Recuperarea In Nevralgia Cervicobrahiala

CUPRINS:

Capitolul I Introducere :

I.1. Noțiuni introductive despre Nevralgia Cervico-Brahială :

Nevralgia cervicobrahială este o durere radiculară la nivelul membrului superior determinată frecvent de artroza cervicală , intervenind ( mai rar) și în alte suferințe ale coloanei cervicale sau ale teritoriilor limitrofe .

Nevralgia cervicobrahială este corespondentul nevralgiei sciatice a membrului inferior.

Este aspectul cel mai comun întâlnit în radiculopatiile cervicoartrozice inferioare , deși etiologia nu este exclusivă , nevralgia cervicobrahială cu caracter tipic radicular sau pluriradicular puând fi generată depotrivă de tumorile vertebrale radiculare sau medulare, de afecțiunile inflamatorii și parazitare , de traumatisme , leziuni reumatismale , hernie de disc etc. Acest sindrom major este comun în leziunile degenerative căpătând aspecte și nuanțe diferite după stadiul , intensitatea procesului , numărul de rădăcini afectate , uni- sau bilateralitatea , vârsta și terenul .

Capitolul II Anatomia coloanei vertebrale

II.1.1 Anatomia și biodinamica coloanei vertebrale :

Coloana Vertebrală este un tub articular osos care se întinde între baza craniului și oasele bazinului . Are o structură rezistentă dar și flexibilă în același timp , care susține capul și corpul și menține trunichiului intr-o poziție dreaptă permițând în același timp ca acesta să se miște .

Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial al trunchiului , localizarea acesteia este posterior și median . În alcătuirea coloanei vertebrale se regasesc 33-34 de vertebre , dispuse metametric . În funcție de regiunea în care aceste vertebre sunt localizate , vertebrele se împart în : Vertebre cervicale , vertebre toracice , vertebrenlombare , vertebre sacrale și vertebre coccigiene .

Vertebrele Cervicale sunt în număr de 7 , cele toracice sunt în număr de 12 , vertebrele lombare sunt 5 , cele sacrale 5 , iar vertebrele coccigiene sunt 4 sau 5 .

Pentru a denumi vertebrele , se folosește inițiala zonei respective ( Ex : ”C” pentru vertebra cervicală , ”T” pentru vertebra toracală , ”L” pentru cea lombara etc. ) și se numeroteaza în funcție de poziția lor pe coloana vertebrala ( Ex: L1 este prima vertebra a coloanei lombare , C4 este a patra vertebră cervicală , etc ) .

Vertebrele sunt alcătuite din corp , arc și gaura verebrală .

Corpul este cilindric și este localizat în partea aterioara a vertebrei . Are în componență o față superioara și una inferioară .

Arcul vertebrei este localizat în zona postero-laterală a vertebrei și este alcatuit dintr-un pedicul , incizura superioară și inferioară , ambele delimitează gaura intervertebrală .

Canalul vertebral ia naștere prin suprapunerea tuturor găurilor vertebrale . Iar în interiorul acetui canal se află măduva spinării . Gaura vertebrală este mărginită de corpul si arcul vertebral .

Totodată vertebrele au anumite particularități structurale în funcție de regiunea în care se regăsesc .

Spre exemplu vertebrele cervicale au corpul vertebral de cele mai mici dimensinui spre deosebire de celelalte segmente . Gaura vertebrală are formă trinughiulară . La vertebrele cervicale procesul articulare are fețe articulare plane , cel spinos este scurt și bituberculat iar cel transvers are la bază gaura transversala și prezintă tubercul anterior și posterior și șanțul nervos spinal .

La vertebrele toracice corpul vertebral este mai mare decât cel al vertebrelor cervicale dar mai mic decât la vertebrele lombare . Gaura vertebrală este de formă cilindrică . Procesul articular are fețele plane , cel spinos este lung iar procesul transvers se articulează cu tuberculul costal .

Vertebrele lombare au cel mai voluminous corp vertebral , care are aspect de bob de fasole totodată având concavitatea câtre posterior .

Sacrul se formează prin sudarea vertebrelor sacrale . Se descrie o față pelvină unde se pot vedea corpurile vertebrale sudate și sanțurile dinte ele care se numes linii transverse . La capătul liniilor transverse sunt localizate găurile sacrale anterioare , acestea reprezentând locul de ieșire al ramurilor anterioare ale nervilor sacrali .

Se mai descrie o față dorsală , la nivelul acesteia sunt situare , creasta sacrală mediană , creasta sacrală intermediară , găurile sacrale posterioare și creasta sacrală laterală . Creasta sacrală mediană este rezultatul proceselor spinoase , creasta sacrală intermediară este rezultată din sudarea proceselor articulare iar creasta sacrală laterală se formează în urma sudării proceselor transverse . Găurile sacrale posterioare reprezintă locul de trecere ale ramurilor posterioare de la nervii sacrali .

Sacrul mai este descris și de o bază care în partea superioară are corpul vertebrei S1 și împreună cu corpul vertebrei L5 formează promontorium . Totodată la nivelul bazei sacrului se localizează și procesul articular superior al vertebrei S1 .

Sacrul este alcătuit și de o parte laterală căreia i se descrie fața articulară , tuberozitatea sacrală . Are în componență un vârf care prezintă posterior hiatusul sacral și coarnele sacrului . Se mai descrie la sacru și un canal sacral care reprezintă continuarea canalului vertebral . Acest canal conține fillum terminale , structură în jurul careia se formează coada de cal de câtre nervii sacrali .

Coccisul este format prin sudarea vertebrelor coccigiene , este de dimensiuni reduse și este rudmientar. Cornul coccisului este legat cu ajutorul ligamenelor de cornul sacrului .

Biodinamica coloanei vertebrale :

Aparatul muscular are rol funcțional de a mobilize coloana vertebrală , musculature intrinsecă și extrinsecă a coloanei vertebrale intervine și ajută in preluarea unei părți din greutatea corpului , dar și repartizează greutatea pe celelalte structure .

Solicitarea excesivă în cazul unei musculature deficitare conduce în timp la uzura precoce atât a structurilor discului cât și articulatțiilor interpofizare , de unde rezultă apariția durerii . Chiar și tensionarea musculară prelungită determină apariția durerii .

Mobilizările vertebrale efecutate greșit ca amplitudine sau ca viteză de execuție poate reprezenta factor de degradare a inelului fibros pentru discul intervetrebral .

Dinamica vertebrală executata defectuos provoacă uzura prematură și a suprafețelor articulațiilor interpofizare precum și a sinovialei și capsulei lor .

Factorii Nutriționali și Metabolici :

Odată cu înaintarea în vârstă fenomenele degenerativie ale discurilor intervertebrale sunt amorsate de tuluburările metabolice ce survin în mod firesc . Din cauza diminuării capacității de hidropexie , de la o hidratare de 80-88% odată cu îmbătânirea se ajunge la 70% , moment în care Discurile Intervertebrale nu își mai pot exercita funcțiile mecanice .

Desihdratarea înseamnă pierderea de apă din nuclul pulpos ceea ce micșorează astfel și forța de tensionare a inelului firbros , el devenind mai puțin resistent la acțiunea forțelor de presiune în plan vertical iar în plan orizontal la efectuarea mișcărilor de basculare ale platourilor vertebrale . Tulburările mecanicii Discurilor intervertebrale creează tensiuni anormale asupra formațiunilor nervoase ligametare.

