Recuperare In Lombosciatica

CUPRINS

CAPITOLUL I. – PARTE INTRODUCTIVĂ

1.1. Importanța și actualitatea temei

1.2. Motivația alegerii temei

1.3. Ipoteza și Scopul lucrării

CAPITOLUL II. – FUNDAMENTAREA TEORETICO – ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII

2.1. Prezentarea generală a bolii

2.2. Etiopatogeneză

2.3. Tablou clinic

2.4. Diagnostic

2.5. Evoluție și prognostic

2.6. Tratament

CAPITOLUL III. – ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. Prezentarea cazului

3.2. Metode de evaluare folosite

3.3. Programul kinetic de recuperare

CAPITOLUL IV. – PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

CAPITOLUL V. – DISCUȚII

CAPITOLUL VI. – CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

1.1 Importanța și actualitatea temei

Această afecțiune, lombosciatica, este specifică persoanelor vârstnice, dar în ultima perioadă este tot ma întâlnită și la persoanele tinere. Lombosciatica afectează cu preponderență sexul masculin, între 30 și 50 de ani din cauza locului de muncă sau a posturii.

Actualitatea acestei afecțiuni ne pune pe gânduri și în același timp ne dă un imbold înspre a avertiza populația și a-i prezenta modalități prin care se poate evita confruntarea cu o astfel de situație.

Deși statisticile actuale nu sunt atât de încurajatoare, prin informațiile care ne sunt prezentate prin diferite surse, această afecțiune, poate fi evitată înainte ca ea să apară.

Aproximativ 7 din 100 de persoane (0,07%) se confruntă cu această afecțiune în fiecare an. 5% din populație va avea experiența acestei dureri cel puțin o dată în viață. Vestea bună pentru cei care suferă de lombosciatică în faza incipientă și care nu au avut nevoie de spitalizare, între 60-80% dintre ei, se vor recupera complet pe parcursul a șase săptămâni. Totuși, se întâmplă ca "recuperarea completă" să fie de scurtă durată, deoarece între 10-15% dintre persoanele care s-au recuperat se vor mai confrunta cu această problemă de-a lungul vieții. Pentru pacienții care suferă de lombosciatică (mai ales daca a fost necesară spitalizarea), drumul înspre recuperarea completă rămâne sub semnul întrebării.

Din cauza numeroaselor cazuri în care pacienții se confruntă deja cu această afecțiune, studiile privind cauzele și tratamentele folosite pentru recuperare s-au diversificat tot mai mult. Pe lângă atenționarea populației și prezentarea modului în care pot fi ajutate persoanele care se confruntă cu această afecțiune, ne dorim să descoperim metode noi de a informa și a rezolva această problemă actuală.

Deși cauzele afecțiunii sunt multiple, șansele evitării aceastei afecțiuni pot fi îmbunătățite. Pornind de la premiza că studiul de față și multe alte studii care vor apărea pe parcurs tratează o problemă de actualitate, fiecare aspect prezentat poate fi parte dintr-un proces cu un rezultat pozitiv.

1.2 Motivația alegerii temei

Alegerea acestei teme mi-a fost inspirată de dorința de a acumula cât mai multe informații, pentru a-mi dezvolta și înoii cunoștințele despre această afecțiune. Un alt motiv este acela că lombosciatica este tot mai des întâlnită în zilele noastre nu doar în cazul vârstnicilor ci și în cazul persoanelor tinere.

O altă motivație a fost dorința de a înțelege în profunzime tot procesul afecțiunii, deoarece o parte din familia mea, se confruntă cu lombosciatica. Astfel pot observa în fiecare zi cât de dureroasă e și cât rău poate face unei persoane.

1.3 Scopul și obiectivele cercetării

Lucrarea își propune să demonstreze dacă modelul operațional propus contribuie la îmbunătățirea capacității funcționaleși a calității vieții la pacienții cu patologie la nivelul coloanei lombare plecând de la importanța recuperării și reintegrării sociale a persoanelor cu lombosciatică.

Kinetoterapia și masajul aplică mijoacele kinetologiei medicale cu scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihice sau al reeducării funcțiilor secundare, de compensație, în cazul afecțiunilor parțial reversibile sau ireversibile.

Examinarea clinico-funcțională trebuie să se facă atent la fiecare pacient pentru a observa toate modificările existente. Întreaga asistență medicală a acestui tip de patologie are ca scop final independența fizică, în contextul respectării indolorității, stabilității și mobilității, după evaluarea corectă și completă (etiopatogenică, clinică și funcțională) inițială instituirii programului terapeutic și pe tot parcursul derulării acestuia.

Kinetoterapia deține un rol important în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistenței medicale complexe, după examinarea completă a pacientului și anume 

Menținerea și promovarea mobilității articulațiilor

Refacerea coordonării mișcărilor

Îmbunătățirea circulației arterio-venolimfatice

Redobândirea controlului motor și a funcționalității regiunii afectate.

Obiectivele cercetării sunt :

Să stabilească care sunt exercitiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului( evolutivă, contextul etiopatogenic)

Să stabilească indicațiile și contraindicațiile aplicării programului kinetic în cadrul asistenței medicale complexe ( medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului

Să stabilească numarul optim al ședințelor de program recuperator

Să stabilească perioada optimă de aplicare a terapiei în urma căreia se obține ameliorarea simptomatologiei clinice la acești pacienți

Să alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu în condițiile desfășurării unui regim normal de viață și muncă

Ipotezele cercetării

Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt :

Evaluarea completă clinică a trunchiului, coloanei vertebrale și membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficientă a pacientului

Precocitatea și corectitudinea asistenței medicale complexe ameliorează semnificativ procesul de reabilitare

Alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual și gravitatea lombosciaticii.

