Recuperarea Kinetica a Pacientilor cu Periartrita Scapulo Humerala

LUCRARE DE LICENȚĂ

“RECUPERAREA KINETICĂ A PACIENȚILOR CU PERIARTRITĂ SCAPULO-HUMERALĂ“

Cuprins

Motivația alegerii temei

PARTEA TEORETICĂ

Anatomia funcțională a centurii scapulare

Articulația acromioclaviculară

Articulația scapulo-humerală

Mușchii umărului

Etiopatogenie

Patologia articulației scapulo-humerale

Umăr dureros simplu

Umăr dureros hiperalgic

Umăr mixt

Umăr blocat

Umăr pseudoparalitic

Investigații

Examen radiologic

Examen de laborator

Examinare

Bilanț articular

Bilanț muscular

Diagnostic

Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferențial

Prognostic

Tratamentul periartritei scapulo-humerale

Kinetoterapia

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive

Inițiere ritmică

Mișcare activă de relaxare-opunere

Relaxare-opunere

Relaxare-contracție

Rotații ritmice

PARTEA SPECIALĂ

Scopul și obiectivele lucrării

Material și metode

Anamneză

Examen clinic

Protocol de recuperare al periartritei scapulo-humerale

Obiectivele kinetoterapiei

Programul kinetoterapeutic

Prezentarea cazurilor particulare

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Concluzii si propuneri

Bibliografie

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Interesul asupra acestei teme a apărut în urma incidenței foarte mari a populației cu privire la periartrita scapulo-humerală, în special prin faptul că sexul feminin este mult mai predispus la dezvoltarea afecțiunii. Durerile greu de suportat și impotența funcțională sunt determinate de procesele patologice de la nivelul umărului.

Motivul alegerii temei îl reprezintă dorința de a realiza un program kinetoterapeutic eficient pentru recuperarea cât mai precoce a pacientului, ameliorarând durerea și redoarea articulară, restabilind cât mai pe deplin capacitatea funcțională diminuată sau pierdută a articulației scapulo-humerale.

În viața cotidiană, mobilitatea și abilitatea umărului au un rol deosebit de important, deoarece acestea integrează persoana în mediul social, putând realiza mișcările ce contribuie la îngrijirea personală a acestuia. În cazul afecțiunilor survenite la nivelul articulației umărului activitățile de zi cu zi ale pacientului încep să se constrângă, acesta nemaiputând să își faciliteze propriile nevoi. Alterarea capacității de a se alimenta, în principal se datorează incapacității individului de a se hrăni, incapacitatea de a prepara hrana și de a folosi tacâmurile cu membrul superior afectat, iar datorită factorilor biologici, precum a durerii și a oboselii instalate la nivelul umărului se modifică abilitatea și capacitatea pacientului de a se îmbrăca și dezbrăca. Prin această afecțiune a umărului pacientul ajunge să nu mai fie capabil de realizarea propriei igiene.

I. Partea teoretică

1. Anatomia funcțională a centurii scapulare

1.1 Articulația acromio-claviculară este o articulație plană. Pe extremitatea acromială a claviculei se afla o fețisoară articulară ovalară ușor convexă, în timp ce pe extremitatea acromionului se afla o fețisoara similară, ușor concavă.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de un ligament acromioclavicular care se afla pe fața superioara a acesteia. Capsula e formată dintr-un strat extern fibros și altul intern, sinovial. Între cele două suprafețe articulare se găsește un disc fribrocartilaginos de dimensiuni variabile.

În această articulație se produc mișcări de alunecare, scapula urmează deplasarile claviculei în articulația sternoclaviculară, dar rămâne alipită de torace.

Sindesmoza coracoclaviculară

Clavicula este unita cu procesul coracoid prin ligamentul coracoclavicular format din doua porțiuni:

Ligamentul trapezoid: este o lamă fibroasă de formă patrulateră. Printr-o extremitate se insera pe fața superioară a procesului coracoid , iar prin cealaltă se prinde pe linia trapezoidă de pe fața inferioară a claviculei.

Ligamentul conoid: este de formă triunghiulară; prin vârful său se insera pe baza procesului coracoid, iar prin bază, pe tuberculul conoid de pe fața inferioara a claviculei.

Rolul ligamentelor coracoclaviculare: datorită faptului că aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid, ele fac ca greutatea membrului superior sa fie suportată în mai mare masură de claviculă și în mai mică masură de acromion. În același timp au și rolul de a limita mișcările dintre scapulă și claviculă.

Ligamentele proprii ale scapulei sunt 3 formațiuni fibroase, asemenea unor benzi, inserandu-se exclusiv pe scapulă.

Ligamentul coraco-acromial: se prezintă ca un evantai fibros, de formă triunghiulară, care se prinde pe varful acromionului, iar prin bază pe toată marginea laterala a procesului coracoid. El este dispus sub forma unei bolți ce protejează epifiza superioară a humerusului cu mușchii ce se inseră pe ea.

Ligamentul transvers superior al scapulei sau ligamentul coracoidian: trece ca o punte peste scobitura coracoidiană, transformând-o într-un orificiu. Prin aceasta trece nervul suprascapular, pe când artera suprascapulara superioara trece deasupra lui. Ligamentul se insera prin extremitățile lui pe marginile scobiturii coracoide.

Ligamentul transvers inferior al scapulei: este un fascicul subțire care trece ca o punte peste scobitura care se găsește între marginea laterală a spinei scapulei si marginea posterioară a cavității glenoide. [Albu, 2007]

Mișcările centurii scapulare

Mișcările de ridicare și coborâre a umărului: Această mișcare se execută în jurul unui ax antero-posterior care trece prin punctul de inserție al ligamentului costoclavicular. Deoarece acest punct se găsește mai aproape de marginea medială a claviculei, în timpul mișcării este realizată situația similară aceleia unei pârghii cu brațe inegale. Cele două brațe execută mișcări simultane însa în sens opus. Astfel, când umărul se ridică, brațul lateral se ridică și el odată cu scapula. În același timp brațul medial, mai scurt, coboară, alunecând în articulația sternoclaviculară. Mișcarea de ridicare a umărului se realizează prin contracția mușchilor trapez și ridicător al scapulei, ea fiind limitată de ligamentul sternoclavicular superior. În mișcarea de coborâre a scapulei intervine mușchiul subclavicular. Când umărul coboară, extremitatea laterală a claviculei coboară și ea împreună cu scapula, în timp ce extremitatea ei sternală se deplasează în sus. Această mișcare se întâlnește atunci când pe umăr apasă o greutate.

Mișcarea de proiecție înainte si înapoi a umărului (flexia și extensia): Se execută, de asemenea, în jurul unui ax anteroposterior care trece prin același punct de inserție al ligamentului costoclavicular. În cazul proiecției înainte a claviculei, extremitatea ei laterală se va deplasa împreună cu umărul, în timp ce extremitatea ei medială suferă o usoară alunecare înapoi în articulația sternoclaviculară. Mușchii ce proiectează umărul înainte sunt: pectoralul mic, dințatul mare și pectoralul mare. Această mișcare este limitată prin întinderea ligamentului anterior al articulației sternoclaviculare. În mișcarea de proiecție înapoi se petrec fenomene inverse. Ea se realizează prin contracția mușchiului romboid, iar limitarea acestei mișcări se datorează ligamentului inferior al aceleași articulații sternoclaviculare.

Circumducția: Rezultă dintr-o însumare a mișcărilor anterioare executate succesiv: ridicare, proiecție înainte, coborâre și proiecție înapoi a umărului. Execuția mișcării de circumducție reproduce două conuri imaginare: unul mai mic, cu baza la nivelul extremității sternale a claviculei și cu vârful îndreptat spre axul mișcării și altul lateral, mai mare, având baza la nivelul extremității acromiale a claviculei, iar vârful îndreptat spre același ax anteroposterior. Cele două conuri se unesc prin vârfurile lor.

Mișcările scapulei:

-Mișcări imprimate de articulații apropiate: mișcările limitate ale articulației acromioclaviculare permit deplasări apreciabile ale scapulei.

-Mișcări proprii ale scapulei: de ridicare si coborâre, alunecare medială si laterală. O atenție deosebită se acordă mișcării de rotație, aceasta executându-se în jurul unui ax ce trece prin articulația acromioclaviculară. În mișcările de rotație dacă se urmăresc unghiurile scapulei se constată că atunci când unghiul supero-medial se ridică, cel supero-lateral coboară. De asemenea, când acesta din urma coboară, unghiul inferior se apropie de coloana vertebrala. Când unghiul supero-lateral se ridică, cel inferior se indepartează de coloana vertebrala. Mișcările scapulei, cu deosebire ale acestui unghi articular, se transmit umărului ce urmărește fidel deplasările în sus sau în jos ale unghiului amintit. De fapt, mișcările de ansamblu ale scapulei, asemenea celor ale claviculei, servesc pentru a imprima membrului superior o libertate mai mare de mișcare. Datorită mișcărilor scapulei este posibil ducerea brațului chiar și dincolo de poziția orizontală. Până la acest nivel, brațul poate fi ridicat prin mișcări executate exclusiv în articulația scapulo-humerală. [Netter, 2014, pag.408-410]

1.2 Articulația scapulo-humerală unește capul humeral și cavitatea glenoidă, formând o articulație sferoidală.

Suprafețele articulare:

Capul humeral: se află de partea humerusului, este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde până la buza medială a colului anatomic și are o grosime uniformă (2mm).

