Recuperarea Hemiplegiei Spastice la Varsta a Treia

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

1.1 GENERALITĂȚI

Vârsta a treia este una din categoriile puțin favorizate ale societății. Cuprinde oamenii ce au depășit vârsta de 60 de ani ,iar în țara noastră aceștia se găsesc în număr destul de mare. Condițiile de pensionare și serviciile de asigurări de sănătate fac obiectul a numeroase speculații, iar cheltuielile făcute de stat în acest scop sunt afectate de serioase constrângeri .

Îmbătrânirea este un proces natural, care se caracterizează prin apariția anumitor caracteristici fizice, fiziologice și intelectuale, datorită involuției tuturor aparatelor și sistemelor organismului. La vârsta a treia apar tulburări pe plan psiho-intelectual cu tulburări de memorie, atenție, afectivitate corelabile cu deteriorarea funcțiilor corticale și a neuro-transmițătorilor. Tulburările de somn, de judecata și raționament, de comportament, de adaptare socială influențează programele de neuro-recuperare. Prin îmbolnăvirea sistemului nervos, osteoarticular și muscular se modifică mersul. Baza de susținere este lărgită, schimbările de direcție se fac cu dificultate, agilitatea membrelor inferioare se reduce progresiv, piciorul se desprinde cu greutate de pe sol, genunchii sunt semiflectați, iar mișcările de acompaniere ale membrelor superioare se reduc în amplitudine până la dispariție. Diminuă, de asemenea, și unele acte motorii executate de membrele superioare.

Patologia sistemului nervos la vârsta a treia duce frecvent la imobilizări la pat, care vor antrena și disfuncții ale aparatelor cardio-vascular, respirator, renal, endocrin.

Una dintre bolile invalidante este și hemiplegia. Aceasta este un deficit motor reprezentat de paralizia unei jumătăți a corpului. Ea prezintă două faze : flască și spastică. În faza inițială, cea flască, pacientul este culcat la pat , având un grad de imobilitate accentuat pe partea paralizată. După 1-2 luni de la debut hemiplegia flască se transformă in hemiplegie spastică. Spasticitatea sau hipertonia de tip piramidal se caracterizează prin menținerea segmentelor într-o anumită poziție, tonusul crescut al mușchilor, reducerea mobilității articulare, îngreunarea mobilizării pasive. Consecințele reprezentate de aceasta sunt dificultatea la mers, problemele de îngrijire personală, iar uneori chiar dificultate de comunicare. Handicapul rezultat ca urmare a hemiplegiei se exprimă prin reducerea independenței fizice și perturbarea integrării sociale. Reeducarea și readaptarea la viața cotidiană presupune însușirea de către hemiplegic a tuturor deprinderilor motrice necesare. Aceasta este sarcina principală a kinetoterapiei.

Kinetoterapia aplică mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihice și/sau al reeducării funcțiilor secundare, de compensație, în cazul afecțiunilor parțial reversibile sau ireversibile. A doua componentă a kinetologiei medicale, pe lângă kinetoterapie, este kinetoprofilaxia. Aceasta se împarte în trei categorii : primară, secundară și terțiară, dintre care ultimele două forme se folosesc în cazul hemiplegiei spastice. Kinetoprofilaxia secundară are rolul de a preveni complicațiile hemiplegiei, folosind mijloace specifice, nespecifice și complexe. Kinetoprofilaxia terțiară are scopul de a preveni apariția sechelelor. Astfel, orice hemiplegic sechelar este obligat să practice zilnic, cu perseverență, gimnastică medicală de întreținere pentru menținerea unei forme fizice la limite optimale. De asemenea, trebuie să respecte un regim de viață igienic, dublat de o alimentație dietetică, având în vedere riscul repetării unui accident vascular care este o realitate de necontestat.

CAPITOLUL 2.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1. ASPECTE FIZIO-PATOLOGICE ALE VÂRSTEI A TREIA

Modificările importante produse de procesul de îmbătrânire au loc la nivelul sistemului cardio-circulator, respirator și locomotor.

Testele funcționale pentru aceste sisteme trebuie evaluate cu discernământ, în contextul îmbătrânirii și nu în cel de raportare la valorile testelor standardizate pe adulți. Deoarece în prezent nu există o scală a normalității acestor probe funcționale în unanimitate admisă, nu se pot menționa valori fixe pentru vârstnic, ci doar limite între două valori în funcție de vârstă sau de valorile de referință. Se poate spune că normalul se definește prin ceea ce rămâne după ce se individualizează patologicul. Unele modificări legate de înaintarea în vârstă sunt considerate, în anumite condiții, ca aparținând unei îmbătrâniri normale : scăderea acuității vizuale, scăderea forței musculare și a toleranței la efort, hiposomnia, hipoaciditatea gastrică și altele.

Aspecte de fizio-patologie cardio-vasculară

În clinica geriatrică, morbiditatea cardio-vasculară ocupă locul central și datorită faptului că bolile vasculare reprezintă principala cauză de deces la această vârstă. Unii autori consideră că 55% dintre bărbații și 45% dintre femeile în vârstă de peste 65 de ani prezintă o boală cardio-vasculară. În sfera cardio-vasculară apar modificări morfofuncționale de involuție fiziologică și modificări patologice. Ateroscleroza, obezitatea, diabetul sau guta se asociază proceselor involutive cardio-vasculare.

Arterioscleroza este o afecțiune cronică a arterelor ce prezintă un grad accentuat de infiltrare fibroconjunctivă a intimei cu depuneri lipoproteice. Acestei infiltrări i se asociază o fragmentare a elasticei și o îngroșare a mediei ale cărei fibre degenerează și se hialinizează. Pe acest fond se pot produce ectazii și mai ales anevrisme, ce se pot rupe la marii hipertensivi, cu producerea unor hemoragii. În cazurile în care procesul de infiltrare devine dominant, se acumulează sub endoteliu produse lipoproteinice amorfe sau cristaline, ce îngustează lumenul vascular. Când această îngustare depășește 75% din diametrul lumenului vascular este vorba de o ateroscleroză, cea mai răspândită formă de arterioscleroză. Alterarea ateromatoasă a intimei se produce de obicei sub forma unor plăci. La suprafața plăcii ateromatoase se pot produce ulcerații, pe care se fac agregări plachetare ce se pot organiza sub forma unor trombi. Din acești trombi, precum și din plăcile ateromatoase calcificate se pot desprinde fragmente care pot oblitera vasele în aval. Obliterările prin plăci, stenoze, tromboze sau embolizări duc la ischemii, care afectează în grade diferite teritoriul de distribuție al vaselor respective.

Când devine clinic manifestă, arterioscleroza generează tablouri clinice diferite, printre care accidentele vasculare cerebrale.

Ateroscleroza cerebrală și complicațiile ei ischemice sunt favorizate de o serie de alți factori, în principal hipertensiunea arterială, care se întâlnește la 60-70% din ischemiile cerebrale.

Creșterea tensiunii arteriale odată cu vârsta se datorează modificărilor vasculare precum : diminuarea elasticității, îngroșarea intimei, alterări ale musculaturii, care măresc rezistența periferică.

Aspecte de fizio-patologie a aparatului locomotor

Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de către procesul de îmbătrânire. Acesta se exprimă cel mai bine la nivelul oaselor și articulațiilor. Îmbătrânirea osoasă include modificări cantitative, constând din diminuarea volumului osos (osteopenie) și calitative (osteoporoză, osteomalacie). Articulațiile suferă un proces de îmbătrânire care-i afectează toate structurile : lichid și membrane sinoviale, cartilaje articulare, discuri intervertebrale, tendoane. Îmbătrânirea osteo-articulară este mai accentuată la vârstnici și de unele condiții care există la aceștia cu o frecvență mai mare : malabsorbție, imobilizare prelungită, tulburări circulatorii, unele tratamente. Aceste modificări determină aspecte osteo-articulare particulare vârstnicului în cadrul involuției senile normale : tendința la cifoză dorsală și hiperlordoză cervicală și lombară, hipomobilitate a segmentelor cervical și lombar ale coloanei vertebrale, hipomobilitatea articulației coxofemurale, cracmente la articulațiile genunchilor, talalgii.

Aspecte de geropatologie digestivă

Procesul de îmbătrânire a structurilor digestive începe precoce, se dezvoltă lent, dar generează sau favorizează o patologie minoră, legată direct de îmbătrânire. Bolile digestive ale bătrânului nu arată o incidență crescută comparativ cu a adultului. Odată cu înaintarea în vârstă se remarcă tendința la edentație. Glandele salivare suferă un proces de atrofiere, concomitent cu o hiperplazie a țesutului gras. O modificare importantă cu repercusiuni patologice este pierderea capacității bactericide, cu alcalinizarea mediului bucosalivar, cu favorizarea unui microbism exagerat și a proliferării micozelor bucolinguale.

Deshidratarea

Stările de deshidratare se întâlnesc frecvent în practica asistenței vârstnicului. Pot avea o evoluție severă cu atât mai mult cu cât trec neobservate, însoțind alte stări patologice. Îmbătrânirea se definește și prin incapacitatea de a menține o homeostazie bună în raport cu diverse solicitări ale mediului intern sau extern. Echilibrul hidro-electrolitic este mai puțin stabil , îmbătrânirea asociindu-se cu pierderea de apă și cu reducerea spațiului extracelular. O particularitate a acestei vârste este atenuarea până la dispariție a senzației de sete și a senzației de uscăciune a gurii.

Îmbătrânirea psihologică

Psihologia senescenței are 3 aspecte generale :

caracterul diferențial, îmbătrânirea prezintă diferențe semnificative de la o persoană la alta;

polideterminarea senescenței psihologice, nivelul îmbătrânirii depinzând mai ales de particularitățile genetice, somatice, morale sau sociale ale vârstnicului;

caracterul relativ al deficiențelor, dat de faptul că organismul în general și psihicul în special antrenează rezerve compensatorii și echilibrări specifice

Nivelul psihofiziologic prezintă următoarele caracteristici :

creșterea timpului de reacție și încetinirea tuturor reacțiilor psihomotorii;

scăderea proceselor inhibitorii, favorizându-se apariția iritabilității, a labilității emoționale, a logoreei;

îngreunarea fixării reflexelor condiționate, ceea ce are consecințe în reducerea capacității de învățare și deci, de adaptare a persoanelor vârstnice

În ceea ce privește afectivitatea, senescența poartă amprenta unei linii predominant negative. Vârsta este în general tristă, omul nu mai aspiră spre viitor, evocând trecutul cu nostalgie. Odată cu vârsta apar și modificări psihice care interesează diferite funcții ale căror mecanisme de adaptare la realitate sunt încetinite. Ca urmare, memoria prezintă dificultăți de utilizare a informației stocate, automatismele din gesturi și obiceiuri nu pot fi înlocuite, iar stereotipiile verbale și convingerile conduc deseori la o anumită aversiune față de nou. Modificări ale psihostaziei sunt depresia, anxietatea, instabilitatea emoțională, ideile de persecuție.

Senescența senzorială

Vederea se degradează, se reduce semnificativ câmpul vizual scăzând claritatea imaginii și acomodarea vizuală.

Scăderea sensibilității auditive este semnificativă după vârsta de 45 de ani. Auzul fonematic, devenind mai puțin sensibil, face ca prelucrarea informațiilor să devină deficitară și dificilă.

