Recuperarea Bft In Genunchiul Posttraumatic

CUPRINS

Introducere

Capitolul I.Genunchiul

I.1. Rolul genunchiului

I.2.Anatomia genunchiului

I.3. Artrologia genunchiului

I.3.1. Meniscuri

I.3.2. Mijloace de unire

I.3.3. Ligamente

I.3.4. Corpurile adipoase ale genunchiului

I.3.5. Sinoviala

I.3.6. Regiunile geninchiului și musculatura aferentă

I.3.7. Rețeauă arterială

I.4. Patologie

I.4.1. Traumatisme

I.5. Simptomatologie

I.5.1. Criterii de susținere a diagnosticului

I.6. Evoluție și prognostic

I.7. Tratament

I.7.1. Tratament igienico-dietetic

I.7.2. Tratament ortopedico-chirurgical

Capitolul II. Tratament recuperator balneofizioterapeutic (BFT)

II.1. Principii și obiective

II.2. Hidrotermoterapia

II.3. Electroterapia

II.4. Masajul terapeutic

II.5. Kinetoterapia

II.6. Terapia ocupațională

II.7. Tratament balnear

II.8. Principiile reeducării traumatismelor articulare

Bibliografie

Introducere

Recuperarea medicală este una dintre inovațiile asistenței medicale care și-a făcut aparițiaîn secolul XX. Este o proces complex care urmărește restabilirea integrală a funcționalității fizice diminuate sau pierdute de către un pacient, evoluția mecanismelor compensatorii și de aclimatizare, care contribuie la dezvoltarea posibilității unei vieți active, independenței financiare și sociale. Alcătuirea unui program de reabilitare posttraumatică va lua în calcul tipul de traumatism, locul unde se află traumatismul, precum și alte amănunte specifice raportate la felul traumatismului.

Scopul principal al recuperarii posttraumatice îl reprezintă facilitarea vindecării printr-un tratament cuprinzător și activ, care are la bază păstrarea deplinătății funcționale în parametrii normali a părților sănătoase după traumatism și după eventualul tratament ortopedico-chirurgical.
De asemenea se urmărește înlesnirea regenerării țesuturilor traumatizate (osos, muscular, cutanat, ligamentar, tendinos, capsular, vascular, etc) și revenirea la funcționarea integrală a corpului, a părților afectate, etc.

Un rol important în recuperarea medicală posttraumatică îl are recuperarea balneofizioterapeutica sau BFT-ul.

BFT-ul este acea disciplină medicală care se folosește de factorii naturali, cum ar fi nămolurile, plantele medicinale sau apele minerale, și de factorii artificiali (mecanici, electrici sau kinetici) pentru a ajuta la reabilitatea fizică și psihică a pacientului în faza posttraumatică. BFT-ul are metode individuale și specifice de diagnostic și patologie. Terapia balneofizică este întrebuințată in diverse ramuri medicale, ca de exemplu, medicina internă, medicina sportivă, neurologia, reumatologia etc.

Principalele tipuri de leziuni, traumatisme care beneficiază de recuperare posttraumatica balneofizioterapeutică sunt: umarul posttraumatic, cotul posttraumatic, mana posttraumatica, soldul posttraumatic, piciorul posttraumatic,genunchiul posttraumatic, etc.

Obiectivul acestei lucrării este de a prezenta recuperarea BFT în urma traumatizării genunchiului.

Capitolul I. Genunchiul

I.1. Rolul genunchiului

Genunchiul este cea mai mare articulație si cea mai complicată din corpul uman, fiind locul articulării celor mai mari pârghii ale membrului inferior, coapsa și gamba, acestea fiind caracterizate printr-o gamă largă de mișcari făcute în timpul mersului.

Genunchiul are dublu rol, și anume, asigură statica în momentul de sprijin și asigură elevația în momentul balansului.

Fig.1 – Genunchi (imagine generală)

I.2.Anatomia genunchiului

Scheletul genunchiului este alcătuit din extremitatea distală a femurului, extremitatea proximală a tibiei și patelea, fiind considerat cel mai mare os sesamoid al corpului.

I.2.1. Extremitatea inferioară a femurului

Extremitatea sau epifiza inferioară a femurului este un masiv voluminos format din două mase osoase puternice, divergente posterior, numite condili. Unul se situează medial, celălalt lateral, amândoi având o formă asimetrică, condiliul medial fiind mai lung și mai îngust decât cel lateral.

Condilii sunt separați între ei printr-o depresiune numită fosă intercondiliară, care spre fața poplitee este limitată de o linie transversală. Aceștia sunt prevăzuți cu două fețe articulare care rulează dinainte înapoi.

Condilii se unesc într-o suprafață de articulare cu patela (rotula), numită față patelară, care este prevăzută cu două povârnișuri, cel lateral fiind mai proieminent și mai intins.

Pe fețele externe ale condililor se suprapun epicondilii, cel medial și cel lateral. Mai sus de epicondilul medial se găsește tuberculul adductorului necesar pentru inserția mușchiului adductorului mare.

I.2.2. Patela

Fig.2 Patelă (rotulă)

Patela sau rotula este un os scurt, rotund, de formă plată, care face parte din scheletul genunchiului. Aceasta se situează în partea anterioară a genunchiului, înantea feței patelare a femurului, cu baza in sus, având următoarele caracteristici:

față anterioară convexă;

față posterioră sau articulară, care prezintă o creastă osoasă verticală și două suprafețe netede concave, cea laterală fiind mai largă;

baza, care privește in sus;

vârful ușor rotunjit orientat în jos.

I.2.3. Tibia

Fig.3 – Tibia

Tibia este osul cel mai mare și mai puternic dintre oasele gambei. Aceasta prezintă o extremitate superioară, voluminoasă, de formă ovalară, alungită în sens transversal, formată din doi condili, medial și lateral, care sunt prevăzuți cu o față superioară și cu câte o suprafață articulară, care formează fața articulară a tibiei.

Suprafețele articulare sunt despărțite între ele printr-o proeminență osoasă, numită eminență întercondiliară, și se continuă în sus printr-un tubercul medial și unul lateral.

Anterior și posterior de eminența condiliară, între suprafețele articulare, se intercalează două arii rugoase numite aria intercondiliară anterioară și aria intercondiliară posterioară.

Pe fața anterioară a extremității superioare se află o proeminență în formă de triunghi așezată cu vârful in jos, numită tuberozitatea tibiei.

Pe fața externă a condilului lateral se așează o fețișoară ovalară și plană pentru articularea cu corpul fibulei.

I.3. Artrologia genunchiului

Artrologia este partea anatomiei care are ca obiect studiul articulațiilor.Articulațiile alcătuiesc totalitatea elementelor prin care oasele se unesc între ele. Aceste elemente sunt reprezentate prin formațiuni conjuctive și mușchi. Artrologia tratează îndeosebi formațiunile conjuctive.

Suprafețele articulare îmbrăcate cu cartilaj hialin relativ dens sunt formate din:

fețe articulare ale condililor femurali, recurbate și divergente înapoi

fața patelară situată anterior

fața articulară superioară a tibiei subdivizată in două suprafețe articulare de către eminența intercondiliară

fața articulară posterioară a patelei.

I.3.1. Meniscuri

Fig.4 – Meniscuri

Datorită asimetriei condililor, concordanța dintre suprafețele articulare se realizează prin înterpunerea a două formațiuni fibrocartilaginoase denumite meniscuri. Acestea sunt sub forma unor inele incomplete, situate la extremitatea suprafețelor articulare tibiale.

Circumferința externă a meniscurilor este mai groasă decât capsula articulară. Fiecare menisc este compus din două coarne, anterior și posterior, care se inserează pe eminența intercondiliară.

Meniscurile sunt de două feluri, cel lateral și cel medial. Meniscul lateral are forma unui inel complet, pe când cel medial are coarnele mai îndepartate între ele dându-i acestuia aspectul literei c. Cele două meniscuri sunt unite între ele printr-un ligament transversal.

Menisurile îndeplinesc următoarele roluri:

crează o congruență între condili femurali și platoul tibial;

crează o mai bună repartiție a presiunilor intraarticulare;

permit o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare.

