Recuperarea Fizica Kinetoterapeutica la Copii
I. INTRODUCERE-
Piciorul strâmb varus-echin este o deformare a piciorului și a gleznei ce afectează sistemul musculo-articular De asemenea este și o malformație congenitală ce apare în timpul nașterii copilului. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4093617/ [1] Prevalența estimată a nașterilor cu picior varus-echin este 1 la 1000 de nașteri și afectează bărbații de două ori mai mult decât femeile iar în aproximativ jumătate din cazuri ea apare bilateral. [2-principles si snell 3] http://whichdisease.com/wp-content/uploads/2012/02/congenital-clubfoot.jpg
Această malformație conține patru componente: equin, varus, adducerea și cavus (picior scobit). Scopul tratamentului este de a reduce sau elimina aceste patru compomente astfel încât pacientul să aibe un picior cu o bună mobilitate și să îl foloseacă fără durere. Piciorul postural varus, care este des întîlnit la naștere, se poate corecta prin manipulări sau chiar de unul singur, în câteva săptămâni ajungând la un picior normal. Piciorul postural varus nu este picior varus-echin. Cele mai severe malformații ale piciorului varus-echin constă în partea din spatele piciorului. Talusul și calcaneul sunt în general deformate iar în picior equin sever, calcaneul este în rotație medială. Astfel, ligamentele de partea posterioară a gleznei și partea medială și plantară a piciorului sunt scurtate si subțiate. Mușchii și tendoanele gastronecmianului, tibialului posterior și flexorii policelui sunt scurtați. http://www.ortopediaytraumatologiainfantil.com/curso/resources/papers/Current-Concepts-Club-Foot.pdf [4]
1.a. Motivul alegerii temei
Am hotărât să aleg această temă deoarece incidența la ordinul nașterilor este de 1 la 1000, afectând bărbații de două ori mai mult decât la femei, fiind cele mai frecvente malformații ale piciorului. Astfel, lucrarea de față iși propune sa descopere noi căi de combatere a acestei malformații precum utilizarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă (FNP), împreună cu diagonalele Kabat.
Un motiv principal pentru care m-a determinat să aleg acestă temă este afinitatea profesională pentru kinetoterapia pediatrică și de a îmbunătății șansele fiecărui copil de a avea o viață cât mai aproape de normal și de a urmări cât de mari sunt progresele realizate de acești copii.
Un al doilea motiv pentru care m-a motivat să aleg această temă este inexistența profundată în cărți sau reviste la nivel national. Acest fapt m-a ajutat cu foarte mare ușurință să aleg această temă pentru că doresc să am cunoștințe pe plan individual, colectând date noi în recuperarea piciorului strâmb varus-equin.
Membrul inferior în întregime este important deoarece ajută la mișcări necesare și uzuale (precum mersul), fără de care un om nu ar putea funcționa în viața de zi cu zi.
1.b. Scopul și sarcinile cercetării
Scopul cercetării este obținerea unor rezultate benefice, realizând un studiu paralel între copii care fac recuperare fizică cu diferiți kinetoterapeuți și copii care vor folosi, pe lângă recuperarea propriu-zisă și tehnicile FNP și Kabat. Astfel, din scopul cercetării rezultă următoarele sarcini:
-documentarea bibliografică de specialitate;
-selecția paciențiilor pentru cercetare;
-realizarea unui program de recuperare separat de ce se v-a folosi la grupul control;
-realizarea acestui program de recuperare pe o perioadă de timp stabilită;
-compararea celor două programe de recuparare și analizarea datelor culese;
-înregistrarea concluziilor;
I. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII
I.1. Anatomia piciorului.
Piciorul susține greutatea corpului și ajută în realizarea mersului și alergatului. El este format sub formă de arc, adaptându-se pe suprafețe inegale și se poate compara ca un arc care absoarbe șocurile din sărituri. [clinical anatomy snell] [3]
I.1.1. Suprafețele articulare ale gleznei și a piciorului. Oasele gleznei includ articulația tibiofibulară distală, tibiotalară și fibulo-talară. Articulația tibiofibulară este o sindezmoză unde țesuturile fibroase unesc oasele împreună. Mișcărle se reduc doar la simple aproprieri și îndepărtări ale tibiei pe fibulă.
Articulațiile piciorului cuprind: articulația talocrurală, intertarsiene, metatarsiene, intermetatarsiene și articulațiile degetelor.
Articulația talocrurală este o trohleară iar suprafețele articulare sunt reprezentate de articulațiile tibiofibulară. La formarea acestor două articulații iau parte cele două fețe articulare ale maleolelor mediale și laterale și fața interioară a tibiei.
Articulațiile intertarsiene sunt formate din următoarele articulații: subtalară (unește calcaneul cu talusul), talocalcaneonaviculară (articulație sferoidală ce unește capul talusului cu osul navicular și o cavitate ce aparține de calcaneu), calcaneocuboidiană (articulație în șa și realizează mișcarea de flexie, extensie, inversie și eversie), articulația transversală a tarsului sau articulația Chopart, cuneonaviculară (articulație plană între trei cuneiforme și navicular), intercuneene, cuboideonaviculară și cuneocuboidiană (unește cuboidul cu al treilea cuneiform).
Articulațiile tarsometatarsiene reunesc trei cuneiforme cu cuboidul și oasel metatarsiene.
Articulațiile degetelor sunt împărțite în articulații metatarsofalangiene și interfalangiene. [Aparatul locomotor, sechel,] [5]
I.1.2. Mijloace de unire.
La nivelul articulației talocrurale capsula articulară se inseră mai subțire pe posterior iar anterior se inseră pe gâtul talusului; această articulație este formată din ligamentul colateral lateral și cel medial.
La nivelul articulației intertarsiene capsula este întărită de ligamentul talocalcanean lateral și medial, de ligamentele tarsiene interosoase (ce asigură stabilitate articulară în condiții de solicitare deosebită și leagă între ele oasele tarsului); ligamente tarsiene dorsale (sunt ligamente scurte și solicitate în timpul flexiei plantară a piciorului) și ligamente tarsiene plantare funcția lor comună fiind susținerea bolții plantare.
La nivelul articulațiilor tarsometatarsiene capsulele articulare sunt întărite de trei categorii de ligamente: tarsometatarsiene plantare, dorsale și cuneometatarsiene interoasoase.
La nivelul articulațiilor intermetatarsiene ligamentul metatarsian transvers profund unește capetele metatarsienelor iar la nivelul articulațiilor degetelor există ligamentele colaterale și plantare.[artrologie biomecanica popescu, si sechel] [5, 6]
I.1.3. Mușchii piciorului sunt așezați pe regiunea dorsală (extensorul scurt al degetelor și al halucelui) și pe partea plantară împărțită în zona: medial, adductorul, abductorul și flexorul scurt al halucelui, lateral abductorul și flexorul scurt al degetului mic, mijlociu flexorul scurt al degetelor, pătrat plantar și lombricalii, adductorul halucelui și interosoșii plantari, dorsali. [7 sechel]
I.1.4. Inervația și vascularizația piciorului. Inervația regiunii dorsale este realizată de nervul peronier profund iar regiunea plantară este reprezentată de nervii plantar medial și lateral. Vascularizația articulației talocrurală este dată de artera maleolară anterioară laterală, artera dorsală a piciorului (sau artera pedioasă) ce se îndreaptă pe fața dorsală a piciorului până la primul spațiu metatarsian; artera plantară medială și laterală provin din artera tibială posterioară.[35.37.43 vase si nervi niculescu /clinical anatomy snell652, 665] [3, 8]
I.1.4. Biomecanica articulației piciorului.
Piciorul repezintă un complex articular format din 26 de oase și are trei funcții:
O singură articulație cu trei grade de libertate, oferă mobilozarea piciorului în toate direcțiile de mișcare.
Articulațiile piciorul realizează o platformă de susținere adaptându-se la neregularitățile terenului și absorb șocurile (hall) [9]; mai poate forma o pârghie rigidă de gradul II, aceasta fiind necesară în locomoție;
Articulația talotarsiană este considerată o articulație “pivot sferică” cu un ax care pătrunde prin fața laterală a tuberozității calcaneene și iese prin colul talusului medial. Calcaneul și navicularul realizează o mișcare de inversiune, când axul este orientat spre medial, și o mișcare de eversiune când axul este orientat spre lateral. [artrologie si biomecanica- popescu] [6] Asemănător cu mușchii din mână, mușchii extrinseci sunt cei care traversează glezna iar mușchii intrinseci au ambele terminații în interiorul piciorului (hall)[9]
1. Mișcarea de flexie-extensie reprezintă mișcarea în care fața dorsală a piciorului se apropie de gambă iar fața plantară a piciorului se îndepărtează de gambă. [Sechel Anatomia omului2012] [7]. Mușchii care realizează flexia dorsală piciorului sunt: tibialul anterior, extensorul prorpiu al halucelui și peonierul scurt. Cei care realizeză flexia plantară sunt: peronier lung, scurt, triceps sural, tibial posterior, flexor propriu al halucelui și flexorul comun al degetelor. [Rinderu] [10]
2. Mișcarea de eversiune reprezintă o mișcare de abducție, flexie plantară și pronație (rotație externă). Mușchii ce realizează eversia piciorului: tibialul posterior, tibialul anterior, extensorul propriu al halucelui. [artologie, sechel] [7] Astfel, amplitudinea flexiei, în eversie este de 200, abducția este de 200-250 iar pronația este de 250-300. [testarea manuala a fm-chiriac] [11] În întregime reprezintă 00-900.[12]
3. Mișcarea de inversiune are o amplitudine a adducției de 100-150, a supinației de 450 iar a flexiei plantare de 450; ea este realizată de mușchiul triceps sural, peronier lung și peronier scurt, tibial anteror, tibial posteror, flexor și extensorul lung al halucelui. [artologie,popescu, sechel biomecanica] [6, 7]) Un tot sector constă, în teorie, 900.[sbenghe] [12]
4. Mușchii care realizează mișcarea de supinație și adducție sunt: tibial anterior, flexor comun al degetelor, extensor lung al halucelui. [5]
Tabel 1 Biomecanica piciorului
Mișcările elementare și complexe (eversie și inversie) pentru piciorul sunt prezentate în Tabel 1. Flexia articulațiilor metatarsofalangiene realizează pasiv 30-40 iar extensia, activ, este de 700, iar pasiv (ca și în timpul mersului) este de 900. [Sbenghe] [12]
I.2. Locomoția. Mersul reprezintă mișcarea alternativă a celor două membre inferioare, ce în deplinește funcția de propulsie și suport. În timpul mersului acțiunea musculară acționează sub formă de contracție concentrică, excentrică sau izometrică. Mușchii absorbanți ai piciorului lucrează excentric, cei accelerator lucrează concentric iar stabilizatorii posturali se contractă izometric. [Atrologie, popescu] [6]. Pasul se realizează în 4 faze:
Atacul cu talonul: bazinul face o ușoară rotație anterioară, genunchiul care execută atacul este extins, capul și trunchiul sunt verticale iar brațul opus se află inainte, piciorul este în unghi drept cu gamba.
Poziția medie: capul și trunchiul este pe verticală, bazinul este ușor rotat anterior și înclinat spre stânga, coapsa dreaptă rotată extern iar genunghiul extrins este cel drept iar cel ușor flectat este cl stâng.
Desprinderea: capul și trunchiul pe verticală, bazinul în rotație anterioară, coapsa dreaptă este în ușoară rotație anterioară, glezna este în flexie plantară iar piciorul se sprijină pe partea anterioară.
Balansarea: capul si trunchiul pe verticală, brațele apropiate de corp, bazinul într-o ușoară rotație anterioară, șoldul rotat intern, coapsa și genunchiul drept flectate iar piciorul este în unghi drept cu gamba și ușor eversat. [Sbenghe] [12]
I.3. Anatomia patologică.
Diformitățile oaselor, retracțiile părțiilor moi și atitudinile vicioase duc la poziția de equin și varus a piciorului și de adducție. Piciorului strâmb congenital varus-equin interesează atât oasele (unde apar modificări în legătură cu dezvoltarea și orientarea piciorului) cât și părțile moi ale corpului. Astfel astragalul este orientat în varus, equini prezintă o subluxație antero-internă; scafoidul este orientat spre maleola tibială (intern), calcaneul se află în supinație, equin și adducție; metatarsienele, cuneiformele și cuboidul se află în adducție iar oasele gambei permit o deplasare ce duce fibula posterior. Părțile moi (ligamentele, tendoanele, muschii, capsulele și aponevrozele) sunt retractate, atrofiate și sclerozate pe partea internă, posterioară, fața plantară a gambei și a piciorului și sunt laxe pe partea anterioară și externă a gambei. Principala diformitate este astragalul unde colul și capul acestuia sunt mai mici și deviate plantar și medial, definit prin scăderea unghiului de declinație dintre axul col-cap și cel al corpului. La adulți unghiul de declinație este 150-1600 iar în picior varus-equin are doar 115-1350. Oblicitatea colului astragalului se măsoară între linia tangentă de partea externă a colului și linia ce trece în dreptul feței trohleene a talusului. Acest unghi de oblicitate în mod normal este de aproximativ 35 grade la nou născuți, 12-32 grade la adult iar în picior varus-equin este între 50-65 de grade. [Patologia aparatului locomotor] [13]
Potrivit legii lui Delpech “suprafețele scutite de contact și presiune se hipertrofiază, ceea ce duce la imposibilitatea redresării poziției vicioase.” Datorită legii lui Delpech, astragalul subluxat prezintă o creastă preperonieră și o creastă transversală neputând fi repus în scoaba tibio-peronieră. [boia 14 ] Navicularul este subluxat medial iar în cazuri grave poate ajunge în articulație cu maleola medială. Calcaneul se află în poziție de equin, deplasat în varus rotat în plan orizontal iar această rotație atrage după sine și navicularul, cubiodul și blocul calcaneo-pedios (antepiciorul) determinând adducția antepiciorului cu talusul. Navicularul este articulat numai cu fața internă a capului talusului iar cuboidul determină un unghi de până la 450.
