Recuperare In Sindroamele Dureroase ale Umarului Netraumatic

Capitolul 1.

Introducerea

Afecțiunile dureroase ale umărului netraumatic cuprind o serie de forme clinice,

e stadiievolutive, și în funcție de localizre la nivelul articulației umărului dau grade diferite de infirmitate. Umărul dureros poate fi sediul celor mai variante procese: reumatismale, infecțioase, degenerative, metabolice, vasculare, nervoase, distrofice, tumorale, congenital. Congenital omoplatul este mult ascensionat, sau clavicula prezintă o pseudoartroză congenitală, în care 1„tabloul clinic constă în apariția imediat după naștere sau în prima copilărie a unei reliefări anormale și a unei mobilități anormale și a unei mobilități anormale a claviculei, care se accentuează cu vîrsta” ( D. A Gibson și N. Caroll 1970, R. Owen, 1970, sau reliefurile claviculei lipsesc congenital. Acest sindrom se manifestă și între 30 și 50 de ani sub formă de sindrom scapulocostal care se poate confunda cu o cervicartroză, cu o hernie de disc cervicală, sa cu o paralizie de plex brahial. Aceste sindroame ale umărului netraumatic mai pot să apar din cauza atrofiilor musculare, de exemplu prin atrofia deltoidului, clavicula și acrominul se reliefează mai puternic sub tegument, sau prin atrofia pectoralilor, grilajul costal apare mai evident. Acest aspect se observă în osteoartrita tuberculoasă de forma ” caries sicca”, descrisă de Volkmann, în umărul poliomielitic, paralizia obstreticală de formă radiculară superioară Duchenne-Erb, periartroza scapuloumerală, redorile posttramatice sau anchiloze. Dintre procese reumatismale care ridică probleme mai deosebite de recuperare funcțională amintim : artritele cronice ale umărului, artoza umărului, periartrita scapulo-humerală.

Tratamentul în cazul acestor afecțiuni este complex și se stabilește în urma scanării tomografice și ultrasonogrfaice, ținându-se cont de toți factori implicați ( cauzele afecțiunii, vârsta, activitatea persoanei respective etc). Alături de alte procedee folosite, terapia prin mișcare joacă un rol important în ameliorarea și tratarea afecțiunilor umărului dureros netraumatic.

Datorită acestor aspecte mi-am ales ca studiu recuperarea umărului dureros netraumatic.

Sursa: 1 Clement C. Baciu- Aparatul locomotor, Editura Medicală – București 1981. Pag. 559- 569.

Capitolul 2

ANATOMIA, BIOMECANICA ȘI SEMIOLOGIA UMĂRULUI

Anatomia

Articulația scapulo- umerală:

Umărul este una dintre cele mai importante și cea mai complexă articulații ale membrelor superioare,1 ”care leagă extremitatea liberă a membrului superior de centura scapulară” având o mobilitate din toate direcțiile de mișcare.

Structurile importante ale umărului:

Componente osoase2 :

Capul humeral cu forma sferică, netedă. Acesta prezintă în partea medială o suprafață articulară convexă, netedă prin care se articulează cu cavitatea glenoidă a scapulei, cu forma ovalară, concavă, cu axul mare vertical. Toate cavitatea glenoidă se articulează cu 1/3 din capul humeral, ceea ce conferă articulației umărului cea mai mare libertate de mișcare

Figura 1. Componente osoase ale articulației umărului

Sursa : Anatomia Frank H. Netter- Atlas of Human Anatomy

2http://www.ortopedieclinica.ro/articole/notiuni_de_anatomie/umarul/418

1Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactică , terapeutică și de recuperare,consultant la data de 10.09.2013

componente articulare3: umărul este alcătuit din 5 articulații: 3 adevărate ( scapulo

umerală, acromioclaviculară, sternocostoclaviculară), și 2 articulații false ( scapulotoracică și spațiul subacromiodeltoidian).

componente cartilaginoase4( figura2.) : cele două componente osoase sunt acoperite de

cartilaj articular, o sturctură dură, neinervată, nevascularizată cu grosime de câțiva milimetri. Acest cartilaj are o mobilitate nedureroasă prin lipsa inervației. Coeficientul de frecare la nivelul articulației umărului este aproape egal cu 0, datorită lichidului sinovial care se găsește între cele două suprafețe articulare. Articulația umărului este stabilizată de lambrul glenoidal, o bandă inelară de țesut cartilaginos, pe secțiune triunghiulară, situată pe marginea cavității glenoide.

Figura2. Componentele cartilaginoase ale umărului

mijloace de unire5( figura3,4) : capsula articulară este un manșon cilindric

fibros, lax, situat în jurul capetelor osoase, asigurând liberatea necesară mișcărilor. Este formată din fibre superficiale longitudinale și circulare mai profunde. Capsula pornește de la nivelul scapulei și se inseră pe capul humerusului, astfel încât cei doi tuberculi humerali rămân înafara cavității articulare. Partea inferioară a capsulei este subțire și laxă, această zonă generând o incidență crescută a luxațiilor antero- inferioare de umăr.

Surse: http://www.ortopedieclinica.ro/articole/notiuni_de_anatomie/umarul/418

3,4,5http://www.ortopedieclinica.ro/articole/notiuni_de_anatomie/umarul/418

Deasupra capsulei se găsește mușchiul supraspinos, anterior mușchiul subscapular, posterior mușchii infraspinos , rotundul mic și rotund mare. În jurul ei se găsește coafa rotatorie. Capsula articulară este străbătută de capul lung al mușchiului biceps brahial, care trece prin articulație și se inseră pe scapula.

Ligamentele articulare: ligamentele glenohumerale ( superio, mijlociu, inferior) situate pe fața anterioară a articulației, ligamentul coracohumeral, ligamentul coracacromial.

Figura 3 Mijloace de unire la nivelul articulației umărului

Fața internă a articulației umărului este acoperită de membrana sinovială. Acasta are mai multe prelungiri : teaca sinovială a tendonului lung al mușchiului biceps brahial care învelește ca un manșon tendonul în cavitatea articulară ; bursa subacromială; bursa subcoracoidiană; bursa subdeltoidiană; bursa scapulară.

Figura 4 Mijloace de unire la nivelul articulației umărului

Sursa: http://www.ortopedieclinica.ro/articole/notiuni_de_anatomie/umarul/418

mușchii umărului6 : umărul este înconjurat de mușchi scurți, groși, voluminoși și

puternici. Muscolatura umărului este foarte puternică pentrucă mușchii susțin membrele superioare și centura scapulară față de gravitație.

Aceștia sunt așezați cu corpul muscular la nivelul centurii scapulare și articulației umărului și se întind până la extremitatea superioară a umărului.

Mușchii umărului se împart în 3 grupe:

grupul anterior cuprinde : fața anterioară a mușchiului deltoid, fața anterioară a mușchiul

trapez, mușchiul pectoral mic și pectoral mare. ( figura 5.)

grupul posterior cuprinde : fața posterioară a mușchiului deltoid, fața posterioară a

mușchiului trapez, mușchiul infraspinos,mușchiul supraspinos, mușchiul ridicator al scapulei, mușchiul romboid mare, mușchiul romboid mic, mușchiul rotund mic, rotund mare. (figura5)

grupul superior cuprinde : mușchiul subscapular, partea superioară a mușchiului

supraspinos, partea superioară a infraspinosului. (figura6)

Figura 5. Mușchii umărului- vedere anterioară și posterioară

Sursă: 6http://www.ortopedieclinica.ro/articole/notiuni_de_anatomie/umarul/418

figura 5. Anatomia Frank H. Netter- Atlas of Human Anatomy

Figura 6. Mușchii umărului- vedere superioară

2.2 Biomecanica articulației umărului

Mobilitatea articulației umărului se datorește celor 5 articulații: 3 adevărate și 2 false, care permit 3 grade de libertate, la care de adaugă și combinarea lor în cadrul circumducției.

Articulațiile sternoclaviculară, acromioclaviculară și scapulotoracică formează centura

scapulară, care contribuie la mare mobilitate a brațului7.

Centura scapulară se realizează o mișcare în raport cu toracele, realizând mișcările

proprii ale umărului, care sunt8 :

Mișcări de proiecție anterioară și posterioară, în care proiecția anterioară se măsoară 10

cm, iar proiecția posterioară 12 cm. În această mișcare scapula se apropie și se îndepărtează de coloana vertebrală și în același timp basculează cu 40-45 grade. Aceste mișcări ale umărului vor însoți mișcările de flexie- extensie ale brațului.

Mișcări de ridicare și coborâre a centurii, din care 3 cm pentru ridicare, și 9-10 cm

pentru coborâre. Scapula joacă și aici rolul principal, prin deplasare verticală și rotare.

Principalele mișcări ale articulației umărului se măsoară prin poziția brațului față de

trunchi. Poziție de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului și mâna în supinație.

Sursa: 7Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactică , terapeutică și de recuperare

8Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular , consultant la 28.09.2013

6Figura 6. Anatomia Frank H. Netter- Atlas of Human Anatomy

Biomecanica articulției scapulo-humerale

Articulația scapulo-umarală este cea mai mare enartroză a organismului uman, este formată

de capul humeral și cavitatea glenoidă, înconjurată de bureletul glenoidian, care-i mărește capacitatea.

”Articulația are rol de susținere antigravitațională, motiv pentru care capsula articulară

este întărită de ligamentul coracohumeral, care la nivelul părții superioare este întărit de tendonul lungii porțiuni a bicepsului; și ligamentul glenohumeral ,care ste de fapt 3 fascicule ligamentare, anterioare, mai laxe, care au rol de a menține capul humeral în glenă. În exterior capsula este întărită prin fuzionarea cu tendoanele supscapularului, supraspinosului și micului rotund.”9

Articulația scapulo-humerală are 3 grade de liberetate, deaceea mișcările posibile la

nivelul acestei articulații sunt :

abducție/adducție;

flexie/extensie ( proiecția anterioară și proiecția posterioară);

rotație internă și rotație externă;

10Abducția/adducția se face până când marea tuberozitate a capului humeral lintră în contact cu bureletele glenoidian, în acest moment, cea mai mare parte a capului humeral părăsește cavitatea glenoidă, și vine în contact cu capsula articulară în partea inferioară. Axul mișcării este antero-posterior. Principalele abductori sunt deltoidul și supraspinosul.

Acțiunea deltoidului este de pură abducție, care se realizează in plan medio-frontal.

Fascicolele mușchiului intră în contracție pe rând, întâi fascicolele 3 și 4, apoi fascicolul 5 și la final fascicolele 5,6. Forța deltoidului crește progresiv o dată cu derularea membrului superior, ajungând până la 90 grade, forța dezvoltată de deltoid ajunge la de 8,2 ori greutatea membrului superior. Dacă abducția se face din rotație externă, intră în funcțiune fascicolul 2, fascicolele posterioare mai târziu; dacă abducția se face din rotația internă, se contractă întâi fascicolul mijlociu apoi cele posterioare.

Acțiunea supraspinosului este complexă: apropie marea tuberozitatea humerusului de

bureletul glenoidian și dirijează capul humeral în jos, favorizând alunecarea capului humeral sub planșeul acromial.

Surse: 9 Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactică, terapeutică și recuperare, pag. 37

10 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și Muscular, pag. 57

Ruptura tendonului spraspinosului se pune în evidență prin semnul Leclerc, adică pe

radiografia de față în abducție a umărului, se produce accensiunea capului humeral sub bolta acromio-deltoidiană. Rolul său după unii autori este ” starter-ul abducției” realizând mișcarea pe primele 10 grade, ruptura lui făcănd imposibilă abducția între 0-10 grade, peste 10 grade abducția rămâne posibilă; după alți autori ” rolul său mecanic este de a menține contactele articulare normale și de a-și însuma forța la forța deltoidului. În mișcarea de abducție participă și lunga porțiune a bicepsului”11.

Rotația externă- rotația internă se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin

capul humerusului. În cursul rotației interne, capul humeral alunecă dinainte-înapoi. Rotatorii interni sunt: rotundul mare, subscapularul, petoralul mare, și dorsalul mare. În cursul rotației externe capul humeral se alunecă dinapoi-înainte. Rotatorii externi sunt : aubspinosul, rotundul mic și supraspinosul.

Biomecanica articulației acromioclaviculară12

Este o articulație plană, capabilă de mișcări de alunecare de amplitudine mică, dar prin care omoplatul face basculări mari. Axul articulației trece prin ligamentele coracoclaviculare: ligamentul trapezoid limitează mișcarea claviculei în sus și înainte, ligamentul conoid limitează mișcarea în sus și înapoi. Articulația acromioclaviculară dă suplețe centurii scapulare, dacă ea nu ar fi exista, mișcările ar fi bruște, necoordonate. Ea permite o deplasare adaptată a omoplatului pe torace.

2.2.3 Biomecanica articulației sterocostoclaviculară13

Este o diartroză și are două grade de libertate: sunt posibile de mișcările de ridicare-coborâre al claviculei, și proiecția înainte-înapoi. Pivotul de mișcare este considerat ligamentul costoclavicular, prin care trece axul de mișcare. Mușchii care acționează asupra articulaței sunt : trapezul, sterocleidomastoidianul, marele pectoral, deltoidul, subclavicularul.

Biomecanica articulației scapulo-toracică14

Este o sissartroză ( după dicționarul franțuzesc Cloquer) , adică o articulație fără elemente articulare, realizată între fața anterioară a omoplatului și fața posterioară a toracelui cu mușchii intercostali.

Surse: 11 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și Muscular, pag. 57

12,13 ,14Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și Muscular, pag. 56

Între suprafețe articulare se află marele dințat care împarte spațiul articular în două parte: spațiul interserato- scapular și interserato-toracic. În spațiul interserato-toracic este posibilă mobilitatea.

Această articulație permite mișcările omoplatului : deplasările laterale și basculările,

unghiul supero-extern al omoplatului se ridică și vine înainte în timp ce unghiul inferior se depărtează de coloana pînă la 45 grade.

Mușchii care contribuie la ridicare si depărtarea omoplatului de coloană sunt: trapezul, romboizii, angularul; iar comobârea omoplatului și apropierea de coloană o fac trapezul, dințatul mare și dorsalul mare. Dacă contracția coborâtorilor se face simultan, apropierea este maximă față de coloană, ca în ”poziția de drepți”.

Biomecanica articulației subacromio-deltoidiană15

Articulația este alcătuiat din :

spațiul dintre fața inferioară a acromionului și deltoidul;

capsula superioară a articulației scapulo-humarală.

Articulația este întărită pe partea sa internă de tendoanele mușchilor supraspinos, subspinos,

subscapular și ligamentul coracohumeral; și pe partea sa externă de tuberozitățile humerale și in Dispariția spațiului subacromiodeltoidian determină scăderea mobilității articulației scapulo-humerale cu cca. 50% , leziunile produse în acest spțiu determină apariția așa-numitului ” umăr înghețat”.

Sursă: 15Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și Muscular, pag. 57Capitolul 3

Noțiuni de semiologie ale umărului

Umărul se examinează prin inspecție, palpare și prin măsurături.

Prin inspecție ne putem determina următoarele aspecte clinice :

Deformațiile și atitudinile vicioase în cadrul diferitelor malformații congenitale pot fi:

Reliefurile claviculei lipsesc congenital, fețele laterale ale gâtului se continuă cu părțile superioare ale toracelui și umerii sunt lăsați în jos. ” Acestui aspect i se asociază brahicefalia, bază largă de implantare a ochiilor, și un grad de exoftalnie, ceea ce dă bolnavului un facies numit disostoză cleidocraniană sau boala Marie Sainton”16.

În cazuri mai rare clavicula poate sa prezinte o pseudoartroză congenitală, în care

”tabloul clinic constă în apariția , imediat după naștere sau în prima copilărie, a unei reliefări anormale și a unei mobilități anormale a claviculei, care se accentuează cu vârsta ( D.A Gibson și N. Caroll, 1970, R. Owen, 1970)”17.

O poziție anormală, cu omoplatul mult ascensionat, cu existența unui os suplimentar în

spațiul vertenroscapular, ”pune diagnosticul unei ridicări congenitale de omoplat ( Figura 7.) , deformitate descrisă de Sprengel din 1891, sau a unei ridicări dobândite de omoplat în urma poliomielitei acute , atrofiei musculare progresive de tip Landouzy- Déjérine sau a unei leziuni de plex brahial”18.

Figura 7. Omoplat supraridicat congenital

Sursa: http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php/c27/106/p3

Sindromul scapulocostal, sau după A.A. Michele și colab. ( 1950) ” paradoxe fatigue

attitude”.

Sursa:16,17,18Clement C. Baciu-Aparatul Locomotor ,Editura Medicală -București 1981pag.559-569

Această sindrom se manifestă prin spate rotund, și umeri căzuți înainte, care apare la sedentari între 30 și 50 de ani. Sindromul se manifestă prin dureri de umeri, care irradiază până la coloana cervicală superioară și occipitală, sau pănă la brațe, ceea ce ar putea confunda cu o cervicartroză, cu o hernie de disc cervicală, sau cu o paralizie de plex brahial.

Dispariția acestei sindrom se poate realiza prin executarea unui program regulat din

exerciții fizice bine dirijate, și prin autocontrolul poziției.

Tumefacțiile și echimozele19

În cadrul umărului traumatic vom aminti tumefacțiile și echimozele sunt produse de fracturi,

de esemplu fractura de omoplat se manifestă printr-o ”tumefacție întinsă a regiunii scapulare, cu echimoză spre axilă”; sau fractura extremității superioare a humerusului se maifestă printr-o ” tumefacție a regiunii deltoidiene, însoțită de o echimoză întinsă pe fața internă a brațului până spre cot și pe fața antero-exetrnă a toracelui și abdomenului până la chreasta iliacă”, numită și ”echimoza Hennequin”.

În cadrul umărului netraumatic vom aminti următoarele leziuni:

tumefacția inflamatorie, poate să apară în artitele acute, în osteomielitele osoase și ale articulațiilor regiunii;

tumefacția cu tegument palid, lucios, însoțită eventual de fistule pe fața antero-externă și posterioară a tegumentului, este caracteristică osteoartitei tuberculoase de forma ” caries carnosa”, descrisă de König.

Artofiile musculare20

Atrofiile acestei regiuni dobândite netraumatic apare foarte evidentă, deoarece deltoidul ca și

cvadricepsul își pierde rapid dimensiunile în lipsa de funcțiune. Prin atrofia deltoidului, clavicula și acromionul se reliefaează mai puternic sub tegument.

Prin atrofia pectoralilor, grilajul costal apare mai evident, depresiunile supra și

subspinoase apar mai adâncite decât de cele de partea opusă. Acest aspect se observă în osteoartrita tuberculoasă de forma ” caries sicca”, descrisă de Volkmann, în umărul poliomielitic, paralizia obstreticală de formă radiculară superioară Duchenne-Erb, periartroza scapuloumerală, redorile posttramatice sau anchiloze.

Sursa:19,20Clement C. Baciu-Aparatul Locomotor ,Edutira Medicală -București 1981 pag. 560-561

Prin palparea regiunii vom evidenția următoarele aspecte:

Edeme21: pot sa apar procese inflamatorii acute, procese inflmatorii cronice , dacă infiltrarea

prin edem are un caracter scleros, dur și se întinde în profunzime.

Hipotonia și atonia musculară22: segmentele osoase și articulația

Scapul-humerală se pot palpa dar cu ușurință, mișcările de rotație anterioară și

posterioară fiind posibil la nivelul articulației. Astfel în osteoartrita tuberculoasă de forma caries fongosa se poate simți o împăstare a articulației, mișcările de rotație fiind foarte reduse sau inexistente. În umărul paralitic reliefurile osoase ale extremității superioare ale humerusului se palpează cu ușurința cu palma, mișcările de rotație se execută cu o amplitudine anormală. În paralizia obstetricală, în prima lună, atonia se însoțește de prezența unor indurații spre umăr, datorită hematoamelor în timpul extracției copilului, când nașterea este dificilă.

Punctele dureroase23 pot să apar :

La nivelul claviculei: se va urmări dinăuntru înafară relieful claviculei. Durerile pot fi

din cauza fracturi fără deplasare de claviculă, în special la copii, sau fracturile cu deplasare, care se palpează ușor.

La nivelul acromionului, spinei omoplatului, marginii interne și externe și unghiurilor

acestuia: se poate indentifica fracturi complete de omoplat, în care nu se simte totdeauna soluțiile de continuitate, se percep crepitații deosebit de dureroase. În fractura extremității superioare a humerusului, durera este mai moderată, fractura este angregantă, bolnavul are o mobilitate articulară redusă.

La nivelul scapulei: dacă pacientul acuză dureri mai ales pe parte internă a scapulei, cât

și în regiunea cervicală inferioară a coloanei, trebuie să ne gandim la o entezită. Vârful apofizei spinoase a celei de a 7-a vertebre cervicale și marginea medială a omoplațiilor sunt acoperite de cartilaj hialin și pe acest cartilaj se inseră mușchii și fasciile.

