RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ A ARTICULAȚIEI COTULUI [302713]

RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ A ARTICULAȚIEI COTULUI

Student: [anonimizat]: Șl. Dr. Ing. Doina BUCUR

București

Iulie 2018

[anonimizat], ci și prin pierderea productivității umane. Prin asigurarea protezelor sau a [anonimizat] o parte din această pierdere.

Prin această lucrare se dorește să se evidențieze valoarea terapeutică a programelor de recuperare a cotului posttraumatic cu ajutorul dispozitivului de recuperare Armeo Spring Pediatric.

Această lucrare s-a desfășurat în cadrul Centrului Național de Recuperare Neuropsihomotorie Copii „Doctor Nicolae Robănescu”.

CNCRN „Dr. Nicolae Robănescu” este prima secție de recuperare funcțională a [anonimizat]-motorii din România. În acest centru micuții cu deficiențe psihomotorii se pot trata altfel decât cu medicamente.

[anonimizat], de a pune mâna în poziție optimă pentru a efectua o [anonimizat].

[anonimizat], luând raporturi spațiale bine definite între ele. Aceste raporturi între mâini sunt asigurate în primul rând de integritatea coatelor.

Frecvența mare a [anonimizat], m-a determinat să aleg această temă.

[anonimizat] o articulație simplă însă această articulație poate determina multiple probleme dacă nu funcționează corespunzator. Mișcarile mâinilor sunt dintre cele mai importante pentru specia umană. Folosirea eficientă a mâinilor necesită articulații ale cotului stabile și nedureroase.

[anonimizat], precizie sau alte calități iar acestea nu pot fi îndeplinite în cazul unui cot sechelar.

Recuperarea parțială sau deficitară a cotului duce la apariția rezultatelor negative și o amplitudine de mișcare incompletă de aceea este foarte important să avem în vedere recuperarea totală a acestei articulații.

[anonimizat]. [anonimizat], pacientul va fi privat de posibilitatea efectuării mișcărilor necesare realizării activităților obișnuite.

Recâștigarea mobilității unui cot sechelar ramâne de cele mai multe ori o [anonimizat], cu toate că de multe ori nu se ajunge la recuperarea completă a [anonimizat] a unghiurilor sau sectoarelor utile de mișcare nu este întotdeauna posibilă.

În această lucrare a fost monitorizată eficiența tratamentului modern de recuperare a cotului sechelar cu ajutorul dispozitivului de recuperare Armeo Spring Pediatric iar proiectul este structurat pe următoarele capitole.

CAPITOLUL 1. STUDII ȘI CERCETĂRI CU CARACTER MEDICAL

Anatomia funcțională a articulației cotului

Date anatomice ale articulației cotului

La formarea articulație cotului participă trei oase: humerusul, radiusul și ulna (cubitusul). În mod teoretic se descriu trei articulații: humero-ulnară, humero-radială și radio-ulnară proximală , ce sunt conectate în interiorul aceleiași capsule articulare, unice, ce delimitează o singură cavitate articulară . Din punct de vedere fiziologic, se descriu două articulații diferite, în raport cu mișcările de flexie – extensie și de pronație – supinație, respectiv articulația humero-ulnară și articulația radio-ulnară proximală [1].

Cotul este o articulație formată din trei oase lungi, care se îmbină în porțiunea mijlocie a brațului și anume [2] :

Articulația humero-ulnară

Articulația humero-radială

Articulația radio-ulnară

Fig.1.1.Anatomia articulației cotului [3]

Aceste trei articulații sunt conectate în interiorul aceleiasi capsule articulare, unice, ce delimitează o singură cavitate articulară.

Articulația propriu-zisă este formată de partea inferioară a humerusului și partea superioară a radiusului și ulnei. Articulația radio-ulnară proximală se va descrie separat [4] .

Articulația cotului este o articulație de tip balama, adică se strânge și se întinde ca o balama însă există și o articulație secundară acolo unde capătul radiusului se întâlnește cu humerusul. Este o articulație complicată deoarece radiusul trebuie să se rotească astfel încât persoana să poată întoarce palma în sus sau în jos. În același timp, trebuie să alunece împotriva capătului humerusului în timpul mișcărilor de îndoire și întindere. De asemenea, radiusul trebuie să alunece pe lângă ulnă atunci când se face rotația articulației cotului.Astfel, capătul dinspre cot al radiusului are formă de măciulie netedă, terminându-se cu forma de cupă la capăt, pentru a se potrivi capătului humerusului. Marginile radiusului sunt, de asemenea, netede, întrucât glisează lângă ulnă [4].

Fig.1.2.Dispunerea capsulei la nivelul articulației cotului [4]

Articulația humero-ulnară are rol de limitare a înclinărilor laterale și permite doar mișcările pe o singură direcție de flexie și extensie a antebrațului.Este considerată articulația principală pentru realizarea acestor mișcări [4].

Articulația humero-radială este considerată articulația secundară pentru realizarea mișcărilor de flexie-extensie, precum și pentru mișcările de pronație-supinație [4].

Articulația radio-ulnară proximală este considerată articulația principală a mișcărilor de pronație-supinație, alături de articulația humero-radială (secundară). Pentru această mișcare, lanțul articular include și articulația radio-ulnară distală asociată cu sindesmoza radio-ulnară mijlocie [4].

Fig.1.3.Articulațiile radioulnare distale și proximale [4]

Articulația humero-cubito-radială este o trohleartroză și permite mișcarea de flexie-
extensie a antebrațului pe braț.

Suprafețele articulare descrise anterior, sunt reprezentate de trohlee și condilul humeral, marca cavitate sigmoidă a cubitusului și cupușoara radială. Cele trei suprafețe articulare sunt menținute în contact de o capsulă și de ligamente [5] [6].

Capsula articulară constituie un manșon care unește pe de-o parte extremitatea inferioară a humerusului, iar pe de altă parte extremitățile superioare ale cubitusului și radiusului [5] [6].

Manșonul capsular se inseră anterior pe humerus, deasupra liniei superioare a foselor
supracondiliană și coronoidă, trece apoi lateral la limita dintre trohlee și epitrohlee; pe fața
posterioară a paletei numerale trece pe limita superioară a fosei olecraniene și, în continuare,
pe marginea externă a paletei, între epicondil și condil [5] [6].

Pe cubitus, capsula se prinde de jur împrejurul cavității sigmoide, iar pe radius la 6-7 mm sub capul radiusului.Articulația cotului prezintă patru ligamente dispuse anterior, posterior, lateral extern și lateral intern [5] [6].

Fig.1.4.Suprafețele articulare ale articulației cotului[5]

Componente cartilaginoase

Suprafețele cartilaginoase sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, asigurând un contact perfect între oase [2].

Cartilajul articular poate avea o grosime de până la 0.6 cm în articulațiile mari, care suportă greutăti mari, însă este mai subțire în articulații precum cea a cotului, care nu susține greutăți. Acesta are rolul de a absorbi șocurile și de a oferi o suprafață foarte netedă pentru a facilita mișcările. La nivelul cotului, cartilajul articular acoperă capătul distal al humerusului și capetele proximale ale radiusului și ulnei [2].

Fig.1.5.Suprafețe cartilaginoase [2]

Mijloace de unire

Capsula fibroasă îmbracă complet articulația, este mai lată posterior și mai subțire pe fața laterală. Capsula articulară este formată din fibre conjunctive cu următoarea dispoziție [2]:

Pe fața anterioară a capsulei predomină fibrele longitudinale;

Pe fața posterioară, capsula este mai lata, iar în partea mijlocie a suprafeței, fibrele sunt mai profunde și mai întinse între marginile fosei olecraniului.Unele fibre formează benzi transversale superficiale ce traversează olecranul [2].