Atitudinile vicioase apar datorită retracțiilor părților moi. Capsulele articulațiilor talo-naviculară și calcaneo-cuboidiană sunt retractate. Teaca tendonului tibial posterior și ligamentul calcaneofibular sunt scurtate și subțiate și contribuie la deformarea medială. Latero-posterior, ligamentul calcaneofibular este de asemenea scurtat și subțiat ce determină o rotire medială a calcaneului. Cutele de piele pe partea medială și posterioară sunt universal prezente în piciorul strâmb congenital varus-equin. O particularitate a ligamentului calcaneonavicular și a tecii tendonului tibial posterior este creșterea fibrelor de colagen. Un studiu al ligamentelor mediale în picior varus-equin a indentificat miofibroblaști care sunt responsabili pentru contractura fibroblastică în piciorul postoperat. Cea mai frecventă retracție este cea a tendonului gambierului anterior. Retracția gambierului posterior este respunzător de adducția navicularului iar retracția abductorului halucelui este responsabil de realizarea cavusului plantar și de adducția articulației medio-tarsiene. [Patologia aparatului locomotor] [13]
Nodulii fibroși sunt definiți de fasciile retractate și teciile tendinoase ce fixează atitudinea vicioasă a piciorului strâmb varus-equin. Nodulul fibros antero-medial este format de inserția terminală a tendonului gambiero-posterior împreună cu teaca sa, flexorul lung al halucelui și tecile lungi ale flexorilor degetelor și dintr-o formațiune care fixează aceste tendoane pe planul osos talo-navicular. Acest nodul prezintă două atitudini vicioase: adducția articulației medio-tarsiene și blocului calcaneo-pedios și retracția părții plantare interne. Nodulul postero-lateral menține tuberozitatea calcaneului în relație cu proximitatea maleolei fibulare. El este constituit din fascia crurală (aponevroza gambieră profundă) și teaca mușchiilor fibulari acoperită de renaticulum postero-lateral. Nodulul antero-lateral fixează adducția blocului calcaneo-pedios și este alcătuit din renaticulum antero-lateral care fixează tendonul gambierului anterior. Astfel renaticulum medial poate fi retractat în cazul unei supinații foarte puternice. [http://www.actaorthopaedica.be/acta/download/1999-2/10427795.pdf ; Patologia aparatului locomotor] [13, 15]
Mușchii și tendoanele: mușchii sunt mai mici decât normalul și există o creștere în țesutul intercelular în cadrul mușchiului gastrosolearului și mușchiului tibial posterior. S-au descoperit preponderență de fibre musculare tip I în grupele musculare posterioare și mediale. [Raymond M, Stuard W, Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics [16]. Mușchiul abductor al halucelui situat în cavitatea bordului intern al piciorului este de obicei retractat. Acest lucru se aplică și flexorului plantar scurt. http://www.actaorthopaedica.be/acta/download/1999-2/10427795.pdf [15] Studiile au arătat scăderi de fibre atrofice și miofibrile, sugerând o abnormalitate neurologică. S-a arătat o deficiență a arterei dorsale la nivelul piciorului în 45% din cazuri cu picior în varus-equin comparativ cu 8% din controalele normale. [Raymond M, Stuard W, Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics][16]
I.4. Etiopatogenia. Numeroase teorii tind să explice etiologia piciorului strâmb congenital varus-equin acestea fiind anomalii vasculare, factorii mediului înconjurător, poziția copilului în uter, inserții musculare anormale și factori genetici.
Teoriile genetice au un rol important sugerat de faptul că 33% sugerează concordanța gemenilor identici si faptul că aproape 25% din cazuri sunt familiale. Acestă teorie se bazează pe diferite anomalii ce înglobează piciorul strâmb congenital și anume sindromul Freeman și Sheldon, nanismul distrofic.[Update in clubfoot] [17] S-a realizat un studiu demonstrând faptul că femeile necesită o încărcare genetică mai mare, în vederea moștenirii unei tulburări, decât bărbații. Cu toate acestea, cauza psihologică în care bărbații sunt de două ori mai afectați decât femeile , este în prezent necunoscută. [Polygenic threshold model with sex dimorphism in clubfoot inheritence: the Carter effect] [18]
Teoriile exogene reprezintă factori externi în deformarea piciorului. Multă vreme s-a considerat faptul că compresiunea continuă a piciorului în uter și oligo-hidro-amniosul au fost una din teorii, însă acestea au fost respinse în momenul în care s-a demonstrat că existența piciorului varus-echin în săptămâna 16 intrauterin, fără compresia piciorului în cavitatea uterină. S-a demonstrat într-un studiu pe 3775 de femei faptul că amniocenteza la 13 săptămâni prezintă o creștere semnificativă a riscului piciorului varus-echin comparat cu amniocenteza de după 13 săptămâni. Factorii teratogeni precum fumatul, infecții virale sezoniere și creșterea homocisteinei materne au fost asociate ca cu creșterea riscului de picior varus-echin. [17] Un studiu realizat pe 3000 de pacienți a demonstrat că nicotina, fiind vasoactivă, poate reduce circulația placentei și a fătului iar nivelul de componente volatile din sânge este mult mai crescut la fumători decât la nefumători contribuind astfel la rupturi vasculare. [Family history, maternal smoking and clubfoot: an indication of a gene-enviroment interaction] [19] Pe lângă fumat s-a demonstrate faptul că folosirea cafelei și a alcolului în timpul nașteriii prezintă un risc crescut în apariția piciorului varus-echin. [Maternal Cigarette, alcohol and coffee consumption in relation to risk of clubfoot] [20]
Teoriile endogene prezintă anomalii asupra părților moi postero-interne ale piciorului, asupra sistemului nervos și malformații ale talusului. Clavest și Victoria Diaz prezintă teoria oprii, într-un stadiu embrionar, a creșterii piciorului astfel întârzierea creșterii tibiei determină apariția piciorului strâmb congenital. [Patologia ap locomotor si actaorthopaedica.com] [13, 15]
Teoria vasculară și cea musculară este prezintă ca etiologie în piciorul varus-echin datorită existenței unor anomalii la nivelul arterei tibiale anterioare sau absenței arterei dorsale a piciorului, acestea fiind cauza pentru apariția piciorului varus-echin și a hipoplaziei tibiale sau fibulare. Studiile au demonstrat anomalii asupra arterei tibiale anterioare și a arterei dorsale în picior varus-echin, prin rezonanță magnetică (MRI).[Kruse et all 2009] [21] Tot prin rezonață magnetică a mai fost evaluată musculatura copiilor diagnosticați cu picior varus-echin prezentând faptul că atrofia musculară era prezentă încă din stadiile precoce, înainte ca tratamentul să fie administrat. [Ethiopathogenesisi of equinovarus foot malformations] [22] În concluzie, cele mai comune anomalii ale sistemului musculo-articular rezultă din interacțiunea genelor și a factorilor teratogeni.
Cele mai comune cauze ale piciorului stâmb congenital sunt: artrogripoza distală și mielomeningocel. Piciorul varus-echin reprezintă o rupere la nivelul unității neuromusculare, asupra creierului, nervilor sau mușchilor. [update on clubfoot] [17]
I.5. Clasificarea se face după reductibiliate și după gravitatea piciorului:
1.Picior strâmb postural este rar întâlnit iar din punct de vedere clinic poate fi corectat pasiv.
2.Picior varus-echin moderat nu prezintă șanț adânc medioplantar și răspunde la manipulări și realinieri urmate apoi de aparat gipsat.
3.Picior varus-echin sever este mai puțin întâlnit decât cel moderat, prezentând un șanț supracalcanean posterior si medio-plantar profund. Răspunde foarte prost la tratament conservator. [13]
I.6. Diagnosticul intrauterin
Diagnosticul intrauterin piciorului strâmb congenital varus-echin este tot mai frecvent utilizat prin ecografie. Piciorul varus-echin poate fi diagnosticat prin ecografie încă din primele 12 săptămâni ale nașterii. În multe cazuri de picior varus-echin se descoperă cauza, acestea fiind artrogripoza, distrofia musculară, trisomia 18 sau mielomeningocelul. Este important să se elimine toate aceste posibile cauze recurgând chiar și la alte investigații (în special amniocenteza) înainte de a discuta cu familia despre piciorul strâmb congenital. Rata fals-pozitiv în diagnosticul piciorului strâmb congenital este mai mare pentru picior unilateral decât la piciorul bilateral iar rata anomaliilor asociate este mai mare la picior varus-echin bilateral decât unilateral. [Outcome of fetuses with clubfeet diagnosed by prenatal sonography] [23]
Un studiu realizat pe 156 de fetuși a determinat faptul că forma plantară a fătului poate reda informații importante asupra diagnosticului intrauterin. Cu ajutorul ecografiei au descoperit faptul că picioarele afectate erau mai scurte și mai late decât decât cele normale și prezentau un unghi mai mic între maleole indicând un grad mare de severitate al piciorului varus-echin după naștere. [Value of the Fetal plantar shape in prenatal diagnosis of talipes equinovarus] [24]
I.7. Investigații
Există foarte multe scoruri disponibile, criterii radiologice și funcționale și analize sportive. Scorul „International Clubfoot Study Group” (ICFSG) realizat din 60 de puncte, este bazat pe morfologia piciorului, teste radiologice și evaluări funcționale ce analizează musculatura picioarelor. Scorul lui Ghanem și Seringe se folosește pentru satisfacția pacientului.
De asemenea s-au efectuat multe chestionare privind calitatea vieții paciențiilor cu picior strâmb congenital. Sistemul de evaluare al “American Orthopaedic Foot and Ankle Society” (AOFAS) este folosit pentru a descrie rezultatele tratamentelor chirurgicale și pentru a compara rezultatele cu alte metode de tratament la pacienții cu aceeași boală. “The foot Function index” (FFI) măsoară durerea și dizabilitatea. (Idiophatic congenital clubfoot si reliability and validity of the foot anf ankle) [25, 26]
I.7.1. Examenul clinic.
Examenul clinic general și loco-regional caută prezența unei alte malformații asociate. Sindromurile cel mai des asociate cu picior varus-echin sunt: artrogripoza, displazia Streeter, sindromul Mobius, sindromul Freeman-Sheldon, sindromul Larsen, sindromult Opitz și sindromul Pierre Robin. Piciorul este asociat prin scurtarea ușoară a tibiei și rotirea ușoară a gambei spre partea ipsilaterală. Caracteristicile la toți pacienții sunt examinați este gradul de deformitate sau rigiditate, cutele de piele prezente pe fața anterioară a gleznei și contractilitatea mușchiilor.
Adducția piciorului față de antepicior se examinează pe plantă prin unghiul dintre axele celor două fețe ale piciorului.
Supinația se apreciază prin măsurarea unghiului dintre planul plantei cu cel orizontal.
Echinul se măsoară din profil axa gambei cu cea a piciorului. În cazurile de picior varus-echin unilaterale, gamba apare mai slabă decât cea normală datorită atrofiei musculare.
Există mai multe sistemele de clasificare: Dimeglio, Parani și Caroll. Toate aceste sisteme sunt validate independent. În sistemul lui Pirani, spațiile dintre maleola medială și navicular sau dintre calcaneu și fibulă sunt identificate și se atribuie un scor format din 6 părți, fiecare parte având un scor de 0, 0.5 și 1 cu un scor total de 6 puncte. Astfel examinarea poate fi împărțită în aspect, palpare și mobilitatea articulației calcaneocuboide și articulațiilor metatarsiene (Tabel 2). [Clubfoot] [27]
În sistemul lui Dimeglio poziția piciorului deviat este analizat pe baza gradului de diformitate, de testing muscular și de cutele pielii de pe fața anterioară a gleznei. Scorul total este format din patru grupe: gradul I (benign), gradul II (moderat), gradul III (sever) și gradul IV (foarte sever) reprezentat în anexa numărul 1. [Pediatric Orthopaedics și Odiopathic congenital clubfoot: Initial Treatment B] [16, 25]
Tabel 2 Scorul Piani Justified Stephen S., Clubfoot, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0268089008000558
I.7.2. Examenul radiografic premite măsurarea precisă a piciorului (echin, adducție) și a gradului de reductibilitate. Osificarea navicularului nu se realizează decât la vârsta de trei patru ani la copii cu picior varus-echin. Radiografia de față dorso-plantară pretibială se realizează cu genunchiul flectat și piciorul ținut in axul gambei. Astfel, divergența talo-calcaneană este micșorată datorită rotației calcaneului în plan orizontal. Unghiul talo-metatasian I este inversat iar unghiul dintre calcaneu si metatarsianul V este trecut de 0 grade. La radiografia de profil se face cu piciorul în flexie dorsală. Normal, unghiul talo-calcaneană este de 40-50 de grade iar cel tibio-talar este de 80-90 de grade. În picior varus-echin unghiul tibio-talar este peste 90 de grade și se formează un unghi între axa talusului și a calcaneului. Axa calcaneului și a cuboidului este evaluat pe partea antero-posterioară. Radiografia este de ajutor și în evaluarea intraoperativă în corectarea piciorului însă acestă metodă rămâne controversată în managementul piciorului varus-echin pentru că este dificil de menținut piciorul în poziția corectă pentru radiografie. [13]
I.7.3. Ecografia este ușor de realizat și se poate efectua prenatal, din săptămâna 16 intrauterin. O secțiune frontală a gambei evidențiază tibia, fibula și cele cinci metatarsiene. Postnatal ecografia poate reda modificări ale astragalului iar la copiii până în șase luni ultrasonografia coloanei este indicată pentru excluderea unor patologii ale măduvei. Un studiu realizat timp de 18 luni, pe 50 de subiecți a demostrat faptul că scorul sonografic al fătului să prevadă severitatea clinică după naștere îmbunătățind abilitatea de a consilia familiile cu un diagnostic prenatal de picior varus-echin. Astfel acuratețea diagnosticului în cazuri severe,moderate și ușoare erau de 94, 70, si 25%[Prospective evaluation of a prenatal sonographic clubfoot classification system] [28] Indicațiile ecografiei la copii sunt: la nou născut și sugari pentru malformațiile piciorului și la traumatisme ale gleznei prezentând informații cu privire la părțile moi. [Al treilea congres national artop] [29]
I.7.4. Tomografia computerizată arată deplasările calcaneului spre maleola fibulară.
