Recuperarea Functionala a Leziunilor Nervoase de Origine Posttraumatica de la Nivelul Antebratului

Recuperarea functionala a leziunilor nervoase de origine posttraumatica de la nivelul antebratului

Mulțumiri deosebite adresez domnului Dr. Șerban Arghir Popescu, șef lucrări al Catedrei de Chirurgie Plastică și Reconstructivă – UMF „Carol Davila” – București și medic primar chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic de Urgență Floreasca pentru ajutorul acordat. Lucrarea de față reprezintă rodul colaborării dintre două instituții cu tradiție în domeniul recuperării: Facultatea de Kinetoterapie din cadrul UNEFS – București și Spitalul Clinic de Urgență Floreasca – București.

INTRODUCERE

Homunculusul cortical este reprezentarea vizuală a „corpului uman în creierul uman”. Imaginea acestuia este atât de distorsionată, cu buze, față și nu în ultimul rând, mâini atât de mari, datorită cantității de țesut cerebral care corespunde fiecărei regiuni corporale. Această cantitate de țesut este direct proporțională cu bogăția inervației regiunii respective. După cum se vede în imaginea de mai sus, mâinile sunt foarte bine reprezentate. Fig. 1.1 Homunculusul cortical

Abundența receptorilor din pielea de la nivelul palmelor, diferențiază aceste unelte unice de restul corpului.

Mâna este indispensabilă în realizarea activităților zilnice și profesionale, fiind considerată un „organ” al prehensiunii dar și al percepției tactile. Membrul superior ca întreg are ca scop poziționarea mâinii în așa fel încât aceasta să poată realiza diferite activități manuale conștiente, precise și coordonate.

Prin intermediul mobilității remarcabile a mâinii putem prinde obiecte de dimensiuni extrem de variate, putem îndeplini activități felurite, dintre care compunerea unei minunate simfonii la pian, realizarea celor mai delicate proceduri chirurgicale sau chiar cățărarea cu mâinile goale pe un munte. Mâinile reprezintă un miracol al biomecanicii.

Buna funcționare a mâinii depinde de un sistem senzorial foarte bine dezvoltat și care funcționează perfect la toate nivelele, de la creier până la receptorii delicați din piele, mușchi și articulații.

Mâna împreună cu antebrațul formează o unitate atât anatomică cât și funcțională datorită structurilor anatomice (nervoase, musculo-tendinoase, vasculare) care se continuă de la nivelul antebrațului la nivelul mâinii. Acest lucru evidențiază importanța recuperării posibilelor leziuni de la nivelul antebrațului pentru redobândirea funcționalității mâinii.

O leziune nervoasă la nivelul membrului superior, indiferent de originea sa, poate să afecteze în mod sever sau mai puțin sever funcțiile mâinii și poate expune degetele la o serie de traumatisme precum arsurile sau tăieturile.

În cazul unor traumatisme nervoase, persoanele afectate fie nu se mai pot întoarce la locul de muncă pentru o perioadă îndelungată de timp, fie sunt nevoiți să-și schimbe meseria sau chiar să se retragă de pe piața muncii.

Vârsta pacienților, precum și gravitatea leziunii reprezintă factori care afectează calitatea recuperării sensibilității. În cazul pacienților cu vârsta de peste 40 de ani, recuperarea este mai proastă decât în cazul celor sub 40 de ani. Recuperarea completă este întâlnită doar la copii.

În ceea ce privește adulții, chiar și o leziune nervoasă digitală, care este considerată o leziune minoră, are un impact negativ atât asupra activităților zilnice, cât și asupra societății.

Tratamentul leziunilor nervoase este unul complex. Fiecare etapă a acestuia, de la reconstrucția microchirurgicală a nervului până la metodele de recuperare funcțională alese sunt extrem de importante și necesită o atenție sporită.

Capitolul 1. Fundamentare teoretică

Membrele superioare sunt niște construcții unice care beneficiază de o foarte mare amplitudine de mișcare. Aceste „construcții” reprezintă atât organe de prehensiune, cât și de agățare și totodată reprezintă principalele organe tactile ale omului.

Legătura dintre articulația scapulo-humerală, braț, articulația cotului, antebraț și articulația radiocarpiană este concepută într-un mod atât de inteligent încât poate poziționa mâna oriunde și mai mult decât atât, o poate ridica, rota și stabiliza pentru ca noi, oamenii, să ne putem folosi mâinile în orice activitate posibilă.

Anatomia membrului superior

1.1.1 Scheletul membrului superior

Scheletul membrului toracic este compus din centura scapulară și din scheletul membrului superior liber.

Centura scapulară reprezintă legătura dintre torace și membrul superior liber. Ea este alcătuită din scapulă și claviculă. Scheletul membrului superior liber este alcătuit din scheletul brațului, adică humerusul, scheletul antebrațului format la rândul lui din radius și cubitus și din scheletul mâinii, compus din carp, metacarp și falange.

1.1.2 Inervația membrului superior

Plexul brahial este cel care se ocupă de inervația membrului superior. Acesta este alcătuit din anastomozele ramurilor anterioare ale nervilor spinali C5-T1 și are o formă triunghiulară cu vârful în regiunea axilei. Ramurile anterioare din C5-C6 alcătuiesc un trunchi superior, ramura C7 formează singura trunchiul mijlociu, iar ramurile din C7-C8-T1 formează trunchiul inferior. După formarea loc, trunchiurile se despart în câte două ramuri: una posterioară și una anterioară. Cele posterioare formează fasciculul posterior, diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior și mijlociu formează fasciculul lateral, iar diviziunile anterioare ale trunchiului inferior formează fasciculul medial.

Ramurile plexului brahial se împart atât după teritoriul în care sunt distribuite, cât și după modul în care se ramifică. Relevant pentru acest studiu este modul de ramificare a acestora și anume: în nervi terminali, cum sunt nervii median, ulnar, musculocutan, axilar, cutanați brahial și antebrahial mediali și nervi colaterali, cum sunt nervii subscapular, pectorali și nervul toracic lung. La nivelul antebrațului, găsim următorii nervi:

Nervul median

Nervul median este un nerv mixt și este considerat cel mai important nerv al mâinii, realizând pronația antebrațului, flexia articulației radio-carpiene și inervația primelor 3 degete. 21% din fibrele plexului brahial compun nervul median, fiind cel mai voluminos nerv al acestui plex.

Nervul median pleacă din regiunea axilară prin unirea fasciculelor laterale și mediale ale plexului brahial. Rădăcina medială are aceeași mărime pe tot traseul, în timp ce rădăcina latrerală poate fi ori foarte mică, ori dublă față de cea medială. De la nivelul axilei, nervul coboară medial de mușchiul coracobrahial, având în partea posterioară tendoanele mușchilor mare dorsal și rotund mare. Ulterior, nervul apare medial de mușchii biceps brahial și brahial.

La nivelul brațului, nervul median se încrucișează cu artera brahială, așezându-se apoi medial față de ea. El trece prin șanțul bicipital împreună cu vasele brahiale, pe sub expansiunea aponevrotică a mușchiului biceps brahial și printre cele două capete ale mușchiului rotund pronator. Nervul se continuă profund la nivelul antebrațului, trecând pe sub arcada formată din tendoanele mușchilor flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor și mușchiul lung al policelui. La nivelul distal al antebrațului, deja nervul apare mai superficial, aflându-se între tendoanele mușchilor flexor radial al carpului și lung palmar. Traseul său se continuă pe sub retinaculul flexorilor, anterior de tendoanele mușchilor flexori ai degetelor. Nervul median are mai multe ramuri: ramuri musculare pentru mușchii anteriori ai antebrațului, mușchii eminenței tenare și primii doi mușchi lumbricali.

Ramuri musculare pentru mușchii anteriori ai antebrațului:

mușchiul rotund pronator;

mușchiul flexor radial al carpului;

mușchiul palmar lung;

mușchiul flexor superficial al degetelor;

mușchiul flexor profund al degetelor;

mușchiul flexor lung al policelui;

mușchiul pătrat pronator.

Ramuri musculare pentru mușchii eminenței tenare:

mușchiul scurt abductor al policelui;

mușchiul scurt flexor al policelui doar prin capul săi;

mușchiul opozant al policelui;

Ramuri musculare pentru primii doi mușchi lombricali.

Fig. 1.3 Nervul median împreună cu ramurile sale musculare

Ramura palmară a nervului median inervează tegumentul palmei și al eminenței tenare.

Nervul antebrahial interosos anterior cu originea sub mușchiul rotund pronator inervează mușchii profunzi de pe fața anterioară a antebrațului.

Cei trei nervi digitali palmari comuni inervează cutanat fața anterioară a degetelor I-III și jumătatea laterală a feței anterioare a degetului II.

Nervul ulnar

Are rădăcini la nivelul C7-C8-T1. La nivelul axilei, acesta coboară medial de nervul nedian și artera axilară, fiind acoperit de fibrele inferioare ale mușchiului pectoral mic. Urmează un traseu descendent, spre braț, ajungând în partea posterioară a acestuia, sub capul medial al mușchiului triceps brahial. La nivelul șanțului ulnar, se găsește între arterele ulnare colaterale și apoi între originile mușchiului flexor ulnar al carpului, în partea posterioară a antebrațului. În partea distală a antebrațului, nervul ulnar trece anterior de retinaculul flexorilor și prin lateralul osului pisiform. Ramurile nervului ulnar sunt:

Ramuri musculare:

mușchiul flexor ulnar al carpului;

fasciculele mediale ale mușchiului flexor profund al degetelor.

Fig. 1.4 Traseul nervului ulnar împreună cu ramurile sale musculare

Ramura profundă dă ramuri pentru mușchii eminenței hipotenare, pentru mușchii interosoși, ultimii doi mușchi lombricali, adductorul și flexorul scurt al policelui.

mușchiul palmar scurt;

mușchiul abductor al degetului mic;

mușchiul scurt flexor al degetului mic;

mușchiul opozant al degetului mic;

ultimii doi mușchi lombricali;

mușchii interosoși;

fasciculul profund al mușchiul scurt flexor al policelui;

mușchiul adductor al policelui.

Ramura palmară a nervului ulnar – inervează tegumentul eminenței hipotenare. Ramura dorsală a nervului ulnar – se ramifică în ramuri digitale dorsale și inervează pielea dorsală a degetului V, a primei falange a degetului II și a jumătății ulnare a primei falange a degetului III.

Ramura superficială – se ramifică în nervii digitali comuni, apoi în nervii palmari proprii.

Nervul radial

Traseul său începe la nivelul vertebrelor C5-C8 și se continuă anterior și inferior de tendonul mușchiului mare dorsal, între tendoanele capului medial și al capului lung al mușchiului triceps brahial. Pătrunde ulterior în șanțul propriu împreună cu artera brahială, apoi în șanțul bicipital lateral și dă următoarele ramuri:

Ramuri musculare:

mușchiul brahioradial;

mușchiul lung extensor radial al carpului;

mușchiul scurt extensor radial al carpului;

mușchiul supinator;

mușchiul extensor al degetelor;

mușchiul extensor al degetului;

mușchiul extensor ulnar al caprului;

mușchiul lung abductor al;

mușchiul scurt extensor al policelui;

mușchiul lung extensor al policelui;

mușchiul extensor al indexului.

Fig. 1.4 Nervul radial împreună cu ramurile sale musculare

Nervul cutanat posterior se distribuie tegumentului părții postero-laterale a brațului.

Nervul cutanat antebrahial posterior inervează senzitiv partea posterioară a antebrațului.

Ramura superficială inervează fața posterioară a tegumentului mâinii. Aceasta dă trei nervi digitali dorsali, unul pentru marginea laterală, posterioară a policelui și ceilalți doi pentru fața posterioară a degetului II și marginea latero-posterioară a degetului III.

Nervii periferici

Pentru a putea trata mai departe tematica leziunilor nervoase și implicit recuperarea funcțională a acestora, este necesară cunoașterea și înțelegerea amănunțită a elementelor legate de anatomia și fiziologia nervilor periferici dar și a substratului leziunilor anatomo-patologice realizate de traumatisme.

Structura nervilor periferici

Sistemul nervos periferic reprezintă legătura dintre sistemul nervos central și țesuturile și organele corpului uman. Nervii periferici reprezintă niște „cordoane” rezistente la tracțiune, fiind alcătuiți din elemente nervoase cu rol de transmitere a informației și dintr-un suport cu rol de nutriție, protecție și susținere constituit din țesut conjunctiv și alte elemente celulare.

Neuronul este format dintr-un corp celular și prelungirile acestuia: dendritice și axonale.

Fig. 1.9 Structura neuronului

Corpul celular are o membrană celulară cu structură lipoptroteică ce conține pompe și canale ionice care mențin constantă concentrația electroliților din interiorul corpului și prelungirilor. Citoplasma conține organite celulare precum aparatul Golgi și mitocondrii numeroase, dar și elemente specifice cum sunt:

corpusculii Nissl – aceste formațiuni există și în dendrite și se constituie dintr-un conglomerat de reticul endoplasmatic cu rol în sinteza proteică neuronală;

neurofibrilele – se găsesc în corpul celular, dar și în prelungiri. Ele se constituie din microfilamente, neurofilamente și microtubuli, toate cu rol de păstrare a formei corpului celular și de transport axoplasmatic;

reticulul endoplasmatic – așa cum am menționar mai sus, la acest nivel se produce sinteza proteică, însă reticulul endoplasmatic are rol și în transportul axoplasmatic.