Fig.1.6.Mijloacele de unire [2]

Capsula articulară este fortificată de inserția fibrelor tendonului tricepsului brahial. Pe părțile laterale ale feței posterioare, fibrele capsulare trec pe fața posterioară a epicondilului lateral, pe partea posterioară a inciziei radiale ulnare și a ligamentului inelar. Inserția humerală a capsulei fibroase, trece deasupra forțelor radiale și coronoide și pe marginile foselor olecraniene, toate fiind înglobate în cavitatea articulară. Lateral și medial trece dedesubtul epicondililor medial și lateral, care rămân extrascapular. Inserția ulnară se află pe marginile incizurii trohleare, astfel vârful olecraniului și apofiza coronoidă sunt situate intracapsular. Inserția radială trece în jurul gâtului acestuia, circular [2].

Stratul sinovial al capsulei tapetează fața profundă a capsulei, respectiv fața anterioară a fosei coronoidiene și a celei radiale. Pe fața posterioară, ea tapetează fosa olecraniană, formând fundul de sac posterior (subtricipital). Prelungirile lui se găsesc între triceps și cei doi epicodili. Între membrana fibroasă și sinoviala capsulei, în dreptul celor trei fose articulare, există trei pachete de țesut adipos, considerate sisteme tampon de frânare în mișcările extreme [1].

Fig.1.7. Ligamentul colateral ulnar cu cele 3 fascicule

Fig.1.8. Ligamentul colateral radial

Fig.1.9.Reprezentarea schematică inserațiilor arconeului ce acoperă planul capsulo-ligamentar extern

Ligamentele articulare

Ligamentele sunt structuri de țesut moale care conectează oasele între ele. O capsulă articulară este un sac impermeabil care înconjoară o articulație și conține un lichid lubrifiant numit lichid sinovial. La nivelul cotului, două dintre cele mai importante ligamente sunt ligamentul colateral medial și ligamentul colateral lateral.

Fig.1.10.Ligamentul colateral medial și ligamentul colateral lateral [2]

Nervii de la nivelul cotului

Nervii principali sunt:

Nervul radial

Nervul ulnar

Nervul median

Fig.1.11.Nervii de la nivelul cotului[2]

Aceștia transportă semnale cerebrale de la creier spre musculatură pentru mișcarea brațului. De asemenea, ei transportă semnale de la creier legate de senzații cum ar fi atingerea, durerea și temperatura.

Problemele frecvente ale cotului sunt legate de nervi. Fiecare nerv trece prin propriul tunel la nivelul cotului , cotul trebuie să se îndoaie mult iar nervii să facă același lucru. Flexia și extensia constantă pot duce la apariția unei iritații sau presiuni la nivelul nervilor din tunel și să determine probleme precum durere, amorțeală, slăbiciunea brațului și a mâinii [7] [6].

Biomecanica articulației cotului

Cotul este o articulație cu un singur grad de libertate-flexie/extensie, în jurul unei axe ce trece transversal prin cot. Mișcarea este dirijată de geometria capetelor osoase, ceea ce determină devieri ale axului de mișcare pe parcursul întregii curse a antebrațului. Datorită faptului că acest ax are o orientare oblică, axul antebrațului nu va continua axul brațului nici în flexie și nici în extensie [4].

Funcția de flexie – extensie

Asigură realizarea mișcării printr-o conducere osoasă tipică, bazată pe angrenajul osos realizat între trohleea humerală și incizura trohleară a ulnei. Această conducere permite un control strict al mișcărilor ulnare prin geometria trohleei.

Flexia atinge 40° măsurată între axul brațului și al antebrațului. Prin mișcarea de flexie, antebrațul se apropie de braț. Amplitudinea ei activă normală
este de aproximativ 150°. În faza finală a mișcării de flexie, mâna nu se orientează spre umăr, ci spre torace, deoarece axul antebrațului nu se suprapune axului brațului, ci este dirijat față de acesta înăuntru .

Extensia se execută până la 180° (0°), antebrațul fiind dus ușor în afară cu ocazia acestei mișcări. Prin mișcarea de extensie, antebrațul se îndepărtează de braț, ajungând în ultima fază a mișcării să-l prelungească. Amplitudinea activă de extensie se suprapune celei de flexie și este tot de 150°.

Între flexiunea maximă și extensiunea maximă mișcarea atinge o valoare de 140°. Limitarea flexiunii este făcută de întinderea părții exterioare a capsulei și de mușchiul triceps. La aceasta mai contribuie întrepunerea părților moi între braț și antebraț, precum și pătrunderea procesului coronoid în fosa coronoidă [1] [2] [8].

Fig.1.12.Mișcarile de flexie/extensie

Prono-supinația

Prono-supinația nu poate fi studiată corect decât atunci când cotul este flectat la 90° și lipit de corp. Astfel, mișcarii de prono-supinatie i se adaugă și mișcarea de rotație a brațului în axul său longitudinal.

Fig.1.13.Mișcarile de pronație/supinație

În poziție intermediară policele este îndreptat în sus, iar palma privește înauntru.

Din acestă pozitie „zero” se masoară amplitudinea mișcărilor de prono-supinație.

În supinație, mâna privește în sus iar amplitudinea mișcării este de 85°, în timp ce în pronație măna este îndreptată în jos iar amplitudinea mișcării este de 75° [8].

Înclinările laterale

Sunt foarte limitate, dar există. Fixând brațul, fară mare efort antebrațul se încheie fie înăuntru fie în afară. Aceste oscilații sunt de 18 – 12 mm [8].

Mușchii motori ai articulației cotului

Articulația humero-cubito-radială este pusă în mișcare de grupele musculare denumite în anatomia descriptivă, mușchii flexori și extensori [1].

Mușchi flexori :

Brahialul

Bicepsul

Brahioradialul

Extensorul radial lung al carpului

Mușchi extensori

Tricepsul

Anconeul

Mușchii epicondilieni

Mușchii epitrohleeni

Bicepsul Brahial – este un mușchi fuziform, cu două capete superioare (de unde și numele
de biceps) și unul inferior.

Când ia punct fix pe omoplat, bicepsul brahial are mai multe acțiuni: proiectează înainte și rotează înăuntru brațul; flectează antebrațul supinat pe braț; rotește antebrațul în afară (deci efectuează mișcarea de supinație): prin porțiunea scurtă este adductor al brațului, iar prin porțiunea lungă abductor. Acțiunea cea mai importantă este supinația, bicepsul brahial fiind cu preponderență supinator și numai pe plan secundar flexor al antebrațului pe braț [10] [6] [5].

Fig.1.14.Bicepsul brahial

Brahialul Anterior – este un mușchi aplatizat, situat sub biceps. Se insera proximal pe buza inferioară a amprentei deltoidiene și pe fața internă și externă a jumătății inferioare a humerusului..

Mușchii epicondilieni sunt în număr de patru: brahioradialul, primul radial extern, al doilea radial extern și scurtul supinator.

Tricepsul Brahial – este un mușchi voluminos, care ocupă singur fața posterioară a brațului. Prezintă trei capete superioare (de unde și numele de triceps) și unul inferior.

Dintre cele trei capete superioare, unul este lung (lunga porțiune) și se inseră pe suprafața rugoasă, situată imediat sub cavitatea glenoidă a omoplatului. Celelalte două capete sunt scurte și iau numele de „vastul extern” și „vastul intern”.

Vastul extern, se inseră pe fața superioară a humerusului, deasupra șanțului de torsiune.

Vastul intern se inseră pe fața posterioară a humerusului, sub șanțul de torsiune [6] [5].

Fig.1.15.Tricepsul brahial

Anconeul – este un mușchi scurt și triunghiular, situat pe fața posterioară a cotului.
Se inseră proximal, prin baza sa, pe fața posterioară a epicondilului. Se îndreaptă în jos și înăuntru și se inseră distal, prin vârful său, pe marginea externă a olecranului [10] [6] [5].