I.7.5. Rezonanța magnetică poate arăta poziția nucleilor osoși față de conturul cartilaginos al oaselor piciorului și este folosit și pentru a exclude orice patologie spinală. Ecografia și rezonanța magnetică au fost utilizate pentru a urmări evoluția tratamentului. [14]
I.8. Examinare examinarea piciorului se realizează înaintea începerii și după terminarea oricărui tratament și se efectuează prin inspecția posturii pacientului (în timp ce stă, merge etc.) și palparea pielii și prin veridicarea pulsul pentru a determina orice problemă vasculară. [Clinical evaluation of foot and ankle-lisa] [30] Trebuie observată poziția navicularului în relație cu capul astragalului, poziția cuboidului în relație cu tuberozitatea anterioară a calcaneului, poziția călcâiului, biomecanica articulară și musculară a piciorului și mersul.[treatment of congenital clubfoot Ponseti] [4]
I.8.1. Bilantul articular:
Pentru a realiza un bilanț articular corespunzător la nivelul piciorului, în toate mișcările, genunchiul trebuie să fie în extensie, pentru a nu da erori și blocat pentru a nu roti șoldul.
Inversia: Poziția inițială- decubit dorsal, șezând la marginea mesei cu genunghii în flexie
Timpul 1- goniometrul se fixează pe talpă, cu brațul fix între al doilea și al treilea metatarsian și calcaneu. [sbenghe] [12]
Amplitudinea articulară: 0-350
Eversia: asemănător cu inversia; amplitudinea mișcării este de 0-150
Abducția: 40-500 iar adducția: 35-400
Extensie, flexie, supinație-pronație: 25-300
La nivelul gleznei bilanțul articular se realizează din intermediară cu glezna la 900.
Flexia plantară: Poziția inițială: decubit dorsal sau așezat.
Goniometrul se fixează, cu brațul fix, pe linia mediană a feței laterale a gambei, iar brațul mobil se fixează pe metatarsianul V.
Amplitudinea articulară: 0-400/450
Flexia dorsală: se testează asemănător cu flexia plantară.
Amplitudinea articulară: 0-200.
I.8.2. Bilanțul muscular s-a efectuat pentru pentru fiecare mișcare în parte:
Flexia dorsală: realizată de mușchii tibialul anterior și extensorul lung al degetelor.
Poziția fără gravitație (FG): se așează pacientul în decubit lateral,membrul în triplă flexie cu susținerea gambei flectate iar piciorul se află în poziție neutră.
F0-1 – se palpează mușchiul tibial anterior și tendonul extensorului degetelor;
F2 – se realizează flexia piciorului.
Poziția antigravitate (AG): din poziția șezând la marginea mesei, cu călcâiul piciorului de testat pe coapsa kinetoterapeutului.
F3 – piciorul este flectat fără mișcarea de inversie și eversie.
F5-4 – i se cere pacientului să facă flexia dorsală, în timp ce se aplică rezintență.
Flexia plantară: realizată de mușchii triceps sural, gemenii și solear.
FG: pacientul se află în decubit ventral
F0-1 – se palpează mușchiul solear și gemenii pe inserțiile pe femur.
F2 – se realizează extensia.
AG: F3 – se realizează extensia cu ridicarea degetelor.
F4 – rezinteță pe plantă.
F5 – în ortostatism pe piciorul de testat, se realizează mișcări de ridicări-coborâri timp de 30 de secunde..
Eversia: realizată de mușchii scurtul și lungul peronier.
Pozițiile sunt asemănătoare ca la inversie, cu mișcări inverse
F0-1- palparea mușchiilor înapoia maleolei externe.
Inversia: realizată de tibialul posterior
FG: pacientul se află în decubit dorsal cu genunchiul flectat la 900.
F0-1 – se palpează mulchiul deasupra maleolei interne.
F2 – se face inversie.
AG: sezând cu gamba atârnată.
F3 – se realizează inversia.
F4-5 – pacientul la marginea mesei, cu piciorul în poziție neutră i se cere pacientului să ducă piciorul în flexie plantară spre partea medială cu rezistență din partea kinetoterapeutului.(cioroiu + chiriac) [11, 31]
Flexia articulațiilor metatarsofalangiene (MTF):
F5-0: din decubit ventral cu picioarele în afara mesei iar kinetoterapeutul așeză o mână pe fața plantară iar cu cealaltă mână așează indexul pe degetele piciorului. I se cere pacientului să efectueze flexia din articulațiile MTF, în timp ce articulațiile interfalangiene sunt extinse. [Testarea manuală a forței musculare] [11]
I.8.3. Evaluarea mersului se efectuează pentru a analiza gradul de recuperare al fiecărui pacient. Acesta se efectuează la începutul și sfârșitul recuperării. Astfel, se evaluează mersul normal, în lateral, în tandem, mers peste mici obstacole, urcatul și coborâtul scărilor și mersul pe pantă. [sbenghe 2008] [32]
I.9. Tratament
Obiectivul tratamentului este ca pacientul să reușească să calce cu toată talpa pe pământ, să aibe un picior funcțional și fără durere în viața de zi cu zi. Piciorul ar trebui să aibe o bună mobilitate, un aspect acceptabil și nu ar mai fi necesar să folosească orteză odată ce tratamentul a luat sfârșit; cu toate acestea părinții copilului trebuie anunțați faptul că piciorul va fi funcționabil dar niciodată normal.
În anii ’70 intervenția chirurgicală pentru eliberarea țesului moale devenise populară punându-se accent pe eliberarea medială a articulației talo-naviculare. Cu toate că această intervenție chirurgială poate corecta piciorul, există și complicații pe termen scurt precum leziuni nervo-vasculare, supracorectare sau corectare incompletă iar pe termen lung pot apărea artrite, dureri, slăbiciune musculară sau rigiditate la nivelul gleznei. [update on clubfoot: etiology and treatment] [17]
Obiectivele kinetice specifice:
1. Relaxarea musculaturii scurtate: tendonul lui Ahile;
2. Alinierea segmentelor sau corecția parțială a deformațiilor, a pozițiilor vicioase.
3. Creșterea mobilității.
4. Creșterea forței musculare.
5. Dobândirea sau redobândirea stabilității.
6. Educarea mersului.
I.9.1. Tratament non-chirurgical
I.9.1.a. Kinetoterapia pasivă (manipulări)
Manipulările sau mobilizările se realizează pentru relaxarea piciorului și pentru întinderea țesuturile moi. Cu toate că există numeroase exerciții adaptate pentru picior, acestea au o problemă și anume că este imposibil izolarea unei regiuni de la diformitate. Este de preferat să se încerce corectarea tuturor defectelor încă de la început: manevre globale de rotație a blocului calcaneo-pedios, corectarea adducției și recuperarea mișcărilor de flexie dorsală și de flexie plantară. [15]
I.9.1.b. Kinetoterapie activă. Se realizează pentru a provoca stimuli adecvați, pentru a restabili echilibrul musculaturii prin întărirea musculaturii ce realizează mișcarea de eversie în raport cu musculatura care realizează mișcarea de inversie. (pied bot varus equin congenital seringe) [15]
I.9.1.c. Manipulare osteopatică. Rezultatele unui singur caz de picior varu-equin au creat o interesantă concluzie pentru a lua în considerare faptul că osteopatia poate da rezultate pozitive în tratamentul piciorului strâmb varus-echin. Osteopatia este o formă de medicină non-invazivă în care nu se folosesc medicamente. Există două compomente esențiale în tratamentul osteopatic: evaluarea structurală a pacientului pentru diagnostic și un program folosind manipulări pentru tratament. Scopul examinării structurale este de a depista disfuncția somatică, definită de componentele sistemului somatic (schelet, structuri miofaciale și elemente vasculare, limfatice și neuronale).
S-a realizat tehnica de eliberare miofacială indirectă în patru ședințe urmărind coloana cervicală, coastele, diafragmul, coloana toraco-lombară și sacrumul iar două din cele patru ședințe realizate au fost tratate doar tibiile și gleznele. După 33 de zile copilul a câstigat o corecție completă a piciorului varus equin și nu a mai fost nevoie de nici o orteză în plus. (Osteophatic manipulative treatment – elda andreoli ) [33]
În acestă tehnică, țesutul anormal este deplasat din bariera restrictivă până când tensiunea din țesut este în egală masură pretutindeni iar rezultatele au fost cu succes datorită relaxării musculaturii contractate, crescând circulația sângelui și drenarea limfei permițându-i corpului să se autocorecteze până în momentul în care corpul este optim. [33]
I.9.4.d. Tehnica de facilitare neuromusculară proprioceptivă.
Acestă tehnică reprezintă încurajarea și mărirea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor la nivelul mușchiilor, tendoanelor și articulațiilor. Când vine vorba de musculatură hipotonă, există câteva mecanisme neurofiziologice în efectuarea tehnicilor FNP: legea “inducției succesive a lui Sherrington” care zice că “o mișcare este facilitată de contracția imediat precedentă a antagonistului ei ”; în timpul contracției izotone este facilitat sistemul gama și aferențele primare ale fusului vor conduce la alți motoneuroni alfa și gama; în timpul contracției rapide se declanșează reflexul miotatic ce are efect facilitator iar comenzile verbale au un rol facilitator în care mărește răspunsul prin sistemul reticular activator; în timpul contracției izometrice a musculaturii normale apare fenomenul iradierii de la motoneuronii aflați din musculatura puternică spre motoneuronii musculaturii slabe. În cazul musculaturii hipertone se folosesc următoarele mecanisme: izometria pe mușchii care fac mișcarea limitată determină un efect de inhibiție pentru antagonist și izometria antagonistului mușchiilor contracturanți duce la oboseala unităților motorii, scăzând tensiunea mușchiului. (Kinetoterapie –vasile marcu) [34]
Acestă tehnică poate fi aplicată la pacienții de toate vârstele și poate ajuta la dezvoltarea forței musculare și a rezistenței, la mobilitate, la coordonare, la articulații având drept scop de a îmbunătății starea funcțională a pacientului. http://www.analefefs.ro/anale-fefs/2013/s1/pe-autori/86.pdf [35]
Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO); se aplică pe o zonă medie spre scurtă. Când există o forță mare se realizează o contracție izometrică iar când această contracție ajunge la punctul maxim se realizează o relaxare bruscă. Kinetoterapeutul realizează apoi o mișcare spre musculatura alungită aplicând întinderi rapide pe această zonă. https://www.scribd.com/doc/189412765/Facilitarea-Neuroproprioceptiva-in-Asistenta-Kinetica-Vasile-Marcu-Si-Corina-Matei [36]
Stabilizare ritmică: această tehnică încurajează stabilitatea trunchiului și a șoldului. Nici o mișcare nu trebuie sa fie realizată de către pacient.[35] Se realizează contracții izometrice pe antagoniști si agoniști la limita oricărei mișcări. Între cele două contracții nu se permite relaxarea.(scribd)[36] Acestă tehnică depinde de rezistența maximă a mușchiilor antagoniști și controlul mușchiilor antagoniști și agoniști pentru a obține o execuție eficiență. (technique speciales) [37]
Relaxare-opunere: se mai numește și tehnica de “ține și relaxează” și este indicată chiar și la pacienții care prezint durere din cauza limitării de mișcare. Această tehnică se execută numai în punctul de limitare a mișcării, adică se menține o izometrie în punctual maxim timp de 5-8 secunde urmată apoi de o relaxare lentă. După ce relaxarea a fost făcută, pacientul va încerca să treacă de punctul de limitare, fără ca kinetoterapeutul să opună rezintență.[31]
Contracții repetate: se aplică mușchiului slab sau obosit și facilitează prin contracții izometrice, musculatura agonistă. (cioroiu) [31] Acestă tehnică realizează o contracție izotonică până în punctul de limitare a mișcării unde se face izometrie urmată de relaxare. După relaxare se fac câteva întinderi rapide după care se reîncepe exercițiul printr-o contracție izotonică. [36]
I.9.4.e. Metoda Kabat
Exercițiile FNP pot depăși bariera de un simplu exercițiu și poate ajunge să se poată vorbi de o metodă și anume metoda Kabat. Această metodă folosește schemele de mișcare ca un element facilitator proprioceptiv. Mișcările se fac în același sens de diagonală sau spirală la fel ca și orientarea mușchiilor, ligamentelor și a inserțiilor.