I.3.2. Mijloace de unire

Fig.5 – Capsula articulară

Capsula articulară are forma unui manșon și se intinde de la extremitatea inferioară a femurului la cea superioară a tibiei.Este găurită pentru a cuprinde și suprafața articulară a patelei.Are rol de uni cele trei oase componente ale genunchiului: femurul,tibia si patela.

Este formată din fibre longitudinale, transversale și oblice. Este densă și strânsă posterior. Se inseră:

pe femur, de-a lungul suprafețelor articulare de pe condil, posterior pătrunzând în scobitura intercondiliară;

pe tibie, în jurul feței articulare și superioare;

pe meniscuri, aderând la circumferința externă a acestora.

I.3.3. Ligamente

Fig.6 – Ligamente

Ligamentele sunt o formă de țesut conjunctivcare conectează oasele între ele. Ele aduc stabilitate și forță articulatiei. Țesutul cartilaginos al ligamentelor este format, în principal, din colagen și din elastină. Ele sunt așezate in jurul articulației și în cavitatea articulară, fiind, în mare parte, expansiuni ale mușchilor invecinați.

Ligamentele sunt de mai multe feluri:

ligamentul patelar, care reprezintă tendonul de inserție a mușchiului cvadriceps. Este situat pe fața anterioară a articulației și se inserează pe tuberozitatea tibiei, cuprinzând patela, ca pe un os sesamoid;

retinaculul medial și lateral al patelei, care au aspectul a două lamele fibroase și care fixează marginile rotulei la condilii tibiali corepunzători. Între laturile patelei și condili se interpune in dispozitiv fibros extins cu rol de frâu numit „ aripioarele rotulei”;

ligamentul colateral tibial esteo formațiune fibroasă aplanată, care este atașat capsulei articulare, cu care se confundă. Se întinde de la epicondilul medial al femurului la epicondilul medial al tibiei;

ligamentul colateral fibular, subțire și rotunjit, se întinde între epicondilul lateral al femurului și capul fibulei, fiind distanțat de capsula articuară;

ligamentul popliteu oblic, este situat pe fața posterioară a articulației, având o poziție oblică în sus și în afară, detașându-se din tendonul de inserție al mușchiului semimembranos;

ligamentele încrucișate sunt două ligamente puternice situate profund în fosa intercondilară. Ele așezate în afara cavității sinoviale. La rândul lor ligamentele încrucișate sunt de două feluri, ligamentul încrucișat anterior, care se întinde oblic în sus, înapoi și lateral, din aria intercondiliară anterioară la suprafața intercondiliară a condilului lateral, și ligamentul încrucișat posterior, care pornește, oblic în sus, din aria intercondiliară posterioară la condilul medial. Aceste ligamente constituie cele mai importante mijloace de unire ale articulației genunchiului, menținând contactul dintre suprafețele articulare. În cazul unei rupturi de ligament încrucișat , platoul tibiei fuge de sub presiunea condililor femurali;

ligamentele menisco-femurale anterioare și posterioare sunt atașate ligamentelor incrucișate, de la cornul posterior al meniscului lateral la scobitura intercondiliară a femurului;

I.3.4. Corpurile adipoase ale genunchiului

Corpurile adipoase ale genunchiului au rol de umplutură și sunt dispuse în felul următor:

corpul adipos infrapatelar al lui Haffa și este așezat în partea anterioară a articulației, umplând golul dintre ligamentul patelar și condilii femurali. Un cordon adipos traversează articulația și se prinde în scobitura intercondiliară;

corpul adipos posterior, care se situează înapoia ligamentelor incrucișate și umple golul fosei intercondiliare.

I.3.5. Sinoviala

Fig.7 – Sinoviala

Sinoviala este o membrană care acoperă interiorul capsulei articulațiilor mobile. Ea tapetează suprafața posterioară a corpului adipos infrapatelar, separându-l de cavitatea sinovială, împreună cu eminența intercondiliară a tibiei.

Pe circumferința meniscurilor, sinoviala este întreruptă, având urmatoarele dependențe:

fundurile de sac, create prin urcarea sinovialei sub forma unei pungi deasupra bazei rotulei, între mușchiul cvadriceps și femur, continuând cu bursa seroasă suprapatelară. Posterior fundurilor de sac, sinoviala comunică cu bursele periarticulare, situate dedesubtul mușchilor;

plicile sinoviale, care se formează în partea anterioară a articulației. Anterior, corpul adipos plicatuează sinoviala determinând plica sinovială infrapatelară.

I.3.6. Regiunile genunchiului și musculatura aferentă

I.3.6.1. Regiunea anterioară a genunchiului

Regiunea anterioară a genunchiului este limitată, în sus, de o linie transversală așezată deasupra bazei rotulei, în jos, de o linie orizontală care trece prin tuberozitatea tibiei.

Ea are un aspect caracteristic, prezentând urmatoarele elemente vizibile:

reliefuri osoase, mai evidente în extensia genunchiului, cum ar fi: rotula, tuberozitatea tibială, condilii femurali și tibiali, corpul fibulei;

prin mișcari mici de extensie și flexie imprimate gambei, se pot percepe deplasările platoului tibial;

pielea din jurul rotulei prezintă depresiuni alungite.

Regiunea este acoperită de o piele mai grosă și mai mobilă pe fața anterioară a rotulei și de o piele mai fină pe parțile laterale. Fascia genunchiului aderă la suprafețele osoase proeminente de la acest nivel. Lateral este fortificată de fibrele tractului iliotibial, care se anexează pe o mică proeminență osoasă de pe condilul lateral al tibiei, denumită „tuberculul lui Gerdy”.

Planul fibrotendinos al regiunii este alcătuit din formațiuni tendinoase și expansiuni fibroase situate pe fața anterioară și medială a genunchiului, reprezentate de inserția cvadricepsului femural și de „laba de gâscă”, precum și de bursele seroase.

Cvadricepsul femural se inserează printr-un tendon comun la baza rotulei, apoi continuă fără întrerupere sub forma ligamentului patelar și se fixează pe tuberozitatea tibiei. Tendonul este compus din trei straturi tendinoase suprapuse, cum ar fi lama superficială, alcătuită de tendonul dreptului femural, lama mijlocie, alcătuită de tendoanele vaștilormedial și lateral și lama profundă, alcătuită de tendonul vastului intermediar.

Cvadricepsul emite două expansiuni juxtorortuliene, numite retinaculele patelei, așezate de la marginea rotulei la condili tibiali corespunzători. Aceste retinacule, numite și „aripioarele rotulei” reprezintă, în realitate, un complex fibros de ancorare a rotulei cu rol în menținerea poziției acesteia și în mișcarile de extensie ale gambei.

„Laba de gâscă” este o formațiune tendo-aponevrotică situată pe partea supero-internă a tibiei ce rezultă din inserția mușchilor sartorius, gracilis și semitendinos.

Bursele seroase sunt dispuse, în raport cu rotula, la diferite niveluri de profunzime

bursa prerotuliană subaponevrotică, situată între fascia geninchiului și tendonul cvadricepsului;

bursa prerotuliană profundă aflată între tendonul cvadricepsului și baza rotulei;

bursa infrapatelară profundă situată între ligamentul patelari și tuberozitatea tibiei;

bursa suprapatelară aflată între tendonul comun al cvadricepsului și femur. Aceasta constituie fundul de sac superior al cavității sinoviale a genunchiului, întrucât, de obicei, comunică larg cu această cavitate;

bursa anserină care se întrepune între „laba de gâscă” și planul osos adiacent.

I.3.6.2. Regiunea posterioară a genunchiului (regiunea poplitee)

Regiunea posterioară a genunchiului,denumită si regiunea poplitee, este limitată, în sus și în jos de liniile transversale ce se prelungesc posterior, lateral și medial liniilor verticale descrise la regiunea anterioară.

Ea are un aspect caracteristic, prezentând urmatoarele elemente vizibile:

cu gamba ușor în flexie, regiunea se prezintă sub forma unei depresiuni longitudinale numită fosă poplitee, mărginită, pe laturi, de patru coloane musculare, dând forma unui romb;

in planul transversal al acestui romb, pielea reprezintă un pliu transversal, numit și pliul de flexiere al genunchiului;

pielea este fină și mobilă care conține vene tributare safenei interne, însoțite de o rețea limfatică superficială ce se îndreaptă la nodulii limfatici. De asemenea conține nervi cutanați proprii din nervul micul sciatic, nervul cutanat sural lateral și nervul safen.