Cavitatea glenoidă: aflată de partea scapulei, de formă ovală și este limitată de o sprânceană osoasă glenoidală. În centrul cavității se găsește tuberculul glenoidal. Ea este acoperită de un cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală.

Cadrul glenoidian: reprezintă doar un sfert din suprafața capului humeral. Pentru stabilirea unei mai bune concordanțe între suprafețele articulare, la periferia cavității glenoidale s-a dezvoltat un cadru constituit dintr-un fibrocartilaj care nu impiedică totuși amplitudinea și varietatea mișcărilor. Cadrul glenoidian este un inel fibrocartilaginos care pe secțiune are o forma prismatică triunghiulară. El prezintă trei fețe, una care aderă de periferia cavității glenoide, alta externă ce continuă suprafața colului scapulei și o a treia, fața internă care se găsește în continuarea cavității glenoidiene.

Mijloacele de unire

La menținerea în contact a suprafețelor articulare contribuie capsula, o serie de ligamente și mușchii periarticulari.

Capsula articulară are forma unui manșon și este constituită din două straturi: unul extern, fibros și unul intern, sinovial. Stratul fibros al capsulei se insera printr-o extremitate pe periferia cavității glenoide, iar prin cea opusă pe colul humeral. Inserția glenoidală se face pe fața externă a cadrului glenoidian și pe colul scapulei.

Capsula articulației este laxă și puțin rezistentă, prin acest caracter structural ea favorizează producerea unor mișcări mai ample, dar în același timp face posibilă producerea mai frecventă a luxațiilor. Tot datorită laxității sale, această capsulă prezintă o serie de plice. Pierderea acestora între suprafețele articulare este evitată prin actiunea fasciculelor musculare ale mușchilor vecini (triceps, supraspinos, subspinos, subscapular).

Ligamentul coracohumeral este cel mai important ligament al acestei articulații, se insera pe baza si pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt se fixează pe tuberculul mare al humerusului și pe capsula articulară după ce a trecut ca o punte peste sanțul intertubercular.

Ligamentele glenohumerale sunt trei fascicule fibroase care întaresc capsula. Aceste ligamente ocupa partea antero-superioara a capsulei între ligamentul superior și cel mijlociu există un spațiu triunghiular pe unde tendonul mușchiului subscapular vine în raport nemijlocit cu capsula. Ele se insera cu un capăt pe cadrul glenoidian, iar cu celălalt pe colul anatomic al humerusului, au rolul de a limita mișcările de extensie, rotație internă și abducție.

Mușchii periarticulari:(subscapular, supraspinos, rotund mic) sunt dispuși asemenea unui con, cu vârful înspre scapulă și baza înspre humerus.

Sinoviala tapează capsula articulară. Inserțiile acesteia se fac la o oarecare distanță de învelișul cartilaginos al suprafețelor articulare, ea se recurbează pentru ca printr-un traiect recurent să se înapoieze către ele. Reflexiunea este mai vizibilă pe humerus, unde depărtarea dintre inserția capsulei și suprafața articulară este mai mare. [Papilian, 2003, pag. 108-110]

Fig. I.1. Articulația glenohumerală (tendoane și ligamente)

Raporturile articulației scapulo-humerale:

Conul muscular tendinos format din: înainte de mușchiul subscapular, înapoi mușchiul subspinos și rotund mic, în sus mușchiul supraspinos, iar în jos lunga porțiune a tricepsului.

Deasupra atriculației se află bolta acromio-coracoidiană, acoperită de mușchiul deltoid.

Medial, articulația prezintă raporturi cu organele din cavitatea axilară, fiind strabatută de tendonul capului lung al mușchiului biceps.

Raportul cu cartilajul de creștere al epifizei superioare a humerusului este important deoarece cartilajul se prezintă în cea mai mare parte extra-articular, devine intra-articular în partea de jos și medial. [Țibea, 2002, pag.15]

Mișcările articulației scapulo-humerale:

Abducția-adducția: abducția este mișcarea prin care brațul se îndepartează de corp, iar adducția este mișcarea de sens opus, adică de apropiere a segmentului respectiv de corp. Aceste mișcări se execută în jurul unui ax antero-posterior ce trece prin partea inferioară a capului humeral. În abducție se pot distinge doua faze: una în care brațul este dus până la poziția orizontală, în această situație tuberculul mare ajunge în raport cu partea superioară a cadrului glenoidian, împiedicând continuarea mișcării; în cea de-a doua fază are loc continuarea ridicării brațului până la vertical, acest fenomen nu se mai petrece în articulația scapulo-humerală, ci devine posibil printr-o mișcare de basculare a scapulei.

Flexia (proiecția înainte)-extensia (proiecția înapoi): proiecția înainte a brațului ajunge până la aproximativ 120o, proiecția înapoi fiind mult mai redusă, de aproximativ 30o. Mișcarea de proiecție înainte este limitată de întinderea ligamentului coracohumeral și a părții posterioare a capsulei, precum și a mușchilor rotund mic și subspinos. Mișcarea de proiecție înapoi este limitată prin întinderea părții anterioare a capsulei și prin contracția mușchiului subscapular.

Circumducția rezultă din executarea alternativă a mișcărilor precedente: flexie, abducție, extensie, adducție.

Rotația internă-rotația externă: se execută în jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului humeral și al capitulului humeral. Mișcările de rotație ale brațului completează pe cele de pronație-supinație ale antebrațului. (Calais-Germain, 2009, pag. 112-114)

1.3 Mușchii umărului

Masa musculară a umărului este dispusă sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus. Aceștia sunt număr de șase: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic și subscapularul.

Mușchiul deltoid: acoperă articulația scapulo-humerală, este de formă triunghiulară și este cel mai voluminous și superficial mușchi al umărului.

Inserție:

Pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei (prin fibre tendinoase și fibre musculare);

Pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei, printr-o aponevroză triunghiulară;

Pe marginea laterală a acromionului prin mici aponevroze.

Fasciculele musculare coboară de la inserție în următoarea ordine: fasciculele anterioare (claviculare) oblic dinainte înapoi, fasciculele mijlocii (acromiale) vertical, iar cele posterioare (scapulare) oblic dinapoi înainte. Toate cele trei fascicule converg spre un tendon ce se prinde pe tuberozitatea deltoidiană a humerusului.

Inserția deltoidului pe humerus se face sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în deplasarea capetelor osoase într-o fractură a diafizei humerale situate deasupra tuberozității. Fragmentul inferior al osului se va deplasa în sus, tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul superior, medial, tras de pectoralul mare.

Raporturi

Fața superficială a muschiului este acoperită de fascie și piele. Fața profundă acoperă articulația umărului, precum și tendoanele mușchilor care înconjoară articulația. Aceștia sunt: infraspinosul, rotundul mic, rotundul mare și capul lung al tricepsului (înapoi) și supraspinos, biceps, coracobrahial si pectoralul mare (înainte). Marginea anterioară a mușchiului formează cu pectoralul mare spațiul deltopectoral, iar marginea posterioară încrucișează mușchii infraspinos, rotund mare, rotund mic și triceps. Vârful se prinde pe tuberozitatea deltoidiană, iar baza răspunde liniei de inserție a trapezului.

Acțiune

Cele trei grupe de fascicule realizează următoarele mișcări:

Fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului;

Cele posterioare execută proiecția înapoi și rotația externă a brațului;

Fasciculul mijlociu este exclusiv abductor.

Acțiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducția brațului până la orizontală.

Bursa subdeltoidiană, anexată mușchiului deltoid, este dispusă între fața profundă a mușchiului și tuberculul mare al humerusului. Este constantă și comunică adesea cu bursa subacromială, situate între acromion și ligamentul coracoacromial, de o parte și capsula articulației, pe de altă parte. Inflamația acestor burse, și anume bursitele, pot da o limitare a mișcărilor.

Inervația- nervul axilar.

Mușchiul supraspinos ocupă fosa supraspinoasă.

Inserții

Are originea în fosa supraspinoasă a scapulei și pe fascia cu caracter de aponevroză ce acoperă mușchiul. Fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateral trecând peste articulația scapulo-humerală și converg într-un tendon ce se inseră pe fețișoara superioară de pe tuberculul mare al humerusului.

Raporturi

Mușchiul este acoperit de trapez și acoperă fosa supraspinoasă și capsula articulației umărului.

Acțiune

Asupra articulației scapulo-humerale: este abductor al brațului, ajutând deltoidul în acțiunea sa. În paralizia acestuia îl poate înlocui parțial, având rolul unui ligament activ de a menține capul humeral în cavitatea glenoidă.