Deshidratarea Discurilor Intervertebrale se poate manifesta și la pacienții tineri , ea poate să apară chiar la vârsta de 20 de ani . Deshidratarea este consecința unor numeroși factori ce determină o nutriție din ce în ce mai slabă a Discurilor Intervertebrale , acest lucru duce la instalarea unor tulburări severe ale metabolismului discal din cauza carenței a unor substanțe de bază : oxigen , sulf , glucoză .

Cele două componente ale discului intervertebral sunt nucleul pulpos și inelul fibros .

Alcătuirea nucleului pulpos :

A. subtanța fundamentală sau matricea de colagen , care curpinde celelalte elemente componente ale acestui nucleul pulpos.

B. fibrocitele , care sunt celule specifice ale țesutului conjunctiv .

C. fibrele de colagen

D. electroliți și apă

A. Substanta fundamentala este alcătuită din glicozominoglicani – aceste substanțe asigurp tețustului conjunctiv : elasticitate , viscozitate și maleabilitate ; cotrolează de asemenea în același timp mișcările apei și electroliților în spatiile extracelulare.

În fibrocitele nucleului pulpos are loc sinteza glicozaminoglicanilor , însemnând că din glucoză se formează lanțuri de polizaharide , ele mai apoi vor fi suflate și legate de moleculele proteice . Acest lucru într-o etapă mai avansată a reactțiilor chimice rezultă proteoglicanii .

Odată cu îmbătrânirea se modifică și proprția proteoglicanilor , într-un mod fiziologic , astfel crește proporția de cherato-sulfani , substanțe care au sarcini anionice mai puține decât condroitinsulfații , astfel au o capacitate mai mică de hidropexie .

În același timp scăderea proporției generale a condroitinsulfaților din masa substanței fundamentale , reduce mult și cantitatea totală de apă din nucleul pulpos .

Prin această deshidratare a nucleului pulpos se creează un lanț de procese fizico-chimice care vor avea ca finalitate alterarea anatomică și funcțională a întregului disc intervertebral .

B. Fibrocitele :

Sunt celulele din masa nucleului pulpos , ele sunt celule mature ale țesutului conjunctiv , sunt prezente și numeroase celule tinere care se numesc fibroblasti . Ele au un aspect fuziform , sunt localizate în perechi în substanța fundamentală din toată masa nucleului pulpos , prezintă la capetele lor niște prelungiri filamentoase cu ajutorul cărora ele se unesc într-o rețea tridimensională .

În aceste celule se desfasoara cele mai multe din procesele biochimice prin care se formeaza glicozaminoglicanii si proteoglicanii. Tot în fibrocit se realizeaza si primele etape ale procesului de formare a fibrelor de colagen plecând de la aminoacizi, urmând o schema specifica biosintezei proteinelor, dupa care aceste substante fibrilare elementare sunt expulzate din celula si vor suferi, în spatiul extracelular, alte transformari pâna când vor deveni fibre mature de colagen în substanta fundamentala.

Numarul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezulta importanta lor functionala, dar, odata cu înaintarea în vârsta, numarul lor scade în mod normal.

Odata cu diminuarea numarului de fibrocite diminua si functia de laborator biochimic al acestora si astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la degenerescenta discului: scade sinteza glicozaminoglicanilor, scade sinteza proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfatilor, determinând astfel preponderenta cheratosulfatilor, ajungându-se la micsorarea hidropexiei nucleului pulpos cu toate consecintele ce decurg de aici.

C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezinta unele particularitatii biochimice în functie de care s-au identificat pâna în prezent 15 variante de colagen în regnul animal. În nucleul pulpos predomina fibrele de colagen de tip II, în proportie de 95%, fibre cu o mare putere de hidropexie, dar se gasesc si fibre de colagen de tip I (în proportie de 5%), care au o mai mica capacitate de hidropexie. În acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleului pulpos descrise pâna acum este atât de mare încât termenul de ,,capcana de apa" este perfect justificat. Modificarile biochimice ce apar în activitatea fibrocitelor odata cu înaintarea în vârsta determina o sinteza tot mai redusa a fibrelor de colagen de tip II si apare în nucleul pulpos o crestere a procentului de fibre de colagen de tip I având drept consecinta scaderea cantitatii de apa din DIV. Acest fenomen de degradare a colagenului se produce în toate organele nu numai în DIV; a fost determinat timpul de înjumatatire a colagenului din diverse organe la sobolani: 200 zile pentru piele, 60 zile pentru muschi, 30 zile pentru ficat; acest proces fiind controlat de activitatea colagenazelor.

D. Apa si electrolitii. Structura complexa sub aspect biochimic a nucleului pulpos poate fi redusa la o retea de lanturi de macromolecule, care prezinta numeroase sarcini electrice negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nu numai apa ci si numerosi cationi de Na, K si Ca, substante minerale pe care apa le aduce din spatiul extracelular în lanturi proteice macromoleculare. Cantitatea de apa retinuta de toate elementele chimice amintite pâna aici confera nucleului pulpos forta exploziva multidirectionala prin care inelul fibros este pus într-o stare de tensiune permanenta, elastica. Aceasta îi permite sa amortizeze sarcinile mecanice exercitate asupra sa si sa protejeze platourile vertebrale, mentinândule totodata îndepartate atât cât este necesar pentru functia respectivului segment vertebral.

Inelul fibros.

Lamele inelului fibros, prin constitutia lor biochimica si prin asezarea spatiala  specifica, asigura o parte importanta a functiei de rezistenta mecanica a DIV. Sursa substantelor constituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimic reprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt în proportie de 66% de tip I si 34% de tip II, asigurându-se astfel o hidropexie convenabila si în aceasta structura conjunctiva fibrilara, dar nu atât de mare ca în nucleul pulpos.

Durata de viata si calitatea fibrelor inelului fibros depind de evolutia proceselor biochimice din nucleul pulpos. Senescenta inelului fibros instalata paralel cu o deshidratare progresiva (fie naturala, fie patologica) conduce la diminuarea rezistentei sale mecanice si la aparitia unor procese anatomopatologice, mai rar izolate, dar de cele mai multe ori acestea sunt prezente concomite.

La aparitia si evolutia degenerescentei DIV concura mai multe fenomene:

     scade aportul substantelor nutritive

     scade numarul de fibrocite

     scade cantitatea globala de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen si de apa

     se produce o acumulare de substante specifice metabolismului de tip anaerob (si în mod normal metabolismul din DIV este de tip anaerob)

     creste activitatea enzimatica

Consecintele mecanice ale acestor procese degenerative:

–                 lamele inelului fibros se îngroasa , dar devin totodata mai putin elestice, mai putin rezistente,

–                 se rup unele lame ale inelului fibros si apar fisuri dispuse radiar ce ajung pâna  la straturile sale cele mai superficiale,

–                 lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombeaza spre exterior, mai ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discala surprinsa de imaginile RMN,

–                 lamele extene se pot rupe complet, apar brese în inelul fibros prin care se exteriorizeaza spre canalul spinal portiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos si se produce astfel hernia de disc înregistrata pe cliseele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos.

Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.

