Reactivitatea Tisulara Imediata In Implantologia Orala
CUPRINS
INTRODUCERE…………………………………………………………………………….
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
Implantologia orala a cunoscut in ultimii ani o evolutie majora datorita progresului tehnologic, a dezvoltarii unor noi biomateriale dar si datorita cresterii solicitarilor pacientilor. Inca din cele mai vechi timpuri s-a incercat inlocuirea dintilor pierduti de pe arcada, s-a incercat refacerea morfo-functionala a aparatului dento-maxilar afectat de edentatie. Pierderea dintilor are repercursiuni devastatoare asupra intregului sistem stomatognat prin afectarea functiilor sale principale: masticatie, fizionomie, fonatie. Din fericire implanturile dentare ajuta la refacerea functiilor pierdute prin inlocuirea dintilor extrasi, astfel, acest tip de tratament fiind o metoda din ce in ce mai uzitata in practica curenta si de mare actualitate. Implanturile dentare nu refac numai functionalitatea aparatului dento-maxilar ci ajuta la mentinerea inaltimii osului alveolar si a integritatii structurilor moi inconjuratoare. Pentru ca tratamentul prin implanturi dentare sa aiba succes este imperios necasar ca specialistul sa cunoasca particularitatile structurilor receptoare de la nivelul cavitatii orale, notiuni legate de anatomia maxilarelor edentate, de procesele de atrofie si resorbtie osoasa, de fenomenele de neoosteogeneza in cazul folosirii grefelor si trebuie sa fie constient de responsabilitatea profesionala pe care si-o asuma, responsabilitate ce se integreaza in cadrul responsabilitatii medicale generale, dar care imbraca aspecte particulare legate de faptul ca pacientul edentat nu este de fapt un bolnav in sensul clasic al interpretarii starii de boala, respectiv determinate de suferinte fizice si punand in pericol viata. Prin implante se creaza structuri artificiale, pe cat posibil asemanatoare cu cele naturale, care, adaptate si introduse in tesuturi vii, normale, urmaresc sa se substituie structurilor normale naturale: dintii pierduti. Deoarece, introducerea de material inerte, aloplastice, in tesuturi nu este intotdeauna lipsita de consecinte neplacute si chiar de riscuri, se intelege ca responsabilitatea profesionala poate fi pusa in cauza; aceasta, cu atat mai mult cu cat, pentru restaurarea arcadelor dentare, specialistul are de ales intre metodele protetice clasice si metoda implantelor. In scopul studierii reactivitatii tisulare imediate in implantologia orala este imperios necesar ca prezenta lucrare sa includa notiuni despre tesuturile receptoare respectiv: osul maxilar, osul mandibular, mucoasa orala, tipurile de epitelii precum si despre complexitatea mecanismelor de aparare de la nivelul cavitatii orale.
In prezenta lucrare am insistat asupra aspectelor anatomice ale oaselor maxilare, asupra tesuturilor moi din jurul implanturilor dentare, respectiv asupra jonctiunii epitelio-conjunctive si de asemenea am insistat asupra posibilitatii de a rezolva edentatiile prin implanturi endoosoase. Din nefericire, pierderea unitatilor masticatorii este urmata de o serie de modificari care se produc la nivelul tesuturilor dure prin procesele de resorbtie si atrofie dar si la nivelul tesuturilor moi epitelio-conjunctive. Tesuturile moi si dure din jurul unui implant dentar prezinta anumite similitudini cu parodontiul dentitiei naturale. Diferenta majora apare in cazul fibrelor de colagen, care sunt neatasate si sunt paralele pe suprafata implantului dentar, in comparatie cu insertia de la nivelul dintilor naturali care este perpendiculara, intre os si cement. Pentru ca o restaurare protetica pe implanturi sa aiba succes pe termen lung si pentru ca pacientul sa poata beneficia intr-un procent cat mai mare de avantajele pe care aceasta le ofera este esential ca practicianul sa evalueze cu atentie statusul dento-parodontal preoperator in corelatie cu statusul de sanatate general al pacientului si cu afectiunile locale si generale de care acesta sufera. Calitatea si cantitatea osului au o importanta majora pentru succesul inserarii implantului. De asemenea, succesul pe termen lung al restaurarilor pe implanturi intra si in atributiile pacientului si in capacitatea acestuia de a intelege necesitatea si importanta ingrijirii piesei protetice si a tesuturilor inconjuratoare. Studii recente demonstreaza faptul ca principalul factor etiologic al pierderii implanturilor dentare este placa microbiana. Inflamatia tesuturilor din jurul unui implant ce s-a integrat osos cu succes, se produce ca rezultat al colonizarii si inmultirii microorganismelor, organismul oferind un raspuns imun in consecinta. Dupa Lindquist si colab. semnele periimplantitelor sunt: inflamatie gingivala marcata, pungi periimplantare adanci, cu atrofia si pierderea progresiva a osului alveolar. Colonizarea microbiana este data de placa dentara microbiana care se acumuleaza prin igienizarea orala precara, iar implanturile inserate in zone greu accesibile igienizarii sunt predispose astfel la dezvoltarea peri-implantitelor. Asa cum parodontopatiile marginale netratate duc in final la pierderea dintilor naturali, periimplantitele pot avea ca rezultat pierderea implanturilor dentare. In dentitia naturala, jonctiunea epiteliala realizeaza etanseizarea in zona sulcusului gingival, asigurand astfel protectia impotriva penetrarii bacteriilor existente sau patrunse la nivelul cavitatii bucale, in cazul in care aceasta etanseizare este intrerupta sau daca fibrele apicale ale epiteliului gingival sunt lezate sau distruse, epiteliul migreaza rapid in directive apicala, rezultand o punga parodontala. Un studiu retrospectiv realizat la Facultatea de Medicina Dentara din cadrul Universitatii Harvard, Boston, USA si publicat in anul 2003 a urmarit identificarea tipurilor de complicatii ale implanturilor dentare iar acestea au fost incadrate in trei categorii: inflamatorii, chirurgicale si protetice. In cazul implanturilor dentare nu exista cement sau insertie a fibrelor epiteliale la nivelul implantului endoosos, etanseizarea perimucozala este extreme de importanta. Daca aceasta etanseizare se pierde, pungile periimplantare se extend rapid catre structurile osoase si duc in final la pierderea implantului. Pentru a creste predictibilitatea unor astfel de tratamente, trebuie evaluate si corelate complicatiile actuale ale implanturilor. Succesul osteointegrarii implantelor este posibil prin: cunoasterea minutioasa a anatomiei oaselor maxilare, vascularizatiei si inervatiei acestora, a tesuturilor moi periimplantare, prin optimizarea statusului dentoparodontal periimplantar, prin tratament chirurgical adecvat, prin utilizarea de biomateriale si design implanter favorabil. Tratarea afectiunilor dentoparodontale este necesara pentru profilaxia complicatiilor postimplantare. Succesul estetic si functional al unui implant nu depinde doar de tesutul dur ci si de configuratia tesutului moale inconjurator. Resorbtia crestei alveolare este un fenomen observant frecvent care poate reduce predictibilitatea inserarii implanturilor dentare sau care poate afecta rezultatul esthetic final. Resorbtia vizeaza in special peretele alveolar vestibular daca pacientul nu beneficiaza de augmentarea alveolei imediat postextractional crescand astfel riscul de retractile a tesutului moale din zona vestibulara. Chiar si o resorbtie minima poate avea efecte adverse semnificative in special in zona estetica. Astfel un implant osteointegrat este considerat un esec daca aspectul tesuturilor moi nu este corespunzator. Prin urmare, tehnicile chirurgicale sunt menite sa conserve osul natural si conturul tesutului. Orice alterare a tesuturilor moi si dure poate afecta rezultatul final al implanturilor de aceea este important ca practicianul sa stapaneasca anatomia oaselor maxilare, tipul de inervatie si vascularizatie al acestora, rolul tesuturilor moi, mecanismele de aparare de la nivelul cavitatii orale si metodele de conservare a acestor structuri anatomice pentru ca tratamentul implanto-protetic sa fie unul de succes. Aceasta lucrare nu as fi putut sa o realizez fara ajutorul unui colectiv de exceptie din cadrul clinicii de implantologie orala condusa de Profesor doctor Ioan Sirbu care a fost permanent preocupat de problemele pe care le creeaza restaurarile pe implanturi. Sper ca prin rezultatele pe care le-am obtinut si prin metodele prezentate in aceasta lucrare voi reusi sa aduc un modest aport la rezolvarea si intelegerea problemelor care apar in urma pierderii unitatilor masticatorii astfel incat un numar cat mai mare de pacienti sa beneficieze de tratamente prin implanturi endoosoase redandu-le astfel increderea de sine.
CAPITOLUL I
NOTIUNI ANATOMICE PRIVIND APARATUL DENTO-MAXILAR SI A STRUCTURILOR SALE IN IMPLANTOLOGIA ORALA
Consideratii generale:
Maxilarul si mandibula sunt structuri anatomice supuse modificarilor functionale de la dezvoltarea nou-nascutului pana la imbatranire. Pierderea dintilor accentueaza evolutia acestor modificari. Resorbtia crestei alveolare consecutive extractiei dentare este un fenomen frecvent care poate afecta inserarea implanturilor dentare. Edentatiile duc la aparitia unor tulburari masticatorii, fizionomice, fonetice si chiar psihice. Cauzele pierderii dintilor sunt multiple acestea fiind locale: complicatiile cariei dentare, bolile parodontale, iatrogeniile, dar si generale. Afectiunile generale care produc modificari la nivelul cavitatii orale si care constituie factori favorizanti pentru pierderea dintilor sunt: diabetul, osteoporoza generalizata, osteomalacia, rahitismul, etc. (1) In urma extractiilor dentare se produc modificari structurale la nivelul osului maxilar si mandibular care constau intr-o prima faza in resorbtia si atrofia proceselor alveolare si chiar a oaselor maxilare. Pierderea suportului osos este mai accentuata in primele 9-12 luni postextractional dar nu se opreste dupa trecerea acestei perioade de timp ci continua dar intr-un ritm mult mai scazut. (1) Pierderea osoasa la maxilar la un an de la extractie este de aproximativ 2-3 mm. La doi ani de la extractie resorbtia osoasa in cazul osului maxilar este incetinita ajungand la o pierdere anuala de 0,1-0,2 mm. (1) Atrofia este mai putin accentuata in cazul mandibulei la nivelul zonei interforaminale. Reducerea pe verticala a osului este mai mare la nivelul osului maxilar comparativ cu osul mandibular. Gradul si evolutia resorbtiei si atrofiei depind de cauza pierderii dintilor, de ordinea cronologica a extractiilor, de modul in care s-a efectuat interventia chirurgicala dar si de momentul si calitatea protezarii. (1) La nivelul mandibulei exista structuri anatomice care nu sunt afectate de resorbtie si atrofie si anume linia oblica interna, linia oblica externa si spina mentala de unde putem concluziona ca implanturile plasate la nivelul mandibulei au o rata de succes mai mare in comparatie cu implanturile inserate in zonele laterale maxilare. (2) Atrofia osului maxilar urmeaza directia axelor dintilor superiori si duce la micsorarea circumferintei crestei edentate maxilare. (1)
Zonele de risc la nivelul osului maxilar sunt reprezentate de podeaua foselor nazale si de sinusurile maxilare. Pierderea dintilor in regiunea posterioara maxilara creaza dificultati in restaurarea protetica implantara deoarece se produce o modificare a crestei alveolare si implicit a configuratiei sinusului maxilar precum si a raportului acestuia cu creasta edentata. Atrofia osului maxilar cauzata de pierderea unitatilor dentare va impune un timp chirurgical precursor inserarii implanturilor si anume elevatia planseului sinusal. Cunoasterea relatiilor morfologice si topografice dintre apexurile dentare si sinusul maxilar este cruciala in diagnosticul si tratamentul patologiei sinusale, cat si in implantologia orala. (3) La nivelul mandibulei zonele de risc pentru tratamentul cu implanturi sunt reprezentate de canalul mandibular si de gaura mentoniera. Astfel, interventiile chirurgicale pentru inserarea implanturilor la nivelul mandibulei trebuie sa tina cont de topografia canalului mandibular si de modificarile care apar la pacientii edentati. Reabilitarea pacientilor prin implanturi dentare s-a dovedit a fi o tehnica extreme de benefica asa cum se arata in numeroase studii de specialitate. La inceputul implantologiei zona mandibulara anterioara constituia zona de predilectie pentru inserarea implanturilor deoarece a aratat rezultate bune pe termen lung. (4) Rezultatele pe termen lung aratau catre stabilitatea mare a implanturilor in aceasta zona si pe siguranta executiei procedurii din punct de vedere topografic. In timp insa, inserarea implanturilor la nivelul altor zone precum osul maxilar si zona posterioara mandibulara au aratat aproape aceleasi rezultate satisfacatoare. (5) Noile designuri ale implanturilor sunt in mod constant introduse pe piata medicala insa implanturile tip surub raman de electie in ziua de azi. Inserarea implanturilor in zona mandibulara prezenta cea mai mare predictibilitate mai ales in zona frontala interforaminala. De-a lungul timpului pacientii cu suport osos slab calitativ si cantitativ au fost exclusi de la tratamentul prin implanturi pentru o buna perioada de timp, insa, tehnicile de reconstructie a zonelor cu deficit osos mare, atat la nivel maxilar cat si la nivel mandibular, au crescut posibilitatea de tratament prin implanturi a pacientilor cu deficit osos grav.
1.2. Anatomia osului maxilar in raport cu implantologia orala:
Resorbtia osoasa in urma extractiilor dentare este un eveniment care nu poate fi evitat, daca nu se apeleaza la augmentarea alveolelor postextractionale, si astfel aspectele morfologice ale osului maxilar sunt supuse unor schimbari majore. In plus, osul maxilar prezinta o corticala vestibulara mai subtire fata de cea a osului mandibular iar structura este de tip spongios. (6) Din aceasta cauza rata de supravietuire a implanturilor este mai mica comparativ cu mandibula, si gasirea unor zone adecvate inserarii implanturilor a devenit o necesitate. (7) Osul maxilar este parte integranta a viscerocraniului si este alaturi de mandibular cel mai mare os al fetei. Acesta prezinta doua componente: corpul osului maxilar si procesele osului maxilar. Componentele sale alaturi de alte formatiuni anatomice importante formeaza palatal dur, peretii fosei nazale, planseul orbitei si peretii anteriori ai foselor intratemporala si pterigopalatina. Corpul osului maxilar are forma de piramida triunghiulara cu baza orientata catre fosa nazala, gazduieste o formatiune anatomica de mare interes in implantologia orala si anume sinusul maxilar si prezinta patru fete: anterioara, posterioara, superioara, mediala si patru margini. Trei din margini despart fetele piramidei iar ultima circumscribe baza piramidei. Procesele osului maxilar sunt: frontal, zigomatic, palatin si alveolar. In implantologia orala anatomia procesului alveolar este cea mai importanta deoarece gazduieste alveolele dintilor superiori. Prin palparea fetei externe a procesului alveolar se pot simti niste proeminente care sunt determinate de radacinile dintilor superiori. Aceste proeminente poata denumirea de juga alveolaria iar in cazul caninului creasta canina. Resorbtia procesului alveolar maxilar in urma pierderii dintilor este mai mare la nivelul fetei sale externe mai ales daca augmentarea alveolara nu se realizeaza imediat postextractional. Corpul osului maxilar gazduieste o serie de formatiuni anatomice la fel de importante si anume: foseta incisiva, fosa canina, gaura infraorbitala, creasta zigomaticoalveolara, tuberozitatea maxilarului. (8)
Calitatea osului maxilar din perspectiva implantologiei orale:
Rata de succes a implanturilor osteointegrate la nivelul osului maxilar, in special in zona posterioara este semnificativ mai mica comparative cu rata de succes in zona mandibulara asa cum se observa si in numeroase situatii clinice. (9-13) Principalii factori care contribuie la esecul implanturilor la nivelul osului maxilar sunt reprezentati de calitatea si cantitatea slaba a tesuturilor osoase. (9) Osul maxilar prezinta o densitate osoasa scazuta fata de osul mandibular mai ales in regiunea posterioara lucru care il face nefavorabil pentru procesul de osteointegrare. (13-15) In plus, anatomia osului maxilar edentate in termini de morfologie si configurare a aratat o rata de supravietuire la limita in ceea ce priveste inserarea implanturilor. (10, 14, 16) Osul maxilar prezinta doua straturi, corticala si stratul de os spongios. Osul cortical prezinta un modul de elasticitate mai mare fata de osul spongios. (16,17) Exista o tendinta mai mare pentru o mai buna osteointegrare la nivelul corticalei osoase, deci intr-un os cu densitate crescuta comparativ cu un os cu densitate scazuta (spongios). (17) Acest lucru se datoreaza unui contact mai ferm os-implant care genereaza o putere mai mare asupra ancorarii ducand la o stabilitate mai mare a implantului. (17,18) Conform lui Leckholm si Zarb, calitatea oaselor maxilare poate fi clasificata in patru categorii principale. (19) Tipul 1 (D1) de os este definit ca fiind compus din os compact omogen. Tipul 2 (D2) este osul care prezinta un miez de os spongios inconjurat de un strat subtire de 2 mm de os cortical. Tipul 3 (D3) de os prezinta un strat fin de os cortical care inconjoara un miez dens de os spongios. Tipul 4 (D4) de os este caracterizat ca un strat fin de os cortical care inconjoara un miez de os spongios cu densitate scazuta si rezistenta slaba. (13,16,19) In general, regiunea anterioara a maxilei poate fi incadrata la tipul 3 de os in timp ce regiunea posterioara maxilara se incadreaza la tipul 4 de os. (13,16) Mandibula este in general mult mai densa la nivel cortical decat maxilarul si ambele oase maxilare au corticale mai subtiri si o cantitate mai mare de os spongios cu porozitate mare inspre regiunea posterioara. (13,16) Este important de precizat ca exista o corelatie mare intre esecul tratamentului prin implanturi si densitatea osoasa scazuta.
Clasificarea arcadelor edentate:
Clasificarea arcadelor edentate este utilizata in stomatologie pentru a identifica tipul de tratament potrivit fiecarui pacient. Atrofia oaselor maxilare consta intr-o reducere a inaltimii alveolare cat si a grosimii precum sic a o modelare care afecteaza forma exterioara si structura interna. (20) Atrofia se produce intr-un mod cronic si ireversibil datorita extractiilor dentare, traumelor, infectiilor, pneumatizarii sinusului maxilar si exciziei chirurgicale a tumorilor. (21) Modelul de atrofie al crestei alveolare este diferit la mandibular fata de maxilar. La maxilar atrofia este de tip centripet in timp ce la mandibular este de tip centrifuge. (22) Exista o tendinta de resorbtie mai mare la nivelul marginii superioare a alveolei fata de portiunea apicala a alveolei postextractionale. (16,23) Resorbtia la nivelul marginii superioare a alveolei este de 0,05 mm/an la nivelul maxilarului edentate si de 0,20 mm/an la nivelul mandibulei edentate. (24) Resorbtia osului maxilar va muta osul alveolar residual superior si mezial. (16) In regiunea posterioara a maxilei, atrofia accentuate poate pozitiona osul in clasa VI care este caracterizata printr-un os cu un strat de corticala subtire, sau in cazuri mai severe se poate ajunge la o pierdere toatala de os. (13) Aceste modificari se datoareaza probabil procesului critic de remodelare osoasa care se produce la nivelul osului spongios dupa extractiile dentare. Subtierea stratului de os cortical scade rezistenta de ancorare a implantului, ducand la compromiterea osteointegrarii. (16) Lipsa unei cantitati adecvate de os poate fi rezolvata prin diferite metode de augmentare care au ca scop cresterea volumului osos in vederea inserarii implanturilor in regiunea posterioara a maxilarului. (6,25)
Anatomia sinusului maxilar
Toate sinusurile paranazale care intra in componenta osului maxilar au rolul de umidifiere si de incalzire a aerului inhalat. De asemenea au rolul de a izola termic centrii nervosa superiori, protejeaza baza craniului fata de traumatisme, au rol in fonatie comportandu-se ca o cutie de rezonanta si contribuie la scaderea greutatii oaselor fetei. (26,27) Cea mai mare cavitate pneumatica paranazala, sinusul maxilar, prezinta un perete mezial care separa sinusul maxilar de cavitatea nazala, un perete posterior care priveste catre tuberozitatea maxilara, un perete mezio-vestibular care contine pachetul neurovascular, un perete superior care formeaza podeaua orbital si un perete inferior care este in raport cu procesele alveolare maxilare posterioare. (28) Sinusul maxilar comunica cu fosa nazala prin intermediul unui orificiu numit ostium si care este localizat postero-superior la nivelul peretelui mezial. La adultii care prezinta toti dintii erupti, podeaua sinusului maxilar este unul din cei mai puternici pereti care formeaza cavitatea. Pe masura ce pacientii inainteaza in varsta, podeaua sinusului maxilar are tendinta de a se resorbi si de a forma dehiscente in jurul radacinilor dentare. Radacinile dentare pot patrunde in cavitatea sinusala sis a fie acoperite doar de membrane Schneideriana si de cantitate foarte mica de os. Din acest motiv trebuie acordata o mare atentie pentru evitarea lezarii membrane atunci cand se incearca separarea sa de astfel de apexuri expuse. Peretii mezio-vestibulari si meziali sunt cel mai des implicate in interventiile chirurgicale de la acest nivel. Un ostium accesor poate fi cateodata gasit la nivelul peretelui mezial. Cand acest lucru se produce, ar trebui identificat inaintea oricarei interventii de elevare a podelei sinusale pentru a evita detasarea mucoasei pana la acest nivel.
Membrana sinusala
Membrana Schneideriana tapeteaza peretii interior ai sinusului maxilar si este acoperita de un epiteliu pseudostratificat ciliar. Glandele muco-seroase de la acest nivel sunt localizate la nivelul laminei subiacente mai ales la nivelul ostiumului. In mod normal, grosimea membranei schneideriene variaza intre 0,13 mm pana la 0,5 mm. Procesele inflamatorii sau fenomenele alergice pot duce la subtierea acesteia pe toata suprafata sau localizat. In astfel de cazuri, este necesar ca un otorinolaringolog sa aduca membrana la statusul ei fiziologic inainte de realizarea interventiei de sinus-lifting.
Influenta sinusului maxilar in implantologia orala
Niciun plan de tratament care cuprinde zona posterioara maxilara nu poate fi dus la bun sfarsit fara evaluarea statusului sinusului maxilar. Daca s-a produs pneumatizarea sinusului sau resorbtia osului alveolar este nevoie de augmentare osoasa sau de tehnica elevatiei podelei sinusale pentru a putea permite realibitarea prin implanturi endoosoase. Caracteristicile anatomice privind membrana Schneideriana, vascularizatia si inervatia, septurile intrasinusale trebuie evaluate tridimensional prin metode de diagnostic avansate precum CT sau CBCT. Daca situatia anatomica impune tehnica de elevatie a podelei sinusale este necesara cunoasterea anatomiei sinusului maxilar. Datorita tendintei crescute de resorbtie a crestei alveolare in urma pierderii dintilor si calitatii slabe a osului mai ales la nivelul acestei zone reabilitarea prin implanturi la acest nivel a constituit intotdeauna o provocare. Clinicienii au incercat initial sa resolve aceasta problema prin realizarea unor restaurari protetice extinse in portiunea distala maxilara dar cu sprijin pe implanturi inserate in regiunea anterioara a mailarului sau prin combinarea utilizarii unor implanturi inserate anterior cu implanturi inserate posterior. In anii 1970, Tatum (26) si Boyne (27) au adus o alternative la acest tip de tratament si anume: elevatia podeleli sinusului maxilar pentru a inlesni inserarea implanturilor endoosoase la acest nivel. In acelasi timp, au fost dezvoltate si alte tehnici care presupuneau folosirea unor implanturi cu inaltime redusa dar cu suprafata rugoasa sau utilizarea unor implanturi angulate care se inserau in diferite moduri.
Influenta resorbtiei osoase asupra sinusului maxilar:
In cazul edentatiilor maxilare se produce o resorbtie progresiva a crestei alveolare care poate reduce nivelul osos pana la o grosime de numai 1 mm. Exista anumiti factori care pot contribui la acest fenomen. Dintii si procesul de masticatie stimuleaza osul alveolar si ii limiteaza resorbtia. Imediat dupa avulsia dintilor se produce o modelare osoase semnificativa. Pierderea osoasa vertical are tendinta sa se stabilizeze ajungand la aproximativ 0,1 mm/an insa aceste valori pot oscila de la individ la individ. Variatiile hormonale, factorii metabolici, inflamatia, anumite afectiuni sistemice pot accelera resorbtia osoasa. Varsta si sexul pot de asemenea influenta pierderea osoasa. Podeaua sinusala are tendinta sa coboare in sens craniocaudal in timp de creasta alveolara se resoarbe in sens opus. Lipsa inaltimii osoase la nivel posterior maxilar este cea care impune grefarea osoasa sau procedura de sinus-lifting inainte de inserarea implanturilor. Resorbtia progresiva de la nivelul zonei maxilare posterioare urmeaza o cale bine definite si difera de resorbtia de la nivelul zonei maxilare anterioare si cuprinde schimbari morfologice majore.
Septurile de la nivelul sinusului maxilar:
In interiorul sinusului maxilar septurile osoase isi au originea de cele mai multe ori la nivelul podelei. Acestea pot imparti portiunea posterioara a sinusului in multiple compartimente cunoscute sub denumirea de recese posterioare. Exista situatii cand se pot intinde de la baza peretelui sinusal pana la nivelul peretelui superior sinusal dand nastere astfel la doua sinusuri. (29) Estimarile pentru astfel de recesuri septale au ajuns la 16-58%. (30-33) O explicatie pentru formarea acestor recesuri poate fi pierderea dintilor la interval diferite de timp. Dupa pierderea completa a dintilor septurile dispar gradual. (34)
Vascularizatia sinusului maxilar:
Trei artere sunt responsabile de vascularizatia de la nivelul sinusului maxilar: artera infraorbitala, artera nazala postero-laterala si artera alveolara postero-superioara. Prezenta acestora ar trebui investigata pentru a evita declansarea hemoragiilor in timpul manoperelor de grefare la nivel sinusal desi principalele artere nu au traseu in interiorul zonei chirurgicale.
Inervatia sinusului maxilar:
Inervatia sinusului maxilar are origine direct de la nivelul nervului maxilar. Prin ramurile sale alvelare postero-mediane si superioare inerveaza portiunea posterioara a podelei sinusului si molarii si premolarii. Ramura alveolara antero-superioara inerveaza peretele sinusal anterior. Cateva ramuri ale nervului infraorbital asigura peretele medial al sinusului maxilar. Ramuri ale ganglionului pterigopalatin si sfenopalatin inerveaza mucoasa sinusala.
Anatomia osului mandibular:
Mandibula este osul cel mai puternic al fetei si reprezinta suportul dintilor inferiori. Este formata dintr-o portiune curba, orizontala respective corpul mandibulei si de doua portiuni perpendiculare care formeaza ramul mandibulei si care se unesc cu corpul intr-un unghi aproape drept.
Pentru o mai buna descriere ea poate fi impartita in:
1.12.1 Corpul mandibulei;
1.12.2 Ramul mandibulei;
1.12.3 Procesul alveolar mandibular;
Corpul mandibulei este compus dintr-o portiune bazala si o portiune alveolara. Partea bazala cuprinde os spongios intre cele doua corticale vestibulara si lingual. Portiunea alveolara cuprinde de la exterior la interior: compacta externa, os spongios si compacta interna. Marginea alveolara este marginea coronara a osului alveolar si se afla la 1-1,5 mm apical de jonctiunea smalt-cement. Fata externa prezinta urmatoarele repere anatomice: linia oblica externa, gaura mentoniera, tuberculul mentonier, protuberanta mentoniera, foseta mentoniera si creasta simfizara mentoniera. Fata interna prezinta urmatoarele repere anatomice: linia oblica interna (linia milohioidiana), foveea submandibulara, foveea sublinguala, foseta digastrica si spina mentoniera. Corpul mandibulei gazduieste un reper anatomic de maxima importanta in implantologia orala si anume canalul mandibular.
Canalul mandibular:
Acesta incepe la nivelul foramenului mandibular care este localizat pe suprafata meziala a ramului mandibular si strabate in sens oblic descendent si catre anterior ramusul si apoi in directie orizontala anterioara corpul mandibulei pana la nivelul gaurii mentoniere. Contine pachetul neurovascular alveolar inferior. (35) Acesta are un diametru de aproximativ 3-4 mm si la nivelul gaurii mentoniere se divide in canal mental si canal incisiv. Canalul mental are o directive superioara, posterioara si laterala. Pe masura ce osusl mandibular este supus procesului de atrofie canalul mandibular este localizat din ce in ce mai aproape de creasta edentate, aspect care ridica probleme in cazul protezarilor prin implanturi dentare.
Inserarea implanturilor la nivelul mandibulei poate fi dificila mai ales in zonele pachetului neurovascular. Sunt multe situatii cand apar complicatii daca aceste structure vitale nu sunt identificate. In plus, lezarea vaselor de la acest nivel poate duce la hemoragii destul de puternice. Lezarea acestor structuri vitale se datoreaza in cea mai mare parte greselilor clinicienilor deoarece acestea nu sunt identificate intr-o maniera corecta.
Calitatea osului mandibular din perspectiva implantologiei orale:
Procesul de resorbtie al crestelor alveolare este rezultatul influentei atat a unor factori locali cat si generali: varsta pacientului, traumatismele, diferite patologii, osteoporoza, hiperparatiroidismul, dereglari hormonale. Resorbtia crestelor alveolare care se produce in urma extractiilor dentare este un process cronic, progresiv si cumulativ de reconfigurare osoasa. Resorbtia excesiva este una din cele mai dificile probleme in reabilitarile protetice prin implanturi. De asemenea, calitatea osului are o importata majora pentru succesul inserarii implanturilor. La fel ca la maxilar, calitatea osului mandibular se incadreaza in cele 4 clase descrise de Lekholm si Zarb. Cantitatea de os compact are rol in stabilitatea primara a implantului iar osul spongios influenteaza stabilitatea pe termen lung. Studiile arata ca cele mai bune rezultate sunt obtinute in cazul osului de tip 2 si 3 iar cele mai slabe in cazul osului de tip 4.
Anatomia campului osos din perspectiva implantologiei orale:
In era noastra cand vine vorba despre reabilitarea orala exista o gama larga de variante de tratament valabile pentru restaurarea spatiilor edentate cu ajutorul lucrarilor fixe sau mobilizabile. Aparitia implanturilor in domeniul stomatologiei a oferit clinicienilor o optiune viabila pentru a oferi pacientilor “cea de-a treia dentitie”. In zilele noastre inserarea implanturilor a devenit o procedura de rutina care se bucura de o rata mare de success. Totusi aceasta procedura a crescut incidenta tulburarilor neurosenzoriale si a hemoragiilor impreuna cu alte tipuri de complicatii. Este esential sa se cunoasca anatomia si variatiile campului osos inainte de realizarea acestei interventii pentru a putea asigura o procedura chirurgicala precisa si pentru a feri pacientul de potentialele iatrogenii. De aceea selectarea adecvata a implanturilor pentru a oferi o restaurare ideala din punct de vedere estetic si functional a devenit o necesitate.