Asupra capsulei articulare: inserându-se și pe capsulă, o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulația umărului.

Inervația- nervul suprascapular, ramură colaterală a plexului brahial.

Mușchiul infraspinos ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase.

Inserții

Originea se face în fosa infraspinoasă prin fibre tendinoase și pe fascia infraspinoasă ce-l acoperă. Fibrele coverg într-un tendon ce trece posterior de articulația umărului și se inseră pe fețișoara mijlocie a tubercului mare al humerusului.

Raporturi

Este acoperit de trapez, deltoid și piele, acoperă fosa suprspinoasă și articulația scapulo-humerală, iar lateral răspunde marelui și micului rotund.

Acțiune

Mușchiul este un rotator în afară al humerusului, cu eficiență mai mare atunci când brațul a fost, în prealabil, în rotație internă. Este un tensor al capsulei articulare și menține în același timp în contact oasele în articulația scapulo-humerală. Mușchiul dispune de o bursă seroasă situată între tendonul propriu și capul humeral.

Inervația- nervul suprascapular.

Mușchiul rotund mic este situat lateral de mușchiul infraspinos, cu care se confundă la prima vedere.

Inserții

Originea este situată pe fața posterioară a scapulei, în vecinatatea marginii laterale a acesteia si pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Mușchiul se îndreaptă lateral și în sus, trecând înapoia articulației scapulo-humerale de a cărei capsule aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tubercului mare al humerusului.

Raporturi

Este acoperit de mușchiul deltoid, acoperind capul lung al tricepsului. La origine este situat imediat langă rotundul mare, de care apoi se depărtează și formează un spațiu triunghiular, acesta va fi descris cu rotundul mare.

Acțiune este un rotator în afară brațului.

Inervația- nervul rotundului mic, ram colateral al plexului axilar.

Mușchiul rotund mare este alungit, voluminos și puternic, întins de la unghiul inferior al scapulei la creasta tuberculului mic al humerusului.

Inserții

Medial pornește de pe unghiul inferior al scapulei și de pe jumătatea inferioară a fâșiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, având fibre inserate și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Fasciculele musculare se îndreapta în sus, anterior și lateral, și se termină printr-un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului. Între acest tendon și humerus se dezvoltă o bursă sinovială. Tendonul mușchiului rotund mare este situat înapoia tendonului mușchiului dorsal mare, de care este despărțit printr-o bursă sinovială. Marginile inferioare ale celor doi mușchi sunt unite.

Raporturi

Cele mai importante raporturi le au marginile mușchiului. Marginea inferioară formează cu marginea omonimă a mușchiului dorsal mare marginea posterioară a bazei axilei. Marginea superioară este separată de rotundul mic printr-un spațiu triunghiular cu baza la humerus numit triunghiul birondo-humero-tricipital.

Acesta este divizat în două porțiuni de capul lung al tricepsului:

Lateral, patrulaterul humero-tricipital, prin care trec nervul axilar și artera circumflexă humerală posterioară;

Medial, triunghiul omotricipital, prin care trece artera circumflexă a scapulei.

Acțiune

Este adductor și rotator intern al brațului când ia punct fix pe torace (sinergie cu dorsalul mare și antagonist cu deltoidul), în același timp imprimă brațului și o ușoară mișcare de retropulsie. Când ia punctul fix pe humerus duce scapula în sus și înainte.

Inervația- nervul toracodorsal al plexului brahial.

Mușchiul subscapular este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară.

Inserții

Originea este în fosa subscapulară, de unde converg lateral toate fibrele într-un tendon ce adera strâns de capsula articulației scapulo-humerale și se inseră pe tuberculul mic al humerusului.

Raporturi

Fața posterioară acoperă fosa subscapulară; fața anterioară se aplică parțial pe torace, iar în rest se îndepărtează de acesta și ia parte la formarea peretelui posterior al axilei. Ca urmare va fi în raport cu conținutul axilei, în special cu vasele și nervii din această regiune. Raporturile tendonului, diferite de cele ale corpului muscular sunt urmatoarele: posterior cu capsula articulației de care este separată de bursa subscapulară, anterior este încrucișat de biceps și coracobrahial, de care se află separat printr-o bursa seroasă independentă de articulație.

Acțiune

Este un rotator intern al humerusului și deci antagonist al infraspinosului, rotundului mic și porțiunii scapulare a deltoidului; de asemenea și adductor, când brațul este ridicat. În plus, menține capul humeral în cavitatea glenoidă, având și acțiune protectoare asupra capsulei.

Inevația- nervul subscapular. [Papilian, 2003, pag.110-112]

2.Etiopatogenie

Periartrita scapulo-humerală este o afecțiune care face parte din clasa reumatismelor abarticulare. Procesele reumatismale inflamatorii sau degenerative sunt localizate la nivelul structurilor periarticulare, determinând suferințe la nivelul tendoanelor, burselor și capsulei articulare. Tablou clinic caracteristic este reprezentat de traumatisme, microtraumatisme, expunere prelungită la frig și factorii de stres.

Bolile reumatismale:

Reumatismul inflamator: reumatism Socolski Bouillaud, spondilită anchilozantă, poliartrită reumatoidă, reumatism secundar infectios.

Reumatismul degenerativ: artroză, poliartroză, spondiloză.

Reumatismul abarticular: miozite, bursite, tendinite, periartrite, nevralgii și nevrite.

În cazul periartritei scapulo-humerale, leziunile se localizeaza la nivelul articulației scapulo-humerale, la nivelul tendonului muschiului supraspinos, al bicepsului brahial, caracterizate prin nevroze, rupture parțiale sau totale si calcefieri. În anumite cazuri apare aspectul de umăr blocat, datorat inflamației capsulei glenohumerale, în urma lezării acesteia. Cea mai dificilă formă este aspectul clinic de umăr pseudoparalitic, caz în care se rup unele tendoane din calota rotatorilor. [Șuteanu]

Cei mai cunoscuți factori în accelerarea proceselor de uzură și în apariția inflamației este reprezentat de frecvența mare a acestui sindrom în diferite afecțiuni :

Afecțiuni ale sistemului nervos periferic: nevralgia brahială, Zona Zoster;

Afecțiuni ale sistemului nervos central: accident vascular cerebral, sindrom talamic, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson;

Alte situații generatoare: preinfarct, infarct miocardic, angină pectorală toracoplastii, toracotomii.

O categorie de factori incriminați, dar mai greu de evaluat este expunerea la frig, alternanța frig-cald sau bolile profesionale (mineri).

Acești factori pot fi latenți din punct de vedere clinic, generând uzura țesuturilor moi, periarticulare, la nivelul articulației scapulo-humerale, afectează direct sau indirect și celelalte articulații ale umărului.

Un rol important al funcționalității umărului îl are bursa subacromio-deltoidiană, a cărei porțiune superioară desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioară desparte deltoidul de capul humeral.

Bursa subacromio-deltoidiană constituie un spațiu închis. La unii pacienți cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulația glenohumerală. O alta bursă este cea a tendonului lungii porțiuni a bicepsului. Căptușite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participând la realizarea unora dintre tulburarile clinice ale periartritei scapulo-humerale. [Gherasim, 2003, pag. 831]

3. Patologia articulației scapulo-humerale

Periartrita scapulo-humerală are drept substrat, leziunile degenerative ale tendoanelor, în principal ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi parțiale și calcificări. Aceste procese de uzura sunt frecvente la subiecți de peste 40 de ani, uneori fiind asimptomatice o lungă perioadă de timp. Anumiți factori, precum unele traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se adauga un proces inflamator, care pune capăt latenței clinice. Bolnavii acuză dureri de intensitate medie și un grad variabil de impotență funcțională. În unele cazuri migrarea materialului calcic cu pătrunderea lui în interiorul unei burse (în primul rând în bursa subacromiodeltoidiană) determină un proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezența unor dureri extrem de nepăsătoare.

O forma particulară de periartrită scapulo-humerală este cea determinată de inflamația capsulei articulației glenohumerale, a cărei evoluție către fibroză este responsabilă de diminuarea importantă a mișcărilor la acest nivel (umăr blocat sau înghetat).

Leziunile trofice ale tendoanelor manșetei rotatorilor pot duce, în urmă unor solicitări mari (la tineri) sau relativ mici (la vârstnici), la rupturi întinse care sunt responsabile de umărul pseudoparalitic.

Periartrita scapulo-humerală evoluează în pusee dureroase și generează ipotență funcțională în faza acută și tendința spre anchiloză parțială în afara puseului. [Zaharia, 1994]

Clinic, periartrita scapulo-humerală se clasifică în:

Umăr dureros simplu (tendinita supraspinosului și a bicepsului)

Umăr dureros hiperalgic (bursita subacromiodeltoidiană)

Umăr mixt

Umăr blocat

Umăr pseudoparalitic

3.1 Umărul dureros simplu

Este întâlnit și sub denumirea de periartrită dureroasă simplă neanchilozantă, fiind forma clinică cea mai frecventă. Apare în urma leziunilor degenerative asupra tendoanelor supraspinosului si bicepsului. În cazul leziunilor portiunii lungi a bicepsului, sunt limitate mișcările de rotație externă și abducție, iar la flexie apare durerea. Leziunea supraspinosului este identificată prin durerea apărută în timpul palpării în zona antero-externă, în punctul subacromial.