Corpii vertebrali

Fiecare vertebra prezinta la exterior o carcasa de tesut osos compact, acoperita de un periost (bine inervat) si o structura complexa de tesut osos spongios situata în mijlocul vertebrei. Osul spongios reprezinta aproximativ 40% din compozitia osului. Structura osului spongios este relativ asemanatoare cu a altor structuri ale tesutului conjunctiv: substanta fundamentala (formata din complexe macromoleculare de glicozaminoglicani si proteoglicani), în care sunt asezate diferitele celule specifice osului; exista aici si o retea fibrilara densa (fibre de colagen si fibre elastice), precum si apa (în proportii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte intens, demonstrat chiar si numai de faptul ca în 24 ore este schimbata întreaga cantiatate de apa constituienta. Acest metabolism este sustinut de o vascularizatie bine reprezentata si de un flux sanguin abundent, care asigura un aport nutritiv bogat.

O parte din materialul nutritiv adus de sânge în os va traversa platoul vertebrei si cartilagiului vertebral si va patrunde în discurile intervertebrale vecine. Traversarea barierei dintre os si disc este posibila datorita micilor orificii existente la nivelul fiecarei placi terminale ale vertebrelor si prin mici canale ce traverseaza cartilajul hialin. Difuziunea substantelor prin aceasta ,,membrana" se realizeaza, conform legilor biofizicii, prin diferenta de presiune hidrostatica si osmotica dintre cele doua medii.

Aprovizionarea DIV cu substantele nutritive de care are nevoie metabolismul sau, prin acest mecanism, se desfasoara astfel perfect timp îndelungat. Odata cu înaintarea în vârsta se produc treptat mai multe procese degenerative generale ale întregului organism si modificari locale, care concura la alterarea difuziunii substantelor (mai ales glucoza, sulf, O2 ) de la vertebra spre disc; aceasta perturbare se agraveaza tot mai mult si metabolismul DIV începe sa sufere generând aparitia proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutritie.

II.1.2 Structurile neurale

În cursul dezvoltarii embrionare din structurile primare se vor forma toate organele:

–                 din notocord, scheletul primar al sirei spinarii, ce va fi înglobat în interiorul coloanei vertebrale, vor ramâne doar fragmente sub forma nucleului pulpos,

–                 din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos si organele senzoriale;

–                 din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul circulator si aparatul uro-genital;

–                 din endoderm deriva aparatul respirator si digestiv;

–                 din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinala, dispusa metameric, secvential, în lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta nervii spinali, organizati si ei tot metameric, ce se vor distribui tuturor structurilor derivate din cele trei foite primare.

Protectia structurilor nervoase, medulare si radiculare, fata de agresiuni mecanice este bine asigurata. În canalul spinal maduva spinarii, conul medular terminal si radacinile ,,cozii de cal" sunt protejate de meningele spinal format din: pia mater, arahnoida si dura mater.

Nutritia nervilor este asigurata de o retea vasculara complexa, dar si de LCR care scalda simultan si maduva spinarii si radacinile rahidiene.

Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominata de doua tipuri de mecanisme ale agresiunii asupra structurilor nervoase: actiunea mecanica asupra nervilor si cea exercitata asupra vaselor sanguine ce asigura nutritia nervilor.

Agresiunea mecanica asupra radacinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta într-o modalitate acuta printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune cronica prin micsorarea dimensiunilor canalului spinal (în esenta o stenozare a acestuia) din cauze foarte diverse: stenoza idiopatica sau stenoza secundara instalata ca urmare a altor boli (de ex: hipertrofii ale articulatiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilita ankilopoietica). Aceasta stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar ambele canale.

Separarea efectelor compresiunilor în efecte mecanice asupra nervilor si efecte mecanice asupra vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent simultane sau foarte putin decalate în timp si se interconditioneaza reciproc.

Compresiunea radacinilor rahidiene este urmata de aparitia unor efecte directe si a unor efecte indirecte.

Efecte directe ale compresiuni radiculare.

Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita asupra radacinilor în lumenul canalului vertebral sau în canalul foraminal. În cele mai multe cazuri hernia de disc afecteaza o singura radacina, mai rar sunt afectate mai multe radacini rahidiene. În raport direct cu dimensiunile materialului herniat din disc si în functie de dimensiunile canalului medular, radacinile rahidiene se pot ,,eschiva", în limite mici, prin deplasare laterala, fenomen aproape irealizabil în cazul herniilor ce patrund în canalul foraminal. În cazul compresiunilor minore radacinile sunt doar iritate, situatie în care apare doar durere în teritoriul dermatomului respectivei radacini.

În alte cazuri compresiunea este mai severa si se produce o aplatizare a radacinii urmata de tensionarea fibrelor nervoase declansând aparitia durerilor si a paresteziilor radiculare într-un membru inferior. În formele grave se produc ruperi ale unor fibre din radacina respectiva, mai putine sau mai multe, situatie în care apare pareza sau paralizia radiculara, de multe ori odata cu disparitia durerii din membrul inferior, mai ales în cazul herniilor intraforaminale. Este de retinut faptul ca radacinile dorsale sunt mult mai putin rezistente la agresiunea mecanica. Instalarea iritatiei radiculare si a inflamatiei maresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanica, deoarece s-a demonstrat, experimental, ca tractiunile moderate exercitate asupra unei radacini sanatoase nu produc aparitia durerii, dar o radacina iritata raspunde imediat cu o durere vie chiar la deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere si tulburari de conductibilitate nervoasa motorie sau senzitiva (s-a observat ca în cazurile cu compresiuni asupra mai multor radacini apar mai frecvent grave tulburari de conducere motorie). Fenomenele iritative si inflamatorii sunt agravate si de asocierea unui alt proces: iritatia chimica produsa de substantele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substante rezultate din catabolism anaerob al DIV, producând o adevarata ,,radiculita chimica". Tabloul clinic se complica si mai mult daca materialul discal herniat afecteza si ganglionul spinal de pe radacina dorsala în canalul foraminal.

Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercita circumferential asupra mai multor radacini, procesul se instaleaza lent, în timp mai îndelungat, cu efecte fiziopatologice mai mult indirecte decât directe, dar, în evolutia bolii pot surveni accidente acute având caracterele efectelor directe.

Efecte indirecte ale compresiunii radiculare.

Aceste efecte se manifesta asupra microcirculatiei radacinilor rahidiene, cu consecinte de multe ori mai grave decât efectele directe ale compresiunilor mecanice.

Multa vreme suferintele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul actiunii mecanice asupra radacinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos în evidenta aparitia unor tulburari severe de nutritie responsabile de perturbarea functiilor nervoase.

Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales în cazul stenozelor de canal spinal (cervical sau lombar) cu consecinte fiziopatologice foarte grave:

1-                  cronicizarea tulburarilor de nutritie a radacinilor rahidiene prin scaderea fluxului sanguin;

2-                  marirea permeabilitatii structurilor microvasculare determina aparitia edemului cu modificarea homeostaziei locale prin interventia unor metaboliti acizi si ionilor de Ca, reprezentând noi surse de durere;

3-                  edemul si fibroza odata instalate la nivelul sacului dural favorizeaza aparitia unor coalescente între foitele acestuia blocându-se astfel circulatia libera a LCR-ului, proces prin care nervii sunt privati de aportul nutritiv suplimentar al LCR-ului, acecentuând defectul de nutritie al nervilor.

4-                  edemul si fibroza instalate în ganglionul spinal modifica functia acestuia în transmiterea informatiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectati se pot activa si spontan daca se asociaza si leziuni ale nervilor periferici, situatie în care bolnavul va descrie aparitia intermitenta a unor dureri fulgurante si senzatii de arsura în membrele inferioare (asa zisele simptome pseudotabetice).