Sursa: 21,22,23Clement C. Baciu-Aparatul Locomotor ,Edutira Medicală -București 1981 pag. 560-561

Zonele de cartilaj hialin prezintă modificări degenerative, asemănător celor de artroze, aceste modificări apar mai ales spre sfârșitul vieții.

Temperatura24: temperatura locală crescută indică prezența unui proces inflamator

cronic de exemplu în osteoartita tuberculoasă; sau indică un proces inflamator acut. Temperatura locală scăzută se întălnește în paraliziile de diferite etiologii ale umărului, de exemplu în poliomielită, dacă toate grupele musculare sunt paraliztate, temperatura se poate ajunge la 36 grade, umărul normal având o temperatură de 36,5 grade.

Mobilitate anormală25: dacă clavicula, sau humerusul prezintă o mobilitate anormală, o

discontinuitate osoasă, însoțit deobicei de crepitații diagnosticul este fractură, sau pseudoartroză, și este ușor stabilit.

Formațiuni tumorale și pseudotumorale26: pot fi observate la extremitate superioară a

humerusului și mai rar la omoplat ( R.L. Samilson și colab., 1968; P. Decoulx și J. Decoulx, 1973).

Modificările sensibilității cutanate27: tulburări nervoase importante fie paralizii sau

parestezii de tip Erb- Duchenne ( traumatism al vertebrei C5 -C6 , Déjérine- Klumpke* ( traumatism la niv. vertebrei C8- T1) sau Prisman se însoțește de luxații scapuloumerale.

Măsurăturile28

Măsurarea lungimii brațului se face bilateral, comparativ cu partea sănătoasă, de la vârful

acromionului la epicondili.

Măsurarea se face dacă la inspecție s-a constatat o scurtare aparentă a lungimii brațului,

de exemplu în cazul diferitelo anomalii congenitale, sau în monoplegii, sau în cazul fracutrilor unghiului extern al omoplatului.

Se măsoară circumferința rădăcinii brațului, bilateral. În atrofiile musculare de diefite

etiopatogenii circumfeința rădăcinii brațului este micsorată, iar mărirea circumferinței rădăcinii brațului semnifică o luxație la nivelul articulației scapuloumerală,” această constituie semnul Hamilton”.

Sursă: 24,25,26,27,28Clement C. Baciu-Aparatul Locomotor,Edutira Medicală -București 1981pag.560-564

Modificările de mobilitate29 pot fi:

modificări ale mobilității passive;

modificări ale mobilității active.

Mișcările passive ale articulației scapuloumerală se pot realiza cu ajutorul

fiziokinetoterapeutului din decubit-dorsal, decubit-lateral , decubit-ventral , din șezând și din ortostatism.

Mobilitatea passivă se reduce în disostoza cleidocraniană ( boala Marie Sainton), umerii

pot fi duși în adducție forțată , până când se unesc pe linia mediană a toracelui.

Mobilitatea passivă poate fi blocată în anumite sensuri, astfel , abducția brațului se poate

bloca la un moment dat , apoi mișcare poate fi continuată după un ”clic” duereros pentru bolnav. Semnul este cunoscut sub denumirea de resortul dureros Dawbarn, care apare în pariartrita scapuloumerală în cadrul umărului netraumatic.

”Dacă la abducția passivă a brațului, odată cu schimbarea poziției omoplatului pe torace,

bolnavul acuză dureri între omoplat și torace, ne putem gândi la o exostoză subscapulară. Mișcarea se însoțește de o serie de cramente subscapulare.”30

Mobilitate activă31

I se cere bolnavului să-și miște brațul în toate direcțiile și sensurile mișcărilor umărului.

”” Mișcarea de adbucție activă poate să delimiteze aria afecțiunilor din cadrul ” umărului

dureros”, de unde și denumirea propusă de J. Adams ( 1955) și de L. Kessel ( 1967) de ” sindromul arcului dureros”. Un arc dureros între 60 și 120 gradea de abducție indică existența unor leziuni în regiunea subacromială, în timp ce un arc dureror spre 180 grade indică existența unor leziuni în regiunea acromioclaviculară””.

Sursa29,30,31Clement C. Baciu-Aparatul Locomotor,Edutira Medicală -București 1981pag.560-564, *Cl. Baciu, Gh. Radu- Două cazuri de paralizii tip Déjérine-Klumpke, după luxații scapuloumerale, U.S.S.M, Filiala București, secția de ortopedie și traumatologie, 19.03. 1957

”Sindromul arcului dureros ” are trei forme clinice, decrisă de L. Kessel (1977) și anume:

Dureri posterioare;

Dureri anterioare;

Dureri superioare;

Determinarea capacității funcționale a grupelor musculare ale umărului32 se face pa

baza scării 0-5, în felul următor:

pentru mușchiul trapez: bolnavul este culcat în decubit ventral , i se cere bolnavului să-și

ridice umărul, în timp ce examinatorul palpează corpul muscular. (Figura 8.)

Figura 8.- Determinatrea capacității funcționae a mușchiului trapez

Sursa: 32Clement C. Baciu-Aparatul Locomotor ,Edutira Medicală –București 1981 pag.564-568

Se notează:

0- dacă nu se simt contracții;

1- dacă se simt, dar nu se execută mișcarea;

2- dacă se simt contracții și se execută mișcarea;

3- dacă forța musculară a trapezului învinge și gravitația, bolnavul fiind așezat în șezând, sau în ortostatism și pus să îsi ridice umărul;

4- dacă forța musculară învinge și o rezistență ușuară, bolnavul fiind în șezând sau în ortostatism, și se ridică umărul;

5- dacă forța musculară învinge și o rezistență mare, având o mobilitate normală.

pentru adductorii brațului33: i se cere bolnavului, să facă adduncția și i se opune o

rezistență treptat crescândă, bolnavul se examinează din decubit-ventral, sau din șezând. (Figura 9.)

Figura 9.- Determinarea capacității adducției umărului

Mușchi adductori au un rol important în mesul cu cârje și bastoane. Dacă forța de

adducție poate învinge apăsarea indexului examinatorului la nivelul feței interne a cotului, se consideră că bolnavul are posibilitatea de a se echilibra cu cârje.

Sursa: 33Clement C. Baciu-Aparatul Locomotor ,Edutira Medicală –București 1981 pag.568

Testarea se face în așa fel încât bolnavul se așează pe un scaun cu spetează și dacă îsi

poate ridica greutate corpului pe coate și se poate susține în această poziție, atunci se poate deplasa cu cârjele și poate să urcă cu ajutorul lor trotuar.(Figura 10.)

Figura 10.- Testarea capacității funcționale a mușchilor adductori

pentru abductorii brațului34 bolnavul este pus să facă abducția, în timp ce examinatorul

palpează deltoidul.

Se notează astfel:

0- dacă nu se simt contracții;

1- dacă se simt contracții, dar nu se execută mișcarea;

2- dacă se simt contracții și se schițează mișcarea;

3- dacă se execută o mișcare până la 70 grade;

4- dacă mișcarea se execută împotriva unei rezistențe ușuoare;

5- dacă mișcarea se execută împotriva unei rezistențe mare, mișcarea se execută normal.

Sursa: 34 Clement C. Baciu-Aparatul Locomotor ,Edutira Medicală -București 1981 pag.568, consultant la data de 05.10.2013

pentru proiectorii înainte și înapoi ai brațului se așează brațul pe un plan ușor înclinat și

se cere bolnavului să-și ducă înainte și înapoi brațul. Dacă se reușește înseamnă că mușchii proiectori sunt suficient de puternici pentru a putea să scrie și să coasă.( Figura 11.)

Figura 11. – Determinarea capacității funcționale a mușchilor abductori

Capitolul 4

ASPECTELE CLINICE ALE UMĂRULUI NETRAUMATIC35

Umărul dureros poate fi sediul celor mai variante procese: reumatismale, infecțioase,

degenerative, metabolice, vasculare, nervoase, distrofice, tumorale. Dintre afecțiunile reumatice care ridică probleme mai deosebite de recuperare funcțională amintim:

Artitele cronice ale umărului.

Se stie că în doar 5-10% din cazuri umerii sunt afectați în stadiu inițial al bolii, iar după mai mulți ani ai evolutiei bolii ei fiind afectați într-un proces mai mare, adică bilateral. În cazul artritei cronice ale umărului semnul clinic este lezarea mușchii rotatori și se va produce o artroză acromio- claviculară.

Artoza umărului.

Artrozele celor trei articulații adevărate sunt de obicei secundare unor traumatisme sau

microtraumatisme profesionale, sau face parte din contexul general al poliartrozelor.

În cazul unor artrite evolutive ale umărului sau în cazul imobilizării membrului superior

în aparat gipsat se va verifica menținerea poziției funcționale care corespunde unei abducții de 60 grade, antepulsie de 30-45 grade și rotație 0 grade.

Anchiloza umărului cu brațul și cotul lipite de corp ( care este poziția de repaus) determină un deficit funcțional foare grav.

Periartrita scapulo-humerală.

Definiție.

” În litaratura de specialitate o întălnim și sub alte denumiri, cum ar fi: periertrita

gelnohumarlă sau periartropatie scapulohumerală. Indiferent de denumire pe care i-o atribuim, periartrita scapulohumerală este definită ca o afecțiune heterogenă încadrată în reumatismul abarticular”36.

Localizarea proceselor inflamatorii reumatismale sau degenerative la nivelul structurilor

periarticulare determină suferințe care au fost grupate sub denumirea de reumatisme abarticulare, deaceea putem spune că periartrita scapulohumarală este un proces reumatismal degenerativ.

Sursa: 35Clement C. Baciu-Aparatul Locomotor ,Edutira Medicală –București 1981 pag.568

Modificări degenerative al aparatului neuro-musculo-artro-kinetic este întălnită mai frecvent la indivizi de peste 40 de ani, dar în cazuri mai rare poate să apare și la vârsta de 20 de ani.

Acest sindrom, clinic se manifetsă prin dureri la nivelul umărului și prin redoare,

determinate de leziuni degenerative și inflamatorii ale tendoanelor și burselor articulației gleno-humerale, care reprezintă aproximativ 80 % din afecțiunile umărului.

Pot să apar și un proces de uzură a tendoanelor celei de a doua articulații false ale

umărului care este caz obișnuit, astfel încât leziunile degenerative ale tendonului supraspinosului apar mai frecvent la indivizi peste 40 de ani.

Factori nervoși mai bine cunoscuți care pot deremina apariția periartritei scapulo-humarele pot fi întălnite în:

afecțiunile sistemului nervos central : hemiplegie, boala Parkinson, traumatisme cerebrale, sindroame talamice;

în unele afecțiuni ale organelor intratoracice, pe cale reflexă: angina pectorală, infarct miocardic, intervenții chirurgicale pe plămâni ( toracotomii, toracoplastii).

Periartrita scapulo-humerală se produce și prin suprasolicitare profesională de exemplu :

șoferi, lucrători cu aparate vibratoare, sau cu ciocane pneumatice. Articulația umărului poate fi expusă la frig și suprasolicitată și în unele ramuri sportive de exemplu: aruncături cu sulița, judocani, luptători, piloți de curse etc.

Prin examen clinic și radiologic vor fi excluse următoarele afecțiuni:

artrita septică : diagnostic ferm prin examenul citobacteriologic al lichidului puriform extras prin puncție articulară;

artrita tuberculoasă : semnele radiologice de interesare a liniei articulare cu osteoporoza geodică;

monoartrita reumatoidă : testele de inflamație sunt net afectate;

discopatia cervicală cu plexalgie cervicobrahială : mobilitate passivă prezintă redoare cervicală, semnele neurologice, radiografia coloanei cervicale;

neoplasmul osos humeral primitiv sau secundar : examen radiologic.

Aspecte clincice ale periartritei scapulo-humarale36

Din puct de vedere clinic include trei forme de suferință:

Sura: 36Gheorghe Moraru, Vasile Pâncotan- Evaluare și recuperare kinetică în Reumatologie 2008, pag.112-113, consultant la data de 10.10.2013

Forma predominant algică: – umăr dureros simplu în tendinita supraspinosului și bicipitală ; umăr dureros acut în bursita subacromiodeltoidiană.

Forma predominant limitată funcțional: -umăr blocat și umărul pseudoparalitic.

Forma mixtă.

Patogenic, au loc două perturbări:

alterarea cuplului funcțional al umărului prin abuz de mișcare;

modificări morfologice ale structurii acestei zone.

Ambele perturbări duc la un conflict mecanic coracoacromial, care se dezvoltă în trei stadii:

De tendinită a supraspinosului și a lungii porțiuni a bicepsului.

De tendinoze cu modificări ireversibile prin îngrișarea fibrelor tendinoase datorită depunerilor de calciu.

De ruptură conpletă a coafei rotatorilor, a lungii porțiuni a bicepsului, la care se adaugă un grad de artrită acromioclaviculară.

Manifestări clinice ale celor trei stadii37:

Tendinita supraspinosului. Corespunde stadiu unu de tendinită și formei predominant

algicce de umăr dureros simplu, este forma clinică cea mai frecventă. Afecțiunea debutează după un efort neobișnuit, cu durere anterioară sau superioară care se accentuează mai ales nopatea. Bolnvul acuză dureri în umăr mai ales cu ocazia unor mișcări, sau când solicită membrul respectiv prin purtarea unor greutăți. Durerile pot fi atât de intense cât pot stânjeni bolnavul în timpul somnului, deoarece se intensifică în anumite poziții.

La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activă și passivă a articulației umărului și

localizăm zonele și punctele dureroase. Pacientul se execută mișcări de abducție, rotație inernă și externă, se constată că aceste mișcări sunt posibile, chiar dacă sunt executate cu o oarecare reținere din parte bolnavului din cauza durerilor. Mișcarea de abducție se face inițial cu ușurință, dar când se ajunge la unghi drept la 45o bolnavul se oprește din cauza durerii, mișcarea poate fi continuată passiv, susținând membrul superior. Această dificultate a mișcării de abducție este un semn al ” resortului” ce traduce existența unei leziuni a tendonului supraspinosului.

La palpare deosebim mai multe puncte dureroase, în funcție de formațiunea anatomică

predominant lezată. La bolnavi care au semn al resortului în timpul abducției găsim un puct dureros la inserția supraspinosului pe marea tuberozitate humerală, sub acromion, în zona anteroexternă.

Sursă: 37Gheorghe Moraru, Vasile Pâncotan- Evaluare și recuperare kinetică în Reumatologie 2008, pag.113-115

Semne caracteristice:

semnul Dawnbarn: obstacol subacromial dureros la 45o în abducție;

semnul Neer: durere la ridicarea brațului în poziție neutră cu fixarea umărului de câtre examinator.

Tendinita bicipitală.

Corespunde stadiului unu de tendinită și formei predominat algice la umăr dureros simplu.

La acești pacienți punctul dureros se află pe fața anterioară a umărului, la nivelul tendonului bicepsului. Durerea se intensifică prin rotația externă forțată a mâinii , brațul atârnând pe lângă corp ci și prin abducția membrului superior.

Semnele caracteristice:

semnul Yergason: durere la supinația antebrațului cu contrarezistență, cu cotul la 90o.

semnul Speed: durere la flexia brațului cu cotul extins și antebrațul în supinație.

Evoluția umărului dureros simplu este favorabilă, videcarea prodocându-se în câteva

săptămâni sau cel mult câteva luni, fie spontan, fie în urma tratamentului. Uneori durerea poate agrava, umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut hiperalgic.

Bursita subacromio-deltoidiană.

Corespunde stadiului doi de tendinoza și formei predominant algice de umăr dureros acut.

Debutul este brutal cu durere atroce și impotența funcțională a membrului superior. Aceasta forma clinică este continuarea evoluției unui umăr dureros simplu.

Durerile sunt violente, insuportabile, ele se exacerbează în timpul nopții, sau ocazia

oricărei tentative de mișcare a umărului. Uneori durerea iradiază câtre ceafă sau câtre fosa supraclaviculară și mai ales pe marginea radială a membrului superior, câtre mână.

La examen obiectiv se constată o creștere a temperaturii locale la nivelul umărului,

uneori cu o ușuară tumefacție pe fața anteroexternă a umărului. Mișcări active sunt practic imposibile, cauzată de dureri și contracturi musculare, passiv se poate mobiliza segmentul dar cu o amplitudine foarte mică.

Mișcarea cea mai dureroasă și cea mai limitată este abducția, care nu depășește 30-40o ,

mișcarea se realizează mai mult prin bascularea omoplatului decât prin mobilizarea propriu-zisă a articulației scapulo-humarle.

Este mai greu de realizat mișcarea de abducție combinat cu retropulsie și rotație internă

sau externă, adică pacientul nu poate duce mâna la ceafă sau în regiunea lombară.

Evoluția este favorabilă acestei formă clinică a periartritei scapulo-humarlă , cel mai

adesea, dureri violente dispar după câteva săptămâni.

Semnele caracteristice

Prezintă arc dureros în abducție 30-40o , mai ales la mișcarea cu contrarezistentă;

Sensibilitate la nivelul marii tuberozități humerale, care dispare în abducție.

38Ruptura calotei rotatorilor și/sau a tendonul lungii porțiuni a bicepsului.

Corespunde formei predominant limitate funcțional, umărul speudoparalitic.

Umărul pseudoparalitic se rezultă prin ruptura întinsă, spontană sau tramatică, a tendoanelor

mușchilor rotatori, adică mușchiul subspinos, și mușchiul rotund mic pentru rotație externă, mușchiul pectoral mare, marele dorsal, rotund mare, și porțiunea superioară a deltoidului pentru rotație internă. Se manifestă clinic printr-o impotență funcțională a brațului, adică pacientul nu poate ridica brațul la verticală. Această impotența funcțională persistă și după ce durerea intensă a diminuat spontan.

Semne caracteristice:

Semnul Moseley: pacientul nu poate face primele 15o ale abducții, ci numai ajutat. Între 15-60o mișcarea poate fi executată, dar peste această valoare brațul cade pe lângă corp;

Marea tuberozitate a humerusului devine proeminentă și sensibilă;

Nu este posibilă rotația externă.

Pseudoparalizia bicipitală se manifestă clinic prin durere și scăderea forței musculare, și cu

echimoză pe fața anterioară al umărului.

39Capsulită retractilă.

Corespunde umărului blocat. Aceasta suferință este frecvent întălnită, începe cu dureri

moderate ale umărului cu exacerbări nocturne cu o evoluție de obicei lentă, se face câtre o limitare progresivă a mișcărilor. Durerea dispare total cu timpul dar mobilitate articulației scapulo-humarele este complet sau aproape complet abolită. Pacientul are dificultăți mari în efectuarea unor gesturi cotidiene ca și în exercitarea unor profesiuni manuale.

La nivelul articulației umărului apar leziuni inflamatorii al capsulei glenohumerale cu

evoluție câtre fibroză.

La examen obiectiv se constată o limitare a mișcărilor de rotație externă și abducția care

este datorat unei blocaj mecanic la nivelul capsulei glenohumarale.

Sursă: 38,39 Gheorghe Moraru, Vasile Pâncotan- Evaluare și recuperare kinetică în Reumatologie 2008, pag. 116

Evoluția este îndelungată în lipsa unui tratament adecvat, blocajul umărului poate

persistă câteva luni, dar după 6 luni sau după un an, sub tratament medicamentos și tratament fiziokinetic, umărul începe să se elibereze și majoritate pacienților își recuperează în întregime libertatea în mișcare.

Poate apărea și o afectare a umărului opus sau un sindrom mână- umăr. În majoritate

cazurilor este vorba despre o algodistrofie simpatică, ca urmare a unei dereglări a inervației neurovegetative al umărului. Radiografic apară osteoporoza marii tuberozități a umărului, sau a întregului cap humeral, iar artrografic se evidențiază reducerea importantă a suprafețelor articulare. În sindromul mână-umăr, mâna poate să apară edemațiată, difuz, pielea fiind întinsă, roșie, temperatura locală ușor ridicată. Durerile scad treptat, tegumentele devin reci, ușor cianotice, unghii friabile și atrofii musculare. Apar indurații nodulare și longitudinale la nivelul aponevrozei palmare, cu fixarea degetelor în semiflexie, aspectul cunoscut sub denumirea de Boala Dupuytren.

Capitolul 5

TRATAMENTUL UMĂRULUI DUREROS NETRAUMATIC

5.1 Obiectivele tramanetului:

Obiectivele tratamentului în afecțiunile reumatismale inflamatorii și degenerative precum

și în efecțiuni reumatismale abarticulare ale umărului sunt40:

Scăderea durerilor;

Combaterea inflamației și a tendinței fibrozei;

Refacerea troficității țesuturilor;

Recuperarea mobilității umărului;

Recuperarea gestualității uzuale.

