Recuperarea In Tetrapareza Spastica
CAPITOLUL I
NOȚIUNI INTRODUCTIVE
Lucrarea RECUPERAREA ÎN TETRAPAREZA SPASTICĂ tratrează o temă de actualitate , ținând cont de faptul că este deficit motor a celor patru membre (inferioare și superioare), cu contribuția leziunilor Sistemului Nervos Central sau Sistemul Periferic .
Ideea acestei lucrări a pornit de la faptul că numărul persoanelor care prezintă un handicap indiferent de natura lui este în creștere datorită ratei mari de supraviețuire a copiilor născuți înainte de termen ca rezultat al perfecționării mijloacelor de reanimare a nou-născutului ,iar tetrapareza spastică nu face excepție de la regulă.
Prin persoană cu nevoi speciale ,se înțelege orice persoană care prezintă o afecțiune fizică sau mentală care îl împiedică să-și desfășoare una sau mai multe activități. Activitatea fizică a persoanelor cu nevoi speciale trebuie să includă exerciții specifice adaptate la caz.
În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale ,bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate,în vederea precizării unor aspecte particulare ale tetraparezei și spasticității .
Literatura de specialitate , abordează problema recuperării tetraparezei spastice , dar trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată în tratament .
Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în cazul kinetoterapiei având ca scop recuperarea atât a tetraparezei cât și a spasticității, fiind structurată înVII capitole:
Capitolul I pune în evidență motivarea temei propuse .
Capitolul II se implică în aprofundarea studiului făcând ample incursiuni în anatomia sistemului muscular;
Capitolul III ,expune pe larg aspectele teoretice ale TETRAPAREZEI SPASTICE ;
Capitolul IV face o scurtă incursiune a tot ceea ce înseamnă kinetoterapia în recuperarea TETRAPAREZEI SPASTICE.
De asemenea, în acest capitol sunt prezentate metodele și tehnicile de kinetoterapie care se folosesc în TETRAPAREZA SPASTICĂ în vederea recuperării ;
Capitolul V prezintă metodologia premergătoare studiului de caz, stabilând scopul și obiectivele cercetării pe baza cărora s-au elaborat cele ipotezele.
Capitolul VI urmărește evoluția globală și individuală a pacienților din Centrul de Recuperare pentru Copilul cu Dizabilitati Râmnicu Sărat, în urma aplicării programului special conceput pentru kinetoterapia folosită în tetrapareza spastică.
Capitolul VII constituie partea finală, complexă prin analiza recuperării pacienților prezentați și încheie lucrarea, nu însă, înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii susceptibile și de a oferi o analiză pertinetă asupra tetraparzei spastice și a tratamentelor kinetice care pot fi aplicate în astfel de situații.
I.1.Actualitatea temei
Actualiatea temei cuprinde elaborarea unei lucrări în ceea ce privește TETRAPAREZA SPASTICĂ cu indicație pentru o recuperare cât mai eficientă, ținând cont de faptul că deficitul motor este general.
Deși au fost publicate multe studii care descriu evaluarea la pacienții cu TETRAPAREZA SPASTICĂ , la majoritatea aceasta constă în evaluări clinice subiective și observații fapt ce m-a determinat să aleg această temă .
Evaluarea prezintă riscuri minime pentru pacient ,atunci când tehnica de efectuare este corectă și au fost excluse contraindicațiile .
Pe de altă parte ,ameliorarea calității vieții trebuie să prezinte obiectivul final al pacienților cu TETRAPAREZA SPASTICĂ ,drept pentru care ,pentru a putea pune în evidență aceste obiective, sunt disponibile mai multe scoruri funcționale .
Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv ,permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia .
În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematice a mijloacelor și procedurilor kinetoterapeutice prin care să se restabilească capacitățile funcționale diminuate sau pierdute .
I.2.Motivarea alegerii temei
Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.
Motivul acestei lucrări este :
●Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament ;
●Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților care sunt diagnosticați cu TETRAPAREZĂ SPASTICĂ;
●Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluarea finală;
●Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;
●Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .
Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor .
CAPITOLUL II
ANATOMIA SISTEMULUI MUSCULAR
II.1.Mușchii membrului superior
Mebrele superioare sau torcice se desprind de părțile supero-latrale ale torcelui,imediat sub gât.
Limitele.
●Față de gât sunt:linia curbă trece prin marginea superioară a scapulei,prin marginea laterală a acropionului și prin marginea anterioară a claviculei.
●Față de torace.Anterior-verticala coborâtă de la unirea treimii laterale cu cea mijlocie a claviculei;distal-linia orizontală pe peretele toracic,care trece prin marginile inferioare ale mușchilor pectoral mare,latissism (dorsal mare) și rotund mic;posterior-marginea medială a scapulei.Din punct de vedere topografic,membrul toracic se împarte în 6 segmente care ,în sens proximo-distal sunt următoarele:
●umărul,
●brațul,cotul,antebrațul
●gâtul mâinii și mâna . (Ioan Albu,Radu Georgia ,Anatomie Topografică,2008)
II.1.1.Mușchii umărului
Formează o masă musculară , care dă reliefuirile umărului și acoperă articulația scapulohumerală .Mușchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus .Ei sunt în număr de șase :
Deltoidul celor trei grupe de fascicule realizează următoarele mișcări
●fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului;
●cele posterioare,proiecția înapoia și rotația externă a brațului .
Fasciculul mijlociu este exclusiv abductor .acțiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducția brațului până la orizontală.
Mușchiul supraspinos ocupă fosa supraspinoasă acționează asupra articulației scapulohumerală , este abductor al brațului , ajutând deltoidul în acțiunea sa .În paralizia acestuia îl poate înlocui parțial.
Mușchiul infraspinos ocupă cea mai mare parte a fosei intraspinoase
Ca acțiune , mușchiul este un rotator în afara humerusului , cu eficiență mai mare atunci când brațul a fost ,în prealabil,rotat înăuntru.
Mușchiul rotund mic este situat lateral de mușchiul infraspinos ,cu care se confundă la prima vedere iar ca acțiune este un rotator în afara brațului.
Câmpul de acțiune este un rotator al brațului.
Mușchiul rotund mare este alungit ,voluminos și puternic ,întins de la unghiul inferior al scapulei ,la creasta tuberculului mic al humerusului.Acțiunea este reprezentată de mișcarea de a pune mâinile la spare .
Mușchii subscapular este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară .Ca acțiune este un rotator înăuntru al humerusului și deci antagonist al infraspinosului,rotundului mic și porțiunii scapulare al deltoidului. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1998 )
II.1.2.Brațul
Brațul este segmentul situat între umăr și cot .La copii ,femei și subiecții adipoși are formă aproape cilindrică. La subiecții musculoși,în regiunea anterioară a brațului proemină relieful mușchiului biceps brahial flancat de două șanțuri bicipitale:Dintre aceștia,șanțul bicipital medial este întins din axilă până la plica cotului;
Îar șanțul bicipital lateral ,mai puțin evident ,este întins de la tuberozitatea deltoidiană tot până la plica cotului .La indivizii slabi și musculoși,prin piele se poate observa rețeaua venoasă subcutanată.
Limitele brațului sunt reprezentate de :
●Proximal-de linia circualră care trece prin marginea inferioară a tendonului pectoralului mare;
●Distal-de planul transversal ce trece la două lățimi de degete deasupra celor doi epicondili humerali.
●Brațul este subâmpărțit într-o regiune anterioară și una posterioară,printr-un plan frontal,dus prin cei doi epicondili și prin marginile,respectiv laterală ale diaizei humerală,planul trece prin cele două septuri intermusculare ale brațului. (Ioan Albu,Radu Georgia ,Anatomie Topografică,2008
I.1.3. Cotul
Cotul sau regiunea cotului,intermediară întrebraț și antebraț,corespunde articulației cotului.El constituie zona de tranziție de la forma cilindrică a brațului la cea turtită antero-posterior a antebrațului.
Limitele.regiunii cotului sunt:
Proxima-planul transversal care trece la două lățimi de deget deasupra epicondililor humerali.
Distal-planul transversal dus la două degete sub cei doi epicondili humerali.
Cotul se subâmparte în două regiuniprin:planul frontal ce trece prin epicondilii humerali. (Ioan Albu,Radu Georgia ,Anatomie Topografică,2008)
II.1.4.Mușchii antebrațului
Antebrațul în totalitatea sa ,are forma unui triunghi,cu baza mare spre cot,ușor turtit antero-posterior,și având deci pe secțiune transversală, forma unui oval.Această formă este datorată concentrării maselor musculare în partea proximală a segmentului,de unde corpurile musculare se subțiează treptat,pentru a se continua spre partea sa distală,cu tendoanele.
Limitele sunt:
Proximal-planul transversal ce trece la două lățimi de deget dedesubtul condililor humerali. . (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1998 )
Distal-planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian al ulnei .Mușchii antebrațului sunt grupați în trei regiuni : anterioară, laterală și posterioară.
I.Regiunea anterioară cuprinde opt mușchi :
Mușchiul rotund pronator este cel mai lateral mușchi ,este un pronator al mâinii , iar prin capul humeral ,flexor al antebrațului pe braț.
Mușchiul flexor radial al carpului sau palmarul mare este un flexor al mâinii pe antebraț și slab flexor al antebrațului pe braț; este de asemenea , slab adductor al mâinii și pronator al antebrațului ,când mâna este în extensie .
Mușchiul palmar lung sau palmarul mic se întinde de la epicondilul medial, la retinaculul flexorilor,fiind situat medial de flexorul radial al capului . Este slab flexor al mâinii și al antebrațului.
Mușchiul flexor ulnar al carpului sau mușchii cubital antrior,prezintă un traiect paralel cu ulna,de la epicondilul medial la pisiform fiind mușchiul cel mai medial din primul plan.Este flexor și adductor al mâinii
Mușchiul flexor superficial al degetelor formează singur planul al doilea al mușchilor regiunii anterioare a antebrațului .Mușchiul flectează falanga medie pe cea proximală.Degetele pe mână ,mâna pe antebraț și antebrațul pe braț.Este adductor al mâinii și apropie degetele depărtate.
Mușchiul flexor profund al degetelor formează partea medială a stratului al treilea muscular .Ca acțiune este flexor al ultinelor două falange al măinii pe antebraț și adductor al mâinii .
Mușchiul flexor lung al policelui este un muișchi situat în același plan cu precedentul, dar lateral de el . Mușchiul flectează falanga distală pe cea proximală ,degetul pe metacarpian și mânotul se subâmparte în două regiuniprin:planul frontal ce trece prin epicondilii humerali. (Ioan Albu,Radu Georgia ,Anatomie Topografică,2008)
II.1.4.Mușchii antebrațului
Antebrațul în totalitatea sa ,are forma unui triunghi,cu baza mare spre cot,ușor turtit antero-posterior,și având deci pe secțiune transversală, forma unui oval.Această formă este datorată concentrării maselor musculare în partea proximală a segmentului,de unde corpurile musculare se subțiează treptat,pentru a se continua spre partea sa distală,cu tendoanele.
Limitele sunt:
Proximal-planul transversal ce trece la două lățimi de deget dedesubtul condililor humerali. . (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1998 )
Distal-planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian al ulnei .Mușchii antebrațului sunt grupați în trei regiuni : anterioară, laterală și posterioară.
I.Regiunea anterioară cuprinde opt mușchi :
Mușchiul rotund pronator este cel mai lateral mușchi ,este un pronator al mâinii , iar prin capul humeral ,flexor al antebrațului pe braț.
Mușchiul flexor radial al carpului sau palmarul mare este un flexor al mâinii pe antebraț și slab flexor al antebrațului pe braț; este de asemenea , slab adductor al mâinii și pronator al antebrațului ,când mâna este în extensie .
Mușchiul palmar lung sau palmarul mic se întinde de la epicondilul medial, la retinaculul flexorilor,fiind situat medial de flexorul radial al capului . Este slab flexor al mâinii și al antebrațului.
Mușchiul flexor ulnar al carpului sau mușchii cubital antrior,prezintă un traiect paralel cu ulna,de la epicondilul medial la pisiform fiind mușchiul cel mai medial din primul plan.Este flexor și adductor al mâinii
Mușchiul flexor superficial al degetelor formează singur planul al doilea al mușchilor regiunii anterioare a antebrațului .Mușchiul flectează falanga medie pe cea proximală.Degetele pe mână ,mâna pe antebraț și antebrațul pe braț.Este adductor al mâinii și apropie degetele depărtate.
Mușchiul flexor profund al degetelor formează partea medială a stratului al treilea muscular .Ca acțiune este flexor al ultinelor două falange al măinii pe antebraț și adductor al mâinii .
Mușchiul flexor lung al policelui este un muișchi situat în același plan cu precedentul, dar lateral de el . Mușchiul flectează falanga distală pe cea proximală ,degetul pe metacarpian și mâna pe antebraț ,determinând și o ușoară abducție a acesteia .
