.recidive Loco Regionale Dupa Cancerul DE Rect Operat

Capitolul I

Introducere

Cancerul rectal este o problemă de actualitate în patologia chirurgicală datorită frecvenței, severității bolii, complexității diagnosticului și tratamentului precum și prognosticului – grevat într-un număr semnificativ de cazuri de apariția recidivelor loco-regionale.

Deși rectul este o zonă a tubului digestiv relativ ușor accesibilă mijloacelor de diagnosticare a cancerului, totuși într-un număr ridicat de cazuri boala este depistată într-un stadiu avansat, ceea ce impune frecvent aplicarea unui tratament chirurgical – deseori invalidant – și nu lipsit de apariția complicațiilor sau a recidivelor.

Studiile au demonstrat că utilizarea măsurilor terapeutice adjuvante – radio-chimioterapia și imunoterapia – a condus la o reală îmbunătătire a prognosticului și a calității vieții pacienților, totuși chirurgia rămânând tratamentul de bază al tumorilor cu această localizare.

Prin perfecționarea tehnicilor chirurgicale și a tratamentelor adjuvante se încearcă găsirea unor soluții care să conducă la o scădere importantă a recidivelor loco-regionale după neoplaziile rectale.

Capitolul II

Anatomie loco-regională

II.1.Pelvisul

Pelvisul reprezintă partea inferioară a trunchiului. Pereții lui osteo-musculari delimitează cavitatea viscerală pelvină ce adăpostește viscerele omonime.

II.1.1.Limite

Limita dintre abdomen și pelvis este reprezentată de:

la suprafață, de linia de contur care trece prin:

promontoriu;

baza sacrului;

spina iliacă postero-superioară;

creasta iliacă;

spina iliacă antero-superioară;

marginea anterioară a osului coxal;

tuberculul pubic;

creasta pubelui;

simfiza pubiană de unde continuă simetric pe partea opusă.

în profunzime, de strâmtoarea superioară a pelvisului, definită de linia care trece prin:

promontoriu;

fața anterioară a aripii sacrului;

linia arcuată;

creasta pectinee;

punctul Crouzat, situat la 5 mm. inferior de marginea superioară a simfizei pubiene.

Se continuă simetric de partea opusă.

Strâmtoarea superioară constituie limita dintre:

bazinul mare – reprezentat de fosele iliace, înglobat topografic pereților cavității abdominale ale cărei viscere le sprijină;

bazinul mic – denumit canal pelvin sau obstetrical (la sexul feminin), care adăpostește:

rectul;

vezica urinară cu porțiunea pelvină a ureterelor;

partea pelvină a căilor spermatice și glandele anexe ale aparatului genital masculin, respectiv ovarele și căile genitale feminine;

nervii și vasele sangvine și limfatice, ce deservesc aceste viscere.

în general, în clinică, termenul de pelvis se referă la micul bazin, iar viscerele pe care le adăpostește se numesc viscere pelvine.

II.1.2.Pereții pelvisului

Bazinul mic prezintă:

perete anterior, înclinat dinspre superior și anterior spre inferior și posterior, cu înălțimea de 5-6 cm.;

pereți laterali, de formă patrulateră (corespunzând fosei acetabulare de pe suprafața externă a pelvisului), cu înălțimea de 8 cm.;

perete posterior, reprezentat de fața anterioară a sacrului și coccisului, cu înălțimea de 11-13 cm.

Pereții micului bazin prezintă deschideri largi (gaura obturatoare, marea gaură ischiatică, mica gaură ischiatică, baza mică), completate de formațiuni fibroase (membrana obturatorie) și musculare (mușchii centurii pelvine, ai diafragmei pelvine și ai diafragmei urogenitale).

Pelvisul este închis inferior de un perete mobil, reprezentat de diafragma pelvină, formată de mușchii ridicător anal și coccigian, dublată inferior, în partea sa anterioară, de diafragma urogenitală.

II.2.Cavitatea abdomino-pelvină

Pereții abdomenului și pelvisului delimitează o cavitate viscerală comună, numită cavitatea abdomino-pelvină.

Cavitatea abdomino-pelvină este compartimentată în:

cavitate peritoneală;

spațiul extraperitoneal, situat între peritoneul parietal și pereții osteo-musculari ai cavității abdominale și pelvine;

Topografic, spațiul extraperitoneal este împărțit în:

spațiul retro-peritoneal cuprins între peretele posterior al abdomenului și peritoneul parietal posterior.

în acest spațiu se află organele:

primitiv retro-peritoneale:

rinichii;

glandele suprarenale;

ureterele;

aorta abdominală, cu ramurile ei viscerale și parietale;

vena cavă inferioară și afluenții ei;

nodulii limfatici;

lanțul simpatic latero-vertebral;

plexurile nervoase autonome.

secundar retro-peritoneale:

duodenul, cu excepția părții inițiale a duodenului superior;

capul și corpul pancreasului;

colonul ascendent;

colonul descendent.

Țesutul conjunctiv lax din spațiul retro-peritoneal formează fascia sub-peritoneală, numită clasic fascia urogenitală.

spațiul sub-peritoneal sau spațiul pelvi-sub-peritoneal, delimitat:

superior, de peritoneul parietal pelvin;

inferior, de diafragma pelvină și urogenitală.

în acest spațiu se găsesc organele extra-peritoneale sau sub-peritoneale: ampula rectală, vezica urinară și organele genitale interne, cuprinse în masa de țesut conjunctiv lax și adipos, care formează para-cistium, para-colpium, para- și peri-proctium.

spațiul pre-peritoneal, delimitat de:

posterior, de peritoneul parietal si anterior de fascia ombilico-pre-vezicală;

anterior, de peretele abdominal anterior;

lateral, de plicile ombilicale mediale formate prin obliterarea, după naștere, a arterelor ombilicale;

superior, de ombilic.

Inferior, acest spațiu se continuă cu spațiul retropubian Retzius. care ajunge până la colul vezicii urinare și ligamentele pubo-prostatice.

II.3.Peritoneul și cavitatea peritoneală

Peritoneul este cea mai vastă seroasă din organism, având o suprafață egală cu cea a corpului (în medie, 1700 cm².).

Peritoneul este alcătuit din:

foiță parietală (peritoneul parietal), care căptușește pereții cavității abdomino-pelvine;

foiță viscerală (peritoneul visceral), care învelește viscerele sub-diafragmatice, constituind tunica lor externă.

Topografic, cavitatea peritoneală poate fi împărțită în:

cavitate peritoneală abdominală;

cavitate peritoneală pelvină.

Cele două compartimente comunică larg la nivelul strâmtorii superioare, astfel încât unele viscere abdominale (cu mobilitate mare) coboară în cavitatea pelvină.

Cavitatea peritoneală mare este împărtită în trei etaje:

etajul supra-mezocolic;

etajul infra-mezocolic;

etajul pelvin.

II.3.1.Etajul pelvin

Peritoneul parietal al etajului infra-mezocolic se continuă, la nivelul strâmtorii superioare a bazinului, cu peritoneul parietal pelvin.

Comportamentul peritoneului parietal pelvin este diferit la cele două sexe:

la bărbat:

pe linia mediană, peritoneul parietal posterior se reflectă de pe fața anterioară a ampulei rectale pe fundul veziculelor seminale și fața posterioară a vezicii urinare,

formând excavația recto-vezicală sau fundul de sac Douglas, partea cea mai declivă a cavității peritoneale.

De pe vezica urinară, peritoneul parietal se reflectă pe peretele anterior al abdomenului, devenind peritoneu parietal anterior.

Când vezica este plină, între vezica urinară și peretele anterior al abdomenului se formează un fund de sac pre-vezical.

lateral:

peritoneul parietal se reflectă de pe ampula rectală pe peretele lateral al pelvisului, formând de fiecare parte a rectului câte un reces para-rectal;

peritoneul parietal se reflectă de pe vezica urinară pe peretele lateral al pelvisului, formând recesurile para-vezicale.

la femeie:

pe linia mediană, peritoneul parietal posterior se reflectă de pe fața anterioară a ampulei rectale pe fundul de sac vaginal posterior și pe fața intestinală a uterului, formând excavația recto-uterină sau fundul de sac Douglas, partea cea mai declivă a cavității peritoneale.

Peritoneul înconjoară fundul uterului, trece pe fața vezicală a corpului uterin, apoi se reflectă pe fața posterioară a vezicii urinare, formând fundul de sac utero-vezical.

De pe vezica urinară, peritoneul parietal se reflectă pe peretele anterior al abdomenului, devenind peritoneu parietal anterior.

Când vezica este plină, între vezica urinară și peretele anterior al abdomenului, se formează un fund de sac pre-vezical.

lateral:

peritoneul parietal se reflectă de pe ampula rectală pe peretele lateral al pelvisului, formând de fiecare parte a rectului câte un reces para-rectal;

lateral de uter, reflexia peritoneului de pe peretele posterior formează foița posterioară a ligamentului lat al uterului, apoi înconjoară tuba uterină continuându-se cu foița anterioară a ligamentului lat care se reflectă pe peretele anterior, devenind peritoneu parietal anterior. Uterul și ligamentele late compartimentează cavitatea pelvină într-un spațiu pre-uterin și un spațiu retro-uterin;

peritoneul parietal se reflectă de pe vezica urinară pe peretele lateral al pelvisului, formând recesurile para-vezicale.

II.4.Perineul

Perineul sau peretele inferior al bazinului este alcătuit din totalitatea părților moi care închid strâmtoarea inferioară a pelvisului. Cadrul osteo-fibros, pe care se prind părțile moi constituente ale perineului, constituie strâmtoarea inferioară a pelvisului și este format de marginea inferioară a simfizei pubiene, ramurile inferioare ale oaselor pubiene, ramurile ischioanelor, ligamentele sacro-tuberoase și vârful coccisului. In ansamblu, perineul are forma unui romb cu diagonala mare cuprinsă între vârful unghiului sub-pubian și vârful coccisului, iar cea mică reprezentată de linia biischiatică ce unește cele două tuberozități ischiatice; această ultimă linie subîmparte convențional rombul perineal într-un triunghi anterior numit perineu anterior sau urogenital și un triunghi posterior numit perineu posterior sau anal.

Topografic, perineul anterior constituie regiunea urogenitală (regio urogenitalis), cel posterior regiunea anală (regio analis), iar împreună regiunea perineală (regio perinealis).

Fig. II.1. Fosa ischiorectală (după Netter)

II.5.Anatomie topografică

Perineul (regio perinealis) atât la bărbat, cât și la femeie se divide în două regiuni: una anterioară – urogenitală și alta posterioară – anală.

II.5.1.Regiunea urogenitală masculină

II.5.1.1.Date generale

Această regiune se mai numește și perineu anterior. Limitele sale au fost descrise mai sus. Superior de ea se află regiunea pubică, posterior – regiunea anală, pe laturi – trigonul femural, de care este despărțită prin plicile genito-femurale.

II.5.1.2.Stratigrafie:

pielea este subțire în partea anterioară a regiunii unde se continuă cu cea a regiunii pubiene, a penisului și a scrotului, iar lateral cu pielea care acoperă trigonul femural. Ea este mai groasă și mai aderentă de fascia superficială în partea posterioară;

paniculul adipos este mai subțire în partea anterioară a regiunii; inferior se termină în potcoavă, în concavitatea căreia se află rădăcina penisului și a scrotului;

fascia superficială este dublă, lama sa superficială fiind bogată în țesut adipos. Lama profundă se continuă cu fascia profundă a penisului și formează învelișul fascial al mușchilor(mm.) superficiali ai perineului. Ea se inseră pe marginea inferioară a simfizei pubiene, pe marginile inferioare ale ramurilor inferioare ale oaselor pubiene și ale ramurilor ischioanelor până la tuberozitățile ischiatice; posterior de m. transvers superficial al perineului, ea aderă la marginea posterioară a fasciei inferioare a diafragmei urogenitale participând cu aceasta la formarea centrului tendinos al perineului. Pe linia mediană ea aderă la rafeul pe care îl formează anterior de centrul tendinos, mm. bulbo-spongioși. Paniculul adipos și fascia superficială sunt străbătute de nervi și vase superficiale, care sunt ramuri ale aa. perineale și scrotale, însoțite de ramurile cutanate ale venelor omonime, tributare prin venele perineale vv. rușinoase interne. Nn. superfiușinoase interne. Nn. superficiali provin din nn. perineali și scrotali și din n. cutanat femural posterior. Limfaticele superficiale drenează în grupul supero-medial al ganglionilor inghinali superficiali;

planul musculo-fascial superficial (spatium perinei superfiale) este cuprins între lama profundă a fasciei superficiale și fascia inferioară a diafragmei urogenitale. Acest spațiu este închis posterior ca urmare a unirii celor două fascii, posterior de rădăcina penisului și la nivelul centrului tendinos. Conținutul lui este reprezentat de rădăcina penisului, de mușchii superficiali și de formațiunile vasculo-nervoase care îl străbat;

planul musculo-fascial mijlociu este alcătuit în partea posterioară a regiunii de cei doi mușchi transverși profunzi ai perineului. Anterior de aceștia, înconjurând uretra membranoasă și parțial pe cea prostatică se află m. sfincter uretral care se întinde cu originea lui anterioară pe lig. transvers al perineului.

Fascia inferioară a diafragmei urogenitale tapetează fața superficială a acestor mușchi. Lateral ea se inseră pe fața medială a ramurilor inferioare ale oaselor pubiene și a ramurilor ischioanelor, deasupra originilor mușchilor ischio-cavernoși și inserției fasciei superficiale.

Anterior de mm. transverși profunzi, ea formează prin sudarea cu fascia lor superioară, lig. transvers al perineului inserat pe fața medială a ramurilor inferioare ale oaselor pubiene, posterior de lig. arcuat al pubelui. Marginea ei posterioară se unește înapoia mușchiului transvers și a rădăcinii

penisului cu fascia superioară a diafragmei urogenitale și cu lama profundă a fasciei superficiale, participând cu acestea la formarea centrului tendinos. Fascia inferioară a diafragmei urogeni-tale prezintă la 2-3 cm. sub simfiza pubiană, pe linia mediană un orificiu prin care trece uretra membranoasă; de o parte și de alta a acestui orificiu se află orificiile pentru canalele excretoare ale glandelor bulbouretrale. De asemenea, fascia este perforată de arterele, venele și nervii care ajung la bulbul penian (ramuri ale vaselor rușinoase interne și ale nervului rușinos). Glandele bulbouretrale se află însă în grosimea mușchiului transvers profund al perineului sau a m. sfincter uretral. Lig. transvers al perineului prezintă orificii prin care trec arterele profunde și dorsale și nervii dorsali ai penisului.

Fascia superioară a diafragmei urogenitale tapetează fața profundă a mușchilor din planul profund. Ea se continuă cu fascia prostatică lateral de orificiul pe unde este străbătută de uretră. Anterior ea ajunge la lig. transvers al perineului. Posterior se unește, înapoia m. transvers profund al perineului, cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale.

spațiul profund al perineului (spatium perinei profundum) este spațiul cuprins între cele două fascii ale diafragmei urogenitale. El conține: uretra membranoasă, glandele bulbouretrale cu canalele lor de excreție, nervii și arterele care ajung la bulbul penian, m. transvers profund al perineului și m. sfincter uretral;

planul musculofascial profund este reprezentat de partea anterioară a diafragmei pelvine adică, de originile pe unghiul pubian ale m. ridicător anal învelite în fasciile diafragmei pelvine. între fața inferioară a diafragmei pelvine și fascia superioară a diafragmei urogenitale pătrunde prelungirea anterioară a fosei ischiorectale.

II.5.2.Regiunea anală la bărbat

II.5.2.1.Date generale

Este numită și perineu posterior. Limitele ei au fost descrise mai sus.

II.5.2.2.Stratigrafie

pielea este mai groasă pe lături unde se continuă cu tegumentele regiunilor vecine, este subțire în jurul orifîciului anal. La acest nivel paniculul adipos este slab dezvoltat, iar pe derm se prind fibre musculare ale m. sfincter anal extern și m. ridicător anal. Pielea formează pliuri radiale în jurul orificiului anal, iar la nivelul liniei anocutanate se continuă cu mucoasa rectului. Linia anocutanată ca și pliurile radiale perianale sunt mai pigmentate decât restul tegumentelor. în rest pielea este acoperită cu păr și prezintă numeroase glande sudoripare și sebacee. Prezența acestora explică foliculitele și furunculii perianali, care pot duce la formarea fistulelor perianale dobândite, a abceselor și a flegmoanelor ischiorectale. Pe linie mediană pielea prezintă un rafeu longitudinal – rafeul perineal (raphe perinei). Paniculul adipos este mai dezvoltat în afara inelului anal și se continuă cu grăsimea fosei ischiorectale;

fascia superficială se prezintă sub forma unor traverse conjuctive care delimitează areole pline cu țesut adipos. Prin paniculul adipos și fascia superficială trec ramurile anale ale n. rușinos, ramurile perineale ale n. femural cutanat posterior, ramuri perineale superficiale ale n. rușinos și nervilor anococigieni;

fosa ischiorectală (fossa ischirectalis), are forma unei prisme triunghiulare orizontale cu trei pereți:

supero-medial, fața inferioară a diafragmei pelvine acoperită de fascia ei inferioară;

supero-lateral, fața medială a m. obturator intern (sub arcul tendinos al ridicătorului anal) acoperit de fascia m. obturator și de fasciculele inferioare ale m. fesier mare;

inferior, fascia superficială, paniculul adipos și pielea.

Fosa ischiorectală, denumită astfel deoarece se află între canalul anal și tuberozitățile ischiatice, este umplută cu țesut adipos numit corpul adipos al fosei ischiorectale (corpus adiposum fossae ischiorectalis) care se află în continuitate cu paniculul adipos. Prin grăsimea fosei trec înspre sfincterul anal extern și spre canalul anal nervii și vasele rectale inferioare. Pe peretele lateral al fosei ischiorectale se află mănunchiul vasculo-nervos rușinos, format din n. rușinos (n. pudendus), artera rușinoasă internă (a. pudenda interna) și vena rușinoasă internă (v. pudenda interna). Acest mănunchi vasculo-nervos este învelit de o dedublare a fasciei mușchiului obturator intern, numită și canalul fascial al lui Alcock (canalis pudendalis). Inciziile care se fac pentru a deschide abcese sau flegmoane ischiorectale nu trebuie să lezeze mănunchiul vasculo-nervos rușinos, deoarece acest lucru duce la incontinența materiilor fecale și a urinei. Fosa ischiorectală are o prelungire anterioară, în loja profundă a perineului anterior. Această prelungire se află inferior de m. ridicător anal și superior de diafragma urogenitală. O altă prelungire, posterioară, a fosei ischiorectale este cuprinsă între m. coccigian situat superior și m. fesier mare situat inferior. Astfel, țesutul adipos al fosei se continuă cu țesutul adipos dintre m. fesier mare și mușchii pelvio-chanterieni. Abcesele sau flegmoanele fosei ischiorectale pot difuza prin prelungirea anterioară în perineul anterior, iar prin cea posterioară în regiunea fesieră profundă.

diafragma pelvină.

II.5.3.Regiunea urogenitală feminină

II.5.3.1.Date generale

Limitele regiunii precum și regiunile vecine corespund celor descrise la perineul anterior masculin. în linii mari și perineul anterior feminin are o structură asemănătoare cu a celui masculin. Deosebirea constă în aceea că diafragma urogenitală este străbătută anterior de uretră și înapoia ei de vagină, iar bulbii vestibulari înconjoară de o parte și de alta orificiul vaginal. în partea anterioară se suprapune vulva (pudendum femininum). Ea este alcătuită din două perechi de pliuri ale tegumentelor orientate sagital. Labiile mari (labia majora) acoperite pe fețele laterale de păr (începând de la pubertate), delimitează prin fețele lor mediale rima pudendi. Medial de ele și acoperite de labiile mari, se află labiile mici (labia minora), care prin fețele lor mediale delimitează vestibulul vaginal. în vestibul se află dispuse pe linia mediană. în sens antero-posterior: clitorisul, orificiul extern al uretrei și orificiul vaginei. Pe laturile orificiului vaginal, medial de labiile mici se află orificiile canalelor de excreție ale glandelor vestibulare mari.

II.5.3.2.Stratigrafie

pielea este subțire în partea anterioară și se îngroașă spre perineul posterior și pe laturile regiunii. Ea este acoperită de păr și prezintă glande sebacee și sudoripoare. Corespunzător tunicii Dartos scrotale, ea întâlnește un mușchi pielos numit de unii autori m. transvers pielos al perineului cu originea pe frâul și pielea din porțiunea posterioară a labiilor mari și cu fibrele îndreptate oblic posterior și lateral prinzându-se pe pielea părților laterale ale regiunii;

paniculul adipos din partea inferioară a regiunii pubice se termină brusc la rădăcina clitorisului și se continuă în părțile laterale ale labiilor mari cu paniculul adipos perineal. Dispoziția paniculului adipos, mai abundent la femeie, și proeminența

Fig. II.3. Rectul in situ – la femeie (după Netter)

ramurilor superioare ale pubisului mai mult decât la bărbat determină formarea muntelui lui Venus (mons pubis) mult mai dezvoltat decât paniculul (mons pubis) de la bărbat;

fascia superficială continuă pe aceea a abdomenului. Vestibulul vaginal o despică în două jumătăți care învelesc de fiecare parte mușchii triunghiului ischiobulbar;

planul muscular superficial este alcătuit de mm. bulbospinoși, ischiocavernoși și transverși superficiali ai perineului;

Spațiul superficial al perineului conține rădăcinile clitorisului, triunghiurile ischiobulbare și musculatura planului superficial.

planul musculofascial mijlociu este alcătuit din mușchii transverși profunzi ai perineului și m. sfincter al uretrei și este acoperit profund de fascia superioară a diafragmei urogenitale, iar inferior de fascia inferioară a diafragmei urogenitale. Fascia inferioară a diafragmei urogenitale este mai subțire la femeie și este străbătută de orificiul vaginei. Ea se continuă cu adventicea vaginei în jurul orificiului vaginal. Anterior de vagină ea este străbătută de uretră;

spațiul perineal profund este străbătut de uretră, vagină și conține glandele vestibulare mari cu canalele lor de excreție, nervii și vasele care ajung la bulbii vestibulari pe fața lor profundă;

planul musculo-fascial profund este format de părțile anterioare ale mm. ridicători anali, între marginile lor mediale aflându-se hiatusul urogenital străbătut de uretră și vagină. Inferior de m. ridicător anal și superior de diafragma urogenitală pătrunde prelungirea anterioară a fosei ischiorectale.

II.5.4.Regiunea anală la femeie

Regiunea anală feminină sau perineul posterior nu se deosebește mult de cea masculină. Diferența constă în aceea că tegumentele nu sunt acoperite de păr, iar țesutul adipos este mai abundent atât la nivelul paniculuîui adipos, cât și în corpul adipos al fosei ischiorectale.

Capitolul III

Anatomia rectului

III.1.Configurația externă

Rectul („intestinum rectum” sau „intestinul drept”) reprezintă porțiunea terminală a tubului digestiv. Începe la joncțiunea recto-sigmoidiană, situată la nivelul vertebrei S3; străbate pelvisul și diafragma pelvină, terminându-se la orificiul anal – situat la nivelul perineului posterior. Este situat median, anterior de sacru și coccis, având o lungime variabilă, între 15 și 19 cm. Rectul se deosebește de colon datorită următoarelor caracteristici:

absența mezoului;

absența haustrelor și a teniilor;

absența ciucurilor epiploici.

Pe baza criteriilor embriologice, de vascularizație și topografice, rectului i se descriu două părți:

Partea pelvină:

provine din metenteron;

este vascularizată de artera mezenterică inferioară, prin artera rectală superioară;

drenajul venos este realizat de vena rectală superioară;

drenajul limfatic se face în nodulii limfatici mezenterici inferiori;

este situată superior de diafragma pelvină;

are calibru mai mare și aspect fuziform, purtând numele de ampulă rectală;

are o lungime de 12-15 cm.

Partea perineală:

provine din proctodeum;

este vascularizată de ramuri ale arterei iliace interne;

drenajul venos este asigurat de afluenți ai venei iliace interne;

drenajul limfatic se face în nodulii limfatici inghinali superficiali;

străbate diafragma pelvină;

are calibru mai mic, purtând numele de canal anal;

are o lungime de aproximativ 4 cm.

Anatomic, limita dintre ampula rectală și canalul anal, numită joncțiunea ano-rectală, corespunde marginii.superioare a mușchiului sfincter anal extern și diafragmei pelvine.

Clinic și embriologic, limita este considerată linia pectinată (“linia dințată”).

Deși poartă numele de „intestin drept", rectul are forma literei “S”, prezentând:

în plan frontal, trei curburi laterale, două spre stânga și una spre dreapta, determinate de șanțurile transversale de la nivelul pereților laterali ai ampulei rectale;

în plan sagital, două curburi:

ampula rectală prezintă o curbură cu concavitatea anterior, numită flexura sacrată;

canalul anal prezintă o curbură cu concavitatea posterior, determinată de vârful coccisului, numită flexura perineală.

III.2.Mijloacele de fixare ale rectului

Mijloacele de fixare ale rectuhii sunt reprezentate de:

peritoneul parietal;

elementele vasculo-nervoase;

țesutul conjunctiv pelvi-sub-peritoneal;

diafragma pelvină și fasciile sale;

fascia Waldeyer.

Peritoneul parietal acoperă fața anterioară a ampulei rectale, reflectându-se:

anterior, pe:

vezica urinară, la bărbat, formând fundul de sac recto-vezical Douglas;

uter și fornixul vaginal posterior, la femeie, formând fundul de sac recto-uterin Douglas.

lateral, pe pereții pelvusului, formând recesurile para-rectale.

în zona neacoperită de peritoneu,.ampula rectală este înconjurată de o condensare a țesutului conjunctiv din spațiul pelvi-sub-peritoneal (fascia pelvină viscerală). Aceasta este structurată în două componente:

peri-proctium, reprezentat de o teacă conjunctivă elastică, ce permite modificările de volum ale ampulei rectale;

para-proctium, situat în jurul peri-proctiumului, alcătuit dintr-un țesut conjunctiv mai lax în care se găsesc vasele, nervii și limfaticele rectului.

Para-proctiumul se continuă:

lateral cu aripioarele rectului, condensări ale țesutului pelvi-sub-peritonal. dispuse în jurul vaselor rectale medii;

anterior și inferior, cu:

septul recto-vaginal-prostatic Denonvilliers (fascia prostato-peritoneală), fascie de coalescență rezultată prin obliterarea porțiunii inferioare a fundului de sac Douglas;

septul recto-vaginal, fascie de coalescență, rezultată prin obliterarea porțiunii inferioare a fundului de sac Douglas.

Condensarea țesutului conjunctriv pelvi-sub-peritoneal în jurul vaselor iliace interne și a ramurilor acestora formează lame fibrovasculare. În structura acestor lame se găsesc și fibre musculare netede, care au rolul de a favoriza hemostaza.

Lamele fibro-vasculare sunt dispuse:

sagital, formând lamele sacro-recto-genito-pubiene, dispuse între traiectul arterelor sacrată laterală și ombilicală. Conțin elemente vasculo-nervoase reprezentate de:

vasele iliace interne și ramurile lor;

componenta inferioară a plexului hipogastric (ganglionul hipogastic cu

aferențele și eferențele sale).

frontal, reprezentate de:

aripioarele rectului;

septul recto-vezico-prostatic Denonviliers (fascia prostatică-peritoneală), la bărbat, respectiv septul recto-vaginal, la femeie;

fascia ombilico-pre-vezicală.

Lamele fibro-vasculare compartimentează.spațiul pelvi-sub-peritoneal în spații secundare:

două spații latero-rectale, situate lateral de lamele sacro-recto-genito-pubiene, care datorită raporturilor vasculo-nervoase importante sunt evitate în intervențiile chirurgicale;.

spațiul retro-rectal, care se contină superior cu spațiul retro-peritoneal și conține:

vasele sacrate mediane;

glomusul coccigian;

lanțurile simpatice paravertebrale sacrate;

nodulii limfatici sacrați.

spațiul retro-pubian Retzius care conține:

plexul venos Santorini;

anastomoza arterelor obturatoare;

nodulii limfatici pre-vezicali;

ligamentele pubo-vezicale și pubo-prostatice.

Se continuă superior cu spațiul ombilico-pre-vezical, delimitat între cele două artere ombilicale obliterate. Spațiul ombilico-pre-vezical se formează prin coalescența mezoului vezicii urinare, care conține cele două artere ombilicale.

Fascia Waldeyer este o condensare avasculară a țesutului conjunctiv retro-rectal.ce se întinde între partea inferioară a feței anterioare a sacrului și joncțiunea ano-rectală, ancorând rectul la sacrum. Această fascie este, de fapt, o fascie de coalescență, ce se formează în urma dispariției mezoului rectal (mezoul comun dorsal din partea inferioară a metenteronului).

III.3.Raporturile rectului

Ampula rectală, partea pelvină a rectului, prezintă două porțiuni:

porțiunea peritoneală;

porțiunea extra-peritoneală.

Partea peritoneală a rectului, are următoarele raporturi:

anterior:

prin intermediul peritoneului parietal posterior, cu:

colonul sigmoid;

anse intestinale.

cu fundul de sac Douglas și prin intermediul lui:

la femeie, cu:

fornixul vaginal (fundul de.sac posterior);

fața posterioară a ureterului.

la bărbat cu:

fața posterioară a vezicii urinare;

baza veziculelor seminale.

Raportul cu fundul de.sac Douglas permite explorarea sa prin tușeu rectal. în acumulări de lichide, în condiții patologice, la acest nivel la tușeul rectal apar dureri violente (țipătul Douglas-ului).

lateral, cu recesurile pararectale, în care coboară ansele intestinale.

Partea extra-peritoneală a rectului are următoarele raporturi:

anterior.prin intermediul:

septului recto-vezical, la bărbat, cu:

prostata; 

veziculele seminale;

porțiunea ampulară a canalelor deferente;

vezica urinară, la nivelul trigonului vezical.

Tușeul rectal aduce informații utile, cu privire la starea acestor viscere.

septului recto-vaginal, la femeie, cu fața posterioară a vaginei.

posterior.cu

spațiul retro-rectal, care conține:

vasele sacrate medii;

glomusul cocccigian;

lanțurile simpatice paravertebrale sacrate;

nodulii limfatici sacrați.

fața anterioară a sacrului.

lateral, cu:

condensările țesutului din spațiul pelvi-sub-peritoneal:

aripioarele rectului; .

lamele sacro-recto-genito-pubiene ce conțin, la acest nivel, ganglionul hipogastric;

mușchiul ridicător anal.

Canalul anal, partea perineală rectului, înconjurată de fibrele mușchiului ridicător anal, are următoarele raporturi:

lateral, cu fosa ischiorectală, delimitată:

supero-medial de diafragma pelvină, respectiv de mușchiul ridicător anal și mușchiul sfincter anal extern, acoperiți de fascia diafragmatică inferioară;

inferior, tegumentul peri-anal;

lateral de mușchiul obturator intern, acoperit de fascia lui, care la acest nivel se dedublează formând canalul fascial Alcock prin care trece mănunchiul vasculo-nervos rușinos.

Fosa ischiorectală conține corpul adipos al fosei, strabatut de:.

artera rectală inferioară și ramurile ei;

venele rectale inferioare;

nervii rectali inferiori (S3-S4).

posterior, cu vârful coccisului;

anterior, prin intermediul corpului perineal (centrul tendinos al perineului):

la femeie, cu partea inferioară a feței posterioare a vaginei;

la bărbat, cu:

vârful prostatei;

uretra membranoasă înconjurată de mușchiul sfincter extern al uretrei;

glandele bulbo-uretrale Cowper;

bulbul corpului spongios.

III.4.Structura rectului

Fig. III.1. Rectul și canalul anal (după Netter)

Tunica mucoasă este alcătuită din:

corion care:

superior de linia ano-rectală, prezintă numeroși foliculi limfoizi;

la nivelul pectenului conuține mult țesut fibros responsabil de formarea stenozelor la acest nivel.

epiteliu care este împărțit în trei zone.de catre două linii de demarcație:

linia pectinată (cutaneo-mucoasă), care separă porțiunea endo-dermală de porțiunea ecto-dermală, tecând prin extemitățile inferioare ale columnelor anale și marginea liberă a valvulelor anale; superior de această linie, epiteliul este de tip unistratificat cilindric;

linia albă Hilton, situată inferior de marginile libere ale valvelor semilunare, care separă două zone cu epiteliu diferit:

între linia pectinată și linia albă Hilton, epiteliul este pluristratificat pavimentos nekeratinizat, lucios și de culoare albăstruie, datorită plexului hemoroidal intern. Această zona de 1,5 cm. este denumită zonă de tranziție;

inferior de linia albă Hilton, epiteliul devine treptat pluristratificat pavimentos keratinizat (epiderm). La acest nivel apar glandele sudoripare, sebacee și foliculi piloși. La nivelul liniei ano-cutanate. care corespunde orificiului anal, se continuă cu tegumentele regiunii perianale.

La nivelul ampulei, mucoasa prezintă trei plici transversale (valvulele Houston):

două pe partea stângă;

una pe partea dreaptă, descrisă de Kohlrausch, determinată de o condensare a fibrelor musculare circulare – sfincterul Nelaton.

La nivelul canalului anal, se găsesc 6-10 coloane anale (Morgagni), lungi de 1-1,5 cm.care conțin în axul lor conjunctiv:

fibre musculare longitudinale;

o ramură a arterei rectale superioare;

o venă ce drenează spre vena mezenterică superioară.

între coloanele anale se găsesc sinusuri anale (cripte Morgagni), limitate inferior de valvulele anale, vestigii ale membranei anale.

Bazele coloanelor anale și valvele anale formează linia pectinată, care separă porțiunea endodermală a rectului (provenită din metenteron) de porțiunea ectodemală, provenită din proctodeum.

Pe marginea liberă a valvelor anale se găsesc mici proeminențe epiteliale numite papile anale.

La nivelul sinusurilor anale se deschid glandele anale, ce secretă mucus care favorizează eliminarea materiilor fecale.

Tunica submucoasă

Este alcătuită din țesut conjunct lax, în care se află o bogată rețea vasculară, în special venoasă (plexul venos hemoroidal), responsabilă de apariția hemoroizilor, și plexul nervos submucos.

Tunica musculară

Este alcătuită din fibre musculare netede, dispuse în două straturi:

intern, alcătuit din fibre musculare circulare (ce se diferențiază in săptămâna 7);

extern, alcătuit din fibre musculare longitudinale (ce se diferențiază în săptămâna 9).

în partea inferioară a rectului, fibrele musculare circulare se condensează și formează un sfincter anatomic reprezentat de sfincterul anal intern, inervat vegetativ.

Fibrele musculare longitudinale:

superior de diafragma pelvină, la nivelul ampulei, se continuă cu cele circulare; aceasta dispoziție contribuind la contracția în masă a ampulei rectale;

la nivelul diafragmei pelvine, fibrele se împart în mai multe mănunchiuri care:

formează mușchiul recto-uretral;

formează mușchiul recto-coccigian;

se alătură fibrelor mușchiului ridicător anal.

inferior de diafragma pelvină, fibrele au o dispoziție complexă: . .

pătrund în columnele anale;

străbat sfincterul intern, alcătuind mușchiul mucoasei anale;

străbat spațiul dintre sfincterul intern și sfincterul extern, inserându-se pe corionul mucoasei. Aceste fibre alcătuiesc ligamentul suspensor al mucoasei, Parks, ce determină apariția liniei albe Hilton;

străbat spațiul dintre porțiunea profundă și porțiunea superficială ale sfincterului intern, răspândindu-se în țesutul adipos al fosei ischiorectale, unde formează septul Milligan;

străbat porțiunea subcutanată a mușchiului sfincter extern, inserându-se în dermul regiunii peri-anale, alcătuind mușchiul corrugator cutis anis.