Există două scheme: o schemă “agonistă”, când mișcarea se face în sensul de scurtare (contractare) a mușchiilor și o schemă “antagonistă” în care mușchii care s-au scurtat în schema agonistă acum se lungesc. Schemele de facilitare se folosesc pasiv, activ, activ-pasiv și active cu rezistență. [12]
I.9.5.f. Alte metode
1. Tehnica Ponseti este o metodă pentru corectarea piciorului varus-echin prin manipulări, orteze și tenotomia tendonului lui Achile.[update on clubfoot: Etiology and Treatment] [17] Tratamentul trebuie să înceapă cât mai repede și se schimbă ortezele la un interval de 5-7 zile. La toți pacienții, prima fază de corectat este cavusul, urmat de supinarea labei piciorului. [update on clubfoot si pediatric orthopaedics. [16, 17] Equinul este ultima de corectat și se realizează prin dorsiflexia piciorului cu călcâiul în valg, după ce s-a corectat poziția de varus și adducție a călcâiului.[Treatment on congenital clubfoot Ponseti. [4] Orteza specială trebuie purtată toată ziua (23 ore din 24) pentru 3 luni iar apoi doar noaptea (12-14 ore pe zi) timp de un an, iar după doar noaptea timp de 3-4 ani. În timpul acesta părinții sunt instruiți să realizeze exerciții copilului la nivelul gleznei și al piciorului. [Update on Clubfoot: Etiology and treatment (Dobbs) si Clubfoot Stephen C si Idiopathic congenital clubfoot: initial treatment] [17, 25, 27] Un studiu a demontrat că acestă tehnică este mai bună decât alte metode folosite în tratarea piciorul varus-echin. [Is Ponseti’s method superior to Kite’s for clubfoot treatment? [38]
2. Tehnica franceză; Tehnica funcțională
Acestă tehnică este reprezentată de kinetoterapie efectuată zilnic, pentru a mobiliza și manipula piciorul urmat de o tehnica specială în bandajarea piciorul pentru a menține corectitudinea între sesiunile de terapie. [Assessment of Clubfoot treatment using movement analysis] (39) Un dezavantaj în această metoda este necesarul de personal adecvat pentru kinetoterapie, bandajare [Orthopedic paediatric] (16) și durata mare de angajament al părinților pentru copiii care necesită terapie fizică timp de câteva luni. Update on clubfoot:etiology and treatment] [17]
Consecințele piciorului varus-echin:
De la această malformație se poate ajunge la alte patologii precum la nivelul genunchilor, se produce un dezechilibru la nivelul crestei iliace ajungând chiar la displazii de șold. Se pot forma patologii la nivelul coloanei vertebrale (scolioze în C sau S, cifoze sau lordoze) iar datorită patologiei de la nivelul toracelui, pot apărea probleme respiratorii și insuficiențe cardice. Un studiu din 2014, efectuat pe o perioadă de 21 de ani, a încercat să descoperire dacă există o asociere între picior varus-echin și displazia de șold. S-a ajuns la concluzia că nu prezintă un risc major la cele tratate congenital și că singurii factori de risc sunt antecedentele familiei și prezentările pelvine. http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/96-B/11/1553 (40) Cu toate acestea, un alt studiu recomandă părinților să îi facă copilului o ecografie la șold datorită raportului de 1:17 copii la care apare displazia de șold. http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/92-B/11/1586.abstract (41)
Un alt studiu a descoperit o creștere a problemelor motorii la copiii care au picior varus-echin congenital și s-a recomandat să se facă la toți copii care au acestă malformație, o examinare neurologică. (42)
I.9.2. Tratament chirurgical.
Folosirea tratamentului chirurgical în corectarea piciorului varus-equin ar trebui limitat unde structurile au nevoie de eliberare doar pentru a putea în continuare să se folosească un tratament conservativ. O indicație pentru intervenție chirurgicală este folosirea celor care au recidivat și nu răspund la fixarea piciorului în aparat gipsat și pentru piciorele care au fost tratate inițial cu eliberarea părților moi și prezintă diformitate reziduală datorate corectării incomplete, hipercorectării sau de la un dezechilibru muscular. [Update on clubfoot, Matthew B] [17]
Intervențiile chirurgicale sunt împărțite în trei grupe: procedee ce se adresează părților moi, ale osului (utilizată cu succes la copii mai mari) și procedee combinate adresate atât osului cât și părților moi.
2.1 Operațiile ce se adreseză părților moi constau în eliberarea sau alungirea ligamentelor, capsulelor articulare sau tendoanelor retractate sau fibrozate. Ele corectează dezechilibrul muscular și înlătură forța ce deformează piciorul.
Eliberarea posterioară este folosită pentru corectarea echinului și a varusului postpicior.(Aparatul locomotor) [13] Prezintă un risc de slăbiciune a mușchiului triceps și foarte rar leziuni vasculo-nervoase asupra tibiei. (Idiophatic congenital clubfoot,B) (25).
Eliberarea internă reprezintă dezinserția abductorului halucelui, eliberarea tendoanelor halucelui prin excizia tecilor lor. Pe lângă aceasta eliberare mai există și eliberare plantară și eliberarea externă. Postoperator, piciorul se imobilizează într-un aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni apoi într-un aparat gipsat gambiero-podal pentru încă 6 săptămâni. După îndepărtarea aparatelor se va fixa piciorul în atele pe timp de noapte pentru câteva luni. [13]
Transferul tendinos este recomandat în momentul în care, în timpul mersului, antepiciorul are tendința de a supina, fiind indicată transpoziția jumătății laterale a tendonului tibial anterior pe al doilea sau al treilea cuneiform.
2.2. Operațiile care interesează osul se adresează diformităților reziduale ale piciorului la pacienți care au peste 4-6 ani. Tripla artrodeză este o intervenție chirurgicală de “salvare” pentru pacienții care au peste 12 ani.[13]
2.3 Operațiile combinate se adresează atât părților moi cât și osului și se realizează la copiii care nu au o corecție completă asupra liberării părților moi.(aparatul locomotor) [5]
I.9.2.1. Complicații
Problemele postoperative și complicațiile apar frecvent în picior var-equin datorită spectrului difuz al patologiei. Acestea sunt:
1. Diformitatea calcaneului. Acestă diformitate poate rezulta din suprasolicitarea calcaneului în lungime și piciorul poate imita diformități văzute în poliomielită sau alte condiții neurologice.
2. Subluxația navicularului pe partea dorso-lateral. Având în vedere ca piciorul varus-echin este o malformație cu deplasarea navicularului pe partea medială; această complicație rezultă după o operație chirurgicală. Netratată, acesta subluxație determină piciorul să fie mai scurt. Subluxația asimptomatică talonavoculară ar trebui observată și să se folosească încălțăminte care se adaptează pentru că în timp încălțămintea poate determina durere iar dacă simptomele continuă se intervine chirurgical pentru a alinia piciorul.
3. Scăderea arcului longitudinal. Arcul longitudinal este scăzut după o operație sau după tratamentul cu aparat gipsat, cu greutăți și capul talusului este în flexie plantară. În mod normal, această complicație rezultă de la o slăbire a mușchiului tibial posterior, a ligamentului calcaneo-navicular sau cel plantar.
4. Picior strâmb rezidual sever. Dacă pacientul este asimptomatic dar prezintă un grad mare de severitate la picior, operația trebuie facută cât mai târzie sau să se realizeze mai bine o osteotomie decât tripla artrodeză. În general, tripla artrodeză nu este indicată pacienților mai tineri de 10 ani și este limtată doar unui picior rigid în care malformația compromite abilitatea de a merge sau de a sta în poziție ortostatică. Un pacient cu un grad mare de severitate v-a beneficia de o combinație de eliberare a țesuturilor moi și de osteotomii cu corectare Ilizarov.
5. Mersul cu rotația internă a piciorului este identificat la pacienții operați între 8-48% din cazuri. Acesta poate rezulta fie de la slabiciunea mușchiului peroneal, fie piciorul este asociat cu metatarsus adductus.
6. Convexitatea piciorului pe bordul lateral apare ca un factor secundar corectării insuficiente iar piciorul poate fie rigid, fie flexibil. La copil, când piciorul este flexibil, recuperarea se face prin exerciții, stimularea mușchiului peroneal și se folosesc fixatoare pe timp de noapte pentru a menține flexibilitatea piciorului până când crește puterea mușchiului peroneal și piciorul devine stabil. La piciorul rigid, în prima fază se folosesc exerciții și aparate gipsate iar daca nu au succes se intervine chirurgical.
7. Supinarea labei piciorului și imflamație la nivelul calcaneului. Supinarea piciorului este comună și persistentă în piciorul varus-echin rezultând de la o simplă corectare insuficientă sau de la slabiciunea mușchiului lung peroneal.
8. Poziție de valgus sau varus în scobitura piciorului. Poziția de valgus pot determinată de numeroase cauze precum: eliberarea insuficientă a ligamentului calcaneo-fibular sau slăbiciunea mușchiului tibial posterior. Eliberarea inadecvată a ligamentului calcaneo-fibular este una din cele mai comune cauze ale acestei diformități. A doua cauză este instabilitatea subtalară. (Pediatric orthopaedics) [13, 16]
Studii anterioare semnificative:
În 2013 s-a efectuat un studiu cu privire la evaluarea rezultatelor după tratamentul prin metoda funcțională, adică prin kinetoterapie. S-a efectuat în fiecare zi, pe un lot de 129 de pacienți (187 de picioare), un program de kinetoterapie împreună cu fixarea picioarelor în orteze până când copiii au ajuns la vârsta copilăriei demonstrându-se că tratamentul funcțional oferă rezultate foarte bune, fără intervenția chirurgicală, la mai mulți din jumătate de pacienți. (rampal) (43)
Un alt studiu, realizat pe un lot de 338 cazuri de picior strâmb varus-echin, a folosit un program de kinetoterapie care s-a bazat pe o serie de manipulări progresive efectuate pe nou-născuți. Pe lângă acest program, s-a folosit și un streching ușor care a complementat kinetoterapia prin stimulare musculară iar apoi s-a folosit o orteză pentru a fixa gradul câștigat la picior. Această tehnică a obținut 77% rezultate bune iar la cazurile la care nu s-a obținut nici un progres s-a utilizat intervenția chirurgicală obținând 96% rezultate slabe și bune. (Bensahel) (44)
Un alt studiu realizat pe 68 de copii care aveau cu picior varus-echin a demonstrat beneficiile kinetoterapiei. Participanții au fost împărțiți în două loturi: lotul control cărora li s-au făcut masaj și gimnastică medicală de două ori pe an iar lotului experimental i s-a acordat un program continuu de recuperare fizică incluzând exerciții fizice pentru dezvoltarea mobilității, proceduri fizioterapeutice și masaj terapeutic. Acest program avea drept scop de a corecta poziția incorectă a piciorului, să crească mobilitatea articulară și forța musculară a membrelor inferioare și să corecteze piciorul în timpul mersului. La sfârșitul studiului s-a demostrat că lotul experimental a avut performanțe bune de la 32,35% (la începutul studiului) la 41,18% iar lotul control a avut o performanță de la 26,47% la 29,41% demonstrând că programul folosit la lotul experimental a avut efecte benefice. [45-Natalia]
Un caz realizat pe un nou-născut de două zile care prezenta picior varus-echin bilateral, i s-a oferit un program de kinetoterapie ce impunea manipulări ușoare și ritmice, orteză și benzi de fixare, împreună cu ajutorul părinților. La sfârșitul programului, când a îndeplinit 13 luni, copilul a putut să stea de unul singur în picioare și să meargă bine. Acest studiu a prezentat că programul realizat din kinetoterapie, benzi de fixare și o orteză poate ajuta la o recuperare bună iar costurile tratamentului sunt reduse ameliorând greutățile psihologice ale părinților. [46- Ezeukwu AO]
PARTEA A II-A
Partea practică a lucrării
II.1. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII
Scopul acestei lucrări este realizarea unui studiu paralel între copii care fac recuperare fizică cu diferiți kinetoterapeuți și copii care vor folosi, pe lângă recuperarea propriu-zisă, și tehnicile de facilitare neuromusculară prorpioceptivă și diagonalele Kabat pentru a scoate în evidență anumite modificări realizate în urma acestor tehnici.
Obiectivele cercetării, în prima fază, este studierea literaturilor de specialitate axate asupra acestei cercetări și am colaborat cu specialiști pentru a obține cele mai bune retultate.
A doua fază a reprezentat alcătuirea un lot de 10 subiecți pentru a putea desfășurea cercetarea și am selectat din acești 10 doar 5 pentru care să realizez exercițiile care vor reprezenta toată acestă lucrare. Am ales materialele și metodele de evaluare, am realizat fișe individuale ale fiecărui pacient.
În a treia fază s-a realizat evaluarea fiecărui pacient apoi s-a aplicat programul de recuperare. La final s-a efectuat evaluarea finală ca apoi să pot compara și concluziona cele două programe de recuperare.
Fișa de evaluare conține: (Prezentată și la anexa 2)
Sex
Vârsta
Diagnostic
Complicații
Operație
Bilanțul articular
Bilanțul muscular
Scala de evaluare a mersului și al echilibrului
Kinetoterapia aplicată
În intermediul evaluării articulare, inițiale și finale, fiecărui pacient s-au efectuat două teste și anume:
testul de echilibru Flamingo reprezintă abilitatea pacientului de a sta într-un singur picior. Pacientul stă într-un singur picior iar cu celălalt membru este flectat la spate prinzând cu mâna laba piciorului [Balteanu](47); din momentul în care pacientul a prins laba piciorului se pornește cronometrul timp de 1 minut. Când pacientul își pierde echilibrul iar piciorul atinge pământul, atunci se oprește cronometrul. [Laura Guidetti [48]
scala de evaluare a mersului: cuprinde mersul în tandem, mers în lateral, mers peste mici obsatacole, urcarea și coborârea scărilor și în pantă. Gradele de severitate sunt între 0 unde reprezintă normalitate și 3 reprezentând un caz grav.