Axonul este o prelungire unică a corpului celular ce se întinde până la placa sa motorie chiar și până la 1 metru. Punctul din care axonul pleacă din corpul celular se numește con axonal și este o structură specializată în inițierea potențialului de acțiune, fiind prezentă numai la neuronii motori. Axonul este alcătuit din axoplasmă în care se găsesc neurofibrile, mitocondrii și lizozomi, iar la exterior este delimitat de axolemă. Membranele citoplsmatice ale celulelor Schwann alcătuiesc, la un loc, tubul endoneural (TEN) cu rol deosebit în conducerea influxului nervos și în repararea nervilor periferici. Axonul se termină prin niște ramificații numite butoni terminali care conțin vezicule unde este stocat mediatorul chimic.

Există o relație de dependeță între corpul celular și axon datorită schimbului de substanțe permanent. Corpul celular produce constant proteine și organite celulare de care axonul are nevoie, însă pentru ca pericarionul să rămână viabil este nevoie și de un transport axoplasmic de retur care aduce de la periferie multiple substanțe dintre care cel mai important este factorul de creștere nervoasă. Astfel, există două curente de transport axoplasmic: unul centrifug dominant și unul centripet.

Fluxul centrifug are o componentă lentă cu viteze de la 1 la 8 mm/zi și o componentă rapidă cu viteză de până la 400 mm/zi. Atât calea de transport lent, cât și cea rapidă se realizează cu consum de energie, iar lipsa aportului de oxigen și glucoză le poate afecta dramatic.

Transportul axonal lent (TAL) transportă proteine sintetizate în ribozomii liberi din pericarion și are 3 componente:

componenta A este prezentă pe toată lungimea axonului și are cea mai mică viteză: 1mm/zi;

componenta B transportă aproape toate proteinele vehiculate prin acest transport lent ( ̴200) cu o viteză de 2-4 mm/zi;

componenta C are o viteză de 4-8 mm/zi.

Transportul axonal rapid (TAR) asigură nevoile rapide de proteine de la nivelul sinapselor și acoperă nevoile metabolice axonale. 30% dintre proteinele transportate sunt stocate pentru a menține sau înlocui axolema, iar restul de 70% dintre ele ajung la nivelul terminațiilor nervoase.

Axonii mielinici au axolema mărginită de o teacă de mielină produsă de celulele Schwann.

celulele Schwann sunt dispuse în spirală în jurul axonului, formând între 20 și 50 de straturi de mielină. Ele au ca rol principal nutriția axonului, însă au și sarcini de protecție, de sintetizare a mielinei, de conducere a impulsului nervos, de fagocitare, etc.

mielina este o substanță lipoproteică dispusă în straturi care formează o teacă întreruptă din loc în loc de nodurile Ranvier. Rolurile tecii de mielină sunt de a participa la metabolismul axonal, de a reduce permeabilitatea membranei, iar cel mai important rol este de conducere saltatorie a impulsurilor nervoase între nodurile Ranvier. Acestui ultim rol i se datorează rapiditatea conducerii impulsurilor la nivelul fibrelor mielinice față de cele amielinice. În cazul distrugerii locale a tecii de mielină (spre exemplu, în sindroamele de compresiune ale nervilor periferici), apare o blocare a conducerii nervoase sau neuropraxis. Acest proces poate fi reversibil în decurs de săptămâni sau luni de zile.

nodurile Ranvier sunt poziționate între două celule Schwann. La nivelul lor, teaca de mielină lipsește.

Axonii amielinici se deosebesc de cei mielinici prin faptul că celulele Schwann care îi înconjoară nu sunt programate genetic să producă mielină.

Dendritele reprezintă prelungiri ramificate ale pericarionului, specializate în recepționarea dar și generarea de impulsuri nervoase în sens centripet. Dendritele din structura nervilor periferici aparțin neuronilor senzitivi din ganglionul spinal. Dendritele se ramifica treptat, iar la cea de-a treia ramificație apar mici prelungiri numite spini dendritici cu rol mărire a suprafaței de recepție și contact cu receptorii senzitivi.

Clasificarea fibrelor nervoase

O clasificare simplă este în funcție de programarea genetică a celulelor Schwann, si anume: fibre mielinice, mai numerose și fibre amielinice.

O altă clasificare este cea funcțională realizată după diametrul fibrelor. Această clasificare cuprinde 3 grupe:

Grupa A – diametru 2,5 – 20 μm, mielinizate, viteză de conducere 15-20m/s;

Grupa B – diametru mai mic de 3μm, mielinizate, viteză de conducere 3-15m/s;

Grupa C – diametru 0,2 – 1,5 μm, nemielinizate.

Mai există o clasificare în funcție de diametrul fibrelor: fibre senzitive și fibre motorii:

fibrele senzitive sunt cele care provin de la fusurile neuro-musculare, cele care adună informații de la complexul Golgi și cele ale terminațiilor fusoriale secundare;

fibrele motorii sunt destinate contracției fazice în mușchii flexori sau contracției tonice a mușchilor extensori, dar și fusurilor neuro-musculare cu predominanță fazică sau tonică.

Țesutul conjunctiv din structura nervilor periferici

Dinspre interior spre exterior sunt descrise 3 învelișuri de țesut conjunctiv: endonervul, perinervul și epinervul.

Endonervul

Este alcătuit din țesut conjunctiv lax, fibre de colagen și 3 feluri de celule: fibroblaste, celule Schwann și celule endoteliale. Fibrele de colagen au sarcină de protecție contra compresiunii, tracțiunii și strivirii fibrelor nervoase, dar și de nutriție. În cazul secțiunii unui nerv periferic, proliferarea acestora poate deveni o piedică mecanică între capetele secționate.

De asemenea, la nivelul endonervului există numeroase capilare. Datorită acestei bogate vascularizații, în cazul unui traumatism, nervul va răspunde printr-o reacție inflamatorie prin care crește permeabilitatea vasculară și automat trecerea proteinelor în interstiții. În cazul unei traume minore, edemul care se formează în urma reacției inflamatorii nu ajunge și la endonerv, însă la un traumatism puternic permeabilitatea vasculară crescută poate persista și până la două săptămâni. Fiindcă presiunea lichidului endoneural are posibilități reduse de drenare (datorită lipsei de vase limfatice), există pericolul apariției de tulburări severe la nivelul fluxului sangvin cu consecințe serioase asupra fluxului axonal și implicit pe plan funcțional.

Perinervul

Este situat imediat sub epinerv și este alcătuit din fibre de colagen și elastină dispuse în 3 straturi și din celule epiteloide plate. Grosimea perinervului variază în funcție de regiunea străbătută de nerv dar și de numărul și grosimea fasciculelor pe care le conține.

Între perinerv și învelișul exterior, epinervul, există o membrană endoperineurală. În spațiul endoneural mărginit la exterior de această membrană, există fibre nervoase, endonervul și capilarele sangvine scăldate în lichid endoneural. În cazul secționării totale a unui grup de fascicule sau a unui trunchi nervos, acest conținut endoneural herniază imediat (protruzie neurală).

Perinervul este compus din 3 straturi:

stratul intern constituit din celule cu funcții de membrană;

stratul mijlociu alcătuit din celule plate și fibre de colagen;

stratul extern constituit din țesut conjunctiv și fibre de colagen groase.

De asemenea, perinervul are cateva funcții deosebit de importante:

protecție mecanică – perinervul poate rezista la presiuni cuprinse între 300-750 mm/Hg;

menținerea presiunii endoneurale – în cazul creșterii presiunii endoneurale, poate apare un sindrom compartimental închis cu leziuni ischemice ale fibrelor nervoase;

capacitatea de alungire până la 8% din lungimea sa inițială, însă diferă în funcție de nerv (spre exemplu, nervul median are limită de elsticitate de până la 13 mm, iar nervul ulnar până la 11 mm). Dacă această limită este depășită, procesul este ireversibil;

bariera de difuziune care se opune intrării și ieșirii substanțelor din mediul endoneural. Strivirea nervului poate duce la creșterea permeabilității pentru proteine. Edemul endoneural reprezintă punctul de plecare pentru alterarea funcției nervoase.

Epinervul

Este învelișul exterior al nevului și conține vasele importante ale acestuia. Există un epinerv peritroncular care menține forma și circumferința nervului și epinervul epifascicular ce înconjoară grupele fasciculare – epinerv interfascicular.

Epinervul este defapt un strat de țesut conjunctiv cu rol de protecție împotriva forțelor mecanice care tind să deformeze nervul. Acesta conține:

țesut conjunctiv lax care însoțește fiecare ramură a trunchiului nervos. Acesta are roluri multiple; de protecție a grupelor fasciculare, de glisare a acestora între ele, amortizând astfel forțele de deformare și de legătură cu țesuturile vecine pentru a asigura mobilitatea trunchiului nervos în axul membrului. Nervii periferici se mișcă odata cu mișcarea membrului, iar la nivelul articulațiilor pot avea curse chiar de 1-2 cm;

țesut conjunctiv dens alcătuit din fibre groase de colagen de două ori mai groase decât fibrele din perinerv și fibre elastice;

țesut adipos care variază în funcție de nerv. Nervul sciatic conține cea mai mare cantitate de țesut adipos: 80%, nervul median conține între 30-70%, iar nervul cubital conține cea mai mică cantitate: 22%.

Epinervul variază ca grosime pe traseul trunchiului nervos. El este mai gros în zonele de solicitare mecanică maximă (spre exemplu, nervul cubital la nivelul canalului epitrohlean). Rădăcinile nervilor spinali sunt cele mai vulnerabile la compresiune datorită lipsei epinervului la ieșirea din canalul spinal. De asemenea, epinervul asigură și o anumită tensiune longitudinală pe tot parcursul trunchiului nervos.

În literatura de specialitate sunt descrise așa numite-le „pături de alunecare” pe partea exterioară dar și pe partea interioară a epinervului. Acestea permit alunecarea nervilor periferici în timpul mișcării membrelor, având curse chiar de 14,5 mm (medianul) și de 13,8 (ulnarul).

Pe lângă aceste roluri deosebite, epinervul deține și sarcina de nutriție și de hiperreactivitate cicatriceală (poate cauza îngroșări absurde după compresiuni sau microtraumatisme, compromițând repararea nervoasă).

Fig. 1.10 Structura nervului periferic

Vascularizația nervilor periferici

Vascularizația nervilor periferici se realizează prin două sisteme: unul extrinsec și unul intrinsec. Nervii periferici ai membrelor sunt alimentați de pediculi vasculari care provin din vase de sânge locale sau din apropierea nervilor (sistemul extrinsec). Sistemul extrinsec se distribuie în straturile trunchiului nervos printr-o rețea de vase longitudinale conectate între ele, formând sistemul vascular intrinsec.

Sistemul vascular extrinsec

Arterele destinate nervului provin din traiectul arterelor mari și au un calibru mai mic în general. Celelalte vase pornesc din vasele musculare sau musculo-cutane. Arterele nervilor pot fi clasificate în:

artere nutritive destinate nervului;

artere comitante având destinație musculo-cutană.

Drenajul nervos se realizează prin intermediul venelor care în funcție de poziția topografică a acestuia pot să dreneze în venele vaselor profunde, în venele musculare sau în plexurile venoase periarteriale și perivenoase.

Sistemul vascular intrinsec

Este alcătuit, în principal, din vase cu dispoziție longitudinală la nivelul epinervului care trimit ramuri spre epinerv. De asemenea, la nivelul endonervului există o rețea vasculară bogată, de calibru chiar mai mare decât capilarelor mușchilor scheletici. În condiții fiziologice, doar o parte din aceste capilare endoneurale funcționează. În cazul lezării ușoare a nervului, vor intra în funcțiune restul de capilare.

În cazul lezării vaselor nutritive extrinseci, este blocat și fluxul sangvin endoneural (o elongație nervoasă de 15% blochează complet circulația endoneurală).

Existența celor două sisteme de vascularizație are ca scop supraviețuirea nervului în cazul lezării unuia dintre acestea.

În ceea ce privește vasele limfatice ale nervilor, acestea se găsesc doar la nivelul epinervului. Fluxul limfatic se realizează mai ales centripet, dar și centrifug, drenând spre ganglionii locali pe toată lungimea membrelor.

Terminații motorii și senzitive

Terminații motorii

Sistemul neuro-muscular este alcătuit din totalitatea structurilor musculare și a formațiunilor nervoase anexe. Nervii periferici reprezintă legătura dintre sistemul nervos central și organele efectoare – mușchii.

Axonii neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvei inervează fibrele musculare striate. În momentul contactului terminațiilor axonale cu fibra musculară, se formează o sinapsă prin care se transmit impulsuri (placa neuro-motorie). Fibrele musculare inervate de același axon alcătuiesc o unitate motorie – unitate funcțională a sistemului neuro-muscular. Dacă numărul de fibre musculare dintr-o unitate motorie este mic, mușchiul va realiza mișcări de mare finețe și precizie. În cazul numărului mare de fibre musculare, mișcările executate vor fi de natură grosieră (ca în cazul lanțurilor posturale).

Axonii care inervează fibrele musculare sunt de două feluri:

axoni cu diametru mare, proveniți din motoneuronii alfa, ce se distribuie fibrelor musculare cu contracție fazică, rapidă și celor cu contracție tonică, lentă;

axoni cu diametru mic ce provin din motoneuronii gamma și se distribuie fibrelor musculare care compun fusurile neuromusculare.

Placa motorie este localizată, în general, în treimea mijlocie a fibrei musculare. Ramificațiile axonale întră în contact cu fibra musculară la nivelul sarcolemei, dezvoltând butoni sinaptici ce conțin mitocondrii și vezicule pline cu acetilcolină.