Patologiile cotului

Luxația cotului

Articulația cotului este predispusă secheleor post-traumatice, datorită afectării capsulei și formării de țesut fibros.Traumatismele cotului au anumite caracteristici, recunoașterea lor putând ajuta chirurgul ortoped în anticiparea unor fracturi și rupturi asociate. De exemplu, dacă cotul se luxează posterior, procesul coronoid se poate fractura prin lovirea de humerusul distal. Ultima structură afectată este banda anterioară a ligamentului colateral medial. Structurile capsuloligamentare ale cotului sunt afectate dinspre lateral spre medial, în cazul luxațiilor de cot.

Luxația se datorează întinderii sau rupturii unuia sau mai multor ligamente ale cotului. Această situație poate să apară atunci cand cotul este în hiperextensie sau este comprimat într-o coliziune fermă. Severitatea accidentării depinde de numarul ligamentelor afectate și de tipul leziunii ( ruptura parțială sau totală ).

Simptome:

Durere și impotență funcțională;

Antebrațul (semi)flectat, sprijinit de mâna sănătoasă;

Deformarea regiunii;

Limitarea mobilității articulare și mobilitate anormală a cotului;

Elementul cheie in tratamentul luxatiei cotului este redarea pozitiei fiziologice a acestei articulatii. Alinierea gresita a suprafetelor articulare sau instabilitatea lor, vor duce la restrictii de mobilitate si artroza [11].

Tendinita

Reprezintă iritația și inflamarea tendonului și apare ca o consecință a unui traumatism, a suprasolicitarii sau odată cu vârsta, pe masură ce tendonul iși pierde elasticitatea. Orice activitate care implică mșcări prelungite, repetitive ale musculaturii antebrațului pot cauza tendinita cotului.

Cauze: Tendinita la cot este cauzată de suprautilizarea atriculației cotului în sport, exerciții, sau la locul de munca. Jucătorii de tenis, squash sau golf, sunt in special predispuși la inflamații ale tendoanelor, în special la cot. Cu toate acestea, aceste sporturi presupun numai 10 % din cazurile care se prezintă cu acest tip de tendinită. Muncitorii din fabrici care fac mișcări repetate pentru producția în masă sunt mult mai predispuși să dezvolte tendinită la cot [12].

Fig.1.16 Tendinita la cot

Burșita olecraniană

Este o inflamație care poate să apară ca urmare a accidentării sau a traumatismelor minore, ca rezultat al bolilor sistemice precum guta sau artrita reumatoidă, ori poate fi datorată unei infecții locale. Burșita este caracterizată de apariția unei " umflături" la vârful cotului, în timp ce amplitudinea de mișcare este pastrată [13].

Fracturi

Fracturile pot apărea în interiorul articulației cotului sau în imediata vecinătate.Acestea necesită imobilizare în aparat gipsat, sau, uneori, intervenție chirurgicală deschisă [13].

Fig.1.17 Fractura cotului

Dislocarea

Reprezintă deplasarea unei parți din organism (de obicei o articulație) din poziția ei normală. În dislocarea capului radial, antebrațul iși pierde poziția normală la nivelul articulației cotului. Această situație este întâlnită frecvent la copiii care încep să meargă și este cauzată de o smucitură bruscă executată la nivelul mâinii sau antebrațului. Aceste leziuni apar cel mai frecvent sub 5 ani; după această vârsta oasele și ligamentele copiilor devin mai puternice și incidența accidentărilor de acest tip este mult redusă [13].

Fig.1.18 Dislocarea cotului

Artrita

Inflamația articulației cotului apare ca rezultat al bolilor sistemice, precum artrita reumatoidă, gutoasă, psoriazică, spondilita anchilozantă, artrita reactivă. Apar semne de inflamație la nivelul cotului: caldura, roșeața, durere și scăderea amlitudinii de mișcare din cauza articulației umflate [13].

Artralgie la cot

Reprezintă orice fel de durere sau disconfort resimțit la nivelul articulației cotului. De cele mai multe ori apare ca urmare a unor leziuni (o lovitură la nivelul cotului) sau a inflamației articulare.

Simptome osteomusculare ce pot însoți artralgia cotului:

Slăbiciune musculară;

Eritem (roșeață), căldură locală sau tumefacție (umflare);

Reducerea mobilității articulației;

Dureri ale umărului, brațului, mâinii sau degetelor;

Sensibilitate la atingere;

Deformare vizibilă, evidentă a cotului;

Cauze

În cele mai multe cazuri, apare ca urmare a inflamării unui tendon (tendinite) și afectează fie partea laterală (externă) (cotul tenismenului), fie partea medială (internă) (cotul jucătorului de golf sau baseball) a cotului.

Poți simți durere la nivelul cotului dacă suferi de boala numită artrită ce inflamează articulațiile în urma unei infecții microbiene. Și bursita poate fi o cauză a durerii cotului, la fel de bine ca și iritația unui nerv care extinde durerea din partea internă a cotului la antebraț, inelar și degetul mic – prin furnicături și amorțeală.

Pe de altă parte, dacă pielea din zona cotului este zgâriată, bacteriile pot infecta pielea. Iar orice infecție provoacă durere [14].

Metode și tehnologii de recuperare

Kinetoterapia

Kinetoterapia reprezintă principala formă de refacere a funcțiilor diminuate în bolile reumatice. Ea include diferite forme de utilizare a energiei mecanice:

Activitatea motorie voluntară a bolnavului

Forța mecanică și mișcarile imprimate de kinetoterapeut

Forța gravitațională

Forța hidrostatică a apei

Forțe mecanice ajutătoare

Kinetoterapia presupune:

Refacerea mobilității cotului se face prin:

Adoptarea unor posturi

Mobilizări autopasive

Mișcări active

Refacerea forței musculare

A musculaturii flexoare: pacientul în șezînd sau în ortostatism, cu brațul la trunchi, cotul extins, în mîna supinată cu o ganteră; se execută flexia cotului și a umărului.

A musculaturii extensoare: pacientul în decubit ventral, cu brațul în abducție orizontală și rotație externă, antebrațul în supinație, cotul flectat; se execută extensia antigravitație.

A musculaturii supinatoare: pacientul, cu brațele în abducție orizontală, ține în mâini un inel de cauciuc pe care îl transformă în “8”; astfel o mînă face pronație, iar cealaltă supinație și invers.

A musculaturii pronatoare [15] [16];

Fig.1.19 Recuperarea articulației cotului prin kinetoterapie [33]

Masajul

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulări manuale, variate, aplicate simetric la suprafața organismului în scop terapeutic. Acțiunea fiziologică a acestor manevre constă în aceea că în timpul executării lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminațiile nervoase profunde cutanate. Acestea măresc excitabilitatea și întăresc starea funcțională a scoarței cerebrale.

Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Sistematizându-le, ele se pot clasifica în acțiuni locale și acțiuni generale.

Acțiuni locale:

Acțiunea sedativă asupra durerilor de tip muscular sau articular;

Acțiunea hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale, manifestată prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra căruia se execută masajul;

Înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accentuarea resorbției în regiunea masată;

Acțiunile generale:

Stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;

Creșterea metabolismului bazal

Efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătățirea somnului și îndepărtarea oboselii musculare [17] [19];

Fig.1.20 Recuperarea articulației cotului prin masaj [34]

Recuperarea ariculațiilor folosind echipamente medicale

Echipamentele medicale oferă beneficii pentru salvarea timpului fizio-terapeuților, oferind ulterior divertisment pacientului sub formă de medii 3D generate de calculator, care oferă interacțiuni vizuale și auditive. Acest lucru oferă pacienților jocuri de distracție, motivație și, de asemenea, oferă feedback terapeutului și îi permite să monitorizeze progresul.