1.15.1 Consideratii anatomice privind inserarea implanturilor:
O cunoastere aprofundata despre structurile anatomice adiacente este esentiala pentru planificarea si inserarea implanturilor. (36) Inaltimea si latimea osului alveolar residual este cruciala pentru inserarea implanturilor atat la maxilar cat si la mandibular. O cantitatea insuficienta de os alveolar rezidual poate duce la o inserare suboptimala a implantului si intr-un final la pierderea sa. Oricum, o cantitate excesiva de os alveolar poate fi de asemenea o situatie necorespunzatoare deoarece se pot produce interferente ocluzale la restaurarea finala. De asemenea, un echilibru intre cantitatea de os cortical sic el trabecular este de dorit. (37) O cantitate prea mare de os cortical poate intarsia osteointegrarea in timp de excesul de os trabecular poate limita stabilitatea primara a implantului. (37) De asemenea distanta fata de apexurile dintilor adiacenti trebuie luata in calcul. Pentru o integrare tisulara corespunzatoare este recomandat ca distanta dintre doua implanturi sa fie de minim 3 mm si intre dinti si implanturi. De asemenea, distanta pentru a insera doua implanturi cu diametru de 4 mm fiecare trebuie sa fie de 17 mm fata de dintii naturali. (37)
1.15.2 Inserarea implanturilor la osul maxilar:
Structurile anatomice care pot fi susceptibile complicatiilor in cazul mailarului sunt: podeaua foselor nazale anterior si sinusul maxilar posterior. Inserarea implanturilor in regiunea posterioara maxilara este mai dificila comparative cu inserarea implanturilor in regiunea anterioara. Perforarea iatrogenica a sinusului maxilar este o complicatie destul de comuna atunci cand lungimea osului maxilar este mai mare decat inaltimea osului in regiunea posterioara maxilara. Aceasta este una din cauzele pentru esecul in regiunea posterioara maxilara. (38) Acest inconvenient se poate regla prin selectarea unui implant mai scurt sau prin procedure de augmentare osoasa. Pneumatizarea sinusului maxilar poate fi observata daca resorbtia osului s-a produs dinspre peretii interni ai sinului. Acest lucru se poate intampla si din cauza varstei inaintate sau in urma pierderii dintilor. In astfel de cazuri, procedurile de sinus lifting intern sau extern pot fi necesare inaintea inserarii implanturilor pentru a prevenii penetrarea sau perforarea peretilor sinusali. (39,40) Atunci cand se insera un implant in zona maxilara anterioara trebuie acordata o atentie speciala pentru a evita perforarea canalului nazopalatin daca locul osteotomiei este in vecinatatea acestui canal. (38)
1.15.3 Inserarea implanturilor la nivelul mandibulei:
Cele mai importante aspect anatomice cand vine vorba de inserarea implanturilor la nivelul mandibulei sunt legate de localizarea canalului alveolar inferior. Lezarea iatrogenica a structurilor vitale precum nervul alveolar inferior si artera alveolara inferioara poate duce la parestezii, durere, sangerare excesiva, etc. De aceea este important sa determinam localizarea si configuratia canalului mandibular inainte de inserarea implanturilor. (41)
Clasificarea radiologica a localizarii canalului mandibular:
Inalta – la 2 mm de apexurile molarilor 1 si 2;
Intermediara
Joasa
Alte variatii – duplicarea sau diviziunea canalului, absenta partial sau completa a canalului, lipsa de simetrie (41)
Un studiu realizat de Heasman (42) a aratat ca in 68% din cazuri, canalul mandibular trece prin zona intermediara dintre apexurile radacinilor mandibulare si marginea inferioara a bazilarei mandibulei. La pacientii dentate, distanta dintre apexurile primilor molari si molarilor secunzi si marginea superioara a canalului mandibular variaza intre 3,5 si 5,4 mm. Odata dintii pierduti osul alveolar rezidual este supus unor grade diferite de resorbtie si atrofie. Levine si colaboratorii (43) au realizat un studiu in care au masurat distanta dintre creasta alveolara edentata si portiunea superioara a canalului mandibular si au concluzionat ca acesta se situeaza la aproximativ 17,4 mm inferior de creasta alveolara. Oricum, aceasta distanta poate varia si astfel aceasta trebuie evaluata la fiecare caz inainte de inserarea implanturilor. Localizarea canalului mandibular este supusa variatiilor chiar si in plan orizontal. Kim si colab. (44) au clasificat localizarea canalului mandibular la nivel bucolingual in trei tipuri:
Tipul 1: canalul urmeaza corticala lingual la nivelul ramului si corpului mandibulei (70%)
Tipul 2: canalul urmeaza mijlocul ramului mandibular posterior de molarul doi si corticala linguala trecand prin molarii 1 si 2 (15%)
Tipul 3: canalul urmeaza treimea mijlocie sau linguala a mandibulei de la nivelul ramului la corp (15%)
Provocarile anatomice, precum creasta mandibulara resorbita si canalul mandibular pozitionat superior trebuie luate in considerare inainte de inserarea implanturilor prin procedure precum augmentarea crestelor, grefarea osoasa si transpozitionarea nervului alveolar inferior si a arterei. (36) Prezenta unor torusuri mandibulare proeminente pot da o impresie falsa asupra cantitatii de os precum si stergerea conturului canalului mandibular. (45) Complicatiile la nivelul mandibulei anterioare pot aparea datorita afectarii nervului mental sau perforarii inferioare a corticalei. De aceea, cantitatea de os resorbit si localizarea nervului mentonier la nivelul regiunii interforaminale trebuie luate in considerare inainte de inserarea implanturilor. In 25 pana la 38% din cazuri gaura mentoniera este localizata coronar de apexurile premolarilor.
1.16 Vascularizatia arteriala la nivelul suportului implantar
Este asigurata de trei ramuri principale ale arterei carotid externe: artera linguala, artera faciala si artera maxilara. Artera linguala este o ramura anterioara a arterei carotide externe. Originea sa este la nivelul trigonului carotic. Aceasta are un traiect sinuos, antero-superior. Prima portiune a arterei linguale este la nivelul trigonului carotic, posterior de muschiul hioglos (portiune retrohioglosiana). A doua portiune a arterei linguale este situata profund de muschiul hioglos (portiune prehioglosiana) iar a treia portiune se afla la nivelul muschiului genioglos (loja sublinguala, spatiul sublingual submucos) de unde continua in limba ca artera profunda a limbii. Raporturile portiunii subhioglosiene: muschiul hioglos desparte artera de continutul lojei submandibulare. Portiunea prehioglosiana se afla pe muschiul genioglos. Ramurile colaterale ale arterei linguale sunt: ramura suprahioidiana, ramurile dorsale linguale si artera sublinguala. Artera sublinguala se desprinde din artera linguala la nivelul marginii anterioare a muschiului hioglos. Vascularizeaza pachetul glandular sublingual, mucoasa sublinguala, muschii planseului bucal, mucoasa alveolara linguala si gingia linguala. Poate avea anastomose transmilohioidiene cu artera milohioidiana si cu artera submentala. In 41-60% din cazuri artera submentala preia teritoriul arterei sublinguale printr-o perforanta transmilohioidiana care se afla la 31 mm posterior de menton. Ramuri ale arterei sublinguale strabat fata linguala a corpului mandibulei printr-o serie de canale intraosoase numite si canale linguale. Numarul canalelor poate varia intre 1-4. Aceastea sunt localizate in dreptul premolarilor si portiunea mijlocie a corpului mandibulei iar evaluarea prezentei acestora este importanta pentru a evita potentialele accidente hemoragice. Ramura terminala a arterei linguale este artera profunda a limbii care vascularizeaza corpul limbii si care prezinta un traiect sinuos sub mucoasa fetei inferioare a limbii intre muschii genioglos si longitudinal inferior al limbii. Artera faciala este ramura colaterala a arterei carotide externe cu origine la limita superioara a trigonului carotic. Artera faciala are un traiect cervical urmat de unul facial. La nivelul gatului aceasta urca pe constrictorul superior faringian, trece profund de glanda submandibulara si se pozitioneaza intre glanda si marginea inferioara a mandibulei. Apoi ocoleste marginea inferioara a mandibulei si se continua la nivelul fetei. In portiunea cervicala artera faciala are urmatoarele ramuri colaterale: artera palatina ascendenta, artera tonsilara, ramuri glandulare, submadibulare si artera submentala. Artera submentala pleaca de la nivelul portiunii arterei faciale care este cuprinsa intre glanda submandibulara si marginea inferioara a mandibulei. Traiectul arterei submentale este in sens anterior, in lungul marginii inferioare a mandibulei spre interstitiul dintre m milohioidian si pantecele anterior al m digastric. Artera submentala este insotita de vena submentala si acoperita de limfoganglioni submandibulari superficiali. Aceasta asigura vascularizatia glandei submandibulare, a planseului bucal, mentonului si buzei inferioare iar prin intermediul unor perforante transmilohioidiene poate deservi glandele sublinguale si teritorii mucoase. La nivelul fetei are un traiect sinuos ascendent care ii permite adaptarea la miscarile mandibulei. Tot la acest nivel descrie “arcul arterei faciale” care este conve catre anterior iar vena care insoteste artera formeaza “coarda arcului” arterial. Artera facial se afla initial in santul premaseterin al mandibulei apoi trece pe muschiul buccinator in loja bucala, la nivelul comisurii labiale strabate nodul fibros comisural, continua pe muschiul ridicator al unghiului gurii, in dreptul fosei canine si trece profund sau superficial de muschii ridicatori ai buzei superioare si urca la nivelul santului nasogenian.
Ramurile pe care le trimite la nivelul fetei sunt: artera labiala inferioara;
artera labiala superioara;
ramura nazala laterala;
artera angulara;
Arterele labiale trec in grosimea buzelor la nivel submucos unde formeaza cu arterele din partea opusa arcadele arteriale labiale. Artera labial superioara poate trimite doua ramuri ascendente: ramura septala nazala si ramura alara nazala. Artera angulara este portiunea terminal a arterei faciale si vascularizeaza comisura palpebrala medial si sacul lacrimal. Artera facial este principal sursa de vascularizatie extraosoasa a corpului mandibulei. Buza inferioara este vascularizata de artera labiala inferioara sau de arterele labiomentale orizontala sau verticala. Artera labiala inferioara poate pleca din artera facial sau din artera labiala superioara si are traiect submucos. Artera labiomentala orizontala are traiect printer m. coborator al buzei inferioare si m. orbicular al gurii. Artera labiomentala vertical are origine la nivelul arterei submentale. Din artera labial inferioara pornesc ramuri fine care formeaza retele subcutanate si submucoase din care pornesc ramuri pentru piele, mucoasa si muschi.
Variatiile anatomice ale arterei faciale:
68% din cazuri simetrie bilaterala;
22% din cazuri se termina prin artera angulara;
60% din cazuri se termina printr-o ramura nazala;
12% din cazuri se termina prin ramura alara;
4% din cazuri se termina ca labial superioara;
2% din cazuri este hipoplazica;
Variatiile anatomice ale arterei labiale inferioare:
10% din cazuri poate lipsi;
8% din cazuri are origine din artera faciala superior de unghiul gurii;
60% din cazuri are origine la nivelul unghiului gurii;
22% din cazuri are origine inferior fata de unghiul gurii;
Artera maxilara:
Este ramura terminala a arterei carotide externe. Traiectul arterei maxilare este antero-superior si poate fi sistematizat astfel: butoniera retrocondiliana a lui Juvara, fosa infratemporala, fisura pterigomaxilara, fosa pterigopalatina. La nivelul fosei nazale se numeste artera sfenopalatina.
Ramurile arterei maxilare sunt:
Artera alveolara inferioara;
Artera alveolara posterioara superioara;
Artera infraorbitala;
Artera palatine descendenta;
Artera alveolara inferioara:
Traiectul sau este descendent, posterior de nervul alveolar inferior si intricat cu venele plexului alveolar inferior. Strabate spatiul pterigomandibular si patrunde prin gaura mandibulara in canalul mandibular. Inainte de a patrunde in gaura mandibulara da o ramificatie numita artera milohioidiana care asigura vascularizatia muschiului milohioidian si se poate anastomoza la acest nivel cu artera submentala si/sau cu artera sublinguala. La nivelul mandibulei strabate canalul mandibular si este insotita de nervul alveolar inferior. In dreptul primului premolar se imparte intr-o ramura incisiva care continua in mandibula si in artera mentoniera care paraseste mandibular prin gaura mentoniera. Artera mentoniera vascularizeaza partile moi ale regiunii mentoniere si creaza anastomoze cu arterele labiale inferioara si submentala.
In canalul mandibular artera alveolara inferioara trimite:
ramuri la compactele mandibulare vestibulara si lingual;
ramuri in osul spongios care iau parte la formarea plexului subalveolar cu ramuri pulpare si ramuri periodontale si la formarea retelei interalveolare cu ramuri perforante si ramuri gingivale.
Vascularizatia periodontiului este asigurata de:
– vasele supraperiostale;
– vasele ligamentului periodontal;
– vasele osului alveolar;
Vascularizatia periimplantara are aceleasi caracteristici cu a celei periodontale numai ca pierde ligamentele periodontale.
Prin penetrarea compactei mandibulare pot fi lezate urmatoarele artere:
artera alveolara inferioara;
artera faciala;
artera linguala;
Sursele arteriale extraperiostale:
mandibula dentata: la nivel intern se afla anastomoze ale arterelor submentala, sublinguala, palatina ascendenta, milohioidiana cu artera alveolara inferioara;
la nivel extern sursele sunt arterele mentala, submentala si
labiala inferioara;
edentatii laterale: reteaua anastomotica a arterei alveolare inferioare este redusa;
edentatii totale: exista anastomoze ale arterelor submentala, sublinguala si labiala inferioara in regiunea frontalilor;
Atrofia procesului alveolar mandibular produce modificari asupra directiei, calibrului si ramificarii arterei alveolare inferioare. Aceste modificari pot duce la ocluzia completa a arterei alveolare inferioare si influenteaza suportul implanter si capacitatea de regenerare tisulara. In cazul ocluziei arterei alveolare inferioare se poate asigura vascularizatia din artera facial prin anastomoze simfizare si periostomedulare.
Artera infraorbitala:
Este ramura din artera maxilara din care se desprinde la nivelul tuberozitatii maxilare. Patrunde in orbita la nivelul careia este insotita de nervul infraorbital initial in santul infraorbital si apoi in canalul infraorbital. La nivelul fetei iese prin gaura infraorbitala si vascularizeaza tesuturile moi nazale, infraorbitale si labiale superioare si se poate anastomoza cu arterele facial, transversa a fetei, bucala, dorsala nazala. La nivelul canalului infraorbital emite arterele alveolare anterioare superioare. Arterele alveolare superioare sunt reprezentate de artera alveolara postero-superioara, arterele alveolare antero-superioare. Originea lor este la nivelul arterei maxilare respectiv la nivelul arterei infraorbitale. Artera alveolara postero-superioara asigura irigatia aparatului dentoparodontal in dreptul molarilor si premolarilor maxilari, sinusul maxilar, mucoasa alveolara si gingia vestibulara la nivelul molarilor si premolarilor maxilari. Arterele alveolare antero-superioare iriga aparatul dentoparodontal la nivelul caninului si incisivilor maxilari si sinusul maxilar. Intraosos alimenteaza plexul subalveolar si plexurile interalveolare.
Artera palatina descendenta:
Ajunge in canalul palatin mare insotita de nervul palatin mare printr-un traiect descendent din fosa pterigopalatina. Se ramifica in doua sau trei artere palatine mici care vascularizeaza valul palatin si tonsila palatina si se anastomozeaza cu artera paltina ascendenta. Apoi continua sub denumirea de artera palatina mare, iese prin gaura palatina mare si se indreapta printr-un sant palatin spre canalul incisiv. Portiunea sa terminala urca prin canalul incisv si se anastomozeaza cu artera sfenopalatina. Artera paltina mare iriga mucoasa palatine, glandele palatine, mucoasa alveolara palatinala si gingia palatinala prin ramuri primare mediale si laterale. Localizarea gaurilor palatine mari si mici este intern de alveola molarului 3, unde converg peretii orizontal si vertical ai palatului. Manunchiul vasculonervos palatin mare poate fi localizat la 7 mm de jonctiunea smalt-cement a premolarilor in cazul unei bolte palatine plate si pana la 17 mm in cazul unei bolte palatine adanci iar in dreptul incisivilor este la 2 mm de jonctiunea smalt-cement. Vascularizatia arteriala a palatului dur este realizata de artera palatina mare unde arterele au dispozitie paralela si unde numeroasele ramuri arteriale formeaza o retea arterial submucoasa, o retea arterial subpapilara si o retea arterial subepiteliala. Vascularizatia arteriala a valului palatin este realizata de artera palatina ascendenta.
Caracteristicile vasculare ale mucoasei edentate:
conditioneaza designul inciziilor;
arterele supraperioastale au un traiect dinspre posterior catre anterior, paralel cu creasta alevolara sip e versantul vestibular sau oral al acesteia;
creasta edentata este acoperita de o mucoasa alveolara avasculara fara anastomoze vestibule-orale care impune realizarea inciziilor mucoase strict la nivelul crestei alveolare;
Vascularizatia arteriala a sinusului maxilar:
Este realizata de trei artere:
artera alveolara posterioara superioara;
artera infraorbitala;
arterele palatine descendente; (46-50)
Cele trei artere pot fi lezate in cursul manoperei de sinus lifting deci este esentiala cunoasterea irigatiei arteriale a sinusului maxilar. Punctul cel mai profund al sinusului maxilar este de obicei localizat in regiunea radacinilor molarilor unu si doi. (51) Pentru a preveni aparitia hemoragiilor si necroza osului maxilar in timpul procedurilor chirurgicale care implica aceasta zona este foarte important sa se cunoasca vascularizatia sinusului maxilar. Anatomia si topografia arterelor sinusului maxilar au fost frecvent descrise si cele mai recente studii au investigat artera sinusului maxilar in cazul maxilarelor atrofiate. Oricum, distanta verticala la pacientii dentati de la nivelul crestei alveolare la anastomozele intraosoase si extraosoase in dreptul premolarului doi si in dreptul molarilor nu a fost complet descrisa deocamdata.
1.17 Drenajul venos la nivelul suportului implantar
Drenajul venos la nivelul suportului implantar este asigurat de vena faciala, plexul venos pterigoidian si de vena maxilara. Venele pornesc ca venule si isi maresc calibrul in apropierea gatului in traseul catre inima. Venele de la nivelul capului si gatului prezinta o variabilitate mai mare in ceea ce priveste localizarea lor fata de artere.
Vena faciala dreneaza in vena jugulara interna printr-un trunchi comun numit trunchiul venos tiro-linguo-facial. Porneste la nivelul comisurii palpebrale mediale si este alimentata de venele supratrohleara si supraorbitala. Primeste ramuri din aceleasi zone ale fetei care sunt irigate de artera faciala. La nivelul fetei are un traseu descendent, oblic, posterior fata de artera faciala. La nivelul lojei geniene trece inferior de aditusul orbitei si apoi anterior de muschiul maseter iar la nivelul santului premaseterin este acoperita de muschiul platysma si incrucisate de ramura marginala a mandibulei care provine din nervul facial. Inainte de a drena in vena jugulara interna realizeaza anastomoze cu plexul pterigoid si vena retromandibulara si devine astfel din vena facial proprie vena facial comuna. La nivelul fetei prezinta urmatorii afluenti: venele alare nazale, vene labiale, vene buccinatorii, vena facial profunda, vena palpebrala inferioara, vena maseterina, vena submentala. (52,53)
Vena maxilara
Incepe la nivelul fosei infratemporale in butoniera retrocondiliana a lui Juvara. Colecteaza sange de la nivelul plexului pterigoid. Primeste vena meningeala mijlocie, vena alveolara postero superioara, vena alveolara inferioara si alte vene de la nivelul nasului si palatului, zone deservite de artera maxilara. La nivelul parotidei ia parte la formarea venei retromolare impreuna cu vena temporala superficiala. (52,53)
Plexul venos pterigoidian
Reprezinta o retea de mici anastomoze localizate in jurul muschilor pterigoizi si in jurul arterei maxilare la nivelul fosei infratemporale. Protejeaza artera maxilara de compresia din timpul miscarilor masticatorii. Asigura drenajul venelor din portiunea profunda a fetei si apoi dreneaza in vena maxilara. Tributarele plexului venos pterigoidian sunt: venele sfenopalatine, venele temporale profunde, venele pterigoidiene, maseterine, bucale, dentare, palatina mare, meningee medie. Vena meningeala medie dreneaza sangele colectat la nivelul meningelui in plexul venos pterigoidian. Cu sinusul cavernos al durei mater se conecteaza prin venele emisare sfenoidale iar infectiile dentare pot fi raspandite de la nivelul tesuturilor dentare in plexul venos pterigoidian pentru a ajunge apoi in sinusul cavernos.(52,53)
1.18 Inervatia la nivelul suportului implantar
Nervul trigemen este cel mai mare nerv cranian cu origine la nivelul suprafetei mediolaterale a trunchiului cerebral. Prezinta o radacina mica motorie si una mare senzoriala. Fibrele aferente transmit informatii de la nivelul fetei, cavitatilor orala si nazala si de la nivelul scalpului. Majoritatea acestor fibre au corpul celulelor localizat la nivelul ganglionului trigeminal a lui Gasser. In plus, nervul trigemen prezinta de asemenea fibre viscerale eferente pentru glandele mucoasei nazale, salivare si lacrimale. Aceste fibre provin de la nervii faciali si glosofaringieni si converg la nivelul nervului trigemen dupa anastomoza cu ramurile nervilor faciali si glosofaringieni. Fibrele somatice eferente ale nervului trigemen inerveaza muschii masticatori. Nervul trigemen prezinta trei ramuri distal de ganglionul trigeminal. Ramura superioara a nervului trigemen este reprezentata de nervul oftalmic. (V1) Patrunde ascendent in peretele lateral al sinusului cavernos si are acces la nivelul orbitei pe la nivelul fisurii orbitale superioare. Nervul oftalmic da ramuri care asigura sensibilitatea la nivelul globilor ocular, conjunctivei, glandelor lacrimale, mucoasei nazale, tegumentului de la nivelul nasului, pleoapelor si fruntii. Ramura mijlocie a nervului trigemen este reprezentata de nervul maxilar. (V2) Nervul maxilar paraseste fosa craniana mijlocie prin gaura rotunda si patrunde la nivelul fosei pterigopalatine unde da ramuri pentru dintii maxilari si gingia aferenta acestora, sinusul maxilar, buza superioara, suprafata laterala a nasului, pleoapa inferioara si conjunctiva, tegumentul obrazului, cavitatea nazala si mucoasa palatului dur si moale. Ramura inferioara este reprezentata de nervul mandibular. (V3) Cea de-a treia ramura a nervului trigemen, merge de-a lungul podelei craniene, apoi iese prin gaura ovala la nivelul fosei infratemporale si inerveaza dura mater, articulatia temporomandibulara, tegumentul de deasupra urechii, auricular, limba si gingia adiacenta, musculature planseului bucal, dintii mandibulari si gingia asociata, mucoasa si tegumentul de la nivelul obrazului, buza inferioara si mentonul si muschii masticatori.
Nervul mandibular
Este a treia ramura si cea mai inferioara a nervului trigemen. Spre deosebire de ramurile oftalmice si maxilare care contin numai fibre aferente, ramura mandibulara prezinta atat fibre aferente cat si eferente. Porneste de la nivelul ganglionului trigeminal prin gaura ovala in jos spre mandibula in regiunea fosei infratemporale si da cateva ramuri. Trunchiul principal se divide in nervul spinos, o ramura meningeala recurenta si nervul median pterigoidian. Apoi se divide intr-un trunchi mai mare catre posterior si mai mic catre anterior; nervul maseterin, nervul temporal profund, nervul bucal lung si nervul lateral pterigoidian ; din diviziunea posterioara au origine nervul auriculotemporal, nervul lingual si nervul alveolar inferior. Din nervul alveolar inferior se desprinde nervul milohioidian inainte de a patrunde in mandibula prin gaura mandibulara la nivelul suprafetei mediane a ramului mandibular si are doua ramuri terminale: nervul mentonier si nervul incisiv.
Nervul alveolar inferior este cea mai mare ramura a nervului mandibular. Patrunde la nivelul fosei infratemporale si inainte de a patrunde in gaura mandibulara da o ramura colaterala, nervul milohioidian care inerveaza muschiul milohioidian si pantecele anterior al muschiului digastric. Apoi patrunde in gaura mandibulara unde este insotit de artera alveolara inferioara in canalul mandibular si formeaza manunchiul neurovascular alveolar inferior. La nivelul canalului da doua ramuri terminale: nervul mentonier care asigura inervatia tegumentului de la nivelul mentonului, buzei inferioare, mucoasei labiale inferioare si nervul incisive care este o ramura mai mica si care continua sa strabata mandibular si care asigura inervatia senzoriala a premolarilor, caninilor, incisivilor si a gingiei associate acestora. Nervul alveolar inferior poate da multe ramuri extraosoase inainte de a intra in canalul mandibular. De asemenea la nivelul canalului mandibular poate da multe ramuri intraosoase. De-a lungul traseului sau, nervul alveolar inferior asigura comunicarea si cu alte ramuri precum nervul milohioidian, nervul lingual, nervul bucal si nervul auriculotemporal.
Ramurile extraosoase ale nervului alveolar inferior
Nervul alveolar inferior, inainte de a patrunde in osul mandibular, poate da multe ramuri. Aceste variatii sunt asociate cu prezenta gaurilor accesorii si a multiplelor canale. Numerosi autori au raportat prezenta unor multiple gauri si importanta acestora atat pentru vascularizatie cat si pentru inervatie. Sustinand aceasta idee, Nortje si colab. (54) au gasit o bifurcatie a nervului la 0,9% dintre subiectii examinati concluzionand astfel ca, canalul mandibular este de obicei simetric bilateral si ca majoritatea hemimandibulelor prezinta un singur canal principal. Grover si Lorton (55) au realizat un studiu similar si au aratat existenta acestei variatii anatomice doar la 0,1% din cazuri. Langlais si colab. (56) au evaluat radiografiile panoramice a 6000 de pacienti si au gasit in 57 de cazuri (0,95%) canale bifide. Sanchis si colab. (57) au gasit o prevalenta a canalelor bifide de 0,35% in urma analizarii a 2012 radiografii panoramice. De Oliveira-Santos si colab. (58) au raportat existenta in 19% din cazuri a canalelor mandibulare bifide folosind tomografia computerizata cu fascicul conic (CBCT). Cazuri de canale mandibulare trifide si bifide bilateral au fost de asemenea descrise. (59) Schimbarea localizarii gaurii mandibulare odata cu inaintarea in varsta trebuie de asemenea luata in considerare. Astfel, cu inaintarea in varsta pozitia gaurii mandibulare a fost descrisa luand in considerare anumite repere. Kilarkaje si colab. (60) au raportat ca distanta dintre gaura mandibulara si diferitele repere anatomice (molarul 3, marginea anterioara a ramului mandibulei, unghiul mandibulei, simfiza mentoniera, etc) scade gradual cu inaintarea in varsta. In plus, comparand cu planul ocluzal si cu creasta alveolara gaura mandibulara a fost descrisa ca fiind localizata din ce in ce mai sus odata cu inaintarea in varsta. (61) Pentru o precizie cat mai mare in procedurile de anestezie, clinicienii trebuie sa cunoasca schimbarea localizarii gaurii mandibulare odata cu inaintarea in varsta. Prezenta gaurii accesorii a fost asociata cu prezenta ramurilor aditionale ale nervului alveolar inferior. In particular, ramurile nervului alveolar inferior pot fi localizate superior la nivelul fosei intratemporale si sa coboare catre procesul coronoid pentru a intra in mandibular la nivelul gaurii retromolare asigurand inervatia senzoriala a molarilor. (62,63,64) Aceste variatii pot duce la complicatii atunci cand se realizeaza anestezia la nivelul mandibulei. In particular, deoarece aceste bifurcatii apar inainte ca nervul sa patrunda in gaura mandibulara, o anestezie a nervului alveolar inferior poate fi insuficienta si astfel metode alternative de anestezie pot fi eficiente. (65)
Ramurile intraosoase ale nervului alveolar inferior
Chiar daca nervul alveolar inferior patrunde in mandibular printr-o singura gaura, acesta poate avea cateva variatii pe parcursul sau la nivelul canalului mandibular. (66)
Nervul poate patrunde in gaura mandibulara sis a strabata canalul mandibular ca un singur trunchi dand ramuri pentru molari si premolari. La nivelul regiunii premolare, nervul alveolar inferior da nervul incisive pentru inervatia premolarilor, caninilor si incisivilor si nervul mentonier.
Nervul poate da un trunchi major si minor in apropierea gaurii mandibulare; trunchiul principal parcurge canalul mandibular si iese din gaura mentoniera, in timp ce trunchiul minor inerveaza molarii si premolarii si devine nervul incisiv.
Nervul da trei ramuri in apropierea gaurii mandibulare una pentru molari si premolari, alta pentru canini si incisivi si alta pentru gaura mentoniera.
Nervul mentonier
Nervul mentonier este una din ramurile terminale ale nervului alveolar inferior. Iese pe la nivelul gaurii mentoniere si se ramifica in trei parti: una din ele coboara catre tegumentul barbiei si celelalte doua urca spre tegumentul si mucoasa buzei inferioare. Gaura mentoniera este localizata sub nivelul premolarilor. Localizarea si emergenta acestul nerv a fost descrisa in mai multe studii si schimbarile sale in raport cu varsta si dintii au fost de asemenea descrise. (67,68)
Ramuri aditionale ale nervului mentonier si gaura mentoniera accesorie
Date contradictorii in ceea ce priveste gaura mentoniera accesorie au fost raportate. Anumiti autori au raportat ca localizarea gaurii mentoniere accesorii este apical sau proximal de gaura mentoniera si ca aceasta contine fibre ale nervului mentonier. Shankland (69) a raportat o prevalenta de 6,62% a gaurii mentoniere accesorii, Parameswaran si Udayakumar (70) au raportat un procentaj mult mai mic (2,5%) iar Grover si Lorton (71) nu au gasit nicio gaura mentoniera accesorie la 5000 de radiografii panoramice examinate. Un procentaj mai mare a fost inregistrat de Naitoh si colab. (72) folosind examinarea prin CBCT. In plus a fost raportata prezenta gaurii mentoniere accesorii la nivelul corticalei linguale mandibulare (73) si prezenta gaurii mentoniere tertiare. (74) Prezenta unei gauri mentoniere accesorii poate fi asociata cu ramuri aditionale ale nervului mentonier. Au fost raportate cazuri rare cu doi nervi mentonieri care ies din doua gauri mentoniere diferite. (75,76) Cele doua ramuri nervoase erau localizate una langa cealalta pe aceeasi parte a mandibulei.
Tipuri de emergenta ale nervului mentonier
In timp ce accentuarea anumitor cercetari a fost pentru pozitionarea exacta a gaurii mentoniere, un anumit numar de studii s-a axat pe calea de emergent a pachetului neurovascular mentonier. (67,68,79) Serman (77,78) a adus probe cu privire la existenta unei gauri mentoniere complexe la nivelul careia nervul repatrunde in mandibula printr-o gaura situata mult mai anterior dupa un scurt traseu extraosos. Aceasta ipoteza a fost sustinuta de Pogrel si colab. (80) care au sugerat existent unei inervatii de tip incrucisat a incisivilor care primesc ramuri de la nervul mentonier contralateral. Alti autori au descries o bucla anterioara a nervului pe care acesta o face inainte de a iesi din gaura mentoniera. Kieser si colab. (81) au oferit suport pentru acest studiu acestia raportand ca nervul mentonier iese cel mai frecvent intr-o orientare diferita sic a cea mai frecventa cale de iesire observata este in forma de Y sau de T intre nervul mentonier si nervul incisive, fara existent unor bucle anterioare distincte. Motivul acestei orientari este neclar, dar este atribuita cresterii catre anterior a mandibulei care trage astfel pachetul neurovascular dupa ea. (82) Warwick (83) a sugerat prima oara ca inclinarea posterioara a gaurii a fost pusa pe seama dezvoltarii mentonului. Aceasta viziune a fost sustinuta de Montagu (68) care a sugerat ca gradul de crestere a mandibulei a fost catre posterior si astfel gaura mentoniera va avea deschidere tot catre posterior. Interesul pentru localizarea si iesirea nervului mentonier a fost pus pe nevoia realizarii unui plan prechirugical clar inainte de inserarea implanturilor si inainte de orice interventie care presupune manopere de osteotomie in apropierea iesirii nervului mentonier.
Inervatia de tip incrucisat a incisivilor realizata de nervul mentonier contralateral
Anumite studii au sugerat ca ramuri ale nervului mentonier pot trece de linia mediana sis a reinter in mandibula prin gaura mentoniera accesorie realizand astfel inervatia incisivilor contralaterali. (77,80) Aceste variatii trebuie luate in considerare atunci cand sunt realizate proceduri anestezice.
Nervul incisiv
Nervul incisiv este una din ramurile terminale ale nervului alveolar inferior. Isi continua traseul printr-un canal osos sau constituie plexul incisiv asigurand inervatia premolarilor, caninilor, incisivilor si gingiei asociate acestora. Este unanim acceptat ca nervul incisiv este o ramura lunga care inerveaza si zona contralaterala. (84) Steward si Wilson au precizat ca linia mediana a corpului nu corespunde exact cu linia mediana a nervilor. In mod contrar, alti autori nu au observat aceste variatii si au concluzionat ca nervul incisiv nu trece de linia mediana. (85,86) Motivul pentru aceste variatii ar putea fi atribuit originii mandibulei, care se formeaza prin fuziunea bilaterala a arcurilor faringeale creind astfel posibilitatea aparitiei inervatiei de tip incrucisat.