Mirosul și gustul scad mai puțin.

Ca urmare a deteriorării sistemului nervos central și a receptorilor senzoriali apar tulburări prosexice și mnezice, în special ale memoriei de scurtă durată.

Gândirea se caracterizează prin scăderea ritmului ideativ, a spontaneității și prin conservarea funcțiilor de sinteză, generalizarea și schematizarea.

2.2 HEMIPLEGIA SPASTICĂ

2.2.1. DEFINIȚIE

Hemiplegia este desia, anxietatea, instabilitatea emoțională, ideile de persecuție.

Senescența senzorială

Vederea se degradează, se reduce semnificativ câmpul vizual scăzând claritatea imaginii și acomodarea vizuală.

Scăderea sensibilității auditive este semnificativă după vârsta de 45 de ani. Auzul fonematic, devenind mai puțin sensibil, face ca prelucrarea informațiilor să devină deficitară și dificilă.

Mirosul și gustul scad mai puțin.

Ca urmare a deteriorării sistemului nervos central și a receptorilor senzoriali apar tulburări prosexice și mnezice, în special ale memoriei de scurtă durată.

Gândirea se caracterizează prin scăderea ritmului ideativ, a spontaneității și prin conservarea funcțiilor de sinteză, generalizarea și schematizarea.

2.2 HEMIPLEGIA SPASTICĂ

2.2.1. DEFINIȚIE

Hemiplegia este determinată de o leziune unilaterală a căii piramidale la nivelul neuronului motor central.

2.2.2. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE

Calea piramidală, formată din axonii celulelor giganto-piramidale ale lui Betz din aria corticală 4 Brodmann a circumvoluției frontale ascendente, parcurge un traseu care, în final, se articulează cu motoneuronii alfa din

coarnele anterioare ale măduvei spinării, de partea opusă. Deteriorarea acestei arii motorii determină un deficit al contracției voluntare și o creștere a tonusului muscular. Aceste două aspecte ale hemiplegiei nu pot fi studiate separat, sistemul efector reprezentat de neuronul motor periferic fiind sub control direct cortical și reglare suprasegmentară.

Efectorul muscular este reprezentat de fibra musculară striată cu fibre roșii tonice, specializate în menținerea tonusului cu minimum de consum energetic și fibre albe de tip fazic ce intră în componența mușchilor de contracție rapidă. În afara neuronului motor central, o serie de alte căi realizează un control inhibitor sau excitator asupra motoneuronilor alfa. Reglarea medulară a activității lor se datorează reflexului miotatic („stretch-reflex”-ul). Controlul segmentar este realizat prin sistemul activator alfa care acționează asupra fusurilor neuromusculare.

De la nivelul cortexului frontal coboară informația de comandă spre formațiunile efectoare. Întinderea suprafeței corticale nu este în raport cu volumul muscular ci cu complexitatea, finețea și precizia mișcărilor, teritoriile privilegiate fiind cele afectate mâinii și gurii. Există neuroni care conduc inervația și de aceeași parte, nu numai controlateral, beneficiare fiind, cu precădere, membrul inferior și faciesul, mai puțin membrul superior. Pentru că ipsilateral musculatura este afectată numai în proporție de 10% , aspectul mișcărilor voluntare este în limite aparent normale. Unii autori spun că fibrele neuronului motor central se articulează atât cu celulele alfa, cât și cu cele de tip gama, în timp ce alții, afirmă că acționează asupra celulelor alfa numai prin intermediul fibrelor gama.

Cerebelul controlează tonusul muscular și motilitatea voluntară prin intermediul a două circuite : superior, facilitator asupra cortexului și inferior, inhibitor prin intermediul formațiunilor trunchiului cerebral, având rolul primordial în coordonarea acțiunii sistemelor gama și alfa. Ca o veritabilă intersecție a sistemelor encefalice de reglare tonigenă, formațiunea reticulată a trunchiului cerebral prezintă segmente inhibitorii bulbare, excitorii pontine, realizând o influență, se pare, indirectă asupra motilității prin intermediul neuronilor gama statici.

Corelația dintre sistemul piramidal și extrapiramidal conduce la interpretarea modernă a perturbărilor complexe din hemiplegie, consecință a atingerii simultane a acestor două căi. Originea lor vecină și continuitatea căilor explică de ce o leziune motorie este mai complexă, interesând atât motilitatea voluntară, cât și cea a tonusului muscular.

2.2.3. CLASIFICARE

I. Clasificarea topografică a hemiplegiei

Aspectul evolutiv al bolii este condiționat de etiologia specifică dispoziției anatomice a leziunii. Pentru un diagnostic corect al hemiplegiei s-a impus o clasificare în funcție de sediul leziunii.

Hemiplegiile cu origine corticală

Hemiplegiile cu origine capsulară

Hemiplegiile cu origine de trunchi cerebral

Hemiplegiile de peduncul cerebral

Hemiplegiile protuberențiale

Hemiplegiile bulbare

Hemiplegiile medulare

A. Hemiplegiile cu origine corticală

În general au determinări parcelare, predominând, mai ales, la membrul superior și facies, mai rar la membrul inferior. Extinderea posterioară, spre circumvoluțiile parietale, relevă tulburări senzitive, ce pot merge până la anestezia membrelor paralizate. Cel mai adesea se asociază cu astereognozie și aspect de ataxie corticală. Dacă leziunile evoluează la nivelul emisferei dominante, aceasta fiind de regulă cea stângă, hemiplegia se însoțește de tulburări de vorbire, de tip motor, când extinderea leziunii este la nivelul ariei Broca și de tip senzorial, când leziunea interesează zona Wernicke.

Existența tulburărilor psihice, datorate leziunilor cerebrale, se traduc clinic prin modificări de afectivitate, activitate, de comportament, intelectuale și ale funcțiilor de cunoaștere. Acestea constituie un serios handicap în activitatea de recuperare a hemiplegicului, mai ales în cazul celui de vârsta a treia.

B. Hemiplegiile cu origine capsulară

În spațiul strâmt dintre talamus și nucleul lenticular trec toate fibrele căilor motorii. La acest nivel, o leziune este obligatoriu totală, iar hemiplegia se caracterizează printr-o hipertonie masivă, a cărei reabilitare nu este deloc ușoară.

Hemiplegiile cu origine de trunchi cerebral

Îmbracă aspectul de hemiplegie alternă, cu deficit motor total de partea opusă leziunii la care se asociază modificările date, în principal, de atingerea nucleilor cranieni de aceeași parte. Aspectele polimorfe ale acestor hemiplegii se datoresc numeroaselor formațiuni ce pot fi cuprinse de o leziune cu sediul într-unul din cele trei segmente ale trunchiului cerebral.

Hemiplegiile de peduncul cerebral

În aceste cazuri, caracteristică este prezența paraliziei faciale de tip central, ca și cea a membrelor de partea opusă leziunii cerebrale prin prinderea piciorului pedunculului, nivel la cаre, pe lângă fibrele nucleului inferior al facialului, sunt interesate și căile fasciculului piramidal. În raport cu localizarea leziunii sunt numeroase sindroame, cel mai reprezentativ fiind cel descris de Weber, care cuprinde o paralizie ipsilaterală de oculomotor comun, cu imposibilitatea mișcării globului ocular în sus, în jos și înăuntru, ptoză palpebrală, strabism divergent și diplopie heteronimă cu midriază. Se mai pot întâlni, în cazul leziunilor pedunculare, manifestări clinice de o mare diversitate : hiperkinezii, rigiditate extrapiramidală, dismetrie, adiadocokinezie, asinergie, tulburări de sensibilitate. Prin faptul că în aceste paralizii nu sunt afectate funcțiile nervoase superioare, prognosticul recuperator este mai bun.

Hemiplegiile protuberențiale

Acestea poartă aceeași amprentă a leziunii piramidale tronculare, dar se asociază cu paralizia facială de tip periferic, de aceeași parte cu leziunea, deci alternă membrelor paralizate. Printre alte manifestări caracteristice se numără și tulburările de sensibilitate alterne subiective și obiective, ataxia, mișcările coreo-atetozice, paralizia de oculomotor extern cu strabism convergent și diplopie homonimă. Atingerea nervului acustico-vestibular și a nucleilor asociază simptomatologiei relatate surditate, tulburări de echilibru și nistagmus.

Hemiplegiile bulbare

Se remarcă prin aspectul lor global, bine definit de calea piramidală ce este interesată. Nu prezintă manifestări faciale. Tulburările de vorbire de tip dizartric apărute prin leziuni tronculare trebuie atent diferențiate de cele de tip central, recuperarea acestora comportând o abordare diferită. Mai pot apărea tulburări de sensibilitate, tipică fiind hemianestezia feței, sau tulburări cardio-vasculare.

Hemiplegiile medulare

Este mai rar întâlnită. Respectă fața, este de aceeași parte cu leziunea, îmbrăcând aspectul sindromului Brown-Sequard, care asociază tulburări de sensibilitate superficială, cu disociație de tip siringomielic de partea opusă, în timp ce sensibilitatea tactilă poate fi păstrată sau numai ușor interesată bilateral. Acest sindrom poate fi întâlnit ca atare în leziunile medulare ce interesează structurile substanței nervoase deasupra nivelului C5, în timp ce sub acest nivel aspectul clinic este de asociere a neuronului motor central sublezional cu cel motor periferic lezional.

II. Clasificarea etiologică a hemiplegiei

Al doilea criteriu care conduce la un diagnostic corect al hemiplegiei, după cel de sediu, este cauza leziunii, ambele însă, trebuind a fi corelate la vârstă, prezența sau nu a unor tare cardio-vasculare sau alte localizări organice, precum și la psihicul bolnavului.

Hemiplegiile cele mai frecvente sunt de origine vasculară, fie legate de o hemoragie difuză sau hematom, fie de o ischemie bine sistematizată, interesând cu predilecție arterele cerebrale anterioare sau mijlocii vertebro-bazilar. Hemiplegiile posttraumatice relevă numeroase mecanisme, printre care și hematomul, cele mai frecvente fiind contuziile cerebrale difuze, care determină deseori, alături de deficitul motor aferent hemiplegiei și tulburări de intelect și comportament. Mult mai rare sunt hemiplegiile prin compresiune intracerebrală, de natură congenitală sau dobândite în perioada copilăriei sau mai târziu.

Hemiplegiile prin accidente vasculare cerebrale

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic

Hemiplegiile prin hemoragie cerebrală

B. Alte cauze ale hemiplegiilor

A. Hemiplegiile prin accidente vasculare cerebrale

Bolile cerebro-vasculare au devenit o problemă de sănătate majoră, reprezentând a treia cauză de deces, după bolile de inimă și cancer. Deoarece pot cauza invalidități severe, necesită îngrijiri și recuperare de lungă durată. Accidentul vascular cerebral (AVC) se instalează brusc, dezvoltând rapid semne focale, în primul rând hemiplegie. Aceasta poate evolua spre exitus, poate fi reversibilă complet după 24 de ore (accident ischemic tranzitoriu), sau este persistentă, cu recuperări parțiale, prin programe de neurorecuperare (accident vascular cerebral constituit). Incidența accidentului vascular cerebral este apreciată la 2%0, corelabilă cu vârsta, factorii de risc, structura populației. Majoritatea cazurilor cu AVC se întâlnesc la bolnavii în vârsta, peste 65 de ani, cu incidența de 75% din cazuri, predominând la sexul masculin. După unele statistici, la 3 săptămâni după AVC, aproximativ 1/3 din bolnavi decedează, 50-60% din supraviețuitori rămân cu deficit neurologic, de tip hemiplegic, rezidual persistent. Asociat hemiplegiei sunt prezente tulburările afazice, dezorientarea spațială, tulburările posturale, ce amplifică disabilitatea acestor bolnavi, ce devin dependenți de aparținători pentru activitățile zilnice de auto îngrijire (alimentație, îmbrăcat, spălat, pregătirea mesei, toaleta).

