RECONSTRUCTIA DEFECTELOR POST EXCIZIE TUMORALA LA NIVELUL CAPULUI SI GATULUI [307136]

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

RECONSTRUCTIA DEFECTELOR POST EXCIZIE TUMORALA LA NIVELUL CAPULUI SI GATULUI

COORDONATOR STIINTIFIC :

SEF LUCRARI DR. FAGETAN IULIAN

ABSOLVENT: [anonimizat]………………………………………………………………………5

Istoric……………………………………………………………………………7

Etiopatogenie………………………………………………………………….11

Forme clinice…………………………………………………………………14

Diagnostic…………………………………………………………………….20

Evoluție și complicații………………………………………………………..

Tratament……………………………………………………………………..

PARTEA SPECIALĂ

Scopul lucrării……………………………………………………………….

Material și metodă de lucru……..…………………………………………….

Cazuistică…………………………………………………………………….

Rezultate și discuții…………………………………………………………

Concluzii……………………………………………………………………

Bibliografie…………………………………………………………………

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Patologia tumorală de la nivelul cavitatii orale si orofaringelui poate crea efecte devastatoare prin interferarea critică cu functiile vegetative ale respiratiei si alimentatiei si functiile esențiale de fonație și deglutiție. [anonimizat]. Simptomul de prezentare la 25% dintre pacientii cu cancere orale si orofaringiene si 50% din cele cu cancere nazofaringiene este o [anonimizat] (cel putin). [anonimizat], creste riscul complicatiilor precum deformitate si disfunctie.

[anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], reprezinta un obstacol suplimentar in vindecarea si reabilitarea lor.

Unul dintre cele mai vechi țeluri ale medicinei a fost să ofere pacienților serviciile sale la un înalt standard calitativ. Acest deziderat a stat la baza progresului artei vindecării. În completare la posesia simțului formei, o [anonimizat] a vizualiza rezultatul final. Considerarea calității vieții la pacienții care suferă de fenomenul malign este astfel la fel de importantă în planificarea inițială a tratamentului. Așadar, folosirea unor metode sigure și rapide de reconstrucție a tractului aerodigestiv superior este extrem de importantă.

Tratamentul este ajustat in functie de aceste aspecte si a [anonimizat]. [anonimizat], in primii doi ani daca nu sunt eradicate. Desi nu s-a modificat semnificativ rata mortalitatii in ultimii 30 [anonimizat] a unui aspect si a unei functionalitati mai bune a [anonimizat] a transferului liber de tesuturi.

Abordarea terapeutica a [anonimizat] 80% [anonimizat] (T1, T2), fie chirurgie urmata de radioterapie adjuvanta in stadiile avansate ale bolii. Chirurgia intr-o singura etapa cu excizia concomitenta cu reconstructia urmata de radioterapie adjuvanta a fost acceptata ca si standard. Desi a fost inregistrata o anumita rata de succes cu chimioterapia neoadjuvanta sau de inductie, concomitenta sau urmata de radioterapie, chirurgia de exereza si radioterapia raman standardul de tratament. Ratele de vindecare sunt de 70-90% pentru stadiile I si II, 40-60 % pentru stadiul III si 30-50% pentru stadiul IV.

În prezent, multe dintre progresele medicinei sunt relaționate cu dezvoltarea impresionantă a informaticii și a tehnicii de calcul, a tehnologiilor imagistice, a roboticii și a realității virtuale. Introducerea în 1973 de către Hounsfield a computer tomografiei (CT) a făcut posibilă obținerea pentru prima dată a unor imagini plane precise ale corpului uman. S-a reușit astfel vizualizarea mult îmbunătățită a straturilor organismului, determinând o creștere atât a rapidității, cât și a calității procesului diagnostic. Dezvoltarea ultrasonografiei (US), a rezonanței magnetice nucleare (RMN), dar și a altor metode imagistice a determinat lărgirea posibilităților de investigație a patologiei umane, aducând un progres nu doar în diagnosticul, dar și în terapia chirurgicală a multor afecțiuni.

ISTORIC

Povestea evolutiei chirurgiei are un numar disproportionat de capitole scrise in ultimii 150 de ani odata cu descoperirea unei tehnici eficiente si reproductibile de anestezie generala. Anterior acestei perioade, aproape toate operatiile de cancer au fost tentate pe cresteri externe exofitice in zonele disponibile ochilor si mainilor chirurgilor. Deoarece tegumentele capului, gatului, buzele si limba sunt usor vizibile si, intr-un mare grad, abordabile fara instrumentar complex, cancerele in aceste zone au fost tratate, devreme temporal, chirurgical. Un alt motiv pentru paucitatea de informatii despre cancer in general, si despre cancerele capului si gatului in particular, a fost durata scurta de viata asteptata in vremea medievala, datorita prezentei mai dominantea bolilor infectioase si traumatismelor, militare sau de alta natura.

Dupa un compendiu medical egiptean din secolul 15 BC, ulcerele cronice ale gingiilor, care probabil reprezentau carcinoame ale alveolelor, erau tratate cu o combinatie de condimente, miere si ulei. Cancerele tegumentare au fost tratate cu potiuni de agenti caustici care creau o coagulare superficiala si necroza consecutiva cu chiuretarea escarei. Hippocrates (460 BC) recomanda paste caustice pentru tumorile maligne si a utilizat termenul de carcinom datorita similitudinii formei tumorilor externe mari, cu extensiile acestora in forma de gheare sau cleste, asemanator cu forma si comportamentul unui crab. Suplimentar, a avertizat impotriva oerarii tumorilor profund invazive.

Medicina romana a fost dominata de conceptul grecesc. Medicul roman Celsus a descris excizia in V a cancerului de buza in secolul I AD. Teoria umorala a bolii care statua ca boala este o consecinta a imbalantelor umorilor corporale a fost prevalenta pe vremea lui Hippocrates si a persistat ca si teorie fiziologica majora a bolii pana in epoca Renasterii. Galen, medic al gladiatorilor romani in secolul 2 AD, a facut multe descoperiri anatomice importante, datorita abilitatiii sale de a diseca atat gladiatorii ucisi cat si animalele folosite in aceste jocuri.El a descries operatia de traheostomie (probabil pentru difterie sau alte forme de obstructie acuta a a cailor aeriene) intr-o maniera extreme de acurata si pentru zilele noastre. El credea ca neoplasmul apare secundar unui imbalans umoral, in mod specific un exces de bila neagra. Dieta si catarsisul, mai degraba decat chirurgia, au fost recomandate ca si terapie adecvata si aceasta abordare a persistat pana la descrierea anesteziei generale.

Evul Mediu in Europa a fost caracterizat printr-o progresie lenta a tehnicilor medicale cu alchimia si terapia umorala dominand practica medicala, chirurgia fiind limitata la amputatii, cauterizari si chiuretari. In lumea araba, totusi, a existat o inflorire a cunostintelor medicale, partial din redescoperirea studiilor lui Aristotel si alti scriitori mai vechi, partial prin noi concepte de observare directa si inregistrare a semnelor si simptomelor bolilor. Doctorii erau bine vazuti la curtile Califilor Arabi. Avicenna (980-1036 AD) si Albucasis (1013-1107 AD) au efectuat excizii ale carcinoamelor de buza dar recomandau lasarea defectelor sa se vindece secundar.

Perioada Evului Mediu tardiv si a Renasterii a marcat o distantare de teoria umorala a cancerului si a bolii si o accentuare a observarii directe a evenimentelor anatomice si fiziologice. Descrierile circulatiei de catre Harvey si studiile anatomice ale lui Vesalius si altii au deschis drumul chirurgiei ca si abord mai rational al cancerelor capului si gatului. Cancerele orale, buze, limba si gingii au fost descrise mai frecvent in secolul al 16-lea, probabil ca si o consecinta a importului de tutun din lumea noua si popularizarii utilizarii acestuia. Richard Wiseman in 1650 a descris terapia cancerului oral prin excizie si cauterizare, iar Marchetti in 1664 si 1676 a descris atat excizie si cauterizare, cat si continuous mass ligation in jurul tumorii ca si tratamente pentru cancerul lingual. Acest abord de mass ligation a devenit popular deoarece rezolva o parte din problemele chirurgiei cavitatii orale, si anume hemoragia si edemul, care puteau duce la aspiratie si obstructia cailor aeriene superioare.

Cancerul ca si boala a inceput sa atraga mai multa atentie dupa perioada Renasterii, in ciuda persistentei unor probleme mai relevante, cum ar fi bolile infectioase si traumatismele. In 1740, primul spital dedicat tratarii cancerului a fost deschis in Franta si a fost denumit « La Lutte Contre Le Cancer ». Munca la microscop a lui Rudolph Virchow a rezultat intr-un sistem de boli bazat pe patologie celulara, a permis caracterizarea histologica a malignitatii si evaluarea extirparii adecvate a tumorilor prin examinarea marginilor de rezectie tumorala. Interesant, teoria celulara a malignitatii a lui Virchow statua ca malignitatea apare in tesutul conjunctiv si penetreaza prin suprafata epiteliala, mai degraba decat procesul revers in care malignitatea epiteliala invadeaza prin membrana bazala in tesutul conjunctiv subiacent. O alta descoperire importanta in intelegerea evolutiei naturale a cancerului a aparut in ultima perioada a secolului al 18-lea cand importanta metastazelor nodulilor limfatici a inceput sa fie inteleasa, precum si diseminarea locoregionala a bolii. In 1842, Crawford W. Long of Jefferson, Georgia, a indepartat un chist sebaceu mare de la nivelul regiunii cervicale la un prieten, in timp ce acesta era insensibil prin inhalarea eterului. Dupa trezire, acesta a mentionat ca nu a simtit nici o durere, nici nu si-a adus aminte de procedura. Din nefericire, Long nu si-a publicat experienta cu eter decat in 1849. In 1846, William Thomas Green Morton a administrat eter unui tanar cu o tumora de glanda submandibulara, in timp ce John Collins Warren a indepartat formatiunea in prezenta a numerosi colegi medici. Prima publicare a anesteziei generale a fost rapid urmata de numeroase operatii de success, iar chirurgia si-a schimbat rolul, de la o optiune infrecventa, limitata de timp, suferinta pacientului si hemoragia, la un abord tehnic planificat adecvat. Warren a recomandat o abordare locoregionala a cancerului lingual cu rezectia nodulilor limfatici cervicali superiori, iar Kocher in Austria a abordat limba laterala prin trigonul submental.