Nervul milohioidian
Nervul milohioidian este o ramura mica posterioara a nervului alveolar inferior care se desprinde din acesta inainte de a intra in gaura mandibulara. Dupa ce se desprinde din nervul alveolar inferior, nervul milohioidian are un traseu descendent si anterior in santul milohioidian si asigura inervatia muschiului milohioidian si a pantecelui anterior a muschiului digastric. Anumite fibre pot patrunde in mandibula prin gaura retromandibulara si sa asigure inervatia premolarilor, caninilor si incisivilor. (87, 88, 89,90,91,92) Anatomia nervului milohioidian este variabila in relatie cu nivelul sau de ramificare, traseul sau prin santul milohioidian, numarul de ramificatii la nivelul muschiului milohioidian si digastric si cu ramura terminal in regiunea submentala. Anumiti autori au indicat nervul milohioidian ca o alternativa de scapare pentru durere la nivelul dintilor mandibulari. (93, 94, 95,96-98) in particular, prezenta gaurii mandibulare accesorii explica potentialul nervului milohioidian pentru inervarea dintilor mandibulari. Anumiti autori au descries prezenta ramurilor nervului milohioidian la nivelul mandibulei prin patrunderea acestora la nivelul gaurii retromentale, care este accesorie si care apare la nivelul suprafetei linguale a mandibulei intr-o zona superioara fata de tuberculii genieni si la nivelul marginii inferioare a mandibulei. In plus, disectia intraosoasa a nervului milohioidian arata ca ramurile sale se pot termina direct la nivelul incisivilor sau se pot conecta cu nervii incisivi ipsilaterali sau contralaterali. (95,96) In plus, Carter si Keen au descoperit ca dintii mandibulari sunt inervati de plexul format de nervul milohioidian si de ramurile dentare ale nervului alveolar inferior. (94) Natura mixta a nervului milohioidian a fost confirmata printr-un studiu care a descris prezenta atat a fibrelor aferente cat si a celor eferente la acest nerv. Un factor important legat de ramurile sensitive ale fibrelor nervoase milohioidiene este prezenta unitatilor dentare. Numarul fibrelor nervoase este in scadere la pacientii edentate, intarind idea ca nervul milohioidian este implicat in inervatia dintilor. (99,100) In ceea ce priveste implicatiile clinice ale inervatiei dentare realizata de nervul milohioidian acestea pot fi explicate prin esecul anesteziei in timpul procedurilor de rutina orale si dentare. (87,101) Realizarea anesteziei in apropierea gaurii mandibulare poate avea efect numai la nivelul nervului alveolar inferior. De aceea, pentru a realiza o anestezie adecvata la nivelul dintilor mandibulari este necesara anestezia in apropierea gaurii retromolare.
Nervul lingual
Nervul lingual este o ramura terminal a ramificarii posterioare a nervului mandibular. Patrunde la nivelul cavitatii orale intre muschiul pterigoidian median si ramul mandibulei si apoi trece anterior sub mucoasa orala, chiar imediat inferior de molarul trei. Este un nerv de tip senzitiv care asigura inervatia celor doua treimi anterioare a limbii, planseului bucal si gingiei de la nivel lingual. In plus, contine fibre parasimpatice de la nervul facial pentru inervatia glandelor sublinguala si submandibulara. Nervul lingual merge anterior impreuna cu nervul alveolar inferior si astfel este adesea anesteziat in timpul procedurilor de anestezie a nervului alveolar inferior. In plus, datorita localizarii sale anatomice, lezarea nervului lingual este posibila in timpul manevrelor chirurgicale precum extractia molarilor trei, managementul traumelor mandibulare, procedurilor parodontale si excizia leziunilor neoplazice. (102,103) O complicatie frecventa care poate aparea in timpul extractiei molarului trei este lezarea nervului lingual. Anumite informatii au raportat ca frecventa lezarii nervului lingual in timpul procedurilor chirurgicale variaza intre 0,6% si 2%. (104-106) Aceste leziuni duc la anestezia, parestezia sau hiperestezia portiunii anterioare a limbii si poate altera senzatia gustative. Oricum, lezarea permanenta a nervului nu este comuna si sunt putine detalii asupra ratei de vindecare spontane. Consecutiv, cunoasterea precisa a localizarii sale in regiunea molarului trei joaca un rol important in planificarea si realizarea procedurilor chirurgicale la acest nivel. (107) Disectiile pe cadavre, observatiile clinice si radiologice pot furniza informatii folositoare pentru localizarea acestui nerv. In particular, valorile medii a distantei dintre nervul lingual si corticala linguala si creasta alveolara in regiunea molarilor trei poate fi de folos in timpul procedurilor chirurgicale pentru prevenirea lezarii acestuia. (105, 108-110) Studii cantitative asupra pozitiei nervului lingual in regiunea molarului trei au raportat ca distanta orizontala medie a nervului fata de corticala lingual variaza intre 0,58 mm la 3,45 mm in timp ce distanta medie pe verticala de la nerv la creasta alveolara este intre 2,28-8,32 mm. (108,109) Cativa ani mai tarziu, Karakas si colab. (105) au gasit date similare si au raportat ca distantele medii orizontale si vertical de la nerv la creasta linguala respectiv la corticala linguala a mandibulei sunt de 9,5-5,2 mm si 4,1-1,9 mm. Discrepantele in ceea ce priveste aceste date pot fi asociate cu rasa, mostenirea genetica si constitutia individuala. Pe de alta parte, prezenta sau absenta dintilor in zona retromolara si pierderea tonicitatii musculare si a tesuturilor conjunctive odata cu inaintarea in varsta nu prezinta aduc modificari statistice in ceea ce priveste pozitionarea nervilor sau relatia crestei cu corticala linguala.(109, 111) Comunicarea dintre nervul alveolar inferior si nervul lingual a fost descrisa de cativa autori. Racz si colab. (112) intr-un studiu despre nervul lingual realizat pe 48 de jumatari de craniu de la 24 de cadavre, s-au gasit comunicari intre nervul lingual si nervul alveolar inferior in 25% din cazuri. Aceste comunicari au fost confirmate si de Khaledpour (113) dar cu o incidenta de 7%.
Comunicarea dintre acesti doi nervi sugereaza:
Contributia fibrelor aferente si parasimpatice ale nervului lingual la nivelul nervului alveolar inferior respective pentru suplimentarea inervatiei dintilor si inervatia glandelor salivare ale buzei inferioare.
Contributia fibrelor aferente ale nervului alveolar inferior pentru regiunile inervate de nervul lingual.
Ramuri comunicante au fost descoperite si intre nervul lingual si nervul milohioidian. In particular, ramuri ale nervului milohioidian pot contribui la inervatia senzoriala a limbii prin prezenta anastomozelor dintre nervul lingual si milohioidian. Racz si colab. (112) au studiat 48 de jumatati de cranii si au descris o ramura comunicanta intre nervul milohioidian si nervul lingual in 33% din cazurile examinate. Mai recent, Kim si colab. (103) au descris comunicarea dintre acesti doi nervi in 12,5 % din cazurile examinate si au mentionat prima oara ca aceasta comunicare poate asigura o alta ruta pentru inevatia senzoriala a limbii. Sassoli Fazan si colab. (114) au intarit aceasta idee, indicand ca o parte din aceste fibre aferente ale nervului milohioidian pot inerva de asemenea limba. Anastomoza dintre nervii linguali si milohioidieni se formeaza dup ace nervul lingual trece aproape de molarul trei, facand-o susceptibila lezarii in timpul manevrelor de extractie a molarilor trei. (115) In plus, prezenta unei comunicari intre nervii linguali si milohioidieni poate fi de folos in recuperarea functiei nervului lingual dupa extractia molarului trei, de vreme ce nervul milohioidian poate contribui la inervatia senzitiva a limbii. (114,115)
Ramurile colaterale ale nervului lingual
Nervul lingual prezinta adesea ramuri colaterale. Kim si colab. (103) au raportat ca ramurile nervoase colaterale au origine din nervul lingual si inerveaza gingia la nivel lingual din dreptul molarilor trei si de la nivelul regiunii retromolare. Aceste lucruri au fost observate in 81,2% din cazurile examinate, indicand ca aceste variatii anatomice pot fi considerate normale. Aceste ramuri colaterale explica anestezia incompleta din timpul procedurilor anestezice din regiunea mandibulara.
Nervul bucal
Nervul bucal este o ramura a nervului mandibular care apare destul de sus la nivelul fosei infratemporale intre cele doua capete ale muschiului lateral pterigoidian si apoi coboara intr-o directie anterioara impreuna cu artera maxilara si medial de tendonul muschiului temporal si bula grasoasa a lui Bichat. Se conecteaza cu ramura bucala a nervului facial si ajunge la nivelul tegumentului de deasupra muschiului buccinator. Nervul bucal prezinta si fibre aferente pentru gingia vestibulara, santul vestibular si mucoasa jugala si poate contribui la suplimentarea inervatiei extraorale cutanate a obrazului. Inervatia molarilor poate fi atribuita nervului bucal care este o diviziune anterioara a nervului mandibular. (116, 117) Intr-adevar, ramurile acestui nerv pot patrunde la nivelul gaurii retromolare. (89) Aceste variatii pot fi responsabile pentru esecul anesteziei traditionale a nervului alveolar inferior. (116, 64, 118)
Nervul auriculotemporal
Nervul auriculotemporal merge medial catre lateral si posterior de gatul mandibulei, da ramuri la nivelul parotidei si apoi se intoarce spre superior, posterior catre capatul sau si se indreapta catre anterior, dand ramuri anterioare pentru ureche. Apoi, trece peste procesul zigomatic al osului termporal, profund actre artera temporala superficiala. In literatura, au fost descrise anumite cazuri de coniune intre nervul auricolotemporal si cel alveolar inferior (119, 112, 120, 113). Variatiile anatomice ale nervului auriculotemporal prezinta un mare interes in realizarea anesteziei la nivel regional (121, 122). Intr-adevar, anastomoza dintre fibrele nervului auriculotemporal si nervul alveolar inferior compromit eficacitatea anesteziei trunchiului nervos alveolar.
Plexul cervical: inervatie aditionala a regiunii mandibulare
Ramurile plexului cervical pot asigura inervatia suplimentara a regiunii madibulare. Nervul auricular mare se desprinde din pleul cervical si asigura inervatia senzoriala a tegumentului de deasupra glandei parotide, a procesului mastoidian si a urechii externe. In particular, anestezia nervului mare auricular care se desprinde de la nivelul plexului cervical a fost raportata intr-un caz de extractie a molarului trei atunci cand anestezia conventionala a esuat, sugerand implicarea acestuia in inervatia unghiului mandibulei (123). In consecinta, o anestezie separate prin infiltratie poate fi necesara pentru a realiza analgezia toatala a reginunii mandibulare.
Nervul maxilar
Nervul maxilar este un nerv sensorial. Dupa ce iese din ganglionul trigeminal, nervul maxilar trece prin sinusul cavernos sub nervul oftalmic, apoi iese prin gaura rotunda si intra in fosa pterigopalatina. La nivelul fosei cateva ramuri senzoriale dau urmatoare ramuri: ramuri meningeale, nervii alveolari superiori, nervul zigomatic si nervul infraorbital. Alte ramuri au origine in ganglionul pterigopalatin: nervul nazal si nervul palatin. O cunoastete detaliata a variatiilor anatomice a nervului maxilar este necesara pentru a realiza interventii chirurgicale la nivel maxilofacial si pentru realizarea anesteziilor regionale. In literature de specialitate, exista putine date referitoare la componentele nervului maxilar. Siessere si colaboratorii (124) au disecat 20 de capete umane pentru a studia structurile sale din punct de vedere extern , medial si endocranial si nu au observant nici o variate semnificativa legata de nervii oftalmic si maxilar. In mod contrar variatii anatomice au fost gasite in 20% din cazuri in ceea ce priveste nervul mandibular si ramurile sale.
Nervul infraorbital
Nervul infraorbital este o ramura directa a nervului maxilar. Merge anterior printr-un canal aflat in interiorul podelei orbitale si da ramuri nervoase alveolare superioare care asigura inervatia senzitiva a dintilor maxilari. Apoi nervul infraorbital iese din gaura infraorbitala si da patru ramuri: ramura palpebrala, amura nazala externa, ramura nazala interna si ramura labial superioara pentru inervatia senzoriala a tegumentului de la nivelului pleoapei, nasului, obrazului si buzei superioare. Gaura infraorbitala este in 90-97% din cazuri singura si totusi anumite studii au subliniat prezenta a doua sau trei gauri infraorbitale (125-131). Aziz si colaboratorii (127) au raportat o incidenta de 15% a gaurii infraorbitale accesorii. Un procentaj mic (4,7%) a fost observat intr-un studiu realizat pe 1064 de cranii, cu o frecventa mai mare pe partea stanga atat la craniile de femei cat si la cele de barbati (129). In plus o incidenta de 1,3% a fost gasita de Gupta (130). Mai mult decat atat un caz de gaura infraorbitala bifida cu un nerv infraorbital bifid a fost descoperita in timpul unei disectii a unui cadavru de barbat de 69 de ani (131). Normal, distanta de la gaura infraorbitala la marginea infraorbitala a orbitei variaza intre 4.6-10.4 mm (127-128, 132-133). Depinzand de reperele anatomice alese pentru realizarea masuratorii. De vreme ce anestezia nervului infraorbital este des utilizata pentru anestezia la nivelul fetei, studierea frecventei si pozitiei gaurii infraorbitale accesorii este necesara pentru reducerea complicatiilor induse de interventiile chirurgicale si anestezice.
Nervul alveolar superior
Nervul alveolar superior se desprinde din nervul maxilar la nivelul fosei pterigopalatine merge in canalul infraorbital si se divide in doua ramuri care asigura inervatia dintilor maxilari. In mod traditional cercetatorii si clinicienii au inteles ca exista trei nervi alveolari: anterior, mijlociu si posterior care asigura inervatia senzoriala a dintilor maxilari; cu toate acestea nervul alveolar superior poate fi absent. Contributia celor trei nervi alveolari superiori la inervatia dintilor maxilari a fost raportat ca fiind diferita. Molarii superiori sunt in mod normal inervati de nervul alveolar postero-superior si ocazional de nervul alveolar supero-mijlociu in timp ce nu exista inervatie pentru primul molar de la nivelul nervului alveolar anterosuperior (134-135). In ceea ce priveste premolarii superiori este intersant de observant ca anumiti pacienti prezinta doar doi nervi alveolari maxilari si nervul alveolar superomijlociu iar inervatia corespunzatoare premolarilor lipsea adesea si era asigurata de catre nervul alveolar posterosuperior (135-136). Inervatia caninilor si a incisivilor este in mod normal realizata de nervii alveolari anterosuperiori; cu toate acestea, Robinson si Wormald (137) au aratat a exista o ariatie mare a modelului de ramificatie a nervului alveolar anterosuperior si anervului alveolar superomijlociu in cadrul peretelui anterior al maxilei. De aceea clinicienii trebuie sa modifice tehnica de anestezie pentru a evita esecurile.
Nervul alveolar posterosuperior
Nervul alveolar posterosuperior se desprinde din nervul maxilar chiar inainte de aintra in santul infraorbital. Coboara la nivelul tuberozitatii maxilare si da cateva ramuri pentru gingia si mucoasa de la nivelul obrazului. Apoi patrunde in canalul alveolar posterior la nivelul supafetei infratemporale a mixilarului si da ramuri pentru membrane sinusului maxilar si pentru molari. Cateva variatii in ceea ce priveste modelul de ramificatie a acestui nerv au fost raportate; in particular poate fi gasit ca o ramura nervoasa singura sau ramificata. McDaniel (138) a descoperit ca nervul alveolar posterosuperior are o singura ramura in 21% din cazuri, doua ramuri in 30% din cazuri si trei ramuri in 25% din cazuri. Chiar daca modelul de ramificare a acestui nerv ar trebui laut in considerare in timpul procedurilor de anestezie de la acest nivel, originea diferita a nervului alveolar posterosuperior comparative cu ramurile mijlocii si anterioar ofera posibilitatea anestezieirii doar a ramurii posterioare. Intr-adevar nervul alveolar posterosuperior se abordeaza in apropierea tuberozitatii maxilare in timp ce nervul alveolar anterosuperior se abordeaza in regiunea gaurii infraorbitale. In plus, ocazional, anestezia nervului alveolar posterosuperior poate sa nu asigure anestezia completa a molarilor maxilari datoria prezentei ramurilor nervului palatin care pot inerva molarii si premolarii (89). In acest caz anestezia nervului palatin mare poate fi asociata cu anestezia nervului alveolar posterosuperior pentru a creste efectele anestezice.
Nervul alveolar superomijlociu
Nervul alveolar superomijlociu se desprinde din nervul infraorbital pe parcursul traseului acestuia in canalul infraorbital and ajunge la nivelu peretelui lateral al sinusului maxilar unde asigura inervatia premolarilor. McDaniel (138) a raportat ca nervul alveolar superomijlociu isi urmeaza traiectul clasic in doar 30% din cazurile examinate in timp ce majoritatea ramurilor mijlocii iau parte la formarea unui plex nervos care asigura inervatia dintilor. Atunci cand ramura mijlocie este absenta inervatia premolarilor poate fi asigurata de ramuri secundare ale nervului alveolar anterosuperior, ale nervului alveolar posterosuperior sau de plexul nervos dintre acesti doi nervi. Chiar daca aceste situatii nu sunt usor de detectat, aceste variatii trebuie luate in considerare in timpul procedurilor de anestezie.
Nervul alveolar anterosuperior
Nervul alveolar anterosuperior se desprinde din nervul infraorbital la o distanta variabila de gaura infraorbitala. Nervul iese din treimea mijlocie si anterioara a nervului infraorbital si isi urmeaza traseul in canalul infraorbital. Dupa ce patrunde in portiunea anterioara a maxilei metge de-a lungul maxilarului spre fosa canina inainte de a se ramifica si de a forma plexul dentar superior localizat la nivelul procesului alveolar maxilar. Nervul alveolar anterosuperior este de sine statator in 75% din cazuri (138); in 35% din cazuri este un plex difuz fin format de ramurile nervului alveolar anterosuperior care se intinde de-a lungul fosei canine. Prezenta plexului dentar superior pare sa fie favorizata de multitudinea de ramuri posterioare si de prezenta unei ramuri mijlocii sau a unei ramuri anterioare cu multiple ramuri principale. Este important sa monitorizam sensibilitatea la nivel facial preoperator sis a identificam cu grija traseul nervului in timpul evaluarilor radiologice preoperatorii deoarece lezarea acestuia poate avea implicatii postoperatorii asupra calitatii vietii pacientilor. Lezarea traumatica sau iatrogena a acestui nerv poate duce la hiperestezie, parestezie sau durere in aceasta zona.
Nervul palatin mare
Nervul palatin mare este ramura anterioara a nervului palatin; merge de-a lungul marginii inferioare a palatului dur si inerveaza gingia de la nivelul palatului si palatul dur. Nervul palatin este distribuit la nivelul palatului dur, palatului moale, tonsilei palatine si membrane de la nivelul cavitatii nazale. Majoritatea fibrelor sale se desprind din ramura sfenopalatina a nervului maxilar. Variatii cu privire la localizarea gaurii palatine mari au fost raportate (139-140). Prima descriere a localizarii gaurii palatine mari a fost facuta de Matsuda (141). In particular localizarea este opusa molarului doi si trei sau oriunde intra cei doi molari (142-143). Un studiu recent a confirmat prezenta gaurii la nivel opus fata de molarul trei maxilar (54.87%) distal de molarul trei maxilar in 38.94% din cazuri si intre molarii doi si trei in 6.19% din cazuri. Nervul palatin mare poate da ramuri aditionale pentru molarii si premolarii maxilari.
Nervul nazopalatin
Nervul nazopalatin este o ramura a nervului sfenopalatin; patrunde in cavitatea nazala prin gaura sfenopalatina, trece de-a lungul planseului cavitatii nazale si merge oblic descendent si anterior; coboara la nivelul planseului cavitatii orale prin canalul incisiv si iese din gaura nazopalatina. Variatiile anatomice ale acestui nerv sunt legate de modelul de inervatie. De obicei asigura inervatia palatului si a gingiei palatinale din dreptul caninului. In anumite cazuri poate da ramuri pentru inervatia incisivilor. In consecinta anestezia nervului nazopalatin este necesara pentru completarea anesteziei incisivilor centrali. In concluzie cunoasterea modelului de ramificare a nervului trigemen, inervatia si prezenta canalelor si a gaurileo accesorii, trebuie luate in considerare pentru a alege cel mai bun plan de tratament si in consecinta pentru optimizarea procedurile anesteziece si chirurgicale din timpul interventiilor la nivel oral si maxilofacial.
CAPITOLUL 2
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA MUCOASEI CAVITATII ORALE
2.1 Ce este mucoasa bucala si la ce foloseste?
Mucoasa orala (bucala) este o membrana mucozala, termen folosit pentru a descrie stratul umed care tapeteaza cavitatile organismului care comunica cu exteriorul. Aceste cavitati sunt reprezentate de cavitatea orala, cavitatea nazala, faringe, tractul gastrointestinal si regiunile urogenitale. La nivelul cavitatii bucale acest strat este denumit mucoasa orala. Exteriorul corpului uman este acoperit de un strat uscat, tegumentul, care se continua cu mucoasa orala la nivelul buzelor. Din punct de vedere structural, mucoasa orala se aseamana cu tegumentul in anumite aspecte si este extrem de asemanatoare cu membranele mucozale ale esofagului, cervixului si vaginului dar este total diferita de mucoasa gastrointestinala. In ciuda diferentelor, tegumentul si diferitele tipuri de mucoase sunt alcatuite din doua componente tisulare diferite din punct de vedere structural: un epiteliu de acoperire si un tesut conjunctiv subiacent. Aceste tesuturi functioneaza impreuna astfel atat mucoasa cat si tegumentul pot fi considerate organe. Forma urmeaza functia, si este mult mai usor sa intelegem complexitatea structurala a unui tesut sau organ atunci cand functia sa este cunoscuta. Acest lucru este in particular adevarat pentru mucoasa orala, a carei structura reflecta o varietate de adaptari functionale. Majoritatea adaptarilor sunt rezultatul schimbarilor evolutive care au avut loc de-a lungul timpului. Oricum, schimbari reversibile uzuale si mici in structura mucoasei orale pot fi vazute ca raspuns la functiile sale pe parcursul vietii unui individ insa aceste schimbari nu sunt mostenite. Functiile mucoasei orale si modificarile tisulare consecutive acestora sunt sumarizate in tabelul 1.
Tabelul 2.1 Functiile mucoasei orale:
2.2 Functiile mucoasei orale
Mucoasa orala prezinta o varietate de functii din care cea mai importanta este cea de protective a tesuturilor profunde si a glandelor de la nivelul cavitatii orale. Alte functii includ perceptia senzoriala, sinteza, secretia glandelor localizate la nivelul mucoasei si rolul estetic reprezentat de jonctiunea cutaneomucoasa.
2.2.1 Protectie
Ca si suprafata de acoperire, mucoasa orala separa si protejeaza tesuturile profunde si organele de la nivelul regiunii orale de mediul inconjurator al cavitatii orale. Activitatile normale de incizie, masticatie expun tesutul moale oral la forte mecanice precum compresia, intinderea si la abraziunea suprafetelor cauzata de particulele dure alimentare. Mucoasa orala prezinta o serie de adaptari atat la nivelul epiteliului cat si a tesutului conjunctiv pentru a putea face fata la insultele mecanice. In plus, exista o populatie rezidenta de microorganism la nivelul cavitatii orale care ar putea cauza infectii daca acestea au acces la nivelul tesuturilor. Mare parte a acestor microorganisme produc subsante cu efecte toxice asupra tesuturilor. Epiteliul de la nivelul cavitatii orale se comporta ca o bariera impotriva penetrarii si contribuie de asemenea la sistemul imunoprotector al mucoasei.
2.2.2 Senzoriala
Functia senzoriala a mucoasei orale este importanta deoarece furnizeaza informatii considerabile asupra evenimentelor cu care se confrunta cavitatea orala, in timp ce buzele si limba percep stimuli din afara cavitatii orale. La nivelul cavitatii orale, faringelui si epiglotei exista receptori responsabili pentru perceptia termica, tactila, si durere; exista de asemenea si papilele gustative, pe care nu le mai intalnim in nicio alta parte a organismului. Aceste papile percep senzatiile gustative traditionale de sarat, dulce, acru, picant iar recent a fost sugerata perceptia gustului “gras”. (144) Anumiti receptori de la nivelul cavitatii orale raspund probabil la gustul apei si semnalizeaza satisfacerea senzatiei de sete. (145) Reflexele precum ingurgitarea, salivatia sunt de asemenea initiate de receptori de la nivelul cavitatii orale.
2.2.3 Secretorie
Substanta principal secretata la nivelul mucoasei orale este saliva, produsa de glandele salivare, care contribuie la mentinerea unei suprafete umede. Glandele salivare majore sunt situate in profunzime fata de mucoasa, iar secretiile acestora ajung la nivelul mucoasei prin ductile salivare; oricum, multe glande salivare minore sunt associate mucoasei orale. Glandele sebacee sunt prezente frecvent la nivelul mucoasei orale si secretiile acestora pot avea proprietati antimicrobiene. Glandele sebacee secreta histatine, o familie de protein cu greutate moleculara mica care au proprietati antimicrobiene. Epiteliul oral este de asemenea capabil de a secreta o varietate de factori antimicrobieni precum defensina care participa la raspunsul imunitar innascut.
2.2.4 Reglarea termica
La om, mucoasa orala nu are rol in reglarea temperaturii corporale si nu exista o specializare aparte a vaselor de sange pentru controlul transeferului de caldura.
2.2.5 Estetica
Culoarea tegumentelor, textura si aspectul joaca un rol important in definirea caracteristicilor individuale precum varsta, statusul de sanatate, etnia si asa mai departe. Mucoasa orala nu are rol estetic exceptand zona de jonctiune intre buze si mucoasa.
2.3 Organizarea mucoasei orale
Cavitatea orala este formata din doua parti: o portiune vestibulara, incadrata de buze si obraji si cavitatea orala propriu-zisa care este separata de vestibul prin procesele alveolare si dinti. Portiunea superioara a cavitatii orale propriu-zise este formata din palatal dur si palatul moale iar portiunea inferioara din planseul bucal si baza limbii. Posterior, cavitatea orala este delimitata de pilierii amigdalieni si amigdalele palatine. Mucoasa orala prezinta variatii structurale considerabile in diferite regiunii ale cavitatii orale, dar trei tipuri principale de mucoasa pot fi identificate in functie de proprietatile lor principale: mucoasa masticatorie, mucoasa de acoperire si mucoasa specializata. Din punct de vedere cantitativ, cea mai mare parte a mucoasei orale este de acoperire (60%) in timp ce celelalte doua tipuri ocupa arii mai restranse.
2.3.1 Caracteristici clinice
Desi mucoasa orala se continua cu tegumentul aceasta difera considerabil. In general este mult mai colorata, mai ales la nivelul buzelor unde contrastul este mare comparativ cu tegumentul. Culoarea este data de mai multi factori: concentratia si gradul de dilatare al capilarelor de la nivelul tesutului conjunctiv subiacent, grosimea epiteliului, gradul de keratinizare si cantitatea de pigment melanic de la nivelul epiteliului. Culoarea este de asemenea un indicator clinic al starii de sanatate a mucoasei: tesuturile inflamate sunt rosii datorita vaselor dilatate in timp ce tesuturile normale si sanatoase sunt de un roz pal. O caracteristica importanta care face diferenta intre mucoasa orala si tegumente este gradul de umectare. Tegumentele prezinta numerosi foliculi pilosi, glande sebacee, glande sudoripare, in timp ce component glandulara a mucoasei orale este reprezentata in principal de glandele salivare minore. Acestea sunt grupate in diferite regiuni ale cavitatii orale, iar deschiderea ductelor la nivelul suprafetei mucoasei poate fi cateodata vizibila la examinarea clinica dupa uscarea suprafetelor. Glandele sebacee sunt prezente la nivelul buzelor, mucoasei labiale, mucoasei vestibulare la peste trei patrimi din adulti si au mai fost descrise ocazional la nivelul mucoasei alveolare si la nivelul fetei dorsale a limbii. Din punct de vedere clinic acestea au aspectul unor pete de culoare galbena care pot fi denumite cateodata granulatii Fordyce si nu reprezinta o conditie patologica. Suprafata mucoasei orale este de obicei neteda si nu prezinta decat cateva pliuri comparativ cu tegumentul. Cele mai evidente pliuri sunt diferitele tipuri de papile de la nivelul fetei dorsale a limbii si rugile palatine. Gingia sanatoasa are o suprafata fina, punctata. In aproximativ 10% din cazuri, o linie alba fina apare de-a lungul mucoasei jugale la nivelul panului de ocluzie. Aceasta linie, poarta denumirea de linia alba jugala si reprezinta o keratinizare produsa ca urmare a abraziunii produse de restaurarile dentare rugoase sau in urma muscaturilor repetate. Mucoasa de acoperire de la nivelul buzelor si obrajilor este moale si pliabila in timp ce gingia si palatul dur sunt acoperite de un strat ferm, imobil. Aceste diferente au implicatii clinice importante in ceea ce priveste anestezia sau prelevarea probelor biopsice. Fluidele pot fi injectate cu usurinta in mucoasa de acoperire dar la nivelul mucoasei masticatorii aceasta manopera este dificila si poate fi dureroasa. Mucoasa de acoperire necesita in marea majoritate a timpului sutura in urma inciziei spre deosebire de mucoasa masticatorie care este mult mai ferm atasata si nu necesita intotdeauna. In cazul inflamatiilor, acumularea de lichid este mult mai dureroasa in cazul mucoasei masticatorii in timp ce la mucoasa de acoperire fluidele se pot dispersa si atunci inflamatia nu mai este la fel de evidenta sau de dureroasa.
2.3.2 Tesuturile componente si glandele
Cele doua tesuturi componente principale ale mucoasei orale sunt: stratul de epiteliu scuamos stratificat, denumit si epiteliul oral, si tesutul conjuctiv subiacent, denumit si lamina propria. Conexiunea dintre cele doua tesuturi este neregulata, iar tesutul conjunctiv prezinta niste proiectii la nivelul stratului epitelial scuamos numite papile sau interdigitatii. Intr-o sectiune histologica, interfata dintre epiteliu si tesutul conjunctiv apare ca un strat lipsit de structura si cu o grosime de 1-2 µm si care este cunoscut sub denumirea de membrane bazala. La nivelul obrazului, buzelor, portiuni de la nivelul palatului dur exista un strat de grasime sau un tesut conjunctiv glandular care contine principalele vase sangvine si nervi care deserves mucoasa separatoare de oasele si muschii subiacenti. La nivelul gingiei si in anumite portiuni ale paltului dur mucoasa orala este atasata direct de periostul oaselor subiacente fara existenta submucoasei. Aceasta structura poarta denumirea de mucoperiost si asigura o conexiune ferma, lipsita de elasticitate. Glandele salivare minore sunt localizate la nivelul submucoasei. Glandele sebacee sunt mai putin frecvente fata de glandele salivare si sunt localizate la nivelul laminei propria si prezinta aceeasi structura ca cele de la nivelul tegumentului. Acestea produc o secretie grasoasa numita sebum, a carei functie la nivelul cavitatii orale nu este inca bine cunoscuta desi anumite studii sustin ca are rol in lubrefierea mucoasei orale. Studiile realizate la nivelul tegumentului sugereaza ca sebumul are proprietati importante antimicrobiene (146) si exista de asemenea anumite probe ca ar avea acest rol si la nivelul mucoasei. (147) In anumite regiuni ale cavitatii orale exista nodului limfoizi reprezentati de criptele formate prin invaginarea epiteliului la nivelul laminei propria. Capilarele de la nivelul tesutului conjunctiv prezinta molecule de adeziune care faciliteaza fluxul de leucocite din sange. Prin urmare, aceste zone sunt bogat infiltrate cu limfocite si celule plasmocitare. Datorita abilitatii acestora in modularea reactiilor imunologice, astfel de celule joaca un rol important in combaterea infectiilor de la acest nivel. Cea mai mare cantitate de tesut limfoid se gaseste in portiunea posterioara a cavitatii orale, unde formeaza inelul lui Waldeyer. Mici noduli limfocitari pot fi gasiti cateodata si la nivelul mucoasei valului palatin, fetei ventrale a limbii, planseului bucal.
2.4 Epiteliul oral
Situat la suprafata mucoasei orale, epiteliul oral constituie prima bariera dintre mediul oral si tesuturile profunde subiacente. Este un epiteliu stratificat scuamos format din celule strans atasate una de cealalta si dispuse in straturi. Din punct de vedere histologic epiteliul oral poate fi impartit in doua straturi: epiteliu keratinizat, reprezentat de arii extinse de mucoasa masticatorie precum mucoasa palatului dur si gingia si arii cu mucoasa de acoperire precum cea de la nivel jugal, val palatin si planseul bucal.