În strânsă relație cu accidentul vascular cerebral este menționată, ca prim factor predispozant, hipertensiunea arterială. Aceasta este incriminată în antecedente la peste jumătate din bolnavii ce au suferit de hemoragie cerebrală și la un sfert din cei cu infarct cerebral. Un alt factor important este diabetul zaharat, căruia i se atribuie un rol de necontestat nu numai în declanșarea accidentului vascular cerebral, ci și în rata de supraviețuire după un asemenea eveniment. Cu pondere mare se mai poate aminti și ateroscleroza cerebrală care favorizează accidentele trombo-embolice prin modificările de calibru vascular pe care le determină. O atenție din ce în ce mai mare va trebui acordată implicațiilor pe care le are consumul exagerat de băuturi alcoolice în declanșarea accidentului vascular cerebral. Tabagismul favorizează și el atât hemoragia, cât și tromboza cerebrală.

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic

Accidentele vasculare cerebrale ischemice sunt produse de ateroscleroză și arterioscleroză. Ischemia cerebrală este rezultatul ocluziei arterelor ce irigă creierul, cu apariția de modificări în zona tributară vasului obstruat și în zonele vecine, extinderea leziunilor ischemice fiind dependentă de circulația colaterală. După intensitatea ischemiei se împart în :

– accidente vasculare cerebrale ischemice tranzitorii

– accidente vasculare cerebrale ischemice constituite

În accidentele vasculare cerebrale ischemice tranzitorii, infarctul este de dimensiuni mici, iar deficitele neurologice tranzitorii vor fi recuperate prin dezvoltarea circulației retrograde colaterale în aproximativ 24de ore.

Accidentele vasculare cerebrale constituite sunt consecința opririi circulației sanguine într-o arteră cerebrală. Cel mai adesea sunt produse de o ocluzie arterială completă cu material trombo-embolic. Deoarece aria infarctului este mai largă cu leziuni structurale neuronale importante, deficitele neurologice vor fi severe și durabile. În funcție de localizarea regiunii lezate, există mai multe tablouri clinice :

Artera carotidă internă :

Hemiplegie cu predominare brahio-facială

Tulburări de sensibilitate în hemicorpul afectat

Tulburări de vorbire

Convulsii

Artera cerebrală anterioară :

Hemiplegie de partea opusă

Tulburări de sensibilitate de tip cortical

Afazie expresivă și apraxie la nivelul membrelor neparalizate

Tulburări de vorbire

Artera cerebrală mijlocie :

Hemiplegie și hemihipoestezie controlaterală, manifestările fiind mai accentuate la membrul superior, față și limbă

Afazia este senzorială și globală la vârstele înaintate

Artera cerebrală posterioară :

Afazie

Agnozie

Tulburări de conjugare a globilor oculari

Tulburări de vedere

Trunchiul bazilar :

Tulburări grave de conștiență

Paralizii pseudo-bulbare

Tetraplegie

Surditate

Ataxie

Hemiplegiile prin hemoragie cerebrală

Accidentele vasculare cerebrale hemoragice au o mortalitate net superioară celor ischemice. Se consideră că mecanismul de producere poate fi o ruptură vasculară, mai ales la cei hipertensivi, sau hemoragie prin diapedeză, la cei cu leziuni de angionecroză a vaselor mici cerebrale. În funcție de regiunea afectată, hemoragia poate fi la nivelul meningelor și intracerebral.

Hemoragia meningeală se caracterizează prin prezența sângelui în spațiile subarahnoidiene, prezentând un tablou clinic de sindrom meningeal. Această formă este mai frecventă la adultul sub 40 de ani. Simptomatologia ei cuprinde : obnubilarea, semnele meningeale, convulsiile și hemiplegia.

Hemoragia intracerebrală se poate produce difuz, la nivel cortical sau subcortical, și sub formă de hematom.

Hemoragia cerebrală difuză este caracteristică vârstelor cuprinse între 45 și 60 de ani, având o incidență aproximativ egală la femei și la bărbați. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea bruscă a tabloului clinic după-amiaza sau seara, sub incidența unor stări emoționale sau de oboseală marcată. Această stare în majoritatea cazurilor, este precedată de congestie a feței și cefalee, urmate de vomă, respirație accelerată sau tahicardie, tulburări de conștiență, hemiplegie. Gradarea tulburărilor de conștiență cuprinde somnolența obnubilarea și coma. Unul din semnele caracteristice fazei de comă este congestionarea feței. În timpul expirației obrazul de partea paralizată se umflă, acesta fiind semnul pânzei de corabie. Este denumit astfel deoarece obrazul flasc bombează în expir, asemănător cu pânzele unei corăbii atunci când sunt umflate de vânt. Tot în timpul expirației, aerul este eliminat prin comisura bucală homolaterală paraliziei, asemănător cu eliminarea aerului și a fumului de tutun, pipa fiind menținută în partea opusă. Acesta semn se numește bolnavul care fumează pipă. Capul și globii oculari sunt deviați spre partea hemiplegică, dacă focarul cerebral este iritativ, sau spre partea opusă hemiplegiei, dacă focarul hemoragic este distructiv. La unii bolnavi se constată anizocorie, pupila midriatică fiind de partea hemoragică. Respirația este zgomotoasă datorită hipotoniei vălului palatin și a mucozităților din faringe și laringe.

La examenul neurologic pentru comele profunde prin hemoragie cerebrală și corticală se evidențiază și următoarele semne :

alterarea sensibilității în comele profunde și mobilizarea membrelor sănătoase datorită durerii, în comele superficiale;

dispariția mobilității și a tonusului muscular;

abolirea reflexelor osteotendinoase, prezența celor cutanate abdominale de partea sănătoasă și a semnului Babinski;

incontinență de urină, constipație, febră, tahicardie, hipertensiune arterială.

Frecvent simptomatologia se agravează, iar bolnavul decedează. Mai rar, tabloul se ameliorează treptat, bolnavul iese din comă și rămâne cu o hemiplegie flască. După 1-2 luni de la debut, hemiplegia flască devine spastică de tip piramidal și apar reflexe patologice.

B. Alte cauze ale hemiplegiilor

La originea lor se mai pot afla și cauze infecțioase, autoimune sau metabolice. Astfel, o stare febrilă ce precede hemiplegia cu câteva ore sau zile poate fi cauzată de : viroze de tip herpetic, encefalite, endocardite bacteriene subacute, abcese cerebrale, tromboflebite corticale. Hemiplegia din cadrul bolilor demielinizante prin mecanism autoimun sunt mai rar întâlnite, dar prezența deficitelor motorii ce le caracterizează justifică instituirea tratamentului recuperator. În acest cadru scleroza multiplă s-a impus medicinii, recuperatorii, asociindu-i-se tabloului clinic patognomonic și hemiplegia.

2.2.4. DIAGNOSTIC

Diagnosticul de hemiplegie se pune în urma unui examen clinic neurologic, la care se adaugă anamneza, semne clinice, teste clinice și imagistice.

Anamneza

Vârsta – majoritatea cazurilor cu accident vascular cerebral se întâlnesc la bolnavii în vârstă, peste 65 de ani, rata de risc fiind între 70-85 de ani;

Sexul – predomină la sexul masculin, dar diferențele de sex nu sunt așa de evidente, comparativ cu cardiopatiile ischemice, de exemplu;

Antecedentele personale – afecțiuni cardio-vasculare, foarte frecvent apărând hipertensiunea arterială, diabetul, obezitatea și altele;

Istoricul – prezintă modul de debut al hemiplegiei :

lent – când cauza este reprezentată de scleroză în plăci sau de o tumoare cerebrală sau medulară;

brusc – când cauza este un accident vascular cerebral, un traumatism cranio-cerebral sau o boală infecțioasă (encefalită, mielită)

Examenul clinic

Inspecție

În faza spastică se observă următoarele posturi :

membrul superior :

brațul în adducție și rotație internă;

antebrațul în semiflexie și pronație;

– mâna în semiflexie, degetele flectate, policele în adducție

membrul inferior :

șoldul și genunchiul în extensie;

piciorul supinat și în varus;

degetele flectate, cu excepția halucelui, care este în extensie

fața :

ștergerea pliurilor și a șanțurilor din jumătatea inferioară a hemifeței de partea membrelor paralizate;

paralizia facială de tip periferic, care este opusă membrelor paralizate;

paralizie facială de tip central

Pentru punerea în evidență a paraliziei la nivelul feței se observă asimetria facială la gestul de arătat dinții sau la fluierat cu buzele.

Datorită spasticității apare mersul cosit. Este numit astfel deoarece nemaiputând să-și ridice piciorul, bolnavul își va înălța puțin bazinul pentru a executa circumducția piciorului în mers.

Palpare

În faza flască se constată hipotonie, consistența mușchilor fiind moale.

În faza spastică apare hipertonia piramidală, care se evidențiază în primul rând prin consistența fermă, tare a mușchilor, tendoanele musculare fiind în tensiune. Spasticitatea are un caracter elastic, adică dacă un segment este mobilizat și pus în tensiune, va tinde să-și reia poziția inițială menținută prin contractură. Hipertonia de tip piramidal cedează „în lamă de briceag” , ceea ce înseamnă că la mobilizarea pasivă, după ce se întâmpină inițial o rezistență crescută, aceasta va ceda brusc.

Percuție

Se constată :

Accentuarea reflexelor osteotendinoase pe partea sănătoasă :

reflexul stilo-radial;

reflexul bicipital;

reflexul tricipital:

reflexul rotulian;

reflexul achilian

Abolirea reflexelor cutanate în leziunile cerebro-medulare, dar apariția frecventă a semnulului Babinski. Pentru testarea acestuia se excită ușor marginea externă a plantei, dinspre călcâie spre vârf. Are loc flexia degetelor II-V cu excepția halucelui care realizează o mișcare de extensie.

Semne clinice

În funcție de cauza care a produs hemiplegia, există mai multe tablouri clinice. Astfel, în cazul unei ischemii cerebrale produse printr-o tromboză, pacientul prezintă următoarele semne și simptome :

înainte de accidentul vascular cerebral :

oboseală fizică și intelectuală;

insomnii, cu inversarea ritmului somn/veghe;

lacunarism cerebral;

mers cu pași mici;

scurte perioade de afazie sau dizartrie.

de debut :

vertij;

diminuarea forței musculare;

parestezii la față și la membre;

tulburări vizuale;

tulburări de vorbire.

de evoluție :

cefalee puternică;

vertij intermitent;

afazie;

hemiplegie sau hemipareză;

pierderea conștienței sau comă, atunci când hemiplegia se instalează brusc.