Spațiul popliteu dispus subfascial este alcătuit din pereți și conținut. Pereții regiunii sunt formați dintr-un cadru muscular, de forma unui romb, așezat cu axul mare, longitudinal, completat anterior de un perete osteofibros, iar posterior de unul fascial.

Rombul popliteu este alcătuit din planul muscular al regiunii, dispus astfel:

supero-lateral, tendonul bicepsului femural;

supero-medial, tendonul semitendinosului situat superficial și al semimembranosului , situat profund;

intero-lateral, capul lateral al gastro-cnemianului și pântecele plantarului lung;

intero-medial, capul medial al gastro-cnemianului.

Peretele anterior al regiunii este format de planul osteofibros al articulației genunchiului, ce este acoperit, parțial, în partea lateral-inferioară de mușchiul popliteu.

Peretele posterior al regiunii este format din fascia regiunii.

O altă componentă a regiunii poplitee este redată de orificiile de comunicare care crează o legătură dintre spațiu popliteu și regiunile coapsei, pe de o parte, și dintre spațiul popliteu și regiunea posterioară a gambei. Zona de intrare în acest spațiu, pe de o parte, se gasește la unghiul superior al rombului, prin care comunică cu regiunea femurală posterioară, iar pe de alta, la inelul tendinos al adductorului mare. Zona de ieșire este delimitată de arcul tendinos al mușchiului solear.

Conținutul spațiul popliteu este compus dintr-un țesut celuloadipos abundent ce conține mănunchiul vasculo-nervos popliteu format din:

artera poplitee, ce pătrunde în spațiul popliteu prin inclul tendinos al adductorului mare. Coboară vertical în axul longitudinal al spațiului pe peretele osteofibros al acestuia. Emite arterele articulare mediale și laterale îndreptate înainte pe planul osos și artera articulară mijlocie care pătrunde in articulație;

vena poplitee, care se situează dorso-lateral de artera poplitee, ambele fiind cuprinse într-o teacă conjuctivă;

limfaticele profunde, care sunt plasate în jurul vaselor, fiind reprezentate de 4-5 noduli limfactici;

nervi, care sunt ramificații ale marelui sciatic. Sunt clasificați ca și nerv tibial (sciatic popliteu intern) și nerv fibular comun (sciatic popliteu extern).

I.3.7. Rețeauă arterială

Rețeaua arterială a genunchiului se situează profund, dedesubtul planului fibro-tendinos, pe capsula articulară. Este formată din:

artere articulare superioare;

artere articulare inferioare;

artera descendentă a geninchiului

artere recurente din artera tibială anterioară.

Aceste artere formează împreună rețeaua perirotulială aflată pe planul osteoarticular al regiunii. Partea rețelei ce se situează pe suprafața externă a patelei se numește rețea rotuliană.

I.4. Patologie

Patologia este partea medicinei care se ocupă cu etiologia (cauzele), patogeneza (fenomenele, mecanismele patolgice) de decurgere a bolii, mai precis cu simptomele (semnele) sau grupului de simptome (sindroame) a bolii, precum și urmările acestora asupra organismului.

I.4.1. Traumatisme

Traumatismul este caracterizat ca și o leziune suferită de un organism viu prin loviri violente, tăieturi, înțepături etc. Fiind cea mai mare articulație importantă a corpului, genunchiul este predispus atât la traumatisme directe cât și la cele indirecte. Indiferent de tipul traumatismului genunchiului, acesta poate avea ca și urmari: durere, tumefacție (mărire de volum a articulției), redoare articulară, limitarea mobilității, instabilitate articulară, scăderea forței musculare, incoordonare. La nivelul genunchiului se pot întalni toate tipurile de traumatisme și lezări a tuturor tipurilor de structuri articulare.

I.4.1.1.Entorsa

Fig.8 – Entorsa

Entorsa este o leziune traumatică aparută în urma întinderii sau ruperii ligamentului încrucișat anterior sau colateral și provocată de o mișcare bruscă de răsucire, aterizare brutală sau lovitură violentă laterală sau frontală a genunchiului. În funcție de gravitatea entorsei, genunchiul poate deveni instabil sau nu.

Imobilizarea poate dura între 8-10 săptămâni. În timpul imobilizării mobilizăm articulațiile adiacente și ale membrului colateral și spre sfâsitul perioadei se efectuează contracții izometrice ale coapsei și gambei. După îndepărtarea imobilizării se execută mișcarile de tonifiere a musculaturii periarticulare a genunchiului.

Putem tonifia anumiți mușchi în funcție de tipul entorsei:

pentru ligamentele laterale vom antrena mușchiul biceps femural și tendonul fasciei late;

pentru ligamentele mediale vom mobiliza semimembranosul, semitendinosul și croitorul;

pentru ligamentul încrucișat anterior vom antrena ischiogambierii;

pentru ligamentul încrucișat posterior vom mobiliza tricepsul sural.

În toate cazurile, mușchiul cvdriceps va fi mobilizat pentru a realiza stabilizarea genunchiului.

I.4.1.2.Fracturile

Fig.9 – Fractura genunchi

Fractura reprezintă întreruperea continuității la nivelul osului, cel mai adesea survenită în urma unui traumatism.

Fracturile care interesează articulația genunchiului sunt:

fractură la nivelul extremității inferioare a femurului;

fractură la nivelul extremității superioare a tibiei și peroneului;

fractură de rotula.

În cazul fracturilor procesul de recuperare cuprinde două etape:

Etapa de imobilizare care durează de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni și care presupune următoarele operațiuni:

posturări antideclive pentru ameliorarea circulației;

mobilizări active și activo-pasive ale piciorului;

mobilizarea șoldului;

mișcari de contracție izometrică la nivelul mușchiului cvadriceps;

mobilizarea membrului inferior opus și a celor superioare.

Etapa postmobilizare care include următoarele operațiuni:

recuperarea se începe in bazin;

refacerea mobilității articulare;

refacerea forței mușchiului pentru musculatura periarticulară;

reluarea mersului care se face cu sprijinul cârjelor și apoi a bastonului. Mersul cu sprijin total se face pe parcursul a 3-4 luni până la consolidarea fracturii.

I.4.1.2.Luxația

Fig.10 – Luxatia

Luxația reprezintă o pierdere permanentă a legăturilor articulare dintre capetele unei articulații. O articulație se luxează atunci când capetele oaselor sunt forțate din poziția lor normală,rezultând funționarea incorectă a articulației. În plus, oasele deplasate pot afecta mușchii, ligamentele, nervii și vasele sanguinedin jurul articulației.

La luxații, bolnavul prezintă dureri spontane care se accentuează la încercarea de flexie a gambei. Genunchiul poate fi blocat în extensie sau în ușoară flexie. Luxația rotulei se reduce ortopedic, după care se pune un burlan de gips.

La nivelul genunchiului se pot întalni toate tipurile de traumatisme și lezări a tuturor tipurilor de structuri articulare.

I.4.1.3.Leziuni ale părților moi

O leziune a țesuturilor moi înseamnă un traumatismla nivelul mușchilor, ligamentelorși tendoanelor. În funcție de starea tegumentului traumatismele pot fi de mai multe feluri:

– la nivelul tegumentelor și țesutului celular subcutanat : contuzii, plăgi, arsuri;

– la nivelul tendoanelor și mușchilor : întinderi, rupturi, secționări;

– la nivelul vaselor sanguine și nervilor: rupturi, secționări.

I.4.1.4.Leziuni osoase

Leziunile osoase pot fi de mai multe feluri, fisuri, fracturi etc, și se pot produce la nivelul epifizelor femurale, tibiale sau peronale, dar și la nivelul rotulei.

I.4.1.5.Leziuni articulare

Leziunile articulare sunt de mai multe feluri:

plăgi articulare;

rupturi ligamentare;

entorse;

luxații;

leziuni meniscale.