Echipamentele medicale de recuperare au cele mai bune rezultate în cazul copiilor deoarece acestea prezintă diferite jocuri iar copiii sunt mai interesați să lucreze cu ele fiind mai interactive decat exercițiile clasice de kinetoterapie.

La ora actuală în spitale există o multitudine de aparate medicale pentru recuperarea funcției cotului precum și a altor articulații.

La fel ca în cazul kinetoterapiei, recuperarea articulației cotului cu ajutorul unui echipament medical include diferite forme de utilizare a energiei mecanice cum ar fi:

Activitatea motorie voluntară a bolnavului

Forța mecanică și mișcarile imprimate de aparat

Forța gravitațională

Forța hidrostatică a apei

Forțe mecanice ajutătoare [15] [16].

Fig.1.21.Echipamente medicale de recuperare a membrului superior [20]

CAPITOLUL 2. STADIUL ACTUAL ÎN DOMENIUL RECUPERĂRII POST-TRAUMATICE A COTULUI

Metode clasice de recuperare

Tratamentul ortopedic și chirurgical

Tratamentul chirurgical are rolul de a stabili o anatomie normală și o fixare suficient de stabilă pentru a permite mobilizarea rapidă a membrului fracturat.

Acest tratament este realizat de colectivul de medici specialiști. În tratamentul fracturilor ce afectează componentele articulației cotului, trebuie să se țină cont de câteva principii de bază și anume:

Refacerea anatomică a suprafețelor articulare;

Imobilizarea pe o perioadă cât mai scurtă în aparat gipsat, în pozitii cât mai apropiate de funcțional;

Realizarea unei osteosinteze ferme în cazul intervențiilor chirurgicale;

Începerea precoce a unui program de recuperare funcțională a cotului .

Principiul tratamentului ortopedic prin contenție gipsată conține două noțiuni elementare : nu este necesară obținerea unei imobilizări complete pentru ca fractura să consolideze și utilizează structurile adiacente fracturii (mușchi, aponevroze, articulații supra- și subiacenta) pentru a obține contenția [25].

Tratamentul prin acțiunea factorilor folosiți în medicina fizică

Kinetoterapia

Kinetoterapia este cel mai important "mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare, care foloșeste un sistem de exercitii fizice cu acțiune asupra întregului organism". Eficiența kinetoterapeutică depinde de:

Cooperarea bolnavului;

O bună relaxare a musculaturii;

Condiții optime pentru actiunea funcțională a segmentelor afectate sau a întregului corp;

Evitarea instalării durerii;

Urmărirea efectelor maxime asupra: sistemului cardiovascular, sistemului respirator, sistemului digestiv, sistemului nervos, proceselor metabolice, aparatului locomotor.

Fig.2.1. Kinetoterapie pentru recuperarea cotului

Kinetoterapia îsi gaseste largi aplicații în toate cele patru compartimente majore ale reabilitarii, fiind indispensabilă recuperarii medicale și readaptării psihice, nelipsind din spectrul readaptării profesionale si readaptării sociale. În raport cu momentul aplicării celorlalte mijloace ale tratamentului complex, kinetoterapia cuprinde:

Kinetoterapia sechelelor postraumatice nechirurgicale;

Kinetoterapia preoperatorie;

Kinetoterapia postoperatorie.

În toate situațiile, obiectivele kinetoterapiei sunt aceleași: ameliorarea capacitatii de miscare globala, ameliorarea functionala segmentara, stimularea starii psihice [15] [16].

Fizioterapia este o terapie complexă, fără durere, care folosește tehnici adjuvante pe bază de apă, radiație luminoasă, curent electric, pentru susținerea tratamentului general.Cu ajutorul fizioterapiei se poate trata apoape orice boală care afectează mușchii, nervii sau articulațiile.

Fig.2.2. Fizioterapie pentru recuperarea cotului [35]

Ergoterapia folosește metode de kinetoterapie a mâinii contribuind la dezvoltarea neuropsihomotorie normală a copilului și urmărind achiziția prehensiunilor, abilităților de joc și de autoservire.

Fig.2.3. Ergoterapie pentru recuperarea cotului [36]

Tratamentul prin acțiune robotizată

Reabilitarea părții superioare a corpului se concentrează pe braț, constând din umăr, cot, încheietura mâinii și mâna. Reabilitarea necesită o gamă completă de mișcări umane, oferind în același timp asistență de susținere [20].

Echipamentele de recuperare a membrului superior se clasifică în două mari categorii:

Echipamente prin acțiune pasivă

Dispozitivele cu asistență pasivă sunt utilizate în timpul primei faze de reabilitare în urma unei proceduri chirurgicale de țesut moale sau a unei traume. Aceste dispozitive mișcă în mod constant articulația într-un mediu de mișcare controlat care crește în timp, ajutând la deplasarea membrului afectat într-o manieră pe care efortul generat de sine nu îl poate realiza [38].

Pe de altă parte, modul de antrenament pasiv nu are o implicare umană activă și o stimulare suficientă a articulațiilor de aceea este mai puțin eficientă în procesul de recuperare [38].

Fig.2.4. Dispozitive cu asistență pasivă a membrului superior

Echipamente prin acțiune activă

Terapia robotică activă – cunoscută și sub numele de „terapie asistată de robot”- se referă la utilizarea unui dispozitiv robotic în procesul de recuperare a unei articulații [39].

Tratamentul prin acțiune robotizată activă oferă beneficii pentru salvarea timpului fizio-terapeuților, și divertisment pacientului sub formă de medii 3D generate de calculator. Acest lucru oferă pacienților jocuri de distracție și motivație și, de asemenea, oferă feedback terapeutului permițându-i să monitorizeze progresul pacientului [20].

Aceste tehnologii robotizate activ-asistive nu sunt doar eficiente ca intervenții clinice, ci pot contribui și la evaluări. Multe dintre ele sunt capabile să măsoare și să stocheze parametrii funcției pacientului care pot ajuta la evaluarea clinică pe termen lung. Cu abilitatea de a detecta și de a măsura mici schimbări în mișcări și forțe, aceste dispozitive pot ajuta terapeuții în procesul de planificare a tratamentului și stabilirea obiectivelor [39].

Terapia activă s-a dovedit a fi benefică atât în reducerea spasticității, cât și în îmbunătățirea gamei de mișcare a membrelor superioare.

Pablo este o soluție robotică pentru evaluarea și terapia bilaterală a membrelor superioare și coloanei vertebrale [26].

Senzorii încorporați urmăresc forța de prindere și domeniul de mișcare iar rezultatele fiecărei sesiuni de intruire sunt integrate automat în baza de date și în raportul de terapie.

Fig.2.5.Dispozitivul de recuperare Pablo

Sistemul IREX este un sistem de reabilitare interactivă ce plasează pacientul într-o lume generată de calculator permițând diferite mișcări ale articulațiilor atât în partea superioară cât și în partea inferioară. Performanța și conformitatea pacientului sunt înregistrate în timp real, prin tehnologia sofisticată a camerei. Acest sistem poate fi adaptat la nevoile clinice ale pacientului prin izolarea anumitor părți ale corpului și/sau a mișcărilor [21] [22].

Sistemul interactiv de reabilitare și exercițiu (IREX) este un sistem de terapie reală-virtuală care utilizează tehnologia de control a gesturilor pentru a plasa pacienții în medii stimulate pe un ecran cum ar fi sporturi virtuale sau jocuri.Acesta permite pacienților, indiferent de vârstă, capacitate sau starea lor, să se distreze într-un mediu pe care altfel nu-l pot experimenta.

Acesta este capabil să măsoare gama de mișcare și permite terapeuților să programeze rutine de terapie specifică în funcție de articulația ce se dorește a fi recuperată [40].

