Recuperarea Functionala a Umarului In Periartrita Scalpohumerala

Recuperarea funcțională a umărului în periartrita scapulohumerală

Cuprins

Capitolul I

I.1. Introducere

I.2. Noțiuni de anatomie a articulației scapulo-humerale

I.2.1. Articulația sternoclaviculară

I.2.2. Articulația acromioclaviculară

I.2.3. Articulația scapulohumerală

I.2.4. Centura membrului superior

I.2.5. Humerusul

I.2.6. Mușchii umărului

I.3. Periartita scapulohumerală.Generalități

I.3.1. Etiologie

I.3.2. Simptomatologie

I.3.3. Principii kinetoterapeutice de tratament

Capitolul II

II.1. Motivația alegerii temei

II.2. Ipotezele cercetării

II.3. Scopul și obiectivele cercetării

II.4. Metode de cercetare

II.5. Teste și măsurători efectuate

Capitolul III. Organizarea și desfășurarea cercetării

III.1.Organizarea cercetării și etapele acesteia

III.2. Locul de desfășurare a cercetării

III.3.Desfășurarea cercetării

Capitolul IV. Rezultatele cercetării și interpretarea acestora

IV.1.Prezentarea și analiza datelor

IV.2.Interpretarea rezultatelor

Concluzii

Bibliografie

Capitolul 1

Introducere

„Periartrita scapulo-humerală(PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare și impotență funcțională a umărului, asociate în diverse grade, determinate de procese patologice, care interesează țesuturile periarticulare(tendoane,burse) și în unele cazuri capsula articulară.”

Prima descriere a periatritei scapulo-humerale aparține lui Duplay care, în 1874, atribuia toate suferițele umărului bursitei subacromio-deltoidiene; la o mai bună cunoastere a sindromului au contribuit Codman Deseze.

PSH este una dintre suferințele cele mai frecvente pentru care bolnavul se adresează medicului. Este întâlnită la ambele sexe, la subiecți în vârstă activă, cu incidență maximă la cei peste 40 de ani.

Periartrita scapulo-humerală incomplet sau insuficient tratată poate duce la invaliditate, de aceea este necesară obiectivarea cât mai precoce a tulburărilor biomecanice, a leziunilor și deformațiilor și a deficitului funcțional care apare la nivelul articulației scapulo-humerale.

În cadrul studiului de biomecanică a aparatului locomotor s-a demonstrat că forma și funcția sunt strâns legate, de aceea în practica reumatologică trebuie folosite metode obiective de testare care să arate gradul exact al tulburărilor determinate de leziunea reumatismală.

Tot după criterii obiective trebuie determinate corecta individualizare a terapiei, evoluția bolii, eficacitatea tratamentelor și dinamica recuperării funcționale.

„Fără o apreciere riguroasă a evoluției recuperării prin mijloace kinetoterapice nu ne putem da seama de eficacitatea programelor aplicate, deoarece utilizarea unor metode neadecvate sau cu eficiență redusă, pot avea repercursiuni asupra articulației, mergând chiar până la invaliditate.”

Un alt aspect este cel social, deoarece, deși periartrita scapulo-humerală nu este o boală gravă, totuși prin manifestările clinice (durere, tumefierea articulației, impotența funcțională de diferite grade) duce la incapacitate de muncă pentru o perioadă mai mică sau mai mare de timp, cu efect asupra bugetului familial, a eficienței activității, în colectivul din care bolnavul face parte.

I.2. Noțiuni de anatomie a articulației scapulo-humerale

„Anatomia oferă informații privind structura corpului uman, iar fiziologia permite cunoașterea limitelor funcționale dintre organismul normal și cel patologic, oferind cunoștințe privind principiile orientative asupra corectării mecanismelor funcționale dereglate în cursul bolilor.”

„Din studiul osteologiei, centura scapulară este formată de claviculă și scapulă. Clavicula se articulează, pe de o parte, cu sternul, iar, pe de alta, cu acromionul.”

De aceea, la acest nivel sunt prezente două articulații:

Sternoclaviculară;

Acromioclaviculară.

În plus, clavicula este unită și cu procesul coracoidian prin intermediul unor ligamente numite coracoclaviculare. Completarea descrierii articulațiilor centurii scapulare se face cu prezentarea unor formațiuni fibroase cunoscute ca ligamente proprii ale scapulei.

„În biomecanică articulațiile îndeplinesc două funcții principale bine definite, și anume: asigură transferul mișcării de la un segment la altul al corpului, realizând mișcarea scheletului și asigură transmiterea sarcinilor mecanice între segmentele corpului uman.”

I.2.1. Articulația sternoclaviculară

„Articulația sternoclaviculară unește extremitatea sternală a claviculei cu sternul și primul cartilaj costal.”

Este o articulație în șa.

Suprafețele articulare sunt inegale ca formă și dimensiuni; de partea toracelui se prezintă marginea laterală a manubriului sternal și primul cartilaj costal; fețișoara articulară sternală formează cu fețișoara plană de pe primul cartilaj un unghi diedru deschis în afară; de partea claviculei există două fețișoare articulare, una verticală și alta orizontală, care determină între ele un unghi diedru proeminent ce pătrunde în deschizătura celui precedent, aceste suprafețe articulare fiind acoperite de un fibrocartilaj; sub claviculă, între ea și coasta I se găsesc vasele subclaviculare și plexul brahial. În cazul unor traumatisme asupra regiunii respective aceste elemente pot fi comprimate. Tot astfel se pot explica paraliziile plexului brahial în urma ridicării exagerate a brațelor în timpul narcozei.

Între suprafețele articulare nu există o concordanță perfectă; suprafața sternală este concavă în sens frontal și usor convexă în sens sagital; suprafața claviculară este invers conformată; convexă în sens frontal și plană (cel mai adesea) în sens sagital.

Discul articular (discus articularis) este un fibrocartilaj situat între cele două suprafețe articulare. Prin fețele sale răspunde suprafețelor articulare, iar prin periferie aderă de aparatul ligamentar periferic. Acest disc împarte articulația în două compartimente: unul medial, menisco-sternal, și altul lateral, meniscoclavicular.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă și un număr de ligamente; capsula articulară este formată din două straturi: unul extern, fibros, și altul intern, sinovial. Stratul fibros se inseră prin cele două circumferințe (medială și laterală) pe marginile suprafețelor articulare. Partea anterioară și posterioară a capsulei este mai puternică decît partea superioară și inferioară.

Ligamentele care întăresc capsula sunt:

„Ligamentul sternoclavicular anterior (lig. sternoclaviculare anterius). Se inseră pe fața anterioară a extremitații interne a claviculei și pe fața anterioară a manubriului sternal;

Ligamentul sternoclavicular posterior (lig. sternoclaviculare posterius). Este situat pe fața posterioară a articulației. În același timp trebuie reținut faptul că acest ligament este mai puternic decît precedentul, ceea ce explica și posibilitatea mai rară a luxațiilor sternoclaviculare posterioare. În cazurile unor asemenea luxații pot fi lezați nervii frenic sau vag, pot fi comprimate vasele mari (cianoza, diminuarea pulsului radial);

Ligamentul interclavicular (lig. inierclaviculare). Se găsește pe fața superioară a articulației. El este constituit din două feluri de fibre: unele superficiale care unesc extremitațile sternale ale celor două clavicule (ligamentul interclavicular propriu-zis), altele profunde, mai scurte, care unesc, de fiecare parte, extremitatea sternală a claviculei cu manubriul sternal;

Ligamentul costoclavicular (lig. costocla-viculare). Ocupă unghiul format de claviculă și primul cartilaj costal. Se inseră în jos pe acest cartilaj, iar în sus pe impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio lig. costo-clavicularis). Ligamentul este foarte puternic; deși scurt, el permite ridicarea primei coaste deasupra planului orizontal.”

Sinoviala sau stratul intern al capsulei este subdivizată de discul fibrocartilaginos într-o porțiune medială (meniscosternală) și una laterală (meniscoclaviculară). Ea trimite mici prelungiri între fibrele capsulei și ale ligamentelor.

În această articulație sunt posibile mai multe feluri de mișcări, ca în orice articulație sferoidală cu trei axe. Clavicula, împreuna cu membrul superior, se poate mișca pe stern; ea poate fi dusă înainte și înapoi, în sus și în jos. Totodată, ea execută și mișcări de circumducție. În toate aceste mișcări cele două extremități ale claviculei se deplasează în mod invers.

Mișcarea de ridicare și coborâre se execută împrejurul unui ax orizontal și sagital care trece prin ligamentul costoclavicular, prin extremitatea sternală a claviculei (nu prin articulație). În mișcarea de ridicare, extremitatea acromială a claviculei se ridică, pe când cea sternală coboară. În mișcarea de coborâre se petrece un fenomen invers. Mișcarea de ridicare este limitată de ligamentul costoclavicular, pe când aceea de coborâre este oprită de coasta I, ligamentul sternoclavicular și interclavicular.

Mișcarea de proiecție înainte și înapoi a claviculei. Aceasta se execută împrejurul unui ax vertical care trece, ca și la mișcările precedente, prin extremitatea sternală a claviculei (nu prin articulație). Când extremitatea acromială e dusă înainte, cea sternală este dusă înapoi. Aceste mișcări sunt oprite prin ligamentele sternoclaviculare. Distanța dintre punctele extreme ale acestei miscări este de 7—10 cm.

Mișcarea de circumducție provine din succesiunea alternativă a mișcărilor precedente. În această mișcare, clavicula descrie prin extremitatea ei acromială un con a cărui bază este o elipsă cu axa cea mică orientată dinainte înapoi (7 cm) și axa mare, verticală, orientată de sus în jos (8—9 cm).

I.2.2. Articulația acromioclaviculară

Articulația acromioclaviculară face parte din grupul articulațiilor plane.

Pe extremitatea acromială a claviculei se află o fețișoară articulară ovalară ușor convexă, în timp ce pe extremitatea acromionului se află o fețișoară similară, ușor concavă.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de un ligament acromioclavicular (lig. acromioclatnculare) care se află pe fața superioară a acesteia. Capsula este formată dintr-un strat extern fibros și altul intern. Între cele două suprafețe articulare se găsește un disc (fibrocartilaj) de dimensiuni variabile.

În această articulație se produc mișcări de alunecare; scapula urmează deplasările claviculei în articulația sternoclaviculară, dar ramâne alipită de torace.

Sindesmoza coracoclaviculară

Clavicula este unită cu procesul coracoid prin ligamentul coraco-clavicular (lig. coracoclo viculare), format din două porțiuni: ligamentul trapezoid și ligamentul conoid:

„1) Ligamentul trapezoid (lig. trapezoideum). Este o lamă fibroasă de formă patrulateră. Printr-o extremitate se inseră pe fața superioară a procesului coracoid, iar prin cealaltă se prinde pe fața inferioară a claviculei;

2) Ligamentul conoid (lig. conoideum). Este de formă triunghiulară și prin vârful său se inseră pe baza procesului coracoid, iar prin bază, pe tuberculul conoidian;”

Rolul ligamentelor coracoclaviculare.

Prin faptul că aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid, ele fac ca greutatea membrului superior sa fie suportată în mai mare masură de claviculă și în mai mică masură de acromion. În același timp, aceste ligamente au rolul de a limita mișcările dintre scapulă și claviculă.

