Reantrenarea Proprioceptiei Pentru Cresterea Echilibrului Si A Stabilitatii LA Bolnavii CU Hemipareza

PLANUL LUCRĂRII

Capitolul I: INTRODUCERE

1. Actualitatea temei……………………………………………………….pag

2. Importanța organizării activității de recuperare a bolnavului cu

hemipareză în cadrul unei echipe interdisciplinare………………….pag

3. Motivarea alegerii temei…………………………………………………pag

4. Ipotezele cercetării……………………………………………………….pag

5. Scopul și obiectivele cercetării………………………………………….pag

Capitolul II: FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A

CERCETĂRII

1. Date generale de anatomie și fiziopatologie…………………………….pag

2. Aspecte clinice ale hemiplegiei/hemiparezei……………………………pag

3. Clasificarea topografică a hemiplegiilor…………………………………pag

4. Clasificarea etiologică a hemiplegiilor………………………………….pag

5. Echilibrul și stabilitatea…………………………………………………pag

Capitolul III: ELEMENTELE CONSTITUTIVE ALE

CERCETĂRII

1. Organizarea cercetării

1.1. Locul de desfășurare și condițiile de bază materială…………….pag

1.2. Eșantionul de subiecți……………………………………………pag

1.3. Durata și etapele cercetării……………………………………….pag

2. Metodologia cercetării

2.1. Documentarea teoretică………………………………………….pag

2.2. Metoda anchetei………………………………………………….pag

2.3. Metoda observației……………………………………………….pag

2.4. Metode de măsurare (explorare și evaluare)……………………..pag

2.5. Experimentul propriu-zis…………………………………………pag

2.6. Tehnici moderne de înregistrare folosite

în decursul experimentului…………………………………….pag

Capitolul IV: CONȚINUTUL PROGRAMELOR FOLOSITE,

DINAMICA REZULTATELOR ȘI INTERPRETAREA LOR

1. Principii, tehnici, procedee și metode folosite în educarea și reeducarea

neuromotorie a subiecților supușii cercetării……………………………pag

2. Analiza individuală a fiecărui subiect……………………………………pag

Capitolul V: CONCLUZII ……………………………………pag

Capitolul VI: ANEXE………………………………………….pag

Capitolul VII: BIBLIOGRAFIE………………………………pag

CAPITOLUL I

I. INTRODUCERE

I. 1. Actualitatea temei

În acest secol, numit și secolul “vitezei”, lupta pentru afirmare și pentru o viață mai bună devine tot mai epuizantă, producând accentuarea stress-ului și suprasolicitarea sistemului nervos și cardiovascular al organismului uman. Această suprasolicitare este principalul factor declanșator al bolilor cerebro-vasculare, care, în topul cauzelor de deces, ocupă locul trei după infarctul miocardic și cancer.

Mortalitatea prin bolile cerebro-vasculare se situează de la 230-250 la 100.000 de locuitori, fiind mai ridicată în mediul rural. În țara noastră sunt aproximativ un milion de bolnavi cu accident vascular cerebral (AVC), 400.000 dintre aceștia fiind cu recurențe. Hemoragiile și infarctul cerebral reprezintă cauza mortalității pentru 18-20 din 100.000 de persoane cu vârsta între 15-64 ani (numărul acestora crescând de la an la an), în timp ce la grupa de vârstă de 65 ani și peste, mortalitatea este de 10 ori mai mare.

Bolile neurologice, incluzând în această categorie și manifestările neurologice ale bolilor vasculare, ale traumatismelor sau ale altor afecțiuni, reprezintă, prin durata lor mare și prin aspectul deficitelor antrenate, un factor invalidant de prim rang, generator al unor variate și multiple consecințe psihologice și sociale.

Bolnavul cu o suferință prelungită, care-i limitează sub o formă sau alta posibilitățile concrete de a participa activ la aspectele vieții, suferă nu numai din cauza efectelor directe ale bolii asupra capacității fizice sau psihice, ci și sub raportul consecințelor psihologice ale bolii sau handicapului, bolnavii prezentând și anumite probleme comportamentale cum ar fi: depresie psihică, apatie, anxietate, atitudine de negare a handicapului sau utilizarea lui ca mijloc de “șantaj” pentru constrângerea familiei.

I. 2. Importanța relațiilor interdisciplinare în procesul recuperator

Progresul spectacular și enorma dezvoltare a cunoștințelor medicale, cu tendința characteristică de aprofundare a fiecărei probleme, a generat și riscul abordării fragmentare a omului bolnav, cu neglijarea aspectului său unitar și mai ales cu nerecunoașterea consecințelor multiple psihologice și sociale ale îmbolnăvirii. Omul trebuie abordat sub aspectul dublei sale unităti: pe de o parte ca unitate biologică și apoi sub aspectul interrelațiilor sale strânse cu mediul fizic și social.

Majoritatea bolilor neurologice lasă, pentru o perioadă lungă de timp sau definitiv, sechele disfuncționale, de gravitate variabilă, mergând până la handicapuri severe. Incapacitațile și handicapurile bolnavului neurologic pot fi complexe și grave cum ar fi incapacitatea de locomoție, de autoângrijire, de comunicare, de abilitate, de comportament sau handicapul de independență fizică, ocupațional, de orientare, de integrare socială, etc.

Decurge astfel necesitatea ca recuperarea să se efectueze de către o echipă complexă de specialiști, în care, pe langă medicul neurolog să participe la recuperarea bolnavului și un kinetoterapeut, un psiholog, un logoped, un terapeut ocupațional, asistentul social și familia, contând pe efectul de sumație și evitându-se astfel abordarea impersonală a bolnavului și problematicii sale.

O atenție constant reânnoită pentru variatele probleme emoționale, sociale și profesionale este de natureă să crească spectacular motiveția și interesul bolnavului în direcția efortului cerut de recuperare, ameliorându-i marcant performanțele.

I. 3. Motivarea alegerii temei

Motivul care a stat la baza alegerii temei își are originea în atracția pentru acest domeniu de activitate al Kinetoterapiei. Am dorit să-mi îmbunătățesc cunoștințele teoretice și practice în acest domeniu, deoarece kinetoterapia face parte din viața de zi cu zi a acestor bolnavi, condiționând reabilitarea lor încă din stadiile acute (precoce).

În ultimii ani, tot mai multe persoane, dintre care și un număr tot mai mare de tineri, cad victime leziunilor cerebrale, astfel că, ideea de la care am plecat a fost îmbunătățirea posibilităților de recuperare a hemiplegiei/ hemiparezei prin selectarea metodelor cele mai eficace, printr-o înregistrare permanentă a datelor obținute și încercarea de a trata bolnavul ca pe un tot unitar.

I. 4. Ipotezele cercetării

Ipotezele de la care am pornit în cercetare au fost urmatoarele:

instituind programul kinetoterapeutic cât mai precoce se pot obține rezultate mai bune decât în cazul intervenețiilor tardive, în ceea ce privește recâștigarea autonomiei de deplasare, de autoservire, independența fizică, ocupațională, de orientare, integrare socială și economică?

asigurându-se continuiatatea tratamentului bolnavul va avea o evoluție ascendantă în recuperare, evitând apariția perioadelor de stagnare și regres?

prin aplicarea tehnicilor de reantrenare a propriocepției se poate îmbunătăți programul de recuperare în sensul creșterii eficienței acestuia în ceea ce privește stabilitatea și echilibrul bolnavilor cu hemipareza?

prin aplicarea programelor de kinetoprofilaxie terțiară se poate obține îmbunătățirea deficitelor de echilibru și stabilitate până la limita maximă posibilă?

I. 5. Scopul și obiectivele cercetării

Scopul urmărit în activitatea de cercetare a fost acela de a structura și aplica un program kinetoterapeutic bazat în special pe reeducarea propriocepției în vederea reducerii gradului de invaliditate și satisfacerea nevoilor, trebuințelor, reintegrarea familială, socială și professională.

Obiectivele cercetării au constat în:

studierea literaturii de specialitate și a altor mijloace informative pentru documentare în privința noutăților din domeniu

convorbirea și consultarea cu specialiștii urmărind opiniile cu privire la lucrarea de față

stabilirea locului de desfășurare și a eșantionului de subiecți în vederea realizării cercetării

alegerea celor mai adecvate metode de evaluare inițială pentru stabilirea diagnosticului funcțional

structurarea obiectivelor și a conținutului de recuperare prin selectarea și stabilirea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici care să alcătuiască programele de recuperare în conformitate cu particularitățile subiectului

redactarea lucrării de față care cuprinde cercetarea intreprinsă

CAPITOLUL II

II. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A CERCETĂRII

II. 1. Date generale de anatomie și fiziopatologie

Prin termenul de hemipareză se desemnează o perturbare tonico-motorie consecutivă unei leziuni unilaterale a căii piramidale la nivelul neuronului motor central, antrenând tulburări controlaterale când leziunea cauzată este situateă deasupra decusației bulbare și ipsilaterală când leziunea este sub acest nivel.

Leziunile de neuron motor central duc la un deficit motor, care, în raport cu intensitatea sa, poartă denumirea de pareză (deficitul este ușor) sau plegie (deficitul este accentuat).

Cortexul motor este localizat anterior de șanțul central, în treimea posterioară a lobilor frontali și este alcătuit din mai multe arii distincte, fiecare având propria reprezentare topographică a tuturor grupelor musculare. Impulsurile motorii sunt transmise direct, de la cortex spre măduva spinării prin tractul corticospinal, și indirect, prin multiple căi accesorii ce cuprind ganglionii bazali, cerebelul și diferiți nuclei din trunchiul cerebral.

Circuitul senzitivo-motor al controlului motor

Tractul corticospinal (fascicolul piramidal) își are originea în proporție de 30% în cortexul motor primar, 30% în ariile premotorie și motorie secundară și 40% în ariile somatosenzitive. Deși fascicolul piramidal își are originea pe o mare suprafață din scoarța cerebrală, totuși, pentru ca o leziune corticală să dea naștere unui sindrom piramidal, este necesară (și suficientă) interesarea câmpului 4.

Câmpul 4 (aria motorie primară) este situat în profunzimea scizurii lui Rolando și se întinde și pe frontala ascendantă. El se caracterizează printr-o structură de izocortex heterotipic agranular, iar în stratul V al câmpului 4 se găsesc celule mari gigantopiramidale, celulele lui Betz. Limita anterioară a câmpului 4 se poate stabili numai datorită faptului că celulele Betz sunt mai puțin numeroase în câmpul învecinat, câmpul 6 (aria premotorie). Studiul amănunțit al fibrelor fascicolului piramidal arată că numai 61% din fibre sunt mielinice, celelalte 39% sunt amielinice. Din fibrele mielinice numai 2% au grosime de 11-20 microni, 9% au grosime de 5-10 microni, restul de 89% avand grosime de 1-4 microni.

Tractul corticospinal, ale cărui fibre pleacă din câmpurile 4, 6, 3, 1, 2, 5 si 7, coboară de la scoarța cerebrală în segmentul posterior al capsulei interne, trece în piciorul protuberanței, iar la nivelul bulbului formează piramidele bulbare, de o parte și de alta a liniei mediene. În partea inferioară a bulbului, la limita dintre acesta și măduvă, o parte din fibre (75-80%) se încrucișează și trec în cordonul lateral medular de parte opusă (decusația pyramidală) formând fascicolul piramidal încrucișat, iar restul coboară în cordonul anterior medular, formând fascicolul piramidal direct.

Între fibrele descendente ale fascicolului piramidal, în porțiunea superioară a bulbului, formează fascicolul geniculat care trimite ultimele sale fibre nucleilor de origine ai perechilor de nervi cranieni IX, X, XI, si XII de partea opusă.

25% din fibrele fascicolului piramidal se termină direct pe celulele din coarnele anterioare si 75% se termină pe celulele intercalare de unde pleacă apoi axonii care fac sinapsă cu dentritele celulelor motorii din cornul anterior. Efectorul muscular este reprezentat de fibra musculara striată.

De la nivelul cortexului coboară informația de commandă spre formațiunile efectoare. Întinderea suprafeței corticale nu este în raport cu volumul muscular ci cu complexitatea, finețea și precizia mișcărilor, teritoriile privilegiate fiind cele afectate mâinii și gurii.

O parte din fibrele fascicolului piramidal ce nu au rol motor, conduc informația la structurile nespecifice talamice și reticulate, contribuind la reglarea activității motorii de lui că celulele Betz sunt mai puțin numeroase în câmpul învecinat, câmpul 6 (aria premotorie). Studiul amănunțit al fibrelor fascicolului piramidal arată că numai 61% din fibre sunt mielinice, celelalte 39% sunt amielinice. Din fibrele mielinice numai 2% au grosime de 11-20 microni, 9% au grosime de 5-10 microni, restul de 89% avand grosime de 1-4 microni.

Tractul corticospinal, ale cărui fibre pleacă din câmpurile 4, 6, 3, 1, 2, 5 si 7, coboară de la scoarța cerebrală în segmentul posterior al capsulei interne, trece în piciorul protuberanței, iar la nivelul bulbului formează piramidele bulbare, de o parte și de alta a liniei mediene. În partea inferioară a bulbului, la limita dintre acesta și măduvă, o parte din fibre (75-80%) se încrucișează și trec în cordonul lateral medular de parte opusă (decusația pyramidală) formând fascicolul piramidal încrucișat, iar restul coboară în cordonul anterior medular, formând fascicolul piramidal direct.

Între fibrele descendente ale fascicolului piramidal, în porțiunea superioară a bulbului, formează fascicolul geniculat care trimite ultimele sale fibre nucleilor de origine ai perechilor de nervi cranieni IX, X, XI, si XII de partea opusă.

25% din fibrele fascicolului piramidal se termină direct pe celulele din coarnele anterioare si 75% se termină pe celulele intercalare de unde pleacă apoi axonii care fac sinapsă cu dentritele celulelor motorii din cornul anterior. Efectorul muscular este reprezentat de fibra musculara striată.

De la nivelul cortexului coboară informația de commandă spre formațiunile efectoare. Întinderea suprafeței corticale nu este în raport cu volumul muscular ci cu complexitatea, finețea și precizia mișcărilor, teritoriile privilegiate fiind cele afectate mâinii și gurii.

O parte din fibrele fascicolului piramidal ce nu au rol motor, conduc informația la structurile nespecifice talamice și reticulate, contribuind la reglarea activității motorii de la etajul medular.

Cerebelul controlează tonusul muscular și motricitatea voluntară prin intermediul a două circuite: superior, facilitator asupra cortexului, și inferior, inhibitor prin intermediul formațiunilor trunchiului cerebral, având rol primordial în coordonarea acțiunii sistemelor alfa și gama.

Corelația dintre sistemul piramidal și extrapiramidal conduce la interpretarea modernă a perturbărilor complexe din hemiplegie, consecință a atingerii simultane a acestor două căi. Originea lor vecină și continuitatea căilor explică de ce o leziune motorie este mai complexă, interesând atât motricitatea voluntară cât și cea a tonusului muscular.

II. 2. Aspecte clinice ale hemiplegiei/ hemiparezei

Din punct de vedere clinic sindromul se caracterizeaza prin:

Deficit motor

Mișcările cele mai deficitare sunt cele ale porțiunilor distale ale extremităților, iar în cazul în care deficitul cedează, aceste mișcări revin ultimele. Astfel, pentru o leziune de intensitate uniformă pe scoarța motorie, la membrele superioare cele mai deficitare mișcări sunt mișcările izolate ale degetelor, urmează apoi mișcările mâinilor, extensia pumnului și a degetelor, extensia cotului, strângerea pumnului, flexia cotului, în timp ce ridicarea și abducția umărului sunt cele mai puțin afectate. La membrul inferior sunt afectate în ordine descrescândă extensia degetelor și flexia dorsală a piciorului, rotația piciorului, flexia genunchiului și a coapsei, flexia plantară a piciorului, și mai puțin grav, extensia genunchiului și a coapsei.

Musculatura axială, în special cea care acționează simultan, bilateral (gât, torace, abdomen) este puțin interesată. La cap, deficitul se limitează la partea inferioară a feței (paralizie facială de tip central). Datorită încrucișării parțiale a fasciculelor geniculate, deglutiția și fonația nu sunt afectate decât atunci când fascicolul geniculat este lezat bilateral.

Hipertonia piramidală (spasticitatea)

Într-o primă perioadă, în special la o instalare brutală a leziunii (traumatism, AVC) se poate întâlni o hipotonie, datorită fenomenului de diaskizis. Treptat, tonusul crește și se instalează spasticitatea. Aceasta este selectivă, predominând la membrul superior pe grupul flexorilor, iar la membrul inferior pe extensori, ceea ce dă naștere la posturi caracteristice.

Astfel, la membrul superior, brațul este în adducție și rotație internă, antebrațul în semiflexie pe braț și în pronație, mâna în semiflexie, degetele flectate, policele în adducție. Membul inferior este cu genunchiul în extensie și cu piciorul în flexie plantară și în equin. Spasticitatea este absentă sau neânsemnată la nivelul musculaturii gâtului, trunchiului și abdomenului. Tipul clasic de repartizare a spasticității poate fi modificat prin pozițiile în care este așezat membrul paralizat, contractura dezvoltându-se mai mult în mușchii ale căror capete de inserție sunt apropiate.

Mersul este caracteristic: membrul inferior cu genunchiul în extensie, cu piciorul în varus-equin, descrie o mișcare de circumducție. La fiecare pas al piciorului bolnav, pentru a putea desprinde vârful piciorului de pe sol, pacientul este obligat să ridice bazinul de partea hemiplegică.

Spasticitatea se traduce prin rezistența la mișcările pasive. La mobilizările pasive, rezistența întâmpinată la începutul mișcării, cedează apoi brusc, fenomen asemănat cu deschiderea unei lame de briceag. Contractura de tip piramidal este elastică deoarece segmentele mobilizate tind să revină la poziția inițială.

Reflexe osteotendinoase exagerate

Ca și pentru tonusul muscular, fenomenul de diaskizis poate face ca într-o primă perioadă reflexele osteotendinoase să fie diminuate, dar exagerarea lor este un prim semn al trecerii spre spasticitae.

Reflexele cutanate abdominale și cremasteriene sunt abolite sau diminuate

Reflexul Babinski prezent

Acesta poate fi evidențiat chiar atunci când tulburările de motilitate sau de reflectivitate sunt imperceptibile.

Sincineziile involuntare

Odată cu scoaterea din funcție a fascicolului piramidal, dispare posibilitatea efectuării mișcărilor izolate ale unui singur segment. În perioada de recuperare, funcția fascicolului piramidal este preluată de arii corticale extrapiramidale și în anumită masură de aria motorie ipsilaterală membrelor paralizate. Ariile motorii extrapiramidale, incapabile de a iniția mișcări izolate, au posibilitatea de a comanda mișcări sinergice.

Sincineziile pot fi:

globale: sunt contracții în masa a musculaturii de partea hemiplegiei, provocate de orice efort (tuse, căscat, etc.)

de imitație: în care membrul hemiplegic execută involuntar o mișcare efectuată voluntar la membrul sanatos

de coordonare: în care contracția voluntară a unui mușchi al părții hemiplegice antrenează contracția involuntaryă a altor mușchi care în mod normal nu intervin în mișcarea pe care subiectul a avut intenția să o efectueze.

II.3. Clasificarea topografică a hemiplegiilor

Formele clinice ale hemiplegiilor sunt determinate în primul rând de sediul leziunii de-a lungul căii piramidale. Astfel se poate vorbi de hemiplegii de origine corticală, capsulară, de trunchi cerebral și medulare.

Hemiplegia de origine corticală:

De regulă, hemiplegiile corticale au determineări parcelare, predominând mai ales la membrul superior și față, mai rar la membrul inferior. De asemenea, se remarcă o dominantă distală care păstrează doar excepțional topografia unei singure arii motorii. Poate fi însoțită de tulburări senzitive, uneori până la anestezia membrelor paralizate. Cel mai adesea se asociază cu astereognozie și aspect de ataxie cerebrală.

Dacă leziunea evoluează la nivelul emisferei dominante, hemiplegia se însoțește de tulburări de vorbire, de tip motor, când extinderea leziunii este la nivelul ariei Broca, și de tip senzorial, când leziunea interesează zona Wernicke, la care se mai pot asocia tulburări de schemă corporală de partea emisferei nedominante.

Tulburările psihice sunt constante în aceste leziuni: modificări de afectivitate, de comportament, ale funcției de cunoaștere și intelectuale.

B. Hemiplegia de origine capsulară:

Leziunea fibrelor căii motorii se află în spațiul strâmt dintre talamus și nucleul lenticular. La acest nivel leziunea este obligatoriu totală, iar hemiplegia se caracterizează printr-o hipertonie masivă, a cărei reabilitare nu este deloc ușoară. De obicei, hemiplegia capsulară nu se însoțește de tulburări de sensibilitate.