Mușchiul pătrat pronator este un mușchi care se întinde între porțiunile distale ale ulnei și radiusului,fiind un pronator al mâinii,iar prin capul humeral ,flexor al antebrațului pe braț. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1998 )
Mușchiul flexor radial al carpului sau palmarul mare este un flexor al mâinii pe antebraț și slab flexor al antebrațului pe braț; este de asemenea , slab adductor al mâinii și pronator al antebrațului ,când mâna este în extensie .
Mușchiul palmar lung sau palmarul mic se întinde de la epicondilul medial, la retinaculul flexorilor,fiind situat medial de flexorul radial al capului .Acționează ca slab flexor al mâinii și al antebrațului
Mușchiul flexor ulnar al carpului sau mușchii cubital antrior,prezintă un traiect paralel cu ulna,de la epicondilul medial la pisiform fiind mușchiul cel mai medial din primul plan.Este flexor și adductor al mâinii
Mușchiul flexor superficial al degetelor formează singur planul al doilea al mușchilor regiunii anterioare a antebrațului . Mușchiul flectează falanga medie pe cea proximală.Degetele pe mână ,mâna pe antebraț și antebrațul pe braț.Este adductor al mâinii și apropie degetele depărtate.
Mușchiul flexor profund al degetelor formează partea medială a stratului al treilea muscular .Acționează ca flexor al ultinelor două falange al măinii pe antebraț și adductor al mâinii .
Mușchiul flexor lung al policelui este un mușchi situat în același plan cu precedentul, dar lateral de el .Câmpul de acțiune al mușchiului flectează falanga distală pe cea proximală ,degetul pe metacarpian și mâna pe antebraț.determinând și o ușoară abducție a acesteia .
Mușchiul pătrat pronator este un mușchi care se întinde între porțiunile distale ale ulnei și radiusului.Este un pronator al mâinii și antebrațului,dar poate interveni secundar și în mișcarea de supinație.
II.Mușchii regiunii posterioară a antebrațului
Regiunea posterioară a antebrațului este foarmată din opt mușchi dispuși pe două planuri.
Planul superficial care conține patru mușchi:extensorul degetelor,extensorul degetului mic,extensorul ulnar al carpului și anconeul.
Planul profund este reprezentat tot de patru mușchi:lungul abducc tor al policelui ,scurtul extensor al policelui ,lungul extensor al policelui și extensorul indexului Ei formează la origine o masă musculară comună ,nedivizată care apoi se împarte în cei patru mușchi. .(SorinM.Rădulescu,Dan Banciu,Elemente de anatomie și fiziologie ,2005)
Mușchiul extensor al degetelor este mușchiul cel mai lateral din stratul superficial.Este un extensor al falangei proximale pe metacarp și a mâinii pe antebraț .
Mușchiul extensor al degetului mic este un mușchi situat medial de extensorul degetelor și fuzionat adesea cu acesta .Este un extensor al degetului mic, contribuind și la extensia mâinii.
Mușchiul anconeu este un mușhi mic ,triunghiular ,situat în regiunea cotului , care din punct de vedere anatomic și fiziologic poate fi considerat ca o porțiune a tricepsului brahial .Mușchiul este extensor al antebrațului.
Mușchiul abductor lung al policelui este cel mai lateral și mai puternic dintre mușchii planului profund.Mușchiul este abductor al policel și al mâinii .
Mușchiul extensor scurt al policelui este situat medial de precedentul. este extensor și abductor al policelui.
Mușchiul extensor lung al policelui este situat medial de precedentul.Mușchiul extinde falanga distală a poicelui ,înclinind lateral și extinzând ușor întreaga mână .
Mușchiul extensor al indexului este mușchiul cel mai medial din grupul mușchilor profunzi. Mușchiul este extensor al indexului și ajută la extensia mâinii. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1998 )
III.Mușchii regiunii laterale a antebrațului
Regiunea laterală a antebrațului cuprinde patru mușchi,așezați pe două planuri:
Planul superficial cu mușchii brahiradiali,lung radial al carpului și carpului și scurt extensor radial al carpului și un plan profund reprezentat de un singur mușchi,mușchiul supinator.
Mușchiul brahioradial este cel mai superficial și mai puternic mușchi al grupului lateral.Mușchiul este puternic flexor al brațului pe braț.El devine supinator numai când antebrațul este în pronație forțată și pronator când antebrațul este în supinație completă.
Mușchiul lung extensor radial al carpului .Este extensor și abductor al m’inii,flectează antebrațul pe braț și contribuie la supinație.
Mușchiul scurt extensor radial al carpului este extensor și abductor al m’inii.
Mușchiul supinator este cel mai puternic și mai constant
Mușchii necesari mișcărilor brațului pot fi grupați aszfel :
●Proiecția înainte este executată de mușchiul deltoid (porțiunea anterioară),pectoralul mare și mușchiul biceps brahial .Cel mai important este deltoidul,așa că în paralizia lui , bolnavul are dificultate ( exemplu :ducerea mâncării la gură)
●Proiecța înapoi este executată de mușchiul deltoid ( prin fasiculul posterior),latissim ,rotundul mare , capul lung al tricepsului.
Dar rolul principal îl are deltoidul. Abducția este asigrată de deltoid și supraspinos ,ajutați de capul lung al tricepsului.
●Adducția este realizată de un complex muscular format din cei doi mușchi mari ai flexiei ( pectoral mare și latissim),apoi de toți mușchii umărului ,în afară de supraspinos ( deltoid prin fasciculul anterior și cel posterior ,infraspinos,rotund mare, rotund mic ,subscapular) și de mușchii lungi al brațului ( biceps și coracobrahial) ;
●Rotația înăuntru : cel mai important este subscapularul,susținut de pectoralul mare,latissism,rotundul mare și de capul lung al bicepsului ;
●Rotația în afară este dată de infraspinos și rotundul mic . (Ioan Albu,Radu Georgia ,Anatomie Topografică,2008)
II.1.5. Mușchii mâinii
Deși cel mai mic segment al membrului superior. mâna posedă un aparat muscular complex,în raport cu mișcările fine pe care le execută.Are numai mușchi pe fața palmară și în spațiile interosoase,fața dorsală conținând doar tendoanele mușchilor posteriori ai antebrațului .Cei 19 mușchi ai palmei sunt grupați în trei regiuni :
O regiune laterală numită eminența tenară care suprinde mușchii ce deservesc degetul.O regiune medială numită eminența hipotenară,cu mușchii de deservesc degetul mic
O regiune mijlocie cu mușchii interosoși și lombricali.
Mușchii mâinii .În acest grup includem mușchii ce acționează asupra degetelor și indirect asupra regiunii pumnului. Acești mușchi se inseră pe mai multe oase:
Radius: mușchiul flexor comun superficial al degetelor, flexor lung al policelui, abductor lung al policelui.
Ulna: mușchiul flexor comun profund al degetelor, flexor comun superficial al degetelor, flexor lung al policelui, flexor ulnar al carpului, lung abductor al policelui, lung extensor al policelui, scurt extensor al policelui, extensor propriu al indicelui, extensor ulnar al carpului.
Carp metacarp: mușchiul palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al carpului, lung extensor radial al carpului, extensor ulnar al carpului, lung abductor al policelu Falange: mușchiul extensor comun profund și superficial al degetelor, flexor lung al policelui, extensor lung/scurt al policelui, extensor comun al degetelor, extensor propriu al indexului, extensor propriu al degetului V. Există în plus mușchi ce nu se atașează decât pe oasele mâinii: mușchi intrinseci ai mâinii.
Cei ce mobilizează policele formează eminența tenară; cei ce acționează asupra degetului V formeaza eminenta hipotenara. Se mai descrie și o regiune mijlocie a palmei ce contine mușchi interososi și lombricali. Mușchii se găsesc numai pe fața palmară și spațiile interosoase; fața dorsală conține tendoanele muschilor posteriori ai antebrațului. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1998 )
II.2.Mușchii membrului inferior
Mușchii pelvisului sunt așezați cu corpul muscular la nivelul bazinului și se întind la extremitatea superioară a femurului. Sunt voluminoși, scurți și puternici și se numesc și mușchii pelvi-trohanterieni.Câmpul de acțiune, cu excepția tensorului fasciei lată a porțiunii superficiale a glutelului mare,toți ceilalți mușchi sunt uniarticulari,cu acțiune exclusiv asupra articulației coxofemurale.Dispoziția radială în jurul acestei articulații le dă posibilitatea de acțiuni multiple .Nu există mușchi separați pentru fiecare din cele șase mișcări fundam,entale ale ariculației coxofemurale .Ei acționează asupra articulației coxofemurale împreună cu numeroși mușchi ai coapsei.
Mușchii coapsei
Mușchii regiuni anterioare sunt croitorul și cvadricepsulfemural.Din punct de vedere topografic,în acest grup intră și tensorul fasciei lata ;tensorul și croitorul sunt situați în întregime superficial,pe când cvadricepsul este parțial profund.
Mușchii regiunii mediale (adductori) .Grupul cuprinde cinci mușchi:pectineul,cei trei adductori și gracilius , cărora li s-ar mai putea adăuga după așezare ,dar nu după acțiune și mușchiul obturator extern.
Priviți înainte,adductorii umplu spațiul triunghiular dintre partea inferioară a pelvisului,corpul femural și linia ce unește simfiza pubiană cu fața mediană a genunchiului . Fiind mai bine dezvoltați în partea superioară,unde se suprapun pe trei planuri ,formează în totalitatea lor o piramidă triunghiulară neregulată cu baza în sus și cu vârful în jos la nivelul epicondilului medial al femurului .Acțiunea mușchilor adductori trebuie adusă trebuie dedusă din așezarea.Mușchii gambei sunt grupați asimetric în jurul celor două oase,în așa fel încât fața medială și marginea anterioară a tibiei și cele două maleole rămân neacoperite de musculatură.Ca și la antebraț, corpurile musculare sunt așezate proximal și se continuă cu temndoane de unde derivă forma caracteristică a gambei : de con trunchiat cu baza în sus .Mușchii se împart în trei grupe cu dezvoltare inegală în volum:
Grupul anterior (extensorii) cuprind patru mușchi(tibialul anterior,extensorul lung al halucelui,extensorul lung al degetelor și peronierul al treilea).
Grupul lateral ,cuprinde lungul și scurtul peronier. (Ioan Albu,Radu Georgia ,Anatomie Topografică,200
Grupul posterior (flexorii) depășește în volum și forță celelalte două grupe la un loc fiind compus din două planuri:
●planul profund,format din tibialum posterior ,flexorul lung al halucelui,flexorul lung al degetelor și policelui;
●planul superficial,format de tricepsul sural(gastrocnemianul și solearul) și de plantar .
Dezvoltarea foarte puternică a tricepsului sural este caracteristică ortotsatismului uman .Împreună cu gluteul mare și cvadricepsul femural formează lanțul triplei extensii a membrului inferior cu acțiune antigravitațională și cu importanță capitală în menținerea poziției verticale și în locomoție .El determină pulpa sau moletul,proeminența posterioară a gambei,caracteristică omului .Cele trei grupe musculare sunt situate în loji speciale ,despărțite de peretele osteo fibros ,(format din cele două oase ale gambei unde prin membrana interosoiasă,) și de cele două septuri intermusculare ( care se întind între marginea anterioară,respectiv cea posterioară a fibulei și între fascia gambieră).
Acest aparat fascial și aponevrotic în porțiunea proximală servește și ca suprafață de inserție,complectând-o pe cea de pe oase ; în porțiunea distală are rol de înveliș și de susținere , îngroșându-se la nivelul gâtului piciorului sub forma retinaculelor . Cele două planuri ale grupului posterior sunt despărțite la rândul lor ,prin lama profundă a fasciei gambierte,astfel loja mușchilor superficiali are numai pereți fibroși.
Mușchii regiuni anterioare sunt formați din :tibialul anterior ,extensorul lung al halucelui,extensorul lung al degetelor,peronierul al treilea .
Mușchii regiunii laterale .Grupul lateral al gambei este format din cei doi peronieri.:peronierul lung și peronierul scurt .
Mușchii regiunii posterioare .Grupul posterior conține opt mușchi dispuși pe două planuri .
Planul superficial este format din tricepsul sural și de mușchiul plantar
Planul profund este format din popliteu ,un mușchi scurt , și de cei trei flexori , care sunt lungi. (SorinM.Rădulescu,Dan Banciu,Elemente de anatomie și fiziologie ,2005)
CAPITOLUL III
DATE DE NEUROFIZIOLOGIE A ACTIVITĂȚII MOTORII VOLUNTARE CU IMPLICAȚII ÎN PRACTICA RECUPERĂRII NEURO-MOTORII
Desfășurarea corectă a oricărei activități motorii reprezintă expresia îmbinării complexe a activității diferiților mușchi.La rândul lor, în fiecare mușchii se produc contracții combinate ale diferitelor unități neuromusculare în funcție de poziția de moment a segmentului dat și de impulsurile aferente de comandă sosite din centrii nervoși superiori .