2.4.1 Structura histologica a epiteliului oral
2.4.1.1 Keratinizarea
Epiteliul de la nivelul mucoasei masticatorii este rigid, dur, rezistent la abraziune, si strans legat de lamina propria. Rezulta din formarea unui strat de keratina, iar procesul de diferentiere care o produce se numeste keratinizare. Pe sectiunile histologice un epiteliu keratinizat prezinta un anumit numar de straturi distincte. Stratul bazal prezinta celule cubice imediat in apropierea membrane bazale. Ocazional, termenul de strat germinativ sau proliferativ este folosit pentru a descrie celulele care sunt capabile de diviziune, insa acesta este un termen mai degraba functional decat morphologic si ar trebui evitat in favoarea celui de strat bazal. Superficial de stratul bazal exista cateva randuri de celule epiteliale care formeaza stratul spinos. Aceste termen se datoreaza aspectului acestor celule cand sunt preparate pentru examinarea histologica; de obicei acestea raman in contact numai prin intermediul puntilor intercelulare sau desmozomilor si confera astfel aspectul spinos. Termenul grecesc pentru spin, “akanthe”, este adesea utilizat in descrierile formelor patologice pentru o grosime crescuta (acantoza) sau pentru o separare celulara cauzata de pierderea puntilor intercelulare (acantoliza) la nivelul acestui strat. Stratul bazal si stratul spinos reprezinta doua treimi din grosimea epiteliului. Urmatorul strat este format din celule aplatizate care contin granule mici de keratohialina. In anumite regiuni ale mucoasei masticatorii precum la nivelul gingiei aceste granule sunt greu de detectat microscopic. Stratul de suprafata este format din celule etrem de aplatizate, scuamoase, care se coloreaza in roz pal si nu prezinta nuclei. Acest strat poarta denumirea de strat keratinizat sau strat cornos. Modelul de diferentiere al acestor celule poarta adesea denumirea de ortokeratinizare. Nu este neobisnuit ca mucoasa masticatorie sa prezinte o variatie a keratinizarii cunoscuta sub denumirea de parakeratinizare. Granulele de keratohialina pot fi prezente in stratul granular subiacent, dar mult mai putine numeric fata de zonele ortokeratinizate, astefel incat acest strat este dificil de recunoscut in preparatiile histologice. Parakeratinizarea este de obicei prezenta la nivelul gingiei si este considerata un model fiziologic spre deosebire de epiderm unde aceasta poate fi asociata cu anumite afectiuni precum psoriazisul. O alta varianta de epiteliu keratinizat sau parakeratinizat poate fi observata cateodata cand gingia este colorata prin tehnica Mallory. Celulele scuamoase cele mai superficiale prezinta o colorare similara cu cea a celulelor profunde nucleate. Un astfel de aspect poarta denumirea de keratinizare incompleta sau de parakeratinizare incompleta si este sugerat ca celulele care au un astfel de model au devenit rehidratate prin acumularea de fluid de la nivelul cavitatii orale. Nici una din aceste variatii de keratinizare nu prezinta semnificatie patologica in cazul tesuturilor orale.
2.4.1.2 Non-keratinizarea
Mucoasa de acoperire a cavitatii orale, care este prezenta la nivelul buzelor, mucoasei vestibulare, mucoasei alveolare, valului palatin, fetei ventrale a limbii, mucoasei planseului bucal, prezinta un epiteliu care este nekeratinizat. Epiteliul de la nivelul mucosei jugale poate ajunge la o grosime mai mare de 500 µm. Stratul bazal si stratul spinos de la nivelul epiteliului oral nekeratinizat se aseamana in general cu cele ale epiteliului keratinizat, desi celulele stratului epitelial nekeratinizat sunt usor mai mari si puntile intercelulare si celulele spinoase sunt mai putin accentuate. Din acest motiv, anumiti cercetatori prefera sa nu foloseasca in cazul epiteliului nekeratinizat termenul de strat spinos. Nu se observa schimbari ale celulelor de deasupra stratului spinos in cazul epiteliului nekeratinizat si jumatatea exterioara de tesut este impartita in doua zone: intermediara (stratul intermediar) si superficiala (stratul superficial). Schroeder face referire la ultimul strat ca la un strat cu capacitate mare de distensie lucru care ii reflecta flexibilitatea mecanica. Stratul granular nu este prezent, iar celulele stratului superficial contin nuclei care sunt rar picnotici. Acest strat nu se coloreaza intens la eozina asa cum se coloreaza suprafata epiteliului keratinizat sau parakeratinizat.
2.4.1.3 Diferite modele de diferentiere epiteliala
Desi distributia epiteliilor keratinizate si nekeratinizate la nivelul diferitelor zone anatomice este determinate pe parcursul dezvoltarii embrionare, pot aparea destul de des anumite variatii a modelului standard la adulti. De exemplu, mucoasa normala jugala nekeratinizata dezvolta un strat subtire keratinizat, linia alba jugala, de-a lungul planului de ocluzie si care apare ca rezultat al iritatiilor mecanice produse prin masticatie. Iritatiile de natura chimica produse de consumul de tutun pot de asemenea duce la keratinizarea mucoasei jugale si labiale care in mod normal este nekeratinizata. Aceasta modificare se numeste keratoza tabacica. Hiperkeratinizarea epiteliului oral nekeratinizat poate fi fiziologica, dar de asemenea poate fi asociata cu modificari celulare anormale care intr-un final conduc la cancer scuamos epithelial. Astfel de leziuni hiperkeratozice ar trebui supuse biopsiilor pentru a putea fi stabilit un diagnostic. Similar, stratul normal de keratina de la nivelul palatului dur poate deveni extrem de subtire la fumatori in timp ce o hiperkeratoza produsa la acest nivel este normala. In general, hiperkeratoza epiteliului oral care este in mod obisnuit keratinizat reprezinta un raspuns fiziologic al epiteliului la iritatiile cornice mecanice, similar cu hiperkeratinizarea care apare la nivel plantar sau cu cea produsa la fumatori. Prezenta inflamatiilor in regiuni precum gingia pot reduce gradul de keratinizare astfel incat acestea sa para parakeratinizate sau chiar nekeratinizate. Aceste schimbari pot fi reversibile atunci cand spina iritativa este indepartata.
2.4.1.4 Proliferarea epiteliala si turnoverul
Epiteliul oral, ca si alte tipuri de epitelii de acoperire, isi mentine integritatea structurala printr-un proces continuu de regenerare celulara in care celulele rezultate prin diviziune mitotica la nivelul straturilor profunde migreaza catre straturile superficiale pentru a le inlocui pe cele degenerate. (148) Astfel, celulele epiteliului pot fi considerate ca apartinand la doua populatii functionale: o populatie progenitoare, a carei functie este de a diviza si furniza celule noi si o populatie de maturare a carei celule sunt intr-un continuu proces de diferentiere sau maturare pentru a forma un strat de suprafata protector. Celulele progenitoare sunt situate in stratul bazal in cazul epiteliilor subtiri (podeaua cavitatii orale) si in straturile profunde in cazul epiteliilor mai groase ( jugal si palat). Studiile arata ca, compartimentul progenitor nu este omogen dar prezinta doua subpopulatii distincte de celule: o populatie mica de celule progenitoare considerate celule stem si celule amplificatoare care au rolul de a creste numarul de celule valabile pentru urmatoarea maturare. Desi nu prezinta caracteristici biochimice si ultrastructurale, keratinocitele cu rol de celule stem progenitoare prezinta un anumite caracteristici: sunt relativ mici comparativ cu alte celule de la nivelul acestor celule avand o dimensiune de 33,9±0,9 µm (149), prezinta pe suprafata lor un receptor p75. (148) p75 este un receptor din familia factorilor de necroza tumorala. Acest receptor mediaza supravietuirea celulara, apoptoza, si semnalizarea intracelulara la nivelul tesuturilor neuronale. Celulele stem progenitoare au potential de proliferare. Ca raspuns la o rana sau atunci cand este stimulata proliferarea, receptorul p75 prezinta clonele celulelor stem progenitoare care sunt impartite in celule cu functii diferite. Una dintre clone se aseamana cu celulele stem progenitoare originale, si cealalta clona se transforma in celula amplificatoare. Noile celule amplificatoare sunt implicate in activitatile de rutina proliferative. Celulele amplificatoare mature sunt capabile de expansiunea extensiva a populatiei celulare. Atunci cand expansiunea este incheiata, se supun procesului de maturare sau de diferentiere terminala. Deoarece celulele stem epiteliale se divid rar, pot avea rol important in protejarea informatiilor genetice ale tesuturilor. Indiferent daca sunt celule de tip stem sau amplificatoare, diviziunea celulara este o activitate ciclica si este impartita in patru faze distincte. Singura faza care poate fi evidentiata histologic este mitoza, faza care poate fi ulterior subimpartita in etapele de profaza, metafaza, anafaza si telofaza. Dupa diviziunea celulara, fiecare celula fiica fie este reciclata in populatia progenitoare fie intra in compartimentul de maturare. In functie de localizarea tisulara celulele epiteliale au rate diferite de diferentiere. In afara de stabilirea numarului de celule aflate in diviziune, este de asemen timpului necesar pentru o celula de a se divide si de a trece de intregul strat epithelial. Diferitele tehnici au condus la o plaja mare in ceea ce priveste proliferarea la nivelul diferitelor zone epiteliale, dar, in general, timpul necesar turnoverului epithelial este mai mic la nivelul tegumentului fata de mucoasa orala. Diferentele regionale in ceea ce priveste modelul de maturare epiteliala par a fi asociate cu rate diferite de turnover; de exemplu, epiteliul vestibular nekeratinizat are o rata mai mica de turnover fata de epiteliul vestibular keratinizat. Proliferarea epiteliala de la nivelul mucoasei orale, tegumentului, si de la nivelul multor altor tesuturi este controlata de factorii de crestere peptidieni secretati local, de citokine, factorii de crestere epidermali (EGF), factorul de crestere keratinocitar (KGF), interleukina-1 (IL-1), si de TGFα si TGFβ. Activitatea citokinelor este controlata de familii de proteine care mediaza adeziunea intercelulara (integrine) si adeziunea intre celule si matrice (caderine) de la nivelul epiteliului. Astfel, integrinele pot interactiona cu receptorii EGF pentru amplificarea semnalelor proliferative, in timp ce caderinele pot reduce raspunsul celular la EGF (factorii de crestere epiteliala). (150) Activitatea mitotica celulara poate fi influentata de factori precum: stresul, momentul din timpul zilei, inflamatie. De exemplu, prezenta unei cantitati infime de infiltrat inflamator celular stimuleaza mitoza, in timp ce inflamatiile severe produc o scadere semnificativa a activitatii de proliferare. Aceste efecte, reprezinta probabil influenta diferitelor nivele de citokine inflamatorii si pot fi importante cand se doreste determinarea turnoverului epitelial in regiuni care sunt supuse inflamatiilor frecvente, de exemplu, jonctiunea dentogingivala.
2.4.1.5 Organizarea celulara si moleculara a epiteliului oral
Celulele stratului bazal sunt cele mai putin diferentiate celule de la nivelul epiteliului oral. Acestea contin nu numai organite prezente in mod normal la nivelul celulelor altor tesuturi ci prezinta de asemenea anumite caracteristici structurale care le identifica ca si celule epiteliale si le diferentiaza de alte tipuri de celule. Aceste structuri sunt reprezentate de tonofilamente si de puntile intercelulare sau desmozomi. Tonofilamentele sunt proteine fibroase sintetizate de ribozomi si sunt filamente lungi cu un diametru de aproximativ 8 nm. Acestea apartin unei clase de filament intercelulare si formeaza o componenta structural importanta intre celule. Din punct de vedere chimic, filamentele reprezinta o clasa de proteine intercelulare cunoscute ca si citokeratine, care sunt constituentii caracteristici ai tesutului epitelial. Numele oferit adesea celulelor epiteliale datorita continutului de filamente de keratina este de keratinocite. Familia keratinocitelor contine 20 de tipuri de proteine care sunt folosite ca si markeri de diferentiere.(151) Keratinele sunt clasificate in functie de masa lor, iar tipul de keratina prezent variaza in functie de epiteliu si chiar intre diferitele straturi celulare de la nivelul unui singur epiteliu stratificat. Cele cu greutatea molecular cea mai mica (40kDa) sunt prezente la nivelul epiteliului glandular si simplu, cele cu greutate moleculara intermediara sunt prezente la nivelul epiteliului stratificat, iar cele cu greutatea moleculara cea mai mare (67kDa) sunt prezente la nivelul epiteliului stratificat keratinizat. Proteinele keratinice K5,K6, K14, K16 si K17 sunt produse de catre celulele la nivelul tuturor straturilor epiteliale scuamoase din culturi. Productia de proteine K7, K8, K13, K18 si K19 variaza la nivel cellular in functie de diferitele regiuni ale epiteliului oral in culture. Productia de proteine K1, K10, K13 si K19 este un marker specific cu rol in evaluarea diferentierii celulelor epiteliale. Keratinele K1 si K10 sunt produse de celulele stratului suprabazal la nivelul epiteliului oral keratinizat, desi ocazional sunt prezente si la nivelul epiteliului oral nekeratinizat acest lucru fiind atribuit abilitatii mucoasei vestibulare de a dezvolta o suprafata keratinizata ca rezultat la iritatiile mecanice sau chimice. (152) K13 este produsa de celulele suprabazale de la nivelul epiteliului oral keratinizat si nekeratinizat iar proteina K19 este produsa de catre celulele bazale de la nivelul epiteliului oral nekeratinizat si la nivelul jonctiunii epiteliale. O proprietate importanta a oricarui epiteliu este abilitatea de a se comporta si functiona ca o bariera, proprietate care depinde de o extindere cat mai mare a atasamentelor fizice si chimice dintre celulele epiteliale. Coeziunea dintre celule este asigurata de complexele proteine-carbohidrati produse la nivelul celulelor epiteliale si in plus exista modificari la membranele celulare adiacente, cea mai comuna fiind desmozomii. Desmozomii sau macula adherens reprezinta o arie ovala sau circulara a membranei celulare adiacente care adera cu ajutorul unor subtieri specializate intracelulare cunoscute ca si placute de atasare si care sunt constituite din proteine precum desmoplakina si plakoglobina. Caderinele sunt o clasa de proteine cu rol in adeziune care penetreaza membrana si patrunde in regiunea intercelulara a desmozomilor. In afara de rolul in asigurarea adeziunii mecanice dintre keratinocyte, desmozomii pot de asemenea semnaliza moleculele cu rol in proliferarea si diferentierea epiteliala.(153) Adeziunea dintre epiteliu si tesutul conjunctiv este asigurata de hemidesmozomi, care sunt prezenti la nivelul membranelor bazale celulare ale stratului bazal. Desi termenul de hemidesmozomi si aspectul lor morfologic sugereaza ca aceste structuri sunt jumatati de desmozomi, studiile arata ca desmozomii si hemidesmozomii prezinta constituenti moleculari diferiti. Desmozomii, hemidesmozomii si tonofilamentele sunt structuri de legatura mecanica cu rol de distribuire si disipare a fortelor aplicate pe suprafata epiteliului pe o arie extinsa. Un alt tip de conexiune prezenta intre celulele epiteliului oral este reprezentata de jonctiunea gap. Jonctiunea gap este o regiune la nivelul careia membranele celulelor adiacente sunt strans legate una de cealalta. Aceste jonctiuni permit comunicare electrica si chimica intre celule si astfel mai pot fi denumite jonctiuni comunicante dar sunt gasite numai ocazional la nivelul epiteliului oral. Si mai rare sunt jonctiunile stranse, la nivelul carora membranele celulare adiacente sunt atat de strans legate incat nu exista spatiu intercelular. In cazul anumitor epitelii aceste jonctiuni au rol de sigilare si compartimentare a regiunilor intercelulare, dar acest lucru este putin probabil sa apara la nivelul epiteliului oral. Atat la epiteliul keratinizat cat si la cel nekeratinizat schimbarea dimensiunii celulelor si a formei sunt insotite de sinteza mai mare a proteinelor de structura sub forma de tonofilamente, de aparitia a noi organite celulare, si de productia unui material intercelular aditional. Exista insa o serie de modificari care nu sunt comune pentru ambele tipuri de epitelii si care servesc ca si caracteristici distincte. Celulele ambelor tipuri de epitelii cresc in dimensiune pe masura ce migreaza de la nivelul stratului bazal catre stratul spinos, iar aceasta crestere este mai mare la nivelul epiteliului keratinizat. Exista de asemenea si o sinteza de tonofilamente la nivelul ambelor tipuri de epitelii, dar tonofilamentele de la nivelul epiteliului keratinizat sunt agregate in manunchiuri care formeaza tonofibrile, iar tonofilamentele de la nivelul epiteliului nekeratinizat raman dispersate si astfel sunt mai putin evidente. De asemenea, structura chimica a filamentelor de keratina difera intre straturi astfel incat diferitele modele de maturare pot fi identificate prin intermediul keratinelor prezente. In portiunea superioara a stratului spinos apar organite numite granule lamelare. Aceste granule sunt mici, cu o dimensiune de aproximativ 250nm, care contin glicolipide cu origine probabil din aparatul Golgi. La nivelul epiteliului keratinizat acestea sunt elongate si contin o serie de lamele paralele. In schimb, la nivelul epiteliului nekeratinizat, acestea sunt circulare si prezinta un miez amorf. Pe masura ce celulele se muta catre suprafata, aceste granule se aliniaza in apropierea membranei celulare. Urmatorul strat denumit strat granular la nivelul epiteliului keratinizat si strat intermediar la nivelul epiteliului nekeratinizat prezinta celule cu un volum mai mare dar sunt mult mai aplatizate fata de cele din stratul spinos. In portiunea superioara a acestui strat, atat in cazul epiteliului keratinizat cat si a celui nekeratinizat granulele de la nivelul membrane par sa fuzioneze cu stratul superficial al membrane celulale si sa isi descarce continutul in spatiul intercelular. In cazul epiteliului oral keratinizat si epidermei, descarcarea continutului granulelor este asociata cu formarea unei bariere cu permeabilitate mare pentru lipide care limiteaza astfel miscarea substantelor apoase la nivelul spatiului intercellular al stratului keratinizat. Granulele de la nivelul epiteliului nekeratinizat prezinta probabil aceeasi functie, dar continutul lor are o compozitie lipidica diferita si nu formeaza o bariera atat de eficienta ca cea de la nivelul epiteliului keratinizat. Celulele din portiunea superficiala a stratului granular prezinta o ingrosare marcata a aspectului interior, intracelular a membranei celulare pentru a forma astfel un invelis cornos care contribuie semnificativ la rezistenta mecanica si chimica a stratului keratinizat. Un constituent majoritar al acestei ingrosari este proteina involucrina, dar loricrina si un numar de proteine mici bogate in prolina contribuie de asemenea la aceasta ingrosare.(154) O ingrosare similara dar mai putin evidenta realizata in principal de involucrina se poate observa sip e suprafata celulelor de la nivelul epiteliului nekeratinizat. In ciuda denumirii purtate, granulele care tapeteaza membrane celulara nu au rol in aceasta ingrosare. Involucrina este de asemenea un marker folositor pentru epiteliul keratinizat si nekeratinizat. Caracteristica cea mai importanta a stratului granular al epiteliului keratinizat este reprezentata de granulele de keratohialina, cu forma neregulata, dimensiune intre 0,5-1nm si care sunt sintetizate de ribozomii care pot fi observati in jurul lor. Granulele de keratohialina sunt de asemenea strans asociate cu tonofibrilele si au rol in agregarea si formarea legaturilor dintre filamentele de citokeratina si stratul keratinizat. Din acest motiv, proteina care realizeaza ramificatiile acestor granule a fost numita filagrina, desi este prezenta si o proteina bogata in sulf numita filagrina. Filagrina este o proteina care se formeaza prin fosforilarea precursorului sau, profilagrina. Loricrina, profilagrina si filagrina sunt de asemenea markeri importanti in diferentierea epiteliala. Pe masura ce celulele stratului granular ajung la jonctiunea cu stratul keratinizat exista o schimbare brusca a aspectului acestora. Toate organitele, inclusive nuclei si granulele de keratohialina, dispar, iar filamentele de citokeratina sunt associate cu filagrina, care faciliteaza formarea unor legaturi bisulfidice. Aceasta este deshidratarea, astfel ca celulele stratului keratinizat se asociaza cu filamentele, devin extrem de plate, si formeaza discuri hexagonale numite scuame. Scuamele sunt eliminate prin procesul de descuamare si sunt inlocuite cu celule din straturile subiacente. Acest proces nu este pe deplin inteles dar reprezinta probabil un process programat care implica degradarea enzimatica a proteinelor desmozomale si a lipidelor intercelulare cu ajutorul proteazelor si glicozidazelor.(155) Curatarea rapida e suprafetei epiteliale este importanta deoarece limteaza astfel colonizarea si invazia suprafetei epiteliale de catre microorganismele patogene, inclusiv colonizarea fungica cu Candida albicans. Stratul keratinizat de la nivelul cavitatii orale poate fi compus din pana la 20 de straturi de scuame si este mai gros decat straturile din majoritatea regiunilor cu exceptia regiunilor palmare si plantare. Citokeratinele strans legate de la acest nivel care formeaza o pelicula insolubila si rigida fac ca acest strat sa fie rezistent la agresiunile mecanice si chimice. In cazul epiteliului oral nekeratinizat evenimentele care au loc in straturile superioare sunt mult mai putin importante fata de cele de la nivelul epiteliului keratinizat. Exista o crestere usoara in dimensiune a celulelor din stratul intermediar precum si o acumulare de glicogen a celulelor din stratul superficial. In putine cazuri, pot fi vazute la acest nivel granule de keratohialina, dar difera de granulele de la nivelul epiteliului keratinizat si se prezinta ca niste structuri sferice regulate inconjurate de ribozomi dar care nu sunt asociate cu tonofilamente. Oricum acestea nu contin filagrina, loricrina este probabil prezenta si poate contribui la ingrosarea interna a membrane celulare. Granulele de keratohialina raman cateodata la nivelul celulelor de suprafata si pot fi evidentiate prin preparatii citologice de suprafata. In straturile superficiale se produc cateva schimbari si anume: celulele sunt usor mai plate fata de cele din straturile precedente si contin tonofilamente dispersate si nuclei, iar numarul celorlalte organite celulale este diminuat. Stratul de suprafata al epiteliului oral nekeratinizat consta astfel in celule umplute cu filamente repartizate rar care nu sunt deshidratate si reprezinta o suprafata care este flexibila si toleranta atat la compresie cat si la distensie.
2.4.1.6 Celulele de la nivelul epiteliului oral
Sectiuni din epiteliul oral examinat la microscop au evidentiat prezenta catorva celule care difera in aspect de celelalte celule epiteliale prin faptul ca prezinta un halou clar in jurul nucleilor. Aceste celule au fost denumite celule clare, dar este evident din studiile ultrastructurale si imunohistochimice ca reprezinta o varietate de tipuri celulare: celule producatoare de pigmenti (melanocite), celule Langerhans, celule Merkel, celule inflamatorii (limfocite) care impreuna reprezinta mai mult de 10% din populatie celulara de la nivelul epiteliului. Toate aceste celule, exceptand celulele Merkel, duc lipsa de conexiunea desmozomala cu celulele adiacente astfel incat pe durata prepararii histologice citoplasma se comprima in jurul nucleului pentru a da nastere haloului clar. Niciuna din aceste celule nu contine un numar mare de tonofilamente si desmozomi precum keratinocitele, si nici una nu participa la procesul de maturatie epithelial astfel ca pot fi denumite generic celule non-keratinocitare.
2.4.1.6.1 Melanocitele
Culoarea epiteliului oral este rezultatul unui numar de factori: vascularizatia tesutului conjunctiv subiacent, prezenta si grosimea keratinizarii epiteliale, pigmentarea. Exista doua tipuri de pigmentare: endogena, care apare ca un rezultat al unui proces fiziologic, si exogena, produsa de material straine introduse in organism local sau sistemic. Pigmentii endogeni care contribuie in mod constant la colorarea mucoasei orale sunt melanina si hemiglobina. Melanina este produsa de celule specializate pigmentare, numite melanocyte, si care sunt situate in stratul bazal al epiteliului oral si in epiderma. Melanocitele au origine embriologica din celulele pluripotente ale crestei neurale ectodermale care pot forma melanoblaste. Aceste celule prolifereaza si se diferentiaza pe masura ce migreaza din creasta neurala spre stratul bazal epithelial, in care patrund la aproximativ 11 saptamani de gestatie. La acest nivel continua sa se divida astfel incat sa mentina o populatie auto-reproductiva. Nu prezinta desmozomi si tonofilamente dar prezinta procese dendritice lungi care se extend intre keratinocyte, trecand adesea prin mai multe straturi celulare. Melanina este sintetizata la nivelul melanocitelor ca niste structuri mici numite melanozomi. Melanozomii sunt transportati prin intermediul unor microtubuli catre melanocyte, in procesul dendritic al melanocitelor de unde sunt injectate sau inoculate in citoplasma keratinocitelor adiacente. Acest proces necesita probabil receptori specifici pe suprafata keratinocitelor.(156) Atat indivizii pigmentati mai puternic cat si cei mai putin pigmentati prezinta acelasi numar de melanocite la nivelul oricarei regiuni tegumentare si de la nivelul mucoasei orale. Diferentele de culoare rezulta din capacitatea relative a melanocitelor de a produce pigmenti de melanina si de rata la care melanozomii cedeaza in interiorul keratinocitelor. La persoanele cu grad mare de pigmentare, celulele care contin melanina pot fi vazute la nivelul tesutului conjunctiv. Aceste celule sunt probabil macrofage care au inglobat melanozomii produsi de melanocite la nivelul epiteliului si care poarta uneori denumirea de melanofage. Regiunile de la nivelul mucoasei orale unde pigmentarea cu melanina este cel mai comun vazuta clinic sunt: gingia, mucoasa bucala, buzele, palatul dur si limba. In ciuda variatiilor individuale, exista o relatie directa intre gradele de pigmentare de la nivelul pielii si mucoasa orala. Persoanele cu tegumente deschise prezinta foarte rar pigmentari la nivelul mucoasei orale. La nivelul pielii, melanocitele au un rol important in protectia impotriva radiatiilor ionizante, iar productia de melanina este in stransa legatura cu o astfel de expunere. Aceasta functie este putin probabila la nivelul mucoasei orale, iar prezenta lor reflecta probabil migratia programata a melanocitelor catre tesuturile ectodermale. Iritatia mucoasei produsa de fumat se poate manifesta printr-o crestere a pigmentarii melanice, melanoza fumatorului, si poate fi observata la aproximativ 25% din fumatori. Pigmentarea orala poate fi crescuta ca si rezultat al unor boli sistemice, cele mai commune fiind boala Addison si boala Peutz-Jeghers. (157) Melanocitele sunt implicate in aparitia unor leziuni pigmentare la nivelul mucoasei orale. Maculele melanotice orale reprezinta o crestere a productiei de pigment melanic fara o crestere a proliferarii melanocitare si este o leziune care nu prezinta riscuri. Nevul pigmentar este o proliferare benigna a melanocitelor care insa nu se diferentiata usor la nivelul cavitatii orale de melanomul malign si atunci este recomandata excizia chirurgicala. Una dintre cele mai comune pigmentari exogene este coloratia produsa de amalgam.
2.4.1.6.2 Celulele Langerhans
Celulele dendritice care au fost descrise pentru prima data de Paul Langerhans la nivelul epidermului in anul 1868 au fost correct caracterizate la nivelul epiteliului orala in ultimii 30 de ani. Functionand ca o santinela periferica a sistemului imun, celulele dendritice reprezinta un grup de celule prezentatoare de antigen printre ele aflandu-se si celulele Langerhans de la nivelul mucoasei orale. (158) Celulele Langerhans sunt localizate in regiunea suprabazala a epiteliului oral si pentru ca nu prezinta legaturi desmozomale cu celulele inconjuratoare, pe sectiunile histologice au aspect de celule clare. Din punct de vedere ultrastructural, acestea sunt caracterizate de prezenta unor granule denumite granule Birbeck. Se presupune ca numarul cel mai mare de celule Langerhans este la nivelul mucoasei nekeratinizate de la nivelul valului palatin, planseului bucal, buzelor si mucoasei vestibulare in timp ce numarul cel mai mic il gasim la nivelul mucoasei palatului dur si gingiei. Aceasta distributie este in concordanta cu permeabilitatea crescuta a mucoasei nekeratinizate si cu rolul celulelor Langerhans de supraveghere antigenica la nivelul epiteliului oral. La nivelul epiteliului acestea sunt asociate cu receptorii celulelor T pe suprafata keratinocitelor si sunt orientate astfel incat dendritele lor sa se extinda catre suprafata epiteliului. Aceasta orientare permite recunoasterea si procesarea materialelor antigenice care patrund in epiteliu din mediul extern si care apoi sunt prezentate limfocitelor T. Celulele Langerhans migreaza de la nivelul epiteliului spre lamina propria sis pre limfonodulii regionali.
2.4.1.6.3 Celulele Merkel
Celulele Merkel sunt localizate in stratul bazal al epiteliului oral. Spre deosebire de melanocite si de celulele Langerhans, celulele Merkel nu sunt celule dendritice desi pot prezenta pe suprafata protruzii sau microvili. Filamente de citokeratina sunt prezente la nivelul celulelor Merkel, iar citokeratina 20 reprezinta un marker specific pentru celulele Merkel de la nivelul pielii si mucoasei orale. Caracteristica principal a celulelor Merkel este prezenta de vezicule la nivelul citoplasmei situate adiacent de fibra nervoasa asociata celulei. Aceste granule pot elibera o substanta transmitatoare de neuropeptide la nivelul jonctiunii dintre celula Merkel si fibra nervoasa si sa genereze astfel un impuls. Aceste celule prezinta functii senzoriale si imunomodulatoare. (159)
2.4.1.6.3 Celulele inflamatorii si interactiunea cu keratinocitele
Atunci cand sunt examinate sectiuni de mucoasa din regiuni normale din punct de vedere clinic se poate observa un numar de celule inflamatorii la nivelul marginii ariei sectionate. Aceste celule nu se reproduce la nivelul epiteliului si cele mai frecvente sunt limfocitele, desi prezenta leucocitelor polimorfonucleare si a mastocitelor nu este neobisnuita. Keratinocitele au capacitatea de a secreta citokine proinflamatorii: IL-1,IL-8 care conduc la recrutarea limfocitelor si leucocitelor polimorfonucleare la nivelul epiteliului. (160) Limfocitele sunt des associate cu celulele Langerhans si sunt capabile sa activeze limfocitele T. Astfel, keratinocitele produc citokeratine cu rol in modularea functiei celulelor Langerhans. Celulele Langerhans produc in schimb citokeratine precum IL-1, care poate active limfocitele T si astfel sunt capabile sa genereze un raspuns provocarilor antigenice. IL-1 creste si numarul de receptori pentru hormonal stimulator al melanocitelor si poate astfel influenta pigmentarea. Rolul keratinocitelor se extinde la tesutul conjunctiv adiacent, unde citokeratinele produse la nivelul epiteliului pot influenta cresterea fibroblastelor si formarea de fibrile si proteine.
2.4.5 Interfata dintre epiteliul oral si tesutul conjunctiv
Jonctiunea dintre tesutul conjunctiv si epiteliul oral este vazuta pe sectiune histologica bidimensionala ca o interfata ondulata la nivelul careia papilele tesutului conjunctiv se intersecteaza cu epiteliul oral. Tridimensional, interfata dintre epiteliul oral si tesutul conjunctiv este formata din prelungiri ale tesutului conjunctiv, papile conice care sunt proiectate in epiteliu. Aceste ondulatii cresc aria suprafetei interfetei si asigura astfel o conexiune mai ferma permitand fortelor aplicate la acest nivel sa fie dispersate peste o suprafata mai mare de tesut conjunctiv. In acest sens, este notabil ca mucoasa masticatorie prezinta cel mai mare numar de papile iar la nivelul mucoasei de acoperire papilele sunt in numar mai mic si mai scurte. Jonctiunea epitelio-conjunctiva reprezinta de asemenea o interfata pentru realizarea schimburilor metabolice dintre epiteliu si vascularizatia tesutului conjunctiv deoarece se stie ca epiteliul nu prezinta vascularizatie proprie. Din punct de vedere ultrastructural, aceasta regiune este denumita complexul bazal si este foarte bine organizat. Este format dintr-un strat granular fin sau dintr-un material filamentos cu o grosime de aproximativ 50nm, lamina densa, care merge paralel cu membranele celulelor bazale ale epiteliului si de care este separat printr-o zona aparent clara cu o latime de 45nm denumita lamina lucida. La nivelul mucoasei masticatorii hemidesmozomii ocupa o proportie mare din membrana celulelor bazale fata de alte regiuni. In lamina densa exista fibre de ancorare. Fibrele de colagen sunt conectate cu lamina densa si formeaza o conexiune flexibila. Lamina lucida contine glicoproteine si o serie de proteine lamelare, fibronectina si laminina cu rol in diferentierea, migratia si morfogeneza keratinocitelor. La nivelul laminei densa gasim si colagen de tip IV. Stratul de proteoglicani imbraca ambele suprafete ale laminei densa si poate unii proteinele restrictionand astfel patrunderea lor. Fibrele de ancorare sunt reprezentate de colagen de tip VII, I si III. Acest aranjament complex de lamine si fibre nu reprezinta clar o membrane din punct de vedere ultrastructural astfel ca termenul de complex bazal este mult mai potrivit. Observata la microscop prin coloratii speciale, membrana bazala este o structura mult mai groasa decat lamina lucida si lamina densa care prezinta fibre de reticulina.