I.2.3. Articulația scapulohumerală

Articulația scapulohumerală unește capul humeral și cavitatea glenoidală a scapulei, formând o articulație sferoidală.

De partea humerusului există capul humeral, studiat în osteologie; el este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde pâna la buza medială a colului anatomic și are o grosime uniformă (2 mm); de partea scapulei se află cavitatea glenoidă care are o formă ovală și este limitată de o sprânceană osoasă glenoidală; în centrul cavității se gasește un tubercul glenoidal; ea este acoperită de cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală.

Cadrul glenoidal (labrurp, glenoidale). La o privire mai atentă a suprafețelor articulare se constată că între capul humeral și cavitatea fie suportată în mai mare masură de claviculă și în mai mică masură de acromion. În același timp, aceste ligamente au rolul de a limita mișcările dintre scapulă și claviculă.

I.2.3. Articulația scapulohumerală

Articulația scapulohumerală unește capul humeral și cavitatea glenoidală a scapulei, formând o articulație sferoidală.

De partea humerusului există capul humeral, studiat în osteologie; el este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde pâna la buza medială a colului anatomic și are o grosime uniformă (2 mm); de partea scapulei se află cavitatea glenoidă care are o formă ovală și este limitată de o sprânceană osoasă glenoidală; în centrul cavității se gasește un tubercul glenoidal; ea este acoperită de cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală.

Cadrul glenoidal (labrurp, glenoidale). La o privire mai atentă a suprafețelor articulare se constată că între capul humeral și cavitatea glenoidală există o disproporție evidentă; aceasta din urmă reprezintă doar un sfert din suprafața capului humeral. Pentru stabilirea unei mai bune concordanțe între suprafețele articulare, la periferia cavității glenoidale s-a dezvoltat un cadru constituit dintr-un fibrocartilaj care nu impiedică totuși amplitudinea și varietatea mișcarilor. Cadrul glenoidal este un inel fibrocartilaginos, care pe secțiune are o forma prismatică triunghiulară. El prezintă trei fețe: una care aderă de periferia cavității glenoidale, alta externă, ce continuă suprafața colului scapulei și o a treia, fața internă care se gasește în continuarea suprafeței glenoidale.

La menținerea în contact a suprafețelor articulare contribuie: capsula, o serie de ligamente și mușchii periarticulari.

Capsula articulară (capsula articularis) are forma unui manson și este constituită din două straturi: unul extern, fibros și altul intern, sinovial. Stratul fibros al capsulei se inseră printr-o extremitate pe periferia cavitații glenoidale, iar prin cea opusă, pe colul humeral. Inserția glenoidală se face pe fața externă a cadrului glenoidal și pe colul scapulei. Ea nu este perfect circulară; în partea superioară, pe o anumită întindere depășeste cadrul glenoidal și de aceea inserția lungii porțiuni a bicepsului este intraarticulară, pe când cea a lungii porțiuni a tricepsului este extraarticulară. Inserția humerală este mai complicată. Ea nu se face strict pe colul anatomic, ci coboară și pe cel chirurgical. În porțiunea superioară, stratul fibros al capsulei se inseră la limita cartilajului hialin, lăsând în afară cei doi tuberculi (mare și mic). La nivelul șanțului intertubercular, stratul fibros al capsulei trece ca o punte peste acesta, transformându-l în canal. În porțiunea inferioară, pe partea ei medială, capsula coboară și se îndepărtează de cartilajul articular, spre a se insera pe colul chirurgical. O porțiune din colul chirurgical se află în interiorul articulației. În partea inferioară inserția stratului fibros al capsulei prezintă o dispoziție deosebită. Fibrele cele mai superficiale coboară pe osul humerus în timp ce fibrele mai profunde se reflectă și se întorc înspre suprafața articulară. Acestea din urmă ridică stratul intern sinovial al capsulei, determinînd formarea de frâuri proeminente în interiorul articulației. Ele sunt denumite ”frenula capsulae”.

Prin acest caracter structural ea favorizează producerea unor mișcări mai ample, dar în același timp face posibilă producerea mai frecventă a luxațiilor. Tot datorită laxității sale, această capsulă prezintă o serie de plici. Prinderea acestora între suprafețele articulare este evitată prin acțiunea fasciculelor musculare ale mușchilor vecini (triceps, supraspinos, subspinos, subscapular).

Ligamentul coracohumeral (lig. coracohumerale). Este cel mai important ligament al acestei articulații. Se inseră pe baza și pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt se fixează pe tuberculul mare al humerusului și capsula articulară, dupa ce a trecut ca o punte peste șanțul intertubercular.

Ligamentele glenohumerale (lig. glenohumeralia) sunt trei fascicule fibroase care întăresc capsula. Ele se pot pune în evidență dacă se creează prin excizie, în partea posterioară a capsulei o ,”fereastră”. Aceste ligamente ocupă partea anterosuperioară a capsulei. Între ligamentul superior și cel mijlociu există un spațiu pe unde tendonul mușchiului subscapular vine în raport nemijlocit cu capsula. La acest nivel se găsește și o prelungire a sinovialei articulare. Aceste ligamente se inseră cu un capăt pe cadrul glenoidal, iar cu celălalt pe colul anatomic al humerusului. Ele au rolul de a limita mișcările de extensie, rotație internă și abducție.

Capsula articulară îndeplinește un rol minor în menținerea suprafețelor articulare. Un rol mai important se atribue în această acțiune presiunii atmosferice și mușchilor periarticulari. Aceștia sunt dispuși asemenea unui con, cu baza înspre scapulă și vârful înspre humerus (mușchii: subscapular, supraspinos, rotundul mic).

Stratul intern, sinovial, tapetează capsula articulară. Cum inserțiile acesteia se fac la oarecare distanță de învelișul cartilaginos al suprafețelor ariculare,ea se recurbează pentru ca printr-un traiect recurent să se înapoieze către ele. Reflexiunea este mai vizibilă pe humerus, unde depărtarea dintre inserția caspulei și suprafața articulară este mai mare. La locul unde se reflectă, sinoviala este ridicată prin caste frâuri fibroase ce determină formarea de mici plice sinoviale în interiorul articulației (frenula capsulae). Sinoviala trimite în afară două prelungiri constante care străbat prin orificiile caspulei:prima poartă denumirea de prelungirea sau bursa subscapularului, deoarece trecând prin spațiul dintre ligamentele glenohumerale superior și mijlociu merge sub mușchiul subscapular; a doua poartă numele de prelungirea sau bursa bicipitală, deoarece însoțește tendonul corpului lung al bicepsului.

Raporturile articulației scapulohumerale:

1) Conul musculotendinos format: înainte de mușchiul subscapular, înapoi de mușchiul subspinos si rotundul mic, în sus de mușchiul supraspinos, iar în jos de lunga porțiune a tricepsului.

2) Bolta acromiocoracoidiană, acoperită, la rândul ei, de mușchiul deltoid.

3) Articulația ce prezintă raporturi cu organele din cavitatea axilară; articulația este străbătută de tendonul mușchiului biceps.

Mișcările articulației scapulohumerale sunt următoarele: flexiunea, extensiunea, abducția, adducția, circumducțiunea, rotația internă, rotația externă.

Abducția este mișcarea prin care brațul se îndepărtează de corp.

„Adducția este mișcarea de sens opus, adică de apropiere a segmentului respectiv de corp.”

Aceste mișcări se execută în jurul unui ax anteroposterior ce trece prin partea inferioară a capului humeral. În abducție se pot distinge două faze: una, în care brațul este dus până la poziția orizontală; în această situație, tuberculul mare, ajungînd în raport cu partea superioară a cadrului glenoidian, impiedică continuarea miscării; în cea de-a doua fază, are loc continuarea ridicării brațului pâna la verticală. Acest fenomen nu se mai petrece în articulația scapulohumerală, ci devine posibil printr-o mișcare de basculare a scapulei.

Mușchii abductori ai brațului sunt: supraspinosul, deltoidul, bicepsul.

Mușchii adductori: pectoralul mare, latissimul, deltoidul, subscapularul, subspinosul, rotundul mic, coracobrahialul.

Proiecția înainte a brațului ajunge pâna la aproximativ 120°.

Proiecția înapoi este mult mai redusă – aproximativ 30°.

Ambele mișcări se efectuează împrejurul unui ax transversal care trece prin centrul tuberculului mare al humerusului și prin centrul cavității glenoide. Mișcarea de proiecție înainte (flexiune) este produsă prin contracția mușchilor: deltoid, biceps, coracobrahial, pectoral mare. Ea este limitată de întinderea ligamentului coracohumeral și a părții posterioare a capsulei, precum și a mușchiului rotund mic și subspinos.

„Mișcarea de proiecție înapoi (extensiunea) este produsă de mușchii deltoid, latissimul, subspinos, rotundul mare și triceps.”

Limitarea ei se face prin întinderea părții anterioare a capsulei și prin contracția mușchiului subscapular.

Circumducția rezultă din executarea alternativă a mișcarilor precedente.

Rotația înăuntru și în afară se execută împrejurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului și al capitulului humeral. Mișcările de rotație ale brațului completează pe cele de pronație-supinație ale antebrațului. Pentru acest considerent, unii autori folosesc termenii de „pronație” și „supinație” și în cazul humerusului. Mușchii rotatori interni ai brațului sunt: subscapularul, pectoralul mare, latissimul, rotundul mare, deltoidul, bicepsul. Mușchii rotatori externi sunt: subspinosul, rotundul mic.

I.2.4. Centura membrului superior

„Centura membrului superior formează scheletul umărului și asigură legătura dintre oasele membrului liber și toracele osos. Ea este constituită din două oase: clavicula și scapula.”

„Clavicula este un os lung și pereche situat în partea anterioară și superioară a cutiei toracice; este orientată transversal, fiind cuprinsă între manubriul sternului și acromion.”

Clavicula prezintă două curburi inegale, care îi dau forma literei S. Din aceste două curburi una este medială, cu concavitatea posterioară, și alta laterală, cu concavitatea anterioară. Forma osului poate fi observată prin simpla inspecție. Osul poate fi explorat prin palpare aproape pe toată întinderea lui, fiind astfel un reper important pentru delimitarea unor regiuni ale corpului și pentru localizarea eventualelor afecțiuni.

Clavicula prezintă două fețe, două margini și două extremități.

Se așează lateral extremitatea turtită, anterior margi-nea concavă a acestei extremităti, iar în jos fața osului, prevăzută cu un șanț.

Fața superioară este netedă în porțiunea ei mijlocie și se poate palpa sub piele. La cele două extremități, fața superioară este rugoasă și dă inserții musculare. La partea medială a acestei fețe, rugozitățile dau inserție mușchiului sternocleidomastoidian, iar la partea laterală, mușchilor deltoid și trapez.

Fața inferioară răspunde primei coaste. Prezintă în porțiunea ei mijlocie gaura nutritivă și sanțul care ne-a servit la orientarea osului. Pe acest sanț se inseră mușchiul subclavicular. Medial de șanț se găsește impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio lig. costoclavicularis) pe care se inseră ligamentul cu același nume. Lateral de șanț se găsesc două proeminențe rugoase: tuberculul conoidian (tuberculum conoideum), situat aproape de marginea posterioară a osului și linia trapezoidală (linea trapezoidea) situată anterolateral față de tubercul. Pe tubercul se inseră ligamentul conoidian, iar pe linia trapezoidală ligamentul trapezoidian; ligamentele unesc clavicula cu procesul coracoidian al scapulei.