Este evident că pentru a se elabora impulsuri motorii corecte ,perfect adaptate nevoilor de moment ,este necesar ca sistemul nervos să primească o cantitate suficientă de informație pe care prin integrare și sinteză la diferitelr nivelr,le folosește la elaborarea comenzii mișcării voluntare .Deci,este impropriu să vorbim de activitate motorie,termenul corect ,ce reflectă complexitatea acestei activități nervoase fiind cel de activitate senzitivo-motorie.Stimulii senzitivo senzoriali constituie baza activării SNC.Influxul din fiecare moment a milioane de stimuli senzitivi și senzoriali este responsabil de creșterea excitabilități neuronale.
Dacă această excitație este suficient de puternică ,va străbate căile sinaptice și va avea ca rezultat o descărcare a neuronilor motori centrali.
Pentru a se produce contracția musculară este necesară o anumită excitabilitate a motoneuronilor spinali, suficientă pentru ca impulsurile centrale sosite prin interneuroni să depolarizeze membrana motoneuronilor alfa și a provoca astfel contracția unității motorii .Toți neuronii sunt bombardați de mai mulți stimuli în fiecare moment.Pe suprafața dendritelor fiecărui neuron se află atașate numeroase expansiuni terminale ale axonilor altor neuroni care transmit spre dendrită stimuli excitatoriÎn jurul corpului celular și al conului axonal se află sinapse de la procesele terminale ale altor neuroni ,care transmit impulsuri inhibitorii .
Excitația neuronului necesită sosirea simultană a unui număr suficient de stimuli excitatori care să crească permeabilitatea membranei , să o depolarizeze și să declanșeze potențialul de acțiune . În acest moment,impulsul este transmis de -a lungul axonului și a tuturor ramurilor terminale la butonii terminali ce se află pe celulele nervoase .Invers stimulii inhibitori întăresc potențialul negativ al neuronului și îl stabilizează. Suma alergică a stimulilor excitatori și inhibitori sosiți instantaneu la un neuron determină ,fie generarea impulsului , fie păstrarea liniștii electrice .
Impulsurile senzitive aferente trebuie să traverseze căi sinaptice mai lungi sau masi scurte .Multiplele conexiuni dintre celulele intermediare din sistemul nervos au ca rezultat formarea de numeroase ,,pool-uri,, interneuronale prin care impulsurile trec ciclic și mențin activitatea SNC la un nivel înalt .Această mare rată a fluxului de impulsuri din pool-urile interneuronale asigură celulelor din cornul anterior al măduvei spinării un prag de excitabilitate suficient de scăzut pentru ca impulsuri sosite din surse reflexe sau chiar cele voliționale să provoace excitația și implicit contracția musculară. Este necesară existența unei inhibiții active care să controleze activitatea pool-urilor inetrneuronale pentru a nu se produce descărcări necontrolate ale motoneuronilor .Primul centru inhibitor pentru măduva spinării se află localizat în formația reticulară a trunchiului cerebral și a bulbului. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1998 )
III.1.Sistemul piramidal
Asigură motricitatea voluntară, telekinezia, de control și declanșarea intenționată a activității aparatului motor muscular .Este un sistem facilitator activator, direct pentru motoneuronii medulari. Sunt necesare stimulării repetitive în vederea obțineriiunui raspuns motor.Se consideră de către specialiști, că sistemul piramidal venit de la aria 4 creează un fond de excitație permanentă a motoneuronilor și, pe acest fond, diverse influxuri venite din alte părți ale scoarței ar comanda și realiza mișcările.Acest fond de excitație este determinat de activitatea continuă ritmică a sistemului piramidal, care nu creează mișcarea, dar participă la menținerea tonusului muscular (prin excitarea motoneuronilor alfa tonic).
III.2.Sistemul motor extrapiramidal
Este folosit în clinică și face referire la toate structurile nervoase care contribuie la reglarea activității motorii și nu sunt incluse în sistemul corticospinal (piramidal). El cuprinde căile nervoase care au releu în ganglionii bazali, substanța reticulară a trunchiului cerebral, nucleii vestibulari și nucleii roșii. Acest sistem este însă atât de atotcuprinzător și divers încât este dificil să i se atribuie, ca întreg, funcții neurofiziologice specifice.( Guyton 1997 ).
Este mult mai complex decât cel piramidal, făcând numeroase sinapse în nevrax și realizând circuite descendente spre cornul anterior medular sau circuite recurente ( scoarța cerebrală-structuri subcorticale-scoarță ).Rolul special al sistemului extrapiramidal este de a regla tonusul muscular al posturii, ca și mișcarile complexe reflex-automate ( involuntare).Ele intervin și în mișcarea voluntară declașată de sistemul piramidal, controlându-i dimensiunea, amplitudinea, stabilitatea, prin acele circuite recurente.
Sistemul extrapiramidal mai vechi din punct de vedere a dezvoltării filogenetice ar juca rolul principal in comanda mișcarilor ample, mișcarilor grosiere, mișcarilor lipsite de precizie-finețe-abilitate, efectuat de musculatura centurilor: scapulo humerala, lombară sacro-fesieră, pelvină. Astfel, rolul principal al acestei musculaturi este de fixare și de direcționare a membrului inferior si membrului superior pentru a se putea realiza mișcarea voluntară fină de dexteritate cu comanda piramidală.Sistemul piramidal și extrapiramidal formează, așadar, comanda și conducerea influxului nervos care stau la baza contracției musculare ( la nivelul de efector-output ), adică executarea unei mișcari, acțiuni motrice.
Acțiunea acestor două sisteme ( piramidal si extrapiramidal ) este permanent modulată de numeroși factori senzitivi și senzoriali informaționali, care vor definitiva cantitatea și calitatea mișcarii.Mișcarea voluntară cere modelarea tonică posturală, care precede însăși mișcarea, dar o urmează ca o umbră în timpul acțiunii.Intervine rolul reglator al buclei gamma să realizeze această ajustare permanentă pe baza comenzii extrapiramidale și modulării, în special cerebeloase, a formațiunilor reticulare si a aparatului vestibular.Modelarea este dată de așa-zisa contracție-relaxare, schimbările permanente ale tonusului agoniștilor, antagoniștilor și chiar a sinergiștilor.
III.3.Conduita neuromotorie
Neuromotricitatea consideră mișcarea în faza sa de realizare,de la stimularea neuronului piramidal cortico-motor până la contracția musculară ce”determină deplasarea oaselor în jurul articulatiilor:.
Sistemul neuro-motor este un sistem iererhizat având la bază mușchiul, iar în etajul superior cortexul. Între aceste două segmente se intercalează centrii nervoși cu funcții din ce în ce mai complexe.În construcția auto matismelor senzitivo-motorii ce stau la baza activități motrice coordonate, mecanismele propioceptive au un rol esential Ele condiționează în particular variațiile tonusului în cele trei manifestări esențiale:
●tonusul de fond;
●tonusul de acțiune;
●tonusul de comportament motor.
Tonusul muscular este definit astfel: starea de tensiune ușoară, dar permanentă, existentă în mod normal la nivel muscular. Dispare după denervarea mușchiului.
Tonusul muscular se reprezintă ca o stare de semicontracție în care se găsește un mușchi în repaus, (dupa Gh.Pendefunda). Acesta rezultă dintr-o activitate de origine reflexă (reflex miotatic), a fost descris de Sherrington și este singura cale monosinaptică unui reflex senzitivo-motor de feed-bach.Este declanșat de întinderea mușchiului care prin excitarea motoneuronului alfa va produce contracția respectivului mușchi. Răspunsurile statice sau dinamice ale fusului sunt, în continuare, controlate de nervii eferenți gama dinamici și statici al căror arc se închide la nivelul măduvei spinării.
După H.Mamo, activitatea tonică musculară se diferențiază astfel:
Tonusul de repaus-ce reprezintă contracția musculară ușoară a mușchiului în repaus și care este determinat de activitatea reflexă medulară;
Tonusul de postură-reprezintă contracția musculară necesară asigurării poziției corpului în raport cu capul;el este realizat prin controlul superior la nivelul cerebelului, a nucleilor cenușii, neocortex și a formațiunii reticulare;
Tonus de atitudie-asigură contracția musculară necesară menținerii într-o anumită poziție a corpului și a segmentelor sale față de poziția capului; el se află sub control cereblar și al nucleui roșu;
Tonus de comportament motor-în care controlul este asigurat la nivelul compexului hipotalamus-dinencefal-cortex cerebral.
La copilul mic acestă funcție a tonusului se atinge numai prin etape suscesive de dezvoltare de formare completa.
Centrii nervoși de care depinde această funcție nu ajung la maturizare în același timp, mai ales când apar diferite procese patologice sau tulburări chiar din viața intrauterină, sau după naștere.În perioada copilariei se modifică natura și distribuția periferică tonusului.
La nou-nascut predomină tonusul flexorilor, el nu poate să-și intindă complet membrele, iar pumnul este strans. Treptat hipertonia membrelor cedează și copilul mic incearcă sa le intindă . Extensia membrelor este legată de creșterea tonusului pe mușchii extensori incepand de la nivelul cefei, adică cap-gat ( proximo-distal ).
Către luna a saptea sau a opta extensia este treptat inlocuită de flexie, datorată mielinizarii fascicolului piramidal ce progresează de sus in jos. In acest fel impulsurile scoarței ajung pana la nivelul centrilor medulari ai membrelor inferioare. Acțiunea alternantă a diverșilor centri nervoși se manifestă prin reacțiile din periferie, deci la nivelul muscular.
Comunicarea motrică este pusă in valoare prin formele sale de baza: maturizarea motrică si controlul motor.
Maturizarea motrică are o accepțiune mai largă cuprizand intregul spectru de manifestari:senzatii, perceptii, atitudini, posturi, motricitate, inteligență. Aceasta își are radăcinile înca în primele luni de viață o dată cu mielinizarea sistemului nervos. Astfel, treptat, copilul incepe să achiziționeze scheme motorii ce fac trecerea de la biologic la mintal.
Controlul motor este reapizat prin inermediul engramelor motorii care reprezintă”scheme ale funcției motorii de abilitate”.informația de la periferie este condusa la nivelul zonelor corticale corespunzătoare unde mișcarea este comparată cu engrama motorie si eventual corectată.
La nivelul comunicării motrice se apreciază prin intermediul factorilor calitativi ai mișcarii:
●concordanța dintre intenție și poiectul acțiunii;
●armonizarea mișcărilor în vederea îndeplinirii scopului propus;
●executarea mișcărilor în timp optim, cu eficiența sportivă și cu economie de energie fizică și nervoasă.
Printre factorii care favorizează conduitele dezvoltării neuromotrice amintim:
●maturizarea nervoasă;
●educarea, învățarea, expierența
●conduita motrică a ”schemei spațiale”.
Maturizarea nervoasă are o importanță deosebită, deoarece la naștere copilul este într-un stadiu incipient de formare și dezvoltare (evoluție). El nu se poate apăra împotriva luminii, a frigului, nu se deplasează singur, funcțiile nu sunt bine dezvoltate.
Mielinizarea nu este total determinată inaintea varstei de 3 ani .
Invățarea și expierența constituie un alt grup de factori ce permit și favorizează formele de evoluție motrică.
Orientarea și organizarea schemei spatio-temporale urmează un model, bazându-se pe formarea unei”scheme spațiale”.
Schema spațială este un concept conform căruia organizarea motorie a copilului pornește de la un ansamblu de elemente rezultate din expierența personală. Aceste elemente sunt treptat elaborate și apoi integrate în ansamblul coordonarilor spațiale.
Studiul atitudinilor și a posturii, permite ințelegerea acestui model. Atitudinea imobilizează subiectul intr-o poziție precisă și cât de cât stabilă. Conform acestui model poziția fiecărui membru, a fiecărui segment corporal este perfect delimitată, urmănd cele trei dimensiuni ale spațiului ( tridimensionalitate-dinamica spiralei ).Ansamblul acestor poziții reprezintă ”schema globala a posturii”.Copilul învață scheme motorii noi pornind de la structurile initiale ( născut )ce vor furniza elementele de bază pe care se construiesc structurile noi. Astfel se ajunge treptat la realizarea unor scheme complexe pe baza cărora apare actul motor voluntar, adică mișcarea indreptată catre un scop ( „programată” ).
III.4.Imaginea și schema corporală
Termenul de schemă corporală a fost introdus in 1893 de doctorul Bonnier Head.