5-                  scade cantitatea substantelor necesare asigurarii unui transport axonal normal determinând tulburari ale propagarii impulsului nervos si privarea nervilor periferici de materialul nutritiv si plastic necesar functiei si troficitatii functiei acestora; în consecinta: apar dureri, parestezii si deficit muscular la nivelul membrelor inferioare.

Aceste cunostinte de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul precizarii obiectivelor de tratament si a metodologie terapeutice:

                    protectie radiculara;

                    combaterea energica si precoce a inflamatiei si a durerii;

                    combaterea ischemiei structurilor nervoase;

                    ameliorarea functiei nervilor (medicatie neurotropa sustinuta mai mult timp decât evolutia puseului dureros);

                    restabilirea posturii si dinamicii coloanei vertebrale cât mai precoce posibil;

                    insistenta în respectarea normelor de conduita din "scoala spatelui".

Articulatiile interapofizare

La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulatii pot suferi modificari anatomopatologice ca si oricare alte articulatii cu implicatii importante în fiziopatologia coloanei vertebrale: în aparitia durerilor, a tulburarilor de statica si dinamica. Principalele procese patologice articulare sunt cele de tip degenerativ si cele de tip inflamator.

Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al înaintarii în vârsta, dar se pot instala precoce din cauza unor solicitari excesive prin posturi vertebrale anormale sau prin solicitari dinamice excesive.

Degeneresecenta osteocartilaginoasa articulara, chiar în formele cele mai banale de artroza a interapofizarelor, constituie sursa frecventa a durerilor vertebrale prin iritarea filetelor nervoase amielinice din capsula articulara si a celor din aparatul ligamentar propriu. Acest lucru are un rasunet mai larg asupra musculaturii paravertebrale, care prin contractura musculara reflexa se manifesta ca sursa secundara de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de câte ori survine o inflamare accidentala a acestora.

 Structurile ligamentare

Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare numar de ligamente. Structura lor elastica permite îndeplinirea functiilor multiple: asigurarea contentiei formatiunilor anatomice si facilitarea unor functii dinamice ale coloanei vertebrale.

Solicitarile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului ligamentar. Tensionarile excesive ca întindere sau cele prelungit mentinute produc iritarea filetelor nervoase si apar dureri (acest fenomen survine si în cazul aparatului ligamentar al articulatiilor periferice)

Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice ale coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odata cu accentuarea curburii sale prin posturi hiperlordotice lombare prelungit mentinute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor vertebrale orienteza si conduita terapeutica: corectarea posturii si educatia privind evitarea suprasolicitarilor dinamice excesive.

 Structurile musculare

Musculatura paravertebrala este implicata frecvent în fiziopatologia durerilor vertebrale cervico-lombare, în cadrul unor variate situatii etiopatogenice, mecanismul principal fiind tensionarea musculara excesiva. Ea poate surveni ca urmare a unei contracturi musculare reflexe, dupa solicitari dinamice excesive, sau prin modificari severe ale posturii coloanei vertebrale.

Tonusul muscular crescut poate fi el însusi sursa de durere, dar prin ischemia musculara consecutiva declanseaza cercul vicios Travel: durere-contractura-ischemie-durere-contractura, care odata amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip miofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat decât prin anularea a cel putin unei verigi fiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apelând la mijloace fizicale, medicamentoase sau a ambelor.

Capitolul III Generalități despre Nevralgia Cervicobrahială

III.1 Etiopatogenie :

Etiologia nevralgiei cervicobrahiale este dominată de discopatiile cervicale , fie că este vorba de o artroză cervicală propriu zisă , situație mai frecvent întâlnită la femeie , în jurul vârstei de 50 de ani , fie că este vorba de o hernie de disc , mai frecvent întâlnită la bărbatul tânăr , în urma unui traumatism cervical direct sau indirect .

În afara discopatiilor cericale se mai recunoaște printre cauzele nevralgiei cervicobrahiale și următoarele afecțiuni:

Traumatismele cervicale , pot fi cauza nevralgiei cervicobrahiale nu numai prin producerea unei hernii de disc , ci și prin producerea unor fracturi ale apofizelor articulare sau ale unor luxații unilaterale.

Leziunile tumorale , care pot fi la nivelul vertebrelor , fie maligne , primitive sau secundare , fie benigne ( cum ar fi , spre exemplu , un neurinom) , exprimânu-se printr-o radiculagie , înainte de a produce un tablou de compresiune medulară .

Infecțiile vertebrale sau discovertebrale pot genera o nevralgie cervicobrahială și, în cazul unei evoluții defavorabile , o compresiune medulară .

Unele afecțiuni toracice pot determina o nevralgie cervicobrahială și anume : – Cancerul vârfului plămânului , care se traduce prin sindromul Pancoast-Tpbias , este alcătuit din triada : radiculagie atroce , sindrom Claude Bernard- Horner – de aceeași parte – și opacitate a vârfului la examenul radiologic/

Coastele cervicale ( denumite și coaste supranumerare) pot determina dureri în membrul superior , de intensitate medie , uneori sub forma unei senzații de greutate , accentuate de anumite mișcări sau atitudini ( de exemplu , în poziția cu brațele atârnând în jos) ; arteriografia subclaviei poate obiectiva deplasarea pachetului vasculonervos .

III.2 Aspecte Clinice

Deseori , nevralgia cervicobrahială este precedată de dureri cervicale cronice ; ea poate avea un debut acut sau poate sp rămână moderată , agravându-se progresiv . Este unilaterală și poate iradia în umăr și în membrul superior respectiv . Traiectul brahialgiei depinde de rărăcina atinsă a plexului brahial , știut fiind că ultimele 4 rădăcini cervicale sunt mai vulnerabile , ceea ce face uneori dificilă precizarea topografiei radiculare .

Când este afectată rădăcina C5 , este prezentă durerea externă a umărului și a părții superioare a brațului.

Radiculagia C6 se caracterizează printr-o durere situată pe fața antero-laterală a brațului și antebrațului și la nivelui policelui și indexului ( degetul I și II ) .

Afectarea rădăcinii C7 se traduce printr-o durere ce iradiază pe fața posterioară a brațului , antebrațului și mâinii , către degetele II , III și IV ( cele trei degete mediane ) .

Radiculagia C8 este situată pe fața internă a brațului și antebrațului , ajungând pănă la degetul V.

Pot fi prezente , uneori , iriadieri toracice , posterioare sau anterioare ( simulând angina pectorală) sau iradieri cervicoocciptale , producând cefalee .

Durerile au în general un sediu fix ; ele pot fi declanșate spontan sau pot fi declanșate (uneori exagerate) prin efortul de tuse , strânut , defecație sau prin mișcările coloanei cervicale . Intensitatea durerilor este variabilă : uneori sunt dureri mari , greu de suportat , alteori ele sunt de intesitate moderată sau mică , bolnavul plângându-se mai mult de parestezie decât de dureri ; durerea evoluează în accese , cedând la repaus și accentuându-se la efort ; unii bolnavi descriu exacerbări nocturne .

La examenul obiectiv se constată că anumite mișcări și , în primul rând , hiperextensia sau flexia în contralaterală accentuează durerea ; se remarcă totodată o limitare a amplitudinii acestor mișcări . La palpare se constată o durere paramediană la nivelul interliniului afectat , ca și puncte dureroase radiculare , analoage punctelor Valleix , pe traiectul rădăcinilor nervoase .