Durerea apare imediat, provocând bolnavului o dificultate la îmbracat sau la solicitarea membrului superior afectat. Durerea se intensifică în anumite poziții și poate să apară nocturn.

Evoluția umărului dureros simplu este în general favorabilă, videcarea se produce în cel mult câteva luni, trecând din stadiul acut, în stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal.

În anumite cazuri durerea se poate agrava, umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut hiperalgic. [Păun, 1999]

3.2 Umărul acut hiperalgic

Umărul acut hiperalgic apare în urma unui puseu inflamator al unei tendinite calcifiante determinând o bursită acută sau o bursită seroasă fară calcefieri.

Debutul umărului acut hiperalgic este spontan si brutal, durerea este de intensitate mare și produce impotență totală a membrului superior. În anumite cazuri, această formă clinică este evoluția umărului dureros simplu.

Bolnavul acuză dureri insuportabile care se intensifică noaptea și la orice încercare de mobilizare a umărului.

Durerea iradiază către ceafă sau către fosa supraclaviculară, dar mai ales pe marginea laterală a întregului membru superior, către mână.

3.3 Umărul mixt

Cauza apariției umărului mixt este datorată unei asocieri dintre o tendinită, tenosinovită sau bursită și limitarea mobilității umărului printr-o contractură antalgică a rotatorilor, flexorilor și/sau abductorilor.

Limitarea de mișcare este rezultatul unei redori reale structurale, însoțite de durere, care nu dispare nici sub efectul anesteziei totale.

Din evoluția umărului mixt poate rezulta umărul dureros, cu persistență durerii, dar recuperarea mobilității sau umărul blocat ca o formă evolutivă agravată.

3.4 Umărul blocat

Este o formă clinică des întâlnită, care, deseori, se confudă cu umărul dureros simplu, deoarece are un debut cu dureri de intensitate medie, exacerbate pe timpul nopții.

La început, durerea poate persista cu o intensitate redusă, poate să dispară și să reapară pe parcursul suferinței, însă evoluează lent și astfel, se instalează o limitare marcată a mobilității ce determină așa numitul umăr înghețat.

Cauza este reprezentată de leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, care determină îngroșarea fibroasă, care duce în timp la capsula retractilă. Retracția capsulei articulare se opune special abducției și rotației interne sau externe a umărului, împiedicând bolnavul în efectuarea unor gesturi uzuale sau profesionale, când se solicită o bună mobilitate a membrului superior. [Sbenghe, 1981]

3.5 Umărul pseudoparalitic

Apare în urma rupturii calotei rotatorilor, prin perforarea de diverse grade a tendoanelor muschior rotatori.

Principala cauză a suferinței este pe bază degenerativă, după traumatisme minore la persoane peste 60 de ani, însă poate apare și la tineri în urma unui traumatism puternic. În această situație se evidentiază o echimoză întinsă pe fața anterioară a brațului. [Antonescu, 2006]

4. Investigații

Examen radiologic: care pune în evidență calcifieri periarticulare.

Examenul de laborator : investigațiile paraclinice utile pentru diagnosticul fizic și diferențial ale periartritei scapulo-humerale sunt: examenul hematologic și testele de inflamații (VSH, fibrinogen, proteina C-reactivă, electroforeza proteinelor serice), testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculară și osoasă, examenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axială computerizată, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasă, electromiografia, artroscopia, ecografia, rezonanța magnetică nucleară. [Păun, 1999]

5.Examinarea

Examinarea se începe prin realizarea anamnezei, ce trebuie să cuprindă istoricul medical complet, insistându-se asupra locului profesional al pacientului, și asupra activităților desfașurate. Examiarea clinică a umărului începe cu inspecția regiunii în cauză pentru a observa eventuale deformări, cicatrici, edeme și scăderea masei musculare.

5.1 Bilanț articular

Flexie (antepulsie) – proiectează brațul înainte și se produce printr-un ax frontal care trece prin mijlocul capului humeral și care variază între 80-180° (flexia cu omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)

Mușchii care execută mișcarea:

Partea anterioară a deltoidului (inervat de nervul circumflex)

Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)

Mușchiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)

Mușchiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)

Testarea mișcării de flexie:

Poziția de plecare a bolnavului este din decubit dorsal cu brațele de-a lungul corpului;

goniometrul se fixează pe partea laterală a brațului cu capul humeral;

brațul fix rămane paralel cu planul central, iar brațul mobil urmărește mișcarea de anteducție a umărului.

Extensia (retropulsia) – proiectează brațul posterior cu amplitudinea maximă de 50°.

Mușchii execută mișcarea:

Deltoidul (inervat de nervul circumflex)

Marele rotund (inervat de nervul circumflex)

Marele dorsal (inervat de plexul brahial).

Testarea mișcării de extensie:

bolnavul este în poziție de plecare în decubit ventral cu brațele de-alungul corpului;

goniometrul este fixat pe partea laterală a brațului cu centrul pe capul humeral;

brațul fix rămâne paralel cu planul mesei, iar cel mobil urmărește extrensia brațului. [Cioroiu, 2012]

Circumducția – este mișcarea care descrie un trunchi de con cu vârful în centrul capului humeral și bază la nivelul extremității distale a membrelor superioare. Poziția de repaus a articulației umărului este realizată când toți mușchii sunt relaxați, asta se realizează când brațul este asezat în lungul corpului. Poziția de funcțiune este poziția în care o articulație anchilozată permite o serie de mișcări suplimentare ajutând pacientul să se autoservească. La nivelul articulației umărului poziția de funcțiune este: abducție-adducție 60o, antepulsie 10o și rotație internă 30o. [Miclăuș, 2015, pag.54]

5.2 Bilanțul muscular

Scopul bilanțului muscular constă în elaborarea unui diagnostic complet funcțional, conturarea prognosticului pacientului, ajutând la alcătuirea programului de recuperare și stabilirea eficacității acestuia.

[Sbenghe, 1984, pag.504]

6.Diagnostic

Diagnostic pozitiv: “sindromul de împingere” și “sindromul supraspinosului”.

“Sindromul de împingere” este caracterizat prin durerea recidivantă a umărului, la subiecți tineri, în special la cei care practică anumite sporturi (aruncări).Durerea crește treptat și se accentuează în timpul diverselor activități, mai ales noaptea la schimbarea poziției de somn.

Semnul “împingerii” este pozitiv dacă se imobilizează scapula și se ridică brațul în față și în sus, până deasupra capului. Se resimte o durere imensă în momentul în care marea tuberozitate a capului humeral vine în contact cu arcul coracoacromial (la ultimele 10o ale ridicării pasive). De asemenea, durerea este prezentă și în timpul abducției passive la 90o și rotației interne.

Durerea resimțită prin manevra de realizare a semnului “împingerii”, poate fi evitată prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acromion, ceea ce confirmă diagnosticul de “sindrom de împingere”. [Marcu, 2007]

“Sindromul supraspinosului” este o tendinită degenerativă, care apare la bărbații de peste 50 ani, cu activitate fizică intensă. Durerea se resimte în profunzime, nefiind precis localizată și crește în timpul nopții, mai ales dacă bolnavul stă culcat pe partea afectată.

Limitarea mișcării apare în abducție, iar la un unghi de 70o-100o bolnavul percepe o durere insuportabilă deoarece solicitarea supraspinosului este maximă. În cazul suferințelor cronice sau în ruptura calotei rotatorilor este evident hipotrofia și scăderea forței muscular.

În suferințele cronice (cu o durată de peste 3 luni) sau în rupturile manșonului rotatorilor, se constată hipotrofie și scăderea forței musculare. [Cooper, 2013, http://www.sciencedirect.com]

Diagnostic diferențial

Afectarea structurilor umărului este unilaterală, cu excepția formelor clinice ale periartritei scapulo-humerale: artroză glenohumerală, umărul “Milwaukec”, osteonecroză aseptică a capului humeral, artrită septică, artrita tuberculoasă, tumorile primitive sau secundare, distrofia simpatică reflexă, traumatismele umărului, gută, pseudogută.

Afectarea umărului poliarticulară: poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă (forma rizomelică), polimiozită, artrita psoriazică, fibrozită.

Afecțiuni ale unor organe situate la distanță, durerea fiind la nivelul umărului: leziuni intrinseci ale umărului(discopatii cervicale, sindrom Pancoast-Tobias), leziuni extrinseci: afecțiuni biliare (litiază) și afecțiuni cardiace (coronariene). [Giai Via, De Cupis,2013, http://www.ncbi.nlm.nih.gov ]

Prognostic

Evoluția poate fi de multe ori îndelungată, prognosticul este în general favorabil, obținându-se în urma unui tratament precoce, complet și susținut de recuperarea totală a acestei articulații și realizarea mișcărilor mai complexe și dificile.