Infarctul produs prin embolie cerebrală prezintă următoarele semne :

de debut :

cefalee;

scurtă pierdere a conștienței;

convulsii;

de evoluție :

tulburări respiratorii;

tulburări psihice exprimate prin delir sau dezorientare;

crize comițiale;

hemiplegie;

hipoestezia părții afectate.

Hemoragia cerebrală produsă la nivelul meningelor, se caracterizează prin :

obnubilare;

semne meningeale;

convulsii;

hemiplegie.

Accidentul vascular prin hemoragie cerebrală difuză apare brusc datorită unor stări emoționale sau a unei oboseli accentuate. Este precedat de :

cefalee;

vomă;

tahicardie;

hemiplegie;

tulburări de conștiență.

Tulburările de conștiență sunt inițiate de o stare de obnubilare, continuată de somnolență, ce se transformă în final în comă. În timpul comei pacientul prezintă semnul pânzei de corabie și semnul bolnavului care fumează pipă.

Hematomul intracerebral prin hipertensiune arterială debutează și el brusc, de multe ori având drept cauză efortul fizic. Se descriu semne asemănătoare :

cefalee intensă;

hemiplegie;

afazie de tip Broca;

tulburări de conștiență;

rigiditatea cefei.

Examenul funcțional

Atitudinea hemiplegicului diferă în funcție de faza în care se află.

În faza flască membrele de partea paralizată sunt inerte. De obicei paralizia este evidentă, dar uneori trebuie determinată prin intermediul unor teste specifice :

membrele superioare întinse la orizontală, ochii închiși, i se cere bolnavului să le mențină în această poziție, membrul superior paretic cade lent ( proba brațelor întinse );

din decubit ventral, gambele ridicate la 90º, gamba paretică va cădea încet, pacientul neputând menține poziția ( proba Barrè );

din decubit dorsal, șoldurile și genunchii la 90º, gamba paretică va cădea lent ( proba Mingazzini );

din decubit dorsal se execută flectarea și extinderea membrelor inferioare cu tălpile pe cearșaf, membrul inferior paretic va rămâne în urmă (proba Vasilescu )

Testarea sensibilității

Cel mai frecvent se pierde sensibilitatea tactilă și termică (sensibilitatea superficială) și mai rar cea proprioceptivă (sensibilitatea profundă).

Testarea sensibilității tactile se face prin atingeri fine de tegument pentru determinarea localizării și intensității leziunii. Tulburările sensibilității tactile sunt : astereognozia, amorfognozia, asimbolia tactilă, asomatognozia.

Pentru testarea sensibilității dureroase se folosește înțeparea cu un ac.

Pentru testarea sensibilității termice se atinge tegumentul cu obiecte calde sau reci (de exemplu 2 eprubete, una umplută cu apă caldă, iar cealaltă cu apă rece). Se observă că bolnavul hemiplegic nu face distincție între excitanții tactili și cei dureroși.

Tulburările sensibilității profunde conștiente exprimă alterări ale simțului de atitudine, de aliniere a segmentelor corpului și de recunoaștere a poziției unui anumit segment al corpului în spațiu. Testul pentru acest tip de sensibilitate se realizează prin următoarea probă : din decubit dorsal cu ochii închiși, trebuie să descrie mișcarea făcută cu membrul paralizat de către kinetoterapeut și, dacă poate, să reproducă mișcarea cu membrul sănătos.

Sensibilitatea presională se testează apăsând tegumentul cu degetul sau cu un obiect bont.

Teste imagistice :

tomografia computerizată – este un examen radiologic care permite vizualizarea structurilor anatomice sub formă de secțiuni;

angiografia cerebrală – este un examen radiologic care permite examinarea volumului interior al unui vas sanguin și ale ramurilor în care se împarte acest vas;

ventriculografia – este o investigație de finețe de explorare a ventriculilor cu ajutorul tehnicilor de imagerie medicală;

rezonanța magnetică nucleară – tehnică de imagerie radiologică, ce presupune transpunerea în imagini a organelor sau diferitelor regiuni ale corpului uman

2.2.5. TRATAMENTUL

Este complex :

igieno-dietetic

medicamentos

chirurgical

fizical-kinetic

psihologic

Tratamentul igieno-dietetic :

regim hipocaloric, hipolipidic, hiposodat ;

evitarea alcoolului, cafelei, tutunului ;

înlăturarea stresului ;

evitarea sedentarismului ;

Pentru cei ce nu-și pot relua activitățile profesionale datorită afecțiunii sau vârstei înaintate, se recomandă efectuarea unor activități casnice minimale, ce vor menține o stare bio-psiho-afectivă pozitivă cu sentimente de utilitate și valoare în cadrul familiei.

Tratamentul medicamentos :

este variat și multiplu ;

este individualizat de la caz la caz, ținându-se cont de reacțiile adverse sau secundare ale medicamentelor și de afecțiunile asociate (hepatice, renale, endocrine);

este diferențiat pentru AVC ischemice și hemoragice : depletive, vasodilatatoare, anticoagulante, antiagregante plachetare, hemostatice, tonice cardiace;

în cazul tulburărilor psihice se administrează sedative;

pentru combaterea spasticității se folosesc medicamente decontracturante, miorelaxante, antispastice.

În stadiul de convalescență, prin asocierea tratamentului medicamentos cu cel de neurorecuperare, are loc ameliorarea deficitului motor „în salturi geometrice” și nu liniar, ceea ce va avea un efect stimulator asupra psihicului bolnavului.

Tratamentul chirurgical :

tratamentul ortopedico-chirurgical ;

tratamentul neuro-chirurgical ;

Chirurgia ortopedică și neuro-chirurgia spasticității sunt rar indicate, fiind necesare totuși, în unele cazuri cu hemiplegie stabilizată, ale cărei sechele sunt definitiv fixate.

Chirurgia ortopedică și reparatorie corectează pozițiile vicioase ale membrelor de partea plegică, instalate în urma unor retracții musculo-tendinoase.

Tratamentul chirurgical nu restituie o funcție pierdută, ci doar atenuează manifestările handicapului motor.

Tratamentul fizical-kinetic :

Termoterapia

Termoterapia sub forma aplicațiilor de gheață se numește crioterapie. În cadrul programului de recuperare, pentru combaterea spasticității se realizează masajul mușchilor afectați cu un calup de gheață. Efectele crioterapiei sunt următoarele :

vasoconstricție inițială, urmată de vasodilatație reflexă persistentă manifestată prin hiperemie activă intensă;

scăderea sensibilității dureroase, când durata aplicației este cuprinsă între 5-7 minute.

Termoterapia sub forma aplicațiilor de căldură reprezintă mijlocul cel mai frecvent utilizat în recuperare. Se utilizează înainte sau după efectuarea exercițiilor sau a altor terapii ale căror efecte le potențează. Efectele fiziologice constau în vasodilatație, cu creșterea fluxului sanguin local, creșterea schimburilor metabolice și a temperaturii locale, sedarea durerii și a tensiunii musculare, creșterea secreției sudoripare, a schimburilor metabolice și a rezistenței la infecții.

Tipuri de aplicații de căldură :

aplicații de nămol;

împachetări Fango;

aplicații de parafină.

Aplicațiile de parafină sunt proceduri terapeutice folosite deseori înainte de programul kinetic. Parafina este utilizată în stare semisolidă, la temperatura de 50ºC, aplicându-se prin pensulare sau sub formă de placă de parafină sau baie. Durata unei aplicații este de 15-20 de minute.

Hidrotermoterapia

Reprezintă terapia ce realizează schimbul de căldură între corp sau segmentele acestuia și apă.

În funcție de temperatura de indiferență a apei băile se clasifică în :

băi reci;

băi neutre;

băi calde.

În funcție de suprafața corpului scufundată în apă imersiile se clasifică în :

imersii totale :

la temperaturi calde;

la temperaturi reci;

imersii parțiale :

proceduri reci;

proceduri calde;

proceduri alterne;

proceduri ascendente Hauffe.

Acțiunea apei este complexă și se realizează prin următorii factori :

mecanici;

termici;

chimici.

factorii mecanici :

forța ascensională – în imersie greutatea corpului scade, ceea ce are ca efect facilitarea execuției mișcării, element foarte important în recuperarea hemiplegicului;

rezistența – atunci când mișcarea se produce de jos în sus rezistența scade, iar mișcarea este facilitată;

presiunea hidrostatică – realizează presoterapie în imersie simplă și un adevărat masaj atunci când în imersie se execută și mișcări.

factorul termic – în cazul hemiplegicilor, care au o forță musculară scăzută pe partea afectată, temperatura apei va fi cu 1º-2º mai mare decât temperatura de confort. Băile calde folosite în recuperarea hemiplegicului au ca efecte vasodilatația periferică, sedarea generală și creșterea pragului durerii.

factorul chimic – este reprezentat de compoziția apelor minerale sau a apelor litorale. Astfel, programul de recuperare inițiat în unitățile spitalicești se recomandă a fi continuat în stațiuni balneare care au o bogată experiență și au obținut rezultate deosebite în tratamentul recuperator al bolnavilor neurologici.

Electroterapia

Folosește aplicațiile terapeutice ale curentului continuu, discontinuu și energia radiantă.

Curentul continuu se folosește în galvanizări. Are efect antalgic, vasodilatator, sedativ și permite trecerea transcutanat a ionilor, medicamentelor.

Electroterapia prin energie radiantă constă în utilizarea acesteia asupra corpului. Razele infraroșii reprezintă mijlocul curent de aplicare a căldurii radiante. Metoda cea mai folosită de aplicații a razelor infraroșii este cea denumită a băilor de lumină. Radiațiile infraroșii sunt antispastice, decongestive, analgezice având un efect termic important.

Kinetoterapia

Cuprinde 3 faze :

precoce de recuperare sau acută

perioada de stare sau de convalescență

perioada sechelară

Etapa acută

Are o durată de circa 3-5 săptămâni. Obiectivele acestui stadiu sunt următoarele :

îmbunătățirea funcțiilor vitale;

ameliorarea controlului asupra trunchiului și centurilor;

menținerea mobilității scapulei, umărului, cotului, pumnului, mâinii, gleznei;

normalizarea tonusului.

Pentru atingerea acestor obiective se folosesc următoarele mijloace kinetice :

Posturări;

Mobilizări pasive;

Metoda Bobath.

În această perioadă trebuie luate măsuri pentru a preveni sau limita eventualele complicații. Îngrijirile sunt acordate de asistente și kinetoterapeuți și pot fi clasificate astfel :

îngrijiri cutanate pentru prevenirea escarelor realizate prin următoarele mijloace kinetice :

întoarcerea succesivă a pacientului în pat

masaj trofic executat pe punctele de presiune

igiena riguroasă și evitarea formării unor cute ale lenjeriei

îngrijiri ortopedice :

posturări

mobilizări pasive și pasivo-active

îngrijiri urinare

îngrijiri respiratorii :

drenaj postural

exerciții de respirație

tusea eficientă

îngrijiri venoase :

exerciții de membre inferioare

ciorapi medicinali

Etapa de convalescență

Se caracterizează prin stabilizare și prin remisiunea progresivă a manifestărilor psiho-motorii. Evoluția hemiplegiei nu este liniară, prezentând perioade de stagnare urmate de salturi calitative. Datorită particularităților de evoluție a hemiplegiei se consideră că această etapă se eșalonează pe o durată de circa 2 ani.