Mijloacele terapeuctice41:

Tratament igieno-dietetic;

Tratament medicamentos;

Tratament recuperator

Electroterapie;

Termoterapie;

Masaj;

Kinetoterapie;

Hidrokinetoterapie;

Psihoterapie;

Terapie ocupațională;

Tratament chirurgical.

Tratament igieno-dietetic:

Tratamentul afecțiunilor la nivelul articulației scapula-humerale este foarte complex,

constând în primul rând măsuri igieno-dietetice.

Sursă: 40,41 http://www.periartrita-scapulo-humerala-tratament-psh-umar-dureros-blocat.ro/

Pacienții trebuie să țină o dietă hiposodată pentru a avea un răspuns adecvat la tratament. Se recomandă un regim alimentar bogat în protein, vitamine, săruri minerale, fructe, legume, se interzice fumatul, alcoolul, drogurile.

De asemenea se recomandă imobilizarea articulației scapula-humerală în postură

de repaus pentru detensionarea tendonului afectat.

”Poziția corectă de funcțiune în care trebuie să se imobilizeze articulația umărului este: flexie 45o, abducție 60o, rotație 0o.”42

Tratament medicamentos43:

Medicamente cu acțiune lentă ( slow-acting drogs) , care este medicația de fond, nu are

efecte antiinflamatorii dar ar putea modifica evoluția procesului morbid. În acest grup intră sărurile de aur ,antimalaricele de sinteză, D-penicilinamina, imunomodulatoarele, imunosupresoarele. Efectul medicamentelor cu acțiune lentă poate deveni cel putin dupa 3-6 luni.

Antiinflamatoare nesteroidiene.

În prescrierea AINS trebuie să țină cont de starea clinică și biologică a bolnavului, de bolile

ascociate, de medicamentele disponibile, de costul acestor medicamente, de forma de prezentare farmaceutică, de efectele secundare. Medicamente AINS este considerat cel mai imortant element în asistență atăt de proflaxia secundară, cât și de recuperare, deoarece reduce procesul

inflamator articular și periarticular, sedează durerile, va permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie. Administarea medicamentelor AINS se recomandă cu hepatoprotectoare pentru prevenire efectelor secundare.

În grupul AINS intră următoarele medicamente: Diclofenac, Ibuprofen, Ketopofen,

Indometacina, Fenilbutazona etc.

Medicamente antialgice: paracetamolul, antitriptina, codeină, algocalmin etc. Desigur și

aceste medicamente în administrare cronică pot avea efecte negative, dar la administrări intermitente sunt destul de bine tolerată. Tot în această categorie de medicamente antialgice putem integra și medicația psihotropă utilizată în scopul analgeziei neuroleptice, de exemplu medicamente: fenotiazinic, antidepresive.

Sursă: 42Tudor Sbenghe- Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare, pag, 41 , consultant la data de 18. 11.2013, 43Recuperarea bolnaului la domiciliu- Tudor Sbenghe pag. 27-28

Corticiterapia44

Se recomandă administrarea în cazuri deosebite de exemplu: forma severă de periatrită

reumatoidă cu febră, anemie marcată, neuropatie, vasculite etc.

Indicații reale pentru infiltrașia cu un corticoid sunt:

Ameliorarea inflamașiei și durerii a 1-2 articulații care nu răspund la tratamentul sistemic;

Facilitarea programului de fiziotarepie și recuperarea medicală ca și a procedeelor corective ortopedice;

Tratarea pacienților care nu tolerează sau nu răspund la terapia sistemică;

Tratarea fenomenelor extraarticulare ale țesuturilor moale: tenosinovită, bursită etc. Infiltrașia intraarticulară se recomandă numai de 4-5 ori pe an.

Electroterapie

”Electroterapia include ansamblul aplicațiilor terapeutice având la bază utilizarea agenților

fizici”45.

Datorită electroterapiei se pot realiza efecte antiinflamatorii, trofice,

decontracturante, antialgice, miorelaxante și chiar eliminarea edemelor. Intensitatea curenților se aranjează treptat, până se ajunge la niște vibrații tolerabile, nedureroase de către pacient.

Dintre proceduri de electroterapie folosite în recuperarea afecțiunilor umărului

netraumatic putem enumera:

Curentul Diadinamic: sunt curenți de joasă frecvență. Efectele acestor curenți sunt cele

anlgetice, hiperemiante, dinamogene.

Câteva forme de curenți diadinamici: MF- monofazat, DF- difazat, PS-periada scurtă, PL-

periada lungă, MM- monofazat modulat, DM- difazat modulat, RS- ritm sincopat.

. Curenții TENS: sunt curenți de joasă frecvență, ” constituie o metodă neinvazivă de

combatere a stărilor dureroase mai ales acute, dar și cronice de diverse cauze”.45 Curentul este alcătuit din impulsuri scurte, care au efect antialgic.

Curenții Interferențiali: sunt curenți de medie frecvență, cu efect vasodilatator, analgezic, hiperemiant, resorbtiv și miorelaxant.

Surse: 44Recuperarea bolnaului la domiciliu- Tudor Sbenghe pag. 28

45Mariana Cevei – Elemente de electroterapie practică, Editura Universității din Oradea, 2009, pag.7, 84 , consultant la data de 20. 11.2013

Undele scurte: sunt curenți de înaltă frecvență. Undele scurte sunt incadrate în categoria procedurilor de electroterapie cu efect de încălzire profundă, fără a produce leziuni cutanate. Efectele tarapeutice ale undelor scurte sunt: hiperemizant, analgetic, miorelaxant, și are efect pentru activarea metabolismului.

Ultrasunetele: ” sunt vibrații mecanice cu frcvențe cuprinse între 1-3 MHz produse de un cristal piezoelectric sub acțiunea unui câmp electric generat de un curent de înaltă frecvență.46” Ultrasunetele sunt folosite în tratarea diverselor afecțiuni neuromusculare, au efect analgezic, miorelaxant, metabolic, resorbtiv și fibrinolitic.

Curentul continuu sau curentul galvanic: este utilizat prin diferite metode, cele mai utilizate fiind metode chimice, mecanice și termoelectronice. Curentul galvanic este utilizat în special cu ionoterapie medicamentoasă , prin introducerea în organism diferite substanțe medicamentoasă cu ajutorul curentului electric, care le transportă prin tegument și mucoase.

Laserul: este folosit în intensitate mică de 10-90 mW, are efect termic de suprafață,cu o penetrație a țesuturilor de aproximativ 1 cm, asemănător radiaților infraroșii .

Băile galvanice 4 celulare: se aplilă la o temperatură de la 34o până la 38oC, la temperatura corpului, se pot face aplicații patrucelulare, tricelulare, bicelulare sau unicelulare.

Direcția curentului în funcție de scopul urmărit poate fi ascendentă, cu polul negativ pe membrele inferioare, și cu polul pozitiv pe membrele superioare, sau poate fi descendentă cu polul negativ pe memberel superioare, și cu polul pozitiv e memberel inferioare. Sunt recomandate zilnic sau la 2 zile, câte 20 de minute.

Baie generală Stanger: se aplică la o temperatură de 36o-37o-38oC, la 2-3 zile, pe o durată de 15-30 minute.

Termoterapie47:

Obiecticele fizioterapiei în afecțiunile umărului netraumatic sunt:

Amliorrarea durerilor;

Îmbunătățirea circulației periferice;

Scăderea proceselor imflamator;

Prezervarea și ameliorarea funcșiei musculoarticulare;

Surse: 46Mariana Cevei – Elemente de electroterapie practică, Editura Universității din Oradea, 2009, pg.7, 84 , consultant la data de 20. 11.2013

47Tudor Sbenghe- Kinetologie, profilactică, terapeutică și de recuperare, pag. 15 ,

Aplicare de căldură locală crește pragul la durere, ameliorează durerea, scade contractura musculară reflexă, ameliorează mobilitatea articulară, pregătește articulația și musculatura adiacentă pentru pentru programul de kinetoterapie. Se poate aplica căldura superficială prin baie caldă parțială parțială sau generală la 36,5o- 37,5o, pernă electrică, săculeți cu sare grunjoacă încălzită, parafină. Aplicarea căldurii profunde se poate aplica prin : ultrasunet, unde scurte, microunde.

Se recomandă 3-4 aplicații zilnice cu durată de 20-30 de minute. După aplicarea de

caldură se poate executa exercițiile de gimnastică, mai ales cele care intinde țesuturile ratractate.

Baia caldă generală de dimineață reduce mult durerile și redoarea articulară.

Aplicarea de rece este folosit în tratarea inflamației. Se recomandă aplicarea crioterapiei.

Ca și căldură , aplicarea de rece crește pragul la durere și scade spasmul muscular.

Aplicații reci pot fi: comprese reci, compresele cu spărturi de gheață, punga de gheață masajul cu calup de gheață. Durata masajului de gheață este 6-10 minute, se poate repeta de 2-3 ori pe zi.

În cazul proceselor inflamator articular și periarticular în Periartrită Reumatoidă,

suportabilitatea recelui trebuie tatonată cu grijă, deoarece există situații în care bolnavul nu tolerează. Atât aplicații de caldură cât și reci conduc la îmbunătățirea circulației locale cu

deosebirecă recele determină o circulație activă, fără hiperemie de stază.

Masaj48

Obiectivele masajului ca și o metoda de tratament în umărul dureros netraumatic sunt:

Suprimarea durerilor;

Suprimarea spasmelor musculare;

Îmbunatațirea circulației la nivelul țesuturilor;

Restabilirea mobilității articulației umarului.

Metoda de masaj:

Masajul se efectueazăl la nivelul regiunii cervicale, bazei gâtului și la nivelul membrelor

superioare, după schema generală de masaj.

În cursul ședinței de masaj, se recomandă acordarea atenției în primul rând zonelor

dureroase, îndurațiilor musculare și contracturilor. Se pot utiliza diferite unguente. În cadrul

ședinței de masaj se fac mobilizări passive apoi mobilizări active. Se recomandă 10-15 zile de tratament prin masaj, și repetarea curelor terapeutice, ședința de masaj durează 15 minute.

Sursa: 48 Masaj în afecțiunile aparatului locomotor- M.S. Panaev pag. 40,

Kinetoterapie

Kinetoterapia este terapia care are principal scop refacerea unor funcții diminuate și

dezvoltarea nivelului funcțional în diferite boli,care se realizează prin mișcare care este efectuat în cursul recuperării medicale. ”Kinetoterapia este o știință care se ocupă cu studiul mișcării organismului vii și al structurilor care participă aceste mișcări.

Obiectivele kinetoterapiei în cadrul tratamentului recuperator sunt50:

Relaxarea;

Corectarea posturii și aliniamentul corpului;

Creșterea mobilității articulare;

Creșterea forței musculare;

Creșterea rezistenței musculare;

Creșterea coordonării, controlului și echilibrului;

Corectarea deficitului respirator

Antrenamentul la efort;

Reeducarea sensibilității.

Principiile generale al kinetoterapiei sunt în număr de 5, și anume51:

Principiul ” non nocere”- obiectivul principal al acestei principiu este de a nu aplica un tratament decât cu siguranță, de a îmbunătăți starea de sănătate a pacientului și nu de a face rău.

Principiul precocității tratamentului- tratamentul de recuperare trebuie început cât mai devreme, pentru evitare instalării atitudinii vicioase, întărzierea duce la prelungirea duratei tratamentului.

Mișcările încep imediat când starea de sănătate permite prin exerciții extremitățiilor segmentului lezat, chiar dacă sunt imobilizate în aparat gipsat, atunci se recomandă exerciții izometrice.

Principiul gradării efortului- este foarte imortantă și obligatorie în gimnastică medicală,constă în pornire de la limita inferioară a posibilităților normale ale segmentului afectat, crescând zi de zi până a atinge un nivel în care pacientul poate să facă mișcări complexe ale vieții cotidiene.

Sursă: 50Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, pag, 7

51http://www.kinetoterapie-cluj.ro/informatii despre.asp?info=Principii_si_metode_de_aplicare_a_exercitiilor_kinetoterapeutice

Principiul continuării tratamentului până la recuperarea integrală- tratamentul trebuie continuat până la refacerea totală a calităților fizice, întreruperile au ca urmare prelungirea proceselor de vindecare.

Principiul individualizării tratamentului- idividualizarea tratamentelor se ține cont de o serie de factori: vârsta bolnavului, boli asociate ale bolnavului, greutate corporală ale bolnavului, reacția organismului la tratament.

Psihoterapia- reprezintă un mijloc de terapie psihologică, aplicată de

câtre un terapeut specializat. Scopul psihoterapiei este ameliorarea anxietății, depresiei, ameliorarea imaginei de sine, creșterea dorinței pacientului în lupta împotriva deficienței fizice cât și ” eliminarea atitudinilor perturbătoate ale schimbării și promovarea unui proces de maturizare, dezvoltare și sănătate la persoana tratată”52, pentrucă orice boală reprezintă o cauză care poate duce la afectarea comportamentului bolnavului.

Terapie ocupațională 53

Principiul ergoterapiei este că prin muncă sau orice altă ocupație la care participă

bolnavul , să-i mărească performanțele, să-l faciliteze învățarea acelor sarcini și funcții esențiale pentru adaptarea sa socială, pentru a reduce sau a corecta disfunțiile, și pentru a promova sau a menține starea de sănătate. La bolnavii cu afecțiuni ale sistemului locomotor terapia ocipațională își propune să corecteze disfuncțiile motorii determinate de boala și de inactivitate.

La baza activității de terapie ocopațională este evaluarea bolnavului, care cuprinde:

Performanța activităților zilnice ( ADL) și a activităților de autoîngrijire;

Adaptările terapeutice necesare, de exemplu orteze, proteze, sau echipamente special;

Integrare neuromusculară și senzorială.

Tratament ortopedicochirurgical54

Se recomandă atelele, ortezele cu rol preventive al deformărilor articulare cât și rol corectiv.

Tratamenentul se continuă cu sinovectomiile, terminând cu aplicarea protezelor articulare sau cu chirurgia corectoare, de realiniere articulară.

Sură 52Definiția Asociației Europene de Psihoterapie – http://www.psihogen.ro/definitie-psihoterapie-ce-este-psihoterapia.html, 53Terapia Ocopațională suport de Curs- Dr. Pop Simona

Sursă: 54Recuperarea bolnavului la domiciliu- Tudor Sbenghe pag. 42

Capitolul 6

IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTUVELE LUCRĂRII

Afecțiunile dureroase ale umărului netraumatic pot sa apară din cauza unui proces inflamator, din cauza deformărilor articulare congenitale, din cauza unei poziții vicioase la nivelul umărului, din cauza microtraumatismelor repetitive. Aceste afecțiuni pot să apară atât la sexul feminin cât și la sexul masculin și pot afecta toate vârstele. Există profesii cu activităti repetitive deasupra capului la care incidența umărului dureros este extrem de ridicată și se recunosc boli cronice în care apre frecvent umărul dureros de tipul diabetului zaharat, cardiopatiei ischemice și hemiplegiei. Ca atare, echipele de recuperare se confruntă adesea cu simptomatologia umărului dureros, fiecare pacient reprezentând o provocare și impunând măiestrie în organizarea și secvenționalizarea intervențiilor recuperatorii.

Scopul acestei lucrări este susținerea eficacității recuperării medicale în afecțiuni dureroase ale umărului netraumatic și identificarea metodologiei optime de abordare recuperatorie pentru entitățile clinice de umăr dureros.

Obiectivele studiului:

Selectarea pacienților de diagnostic de umăr dureros;

Evaluarea clinică a pacienților pentru stabilirea disfunției,

stabilirea obiectivelor terapeutice, stabilirea metodologiei de tratament în baza obiectivelor terapeutice;

Evaluarea rezultatelor tratamentului și a capacității de reinserție în activități ocupaționale;

Capitolul 7

MATERIAL ȘI METODE DE LUCRU

Material

În perioada mai-iulie 2014, am efectuat un studit observațional asupra 26 de pacienți cu

diagnostic de umăr dureros fără eveniment traumatic major în antecedente.

Pacienții au fost selectați din cauzatica Spitalului Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix. Au putut fi luați în studiu în baza acceptului și a unui număr de criterii de incldere în studiu.

Criteriile de includere în studiu au fost:

Durere și disfuncții la nivelul umărului;

Lipsa antecedentelor traumatice majore în ultimii 2 ani la nivelul umărului;

Orientare temporo-spațială, funcțională și cognitivă bună pentru participarea la metodele de investigații și de tratament cuprinse în studiu;

Pacienții au fost evaluați complex.

Metodele de evaluare au inclus:

Motivele prezentării;

Antecedente personale patologice;

Condiții de viață;

Consumul de toxice;

Medicația în uz;

Istoricul bolii;

Examen general al aparatului locomotor;

Bilanțul umărului;

Teste specifice de evaluare ale umărului;

Scale de evaluare funcțională ale umărului.

În baza examenului clinic, a investigațiilor radiologice și imagistice prescrise de medicul curant s-a stabilit diagnosticul de boală și s-a format planul de recuperare în baza unor obiective clar conturate și a metodologiei tratamentului recuperator: hidroterapie, masaj, electroterapie, kinetoterapie, terapie ocupațională.

Metode

Metodele studiului au inclus: metode de evaluare și metode de tratament.

Metode de evaluare:

Despre acuzele pacienților au fost selectate și sistematizate acuzele locomotorii generale, punând accent pe cele la nivelul umărului, durere și disfuncție având un interes și asupra modificării în stare spihologică (anxietate, depresie, astenie, fatigabilitate, tulburări ale modului de somn).

Antecedente personale patologice de interes au fost cele din sfera aparatului cardiovascular, respirator, metabolic, care prin modificarea toleranței la efort și/sau a medicației utilizate se pot constitui în contraindicație în tratamentul recuperator.

Istoricul bolii ne interesează vechimea simptomelor în legătura cu suferința umărului și evaluarea disfuncției știind că cu cât mai vechi sunt simptomele, evoluția este mai dificilă, dar uneori și evoluează natural după aproximativ 1 an de evoluție ar putea fi spre remisia simptomelor.

Evaluare pe aparate și sisteme:

Ne-a interesat aparatul respirator și cardiovascular la care am urmărit dacă este prezentă dispneea și am evaluat tensiunea arterilală și pulsul, parametrii în funcție de care construim antrenamentul kinetic.

Din partea aparatului digestiv am fost interesați de prezența pirosisului retrosternal epigastralgiilor ca și semne individuale ale gastritei sau ulcerului postmedicamentos, mai ales după tratament cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene; și/ sau esofagitei de reflux care se poatre agrava la exerciții rezistive și izometrice, prin accentuarea refluxului esofagian.

Evaluarea aparatului locomotor:

Uneori chiar dacă este doar suferința umărului, de multe ori în evoluția afecțiunii umărului apar și dureri în regiunea cervicală prin adoptarea unori posturi antalgice și prin perturbări în efectuarea activităților zilnice cu mișcare trucate de compensare a lipsei de mobilitate a umărului.

Am urmărit prezența contracției musculare, retracției musculare, nodulilor miogelotici, știind că adesea sindromul miofascial însoțește umărul dureros sau entitățile umărului dureros apar secundar tulburărilor de postură ale capului, coloanei vertebrale cervico-dorsale și al sindroamelor miofasciale consecutive prin dezechilibrarea balanțelor neuro-muscular zonale.

Evaluarea umărului implică:

Bilanț articular:

Mobilitatea articulației umărului se datorește celor 5 articulații: 3 adevărate și 2 false, care permit 3 grade de libertate, la care de adaugă și combinarea lor în cadrul circumducției.

Articulațiile sternoclaviculară, acromioclaviculară și scapulotoracică formează centura

scapulară, care contribuie la mare mobilitate a brațului56.

Centura scapulară se realizează o mișcare în raport cu toracele, realizând mișcările

proprii ale umărului, care sunt57 :

Mișcări de proiecție anterioară și posterioară, în care proiecția anterioară se măsoară 10

cm, iar proiecția posterioară 12 cm. În această mișcare scapula se apropie și se îndepărtează de coloana vertebrală și în același timp basculează cu 40-45 grade. Aceste mișcări ale umărului vor însoți mișcările de flexie- extensie ale brațului.

Mișcări de ridicare și coborâre a centurii, din care 3 cm pentru ridicare, și 9-10 cm

pentru coborâre. Scapula joacă și aici rolul principal, prin deplasare verticală și rotare.

Principalele mișcări ale articulației umărului se măsoară prin poziția brațului față de

trunchi. Poziție de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului și mâna în supinație.

Biomecanica articulției scapulo-humerale

Articulația scapulo-umarală este cea mai mare enartroză a organismului uman, este formată

de capul humeral și cavitatea glenoidă, înconjurată de bureletul glenoidian, care-i mărește capacitatea.