Prognosticul poate fi mai puțin favorabil în urmatoarele situații:

afectarea mai multe elemente anatomice ale articulației (rupturi musculare, burse, filete nervoase);

afectarea simultană a ambelor articulații scapulo-humerale;

varsta înaintată la care modificările degenerative sunt importante, riscul rupturii manșonului rotatorilor este mai mare, pot exista leziuni similare și la alte articulații;

anumite forme clinice de periartită scapulo-humerală (tendinita calcifiantă)

administrarea tardivă a tratamentului. [Peterson, 2012, http://www.roacc.ro/?p=1196]

Tratamentul periartritei scapulo-humerale

Principalul obiectiv al tratamentului periartritei scapulo-humerale este să calmeze durerea, să combată inflamația și fibroza, să recupereze mobilitatea articulară. Forma clinică este influențează complexitatea și intensitatea tratamentului. Funcționalitatea umărului este redobândită, prin mișcare, kinetoterapie, în combinație cu procedurile de fizioterapie, hidroterapie și hidrokinetoterapie.

Ca proceduri adjuvante se pot indica:

Imersia în apă caldă:

baia simplă caldă;

baia de plante cu efect relaxant și antialgic;

baia cu sare cu efect antiinflamator sau favorizant al mobilizării și antialgic;

Crioterapia procedură care utilizează gheața aplicată local, masajul cu gheață sau imersia în apă cu gheață pentru 25-30 de minute poate reduce spasticitatea pentru 2-3 ore, timp în care se poate desfășura kinetoterapia de mobilizarea articulară.

Electroterapie analgetică și decontracturantă

8.1.Kinetoterapia este ramura cea mai importantă în programul de recuperare medicală deoarece reprezintă mișcarea. Prin intermediul programelor de exerciții fizice, se urmărește refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional și realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională. [Miclăuș, 2015, pag.54]

Obiectivele generale ale kinetoterapiei:

Relaxarea

Corectarea posturii și aliniamentului corporal

Creșterea mobilității articulare

Creșterea forței muscular

Creșterea rezistenței muscular

Creșterea coordonării, controlului și echilibrului

Corectarea deficitului respirator

Antrenamentul la efort

Reeducarea sensibilității [Sbenghe, 1991, pag.205]

Kinetoterapia se încadrează pe primul loc, deoarece pe lângă recuperarea funcționalității umărului, este importantă combaterea recurenței, care se realizează prin:

exerciții pentru mobilizarea umărului;

izometrie pentru tonifierea musculaturii;

exerciții de flexie și extensie a cotului;

exerciții de pronație și supinație a antebrațului;

exerciții de flexie, extensie, lateralitate, cirucumducții ale mâinii;

exerciții auto-pasive la scripete;

exerciții active de creștere a mobilității;

exerciții de coordonare;

exerciții de relaxare a membrului superior și a cefei;

exerciții de izometrie pentru mușchiul deltoid; [Nechita, 2013]

8.2.Tehnici de facilitare neuro-proprioceptivă

Tehnicile se adresează ansamblului neuro-musculo-artro-kinetic, determinând ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar, prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații, adaugându-se și stimularea exteroceptorilor.

Utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive în cadrul programelor de reeducare și recuperare în cazul afecțiunilor traumatice, reumatice sau ortopedice, au rolul de a ajuta repunerea în acțiunea normală a mușchiului slab, în condiții de excitație normală, și de a repune acest mușchi în mișcările utile ale vieții cotidiene. [Codrun, 1999, pag. 325]

Efectele tehnicilor:

inițierea mișcării;

reeducarea schemelor de mișcare;

creșterea forței musculare;

relaxarea;

reducerea durerii;

mărirea amplitudinii de mișcare;

înlăturarea oboselii musculare. [Knott, 1997]

Tehnici de promovare a mobilității

8.2.1.Inițierea ritmică-IR:este o acțiune ritmică a membrului în cadrul unei scheme de mișcare, ce progresează de la mișcarea pasivă la cea activă cu rezistență. Se aplică în hipertonia care limitează mișcarea, sau când mișcarea nu poate fi efectuată. Tehnica are drept obiective ajutorul în inițierea și învățarea mișcării, îmbunătățirea capacității de coordonare și a ritmicității și relaxarea. [Cioroiu, 2012]

8.2.2.Mișcarea activă de relaxare-opunere-MARO: se utilizează în cadrul pacienților cu hipotonie musculară, care nu pot realiza mișcarea pe o direcție. Pe direcția musculaturii slabe scurtate se execută contracție izometrică. În momentul în care aceasta se observă a fi maximală, kinetoterapeutul, îi va solicita pacientului să se relaxeze brusc, acesta realizând o mișcare pe zona alungită a musculaturii slabe.

8.2.3.Relaxare-opunere-RO: această tehnică utilizează doar contracțiile izometrice, utilizându-se atunci când amplitudinea mișcării este limitată, sau când durerea este principala cauză de limitare. În punctul de limitare al mișcării se execută o contracție izometrică, apoi se realizează o relaxare ușoară. Odată efectuată relaxarea, pacientul va încerca să depășească punctul de limitare. Dacă forța musculară este prea slabă pentru a putea permite mișcarea în direcția blocată, după efectuarea contracției izometrice kinetoterapeutul va executa tehnica pasiv. [Ghidu, Voiculescu, 2013, http://www.analefefs.ro/anale-fefs/2013 ]

8.2.4.Relaxare-contracție-R.C:se utilizează în cazul unei mobilități reduse pe una din părțile articulației. Tehnica curpinde atât contracții izometrice cât și izotonice. În punctul de limitare al mișcării i se solicită pacientului să nu se opună manevrei realizate de kinetoterapeut, ci să împingă și să rotească cât poate de mult. Izometria se realizează pe direcția de împingere, iar izotonia pe cea de rotație.

8.2.5.Rotația ritmică-RR: este o tehnică ce folosește mișcarea pasivă de rotație a unei articulații, fiind indicată în deficite funcționale motorii, dar și în cazurile de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă. Kinetoterapeutul ridică membrul dorit de pe planul patului, și execută lent rotații ritmice stânga-dreapta în axul segmentului timp de circa 10 secunde. Dupa ce s-a obținut relaxarea se execută mișcarea care era limitată.

Efecte favorabile: rotația determină relaxarea musculaturii și facilitează amplitudinea articulară. [Marcu, Matei, 2013, https://www.scribd.com/doc/189412765/Facilitarea-Neuroproprioceptiva-in-Asistenta-Kinetica-Vasile-Marcu-Si-Corina-Matei ]

II Partea specială

1. Scopul și obiectivele lucrării

Principalul scopul al acestei lucrări este de a arăta importanța unui program de kinetoterapie bine realizat și individualizat, în funcție de particularitățile fiecărui pacient, pentru recuperarea funcționalității umărului.

În general, traumatismele apărute la nivelul umărului dezvoltă un sindrom clinic dureros, asociat în permanență cu redoare articulară. Pe tot parcursul studiului, se urmăresc dobândirea informațiilor legate de suferința actuală a pacientului, debutul afectiunii, urmând să se pună accentul pe programul de kinetoterapie aplicat pentru redobândirea mobilității, stabilității și a abilității funcționale ale umărului.

Scăderea gradului de independență are la bază limitarea independenței individului datorată modificărilor ce apar la nivelul articulațiilor, tendoanelor și mușchilor ce alterează mobilitatea unui segment de corp. Instabilitatea se observă în timpul activităților zilnice obișnuite prin limitarea abilității în a iniția și susține o mișcare care include membrul superior afectat.

Pe parcursul recuperării se va structurarea și restructurarea programul de kinetoterapie, în funcție de evoluția pacienților și de rezultatelor evaluării periodice.

Toate metodele folosite au scopul de a restabili cât mai pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute.

2. Material și metodă

Studiul s-a realizat incepând cu data de 3 noiembrie 2014 până în 1 septembrie 2015 și s-a desfășurat la Spitalul Municipal Astra din județul Brașov, unde de altfel s-a realizat și recuperarea. Ca metode de colectare a datelor pe parcursul studiului s-a utilizat :

-anamneză;

-documentarea;

-observația;

-chestionare;

-măsurători cu goniometrul.

Studiul a început cu o perioadă de documentare ce a vizat afecțiunea în sine și modalitățile de recuperare ale umărului. În cadrul cercetării au luat parte 10 pacienți diagnosticați cu periartrită scapulo-humerală, pacienții având vârsta cuprinsă între 36 și 71 de ani. Lotul de subiecți a inclus pacienți ce efectuau tratament recuperator kinetic.

Pacienții și-au dat acordul scris pentru a participa la cercetare, însă din cei 10 pacienți, doar 4 au fost de acord să fie fotografiați pe parcursul recuperării.