Marginea anterioară este concavă în treimea laterală, unde dă inserție mușchiului deltoid; ea este convexă în treimea medială, unde dă inserție mușchiului pectoral mare.

Marginea posterioară este și ea concav-convexă, dar în sens invers decât marginea anterioară.

În porțiunea laterală a marginii se inseră mușchiul trapez. În porțiunea mijlocie are raporturi cu mușchiul omohioidian, cu mușchii scaleni, cu artera și vena subclavie și cu trunchiurile plexului brahial. Aceste raporturi sunt deosebit de importante, deoarece în căderile pe umăr, clavicula poate fi fracturată în porțiunea ei mijlocie. Fragmentele fracturate pot leza vasele subclavii și trunchiurile plexului brahial; de asemenea, calusul poate comprima sau chiar include aceste formațiuni, determinînd complicații vasculare și nervoase.

Extremitatea medială sau sternală (extremitas sternalis) este voluminoasă, prezintă o față sternală (fades nalis) destinată articulării cu manubriul sternului.

Extremitatea laterală sau acromială (extremitas acromfalis) este turtită; prezintă o fața acromială (fades articularis acromialis) destinată articulării cu acromionul.

„Scapula sau omoplatul este un os lat, de formă triunghiulară, situat la partea posterioară a toracelui.”

Pe schelet acest os se întinde între primul spațiu intercostal și coasta a VIII-a. Osul este aplicat pe torace, pe care-l depășește însa lateral, luînd astfel parte la formarea umărului și la delimitarea axilei.

Prezintă două fețe, trei margini și trei unghiuri.

Se așează posterior fața prevăzută cu o puternică spină, în sus marginea cea mai mică și subțire, lateral (și puțin înainte) unghiul cel mai voluminos (prevăzut cu o cavitate articulară).

Fața dorsală (faoies dorsalis) privește posterior și lateral; de pe ea se desprinde transversal o puternică lamă, numită spina scapulei. Această spină împarte fața dorsală într-o fosă situată deasupra și alta situată dedesubtul ei.

Spina scapulei (spina scapulae) are o formă triunghiulară, prezentînd o față superioară și alta inferioră. Ea are trei margini, dintre care una anterioară, prin care spina aderă de fața dorsală a scapulei; alta laterală concavă; a treia dorsală. Marginea dorsală este groasă și rugoasă și dă inserție prin buza superioară mușchiului trapez, iar prin cea inferioară mușchiului deltoid.

Acromionul (acromion). Este o proeminență turtită de sus în jos și palpabilă sub piele. Prezintă fața articulară a acromionului (fades articularis acromii) pentru extremitatea laterală a claviculei cu care se articulează.

La unirea acromionului cu buza inferioară a spinei scapulei se formează unghiul acromionului (angulus acromialis).

Spina scapulei și acromionul se pot palpa sub piele. Unghiul acromionului, situat la unirea celor două formațiuni, are deosebită importanță practică:pornind de la el se pot face măsurătorile pentru stabilirea eventualelor luxații ale centurii scapulare.

Fosa supraspinoasă (fossa supraspinata). Dă inserție pentru mușchiul supraspinos.

Fosa subspinoasă sau infraspinoasă (fossa infraspinata). Dă inserție pentru mai mulți mușchi: subspinos, rotund mare, rotund mic.

Fața costală (fades costalis) sau anterioară prezintă o concavitate, fosa subscapulară (fossa subscapularis) străbătută de creste oblice. Pe fosă, ca și pe crestele oblice, se inseră mușchiul subscapular. Pe porțiunea medială a feței se mai inseră și mușchiul dințat anterior.

Marginea superioară (margo superior) este subțire și prezintă scobitura sau incizura scapulei (incisura scapulae). Prin scobitură trece nervul suprascapular. Medial de scobitură, marginea superioară dă inserție mușchiului omohioidian.

Marginea medială (margo medialis) poate fi explorată sub piele. Ea este orientată spre coloana vertebrală. Pe ea se insera numeroși mușchi dintre care amintim mușchiul romboid.

Marginea laterală (margo lateralis) este orientată spre axilă; se poate explora parțial.

Unghiul inferior (angulus inferior) este ascuțit și ușor de explorat sub piele.

Unghiul superior (angulus superior) este ușor rotunjit. Aici se inseră mușchiul ridicător al scapulei.

Unghiul lateral (angulus lateralis) este cel mai voluminos. Prezintă de studiat două elemente:

Cavitatea glenoidală (cavitas glenoidalis) este legată de restul scapulei printr-o porțiune mai îngustă, numită gâtul sau colul scapulei (collum xapulae). Cavitatea este puțin profundă, de formă ovoidă. La cele două extremități ale cavității se găsesc rugozități: cea inferioară este tuberculul subglenoidian sau infraglenoidian (tuberculum injraglenoidale) pentru inserția mușchiului triceps, iar cea superioară este tuberculul supraglenoidian (tuberculum supraglenoidale) pentru inserția mușchiului biceps brahial;

Procesul coracoidian (processus coracoideus). Este o prelungire recurbată, a carei bază ocupă spațiul dintre cavitatea glenoidală și scobitura scapulei. Procesul coracoidian poate fi explorat prin spațiul deltopectoral. Pe el se inseră mușchi (capul scurt al bicepsului brahial, coracobrahialul și pectoralul mic) și ligamente (ligamentul conoidian și trapezoidian).

Scapula are mai multe găuri nutritive: în fosa supraspinoasă, în fosa subspinoasă, la nivelul acromionului și la nivelul procesului coracoidian.

I.2.5. Humerusul

„Humerusul este un os lung și pereche ce prezintă o diafiză si două epifize.

Se așează în sus extremitatea prevăzută cu un cap sferic, medial suprafața ei articulară, anterior șanțul profund, pe care această extremitate îl prezintă.”

Corpul (corpus humeri) este aproape cilindric în porțiunea superioară, prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei fețe și trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară, cu mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața anterolaterală (facies anterior lateralis) prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în forma de V, numită tuberozitatea deltoidiană (tuberositas deltoidea) pe care se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară; este șanțul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care trec nervul radial și artera branhială profundă. Deasupra tuberozitatii, fața anterolaterală este inconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat de fracturile osului.

Fața anteromedială (facies anterior medialis) prezintă:

1)gaură nutritivă a osului;

2)șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară;

3)o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coraco-brahial.

Fața posterioară (facies posterior) este străbătută oblic de șanțul nervului radial; deasupra șanțului se inseră capul lateral, iar dedesubtul lui se inseră capul medial al mușchiului triceps brahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată.

Marginea laterală (margo lateralis) și marginea medială (margo medialis) sunt adevărate creste în jumatatea lor inferioară, dar mai puțin conturate în partea lor superioară.

I.2.6. Mușchii umărului

„Mișcarea locomotorie trebuie privită ca rezultatul interacțiunii dintre forțele interioare ale corpului omenesc (acte de voință, impulsuri nervoase motorii, contracții musculare, pârghii osteoarticulare), forțele exterioare ale mediului de deplasare (gravitație, presiune atmosferică, inerție, rezistențe diverse etc.) și forțele de legătură dintre corp și mediul exterior, știut fiind faptul că forțele de legătură interioare se anulează reciproc.”

Astfel, succesiunea acțiunilor interioare care fac posibilă mișcarea este: impulsul nervos, contracția musculară, pârghia osoasă și mobilitatea articulară.

„Mușchii umărului formează o masă musculară, care dă reliefurile umărului și acoperă articulația scapulohumerală. Mușchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus. Ei sunt în număr de șase: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic și subscapularul.”

1. Mușchiul deltoid (m. deltoideus). Este cel mai superficial și mai voluminos dintre mușchii umărului. Are forma triunghiulară și învelește articulația scapulohumerală.

Inserția superioară se face corespunzător celor trei porțiuni ale sale:

pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei (prin fibre tendinoase și fibre musculare);

pe marginea laterală a acromionului (prin mici aponevroze);

pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei (printr-o aponevroza triunghiulară).

Inserția deltoidului pe humerus se face sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în deplasarea capetelor osoase într-o fractură a diafizei situate deasupra tuberozității. Fragmentul inferior al osului se va deplasa în sus, tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul superior, medial, tras de pectoralul mare.

Cele trei grupe de fascicule realizează următoarele mișcări:

a) fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului;

b) fasciculele posterioare execută proiecția înapoi și rotația externa a brațului;

c) fasciculul mijlociu este exclusiv abductor.

Acțiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducția brațului până la orizontală.

2. Mușchiul supraspinos (m. supraspinatus) ocupă fosa supraspinoasă.

Are originea în fosa supraspinoasă a scapulei și pe fascia cu caracter de aponevroză ce acoperă mușchiul. Fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateral trecînd peste articulația scapulohumerală și se adună într-un tendon ce se inseră pe fețișoara de inserție superioară de pe tubrculul mare al humerusului.

Asupra articulației scapulohumerale: este abductor al brațului, ajutând deltoidul în acțiunea sa. În paralizia acestuia îl poate înlocui parțial; are rolul unui ligament activ mentinînd capul humeral în cavitatea glenoidă.

Asupra capsulei articulare: inserându-se și pe capsulă, o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulația umărului.

3. Mușchiul infraspinos (m. infraspinatus) ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase.

Originea se face în fosa infraspinoasă prin fibre tendinoase, și pe fascia infraspinoasă ce-l acoperă. Fibrele converg într-un tendon ce trece posterior de articulația umărului și se inseră pe fețișoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului.

Mușchiul este un rotator în afară al humerusului, cu eficiență mai mare atunci când brațul a fost, în prealabil, rotat înăuntru.
Este un tensor al capsulei articulare și menține în același timp în contact oasele în articulația scapulohumerală.

4. Mușchiul rotund mic (m. teres minor) este situat lateral de mușchiul infraspinos, cu care se confundă la prima vedere; este un rotator în afară al brațului.

Are originea pe fața posterioară a scapulei, în vecinătatea marginii laterale a acesteia și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Mușchiul se îndreaptă lateral și în sus, trecând înapoia articulației scapulohumerale, de a cărei capsulă aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tuberculului mare al humerusului.

5. Mușchiul rotund mare (m. teres major) este alungit, voluminos și puternic, întins de la unghiul inferior al scapulei, la creasta tuberculului mic al humerusului.

Medial pornește de pe unghiul inferior al scapulei și jumatatea inferioară a fâșiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, având fibre inserate și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Fasciculele musculare se îndreaptă în sus, anterior și lateral și se termină printr-un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului; tendonul mușchiului rotund mare este situat înapoia tendonului mușchiului latissim, de care este despărțit printr-o bursă sinovială (bursa m. latissimi dorsi subtendinea). Marginile lor inferioare sunt unite.

Când mușchiul ia punctul fix pe torace, este adductor și rotator înauntru al brațului (deci sinergic cu latissimul și antagonist cu deltoidul); în același timp imprimă brațului și o usoară mișcare de retropulsie. Este mișcarea de „a pune mâinile la spate”. Când ia punctul fix pe humerus, duce scapula în sus și înainte.