In 1873, Karl Billroth a efectuat prima laringectomie totala pentru cancerul laringian. Acest tip de operatie si altele asemanatoare au fost performate infrecvent datorita ratei mari de complicatii cu pana la 40 % mortalitate in primele 8 saptamani si, doar, 8,5% supravietuire la 12 luni. Ulterior, tehnici variate de acces, precum despicarea buzei si mandibulotomia, sau chiar despicarea mediana a limbii au fost descrise de Billroth, Von Langenbeckk si Trotter, iar conceptul chirurgical de expunere vizuala si tactila a inceput sa prinda contur. Hemilaringectomia a fost descrisa de Billroth in 1878, si desi rareori efectuata pana recent, a imbunatatit accesul la lesiunile laringelui si indepartarea chirurgicala definitiva, cu conservarea functiei.

Conceptul de abordare locoregionala a cancerului a fost cel mai bine descris de George Crile din Cleveland, in 1906. El a descris disectia radicala a gatului care se utilizeaza si astazi, in Journal of American Medical Association. Teoria lui stipula ca "excizia glandelor limfatice individuale nu doar ca nu asigura o vindecare permanenta, dar este urmata de o mai mare diseminare si o crestere mai rapida". Crile a utilizat intubatia nazotraheala si tamponamentul faringelui pentru a evita aspiratia si a ligaturat artera carotida externa si, ocazional, si carotida comuna pentru a limita pierderile sangvine. El a reportat ca, din 4500 cazuri de cancere faciale si cervicale tratate la clinica din Cleveland, doar 1% au dezvoltat metastaze la distanta la momentul decesului, confirmand publicului natura locoregioanala unica a acestei boli. In contrast, Martin a demonstrat 23% metastaze la distanta pe 284 de cazuri.

După cel de-al doilea război mondial, începutul transfuziilor sangvine și descoperirea antibioticelor au făcut intervențiile majore mai atractive. Ratele scăzute de vindecare ale cancerelor orale și recunoașterea multiplelor complicații inerente radioterapiei intensive, i-a stimulat pe Grant Ward si col de la Johns Hopkins Hospital sa extinda principiile operatorii ale lui Crile, in interesarea mandibulei si a ganglionilor limfatici interesati ca si rezectie compozita a tumorii primare.

În anii 50 s-au evidențiat efectele citostatice al anumitor medicamente, cu precădere Metotrexat. După incercări nereușite, s-a demonstrat că utilizarea chimioterapiei de inductie cu o combinatie de Cisplatin si 5FU faciliteaza raspunsul la radioterapie. Studii comparative au evidentiat supravietuiri libere de boala comparative ale pacientilor tratati cu chemoterapie neoadjuvanta si radioterapie, si pacienti cu laringectomie si radioterapie. Conceptul de conservare a fost extins in cazul cancerelor avansate hipofaringiene si orofaringiene.

ETIOPATOGENIE

In SUA, cancerele de cap si gat reprezinta o patologie relativ infrecventa, reprezentand aproximativ 3,2% din numarul cancerelor noi (40000/an) si 22% din mortile prin cancer (12460). Incidenta este 270 cazuri/milion, comparativ cu 520 cancerul de colon sau 620 cancerul pulmonar. Ca si localizare, cancerul tiroidian este cel mai frecvent (29%), urmat de laringe (15%), mucoasa orofaringelui (12%) si limba (10%). Majoritatea cancereleor tractului aerodigestiv superior isi au originea la nivelul epiteliului respirator si se prezinta ca si carcinoame cu celule scuamoase (80%), buze, limba, amigdale, oro-, hipofaringe, laringe si esofag cervical. Adenocarcinomul este a doua varianta histologica, cu origine de la nivelul glandelor salivare minore.

In lume, cu precadere in tarile in curs de dezvoltare, Cancerul de cap si gat este o problema serioasa de sanatate publica. Se estimeaza 644 000 cazuri noi si 300 000 de morti pe an. Tarile cu incidenta cea mai inalta de cancere la nivelul capului si gatului per capita sunt India, urmata de Australia, Franta, Brazilia si Africa de Sud. In India, ¼ din cancerele nou aparute sunt la nivelul cap-gat. In SUA, incidenta acestei patologii este in scadere, datorita eforturilor de succes de sanatate publica in diminuarea fumatului. Exista o corelatie bine stabilita intre venit si educatie si cancerul la nivelul capului si gatului, cu o incidenta crescuta la acei pacienti care sufera de saracie si malnutritie.

Elementul de bază al tumorilor maligne îl constituie celula canceroasă. Este cunoscut că în fiecare secundă la un adult sănătos se divid aproximativ 4 milioane de celule, oricare dintre aceste putând deveni maligne și astfel să determine un cancer.

Teoria genetică – Creștera celulară normală este controlată de o serie de procese biologice care o pot stimula sau inhiba. Acestea sunt genele reglatoare ce controlează atât creșterea cât și diferențierea celulară. O serie de stimuli din mediul înconjurator de natură chimică, fizică sau virală (factori oncogeni) pot produce modificarea acestor gene. Una din genele supresoare de tumori este P53 ce a putut fi evidențiată prin analize imunohistochimice în celulele tumorale.

Imunodeficiența joacă și ea un rol important în apariția tumorilor maligne. Probabil că lipsa de control a sistemului imun duce la proliferarea celulelor canceroase. Anemiile și o serie de afecțiuni endocrine au fost incriminate de asemenea în geneza unor cancere. Și în aceste cazuri se pare că tot mecanismul genetic este incriminat, ca urmare a apariției unei gene mutante în aceste afecțiuni.

Cancerele de la nivelul capului si gatului au fost mult timp considerate un exemplu clasic de carcinogeneza chimica, simplist un proces in 2 etape in care un carcinogen initiaza procesul, iar altul stimuleaza cresterea ulteriora a cancerului. Tutunul este carcinogenul initiant, cel mai probabil hidrocarburi policiclice aromate, precum benzopirona care sunt produse in fumul de tigara. Acestea sunt inhalate afectand laringele si interfata plamanilor. Acestea intra in circuitul sangvin si sunt secretate in saliva, unde "imbaiaza" cavitatea orala si faringele, cu precadere in arii unde saliva se acumuleaza, precum planseul bucal, lateralele limbii, baza limbii, laringele supraglotic si sinusurile piriforme. Hidrocarburile afecteaza materialul genetic in celulele mucosale care sunt deja intr-o stare inflamatorie datorita actiunii agentului accelerant. Acesta cel mai frecvent este alcoolul, demonstrat fiind de incidenta crescuta la cei cu consum cronic de tutun si alcool. In Asia de Sud, fibroza submucoasa apare ca fiind factorul accelerant. Alte asocieri sunt cu anemia feripriva in sindromul Plummer-Vinson si deficienta de vitamina A. Expuneri ocupationale precum nichel, radiu, iperita, rumegus pot fi implicate.

Exista o asociere recunoscuta intre infectia virala sau colonizarea si cancerul de cap si gat. Virusul Epstein Barr este universal prezent la pacientii cu carcinom nazofaringian. Recent, o asociere epidemiologica puternica a fost identificata intre pacientii cu HPV si cancerul lingual si baza limbii. Se teoretizeaza ca ADN-ul tipurilor 16, 18 si 31 de HPV sunt extrem de active si pot inactiva genele supresoare tumorale, conducand la cresteri tumorale. Alte alterari genetice sunt frecvent evidentiate in cancerele capului si gatului. Mutatii in gena TP35 creste riscul de carcinogeneza initiala si recurenta precoce si este intalnita mai frecvent la pacientii cu consum cronic de tutun si alcool decat la cei infectati cu HPV. Progresia cancerelor capului si gatului a fost asociata cu amplificarea genei p16 sau CDKN2A. Expresia crescuta a receptorului pentru factorul de crestere epitelial (EGFR) si anumite mutatii EGFR se asociaza cu prognostic prost si rezistenta la Cetuximab.

Calea comuna finala a procesului carcinogenetic in cancerele capului si gatului pare a fi reducerea capacitatii de reparare a ADN-ului in celulele mucosale, secundar polimorfismului genelor de reparare a ADN-ului.