În această perioadă, recuperarea parcurge în intervale variabile de timp, momentul de trecere de la faza flască la cea spastică. Se vor avea în vedere următoarele obiective :

promovarea activității antagoniștilor prin inhibarea musculaturii spastice

promovarea unor scheme complexe de mișcare

promovarea controlului musculaturii proximale

promovarea începutului controlului motor al articulațiilor intermediare

Realizarea acestor obiective se realizează prin intermediul următoarelor mijloace :

Posturări;

Exerciții fizice;

Ergoterapie;

Tehnici de facilitare neuromusculară;

Masaj.

3. Etapa sechelară

Sechela neuromotorie a unui hemiplegic nu este un handicap ireversibil. Totuși, deși resurse de recuperare există, din punct de vedere social doar o mică parte din hemiplegici se reîntorc la vechile lor ocupații. Dacă nu s-a reușit desăvârșirea deprinderilor motrice în perioada de convalescență se va continua în această etapă. Astfel, se vor stimula în continuare mișcările active care nu se pot executa, se va încerca reducerea tulburărilor de echilibru și coordonare și, mai ales, se va recupera cât mai complet prehensiunea și mersul.

În acest stadiu obiectivele kinetoterapiei sunt următoarele :

promovarea abilității extremităților

ameliorarea vitezei de mișcare

ameliorarea automatismului mișcărilor

Mijloacele folosite vor fi aceleași cu cele din etapa anterioară, fiind însă adaptate evoluției fiecărui pacient în parte.

În cadrul programului de recuperare nu se poate conta pe mijloace sau metode suverane, ci pe intervenția diferențiată și sumată a tuturor acestora. Pentru a nu obosi pacientul, este bine să nu se utilizeze un număr exagerat de metode în timpul unui program kinetic. Hipertonia de tip piramidal impune un anumit conținut al planului terapeutic, care trebuie să țină cont de faptul că tonusul muscular de acțiune este frecvent parazitat de sincinezii. Spasticitatea este elementul nodal de interferare a tuturor dezordinilor neuromusculare caracteristice hemiplegiei.

În leziunea de neuron motor central debutul hemiplegiei este de obicei brusc, paralizia fiind la început flască. Cu cât leziunea cerebrală este mai întinsă și atacul mai brutal, cu atât flacciditatea este mai importantă. După o scurtă perioadă se instalează spasticitatea. Aceasta este o varietate de creștere a tonusului muscular, legată de o exagerare a reflexului de întindere, coexistând cu hiperactivitatea sistemului gama. Datorită creșterii tonusului muscular apare o rezistență crescută la mișcarea pasivă executată rapid, precum și unele posturi caracteristice spasticității piramidale. În funcție de intensitatea ei influențează capacitatea funcțională a hemiplegicului. Un anumit grad de spasticitate face membrul superior complet nefuncțional, iar mersul imposibil. De aceea, pentru reeducarea funcțională a membrelor este necesară combaterea spasticității. Gradul acesteia depinde în principal de localizarea și întinderea leziunii neurologice, dar și de o serie de factori extra-lezionali, cum ar fi :

poziția corpului. În ortostatism se accentuează spasticitatea membrului superior, de aceea pacientul va fi instruit să folosească clinostatismul pentru a executa exercițiile libere necesare menținerii mobilității articulare a membrelor spastice;

stimulii nociceptivi (escare, infecții, zone algice de presiune) sau dezagreabili (stările emoționale, stresul) pot crește spasticitatea;

excitațiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot mări spasticitatea. În această categorie intră și o serie de procedee fizicale aplicate defectuos sau neindicate precum electromasajul, masajul, recele sau căldura excesivă, stretchingul.

Schematizarea tratamentului recuperator în cazul unei hemiplegii nu este posibilă. Tehnicile au indicații de folosire mai mult sau mai puțin restrictive, iar pacienții nu sunt niciodată la fel, fiecare având valoare de unicat.

Pe lângă spasticitate un alt factor disfuncțional este și dispraxia. Aceasta este o perturbare a mișcării voluntare în care pacientul nu poate iniția o mișcare, deși dispune de forță adecvată, de sensibilitate, coordonare și înțelegere în limite normale. Pacientul poate executa însă mișcarea în mod spontan. La pacienții cu accident vascular cerebral există mai multe tipuri de dispraxie : oral-verbală, apraxie de îmbrăcare, ideațională sau kinetică. Dispraxia este o cauză importantă de handicap și de acea este necesar să i se acorde toată atenția în cadrul asistenței de recuperare.

Spasticitatea și afectarea cerebelului pot determina absența coordonării mișcărilor. Incoordonarea afectează mobilitatea controlată și abilitatea care însă pot fi recâștigate, cel puțin parțial, prin exerciții specifice de coordonare.

În fața unei spasticități constituite, kinetoterapia dispune de următoarele mijloace specifice :

posturarea;

exercițiul fizic;

ergoterapia;

masajul;

metode de facilitare neuromusculară proprioceptivă.

Posturarea

Tratamentul postural este esențial în direcția asigurării condițiilor unei reeducări a motilității active. Tehnicile posturale impun hemiplegicului poziții diferite de cele pe care el le adoptă spontan, scontându-se pe inhibarea spasticității și pe limitarea retracțiilor musculo-tendinoase.

În faza spastică posturării i se adaugă imobilizarea segmentelor, de obicei corectivă. În decubit dorsal brațul va fi abdus la 90º, cotul flectat, antebrațul pronat, degetele extinse, iar policele abdus. În cazul membrului inferior trebuie combătută tendința de rotație externă, deviația genunchiului în hiperextensie și a piciorului în varus-ecvin. Pe timpul nopții se alternează poziția de decubit dorsal cu poziția de decubit lateral pe partea sănătoasă cu membrele plegice așezate pe câte o pernă. Membrul superior va avea brațul în anteducție, antebrațul flectat la 45º, palma în pronație cu policele în abducție, iar membrul inferior va fi pus în triplă flexie. În faza spastică, pentru antrenarea membrului superior, se utilizează și poziția șezând, stând în picioare cu sprijin pe mâini.

Exercițiul fizic

Exerciții fizice pasive

Inițial, sunt realizate integral de kinetoterapeut. Cu timpul, hemiplegicul devine tot mai cooperant și are obligația de a se implica la actul recuperării prin participarea somato-senzorială.

Pentru a obține maximum de eficiență funcțională, mobilizările pasive trebuie să respecte o serie de cerințe :

poziția hemiplegicului să fie cât mai relaxată, astfel încât menținerea ei să nu necesite nici un efort pentru a fi menținută;

mobilizarea trebuie să fie analitică, adică să se antreneze pe rând câte o articulație, într-un sens de mișcare, evitându-se mobilizarea unei articulații prin intermediul alteia;

respectându-se regula indolorității, nu se vor forța structurile articulare și periarticulare și nu se vor mobiliza articulațiile dureroase;

regiunea va fi pregătită prin proceduri cu acțiune analgezică și de încălzire;

amplitudinea și viteza de execuție a mobilizărilor pasive depinde de fiecare caz în parte;

durata unei ședințe se eșalonează pe durate de timp variind intre 10-30 de minute;

pentru a nu se accentua spasticitatea, la sfârșitul fiecărui sens de mobilizare, se va face o scurtă pauză, în vederea relaxării grupelor musculare supuse tensiunii.

Executate corect, de 3-4 ori pe zi, mobilizările pasive au o serie de efecte benefice printre care :

asuplizarea capsulelor și ligamentelor articulare;

cresc excitabilitatea musculaturii paralizate;

favorizează circulația venolimfatică de întoarcere;

mențin „memoria kinestezică”.

Se contraindică executarea unor manevre bruște sau prea energice deoarece accentuează spasticitatea și pot provoca rupturi musculo-ligamentare sau chiar fracturi.

Exercițiile fizice active

Complexele de exerciții, ce vor fi recomandate a fi practicate activ de către hemiplegic, trebuie să înlăture efortul fizic. Sub aspectul calităților fizice, forța este cel mai puțin solicitată pentru a nu accentua spasticitatea. În plus exercițiile în forță determină o blocare a respirației, ceea ce este total contraindicat în cazul hemiplegiilor ce au drept cauză accidentul vascular cerebral, deoarece îngreunează circulația venoasă cerebrală de întoarcere.

Conținutul programelor de exerciții fizice active trebuie alcătuit cu atenție, pentru a ținti toate verigile lanțului ideo-motric deficitar.

Ergoterapia și terapia ocupațională

Printre mijloacele asociate tratamentului kinetic terapia ocupațională și ergoterapia ocupă un loc important, asigurând mișcării finalizarea funcțională. Prin conținut terapia ocupațională și ergoterapia nu se suprapun, după cum nu există elemente care să poată delimita strict cele două noțiuni. Terapia ocupațională presupune o activitate de perfecționare a deprinderilor motrice fără a se urmări o anume finalizare, în timp ce ergoterapia pretinde această finalizare, ca o condiție pentru reinserția socială a handicapatului.

Masajul

Cuprinde procedee adaptate particularităților handicapului motor al bolnavului. Astfel, în cazul hipertoniilor de origine centrală, masajul va consta în neteziri lungi, cu ritm și intensitate scăzută, pe mușchii antagoniști. Este contraindicată abordarea mușchilor spastici deoarece efectele relaxante sunt induse reflex pe musculatura agonistă. Masajul modifică circulația arterio-veno-limfatică, excitabilitatea neuromusculară, activitatea glandelor sudoripare, sebacee, a terminațiilor nervoase libere pentru durere și indirect, antrenează modificări la distanță, mai ales cardio-respiratorii.

Metode de facilitare neuromusculară proprioceptivă

Metoda Kabat – este o metodă de facilitare neuromusculară proprioceptivă, care se fundamentează pe ideea că angajarea sistemului proprioceptiv în mecanismul de declanșare și perfecționare a mișcării poate fi decisiv, având în vedere distribuția sa extraordinar de întinsă, de la nivelul tuturor mușchilor, tendoanelor, ligamentelor și a structurilor capsulo-ligamentare articulare.

Fundamentarea teoretică a metodei are în vedere următoarele modalități de obținere a facilitării :

Opunerea unei rezistențe maxime la mișcarea activă a pacientului;

Întinderea mușchilor paralizați, care pot deveni activi dacă li se aplică și o rezistență;

Folosirea unor scheme globale de mișcare, a căror utilitate se explică prin fenomenul de iradiere, ce se declanșează și activează dinamica proceselor nervoase corticale de la nivelul ariilor cortexului motor;

Alternarea agoniștilor, care constă in excitarea contracției unui mușchi prin contractarea în efort a antagonistului său.

Metoda Bobath are ca scop inhibarea activității tonice reflexe, care

perturbă schema normală a motilității active, și facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru în secvența lor de dezvoltare adecvată.

Inhibiția spasticității se realizează prin diferite poziționări și prin întinderea lentă și menținută a lanțului muscular spastic.

Metoda Le Metayer utilizează mobilizări, întinderi și scuturări pentru decontracturarea membrului superior afectat.

Metoda Frenkel se bazează pe observația că tulburările de coordonare ale mișcărilor pot fi corectate printr-o serie de exerciții, care se execută cu ajutorul vederii, în condițiile unei cât mai bune înțelegeri și cooperări ale bolnavului. Domeniul de elecție al metodei este în principal al reeeducării mersului. Dozarea mișcărilor exclude intensitatea, urmărindu-se calitatea execuției mișcării. Se va începe cu mișcări ample, rapide, care sunt mai ușor de executat și se va trece la mișcări de amplitudine mică, mai precise și efectuate într-un ritm mai lent.