6. Mușchiul subscapular (m. subscapularis) este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară.

Are originea în fosa subscapulară; de aici toate fibrele converg lateral într-un tendon ce aderă strâns de capsula articulației scapulohumerale și se inseră pe tuberculul mic, al humerusului. Este un rotator înăuntru al humerusului și deci antagonist al infraspinosului, rotundului mic și porțiunii scapulare a deltoidului; de asemenea și adductor, când brațul este ridicat. În plus, menține capul humeral în cavitatea glenoidă, având și acțiune protectoare asupra capsulei.

Mușchii dispuși în jurul articulației scapulohumerale formează mai multe centuri, care mențin prin tonicitatea lor scapula. Sunt în număr de trei:

Centura descendentă, formată de mușchii ridicători ai scapulei: trapez, romboid, ridicătorul scapulei și porțiunea superioară a dințatului anterior;ea susține scapula și este întinsă când o povară apasă umărul;

Centura orizontală, formată din mușchii dințat anterior, porțiunea mijlocie a trapezului, romboid și pectoral mare; ea mișcă scapula înainte și înapoi;

Centura ascendentă, formată din mușchii pectoral mic, porțiunea inferioară a dințatului anterior, trapez, pectoral mare și latissim; ea se întinde când corpul este suspendat de brațe sau când corpul este ridicat în mâini.

„Mușchii acționează numai în cadrul unităților motorii (UM), ca unități neuromusculare, formate din: neuron, dendritele lui, axonul său, terminațiile acestuia și totalitatea fibrelor

musculare la care ajung terminațiile acestui axon. Un mușchi poate avea între 100 și 1000

de UM.”

I.3. Periartita scapulohumerală. Generalități

Periartita scapulohumerală este un sindrom clinic dureros însoțit de redoare și de limitarea mișcărilor,datorită afectării structurilor periatriculare (ligamentele, capsulă, tensoane, bursă, mușchi) prin leziuni degenerative și/sau inflamatorii.”

Articulația scapulohumerală este cea mai mobilă articulație din organism; este o articulație cu coaptare articulară imperfectă,mobilitatea și stabilitatea fiindu-i asigurate de aparatul ligamentar și muscular.

La nivelul umărului există două articulații și anume:

„articulația glenohumerală, alcatuită dintr-o juxtapoziție a suprafețelor articulare (cavitatea glenoidă și capul humeral) reunite printr-o capsulă subțire,cilindrică în interiorul căreia se gasește o membrană sinovială;

articulația „falsă” care are în structura sa un plan osteomuscular superficial (alcătuit din acromion și deltoid) și un plan profound musculotendinos alcătuit de manșonul rotatorilor (tendoanele supraspinosului, subspinosului, micul rotund și subscapularului) la care se adaugă anterior tendonul bicepsului.”

Între cele două articulații există mai multe burse,dintre care cea mai importantă este bursa subacromiodeloidiana care realizează un spațiu de alunecare.

„În periartrita scapulohumerală este afectată în special cea de a doua articulație a umărului (articulația „falsă”) prin leziuni degenerative ale tendoanelor, în special ale supraspinosului și bicepsului, caracterizate prin calcifieri,sau prin necroze care duc la rupturi parțiale și uneori totale.”

Supraspinosul și bicepsul iau contact cu bolta acromiocoracoidiană în mișcările obișnuite de utilizare a brațului ( rotație internă 30°, abducție 45°și flexie 45°) delimitând zona critică unde se constituie „conflictul de frecare al umărului”.

Conflictul de frecare al umărului poate fi agravat prin intervenția unor factori ca:traumatismul,microtraumatismele,expunerile la frig. În această situație se realizează un tablou inflamator, care fie evoluează sub forma unui umăr dureros simplu (îngroșare coif rotatori, tendinită de biceps, hipertrofie ligamentară), fie în prezența unei bursite subacromiodeltoidiene (consecință a migrării unei calificări tendinoase în interiorul bursei respective) realizează aspectul de umăr acut hiperalgic.

În cazul în care este afectată și caspula articulației glenohumerale prin inflamație și apoi fibroză,se realizează retracția caspulară determinând redoare scapulohumerală. Capsula retractată impiedică rotația capului humeral,care va avea tendința să se ridice și să lovească bolta acromiocoracoidiană făcând dificilă abducția și rotația umărului. Clinic se realizează aspectul de umăr blocat.

În sfârșit prin necroze ce determină ruperea unor tendoane (în special a mușchilor ce alcătuiesc coiful rotatorilor) se produce umărul pseudoparalitic.

1.3.1. Etiologie

Periartrita scapulo-humerală nu este o boală gravă, totuși prin manifestările clinice (durere, tumefierea articulației, impotența funcțională de diferite grade) duce la incapacitate de muncă pentru o perioadă mai mică sau mai mare de timp, cu efect asupra bugetului familial, a eficienței activității, în colectivul din care bolnavul face parte.

Cauzele ce au produs această boală sunt numeroase și anume:

traumatismele și microtraumatismele;

efortul;

expunerea la frig;

factori ce țin de sistemul nervos central;

afecțiuni ale organelor intratoracice;

Folosirea exercițiilor fizice și a mișcării ca mijloc de prevenire sau de tratare a bolilor datează de mii de ani.

Medicii celebri din antichitate au folosit cultura fizică la nivelul înțelegerii lor de pe atunci, iar astăzi multe din aplicațiile curente își trag originea din observațiile acestora.

I.3.2. Simptomatologie

„PSH este o boală frecvent întâlnită mai ales la indivizi de peste 40 de ani când procesele de uzură sunt frecvente, dar boala poate ramâne latentă clinic.”

Repartiția pe sexe este aproximativ egală.

În accelerarea leziunilor degenerative și în producerea inflamației sunt implicați o serie de factori favorizanți care contribuie la generarea tabloului clinic caracteristic:

traumatismul, care determină o PSH ce se manifestă ca o algo-neurodistrofie a umărului;

microtraumatismele profesionale generatoare de uzură locală precoce;

afecțiunile cardiace și pulmonare care, pe cale reflexă, determină PSH (coronarieni după infarct miocardic acut, sau tuberculoză pulmonară apicală);

afecțiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahială, zona Zoster), sau afecțiuni ale sistemului nervos central (boala Parkinson, traumatisme cerebrale accidente vasculare cerebrale) după care apare frecvent periartrita scapulohumerală determinată de perturbări simpatice;

agresiunea psihică și terenul nevrotic în special la femei.

I.3.3. Principii kinetoterapeutie de tratament

Umărul dureros acut – subacut

Stadiul acut – necesită imobilizarea în poziție de repaus, cu brațul la 35 – 450 în abducție, cu perna mică sub axilă și susținut de eșarfă. În timpul nopții abducția este menținută cu o pernă; brațul se sprijină și el pe o pernă. De cele mai multe ori asocierea rotației externe aduce un plus de ameliorare a durerilor. În acest stadiu nu se execută mișcări în umărul afectat.

Umărul subacut, permite începerea mobilizării scapulohumerale, dar prin mișcări pasive, apoi pasivo-active și active asistate. Primele mișcări pasive vor fi cele cu tracțiune cu de coaptare. Mișcările pasive analitice vor fi selecționate în funcție de necesitate. Baza programului de kinetoterapie vor fi în continuare exercițiile autopasive care vor începe cu cele de tip Codman. Mișcările active vor debuta prin realizarea schemei Kabat diagonala 1 flexie pentru a pregăti de fapt activitatea de pe schema 2 flexie. În PSH mișcările afectate în special sunt flexia, abducția și rotația externă, adică exact mișcările care intră în schema diagonalei 2 flexie. Începem însă cu diagonala 1 flexie, pentru a nu solicita din start toate cele trei mișcări, ci doar flexia și rotația externă, plus abducția, care de obicei este nedureroasă. Rezistența opusă de kinetoterapeut pe parcursul executării schemei este dozată în funcție de durerea pacientului.

Stadiul terminal este dominat de următoarele obiective: refacerea forței musculare, a stabilității și mișcării controlate a umărului. Sunt permise toate mișcările, accentul punându-se pe cele active cu rezistență pentru creșterea forței musculare. Este permis și exercițiul izometric, dar acesta duce la un prea mic beneficiu kinetic pentru umărul dureros simplu. Foarte importante sunt și exercițiile pentru refacerea stabilității, prin tonifierea manșonului rotatorilor, se mai pot utiliza hidrokinetoterapia și înotul terapeutic.

Umărul dureros simplu

Este forma clinică particulară cunoscută și sub numele de periartrita dureroasă simplă neanchilozantă. Aceasta este consecința leziunilor degenerative ale tendoanelor celei de a doua articulații, falsa articulație dintre acromion și deltoid, mai ales tendoanele supraspinosului și bicepsului. Este forma clinică cea mai frecventă. Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilității, rareori existând o discretă impotență funcțională datorată durerii.

Umărul blocat

Kinetoterapia umărului blocat începe cu:

postura corectă a umărului inflamat în abducție-rotație externă-flexie pe braț;

mobilizarea precoce și regulată a membrului superior la cei predispuși să facă periartrită.

„Masajul este o combinație de manipulații, de prelucrări mecanice multiple, aplicate sistematic asupra organismului, cu mâna sau cu aparate special construite, în scopuri terapeutice sau igienice.”

„Masajul reprezintă o prelucrare metodică, sistematică a părților moi ale corpului uman, prin mijloace manuale și/sau instrumentale (mecanice, hidrice, electrice).”

Aceste prelucrări, care se execută în majoritatea cazurilor cu ajutorul mâinilor (manipulații), constau din diferite forme de neteziri, apăsări, frământări, stoarceri, fricțiuni, vibrații, scuturări sau lovituri ușoare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomică a regiunii, evoluția bolii, starea generală a bolnavului, sexul, vârsta și starea psihică a acestuia.

„În timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) impulsuri nervoase, fie prin frământări care excită proprioceptorii mușchilor, tendoanelor și a altor țesuturi, fie prin impulsuri plecate de la receptorii cutanați, în urma netezirii și stoarcerii.”

Aceste impulsuri aferente, apărute în timpul prelucrarii grupelor musculare și a altor țesuturi, ajunse la SNC, măresc excitabilitatea și întăresc starea funcțională a scoarței cerebrale. Efectele masajului se reflectă atât prin senzațiile obiective imediate ale bolnavului, ca: senzația de căldură plăcută în regiunea supusă masajului, senzația de relaxare, de ușurare a mișcărilor cât și prin modificările funcționale imediate sau mai îndepărtate. Se pot clasa în două mari categorii modificările produse de masaj:

locale

calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);

hiperemia locală (reflectată prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumentului);

accelerarea circulației locale;

îndepărtarea stazelor locale;

generale

stimularea funcțiilor aparatului circular;

ale aparatului respirator (creșterea capacitații vitale, creșterea schimburilor respiratorii);

creșterea metabolismului bazal;

îmbunătățirea stării psihice;

îmbunătățirea somnului;

îndepărtarea oboselii musculare.

În prezent, bine fundamentat științific, masajul este un mijloc de bază în terapia recuperatorie, constituind un mijloc specific al kinetoterapiei (terapia prin mișcare).

„În tratarea unor boli sau recuperarea sechelelor datorate unor afecțiuni, în special la nivelul aparatului locomotor, masajul este prezent ca mijloc de terapie în cadrul terapiei generale, având o importanță mai mare sau mai mică în funcție de diagnostic.”

Cercetările lui Sarkisov-Sarazin și Dekin, arată superioritatea folosirii masajului pentru indepărtarea oboselii musculare fața de folosirea odihnei pasive. De asemenea arată efectele nocive ale masajului prelungit.