”Articulația are rol de susținere antigravitațională, motiv pentru care capsula articulară

este întărită de ligamentul coracohumeral, care la nivelul părții superioare este întărit de tendonul lungii porțiuni a bicepsului; și ligamentul glenohumeral ,care ste de fapt 3 fascicule ligamentare, anterioare, mai laxe, care au rol de a menține capul humeral în glenă. În exterior capsula este întărită prin fuzionarea cu tendoanele supscapularului, supraspinosului și micului rotund.”58

Articulația scapulo-humerală are 3 grade de liberetate, deaceea mișcările posibile la

nivelul acestei articulații sunt :

abducție/adducție;

flexie/extensie ( proiecția anterioară și proiecția posterioară);

rotație internă și rotație externă;

Abducția/adducția se fac până când marea tuberozitate a capului humeral lovește bureletele glenoidian, în acel moment, cea mai mare parte a capului humeral părăsește cavitatea glenoidă, și vine în contact cu capsula articulară în partea inferioară. Axul mișcării este antero-posterior.

Principalele abductori sunt deltoidul și supraspinosul.

Acțiunea deltoidului este de pură abducție, care se realizează in plan medio-frontal.

Sursa: 56 ,57,58 Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactică , terapeutică și de recuperare, pag 37

Fascicolele mușchiului intră în contracție pe rând, întâi fascicolele 3 și 4, apoi fascicolul 5 și la final fascicolele 5,6. Forța deltoidului crește progresiv o dată cu derularea membrului superior, ajungând până la 90 grade, forța dezvoltată de deltoid ajunge la de 8,2 ori greutatea membrului superior. Dacă abducția se face din rotație externă, intră în funcțiune fascicolul 2, fascicolele posterioare mai târziu; dacă abducția se face din rotația internă, se contractă întâi fascicolul mijlociu apoi cele posterioare.

Acțiunea supraspinosului este complexă: apropie marea tuberozitatea humerusului de

bureletul glenoidian și dirijează capul humeral în jos, favorizând alunecarea capului humeral sub planșeul acromial.59

Ruptura tendonului spraspinosului se pune în evidență prin semnul Leclerc, adică pe

radiografia de față în abducție a umărului, se produce accensiunea capului humeral sub bolta acromio-deltoidiană. Rolul său după unii autori este ” starter-ul abducției” realizând mișcarea pe primele 10 grade, ruptura lui făcănd imposibilă abducția între 0-10 grade, peste 10 grade abducția rămâne posibilă; după alți autori ” rolul său mecanic este de a menține contactele articulare normale și de a-și însuma forța la forța deltoidului. În mișcarea de abducție participă și lunga porțiune a bicepsului”60.

Rotația externă- rotația internă se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin

capul humerusului. În cursul rotației interne, capul humeral alunecă dinainte-înapoi. Rotatorii interni sunt: rotundul mare, subscapularul, petoralul mare, și dorsalul mare. În cursul rotației externe capul humeral se alunecă dinapoi-înainte. Rotatorii externi sunt : aubspinosul, rotundul mic și supraspinosul.

Biomecanica articulației acromioclaviculară61

Este o articulație plană, capabilă de mișcări de alunecare de amplitudine mică, dar prin care omoplatul face basculări mari. Axul articulației trece prin ligamentele coracoclaviculare: ligamentul trapezoid limitează mișcarea claviculei în sus și înainte, ligamentul conoid limitează mișcarea în sus și înapoi. Articulația acromioclaviculară dă suplețe centurii scapulare, dacă ea nu ar fi exista, mișcările ar fi bruște, necoordonate. Ea permite o deplasare adaptată a omoplatului pe torace.

Sursa: 59,60 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular, pag. 57

61 Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactică , terapeutică și de recuperare, pag 37

Biomecanica articulației sterocostoclaviculară62

Este o diartroză și are două grade de libertate: sunt posibile de mișcările de ridicare-coborâre al claviculei, și proiecția înainte-înapoi. Pivotul de mișcare este considerat ligamentul costoclavicular, prin care trece axul de mișcare. Mușchii care acționează asupra articulaței sunt : trapezul, sterocleidomastoidianul, marele pectoral, deltoidul, subclavicularul.

Biomecanica articulației scapulo-toracică63

Este o sissartroză ( după dicționarul franțuzesc Cloquer) , adică o articulație fără elemente articulare, realizată între fața anterioară a omoplatului și fața posterioară a toracelui cu mușchii intercostali. Între suprafețe articulare se află marele dințat care împarte spațiul articular în două parte: spațiul interserato- scapular și interserato-toracic. În spațiul interserato-toracic este posibilă mobilitatea.

Această articulație permite mișcările omoplatului : deplasările laterale și basculările,

unghiul supero-extern al omoplatului se ridică și vine înainte în timp ce unghiul inferior se depărtează de coloana pînă la 45 grade. Mușchii care contribuie la ridicare si depărtarea omoplatului de coloană sunt: trapezul, romboizii, angularul; iar comobârea omoplatului și apropierea de coloană o fac trapezul, dințatul mare și dorsalul mare. Dacă contracția coborâtorilor se face simultan, apropierea este maximă față de coloană, ca în ”poziția de drepți”.

Biomecanica articulației subacromio-deltoidiană64

Articulația este alcătuiat din :

spațiul dintre fața inferioară a acromionului și deltoidul;

capsula superioară a articulației scapulo-humarală.

Articulația este întărită pe partea sa internă de tendoanele mușchilor supraspinos, subspinos,

subscapular și ligamentul coracohumeral; și pe partea sa externă de tuberozitățile humerale și in Dispariția spațiului subacromiodeltoidian determină scăderea mobilității articulației scapulo-humerale cu cca. 50% , leziunile produse în acest spțiu determină apariția așa-numitului ” umăr înghețat”.

Sursa: 62 Tudor Sbenghe- Kinetologie profilactică , terapeutică și de recuperare, pag 37

63 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular, pag. 56

64 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular, pag. 57

Bilanț muscular în situația în care mobilitatea este liberă:

Evaluarea umărului65:

Rotația în sus și abducția omoplatului:

Mușchiul principal:

Dințatul anterior:

Nervul Marelui dințat ( C5, C6, C7);

Origine:

Fața externă primele 8-9 coaste;

Aponevroza mușchilor intercostali.

Inserție: fața anteriaoră întreaga margine spinală a omoplatului.

Rotația în sus și abducția omoplatului66:

Foța 5 și 4: Se examinează pacientul din decubit dorsal cu brațele flectate la

900 , în ușoară abducție și coatele în extensie. Pacientul se ridică brațul punând omoplatul în abducție, examinatorul opune o rezistență apucând antebrațul și cotul și împingând brațul în jos spre masă, se notează mișcarea ”de aripă” a omoplatului de la care marginea spinală se ridică de la planul toracelui, subtituția sealizând-o mușchii anteriori ai toracelui.

Forța 3: Pacientul stă în decubit dorsal cu brațele flectate la 900 și cu

omoplații așezați pe masă, toracele fixat, subiectul împinge brațul în sus.

Forța 2: Pacientul stă în poziția șezândă cu brațul flectat la 900 și sprijinite pe

masă , cu toracele fixat. Pacientul împinge brațul înainte punând omoplatul în abducție.

Forța 1 și 0: Pacientul stă în poziția șezândă, examinatorul împinge ușor

a decela mișcare de ”aripă” , se pot palpa digitațiile Marelui dințat pe fața anterioară a coastelor pentru a simți o contracție.

Ridicarea omoplatului67:

Factorii care limitează mișcarea:

Tensionarea ligamentului costo-clavicular;

Tensionarea mușchilor care coboară omoplatul și clavicula: micul pectoral,

Subclavicular și fibrele anterioare ale trapezului.

Sursă: 65,66 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag: 61-62

67 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 62

Stabilizarea mișcării:

Mușchii flexori ai coloanei cervicale: pacientul stând în poziția șezândă.

Greutatea corpului: pentru testele practice pacientul stă în decubit ventral.

Mușchii principali:

Trapezul ( fibrele superioare):

Nervul spinal și ramuri din C3, C4;

Origine:

Protuberanța occipitală externă;

1/3 internă linia curbă occipitală superioară;

Porțiunea superiară a ligamentului cervical posterior.

Inserție: marginea posterioară 1/3 externă claviculară.

Angularul ( ridocatorul omoplatului):

Ramuri din : C3, C4, C5;

Origine: apofizele transverse, primele 4 vertenre cervicale;

Inserție: marginea spinală a omoplatului deasupra ridicării spinei.

Mușchii accesori:

Marele Romboid;

Micul Romboid.

Ridicarea omoplatului68:

Forța 5 și 4: Pacientul așezat pe un pat, brațele atârne, pacientul ridică umerii

cât mai sus posibil. Rezistența se aplică pe partea cea mai de sus a omoplatului și în jos.

Forța 3: Pacientul în poziția șezândă cu brațele atârnate, se ridică umerii pe

toate amplitudinea de mișcare.

Forța 2: Din decubit ventral umerii pacientului fiind susținuti de examinator,

și fruntea pacientului așezat pe masă. Pacientul trage umerii spre cap pe toate amplitudinea de mișcare.

Forța 1 și 0: pacientul sând în decubit ventral, examinatorul palpează fibrele

superioare ale trapezului , pararel cu fibrele cervicale și aproape de inserția lor deasupra claviculei.

Adducția omoplatului69:

Factorii care limitează mișcarea:

Sursă: 68,69 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag.62-65

Tensionare ligamentului conoid care limitează rotația spre spate a omoplatului

față de claviculă;

Tensionarea marelui pectoral, micul pectoral și marelui dințat.

Contactul marginii spinale a omoplatului cu musculatura vertebrală.

Stabilizarea mișcării: greutatea tunchiului.

Mușchii principali:

Trapezul( porțiunea mijlocie):

Ramură: Nervul spinal + ramuri din C3, C4;

Origine:

Partea inferiaoră ligamentului cervical posterior;

Apofizele spinoase a vertebrei cervicale 7 și primele vertebre dorsale ( fiberele orizontale).

Inserție:

Marginea internă a acromionului,

Buza superioară , marginea posterioară a spinei omoplatului.

Marele și micul romboid:

Ramură: Nervul angularului și Romboidului ( C5);

Origine: apofizele spinoase a vertebrei C7, primele 5 vertebre dorsale;

Inserție: Marginea sponală a omoplatului între rădpcina spinei, unghiul inferior.

Mușchii accesorii:

Trapezul ( porțiunea superioară și inferioară ).

Adducția omoplatului70:

Forța 5 și 4: pacientul stă în decubit ventral cu brațele în abducție la 900

și în rotație externă, coatele flectate în unghi drept, toracele fixat.

Pacientul ridică brațul în abducție orizontală, mișcarea situându-se între omoplat și torace și nu la nivelul articulației gleno-humerale. Adducția și fixarea omoplatului se realizează prin acțiunea părții mijocii a trapezului. Examinatorul se opune o rezistență pe unghiul extern al umoplatului.

Sursă: 70 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 67

Dacă mușchii gleno-humerali sunt slabi, brațul poate fi dus vertical pe marginea patului.

Forța 3: pacientul este așeazat în decubit ventral, brațul în abducție la 900

și rotat extern, cotul flectat în unghi drept, toracele fixat. Pacientul ridică brațul și aduce omoplatul în adducție.

Forța 2: pacientul este așezat în poziția șezândă, cu brațul sprijinit pe

pat în poziție intermedială între flexie și abducție, toracele fiind fixat. Pacientul aduce brațul în abducție orizontală și omoplatul în adducție.

Forța 1 și 0: pacientul stî în poziția șezândă sau în decubit ventral. Se

palpează porțiunea mijlocie a trapezului între rădăcina spinei omoplatului și coloana vertebrală pentru a percepe o contracție.

Dacă umărul coboară spre pat și omoplatul este în abducție, pacientul încearcă să execute mișcarea de testat: fibrele posterioare ale deltoidului se contractă, dar omoplatul nu este nici fixat nici în adducție.

Coborârea și adducția omoplatului71:

Factori care limitează mișcarea:

Tensionarea ligamentului interclavicular și cartilajului articular sterno-clavicular;

Tensionarea porțiunii superioare a trapezului și ridicatorul omoplatului și capătul

clavicular al sterno-cleido-mastoidianului.

Stabilizarea mișcării:

Contracția mușchilor extensori ai coloanei vertebrale;

Greutate trunchiului.

Mușchiul principal:

Trapezul ( porțiunea inferioară):

Ramură: Nervul spinal și ramuri din C3, C4;

Origine: apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale și ligamentul

supraspinos corespunzător;

Inserție: printro aponevroză care trece deasupra extremității interne a

spinei omoplatului.

Sursă: 71 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 68

Coborârea și adducția omoplatului72:

Forța 5 și 4: pacientul este asezat în decubit ventral, fruntea așezată pe

masă, brațul evaluat întins deasupra capului. Pacientul ridică brațul și imobilizează omoplatul prinntr-o contracție forțată a părții inferioare a trapezelui. Examinatorul se opune o rezistență pe unghiul extern al omoplatului, spre în sus și în afară. Dacă flexia umărului este limitată, brațul poate atârna de-a lungul patului. Dacă deltoidul este slab, brațul este ridicat passiv de examinator, pacientul încearcă să ajute mișcarea, examinatorul se opune o rezistență ca în testul de mai sus.

Forța 3 și 2: pacientul sând în decubit ventral, fruntea este așezată pe pat,

brațul întins deasupra capului. Pacientul ridică brațul de pe planul patului pe toate amplitudinea de mișcare fără ca omoplatul să fie tras în sus sau ca acromionul să fie coborât spre în față pentru nota 3 , sa pe o parte din amplitudinea de mișcare pentru nota 2.

Forța 1 și 0: poziția pacientului este același ca și la forța 3 si 2.

Examinatorul palează fibrele porțiunii inferioare ale trapezului între omoplat și ultimele vertebre dorsale.

Rotația în jos și adducția omoplatului:

Factorii care limitează mișcarea:

Tensoinarea ligamentului conoid care limtează rotația spre înapoi a omoplatului

față de clavicula;

Tensionare marelui pectoral, micul pectoral și marelui dințat;

Contactul marginii spinale a omoplatului cu musculatura vertebrală.

Stabilizarea mișcării: greutatea trunchiului.

Mușchii principali:

Marele romboid:

Ramura: Nervul romboidului ( C5);

Origine: apofizele spinoase ale vertebrelor dorsale 2,3,4, și 5;

Inserție: arcada aponevrotică care se întinde de la spina omoplatului la

ungiul inferior și care este legată de omoplat printro membrană fină.

Sursă: 72 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 68

Micul romboid:

Ramura: Nervul romboidului ( C5);

Origine:

Partea inferioară aligamentului cervical posterior;

Apofizele spinoase ale vertebrei C7 și primelor 5 vertebre dorsale.

Inserție: baza unei suprafețe triughiulare la rădăcina spinei omoplatului.

Mușchiul accesor: trapezul în adducție.

Rotația în jos și adducția omoplatului73:

Forța 5 și 4: pacientul este așezat în decubit ventral, cu brațul în rotație

internă și în adducție de-a curmezișul spatelui. Umerii trebuie să fie relaxați, pacientul ridică brațil și aduce omoplatul în adducție. Examinatorul opune o rezistență pe marginea spinală a omoplatului în jos și puțin în afară.

Forțan 3: pacientul stănd în decubit ventral, brațul în rotașie internă și adduce

de-a curmezișul spatelui, umerii sunt relaxați. Pacientul ridică brațul și aduce omoplatul în adducție pe toate amplitudinea de mișcare.

Forța 2: pacientul stă în poziția șezândă, brațul este rotat intern și în adducție

în spate, trunchiul este fixat. Examinatorul se exercită o presiune înainte și înapoi pentru a împiedica flexia și rptația subiectului, aduce omoplatul în adducție pe toate amplitudinea de mișcare.

Forța 1 și 0: examinatorul palpează mușchiul romboid la unghiul format de

marginea spinală a omoplatului și fibrele externe ale porțiunii inferioare a trapezului. Pacientul stă în poziția șezândă.

Flexia umărului74:

Definirea mișcării:

Flexia umărului este mișcarea anterioară a umăprului în plan sagital între 0-1800,

reprezentând mișcarea compusă gleno-humerală și axioscapulară. Poziția de start este în supinație cu brațul pe lângă corp cu mâna în pronație. Mișcarea este determinată în plan sagital. Când pacientul se execută flexia umărului trebuie să se evite substituția prin extensia trunchiului, rotația trunchiului, și prin abducția umărului.

Sursă: 73 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag., 74 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 72-73

Goniometrul se așează astfel: brațul fix este așezat paralel cu linia medio-axială a trunchiului, brațul mobil pe linia mediană a humersului.

Flexia brațului75:

Factori care limitează mișcarea: tensionarea ligamentului coraco-gleno-humeral.

Stabilizarea mișcării: contracția mușchiului trapez, marele dințat.

Mușchii principali76:

Deltoidul ( parte anterioară):

Ramura: nervul circumflex ( C5. C6);

Origine: marginea anterioarăși fața superioară a 1/3 externă a claviculei.

Inserție: pe V-ul deltoidian, pe partea mijlocie, a feței externe a diafizei

humerală.

Coracobrahialul:

Ramura: Nervul musculo-cutanat ( C6, C7);

Origine: vârful apofizei coracoide;

Inserție: fața internă și marginea humerusului în poziție cu inserția deltoidului

Mușchii accesori:

Deltoidul ( partea mijlocie);

Marele pectoral ( fibrele claviculare);

Biceps brahial.

Flexia brațului77 până la 900:

Forța 5 și 4: pacientul stă în poziția șezândă, brațele atârnate și coatele ușor

flectate, omoplatul fixat. Pacientul flectează brațul la 900 , palma spre în jos pentru a împiedica rotația externă cu substituție prin biceps brahial. Examinatorul se aplică o rezistență deasupra cotului, subiectul nu trebuie să facă rotație, adducție orizontală sau abducția brațului.

Sursă: Sursă: 75 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 72-73, 76,77 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 74

Forța 3: pacientul stă în poziție șezândă, brațul atârnat și cotul ușor flectat,

omoplatul fixat. Pacientul fixează brațul la 900 , palma privește jos.

Forța 2: pacientul în decubit lateral, brațul sprijinit pe planșeta netedă sau

susuținut de examinator, cotul ușor flectat, omoplatul fixat. Pacientul duce brațul înainte până la flexia 900 .

Forța 1 și 0: pacientul în decubit dorsal, examinatorul palpează fibrele părții

anterioare a deltoidului pe fața anterioară a articulației umărului.

Subiectul poate execută o rotație exetrnă a brațului și încearcă să flecteze brațul datorită bicepsului brahial, brațul trebuie să păstreze poziția intermediară între rotația internă și rotația externă.

Extensia umărului78 :

Definirea mișcării: Extensia umărului este mișcarea posterioară a humerusului în

plan sagital între 0-600 . Poziția de start cu care se începe mișcarea este cu pacientul stând în decubit ventral cu brațul pe langă corp și cu mâna în pronație. Se poate face și din poziția șezândă pe marginea scaunului pentru o mișcare înapoi a humerusului fără restricții, cu brațul pe lână trunchi în rotație internă. Mișcarea de extensie este determinată în plan sagital, și se evită substituția prin ridicarea umărului de pe masă, rotația trunchiului, ridicarea, rotația în sus a omoplatului cănd pacientul stă în șezând, flexia trunchiului tot din poziția șezândă și adbucția umărului.

Goniometrul se așează lateral de articulație, chiar sub acromion. Brațul fix se așează pararel cu linia medio-axială a trunchiului, brațul mobil pe linia mediană a humerusului, pararel cu axul longitudinal al acestuia pe fața laterală a brațului.

Extensia brațului79:

Factori care limitează mișcarea:

Tensionarea mușchilor flexori ai brațului;

Contactul marii tuberozității a humerusului cu acromionul;

Tensionarea ligamentului gleno-coraco-humeral.

Stabilizarea mișcării:

Contracția mușchilor marele romboid, micul romboid și trapez;

Greutatea trunchiului.

Sursă: 78,79 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 76-77

Mușchii principali 80:

Marele dorsal:

Ramura: Nervul Marelui dorsal ( C6, C7, C8);

Origine:

Foița posterioară , aponevroza lombosacrată, fixată pe apofizele spinoase

ultimele 6 vertebre dorsale și vertebrele lombare și sacrate, pe ligamente supraspinoase și pe parea posterioară creasta iliacă.

Buza externă a crestei iliace;

Partea posterioară ultimele 3-4 coaste;

Câteva fibre de pe unghiul inferior al omoplatului.

Inserție: în fundul culisei bicipoitală, în spatele marelui dorsal.

Marele rotund:

Ramura: Nervul Marelui rotund ( C5, C6);

Origine: fața posterioară al unghiului inferir al omoplatului;

Inserție: baza internă a culisei bicipitală, în spatele marelui dorsal.