Definiția clasică a schemei corporale a fost data de A.Porot care susține că aceasta reprezintă ”imaginea pe care o are fiecare despre corpul său, imagine totală sau partială, percepută in stare statică, dinamică sau in raportul părtilor corpului intre ele și mai ales a raporturilor acestuia cu spațiul și mediul inconjurator”.
Schema corporală se construiește, se dezvoltă, se formează puțin câte puțin datorită achizițiilor senzitive, senzoriale, kinestezice și vizuale. S-a considerat, de catre o serie de cercetatori intre 1987-1992 ( Gandevia,Burke,etc. ) că semnalul primar care determină conștientizarea asupra poziției și mișcări unui segment ar pleca din proprioceptori articulari.
Aceste achiziții sunt integrate progresiv in G.I.F.( gradul de indepedență functională-n.a ), A.D.L. ( activities daily living ), adică in viața cognitivă a copilului.
In neurologie, prin imaginea corpului se intelege un proces integrator superior al unei competențe sau achiziții. Este vorba de indentificarea, recunoasterea, localizarea, orientarea corectă a diverselor parți, zone ale corpului.Sinteza finală a dezvoltării imaginii corporale constă in perceperea propriului corp ca unic si diferit de al celorlalți, in perceperea „EU”-lui ca obiect și subiect.
III.5.Organizarea imaginii corporale și a schemei corporale
Aceasta parcurge mai multe etape:
Stadiul de descoperire a corpului, adică de corp vazut; La inceput copilul percepe, reusește să simptă corpul global, ca un tot. In acest stadiu nu este vorba de cunoașterea numelor deferitelor părti ale corpului, ci de posibilitatea de mișcare liberă a lor, de a se simți bine in propria piele. Acum copilul iși privește diversele zone ale propiului corp ( degetele, mana, picioarele, corpul ,fata ) in oglindă. Această traire, ce se structurează incepând de la doi ani și jumătate, permite copilului să execute mișcări globale și precise.
In această perioadă mersul reprezintă o etapă decisivă, deoarece căutarea echilibrului pune in acțiune intregul ansamblu corporal și reprezintă inceputul explorări spațiului. Expierența primului pas este cea a schimbări orizontului. Pâna in acest moment corpul culcat, așezat sau in patru labe are un contact cu o suprafață mare cu solul.Atunci când incepe să apară echilibrul static ( ortostatismul ) și cel dinamic ( mersul ), corpul vine in contact cu solul prin plante ( talpi ). In acest moment el trebuie să realizeze un echilibru propriu legat de expierențele psihomotrice anterioare. Etapa mersului reprezintă momentul in care copilul se raportează la mediu cu o nouă orintare.
Stadiu de corp perceput .Durează de la 2 ani si jumatate.3 ani pană la aproximativ 6 ani. Copilul va invăța treptat diferitele părți ale corpului prin perceptiile trăite și prin modalitățile ce permit abstractizări.
Aceasta se realizează printr-o manieră internă, simtindu-s și fiecare parte din corp, și una externă, vazandu-și segmentele corpului in oglindă, jucandu-se cu mâinile, picioarele, nasul, gura, urechea, părul, buricul etc., vazăn-d diferite poze, fotografii ci propia sa imagine sau a altui copil, jucării, păpuși, puzzle.
Stadiul de corp reprezentat Apare după varsta de 6 ani.Este etapa in care corpul copilului devine „operativ”, adică copilul poate reacționa asupra lumii externe, asupra propiei motricități.
Imaginea corporală devine schema corporală și copilul capată noi disponibilități corporale ce-i permit să domine spatiul, mediului inconjurător.
Mucchielli consideră că acest ansamblu ce formează imaginea și schema corporală se dezvoltă foarte lent la copil și nu este dezvoltat normal decât către varsta de 11-12 ani și se concretizează in trăirea corporalitații, adică să sară, să se joace cu mingea, să-si manifeste capacitatea de inhibiție, să oprească la un semnal in fata unui obstacol. Cu alte cuvinte, sunt necesari 11-12 ani pană când organismul copilului va putea integra sinergiile partiale și până când se ajunge la o miscare armonioasă, coordonată, abilă.Construirea, formarea schemei corporale ( dupa M.Dugas ) este influiențată de acțiunea unor variabile distincte din care amintim:
●temporalitatea;
●lateralitatea;
●limbajul;
●imaginea reflectată.
R.Ducroquet și colab afirma ca „mersul” se realizează in patru faze:
In prima fază ambele membre inferioare se sprijină pe sol și sunt depărtate, ca bratele unui compas. Această fază este denumită etapa de „sprijin dublu cu elan posterior”. Membrul inferior posterior este cel propulsor, adică cel dimanic ce asigură inaintarea.
Faza a doua este de „oscilații”,.reprezintă o etapa in care membrul inferior posterior se desprinde de pe sol și depasește celalalt mambru catre anterior. Este o perioadă de oscilații in jurul centrului de gravitate, iar greutatea corporală este sprijinită pe un singur membru inferior.
In faza a treia, membrul inferior deplasat revine pe sol inaintea celui stabil și va primi intreaga greutate corporală ( membru de sprijin ). Această etapă se numeste ”de sprijin dublu anterior ,de receptie”. Membrul inferior care a inaintat are rol de a măsura, a frâna, echilibra avansarea.
Faza a patra, de ”sprijin unilateral ”, este cea in care membrul inferior care a frânat și amortizat mișcarea devine micul suport.Pentru a ajunge la mers sunt necesare mii si mii de exercitii, de incercări susținute pentru dobândirea ”simtului echilibrului’ in poziția verticală.
Acest simt este insușit, educat treptat atunci când copilul incearacă să se ridice să-si mențină corect poziția verticală. Primele incercări sunt dificile, deoarece copilul este incordat și necesită un efort susținut, deoarece eschlibrul este incă dificil. De multe ori, copilu l”cade” in timpul acestui efort. El trebuie invățat să cadă și să nu se teamă de aceste eșuari. deoarece rezultatul va fi deosebit.
Achiziția mersului este produsul final al unui proces de maturizare nervoasă. Pentru orice copil, mersul are un rol afectiv dosebit, permitand numeroase schimbări afective cu adultii din anturaj.Prin mers se evidențiază cel mai bine capacitatea copilului de a coordona mișcările, de a le raporta atat la sine, cât și la mediul ambiant.In realizarea mersului intervine calea piramidală, sistemul extrapiramidal, sistemul vestibular, sensibilitatea profunda și sistemul muscular.
La copilul mic, comparativ cu animalele, primul pas este tardiv și apare in medie, indiferent de sex, la 12 luni-1 an. Primi pași ai copilului sunt neobișnuiti, chear și la copilul sănătos, nemaivorbind la copiii cu diferite tulbură ri,dezabilități postnatale sau prenatale.
Dupa T.Weihs, atunci când copilul incepe să stea in picioare ( ortoistatism ), capil face o usoară mișcare anterioară. In acestă mișcare capul este urmat de gât, umeri membrele superioare, trunchi, iar membrele inferioare rămân pe loc cu o clipa sa cadă inainte ( lucru foarte important ), copilul avansează un picior și pornește pe ”vârfuri”, făcând doi-trei pași, după care cade sau se asează pe sezut singur.
La această varstă, 12 luni-18 luni, copilul merge cu o bază mare de sustinere.Daca la adult talpile sunt la 6 cm de linia de progresie,la copil,ele sunt la 15-20 cm de aceasta linie. Copilul, in acest moment al mersului, are membrele superioare departate si ridicate, ajutand echilibrul frontal.
Dezeschlibrul sagital este foarte evident, astfel ca invatararea este insotita de inclinari anterioare si posterioare.
Mersul la copilul mic se face prin jocul articulatiilor sagitale, fara miscarea bazinului. Miscarea bazinului se va insusi si folosi mai tarziu, in jurul varstei de 10-12 ani. La fiecare oas membrul situat anterior receptioneaza”dezechilibrul” in care membrul posterior a plasat corpul.
Dupa ce mersul devine mai controlat si apoi automat,miscarile devin simple,postura corporala corecta,balansul minim.Astfel putem urmari tinuta corpului,aspectul estetic,echilibrat al acestuia si armonia miscarilor.Acest echolibru trebuie dezvoltat,achizitionat.In evolutia sa copilul trebuie sa-si dezvolte atat simtul echilibrului,cat si capacitatea de a-si orienta miscarile in spatiu.
III.6.Echilibrul-balansul
Simțul echilibrului este complex și permite aprecierea poziției capului fată de corp și poziția corpului fața de mediul inconjurător. Unii stimuli ai receptorilor vestibulari ajung la creier, vor fi conștientizați doar după ce au provocat reflexe tonice, de redresare, indreptare si verticalizare. Sunt și excitanți ce ajung la scoarța cerebrală care formează senzații de echilibru și de orientare a mișcarilor corpului. Senzațiile de echilibru și de mișcare, redresare ale corpului sunt de mai multe feluri:
senzația de indreptare, de verticalitate, de inclinare a corpului. Aceasta va informa asupra poziției capului și a corpului in raport cu linia verticală.
Senzația apare după excitarea, de către otolite, a terminatiilor nervoase din utricula si sacula.
senzația de mișcare rectilinie este destul de puțin simțită la nivelul corpului, ea apărând doar la inceputul și sfârșitul unei mișcări sau atunci când viteza variază.Senzația de rotație-dinamică spiralei, apare tot la inceputul sau la sfarsitul unei mișcări sau când are loc o accelerație sau un inceput de frânare.
Atunci când mișcarea de rotație se prelungește, senzaița percepută este intensă și apare reflexe motorii și vegetative. Senzațiile apărute sunt foarte persistente și pot determina apariția senzației de ametială. Aceasta are un caracter de reflex vegetativ provocat de o mișcare accelerată, circulară, laterală sau transversală.
CAPITOLUL IV
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TETRAPAREZEI SPASTICE
Tetra pareza spastică este forma de paralizie cerebrală în care sunt afectate membrele superioare și inferioare în mod egal dar trebuie menționat faptul că în multe cazuri membrele superi]oare sunt mult mai afectate .
Paraplegia poate consta în impotența funcțională a membrelor inferioare prin atingerea bilaterală a căii piramidale medulare ,după o leziune de neuron motor central sau periferic.Paraplegia spastică din mielita luetică Erb are o evoluție lentă,ca și paraplegia spasmodică Strumpell-Lorrain .
La copii ,o paraplegie spastică apare în cadrul bolii Little din encefalopatia infantilă,fiind însoțită de mari tulburări motorii și oligofrenie .
La polul opus spasticitatea poate fi definită ca fiind o componentă a sindromului de neuron motor central care se caracterizează prin exagerarea reflexului muscular de întindere tonic,care este proporțional cu viteza de întindere a mușchiului și exagerarea reflexului muscular de întindere fazic exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tendinoasă.
Tetrapareza spastică se asociează cu retard motor sever și microcefalie reprezentând în majoritatea cazurilor 10 % din totalul formelor de paralizie cerebrală.
Din punct de vedere socio-economic , pacienții cu tetrapareză spastică ,și în special copii, sunt dependenți toată viața de persoanele din jur neputând avea vreodată viață personală. (Cezar Ionel,Compendium de neurologie,pg.87,2001)
Etiopatogenie. Cauzele care duc la tetrapareză spastică sunt de multe ori foarte greu de descoperit ,aici fiind în general,multipli factori implicați.
Cauzele care determină tetrapareza spastică.În general, în tetrapareza spastică, cauzele sunt prenatale ,perinatali și postnatali.
a.Factorii prenatali sunt cei mai importanți ,dar foarte greu de diferențiat,astfel încât cele mai frecvente forme de tetrapareză spastică sunt cele cu cauză nedeterminată,istoricul prenatal arătând nici o formă de anormalitate.Totuși factorii de risc care pot acționa în perioada prenatală sunt :
●prematuritatea asociată frecvent cu o formă de tetraplegie spastică în care sunt afectate în mod predominant membrele inferioare afecțiunea fiind numită boala Little;
●o altă cauză poate fi întârzierea creșterii intrauterine;
●se continuă cu anomalii materne de uter caracterizate prin hemoragii de uter și placentă ( placentă praevia sau infarct placentar);
●factori genetici;
●malformații cerebrale;
●factori de mediu caracterizați prin iradiere maternă prenatală,infecții congenitale cum ar fi virus herpetic, toxoplasmoza,hepatită, virus rujeolic sau sifilis.
b.Factorii perinatali sunt reprezentați atât de traumatismele obstetricale cât și de traumatismele de tip hipoischemicale ale parenchimului cerebral.
c.Factorii postnatali sunt mult mai implicați în determinarea hemiparezei de tip dobânditdar cauzează și unele cazuri de tetrapareză spastică cum ar fi:
●intoxicații cu metale grele :
●encefaloze (deshidratare acută,carențe protein-calorice);
●infecții postnatalice;
●traumatisme craniocerebrale.