Anexat rectului, dar distinct de musculatura proprie rectală, în jurul canalului anal se găsește mușchiul sfincter anal extern, ce aparține diafragmei pelvine.

Mușchiul sfincter anal extern aderă la fața superficială a mușchiului sfincter anal intern, pe care-l depășește caudal.

Este alcătuit din fibre musculare striate cu originea pe vârful coccisului, ligamentul ano-coccigian și pe piele.

Fibrele musculare înconjoară jumătatea ipsi-laterlă a rectului, inserându-se, anterior, pe centrul tendinos al perineului.

Fibrele mușchiului anal extern sunt organizate în trei fascicule:

fasciculul profund, cel mai voluminos, înconjoară complet canalul anal, amestecându-și fibrele cu mușchiul pubo-rectal. La nivelul centrului tendinos al perineului, fibrele sale se continuă cu fibrele mușchiului transvers profund al perineului;

fasciculul superficial, ale cărui fibre se continuă, la nivelul centrului tendinos al perineului cu fibrele mușchiului transvers superficial al perineului;

fasciculul subcutanat, situat inferior de sfincterul anal intern, acoperit de tegumentul regiunii perianale este înconjurat de plexul venos hemoroidal extern.

Tunica externă este reprezentată:

la nivelul ampulei rectale, de peritoneul parietal și fascia pelvină viscerală (para-proctium și peri-proctium);

la nivelul porțiunii perineale a rectului (canalul anal), de adventice.

III.5.Vascularizația rectului

III.5.1.Vascularizația arterială

Vascularizația arterială a rectului este asigurată de arterele rectale.

Artera rectală superioară continuă artera mezenterică inferioară. Coboară în pelvis prin rădăcina primară a mezo-sigmoidului, încrucișând vasele iliace comune stângi (sau doar vena).

In acest traiect (în dreptul vertebrelor S1-S2), din artera rectală superioară se desprind ramuri colaterale, arterele recto-sigmoidiene, ce se anastomozează cu artera sigmoidiană ima, ramură din artera sigmoidiană inferioară.

Arterele recto-sigmoidiene participă la vascularizația joncțiunii recto-sigmoidiene.

La nicelul vertebrei S3, artera rectală superioară ajunge pe fața posterioară a rectului, în grosimea fasciei rectului, unde se ramifică în cele două ramuri terminale:

ramura dreaptă care:

are calibru mai mare;

coboară oblic pe peretele posterior, apoi trece pe peretele lateral drept;

vascularizează acești pereți, ajungând până la nivelul liniei pectinate.

ramura stângă care:

are calibru mai mic;

coboară oblic pe peretele lateral stâng, apoi trece pe peretele anterior;

vascularizează acești pereți, ajungând până la nivelul liniei pectinate.

în traiectul lor, din aceste ramuri se desprind alte ramuri, care străbat tunica musculară și pătrund în submucoasă, unde formează o vastă rețea, care realizează anastomoze cu ramuri din artera rectală medie și din artera rectală inferioară.

Artera rectală medie, de calibru mai redus, se desprinde din artera iliacă internă sau din una din ramurile ei.

Parangiul hipogastric (condensare a țesutului conjunctiv pelvi-sub-peritoneal în jurul vaselor iliace interne) se continuă la nivelul arterei rectale medii, formând aripioarele rectului.

Are un traiect transversal, superior de diafragma pelvină, ajungând la limita dintre ampula rectală și canalul anal.

La acest nivel, coboară pe peretele lateral al canalului anal.

Din arteră se desprind:

4-10 ramuri rectale care străbat tunica musculară vascularizând mușchiul sfincter anal intern și ajung în submucoasă, unde se anastomozează, superior cu ramurile arterei rectale superioare, iar inferior cu ramurile arterei rectale inferioare;

ramuri pentru organele învecinate:

la bărbat:

ramuri pentru veziculele seminale;

ramuri pentru baza vezicii urinare;

ramuri pemru prostată.

la femeie:

ramură vaginală.

Artera rectală inferioară se desprinde din artera rușinoasă internă în traiectul acesteia prin canalul Alcock (dedublarea fasciei mușchiului obturator intern), în dreptul feței mediale a tuberozității ischiatice.

Artera rectală inferioară străbate fosa ischiorectală însoțită de venele rectale și de nervii rectali inferiori.

în acest traiect.se împarte în 2-3 ramuri. care vascularizează:

partea inferioară a canalului anal, anastomozându-se în submucoasă cu ramuri din celelalte artere rectale;

mușchiul sfincter anal extern;

tegumentul perianal.

Embriologic:

artera rectală superioară este principala sursă a plexului arterial submucos și vascularizează ampula rectală;

artera rectală medie vascularizează porțiunea inferioară a ampulei rectale și porțiunea superioară a canalului anal;

artera rectală inferioară vascularizează porțiunea inferioară a canalului anal.

III.5.2.Drenajul venos:

Sângele venos al rectului este drenat de două plexuri venoase:

plexul rectal (hemoroidal) intern, situat în submucoasa rectului;

plexul rectal extern (peri-muscular).

Plexul hemoroidal intern este situat în submucoasa rectului și este împarțit de linia pectinată în :

parte superioară care drenează în vena mezenterică inferioară;

La nivelul columnelor anale, plexul este foarte dezvoltat, alcătuind zona hemoroidală. Dilatația vaselor de la acest nivel conduce la formarea hemoroizilor interni. Venele care dreneazâ partea superioară a plexului au traiect ascendent lung prin submucoasă și participă la formarea venei rectale superioare, ramura de origine a venei mezenterice inferioare.

parte inferioară care drenează în vena iliacă internă.

Este format din plexul venos situat:

în tunica submucoasă a pectenului;

subcutanat, inferior de linia albă Hilton.

Venele care drenează partea inferioară a plexului au traiect descendent și participă la formarea venei rectale inferioare, afluent al venei rușinoase interne care, la rândul ei se varsă în vena iliacă internă. Dilatația vaselor de la acest nivel duce la formarea hemoroizilor externi.

Continuitatea venelor acestui plex realizează o anastomoză porto-cavă viscerală.

Plexul venos extern, peri-muscular, drenează sângele:

ascendent, spre vena rectală superioară, unindu-se cu vene care vin de la partea superioară a plexului hemoroidal intern;

lateral, spre vena rectală medie, afluent al venei iliace interne.

în ciuda prezenței valvulelor venoase pe traiectul venelor rectală medie și inferioară, în hipertensiunea portală se dilată anastomozele dintre teritorii (hemoroizii interni și externi simptomatici), sângele fiind drenat spre teritoriul cav inferior.

III.5.3.Drenajul limfatic

La nivelul peretelui rectal există două rețele limfatice, sub-mucoasă și musculară, al căror drenaj este comun.

Linia pectinată constituie limita între teritoriul rectal endodermal ce drenează spre nodulii limfatici interni (mezenterici inferiori și iliaci interni) și teritoriul rectal ectodermal ce drenează spre noduli limfatici externi (inghinali superficiali).

Drenajul limfatic al rectului se suprapune, în mare măsură, drenajului venos.

După direcția drenajului limfatic, Dimitrie Gerota a împărțit rectul în trei teritorii limfatice:

un teritoriu superior, în care plexurile limfatice parietale drenează limfa spre nodulii limfatici mezenterici inferiori;

Teritoriul superior este reprezentat de jumătatea superioară a ampulei rectale și de joncțiunea recto-sigmoidiană. Releul primar este reprezentat de nodulii limfatici para-rectali situați la bifurcația arterei rectale superioare (hilul limfatic al rectului sau hilul Mondor).

Al doilea releu limfatic este reprezentat de nodulii limfatici mezenterici inferiori.

un teritoriu mijlociu în care plexurile limfatice parietale drenează limfa spre nodulii limfatici iliaci interni;

Teritoriul mijlociu este limitat.inferior de linia pectinată. Vasele limfatice eferente, ajung la stația primară reprezentată de nodulii limfatici iliaci interni, însoțind vasele rectale medii (superior de diafagma pelvină) sau vasele rectale inferioare (inferior de diafragma pelvină) și apoi vasele rușinoase interne.

Al doilea releu limfatic este reprezentat de nodulii limfatici iliaci comuni, de unde limfa ajunge la nodulii limfatici pre-aortici.

Un important curent linifatic are traiect ascendent, alturându-se limfaticelor teritoriului superior.

un teritoriu inferior în care plexurile limfatice parietale drenează limfa spre nodulii limfatici inghinali superficiali, din grupul supero-medial.

Teritoriul inferior este situat sub linia pectinată, iar calea sa de drenaj prezintă un mare număr de relee limfatice.

Vasele limfatice eferente ajung la stația primară reprezentată de nodulii limfatici inghinali superficiali (grupul supero-medial), urmând o cale:

anterioară, prin țesutul subcutanat perineal;

posterioară, prin țesutul subcutanat, înconjurând coccisul și trecând paralel cu creasta iliacă.

Al doilea releu limfatic este reprezentat de nodulii limfatici iliaci externi, de unde limfa ajunge la nodulii limfatici iliaci comuni și, mai departe, la nodulii limfatici pre-aortici.

III.6.Inervația rectului

Inervația părții endodermale a rectului (situată superior de linia pectinată) este vegetativă, receptoare și efectoare.

Sensibilitatea viscerală este transmisă de axonii lungi ai neuronilor din plexul submucos Meissner și de axonii neuronilor din ganglionul de pe rădăcina posterioară a nervilor spinali S2-S4.

Aceste fibre au traiect invers comparativ cu al fibrelor parasimpatice eferente. Ele iau calea nervilor rectali medii din plexul hipogastric, apoi iau calea nervilor erigenți, ramuri din plexul sacrat.

Inervația motorie este realizată de plexul mienteric Auerbach. Pe neuronii acestui plex sosesc fibre simpatice post-ganglionare și parasimpatice pre-ganglionare.

Neuronii simpatici pre-ganglionari se găsesc în partea inferioară a nucleului intermedio-lateral, la nivelul L1-L2. Axonii lor formează nervii splanhnici lombari care:

fac sinapsă cu neuronii ganglionari din plexul mezenteric inferior. Axonii neuronilor ganglionari (fibre simpatice post-ganglionare) ajung la rect pe calea plexului rectal.superior, ce însoțește artera rectală superioară;

participă la formarea nervului pre-sacrat care se împarte în două ramuri reprezentate de nervul hipogastric drept și stâng. Pe calea acestor nervi fibrele simpatice pre-ganglionare ajung la ganglionii hipogastrici, unde fac sinapsă cu neuronii ganglionari. Fibrele simpatice post-ganglionare formează nervii rectali medii, ce ajung la rect însoțind vasele rectale medii.

Neuronii parasimpatici pre-ganglionari se găsesc în nucleul parasimpatic sacrat S2-S4. Axonii lor formează nervii splanhnici pelvini sau nervii erigenți care constituie aferențele para-simpatice ale plexului hipogastric.

Fibrele parasimpatice pre-ganglionare străbat plexul hipogastric și se distribuie rectului, unde fac sinapsă cu neuronii ganglionari din plexul mienteric Auerbach.

Inervația părții ectodermale a rectului (situată inferior de linia pectinată) este somatică, receptoare și efectoare.

Fibrele somato-aferente sunt dendrite ale neuronilor din ganglionii spinali de pe rădăcina posterioară ai nervilor spinali S2-S4, ce iau calea nervilor rectali inferiori, ramuri din nervii rușinoși.

Axonii lor fac sinapsă în cornul posterior al segmentelor medulare S2-S4.

Inervația motorie este realizată de fibre somato-motorii cu originea în neuronii din grupul nuclear central al cornului anterior (segmentele medulare S2-S4).

Axonii somato-motori pătrund în ramurile ventrale ale nervilor spinali S2-S4, care participă la formarea plexului sacrat. Din plexul sacrat se desprinde nervul rușinos.

In fosa ischiorectală, din nervul rușinos se desprind nervii rectali inferiori care inervează mușchiul sfincter anal extern.

La inervația mușchiului sfincter anal extern participă și ramuri musculare ale plexului sacrat.

Capitolul IV

Elemente de fiziologie

IV.1.Tipuri de mișcări ale tubului digestiv

Există două tipuri principale de mișcări ce se produc în tubul digestiv :

mișcări de propulsie;

mișcări de amestecare.

Cea mai importantă mișcare de propulsie este peristaltica ce constă în apariția unui inel constrictiv ce se deplasează spre anus. Peristaltica este o proprietate intrinsecă a musculaturii netede sincițiale tubulare din structura tractului gastrointestinal; stimularea produsă în orice punct poate determina apariția inelului constrictiv cu propagarea consecutivă a acestuia de-a lungul tubului digestiv. Stimulul uzual pentru peristaltică este distensia peretelui intestinal cu 2-3 cm. deasupra nivelului unde s-a produs acumularea de chim. Un alt stimul frecvent îl constituie impulsurile nervoase extrinseci, în special cele de tip parasimpatic.

Plexul mienteric are rolul determinant în realizarea unei peristaltici eficiente.

IV.1.1.Mișcările direcționale ale undelor peristaltice spre anus

Din punct de vedere teoretic peristaltica se poate produce fie în sens ascendent – cranial (antiperistaltica), fie în sens descendent (caudal) spre anus, de la nivelul la care a avut loc stimularea. De fapt, datorită acțiunii complexe a plexului mienteric ce determină relaxarea unei porțiuni situate caudal față de locul unde apărut distensia atât progresia cranio-caudală a inelului constrictiv, cât și direcția de progresie a undei peristaltice vor fi spre anus. Acest reflex mienteric împreună cu deplasarea spre anus a peristalticii poartă numele de « lege a intestinului ».

IV.1.2.Transportul și amestecarea alimentelor în tractul gastrointestinal

Principalele funcții ale colonului sunt :

absorbția apei și a electroliților din materiile fecale;

stocarea fecalelor până la momentul expulzării.

Mișcările de la nivelul intestinului gros

Cele două tipuri de mișcări descrise anterior pentru tubul digestiv în general se regăsesc la acest nivel sub formă de haustrații – mișcări de amestecare prin contracția musculaturii circulare – și mișcări în masă – tip particular de mișcare peristaltică ce constă din succesiunea următoarelor evenimente: apariția unui inel constrictiv la nivelul unei regiuni a intestinului unde s-a produs distensia, frecvent la nivelul colonului transvers, urmată rapid de dispariția haustrațiilor și de contractia simultană a musculaturii unui segment de colon cu dimensiunea de 15-20 cm., distal de punctul de stimulare, producând deplasarea “în masă” a fecalelor spre anus.

Când în urma acestor mișcări o masă de materii fecale a fost împinsă în rect apare senzatia de defecație.

IV.2.Defecația

Defecația este un act reflex, sub control cortical, care se produce în mod normal o dată la 24 ore.

Materiile fecale nu se acumulează în ampula rectală, ci în colonul sigmoidian. Când în urma peristaltismului sigmoidian, fecalele trecute în ampula rectală (în cantitate de 200-300 grame) exercită o presiune de circa 40-50 mm. Hg asupra pereților ei, se declanșează senzația de necesitate a defecării. Dacă individul consimte la efectuarea actului, atunci o undă peristaltică pornește de la colon și ajunge până la rect, sfincterele se relaxează și bolul fecal este expulzat.

Fibrele parasimpatice aferente și eferente au rol precumpănitor în defecația normală. Stimulii porniți de la terminațiile nervoase din pereții ampulei rectale sunt conduși pe calea nervilor splanhnici pelvini și rușinoși la centrul ano-spinal din măduva sacrată (S2 –S4). De aici se întorc la musculatura rectului (inclusiv sfincterul intern) pe calea acelorași nervi. în mod deosebit, centrul ano-spinal se află sub control cortical. Sub influența acestui stimul se produce inhibarea acțiunii tonice a nervului rectal inferior (din nervul rușinos) asupra sfincterului extern și consecutiv relaxarea lui. În același timp se relaxează și mușchiul puborectal care face să se șteargă cotul dintre cele două porțiuni ale rectului.

Dacă individul nu consimte la defecare, se produce contracția sfincterului extern, a mușchilor gluteali, a ridicătorilor anali. Simpaticul mărește contracția tonică a sfincterului intern și inhibă mișcările peristaltice, care sunt înlocuite cu mișcări antiperistaltice; consecutiv materiile fecale sunt trecute înapoi în colonul sigmoidian.

La efectuarea defecației este nevoie de un efort care pune în acțiune în mod voluntar numeroși mușchi. După ce glota s-a închis, astfel că plămânii umpluți cu aer să ofere un sprijin solid peretilor toracelui, se contractă puternic mușchii abdominali și diafragma.

Majoritatea timpului, rectul nu conține materii fecale. Acest lucru se datorează în parte existenței unui sfincter funcțional la aproximativ 20 cm. de anus, la joncțiunea dintre colonul sigmoid și rect. Celălalt factor ce împiedică pătrunderea materiilor fecale în rect este unul de natură anatomică, și anume prezența unei angulări la acest nivel. Cu toate acestea, atunci când se produce o mișcare în masă ce determină avansarea bolului fecal spre rect, este resimțită nevoia de defecație, ce declanșează contracția reflexă a musculaturii rectului cu relaxarea consecutivă a sfincterelor anale.

Scurgerea continuă a materiilor fecale prin orificiul anal este oprită prin contracții tonice ale (1) sfincterului anal intern – reprezentat de îngroșarea musculaturii circulare netede a rectului și ale (2) sfincterului anal extern – care fiind inervat somatic, se află sub control voluntar.

IV.2.1.Reflexele de defecație

în mod uzual, defecația este declanșată de reflexele de defecație. Unul dintre aceste reflexe este de tip intrinsec, fiind mediat de sistemul nervos enteric. Acesta poate fi descris după cum urmează: cănd fecalele pătrund în rect distensia peretelui rectal inițiază producerea de impulsuri nervoase aferente care sunt conduse prin plexul nervos mienteric către colonul descendent, sigmoid și rect unde declanșează undele peristaltice ce împing materiile fecale spre anus. Pe măsură ce unda peristaltică se apropie de anus, sfincterul anal intern se relaxează datorită unor impulsuri inhibitorii inițiate în plexul mienteric și dacă sfincterul anal extern este relaxat (în mod voluntar) în același timp se va produce defecația.

Cu toate acestea, reflexul intrinsec de defecație este slab și pentru a fi eficient în producerea defecației este necesar să fie dublat de un alt tip de reflex de defecație, cel parasimpatic care implică segmentele sacrate ale măduvei. Când terminațiile nervoase de la nivelul rectului sunt stimulate, impulsurile sunt transmise la segmentele medulare corespunzătoare și de aici, în mod reflex, către colonul descendent, sigmoid, rect și anus pe calea fibrelor nervoase parasimpatice din nervii pelvici. Aceste impulsuri nervoase parasimpatice intensifică foarte mult undele peristaltice contribuind și la relaxarea sfincterului anal intern. Astfel reflexul intrinsec al defecației este transformat dintr-o mișcare ineficientă într-un proces puternic de defecație care este uneori atât de eficient încât produce eliminarea materiilor fecale de la flexura splenică a colonului și până la anus. Deasemenea impulsurile aferente ce ajung la măduvă au și alte efecte, precum: realizarea unui inspir profund, închiderea glotei, contracția musculaturii peretelui abdominal cu scopul împingerii materiilor fecale spre anus și, de asemenea, determină diafragma pelvină să coboare și să tragă înspre exterior inelul anal pentru eliminarea fecalelor.

Totuși, pentru a avea loc defecația, mai sunt necesare și alte efecte. In cazul omului educat să folosească w.c.-ul, relaxarea sfincterului anal intern și deplasarea spre anus a materiilor fecale este urmată instantaneu de contracția sfincterului anal extern care împiedică defecația. Cu excepția copiilor și a persoanelor cu handicap sever, partea conștientă a minții preia controlul volițional asupra sfincterului anal extern și fie îl relaxează, realizând defecația, fie îl contractă dacă momentul respectiv nu este acceptabil din punct de vedere social pentru producerea defecației. Dacă sfincterul anal extern este menținut contractat, reflexele de defecație dispar după câteva minute și rămân la un nivel foarte scăzut pentru următoarele câteva ore sau până o cantitate suplimentară de materii fecale va pătrunde în rect.

Când este convenabil pentru individ ca defecația să se producă, reflexele specifice acesteia pot fi intensificate prin realizarea unui inspir profund ce deplasează diafragmul în jos producând contracția imediată a peretelui abdominal ce va crește presiunea în cavitatea abodominală, forțând astfel pătrunderea bolului fecal în rect cu declanșarea consecutivă a noi reflexe de defecație. Din păcate, reflexele inițiate pe această cale nu sunt nici pe departe atât de eficiente cum sunt cele declanșate pe cale naturală, motiv pentru care persoanele care își inhibă prea frecvent reflexele naturale de defecație pot ajunge să sufere de constipație cronică.

La nou-născuți și în cazul persoanelor cu disecție a măduvei la anumite nivele, reflexele de defecație declanșează în mod automat golirea conținutului intestinal, fără a se mai putea – în cea de-a doua situație – exercita control voluntar.

IV.3.Închiderea canalului anal

Funcția de continență (capacitatea de a reține fecalele și de a efectua eliminarea lor voluntară) este de mare importanță. Tulburarea acestei funcții (incontinența) are efecte foarte grave asupra psihicului bolnavului. Tratamentul acestei infirmități implică intervenții chirurgicale complicate.

Canalul anal este închis complet în mod activ de către sfincterul intern (neted). Acțiunea lui este completată de către sfincterul extern (striat). Un rol important îi revine fasciculului puborectal al ridicătorului anal, a cărui buclă trage înainte flexura perineală a rectului; când el se relaxează, canalul anal se deplasează înapoi. Cei trei mușchi se găsesc într-o stare de tonus permanent. Ruperea lor în timpul nașterii poate da grade diferite de incontinență (pentru gaze sau materii fecale).

IV.4.Secreția la nivelul intestinului gros

IV.4.1.Secreția de mucus

Mucoasa intestinului gros, ca și cea a intestinului subțire, este tapetată de glande Lieberkuhn, dar spre deosebire de cea de-a doua, la acest nivel nu există vilozități. Deasemenea celulele epiteliale nu conțin același aparat enzimatic, în majoritate ele putând secreta doar mucus; în plus, printre celulele epiteliale sunt dispersate numeroase celule mucoase.

Implicit, majoritatea secreției de la nivelul intestinului gros este de tip mucos. Mucusul conține cantități mari de bicarbonat, fapt datorat transportului activ al acestui ion de către celulele epiteliale. Rata secreției de mucus este controlată în principal în mod direct, prin stimulare tactilă a celulelor mucoase de pe suprafața lumenului intestinal și de către reflexe nervoase locale cu efect asupra celulelor mucoase din criptele Lieberkuhn. Stimularea nervilor pelvici ce realizează inervația parasimpatică a ½ – 2/3 distale din intestinul gros cauzează o abundentă secreție de mucus – efect ce are loc în paralel cu o creștere a motilității intestinale. De aceea în cazul stimulării intense și repetate de tip parasimpatic – de exemplu în situațiile ce implică stres emoțional crescut – se secretă o cantitate atât de mare de mucus, încât individul poate avea mișcări în masă la intervale de aproximativ 30 minute, mucus ce conține foarte puține sau nu conține materii fecale.

Mucusul are rolul de a asigura protecția peretelui intestinal, dar și de a asigura un mediu propice formării și menținerii bolului fecal. Deasemenea protejează peretele intestinal de acțiunea bacteriană care are loc în materiile fecale. Ph-ul alcalin (aproximativ 8) produs prin acțiunea combinată a bacteriilor și a bicarbonatului are rol de tampon pentru acizii tari formați în interiorul fecalelor, împiedicând afectarea lumenului intestinal.

IV.4.2.Secreția apei și a electroliților ca răspuns la iritație

Când un segment al intestinului gros este iritat, ca efect al unei infecții bacteriene – din enterite de exemplu – mucoasa va secreta mari cantități de apă și electroliți alături de mucusul alcalin normal. Această secreție crescută are rolul de a dilua factorii iritativi și de a grăbi deplasarea materiilor fecale spre anus. Efectul obținut este diareea, cu pierderea consecutivă a unor cantități mari de apă și de electroliți care determină o recuperare mai rapidă după boală decât s-ar produce în absența acestui mecanism.

IV.5.Formarea materiilor fecale

Aproximativ 1500 ml de chim intestinal trec zilnic prin valva illeo-cecală și ajung în intestinul gros. Cea mai mare parte a apei și a electroliților sunt absorbite în intestin, lăsând doar o cantitate de aprozimativ 100 ml. fluid să fie excretată prin materiile fecale. Deasemenea toți ionii esențiali sunt absorbiți, rămânând numai 2 – 5 ml.eq. de sodiu, respectiv clor ce sunt eliminați prin materiile fecale.

Procesele de absorbție au loc predominant în partea ascendentă a colonului, iar partea distală a colonului are un rol de depozit.

IV.5.1.Absorbția electroliților și a apei

Mucoasa colonului, ca și cea a intestinului subțire are o mare capacitate de absorbție activă a sodiului, potențialul electric creat prin absorbția acestuia favorizând transportul în același sens al clorului. Joncțiunile intercelulare de la nivelul intestinului gros sunt mult mai strânse decât cele de la nivelul intestinului subțire, având ca rezultat o difuzie în sens invers a ionilor absorbiți mult mai scăzută. Această particularitate structurală permite ca în colon să se poată absorbi mai eficient și mai complet sodiul – deci împotriva unui gradient de concentrație mult mai mare – decât în intestinul subțire. Aldosteronul are un rol important la acest nivel, crescând capacitatea de transport celular al sodiului.

Absorbția ionilor de sodiu și clor creează un gradient osmotic ce favorizează la rândul lui absorbția apei.

In paralel cu absorbția acestor ioni, mucoasa intestinului gros secretă bicarbonat ce neutralizează acizii din materiile fecale.

IV.5.2.Capacitatea maximă de absorbție a intestinului gros

Colonul poate absorbi o cantitate de aproximativ 5 până la 7 litri de fluide și electroliți în fiecare zi. In cazul în care cantitatea ce pătrunde în intestin prin valva ileocecală sau prin secreție la nivel local depășește această cantitate, surplusul se va regăsi în materiile fecale sub formă de diaree.

IV.5.3.Acțiunea bacteriană

Numeroase bacterii, în special bacili colonici, sunt prezente în mod fiziolgic în colonul cu rol de absorbție. Acestea sunt capabile să digere cantități reduse de celuloză realizând un minim aport caloric pentru organism în fiecare zi. In cazul animalelor iebivore aceasta este o sursă energetică foarte importantă, dar nici în cazul omului nu este de neglijat. Alte substanțe formate în urma activității bacteriene sunt: vitamina K, B12, riboflavină, tiamină precum și o serie de gaze – dioxid de carbon, hidrogen și metan – ce se regăsesc în flatulență. Aceste gaze se formează în cantități de aproximativ 7- 10 litri în fiecare zi, din care numai 0,6 litri sunt evacuați prin anus, restul fiind absorbiți în intestin. Anumite alimente, cum ar fi fasolea boabe, varza, ceapa favorizează apariția unui mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor ce produc gaze, iar altele sunt iritante pentru colon – de exemplu oțetul – determinând formarea de unde peristaltice rapide ce vor expulza aceste gaze înainte de a putea fi absorbite Cantitatea de vitamină K obținută astfel are un rol foarte important pentru că cea de proveniență alimentară este, de obicei, insuficientă în raport cu nevoile organismului.

IV.5.4.Compoziția fecalelor

In mod normal, fecalele sunt compuse în proporție de 75% din apă și de 25% materii solide. Acestea din urmă sunt formate din: 30% bacterii moarte, 10 – 20% grăsimi, 10 – 20% substanțe anorganice, 2 – 3% proteine și 30% alți constituenți cum ar fi pigmenții biliari, celule epiteliale descuamate etc.

Culoarea maron caracteristică fecalelor se datorează prezenței stercobilinei și urobilinei – derivate ale bilirubinei. Mirosul apare, în principal, datorită produșilor rezultați în urma acțiunii bacteriilor; variază de la o persoană la alta în functie de flora colonică bacteriană a fiecăruia.

Dintre produșii ce se regasesc în fecale și le dau mirosul caracteristic amintim: indolul, scatolul, mercaptanii și hidrogenul sulfurat.

IV.6.Explorare și căi de acces

Cele mai comune mijloace sunt inspecția și examenul digital ano-rectal (tușeul ano-rectal).

Acesta din urmă se execută cu indexul înmănușat, ținut în extensie și apoi în flexiune. După introducerea degetului, el este înconjurat de porțiunea sub-cutanată a sfincterului extern, se percepe apoi șanțul inter-sfincterian și sfincterul intern, urmează inelul ano-rectal format posterior de bucla mușchilor pubo-rectali și pe laturi de sfincterul intern și de fasciculul profund ala sfincterului extern; în fine se simte plica transversală inferioară și uneori cea mijlocie. Acest mijloc clinic extrem de valoros permite nu numai explorarea rectului, ci și a organelor vecine.

O altă metodă cunoscută este anu-scopia și recto-scopia, care se fac cu aparate optice adecvate. La efectuarea lor, specialistul trebuie să țină seama de inflexiunile rectului și de numeroasele accidente ale suprafeței sale interioare. Prin examenul rectoscopic se poate explora întreg rectul și uneori și o parte a ansei pelvine a colonului sigmoidian. De obicei ampula rectală este goală și se disting plicile transversale. Uneori lumenul este închis de numeroase plici care delimitează un orificiu central.

Examenul radiologic – se face prin irigoscopie, adică administrarea unei clisme baritate, și poate oferi date utile (e.g.: prezența unui cancer rectal).

IV.6.1.Căile de acces

Sunt următoarele:

calea naturală, trans-anală, după prealabilă dilatare;

calea perineală: după ce se incizează pielea perineului, circular în jurul anusului, se pătrunde în profunzime. Se eliberează rectul prin incizia tuturor legăturilor lui (ligamentul ano-coccigian, mușchii ridicători, rafeul ano-bulbar, mușchiul recto-uretral sau recto-vaginal). Urmează izolarea rectului prin spațiile pre- și retro-rectal;

calea sacrată – se rezecă coccigele și o parte a sacrului (nu trebuie să depășească în sus gaura a treia sacrată) și se eliberează rectul din loja lui;

calea abdominală – prin laparotomie se poate aborda joncțiunea recto-sigmoidiană și porțiunea superioară a ampulei rectale;

calea mixtă – primul timp al intervenției se face pe cale abdominală, iar al doilea pe cale perineală sau sacrată.

Capitolul V

Cancerul de rect

V.1.Anatomia patologică a cancerului de rect

Localizarea cancerului rectal este, în ordinea frecvenței, următoarea: ampula rectală, joncțiunea ano-rectală, rectul superior sau recto-sigmoidian. Cancerul rectal se poate situa deasupra sau dedesubtul reflexiei peritoneale, distincție care s-a dovedit că prezintă importanță în ceea ce privește diseminarea.

Localizarea pe circumferința rectului este mai frecventă pe jumătatea anterioară și antero-laterală, decât pe jumătatea posterioară. Tumorile maligne dezvoltate pe jumătatea posterioară sunt mai metastazante datorită vecinătății hilului limfo-vascular, decât cele situate pe jumătatea anterioară a rectului unde aponevroza prostato-peritoneală a lui Denonvilliers (septul recto-vaginal) constituie un obstacol biologic, baraj anatomic – care împiedică propagarea extra-parietală a procesului neoplazic.

V.1.1.Anatomie patologică – macroscopic

Dimensiunea, forma și aspectul general al cancerelor rectale sunt foarte variate și nu prezintă particularități în raport cu alte tumori.

Cel mai frecvent, pentru cancerul de rect se descriu cinci forme distincte macroscopic:

forma polipoidă sau conopidiformă – produsă prin creșterea excesivă a tumorii cu proiectarea ei în lumenul intestinal, dar care nu se asociază de obicei cu o infiltrație mare a peretelui intestinal.Protruzia suprafeței leziunii poate să fie fină sau grosolană, nodulară pe deasupra, cel mai frecvent extinsă, dar datorită creșterii rapide și necroxei rezultate ea este de obicei ulcerată în câteva puncte.

forma ulcerată – arată ca un ulcer tipic malign, cu creștere neregulată, răsucită spre margine și distrugerea bazei. Poate fi alungită în axul transversal și extinsă în două sau mai multe cadrane din circumferință, putând ajunge aproape circulară. Acest tip de extensie tinde să infiltreze peretele intestinal profund până la deformarea considerabilă și îngustarea acestuia.

forma inelară sau stenozantă – experiența clinică câștigată urmărindu-se evoluția pacienților care au refuzat operația, sugerează că majoritatea carcinoamelor inelare se dezvoltă, probabil, pornind de la un discret ulcer malign. Această leziune extinsă treptat împrejurul peretelui intestinal și eventual avansând pe ambele fețe formează un inel complet ulcerat. Extensia în axul longitudinal al rectului este variabilă, măsurând 2 sau 3 cm. dar putând fi și mai mică.

forma infiltrativ-difuză a cancerului de rect corespunde linitei plastice a intestinului. Ea produce o îngroșare difuză a peretelui intestinal (de obicei) extinsă pe cel puțin câțiva cm. și în cea mai mare parte acoperă mucoasa intactă, deși ulcerată în câteva puncte. Acest tip de cancer este rar și se dezvoltă mai frecvent pe leziuni de colită ulceroasă.

cancerul coloid sau mucoid este o formă histologicâ aparte, care în afara aspectelor descrise anterior, adaugă prezența mucusului atât intracelular sub formă de „inel cu pecete" cât și între grupele de celule maligne. Această formă are un grad ridicat de malignitate. De aspect gelatinos, datorat abundenței secreției de mucus, carcinoamele mucipare sunt de obicei voluminoase, friabile, cu ulcerații extinse care explică sângerarea lor frecventă.

V.1.2.Anatomie patologică – microscopic

Analiza structurii histologice a cancerului rectal relevă două tipuri de tumori maligne: epiteliale și mezenchimale.

Tumorile epiteliale cuprind:

adeno-carcinomul;

carcinomul coloid;

carcinomul epidermoid sau scuamos;

carcinomul schiros;

carcinomul diferențiat neuro-endocrin;

adeno-acantomul.

Fig.V.1. Adenocarcinom moderat diferențiat

(colorație hematoxilină eozină, → x20 optic)

Fig. V.2.

Carcinom cu diferențiere

neuro-endocrină

← (colorație hematoxilină eozină,

x20 optic)

Majoritatea cancerelor rectale sunt adeno-carcinoame, tumori maligne cu punct de plecare în epiteliul cilindric glandular.

Histopatologic, ele se prezintă sub formă bine diferențiată (celulele neoplazice se dispun în structură asemănătoare glandelor, dar cu citoplasmă întunecată), și slab sau nediferențiate (nu se respectă structura glandulară, celulele sunt dispuse în cordoane neregulate iar gradul de invazibilitate este precoce – ca atare sunt foarte maligne). Cele mai multe adeno-carcinoame secretă mucină, cantitatea depinzând de bogăția tumorii în celule mucipare.

Carcinomul coloid sau mucos reprezintă 10-20% din cancerele colo-rectale. Tumora este nediferențiată, mai frecventă la tineri, secretă mucus, celulele au nucleul excentric cu aspect de „inel cu pecete" și are un mare grad de malignitate (supraviețuirea la 5 ani este mult mai mică decât în celelalte forme).