Modelul carcinogenezei chimice sugereaza ca intregul camp mucosal al tractului aerodigestiv este la risc pentru dezvoltarea cancerului. Evidenta clinica si histologica a acestui efect de camp este mai frecvent intalnita la pacientii cu cancere de cap si gat. Manifestarea precanceroasa este leucoplakia, pata alba, o colectie de celule hiperplazice, hiperkeratotice cu grad minim de displazie. Eritroplakia este o modificare mai agresiva, sub forma unei placi eritematoase, in care apare o dezorganizare arhitecturala a celulelor mucosale si displazie cu alterari nucleare, fara invazia membranei bazale. Carcinoma in situ prezinta modificari maligne certe, limitate deasupra membranei bazale. Carcinomul verucos este o modificare maligna mai indolenta si carcinomul invaziv tipic invadeaza in stroma subiacenta. Efectul de camp sugereaza posibilitatea unei incidente crescute a cancerelor primare sincrone la nivelul tractului aerodigestiv superior (5-7%) si o incidenta crescuta a cancerelor primare secundare, un fenomen intalnit clinic. (20-30%). Desi exista posibilitatea carcinomului sistemic diseminat fara limfadenopatie cervicala, patternul cel mai frecvent de crestere este local, metastaze in nodulii limfatici regionali si, in final, metastaze la distanta.

Igiena orală precară este considerată de asemenea un factor predispozant în apariția cancerului oral. Majoritatea pacienților diagnosticați cu cancer au o igienă orală proastă prezentând factori iritativi locali precum procese carioase, tartru, lucrări protetice incorecte. Flora microbiană bine reprezentată în cavitatea orală poate deveni virulentă sub acțiunea acestor factori putând produce substanțe carcinogene în legătură cu alimentația. Alimentația în exces, grăsimile, o serie de substanțe incluse în alimente: conservanții, coloranții pot contribui în etiopatogeneza cancerului.

Poluarea fizică – radiațiile ionizante sunt de asemenea dovedite ca agenți carcinogeni ca urmare a efectului lor mutagen. Razele ultraviolete, iradierile pentru tumori benigne sau maligne pot genera cancere în sfera OMF.

Vârsta – Îmbătrânirea prin modificările genetice, hormonale, metabolice, imunologice crează condiții favorabile dezvoltării unor cancere.

Tratamentele antitumorale actuale chirurgicale, chimio- sau radioterapice prin imunodepresia creată pot la rândul lor să ducă la apariția de noi cancere sau să favorizeze apariția recidivelor și a metastazelor.

FORME CLINICE ȘI ANATOMO-PATOLOGICE ALE TUMORILOR MALIGNE DE PĂRȚI MOI

Tumorile maligne ale cavității orale pot debuta la nivelul mucoasei ca leziuni minore, sub formă de mici ulcerații, eroziuni, fisuri, papiloame, mici proliferări verucoase sau noduli. De multe ori debutul se face la nivelul unor leziuni preexistente hiperkeratozice sau diskeratozice, la nivelul unor eritroplazii sau leucoplazii. Pe acest fundal apar eroziuni, ulcerații, leziuni hipertrofice, apare sângerarea. Ulcerația nu are tendință de vindecare, fundul ei este constituit dintr-un țesut de granulație, marginile proliferează și se indurează. Papiloamele, proliferările verucoase cresc în volum, baza se infiltrează și indurează, apar reacții inflamatorii perilezionale, apoi se ulcerează și sângerează. Nodulii sunt de consistență fermă, bombează submucos, sunt imprecis delimitați, au creștere rapidă și tendință la ulcerare.

Este bine să se depisteze leziunile cât mai precoce în aceste forme incipiente în cadrul controlului oncologic examinând cu multă grijă zonele ascunse (zonele de risc) precum planșeul oral (zona posterioară), fața ventrală a limbii, pilierii amigdalieni, șantul gloso-epiglotic și amigdalo-glosic, comisura intermaxilară, palatul moale.

La nivelul crestelor alveolare debutul poate fi sub forma unor veruci, papiloame, ca un epulis sau o parodontopatie marginală hipertrofică, cu mobilitate dentară. Dacă se face extracția dinților plaga alveolară nu are tendință la vindecare dimpotrivă apar proliferări vegetante. Alteori debutul se poate face ca o ulcerație pe creastă sau ca o comunicare buco-sinusală spontană, dar cu margini indurate. În cazul depistării unor astfel de leziuni se vor îndepărta eventualele spine iritative (resturi radiculare, tartru, proteze incorecte), se va administra un colutoriu cu antibiotice, antiinflamatorii, antialergice și vitamine, iar dacă fenomenele nu se remit în 10-14 zile se va efectua un examen bioptic care va stabili diagnosticul.

La nivelul tegumentelor feței, leziunile de debut pot fi reprezentate de:

• leziuni keratozice;

• proliferări verucoase;

• papiloame ce se vor ulcera;

• ulcerații cu tendințe infiltrative;

• fisuri fără tendință la vindecare;

• papule eritematoase ce se vor transforma în ulcerații;

• leziuni pigmentare;

• nevi, tumori cu apariție bruscă după expunerea la soare.

Semnele clinice de malignizare sunt:

• leziunile proliferative încep să crească brusc în volum, atât în suprafață cât și în înălțime;

• modificări de contur și colorație (apare hiperpigmentarea);

• suprafața devine aspră, neregulată, se ulcerează;

• perilezional- apar reacții inflamatorii;

• apar semne subiective – senzație de tensiune și dureri moderate.

Diagnosticul precoce al acestor leziuni se impune, examenul bioptic stabilind natura leziunii.

Din punct de vedere histopatologic la nivelul cavității orale predomină carcinoamele spinocelulare urmate de cele slab diferențiate, sarcoame cu punct de plecare țesutul conjunctiv și melanoamele.

Malignitatile cutanate, care sunt cele mai frecvente cancere pe plan mondial, includ melanomul si cancerele tegumentare non-melanomice, in principal carcinomul spinocelular (SCC) si carcinomul bazocelular (BCC). Aceste tumori isi au originea de la nivelul stratului superficial al pielii, epidermul. Multi factori contribuie la dezvoltarea acestei patologii, dar expunerea la radiatii ultraviolete, lumina solara, este cel mai important factor. Malignitati cutanate mai putin frecvente pot aparea din straturile mai profunde – derm si tesut subcutanat, sau alte structuri – foliculii pilosi, glande sebacee, glande ecrine, vase sangvine sau nervi. Incidenta cancerului cutanat in SUA atinge proportii epidemice. Se considera ca unul din 5 americani va dezvolta o forma de cancer cutanat pe parcursul vietii. Aceasta crestere a incidentei cancerului tegumentar poate fi explicata prin modificari ale stilului de viata sau depletia stratului de ozon. Studiile epidemiologice sugereaza ca un individ care dezvolta cancer tegumentar este mai predispus sa dezvolte nu doar alte cancere tegumentare, dar si malignitati interne, precum cancerul pulmonar.

Carcinoamele spinocelulare

Au un grad înalt de malignitate fiind dezvoltate pe baza stratului mucos sau spinos al mucoaselor și tegumentelor. Celulele tumorale se caracterizează printr-un înalt grad de keratinizare sau printr-o absență a diferențierii. Din punct de vedere clinic se remarcă caracterul puternic invaziv, tendința de recidivare și de metastazare loco-regională.

În perioada de stare sunt descrise mai multe forme:

Carcinomul spinocelular ulcerovegetant se prezintă ca o ulcerație acoperită de țesut de granulație și depozite fetide, cu baza infiltrată, cu margini proeminente rulate spre interior;

Fig. 1. Carcinom spinocelular

Carcinomul spinocelular nodular – apare ca un nodul ferm, roșiatic, ulcerat, cu suprafață sângerândă;

Carcinomul spinocelular vegetant gigant (conopidiform) se prezintă ca mase tumorale neregulate, proeminente, cu zone albicioase (urmare a keratinizării) acoperite de secreții fetide;

Fig. 2 Carcinom spinocelular buza inferioara

Carcinomul spinocelular ulcero-infiltrativ – reprezintă o dezvoltare endofitică a unei ulcerații;

Carcinomul spinocelular fisural – constituie punctul de plecare a unei leziuni fisurale, infiltratul tumoral dezvoltându-se în profunzime;

Carcinomul spinocelular infiltrativ are o extensie radială și mai puțin în profunzime;

Carcinoame spinocelulare multiple.

Din punct de vedere histopatologic întâlnim celule tumorale (spinoase) ce seamănă cu keratinocitele din epiderm având tendința de keratinizare. Aceste celule au anomalii de formă, talie, tinctorialitate prezentând atipii numeroase, hiperplazii, hipercromii nucleare. Se remarcă un infiltrat inflamator constituit din limfocite, plasmocite, eozinofile. În dermul invadat apar capilare de neoformație favorizând diseminarea. histiocite, eozinofile. În dermul invadat apar capilare de neoformație favorizând diseminarea.

Proporția celulelor diferențiate dictează gradul de malignitate fiind descrise 4 grade:

– gradul I (mai mult de 75% din celule sunt diferențiate);

– gradul II (mai mult de 50% din celule sunt diferențiate);

– gradul III (mai mult de 25% din celule sunt diferențiate);

– gradul IV (sub 25% din celule sunt diferențiate).

In majoritatea cazurilor, CSC este un neoplasm cu crestere locala care este usor diagnosticat si tratat. In anumite cazuri, poate infiltra tegumentele si structurile adiacente, facand mai dificil tratamentul si recurenta dupa tratament mai probabila. Daca dezvoltarea continua, tumora poate metastaza. Histologia (diferentierea, grosime, profunzimea de invazie, interesarea perineurala), dimensiunea clinica (diametru), etiologia, statusul imun al pacientului si sediul anatomic al tumorii au toate un rol in predictionarea riscului de recurenta si metastazare. CSC care recidiveaza local sunt mai predispuse la metastazare. Calea cea mai comuna de metastazare este cea limfatica.