Reducerea analitică și globală a trunchiului reprezintă aspecte esențiale pentru reeducarea funcționalității globale

Demonstrarea eficienței mijloacelor kinetice și a tehnicilor de protecție articulară, asociate celorlalte metode de recuperare în terapia lombosciaticii.

2.1 Prezentarea generală a bolii

Lombosciatica este o afecțiune care reprezintă suferința nervului și a plexului sacrat, caracterizată prin întinderea durerilor în membrele inferioare. Este des întălnită în special la bărbați și mai ales la cei care efectuează o muncă grea.

De asemenea, ea este o durere lombară cu debut foarte dureros, cu limitarea mișcării și afectarea sensibilității în dermatomul corespunzător rădăcinii afectate și/sau deficit motor. Este modalitatea clasică de prezentare a nevralgiei membrelor inferioare. (2)

Lombosciatica este în același timp o problemă importantă de sănătate publică, generalizată, în condițiile în care aproximativ 55% din popolație prezintă la un moment în cursul vieții dureri lombare. Aceasta se intămplă deoarece joncțiunea dorso-lombară și segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitări mecanice. Deasemenea, datorită proceselor de îmbătrânire are loc degenerarea discului intervertebral și în aceste condiții, la un moment dat, solicitări minime ale coloanei lombare (ridicatul greutățiilor, răsucirea trunchiului) sunt suficiente să provoace durere acută sau cronică. (2)

Deasemenea este posibila apariția sciaticii prin hernie de disc. Aceasta se produce la ridicarea unei greutăți de jos, prin îndreptarea trunchiului la verticală, sau fără efort, numai la un strănut sau tușit. Inițial, durerea se localizează în regiunea lombară, ca după câtva timp să ajungă și la membrul inferior din partea respectivă (lombosciatica). Mușchii lombari sunt contractați de partea opusă herniei și foarte dureroși. Bolnavul merge cu greutate, ținând gamba și coapsa în ușoară flexie, iar contactul cu solul îl ia cu vârful piciorului. Mișcările bruște îi provoacă dureri mari. (6)

Coloana vertebrală este mai puțin mobliă și prezintă o scolioză antalgică care nu dispare decât în poziția culcat cu piciorul bolnav îndoit din genunchi, poziție care permite relaxarea musculaturii lombare contractate și o oarecare eliberare a rădăcinilor nervoase. Poziția pe care o adoptă bolnavul în stând reprezintă și ea un semn obiectiv al sciaticii; are curbura lombară aproape ștearsă, poziție în care se depărtează posterior vertebrele între ele și ușurează de presiune nucleul herniat. Mușchii fesieri sunt fără forță de partea bolnavului și musculatura coapsei și gambei hipotonă. Plica fesieră este coborâtă de partea bolnavă. (6)

Pentru identificarea sciaticii se execută manevra lui Lasegue și anume: ridicarea membrului inferior întins din genunchi, poziție care pune în tensiune nervul sciatic. În caz de sciatică durerile vor apărea la un unghi de pănă la 45°.

Caracterele generale ale durerilor în lumbago

Toate modificările de structură sau poziție ale coloanei lombare provoacă durerea, care de obicei își are baza în partea inferioară a coloanei lombare (dureri la mijloc). De multe ori durerile sunt resimțite pe o arie de marimea unei palme așezată în dreptul ultimelor vertebre lombare până la bazin (osul sacrat). Căteodată, durerile iradiază către crestele iliace, către coccis sau fese. Statul în picioare, solicitările ca și eforturile coloanei agravează sau provoacă durerile. Uneori, chiar și statul pe un scaun poate fi dureros. Pe de altă parte, repausul în poziția alungită calmează durerile. Este dificil să se stabilească cauza durerilor doar după caracterul durerilor. Deci, din acest motiv, trebuie cautată sursa durerilor printr-un examen clinic, la nevoie radiologic un examen radiologic. Aceste măsuri sunt foarte importante pentru tratament. (3)

2.2 Etiopatogeneză

Cele mai des inălnite cauze ale lombosciaticii sunt următoarele:

Anomalii congenitale lombosacrate-lombalizarea S1 sau sacralizarea L5

Alterări degenerative ale discului intervertebral cu protruzia sau prolapsul discului intervertebral

Stenoza de canal spinal

Artroza articulațiilor interapofizare

Fracturi de corpi vertebrali

Boli inflamatoare ale coloanei (spondilita anchilozantă)

Boli metabolice: osteoporoza, osteomalacia, boala Paget

Boli infecțioase ale coloanei (discite infecțioase)

Tumor maligne: mielom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale

Dintre situațiile menționate mai sus, cea mai frecventă este lombosciatica de cauză mecanică prin alterări degenerative ale discului intervertebral.

Discul intervertebarl este o structură avasculară, neinervată, a cărui nutriție se face prin pasaj regional favorizat de mișcări. El este constituit dintr-un inel fibros și un nucleu central de consistență gelatinoasă, nucleul pulpos.

a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior și lateral și mai subțire și puțin rezistent posterior. În sus și în jos se inseră pe marginile vertebrale. Înainte și lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterioriar  posterior de ligamentul posterior mai subțire decât cel anterior. Ligamentul anterior este  putin sensibil în timp ce ligamentul posterior este foarte bine inervat și extrem de sensibil.

b) Nucleul pulpos este gelatinos cu conținut crescut de proteoglicani și apă. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior.