Indicarea și aplicarea masajului respectă în general principiile de bază ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), în raport cu afecțiunea pacientului și cu scopul urmărit prin aplicarea lui. În concluzie masajul are influențe pozitive asupra circulației sanguine și limfatice și a elasticității pielii și a fibrelor musculare.

„Structurile anatomice moi ale organismului se prelucrează metodic, din aproape în aproape în ordinea așezării lor anatomice, de la suprafață spre profunzime. Din acest considerent, aplicarea procedeelor de masaj fundamentale (principale) respectă următoarea succesiune:”

netezirea – effleurage;

fricțiunea;

frământatul (petrisage);

baterea (tapotamentul);

vibrațiile.

„De asemenea un rol deosebit îl are îndepărtarea produselor patologice din organism, în refacerea mobilității articulației scapulohumerale în periartrită, precum și a altor articulații în alte boli în îmbunătățirea nutriției pielii și a țesuturilor în înfluența psihicului și în mărirea forței de activitate a fibrei musculare.”

Pentru executarea masajului la umăr, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mâna în șold dacă poate, iar dacă nu sprijinită pe pat. Partea inferioară a corpului este învelită într-un cearceaf.

„Masajul acestei regiuni cuprinde:

masajul regional

masajul zonal

masajul selectiv

kinetoterapia”

„Începerea fiecărei ședințe de masaj trebuie să fie precedată de câteva exerciții pregătitoare ale segmentelor și articulațiilor membrelor superioare. Se mobilizează fiecare segment, în special articulația pumnului și articulațiile degetelor. Se fac mișcări de flexie, extensie, abducție și adducție,(mobilizări pasive), pentru mărirea mobilității articulațiilor mîinilor și supleței mișcărilor acestora.”

Astfel, se începe masajul la umăr cu cel regional care începe cu netezirea cu amandouă palmele întinse, începând de la vârful deltoidului cu o mâna alunecând pe trapez, iar cu cealaltă pe pectoral. Masajul regional depășește limitele regiunii de masat. Prin acest masaj, se masează înafara regiunii scapulohumerale și regiunea pectorală și cea a spatelui, precum și mușchiul deltoid. Acest tip de masaj durează 7-8 minute.

După masajul regional urmează masajul zonal sau masajul articulației propriu-zise care se face prin netezirea articulației punând policele sub axilă și indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea până la subaxilă sau ducem mâna bolnavului în antepulsie și cu cealaltă mână facem netezirea cu partea cubitală a mâinii mulând articulația pe partea ei posterioară de 2-3 ori, începând imediat și fricțiunea tot pe aceeași direcție, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu mișcări circulare până sub axilă. Apoi se duce mâna bolnavului în retropulsie, după care se face netezirea pe partea anterioară articulației umărului tot cu partea cubitală a mâinii și cu mișcări circulare de fricțiune până sub axilă. Acest masaj durează 3-4 minute.

Urmează masajul selectiv care se adresează punctelor dureroase sau unui mușchi afectat. În cazul periartritei poate fi afectat mușchiul deltoid, căruia îi atribuim un masaj cu netezire, frământare și batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

În ceea ce privește recuperarea mobilității kinetoterapia umărului blocat se suprapune celei indicate umărului mixt respectându-se următoarele particularități:

dată fiind evoluția mult mai lungă programul kinetic va fi astfel structurat încât pacientul să-și poată executa exercițiile la domiciliu, controlul de specialitate fiind făcut la intervale de 2 – 3 săptămâni;

imobilizarea prelungită atrage scăderi importante ale forței musculare motiv pentru care se vor face exerciții de creștere a forței

Un rol important în acest program îl ocupă terapia ocupațională. Se pot utiliza și exerciții care folosesc diverse montaje de instalații kinetice.

Aproape toate gesturile cotidiene ale vieții și activitățile casnice, precum și numeroase profesii solicită intens articulația scapulo-humerală în cadrul deplasării membrelor superioare.

În cadrul terapiei ocupaționale se pot efectua activități care solicită în mod particular umerii:

depănatul

țesutul la război și cu cadru

aplicarea de tapet cu ruloul pe pereți

scris și desenat pe tablă

lustruirea unei suprafețe plane

cusutul la mașina manuală

călcatul rufelor

întinsul rufelor de uscat

folosirea fierăstrăului și a unor instalații cu manivele

Activitățile de grădinărit precum săpatul, prășitul, culesul fructelor din pom.

Dintre jocurile sportive se recomandă: voleiul, baschetul, tenisul de câmp și de masă

Este indicat și înotul terapeutic în PSH.

Metode de examinare clinică

Examenul clinic permite depistarea unor particularități care orientează diagnosticul. Examenele radiologice prezintă modificări caracteristice în faza inițială, contribuția lor diagnostică fiind mai mare în formele de evoluție cronică.

Umărul poate fi sediul unor procese reumatismale, traumatice, infecțioase, vasculare, neurologice, a căror natură trebuie precizată printr-o anamneză amănunțită și un examen fizic sistematic. Pe de altă parte trebuie stabilită localizarea exactă a procesului patologic: la nivelul tendoanelor, burselor seroase, capsulei sau osteo-articular.

Astfel anamneza trebuie să stabilească dacă bolnavul a prezentat în antecedente:

Infecții streptococice, gonococice, peneumococice;

Reumatism articular acut, poliartrită reumatoidă, spondilită anchilozantă, sindrom Riter, gută, sindrom umăr-mână;

Traumatisme și fracturi sau microtraumatisme profesionale;

Pericardita, afecțiuni coronariene și aortice, diabet;

Paralizii ale nervilor periferici;

Tumori cervico-scapulo-humerale, metastaze;

Examenul umărului

La inspecție se examinează comparativ aspectul morfologic al umerilor, membrelor superioare și coloanei vertebrale din față, din spate și din profil, contractura sau atrofia unor grupe musculare.

Studiul atitudinii antalgice poate sugera diagnosticul. Astfel un subiect care se prezintă cu brațul în adducție și rotație internă, cu cotul flectat și susținut de mâna sănătoasă și cu regiune cranio – cervicală înclinată de partea umărului dureros ne sugerează existența unei bursite acute sub-deltoidiene, semnalate uneori și printr-o tumefiere ovoidă și roșeață locală subacromială.

Un umăr supraridicat ne impune să investigăm ipoteza unei leziuni sau rupturi a tendonului supraspinos sau a unei contracturi persistente a trapezului. Umărul proiectat anterior sugerează contractura persistentă a marelui pectoral.

Un umăr coborât însoțit de atrofia trapezului sugerează leziunea nervului spinal.

Amiotrofia mușchilor subspinos și supraspinos sugerează leziunea nervului suprascapular.

Constatarea unei echimoze pe fața anterioară a brațului însoțite de o proeminență subcutanată la acest nivel ne orientează către ruptura lungii porțiuni a bicepsului.

La palpare, palpăm anterior articulația acromioclaviculară, șanțul deltopectoral și pliul axial anterior; posterior palpăm unghiul omoplatului și spina omoplatului care se continuă cu fața inferioară a acromionului; extern palpăm fața superioară a acromionului și marginea sa externă; infero-intern palpăm în axilă partea superioară a diafizei humerale.

Examenul mobilității

Cercetarea sistemică a limitării unor mișcări active, pasive și rezistive ne oferă date importante pentru diagnostic.

Pentru bilanțul articular, se măsoară cu goniometrul amplitudinea mișcărilor fundamentale, active și pasive.

Pentru bilanțul muscular se testează clinic capacitatea grupului muscular respectiv de a asigura o amplitudine completă și eficace a mișcărilor active și rezistive.

Evaluarea dinamicii procesului recuperator

Gimnastica articulară este una din metodele de bază ale gimnasticii terapeutice care se adresează aparatului locomotor și cuprinde exerciții și procedee grupate după „principalele axe și planuri de mișcare ale articulațiilor mobile luate ca unitate motoare”.

Pentru aplicarea cu bune rezultate a gimnasticii articulare este necesară o foarte bună cunoaștere anatomo-fiziologică a tuturor articulațiilor corpului, în mod deosebit a celor mobile, iar cercetarea mobilității articulare trebuie realizată după aceeași metodologie la toate articulațiile corpului.

„Pentru stabilirea gradului de mobilitate articulară mai întâi se examinează bine fiecare articulație și apoi se trece la determinarea capacității funcționale a articulației respective.”

Testarea capacității funcționale a articulațiilor se realizează prin mai multe metode:

„dinamometria este metoda de apreciere în kilograme forță a forței musculaturii adiacente unei articulații. Măsurarea de face cu dinamometre adaptate special;

goniometria reprezintă metoda de apreciere a mobilității articulare și se realizează cu ajutorul unor aparate speciale numite goniometre;

electromiografia este metoda obiectivă de înregistrare a capacității funcționale a musculaturii și implicit a articulaților;

testele clinice cu ajutorul cărora se stabilește valoarea exactă a capacității funcționale a articulației date. Cercetarea se realizează întâi cu ajutorul mișcărilor active realizate de subiect și apoi se completează cu mișcările pasive și active cu rezistență. Sunt descrise mai multe teste în țara noastră se folosește testul FNPI gradat pe o scală de la 0 la 5”

Descrierea testului FNPI:

Valoarea 0 când mușchiul nu realizează nici o contracție – articulația fără mișcare.

Valoarea 1 se apreciază când sesizăm o contracție modestă sau ușoare tremurături la palparea mușchiului dar mișcarea este imposibilă.

Valoarea 2 se apreciază când contracția este posibilă iar mișcarea se poate efectua numai prin eliminarea forței gravitaționale și a oricărei rezistențe externe.

Valoarea 3 se apreciază când mușchiul se contractă și se produce o mișcare posibilă chiar împotriva gravitației, fără rezistență externă.

Valoarea 4 este considerată când prin contracția musculară se realizează o mișcare împotriva forței de gravitație la care se mai adaugă o rezistență ușoară sau medie.

Valoarea 5 este cea normală când mușchiul poate executa mișcare împotriva unei forțe exterioare egală cu valoarea forței normale deci capacitatea funcțională este totală.

CAPITOLUL II

II.1 Motivația alegerii temei

Motivul pentru care am ales această temă este unul legat atât din dorința de a-mi îmbunătăți cunoștințele legate de acest sindrom clinic căruia trebuie să i se acorde o foarte mare atenție pentru că pe lângă durere este prezentă și rigiditatea, nepermițând să fie executate mișcări ce afectează structurile periarticulare cauzând leziuni degenarative și/sau inflamatorii.

În lucrarea de față m-am axat pe găsirea unor modalități de aplicare a mijloacelor și programelor de kinetoterapie ce dau rezultate dacă acestea sunt respectate, scopul lor fiind de a calma durerea, de a combate inflamația și de a ameliora mobilitatea articulară, însă complexitatea tratamentului depinde de stadiul de avansare a bolii.

II.2. Ipotezele cercetării

Presupun că, în cazul PSH aspectele de impotență funcțională, durere, limitare a mișcărilor pot fi recuperate total sau parțial prin programe kinetice adecvate, iar programele de kinetoterapie pot fi eficiente și în cazul unei periartrite scapulo-humerale cronicizate, ca urmare a unui tratament incorect sau incomplet, determinând în timp sechele de tip: redorii, atrofii, algii în diverse segmente ale membrului afectat.