Deltoidul ( partea posterioară):

Ramura: nervul circumflex ( C5, C6);

Origine: buza inferioară și marginea postreioară a omoplatului;

Inserție: pe V-ul deltoidian partea mijlocie fața externă diafizei humerală.

Mușchii accesori:

Micul rotund;

Tricepsul, porțiunea lungă.

Extensia brațului81:

Forța 5 și 4: pacientul se examinează din decubit ventral, cu brațul în rotație internă

și în adducție, palma spre în sus pentru a împiedicarotația externă. Omoplatul este fixat, pacientul extinde brațul pe toate amplitudinea de mișcare, examinatorul se pune o rezistență deasupra cotului.

Forța 3: pacientul stă în decubit ventral, brațele pe lângă trunchi, omoplatul fixat,

pacientul extinde brațul pe toate amplitudinea de mișcare.

Sursa: 80,81 Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 78-79

Forța 2: pacientul stând în poziția de decubit lateral cu brațul flectat și așezat pe o

planșetă netedă , sau susținut de examinator, examinatorul se fixează omoplatul, pacientul extinde brațul în rotație interenă pe toate amplitudinea de mișcare.

Forța 1 și 0: pacientul în decubit ventral, examinatorul palpează fibrele marelui

rotund , pe partea inferioară a marginii axiale a omoplatului și fibrele marelui dorsal puțin dedesupt.

Mișcarea trebuie să se execute mai ales la nivelul articulației gleno-humerale, pacientul nu trebuie să basculeze omoplatul înainte, încercând să completeze amplitudinea de mișcare.

Abducția umărului82:

Definirea mișcării: este mișcarea laterală a humerusului în plan frontal între 0-1800;

Poziția de start este cu mâna în supinație, brațul pe lângă corp și rotația externă a brațului pentru a permite eliberarea acromionului. Mișcarea se determină în plan frontal. Este necesar rotația externă a umărului pentru maximul de mișcare. Trebuie sa evităm substituția prin mișcarea laterală a trunchiului, rotația trunchiului, ridicarea omoplatului, și prin flexia-extensia umărului.

Goniometrul se așează anterior în articulație, în linie cu acromionul. Se poate așeza posterior în articulație, care este o pozioție mai preferată la femei. Brațul fix se așează pararel cu linia mediană a trunchiului, de-a lungul trunchiului. Brațul mobil pe linia mediană a humerusului,pararel cu axul longitudinal al acestuia.

Abducția brațului până la 90 de grade83:

Factorii care limitează mișcarea: poziția trohiterului față de acromion.

Stabilizarea mișcării: contrecția mușchilor trapez și mare dințat, marele dințat și partea superioară a trapezului ajută rotația omoplatului în sus, ca și fixarea acestuia.

Mușchii principali:

Deltoidul( partea mijlocie):

Ramura: nervul circumflex ( C5, C6).

Origine: marginea externă și fața superioară a acromionului.

Inserție: pe ”V”-ul deltoidian , partea mijlocie în fața externă a diafizei humerală.

Supraspinosul:

Ramura: nervul subscapularului ( C5).

Origine: 2/3 interne fosa supraspinoasă.

Sură: 82,83 . Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 81-82

Mușchii accesorii:

Deltoidul : partea anterioară și posterioară;

Marele dințat .

Abducția brațului până la 90 de grade84:

Forța 5 și 4: pacientul stă în poziția șezîndă cu brațul atârnat în poziția intermediară

Între rotație internă rotație externă, cotul ușor flectat și omoplatul fixat. Pacientul face abducția la 900 fără ca articulația umărului să fie în rotație externă. Palma trebuie să fie orientată în jos oentru a împiedica rotația externă cu subtituție prin biceps brahial. Examinatorul se opune o rezistență desupra articulației cotului.

Forța 3: pacientul stă în poziție șezândă, brațul în poziție ingtermediară între rotație

internă și rotație externă, cotul ușor flectat, omoplatul fixat. Pacientul face abducția până la 900 fără ca articulația umărului să fie rotat extern, palma trebuie rotat în jos.

Forța 2: Pacientul în decubit dorsal, brațul pe lângă trunchi în poziție intermediară

între rotație externă și rotație internă, cotul ușor flectat, omoplatul fixat deasupra acromionului. Pacientul face abducția până la 900 fără ca articulația umărului să fie în rotație externă.

Forța 1 și 0: examinatorul palează porțiunea mijlocie a deltoidului pe fața externă a

1/3 superioare a brațului.

Subiectul poate pune brațul în rotație externă și încearcă să substituie bicepsul brahial în timpul abducției. Brațul trebuie menținut în poziție intremediară între rotație externă și rotație internă.

Abducția orizontală a umărului85:

Definirea mișcării: este mișcarea humerusului într-un plan orizontal de la poziția de

900 flexie a umărului pânp la poziția de 900 abducție a umărului și la limita de mișcare.

Poziția de start de mișcare este cu pacientul stând în șezut cu brațul rotat intern, cu umărul flectat la 900 . Se evită substituția prin rotația trunchiului.

Goniometrul se așează în vârful acromionului. Brațul fix la început paralel cu axul longintudinal al humetusului pe marginea superioară a brațului. Rămâne în această poziție perpendicular pe trunchi pe tot parcusrul mișcării. Există și o altă variantă cu brațul fix al goniometrului care încrucișează umărul, anterior de gât și în linie cu acromionul opus, în acest caz, goniometrul arată 900 de la început, valoarea care trebuie reținută pentru înregistrare.

Sursa: 84,85 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 82-83

Brațul mobil al goniometrului se așează pe linia mediană a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia, pe marginea superioară a brațului.

Abducșia orizontală a brațului86:

Factori care limitează mișcarea:

Tensionarea fibrelor anterioare ale capsulitei articulare gleno-humerale;

Tensionare marelui pectoral și al mușchiului deltoid( fibrele anterioare).

Stabilizarea mișcării: contracția marelui romboid, micul romboid și al mușchiului

trapez, mai ales partea mijlocie și partea inferioară.

Mușchiul principal:

Deltoidul (partea posterioară):

Ramura: Nervul circumflex ( C5, C6).

Origine: buza inferioară, marginea posterioară a spinei omoplatului.

Inserție: pe ”V”-ul deltoidian , partea mijlocie, fața externă a diafizei humerală.

Mușchii accesori:

Subspinosul;

Micul rotund.

Abducția orizontală a brațului87:

Forța 5 și 4: pacientul în decubit ventral, cu brațul în abducție la 900 așezat pe masă,

antebrațul atârnat vertical la marginea patului, omoplatul fixat. Pacientul face abducție pe toate amplitudinea de mișcare. Examinatorul se opune o rezistență deasupra cotului. Mișcarea se efectuează mai ales la nivelul articulației gleno-humerale și nu între omoplat și torace.

Forța 3: pacientul în decubit ventral, brațul în abducție la 900 așezat pe masă,

antebrațul atârnat vertical la marginea mesei, omoplatul fixat. Pacientul abduce brațul pe toate amplitudinea de mișcare.

Forța 2: pacientul în poziția șezână. Brațul susținut și flectat la 90 de grade,

omoplatul fixat. Pacientul face abducția orizontală pe toate amplitudinea de mișcare.

Forța 1 și 0: se palpează fibrele musculare ale porțiunii posterioare a deltoidului pe

fața posterioară a articulației umărului.

Sursa: 86 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 84, 87 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag.85-87

Adducția orizontală a umărului88:

Definire mișcării: este mișcarea humerusului într-un plan orizontal de la poziția de

900 abducție a umărului trecând prin poziție de 900 flexie a umărului, încrucișând trunchiul până la limita mișcării. Cele 900 ale mișcării de revenire din abducție orizontală nu se măsoară. Mișcarea se măsoară de la poziția de flexie de 900 a umărului, încrucișănd trunchiul.

Poziția de start este cu pacientul în poziția șezândă, brațul rptat intern, umărul flectat la 900 . Mișcarea se determină în plan transversal, până la poziția finală brațul încrucișează trunchiul la limita de mișcare. Se evită substituția prin rotația trunchiului. Brațul fix al goniometrului se așează pararel cu axul longitudinal al humerusului pe marginea superioară a brațului din poziția de start, rămâne în aceasta poziție perpendicular pe trunchi pe tot parcursul mișcării. O altă variantă este că brațul fix al goniometrului încrucișează umărul, anterior de gât și în linie cu acromionul opus. În acest caz goniometrul arată 900 de la început, valoare care trebuie reținută pentru înregistrare.

Brașul mobil se așează pe linia mediană a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia, pe marginea superioară a brațului.

Adducția orizontală a brațului89:

Amplitidinea de mișcare este între 0-450.

Factori care limitează mișcarea:

Tensionarea mușchiului extensor al brațului;

Contactul brațului cu trunchiul.

Stabilizarea mișcării: în adducția orizontală forțată, contracția mușchiului marele

oblic de aceeași parte.

Mușchiul principal:

Marele pectoral:

Ramura: Nervul marelui pectoral și ansa pectoralilor ( C5, C6, C7, C8, D1).

Origine:

Fața anterioară 1/3 internă a claviculei.

Jumătate din lărgimea feței anterioare a sternului până la nivelul celei de a 6-6 sa a -7-a coaste.

Cartilajele primelor 6 sa 7 coaste.

Sursa: 88,89 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag.85-87-88

Inserție: buza anterioară culisa bicipitală.

Mușchiul accesor: Partea anterioară a deltoidului.

Adducția orizontală a brațului90:

Forța 5 și 4: pacientul în decubit dorsal, brațul în adducție de 900 . Pacientul face

adducția brațului pe toate amplitudinea de mișcare, Examinatorul se opune o rezistență deasupra articulației cotului.

Forța 3: pacientul stă în decubit dorsal, brațul în abducție de 900 , face adducția

brațului aducându-l la verticală.

Forța 2: pacientul în poziție șezână cu brațul așezat pe masă la 900 în abducție.

Trunchiul este fixat, pacientul își duce brațul înainte pe toată amplitudinea de mișcare.

Forța 1 și 0: examinatorul palpează tendonul marelui pectoral aproape de inserția sa

pe fața anterioară a brațului. Se pot observa și palpa fibrele muculare ale părții sternale și claviculare pe fața anttero-superioară a toracelui.

Se poate izola, până la un anumit puct partea sternală și partea claviculară a marelui pectoral. În testările 5 și 4, rezistența se aplică în direcția opusă liniei de tracțiune a fibrelor, adică în sus și înafară pentru partea sternală. și în jos și înafară pentru partea claviculară. În testarea 3, brațul poate fi pus într-o abducție mai mare de 900 pentru a evalua partea sternală, și într-o abducție mai mică de 900 pentru a evalua partea claviculei, brațul este, în acest caz, ridicat la verticală în direcția fibrelor de evaluat.

Rotația externă a umărului91:

Definirea mișcării: este mișcarea humerusului în direcție laterală, în jurul axului

longitudinal al humerusului. Poziția de start este cu mâna în supinație, din decubit dorsal, brațul este abdus la 900 și cotul în afara mesei și flectat la 900 și mâna pronată, antebrațul petpendicular pe sol.

Există mai multe variante:

Varianta 1: din poziția șezat, membrul superior sprijinit cu umărul în abducție la 900,

cotul flectat la 900 , cu antebrațul pronat paralel cu solul. Poziția finală este cu extremiatea superioară într-o poziție de 900 cu cotul flectat la 900, antebrațul și mâna se mișcă spre în sus până la limita mișcării.

Sursa: 90,91 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 89

Varianta 2 : când mobilitatea umprului este limitată pentru poziția de start clasică, pacientul poate fi așezat cu brațul addus și cotul flectat la 900 , nu este indicată această poziție pentru rotașia internă la pacienții cu abdomen voluminos, pentrucă ei stau greu în decubit ventral din cauza abdomenului voluminos.

Mișcarea este determinată în plan transvers. Trebuie să evităm substituția prin extensia spatelui, rotația trunchiului, extensia cotului. Pentru variente trebuie să evităm coborârea și rotația în sus a omoplatului. În decubit dorsal umărul trebuie susținut cu un suport care să-l alinieze cu acromionul.

Goniometrul se așează prin axul longitudinal al humerusului, prin olecran. Brațul fix perpendicular pe sol, paralel cu fața laterală a trunchiului. Goniometrul citețte de la început 900 și se va ține cont la această valoare la măsurare. Brațul mobil se așează paralel cu linia mediană a antebrațului, cu axul longitudinal al cubitusului.

Rotația externă a brațului92:

Amplitudinea de mișcare este între 0-900.

Factori care limitează mișcarea:

Tensionarea părții anterioare a ligamentului capsular și ligamentului coraco

humeral.

Tensionarea mușchilor rotatori intern ai brațului.

Stabilizarea mișcării: contracția muțchiului trapez, a marelui romboid, micul

romboid pentru fixarea omoplatului.

Mușchii principali:

Subspinosul:

Ramura: nervul suprascapular ( C5, C6 ).

Origine: 2/3 interne a fosei subspinoase.

Inserție: fațeta mijlocie a marea tuberozității humerusului.

Micul rotund:

Ramura: Nervul circumflex ( C5).

Origine: 2/3 superioare în fața posterioară a marginei axială a omoplatului.

Inserție: fațeta inferioară a marea tuberozității humerusului și sub ea, unîndu-se cu partea posterioară a capsulei articulare.

Sursa: 92 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 91

Rotația externă a brațului93:

Forța 5 și 4: pacientul în decubit ventral, brațul în abducție la 900, și așezat pe pat,

antebrațul atârnat vertical la marginea patului , omoplatul fixat cu mână și antebrațul, dar lasă posibilatea de a face o rotație, pacientul pacientul balansează antebrațul înainte și în sus, și face o rotație externă a brațului pe toate amplitudinea de mișcare. Examinatorul se aplică o rezistență pe antebraț deasupra pumnului.

Forța 3: pacientul în decubit ventral , brațul în abducție la 900 așezat pe o masă,

antebrațul atărnat vertical la marginea mesei, omoplatul fixat și mâna examinaturului contra feței anterioare a brațului pentru a îmiedica abducția fără ajena mișcarea.

Forța 2: pacientul în decubit ventral, membrul superior atârnat la marginea patului în

rotație internă. Omoplatul fixat , pacientul face rotația externă a brațului pe toate amplitudinea de mișcare. Nu trebuie că antebrațul să fie în supinație, ceea ce ar permite o amplitudine completă de rotație externă.

Forța 1 și 0: se poate palpa micul rotund pe marginea axială a omoplatului, și

subspinosul pe corpul omoplatului sub spină.

Rotația internă a umărului94:

Definire mișcării: mișcarea humerusului în direcție medială, în jurul axului

longitudinal al humersului. Poziția de start este din decubit dorsal cu brațul abdus la 900 și cotul în afară patului , cotul flectat la 900 , mâna pronată, antebrațul perpendicular pe sol.

Varianta 1: pacientul în poziție șezândă. Membrul superior sprijinit cu umărul în abducție de 900 , cotul flectat la 900 , antebrațul pronat paralel cu solul. Poziția finală este cu extremitatea superioară într-o abducție de 900 , cotul flectat la 900 , antebrațul și mâna se mișcă spre sol până la limita mișcării.

Varianta 2: când mobilitatea umărului este limitată pentru poziția de start clasică, pacientul poate fi așezat cu brațul abdus și cotul flectat la 900. Nu este indicată aceasta poziție pentru rotația internă la pacienții cu abdomen voluminos. Rotația internă este între 0-800.

Mișcarea este determinată în plan transversal. Trebuie să evităm substituția prin tracțiunea înainte a umărului, rotația trunchiului, flexia trunchiului, extensia cotului, ridicarea și rotația în jos a omoplatului.

Sură: 93 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 91

94 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 93

Din decubit dorsal, cu umărul abdus la 900 și cotul flectat la 900, brațul fix este

perpendicular pe sol, brațul mobil dealungul cubitusului, goniometrul va citi 00 la început.

Goniometrul se plasează prin axul longitudinal al humerusului, prin olecran. Brațul fix este așezat perpendicular pe sol și paralel cu fața laterală a trunchiului, goniometrul citește la început 900 și se va ține cont de aceasta în măsurare. Brațul mobil se așează paralel cu linia mediană a antebrațului, cu axul longitudinal al cubitusului.

Rotația internă a brațului95:

Amplitudinea de mișcare este între 0-900

Factori care limitează mișcarea:

Tensionarea părții superioare a ligamentului capsular;

Tensionarea mușchilor externi ai brațului.

Stabilizarea mișcării:

Greutatea trunchiului.

Contracția mușchilor trapez, marele romboid, și micul romboid pentru a fixa

omoplatul.

Mușchii principali96:

Subscapularul:

Ramura:Nervul superior și inferior al subscapularului ( C5, C6).

Origine:

2/3 interne a fosei subscapulară

2/3 inferioare șanțul marginii axilare a omoplatului.

Inserție:

Mica tuberozitate a humerusului.

Partea anterioare a capsulei articulare.

Marele pectoral:

Ramura: nervul marelui pectoral și ansa pectoralilor ( C5, C6,C7,C8,D1).

Origine:

Fața anteriaoră 1/3 internă claviculară.

Jumătate din lărgimea feței anterioare a sternului până la nivelul celei de a 6-a sa

a 7-a coste.

Sursă: 95,96 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 94

Cartilajele primelor 6 sau 7 coaste.

Inserșie: buza antrioară culisa bicipitală.

Marele dorsal:

Ramura: Nervul marelui dorsal ( C6, C7, C8 ).

Origine:

Apofizele spinoase ale ultimelor 6 vertebre dorsale.

Foița posterioară a aponevrozei lombo-sacrată, fixată pe apofizele spinoase ale

ultimelor 6 vertebre dorsale, vertebrelor lombare și sacrate, pe ligamentele supraspinoase și pe partea posterioară a crestei iliece.

Buza externă a crestei iliace.

Partea posterioară a ultimelor 3-4 coaste.

Câteva fibre de pe ughiul inferior al omoplatului.

Inserție: în fundul culisei bicipitale a humjerusului.

Marele rotund:

Ramura: nervul marelui rotund ( C5, C6).

Origine: fața posterioară a unghului inferior al omoplatului.

Inserție: baza internă a culisei bicipitală, în spatele marelui dorsal.

Mușchii accesori: porțiunea anterioară a deltoidului.

Rotația internă a brațului97:

Forța 5 și 4: pacientul stă în decubit ventral, cu brațul în abducție la 900 și așezat pe

pat, antebrațul atârnat vertical la marginea patului, omoplatul și antebrațul fixat cu mâna examinatorului , dar lasă posibilitatea de a face o rotație. Pacientul balansează antebrațul înapoi și în sus, și face o rotație internă a brațului pe toate amplitudinea de mișcare, examinatorul se opune o rezistență pe antebraț deasupra pumnului.

Forța 3: pacientul stând în decubit ventral, brațulîn abducție la 900 și așezat pe pat,

antebrațul atârnat vertical la marginea patului, omoplatul fixat. Pacientul balansează antebrațul înapoi și în sus, și face o rotație internă a brațului pe toate amplitudinea de mișcare.

Forța 2: pacientul în decubit ventral, membrul superior atârnat la marginea patului în

rotație externă, omoplatul fixat. Pacientul face rotația internă a brațului pe toate amplitudinea de mișcare.

Sursa: 97 Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular,Editura A.P.P, București 1999, pag. 95

Forța 1 și 0: se pot palpa fibrele subscapularului în profunzimea axilei aproape de

inserția lor.

Teste funcționale specifice pentru umăr, centura scapulară, articulația scapulo-humerală:

Examenul fizic al articulației umărului98

Amplitudinea mișcărilor active

Mișcările active în active în articulația scapulo-humerală se evaluează dacă nu sunt

prezente acuze semnificative. Se examinează bilateral, simultan. Dacă un umăr este afectat se începe examinarea cu cel sănătos. Se înregistează amplitudinea fiecărei mișcări, se compară cu partea opusă și se notează disconfortul apărut cu ocazia fiecărei mișcări

Flexia anterioară: Se cere pacientului să se ridice brațele întinse, până deasupra

capului, deschriind astfel un arc de cerc, care se deschrie o amplitudine cuprinse între 0-1800. Aceste mișcări se poate realiza din decubit dorsal sau din șezănd ( Figura 7.).

Figura 7.- Flexia anterioară al umărului

Extensia: Aceste mișcări de examinează din ortostatism sau din decubit ventral

cu capul rotat în direcția opusă umărului de examinat și cu scapula stabilizată, prevenind ridicarea posterioară a scapulei cu brațul extins palma privind în sus.

Sursa: 98Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag 38-40

I se cere pacientului să execute mișcarea inversă cu bratele întinse ( Figura 9).