Tablou clinic.Așa cum s-a observat ,tetrapareza spastică este oforma severă de paralizie fiind caracterizată prin :
●Retard mental sever
●Sindrom bipiramidal caracterizat prin hipertonie cu spasticitate reflexie osteotendinoase vii și semne patologice de tip piramidal-Babinski care apar care apar bilateral.
Membrele superioare sunt în hiperextensie și membrele inferioare sunt în flexie.
În tetrapareza spastică, pacientul nu poate menține poziția ortostatică neputând merge ,fiind mobilizat complet în scaunul cu rotile.
Tetrapareza spastică se asociează cu multiple afecțiuni:
●sindrom pseudobulbar;
●paralizii ale nervilor cranieni;
●tulburări de fonație;
●sialoree și deglutiție.
Cele mai multe cazuri de tetrapareză spastică se prezintă cu microcefalie ,deficite senzoriale (surditate și atrofie a nervului optic cu scăderea acuității vizuale)
Semne și simptome:
La examenul clinic se observă ,când pacientul este așezat cu fața în sus se poate observa:
●hiperextensia capului cu retracția umerilor;
●membrele inferioare sunt extensie încrucișate în abducție,intrarotate,forfecate ;
●piciorul este în flexie plantară;
●abductorii sunt contractați,ceea ce poate provoca o luxație de cord.
Când pacientul este așezat cu fața în jos se poate observa:
●nu are putere să ridice capul ;
●poziția brațelor sunt sub torace ;
●poziția membrelor inferioare sunt în flexie;
În poziția șezând pacientul prezintă:
● reflexe tonice cervicale asimetrice;
●poziția policelui este strâns în pumn iar degetele sunt flectate
La examenul neurologic se observă:
● existența unui sindrom piramidal at’t la membrele superioare cât și la membrele inferioare
●tulburări de masticație și deglutiție
Tratamentul medicamentos al spasticității constă în administrarea de :DIAZEPAM
;CLOROXAZON ;
BACLOFEN;DETROLEN
Tratamentul epileptic este :
VIGABARTIN;
GABAPENTIN;
ACID VALPROIC .
CAPITOLUL V
METODE ȘI TEHNICI DE RECXUPERARE
ÎN TETRAPAREZA SPASTICĂ
Tratamentul recuperator .Recuperarea are drept țintă menținerea mobilității pentru un timp cât mai lung cu putință. Acesta include folosirea ortezelor funcționale, scaunelor cu rotile și adaptarea mediului de viața la nevoile copilului. Nevoile educaționale pot să fie speciale și sunt determinate în egală măsură de abilitățile și de handicapul fizic al pacientului.
Tratamentul ortopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin alungirea unor tendoane,consolidarea articulațiilor ,instabile,artrodeze (fixarea unor articulații ) sau transplantare de mușchi.
Pentru a lupta împotriva apariției deformărilor se recomandă kinetoterapia și ortezele.Când starea pacientului nu permite deplasarea independentă, se va prezenta necesitatea unui fotolui rulant într-o manieră pozitivă, ca un ajutor, un mijloc de deplasare. Odată pus în cărucior, pacientul trebuie urmărit postural, pentru că pot apărea sau se pot agrava cifoscoliozele.
În terapia acestor pacienți este necesară abordarea pluridisciplinară, trebuie să se țină cont de integrarea socială a acestora și foarte important este, ca și la toți pacienții cu dizabilități adaptarea mediului înconjurător, pentru a prelungi cât mai mult starea minimă de funcționare a acestora.
Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. Afectarea deficitului motor și afectarea forței musculare se face de obicei prin fizioterapie care are drept scop împiedicarea apariției contracturilor persistente și învățarea mișcărilor normale avînd ca scop bine determinat eliminarea treptată a pozițiilor distonice. La baza kinetoterapiei, stau următoarele principii generale, subordonate principiului hipocratic „Primum non nocere”:
●stabilirea precoce a diagnosticului;
●precocitatea instituirii tratamentului;
●principiul progresivității;
●principiul individualizării tratamentului
Metode și modalități de reeducare neuromotorie
a. gimnastica medicală:
gimnastica medicală generală și metode fizice adjuvante
gimnastică medicală segmentară;
kinetobalneoterapie;
b. tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă:
schemele Kabat pentru membre;
schemele Kabat pentru cap, gât și trunchi;
tehnici de tonifiere;
tehnici de inversare a antagoniștilor;
tehnici de relexare;
c. metode analitice de reeducare neuromotorie:
metoda Kenny;
metoda Phelps;
d. metode globale de reeducare neuromotorie:
metoda Margaret Rood;
metoda Bobath;
metoda Temple Fay;
metoda Brunnstrom;
metoda Frankel;
e. metode funcționale de reeducare neuromotorie:
metoda Tardieu;
metoda Vojta;
metoda Peto;
Masajul – reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.Masajul poate fi și o aplicație preliminară manipulărilor; în orice caz ,efectul principal al masajului se resimte asupra părților moi ale corpului moi, în timp ce manipulările acționează asupra articulațiilor segmentelor.Se va aplica masaj somatic (asupra părților moi superficiale) care va fi general și parțial:
Segmentar pe porțiuni anatomice distincte, în special membre;
Local pe porțiuni mici de piele și țesut subcutanat, pe grupe de mușchi, pe articulații.
Masajul produce anumite efecte mecanice. Presiunile mecanice aplicate asupra țesutului moale mobilizează fluidele ,acestea se deplasează în direcția în care rezistența este scăzută, sub acțiunea forțelor statice imprimate de mâna terapeutului. Odată mobilizate, fluidele părăsesc țesuturile moi intrând în circulația limfatică sau în circulația venoasă. Cantitatea de fluid mobilizată în timpul unei ședințe de tratament este de preferință să fie scăzută. Fizioterapeutul trebuie să fie atent la reacțiile fiziologice ale pacienților care prezintă disfuncții cardiovasculare sau renale semnificative.
Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.
●Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.
●Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.
●Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os)
●Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.
●Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.
Efectele masajului. Manevrele de efleuraj sprijină, stimulează circulația venoasă de întoarcere, cea superficială, ușurând astfel munca inimii.
Asociind la aceasta manevra blândă unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se acționează și asupra circulației venoase de întoarcere profundă, cu efect folosit în patologia venoasă.În ceea ce privește circulația limfatică, anumite proceduri (ex. – efleurajul mai energic, alunecări profunde pe membre, fricțiunile) activează circulația limfei în sens centripet, combatând astfel staza limfatică.
De reținut că anumite proceduri de masaj :
●efleuraj, frictiuni- induc local, o secreție histamină și acetilcolina care vor produce o vasodilatație periferică,
●locală (hiperemia pielii), ceea ce exprimă o activare circulatorie cu consecințe metabolice la care intervin
● alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).
Efectele musculare :
●rezultate ca urmare a aplicării anumitor manevre de masaj (framântatul, tapotamentul, etc.);
● pe cale mecanică (directă) și reflexă (indirectă) și care activează circulația din mușchi;
●stimulează creșterea agenților nutritivi și în același timp favorizează eliminarea unor cataboliti nocivi, în special la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.);
●se stimulează elasticitatea și forța de contracție a fibrelor musculare.
Manevrele ușoare (efleurajul) au efecte liniștitoare, decontractante asupra mușchilor, mai ales când masajul folosește unele unguente relaxante (cremă relaxantă Decontractil, etc.)
Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul, vibratiile energice, etc.) care activează metabolismul astfel: mobilizează grăsimile din stratul celular subcutanat, contribuind la arderea acestora și scăderea țesutului subcutanat în exces. Prin activarea circulației locale se induce un aport crescut de oxigen, fosfați, glucoza, trigliceride, acizi grași liberi și alți nutrienți, în special la nivel muscular, contribuind astfel la creșterea eficienței mecanice, mai ales la nivel muscular. Tot prin efecte metabolice și într-o mai mică măsură prin stimularea secreției sudorale (ca urmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare), masajul favorizează eliminarea unor cataboliți de uzura, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinină, acid uric, peroxizi lipidici, etc.).
Efecte reflexe. Multă vreme s-a acordat atenție efectelor mecanice ale masajului și mult mai târziu a fost pusă în evidență acțiunea reflexă a masajului, a unor proceduri (ex. efleurajul, vibratiile fine) care excită receptorii pielii și în acest fel informează anumiți centri nervoși, care la rândul lor declanșează reacții de răspuns la nivelul unor organe și țesuturi.Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se execută blând un timp mai îndelungat, ceea ce va provocă o liniștire a sistemului nervos central și o relaxare a musculaturii scheletice, pe căi reflexe (aferente-eferente).
Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheață (masaj cu gheață) diminuează senzațiile dureroase postraumatice, prin vosoconstricția periferică pe care o induce, și diminuarea temperaturii locale, ceea ce provoacă o veritabilă anestezie locală .Tot prin mecanisme reflexe masajul influențează favorabil și sfera endocrinometabolica, efectele depinzând de manevrele folosite, de ritmul și intensitatea lor, dar și de reactivitatea individuală.
Se înțelege că prin aceste efecte, ca și prin efectul mecanic direct, masajul contribuie efectiv la mentinerea calitatii epidermului.Dacă ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe anumite zone cutanate refelxogene), mecanic (vibromasajul), electric (electromasajul), hidromasajul (masajul cu jet de apă, masajul subacvatic), vom adăuga acestor efecte ale manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentului electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (în special vibromasatoare).Fără a diminua eficienta masajului instrumental, masajul manual ramâne superior, el creând ambianta organica si psihica dintre cel masat si masor, ceea ce duce la o crestere a eficientei (probabil și prin mecanisme de tip placebo).
Hidroterapia reprezintă terapia prin schimbul de căldură între corp sau segmente ale acestuia și apă. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.
Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei și excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului .Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor
hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .
Gimnastica medicală se recomandă a fi executată în grup și se adresează tuturor segmentelor corpului.Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări ( Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ).
Metoda Kabat poate fi folosită pentru diminuarea spasmului muscular prin tehnicile de alternare a antagoniștilor cu stabilizare ritmică.
Această metodă folosește principiile legii Sherington de inervație reciprocă și inducție succesivă ,cu cât este mai puternică contracția cu atât mai mare v-a fi relaxarea antagonistului.Principiul metodei se bazează pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adaugă eforturilor voluntare ale pacientului.
Acesta are ca urmare , facilitatea funcției și o contracție mai puternică dec’t cea obținută.Această metodă se poate aplica numai la copii mari care pot colabora la executarea acestor exerciții cu rezistență maximă.Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulația proximală reprezentată de: umăr pentru membru superior și șold pentru cel inferior.Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație externă sau internă.
Tabel 1 – Diagonalele de mișcare a membrului inferior
Metoda Margaret Rood prin metodele sale de postură globală și unele stimulări facilitează contracția unor mușchi inhibând spasticitatea antagoniștilor.
Exemplificare:
●legănarea copilului cu capul în jos ,apucat la nivelul gleznelor este relaxantă ca și legănarea în poziție fetală;
●percutarea maleolei tibiale activează supinatorii și adductorii piciorului, relaxând antagoniștii ,respectiv peronierii;
●percutarea maleolei peroniere produce contracția peronierilor ,ceea ce va duce la relaxarea tibialului posterior spastic;
●mângâierea ușoară a cefei în zona C2-C5 produce relaxare paravertebrală;
●îndoirea rapidă a unui membru duce la inhibarea flexorilor.
Strechingul – este o metodă științifică de întindere a mușchilor provenită din hatha yoga, dar în aceeași măsură din gimnastică și din baletul clasic.Relaxarea prin alungire musculară urmărește creșterea mobilității articulare.La copil se execută se execută de obicei streching pasiv,întinzând mușchiul foarte încet menținându-l astfel un anumit timp.
Streching-ul pasiv poate dura 10 sec-1 minut cu repetiții în seturi de 2-5 , având 30 secunderepaos după fiecare întindere .
Streching-ul realizează:
●creșterea supleței țesuturilor;
●creșterea abilității de a învăța diferite mișcări;
●încălzirea țesuturilor;
●scăderea tensiunii musculare;
●determinarea relaxării fizice și psihice.
Copilul v-a fi pregătit pentru streching printr-o eventuală aplicare de căldură .
Se începe cu articulațiile distale,se întinde inițial o articulație,apoi se trece la 2-3 articulații .Tracțiunea v-a fi lentă ,ușoară, în ax ,fără să provoace durere,pentru evitarea rupturilor fibrilare.
La sugarul mic de 6-7 luni nu se v-a extinde complect genunchiul și cotul ,aceste articulații prezentând o semiflexie fiziologică la această vârstă.
Electroterapie Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)
Electroterapia este acea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.Lumina este o radiație constituită dintr-un câmp electric și un câmp magnetic perpendiculare între ele și pe direcția de propagare. Radiațiile luminoase infraroșii au o lungime de undă între 0,75 – 400 cm, dar din punct de vedere terapeutic se folosesc cele 1 – 3 cm.