Fig.2.6.Sistemul IREX [40]

Fig.2.7.Sistemul IREX [22]

Armeo este o soluție robotică pentru reabilitarea funcțională a membrelor superioare

Sistemul ArmeoPower este un dispozitiv inovator ce dispune de un exoschelet robotic pentru braț, cu o coloană de ridicare electrică pentru reglarea confortabilă a înălțimii. Sistemul poate fi folosit atât pentru brațul și mâna stângă cât și pentru brațul și mâna dreaptă și se reglează pentru dimensiuni diferite ale brațelor și în funcție de înălțimea pacientului. Un sistem de poziționare aliniază corect articulația umărului pentru o acționare ergonomică, iar produsul ajută mișcarea la nivelul tuturor articulațiilor importante [26].

Fig.2.8.Dispozitivul de recuperare Armeo Spring Pediatric [26]

ReoGo este un sistem avansat utilizat în recuperarea membrelor superioare creat de Motorika(Israel), care facilitează mișcările 3D ale brațelor prin utilizarea unui braț robotizat avansat, complet motorizat. Acest sistem prezintă o varietate de jocuri interactive și stimulative care imită mișcările naturale ale mâinii [23].

Fig.2.9.Sistemul ReoGo

Bones este un exoschelet ce imită mișcarea brațului ca o articulație sferică ce se rotește în jurul umărului.Domeniu de mișcare este aproape de mișcarea umană, cu excepția cotului, care este limitat pentru a împiedica robotul să intre în contact cu trunchiul subiectului.Acest dispozitiv se adresează pacienților cu insuficiență severă până la moderată a brațului[24].

Fig.2.10.Exoscheletul BONES

CAPITOLUL 3. PREZENTAREA STUDIULUI EXPERIMENTAL

Acest studiu s-a desfășurat în cadrul Centrului de Recuperare pentru Copii „Dr. Nicolae Robanescu” din București, unde am dispus de condiții foarte bune de bază materială: săli spațioase cu temperatură si iluminat optim și acces la aparatul de reabilitare funcțională a articulațiilor membrului superior-Armeo Spring Pediatric.

Toate acestea au făcut posibilă testarea și desfășurarea în condiții bune a corectării articulației cotului cauzate de diferite traumatisme.

Pacienți studiați

Cu scopul de a evidenția eficiența programului de recuperare utilizând Armeo Spring Pediatric am selectat un eșantion de 3 subiecți. Aceștia au fost depistați cu diferite traumatisme la nivelul articulației cotului.

Asupra acestora s-a acționat cu programe de recuperare individualizate, selecționate în funcție de gradele de mobilitate ale fiecărui pacient.

Tabel 3.1. Evidență lot

Tabel 3.2. Evaluare intrenare

Echipament utilizat-Armeo Spring Pediatric

Armeo Spring Pediatric este un aparat de recuperare a articulațiilor membrelor superioare cu o eficiență terapeutică crescută deoarece exercițiile sunt auto-inițiate, auto-regionate, funcționale și intense.

Scopul lui ArmeoSpring este de a sprijini terapia funcțională pentru pacienții care au pierdut funcția sau au o funcție restrânsă la nivelul extremităților superioare cauzată de tulburări cerebrale, neurogenice, spinale, musculare sau osoase [27]. Acest sistem este un exoschelet ce cuprinde 5 grade de liberate (3 în umăr, unu în cot și unu în antebraț) ce grantează sprijinul și ghidarea brațului pasiv.

Fig.3.1. Armeo Spring Pediatric

Pe fiecare îmbinare a exoscheletului se află un senzor de forță pentru a detecta forțele ce acționează asupra fiecărei articulații.

Exoscheletul are un total de șapte senzori de unghi pentru a măsura poziția articulațiilor sale rotative și un senzor de presiune pentru a măsura forța de prindere a mâinii [28]. Acești senzori înregistrează mișcarea activă a brațelor în fiecare articulație în timpul ședințelor de terapie.

Fig.3.2. Senzori încorporați

Sistemul poate fi adaptat la morfologia pacientului și lungimea brațului prin schimbarea poziției și lungimii ortezei.

Fig. 3.3. Reglare dimensiune braț

Fig.3.4. Reglare dimensiune antebraț

Acest dispozitiv poate genera forțe de asistare de până la 66 N în flexie/extensie și 30 N pentru braț și antebraț. Aceste forțe sunt departe de forțele maxime pe care le poate genera un subiect sănătos, dar suportul funcțional pe care îl oferă este suicient pentru a permite pacienților să facă exerciții care stimulează activitățile tipice ale membrului superior [29].

Pentru a transmite forța și cuplul la fiecare îmbinare a exoscheletului se folosește un sistem de acționare prin cablu ce reduce greutatea brațului exoscheletului.Acest exoschelet este proiectat pentru a fi utilizat atât pentru brațul stâng cat și pentru brațul drept [30].

Fig. 3.5. Modificare braț

Fig. 3.6. Armeo Spring Pediatric-componente

Acest sistem reprezintă combinația a trei caracteristici cheie, și anume:

Suport pentru greutatea brațului

Acest suport pentru greutatea brațului contracarează efectele gravitației și ajuta la facilitarea mișcărilor repetitive [28].

Fig.3.7. Suport pentru greutatea brațului

Feedback îmbunătățit de performanță

Folosind o gamă largă de exerciții și jocuri de inițiere funcționale și motivaționale care stimulează activitățile vieții cotidiene, software-ul partajat oferă pacienților feedback îmbunătățit prin diferite sarcini repetate care sunt motivante și recompensatoare,exerciții funcționale cu feedback imediat privind performanța precum și niveluri de dificultate reglabile în funcție de nevoile și progresele pacienților [28].

Exercițiile motivante și auto-inițiate includ componente proximale și distale, legate în mod specific de:

abducție/adducție

supinație/pronație

flexie / extensie

funcția de accesare și recuperare [28]

Fig. 3.8. Armeo Spring Pediatric

Instrumente de evaluare

Aceste instrumente permit monitorizarea precisă a progresului recuperării pacientului printr-o bază de date integrată pentru gestionarea planurilor individuale de terapie și prin documentarea progresului ca bază a deciziilor clinice.

Aceste trei caracteristici permit pacienților să atingă o intensitate mai mare a exercițiilor de mișcare auto-direcționate, rămânând în același timp motivați și capabili să urmărească progresul spre recuperare datorită planurilor de terapie, modalităților de evaluare, exercițiilor și jocurilor disponibile.

În funcție de gravitatea afecțiunii exercițiile pot fi:

-1D cu mișcări unice pentru pacienții grav afectați

-2D și 3D cu mișcări complexe pentru pacienții cu afectare moderată a articulației

Software-ul Armeo Spring Pediatric se bazează pe o serie de jocuri și permite urmărirea ușoară a progresului, cu evaluări integrate:

A-MOVE: măsoară gama activă de mișcare a pacientului într-un spațiu de lucru 3D.

A-ROM: Măsoară domeniul activ și pasiv al mișcării în toate gradele de libertate.

A-GOAL: măsoară precizia mișcărilor [28].

Protocol de măsurare

Protocoalele de măsurare considerate a fi cele mai adecvate scopului și obiectului lucrării de față, deși dominante într-o etapă sau alta s-au îmbinat și completat pe parcursul întregii cercetări în realitate. În continuare sunt prezentate metodele de cercetare folosite în cadrul acestei lucrări

Documentarea teoretică

Documentarea teoretică a fost benefică pentru fixarea obiectivelor și scopului acestei lucrari și s-a desfășurat pe toata durata cercetării pentru a putea înțelege problemele sau fenomenele noi apărute.

Metoda anchetei

Acestă metodă a fost folosită în scopul cunoașterii subiecților, în dinamica evoluției lor și pentru cunoașterea condițiilor care au generat afecțiunile de care suferă aceștia.