Figura 9.: Extensia din ortostatism și din decubit ventral

Rotația internă cu flexia anterioară la 900: Pacientul se examinează în poziția

șezăndă, cu cotul și umărul susuținut pentru a preveni contracția musculară. Brațul se flectează la 900 , cu degetele privind în jos și palma privind posterior. Examinatorul rotește antebrațul posterior cât mai mult posibil. Manevra se poate efectua din ortostatism, șezând sau din decubit dorsal ( Figura 11).

Figura 11.: Rotația internă cu flexie anterioară la 900

Rotația externă: Pacientul se examinează din poziția șezândă cu cotul flectat la

900,examinatorul se rotete extern brațul. Această manevră se poate efectua din pozția șezăndă , din ortostatism, și din decubit dorsal ( figura 13).

Figura 13.: Rotația externă cu pa cientul în decubiut dorsal

Abducția: Testul se face din decubit dorsal, activ de câtre pacient sau passiv cu

ajutorulexaminatorului în așa fel încât pacientul trebuie să ridice brațul executând un arc de cerc fără durere, până ajunge cu mâna deasupra capului. Amplitudea normală este cuprinsă între 0-1800.

Adducția: Pacientul din decubit dorsal , se flectează umărul suficient pentru a

permite brațului să treacă anterior de torace și se rotește medial cu de 900 , cotul este extins și scapula stabilizată pentru a preveni rotația și ridicarea acesteia ( figura 14).

Figura 14.: Abducția brațului

Testul scărpinatului ( Apley Scatch Test)99: Acest test a fost descris de A.G.Apley

în 1940 și evoluează două tipuri de mișcări combinate: abducția cu rotația externă si adducția cu rotația internă. Abducția cu rotația externă ( figura 15) : se cere pacientului să-și atingă cu mâna ridicată peste cap coloana cervicală, cât mai jos posibil sau scapula opusă. În mod normal trebuie să ajungă cu mână la nivelul vertebrei C7.

Figura 15.: Abducția cu rotația externă

Adducția cu rotația internă ( fig 16): se cere pacientului să-și ducă mâna la spatele până la nivelul celei mai înalt al coloanei. Se observă cât de sus reușește să ducă mâna în raport cu coloana dorsală și scapula. Pacientul trebuie să-și atingă marginea inferioară a scapulei, până la nivelul vertebrei T7.

Figura 16 : Adducția cu rotația internă

Sursa: 99 Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag. 41

Amplitudinea mișcărilor pasive100

Evaluarea amplitudinii mișcărilor pasive se face numai când există o limitare a mișcării

active sau când există durere la efectuarea mișcărilor active.

Dacă nu există o limitare a mișcării pasive, limitarea este determinată de o problemă neuromusculară și nu articulară.

Pacientul trebuie să fie relaxat, examinatorul plasează o mână pe umărul pacientului și cu cealaltă mână apucă brațul pacientului și efectuează mișcările descrise anterior. Examinatotur înregistrează dacă apare durere și tipul de mișcări la care apare durerea și va nota care sunt limitările de mișcare și tipul de mișcare limitată, identifică dacă limitarea de mișcare apare ca urmare a durerii sa slabiciunii musculare.

Amplitudinea mișcărilor contra rezistență101

Evaluarea forței musculare prin mișcările contra-rezistență se face după următorul sistem de

gradare( tabelul 1,2):

Gradul 5: forță normală

Gradul 4: rezistență scăzută

Gradul 3: rezistență grvitațională, rezistență absentă

Gradul 2: mișcarea cu eliminare gravitației

Grdaul 1: mișcare absentă, se palpează contractura

Gradul 0: mișcare absentă, contractura absentă

Sursa: 100-101Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag. 44- 45

Tabel 1: Teste musculare pentru mișcările scapulare102

Tabelul 2: Teste musculare pentru mișcările glneohumerale103

Sursa : 102,103Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag. 44-45

Teste speciale:

Teste de stabilitate sternocleviculară104

Obiectiv: Să evalueze orice intabilitate sau durere asociată cu afectare în articulația

Sternoclaviculară.

Metode: Cu pacientul în decubit dorsal, se aplică o presiune pe aspectul proximal al claviculei către anterior, apoi superior, și apoi inferior. Presiunea se aplică pe vârful umărului într-o direcție medială pentru a testa prezența durerii. Testul este considerat pozitiv dacă durerea este prezentă la efectuarea acestor manevre și/sau dacă se demonstrează instabilitatea.

Teste de stabiliate acromioclaviculară105

Cauzele frecvente de durere la nivelul umărului sunt : artoza, întinderile ligamentare,

subluxațiile și fracturile în articulația acromioclaviculară. Articulația acromioclaviculară are o capsulă subțire și este întărită de ujn puternic sistem ligamentar care însă permite diferite grade de mobilitate.

Testul de stabilitate acromio-claviculară:

Obiective: Să evalueze orice instabilitate sau durere asociată cu o afectare în articulația acromioclaviculară.

Metode: Pacientul stă în decubit dorsal, se palpează acromionul și extremitatea distală a claviculei pentru eventuale deplasări și se aplică o presiune pe extremitatea distală a claviculei în toate cele patru direcții: anterior, superior, posterior și inferior. Testul este considerat pozitiv dacă durerea este prezentă la efectuarea acestor manevre ( fig. 17).

Figura 17.: Testl de stabilitate acromioclaviculară

Testul adducției transversale a brațului:

Obiectiv: Să evalueze durerea sau instabilitatea produsă prin injura articulației acromioclaviculară.

Sursă: 104,105 Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag. 46-47

Metoda: Articulația acromioclaviculară este palpată pentru identificarea unei eventuale deplasări a acromionului sau extremității distale a claviculei.

Se cere pacientului să ridice brațul afectat la 90 de grade și să-l adducă activ orizontal peste torace ( fig. 18). Testul se poate efectua și cerând pacientului să-și pună mâna membrului superior afectat pe umărul opus, în timp ce examinatorul exercită o forță orizontal ( fig. 19).

Figura 18: Testul adducției transversale a brațului la 900 pe torace

Figura 19. : Testul adducției transversale a brațului cu exercitarea unei forțe transversale de câtre examinator.

Prezența durerii în articulația acromioclaviculară la această manevră sugerează o patologie în această articulație. În situația dislocărilor asociate sau fără fractură de claviculă articulația apare deformată, tumefiată.

Teste de stabilitate glenohumerală107

Surse importante de durere la nivelul umărului pot fi: leziuni de labrum, capsulă sau ligamente.

Sursă: 106 Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag. 48

107 Gabriela Udrea- Examenul fizic în afecțiunile musculoscheletale, pag. 49

Tabelul nr. 3 Teste de stabilitate glenohumarală108

Testele de stabilitate glenohumerală anterioară, testul de apucare ( Apprehension Test)109:

Obiectiv: Evaluarea instabilității anterioare a articulației glenohumerale.

Metoda: Testul se efectuează cu pacientul în decubit dorsal sau în poziție șezândă, umărul în

poziție neutră, cu brațul abdus la 90 de grade. Examinatorul aplică o ușoară presiune anterioară pe aspectul posterior al capului humeral și rotează extern brațul ( fig. 20). Dacă este prezent durerea, sugerează o instabilitate glenohumerală anterioară.

Figura 20: Testul apucării ( Apprehension Test)

Testul reașezării: ( testul Fower):

Obiective: Testul stabilește dacă durerea sau disconfortul de la nivelul umărului se datorează unei instabilități anterioare sau unui conflict acromioclavicular.

Sursă: 108, 109 Gabriela Udrea- Examenul fizic în afecțiunile musculoscheletale, pag. 49

Metoda: Pacientul în decubit dorsal. Examinatorul efectuează inițial testul apucării și notează punctul în care pacientul începe să simtă durere în umăr. În acel moment aplică o forță direcționată posterior la nivelul capului humeral, în timp ce se rotește extern brațul pacientului ( fig. 21).

Figura 21. : Testul reașezării Fowler

Dacă durerea persistă, testul este sugestiv pentru un conflict acromioclavicular primar. Dacă durerea este rezultatul instabilității și secundar conflictului acromioclavicular, manevra va reașeza capul humeral în articulație și va permite continuarea mișcării fără durere.

Testul eliberării anterioare ( Anterior Release Test):

Obiectiv: Evaluarea instabilității glenohumerale anterioare.

Metoda: Pacientul este în decubit dorsal, examintorul abduce brațul la 90 de grade, pacientul în același timp se exercită cu cealaltă mână o forță direcționată posterior la nivelul feței anterioare a capului humeral. Forța direcționată posterior este menținută până când brațul pacientului este rotat extern maximal, moment în care examinatorul își îndepărtează mâna de pe fața anterioară a capului humeral ( fig. 22).

Figura 22. : Testul eliberării anterioare

Testul este pozitiv atunci când o durere intensă apare în momentul în care examinatorul îndepărtează forța exercitată la nivelul capului humeral.

Testul anterior al sertalului:

Obiectiv: Evoluează instabilitatea anterioară a articulației glenohumerale, translația anterioară excesivă a capului humeral sugerează laxitatea.

Metoda: Pacientul în șezând. Examinatorul fixează cu o mână scapula și clavicula pacientului iar cu cealaltă mână prinde cu policele, indexul și degetul mijlociu capul humeral, căruia îi aplică o forță direcțională anterior ( fig. 23).

Figura 23.: Testul anterior al sertalului.

Testul Rowe:

Obiectiv: Evaluează instabilitatea anterioară a articulației glenohumerale.

Metoda: Pacientul stă culcat în decubit dorsal, cu mâna sub cap. Examinatorul plasează pumnul strâns, în spatele capului humeral și aplică o forță în jos a brațului.

Testele de stabilitate glenohumerală posterioară110:

Translația posterioară a capului humeral este limitată de ligamentul glenu humeral inferior, și

de porțiunea anterosuperioară a capsulei, ligamentul coracohumeral și ligamentul glenohumeral superior. Lambrul glenoid consolidează stabilitatea capului humeral în toate planurile.

Testul posterior al sertarului :

Obiectiv: Evaluează translația posterioară a umărului și instabilitatea posterioara.

Metodă: Examinatorul fixează cu o mână scapula și clavicula pacientului, iar cu cealaltă mână prinde cu police, indexul și degetul mijlociu capul humeral, căruia ii aplică o forță direcțională posterior ( fig. 24).

Sursă: 110 Gabriela Udrea- Examenul fizic în afecțiunile musculoscheletale, pag. 52

Figura 24. : Testul posterior al sertalului

Semnul apucării posterioare ( Posterior apprehension sign):

Obiectiv: Evaluează translația posterioară a umărului și blocajul subacromial.

Metoda: Cu pacientul în poziție șezâmdă sau în decubit dorsal, examinatorul împinge în sus capul humeral, pacientul având brațul abdus la 900 și cotul flectat la 900 ( fig. 25).

Figura 25. : Testul apucării posterioare.

Testele de stabilitate glenohumerală inferioară111

Semnul Sanțului ( Sulcus Sign):

Obiectiv: Evaluarea stabilității sau instabilității inferioare a articulației glenohumerale.

Metode: Pacientul în poziție șezândă și brațul în poziție neutră, examinatorul trage în jos cotul, în timp ce observă aria umărului pentru apariția unui șanț sau a unei depresiuni lateral sau inferior de acromion ( fig.27). Prezența unei depresiuni indică translația inferioară a humerusului și sugerează instabilitatea glenohumerală inferioară. Este important ca forța să fie aplicată brațului superior și nu antebrațului pentru a elimina efectul bicepsului brahial.

Figura 27. Testul sanțului

Testul hiperabducției:

Obiectiv: Evaluează stabilitatea sau laxitatea ligamentului glenohumeral inferior.

Metoda: Pacientul stă în poziția șezândă, examinatorul în spatele lui și apasă ferm jos cu anterbrațul umărul pacientului, în timp ce cu cealaltă mână ridică brațul relaxat în abducție. În timpul testului, cotul pacientului este flectat la 900, dar pacienții cu instabilitate sau laxitate a ligamentului glenohumeral inferior au o abducție de peste 105-1200.

Teste de patologie a labrului glenoid112:

Labrul glenoid este structura de care se atașează tendonul capului lung al bicepsului și

ligamentele glenohumerale. El asigură contenția capului humeral în cavitatea glenoidă și previne subluxația acestuia în toate direcțiile.

Testul încărcării bicepsului ( testul Kim):

Obiectiv: Evidențierea unei leziuni labrale superioare, laterale, antero-posterioare ( SLAP).

Metode: Pacientul stă în decubit dorsal, umărul de examinat în abducție la 120 de grade și rotație maximă externă, cotul flectat la 90 de grade, și maxim supinat. I se cere pacientului să flecteze antebrațul pe braț contrarezistență impusă de examinator. Dacă pacientul acuză durere la efectuarea manevrei de mai sus, aceasta semnifică o leziune de tip SLAP.

Examinatorul aplică cu o mână o forță în axul lung al humerusului în timp ce cu cealaltă mână efectuează rotația humerusului ( fig. 28).

Dacă la manevra de rotația externă a humerusului apare durere sa un clik testul este considerat pozitiv.

Sursa: 112 Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag.56

111Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag.54

Testul alunecării anterioare

Obiectiv: Identificarea leziunilor labrului glenoid.

Metoda: Se efecftuează cu pacientul stănd în ortosatism, sau în poziția șezând cu

maînile pe șolduri, policele privind posterior. Examinatorul se află la spatele pacientului și fixează cu o mână vârful umărului din direcție posterioară. Indexul și mediusul să fie pe fața anterioară a acromionului, cealaltă mână este plasat pe fața posterioară a cotului și exercită o forță anterioară și superioară pe humerus. Se cere pacientului să împingă spatele împotriva rezistenței opuse de examinator. Testul este considerat pozitiv dacă la manevra de împingere a spatelui împotriva rezistenței opuse de examinator pacientul resimte durere în vârful umărului sau se palpează un click.

Teste de patologie a manșonului rotatorilor113:

Manșonul rotatorilor are 4 tendoane musculare: supraspinos, infraspinos, rotundul mic

și subscapularul. Din cauza conflictului coracoacromial indus de osteofiztroză, de un proces inflamator, de calcificări ligamentare se pot produce rpturi parțiale sau totale ale acestor tendoane musculare. În ruptura manșonul rotatorilor amplitudinea diferitelor tipuri de mișcări poate fi afectată, care este un motiv pentru care trebuie evaluat fiecare mișchi al manșonului contrarezistență prin diferite teste. Evaluarea umărului controlateral este obligatorie pentru a identifica forța normală pentru fiecare pacient.

Evaluare mușchiului supraspinos:

Se efectuează prin următoarele teste:

Testul abducției contrarezistență;

Testul cutiei goale ( Empty Can Test );

Testul brațului căzut ( Drop Arm Test ).

Testul abducției contrarezistență114:

Metoda: Pacientul stă în poziția șezândă, cu cotul ușor flectat. I se cere pacientului să

îndepărteze brațul de corp în timp ce examinatorul plasează o mână pe umărul pacientului, iar cu cealaltă mână păe cotul ușor flectat al acestuia și opune rezistență la abducția efectuată de pacient.

Testul este pozitiv dacă mișcarea este limitată cu durere la nivelulo tendonului supraspinos, impoisibilitatea efectuării manevrei indică o ruptură de supraspinos (figura 29).

Sursă: 113, 114 Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag. 57- 58

.

Figura 29- Tastul abducției cu contraresiztență

Testul cutiei goale ( Emty cane test)115:

Metoda: Pacientul stă în poziția șezândă cu brațele abduse la 90 de garde, în rotație internă

maximală , cu policele privind în jos și i se cere să ridice brațele împotriva rezistenței opuse de exaaminator la nivelul antebrațelor ( figura 30)

.

Figura 30.- Testul cutiei goale

Interpretare: În cazul rupturii parțiale de mușchi sau tendon supraspinos, pacientul va simți durere și dificultate la efectuarea acestei manevre. Mișcarea de flexie și abducția nu se poate efectua dacă tendonul prezintă o ruptură completă.

Testeul brațului căzut, Codman ( Drop Arm Test )116:

Metoda: Examinatorul abduce brațul pacientului și apoi observă cum pacientul adduce brațul

spre corp.

Această parte a arcului este efectuată de mușchiul deltoid, apoi brațul cade ușor de la 900 în jos, ca urmare a disfuncției supraspinosului.

Evaluarea mușchiului infraspinos și rotund mic ( rotatorii externi )117:

Testul Patte:

Metoda: Examinatorul susuține cu o mână cotul pacientului ridicat la 900 și cere pacientului să rotească extern brațul. Rupturile parțiale ale acestor mușchi determină durere și dificultate la efectuarea acestei manevre .

Surse: 115, 116, 117 Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag.58-59

Evaluarea mușchiului subscapular- rotator intern al brațului118:

Testul Gerber:

Metoda: Pacientul stând în ortostatism, își plasează mâna la spate,, cu palma privind în afară,

examinatorul îi cere să îndepărteze mâna de spate în timp ce el aplică o rezistenă la efectuarea acestei manevre. Mișcarea este limitată, sau provoacă durere dacă mușchiul este rupt doar parțial. Ruptura completă împiedică efectuarea mișcării.

Teste de conflict acromioclavicular119:

Sunt prezente o serie de cauze care micșorează spațiul dintre tendoane, acromion și procesul

coracoid și tendoanele intră în ”conflict” cu aceste structuri. Prin frecarea repetitivă de aceste structuri tendoanele și bursa subacromială care se află între tendoane și acromion se inflamaează, și în timp tendoanele se rup parțial sau total prin uzură.

Testul Meer:

Obiectiv: Pune în evidență prezența conflictului coracoacromial.

Metoda: Examinatorul plasează o mână pe scapula pacientului pentru a o stabiliza, iar cu cealaltă mână apucă antebrațul pacientului. Pacientul va avea brațul rotat intern, policele se privească în jos, și va flecta brațul, în încercarea de a duce mâna deasupra capului. Dacă apar durere, aceasta este un semn de conflict subacromial.

Testul Hawkin-Kennedy:

Obiectiv: Identificarea conflictului coracoacromial și al tendinitei manșonului rotatorilor.

Metoda: Se flectează brațul pacientului la 90 de grade și apoi se rotește intern cu policele în jos. Prin această manevră tuberculul mare al humerusului se compromită și mai mult spațiul subacromial. Durerea la efectuarea acestei manevre sugerează conflictul subacromial.

Testele de patologie scapulară120:

Testul alunecării laterale scapulare:

Obiective: Identificarea tulburărilor de mobilitate ale centurii scapulotoracice.

Metoda: Pacientul se află în ortostatism, cu brațele pe lângă corp. Examinatorul măsoară cu o

riglă distanța dintre vârfurile celor două scapule, apoi cere pacientului sa- și așeze mâinile pe șolduri și se măsoară iarăși distanța dintre vârful celor două scapule. Pacientul stă apoi cu brațele ridicate la 900 cu rotație maximală internă a acestora. Se repetă măsurătoarea. Prin aceste poziții putem identifica o măsură gradată a funcționalității musculaturii care stabilizează scapula ( fig. 29, 30, 31).

Sursă: 118, 119, 120 Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag. 60-62

Testele de patologie a tendonului biceps121:

Testul Speeds:

Obiectiv: Evaluează extremitatea proximală a tendonului capului lung al bicepsului.

Metoda: Brațul pacientului este flectat la 600 , cotul flectat la 20-300, cu antebrațul în

supinație. Examinatorul opune rezistență la flexia anterioară a brațului în timp ce palpează tendonul bicepsului pe aspectul anterior al umărului.

Testul Yergason:

Obiectiv: Evaluează tendonul bicepsului brahial pentru tenosinovită și stabilitatea tendonului biceps în șanțul bicipital.

Metoda: Examinatorul stabilizează brațul pacientului cu o mână, cu cealaltă aăpucă pumnul pacientului, brațul pacientului fiind fixat la 900. Apoi examinatorul aplică un stress pe tendonul biceps, o tracțiune în jos a brațului cu mână de la nivelul cotului și rotește extern cu cealaltă mână brațul pacientului împotriva rezistenței.

Interpretare: Durerea în șanțul bicipital cu efectuarea acestei manevre indică tendinita de biceps.

Scale de evaluare a durerii și dizabilității umărului:

Scala al durerii și dizabilității la nivelul umărului:

Scala durerilor

Cum se simte durerea?

Cel mai tare 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Stând culcat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Când se apucă după ceva la raft 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Se simte pe spatele gâtului 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total scoruri …… 150x 100 = %

Scala de dizabilitate

Cât de intensă este durerea?