Carcinoamele epidermoide sau scuamoase sunt rare. Provin din epiteliul canalului anal, sunt mai frecvente la vârste tinere și la femei. Formele mixte sunt cunoscute sub denumirea de adeno-acantoame.

Carcinomul schiros conține alături de țesutul malign (nediferențiat de cele mai muite ori) elemente fibro-conjunctive în exces ce determină rigiditatea și stenoza lumenului.

Carcinoamele neuro-endocrine suni rare, recunoscute prin secreția de neuropeptide ce pot fi evidențiate prin tehnici imunohistochimice.

Tumorile mezenchimale cuprind diverse tipuri de sarcoame. Acest tip de tumori apare cu o frecvență mai scăzută și include următoarele entități histopatologice:

melano-blastomul;

lipo-sarcomul;

limfoamele maligne;

leio-mio-sarcomul;

hemangio-sarcomul.

precum și altele, reprezentând aproximativ 2-5% din totalul cancerelor rectale.

V.1.3.Gradul evolutiv anatomo-patologic

Acest grad are o semnificație esențială după precizarea naturii histologice a tumorii, pentru stabilirea prognosticului și a metodei terapeutice de elecție. Nivelul diferențierii tumorale reprezintă de fapt, tipul histologic de malignitate, iar clasificarea în funcție de acest criteriu este cunoscută sub numele de grading de malignitate – unul din indicatorii de bază ai prognosticului – ce cuprinde 3 stadii:

Gl – grad înalt de diferențiere celulară;

G2 – diferențiere celulară moderată;

G3 – diferențiere celulară redusă sau absentă.

Fără a fi o regulă, viteza de dezvoltare locală și generală a tumorii este legată de gradul de diferențiere celulară; în practică se constată uneori creșterea invadantă, rapidă în tumori cu histologie bine diferențiată și invers.

Bazându-se pe raportul invers proporțional existent între malignitatea tumorii și gradul de diferențiere celulară, Broders a propus o clasificare în 4 grade, după proporția celulelor diferențiate raportate la toate celulele, clasificare care își păstrează și azi valabilitatea:

gradul I – între 100 și 75% dintre celule cu grad mare de diferențiere;

gradul II – între 75 și 50% diferențiere celulară;

gradul III – 50-25% celule diferențiate;

gradul IV – sub 25% celule diferențiate.

V.2.Rata creșterii și căile de extensie ale cancerului rectal

Ritmul de creștere al tumorilor maligne rectale este relativ lent comparativ cu alte neoplasme. Din momentul apariției malignității și până la expresia ei clinică trec aproximativ 2 ani, iar din momentul diagnosticului și până la apariția metastazelor se mai scurge o perioadă de minim un an și jumătate, ceea ce oferă medicului un interval util de diagnostic de minim 3 ani.

In ceea ce privește penetrarea în grosimea peretelui rectal, în ultimii ani, la rect ca și la stomac, a apărut noțiunea de cancer timpuriu „early rectal cancer". Această noțiune definește un carcinom care infiltrează numai submucoasa și lasă structurile profunde libere și corespunde conceptului de micro-carcinom sau carcinom micro-invaziv. Din punct de vedere histologic corespunde unui stadiu precoce de boală în care numai rareori este prezentă diseminarea

limfatică, iar din punct de vedere terapeutic ne putem limita doar la secvența chirurgicală care include tratamentul local având un prognostic excelent.

Din nefericire, acest tip de cancer este foarte rar depistat în practică, putând fi totuși decelat prin screening efectuat la populația cu risc.

Diseminarea cancerului de rect se poate realiza pe 6 căi:

prin contiguitate în și prin peretele intestinal;

prin cavitatea peritoneală;

pe calea sistemului limfatic extramural;

pe calea vaselor sanguine;

prin implantarea celulelor tumorale pe marginea bonturilor intestinale;

pe cale perineurală

V.2.1.Diseminarea directă în și prin peretele rectal

Face parte din procesul de mărire în toate direcțiile a procesului tumoral, deși lărgirea tumoraiă se efectuează în toate planurile, desfășurarea mai rapidă a malignității se constată în axul transversal al rectului.

Acesta este mecanismul prin care o proliferare mică, izolată, ajunge să formeze un inel complet cu stenozarea completă a lumenului. Dincolo de marginea macroscopică a proliferării primare există o zonă microscopică de extensie prin plexurile limfatice situate în submucoasă, inter-muscular și sub-seros sau planurile sub-fasciale ale peretelui rectal.

Sampson Handley denumea acest proces „permeație limfatică" ce avea loc în particular în submucoasă, putând fi uneori mai extinsă, rezultând astfel celule maligne la câțiva cm. dincolo de limita palpabilă a tumorii.

Dar Cole Monsarrat, Williams și Leitch nu au putut confirma aceste constatări și au concluzionat că o extensie microscopică sub-tumorală la distanță este de obicei un proces foarte limitat, rar pe o întindere mai mare de câțiva milimetri dincolo de tumoră.

Odată cu renașterea rezecțiilor limitate cu păstrarea sfincterului pentru cancerul de rect, această problemă a căpătat o importanță deosebită, fiind esențial pentru chirurg să cunoască marginea minimă de siguranță a peretelui rectal care trebuie îndepărtată distal de procesul tumoral în aceste operații.

Westhues descoperă că această extindere microscopică distală nu este în nici un caz mai extinsă decât 15-20 milimetri de la marginea inferioară a tumorii.

Majoritatea autorilor au ajuns la concluzia că depășirea acestei distanțe nu se produce decât în cazuri avansate cu tumori anaplastice. In cazurile de invadare intra-parietală distală tehnicile de imuno-histochimie au pus în evidență embolii tumorale în vase și în limfatice. In acest tip de cancer a fost demonstrat că invazia ganglionară și multiplicitatea sa sunt direct legate de invazia intra-parietală distală. Studiile au demonstrat că extensia microscopică distală sau retro-gradă poate fi intra- sau extra-murală.

Extensia extra-murală distală este ganglionară.

Extensia intra-murală distală poate fi imediat contiguă cu tumora sau separată de aceasta prin țesut sănătos.

Această noțiune justifică necesitatea ca exereza să ridice sub 5 cm. de țesut sănătos chiar dacă aceasta impune sacrificiul aparatului sfincterian.

Tumorile comportând o extensie intra-murală distală sunt rare – de ordinul a 10% din totalul cazurilor studiate. Acestea sunt în general tumori evoluate, slab diferențiate, cu metastaze ganglionare în consecință este posibil și necesar să distingem tumorile cu extensie intra-parietală distală întinsă și invazie ganglionară frecventă a căror exereză trebuie să fie neapărat largă,

voluntar mutilantă, de tumorile cu extensie intra-parietalâ distală limitată sau nulă comportând mai rar o extensie ganglionară și al căror tratament poate fi cel mai adesea conservator.

Este unanim acceptată existența infiltrației neoplazice microscopice peri-tumorale (în amonte și uneori și în aval de tumoră) pe o lungime de aproximativ 5-6 cm, fapt ce impune constant limita oncologică obligatorie a exerezelor chirurgicale. In amonte infiltrația tumorală variază invers proporțional cu volumul superficial al tumorii.

Submucoasa și stratul muscular sunt treptat invadate, în afară de cazul când progresia este întreruptă printr-un tratament operativ, astfel că tumora se extinde peri-rectal sau la peritoneu.

Dukes aprecia că aproximativ 85% din cancerele rectale tratate prin excizie chirurgicală, ating acest stadiu de extensie în peretele rectal.

Extinderea directă radială a procesului tumoral în peretele rectal depinde de situația precisă a tumorii.

Dacă aceasta este situată posterior, ea se extinde datorită fasciei peri-rectale, fasciei proprii a rectului și este eventual oprită de fascia Waldayer care se pare că reprezintă un adevărat obstacol în calea diseminării tumorale.

Westhues a subliniat că în cazuri avansate și această fascie poate fi penetrată, procesul tumoral ajungând să invadeze plexul sacrat, sacrul și coccisul.

Când tumora este situată pe peretele anterior al rectului, în porțiunea extra-peritoneală ea nu întâlnește nici un obstacol asemănător fasciei Denonvilliers, astfel că procesul se extinde apărând aderențe tumorale la organele vecine: peretele posterior al vaginului și cervixul uterin la femeie, prostata și veziculele seminale la bărbat.

Dezvoltarea tumorii rectale deasupra reflexiei peritoneale invadează mai întâi peritoneul adiacent și prin intermediul acestuia alte organe aflate în vecinătate: anexele, sigmoidul sau vezica.

V.2.2.Diseminarea transperitonealâ

In stadiile avansate, depozitele peritoneale tumorale devin mai răspândite grație marelui epiploon și organelor vecine care astfel devin presărate cu noduli tumorali și lichid abundent de ascită.

V.2.3.Diseminarea pe cale limfatică extramurală

Este calea de metastazare preferențială a cancerelor rectale. Ea poate avea loc în 3 direcții:

cranială ce cuprinde vasele și ganglionii limfatici situați de-a lungul arterelor hemoroidale superioare și mezenterice inferioare, situate în mezo-rect și la baza mezenterului sigmoidian. de unde fac apoi anastomoze cu limfaticele și ganglionii pre-aortici;

laterală, prin limfaticele ce traversează aripioarele rectale drenând în ganglionii limfatici ai peretelui pelvin (fosa obturatorie);

distală prin căile limfatice ce traversează musculatura sfincteriană, ajungând în pielea perianală, de aici în grăsimea ischio-rectală și apoi în ganglionii inghinali. Primii ganglioni invadați de celulele tumorale sunt cei para-rectali, de la care indiferent de localizarea tumorii, direcția inițială de diseminare este ascendentă, de-a lungul vaselor limfatice adiacente arterei hemoroidale superioare și arterei mezenterice inferioare, ajungând până la ganglionii peri-aorto-cavi.

De obicei diseminarea se efectuează din aproape în aproape, rareori găsindu-se o metastazare discontinuă a stațiilor ganglionare.

Cercetările histologice efectuate de către autori diferiți au demonstrat faptul că tumorile canceroase rectale au o tendință surprinzător de mică de a se propaga lateral și distal.

Aceasta apare, de obicei, numai în cazurile avansate în care întreg teritoriul proxima! este blocat de mase tumorale ce ocupă vasele și ganglionii respectivi și de obicei numai la tumorile localizate sub-peritoneal.

David, Gichrist, Mayo, Rankin și Lahey au observat o legătură strânsă între prognosticul post-operator îndepărtat și procentul pre-operator al metastazelor limfo-ganglionare, ceea ce dovedește importanța fundamentală și totodată necesitatea extirpării stațiilor limfo-ganglionare în practica chirurgiei de exereză radicală a cancerului rectal.

La ora actuală este admis faptul că 50% din cazurile ajunse la operație au deja metastaze ganglionare.

Unele statistici (Dukes) demonstrează că femeile au un procent mai mare de cazuri de adenopatie malignă în momentul intervenției.

Invazia limfatică are o semnificație deosebită în stabilirea prognosticului, supraviețuirea la 5 ani postoperator fiind de numai 20-25% în cazurile cu metastaze limfo-ganglionare.

Tot statistic s-a constatat o frecvență crescută a metastazelor limfatice (70%) la vârste tinere (20-40 de ani).

Odată cu apariția noțiunii de „cancer timpuriu" s-a pus problema tratamentelor radicale conservatoare care se adresează numai tumorii.

Cercetările histologice efectuate pe materiale provenite de la astfel de piese au demonstrat că acolo unde leziunea malignă a fost cantonată la nivelul mucoasei rata metastazei ganglionare era deja de 13%.

Prin căile limfatice propagarea urmează constant un sens ascendent, vertical de jos în sus, sens care nu se poate inversa decât după ce s-a realizat blocajul ganglionilor superiori; în ceea ce privește invadarea ganglionilor ei sunt prinși pe rând, urmând stațiile ganglionare.

Excepțional metastazele limfatice sar prima stație ganglionară, reprezentată de ganglionii din apropierea tumorii și invadează alți ganglioni din stații superioare.

Extinderea canceroasă se face vertical și în lărgime. Ea este variabilă după sediul tumorii.

Cancerele localizate la joncțiunea recto-sigmoidiană

au un prognostic mai bun;

evoluează mai încet, peritoneul constituind o veritabilă barieră care, atunci când este depășită și neoplasmul invadează un organ vecin (intestin subțire, vezică) permite totuși o operație radicală;

propagarea limfatică este orto-gradă prin pediculul limfatic hemoroidal superior, prima stație invadată fiind ganglionii de la nivelul arterei hemoroidale superioare;

au prognostic favorabil post-operator tardiv determinat de doi factori:

curentul limfatic exclusiv ortograd cu prima stație de baraj ganglionar ușor extirpabilă;

peritoneu care constituie al II-lea baraj.

Cancerele localizate la nivelul ampulei rectale

au un prognostic mai puțin favorabil deoarece extinderea lor limfatică se poate face pe o cale dublă: o cale principală urmând limfaticele arterei hemoroidale superioare și o cale accesorie urmând limfaticele arterelor hemoroidale mijlocii situate în aripioarele laterale.

Extinderea metastatică limfatică laterală se întâlnește mai ales în stadiile tardive ale bolii când vasele limfatice hemoroidale superioare sunt blocate de metastaze. In aceste cazuri cu

evoluție clinică înaintată, când tumora este voluminoasă și infiltrează peretele rectal, se va practica o rezecție largă a aripioarelor latero-rectale, ras cu originea lor parieto-pelvină.

Metastazele retro-grade ale cancerului rectal se întâlnesc în 1% din cazuri.

Tumorile mari, voluminoase care nu evoluează în lumenul rectal, ci infiltrează peretele determină reacții inflamatorii care blochează curentul limfatic orto-grad și favorizează limfangita retro-gradă.

In lumina datelor prezentate asupra extinderii cancerului rectal ampular rezultă că:

în cancerele ampulare sus-situate, unde diseminarea se face în mod obișnuit orto-grad și în mod secundar latero-grad prin aripioare, rezecția trebuie să depășească marginea superioară a tumorii pe tubul rectal 10-15 cm. („limita de securitate superioară").

S-a constatat că proparea prin căile limfatice, venele și vasele tecilor nervilor se face în medie pînă la distanță de 10 cm. mai sus de tumoră.

La nivelul mezoului trebuie sâ excizăm prima stație ganglionară (furca hemoroidală) iar la nevoie și a doua stație limfo-ganglionară sub originea arterelor sigmoidiene și chiar a treia stație ganglionară – cea mezenterică inferioară.

In lărgime vom scoate sistematic aripioarele rectale împreună cu teaca rectului și țesutul străbătut de limfatice.

în cancerele ampulare jos-situate, aproape de diafragma pelvină rezecția trebuie să cuprindă și mușchii ridicători anali; în jos, sub marginea inferioară a tumorii, tubul rectal va fi rezecat pe o distanță de 5-6 cm. (limita de securitate sub-tumorală) cerută clasic dar care în ultimii ani tinde să se reducă spre 2 cm.

Lărgimea rezecției va fi evaluată intraoperator prin controlul macroscopic și microscopic extemporaneu al stațiilor ganglionare și stării țesutului peri-rectal.

In cazuri de invadare neoplazică a stației mezenterice se impune extirparea acestui centru limfo-vascular, efectuându-se o recto-hemi-colectomie cu mobilizarea și coborârea colonului transvers.

Cancerele localizate la nivelul canalului anal (rect perineal și anus)

au un prognostic grav;

sunt infiltrative și ulceroase (extensia lor se face pe căi limfatice multiple: hemoroidală, superioară, mijlocie și laterală) invadând sfincterul, ridicătorii (ori prostata și vezica urinară), pielea perineului și ganglionii inghinali uneori.

Numeroasele căi limfatice de invazie și prinderea precoce a aparatului sfincterian impun exereze largi, în bloc ale rectului (amputații) atât în înălțime cât și în lărgime, ale pielii perineului, grăsimii foselor ischio-rectale, aparatului sfincterian, ridicătorilor anali și, la nevoie, ale ganglionilor iliaci externi.

V.2.4.Diseminarea prin sistemul sanguin

Invazia venoasă are o incidență de aproximativ 40% din cazuri.

S-a constatat că 1/3 până la 1/2 din cancerele cu evoluție fatală prezintă metastaze hepatice în momentul intervenției chirurgicale; 5% prezintă metastaze pulmonare și între 6-10% metastaze în alte organe: glandele suprarenale, rinichi și vase.

Celulele tumorale ajung în sângele venos atât prin invadare directă cât și prin comunicațiile limfo-venoase ale ganglionilor regionali.

Metastazarea venoasă este un proces mult mai rapid decât metastazarea limfatică, dar ea nu se produce decât după blocarea tumorală a limfaticelor.

Celulele tumorale ajung în sânge și prin manevrarea brutală a tumorii intra-operator, fapt ce constituie baza practică a chirurgiei ablastice.

Deși multe celule tumorale ajung în sânge nu toate dau metastaze. Celulele maligne ajunse în circulație în timpul operației (deci într-o perioadă de stres pentru organism) au o șansă mai mare de a produce metastaze, decât dacă ele au ajuns în circulație în alte condiții.

Din acest motiv în timpul „perioadei critice" peri-operatorii când tumora are un avantaj față de gazdă se recomandă chimio-terapia, perioada critică fiind considerată pe lângă ziua operației și cea a primelor două zile post-operatorii.

V.2.5.Diseminarea prin implantare de celule maligne

Detașarea celulelor din tumoră cu ocazia manevrelor chirurgicale explică unele recidive precoce post-operatorii, în specia! în zona suturilor și anastomozelor.

Acest proces de diseminare prin implantare a celulelor maligne desprinse din tumoră și care cad în lumenul intestinal, cel mai adesea sub-tumoral, este explicat prin procesul de reînnoire rapidă a epiteliului pe toată lungimea sa într-un interval de 36 ore.

Aceste celule tumorale descuamate au tendința de a se fixa pe zonele de minimă rezistență, zone reprezentate de marginile de rezecție și apoi de linia de anastomoză. Existența cancerelor rectale sincrone sau metacrone (6-7%) poate fi atribuită diseminării neoplazice prin implantare celulară la distanță.

Implantarea celulelor maligne în plaga operatorie este determinată alteori de rezecarea economică insuficientă a rectului în partea distală a tumorii, în plină zonă de difuziune limfatică retro-gradă; de asemenea contaminarea se poate produce și prin mănuși, instrumente, comprese.

Pornindu-se de la aceste constatări, în chirurgia recto-colică au fost introduse măsurile oncologice de ablastie și anti-blastie precum și evitarea exerezelor insuficiente, în special ale rectului inferior.

V.2.6.Diseminarea perineuralâ

Are loc în aproximativ 10% din cancerele rectale, mai ales în formele ana-plazice și cu grad mare de malignitate și constă în propagarea celulelor maligne în spațiile peri-neurale.

Caracteristică pentru aceste forme este prezența durerilor pelvi-rectale intense.

V.3.Stadializarea cancerului rectal

Factorii cei mai importanți care stabilesc prognosticul cancerului rectal sunt stadiul bolii și gradul de diferențiere al tumorii.

Riscul de recidivă după „rezecțiile curative" este legat de gradul de invazie tumorală a peretelui și al ganglionilor limfatici.

Supraviețuirea este determinată de prezența metastazelor la distanță. Numeroase sisteme de stadializare au fost dezvoltate în încercarea de a clasifica prognosticul cazurilor individuale și de a contribui la stabilirea deciziei terapeutice.

Stadializarea cazurilor este indispensabilă comunicării și comparării rezultatelor terapeutice.

Multă vreme sistemele de stadializare au fost exclusiv anatomo-patologice, folosind pentru clasificarea prognostică a cazurilor doar criterii obținute prin examinarea pieselor de rezecție.

Chiar și în prezent parametrii anatomo-patologici sunt cei mai redutabili în aprecierea evoluției post-chirurgicale a fiecărui caz.

Limitele sistemelor de clasificare patologice pure:

nu țin seama de existența metastazelor;

nu iau în considerare prezența bolii reziduale locale;

noii parametri prognostici care apar nu pot fi incluși în sistem;

Până în prezent pentru cancerul rectal au fost propuse peste 11 clasificări, toate bazându-se pe nivelul de penetrare al peretelui de către tumoră.

V.3.1.Clasificarea Dukes

st. A – tumoră limitată la peretele rectal, fără extensie extra-rectală, fără metastaze în ganglionii limfatici;

st. B – extensie directă prin continuitate la nivelul țesuturilor extra-rectale, fără metastaze ganglionare;

st. C – metastazarea ganglionilor regionali.

Clasificarea a fost îmbunătățită în 1932 prin nuanțarea stadiului C:

C1 – extensia cranială nu a atins încă ganglionii limfatici la punctul de ligatură al vaselor sangvine;

C2 – metastazarea ganglionilor craniali față de punctul de ligatură al vaselor.

Meritul principal al sistemului Dukes este simplitatea sa, calitate care în mod paradoxal, este și principala sa limită: incapacitatea de a explica prognosticul nefast pentru pentru o serie de cazuri clasificate B.

Eforturile de îmbunătățire a sistemelor de clasificare au fost îndreptate în special în domeniul nuanțării stadiului Dukes B.

Clasificarea Dukes rămâne „standardul de aur" față de care trebuie raportată orice clasificare apărută ulterior.

V.3.2.Clasificarea Kirklin

In 1949 Kirklin și colaboratorii săi au publicat o modificare a sistemului Dukes, astfel:

grupul de tumori care penetrează numai în peretele intestinal, notat de Dukes cu B a fost împărțit în alte 2 sub-categorii:

B1 – tumorile care ajung până la musculara proprie;

B2 – tumorile care penetrează toată grosimea peretelui, ajungând în țesutul peri-rectal.

Din punct de vedere prognostic, autorii au constatat că grupul de pacienți din stadiul A (limitat la mucoasă) au o supraviețuire la 5 ani de aproape 100%, cei din B1 de 75%, cei din B2 de 70%, iar cei din C de 36,4%. Apare astfel, prin comparație o nuanțare a prognosticului în funcție de adâncimea penetrației tumorale în straturile peretelui muscular. Această clasificare nu mai este de actualitate.

V.3.3.Modificarea Astler-Coller la clasificarea Dukes

Pentru o apreciere mai apropiată de realitate a prognosticului, Astler și Coller în 1954, sub-divid și grupa C în alte 2 subgrupe în funcție de profunzimea invaziei primitive și eventuala asociere a afectării ganglionare.

st. A – tumora afectează mucoasa și submucoasa;

st. B1- tumora afectează musculara proprie fără a depăși seroasa;

st. B2 – tumora afectează și seroasa sau o depășește;

st. C1 – stadiul B1 cu ganglioni pozitivi;

st. C2 – stadiul B2 cu ganglioni pozitivi;

st. D – sunt prezente metastazele.

Fig. V.3. Clasificarea Astler-Coller

V.3.4.Sistemul TNM

Stadializarea clasică a lui Dukes și modificările sale ulterioare sunt în prezent înlocuite de folosirea clasificării TNM.

Această clasificare utilizează categoriile: tumoră, noduli limfatici, metastaze.

Este propusă de U.I.C.C. (Union Internationale Contre Le Cancer) și de American Joint Committee For Cancer Staging.

Sistemul se bazează pe extinderea anatomică a diseminării tumorale.

Incă de la descrierea sa inițială de către Pierre Denoix în 1954, el a fost modificat și aplicat în stadializarea celor mai multe cancere de origine digestivă.

Avantajul său major este ușurința cu care descrie stadiul bolii.

Poate fi utilizat pentru toate localizârile cancerului colo-rectal, dar gradul de detaliere în descrierea afectării metastazelor la distanță este necorespunzător.

Clasificarea se aplică numai carcinoamelor iar determinarea celor trei categorii în cazul rectului se bazează pe examen clinic, radiologic și endoscopic pentru T, examen clinic și radiologie pentru N și M.

Ca ganglioni regionali, pentru rect. sunt considerați ganglionii limfatici peri-rectali și cei situați distal de originea arterei mezenterice inferioare.

In 1978 s-au stabilit următoarele grupe:

T – Tumoră primară

Tis – Carcinom preinvaziv (in situ);

T0 – Tumoră primară neevidențiabilă;

T1 – Tumoră limitată la mucoasă sau la mucoasă și submucoasă;

T2 – Tumoră cu extindere la musculară sau la musculară și seroasă;

T3 – Tumoră extinsă în afara rectului la structurile imediat adiacente:

T3a – tumoră fără fistulă formată;

T3b – tumoră cu fistulă manifestă.

T4 – Tumoră extinsă la țesuturile și organele din jur;

Tx – Nu se întrunesc suficiente date pentru stabilirea categoriei T.

N – Ganglioni limfatici regionali și juxta-regionali

N0 – Nu se evidențiază ganglioni regionali invadați;

N1 – Ganglioni regionali invadați;

N2 și N3 – nu există pentru rect;

N4 – Ganglioni juxta-regionali invadați;

NX – Nu se întrunesc condiții suficiente pentru stabilirea categoriei N.

M – Metastaza la distanță

Mo – Fără metastaze;

M1 – Metastază la distanță;

MX – Nu se întrunesc condiții pentru stabilirea categoriei M.

Fig. V.4.

← Imagine EUS a unui

cancer rectal (T2) ce invadează musculara

Fig. V.5.

Imagine EUS a unui cancer rectal (T4) cu metastază într-un ganglion limfatic peri-rectal →

Sistemul TNM este cel mai indicat pentru a compara statisticile diferitelor centre. Pentru o apreciere cât mai reală a prognosticului, în stadiaîizarea TNM s-au introdus și elemente obținute după efectuarea tratamentului chirurgical și obținerea rezultatului histopalologic. Astfel a apărut clasificarea pTNM (post-terapeutică).

In funcție de situațiile în care se află cele 3 categorii T, N și M, s-au stabilit următoarele stadii evolutive:

Fig. V.6. Sistemul TNM

V.4.Aspecte clinice

Intrucât dezvoltarea tumorii este lentă, mult timp bolnavii pot fi asimptomatici.

Intervalul dintre apariția primelor simptome, care pot fi vagi și nespecifice, și stabilirea

diagnosticului poate fi de 10-12 luni.

Semnele clinice ale cancerului rectal variază în funcție de stadiul evolutiv al tumorii și de sediul acesteia.

Astfel, cancerele din 1/3-a superioară a rectului, fiind mai frecvent inelare, schiroase, cauzează frecvent obstrucție intestinală sau alternanță de constipație și diaree.

Simptomele predominante sunt:

distensia;

colicile joase;

durerea abdominală;

borborismele și flatulența;

constipația în creștere, adesea în alternanță cu diareea.

Pasajul sângelui și a mucusului este neobișnuit.

Creșterea unei tumori în 1/3-a medie a ampulei rectale este de obicei largă.

Pacientul prezintă în general sângerări pasagere și adesea mucus și are o senzație de defecație incompletă.

Simptomele datorate dezvoltării unui cancer în 1/3-a inferioară a rectului, seamănă cu cele ale neoplasmului de canal anal.

Tumora este de obicei inelară, schiroasă, cu ulcer ce cauzează durere și defecație dificilă. Scaunul poate fi îngustat, adesea acoperit cu sânge.

Pacientul cu cancer rectal prezintă adesea hemoroizi. Distensia venoasă poate fi rezultatul obstrucției plexurilor venoase hemoroidale superioare prin tumoră.

Importanța examenului digital rectal (tușeul rectal) în patologia rectală rezidă în faptul că el poate depista în 50% din cazuri tumori rectale.

V.4.1.Tușeul rectal (TR)

Se efectuează cu ocazia oricărui consult medical pentru orice afecțiune și mai ales oricărui pacient care prezintă unul sau mai multe din semnele descrise anterior.

TR este cea mai simplă și cea mai la îndemână metodă de explorare a rectului. Se efectuează pe rect golit, în poziție genu-pectorală cu perineul bine expus.

Valoarea acestei examinări aparent banală a fost subliniată de Goligher.

Caracteristice pentru cancerul anal la tușeu rectal sunt indurația și denivelările suprafeței mucoase.

Detaliind posibilele leziuni depistabile digital, Goligher le sintetizează în 4 grupe:

la tumora incipientă se poate decela un disc indurat ce se detașează din mucoasa normală, asemănător unui platou, cu marginile bine definite;

tumoră nodulară, friabilă sau arii de indurare sau ulcerare;

leziunea cea mai frecventă este cea ulcero-vegetantă;

aproape la fel de frecventă este și leziunea inelară.

Limita de decelarare a tușeului rectal este de 8-10 cm. Prin această metodă de examinare se pot stabili următoarele:

marginea inferioară și eventual superioară a craterului;

localizarea pe peretele rectal;

extinderea pe circumferința rectului;

mobilitatea peretelui;

eventuala extindere spre organele genitale sau urinare.

Tușeul vaginal dă relații despre infiltrarea peretelui vaginal, para-metrelor și a zonei utero-anexiale.

Gradul de extindere a leziunii canceroase poate fi apreciat mai complet prin tușeu bi-digital, rectal și vaginal.

Examenul compiet ano-rectal se face în cele mai bune condiții sub rahi-anestezie joasă, pentru eliminarea durerii și instalarea relaxării necesare obținerii tuturor datelor și prelevării biopsiei.

Palparea triunghiului Scarpa și a abdomeniului sunt absolut necesare pentru decelarea adenopatiilor și a unor eventuale metastaze.

Cel mai frecvent semn apărut în cancerul rectal este sângerarea.

Aceasta este mică și repetată în timpul defecației, uneori însoțită de glere mucoase, rectoragia importantă fiind rar întâlnită.

La început bolnavul prezintă secreții rozate, prurit, tenesme rectale iar în tumorile viloase poate apare o secreție mucoasă abundentă.

Rectoragia este manifestarea cea mai frecventă și cea mai evocatoare a cancerului rectal, putând fi variabilă, de la câteva episoade de hemoragie precedând, acompaniind sau urmând scaunul până la rectoragia masivă.

Ea necesită un bilanț radio-endoscopic și un tușeu rectal realizate în bune condiții. In nici un caz nu trebuie să ne oprim la diagnosticul hemoroizilor, care nu trebuie reținuți decât după eliminarea categorică a unui cancer.

Intr-un stadiu mai tardiv, semiologia cancerului rectal este mai bogată, cu apariția unui sindrom rectal format din tenesme, emisie de glere sangvinolente, falsă nevoie de defecație.

Sunt importante pentru diagnostic și modificările de tranzit.

Accentuarea constipației care se prelungește peste 2-3 săptămâni la un subiect de peste 40 de ani impune trecerea acestuia printr-un protocol de investigare.

Din anamneza atentă a bolnavilor reiese nevoia imperioasă de defecație, prezentă mai ales dimineața. După emisia scaunului se constată că acesta este sărac în materii fecale și conține mucus și glere sangvinolentc. Emisia rectală se repetă de 4-5 ori în câteva ore fiind descrisă de autorii englezi și cunoscută sub denumirea de „diaree de dimineață ". Uneori se repetă și în timpul zilei. Alteori emisia de dimineață este formată numai din mucus și sânge, fecalele fiind eliminate sub formă de scaun consistent în următoarele ore.

In evoluția bolii manifestările de debut persistă, se accentuează și se completează cu apariția durerilor în regiunea abdominală, disurie, polakiurie, deficit ponderal.

V.4.2.Durerea

Nu este o regulă în cancerul rectal și nici un semn caracteristic. Apariția ei denotă o fază avansată a bolii.

Pacientul acuză dureri sacrate sau sciatice datorate invaziei tumorale a plexului sacrat. In tumorile din 1/3-a inferioară a rectului, durerea poate fi un semn precoce, dacă tumora a invadat canalul anal și tegumentele perianale bogate în elemente nervoase.

Această durere apare în special la defecație, cu caracter de arsură, asemănătoare celei din fisura anală și atribuită fals acesteia.

V.4.3.Semne necaracteristice

Dintre semnele necaracteristice amintim: flatulența fetidă, prurit perianal, dureri vii rectale prin rectită satelită, sfincter-algie, dureri abdominale difuze, scădere ponderală sau alte simptome legate de invazia organelor vecine – uretrite, cistite, fistule recto-vaginale sau recto-uretrale, sau semne datorate diseminărilor la distanță:

ascită;

hepato-megalie;

mase tumorale abdominale;

tablou de peritonită sau ocluzie intestinală.

V.4.4.Clinic se suspicionează un cancer rectal la două categorii de pacienți:

cu manifestări clinice sugestive și

cu risc crescut pentru boală.

Din prima categorie fac parte pacienți trecuți de 40 de ani, cu tulburări de tranzit intestinal – diaree sau constipație – cu dureri abdomino-perineale cu o anumită localizare, sindrom obstructiv intestinal, scaune cu sânge și sindrom anemic.

In a doua categorie sunt incluși pacienții cu boli intestinale ce pot degenera malign. Apare așa numită grupă de risc:

polipoza recto-colică difuză;

recto-colita ulcero-hemoragică;

boala Crohn;

recto-colita de iradiere;

uretero-sigmoido-stomia;

cancer de colon în antecedente;

sindrom Lynch;

alt tip de cancer colonic.

Societatea Americană a Cancerului face următoarele recomandări pentru grupa de risc:

un tușeu rectal anual pentru persoanele de peste 40 de ani;

un test anual de hemoragii oculte în scaun la persoanele de peste 50 de ani;

o recto-sigmoido-scopie la fiecare 3-5 ani pentru persoanele peste 50 de ani.

Aceste recomandări se încadrează în programe de screening care pot depista cancerul în faze incipiente.

Screening-ul este necesar datorită prognosticului diferit pe care îl are o tumoră în stadiu precoce (Dukes A) față de stadiile tardive, când a apărut deja infiltrația tumorală a peretelui intestinal.

Diagnosticul precoce ar putea îmbunătăți semnificativ rata supraviețuirii deoarece multe cazuri sunt diagnosticate tardiv, iar tratamentul curativ nu mai este posibil.

In viitor majoritatea populației cu risc crescut va putea fi identificată cu ajutorul markerilor genetici.

Majoritatea cancerelor rectale apar la persoane ce nu au factori predispozanți evidenți.

Din nefericire, în cele mai multe cazuri bolnavii cu cancer de rect ajung tardiv la stabilirea diagnosticului, ceea ce limitează mult posibilitatea aplicării unui tratament cu șanse de vindecare.

Cauzele întârzierii diagnosticului sunt:

manifestări clinice nespecifice, nealarmante;

tergiversarea prezentării la medic;

superficialitatea în examinare;

lipsa de vigilență oncologică a unor medici la care ajunge pacientul.

Aceasta este cu atât mai condamnabil cu cât rectul este ușor accesibil explorărilor, iar diagnosticul precoce asigură vindecarea prin tratamentul complex de care dispune medicina la ora actuală.

V.5.Explorări paraclinice

V.5.1.Explorări paraclinice clasice

Indispensabile pentru precizarea diagnosticului sunt:

Determinarea sângerârilor oculte

Se realizează cu testul guaiac (hemocultură). Rezultatul negativ nu infirmă cancerul. Pozitivitatea impune alte explorări și cel mai frecvent indică ca sursă de sângerare colonul și rectul.

Anu-scopia si procto-scopia permit investigarea anusului și rectului prin vizualizarea leziunii și la nevoie permit recoltarea materialului pentru examen histo-patologic.

Procto-sigmoido-scopia

Oferă posibilitatea vizualizării rectului și sigmoidului.

Aparatul flexibil are performanțe și avantaje mai mari: aria vizualizării ajunge la 35-60 cm. distanță de anus, este deosebit de utilă diagnosticului leziunilor din acest segment (50-60% din cancerele colo-rectale au sediu recto-sigmoidian) iar pregătirea în vederea acestor explorări este simplă.