Se remarcă o diminuare a reflexelor osteotendionase ( reflexul stiloradial , reflexul tricipital ) la nivelul membrului superior afectat , iar în cazurile severe o atingere periferică ce realizează deficitul senzitivomotor hipoton , cu areflexie și amiotrofie a unui anumit teritoriu radicular .

Țindând seamă de frecvența relativ mare cu care sindroamele de compresiune radiculară pot fi însoțite de compresiune medulară , este bine ca în cadrul examenului fizic al bolnavului să se urmărească și semnele medulare ; sindrom piramidal reflex , însoțit de tulburări ale sensibilității profunde ; mult mai rar ne putem găsi în fața unei parapareze spastice .

Având în vedere compresiunea arterei vertebrale de către leziunile degenerative ale coloanei cervicale , examenul obiectiv nu trebuie să scape din vedere depistarea – eventuala – a semnelor funcționale de insuficiență vertebtrobazilară , căutând să precizeze influența declanșatoare a mișcărilor gâtului .

III.3 Examenul Radiologic

Își propune să evidențieze semnele directe sau indirecte ale discopatiei .

Radiografiile standard ( de față , de profil și oblice ) pot evidenția atât pensarea unui disc , ce poate fi mai bine apreciată cu discurile supra si subiacente , cât și osteofitoza găurii de conjugare ( vizibilă mai bine pe clișeele efctuate în incidență oblică).

Tomografiile de profil pot evidenția o alunecare a suprafețelor articulare ( ca urmare a pensării discului ) , ceea ce determină o deformare a găurii de conjugare , contribuind la agravarea efectelor osteofitozei asupra rădăcinilor .

Trebuie subliniat faptul că deseori există o bună concordanță între clinică și examenul radiografic ; alteori , această concordanță lipsește . Astfel , poate exista un decalaj între nivelul clinic al radiculalgiei și sediul lezinulior osteofitice : o radiculalgie C7 sau C8 poate fi consecința unei discopatii C5-C6 ( se semnalează faptul că modificările radiologice de mai sus pot fi evidențiate și la subiecți asimptomatici ) .

Mielografia și discografia pot aduce date suplimentare necesare , mai ales când există perspectiva unei intervenții chirurgicale .

III.4 Diagnostic și Diagnosticul Diferențial

Diagnosticul se face pe baza semnelor vertebrale și radiculare și pe baza examenului radiografic ( radiografia ¾ în special) , care evidențiază semnele îngustării canalului de conjugare.

Diagnosticul de localizare al suferinței discale se face pe baza topografiei dureroase :

Diagnosticul în general facil. În formele foarte dureroase care nu respectă topografia monoradicularp , se pune problema unei brahialgii simptomatice ( osteită , tumoare osoasă sau a apexului pulmonar – sindrom Pancoast Tobias etc. ) , situații în care examenul neurologic atent , radiologic complet general minuțios îngăduie precizia

Diagnosticul diferențial al nevralgiei cervicobrahiale , se face cu următoarele afecțiuni :

Periartita scapulohumerală poate fi confundată cu nevralgia cervicobrahială , dar examenul obiectiv atent demonstrează că durerile sunt declanșate de mobilizarea umărului nu a coloanei cervicale ; uneori diferențierea este foarte dificilă mai ales când durerea din periartita scapulohumerală are o iradiere pseudoradiculară .

Epicondilta , prin durerea la nivelul porțiunii externe a antebrațului în vecinătatea cotului poate fi confundată cu o nevralgie C6.

Afectarea nervului cubital la cot poate simula o radiculalgie C8; se observă însă un deficit al flexorului și adductorului policelui , ceea ce perite diferențierea .

Sindroumul de canal carpian este determinat de o compresiune a nervului median la nivelul pumnului ; durerea este declanșată prin exercitarea unei presiuni pe fața anterioară a carpului și nu prin mișcările coloanei cervicale ; de altfel , efectul favorabil al infiltrațiilor locale cu corticoizi constituie un nou argument împotriva unei nevralgi cervicobrahiale .

Sindromul scalenilor este constituit din dureri la nivelul membrului superior și din tulburări vasculare , produse prin compresiunea radiculară ( rădăcinile plexului brahial ) și vasculară ( artera subclavie ) de câtre scalenul anterior contractat , atunci când bolnavul poartă obiecte grele ; existența acestui sindrom este serios contestată .

Acroparestezia este un sindrom nocturn , întălnit special la femei , uni sau bilateral , constituit dintr-o senzație neplăcută de dureri discrete , umflatură , de furnicături ale mâinii și degetelor ; uneori această suferință trezește bolnavul din somn , mai ales în a doua jumătate a nopții și dispare prin exercițiu.

Siringomielia este o cauză relativ rară de dureri în membrul superior ; durerea este extrem de tenace , se însoțește de o amiotrofie importantă , de o abolire a mai multor reflexe , de dureri ale feței de vertij , la examenul obiectiv se constată o pierdere a sensibilității termoanaglezice .

Neurinomul radicular este o tumoare benignă , dezvoltată pe o rădăcină , pe care o putem avea în vedere când remarcăm : a) recrudescența nocturnă a durerii ; b) fixitatea , persistența și tenacitatea durerii , care nu răspunde la nici un tratament , timp de mai multe luni ; c) descoperirea unor semne neurologice ( amiotrofie , zone de anestezie , semne discrete de atingere medulară ). Studiul lichidului cefalorahidian evidențiază o creștere importantă a albuminelor ; examenul radiografic ( radiografia simplă de trei sferturi ) arată lărgirea electivă a uneia din găurile de conjugare .

III.5 Tratament . Generalități

Tratamentul nevralgiei cervicobrahiale constă în :

Mijloace ortopedice : imobilizarea coloanei cervicale în timpul zilei printr-o minervă , iar noaptea odihna intr-un pat tare , înlocuind perna obișnuită printr-o pernă cilindrică , plasată în dreptul regiunii cervicale ; manipulările vertebrale , efectuate în centre specializate , pot da uneori rezultate bune .

Mijloace medicamentoase , necesare în timpul perioadelor de intensificare a durerii : acid acetilsalicilic ( 4 – 6 g/zi ) , Indometacin ( 75 – 150 mg/zi ) , Brufen ( 600 – 1200 mg/zi ) ; la nevoie fenilbutazonă ( 600 – 800 mg/zi) ori Prednison ( 40 – 50 mg/zi m timp de câteva zile , apoi micșorăm progresiv doza și întrerupem administrarea după 15 – 20 de zile) .

În cazul în care durerea persistă , deși cu o intensitate mai mică , după un tratament medicamentos energic , putem interveni cu infiltrații paravertebrale ( cu novocaină și hidrocortizon ) sau cu roentgenterapie a regiunii cervicale inferioare .

Tratamentul chirurgical este rezervat nervralgiei cervicobrahiale rebele , prelungite , ce nu răspunde la un tratament medical corect , nevralgiei cu tendință paralizantă și celei însoțită de sindrom de compresiune medulară .