I.4.1.6.Ruptura tendonului cvadricipital

Tendonul cvadricipital sau patelar este o structură care unește mușchiul cvadriceps de rotula. Ruptura acestuia se poate produce la nivelul regiunii musculare, a jonțiunii musculo-tendinoase sau la locul de inserție. Cel mai afectat este dreptul femural.

În cazul acestui traumatism nu se preferă imobilizarea prelungită de 3-4 luni. Se purcede la efectuarea intervenției chirurgicale, urmată de 3-4 săptamâni de imobilizare cu ajutorul atelei.

Perioada postimobilizare cuprinde următoarele operațiuni:

mobilizări pasive în apă;

mobilizări pasive;

mobilizări pasivo-active;

contracții izometrice;

ulterior, se efectuează mișcări cu rezistență progresivă;

după imobilizare, mersul se efectua, inițial, cu sprijinul unui bastonpână când musculatura va fi tonifiată suficient.

I.4.1.7.Ruptura de menisc

Fig.11 – Ruptura menisc

Ruptura de menisc se numară printre cele mai frecvente leziuni la nivelul genunchiului. Atleții, și indeosebi cei care practică sporturi de contact, sunt expuși riscurilor unei rupturi de menisc, deși, în fapt, orice persoană, la orice varstă, se poate confrunta cu o asemenea afecțiune.

Rupturile de menisc , un accident survenit pe o meniscopatie preexistentă. Ele sunt de mai multe feluri, în funcție de modul în care se prezintă, precum și de locul în care apare ruptura. Astfel se poate prezenta :

ca o ruptură longitudinală completă caracteristică, mai ales, meniscului intern;

ca o ruptură transversală;

ca o ruptură oblică;

ca o ruptură combinată cu dezinserție.

Meniscurile sunt bine ancorate, în deosebi cel intern, la structurile din jur: femur, tibie, rotulă, ligamente încrucișate, capsule și ligamentul lateral și intern.

Meniscul intern este cel mai expus traumatizării, in proporție de 80% din leziunile meniscale. Acest fapt se datorează fixității lui la structurile din jur, mai ales la ligamentul lateral și intern.

Există trei mecanisme care produc ruptura de menisc, și anume:

flexia urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotație a genunchiului, tibia fiind fixată, prin blocare la sol, a piciorului. 56% din rupturile de menisc se întâlnesc la jucătorii de fotbal;

asocierea simultană a unei flexii cu rotație externă și vag forțată;

în cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente, încrucișate sau laterale.

Traumatismele fibrocartilajelor articulare sunt reprezentate de leziuni meniscale ale genunchiului. Acestea pot fi singulare sau se pot asocia cu oricare soi de leziune, entorse, luxații, fracturi. Leziunile de menisc sunt formațiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă.

Aparitia unei rupturi de menisc poate fi însotită de un zgomot ca un „pocnet". Majoritatea oamenilor se pot deplasa în continuare și pot păși pe genunchiul. În 2-3 zile însă, genunchiul se va rigidiza și se va umfla.

Simptomele cel mai des întalnite în caz de ruptură de menisc sunt:

durere;

rigiditatea și umflarea genunchiului;

blocarea genunchiului;

senzatia de „cedare" sub greutate;

imposibilitatea de a efectua întreaga gamă de mișcări cu genunchiul.

Fără tratament, partea de menisc ruptă se poate deplasa în interiorul articulației, iar acest lucru poate duce la blocarea genunchiului.

Modul de tratament ales de către chirurgul ortoped diferăîn funcție de tipul de ruptură, dimensiune și amplasarea acesteia.

I.5. Simptomatologie

Simptomatologia reprezintă o totalitate a manifestărilor clinice și de laborator ale unei boli, care permit diagnosticarea bolii respective și diferențierea ei de alte afecțiuni. Este parte a medicinei care studiază simptomele bolilor.

Simptomatologia este relativ comună la diferitele forme de fracturi la nivelul genunchiului, bolvanul prezentând dureri intense, tumefieri ale genunchiului, hemertroză abundentă, impotență funcțională, ehimoze, mai ales în spațiul popliteu.

I.5.1. Criterii de susținere a diagnosticului

examenul clinic;

examenul radiologic;

examinări paraclinice și probe laborator printre care, hematologie, biochimie etc .

Diagnosticareastabilește:

greutatea pacientului și mersul pacientului cu schele la membrele inferioare;

poziția sau atitudinea segmentului lezat;

deformările articulare;

aspectul tegumentului și al țesutului subcutanat;

culoarea tegumentului

Unul dintre criteriile clinice este palparea, care stabilește:

temperatura tegumentelor;

gradul de suplețe al pielii și al țesutului subcutanat;

punctele dureroase la presiune;

pulsația arterială;

continuitatea osoasă;

mobilitatea anormală, articulară sau osoasă;

contorsiunile țesutului osos;

contorsiunile țesutului cartilaginos.

Statica și mersul se studiază prin evaluarea statică monopolară și bipolară a mersului, care permite profilarea coordonării și a mobilității articulare în cadrul unghiurilor și a forțelor musculare ale membrelor inferioare.

I.6. Evoluție și prognostic

Prognosticul reprezintă opreviziune a evoluției unei boli pe baza analizei simptomelor, agentului patogen etc.

Prognosticul pentru genunchiul operat depinde de felul și gravitatea leziunii, reabilitarea genunchiului operat fiind completă dacă tratamentul este bine ales și corect aplicat.

Excepția survine la persoanele în etate care pot dezvolta procese de osteoporoză, ce reprezintă o afecțiune caracterizată prin scăderea densității osoase (adică a cantității de os pe unitatea de volum), și osteoscreloză, ce reprezintă o creștere a densității osoase, adesea ca o reacție la o leziune din vecinătate.

I.7. Tratament

Tratamentul reprezintă îngrijirea medicală. Este un ansamblu de mijloace igienice, dietetice, medicamentoase, balneare, climaterice etc. cu care se tratează o boală.

Acesta poate fi de mai multe feluri printre care tratamentul igienico-dietetic și tratamentul ortopedico-chirurgical.

I.7.1. Tratament igienico-dietetic

Tratamentul igienico-dieteticse referă la scăderea în greutate, menținerea mobilității prin activitate fizică, evitarea suprasolicitarilor genunchiului.

Dacă bolnavul are un surplus de greutate este contraindicat să consume lipide sau glucide (pâine, făinose, zahăr) deoarece articulația va fi îngreunată de consumul acestor alimente.

Recomandăm bolnavului consumul de proteine, și anume, carnea (slabă) fiartă, ouă, lapte și brânzeturi.

Cel mai important rol, în acest tip de tratament, îl au vitaminele, după cum urmează:

vitamina A care ajută la regenerarea celulelor din organism, la vindecarea rănilor, creșterea rezistenței la infecție;

vitamina K care are o acțiune antihemoragică;

vitamina C care asigură funcționarea normală a vaselor sanguine.

De asemenea se recomandă evitarea eforturilor mari și bruște, evitarea practicării sporturilorde performanță la vârstnici și copii.

Pe lângă dietă și repaus, se aplică și tratamentul medicamentos, ce se administrază când durerea are intensități mari. Printre acestea sunt infiltrațiile cu xilină cu sau fară hidrocortizon. Infiltrația intrarticulară se aplică doar în procesele articulare inflamatorii.

O altă metodă de tratament este crioterapia, carefolosește frigul pentru a reduce inflamațiile și a lupta împotriva durerii. Aceasta determină un aflux de sânge care scade viteza de conducere pe nerv, are efect antialgic și de asemenea scade spasmul muscular.

Crioterapia este un tratament corespunzător, mai ales în patologiile musculare, musculo-tendino-ligamentare și articulare. Aplicarea frigului, la nivelul cutanat, este benefică în tratarea:

dislocărileproduse în urma solicitării excesive până la limita întiderii mușchiului;

fibrelor musculare rupte, ca urmare a unei contracții violente și rapide a mușchiului sau a unei agresiuni externe asupra mușchiului contractat;

inflamarilor dureroase a unui tendon;

contuziilor;

hematoamelor sau echimozelor;

entorselor;

artrozelor (în perioada de inflamare acută) care sunt boli cronice cu evoluție lentă, marcate de uzura cartilajelor articulare, ce se agravează la mișcare și se ameliorează în stare de repaus;

artritelor (în perioada de inflamare acută), afecțiuni cronice caracterizate de inflamarea articulațiilor, de cele mai multe ori fiind asociate cu o patologie inflamatorie sau infecțioasă, variind perioadele de agravare cu cele de ameliorare;

senzația de picioare grele, consecință a unei proaste circulații la nivelul venelor.