Irigografia

Se indică irigografia standard și cu dublu contrast. Sensibilitatea tehnicii este apreciată la 90%.

Se semnalează următoarele aspecte pato-gnomonice:

lacună neregulată și neomogenă (tumora vegetantă);

un plus de umbră central (tumoră vegetantă ulcerată);

lacună circumferențială cu aspect de „cotor de măr" (stenoză) – clasic se admite că investigația radiologică a rectului este insuficientă și neconcludentă datorită prezenței sondei intrarectale, a incontinenței frecvente a sfîncterufui anal, a dificultăților de realizare a dublului contrast.

Irigografia își păstrează valoarea pentru cancerele rectale superioare și recto-sigmoidiene dar mai ales poate informa despre starea întregului cadru colic (alte afecțiuni asociate: polipoză, diverticuloză etc.) precum și a eventualității carcinoamelor sincrone.

Colonoscopia este cea mai valoroasă metodă de diagnostic a cancerului colo-rectal, permițând vizualizarea întregului colon.

Indicațiile ei sunt foarte precise:

identificarea leziunilor decelate la examenul radiologic;

irigografia normală sau echivocă în prezența sangerărilor colonice sau a altor simptome sugestive pentru cancer;

supravegherea bolnavilor cu risc major pentru cancer colo-rectal; în condițiile unei pregătiri corecte, colonoscopia oferă o acuratețe diagnostică de 95-98%. De aceea se tinde ca în cazul suspiciunii unui cancer colo-rectal să se renunțe la procto-sigmoido-scopie și chiar la irigo-grafie practicându-se numai colono-scopia.

In ceea ce privește ordinea în care trebuie efectuată irigografia (înainte sau după endoscopie) se consideră că irigografia în leziunile joase trebuie făcută după anu-scopie sau recto-scopie, iar pentru leziunile înalte irigografia precede explorările endoscopice.

Citologia exfoliativă este o metodă mai mult de depistare în faza de debut a bolii și destul de controversată ca utilitate.

Prin această metodă unii autori decelează malignitatea în proporție de 89-90%, deși are valoare mai mare mai ales în polipozele recto-colonice malignizate.

Rămâne ca posibilitate de diagnostic mai ales la cazurile în care prin tușeu rectal și endoscopie s-a depistat tumora și este necesar un diagnostic rapid de celularitate.

Ecografia este o metodă rapidă de diagnostic, de tip neinvaziv. Ecografia abdominală convențională identifică în 90% din cazuri existența metastazelor ganglionare (regionale și la distanță – retro-peritoneale, hepatice, peritoneale – ascită, mase tumorale).

Pentru cancerul de rect, ecografia endoscopică endo-rectală și endo-vaginală oferă informații precise privind extensia tumorii în peretele colonului, grăsimea perirectală, organe adiacente și diseminarea în ganglioni, realizând o evaluare precisă pre-operatorie a stadiului bolii, permițând alegerea mijloacelor terapeutice optime pentru rezolvarea cazului respectiv.

V.5.2.Posibilități moderne de explorare

Endo-sonografia endo-rectală(vezi fig. V.4. și V.5. )

Este tehnica imagistică cea mai performantă în evaluarea leziunilor mici pentru că traductorul este aplicat direct pe acestea, evitându-se astfel structurile care perturbă explorarea ecografică (țesut grăsos, aer, formațiuni osoase), în plus se obțin imagini cu rezoluție foarte bună pentru că se pot utiliza traductoare cu frecvență înaltă (7,5 – 20 MHz.).

Din punct de vedere tehnic, eco-endoscopia constituie o combinație între endoscopia digestivă și ecografia cu rezoluție înaltă.

Prin ecografie se stabilește cu exactitate gradul infiltrației tumorale în peretele rectal, se apreciază straturile care sunt afectate, se detectează masele ganglionare precum și relația cu alte organe situate în vecinătate.

Prin endoscopie se depistează leziunea tumorală, se fac aprecieri asupra naturii procesului și se recoltează material bioptic.

Performanțele metodei eco-endoscopice:

vizualizează leziunea tumorală;

evaluează structura peretelui digestiv și integritatea straturilor ce intră în alcătuirea acestuia;

apreciază natura formațiunilor situate sub mucoasa digestivă detectate endoscopic;

precizează relația segmentului digesiv explorat cu organele vecine și face diagnosticul diferențial între tumorile digestive și compresiunile/tumorile extra-digestive;

evaluează vascularizația unei formațiuni prin tehnica Doppler pulsat și color (prezența fluxului sangvin, sensul și viteza de curgere);

permite dirijarea puncției aspirative din leziune pentru diagnosticul citologic al formațiunii tumorale;

apreciază locul de apariție față de inelul anal și al extinderii tumorii în axul rectului;

Această evaluare este utilă mai ales datorită caracterului infiltrativ extins al tumorilor pe care recto-scopia nu-1 decelează întotdeauna. Detectarea distanței dintre tumoră și anus este utilă pentru aprecierea tehnicii de anastomoză.

detectează adenopatiile peri-tumorale și cele situate la distanță de tumoră.

Adenopatiile peri-rectale se vizualizează cu sensibilitate de 71-94% și specificitate de 42 -76%. Prin această metodă pot fi detectate adenopatiile cu dimensiuni de până la 5 mm.

Se consideră că adenopatiile cu ecouri joase sunt mai frecvent de natură malignă în timp ce adenopatiile ecogene au caracter inflamator.

Limitele metodei:

în cazul tumorilor voluminoase, performanțele metodei scad deoarece împiedică corecta apreciere a plasării traductorului și deci aprecierea invaziei peri-rectale,

tumorile hemoragice care sângerează la atingerea cu traductorul creează un mediu necorespunzător pentru traductor;

stenozele prea strânse sau puțin flexibile nu permit inserția traductorului;

orice proces inflamator ano-rectal productiv și ulcerat poate zădărnici introducerea traductorului;

tumorile rectale necrozate și infectate provoacă o sensibilitate dureroasă exacerbată ce poate face imposibilă explorarea; în aceste condiții poate fi utilă ecografia trans-perineală.

Aportul EER în recidivele post-operatorii

In afara performanțelor în stadializare EER își aduce aportul și în depistarea recidivelor post-operatorii.

După ablația tumorii, structura peretelui rectal prezintă numai 2 straturi față de cele 5 întâlnite în mod normal în structura peretelui intestinal.

Apariția unei îngroșări hipo-ecogene, neomogene, difuze sau circumscrise, la nivelul anastomozei sugerează, cu mare probabilitate, existența unei recidive tumorale.

Aspectul ecografic poate avea la bază alterarea circulației limfatice prin invazie tumorală.

Problemele de diagnostic diferențial apar în cazurile în care s-a practicat radio-terapie precum și în cazul apariției unor granuloame post-operatorii.

Radio-terapia modifică considerabil aspectul rectului și scade performanțele de stadializare ale metodei.

In concluzie ecografia endo-rectală nu poate fi prima și nici singura examinare în vederea stabilirii diagnosticului pre-operator de neoplasm rectal. Ea are valoare nu atât în evidențierea tumorii intra-luminale, cât mai ales în identificarea invaziei intra-parietale.

Teste imunologice – markeri tumorali

In serul pacienților cu neoplasm colo-rectal a fost evidențiat antigenul carcino-embrionar (ACE), care a fost considerat inițial ca specific; ulterior s-a constatat că este nespecific. însoțind și alte neoplasme digestive sau extra-digestive (pulmon, sân, ovar, vezică urinară, prostată), fiind prezent și la fumători sau în afecțiuni ne-neoplazice (pancreatite alcoolice, ciroze hepatice, colite ulceroase, diverticuloze colonice).

70% dintre pacienții cu cancer colo-rectal au ACE în ser crescut iar prezența sa în metastazele acestui cancer se apropie de 100%.

După rezecția tumorii, ACE se negativează, pozitivându-se numai în caz de recidivă.

In concluzie cercetarea ACE în ser este utilă mai ales ca mijloc de urmărire a stării post-operatorii.

Un titru crescut de ACE prezent inițial, după îndepărtarea tumorii trebuie, în mod normal, să scadă; creșterea sa post-operatorie indicând metastază sau recidivă.

Totuși, 10-30% dintre operați au o recidivă cu un titru normal de ACE. Cel mai mare merit al acestui test este că depistează reluarea evoluției bolii cu 3 luni înainte de manifestarea ei clinică.

Nivelul se stabilește pentru fiecare pacient și orice creștere a acestuia trebuie evaluată.

Dacă nivelul ACE este crescut, se indică chirurgia second-look înainte ca nivelui ACE să depășească 11 ng./ml. – numai în cazul în care aceasta poate aduce un beneficiu.

Alți markeri tumorali utilizați:

proteina reactantă a fazei acute;

proteina C reactivă;

antigenul monoclonal (CA);

α-feto-proteina (AFP);

γ-glutamil-trans-peptidaza (GGT);

anti-chimo-tripsina alfa;

izomeraza fosfo-hexozei (PHI).

Capitolul VI

Tratamentul neoplaziei rectale

VI.1.Tratamentul chirurgical

Are rol hotărâtor în tratamentul complex al cancerului rectal, trebuind să realizeze eradicarea completă a cancerului.

Pentru aplicarea cât mai corectă a tratamentului chirurgical sunt necesare respectarea unor principii, cum ar fi:

tratamentul chirurgical în cancerul rectal nu se aplică decât după confirmarea histologică a bolii;

chirurgia se adresează tuturor stadiilor clinice ale cancerului rectal, însă diferențiat;

tratamentul chirurgical al cancerului rectal se adresează rectului, țesutului conjunctiv înconjurător și stațiilor ganglionare limfatice (chirurgie de teritoriu limfatic);

chirurgia neoplasmelor rectale trebuie să respecte toate regulile carcinologice de ablastie și anti-blastie cunoscute.

Alături de intervențiile chirurgicale care se adresează atât tumorii, cât și intestinului, în ultimii ani datorită progreselor tehnologice au apărut intervenții care se adresează numai tumorii, putându-se vorbi, în cazuri selectate, de intervenții curative conservatoare – tumora fiind excizată endo-luminal prin diferite procedee.

Sintetizând datele din literatură, se poate concluziona că, la ora actuală, cancerul rectal poate fi abordat chirurgical prin 4 modalități:

intervenții care conservă sfincterul;

intervenții care sacrifică funcția sfincteriană;

tratamentul local al tumorii primare;

chirurgia laparoscopică.

VI.1.1.Tipuri de operații

Intervenții care sacrifică sfincterul anal

Denumite amputații (în literatura franceză) sau excizii cu sacrificarea sfincterului (în literatura anglo-saxonă) sunt metode operatorii care ridică în bloc rectul, teaca rectului, țesutul grăsos peri-rectal, vasele limfatice și ganglionii limfatici împreună cu aparatul sfincterian.

Posibilitatea îndepărtării țesutului celulo-limfo-ganglionar ischio-rectal, peri-rectal și aorto-mezenteric inferior, ceea ce satisface integral criteriul de radicalitate atât în înălțime, cât și în profunzime, conferă acestei intervenții denumirea de „regină" a intervențiilor pentru cancer rectal, deși din punct de vedere funcțional realizează un grad de mutilare cu implicații fiziologice post-operatorii majore.

în funcție de calea de abord a rectului aceste intervenții se efectuează pe cale perineală, abdomino-perineală și sacrată. De-a lungul timpului au fost propuse diverse procedee și căi de abord pentru rect, fiecare încercând să rezolve probleme particulare impuse de cazuistica specifică rectului tumoral.

Acest tip de operație este indicat în toate cazurile în care sediul tumorii este atât de apropiat de anus încât nu există o lungime de rect sub-tumoral suficientă pentru a exclude

posibilitatea unei recidive provenite din țesut canceros restant în peretele rectului sau în vecinătatea acestuia. Această distanță sub-tumorală este considerată, clasic, ca fiind de 6 cm.

Indicațiile amputației privesc deci, fără nici o discuție, neoplasmele canalului anal, dar și pe cele ampulare ușor accesibile tactului rectal, când degetul explorator pătrunde în craterul tumorii și-i poate palpa conturul superior.

Inițial, promotorii acestei metode au recomandat-o în neoplasmul cu sediu anal, ano-rectal și ampular inferior, situat la o distanță de aproximativ 10 cm. de hotarul muco-cutanat. Bacon folosește amputația abdomino-perineală în cancerul anal și rectal până la o distanță de 7 cm. de orificiul anal.

în prezent, o mare parte din chirurgi au redus marginea distală în jur de 2-3 cm, față de chirurgii din trecut care erau consecvenți creșterii acestei limite în cazul conservării sfincterului.

Discuțiile referitoare la aceste limite sunt încă actuale, considerându-se că limita mai poate fi coborâtă în favoarea rezecției, fie prin aplicarea unor procedee speciale ca intubația sau sutura mecanică, ori pentru bolnavii care nu acceptă anusul artificial, sacrificând în mod deliberat principiul oncologic în favoarea celui funcțional și a unei supraviețuiri de mai scurtă durată; recidivele locale fiind extrem de frecvente și obligând în cele din urmă la realizarea unui anus artificial.

Cu toate progresele înregistrate privind concepția chirurgicală și posibilitățile tehnice, chirurgia cancerului rectal este încă dominată de întrebarea: „Este posibilă conservarea sfincterului anal ?” chiar în cazuri care altădată erau soluționate clar, simplist, aplicând „regula indexului" (care preciza că leziunile accesibile cu degetul la tușeul rectal vor fi adresate amputației abdomino-perineale).

Goligher apreciază că în aceste condiții doar 20% dintre cancerele rectale, cele care sunt foarte apropiate de sfincterul anal sau îl invadează vor mai fi tratate pe cale abdomino-perineală.

Cu toate controversele actuale privind limita distală, AAP are indicații absolute când leziunea își are sediul la nivelul lumenului sau la nivelul canalului anal, sau în partea cu totul joasă a rectului, clinic fixată la structurile din jur prin infiltrarea țesuturilor perineale.

Alegerea între o intervenție conservatoare și una mutilantă este dificilă în cazurile limită, situate de obicei la nivelul rectului mijlociu, dar poate fi făcută de cele mai multe ori în urma analizei unor factori care țin de pacient, posibilitățile echipei chirurgicale și disponibilitatea tratamentelor adjuvante.

în cazul rectului mijlociu și inferior numai echipe chirurgicale înalt-specializate și dotate tehnic pot forța indicațiile operațiilor conservatoare.

Un moment crucial în evoluția chirurgiei cancerului rectal l-a constituit introducerea, după 1970, a anastomozei colo-anale de către Alan Parks, tehnică a cărei utilizare reduce indicațiile amputației abdomino-perineale în cazuri extrem de bine selecționate și eventual iradiate pre-operator.

Studii randomizate pe un număr mic de bolnavi au arătat că radio-terapia pre-operatorie în doze mari poate permite conservarea sfincterului anal la unii bolnavi care în absența iradierii ar trebui să sufere o amputație abdomino-perineală.

în același timp, amputația abdomino-perineală în tumorile 1/3-ii inferioare a rectului își păstrează însă locul preponderent, ne-expunând bolnavii la un risc prea mare de recidivă loco-regională.

în plus, o colostomie bine efectuată, bine întreținută cu ajutorul unui stomo-terapeut, cu un tranzit intestinal regulat, eventual cu ajutorul irigațiilor colice, oferă o calitate a vieții cel puțin egală cu cea a unei anastomoze colo-rectale joase sau colo-anale.

Principii:

amputația de rect sacrifică principiul funcțional, de confort, în favoarea celui oncologic, asigurând – în schimb – un plus de supraviețuire;

intervenția presupune ridicarea „în bloc" a elementelor de exereză, evitând clivările și

fragmentările de țesuturi;

datorită profunzimii, chirurgia de exereză rectală este dificilă și de aceea este recomandabilă cooperarea a două echipe chirurgicale distincte;

în raport cu rezecția de rect, amputația conferă un grad mai mare de libertate, deoarece nu mai impune operatorului și echipei sale unele restricții intra-operatorii sau o atenție particulară legată de păstrarea aparatului sfmcterian;

intervenția necesită o bună pregătire colo-rectală precum și respectarea regulilor de ablastie și anti-blastie comune intervențiilor pentru cancer.

Tehnica – descriere schematică:

(Timpii operatori sunt cei clasici, descriși în cărțile de tehnică chirurgicală)

anestezie generală prin intubație oro-traheală;

cale de acces: marea celiotomie sub-ombilicală, prelungită cranial;

explorare locală, regională și generală;

mobilizarea și secționarea colonului ilio-pelvin;

colectomia sigmoidiană;

disecția rectului;

timpul perineal;

confecționarea anusului iliac, peritonizarea și drenajul.

Fig. VI.1.Reprezentare schematică a rezecției abdomino-perineale

Pentru exmplificare timpilor operatori am ales amputația abdomino-perineală de rect (operația

Fig. VI.2.Timpii abdominali de eliberare a rectului

în amputația abdomino-perinealǎ de rect

Fig. VI.3.

Timpul perineal al amputației

← abdomino-perineale

de rect

în scopul exemplificării schematice a timpilor operatori am ales amputația abdomino-perineală de rect – cunoscută și sub denumirea de operația Miles (vezi fig. VI.2. și VI.3.).

intervenții care conservă sfincterul anal

Există numeroase intervenții chirurgicale care conservă sfincterul anal. Ele pot fi împărțite astfel:

rezecții rectale care refac continuitatea intestinului prin anastomoză colo-rectală sau colo-anală;

rezecții rectale care refac continuitatea intestinului prin tele-scopaj de colon în canalul anal.

Dintre rezecțiile rectale care refac continuitatea intestinului prin anastomoză colo-rectală, cea mai cunoscută și mai utilizată este rezecția rectului pe cale anterioară, tehnică intrată în literatură sub numele lui Dixon în 1944. In funcție de plasarea anastomozei după peritonizare, intra- sau sub-peritoneal se descrie rezecția anterioară înaltă și respectiv joasă.

Comparativ cu alte operații rezective cu conservarea sfincterului, rezecția anterioară este una dintre cele preferate. Clasic acest procedeu se aplică tumorilor recto-sigmoidiene și celor din 1/3-a superioară a rectului, deci situate la peste 10 cm. de orificiul anal.

Odată cu achiziționarea noilor date privind diseminarea bolii canceroase și apariția anastomozelor mecanice, acest procedeu de rezecție poate fi aplicat tumorilor situate la cel puțin 6 cm. de orificiul anal. în legătură cu distanța dintre marginea tumorii și orificiul anal, o mare parte din chirurgi au redus-o la aproximativ 2-3 cm., față de chirurgii din trecut care rămâneau consecvenți creșterii acestei limite în cazul conservării sfincterului.

Este evident că opțiunea pentru conservarea aparatului sfincterian nu trebuie în nici un fel să interfereze cu radicalitatea exerezei chirurgicale, după cum în cazul conservării sfincterului acesta trebuie în mod sigur să realizeze o funcționalitate normală.

Fig. VI.4.Reprezentare schematică a rezecției anterioare de rect

Rezecția anterioară de rect (Dixon)

Tehnica sa este astăzi bine codificată și însușită de toți chirurgii.

Timpii operatori (în rezumat) sunt:

explorarea:

locală;

regională;

generală;

izolarea oncologică a tumorii;

rezecția recto-colică propriu-zisă;

timpul abdominal:

varianta I;

varianta II;

timpul pelvin;

refacerea tranzitului digestiv – anastomoza:

termino-terminală;

latero-terminală;

sutură mecanică.

Fig. VI.5.Rezecția anterioară de rect (Dixon) – timpii operatori

Considerații asupra rezecțiiior rectale radicale

Principiul de bază al chirurgiei pentru majoritatea tumorilor este suprimarea segmentului intestinal afectat urmată de restabilirea tranzitului intestinal.

Dezvoltarea tumorii la nivelul peretelui intestinal are loc în sens longitudinal, dar și în sens radial, în grosimea peretelui.

Ceea ce este particular chirurgiei rectale ține de anatomia pelvină și perineală.

Cancerul rectal se dezvoltă într-un organ pelvin ale cărui 2/3-mi inferioare nu sunt peritonizate, situație care facilitează invazia țesuturilor peri-luminale, organelor vecine, dar în special a mezo-rectului.

Dezvoltarea predominant radială a tumorii, invazia peri-rectală prezentă de cele mai multe ori în momentul tratamentului, condițiile anatomice în care are loc rezecția și anastomoza explică dificultățile chirurgiei precum și frecvența recidivelor locale în tumorile rectale.

Există în literatură numeroase studii histologice și de anatomie patologică care au măsurat cu exactitate mărimea invaziei microscopice intra- și extra-parietale – apărând astfel noțiunea de margine de securitate a rezectiei. Această margine de securitate este valabilă atât în sens longitudinal, cât și radial.

Studiile mai recente privind diseminarea cancerului rectal au evidențiat că diseminarea la nivelul mezo-rectului întrece în lungime invazia parietală, extizându-se chiar și în sens distal. Această constatare impune excizia completă a mezo-rectului pentru îmbunătățirea controlului local.

Cuvântul mezo-rect, cuvânt care nu există în tratatele clasice de anatomie, a apărut în literatura anglo-saxonă în 1982 (fiind introdus de M.D. De Calan).

Mezo-rectul se definește ca fiind țesutul celulo-grăsos care înconjoară fețele laterală și posterioară a rectului sub-peritoneal. El este înconjurat de o foiță viscerală proprie, numită de autorii anglo-saxoni foiță viscerală a fasciei pelvine.

Mezo-rectul cuprinde vasele și mai ales limfaticele peri-rectale, prin intermediul său făcându-se invazia limfatică spre superior și lateral, invazie latero-rectală care a fost mult timp subestimată și care este probabil la originea unui anumit număr de recidive loco-regionale.

Excizia completă a mezo-rectului este definită ca o disecție pelvină sub viziune directă, între planurile visceral și parietal ale fasciei pelvine.

ETM ridică toată lamela mezo-rectului cu marginile de securitate laterale circumferențiale.

Exereza completă a mezo-rectului respectând foița viscerală, permite o exereză limfatică circumferențială completă și evită „efectul de con" descris atunci când chirurgul care disecă în mezo-rect are tendința să se apropie din ce în ce mai mult de rect și de tumoră, pe măsură ce disecția devine mai profundă și mai dificilă în pelvis.

Exereza completă a mezo-rectului a fost pusă la punct de către Heald. El a propus ca mezorectul să fie extirpat în totalitate în cursul operațiilor pentru cancerul 1/3-mii mijlocii sau inferioare a rectului, indiferent dacă se păstrează sau nu sfincterul anal.

Heald a raportat cu această metodă un număr de recidive loco-regionale la cinci ani de doar 4% la bolnavi care nu au efectuat radio-terapie pre- sau post-operatorie. Această cifră este mai mică față de toate cifrele publicate în literatură.

Mai există autori care au raportat rezultate asemănătoare după rezecția completă a mezo-rectului. Lucrarea lui Heald a fost prospectivă dar nerandomizată, ea fiind criticată din punct de vedere metodologic.

în Olanda, în ianuarie 1996, a debutat un studiu multi-centric prospectiv și randomizat comparând exereza completă a mezo-rectului cu sau fără radio-terapie pre-operatorie.

Introducerea tehnicilor de excizie totală a mezo-rectului a constituit un moment de răscruce în dezvoltarea concepției și tehnicii chirurgicale în cancerul rectal.

Limitele distale și laterale ale disecției pelvine

Clasic, distanța dintre tumoră și nivelul secțiunii rectale era considerată ca trebuind să fie de circa 6 cm., cerință a cărei îndeplinire micșora proporția operațiilor în care era posibilă conservarea sfincterului anal.

Astăzi, grație unor studii de anatomie patologică aprofundate (Wiliams), se cunoaște că propagarea distală diferă sensibil după gradingul țesutului tumoral. Astfel, dacă pentru un adeno-carcinom bine diferențiat (Gl) propagarea parietală tumorală permite o rezecție de numai 2 cm. sub limita macroscopică a tumorii, fără riscuri de recidivă locală, în cancerele cu structură slab sau nediferențiată (G3-G4) lungimea rezectiei sub-tumorale trebuie să ajungă la 6 cm. și chiar și atunci poate fi insuficientă.

Gradingul comportă un examen histo-patologic al tumorii care, în varianta endo-biopsiei, poate expune la unele erori, întrucât în aceeași tumoră pot exista zone cu grad de diferențiere diferit.

Se admite că pentru cancerele care nu depășesc peretele rectal și la al căror tratament se asociază iradierea pre-operatorie, marginile pot fi mai scurte.

In nici un caz nu se poate admite trasarea liniei de rezecție în plină tumoră doar pentru a evita colo-stomia.

Un gest comun al operațiilor radicale pentru cancer este limf-adenectomia stațiilor situate în apropierea imediată a tubului rectal și de-a lungul pediculilor vasculari care asigură irigația rectului. Este obligatorie îndepărtarea ganglionilor din zona bifurcației arterei rectale superioare („hilul rectului") și de la nivelul pediculilor sigmoidieni care oricum se suprapun peste teritoriul de rezecție pe care îl vizează intervenția.

Ablația limfatică a stațiilor mai îndepărtate este impusă de semnele evidente ale colonizării lor maligne, adenopatii caracterizate prin hipertrofie moderată, duritate și culoare albicioasă a ganglionilor interesați.

Prezența acestora de-a lungul vaselor mezenterice inferioare impune ligatura arterei la emergența din aortă, ceea ce transformă inevitabil operația într-o recto-colectomie stângă, mai întinsă și mai complexă decât operațiile obișnuite care interesează doar rectul și sigmoidul distal.

Diseminarea pe cale limfatică este diferită în cele 3 regiuni ale rectului.

Tumorile rectului superior diseminează limfatic în sens cranial, cele ale rectului mijlociu și inferior diseminează limfatic în două direcții: cranial pe cale mezenterică și lateral, pe calea vaselor iliace interne. Probabilitatea ca ganglionii să fie invadați crește odată cu stadiul tumorii și devine semnificativă pentru tumori avansate.

Marginile laterale sunt determinante pentru apariția recidivei locale.

Astfel s-a născut ideea limf-adenectomiei lărgite prin disecție laterală extinsă (LLDLL) practicată deja în Japonia din anii `70 și recomandată printr-o creștere a supraviețuirii mai ales în cazul cancerelor joase avansate.

Tehnica inițială a fost grevată de numeroase disfuncții urinare și sexuale, motive ce au determinat apariția și perfecționarea unor tehnici complementare de conservare a sistemului nervos autonom prin disecție îngrijită.

Rezultatele obținute de autorii japonezi sunt de-a dreptul spectaculare:

supraviețuire la 5 ani în proporție de 55% pentru stadiul Dukes C;

supraviețuire la 5 ani în proporție de 43% pentru cazurile cu ganglioni laterali pozitivi.

Această tehnică este recomandată mai ales în cazul leziunilor circulare cu metastaze ganglionare decelate prin ecografie endo-rectală.

în prezent asocierea tehnicii de excizie totală a mezo-rectului (ETM) cu tehnica conservării sistemului nervos autonom pelvin (CSNAP) prin disecție laterală extinsă a devenit „standardul de aur” al chirurgiei cancerului rectal în țările scandinave, Marea Britanie și Olanda.

Excizia totală a mezo-rectului și conservarea plexului hipogastric se realizează printr-o disecție atentă sub control vizual folosindu-se un plan areolar vascular, fascia parietală pelvină, situată între rect și mezo-rect pe de o parte, nervii autonomi și pachetele vasculare pe de altă parte.

Respectarea inervației pelvine înseamnă respectarea funcției sexuale și mult timp a părut incompatibilă cu obiectivele oncologice ale tratamentului cu viză curativă a cancerului de rect.

Multe lucrări au demonstrat că exereza completă a mezo-rectului este compatibilă cu respectarea inervației pelvine.

Astfel, disecția posterioară și înaltă a mezorectului prezervă nervii hipogastrici la nivelul bifurcației aortei.

Mai jos, o disecție atentă fără a pune pensa pe ampula rectului, permite prezervarea plexului hipogastric inferior, separându-l progresiv de fața antero-laterală a mezo-rectului, la care trebuie respectată foița viscerală.

Persistă în același timp nesiguranța în ceea ce privește ceea ce ar trebui respectat și ce trebuie rezecat pentru a păstra funcția uro-genitală normală.

Mezo-rectul privește plexul hipogastric inferior și eventualul sacrificiu unilateral al inervației.

în ceea ce privește rezultatul oncologic, trebuie să fim prudenți, căci absența studiilor controlate nu poate răspunde cu certitudine întrebării cu privire la dreptul de prezervare sau nu a inervației pelvine în tratamentul cu viză curativă al cancerului de rect.

Dacă este corect utilizată, ETM permite reducerea marginii distale la numai 1-2 cm., facilitând conservarea sfincterului fără reducerea ratei controlului local.

Autorii japonezi Morija și Sugihara afirmă că ETM și LLDLL nu se exclud una pe cealaltă pentru că ETM, menținându-se în interiorul fasciei pelvine, nu se adresează suficient ganglionilor laterali.

Limitele limf-adenectomiei proximale

Tratamentul chirurgical al cancerului rectal impune excizia mezo-rectului cel puțin până la nivelul bifurcației aortei, ceea ce include ganglionii limfatici situați distal de originea arterei colice stângi, dar nu și pe cei peri-aortici sau de la originea arterei mezenterice inferioare.

Bazele chirurgiei oncologice colo-rectale au fost stabilite de Miles și Mohynam de peste un secol.

Chirurgia bolii neoplazice nu este o chirurgie de organ, ea este o chirurgie de anatomie a sistemului limfatic. Prin limf-adenectomie se urmărește reducerea numărului de recidive locale și ameliorarea speranței de viață.

O problemă care rămâne în continuare în actualitate este definiția precisă a extensiei unei limf-adenectomii în cadrul extirpării unei tumori a rectului. Diverși autori au propus numeroase scheme de exereză a ariei de drenaj direct în funcție de tipul anastomozei, de inversiunea curentului și embolizarea limfatică la distanță.

între anii 1965 și 1970 au apărut în literatură numeroase studii care pun în discuție eficacitatea unei limf-adenectomii loco-regionale.

Astfel Bemaret și Edwin Fischer, Ludwig și Engheret au studiat factorii fizici, biologici și clinici care stau la baza metastazării limfatice pentru a condiționa în sens restrictiv extirparea; studiile lor au pus în evidență adevărul afirmației lui Virchow care consideră ganglionii limfatici ca un filtru „mecanic" pentru structurile corpusculare transportate de limfă.

Alte studii efectuate de antomo-palotogi arată că invazia limfo-ganglionară inițială se face printr-un mecanism embolic, urmat de cel al unei penetrații.

Gray și Willis au evidențiat că un neoplasm se localizează în ganglioni prin embolii vehiculate prin curentul limfatic.

Concluzii în legătură cu rolul limf-adenectomiei în neoplasmul de rect mediu și jos situat

Se pot rezuma în următoarele considerații:

neoplasmul de rect rămâne multă vreme localizat; în extirparea tumorii o limf-ectomie chirurgicală radicală este necesară în stadii precise, realizând o diminuare importantă a procentului de recidive locale;

extirparea mezo-rectului în această optică reprezintă un element important și comportă o toaletă a vaselor iliace comune și conservarea plexului sacrat;

limf-ectomia pre-aorto-cavă nu are o semnificație curativă, ci una de stadializare;

limf-ectomia radicală (lărgită) cuprinde limf-ectomia de sub bifurcația vaselor iliace comune (toaleta arterei hipogastrice, a arterei obturatorii, limf-ectomia fosei obturatorii, conservarea nervului obturator și a plexului nervos);

limf-ectomia radicală în tratamentul cancerului de rect este indicată în stadiul C, discutabilă în stadiul B, contra-indicată în stadiul A;

limf-ectomia radicală poate crește procentul de supraviețuiri la 5 ani, reducând numărul de recidive locale în neoplasmul rectal în stadiul C;

limf-adenectomia lărgită, dacă este corect executată, poate să reducă numărul de alterări funcționale sexuale și urinare, obișnuit regretabile în timpul disecției.

In ceea ce privește problema imunologîcă, se consideră că limf-ectomia este un act chirurgical imunologic corect pentru un bolnav cu neoplasm.

In studiile lor, Fischer B.C. și colaboratorii săi au demonstrat că ganglionii joacă un rol crucial prin determinarea unei riposte imunitare față de tumoră, evidențiată printr-o scădere a imunității, lipsite de ganglioni odată cu un implant canceros, ceea ce nu se întâmplă dacă limf-adenectomia este efectuată după 3 săptămâni.

Imuno-competența ganglionilor regionali a fost pusă în evidență prin studii experimentale de Berc, Stipa și Pandergrest (1976), care au demonstrat că rolul ganglionilor regionali este cel de inițiere a unei reacții imunitare care este transferată apoi altor elemente limfocitare periferice ale sistemului reticulo-endotelial.

Limf-ectomia diminuă apărarea imunitară a pacientului numai la începutul dezvoltării tumorilor și nu o mai influențează când neoplazia ajunge la dimensiuni macroscopice.

Limf-ectomia radicală comportă, în afară de extirparea completă a mezo-rectului, limf-ectomia arterei hipogastrice și a arterei obturatorii, limf-ectomia fosetei obturatorii cu conservarea nervului obturator, cu disecția atentă a plexului nervos pentru a reduce cât mai mult posibil disfuncția urologică și sexuală.

Regulile de siguranță oncologică în vederea realizării unei intervenții cu valoare curativă impun:

limf-adenectomie mezenterică inferioară;

margine rectală distală de cel puțin 2 cm., miâsurată.pe piesa proaspătă;

excizia totală a mezo-rectului.

Tumorile infiltrative, cu dezvoltare circumferențială, mai agresive, impun margini de siguranță mai generoase și chiar renunțarea la rezecția anterioară.

Anastomoza după rezecția anterioară poate fi manuală sau mecanică:

colo-rectală termino-terminală;

colo-rectală latero-terminală;

colo-anală.

Rezecția Hartmann

Este asemănătoare RA. Din bontul colic proximal se realizează un anus iliac stâng., iar bontul distal se înfundă și se lasă în pelvis.

Această tehnică se aplică de obicei în urgență (cancer rectal complicat).

Refacerea continuității după operația Hartmann se efectuează între 2 și 6 luni.

Rezecțiile recto-colice lărgite

In anumite situații se practică și rezecțiile recto-colice lărgite sau ultra-radicale, de excepție, ce cuprind intestinul subțire, organele genitale interne, vezica urinară, mergând până la pelvi-ectomie (viscero-ectomia pelvisului – operația Brunschwig).

VI.1.2.Factorii care determină alegerea operației

Evaluarea pacientului cu cancer rectal este din ce în ce mai complexă în momentul actual. Luarea deciziilor terapeutice depinde de cunoașterea exactă a stadiului bolii la fiecare pacient în parte.

Multe din aceste decizii cer o participare a pacientului care face parte integrantă din cercul de informații și trebuie să fie ținut la curent cu orice informație prognostică în legătură cu boala sau cu efectele terapeutice.

Dacă altă dată staging-ul nu era decât o problemă de anatomie patologică apreciată pe piesa operatorie, deci totdeauna după intervenția chirurgicală, în prezent grație mijloacelor de explorare moderne (EER, CT, RMN) care adaugă date clinice privind extensia bolii, există tendința și chiar posibilitatea (necesitatea) de a face această evaluare a stadiului cât mai precoce pentru a planifica tratamentul primar și mai ales terapia neo-adjuvanta.

O acuratețe pre-terapeutică crescută a stadializării este premisa esențială a unei planificări corecte în vederea tratamentului, a extensiei bolii neoplazice, fiind instrumentul esențial al formulării unei strategii terapeutice corecte.