În cazul în care leziunea interesează, alături de capsula internă, și porțiunea postero-laterală a talamusului, se realizează un sindrom capsulo-talamic, constând în asocierea unei hemiplegii cu tulburări de sensibilitate de tip talamic.

Hemiplegia prin leziune a trunchiului cerebral:

Caracteristică este prezența unui sindrom altern, constând din asocierea unei hemiplegii, de parte opusă leziunii, cu o atingere a unuia sau a mai multor nervi cranieni, de partea leziunii. Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt:

Hemiplegii pedunculare:

sindromul Weber: leziunea este situată în partea ventrală a pedunculului cerebral. Se prezintă sub forma unei hemiplegii de parte opusă leziunii asociată cu paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii

sindromul Benedikt: leziunea interesează calota mezencefalică. De partea leziunii avem paralizia oculomotorului comun, iar de parte opusă leziunii o hemipareză ușoară asociată cu tremor intențional și mișcări coreoatetozice.

Hemiplegii protuberanțiale:

sindromul Millard-Gubler: hemiplegie de partea opusă leziunii asociată cu paralizie facială periferică și paralizie de oculomotor extern de partea leziunii

sindromul de tip Foville: hemiplegie de partea opusă leziunii asociată cu o paralizie a mișcărilor de lateralitate a globilor oculari

Hemiplegii bulbare:

Sunt sindroame alterne constând într-o hemiplegie încrucișată asociată cu o paralizie de nerv bulvar de partea leziunii.

sindromul Déjérine: hemiplgie controlaterală și hemianestezie cu disociație de tip tabetic și paralizia hipoglosului de partea leziunii

sindromul lui Avellis: hemiplegie controlaterală asociată cu paralizia nervului pneumogastric homolateral

sindromul latero-bulbar (Wallemberg) asociază altor variate simptome sindromul vestibular (vertij, laterodeviație, nistagmus rotator, vărsături) cu paralizia vălului palatin, a faringelui, laringelui (cu tulburări de fonație și deglutiție) și sindromul Claude Bernard-Horner (prin interesarea simpaticului latero-bulbar)

sindromul de hemibulb: hemiplegie cu hemianestezie alternă cu hemisindrom cerebelos controlateral și fenomene date de toți nervii bulbari și sindromul Claude Bernard-Horner homolateral

Hemiplegia de origine bulbară:

Este mai rară și este determinată de leziuni interesând o jumatate a măduvei situate deasupra umflăturii cervicale. Constă într-o paralizie a membrelor de partea leziunii cu respectarea feței. Clinic îmbracă aspectul sindromului Brown-Séquard, cu tulburări de sensibilitate profoundă de partea leziunii. Sensibilitatea tactilă poate fi păstrată sau ușor alterată bilateral.

II. 4. Clasificarea etiologică a hemiplegiilor

Hemiplegii datorate leziunilor vasculare

Sunt cele mai frecvente și sunt determinate fie de o hemoragie sau hematom, fie de o ischemie bine sistematizată, care interesează în special arterele cerebrale anterioare sau mijlocii, și mai rar teritoriul vertebro-bazilar.

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic (AVC ischemic)

După modalitatea de producere a ocluziei arteriale care determineă infarctul cerebral, se deosebesc două mecanisme: tromboza și embolia.

trombozele vasculare: apar mai frecvent la vârstnici (peste 60 ani), au incidență mai mare la bărbați, și implcă predilect teritoriul arterei carotide interne (peste jumătate din totalul cazurilor). De obicei accidentul major este precedat de atacuri ischemice tranzitorii, caracterizate de simptome de focar instabile. Ischemia este cu atât mai întinsă și mai gravă, cu cât ocluzia este mai importantă.

embolia cerebrală: apare ca și consecință a bolilor emboligene, inclusiv fragmentele plăcilor ateromatoase, grăsimile sau aerul, endocardite, embolusuri secundare infarctului miocardic. Semnele de focar, inclusiv hemiplegia, sunt în raport cu vasul interesat. Evoluția este spre ameliorare progresivă a simptomatologiei, dacă embolusul migrează într-un vas fără importanță, sau spre agravarea ei prin formarea trombusului, având tabloul clinic similar tombozelor.

Hemiplegii prin hemoragie cerebrală

Sunt de mai multe tipuri, în funcție de forma morfopatologică a leziunii:

hemoragia cerebrală difuză: caracterizează pacienții între 45-60 ani, având o incidență relativ egală pe sexe. Caracteristica debutului este dezvoltarea bruscă pe fond de stress/ oboseală, eventual precedată de congestia feței, cefalee, vomă, tahipnee, tahicardie, tulburări de conștiință, hemiplegie.

hematomul intracerebral spontan: apare prin dilacerarea substanței nervoase și duce pe lângă sindromul de focar la apariția hipertensiunii intracraniene.

hemoragia subarahnoidiană: reprezintă, în cele mai multe cazuri, consecința malformatiilor congenitale ale poligonului lui Willis, dar poate apărea și în stări inflamatorii, micotice, aterosclerotice sau neoplazice. Clinic, apare simptomatologia characteristică iritației meningiene cu hemiplegie (în câteva zile), a cărei gravitate depinde de întinderea leziunii, cu epilepsie secundară (uneori).

infarctul hemoragic: este o varietate patologică mai rară cauzată cel mai adesea de hipertensiunea arterială, asociată eventual cu ateroscleroza cerebrală (mai ales la vârstnici). Clinic, tabloul este similar celui produs de infarctul/ hemoragia cerebrală; apariția revărsatului sanguin fiind un factor de agravare, evolutiv.

Hemiplegii datorate leziunilor traumatice

Hemiplegia traumatică se datorește, fie unei răniri directe a substanței cerebrale, fie unei compresiuni printr-un hematom subdural sau epidural. În cazul hematomului există un interval de timp liber între momentul traumatismului și momentul instalării hemiplegiei.

Hemiplegii de origine infectioasă

Dintre infecțiile cronice cităm tuberculoza și sifilisul. În cadrul etiologiei tuberculoase, hemiplegia poate fi datorată unui tuberculom sau poate apărea în cursul unei meningite tuberculoase. Sifilisul determineă hemiplegii prin mecanismul arteritei sifilitice. În cursul paraliziei generale progresive pot apărea ictusuri hemiplegice urmate, de cele mai multe ori, de restabilire rapidă.

Dintre infecțiile acute care pot determina hemiplegie cităm: abcesul cerebral, meningitele acute, encefalitele virotice.

Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale

Se instalează lent și progresiv. Ea se insoțește adeseori de epilepsie jacksoniană și de semne de hipertensiune craniană (cefalee, stază papilară, tulburări psihice).

Hemiplegia isterică

Se diagnostichează prin absența modificărilor reflexe, prin absența paraliziei faciale, prin absența sincineziilor și a modificărilor de tonus. În locul mersului cosit, hemiplegicul isteric târăște piciorul în urma lui. Uneori se asociază o hemiplegie senzitivo-senzorială: anestezie a jumătății hemiplegice a corpului, tulburări de vedere și de auz cu ochiul și urechea de partea hemiplegiei. Tulburările motoare moderate asociate cu anestezie totală trezesc suspiciunea de isterie.

II. 5. Echilibrul și stabilitatea:

Afirmația istorică a lui Sherrington (1931), “postura acompaniază mișcarea ca o umbră”, a rămas în kinetologie ca unul din principiile de bază ale acesteia. Și reciproca este valabilă; activitatea posturală este automată și specifică mișcării exercitate.

Postura este un răspuns neuro-mecanic (neuromuscular) cu scopul menținerii echilibrului corpului. Un corp este în echilibru când suma tuturor forțelor care acționează asupra lui este zero. Stabilitatea unui corp se referă la faptul că, perturbându-i echilibrul, acesta are capacitatea să se reântoarcă la poziția de echilibru fără să cadă. Postura menține deci echilibrul și stabilitatea corpului.

În ortostatism, corpul este în echilibru atâta timp cât vectorul greutății corpului cade în interiorul suprafeței de sprijin, și este stabil atâta timp cât sistemul musculoscheletal se poate comanda cu perturbările de echilibru, și readuce corpul în poziția de echilibru. Stabilitatea este invers proportională cu înălțimea centrului de greutate al corpului și direct proporțională cu mărimea bazei de susținere.

Menținerea corpului în poziție dreaptă, echilibrată, reprezintă de fapt scopul principal al controlului postural la om.

O serie de boli neurologice, și nu numai ele, pot determina perturbări ale controlului postural, în special a posibilității de a menține un ortostatism static sau dinamic.

Echilibrul se definește ca “procesul complex ce interesează recapția și organizarea inputului senzorial ca și programul și execuția mișcărilor, elemente ce asigură postura dreaptă, adică menținerea permanentă a centrului de greutate în cadrul bazei de susținere”.

Controlul permanent al posturii este o characteristică a unui sistem nervos sănătos, permițând stabilitate și inițierea mișcărilor dorite. Orice perturbare în echilibru, în controlul postural, alterează serios eficacitatea efectivă a acțiunilor noastre. De aceea, ameliorarea echilibrului afectat este primul scop al asistenței de recuperare a pacienților ce prezintă tulburări ale echilibrului.

Higgins (1985) spunea că “mișcarea este inseparabilă de structura care o susține și de ambientalul care o definește”. Menținerea echilibrului poate fi considerată dependentă de doi factori: individul și mediul în care este plasat la un moment dat. Capacitatea individului de ași menține echilibrul se datorează receptorilor senzitivi periferici care aduc informații permanente asupra mediului, a poziției corpului față de acesta și a segmentelor corpului față de corpul întreg.

Diversele acțiuni, mișcări, ale individului pot să-l aducă pe acesta la “limita de stabilitate” sau chiar să-l treacă peste această limită, deci pierzându-și echilibrul. Cu alte cuvinte, gravitația devine condiție sine qua non în orice pierdere a echilibrului cu cădere.

Stabilitatea suprafeței de sprijin, localizarea centrului de greutate, limita de stabilitate, mărimea suprafeței de sprijin, capacitatea de vizualizare a mediului înconjurator, activitățile motorii abordate de individ, integritatea și interacțiunea mecanismelor controlului postural sunt principalele elemente care interferează echilibrul corpului ce poate fi pierdut în condiții ce depășesc valoarea limită a oricăruia din aceste elemente.

In concret, echilibrul este rezultatul a trei factori:

individul cu capăcitățile lui anatomo-funcționale

activitățile, mișcările, pe care individul le execută într-un moment dat

condițiile mediului în care individul își performează activitățile

Aceste condiții realizează un model de sisteme ale controlului postural. Acest model are o suită de componente care intră secvențial în acțiune, având ca finalitate menținerea sau recâștigarea echilibrului pe cale de a se pierde. Iată această secvențialitate:

Recepția inputurilor senzitivo-senzoriale

Există trei surse primare ale inputurilor periferice care contribuie la controlul postural, venite de la receptorii (bilaterali) somatosenzitivi, vizuali și vestibulari.

Sistemul somatosenzitiv periferic

Este reprezentat de multitudinea receptorilor din articulații, mușchi, tendoane, ligamente, piele (exteroceptori și proprioceptori) care informează centrul asupra lungimii mușchilor, stării de contracție și de tensiune musculară, poziția segmentelor, temperatura, durere,etc.

Receptorii vizuali

Furnizează o suită de informații specifice care pot fi împărțite în două categorii:

centrale (focale), în cadrul cărora se realizează orientarea în mediu, se percepe starea de verticalitate a corpului, prezența mișcării obiectelor din jur, ca și toate condițiile concrete, întâmplătoare sau nu, ale ambientalului care pot fi favorabile sau nu.

periferice (ambientale), în care văzul informează asupra mișcărilor proprii în raport cu mediul înconjurător ceea ce se realizează prin mișcările corpului.

Recepția visuală crează posibilitatea anticipării acțiunilor.

Receptorii vestibulari (urechea internă)

Detectează și informează asupra poziției corpului în raport cu linia gravitațională ca și în raport cu mișcările capului. De fapt nu este vorba doar de reflexe vestibulare, ci și (mai ales) de reflexe cervicale ale poziției capului față de trunchi.

Percepția centrală a informației senzitivo-senzoriale

Toate inputurile celor trei sisteme de mai sus sunt integrate în structurile centrale senzitive care au menirea de a compara informațiile venite prin cele trei sisteme, dar și de pe cele două laturi ale corpului și să realizeze organizarea într-un tot coerent informațional. Dacă aceste informații sunt sincrone și congruente pot fi rapid asimilate și analizate.

În lipsa unei corespondențe, unei sincronizări între informațiile primite se crează un conflict senzorial, iar organizarea răspunsului devine mai dificilă căci, în primul rând, el trebuie să recunoască inadvertențele și să selecteze apoi inputurile corecte pe care s-ar putea baza răspunsul. În final, centrii superiori trebuie să combine toate informațiile puse la dispoziție de receptori și să creeze răspunsul care să realizeze echilibrul.

Aceasta înseamnă fixarea raporturilor între segmentele corpului, și în primul rând, relația pe axul vertical, respectiv, relația capului cu trunchiul și acesta cu membrele inferioare. De asemenea, înseamnă fixarea raportului între corp și mediul respectiv, între picioare și suprafața terenului pe care acestea stau, între mâna și bara de mână de care se sprijină, între întregul corp și patul pe care acesta stă culcat, etc.

Orice conflict informațional între mediu și individ, orice blocare informațională de la una din sursele de input necesare echilibrului, precum și orice perturbare la nivelul centrilor care nu mai sunt capabili să facă recunoașterea, selecția sau combinarea informațiilor, duce la instalarea tulburărilor de echilibru.

Programul (planul) motor central

Dacă cele două procese de mai sus: recapția periferică și percepția centrală fac parte din sistemele senzitive ale sistemului nervos, care pun în relație individul cu mediul său exterior, programul motor reprezintă etapa următoare, și logica, prin care se realizează legătura între individ cu bagajul informativ și activitatea fizică ce trebuie executată, sau altfel spus “îndeplinirea scopului”.

Ne găsim încă în faza de intenție sau a elaborării “ideii” unei acțiuni. Pasul următor este precizarea celei mai bune modalități de a face acea acțiune alegând din mai multe variante posibile (adică “cum trebuie să fac”, să ridic de jos un obiect cu o mână (care) cu două mâini, să pășesc pe scară treaptă cu treaptă, cu câte un picior sau cu sprijin bipodal pe fiecare treaptă, etc.)

Planul motor se dezvoltă pe baza a trei cunoașteri: cunoașterea de sine (a abilităților și limitelor proprii), cunoașterea precisă a scopului acțiunii de realizat, cunoașterea mediului în care aceasta va avea loc (riscuri, oportunități).

Planul motor, odată elaborat, va fi transmis spre periferie la execuție, dar o “copie” a lui este transmisă cerebelului care va monitoriza dacă mișcările concrete periferice urmează conform programului, monitorizare realizată prin feedbackurile senzitive care informează continuu ce se întamplă la periferie, în ce raport se află mișcarea gândită, intenționată, și cea executată. Pe baza acestui raport se fac mereu corecturi care sunt retransmise la periferie. Creierul continuă deci să acționeze prin detectarea erorilor și corectarea lor.

Patologia neurologică centrală perturbă uneori sever realizarea acestui program sau monitorizarea lui.

Execuția motorie periferică

Execuția acțiunii programate este realizată de tot aparatul locomotor în termeni de postură și amplitudine a mișcării, de forță musculară, de anduranță, de coordonare și abilitate. Toate acestea au scopul de a menține corpul înauntrul “limitei de stabilitate”. Orice deficit în amplitudinea normală de mișcare, în forța musculară, în anduranță pot compromite controlul postural și echilibrul.

Componentele motorii ale echilibrului

Reflexele

Menținerea posturii resultă din intricarea complexă a unor reflexe, al căror sediu central, dar nu ultim, se află în nucleii bazali. Orientarea capului, poziția lui în legatură cu trunchiul, poziția ortostatică a corpului, menținerea pe membre sunt rezultatul activității reflexe a unui număr mare de mușchi. Aceste reflexe sunt reflexe de tip evoluat, necesitând acțiuni musculare complexe, gradate, coordonate, de mare finețe.

După natura receptorilor senzitivi, Rudolf Magnus a sistematizat reflexele posturale în:

reacții statice locale, provocate de stimuli antigravitaționali

reacții statice segmentare, își au originea în efectele unei mișcări asupra extremității opuse

reacții statice generale, care determineă poziția capului în spațiu, prin stimuli porniți de la labirintul membranos și receptorii musculaturii gâtului.

Reflexul de poziție a capului în procesul de echilibru este reapreciat în ultimul timp. Mișcarea și poziționarea capului în schema de stabilizare a corpului este și independentța de informația visuală ca și de cea somatosenzitivă periferică (de ex: o suprafață de sprijin mișcătoare). Mai mult, se constată că valoarea informației senzitive necesare stabilității posturale și echilibrului depinde în mare măsură de stabilitatea capului ca și de mișcările corpului. S-a demonstrat că în schema de echilibru, capul este primul care intră în joc mai ales la vârstnici în timpul momentelor dificile de echilibru.

2. Răspunsuri posturale automate

Răspunsurile posturale automate sunt acele răspunsuri Declanșate de organism la orice tendință a ieșirii centrului de greutate din poligonul de susținere. Ele sunt mișcări stereotipe, dar adaptate fiecărui stimul care determineă o tendință de dezechilibrare.

Horak și colab., studiind reacțiile automate de redresare le-au denumit “strategii dinamice” de menținere a echilibrului (în ortoststism), deosebind patru tipuri de strategii care se desfașoară în secvențialitate în funcție de intensitatea stimulului dezechilibrator. În ordine, acestea sunt:

Sbenghe (bazele teoretice) fig pg 268.

Strategia gleznelor: este vorba de acele mici oscilații ale corpului la nivelul gleznelor (antero-posterior) pentru anihilarea tendinței de dezechilibrare și readucerea corpului în poziție rectilinie. Dezechilibrul este mic. Schemele de contracție pentru redresare sunt ascendente (disto-proximale) realizând presiuni pe sol suficiente pentru menținerea corpului fără deplasarea acestuia sau a picioarelor.

Strategia șoldurilor: apare când redresarea doar prin strategia gleznelor nu este sufficientă. Se concretizează prin oscilații ale trunchiului și pelvisului deasupra coxofemuralelor. Capul și șoldurile se mișcă în direcții opuse în această redresare. Schema de redresare este proximo-distală (mușchii abdominali-cvadricepși- tibial anterior)

Strategia suspensiei: urmărește coborârea centrului de greutate al corpului către baza de susținere și se realizează prin flectarea genunchilor. Este o strategie nu atât de reacție instantanee ca celelalte, cât mai mult de fixare într-o postură favorabilă menținerii stabilității în condiții speciale, în situații combinate între mișcare și stabilitate (ex: stând în picioare într-un vehicul care se deplasează).

Strategia pașilor: executarea a 1-3 pași mici în momentul pierderii echilibrului. Este un mecanism de ultim apel când linia gravitațională este deja ieșită din limita stabilității. Deseori se asociază și cu mișcări ale brațelor. Apare și în dezechilibrele antero-posterioare (mai mari) și frecvent în cele laterale, în care caz celelalte strategii au un rol foarte mic.

Răspunsurile posturale automate nu se manifestă doar din ortostatism, ci și din celelalte poziții.

3. Răspunsuri posturale anticipatorii

Sunt asemănătoare răspunsurilor posturale automate, dar precedă perturbarea de echilibru în cazul în care această perturbare este previzibilă în contextul mediului. Organismul își ia în avans un “set” de măsuri posturale de contracarare, măsuri stocate din experienta acumulată în viață. Acest răspuns anticipator nu este volițional, ci intră în engrama mișcării respective.

4. Miscări posturale voliționale

Există multiple situații în care în mod conștient determineăm perturbări ale echilibrului prin translatarea liniei gravitaționale a corpului spre limita stabilității. Aceste situații pot apărea în cadrul realizarii unor activități curente sau impuse, pot apărea lent sau brusc. Răspunsurile corectoare sunt însă anticipate conștient.

În cazul pacienților cu hemipareză reflexele tonice primitive domină, în timp ce reacțiile de redresare cu origine înaltă, de protecție și echilibru dispar sau devin dezordonate. Astfel, după un accident vascular cerebral pacientul este incapabil să-și mențină poziția șezând nesprijinit, mai mult decât câteva secunde, având o postură nesigură. Pacientul își pierde echilibrul și cade, cu ajustări foarte slabe ale mișcărilor în fiecare direcție.

Raportând poziția centrului de greutate la atitudinea corpului pe care hemipareticul o adoptă în repaus și în mers se desprind o serie de aspecte extrem de importante pe care kinetoterapia trebuie să o adopte în procesul de recuperare.