Tratamentul psihologic

Evoluția către senescență nu este la fel la toți oamenii, îmbrăcând forme individuale : pentru unii reprezintă o împlinire progresivă, iar pentru alții o criză dramatică. Când viața și așa dificilă este complicată de o boală invalidantă precum hemiplegia în stadiul spastic este necesară intervenția unui psihoterapeut sau o unui kinetoterapeut cu abilități psihologice.

Mijloacele psihice sunt reprezentate de reglarea externă și de autoreglare. Modificările psihice apărute la vârsta a treia interesează diferite funcții ale căror mecanisme de adaptare la realitate sunt încetinite. Ca urmare, memoria prezintă dificultăți de utilizare a informației stocate, automatismele din gesturi și obiceiuri nu pot fi înlocuite, iar stereotipiile verbale și convingerile conduc deseori chiar la o anumită aversiune față de nou. Rolurile psihoterapeutului sau kinetoterapeutului sunt acelea de a induce aspirații, convingeri, deprinderi și de a modifica atitudinile și comportamentele ineficiente ale pacienților. Autoreglarea constă în capacitatea individului de a se cunoaște și de a se aprecia în raport cu un model. Se realizează prin antrenament mintal, autosugestie și folosirea autocomenzilor, gândire pozitivă, conștientizare corporală și relaxare.

CAPITOLUL 3

CONTRIBUȚII PERSONALE LA STUDIUL HEMIPLEGIEI SPASTICE LA VÂRSTA A TREIA

3.1. Ipoteză. Scop. Sarcini

Ipoteză

Studiul pleacă de la ipoteza că dacă se va aplica precoce un program kinetic corect instituit, unor pacienți cu hemiplegie spastică, atunci aceștia se vor recupera mult mai rapid din punct de vedere al posturii corecte a corpului, prehensiunii și mersului.

Scop

Scopul cercetării este reprezentat de validarea ipotezei și de elaborarea unui program kinetic adaptat fiecărui pacient în parte.

Sarcini :

selectarea lotului de subiecți;

stabilirea mijloacelor de apreciere;

elaborarea unor programe de recuperare și testarea lor;

analiza și interpretarea rezultatelor;

elaborarea unor concluzii și propuneri.

3.2. Organizarea cercetării

3.2.1. Studiul bibliografic

Pentru redactarea acestei lucrări am consultat literatura de specialitate din publicații românești și străine.

3.2.2. Stabilirea lotului de subiecți

Cercetarea s-a efectuat pe o perioadă de 6 luni, între octombrie 2002 – aprilie 2003, pe un lot de 11 pacienți cu diagnosticul de hemiplegie spastică, dintre care 6 bărbați și 5 femei. Studiul s-a desfășurat la sala nr.1 de kinetoterapie din cadrul Spitalului Militar Central, sub îndrumarea doamnei kinetoterapeut Gorgoneț.

Sala de kinetoterapie era dotată cu :

cușcă Rocher

dispozitive pentru dezvoltarea mobilității articulare

4 spaliere

4 saltele.

Metode de evaluare

Bilanțul motor global

Se remarcă prin valoarea sa funcțională, deoarece testează calitatea mișcărilor, cărora li s-ar putea pretinde o finalizare cu caracter utilitar. Cel care îl examinează pe bolnav nu intervine decât pentru a-l face pe acesta să înțeleagă mai bine mișcarea. Testarea începe cu membrul superior, se continuă cu cel inferior, înscriindu-se mișcările în ordinea crescândă dificultății lor. Astfel, bilanțul motor global este constituit din mișcări complexe, în cadrul cărora acționează simultan mai mulți mușchi sau grupe musculare.

Cuantificarea în acest bilanț funcțional global poate prezenta următoarele criterii de delimitare :

0 : absența mișcării

1 : mișcarea slabă ce ilustrează intenția

2 : mișcarea se realizează doar parțial

3 : mișcarea este realizată în toată amplitudinea sa, dar cu dificultate

4 : mișcarea se realizează cu ușurință, dar cu forță și viteză de execuție mai scăzute decât de partea sănătoasă

5 : mișcare normală.

Testele globale se bazează pe cele mai reprezentative mișcări, diferențiate pe membre.

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Bilanțul social este o noțiune mai nou introdusă în practica medicinii recuperatorii. Parcursul de la patologic spre normal trebuie fundamentat și pe obținerea unor deprinderi motrice sau abilități cu finalizare utilitară. Astfel, se poate stabili în ce măsură bolnavul este sau nu dependent social. Excluderea din circuitul social productiv este cauza ce obligă încă o persoană, cel mai adesea validă, să părăsească viața activă din societate pentru a asigura bolnavului servirea de care el nu este capabil. Asemenea situații grevează drastic societățile moderne, motiv pentru care recuperarea medicală se impune cu certitudine.

Dependența socială vizează două mari obiective :

Capacitatea de autoservire

Autonomia de deplasare

Capacitatea de autoservire

Se cercetează prin teste care apreciază posibilitățile de utilizare a mâinii paralizate. Se consideră că mâna plegică parcurge în evoluția ei pe de o parte etapa de mână pilon și, pe de altă parte, mâna digitală.

Astfel :

mâna pilon prezintă trei trepte de evoluție :

se notează cu 1 menținerea unei sacoșe sau unei cutii de chibrituri

se apreciază cu 2 utilizarea activă, dar cu dificultate și fără siguranță în execuție

se notează cu 3 prehensiunea apropiată de normal sau normală

mâna digitală cotează tot de la 1 la 3 mișcările realizate în funcție de capacitatea discriminatorie și siguranța execuției

mâna plegică este apreciată și sub aspectul bimanualității, notându-se de la 1 la 3 treptele de evoluție :

1 – folosirea în condiții pasive

2 – participarea activă la susținerea unui obiect

3 – bimanualitatea reală

Autonomia de deplasare

Se apreciază după felul în care se realizează mersul :

1 – mers imposibil, ortostatism între bare paralele

2 – mers posibil numai pe distanțe scurte, între bare paralele sau cu sprijin asistat

3 – mers independent , între bare paralele

4 – mers independent fără bare paralele, dar nu în condiții optime ( necesitate de sprijin în baston sau orteză )

5 – mers în limitele normale ale vârstei a treia, urcat – coborât scări

Deoarece scopul final al recuperării nu este mișcarea în sine, ci finalizarea utilitară pe care reușește să i-o dea, bilanțul social este considerat de unii autori mai important decât cel motor, acordând mare atenție activităților zilnice. Pentru viața cotidiană se pot aprecia trei activități utilitare, considerate de bază :

toaleta personală

îmbrăcatul

autoservirea la masă

Calitatea execuției pentru toaletă și îmbrăcat a fost evaluată pe scală de la 1 la 5 :

1 – execuție imposibilă

2 – mișcarea necesită ajutor maximal

3 – mișcarea necesită ajutor moderat

4 – mișcarea necesită ajutor ușor

5 – independență totală

Pentru autoservirea mesei scorul a fost limitat de la 1 la 3, astfel :

1 – imposibilitatea mișcării

2 – execuție lentă, necoordonată

3 – independență totală

3.3. Subiecți

Cercetarea s-a efectuat pe o perioadă de 6 luni, între octombrie 2002 – aprilie 2003, pe un lot de 11 pacienți cu diagnosticul de hemiplegie spastică, dintre care 6 bărbați și 5 femei.

Fiecărui pacient i s-a întocmit o fișă de evaluare, care conține :

Nume Prenume

Vârsta

Sex

Diagnostic

Istoricul

Antecedente personale

Examen neurologic

Tratament

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Prezentarea pacienților

3.4. Programul kinetic

S-a aplicat același program kinetic tuturor pacienților pe o perioadă de 6 luni. În fiecare lună pacienții au fost internați pe o perioadă de 3 săptămâni, în săptămâna rămasă efectuând tratamentul kinetic în ambulatoriu sau/și la domiciliu. În perioada în care erau internați veneau în fiecare zi la sala de kinetoterapie, dimineața și după-amiaza, mai puțin duminica. Programul kinetic a fost individualizat fiecărui pacient în parte, respectând însă anumite etape ale reeducării neuromotorii.

Mobilizările pasive

Au durat 25-30 de minute, exercițiile repetându-se de 3-5 ori într-o singură serie.

Pacientul în decubit dorsal – am executat mișcări de flexie și extensie a șoldului, cu genunchiul întins

Pacientul în decubit dorsal – kinetoterapeutul execută mișcări de flexie și extensie a genunchiului

Pacientul în decubit dorsal – kinetoterapeutul execută flexii simultane ale gleznei, genunchiului și șoldului

Pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă – kinetoterapeutul realizează abducția membrului inferior cu genunchiul în extensie

Pacientul în decubit dorsal – kinetoterapeutul realizează mobilizarea pasivă umărului, în special rotația externă și extensia lui.

Pacientul în decubit dorsal, cu brațul întins în anteducție, extensia pasivă a pumnului și a degetelor

Metoda Le Metayer – pacientul în șezând, kinetoterapeutul la spatele său duce brațul în adducție și rotație internă, cu extensia cotului. Apoi, realizează pronația și flexia pumnului, situație în care extensia degetelor se realizează relativ ușor. Urmează extensia pumnului, cu extensia degetelor și a policelui. În continuare, kinetoterapeutul realizează abducția brațului, menținând extensia mâinii. În această poziție se fac scuturări ale brațului.

Mișcări active

Au durat 25-30 de minute, inițial exercițiile au fost efectuate într-o singură serie cu 4-5 repetări, iar în final exercițiile au fost efectuate în două serii a 5-6 repetări.

Diagonalele Kabat se efectuează pe câte două direcții : de jos în sus și de sus în jos. Schemele de mișcaree se execută sub forma schemeloe de bază, cu cotul și genunchiul menținute extinse sau în variante : cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului. Diagonalele (D) de mișcare care au fost folosite :

D1 – Flexie pentru membrul superior : Flexie – Add. – Rot. ext.

pentru membrul inferior : Flexie – Add. – Rot. ext

D1 – Extensie pentru membrul superior : Ext. – Abd. – Rot.int

pentru membrul inferior : Ext. – Abd. – Rot.int

D2 – Flexie pentru membrul superior : Flexie – Abd. – Rot.ext.

pentru membrul inferior : Flexie – Abd. – Rot.ext

D2 – Extensie pentru membrul superior : Ext. – Add. – Rot.int.

pentru membrul inferior

Controlul umărului

a. Poziția de start : decubit dorsal;

Execuția mișcării : kinetoterapeutul ridică brațul și îl menține în flexie. Pacientul încearcă să întindă mâna către tavan;

Menținerea poziției obținute;

Revenirea în poziție de start.

Controlul cotului

10) a.Poziția de start : șezând;

b.Execuția mișcării: trecerea în șezând sprijinit pe palme. Kinetoterapeutul îl ajută să mențină această poziție. Cu o mână va susține mâna afectată sprijinită pe saltea, pumnul în extensie, iar cu cealaltă – cotul afectat pentru a-l menține extins;

c. Menținerea poziției obținute;

d. Revenirea în poziție de start.