Spălatul părului 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Spălatul spatelui 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Când se ridică un tricou sau când sare 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sursa: 121 Gabriela Urdea- Examenul fizic în afecțiunile musculo-scheletale, pag. 63

Desfacerea nasturilor de la cămașă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Când se ridică pantalonii 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Când se pune un obiect la înălțime 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Transportarea unor obiect de 4.5 kg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scoaterea unor obiect din geantă din spate 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total scoruri …… 180 x 100 = %

Spadi scoruri …….. 130 x 100 = %

Scala de dizabilitate la nivelul gâtului:

Intensitatea durerii

Nu are durere per moment. 0 pts

Durerea este suportanilă per moment. 1 pt

Durerea este moderat ( reapar-dispar). 2pts

Durerea este moderat nu ține mult timp. 3pts

Durerea este sever dar trece apoi reapar. 4 pts

Dureera este sever dar nu dureaza foarte mult. 5 pts

Îngrijiri personale

Nu am durere, pot sa fac orice. 0 pts

Pot sa fac orice dar cauzează durere. 1 pts

Este dureros când fac ceva, nu am putere. 2 pts

Am nevoie de ajutor să fac lucruri personale. 3 pts

Am nevoie de ajutor să îmi rezolv treburile personale. 3 pts

Am nevoie de ajutor în fiecare zi să îmi rezolv treburile personale. 4 pts

Nu pot să mă îmbrac. Mă spăl cu dificultate și stau în pat. 5 pts

Ridicare

Pot să ridic greutate mare fără durere. 0 pts

Pot să ridic greutate mare, dar cauzează durere mare. 1 pt

Durerea mă împiedică la ridicarea greutății de pe podea, dar pot să ridic greutăți dacă sunt poziționate bine pe talpă. 2 pts

Durerea mă împiedică la ridicarea greutăți mari, dar pot să ridic greutăți medii, dacă sunt poziționate corect. 3pts

Numai greutăți foarte ușoare pot să ridic. 4 pts

Nu pot să ridic absolut nimic. 5 pts

Cefalee

Nu este durere de cap . 0 pts

Durere de cap ușor, care nu este frecvent. 1 pt

Durere de cap moderat, nu este frecvent. 2 pts

Durere de cap moderat, frecvent. 3 pts

Durere de cap sever, frecvent. 4 pts

Durere de cap totdeauna. 5 pts

Citire

Pot să citesc oricât, fără durere pe gât. 0 pts

Pot să citesc oricât, cu durere ușoară în gât. 1 pt

Pot să citesc oricât, cu durere moderată în gât. 2 pts

Nu pot să citesc oricât, din cauza durerii moderată în gât. 3 pts

Nu pot să citesc oricât, din cauza durerii severe în gât. 4 pts

Nu pot să citesc nimic, din cauza durerii în gât. 5 pts

Concentrație

Pot să concentrez fără dificultate. 0 pts

Pot să concentrez doar cu dificultate ușoară. 1 pt

Am un nivel echitabil de dificultate în concentrație. 2 pts

Am mai multe dificultate în concentrație. 3 pts

Am mai mare dificultate în concentrație. 4 pts

Nu pot să concentrez deloc. 5 pts

Lucru

Pot să lucrez oricât. 0 pts

Pot să fac lucrurile necesare dar nu mult. 1 pt

Pot să fac mai multe din lucrurile necesare dar nu mult. 2 pts

Nu pot să fac lucrurile mele necesare. 3 pts

Greu pot să fac orice treabă. 4 pts

Nu pot să fac nimic deloc. 5 pts

Conducerea

Pot să conduc mașină fără durere în spate. 0 pts

Pot să conduc mașină mult cu o durere ușoară pe spate. 1 pt

Pot să conduc mașină mult cu o durere moderată pe spate. 2 pts

Nu pot să conduc mașină mult, din cauza durerii moderate pe spate. 3 pts

Greu pot să conduc din cauza durerii pe spate. 4 pts

Nu pot să conduc deloc. 5 pts

Somnul

Nu am dificultate la somn. 0 pts

Am dificulate putine la somn. 1 pt

Somnul meu este perturbat moderat (1-2 h nu pot să dorm). 2 pts

Somnul este perturbat moderat ( 2-3 h nu pot să dorm). 3 pts

Somnul este perturbat foarte mult ( 3-5 h nu pot să dorm ). 4 pts

Somnul este perturbat în totatilate. 5 pts

Reacție

Am reacție maximă fără nici o durere pe spate. 0 pts

Pot să ma ocup cu recație maximă cu niște dureri pe spate. 1 pt

Pot să mă ocup cu mai multe lucru, dar nu în totalitate, din cauza durerii pe spate. 2 pts

Numai cu puține activitate pot să ma ocup, din cauza durerii pe spate. 3 pts

Am reacție grea la activități, din cauza durerii pe spate. 4 pts

Nu pot sa mă ocup cu nici o activitate. 5 pts

Tabelul 4.

Scala de evluare a calitații vieții: 6 domenii:

După dispoziție

Normal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absent

Capacitate de deplasare

Normal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absent

Munca

Normal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absent

Relațiile interumane

Normal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absent

Somnul

Normal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absent

Disponibilitate pentru activități sociale

Normal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absent

Scala Asworth- scala de evaluare atonusului muscular:

Normal;

Ușor crescut în mișcările passive ale mebrelor;

Creștere moderată, dar mișcările passive nu sunt dificile;

Creștere marcată, mișcări passive dificile;

Creștere severă, membrele nu pot fi mobilizate passiv.

Metode de tratament

Obiectivele :

Scăderea durerilor;

Combaterea inflamației și a tendinței la fibroză;

Refacerea troficității țesuturilor;

Recuperarea mobilității umărului;

Recuperarea gestualității uzuale.

Metode de tratament prin care am realizat aceste obiective sunt :

Tratamentul igienodietetic122:

Obiectivele acestor tratament sunt:

Combaterea fenomenelor inflamatorii;

Calmarea durerii;

Refacere troficității țesuturilor;

Sursă: 122 Tudor Sbenghe- Recuperarea bolnavului la domiciliu, pag, 26-28

Recuperarea funcționalității umărului.

Tratement profilactic:

Profilaxia PSH prevede îndepărtarea focarului de infecție mai ales la sferele otorino

Laringologice care alături de alte măsuri sunt foarte periculoase. Înotul, hiroterapia, și masajul tinifică musculatura și aparatul ligamentar prevenind apariția acestea bolii.

Tratament curativ:

Este complex în fucție de starea de evoluția bolii.

În faza inițială tratamentul se recomandă repausul membrului afectat până ce fenomenele inflamatorii se atnuează. Se recomandă dietă hiposodată alcalină, cu multe fructe și legume proaspătă în special legume cu frunze verzi ( salată, broccoli, pătrujel), bogate în vitamine C și clorofilă și uleiuri vegetale presate la rece ( uleiuri de in, cănepă, dovleac, nucă), bogate în vitamine E ( puternic antioxidant ) și în acizi grași omega-3 și omega-6 , care protejează țesuturile afectate și scad inflamația locală. Suplimentarea dietei s epoate face cu omega 3 – omega 6 vegetal 3×2 capsulă/zi.

Tratamentul inflamator:

Antiinflamatoare nesteroidiene.

În prescrierea AINS trebuie să țină cont de starea clinică și biologică a bolnavului, de

bolile ascociate, de medicamentele disponibile, de costul acestor medicamente, de forma de prezentare farmaceutică, de efectele secundare. Medicamente AINS este considerat cel mai imortant element în asistență atăt de proflaxia secundară, cât și de recuperare, deoarece reduce procesul inflamator articular și periarticular, sedează durerile, va permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie. Administarea medicamentelor AINS se recomandă cu hepatoprotectoare pentru prevenire efectelor secundare.

În grupul AINS intră următoarele medicamente: Diclofenac, Ibuprofen, Ketopofen,

Indometacina, Fenilbutazona etc.

Tratamentul recuperator

Kinetoterapie;

Hidrokinetoterapie;

Masaj;

Electroterapie;

Terapie ocupațională.

Kinetoterapia123

Obiectivele kinetoterapiei sunt:

Ameliorarea durerilor ;

Corectarea posturilor vicioase ;

Ameliorarea mobilității articulare;

Creșterea forței și rezistenței musculare musculare;

Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității.

Cuprinde tratament postural și kinetoterapie activă și activo-pasivă,

Tratament postural: cu bațul la 35-450 în abducție cu o pernă mică sub axilă și

susținut de eșarfă. În timpul nopții abducția este menținută cu o pernă, brațul se sprijină și el pe o pernă pentru a crea o ușoară flexie. În cele mai multe cazuri, asocierea rotației externe aduce un de ameliorarea a duerilor. În stadiile acute nu se execută mișcări în umărul afectat.

Unii autori se recomandă să facă mișcările ample în umărul sănătos, care ar putea avea efecte favorabile asupra menținerii tonusului muscular și asupra stării vasculotrofice a umărului bolnav.

Pentru realizării acest scop se pot încerca contracții izometrice în membrul superior afectat , cu rezistență opusă de mâinile fiziokinetotarepeutului, care face priza distală pe anterbraț sau chiar pe mână. Menținând în această priză distală membrul superior nemișcat, se cere contarcția izometrică a diverșilor mușchi a umărului.

Din cauza durerilor există tendința de a menține umărul ridicat, care este o poziție antalgică, , se recomandă aplicarea tehnicilor de relaxare bazate pe izometrie, și anume: tehnica ” relaxare-opunere” ( hold relax) și tehnica stabilizare ritmică. Se lucrează din DD ( decubit-dorsal), mișcările fiind anteretropulsie, ca și de ridicare a umărului.

Exerciții pentru umărul propriu-zis în stadiile subacute, pentru facilitarea mișcărilor

în articulațiile scapulotoracică și acromioclavizulară.

Mobilizări pasive pentru scapulohumerală: primele mobilizări passive sunt cele de

tracțiune cu decoaptare. Mobilizările passive analitice vor fi selecționate în funcție de necesități.

Exerciții autopassive cu cele de tip Codman.

Mișcările active vor debuta prin realizare schemei Kabat D1F1, pentru a pregăti de fapt

activitatea pe schema D2F1.

Scema pentru pivoții proximali prezintă toate cele trei componente: flexie-extensie, abducție- adducție, rotație internă- rotație externă.

Sursă:123 Tudor Sbenghe- Kinetologie, profilactică, și de recuperare, pag. 501- 502

Flexia-extensia se combină cu adducția și abducția. Flexia se asociază cu rotația externă, extensia este asociată rotației internă. Pivotul intermedial ( cotul) poate rămâne fixate să se flecteze sau să se extindă în timpul executării schemei de mișcare. Rotațiile în aceste articulații urmează rotațiile executate de pivotul proximal.

Mișcarea în pivoții distali se aliniază celei a pivoților proximali, astfel:

Supinația și deviația radială se asociază la flexia și rotația externă a umărului.

Pronația și deviația cubitală se asociază la extensia și rotația internă a umărului.

Flexia pumnului este legată de adducția umărului, iar extensia pumnului, de abducția umărului.

Mișcarea în pivoți digital se aliniază pivoților proximali și distali, indiferent ce se

întămplă în pivoți intermediali:

Flexia cu adducția degetelor se asociază flexiei pumnului și adducției umărului.

Extensia cu abducția degetelor se asociază extensiei pumnului și abducției umărului.

Deviația radială a degetelor acompaniază deviația radială a pumnului, supinația și flexia cu rotația externă a umărului.

Deviația cubitală a degetelor se asociază cu aceași deviație a pumnului, cu pronația și extensia cu rotație internă a pumnului.

Policele intră de asemenea în schemele de mișcare: adducția policelui se va asocia întotdeauna cu flexia și rotația externă a umărului, iar abducția policelui, cu extensia și rotația internă a umărului.

Realizare acestor scheme de mișcare se bazează pe o ” componentă musculară principală” 56

care este formată dintr-un număr de mușchi înrudiți prin aliniamentul lor față de schelet și care realizează în principal mișcările cuprinse în aceea schemă.

Există și o ”componetă musculară secundară” reprezentată de mușchi care își exercită acțiunile pe două scheme în cadrul secvențelor comune ale acestora.

Practic , executarea schemei se ralizează astfel124:

Poziția inițială de întindere se referă la toate segmentele prinse în schemă și se ajustează

de la pivoții proximali la cei distali. Poziționarea începe cu componentele de flexie sa extensie.

Dacă schema are componenta flexie , segmentul se va așeza în extensie maximă, apoi se consideră componenta abducție-adducție.

Dacă schema are componenta abducție, segmentul este pus în adducție.

Sursă: 124 Tudor Sbenghe- Kinetologie, profilactică, și de recuperare, pag. 224

Police: abducție.

Pentru poziționare, rotația este luată în considerare ultima.

Dacă schema are componenta rotație externă, segmentul va fi pus în rotație internă.

În cadrul schemei de mișcare acțiunea începe de la pivotul distal spre cel proximal.

Schemele de facilitare Kabat sunt utilizate:

Passiv, de câtre fiziokinetoterapeut, deetrminându- se astfel limitele amplitudinilor de

mișcare;

Activ- prin mișcare liberă, fără rezistență și fără ghidaj;

Activo-passiv prin mișcare liberă, dar cu ghidaj din partea fiziokinetoterapeutului;

Activ cu rezistență pentru creșterea forței, cu sau fără introducerea unor segmente de

contracție izometrică pe parcursul arcului de mișcare;

Mișcările se fac pe toată amplitudinea posibilă, iar în situații speciale se pot executa și

amplitudini mici.

Tehnica de facilitare Kabat pentru membrele superiare:

Diagonala 1 flexie ( D1F, ES) :

Scapula: ridicare+ abducție+ rotație în sus;

Braț: flexie+ abducție+ rotație externă;

Cot: flexie sau extensie sau imobilizare;

Pumn și degete: flexie+ deviație radială;

Police: adducție.

Diagonala 1 extensie ( D1E, ES):

Scapula: coborâre+ adducție+ rotație în jos;

Braț: extensie+ abducție+ rotație internă;

Cot: flexie sau extensie sau imobilizare;

Pumn și degete: extensie+ deviație cubitală;

Diagonala 2 flexie ( D2F, ES):

Scapula: ridicare+ adducție+ rotația în sus;

Braț: flexie+ adducție+ rotația externă;

Cot: flexie sau extensie sau imobilizare;

Pumn, degete: extensie+ deviație radială;

Police: extensie.

Figura 31 – Rafacerea mobilității scapulo-humerale- Diagonala Kabat

Figura 32.- Exercițiul autopassiv Codman pentru relaxarea articulației umărului

Figura 33. – Scuturare pentru relaxarea articulației scapulo-humerale

Figura 34. – Exercițiu pentru creșterea mobilității și coordornării articulației scapulo-himerală

Figura 35. – Exercițiu pentru creșterea forței musculare la nivelul umărului

Diagonala 2, extensie ( D2E, ES):

Scapula: coborâre+ abducția+ rotația în sus;

Braț: extensie+ adducție+ rotație internă;

Cot: flexie sau extensie sau imobilizare;

Pumn, degetele: flexie+ deviație cubitală;

Police: opozabil degetelor.

Hidrokinetoterapie:

Hidrokinetoteraia se realizează prin imersia întregului corp în apă, în bazine individuale,

colective sau piscine. Ședința de hidrokinetoterapie durează 10-15 minute, la o temperatură de 36-370C. Aceste băi calde duc la scăderea spasticității, datorită relaxării musculaturii, programul de kinetotarepiede efectuează mult mai ușor.

Tehnica hidrokinetotarpiei:

Se începe cu flexia și extensia ușoară a capului, se face 10-15 repetari, care se efectuează din

ortostatism cu mâinile pe șolduri. Apoi se continuă cu rotație stânga-drapta a capului ușor, atenție se acordă pacienților cu probleme cardiovasculare, pentrucă rotația capului facilitează o îngiustare a arterei carotide interne și externe care poate protuce o hipoxie cerebrală, și prin aceată poate produce tulburări circulatorii, tulburări de ritm, și infarct miocardic. Se continuă cu inflexiune laterală a capului stânga- dreapta, care poate prodice aceași risk ca și rotația capului. Apoi se poate face circumducția ușoară a capului, dar atenție se acordă și aici la pacienti cardiaci, și la pacienți cu probleme la nivelul coloanei cervicale de exemplu : discopatii cervicale, pensări ale vertebrelor etc.

După mișcări la nivelul capului se continuă cu ridicarea și coborârea umărului, care se face

cu umărul imersat în apă, pentrucă prin imersia corpului în apă scade presiunea intra-articulară. Apoi se face abducția-adducția omoplatului cu brațele întinse la 900 orizontal, care se duce înainte-înapoi. Abducția și adducția verticală se face din ortostatism, cu o mână sprijinind la bară. Apoi se face circumducția umărului în apă.

Hidrokinetoterapia în umăr dureros se poate face pentru întregul corp, efectuând flexii-extensii, abducții-adducții, circumducții continuând cu articulații la nivelul cotului, mâinii, șoldului, genunchiului, și piciorului. Se poate face mersul lateral în apă pentru reedjucarea mobilității șoldului.

Hidrokinetoterapia se încheie cu exerciții respiratorii: se ridică brațele în inspir profud, se coboară, și se încrucișează în expir prelungit.

Masaj:

Obiective:

Suprimarea durerilor;

Suprimare spasmelor musculare;

Îmbunătățirea circulației la nivelul țesuturilor;

Stimularea contracției musculare

Restabilirea mobilității articulației umărului.

Am folosit tehnicile de masaj suedez a căror secvențialitate și durata am adaptat-o

simptimatologiei predominante și obiectivelor formulate. Ca și ghidaj general am luat în considerare că manevrele de masaj suedez se pot folosi în scop sedativ sa un scop stimulant conform tabelului ( Tabelul 5) .

Am utilizat diferite unguente: Diclofenac gel, Sindolor gel, Herbangen. În cadrul ședinței de masaj am efectuat mobilizări passive ale membrului superior afectat. Masajul la nivelul umărului se face din poziție șezând, cu mâna sprijinita in mainile fiziokinetoterapeutului.

Tabelul 5- Manevrele de masaj Suedez

Electroterapie:

Electroterapia s-a utilizat în scop antialgic, decontracturant, fibrinolitic. Astfel procedurile de electroterapie au fost aplicați în conformitate în tabelul următor ( Tabelul 6) .

Tabelul 6- procedurile de electroterapie și parametri de aplicație125

Sursa : 125 Elemente de electroterapie practică – Mariana Cevei, Editura Universității din oradea, pag. 49- 79- 90 – 122-211- 242

Procedurile de electroterapie utilizate au fost:

Unde Scurte;

Ultrasunet- rogram 18, 0,4 m/cm2- scapulohumeral bilateral 5+5

TENS 16/7;

Curent diadinamic;

Curent interferențial;

Magnetodiaflux sedativ 10’;

Laserterapie- program 25 Procardia 10 ședințe.

Terapie ocupațională126:

Principiul ergoterapiei este că prin muncă sau orice altă ocupație la care participă

bolnavul , să-i mărească performanțele, să-l faciliteze învățarea acelor sarcini și funcții esențiale pentru adaptarea sa socială, pentru a reduce sau a corecta disfunțiile, și pentru a promova sau a menține starea de sănătate. La bolnavii cu afecțiuni ale sistemului locomotor terapia ocipațională își propune să corecteze disfuncțiile motorii determinate de boala și de inactivitate.

La baza activității de terapie ocopațională este evaluarea bolnavului, care cuprinde:

Performanța activităților zilnice ( ADL) și a activităților de autoîngrijire;

Adaptările terapeutice necesare, de exemplu orteze, proteze, sau echipamente special;

Integrare neuromusculară și senzorială.

Evaluarea funționalității pacientului se realizează prin două etape. Prima etapa a evaluării

stabilește deficitul funțional prin bilanț articular și muscular, a doua etapa constă în evaluarea activității vieții zilnice:

Modul de alimentare;

Igiena personal;

Îmbrăcat- încălțat;

Comunicări funcționale ( utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la mașină, computer);

Activitate casnică ( prepararea mâncării, curățenie, spălatul rufelor, spălatul vaselor);

Manipularea de obiecte ( ceas, chei, scaun);

Adaptare la sarcini ( inițiere, integrarea inflamațiilor, învățarea, rezolvarea problemelor);

Accesibilatea/adaptarean a mediului ( accesibilitate, efectuarea modificărilor, controlul mediului modificat);

Prevenție ( siguranța, conservarea energiei, protecție articulară, ajutoare mecanice);

Educație ( program la domiciliu, instruirea familiei).

Tehnicile terapiei ocpaționale pentru bolnavii reumatici:

Tehnici de adaptare: activități cotidiene în locuință, în dormitor, în bucătărie, în baie etc, pentru care se poate amenanja un gen de microlocuință, unde bolnavii se adaptează la gestica uzuală și unde se fac adaptările la obiectele utilizate la domiciliu în funcție de restantul funcțional al bolnavului.

Tehnici ocupaționale: prin practicarea unor meserii sau a unor activități de divertisment, în cadrul unui compartiment organizat în unități special de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de bază: țesut, împletituri, tamplarie, instalații etc, tehnici complementare: gravură, marochinerie, cartonaj, legatorie etc, sau tehnici de expresie: desen, pictură etc.