Deoarece vârsta variază de la 6 luni la 15 ani evaluările și programul de recuperare variază la fiecare pacient.
II.2. Data și locul de desfășurare a lucrării
Cercetarea a fost efectuată pe o durată de 6 luni, din martie 2015 până în august 2015.
Locul de desfășurare este la Spitalul Clinic de Copii Brașov.
Evaluările sunt în două faze: inițial în martie, înaintea începeri oricărui program de recuperare, intermediar în luna iunie și la final în luna august după efectuarea programului.
Lotul de pacienți a fost în număr de 10, fiecare prezentând picior strâmb varus echin. Datorită faptului că studiul s-a realizat pe copii, desfășurarea studiului și accordul informat al acestuia a fost semnat de către părinții acestora. (Anexa 3- a, b, c, d, e, f, g, h, i, j)
Lotul 1-lotul de control cuprinde pacienți care fac kinetoterapie la spital cu ajutorul kinetoterapeutilor și care nu fac și acasă din diferite motive.
Lotul 2- lotul experimental este alcătuit din pacienți care fac kinetoterapie la spital cu ajutorul kinetoterapeuților (în medie de două-trei ori pe săptămână), fac gimnastică și acasă (doar unii dintre ei) și au acceptat și programul meu de kinetoterapie care ține în medie de 45 de minute.
Programul folosit v-a urma următoarea ordine: MARO>RO>CR>SR>diagonalele Kabat.
Pentru fiecare pacient, din ambele loturi, programul de recuperare fizică se realizează după următoarele obiective:
Relaxarea musculaturii slăbite și tonifierea celei contractate.
Alinierea segmentelor sau corecția parțială a deformațiilor, a pozițiilor vicioase.
Dezvoltarea musculaturii normale.
Câștigarea sau menținerea stabilității prin creșterea forței musculare la nivelul funcțional a articulațiilor astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene și tibio-astragaliene.
Educarea mersului corect.
Prevenirea recidivelor.
II. 3. MATERIAL ȘI METODĂ
Tipul studiului este prospectiv pe o populație țintă de 10 pacienți dintre care 6 de sex masculin și 4 de sex feminin cuprinși între vârsta de 6 luni și 15 ani.
Materialele folosite de mine este doar goniometrul pentru a identifica gradul de severitate a piciorului strâmb varus-echin; pentru a identifica acest grad de severitate, măsurătorile vor fi comparate cu scorul lui Dimeglio, folosit în identificarea piciorului varus echin.
În sala de kinetoterapie s-au folosit spalierele, stepper-ul, mingi, bastoane, bandă gimnastică, masa de tratament, saltea, placa de echilibru și fișe de evaluare. Ca și aparatură, am folosit: aparat de fotografiat pentru a poza mijloacele de tratament și aspecte fizice pentru de a compara cele două evaluări (inițiale și finale), radiografiii și fișe pentru înregistrarea fiecărui pacient care vor oferi amaneza la începutul și la sfârșitul ședințelor de kinetoterapie.
Metodele și tehnicile de cercetare sunt reprezentate de metoda bibliografică folosită pentru adunarea datelor de specialitate, observația directă pe toată perioadă studiului și măsurarea pentru fiecare evaluare; metoda evaluării și testării aparatului locomotor în ceea ce privește evaluarea mersului, metoda Excel folosită în Word pentru generarea diagramelor, evaluarea forței musculare și a amplitudinii articulare.
Criteriile de selecție.
Criteriile de includere alese sunt: picior strâmb congenital varus-echin și hemipareză cu picior în varus echin.
Criteriile de excludere sunt pacienții cu picior strâmb congenital talus valgus sau pacienții cu hemi-, para-, sau tetrapareză care nu aveau posibilitatea de a se mișca din pat.
Tabel 3 Numărul paciențiilor pentru fiecare criteriu de includere
Parametrii luați în considerare au fost date generale ale paciențiilor (vârstă, sex și antecedente personale) și date privind comportamentul familiei față de mediu (dacă înainte de nașterea copilului mama a consumat alcool sau a fumat).
Tabel 4 Lotul pacienților- date anamestice
Din toți acești pacienți doar trei au efectuat operație la picior de eliberare posterioară.
Prezentarea valorilor bilanțului muscular la nivelul piciorului; pentru aprecierea corectă a valorilor câștigate am folosit următorul punctaj:
F2- = 1 puncte
F2 = 2 puncte
F2+ = 3 puncte
F3- = 4 puncte
F3 = 5 puncte
F3+ = 6 puncte
F4- = 7 puncte
F4 = 8 puncte
F4+ = 9 puncte
F5- = 10 puncte
F5 = 11 puncte
Tabel 5- Evaluarea musculară inițială a paciențiilor
Prezentarea valorilor bilanțului muscular la nivelul piciorului:
Tabel 6- Evaluarea articulară inițială a pacienților
II.4. Planul de recuperare aplicat: Programul folosit v-a urma următoarea ordine: MARO>RO>CR>SR>diagonalele Kabat. Aceste sunt folosite pentru:
Creșterea forței musculare și a rezistenței: SR, CR
Inițiază mișcarea: CR, MARO
Creșterea mobilității articulare: SR, CR, MARO, RO
Relaxare: SR, RO
Reduce durerea: SR, RO [31]
Schema de tratament stabilită îmbină tehnica de facilitare neuroproprioceptivă (FNP) cu tehnica de facilitare Kabat, pentru membrele inferioare. Ele sunt adaptate fiecărui pacient. S-a realizat un program de kinetoterapie general în care se va face recuperare la toți pacienții, iar pe lângă acest program s-a realizat schema de tratament pe care am menționat-o anterior. Acestă schemă va consta în:
Mișcare activă de relaxare-opunere (MARO) pentru mișcarea de flexie a gleznei;
Poziția inițială- decubit dorsal; kinetoterapeutul realizează contrapriza cu o mână lanivelul distal al gambei, iar cealaltă priză, palma trebuie sa ia contact cu planta piciorului;
Timpul 1- se realizează o contracție izometrică pe antagoniști timp de 5-8 secunde, timp în care kinetoterapeutul face contrapriză
Timpul 2- după contracția izometrică a ajuns la maxim, i se comandă pacientului să se relaxeze. În acestă perioadă kinetoterapeutul realizează întinderi rapide pe musculatura slabă.
Timpul 3- pacientul revine la poziția inițială. [31]
Contracții repetate (CR)
Poziția inițială- decubit dorsal;
Timpul 1- kinetoterapeutul se opune mișcării de flexie dorsală realizată de pacient;
Timpul 2- în momentul când pacientul obosește (scade forța musculară) kinetoterapeutul dă comanda de “menține și rezistă”;
Timpul 3- kinetoterapeutul efectuează câteva întinderi rapide ale piciorului pentru relaxare;
Timpul 4- pacientul realizează din nou flexia dorsală cu rezintență; 5-8×3 repetări
Stabilizare ritmică (SR): pentru mișcările de eversie și flexie dorsală;
Poziția inițială- decubit ventral;
Timpul 1- kinetoterapeutul împinge către inversie, în timp ce se cere pacientului să opună rezistență;
Relaxare- opunere (RO) pentru flexie și eversie;
Poziția inițială- decubit ventral; contrapriza se face cu o mână la nivelul distal al gambei, iar cealaltă priză, palma trebuie să ia contact cu planta pacientului.
Timpul 1- kinetoterapeutul împinge înspre flexie dorsală, în timp ce pacientului i se cere să se opună mișcării;
Timpul 2- relaxare;
Diagonalele Kabat: se vor folosi doar pentru membrele inferioare bazându-se pe mișcarea de abducție, flexie și rotație externă.
Diagonala 1: Poziția inițială: din decubit dorsal
Descrierea mișcării: se realizează rotația internă, abducția și extensia coapsei cu genunchiul flectat iar degetele și piciorul se află în eversie și flexie plantară.
Diagonala 2: Poziția inițială: din decubit dorsal
Descrierea mișcării: se efectuează flexia coapsei împreună cu abducția și rotația internă a piciorului și flexia dorsală cu extensia degetelor și pronația piciorului.
II.5. Planul de recuperare standard folosit de kinetoterapeut se bazează pe creșterea sau menținerea mobilițății articulare și pe creșterea și menținerea forței musculare. Toate aceste exerciții variază în funcție pacient datorită diferenței de vârstă, bolii patologice și gradului de severitate. S-au relatat exercițiile cele mai folosite de fiecare pacient.
Din decubit dorsal cu un genunchi flectat iar celălalt extins se realizează flexia membrului inferior apoi se realizează cu celălalt membru 20×2 repetări cu pauză între cele două serii;
Din decubit lateral se realizează abducția membrului inferior 20×2 repetări cu pauză 1 minut;
Decubit ventral la marginea mesei se realizează flexia dorsală a picioarelor 30×2 repetări;
Decubit ventral: extensia coapsei câte 20×2 repetări pentru fiecare membru inferor;
Patrupedie: ridicarea membrului superior și inferior opus alternând apoi cu celelalte membre 30×2 repetări;
La spalier se realizează genuflexiuni și menținerea fiecărui picior pe câte o șipcă 20×2 repetări cu pauză între serii
Șezând pe scaun cu picioarele lipite se face eversia picioarelor 30×3 repetări;
În ortostatism se realizează fandări pentru fiecare picior 30 repetări a câte 2 serii;
Pe placa de echilibru, în fața oglinzii, se așează piciorul drept pe marginea stângă a discului menținând această poziție timp de 30 sec urmată apoi cu schimbarea piciorului marginea dreaptă a discului; se realizează 30 de repetări pe fiecare picior.
Șezănd pe scaun, flexia dorsală a piciorului cu revenire la poziția fiziologică a lui; 30×3 de repetări cu o pauză de 1 minut între serii.
Cu fața la spalier, se așează piciorul afectat pe prima șipcă, pe nivelul antepiciorului realizând flexia dorsală, se prinde cu mâinile de șipca de la nivelul umerilor și se menține timp de 30 de secunde, alternând apoi cu celălalt picior afectat
Cu fața la spalier la o distanță de aproximativ un metru, un picior îl ridică de pe sol iar celălalt menține extensia genunchiului cu menținere de 5-6 sec în flexie; 15×3 repetări cu o pauză de 1 minute între serii, alternând apoi cu piciorul opus.
Lateral de spalier la o distanță de aproximativ 1 metru se prinde cu o mână de o șipcă de la nivelul umerilor; se flectează genunchiul depărtat de spalier iar pacientul se “lasă” ușor apropriindu-se de spalier; 15×3 repetări cu pauză între serii umând apoi și celălalt picior.
Din ortostatism, cu piciorele lipite între ele se balansează corpul alternând pe vârfuri apoi pe calcâi.
Picture 5- http://www.doctorortoped.ro/images/Rehab_ankle5.png
Din ortostatism se realizează fandări ușoare; 30 de repetări pe fiecare picior.
Pe discul de echilibru, în fața oglinzii, se așează piciorul drept pe marginea stângă a discului menținând această poziție timp de 30 sec urmată apoi cu schimbarea piciorului marginea dreaptă a discului; se realizează 30 de repeteri pe fiecare picior.
Șezând la marginea mesei se așează o minge la nivelul genunchiul, poziționată între masă și genunchi și o greutate care să atârne de gleznă. Se realizează flexia dorsală a piciorului 15×3 repetări cu o pauză scurtă între repetări.
II.6. PREZENTAREA CAZURILOR
FIȘA DE EVALUARE NR. 1.
(anexa 4)
INIȚIALELE: V.I.
SEX: masculin
VÂRSTA: 15 ani
DIAGNOSTIC: picior varus echin bilateral
ANTECEDENTE PERSONALE: nu
COMPLICAȚII: nu
OPERAȚIE: NU
Bilanțul muscular și cel articular se află în tabelele de mai jos (Tabel 5, 6, 7)
Tabel 7 Scor Dimeglio-picior drept
Tabel 8 Scor Dimeglio-picior stâng
Tabel 9- Bilanț muscular
Scala de evaluare a mersului și a ehilibrului:
Testul Flamingo: negativ
Mersul peste mici obstacole, mersul în tandem, în lateral și urcarea și coborârea scărilor le face cu ușurință.
Fazele mersului:
În faza întâi – capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul membrului de atac este în extensie;
-o perturbare se află la nivelul piciorului, adică unghiul dintre picior și gambă nu este drept.
În faza a doua – capul și trunchiul sunt pe vericală,
-brațele sunt apropriate de trunchi și genunchiul este extins
-perturbare: coapsa dreaptă este doar ușor rotată extern
În faza a treia – capul și trunchiul sunt pe verticală
-coapsa dreaptă este în ușoară rotație externă, bazinul în rotație anterioară
-perturbare: glezna este în flexie plantară limitată, degetele din articulația metatarsofalangiene sunt în flexie
În faza a patra – capul și trunchiul pe verticală, bazinul și șoldul în ușoară rotație anterioară, coapsa și genunchiul sunt extinse, piciorul este drept de gambă și ușor eversat.
Toate aceste fiind spune, pacientul numărul 1 are doar câteva perturbări ale mersului însă la mersul peste obstacole, în lateral, în tandem și urcatul scărilor sunt normale.