Terminații senzitive

Receptorii senzitivi interpretează stimuli și semnale exterioare, transformându-le în impulsuri electrice transmise către creier pe căile aferente sensibilității. Acest lucru permite integrarea omului în mediul extern.

Fig. 1.11 Neuron motor; neuron senzitiv

Căile sensibilității sunt alcătuite din circuite simple cum ar fi arcul reflex sau din circuite complexe cum sunt sistemele cortico-cerebro-spinale. Aceste căi îndeplinesc funcții precum apărarea integrității fizice, controlul gesturilor, relaționarea cu mediul extern, etc. Există receptori pentru căile speciale: văz, auz, gust și miros, dar și pentru senzațiile somatice: proprioceptive (proprioceptori), viscerale (interoceptori) și cutanate (exteroceptori).

Clasificarea senzațiilor:

După originea stimulului:

senzații exteroceptive ce oferă informații în ceea ce priveste contactul și temperatura;â

senzații proprioceptive – mușchi, tendoane, ligamente, aponevroze, piele. Oferă informații din exterior și de la nivelul sistemului osteomuscular.

După localizarea receptorilor, avem senzații cutanate, musculare, tendinoase, ligamentare și aponevrotice.

După intensitatea stimulului – în cazul în care intensitatea stimulului este foarte mare, acesta devine dureros (nociceptor).

Receptorii cutanați

Receptorii cutanați pot fi organizați în funcție de sensibilitatea lor la anumiți stimuli:

Mecanoceptorii sensibili la vibrații, presiune și tact:

receptori ai sensibilității tactile – corpusculii Meissner – reprezintă receptori ce semnalează doar aplicarea stimulului. Aceștia se găsesc în pielea glabră, cel mai frecvent în papilele dermice ale pielii palmare și plantare și scad ca număr odată cu vârsta, aplatizându-se la solicitări mecanice repetate;

receptori ai firelor de păr;

receptori de presiune – specializați în identificarea intensității și duratei de aplicare a presiunii pe piele. Reprezentativi sunt discurile Merker (transformă energia mecanică de presiune în impuls nervos) și corpusculii Ruffini (la nivelul dermului, în special în articulații, responsabili cu senzația de poziție a unui segment tegumentar supus presiunii);

receptorii de vibrații – se găsesc în hipoderm și sunt sensibili la stimulii vibratorii de peste 100 Hz. Reprezentativi sunt corpusculii Vater-Pacini localizați în derm, peritoneu, pereți vasculari, ligamente și tendoane. Ei au rolul de distingere a intensității accelerației, fiind foarte sensibili la vibrațiile înalte de până la 256-400 Hz.

Termoreceptorii – sunt terminații nervoase libere și sunt de două feluri: unii sensibili la creșterea temperaturii cutanate cu mai mult de 0,2˚ C și alții sensibili la scăderea temperaturii;

Nociceptorii – au funcția de percepție a stimulilor dureroși în două feluri: rapid și instantaneu sau lent;

Receptorii zonelor de tranziție tegument-muscoasă – se află la nivelul buzelor, pleoapelor, etc.

Receptorii din tendoane, mușchi și articulații – sunt specializați în transmiterea de informații despre poziția, întinderea, tensiunea și starea aparatului locomotor. Acești receptori sunt:

fusurile neuro-musculare – se găsesc în toată musculatura striată și au rol de control al funcției motorii măsurand gradul de întindere al fibrei musculare. Ei permit o permanentă adaptare posturală tonică și mișcare la variația lungimii și vitezei de întindere musculară;

receptorii tendinoși Golgi – sunt localizați la nivelul joncțiunilor musculo-tendinoase și în tendoane. Au sarcina de „măsurare” a tensiunii musculo-tendinoase;

receptorii nespecifici musculo-tendinoși – corpusculii paciniformi (sensibili la creșterea presiunii interne din timpul contracției musculare) și corpusculii Golgi-Manzzoni (de pe suprafața tendoanelor dar si în interiorul lor);

receptorii articulari – Ruffini, Golgi, Pacini și terminațiile nervoase libere cu localizare în capsula articulară și ligamente. Aceștia sunt sensibili la viteza de mișcare și punerea în tensiune a ligamentelor. Ei emit semnale numai la anumite intervale de mișcare articulară, unghiul de activare fiind de 15-30˚.

1.3 Leziunile nervoase

Deși leziunile de nervi sunt puține ca număr în practica traumatologică, ele prezintă un interes deosebit datorită importanței funcționale a nervilor periferici în activitatea zilnică a individului. Rezultatele intervențiilor terapeutice în cazul lezării structurilor nervoase depind în aceeași măsură de precizia diagnosticului, de instrumentele și procedeul chirurgical folosit cât și de tratamentul de recuperare urmat timp îndelungat după încheierea perioadei chirurgicale.

Nervul periferic reprezintă un schelet funcțional al regiunii asupra căruia deține controlul. El este responsabil de motilitatea, troficitatea și sensibilitatea membrului respectiv.

Nervul periferic este o parte componentă a legăturii dintre sistemul nervos central și sistemul nervos periferic. În cazul unei leziuni nervoase se întrerupe transmisia impulsurilor, dând curs apariției unor modificări la nivelul neuronilor a căror prelungiri au fost afectate, la nivelul nervului secționat și în centrii subcortical și corticali putându-se ajunge chiar la ștergerea centrilor de comandă, recepție și analiză de pe scoarța cerebrală.

După secționarea unui axon, apar anumite consecințe sau modificări fiziopatologice, precum:

degenerarea walleriană (descrisă prima dată de Auguste Waller în 1852) a segmentului distal. Aceasta reprezintă o multitudine de fenomene cu caracter reversibil de la nivelul capătului distal a unui axon lezat. La începutul degenerării, tecile conjunctive se dilată, iar spațiile intraneurale se comprimă. Astfel, apare un edem care întrerupe circulația endoneurală, ducând la ischemie și formare excesivă de colagen. În ceea ce privește ramul motor, după secționarea acestuia, mușchiul nu se mai poate contracta voluntar, devenind flasc. Într-un interval de 15-20 de zile apar fasciculații persistente care conduc către o atrofie severă a muschiului (în aproximativ 1 an de la leziunea nervoasă).

Fig. 1.12 Degenerare walleriană. Imaginea arată capătul distal al nervului ulnar la 3 săptămâni după traumatism

Degenerarea, însă, nu este uniformă. Stadiile degenerării nu sunt identice, de aceea există o diferență a gradului lezional de la individ la individ. Degenerarea fibrelor simpatice determină reacții vasculare, cum ar fi vasodilatație distală, și reacții vegetative, precum dispariția transpirației și a oripilației la frig. De asemenea, apar modificări la nivelul părului și unghiilor și scade rezistența tegumentelor la traumatisme minore;

modificări ale segmentului proximal – imediat după secționarea prelungirii, transportul axoplasmatic retrograd dispare, iar transportul axoplasmatic anterograd întreține pierderea citoplasmatică ducând la moarte celulară.

regenerarea – datorită descoperirilor lui Ranvier în anul 1876, știm astăzi că țesutul nervos din nervii periferici se poate regenera. Această regenerare înseamnă defapt creșterea fibrelor nervoase dinspre capătul proximal al nervului. Însă, pentru ca regenerarea să aibă loc, este necesară prezența unor agenți care să inițieze creșterea neuritelor, a unor factori care să îndrume direcția de creștere și bineînțeles prezența transportului axoplasmatic anterograd care hrănește corpul neural. Practic, dupa aproximativ trei ore de la leziune, la nivelul plăgii apar mugurii axonali abortivi care după șase ore vor fi înlocuiți de conurile de creștere ce se transformă în neoaxoni dupa 30-60 ore de la traumatism. În cazul în care între capetele nervului lezat există o distanță mare, între acestea se formează țesut cicatriceal, iar la nivelul capătului proximal apare nevromul (neoaxonii formați).

Viteza de regenerare diferă de la nerv la nerv și depinde de natura traumatismului. Spre exemplu, în cazul strivirii, viteza de regenerare este mai mare decât în cazul secțiunii unui nerv. Chiar și pe traiectul aceluiași nerv, viteza nu este aceeași. Creșterea axonală are un ritm mai mare în membrele superioare, nervul radial având cea mai mare viteza: 4-5 mm/zi, nervul median: 2-4 mm/zi și nervul ulnar: 1-2 mm/zi.

Fig. 1.13 Regenerare nervoasă a capătului proximal al nervului median la 6 săptămâni de la un traumatism prin secțiune – apariția mugurilor axonali

Recuperarea funcțională motorie a unui nerv lezat depinde de capacitatea fibrelor regenerate de a relua contactul cu vechile plăci neuro-motorii. Acestea, la rândul lor, se regenerează doar în momentul contactului cu axonii formați.

În timpul denervării, fibrele musculare sunt și ele afectate. Dacă contactul dintre mușchii denervați și axoni se realizează după opt luni de la leziune, deja reinervarea este dificilă, iar după un an este parțială (datorită tecilor musculare mult îngroșate), dar nu imposibilă (dacă mușchiul este menținut într-o condiție bună).

În ceea ce privește recuperarea motorie, există diferențe între musculatura proximală și cea distală. Musculatura distală se recuperează mai greu datorită valorii sale funcționale mari pe unitatea motorie.

Recuperarea fibrelor senzitive se realizează prin formarea de noi fibre care se ramifică și penetrează tegumentul ca terminații nervoase libere. Inițial, aceste fibre nu au nicio specificitate și de aceea, senzația pacientului este una de înțepături, arsură sau chiar durere. În timp de aproximativ 1-2 ani, se restabilește contactul cu formațiunile receptoare vechi și reapare sensibilitatea discriminativă.

Recuperarea sensibilității nu se realizează niciodată integral, cea mai mare problemă fiind persistența tulburării hărții de recunoaștere. Aria de proiecție de pe cortex pentru teritoriul nervului devervat și reintervat este mai mică decât cea inițială.

Etapele recuperării sensibilității sunt următoarele: apariția sensibilității termice și dureroase, apoi perceperea mișcării și atingerii constante, urmate în ultimă fază de recuperarea sensibilității la vibrații.

Merită menționat efectul curentului electric ca factor extrinsec ce influențează în mod pozitiv regenerarea nervoasă. Datorită fluxului permanent de ioni la nivel neuronal, s-au efectuat numeroase studii pe seama influenței câmpului magnetic exterior asupra acestui flux. Încă din anul 1920 s-a descoperit că neuritele în regenerare se orientează de-a lungul liniilor câmpului magnetic în cazul aplicării unui curent continuu.

Sub influența curentului electric, crește rata de supraviețuire a neuronilor, dar și rata de creștere a acestora.

În 1980, s-au constat pentru prima dată efectele benefice ale câmpului electromagnetic pulsatil asupra disfuncțiilor nervoase. Practic, edemul este mult redus, iar cicatrizarea suturii nervoase este diminuată.

În 1981, Wilson a demonstrat că utilizarea de pulsații de durată de 65 microsecunde, frecvență 400 pulsații/secundă la o putere de 50 mW timp de 25 minute/zi determină apropierea densității fibrelor regenerate de cea normală.

De semenea, stimularea electrică s-a dovedit extrem de utilă, mai ales la 20 Hz, timp de 10 minute/zi. Electrostimularea mușchilor denervați îi va menține într-o condiție foarte bună până la reinervare.

1.3.1 Clasificarea leziunilor traumatice ale nervilor periferici

În funcție de cauza și factorii care pot determina apariția traumatismelor nervilor periferici, avem următoarea clasificare etiologică:

Leziuni mecanice

Secțiunea poate să fie totală sau parțială și interesează trunchiul unui nerv. Secțiunile tranșante, nete au un prognostic mai bun decât cele larg distructive precum cele prin strivire.

Elongațiile apar în cazul traumatismelor membrelor cu avulsia părților moi ce determină rupturi fasciculare sau chiar smulgerea rădăcinilor nervoase. Elongarea nervilor periferici apare cel mai frecvent în cazul fracturilor și luxațiilor, leziunile fiind reversibile dacă forța de tensionare nu este mai mare de 6%.

Compresiunile pot fi scurte sau tranzitorii (contuzii nervoase) sau prelungite (sindroame de compresiune).

contuziile nervoase se produc după o compresiune de durată scurtă, dar foarte intensă. Dacă intensitatea este foarte mare, trunchiul nervos poate necroza, iar daca intensitatea este mică, poate apare doar un edem cu o demielinizare a fibrelor de calibru mare.

compresiunile pot fi acute, secundare și cronice. Una din cauzele compresiunii acute poate fi o fractură a extremității distale a radiusului, însă simptomele dispar după reducerea fracturii. Compresiunea secundară se poate datora unui calus vicios la nivelul extremității distale a radiusului. Compresiunea cronică are aceeași cauză ca și cea secundară, insă calusul presează nervul un timp mai îndelungat. Cauzele care determină aceste compresiune pot fi multiple, însă cele mai importante sunt mișcările repetate, compresiunile externe cronice, anomaliile musculare și tumorile extrinseci și intrinseci.

Alte leziuni traumatice ale nervilor periferici

Pe lângă leziunile mecanice mai sus menționate, mai există o clasă de leziuni ce sunt cuprinse în condițiile unor traumatisme ale țesuturilor din jur. Acest tip de leziuni se întâlnesc cel mai des în:

Iradieri – spre exemplu, în cazul folosinței de radiații ionizate post mastectomie pentru un timp îndelungat, poate fi afectat plexul brahial cu leziuni chiar ireversibile;

Electrocuții – leziunile nervoase sunt foarte grave în cazul acțiunii directe a curentului electric;

Arsuri termice – fie datorită acțiunii directe a agentului termic, fie prin compresiunea dată de arsurile circulare;

Arsuri chimice – în cazul injectării intravenoase a unor substanțe toxice;

Ischemii – depind de durata acestora;

Degerături – datorate necrozei ischemice ale extremităților;

Unde vibratorii – în cazul trecerii unor agenți prin imediata vecinătate a nervilor periferici (glonț, span, bolț, etc.)