Carcinomul bazocelular

Reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a tegumentelor feței. Se caracterizează prin:

– agresivitate mai scăzută ca cel spinocelular;

– evoluție mai lentă;

– nu dă metastaze decât extrem de rar;

– polimorfism histologic;

– apare de cele mai multe ori pe leziuni preexistente în special pe cheratozele actinice;

– multiple forme primare.

CBC pot avea o varietate de aspecte clinice, precum cel nodular, pigmentar, chistic sau superficial.

CBC nodular este varietatea cea mai frecvent intalnita si este, de obicei, compusa din una sau cateva papule « perlate » sau noduli, mici, cerate, semitranslucide care formeaza, uneori, o depresiune centrala. Tumora poate fi erodata, ulcerata, acoperita de cruste sau hemoragica. Traumatismul necesar pentru ulcerare este, de obicei, unul minor. Marginile leziunilor de mari dimensiuni au o margine elevata caracteristica si sunt bine delimitate. Teleangiectaziile sunt vizibile pe suprafata leziunii.

Fig. 3 Carcinom bazocelular radix nasi

CBC pigmentate sunt mai frecvent intalnite la pacientii cu ten mai inchis, si pot pune probleme de diagnostic diferential cu un nev sau chiar melanom.

CBC chistice sunt “umplute” cu un lichid care le face sa para gri-albastrui translucide. Aceste leziuni chistice pot mima leziuni chistice benigne, cu precadere in jurul ochilor, unde pot fi confundate cu hidrocistoame.

CBC superficiale sunt, de obicei, macule sau placi scuamoase roz spre maro rosiatic, frecvent cu clarificare centrala. Ulcerarea este mai putin frecventa decat in cazul CBC nodular. Aceasta forma de CBC pune probleme de diagnostic diferential cu psoriazisul, fungi sau eczema. Aparitia de multiple CBC superficiale poate fi un indiciu de expunere la arsenic.

CBC pot avea, de asemenea, aspectul unor placi sau macule palide, cu suprafata neteda, plane, care sunt imprecis delimitate. Acestea sunt forme « agresive » de CBC deoarece au marginis slab delimitate cu extensie tumorala profunda care nu poate fi detectata clinic. Sunt denumite, de asemenea, CBC « sclerozante » deoarece pot fi mascate ca o cicatrice. Teleangiectaziile, ulceratia, eroziunea, crusta si scuamele sunt frecvent absente. Clinic, apare ca o placa indurata, alba-galbuie, cu margini slab delimitate. Acest lucru este in contrast cu varianta nodulara care este cu margini bine delimitate. Frecvent aceasta crestere profunda de CBC agresiv este nedetectata pe o perioada lunga de timp iar distructia tesutului normal este marcata la momentul diagnosticarii tumorale. Aceasta dezvoltare « ascunsa » se defineste ca si extensie subclinica, referindu-se la portiunea tumorala prezenta histologic, dar care nu poate fi detectata clinic. Chiar daca marginile tumorale par bine definite, o tumora poate fi extinsa invizibil departe de marginile aparente clinic. CBC cu extensie subclinica pot aparea alb galbui cand tegumentul este tensionat si pot fi ferme la atingere.

Sarcoamele

Sarcoamele sunt tumori maligne ale țesutului conjunctiv având un mare potențial invaziv și metastazant pe cale sangvină. Pot fi întâlnite ca tumori solitare sau generalizate. După țesuturile din care se dezvoltă întâlnim:

Sarcoame din țesutul conjunctiv comun:

fibrosarcomul;

dermatofibrosarcomul;

sarcomul mezenchimatos primitiv;

histiocitomul malign;

mixosarcomul.

Sarcoamele provenite din derivatele țesutului conjunctiv:

liposarcomul;

miosarcomul (al mușchiului neted);

rabdomiosarcomul (al mușchiului scheletal);

limfomul malign non-Hodkin;

angiosarcomul;

sarcomul Kaposi.

Fibrosarcomul

Fibrosarcomul se prezintă ca un nodul dermic, de consistență fermă aparent bine circumscris. Inițial tegumentul acoperitor are un aspect normal, dar pe măsură evoluției acesta devine purpuriu-violaceu și se ulcerează. Evoluția merge și în profunzime invadând mușchii, aponevroza, osul. Este prezent frecvent la nivelul scalpului.

Histiocitomul malign

Este o tumoră malignă a țesutului moale. Sunt cunoscute 5 tipuri din punct de vedere clinic și histopatologic: pleomorf, mixoid, cu celule gigante, inflamator și angiomatoid.

Leiomiosarcomul

Este un sarcom al mușchilor netezi frecvent în stratul muscular al stomacului și uterului, dar apare și în cavitatea orală la nivelul limbii și palatului dur. Dezvoltarea este lentă și se prezintă ca mase tumorale submucoase, descoperindu-se când diametrul lor depășește 1 -2 cm. Poate apare la orice vârstă.

Rabdomiosarcomul

Este un sarcom cu punctul de plecare mușchii scheletali, fiind întâlnit mai frecvent la copii și tineri la nivelul limbii și palatului moale. Microscopic poate îmbrăca trei forme: embrionară, alveolară, pleomorfică.

Sarcomul Kaposi

Constituie o proliferare a celulelor de origine endotelială, cu acumulare de macrofage și limfocite în care se pare a avea un rol important herpesvirusul uman 8 (HHV8).

Melanomul

Melanomul este o tumora maligna cu punct de plecare la nivelul melanocitelor, celulele producatoare de pigment ale tegumentelor. De obicei, apar la nivelul zonelor expuse la soare, radiatia UV fiind principala cauza de aparitie a acestui neoplasm. La nivelul capului si gatului, apar mai frecvent la barbati. Multe melanoame apar pe fondul unor nevi preexistenti, dar majoritatea apar, probabil, de novo. De obicei, prezinta margini neregulate si variatii de culoare. Frecvent sunt elevate fata de planul tegumentar. Ocazional sunt de coloratie neagra fara alte discromii. O evaluare mnemonica a melanoamelor este formula ABCD : A (asymmetry), B (border irregularity), C (color), D (diameter > 6 mm). Semnele de “alarma” intr-o leziune primara sunt pruritul, hemoragia, ulcerarea si prezenta de leziuni satelite. Din nefericire, unele melanoame nu au pigmentul maro sau negru si seamana foarte mult cu tegumentul normal. Aceste leziuni sunt foarte dificil de diagnosticat, chiar de catre un medic experimentat. Din grupul melanoamelor amelanotice, exista un procent care apar unui grup histologic infrecvent :melanomul desmoplazic.

DIAGNOSTIC

Din nefericire, multi pacienti cu cancere la nivelul capului si gatului se prezinta cu boala in stadiu avansat. Simptomul de prezentare la 25% dintre pacientii cu cancere orale si orofaringiene si 50% din cele cu cancere nazofaringiene este o formatiune tumorala la nivel cervical reprezentand metastaze regionale sau boala in stadiu III de evolutie (cel putin). Localizarea formatiunii sugereaza sediul primar al bolii. Nodulii in aria submentala sau submandibulara (nivelul I) sugereaza tumora primara la nivelul buzei, limbii anterioare sau planseul bucal ; Nodulii in ariile jugulodigastrice si jugulare superioare (nivelul II) de la nivelul cavitatii orale, orofaringelui sau nazofaringelui ; nodulii ariei mediojugulare (nivelul III), orofaringe, hipofaringe sau laterolingual ; nodulii ariei jugulare inferioare (nivelul IV), tumori primare tiroidiene sau san si nodulii in trigonul posterior (nivelul V), scalp, nazofaringe sau parotida. Un nodul limfatic cervical persistent ferm la un pacient peste 40 de ani, cu precadere consumator de alcool si tutun, trebuie considerat cancer cap-gat pana la proba contrarie.

Alte simptome la prezentare sunt mai putin specifice dar trebuie investigate daca dureaza mai mult de 3 saptamani. Acestea includ dureri de gat, stridor, disfagie, raguseala. Durere auriculara unilaterala poate reprezenta durere iradiata ale leziunilor afectand structuri inervate de nervii trigemen sau vag. O examinare atenta si sistematica a tractului aerodigestiv superior trebuie efectuata prin inspectie directa si palpare si utilizarea oglinzilor laringiene sau a unui nazolaringoscop flexibil. Semne de malignitate pot include pete albe sau rosii la nivelul mucoaselor, ulceratie sau tumora la nivel lingual, amigdala, palat, dentitie deficitara sau absenta, edemul limbii sau al altor structuri orale, obstructie de cai aeriene, proptoza sau tumora orbitala. Palparea poate evidentia o formatiune tumorala sau sa declanseze durere, sugerand ulceratie sau invazie osoasa. Examinarea gatului si restului corpului este esentiala pentru evaluarea metastazelor regionale sau sistemice.

Rata de supraviețuire a pacienților cu cancer al cavității orale și al feței după 5 ani, în ciuda progreselor făcute în terapie este din păcate descurajantă nedepășind 50%.

Examinările complementare :

1.Biopsia

Examenul bioptic deși este o metodă de investigare invazivă constituie cea mai concludentă probă în stabilirea diagnosticului. Biopsia poate fi incizionala (constă în prelevarea unui fragment din țesuturile modificate, ce este trimis în laboratorul de anatomie patologică însoțit de o recomandare scrisă în care trebuiesc specificate o serie de date legate de diagnosticul pacientului, de descrierea formațiunii tumorale) sau excizionala (atunci cand intreaga formatiune tumorala este excizata si trimisa pentru analiza histopatologica).

Rezultatul obținut în urma examinării microscopice ne va permite stabilirea unui diagnostic corect, în vederea hotărârii celei mai judicioase atitudini terapeutice.