Crioterapia are eficiență maximă dacă este aplicată în primele 3 zile post-traumatice. Crioterapia este eficientă pe tot parcursul fazei acute, cu tendință de diminuare în faza cronică.

I.7.2. Tratament ortopedico-chirurgical

Tratament ortopedico-chirurgical folosește metode care au ca și obiectiv reducerea deformațiilor sau a fracturilor prin manevre externe și menținerea reducerii cu mijloce exterioare a segmentului afectat.

Mobilizarea ortopedică se realizează cu ajutorul aparatului gipsat. Imobilizarea gipsată se aplică atât la fracturi cât și în cazul unor traumatisme care necesită punerea în repaus a unui segment.

Tratamentului ortopedic se realizează prin imobilizarea în aparat gipsat pe o perioadă de 3-4 săptămâni și este recomandat în fracturile de rotulă, fracturile supra și intercondiliară și fractura de platou tibial.

Mersul cu sprijin va începe după circa 8 săptămâni.

Genunchiul poate fi operat pentru repararea următoarelor leziuni traumatice:

rupturi de menisc

leziuni ale genunchiului lax, post-traumatic;

fractura supra și intercondiliară;

fractura de platou tibial;

luxații ale genunchiului.

Din categoria tratamentului chirurgical face parte și meniscectomia. Aceasta se practicăîn caz de leziune a unui menisc, al genunchiului în general, care poate aparea de o manieră izolată sau ca urmare a unei entorse grave sau chiar din cauza unei laxități cronice a genunchiului. Meniscectomia se recomandă atunci când:

meniscul rupt nu se vindecă spontan;

meniscul rupt poate să determine o evoluție accelerată a bolii artrozice.

După intervenția chirurgicală pacientului ii se va imobiliza piciorul în atelă gipsată sau în bandaj compresiv. Se recomandă ca pe o perioadă de 10-12 zile pacientul sa nu se spijine pe piciorul respectiv. Din a 2-a zi se începe tonifierea musculaturii cvadricepsului și a ischiogambierilor prin:

exerciții izometrice;

mișcari de pompaj cu genunchiul întins;

flexii pasivo-active din șold.

După scoaterea firelor, se trece la mobilizarea genunchiului. Se recomandă mersul cu sprijin în baston pe o perioadă de 3-4 săptămâni. De asemenea se începe tonifierea musculaturii periarticulare. Urcatul și coborâtul scărilor se va face la 4 săptămâni de la operație.

O altă categorie a tratamentului chirurgiucal este și sinovectomia care reprezintă oablație chirurgicală, parțială sau totală, a unei sinoviale atinsă de o afecțiune articulară.Se recurge la sinovectomie atunci când alte metode terapeutice locale (corticosteroizi, izotopi radioactivi, antibiotice etc.) au facut dovada ineficacității lor și când articulatia rămâne dureroasăși invalidantă. În cazul sinevectomiei recuperarea va începe a 3-a și a 5-a zi după intervenția chirurgicală și va consta în:

posturări care să evite flexia. Vom folosi atele care se postureze pacientul în flexie sau extensie;

mobilizări pasive și pasivo-active efectuate în apă și pe uscat;

contracții izometrice;

la 7 zile se începe mersul în cârje;

la 10-12 zile se merge în baston;

la 3 săptămâni pacientul se va sprijini total;

refacerea aparatului muscular va fi continuată 2-6 luni.

Tratamentul chirugical cuprinde și emondajul articular, care constă în curătirea articulției de osteofite, cartilaj degenerat, corpi intrarticulari, meniscuri rupte. În cazul emondajului recuperarea se efectuează prin:

contracții izometrice pe cvadriceps;

pompaj cu piciorul;

mișcări la nivelul membrului contralateral.

După imobilizare se efectuează kinetoterapie de mobilizare articulară pentru refacerea stabilității.

După realizarea extensiei complete a genunchiului și a flexiei șoldului cu genunchiul extins, se reia mersul cu sprijin în baston după 3 săptămâni.

Din categoria tratamentului chirurgical face parte și patelectomia, care se efectueză în cazul fracturilor de rotulă. Ca si urmări ale patelectomiei apar:

afectarea aparatului extensor;

scade forța de extensie a cvadricepsului;

scade rezistența la efort;

apare instabilitatea articulară.

În perioada de imobilizare se recomandă contracții izometrice la nivelul mușchiului cvadriceps.

După imobilizare se vor efectua exerciții activo-pasive și exerciții active de flexie. Obiectivele principale ale acestor exerciții sunt:

recâștigarea stabilității;

mobilitatea controlată;

abilitatea genunchiului.

Inițial , mersul se va face cu sprijin în baston.

Capitolul II. Tratament recuperator balneofizioterapeutic (BFT)

II.1. Principii și obiective

Balneo-fizioterapia este o disciplină medicală care utilizează agenții fizici naturali sau artificiali în scop terapeutic. Balneo-fizioterapia are cele mai largi recomandări, cu cele mai eficiente rezultate, excluzând numai formele complicate, cum ar fi cardiacii pulmonari.

Balneo-fizioterapia cuprinde mai multe ramuri: hidroterapia, electroterapia, kineziterapia, climatoterapia asociate cu: termoterapia, fototerapia, masajul, balneoterapia, mecano-terapia.

Tratamentul funcțional are ca obiectiv, promovarea exercițiilor de asuplizare a genunchiului și de tonifiere a musculaturii.

Crearea unui comportament igienic va proteja genunchiul, preîntâmpinând evoluția și agravarea bolii.

Obiectivele urmărite de tratamentul balneofizioterapeutic sunt urmatoarele:

combaterea durerii: atunci când apare durerea, spontan sau la presiune, acolo este și leziunea. Durerea post-traumatica are la bază, printre altele, inflamația, edemul, tensiunea aponevrotica și capsula ligamentară, tracțiunea teno-musculară, hiperemia pasivă osoasă, reacția periostală, iritația directă a nervilor;

restabilirea echilibrului muscular: proces legat de statica normală a piciorului și se desfașoară în două etape, prima, care se axează pe tonifierea musculaturii extensoare și flexoare, prin exerciții cu rezistentă progresivă, și o a doua, care implică practicareaexercițiilor de coordonare și refacere a stabilității senzitivo motoare;

restaurarea mobilității articulare, care se realizează prin:

reeducarea flexiei, ce cuprinde posturări, mobilizări pasive, mobilizări auto-pasive;

reeducarea extensiei, prin posturări, mobilizări pasive, mobilizări auto-pasive;

reeducarea rotației, ce include auto mobilizari, prin abducția si adducția de șold, realizându-se rotații interne și externe ale genunchiului, pacientul fiind în poziție șezândă cu piciorul fixat.

Primul aspect de reținut este că, orice factor fizical, natural sau artificial, se referă la întregul organism. Al doilea amănunt este faptul că orice factor fizical terapeutic influențează reactivitatea organismului și îl obligă la "răspunsuri" adecvate, care sunt percepute ca și rezultate terapeutice.Deoarece toți acești factori fizico-naturali sau artificiali au o acțiune stimulatoare asupra organismului, balneo-fizioterapia reprezintă o "excitoterapie nespecifică", care impune organismului acomodare, de aici și indicațiile sau contraindicațiile la tratamentele balneo-fizicale. Al treilea fapt important este caracterul preventiv pe care terapia balneară îl are. Datorită faptului că ea se adresează terenului pe care apare și se dezvoltă boala, se recunoaște acțiunea de călire a organismului sub acțiunea factorilor naturali bine utilizați.

II.2. Hidrotermoterapia

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ al unor diverse proceduri care, au la bază apa la diferite temperaturi și sub diverse stări de agregare ca și unele tehnici strâns legate de acestea. Apa poate fi simplă, minerală cu ingrediente (dioxid de carbon, hidrogen sulfat, extracte de semințe, substanțe chimice) sau simplă de rețea îmbogățite cu săruri, extracte de plante, nămoluri. Factorul cel mai activ asociat este factorul termic (luând drept criteriu temperatura).