Pentru a aprecia corect prognosticul unor leziuni, există două clasificări clasice a leziunilor nervoase: cea a lui Seddon (1943) și cea a lui Sunderland (1978).

Clasificarea lui Seddon (1943)

Neurapraxia

Seddon a oferit denumirea de „neurapraxie” leziunilor sub forma fie a unei contuzii, fie a unei compresiuni reversibile a nervului. Ca și simptome a acestui blocaj de conducere avem pierderi ale unor tipuri de sensibilitate și a forței musculare, însă acestea sunt urmate de o recuperare spontană în câteva săptămâni.

Axonotmesis

Reprezintă o formă mai severă de traumatism nervos și apare în general după fracturi închise sau luxații. „Axonotmesis” înseamnă, la propriu, întrerupere axonală. Practic, se pierde continuitatea axonului, însă continuitatea tubului endoneural este păstrată. Degenerarea Walleriană durează doar câteva zile. Organele denervate (placa neuro-motorie și receptorii senzitivi) se atrofiază treptat și dacă nu sunt reinervate în maximum 2 ani, nu se vor mai recupera niciodată. Regenerarea axonală începe la câteva ore după traumatism, mugurii axonali crescând cu o viteză de 1-2 mm/zi.

Neurotmesis

În clasificarea originală a lui Seddon, neurotmesisul era asociat cu secțiunea trunchiului nervos. Ulterior s-a constat că nervul poate suferi prejudicii grave chiar fără a fi secționat.

Leziunea presupune apariția degenerării walleriene cu întreruperea continuității tubului endoneural. Deși intervenția chirurgicală este obligatorie în acest caz, de multe ori, noii axoni formați nu reușesc să ajungă la segmentele distale, funcția obținută fiind adecvată, însă nu normală.

Clasificarea lui Sunderland (1978)

Deși clasificarea lui Seddon a fost folosită mult timp, s-a constatat că unele traumatisme se încadrează undeva între axonotmesis și neurotmesis. Așadar, Sunderland (1978) a înființat o clasificare mult mai practică:

Traumatisme de gradul I în cadrul cărora intră ischemia tranzitorie și neurapraxia cu consecințe reversibile;

Traumatismele de gradul II corespund axonotmesisului lui Seddon. Apare degenerarea distală, însă continuitatea tubului endoneural nu este întreruptă, regenerarea putând fi completă;

Traumatismele de gradul III sunt mai grave decât axonotmesisul. Tubul endoneural este întrerupt, însă perinervul este intact. Regenerarea este bună, însă datorită fibrozării, recuperarea este limitată;

Traumatismele de gradul IV în care doar epinervul este intact. Trunchiul nervos este încă întreg, dar prejudiciile interioare sunt severe. Recuperarea este improbabilă fiind necesară repararea chirurgicală;

Traumatismele de gradul V în care nervul este secționat, iar intervenția chirurgicală este obligatorie.

1.3.2 Examenul clinic al leziunilor traumatice ale nervilor periferici

În leziunile nervoase, tabloul clinic este întotdeauna diferit în funcție de nervul afectat, dar și de tipul traumatismului. Pentru obținerea unui diagnostic precis se realizează un examen clinic minuțios care să cerceteze tulburările motorii, senzitive și trofice împreună cu alte investigații complementare. Este nevoie de o apreciere clară a necesității unei intervenții chirurgicale sau dimpotrivă, dacă există posibilitatea unei recuperări spontane.

Examenul clinic trebuie să cuprindă amănunte cu privire la istoricul leziunii și etiopatogenie, realizându-se și o examinare a întregului membru, a funcțiilor motorii, senzitive, dar si examenele complementare care se cer.

Istoricul leziunii poate oferi informații prețioase în ceea ce privește momentul apariției deficitului motor și debutul deficitului denzitiv. Se asemenea, se interoghează felul durerii, momentul apariției sale și dacă există modalități de calmare a acesteia. Examinarea de ansamblu a membrului ne poate da informații despre posibile paralizii la nivelul plexului brahial (un membru superior balant), ale nervului radial (mâna în gat de lebădă) sau ale nervului ulnar (grifa cubitală).

Deficitul motor

În cazul lezării unui nerv periferic, sindromul motor se manifestă prin modificările de tonus muscular sau atrofie musculară, prin anomaliile funcționale date de paralizia musculaturii din teritoriul nervului afectat și nu în ultimul rând, prin atitudinile vicioase ale membrului sau segmentului de membru.

Modificările de tonus muscular sau atrofia musculară, în special atrofia, sunt specifice leziunilor de nervi periferici. În cazul afectării combinata e doi nervi (spre exemplu, nervul median și nervul ulnar), atrofia musculară ajunge la forma sa maximă posibilă. Ea apare, în general, în primele 2-3 luni de la traumatism.

Anomaliile funcționale apar datorită paraliziilor musculare care induc un dezechilibru biomecanic în teritoriul nervului interesat. Fiecare mișcare executată este dependentă de buna funcționare a trei tipuri de grupe musculare care asigură finețea și precizia mișcării: agoniștii, sau mușchii primari, care efectuează mișcarea, sinergicii care previn acțiunile nedorite ale celor primari și ultima grupă, antagoniștii, care se contractă în opoziție cu agoniștii și care stabilizează mișcarea efectuată de agoniști. Dacă este afectată musculatura primară, apare o atitudine vicioasă datorită acțiunilor necontrolate a sinergicilor și antagoniștilor.

Pentru a evalua deficitul motor de la nivelul antebrațului, se cercetează extensia pumnului pentru nervul radial și opoziția și pensele polici-digitale pentru nervii ulnar și median.

Fig. 1.14 Paralizia de nerv radial – mâna în gât de lebădă

O mare atenție trebuie acordată mișcărilor compensatorii care pot apare. Cauzele lor pot fi anomaliilor de inserție sau aderențele tenosinoviale ale mușchilor normali din vecinătatea celor paralizați. Întotdeauna, mișcările pierdute vor fi compensate de mușchii vecini celor afectați, astfel deficitul motor putând fi ușor mascat. Însă, mișcarea compensatorie obținută este mai puțin precisă decât cea originală.

Atitudinile vicioase apar datorită dezechilibrului dintre mușchii primari afectați și celelalte două grupe. Ele pot fi vizibile în repausul membrului sau la anumite mișcări:

în cazul paraliziei de nerv radial, apare așa zis-a „mână în gît de lebădă” (fig. 1.14) datorită paraliziei musculaturii extensoare și hipertoniei musculaturii flexoare a mâinii. Relieful tendinos al musculaturii extensoare este șters.

în cazul leziunilor înalte ale nervului median (la nivelul cotului),rezultatul este „mâna simiană” sau „mâna indicatoare” (fig 1.15). Leziunile la nivelul articulației radio-carpiene determină „mâna simiană”. De asemenea, combinația paraliziilor de nervi ulnar și median determină tot o atitudine de „mână simiană”.

Fig. 1.15 Mâna dreaptă normală, cu poziția corectă a policelui în raport cu celelalte degete. Mâna stângă – „mâna simiană” – cu policele paralel cu celelalte degete.

paralizia nervului ulnar determină o atitudine vicioasă de „grifă cubitală” (fig. 1.16) datorată paraliziei mușchilor interosoși.

În cadrul examenului clinic, se poate realiza o testare musculară specifică teritoriilor de inervație ale nervilor sau se pot efectua anumite teste prin care se pot diagnostica diferite leziuni nervoase.

Fig. 1.16 Paralizia nervului cubital – mâna în grifă cubitală

Testul Oschner (fig. 1.17) – se realizează pentru diagnosticarea paralizie de nerv median. Pacientul este rugat să-și împreuneze mâinile. În cazul unei leziuni înalte a nervului median, semnul pozitiv este indexul care rămâne extins indicând o paralizie a flexorilor superficial și profund al degetelor.

Fig. 1.17 Testul Oschner pozitiv

Testul pixului (fig. 1.18) – se realizează în vederea testării mușchiului scurt abductor al policelui. Pacientul este rugat să-și așeze mâna în supinație pe masă, ținând în cealaltă un pix, la o distanță mică de police. Urmează să atingă pixul cu policele. Dacă pacientul reușește să facă acest lucru, testul este negativ, iar daca nu poate atinge pixul cu policele, testul este pozitiv pentru leziuni înalte și joase de nerv median.

Testul cardului sau cărții de joc (fig. 1.19) – verifică musculatura interosoasă palmară (care realizează adducția degetelor) și dorsală (care realizează abducția degetelor). Pacientul este rugat să țină o carte de joc între două degete. Pentru a realiza acest lucru, prima dată degetul este abdus urmând a fi addus pentru a prinde cartea. Testul este pozitiv daca pacientul nu poate ține cartea între degete sau dacă îi poate fi luată cu ușurință dintre degete.

Fig. 1.18 Testul pixului pentru leziunile joase și înalte de nerv median

Testul Igawa (fig. 1.20) – pentru testarea mușchilor interosoși. Pacientul este rugat să pună mâna în pronație pe masă și să încerce să ridice mediusul, mișcându-l dreapta-stânga. Daca mușchii interosoși sunt paralizați, pacientul nu va reuși să facă mișcarea.

Fig. 1.20 Testul Igawa

Fig. 1.19 Testul cărții de joc

Semnul lui Froment – se realizează pentru testarea mușchiului adductor al policelui. Pacientul este rugat să țină o carte în mână folosind raza 1 (priza police-index). Examinatorul ține aceeași carte în aceeași manieră ca și pacientul și încearcă sa i-o tragă din mână. Dacă mușchiul adductor al policelui este paralizat, pacientul va folosi flexorul lung al policelui pentru a ține cartea, rezultatul fiind flectarea lui.

Fig. 1.21 – Semnul lui Froment pozitiv

Semnul Tinel – a fost descris de doctorul francez Jules Tinel. Acest test se realizează prin percuția nervului de-a lungul traseului său în sens disto-proximal. La percuția zonei lezate, apar senzații neplacute precum furnicăturile și fulgerațiile în teritoriul nervului respectiv. Acest semn se folosește doar pentru testarea regenerării nervoase, recuperarea funcțională fiind dependentă de mulți alți factori precum starea musculară și a articulațiilor, prezența traumatismelor asociate ale tendoanelor, vârsta pacientului, tipul nervului, etc. La testarea semnului Tinel se pot obține trei răspunsuri:

puternic, în locul leziunii, fără progres distal – prognostic nu foarte bun;

difuz, la locul leziunii și cu ușo progres distal – prognostic bun;

persistent, la locul leziunii dar și distal – prognostic necunoscut.

1.3.2.2 Deficitul senzitiv

Deficitul senzitiv care apare în leziunile nervoase cuprinde toate tipurile de sensibilitate (cea superficială, dar și cea profundă). Zona de anestezie, însă, este mai mică decât cea care corespunde teritoriului senzitiv al nervului lezat.

Un aspect care merită o atenție deosebită este faptul că după primele trei zile de la traumatism, zona de anestezie se reduce față de cea inițială datorită nervilor cutanați care se activează și compensează funcția pierdută a nervului afectat și nu datorită regenerării nervoase.

Tulburările senzitive care pot apare sunt paresteziile în teritoriul nervului, hiperestezie și hipoestezie sau chiar anestezie.

Examenul clinic cuprinde efectuarea unor teste simple pentru diferitele tipuri de sensibilitate:

sensibilitatea tactilă – se folosește o compresă, degetul examninatorului, etc.;

discriminarea tactilă – compasul Weber sau o agrafă;

testarea sterognoziei (recunoșterea și descrierea unui obiect ținut în mână);

sensibilitatea termică – se folosesc două eprubete cu apă caldă (40-45˚C) și rece (5-10˚C);

sensibilitatea dureroasă – se înțeapă ușor cu un ac;

sensibilitatea proprioceptivă – se efectuează mobilizări pasive ale articulațiilor;

sensibilitatea vibratorie – cu un diapazon pe suprafețele osoase;

sensibilitatea presională – se apasă ferm un obiect pe piele.

1.3.2.3 Tulburările trofice și vegetative

Într-un interval de 14-21 de zile de la traumatism, distal de leziune, vor apare tulburări trofice, vasomotorii și vegetative.

Tulburările trofice apar la nivelul:

pielii – în teritoriul nervului afectat, pielea capătă un aspect neted, lucios, fără sudorație, iar culoarea este fie palidă, fie cianotică;

unghiilor – devin friabile și încurbate, crescând mult mai lent;

țesutului celular subcutanat – acesta se atrofiază;

mușchilor – după 21 de zile de la traumatism se atrofiază datorită denervării și tulburărilor de nutriție;

țesutului osos – apare o ușoară decalcifiere.

Tulburări vasomotorii și vegetative – inițial apare vasodilatația, urmată de stază venoasă. Vascularizația de evaluează prin testul Allen, fiind deosebit de importantă pentru regenerarea nervoasă.

Fig. 2.11 Testul Allen

1.3.3 Investigații complementare

Electromiografia

O investigație complementară importantă în leziunile traumatice ale nervilor periferici este electromiografia. Prin intermediul acesteia se studiază activitatea neuromusculară, având un rol deosebit în stabilirea diagnosticului și pentru prognosticarea leziunilor nervilor periferici . Electromiografia permite evaluarea gravității unei leziuni nervoase, a regenerării nervoase, dar și gradul de recuperaremotorie și senzitivă.