Tratamentul mai poate consta și în :

repausul regiunii cervicale ; tracțiuni vertebrale ;

medicație antiinflamatorie în faza acută 7 – 10 zile de prefernință corticosteroizi , doze medii sau mari , 25 – 50 mg/zi , ACTH 1 flacon / 24 de ore , 5 – 6 floacoane sau derivați pirazolați ( fenilbutazonă , 3 comprimate / zi , timp de 7 – 10 zile ) ;

medicație analgezică ( Paracatamol , Fasconal ) , decontracturantă ( Clorzoxazon ) , sedative , tranchilizante sau chiar somnifere ( Plegomazin , 1 fiolă seara în asociere cu antiinflamatorii au dat rezultate bune ) ;

după trecerea episodului acut : analgezice și/sau antiintlamatorii în doze mici , vitamine din grupul B , roentgenterapie cervical , ionizări longitudinale cu novocaină ;

cazurile care nu cedează la tratamentul conservator , cu fenomene motorii sau semne de compresiune medulară ( rare ) pot beneficia de tratamentul chirurgical ( eliberarea rădăcinii ) .

Capitolul IVRecuperarea în Nevralgia Cervicobrahială

IV.1 Terapia fizica si de recuperare

Terapia fizicală și de recuperare în Nevralgia Cervico-Brahială

Tratamentul Profilactic :

Se aplică : Tratamentul Profilactic : Care trebuie să constea în prevenirea cauzelor generale sau locale care pot să aducă suferință trunchiurilor nervoase .

În cauze locale se previne atitudinea vicioasă , cauzele generale interesează tratamentul corect al bolilor metabolice cât și al celor de cauză infecțioasă dar și supravegherea în mod corect a tratamentelor care pot avea un anumit potențial de natură toxică, pentru fibrele nervoase.

Tratamentul Curativ:

Este un tratament mai amplu si acesta cuprinde : – Tratamentul igieno-dietetic , care constă întro alimentație echilibrată și evitarea abuzului de orice fel , cum ar fi abuzul de alcool sau de alte substannțe nocive și toxice .

Corectarea stării psihice a pacientului , ca în orice altă afecțiune , indiferent de natura ei , are o importanță deosebită . Bolnavul trebuie convins că programul recuperator este important în recâștigarea capacității funcționale și că participarea sa este foarte importantă .

Repausul total este recomandat și impus de durerile apărute la cele mai mici presiuni sau mișcări ale membrului superior afectat .

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical și este adaptat fazelor de boală :

Tratamentul conservator are ca obiective urmatoarele :

Să se reducă durerea , iritația radiculară și contractura .

Să se corecteze tulburarea de statică cervicală .

Să se tonifieze musculatura vertebrală posterioară .

Se urmarește coordonarea mobilității coloanei cervicale cu cea a membrului superior cât și integrarea segmentului în ansamblul general al rahisului .

Tratamentul este realizat cu mijloace ortopedice , medicamentoase cât și fiziokinetice .

Medicația antiinflamatoare și antialgică :

Este necear tratamentul medicamentos în perioada algică , iar acesta constă în administrarea de :

Antiinflamatorii nesteroidiene. ( ex : Indometacin , dicolfenac sau ibuprofen ) și steroidiene .

Antialgice .

Decontracturante. ( clorzoxazon , mydocalm )

Sedative .

În formele de boală medii , dau rezultate bune antiinflamatoarele nesterodiene , în formele hiperalgice sunt recomandați coricoizii peroral ( 40/50 mg/zi) în timp de 8 sau 10 zile .

În cazul în care pacientul este cu deficit neurologic este utilă și medicația neurotropă care facilitează transmiterea sinaptică .

Tratamentul Ortopedic

Tratamentul ortopedic consta intr-o serie de masuri ce urmaresc punerea in stare de relaxare a segmentului cervical . Se pot folosi coliere in perioada de hiperalergie și în timpul deplasarilor . Repausul este efectuat pe un pat semidur cu o pernă mică , iar membrul superior este așezat într-o ușoară abducție ajutat de un suport pentru umăr . Pentru poziția șezând se utilizează cotierele și tetrierele . Se respectă posturarea corectă a coloanei cu menținerea curburilor fiziologice ale acesteia .

Pentru a se reduce iritația radiculară se mai acționează efectuând tracțiuni cervicale în delordoză , se preferă tehnicile manuale , alternânduse cu manevrele de masaj si cele de mobilizare .

Tratamentul Chirurgical

Este rezervat pentru formele prelungite și rebele de boală , care nu au cedat la un tratement corect aplicat pe o perioadă de trei luni , cât și formelor care au fenomene neurologice de compresiune medulară sau radiculară .

În formele grave , prelungite sau rezistente la tratamentul medical tratamentul chirurgical constă în exereza protruziei .

În forma simptomatică se trateză afecțiunea cauzală prin ablația unui neurinom sau unei hernii discale sau unei coaste cervicale .

Balneoterapia și termoterapia :

Se indică în etapele cronice . O etapă importantă și obligatorie în tratamentul conservator este reeducarea mobilității coloanei cervicale . Reeducarea se face imediat după ce se ameliorează fenomenele acute cu mișcări pasive în alternanță cu tracțiuni și masoterapie . Apoi urmează efectuarea mobilizărilor active , care au ca și suport mecanisemele de coordonare vestibulară și oculokinetică care își au sediul la nivelul segmentului cervical .

Programul continuă apoi cu exerciții care interesează unitatea funcțională a segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene cât și cu membrul superior ,tonifierea musculaturii paravertebrale și musculaturii umarului .

Pacientul este instruit ca și la domiciliu să execute programe reeducaționale și gimnastică medicală care să creeze un comportament adecvat față de solicitările din mediu , sa ajute la tonifierea musculară și la suplețea coloanei .

Tot aici se recomandă și acupunctura care interesează tulburările funcționale și combate contracturile musculare , durerea și tulburările neurologice . Aceasta se practică cu ace sterile ( de unică folosință ) atât în zona locală cât și la distanță . Se folosesc în jur de zece ace , iar rezultatele obținute dupa 10-12 ședințe sunt semnificative .

Tehnici de kinetoterapie:

Constă în obiectivele specifice ale ”școlii spatelui”:

Conștientizarea posturii coloanei vertebrale.

Zăvorârea segmentară.

Controlul mișcărilor.

Controlul mișcărilor și readaptarea la efort.

Controlul poziției corpului în timpul mișcărilor cât și în repaus.

Kinetoterapia individuală:

Conștientizarea poziției corecte a coloanei vertebrale se realizează prin exerciții de dezvoltare a percepției proprioceptive prin tehnica dublei percepții ( din poziția culcat, așezat și din ortostatism.)

Zăvorârea segmentară se face prin exerciții de menținere a chingii musculare activate în condiții de mobilizare a pacientului în spațiu (se va continua programul și la sala CFM )

Controlul mișcărilor se fac prin educarea pacientului pentru a efectua mobilizări ale coloanei cervicale , controlând mereu viteza și amplitudinea lor.

Readaptarea la efort se face prin instruierea privind exploatarea rațională a coloanei vertebrale în timpul unor solicitări cervicale de tip dinamic și static.

Controlul poziției corpului se realizează prin evitarea menținerii prelungite a pozițiilor cervicale fixe sau a pozițiilor extreme , acestea vor fi substituite cu posturi ce facilitează efortul cervical.

Kinetoterapia colectivă:

Se face la sala CFM și/sau la bazin și contiună kinetoterapia specifică , dar se pune accent pe tehnici de mobilizare controlată, tehnici de stabilizare cervicală tehnici de antrenare la effort și exerciții de control cervical atât static cât și dinamic.