2.4.5.1 Functiile jonctiunii epitelio-conjunctive
– suprafata de schimb metabolic intre circulatie si epiteliu;
– support mechanic pentru celulele bazale si epiteliu;
– adeziune intre epiteliu si corion;
– rezistenta la solicitarile dinamice ale mucoasei;
– bariera selectiva pentru metaboliti, macromolecule si celule imunitare migratorii;
2.5 Tesutul conjunctiv de la nivelul mucoasei orale
Tesutul conjunctiv care este situat sub epiteliul oral poarta denumirea de lamina propria si poate fi impartit in doua straturi: stratul superficial papilar si stratul profund reticulat. Termenul de reticulat este dat de aranjarea fibrelor de colagen si nu are legatura cu fibrele de reticulina situate sub lamina bazala. Diferenta structurala dintre cele doua straturi este subtila si reflecta concentratia relative si aranjamentul fibrelor de colagen si a altor component precum vasele capilare. La nivelul stratului papilar, fibrele de colagen sunt subtiri si multe vase capilare sunt prezente. In schimb, stratul reticular prezinta fibre de colagen dispuse in manunchiuri subtiri care au tendinta de a se intinde paralel cu suprafata plana. Lamina propria prezinta celule, vase de sange, elemente neurale si fibre inglobate intr-o substanta fundamentala amorfa. Precum epiteliul oral acoperitor, lamina propria prezinta variatii regionale in ceea ce priveste proportia elementelor constituente si in particular in tipul, concentratia si organizarea fibrelor.
2.5.1 Celulele de la nivelul laminei propria
Lamina propria contine o varietate de celule: fibroblaste, macrofage, celule mastocitare, celule inflamatorii. Principalele celule de la nivelul laminei propria sunt fibroblastele care sunt responsabile pentru elaborarea si turnoverul fibrelor si a substantei fundamentale. Prezinta astfel un rol important in mentinerea integritatii tisulare. La examinarea microscopica fibroblastele au forma fuziforma sau stelata, nucleii lor prezinta unul sau mai multi nucleoli. Din punct de vedere ultrastructural acestea prezinta caracteristicile unor celule active sintetic, inclusive numeroase mitocondrii, un reticul endoplasmatic rugos, un aparat Golgi complex, si numeroase vezicule membranare. La nivelul mucoasei orale fibroblastele prezinta o rata mica de proliferare cu exceptia perioadei de vindecare a ranilor cand numarul lor creste ca rezultat al diviziunii fibroblastelor in tesuturile adiacente lezate. Fibroblastele prezinta roluri diferite in functie de cerintele mediului inconjurator si pot deveni contractile sis a participle la contractia ranilor in cazurile in care dezvolta filamente actinice intracitoplasmatice. In diferite statii ale bolii fibroblastele pot secreta mai multa substanta fundamentala decat in mod normal, iar descompunerea colagenului de tip I este redusa. (161) Sunt celule dependente de localizarea anatomica si au un rol important in generarea epiteliului acoperitor si in aparitia fibrozei in cazul vindecarii ranilor ca si rezultat al interactiunii cu alte celule prin intermediul factorilor de crestere citokinari precum TGF-β (162). Macrofagele sunt celule cu forma stelata sau fuziforma cu nuclei mici si densi , cu un reticul endoplasmatic mai putin granular fata de cel al fibroblastelor, iar citoplasma lor contine vezicule membranare care pot fi identificate ca lizozomi. Prezinta numeroase functii dintre care cea mai importanta este de fagocitare adica de ingerare a tesuturilor degradate sau a materialelor straine la nivelul veziculelor fagocitare care fuzioneaza intracitoplasmatic cu lizozomii si initiate distrugerea acestor materiale. Procesul de ingerare a acestor materiale de catre macrofage poate fi important in cresterea antigenicitatii inainte de a fi prezentate celulelor limfoide pentru initierea raspunsului immunologic consecutiv. O alta functie importanta este producerea citokinelor care stimuleaza proliferarea fibroblastelor si productiei de colagen necesare in procesul de reparatie. (162) La nivelul laminei propria a mucoasei orale pot fi identificate doua tipuri de macrofage: melanofage si siderofage. Melanofagele sunt celule comune in pigmentarea mucoasei orale si sunt celule care au ingerat granule de melanina produse de melanocite la nivelul epiteliului. Siderofagele sunt celule care contin hemosiderina derivate din hematii care au fost extravazate la nivel tisular in urma unor agresiuni mecanice. Acest compus poate persista mai mult timp la nivelul siderofagelor iar coloratia maronie se traduce clinic prin aparitia unei echimoze. Mastocitele sunt celule mononucleare sferice sau eliptice cu nuclei mult mai mici raportat la dimensiunea lor si care histologic se observa datorita numarului mare de granule intens colorate care ocupa citoplasma. Aceste granule se evidentiata cu ajutorul unor coloranti bazici precum albastrul de metilen datorita prezentei heparinei. Componentele principale ale mastocitelor sunt histamina, heparina si citokinele precum factorul necrozei tumorale alfa (TNF-α) si interleukine. Localizarea lor este in apropierea membrane bazale a celulelor endoteliale si nervilor in cazul tesutului conjunctiv al mucoasei orale. Migrarea macrofagelor este influentata de sinteza factorului de crestere mastocitara (MGF) de catre celulele endoteliale si keratinocite. (163) Deoarece aceste celule sunt frecvent associate cu vase mici de sange, a fost sugerat ca joaca un rol major in cresterea inflamatiei si in trecerea de la inflamatia acuta la inflamatia cronica. Din punct de vedere histologic, limfocitele si plasmocitele pot fi observate in numar mic dispersate de-a lungul laminei propria dar in afara de astfel de regiuni specializate precum amigdala linguala, alte tipuri de celule inflamatorii pot fi gasite in numar semnificativ numai la nivelul tesutului conjunctiv in urma unei leziuni sau in cazul unui proces patologic. Cand celulele inflamatorii sunt prezente in numar semnificativ, influenteaza comportamentul epiteliului acoperitor prin eliberarea de citokine. Tipul celulelor inflamatorii depinde de natura si durata leziunii. In conditii acute, leucocitele polimorfonucleare sunt celulele dominante in timp ce in conditii cornice majoritatea celulelor inflamatorii sunt reprezentate de limfocitele T si de o cantitate mai mica de macrofage, monocite, limfocite B, plasmocite si celule Langerhans. Recrutarea leucocitelor polimorfonucleare si a macrofagelor reprezinta o component importanta a raspunsului imun inascut la infectiile mucoasei. (164)
2.5.2 Fibrele si substanta fundamentala de la nivelul laminei propria
Lamina propria prezinta o retea tridimensionala de fibre dispuse in grupuri si substanta fundamental compusa din apa, glicoproteine, proteoglicani.
2.5.2.1 Fibrele de colagen
In mod curent exista 28 de tipuri de colagen formate din cel putin 46 de lanturi de polipeptide diferite. (165) Colegenul este organizat din trei randuri de polypeptide alfa dispuse paralel si spiralate intr-o forma helicoidala una in jurul celeilalte. Variatia in ceea ce priveste dispunerea helicoidala si proportia secventelor nonhelicoidale este cea care da nastere la diferitele tipuri de colagen care prezinta structura si functii diferite. Localizarea si functia fiecarui tip de colagen care este prezent la nivelul mucoasei orale este redata in urmatorul tabelul 2.
2.5.2.1.2. Fibrele de colagen de la nivelul mucoasei orale
2.5.2.2 Fibrele de elastina
Componenta principala a fibrelor de elastina este elastina si microfibrilele. Elastina formeaza o retea din fibra matura si este responsabila pentru proprietatile elastic ale fibrei. Microfibrilele sunt compuse in mare parte din fibrilina care este o glicoproteina dar si din proteine precum glicoproteine microfibrilare asociate (MAGPs), fibuline si proteina localizata la interfata elastina microfibrila (EMILIN). (166) Initial, fibrele elastic sunt formate in intregime din microfibrile, fiecare cu diametru de 10-20 nm. La maturitate, elastina este prevazuta cu o matrice microfibrilara pana cand devine component predominanta, ocupand mai mult de 90% din fibra. Sunt localizate pe toata suprafata mucoasei orala dar abunda mai ales la nivelul mucoasei de acoperire unde au rolul de a repara forma tesutului in urma intinderii. Spre deosebire de fibrele de colagen, fibrele elastic se ramifica si anastomozeaza si apoi merg mai degraba singure decat in manunchiuri.
2.5.2.3 Substanta fundamentala
Substanta fundamentala abunda in proteoglicani si glicoproteine. Proteoglicanii constau dintr-un miez de polipeptide la care sunt atasate lanturi de glicozaminoglicani. La nivelul mucoasei orale, proteoglicanii sunt reprezentati de acidul hyaluronic, heparan sulfat, biglican si decorin, decorin si fibromodulin care se ataseaza de colagen, glipican, sindecan si CD44. Proteoglicanii de la nivelul matricei sunt diferiti de cei asociati suprafetei celulare iar interactiunea dintre ei si moleculele de suprafata celulara (integrine) este importanta in modularea comportamentului si functiilor celulare. Cateva din aceste molecule, precum fibronectina si tenascina joaca un rol important in atasarea celulelor de matricea proteoglicanilor si de colagen.
2.5.3 Vascularizatia si inervatia tesutului conjunctiv
Vascularizatia mucoasei orale este extreme de bogata si este derivate din artere care merg paralel cu suprafata la nivelul submucoasei sau, atunci cand mucoasa este strans conectata de periostul subiacent si submucoasa lipseste vascularizatia este in profunzimea stratului reticular. Aceste vase elibereaza progresiv ramuri mici care anastomozeaza cu vasele adiacente in stratul reticular inainte de a forma o retea capilara extinsa in stratul papilar. Din aceasta retea, capilarele trec in reteaua papilara a tesutului conjunctiv si ajung in apropierea dar nu patrund niciodata in stratul bazal al epiteliului. Concentratia de capilare de la nivelul mucoasei orale este mai mare decat cea de la nivelul pielii, unde capilarele sunt gasite doar in asociere cu foliculii pilosi. Aceasta concentratia mare eplica coloratia profunda a mucoasei orale. La nivelul mucoasei jugale un singur vas capilar ajunge la nivelul fiecarei papile, dar la nivelul limbii, fiecare papilla filiforma primeste un numar variabil de capilare. In cazul papilelor fungiforme si circumvalate arteriolele patrund la nivelul lor inainte de a elibera capilare. La nivelul mucoasei jugale, unde tesutul conjunctiv poate fi supus unor mari deformari, arteriolele urmeaza o cale intortocheata si prezinta ramuri extinse. Sangele din reteaua capilara este colectat de o serie de venule la nivelul stratului reticular. Aproape toate venulele sunt colectate de vena jugulara interna. Capilarele limfatice sunt prezente la nivelul laminei propria si ajung ca si vase oarbe in stratul papilar care dreneaza in vase limfatice mai mari la nivelul submucoasei. Toate vasele limfatice dreneaza in final la nivelul ganglionilor cervicali profunzi. Fluxul de sange la nivelul mucoasei orale este cel mai mare la gingie, dar in toate regiunile mucoasei orale este mai mare fata de cel de la nivelul pielii. Spre deosebire de piele, care are rol in reglarea temperaturii, mucoasa orala nu prezinta conexiuni arteriovenoase, dar prezinta anastomoze bogate de arteriole si capilare care contribuie indubitabil la abilitatea sa de vindecare care este mai mare decat cea a pielii. Membrana mucoasei orale este profund inervata astfel incat poate monitoriza toate substantele care patrund la nivelul orofaringelui. O inervatie bogata contribuie de asemenea si la initierea si mentinerea unei varietati mari de activitati voluntare sau reflexe implicate in procesul de masticatie, salivatie, deglutitie, fonatie. Inervatia membranei mucoasei orale este predominant de tip senzorial. Fibrele eferente insotesc vasele de sange si glandele salivare minore si pot de asemenea modula activitatea unor receptori senzoriali. Ramurile nervoase se desprind din cea de-a doua si cea de-a treia ramura a nervului trigemen dar fibre aferente ale nervului facial (VII), glosofaringian (IX) si vag (X) sunt de asemenea implicate. Ramurile senzoriale isi pierd invelisul de mielina si formeaza o retea la nivelul stratului reticular al laminei propria care se termina la nivelul plexului subepitelial. Fibrele senzoriale se termina ca ramuri libere si organizate ca de sine statatoare. Filetele nervoase terminale sunt gasite la nivelul laminei propria sub epiteliu, unde sunt frecvent associate cu celulele Merkel. In afara de ramurile nervoase associate cu celulele Merkel, exista ramuri nervoase terminale intraepiteliale cu functii senzoriale. Aceste fibre nervoase nu sunt inconjurate de celulele Schwann ca la nivelul tesutului conjunctiv ci merg intre keratinocite. Aceste ramuri se termina ca si ramuri terminale in straturile epiteliale mijlocii si superioare. La nivelul laminei propria fibrele nervoase terminale sunt gasite frecvent in regiunea papilara. Aceste terminatii nervoase specializate au fost grupate in functie de morfologie in corpusculii Meissner sau Ruffini. Densitatea receptorilor senzoriali este mai mare in portiunea anterioara a cavitatii orale fata de regiunea posterioara avand cea mai mare densitate in regiunea in care tesutul conjunctiv papilar este cel mai proeminent. Principala functie senzoriala perceputa la nivelul cavitatii orale este temperatura, simtul tactil, durerea si gustul. Nu exista probe care sa indice faptul ca o anumita forma morfologica specifica este responsabila pentru detectarea unui singur tip de stimul. Reteauna nervoasa senzitiva este mult mai dezvoltata la nivelul mucoasei de acoperire din regiunea anterioara fata de regiunea posterioara a cavitatii orale. De exemplu, simtul tactil este mai acut perceput in regiunea anterioara a limbii si a palatului dur. In comparatie, sensibilitatea de la nivelul buricelor degetelor se prabuseste fata de sensibilitatea perceputa la nivelul limbii si palatului. Receptorii tactili de la nivelul valului palatin si orofaringelui sunt importanti in initierea procesului de deglutitie. Similar, perceptia termica este mai accentuata la nivelul buzelor, la nivelul varfului limbii si la nivelul portiunii anterioare a palatului dur fata de regiunile posterioare ale cavitatii orale. Durerea se pare ca este initiata de stimuli care actioneaza la nivelul terminatiilor nervoase libere a doua clase de nociceptori- fibre nervoase mielinizate de dimensiune medie care sunt responsabile pentru durerea acuta sau fulgeratoare, rapida si fibre nervoase nemielinizate cu diametru mic care raspund la durerea cu localizare slaba. (167) Nociceptorii raspund la caldura sub 43° C si sub 10-12° C dureros si la agenti chimici precum capsaicin ape care o interpreteaza ca fiind fierbinte. Acesti nociceptori raspund de asemenea si la o armata de factori endogeni produsi in urma lezarii tisulare si inflamatie precum: serotonina, histamine, glutamine, bradikinine, citokine.
2.6 Variatiile structurale si regionale ale mucoasei orale
Variatiile regionale de la nivelul mucoasei orale comparativ cu pielea daca excludem anexele sale (pielea si unghiile) sunt mult mai mari. Aceste variatii includ diferentele nu numai din compozitia laminei proprii, formata la interfata dintre epiteliu si tesutul conjunctiv, dar si privind natura submucoasei si a felului in care mucoasa este conectata cu structurile subiacente. Se considera ca aceste diferente regionale reprezinta adaptari functionale si mucoasa este impartita in trei tipuri principale: masticatorie, de acoperire si specializata. O organizare sumara in ceea ce priveste organizarea variatiilor anatomice regionale ale mucoasei orale este facuta in tabelul 3.
2.6.3 Structura mucoasei in diferite regiuni ale cavitatii orale
2.6.3 Mucoasa masticatorie
Mucoasa masticatorie acopera acele regiuni ale mucoasei orale precum palatul dur si gingia care sunt expuse la forte de compresie si de forfecare si la abraziune in timpul procesului de masticatie. Fata dorsala a limbii prezinta acelasi rol functional ca si celelalte regiuni acoperite de mucoasa masticatorie dar datorita structurii specializate este considerate separat. Epiteliul mucoasei masticatorii prezinta o grosime moderata. Este frecvent ortokeratinizata, desi in mod normal exista arii parakeratinizate la nivelul gingiei si ocazional la nivelul palatului. Ambele tipuri de suprafata epiteliala sunt inextensibile si sunt bine adaptate la abraziune. Jonctiunea dintre epiteliu si lamina propria subiacenta este sinuoasa, si numeroasele papile elongate asigura o conexiune mecanica buna si previn sfasierea epiteliului. Lamina propria este subtire, prezinta o retea densa de fibre de colagen dispuse sub forma de manunchiuri largi. Fibrele de colagen urmeaza un traseu direct intre punctele de ancorare astfel incat exista putin spatiu si tesutul nu cedeaza la impact, asigurand resistenta mucoasei la forte mari. Mucoasa masticatorie acopera structuri immobile si este strans legata de acestea fie direct prin atasamentul laminei propria la periostul osului subiacent- ca in cazul jonctiunii mucoperiostale- fie indirect printr-o submucoasa fibroasa. La nivelul regiunilor laterale ale palatului dur aceasta submucoasa fibroasa este amestecata cu zone adipoase si tesut glandular care amortizeaza impactul mucoasei cu incarcaturile mecanice si protejeaza vasele si nervii subiacenti de la nivelul palatului. Fermitatea mucoasei masticatorii face ca aceasta sa nu necesite sutura in urma interventiilor chirurgicale dar, din acelasi motiv injectiile anestezice in aceste zone sunt dificil de realizat si dureroase precum si tumefierea aparuta in urma unei inflamatii.
2.6.4 Mucoasa de acoperire
Mucoasa orala care acopera fata ventrala a limbii, mucoasa jugala, mucoasa labiala, mucoasa planseului bucal si mucoasa care acopera procesul alveolar cu exceptia gingiei este mucoasa de tip mobil. Aceste regiuni, impreuna cu valul palatin sunt acoperite cu mucoasa de acoperire. Epiteliul mucoasei de acoperire este mai gros comparative cu cel al mucoasei masticatorii cateodata atingang si o grosime de 500µm la nivel jugal si este nekeratinizat. Suprafata sa este flexibila si poate fi supusa fortelor de alungire. Interfata cu tesutul conjunctiv este relativ neteda desi reteaua papilara a tesutului conjunctiv penetreaza des epiteliul. Lamina propria este in general mai groasa decat cea de la nivelul mucoasei masticatorii si contine mai putine fibre de colagen care urmeaza un traseu mult mai neregulat intre punctele de ancorare. Astfel, mucoasa poate fi alungita printr-o oarecare etindere inainte ca aceste fibre sa devina intinse sis a limiteze astfel alungirile ulterioare. Fibrele de colagen sunt associate cu fibre elastic care tind sa controleze extensibilitatea mucoasei. Unde mucoasa de acoperire acopera muschii, este atasata printr-o legatura mixta de fibre de colagen si elastic. Pe masura ce mucoasa devine slabita in timpul miscarilor masticatorii, fibrele elastic o trag spre muschi si este prevenita astfel prinderea sa intre dinti si lezarea. Mucoasa alveolara si cea de la nivelul planseului bucal sunt slab atasate de structurile subiacente printr-o submucoasa groasa. In schimb, mucoasa de la nivelul fetei ventrale a limbii este ferm conectata de musculature subiacenta. Mucoasa valului palatin este flexibila dar nu extreme de mobile, si este separata de submucoasa printr-un strat de fibre elastic. Tendinta mucoasei de acoperire de a fi flexibila avand o submucoasa slaba si elastic presupune ca inciziile chirurgicale sa fie saturate. Injectiile la nivelul acestor regiuni sunt usor de realizat deoarece apare o dispersare rapida a serului in tesutul conjunctiv slab atasat; in schimb infectiile se intend rapid. Mucoasa de acoperire de la nivelul planseului bucal si de la nivelul fetei ventrale a limbii este mai subtire si prezinta un grad de permeabilitate mai mare.
2.6.5 Mucoasa specializata
Mucoasa de la nivelul fetei dorsale a limbii este diferita fata de toate celelalte tipuri de mucoasa de la nivelul cavitatii orale, desi este acoperita de o mucoasa care din punct de vedere functional este de tip masticator si este de asemenea si o mucoasa cu grad mare de extensie care in plus prezinta diferite tipuri de papile. Unele dintre papile au functie mecanica in timp ce altele au rol gustative si sensorial. Membrana mucoasei linguale este formata din doua parti, cu origini embrilogice diferite si este impartita de un sant in forma de V denumit sulcus terminal. Cele doua treimi anterioare ale limbii unde mucoasa este derivata din primul arc faringian, este denumita frecvent corp in timp ce treimea posterioara unde mucoasa este derivata din cel de-al treilea arc faringian poarta denumirea de baza. Mucoasa care acopera baza limbii contine tesut limfoid care formeaza amigdalele linguale. Portiunea anterioara a limbii prezinta papile fungiforme si filiforme. Papilele fungiforme solitare sunt imprastiate printre numeroasele papile filiforme la nivelul varfului limbii. Papilele fungiforme sunt netede, au o structura rotunda care are culoare rosie datorita vascularizatiei puternice asigurata de tesutul conjunctiv si care este vizibila prin epiteliul subtire acoperitor. Mugurii gustative sunt prezenti in mod normal la nivelul epiteliului in portiunea superioara. Papilele filiforme acopera intreaga portiune anterioara a limbii, prezinta o structura conica si fiecare papila prezinta un miez de tesut conjunctiv acoperit de un epiteliu gros keratinizat. Impreuna formeaza o suprafata rezistenta, abraziva care este implicata in compresia si maruntirea alimentelor atunci cand limba este pozitionata peste palatul dur. Astfel, mucoasa de la nivelul fetei dorsale a limbii se comporta ca o mucoasa masticatorie. La anumiti pacienti procesul de keratinizare se produce prin elongarea papilelor filiforme si astfel fata dorsala a limbii poate avea un aspect paros fiind denumita “limba paroasa”. Limba prezinta un grad mare de extensibilitate suferind modificari de forma accommodate de regiunea epiteliala nekeratinizata, flexibila dintre papilele filiforme. Papilele foliate sunt prezente cateodata pe marginile laterale ale portiunii posterioare ale limbii, desi sunt mult mai frecvente la mamifere decat la oameni. Prezinta o culoare roz si numerosi muguri gustativi. Adiacent si anterior de santul terminal exista 8-12 papile circumvalate cu o structura mare si inconjurate fiecare de un sant profund, circular la nivelul caruia se deschid ductele glandelor salivare minore (glandele von Ebner). Aceste papile prezinta un miez de tesut conjunctiv care este acoperit de un epiteliu keratinizat. Epiteliul care acopera peretii laterali nu este keratinizat si contine numerosi muguri gustativi.
2.6.6 Jonctiunile de la nivelul mucoasei orale
2.6.6.1 Jonctiunea cutaneomucoasa
Tegumentul, care contine foliculi pilosi si glande sebacee si sudoripare, se continua cu mucoasa orala la nivelul buzelor. La acest nivel, exista o zona de tranzitie unde lipsesc anexele cu exceptia catorva glande sebacee situate la nivelul comisurilor. Epiteliul acestei regiuni este keratinizat dar subtire, cu un tesut conjunctiv cu retea papilara lunga si vase capilare. Aceasta dispunere adduce sangele aproape de suprafata si da coloratia rosie de la acest nivel denumita zona rosie sau zona vermilionului buzelor. Linia care delimiteaza zona vermilion de tegumentul marcat de foliculi pilosi se numeste marginea vermiliana. La persoanele tinere aceasta linie este bine marcata dar pe masura ce expunerea la ultraviolet creste devine difuza si slab delimitate. Deoarece zona vermilion este lipsita de glande salivare si contine cateva glande sebacee, are tendinta de uscare, devenind crapata si sensibila mai ales in anotimpul rece. Intre vermilion si mucoasa labiala subtire, nekeratinizata este o zona intermediara acoperita de un epiteliu oral parakeratinizat. Studiul citokeratinelor de la aceasta regiune au dovedit ca tipurile K1 si K10 care sunt prezente la nivelul epidermului si la nivelul zonei vermiliene si care sunt asociate cu keratinizarea sunt diminuate. In schimb, exista de asemenea o pierdere a citokeratinelor K4 si K13 la nivelul acestei regiuni, pierdere care este asociata cu nekeratinizarea. (168) La copii, regiunea intermediara este ingrosata si are aspect opalescent, fiind adaptarea la succiune si se numeste “cararea succiunii”.
2.6.6.2 Jonctiunea mucogingivala
Desi mucoasa masticatorie intalneste mucoasa de acoperire in cateva locuri, nicio jonctiune nu este mai abrupta decat jonctiunea dintre gingia fixa si mucoasa alveolara. Aceasta jonctiune este identificata clinic printr-o usoara adancitura numita santul mucogingival si prin schimbarea de la culoarea de roz deschis a mucoasei alveolare intr-un roz pal de la nivelul gingiei. Din punct de vedere histologic, exista o schimbare la nivelul acestei jonctiuni nu numai la nivelul epiteliului dar si in compozitia laminei propria. Epiteliul gingiei fixe este keratinizat sau parakeratinizat, iar lamina propria contine numeroase manunchiuri de colagen care conecteaza tesutul de periost. Aspectul punctat vazut clinic la nivelul gingiei fixe se datoreaza probabil acestor jonctiuni colagenice. Structura mucoasei se modifica la nivelul jonctiunii mucogingivale, unde mucoasa alveolara prezinta un epiteliu gros, nekeratinizat care acopera o lamina propria lejera cu numeroase fibre elastice care se prelungesc la nivelul submucoasei groase. Aceste fibre elastice aduc mucoasa alveolara la pozitia sa de dinainte sa fie intinsa de muschii labiali in timpul procesului de masticatie si fonatie. Coronar de jonctiunea mucogingivala exista o alta depresiune vizibila la nivelul gingiei, santul gingival liber, al carui nivel corespunde aproimativ cu cel al fundului santului gingival. Acest sant delimiteaza gingia libera de gingia atasata, desi, spre deosebire de jonctiunea mucogingivala, nu exista schimbari semnificative in structura mucoasei la nivelul santului gingival liber.
2.6.6.3 Jonctiunea dentogingivala
Regiunea unde mucoasa orala intalneste suprafata dintelui este o jonctiune unica de o importanta considerabila de vreme ce prezinta o potentiala slabiciune in sens contrar epiteliului de acoperire al mucoasei orale. Bacteriile care sunt prezente in mod inevitabil pe suprafata dintelui produc in mod continuu toxine capabile sa declanseze inflamatia si lezarea tesuturilor mucozale. Este jonctiunea dintre epiteliu si smalt si este principala inchidere intre cavitatea orala si tesuturile subiacente si este important sa existe o intelegere a naturii acestei uniuni. In cazul unei cavitati orale cu o inflamtie gingivala medie santul gingival are o adancime de 0,5-3mm cu o medie de 1,8mm. O adancime a santului gingival mai mare de 3 mm poate fi considerata in general ca fiind patologica; iar un sant cu o astfel de adancime este considerat punga parodontala. Atunci cand un dinte devine functional pentru prima data, fundul santului gingival este de obicei la nivelul jumatatii cervicale a coronei anatomice; cu inaintarea in varsta exista o migratie gradual a fundului santului gingival, care poate ajunge eventual la nivelul cementului. Santul gingival contine un fluid care a trecut prin epiteliul jonctional si contine un amestec de celule apiteliale descuamate de la nivelul epiteliului jonctional si sulcular si leucocite polimorfonucleare care au trecut la randul lor prin epiteliul jonctional. Fundul santului gingival si epiteliul situate cervicat de acesta care este atasat de suprafata dintelui poarta denumirea de epiteliu jonctional. Peretii santului gingival sunt acoperiti de epiteliul din care este derivate si se continua cu epiteliul de la nivelul restului mucoasei orale. Acesta a fost desemnat epiteliu oral sulcular si are aceeasi structura ca si epiteliul oral nekeratinizat prezent in orice alta parte a cavitatii orale. Suprafata orto- sau parakeratinizata a gingiei libere se continua cu epiteliul sulcular la nivelul crestei gingivale. Epiteliul jonctional este derivat din stratul epiteliul smaltului redus al germenelui dentar. Pe masura ce dintele erupe si coroana penetreaza epiteliul oral acoperitor, apare o fuziune intre epiteliul redus al smaltului si epiteliul oral astfel incat continuitatea epiteliului nu este pierduta niciodata. Din punct de vedere morfologic, epiteliul jonctional este format din celule aplatizate aliniate paralel cu suprafata dintelui si numarand de la 3-4 straturi in grosime apical la 15-30 de straturi coronar. Epiteliul prezinta o interfata neteda de tesut conjunctiv la nivelul caruia exista o lamina bazala interna cu hemidesmozomi asociati si similara cu cea care conecteaza epiteliul de tesutul conjunctiv oriunde la nivelul mucoasei orale. Intre membrana plasmatica a celulelor epiteliale si smalt sau uneori cement este prezenta o structura laminara bazala asociata cu ajutorul hemidesmozomilor la nivelul membranei celulelor epiteliale. Analiza biochimica a aratat ca, desi aceasta lamina bazala prezinta colagen de tip VII duce lipsa de alte tipuri de colagen prezente in mod normal la nivelul laminei bazale si de anumiti proteoglicani. Tipul de laminina 1 lipseste iar in schimb este prezenta laminina 5. Hemidesmozomii contin laminina de tip 5 si integrina α6β4 care interactioneaza cu matricea laminei bazale. Celulele epiteliale jonctionale care se ataseaza direct pe suprafat smaltului au fost denumite celule DAT.(169) Epiteliul jonctional nu este doar o zona de epiteliu nekeratinizat ci si un tesut unic si slab diferentiat. Astfel, caracteristicile ultrastructurale ale epiteliului jonctional sunt relative constant de-a lungul tesutului si difera considerabil de cele ale altor celule epiteliale orale. Cantitatea de reticul endoplasmatic rugos si de aparate Golgi este mult mai mare fata de cantitatea din citoplasma. Sunt prezente tonofilamente si jonctiuni desmozomale astfel incat este un epiteliu rezistent la diferite stresuri mecanice comparativ cu alte regiuni ale epiteliului oral. Citokeratinele prezente sunt cele sunt reprezentate de cele gasite in celulele epiteliale bazale (K3,K14 si K19) si K8, K18. Desi celulele epiteliului jonctional se divid si migreaza spre suprafata nu prezinta semne de diferentiere pentru a forma o suprafata de epiteliu keratinizat iar de granulele mici cu continut lipidic sunt absente. Aceste caracteristici, ca si prezenta frecventa a leucicitelor polimorfonucleare si a celulelor mononucleare pot contribui toate la permeabilitatea acestui tesut. Aceasta permeabilitate a fost indelung studiata si exista o varietate de substante care trec de la nivelul celulelor in fluidul tisular si molecule proteice mici sunt capabile sa traverseze epiteliul. Aceasta permeabilitate face ca structura santului gingival sa fie un factor important in etiologia si patogeneza bolilor parodontale. Ca la toate tipurile de epitelii, celulele profunde adiacente tesutului conjunctiv se supun diviziunii celulare pentru a le inlocui pe cele pierdute la suprafata. Celulele DAT sunt de asemenea capabile de diviziune si migreaza coronar, paralel cu suprafata dintelui, pentru a fi descuamate la nivelul santului gingival. (169) Una din cele mai importante proprietati ale epiteliului jonctional este aceea de regenerare rapida din santul oral adiacent sau din epiteliu atunci cand este lezat sau excizat chirurgical. (170) Epiteliul jonctional nou format prezinta toate caracteristicile tesutului original, inclusive aceleasi tipuri de citokeratine si un atasament la nivelul dintelui care este identic cu cel original. Aceste caracteristici ridica intrebari interesante cu privire la natura semnalelor care induc regenerarea tisulara.