Indicații:
afecțiuni posttraumatice;
●cicatrici atrofice.
Ședințele au o durată de 30 minute și se aplică zilnic timp de 1 – 2 săptămâni.Aplicarea energiei electrice se face, fie direct prin curentul continuu sau alternativ și derivatele lor, fie indirect, transformat în alte forme de energie, ca cea radiantă, calorică sau luminoasă;
Electroterapia este folosită sub diferite forme:
curenți de joasă frecvență – galvanizări;
ionizări cu novocaină, clorură de calciu, histamină;
curenți cu impulsuri (TENS);
curenți diadinamici;
curenți interferențiali de medie frecvență;
curenti de inalta frecventa (ultrasunetul, magnetodiafluxul si ultrascurte).
Proceduri folosite în tratamentul electroterapiei:
curentul galvanic
ionizările
curentul diadinamic
Ultrasunetul
curenții interferențiali
magnetodiaflux
roentgen terapia
Electroterapia urmărește reducerea spasticității aplicându-se electrostimulări pe grupele musculare antagoniste ale mușchilor spastici.
Mișcările pasive – sunt efectuate de kinetoterapeut. Acesta inițiază, conduce și încheie mișcarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilității.
Mișcările active – încep în momentul recuperării spontane a unei mișcări sau la 15 – 45 de zile de la reanimarea unei mișcări prin transpoziție sau transplantare musculară tendinoasă.
Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeuti .Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte:
●poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție
● tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).
Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității. Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:
●Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;
●Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente.
Din aceste exerciții se pot folosi:
●Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.
●Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.
Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:
●Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;
●Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca
factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile (Baciu Clement –Programe de gimnastică medicală ).
Mijloace: Masajul membrelor superioare evitând traiectele venoase în sens centripet, mobilizarea pasivă a membrelor superioare și ridicarea acestora deasupra planului.
Terapia fizicală presupune :
●măsuri de igienă ortopedică a articulațiilor și posturări disfuncționale ;
●electroterapie și hidroterapie antalgică și vasodilatatoare;
●mobilizări articulare fără încărcare și din suspendare și tehnica Cyrax;
●contracții izometrice ale musculaturii periarticulare ;
●tonifieri musculare specifice ,progresive și posturări funcționale
●masaj manual și umed decontracturant precedat de termoterapie ;
●fricțiuni pe punctele dureroase și pe inserțiile musculare periarticulare; (Ionel A Bratu,2007).
Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare.
Relaxare – contracție (RC) – este o tehnică folosită pentru creșterea mobilității într-o direcție de mișcare aplicând atât contracția izometrică pe componenta care blochează sau limitează mișcarea cât și cea izotonică pe rotația din schema de mișcare din care face parte mușchiul disfuncțional.
Explicația neurofiziologică:
●izometria antagonistului mișcării limitate, obosește acesta și astfel tensiunea mușchiului scade;
●descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;
●proprioceptorii excitați de mișcarea de rotație inhibă activitatea motoneuronilor alfa,
printr-un mecanism încă necunoscut;
●pentru promovarea stabilității.
Izometrie alternantă (iza) – reprezintă contracții izometrice alternative pe agoniști și antagoniști fără să se schimbe poziția segmentului. Se poate executa pe toate punctele arcului de mișcare, pe toate direcțiile de mișcare articulară, la orice valoare de forță musculară, deoarece contrarezistență aplicată de kinetoterapeut induce izometria în funcție de forța pe care o are mușchiul.
Explicația neurofiziologică:●receptorii articulari în jurul suprafețelor articulare au rol în obținerea stabilității posturale.
Stabilizarea ritmică (SR) , Această tehnică antrenează înainte de încărcare musculatura periarticulară a articulațiilor membrelor de sprijin, pregătind-o să asigure protecția articulară în momentul reluării funcției de srijin. Odată cocontracția obținută se poate trece la încărcarea treptată a segmentului
CAPITOLUL VI
ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII
VI.1.Obiectivele si etapele cercetarii
Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților cu tetrapareză spastică ,într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .
Precizez că pentru cercetarea de față mi-am propus realizarea următoarelor obiective :
●Documentarea teoretică prin consultarea diferitelor surse(biblioteci, literatură de specialitate), asupra aspectelor , modificărilor morfofuncționale și psihologice specificecare apar la pacienții cu tetrapareză spastică;
●Consultarea literaturii de specialitate a vizat stabilirea gradului de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ,în cazul bolnavilor cu tetrapareză spastică ;
●Stabilirea relațiilor de colaborare cu a pacienții, psiholog, kinetoterapeut, terapeut ocupațional, asistent social, familia pacientului;
●Selectarea a 3 cazuri cu disponibilitatea de a beneficia de intervenția kinetoprofilactica la Centru de Recuperare a copiilor cu dizabilități Râmnicu Sărat ;
●Stabilirea obiectivelor kinetoterapeutice în funcție de particularitațile funcționale individuale.
●Selectarea mijloacelor, metodelor și procedeelor kinetoterapeuticee în vederea aplicării acestora la Centru de Recuperare a copiilor cu dizabilități Râmnicu Sărat;
●Selectarea și aplicarea testelor de evaluare în vederea aprecierii stării de sănătate și a funcționalității organismului;
●Înregistrarea rezultatelor obținute pe cele trei testări stabilite (inițial, intermediar, final) și interpretarea acestora. Adaptarea programului de lucru pentru etapa următoare în funcție de rezultatele obținute la testarea anterioară ;
●Am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecărui caz în parte;
●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos pentru cei 3 pacienți cu tetrapareză spastică;
●Evaluarea parametrilor funcționali și compararea lor la nivelul celor 3 cazuri prezentate;
●Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obșinute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită ;
●Analiza și sinteza rezultatelor obținute, materializate în lucrarea de față, redactarea lucrării în scopul popularizării rezultatelor printre specialiștii în domeniu.
VI.2.Premisele și ipotezele cercetarii
Ipoteza lucrării pornește de la ideea că programul de recuperare neuromotorie integrat în programul zilnic,cu caracter medico- socio-educativ ,al copiilor din Centru de Recuperare a Copiilor cu Dizabilități Râmnicu Sărat,dă rezultate foarte bune și determină un progres al copiilor cu deficiențe și în celelalte planuri de activitate .
Așadar lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze :
●În ce măsură aplicarea tratamentului recuperator, , este eficient pentru stabilirea principiilor și obiectivelor stabilite pentru pacienții cu tetrapareză spastică ;
●Asigură optimizarea rezultatelor în ceea ce privește recuperarea bolnavilor cu tetrapareză spastică;
●Dacă prin aplicarea unui program de recuperare , putem obține o ameliorare parțială la pacienții cu tetrapareză spastică;
●În ce măsură aplicarea tratamentului kinetoterapeutic poate influența evoluția parametrilor de mișcare ( mobilitate ,forță, stabilitate) ;
●Se presupune că prin selectarea eficientă a mijloacelor și metodelor kinetoterapeutice putem contribui la formarea abilităților zilnice a pacienților cu tetrapareză spastică.
VI.3.Locul de desfășurare a experimentului
Cercetarea s-a desfășurat la Centru de Recuperare a Copiilor cu Dizabilități Râmnicu Sărat prezentați în tabelul de mai jos, iar condițiile de bază marterială au fost variate, în funcție de resursele materiale oferite de mediul de viață al fiecărui subiect, si al locului de desfășurare.Trebuie avut în vedere faptul că individul bolnav sau sănătos formează un lot cu nevoi comune tuturor ființelor umane dar și faptul că manifestarea nevoilor este diferită de la un individ la altul .
VI.4.Eșantionul de subiecți
Subiecții cuprinși în cercetare au fost în număr de o pacientă cu tetrapareză spastică:
Tabel nr. 1. subiecții din lotul experimental
Etapa I a avut loc in lunile noiembrie-ianuarie, a constat în consultarea literaturii de specialitate în scopul documentării teoretice asupra aspectelor particulare a pacienților cu tetrapareză spastică și stabilirea relațiilor de colaborare cu membrii echipei interdisciplinare ( medic de familie, medic de specialitate ) cu care am purtat ample discuții în privința metodelor și mijloacelor aplicate ,precum și rezultatele lor,toate acestea oferindu-mi informații în vederea întocmirii programelor terapeutice care trebuie aplicate în cazul bolnavilor cu tetrapareză spastică
Etapa a II-a a avut loc in perioada februarie-martie, a constat in :
●selectarea mijloacelor și metodelor kinetoterapeutice folosite;
●selectarea testelor de evaluare;
●aplicarea programului de kinetoterapie individual pe subiecții lotului de cercetare;
●centralizarea datelor obținute în urma testărilor.
Etapa a III-a a avut loc in perioada martie-aprilie, a constat în prezentarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru fiecare etapă de lucru.
Tot în această perioadă s-au efectuat metode de aplicare a tratamentului de recuperare în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate
Etapa a IV-a, a avut loc in perioada mai-iunie , desprinderea concluziilor, stabilirea recomandărilor în urma rezultatelor obținute când am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a pacienților și am efectuat prelucrarea rezultatelor prin prezentarea tabelelor după care am efectuat interpretarea și redactarea lucrării.
VI.5.Metode de cercetare folosite
În derularea activității am fost folosit o serie de metode de cercetare specifice ,domenii în care consider că se încadrează și kinetoterapia ,cu specificitatea rezultată în scopul în care se aplică ( profilaxie,terapie și recuperare) .În vederea desfășurării cercetării , a acumulării datelor și prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale ,am folosit metode ca :
VI.5.1.Metoda documentari teoretice
Documentarea teoreticǎ este reprezentatǎ de studiul materialelor bibliografice și de aprofundarea cunoștintelor predate la disciplinele specializǎrii în decursul anilor de studiu.
În documentare a trebuit sǎ cunosc atât fondul de bazǎ al disciplinei din care face parte tema, cât și datele noi și în continuǎ dinamicǎ furnizate de publicațiile periodice. Astfel, în aceastǎ idee, am consultat listele bibliografice ale mai multor biblioteci, selectând titlurile care prezentau interes și în urma studierii lor am întocmit fișe cu informațiile necesare în legǎturǎ cu tema, informații pe care le-am folosit ca suport teoretic al acestei lucrǎri.
VI.5.2.Metoda anchetei
Metoda anchetei se folosește în scopul de a completa datele rezultate în urma aplicării celorlalte metode de cercetare, în vederea înțelegerii complete și corecte a unor factori, care au implicații în evoluția cercetării. În domeniul activităților corporale, metoda anchetei se folosește atât pentru studiul opiniei, motivelor, atitudinilor, obișnuințelor, cât și pentru cunoașterea altor aspecte ale factorilor de conștiință și comportament.Caracteristic acestei metode este faptul ca ia cuprinde patru direcții din care se pot culege informații:
●o parte din aceste informații au fost culese de la familie și prieteni
●o altă parte au fost culese de la medicul de familie și de s pecialitate
●persoanele cele mai importante ( prieteni, parinti ), care susțin și ajută acești pacienți
Pentru obiectivizarea informațiilor obținute, se impune ca ele să fie corelate cu datele înscrise în documentele necesare (fișe medicale, foaie de observație, biletul de externare etc.), ca și rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate în decursul timpului.
VI.5.3.Metoda observației
Observația este o contemplare intenționată a unui subiect, document, fenomen sau proces, în vederea cunoașteri științifice a acestuia, prin înregistrarea și prelucrarea datelor obținute.
Observația ca proces psihic de cunoaștere activă intenționată, planificată, sistematică are la baza un întreg sistem de date concrete a căror analiză să permită generalizarea.
De aceea, se consideră ca o caracteristică a sa faptul că este un proces intelectual de a fi precis și obiectiv. Din toate tipurile de observație am folosit:
●observația întâmplătoare – observație ce s-a desfășurat pe parcursul zilei, în timpul unei activități, la masă, etc.
●observația sistematică – observație activă intenționată, organizată, provocată care s-a desfășurat în timpul ședințelor de kinetoprofilaxie;
●observația directă sau naturală – s-a desfășurat în condițiile cele mai firești ( înaintea ședinței de recuperare, după ședința de recuperare )
VI.5.4.Metoda experimentului
Această metodă constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce prelucrează atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.În cadrul experimentului au fost observați pacienții din punct de vedere somatic și funcțional cât și impactul pe care afecțiunea o are asupra lor ,influența lor asupra comportamentului ,reactivitatea psihică a pacienților la mediul ambiant și la programul la care aceștia au fost supuși .
VI.5.5.Metoda interviului și convorbirii directe
Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu aparținătorii s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre pacienții cu tetrapareză spastică și evoluția lor precedentă cercetării.