În scop evaluativ, pacienții au beneficiat de trei testări: testarea inițială, intermedială și finală, pentru a putea identifica o evoluție progresivă în recuperarea afecțiunilor umărului. Se vor evalua: ADL-urile, durerea, perimetrul bratului, bilanțul articular și bilanțul muscular.

2.1 Anamneza

Examinarea se începe prin realizarea anamnezei, ce a cuprins istoricul medical complet, insistându-se asupra locului profesional al pacientului, și asupra activităților desfașurate. Examinarea clinică a umărului începe cu inspecția regiunii în cauză pentru a observa eventuale deformări, cicatrici, edeme și scăderea masei musculare.Urmatoarea inspectată este articulația umărului și toate grupele musculare din zona respectivă, care sunt palpate pentru a localiza durerea.

Amplitudinea de mișcare activă e determinată prin rotirea brațului pacientului în diferite planuri, înregistrând orice diminuare a mișcării și orice durere care apare în timpul efectuării exercițiului.Examenul complet se încheie cu examinarea membrelor superioare.

Observația a fost folosită pentru alcătuirea unei caracterizări complexe a pacienților. Observarea simplă, directă în condiții nespecifice și nepregătite pe tot parcursul recuperării au urmărit postura întregului corp și deformațiile articulare, culoarea și aspectul tegumentului.

Metoda de evaluare a urmărit obținerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate și forței musculare a umărului, folosind goniometria ca metodă de măsurare a amplitudinilor de mișcare în articulație.

Tabel 2.1 Prezentarea pacienților

2.2 Examen clinic

Tabel 2.2.1- Evaluarea bilanțului articular

Periartrita scapulo-humerală afectează tonusul muscular al membrului superior deficitar ceea ce duce la o scădere a circumferinței brațului. Diferența între cele două member superioare, cel sănătos și cel afectat, nu este vizibilă la prima vedere, aceasta constatându-se doar în momentul măsurătorii. Datorată acestui fapt am luat în considerare și evaluarea perimetrului brațului. Aceasta tehnică se măsoară la jumătatea distanței dintre punctul acromial și cel radial cu banda metrică, brațele fiind relaxate. Măsurătoarea se execută la ambele membre pentru a evidenția diferența dintre brațul sănătos și cel afectat.

Tabel 2.2.2- Evaluarea perimetrului brațelor relaxate

Tabel 2.2.3- Evaluarea bilanțului muscular

Evaluarea durerii

Ca metodă de evaluare a durerii am folosit scala analogic vizuală (VAS-Visual Analogic Scale). Am întocmit un chestionar (anexa 1) pe care l-am aplicat fiecărui pacient inițial și final prin care am evidențiat durerea resimțită, notată în tabelul 5. Am urmărit, în special, durerea apărută în timpul efectuării programului kinetic și cea în timpul nopții. În tabelul 4 am prezentat scorul specific VAS care a fost folosit pentru cotarea răspunsului dat de bolnav.

Tabel 2.2.4- Scorul VAS

Tabel 2.2.5- Evaluarea durerii

2.3 Protocolul de recuperare al periartritei scapulo-humerale

2.3.1 Obiectivele kinetoterapiei:

facilitarea relaxării;

combaterea durerii prin corectarea posturii și a poziției umărului;

refacerea, menținerea și creșterea mobilității articulației umărului;

creșterea sau păstrarea abilității;

întreținerea și recuperarea forței musculare;

recuperarea mișcărilor controlate ale umărului.

2.3.2 Programul kinetic

Kinetoterapia aplicată pacienților s-a desfășurat pe etape 3 etape:

Stadiul acut a necesitat imobilizarea în poziție de repaus cu brațul la 350-450 grade în abducție, cu o pernă mică sub axilă și susținut de o eșarfa.

Stadiul subacut- s-a realizat mobilizarea articulației scapulo-humerale prin exerciții pasive, pasivo-active și active asistate.

Stadiul terminal- refacerea forței musculare, a stabilității și mișcării controlate a umărului. În acest stadiu sunt permise toate mișcările, accentul punându-se pe mișcările active cu rezistență pentru creșterea forței musculare. Este permis și exercițiul izometric, dar acesta aduce prea puțin beneficiu kinetic pentru umărul dureros simplu. Exercițiile pentru refacerea stabilității și controlului mișcării sunt foarte importante. Hidrokinetoterapia și înotul terapeutic sunt metode larg utilizate în acest stadiu.

Posturarea pe toate direcțiile de mișcare:

Flexie: pacientul în poziția decubit dorsal cu brațul în prelungirea trunchiului, genunchii flectați, un săculeț cu nisip este dispus la nivelul treimii inferioare a brațului, cotul este extins și se menține 15 minute;

Extensie: pacientul în poziția decubit dorsal pe o banchetă cu membrul superior afectat în afara planului de sprijin, se așează un săculeț cu nisip la nivelul treimii inferioare a brațului;

Abducție: pacientul este în poziția așezat pe un scaun cu spătar astfel încât spătarul scaunului să fie sub axilă, între spătarul scaunului și axilă se pune o pernă astfel încât brațul să fie fixat în abducție;

Rotație externă: pacientul în decubit dorsal pe o banchetă cu mâinile sub cap, încearcă coborârea coatelor pe planul patului;

Rotație internă: pacientul din poziția așezat pe un scaun încearcă ducerea antebrațelor în regiunea lombară.

Stadiul subacut

Exerciții pasive

Exercițiul 1

Pozitia inițială a pacientului: decubit dorsal;

Poziția kinetoterapeutului: stând (lateral la nivelul membrului superior afectat al pacientului);

Descrierea mișcării: kinetoterapeutul cuprinde cu mâna stângă fața palmară a mâinii pacientului, astfel încât policele se sprijină pe metacarpianul II, iar degetele II-V pe marginea ulnară și execută diagonala 1 de flexie, metoda Kabat, de jos în sus, brațul pleacă de lângă corp și ajunge la nivelul urechii, umărul ajungînd in rotație externă, adducție, flexie.

Exercițiul 2

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Poziția kinetoterapeutului: stand;

Descrierea mișcării: diagonala 1-mișcarea de extensie, de sus în jos, brațul revenind din poziția inițială de lângă ureche pe lângă corp, kinetoterapeutul având aceeași priză.

Exercițiul 3

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Poziția kinetoterapeutului: stand;

Descrierea mișcării: diagonala 2-flexie, kinetoterapeutul face priză pe fața palmară a mâinii pacientului, astfel încât policele se sprijină pe metacarpianul II, iar degetele II-V pe marginea ulnară și i se cere pacientului să mimeze scoaterea mâinii din buzunarul opus și ducerea ei în sus până la nivelul urechii.

Exercițiul 4

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Poziția kinetoterapeutului: stând;

Descrierea mișcării: diagonala 2-extensie, kinetoterapeutul execută mișcarea în sens invers, mâna fiind dusă de la ureche la buzunarul opus.

Exercițiul 5

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Poziția kinetoterapeutului: stând;

Descrierea mișcării: kinetoterapeutul execută mișcări de rotație ritmică, lente, pe diagonalele 1 și 2 de flexie și extensie, pentru a relaxa musculatura.

Exercițiul 6

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Poziția kinetoterapeutului: stând;

Descrierea mișcării: kinetoterapeutul va face priză, cu o mână, pe capul humerusului, iar cealaltă dedesubt în axilă, se execută o mișcare de apăsare în jos pe capul humerusului.

Exercițiul 7

Poziția inițială a pacientului: decubit contralateral;

Poziția kinetoterapeutului: stând;

Descrierea mișcării: kinetoterapeutul face o priză pe capul humeral, iar cealaltă priză deasupra cotului, hemibazinul kinetoterapeutului realizează o mișcare de glisare a articulației scapulo-humerale.

Exerciții active

Exercițiul 1

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: trunchiul aplecat în față la 90°, cu brațul sănătos sprijinit pe o masă, brațul afectat atârnă liber, se execută o pendulare a membrului superior;

Dozare: 20 de repetări, 2 serii.

Exercițiul 2

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: trunchiul ușor aplecat, membrul sănătos se sprijină de un scaun, membrul afectat ține o greutate executând pendulări ale brațului (exercițiu tip Codman);

Dozare: 15 repetări, 2 serii.

Exercițiul 3

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: pacientul în picioare, brațele pe lângă corp, execută mișcări circulare lente dinspre anterior spre posterior;

Dozare: 15 repetări, 2 serii.

Exercițiul 4

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: pacientul pune ambele membre pe trapta spalierului la nivelul umerilor și mimează ștergerea prafului.

Dozare: 10 repetări, 2 serii.

Exercițiul 5

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: pacientul în ortostatism cu fața la spalier, urcă cu degetele membrului superior afectat pe treptele spalierului până la limita durerii.

Dozare: 10 repetări, 2 serii.