II.3. Scopul și obiectivele cercetării

Scopul acestei cercetări este de a demonstra valoarea terapeutică deosebită a exercițiilor fizice aplicate sub forma kinetoterapiei, pentru recuperarea cât mai rapidă și adecvată a mobilității articulare și forței musculare, reduse ca urmare a PSH.

Obiectivele principale ale cercetării sunt elaborarea unor programe de kinetoterapie adecvate în concordanță cu gravitatea afectării funcționale la nivelul articulației scapulo-humerale cât și vindecarea leziunilor afectate.

II.4. Metode de cercetare

Ca metode de urmărire și evaluare clinică am folosit testarea articulară în articulația umărului și testarea forței musculare a brațului.

În realizarea studiului am utilizat următoarele metode de cercetare:

metoda observației;

metoda anamnezei;

metoda studiului de caz;

metoda testelor.

Metoda observației

Observația se definește ca fiind urmărirea atentă și sistematică a comportamentului unei persoane cu scopul de a sesiza aspectele sale caracteristice.

Subânțeles observației, simultan sau consecutiv ei, este procesul de înregistrare, consemnare a celor văzute, auzite – simțite în general: ce anume a fost observat, cum au variat în timp faptele, sub ce formă calitativă și cantitativă s-au prezentat cele observate etc.

Participarea intelectului – în sens de gândire logică – este obligatorie, dar nu și fără anumite rezerve, căci observația trebuie ferită de idei preconcepute, nu însă și de eventuale ipoteze, care conduc firesc la seturi anticipative pentru percepția datelor (faptelor) și la clasificări și interpretări, în consecință. Literatura consemnează numeroasele eforturi pe care le fac metodologii pentru a asigura observației „perceptive” optimul de raționalitate, fără a-i influența obiectivitatea.

CIaude Bernard sublinia că „dobândirea experienței și sprijinirea pe observație reprezintă altceva decât efectuarea de experiențe și observații”. El atrăgea atenția asupra faptului că observația activă (indusă) conduce la căutarea deliberată a faptelor.

În zilele noastre sunt numeroși autorii care consideră că observația este un moment al cercetării științifice care trebuie să se sprijine în mod deosebit pe experiment. Paul Fraisse, de exemplu, consideră că observația care decelează faptele remarcabile este primul moment al cercetării experimentale; celelalte două momente fiind:

stabilirea ipotezelor asupra relațiilor care ar putea exista între faptele observate;

experimentarea propriu-zisă, în scopul verificării ipotezelor formulate.

„Observația, ca proces psihic de cunoaștere activă, intenționată, planificată, sistematică are la bază un sistem de date de referință (idei, ipoteze, postulate) fumizate de experiență și, în general, de știință. Ea se aplică unui anumit domeniu, ale cărui date, documente sau fenomene dorește să le cunoască, să le descrie, ordoneze, clasifice, cuantifice, caracterizeze etc., pentru a stabili ce este deosebit în ele, în ce relații sunt între ele și cu altele, ce le provoacă și ce efecte au asupra altora.”

Din acest complex de rezultate ale observației se nasc noi înțelesuri, explicații sau numai ipoteze și predicții care urmează a fi verificate și prin alte metode.

Complexitatea tehnicilor modeme de investigație, ca și a strategiilor de cercetare, ne permite să afirmăm că observația poate ea singură să se constituie ca o metodă de cercetare, utilă și utilizată în multe domenii și, în același timp, să afirmăm că în cadrul metodei complexe aportul observației este de cea mai mare însemnătate, fapt subliniat și de atenția ce i se acordă în aplicarea ei în cadrul experimentelor de laborator.

Deși beneficiază de contribuția tehnicii (de observare, de înregistrare, de prelucrare cantitativă), observația este un rezultat al raportului dintre cercetător (observator) și natură.

În acest context ni se pare nimerit să subliniem remarca lui P. Fraisse că „nu găsim decât ceea ce căutăm”, scoțând în evidență însemnătatea intenției în demersul cognitiv concret.

Sarcina sau scopul observației este culegerea de date concrete, a căror analiză științifică să permită generalizarea. De aici și caracteristica observației științifice care nu e o „vizionare pasivă”, ci un proces intelectual activ în care cercetătorul face efortul de a fi precis și obiectiv, în același timp, chiar dacă evenimentele observate sunt fapte sociale sau conduite umane încărcate de subiectivitate. Ceea ce justifică grija pentru acuratețea utilizării metodei este faptuI că ei i se cere de foarte multe ori să deceleze dintre fapte și evenimente comune tocmai acei indicatori ascunși, dar esențiali și care scapă de regulă nespecialiștilor sau celor care nu sunt stăpâniți de o anumită curiozitate epistemică.

Metoda anamnezei

Interviul anamnestic, numit și convorbire pentru diagnosticarea persoanei, necesită o atenție specială întrucât este unul dintre instrumentele foarte mult utilizate în clinică și în educație fizică și sport.

Obiectivele convorbirii, după Chair Antonelli (1973) sunt:

verificarea, controlul și interpretarea datelor psihometrice;

găsirea elementelor (informațiilor) care nu pot fi obținute și apreciate în alt mod;

sistematizarea și stabilirea – din datele culese – a structurii ansamblului;

furnizarea de informații, lămuriri și sfaturi pentru subiect, pentru a-și cunoaște mai concret personalitatea și relația lui cu lumea exterioară.

„Anamneza este o elaborare coerentă a modului de apariție și desfășurare a suferințelor actuale ale bolnavului ca și a unor fapte sau evenimente precedente.”

Ea începe prin abordarea bolnavului și stabilirea unei relații de încredere, având drept obiective: evidențierea simptomatologiei dominante (în cazul nostru în sfera reumatologică), a istoricului afecțiunii, a antecedentelor generale (personale patologice, heredocolaterale patologice, condiții de viață, profesie și condiții de muncă, deprinderi alimentare, consum de alcool, fumat, regim de activitate fizică etc.).

Metoda studiului de caz

Metoda cazului sau studiul de caz a fost utilizată de F. Le Play la sfârșitul secolului trecut, devenind de atunci un instrument de cercetare descriptivă a unui caz (individ, program, instituție, organizație, structură politică, situație etc.), aplicând tehnicile observației, culegerea datelor pe teren, interviul, studiul documentelor, jurnale personale, scrisori vechi, relatările prietenilor.

„În marea majoritate a cazurilor, aceste documente și relatări nu au semnificație, însă dacă sunt convergente, consideră studiul de caz prin excelență o metodă calitativă: tratarea cantitativă a studiului de caz se vede în design-ul experimental cu un singur subiect (single case research), utilizat în mod deosebit în psihologie și fiziologie.”

Richard Gross (1991) subliniază ideea că studiul de caz este prin excelență o metodă idiografică, prin unicitatea și singularitatea situațiilor.

Studiul de caz este frecvent utilizat în psihologie și pedagogie; este mult folosit în clinica medicală, unde fiecare pacient este deosebit de alții, și la fel în criminologie. De regulă, se dă exemplul lui S. Freud, a cărui teorie psihanalitică s-a dezvoltat pe baza studiilor de caz. Ca în toate aceste direcții, și în activitățile corporale metoda urmărește să adâncească înțelegerea unui fenomen sau a unei situații, cercetând un singur caz. De exemplu, evoluția carierei unui mare campion și secretele performanței sale sau a unui traumatism la un subiect cu anumite particularități pot fi înțelese numai prin cunoașterea multiplilor determinanți ai acestora. Ca urmare a amănunțimii cunoașterii se formulează anumite ipoteze, care apoi urmează a fi neapărat verificate pentru confirmarea uneia dintre ele.

Forma obișnuită a studiului de caz folosește un singur individ, unic în felul său. Allport a propus termenul de idiografic pentru identificarea influențelor unice asupra unei personalități particulare, în opoziție cu modalitatea nomotetică de aplicare generalizată a datelor. Lipsa „controlului” în studiile de caz face imposibilă determinarea variabilelor care au produs schimbările în comportamentele observate.

Scopul metodei este să determine caracteristicilor unice ale subiectului sau condiției și să faciliteze înțelegerea unor situații asemănătoare. Generalizările dintr-un singur caz sau din mai multe nu sunt justificate, având în vedere variabilitatea subiecților și a situațiilor, precum și lipsa de control a acestora de către cercetător.

J. R. Thomas & J. K. Nelson (1997) disting, ca intenții presupuse ale cercetătorului, studii de caz descriptive, interpretative și evaluative. Primul tip constituie deseori etapa inițială sau baza de date a unei cercetări; al doilea, pentru atingerea unui grad superior de înțelegere, de exemplu a proceselor cognitive legate de sport, iar al treilea tip, pentru evaluarea meritelor unei anumite activități. Autorii subliniază o idee importantă: unele studii de caz pot oferi soluții pentru ameliorarea activității persoanelor sau grupurilor.

Demersul cercetării nu este riguros standardizat în această metodă, fiecare caz având originalitatea sa proprie. În linii mari însă, primul pas constă din definirea și descrierea situației prezente; pasul următor – din obținerea informațiilor de bază despre cauzele posibile care au determinat situația. Uneori informațiile se referă la aspecte dintre cele mai diverse – medicale, pedagogice, psiho-sociologice, informații obținute de la profesori, șefi, colegi, din documente, autobiografice etc. (când este vorba de persoană; când este vorba de grupuri sau instituții problematica este mai complexă și metodologia, de asemenea).

Al treilea pas constă din formularea ipotezelor explicative și verificarea lor, eliminarea unor posibile cauze de eroare, reexaminarea unor aspecte .

Ultimul pas, acela al reducerii ipotezelor la una sau două, verificarea lor și formularea unor concluzii.

„Cercetarea clinică prezintă particularități evidente, întrucât pacienții, ca și suferințele lor sunt unici. Credem că nu forțăm analogia clinicii cu situația lotului de sportivi aflați în cantonament, în antrenament sau concurs.”

De regulă sportivii au o bună stare de sănătate, caută să se autodepășească, au strategii proprii de reglare, devin suferinzi în caz de traumatisme sau supraantrenament. Cercetarea lor, așa cum exemplificam mai sus, are caracter de studiu de caz.

Cercetarea cazurilor clinice comportă patru etape, nu complet distincte unele de altele:

în prima etapă este necesar să se facă o descriere cât mai completă a situației problemei;

în a doua etapă, cercetătorul trebuie să se informeze despre circumstanțele care au condus la starea actuală, ceea ce îl va ajuta să formuleze chiar unele ipoteze privind factorii care pot fi responsabili de situația prezentă; în a treia etapă, va evalua diferitele ipoteze (alternative) sugerate de datele culese, știind că un anumit comportament nul este provocat de o singură cauză;

în a patra etapă, va verifica una sau mai multe dintre ipotezele reținute, inițiind o formă de acțiune terapeutică, evaluând apoi rezultatele acțiunii respective. Dacă nu s-au produs modificări, revine la etapa a treia și, la nevoie, la cea de a doua.