Metoda experimentală

Metoda experimentală reprezintă una dintre cele mai utilizate metode de cercetare și reprezintă metoda practică a rezultatelor obținute în urma aplicării programului de recuperare cu Armeo Spring Pediatric.Aceasta conține trei teste care se realizează inainte de fiecare sedința de recuperare pentru a monitoriza evoluția acestuia.

Pentru a măsura spațiul de lucru al unui subiect în Armeo Spring Pediatric, subiectul trebuie așezat pe un scaun. Dispozitivul este apoi aliniat la pacient , referința de aliniere a dispozitivului la subiect fiind axa verticală prin articulația umărului subiectului. Brațul subiectului este montat pe exoschelet și este setată înălțimea dispozitivului, lungimea brațului superior și inferior și suportul pentru greutatea superioară și inferioară a brațului ce sunt definite individual pentru fiecare subiect. Subiecții sunt rugați să mute brațul lor la poziția corectă maximă, menținând în același timp o poziție dreaptă și stabilă a trunchiului, și să mențină această poziție timp de 3-5 secunde, apoi să mute brațul în poziția maximă la stânga menținând o poziție stabilă și din nou, susținând timp de 3-5 secunde și așa mai departe pentru poziția maximă de sus, jos, înainte și în poziție închisă.

1.Testul de mișcare în care sunt evaluate miscările de flexie/extensie, rotație internă/externă și pronație/supinație.Acest test presupune efectuarea acestor mișcari la amplitudinea maximă la care poate ajunge fiecare pacient.

A-ROM: Măsoară domeniul activ al mișcării în toate gradele de libertate

Fig. 3.9. Mișcări ale brațului uman [31]

Fig. 3.10 Mișcările realizate pentru testul de mișcare

Fig.3.11. Rezultatele testului de mișcare

În această imagine este evidențiat testul de mișcare efectuat o singură dată în care avem reprezentate abbducția/adducția, flexia/extensia și rotația internă/externă a umărului, flexia/extensia cotului, pronația/supinația brațului și flexia/extensia încheieturii.

2.Evaluarea în cele trei planuri:frontal, sagital și transversal.

Corpul uman este compus din oase legate de articulații pentru a forma scheletul.Există trei planuri ale corpului în care poate fi definită mișcarea fiecărei articulații și anume:

a)planul sagital sau lateral care împarte corpul în planurile din dreapta și stânga

b)planul transversal sau orizontal care împarte corpul în părțile superioare și inferioare

c)planul frontal sau coronal care împarte corpul în părțile anterioare și posterioare [32].

Fig. 3.12. Planurile anatomice ale corpului uman [32]

Această evaluare evidențiază cat de ample sunt mișcările pacientului.În acest test pacientul trebuie să picteze pereții unei încăperi.

A-MOVE: măsoară gama activă de mișcare a pacientului într-un spațiu de lucru 3D

Fig. 3.13. Evaluarea în cele trei planuri

Fig. 3.14. Rezultatele evaluareii în cele trei planuri

3.Evaluare pentru coordonare și precizie.

Acest test presupune ca pacientul sa țintească anumite puncte și să mențină acea țintă nemișcată pentru câteva secunde.Acest lucru este evidețiat în figurile de mai jos.

A-GOAL: măsoară precizia mișcărilor

Fig. 3.15. Testul de precizie

Fig. 3.16. Rezultatele testului de precizie (realizat o singură dată)

Înainte de începerea fiecărei ședinte de recuperare cu Armeo se setează exoscheletul cu arcuri integrate al aparatului în funcție de forța pe care o poate susține fiecare pacient și cât de afectată este articulația cotului.

Acest suport pentru greutatea brațului cuprinde întregul braț, de la mână la umăr, și intensifică orice funcție și control neuromuscular.

Tabel 3.3.Valori pentru suportul greutății brațului

Fig.3.17.Reglare forței brațului pacientului de la A la I

Reglarea forței brațului pacientului se poate face de la A la I (A-C=ușor,D-F=mediu și G-I=greu).

În general forța brațului se setează pe E sau F (valoarea medie a forței).

Fig.3.18. Reglarea forței antebrațului de la 1 la 12

Reglarea forței antebrațului se face de la 1 la 12 (1=ușor și 12=greu).

Sistemul Armeo Spring Pediatric folosește o gamă largă de jocuri de inițiere funcționale și motivaționale iar cele mai utilizate jocuri în cadrul Centrului de Recuperare pentru Copii „Dr. Nicolae Robanescu” au fost următoarele:

Balloons

Antrenează mișcările de flexie/extensie pentru cot și umăr la toate cele trei nivele

La nivel mediu/greu se mai adaugă si precizia mișcărilor

Treasure Island

Antrenează mișcările de coordonare și precizie

Antrenează flexia/extensia, abducția/adducția umărului și flexia/extensia cotului

Cleanup

Antrenează prehensiunea

High Flyer

Antrenează flexia și extensia cotului

Pirates

Antrenează flexia/extensia cotului

Antrenează prehensiunea si precizia mișcărilor

Goal Keeper

Antrenează pronația și supinația antebrațului

Aceste jocuri antrenează toate articulațiile membrului superior

Pentru articulația cotului sunt recomandate următoarele jocuri: Balloons,High Flyer și Pirates

Fiecare ședință durează aproximativ 30 de minute în funcție de cooperarea pacientului.

Gradul de dificultate al jocului se setează din software-ul Armeo Spring Pediatric de la începutul jocului astfel:

Tabel 3.4.Gradul de dificultate al jocului

Tabel 3.5. Prezentarea jocurilor pe nivele de dificultate

Măsurători și rezultate

Schema bloc a pacientului

↓

↓

↓

↓

↓

Pacient 1

Datele personale ale pacientului

Nume: D.D.A

Sex: F

Vârsta: 6 ani

Data nașterii: 02.07.2012

Diagnostic la internare: Redoare de cot drept post fractură supracodiliană humerus

Evaluarea flexiei și extensiei cotului la internare

Tabel 3.6.Evaluarea flexiei și extensiei la internare

Fig.3.19. Mișcările de flexie/extensie ale cotului

Desfășurare a recuperării articulației cotului

Pacientul D.D.A a desfășurat un total de 5 ședințe de recuperare cu Armeo Spring Pediatric

Fiecare ședință a durat între 20-30 de minute

Jocurile potrivite pentru afecțiunea acestuia au fost BALLOONS și HIGH FLYER deoarece acestea antrenează mișcarile de flexie și extensie ale cotului iar nivelul de dificultate a fost ales la fiecare ședință

Pentru pacientul D.D.A nivelele de dificultate pentru jocul BALLOONS au fost alese așa cum se observă în tabelul 3.7.

Tabel 3.7.Grad de dificultate Balloons

Fig.3.20. Jocul Balloons nivel ușor

Nivelele de dificultate pentru jocul HIGH FLYER au fost alese așa cum se observă în tabelul 3.8.

Tabel 3.8.Grad de dificultate High Flyer

Fig.3.21. Jocul High Flyer nivel ușor

Rezultate înregistrate de Armeo Spring Pediatric

A-ROM: Măsoară domeniul activ al mișcării articulației cotului

Fig.3.22. Rezultatele testului de mișcare înregistrate de Armeo.Domeniul activ al mișcării aticulației cotului

În acest grafic este evidențiat domeniul activ al mișcării articulației cotului realizat la o perioadă de aproximativ o lună.

După cum se observă, pacientul D.D.A a realizat testul de mișcare de 3 ori iar suportul greutății brațului a fost setat după cum se observă în tabelul 3.9.

Tabel 3.9. Setarea suportului greutății brațului

Suportul greutății brațului variază crescător de la o testare la alta de unde rezultă faptul că gradul de mobilitate al articulației cotului a fost îmbunătățită.