Degenerescența discului intervertebral este urmarea fisurării inelului fibros (în special posterior unde este mai subțire și mai puțin rezistent) și fibrozarii nucleului pulpos, condiție în care presiunea exercitată asupra discului nu se mai repartizează uniform.

În cazul eforturilor fizice cu flexia importantă a coloanei, ridicatul greutăților și eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lărgesc și este posibilă migrarea nucleului pulpos la periferia discului intervertebral și eventual în canalul medular.

Procesul se desfășoară în două etape:

1.Protruzia nucleului pulpos până la nivelul fibrelor periferice ale inelului fibros în contact cu ligamentul posterior bine inervat.

2.Hernia discală sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabând în afara inelului fibros cu ruperea completă a acestuia și iritarea rădăcinilor nervului sciatic. Hernierea se produce de regulă lateral. Când se produce pe linia mediană apare sindromul de coadă de cal manifestat prin radiculalgii bilaterale și tulburări sfincteriene.

Hernia de disc L4-L5 irită rădăcina L5, iar cea L5-S1 irită rădăcina S1. Printre factorii declanșatori ai lombosciaticii prin hernie de disc se numară efortul fizic de ridicare a greutăților cu coloana flectată, mișcări bruște de torsiune, traumatisme, gesturi neînsemnate (aplecare, strănut).

Voi prezenta mai jos radiculopatiile L1-S1 amintite și mai devreme:

Radiculopatia L1

Durerea – iradiază sub ligamentul inghinal;

Deficit senzitiv – hipoestezie sub ligamentul inghinal;

Deficit motor – pentru stadiile II și III sunt afectați: flexorii șoldului (iliopsoas și sartorius).

Radiculopatia L2

Durerea – interesează fața anterioară a coapsei, de la ligamentul inghinal la unirea treimii medii cu treimea distală;

Deficit senzitiv – interesează o zonă largă pe fața anterioară a coapsei, care se întinde pe o bandă ce pornește la patru laturi de degete sub ligamentul inghinal, până la două laturi de degete deasupra rotulei;

Deficit motor – în stadiile II și III se observă reducerea forței musculare (iliopsoas și satorius).

Radiculopatia L3

Durerea – iradiază pe fața anterioară a coapsei între ligamentul inghinal și fața anterioară a genunchiului până la tuberozitatea tibială anterioară. Adeseori se găsește și un punct dureros în regiunea trohanteriană;

Deficit senzitiv – interesează fața anteromedială a genunchiului;

Deficit motor – în stadiile II și III ale radiculopatiei se observă un deficit de adductori și cvadriceps. Reflexele adductorilor și reflexul rotulian pot fi diminuate.

Radiculopatia L4

Durerea – iradiază pe fața anteromedială a coapsei, genunchiului și gambei, de la ligamentul inghinal până la regiunea supramaleolară. Adeseori există puncte dureroase în regiunea lombară și a trohanterului mare.

Deficit senzitiv – interesează cele două treimi inferioare a forței mediale a gambei și gleznei, până la articulația medio-tarsiană;

Deficit motor – în stadiile II și III ale radiculopatiei se observă deficitul mușchiului cvadriceps și mușchiului tibial anterior. În deficitele grave se observă dificultatea de urcare sau coborâre a scărilor prin cedarea genunchiului și stepajul piciorului în timpul mersului. Se mai poate adăuga deficitul tibialului posterior, al tensorului fasciei lata și mușchiului fesier mijlociu, cu apariția fenomenului Trendelenburg. Reflexul rotuluian este slab sau absent.

Radiculopatia L5

Durerea – iradiază pe fața posterioară a coapsei și fața laterală a gambei, de la fesă la maleola externă. Deseori, există un punct dureros trohanterian și unul lombar. Prin palparea trunchiului sciatic în următoarele locuri se pot activa punctele Valleix:

fesă,

treimea medie a coapsei fața posterioară pe nervul sciatic,

pe nervul SPE la nivelul capului peroneului,

pe loja musculară anteroexternă a gambei,

pe fața anterioară a gleznei

în primul spațiu intermetatarsian.

Deficit senzitiv – interesează fața anteroexternă a treimii distale a gambei și partea mediala a dosului piciorului și primele trei degete ale piciorului.

Deficit motor – în stadiile II și III se observă deficit al extensorului lung al halucelui, extensorului comun al degetelor și pediosul precum și peronierilor laterali. Uneori observăm deficitul mușchiului fesier mijlociu și/sau tibial anterior. În aceste cazuri se observă stepaj și fenomenul Trendelenburg pozitiv în timpul mersului.

Radiculopatia S1

Durerea – iradiază pe fața posterioară a coapsei și gambei de la nivelul fesei la nivelul tendonului ahilian. Uneori prezintă un punct dureros trohanterian. Punctele Valleix sunt prezente la presiunea sciaticului pe coapsă, pe nervul sciatic popliteu intern și în al patrulea spațiu intermetatarsian.

Deficit senzitiv – interesează fața posterioară a gambei, călcâiul, marginea externă a piciorului pe ultimele două degete.