Rezonanța magnetică nucleară

Prin neurografia RMN se vizualizează anatomia fasciculelor nervului periferic și eventuala degenerare walleriană care poate apare după traumatism. Această explorare se poate folosi după a patra zi după traumatism, putându-se pune diagnosticul de leziune sau compresiune nervoasă.

1.3.4 Tehnici microchirugicale de reconstrucție e nervilor periferici

Din punct de vedere chirurgical, repararea ideală a nervului constă în reatașarea fiecărei fibre pentru a obține o recuperare completă. Acest lucru, însă, rămâne la nivel de teorie, fiind irealizabil.

Repararea chirurgicală are ca țel obținerea unei reinervări distale cât mai apropiată de cea inițială. Aceasta se realizează printr-o manipulare cât mai atraumatică a fibrelor nervoase, prin evitarea riscului conectării țesutului nervos la țesutul conjunctiv și prin conectarea fibrelor senzitive între ele și a celor motorii între ele.

Rezultatul final al intervenției chirurgicale de restabilire a continuității nervoase poate fi influențat doar printr-o alegere a momentului operator potrivit, prin manipularea corectă a țesutului nervos și bineînțeles prin alegerea celei mai potrivite tehnici de reconstrucție.

Deoarece tehnica chirurgicală de reconstrucție folosită este extrem de importantă în recuperarea funcțională ulterioară a pacientului, am ales să menționez două din multitudinea de tehnici folosite, și anume: repararea primară prin epiperineurorafie și repararea secundară prin epiperineurorafie sau grefă nervoasă.

Repararea primară se realizează în a 7-a sau a 8-a zi după traumatism și se realizează doar în cazurile de secțiune parțială sau secțiune netă cu capetele nervoase intacte.

Repararea secundară se realizează după minimum 3 săptămâni de la traumatism și după maximum 6-12 luni. Aceasta se realizează în cazul contuziilor nervoase (neurapraxie), a strivirilor, elongațiilor și a fracturilor asociate.

Epiperineurorafia face parte din tehnica de reconstrucție nervoasă prin suturare fasciculară. Prin intermediul acestei tehnici se evită traumatizarea fasciculelor nervoase, asociind avantajele mai multor tehnici, fără a le prelua dezavantajele. Epiperineurorafia se impune prin tehnica sa simplă și prin faptul că nu lasă niciun fir în interiorul trunchiului nervos, sporind astfel rata reparării nervoase și implicit a recuperării funcționale a pacientului.

Grefa de nerv se realizează atunci când după repararea secundară apare un defect de lungime a nervului de peste 2,5-3 cm (după rezecția nevroamelor), iar tensionarea capetelor nervoase pentru a le sutura direct ar afecta grav recuperarea funcțională.

1.3.5 Îgrijiri postoperatorii

Intervenția chirurgicală reprezintă doar o etapă din întregul proces de recuperare funcțională.

Imediat postoperator se realizează imobilizarea pe atelă gipsată a membrului afectat, timp de 21 de zile. La un interval de 12-14 zile se vor scoate firele de sutură, imobilizarea păstrându-se până la trei săptămâni (în cazul asocierii leziunii nervoase cu leziuni tendinoase sau osoase, imobilizarea poate dura până la 4-5 săptămâni, respectiv 2-3 luni).

În această etapă posteoperatorie, se urmăresc câteva obiective, precum:

confirmarea clinică a procesului de regenerare nervoasă prin progresia semnului Tinel;

asigurarea condițiilor cele mai bune pentru creșterea axonală prin suplimentarea factorilor nutritivi (complexul de vitamine B) și prin utilizarea câmpului electromagnetic pulsatil timp de 6 luni, 3 ședințe pe săptămână;

prevenirea apariției tulburărilor trofice distale prin electrostimulare musculară. Înainte, se realizează un masaj ușor pentru pregătirea zonei, urmată de stimularea electrică de 150-300 msec. cu pauze de 5-6 secunde între stimulări. Într-o ședință trebuie stimulați toți mușchii denervați. Studiile clinice demonstrează că regenerarea motorie este mai rapidă și eficientă la pacienții tratați astfel. Kinetoterapia este un mijloc deosebit de important pentru ameliorarea mobilității membrului, dar și pentru îmbunătățirea circulației și troficității membrului afectat. Se mai realizează mobilizări pasive, masaj, posturări și crioterapie;

asigurarea mobilității devine obligatorie după perioada de imobilizare, datorită riscului de redoare articulară și a hipotrofiei musculaturii sănătoase, dar și pentru prevenirea edemului. Se pot realiza mobilizări pasive pe amplitudine maximă posibilă, însă efectuate progresiv pentru a nu agrava leziunile existente. Se asemenea, se mai pot efectua mișcări active pentru grupele musculare prin folosirea aparatului de imobilizare dinamică. Exercițiile se vor realiza zilnic timp de 10-20 minute.

1.4 Tratamentul general al leziunilor nervilor periferici

În urma intervenției chirurgicale de reconstrucție nervoasă, recuperarea funcțională este absolut necesară pentru a atinge din nou funcțiile inițiale. Pe lângă numărul de axoni regenerați, alți factori precum adaptarea individului la noua sa condiție, activitatea sa zilnică, necesitățile sale, dar și felul în care sunt transformate în senzații noile percepții la nivel cortical influențează rezultatul final.

După traumatismele nervoase, apar modificări atât la nivelul sistemului nervos periferic, cât și la nivelul sistemului nervos central. Odată cu reinervarea terminațiilor senzoriale și ale celor motorii, creierul se readaptează la noul „limbaj” al membrului sau segmentului de membru reinervat. Recuperarea funcțională ulterioară intervenției chirurgicale trebuie să maximizeze rezultatele acesteia prin strategii orientate către terminațiile senzoriale și cele motorii.

Pentru pacient, obiectivul final al întregului tratament este obținerea independenței cotidiene dar și profesionale și bineînțeles, reintegrarea sa din punct de vedere social și economic.

Imediat postoperator, se caută protejarea coaptării nervoase prin metode deja discutate la capitolul anterior, reducerea edemului și controlul durerii prin administrarea de analgezice, mobilizare precoce și kinetoterapie. Reducerea degenerării musculare și menținerea integrității fibrei se realizează prin electrostimulare musculară. Ultimele studii (Christine B. Novak, Rebecca L. von der Heyde, 2015, Rehabilitation of the Upper Extremity Following Nerve and Tendon Reconstruction: When and How) au descris efecte favorabile ale curenților de joasă frecvență asupra creșterii mugurilor axonali după intervenția chirurgicală. Un anumit studiu clinic (Gordon T., Brushart TM, Amirjani N, Chan KM., 2007, 
The potențial of electrical stimulation to promote functional recovery after peripheral nerve injury—comparisons between rats and humans) demonstrează posibilitatea unei regenerări motorii mult mai rapide în urma efectuării unei ședințe cu durata de o ora de stimulare cu curenți de joasă frecvență, în urma unei intervenții chirurgicale după un sindrom de canal carpian.

Aceste studii oferă informații prețioase cu privire la beneficiile folosirii curenților de joasă frecvență asupra reinervării musculare. Odată îndeplinită această etapă, se mai pot folosi curenții alternativi pentru creșterea forței musculare. Cu toate că aceste metode de recuperare sunt excelente, ele trebuie privite ca factori adjuvați recuperării senzori-motorie.

Într-o fază tardivă, se continuă exercițiile pentru creșterea amplitudinii de mișcare și a forței musculare, însă principalele obiective devin reeducarea senzitivă și motorie.

1.4.1 Obiectivele tratamentului de recuperare funcțională

Prevenirea și corectarea atitudinilor vicioase

Pentru îndeplinirea acestui obiectiv se vor folosi diferite tipuri de orteze statice sau dinamice.

Reeducarea sensibilității

Datorită anesteziei totale, prima măsură care se ia în ceea ce privește reeducarea senzitivă este prevenirea leziunilor membrului superior prin evitarea frigului și căldurii extreme, a obiectelor tăioase, ascuțite, etc.

Schema de recuperare a variatelor tipuri de sensibilitate este aceeași indiferent de nervul afectat și de pacient. Cunoașterea secvenței revenirii sensibilității este deosebit de importantă în crearea unui plan de recuperare eficient, adresat stadiului evolutiv al pacientului:

sensibilitatea termică și dureroasă;

sensibilitatea tactilă: vibratorie la joasă frecevnță (30Hz), tactilă la stimuli în mișcare, presională constantă, vibratorie la frecvențe înalte (256 Hz).

Pentru investigarea reinervării senzitive se folosește examenul clinic care cuprinde teste pentru fiecare tip de sensibilitate menționate la capitolul anterior.

Tabel 3.1 Tipuri de sensibilitate

Tabel 3.2 – Cotarea Chanson-Michon a rezultatelor reparării nervoase

Partea de reeducare senzitivă are drept scop interpretarea corectă a impulsurilor aferente sau altfel spus, de „a da un nume vechi, cunoscut, unui mesaj senzorial nou”.

Mijloacele recuperării sensibilității

Într-o fază precoce, imediat după intervenția chirurgicală, pacientului i se explică modalitatea de stimulare sub control vizual a zonelor resensibilizate cu ajutorul unui deget și proveniența stimulilor. De asemenea, pacientul trebuie să învețe să recunoască diferența între presiune și stimul în mișcare. Toate acestea se realizează până în momentul când pacientul recunoște toate zonele reinervate și toate tipurile de stimuli. Se efectuează controale la intervale de 3-4 săptămâni în care se testează sensibilitatea vibratorie la 30 Hz și la 256 Hz. Finalul acestei faze timpurii este reprezentat de revenirea sensibilității vibratorii la 256 Hz, moment în care se poate testa și sensibilitatea discriminatorie prin testul Weber.

Într-o fază tardivă, se pune accent pe sensibilitatea discriminatorie prin lucru activ al mâinii și prin folosirea stereognoziei. Un exercițiu bun este reprezentat de schimbarea treptată a formei, dimensiunilor și texturii obiectelor, ajungându-se la obiecte din ce în ce mai mici sau chiar extragerea acestora dintr-un săculeț. Se pornește folosind stimuli intenși, grosolani, aspri, urmând treptat stimuli din ce în ce mai fini, ușori, mici. Se utilizează întâi articulațiile mari, apoi urmând cele mici, cu ochii închiși, simultan pe ambele mâini, în ședințe scurte (5-10 minute de mai multe ori pe zi). Obictele se schimbă între ele abia după 60 secunde după ce a fost recunoscut anteriorul.

Refacerea localizării senzitive este necesară datorită reinervării haotice după traumatism. Kinetoterapeutul excită un punct de pe piele, iar pacientul având ochii închiși, relatează unde anume a simțit stimulul, urmând apoi să deschidă ochii. Se excită de mai multe ori același punct, până când pacientul conștientizează localizarea corectă a stimulului, astfel refăcându-se harta sensibilității.

Reeducarea motorie

Recuperarea motorie se realizează după ordinea topografică a reinervării, asta însemnând întâi mușchii proximali urmați de cei distali. Pentru stabilirea gradului de recuperare motorie, se folosesc semne clinice specifice precum și semne electromiografice evolutive. Semnele clinice se evaluează în paralel cu observarea reducerii hipotrofiei musculare și au următoarea succesiune:

revenirea sensibilității la presiune traducând reinervarea senzitivă a mușchiului;

contracția vizibilă a mușchilor superficiali;

contracții care mențin poziția segmentului posturat în mod pasiv;

contracții ce mobilizează segmentele;

Pentru aprecierea recuperării motorii, se folosește aceeași scală de evaluare ca și pentru recuperarea senzitivă și anume scala de cotare Chanson-Michon menționată la subcapitolul anterior.

Mijloacele reeducării motorii

Tratamentul de recuperare prin kinetoterapie începe imediat după reinervarea musculară, având ca și obiective clare recuperarea caracteristicii de contractilitate musculară și a forței musculare. În cartea sa, „Traite de chirurgie de la main”, Nys vorbește despre câteva reguli care ar trebui urmate în reeducarea funcțională motorie:

lucrul analitic muscular;

evitarea mișcărilor și pozițiilor compensatorii;

folosirea rezistenței manuale pentru o dozare corectă și eficientă a efortului pacientului;

evitarea supraefortului și implicit a oboselii musculare.

Recuperarea sindromului motor urmărește:

evitarea apariției deformărilor și atitudinilor vicioase, prin:

posturări folosind atele simple, orteze simple sau dinamice în poziții funcționale permanente, înafara ședințelor de kinetoterapie și adaptându-se la evoluția pacientului;

evitarea atrofiei musculaturii paralizate prin electrostimulare (curenți exponențiali și rectangulari) și kinetoterapie (pentru întinderea musculaturii) prin mobilizări pasive și tehnici de facilitare neuromusculară și tratament medicamentos;

creșterea forței musculare a musculaturii sănătoare și a fibrelor restante sănătoase, prin:

contracții izometrice; contracții izotonice libere; contracții dinamice cu rezistență progresivă;

refacerea imaginii kinestiezice;

refacerea coordonării și abilității prin terapie ocupațională derivată din gesturi uzuale, autoîngrijire, autoservire, pasiuni, etc.