A-MOVE : măsoară gama activă de mișcare a pacientului într-un spațiu de lucru 3D

Fig. 3.23. Rezultatele testului de mișcare în cele trei planuri

Acest test de mișcare în spațiul de lucru 3D a fost realizat în prima și ultima ședință de recuperare.

Se observă o creștere semnificativă a gamei active de mișcare a pacientului în cele trei planuri evoluând de la mișcări limitate facute în prima ședința de recuperare la mișcări ample la finalul programului de recuperare.

Fig.3.24.Rezultatele jocului BALLOONS înregistrate de Armeo Spring Pediatric

După cum se observă, rezultatele au fost favorabile în primele 4 ședințe după care, in ultima ședință a scăzut semnificativ.Această scădere se datorează faptului ca pacientul s-a prezentat la ultima ședință după o perioadă de 30 de zile iar lipsa activității articulației a determinat rezultate nefavorabile deși gradul de dificultate al jocului a fost scăzut.

Fig.3.25. Rezultatele jocului HIGH FLYER înregistrate de Armeo Spring Pediatric

Rezultatele jocului HIGH FLYER înregistrate în cele 3 sedințe nu prezintă o evoluție semnificativă.

Rezultatele flexiei și extensiei cotului intermediar, la externare și câștigul funcțional

Tabel 3.10. Valorile flexiei și extensiei cotului

Fig.3.26. Imagini cu pacientul D.D.A în timpul ședintei de recuperare

Concluzii generale

-Se observă că pacientul D.D.A a avut un câștig funcțional de 19° pentru flexia cotului și 10° pentru extensia cotului ceea ce înseamnă ca în urma ședințelor s-au obținut rezultate favorabile deși a efectuat doar 5 ședințe pe parcursul a 3 luni.

Pacient 2

Datele personale ale pacientului

Nume: M.C.M

Sex: M

Vârsta: 12 ani

Data nașterii: 01.06.2006

Diagnostic la internare: Redoare cot drept post fractură paletă humerală

Evaluarea flexiei și extensiei cotului la internare

Tabel 3.11.Evaluarea flexiei și extensiei la internare

Fig.3.27. Mișcările de flexie/extensie ale cotului

Desfășurare a recuperării articulației cotului

Pacientul M.C.M a desfășurat un total de 15 ședințe de recuperare cu Armeo Spring Pediatric

Fiecare ședință a durat între 20-30 de minute

Jocurile potrivite pentru afecțiunea acestuia au fost BALLOONS și HIGH FLYER deoarece acestea antrenează mișcarile de flexie și extensie ale cotului iar nivelul de dificultate a fost ales la fiecare ședință

Pentru pacientul M.C.M nivelele de dificultate pentru jocul BALLOONS au fost alese așa cum se observă în tabelul 3.12.

Tabel 3.12.Grad de dificultate Balloons

Fig.3.28. Jocul Balloons nivel ușor și mediu

Nivelele de dificultate pentru jocul HIGH FLYER au fost alese așa cum se observă în tabelul 3.13.

Tabel 3.13.Grad de dificultate High Flyer

Fig.3.29. Jocul High Flyer nivel ușor, mediu și greu

Rezultate înregistrate de Armeo Spring Pediatric

A-ROM: Măsoară domeniul activ al mișcării articulației cotului

Fig.3.30 Rezultatele testului de mișcare înregistrate de Armeo.Domeniul activ al mișcării aticulației cotului

În acest grafic este evidențiată evoluția mobilității active a pacientului. Acest grafic arată potențialul de flexie/extensie a cotului.

După cum se observă, pacientul M.C.M a realizat 3 teste de mișcare iar suportul greutății brațului pentru cele 3 teste a fost setat după cum se observă în tabelul 3.14.

Tabel 3.14.Setarea suportului greutății brațului

Suportul greutății brațului variază crescător ceea ce înseamnă ca articulația cotului și-a recapătat flexibilitatea naturală.

A-MOVE : măsoară gama activă de mișcare a pacientului într-un spațiu de lucru 3D

Fig. 3.31. Rezultatele testului de mișcare în cele trei planuri

Evaluarea în cele 3 planuri pentru pacientul M.C.M a fost realizată de 3 ori observându-se o îmbunătățire semnificativă a amplitudinii mișcărilor pacientului.

Fig.3.32.Rezultatele jocului BALLOONS înregistrate de Armeo Spring Pediatric

Pacientul a realizat doar 3 ședințe de recuperare pe jocul BALLOONS trecând de la un nivel ușor cu grad de dificultate>60% la un nivel mediu cu grad de dificultate >60%.

Fig.3.33. Rezultatele jocului HIGH FLYER înregistrate de Armeo Spring Pediatric

Gradul de dificultate al jocului a fost crescut semnificativ pentru pacientul M.C.M trecând de la un nivel ușor (>60%) la nivelul greu (>60%).

Rezultatele flexiei și extensiei cotului intermediar, la externare și câștigul funcțional

Tabel 3.15. Valorile flexiei și extensiei cotului

Fig.3.34. Pacientul M.C.M în timpul ședintei de recuperare

6. Concluzii generale

– La pacientul M.C.M se observă cea mai bună evoluție, flexia și extensia cotului fiind recuperate total.

-Numărul mare de ședințe și dificultatea exercițiilor au dus la recuperarea totală a flexiei și extensiei cotului avănd un câștig funcțional de 15° pentru flexie și 70° pentru extensie.

Pacient 3

Datele personale ale pacientului

Nume: I.D.E

Sex: M

Vârsta: 15 ani

Data nașterii: 19.01.2003

Diagnostic la internare: Redoare cot stâng post contuzie de cot

Evaluarea flexiei și extensiei cotului la internare

Tabel 3.16.Evaluarea flexiei și extensiei la internare

Fig.3.27. Mișcările de flexie/extensie ale cotului

Desfășurare a recuperării articulației cotului

Pacientul I.D.E a desfășurat un total de 14 ședințe de recuperare cu Armeo Spring Pediatric

Fiecare ședință a durat între 20-30 de minute

Jocurile potrivite pentru afecțiunea acestuia au fost BALLOONS și PIRATES deoarece acestea antrenează mișcarile de flexie și extensie ale cotului iar nivelul de dificultate a fost ales la fiecare ședință

Pentru pacientul I.D.E nivelele de dificultate pentru jocul BALLOONS au fost alese așa cum se observă în tabelul 3.17.

Tabel 3.17.Grad de dificultate Balloons

Fig.3.28. Jocul Balloons nivel ușor și mediu

Nivelele de dificultate pentru jocul PIRATES au fost alese așa cum se observă în tabelul 3.18.

Tabel 3.18.Grad de dificultate Pirates

Fig.3.35. Jocul Pirates nivel ușor și mediu

Rezultate înregistrate de Armeo Spring Pediatric

A-ROM: Măsoară domeniul activ al mișcării articulației cotului

Fig.3.36 Rezultatele testului de mișcare înregistrate de Armeo.Domeniul activ al mișcării aticulației cotului

În acest grafic este evidențiată evoluția mobilității active a pacientului. Acest grafic arată potențialul de flexie/extensie a cotului.

După cum se observă, pacientul I.D.E a realizat 3 teste de mișcare pe parcursul unei luni,iar suportul greutății brațului a fost setat după cum se observă în tabelul 3.19.

Tabel 3.19.Setarea suportului greutății brațului

Suportul greutății brațului a fost crescut la fiecare test cu 20% ceea ce înseamnă o e îmbunătățire semnificativă a mobilității articulației cotului.

A-MOVE : măsoară gama activă de mișcare a pacientului într-un spațiu de lucru 3D

Fig. 3.37. Rezultatele testului de mișcare în cele trei planuri

Testul de mișcare în spațiul de lucru 3D pentru pacientul I.D.E a fost realizat de 3 ori, în prima ședință, intermediar și ultima ședință de recuperare.