În condiții statice, forma normală a poligonului de susținere a corpului este ilustrata in figura……………

Datorită tendinței firești de sprijin mai sigur pe partea sanatoasă, centrul de greutate la un hemiparetic se apropie mai mult de partea sa externă, îngustându-i suprafața cu deosebire în condiții dinamice, când echilibrul se poate apropia de limita instabilității, figura……….

Sprijinul într-un baston lărgește considerabil poligonul de susținere, dar cu prețul unei deplasări laterale și anterioare a centrului de greutate. Cu cât sprijinul în baston va fi mai departat de corp, cu atât sunt mai multe șansele ca centrul de greutate să se situeze chiar în afara marginii sale externe a labei piciorului sănătos, figura……..

……………………………………………………………Pendefunda, pag113

CAPITOLUL III

III. ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII

III. 1. Organizarea cercetării

III.1.1. Locul de desfășurare și condițiile de bază materială

Cercetarea, pentru unul dintre pacienții eșantionului, a început în saloanele secției de neurologie a Spitalului Județean Bacău, sub stricta supraveghere și îndrumare a medicului specialist neurolog și a kinetoterapeutului acestei secții. După externare, cercetarea a continuat la domiciliul acestuia. Cu acordul lui și al familiei s-au făcut unele modificări necesare recuperării, cum ar fi: reucerea mobilierului ostil care ar fi putut provoca bolnavului unele traumatisme, și modificarea poziției acestuia pentru a aborda pacientul în diferite direcții. În desfășurarea optimă a procesului de recuperare am folosit: masă, scăriță, scaune de diverse înălțimi, minge.

Pe perioada noiembrie 2004 – aprilie 2005 am lucrat cu două paciente din cadrul Fundației de Sprijin Comunitar. Cercetarea s-a desfășurat în cadrul sălii de kinetoterapie al acestei fundații. Am folosit urmatoarea bază materială: saltele, scară fixă, benzi elastice, planșetă de echilibru, gym-ball, obstacole pentru mers, stepper, bicicletă ergometrică.

III.1.2. Eșantionul de subiecți

Lotul de subiecți selecționați pentru cercetare cuprinde atât pacienți de sex feminin cât și pacienți de sex masculin, sunt adulți , în diferite stadii de evoluție a bolii și cu particularități specifice fiecărui caz în parte.

Subiecții cuprinși în cercetare sunt:

A.I., 57 ani, sex feminin, pensionară luată în evidență la data de 8 noiembrie 2004, cu diagnosticul de hemipareză stângă prin AVC ischemic tranzitor repetitiv.

S.N., 55 ani, sex masculin, pensionar, luat în evidență la data de 22 octombrie 2004, cu diagnosticul de hemipareză stângă prin AVC ischemice multiple, cu sindrom pseudobulbar.

F.C., 56 ani, sex feminin, pensionară, luată în evidență la data de 15 noiembrie 2004, cu diagnosticul de hemipareză dreaptă prin AVC ischemic.

III.1.3. Durata și etapele cercetării

Cercetarea a început în perioada consecutiveă alegerii temei, și a continuat până în momentul elaborării integrale a lucrării.

Etapele au fost structurate după cum urmează:

ETAPA I . În această etapă am studiat literatura de specialitate existentă ce trata tema propusă și cazuistica din ultimii ani. Studiul efectuat în vederea conturării unor aspecte generale și particulare a vizat date de anatomie și fiziopatologie, aspecte esențiale privind controlul motor și redobândirea acestuia în cadrul procesului de reeducare, modalitățile de combatere și suplinire a stereotipurilor motrice anormale consecutive accidentului vascular cerebral.

Pe baza datelor teoretice acumulate am elaborat, la început schematic, apoi au fost desăvârșite în forma presentă, o serie de ipoteze, scopul și obiectivele procesului de recuperare.

ETAPA II . Este etapa când am selecționat subiecții și am alcătuit grupa destinată studiului. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorărilor și evaluărilor funcționale, am întocmit fișele personale cu date necesare fixării diagnosticului funcțional. Aceste fișe au constituit baza decizională a stabilirii obiectivelor, mijloacelor și indicațiile de tratament kinetoterapeutic.

ETAPA III . Această etapă a constat din aplicarea propriu-zisă a programului de recuperare, cu adaptarea sistematică a acestuia în funcție de evaluările funcționale determinate periodic. Pe baza acestora s-a realizat de fapt o sinteză judicioasă a metodelor și procedeelor care se pretează la particularitățile funcționale specifice fiecărui caz în parte.

ETAPA IV . Corespunde perioadei în care am efectuat testări finale, pe baza rezultatelor obținute realizându-se aprecierea evoluției individuale a subiecților, concretizată în prezentarea grafică și redactarea lucrării.

III. 2. Metodologia cercetării

Alegerea celor mai adecvate metode de cercetare este o cerință impusă de obiectul și scopul cercetării, de necesitatea verificării unor aspecte noi sau neverificate complet. Metodele de cercetare, considerate a fi cele mai adecvate scopului și obiectului cercetării de față, deși dominante într-o etapă sau alta, s-au îmbinat și completat reciproc pe parcursul întregii activități de cercetare.

III.2.1. Metoda documentării teoretice

Pentru fixarea obiectivelor și scopului cercetării, a premiselor inițiale, a fost necesară o activitate de documentare riguroasă, referitoare la cercetările efectuate până la această dată și rezultatele acestora. Documentarea a continuat pe toată durata cercetării, în vederea elucidării teoretice a unor probleme sau fenomene nou apărute.

Astfel am obținut informații prin studierea manualelor, tratatelor de neurologie, reviste de specialitate, note de curs, informații de pe internet etc.; după cum reiese din lista bibliographică.

III.2.2. Metoda anchetei

Această metodă face parte din metodele de cercetare complexe ale kinetoterapiei, ocupând un loc important în obținerea informațiilor necesare.

Metoda a fost folosită în scopul cunoașterii subiecților în dinamica evoluției lor, pentru cunoașterea condițiilor în care au generat afecțiunile și sechelele acestora, creând astfel condiții favorabile decalării informațiilor obiective și subiective legate de subiecți și de perspectivele evoluției acestora.

Am utilizat metoda anchetei sub două forme:

anamneza, care a constat în stabilirea istoricului și evoluției bolii, a tulburărilor sechelare și a tratamentului recuperator aplicat anterior. Informațiile culese au fost obiectivizate prin corelare cu datele înregistrate în fișele medicale, biletele de externare și în rezultatele explorărilor.

interviul, în care discuțiile cu aparținătorii și celelalte persoane implicate în reinserția socială a pacienților au constituit fundamentul pentru stabilirea priorităților și direcțiilor programului recuperator prin kinetoterapie.

III.2.3. Metoda observației

În cercetarea de față am folosit observația sstematică, extensivă, directă și experimentală, urmărind obținerea unor informații noi privitoare la modificările determinate de boală în comportamentul motor și general al subiecților. Informațiile obținute s-au înregistrat în fișe individuale de protocol, în care notarea diferitelor variabile s-a realizat cifric, prin semne sau descriere terminologică, pentru a servi în final analizei statistice și reprezentării grafice.

Observația directă a pacienților s-a desfășurat în condiții nespecifice și fără ca aceștia să știe că sunt observați. Principalele aspecte pe care le-am urmărit au fost:

postura întregului corp și a fiecărui segment, în repaus și în dinamică

coordonarea mișcărilor

adaptarea și desfășurarea spațială a unor activități simple și complexe

respectarea indicațiilor metodice cu însușirea schemelor motorii normale

participarea activă în cadrul complexelor de mișcare care presupun coordonare, cercetându-se astfel comportamentul operator al subiectului

reactivitatea de moment în condiții de dezechilibrare

starea psihică și mentală

Observația experimentală, sistematică, organizată, provocată a urmărit aceleași aspecte, dar în timpul unor activități impuse.

III.2.4. Metode specifice de măsurare (explorare și evaluare)

Metodele de măsurare au fost utilizate în vederea obținerii unor date relevante în ceea ce privește starea pacienților cu scopul stabilirii stadiului, a gradului deficienței sau progresului care permite încadrarea subiecților într-o anumită categorie.

Aplicate constant ele au reprezentat și metode concrete de cuantificare a nivelului evolutiv și un punct de reper pe baza căruia programele au suferit modificări în sensul suplinirii cu mijloace și metode din ce în ce mai complexe.

În evluarea deficitelor funcționale se va pune accent pe observarea și analiza modalităților motrice, evaluând astfel bolnavul prin prisma:

a) Impresia generală – care evidențiază postura și gradul de independentță

b) Examenul mișcărilor – inițial trebuie să se noteze mișcările pe care le poate realiza, ca apoi să se analizeze modalitățile de realizare ale mișcărilor

c) Evaluarea cuanificată – performanțele motrice fiind evaluate prin intermediul etapelor de progresie, bazate pe secvențele normale de mișcare. Legătura indestructibilă dintre evaluare și tratament este completată de trei teste care oferă o modalitate eficientă de evaluare a nivelului funcțional al hemipareticului:

Bilanțul muscular

Test privind calitatea modalităților de mișcare pentru membrul inferior

Test de evaluare a reacțiilor de echilibru

III. 2. 5. Experimentul propriu-zis

Experimentul propriu-zis a constat din prelucrarea informațiilor obținute prin intermediul observației și evaluărilor periodice, în sensul justificării și atingerii ipotezelor stabilite, eventual modificarea unor parametrii de lucru insuficienți sau negativi care ar fi putut contribui la apariția unor repercursiuni negative.

Pe baza experimentului s-a urmărit eficacitatea tratamentului instituit, rezultatele consecutive și s-a stabilit metodologia ulterioară de abordare.

III.2.6. Tehnici moderne de înregistrare folosite în decursul experimentului

Metoda înregistrării se folosește ca metodă de susținere a conținutului experimentului prin înregistrare pe peliculă foto a unor momente reprezentative din timpul desfășurării experimentului.

S-au efectuat fotografii, surprinzând momente din desfășurarea cercetării întregului eșantion, cu acordul acestora.

CAPITOLUL IV

IV. CONȚINUTUL PROGRAMELOR FOLOSITE, DINAMICA REZULTATELOR ȘI INTERPRETAREA LOR

IV.1. Principii, metode, tehnici și procedee folosite în educarea și reeducarea neuromotorie a subiecților supuși cercetării.

Principii generale in reeducarea neuromotorie

Procesul de recuperare se subordonează unor principii fundamentale care contribuie la crearea unor condiții optime în desfășurarea eficientă a recuperării.

În acest sens consider ca fiind primordial principiul “primum non nocere”, sub semnificația căruia trebuie selectate și aplicate, cu discernământ și conduită terapeutică impecabilă, mijloacele și metodele care se pretează cazului clinic supus cercetării.

Principiul participării conștiente și active

Reprezintă o condiție de bază pe care atât kinetoterapeutul cât și pacientul trebuie să le respecte, dat fiind faptul că doar printr-o cooperare efectivă prin analiza, selectarea și aplicarea corectă a informațiilor primite, se obține conștientizarea și transpunerea corectă în practică a programului de recuperare.

Principiul accesibilității

Presupune adaptarea conținutului programelor în ceea ce privește complexitatea exercițiilor, dozarea efortului din punct de vedere al încărcăturii și intensității, în funcție de particularitățile de vârstă, sex, capacitate funcțională (grad de antrenament), afecțiuni asociate.

Astfel, în funcție de aspectele specifice ale hemipareticului, ca entitate clinică, precum și de stadiul evolutiv, ansamblul mijloacelor și metodelor vor fi abordate progresiv, de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut, în acest mod bolnavul dobândind treptat “simțul” realității.

Principiul sistematizării și continuității

Presupune abordarea selectivă a exercițiilor atât în ceea ce privește structura cât și calitățile motrice care definesc acest mijloc de reeducare neuro-motorie. Astfel, programul va fi alcătuit pe baza cunoștințelor motrice însușite de pacient în cursul vieții active din punct de vedere socio-profesional și în cadrul programelor aplicate anterior, iar noile mijloace de tratament vor constitui punctul de plecare pentru etapele ulteriare de tratament.

În acest mod se urmărește o înlanțuire logică cu eficacitate maximă a conținutului și programelor propriu-zise de recuperare și în același timp evitarea instalării și permanentizării modalităților anormale de mișcare iminente care să ducă la formarea unui cerc vicios.

Principiul însușirii temeinice

Reprezintă de fapt, consecința respectării celorlalte principii și condiționează evoluția hemipareticului. În același timp evidențiază dorința de a lupta cu handicapul motor prin exersarea sistematică a programelor de reabilitare conform indicațiilor primite în vederea menținerii capacității funcționale dobândite și a asigurării independenței socio-familiale.

Principiul modelării

Prin respectarea acestui principiu se urmărește recondiționarea la noua ipostază familială, socială și profesională, prin deschiderea unor noi canale de activitate care să corespundă profilului aptitudinilor funcționale dobândite.

Principii specifice de tratament

Tratamentul trebuie să se bazeze în principal pe recâștigarea controlului central al mișcării, mai mult pe feedback. Este important să se folosească un feedback precis, cu acuratețe, pentru a ajuta pacientul în perceperea și ordonarea recomandărilor senzoriale necesare pentru mișcare. Un feedback întârziat sau rar poate duce la mișcări greșite, iar un feedback în exces poate duce la confuzie sau să dea dependență de acesta.

Folosirea feedback-ului în mod continuu conferă subiectului informații despre calitatea mișcării produse, adică conștiința execuției. Receptorii vizuali, vestibulari, proprioceptorii articulari și din mușchi, împreună cu receptorii tactili dau primele informații pentru analiza mișcării. Scopul terapiei este ca pacientul să efectueze corect mișcările în timp ce realizează obiectivele dorite.

Pe parcursul tratamentului se va urmări îmbunătățirea organizării sau exactității programului motor. Exersarea frecventă permite componentelor spatiale și temporale să devină organizate într-o schemă coordonată. Kinetoterapeutul trebuie să intervină când erorile devin consistente și trebuie să prescrie corecțiile corespunzatoare. Semnalele proprioceptive devin din ce în ce mai importante și trebuie întărite ca un mijloc principal de feedback. Atenția pacientului este direcționată către senzația mișcării normale, astfel pacientul învățând să simtă mișcarea.

În final pacientul este direcționat să exerseze mișcările până când componentele spațiale și temporale devin înalt organizate. Se va pune accentul pe rafinarea abilității și consistenței mișcării într-o varietate de situații. Folosirea continuă a elementelor perturbatoare permite evidențierea naturii autonome a mișcării pacientului. Mai mult pacientul trebuie să fie capabil să anticipeze schimbările de mediu, să găsească soluții corecte și să rezolve eficient probleme.

Pentru reeducarea echilibrului, posturile din care se execută exercițiile trebuie selectate cu atenție bazându-ne pe nivelul de control al pacientului. Gradul cu care centrul de greutate al pacientului se deplasează înauntrul sau înafara bazei de suport determină reacțiile obținute. Astfel:

mișcările înauntrul bazei de suport stimulează reacțiile de redresare și echilibru

mișcările care deplasează centrul de greutate înafara bazei de suport vor stimula reacțiile extensoare de protecție

Viteza și amplitudinea deplasărilor se cresc gradat odată ce reacțiile se îmbunătățesc. Succesul stimulării acestor reacții depinde de gradul în care pacientul simte deplasarea sau pierderea echilibrului.

Stabilitatea poate fi întărită prin folosirea unor stimuli tonici menținuți atât cât este necesar pentru a crește contracția. Posturile cu încărcare antigravitaționale, singure sau împreună cu stimulii tonici, stimulează mecanismele proprioceptive și răspunsurile în mușchii sensibili la întindere.

Dezvoltarea cordonării, echilibrului și schimbării greutății corpului în siguranță este preludiul necesar mersului. Dacă echilibrul nu este obținut înainte ca mersul să fie inițiat, pacientul dezvoltă un mers deviant, obositor, cu căzături.

Principiile care stau la baza recuperării tulburărilor de echilibru și stabilitate pot fi conturate astfel:

pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu menținerea echilibrului se suspendă un altul pentru a-l forța pe primul să intre cât mai mult în joc.

antrenarea membrului inferior afectat poate fi realizat în două moduri:

oferindu-i acestuia încărcări și situații de solicitare

dezavantajând membrul sănătos sub raport al echilibrului pentru a forța transferul de echilibru pe membrul inferior afectat

antrenamentele se vor face atat pe suprafețe stabile cât și instabile

se va căuta mereu ca exercițiile să se facă variind înălțimea centrului de greutate

membrele superioare și trunchiul vor fi utilizate fie ca stabilizatori, fie ca destabilizatori pentru echilibru

se urmărește câștigarea unei abilități motorii funcționale, adică cu reflexe adaptabile prin antrenament și experiență pentru că echilibrul nu se bazează pe un set de reflexe fixate, inflexibile, deși astfel de reflexe reprezintă suportul pe care se perfecționează echilibrul.

Programul complex de recuperare a echilibrului se compune din diverse subprograme de antrenare a diverselor componente somato-senzitivo-senzoriale, care asigură echilibrul postural.

Tehnici, procedee și metode folosite în reeducarea neuro-motorie

În cadrul programelor de recuperare concepute în scopul reeducării neuro-motorii, ținând cont de vârsta subiecților, de manifestările clinice și deficitele funcționale, de stadiul de evoluție, am folosit următoarele tehnici, procedee și metode:

Posturările

Au fost folosite în perioadele dintre sedințele de tratament în vederea prevenirii instalării unor poziții vicioase, cu participarea conștientă a subiectului. Pentru bolnavul hemiparetic, aceste poziții corective sunt:

pentru membrul superior: umăr abdus, rotat extern, extensia antebrațului pe braț, supineția antebrațului, extensia mâinii și a degetelor;

pentru membrul inferior: abducția membrului afectat, rotația neutră a șoldului, genunchiul în flexie de 5 grade și picior șn unghi de 90 de grade cu glezna.

Durata posturărilor a fost de la 30 minute la 60 minute și reânnoite de 2-3 ori în cursul zilei.

Mobilizarea pasivă

Mobilizarea pasivă s-a executat din toate articulațiile, segmentară șI generalizată în vederea obținerii următoarelor efecte:

menținerea amplitudinii articulare în limite normale;

conservarea troficității structurilor articulare prin stimularea circulației sangvine locale;

creșterea amplitudinii articulare prin asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare, prin întinderea tendino-musculară și a țesutului cutanat și subcutanat, prin ruperea aderențelor ce apar între planurile de alunecare;

creșterea excitabilității neuro-musculare;

limitarea apariției contracturii/retracturii musculare prin întinderea prelungită a mușchiului;

Deși aparent mobilizarea pasivă pare a fi o tehnică simplă, în cazul bolnavilor cu hemipareză de etiologie vasculară cerebrală, în aplicarea acestei tehnici am ținut seama de o serie de reguli de bază:

cunoașterea stării structurilor ce vor fi mobilizate;

alegerea poziției bolnavului în obținerea condițiilor de relaxare maximă și posibilitatea urmăririi de către bolnav a mișcării efectuate pasiv;

efectuarea mobilizărilor pasive pe axele fiziologice de mișcare;

se va evita provocarea durerii prin mobilizarea articulară;

parametrii funcționali de execuție (forța, viteza, durata și frcvența) vor fi adaptați permanent stării locale și obiectivului urmărit.

Mobilizarea activă

În alcătuirea programelor de exerciții active am urmărit atingerea tuturor verigilor lanțului ideo-motric deficitar, complexele de exerciții fiind practicate activ de către fiecare pacient, respectând principiile antrenării cordonării: mobilizări lente, fără încărcare, cu repetiții multiple pe subdiviziuni de mișcări, progresia realizându-se prin creșterea vitezei și a încărcării (rezistenței) treptat.

Tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă

Acestea cuprind orice tip de procedură prin care aferența senzitivă periferică din mușchi, articulații și țesuturi este folosită pentru dezvoltarea unei contracții musculare voluntare.

Ca mijloace de facilitare de bază, am folosit:

presiunea sau contactul manual

comanda verbală

stimulul vizual

reflexul de întindere

contracțiile izotonice și izometrice

educarea stimulului articular în mișcare

însușirea schemelor de mișcare.

Sub controlul vizual al pacientului, s-a lucrat în sensul reeducării controlului motor al trunchiului, membrului superior și inferior afectate, prin prisma tehnicilor specifice de facilitare: IL, ILO, CR, SI, IzA, SR.