Examenul clinic al limfonodulilor cervicali

Se va face sistematic prin inspecție și palpare începând cu regiunile:

– submandibulară;

– submentală;

– subangulomandibulară;

– triunghiul carotic;

– fața ant. și post. a m. sternocleidomastoidian (treimea medie și inf.);

– supraclaviculară.

Palparea se face bimanual.

Ganglionii metastatici nu diferă inițial mult de ganglionii obișnuiți reactivi sau din alte afecțiuni specifice, d.p.d.v. clinic. Sunt de dimensiuni mici, mobili, nedureroși la palpare, având consistență fermă. În timp se măresc de volum, devin aderenți iar apoi prin trecerea procesului tumoral dincolo de capsula ganglionară ca urmare a necrozei apare fluctuența putând fistuliza.

Diagnosticul diferențial este dificil de făcut mai ales în formele de debut putând fi făcut cu adenopatiile din multe alte afecțiuni sau cu alte procese tumorale sau inflamatorii.

Examen imagistic

În cazul unor procese tumorale localizate la nivelul oaselor maxilare sau în imediata lor apropiere ca și a altor oase ale viscerocraniului se poate apela la diferite incidențe:

Radiografii în incidențe clasice:

panoramică;

SAF (sinusuri anterioare ale feței);

craniu față și profil;

masiv facial;

mandibulă defilată;

Este bine de știut însă că vizualizarea implicării osoase apare în forme avansate ale evoluției procesului malign.

Ultrasonografia (Ecografia)

Poate evidenția formațiuni intraglandulare (calculi) uneori fără posibilitate de evidențiere prin Rx clasică. De asemenea, este utila ca metoda de evaluare a adenopatiilor de la nivel cervical, putand preciza rapoartele cu vasele inconjuratoare.

Tomografia Computerizată

Aprecierea invaziei osoase a unei tumori maligne poate fi evidențată cu o acuratețe mult superioară tehnicilor clasice. De asemenea pot fi vizualizate și țesuturile moi putându-se preciza mult mai clar extensia tumorală și rapoartele cu structuri vitale (arterele carotide, venele jugulare), mușchi, etc. Examenul este util și în evidențierea adenopatiilor laterocervicale și a evaluării postoperatorii.

Tomografia computerizată cu emisie de pozitroni indică modificările anatomice și structurale ale țesuturilor examinate, având avantajul decelării precoce a existenței metastazelor.

Rezonanța magnetică nucleară – RMN este foarte utilă în evidențierea formațiunilor tumorale de părți moi arătând exact rapoartele cu o serie de elemente anatomice de vecinatate, ca și în vizualizarea adenopatiilor metastatice. Este superioara in vizualizarea partilor moi, comparativ cu examinarea CT.

Metoda nu poate fi efectuata pacienților purtători de pacemaker cardiac, placute metalice de osteosinteză sau clipsuri metalice la nivelul anevrismelor cerebrale.

Scintigrafia . Reprezintă o altă metodă de investigație a patologiei glandelor salivare și osoasă prin captarea radiaților emise de izotopi radioactivi.

Utilitatea metodei o găsim în aprecierea invaziei osoase în localizările tumorale apropiate acestor structuri.

4. Determinarea markerilor tumorali

Celulele tumorale sintetizează o serie de produși biologici ce sunt eliberați în sânge și urină. În dorința de a decela aceste tumori în faza preclinică s-a încercat dozarea acestor produși, ei fiind considerați markeri de malignitate.

Se pot clasifica în:

– hormoni, proteine și enzime sintetizate în exces de diferite tumori;

– substanțe oncofetale – fiind produse fiziologic doar în perioada embrionară și fetală;

– antigene tumorale specifice.

Din păcate s-a constatat că acești produși pot fi elaborați și de unele celule normale cu proliferare rapidă deci nu au o specificitate absolută pentru cancer. Cu toate acestea, nivelurile crescute ale acestor markeri pot fi utile în monitorizarea tratamentului unor tumori maligne, în depistarea mai rapidă a recidivelor și metastazelor.

Stadializare

Cancerele capului si gatului sunt descrise din motive clinice prin stadializare. La ora actuala se utilizeaza metoda denumita TNM (tumora, metastaze nodale, metastaze sistemice), care caracterizeaza leziunea intr-o maniera anatomica la momentul prezentarii clinice. Metoda a fost utilizata eficient pentru stabilirea prognosticului, tratamentului si pentru compararea eficientei diferitelor terapii. La nivelul capului si gatului, pentru clasificari, zonele au fost impartite in teritorii anatomice : buze si cavitatea orala, faringe, laringe, cavitate nazala si sinusuri paranazale, glanda tiroida. Stadializarea T depinde in cea mai mare parte de dimensiune, dar in oarecare grad de structurile adiacente afectate. Stadializarea N este data de numarul, dimensiunea si lateralitatea ganglionilor limfatici cervicali. Stadializarea M este data de prezenta sau absenta metastazelor la distanta. Combinarea caracteristicilor descrie stadiul leziunii.

OPTIUNI TERAPEUTICE

Decizia asupra tipului de tratament este luata dupa o investigare preoperatorie adcevata a pacientului si se bazeaza in mare masura pe localizare, dimensiunea tumorii primare si interesarea structurilor adiacente. Functiile principale ale tractului aerodigestiv sunt respiratia si alimentatia si toate terapiile trebuie dirijate catre eradicarea tumorii cu conservarea pe cat posibil a functiilor enuntate.

Principiul terapeutic oncologic chirurgical este de indepartare a tumorii primare cu o margine de tesut normal inconjurator si ablatia de la nivelul gatului, preferabil in bloc, a nodulilor limfatici metastatici sau nodulilor de drenaj care au o probabilitate statistica inalta de a contine metastaze oculte clinic. Iradierea oncologica este similara, radioterapie in doze letale la nivelul tumorii primare si o doza redusa ariei inconjuratoare si sterilizarea ganglionilor limfatici cervicali. Pentru tumorile T1 si T2 (<4 cm in diametru), rezectia tumorii primare cu/fara disectia gatului si terapia de iradiere a zonei primare cu/fara a gatului dau supravietuire libere de boala relativ echivalente. In prezenta metastazelor limfatice cervicale, stadiile III-IV, chirurgia urmata de radioterapie adjuvanta este tratamentul cel mai adecvat. Radioterapia este cel mai frecvent utilizata pentru cancerele T12N0 ale laringelui, hipofaringelui si nazofaringelui, iar chirurgia mai frecvent in cancerele T12N0 ale orofaringelui, cavitatii orale si sinusurile paranazale. Aceste optiuni au fost alese pentru a facilita functia, deoarece o rezectie a laringelui creeaza o afectare a functionalitatii mai mare decat radioterapia. Rezectia chirurgicala in alte zone evita complicatiile radioterapiei : xerostomie, fibroza progresiva, osteoradionecroza, etc Utilizarea chimioterapiei ca si tratament adjuvant radioterapiei in context postoperator a fost propus, dar rezultatele obtinute sunt mixte.

Modalitati de acoperire a defectelor postexcizionale ale cancerelor de cap si gat :

Sutura directa – prin avansarea marginilor tegumentare ;

Utilizarea grefelor de piele libera despicata sau totala. Dezavantajul major este cel estetic, legat de diferentele de culoare, textura, grosime care pot aparea secundar vindecarii.

Utilizarea lambourilor locale de acoperire : avansare, transpozitie, rotatie care utilizeaza resurse tisulare asemanatoare obtinandu-se rezultate estetice bune.

Utilizarea lambourilor de la distanta : pediculate sau libere, in situatia unor defecte mari sau complexe, care depasesc posibilitatile de acoperire locala.

ADENOPATIA METASTATICA LATEROCERVICALA

Metastaza este considerată ca un focar tumoral ce se dezvoltă la distanță de tumora primară. Ea se bazează pe celulele canceroase ce părăsesc tumora primară, diseminează pe mai multe căi (limfatică, hematogenă, prin cavitățile naturale, prin cavitățile seroase sau prin inoculare) ajung în alte organe și prin multiplicare constituie tumori secundare.

La nivelul cavității orale se știe că predomină carcinoamele epiteliale ce diseminează de regulă pe cale limfatică în timp ce sarcoamele diseminează pe cale hematogenă.

Bogăția limfatică a regiunilor cervicale în ganglioni și vase limfatice fac ca metastazarea loco-regională să fie frecventă influențând foarte mult prognosticul. Este știut că circa 30% din ganglionii corpului omenesc se găsesc la nivelul gâtului. Deși inițial ganglionii pot constitui o cale de blocaj – o barieră în calea diseminarii celulelor canceroase ulterior prin multiplicare pot să populeze atât limfo-ganglionii loco-regionali dar și la distanță putând traversa ganglionii, diseminând și pe cale sanguină. Un ganglion pentru a fi palpabil sau depistat prin investigații imagistice trebuie să aibă mai mult de 0,5 cm diametru ceea ce reprezintă 109 celule = 1 gram tumoră.

De aceea astăzi în tratamentul tumorilor maligne este preferată o intervenție chirurgicală “monobloc” în care se face ablația grupelor ganglionare afectate împreună cu tumora primară.

Din acest punct de vedere la nivelul regiunilor latero-cervicale sunt descrise șase grupe (teritorii) ganglionare având importanță în stabilirea tipului de intervenție.