Exercițiul 6

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: pacientul se află cu fața la roata specială de reabiliate a umărului și realizează mișcari de circumducție cu brațul afectat atât spre planul anterior cât și spre planul posterior;

Dozare: 8 repetări, 2 serii.

Exercițiul 7

Poziția inițială a pacientului: așezat;

Descrierea mișcării: pe banca de gimnastică, membrul superior afectat cu palma pe bancă, sub palmă o batistă, se execută alunecarea, cu control, a membrului superior.

Dozare: 20 repetări, 2 serii.

Exercițiul 8

Poziția inițială a pacientului: șezând;

Descrierea mișcării: pacientul stă pe scaun, împreunează mâinile la ceafă și încearcă ridicarea coatelor până la nivelul feței, apropie coatele și revine;

Dozare: 7-8 repetări, 2 serii.

Exercițiul 9

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Descrierea mișcării: brațele pe langă corp, execută mișcări de abducție și adducție, membrul alunecând pe planul patului;

Dozare: 10 repetări, 3 serii.

Exercițiul 10

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Descrierea mișcării: pacientul e culcat dorsal pe pat, se execută abducția brațelor până deasupra capului cu atingerea palmelor;

Dozare: 5 repetări, 3 serii.

Stadiul terminal

În aceasta etapă, au fost realizate exercițiile active prezentate în stadiul subacut cu creșterea treptată a dozării. Pe lângă aceste exerciții, am întocmit, în stadiul terminal, un program de exerciții active cu greutate adaptate fiecărui pacient în parte.

Exercițiul 1

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: Cu un baston la spate, se execută ridicări și coborâri ale bastonului;

Dozare: 20 repetări, 2 serii, pauză 1 minut.

Exercițiul 2

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: se realizează abducția brațelor cu câte o greutate în mână;

Dozare: 15 repetări, 3 serii, pauză 1 minut.

Exercițiul 3

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: pacientul apucă bastonul de ambele capete, îl ridică deasupra capului, cotul fiind în extensi, apoi încercă să aducă bastonul la ceafă.

Dozare: 12 repetări, 3 serii, pauză 1 minut.

Exercițiul 4

Poziția inițială a pacientului: ortostatism;

Descrierea mișcării: pacientul cu fața la scripete, membrul sanătos pe lângă corp, iar cu cel afectat trage către el mânerul scripetelui și revine.

Dozare: 12 repetări, 2 serii, pauză 30 secunde.

Exercițiul 5

Poziția inițială a pacientului: așezat;

Descrierea mișcării: pacientul stă pe scaun, apucă bastonul cu ambele mâini și îl duce în lateral spre stânga sau spre dreapta, încercând să depășească nivelul umerilor;

Dozare: 20 repetări, 2 serii, pauză 1 minut.

Exercițiul 6

Poziția inițială a pacientului: sezând;

Descrierea mișcării: pacientul stă pe scaun, apucă bastonul cu ambele mâini și realizează mișcarea de anteducție;

Dozare: 20 repetări, 2 serii, pauză 1 minut.

Exercițiul 7

Poziția inițială a pacientului: decubit lateral;

Descrierea mișcării: pe partea sănătoasă, membrul afectat cu brațul lipit de corp, cotul flectat și cu o greutate în mână, pacientul execută rotații interne și externe ale brațului;

Dozare: 10 repetări, 3 serii, pauză 30 secunde.

Exercițiul 8

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Descrierea mișcării: cu o ganteră în mâini, se execută anteducția membrelor în prelungirea corpului și se menține timp de 10 secunde poziția.

Dozare: 15 repetări, 3 serii, pauză 30 secunde.

Exercițiul 9

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Descrierea mișcării: cu o greutate pe membrul afectat, se realizează mișcarile de anteducție si abducție;

Dozare: 20 repetări, 2 serii.

Exercițiul 10

Poziția inițială a pacientului: decubit dorsal;

Descrierea mișcării: cu o greutate pe membrul superior afectat se execută mimarea scoaterii mâinii din buzunarul opus și ducerea ei în sus, la ureche.

Dozare: 20 repetări, 3 serii, pauză 1 minut.

2.3.3 Prezentarea cazurilor particulare

Din cele 10 cazuri diagnosticate cu periartrită scapulo-humerală, am să exemplific 3 cazuri, pe parcursul cărora recuperarea a fost diferită datorată anumitor particularități. În continuare voi detalia aceste cazuri, argumentând evoluția recuperării.

Fișă 1 de tratament

Nume și prenume: M.A.

Vârstă: 64 ani

Sex: feminin

Meserie: casnică

Motivele internării: Bolnava, în urma unei căzături, a suferit o fractură de cot stângă, urmată de intervenție chirurgicală și aparat gipsat. Datorită imobilizării îndelungate a apărut durere la nivelul umărului și limitarea de mișcări.

Diagnostic clinic: PSH umăr stâng dureros simplu

Diagnostic diferențial: inflamația mușchiului supraspinos

Boli asociate: discopatie cervicală, HTA

Fișa 2 de tratament

Nume și prenume: B.C.

Vârstă: 39 ani

Sex: feminin

Meserie: inginer

Motivele internării: Bolnava, în urma unei căzături la schi, a suferit o fractură de humerus stângă, urmată de intervenție chirurgicală și aparat gipsat. Datorită imobilizării îndelungate a apărut durere la nivelul umărului și limitarea de mișcări.

Diagnostic clinic: PSH- umăr stâng acut hiperalgic

Diagnostic diferențial: inflamația mușchiului supraspinos

Fișa 3 de tratament

Nume și prenume: P.M.

Vârstă: 64 ani

Sex: masculin

Meserie: pensionar, fost sportiv de performanță (rugby)

Motivele internării: Bolnavul s-a prezentat la spital cu durere insuportabila la nivelul umărului și cu ipotență funcțională.

Diagnostic clinic: PSH- umăr stâng pseudoparalitic

Diagnostic diferențial: tendinita mușchiului supraspinos

Boli asociate: HTA

III Rezultate și discuții

Testarea evaluării durerii s-a realizat prin scorul VAS, evoluția fiind prezentată în graficul III.1. Pe durata programului de recuperare, durerea apărută în timpul efectuării programului kinetic a scăzut de la 4.4 la 0.8, iar durerea nocturnă s-a diminuat vizibil de la 7.6 la 1.2.

Fig. III.1 Evoluția durerii

În analiza comparativă a rezultatelor, inițial, am constatat următoarele aspecte: bilanțul articular a evidențiat un deficit vizibil al mișcărilor de anteducție, retroducție și abducție. În cazul anteducției și abducției deficitul a fost mai mare de 90o, iar retroducția a fost, în medie de 25o. Urmărind evoluția lotului de pacienți se observă recuperarea într-un procent de 90%, anteducția, retroducția și abducția recuperându-se aproape în totalitate.

În urma programului de kinetoterapie s-a observat creșterea rapidă a mobilității articulare și de asemenea, menținerea acesteia.

Analizând rezultatele comparative ale testărilor, se poate afirma că deficitul funcțional al umărului s-a recuperat în totalitate pentru activitatea socială si profesională a pacienților.

Fig. III.2 Bilanț articular pe mișcarea de anteducție

Fig. III.3 Bilanț articular pe mișcarea de retroducție

Fig. III.4 Bilanț articular pe mișcarea de abducție

Pentru evidențierea evoluției forței musculare pe tot parcursul programului kinetic, ca testare inițială și testare finală, am realizat urmatoarele grafice (fig. III.5, III.6, III.7). Datorată faptului că forța musculară a fost evaluată cu ‘’+”, am atribuit semnului ‘’+” o valuare de 0.33 pentru a avea un rezultat cât mai precis.

Graficele exprimă creșterea tonusului muscular global pe mișcarile de anteducție, retroducție și abducție.

Testarea bilanțului muscular final are ca substrat programul kinetoterapeutic realizat și executat de catre pacienți și arată creșterea, îmbunatățirea și menținerea forței musculare.

Fig. III.5 Forța globală pe anteducție

Fig. III.6 Forța global pe retroducție

Fig. III.7 Forța global pe abducție

În studiul lucrării au fost incluși 10 pacienți, 7 femei și 3 bărbați. Prin urmatoarea diagram (fig. III.8) am evidențiat procentul incidenței în funcție de sex. După cum se observă, procentul sexului feminine este de 70% ceea ce sugerează o incidență mai mare la femei decât la bărbați a patologiei umărului.

Fig. III.8 Incidența

Analizei evaluării inițiale și finale, a relatat că programul kinetoterapeutic a îmbunătățit starea pacienților aducând modificări importante în starea medicală a acestora. Prin aplicarea programului de exerciții și a tehnicilor de facilitare proprioceptivă neuromusculară s-a mărit considerabil amplitudinea de mișcare a articulației scapulo-humerale cu o medie de 90˚ pentru anteducție, cu o medie de 25-30˚ pentru retroducție și cu o medie de 40˚ pentru abducție.