Antrenarea extensiei pumnului

11) a. Poziția de start : șezând, brațul susținut pe o masă, cu pumnul în afara mesei, antebrațul în poziție neutră ținând un pahar în mână;

b. Execuția mișcării : ridicarea paharului. Kinetoterapeutul susține antebrațul în poziție neutră, îi ajută priza pe pahar, astfel încât pacientul își poate concentra atenția asupra extensiei pumnului;

c. Menținerea poziției obținute;

d. Revenirea în poziție de start.

Antrenarea supinației

12) a. Poziția de start : șezând, antebrațul în poziție neutră, sprijinit pe masă;

b. Execuția mișcării : supinație, pacientul lăsându-și amprenta feței dorsale a mâinii pe o bucată de plastilină;

c. Menținerea poziției obținute;

d. Revenirea în poziție de start.

Antrenarea opozabilității policelui față de celelalte 4 degete

13) a. Poziția de start : șezând, antebrațul în poziție neutră, pumnul menținut în extensie de către kinetoterapeut

b. Execuția mișcării : apucarea unui pahar, mișcare ghidată de kinetoterapeut

c. Menținerea poziției obținute;

d. Revenirea în poziție de start.

Antrenarea opoziției părții ulnare și radiale a mâinii

14) a. Poziția de start : șezând, antebrațul în supinație;

b. Execuția mișcării : pacientul exersează opozabilitatea policelui față de celelalte degete făcând palma „căuș”

c. Menținerea poziției obținute;

d. Revenirea în poziție de start.

Antrenarea manipulării unor obiecte

15) a. Poziția de start : șezând;

b. Execuția mișcării : apucarea unui obiect prin flexia la 90° a membrului superior extins;

c. Menținerea poziției obținute;

d. Revenirea în poziție de start.

Ridicarea în șezând la marginea patului va fi alcătuită din 2 etape :

16) a. Rostogolirea în decubit lateral pe partea sănătoasă :

Rotația și flexia gâtului;

Flexia șoldului și genunchiului;

Flexia brațului de deasupra;

Rotația trunchiului.

b. Ridicarea la marginea patului :

Flexia laterală a gâtului;

Flexia laterală a trunchiului cu abducția brațului de dedesubt;

Picioarele se lasă în jos la marginea patului.

Antrenarea echilibrului în șezând

17) a. Poziția de start : șezând pe un pat jos sau, mai târziu, pe un scaun de diferite înălțimi;

b. Execuția mișcării : se încearcă dezechilibrarea pacientului fără a-i provoca o reacții de rigidizare

Antrenarea schimbării centrului de greutate

18) a. Poziția de start : șezând, mâinile pe coapse

b. Execuția mișcării : rotația capului și a trunchiului pentru a privi în spate, peste umăr;

c. Menținerea poziției obținute;

d. Revenirea în poziție de start.

Antrenarea schimbării centrului de greutate

19) a. Poziția de start : șezând;

b. Execuția mișcării : înclinare laterală cu sprijin pe antebrațul părții afectate, mișcarea fiind asistată;

c. Menținerea poziției obținute;

d. Revenirea în poziție de start.

Ridicarea din șezând în ortostatism și invers

20) a. Trecerea din șezând în ortostatism :

Plasarea picioarelor (un picior se poate plasa posterior pentru a mări baza de susținere);

Înclinarea trunchiului înainte prin flexia șoldurilor cu extensia coloanei vertebrale;

Extensia șoldurilor și a genunchilor.

b. Trecerea din ortostatism în șezând :

Înclinarea trunchiului înainte prin flexia șoldurilor și extensia coloanei;

Flexia genunchilor.

Echilibrări în ortostatism

21) a. Poziția de start : ortostatism;

b. Execuția mișcării : pacientul privește peste umăr înapoi, ridică un obiect de pe sol, duce mâna în lateral ca să apuce un obiect

Antrenarea balansului în ortostatism

22) a. Poziția de start : ortostatism;

b. Execuția mișcării : pacientul realizează balansări

Antrenarea contracției cvadricepsului

23) a. Poziția de start : șezând pe saltea cu genunchiul extins

b. Execuția mișcării : contracții izometrice prelungite ale cvadricepsului

Antrenarea schimbării centrului de greutate

24) a. Poziția de start : ortostatism;

b. Execuția mișcării : pacientul duce mâna înainte, lateral și în spate pentru a lua un obiect de pe o masă.

Antrenarea schimbării centrului de greutate

25) a. Poziția de start : ortostatism;

b. Execuția mișcării : pacientul prinde o minge prin întinderea brațelor înainte, în lateral sau în spate.

Antrenarea mersului – faza de sprijin

26) a. Poziția de start : stând cu șoldul aliniat corect;

b. Execuția mișcării : pășiri înainte – înapoi cu piciorul sănătos, cu extensia șoldului afectat.

27) a. Poziția de start : șezând cu genunchiul afectat susținut și extins, kinetoterapeutul cu o mână pe călcâi, aplică o presiune fermă către genunchi;

b. Execuția mișcării : pacientul realizează contracții concentrice și excentrice ale cvadricepsului

28) a. Poziția de start : stând cu piciorul intact înaintea celui afectat;

b. Execuția mișcării : pacientul își translează greutatea înainte pe piciorul intact și înapoi în timp ce menține genunchiul afectat extins

29) a. Poziția de start : ortostatism;

b. Execuția mișcării : trecerea greutății corpului de pe un picior pe celălalt.

30) a. Poziția de start : ortostatism;

b. Execuția mișcării : pășiri laterale, asistate de kinetoterapeut.

Antrenarea mersului – faza de balans

31) a. Poziția de start : decubit ventral, kinetoterapeutul susține genunchiul flectat sub un unghi de 90°;

b. Execuția mișcării : contracții concentrice și excentrice ale flexorilor șoldului pe un arc mic de mișcare.

32) a. Poziția de start : ortostatism, kinetoterapeutul îi susține piciorul glezna în flexie

b. Execuția mișcării : pacientul își deplasează greutatea înainte pe călcâi

Mersul propriu-zis

33) a. Poziția de start : ortostatism, kinetoterapeutul în spatele pacientului

b. Execuția mișcării : pacientul pășește mai întâi cu membrul inferior sănătos, apoi cu cel afectat

CAPITOLUL 4

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Lotul de pacienți a fost alcătuit din 55% bărbați și 45% femei.

Din cei 11 pacienți 36 % au fost diagnosticați cu accident vascular cerebral hemoragic, iar 64 % au fost diagnosticați cu accident vascular ischemic.

Tabelul I

Legendă :

1 – 5 pacienți au efectuat tratament kinetic în faza flască

2 – 8 pacienți au efectuat tratament kinetic încă de la începutul fazei spastice.

Comparând datele existente din evaluări se constată că pacienții care au efectuat tratament kinetic în faza flască și la începutul fazei spastice s-au recuperat mai bine.

Tabelul II

Legendă :

A – Menținerea brațului întins în flexie

B – Coborârea brațului la orizontală și revenire în flexie

C – Ridicarea brațului pentru a atinge umărul opus

D – Încrucișarea mâinilor la ceafă

E – Pronația antebrațului fără abducția brațului

F – Deschiderea mâinii pentru a prinde un obiect

G – Mobilizarea izolată a degetelor

H – Mișcarea de opunere a policelui față de degete

Tabelul III

Legendă :

A – Flexia genunchiului plegic

B – Flexia genunchilor cu menținerea călcâielor lipite

C – Flexia șoldului și a genunchiului, piciorul pe planul patului

D – Ridicarea bazinului fără extinderea membrului inferior plegic

E – Flexia gleznei, genunchiul flectat

F – Flexia genunchiului, șoldul fixat în extensie

Tabelul IV

Tabelul V

Stadiul I – Mers imposibil

Stadiul II – Mers posibil asistat

La testarea inițială 91 % dintre pacienți nu puteau merge, iar 9 % puteau merge pe distanțe scurte, cu sprijin asistat.

Stadiul III – Mers independent între bare paralele

Stadiul IV – Mers independent cu necesitate de sprijin în baston

Stadiul V – Mers în limitele normale vârstei

La testarea finală 46 % dintre pacienți puteau merge neasistați între barele paralele, 36 % mergeau neasistați sprijinindu-se în baston, iar 18 % mergeau în limitele normale vârstei a treia.

Tabelul VI

Legendă :

A – Toaleta pe față, gât, torace, braț paralizat

B – Toaleta pe spate

C – Pieptănatul

Tabelul VII

Legendă :

A – Îmbrăcarea maioului

B – Îmbrăcarea pantalonului sau rochiei

C – Încălțarea pantofului pe piciorul sănătos și pe cel paralizat

Tabelul VIII

Legendă :

A – Folosirea lingurii

B. – Folosirea furculiței

C – Băut din pahar

Legendă :

Stadiul I – Imposibilitatea mișcării

Stadiul II – Execuție lentă, necoordonată

Stadiul III – Independență totală

A I – Folosirea lingurii – testarea inițială

A F – Folosirea lingurii – testarea finală

B I – Folosirea furculiței – testarea inițială

B F – Folosirea furculiței – testarea finală

C I – Băut din pahar – testarea inițială

C F – Băut din pahar – testarea finală

La testarea inițială s-a observat că :

10 din cei 11 pacienți erau în imposibilitatea folosirii lingurii, iar 1 o folosea lent și necoordonat

10 din cei 11 pacienți erau în imposibilitatea folosirii furculiței, iar 1 o folosea lent și necoordonat

10 din cei 11 pacienți erau în imposibilitatea băutului din pahar, iar 1 executa lent și necoordonat acțiunea

La testarea finală s-a observat că :

5 din cei 11 pacienți foloseau lent și necoordonat lingura, iar 6 erau total independenți

5 din cei 11 pacienți foloseau lent și necoordonat furculița, iar 6 erau total independenți

8 din cei 11 pacienți beau din pahar lent și necoordonat, iar 3 erau total independenți

CAPITOLUL V

CONCLUZII ȘI PROPUNERI

În urma interpretării rezultatelor am extras următoarele concluzii :

frecvența hemiplegiei spastice a fost mai mare la bărbați decât la femei,astfel 55% din pacienți au fost bărbați, iar 45% au fost femei

procesul de recuperare a fost mai complet în cazul bărbaților, aceștia căpătând o independență mai mare la mers, capacitatea de autoservire și implicit la toaleta personală, îmbrăcat și autoservirea la masă

accidentele vasculare cerebrale ischemice au fost mai frecvente decât accidentele vasculare cerebrale hemoragice, dar în prima categorie s-a constatat o recuperare mai bună

pacienții cărora li s-a aplicat tratament kinetic atât în faza flască, cât și la debutul fazei spastice au avut parte de o recuperare mai completă

în majoritatea cazurilor membrul inferior a fost recuperat destul de bine asigurând o independență aproape totală pacienților

recuperarea membrului superior le-a asigurat majorității pacienților o independență parțială, necesitând pentru unele activități ajutor minim sau moderat

în general s-a constatat o îmbunățire a capacității de realizare a activităților uzuale

Propuneri :

mediatizarea și informarea populației asupra incidenței accidentelor vasculare cerebrale și asupra efectelor acestora

informarea populației asupra existenței programelor fizio-kinetice de recuperare

efectuarea programelor de recuperare atât post-operator cât și pre-operator

stabilirea unor programe individualizate, adaptate capacităților funcționale ale fiecăriu pacient în parte

o strânsă colaborare între kinetoterapeut, medic și psiholog

ANEXE

Fișa individuală nr.1

Nume Prenume : T.M.