Pentru pacienții care au o patologie specifică stadiului subcronic stabilizat , este recomandat să se recupereze în stațiunile cu profil reumatologic.

IV.3 Electroterapia

Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstreaza ca diferitele tipuri de durere raspund mai mult sau mai putin bine la diversele metode de fizioterapie deci si la procedurile electroterapeutice. Exista cateva mecanisme care explica efectul analgezic al electroterapiei – pe lânga bine- cunoscuta teorie a pragului sensibilitatii dureroase este demonstrata si cresterea productiei de opiacee endogene. Efectul analgezic este sustinut si de efectele trofice ale fluxului de curent. Miorelaxarea îndeparteaza hipertonia musculara si prin urmare durerea de origine miofasciala.

Durerea este de regula definita ca o senzatie neplacuta si ca o experienta emotionala legata de deteriorarea actuala sau potentiala a tesutului. Se face deobicei dinstinctie între durerea acuta si cea cronica. Durerea acuta este de scurta durata (maximum cateva zile sau saptamâni). Este produsa prin deteriorarea mecanica a tesutului sau datorita unei boli, apare imediat dupa aplicarea stimulului dureros si scade dupa încetarea actiuni acestuia; intensitatea durerii depinde de intensitatea stimularii. Pe de alta parte durerea cronica este de lunga durata (mai mult de 3 luni) sau este recurenta; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emotiile au un rol decisiv pentru perceptia sa.

Teoria actuala general acceptata a perceptiei durerii se bazeaza pe acceptarea existentei unui sistem senzorial specific care transfera informatia de la receptorii durerii (nociceptori) la sistemul nervos central prin intermediul unor fascicule nervoase speciale. Procesul este de fapt mult mai complicat si este prezentat în mod detaliat în cadrul literaturii de specialitate.

Pentru a întelege efectele electroterapiei este importanta întelegerea în special a factorilor de modulare care pot influenta perceptia si transferul stimulului nervos:

           Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care se bazeaza pe prezumtia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale maduvei actioneaza ca o mica bariera care lasa sa treaca numai un numar limitat de impulsuri nervoase ce ajung prin intermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central în functie de cât de mult este descrisa aceasta bariera. Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschiderii sau închiderii barierei pentru stimuli durerosi si astfel sa creasca sau sa scada transferul informatiilor nociceptive. O bariera asemanatoare se presupune ca exista si la nivelul talamusului.

           Un alt factor important de modulare este descris în cadrul teoriei neuromodulatorilor care se bazeaza pe efectul analgezic al unor substante ce apartin grupului de neuromodulatori în special endorfine si encefaline. Aceste substante sunt produse în sistemul nervos central si conform teoriei mentionate au o importanta cruciala în special pentru perceptia subiectiva a durerii.

        Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce în ce mai mult. Pentru ca fizioterapia sa aiba un real beneficiu pentru pacient este necesar sa fie luate în considerare urmatoarele pricipii:

1.                  Nu se va suprima functia de semnalizare si protejare a durerii (care este importanta în special pentru durerea acuta!), adica se va lua în considerare mai întâi informatia care a fost semnalizata de catre durere, se va determina diagnosticul corespunzator sau cel putin o ipoteza preliminara a acestuia si numai dupa aceea se va interveni împotriva durerii. Durerea modificata de fizioterapie sau analgezice poate sa îsi piarda specificitatea într-o asemenea masura încât ulterior sa numai poata  fi descrisa.

2.                  Fizioterapia aplicata în scop analgezic determina reducerea considerabila a cantitatii de substante analgezice administrate. Aceasta regula este foarte importanta datorita posibilitatii de obtinere a efectului analgezic relativ tintit al fizioterapiei (un contrast cu actiunea difuza a medicamentelor) si datorita posibilelor interactiuni nedorite dintre fizioterapie si medicamente.

3.                  Atunci când se alege tipul de fizioterapie se vor lua în considerare efectele probabile (conform teoriei pragului dureros si teoriei endorfinelor).

4.                  Pentru afectiunile cronice sau recurente când se pot aplica diferite tipuri de curenti se va examina în prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii acestuia de catre un specialist), pentru ca foarte frecvent sursa acestor afectiuni se afla la distanta de locul de proiectie a durerii.

MODALITĂȚI ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE "CONVENȚIONALE''

 Fiziologia analgeziei prin electroterapie

         Înca de la inceputurile aplicatiilor terapeutice cu curentii excitatori (deceniile 3 si 4) si constatarea efectului lor analgetic, s-a încercat explicarea acestui mod de actiune. Bineânteles, s-a pornit de la studierea amanuntita a fenomenului dureros, a componentelor sale subiective si obictive, a reactiilor somatice si vegetative reflexe, ca fenomene normale de aparare, a receptiei la nivelul nociceptorilor periferici specifici, a cailor de transmisie si integrare, a zonelor de perceptie.

Este cunoscut faptul ca toti receptorii pentru durere nu sunt altceva decât ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile sa conduca impulsuri generate în circumstante deosebite. La om, fibrele Aα conduc impulsuri pentru aparitia senzatiilor tactile, fibrele Aδ pentru dure bine localizata,de tipul înteparii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de aparitia durerii intense si difuze. Fibrele A-delta subtiri si fibrele C sunt sarace în mielina si lent conducatoare ale informatiilor nociceptive.

Fibrele sensibilitatii somatice abordeaza maduva spinarii pe calea radacinii posterioare, in timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal fac sinapsa cu "neuronii de releu" localizati în substanta cenusie a cornului posterior medular. Nociceptorii cutanatii au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere, iar celalalt neuron primeste excitatii si de la mecanoreceptorii senzitivi. Axonii neuronilor din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiecteaza la nivele diferite ale encefalului, alcatuind caile durerii. Prin caile spino-talamice si spino-reticulare, informatiile sunt conduse si proiectate pe cortexul cerebral, dupa ce acestea mai fac o statie sinaptica la nivelul mezencefalului ("conducere subcorticala a dureri")

Pentru întelegerea si explicarea actiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o serie de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfacatoare, scoteau in evidenta efectele locale de la ischemizare si decongestionare a zonelor tratate sau "înlocuirea" senzatiei de durere cu senzatiile de vibratie si parestezie produse de excitatiile "faradovibratoare" locale. Altele , au cautat sa explice analgezia electrica pe cai reflexe si anume:

–         actiunea hiperemizanta a curentilor excitatori de joasa frecventa cu producere de substante vasoactive – mediatori ca acetilcolina , histamina s.a, mecanism de actiune asemanator celui produs de masaj;

–         prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiasi segment medular;

–         prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus si scoarta cerebrala.

Cercetarile din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicatii a caror integrare si corelare a facut posibila întelegerea unor circumstante de analgezie .S-a observat ca releul medular prezinta o importanta deosebita în perceptia durerii , întrucât la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este influentata la nivelul maduvei spinarii atât de influxuri venite de la periferia organismului , cât si de la nivelul unor formatiuni nervoase superioare. Numeroase observatii clinice au sugerat ideea ca durerea ar putea fi în acest caz , mai curând rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, decât a unor procese de stimulare propriu-zisa.

Este cunoscut faptul ca activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivelul medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C.

Asupra mecanismului care intervine în aceasta inhibitie sunt înca pareri controversate. Una din explicatiile mai interesante (si de multi specialisti acceptata) este oferita de teoria "controlului de poarta" propusa de Melzack si Wall (1965),care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular si este explicat astfel: stimularea fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din substanta gelatinoasa Rolando), un câmp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului T (neuronul central de origine a cailor asscedente extralemniscale) si astfel, cu " închiderea portii''(a barierei de control) pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C (figura 1).