Gr 1 – ganglionii submentali – se găsesc între pântecele anterioare ale celor 2 mușchi digastrici; ganglionii submandibulari – se găsesc între marginea inferioară a mandibulei și pântecele anterioare și posterioare ale mușchilor digastrici, superficial și profund față de glanda submandibulară;

Gr 2 – ganglionii jugulari superiori și ganglionii spinali superiori situați în jurul venei jugulare interne – partea superioară și în jurul nervului accesor de la bifurcația arterei carotide până la mușchiul digastric;

Gr 3 – ganglionii jugulari mijlocii – ganglionii din jurul venei jugulare interne de la bifurcația arterei carotide la mușchiul omohioidian inferior iar anterior mușchiul sternohioidian;

Gr 4 – ganglionii jugulari inferiori – situați în jurul părții inferioare a venei jugulare interne – de la mușchiul omohiodian și până la claviculă, anterior fiind marginea anterioară a mușchiului sternohioidian;

Gr 5 – ganglioni arterei cervicale transverse și ganglionii spinali inferiori, ganglionii supraclaviculari, cunoscuți și ca triunghiul posterior, delimitat anterior de marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, posterior de marginea anterioară a mușchiului trapez, iar inferior de claviculă;

Gr 6 – ganglionii perilaringieni, peritraheali, ganglionii sateliți n. laringeu recurent. Sunt ganglionii anteriori situați între osul hioid și manubriul sternal;

Gr 7 – ganglionii infraclaviculari și mediastinali anteriori.

Cele șapte grupe ganglionare ale regiunii latero-cervicale.

Indicațiile unei evidări ganglionare laterocervicale radicale sunt:

Stadiul N3

Metastaze multiple masive la nivele diferite

Boala metastatică reziduală în cazul unui pacient iradiat anterior

Efracție cu însămânțare extracapsulară la nivelul nervului accesor și/sau venei jugulare interne, la nivelul bazei craniului.

Implicarea lanțului limfatic paraspinal metastatic.

PARTEA SPECIALA

SCOPUL LUCRARII

Prima parte a lucrarii are ca scop descrierea diferitelor forme de tumori la nivelul capului, a metodelor de diagnostic si tratament ale acestora. A doua parte reprezinta un studiu pe o perioada de 3 ani, realizat pe un lot de pacienti care prezinta formatiuni tumorale la nivelul capului si gatului, luati in evidenta in cadrul Clinicii de Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Sibiu. Studiul evidentiaza diferitele tipuri de tumori, cu interesarea variatelor zone anatomice faciale. Lucrarea are ca scop prezentarea posibilitatilor de diagnostic, modalitati diferite de tratament chirurgical, asocierea sau nu a disectiei cervicale. De asemenea, voi face o evaluare si analiza statistica a cazurilor pe baza mai multor criterii.

In cazul pacientilor cu tumori la nivelul capului, tratamentul initial consta intr-o evaluare clinica corecta, urmata de examinari complementare menite a incadra si stadializa formatiunea tumorala. Ecografia laterocervicala, radiografia pulmonara, rezonanta magnetica nucleara si computerul tomograf sunt cele mai utilizate modalitati de evaluare a unui pacient cu formatiune la nivelul capulu sau gatului.

Criteriile analizate in cadrul lucrarii sunt:

Frecventa

Sex

Grupa de varsta

Mediul de provenienta

…..

MATERIAL SI METODA

Material de studiu

In lucrarea de fata, am luat in studiu 45 de pacienti, cu varsta cuprinsa intre 43-70 de ani, dintre care 32 de sex masculin si 13 de sex feminin, care s-au prezentat in Clinica de Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala a Spitalului Clinic Judetean Sibiu, cu formatiuni tumorale la nivelul fetei. Pacientii au fost investigati atat din punct de vedere clinic, cat si evaluati paraclinic in vederea stabilirii conduitei terapeutice optime.

Metoda de lucru

In cadrul studiului am analizat diverse aspecte ale pacientilor:

A. Datele pacientului

B. Motivul internarii

C. Examen clinic

D. Examen paraclinic

E. Tratament

F. Examen histopatologic

Din cele 45 de cazuri evaluate in cadrul studiului, voi prezenta cateva mai aparte, in ceea ce priveste metodele si tehnicile de tratament utilizate.

CAZUISTICA

CAZ CLINIC NR. 1

Datele pacientului:

Pacient: O.M.

Sex: M

Varsta: 54 de ani

Provenienta: mediul urban

Motivele prezentarii:

Pacientul fumator, consumator de alcool, se prezinta in Clinica de Chirurgie orala si maxilo-faciala a SCJ Sibiu pentru o formatiune tumorala ulcero-infiltrativa la nivelul mucoasei buzei superioare paramedian drept, cu evolutie de aproximativ 5 ani, lenta, asimptomatica, fara tendinta la vindecare spontana, neglijata.

Examinarea clinica:

Examinarea exoorala evidentiaza o formatiune tumorala infiltrativa, elevata, de aproximativ 5 cm/ 4 cm la nivelul buzei superioare, paramedian drept, extinsa pana la aproximativ 1 cm de santul nazolabial drept. Formatiunea este ferma la palpare, omogena, relativ bine delimitata, nedureroasa. Nu se deceleaza adenopatii laterocervicale.

Examinarea endoorala evidentiaza o ulceratie de aproximativ 2/1 cm cu margini indurate, situata la aproximativ 1 cm de santul alveolar superior si 0,5 cm de marginea buzei, edentatie marcata.

Examinari paraclinice

CT efectuat a evidentiat o infiltrare tegumentara marcata a buzei superioare, fara afectarea scheletului osos subiacent.

Diagnostic: Formatiune tumorala (Carcinom) buza superioara T2NxMx

Tratament chirurgical

S-a intervenit chirurgical, in anestezie generala, cu intubatie oro-traheala, practicandu-se excizia larga a formatiunii tumorale.

In acelasi timp operator s-a practicat evidare ganglionara (neck dissection)

Fig. 10 Aspect intraoperator evidare gandlionara

Reconstructia defectului postexcixional s-a efectuat cu un lambou de avansare de la nivel genian bazat pe artera transversa a fetei.

Evolutia postoperatorie a pacientului a fost favorabila cu lambou integrat la nivelul buzei superioare, plagi vindecate per primam, pacient externat la 7 zile postoperator, urmand ca pacientul sa revina pentru timpul 2 de reconstructie a portiunii mucoase a buzei superioare.

Fig. 12 Aspect postoperator

Examenul histopatologic a evidentiat : Carcinom adenoid chistic tipul tubular si cu zone solide cu punct de plecare de la nivelul glandelor salivare accesorii din mucoasa bucala, infiltrativ la nivelul buzei. Invazie limfatica si perineurala prezenta cu metastaze in 2/3 limfonoduli loja submandibulara, fara metastaze in restul ganglionilor excizati sau in glanda submandibulara.

Diagnostic Histopatologic: pT2N2bMx

CAZ CLINIC 2

Datele pacientului:

Pacient: S.M.

Varsta: 71 ani

Sex: F

Provenienta: mediul urban

Motivele prezentarii:

Pacienta prezinta o formatiune tumorala tegumentara la nivelul aripii nazale stangi, cu debut in urma cu aproximativ 4 ani, crestere progresiva, asimptomatica.

Examinare clinica

La inspectie se evidentiaza o formatiune tumorala tegumentara la nivelul aripii nazale stangi, de aproximativ 1 cm, de culoare negricioasa, suprafata neregulata, bine delimitata, cu tegumente adiacente de aspect normal. Fara adenopatii decelabile clinic.

Examinare paraclinica

Diagnostic: Formatiune tumorala tegumentara aripa nazala stanga (Suspiciune Melanom Malign) T1NxMx

Tratament chirurgical

S-a intervenit chirurgical, in anestezie generala cu intubatie oro-traheala, practicandu-se excizia formatiunii tumorale cu margine de siguranta de 2 cm, concomitent cu evidare ganglionara cervicala ipsilaterala.

Reconstructia defectului postexcizional s-a facut cu un lambou insularizat nazolabial de avansare pentru portiunea geniana a defectului si cu un lambou frontal paramedian stang + grefa condrocutanata helicala dreapta pentru defectul alar.

Evolutia postoperatorie este favorabila, cu lambou frontal integrat la nivelul lobulului si aripii nazale stangi, plagi faciale si cervicale vindecate per primam. Pacienta a fost externata la 7 zile postoperator, reinternandu-se la 21 zile postoperator pentru detasarea pediculului lamboului frontal.

Examen histopatologic.

Melanom malign nodular, tipul cu celule epiteloide si fusiforme, infiltrativ pana in hipoderm (Clark V), fara ulceratia epidermului. Index mitotic crescut (> 12 mitoze/mmp). Producere redusa/moderata de pigment melanic. Infiltrat inflamator limfocitar subiacent moderat. Fara metastaze in un limfonodul jugulo-carotidian mijlociu (piesa 1), un limfonodul nivel V (piesa 2), trei limfonoduli jugulo-carotidieni superiori (piesa 3) si doi limfonoduli suprahioidieni (piesa 4) care prezinta modificari de histiocitoza sinusala reactiva. Leziune excizata in totalitate.

Diagnostic histopatologic: pT2N0Mx.

CAZ CLINIC 3

Datele pacientului:

Pacient: T.P.

Varsta: 41 ani

Sex: F

Provenienta: mediul urban

Motivele prezentarii:

Pacienta prezinta o formatiune tumorala ulcerovegetanta localizata la nivelul planseului oral, cu evolutie trananta, insotita de durere si dificultate la alimentatie.

Examinarea clinica:

Examinarea endoorala evidentiaza la nivelul planseului oral posterior, o formatiune tumorala ulcerovegetanta, de aproximativ 4/3 cm, imprecis delimitata, fixata la nivelul mandibulei, cu suprafata neregulata.