Deficit motor – pentru radiculopatia în stadiile II și III se observa un deficit al flexorilor genunchiului. Uneori se depistează un deficit al marelui fesier, al rotatorilor externi ai șoldulu(piriform, pătratul femural, gemenii, obturatorul intern, tricepsul sural). Reflexul ahilian este diminuat sau abolit, la fel și reflexul medioplantar.(8 pg127-128)

2.3 Tablou Clinic

Tabloul clinic al lombosciaticii de cauză mecanică, în special prin hernie de disc, este dominat de durere care are următoarele caractere:

– debutează brusc în timpul efortului sau la câteva ore după efort și iradiază în membrul inferior pe traiectul nervului sciatic;

-este agravată de efortul fizic și de mișcările din cursul zilei, de tuse, strănut, defecație;

– este ameliorată de repaus.

Topografia durerii permite recunoașterea tipului de rădăcină afectată. Astfel în afectarea

rădăcinii:

-SI durerea iradiază la nivelul fesei, fața posterioară a coapsei, gambei, tendonul lui Achille, călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul 5 și fața plantară a piciorului;

– L5 durerea cuprinde fesa, fața postero externă a coapsei, antero externă a gambei, regiunea dorsală a piciorului și halucele;

-L4 durerea iradiază pe fața externă a șoldului, antero externă a coapsei, anterioară a genunchiului, antero internă a gambei până la gleznă;

-L3 durerea iradiază în regiunea antero externă a șoldului, pe fața anterioară a coapsei și genunchiului;

– L2 durerea interesează porțiunea superioară a coapsei (anterior, medial, lateral).

Asociate durerii sunt tulburările de sensibilitate ca parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie în dermatomul rădăcinii. Distribuția tulburărilor de sensibilitate diferă în funcție de rădăcina afectată. Astfel în afectarea rădăcinii L5 se înregistrează tulburări de sensibilitate pe fața externă a gambei și fața dorsală a piciorului. Afectarea rădăcinii SI se înregistrează la nivelul regiunii plantare a piciorului. În cazul proiecției mediane posterioare a nucleului pulpos și al discului se produc parestezii în zona perianală, fese și sacru, iar micțiunea și defecația pot fi afectate.

Scăderea forței musculare și hipotrofia musculară fac ca în afectarea rădăcinii L5 mersul pe călcâi să fie imposibil, iar flexia dorsală a piciorului și degetelor (mai ales a halucelui) să fie deficitare. În afectarea rădăcinii SI mersul pe vârfuri și flexia plantară a piciorului sunt dificile.

Examenul fizic al bolnavului cu lombosciatică evidențiază

atitudine antalgică,

trunchiul fiind înclinat de partea opusă celei dureroase,

scolioză concavă de partea suferindă,

ștergerea lordozei,

contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale.

Aceste elemente asociază limitarea mișcărilor de flexie și înclinări laterale la nivelul coloanei lombare. Percuția maselor paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase permite precizarea sediului conflictului disco radicular.

Testele de elongație sciatică sunt pozitive.

Manevra Lasegue se execută prin ridicarea membrului inferior deasupra planului patului și este pozitivă când apare o durere vie în coapsă și gambă la diverse grade (sub 90°) de la nivelul patului.

Manevra Bragard constă din ridicarea membrului inferior extins până la apariția durerii. Flexia dorsală a piciorului pe gambă făcută în acest moment provoacă durere.

Testul de elongație femurală pentru rădăcina L2-L4 se execută cu pacientul în decubit ventral cu genunchiul îndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanșază durere pe fața anterioară a coapsei pentru rădăcinile L2 și L3 și pe fața medială pentru rădăcina L4. Modificarea reflexelor osteotendinoase depind de rădăcina afectată. Astfel acestea sunt normale în sciatalgia L5. Afectarea rădăcinii SI face ca reflexul achilian să fie diminuat sau abolit, iar cea a rădăcinii L3, L4 determină o diminuare sau abolire a reflexului rotulian. (http://documents.tips/documents/lombosciatica.html 17.11.2015) (si din carte!!! 2)

Sciatica prin hernie discală este cea mai frecventă formă clinică a nevralgiei sciatice. Pentru originea discală a acesteia pledează:

traumatism al coloanei lombare în antecedente,

episoade anterioare de lombalgii sau de sciatică,

debutul brutal al sciaticei (declanșat uneori de efortul de ridicare a unei greutăți), unele caractere particulare ale durerii (unilaterală, monoradiculară. accentuată de tuse, calmată de decubit),

o evidentă in flexiune laterală antalgică,

semnul soneriei, efectul favorabil al repausului și al tratamentului medical usual.

Sciatica discală are unele forme clinice particulare: forme prelungite, hiperalgice, paralizante.