Metoda Frenkel

A fost folosită în vederea creșterii controlului proprioceptiv, pentru efectuarea corectă și coordonată a mișcării segmentare și globale. Prin intermediul stimulilor vizuali, metoda se desăvârșește respectând principiul progresivității, care are urmatoarele particularități:

se începe cu mișcări ample, rapide sau ușor de executat

se continuă cu mișcări de amplitudine mică, care se execută mai greu datorită preciziei pe care o impun

se trece la exerciții mai dificile, când cele simple ale etapei respective, ating performanța preciziei

exercițiile cresc treptat în complexitate și nu în intensitate

Metoda Margaret Rood

Metoda poate fi sintetizată ca o stimulare senzorială la momentul oportun, ceea ce duce la obținerea unui răspuns motor specific. Metoda combină stimulări senzitive cu diferite poziții și activități care se suprapun dezvoltării motorii ontogenetice (de la posturi cu bază mare de susținere la cele cu bază mică de susținere): extensia din decubit ventral (cocontracția mușchilor gâtului), postura păpușii joase, postura păpușii înalte, poziția patrupedă, poziția pe genunchi, poziția ortostatică și mersul.

Tehnicile de facilitare cuprinse de această metodă sunt reprezentate de:

compresia articulară

stretching-ul

rezistența

tapotajul

stimularea vestibulară

vibrația.

Metoda Brünnstrom

Este fundamentală pe un studiu a tuturor particularităților de mișcare a hemiplegicilor, eșalonând intervențiile de recuperare pe stadiile de evoluție ale bolii. Am folosit această metodă în vederea reeducării motricității pierdute și creșterii controlului posturii.

Metoda Bobath

În scopul reeducării spasticității și schimbării schemelor de mișcare anormale, în aplicarea acestei metode au fost respectate principiile:

inhibarea sau suprimarea hiperactivității tonice reflexe generatoare de spasm, prin utilizarea mișcărilor și a posturilor reflex-inhibitorii care inhibă reacțiile posturale anormale și facilitează mișcările automate, active și voluntare;

facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru, în secvența dezvoltării lor, prin stimularea unor mișcări de răspuns spontan și controlat într-o postură reflex-inhibitorie;

menținerea sub control a punctelor cheie proximale sau axiale (capul, coloana vertebrală cu centurile scapulară și pelvină) și distale (cot, mână, genunchi, gleznă).

Reeducarea sensibilității

Reprezintă o condiție esențială în desăvârșirea recuperării neuro-motorii. Ea constă într-o serie de procedee care urmăresc recâștigarea sensibilității proprioceptive, respectiv a abilității, precum și a sensibilității exteroceptive pentru durere și temperatură.

Timp de 5-10 minute, respectând progresia de aplicare a stimulului, de la un stimul intens, grosolan, aspru, spre unul fin, ușor, moale, cu și fără control vizual, procedeele au constat în:

presiuni ferme dinspre proximal spre distal

înțepare cu un obiect ușor ascuțit, cu localizare și frecvență variată

modificări succesive ale poziției segmentelor față de corp sau repere spațiale

contacte repetate tegument-obiecte, de forme, greutăți, dimensiuni variabile

aplicații de cald-rece alternative și simultane, dar pe segmente de corp diferite

atingere ușoară în diverse puncte

alegerea obiectelor de o numită formă, dimensiune sau textură

Obținerea unui progres în această direcție este condiționat de capacitatea bolnavului de integrare conștientă și activă, menținerea atenției și “activarea” simțului autocritic.

IV.2. Analiza individuală a fiecarui subiect

Subiecții avuți în cercetare au răspuns bine la tratamentul kinetoterapeutic aplicat. Evaluați periodic, programele au necesitat adaptări de formă șI conținut privind dezvoltarea capacityăților funcționle restante șI substituirea deficitelor care minimalizează gradul de independentță al hemipareticului.

SUBIECTUL 1: A.I. (anexa 1)

Pacienta A.I. diagnosticată cu hemipareză stângă a fost preluată într-o fază relativ precoce (imediat după ieșirea din spital) , aceasta efectuând tratamentul de recuperare periodic.

Din punct de vedere al colaborării în timpul ședințelor de tratament au existat unele dificultăți deoarece pacienta a fost diagnosticată și cu afazie motorie parțială. Acestea au survenit la comenzile verbale pentru mișcări complexe, orientări spațiale, repere corporale, direcții de mișcare.

Datorită faptului că pacienta prezintă ca afecțiune asociată iI hipertensiune arterială gradul II, conținutul programelor a fost dozat corespunzător astfel încât valorile tensiunii arteriale și a pulsului să nu depășească mai mult cu 20 valorile înregistrate înaintea efortului.

Evoluția recuperării a fost evaluată prin examinări ce s-au efectuat la începutul fiecărei etape de tratament și a cuprins: teste privind calitatea modalităților de mișcare pentru membrul inferior și teste de evaluare a reacțiilor de echilibru.

În prima fază a programului de recuperare s-a urmărit moderarea activității tonice antagoniste pentru membrul inferior prin lucrul exploziv pe scheme de mișcare reflex- inhibitorii (globale șI segmentare), urmărind în același timp facilitarea răspunsurilor tonice și creșterea forței musculare a antagoniștilor. De asemenea s-a avut în vedere eliminarea schemelor globale anormale și introducerea unor desene kinetice selective și funcționale pentru formrea schemelor normale de mișcare.

Ulterior, programul de recuperare s-a axat în principal pe recâștigarea motricității specifice activităților uzuale, refacerea stabilității și abilității segmentelor distale precum și consolidarea mecanismelor posturale reflexe și a reacțiilor de echilibru.

Rezultatele obținute în urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic sunt reprezentate în graficele următoare:

……………………………….. grafice

SUBIECTUL 2: S.N. (anexa 2)

Programul kinetoterapeutic aplicat pacientului S.N. diagnosticat cu hemipareză stângă a urmărit reeducarea modalităților de mișcare normale precedate de aplicarea procedeelor ce urmăresc scderea spasticității, reeducarea mecanismelor posturale reflexe, a echilibrului și mersului.

Și în cazul acestui pacient, în dozarea efortului, s-a ținut cont de faptul că acesta suferă și de hipertensiune arterială gradul II, de aceea exericițiile cuprinse în programul de recuperare nu au crescut cu mai mult de 20 valoarea tensiunii și a pulsului înregistrate înaintea efortului.

În momentul preluării pacientului acesta se afla în stadiul de hipertonie, cu o spasticitate evidentă, cu viteză lentă în mișcări și cu grave tulburări de echilibru. Urmând tratamentul kinetoterapeutic prescris pacientul a ajuns în faza în care poate executa toate activitățile zilnice independent, având totuși o viteză de execuție și coordonare mai lentă la membrele afectate decât la cele sănătoase.

……………………………grafice

SUBIECTUL 3: F.C. (anexa 3)

În cazul pacientei F.C., deși programul de recuperare kinetoterapeutic a fost aplicat corect, aceasta nu înregistrează progrese majore datorită faptului că accidentul vascular cerebral se suprapune peste acțiuni mai vechi, care perturbă eventualele progrese.

Cooperarea cu această pacientă a fost destul de dificilă deoarece prezintă demență mixtă și are un psihic labil, reacționând prin crize de plâns nemotivate. În acest sens atitudinea adoptată a fost una de înțelegere și răbdare, comenzile au fost făcute cu blânețe și pe cât posibil am încercat motivarea pacientei pentru ași concentra toată atenția asupra programului de recuperare.

Principalele obiective avute în vedere au fost: îmbunătățirea controlului motor, a abilității distale, refacerea schemelor normale de mișcare, reeducarea echilibrului și întărirea mecanismelor posturale reflexe.

…………………..grafice

CAPITOLUL V

V. CONCLUZII

Rezultatele obținute în urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic, conduc la următoarele concluzii:

Abordarea și acordarea serviciilor medicale de către o echipă completă (medic specialist, kinetoterapeut, logoped, psiholog) reprezintă o condiție esențială în recuperarea pacienților cu hemipareză.

Confirmarea ipotezelor conform cărora aplicarea precoce a programului de recuperare și adaptarea permanentă a acestuia pe baza evaluărilor sunt condiții indispensabile în obținerea autonomiei pacientului avut în eidență.

Tratamentul trebuie adresat în primul rând individului și apoi bolii, el trebuie aplicat ritmic și organizat.

Creearea unui climat de comunicare între bolnav și kinetoterapeut poate suplini tulburările de vorbire, aceasta fiind simplă și permanent însoțită de demonstrație.

Aplicarea metodelor și tehnicilor de reantrenare a propriocepției în cazul pacienților cu hemipareeză au rolul de a facilita și de a grăbi refacerea mecanismelor posturale reflexe, a stabilității și a reacțiilor de echilibru.

Motivarea puternică a pacienților asigură participarea constantă a acestora la programul kinetoterapeutic, evitând astfel perioadele de stagnare și regres.

Câștigarea încrederii în sine și în posibilitățile de recuperare măresc șansele reprofesionalizării, precum și a independenței gestuale, familiale și sociale.

CAPITOLUL VI

ANEXE

Fișa individuală nr. 1

Nume, prenume: A.I.

Vârsta: 55 ani

Data luării în evidență: 08.11.2004

Diagnostic: AVC, hemipareză stângă, afazie motorie

ANAMNEZA

Antecedente heredocolaterale: tatăl hipertensiv a suferit un accident vascular

cerebral

Antecedente personale: accident vascular ischemic tranzitor repetitiv, interveneție chirurgicală pentru drenaj ventriculo-peritoneal (prezintă hidrocefalie internă), HTA esențială stadiul III oscilantă.

Comportamente: nu fumează, nu consumă alcool

Istoricul bolii: pacienta a suferit primul accident vascular în 1995 în urma căruia s-a instalat hemipareză de partea stânga și monopareză dreapta la nivelul membrului superior. Recuperarea după acest accident vascular a fost aproape completă, dar in 2004 suferă din nou un atac cerebral in urma căruia se instaleaza pe lângă hemipareza stângă șI grave tulburări de echilibru.

EXAMEN CLINIC GENERAL ȘI FUNCȚIONAL

1. Examenul general:

stare generală: bună

stare de nutriație: păstrată

stare de conștiență: păstrată

facies: pareză facială de tip central stânga

tegumente: normal colorate

mucoase: normal colorate

fanere: normale

țesut conjunctiv adipos: bine dezvoltat

sistem muscular: ușoară hipertonie piramidală a membrelor stângi

sistem osteo-articular: aparent integru

2. Examenul aparatelor:

aparat respirator: normal din punct de vedere clinic

aparat cardiovascular: TA=180/100 mmHg, AV=62, puls periferic pulsatil

aparat digestiv: abdomen mobil, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic normal

aparat urogenital: micțiuni fiziologice, loje renale libere

3. Examenul neurologic

atitudinea globală: facies asimetric, hipotonie a membrelor de partea stângă

atitudine particulară: ușor asimetrică cu bazin translatat de partea sanatoasă și căzut de partea afectată

echilibrul postural în așezat (EPA): clasa 2

echilibrul postural în ortostatism (EPO): clasa 2

echilibrul dinamic: mersul este nesigur și se realizează sub supraveghere (capul este înclinat pe spate, bazinul mult înainte)

motilitatea voluntară: probele Barré, Mingazzini și a brațelor întinse sunt pozitive de partea stângă

motilitatea involuntară: absentă

coordonarea mișcărilor: deficitară

tonusul muscular: ușoară hipertonie de partea stângă, elastică, de tip piramidal

troficitatea: hipotrofie a musculaturii antagoniste celei spastice

sensibilitatea superficiala: diminuată

profoundă: discriminativeă doar cu control vizual

reflexele: ROT ușor vii de partea stângă, semnul Babinski prezent

tulburări de limbaj și comunicare: exprimare greoaie

funcțiile nervoase superioare: integre

funcțiile de autoîngrijire: satisfăcătoare

Obiective generale de tratament

Reducerea spasticității și normalizarea tonusului muscular

Reeducarea sensibilității proprioceptive și respectiv a capacității de control asupra părții afectate

Promovarea schemelor normale de mișcare

Readaptarea și reinserția socială

Etapa I de tratament

Obiective:

prevenirea pozițiilor vicioase și a retracțiilor musculo-tendinoase;

îmbunătățirea mobilității articulare;

echilibrarea tonusului între musculatura agonistă și cea antagonistă a părții afectate;

îmbunătățirea sensibilității proprioceptive

îmbunătățirea controlului asupra părții afectate

elaborarea răspunsurilor de echilibru

Mijloace:

Posturarea: instituirea posturilor în perioada de spitalizare (în afara ședințelor de kinetoterapie) a urmărit prevenirea atitudinilor vicioase.

decubit dorsal: membrul superior stâng abdus și așezat pe o pernă, cu umărul rotat extern, antebrațul supinat, cotul, mâna și degetele extinse; membrul inferior în poziție intermediară , genunchiul în ușoară flexie prin sprijin pe un sul, piciorul în ușoară dorsiflexie și eversie.

decubit lateral pe partea afectată: membrul superior stâng flectat la 90 de grade, antebrațul supinat; membrul inferior stâng este extins din șold și genunchiul ușor flectat, cel drept este plasat în fața celuilalt pe o pernă.

decubit lateral pe partea sanatoasă: membrul superior stâng așezat pe o pernă în față, iar membrul inferior în ușoară triplă flexie pe o perna cât lungimea acestuia.

șezând : cap-trunchi pe linia mediană, încurajând încărcarea egală a greutății pe ambele fese, șoldurile și genunchii în flexie de 90 de grade, cu picioarele ușor depărtate.

Mobilizarea pasivă: s-a realizat prin intermediul schemelor de mișcare globale și s-a recurs la mișcări lente, progresive, pe toată amplitudinea posibilă, cu creșterea presiunii la capetele cursei de mișcare.

Pentru membrul inferior mobilizarea vizează combaterea redorilor articulare și mai ales a contracturii musculare a adductorilor coapse și a tricepsului sural.

decubit dorsal cu membrul inferior sănătos extins: mobilizarea în triplă flexie cu ușoare presiuni plantare la sfârșitul cursei de mișcare.

asemănător, dar cu asocierea mișcărilor de rotație, în special cea internă.

decubit dorsal- abducția membrului inferior extins, piciorul menținut în ușoară dorsi-flexie, kinetoterapeutul plasând o mână la nivelul șoldului pentru a preveni căderea în rotație externă.

ecubit ventral cu picioarele în afara suprafeței de sprijin, flexia-extensia genunchiului, prin priza de la nivel plantar inducându-se dorso-flexia piciorului.

decubit ventral, genunchiul flectat la 90 de grade, priza pe 1/3 inferioară a gambei, iar cu cealaltă mână se fixează bazinul posterior, se realizează ample mișcări de rotație din articulația coxo-femurală.

decubit lateral pe partea sănătoasă; abducția cu membrul inferior extins și cu genunchiul flectat.

decubit lateral pe partea sănătoasă; flexii-extensii izolate ale genunchiului și piciorului.

Mobilizări autopasive:

Poziția de elecție este cea de decubit dorsal, pacientul mobilizându-și membrul superior stâng prin intermediul celui drept cu precădere pe diagonalele de mișcare. Exercițiile bilaterale, prin care membrul superior trece de linia mediană, constituie suportul facilitării încrucișate. Această facilitare încrucișată este utilizată în rostogoliri, urmărindu-se astfel câștigarea controlului trunchiului.

Rostogolirea a fost precedată în prealabil de exersarea poziției “în pod”, astfel:

decubit dorsal, membrele inferioare în triplă flexie cu sprijin pe călcâie, piciorul afectat fiind menținut în dorsiflexie pasiv: ridicarea activeă a bazinului de pe pat concomitent cu ridicarea autopasivă a membrelor superioare deasupra capului. Atenția a fost îndreptată asupra ridicării șoldului bilateral, mișcarea fiind întarită de aplicarea IR, IzA, SR.

Trcerea din decubit dorsal în decubit lateral:

Pentru rostogolirea de partea sănătoasă secvența de mișcare este: mișcarea ochilor, gâtului, umerilor, membrelor superioare, trunchiului și membrelor inferioare, kinetoterapeutul de partea sănătoasă îndrumă pasivo-activ mișcarea activă de rostogolire prin comanda verbală, stimulare proprioceptivă și visuală.

Din pozițiile de decubit lateral sau aplicat dezechilibrări ușoare precum și tehnici FNP, ca apoi să se treacă la rostogolirea de pe o parte pe alta. Pe parcursul rostogolirilor s-au aplicat, prin surprindere, pe baza prizelor de la nivelul umărului și șoldului părții afectate, rezistențe pe una din centuri, împingând-o în sensul invers mișcării de rotație. Pacientul a fost instruit ca în momentul interveneției mele să continue mișcarea centurii asupra careia nu intervin, în mod active.

Trecerea în șezând la marginea patului:

Pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă își ridică capul lateral concomitent cu flexia laterală a trunchiului ajutată de abducția brațului de dedesupt, picioarele se lasă în jos la marginea patului. Kinetoterapeutul ajută la început ridicarea având o mână sub umărul sănătos și cu cealaltă, pe pelvis. împinge în jos.

Antrenarea schimbării centrului de greutate:

șezând cu sprijin în mâna afectată, degetele orientate în lateral sau spre înapoi și niciodată înainte, umărul rotat extern, cotul extins, degetele extinse. Se execută ușoare înclinări spre înainte și lateral, deplasarea favorizând lăsarea greutății pe șoldul afectat.

șezând cu mâinile pe coapse, kinetoterapeutul în spatele pacientului îi commandă acestuia să privească peste umăr prin rotația capului și a trunchiului, atât într-un sens cât și în celalalt.

pacientul în șezând, kinetoterapeutul îl ajută să se aplece în lateral sprijinindu-se pe antebrațul afectat pe una sau două perne, apoi revine la poziția inițială.

pacientul în șezând, se apleacă ducând mâna înainte pentru a atinge un obiect, în jos către sol și pe ambele părți laterale, de fiecare dată revenind la poziția inițială.

Importanța transferului greutătii de pe un șold pe celălalt constă în efectul de stimulare a reflexelor tonice, reeducând astfel mecanismele reflexe posturale.

Antrenarea echilibrului în șezând:

În acest sens s-a ținut cont de scala progresiei, pacientul fiind la început așezat pe un pat jos cu picioarele pe sol, iar mai târziu să exerseze stând pe scaune de înălțimi diferite.

pentru a mări stabilitatea s-a recurs la tehnicile IzA, SR, prizele fiind aplicate pe umerii pacientului. S-au aplicat o serie de dezechilibrări înainte-înapoi, lateral și pe diagonală, insistând spre partea sănătoasă.

Din așezat cu gambele atârnând la marginea mesei, membrele superioare ridicate deasupra capului, kinetoterapeutul în spatele pacientului. Cu o mână plasată toracal superior împinge corpul înainte, iar cu cealaltă opune rezistență la coborârea membrelor superioare. Aplicarea acestor forțe externe este de scurtă durată, ordinea de retragere fiind disto-proximală, ceea ce va obliga pacientul în vederea echilibrării la decizii promte, cu schimbarea sensului inițial de deplasare a membrelor superioare.

din aceeași pozitie inițială kinetoterapeutul aplică o serie de prize prin surprindere precum și mișcări de dezechilibrare a trenului superior de cel inferior prin răsucirea pasivă a trunchiului sau a centurilor.

Trecerea din așezat în stând:

În așezat pacientul trebuie să-și mențină spatele drept, picioarele paralele iar greutatea corpului egal distribuită pe ambele șolduri. Esențial în pregatire pentru ridicarea în ortostatism cu sprijin bipodal il reprezintă exersarea flexiei izolate a genunchiului cu deplasarea piciorului spre înapoi prin alunecare pe sol.

Ridicarea în ortostatism: din așezat cu membrele inferioare paralele dar cu piciorul afectat ușor înapoia celui sănătos, înclinarea trunchiului prin flexia șoldurilor cu extensia gâtului și a coloanei și ridicare prin împingere în jos cu piciorul afectat, extensia șoldurilor și a genunchilor. La primele exerciții pacientul se sprijină cu mâinile pe șoldurile kinetoterapeutului, dar el trebuie să-și folosească membrele inferioare să se ridice, nu să tragă de corpul kinetoterapeutului.

Pe parcursul exersării ridicării s-a apelat la:

ridicări de pe scaune înalte, apoi din ce în ce mai joase

ridicare cu revenire în așezat pe un scaun alăturat, așezat de partea afectată, obținându-se astfel control asupra pelvisului, rotarea trunchiului și elongarea părții afectate

ridicarea cu răsucirea trunchiului pe partea sănătoasă

ridicări și coborâri din ortostatism cu opriri în diferite unghiuri și cu creșterea vitezei de execuție

Reeducarea sensibilității

Mijloacele de reeducare a sensibilității au fost aplicate pe parcursul programelor și au constat din:

presiuni ferme pe tendoanele extensorilor membrelor superioare și a flexorilor membrelor inferioare

mișcarea segmentelor în diferite direcții, pacientul fiind întrebat de direcția mișcării

modificarea poziției diferitelor segmente, pacientul trebuind să le sesizeze

contacte manuale și prize

atingerea pielii pe diferite regiuni, pacientul făcând comparație între partea bolnavă și cea sănătoasă

Stimularile s-au efectuat sub control vizual și cu suprimarea acestuia, bolnavul fiind intrebat de locul, intensitatea și durata de aplicare a acestora.