Fig. 18 Formatiune tumorala la nivelul planseului oral posterior

Examinari complementare:

CT evidentiaza o formatiune tumorala la nivelul planseului oral posterior, infiltrativa la nivel mandibular si la nivelul peretelui lateral al faringelui, multiple adenopatii laterocervicale ipsilaterale cu dimensiuni intre 3-5 cm.

Diagnostic:

Formațiune tumorală de planșeu oral posterior, T4N2bMo, stadiul III, cu extensie la nivelul mandibulei și peretelui lateral al faringelui(T).

Tratament chirurgical

Se intervine chirurgical in anestezie generala , practicandu-se excizie larga a formatiunii tumorale si evidare ganglionara radicala cervicala ipsilaterala.

Fig. 20 Piesa tumorala excizata

In situatia de fata, s-a decis reconstructia defectului postexcizional rezultat cu un lambou pectoral.

Poziția optimă a pacientului pentru recoltarea lamboului pectoral mare este în decubit dorsal. Dupa incizia tegumentului din jurul pelotei și a inciziei laterale, tegumentul este ridicat de pe mușchiul subiacent. În urma ridicării lamboului tegumentar lateral, marginea laterală a mușchiului pectoral mare este identificată și acesta este complet expus până la inserția sa inferioară la oblicul extern. După identificarea marginii laterale a mușchiului pectoral mare, partea laterală a acestuia este disecată de pe peretele toracic. Deoarece există un plan avascular între mușchii pectoral mare și mic, este ușor de separat acești doi mușchi. Pediculul vascular al pectoralului mare este atașat la fața internă a mușchiului și urcă de la peretele toracic medial la marginea mediană a pectoralului mic. Acesta poate fi identificat atât vizual, cât și prin palparea pulsațiilor sale. Originea sternocostală a mușchiului este detașată și este împărțit medial la inserția pe humerus. Disecția mușchiului merge în direcție cefalică spre canalul dintre claviculă și capătul sternocostal; pediculul de pe fața internă a mușchiului este protejat tot timpul. Nervii pectorali medial și lateral, care străbat pectoralul mic pentru a inerva pectoralul mare, trebuie disecați pentru a permite elevarea pectoralului mare de pe peretele toracic. Irigația pectorală laterală, situată lateral de pectoralul mic, este împărțită astfel încât întreaga porțiune sternocostală a mușchiului pectoral mare să fie ridicată. Cele două capete ale mușchiului pectoral mare sunt separate prin disecție în canalul care le separă.

Canalul este adâncit până la țesutul areolar din jurul pediculului vascular. Când lamboul musculocutanat pectoral mare este folosit pentru a reconstrui defecte pe fața anterioară a peretelui toracic, mușchiul pectoral mare cu o porțiune de tegument poate fi transpus până la destinație.

Atunci când lamboul musculocutanat trebuie să fie transpus în regiunea capului și în regiunea cervicală, capătul clavicular este împărțit de-a lungul axei pediculului vascular până la inserția sa claviculară. Porțiunea sternocostală a mușchiului, cu pelota cutanată este transpusă apoi în sus; pediculul vascular va sta într-un spațiu triunghiular creat de marginile capătului clavicular disecat în urma retracției fibrelor musculare. În acest fel, pediculul lamboului musculocutanat este prelungit. La unii pacienți de sex feminin vasele laterale toracice de la marginea laterală a mușchiului pectoral mic pot fi remarcabile și contribuie în mod semnificativ la irigarea mușchiului pectoral mare. Acest pedicul poate fi de asemenea conservat prin disecția mușchiului pectoral mic. Prin aceasta manevră toată irigația musculară poate fi păstrată, fără a compromite lungimea pediculului. În ciuda bunei irigări cu sânge a pectoralului mare, pediculul este scurt și este rareori folosit ca un lambou liber.

Fig. 23 Aspect intraoperator cu defectul chirugical si lamboul pectoral inainte de aplicare. M- mandibular, L- limba, LP- lambou musculo-cutanat din pectoralul mare, SCM- muschiul sternocleidomastoidian.

Fig. 24 Aspect intraoperator cu lamboul pectoral aplicat pe baza de reconstructive mandibulara. LP- lambou musculo-cutanat din pectoralul mare, SCM- muschiul sternocleidomastoidian.

Fig. 25 Plastia defectului postoperator cu lamboul pectoral (LP), aspect endooral.

Fig. 26 Aspect imediat postoperator cu plagile chirugicale saturate. Defectul secundar care rezulta in urma elevarii lamboului pectoral se sutureaza direct.

Fig. 27 Aspect endooral (postoperator la 30 de zile), cu integrarea perfecta a lamboului pectoral.

Examen Histopatologic …

CAZ CLINIC 4

Datele pacientului:

Pacient: S.M.

Varsta: 65 ani

Sex: M

Provenienta: mediul RURAL

Motivele prezentarii:

Pacientul prezinta o formatiune tumorala la nivelul planseului oral, cu crestere progresiva, debut de aproximativ 5 ani, asimptomatica, cu minima interferenta cu alimentatia.

Examinarea clinica:

Examenul endooral evidentiaza la inspectie prezenta la nivelul planseului oral stang a unei formatiuni tumorale de aproximativ 5/3 cm, infiltrativa, aderenta la nivelul mandibulei, cu suprafata acoperita de granulatii rosii si sfaceluri necrotice de culoare galben negricioase. Palparea ganglionilor cervicali evidentiaza prezenta de adenopatii laterocervicale, de aprox. 3-4 cm, ferme, insensibile.

Examinari complementare:

CT efectuat evidentiaza prezenta unei formatiuni tumorale la nivelul planseului oral posterior stang care infiltreaza periostul mandibulei si se extinde la nivelul peretelui lateral al faringelui, multiple adenopatii laterocervicale bilaterale.

Fig. 28 Formatiune tumorala de planseu oral posterior

Diagnostic:

Formațiune tumorală de planșeu oral posterior (T), cu extensie la nivelul mandibulei și la nivelul peretelui lateral stâng al faringelui T4N2bM0, Stadiul III.

Tratament chirurgical .

S-a intervenit chirurgical in anestezie generala, practicandu-se excizia larga a formatiunii tumorale, cu limfadenectomie cervicala radicala bilaterala.

Fig. 29 Piesa tumorala excizata in bloc. Contine tumora si ganglionii laterocervicali bilaterali.

Fig. 30 Aspect intraoperator cu defectul chirurgical post-ablație tumorală. M-Mandibula; L-Limba; SCM-Mușchiul sterno-cleido-mastoidian; VJI-Vena jugulară internă; CC-Carotida comună; CI-Carotida internă; CE-Carotida externă; MD-Mușchiul digastric(pântecul posterior); TID-Tendonul intermediar al mușchiului digastric.

Se decide reconstructia la nivelul cavitatii orale cu lambou musculocutanat pectoral mare.

Fig. 31 Recoltarea și mobilizarea lamboului pectoral(LP), cu identificarea axului vascular toraco-acromial (vârful pensei); MP-Mușchiul pectoral mic.

Fig. 32 Aplicarea barei de reconstrucție mandibulară (BR). M-Mandibula; L-Limba; VJI-Vena jugulară internă; CC-Carotida comună;BC-bifurcația carotidei; CI-Carotida internă; CE-Carotida externă; MD-Mușchiul digastric(pântecul posterior); TID-Tendonul intermediar al mușchiului digastric.

Fig. 33 Lamboul pectoral în poziție finală (LP), susținut de bara de reconstrucție mandibulară (BR). L-Limba.

Lamboul se transpune la nivel cervical cu pelota cutanată spre interior, în cavitatea orală, trecând pe sub bara mandibulara pentru reconstrucția defectului planșeului oral.

Fig. 34 Aspect postoperator la 60 de zile.

Se remarcă integrarea perfectă a lamboului pectoral(LP) atât la nivelul planșeului posterior, cât și la nivelul peretelui lateral al faringelui(F).

Examen histopatologic …

CAZ CLINIC 5

Datele pacientului:

Pacient: T.T.

Varsta: 73 ani

Sex: M

Provenienta: mediul RURAL

Motivele prezentarii:

Pacientul prezinta o formatiune tumorala tegumentara extinsa la nivelul buzei inferioare, cu debut de aproximativ 8 ani, evolutie progresiva, asimptomatica, fara tendinta la vindecare spontana.

Examinarea clinica

La inspectie se evidentiaza prezenta unei formatiuni tumorale extinse la nivelul buzei inferioare, de aproximativ 8/3 cm, cu axul lung transversal, suprafata neregulata, cu multiple fisuri pe suprafata, coloratie rosie-galbui, cu minime scuame pe suprafata. Palparea ganglionilor cervicali nu evidentiaza adenopatii.

Fig. 35 Carcinom spinocelular buza inferioara

Examinari complementare:

Ecografia cervicala nu evidentiaza adenopatii la acest nivel.

Diagnostic:

Formatiune tumorala vegetanta buza inferioara T3NxMx

Tratament chirurgical:

Se decide interventie chirurgicala de excizie a formatiunii tumorale, in anestezie generala, cu plastia defectului rezultat cu lambouri de avansare de la nivelul obrazului, asociind excizii tegumentare triangulare nazolabiale pentru facilitarea avansarii lambourilor geniene (modificarea Webster a tehnicii Bernard von Burrow).

Fig. 36 Aspect preoperator cu desenul tehnicii de excizie in “W” si delimitarea lambourilor geniene.