Avantajele metodei constau din faptul că:

„este prima metodă utilizată atunci când este vorba de o problemă nouă;

oferă date valabile și la îndemâna cercetătorului, date care provin din viața reală, având și caracter de noutate;

asigură adunarea de date despre un complex și chiar unic lot de variabile;

adresându-se unui individ sau unui grup (școală, club, model de organizare), metoda îl obligă pe cercetător să analizeze amănunțit întregul complex de variabile”

În aceste condiții:

este încurajată folosirea unui număr mare și diferit de metode, de la observație, interviu, jurnale, înregistrări audio și video la foi de observație, foi de arbitraj, fișe medicale etc.;

metoda produce noi idei și ipoteze din sfera de apartenență a cazului;

ea poate fi utilizată cu succes atunci când principiile etice interzic experimentarea (purtarea sau nu a centurii de siguranță, efectele funcționale ale cantității de droguri folosite, oprirea administrării unor medicamente etc.).

Dezavantajele metodei cazurilor sunt mai multe, dar următoarele sunt mai deosebite:

„lipsa controlului și lipsa măsurării variabilelor care ar putea explica anumite efecte;

tendința de a generaliza din unul sau mai multe cazuri sau situații;

lipsa unor informații relevante;

tendința cercetătorului de a se baza, uneori prea mult, pe memoria sa ori pe a altora, a „martorilor”;

necorespondența dintre desfășurarea reală a fenomenelor și ceea ce notează cercetătorul;

existența unor "atitudini" preferențiale ale acestuia;

imposibilitatea (mai bine zis prudența) de a nu infera legături cauzale între variabilele descrise, dar care nu sunt controlate;

imposibilitatea generalizării datelor recoltate”

Cu toate acestea, metoda este utilă, cel puțin ca un început de cunoaștere mai sistematică a oamenilor, a comportamentelor lor și a situațiilor.

Metoda testării și evaluării

„Testul reprezintă o probă standardizată ce vizează determinarea cât mai exactă a gradului de dezvoltare a unei însușiri fizice sau psihice.”

Evaluarea acestei însușiri se face prin raportarea ei statistică la situația altor subiecți. Rezultă o clasificare a subiectului, de tip cantitativ sau tipologic.

Condițiile metodologice

Ca instrument de măsură, testul trebuie să îndeplinească acele condiții care să-i asigure valoarea metrică și metodologică.

Aceste condiții sunt:

puterea de discriminare;

standardizarea;

obiectivitatea;

fidelitatea;

validitatea.

Puterea de discriminare sau sensibilitatea se referă la capacitatea testului de a realiza o distribuție largă a scorurilor, pentru ca subiecții să poată fi clasificați, selectați, categorisiți. Dacă nu întrunește această condiție, s-ar putea ca toți subiecții să obțină aceleași rezultate. De exemplu, la o probă simplă și ușoară, toți subiecții primesc aceeași notă, chiar maximă, ceea ce face inutilă examinarea.

Standardizarea este rezultatul experimentării construirii testului (chestionar, probă-sarcină), pe baza folosirii unui eșantion larg și reprezentativ.

Fidelitatea (încrederea, stabilitatea sau fiabilitatea). Testul trebuie să măsoare la fel și exact, atunci când este aplicat a doua oară asupra acelorași subiecți (bineînțeles că între timp nu a avut loc un proces de învățare specifică sau de transfer). Pentru a ști acest lucru repetăm testul, la un interval de o săptămână, la același grup de subiecți și calculăm coeficientul de corelație. Corelația evaluează fidelitatea sau stabilitatea testului (engl. Test-Retest-Reliability). Stabilitatea test-retest poate fi considerată ca generalizabilitatea unui rezultat observat la o anumită examinare asupra rezultatelor obținute la date diferite. Dacă retestul se face mult prea târziu, varianța aleatorie va tinde să crească. Dacă avem două teste paralele și le aplicăm acelorași subiecți, vom putea cunoaște fidelitatea lor prin calculul corelației dintre cele două serii de rezultate (fidelitate prin echivalență – engl. Equivalence sau Alternate-Form Reliability). Fidelitatea este exprimată în coeficienții de constanță și echivalență sau de omogenitate.

Obiectivitatea constă din neinfluențarea rezultatelor de către un examinator sau altul. Ca și la fidelitate, avem repetarea administrării, dar de data aceasta de către alt examinator; rezultatele trebuie să fie asemănătoare.

Verificarea statistică a validității, fidelității și obiectivității se face prin procedeul corelației. Gradul de potrivire (acord) între cele două variabile (rezultatul la prima testare și rezultatul oferit de experți sau de a doua testare) se exprimă în coeficientul de corelație, care poate lua valori în intervalul + 1 – 1.

II.5. Teste și măsurători efectuate

Ca material am folosit goniometrul pentru a măsura gradele de mobilitate și banda metrică pentru a măsura perimetrele brațelor.

Etalonarea testelor este operația de stabilire a scalei valorice a rezultatelor (scorurilor) unei populații sau eșantion. Prin compararea scorului individual cu scorurile etalonului se află valoarea subiectului sau locul lui pe scara testului. Etalonarea se face prin procedeul normalizării, în funcție de abaterea standard, când valorile sunt distribuite normal, și prin procedeul decilării sau centilării (clase cu procentaj egal), când curba distribuției este asimetrică. Pentru etaloane se mai folosește și termenul de scală, în înțelesul de serie progresivă de valori, construită în raport cu un standard. Etaloanele se construiesc pe grupe de sexe, vârstă sau criterii. Într-o formulare sintetică, testul este o probă standardizată și etalonată, fiind utilizat ca instrument de măsură în domenii diferite.

Testele măsoară o mare varietate de variabile de răspuns și, de asemenea, de variabile intermediare (care țin de personalitatea subiectului). Se măsoară cunoștințe, funcții fiziologice, psihice, psihomotrice și motrice, modalități de reacție și de adaptare, trăsături mai mult sau mai puțin manifeste ale individualității, atitudini psihosociale etc.

De aici, o diversitate taxonomică a testelor, din puncte de vedere diferite, ca de exemplu: verbale și nonverbale, de nivel și de personalitate, de adaptare și de expresie, de aptitudini și atitudini, de adaptare la efort și fitness etc.

Tratamentul kinetoterapeutic aplicat bolnavilor este următorul:

Testarea clinică musculoarticulară va reprezenta așadar, modalitatea prin care se va aprecia calitativ și cantitativ, capacitatea de mișcare a sistemului mioarticular.

După realizarea examenului static și dinamic al capacității funcționale a articulației pe baza cunoașterii exacte și amănunțite a principalelor indicații și contraindicații am stabilit un program concret de recuperare.

Capitolul III

Organizarea și desfășurarea cercetării

III.1. Locul de desfășurare a cercetării

Cercetarea a fost efectuată pe un număr de 4 pacienți, în perioada Octombrie – Martie 2012, la Spitalul de Boli Cronice București.

III.2. Organizarea cercetării și etapele acesteia

Pentru subiecții care s-au prezentat la Spitalul De Boli Cronice din București în vederea recuperării PSH, am alcătuit programe de kinetoterapie aplicate individual în funcție de vârsta pacientului, de forma PSH și de gradul de deficiență al mobilității articulare.

Datele recoltate au fost centralizate în tabele individuale și colective cu ajutorul cărora a fost aplicată metoda de prelucrare statistico-matematică, cu aflarea mediilor aritmetice.

Pacienții cuprinși în studiu prezentau PSH de diferite forme de evoluție.

De asemenea, am întocmit programe de kinetoterapie în funcție de gravitatea afecțiunii, având drept scop refacerea mobilității articulare a umărului și a hipotrofiei musculare datorată impotenței funcționale a brațului afectat.

Subiecții investigați în cadrul cercetării au fost în număr de 4, din care doi de gen masculin și doi de gen feminin, iar vârstele lor sunt cuprinse între 31 – 58 de ani.

Dintre subiecții de vârstă mai înaintată unii prezintă și un reumatism poliarticular cronic, care pune probleme mai deosebite în procesul de recuperare.

După forma PSH subiecții prezintă:

Umăr dureros simplu: AB de 31 de ani;

Umăr acut hiperalgic: CD de 45 de ani;

Umăr mixt: EF de 53 de ani;

Umăr pseudoparalitic: GH de 58 de ani.

III.3. Desfășurarea cercetării

Cercetarea s-a desfășurat timp de 6 luni în sezonul rece deoarece în cazul bolnavilor cu PSH frecvența bolii este mai crescută în această perioadă.

În cadrul acestei cercetări am folosit metoda de observație pentru documentarea clinică în vederea evaluării funcționale a umărului afectat și fișele de tratament în vederea întocmirii fișelor individuale.

În aceste fișe am trecut rezultatele masurătorilor efectuate periodic și în urma acestora am întocmit grafice din care să reiasă mai bine evoluția refacerii sau ameliorării deficitului de amplitudine a mișcărilor la nivelul umărului afectat.

Capitolul IV

Rezultatele cercetării și interpretarea acestora

IV.1.Prezentarea și analiza datelor

Pentru a putea face o analiză mai bună a fiecărui caz în parte, am întocmit fișe individuale de tratament al fiecărui pacient.

În fișe am notat periodic datele bilanțului articular pentru următoarele mișcări: anteducție, retroducție,și abducție, datele bilanțului muscular precum și perimetrele ambelor brațe relaxate.

Pentru a evalua calitatea forței musculaturii ce deservește articulația umărului, am recurs la înregistrarea forței globale a musculaturii ce efectuează următoarele mișcări: anteducție, retroducție și abducție.

Evident datele au fost înregistrate atât la începerea tratamentului prin kinetoterapie, cât și la sfârșitul perioadei de tratament.

Fișele individuale de tratament pe care le-am intocmit pacienților sunt prezentate în tabelele de mai jos:

Tabel nr.1

În urma examenului clinico-funcțional am avut umătoarele rezultate:

Tabel nr. 1.1.

Se observă diferența mare între cele două valori ale bilanțului articular, în special la evaluarea inițială, însă la evaluarea finală refacerea este completă datorită vârstei.

Valorile normale ale bilanțului articular, sunt prezentate după T. Sbenghe-„Kinetologie profilatică, terapeutică și de recuperare” .

Grafic nr. 1.1. Evoluția clinico-funcțională a pacientului AB

În această situație am prezentat cazul unui bărbat de 31 de ani, care în urma unui accident a suferit o fractură a humerusului stâng urmare acestui fapt a fost imobilizat în aparat gipsat 4 săptămâni.

Ulterior imobilizării prezintă simptome de limitare a mișcărilor și este diagnosticat cu PSH forma umăr dureros simplu.

Datorită vârstei și respectării indicațiilor terapeutice timp de 2 luni refacerea a fost completă atât din punct de vedere al mobilității cât și al forței globale și reliefului muscular.

În urma bilanțului muscular am avut următoarele rezultate:

Tabel nr.1.2.

Grafic nr. 1.2. Evoluția bilanțului muscular a pacientului AB

Din graficul de mai sus se poate observa cu ușurință că tratamentul aplicat bolnavului a avut un efect pozitiv, pacienții tineri revenindu-și mult mai rapid decât cei în vârstă.

Tabel nr.2.

În urma examenului clinico-funcțional am avut umătoarele rezultate:

Tabel nr. 2.1.

Diagnosticul este de PSH, forma de umăr acut hiperalgic. Fiind vorba de o formă care recidivează, evoluția bolii este de cele mai multe ori de câteva luni, iar recuperarea se realizează doar parțial, nu total.

La prima testare anteducția avea 45º iar după 2 luni recuperarea este parțială ajungând la o valoare normală de 80º.

Retroducția se recuperează aproape total de la 15º la prima măsurătoare la 30º la ultima testare, în schimb mișcarea de abducție este cea mai dureroasă și cea mai limitată, măsurând la început 300 iar după tratament nu depășește 700.