Tehnica stadializării trebuie efectuată astfel încât să definească detaliat extensia locală a procesului morbid precum și prezența unor eventuale metastaze.

Actuala strategie a tratamentului cancerului de rect se bazează pe stricta conexiune a diferitelor mijloace terapeutice, implicând integrarea multi-disciplinară între chirurg, medicul oncolog și radio-terapeut.

Factorii care determină alegerea operației:

(factori dependenți de tumoră)

nivelul leziunii;

apartenența macroscopică (ulcerată, polipoidă);

extensia în circumferință;

fixitatea;

gradul de diferențiere (apartenența histologică);

conținutul în ADN al celulei tumorale;

determinarea endo-rectală cu ultrasunete;

adenopatia pre-sacrată.

Factori care pot influența alegerea operației:

(factori care țin de pacient)

starea bolnavului;

sexul;

vârsta;

boala metastatică;

alte boli de sistem;

alte condiții care ar putea contraindica colostomia: orbire, artrite severe, incapacități mentale.

Nivelul leziunii

Cel mai cunoscut și cel mai vechi criteriu de selecție în vederea tratamentului îl constituie localizarea topografică a tumorii de-a lungul lumenului rectal sau, mai precis, distanța la care este localizată tumora față de orificiul anal.

Această distanță se apreciază cu ajutorul recto-scopului rigid.

Clasic, pentru ca o intervenție chirurgicală asupra rectului canceros să fie considerată cu intenție de radicalitate, ea trebuie să cuprindă în rezecție 5 cm. sub marginea macroscopică a tumorii și 10 cm. cranial de marginea superioară.

Lungimea ansei supra-tumorale care se rezecă este totdeauna respectată, uneori fiind chiar mai mare, deoarece este impusă de ligatura pediculilor vasculari.

Nivelul minim de rezecție sub-tumorală, obiectivat pe numeroase studii anatomo-clinice care au debutat odată cu introducerea în practică a rezecției la începutul anilor `40 și reiterat recent de alte studii, a fost coborât la 2 cm.

Grație acestor studii, precum și tehnicilor de sutură mecanică, în ultimele 2 decenii a crescut proporția rezecțiilor cu viză curativă; în statisticile franceze de la 57,2% în perioada 1976-1980, la 77% în perioada 1986-1990, fără a afecta supraviețuirea la distanță și fără a crește numărul de recidive locale.

în timp ce rezultatul carcinologic era principala verigă în urmă cu 20 de ani, astăzi ameliorarea rezultatelor funcționale este luată în considerare în primul rând.

în același timp, speranța de ameliorare a funcției trebuie să fie temperată de ideea directoare că nu trebuie diminuate rezultatele carcinologice pentru a ameliora cifra conservărilor sfincteriene cu orice preț.

Pentru tumorile situate la peste 10 cm. de orificiul anal, toți chirurgii sunt de acord să practice rezecția anterioară (RA).

Tumorile situate la o distanță de până la 6 cm. de orificiul anal sunt tratate printr-o amputație abdomino-perineală (AAP) cu colostomie definitivă iar pacientul va trebui să înțeleagă că acea colostomie este construită din cauza localizării anatomice a cancerului și nu din cauza severității bolii.

Anumite echipe chirurgicale, din centre înalt specializate, împing foarte departe indicațiile conservării sfincteriene.

Aproximativ 5% din cancerele rectale bine selecționate, sunt supuse unui tratament local cu rezultate comparabile cu cei supuși unei rezecții radicale.

Cancerele situate între aceste limite, deci între 5,5-6 cm. și 10 cm., aparținând rectului mijlociu suscită încă multe dispute între chirurgi în legătură cu tipul de intervenție preferat.

Apariția metodelor de sutură mecanică a făcut posibilă realizare rezecției rectale joase și ultra-joase.

„Regula indexului" care vizează să trateze printr-o AAP cancere rectale perceptibile la tușeu rectal este în prezent depășită.

Anastomnza colo-rectală joasă sau imediat supra-anală, realizată mai ales cu instrumente de sutură mecanică, a contribuit în același timp (întrucât a permis o margine sub-lezională redusă la 2 cm.) la răsturnarea dogmei stabilite.

Aceasta este rezultatul unui avânt considerabil al rezecțiilor rectale pe cale abdominală și duce la o diminuare considerabilă a colostomiilor definitive, antrenând de fapt o mai bună calitate a vieții celor operați.

Prea des chirurgii, într-un efort zelos de a evita o colostomie și de a restabili continuitatea intestinului compromit marginile rezecției cu consecințe adesea tragice: recidiva bolii, obstrucția anastomozei, durere pelvină consecventă și necesitatea unei chirurgii ulterioare incluzând o colostomie.

Pentru ameliorarea acestor neajunsuri, cât și pentru a reda operabilității cancere nerezecabile inițial, s-a introdus de câțiva ani radioterapia pre-operatorie.

Luând în considerare lucrările publicate în literatura de specialitate rezultă că nu există un nivel inferior la care să nu fi fost încercate anastomozele, mai ales de când Goligher a demonstrat că o tumoră situată recto-scopic la 6 cm. de marginea anală devine după disecție și deplierea rectului tumoral, situată la 11 cm.

în literatura de specialitate se folosesc termeni de rect „înalt” și rect „jos”, fără a exista încă un consens internațional asupra limitelor exacte ale acestor termeni.

Nivelul leziunii, în centimetri, față de marginea anală nu trebuie privit strict și nu este definitoriu.

Apartenența macroscopică

In general marginea de siguranță distală, sub tumoră, variabilă între 2 și 4 cm., după diverși autori, dar niciodată mai mică de 2 cm., trebuie extinsă în cazul tumorilor infiltrative până la 7 cm., neexistând nici în aceste cazuri certitudinea lipsei recidivei.

Pe baza studiilor histologice ale pieselor rezecate s-a demonstrat că nivelul extensiei intra-murale distale este extrem de variat.

Tumorile mici, exofitice, bine diferențiate pot fi rezecate adecvat cu o limită minimă de 1 cm. țesut sub-tumoral distal. Ele dau metastaze ganglionare în 6-10% din cazuri.

Tumorile mari, care infiltrează toată grosimea peretelui rectal metastazează în ganglionii limfatici loco-regionali, în proporție de 50% din cazuri.

Astfel, caracterele macroscopice ale tumorii (ulcerată, infiltrativă sau polipoidă) pot oferi date orientative privind invazia tumorală a ganglionilor limfatici, ajutând chirurgul în alegerea operației.

Extensia în circumferință

De obicei tumorile înalt-agresive tind spre o dezvoltare circumferențială în peretele rectal.

în aceste circumstanțe, ele impun o margine mult mai mare a rezecției.

Deci, rezecția anterioară poate fi o alegere proastă în această situație, chiar dacă tehnic este posibilă.

Dacă în privința marginii de siguranță distale s-a ajuns la un acord, nu același lucru se petrece cu marginea tangențială a tumorii care este, de obicei, ne-raportată și care trebuie corelată cu marginea de siguranță supra- și sub-tumorală.

Câțiva chirurgi cred că această margine regională ne-raportată este cauza majoră a recidivei cancerului rectal.

Fixitatea

Fixitatea tumorii în pelvis implică un prognostic grav, dar imobilitatea tumorii nu este întotdeauna un element de inoperabilitate.

Prezența unei tumori fixate poate determina chirurgul să recomande o radio-terapie pre-operatorie.

Uneori o tumoră fixă poate fi ridicată în bloc cu organele genitale interne la care aderă, mai ales la femeie, operabilitatea cazului depinzând de experiența chirurgului în operații pelvine.

în aceste cazuri, rezecția abdomino-perineală cu toate că nu garantează înlăturarea posibilității de recidivă, poate oferi probabil o mai bună paleație (deoarece nevoia de re-operare ulterioară va fi mai puțin convenabilă).

Gradul de diferențiere (apartenența histologică)

Examenul histologic pre-operator poate oferi date cu privire la caracterul microscopic al tumorii, orientând asupra prognosticului și uneori determinând alegerea operației.

Ideal, materialul obținut va fi recoltat din marginea leziunii, deoarece va furniza maximum de informații folositoare.

Astfel, o margine „expandată" arată că aria invaziei este împinsă sau bine circumscrisă, pe când marginea infiltrată sugerează o extindere și o penetrare difuză în țesutul normal.

Aceste detalii trebuie să rețină atenția chirurgului deoarece apartenența histologică a tumorii este un factor determinant.

Astfel tumora este slab, moderat sau bine diferențiată.

în general tumorile slab diferențiate au glande înalt neregulate sau nu au diferențiere glandulară.

Cu cât leziunea este mai ana-plastică, mai agresivă cu atât rezecția necesară a marginilor va fi mai mare.

Riscul de recidivă locală este cu atât mai înalt cu cât cancerul este mai slab diferențiat.

Există câteva modele foarte agresive histologic: celule în „inel cu pecete", cancerele mucinoase ce pot fi însoțite de metastaze ganglionare în 50-80% din cazuri, chiar dacă leziunea primară are dimensiuni mici.

Totuși, nu se poate supra-estima importanța gradului de diferențiere (clasificarea Broders) în detrimentul adâncimii penetrației, prezenței sau absenței invaziei venoase sau perineurale.

Luarea în considerare a tuturor factorilor determină o alegere adecvată a operației.

O altă variabilă microscopică de identificare este extensia infiltrației limfocitare în vecinătatea tumorii. Pacienții care au tumori cu pronunțat caracter infiltrativ al limfocitelor au un prognostic mai bun decât cei care nu-l au.

Conținutul celulelor tumorale în ADN

Ca și în cazul altor cancere solide, pentru tumorile maligne intestinale s-a demonstrat existența anormalităților în compoziția cromozomială.

Studiile care au determinat cantitatea de ADN existentă în celulele canceroase umane demonstrează că o creștere a ADN-ului ploid are o valoare prognostică.

Histograma ADN-ului din epiteliul-colonie normal arată că majoritatea (până la 90%) din celule au un singur vârf diploid.

Carcinoamele care sunt aproape diploide au un prognostic mai bun decât cele aneuploide.

Comportamentul tumorilor agresive pare corelat, în special, cu aneuploidia în cancerele rectale.

Analizele distribuției ADN-ului pot dovedi că au o mai mare acuratețe în predicția extensiei, deci și a prognosticului, decât a gradului de diferențiere.

încercările existente în acest domeniu au ca scop determinarea pre-operatorie a nivelului agresivității biologice a cancerului rectal prin evaluare cito-metrică a ADN-ului, evaluarere care devine extrem de importantă mai ales în cancerele localizate distal, în stadiu incipient și cu apartenență macroscopică favorabilă, la care se intenționează un tratament local, mai puțin decât o rezecție radicală.

EER

Metoda permite recunoașterea cu acuratețe a diverselor structuri ale peretelui rectal și individualizarea unei neoplazii de mici dimensiuni în contextul parietal, stabilind topografia metastazei limfatice și infiltrația minimă inițială a țesutului adipos. Se mai poate determina, în vederea operației, planul de clivaj al grăsimii peri-rectale.

Profunzimea cancerului rectal este variabilă.

Pentru ca un cancer rectal să fie considerat „invaziv” trebuie să se extindă cel puțin la muscularis mucosae – la acest nivel având acces la sistemul vascular și limfatic, metastazând variabil, de la caz la caz.

Mason arăta că acest tip de cancer mic, neted, mobil, limitat la peretele intestinal, dar extins la muscularis mucosae poate avea, în aproximativ 10% din cazuri, metastaze în nodulii limfatici rectali.

Deși nodulii limfatici pot fi vizualizați prin ultrasunete, prezența celulelor canceroase în interiorul lor nu poate fi prevăzută cu acuratețe.

Adenopatia pre-sacrată

Prin palparea unor mase în afara peretelui rectal, chirurgul poate identifica uneori o leziune dură și ganglioni limfatici cu metastaze.

Aceste constatări pot sugera că tumora s-a extins dincolo de peretele intestinal și că recidiva este mult mai probabilă, în special dacă se aplică o procedură terapeutică locală.

Chiar rezectivă, operația de salvare a sfincterului este susceptibilă de recidivă.

Acesta este un alt tip de situație în care radio-terapia pre-operatorie poate fi un real beneficiu.

VI.2.Radioterapia

Actualmente, chirurgia reprezintă modalitatea terapeutică esențială în tratamentul cancerului rectal fără metastaze la distanță.

Deși chirurgia cu viză curativă este posibilă în 70-80% din cazurile diagnosticate, aproximativ 2/3 din cei operați vor prezenta secundar recidive incurabile (unul din 4 pacienți).

Aceste recidive alterează de manieră importantă calitatea vieții.

Se știe deja că rata de recidive locale este mai ridicată pentru cancerele de rect inferior și mediu decât pentru cele de rect superior (30% pentru cancerele de rect inferior și mediu, 9,6% pentru cele de rect superior).

Totuși, în termeni de supraviețuire pe termen lung progresele par foarte modeste și numărul recidivelor locale după aplicarea doar a măsurilor chirurgicale variază după stadiu între 10 și 40% la 5 ani, iar aproape 50% din totalul pacienților diagnosticați vor muri din cauza metastazelor.

Pentru ameliorarea acestor rezultate, au fost propuse și folosite mai multe modalități terapeutice adjuvante.

VI.2.1.Motivația tratamentului adjuvant

In ultimii 30 de ani au fost realizate numeroase studii randomizate sau nu, prospective sau retro-spective pentru a evalua beneficiul radioterapiei ca tratament adjuvant celui chirurgical.

Radioterapia și chimioterapia, parteneri tradiționali ai chirurgiei în tratamentul cancerului de rect au fost utilizate individual sau asociat, pre- sau post-operator cu rezultate bune.

Astfel, într-un studiu comparativ nerandomizat Friedman notează: 24% recidive locale pentru un grup de bolnavi tratați numai chirurgical și 6% pentru bolnavii la care s-a folosit și iradiere pre-operatorie (40 Gy).

în experiența lui Dedkov, rata de recidive locale este de 18% pentru bolnavii tratați doar chirurgical și scade la 4% pentru cei la care s-a efectuat și iradiere pre-operatorie de 30 Gy.

Eseurile randomizate demonstrează influența semnificativă a radioterapiei pre-operatorii asupra reducerii recidivelor locale și ameliorarea controlului loco-regional.

Alte studii randomizate ca cel al E.O.R.T.C. au arătat că rata de recidive locale trecea de 19,4% pentru pacienții tratați strict chirurgical și scădea la 9,6% la cei la care s-a efectuat o iradiere pre-operatorie de 34,5 Gy.

Totuși, în aproape toate studiile nu se notează nici o diferență semnificativă în ceea ce privește rata de supraviețuire.

Alte eseuri: M.R.C. Vasog 1 și 2, Stekholm I și II, 3 eseuri E.O.R.T.C, Oslo, Leningrad, Kiev, Toronto, Medical Research Council, Central Oncology Group etc. au studiat începând din 1982, tratamentele adjuvante cu doze diferite aplicate înainte sau după chirurgie pentru a găsi cele mai bune variante de tratament.

Aproape 60% din tumorile rectului diagnosticate se cuprind în stadiile B2-C2, necesitând deci tratamente adjuvante în scopul ameliorării controlului local.

Ultimele rezultate privind procentul de operabilitate (90%) obținute cu chimio- și radio-terapia pre-chirurgicală au justificat folosirea acestei asocieri având ca obiectiv ameliorarea supraviețuirii la pacienții cu risc înalt în momentul diagnosticului inițial (Tr-T4).

Mai recent, un studiu randomizat suedez (publicat în 1997), comparând RT pre-operatorie cu chirurgia simplă a arătat pentru prima dată un beneficiu statistic semnificativ în privința supraviețuirii după RT pre-operatorie.

Acest studiu a inclus 1168 bolnavi sub 80 ani care au fost randomizați în 2 grupe:

un grup cu RT pre-operatorie cu 25 Gy, aplicată în 5 ședințe timp de o săptămână, urmat de chirurgie în săptămâna următoare după terminarea RT;

un grup numai cu tratament chirurgical.

După 5 ani cifra recidivei loco-regionale era de 11% în grupul cu RT pre-operatorie și de 27% în grupul cu chirurgie singură și aceasta indiferent de stadiul Dukes.

Supraviețuirea la 5 ani a fost de 58% în grupa cu RT pre-operatorie și de 48% în grupa cu chirurgie simplă.

Este important de subliniat că modalitatea RT și intervalul dintre sfârșitul RT și chirurgie în acest studiu a fost diferit de ceea ce se face în Franța, unde RT aplicată este de 45 Gy în decurs de 4-6 săptămâni, urmată de chirurgie după un alt interval de 4-6 săptămâni.

Dezbaterea între RT pre- sau post-operatorie împarte diferitele școli.

Echipele nord-americane consideră că tratamentul adjuvant de referință este asocierea RT și chimioterapiei post-operator în timp ce în Europa RT pre-operatorie este tratamentul de referință.

Există un singur studiu randomizat care compară RT pre- și post-operatorie. Rezultatele sale după o urmărire medie de 6 ani au fost următoarele:

nu există diferențe în ceea ce privește supraviețuirea globală sau supraviețuirile fără recidive între cele 2 grupe;

numărul recidivelor loco-regionale este semnificativ superior în grupa RT post-operatorie (21%) în raport cu grupa RT pre-operatorie (12%);

mortalitatea post-operatorie nu a fost semnificativ-diferită la cele 2 grupe (3%, respectiv 5%);

nu există nici o diferență în ceea ce privește numărul complicațiilor post-operatorii, cu excepția sepsisului perineal după AAP mai frecvent la bolnavii iradiați pre-operator (33% față de 18%).

Stadiul bolii, caracterul rezecabil sau nerezecabil al tumorilor, este criteriul esențial de stabilire a indicației și asocierii tratamentelor adjuvante.

în cazul tumorilor evaluate clinic ca rezecabile, rolul RT este de a reduce incidența recidivelor locale și administrată pre-operator, de a crește șansa conservării sfincteriene.

Pentru tumorile avansate local, RT poate favoriza rezecabilitatea lor.

Rolul chimioterapiei este de a potența efectele benefice ale radioterapiei și de a reduce incidența metastazelor la distanță.

Asocierea celor 2 modalități terapeutice este logică: 5 fluoro-uracilul {cel mai frecvent utilizat) potențează efectul radio-terapiei; ambele modalități având și efect citotoxic independent, efect care uneori se poate suma.

Rămâne de discutat și aplicat de la caz la caz doza necesară fiecărui pacient de către oncolog, radioterapeut, chirurg și gastroenterolog lucrând în echipă.

Imuno-terapia utilizează atât agenți nespecifici (B.C.G., M.E.R.(methanol extraction resine) of B.C.G., Coryne – bacterium parvum, levamisole) cât și specifici, care sunt utilizați pe căi diferite (per os sau prin injecție intra-dermică) sau asociați chimio-terapiei.

Rezultă că radioterapia peri-operatorie este necesară ca un complement al radicalității chirurgiei în încercarea de a îmbunătăți controlul local.

Selecția pacienților, nivelul dozei, etalarea și fracționarea ei, utilitatea asocierii cu chimio-terapia și modalitatea de asociere reprezintă probleme curente ce se pun în legătură cu terapia adjuvantă a cancerului rectal.

VI.2.2.Radioterapia pre-operatorie

Radio-sensibilitatea adeno-carcinoamelor rectale este de acum înainte bine demonstrată și majoritatea protocoalelor de tratament ale acestor afecțiuni recomandă o asociere radio-chirurgicală pentru diminuarea ratei de eșec local pelvin.

Cronologia pre- sau post-operatorie este încă discutată dar experiența franco-lyoneză; (Papillon) și eseul randomizat din Uppsala sunt în favoarea radioterapiei pre-operatorii.

Echipele din Montpellier și SUA utilizează de mai mulți ani radioterapia pre-operatorie cu rezultate bune.

Radioterapia pre-operatorie scade volumul și extensia invaziei tumorale și permite extirparea completă a acesteia cu risc minim de recidivă locală.

Tratamentul de tip radioterapie pre-operatorie poate limita cu mare probabilitate diseminarea celulelor tumorale viabile în timpul manipulării chirurgicale și să altereze viabilitatea lor pentru a nu mai fi capabile de implantări la distanță.

Avantajele radioterapiei pre-operatorii:

scade volumul tumoral și sterilizează extensiile microscopice periferice ale tumorii, crescând astfel operabilitatea;

favorizează conservarea sfincterului anal;

este compatibilă cu anastomozele;

„downstaging-ul"(reconversia) – repezintă scăderea în stadiu, consecință a topirii tumorale;

este bine tolerată biologic;

se poate efectua în toate cazurile unde este indicată;

nu îngreunează actul operator;

nu crește nici mortalitatea operatorie și nici complicațiile post-operatorii;

ameliorează supraviețuirea (fără a influența supraviețuirea globală);

crește operabilitatea;

poate în câteva cazuri să lărgească indicațiile tratamentului conservator ne-chirurgical;

are o acțiune biologică mai bună, deoarece beneficiază de o mai bună oxigenare a țesuturilor care sunt nemodificate de vreun act terapeutic.

Strânsa colaborare între radioterapeut și chirurg pentru evaluarea tumorilor și alegerea opțiunii terapeutice duce la rezultate mai bune.

Dezavantajele RT pre-operatorii:

efectul biologic al RT limitează acuratețea stadializării anatomo-patologice;

un număr de pacienți ameliorați prin RT pre-operatorie riscă să refuze chirurgia;

întârzie cicatrizarea perineală, mai ales în cancerele inferioare ale rectului de tip infiltrativ, care necesită doze mari de iradiere și sunt supuse apoi amputației abdomino-perineale;

iradiază ne-justificat stadiile A, B și D dacă este aplicată sistematic;

întârzie tratamentul chirurgical, mai ales în cazurile T3 unde se așteaptă 6-8 săptămâni

pentru ca iradierea să-și facă efectul;

efectele secundare tardive sunt mai frecvente (boală trombo-embolică, fracturi, ocluzii intestinale).

Contraindicațiile RT pre-operatorii:

antecedente de iradiere pelvină pentru o altă neoplazie;

antecedente medicale încărcate;

o fragilitate particulară;

vârsta înaintată prin ea însăși nu constituie un argument pentru a refuza beneficiul unei radioterapii primare;

tulburările psihice;

laparotomia în antecedente reprezintă o contraindicație relativă;

neoplasme stenozante – RT poate favoriza o perforație;

ocluzia intestinală.

Concluzii

Radioterapia pre-operatorie merită un loc important în tratamentul cancerului de rect, fie asociată chirurgiei, fie singură în cazuri foarte particulare.

Atât la conferința de consens de la Paris, cât și la Congresul Regional A.C.O.I. UMBRIA din Italia din septembrie 1997 s-a subliniat rolul fundamental al radioterapiei fie în scop profilactic, mărind controlul local, fie ca tratament simptomatic paliativ în caz de boală avansată inoperabilă.

Deși există multe studii care compară rezultatele RT pre-operatorii cu cele ale RT post-operatorii, aceste 2 metode nu se pot compara.

RT post-operatorie vizează numai diminuarea incidenței eșecurilor loco-regionale ale chirurgiei de rect, fără a se fi demonstrat un profit semnificativ de supraviețuire la 5 ani.

RT pre-operatorie este parte a unui principiu total diferit; ea este fondată pe o strânsă colaborare între chirurgi și radioterapeuți, este o muncă în echipă.

Aplicând succesiv protocoale bine adaptate (iradiere scurtă, chirurgie diferențiată – „optimizată") ea are obiective mult mai ambițioase decât RT post-operatorie.

Ea este capabilă, dar nu singură, de a reduce de manieră statistic semnificativă riscul de eșec pelvin, prin downstaging de a crește lotul de forme cu prognostic favorabil și de a crește sensibil șansele de conservare sfincteriană deoarecece chirurgul, pentru cancere jos-situate, poate profita de regresia tumorală pentru a practica o rezecție-anastomozâ în locul unei amputații de rect. Acest ultim element este avantajul cel mai spectacular, care este susceptibil să aducă chirurgului o radioterapie primitivă convenabil programată.

RT pre-operatone și-a găsit definitiv locul său în tratamentul cancerului rectal rezecabil, permițând o scădere cu 50% a recidivelor locale.

RT pre-operatorie nu trebuie considerată ca un tratament care trebuie să compenseze un act chirurgical incomplet și incorect. Ea aduce un plus chirurgiei carcinologice. Dacă exereza mezo-rectului permite diminuarea recidivelor locale, RT vine în completare să diminueze și mai mult aceste recidive.

Exereza completă a mezo-rectului nu este incompatibilă cu o RT pre-operatorie, acțiunea conjugată a acestor 2 tehnici nu poate să fie decât benefică pentru bolnav.

VI.2.3.Radioterapia post-operatorie

Studiile retrospective au sugerat că RT post-operatorie diminuă frecvența recidivelor loco-regionale.

Conferința de consens asupra tratamentului cancerului rectal de la Paris din decembrie 1994 stabilește că în absența iradierii pre-operatorii, dacă criteriile unei exereze carcinologice

complete nu sunt reunite sau dacă tumora a fost sub-evaluată în pre-operator, o RT post-operatorie poate fi luată în considerare, de preferință asociată cu o chimioterapie.

Există 5 eseuri randomizate de RT post-operatorie (G.I.T.S.G., N.S.A.B.P., E.C.O.G., Mayo Clinic, Essai Danois) a căror configurație variază, dar care concluzionează toate aupra eficacității radioterapiei în diminuarea recidivei locale, supraviețuirea fiind puțin modificată.

Avantajele RT post-operatorii:

scade frecvența recidivelor locale;

beneficiază de criterii histologice pentru selectarea cazurilor;

chirurgul poate dirija radioterapia marcând volumul iradiat;

face posibilă aplicarea diferitelor metode preventive de radio-protecție chirurgicală a intestinului subțire (pexii, proteze rezorbabile sau nerezorbabile, proteze de silicon);

nu modifică de manieră semnificativă rezultatele funcționale ale anastomozelor colo-anale;

avantajul său major se datorește unei mai bune selecții a cazurilor cu risc de recidivă locală (B2, C) – avantajul propus este real deoarece tratamentul de tip radioterapie se aplică la distanță de tratamentul chirurgical (risc maxim dacă se aplică imediat).

Dezavantajele RT post-operatorii:

chirurgia poate întârzia radioterapia datorită unor întârzieri de cicatrizare a plăgii sau alte complicații post-operatorii;

absența criteriilor macroscopice ale eficacității este unul din inconvenientele majore ale RT post-operatorii;

radio-sensibilitatea este diminuată de hipoxia post-operatorie a țesuturilor;

nu este atât de bine tolerată ca RT pre-operatorie deoarece se aplică în general la pacienți în vârstă, fragili, cu evoluții post-operatorii adesea lungi;

nu are acțiune (la fel ca RT pre-operatorie) asupra metastazelor la distanță deoarece majoritatea metastazelor la distanță nu sunt datorate diseminării celulelor în momentul rezecției chirurgicale a leziunilor mobile ci, mai curând, pre-extensiei de micro-metastaze sau de celule tumorale circulante;

aderențele post-operatorii ale intestinului subțire în pelvis scad toleranța la iradiere;

planul de iradiere se mărește prin necesitatea includerii perineului după amputația abdomino-perineală;

aproximativ 12% din pacienți nu-și termină tratamentul, scăzând astfel eficacitatea sa potențială.

Indicațiile RT post-operatorii

Indicația de ordin morfo-patologic este penetrația transmurală cu grad macroscopic mare sau penetrația microscopică, mai ales în prezența invaziei ganglionare; deci stadii avansate B2, C1, C2.

RT post-operatorie poate fi efectuată de principiu sau de necesitate.

RT post-operatorie de principiu urmează rezecției unei tumori fără pre-iradiere și are de la început o serie de dezavantaje:

celulele tumorale libere sau mobilizabile nu au fost pre-iradiate;

țesutul pelvin, prin reducerea vascularizației, devine hipoxic, deci își crește radio-rezistența;

aderențele post-operatorii cresc nivelul dozelor absorbite; avantajele constau într-o bună selectare a cazurilor, bazată pe considerente histo-patologice.

RT post-operatorie de necesitate se efectuează după apariția clinică a recidivei loco-regionale, a cărei incidență este încă destul de ridicată.

Riscul de recidivă locală după rezecția „curativă" este legat de gradul de extensie al tumorii dincolo de peretele rectal și de invazia ganglionară.

Incidența recidivei locale pentru pacienții prezentând o invazie ganglionară dar cu o tumoră limitată la perete (C1) variază de la 20 la 40% și este aproximativ aceeași ca pentru pacienții care nu prezintă invazie ganglionară dar au o extensie mai departe de perete (stadiul B2) – 20-35%.

Când cei doi factori de prognostic negativ sunt prezenți simultan (invazia ganglionară, extensia dincolo de peretele rectal – stadiul C2-C3) există un risc de recidivă locală aproape aditiv; celor 2 riscuri separate (40 până la 65% în seriile clinice).

Incidența eșecului local și general la pacienții fără ganglioni invadați crește cu fiecare grad de extensie dincolo de perete.

Se poate recurge fie la curie-terapie cu 121I în implante permanente sau mIr „after-loading”, sau la radiații de mare energie 3000 cGy/3 săptămâni, fie 2×3000 cGy, cu delimitare strictă pe recidivă. Deși se obține un efect paliativ satisfăcător, supraviețuirea medie raportată este de 6,5 luni – 10 luni. Dozele mai mari de 3500-4000 cGy nu îmbunătățesc răspunsul simptomatic.

în concluzie RT post-operatorie își găsește o largă aplicație în domeniul cancerului rectal operat, în stadii patologice avansate la care reziduul microscopic nu poate fi controlat decât prin iradiere.

Acest mod de tratament dă posibilitatea de a selecta grupele pacienților care au riscul cel mai mare de recidivă loco-regională, de a elimina cazurile cu risc scăzut de recidivă și de a exclude pacienții la care s-au găsit metastaze la distanță în timpul operației. Poate fi, de asemenea, un tratament paleativ pentru recidivele loco-regionale post-operatorii.

VI.2.4.Tehnica „Sandwich"

Premisele acestei metode constau în combinarea avantajelor RT pre- și post-operatorii. Majoritatea tehnicilor practică actul operator până la 24 de ore după pre-iradiere, când se folosesc doze concentrate de ordinul a 5-15 Gy administrate într-o ședință, respectiv 2 sau 3, după care operația se face între 8 și 24 ore.

Examenul histologic al piesei operatorii permite selecționarea cazurilor.

Cele stadializate A și B, nu sunt urmate de alt tratament; cele din B2, C1, C2 vor mai primi post-operator 4500-5000 cGy/5 săptămâni. Această strategie de tratament a fost părăsită definitiv, principala critică fiind aceea că doza pre-operatorie era prea mică, ceea ce privează pacientul de efectele cele mai importante ale RT și anume creșterea numărului de cazuri operabile.

VI.2.5. Radioterapia intra-operatorie

Studiile istorice sau randomizate franceze, europene sau nord-americane au arătat că radioterapia pre- sau post-operatorie permite reducerea riscului de recidivă locală după chirurgie. Radioterapia per-operatorie poate fi luată în considerare în cadrul tumorilor rectale local avansate sau recidivate după chirurgie.

Principii

Radioterapia cancerelor de rect se lovește de probleme legate de doză, volum și de toleranța față de organele sensibile vecine. Prea mare doza, prea mult volum iradiat, prea multe organe sensibile de vecinătate interesate se traduc prin complicații dominate de riscul intestinului radic, a cărei gravitate se cunoaște.

în acesta perspectivă, radioterapia per-operatorie poate permite optimizarea dozelor la nivelul zonei tumorale tratate pe de o parte, pe de altă parte minimalizarea dozelor primite de organele sensibile de vecinătate, mai ales intestinul. Este vorba deci de a face o iradiere directă cu abdomenul deschis, direct în țesutul tumoral, evitând la maximum organele sensibile.

Scopul este deci clar: iradierea maximă a celulelor canceroase și minimă a organelor sensibile de vecinătate.

Indicații:

curative: în cancere local avansate ne-metastatice (B, C2, C3 – după clasificarea Astler Coller);

Rezecțiile incomplete au un risc de recidivă ridicat de la 60 până la 100%.

în aceste condiții radioterapia per-operatorie se plasează ca un „boost" de 10 până la 20 Gy echivalenți, care are meritul de a fi foarte precisă și de a evita intestinul.

După intervenție, în funcție de datele histologice, cel mai adesea un adaos de iradiere post-operatorie este eliberat de la 30 până la 45 Gy, după caz.

Acest boost poate fi conceput după o iradiere pre-operatorie și dacă constatările carcinologice per-operatorii o necesită.

paliative: sunt încă foarte frecvente tumorile rectale recidivate după chirurgie exclusivă. Intervalul de timp caracteristic pentru apariția acestor recidive este de 18-24 luni.

Aceste recidive sunt adesea inextirpabile – după datele de bilanț pre-operator și de imagerie (Scaner, R.M.N.).

Datele intra-operatorii confirmă cel mai adesea aceste impresii pre-operatorii.

Este deci logic de propus în aceste cazuri dificile o chirurgie cât mai complet posibilă și o radioterapie per-operatorie pe zone de exereză limitate sau incomplete.

De asemenea, aici este vorba de un boost care va putea fi urmărit în post-operator de o iradiere externă complementară.

Toleranța

în afară de precizia carcinologică, RT per-operatorie prezintă și un avantaj în plan de toleranță față de organele sensibile din vecinătate.

Este foarte dificil în tehnicile obișnuite să protejezi intestinul subțire de iradierea pre- sau post-operatorie. Acesta este motivul pentru care cifrele de toleranță la RT per-operatorie par să fie interesante, având cele mai scăzute complicații.

Evaluarea metodei necesită efectuarea unui grup randomizat, dar rezultatele metodei vor fi foarte dificil de dovedit.

Actual se admite că o doză unică de 20 Gy corespunde unei iradieri în tehnica clasică de 45 Gy.; peste 20 Gy în doză unică, frecvența și importanța complicațiilor secundare cresc de manieră foarte rapidă.

în literatură există puține studii asupra acestei metode, majoritatea autorilor folosind metoda pentru tratamentul recidivelor loco-regionale, care reprezintă o mare problemă în carcinologia digestivă.

Pentru a fi aplicată în tratamentul recidivelor este necesar un bilanț pre- și per-operator care să evidențieze caracterul izolat al recidivei, localizarea sa posterioară și laterală, cea anterioară nefiind accesibilă RT per-operatorii, putând beneficia de o pelv-ectomie anterioară.

Sunt necesare încă eseuri prospective multicentrice pentru a determina rolul acestei noi tehnici în strategia terapeutică și mai ales a condițiilor materiale de realizare.

VI.3.Chimioterapia

Cercetările arată că numai 8% din cancerele colo-rectale sunt diagnosticate în stadii precoce (Dukes A), celelalte 45% având o invazie ganglionară proximală (C1)sau distală(C2).

Mai mult, în 10% din cazuri, metastazele sunt deja clinic prezente în momentul operației, ficatul fiind primul atins în 65% din cazuri.

Se poate considera că 50% din pacienți având un cancer colo-rectal vor prezenta o evoluție metastatică ce justifică, în teorie, un tratament sistematic prin chimioterapie.

Riscul de reluare evolutivă metastatică (recidivă), în principal hepatică și pulmonară este mai puțin ridicat decât cel de recidivă loco-regională (un bolnav la 3-5 ani).

Obiectivul unei chimioterapii adjuvante este ameliorarea supraviețuirii prin reducerea acestui risc.

Majoritatea eseurilor nerandomizate și 2/3 din eseurile randomizate arată un avantaj pentru tratamentul adjuvant (RT și/sau ChT).