2.6.6.3.1 Componentele tesutului conjunctiv de la nivelul jonctiunii dentogingivale
La fel ca si in alta regiune a mucoasei orale, lamina propria prezinta o componenta papilara si una reticulara si contine fibre de colagen, substanta fundamental, celule, vase de sange, vase limfatice si nervi.
Vascularizatia
Lamina propria este foarte bine vascularizata.(171) Contine o retea vasta de vase care formeaza plexul gingival care inconjoara dintele si care se intinde de la coronar spre terminatia apicala a epiteliului jonctional. Aportul de sange la nivelul gingiei este derivat din vasele periostale de la nivelul periostului procesului alveolar. Ramurile acestor vase sunt perpendiculare pe suprafata si formeaza bucle la nivelul retelei papilare a tesutului conjunctiv a gingiei. Vasele care vascularizeaza jonctiunea dentogingivala sunt derivate din continuitatea arterelor interalveolare pe masura ce perforeaza creasta alveolara. Aceste vase merg paralel cu epiteliul sulcular si formeaza o retea bogata chiar sub membrana bazala. Din motive descriptive vascularizatia parodontiului poate fi impartita in trei zone: (1) cea de la nivelul ligamentului parodontal; (2) cea de la nivelul gingiei care priveste spre cavitatea orala; si (3) cea de la nivelul portiunii gingivale care priveste spre dinte. Conexiunile intre cele trei zone permit formarea unei circulatii colaterale.
Inervatia
Componenta gingivala a periodontiului este inervata de ramuri terminale ale fibrelor nervoase parodontale si de ramuri din nervii palatin, lingual, mental si bucal. La nivelul gingiei fixe majoritatea nervilor se termina la nivelul laminei propria, si numai cateva ramuri se termina intre celulele epiteliale. La nivelul jonctiunii dentogingivale, a fost demonstrata o inervatie bogata a epiteliului jonctional, cu terminatii nervoase libere intre celulele epiteliale atat la nivelul tesutului conjunctiv cat si la nivelul suprafetei dentare a epiteliului. Structuri vasculare si neuropeptide au fost gasite in aceste terminatii nervoase. Cateva trunchiuri nervoase dau ramuri la nivelul si in apropierea stratului bazal al celor doua treimi apicale ale epiteliului jonctional. Desi semnificatia biologica exacta a acestor nervi nu este cunoscuta, pot avea un rol in apararea tisulara locala. Substanta P eliberata de neuroni se ataseaza de receptorii neurokin-1 de la nivelul celulelor epiteliale jonctionale, celulelor endoteliale, leucocitelor polimorfonucleare si monocitelor. Induce de asemenea infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare de la nivelul vaselor de sange la nivelul epiteliului jonctional si a tesutului conjunctiv subiacent, induce productia de citokeratine de catre monocite, si creste permeabilitatea vaselor de sange de sub epiteliul jonctional.
Papila interdentara
Gingia interdentara prezinta conturul unei depresiuni, cu varfuri vestibulare si linguale care o delimiteaza. Epiteliul de la nivelul papilei interdentare este identic cu epiteliul jonctional, are aceeasi origine (din epiteliul dentar), si este inlocuit gradual prin diviziune celulara continua. Nu exista probe care sa arate ca elementele structurale ale papilei au o vulnerabilitate crescuta la bolile parodontale. Mai degraba, incidenta gingivitei interdentare este mai mare decat in alte zone datorita conturului dintre dinti care permite acumularea bacteriilor, placii bacteriene si a resturilor alimentare.
Ligamentul parodontal
Ligamentul parodontal conecteaza dintii de osul alveolar furnizand protectie si suport. (172) Acest ligament este un tesut conjunctiv unic si multifunctional dispus intre cementul radicular si peretele alveolar. Este derivat din foliculul dentar si contine colagen, fibroblaste, resturile epiteliale ale lui Malassez si cementoblasti. Ligamentul parodontal prezinta abilitatea de a regenera tesutul conjunctiv pierdut. (173) Aceasta regenerare se crede ca se datoreaza prezentei celulelor stem ale ligamentului parodontal descrise ca celule stem derivate din creasta neurala si celulelor stem mezenchimale care se pare ca sunt precursorii fibroblastelor, osteoblastelor si cementoblastelor. Atunci cand sunt izolate de ligamentul parodontal, celulele produc markerii celulelor stem neurale si HNK1 si p75 si STRO-1, CD 44 si CD 146. Dupa diferentierea neurala indusa prin crestere, celulele stem neurale exprima markerii pentru β- tubulina III, neurofilamentul M, periferina, proteina 2 asociata microtubulilor si proteina 0. (174) Celulele ligamentului parodontal raspund agresiunii bacteriene si exprima mRNA pentru IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, RANKL, si osteointegrine dupa stimulare. Acest lucru sugereaza faptul ca aceste celule pot juca un rol in producerea citokeratinelor in boala parodontala. (175)
Inflamatia la nivelul regiunii dentogingivale
Examinarea tesutului conjunctiv care sustine epiteliul jonctiunii dentoalveolare a aratat ca acesta este diferit din punct de vedere structural de tesutul conjunctiv care sustine epiteliul gingival oral. Chiar si in cazul unei gingii normale din punct de vedere clinic se observa un infiltrate inflamator care se pare ca este initiat in momentul eruptiei dintelui. Celulele inflamatorii, in special leucocitele polimorfonucleare, migreaza continuu la nivelul epiteliului jonctional si trec printer celulele epiteliale pentru a ajunge la nivelul santului gingival si eventual in saliva. Infiltratul cellular de la nivelul laminei propria ocupa aproximativ 3-5% din volumul gingival. (171) Majoritatea acestor celule se acumuleaza in jurul vaselor si venulelor postcapilare ale plexului gingival de la acest nivel. Marea parte a acestor celule sunt limfocite T si o cantitate mai mica de macrophage, limfocite B, celule plasmocitare, celule Langerhans. Infiltratul de la nivelului tesutului conjunctiv asigura protectie impotriva infectiilor. Microorganismele si produsele lor microbiene trec prin epiteliul jonctional care are o mare permeabilitate si patrund in lamina propria. Acesti antigeni microbieni atrag leucocitele polimorfonucleare si celulele prezentatoare de antigen. De asemenea stimuleaza venulele locale sa exprime ELAM-1, ICAM-1, LFA-3 si VCAM-1 care atrag celulele T prin receptorii de suprafata selectina si integrina. Aici, macrofagele si celulele Langerhans pot prezenta antigenul limfocitelor T. (171)
Tesutul conjunctiv si diferentierea epiteliala la nivelul jonctiunii dentogingivale
Exista probe care arata ca tesutul conjunctiv care sustine epiteliul jonctional este diferit din punct de vedere functional de tesutul conjunctiv care sustine restul epiteliului oral, iar o astfel de diferenta are conotatii importante pentru patogeneza bolilor parodontale si regenerarea jonctiunii dentogingivale dupa interventiile parodontale. Experimentele au aratat ca tesutul conjunctiv joaca un rol important in determinarea epiteliala. A fost propus ca tesutul conjunctiv subepitelial are suficienta influenta pentru maturarea normala a epiteliului scuamos stratificat, sic a aceasta influenta lipseste la nivelul tesutului conjunctiv profund, care contine numai factori “permisivi” necesari pentru mentinerea epiteliului intr-un stadiu slab diferentiat sau imatur. (176) Astfel, epiteliul combinat cu un tesut conjunctiv profund nu se maturizeaza dar in schimb ramane intr-un stadiu asemanator cu cel al epiteliului jonctional. La nivelul jonctiunii dentogingivale, se crede ca epiteliul sulcular si gingival sunt capabile de maturizare, in timp ce epiteliul jonctional ramane nediferentiat. Aceste diferente in expresia fenotipica sunt importante deoarece, prin mentinerea unui grad de imaturitate, epiteliul jonctional poate dezvolta conexiuni hemidesmozomale acolo unde celulele sale vin in contact cu suprafata dintelui. A fost stabilit deja ca tesutul conjunctiv asociat cu jonctiunea dentogingivala prezinta o inflamatie. Aceasta inflamatie influenteaza si expresia epiteliala. Astfel, epiteliul oral sulcular, este nekeratinizat desi este sustinut de lamina propria. Aceasta diferenta in exprimarea epiteliului poate fi o consecinta directa a procesului inflamator care poate influenta productia de factori de crestere keratinocitari. (177) Epiteliul jonctional este de asemenea influentat de inflamatie, si atunci cand inflamatia creste, apare o proliferare activa si o migrare a epiteliului jonctional, rezultand o punga parodontala si miscarea spre apical a nivelului de atasare.
2.7 Functiile mucoasei orale
Cea mai importanta functie a epiteliului oral este de a proteja tesuturile subiacente si glandele de la nivelul mucoasei orale. Acest rol de protectie include abilitatea de a opune rezistenta fortelor mecanice rezultate din activitati precum masticatia, de a limita patrunderea toxinelor si microorganismelor prezente in cavitatea orala si de a declansa un raspuns imunoprotectiv. Modelele de diferentiere de la nivelul epiteliului oral sunt reprezentate in principal de keratinizare prin care celulele stratului cornos sunt umplute cu filamente de citokeratina, delimitate de o membrana celulara ingrosata si inconjurate de o matrice externa lipidica, si de non-keratinizare la nivelul careia celulele mature din portiunea exterioara a epiteliului devin mari si aplatizate si prezinta o anvelopa proteica, dar retin nuclei si alte organite, iar citokeratinele nu agrega pentru a forma manunchiuri de filamente ca cele vazute in cazul epiteliului keratinizat.
Functia de bariera
Pe masura ce celulele parasesc stratul bazal si sunt supuse diferentierii, devin mai mari si incep sa se aplatizeze sis a acumuleze lipide. O anumita parte din lipidele accumulate se strang in organite mici cunoscute sub denumirea de granule lamelare care devin evidente in stratul spinos. (178) La limita dintre straturile granulare si cornoase, granulele lamelare migreaza spre suprafata keratinocitelor unde membrane delimitanta a organitelor fuzioneaza cu membrana celulara plasmatica pentru ca lamelele lipidice sa fie extrudate in spatiile extracelulare ale stratului de suprafata. (179) La acest nivel incepe un proces enzimatic pentru a produce un amestec lipidic format din ceramide, colesterol si acizi grasi. Acest strat lipidic intracelular este organizat intr-un complex multilamelar care umple majoritatea spatiilor intercelulare ale stratului cornos. Proprietatile de bariera ale stratului cornos sunt legate de comportamentul fazei lipidelor intercelulare. Astfel, granulele cu rol de membrana acoperitoare sunt considerate responsabile de formarea barierei cu permeabilitate superficiala de la nivelul epiteliului scuamos stratificat. In cazul epiteliului keratinizat, aproximativ 50% din spatiul intercelular al stratului cornos este ocupat de catre desmozomi iar regiunile interdesmozomale sunt dilatate frecvent. (179) Desi continutul granulelor membranare de acoperire fuzioneaza pentru a forma straturi lipidice intinse multiple la nivelul spatiilor intercelulare ale stratului cornos, numarul lamelelor individuale de la nivelul tesuturilor orale este mai mic comparative cu numarul de la nivelul epidermei. Majoritatea claselor lipidice prezente la nivelul epidermei si stratului cornos sunt similare, insa proportia acestor lipide difera. (180) Compozitia lipidica va influenta de asemenea organizarea barierei lipidice. Desi straturile lamelare multiple, intinse sunt prezente atat la nivelul epidermei cat si la nivelul stratului cornos, asezarea ordonata mare a multiplelor straturi lipidice vazute la nivelul stratului cornos epidermic nu este observata la nivelul stratului cornos oral. La nivelul tesutului oral, portiunile interdesmozomale ale spatiilor intercelulare tind sa fie extinse cu cateva lamele largi la periferia dilatatiei si mai putine lamele bine organizate si material non-lamelar, posibil formate din produse desmozomale distruse, care umplu centrul dilatatiei. La nivelul epiteliului oral nekeratinizat, acumularea de lipide este mai putin evidenta fata de epiteliul oral keratinizat. Pe masura ce celulele ajung in treimea superioara pana la o patrime superioara a epiteliului, granulele acoperitoare de membrane devin evidente in portiunea superioara a celulelor si par sa fuzioneze cu membrana plasmatica pentru a-si elibera continutul in spatiile intercelulare. Granulele de acoperire membranare de la nivelul epiteliului nekeratinizat au forma sferica si masoara aproimativ 0,2 µm in diametru.(181) Astfel de granule au fost observate intr-o varietate de epitelii nekeratinizate, inclusiv mucoasa orala, cervixul uterin (182) si esofagul.(183) Numai o portiune mica de granule de la nivelul epiteliului nekeratinizat contin lamele, care poate fi sursa de lamele lipidice imprastiate la nivelul spatiilor intercelulare din portiunea exterioara a epiteliului. (184) In contrast cu aspectul spatiilor intercelulare de la nivelul stratului superficial al epiteliului keratinizat, spatiile intercelulare ale stratului superficial de la nivelul epiteliului nekeratinizat contin un material electrono-translucent care poate reprezenta faza lipidica non-lamelara care prezinta ocazional lamele lipidice scurte imprastiate. Lipsa de organizare a lamelelor lipidice de la nivelul spatiilor intercelulare este responsabila pentru permeabilitatea mare a acestui tesut. Se pare ca lamelele din spatiile intercelulare ale epiteliului non-keratinizat sunt derivate din materialul lamelar al granulelor acoperitoare de membrane, si este posibil ca aceste lamele sa aiba o compozitie lipidica diferita de intreaga compozitie. Daca aceste structuri sunt bogate in ceramide, colesterol si acizi grasi si sunt bine ordonate, pot prezenta rezistenta mare impotriva penetrantilor aposi. Este de luat in calcul faptul ca epidermal si toate epiteliile orale sintetizeaza cantitati apreciabile de glicozilceramide (185) dar difera in ceea ce priveste deglicozilarea pentru formarea barierelor. La nivelul epidermei, unde bariera este cea mai eficienta, mai mult de 98% din sfingolipidele de la nivelul barierei sunt ceramide. La nivelul straturilor cornoase gingivale si palatinale, 73% si 77% din sfingolipide sunt transformate in ceramide, in timp ce la nivelul barierelor de la nivelul epiteliului vestibular si de la nivelul planseului bucal, doar 5-6% din glicozilceramide au fost transformate.
Granulele membranei de acoperire si localizarea barierei permeabile de la nivelul mucoasei orala
Anumiti markeri intercelulari care pot fi vizualizati la microscopul electronic au fost folositi pentru a demonstra localizarea barierei permeabile la nivelul mucoasei orale.(186) La nivelul mucoasei keratinizate, limita de penetrare a markerilor este la limita dintre straturile granular si keratinizat la nivelul epidermei. Atunci cand procedura este realizata la nivelul mucoasei orale nekeratinizate, markerii nu reusesc sa penetreze treimea superioara sau patrimea superioara a epiteliului. Acest lucru coincide cu nivelul la care granulele membranei de acoperire ale acestui tesut par sa fuzioneze cu celulele superficiale ale membrane si sa-si elibereze continutul in spatiul intercelular. Desi aceste granule difera din punct de vedere morfologic de cele de la nivelul epiteliului keratinizat, se pare ca sunt omologe cu granulele epiteliului keratinizat in ceea ce priveste localizarea si comportamentul. (181) Daca prezenta granulelor membrane de acoperire la nivelul epiteliului scuamos stratificat reprezinta o conditie pentru formarea unei bariere permeabile, atunci tesuturile unde acestea lipsesc sunt suspectate ca duc lipsa unei astfel de bariere. Celulele epiteliale de la nivelul tegumentului si mucoasei keratinizate mentinute intr-un sistem scufundat de celule arata o diferentiere slaba, iar granulele membrane de acoperire rar au fost descrise in studiile ultrastructurale. Atunci cand astfel de culture sunt tratate topical cu peroxidaza, aceasta penetreaza rapid spatiile intercelulare ale stratului superficial, indicand lipsa barierei permeabile. (187) Utilizarea unor culturi crescute a facilitate diferentierea epiteliala, inclusiv dezvoltarea membranelor celulare de acoperire epidermale(188) si epiteliale orale(189). Permeabilitatea unui astfel de sistem tinde sa fie usor mai mare decat cea a tegumentului in vivo, (190) desi a fost raportata o echivalenta. (191) Astfel, la nivelul epiteliului jonctional al dintelui, prezenta sau absenta granulelor membrane de acoperire poate avea legatura cu proprietatile de permeabilitate ale tesutului. Desi straturile superficiale ale epiteliului oral reprezinta bariera principal pentru intrarea substantelor din exterior, este evident ca membrane bazala joaca de asemenea un rol important in limitarea patrunderii materialelor de-a lungul jonctiunii dintre epiteliu si tesutul conjunctiv. (192) Astfel, injectarea intravenoasa a peroxidazei poate patrunde in spatiile intercelulare ale epidermei, dar trecerea moleculelor de dimensiuni mari este restrictionata. (193) Acelasi mecanism functioneaza si in sens opus. Atunci cand albumina este aplicata pe suprafata mucoasei orale a animalelor sensibile la aceasta proteina, complexele immune care sunt formate la nivelul epiteliului sunt atrase deasupra membrane bazale, sugerand faptul ca anumite imunoglobuline pot traversa aceasta regiune in timp ce imunocomplexele voluminoase nu. (194) Acumularea materialelor in regiunea bazala poate reprezenta legarea nespecifica a moleculelor incarcate de componentele laminei bazale.
Imbatranirea si permeabilitatea mucoasei orale
Mucoasa orala sufera cateva schimbari care pot fi associate fara dubii cu imbatranirea. In anumite regiuni, apare o usoara subtiere a epiteliului concomitent cu o aplatizare a interfetei epiteliu-tesut conjunctiv. (195) Informatiile limitate privind permeabilitatea mucoasei orale indica faptul ca exista un trend catre scaderea permeabilitatii pentru apa odata cu varsta lucru care este semnificativ din punct de vedere statistic pentru mucoasa planseului bucal la femei. (196) La nivelul tegumentului, unde schimbarile morfologice legate de varsta sunt mult mai accentuate fata de mucoasa orala, exista un numar de raportari care demonstreaza o scadere semnificativa a permeabilitatii cu varsta; motivul pentru aceasta scadere a fost discutat de Squier si colab. in anul 1994.
Permeabilitatea barierei si inflamatia mucoasei orale
Cea mai comuna reactie la insulte sau diferite afectiuni este inflamatia. Vascularizatia abundenta asigura infiltrarea tisulara rapida cu celule inflamatorii ca raspuns la insultele mecanice sau chimice. Un grad usor de inflamatie stimuleaza proliferarea epiteliala, conducand la modificari hiperplazice, avand in vedere ca o inflamatie severa suprima proliferarea (197) astfel incat epiteliul poate deveni subtire sau chiar se poate pierde (ex: ulceratia). Un loc comun pentru aparitia inflamatiilor mucozale este sub protezele mobile. Riber si Kaaber au descoperit modificari de tip inflamator la nivelul mucoasei palatinale dupa 12 luni la o treime dintr-un grup de pacienti purtatori de proteze. Masuratorile permeabilitatii in cazul tesuturilor inflamate de sub proteze au scos la iveala o triplare a permeabilitatii mucoasei palatinale comparative cu valorile permeabilitatii in lipsa inflamatiei. (198) Aceste efecte se pare ca sunt asociate cu o schimbare in diferentierea epiteliala in cazul prezentei unei inflamatii cornice care conduc la o crestere a permeabilitatii.
Functia de bariera permeabila si factorii extrinseci
O varietate de factori extrinseci pot aduce schimbari la nivelul mucoasei orale si pot avea potential de alterare a permeabilitatii. Cele mai frecvente modificari sunt iritatia produsa de factori iritativi fizici sau chimici precum tutunul si fumatul tutunului, alcoolul, pastele de dinti si apele de gura. Presupunand ca inflamatia nu este severa, epiteliul oral raspunde la iritatii printr-o crestere a proliferarii celulare care duce la o crestere in grosime a tesutului; regiunile keratinizate tind sa afiseze o ingrosare a stratului keratinizat (hiperkeratinizare) iar regiunile nekeratinizate dezvolta un strat keratinizat in aceste circumstante. Schimbarile hiperkeratozice cele mai dramatice la nivelul mucoasei orale sunt observate la nivelul mucoasei palatului in cazul fumatorilor si la nivelul mucoasei jugale, buzei inferioare, gingiei in cazul celor care mesteca tutun. Aceste modificari ofera o protectie mecanica mai mare tesutului dar nu imbunatatesc proprietatile de bariera. Intr-adevar, mucoasa jugala hiperkeratozica indusa prin mijloace mecanice sau chimice in cazul hamsterilor prezinta valori ale permeabilitatii care sunt la fel sau mai mari fata de valorile de la nivelul tesuturilor normale. (199) Aceste descoperiri sunt in concordanta cu datele culese de la nivelul tegumentelor, unde epiderma ingrosata de la nivelul regiunilor palmara si plantara prezinta o permeabilitate mai mare fata de tegumentele subtiri (200) si unde ingrosarea patologica care este observata in cazul unor afectiuni precum psoriazisul duce la o permeabilitate crescuta la apa. (201) Reducerea functiei de bariera in conditiile unei ingrosari epiteliale reflecta o proliferare celulara crescuta si un timp crescut al tranzitului epitelial caracteristice hiperplaziei; aceste lucruri reduc posibilitatea extruziei granulelor membranare si formarea adecvata a unei bariere intercelulare.
Functia de bariera imunologica a mucoasei orale
Microorganismele din alimente, apa si aer reprezinta o provocare formidabila pentru mucoasa orala. Uneori, suprafetele mucoasei orale sunt expuse la concentratii mari de microorganisme inconjuratoare si la produsii lor din aer, microorganisme saprofite din produsele alimentare si microorganism din apa. Microorganismele care convietuiesc la nivelul cavitatii orale reprezinta de asemenea o provocare; exista peste 500 de tipuri de bacterii prezente in saliva (aproximativ 108 microorganisme/mL) si in placa bacteriana (aproximativ 1011 microorganisme/gram). (202) Tesuturile orale raspund la expunerea continua la aceste microorganisme prin crearea unor bariere imunologice cu ajutorul raspunsurilor imune inascute si adaptate. Acestea limiteaza localizarea infectiei, colonizarea, invazia si inflamatia produsa de potentiali patogeni. Bariera imunologica reprezentata de raspunsul imun innascut este proeminenta si consta din peptide antimicrobiene, proteine antimicrobiene, citokeratine, neuropeptide, care se gasesc la nivelul tesuturilor orale, salivei si lichidului gingival cervical. Peptidele antimicrobiene sunt molecule potente de dimensiuni mici formate din reziduuri de amino acizi anionici sau cationici care prezinta o activitate cu spectru larg asemanatoare unor antibiotic. (203) Acestea prezinta de asemenea multiple functii imunologice innascute sau adaptative. (204) Peptidele antimicrobiene difera in dimensiune, compozitia reziduala de amino acizi si prin mecanismul activitatii antimicrobiene. Aceste peptide sunt exprimate la nivelul multor tesuturi de la nivelul cavitatii orale si prezinta activitate cu potential antimicrobian, neutralizeaza lipopolizaharidele, asigura vindecarea ranilor si prezinta activitate sinergica cu antibioticele conventionale. Proteinele antimicrobiene sunt mai mari si contin peste 100 de amino acizi reziduali, sunt des enzime litice, proteine care leaga nutrient sau prezinta siteuri care atrag macromolecule microbiene specific. (205) Ca exemple putem sa amintim: lactoferina si lizozimul, ambele fiind prezente in saliva si in lichidul gingival cervicular. Citokinele sunt importante in reglarea si directionarea atat a raspunsului imun innascut cat si a celui adaptiv. Neuropeptidele sunt peptide cu functii de semnalizare neuronale sau neuroendocrine. Anumite citokine si neuropeptide prezinta de asemenea o activitate directa antimicrobiana contribuind la bariera raspunsului immunologic innascut. (203)
Peptidele antimicrobiene si mediatorii imunologici de la nivelul tesuturilor orale
Tesuturile orale, inclusive glandele salivare, produc peptide antimicrobiene, proteine antimicrobiene, citokine, si chemokine. mRNA pentru β-defensina 1 este puternic exprimata in regiunea celulara spinoasa si localizata peste tot in straturile nucleate ale epiteliului, (206) iar peptida este prezenta la nivelul celulelor bine diferentiate ale straturilor superioare spinos si granular. Mrna pentru β-defensina 2 este indusa in straturile granular si spinos ale epiteliului, iar peptide este prezenta in stratul granular superior al epiteliului avand o prezenta punctate in stratul spinos. Β-defensina 3 este exprimata in stratul bazal al tesutului sanatos, extinzandu-se ocazional in straturile spinoase si superioare. (207) Peptidele neutrofile (HNP) α-defensina 1-3 si catelicidina LL-37 sunt ambele gasite in leucocitele polimorfonucleare ale tesutului conjunctiv si epiteliului jonctional. (206) Celulele dendritice mieloide produc o mare varietate de citokine implicate in raspunsurile celulelor T-helper pentru imunitatea mediata celular (citokinele Th1), imunitatea umorala (citokinele Th2), autoimunitate si inflamatie (citokinele Th17), citokinele proinflamatorii si citokinele anti-inflamatorii. Celulele epiteliale gingivale, keratinocitele, si fibroblastele orale produc o varietate mai mica de citokeratine proinflamatorii. Leucocitele polimorfonucleare pot de asemenea produce citokeratine, in general ca raspuns la stimuli inflamatori. (208)
Peptidele antimicrobiene si mediatorii imuni din saliva
Multe din peptidele antimicrobiene, citokinele produse de catre tesuturile orale si glandele salivare sunt prezente in saliva si in lichidul gingival cervical si intr-o cantitate mai mica in gingia din jurul implanturilor. Saliva are o compozitie complexa si contine peste 1050 de proteine (209) implicate in lubrefierea orala, masticatie, digestie, aparare imunologica inascuta a tesutului oral, demineralizarea si remineralizarea dintilor. (210) Lizozimul, lactoferina, HNP α-defensina, β-defensina, catelicidina si histatinele prezinta activitati antimicrobiene. Staterina, histatina si cistatinele inhiba precipitarea fosfatului de calciu. Defensinele, catelicidinele si histatinele participa in aspect variate la imunitatea inascuta, (204) iar defensinele, catelicidinele si lactoferinele prezinta activitati antitumorale imunomodulatoare. Factorul I de crestere insulin-like si TGF-α stimuleaza in saliva regenerarea tisulara, induc exprimarea peptidelor antimicrobiene si au functii imunologice aditionale.(211) Saliva contine citokine Th1 (IL-2,IL-12, si gammainterferon IFNγ), citokine Th2 (IL-4 si IL-10), citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6 si TNF-α). Saliva contine mucina care are activitate antimicrobiana. Mucina salivara umana glicoproteina MG1 se leaga de Haemophilus parainfluenzae (212). Mucina salivara umana glicoproteica MG2 actioneaza impotriva speciilor orale microbiene (213) iar glicoproteina extraparotidiana (EP-GP) este o glicoproteina de 20kDa care se leaga selective de tulpini de Streptococcus salivarius. (214) Fluidul gingival cervicular este un transudate seric la nivelul santului gingival care umecteaza tesuturile gingivale normale. Este bogat in factori de crestere, peptide antimicrobiene, proteine serice si neuropeptide. Volumul fluidului gingival cervicular poate varia, iar zonele considerate a fi inflamate moderat sau sever prezinta un volum mai mare de fluid gingival cervicular fata de zonele cu o inflamatie mai mica. (215) Concentratia de citokine proinflamatorii, proteine antimicrobiene, peptide antimicrobiene, mediatori ai inflamatiei, sunt toti in cantitate mare in zonele cu inflamatie moderata sau severa. Fluidul de la nivelul santului gingival periimplantar are aceeasi compozitie cu cea a lichidului cervicular gingival. Β-defensina 1 si β-defensina 2 sunt ambele prezente. (216) Lichidul dentinar este un transudate extracelular de la nivelul dentinei cu origine din procesele odontoblastice. mRNA pentru β-defensina 1 si β-defensina 2, produse posibil de catre odontoblaste (217) si nivele scazute de IL-6 si IL-8 sunt de asemenea prezente.
Peptide antimicrobiene specifice la nivelul secretiilor si tesuturilor orale
HNP α-defensina, β-defensina, catelicidina, lactoferina, lizozimul si histatina sunt printre principalele peptide antimicrobiene prezente la nivelul tesuturilor orale, salivei si fluidului gingival cervical. (218) Acestea prezinta activitate antimicrobiana impotriva bacteriilor gram-negative, gram-pozitive, fungi si anumiti virusi. Exista variabilitate in ceea ce priveste activitate antimicrobiana, iar patogenii parodontali pot fi mai rezistenti la peptidele antimicrobiene decat alte bacterii orale. (219) HNP α-defensina este produsa de glande salivare si de leucocitele polimorfonucleare la nivelul epiteliului sulcular si jonctional. (220) Sunt prezente in saliva si fluidul gingival cervicular. HNP α-defensina contine 29-33 de amino-acizi reziduali si prezinta o activitate larga antimicrobiana. (221) Sunt asemanatoare in dimensiune si compozitia amino-acida: HNP-1 prezinta un rest additional de alanine N-terminala; HNP-3 prezinta un rest de acid aspartic N-terminal; HNP-4 este usor mai mare si cu o varietate mai mare in ceea ce priveste compozitia amino-acizilor, este bogat in arginina (15,2mol%) si semnificativ mai hidrofob. β-defensina este produsa la nivelul limbii (la nivelul celulelor din stratul cornos al papilelor filiforme dar nu si cele fungiforme), glandelor salivare, tonsilelor (epiteliul de suprafata si epiteliul de la nivelul criptelor), si nas (celulele epiteliale citoplasmatice ale mucoasei sinusului maxilar). β-defensina este produsa la nivelul epiteliului oral si epiteliului sulcular (220) si este prezenta de asemenea in saliva si in lichidul gingival cervicular. β-defensinele variaza ca dimensiune, compozitia amino-acizilor si incarcarea cationica. (222) β-defensina 1 contine 36 de aminoacizi reziduali iar β-defensina 2 contine 42 de aminoacizi reziduali. β-defensina 3 contine 45 de amino acizi reziduali si formeaza dimeri. La oameni, catelicidina active este LL-37. Peptidele mature contin 37 de reziduuri de amino acizi. LL-37 este produsa la nivelul cailor aeriene, cavitatii orale, limbii, tonsilelor (epiteliul de suprafata si epiteliul criptelor) si glandelor salivare (epiteliul glandular) si este produsa de leucocitele polimorfonucleare la nivelul tesutului conjunctiv si sulcular si epiteliul jonctional. (220) Lactoferina este un membru din familia transferinelor si are o dimensiune de aproximativ 80kDa. Este prezenta la nivelul salivei, secretiilor nazale, fluidului gingival cervicular si granulelor secundare din leucocitele polimorfonucleare. Joaca un rol important in legarea fierului, este antimicrobiana, este implicata in uciderea patologica si in raspunsurile imune, este folosita ca si factor de crestere si previne dezvoltarea biofilmului. (223) Lizozimul este o enzima cationica cu o dimensiune de 14kDa secretata de macrofage si se gaseste in granulele primare si secundare ale leucocitelor polimorfonucleare.(224) O gasim in saliva, secretiile nazale si fluidul gingival cervicular. Este bactericida si rupe legatura glicozidica dintre doua unitati majore repetitive, acidul N-acetilmuramic si N-acetilglucozaminic al peretelui peptidoglicanic celular bacterian. (225) Histatina este produsa de glanda parotida, submandibulara si sublinguala. Exista 12 peptide inrudite, toate cationice si bogate in histidine, lizine si reziduri de amino acizi din arginina. Prezinta spectru larg pentru activitatea antimicrobiana impotriva bacteriilor si fungilor. Anumite neuropeptide si hormoni peptidici sunt prezenti in saliva si fluidul gingival cervicular sugerand ca sistemul nervos poate fi implicat direct in bariera de aparare a cavitatii orale reprezentata prin raspunsul imun inascut. (203) Substanta P, neuropeptida Y si adrenomedulina se gasesc in saliva si fluidul gingival cervicular si au activitate antimicrobiana impotriva multiplelor specii microbiene, inclusiv multiple microorganisme orale. Neuropeptidele, precum substanta P, sunt implicate in alte aspecte ale apararii inascute prin legarea de receptorii NK1 ai celulelor epiteliale jonctionale, ai celulelor endoteliale, ai leucocitelor polimorfonucleare si monocitelor. Asta induce infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare din vasele de sange in epiteliul jonctional, productia de citokine de catre monocite, si creste permeabilitatea vaselor de sange de sub epiteliul jonctional. Mucinele salivare glicoproteice MG1, mucinele salivare glicoproteice MG2 si glicoproteinele extraparotidiene EP-GP se leaga si au rol antimicrobian impotriva speciilor microbiene orale. Oricum, rolul de legare al mucinei si a glicoproteinei de celulele bacteriene pentru protectia impotriva infectiilor nu este inca pe deplin cunoscut.