Sciatica nediscală poate fi:

-sciatica radiculară nediscală; mai frecvent ea poate fi produsă de : tumori maligne primitive și mai ales secundare, mielom multiplu, boala Hodgkin, spondiloscita infecțioasă, morbul Pott, tumori benigne (neurinom), spondilolistezis, canal lombar strâmt, spondilită anchilopoietică. Sciatica radiculară nediscală, numită și sciatică simptomatică, este adesea hiperalgică și se însoțește de tulburări neurologice obiective: paralizii, tulburări de sensibilitate , amiotrofie;

-sciatica tronculară (prin agresiuni asupra trunchiului nervo propriu-zis) poate fi de origine traumatică (injecție medicamentoasă prea mediană și prea profundă, plagă prin glonț, fractură de bazin sau de femur) sau tumorală (tumori ale micului bazin);

-sciatica cordonală este determinată de o suferință medulară, prin atingerea căilor senzitive; poate fi o suferință a cordoanelor posterioare (dureri fulgurante în membrul inferior homolateral leziunii medulare) sau a tractului spinotalamic (simptomatologie contralaterală: arsuri, parestezii); diagnosticul de sciatică cordonală este ușurat de existența altor semne de atingere medulară;

-sciatica de alte etiologii sau cu etiologie neprecizată este relativ rară; amintim nevralgia sciatiă din diabet; la o mică proporție de bolnavi nu se poate preciza etiologia sciaticei. (1 pg413-114)

Forme clinice

I. Lombosciatica prin hernie de disc

II. Lombosciatica din stenoza de canal spinal se caracterizează prin scitalgie bilaterală poliradiculară, pseudoclaudicație cu durere în coapsă, gambă, picior, care apare la mers și se ameliorează în repaus în condițiile în care pacientul nu prezintă o insuficiență vasculară periferică și sindromul de coadă de cal.

III. Lombosciatica simptomaticăpoate fi produsă de tumori maligne primitive, metastaze vertebrale, mielom multiplu. Bolile neoplazice, mai ales metastazele osteolitice cu punct de plecare sân, pulmon, tiroidă, rinichi ca și cele osteoblastice cu punct de plecare prostatic, produc compresii radiculare prin modificările de dimensiune, formă și statică a corpilor vertebrali.

Infecțiile localizate la coloana vertebrală (spondilodiscite) pot fi, de asemenea, cauza lombosciaticii, caz în care apar dureri difuze cu un maxim de intensitate, de regulă la nivelul unei apofize spinoase, febră, leucocitoză.

Spondilartropatiile seronegative se pot însoții de lombosciatalgie apărută ca urmare a inflamației structurilor paravertebrale. Ea este de obicei alternantă (sciatica în basculă) și nu coboară sub spațiul popliteu.

2.4 Diagnostic/ Semne și simptome

Etiologia simptomelor

Discul este inervat de către nervul spinal și de către ramura comunicantă cenușie. Din moment ce numai o treime din spațiul inelar exterior cuprinde inervație, nu toate dislocările prezintă simptome.

Durere. Simptomele de durere apar din cauza presiunii unui disc inflamat sau a unor țesuturi inflamate asupra unor structuri sensibile la durere (ligamente, dura mater, vase de sânge din jurul unei rădăcini nervoase) sau a unor iritanți chimici de inflamare dacă a avut loc o hernie de disc.

Semne și simptome neurologice. Semnele neurologice apar din cauza presiunii asupra măduvei spinării sau rădăcinilor nervoase. Singurele semne și simptome neurologice valabile sunt anumite slăbiciuni musculare și anumite schimbări senzoriale la nivelul pielii. Durerea care radiază într-o structură a pielii, creșterea tensiunii în tendoanele de la genunchi, scăderea puterii picioarelor pot fi asociate cu anumiți stimuli dureroși ce acționează la nivelul mușchilor măduvei, ligamentelor interspinale, discului intevertebral și încheieturi, astfel că nu sunt semne adevărate ale presiunii rădăcinii nervoase.

Variabilitatea simptomelor. Simptomele sunt variabile în funcție de gradul și direcția protuberenței, dar și în funcție de nivelul leziunii.

Protuberențele posterioare sau posterolaterale sunt cele mai cunoscute. Printr-o mică leziune posterioară sau posterolaterală s-ar putea să apară presiune asupra ligamentului longitudinal posterior, asupra durei mater, sau asupra extensiilor din jurul rădăcinilor nervoase. Pacientul poate să prezinte dureri severe la mijlocul spatelui sau durere care se răspândește pe toată suprafața spatelui ajungând la nivelul feselor și coapselor.

O protuberență pe o suprafață întinsă poate cauza la nivelul măduvei spinării pierderea controlului asupra vezicii urinare și anestezierea șezutului. Dacă o astfel de protuberență rămâne netratată și nediagnosticată în regiunea cervicală, aceasta ar putea cauza o mielopatie cervicală.

O protuberență anterioară poate cauza presiune asupra ligamentului longitudinal anterior cauzând dureri de spate. Nu prezintă semne neurologice.

Instabilitatea simptomelor. Simptomele care apar în urma leziunii discului se pot schimba dacă peretele inelar rămâne neatins, deoarece mecanismul hidrostatic încă este intact.

Inflamare. Părți din nucleus pulposus (nucleul pulpos) în canalul neural pot să cauzeze o reacție inflamatorie și să irite sacul dural, marginile rădăcinii nervoase, sau rădăcinile nervoase. Simptomele s-ar putea să persiste pentru o perioadă mai lungă și nu răspund în fața unor pure schimbări mecanice. Durerea la nivelul spatelui s-ar putea să fie mai acută decât durerea de la nivelul piciorului. Persistența acestui stimul inflamator poate duce la reacții fibriotice, lipsa mobilității nervului și durere cronică. De obicei, este necesară o intervenție medicală cât mai rapidă cu agenți anti-inflamatori.