Desigur, acest avantaj este cel mai adesea limitat de o diminuare a riscului de recidive locale dar anumite eseuri au evidențiat și creșterea supraviețuirii.

Pe de altă parte în nici un eseu chirurgia simplă nu are rezultate mai bune decât asocierea ei unui tratament adjuvant.

Rezultatele chimioterapiei sunt foarte încurajatoare, dar beneficiul obținut rămâne modest sau limitat la o sub-populație de bolnavi.

Posibilitatea asocierii radio-chimioterapie în situație adjuvantă constituie o alternativă interesantă, cu condiția de a evita o toxicitate cumulativă mai importantă.

Dacă majoritatea eseurilor publicate până acum au permis punerea în evidență a unei reduceri esențiale a recidivelor loco-regionale după radioterapie pelvină pre- sau post-operatorie, pentru cancerele de rect, nici unul, din contră, nu a putut pune în evidență prelungirea duratei de supraviețuire în absența chimioterapiei adjuvante. Aceasta se explică prin faptul că ansamblul eseurilor randomizate publicate până acum în literatura mondială nu depășește 5000 de pacienți, ceea ce reprezintă o cifră relativ scăzută ținând cont de frecvența afecțiunii.

Totuși, revăzând ansamblul eseurilor randomizate realizate până acum și rezultatele acestora se observă că există un mod de a reduce mortalitatea prin cancer colo-rectal de ordinul a 10%, care poate ajunge până la 20%.

O recentă publicare a unei Conferințe de Consens a Institutului National de Sănătate din Franța recomandă asocierea radioterapiei post-operatorii și a chimioterapiei pentru pacienții prezentând un cancer de rect Dukes B sau C.

De peste 30 de ani un număr de peste 40 de citostatice au fost utilizate în mono-terapie în cancerul rectal.

Entuziasmul declanșat la apariția citostaticelor a scăzut atunci când s-a constatat că poli-chimioterapia are aceleași rezultate cu mono-terapia (efectuată cu un singur agent).

5 Fluoro-uracilul (5 FU) este drogul cu acțiune citostatică cel mai studiat în tratamentul cancerului rectal, dar care are o rată de răspunsuri obiective de doar 20%, indiferent de modalitatea de administrare. Nici un citostatic în monoterapie nu a arătat o eficacitate superioară lui 5 FU.

Chimioterapia adjuvantă post-operatorie își are drept scop să reducă riscul recidivei bolii, reprezentat esențial prin riscul metastazelor. Reducerea acestui risc implică și posibilitatea eradicării focarelor microscopice tumorale aflate la distanță de tumora primitivă și care nu au fost descoperite în cadrul unui bilanț exhaustiv pre- și post-operator; mijloacele pe care le avem la dispoziție ca tratament adjuvant fiind deci teoretic același, cu cele utilizate în situații metastatice.

în același timp, trebuie precizate 2 noțiuni importante:

dezvoltarea noilor modalități terapeutice nu-și vor găsi natural locul lor în situații adjuvante decât după precizarea situației metastatice. Pentru acest fapt mijloacele actuale utilizate ca tratament adjuvant sunt „în întârziere" în raport cu situațiile metastatice. în plus, analiza rezultatelor unui tratament adjuvant necesită un interval mult mai mare față de cel al statusului metastatic. în practică, datele obținute asupra tratamentului adjuvant actual se limitează la 5 FU, modulat sau nu cu acid folinic sau levamisol;

analiza toxicității protocoalelor utilizate are aici un rol preponderent, în măsura în care numeroși pacienți sunt tratați, fără ca să putem ști dacă tratamentul le este realmente indispensabil, chirurgia aducând ea singură vindecarea în majoritatea cazurilor în timp ce

chimioterapia adjuvantă nu face astăzi decât să crească semnificativ, dar modest, procentul de vindecări.

Trebuie deci să avem înțelepciunea de a pune în balanță toxicitatea protocoalelor de chimioterapie, făcând apel la noile droguri impuse tuturor pacienților tratați, cu realul impact al acestor protocoale în termeni de creșterea procentului vindecărilor, care nu va privi decât o fracțiune a populației tratate.

Considerată pe vremuri inutilă de către majoritatea clinicienilor, chimioterapia a putut fi evaluată în 1990, odată cu publicația lui Moerteli care a arătat o creștere a supraviețuirii pacienților care au primit timp de 1 an o asociere de 5 FU și levamisol. Aceste creșteri nu erau semnificative în raport cu martorul ce a făcut numai levamisol, decât pentru pacienții prezentând concomitent leziuni ganglionare (stadiul C).

Toate studiile efectuate până în prezent confirmă beneficiul chimioterapiei adjuvante, pentru toate grupele de pacienți, dar în mod semnificativ pentru stadiul C și mai puțin pentru stadiul B2.

VI.3.1.Modalități de aplicare a terapiei citostatice

5 FU în perfuzie continuă prelungită

Acest mod de administrare este teoretic justificat astfel:

durata (timpul de înjumătățire) al 5 FU = 10-20 min.;

rezistența cinetică a tumorii, legată de timpul său de dublare lung și de un coeficient de proliferare scăzut (10-15%).

Aceste perfuzii prelungite (peste 30 de zile) posibile în ambulator grație pompelor portabile, sunt mai puțin mielo-toxice, dar comportă o toxicitate mucoasă mai importantă și sunt responsabile în 35% din cazuri de un sindrom mână-picior.

în mai multe studii nerandomizate, ratele de răspuns obiective (RO) sunt de 30-45% cu rezultate obținute după eșecul 5 FU în bolus.

Duratele de răspuns sunt de 3-12 luni fără profit semnificativ asupra supraviețuirii în raport cu administrările convenționale.

Chimioterapia locală pe cale hepatică

perfuzia intra-arterială:

întrucât ficatul este primul organ metastazat în 60-65% din cazuri, administrarea citostaticelor direct la nivelul parenchimului pare logică: concentrația mai ridicată la nivelul metastazelor, toxicitate sistemică mai mică. Pompele implantabile permit acum aceste tratamente ambulatorii.

Rata de răspuns este în medie mai mare de 50%, cu supraviețuire medie atingând 16-17 luni. Trebuie subliniat că în 1/3 până la 2/3 din cazuri conform studiilor, un răspuns poate fi observat cu această modalitate de administrare după eșecul cu 5 FU intra-venos. Aceste date trebuie să fie temperate prin câteva eseuri controlate comparând 5 FU i.v. și intra-arterial hepatic.

Mai mult, după răspunsurile obiective, 50% din recidive sunt numai extra-hepatice și 22% hepatice, iar în 26% din cazuri simultane, hepatice și extra-hepatice.

Toxicitatea nu este neglijabilă:

hepatită clinică 80%;

scleroza căilor biliare 9%;

complicații digestive 46% – cu ulcere 20%, gastrite 17%, colecistite 20%, diaree 60%.

Eseuri controlate sunt în prezent în curs de desfășurare pentru confirmarea sau infirmarea avantajului real al unui astfel de tratament.

perfuziile prin sistemul port:

Eseurile de tratament pe cale portală pentru cancer metastatic sunt mai puțin numeroase, ceea ce poate fi explicat prin confirmarea recentă că metastazele care ating 2 cm. diametru au o vascularizație arterială preponderentă. Media de supraviețuire cu tehnicile asociind, după diverse modalități, calea intra-arterialâ, calea portală și ligatura de arteră hepatică, este în medie de 10 luni.

Trebuie menționată aici chimioterapia pre- și post-operatorie imediată pe cale portală cu 5 FU. Administrarea de 5 FU pe cale portală în zilele care urmează exerezei tumorii primitive digestive a diminuat numărul de metastaze hepatice și decesele. Aceste rezultate au fost confirmate de studiul Taylor (1989) și de studiul Clinicii Mayo.

Un alt studiu recent a arătat că urmările post-operatorii nu sunt mai complicate după un astfel de tratament. O altă încercare controlată este în curs (NSABP).

In caz de metastaze hepatice, chimioterapia intra-arterială este superioară chimioterapiei intra-venoase în termeni de răspunsuri obiective cu prețul unei toxicități hepatice și digestive neglijabile, dar cu un câștig de supraviețuire care nu se cifrează decât în luni. Această supraviețuire este înainte de toate influențată de procentul invaziei parenchimului hepatic.

O analiză la distanță, cuprinsă în 10 studii, confirmă beneficiul chimioterapiei loco-regionale în raport cu chirurgia simplă, dar cu un impact mai puțin important decât cel al chimioterapiei sistemice.

Chmioterapia intra-peritoneală

Eseul Institutului Național de Cancer a comparat 5 FU i.v. cu 5 FU intra-peritoneal pentru stadiile B2 și C colo-rectale după chirurgie.

Recidivele peritoneale sunt reduse pe cale intra-peritoneală, acesta fiind singurul avantaj.

Chimiaterapia post-operatorie sistemică

Aplicarea ei a pornit de la observația că folosirea citostaticelor imediat după tratamentul chirurgical s-a dovedit eficace în prelungirea duratei de supraviețuire fără semne de boală (interval liber), la copiii cu diferite tumori solide ca: rabdo-mio-sarcom sau tumora Willms.

Post-operator, celulele tumorale se află într-o fază de diviziune rapidă, în care agenții citostatici pot influența pozitiv evoluția bolii.

Rezistența la 5 Fluoro-uracil. Mai multe medicamente active în cazul pacienților rezistenți la tratamentul cu 5 FU precum: irinotecan C, C.P.T. 11 și oxaloplatin sunt acum disponibile pentru faza a II-a și chiar pentru faza a IlI-a a testării.

Tratamentul individualizat în funcție de sensibilitatea pacientului ar putea deveni în curând o posibilitate reală.

Chimioterapia intra-luminală

Există studii care arată eficiența 5 FU introdus în segmentul de intestin tumoral intra-operator, urmat de perfuzii cu 5 FU în ziua 1 și 2 post-operator.

Poli-chimoterapia

Multiple eseuri terapeutice au evaluat diverse asociații, majoritatea asociind 5 FU și Methyl C.C.N.U. Rata de răspuns este etalează după aceste eseuri de la 4% până la 68%, cu valori uimitoare de la un studiu la altul pentru aceeași asociație.

Aceste asocieri au dat un procent de răspunsuri în medie de 30%, dar fără câștig în durată de răspuns și în supraviețuire în raport cu 5 FU singur, cu prețul unei toxicități hematologice și mucoase majore.

Modulația 5 FU. Mai multe eseuri au fost conduse, fără succes, cu modificatori ai metabolismului 5 FU în scopul majorării efectului: 5 FU + thymidine, 5 FU + N-phospho-n-acetyl aspartate (PALA).

Alte modulări au fost evaluate, bazate pe efectul sinergic al mai multor citostatice: asociația secvențială MTX urmată de 5 FU cu sau fără. Leucovorin, cu rate de răspuns crescute (50%), în raport cu administrarea de 5 FU singur dar fără ameliorarea duratei de răspuns și a supraviețuirii.

Un asemenea eseu este condus de Bobigny cu modulare asociind methotrexate, leder folinic, 5 FU, hydroxi-uree și aracytine. Rata de răspuns obiectiv la primii 20 de pacienți este de 55%.

Mai recent, modularea 5 FU cu leucovorin a făcut obiectivul a numeroase studii.

Un exces de folați crește și prelungește fixarea fluoro-deoxy-uridilate (Fd. U.M.P.) forma activă a 5 FU la nivelul enzimei țintă – thymidilat sintetaza – cu creșterea toxicității celulare consecutive. Majoritatea acestor studii pun în evidență o rată de răspuns între 30 și 50% dar fără profit net asupra duratei de răspuns și asupra supraviețuirii (media 8 luni), în raport cu 5 FU singur.

în rezumat, în situația metastatică, în numeroase studii controlate sau nu, 5 FU în administrarea convențională este creditat de 20% răspunsuri obiective, 5 FU în perfuzie continuă prelungită de 30% răspunsuri obiective, asocierea mai multor citostatice de 30-50% răspunsuri obiective, diverse modulări 5 FU + leucovorin de 50% răspunsuri obiective.

Câștigul în răspunsuri obiective nu se traduce din păcate printr-un progres net în termeni de durată de răspuns și de supraviețuire. Beneficiul în raport cu 5 FU singur există, dar nu este decât de câteva luni.

Alte asocieri

în urmă cu câțiva ani au fost publicate 2 trialuri randomizate care au arătat că fluorouracilul și levamisolul au redus rata recăderilor cu 40% și mortalitatea cu o treime la pacienții cu cancer colo-rectal cu metastaze ganglionare. în ciuda acestor date, un studiu recent al oncologilor și chirurgilor din Marea Britanie a arătat că în timp ce majoritatea oncologilor oferă tratament adjuvant pacienților adecvați, chirurgii au o atitudine mai sceptică.

Combinația dintre fluorouracil și acid folinic s-a dovedit superioară fluorouracilului izolat, în cazul pacienților cu cancer colo-rectal avansat.

Trialul Consorțiului Canadian și European (I.M.P.A.C.T.) a comparat tratamentul adjuvant cu doze mari de fluorouracil și acid folinic cu lipsa tratamentului la peste 1500 de pacienți; acest trial a arătat o reducere cu 22% a mortalității, în special la pacienții cu cancer Dukes C.

Un studiu în desfășurare a arătat o diferență semnificativă în ceea ce privește recurența și supraviețuirea la 3 și la 5 ani la pacienții tratați cu fluorouracil și doze mici de acid folinic, comparativ cu pacienții care nu au primit tratament.

America's National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (N.S.A.B.A.B.P.) a comparat evoluția pacienților tratați cu fluorouracil și doze mari de acid folinic cu cea a pacienților din lotul de control care au primit semustin, vincristina și fluorouracil, regim care anterior se dovedise a prelungi supraviețuirea în cancerul colo-rectal.

După 3 ani, 23% din pacienții din trial au decedat comparativ cu 32% din cei din grupul de control. N.S.A.BA.B.P. a realizat recent un studiu comparând fluorouracilul și acidul folinic cu fluorouracilul și levamisolul precum și cu o combinație a celor trei.

Grupul care a primit fluorouracil și acid folinic a avut avantaje semnificative în ceea ce privește supraviețuirea fără boală comparativ cu grupul care a primit fluorouracil și levamisol.

Chimioterapia cu fluorouracil și levamisol sau fluorouracil și acid folinic nu este lipsită de toxicitate, dar de obicei aceasta constă doar în grețuri ușoare, inflamații ale mucoaselor, diaree și letargie.

Multe din aceste efecte toxice sunt ușoare și pot fi controlate cu medicamente moderne anti-emetice și anti-diateice.

Chimioterapia adjuvantă a fost stabilită ca fiind o componentă a tratamentului standard al celor mai mulți pacienți cu cancer rectal stadiul C, dar rolul ei la pacienții cu tumori B rămâne incert; majoritatea trialurilor au fost prea mici pentru a detecta avantaje pentru supraviețuire.

Tratamentul optim în cazul creșterilor antigenului carcino-embrionar după operație este necunoscut, după cum este și rolul terapiei adjuvante după hemi-hepato-ectomia efectuată pentru metastaze hepatice.

în această perioadă, în Marea Britanie se află în plină desfășurare două mari trialuri care au rolul de a răspunde la mai multe întrebări, amândouă fiind conduse de United Kingdom Coordinating Committee For Cancer Research.

Trialul Q.U.A.S.A.R. urmărește rolul acidului folinic și al fluorouraciiuiui în doze mari sau mici, cu sau fără levamisol, iar trialul A.X.I.S. ar trebui să ofere răspunsul definitiv în ceea ce privește perfuzia portală.

Aceste trialuri au fost astfel concepute încât foarte puțini pacienți să nu fie parte în cel puțin unul dintre ele.

O atitudine nihilistă referitoare la tratamentul adjuvant al cancerului rectal nu mai este adecvată.

Putem dezbate mărimea avantajului în ceea ce privește supraviețuirea oferită de chimioterapia adjuvantă precum și balanța dintre beneficiu și toxicitatea tratamentului, dar nu și existența efectului.

Prea multe studii au arătat că asocierea chimio- și radio-terapiei este superioară tratamentului chirurgical unic, încât această problemă nu mai poate fi pusă la îndoială.

VI.3.2.Asocierea chimioterapiei cu radioterapia

O acțiune asupra metastazelor la distanță nu a fost obținută cu RT adjuvantă izolată pre- sau post-operatorie, aceasta evidențiind că cele mai multe metastaze Ia distanță nu sunt datorate diseminării celulelor în momentul rezecției chirurgicale a leziunilor mobile, ci mai ales pre-existenței de micrometastaze sau de celule circulante.

Singurul tratament având o eficacitate statistic semnificativă asupra metastazelor la distanță este tratamentul combinat post-operator asociind chimioterapia cu radioterapia.

Comparațiile precedente nu au fost făcute pentru a sugera că eseurile de iradiere pre-operatorie trebuie abandonate. Dimpotrivă, trebuie să ne bazăm pe punctele pozitive din eseurile pre-operatorii de Rotterdam și E.O.R.T.C. și post-operatorii americane.

Este dificil de dovedit beneficiul unui tratament local dacă un număr excesiv de bolnavi sunt tratați inutil (adică prezentând fie un risc scăzut de eșec local, fie metastaze Ia distanță pre-existente).

în viitoarele eseuri pre-operatorii va fi posibil să ameliorăm selecția pacienților excluzându-i pe cei care prezintă o leziune T2 (prin utilizarea regulată a ecografiei endo-rectale) și pe cei la care o rezecție curativă nu poate fi efectuată din cauza metastazei la distanță

(utilizând scanner pre-operator la pacienții prezentând o leziune fixată clinic pentru a exclude pacienții cu o invazie a structurilor nerezecabile chirurgical; dozare ACE, bilanț hepatic + studiu de ploidie), pentru a determina pacienții la care trebuie detectate mai agresiv metastazele hepatice.

Asocierea chimioterapie + RT pre-operator

în scopul de a diminua incidența metastazelor la distanță, o chimioterapie eficace trebuie să fie asociată cu iradierea pre-operatorie, de așa manieră încât tratamentul combinat ce rezultă să fie tolerabil.

Asocierea radioterapie + chimioterapie post-operator

Această asociere este standardul de aur pentru pacienții cu risc crescut de recidivă.

Supraviețuirea este mai bună dacă 5 FU este administrat în perfuzie, decât în bolus.

Tratamentul adjuvant combinând RT post-operatorie cu chimioterapia și-a demonstrat eficacitatea în scăderea cifrei recidivelor locale și a supraviețuirii în studiile randomizate pe operațiile radicale cu risc important.

Pe baza acestor date s-a ajuns la concluzia că RT post-operatorie și chimioterapia ameliorează controlul local și supraviețuirile în stadiile II și III și sunt recomandate în T3, T4 NO, T3-T4 N1.

Sunt de clarificat unele chestiuni:

substanțele farmaceutice care pot în cel mai înalt grad să garanteze rezultatele, având toxicitatea cea mai scăzută;

durata chimioterapiei;

integrarea chirurgiei, radioterapiei și chimioterapiei.

Unele dinte aceste chestiuni sunt obiecte de evaluare în 2 mari studii randomizate, actualmente în curs de desfășurare în SUA.

Șase studii randomizate au obiectivat un beneficiu privind numărul de recidive loco-regionale și de supraviețuire printr-un tratament post-operator asociind RT în doză de 50 Gy și o chimioterapie de tip și durată variată.

Aceste rezultate au fost obținute cu prețul unei toxicități ne-neglijabile explicând de ce RT-chimioterapia post-operatorie este tratamentul de referință al cancerului rectal în SUA; modul interacțiunii chimioterapiei cu tumora rămânând necunoscut (simplă acțiune sensibilizantă sau acțiune preventivă asupra metastazelor). Aceasta face ca chimioterapia optimală în această indicație să rămână de găsit.

In același timp, exceptând studiul suedez care arată pentru prima dată o ameliorare statistic semnificativă a supraviețuirilor după RT pre-operatorie, ameliorarea supraviețuirilor nu a fost observată în toate studiile publicate, decât prin asocierea RT-chimioterapie post-operatorie.

In aceste condiții, secvența RT pre-operatorie + chirurgie + chimioterapie post-operatorie, adesea preconizată în Franța și considerată de mulți ca tratament de referință cu viză curativă a cancerului de rect, trebuie să fie validată de studii controlate în raport cu RT-chimioterapia post-operatorie care aduce un beneficiu ridicat în mod incostestabil.

Locul tuturor acestor tratamente va trebui probabil să fie definit în raport cu exereza mezo-rectului.

Chimioterapia + radioterapia în situație paliativă

Această asociere a fost studiată în manieră semnificativă de Clinica Mayo în caz de metastaze pelvine: RT + 5 FU.

Radioterapia și 5 FU simultane, sinergice se arată mai eficace în termeni de supraviețuire (media 16 luni) decât RT singură.

Asocierea ChT + RT are cu siguranță un loc important în cancerul rectal în situație paliativă.

Din păcate, sediul frecvent hepatic sau multiplicitatea sediilor metastatice sunt rar compatibile cu acest tip de tratament.

Cancerul rectal rămâne astăzi o tumoră puțin chimio-sensibilă, rata de răspuns nedepășind 20% în monoterapie (5 FU rămâne medicamentul de referință) și 30% cu poli-chimioterapie.

Aceasta se explică în parte prin rezistența cinetică a acestei tumori, rezistența primitivă legată de înconjurarea sa – încă puțin studiată – și prin punerea în evidență mai recent a rezistențelor secundare (amplificarea genică a thymidilat sintetazei). Tehnicile de perfuzie continuă intra-venoasă sau intra-arterială hepatică au majorat rata de răspunsuri, dar cu câștiguri în supraviețuire încă modeste, care se numără în luni. Această supraviețuire în situație paliativă și în caz de metastaze hepatice depinde, înainte de toate, de întinderea metastazelor în momentul începerii tratamentului.

în caz de metastaze hepatice sincrone nici un studiu nu permite recomandarea unei chimioterapii pre-operatorii, ci mai degrabă a uneia post-operatorii.

O chimioterapie intra-arterială a cărei rată de răspuns este semnificativ superioară celei obținute prin tehnicile terapeutice sistemice poate fi luată în considerare în momentul exerezei tumorii rectale și atunci când metastazele hepatice unice nu sunt rezecabile.

Când decizia unei chimioterapii paliative a fost luată, este mai bine să începem rapid, fără a aștepta apariția simptomelor și să utilizăm un protocol ambulator.

Tratamentul trebuie întrerupt în caz de progresie evidentă a bolii sau de efect toxic important.

Numai depistarea în stadiu precoce a bolii (80% supraviețuiri la 5 ani în stadiul A) în stadiul actual al posibilităților noastre terapeutice este garanția unei supraviețuiri îndelungate.

Capitolul VII

Recidivele loco-regionale

VII.1.Considerații generale

Recidivele după cancerul de rect operat pot fi locale sau la distanță de focarul primar. Privind problema din acest punct de vedere, apreciem că recidiva înseamnă reapariția bolii canceroase care inițial a fost localizată rectal. Dintr-o altă perspectivă, recurența înseamnă boala ocultă lăsată pe loc cu ocazia intervenției primare, chiar dacă aceasta s-a desfășurat după criteriile oncologice de radicalitate având intenție curativă.

Recidivele locale pot fi anastomotice sau în patul fostei tumori și limfo-nodulare pelvine. Recurențele locale apar în 18-20% din cazuri în primii doi ani; statisticile semnalează o variație considerabilă a termenului de recurență între diferite centre și diferite echipe chirurgicale.

Recidivele la distanță sunt peritoneale, parietale sau metastaze în organe situate la distanță. Ele se observă în 3% până la 32% din cazuri la 5 ani după rezecția rectală cu viză curativă. Frecvența lor reală este probabil subestimată datorită caracterului adesea asimptomatic.

Recidivele locale sunt favorizate de mai mulți factori:

vârsta avansată a bolnavilor;

stadiul avansat al tumorii; 

natura nedifirențiată sau coloidă a acestora;

apariția tumorilor de tip ocluziv sau perforant;

gestul chirurgical și tehnica chirurgicală însăși privind manipularea tumorală intempestivă, dehiscența anastomotică și efectul « de con » în rezecțiile rectale joase.

Recidivele locale sunt diagnosticate aproape întotdeauna în primii doi ani care urmează chirurgiei primare.

Diagnosticul precoce al cancerului recurent tebuie să constituie o preocupare a tuturor celor care practică această chirurgie. Când recurențele sunt detectabile prin examen clinic de rutină sunt în stadii avansate de evoluție și, de obicei, incurabile.

Vangensten a propus pentru surprinderea în timp util a recurențelor « second look-ul ». Paradoxal procedeul nu afost larg acceptat dat fiind că multe dintre intervențiile de acest tip efectuate fie nu au evidențiat existența tumorii, fie au scos la iveală cancere nerezecabile. De atunci s-au făcut eforturi susținute pentru identificarea pacienților în stadiul asimptomatic și pentru descoperirea locului recurențelor înainte de a efectua laparotomia. Utilizarea ca marker a antigenului carcino-embrionar nu a corespuns întru-totul speranțelor, mai ales pentru că ACE este mai puțin sensibil pentru cancerul rectal recurent și mai puțin sensibil pentru recurențele locale, decât pentru boala diseminată. Cu toate acestea, ACE rămâne principalul marker seric utilizat în depistarea cancerului rectal întrucât eficacitatea sa este destul de ridicată.

Pentru depistarea precoce a recurențelor anastomotice și loco-regionale testul hemoquant este mai sensibil și mai specific decât testul hemocult. în ciuda unor rezultate fals-pozitive, bolnavii cu teste persistent pozitive impun re-laparotomia. Clisma baritată efectuată periodic post-operator, chiar și cea cu dublu contrast, poate scăpa până la 25% din carcinoamele recurente asimptomatice pentru că recurența asimptomatică în stadiul inițial este cel mai adesea infiltrativă.

Valoarea procto-scopiei este limitată numai la verificarea anastomozelor joase. Depistarea recurențelor asimptomatice în afara zonei anastomotice poate fi ajutată de ultra-sonografia convențională, dar mai ales de ultra-sonografia endo-luminală. Sensibilitatea CT pentru detectarea recurențelor pelvine merge până la 88% din cazuri, dar metoda este mai slabă pentru detectarea metastazelor în limfo-noduli, mai ales în faza în care ganglionii metastazați au dimensiuni normale.

RMN-ul este la fel de specific, dar mai puțin sensibil decât CT-ul în detectarea metastazelor din ganglioni. Pe baza acestor examene paraclinice tumorile pelvine post-operatorii au fost clasificate în cinci tipuri, după aspectul lor macroscopic:

spicular;

nodular;

nodulo-spicular;

« lumpy »;

nediferențiate.

Tipul spicular s-a dovedit histologic a nu fi recidivă. In contrast, tipul lumpy sau nodular au arătat recidive locale.

Succesul tratamentului cancerului rectal recurent este dependent de depistarea lui precoce în faza asimptomatică.

Metoda capabilă să răspundă optim la această solicitare este CT-ul cu emisie de pozitroni(PET). Această metodă urmărește vizualizarea metabolismului accentuat în glicoliza specifică țesutului neoplazic. Metoda are pe lângă posibilitatea de a sesiza recidivele cu volum mic ce scapă altor metode moderne imagistice, posibilitatea de a deosebi recidivele maligne de tumori non-maligne cu o acuratețe foarte ridicată. CT-ul cu emisie de pozitroni este una dintre cele mai moderne metode de depistare a recidivelor locale. Metoda are totuși două limite și anume: reflectând activitatea metabolică a țesuturilor nu poate diferenția tesutul malign de cel cu inflamație acută, întrucât metabolismul glucozei în leucocite este în mod similar crescut; în al doilea rând, invazia în țesuturi vecine este diagnosticată mai slab decât în CT-ul clasic sau în RMN. De aceea când se ia în discuție o operație radicală pentru cancer rectal recidivat este recomnadabil a se folosi datele diagnostice furnizate de CT, RMN și PET.

Locul chirurgiei recidivelor locale este stabilit în funcție de starea generală a bonavului și caracterul strict local al recidivelor. Această chirurgie, de obicei cu caracter paliativ în sensul beneficiului adus de actul operator asupra calității vieții, poate fi luată în seamă și cu titlu curativ. Teoretic, rezecțiile chirurgicale iterative nu trebuie să fie tentate decât în absența metastazelor la distanță sau a carcinomatozei peritoneale; practic chiar și în cazurile de boală diseminată chirurgia poate fi indicată datorită unui sindrom rectal, obstrucției intestinale, hemoragiei și durerii secundare recidivelor.

Din nefericire, majoritatea intervențiilor pentru cancer recurent nu au un scop curativ, ci numai de ameliorare a confortului pacienților. Recidivele pelvine întinse, cu invadarea vezicii urinare și ureterelor sau a colonului descendent pot face necesară operația pelvină de amplitudine. Indiferent de amploarea intervenției chirurgicale pentru recidiva locală, tratamentele adjuvante sunt constant necesare.

Termenul de recurență locală nu este foarte clar definit, adesea fiind folosit în contexte diferite și necesitând un consens asupra utilizării sale. Majoritatea chirurgilor vorbesc de recurență în recidiva intra-abdominală indiferent de localizarea ei. Recurența locală poate fi perineală sau pelvină.

Stearns deosebește recurența perineală, care apare în cicatricea post-operatorie, biopsia putându-se practica cu ușurință, de recurența pelvină care apare de-a lungul pereților osoși ai pelvisului, rareaori invadând osul însuși și uneori extinzându-se spre abdomen. In cazul recurenței perineale se poate aplica și un tratament local, în unele situații atent selecționate, practicându-se o excizie locală largă cu șanse crescute de reușită. In situația în care se apreciază

că recurența nu poate fi excizată respectând principiul oncologic este de preferat să se utilizeze radioterapia în locul unei intervenții chirurgicale care ar putea să creeze o leziune ulcerată, infectată, greu de îngrijit. Totuși, extirparea incompletă poate duce la o oarecare regresie și poate determina o scădere a secreției iritante din recidiva ulcerată.

Crio-chirurgia poate fi eficientă în reducerea dimensiunilor recidivei și este considerată mai sigură decât electro-coagularea.

In recidiva pelvină solitară excizia chirurgicală cu viză curativă este dificil de realizat, cu toate acestea în cazurile în care se reușește ablația completă a tumorii numai o treime dintre pacienți vor supraviețui 5 ani după operație.

Rezecțiile majore abdomino-sacrate sau alte procedee chirurgicale agresive determină o mortalitate imediată destul de ridicată. Supraviețuirea medie la bonavii cu obstrucție ureterală este de 4 luni după intervenția paliativă. Operațiile practicate pentru exereza cancerului de rect recidivat peri-anastomotic sau pelvin trebuie să includă toate organele afectate – vaginul, vezica urinară, sacrul și ansele intestinale subțiri aderente – pentru evitarea unei noi recidive. Inlăturarea rectului și a vezicii urinare cu țesutul limfatic înconjurător impune realizarea atât a colo-stomiei, cât și a uretero-stomiilor determinând o scădere semnificativă a calității vieții.

S-a demonstrat că radioterapia utilizată în monoterapie nu poate asigura vindecarea în cele mai multe dintre cazuri. Deasemenea iradierea externă tebuie să fie utilizată cu atenție în cazul recidivelor la care s-a folosit și iradiere pre-operatorie, pentru că leziunile tisulare sunt cumulative și repetarea dozelor nu este recomandabilă. Chimioterapia este cel mai frecvent asociată Roentgen-terapiei în scopul prelungirii intervalului liber asimptomatic post-operator.

Cea mai frecventă recurență la distanță de sediul primar al tumorii o reprezintă metastazele hepatice metacrone. Bolnavii cu această determinare secundară sunt de obicei inapetenți, înregistrând o pierdere ponderală pronunțată și decelându-li-se clinic hepato-megalia. Statusul biologic al pacientului se prezintă astfel: fosfataza alcalină are valori crescute, iar albuminele valori scăzute.

Metastazele hepatice sincrone – depistate cu ocazia investigațiilor para-clinice sau a explorărilor intra-operatorii – concomitente cu tumorile primare ridică probleme în privința sancțiunii chirurgicale în momentul ablației tumorii primare sau la un interval de 3-4 luni de la intervenția primară.

Bolnavii ce nu prezintă metastaze hepatice la intervenția primară pot dezvolta în evoluția ulterioară metastaze cu această localizare, numite metastaze hepatice metacrone. Este evident că aceste metastaze existau sub o formă ocultă în momentul intervenției primare. Metastazele hepatice sunt determinări neoplazice secundare, prin angajarea pe cale hematogenă a unor celule tumorale cu un fenotip particular. Este cunoscut astăzi că tumorile maligne sunt multi-clonale. Celulele tumorale periferice reprezintă clone ce se angajează pe cale sangvină și care prin caracterele lor particulare nu sunt detectate și nu sunt neutralizate de sistemul imun. Aceste celule cu un fenotip particular sunt înzestrate pentru a depăși toate obstacolele ce pot apare până să ajungă în noul situs, de obicei hepatic dat fiindcă sunt antrenate în circulația portală.

Aceste celule speciale nu se pot detașa de tumora primitivă decât în momentul în care în jurul tumorii au apărut vase sangvine de neo-formație, a căror apariție este stimulată de factori secretați de tumoră. Angio-geneza ce permite migrarea celulelor metastazate nu începe decât atunci când diametrul tumoral are dimensiuni de aproximativ 0,3 mm. Această dimensiune a tumorii corespunde unui număr de celule de ordinul 104, adică după cel puțin 13 diviziuni celulare. Cu alte cuvinte o metastază nu poate părăsi tumora primitivă înainte că aceasta să aibă o vârstă de 13-14 generații celulare. Cum tumorile metastatice, ca și cele primitive, nu pot fi depistate înainte de a măsura 1 cm.3, dimensiune ce corespunde la 32-ă generații celulare, înseamnă că aceste tumori nu sunt decelabile la 31 diviziuni celulare, devenind decelabile odată cu dublarea volumului, fapt ce corespunde celei de-a 32-a diviziuni celulare.

Actualmente se consideră că metastazele hepatice sincrone nu tebuie să fie rezecate în același timp operator cu tumora primitivă datorită unor rațiuni de ordin oncologic care îndeamnă la o temperare de 3 până la 6 luni. Rațiunea acestei atitudini se rezumă la eventualitatea apariției altor metastaze.

Aceste considerații carcinologice nu mai sunt de actualitate întrucât 75% dintre metastazele pe care le prezintă un bolnav sunt deja implantate în momentul descoperirii tumorii primare.

Lucrurile se complică dacă considerăm că după o tumoră pot apărea multiple metastaze a căror adiție de volum aduc bolnavii la deces, deoarece letalitatea este puternic influențată de o masă tumorală critică. Sigur că progresiunea ideală a tumorilor poate fi perturbată de numeroși factori, în primul rând de tratamentele anti-tumorale. O altă problemă este trezirea leziunilor canceroase zise « dormante ».

Timpul de dedublare tumorală corespunde duratei necesare unei tumori « in vivo » pentru dublarea volumului sau numărului celulelor sale. El rezultă din suma celulelor care se divid, din care se scad celulele tumorale care mor, care sunt exfoliate, care sunt distruse de organismul gazdă sau care metastazează.

Studiul timpului de dedublare tumorală (T.D.T.) arată că faza infra-clinică a tumorilor solide reprezintă ¾ din viața lor, iar creșterea lor este comparabilă cu un proces de tip exponențial.

T.D.T.-ul unei tumori poate fi accelerat temporar în decursul oricărei agresiuni, incluzând aici și actul chirurgical care induce o imuno-depresie, dar și factorii ce controlează cicatrizarea normală. Invers, T.D.T.-ul poate fi încetinit printr-o chimioterapie eficientă.