Kinetoterapie aplicată:
Tehnici FNP și diagonalele Kabat relatate mai sus.
Kinetoterapia propriu-zisă efectuată de către kinetoterapeut.
FIȘA DE EVALUARE-NR. 2
(anexa 5)
INIȚIALE: S.S.
SEX: feminin
VÂRSTĂ: 1 an
DIAGNOSTIC: picior strâmb congenital varus echin
Displazie de șold
COMPLICAȚII: Nu
OPERAȚIE: Da
Tabel 10- Scor Dimeglio drept
Tabel 11-Scor Dimeglio stâng
Tabel 12- Bilanț muscular
Kinetoterapie aplicată:
Diagonalele Kabat și tehnicile FNP s-au efectuat pasiv doar MARO, CR și RO.
Din decubit dorsal s-au efectuat manipulări de flexie dorsală, eversie, flexia și extensia genunchiului și abducție și flexie a coapsei; 10×3 repetări cu pauză de 1 minute între cele trei serii.
FIȘA DE EVALUARE NR.3
(anexa 6)
INIȚIALE: S.A.
SEX: feminin
VÂRSTĂ: 6 ani
DIAGNOSTIC: picior strâmb congenital varus echin stâng
Picior drept plat
COMPLICAȚII: nu
OPERAȚIE: nu
Tabel 13 Scorul Dimeglio
Scala de evaluare a mersului și al echilirului:
Testul Flamingo: timp un minut pacientul si-a pierdut echilibrul doar de 4 ori. Testul este negativ, abilitatea este bună.
Mersul peste mici obstacole, mersul în tandem, în lateral și urcarea și coborârea scărilor le face cu ușurință.
Fazele mersului:
În faza întâi – capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul membrului de atac este în extensie; unghiul dintre picior și gambă este drept.
În faza a doua – capul și trunchiul sunt pe vericală,
-brațele sunt apropriate de trunchi și genunchiul este extins
În faza a treia – capul și trunchiul sunt pe verticală, coapsa dreaptă este în ușoară rotație externă, bazinul în rotație anterioară
-perturbare: glezna este în flexie plantară limitată, degetele din articulația metatarsofalangiene sunt în ușoară flexie.
În faza a patra – capul și trunchiul sunt pe verticală, bazinul și șoldul în ușoară rotație anterioară, coapsa și genunchiul sunt extinse, piciorul este drept de gambă
perturbare: degetele de la piciorul stâng sunt în ușoară flexie; piciorul se află în ușoară inversie.
Kinetoterapie aplicată:
Diagonalele Kabat și tehnicile FNP și exercițiile efectuate de către kinetoterapeut relatate mai sus
Masaj de relaxare la nivelul coapsei, gambei și piciorului stâng.
FIȘA DE EVALUARE NR. 4
INIȚIALE: M.I.
SEX: masculin
VÂRSTĂ: 2 ani
DIAGNOSTIC: Parapareză dar cu tulburări motorii și la membrele superioare;
Picior varus echin drept;
COMPLICAȚII: nu
OPERAȚIE: nu
Scala de evaluare a mersului și a echilibrului:
Testul Flamingo: negativ; pacientul și-a pierdut echilibrul de 7 ori într-un minut;
Mersul peste mici obstacole, mersul în tandem, în lateral, urcarea și coborărea scărilor le face cu greutate.
Fazele mersului:
Faza întâi: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul membrului de atac este în extensie.
-perturbare: unchiuș dintre picior și gambă nu este drept;
Faza a doua: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul este extins, brațele sunt apropriate de trunchi;
Faza a treia: capul și trunchiul sunt pe verticală, coapsa dreaptă este în ușoară rotație externă, bazinul în rotație anterioară;
-perturbare: glezna este în flexie plantară limitată, degetele din articulația metatarsofalangiene sunt în ușoară flexie;
Faza a patra: capul și trunchiul sunt pe verticală, bazinul și șoldul în ușoară rotație anterioară, coapsa și genunchiul sunt extinse, piciorul este drept de gambă
-perturbare: degetele de la piciorul stâng sunt în ușoară flexie; piciorul se află în inversie;
Kinetoterapie aplicată:
Exerciții efectuate de kinetoterapeut relatate mai sus.
FIȘA DE EVALUARE NR. 5
(anexa 7)
INIȚIALE: B.D.
SEX: masculin
VÂRSTĂ: 1,5 ani
DIAGNOSTIC: Parapareză dar cu tulburări motorii și la membrele superioare;
Picior varus echin drept;
Tabel 17-Scor Dimeglio
COMPLICAȚII: nu
OPERAȚIE: nu
Tabel 18- – Bilanț muscular
Scala de evaluare a mersului și a echilibrului:
Testul Flamingo: negativ;
Fazele mersului:
Faza întâi: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul membrului de atac este în extensie, unghiul dintre picior și gamba este drept;
Faza a doua: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul este extins, brațele sunt apropriate de trunchi;
Faza a treia: capul și trunchiul sunt pe verticală, coapsa dreaptă este în ușoară rotație externă, bazinul în rotație anterioară;
-perturbare: glezna este în flexie plantară limitată;
Faza a patra: capul și trunchiul sunt pe verticală, bazinul și șoldul în ușoară rotație anterioară, coapsa și genunchiul sunt extinse, piciorul este drept de gambă ,degetele de la piciorul stâng sunt în ușoară flexie;
-perturbare: piciorul drept se află în inversie;
Kinetoterapie aplicată:
Kinetoterapie propriu-zisă realizată de kinetoterapeut;
Masaj local pe picior și gambă;
Diagonalele Kabat și tehnicile FNP relatate mai sus;
FIȘA DE EVALUARE NR . 6
(anexa 8)
INITIALE: M.A.
SEX: masculin
VARSTA: 15 ani
DIAGNOSTIC: hemipareză stânga;
picior varus echin stang
COMPLICATII: escare;
OPERAȚIE: da;
Tabel 19- Scor Dimeglio
Tabel 20- Bilanț muscular
Scala de evaluare a mersului și a echilibrului:
Testul Flamingo: pozitiv; pacientul și-a pierdut echilibrul de 15 ori în primele 30 de secunde.
Fazele mersului:
Faza întâi: bazinul realizează o ușoară rotație spre partea anterioară;
-perturbare: trunchiul este înclinat spre partea dreaptă; șoldul este în abducție;
Faza a doua: – perturbare; capul și trunchiul sunt înclinate înainte și ușor spre dreapta iar brațul drept se îndepărtează de corp; genunchiul este în flexie exagerată;
Faza a treia: genunchiul drept este ușor flectat;
– capul și trunchiul sunt înclinate spre partea dreaptă, șoldul este în rotație externă exagerată; genunchiul este ușor flectat iar glezna este în flexie dorsală;
Faza a patra: – perturbare: trunchiul este înclinat spre partea dreaptă, bazinul este în rotație posterioară, coapsa este în abducție, degetele se târăsc pe sol;
Kinetoterapie aplicată:
Kinetoterapie propriu-zisă realizată de kinetoterapeut;
Masaj de relaxare la nivelul membrului superior și membrului inferior stâng;
Exerciții pasiv-active la nivelul membrului superior stâng;
FIȘA DE EVALUARE NR. 7
(anexa 9)
INIȚIALE: M.D.
SEX: masculin;
VÂRSTĂ: 3 ani;
DIAGNOSTIC: hemipareză dreaptă;
Picior varus echin congenital drept;
COMPLICAȚII: nu;
OPERAȚIE: nu;
Tabel 21- Scor Dimeglio
Tabel 22- Bilanț muscular
Scala de evaluare a mersului și a echilibrului:
Testul Flamingo: negativ;
Fazele mersului:
Faza întâi: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul membrului de atac este în extensie, unghiul dintre picior și gamba este drept;
Faza a doua: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul este extins, brațele sunt apropriate de trunchi;
Faza a treia: capul și trunchiul sunt pe verticală, coapsa dreaptă este în ușoară rotație externă, bazinul în rotație anterioară; glezna este în flexie plantară limitată;
Faza a patra: capul și trunchiul sunt pe verticală, bazinul și șoldul în ușoară rotație anterioară, coapsa și genunchiul sunt extinse, piciorul este drept de gambă ,degetele de la piciorul stâng sunt în ușoară flexie;
-perturbare: piciorul drept se află în inversie;
Kinetoterapie aplicată:
Kinetoterapie propriu-zisă realizată de kinetoterapeut.
Diagonalele și tehnicile FNP relatate mai sus.
FIȘA DE EVALUARE NR. 8
INIȚIALE: L.B.
SEX: feminin;
VÂRSTĂ: 1 an;
DIAGNOSTIC: picior varus echin congenital bilateral;
COMPLICAȚII: nu;
OPERAȚIE: nu;
Tabel 23-Scor Dimeglio
Tabel 24- Scor Dimeglio
Tabel 25- Bilanț muscular
Scala de evaluare a mersului și a echilibrului:
Testul Flamingo: negativ;
Fazele mersului:
Faza întâi: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul membrului de atac este în extensie, unghiul dintre picior și gamba este drept; bazinul realizează rotație anterioară ușoară;
Faza a doua: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul drept este extins iar cel stâng ușor flectat, brațele sunt apropriate de trunchi;
Faza a treia: capul și trunchiul sunt pe verticală, coapsa dreaptă este în ușoară rotație externă iar genunchiul este flectat; bazinul în rotație anterioară; glezna dreaptă este în flexie plantară;
Faza a patra: capul și trunchiul sunt pe verticală, bazinul în ușoară rotație anterioară iar șoldul în rotație internă; genunchiul drept este extins, piciorul este drept de gambă ;
Kinetoterapie aplicată:
Exercițiile propriu-zise efectuate de către kinetoterapeut;
FIȘA DE EVALUARE NR. 9
INIȚIALE: D.E.
SEX: feminin;
VÂRSTĂ: 3 ani;
DIAGNOSTIC: picior varus echin congenital bilateral;
COMPLICAȚII: nu;
OPERAȚIE: nu;
Tabel 26- Scor Dimeglio
Tabel 27-Scor Dimeglio
Tabel 28- Bilanț muscular
Scala de evaluare a mersului și a echilibrului:
Testul Flamingo: pozitiv;
Fazele mersului:
Faza întâi: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul membrului de atac este în extensie; bazinul realizează rotație anterioară ușoară;
– perturbare: antepiciorul îi cade pe sol;
Faza a doua: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul drept este extins iar cel stâng ușor flectat, brațele sunt apropriate de trunchi;
Faza a treia: capul și trunchiul sunt pe verticală, coapsa dreaptă este în ușoară rotație externă iar genunchiul este flectat; glezna dreaptă este în flexie plantară; bazinul în rotație anterioară;
Faza a patra: capul și trunchiul sunt pe verticală, bazinul în ușoară rotație anterioară; genunchiul drept este extins;
– perturbare: antepiciorul și degetele se târăsc pe sol;
Kinetoterapie aplicată:
Kinetoterapie realizată de kinetoterapeut efectuând exercițiile relatate mai sus;
FIȘA DE EVALUARE NR. 10
INIȚIALE: M.P.
SEX: masculin;
VÂRSTĂ: 8 ani;
DIAGNOSTIC: picior varus echin congenital stâng;
COMPLICAȚII: nu;
OPERAȚIE: da;
Tabel 29-Scor Dimeglio
Tabel 30- Bilanț muscular
Scala de evaluare a mersului și a echilibrului:
Testul Flamingo: negativ;
Fazele mersului:
Faza întâi: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul membrului de atac este în extensie; bazinul realizează rotație anterioară ușoară;
– perturbare: antepiciorul îi cade pe sol;
Faza a doua: capul și trunchiul sunt pe verticală, genunchiul drept este extins iar cel stâng ușor flectat, brațele sunt apropriate de trunchi;
Faza a treia: capul și trunchiul sunt pe verticală, coapsa dreaptă este în ușoară rotație externă iar genunchiul este flectat; glezna dreaptă este în flexie plantară; bazinul în rotație anterioară;
Faza a patra: capul și trunchiul sunt pe verticală, bazinul în ușoară rotație anterioară; genunchiul drept este extins;
– perturbare: antepiciorul și degetele se târăsc pe sol;
Kinetoterapie aplicată:
Kinetoterapie propriu-zisă cu ajutorul kinetoterapeutului relatată mai sus.
II.7. PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR
II.7.1. Prezentarea rezultatelor
Programul de recuperare realizat din tehnica Kabat și tehnicile de facilitarea neuroproprioceptivă a avut un rezultat pozitiv din punct de vedere calitativ prezentînd, în cele 6 luni de recuperare, un progres lent dar totuși evolutiv deoarece piciorul strâmb congenital varus echin este o malformație a piciorului care necesită răbdare și perseverență pentru a obține rezultate pozitive.
În urma cercetării realizate s-au obținut următoarele rezultate:
Lotul de pacienți a cuprins 4 pacienți de sex feminin și 6 pacienți de sex masculin.
Figură 1
Distribuția pe vârste a fost:
0 – 9 ani: 8 pacienți
10 – 19 ani: 2 pacienți
Media de vârstă a lotului este de 3,9 ani.
Figură 3
Numărul paciențiilor care au prezentat parapareză sau hemipareză asociată cu picior strâmb congenital varus echin au fost în număr de 3, la un singur pacient a fost prezentă și displazia de șold iar restul paciențiilor au picior congenital varus echin.
Figură 4
Procentajul piciorului varus echin la membrul inferior drept/stâng sau bilateral.