Declanșarea și evoluția simptomelor în urma leziunii discului

Declanșarea. Declanșarea poate avea loc între 20 și 55 de ani, dar cel mai frecvent între 35 și 40 de ani. Cu excepția cazurilor în care are loc o traumă, declanșarea simptomatică în partea lombară a coloanei vertebrale, de obicei, este asociată cu aplecarea, aplecare și ridicare, sau cu încercarea de a sta în picioare după ce ai stat pentru mai mult timp jos, sau întins pe spate, sau aplecat înspre înainte. Persoana s-ar putea să aibă sau să nu aibă senzația că ceva se rupe. Deși leziunile la nivelul discului cervical nu predomină, poziția flexată a coloanei pentru mai mult timp, stând cu capul înainte, s-ar putea să ducă la o astfel de situație sau să sporească simptomele unei protuberențe. Mulți pacienți sunt predispuși să stea aplecați într-o postură incorectă.

Manifestarea durerii. Durerea s-ar putea să crească treptat când persoana este inactivă, atunci când stă jos sau după o noapte în care a stat întins. De multe ori, pacientul prezintă o durere în creștere atunci când încearcă dimineața să se ridice din pat sau când se ridică pentru prima dată. De obicei, simptomele se agravează din cauza activităților care cresc presiunea dintre discuri, cum ar fi statul pe scaun, aplecarea înainte, tusea, tensionarea, sau încercarea de a te ridica după ce ai stat întins. De obicei, simptomele se diminuează când pășești, dar nu și atunci când protuberența este mare sau partea nucleică s-a rupt și a trecut dincolo de limitele inelului.

Durerea acută. Când faza acută se caracterizează prin inflamație, durerea este mereu prezentă, dar intensitatea ei variază, în funcție de poziția sau activitatea persoanei.

Când are loc o leziune a discului la nivel lombar, discomfortul este resimțit la început în regiula lombosacrală sau în regiunea feselor. Unii pacienți se confruntă cu o durere care se extinde la nivelul coapsei sau piciorului. La nivelul coloanei vertebrale se observă inițial o durere la mijlocul regiunii scapulare și în zona umerilor. Slăbiciunea mușchiului (semne neurologice) nu poate fi observată doar dacă protuberența a avansat la un nivel în care există rădăcină nervoasă, măduva spinării, sau sindromul cauda equina.

Constatări clinice obiective în ce privește partea lombară a coloanei vertebrale

Pacientul de obicei preferă să stea în picioare și să se plimbe, decât să stea jos.

Pacientul s-ar putea să prezinte o diminuare a lordozei lombare și o rotație laterală a coloanei vertebrale.

Aplecarea spre înainte este limitată. Când mișcarea se repetă, simptomele avansează și durerea poate să treacă și în alte zone.

Aplecarea spre înapoi este limitată. Când mișcarea se repetă, durerea scade sau se centralizează. Centralizarea se referă la faptul că simptomele se manifetă în sus pe picior sau se localizează la nivelul spatelui. Dacă protuberența nu poate fi ameliorată, aplecarea spre înapoi poate determina trecerea durerii la nivelul altor zone sau creșterea simptomelor.

Dacă la nivelul coloanei vertebrale apare rotația, aplecarea spre înapoi poate crește durerea. Dacă rotația este corectată la început, repetarea aplecării spre înapoi reduce sau centralizează durerea.

Testarea flexiei lombare pasive în timp ce ești întins pe spate (ambii genunchi sunt aduși la piept) și a extensiei pasive în timp ce stai întins cu fața în jos (flotări) de obicei dă naștere unor semne asemănătoare cu cele care apar când stai în picioare, dar rezultatele s-ar putea să nu fie la fel de dramatice deoarece este eliminată greutatea corpului.

Durerea care apare atunci când ridici drept piciorul între 30 și 60 de grade este considerată ca find pozitivă datorită interferenței mobilității sacului dural, dar nu este simptomatică în cazul protuberenței unui disc.

Protuberența la nivelul nucleului poate fi influențată de mișcare deoarece mecanismul hidrostatic încă este intact. Ruptura completă a straturilor exterioare ale inelului distruge mecanismul hidrostatic, astfel că nucleul care a suferit o hernie nu poate fi influențat prin mișcare.

Greșeli de diagnostic posibile

Nu este inutil să ne oprim asupra acestei probleme, deoarece alte numeroase afecțiuni de organe și cu tratamente diferite pot fi confundate cu lombosciatica.

Coxartroza poate da dureri de-a lungul coapselor care să se transmită până la genunchi.

În general afecțiunile inflamatorii ale șoldului, ale articulațiilor sacroiliace (artrite, sacroileite) pot fi și ele confundate cu o lombosciatică la genunchi. În general afecțiunile inflamatorii ale șoldului, ale articulațiilor sacroiliace (artrite, sacroileite) pot fi și ele confundate cu o lombosciatică.

Arteritele și flebitele, la un examen superficial, pot fi confundate cu o sciatică.

În afară de aceste boli se întâlnesc numeroase nevralgii, dureri transmise pe traseul diferiților nervi ai coapsei. Astfel, ne referim la nevralgia crurală, la cea obturatoare și la nevralgia parastezică. Având în vedere faptul că se întâlnesc relativ rar, ne mărginim doar să le amintim. (3 pg118)

Diagnostic diferențial

Suferințele algice ale coloanei vertebrale trebuie diferențiate de durerile referate, apărute ca urmare a suferinței altor organe ca pancreas, rinichi, tub digestiv. care de regulă au caracter colicativ.

Caracteristicile durerii lombare sunt de importanță majoră și permit diferențierea diferitelor tipuri de suferințe organice care se exprimă prin durere lombară joasă și sciatalgie.