II.2.1. Baia cu namol

Fig.12 – Băi nămol

Baia cu namol reprezintă aplicații generale de nămol cu apă la temperatură de 36-440C, pe o durată de 15-40 minute, comprese reci pe frunte. La incheierea procedurii se înlatură nămolul, spălând corpul cu un duș sub formă de ploaie, la temperatura de 36-37°C. Procedurile se efectuează din douăîn două zile sau din trei in trei zile, cu pauzăîn a treia zi. O cură cuprinde 12-l8 proceduri.

II.2.2. Împachetări cu namol

Fig.13 – Împachetări nămol

Împachetările, cu nămol cald sau rece, sunt proceduri care constau în aplicarea namolului la o temperatură de 38 – 40 oC pe o anumită regiune. Alături de factorul termic mai acționeazăși factorul chimic al substanțelor conținute de nămol.

II.2.3. Împachetări cu parafina

Fig.14 – Împachetări parafină

Împachetările cu parafină constau în aplicarea, pe zona afectată, a unor plăci de parafină cu o temperatură de 40-50 oC.Deasupra se pune o mușama, durata ședinței fiind de 20-30 de minute, până la răcirea plăcii de parafină, după care se îndepărteazăși zona tratată apare hiperemiată, adică crește cantitatea de sânge în zona respectivă. Ulterior se spală cu o compresă la temperatura camerei pentru a se închide porii tegumentului care s-au dilatat în urma căldurii produse de parafina. Această procedură are ca scop vasodilatația vaselor sanguine cu hiperemie, deci îmbunătațirea circulației locale și, odată cu ea, și cea generală. În urma acestei proceduri pielea devine moale, netedă, suplă, fiind pregătită pentru masaj.

II.2.4. Baia kinetoterapeutică

Baia kinetoterapeutică este baia caldă cu mișcări realizate la nivelul articulațiilor bolnavului. Se efectueazăîntr-o cadăde dimensiuni mai mari ce se umple trei sferturi cu apă la temperatura de 36-38 oC, în care bolnavul este invitat să se liniștească timp de 5 minute. După aceea terapeutul execută sub apă, pe o perioadă de 5 minute,în mod pasiv, la nivelul tuturor articulațiilor, toate mișcările posibile. Bolnavul este lăsat în repaos 5 minute, după care ii se recomandă să repete singur mișcările imprimate de terapeut.

Baia durează20-30 de minute, după care bolnavul este lăsat să se odihnească.

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasădatorită relaxării musculare care apare sub influența apei calde și pierderii greutății corpului.

II.2.5. Baia cu plante medicinale

Baia cu plante medicinale se efectuează la o temperatură de neutralitate și sunt cunoscute pentru efectul relaxant, acționând chimic, mecanic și termic.

Procedura se desfășoară pe o durată de 20-30 minute la o temperatură de 35-37 oC și implică folosirea florilor de mușețel, florilor de nuc, florilor de tei etc. Datorită slabei termoconductibilități, aceste substanțe mențin timp mai îndelungat temperatura apei de baie crescutăși au acțiune emolientă asupra pielii.Aceste băi sunt recomandate pentru calmarea durerilor și pentru dezmorțirea și alungarea rigidității articulațiilor.

II.2.6. Cataplasmele

Fig.15 – Cataplasmă

Cataplasmele sunt proceduri hidroterapeutice locale care constau în aplicarea pe tegument a diverse substanțe organice la diferite temperaturi, cu rol terapeutic.

În cazul cataplasmelelor umede se folosesc plante medicinale amestecate cu apă caldă. Amestecul se pune, în săculeți, pe zona de tratat și se acoperă cu o pânză groasă, care nu permite răcirea. Pentru aceasta procedură pot fi folosite tarâța, muștarul, mușetelul, menta. Cataplasmele cu muștar se țin până la senzația de arsură.

Pentru cataplasmele uscate se folosesc făina de grâu, tărâțe, sare, nisip, și se aplică la temperaturi suportabile pe zona dorită.

II.3. Electroterapia

Fig.16 – Electroterapie

Electroterapia este o formă de terapie fizicalăcare utilizează diferite forme de curenți electric (curent galvanic, curent de joasă frecvență, curent de medie frecvență) și diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvență (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiații infraroșii, ultraviolete și laser) sau de joasă frecvență (câmpuri magnetice). Acestea sunt destinate ariei curative și programelor de recuperare funcțională în diverse patologii, cu o aplicație particulară pentru patologia locomotorie.

II.3.1. Electroterapia cu curent galvanic

Galvanoterapiautilizează curentul continuu galvanicîn diferite stări patologice șise aplică direct cu electrozi metalici incluși în suporți plastici,între electrozi și tegument aplicându-se un material textil umezit cu o grosime de aproximativ 1,5cm.

Electrozii pot fi aplicați longitudinal, curentul străbătând zona afectată de la un capăt la altul, transversal, presupunând traversarea zonei afectate de pe latura anterioară pe latura posterioară, sau în câmpuri încrucișate. Fixarea electrozilor se face prin benzi elastice sau saci de nisip. În timpul utilizării electrozilor se va oserva intensitatea curentului, care crește în timpul tratamentului.

Se pot aplica în timpul ședințelor de excitoterapie sau singure, o dată pe zi.

II.3.2. Electroterapia cu curent de joasă frecvență

Curentul de joasă frecvență este un curent în care apar vibrații bruște, intense și de durată relativ scurtă, cu o frecvență cuprinsă între 0 și 500 impulsuri/s.

Aplicat pe unitate nervomotorie, mai ales pe pantă descendentă, impulsul poate crea un efect excitomotor sau de aclimatizare.

Curentul de joasă frecvență este indicat în sechele post-traumatice dureroase ca: entorse, luxații, în hipotrofiile și atrofiile musculare după imobilizare, având efecte antialgice, stimulante și de echilibrare a sistemului nervos.

II.3.3. Electroterapia cu curenții diadinamici

Curenții diadinamicirezultă din curenți sinusoidali redresați și sunt caracterizați printr-o pantă ascendentă sinusoidală și una descendentă exponențială.

Electroterapia cu curenții diadinamici este recomandată in tratamentul entorselor, luxațiilor, reumatismelor musculo-ligamentare, contuziilor, redorilor articulare, fracturilor, osteoporozei dureroase post-traumatică, edemelor post-traumatice.

II.3.4. Electroterapia cu curentul de frecvență medie

Curenții de medie frecvență sunt impulsuri cu frecvență cuprinsăîntre 3000-10.000 Hz. Din rândul lor se utilizează curenții interferențiali ce au un efect analgezic (80 – 100 Hz).

Electroterapia cu curentul de frecvență medie este recomandată în majoritatea afecțiunilor post-traumatice, cum ar fi: schele dupa fracturi, entorse, luxații, edeme post-traumatice, tulburări trofice, având efect excitomotor, analgetic etc.

Ca și contraindicații, se recomandă nefolosirea acestei metode de electroterapie în regiunile precordiale, infecțiile și inflamațiile acute, tumorile maligne.

II.3.5. Electroterapia cu ultrasunete

Electroterapia cu ultrasunete este o secțiune specială din electroterapia de înaltă frecvență ce utilizează, în scop terapeutic, vibrațiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acțiunea unui curent de înaltă frecvență (efect piezoelectric inversat).

Ultrasunetele au efect analgetic obținut într-un mod asemănător cu al curenților de joasă frecvență. Deasemenea electroterapia cu ultrasunete oferăși posibilitatea obținerii efectelor de excitare a musculaturii, a efectului hiperemiant și decontracturant. Ultrasunetul se va aplică atât în câmp continuu cât și în câmp discontinuu. Aplicarea în câmp continuu se face când avem o undă ultrasonora longitudinalăși neintrerupta. Aplicarea în câmp discontinuu se face când avem o întrerupere ritmică a undei ultrasonore și se folosește cu ajutorul unui generator de impulsuri.