Reeducare respiratorie

În cadrul programelor de reeducare neuro-motorie s-au aplicat în vederea îmbunătățirii funcției respiratorii o serie de tehnici kinetice integrate în structura exercițiilor specifice:

decubit dorsal, gâtul și capul în rectitudine, kinetoterapeutul plasează policele pe stern, degetele spre axile executând ușoare presiuni pe inspir și expir

decubit lateral pe partea sănătoasă, membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea hemitoracelui) și genunchii flectați pentru relaxarea abdominalilor, mâna kinetoterapeutului presează baza toracelui de deasupra, pe mișcările respiratorii

așezat, mâinile se sprijină pe coapse, în inspir membrul superior afectat se rotează spre spate, trunchiul se rotează și el în același sens, privirea și capul urmează mâna. În expir mișcarea este inversă.

Aceste exerciții au fost aplicate în timpul pauzelor dintre seriile de exerciții fizice, dar mai ales la sfârșitul programelor de recuperare pentru revnirea la normal a parametrilor respiratori.

Observații:

programele din această primă etapă au fost aplicate în salonul secției de Neurologie unde pacientul era internat, timp de 30 de minute de două ori pe zi.

pacientul a colaborat eficient, efortul fiind dozat în așa masură încât nu s-a apelat la timpi morți, astfel pulsul a înregistrat valori de 85 batai/min, iar valorile tensiunii arteriale încadrându-se între 170/90 mmHg.

s-a insistat asupra vizualizarii modalităților normale de mișcare, conștientizării și învățării segmentelor de corp și a raporturilor acestora la un moment dat față de reperele spațiale.

perioada de timp în care s-a încadrat această etapă a fost de două săptămâni, echilibrul static fiind ușor stabilizat pe când cel dinamic este precar.

Etapa II de tratament

Obiective:

inhibarea spasticității agoniștilor și facilitarea mișcărilor antagoniștilor;

promovarea schemelor de mișcare cu caracter general prin întărirea controlului motor proximal

inițierea și consolidarea mecanismelor posturale reflexe

Mijloace:

Posturarea:

Inhibarea simultană a tonusului flexorilor membrului superior și a extensorilor membrului inferior se realizează prin următoarea postură:

– decubit lateral pe partea sănătoasă, capul flectat spre partea bolnavă, membrul superior cu cotul extins sprijinit pe o pernă, membrul inferior în pozitie de semiflexie, cu grijă, ca planta să nu atingă tăblia patului pentru a nu declanșa reacția pozitivă de sprijin.

Trebuie subliniat faptul că poziția decubit dorsal favorizează creșterea tonusului extensorilor, decubit ventral induce o creștere a tonusului flexorilor, iar decubit lateral este o poziție neutră.

Tehnicile FNP:

Fundamentale:

prizele și contraprizele: s-au efectuat ținând cont de faptul că presiunea realizată de contactul manual al kinetoterpeutului cu masele musculare, tendoanele și articulațiile care intră în schema de mișcare constituie elemente de facilitare a contracției musculare.

comenzile verbale

întinderea: un efect facilitator mai puternic se obține dacă întinderea se efectuează rapid, dacă se execută mai multe întinderi repetate și dacă se aplică vibrații pe corpul muscular.

tracțiunea și compresiunea: prima fovorizează mișcarea normală în timp ce a doua favorizează stabilitatea.

întarirea: prin reflexele de bază tonice ale gâtului și labirintice, reflexele primitive de flexie și extensie, reflexele de postură și echilibru, vizualizarea directă a mișcării.

Specifice: IL, ILO, RR, SR, IzA, SI.

Elemente de facilitare:

utilizarea de stimuli nociceptivi la nivelul membrului inferior distal în scopul relaxării grupei musculare extensoare, concomitant cu facilitarea contracției flexorilor antagoniști

telescoparea- în scopul creșterii stabilității

Elemente inhibitorii:

Scăderea localizată a tonusului s-a obținut prin:

vibrația antagonistului

întindere prelungită

presiune pe tendoane

Metode:

1. Metoda Brunstorm: prin intermediul acestei metode s-a urmărit obținerea “reacțiilor asociate” – mișcarea realizată de partea sănătoasă facilitează mișcarea în membrele afectate:

rezistența la extensia membrului inferior sănătos produce flexia membrului inferior afectat

rezistența la abductția/adducția membrului inferior sănătos provoacă aceeașI mișcare în membrul lezat.

2.Metoda Bobath: prin intermediul acestei metode s-a urmărit trecerea prin stadiile de dezvoltare ontogenetice, tratamentul de bază constând în reeducarea modalităților de mișcare normală.

Conform metodei Bobath, procesul de reabilitare presupune restabilirea mecanismelor posturale reflexe, acestea realizându-se pe baza inhibiției spasticității existente. Utilizarea punctelor cheie proximale favorizează mișcarea membrelor în timp ce punctele cheie distale favorizează mișcarea trunchiului. Ambele tipuri de puncte cheie trebuie utilizate simultan deoarece efectele induse se întrepătrund, se completează reciproc.

3. Metoda Kabat: din această metodă s-au folosit diagonalele de mișcare pentru membrul inferior D1F, D2F, D1E, la care s-au adăugat stimuli proprioceptivi variați cum ar fi:

opunerea unei rezistențe maximale la mișcarea activeă a pacientului, obligând mușchiul respective să se contracte

întinderea mușchiului

scheme globale de mișcare în cele trei planuri, asemănătoare cu cele din activitatea zilnică

antrenarea antagoniștilor în reeducarea mișcărilor active, prin mecanismul inducției successive, descries de Sherrington.

Exercitii pentru controlul mobilității și motricității membrului inferior

decubit dorsal cu genunchii flectați, tălpile pe sol, cu priza pe genunchi, apoi pe glezne, se opune rezistență alternativ, apoi simultan, la flexia și extensia genunchilor (tracționarea genunchilor la piept, apoi întinderea lor), utilizând tehnicile IzA și SR.

aceeași poziție: se execută rotația membrelor inferioare dreapta-stânga la care se opune rezistentă, prizele fiind pe creasta iliacă și genunchi. La rotarea bazinului de partea afectată (stanga) se blochează translatarea genunchilor spre partea sanatoasă (dreapta). Se aplica tehnicile IL și ILO.

din poziția “podul”, cu priză pe crestele iliace, genunchi și apoi glezne, se contreaza ridicarea bazinului sus și rotația spre stânga-dreapta, aplicând IzA și SR.

decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, membrul superior afectat în abductție, cu antebrațul în supinație și pumnul în extensie. Kinetoterapeutul de partea afectată face priză pe partea distală a coapsei și pe gleznă. Se execută D1F.

aceeași poziție și aceleași prize, se execută D2F.

cu membrele inferioare extinse, se execută D1F pentru membrul inferior afectat și apoi D2F pentru membrul inferior sănătos, kinetoterapeutul stând de partea paretică cu aceeați priză ca mai sus.

același exercițiu, dar membrul inferior paretic execută D2F și membrul inferior sănătos execută D1F.

cu membrele inferioare extinse, priza pe partea internă a genunchiului și pe articulația tibio-tarsiană. Membrul inferior paretic execută D1E.

din decubit ventral se execută abducții, adducții extensii din articulația șoldului, alternativ și simultan

aceeași poziție, se execută flexii, extensii ale genunchiului, alternativ și simultan

așezat pe masa de reeducare, kinetoterapeutul menține extinsă gamba pe coapsă și îi cere pacientului să execute contracția isometrică a cvaricepsului, apoi apasă lent pe gambă realizând flexia excentrică.

Exerciții pentru promovarea stabilității și mobilității controlate a trunchiului și segmentelor proximal și intermediar al membrelor

decubit ventral

cu sprijin pe antebrațe, ridicarea alternativă a membrelor superioare extinse cu sprijin unilateral.

decubit ventral cu sprijin pe antebrațe, prin ajutorul kinetoterapeutului se inițiază ritmic mișcarea de balans cu preluarea alternativeă a sprijinului unilateral pe antebraț- șold controlateral sensului de roatre în jurul axului longitudinal al corpului.

cu palmele pe pat în dreptul umerilor, se execută extensii ale coloanei vertebrale și capului prin împingere în antebrațe și palme, asociate și cu exerciții de respirație (libere și cu opunere de rezistență).

patrupedie:

mutarea greutății de pe o mână pe cealaltă, cu opunere de rezistență la schimbarea direcției,prin presarea umerilor în jos

compresie pe umeri și șolduri (metoda Margaret Rood)

ridicarea membrului superior afectat apoi a celui sănătos

ridicarea membrului inferior afectat apoi a celui sănătos

kinetoterapeutul induce prin aplicarea mâinilor pe umeri și apoi pe bazinul posterior dezechilibrări laterale și antero-posterioare. Periodic se aplică SR.

același exercițiu dar cu mâinile și genunchii în sprijin pe placa de echilibru.

deplasare laterală de partea afectată doar prin mișcarea de abductție a membrelor paretice.

pe genunchi

cu picioarele în afara suprafeței de sprijin (în unghi drept față de gambă). Kinetoterapeutul cu o mână fixează bazinul în rectitudine și cu cealaltă aplică ușoare împingeri spre înainte la nivelul toracelui dorsal.

cu 1/3 inferioară a gambelor în afara suprafeței de sprijin. Kinetoterapeutul aflat în spatele pacientului fixează cu șoldurile picioarele în dorsiflexie și aplică tehnicile IzA și SR pe mișcarea de răsucire a trunchiului.

stând cu membrul afectat în fața celui sănătos, balansarea trunchiului în față și în spate.

din ortostatism, pășire pe loc peste un obstacol cu membrul inferior afectat apoi cu cel sănătos.

Antrenarea echilibrului și a schimbării centrului de greutate

Patrupedie: ridicarea membrului superior afectat în flexie maxima și autoalungirea acestuia față de puncte de reper fixate de kinetoterapeut.

Patrupedie pe o saltea pneumatică: depalasarea în cerc, directia de mișcare fiind schimbată la semnalul sonor sau verbal al kinetoterapeutului.

Pe genunchi pe o saltea pneumatică, kinetoterapeutul în spatele pacientului. La dezechilibrarea anterioară indusă de kinetoterapeut pacientu1 face un pas spre înapoi cu membrul inferior sănătos iar la dezechilibrarea posterioară un pas spre înainte.

Pe genunchi pe masa de reeducare cu picioarele în afara suprafeței de sprijin, în dorsiflexie stabilizată de kinetoterapeut, acesta aflându-se în spatele pacientului (coapsele kinetoterapeutului în contact plantar). Mâinile împreunate deasupra capului opun rezistență kinetoterapeutului care are intenția de a împinge spre înainte mâinile pacientului. Atenție la tendința de basculare a bazinului. După câteva secunde kinetoterapeutul eliberează mâinile pacientului, acesta fiind nevoit să se echilibreze și să evite căderea spre înainte.

Pe genunchi gamba sănătoasă pe placa bascu1antă. Kinetoterapeutul prin apăsare pe placă generează mișcări antero-posterioare.

Pe genunchi: trecere activă în cavaler servant cu membrul inferior sănătos în triplă flexie, în timp ce kinetoterapeutul aplică S.I. și S.R.

Cavaler servant pe saltea pneumatică cu membrul inferior afectat în triplă flexie (piciorul în dorsiflexie). Kinetoterapeutul în spatele pacientului, cu mâinile plasate posterior pe bazin, aplică ușoare dezechilibrări anterioare.

Așezat pe gim-ball, membrele inferioare în triplă flexie, se execută rularea bazinului pe minge sub forma unui cerc.

Așezat pe gim-ball, piciorul afectat înaintea celui sănătos, ridicare în stând și revenire la poziția inițială. Ridicarea activă în stând începe în momentul în care kinetoterapeutul trage mingea.

Așezat pe un scaun, cu piciorul afectat înaintea celui sănătos. Trecere în așezat pe gim-ball amplasată de partea afectată.

Așezat pe gim-ball cu călcâiele pe podea (genunchii semiflectați)- kinetoterapeutul rulează mingea, favorizând flexia-extensia genunchilor.

Stând pe placa basculantă. Dezechilibrări laterale induse de kinetoterapeut care sunt precedate de răsucirea trunchiului, activă, de partea opusă dezechilibrării.

Stând cu piciorul sănătos înaintea celui afectat , având gim-ball-ul așezat de partea afectată. Mutarea mingii prin rostogolire de partea sănătoasă.

Exerciții de inițiere și consolidare a mecanismelor posturale reflexe

Exercițiile se execută pe salteaua pneumatică și pe gim-ball.

1. Decubit dorsal, membrele superioare in flexie maximă (mâinile împreunate deasupra capului): rostogolire activă de partea afectată cu trecere în ducubit lateral de această parte în sprijin pe antebrațul membrului superior afectat, și apoi în decubit ventral cu sprijin pe antebrațe.

2. Decubit ventral cu sprijin pe antebrațe: balans cu ridicarea alternativă a membrelor superioare oblic – sus, extinse, palmele privind capul.

3. Decubit dorsal, membrele superioare în flexie maximă (mâinile împreunate deasupra capului), membrele inferioare în triplă flexie cu sprijin pe călcâie: ridicarea simetrică și asimetrică a bazinului, membrul inferior fixându-se în poziția inițială.

4. Patrupedie: balans cu preluarea greutății pe membrul superior extins și membrul inferior în triplă flexie la 90 (piciorul poziționat în dorsiflexie, în afara suprafeței de sprijin). Sprijinul unilateral se menține cca 3 secunde, membrul superior heredolateral ridicat oblic – sus extins iar membrul inferior abdus, evitându-se flexia coapsei peste limita de 90 și extensia gambei pe coapsa și bascularea posterioară.

5. Patrupedie: deplasarea spre înainte și lateral, kinetoterapeutul aplicând S.R. și ușoare dezechilibrări în sensu1 de deplasare.

6. Patrupedie: sprijin unilateral pe partea afectată datorat de extensia membrului inferior și a membrului superior de partea sănătoasă.

7. Pe genunchi: kinetoterapeutul în spatele pacientului menținând prin priza palmară membrele superioare în extensie astfel (umăr rotație externă), induce dezechilibrări antero-posterioare, ca apoi la comanda verbală prin împingeri anterioare pacientul să treacă în patrupedie.

8. Pe genunchi cu sprijin de partea afectată prin abducția membrului superior și membrului inferior extinse de partea sănătoasă, capul înclinat tot de aceasta parte.

9. Pe genunchi: kinetoterapeutul susține pacientul astfel: brațele fixează anterior umerii, membrele inferioare sunt apropiate. Se execută mobilizarea laterală cu transferul greutății pe membrul inferior de sprijin, trunchiul urmărind traseul de mișcare iar șoldul este proiectat ușor spre înainte.

10. Pe genunchi: dezechilibrări laterale cu finalitate concretizată astfel:

dezechilibrări de partea afectată – sprijin în ntembrul superior de această parte (menținut extins);

dezechilibrări de partea sănătoasă – abducția membrului superior afectat. La început kinetoterapeutul va conduce mișcarea cu poziționarea: umăr rotat extern, cot extins, antebraț supinat, pmnn extins, degete extinse și police abdus.

11. Poziția inițială idem 9 deplasarea antero – posterioară a membrului sănătos, kinetoterapeutul fixează șoldul de partea afectată pentru a evita anteversia synergică characteristică.

12. Pe genunchi, trunchiul in flexie așezat pe gim – ball: membrele inferioare menținute în extensie conform poziției reflex inhibitorii (pasivo-activ). Se execută rularea trunchiului pe minge cu sprijin unipodal.

13. Poziția inițială idem 12: kinetoterapeutul imprimă mingii direcții de deplasare anterioare și laterale; pacientul ține membrul superior sănătos la spate, fiind obligat să se sprijine în membrul superior afectat.

14. Pe genunchi: trecere în cavaler servant cu sprijin pe membrul inferior afectat, din această poziție executând ridicarea tălpii (piciorului) de pe saltea.

15. Așezat pe gim-ball, salteaua de partea afectată: ridicare în stând cu trecere în așezat pe saltea.

16. Așezat pe saltea cu membrul inferior în triplă flexie (90 ), picioarele pe sol, membrul superior in flexie moderată (mâinile împreunate poziționate în dreptul capului), kinetoterapeutul aplică dezechilibrări laterale prin surprindere din această poziție și pe parcursul ridicării în stând.

17. Stând pe saltea sau pe placa basculantă, kinetoterapeutul de partea afectată susține pacientul în jurul taliei și apucă mâna acestuia, membrul superior fiind plasat pe umerii kinetoterapeutului. Se execută:

pășire antero-posterioară cu membrul inferior sănătos cu preluarea greutății pe membrul inferior afectat ușor flectat în cursa finală a mișcării;

pășire antero-posterioară cu membrul inferior afectat: kinetoterapeutul împinge șoldul anterior comandând flexia genunchiului și a piciorului în faza de pendulare și contactul călcâiului cu solul.

18. Stând pe saltea, partea afectată la 30 cm față de un perete: kinetoterapeutul imprimă împingeri de această parte prin surprindere, commandă pacientului să se sprijine (în membrul superior afectat) pe perete. Îngreunat, exercițiul este completat cu abducția membrului inferior sănătos.

Observații:

Mișcările sunt controlate activ în special proximal. Mai persistă un ușor dezechilibru de prtea afectată și de aceea mersul este realizat prin pași mici cu tendința de blocare a genunchiului în extensie.

Etapa III de tratament

Obiective:

îmbunătățirea controlului motor intermediar și distal

ameliorarea vitezei de mișcare

consolidarea mecanismelor posturale reflexe prin adaptabilitate la mediul înconjurător

reeducarea deprinderilor motrice uzuale

Mijloace:

Exerciții privind mobilitatea controlată a trunchiului

1. Decubit dorsal cu mâinile împreunate deasupra capului, kinetoterapeutul face priza la nivelul umărului și șoldului de partea afectată. Se execută activ rostogolirea spre partea sănătoasă la început proximo – distal și apoi disto – proxiamal. Kinetoterapeutul aplică tehnica I.R.

2. Decubit dorsal cu mâinile împreunate deasupra capului, membrele inferioare în triplă flexie, kinetoterapeutul pune priza și fixează genunchiul în ușoară abducție. Se execută tehnica de ”despicare” de partea sănătoasă și invers asociată cu schema de ”rotație a trunchiului inferior” de sens opus indusă de kinetoterapeut.

3. ”În pod” – kinetoterapeutul așează genunchii ușor depărtați, cu membrele inferioare în triplă flexie și sprijin în călcâie: răsucirea bazinului de partea sănătoasă.

4. Decubit dorsal cu membrul inferior sănătos în triplă flexie celălalt membrul inferior execută diagonala D1F – D1E (cu genunchiul flectat) la finalul cursei de mișcare: sprijin în călcâie pe podea (cu genunchiul flectat) urmat de ridicarea hemibazinului de partea afectată.

5. Așezat: ridicarea șoldului de partea sănătoasă cu plasarea membrului inferior sănătos peste celălalt. Trunchiul menținut în rectitudine, mișcarea realizându-se fără ajutorul mâinilor. Kinetoterapeutul împinge ușor spre partea

afectată pentru a induce elongarea trunchiului de această parte. Se repetă pe cealaltă parte.

6. Așezat cu mâinile împreunate în dreptul capului: ridicare în semigenoflexiune cu trecere în așezat pe un scaun mai înalt decât patul (așezat în unghi drept față de acesta) doar prin răsucirea bazinului de partea afectată. Membrul inferior în poziția inițială: cu piciorul afectat înaintea celuilalt.

7. Așezat la marginea unui pat înalt (până la 1/3 superioară a coapselor), piciorul afectat în dorsiflexie este plasat înaintea celuilalt. Se execută extensii izolate ale genunchiului afectat, ulterior asociate cu ridicarea șoldului afectat și răsucirea trenului superior de partea opusă, cu trecere în stând.

8. Așezat pe o saltea cu membrele inferioare în ușoară triplă flexie, mâinile împreunate în dreptul pieptului (coatele semiflectate). Ridicarea șoldului afectat concomitent cu ducerea genunchilor apropiați spre saltea și răsucirea trenului superior în sens opus. Idem pe partea cealaltă.