VI.5.6.Metoda măsurării și evaluării
A urmărit obținerea unor date exacte prin aplicarea diferitelor teste funcționale care reprezintă modalitatea de apreciere calitativă și cantitativă de ,,mișcare” a sistemului muscular, concomitent cu aceasta făcând și alte aprecieri asupra musculaturii respective (mișcări anormale, temperatură, colorații etc.) .
Scopul în care se folosesc mǎsuratorile sunt:
●stabilirea statutului, a gradului deficienței și a progresului care permit
încadrarea deficinței într-o anumitǎ categorie sau anumit program;
●selectarea câtorva din cele mai multe cazuri în vederea realizǎrii unor
eșantioane reprezentative;
●motivarea continuitǎții programelor de recuperare
●îndrumarea corectǎ care este condiționatǎ de informațiile precise obținute pe baza mǎsurǎtorilor a cǎror evaluare se face în funcție de ipotezele adunate .
Evaluarea abilității motrice (Testul Pieron)
Material: dextrimentru pieron (aparatul este format dintr-o tija metaloca de forma unui labirint, ale carui margini sunt fixate intr-un suport de fier. La o extremitate a tijei sunt insirate 10 monede metalice ), cronometru.
Instructiuni date subiectului: “trebuie sa deplasati cele 10 monede pe labirintul metalic, de la extremitatea dreapta la cea stanga, aceasta se face numai cu mana dreapta,iar mana stanga va ajuta la fixarea suportului”.
Procesul de examinare: se urmareste cu atentie ca subiectul sa lucreze cu o singura mana.
Se da drumul la cronometru la comanda “ incepeti! “.
Nota pentru inregistrare si calcul: se cronometreaza timpul pentru fiecare incercare. Suma acestor inregistrari da timpul total. Datele care ai cea mai mare importanta in aprecierea abilitatii motrice sunt:
valoarea celei mai bune inregistrari (cel mai scurt timp, corespunzator deplasarii unei moned).
Variatia, a carei formula de calcul este : X maxim-Xmin, este progresul facut se subiect prin exersare. Abilitatea este direct proportionala cu valoarea variatiei si invers proportionala cu timpul celei mai bune inregistrarii.
Testul de coordonare generală Matorin .Testul Matorin masoara coordonarea generala si echilibrul si consta intr-o saritura cu intoarcerea in jurul axei longitudinale a corpului (spre stanga sau spre dreapta ). Etalonandul, Matorin a echivalat performanta de peste 360 grade cu calificativul “foarte bine”.
Goniometria (bilanțul articular). Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară reprezintă ceea ce se numește „testing”-ul articular. Este o tehnică specifică a examenului clinic, care contribuie în mare parte la stabilirea diagnosticului funcțional.Cu ajutorul goniometrului se determină atât amplitudinea mișcărilor pasive, cât și a celor active, în articulațiile; amplitudinea mișcării fiind unghiul descris de segmentul de membru din poziția zero până la poziția maximă permisă de sechelă. Determinările se fac în toate axele de mișcare ale articulației respective și se compară cu valorile normale cunoscute, putându-se stabili indici sau procente de capacitate funcțională pierdută sau restantă.
Testarea musculară (bilanțul muscular) sau „testing”-ul muscular.Scăderea sau pierderea forței musculare normale poate fi de cauză neurogenă (în paralizii) sau pur miogenă (în atrofii de imobilizare).
Indiferent de cauză, testarea este aceeași, iar notația pe cele 5+1 trepte ale scării capacității funcționale musculare se păstrează. Aceste trepte se exprimă astfel:
0 = lipsa oricărei contracții musculare;
1 = se simte la palpare mișcarea tendonului mușchiului sau chiar se poate observa o ușoară tremurătură (contractură) a mușchiului, dar această contracție este incapabilă să miște segmentul chiar în poziții facilitatoare;
2 = contracția musculară poate mobiliza segmentul pe toată amplitudinea, dar numai dacă a fost suprimată gravitația;
3 = mișcarea poate fi executată complet, chiar contra gravitației;
4 = forța de contracție a mușchiului poate învinge nu numai gravitația, ci și o rezistență moderată;
5 = forță musculară normală.
CAPITOLUL VII
REZULTATELE OBȚINUTE ȘI INTREPETAREA ACESTORA
Prezentarea și analiza datelor
În acest subcapitol sunt prezentate și analizate datele obținute în urma evaluării inițiale și finale sub formă de tabele și grafice astfel:
PACIENTA NR.1 (C.A)
Diagnostic –Tetrapareză spastică
Evaluarea pacientei cuprinde:
Anamneza : Pacienta a fost născută prematur,cu un scor Apgar -6 , și-a ținut capul la vârsta de 1 an și 10 luni , urmând ca abia la 3 ani și 7 luni să stea în șezut ,prezintă frecvente infecții respiratorii.
Intervenția kinetoterapeutică pentru pacienta
●Obiective generale:
●Pentru ca intervenția ședintelor de kinetoterapie să dea rezultate mi-am propus să ating obiectivele:
●Educarea coordonarii și echilibrului
●Formarea preciziei statice și dinamice
●Imbunătățirea capacități de indemânare
●Formarea gesturilor și a deprinderilor adaptive la viața cotidiană
Intervenția kinetoterapeutică:
Pentru atingerea obiectivelor am propus a fi urmărite următoarele aplicații pentru:
●Formarea și dezvoltarea mișcărilor findamentale
●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale ale membrelor, ale diferitelor segmente ale corpului in raport cu subiectul
●Coordonare motorie
●Activitate motrică pe prehensiune și manipulare
●Conduita și structura perceptiv motrică de culoare
●Conduita si structura perceptiv motrică de formă
●Formarea gesturilor social utile
Evaluarea neurologică spastică :
spasticitatea
ROT exagerate,clonus prezent
semnul Babinski prezent ,
mersul nu este posibil
Evaluarea funcțională s-a făcut prin teste funcționale care urmăresc dezvoltarea motorie a copilului, coordonarea,funcțiile senzoriale ,gradul și calitatea mișcări .
Am folosit:
● Scala Ashworth , modificată pentru spasticitate .
●Amplitudinea de mișcare ( goniometri),testând flexia dorsală a piciorului ,extensia cotului.
●Scala funcțională a echilibrului Berg .Pacienta merge pe genunchi ,nu se ridică în ortostatism ,nu merge
Obiectivele programului kinetic :
reducerea spasticității
prevenirea retracturilor musculare
creșterea amplitudinii de mișcare
reeducarea controlului motor și echilibrului
Reeducarea prehensiunii
Procedee terapeutice urmate .În decizia terapeutică se utilizează mai mult metodele gradate față de cele cnservative până la cele radicale chirurgicale,uneori combinându-le în funcție de nivelul funcțional și gradul de severitate al spasticității.
Progresia terapeutică este următoarea :
Metode de prevenire a spasticității
intervenții terapeutice fizico-kinetoterapie
posturare-ortezare
Metode de terapie fizicală folosite:
strechingul prelungit ,susținut
mobilizări articulare
electroterapie,ultrasunet,laser,magnetoterapie
electrostimulre funcțională
creșterea forței musculare a antagoniștilor mușchilor spastici
hifrokinetoterapie
terapie neuromotorie Bobath
Program de exerciții :
●streting pasiv pe tendonul Achilian , ischiogambieri,iliopsoas
●posturare funcțională în care pacienta efectuează diferite activități
●exerciții active și exerciții asistate
●mobilizări pasive a membrelor superioare și inferioare( flexia adducția abducția umărului ,rotația umărului ,flexia-extensia pumnului,abducția-adducția mîinii ,flexia extensia degetelor ,flexia-extensia genunchiului, flexia-extensia șoldului , flexia plantară și dorsală a piciorului)
●exerciții din patrupedie
●mers pe genunchi
●exerciții la șpalier
●ridicări în ortostatism și echilibru în ortostatism
●mers între barele paralele
●mers pe covor rulant
●mers pe plan înclinat
●mers cu cârje
●exerciții de prehensiune
Programul are o durată de 45 de minute de ¾ ori pe săptămână. Dacă este posibil și de 5 ori /săptămână.
Pacienta a beneficiat de :
Hidroterapie 30 min/zi la o temperatură de 36-370 C
Electroterapie-curent continuu-curent galvanic ,ionizare
Curent de joasă frecvență
Electrostimulare pe musculatura hipotonă
Laser terapie -1-2 min/zi (ședință) și 3 ședințe /săptămână
Posturare.Datorită unor contracții anormale ale mușchilor,pacienta cu tetrapareză spastică și infirmitate motorie cerebrală, a stat adesea mult timp în poziții anormale.
Din cauza acestei poziții anormale ale corpului și membrelor pacienta a dezvoltat contracturi și unele deformări articulare.De aceea s-a încercat :
●poziționarea corectă în decubit ventralpe plan înclinat,cu menținerea membrelor inferioare depărtate și cu picioarele în flexie dorsală ;
●poziționarea , pe cât posibil , a pacientei în poziție șezândă
●poziționarea în verticalizator ;
●posturarea corectă a pacientei
Metoda Bobath și -a bazat tratamentul pe două principii:
●inhibarea sau suprimarea activității tonică reflexe , cu rezultatul reducerii și reglării tonusului muscular ;
●facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru în secvența lor de dezvoltare adecvată,urmată de un progres în activitățile elementare ;
Un alt principiu important al acestei metode ,care s-a aplicat pacientei, a fost acela de a observa dezvoltarea neuromotorie normală.
La testul Matorin aceasta avea 1800, iar după aplicarea tratamentului kinetoterapeutic s-a ajuns la 3500
Astfel se observă o imbunătățire a coordonări și echilibrului. La testul Pieron se observă o imbunătățire de 39 secunde ceea ce ]nseamnă că pacientul și-a recuperat o parte din abilitățile motrice.
Se mai observă și o îmbunătățire a amplitudinii articulare și a forței musculare, in special la membrul drept. Dacă la inceput pacientul nu putea executa mișcăriile de finețe, in urma tratamentului kinetoterapeutic acesta și-a recapatat o parte din aceste abilității.
Tabel nr.2 –analiza rezultatelor evaluării testelor Matorin și Pieron la pacienta nr.1
Grafic nr.1 –analiza rezultatelor evaluării testelor Matorin și Pieron la pacienta nr.1
Tabel nr.3 -Bilanț muscular
Grafic nr.2 –Bilanț muscular la pacienta nr.1
Testing articular
Grafic nr.3 –testing articular
La examinarea periodică , utilizând Scala Ashworth modificată, pacienta a demonstrat o scădere a scorului de la 1 până la 2 puncte valorice ,o reducere semnificativă producându-se la 1 an de tratament pe adductorii coapsei.
Evaluarea spasticității pe flexorii genunchiului și mușchii ischiogambieri a demonstrat o scădere a scorului cu 1 până la 2 puncte comparând momentele evaluării,o reducere semnificativă producându-se după 5-7 luni de tratament.
Evaluarea amplitudinii de mișcare la nivelul abducției ,coapsei a demonstrat o creștere a valorii acesteia de la 15-200 ,comparând momentele evaluărilor,o creștere semnificativă producându-se după 7 luni.
Evaluarea amplitudinii de mișcare la nivelul extensiei genunchiului a demonstrat o creștere a valorii acesteia de la 10-200 comparând momentele evaluării.
Evaluarea echilibrului funcțional al pacientei calculând scorul scalei funcționale a echilibrului Berg, a demonstrat o creștere importantă a valorii acesteia .
După o perioadă de recuperare pacienta,susținută, a reușit să se ridice în ortostatism ,să-și mențină poziția ortostatică și să meargă cu cârjele cu minimă asistență.
Eficiența programului de recuperare a fost posibilă și datorită colaborării foarte bune cu familia pacientei ,aceasta continuând programul de kinetoterapie la domiciliu precum și respectarea indicațiilor terapeutice :
posturare
purtarea ortezelor pe timp de noapte
purtarea ghetelor ortopedice
PACIENTA NR. 2 (D.R)
Diagnostic –Tetrapareză spastică însoțită de Retard mintal sever, IQ-35-20
Necesită supraveghere în permanență, poate realiza abilități și conversații simple.
Recuperarea are loc la Centru de Recuperare a Copiilor cu Dizabilități Râmnicu Sărat
Pacienta prezintă probleme de coordonare generală, echilibru și de precizie a mișcărilor, astfel că la testul Matorin aceasta avea 200 grade, iar după aplicarea tratamentului kinetoterapeutic s-a ajuns la 370 grade.
Astfel se observă o imbunătățire a coordonări și echilibrului.
La testul Pieron se observă o imbunătățire de 42 secunde ceea ce inseamnă că pacientul și-a recuperat o parte din abilitățile motrice.
Se mai observă și o imbunătățire a amplituini articulare și a forței musculare, in special la membrul drept.
Dacă la inceput pacientul nu putea executa mișcăriile de finețe, in urma tratamentului kinetoterapeutic acest și-a recăpătat o parte din aceste abilității.