Inducerea si reglarea peptidelor antimicrobiene
Microorganismele si produsii microbieni induc producerea de defensine prin receptorii de la nivelul suprafetei celulare. Acesti receptori, numiti receptori Toll-like (TLR), recunosc portiuni distincte din moleculele microbiene conservate.(226) Legarea si activarea receptorilor TLR initiaza o aranjare a cailor de semnalizare intracelulare, incluzand cai specific kinazice precum calea proteinei kinazice mitogenice activate (MAPK) sau calea factorului kappa al celulelor B activate (NF-kB). Ambele culmineaza printr-un raspuns proinflamator care implica secretia de citokeratine si defensine. Calea MAPK este mediate prin trei proteine kinazice care se fosforileaza si se activeaza reciproc. Kinazele ERKs controleaza diviziunea celulara, kinazele JNK regleaza transcriptia iar kinaza p38 controleaza raspunsul cellular la citokine si stres. De exemplu, celulele gingivale epiteliale expuse la Escherichia coli si Fusobacterium nucleatum exprima β-defensina 2, β-defensina 3 si IL-8 in timp ce celulele epiteliale gingivale expuse la Porfiromonas gingivalis exprima β-defensina 1 si β-defensina 3. (227) TLR2 si TLR4 induc exprimarea β-defensinei 2 de catre lipopolizaharide sau peptidoglicani care apar pe calea JNK; TLR5 induce exprimarea β-defensinei 2 de catre Salmonella enteritidis care apare pe calea p38 si ERK si exprimarea β-defensinei 2 de catre F.nucleatum care apare pe calea p38 si JNK. Exprimarea β-defensinei 3 apare pe calea p38 si pe calea factorului de crestere epidermala. (228) Citokinele induc productia de defensine.(229) Keratinocitele expuse la INF-γ produc β-defensina 1; keratinocitele expuse la IFN-γ si TNF-α sau IL-1β si TNF-α produc β-defensina 2; iar keratinocitele expuse la INF-γ sau INF-γ si TNF-α produc β-defensina 3. In schimb, defensinele induc de asemenea productia de citokine. (230) La nivelul keratinocitelor si celulelor mononucleare periferice, β-defensinele 1,2,3 si 4 induc citokinele IL-1β, IL-6,IL-10,IL-18. De asemenea, productia lor este stimulata printr-o varietate de cai de semnalizare. (231,232,233) β-defensina 2 activeaza celulele dendritice prin CCR6 sau celulele din colon sau san prin TLR7 ducand la activarea cailor NF-Kb, STAT1, STAT3, p38 si ERK1/2MAPK. β-defensina 3 activeaza celulele dendritice prin TLR1 si 2. In final, defensinele pot induce chiar productia altor peptide antimicrobiene precum LL-37.(232)
Proprietatile imune inascute si adaptative ale peptidelor antimicrobiene
Defensinele prezinta functii imunologice puternice, inascute si adaptative dependente de concentratie.(204) In concentratii mici de 0,1-500 ng/ml, HNP α-defensina si β-defensinele atrag si activeaza monocitele, celulele mastocitare si celulele dendritice imature. In concentratii intermediare de 0,1-10µg/ml, defensinele au proprietati antiinflamatorii si sporesc proliferarea celulelor epiteliale. In concentratii mari de 2-40µg/ml defensinele induc productia de citokeratine. La concentratii de 50µg/ml sau mai mari, HNP α-defensinele si β-defensinele sunt citotoxice. LL-37 moduleaza raspunsurile immune inascute sau adaptative. Atrag limfocitele T, monocitele, celulele mastocitare si leucocitele polimorfonucleare prin interactiunea cu receptorul formil-metionin-leucin-fenilalanin (Fmlp) care este un receptor cuplat de proteina G. (234) Inhiba activarea macrofagelor de catre produsii bacterieni: lipopolizaharide si lipoarabinomannan.(235) Histatinele prezinta o varietate de functii biologice. (236) In plus, fata de activitatea antimicrobiana impotriva bacteriilor orale si fungilor, histatinele se pot atasa de microorganismele orale, pot neutraliza toxine, pot inactiva activitatea proteazelor si a colagenazelor, pot inhiba activitatea de hemaglutinare a P. gingivalis si Tannerella forsythensis; inhiba co-agregarea bacteriilor orale; inhiba activitatea mediate de lipopolizaharide si induc eliberarea de histamine din celulele mastocitare. In concluzie, tesuturile orale raspund la expunerea continua la microorganism prin crearea unei bariere imunologice de peptide antimicrobiene, proteine antimicrobiene, citokine si neuropeptide. Acesti mediatori limiteaza infectia si inflamatia fie direct fie prin activarea altor raspunsuri imunitare inascute si adaptative.
CAPITOLUL 3
Rolul, importanta si biologia tesutului moale in integrarea implanturilor
Implantologia orala a revolutionat optiunile terapeutice pentru fiecare tip de edentatie, de la inlocuirea unui singur dinte pana la inlocuirea intregii arcade, si propune cresterea solutiilor estetice, atingerea unei bune osteointegrari care este extrem de importanta din punct de vedere functional dar si reconstructia unei morfologii gingivale periimplantare armonioase. Din ce in ce mai des implanturile dentare devin tratamentul de electie pentru inlocuirea dintilor pierduti, mai ales atunci cand dintii adiacenti nu prezinta restaurari. Utilizarea cu succes a implanturilor dentare in vederea inlocuirii dintilor lipsa este una din cele mai populare si evolutive arii din stomatologia clinica. Atunci cand implanturile sunt considerate o optiune de tratament, realizarea planului de tratament este o procedura din ce in ce mai complexa in vederea careia colaborarea interdisciplinara este recomandata. In acest capitol mi-am propus sa evidentiez importanta tesutului moale periimplantar si a felului in care acest tesut influenteaza succesul pe termen lung al reabilitarii pe implanturi
3.1 Biologia tesutului moale periimplantar si parodontal
Implantologia orala este metoda de tratament din domeniul stomatologiei care a cunoscut cea mai rapida evolutie in ultimii 20 de ani. Succesul ultilizarii implanturilor dentare in vederea sustinerii restaurarilor dentare si a reconstructiilor implantare depinde de formarea unei interfete intre implant si suportul osos. Astfel, implantul din titan devine o prelungire rigida a suportului osos si poate fi utilizat ca si fundatie stabila pentru sustinerea restaurarilor dentare si asigura desfasurarea normala a procesului masticator pentru o perioada lunga de timp. Longevitatea unui tratament dentar prin implant este astfel dependent de stabilitatea interfetei os-implant. Aceasta interfata este influentata de metabolismul si turnoverul osos precum si de remodelarea osoasa care este in concordanta cu nevoia de functionalitate. Succesul unui tratament pe implant si a restaurarilor pe implanturi poate fi mentinut o lunga perioada de timp in absenta unor afectiuni osoase metabolice. Raportarea periimplantitei ca o amenintare semnificativa pentru supravietuirea implantului a schimbat dramatic perceptia pacientilor asupra lipsei unor posibile complicatii, in mod special a pacientilor care au un istoric de boala parodontala. De asemenea ne-au fost adusi in atentie si o serie de factori de risc asociati cu felul in care microorganismele responsabile aparitiei bolii parodontale pot compromite osteointegrarea. Este astfel evident ca mentinerea unei sigilari gingivale bune in jurul implanturilor dentare si respectiv a bonturilor protetice joaca un rol important in evitarea aparitiei complicatiilor la nivelul restaurarilor/reconstructiilor pe implanturi.(237) In acest subcapitol mi-am propus sa trec in revista toate aspectele biologice si clinice cunoscute in zilele noastre legate de tesuturile gingivale periimplantare.
In zona anterioara, clinicienii se confrunta cu diverse provocarii care nu sunt legate numai de inlocuirea pur si simplu a dintilor lipsa dar si cu lipsa de volum a tesutului gingival din jurul acestora. In zonele protezate prin implanturi dentare, volumul tesutului gingival refacut trebuie sa aiba un aspect sanatos sis a fie in armonie cu tesuturile gingivale de la nivelul dintilor adiacenti. In plus, acest tesut trebuie sa fie stabil si sa ramana neschimbat ca volum si aspect de-a lungul timpului. Aceste conditii pentru a avea rezultate estetice bune sunt greu de atins avand in vedere evenimentele bilogice care au loc in timpul vindecarii si remodelarii tesuturilor moi dupa interventiile chirurgicale. Astfel este important ca practicianul sa inteleaga toate aceste evenimente associate procesului de vindecare si sa aiba cunostintele si capacitatea de a realiza augmentarea teustului moale. In acelasi timp, pacientul trebuie sa fie indrumat catre niste asteptari realiste in ceea ce priveste estetica restaurarilor implantare mai ales in zona anterioara.
In anii 1960, Branemark si colaboratorii au conceput implanturile osteointegrate care functioneaza prin castigarea de suport de la nivelul tesuturilor osoase.(238) Mai tarziu, Schroeder si colab. au descoperit ca implanturile nu prezinta suport ligamentar spre deosebire de dintii naturali si ca implantul si tesutul osos sunt in legatura directa unul cu celalalt. (239)
Structurile tisulare din jurul implanturilor dentare si din jurul dintilor includ:
Epiteliul atasat;
Fibrele tesutului conjunctiv si formele de adeziune ale acestora;
Parodontiul;
Diferentele semnificative dintre structurile care inconjoara implantul dentar si dintii naturali sunt intre cei doi factori numerotati anterior cu 2 si 3. Structura epiteliului atasat este similara atat pentru implant cat si pentru dintii naturali desi, tesuturile epiteliale din jurul implanturilor se dezvolta ca si un epiteliu scuamos stratificat in procesul de vindecare. Astfel, epiteliul din jurul implanturilor difera fundamental de cel din jurul dintilor naturali iar capacitatea sa de bariera protectoare este redusa. De asemenea se presupune ca stratul epitelial din jurul implanturilor prezinta mai putine functii de bariera protectoare comparativ cu cel din jurul dintilor naturali. Prin intelegerea diferentelor dintre tesuturile inconjuratoare periimplantare si cele ale dintilor naturali ar trebui ca selectarea metodelor de intretinere sa fie cea mai potrivita pentru a evita inflamare tesuturilor periimplantare.
Structura tesuturilor parodontale din jurul dintilor naturali
Gingia este reprezentata de o mucoasa care se intinde in jurul osului alveolar si in jurul coletului dentar. Aceasta mucoasa este formata din trei straturi celulare reprezentate de: epiteliu, tesut conjunctiv si lamina propria. Caracteristicile acestei regiuni sunt reprezentate de prezenta epiteliului jonctional si de santul oral epitelial. Suprafata santului epithelial este keratinizata si acopera santul care se formeaza intre smalt si gingia libera. Celulele bazale ale epiteliului jonctional se afla intr-un proces de regenerare continua. Atat celulele din stratul bazal cat si cele de la nivelul stratului supraiacent sunt organizate astfel incat axul lor lung este paralel cu suprafata dintelui. Tesutul conjunctiv formeaza mare parte din gingie, iar alte component sunt reprezentate de fibrele de colagen (60%), fibroblaste (5%) si vase si nervi (35%). Alte tipuri de celule sunt reprezentate de mastocite, macrofage si celule inflamatorii (leucocite,limfocite si plasmocite). Fibrele sunt reprezentate in principal de fibre de colagen, fibre de reticulina (in straturile din apropierea membrane bazale), fibre oxitalanice (rare la nivelul gingiei) si fibre elastice (distribuite in jurul vaselor de sange). In ceea ce priveste fibrele de colagen, majoritatea sunt grupate in manunchiuri. Fibrele gingivale pot fi clasificate astfel: circulare (orientate in asa fel incat sa incercuiasca gingia), grupuri de fibre dentogingivale, grupuri periostale si grupuri de fibre transseptale. Exista doua tipuri de atasare gingival ape suprafata dintelui si anume: atasare epiteliala si atasare a tesutului conjunctiv. De la nivelul osului alveolar la nivelul coroanei tipuri de atasare sunt in aceasta ordine: mai intai atasare a tesutului conjunctiv, apoi atasarea epiteliala si in final santul gingival. Fiecare tip de atasare prezinta o latime de 1 mm, distanta cunoscuta sub denumirea de “latime biologica”.(240)
Structurile tisulare din jurul corpului implantului dentar
Dupa interventia chirurgicala de inserare a implantului apare la nivelul corpului implantului o adeziune a mucoasei care are rolul de a proteja tesuturile conjunctive si osul inconjurator de substantele intraorale nocive precum bacteriile. Structurile tisulare moi din jurul bonturilor protetice implantare au fost evaluate in urma realizarii unor studii clinice pe oameni si pe animale. Cercetarile realizate de Berglundh in 1991 pe caini au avut scopul de a compara diferentele biologice dintre gingia dintilor naturali si tesuturile din jurul implanturilor dentare. (241) Astfel acesta a descoperita ca exista asemanari histologice intre cele doua tipuri de tesuturi inconjuratoare. Epiteliul gingiei dintilor naturali este puternic keratinizat si se intinde spre epiteliul jonctional, fibrele principale de la nivelul tesutului conjunctiv subepitelial se imprastie spre tesuturile moi si dure care inconjoara membrana parodontala spre cementul de la nivel radicular. Membrana mucozala din jurul implanturilor dentare este de asemenea acoperita de un epiteliu puternic keratinizat, care este conectat cu bariera epiteliala care priveste spre bontul protetic. Bariera epiteliala corespunde cu epiteliul jonctional al dintilor naturali. Lungimea este de aproximativ 2 mm si este atasata de suprafata implantului prin intermediul hemidesmozomilor. (242) Oricum, din moment ce materialul din care este confectionat implantul dentar este complet strain organismului, se presupune ca epiteliul din jurul sau este mult mai predispus invaziei substantelor nocive si bacteriilor decat cel din jurul dintilor naturali. (243) Fibrele de colagen sunt prezente intre straturile 1 si 1.5 ale tesutului conjunctiv care exista intre bariera epiteliala si creasta alveolara. Aceste structuri de ataseaza de suprafata dintelui, atasare care este cunoscuta sub denumirea de adeziune a tesutului conjunctiv. Diferenta in ceea ce priveste adeziunea tesutului conjunctiv din jurul implantului si din jurul dintelui natural a fost investigata de Berglundh si colab. (241) Fibrele de colagen formeaza manunchiuri la interfata dintre suprafata dintelui si gingie, si intre suprafata dintelui si osul alveolar, si merg intr-o directie laterala coronar si fata de apex. In mod contrar, fibrele de colagen merg de la nivelul periostului crestei alveolare, paralel cu suprafata implantului sau in linie dreapta sub forma de manunchiuri. Diferitele modalitati de atasare au fost analizate pentru mai multe tipuri de implanturi de catre Abrahamsson si colab. care au descoperit acelasi tip de adeziune ca cea descrisa mai sus. (244) O analiza a constituentilor tesutului conjunctiv de la nivelul corpului implantului a fost realizata de Moon si colab pe caini.(245) Rezultatele au aratat existenta a doua tipuri de conexiuni. Prima conexiune nu prezinta niciun vas de sange dar prezinta fibroblaste care sunt aliniate paralel cu axul vertical al corpului implantului (colagen 67%, vase de sange/nervi 0,3%, fibroblaste 32%). Al doilea tip de conexiune este situata extern fata de prima conexiune si prezinta mai putine fibroblaste dar mai multe fibre de colagen si mai multe vase de sange (colagen 85%, vascularizatie 3%, fibroblaste 11%). Au fost facute studii si pentru latimea biologica a mucoasei periimplantare pe caini.(246) In acest experiment, dupa inserarea implanturilor atat pe partea dreapta cat sip e partea stanga a oaselor maxilare, grosimea mucoasei de pe partea dreapta a scazut la mai putin de 2 mm. Rezultatele au aratat ca, conexiunea mucoasei este formata din 2 mm de epiteliu si un strat de tesut conjunctiv cu o grosime de 1-1,5mm. In portiunea dreapta a mucoasei, unde grosimea este scazuta, a aparut o resorbtie a crestei din jurul restaurarilor protetice care a dus la aparitia unei grosimi a mucoasei de mai mult de 3 mm.
Un alt experiment pe caini a fost realizat pentru investigarea adancimii pungii parodontale din jurul implantului si din jurul dintilor naturali. (247) A fost inserata o sonda cu diametru de 0,5 mm si sub o presiune de 0,5 N la nivelul tesuturilor sanatoase din jurul implanturilor. Tesuturile din jurul implantului au fost supuse presiunii si s-au deplasat spre lateral in urma sondarii. Varful sondei a fost inserat la interfata dintre tesutul conjunctiv si bontul protetic indicand astfel ca a fost pozitionat mai profund fata de bariera epiteliala. Rezultatele au aratat ca sonda a venit in contact strans cu creasta alveolara aratand astfel ca atasamentul tesutului moale pe suprafata implantului este mai slaba fata de atasamentul tesutului moale pe suprafata dentara. Astfel a fost sugerata nevoia de reducere a presiunii de sondare cand se doreste examinarea structurilor de conexiune ale implantului. Datorita unei presiunii mari de sondare exista riscul pierderii mecanice a conexiunii dintre tesutul moale si suprafata implantului. Fibrele de colagen din jurul implantului difera de cele din jurul dintilor naturali, acestea fiind paralele pe suprafata implantului sau aliniate in manunchiuri pe suprafata implantului. La sondarea in jurul implantului, varful sondei parodontale ajunge mai profund fata de bariera epiteliala.
Influenta materialului din care este confectionat bontul protetic asupra mucoasei periimplantare
Mucoasa care inconjoara implanturile dentare realizate din titan pur au fost studiate de-a lungul timpului atat pe subiecti umani cat si pe animale. (248, 249, 250) A fost demonstrat faptul ca portiunea mucoasei care este indreptata spre suprafata bontului protetic de titan poate fi impartita in doua zone diferite: o zona marginala care ingradeste epiteliul jonctional si o zona apicala care este formata dintr-un tesut conjunctiv bogat in fibre. (249) Din experimentele in vitro, Gould si colab. (1981) si in vivo Gould si colab. (1984) au concluzionat ca epiteliul jonctional a mucoasei periimplantare este atasata prin intermediul hemidesmozomilor de suprafata implantului. (251,252) Berglundh si colab. si Buser si colab. in urma unor eperimente pe caini au sugerat ca tesutul conjunctiv de la nivelul zonei de interfata prezinta caracteristicile unei cicatrici, unui tesut cheloid (sarac in celule si vase de sange si bogat in fibre de colagen), care este ferm atasat de suprafata bontului. (249, 253) Importanta acestei conexiuni epiteliale respectiv a tesutului conjunctiv in vederea mentinerii osteointegrarii a fost subliniata de Berglundh si colab. (1992), de Abrahamsson si colab. (1996) si de Berglundh & Lindhe (1996).(250, 254,255) Acesti autori au demonstrate prin studii ca materialul din care este realizat bontul protetic al implantului are o importanta decisive in ceea ce priveste calitatea conexiunii care se realizeaza intre mucoasa si implant. Astfel, bonturile realizate din titan permit formarea unei conexiuni care prezinta atat epiteliu cat si tesut conjunctiv cu o grosime de 2 mm si o inaltime de 1-1,5 mm. In mod contrar, bonturile realizate din aliaje de aur sau portelan nu realizeaza o conexiune buna si se produce o retractile a marginii gingivale precum si o resorbtie osoasa. Jonctiunea dintre bont si implant este in aceste cazuri frecvent expusa. Conexiunea intre tesutul moale si bontul de titan este astfel formata dintr-o zona de epiteliu de aproximativ 2 mm si o zona bogata in fibre de colagen si saraca in celule de aproximativ 1-1,5 mm. (249, 254) Autorii au raportat de asemenea ca in perioada de vindecare apare o resorbtie osoasa de aproximativ 1,5 mm care permite formarea unei bariere mucozale care cuprinde atat epiteliu (2mm) cat si tesut conjunctiv (1,3mm). A fost stabilit ca epiteliul jonctional care se formeaza la nivelul bontului de titan este similara cu epiteliul dento-gingival sic a titanul este un material inert si biocompatibil (nu prezinta toicitate celulara, produce o reactie minima locala si permite proliferarea celulara pe suprafata sa). (256) Berglundh & Lindhe (1996) au concluzionat ca este nevoie de o cantitate minima de conexiune de tesut moale la nivelul titanului sic a daca acest lucru nu este realizat se produce o resorbtie osoasa marginala care faciliteaza aparitia acestei conexiuni. Acest concept este sustinut de observatii realizate in cazul implanturilor de titan scurte. In astfel de locuri, suprafata disponibila de titan este de doar 1mm si astfel este insuficienta pentru crearea unei dimensiuni corespunzatoare a conexiunii mucozale. Ca si consecinta, in astfel de cazuri se produce o resorbtie osoasa semnificativa in perioada de vindecare. Oricum, gradul de resorbtie osoasa este mai mare in cazul bonturilor de aur comparativ cu cele scurte din titan (1.8 mm vs. 1.26 mm). Ideea ca bonturile de aur nu interactioneaza corespunzator cu tesutul conjunctiv este in concordanta cu descoperirile facute de Thomsen si colab. (1997). (257) Acestia au studiat interfata dintre osul cortical si implanturile realizate din aur, zirconiu si titan si au raportat ca cea mai mica cantitate de os formata intre spirele implantului precum si contactul dintre os si implant este mai mic in cazul aurului. In plus, arii de tesut conjunctiv cu continut mare de celule multinucleare si macrofage au fost observate mult mai frecvent in cazul implanturilor din aur comparativ cu cele realizate din titan sau zirconiu. Este sugerat faptul ca diferentele raportate de Thomsen si colab. (1997) in ceea ce priveste interactiunea tisulara cu diferitele tipuri de suprafete implantare se poate datora divergentelor legate de proprietatile bio-adezive diferite ale materialelor studiate. Astfel, proprietatile bio-adezive sunt mult mai mici in cazul materialelor metalice comparative cu cele de tip ceramic. Este de asemenea unanim acceptat faptul ca dioxidul de titan si ceramic sunt mult mai rezistente la coroziune comparativ cu aliajele din aur. Cu alte cuvinte, straturile de suprafata ale titanului si ale ceramicii sunt mult mai stabile din punct de vedere chimic si astfel permit o proliferare celulara la contactul cu suprafata. In concluzie, sanatatea si vitalitatea unui implant osteointegrat depinde de tesuturile inconjuratoare, care nu au rolul doar de ancorare a implantului in os ci au de asemenea si rolul de a crea o inchidere etansa. Utilitatea functionala a unui implant oral se bazeaza pe faptul ca prin perforarea gingiei sau mucoasei orale se stabileste o conexiune transmucozala intre mediul inconjurator extern si implant. Termenul de osteointegrare se refera la contactul direct cu metalul implantului. Titanul, care prezinta o excelenta biocompatibilitate in conditii fiziologice este cel mai utilizat biomaterial in domeniul implantologiei. Tesutul moale din jurul implantului, respectiv mucoasa periimplantara este similara din multe puncte de vedere cu gingia din jurul dintilor naturali. Mucoasa periimplantara este compusa dintr-un epiteliu oral bine keratinizat, dintr-un epiteliu sulcular si dintr-un epiteliu jonctional care sunt insotite de un tesut conjunctiv. Intre suprafata implantului si celulele epiteliale exista hemidesmozomi si o lamina bazala.
3.2 Inchiderea biologica si mecanismele de aparare de la nivelul mucoasei periimplantare
O atentie deosebita a fost acordata interfetei dintre tesutul osos si suprafata implantului deoarece contactul direct intre os si implant este considerat un factor critic in terapia implantara. Dupa ce termenul de osteointegrare a fost unanim acceptat a fost demonstrat ca biomaterialele din care sunt confectionate implanturile, preponderent titan, sunt capabile sa stabileasca o legatura stransa si directa cu suprafata osului. Kajiwara si colab. (2005) au demonstrat ca la interfata os-implant se realizeaza o inchidere biologica si de succes crescand astfel utilizarea titanului in terapia implantara.(258) Exista cativa factori care sunt considerati ca imbunatatesc rezultatele clinice ale implanturilor dentare. Constrangerile functionale si estetice ale implanturilor dentare necesita inserarea acestora prin mucoasa/gingia orala, stabilindu-se astfel inevitabil o regiune transmucozala intre cavitatea orala si corpul implantului dentar. Acest mediu inconjurator expune implanturile dentare la stimuli externi de la nivelul cavitatii orale prin intermediul interfetei implant-tesut moale. Inflamatiile aparute la nivelul zonelor din jurul implanturilor dentare reprezinta una din problemele critice asociate cu esecul clinic si cu mentinerea pe termen lung sau scurt a implanturilor dentare, intr-o maniera similara cu pierderea dintilor cauzata de boala parodontala. Invazia bacteriana o regiunii transmucozale conduce la distrugerea progresiva a tesuturilor periimplantare si la pierderea implanturilor subliniind astfel faptul ca protejarea mucoasei periimplantare este o conditie obligatorie. (259) Regenerarea tesuturilor moi din jurul implanturilor dentare, in special a tesuturilor moi de la nivelul regiunii transmucozale, este necesara pentru succesul pe termen lung al tratamentului prin implanturi. (260,261) Cercetarile in domeniul implantologiei orale s-au bazat pe interfata dintre implanturile dentare (titan) si tesuturile moi inconjuratoare. (262, 263) Experimentele in vivo si in vitro au ajutat la intelegerea proprietatilor structurale, functionale si moleculare ale inchiderii biologice si a mecanismelor de aparare care au loc intre mucoasa periimplantara si implanturile dentare. (264,265) Analizele histologice ale modelelor in vivo, incluzand subiectii umani si animalele, este una din metodele standard folosite pentru investigarea mecanismelor de la nivelul interfetei implant dentar-tesut moale. Oricum, datele asupra tesuturilor periimplantare in cazul subiectilor umani sunt slabe datorita oportunitatilor limitate de colectare si intampinarilor de ordin etic. Modelele animale sunt in schimb folosite pe scara larga. Tesuturile perimplantare prezinta ambele tipuri de tesuturi: dur (osos) si moale (mucoasa) lucru care reprezinta o provocare din punct de vedere al extaminarii histochimice a interfetei tesut moale-implant. Acest subcapitol va revizui caracteristicile morfologice si functionale ale tesutului moale care inconjoara implanturile dentare punand accent pe interfata dintre implant si mucoasa periimplantara. Probele se bazeaza pe studii realizate pe animale in mod special pe investigatiile realizate pe implanturile inserate la soareci.(266,267) La acest model in vivo a fost folosit un sistem de implantare de 4 saptamani cu inserarea implantului imediat dupa extractia primului molarului maxilar. Au fost inserate implanturi de titan cu o lungime de 2 mm latime si 4 mm lungime si a fost observata formarea unei mucoase complete peri-implantare in jurul corpului implantului.
3.2.1 Caracteristicile topografice ale mucoasei periimplantare
Tesutul care inconjoara dintii se numeste parodontiu si este caracterizat prin existenta a patru tipuir de tesuturi: ligamentul parodontal, cementul, osul alveolar si gingia. (268) Aceste componente joaca un rol critic in suportul, mentinerea si repararea dintilor si in asigurarea suportului tisular atat in conditii fiziologice cat si patologice. Gingia este o mucoasa orala speciala care inconjoara stratul de smalt al dintelui, si care acopera osul alveolar care sustine dintele. (269) Mucoasa este compusa din tesut conjunctiv si componente epiteliale. Componentele tesutului conjunctiv gingival, lamina propria, se ataseaza direct si strans de osul alveolar, in timp ce epiteliul gingival, care se afla deasupra laminei propria, priveste spre cavitatea orala si spre suprafata dintelui. O mica crevasa intre suprafata dintelui si epiteliul gingival, cunoscuta ca si sant gingival, este prezenta chiar si in conditii fiziologice. Pentru a-si atinge functia terapeutica implanturile dentare strapung mucoasa orala si sunt inserate la nivelul osului alveolar. (270) Tesutul care inconjoara implanturile dentare, cunoscut sub numele de tesut periimplantar, prezinta varietati similare morfologice si structurale cu parodontiul natural; prezinta tesut osos periimplantar si mucoasa orala periimplantara, dar fara tesut intercalat intre os si suprafata implantului echivalent cu ligamentul parodontal si cement. Mucoasa periimplantara se formeaza imediat dupa interventia de inserare a implanturilor care se aseamana cu gingia si este formata din tesut conjunctiv periimplantar si mucoasa epiteliala periimplantara. (266) Tesutul conjunctiv periimplantar se integreaza cu suprafata osoasa de la nivelul corpului implantului dentar, in timp ce mucoasa epiteliala periimplantara este indreptata spre cavitatea orala si spre suprafata implantului. Exista de asemenea o fisura dobandita intre suprafata implantului si mucoasa periimplantara cunoscuta ca si sant periimplantar.