Grafic nr. 2.1. Evoluția clinico-funcțională a pacientului CD

În această situație am prezentat cazul unui bărbat de 45 de ani care a fost operat de hernie cervicală C5-C6, urmare a intervenției chirurgicale rămâne cu sechele algo-funcționale la nivelul umărului stâng.

Pacientul nu poate realiza la început nici mișcări simple, ca ducerea mâinii la ceafă sau la spate, datorită limitării abducției, retroducției rotației externe și interne.

Revine la normal și perimetrul brațului stâng care datorită durerii nu a fost mobilizat și avea în minus 2 cm, față de brațul sănătos. În 2 luni de tratament kinetic brațul crește de la 29 – la 30,7 cm.

În urma bilanțului muscular am avut următoarele rezultate:

Tabel nr.2.2.

Grafic nr. 2. 2. Evoluția bilanțului muscular a pacientului CD

Din graficul nr. 2.2. se observă că forța musculară se reface, dar tot parțial astfel forța globală anteducție de la 2+ ajunge la 4, forța globală retroducție crește de la 2+ la 4+, iar forța globală de abducție de la 2 crește până la 4 la final.

Tabel nr.3.

În urma examenului clinico-funcțional am avut umătoarele rezultate:

Tabel nr.3.1

Grafic nr. 3.1. Evoluția clinico-funcțională a pacientului EF

În această situație am prezentat cazul unei femei de 53 de ani, cu diagnosticul de PSH stânga, forma de umăr mixt cu impotență funcțională la brațul stâng.

Anteducția se reface parțial de la 400 la 850, retroducția de la 150 ajunge la 350 în final, abducția pleacă de la 200 inițial și se ajunge la 700 în final. Perimetrul brațului se reface total ajungând la 30 cm identic cu brațul neafectat.

În urma bilanțului muscular am avut următoarele rezultate:

Tabel nr.3.2

Grafic nr. 3. 2. Evoluția bilanțului muscular a pacientului EF

Urmare a tratamentului de kinetoterapie durerea la nivelul umărului a persistat o lună, iar mobilitatea s-a recuperat parțial.

Datorită vârstei dar și afecțiunii de care aceasta suferă recuperarea s-a realizat destul de greu în aproximativ 3 luni.

Tabel nr. 4.

În urma examenului clinico-funcțional am avut umătoarele rezultate:

Tabel nr.4.1

Din tabelul de mai sus se observă că anteducția prezintă valori scăzute la prima testare 25º, dar se reface parțial până la 70º după kinetoterapie, iar retroducția de la 10º se reface parțial la 25º. Abducția nu se reface total de la 25º inițial ajunge la 70º la testarea finală.

Grafic nr. 4.1. Evoluția clinico-funcțională a pacientului GH

În graficul nr. 4.1. este prezentat cazul pacientei DF de 58 de ani, care are PSH dreapta, forma pseudoparalitică, apărută în urma unei mișcări bruște de ridicare a brațelor, care s-a soldat cu ruptura fibrilară a tendoanelor mușchilor rotatorilor.

Datorită vârstei pacientei dar și ostoporozei recuperarea s-a făcut în aproximativ 2 luni de gimnastică medicală, bilanțul articular arată progresul în refacerea amplitudinii mișcărilor.

În urma bilanțului muscular am avut următoarele rezultate:

Tabel nr.4.2

Grafic nr. 4.2. Evoluția bilanțului muscular a pacientului GH

Din graficul nr. 4.2. se observă că, din punct de vedere al perimetrului brațului, acesta se reface aproape total 33,2 cm având un minus de 8 mm față de brațul sănătos care are 34 cm.

Forța globală anteducție ajunge în final la 4 plecând de la valoarea 2, forța globală retroducție se reface parțial de la 2 inițial ajunge la 3+ în final, iar forța globală abducție de la 2+ crește până la valoarea 4, urmare a tratamentului kinetic.

IV.2.Interpretarea rezultatelor

Am întocmit fișe individuale de tratament unde am notat periodic datele bilanțului articular pentru următoarele mișcări: anteducție, retroducție și abducție, datele bilanțului muscular precum și perimetrele ambelor brațe relaxate.

Pentru a evalua calitatea forței musculaturii ce deservește articulația umărului, am recurs la înregistrarea forței globale a musculaturii ce efectuează următoarele mișcări:

anteducție

retroducție

abducție

Datele au fost înregistrate atât la începerea tratamentului prin kinetoterapie, cât și la sfârșitul perioadei de tratament.

EVALUAREA REZULTATELOR BILANȚULUI ARTICULAR

Tabel nr. 5

Grafic nr. 5 Evoluția bilanțului articular la toți pacienții cu PSH

EVALUAREA REZULTATELOR BILANȚULUI MUSCULAR

Tabel nr. 6

Grafic nr. 6 Evoluția bilanțului articular la toți pacienții cu PSH

Din rezultatele obținute în urma testărilor efectuate, se poate constata cu ușurință îmbunătățirea indicilor de mobilitate, deosebit de importantă pentru membrul superior precum și forței musculare a brațului afectat.

Aceste lucruri obiectiv constatate demonstrează eficiența tratamentului kinetic aplicat, precum și atingerea obiectivelor propuse în cadrul acestei cercetări. Astfel la capitolul mobilitate, valorile înregistrate în urma tratamentului kinetic ilustrează creșteri semnificative la toți pacienții cu PSH.

În tabelul de mai jos se pot vedea valorile bilanțului articular și muscular:

Tabel nr. 7

Grafic nr. 7. Evoluția bilanțului articular și muscular la toti pacienții cu PSH

Din observațiile tabelelor individuale și colective se poate constata că s-au înregistrat creșteri ale valorilor testate la toți cei 4 pacienți, ca urmare a programului de kinetoterapie.

În mod firesc aceste rezultate au variat atât în funcție de forma PSH cât și de particularitățile individuale ale fiecărui pacient.

În perioada Octombrie 2012 – Martie 2012 la sala de kinetoterapie a Spitalului de Boli Cronice Ștefănești, s-au prezentat pentru recuperare 4 persoane cu PSH, care au efectuat programe speciale de reeducare funcțională prin gimnastică medicală.

Din rezultatele cercetării obținute prin evaluarea parametrilor măsurați reiese progresul realizat de cei 4 pacienți care au executat programul de reeducare în general de 2-3 ori pe săptămână, dar și acasă în urma recomandărilor primite.

Concluzii

Studierea materialului bibliografic și rezultatele obținute în testarea prin mijloace kinetoterapeutice a bolnavilor cu PSH, au permis sistematizarea câtorva concluzii:

Reeducarea mișcărilor articulare după periartrita scapulo-humerală se poate face total sau parțial prin aplicarea programului de kinetoterapie.

În funcție de vârstă, reeducarea este mai rapidă la tineri, necesitând un timp mai scurt de exemplu pacientul AB de 31 ani (fișă de tratament nr. 1) la care timpul necesar revenirii totale la valorile normale ale bilanțului articular a necesitat doar 4 săptămâni de recuperare de la apariția bolii. La persoane mai în vârstă, de exemplu pacienta EF. de 53 ani (fișă de tratament nr. 3) sau pacienta GH. de 58 ani (fișa de tratament nr. 4), reeducarea mișcărilor membrului superior după periartrita scapulo-humerală se face mai greu și acestea nu revin la valori normale nici după 2 luni de gimnastică de recuperare.

În urma periartritei scapulo-humerale apar impotente funcționale, hipotrofii musculare, caracterizate prin reducerea cu diferite grade a mobilității articulare mergând uneori până la atrofii musculare ale brațului afectat.

Din rezultatele cercetării se poate deduce că durata reeducării mișcărilor prin kinetoterapie, însoțită de cele mai multe ori și de aplicații de fizioterapie, este direct proporțională cu gravitatea și vechimea afecțiunii, această durată fiind mai prelungită în cazul formelor mai grave de periartrită scapulo-humerală.

Timpul de refacere a mobilității articulare în P.S.H., este mult influențat și de alte boli, pe care le prezintă pacientul.

Din cei 4 pacienți care au efectuat programe de kinetoterapie, 2 prezentau și reumatism poliarticular și o pacientă prezenta și osteoporoză, ceea ce a dus la prelungirea perioadei de recuperare.

Este cazul pacientei de G.H. de 58 ani (fișa de tratament nr. 4) care, datorită vârstei înaintate și a osteoporozei ce se adaugă la periartrita scapulo-humerală, rămâne cu o limitare a mișcărilor în articulația umărului afectat, după 3 luni de programe susținute de kinetoterapie.

Din cazurile cercetate și care s-au prezentat pentru kinetoterapie în perioada octombrie 2012 – Martie 2012, având periartrita scapulo-humerală, 2 cazuri au fost bărbați și 2 cazuri au fost femei.

Din cercetarea datelor am putut observa ca bărbații au avut o recuperare mai rapidă și mai globală decât femeile, probabil datorită particularitățile acestora, musculatura fiind mai bine dezvoltată la bărbați decât la femei. Astfel cei 2 bărbați investigați și-au refăcut bilanțul articular într-o perioadă de 1-2 luni.

Tot aici trebuie avut în vederea faptul că femeile în perioada de premenopauză și menopauză suferă de calcifieri și consecutiv osteoporoză în special la nivelul capului, oaselor, humerus și femur. Această afecțiune dă dureri în articulație, o mai mare fragilitate osoasă și consecutiv se poate grefa mai ușor o periartrită scapulo-humerală, în special când există factori favorizanți. De aceea recuperarea se face mai anevoie la femei.

Pentru a avea eficiență în aceste programe de kinetoterapie, programe pentru recuperarea mobilității articulare și a hipotrofiei musculare ce sunt determinate de impotența funcțională și a durerii la nivelul umărului, este necesar să se aplice principiul individualizării tratamentului. De aceea au fost efectuate fișe speciale, individuale cu programe de kinetoterapie diferențiate în funcție de vârsta pacientului, de forma afecțiunii, de asemenea în funcție de bolile asociate și de gradul de afectare al mișcării și al forței musculare.

În ceea ce privește perioada de timp necesară aplicării programelor de kinetoterapie la nivelul umărului și până la refacerea totală și parțială a mobilității articulare și a forței musculare aceasta a fost variabilă de la 1-3 luni în funcție de lungimea perioadei acute cu impotența funcțională, de localizarea afecțiunii (manșonul rotatorilor, tendonul supraspinos, tendonul lung al bicepsului) și de precocitatea aplicării tratamentului kinetic.

În urma constatărilor făcute cu ocazia realizării acestei lucrări se pot avansa și următoarele propuneri:

Pentru o mai bună și mai rapidă refacere a mobilității articulare și a forței musculare, voi propune ca începerea kinetoterapiei să se facă cât mai precoce posibil după perioada acută, începând cu mișcări pasive, autopasive și mișcări active la nivelul articulației umărului pentru a evita limitarea articulară.

De asemenea este necesar introducerea de programe speciale de tonifiere musculară pentru reducerea atrofiei musculare, dar și de mișcări active cu îngreuiere și izometrie cu membru superior afectat și cu membrul superior sănătos pentru creșterea forței musculare.

La începutul recuperării, programele de kinetoterapie să se facă cu ambele membre superioare, deoarece ușurează instruirea și efectuarea mișcărilor prin imitarea gesturilor membrului superior sănătos.