Figură 5
Loturile au fost împărțite în mod egal:
Figură 6 Procentajul paciențiilor
Prezentarea valorilor bilanțului muscular:
Tabel 31- Evaluare intermediară a forței
Tabel 32- Punctaj bilanțului muscular intermediar
Tabel 33-Evaluarea finală a bilanțului muscular forța
Tabel 34- Punctajul bilanțului muscular final
Examenul muscular relatat mai sus de indică o creșterea a valorii tonusului muscular atât lotului care a realizat exerciții doar cu ajutorul kinetoterapeutului cât și asupra lotului care a realizat exercițiile propriu-zise dar și tehnicile Kabat și FNP.
Lotul care a efectuat tehnicile Kabat și FNP, pe lângă exercițiile propriu-zise au un rezultat mai bun decât lotul care a efectuat doar exercițiile propriu-zise.
Figură 8 – Evoluția bilanțului muscular la lotul control
În graficul de mai sus se poate urmări evoluția bilanțului muscular la nivelul picioarelor varus-echin, la pacienții din lotul control. Aceste valori sunt reprezentate fiind suma punctelor relatate anterior.
Diferența dintre evaluarea finală și cea inițială prezintă creșterea forței musculare și evoluția dintre cele două. Acestă diferență este relatată mai sus cu culoarea mov.
Figură 9- Evoluția bilanțului muscular la lotul experimental
În graficul prezentat mai sus se poate urmări evoluția bilanțului muscular la pacienții lotului experimental; valorile redate reprezintă suma punctelor relatate anterior.
Comparând cele două grafice se poate observa vizibil faptul că valorile forței musculare din lotul experimental sunt mai favorabile decât cele din lotul control.
Bilanțul articular. Efectele pozitive ale kinetoterapiei vor fi relatate în tabelul de mai jos, exprimate prin menținerea sau creșterea amplitudinii de mișcării. Următoarele tabele se vor relata în funcție de scorul lui Dimeglio, cel mai folosit scor în indentificarea piciorului varus-echin.
Tabel 35 – Evaluare intermediară
Tabel 36 – Evaluare finală
Din următoarea diagramă se poate observa scăderea scorului lui Dimeglio adică valorile revin la normal. După cum se observă lotul experimental, cel care a efectuat pe lângă exercițiile propriu-zise realizate de kinetoterapeut și diagonalele Kabat și tehnicile FNP (), are un rezultat mai bun decât lotul control care au realizat doar programul propriu-zis.
Figură 10 – Bilanțul articular
Figură 11- Evoluția bilanțului articular din lotul experimental
În graficul de mai sus se poate urmări evoluța bilanțului articular la nivelul picioarelor varus- echin iar valorile relatate reprezintă suma tuturor gradelor exprimate în scorul lui Dimeglio (echin, varus, derotația antepriciorului și adducția antepiciorului).
Diferențele dintre evaluarea inițială și cea finală sunt reprezentate cu minus pentru că am vrut să evidențiez exact care lot a avut rezultate mai apropriate de valorile normale.
Figură 12 – Evoluția bilanțului articular la lotul control
Acest grafic evidențiază evoluția tuturor pacienților în parte din lotul control iar valorile reprezintă suma gradelor obținute din echin, varus, derotația și adducția antepiciorului.
Analiza și interpretarea din evaluarea mersului și a echilibrului
Tabel 37 – Evaluarea mersului și a echilibrului
În tabelul de mai sus se prezintă evaluarea mersului și al echilibrului; ambele loturi prezintă o îmbunătățăre la sfârșitul evaluării datorită exercițiilor efectuate.
Figură 13-Evaluarea mersului
În urma efectuării programului de kinetoterapie propriu-zis împreună cu tehnicile FNP și diagonalele Kabat au apărut modificări pozitive în evaluarea mersului dar și al echilibrului.
Pacientului numărul 3 însemanat cu inițialele S.S. nu s-a evaluat mersul și nici echilibrul pentru că vârsta era prea mică.
II.7.2. INTERPRETAREA ȘI ANALIZAREA REZULTATELOR
În urma tuturor graficelor și tabelelor relatate mai sus, s-a observat o creșterea a valorilor însemnând faptul că programele kinetice (atât cel propriu-zis cât și cel realizat asupra lotului experimental) au “îmbunătățit” starea paciențiilor.
Asupra lotului experimental s-au aplicat tehnicile de facilitarea proprioceptive și diagonalele Kabat în care au accelerat viteza de recuperare la piciorului varus-echin prin stimularea neuromusculară din mușchi, ligamente și tendoane. Asupra lotului control s-a aplicat numai programul standard realizat de către kinetoterapeut rezultând totuși o creștere a amplitudinii de mișcare și a bilanțuilui muscular, însă nu atât de semnificativ precum la lotul experimental. Altfel fiind spune, lotul experimental a prezentat o creștere a bilanțului muscular cu un scor de 226 față de lotul control care a avut 210 puncte. În ceea ce privește bilanțul muscular la lotul experimental a prezentat un scor pentru flexia plantară de 47 puncte, flexia dorsală de 45 puncte, eversie 41, inversie 38, flexia metatarsifalangiene 57 iar lotul control a crescut cu un scor de doar 44 pentru flexie plantară, 44 flexia dorsală, 37 eversie, 30 inversie iar flexie metatarsofalanfiene de 57 de puncte. Diferența dintre evaluarea inițială și cea finală la lotul control a fost de 16 puncte iar la lotul experimental de 32 de puncte.
La bilanțul articular,efectuat pe baza scorului lui Dimeglio, pacienții lotului experimental exprimat în graficul 11 prezintă o scădere a gradurilor de gravitate a malformației adică pacienții au ajuns mai aproape de valorile normale decât cei din lotul control, exprimat în graficul 12.
La evaluarea mersului ambele loturi au avut rezultate aproximativ egale; lotul control având un punctaj de 6 iar cel experimental de 5. Pentru evaluarea echilibrului ambele loturi au avut la final scorului Flamingo negativ.
S-a evaluat vizual poziția navicularului, poziția cuboidului, calcaneul și s-a evaluat biomecanica articulară si musculară a piciorului ilustrat în tabelele 5, 6, 31, 32, 34, 35 și în figurile 7, 8, 9, 10, 11, 12. Rezultatele celor două loturi sunt aproximativ la fel dar privind din punct de vedere evolutiv, lotul experimental a avut o evoluție mai rapidă în comparație cu lotul control datorită efectuării exercițiilor de facilitare neuromusculară care a relaxat și a întins musculatura mai repede, îmbunătățind starea funcțională a paciențiilor.
II.8. RECOMANDĂRI ȘI SUGESTII
Tratamentul piciorului strâmb varus-echin este o malformație care necesită foarte multă răbdare și uneori necesar chiar pe tot parcursul vieții. În general copii sunt cei mai afectați de această malformație, fiind adesea congenitală, iar părinții acestora trebuie să devină cat mai repede conștienți că trebuie disciplină, să respecte toate regulile de igienă și de efectuare a fiecărui exercițiu în parte corect și să respecte recomandările echipei medicale.
Deoarece piciorul varus-echin tinde să evolueze dacă nu se realizează nici un program de recuperare sugerez ca recuperarea să înceapă cât mai repede pentru a evita intervenția chirurgicală.
II.9. CONCLUZII-
Recuperarea fizică stabilită în urma evaluării, asupra lotului experimental, a avut rezultate pozitive.
Este foarte importantă cât de corect se aplică toate metodele și tehnicile (în acest caz metoda Kabat și tehnicile de facilitare proprioceptivă neuromusculară).
Principalul obiectiv al recuperării este relaxarea și musculaturii scurtate: ligamentele de pe partea posterioară a gleznei și partea plantară și medială a plantară; de asemenea mușchii și tendoanele tibialului posterior, gastronecmianului și flexorii policelui.
Este foarte importantă colaborarea dintre cadre medicale (medic-kinetoterapeut-pacient-familie) iar familia (mai exact părinții copilului) trebuie să respecte recomandările facute de echipa medicală tot timpul (realizarea exercițiilor și acasă cât mai des și dozarea corectă fiecărui exercițiu) pentru ca procesul de recuperare să fie cât mai rapid. Părinții trebuie să accepte faptul că recuperarea totală nu se poate realiza niciodată.
Este important ca intervenția chirurgicală să se facă cât mai târziu cu putință sau să se realizeze doar în cazuri grave deoarece prezintă foarte multe complicații. Întâi se realizează kinetoterapie iar apoi, dacă mai este necesar, se realizează și operația.
Principalele rezultate a acestei cercetări în care s-au efectuat două programe de recuperare fizică (unul standard realizat cu ajutorul kinetoterapeutului iar altul bazat pe programul standard plus diagonalele Kabat și tehnicile de facilitarea neuromusculară) au fost: îmbunătățirea amplitudinii articulare și a bilanțului muscular, îmbunătățirea mersului și recâștigarea echilibrului și pacientul poate să alerge, să facă diverse activități fără ca această malformație să îi afecteze viața de zi cu zi.
Acestă malformație poate evolua și este însoțită de diverse limitări de deplasare, limitări de mișcare în diferite unghiuri, limitări de a acționa pe cont propriu și limitări de echilibru.
Bibliografie
Rasif AH., Azani H., Zabidah PA., et all, Clubfoot: The Treatment outcome using quantitative Assessment of Deformity, Malaysian Orthopaedic Journal [online], 6 iunie 2012, Vol. 6, [cited 9.05.2015],pg. 2, available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4093617/
Ball J., Bindler R., Cowen K., Principles of Pediatric Nursing, Fifth edition, New Jersey, Ed. Pearson, ISBN: 0-13-257313-X, 950-951-952 pg.,
Snell R., Clinical Anatomy for medical students fourth edition, Editura Litlle Brown and Company, 1992, ISBN: 0-316-80238-7, pag. 652-665;
Ponseti I., Treatment of Congenital Clubfoot, The Journal of Bone and Joint Surgery [online] 1992, Vol. 74-A [cited 10.03.2015], available at: http://www.ortopediaytraumatologiainfantil.com/curso/resources/papers/Current-Concepts-Club-Foot.pdf
Sechel G., Fleancu A., Aparatul locomotor, Editura Universității “Transilvania”, 2002, ISBN: 973-635-058-4, pag. 105, 121-123;
Popescu M., Trandafir T., Artrologie și biomecanică, Editura Scaiul, 1998, ISBN:973-98160-9-6, pg. 150, 153, 156-158, 160, 196-199, 201-202.
Fleancu A., Sechel G., Anatomia omului, Artologie și biomecanică, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2012, ISBN: 978-606-19-0141-8, pag. 239, 240, 248;
Niculescu V., Matusz P., Vase si nervi membrul inferior, Vol. 2, Editura Litografia U.M.F.T., 1991, pag. 35, 37, 43;
Hall S., Basic Biomechanics, fifth edition, Editura Mc Graw-Hill Internation Edition, 2007, ISBN: 0-07-110666-9, pag. 253-258;
Rinderu E., Curs practic pentru studenții facultăților de kinetoterapie, Editura Topografia Universității din Craiova, 2003, pag. 97-99
Chiriac M., Testarea manuală a forței musculare, Editura Universității din Oradea, 2000, ISBN: 973-8193-09-5, pag.
Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987, ISBN: , pag., 50-51;
Dinu A., Patologia aparatului locomotor, Vol. 2, București, Ed. Medicală, 2008, ISBN: 978-973-39-0648-3, 620-631 pg.,
Eugen B. Chirurgie și ortopedie pediatrică, Timișoara, Ed. Lito U.M.F.T., 2006, pg. 253-254.