La finalul recuperării, pacienții au relatat că pe lângă mărirea amplitudinii de mișcare în articulație și ameliorarea durerii, observându-se o îmbunătățire vizibilă a schemelor de mișcare, dar și o creștere a forței musculare. Nivelul de creștere a amplitudinii de mișcare și al forței musculare este prezentat prin intermediul graficelor (fig. III.5, III.6, III.7).

În urma analizei chestionarului privind evaluarea durerii a pacienților dupa finalizarea programului de recuperare ce a durat aproximativ 3 luni , s-a observat o scădere aproape totală a durerii de la o medie de 7.6 în timpul noptii și 4.4 în timpul efectuării programului de exerciții.

Concluzii și propuneri

Recuperarea pacienților a depins în cea mai mare parte de modul corect de aplicare a tehnicilor, metodelor, mijloacelor și exercițiilor de recuperare alese.

În progresul recuperării un rol major îl are combaterea durerii. Un kinetoterapeut nu lucrează pe durere, de aceea aceasta trebuie eliminată prin aplicarea perfectă a tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă și o medicație antialgică corespunzătoare.

Kinetoterapia este importantă în procesul de recuperare și trebuie începută imediat.

Testele efectuate pe parcursul programului au ajutat la o bună organizare a acțiunilor viitoare, în sensul dozării exercițiilor, renunțării la unele exerciții care nu au avut efectul contat și înlocuirea lor cu altele noi, dar și în sensul adăugării la program a unor exerciții noi pentru îndeplinirea unor obiective stabilite pe parcurs.

Traumatismele ce apar la nivelul membrului superior pot dezvolta în timp un sindrom dureros însoțit de limitări ale mișcării. Studiul a avut la bază limitarea independenței individuale survenite datorită modificărilor ce apar la nivelul întregului corp (articulații, tendoane, mușchi); limitarea instabilității dar și limitarea dificultății în a iniția și susține o mișcare.

Cercetarea în sine și-a atins scopul și obiectivele legate de: scăderea durerii de la nivelul membrului afectat prin efectuarea programului de recuperare, importanța kinetoterapiei în recuperarea medicală ce a urmărit restabilirea cat mai deplină a capacității funcționale diminuate a pacientului, dar și prevenirea și limitarea posibilelor sechele apărute în urma afecțiunii.

Cel mai important scop datorat efectuării programului kinetoterapeutic și anume îmbunătățirea mobilității și forței musculare, dar și faptul că pacientul nu v-a mai depinde de ajutorul persoanelor din jur, integrându-se din nou în viața socială, putând realiza activitățile cotidiene imposibile în trecut din cauză afecțiunii.

Conform rezultatelor obținute, s-a constatat o eficiență ridicată a programului de kinetoterapie ce a avut o recuperare amplă.

Propunere

Datorită faptului că este o boală evolutivă și sunt ameliorate doar anumite funcții pe perioada programului de recuperare, trebuie continuată kinetoterapia pe tot parcursul vieții și de asemenea terapia ocupațională.

BIBLIOGRAFIE

SUPORT CLASIC:

Albu I., Anatomia Omului. Indrumar de lucrari practice, Editura National, 2007, ISBN 973-659-090-9

Antonescu D., Patologia aparatului locomotor, vol. 1, București, Editura Medicală, 2006, ISBN 973-39-0648-3

Cioroiu S.G,. Kinetoterapie:de la teorie la practică, Brașov, Editura Universitatea Transilvania, 2012, ISBN 978-606-19-0061-9

Cordun M., Kinetoterapie medicală, București, Editura Axa, 1999, pg.325, ISBN 973-97408-7-1

Knott M., Facilitation neuromusculaire proprioceptive, 1997

Marcu V., Dan M. Kinetoterapie/Physiotherapy, Oradea, Editura Universității din Oradea, 2007, pg.196-197 ISBN 973759178X

Miclăuș R., Esențialul în recuperarea medicală, Brașov, Editura LUX LIBRIS, 2015, pg.54 ISBN 978-973-131-314-6

Nechita F., Gimnastica în kinetoterapie, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2013 ISBN 978-606-19-0232-3

Netter F.H. Netter, Ediția a V-a, Editura Medicală Callisto, 2008, pg.472 ISBN 9786068043098

Nica A.S., Compendiu de medicină fizică și recuperare, București, Editura Universității Carol Davila, 1998, pg.197 ISBN 973984183X

Popescu E., Ionescu R. Compendiu de reumatologie, București, Editura Tehnica 2001, 2002 ISBN 973-31-2143-6

Papilian V., Anatomia omului Vol 1: Aparatul locomotor, București, Editura All, 2003

Țibea F., Anatomia omului, București, Editura Corint, 2002, ISBN: 973-653-192-9

Șuteanu S., Cinica și tratamentul bolilor reumatologice, București, Editura Medicală

Gherasim L., Medicină internă Vol. 1-Ediție a II-a, București, Editura Medicală, 2003

Netter F.H., Atlas of Human Anatomy, Editura Elsevier , 2014, ISBN: 9781455758883

Calais-Germain B., Lamotte A., Anatomie pentru miscare Vol II: Exerciții de bază, București, Editura Polirom, 2014, ISBN: 978-973-46-1522-3

Calais-Germain B., Anatomie pentru miscare Vol I: Introducere în analiza tehnicilor corporale, București, Editura Polirom, 2009, ISBN: 978-973-46-1509-4

Zaharia C., Elemente de patologie a aparatului locomotor, Ediția Metropol, 1994

Păun R., Tratat de medicină internă-Reumatologie, București, Editura Medicală, 1999

Rogozea L., Tehnici de îngrijire a omului sănătos și a bolnavului, Editura ROMPRINT, 2002, ISBN 973-99905-8-4

Sbenge T., Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare, București, Editura Medicală, 1987, pg.504

Sbenge T., Recuperare medicală a sechelelor postraumtice ale membrelor, București, Editura Medicală, 1991, pg.205

SUPORT ELECTRONIC:

Gidu D.V., Voiculescu C., The FNP(Proprioceptive neuromuscular facilitation) stretching technique, Science movment and Health, Volumul XIII, 2013 http://www.analefefs.ro/anale-fefs/2013/s1/pe-autori/86.pdf

Habermeyer P., Magosh P., Clasifications and Scores of the Schoulder, 2006, http://www.springer.com/gp/book/9783540243502

Hart D., Carmichall S., Biomechanics of the shoulder, 1985, http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.1985.6.4.229

Marcu V., Matei C., Facilitarea neuroproprioceptivă în Asistența Kinetică, 4 decembrie 2013, https://www.scribd.com/doc/189412765/Facilitarea-Neuroproprioceptiva-in-Asistenta-Kinetica-Vasile-Marcu-Si-Corina-Matei

Nenciu G., Pașol I., Biomecanică, 2012, http://www.spiruharet.ro/facultati/sport-bucuresti/biblioteca/4d5b465e3b42d21a5cb1cfcba21f270d.pdf

Peterson D., Privire generală asupra beneficiilor și rescurilor exercițiului fizic, 5 iunie 2012, http://www.roacc.ro/?p=1196

Ciobanu D., Tehnici de manevrare a bolnavului – note de curs, Universitatea din Oradea, Facultatea de Geografie, Turism și Sport Departamentul de Educație fizică, Sport și Kinetoterapie, Decembrie 2011, pag 90-102 http://www.fefsoradea.ro/PDF/curs/Ciobanu/tehnici_curs.pdf

Avramescu E.T., Curs practic pentru studenții facultăților de kinetoterapie, Bazele anatomice ale miscarii, http://cis01.central.ucv.ro/educatie_fizica-kineto/pdf/studenti/cursuri%20licenta/carte_anatomie_LP.pdf

Mârză D.D., Bazele generale ale kinetoterapiei, Universitatea "Vasile Alecsandri" din Bacău Departamentul ID – IFR Facultatea de Științe ale Mișcării, Sportului și Sănătății Specializarea Kinetoterapie și Motricitate Specială, pag http://cadredidactice.ub.ro/marzadoina/files/2012/12/curs-bazele-generale-ale-kinetoterapiei-ifr.pdf

Beyer J.E., Turner S.B., Jones L., Young L., Onikul R., Bohaty B., The Alternate Forms Reliability of the Oucher Pain Scale, Pain Manag Nurs. 2005;6(1):10-17. pag http://www.medscape.com/viewarticle/505826_2

Ortu A., Intensitŕ del dolore: le scale unidimensionali , Misurazione del dolore, http://www.doloredoc.it/scientifico/focus/approfondimenti/misura_dolore/contenuto.html?cap=6

Roșu S.T., Duma O., Goția S., Evaluarea și autoevaluarea durerii acute la copil, Revista Română de Pediatrie – Vol LXI, NR. 3- 2012, pag http://pediatrie.medica.ro/reviste_med/download/pediatrie/2012.3/Pedia_Nr-3_2012_Art-4.pdf

Marcu V., Dan M., KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY, Editura Universității Din Oradea 2006, pag http://www.medtorrents.com/download/Kinetoterapie-Oradea-2006.pdf