Exerciții privind mobilitatea și stabilitatea controlată a segemtelor distale a membrului inferior

1. Decubit dorsal cu membrul inferior în triplă flexie: se execută flexii – extensii izolate ale membrelor inferioare simultan și alternativ, apoi izolat doar a membrului inferior afectat cu piciorul menținut în dorsiflexie. Mișcarea este de amplitudine redusă și se execută prin alunecarea călcâielor pe pat.

2. Decubit dorsal cu membrul inferior afectat în afara suprafeței de sprijin, cu piciorul în sprijin pe podea sau pe o minge, gamba în unghi drept față de coapsă: flexii – extensii izolate ale genunchiului cu piciorul în dorsiflexie.

3. Poziția inițială idem 3: așezarea călcâiului pe genunchiul opus extins cu revenire în sprijin pe minge (șoldul rotat extern). Se evită extensia gmnbei pe coapsă.

4. Decubit lateral pe partea sănătoasă, membrul inferior afectat plasat în ușoară flexie a coapsei pe bazin, șoldul rotat extern, genunchiul ușor flectat, piciorul în dorsiflexie, călcâiul sprijinindu-se pe o minge. Se execută flexii – extensii ale genunchiului.

5. Poziția inițială idem 4: dorsiflexia piciorului prin apăsare pe minge.

6. Decubit dorsal cu membrele inferioare în triplă flexie, kinetoterapeutul face priza la nivelul genunchiului afectat, cealaltă mână plasând-o sub călcâi. Kinetoterapeutul apasă pe genunchi, concomitent pacientul executând dorsiflexia piciorului.

7. Pe genunchi pe călcâie șezând, kinetoterapeutul aflat în spatele pacientului așează mâinile pe șolduri (anterior). Se execută trecerea în genunchi cu trunchiul în rectitudine prin proiecția anterioară a bazinului.

8. Cavaler servant membrul inferior afectat în triplă flexie, kinetoterapeutul plasând mâinile subaxilar. Se execută dorsiflexia piciorului afectat asociată cu mișcarea de eversie prin deplasarea laterală a acestuia. Ulterior se execută ridicări de amplitudine mică a piciorului de pe sol. Cu genunchii plasați sacrat, kinetoterapeutul previne bascularea anterioară a bazinutui. Idem cu membrul inferior sănătos în triplă flexie.

9. Cavaler servant – kinetoterapeutul stă în spatele pacientului cu o mână susținându-1 la nivelul gambei membrului inferior afectat iar cu cealaltă în jurul trunchiului: pas cu membrul inferior sănătos și trecere în stând.

10. Patrupedie: flexii ale gambei pe coapsă cu piciorul menținut în dorsiflexie, simultan și alternativ ale membrelor inferioare. Se asociază cu flexia ,maximă a membrului superior heredolateral membrului inferior ce execută mișcarea.

11. Patrupedie: sub piciorul afectat se plasează o minge (în contact dorsal cu piciorul): se execută extensia membrului inferior, piciorul menținut în dorsiflexie controlând rostogolirea mingii pe podea pe direcția de mșcare.

12. Stând, kinetoterapeutul în spatele pacientului cu mâinile pe șolduri. I se cere să realizeze imaginativ cifra 8 pe podea cu piciorul sănătos, kinetoterapeutul fiind atent ca genunchiul afectat să nu fie extins.

13. Stând în sprijin unipodal cu piciorul afectat pe un scăunel menținut în dorsiflexie. Kinetoterapeutul cu o mână plasată lombosacrat împinge ușor spre înainte în vederea transferului greutății pe membrul inferior afectat.

14. Stând cu sprijin unipodal pe piciorul membrului inferior sănătos, kinetoterapeutul se află pe genunchi în fața pacientului cu o mână pe șoldul afectat (posterior) și cealaltă menține piciorul în dorsiflexie. I se cere să execute pași mici cu menținerea degetelor în flexie dorsală, fără să împingă în podea. Nu i se va permite să ducă șoldul afectat spre înapoi.

15. Stând, kinetoterapeutul stă lateral de partea afectată menținând membrul superior afectat în abducție. Se execută mersul în lateral pe o linie trasată prin ducerea membrului inferior sănătos (prin înainte). În momentul pășirii cu membrul inferior sănătos, kinetoterapeutul împinge ușor șoldul afectat spre înainte pentru ca genunchiul să nu ajungă în extensie rigidă.

Exerciții pentru consolidarea reacțiilor de echilibru

Exercitii pe gim-ball:

din patrupedie pe gim-ball se imprimă dezechilibrări în toate direcțiile de mișcare

dezechilibrări din patrupedie pe gim-ball dar cu sprijin pe trei puncte ridicând întâi membrul superior afectat, apoi cel sănătos, apoi membrul inferior afectat și la urmă cel sănătos

dezechilibrări din șezând pe gim-ball în toate direcțiile de mișcare, apoi ridicarea unui membru inferior și echilibrare în unipodal

Exerciții la placa de echilibru:

balansări antero-posterioare având un membru inferior în fața celuilalt. Treptat se crește viteza de execuție și în fazele finale se execută și cu ochii închiși.

balansări laterale la început cu control vizual și apoi fără control vizual

Exerciții la trambulină:

sărituri la trambulină cu ambele picioare întâi cu control vizual apoi fără

sărituri unipodale la trambulină cu control vizual și apoi fără

Exerciții aplicative:

mers peste obstacole în ritm impus

mers lateral

mers lateral cu pas adăugat

mers printre obstacole cu schimbarea direcției la comanda

REZULTATELE FINALE

Având scolioză în “C” stânga preexistentă accidentului vascular cerebral, atitudinea generală a corpului esteușor asimetrică.

Mobilitatea la limite funcționale normale permite executarea mișcărilor normale pe amplitudini crescute. În ceea ce priveste tulburările de sensibilitate s-a câștigat integral atât sensibilitatea proprioceptivă cât si cea exteroceptivă.

Echilibrul este consolidat prin reeducarea mecanismelor posturale reflexe și câștigarea stabilității prin preluarea greutății corpului în mod egal bilateral sau exclusiv unipodal. Mersul se realizează cu ușurință atât pe teren plat cât și pe teren plat, oblic, accidentat, este posibilă urcarea și coborârea scărilor fără dificultate, carențe întâlnid la balansul membrelor superioare din timpul mersului.

Anexa 1: A. I.

DD = decubit dorsal

Ș = șezând

N = tonus normal

S = spasticitate

Test privind calitatea modalităților de mișcare a membrului inferior

0 = imposibil

1 = parțial posibil

2 = posibil cu dificultate

3 = independent

Test pentru reacțiile de echilibru

0 = nu se realizează cerința

1 = cerința se realizează parțial

2 = cerința se realizează în totalitat

Fișa individuală nr. 2

Nume, prenume: S.N.

Vârsta: 62 ani

Data luării în evidență: 22.10.2004

Diagnostic: AVC, hemipareză stângă

ANAMNEZA

Antecedente heredocolaterale: fără semnificație

Antecedente personale: accidente vasculare ischemice multiple, sindrom pseudobulbar, HTA gr II.

Comportamente: nu fumează, nu consumă alcool

Istoricul bolii: pacientul în vârstă de 62 ani, cu lacunarism cerebral, sindrom pseudobulbar, HTA grII, se internează pentru agravarea deficitului motor al membrelor stângi.

EXAMEN CLINIC GENERAL ȘI FUNCȚIONAL

1. Examenul general:

stare generală: bună

stare de nutriație: păstrată

stare de conștiență: păstrată

facies: pareză facială de tip central stânga

tegumente: normal colorate

mucoase: normal colorate

fanere: normale

țesut conjunctiv adipos: bine dezvoltat

sistem muscular: hipertonie pyramidală a membrelor stângi

sistem osteo-articular: aparent integru

2. Examenul aparatelor:

aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe toata aria pulmonară

aparat cardiovascular: TA=160/80 mmHg, AV=79, puls periferic pulsatil

aparat digestiv: abdomen mobil, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic normal

aparat urogenital: micțiuni fiziologice, loje renale libere

3. Examenul neurologic

atitudinea globală: facies simetric, ușoară hipotonie a membrelor de partea stângă

atitudine particulară: ușor asimetrică cu scolioză “C” stânga și bazin translatat de partea sanatoasă și căzut de partea afectată

echilibrul static: precar în ortostatism cu reținere în adoptarea acestei poziții

echilibrul dinamic: mersul cu ajutor se realizează în doi timpi simulând puțin mersul cosit, greutatea corpului în sprijin unipodal fiind preluată doar de membrul inferior sănătos

motilitatea voluntară: probele Barré, Mingazzini și a brațelor întinse sunt pozitive de partea stângă

motilitatea involuntară: absentă

coordonarea mișcărilor: deficitară

tonusul muscular: ușoară hipertonie de partea stângă, elastică, de tip piramidal

troficitatea: hipotrofie a musculaturii antagoniste celei spastice

sensibilitatea superficiala: parțial discriminativă

profoundă: discriminativeă doar cu control vizual

reflexele: ROT ușor vii de partea stângă, semnul Babinski prezent

tulburări de limbaj și comunicare: absente

funcțiile nervoase superioare: integre

funcțiile de autoîngrijire: satisfăcătoare

Obiective generale de tratament

Normalizarea tonusului muscular

Reeducarea sensibilității proprioceptive șI redobândirea controlului motor al membrelor paretice

Promovarea schemelor normale de mișcare

Recâștigarea echilibrului și a stabilității

Readaptarea șI reinserția socială.

Etapa I de tratament

Obiective:

stimularea conștientizării schemei corporale

îmbunătățirea controlului asupra părții afectate

normalizarea tonusului muscular

îmbunătățirea sensibilității proprioceptive

antrenarea reacțiilor de echilibru

Mijloace:

Mobilizări pasive și pasivo-active: din toate pozițiile fundamentale, punându-se accent pe execuția acestora pe amplitudinea maximă posibilă de mișcare. În același timp s-a ținut cont de schemele de mișcare globale și segmentare disto-proximale și proximo-distale, simetric și asimetric, bilateral.

Tehnici FNP:

fundamentale: comanda verbală, întinderea, tracțiunea, compresiunea, întărirea

specifice:

pentru mobilitate: IR, RO, RR, SR

pentru stabilitate: IzA, ILO, SR

pentru mobilitatea controlată: SI, IA

pentru abilitate: IL, SI, IA, SN

Metode:

Metoda Bobath:

pentru reducerea spasticității extensorilor membrului inferior stâng se execută tripla flexie a membrului inferior asociată cu rotarea internă a șoldului

pentru reducerea spasticității membrului superior stâng se execută extensia coloanei și a gâtului, rotația externă a umărului, extensia cotului, supinația antebrațului, extensia pumnului și a degetelor, extensia și abductția policelui.

La aceste poziționări antispasm se adaugă și elongarea trunchiului.

2. Metoda Kabat: s-au executat cu precădere diagonalele de extensie cu rotație externă pentru membrul superior șI diagonalele de flexie pentru membrul inferior.

3. Metoda Margaret Rood: stimulările tactile și proprioceptive au constat în:

mângâiere ușoară, 2-3 minute pe coloana cervicală pentru relaxarea musculaturii centurii scapulare

presiuni și compresiuni ușoare ale articulațiilor, associate cu tapotament pe musculature hipotonă

compresie pe umărul și șoldul stâng în poziție patrupedică pentru stabilizare

Exerciții pentru controlul trunchiului

decubit lateral pe partea sănătoasă, membrul superior afectat pe trunchi, membrul inferior afectat flectat pe o pernă aflată sub genunchi. Kinetoterapeutul realizează prizele la nivelul umărului și pe partea distală a brațului și rotează pasiv, pasivo-activ trunchiul în sens antero-posterior.

aceeași poziție, kinetoterapeutul pune priza pe umărul și bazinul pacientului, realizând rostogolirea trunchiului în totalitate.

Pe aceste exerciții am folosit IzA și SR pentru creșterea stabilității.

decubit dorsal, cu membrele inferioare în triplă flexie, kinetoterapeutul face priza pe crestele iliace, pacientul executând rotația trunchiului spre partea afectată apoi spre partea sănătoasă.

Exerciții pentru controlul mobilității și motricității membrului inferior

decubit dorsal: flexia – extensia alternativă a membrului inferior afectat executată pasiv, kinetoterapeutul cu o mână plasată pe genunchi anterior și cu cealaltă plantar cu fixarea piciorului în dorsiflexie (susținut de antebraț).

idem dar pasivo-activ iar în tripla flexie maximă, kinetoterapeutul rotează extern șoldul și execută R.R. Revenirea la poziția inițială este realizată prin alunecarea mâinii kinetoterapeutului de pe partea interioară a genunchiului pe partea posterioară pentru a evita ”căderea” acestuia.

decubit dorsal cu membrul inferior afectat în triplă flexie la 90: se execută pasivo-activ rotații externe și interne ale șoldului, kinetoterapeutul fixează piciorul în dorsiflexie și eversie.

decubit dorsal cu genunchii flectați, tălpile pe pat: apropierea și depărtarea genunchilor alternativ.

decubit dorsal cu genunchii flectați cca 90: flexie maximă a genunchilor activă alternativ, cu picioarele menținute în dorsiflexie (călcâiele alunecă pe pat).

decubit dorsal cu genunchii flectați cca 90: extensia simultană a genunchilor prin alunecarea călcâielor pe pat.

decubit dorsal: abducții – adducții simultane și alternative ale membrelor inferioare cu genunchii extinși prin alunecare pe pat (picioarele menținute în unghi drept față de gambe).

decubit dorsal: mobilizarea pasivă a gleznei și piciorului asociată cu stimularea flexiei dorsale prin lovirea călcâiului și maleolei externe.

decubit lateral pe partea sănătoasă, membrul inferior afectat flectat cca 30grade (genunchiul extins): abducții și adducții de amplitudine mică, piciorul menținut în eversie.

poziție inițială idem 2: tripla flexie (cca 90 ) a membrului inferior afectat alunecând pe un suport înalt până la nivelul șoldului. Kinetoterapeutul supraveghează cursa de mișcare a genunchiului prin comanda verbală împiedicând extensia. De menționat faptul că exercițiul se execută activ după ce această schemă de mișcare a fost executată pasiv de kinetoterapeut.

așezat, cu gambele la marginea patului: autobalans al gambelor simultan și alternativ. Kinetoterapeutul supraveghează poziția picioarelor ce trebuie menținute în dorsoflexie.

așezat pe pat cu călcâiele pe podea, genunchii extinși: cu picioarele în dorsiflexie se execută activ flexii (de amplitudine mică) – extensii ale genunchilor simultane și alternative la comanda verbală a kinetoterapeutului care prin surprindere aplică S.R. și Iz.A.

așezat, picioarele pe podea (cel afectat înaintea celuilalt): trecere în stând. Kinetoterapeutul cu o mână plasată sacrat ajută la proiecția anterioară a bazinului.

stând sprijinit de kinetoterapeut (de partea sănătoasă) pe piciorul sănătos: pacientul execută activ D1F cu și fără genunchiul flectat.

Exerciții de echilibru în poziția șezând

șezând la marginea mesei de tratament, kinetoterapeutul aplică o lovitură ușoară laterală pacientului care va flecta și abduce coapsa, înclină trunchiul și capul și ridică membrul superior

aceeași poziție, efectuându-i o dezechilibrare spre înapoi, bolnavul extinde membrul inferior șI flectează membrul superior pentru readucerea centrului de greutate spre înainte

șezând, kinetoterapeutul în fața pacientului, îI commandă acestuia să execute extensia capului, rotația acestuia spre partea afectată și spre partea sănătoasă.

șezând pa un scaun mai înalt, pacientul apleacă capul spre înainte, se ridică în stând pe membrul inferior. Kinetoterapeutul apasă genunchiul afectat, tracționându-l ușor înainte, pentru a nu permite hiperextensia.

același exercițiu, dar poziția pacientului pe scaun va fi mult mai joasă.

Exerciții pentru stabilitatea trunchiului și a membrelor

patrupedie, kinetoterapeutul așezat de partea afectată, cu mâinile pe umerii pacientului; bolnavul translatează greutatea corpului înainte și înapoi sub presiunea mâinilor kinetoterapeutului.

aceeași poziție; pacientul ridică membrul superior sănătos, apoi pe cel inferior sănătos și menține această poziție.

patrupedie, pacientul ridică trunchiul până rămâne în poziția pe genunchi, cu șoldul extins.

patrupedie, mers în această poziție, cu alternarea membrului sănătos inferior cu membrul afectat superior și invers.

pe genunchi, cu mâinile pe lângă corp, pacientul își menține poziția în timp ce terapeutul îl dezechilibrează prin mișcări antero-posterioare și laterale.

pe genunchi, mers pe saltea

Observații:

Pe tot parcursul ședințelor am folosit și exerciții de reducare a sensibilității tactile precum și exerciții de respirație.

Pacientul a colaborat eficient, efortul fiind dozat în funcție de capacitățile acestuia. S-a insistat asupra vizualizării modalităților normale de mișcare și conștientizării acestora.

Mobilitatea articulară s-a menținut în limitele normale specifice vârstei pacientului, tonusul muscular a cunoscut o ușoară echilibrare între agoniști și antagoniști. S-au observat clare îmbunătățiri ale echilibrului mai ales în poziția șezând, dar persistă totuși tuluburări de echilibru în ortostatism.

Etapa II de tratament

Obiective:

îmbunătățirea schemelor de mișcare prin gradarea de la ușor la greu a acestora

îmbunătățirea controlului motor al segmentelor intermediare șI distale

redobândirea echilibrului în ortostatism

imbunătățirea autonomiei de deplasare

Mijloace:

Programul cuprinde aceleași exerciții din etapa anterioară, cu accent pe redobândirea controlului motor, creșterea mobilității și stabilității membrelor precum și a abilității părților distale. Pentru creșterea forței musculare restante se mai adaugă scheme globale de mișcare pe diagonalele Kabat:

unilaterale simetrice și asimetrice bilaterale

se combină tehnicile “despicatul” și “ridicare” spre partea afectată, cu schema “rotația trunchiului inferior” spre partea opusă, executată lent și ,treptat, cu mărirea vitezei de execuție

Tehnicile de facilitare sunt aceleași ca și în etapa anterioară doar că se motifică ritmul de execuție,precum și gradul derezistență care se opune la fiecare mișcare.

Exerciții pentru controlul mobilității și motricității membrului inferior

decubit dorsal cu mâinile împreunate deasupra capului: se execută tripla flexie pasivo-activă cu membrul inferior ușor addus, piciorul fiind ținut în dorsiflexie și pronație, priza făcându-se pe talpa piciorului afectat cu evitarea atingerii degetelor pentru a imprima apariția spasticitătii extensorilor. În revenirea în extensie pacientul nu trebuie să împingă cu piciorul să cadă.

decubit dorsal cu genunchiul flectat, talpa se sprijină pe pat: adductia membrului inferior cu rotarea pelvisului în vederea obținerii extensiei șoldului. Piciorul atinge cu partea medială un perete; menținând piciorul în contact cu peretele, execută flexii – extensii izolate ale genunchiului.

decubit dorsal cu membrele inferioare în triplă flexie, kinetoterapeutul cu o mână pe genunchi realizează izometrie alternantă, iar cu cealaltă mână menține picioarele în dorsiflexie.

decubit dorsal cu membrele inferioare extinse și ulterior în triplă flexie, se execută abducții și adducții simultane și apoi alternative cu menținerea poziției inițiale a membrului inferior nemișcat.

idem exercitiul 4 dar cu ridicarea pelvisului de pe partea de sprijin.

decubit dorsal cu membrul inferior în afara suprafeței de sprijin, genunchiul afectat și piciorul în flexie dorsală – kinetoterapeutul pune o mâna pe genunchi și cealaltă pe fața plantară a piciorului. Se execută flexia coapsei pe bazin până ce călcâiul ajunge în dreptul patului. Se urmărește combaterea tendinței de extensie a genuncluului și rotația externă a șoldului.

decubit dorsal cu membrul inferior în triplă flexie, kinetoterapeutul plasează o mână pe genunchi iar cealaltă menține piciorul în dorsiflexie: pacientul duce genunchiul spre interior și exterior fără a mișca celălalt membru inferior sau să ridice șoldul de pe pat.

stând – kinetoterapeutul așează piciorul în ușoară dorsiflexie. Se execută activ flexia – extensia, de amplitudine mică a genunchiului fără să împingă cu piciorul în mâna kinetoterapeutului.

așezat pe masa de reeducare – kinetoterapeutul menține extinsă gamba pe coapsă și-i cere pacientului să execute contracția isometrică a cvadricepsului, apoi flectează lent gamba pe coapsă, realizând contracția excentrică a cvadricepsului.

așezat cu gambele în afara suprafeței de sprijin, piciorul în dorsiflexie: kinetoterapeutul plasează o mână plantar, cealaltă pe genunchi. Se execută ridicarea 1 / 3 superioare a gambei și sprijinul acesteia pe genunchiul membrului inferior sănătos. Menținerea acestei poziții reprezintă o modalitate de inhibare a spasticității extensorilor.

stând cu sprijin posterior la nivelul bazinului, membrul inferior afectat ușor înapoia celui sănătos, mâinile împreunate deasupra capului: proiecția simultană a șoldurilor pe crestele iliace, uni și bilateral. Membrele superioare trebuie menținute în flexie maximă, poziția lor fiind controlată de pacient cu ajutorul privirii.