Aceste considerații arată că atitudinea clasică recomandând așteptarea de trei până la șase luni înaintea rezecției metastazelor hepatice sincrone ale unui cancer rectal este improprie, pentru că nu are decât 5 până la 10% șanse să deceleze apariția unor noi metastaze în acest timp. Decizia terapeutică trebuie să țină seama în primul rând de posibilitățile tehnice ale echipei chirurgicale și nu de factori carcinologici încă insuficient studiați.

In ceea ce privește calitatea vieții este preferabil a se realiza în același timp operator rezecția tumorii primitive și metastazelor sincrone, dacă acest lucru este posibil. După intervențiile primare, 80% din metastazele hepatice apar în primii 2 ani ce urmează exciziei tumorii primitive.

In teorie, o celulă tumorală de cancer rectal care se implantează în timpul unui act chirurgical nu are timp pentru diviziune decât de 8 ori în 24 luni, ceea ce este departe de cele 32 diviziuni necesare pentru că ea să devină clinic detectabilă. In realitate este posibil că T.D.T. să fie accelerat de boost-ul biologic post-chirugical.

O singură intervenție chirurgicală este preferabilă unor intervenții repetate, această procedură ținând cont și de cinetica tumorilor rectale, aducând deci maximum de beneficii. Efectuarea tuturor manevrelor chirurgicale într-un singur timp chirurgical nu este lipsită de riscuri, mai ales dacă există condiții locale defavorabile – cum sunt în cazul tumorilor perforate sau ocluzive sau în cazul pacienților ce prezintă deficite fiziologice specifice.

Concluzionând, putem afirma că asocierea unei hepatectomii întinse cu o sutură intestinală în același timp chirurgical – în special dacă riscul unei insuficiențe hepatice post-operatorii este crescut – nu este recomandabil întrucât în aceste cazuri cicatrizarea suturii este compromisă.

In cazul metastazelor într-un parenchim hepatic patologic numai exerezele hepatice minime sunt realizabile fără riscuri majore.

Succesul chirurgiei de exereză hepatică este determinat de 2 factori, și anume:

numărul metastazelor;

neimplicarea structurilor extra-hepatice.

Bolnavii ce prezintă metastază solitară au un prognostic similar cu cei care au trei până la patru metastaze grupate intra-hepatic. De semnalat că, pacienții cărora li s-a practicat excizia metastazelor cu o margine de siguranță de 1 cm. au evoluat la fel ca și cei supuși unei hepatectomii parțiale. Chirurgia este formal contra-indicată când sunt peste 4 metastaze tumorale implicând ambii lobi hepatice sau când determinările la distanță au cuprins și alte organe. In aceste situații s-a practicat chimioterapia sistemică cu 5 FU, chimioterapia țintită prin cateterizare de ramuri ale arterei hepatice sau embolizarea vaselor distribuite tumorii. Rezultatele nu sunt superioare intervenției chirurgicale.

Determinările metastatice parietale, de obicei la nivelul cicatricii post-operatorii sau la nivelul cicatricilor pentru drenaj, sunt rareori izolate. In general ele au drept semnificație o carcinomatoză peritoneală.

Carcinomatoza peritoneală este un alt stadiu evolutiv – înaintat – al cancerelor rectale depistate tardiv sau după ablația tumorii în condiții ce păreau radicale.

Pentru prevenirea complicațiilor evolutive se recomandă astăzi chimioterapia intra-peritoneală post-operatorie imediată. Metoda poate fi aplicată că profilaxie, dar poate fi utilizată și ca metodă terapeutică în cazul carcinomatozei peritoneale constituite.

Bolnavii operați în stadiul Dukes B2 și C prezintă un risc important de recidive și de aceea necesită un tratament adjuvant post-operator. Acesta este chimioterapia intra-peritoneală aplicată la 4 zile după ablația tumorii primare. Administrarea agenților anti-mitotici în cavitatea peritoneală conduce la realizarea unui gradient de concentrare important între cavitatea peritoneală și plasmă. Deci, bariera peritoneo-plasmatică permite obținerea unor concentrații locale ridicate pentru un timp prelungit, ceea ce dă substrat speranței unui efect cito-toxic local important. Resorbția sistemică este lentă și concentrațiile sistemice sunt relativ slabe, ceea ce permite reducerea complicațiilor sistemice clasice determinate de agenții anti-tumorali. Administrarea intra-peritoneală este urmată de o resorbție portală importantă, aproape 90% din doza totală administrată. Medicamentele adminstrate vor circula deci în concentrație mare în sistemul port și la nivelul ficatului. Pe de altă parte, Lindner a demonstrat că agenții anti-mitotici se concentrează la nivelul limfo-nodulilor abdominali, după adminstrarea intra-peritoneală. Metoda chimioterapiei intra-peritoneale este utilă pentru prevenirea recidivelor locale, a carcinomatozei peritoneale și, eventual, a metastazelor hepatice sau ganglionare. Adminstrarea post-operatorie imediată a chimioterapiei intra-peritoneale este o concepție recent introdusă în practica medicală. Se urmărește distribuția omogenă a agenților anti-mitotici în cavitatea peritoneală, înainte de formarea aderențelor post-operatorii care ar împiedica acest deziderat.

Chimioterapia intra-peritoneală constă în administrarea de mitomicin C, 10mg./mp suprafață corporală la sfârșitul intervenției chirurgicale pentru minimum 12 ore. In continuare, a doua zi post-operator, bolnavii beneficiază de chimioterapie de 24 ore prin adminstrarea de 5 FU, 15mg./kg.-corp. Această adminstrare va fi repetată în primele 4 zile post-operator.

In afară de determinările abdominale considerate ca recurențe locale ale cancerului rectal, se întâlnesc în practică determinări la distanță de tumora primară, cum sunt: metastazele pulmonare, metastazele osoase și metastazele cerebrale. Când metastazele pulmonare sunt solitare sau multiple, dar grupate, ele pot avea sancțiune chirurgicală. In celelalte cazuri, ca și în metastazele osoase sau cerebrale, singurul tratament posibil este reprezentat adminstrarea agenților anti-tumorali, în special de 5 FU, sub formă de monoterapie sau asociat cu alți agenți sub formă de poli-chimioterapie. Evident că în aceste situații prognosticul este foarte rezervat.

VII.2.Recidivele loco-regionale după RA

VII.2.1.Discuții preliminare

Incidență

Prognosticul local și general al cancerului de rect tratat folosind numai metode chirurgicale este identic de peste 30 de ani.

Recidiva locală survine în 1/3 din cazuri.

50% din bolnavii curabili chirurgical pot muri prin recidivarea bolii.

Dacă se ține cont de o rată medie de 20-30% de recidive locale după chirurgie, un bolnav din 8 va avea o recidivă locală pură, cel mai adesea hiperalgică și invalidantă.

Definiție

Majoritatea autori sunt de acord să se considere recidivă a cancerului de rect dezvoltarea neoplazică în aria loco-regionalâ a tumorii primitive, după un interval liber de câteva luni de la tratamentul chirurgical.

Structura interesată este grăsimea periferică a mucoasei rectale reziduale, ganglionare sau chiar nivelul anastomozei.

Epidemiologie și etiologie

Reluarea bolii, după studiile din literatură, ar porni din țesuturile colice extra-parietale. Recidivele anastomotice și peri-anastomotice ar fi secundare. Apariția recidivei este legată de:

factori în legătură cu pacientul (biologici, imunitari);

factori în legătură cu boala (grading histologic);

factori legați de radicalitatea intervenției chirurgicale primare.

Predilecția recidivei este mai mare la sexul feminin, cu vârsta medie de 56 de ani, cu limita de 63 ani ± 12 ani.

In unele cazuri apariția ei se poate produce chiar după 6-12 luni de la tratamentul inițial și în special pentru stadiile T3 șî T4.

Factorii etiologici cel mai frecvent incriminați sunt:

difuziunea celulelor neoplazice în cursul manipulărilor chirurgicale;

exaltarea receptivității biologice chirurgicale;

insuficiența exerezei chirurgicale.

Rata de recidivă locală după cancerul de rect, publicată în literatură, este variabilă; după unii autori: între 20 și 40%, iar după alții, între 5 și 30%.

Recidiva loco-regională evoluează fără diseminare metastatică imediată în 50% din cazuri și este variabilă în funcție de stadiul bolii în momentul aplicării tratamentului.

Tabelul anterior prezintă datele rezultate în urma unui studiu recent al autorului italian R. Rosset, prezentat la al XIII-lea Congres Regional privind cancerul colo-rectal.

Factorii favorizanți ai recidivei sunt:

vârsta;

sexul;

nivelul ACE pre-operator;

localizarea tumorii;

tumora circumferențială;

stadiul Dukes;

marginea de securitate;

adenopatiile;

caracterul hiper-mucipar;

gradul de diferențiere.

Rata de recidivă locală, raportată de lucrarea statistică a Centrului pentru Studiul Cancerului Intestinal American, este de 18% după rezecție și de 12% după amputație. Această diferență statistic semnificativă poate fi explicată astfel: tratamentul unui cancer de rect impune exereza tuturor țesuturilor peri-rectale, în particular a mezo-rectului.

O astfel de exereză largă este regula în cursul unei amputații, dar nu poate fi totdeauna respectată în cursul rezecțiilor, datorită strâmtorii pelvisului, profunzimii câmpului operator, tendinței de apropiere progresivă de rect lăsând astfel să subziste insule de celule neoplazice care vor fi la originea recidivei.

Deci originea recidivei după rezecție este exereza limitată în lărgime, care joacă un rol mai important decât clasica margine de securitate.

Lărgimea rezecției laterale trebuie să includă și stațiile ganglionare iliace externe și obturatorii. Neîndepărtarea acestor ganglioni în intervențiile cu caracter de radicalitate este considerată un factor esențial în apariția recidivelor.

Respectând aceste reguli carcinologice, vor dispare toate diferențele în ceea ce privește frecvența recidivelor după tipul de intervenție chirurgicală.

VII.2.2.Diagnosticul recidivei loco-regionale după RA

Este relativ facil datorită faptului că anastomoza joasă este explorată prin tușeu rectal sau cu recto-scopul.

Câteva simptome atrag atenția și impun examinarea zonei anastomotice:

recto-ragia;

sindromul rectal;

durerile pelvine;

alterarea tranzitului intestinal.

Multe recidive sunt total asimptomatice și sunt descoperite doar în cadrul unei supravegheri operatorii sistematice.

O astfel de supraveghere se justifică deoarece 10-15% din recidive sunt latente.

Mecanism de producere – toate aceste recidive sunt situate la nivelul zonei anastomotice, dar este dificil, chiar imposibil, de precizat punctul de plecare exact al acestora: o creștere extra-intestinală cu invazie secundară dinafară sau, dimpotrivă, o recidivă ce debutează la nivelul zonei anastomotice.

Prima eventualitate este mai frecventă și rezultă din persistența focarelor neoplazice infra-clinice în atmosfera peri-rectală, insuficient rezecată. în aceste condiții mucoasa colică rămâne destul de mult timp intactă, explicând câteva aspecte endoscopice negative.

Astfel de recidive vor fi mai bine apreciate prin tușeu rectal dar diferența între infiltrația inflamatorie peri-anastomotică și neoplasm este imposibil de decelat în absența dovezilor histologice.

Interval de apariție

Intervalul de apariție al recidivei locale arată că 75,6% din recidive apar în primele 24 de luni ce urmează intervenției chirurgicale și această relativă precocitate condiționează planul de supraveghere post-operator:

un examen la fiecare 3 luni în primul an;

un examen la 6 luni în cursul următorilor 2 ani;

urmărire anuală timp de 2 ani.

Fiecare control comportă:

un examen clinic;

dozarea ACE;

explorarea anastomozei după rezecție.

Obiectivul acestor controale este decelarea unei recidive în stadiu asimptomatic sperând astfel în posibilitatea efectuării unui gest terapeutic eficace.

Tratament

Doar un număr mic din aceste recidive poate beneficia de un tratament chirurgical.

Factorii de luat în considerare pentru discutarea indicațiilor de intervenție sunt:

locul recidivei – pelvină sau perineală;

talia și extensia tumorii la organele învecinate;

tipul de intervenție chirurgicală efctuată inițial;

rezultatele de bilanț ale extensiei la distanță.

Bilanțul extensiei

înainte de a pune indicația terapeutică este necesar să efectuăm un bilanț loco-regional comportând în plus scaner pelvin cu examen de sacrum, o urografie i.v. (eventual cu cisto-scopie).

Căutarea unei localizări metastatice cuprinde o ecografie hepatică, eventual completată printr-un examen tomo-densitometric, un scaner pulmonar și o scintigrafie osoasă.

Se efectuează la sfârșit și un dozaj de markeri tumorali.

Nu este rară situația când recidiva se dezvăluie printr-o creștere asimptomatică a acestor markeri, fără tumoră decelabilă la examenul clinic.

Un bilanț este atunci întreprins în căutarea unei localizări secundare sau a recidivei loco-regionale.

Este logic să se includă în acest bilanț și laparotomia exploratorie în căutarea unei carcinomatoze peritoneale care nu este bine vizualizată la scaner.

Se știe că există o corelație sigură între volumul tumoral și nivelul seric al markerilor.

Decizia de tentativă de exerezâ chirurgicală a recidivei nu este luată decât în absența localizării secundare decelabile.

Se știe că RLR evoluează fară diseminare metastatică imediată în 50% din cazuri.

Cel mai indicat tratament al recidivei, după rezecția de rect, este re-rezecția sau amputația abdomino-perineală secundară. Aceasta necesită o decolare pre-sacrată iterativă care poate fi laborioasă și hemoragică.

Atingerea planului osos reprezintă tradițional o imposibilitate de rezecție curativă, dar în fapt, extensia la sacru nu este obligatoriu de nedepășit. Exereza sa poate fi rezonabil efectuată pe S3. Ea se realizează pe cale posterioară și poate fi extinsă până la S1, cu păstrarea rădăcinilor sacrate.

Sacru-ectomia face parte de altfel din exereza osoasă reglată în chirurgia ortopedică. întârzierile în cicatrizare după incizia posterioară nu sunt rare.

După exereza recidivei, dacă persistă un reziduu tumoral pe sacrum, o iradiere cu doză înaltă (65 Gy) pe extinderea osoasă reziduală poate asigura o supraviețuire îndelungată.

Această iradiere este responsabilă de durerile sacro-coccigiene sechelare jenând poziția șezând.

Din păcate recidiva este cel mai adesea peri-anastomotică, pelvină, punând probleme de exerezâ a structurilor învecinate (uter, vagin, vezică, intestin subțire).

Chiar efectuată cu titlu paleativ, amputația de rect constituie singurul mijloc care permite o supraviețuire apreciabilă, ameliorând confortul bolnavilor, suprimând durerile și scurgerile pelvine, fenomenele ocluzive și compresiunile ureterale.

Rezultate

Este dificil de apreciat cu precizie rezultatul chirurgiei de exereză a recidivelor loco-regionale ale cancerului rectal deoarece seriile publicate în literatură sunt scurte, și adesea se raportează global la recidivele cancerului de colon și rect.

Atunci când se studiază fiecare observație izolată, paliația este bună și există supraviețuiri îndelungate.

Trei factori pot permite creșterea numărului de rezecții cu viză curativă a recidivei cancerului rectal:

creșterea numărului de rezecții conservând sfincterul, ceea ce permite o mai bună supraveghere clinică și eventual ecografică a perineului și pelvisului;

o supraveghere strictă prin markeri tumorali pentru a depista precoce toate creșterile, zise normale la același bolnav;

exereze mai îndrăznețe.

Alternative la tratamentul chirurgical al recidivei

Din analiza datelor din literatură nu reiese un protocol standard de tratament al recidivei.

Cele două arme de bază sunt radioterapia și chimioterapia.

Radioterapia

Rezultatele iradierii vor fi diferite după cum se găsesc în cadrul tratamentului paliativ, făcând apel la o iradiere cu doză scăzută sau cu flash de radioterapie, sau când se plasează într-o optică curativă cu doze de 45-75 Gy.

Efectul paliativ nu depășește ca durată 6 luni, în medie, la aproximativ 2/3 dintre pacienți.

Supraviețuirea este statistic mai bună la pacienții care au o regresie a simptomelor după radioterapie.

Pentru a avea rezultate mai bune doza de iradiere eliberată trebuie să fie de cel puțin 40-50 Gy în pelvis cu o sur-impresie pentru a atinge 60 Gy pe volum tumoral.

în experiența lor, unii autori au beneficiat considerabil de posibilități de delimitare exactă a tumorii prin tomo-densitometrie pelvină.

Chimioterapia

Pare justificată doar în prezența unei diseminări la distanță, în particular hepatică. Calea de administrare intra-arterială este mai studiată. S-au obținut efecte favorabile cu injecție intra-arterială cu 5 fluoro-uracil în perfuzie continuă.

Efectul este benefic asupra simptomatologiei și a permis amânări ale tratamentului chirurgical radical.

Prognostic și metastaze sincrone

Prognosticul este alterat dacă există metastaze sincrone.

Supraviețuirea globală trece de 17 luni când nu există metastaze sincrone și scade la 7,4 luni în prezența lor – aceasta pentru bolnavii care nu mai prezintă recidive după tratamentul local.

Nu există nici o diferență în privința supraviețuiri în funcție de intervalul de apariție al recidivei.

Acțiunea antalgică a radioterapiei este sistematică, dar trebuie subliniat că durata eficacității este totdeauna inferioară timpului de supraviețuire.

Radioterapia pare a constitui cel mai bun tratament paliativ.

Fig. VII.1.Tumoare de rect recidivată – aspect macroscopic

Fig. VII.2.Tumori de rect – aspecte ultrasonografice

VII.3.Recidiva loco-regională după AAP

Diagnosticul recidivei loco-regionale după AAP este mai dificil și în general tardiv datorită dificultății supravegherii clinice.

La bărbați pelvisul nu mai este explorabil pe când la femei rămâne accesibil prin tușeu vaginal.

Semne clinice

Simptomul revelator al recidivei tumorale este cel mai adesea durerea. Apare în peste 50% din cazuri. Durerea perineală la nivelul cicatricii în poziție de bază (așezată) semnalează prezența unei recidive supra-iacente.

Alteori recidiva perineală pură se descoperă printr-un burjon tumoral apărut la nivelul cicatricii.

O exereză locală poate fi atunci propusă sau chiar un tratament prin electro-coagulare iterativă a burjonului tumoral hiperalgic.

Redeschiderea plăgii perineale traduce cel mai adesea invazia locală.

Recidiva poate antrena dureri sacrate și pelvine, fistule perineale, masă tumorală sau nodul perineal sau vaginal și semne urinare (hematurie, disurie).

Durerea constituie însă semnul de apel cel mai frecvent și apariția sa trebuie să evoce totdeauna o repriză evolutivă locală.

Dacă acest lucru este atât de facil de evocat, dovada sa histologică este dificil de obținut datorită situației profunde a nucleului de recidivă și a diseminării celulelor tumorale într-un țesut scleros și inflamator.

Diagnostic

Scanerul reprezintă mijlocul clasic de explorare topografică a recidivei, arătând o imagine retro-vezicală care poate fi biopsiată și reperată tomo-densitometric.

Recidiva poate invada în față aparatul urinar la bărbat, prostata în special; la femeie uterul și vaginul protejează baza vezicii urinare.

Chiar cu ajutorul tomo-densitometriei semnele distincte între scleroza cicatricială și infiltrația neoplazică nu sunt totdeauna concludente, mai ales dacă pacientul a beneficiat de o radioterapie adjuvantă.

Dacă caracterul retractil al imaginilor pledează în favoarea sclerozei post-operatorii în timp ce infiltrația extensivă evocă cel mai adesea malignitatea, îndoiala persistă fără efectuarea examenului histologic.

Rata confirmărilor histologice raportată de majoritatea autorilor a variat de la 33 la 80%.

începând din 1991 explorarea laparoscopică a fost inițiată de către Societatea Americană de Chirurgie colo-rectală și folosită pentru diagnosticul recidivei alături de colono-scopia periodică, dozare de antigen carcino-embrionar și CT.

Frecvență

Conform unor studii efectuate de Gunderson și Sosin în 1975 asupra a 75 pacienți care au fost operați „second-look” pentru cancere rectale Dukes B2 sau C, 69% au fost pozitivi. Printre cei 52 pacienți cu recidivă, 48% aveau numai o recidivă locală, 8% numai metastaze la distanță și 48% ambele. Din cei 48 pacienți cu recidivă loco-regională 19 au numai tumori pelvine, 10 numai adenopatii tumorale și 16 variate combinații.

în toate studiile, rata de recidivă locală a fost cu atât mai mare cu cât stadiul Dukes era mai avansat în momentul tratamentului.

Există diferențe statistic semnificative între ratele de supraviețuire și între incidențele recidivelor locale când limf-adenectomia largă ilio-pelvină este comparată cu limf-adenectomia convențională.

Clinica Mayo raportează o rată de supraviețuire la 5 ani de 52% în cazurile care au suferit o rezecție extinsă pentru tumori local avansate.

Hafner și colab. studiind 618 pacienți cu exenterație pelvină pentru cancer rectal găsesc o recidivă în 44% din cazuri.

Analizând retrospectiv modul de recidivă la 180 pacienți care au suferit o AAP au rezultat următoarele:

43% dezvoltă recidivă, în primul rând locală;

la 77% manifestarea inițială a recidivei a fost localizată la distanță;

nici un pacient cu leziune Dukes A nu a dezvoltat recidivă locală;

penetrația peretelui intestinal cu tumori reziduale în pelvis este cel mai important factor care contribuie la recidiva pelvină și perineală;

recidiva locală apare mai devreme la pacienți cu leziune Dukes C decât la cei cu tumori Dukes B;

nu există nici o diferență statistic semnificativă între timpii de supraviețuire când recidiva a fost locală sau la distanță.

Influența RT pre-operatorii

într-un studiu comparat nerandomizat Friedman găsește 24% recidive locale pentru un grup de bolnavi tratați numai chirurgical și 6% pentru bolnavi tratați și cu iradiere pre-operatorie (40 Gy).

Numeroase eseuri randomizate demonstrează influența semnificativă a radioterapiei pre-operatorii asupra reducerii ratei de recidive locale și ameliorării controlului loco-regional.

într-un prim eseu al Veterans Administrations (Franța) s-a observat cu ocazia autopsiei 40% țesut tumoral rezidual pentru bolnavii tratați numai chirurgical; comparativ aceeași rată fiind doar de 29% pentru bolnavii care primiseră înaintea intervenției o iradiere pre-operatorie de 20 Gy.

Alte studii randomizate precum cel al E.O.R.T.C. au arătat că rata de recidive locale scade de la 19,4% pentru pacienții tratați doar chirurgical, la 9,6% pentru cei care au suferit o iradiere pre-operatorie de 34,5 Gy în 19 fracțiuni și că timpul de apariție al recidivelor locale este semnificativ diminuat în prezența unei iradieri pre-operatorii.

Pahlman și colab., comparând radioterapia pre-operatorie și radioterapia post-operatorie, au demonstrat o diferență statistic semnificativă în favoarea radioterapiei pre-operatorii: 12% recidive locale în grupul cu RT pre-operatorie contra 21 % recidive locale în grupul cu RT post-operatorie, fără a înregistra nici un beneficiu în materie de durată de supraviețuire sau de apariție a metastazelor la distanță.

Tratament

Posibilitatea de operație pentru recidivă după o AAP este destul de redusă (aproximativ un bolnav din 10, în medie, poate fi re-operat).

Alți autori dau procente mai mari (ex. Polk și Spratt au putut realiza pe o serie de 36 bolnavi, 21 rezecții iterative pentru recidive perineale după AAP). Această exereză era efectuată de 8 ori pe cale perineală pură (luând coccisul și 1/3-a inferioară a peretelui posterior al vaginului la femeie) și de 13 ori prin abord combinat perineal și abdominal.

Luând în considerare o intervenție de exereză iterativă impusă de prevederea unei pelv-ectomii mai mult sau mai puțin largi, se pune problema modului de derivare a urinii în caz de cist-ectomie la un bolnav deja purtător al unei colo-stomii terminale.

O asemenea indicație trebuie să fie foarte bine gândită, luând în considerare riscul operator și sechelele pentru un beneficiu care rămâne aleator.

Vârsta și voința bonavului sunt determinante pentru o astfel de decizie.

Recidivele pelvine care sunt izolate sau asociate unei difuzii metastatice pun o problemă dificil de rezolvat de către terapeuți. Aceștia ajung să trateze pacienți pentru care aceste recidive sunt foarte invalidante nu numai prin masa tumorală pe care o reprezintă, dar mai ales prin simptomele revelatoare care o acompaniază (durere, hemoragie, semne urinare), aceste simptome alterând calitatea vieții bolnavilor.

Evoluția recidivelor aduce pacienții către un tratament local foarte adesea programat ca paliativ.

Diverse modalități de tratament au fost propuse pentru a controla recidivele: chirurgie, radioterapie, chimioterapie sau asocieri.

Supraviețuirea medie a pacienților la care se tentează o metodă de tratament este de 12 luni. Ea diferă după cum bolnavii se prezintă cu sau fără metastaze sincrone (13 luni în cazuri fără metastaze, 7 luni în cele cu metastaze sincrone). Supraviețuirea mai depinde și de răspunsul tumoral la tratament.

Radioterapia

Efectul paliativ nu depășește în medie 6 luni la 2/3 din pacienți. Cele mai bune rezultate după iradiere le au recidivele perineale (tumora poate regresa complet sau dispar doar simptomele).

Acțiunea antalgică a RT este sistematică dar trebuie subliniat că durata eficacității sale este totdeauna inferioară timpului de supraviețuire.

Pentru unii autori radioterapia pare să constituie cel mai bun tratament paliativ.

Fig. VII.3.Tumoare de rect – aspect macroscopic

Fig. VII.4.Tumoare de rect recurentă – aspect ultrasonografic 3D și macroscopic

Capitolul VIII

Studiu clinico-statistic

VIII.1.Obiective

Lucrarea de față – “Recidive loco-regionale după cancerul de rect operat”- își propune să sublinieze importanța acestui tip de cazuistică în contextul mai larg al neoplaziilor rectale datorită nivelulului scăzut al calității vieții pacienților, morbidității și mortalității crescute, evoluției capricioase – grevată de numeroase complicații, implicând automat și costuri ridicate.

Studiul acestor recidive este foarte important deorece permite o mai bună înțelegere a factorilor ce contribuie la apariția lor, ceea ce poate determina un management mai bun al pacientului din momentul depistării cancerului prin inițierea unui tratament multi-modal – cu efect de reducere al numărului de recidive.

Prezentul studiu vizează câteva principii legate de atitudinea terapeutică vis-à-vis RLR, după cum urmează :

stabilirea promptă a diagnosticului de certitudine:

stadializarea tumorii;

stabilirea factorilor ce au condus la apariția RLR.

instituirea rapidă și corectă a măsurilor terapeutice cele mai potrivite, terapia putând avea mai multe aspecte:

chirurgie;

radioterapie;

chimioterapie.

urmărirea evoluției pe termen scurt și mediu;

prevenția apariției metastazelor sau a unei noi recidive;

evaluarea calității vieții pacientului;

realizarea unui management sanitar cât mai eficient.

VIII.2.Materiale și metodă

Studiul de față a fost realizat pe un lot de 90 pacienți operați de neoplasm rectal, dintre care 18 au fost reinternați cu diagnosticul de recidivă loco-regională, în secția de Chirurgie a Spitalului „Sfântul Pantelimon” din București într-un interval de 5 ani – respectiv între 1 februarie 2002 și 30 noiembrie 2006.

Metoda folosită este studiul observațional (non-experimental) de tip descriptiv. Realizarea unui astfel de studiu presupune:

caracterizarea subiecților:

CINE? – caracteristici personale;

Când? – caracteristici temporale;

UNDE? – caracteristic topografice;

descrierea factorilor de risc;

descrierea bolii, a efectelor ei, a metodelor de tratament precum și a eficacității acestora.

Fiind un studiu retrospectiv, datele utilizate au fost obținute din foile de observație și din condicile de operație.

Urmărirea evoluției ulterioare a pacienților nu a fost posibilă în toate cazurile datorită hipo-complianței terapeutice a acestora.

VIII.3.Rezultate

Acest studiu realizează o retrospectivă asupra cazurilor operate în Clinica de Chirurgie a Spitalului „Sfântul Pantelimon” pe o perioadă de 5 ani (2002-2006), și anume 90 de cazuri de neoplasm rectal (53 bărbați și 37 femei, cu o vârstă medie de 70 ani), cu diferite localizări (rect superior 35 cazuri, rect mijlociu 29 cazuri, rect inferior 26 cazuri), din care 20% (18 cazuri – 13 bărbați, respectiv 5 femei), au fost reinternați cu diagnosticul de recidivă loco-regională.

Fig. VIII.1.Distribuția pe sexe a cazurilor de neoplasm rectal

internate în Clinica de Chirurgie

a Spitalului Sfântul Pantelimon în perioada efectuării studiului

In diagramele din Fig.VIII.1. și Fig. VIII.2. se observă că repartiția pe sexe a cazurilor de cancer de rect este echilibrată, existând totuși un procentaj mai mare – cu aproximativ 18% – a incidenței bolii neoplazice la sexul masculin. Această distribuție este conformă cu datele din literatura de specialitate unde se precizează că neoplasmul rectal apare mai frecvent la bărbați.

Fig. VIII.2.Distribuția pe sexe a cazurilor de neoplasm rectal

Fig. VIII.3.Localizarea neoplasmului rectal

Fig. VIII.4.Localizarea bolii canceroase

în cele trei segmente ale rectului

Fig. VIII.5.Distribuția recidivelor loco-regionale după cancerul de rect operat în populația studiată

Fig. VIII.6.Distribuția cazurilor ce au prezentat recidive în funcție de vârstă

Analizând graficul din Fig. VIII.6. observăm că vârsta pacienților care au prezentat recidive este cuprinsă între 26 ani (1 caz) și 81 ani (4 cazuri), cu o vârstă medie de aproximativ 74 ani (2 paciente în vârstă de 65, 5 pacienți în vârstă de 70 ani, 3 pacienți în vârstă de 74 ani, 3 paciente în vârstă de 76 ani și o pacientă cu vârsta de 78 ani).

Intervalul de timp ales pentru desfășurarea studiului corespunde unei perioade în care s-a putut realiza monitorizarea post-operatorie a pacienților. Recidivele au apărut în medie după 6 luni de la exereza primară (cu limite între 3 și 18 luni), interval mai scurt față de datele din literatură care cresc acest interval la 18-24 luni.

Fig. VIII.7.Repartiția pe ani a pacienților ce

au prezentat recidive față de

numărul de cazuri de neoplasm rectal din fiecare an

Analizând diagrama anterioară se poate observa că numărul cazurilor care au dezvoltat recidive după neoplasm rectal operat reprezintă aproximativ o pătrime din numărul pacienților internați în clinică în intervalul de timp în care s-a desfășurat studiul, respectiv între începutul anului 2002 și finele anului 2006.

Datele au o valoare mai mult orientativă deoarece nu a fost posibilă urmărirea evoluției post-operatorii a tuturor pacienților întrucât o parte dintre ei nu au mai revenit la control la intervalele stabilite.

Deci discrepanța dintre datele cu privire la intervalul de timp necesar dezvoltării recidivei, în funcție de vârsta pacienților, prezentate anterior și cel din literatura de specialitate își poate găsi, în parte, explicația în complianța redusă a pacienților care amână pe cât de mult posibil momentul prezentării la medic.

Fig. VIII.8.Evoluția în timp a numărului de cazuri și

a numărului de recidive post-operatorii

Fig. VIII.9.Histograma frecvențelor de apariție a recidivelor

loco-regionale în funcție de vârstă

Fig. VIII.10.Timpul mediu de apariție a recidivelor

Pe de altă parte, discrepanța ce se observă în Fig.VIII.10. în privința intervalului liber între intervenția per-primam și momentul apariției recidivei ar putea fi explicată de radioterapia pre-operatorie aplicată consecvent în alte țări (în cazurile monitorizate în acest studiu, din 90 de pacienți, doar 15 au fost iradiați pre-operator) precum și de faptul că majoritatea tumorilor erau în stadiul C Dukes (T3 sau T4, N1-3), cu complicații ocluzive de diferite grade, mergând până la perforația diastatică de cec.

Diagnosticul s-a bazat pe simptomatogia prezentă la internare în 90% din cazuri spre deosebire de cele 75% din literatură.

Fig. VIII.11.Simptomatologia a fost determinantă în stabilirea diagnosticului

Fig. VIII.12.Procentul pacienților care au beneficiat

de iradierea pre-operatorie comparativ

cu cel al pacienților la care nu s-a

folosit Roentgen-terapia

VIII.3.1.Stabilirea diagnosticului

Datele obținute în urma anamnezei atente a pacienților corelate cu examinarea clinică riguroasă au permis formularea diagnosticului în majoritatea cazurilor. Aceste metode clasice de diagnostic au fost indispensabile întrucât sunt accesibile oricărui clinician și permit o bună evaluare a stării pacientului la prezentare. Studiul extensiilor recidivelor loco-regionale și al indicațiilor terapeutice inițiale efectuate cu ajutorul examenelor complementare para-clinice moderne cu un grad ridicat de sensibilitate și specificitate în detectarea bolii neoplazice rectale au avut și ele o contribuție importantă, fiind însă grevate de costuri ridicate. Diagnosticul a fost sugerat în 16 cazuri (81%) de apariția recentă a durerilor – durere cvasi-permanentă uneori, cu intensități diferite, exprimată fie ca o jenă, fie ca o senzație de "greutate" perineală, simplă sau combinată cu alte simptome și semne dintre care amintim:

sciatalgie (2 cazuri);

probleme urinare (1 caz);

2 sindroame sub-ocluzive (stenoză anastomotică, respectiv 1 caz de ansă ileală blocată în pelvis);

fistulă perineală (după o amputație abdomino-perineală);

2 cazuri de fistule recto-vaginale;

glere muco-sangvinolente.

Fig. VIII.13.Factorii ce au contribuit la stabilirea diagnosticului

Fig. VIII.14.Modalitatea în care pacienții au descris durerea

Fig. VIII.15.Semne și simptome sugestive pentru diagnostic

Fig. VIII.16.Semne și simptome care au contribuit la stabilirea diagnosticului

Diagnosticul pozitiv a fost dat de tactul rectal, tușeul vaginal sau examenul perineului în rezecțiile anterioare, respectiv amputația abdomino-perineală, însoțite de un examen bioptic ce a demonstrat prezența adeno-carcinomului în peste 70% din cazuri. 13 bolnavi din 18 (72%) aveau o tumoră palpabilă la data prezentării.

Fig. VIII.17.Investigațiile care au condus stabilirea diagnosticului

Dintre examenele complementare, recto-sigmoido-scopia asociată T.R. a permis diagnosticul în 6 cazuri; asocierea ecografiei endo-rectale sau endo-vaginale a fost puțin folosită, tușeele pelvine stabilind deja diagnosticul în majoritatea cazurilor în momentul în care acestea evidențiau prezența RLR.

Fig. VIII.18.Examene complementare

necesare pentru stabilirea diagnosticului

La momentul prezentării la medic pentru acuzele precizate anterior – dintre care durerea este elementul determinant în privința luării deciziei de consultare a unui specialist, deoarece ea are cel mai mare impact asupra calității vieții pacientului – un procent semnificativ dintre bolnavi aveau deja tumori palpabile (vezi și Fig. VIII.19.)