Electroterapia cu ultrasunete se recomandă în contuzii, entorse, luxații, schele post-traumatice, cum ar fi consolidarea osoasă, reacții fibroase, cicatrici. De asemenea se recomandă în cazul epicondilitelor.

Electroterapia cu ultrasunetenu este indicată în toate procesele tumorale, fragilitate capilară, afecțiuni cardiace, toate procesele inflamatorii acute de orice natură, zonele de creștere a oaselor la copii.

II.4. Masajul terapeutic

Masajul terapeutic este o soluție alternativă indicatăîn multe probleme de sanatate. Înainte de a se recurge la această terapie, specialiștii au în vedere tipul afecțiunii și ceea ce se dorește să se obținăîn urma efectuării sedințelor de masaj: efecte benefice pe termen scurt (spre exemplu, reducerea inflamației sau a durerii) sau pe termen lung, ca terapie adjuvantă, folosităîn asociere cu alte proceduri terapeutice (kinetoterapie, fizioterapie, acupunctură sau reflexoterapie).

Masajul reprezintă un ansamblu de manipulari manuale sau mecanice aplicate sistematic pe tegumente, mobilizând țesuturile adiacente și declauzând reflexe superficiale profunde la distanță și cu efecte terapeutice locale și generale.

Efectele fundamentale ale masajului sunt:

antialgice;

decontracturante;

mecanice;

trofice;

psihogene.

Aceste proprietăți atribuie masajului un rol important în redobândirea funcțională a sechelelor post-traumatice.

Masajul se recomandă, de obicei, la începutul ședințelor de kinetoterapie, pentru pregătirea bolnavului. De asemenea se indică și la sfârșitul acestor ședințe pentru a ajuta la disiparea oboselii și pentru a se obține relaxarea.

Masajul exercită o serie de acțiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor: mușchi, tendoane, fascii și aponevroze, teci tendinoase și alte formațiuni fibroase, asupra țesuturilor moi articulare și periarticulare și chiar asupra periostului și osului.

Prin masajul musculaturii scheleticii se influențează organismul în mod substantial. Prin acțiunea mecanică a manevrelor de masaj executate într-un ritm viu, putem imbunătăți proprietățile funcționale ale mușchilor, făcând să crească excitabilitatea, conductibilitatea și contractilitatea lor.

Prin tensiuni și destinderi alternative putem dezvolta elasticitatea mușchilor, una dintre cele mai importante proprietăți ale lor. Prin manevre ușoare executate într-un ritm lent, putem obține relaxarea mușchilor încordați sau obosiți. Prin manevrele de presiune și stoarcere, activăm circulația în vene și capilare, vasta rețea vasculară care înconjoara și străbate musculatura scheletică. Sub influența acestor manevre de masaj se lărgesc capilarele de rezervă, crește debitul sanguin local și se accelerează curentul de limfă. Masajul afectează în mod evident asupra mușchilor atrofici și atoni contracturați sau traumatizați.

Masajul tendoanelor și al tecilor tendinoase se execută, practic, odată cu masajul mușchilor. Se folosesc îndeosebi manevre cu efect circulator (neteziri și fricțiuni relaxante) și, astfel,se tratează unele leziuni și tulburări care trec nebăgate în seamă. Locul de inserție al tendoanelor pe os sau periost poate fi locația unor complexe leziuni și tulburări. Aceste inserții se masează prin manevre blânde, dar insistente. Tendoanele și tecile tendinoase au un important rol static și dinamic. Masajul lor are aceeași importanță ca și masajul mușchilor, iar uneori și mai mare.

Masajul articulațiilor necesită o tehnică adaptată la forma și structura definită a lor. Masajul acționeazăși la nutrițiaîn țesuturile articulației (piele, țesut conjunctiv, vase, nervi, tendoane și mușchi), la întreținerea supleții și rezistenței, condiții indispensabile pentru o bună funcționare articulară. Efectele circulatorii și trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsula articularăși pe ligamentele care o însoțesc în exterior, se resimt și asupra membranei sinoviale care o captușește pe partea sa interna. Masajul articular și activarea circulației în musculatura și țesuturile din jurul și de deasupra articulației, contribuie la rezorbția sau impregnarea în circulația generală a lichidelor seroase sau a sângelui revărsat în cavitatea articulară.

Prin masaj și gimnastica medicala, se previn și se combat: aderențele, retracțiile, cicatricile vicioase, depozitele patologice periarticulare și alte urme ale accidentelor și bolilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite si artroze) care îngrădesc mișcarile normale.

II.5. Kinetoterapia

II.5.1. Kineterapia: generalități

Kinetoterapia este o terapie care implică folosirea mișcării prin care se ȋncearcǎ restabilirea anumitor funcții ale corpului. Kinetoterapia nu trebuie confundată cu gimnastica medicalǎ, deși o ȋnglobeazǎ. Kinetoterapia utilizeazǎ mișcarea pentru a redresa dezechilibrul de la nivelul organismului, tulburare care poate rezultaîn apariția anumitor boli.

Ȋn cadrul ședințelor, un kinetoterapeut stabilește programe de exerciții potrivite sǎ stimuleze mușchii pacientului, ȋn cazul ȋn care abilitǎțile sale motorii au fost afectate de o boalǎ sau de un traumatism.

Kinetoterapiei urmărește:

recăpătarea forței musculare și a tăriei de a face efort;

redobȃndirea controlului și a echilibrului muscular;

ȋmbunǎtǎțirea legǎturii dintre creier și mușchi;

corectarea traumatismelor;

restaurarea funcțiilor normale ale nervilor;

normalizarea digestiei, a mișcǎrii, a funcțiilor endocrine, a imunitǎții sau chiar a funcțiilor unor organe.

Kinetoterapia este recomandată, ca și metodă alternativă, în următoarele afecțiuni:

stresul;

tulburările musculare;

tulburările nervoase (paralizie, boala Parkinson);

tulburǎrile respiratorii;

tulburǎrile ortopedico-traumatice;

tulburǎrile reumatologice (poliartrita reumatoidǎ, coxartroza, gonartroza);

maladiile congenitale;

tulburǎrile cardiovasculare (cardiopatie ischemicǎ, sindromul de ischemie perifericǎ progresivǎ cronicǎ, boala varicoasǎ);

alergiile;

deficiențele nutriționale;

problemele emoționale sau de ȋnvǎțare.

Ședintele de kinetoterapie se desfășoară pe mai multe stadii:

faza acută, unde se urmărește:

calmarea durerilor și reducerea inflamației prin imobilizări articulare, posturi libere și liber ajutate;

menținerea mobilității articulare prin mobilizări pasive, auto-pasive, pasivo-active, fără a solicita întinderea țesuturilor;

menținerea forței musculare prin exerciții izometrice.

faza subacută și cronică, unde se urmărește:

reducerea durerilor și inflamațiilor prin tehnicile menționate la faza acută. Pacientul, simțindu-se mai bine, are tendința de a supradoza, de a face mai mult decât este indicat;

mentinerea mobilității articulare care, se face identic ca și in faza acută, la care, se adaugă hidrokinetoterapia, exerciții pe scripeți, exerciții de suspenso-terapie;

menținerea forței musculare prin exerciții izometrice deoarece, acestea nu uzează prea mult articulația genunchiului.

faza de acalmie, unde se urmărește:

– menținerea mobilității articulare prin mobilizări auto-pasive, pasivo-active și active efectuate până la limitele maxime de mobilitate.

II.5.2. Kinetoterapia in afecțiunile genunchiului

Fig.17 – Exerciții de kinetoterapie la genunchi

Programul terapeutic în cazul entorselor și luxațiilor de genunchi trebuie structurat pe o perioadă de 6 luni – 1 an în funcție de întinderea leziunilor și tipul de intervenție chirurgical.

Post-operator, se aplică kinetoterapia de tonifiere musculară, necesară pentru creșterea stabilității active a genunchiului. Prin exercițiile kinetoterapeutice vor fi tonificate toate grupele musculare.

Recuperarea prin kinetoterapie se face ținându-se cont atât de afecțiunile care au degerat, durerile de genunchi, cât și stadiul acestora și vârsta pacientului.