Recuperarea motorie în leziunile nervoase se realizează în funcție de stadiul pacientului pe scala de cotare Chanson-Michon:

pentru stadiile M1 și M2, kinetoterapia se realizează zilnic. Se începe cu un masaj ușor de pregătire a zonei, urmat de contracții active pentru fiecare mușchi împarte, acompaniate de mâna terapeutului. După fiecare contracție e necesară o pauză cu durată egală cu cea a contracției. Lucrul se face lent și se previne apariția oboselii musculare;

pentru pacienții din stadiul M3 (contracția musculară poate mobiliza segmentele articulare) se vor realiza contracții musculare concentrice. Pentru recuperarea și creșterea forței musculare se vor folosi contracții musculare excentrice. Kinetoterapia se realizează tot în ședințe zilnice, într-un ritm de lucru lent;

pacienții din stadiul M4 au nevoie de o recuperare a forței musculare prin contracții izometrice și izotonice cu rezistență, pentru fiecare mușchi separat. Urmează exerciții de coordonare musculară și de prehensiune prin terapie ocupațională (utilizarea de obiecte și unelte diverse) asociate cu kinetoterapie.

Recuperarea sindromului vasculotrofic

În special pentru nervii micști (cubital și median), în cazul traumatizării acestora, recuperarea funcțională trebuie să includă în planul său proceduri orientate către acest sindrom vasculotrofic.

Mijloacele recuperării sindromului vasculotrofic

Se urmărește scăderea durerii, a edemului, a inflamației și îmbunătățirea vasculomotricității, prin:

curenți de joasă și medie frecvență;

hidroterapie;

masaj de drenaj circulator;

kinetoterapie (posturări, mobilizări pasive, etc.)

Asupra edemului se poate acționa prin:

poziția antideclivă a mâinii (15-20˚ prin sprijin pe pernă sau în eșarfă);

mobilizarea articulațiilor libere ale segmentului respectiv;

masaj de drenaj local;

aplicarea de fașe elastice;

electroterapie excitomotorie (curenți de joasă frecvență) pe segmentele supraiacente edemului;

hidroterapie alternantă, băi galvanice, etc.

Refacerea abilității mâinii și a prehensiunii

Aceste obiectiv al tratamentului de recuperare funcțională a leziunilor nervoase periferice este deosebit de important datorită implicării mâinii în absolut toate activitățile efectuate de către pacienți. Ca și mijloace pentru îndeplinirea acestui obiectiv avem efectuarea diferitelor pense (police-index-medius, police-fiecare deget, în „O” police-fiecare deget, de forță digito-palmară) prin intermediul activităților precum scris, cusut, desenat, prinderea diferitelor obiecte, șah, etc.

1.4.2 Particularități de recuperare în funcție de nervul lezat la nivelul antebrațului

Nervul median

Viteza de refacere motorie a nervului median: 1,5mm/zi.

Tabloul clinic

parestezii și dureri nocturne exacerbate de flexia-extensia pumnului și la percuția ligamentului transvers al carpului (semn Tinel);

deficit motor pe mușchii inervați de nervul median (ai eminenței tenare; lung flexor police; flexori comun și profund degete II și III; lombricalii externi 1 și 2; marele palmar; rotund și pătrat pronator);

deficit senzitiv pe fața palmară a policelui, degete II, III și jumătatea radială a degetului IV, fața dorsală a falangelor distale ale degetelor II, III și jumătatea radială a degetului IV și tulburări trofice ale pielii și unghiilor policelui, indexului și mediusului, cu edem și tulburări vasculotrofice. Tulburările de sensibilitate la nivelul palmei determină imposibilitatea de recunoaștere a obiectelor;

aspect de mână simiană prin atrofia eminenței tenare. La încercarea de a închide mâna apare pozitiv testul Oschner;

Obiectivele și mijloacele recuperării

Reeducarea motorie adresată musculaturii deficitare neurogen, în special pe abducția și opoziția policelui, flexia degetelor cu articulațiile interfalangiene extinse.

Ortezarea: se preferă orteze dinamice, funcționale, care să fie purtate încă din perioada post-traumatică/post-operatorie precoce, în timpul activităților zilnice.

Recuperarea abilității mâinii și refacerea prizelor este un obiectiv major, realizat prin terapie ocupațională începută precoce și adaptată fiecărui deficit în parte (scris, cusut, înodat-deznodat, modelat plastilină, șah, țintar, ,,zgârierea” cu indexul pe planul mesei, etc.).

Semnele de refacere a nervului median în ordinea apariției:

este rotația policelui, apoi menținerea articulațiilor interfalangiene extinse și și a celor metacarpofalangiene flectate la 90˚ contra unei rezistențe ușoare.

Nervul ulnar

Viteza de refacere motorie a cubitalului: 1,2-1,5 mm/zi. La un an, sensibilitatea de obicei este refăcută complet.

Tablou clinic

deficit motor pe cei doi lombricali interni ai degetelor IV și V; flexorul profund al degetelor IV și V; interosoșii palmari și dorsali; adductorul policelui și capul intern scurt al flexorului policelui;

semnul Tinel pozitiv; semnul Froment pozitiv; mână în grifă cubitală;

hipotrofia eminenței hipotenare și a musculaturii intrinseci a mâinii;

tulburări vasculotrofice severe și frecvente: uscarea pielii, hiperkeratoza și cauzalgie;

sunt afectate în special mișcările fine ale mâinii: scrisul, cântatul la instrumente, număratul obiectelor mici și fine;

Obiectivele și mijloacele recuperării

prevenirea atitudinilor vicioase prin ortezare;

refacerea amplitudinii de mișcare și a forței musculare la nivelul eminenței tenare și a musculaturii intrinseci a mâinii prin electrostimulare, mobilizări pasive, contracții izometrice, contracții izotonice, contracții cu rezistență progresivă și exerciții de alunecare;

refacerea abilității mâinii prin kinetoterapie și terapie ocupațională cu activități ce presupun o gestică mai complexă:

se începe precoce, cu orteza funcțională care să permită utilizarea extensorului comun al degetelor.

inițial se realizează activități precum: desen, gherghef, împletit, jocul cu mingea în mână și degete răsfirate pe minge, urmate de activități mai complexe: mozaicuri, construcții cu piese mici, plăci decupate prin care se scot și se introduc boabe de mazăre). Semnele de refacere motorie sunt reprezentate de opozabilitatea policelui cu degetul V, abducția degetului V, urmată de abducția celorlalte degete, flexia articulațiilor metacarpofalangiene cu extensia articulațiilor interfalangiene.

Nervul radial

Ritmul de refacere a nervului median este 1 mm/zi.

Tabloul Clinic:

deficit motor al mușchilor cubital posterior, extensor comun al degetelor, extensor propriu al indexului, extensor proriu al degetului V, scurt și lung extensor al policelui, lung abductor al policelui;

tulburările senzitive apar la nivelul feței posterioare a cotului, antebrațului; feței dorsală a mâinii, a degetelor II, III și a jumătății ulnare a degetului IV, și a policelui;

tulburările vegetative sunt extrem de rare;

apare aspectul de ,,mână în gât de lebădă”;

deși nu inervează flexorii, paralizia radialului afectează prehensiunea, aceasta fiind posibilă doar dacă pumnul este flectat.

Obiectivele și mijloacele recuperării:

Prevenirea atitudinii vicioase prin folosirea atelelor active;

Prevenirea redorii articulare prin mobilizări pasive și hidrokinetoterapie;

Reeducare motorie:

înclinații radiale și ulnare, pasive, active și cu rezistență, contracții izometrice, deschiderea și închiderea pumnului, flexia și extensia pumnului și a degetelor, pense digitale, etc.

Reeducarea abilității mâinii afectate, prin:

terapie ocupațională, inițial cu orteza funcțională la care se renunță când se poate

face extensia activă a pumnului (împletit, modelaj în lut, tricotaj, gherghef, cusut, croitorie, jocuri cu piese, apoi lucrul cu ciocanul, pictat, cântat la pian, vioară, etc.)

Capitolul 2. Contribuții personale asupra principiilor de recuperare posttraumatică a leziunilor de nervi periferici

2.1 Date generale privind studiul

2.1.1 Motivația

Motivul principal pentru realizarea acestui studiu este importanța deosebită a mâinii în realizarea activităților zilnice de orice natură.

Mâna poate să reprezinte sediul unor leziuni de origine reumatică, congenitală sau sistemică, dar în special traumatică datorită rolului ei de relaționare cu mediul și mai ales datorită tendinței societății contemporane de ultratehnologizare. Prin urmare, programele de recuperare trebuie să se adreseze atât ameliorării semnelor și simptomelor, cât și a stării funcționale a mâinii pentru a crește independența funcțională a pacientului.

2.1.2 Premisele studiului

Datorită numărului din ce în ce mai mare de pacienți cu leziuni nervoase posttraumatice la nivelul antebrațului care se adresează clinicilor de recuperare, dar și datorită implicațiilor funcționale deosebite a unei astfel de patologii în viețile cotidiene și profesionale ale pacienților, recuperarea funcțională posttraumatică a mâinii reprezintă o capitol special al recuperării medicale.

Date internaționale de epidemiologie

Joao Aris Konyomudijan a publicat în anul 2006 un studiu realizat pe 456 de pacienți între anii 1989-2004, din care reies următoarele date: 74% din pacienții cu leziuni la nivelul antebrațului sunt bărbați; din totalul de leziuni ale nervilor periferici, 73,5% sunt la nivelul membrelor superioare, iar cele mai frecevente sunt la nivelul nervului ulnar. De asemenea, studiul arată că în 83% din cazuri, leziunile erau izolate, cele asociate implicând cel mai frecvent nervii median și ulnar, tot aceștia doi fiind și sediul cel mai frecvent al traumatismelor prin secțiune.

Un alt studiu efectuat pe 938 de pacienți de către de Filiz Eser, Lale Akbulut Aktekin, Hatice Bodur și Cigdem Atam (Turcia, 2009) confirmă mare parte din datele studiului menționat anterior.

Garg R., Cheung JPY., Fung BKK., Ip WY. (Hong Kong, 2009) realizează un studiu pe seama leziunilor nervilor periferici la nivelul membrelor superioare apărute în cadrul activităților industriale: primul loc (76%) este deținut de lucrătorii în construcții, cel de-al doilea loc aparține domeniului agricol/alimentar, iar pe cel de-al treile loc se află lucrătorii în metal și lemn.

2.1.4 Obiectivele studiului

Obiectivele acestui studiu se orientează către evaluarea eficienței programului de recuperare aplicat în leziunile nervoase posttraumatice de la nivelul antebrațului. Ele urmăresc:

ameliorarea edemului și a durerii;

ameliorarea tulburărilor de sensibilitate și reeducarea senzitivă;

ameliorarea tulburărilor vasculo-trofice;

în ceea ce privește deficitul motor, se caută creșterea forței musculare, dar și a mobilității articulare;

creșterea capacității funcționale a pacientului de efectuare a activităților zilnice, de autoîngrijire și reluarea activității profesionale;

creșterea calității vieții.

Ce aduce nou acest studiu

Evaluarea completă a pacientului și a leziunilor sale – am folosit atât o evaluare subiectivă a durerii, cât și metode de evaluare obiective care cuprind toți parametrii urmăriți de-a lungul programului de recuperare, studiind nu numai starea fizică a pacientului, cât și statusul său funcțional.

Abordarea terapeutică a pacienților cuprinde toate metodele posibile de tratament din sfera recuperării medicale – fizioterapie, electroterapia, termoterapia, masajul, kinetoterapia, ortezarea și terapia ocupațională.

2.1.5 Material și metodă de lucru

Studiul realizat cuprinde un lot de 15 pacienți. Criteriul de includere a pacienților în acest studiu este asocierea leziunilor traumatice la nivelul antebrațului cu intervenția chirurgicală de reconstrucție nervoasă. Din fișele pacienților s-au obținut următoarele date: vârsta, tipul de leziune (izolată sau asociată), mecanismul lezionl (strivire, secțiune), tipul de neurorafie (epiperineurorafie sau grefă), tipul de tratament aplicat, mâna afectată și prezența materialului de osteosinteză. Cei 15 pacienți incluși în studiu au fost operați la secțiile de Chirurgie Plastică, Ortopedie și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic De Urgență Floreasca – București pentru diversele traumatisme suferite la nivelul antebrațului cu implicare nervoasă.

Studiul s-a desfășurat în intervalul mai 2014 și februarie 2015 și a cuprins tot pacienții care s-au prezentat la secția de Recuperare Medicală a Spitalului Clinic de Urgență Floreasca din București. Pacienții au urmat un program de recuperare alcătuit din două serii de tratament a câte patru săptămâni fiecare, cu ședințe zilnice de kinetoterapie, electroterapie, fizioterapie, masaj și terapie ocupațională. Între seriile de recuperare a existat o pauză de 14 zile în care pacienții au fost instruiți să efectueze anumite mobilizări învățate în prima serie de recuperare. Evaluarea acestora s-a realizat după fiecare serie de tratament.

Metodologia de evaluare a pacienților constă în folosirea unor scale de cotație și a unor chestionare utilizate pe plan internațional în acest domeniu, care cuprind atât evaluarea funcțională postchirurgicală, cât și evaluarea dizabilității după traumatism și a calității vieții pacienților. Aceste scale sunt:

chestionarul McGill short form combinat cu scala analoagă vizuală (VAS) folosită pentru evaluarea durerii;

cotarea Chanson Michon pentru evaluarea recuperării motorii și senzitive;

chestionarul DASH (Disability of Arm-Shoulder-Hand Score) pentru evaluarea dizabilităților la nivelul întregului membru superior;

scorul QoL (Quality of Life Questionnaire) pentru aprecierea calității vieții pacientului.