Exerciții pentru promovarea stabilității și mobilității controlate a trunchiului și segmentelor proximale și intermediare ale membrelor inferioare

decubit ventral cu sprijin pe antebrațe (care sunt supinate), prin balans se execută încărcarea alternativă pe partea de sprijin unilateral. Kinetoterapeutul aplică SR în momentul sprijinului unilateral.

patrupedie cu sprijin pe antebrațe, kinetoterapeutul aplică SR și dezechilibrări antero-posterioare și laterale; apoi se trece activ în sprijin pe mâini.

patrupedie: ridicarea brațului sănătos în flexie maximă cu autoalungire anterioară spre un punct de reper. Complexitatea exercițiului este dată de răsucirea trunchiului de aceeași parte.

pe genunchi, mâinile împreunate deasupra capului, balans cu ridicarea alternativă a genunchilor de pe suprafața de sprijin. Kinetoterapeutul aplică ușoare dezechilibrări laterale.

pe genunchi: execuția activă a unor “pași” posteriori cu revenire în poziția inițială, cu membrul inferior sănătos. Îngreuierea se realizează cu rotarea pasivă, de către kinetoterapeut, a trunchiului de partea afectată.

“în pod”: rotarea bazinului stânga-dreapta prin menținerea unei bune extensii a șoldurilor, genunchii flectați și ușor depărtați. Kinetoterapeutul așează o mână pe genunchi și cealaltă pe talpa piciorului fixat în dorsiflexie. Rotarea bazinului trebuie să se facă în egală masură pe ambele părți ale corpului fără apariția unor mișcări asociate ale membrului inferior afectat.

așezat pe masa de reeducare cu gambele în afara suprafeței de sprijin: deplasare laterală prin ridicarea alternativă a șoldurilor.

așezat cu gambele în afara suprafeței de sprijin, membrele superioare abduse la orizontală: ridicarea șoldului de partea sănătoasă cu plasarea membrului inferior sănătos peste cel afectat. Kinetoterapeutul împinge ușor din lateral spre partea afectată pentru elongarea trunchiului de această parte. Se repetă aceeași mișcare de partea cealaltă.

Așezat pe masa de reeducare cu gambele în afara suprafeței de sprijin (genunchii apropiați), kinetoterapeutul, de partea afectată are priza pe genunchi și glezne. Acitv pacientul ridică șoldul afectat timp în care kinetoterapeutul împinge genunchii de partea sănătoasă și trage picioarele spre el.

stând cu membrele superioare anteduse cu mâinile împreunate. Trecere în stând unipodal pe membrul inferior afectat. Kinetoterapeutul cu o mână plasată posterior pe șoldul afectat controlează tendința de coborâre a acestuia, și surprinzător imprimă ușoare împingeri anterioare.

stând, kinetoterapeutul în spatele pacientului cu mâinile pe șolduri îi cere acestuia să execute cu piciorul sănătos mișcări ondulatorii sub forma cifrei 8. Kinetoterapeutul este atent ca genunchiul afectat să nu fie extins.

stând cu membrele superioare în anteflexie orizontală, mâinile apucă de capete un baston (antebrațele supinate): pas spre înapoi cu sprijin pe vârf al piciorului sănătos și încărcarea membrului afectat, concomitant cu răsucirea trunchiului de această parte.

stând, abducția membrului inferior sănătos cu trecere în stând unipodal, urmată la câteva secunde de adducția anterioară a acestuia prin făță membrului inferior afectat. La această din urmă execuție, kinetoterapeutul aflat în spatele pacientului, induce, prin plasarea mâinilor subaxilar, rotarea trunchiului de partea sănătoasă.

Antrenarea echilibrului și a schimbării centrului de greutate

patrupedie: dezechilibrări antero-posterioare și laterale inițiate de kinetoterapeut.

idem exercițiul 1 dar se execută prin surprindere în timpul balansului stânga – dreapta cu sprijin unilateral, membrele de partea opusă fiind ridicate de pe sol.

patrupedie, cu gambele pe placa de echilibru (picioarele în afară în dorsiflexie): flexia coapselor alternativă pe bazin. Trebuie încurajată preluarea greutății în membrele superioare, acest lucru fiind controlat direct de kinetoterapeut.

patrupedie: trecerea activeă în pe genunchi, kinetoterapeutul evitând proiecția posterioară excesivă a bazinului.

pe genunchi: balans cu sprijin unilateral, kinetoterapeutul aplica S.I. și aleatoriu dezechilibrări stânga – dreapta.

pe genunchi, deplasare laterală de partea afectată cu trunchiul în rectitudine, capul răsucit de această parte.

pe genunchi: trecere în cavaler servant cu membrul inferior afectat în față, kinetoterapeutul opune rezistență cu eliberare bruscă la jumatatea cursei de mișcare.

idem 7 dar se ridică membrul inferior sănătos, kinetoterapeutul fiind atent la tendința de anteversie a bazinului.

cavaler servant cu membrul inferior afectat în față, kinetoterapeutul în spatele pacientului iși fixează genunchii în regiunea lombo-sacrată a acestuia, iar mâinile le plasează pe umeri posterior: împingerea trunchiului spre înainte cu preluarea greutății pe membrul inferior afectat (piciorul menținut în dorsiflexie).

așezat cu sprijin pe palme: kinetoterapeutul aplică IzA cu priză pe umeri în funcție de direcția mișcării.

așezat pe masa de reeducare cu sprijin pe palme posterior, membrele inferioare întinse: preluarea greutății pe palme și deplasarea spre înainte prin ridicarea alternativă a șoldurilor (în deplasare genunchii sunt ușor depărtați și picioarele în dorsiflexie), deplasarea se face până ce gambele ajung în afara suprafeței de sprijin, cu călcâiele pe podea.

așezat pe gim-ball cu călcâiele pe sol (genunchii extinși), kinetoterapeutul în spatele pacientului rulează mingea înainte – înapoi, călcâiele trebuie menținute în poziție inițială, pacientul executând activ flexii – extensii izolate ale genunchilor (simultan).

stând, kinetoterapeutul așează bazinul cu ambele mâini, pacientul punând ambele mâini pe umerii acestuia: ușoară împingere posterioară cu trecere în stând pe călcâie, trunchiul fiind menținut în rectitudine.

stând pe placa de echilibru, cu piciorul afectat înaintea celui sănătos: kinetoterapeutul induce rularea antero-posterioară a plăcii. Idem cu inversarea poziției picioarelor, tălpile vor fi menținute în contact permanent cu placa.

stând, kinetoterapeutul de partea afectată fixează bazinul: pas încrucișat prin înainte făcut cu membrul inferior sănătos.

Exerciții de inițiere și consolidare a mecanismelor posturale reflexe

decubit ventral pe cca 6 saltele mâinile în prelungirea capului (partea afectată de marginea saltelei). Ridicarea în flexie maximă a membrului superior afectat, moment în care kinetoterapeutul prin surprindere împinge spre această parte. Reacția automată a pacientului constă în plasarea mâinii extinse pe sol.

decubit lateral la cca 30 cm de un perete, mâna afectată amplasată la ceafă. Kinetoterapeutul împinge pacientul către perete moment în care pacientul plasează mâna pe perete sau podea

patrupedie pe gim-ball, mâinile pe umeri (opuși), kinetoterapeutul aplică o serie de mișcări antero-posterioare, trunchiul rulându-se pe (suprafața) circumferința acesteia. În deplasarea anterioară mâinile sunt plasate pe sol (coatele extinse), iar în cea posterioară în contact cu solul intră genunchii și vârfurile picioarelor.

patrupedie: trecere în pe genunchi dar la jumătatea cursei de mișcare kinetoterapeutul împinge pacientul spre înainte fiind obligat să revină la poziția inițială.

pe genunchi: trecere activă în patrupedie, mâinile plasate pe o saltea.

pe genunchi pe călcâie șezând, pe masa de reeducare cu picioarele în afara suprafeței de sprijin. Mâinile împreunate în dreptul capului, kinetoterapeutul imprimă dezechilibrări laterale amortizate prin plasarea mâinii pe masă de partea dezechilibrării.

așezat pe un scaun înalt (până în dreptul coapselor) ale cărui picioare sunt prevăzute cu rotile, kinetoterapeutul în spatele pacientului trage spre el scaunul. Reacția imediată constă în ridicarea în stând.

așezat cu sprijin posterior pe mâini (mâinile plasate pe un prosop), kinetoterapeutul trage prosopul printr-o mișcare rapidă. Reacția imediată, din partea pacientului, constă în ridicarea mâinilor de pe suprafața de sprijin (pumn, degete extinse) și revenire la poziția inițială).

așezat pe gim-ball – dezechilibrări laterale de partea afectată.

stând pe placa basculantă lateral de un perete la o distanță de cca 30 cm. Mâna afectată la umărul opus, kinetoterapeutul de partea afectată.

stând cu fața la perete, pacientul execută cu membrul inferior pas spre înainte cu revenire la poziția inițială. În momentul pendulării kinetoterapeutul ”jenează” pacientul trăgând ușor spre el gamba. Pacientul va continua mișcarea prin mărirea lungimii pasului. Pentru dificultate se adaugă plasarea mâinilor pe perete.

Etapa III de tratament

Obiective:

creșterea mobilității și stabilității, controlului motor și al forței musculaturii hipotone a intregului membru inferior

îmbunătățirea parametrilor ce definesc un act motric

consolidarea reacțiilor de echilibru și a mecanismelor posturale reflexe prin adaptibilitate la mediul înconjurător

promovarea abilității în cadrul schemelor de mișcare în locomoție

Mijloace:

Exerciții privind mobilitatea și stabilitatea controlată

a segmentelor distale ale membrului inferior

decubit dorsal cu membrul inferior în triplă flexie: se execută flexii – extensii izolate ale membrelor inferioare simultan și alternativ, apoi izolat doar a membrului inferior afectat cu piciorul menținut în dorsiflexie. Mișcarea este de amplitudine redusă și se execută prin alunecarea călcâielor pe pat.

decubit dorsal cu membrul inferior afectat în afara suprafeței de sprijin, cu piciorul în sprijin pe podea sau pe o minge, gamba în unghi drept față de coapsă: flexii – extensii izolate ale genunchiului cu piciorul în dorsiflexie.

poziția inițială idem 3: așezarea călcâiului pe genunchiul opus extins cu revenire în sprijin pe minge (șoldul rotat extern). Se evită extensia gmnbei pe coapsă.

decubit lateral pe partea sănătoasă, membrul inferior afectat plasat în ușoară flexie a coapsei pe bazin, șoldul rotat extern, genunchiul ușor flectat, piciorul în dorsiflexie, călcâiul sprijinindu-se pe o minge. Se execută flexii – extensii ale genunchiului.

poziția inițială idem 4: dorsiflexia piciorului prin apăsare pe minge.

decubit dorsal cu membrele inferioare în triplă flexie, kinetoterapeutul face priza la nivelul genunchiului afectat, cealaltă mână plasând-o sub călcâi. Kinetoterapeutul apasă pe genunchi, concomitent pacientul executând dorsiflexia piciorului.

pe genunchi pe călcâie șezând, kinetoterapeutul aflat în spatele pacientului așează mâinile pe șolduri (anterior). Se execută trecerea în genunchi cu trunchiul în rectitudine prin proiecția anterioară a bazinului.

cavaler servant membrul inferior afectat în triplă flexie, kinetoterapeutul plasând mâinile subaxilar. Se execută dorsiflexia piciorului afectat asociată cu mișcarea de eversie prin deplasarea laterală a acestuia. Ulterior se execută ridicări de amplitudine mică a piciorului de pe sol. Cu genunchii plasați sacrat, kinetoterapeutul previne bascularea anterioară a bazinutui. Idem cu membrul inferior sănătos în triplă flexie.

cavaler servant – kinetoterapeutul stă în spatele pacientului cu o mână susținându-1 la nivelul gambei membrului inferior afectat iar cu cealaltă în jurul trunchiului: pas cu membrul inferior sănătos și trecere în stând.

patrupedie: flexii ale gambei pe coapsă cu piciorul menținut în dorsiflexie, simultan și alternativ ale membrelor inferioare. Se asociază cu flexia ,maximă a membrului superior heredolateral membrului inferior ce execută mișcarea.

patrupedie: sub piciorul afectat se plasează o minge (în contact dorsal cu piciorul): se execută extensia membrului inferior, piciorul menținut în dorsiflexie controlând rostogolirea mingii pe podea pe direcția de mșcare.

stând, kinetoterapeutul în spatele pacientului cu mâinile pe șolduri. I se cere să realizeze imaginativ cifra 8 pe podea cu piciorul sănătos, kinetoterapeutul fiind atent ca genunchiul afectat să nu fie extins.

stând în sprijin unipodal cu piciorul afectat pe un scăunel menținut în dorsiflexie. Kinetoterapeutul cu o mână plasată lombosacrat împinge ușor spre înainte în vederea transferului greutății pe membrul inferior afectat.

stând cu sprijin unipodal pe piciorul membrului inferior sănătos, kinetoterapeutul se află pe genunchi în fața pacientului cu o mână pe șoldul afectat (posterior) și cealaltă menține piciorul în dorsiflexie. I se cere să execute pași mici cu menținerea degetelor în flexie dorsală, fără să împingă în podea. Nu i se va permite să ducă șoldul afectat spre înapoi.

stând, kinetoterapeutul stă lateral de partea afectată menținând membrul superior afectat în abducție. Se execută mersul în lateral pe o linie trasată prin ducerea membrului inferior sănătos (prin înainte). În momentul pășirii cu membrul inferior sănătos, kinetoterapeutul împinge ușor șoldul afectat spre înainte pentru ca genunchiul să nu ajungă în extensie rigidă.

Exerciții pentru consolidarea reacțiilor de echilibru

1. Exercitii pe gim-ball:

din patrupedie pe gim-ball se imprimă dezechilibrări în toate direcțiile de mișcare

dezechilibrări din patrupedie pe gim-ball dar cu sprijin pe trei puncte ridicând întâi membrul superior afectat, apoi cel sănătos, apoi membrul inferior afectat și la urmă cel sănătos

dezechilibrări din șezând pe gim-ball în toate direcțiile de mișcare, apoi ridicarea unui membru inferior și echilibrare în unipodal

2. Exerciții la placa de echilibru:

balansări antero-posterioare având un membru inferior în fața celuilalt. Treptat se crește viteza de execuție și în fazele finale se execută și cu ochii închiși.

balansări laterale la început cu control vizual și apoi fără control vizual

3. Exerciții la trambulină:

sărituri la trambulină cu ambele picioare întâi cu control vizual apoi fără

sărituri unipodale la trambulină cu control vizual și apoi fără

4. Exerciții aplicative:

mers peste obstacole în ritm impus

mers lateral

mers lateral cu pas adăugat

mers printre obstacole cu schimbarea direcției la comanda

REZULTATELE FINALE

Stabilitatea și mobilitatea controlată a pivoților s-a obținut prin câștigarea unui echilibru static și dinamic al tonusului agoniștilor și antagoniștilor. Este îmbunătățit atât echilibrul static cât și cel dinamic, atitudinea corpului fiind simetrică și ușor redresabilă în condițiile dezechilibrărilor.

Anexa 2: S.N.

DD = decubit dorsal

Ș = șezând

N = tonus normal

H = hipotonie

S = spasticitate

Test privind calitatea modalităților de mișcare a membrului inferior

0 = imposibil

1 = parțial posibil

2 = posibil cu dificultate

3 = independent

Test pentru reacțiile de echilibru

0 = nu se realizează cerința

1 = cerința se realizează parțial

2 = cerința se realizează în totalitate

Fișa individuală nr. 3

Nume, prenume: F.C.

Vârsta: 75 ani

Data luării în evidență: 22.10.2004

Diagnostic: AVC, hemipareză dreaptă

ANAMNEZA

Antecedente heredocolaterale: fără semnificație

Antecedente personale: – diabet zaharat tip II

– HTA stadiul III

– arteriopatie diabetică

– obezitate gr II

– demență mixtă

Comportamente: nu fumează, nu consumă alcool

EXAMEN CLINIC GENERAL ȘI FUNCȚIONAL

1. Examenul general:

stare generală: bună

stare de nutriație: păstrată

stare de conștiență: păstrată

facies: pareză facială de tip central dreapta

tegumente: palide, fără leziuni

mucoase: palide

fanere: normale

țesut conjunctiv adipos: bine dezvoltat

sistem muscular: hipertonie pramidală a membrelor drepte

sistem osteo-articular: aparent integru

2. Examenul aparatelor:

aparat respirator: torace normal conformat

aparat cardiovascular: TA=160/95 mmHg, AV=72, puls periferic pulsatil

aparat digestiv: abdomen mobil, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic normal

aparat urogenital: micțiuni fiziologice, loje renale libere

3. Examenul neurologic

atitudinea globală: facies asimetric, ușoară hipotonie a membrelor de partea dreaptă

echilibrul static: precar în ortostatism cu reținere în adoptarea acestei poziții

echilibrul dinamic: mersul se realizează cu greutate, greutatea corpului în sprijin unipodal fiind preluată doar de membrul inferior sănătos

motilitatea voluntară: probele Barré, Mingazzini și a brațelor întinse sunt pozitive de partea stângă

motilitatea involuntară: absentă

coordonarea mișcărilor: deficitară

tonusul muscular: ușoară hipertonie de partea dreaptă, elastică, de tip piramidal

troficitatea: hipotrofie a musculaturii antagoniste celei spastice

sensibilitatea superficiala: parțial discriminativă

profoundă: parțial discriminativă

reflexele: ROT ușor vii de partea dreaptă, semnul Babinski prezent

tulburări de limbaj și comunicare: prezente

funcțiile nervoase superioare: integre

funcțiile de autoîngrijire: satisfăcătoare

Obiective generale:

Normalizarea tonusului muscular;

Promovarea motricității în musculature antagonistă;

Ameliorarea controlului asupra trunchiului și a centurilor;

Creșterea cordonării și a abilității;

Reeducarea sensibilității proprioceptive;

Recuperarea echilibrului și a stabilității;

Mijloace:

Mobilizări pasive: globale și segmentare din pozițiile fundamentale, respectând diagonalele Kabat. S-a recurs la mișcări lente, progresive, pe toată amplitudinea posibilă, cu insistență și cu creșterea presiunii la capetele cursei de mișcare.

Mobilizări pasivo-active: au fost aplicate în special în cursul abordării tehnicilor de “despicare” și “ridicare” pe diagonalele Kabat.

Mobilizări active libere: în lanț kinetic închis și deschis, care să faciliteze antagoniștii hipotoni, strict dozate din punct de vedere a amplitudinii, direcției și vitezei de mișcare. Kinetoterapeutul intervine în momentul abordării unei scheme de mișcare anormale, cu poziționarea reflex-inhibitorie a segmentului sau membrului în acțiune.

Tehnici FNP:

Fundamentale: priza, comanda verbală, întinderea, tracțiunea, compresiunea

Specifice: IL, IzA, SR, SÎ, IA.

Metode:

Bobath: folosită în special în procesul de readaptare a mecanismelor posturale reflexe în condiții de statică și dnamică.

Kabat: utilizarea diagonalelor de mișcare adaptate la obținerea motricității active pe scheme de mișcare normale.

Etapa I de tratament

Obiective:

îmbunătățirea mobilității articulare

îmbunătățirea controlului asupra părții afecate

inhibarea spasmului muscular prin activitatea antagoniștilor

îmbunătățirea sensibilității proprioceptive

elaborarea răspunsurilor de echilibru și a mișcărilor voluntare disto-proximale

Exerciții pentru controlul trunchiului

decubit ventral cu sprijin pe antebrațe, ridicarea alternativă a membrelor superioare extinse cu sprijin unilateral, însoțit de rotarea capului și de răsucirea trunchiului spre această parte.

poziția inițială aceeași ca la exercițiul anterior; prin ajutorul kinetoterapeutului se inițiază ritmic mișcarea de balans cu preluarea alternativă a sprijinului unilateral antebraț-șold controlateral sensului de rotare în jurul axului longitudinal al corpului.

același exercițiu dar kinetoterapeutul prin priză pe umăr aplică presiuni în axul longitudinal al brațului de sprijin, iar prin priză pe fața anterioară a șoldului controlateral opune rezistență la mișcarea de răsucire a trunchiului.

decubit dorsal cu membrul inferior sănătos în triplă flexie, celălalt membru execută diagonala D1F-D1E (cu genunchiul flectat). La finalul cursei de mișcare se ridică hemibazinul de partea afectată.

poziția “pod”- kinetoterapeutul fixează genunchii ușor depărtați cu membrele inferioare în triplă flexie și sprijin pe călcâie: răsucirea bazinului de partea sănătoasă contra unei rezistențe.

așezat: ridicarea șoldului de partea afectată cu plasarea membrului inferior afectat peste cel sănătos.

așezat cu mâinile împreunate la ceafă: ridicare în semigenoflexiune cu trecere în așezat pe un scaun mai înalt decat patul (poziționat în unghi drept față de pat) doar prin răsucirea bazinului de partea afectată. Membrul inferior rămâne în poziție inițială, cu piciorul afectat în fața celuilalt.