În acest mod, durerea nu este perceputa la nivelul creierului. Invers, daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere (A-delta si C) devine predominanta prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide ,,poarta de control''prin contrareactie pozitiva in straturile sus mentionate ale cordonului posterior si va avea loc în acest caz o transmitere a informatiilor dureroase si consecutiv, o percepere a dureri.

Aceasta teorie a fost corectata (mai bine zis completata) de diferiti autori (Schmidt, Nathan, Wall) în unele privinte, acestia postulând si interventia unor mecanisme inhibitorii a etajelor supraspinale – trunchiul cerebral, substanta cenusie a mezencefalului, scoarta cerebrala- pe care acestea le exercita descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare din structura maduvei spinari. Aceste mecanisme centrifugale de inhibitie a transmisiei si perceptiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimulare electrica a structurilor nervoase centrale supraspi considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatelor) la aceleasi nivele, cu producere de encefaline – polipepdite endogene care blocheaza transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. (Hughes)

Figura 1 : conceptia lui Wall si Melzack in legatura cu "controlului de poarta" asupra transmiterii impulsurilor dureroase. (dupa Popoviciu si Haulica)

În figura 1 este prezentata schematic conceptia lui Wall si Melzack privind teoria "controlului  de poarta" în transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrul gros; P-fibre nervoase cu diametrul subtire; T-neuronul central de origine a cailor extralemniscale; SG-substanta gelatinoasa Rolando.

Semnificatiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate ca nu este chiar unanim acceptata, au o serie de implicatii terapeutice deosebit de eficace, atât la nivel de chimioterapie cât si de electroterapie a durerii.

 Metode analgetice "conventionale'' din domeniul frecventelor joase.

Curentii diadinamici sunt curenti de joasa frecventa folositi pentru efectele lor terapeutice favorabile. Principalele efecte – dupa opinia quasiunanima a autorilor – sunt cele analgetice, hiperemiante si dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensitati, forma curentului diadinamic si modalitatea de aplicare a electroziilor.

Intensitatea curentilor se regleaza progresiv, ajungându-se la senzatie de vibratii bine tolerate, nedureroase, deci pâna la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instaleaza repede, intensitatea sa mai creste în timpul tratamentului, sub pragul dureros. Daca se urmareste obtinerea contractiilor musculare, intensitatea se creste la pragul de contractie, fara senzatie de crampa musculara (actiune dinamogena, mai pregnanta la frecventa de 50 Hz).

Trebuie mentionat faptul ca raspunsul obtinut este influentat în mare masura de particularitatile reactiei individuale si adaptarii organismului la curent, în sensul ca hiporeactia (analgezia) prin ridicarea pragului la durere si hipereactia (dinamogenia) apar diferit, de la individ la individ.

Curentii Trabert sunt curentii dreptunghiulari cu efect analgetic si hiperemiant. Descrierea lor si a efectelor produse (asemanatoare cu a curentilor Leduc descoperiti în 1902) apartin lui Trabert (1957). Autori germani îi mai denumesc curenti de "ultrastimulare'' , iar în 1959, Koeppe i-a denumit "masaj cu impulsuri excitatorii". Actiunea lor este cunoscuta ca pronuntat analgetica.

Stimularea nervoasa electrica transcutana (TENS dupa terminologia recunoscuta pe plan international) constiutuie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice de diverse cauze, utilizând curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa furnizati de aparate mici, cu unu sau doua canale de iesire, prin intermediul unor electrozi aplicati pe tegumentul bolnavilor. Dupa ce Shealy le-a utilizat prima data în SUA (1972) ca screening la selectionarea bolnavilor pentru stimularea electroanalgezica a cordonului posterior medular, metoda s-a extins rapid în tratamentul starilor dureroase acute de diferite etiologii.

Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce câstiga teren, fiind netraumatizat, economic, usor de executat si având rezultate rapide când este indicat si aplicat.

Face parte din metodele reflexoterapice, având ca loc de actiune punctele ( zonele) dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctura în proportie de 80%. Ca si în electroterapia segmento-neurala, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori de relatie fata de suprafata înconjuratoare) trebuie sa coreleze cu anumite stari functionale ale organismului. Patologia indicata este reprezentata de tulburari functionale, diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene,  viscerogene).

Efectul trofic si antiedematos

Este produs de hiperemia care survine în aproape toate tipurile de PT (cu exceptia crioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapie este diferit, este necesara cunoasterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip de fizioterapie. În general poate fi recomandata galvanizarea în special cea longitudinala (hiperemie capilara, tonifiere vasculara), curentii de frecventa joasa cu frecventa de 30-60 Hz si intensitatea egala sau peste pragul de activitate motorie sau ultrasunetele,  laserul, lumina acromatica polarizata specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc.

Efectul trofic poate fi partial produs de catre cele mai multe forme de fizioterapie, în special de laser si magnetoterapie care furnizeaza energie organismului în scopul utilizarii acesteia de catre celule pentru a-si desfasura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat si concomitent cu efectul analgezic.

Efectul Antiedematos se manifesta practic concomitent cu hiperemia, tonifierea peretilor si cresterea permeabilitatii capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au si efect antiedematos.

Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendinta sa considere efectele ecesteia ca fiind placebo. Daca fizioterapia este efectuata la întâmplare, fara a cunoaste mecanismul de actiune al acesteia, fara o aplicare tintita si o dozare corecta, efectele sale pot fi considerate placebo.

Datorita acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesita a lua în considerare individualitatea pacientului si statusul sau functional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihica a pacientului, tonusul muscular, anotimpul, starea vremii, motivatia, atitudinea fata de boala a pacientului). De aceea este aproape imposibila delimitarea unui grup pentru o procesare statistica ulterioara a datelor.Crearea unui lot de referinta practic nu intra în discutie.

Efectul placebo al fizioterapiei poate sa se manifeste numai în afectarea sistemului aferent. Sistemul aferent proceseaza toate datele vizuale, auditeve, tactile sau provenite de la alti analizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balanta functionala a organismului (chiar daca aceasta este patologica) si utilizând posibilitatile sale enorme de auto-reparare organismul se ajuta singur, nu poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fara sa existe cel putin o excitatie minima a sistemului aferent si\sau a componentelor mai înalte ale SNC.

Defectele functionale ale organelor locomotorii carora li se adreseaza principalele efecte pozitive ale fizioterapiei au tendinta la auto-reparatie în cazul în care aceasta nu este împiedicata (de exemplu prin farmacoterapie inadecvata). Daca este indicata corect fizioterapia initiaza si accelereaza aceasta auto-reparatie care este însa dificil de verificat cu exactitate.

Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente fixe

Contraindicatiile electroterapiei

Electroterapia nu poate fi aplicata fara a tine seama de situatiile obiective care interzic acest tip de terapie.Aceste situatii pot fi sistematizate astfel:

   TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase;

   aplicarea în zona cordului sau a ochilor;

   implanturi cohleare, implanturi metalice, pace – maker cardiac; 

   afectiuni cutanate ce împiedica aplicarea electrozilor;

   menstruatia, sarcina; 

   sindrom psiho-patologice si psiho-organice

Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente variabile (spectru)