Vârsta : 76 de ani

Sex : feminin

Diagnostic :

accident vascular cerebral hemoragic temporo – parietal stâng

hemiplegie dreaptă

Istoricul bolii : Pacienta în vârstă de 76 de ani, a suferit în urmă cu o lună un accident vascular cerebral hemoragic. În prezent se află în faza spastică și se internează pentru continuarea tratamentului. Evoluție favorabilă sub tratament.

Antecedente personale :

stenoză aortică

insuficiență mitrală

insuficiență cardiacă clasa I/II

Examen neurologic :

necooperantă, stare de abulizare

afazie mixtă

reflexe osteotendinoase prezente pe partea stângă, diminuate pe partea dreaptă

reflexul Babinski prezent pe partea dreaptă, inconstant pe partea stângă

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic : 1,2,3,5,7,8,9,10,11,12,16,17,18,20,21,22,23,26,27,31,32

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.2

Nume Prenume : S.I.

Vârsta : 70 de ani

Sex : feminin

Diagnostic :

AVCI sylvian stâng

Hemiplegie dreaptă

Istoricul : Pacienta de 70 de ani s-a prezentat pentru un deficit motor de tip plegic drept, predominant la membrul superior. Pacienta e cunoscută hipertensivă. De asemenea a mai avut în februarie 2002 un AVC pentru care nu a fost investigată și nu a primit tratament.

Antecedente personale :

HTA

Diabet zaharat (DZ) tip II

AVC feb.2002

Examen neurologic :

Deficit motor drept

schițează mișcări în membrul inferior drept

reflexe osteotendinoase (ROT) ușor diminuate bilateral

fără modificări la nivelul nervilor cranieni

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic: 5,7,9,10,11,12,13,15,16,17,20,21,22,23,24,25,26.

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.3

Nume Prenume : Z.A.

Vârsta : 72 de ani

Sex : masculin

Diagnostic :

AVCI sylvian drept

Hemiplegie stângă

Bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPCO) acutizată

Istoricul : pacient internat în clinica noastră cu diagnosticul – hemiplegie stângă prin AVCI și BPCO. Nu a făcut tratament kinetic în faza flască, dar se internează pentru continuarea tratamentului început în faza spastică și pentru investigații.

Antecedente personale :

HTA

BPCO

Examen neurologic :

Pacient conștient, răspunde la întrebări, execută ordine

Dizartric

Nu are redoare de ceafă

Babinski stâng

Tratament :

Medicamentos

Fizical-kinetic: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15,16,17,18.

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.4

Nume Prenume : B.R.

Vârsta : 68 de ani

Sex : masculin

Diagnostic :

AVCI

hemiplegie stângă

Istoricul : Pacient hipertensiv cu fibrilație atrială (Fi A) cronică, prezintă în urmă cu o lună un AVCI, cu pierderea stării de conștiență. Este internată de urgență în secția de neurologie a Sp. SRI, unde sub tratament medicamentos cu depletive, anticoagulante orale și antihipertensive, evoluția sa este favorabilă. În prezent se internează în secția noastră pentru tratament recuperator, în cazul hemiplegiei spastice.

Antecedente personale :

Fi A depistată în III. 2002

HTA III

Examen neurologic :

poate menține poziția șezând la marginea patului

absența mișcării active la nivelul membrelor de partea stângă

ROT diminuate, aproape abolite la nivelul membrelor de partea stângă

hemipareză facială de tip central

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic: 1,2,3,4,5,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21.

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.5

Nume Prenume : C.C.

Vârsta : 66 de ani

Sex : masculin

Diagnostic :

AVCH

hemiplegie stângă

Istoricul : Pacient de 66 de ani, cunoscut hipertensiv se internează pentru deficit motor plegic al membrelor stângi, având un AVCH instalat brusc în urmă cu aproximativ 3 săptămâni.

Antecedente personale :

HTA

Examen neurologic :

relativ cooperant

pareză facială stângă de tip central

hemiplegie stângă în faza spastică

hipoestezie a hemicorpului stâng

ROT mult diminuate ale membrelor stângi, dar vii pe dreapta

reflex cutanat plantar (RCP) în extensie pe partea stângă

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic: 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24.

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.6

Nume Prenume : I.F.

Vârsta : 75 de ani

Sex : masculin

Diagnostic :

AVCI

hemiplegie stângă

Istoricul : Pacientul vine prin transfer de la Spitalul Colentina, secția Neurologie cu un deficit motor brusc instalat la membrele stângi, CT cerebral efectuat – accident ischemic. Evoluție clinică lent favorabilă dar cu persistența deficitului motor. Se internează pentru continuarea tratamentului și reevaluare clinico-terapeutică.

Antecedente personale :

HTA

consum de cafea și alcool

Examen neurologic :

pacient conștient, cooperant

nu are redoare de ceafă

deficit motor global al membrelor stângi

ROT vii bilateral și anizoreflexie stânga > dreapta

Babinski prezent pe partea stângă

indiferență plantară dreaptă

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic: 1,2,3,4,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,19,20,21,22,23,24,25,26,28,29,30,31

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.7

Nume Prenume : I.C.

Vârsta : 65 de ani

Sex : masculin

Diagnostic :

AVCI temporo-occipital

hemiplegie stângă

Istoricul : Pacientul în vârstă de 65 de ani, cunoscut hipertensiv, se internează pentru hemiplegie stângă. Simptomatologia a debutat în urmă cu 2 săptămâni, cu vertij și s-a accentuat progresiv.

Antecedente personale :

HTA E gradul III

Examen neurologic :

pacient conștient, cooperant

fără redoare de ceafă

ROT mai vii pe partea dreaptă

frust deficit motor paretic hemicorp stâng

tulburări de coordonare

hemianopsie omonimă stângă

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic: 1,2,4,5,9,10,11,12,13,14,15,16,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.8

Nume Prenume : M.N.

Vârsta : 78 de ani

Sex : masculin

Diagnostic :

AVCH

hemiplegie dreaptă

Istoricul : Pacient în vârstă de 78 de ani, a suferit în octombrie 2002 un AVCH, cu instalarea unui deficit motor al membrelor drepte. Se internează în secția noastră în vederea schimbării gradului de invaliditate. Nu a făcut tratament kinetic în faza flască și nici la începutul fazei spastice.

Antecedente personale patologice :

HTA gradul II

Examen neurologic :

pacient conștient, cooperant

pareză facială stângă de tip periferic

hemihipoestezie dreaptă

deficit motor plegic al membrelor drepte

RCP în extensie pe dreapta

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27.

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.9

Nume Prenume : C.M.

Vârsta : 79 de ani

Sex : feminin

Diagnostic :

AVCH

hemiplegie dreaptă

Istoricul : Pacient în vârstă de 79 de ani cu AVCH în urmă cu 6 luni, se internează pentru deficit motor plegic la membrele hemicorpului drept, agitație psihomotorie, episoade confuzionale instalate de 12 luni. Nu a făcut tratament kinetic în faza flască și la începutul fazei spastice.

Antecedente personale :

HTA

Examen neurologic :

cooperare mediocră

fără redoare de ceafă

pareză facială stângă

deficit motor plegic – hemicorp drept

Babinski bilateral

fără tulburări de sensibilitate

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27.

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.10

Nume Prenume : M.S.

Vârsta : 73 de ani

Sex : masculin

Diagnostic :

AVCI

hemiplegie stângă

Istoricul : Pacient de 72 de ani cunoscut hipertensiv și DZ II insulino-necesitant. Se internează pentru deficit motor plegic al membrelor hemicorpului drept, însoțit de afazie mixtă și crize instalate brutal în urmă cu 2 săptămâni. A fost internat în Spitalul Pantelimon și diagnosticat cu AVCI.

Antecedente personale patologice :

HTA III

DZ II insulino-necesitant

Examen neurologic :

conștient, cooperare mediocră

afazie mixtă

pareză facială de tip central pe dreapta

ROT prezente dreapta > stânga

Babinski pozitiv pe partea stângă

deficit motor plegic al membrelor hemicorpului drept

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,

27,28,29,30,31,32,33

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

Fișa individuală nr.11

Nume Prenume : S.E.

Vârsta : 70 de ani

Sex : feminin

Diagnostic :

AVCI

hemiplegie dreaptă

Istoricul : Pacientă cunoscută cu AVCI, hemiplegie dreaptă se internează în clinica noastră pentru investigații și tratament de specialitate.

Antecedente personale patologice :

HTA E III

cardiomiopatie ischemică

tulburări de ritm

osteoporoză severă

infecție urinară

sindrom de citoliză hepatică

Examen neurologic :

pacientă conștientă, cooperantă

hemihipoestezie dreaptă

deficit motor plegic al hemicorpului drept

Tratament :

medicamentos

fizical-kinetic: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,

27,28,29,30,31,32,33

Bilanțul motor global

Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Examenul centurii pelviene și al membrului inferior

Bilanțul social

BIBLIOGRAFIE

1. Arseni, C. – Tratament de neurologie, Vol. V, Editura Medicală, București, 1979

2. Baciu, Cl.; Radovici, I.; Cristea, D. ; Constantinescu, Constanța; Jurian, Zoe – Kinetoterapia pre- și postoperatorie, Editura Sport – Turism, București, 1998.

3. Bălăceanu- Stolnici, G. – Geriatrie practică, Editura Medicală Amaltea, București, 1998.

4. Bleton, J. P. – Rezultatele studiilor privind hemiplegia vasculară – Kinesitherapie scentifique, nr. 365, Martie 1997.

5. Chiru, F. – Neurologie – ghid practic, Editura Cison, București, 1998.

6. Constantin, B. – Elemente de geriatrie, Editura Medicală, București, 1992.

7. Cordun, Mariana – Kinetologie medicală, Editura Axa, București, 1999.

8. Epuran, M.; Horghidan, Valentina – Psihologia educației fizice, Editura A.N.E.F.S., București, 1994.

9.Ispas, C. – Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți, Editura Art Design, București, 1998.

10. Kiss, J. – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 2002.

11. Matcău, L.- Introducere în recuperarea bolnavului neurologic, Editura Mirton, Timișoara, 1998.

12. Mărgărit, M.; Mărgărit, Felicia – Tratament și principii de tratament, Editura Universității din Oradea, Oradea, 1997.

13. Miroiu, Rodica – Curs de neurologie, Editura A.N.E.F.S., București, 2000.

14. Niculescu, M. – Metodologia cercetării științifice în educație fizică și sport, Editura A.N.E.F.S., București, 2002.

15. Robănescu, N.; Marcu, V.; Mertou, Maria; Robănescu, Ligia; Stanciu, Maria Monica, Editura Medicală, București, 2001.

16. Sbenghe, T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987.

17. Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996.

18. Ștefanahe, Felicia; Popescu, C. D.; Constantinescu, Aurora; Prodan, Rodica; Cuciuranu, D. I. – Neurologie clinică, Editura UMF, Iași, 1997.

19. Vlad, T.; Pendefunda, L. – Recuperarea hemiplegicului adult, Editura Contact Internațional, București, 1992