În timpul imobilizării prin aparat gipsat șoldul și degetele piciorului rămân în afara imobilizării,devenind, astfel, accesibile mobilizări active și pasive care se efectuează în scopul evitării dezvoltării redorii articulare la acest nivel.Musculatura coapsei se va menține tonifiată prin exerciții izometrice care ajută și la circulația de întoarcere veno-limfatică.

Se recomandă verticalizarea bolnavului să se facă cât mai devreme posibil, cu această ocazie corectându-se egalitatea membrelor pentru a evita dezechilibrarea bazinului.

Se va efectua mersul între bare paralele (fără sprijin pe membrul afectat) trecându-se apoi la recuperarea mersului cu două cârje axilare sau canadiene.

Adicent, tratamentul kinetic are un rol bine determinat. Astfel, după scoaterea aparatului gipsat, indiferent de locația fracturii, sunt câteva imperative la care corespund procedee bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuie respectate.

Primiipași importanți în reabilitarea fizical-kinetică constau în combaterea durerii și prevenireaaparițieiatrofierii. La scoaterea gipsului, simptomeleși semnele coexistente sau, într-un cuvânt, tabloul clinic, sunt de obicei, o durere mai mult sau mai puțin intensă și o piele hipotrofică, uscată, scuamoasă, edem, manifestări locale pentru care sunt recomandate o gamă largă de tehnici specifice medicinii fizice (comprese, băi parțiale simple sau cu diferițifactori chimici sau biologici, masaj, electroterapie și kinetoterapie).

Redobândirea amplitudinii de mișcare a genunchiului se începe întotdeauna prin mobilizarea rotulei în sens transversal și vertical.

Antrenarea în flexie a genunchiului se poate face atunci când pacientul se află in pozitie orizontală (decubit) dorsală printr-o flexie combinată a șoldului și a genunchiului și din poziție orizontală ventrală, când coapsa este fixată cu o mână, iar cu cealaltă mână kinetoterapeutul flexează gamba pe coapsă.

Se poate efectua flexiunea genunchiului și din poziția așezat la marginea patului când realizarea unghiului de 90° este înlesnită de greutatea gambei și de ajutorul pe care îl dă forța exterioară indusă de terapeut.Din poziția așezat la marginea patului sunt solicitați în mod aparte ischiogambieri care se află în poziție de întindere datorită poziției șoldului.

O tehnică utilă în acest stadiu al recuperării, o constituie mobilizarea auto-pasivă, prin care bolnavulîși controlează sectorul de rezistență la durere și astfel poate evita apariția unor contracții musculare reflexe care limitează cursa mișcării.

Tehnica de contracție-relaxare este utilizată atât pentru creșterea extensiei cât și pentru flexie.

Stabilizarea ritmică presupune crispații alternative de contrarezistență a ischiogambierilor și a cvadricepsului,pe o durată de 6 sec. Apoi bolnavul se relaxează profitându-se de acest moment, pentru a mări gradul flexiei sau extensiei.

În răgazul dintre proceduri se îndrumă spre repaus postural segmentar, care utilizează greutatea gambei ca braț al pârghiei. Aceste posturi durează între 1-3 ore.

Ipostazade flexie se face cu bolnavul în poziție așezat, decubit dorsal sau decubit ventral. Acolo unde există posibil, acestăipostază se realizează cu montaje de scripeți, la viteze statice seriate sau dinamice.

Mobilizarea activă are cea mai mare influență asupra mobilității articulare. Mișcările se fac în flexiune-extensiuneinclusiv mișcări de rotații. Sunt mișcări libere, active, ajutate, fără rezistență, executate lent, pe toată amplitudinea de mișcare permisă de redoare și de durere. Refacerea forței musculare și a rezistenței la efort este următorul pas în pregătirea redări staticii și mersului.

Dupăredobândirea mobilității articulare și forței musculare, se începe remobilizarea mersului prin verticalizarea progresivă a bolnavului la planșetă înclinată sau în piscină.

Referitor la recuperarea amplitudinii de mișcare, aceasta se axeazăpe flexia genunchiului. Recăpătarea flexiei începe după 6 săptămâni de la operație, când mobilizarea nu mai afectează sutura chirurgicală a tendoanelor și va fi foarte lent progresivă.

Este dificil de realizat o extensie activă completă, chiar dacă pasiv această extensie este perfect realizabilă.

Deficitul de extensiune al genunchiului constituie un factor important și trebuie abordat imediat, chiar din perioadaurmătoare fracturii, deoarece cel mai mic grad de flexie are tendința la organizare și devine foarte greu de recuperat. În cazul insuficienței tratamentului kinetic, se va aplica o orteză de extensie.

II.6. Terapia ocupațională

Este o metodă de reformare activă care însoțește kinetoterapia și care folosește diverse activități adaptate la tipul de inabilități motorii ale individului, cu scop recreativ și terapeutic. Aceste activități ajută bolnavul să folosească mai bine mușchii rămași indemni și să recupereze funcția celor afectați de boală, ajutând astfel la reacomodarea funcțională la motilitățile vieții curente.

Prin terapia ocupațională se evită pasivitatea la care se aclimatizează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i, astfel, interesul pentru diverse mișcări utile,care îl ajută la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte ale terapiei ocupaționale sunt:

– mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

– dezvoltarea forței musculare;

– reechilibrareastării psihice.

Unele din metodele folosite în cadrul terapiei ocupaționale sunt:

– urcatul și coborâtul scărilor;

– lucrul la masina de cusut;

– roata olarului;

– mersul pe plan înclinat;

– mersul pe teren accidentat.

Rezultatele sunt legate de gradul de stabilizare a evoluției bolii și de încadrarea ergoterapiei în activitățile de recuperare și reacomodare funcțională.

II.7. Tratament balnear

Scopurile curelor balneoclimaterice sunt de recuperare imediată și de refacere a funcțiilor organismului, diminuate din cauza traumatismelor.

În perioada de după trecerea completă sau aproape completă a leziunii, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni axate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.).În aceste locații,asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) au efect benefic și, împreună cu programele de kinetoterapie corespunzătoare, vor contribui larecuperarea totală și, concomitent, prevenirea recidivelor.

În recuperarea post-traumatică se folosesc mai ales curele balneare cu nămol. Cura cu nămol acționează prin factorii termici, fizici (mecanici) și chimici.

Stațiunile recomandate sunt:

Techirghiol (și tot litoralul) care are nămol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);

Govora (nămol silicos și iodat);

Geoagiu (nămoluri feruginoase).

II.8. Principiile reeducării traumatismelor articulare

II.8.1. Limitarea amplitudinii mișcărilor

Limitarea amplitudinii mișcărilor survine imediat după traumatism și este cauzată de contractura musculară care, apare ca o reacție de apărare.

Această metodă constă în contracții ușoare a musculaturii contractate.

II.8.2.Redoarea articulară

Redoarea articulară trebuie prevenită prin contracții izometrice, sprijin parțial, mobilizări active ajustate care, permit o bună lubrifiere articulară și periarticulară.

II.8.3.Motricitatea

Motricitatea reprezintă răspunsul muscular la traumatism care este variabil, fie contractură musculară de apărare, fie inhibiția musculară.

Acestea trebuie îndepărtate cât mai rapid folosind fie declanșarea unui reflex de contracție musculară, fie stimularea mușchiului, apoi se apelează la reeducarea musculară parțială, urmată de alta gloabală.

II.8.4.Stabilitatea articulară

Stabilitatea articulară activă se obține prin creșterea forței și volumului musculaturii periarticulare.

II.8.5.Perturbațiile funcționale

Perturbațiile funcționale trebuie corectate prin reeducare care realizează o reprogramare neuro-musculară, ce permite depășirea unor eventuale incapacități parțiale.

BIBLIOGRAFIE

Recuperarea schelelor posttraumatice ale membrelor – Tudor Șbenghe, Editura Medicală, 1987

Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală – Jaroslav Kiss, Editura Medicală, 2007

Electroterapie – Andrei Rădulescu, Editura Medicală, 2002

Compendiu de reumatologie – Eugen Popescu, București, 2002

Medicină internă – Corneliu Borundel, ALL, 2009

Manual de tehnică masajului therapeutic – Anghel Diaconu, Editura Medicală, 2008