Mișcarea în spațiul de lucru 3D nu diferă semnificativ între prima și ultima ședință.

Fig.3.38.Rezultatele jocului BALLOONS înregistrate de Armeo Spring Pediatric

Gradul de dificultate al jocului a fost crescut pe parcursul ședințelor de recuperare ajungănd de la nivel usor( >60%) la nivel mediu (60-30%).

Fig.3.39. Rezultatele jocului PIRATES înregistrate de Armeo Spring Pediatric

Rezultatele flexiei și extensiei cotului intermediar, la externare și câștigul funcțional

Tabel 3.20. Valorile flexiei și extensiei cotului

Fig.3.40. Pacientul M.C.M în timpul ședintei de recuperare

Concluzii generale

– La pacientul I.D.E se observă o evoluție destul de bună, flexia recuperându-se total iar extensia pana la 170° ( din 180°).

– Numărul mare de ședințe și dificultatea exercițiilor au dus la recuperarea totală a flexiei.

CONCLUZII

-Utilizarea dispozitivelor medicale în terapiile de recuperare crește de la an la an, acestea completând terapiile clasice oferind tratament intensiv și repetitiv, ceea ce conduce la o recuperare mai eficientă a abilităților pierdute.

-Toți pacienții au fost capabili să urmeze programul de recuperare cu Armeo Spring Pediatric și în urma rezultatelor obținute se observă îmbunătățiri ale insuficienței articulației cotului pentru cei trei pacienți, aceștia reușind să parcurgă diferite nivele de dificultate ale jocurilor.

-Se observă ca, numărul mai mare de ședințe de recuperare determină obținerea unor rezultate favorabile de recuperare a articulației cotului traumatic deoarece contribuie la redobândirea puterii musculare și restabilirea gamei de mișcări.

-Rezultatele obținute sunt favorabile, flexia cotului având un câștig funcțional de 19°, 15° și respectiv 25° iar extensia de 10°, 70° și 30°.

-Dezavantajul acestui studiu este reprezentat de numărul mic de participanți.Un eșantion mai mare ar fi putut oferi posibilitatea de a investiga mai profund capacitatea de recuperare a articulației cotului traumatic cu Armeo Sprin Pediatric.

-Acest sistem de recuperare are si anumite limitări iar una dintre aceastea este aceea că , prin comparație, unghiurile articulațiilor exoscheletului diferă semnificativ de cele ale brațului uman acest lucru conducând la rezultate eronate.

-Armeo Spring Pediatric oferă fixări pentru membrul superior, aceste fixări introducând constrângeri asupra poziției și orientării sistemelor de coordonare atașate brațului, antebrațului și mâinii.

BIBLIOGRAFIE

[1]http://www.referatele.com/referate/medicina/online3/ARTICULATIA-COTULUI Ligamentul-colateral-ulnar-Ligamentul-colateral-radial-Sinoviala-Muschii-motor.php;

[2] http://www.lectiadeortopedie.ro/notiuni-de-anatomie/articulatia-cotului/;

[3] http://anatomie.romedic.ro/articulatia-cotului-cotul;

[4] http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Articulatia-cotului91352.php;

[5] PAPILIAN V. – „Anatomia omului”, Editia a IX-a, Editura All, Bucuresti, 1998;

[6] THEODORESCU DEM. – „Mic atlas de anatomia omului”, Editia a II-a, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti, 1982;

[7]http://www.sfatulmedicului.ro/Anatomia-membrelor superioare/anatomia-cotului_5649;

[8] http://www.creeaza.com/familie/medicina/Biomecanica-cotului873.php;

[9] https://meditatiimedicina.com/category/sistem-muscular/;

[10] https://www.slideshare.net/iasomie-iasomie/referat-articulatia-cotului;

[11]http://www.exploremedicinetv.ro/boli/boli-ortopedice/luxatia-cotului.html;

[12] http://www.lectiadeortopedie.ro/tendinita/tendinita-cotului/;

[13] https://sanatate.bzi.ro/8-cauze-ale-durerii-la-nivelul-cotului-69152;

[14] http://www.csid.ro/semne-si-simptome/artralgie-la-cot-11230925/;

[15] Duțu D., Bolosiu H.D. – Reumatologie clinică, Ed. Dacia Cluj, 1978 ;

[16] Ifrim M., Niculescu Gh., – Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, 1988 ;

[17] Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Ed. ALL, București ;

[18] Kiss Jaroslav – Fizio-kinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatuluib locomotor, Ed. Medicală, 1994 ;

[19] Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, 1987;

[20] Upper Body Rehabilitation: A Survey Technical Report: CES-518 ISSN 1744-8050 James Cannan and Huosheng Hu School of Computer Science & Electronic Engineering University of Essex, Colchester CO4 3SQ, U.K. January 2012;

[21] R Kizony, N Katzand PL. Weiss. Adapting an immersive virtual reality system for rehabilitation. J. Vis Computing Anim; 2003;14:261–268;

[22] Catalogue „GestureTek Health”;

[23] Motorika. Reogo – motorika.com. 01-2012;

[24] J. Allington K. Minakata E.T. J. Klein, S.J. Spencer. Biomimetic orthosis for the neurorehabilita- tion of the elbow and shoulder (bones). 2008.;

[25]https://www.slideshare.net/AnamariaLuca/tratamentulortopedicochirurgicalikinetoterapia nafeciunialeaparatuluilocomotor;

[26] http://www.recuperarecopii.ro/;

[27] Upper Body Rehabilitation: A Survey Technical Report: CES-518 ISSN 1744-8050 James Cannan and Huosheng Hu School of Computer Science & Electronic Engineering University of Essex, Colchester CO4 3SQ, U.K.;

[28] HOCOMA AG, Armeo Spring—Functional Arm and Hand Therapy for Children, 2013, http://www.hocoma.com/products/ armeo/armeospring/;

[29] Arm weight support training improves functional motor outcome and movement smoothness after stroke- Michelangelo Bartolo, MD, PhDa,b Alessandro Marco De Nunzio, PhDa,b Fabio Sebastiano, PhDc Francesca Spicciato, Pta Paolo Tortola, Pta Jan Nilsson, PhDd Francesco Pierelli, Mda;

[30] Universal Exoskeleton Arm Design for Rehabilitation Siam Charoenseang and Sarut Panjan Institute of Field Robotics, King Mongkut’s University of Technology Thonburi, Bangkok, Thailand Email: siam@fibo.kmutt.ac.th, sa_panjan@hotmail.com;

[31] Carignan C, Liszka M, Roderick S. Design of an arm exoskeleton with scapula motion for shoulder rehabilitation. Advanced Robotics, ICAR’05. Proceedings, 12th International Conference, IEEE; 2005 Jul: 524–31;

[32] Pons JL, ed. Wearable robots: biomechatronic exoskeletons, vol. 338. Hoboken, NJ: Wiley; 2008;

[33] http://www.scritub.com/medicina/ROLUL-MIJLOACELOR-KINETICE-IN-62614.php

[34] http://medichina.ro/masaj-tui-na/

[35] https://centrokinetic.ro/servicii/fizioterapie/

[36] http://sanatateabuzoiana.ro/scopul-medical-si-scopul-intrinsec-in-ergoterapie/#.WzNodaczbDe [37] https://en.wikipedia.org/wiki/Continuous_passive_motion

[38] Passive and active control for rehabilitation robots-Z.-G. Hou, State Key Lab of Management & Control for Complex Systems Institute of Automation, Chinese Academy of Sciences

[39] https://otpotential.com/blog/active-assistive-robotic-therapy

[40] www.madonna.org/technology/interactive-rehabilitation-and-exercise-system

[41] http://www.scritub.com/medicina/ROLUL-MIJLOACELOR-KINETICE-IN-62614.php