Intervenția kinetoterapeutică pentru pacienta nr. 2
Obiective generale:
Pentru ca intervenția ședintelor de kinetoterapie să de-a rezultate mi-am propus să ating obiectivele:
Educarea coordonării și echilibrului
Formarea preciziei statice și dinamice
Imbunătățirea capacități de indemânare
Formarea gesturilor și a deprinderilor adaptive la viața cotidiană
Intervenția kinetoterapeutică:
Pentru atingerea obiectivelor am propus a fi urmrite următoarele aplicații pentru:
●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale
●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale ale membrelor, ale diferitelor segmente ale corpului in raport cu subiectul
●Coordonare motorie
●Activitate motrică pe prehensiune și manipulare
●Conduita și structura perceptiv motrică de culoare
●Conduita și structura perceptiv motrică de formă
●Formarea gesturilor social utile
Evaluarea neurologică spastică :
spasticitatea
ROT exagerate,clonus prezent
semnul Babinski prezent ,
mersul nu este posibil
Evaluarea funcțională s-a făcut prin teste funcționale care urmăresc dezvoltarea motorie a copilului, coordonarea,funcțiile senzoriale ,gradul și calitatea mișcări .
Am folosit:
● Scala Ashworth , modificată pentru spasticitate .
●Amplitudinea de mișcare ( goniometri),testând flexia dorsală a piciorului ,extensia cotului.
●Scala funcțională a echilibrului Berg .Pacienta merge pe genunchi ,nu se ridică în ortostatism ,nu merge
Obiectivele programului kinetic :
reducerea spasticității
prevenirea retracturilor musculare
creșterea amplitudinii de mișcare
reeducarea controlului motor și echilibrului
Reeducarea prehensiunii
Procedee terapeutice urmate .În decizia terapeutică se utilizează mai mult metodele gradate față de cele cnservative până la cele radicale chirurgicale,uneori combinându-le în funcție de nivelul funcțional și gradul de severitate al spasticității.
Progresia terapeutică este următoarea :
Metode de prevenire a spasticității
intervenții terapeutice fizico-kinetoterapie
posturare-ortezare
Metode de terapie fizicală folosite:
strechingul prelungit ,susținut
mobilizări articulare
electroterapie,ultrasunet,laser,magnetoterapie
electrostimulre funcțională
creșterea forței musculare a antagoniștilor mușchilor spastici
hifrokinetoterapie
terapie neuromotorie Bobath
Program de exerciții :
●streting pasiv pe tendonul Achilian , ischiogambieri,iliopsoas
●posturare funcțională în care pacienta efectuează diferite activități
●exerciții active și exerciții asistate
●mobilizări pasive a membrelor superioare și inferioare( flexia adducția abducția umărului ,rotația umărului ,flexia-extensia pumnului,abducția-adducția mîinii ,flexia extensia degetelor ,flexia-extensia genunchiului, flexia-extensia șoldului , flexia plantară și dorsală a piciorului)
●exerciții din patrupedie
●mers pe genunchi
●exerciții la șpalier
●ridicări în ortostatism și echilibru în ortostatism
●mers între barele paralele
●mers pe covor rulant
●mers pe plan înclinat
●mers cu cârje
●exerciții de prehensiune
Programul are o durată de 45 de minute de ¾ ori pe săptămână. Dacă este posibil și de 5 ori /săptămână.
Pacienta a beneficiat de :
Hidroterapie 30 min/zi la o temperatură de 36-370 C
Electroterapie-curent continuu-curent galvanic ,ionizare
Curent de joasă frecvență
Electrostimulare pe musculatura hipotonă
Laser terapie -1-2 min/zi (ședință) și 3 ședințe /săptămână
Posturare.Datorită unor contracții anormale ale mușchilor,pacienta cu tetrapareză spastică și infirmitate motorie cerebrală, a stat adesea mult timp în poziții anormale.
Din cauza acestei poziții anormale ale corpului și membrelor pacienta a dezvoltat contracturi și unele deformări articulare.De aceea s-a încercat :
●poziționarea corectă în decubit ventralpe plan înclinat,cu menținerea membrelor inferioare depărtate și cu picioarele în flexie dorsală ;
●poziționarea , pe cât posibil , a pacientei în poziție șezândă
●poziționarea în verticalizator ;
●posturarea corectă a pacientei
Metoda Margaret Rood a stimulat propioceptorii articulari și a facilitat contracția musculaturii cu funcții de posturare a pacientei cu tetrapareză spastică
Tabel nr.5 –analiza rezultatelor evaluării testelor Matorin și Pieron la pacienta nr.2
Grafic nr.4 –analiza rezultatelor evaluării testelor Matorin și Pieron la pacienta nr.2
Tabel nr.6 -bilanț muscular la pacienta nr.2
Grafic nr.5 –bilanț muscular la pacienta nr.2
Tabel nr.7 -testing articular la pacienta nr.2
Grafic nr.6 –testing articular la pacienta nr2
PACIENTA NR.3 (J.V) prezintă probleme de coordonare generală, echilibru și de precizie a mișcărilor, astfel că la testul Matorin aceasta avea 170 grade, iar după aplicarea tratamentului kinetoterapeutic s-a ajuns la 320 grade.
Astfel se observă o imbunătățire a coordonări și echilibrului. La testul Pieron se observă o imbunătățire de 34 secunde ceea ce inseamnă că pacientul și-a recuperat o parte din abilitățile motrice.
Se mai observă și o imbunătățire a amplituini articulare și a fortei musculare, in special la membrul stâng. Dacă la inceput pacientul nu putea executa mișcăriile de finețe, in urma tratamentului kinetoterapeutic acest și-a recăpătat o parte din aceste abilității.
Intervenția kinetoterapeutică pentru pacienta nr. 3
Obiective generale:
Pentru ca intervenția sedintelor de kinetoterapie să de-a rezultate mi-am propus să ating obiectivele:
●Educarea coordonării și echilibrului
●Formarea preciziei statice și dinamice
●Imbunătățirea capacități de indemânare
●Formarea gesturilor și a deprinderilor adaptive la viața cotidiană
Intervenția kinetoterapeutică:
Pentru atingerea obiectivelor am propus a fi urmrite urmatoarele aplicații pentru:
●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale
●Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale ale membrelor, ale diferitelor segmente ale corpului in raport cu subiectul
●Coordonare motorie
●Activitate motrică pe prehensiune și manipulare
●Conduita și structura perceptiv motrică de culoare
●Conduita și structura perceptiv motrică de formă
●Formarea gesturilor social utile
Evaluarea neurologică spastică :
spasticitatea
ROT exagerate,clonus prezent
semnul Babinski prezent ,
mersul nu este posibil
Evaluarea funcțională s-a făcut prin teste funcționale care urmăresc dezvoltarea motorie a copilului, coordonarea,funcțiile senzoriale ,gradul și calitatea mișcări .
Am folosit:
● Scala Ashworth , modificată pentru spasticitate .
●Amplitudinea de mișcare ( goniometri),testând flexia dorsală a piciorului ,extensia cotului.
●Scala funcțională a echilibrului Berg .Pacienta merge pe genunchi ,nu se ridică în ortostatism ,nu merge
Obiectivele programului kinetic :
reducerea spasticității
prevenirea retracturilor musculare
creșterea amplitudinii de mișcare
reeducarea controlului motor și echilibrului
Reeducarea prehensiunii
Procedee terapeutice urmate .În decizia terapeutică se utilizează mai mult metodele gradate față de cele cnservative până la cele radicale chirurgicale,uneori combinându-le în funcție de nivelul funcțional și gradul de severitate al spasticității.
Progresia terapeutică este următoarea :
Metode de prevenire a spasticității
intervenții terapeutice fizico-kinetoterapie
posturare-ortezare
Metode de terapie fizicală folosite:
strechingul prelungit ,susținut
mobilizări articulare
electroterapie,ultrasunet,laser,magnetoterapie
electrostimulre funcțională
creșterea forței musculare a antagoniștilor mușchilor spastici
hifrokinetoterapie
terapie neuromotorie Bobath
Program de exerciții :
●streting pasiv pe tendonul Achilian , ischiogambieri,iliopsoas
●posturare funcțională în care pacienta efectuează diferite activități
●exerciții active și exerciții asistate
●mobilizări pasive a membrelor superioare și inferioare( flexia adducția abducția umărului ,rotația umărului ,flexia-extensia pumnului,abducția-adducția mîinii ,flexia extensia degetelor ,flexia-extensia genunchiului, flexia-extensia șoldului , flexia plantară și dorsală a piciorului)
●exerciții din patrupedie
●mers pe genunchi
●exerciții la șpalier
●ridicări în ortostatism și echilibru în ortostatism
●mers între barele paralele
●mers pe covor rulant
●mers pe plan înclinat
●mers cu cârje
●exerciții de prehensiune
Programul are o durată de 45 de minute de ¾ ori pe săptămână. Dacă este posibil și de 5 ori /săptămână.
Pacienta a beneficiat de :
Hidroterapie 30 min/zi la o temperatură de 36-370 C
Electroterapie-curent continuu-curent galvanic ,ionizare
Curent de joasă frecvență
Electrostimulare pe musculatura hipotonă
Laser terapie -1-2 min/zi (ședință) și 3 ședințe /săptămână
Tabel nr.8 –analiza rezultatelor evăluarii testelor Matorin și Pieron la pacienta nr.3
Grafic nr.7 –analiza rezultatelor evaluarii testelor Matorin si Pieron la pacienta nr.3
Tabel nr.9 -bilanț muscular la pacient nr.3
Grafic nr.8 –bilant muscular la pacienta nr.3
Tabel nr.10 -testing articular la pacienta nr.3
Grafic nr.9 –testing articulat la pacienta nr3
Interepetarea rezultatelor
Rezultatele obținute la testarea finală ne arată că datorită folosirii mijloacelor kinetoterapeutice la adolecenții cu retd mintal a dus la formarea abilitatilor zilnice.
Daca la inceput aceștia nu aveau prizele de finețe, bidigitală și tridigitală, în urma ședintelor de kinetoterapie aceștia și-au recuperat o mare parte din abilitățile motrice astfel incât acum pot exectua diverse activității singuri.
CONCLUZII
Ipoteza stabilită inițial s-a confirmat, chiar dacă nu au fost luați în studiu decât 3 pacienți.
Datorită acestui aspect, concluziile acestei lucrări nu se doresc a fi general valabile, ci sunt concluziile extrase în urma cercetării efectuate pe cei 3 pacienți luați în studiu.
Exercițiile cuprinse în programul de recuperare kinetoterapeutică au o influență deosebită în recuperarea tetraparezei spastice.
Programele de recuperare concepute au contribuit la:
Formarea și dezvoltarea mișcărilor fundamentale
Formarea preciziei statice și dinamice
Imbunătățirea capacității de indemânare
Educarea coordonării și echilibrului
Formarea gesturilor și a deprinderilor adaptive la viața cotidiană
Redarea autonomiei
BIBLIOGRAFIE
VICTOR PAPILIAN – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti,1999
GHE. MOGOȘ, ALEXANDRU IONCULESCU – Anatomia și Fiziologia Omului, Editia A – IV – A,București ,2006
T. MAROS – Anatomia descriptivă și topografică a omului, curs, Litografia, IMF Târgu Mureș, 2000, vol. II,
CEZAR IONEL-Compendium de neurologie,Editura Universitară,
București,2001
C.ARSENI-Tratat de neurologie,Editura Medicală, București ,2010
Revista română de kinetoterapie-Editată de Federația Română a Asociațiilor de C.F.M și Kinetoterapie,nr.6,2007
Dr.IAROSLAV KISS-Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical –kinetice ,Editura Medicală,București,2012
HORGHIDAN V-Metode de psihodiagnostic în bolile neuromotoriI, Editura Didactica si Petagogică București,2007
BIBLIOGRAFIE
VICTOR PAPILIAN – Anatomia și Fiziologia Omului , vol. II, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti,1999
GHE. MOGOȘ, ALEXANDRU IONCULESCU – Anatomia și Fiziologia Omului, Editia A – IV – A,București ,2006
T. MAROS – Anatomia descriptivă și topografică a omului, curs, Litografia, IMF Târgu Mureș, 2000, vol. II,
CEZAR IONEL-Compendium de neurologie,Editura Universitară,
București,2001
C.ARSENI-Tratat de neurologie,Editura Medicală, București ,2010
Revista română de kinetoterapie-Editată de Federația Română a Asociațiilor de C.F.M și Kinetoterapie,nr.6,2007
Dr.IAROSLAV KISS-Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical –kinetice ,Editura Medicală,București,2012
HORGHIDAN V-Metode de psihodiagnostic în bolile neuromotoriI, Editura Didactica si Petagogică București,2007
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Recuperarea In Tetrapareza Spastica (ID: 157752)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.