Seringe R., Pied bot varus equin congenital, Acta Orthopaedica Belgica [online] 1999, Vol. 65 [cited 27.02.2015], available at: http://www.actaorthopaedica.be/acta/download/1999-2/10427795.pdf
Raymond M, Stuard W, Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics, Sixth edition vol. 2, Philadelphia, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006, ISBN: 0-7817-5358-9, 1263-1264-1265-1267-1268-1269-1270-1271-1272-1273-1274-1275-1276-1277 pg.,
Matthew D., Christina G., Update on Clubfoot: Etiology and Treatment, Clinical Orthopaedics and Related Research [online] 18 februarie 2009 [cited 11.03.2015], available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664438/
Kruse LM, Dobbs MB, Gurnett CA, Polygenic threshold model with sex dimorphism in club foot, The Journal of bone and joint surgery. American volume [online]. Decembrie 2008 [cited 04.03.2015], available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19047715/
Margaret M., Leonard P., Cynthia M., Family History, Maternal Smoking and Clubfoot: An Indication of a Gene-Environment Interaction, American Journal of Epidemiology [online], 13 decembrie 1999 [cited 05.03.2015], available at: http://aje.oxfordjournals.org/content/152/7/658.long
Martha W., Masha Y., James K., Maternal Cigarette, Alcohol and Coffee Consumption in Relation to Risk of Clubfoot, Paediatric and Perinatal Epidemiology 2015 [online], 2014 [cited 04.03.2015], available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ppe.12163/epdf
Kruse L., Gurnett C., Hootnick D., et all, Magnetic Resonance Angiography in Clubfoot and Vertical Talus: A Feasibility Study, The Association of Bone and Joint Surgeons 2008 [online] 6 ianuarie 2009 [cited 9.03.2015], available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664419/pdf/11999_2008_Article_673.pdf
Carlos B., Jacqueline H., Etiopathogenesis of equinovarus foot malformations, European Journal of Medical Genetics [online], 13 iunie 2014, [cited 9.05.2015], available at: http://ac.els-cdn.com/S1769721214001335/1-s2.0-S1769721214001335-main.pdf?_tid=9c69f8e6-c64a-11e4-b387-00000aacb361&acdnat=1425898628_e090e08349657d50934208495763c61b
Lenna M., Carol B., Outcome of Fetuses With Clubfeet Diagnosed by Prenatal Sonography, Journal of Ultrasound in Medicine [online] 1 aprilie 2004 [cited 10.03.2015], available at: http://www.jultrasoundmed.org/content/23/4/497.short
Huifang L., Ailu C., Bing W., Value of the Fetal Plantar Shape in Prenatal Diagnosis of Talipes Equinovarus, Journal of Ultrasound in Medicine [online] 1 iulie 2012 [cited 10.03.2015], available at: http://www.jultrasoundmed.org/content/31/7/997.full.pdf+html
Bergerault F., Fournier J., Bonnard C., Idiopathic congenital clubfoot; Initial treatment, Orthopaedics&Traumatology: Surgery & Research [online] 29 octombrie 2012 [cited 4.03.20215], available at: http://ac.els-cdn.com/S1877056812002733/1-s2.0-S1877056812002733-main.pdf?_tid=c8529d58-c674-11e4-a121-00000aacb35f&acdnat=1425916740_adc8b985a4430ff544cde6b8ebfea8d6
Talal I., Almoghera B., Mohamed A., Reliability and Validity of the Subjective Component of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Clinical Rating Scales, The Journal of Foot & Ankle Surgery [online] 2007, Vol. 46, [cited 09.03.2015], available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1067251606006259
Stephen C., Birender B., Cronan K., Clubfoot, Current Orthopaedic [online] 2008, Vol. 22 [cited 4.03.2015], available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0268089008000558
Glotzbecker M., Estroff J., Curtis T., Prospective evaluation of a prenatal sonographic clubfoot classification system, Fetal Diagnosis and Therapy [online] 10 octombrie 2013 [cited 9.03.2015], available at: http://www.karger.com/Article/Abstract/354554
Nesfântu I., Burnei G., Al treilea congres național ARTOP, Ed. Codex Aureus, 2010, ISBN: 2069-0223, 30-31 pg.,
Giallonardo L., Clinical Evaluation of foot and Ankle dysfunction, Physical Therapy Journal, [online], Vol. 68, [cited 9.03.2015], available at: http://www.physther.net/content/68/12/1850.full.pdf
Cioroiu S., KINETOTERAPIE de la TEORIE la PRACTICĂ, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2012, ISBN: 978-606-19-0061-9, pg. 83, 109, 110, 111.
Sbenghe T., Kinesiologie:stiinta miscarii, Editura Medicală, 2008, ISBN: 973-39-0665-0, pg.
Andreoli E., Troiani A., Tucci Valentina., Osteopathic manipulative treatment of congenital talipes equinovarus: A case report, Journal of Bodywork& Movement Therapies [online] 2014, [cited 23.04.2015] available at: http://www.bodyworkmovementtherapies.com/article/S1360-8592(13)00060-0/pdf
Marcu V., Dan M, Kinetoterapie/Physiotherapy, [online] Oradea, Ed. Universității din Oradea, 2007, [cited 28.05.2015], pg. 86, 87, 154-155 available at: http://www.medtorrents.com/download/Kinetoterapie-Oradea-2006.pdf
Gidu V., Ene-Voiculescu C., Straton A., et all, The PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) stretching technique, Movement and Health, [online] 2013, Vol. XIII, [cited 11.06.2015] pg. 623, available at: http://www.analefefs.ro/anale-fefs/2013/s1/pe-autori/86.pdf
Marcu V., Matei C., Facilitarea neuroproprioceptivă în asistența kinetică, Editura Universității din Oradea, [online], 2005, [cited 29.06.2015], available at: https://www.scribd.com/doc/189412765/Facilitarea-Neuroproprioceptiva-in-Asistenta-Kinetica-Vasile-Marcu-Si-Corina-Matei
Knott M., Voss D., Facilitation neuro-musculaire proprioceptive: schemas et techniques Kabat, Paris, Ed. 2e, ISBN: , pg., 109.
Edvin S., Is Ponseti’s method superior to Kite’s for clubfoot treatment he?, European Orthopaedics and Traumatology [online] 12 iulie 2012, Vol. 3, [cited 13.05.2015], available at: http://link.springer.com/article/10.1007/s12570-012-0116-8
Karol L., Jeans K., Assessment of Clubfoot Treatment using Movement Analysis, Journal of Experimental and Clinical Medicine, [online], 2011, [cited 24.04.2015], available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1878331711001239
Paton R.W., Choudry Q.A., Jugdey R., Is congenital talipes equinovarus a risk factor for pathological dysplasia of the hip?: a 21-year prospective, longitudinal observational study, The Bone & Joint Journal [online] 2014, Vol.96-B, [cited 23.04.2015] available at: http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/96-B/11/1553.full.pdf+html
Perry D.C., Tawfiq S.M., Roche A., The association between clubfoot and developmental dyplasia of the hip, The Bone & Joint Journal [online] 2010, Vol. 92-B, [cited 23.04.2015] available at:www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/92-B/11/1586.abstract
Andriesse H., Westbom L., Hagglung G., Motor problems in children treated for idiopathic clubfoot, BioMed Central Pediatrics, [online], 2009, [cited 25.04.2015], available at: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2431-9-78.pdf
Rampal V., Chamond C., Barthes X., et all, Long-term results of treatment of congenital clubfoot in 187 feet: Outcome of the Functional “French” Method, if necessary completed by soft-tissue release, Journal of Pediatric Orthopedics, [online], 2013, [cited 10.06.2015], available at: http://www.researchgate.net/publication/233900888_Long-term_Results_of_Treatment_of_Congenital_Idiopathic_Clubfoot_in_187_Feet_Outcome_of_the_Functional_French_Method_if_Necessary_Completed_by_Soft-tissue_Release
Bensahel H., Guillaume A., Czukonyi Z., et all, Results of physical therapy for idiopathic clubfoot: A long-term follow-up study, Journal of Pediatric Orthopaedics, [online] 1990 [cited 10.06.2015], available at: http://journals.lww.com/pedorthopaedics/pages/articleviewer.aspx?year=1990&issue=03000&article=00010&type=Abstract
Mykhaylova N., Grygus I., Improving physical performance in children with congenital clubfoot, The Journal of Orthopaedics trauma surgery and related research, [online], 2013, [cited 30.07.2015], available at: https://repozytorium.ka.edu.pl/bitstream/handle/11315/443/Grygus_Igor_Improving_physical_performance_2013.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Ezeukwu AO., Maduagwu SM., Physiotherapy management of an infant with bilateral congenital talipes equino varus, African Health Sciences, [online], 2011, Vol. 11, [cited 29.06.2015], available at: http://www.ajol.info/index.php/ahs/article/view/73412/62329
Balteanu V., Gimnastica aerobică în lecția de educație fizică la elevele de liceu-aspecte metodice [online] Facultatea de Educație fizică și Sport, Universitatea “Alexandru Ioan Cuza” Iași [cited 25.06.2015] pag. 5, available at: www.sportsisocietate.ro/misc/doc/show/39
Guidetti L., Francoisi E., Gallotta M., et all, Could sport specialization influence fitness and health of adults with mental retardation?, Research in Developmental Disabilities, [online] 2010, Vol. 31, [cited 29.06.2015], available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891422210000818
Anexe
Anexa nr.1- Scorul Dimeglio:
Anexa nr. 2 – Fișa de evaluare a pacientului.
INIȚIALE:
SEX:
VÂRSTĂ:
DIAGNOSTIC:
COMPLICAȚII:
OPERAȚIE:
=> Scorul lui Dimeglio:
=> Forța musculară:
SCALA DE EVALUARE A MERSULUI ȘI A ECHILIBRULUI:
KINETOTERAPIE APLICATĂ:
Anexa nr. 3- Documentele de confidențialitate:
FORMULAR DE INFORMARE
Înainte de a decide dacă participați sau nu la acest studiu este important să înțelegeți motivele pentru care este realizat studiul și ce implică acesta. Vă rugăm să vă alocați suficient timp pentru a citi următoarele informații cu atenție și să discutați despre acestea cu rudele și medicul dvs. de familie dacă doriți. Medicul din studiu vă va explica procedurile studiului și vă va oferi ocazia de a pune întrebări. Nu vă grăbiți să luați hotărărea de a participa sau nu la acest studiu.
Invitație
Sunteți invitat să participați la un studiu condus de Urdea Diana Andreea și kinetoterapeutul, din cadrul Departamentului Recuperare Fizică, Spitalul Clinic de copii Brașov, strada Nicopole 45.
Titlul studiului:
„Eficiența tehnicilor FNP în recuperarea fizică a piciorului varus-echin”
Care este scopul studiului? (Scopul studiului)
Scopul acestui studiu este realizarea unui studiu paralel între copii care fac recuperare fizică cu diferiți kinetoterapeuți și copii care vor folosi, pe lângă recuperarea propriu-zisă, și tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă si metoda Kabat. Studiul își propune să scoată în evidență diferite modificări realizate în urma acestor tehnici la pacienții cu picior varus-echin.
De ce ați fost ales? (Motivele alegerii)
Acest studiu este conceput pentru a descoperi eficiența tehnicilor FNP și Kabat. Vi s-au pus la dispoziție aceste date pentru a le citi, întrucât Urdea Diana Andreea și medicul dvs. consideră că a-ți putea îndeplini criteriile de participare la acest studiu. Alături de dumneavoastră au mai fost selectați în studiu încă 9 de pacienți.
Ce se va întâmpla cu mine dacă particip? (Desfășurarea studiului)
Din momentul în care ați intrat în sala de kinetoterapie veți realiza programul de recuperare realizat de kinetoterapeut și apoi programul de recuperare realizat de Urdea Diana Andreea.
Trebuie neapărat să particip? (Obligativitatea participării)
Participarea dumneavoastră este absolut voluntară și vă veți putea retrage oricând din studiu fără a fi necesare explicații. În caz de retragere, datele și rezultatele obținute pot fi folosite în concluziile parțiale ale observației numai după consimțământul participantului. La solicitarea scrisă a dumneavoastră datele obținute până la cel moment pot fi distruse sau scoase din analiza ulterioară.
Voi suporta cheltuieli ca rezultat al participării la studiu? (Cheltuieli și recompense)
Nu vor exista cheltuieli sau recompense în urma participării la studiu.
Ce trebuie să fac? (Obligațiile pacientului)
Obligațiile pacientului sunt: să se prezinte la timp în sala de kinetoterapie și să respecte programul realizat de kinetoterapeutul spitalului și programul realizat de Urdea Diana Andreea.
Care sunt posibilele beneficii ale participării? (Beneficiile participării)
Beneficiile participării se vor obține în urma realizării celor două programe de kinetoterapie și contau în îmbunătățirea articulației picioruluidin punct de vedere al mobilității și al forței, îmbunătățirea echilibrului, a mersului, reducerea durerii și posibilitatea de a face diferite activități fără ca această malformație să afecteze viața de zi cu zi.
Care sunt posibilele riscuri asociate participării mele la studiu
Riscurile participării la studiu constau în faptul că această malformație poate continua s se agraveze sau să nu avanseze deloc.
Mi s-au prezentat riscurile asociate precum și riscurile imprevizibile
Riscurile procedurilor folosite in cadrul studiului
Nu există riscuri suplimentare legate de studiu.
(se va preciza dacă există riscuri suplimentare legate de studiu)
Ce se întâmplă dacă apar noi informații relevante despre afecțiunea mea?
Toate informațiile noi despre această boală vă vor fi aduse la cunoștință și se vor discuta opțiunile dumneavoastră în lumina noilor date.
Ce se întâmplă la sfârșitul cercetării? (Terminarea studiului)
Rezultatele obținute la sfârșitul cercetării le veți putea obține la cerere chiar dacă acestea nu vor fi publicate. Durata lor de păstrare va fi de 5 ani.
Se poate continua studiul peste durata propusă ?
Da, o parte din studiu va putea fi extins peste durata propusă, cu acordul dumneavoastră și al medicului de studiu.
Cine organizează și finanțează studiul? (Organizare și finanțare)
Universitatea Transilvania din Brașov, Facultatea de Medicină.
Cine a aprobat studiul? (Aprobarea studiului)
Tema și desfășurarea cercetării sunt aprobate de Comisia de Etică a Cercetării Științifice din Facultatea de Medicină a Universității Transilvania Brașov.
Participare mea va fi confidențială? (Confidențialitatea)
Confidențialitatea datelor dumneavoastră se va face în conformitate cu dispozițiile Art. 12 din Legea 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestora. Colectarea datelor, păstrarea lor în siguranță și scopul în care se face prelucrarea lor statistică vor avea de asemenea caracter confidențial. Conform dispozițiilor Art. 14 și 15 din Legea 677/2001 aveți dreptul de acces la orice informație legată de dosarul medical al dumneavoastră.
Legile si reglementările naționale referitoare la protecția datelor personalizate vor fi strict respectate.
Persoanele care vor cunoaște identitatea dumneavoastră vor fi Urdea Diana Andreea și kinetoterapeutul spitalului.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Anexa numărul 4:
V.I. – evaluare inițială:
– evaluare intermediară:
– evaluarea finală:
Anexa 5 – Pacientul S.S.
Anexa 6 – S.A.
Anexa 7 – B.D.
Anexa 8 – M.A.
Anexa nr.9 – M.D.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Recuperarea Fizica Kinetoterapeutica la Copii (ID: 157740)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.