Durerea de cauză mecanică este agravată de efort, activitate, statul prelungit pe scaun și este ameliorată de repaus la pat, în poziție culcată cu genunchii flectați.

Durerea din bolile inflamatoare ale coloanei este agravată de repausul prelungit și apare de regulă în timpul nopții, efortul fizic ameliorând-o.

Durerea din tumori este progresivă, agravată de poziția culcat, nu se ameliorează în repaus și este rezistentă la analgezicele uzuale.

Odată stabilite caracterele durerii, acestea vor permite orientarea diagnoscticului spre o suferință degenerativă, o boală inflamatoare sau o neoplazie. Confirmarea diagnosticului se va face prin investigații paraclinice specifice fiecărei suferințe care se poate prezenta cu sciatică. (2) (pg 381-382)

2.5 Evoluție și prognostic

Folosind mijlocele terapeutice actuale în cea mai mare parte din cazuri dispariția durerilor apare între 2 săptămâni și o lună. De obicei după această perioadă persistă parestezii care pot sa dureze 3-4 luni. Intensitatea durerilor și a contracturilor musculare este legată în mod obișnuit de formele de evoluție mai prelungită. Aceași mențiune se poate face pentru sciaticile care apar la indivizii mai tineri.

Unele forme dureroase se dovedesc rebele la tratament sau numai în mod trecător sensibile. Dintre aceste cazuri se remarcă formele de sciatică cu nevrită sau sciatică paralizantă.

2.6 Tratament

În cazurile cele mai frecvente care sunt generate de conflicte mecanice locale se recomandă repaus la pat.

Poziția culcat la pat cu genunchii puțin flectați scade presiunea la nivelul coloanei lombare. Dacă inițial se recomandă un repaus de 2-3 săptămâni. Recent s-a renunțat la această indicație permițându-i-se pacientului să se miște atât cât îi permite durerea.

Sunt interzise anumite mișcări și poziții ca flexia forțată, ridicatul greutăților, statul prelungit la birou.

Indicația purtării unui corset se face în cazurile cu mari deformări ale coloanei. (2 pg 382)

Mișcările din culcat dorsal, poziția de plecare cu genunchii îndoiți, tălpile pe sol sau cu gambele fixate pe un scaun permit retroversia bazinului și depărtarea spațiilor intervertebrale în partea posterioară.

Din pozițiile de mai sus amintite se fac mișcări de flexie a coloanei cu ridicarea capului sau îndoiri ale membrelor inferioare. Mișcările vor fi executate în ritm lent, fără forțare, pentru a relaxa musculatura spatelui și a câștiga mobilitate.

În tratarea lombosciaticii și a celorlalte algii vertebrale mecanice, se întrebuințează elongații vertebrale prin care se urmărește depărtarea platourilor vertebrale și datorită vidului creat în interiorul discului, să se poată aspira nucleul pulpos spre centru. Rezultatul este bun acolo unde nucleul este compact și poate fi aspirat în totalitate. În cazul când nucleul fragmentat, rezultatul este nul.

Elongația se face la mese speciale, de exemplu masa tip Vaquette, la care bolnavul este culcat cu fața în jos și cu genunchii sprijiniți, brațele fixate în axile.

Pregătitor se face un masaj al lombelor, vibromasaj sau băi cu aer cald, după care se începe tracțiunea, până la 15-20kg, valori ce se pot citi pe dianamomentrul montat la masă.

Se continuă cu masaj sau vibromasaj până ce se obține o relaxare a lombarilor,ce se exprimă prin scăderea tracțiunii indicată de dinamometru.

Din nou se repetă tracțiunea până la 15-20kg urmată de masaj de relaxare.

Tracțiunea se termină când dinamometrul nu mai coboară în urma masajului. În această poziție bolnavul rămâne 10-15 minute, după care se reduce tracțiunea treptat cu mare grijă să nu declanșeze o criză dureroasă, iar în finalul revenirii, bolnavul va rămâne pe masă în cifoză lombară punându-i o pernă sub abdomen și corpul bine centrat. În cazuș mesei tip Vaquette, neplacută pentru bolnav nu este elongația în sine, ci jena în axile.

Ca număr de repetări se recomandă 5-10 elongații câte una zilnic sau la două zile. În ca că după 3-4 elongații nu se observă nici un efect, se vor întrerupe.

În sciatica hiperalgică, elongațiile sunt contraindicate.

Manipulările vertebrale, făcute de un personal pregătit în cest domeniu, dau rezultate spectaculare, dar se pot intămpla și accidente grave din pricina lipsei de experiență.

Spre deosebire de mobilizarea care se face până la punctul când segmentul respectiv este pus în tensiune, în manipulări forțarea trece peste această limită, până când se aude un zgomot caracteristic.

Manipularea va porni de la o poziție în tensiune, dar fără a depăși limitele anatomice ale articulației. Ele nu vor fi dureroase, căci o mișcare poate să nu fie utilă când nu doare dar când este dureroasă are puține șanse să ușureze, dimpotrivă, mai mult să agraveze (regula nedurerii).

O altă regulă în manipulări – a mișcării contrarii – recomandă efectuarea mișcării în sens opus dacă în sensul în care trebuia făcută este blocată.

Manipulările sunt urmate de durere moderată care cedează la aspirină, în 6-48 ore și scade în ședințele următoare. Ele se fac numai după un examen amănunțit al coloanei, incluzând examenul radiologic.