Excizia tumorii s-a efectuat in „W”, cu extensie minima la nivelul barbiei, pentru conservarea acestei regiuni. Inciziile mucosale labiale si bucale se efectueaza separat fata de cele tegumentare. Acestea nu necesita o extensie atat de laterala ca si cele tegumentare si au fost pozitionate la un nivel usor superior comparativ cu cele tegumentare, astfel incat, mucoasa aditionala a fost utilizata pentru crearea de lambouri mucosale, utile pentru restaurarea vermilionului buzei reconstruite. Afectarea musculaturii mimetice faciale a fost minimizata printr-o disectie tisulara delicata pentru a permite o elongare adecvata, fara separarea insertiilor musculare ale lambourilor geniene.

Fig. 37 Aspect postoperator la 7 zile

Fig. 38 Aspect postoperator la 7 zile

Asoectul postoperator la 7 zile evidentiaza lambourile integrate cu reconstructia adecvata a orificiului bucal, fara fenomene de microstomie, vermilion bine conturat, cicatrici in curs de maturare.

Examen histopatologic: …

REZULTATE SI DISCUTII

Repartitia numerica si procentuala a pacientilor in functie de diagnosticul histopatologic:

TABEL nr. 1

GRAFIC nr. 1

Se observa predominanta in studiu a celor 2 tipuri de formatiuni tumorale , carcinomul bazocelular si carcinomul spinocelular, care sunt citate si in literatura de specialitate ca fiind cele mai frecvente.

Repartitia numerica si procentuala a pacientilor in functie de grupa de varsta a pacientilor

TABEL nr. 2

GRAFIC nr 2.

Prin analizarea graficului de mai sus, se observa predominanta grupei de varsta 50-70 de ani. Aparitia mai frecventa a tumorilor de la nivelul fetei la aceasta grupa de varsta este multifactoriala: istoric de ani de zile de expunere la soare, anumite expuneri de mediu, tegumente deschise, consumul indelungat de alcool si tutun, etc.

Repartitia numerica si procentuala a formatiunilor tumorale , in functie de sexul pacientilor

TABEL nr. 3

GRAFIC nr. 3

Frecventa mai mare la barbati, comparativ cu aparitia la femei, poate fi explicata printr-un consum mai ridicat de alcool si tutun de catre acestia, a caror actiune combinata duce la aparitia cancerelor cavitatii orale. Tutunul este carcinogenul initiant, cel mai probabil hidrocarburi policiclice aromate, precum benzopirona care sunt produse in fumul de tigara. Alcoolul este agentul accelerant carea induce o stare inflamatorie a celulelor mucosale. De asemenea, o expunere ridicata si indelungata la soare, in contextul muncii fizice ar putea explica incidenta tumorilor tegumentare faciale.

Repartitia numerica si procentuala in raport cu mediul de provenienta al pacientului

TABEL nr. 4

GRAFIC nr. 4

Proportia mai mare a pacientilor din mediul urban ar putea fi explicata printr-o educatie medicala mai crescuta a pacientilor din acest mediu, accesul la informare, adresabilitate mai rapida a acestora. La pacientii din mediul rural exista inca tendinta de a se autotrata, cel mult la medicul de familie, exista multipli factori care impiedica internarea (muncile campului, gospodaria, etc), iar in ceea ce priveste patologia tumorala tegumentara, credinta populara, inca prezenta, de a nu se « umbla » la acestea, face ca pacientii sa se prezinte in stadii avansate de evolutie locala, regionala sau la distanta.

Repartitia numerica si procentuala a pacientilor dupa numarul de zile de spitalizare

TABEL nr. 5

GRAFIC NR. 5

Durata medie de spitalizare se situeaza la 5-6 zile, interval de timp necesar supravegherii postoperatorii a pacientilor, cazurile cu spitalizare mai lunga fiind cazurile avansate local, la care s-a practicat si limfadenectomie cervicala.

Repartitia numerica si procentuala a pacientilor cu adenopatii decelabile clinic/paraclinic la internare.

TABEL nr. 6

GRAFIC nr. 6

Explicatia procentului mai mare de pacienti fara adenopatii locoregionale decelabile clinic sau imagistic rezida in numarul mare de carcinoame bazocelulare luate in studiu (20), care nu disemineaza de la locul de origine, precum si in prezenta pacientilor la medic in stadii relativ incipiente.

Repartitia numerica si procentuala a pacientilor dupa tipul de interventie chirurgicala principala

TABEL nr. 7

GRAFIC nr. 7

In ceea ce priveste modalitatile de acoperire a defectelor postexcizionale, se remarca utilizarea frecventa a lamboului muscular de pectoral mare, cu paleta cutanata, un lambou extrem de util la nivelul cavitatii orale, si 1/3 inferioare a fetei, care furnizeaza material pliabil si in cantitate generoasa. Sutura tegumentara directa a fost utilizata in 5 cazuri, cu formatiuni de mici dimensiuni, excizate in limite de siguranta oncologica. Utilizarea grefelor de piele ca singura modalitate de acoperire a fost necesara la 2 pacienti varstnici, cu EBC extinse la nivelul fetei, alegerea acestora fiind determinata de statusul general al acestora, care nu ar fi permis o interventie mai laborioasa. Diferite lambouri locale de avansare, transpozitie, rotatie au fost utilizate pentru acoperire, iar in 2 cazuri, plastia defectelor s-a facut prin transfer liber microchirurgical, utilizandu-se un lambou radial si un lambou anterolateral de coapsa.

Repartitia numerica si procentuala a pacientilor in functie de asocierea sau nu a limfadenectomiei cervicale uni/bilaterale

TABEL NR. 8

GRAFIC NR. 8

In cazul prezenței unei adenopatii clinic palpabile, cu dimensiuni mari, trebuie efectuat tratamentul celor cinci stații ganglionare. O evidare limitată este considerată riscantă și nerecomandată. Păstrarea mușchiului sternocleidomastoidian și a venei jugulare interne, în cazul pacienților cu adenopatie masivă laterocervicală, nu este recomandată. Când este efectuată o evidare ganglionară electivă în scopul exciziei nodulilor limfatici cervicali cu risc de metastazare, mai rar este nevoie a îndepărta stațiile ganglionare de la nivelul I la nivelul V. Cum s-a precizat anterior, caracteristicile de metastazare limfatică cervicală sunt predictibile și secvențiale, cu implicarea primei stații ganglionare înaintea diseminării în celelalte grupe ganglionare. Astfel, o evidare ganglionară electivă este limitată, adresându-se doar grupelor ganglionare cu cel mai mare risc pentru un sediu tumoral dat. O astfel de intervenție limitată este considerată o intervenție de stadializare.

CONCLUZII

Optimizarea rezultatelor și evitarea complicațiilor in utilizarea lamboului muchi pectoral mare.

Când este necesară răsucirea lamboului, cum ar fi atunci când pielea trebuie să fie la exterior, atunci această răsucire de 180° trebuie făcută treptat, pe parcursul lungimii mușchiului. Pediculul nu trebuie să fie răsucit peste claviculă.

Proiectarea formei și dimensiunii zonei pe pielea mușchiului pectoral mare ar trebui să urmeze dimensiunea defectului, ținându-se cont de faptul că după incizie porțiunea de piele se va micșora cu aproximativ 10%.

În timpul disecției lamboului musculocutanat pectoral mare și transpunerii acestuia în regiunea capului și în regiunea cervicală trebuie evitate tracțiunea și forfecarea, deoarece acestea ar putea răni vasele perforante, reducând astfel fluxul sanguin la pelota cutanată.

Când pelota cutanată a lamboului este angajată pentru reconstrucția unui defect faringian circular, pielea va fi transformată într-un tub și se suturează la orofaringe proximal și la esofag distal. Pentru a evita stenoza la joncțiunea musculocutanată, pelota cutanată ar trebui să aibă două incizii pentru a forma trei lambouri. Fiecare dintre aceste lambouri pot fi suturate în golurile corespunzătoare create la capătul esofagian. Acest lucru va crea o linie de sutură ondulată, reducând astfel contracția circumferențială care ar duce la stenoză.

Atunci când lamboul musculocutanat pectoral mare este transpus la nivel cervical printr-un tunel subcutanat pe peretele toracic, tunelul ar trebui să fie suficient de larg pentru a evita orice compresie pe mușchi.

Utilizarea lambourilor

Mușchiul pectoral mare, singur, poate fi folosit pentru a umple defecte ale
peretelui toracic sau mediastinului. Mai frecvent, este folosit ca lambou musculocutanat, pentru reconstrucții intraorale diverse și defecte faringiene. Transpunerea sa la nivel cervical are rolul de a înlocui pielea din regiunea cervicală sau pielea iradiată în zona cervicală. Atunci când cartilajului costal sau cortexul exterior al sternului este atașat la fața internă a mușchiului, poate fi utilizat pentru reconstrucția defectelor mandibulei.

Pentru înlocuirea peretelui toracic sau defecte mediastinale, acest lambou poate ajunge la partea superioară medială a peretelui toracic.

Pentru zona capului și regiunea cervicală, extern, se poate ajunge până la arcul zigomatic, în timp ce pe plan intern se poate ajunge la palatul moale. Diviziunea capătului clavicular, izolarea pediculului vascular care irigă capul sternocostal și utilizarea acestei porțiuni din mușchi pentru a transporta insula de piele, va permite lamboului să ajungă cât mai sus.

Toată pielea ce acoperă mușchiul pectoral poate fi transpusă cu mușchiul de reconstrucție, dar vor trebui folosite grefe de piele pentru a acoperi defectul donor. Suprafața de piele care poate fi utilizată pentru reconstrucție și în același timp pentru realizarea închiderii primare a defectului donor depinde de elasticitatea pielii și grosimea țesutului subcutanat.