Fig. VIII.19.Reprezentarea procentuală a numărului de pacienți

ce aveau tumori palpabile la data prezentării

În toate cazurile au fost dozate valorile ACE – antigenul carcino-embrionar (eng. CEA) – (găsit cu valori crescute în ser la 60% dintre pacienții ce nu prezentau metastaze (față de 70% în literatură) și în 100% din cazurile cu metastaze) – ca unic marker tumoral, iar în 12% din cazuri s-au dozat doi markeri tumorali – ACE și CA, respectiv ACE și AFP. Nivelul ACE se negativează după exereză, o nouă creștere fiind sugestivă pentru apariția RLR.

Fig. VIII.20.ACE – Marker tumoral

Fig. VIII.21.Frecvența folosirii diverșilor markeri tumorali

pentru depistarea bolii neoplazice

Din totalul pacienților care au dezvoltat metastaze (aproximativ 50%), cele cu localizare hepatică au apărut în 72% din cazuri, celelalte tipuri de metastaze diagnosticate fiind cele cu localizare pulmonară.

Fig. VIII.22.Localizarea metastazelor în cancerul rectal

Fig. VIII.23.Tehnici moderne de investigație folosite

pentru evaluarea neoplaziei rectale

VIII.3.2.Tratamentul

Tratementul aplicat recidivelor loco-regionale după cancerul de rect operat a fost de primă intenție exclusiv chirurgical, tipul intervenției fiind stabilit în funcție de prima rezecție ce a vizat tumora primară. Cele 18 RLR au survenit la 10 bolnavi cu tumori primare în stadiul T3, N1-3, M0-1 și la 8 bolnavi în stadiul T4, N1-3, M0-1.

Fig. VIII.24.Stadializarea TNM a tumorilor primare

Tratamentul chirurgical

Procentul rezecțiilor curative a fost de 22,2% (4 cazuri, cu 2 recidive anastomotice și 2 recidive peri-anastomotice), în alte 14 cazuri fiind vorba de rezecție de reducere a masei tumorale; aceste rezecții curative sunt corelate cu tipul recidivei loco-regionale (RLR) și cu tratamentul inițial aplicat pacienților la prima internare.

Fig. VIII.25.Tratamentul chirurgical

Procentul rezecțiilor curative a fost de 100% în cazurile cu RLR asimptomatice (2 cazuri) și de 12,5% în cazul RLR simptomatice (2 cazuri din 16), cu un nivel al rezecabilității curative net superior după rezecția anterioară sau operația Hartmann, față de amputația abdomino-perineală (4 cazuri). In 5 cazuri s-au practicat anastomoze mecanice (stepler), în restul cazurilor optându-se pentru anastomoză sigmoido-rectală joasă. Din pacienții dispensarizați pentru tratament oncologic post-operator, aproximativ 30% au urmat radioterapie asociată cu chimioterapie.

Tipul și numărul intervențiilor chirurgicale practicate pentru excizia RLR a fost:

3 cazuri de exereză izolată a unui nodul perineal sau vaginal;

11 electro-rezecții pentru reducerea masei tumorale;

4 rezecții lărgite de necesitate.

Fig. VIII.26.Tipul și numărul intervențiilor chirurgicale

practicate în scopul exciziei recidivelor loco-regionale

Fig. VIII.27.Tipul de intervenții chirurgicale practicate funcție de stadiul tumorii

Fig. VIII.28.Procentul rezecțiilor curative comparativ

cu cel al rezecțiilor de reducere a masei tumorale

Fig. VIII.29.Tipuri de anastomoze practicate după excizia masei tumorale

Fig. VIII.30.Tipul rezecțiilor efectuate după descoperirea inițială

a tumorii rectale primare

Fig. VIII.31.Tipul rezecțiilor efectuate pentru excizia RLR

Fig. VIII.32.Procentul rezecțiilor cu viză curativă efectuate pentru RLR

raportat la totalul operațiilor pentru excizia RLR

Fig. VIII.33.Tratamentul complementar post-operator aplicat RLR

In scopul stabilirii atitudinii terapeutice optime în momentul descoperirii bolii neoplazice de rect este necesară atât o evaluare completă pre-operatorie a pacientului, utilizându-se și metodele clinice clasice dar și tehnicile moderne de investigație para-clinice (vezi și Fig. VIII.23.), cât și alegerea tipului de intervenție chirurgicală cel mai potrivit cazului respectiv (după cum se poate observa în schemele tearapeutice prezentate în continuare în Fig. VIII.34-35).

Dacă consecutiv evaluării se constată că intervenția chirurgicală cu viză radicală nu este posibilă la acel momnent, se poate decide să se urmeze un protocol terapeutic care să tenteze fie convertirea tumorii la operabilitate, prin aplicarea unor metode de tratament adjuvant, fie se va opta pentru chirurgia paliativă – în cazurile aflate într-un stadiu foarte avansat de evoluție al bolii canceroase, grevate de multiple complicații.

Fig. VIII.34.Atitudinea terapeutică în cazul tumorilor nerezecabile

Fig. VIII.35.Atitudinea terapeutică în cazul tumorilor rezecabile

Fig. VIII.36.Algoritmul de tratament al neoplaziei rectale

Nu s-au practicat rezecții osoase întinse (rolul acestor rezecții fiind discutabil, cu complexitate tehnică ridicată, extrem de hemoragice și, în plus afectate de o morbiditate imediată ridicată și cu tulburări neuro-urinare secundare care afectează considerabil calitatea vieții).

Morbiditatea este ridicată, în special cea la distanță; mortalitatea operatorie imediată a fost de 0%, în schimb la 90 de zile s-au inregistrat 3 decese (rezecția recidivelor pelvi-perineale după AAP fiind grevată de morbiditatea și mortalitatea cea mai mare).

Fig. VIII.37.Mortalitatea post-operatorie imediată și la distanță

Supraviețuirea în cazurile urmărite a fost de 31% la 2 ani și de 16% (3 cazuri) la 3 ani, rezecțiile cu caracter curativ oferind șanse de supraviețuire mai mari. Peste 50% dintre bolnavi dezvoltă o nouă recidivă loco-regională (11 bolnavi – 61% au dezvoltat o nouă RLR la un interval cuprins între 3 și 15 luni).

Aceste rezultate subliniază necesitatea realizării unei asociații terapeutice moderne.

Radioterapia pre-operatorie aplicată înainte de prima intervenție chirurgicală pentru rezecția tumorii rectale primitive scade la jumătate riscul apariției recidivelor loco-regionale.

Studiile recente au arătat că radio-chimioterapia pre-operatorie ameliorează semnificativ supraviețuirea și după recidivele loco-regionale rezecate.

Radioterapia post-operatorie este grevată de o toxicitate superioară celei pre-operatorii.

In ceea ce privește efectele iradierii intra-operatorii – curie-terapie în patul de exereză, acestea nu sunt încă suficient de bine documentate.

Concluzionând, putem afirma că este dificilă separarea cauzelor ce au condus la apariția complicațiilor în cele datorate direct tratamentului și în cele legate de apariția unei recidive. Indiferent de etiologie, aceste complicații sunt redutabile, aducând și o scădere importantă a calității vieții pacientului; dintre acestea amintim: fistule, cicatrizări întarziate, complicații neurologice, infecții pelvine.

Fig. VIII.38.Supraviețuirea și intervalul după care a apărut o nouă recidivă

VIII.3.3.Factorii care influențează prognosticul

Supraviețuirea este dependentă de mai mulți factori:

caracterul curativ al rezecției;

tipul chirurgiei inițiale (în statistica noastră, supraviețuirea la 3 ani este de 31% la bolnavii cu rezecții anterioare sau tratament conservator și de 15% la cei cu AAP, față de datele din literatura de specialitate care consemnează 41% pentru rezecțiile anterioare, respectiv 18%, la 4 ani, pentru AAP);

invazia măduvei osoase, a ganglionilor pelvini sau lombo-aortici;

nivelurile ACE pre-operatorii;

timpul de dublare a ACE – în situațiile când acesta este crescut;

invazia histologică a organelor de vecinătate (prezentă în 14% din cazurile operate) – este un factor ce amplifică de 4 ori riscul de deces;

caracterul simptomatic al recidivei;

vârsta, sexul și intervalul de apariție a RLR;

volumul tumoral;

realizarea sau nu a iradierii pre-operatorii.

Prezența unei metastaze în momentul chirurgiei curative a RLR nu a reprezentat o contraindicație a exciziei, dar rata de supraviețuire a acestor bolnavi a fost mai scăzută.

Fig. VIII.39.Factorii care influențează supraviețuirea

Am observat existența unei similitudini cronologice în ceea ce privește perioada de supravițuire în cazul recidivelor loco-regionale nerezecabile sau neoperabile (6 cazuri) și rezecțiile paliative care lasă pe loc tumora – această perioadă având o medie de 8-10 luni, cu un procent mai mic de 10% supraviețuitori la un interval de 2 ani după diagnostic/intervenție chirurgicală paliativă.

Studiind datele din literatura de specialitate observăm că supraviețuirea bolnavilor cu exereză incompletă înainte de iradiere și cea a bolnavilor la care s-a optat pentru aplicarea tratamentului radiologic exclusiv a recidivelor loco-regionale, este comparabilă – fiind de aproxomativ 12%. Totuși, rezecțiile paliative ar putea – în anumite cazuri – contribui la ameliorarea condițiilor de supraviețuire, în sensul îmbunătățirii calității vieții pacientului, în special în cazurile cu invazie simptomatică a vezicii urinare sau al fistulelor supra-infectate.

Evoluția acestor pacienți este, în general, grevată de multiple complicații al căror tratament necesită perioade lungi de spitalizare – care la rândul lor nu au costuri deloc neglijabile – cu impact major asupra calității vieții și a psihicului bolnavului, necesitând un efort terapeutic și suportiv important atât pe linie medicală – unde este necesară o abordare modernă, interdisciplinară – cât și din partea familiei, pentru a se obține o supraviețuire cât mai îndelungată.

Fig. VIII.40.Evoluția în timp a procentului de supraviețuitori

Fig. VIII.41.Supraviețuirea la 2 ani

VIII.4.Concluzii

Nici o metodă nu se poate substitui chirurgiei de exereză a RLR, singura care oferă 20% șanse de supraviețuire la 5 ani, cu toate că mai puțin de 50% din bolnavi beneficiază de o rezecție curativă.

Din datele noastre, precum și din literatură rezultă că procentajul rezecțiilor curative depinde de tipul RLR și de tipul chirurgiei inițiale, indicațiile de rezecție fiind mai largi, iar rezultatele mai bune după rezecția anterioară decât după AAP.

Recidivele apar după primii 2 ani de la exereză în 80% din cazuri, fiind diagnosticate datorită simptomelor în 75% din cazuri, în 2/3 din cazuri tumora primitivă fiind în stadiul C Dukes (T3 N1-2 M0-1).

Dacă se pune indicația de rezecție a RLR, se impune iradierea intra-operatorie pentru scăderea prevalenței recidivelor în patul de exereză, iar iradierea pre-operatorie ar promite ameliorarea nivelului de control local al bolii.

Existența unei sciatalgii (datorate invaziei rădăcinilor sacrate) reprezintă o contraindicație operatorie.

Rămân discutabile exerezele paliative (chiar dacă tratamentele combinate par a permite creșterea controlului local, cu posibilitatea chimio-terapiei post-operatorii), supraviețuirea fiind comparabilă cu cazurile la care nu se intervine.

Evaluarea calității vieții ar trebui mai bine documentată, ținând cont de complicațiile legate de iradiere, evitarea tratamentelor endoscopice repetate, rata colostomiilor realizate secundar, cu precizarea duratei de viață fără derivație și a duratei de viață fără simptome.

Esențial rămâne pentru prevenirea recidivei o supraveghere primară mai bună a cancerelor rectale, calitatea exerezei inițiale având rolul preponderent în determinismul și prevalența recidivelor loco-regionale.

BIBLIOGRAFIE

Prof. Dr. Cezar Th. Niculescu și colab. – Anatomia funcțională a aparatului digestiv subdiafragmatic – Ed. Tehnoplast Company SRL, București, 2001, p. 160-195;

Prof. dr. N. Angelescu – Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidențiat – Ed. Celsius, București, 1997, p. 486-490;

C. Proca – Tratat de patologie chirurgicală – vol. VI, Ed. Medicală, București, 1986, p. 420-427;

Alexandru Prișcu și colab. – Chirurgie – vol. I și II, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1992;

C. Vasilescu, V. Tomulescu, I. Călin – Rezecție anterioară de rect pe cale laparoscopică – Chirurgia – vol. 93, nr. 1, 2001, p. 43-48;

G. Rouseau, L. Palazzo, P. Amouyal și colab. – Resultats de l'echoendoscopie dans le bilan preoperatoire du cancer du rectum – Annales de Chirurgie – vol. 44, nr. 7, 1990;

Florian Glaser, Christian Kuntz, Peter Schlag – Endorectal Ultrasound for Control of Preoperative Radiotherapy of Rectal Cancer – Ann. R. Coll. Surg. Engl. – April 6, 1998, p. 64-70;

Beynon J. – An evoluation of the role of rectal endosonography in rectal cancer – Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 1999, nr. 71, p. 131-139;

J. Minton and A. H. Chevinsky – C.E.A. Directed second-look Surgery for colon and rectal cancer – Annalles Chirurgical et Gynecological – 78, p. 32-37, 1989;

J. F. Bouvier, M. Rivoire et F. Mornex – L'imunoscintigraphie aux anticorps monoclonaux radiomarques, une nouvelle arme diagnostique en cancerologie – Radiologie J. Cepur – 1991, 11, p. 219-226;

Brian R. Davidson, Md, Frs, Helen Joune Bs. – Preoperative Imaging of Colorectal Cancers – Cancer – Febr. 1, 1992, vol. 69, nr. 3, p. 620-625;

Schwartz, Jonason, Peacook, Shires. Spencer – Year Book of Surgery – 1997, cap. 23;

John A.M.C. Credie – Basic Surgery – New York, 1977, p. 394-398;

Seymour J., Schwartz, Md. G. Tom Shires, M.D. Frank – Sixth Edition – 1994;

John M. A. Nonhower M.D. – Clinical Pathological Staging and Management of Colorectal Cancer – World Journal of Surgery – vol. 21, Number 7, 1997;

J. Baulieux, M. Adham, Y. Naser et coll. – Anastomose coloanale „differee" sans colostomie temporaire de protection pour cancer du bas rectum, apres radiotherapie preoperatoire – Lyon Chir – 92/2, 1996, p. 87-93;

Benchimol D., Chazal M., Mouroux J., Bernarc J. et coll. – Resultats carcinologique et fonctionnels de l'anastomose colo anale directe apres exerise totale du rectum pour cancer – Ann. Chir. – 48, 1994, p. 598-603;

Berard Ph. Papillon J. – Role of preoperative iradiation for anal preservation in cancer of the low rectum – World Surg. – 16, p. 502-509, 1992;

Goligher J.C., Duthie H.L., De Dombal F.T. et coll. – Abdominoanal and pullthrough excision for tumors of the mid-third of the rectum – Br. J. Surg. – 52, p. 323-335, 1985;

Hautefeuille P., Saab M., Valeur P. – Bilan d'une experience de vingt ans d'anastomoses coloanales. Indications. Resultats et pieges. – Ann. Chir. – 45, p. 299-303, 1991;

M. Adloff, J.P. Arnaud, J.Cl. Oltier, M. Schloegel et B. Krieg (Strasbourg) – Les recidives locoregionale apres chirurgie du cancer du rectum – Lyon Chir. – 83/6, 1987, p. 379-384;

Ellas D., Henry Amar M, Lasser P., Gareer Wet Bogue C. – Cancer du rectum: facteurs predictifs de la survenue des recidives locoregionales. Etude multi-factorielle – Gastroenterologie Clin. Biol. – 9, p. 776-781, 1985;

Y.T.M. Lee – Local and regional recurrence of carcinoma of the colon and rectum – Surgical Oncology – 1995/4, p. 283-293;

Gilbert J.M., Jeffrey I., Evans Met Kark A.E. – Sites of recurent tumour after „curative" colorectal surgery: implications for adjuvant therapy – Br. J. Surg. – 71, 1984, p. 203-205;

Herera M.A., Ming Chu T et Holyoke G.D. – Carcinoembryonic Antigen CEA as a prognostic and monitoring test in clinically complete resection of colorectal carcinoma – Ann. Surg. – 183, p. 59, 1976;

Leff E.J., Slaver J.O., Hoexter B. et coll – Anastomotic recurrences after low anterior resection – Dis. Colon Rectum – 28, p. 164-167, 1985;

C. Mariani et colab. – XIII Congresso Regionale A.C.O.I. Umbri a il cancero colorettale – Le recidive del cancer del retto – 13 sept, 1997, Italia, p. 87-88;

Ph. Martin, D. Martin, M. Abdallah. D. Serin, F. Reboul – Clinique Sainte Catherine Avignon – Resultats du traitement des recidives du cancer du rectum apres chirurgie – Le traitement du cancer du rectum – Paris, 1999, p. 77-83;

A. Olivier – Le traitement chirurgical des recidives des cancers du rectum – Le traitement du cancer du rectum – Paris, 1989, p. 73-77;

Nicolae Angelescu – Tehnici elementare de chirurgie – Ed. Medicală, București, 1995, p. 125-149;

Y.T.M. Lee – Local and regional recurrence of carcinoma of the colon and the rectum – Surgical Oncology – 1995, 4, p. 283-293;

Pahlmann L., Grimelius B. – Pre- or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma; report from a randomised multicenter trial – Ann. Surg. – 1990, 211, 187-195;

J.B. Dubois et coll. – La radiotherapie preoperatoire dans le cancer du rectum – Lyon Chir. – 87/1, 1991;

M. Adloff, J.P. Amaud, J.Cl. Ollier, M. Schloegel et B. Krieg (Strasbourg) – Les recidives locoregionales apres chirurgie du cancer du rectum – Lyon Chir. – 83/6, 1987, p. 379-384;

G. Mariani et coll. – XIII Congresso Regionale A.C.O.I. – Le recidive del cancero del retto – Umbria, Italia, 13 sept, 1997, p. 87-88;

M.C. Marti, R.A. Egeli – Excision local des tumeurs rectales – Traitement du cancer du rectum – Paris, 1999;

M. Malafosse, L. Berthoux, A. Sezeux, D. Galloi – Clinique chirurgicale Hospilal Rothschild – Traitement des cancers du rectum par excision chirugicale locale – Lyon Chir. – 87/1, 1991, p. 27-28;

Conference de Consensus – Le choix des therapeutiques du cancer du rectum – Lyon Chir. – Paris, decembre 1994, 91/2, 1995, p. 83-88;

R. Detry and A. Karthenser – Clinique Universitaires Saint-Luc., Belgium – Endorectal Ultrasonography in staging small rectal tumors – British Journal of Surgery – vol. 79, June 1992, p. 929-930;

Sabiston – Fourtheenth edition – Textbook of Surgery – The Biological Basis of Modem Surgical Practice – Diagnosis, Staging of th disease – 1991;

Shozo Baba – Recent Advances in Molecular Genetics of Colorectal Cancer – World Journal Surgery – No. 21, 1997, p. 678-687;

Gian Maria Paganell, Guido-Biasco, Giovanni Brandi – Effect of vit. A, C, and E. Supplementation on Rectal Cell Proliferation in Patients with Colorectal Adenomas – Journal of the National Cancer Institute – vol. 84, No. 11, January 1, 1992, p. 47-50;

Sidney J. Winawer, Moshe Shike – Dietary Factors in Colorectal Cancer and Their Possible Effects on Earlier Stages of Hiperproliferation and Adenoma Formation – Journal of the National Cancer Institute – vol. 84, No. 2, January 15, 1992, p. 74-75;

Carol Stanciu – Boala Crohn – Ed. Junimea, Iași, 1992;

M. Grigorescu, O. Pascu – Tratat de gastroenterologie clinică – vol. I, București, 1996, p. 652-709;

O. Fodor, L. Stănescu, D. Dejica – Rectocolita hemoragică – Ed. Academiei RSR, București, 1989;

Radu Păun – Tratat de medicină internă – Bolile aparatului digestiv – partea I, Ed. Medicală, București, 1994, p. 561-640;

Fl. Mandache – Chirurgia rectului – Ed. Medicală, București, 1971, p. 83-196;

D. Setlacet, Al. Oproiu, I. Popescu – Polipii și polipozele rectocolice – Ed. Medicală, București, 1988, p. 16-36, 37-62, 67-71;

J.C. Goligher, H.L. Duthie, H.H. Nixon – Surgery of the anus, rectum and colon – ed. 1994, p. 519-540;

Schwartz, Jonasson, Peacook – Year Book of Surgery – 2002, p. 361-365;

Lucian Lazăr – Cancerul rectal – Ed. Sincron, Cluj-Napoca, 1999;

Roumanian Journal of Gastroenterology – vol. II, nr.2, June 1993;

Jean Jackues Bernier – Gastroenterologie – vol.II, 1999, cap. 19, p. 20-21;

Cancer du rectum – Memoires originaux Ann. Chir. – 1991, nr. 45, p. 6;

Mckay Fw, Hanson Mr, Miller Rw. – Cancer mortality in the United States 1950-1977 – National Cancer Institut – Monogr. 59, p. 1-475, 1982;

Boring Cc, Squires Ts, Tonet et al. – Cancer statistics – 1999, CA Cancer J. Clin. 44, p. 7-26, 1999;

Matthe W., P. Longnecker et al. – Serum & Tocopherol Concentration in Relation to Subsequent Colorectal Cancer – Journal of the National Cancer Institute – vol. 84, No. 6, March 18, 1992, pag. 430-434;

Geoffrey R. Home, Enrique Benito, Roberto Castelleto et al. – Dietary Intake of Fiber and Decreased Risk of Cancers of the Colon and Rectum – Journal of the National Cancer Institute – vol. 84, No. 24, December l6, 1992;

V. Barberot. D. Labayle, D. Fisher – La polypose rectocolique familiale. Le riscue dominant est la cancerisation precoce en l'absence de traitement – La Revue du Practicien – No. 49, 6 fevrier 1989, p. 42-45;

L. Gherasim – Medicina internă – cap. XXV, p. 584-594;

J. P. Lippincott – American Joint Commitee on Cancer Manuel for Staging of Cancer – Chicago A.J.C.C., 1988, p.73-80;

Dukes C.E. – The classification of cancer of îhe rectum – J. Pathol Bacteriol – 1992-95, p. 323-333;

John M.A., Northover M.D. – Staging and menagement a colorectal cancer – World Journal Surgery – 21, 1997, p. 672-677;

D. Lolli și colab. – XIII Congresso Regionale A.C.O.I. Umbria, Italia, 13 sept. 1997 – Stadiazione preoperatoria: Ecografia, T.A.P., Ecoendoscopia – p. 1-14;

Jeremy R., Jass Md. – Future Role of the Pathologist in Reporting Colorectal Cancer – World J. Surg. – 21, 1992, p. 688-693;

F. Lazorthes, J.J. Voigt, J. Roques – Cancer du rectum: d'extension intraparietale distale est corelee a l’invahisseinent ganglionnaire – Annales de Chirurgie – vol. 45, nr. l, 1991, p. 22-25;

Masato Kusuuoki M.D., Jonichiron Sakanone M.D. et coll. – Protein Kinase C Activity in Human Colonic Adenoma and Colorectal Carcinoma – Cancer – Jan. 1, 1992, vol. 69;

Nicolae Angelescu – Propedeutică medico-chirurgicală – Ed. Medicală, București, 1993;

Sabiston – Fourteenth edition – Textbook of Surgery – The Biological Basis of Modern Surgical Practice – 1991;

Shin-Ei, Kude et col. – Endoscopic Diagnosis and Treatment of Early Colorectal Cancer – World J. Surgery – nr. 7, Japonia, 1997, p. 25-69;

H. Jalanko – AlphaFetoprotein in cancer – Annales Chirurgiae et Gynaecologiae – 72, 1989, p. 27-31;

C. Vegen, A. O. Aktan, O. Bujuk Gebiz et colab. – Role of intrarectal ultrasonography in preoperative evaluation of rectal cancer – Br. J. Surg. – vol. 79., Suppl. June, 1992;

Joan Austoker – Screening-ul în cancerul colorectal – Br. Medical Journal – Ediția în limba română, nr. 2, vol. I, dec. 1994, p. 79-85;

J. Faivre, P. Arveux, B. Dassonville, F. Dassonville, J. Lamour, G. Durand – Le depistage de masse du cancer colorectal – Gastroenterologie – Concours Medical – 10-11, 1990, p. 3171-3175;

Polly A. Newcomb, Robert G. Norfleet, Barry G. Storer, et all – Screening Sigmoidoscopy and Colorectal Cancer Mortality – Journal of the National Cancer Institute – vol. 84, No. 20., October 21, 1992, p. 1572-1575;

Winawer S.J., Schotienfeld D., Flehinger Bj. – Colorectal cancer screening – J. Natl. Cancer Inst. – 83, p.242-253, 1991;

W. Unger Md., Harol Dj., Wang Bo Md. – Colonoscopy: An Essential Monitoring Technique after Resection of Colorectal Cancer – Cancer – vol. 145, Jan., 1983, p. 71-76;

Sontag J., Md. Hines, Illinois, Dur Czak, V. Aranha M.D. et all – Faecal Occult Blood Screening for Colorectal Cancer in a Veterans Administration Hospital – Cancer – vol. 145, Jan., 1983, p. 89-93;

Gilbertson V.A. – Proctosigmoidoscopy and polypectomy in reducing the incidence of rectal cancer – Cancer – 1974, 34, p. 936-940;

Winawer S.J. – Colorectal neoplazia: current tehniqucs for early diagnosis – N.Y. State J. Med. – 1978-79, p. 1892-1894;

M.G. Dunlop – Screening for large bowel neoplasm in individuals with a family history of colorectal cancer – Br. J. Surg. – 1992, vol. 79, June, p. 488-494;

Ronald Bleday – Local excision of Rectal Cancer – World J. Surgery – nr. 7, 1997, p. 706-714;

P.H. Cugnene, P. Friteux, A. Berger, J. Ph. Barbier – La conservation sfincterienne dans le traitement chirurgical du cancer de la partie moyenne de l'ampoule rectals: evolution des concepts – Le traitement du cancer du rectum – Paris 1989, p. 7-15;

Yamamoto Y., Sano K., Kimoto M. – Cryosurgical treatmcnt for ano- rectal cancer – A method of palliative or adjunctive management – An. Surg. – 1989, p. 153-169;

Madden J.L., Kandalaft S. – Electrocoagulation: a primary and preffered method of treatment for cancer of the rectum – Ann. Surg. – 1987, p. l66,413;

C. Vasilescu, V. Tomulescu, A. Tonea – Amputație de rect pe cale laparoscopicâ – Chirugia – vol. XIII, nr. 3, 1995, p. 55-58;

Jeffrey W., Milson M.D., Sean Habukim M.D. – Departament of Colorectal Surgery – Cleveland, Ohio, U.S.A. – Laparoscopic versus open Surgery for colorectal cancer – World J. Surg. – 21, 1997, p. 702-705;

Sabiston – Textbook of Surgery – The biologica! basis of modem surgical practice – Laparoscopic Surgery – 1997, p. 791-809, ediția 15, Ed. W. B. Saunders, Philadelphia;

Netter – Atlas of Human Anatomy – 4th. Cd. Edition, 1998 (¹);

Sergiu Duca – Chirurgia laparoscopică a căilor biliare – Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998;

Prof. dr. Corneliu Dragomirescu, conf. dr. Irinel Popescu, A. Popovici – Actualități în chirurgie – Actualități în chirurgia colorectală – Ed. Celsius, București, 1998, p. 148;

Dr. C. Di Martino – Anterior resection of the rectum using the "Nerve Sparring Technique" – Video Review of Surgery – nr. 2, Roma, Italy mar-april, 1999, p. 26-33;

Liviu Vlad – Chirurgie hepatică – Aspecte actuale – Editura Casa Cărții de știință – Cluj-Napoca, 2000, p. 135-141;

C. Partencki – Chirugie des metastases hepatiques secondaires aux cancers colorectaux – Lyon Chir. – 84/1, 1998, p. 403-405;

J. Boulez, G. Braillon – Exerese des metastases hepatique d'origine colorectale – Lyon Chir. – 84/1, 1989, p. 3-6;

Remy Jackues Salmon, Vincent Jacquin de Margerie – Service de Chirurgie Generale Institut Curie 26 Paris – Traitement des metastases hepatiques dans les cancers colorectaux – Tempo Medical – nr. 19, oct. 1999, p. 29-32;

Taylor I., Rowling J., Winst C. – Adjuvant cytotoxic liver perfusion for colorectal cancer – Br. J. Surg. – 1989, 66, p. 834-836;

F. Gayral, D. Edoward, J.C. Cour, H. Larrien – Traitement chirurgical des metastases hepatique des cancers colorectaux – Chirurgie – 1986, 112, p. 175-176;

A. Parisi et coll. – XIII Congresso Regionale A.C.O.I. – Il trattamento della metastase epatiche do carcinoma coloretale – Umbria, Italia, 13 sept., 1997, p. 123-130;

Ana Bontaș – Cancerul rectal – Repere actuale – Ed. Cermi, Iași, 2000;

M. Ciartuglia – XIII Congresso Regionale A.C.O.I. – Ruollo dell ecografia intraoperatoria methodiagnosis di metastasi epatiche nel cancero colorettale – Umbria, Italia, 13 sept., 1992;

Rosseti et col. – XIII Congresso Regionale A.C.O.I. – Metastase epatiche del cancero colorettale – Chemioterapia – Umbria, Italia, 13 sept., 1997, p. 135-137;

Bismuth R., Castaing D. – Traitement chirurgical des metastases hepatiques – Ann. de Gastroenterologie et d'hepatologie -– 1985/21, p. 127-129;

Blumgartl H., Allison D.J. – Resection and Embolisation in Management of Secondary Hepatic Tumors – World J. Surg. -– 1985/6, p. 32-34;

M. Mayer – Reflexions sur la Chirurgie des metastases pulmonaires dans les cancers colorectaux – Lyon Chir. – 84/1, 1988, p. 413-415;

J.P. Favre, J.J. Sala, F. Gros et H. Viard – Les metastases pulmonaires des cancers colorectaux – Lyon Chir. – 84/2, 1989, p. 407-408;

Blondet R., Passini G., Zlatoff et Mayer – Place de la chirurgie dans le traitement des metastases pulmonaires – Lyon Chir. – 80, 1984, p. 34-38;

Wilkins W., Head J.M. et Burre J.F. – Pulmonary resection for metastatic neoplasms in the lung – Ann. J. Surg. -– 135/1978, p. 480-483;

Mountain C.F., Khazil N.G. – The contribution of Surgery to the management of pulmonary carcinoma metastases -– Cancer –- 41/1978, p. 833-840;

X. Barth et N. Salerno – Radioterapie preoperatorie et chirurgie de l' exerese des cancers du rectum – Lyon Chir. -– 87/1/1991, p. 14-16;

R. James et R. Gray – Options therapeutiques pour le cancer du rectum: experience du Nord-Ouest de L ' Angleterre et project Axis – Lyon Chir. – 87/1/1991, p. 21-24;

J. Papillon – Role de la radiotherapie dans la preservation anale pour le cancer du bas rectum – Lyon Chir. – 87/1/1991, p. 21-24;

G. Marks, M. Mohiuddin, A. Eitan, L. Masoni et M. Basile – Conservation sphincteriene apres irradiation preoperatoire dans le cancer du rectum – Lyon Chir. – 87/1/1991, p. 25-28;

Pahlman Lars, Michael Dahlberg, Bengt Glimelius – Perioperative Radiation Therapy – World J. Surg. -– 1997, nr. 7, p. 733-740;

J. Papillon – Faits et perspectives – Therapeutique adjuvante et cancer du rectum – Lyon. Chir. – 87/5, 1991, p. 357-359;

D. Fric, L. Ayzac, R. Coquard, P. Romestaing, A. Pica, J. M. Ardiet – Radiotherapie preoperatoire acceleree du cancer du rectum – Lyon Chir. – 92/2, 1996, p. 79-85;

F. Checcaglini, L. Chirico, W. L. Basagni – Congresso Regionale A.C.O.I. – Radioterapia e tumori del Retto – Il cancero colo-rettale – Actualitati Diagnostiche e terapeutiche – Umbria, Italia, 13 sept. 1997, p. 107-110;

Higgins G. A., Conn J. H., Jordan P. H., Hunprey Ew., Roswit B., Rechn R. J. – Preoperative radiotherapy for colorectal cancer – Ann. Surg. – 181, 1975, p. 624-631;

Marks G., Mohivddin M., Borenstein B. D. – Preoperative radiation therapy for clinic resectable adenocarcinoma of the rectum – Ann. Surg. – 202, 1985, p. 215-222;

Wolmark N., Fisher B. – Analysis of survival and treatment failure folowing abdomino-perineal and sphincter saving resection in Dukes B and C rectal carcinoma – Ann. Surg. – 204, 1986, p. 480-489;

J. B. Dubois, H. Joyeux et all – La radiotherapie preoperatoire dans le cancer du rectum – Le traitement du cancer du rectum – Paris, 1999;

Ph. Lasser Institut Gustave Ronssy – Traitement preoperatoire dans le cancer du rectum resecable – Ann. de Chir. -– 1998/52/4/10, p. 989;

L. de Calan, P. Bourlier – La choix des therapeutiques du cancer du rectum – J. Chir. – Paris, 1998/135, nr. 2, p. 51-56;

Rosseti R., Marciano – XIII Congreso Regionale – Asoc. Chir. Italia. – Il Carcinoma del colon-retto – Tratamento integrato multidisciplinare – Il cancero colorettale – 13, sept., 1997, p. 101-106;

L. L. Gunderson, J. A. Martenson et R. R. Dozois – Cancer du rectum – Indications et resutats du traitement adjuvant – Radiotherapie postoperatoire et chimioterapie – Lyon. Chir. – 87/1, 2001, p. 32-37;

Hoskins B., Gunderion L. L., Dozert Z. D. et coll – Adjuvant postoperative radiotherapy in carcinoma of the rectum and rectosigmoid – Cancer – 1985, p. 55, 67-71;

Schîld S. E., Martenson J. A., Gunderson L. L. et coll – Postoperative adjuvant therapy of rectal cancer – Int. J. Radiot. Oncol. Biol. Phis. 17 – 1989, p. 55-62;

Glimelius B. et L. Pahlman – Radiotherapie pre- or post-operatoire dans les cancers du rectum – Resultats d'un essai multicentrique randomise – Lyon. Chir. – 87/1/1991, p. 3-8;

B. Aillet, D. Manoux, P. Piedbois et all – Interet de la radiotherapie post-operatoire dans le cancer du rectum – Le tratement du cancer du rectum – Paris, 1999, p. 83-89;

A. Danan, E. Lartigau, B. Bretavdeau – La radiotherapie post-operatoire du cancer du rectum – Paris, 1989, p. 111-121;

A. Sezeur, J. Maurei, Ph. Baudot – Les nouveaux procedees chirurgicaux de protection du grefe avant irradiation postoperatoire – Le traitement du cancer du rectum – Paris, 1989, p. 105-111;

A. Berger, E. Tiret, P. Frileux – Impact de la radiotherapie postoperatoire sur le resutat fonctionnel de l'anastomose colo-anale – Lyon. Chir. – 87/1, 1991, p. 39-41;

M. R. Găleșanu – Secvența de radioterapie în planul de tratament al cancerului rectal – Viața medicală – iunie, 1987;

Ch. Louvel – Quoi de neuf dans le traitement adjuvant des cancers colorectaux – Ann. de Chir. – 52/1998, p. 487-490;