Sură: 126Dr. Pop Simona – Curs de Terapie ocopationalăCapitolul 8

REZULTATE ȘI DISCUȚII

DATE DEMOGRAFICE ALE LOTULUI DE STUDIU

Lotul de studiu: 26 de pacienți

Repartiția pe vârstă a pacienților

Tabel nr. 7 Repartiția pacienților în funcție de vârtă

Lotul de studiu este reprezentat predominant de bărbați cu activități în domeniul muncii fizice grele, vârsta medie fiind de 56 de ani, când persoanele sunt încă active dar se poate presupune că în antecedente au prestat munci fizice grele cu suprasolocitarea umărului și uzură consecutivă.

Fiind vorba de pacienți și cu spitalizare, de tratament recuperator au putut beneficia și pacienți din mediu rural care din cauza distanței au o adresabilitate mai scăzută la servicii de recuperare.

Repartiția pe sexe a pacienților

Tabel 8. Repartiția pacienților în funcție de sex

Grafic nr.1

Se obervă o predomoinență a sexului maxulin, barbații fiind cei care prestează munci fizice grele, cu gestualități repetitive cu aducerea frecventă a brațlui deasupra capului, cu suprasolicitare musculaturii umărului și a tendoanei coafei rotatorilor. Inciența mai ridicată la barbați a simpomatologiei umarului dureros de cauza netraumatică majoră se regăsețte și în literatura de specialitate.

Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Tabelul 9. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Grafic nr. 2

Repartiția pacienților după stilul de viață

Tabelul nr. 10 Repartiția pacienților în funcție de stilul de viață

Grafic nr. 3

Deși în prezent doar 56% persoane sunt active cu activități fizice în domeniu muncii fizice grele, restul putând fi asimilați cu sedentari și acestia prezintă ocazional activități fizice intense cu solicitarea musculaturii umărului, în condiții în care umerii sunt dezechilibrați muscular prin poziții statice prelungite cu brațele în fața trunchiului ceea ce aduce o îngustare a spațiului subacromial și conpresie consecutivă la glisare a tendonului spraspinos în timpul mișcării de abducție- adducție a brațului.

Consecința este dezvoltarea PSH-ului, cauza fiind adesea tendinita de supraspinos.

Sintetizate, caracteristicile demografice ale lotului de studiu ar fi:

MOTIVELE PREZENTĂRII – ACUZE SUBIECTIVE LA LOTUL DE STUDIU

Tabelul 12. Repartiția pacienților în funcție de motivele internării

Grafic nr. 4 Acuze subiective la lotul de studiu

Chiar dacă toți pacienți au prezentat omalgii, 22 dintre ei au prezentat disfuncție semnificativă, ceilalți 4 pacienți afirmtiv, în ciuda durerii își puteau desfășura activitățile cotidiene în întreaga cursă de mobilitate a umărului.

Interesant că mai mult din de jumătate de pacienți acuză dureri și la nivelul coloanei cervicale și dorsale superioare, la o parte dintre ei fiind însoțită de disfuncții, ceea ce se explică prin afectarea unei articulații din lanțul cinematic cu afectarea secundară și a celorlalte articulații din lanțul cinematic. În plus, se mai explică prin posturi vicioase ale umerilor prin poziții antialgice.

De aici reiese că tratamentul recuperator pe care l-am aplicat tuturor pacienților lotului de stiudiu nu a fost destinat doar umărului ci tuturor articulațiilor din lanțul cinematic al acestuia.

CONSUMUL DE TOXICE ( MEDICAMENTE, TUTUN, CAFEA, ALCOOL) LA LOTUL DE STUDIU

Tabelul nr. 11 Consumul de toxice

Grafic nr. 4 Consumul de toxice la lotul de studiu

Majoritatea pacienților sunt consumatori de cafea, doar 5 sunt fumatori, afirmativ nici unu nu este cunsumator de alcool, iar pacienții cu afecțiuni asociate au mediacație specifică bolilor.

În etiologia umărului dureros ar putea fi osteonecroza aseptică de cap humeral secundar consumul cronic de alcool sau corticoterapie, dar nu am găsit nici un caz în această situație.

ASOCIERI MORBIDE LA LOTUL DE STUDIU

Tabelul 12- Comorbidități de studiu

Grafic nr.5

Cel puțin 1/3 din pacienți acuză afecțiuni cardiovasculare reprezentată de hipertensiune- arterială, cardiopatie- ischemică cronică, tulburări de ritm. Presența lor ridică probleme din punct de vedere al tratamentului recuperator în sensul riscului instalării crizelor hipertensive în timpul exercițiilor izometrice, a menținerii respirației care reproduce fenomenul Valsalva, al precipitării crizei de angină pectorală sau se agravează tulburările de ritm. Se pot preveni prin controlul administrării medicamentelor de fond de uz cardiologic și prin educația efectuării corecte a exercițiilor izometrice și a celor cu contrarezistență respirând în timpul exercițiilor.

40% din pacienți prezintă afectări gastrointestinale reprezentate de ulcer gastric, sau gastrite care cel mai adesea au apărut secundar consumului necontrolat de AINS.

20% din pacienții lotului de studiu sunt diabetici, umărul dureros cronic descriindu-se adesea în tabloul pacienților cu diabet- zaharat, fiind extrem de greu influențai terapeutic.

3 pacienți erau dispneici fiind cunoscuți cu bronhopneumopatie cronică obstructivă. La aceștia antrenamentul chinetic s-a efectuat în reprize scurte, repetate, pentru a preveni crizele de dispnee paroxistică și de tuse.

REPARTIȚIA PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE VECHIMEA AFECTĂRII UMĂRULUI

Tabelul 13. Repartiția pacienților în funcție de vechimea afecțiunii

Grafic nr. 6

Antecedente de umăr dureros cu diferite grade de disfuncție au prezentat majoritatea pacienților doar patru fiind la primul episod. Toți pacienții au epuizat toate tipurile de medicamente antiinflamatoare- nesteroidiene, cinci au făcut și terapie injectabilă.

Pentru episoade de durere de umăr cel mai scurt istoric este de 1 lună, mulți pacienți acuzând durere peristentă peste 1 an și 1 an și jumatate în ciuda medicației administrate.

O parte dintre pacienți au efectuat pe parcurs și tratament recuperator dar prin faptul că au continuat aceleași activități care au implicat suprasolicitarea umărului, nu a avut nici un rezultat.

În literatura de specialitate se descrie o evoluție spre rezolvarea spontană a umărului dureros după aproximativ 1 an care la pacienții studiului noastră nu se regăsește.

EVALUAREA CLINICĂ A LOTULUI DE STUDIU

Statusul ponderal al lotului de studiu

Tabelul 18. Indici antropometrici la lotul de studiu

Tabelul nr.19 Statusul ponderal al lotului de studiu în funcție de indicele de masa corporală ( IMC):

Grafică nr. 7

Cea mai mare parte a pacienților lorului de studiu sunt normoponderali, ceea ce presupune că nu avem reprezentare crescută de țesut adipos care să împiedice mobilitatea normală articulară. Se știe că în prezența unei mase crescute de țesut adipos și/sau muscular, ne confruntăm cu deficit de mobilitate la nivelul articulațiilor

SIMPTOMELE LOCOMOTORII GENERALE ALE LOTULUI DE STUDIU

Tabelul 16- Simptomele locomotorii generale

Grafic nr. 8

Observăm că majoritatea pacienților cu dureri de umăr acuză și cervicalgii, de multe ori însoțite de disfuncție care ridică o problemă dacă există o afectare a coloanei cervicale sau suferință cervicală a apărut consecutiv dezechilibrelor musculare în condițiile posturilor antalgice sau asupra suprasulocitării coloanei –cervico- dorsale pentru a compensa lipsa de mișcare din articulația scapulo- humerale necesară acțiunilor cotidiene.

Media de vârstă fiind a adulților seniori, uneori sugeraează că ar trebui să ne confruntăm cu afectarea articulațiilor portante. Deoarece mare parte din participanții la studiu au prestat activități fizice grele, justifică afectarea și simptomatologia scheletului la toate nivelele inclusiv regiunea lombară.

EVALUĂRI CLINICE ALE UMĂRULUI ȘI ALE SCHELETULUI AXIAL (obținute prin bilanțul articular al umărului și al coloanei cervicale)

Tabelul 17- Examen clinic

Grafic nr. 9

Tabelul 18. Examenul clinic al mobilității articulației umărului

Grafic nr. 10

La evaluarea mobilității umărului se constată că mai mult de jumătate de pacient prezintă

limitarea mobilității strict la nivelul articulației scapulo-humerale glisând liber pe cutia toracică; 8 pacienți prezintă atât limitarea mobilității la nivelul articulației scapulo-humerale cât și la nivelul articulației scapulo-toracice, fiind reprezentată în cea mai mare parte de pacienții cu capsulită retractilă, iar 3 pacienți preznintă de bază o limitarea a mobilității la nivelul articulației scapulo-toracice, fiind cei cu sindrom algic miofascial în regiunea cervico-dorsală.

Din cei 26 pacienți al lotului de studiu, 12 asociază și de limitare de mobilitate al coloanei cervicală care ridică probleme de lărgirea complexității programului recuperator.

ÎNCADRARE DIAGNOSTICĂ A LOTULUI DE STUDIU ( TABEL 19 ):

Tabelul 19. Încadrare diagnostică a lotului de studiu

Grafic nr. 11 Încadrare diagnostică a lotului de studiu

Din cei 23 de bolnavi cu afectare directă a umărului, 16 prezintă contracții musculare la nivelul musculaturii cervico-dorsale, la o pare dintre ei indentifică și puncte Trigger în mușchiul trapez, romboid, iar 3 pacienți prezentau simptomatologia artrozei scapulo-toracice cu crepitații la mobilizare și mobilitate mai limitată.

În ceea ce privește entitate umărului dureros, cei cu tendinite a coafei rotatorilor acuză activități cu mișcări repetitive care implică rotația articulației scapulo-humerale, iar 4 pacienți aveau la ajutor la ambii cârje axiale sau rulau cu cărucior cu rotile. Acești bolnavi aveau asociată și patologia coloanei cervico-dorsale prin postura umerii ridicați la mersul în sprijin în baston.

Pacienții cu bursită subacromială +/- tendinită de supraspinos recunosc activități cu brațele deasupra orizontalei.

Capsulită retractilă apare la 6 dintre pacienți al lotului de studiu și cu un istoric lung de durere peste 1 an.

La încadrare diagnostică a umărului dureros și cervicalgii am putea adăuga: tulburări de statică vertebrală, mare parte din pacienți asociind cifoză dorsală, protracția capului și protracția umerilor. Acești tulburări de postură sunt incriminate în apariția sindromului algic miofascial cervico-dorsal cu durerile secundare caracteristice și cu posibil instalării bursitei subacromiale.

Tabelul nr. 20 Tulburări de statică ale rahisului

Grafic nr. 12 Tulburări de statică ale rahisului

Cifoza dorsală ireversibilă au prezentat 8 pacienți, dar cifoza dorsală funcțională, reductibilă,

apare la majoritatea restului lotului de studiu, acești bolnavi asociind și ei protracții ale umărului și protracții ale capului. Ne confruntăm cu dezechilibre complexe ale cuplurilor musculare. În condițiile în care apar aceste tulburări de aliniament, recunoaștem că activitatea ocupațională cu brațele abduse deasupra orizontalei sunt extrem de dificile sau aproape imposibile.

În consecința proiectarea programului recuperator s-a adresat durerii, cauzate de pacienți cu disfuncții motorii a umărului și coloanei cervico-dorsale dar și corectarea de tulburări de postură vertebrală cu antrenamentul corespunzător a cuplurilor musculare cu consecințe și în amelioarea sindroamelor algic miofascial cervico-dorsal.

TESTE SPECIFICE DE EVALUARE A MUȘCHILOR

Am practicat testele următoare, ieșind pozitive la bolnavi ( tabelul 21. )

Tabelul 21. Teste specifice aplicate la bolnavi al lotului de studiu

Grafic nr. 13

Fiind vorba de tendinită, întinderi lente musculare alături de reechilibare axiale și centurii

scapulare vor detensiona tendoanele dureroase ale umărului.

Pacienții al lotului de studiu, la care am practicat testele de mai sus au răspuns pozitiv, prin umătoarele simptome: durere, dificultate la efecuarea mișcării.

REZULTATELE TRATAMENTULUI RECUPERATOR ASUPRA DUERII ȘI ASUPRA FUNCȚIEI UMĂRULUI

Evoluția durerii la lotul de studiu

Evoluția durerii de umăr ( tabelul nr. 22):

Tabelul nr. 22 Evoluția durerii de umăr

Cele mai multe activități care implică durere de umăr nu se pot efectua, limitând foarte mult activitatea ocupațională, dar faptul că durerea este prezent și în clinostatism are responsabiliatea aspura calității somnului aducând persoanele la nivel ridicat de oboseală, în care pragul de durere se alterează, fiind posibil că pacienții perceapă mai multe durere decât ar fi fost în realitate în raport la gravitatea leziunilor.

S-a apreciat în funcție de domeniu de durere din ” indicele de apreciere a durerii și dizabilității de umăr”. Conține 5 întrebări din care prin aprecierea nivelului general de durere cu cotație de la 0 până la 10 fiind echivalentă cu scara analogă vizuală de durere. Dacă inițial scorul total de durere la lotul de studiu a fost de 7,9 la sfârșitul tratamentului recuperator a fost de 5,1. O scădere de 1,8 pe scala cu cotare de la 0 la 10 se constată o scădere semnificativă.

Evaluarea funcției la lotului de studiu

Evoluția funcției umărului ( tabelul nr. 24 ):

Tabel nr. 23 Evaluarea funcției umărului

Cele mai multe activități au implicat și durere la nivelul coloanei cervicale cu repercursiuni asupra calității vieții personale, limitând activitățile ocupaționale personale care poate duce la stări confuzionale ale pacientului, afectând psihicul pacientului. În lipsa unui tratament coresunzător se ajunge la dependența pacientului față de anturaj, afectând viața personală și a familiei.

S-a apreciat în funcție de domeniul de durere din ”indicele de apreciere a durerii și dizabilității de umăr”. Conține 8 întrebări din care prin aprecierea nivelului general de disfuncție cu cotație de la 0 până la 10 fiind echivalentă cu scara analogă vizuală de disfuncție. Dacă inițial scorul total de durere la lotul de studiu a fost de 8,9 la sfârșitul tratamentului recuperator a fost de 6,2. O scădere de 2,7 pe scala cu cotare de la 0 la 10 se constată o scădere semnificativă.

Evaluarea durerii la lotul de studiu

Evaluarea durerii la nivelul gâtului ( tabelul 23):

Dureri la nivelul gâtului nu au prezentat pacienți mulți din lotul de studiu. Cei care au

acuzat dureri la nivelul gâtului au experimentat o ameliorare semnificativă ale durerii după tratamentul de recuperare.

S-a apreciat în funcție de domeniul de durere din ”indicele de apreciere a durerii și dizabilității de umăr”. Conține 6 întrebări din care prin aprecierea nivelului general de durere cu cotație de la 0 până la 5 fiind echivalentă cu scara analogă vizuală de durere. Dacă inițial scorul total de durere la lotul de studiu a fost de 4.5 la sfârșitul tratamentului recuperator a fost de 2.1. O scădere de 2.4 pe scala cu cotare de la 0 la 5 se constată o scădere semnificativă.

Evaluare disfuncției la nivelul gâtului ( tabelul nr.24):

Tabelul nr. 24 Evaluare disfuncției la nivelul gâtului

S-a apreciat în funcție de domeniu de disfuncție din ” indicele de apreciere a durerii și dizabilității de umăr”. Conține 10 întrebări din care prin aprecierea disfuncției la nivelul gatului cu cotație de la 0 până la 5 fiind echivalentă cu scara analogă vizuală de disfuncție. Dacă inițial scorul total de durere la lotul de studiu a fost de 8,2 la sfârșitul tratamentului recuperator a fost de 5,4 o scădere de 2,8 pe scala cu cotare de la 0 la 5 se constată o scădere semnificativă.

Capitolul 8

Concluzii

Acuzele primare ale lotului de studiu a fost durerea și disfuncția de umăr, mare parte din pacienți asociind și durere și disfuncție ale coloanei cervicale.

Istoricul de durere este lung pentru cei mai mulți din pacienți lotului de studiu ceea ce justifică nivel ridicat de durere și anxietate asociată în legătura cu capacități de desfășurare a activităților ocupaționale.

Prin examenul clinic și funcțional s-a constatat că cea mai mulți pacienți prezintă bursită subacromială, tendinita a coafei rotatorilor, și capsulită retractilă, dar mare parte dintre ei asociau și sindrom algic miofascial.

În condiția umărului dureros mulți pacienți asociază tulburări de statică vertebrală ( cifoza dorsală, protracția capului și umerilor) , ca atitudine protectivă; sau tulburări de statică anterior menținută, pot genera o îngustare a spațiului subacromial și cu afectarea consecutivă a tendonului supraspinos.

Testele specifice de evaluare a muschilor rotatori iplicați cu demonstrarea predominantă a mușchului supraspinos.

Prin aplicarea tratamentului recuperator s-a obținut o ameliorare semnificativă atât a durerii coloanei cervicale cât și a durerii de umăr, și o ameliorare a funcției rămânând totuși cu restant atât de durere cât și de disfuncție prin care pacienții nu se pot recupera în toate activitâți ocupaționale.

Pacienții necesită continuarea antrenamentului chinetic pe termen lung, 10 zile de tratament recuperator nefiind suficient pentru restabilirea funcției.

Gradul de satisfacție a pacienților: deși scapă în mare parte cu durere și disfuncție, așteptările fiind de recupare funcției integrală.

Bibliografie

CĂRȚI

Aatomia Frank H. Netter- Atlas of Human Anatomy.

Tudor Sbenghe- Kinetologie proflactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală 1987.

Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P București 1999.

Clement Baciu- Aparatul locomotor, Editura Editura Medicală București 1981.

Gabriela Udrea- Examenul fizik în afecțiunile musculoscheletale, Editura Universității, ”Carol Davila”, București, 2006.

Gheorghe Moraru, Vasile Pâncotan- Evaluare și recuperare kinetică în Reumatologie 2008.

Recuperarea bolnavului la domiciliu- Tudor Sbenghe, Editura București 1996.

Mariana Cevei- Elemente de electroterapie practicpă, Editura Universității din Oradea, 2009

Masaj în afecțiunile apartului locomotor- M.S. Panev

Terapia Ocupațională suport de curs- Dr. Pop Simona.

SURSE DE INTERNET

http://www.ortopedicclinica.ro/articole/notiuni_de_anatomie/umarul/418

http://www.emedonline.ro/afectinu/view.articole.php/c27/106/p3

http://www.periartita_scapulo_humerala_tratament_psh_umar_dureros_blocat.ro/

http://www.kinetoterapie-cluj.ro/informatii_despre.asp?info_Principii_si_metode_de_aplicare_a_exercitiilor_kinetoterapeutice

Definția Asiciației Europene de Psohoterapie- http://www.psihogen.ro/definitie_psihoterapie_ce_este_psihoterapia.html

http://www.revistahofigal.ro/articole/tratamentul-natural-al-periartritei-scapulohumerale.html

Bibliografie

CĂRȚI

Aatomia Frank H. Netter- Atlas of Human Anatomy.

Tudor Sbenghe- Kinetologie proflactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală 1987.

Dr. Elena Luminița Sidenco- Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P București 1999.

Clement Baciu- Aparatul locomotor, Editura Editura Medicală București 1981.

Gabriela Udrea- Examenul fizik în afecțiunile musculoscheletale, Editura Universității, ”Carol Davila”, București, 2006.

Gheorghe Moraru, Vasile Pâncotan- Evaluare și recuperare kinetică în Reumatologie 2008.

Recuperarea bolnavului la domiciliu- Tudor Sbenghe, Editura București 1996.

Mariana Cevei- Elemente de electroterapie practicpă, Editura Universității din Oradea, 2009

Masaj în afecțiunile apartului locomotor- M.S. Panev

Terapia Ocupațională suport de curs- Dr. Pop Simona.

SURSE DE INTERNET

http://www.ortopedicclinica.ro/articole/notiuni_de_anatomie/umarul/418

http://www.emedonline.ro/afectinu/view.articole.php/c27/106/p3

http://www.periartita_scapulo_humerala_tratament_psh_umar_dureros_blocat.ro/

http://www.kinetoterapie-cluj.ro/informatii_despre.asp?info_Principii_si_metode_de_aplicare_a_exercitiilor_kinetoterapeutice

Definția Asiciației Europene de Psohoterapie- http://www.psihogen.ro/definitie_psihoterapie_ce_este_psihoterapia.html

http://www.revistahofigal.ro/articole/tratamentul-natural-al-periartritei-scapulohumerale.html