Exerciții pentru controlul mobilității și motricității membrului inferior

decubit dorsal: se execută tripla flexie pasivo-activă cu membrul inferior ușor abdus, piciorul fiind ținut în dorsiflexie și pronație, priza făcându-se pe talpa piciorului afectat cu evitarea atingerii degetelor pentru a evita apariția spasticitătii extensorilor.

decubit dorsal cu membrele inferioare în triplă flexie, kinetoterapeutul cu o mână pe genunchi realizează izometrie alternantă, iar cu cealaltă mână menține picioarele în dorsiflexie.

decubit dorsal cu membrele inferioare extinse și ulterior în triplă flexie, se execută abducții și adducții simultane și apoi alternative cu menținerea poziției inițiale a membrului inferior nemișcat.

idem exercitiul anterior dar cu ridicarea pelvisului de pe partea de sprijin.

decubit dorsal cu genunchiul flectat, talpa se sprijină pe pat: adductia membrului inferior cu rotarea pelvisului în vederea obținerii extensiei șoldului. Piciorul atinge cu partea medială un perete; menținând piciorul în contact cu peretele, execută flexii – extensii izolate ale genunchiului.

decubit dorsal cu membrul inferior în afara suprafeței de sprijin, genunchiul afectat și piciorul în flexie dorsală – kinetoterapeutul pune o mâna pe genunchi și cealaltă pe fața plantară a piciorului. Se execută flexia coapsei pe bazin până ce călcâiul ajunge în dreptul patului. Se urmărește combaterea tendinței de extensie a genunchiului și rotația externă a șoldului.

decubit dorsal cu membrul inferior în triplă flexie, kinetoterapeutul plasează o mână pe genunchi iar cealaltă menține piciorul în dorsiflexie: pacientul duce genunchiul spre interior și exterior fără a mișca celălalt membru inferior sau să ridice șoldul de pe pat.

decubit dorsal cu genunchii flectați, tălpile pe sol, cu priza pe genunchi, apoi pe glezne, se opune rezistență alternativ, apoi simultan, la flexia și extensia genunchilor (tracționarea genunchilor la piept, apoi întinderea lor), utilizând tehnicile IzA și SR.

aceeași poziție: se execută rotația membrelor inferioare dreapta-stânga la care se opune rezistentă, prizele fiind pe creasta iliacă și genunchi. La rotarea bazinului de partea afectată (stanga) se blochează translatarea genunchilor spre partea sanatoasă (dreapta). Se aplica tehnicile IL și ILO.

din poziția “podul”, cu priză pe crestele iliace, genunchi și apoi glezne, se contreaza ridicarea bazinului sus și rotația spre stânga-dreapta, aplicând IzA și SR.

Exerciții pentru stabilizare în poziția șezând și stând

șezând, kinetoterapeutul în fața pacientului, îi commandă acestuia să execute extensia capului, rotația acestuia de partea afectată și de partea sănătoasă.

șezând pe un scaun mai înalt, pacientul apleacă capul înainte, se ridică în stând pe membrul inferior. Kinetoterapeutul apasă genunchiul afectat, tracționându-l ușor înainte, pentru a nu permite hiperextensia.

același exercițiu, dar poziția pacientului pe scaun va fi mult mai joasă.

stând, cu sprijin între barele paralele, pacientul face pășire peste un obstacol, cu analiza flexiei genunchiului și dorsiflexia piciorului.

Antrenarea echilibrului în șezând:

din poziția șezând se aplică tehnicile IzA, SR, prizele fiind pe umerii pacientului. S-au aplicat o serie de dezechilibrări înainte-înapoi, lateral și pe diagonală, insistând spre partea sănătoasă.

din așezat cu gambele atârnând la marginea mesei, membrele superioare ridicate deasupra capului, kinetoterapeutul în spatele pacientului. Cu o mână plasată toracal superior împinge corpul înainte, iar cu cealaltă opune rezistență la coborârea membrelor superioare. Aplicarea acestor forțe externe este de scurtă durată, ordinea de retragere fiind disto-proximală, ceea ce va obliga pacientul în vederea echilibrării la decizii promte, cu schimbarea sensului inițial de deplasare a membrelor superioare.

din aceeași pozitie inițială kinetoterapeutul aplică o serie de prize prin surprindere precum și mișcări de dezechilibrare a trenului superior de cel inferior prin răsucirea pasivă a trunchiului sau a centurilor.

din șezând, ridicare în ortostatism cu piciorul afectat ușor înapoia celui sănătos, trunchiul ușor flectat. Pe parcursul ridicării, kinetoterapeutul aplică împingeri înainte-înapoi având priză pe mâinile pacientului.

ridicare cu revenire în așezat pe un scaun alăturat așezat de partea afectată.

Etapa II de tratament

Obiective:

promovarea schemelor de mișcare normale prin întărirea controlului motor proximal;

ameliorarea controlului motor excentric și a a vitezei de mișcare;

tonifierea musculaturii hipotone;

inițierea și consolidarea mecanismelor posturale reflexe;

îmbunătățirea reacțiilor de echilibru;

Mijloace:

Exerciții pentru promovarea stabilității și mobilității controlate a trunchiului și a segmentelor proximal și intermediar a membrelor inferioare

decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp, palmele pe pat: trecere în decubit ventral cu sprijin pe antebrațe. Kinetoterapeutul ridică pasiv membrul superior sănătos și induce rotarea trenului superior de partea afectată, capul răsucit de aceeași parte.

decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp, fața dorsală a mâinilor pe pat (antebrațele supinate): trecere în decubit ventral cu sprijin pe antebrațe. În progresie , brațele vor fi ușor depărtate de corp.

decubit ventral cu sprijin pe antebrațe, capul extins: autobalans cu sprijin unilateral de câteva secunde. Kinetoterapeutul cu mâinile pe părțile laterale ale toracelui induce răsuciri ample ale trunchiului cu încărcare de partea sprijinului.

decubit lateral de partea afectată, cu sprijin pe antebraț, kinetoterapeutul aplică SR.

patrupedie, cu capul extins: flexia coapsei pe bazin cu genunchiul și piciorul menținute la 90 de grade. Kinetoterapeutul, prin împingeri ușoare, încarcă partea de sprijin.

patrupedie: autobalans cu ridicarea palmei și a genunchiului de aceeași parte de pe podea.

patrupedie: deplasare în cerc de partea afectată.

pe genunchi, mâinile împreunate deasupra capului: răsucirea trunchiului concomitant cu deplasarea brațelor de aceeași parte și apoi de sens opus. Kinetoterapeutul fixează bazinul.

Pe genunchi, mâinile împreunate deasupra capului, kinetoterapeutul în spate induce proiecția anterioară a bazinului cu genunchii, mâinile plasându-le subaxilar; elongarea anterioară a trunchiului cu încărcare egală a ambelor member inferioare. Ulterior, kinetoterapeutul asociază și rotarea trunchiului cu elongare controlaterală și încărcare unilaterală.

cavaler servant, membrul inferior sănătos în triplă flexie; răsucire în ambele părți, kinetoterapeutul fixează bazinul și împiedică anteversia acestuia.

stând: pas cu membrul inferior afectat și răsucire pasivo-activă de această parte. Kinetoterapeutul în spatele pacientului înconjoară talia acestuia cu ambele mâini.

stând cu fața spre un perete pe o suprafață circulară care se învârte în jurul akului său sagital, mâinile sprijinite de perete: rotarea trenului inferior stânga-dreapta cu menținerea palmelor pe perete.

stând- pas în lateral cu membrul inferior afectat concomitant cu răsucirea trunchiului de această parte și balansul membrelor superioare (braț cu picior opus).

stând la o distanță de perete de cca. 30 cm, cu palmele în sprijin pe acesta: răsucirea trunchiului și extensia membrului superior de această parte, cu trecere în sprijin unilateral, concomitant cu trecere în stând pe călcâi și deplasarea picioarelor spre partea răsucirii.

Antrenarea echilibrului și a schimbării centrului de greutate

patrupedie: ridicarea membrului superior afectat în flexie maxima și autoalungirea acestuia față de puncte de reper fixate de kinetoterapeut.

patrupedie pe o saltea pneumatică: depalasarea în cerc, directia de mișcare fiind schimbată la semnalul sonor sau verbal al kinetoterapeutului.

pe genunchi pe o saltea pneumatică, kinetoterapeutul în spatele pacientului. La dezechilibrarea anterioară indusă de kinetoterapeut pacientu1 face un pas spre înapoi cu membrul inferior sănătos iar la dezechilibrarea posterioară un pas spre înainte.

pe genunchi pe masa de reeducare cu picioarele în afara suprafeței de sprijin, în dorsiflexie stabilizată de kinetoterapeut, acesta aflându-se în spatele pacientului (coapsele kinetoterapeutului în contact plantar). Mâinile împreunate deasupra capului opun rezistență kinetoterapeutului care are intenția de a împinge spre înainte mâinile pacientului. Atenție la tendința de basculare a bazinului. După câteva secunde kinetoterapeutul eliberează mâinile pacientului, acesta fiind nevoit să se echilibreze și să evite căderea spre înainte.

pe genunchi gamba sănătoasă pe placa bascu1antă. Kinetoterapeutul prin apăsare pe placă generează mișcări antero-posterioare.

pe genunchi: trecere activă în cavaler servant cu membrul inferior sănătos în triplă flexie, în timp ce kinetoterapeutul aplică S.I. și S.R.

cavaler servant pe saltea pneumatică cu membrul inferior afectat în triplă flexie (piciorul în dorsiflexie). Kinetoterapeutul în spatele pacientului, cu mâinile plasate posterior pe bazin, aplică ușoare dezechilibrări anterioare.

așezat pe gim-ball, membrele inferioare în triplă flexie, se execută rularea bazinului pe minge sub forma unui cerc.

așezat pe gim-ball, piciorul afectat înaintea celui sănătos, ridicare în stând și revenire la poziția inițială. Ridicarea activă în stând începe în momentul în care kinetoterapeutul trage mingea.

așezat pe un scaun, cu piciorul afectat înaintea celui sănătos. Trecere în așezat pe gim-ball amplasată de partea afectată.

așezat pe gim-ball cu călcâiele pe podea (genunchii semiflectați)- kinetoterapeutul rulează mingea, favorizând flexia-extensia genunchilor.

stând pe placa basculantă. Dezechilibrări laterale induse de kinetoterapeut care sunt precedate de răsucirea trunchiului, activă, de partea opusă dezechilibrării.

stând cu piciorul sănătos înaintea celui afectat , având gim-ball-ul așezat de partea afectată. Mutarea mingii prin rostogolire de partea sănătoasă.

Exerciții de inițiere și consolidare a mecanismelor posturale reflexe

patrupedie pe gim-ball cu mâinile înrucișate pe umeri, kinetoterapeutul aplică o serie de mișcări antero-posterioare, trunchiul rulându-se pe circumferința mingii. În deplasarea anterioară mâinile sunt plasate pe sol (coatele extinse), iar in cea posterioară în contact cu solul intră genunchii și vârfurile picioarelor.

patrupedie- trecere în pe genunchi, dar la jumatatea cursei de mișcare kinetoterapeutul împinge pacientul spre înainte fiind obligat să revină la poziția inițială.

pe genunchi- trecere activă prin dezechilibrare în pe genunchi pe călcâie așezat.

Cavaler servant cu piciorul afectat în față; sprijin pe mâini indus de dezechilibrări, alternativ de o parte și de cealaltă.

cavaler servant cu piciorul afectat în față: ridicarea ritmică a piciorului de pe podea.

cavaler servant cu piciorul sănatos în față pe placa de echilibru: flexia gambei pe coapsă a membrului afectat.

așezat pe gim-ball, dezechilibrări laterale cu trecere în sprijin pe mâini stânga-dreapta.

stând pe placa de echilibru, balansări antero-posterioare și laterale.

Etapa III de tratament

Obiective:

îmbunătățirea controlului motor intermediar și distal al membrelor inferioare;

îmbunătățirea parametrilor ce definesc un act motric;

consolidarea mecanismelor posturale reflexe și a reacțiilor de echilibru prin adaptabilitate la mediul înconjurător;

Mijloace:

Exerciții privind mobilitatea controlată a trunchiului

decubit dorsal cu membrul inferior sănătos în triplă flexie, celălalt membru execută diagonala D1F-D1E (cu genunchiul flectat). La finalul cursei de mișcare se ridică hemibazinul de partea afectată.

poziția “pod”- kinetoterapeutul fixează genunchii ușor depărtați- cu membrele inferioare în triplă flexie și sprijin pe călcâie: răsucirea bazinului de partea sănătoasă contra unei rezistențe.

așezat: ridicarea șoldului de partea afectată cu plasarea membrului inferior afectat peste cel sănătos, contra unei rezistențe.

așezat cu mâinile împreunate la ceafă: ridicare în semigenoflexiune cu trecere în așezat pe un scaun mai înalt decat patul (așezat în unghi drept față de pat) doar prin răsucirea bazinului de partea afectată. Membrul inferior rămâne în poziție inițială, cu piciorul afectat în fața celuilalt.

patrupedie, trunchiul face deplasări spre spate-stânga, față-dreapta și invers, translatând corpul pe diagonală, kinetoterapeutul aplicând resistănță și cerând pacientului să efectueze contracții izometrice la finalul cursei de mișcare.

Exerciții pentru mobilitatea și stabilitatea controlată

a segmentelor distale ale membrului inferior

decubit dorsal, membrele inferioare în ușoară triplă flexie, tălpile sprijinite pe pat, priza la nivelul gleznelor. Se cere pacientului să ridice bazinul cât mai sus contra rezistență. Se va aplica SR, apoi relaxare lentă.

Decubit dorsal, cu membrele inferioare în triplă flexie, rezistență la nivelul coapselor. Pacientul execută flexia coapselor contra rezistenței împingând în jos (mișcare concentrică), când coapsa este flectată I se cere pacientului să o mențină în această poziție, iar kinetoterapeutul aplică rezistența în jos (mișcare excentrică).

Decubit dorsal, cu membrul inferior afectat în triplă flexie, gamba sprijinită pe un scăunel. I se cere pacientului să execute D2F a membrului afectat contra rezistenței, punând accent pe flexia dorsală a piciorului șI eversie.

Decubit dorsal, cu coapsa afectată extinsă, fenunchiul ușor flectat. Kinetoterapeutul opune rezistență pe partea dorsală a piciorului șI îI cere pacientului să execute dorsiflexia odată cu extensia genunchiului.

pe genunchi pe călcâie șezând, kinetoterapeutul aflat în spatele pacientului așează mâinile pe șolduri (anterior). Se execută trecerea în genunchi cu trunchiul în rectitudine prin proiecția anterioară a bazinului.

cavaler servant membrul inferior afectat în triplă flexie, kinetoterapeutul plasând mâinile subaxilar. Se execută dorsiflexia piciorului afectat asociată cu mișcarea de eversie prin deplasarea laterală a acestuia. Ulterior se execută ridicări de amplitudine mică a piciorului de pe sol. Cu genunchii plasați sacrat, kinetoterapeutul previne bascularea anterioară a bazinutui. Idem cu membrul inferior sănătos în triplă flexie.

cavaler servant – kinetoterapeutul stă în spatele pacientului cu o mână susținându-1 la nivelul gambei membrului inferior afectat iar cu cealaltă în jurul trunchiului: pas cu membrul inferior sănătos și trecere în stând.

patrupedie: flexii ale gambei pe coapsă cu piciorul menținut în dorsiflexie, simultan și alternativ ale membrelor inferioare. Se asociază cu flexia ,maximă a membrului superior heredolateral membrului inferior ce execută mișcarea.

patrupedie: sub piciorul afectat se plasează o minge (în contact dorsal cu piciorul): se execută extensia membrului inferior, piciorul menținut în dorsiflexie controlând rostogolirea mingii pe podea pe direcția de mșcare.

stând, kinetoterapeutul în spatele pacientului cu mâinile pe șolduri. I se cere să realizeze imaginativ cifra 8 pe podea cu piciorul sănătos, kinetoterapeutul fiind atent ca genunchiul afectat să nu fie extins.

stând în sprijin unipodal cu piciorul afectat pe un scăunel menținut în dorsiflexie. Kinetoterapeutul cu o mână plasată lombosacrat împinge ușor spre înainte în vederea transferului greutății pe membrul inferior afectat.

stând cu sprijin unipodal pe piciorul membrului inferior sănătos, kinetoterapeutul se află pe genunchi în fața pacientului cu o mână pe șoldul afectat (posterior) și cealaltă menține piciorul în dorsiflexie. I se cere să execute pași mici cu menținerea degetelor în flexie dorsală, fără să împingă în podea. Nu i se va permite să ducă șoldul afectat spre înapoi.

Exerciții pentru consolidarea reacțiilor de echilibru

Exercitii pe gim-ball:

din patrupedie pe gim-ball se imprimă dezechilibrări în toate direcțiile de mișcare

dezechilibrări din patrupedie pe gim-ball dar cu sprijin pe trei puncte ridicând întâi membrul superior afectat, apoi cel sănătos, apoi membrul inferior afectat și la urmă cel sănătos

dezechilibrări din șezând pe gim-ball în toate direcțiile de mișcare, apoi ridicarea unui membru inferior și echilibrare în unipodal

Exerciții la placa de echilibru:

balansări antero-posterioare având un membru inferior în fața celuilalt. Treptat se crește viteza de execuție și în fazele finale se execută și cu ochii închiși.

balansări laterale la început cu control vizual și apoi fără control vizual

Exerciții la trambulină:

sărituri la trambulină cu ambele picioare întâi cu control vizual apoi fără

sărituri unipodale la trambulină cu control vizual și apoi fără

Exerciții aplicative:

mers peste obstacole în ritm impus

mers lateral

mers lateral cu pas adăugat

mers printre obstacole cu schimbarea direcției la comanda

Observații:

Pe tot parcursul ședințelor am folosit exerciții de reeducare a sensibilității tactile și proprioceptive, precum și exerciții de respirație liberă și cu rezistență. S-a insistat pe creșterea motivației, prin alegerea unor cuvinte și sintagme legate de interesele pacientei, cât și pe conștientizarea deficitului.

REZULTATE FINALE

Echilibrul este consolidat prin reeducarea mecanismelor posturale reflexe și câștigarea stabilității prin preluarea greutății corpului în mod egal pe ambele membre inferioare

Anexa 3: F.C.

DD = decubit dorsal

Ș = șezând

N = tonus normal

S = spasticitate

Test privind calitatea modalităților de mișcare a membrului inferior

0 = imposibil

1 = parțial posibil

2 = posibil cu dificultate

3 = independent

Test pentru reacțiile de echilibru

0 = nu se realizează cerința

1 = cerința se realizează parțial

2 = cerința se realizează în totalitate

CAPITOLUL VII

BIBLIOGRAFIE

Arseni, C. – “Tratat de neurology”, vol. IV, Editura Medicală, București, 1982.

Bobath, Berta – “Adult hemiplegia: evaluation and tratament”, third edition, London, 1990.

Dumuitru, Dumitru – “Ghid de reeducare funcțională”, Editura Sport-Turism, București, 1981.

Kiss, Iaroslav – “Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizice în kinetoterapie:, Caiet documentar, partea I, II,III, Editura Medicală, București, 1989.

Mărgărit, M. și F. – “Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice”, Editura Universității Oradea, 1997.

Mărgărit, M. și F. – “Aspecte ale recuperării bolnavilor neurologici”, Editura Universității Oradea, 1998.

Robănescu, N. – “Reeducarea neuromotorie”, Editura Medicală, București, 1992.

Sbenghe, Tudor – “Bazele teoretice șI practice ale kinetoterapiei”, Editura Medicală, București, 1999.

Sbenghe, Tudor – “Recuperarea bolnavului la domiciliu”, Editura Medicală, București, 1996.

Vlad, T. și Pendefunda, L. – “Recuperarea hemiplegicului adult”, Editura Contact International, Iași, 1992.