Prezentarea pacienților incluși în studiu și a principalelor caracteristici clinice ale acestora

R. R. – vârsta 42 ani; secțiune de nerv median, arteră ulnară și tendon flexor superficial și profund degete II, III, IV mână dreaptă; mecanism de leziune prin secțiune; tip de leziune: asociată; reparare primară prin epiperineurorafie;

A. G. – vârsta 45 ani; fractură cominutivă radius și cubitus în 1/3 mijlocie antebraț cu strivirea nervilor median și ulnar; mecanism lezional: strivire; tipul de leziune: asociată; reparare secundară prin epiperineurorafie;

B. A. – vârsta 39 ani; traumatism prin strivire a antebrațului și mâinii drepte cu implicarea nervului ulnar; mecanism de leziune prin strivire, tip de leziune: asociată; reparare secundară prin epiperineurorafie;

R.F. – vârsta 48 ani; status post fractură închisă extremitate distală radială plus sindrom de tunel carpian mână dreaptă; mecanism de leziune prin secțiune a nervului median; tip de leziune: asociată; reparare secundară prin epiperineurorafie;

M. V. – vârsta 25 ani; fractură cominutivă extremitate distală a radiusului mână dreaptă cu strivirea nervului radial; mecanism de leziune: strivire; tip de leziune: asociată; reparare secundară prin epiperineurorafie;

Y. I. – vârsta 28 ani, fractură cominutivă extremitate distală a radiusului mână dreaptă cu secțiune parțială a nervului median; mecanism lezional: secțiune; tip de leziune: asociată; reparare primară prin epiperineurorafie;

L. L. – vârsta 37 ani, fractură extremitate distală radius mână strangă și stiloidă cubitală cu strivirea nervului ulnar; mecanism lezional: strivire; tip de leziune: asociată; reparare secundară prin epiperineurorafie;

B. C. – vârstă 52 ani, secțiune de nerv median, arteră cubitală și arteră radială antebraț drept; mecanism lezional: secțiune; tip de leziune: asociată; reparare primară prin epiperineurorafie;

C. N. – vârsta 30 ani; plagă tăiată față volară plică cot cu secțiunea nervului radial, mecanism lezional: secțiune; tip de leziune: asociată; reparare primară prin epiperineurorafie;

C. G. – vârstă 26 ani; fractură deschisă radius cu secțiunea nervului radial; mecanism lezional: secțiune; tip de leziune: asociată; reparare secundară prin grefă nervoasă;

M. A. – vârsta 41 ani; status post plagă tăiată față volară 1/3 distală bord ulnar cu secțiunea nervului ulnar, mecanism lezional: secțiune; tip de leziune: asociată; reparare primară prin epiperineurorafie;

S. I. – vârsta 37 ani; plagă tăiată bord radial 1/3 distală antebraț cu secțiunea nervului radial; mecanism lezional: secțiune; tip de leziune: asociată; reparare primară prin epiperineurorafie;

D. I. – vârsta 59 ani; traumatism prin strivire antebraț stâng cu implicarea nervilor median, ulnar și radial; mecanism lezional: strivire; tip de leziune: asociată; reparare secundară prin grefă nervoasă a nervului ulnar și epiperineurorafie pentru nervii median și radial;

C. L. – vârsta 31 ani; plagă tăiată cuțit față volară 1/3 distală antebraț cu secțiunea nervului median; mecanism lezional: secțiune; tip de leziune: asociată; reparare primară prin epiperineurorafie;

P. A. – vârsta 33 ani; secțiune nervi median și ulnar, arteră radială și cubitală, tendoane flexoare superficiale; mecanism lezional: secțiune; tip de leziune: asociată; reparare secundară prin epiperineurorafie.

Date demografice generale și legate de traumatism

Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Tabel 3.3 – Repartiția pacienților după grupe de vârstă

Grafic nr. 3.1

Din graficul 3.1 reiese clar că afectarea predominantă este la nivelul populației tinere, între 30 și 39 de ani (42%), activă din punct de vedere social și economic. Acest lucru evidențiază importanța și nevoia implementării unui program de recuperare extrem de eficient și rapid pentru ca aceste persoane să-și poată relua activitatea.

Repartiția pacientilor după tipul lezional

Tabel 3.4 Repartiția pacienților după tipul de leziune

Din graficul 3.2 se poate observa ca în 100% din cazuri, leziunile nervoase au fost asociate cu leziuni ale altor structuri anatomice precum tendoane, vase de sânge, mușchi, oase, etc.

Grafic 3.2

Repartiția pacienților după mecanismul de producere a traumatismului nervos

Tabel 3.5 Repartizare după mecanismul de producere al leziunii

Graficul 3.3

În ceea ce privește mecanismul de producere al leziunii nervoase, din tabelul 3.5 și graficul 3.3 se poate observa că un procentaj de 67% din pacienți (10 dintre pacienți) au suferit leziuni nervoase prin secțiune, iar restul de 33% (5) prin strivire.

Repartiția după tipul de neurorafie

Tabel 3.6 Repartiția după tipul de neurorafie

Tabelul 3.6 împreună cu graficul 3.4 relevă informații cu privire la procentajul pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală de reparare nervoasă primară sau secundară, prin epiperineurorafie sau grefă nervoasă. După cum se vede, cazurile de grefare nervoasă sunt în minoritate (14% în total), unul dintre pacienți

Graficul 3.4

beneficiind atat de reparare secundară prin grefă nervoasă, cât și prin epiperineurorafie, datorită politraumatismului nevos suferit. Această repartizare este relevantă datorită timpului diferit de recuperare in funcție de tipul de reparare nervoasă.

Repartiția pacienților după afectarea mâinii dominante/nedominante

Tabel 3.7 Afectarea mâinii dominante

Grafic 3.5

Repartizarea pacienților după prezența materialului de osteosinteză

Tabel 3.8 Prezența materialului de osteosinteză

Atât la prima serie de recuperare, cât și la cea de-a doua serie 24% din pacienți au prezentat material de osteosinteză. Prezența materialului de osteosinteză este relevantă datorită imposibilității aplicării anumitor proceduri de

electroterapie și fizioterapie acest lucru fiind, bineînțeles, în detrimentul lor.

Grafic 3.6

Repartizarea pacienților în funcție de nervul lezat

Tabel 3.9 Nervii afectați

Graficul 3.7 arată că nervul cel mai des afectat este medianul (33%), pe locul doi este radialul (27%), iar pe locul trei se încadrează atât leziunile de nerv ulnar, cât și cele combinate (20%). Dintre leziunile asociate ale nervilor, un singur pacient a avut leziuni a tutror celor trei nervi, iar doi au avut afectați nervii median și ulnar.

Grafic 3.7

Abordarea terapeutică a leziunilor nervoase periferice este schematizată în tabelul 3.10 după cum urmează:

Tabelul 3.10

Fizioterapia și stimularea electrică. Procedurile fizioterapice vor fi alese de către medic în funcție de perioada scursă de la operație și de simptomele pacientului. În perioada postoperatorie imediată se va evita aplicarea electrozilor direct pe piele datorită tulburărilor de sensibilitate și implicit a riscului de dezvoltare a arsurilor electrice. Se pot aplica electroterapia de tip unde scurte (nu și la pacienții care prezintă materiale de osteosinteză) pentru efectele hiperemiante, analgezice și decontracturante; băile galvanice celulare timp de 10-30 minute pe zi. Treptat, se vor aplica curenți exponențiali de joasă frecvență perilezional și ultrasunet. În ceea ce privește termoterapia se vor folosi împachetările cu parafină de 2-3 ori pe zi, împachetările cu nămol pentru efectele mecanice, fizice și chimice și cataplasmele calde. Stimularea electrică se va realiza înaintea ședinței de kinetoterapie, fiind precedată de un masaj local. Pacientul este poziționat astfel încât să-și poată privi zona stimulată.

pentru musculatura denervată se va realiza o electromiografie înainte de stimulare pentru a aprecia gradul de denervare, gradul de afectare neurologică (neurapraxie, axonotmezis, neurotmezis) și a tipului de fibre afectate (motorii, senzitive). Se vor evita zonele infectate, edemațiate, cu cicatrici recente și care conțin materiale de osteosinteză;

pentru musculatura inervată normal (hipotrofii sau atrofii) se vor folosi curenți rectangulari de joasă frecvență (30-50Hz) și interferențiali de medie frecvență. Pentru a obține rezultate maxime, este necesară asocierea electrostimulării cu kinetoterapia.

Tratamentul medicamentos. Acesta constă în aplicarea de analgezice uzuale pentru dureri, AINS-uri neselective sau COX2 selective, vasculotrofice, neurotrope pentru fenomenele radiculare și antidepresive triciclice pentru durerile neuropate.

Masajul terapeutic. Are roluri multiple, precum pregătirea zonei înaine de ședințele de kinetoterapie și de aplicarea ortezelor, reduce edemul, activează circulația locală și menține memoria senzitivă locală. Se vor folosi manevre de netezire, frământare, fricțiune, tapotament și tracțiuni.

Kinetoterapia. Reprezintă baza programului de recuperare la pacienții cu leziuni ale nervilor periferici. Ședințele se realizează de mai multe ori pe zi, ținând chiar câteva ore și întinzându-se pe o perioadă de luni sau chiar ani. Se vor folosi:

poziții anitideclive pentru a evita edemul și pentru a favoriza circulația de întoarcere venoasă;

mobilizări pasive după aplicarea în prealabil a căldurii și efectuarea unui masaj. Se realizează pentru fiecare articulație în sens disto-proximal, în toate planurile, amplitudinea crescând progresiv. Ședințele se realizează de 5-6 ori pe zi, timp de aproximativ 10 minute;

mobilizările pasivo-active se realizează pe perioada de reinervare când pacientul are nevoie de ajutor în inițierea mișcării. Treptat se minimalizează ajutorul oferit de kinetoterapeut;

mobilizările active se pot realiza fie în apă, fie pe uscat, fie cu ajutoru diferitelor instalații. Se efectuează mobilizări ale pumnului, degetelor și policelui, trecându-se ulterior la antrenamentul pe grupe musculare și pe prize, cu diferite rezistențe;

prin tehnicile de facilitare neuromusculară lucrează se lucrează musculatura puternică, diagonale Kabat pentru promovarea controlului motor, tehnica „hold-relax”, etc.

Ortezarea. Se realizează pentru prevenirea deformărilor și pentru evitarea instalării deviațiilor datorate dezechilibrelor musculare. Se vor folosi orteze de tip „atele dinamice” care permit totuși folosirea mâinii în diferite activități (orteze funcționale).

pentru afectarea nervului cubital se folosește orteza pentru „mâna în gheară” – previne hiperextensia articulațiilor metacarpofalangiene, dar lasă posibilă flexia;

pentru afectarea nervului radial se folosește orteza pentru „mână căzută” – menține articulația radiocarpiană în ușoară dorsiflexie, dar face posibilă flexia activă și revenirea asistată a extensiei;

în cazul afectării nervilor cubital și median se folosește orteza pentru paralizia musculaturii intrinseci a mâinii – previne hiperextensia articulațiilor metacarpofalangiene și menține policele în abducție palmară;

pentru parlizia nervului median asociată cu paralizia musculaturii tenare, se folosește o orteză care să mențină policele în abducție palmară.

Terapia ocupațională. Pentru obținerea forței, rezistenței, a vitezei de execuție a mișcărilor și a preciziei necesare efecuării activităților casnice și profesionale este absolut necesară terapia ocupațională. Aceasta se poate realiza fie prin joacă, fie prin muncă, fie cu ajutorul diferitelor instalații. Câteva din activitățile realizabile pentru pacienții cu leziuni nervoase, sunt:

activități menajere;

activități de tip cusut, croșetat, împletit, olărit, etc.;

tâmplărie, lucru în metal, etc.;

scris, pictat, înodat-deznodat, etc.

2.2 Rezultate și discuții cu privire la eficiența programului de recuperare în leziunile nervoase posttraumatice

Tipuri de tratament aplicate

Fiecare pacient din lotul studiat a fost evaluat la fiecare serie de tratament. În cadrul tratamentului de recuperare s-a încercat aplicarea tuturor metodelor existente în secția de recuperare a Spitalului Clinic de Urgență Floreasca, în funcție de necesitățile fiecărui pacient, după cum urmează:

Grafic 3.8

În ceea ce privește tratamentul prin fizioterapie și electroterapie, doar 10 din pacienți au beneficiat de acesta, 5 dintre ei prezentând material de osteosinteză atât la prima cât și la a doua serie de tratament.

Evoluția durerii

Terapia durerii a fost realizată folosind atât tratamentul medicamentos, cât și cel fizical-kinetic (antiinflamatoare, analgezice, curenți de medie și joasă frecvență, posturări antalgice, orteze dinamice și de repaus, etc.).

Pentru evaluarea evoluției durerii, a fost folosit chestionarul McGill (Anexa 1a) cu o cotație de la 1 la 10 a durerii (pe scara VAS – vizual-analoagă), 1 fiind fără durere, iar 10 fiind durere extremă. Răspunsurile pacienților la acest chestionar, atât la prima, cât și la a doua evaluare se afla la Anexa 1b.

Scorul McGill are mai multe avantaje, descriind mai multe tipuri de senzații dureroase, unele de care pacienții nici nu-și dau seama. Combinând acest scor cu scala vizual-analoagă, evaluarea durerii este atât subiectivă, cât și obiective prin cotația de la 1 la 10.