Nu vom insista asupra acestor manipulări, dar pentru a crea o imagine asupra tehnicii lor, vom descrie trei din cele mai simple

1. Pacientul este în culcat ventral, având un sac de nisip sub abdomen: specialistul sprijină o palmă pe apofiza transversală dreaptă a vertebrei de sub leziune, iar cealaltă palmă pe apofiza transversală stângă a vertebrei lezate. Palmele apasă în sus, fiecare în sens contrar, pentru a apropia vertebrele.

2. Aceași poziție cu sacul sub abdomen: kinetoterapeutul presează apofizele articulare ale vertebrei lezate spre înainte și în sus.

3. Culcat dorsal cu membrele inferioare îndoite în unghi drept, sprijinite pe kinetoterapeut cu o mână, iar cealaltă sub lombele bolnavului pe apofizele vertebrei superioare celei lezate. Manipularea se face brusc pe genunchii îndoiți ai bolnavului.

(6 PG 185-188)

Dacă în ciuda măsurilor terapeutice, durerile sciatice nu se remit, ci continuă timp mai îndelungat (săptămâni sau luni), de cele mai multe ori este vorba de sciatici datorate unor hernii de disc voluminoase, ireductibile care necesită un tratament chirurgical. Există din acest punct de vedere poziții diferite chiar în rândul medicilor. Unii indică operația destul de precoce, alții demonstrează, uneori cu succes, că așteptarea, mai ales la persoane care nu sunt supise unor eforturi continue prin profesiunea lor, ar putea fi recompensată de remisiunea bolii.

Întradevăr, hotărârea este dificilă. Considerăm că imensa majoritate a bolnavilor cu sciatică pot evita intervenția chirurgicală. Din 100 de bolnavi trebuie operați 2-3. Care sunt aceștia? Este vorba de acei bolnavi care acuză dureri mari, nemodificate de tratamentul medical aplicat câteva săptămâni (sciaticii hiperalgice). Se așteaptă o perioadă mai îndelungată la cei care recuperează treptat. În schimb, hotărârea operatorie se impune mai repede la cei care prezintă un deficit motor sau sciatici paralizante, adică o atrofie musculară și incapacitatea executării unor mișcări nu atât prin declanșarea durerii, cât prin incapacitatea de pildă a mișcării labei piciorului, a genunchiului, etc. Astfel de sciatici, la care unele mișcări sunt imposibile, se pot însoții de o scădere a durerilor. Este evident că hotărârea operației aparține în exclusivitate kinetoterapeutului sau neurochirurgului. (3 pg120-121)

Terapia chirurgicală este indicată în cazurile de persistență a simptomatologiei cu toate tratamentele făcute, sau în cazurile de recurențe frecvente și îndelungate. Astfel sciatica hiperalgică rebelă la tratamentul medical efectuat intensiv timp de 2 săptămâni, sciatica

prelungită peste 3 luni, sciatica paralizantă și sciatica cu tulburări sfincteriene ( sindrom de coadă de cal) reprezintă indicații de intervenție chirurgicală. Se practică discectomie, chimionucleoliză cu injectarea de papaină direct în discul prolabat care va hidroliza proteoglicanii și va dizolva nucleul pulpos sau laminectomie.

Medicația analgezică și antiinflamatoare este eficace și este justificată de fenomenele congestive periherniare și radiculare. Se folosesc atât anitiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina, indometacin, naproxen, ibuprofen, cât și glucocorticozi administrați oral ( prednison 30-40mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Decontracturantele ( clorzoxazon, mydocalm, myolastan) și fizioterapia completează terapia antiinflamatoare.

Prevenția suferinței se face prin educație sanitară, în special în sectoarele de muncă fizică grea, cu mare efort de ridicare. Acest act care este cel mai des la originea lombalgiei sau a lomnosciaticii trebuie făcut cu coloana dreaptă, din genunchi, cu greutatea de ridicat cât mai aproape de trunchi. (2 pg 382)

Bibliorafie

Șuțeanu Ș., Victoria Ionescu Blaja, Moagă M. – Clinica si Tratamentul Bolilor Reumatice, Editura Medicală

Popescu D. Eugen, Ruxandra Ionescu – Compendiu de Reumatologie, Editura Tehnică

Gheorghe D. – Bolile Reumatismale, Editura Sport Turism, 1982 (pg 105; 118)

Constantin V. – Exercitii Fizice in Tratamentul Reumatismului Articular, Editura Sport Turism

Șdic L. – Kinetoterapia in Recuperarea Algiilor si a Tulburarilor de Sciatica Vertebrala, Editura Medicala

Dumitru D. – Reeducarea Functională, Editura Sport Turism

Dumitru D. – Educarea Funcțională in Afecțiunile coloanei vertebrale, Editura Sport Turism

Antonescu D.M. – Patologia Aparatului Locomotor, Vol. 2, Editura Medicală

Veleanu C., Elian N.- Prevenirea si tratarea bolilor reumatice

Exercise Management for Persons with chronic diseases and disabilities (3th Edition)

Lynn S. Lippert – Clinical Kinesiology and Anathomy (5th Edition), Editura F.A. Davis Co Philadelphia

Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby – Therapeutic Exercise Foundation and Tehniques, 6th Edition, Editura F.A. Davis Co Philadelphia

http://documents.tips/documents/lombosciatica.html (17.11.2015)