Analiza acestui scor arată că la începutul tratamentului, cele mai mari scoruri au fost deținute de către durerea resimțită: ca o înțepătură (95 puncte), ascuțită (93), ca pe o rosătură (90), ca o arsură (100) și ca pe o stare de oboseală (96). După terminarea seriilor de tratament, la cea de-a doua evaluare a pacienților, se poate observa că scorul acelorași parametri a scăzut cel mai mult: -52%(46), -48%(48), -57%(39), -54%(46), -66%(33). În ceea ce privește ceilalți parametri, scorurile au scăzut la nivelul tuturor senzațiilor și probabil vor continua să scadă.

Grafic 3.9

Grafic 3.10

Exprimarea procentuală a beneficiului aplicării tratamentelor menționate mai sus în terapia durerii indică o scădere cu 43% a scorului total după ieșirea pacienților din studiu (graficul 3.10).

Evoluția recuperării senzitive și motorii după Cotarea Chanson Michon

Grafic 3.11

Grafic 3.12

Cotația Chanson Michon descrisă la tratamentul leziunilor nervoase periferice este o scală care se folosește frecvent în evaluarea urmărilor leziunilor nervoase. Practic, sunt evaluate satisfacția operatorului, recuperarea senzitivă și recuperarea motorie pe o scara de la 0 la 4, 0 fiind inutilizabilitatea totală a mâinii, iar 4 fiind posibilitatea efectuării unei activități normale cu aceasta. Recuperarea senzitivă este considerată funcțională numai dupa ce a fost atins scorul 3 pe această scală.

Din graficele 3.11 și 3.12 se poate observa ca la prima evaluare scorurile obținute au fost foarte mici, niciunul nedepășind scorul 2, având in vedere regenerarea nervoasă care are loc foarte lent și faptul că 5 dintre pacienți (cei cu materiale de osteosinteză) nu au beneficiat de tratamentul prin fizioterapie și electroterapie. După cea de-a doua evaluare, majoritatea pacienților au avut un scor ridicat, dintre care 9 pacienți au atins scorul 3 la recuperarea senzitivă, fiind considerată și funcțională, iar unul dintre ei obținând recuperarea completă, cu scorul 4.

Evoluția chestionarul DASH (Scorul de dizabilitate braț-antebraț-mână) pentru evaluarea dizabilităților la nivelul întregului membru superior

Grafic 3.13

Pentru analizarea evoluției dizabilității membrului superior ca întreg a fost folosit scorul DASH care cuprinde întrebări referitoare la folosirea membrului în realizarea activităților uzuale. Pacientul răspunde la cele 21 de întrebări cuprinse în chestionar, fiecare răspuns fiind punctat de la 1 la 5 (1 – posibilitate de efectuare fără dificultate, iar 5 – imposibil de efectuat). Scorul total reprezintă suma scorurilor obținute la fiecare răspuns (anexa 2b), așadar, cu cât scorul este mai mare, cu atât dizabilitatea este mai mare. Chestionarul este descris în anexa 2a, iar răspunsurile pacienților la ambele evaluări, la anexa 2b.

Din analiza scorului DASH pe fiecare parametru, la prima evaluare observăm din graficul 3.13 că dificultatea cea mai crescută apare la efectuarea activităților precum: deschiderea capacului unui borcan (67), scrisul (68), folosirea cheii (68), căratul de obiecte (69), folosirea cuțitului (69) și activitățile recreative (68). Urmărind evoluția acestor parametri la cea de-a doua evaluare, observăm că scorurile scad, însă, datorită mișcărilor de mare finețe necesitate în efectuarea lor, evoluția nu este extraordinară. De aici reiese nevoia implementării unui program de terapie ocupațională mai indelungat, mai intens, mai variat și dedicat.

Grafic 3.14

Graficul 3.14 prezintă evoluția scorului DASH total, indicând o scădere semnificativă a scorului de dizabilitate cu 41%.

Evoluția scorului QoL (calitatea vieții) – evaluarea calității vieții

Pentru analiza subiectivă a calității vieții pacienților, a fost ales scorul QoL care cuprinde atât întrebări cu privire la aspectele funcționale, cât și la cele psihologice ale vieții în urma traumatismului. Răspunsurile pacienților (anexa 3b) sunt cotate de la 1 la 7, 1 fiind total nemulțumit, iar 7 fiind foarte mulțumit. Chestionarul aplicat se regăsește la anexa 3a.

Grafic 3.15

La analiza diferitelor aspecte ale calității vieții incluse în chestionar (grafic 3.15), observăm că la prima evaluare, cele mai mari nemulțumiri ale pacienților erau legate de incapacitatea de autoîngrijire, de imposibilitatea efectuării activităților recreative și imposibilitatea de a munci. La cea de-a doua evaluare, toate scorurile au crescut, însă parametrii la care s-au obținut scoruri mici la prima evaluare nu au obținut nici de această dată scoruri extraordinare. Acest lucru indică nevoia includerii în programul de recuperare a unui suport psihologic bine pus la punct. Modul de percepere a calității vieții proprii de către pacient este foarte important în procesul de recuperare și mai ales în reintegrarea în activitățile cotidiene, sociale și profesionale.

Grafic 3.16

Capitolul 3. Concluzii

Antebrațul împreună cu mâna formează o unitate anatomică și funcțională datorită structurilor anatomice care se continuă dinspre proximal spre distal.

Mâna reprezintă un „organ” al prehensiunii, dar și al percepției tactile, funcțiile acesteia fiind extrem de importante.

O leziune nervoasă la nivelul antebrațului afectează grav funcțiile mâinii, putând duce la imposibilitatea folosirii acesteia.

Recuperarea funcțională a leziunilor nervoase depinde de factori precum: gravitatea leziunii, vârsta pacientului, tipul de neurorafie, leziunile asociate, îngrijirea postoperatorie și timpul dedicat recuperării.

Studiul realizat cuprinde un lot de 15 pacienți cu leziuni ale nervilor periferici la nivelul antebrațului, operați și integrați într-un program de recuperare medicală în cadrul Spitalului Clinic de Urgență Floreasca – București, în perioada mai 2014 – februarie 2015.

Criteriul de includere a pacienților în studiu a fost asocierea leziunilor nervilor periferici de la nivelul antebrațului cu prezența intervenției chirurgicale de reparare nervoasă.

Prin acest studiu, mi-am propus să evaluez eficiența programului de recuperare medicală în care au fost incluși pacienții din lot.

Programul de recuperare a fost structurat în două serii de tratament a câte patru săptămâni fiecare, cu o pauză de 14 zile între ele. Zilnic, s-au efectuat ședințe de kinetoterapie, fizioterapie, electroterapie, masaj și terapie ocupațională.

Afectarea predominantă a fost la nivelul populației tinere, cu vârsta cuprinsă între 30-39 ani (42%).

Toate leziunile nervoase au fost asociate cu leziuni ale altor structuri anatomice, iar mecanismul de producere al leziunii a fost în proporție de 67% (10 pacienți) prin secțiune, restul fiind prin strivire.

Întervenția chirurgicală a fost de tipul: epiperineurorafie primară – 7 cazuri, reparare epiperineurorafie secundară – 6 cazuri, grefare nervoasă – un singur caz, grefare nervoasă și epiperineurorafie secundară – un caz.

Unsprezece dintre pacienți au avut afectată mâna dominantă, iar restul pacienților au avut afectată mâna nedominantă.

Cinci dintre pacienți au prezentat material de osteosinteză pe toată durata tratamentului.

Cinci cazuri (33%) au suferit o afectare a nervului median, patru a nervului radial (27%), trei a nervului ulnar (20%), iar trei dintre ei au suferit leziuni nervoase combinate (20%).

Leziunilor nervoase asociate cu leziuni ale altor structuri anatomice pledează pentru tratamentul de recuperare etapizat.

Tratamentul medicamentos este un adjuvant al terapiei fizical-kinetice de bază și constă în analgezice, antiinflamatoare, vasculotrofice și neurotrope.

Kinetoterapia reprezintă baza tratamentului de recuperare și constă în posturări, mobilizări, stretching, FNP-uri, contracții izometrice și izotonice, contracții cu rezistență progresivă, exerciții pentru prehensiune și refacerea stereognoziei, realizate zilnic în ședințe scurte, precedate de diferite metode de pregătire a structurilor.

Fizioterapia cuprinde curenți exponențiali, rectangulari, triunghiulari, trapezoidali, unde scurte și ultrasunet.

Partea de ortezare a fost realizată cu ajutorul atelelor fixe, a ortezelor funcționale și a fașelor compresive.

Terapia ocupațională a fost efectuată cu orteză dinamică și mai apoi fără aceasta, pentru a evita mișcările compensatorii, pentru a reface abilitatea și prehensiunea și pentru refacerea stereognoziei.

Exprimarea procentuală a beneficiului aplicării diferitelor tipuri de tratament în terapia durerii indică o scădere cu 43% a scorului total după ieșirea pacienților din studiu.

Nici recuperarea senzitivă și nici cea motorie nu au depășit scorul 2 pe scara Chanson-Michon după prima serie de tratament. La ieșirea din studiu, 9 din 15 pacienți au atins scorul de recuperare funcțională.

La evaluarea dizabilității întregului membru superior s-a observat o ameliorare cu doar 41% a scorului total la ieșirea pacienților din studiu indicând nevoia implementării unui program de kinetoterapie și terapie ocupațională mai îndelungat și mai intens.

Evaluarea calității vieții pacienților a înregistrat o creștere totală de 68% la ieșirea pacienților din studiu, însă scorurile individuale nu au crescut extraordinar indicând nevoia includerii în programul de recuperare a unui suport psihologic bine pus la punct.

BIBLIOGRAFIE

Alnot, J. Y., 1995, Traumatic brachial plexus lesions in the adult: indications and results, Microsurgery 16, pag. 22-29.

Bonnel, F, 1990, Nerf peripheriques-anatomie et patologie chirurgicale, Mansson Ed. Paris.

Brunelli, G. A., Brunelli, G. R. 1993, Direct Muscle Neurotization, J. Reconstr. Microsurg., Paris.

Buzescu, A., 2007, Anatomia omului – Ed. Cartea Universitară, București.

Dellon, A.L., 1990, Sensibility testing în Operative nerve repair and reconstruction, Lippincott Company, Philadelphia.

Diamond, J., 1992, Recovery of sensory function in skin deprived of its innervation by lesion of the peripheral nerve, Ed. Elsevier.

Elias, B.E., 1994, Results of the primary repair of the collateral palmar digital nerves, Ann. Chir. Main Membre Sup., Paris.

Hăulică, I., 2007, Fiziologie Umană, Editura Medicală, București.

Ionescu, D., 1995, Microchirurgia Reconstructiva in Romania, Ed.Vinea, București.

Jesel, M., 1979, Atteintes traumatiques des nerfs et des membres, Ed. Encycl. Med. Chir, Paris.

Lebreton, E., 1990, Le nerf peripherique. Vascularisation, în Nerfs peripheriques, Masson.

Lundborg, G., 1991, Neurotropism, forzen muscle grafts and other conduits. J Hand Surgery 16B: 473-476.

Michon, J., Merle, M., 1990, Techniques de reparation des nerfs peripheriques – Nerfs peripheriques-Anatomie et pathologie chirurgicale, Ed. M. Masson, Paris.

Mira, J.C., 1991, Biologie de la regeneration nerveuse, Ed. R. Masson, Paris.

Nys, A., 1986, Reeducation de paralysies du membre superieur, Ed. Masson, Paris.

Ranga, V., C. Zaharia, Ispas, Al., 2002, Anatomia Omului, Ed. Cerma, București.

Rădulescu, A., Burtan, M., 1991 Electroterapie, Ed. Medicală, București.

Rusu, M., Ianovici, N., 1993, Neurochirurgia, Ed. Contact, Iași.

Scott, W., Robert, N., 2011, Greenˈs Operative Hand Surgery, Editura Elsevier.

Siegel, D. B., Gelberman, R. H., 1991, Periphereal nerve injuries associated with fractures and dislocations, Ed. Lippincott Company, Philadelphia.

Stamate, T., 1998, Microchirurgia nervilor periferici, Ed. Tehnopress, Iași.

Sunderland, S., 1991, Nerve injuries and their repair. A critical appraisal, Ed. Churchill Livingstone, Londra.

Thomeer, R. T., Mallessy, M.J., 1993, Surgical Repair of brachial plexus injury, Clinical Neurology and Neurosurgery 95.

Tubiana, R., 1998, The Hand, vol. 5, Ed. Saunders.

Zienowicz, R.H., 1991, A multivariate approach to the treatement of periphereal nerve injury: the role of electrmagnetic field therapy.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16881066

http://pixshark.com/homunculus.htm

http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=2859589&fileOId=3089203

http://emedicine.medscape.com/article/1877731-overview#aw2aab6b3

http://emedicine.medscape.com/article/1877731-overview#aw2aab6b3

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19770544

http://www.kidport.com/reflib/science/HumanBody/NervousSystem/MotorNeuron.htm

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0035-1544172#JR01044-5

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/linkout/10.1055/s-0035-1544172/id/JR01044-10

http://media.atitesting.com/RM/01_AMS/Media_01/RM_AMS_CH18_respiratory_diagnostic_procedures/index.html

http://www.jneurosci.org/content/2/4/483.full.pdf.

http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF02556121#close.

http://imgbuddy.com/radial-nerve.asp

http://snpcar

ANEXE

Anexa 1a – Scorul McGill – formă scurtă

Anexa 1b – Analiza răspunsurilor la chestionarul McGill

Anexa 2a – Scorul DASH

Anexa 2b – Analiza răspunsurilor la scorul DASH

Anexa 3a – Scorul QoL

Anexa 3b – Analiza răspunsurilor pacienților la scorul QoL