Epiteliul mucoasei periimplantare
Epiteliul mucoasei periimplantare prezinta caracteristici similare histologice si structurale cu cele ale epiteliului dintelui.(266) Acest epiteliu este clasificat ca si un epiteliu scuamos stratificat si este compus din trei parti: epiteliul oral, epiteliul sulcular periimplantar si epiteliul periimplantar care sunt echivalente cu componentele epiteliului dintelui natural: epiteliul oral, epiteliul oral sulcular si epiteliul jonctional. Epiteliul jonctional este considerat a fi unic intre cele trei tipuri de epiteliu gingival si participa la formarea unei interfete fixe dinte-gingie. (268,269) Din punct de vedere topografic epiteliul periimplantar este de asemenea impartit in doua parti fata de suprafata implantului dentar. (266) Epiteliul marginal extern implantar este acea parte componenta a epiteliului care priveste spre cavitatea orala iar epiteliul marginal intern este in contact direct cu suprafata implantului si cu santul periimplantar. Epiteliul oral al mucoasei epiteliale periimplantare este expus direct la nivelul cavitatii orale si formeaza epiteliul marginal extern implanter al epiteliului mucosal periimplantar. (266) Din punct de vedere histologic epiteliul oral formeaza un epiteliu scuamos stratificat keratinizat. Stratul cel mai superficial al acestui epiteliu contine keratina, care ajuta la protejarea epiteliului oral de stimuli externi. Epiteliul sulcular periimplantar prezinta aceleasi proprietati histologice si topografice cu ale epiteliului oral sulcular dentar. (266) Acest epiteliu, care ia parte la formarea portiunii interne a epiteliului marginal, formeaza un guler in jurul santului periimplantar. Epiteliul sulcular periimplantar este keratinizat, similar cu epiteliul oral, dar contine si granule de keratohialina care indica formarea unei bariere keratinizate. Stratul bazal atat al epiteliului oral cat si al celui periimplantar formeaza o bariera epitelio-conjunctiva care contine atat o membrana bazala cat si hemidesmozomi. Santul periimplantar asigura o conexiune directa cu cavitatea orala, si se comporta ca un pasaj pentru substantele straine de la nivelul tesutului periimplantar (266) intr-o maniera similara cu santul oral din jurul dintilor. (269) Epiteliul periimplantar (PIE), cealalta portiune a epiteliului intern implanter prezinta caracteristici unice si specifice, formand o interfata transmucozala solida in jurul implantului dentar. (266) Caracteristicile topografice si structurale ale PIE se aseamana cu cele ale interfetei epiteliale dinte-smalt, cu cele ale epiteliului jonctional, sugerand o importanta functie pentru regiunea transmucozala din jurul implanturilor dentare atat din punct de vedere al inchiderii biologice cat si al apararii. Epiteliul periimplantar este format din celule epiteliale derivate din epiteliul oral si/sau reziduri ale epiteliului jonctional dupa extractia dentara. (271,272) Celulele epiteliale se misca si cresc de-a lungul suprafetei implantului in timp ce secreta laminina 5, rezultand in reorganizarea tesutului epitelial intercalat pentru a forma PIE. (272) PIE si celulele de la nivelul PIE prezinta anumite similitudini celulare structurale si fenotipice cu epiteliul jonctional natural si cu celulele epiteliului jonctional. (266) Epiteliul periimplantar este un epiteliu scuamos stratificat format din straturi celulare bazale si supra-bazale. Este localizat intre suprafata implantului dentar si lamina propria a mucoasei periimplantare. Vasele de sange, in special venulele post-capilare, apar de obicei sub tesutul conjunctiv sub-periimplantar epitelial, in comparatie cu alte tesuturi epiteliale sub-periimplantare. Celulele epiteliului periimplantar sunt aplatizate, celule epiteliale nediferentiate cu cateva organite precum mitocondrii si reticul endoplasmatic. (266) Aceste caracteristici ultrastructurale sustin idea conform careia epiteliul periimplantar se comporta ca si o cale nu numai pentru moleculele straine care penetreaza tesutul conjunctiv sub-epitelial al mucoasei periimplantare ci si pentru curgerea lichidului cervicular periimplantar de la nivelul tesutului sub-epitelial. Celulele epiteliului periimplantar contin de asemenea si tonofilamente care sunt associate cu desmozomii si hemidesmozomii. (268) In citoplasma prezinta numeroase vezicule lizozomale si structuri vacuolare. (266)
Caracteristici ultrastructurale ale atasamentului epitelial transmucozal din jurul implanturilor dentare
Componentele atasamentului epitelial la nivelul epiteliului jonctional sunt localizate de-a lungul interfetei dinte-gingie. Aparatul de atasare include hemidesmozomi si lamina bazala, care in schimb cuprinde lamina bazala externa si lamina bazala interna. (266) Lamina bazala externa care este formata intre celulele bazale ale epiteliului jonctional si tesutul conjunctiv, prezinta o structura tipica a membrane bazale. Lamina bazala interna este o structura de adeziune specifica localizata la interfata dintre cele mai profunde celule epiteliale jonctionale si suprafata smaltului. Atat lamina bazala interna cat si lamina bazala externa prezinta majoritatea componentelor laminei bazale si anume laminin-1 si laminin-5. (273,274,275) Epiteliul periimplantar este impartit in trei regiuni: superioara, mijlocie si inferioara (266), echivalent cu cele trei regiuni ale epiteliului jonctional: coronara, mijlocie si apicala. Regiunea superioara a epiteliului periimplantar este cea mai apropiata de santul periimplantar, in timp ce regiunea inferioara este conectata cu tesuturile subepiteliale periimplantare. Regiunea mijlocie este intercalate intre regiunile superioara si mijlocie. Epiteliul periimplantar prezinta o distribuire unica a atasamentului epithelial comparativ cu epiteliul jonctional. (266) Exista studii in vivo si in vitro care au demonstrat formarea structurilor de atasare la nivelul interfetei epiteliu-titan. La nivelul interfetei interne dintre implant si epiteliul periimplantar aparatul de atasare epiteliala, prezinta o lamina bazala si hemidesmozomi si este localizat la nivelul regiunii inferioare a epiteliului periimplantar. (266) Hemidesmozomii sunt localizati sub membrana plasmatica a celor mai profunde celule epiteliale periimplantare. Lamina bazala a a laminei bazale interne prezinta similaritati structural cu lamina densa si lamina lucida a epiteliului jonctional natural. Laminina-1 si laminina-5 sunt puternic exprimate si distribuite heterogen atat la nivelul laminei densa cat si la nivelul laminei lucida a laminei bazale interne epiteliale periimplantare. (266) Acest lucru indica faptul ca regiunea inferioara a epiteliului periimplantar asigura structuri similare ale atasamentului epithelial cu cele de la nivelul epiteliului jonctional. Distribuirea hemidesmozomilor la nivelul interfetei interne a epiteliului periimplantar nu a fost elucidata. La nivelul regiunilor superioare si mijlocii a interfetei titan-epiteliu, celulele cele mai profunde ale epiteliului periimplantar sunt aproape de suprafata implantului, iar structurile atasamentului epitelial sunt absente sau rare.(266) Celulele epiteliale periimplantare cele mai profunde prezinta scurte prelungiri citoplasmatice la nivelul suprafetei titanului si formeaza un atasament slab. (266) Laminina-1 si laminina-5 sunt localizate la nivelul celor mai profunde celule dar nu sunt localizate la nivelul interfetei. (266) Interfata externa este formata intre celulele epiteliale periimplantare si tesutul conjunctiv subepitelial. Lamina bazala si hemidesmozomii sunt localizati de-a lungul interfetei externe. (266) Lamina bazala contine laminina-1 si laminina-5 si prezinta caracteristici in comun cu lamina bazala externa a epiteliului jonctional natural. Anumite portiuni ale laminei bazale externe a epiteliului periimplantar, mai ales in regiunile inferioare, prezinta discontinuitati, indicand migrarea epiteliala a PIE si a celulelor PIE. (276)
Inervatia epiteliului periimplantar prin fibre nervoase senzoriale
Epiteliul jonctional natural, ca si tesutul sau conjunctiv sub-epitelial este inervat abundant prin fibre nervoase derivate din ganglionul trigeminal.(277,278) Fibrele nervoase senzoriale prezinta neuropeptide si substanta P si se termina in apropierea celulelor endoteliale, neutrofilelor si celulelor epiteliale jonctionale. Mucoasa periimplantara este asemenea servita de nervi senzitivi care contin substanta P. Inervatia epiteliului periimplantar este mai densa fata de alte portiuni ale epiteliului (epiteliul sulcular periimplantar si epiteliul oral). Terminatiile libere ale fibrelor nervoase se termina in apropierea celulelor epiteliului periimplantar, neutrofilelor si celulelor endoteliale. In plus, receptorii neurokinin-1 care sunt receptori pentru substanta P sunt eprimati la nivelul fibrelor nervoase extra si intraepiteliale, la nivelul celulelor endoteliale si celulelor epiteliale periimplantare. Acesti receptori sunt de asemenea localizati la nivelul neutrofilelor care invadeaza spatiile intercelulare dintre celulele epiteliului periimplantar. Per ansamblu, epiteliul periimplantar prezinta o distribuire similara a substantei P, continand fibre nervoase senzoriale si receptorii sai neurokinin-1, comparativ cu epiteliul jonctional.
3.2.5 Inchiderea biologica si mecanismele de aparare de la nivelul regiunii transmucozale din jurul implanturilor dentare
Epiteliul jonctional reprezinta o regiune transmucozala critica pentru apararea inascuta impotriva inflamatiilor parodontale. La nivelul acestui epiteliu au loc variate mecanisme pentru apararea periferica (269): fagocitoza, activitate antibacteriana a neutrofilelor infiltrate la nivelul epiteliului jonctional, drenarea exterioara a fluidului santului gingival prin epiteliul jonctional, turnoverul rapid sau apoptoza celulelor epiteliale jonctionale, atasamentul epithelial continuu prin intermediul laminei bazale interne de-a lungul suprafetei smaltului, capacitatea endocitotica a celulelor epiteliale jonctionale impotriva patogenilor externi, modularea neutrofica la nivelul epiteliului jonctional. Descoperirile ultrastructurale sustin idea ca epiteliul periimplantar poate permite patrunderea moleculelor straine la nivelul epiteliului conjunctiv subepitelial, indicand faptul ca epiteliul periimplantar se comporta ca o prima linie de aparare in protejarea impotriva invaziei diferitilor agenti patogeni. (266) Apararea transmucozala din jurul implanturilor dentare implica mentinerea unui sistem de aparare similar cu cel al epiteliului jonctional. Sistemul de aparare mucozala din jurul implanturilor dentare poate fi impartit in:
Bariera titan-epiteliu periimplantar;
Sistemul endocitotic de la nivelul epiteliului periimplantar;
Reglarea neurogenica de la nivelul epiteliului periimplantar;
Atasarea epiteliala a barierei titan-epiteliu periimplantar
Laminina-1 si laminina-5 sunt componentele majoritare ale laminei bazale care participa la formarea unei retele moleculare la nivelul laminei bazale. Acestea joaca de asemenea un rol important in diferentierea celulara, migratie si adeziune si sunt implicate si in determinarea fenotipului celular si in supravietuirea celulara. (279) Laminina-5 formeaza filamente de ancorare la nivelul hemidesmozomilor si asigura asamblarea acestora, aratand o puternica functie de legare de lamina bazala. Aceste lucruri sugereaza faptul ca lamina bazala interna si structurile hemidesmozomale contribuie la formarea unui atasament strans la nivelul interfetei interne dintre epiteliul periimplantar si implantul dentar. (266,276) Aplicarea diferitilor coloranti la nivelul mucoasei din jurul implanturilor dentare sau in jurul dintilor arata o distribuire diferita pentru fiecare interfata transmucozala.(280) La nivelul interfetei dintelui natural colorantul este oprit in regiunea coronara a epiteliului jonctional si a laminei bazale interne. In schimb, nivele mari de colorant sunt larg distribuite de la nivelul regiunilor superioare pana la nivelul regiunilor mijlocii ale epiteliului periimplantar. (280) Regiunea inferioara a epiteliului periimplantar prezinta de asemenea colorant dar in cantitati mai mici. Lamina bazala interna a PIE acumuleaza coloranti externi sugerand un rol functional al acesteia in protejarea impotriva invaziei externe. (280) Aceste descoperiri indica faptul ca lamina bazala interna de la nivelul epiteliului periimplantar participa la apararea locala din jurul implanturilor. Neutrofilele joaca in general un rol important in apararea impotriva corpilor straini prin capacitatea lor de fagocitare. Acestea se infiltreaza la nivelul epiteliului periimplantar (266) sugerand faptul ca sunt rezidente sau leucocite tranzitorii la nivelul PIE precum si la nivelul epiteliului jonctional si functineaza efectiv in prevenirea inflamatiilor periimplantare prin capacitatea de fagocitare. (280) Celulele epiteliale jonctionale au capacitatea de endocitoza asupra substantelor straine. Aceste celule pot de asemenea digera material folosind sistemul intracelular lizozomal care contine proteinase aspartice, catepsina D, catepsina B, catepsina H. Compartimentele lizozomale participa la degradarea intracelulara folosind enzime lizozomale. Catepsinele prezinta activitate de degradare proteica mare, mai ales catepsina B si catepsina H. Patogenii parodontali pot invada celulele epiteliale gingivale. Celulele PIE prezinta de asemenea o varietate de sisteme intracelulare lizozomale/endozomale sugerand capacitatea de a digera materialele straine la nivelul veziculelor si vacuolelor. (266,280) Celulele PIE prezinta de asemenea abilitatea de endocitare a colorantilor aplicati local la nivelul mucoasei periimplantare indicand astfel capacitatea lor digestive impotriva materialelor straine. (280) Aceste rezultate sugereaza ca sistemul endocitotic al celulelor PIE precum si prezenta neutrofilelor pot juca un rol in apararea locala a regiunii transmucozale din jurul implanturilor dentare. Cistatina C este un inhibitor al proteazei endogene cisteinice localizata la nivelul celulelor epiteliale jonctionale si secretata extracellular. Acest inhibitor natural joaca de asemenea un rol in activitatea antibacteriana impotriva microorganismelor parodontale, Porphyromonas gingivalis, care elibereaza o proteaza cisteinica specifica. Cistatina C este prezenta la nivelul fluidului cervical gingival, asigurand secretia extracelulara a acestui inhibitor la nivelul tesuturilor gingivale, inclusiv la nivelul spatiilor intercelulare ale epiteliului jonctional. Cistatina C secretata de la nivelul celulelor epiteliale jonctionale poate participa la inhibarea activitatii proteazei derivate din P. gingivalis si la suprimarea cresterii P. gingivalis sugerand faptul ca cistatina C se comporta ca o molecula guvernata de sistemul de aparare mediat de celulele PIE. Astfel anumite functii ale celulelor PIE pot contribui la apararea locala a regiunii transmucozale din jurul implanturilor dentare. Substanta P este o neuropeptida nociceptiva responsabila pentru transmiterea stimulilor durerosi, precum cei produsi de iritanti chimici, caldura, frig sau alti stimuli nocivi. Substanta P se exprima la nivelul nervilor senzitivi ai sistemului nervos periferic si participa la transmiterea aferenta a impulsurilor dureroase de la nivelul mucoasei de-a lungul receptorilor senzoriali la terminatiile nervoase. Prezenta substantei P la nivelul fluidului cervical gingival sustine eliberarea acestei neuropeptide de la nivelul terminatiilor nervoase. Prin intermediul receptorilor neurokinin-1 substanta P induce anumite raspunsuri celulare. La nivelul celulelor endoteliale produce vasodilatatie, si moduleaza fluxul sangvin si prin legarea receptorilor neurokinin-1 ai subsatantei P se produce pierderea plasmei. Calea receptorului neurokinin-1 al substantei P poate declansa de asemenea endocitoza la nivelul neutrofilelor. Substanta P stimuleaza de asemenea chemotactismul neutrofilelor si a macrofagelor, proliferarea si migrarea keratinocitelor si a fibroblastilor, degranularea celulelor mastocitare, exprimarea diferitelor proteine de adeziune pe suprafata celulelor endoteliale si eliberarea citokinelor inflamatorii de la nivelul celulelor immune. In plus, receptorii neurokinin-1 de legare ai substantei P au rol in reglarea raspunsului imun inascut si participa la imunomodularea afectiunilor imune. Distribuirea terminatiilor nervoasei sensitive care contin substanta P si a receptorilor neurokinin-1 la nivelul epiteliului periimplantar sugereaza faptul ca substanta P eliberata se poate lega prin receptorii neurokinin-1 de celulele PIE, de celulele endoteliale, de neutrofilele intraepiteliale si poate induce o varietate de mecanisme de aparare inascute la nivelul epiteliului periimplantar. Aceste mecanisme pot include infiltrarea neutrofilelor de la nivelul vaselor de sange la nivelul PIE, extravazarea plasmei de la nivelul vaselor de sange de sub PIE care sunt supuse fluidului sulcular periimplantar, si reglarea capacitatiii endocitotice a celulelor PIE si a neutrofilelor. Substanta P prezinta si activitate antimicrobiana. (281,282,283) Functia receptorilor neurokinin-1 ai substantei P pot influenta mecanismele de aparare locala de la nivelul regiunii transmucozale din jurul implanturilor dentare precum si de la nivelul epiteliului jonctional. (284,285) Substanta P eliberata de la nivelul terminatiilor nervoase in spatiile intercelulare dintre terminatiile nervoase si celulele care leaga receptorii neurokinin poate inhiba cresterea intraepiteliala a bacteriilor periimplantare de la nivelul epiteliului periimplantar. In concluzie, regiunea transmucozala din jurul implanturilor dentare prezinta caracteristici biologice si anatomice similare cu interfata naturala dintre smaltul dentar si epiteliul jonctional. Regenerarea epiteliului periimplantar prin functiile sale de aparare va da nastere unei interfete implant dentar-tesut moale mult mai sigure crescand astfel succesul terapiei prin implanturi dentare.
3.3 Interfata implant dentar/ tesut moale periimplantar
Inlocuirea dintilor pierduti prin implanturi dentare endoosoase a devenit o optiune de tratament din ce in ce mai utilizata. In ultimile doua decenii cercetarile au validat succesul implanturilor osteointegrate ca si solutie viabila pentru restaurarea edentatiilor partiale sau totale. Desi tehnicile si materialele utilizate au evoluat, succesul pe termen lung al implanturilor depinde de eforturile atat ale pacientilor cat si ale medicilor in mentinerea sanatatii tesuturilor periimplantare. Implanturile dentare prezinta doua interfete distincte cu tesuturile orale. In primul rand exista interfata la nivelul careia tesutul moale intalneste implantul creand o inchidere biologica. In al doilea rand, exista o interfata endoosoasa la nivelul careia osul alveolar este in stransa legatura cu suprafata titanului asigurand stabilitate si rigiditate implantului. Aceste tesuturi poarta denumirea de mucoasa periimplantara deoarece se formeaza ca si rezultat al procesului de vindecare in urma inserarii implanturilor. Tesuturile epiteliale prezinta capacitatea de a prolifera si de a se directiona catre suprafata. In urma inserarii implanturilor respectiv a bonturilor protetice se produce migrarea epiteliala de la nivelul tesuturilor moi adiacente. Epiteliul se indreapta in directie apico-coronara imediat ce ajunge la suprafata implantului si da nastere unui epiteliu jonctional cu o lungime de aproximativ 2 mm.(286,287,288) Formarea unui epiteliu jonctional la interfata implant mucoasa poate fi considerata prima bariera de aparare impotriva microflorei orale. Donley si colab. Au sugerat faptul ca celulele epiteliale jonctionale agrega pe suprafata implantului pentru a forma un tip de atasament hemidesmozomal pe suprafata implantului similar cu atasamentul de la nivelul dintilor naturali.(289) Pe de alta parte, Meffert si colab. Au sugerat faptul ca dispunerea jonctionala hesmozomala poate sa nu fie predictibila intr-un sistem metalic. (290) Cercetarile au aratat ca odata ce celulele epiteliale au ajuns pe suprafata implantului, se produce conexiunea directa a acestora prin intermediul laminei bazale si a hemidesmozomilor. (291,292,293) Kawahava si colab. Au lansat ipoteza unei alte forme de conexiune la nivelul careia se formeaza un strat de glicoproteine de aproximativ 200 nm intre peretii celulari fara un contact direct intre implant si epiteliu. (294,295) Lekholm si Adell au discutat faptul ca aceasta inchidere biologica prezinta o functie adecvata si viabila bazandu-se pe faptul ca la nivelul tesutului conjunctiv subiacent exista o reactie inflamatorie minima. (296,297) In ceea ce priveste conexiunea tesutului moale pe suprafata implantului un rol major il joaca si topografia suprafetei implantului. Astfel, suprafetele netede prezinta o compatibilitate mai mare pentru fibroblaste comparative cu cele rugoase. (298-303) O conditie esentiala pentru succesul unui implant dentar este obtinerea unei inchideri mucozale periimplantare la nivelul suprafetei implantului. (304,305) Esecul in obtinerea sau mentinerea acestei inchideri va duce la migrarea apicala a epiteliului pana la nivelul interfetei implant dentar/os. (306,307) In cazul dentitiei naturale, epiteliul jonctional asigura o inchidere la baza santului epitelial impotriva penetrarii substantelor chimice sau bacteriene. Daca aceasta inchidere este lezata, se produce o migrare inspre apical a epiteliului dand nastere unei pungi parodontale. Importanta acestei inchideri bilogice trebuie crescuta in cazul implanturilor dentare avand in vedere absenta cementului radicular si a insertiei fibrelor lucru care poate cauza formarea unei pungi periimplantare care sa se extinda la nivelul structurilor osoase.
Tesuturile moi adiacente dintilor si implanturilor
EJ: epiteliul jonctional; TC: tesutul conjunctiv
In ceea ce priveste conexiunea tesutului conjunctiv pe suprafata implantului, fibrele de colagen formeaza un manson strans in jurul bontului protetic implanter. Lungimea conexiunii tesutului conjunctiv variaza de la 1,3-1,8 mm (286,308) si este influentata de designul implantului. Au fost raportari in literatura care au aratat ca prin conditionarea suprafetei implantului cu spray cu plasma se produce o adeziune a tesutului conjunctiv prin fibre inserate functional la 90° la nivelul suprafetei conditionate cu plasma a implantului. (300, 309) Majoritatea raportarilor au aratat ca fibrele tesutului conjunctiv nu se insera paralel pe suprafata implantului. Manunchiuri dense de fibre de collagen groase sunt orientate numai longitudinal in lipsa unei insertii fibrilare. (310,311) Tesutul conjunctiv de la nivelul mucoasei periimplantare poate fi impartit in doua zone distincte. O zona exterioara localizata sub epiteliul jonctional compusa din collagen de tip I si III si care este responsabila pentru transformarea colagenului. O zona de tesut conjunctiv interioara supracrestala care este compusa in mare parte din collagen de tip I si care este responsabila pentru rezistenta mecanica si stabilitatea mucoasei periimplantare. (310,311,312) Tesutul conjunctiv care inconjoara implanturile dentare prezinta o cantitate mai mica de vase capilare comparativ cu tesutul conjunctiv care inconjoara dintele natural. (313) Vascularizatia mucoasei periimplantare este formata din ramuri terminale ale vaselor mari cu origine periostala ale osului alveolar. (313) Utilizarea implanturilor dentare in tratamentul pacientilor edentati partial sau total a devenit o regula in reabilitarea orala. Datele din literature arata ca implanturile cu suprafete tratate sau netratate sau ca implanturile cu suprafata contidionata cu spray imbogatit cu plasma prezinta toate capacitatea de osteointegrare daca sunt respectate tehnicile chirurgicale. Faptul ca implanturile penetreaza mucoasa orala si ca mucoasa orala este capabila sa realizeze o inchidere in jurul implanturilor ne conduce la concluzia ca mucoasa periimplantara are functia de bariera de protectie a conexiunii osului alveolar. Inchiderea biologica este prezenta indiferent de designul implantului insa este de preferat o suprafata neteda a implantului pentru conexiunea tesutului moale.
3.4 Latimea biologica din jurul implanturilor dentare
Utilizarea pe scara larga a implanturilor osteointegrate in stomatologia moderna si cresterea cererilor estetice in ceea ce priveste reabilitarea pe implanturi a dus la canalizarea atentiei asupra reactiei tesuturilor moi in mod special in zonele unde acestea vin in contact cu suprafata implanturilor. Zona transmucozala reprezinta o bariera intre mediul oral si osul inconjurator si din multe puncte de vedere este similara cu jonctiunea dentogingivala. Morfologia jonctiunii dentogingivale a fost studiata inca din anul 1959 de catre Sicher care a descoperit existenta atat a unei conexiuni epiteliale cat si conjunctive la nivelul dintelui.(314) In 1961, Gargiulo si colab. au masurat dimensiunea vertical a acestei structuri si au denumit-o “latime biologica”.(315) Latimea biologica este compusa din adancimea santului, epiteliul jonctional si atasamentul tesutului conjunctiv. Valorile medii au fost de 2,73mm si de 2,04 mm pentru epiteliul jonctional si atasamentul tesutului conjunctiv. Tesuturile periimplantare prezinta multe asemanari cu tesuturile periodontale si cu jonctiunea dentogingivala insa exista si diferente anatomice evidente precum lipsa ligamentului parodontal si o distribuire diferita a vascularizatiei. (316) Latimea bilogica periimplantara a fost studiata si masurata prin cercetari histologice realizate pe animale dar sip e subiecti umani. In anul 1991, Berglundh si colab. au demonstrate ca mucoasa periimplantara realizeaza o bariera aderenta de suprafata bontului din titan. (316) Tesutul periimplantar este un tesut cicatriceal care repara leziunea produsa prin insertia implantului. Tesuturile moi ale crestei edentate, odata repozitionate si saturate participa la formarea unui tesut nou care protejeaza osul expus si sigileaza emergent implantului. Mucoasa periimplantara prezinta un epiteliu bine keratinizat care se continua cu un epiteliu jonctional care priveste spre suprafata titanului. Intr-un studiu realizat pe sobolani, Ikeda si colab. au confirmat prezenta laminei bazale si a hemidesmozomilor la nivelul epiteliului jonctional periimplantar desi prezenta laminei bazale este mai putin evidenta comparativ cu epiteliul jonctional de la nivelul dintilor si a fost bine evidentiata in portiunile profunde ale epiteliului jonctional. (317) Rezultatele publicate de Shioya si colab. intr-un studio recent difera cu mult de cele publicate de Ikeda si colab. La o saptamana dupa inserarea implanturilor a fost observant epiteliul periimplantar. La 8 saptamani dupa inserarea implantului epiteliul periimplantar a suferit o retractile si interfata implantului era sigilata prin celule specializate aliniate si de fibroblaste alungite si manunchiuri de fibre de colagen. Nu au fost evidentiati hemidesmozomi sau lamina bazala.(318) Cele mai importante diferente intre cele doua tesuturi sunt reprezentate de fibrele de colagen care pornesc de la nivelul crestei osoase si care nu sunt inserate pe suprafata implantului ci au o directive paralela pe suprafata, urmarind orientarea implantului. In plus, potrivit lui Berglundh si colab, cantitatea de collagen a mucoasei periimplantare este mai mare in timp ce densitatea fibroblastelor este mult mai mica comparativ cu tesuturile gingivale. (316) O alta informatie importanta a fost ca atat gingia cat si mucoasa periimplantara examinata duc lipsa de celule inflamatorii. Autorii au raportat ca orientarea fibrelor de collagen difera in functie de tipul suprafetei implantului (rugoasa sau neteda). A fost sugerat faptul ca ambele tipuri de tesut moale, atat gingia cat si mucoasa periimplantara, prezinta potential pentru a preveni formarea placii bacteriene subgingivale. Buser si colab. au investigat dimensiunea tesuturilor moi din jurul a trei suprafete de titan diferite, o suprafata rugoasa, o suprafata sablata si o suprafata polisata.(318) Nu au fost gasite diferente semnificative in ceea ce priveste cele trei tipuri de suprafete. Bariera de tesut moale este formata dintr-un sant care prezinta un epiteliu sulcular nekeratinizat, un epiteliu jonctional si un tesut conjunctiv supracrestal care prezinta o zona de fibre circulare netede in apropierea suprafetei implantului. Fibrele circulare au fost localizate in zonele subiacente de tesut conjunctiv, in apropierea suprafetei titanului. In straturile exterioare au fost gasite fibre orizontale si vertical. Aceste fibre pornesc de la nivelul periostului si de la nivelul crestei alveolare spre epiteliul oral. Autorii au raportat o orientare diferita a fibrelor in functie de tipul suprafetelor. Suprafetele netede prezinta o orientare paralela a fibrelor de colagen in timp ce suprafetele poroase ajuta la o orientare perpendiculara a fibrelor. Prezenta acestor fibre a fost confirmata de intr-un studio recent realizat de Shioya si colab. (319) Per ansamblu, tesutul a fost descris ca fiind un tesut cicatriceal lipsit de procese inflamatorii. Zona cu fibre de colagen dense este inconjurata de un tesut conjunctiv slab cu o retea tridimensionala de fibre de colagen care sunt orientate in directii diferite. Berghlund si colab. au comparat sistemul vascular de la nivelul tesuturilor parodontale si periimplantare la caini beagle. (320) La nivelul dintilor, vasele de sange ale pleului oral subepitelial se prezinta sub forma unor ramuri terminale ale vaselor mari supraperiostale. Densitatea unitatilor vasculare ale acestui plex este crescuta in regiunile marginale ale unitatii tisulare gingivale libere. Exista bucle papilare proiectate la nivelul papilelor cu un diametru de 7-10µm. Vasele tesutului conjunctiv supracrestal, localizate lateral de cementul radicular, au origine in majoritatea cazurilor de la nivelul vascularizatiei ligamentului parodontal cu o contributie minora a vaselor mari supraperiostale. Ambele sisteme prezinta un sistem anastomizic. La nivelul mucoasei periimplantare au fost descoperite capilare fine care sunt ramuri terminale ale vaselor supraperiostale cu un diametru de 7-10 µm asemanatoare cu cele descoperite la nivelul tesuturilor parodontale. Lateral de epiteliul jonctional la o distanta de 50 µm se poate observa un plex. La nivelul zonei tesutului conjunctiv au fost descoperite doua zone diferite: o portiune centrala de 300-500 µm latime in contact strans cu interfata bontului implanter care este saraca in vase de sange prezentand doar cateva capilare si o portiune laterala cu vase de sange largi cu origine de la nivelul arteriolelor supraperiostale. Existenta unei arii central slab vascularizate a fost bine documentata de Moon si colab. intr-un studiu histologic pe animale. (321) Autorii au concluzionat ca epiteliul jonctional prezinta o lungime de 2 mm si o latime de 40 µm. Apical de jonctiunea epiteliala portiunea de epiteliu conjunctiv prezinta o latime de 40 µm aflata in stransa legatura cu suprafata titanului. Aceasta zona este caracterizata prin absenta vaselor de sange, abundenta fibroblastelor orientate cu axul lor lung paralel cu suprafata implantului si fibre de colagen subtiri care se intind de la nivelul periostului crestei osoase paralel cu suprafata implantului. Lateral a fost evidentiata o zona cu mai putine fibroblaste, mai multe fibre de colagen si structuri vasculare. Atasamentul tesutului conjunctiv este compus din 80,61% fibre de colagen, 12,98% fibroblaste, 3,42% structuri vasculare si 3% tesuturi reziduale. Autorii au concluzionat ca datorita prezentei unui strat bogat in fibroblaste in apropierea suprafetei implantului tesutul conjunctiv periimplantar este un tesut cu un turnover ridicat. Aceste date sunt in opozitie cu cele din studiile anterioare care prezentau tesuturile periimplantare ca niste tesuturi cicatriceale. (318) Cateva experimente si biopsii pe subiecti umani au aratat o orientare functionala a manunchiurilor fibrelor de colagen. Orientarea precisa tridimensionala a fibrelor de colagen de la nivelul mucosei periimplantare a fost descrisa de Schierano si colab. (322) In 1996, Berglundh si Lindhe au evaluat intr-un studio pe animale latimea biologica din jurul implanturilor dentare. Rezultatele evaluate la 6 luni au demonstrat ca dimensiunea latimii biologice este urmatoarea: 2,1 mm si 2 mm la nivelul grupurilor de control si testate. Valorile corespunzatoare pentru tesuturile pentru tesutul conjunctiv sunt de 1,8 respectiv 1,3 mm. Procesul de vindecare la nivelul siteurilor testate include resorbtia osoasa si formarea unor defecte osoase angulare. Autorii au indicat necesitatea unei dimensiuni minime a latimii biologice pentru acomodarea procesului de vindecare a tesutului moale. Berglundh si colab. au descris in detaliu morfogeneza mucoasei periimplantare din jurul implanturilor dentare la caini. (323) Imediat dupa interventie un coagul ocupa spatiul dintre mucoasa si suprafata implantului si dintre mucoasa si procesul alveolar. In ziua a 4-a de vindecare, cheagul de sange este infiltrate de numeroase granulocite si apare o inchidere mucozala initiala prin gruparea leucocitelor intr-o retea densa de fibrina. La 1 luna o zona de tesut fibrilar infiltrat leucocitar este inca prezent dar este mai mic si localizat strict in apropierea marginii tesutului moale. Portiunea centrala a tesutului este ocupata de fibroblaste si fibre de colagen. La 2 saptamani, mucoasa periimplantara adera de suprafata implantului printr-un tesut conjunctiv bogat in celule si structuri vasculare. Tot atunci se pot observa primele semne de proliferare a epiteliului jonctional. La 4 saptamani, epiteliul jonctional este complet format si poate fi observat un tesut conjunctiv matur intr-o pozitie mult mai apicala. La 6-8 saptamani se poate observa o maturare a tesutului conjunctiv printr-un strat dens de fibroblaste alungite la nivelul interfetei titanului. Fibroblastele sunt situate intre fibrele de colagen care sunt orientate in mare parte paralel cu suprafata titanului. Din punct de vedere dimensional, latimea biologica creste pe parcursul perioadei de vindecare mai ales intre prima si a doua saptamana de la 3,1 la 3,5 mm. Bariera epiteliala se extinde intr-o pozitie mai apicala cu 0,5 mm fata de marginea mucoasei in timp ce in saptamana a 4-a distanta este de 1,42 mm. In saptamanile 6-12 bariera epiteliala variaza intre 1,7-2,1 mm. Autorii au evaluat variatiile in pozitie ale marginii tesutului periimplantar pe o perioada de 2 ani. 163 de implanturi Branemark au fost inserate la 41 de pacienti care au fost evaluati parodontal si reexaminati dupa 6 luni, 1 si 2 ani. Rezultatele au indicat o deplasare apicala a marginii tesutului moale care a aparut cel mai des in primele 6 luni. Zonele linguale mandibulare au prezentat cea mai pronuntata retractie a tesutului moale, micsorarea adancimii de sondare si scaderea latimii mucoasei masticatorii. Retractia marginii tesutului moale periimplantar poate fi rezultatul remodelarii tesutului moale pentru a stabili dimensiunile biologice corecte ale barierei de tesut moale periimplantar.
3.4.1 Factori care pot influenta latimea biologica periimplantara:
– tehnica chirurgicala;
– incarcarea implanturilor;
– suprafata titanului si materialele din care sunt confectionate bonturile protetice;
– structura implantului si pozitia implantului;
– inserarea implanturilor imediat postextractional;
In concluzie, structura mucoasei periimplantare prezinta multe asemanari cu tesuturile parodontale. Bariera de tesut moale este formata dintr-un sulcus cu un epiteliu sulcular nekeratinizat, un epiteliu jonctional si un tesut conjunctiv supracrestal cu o zona de fibre circulare dense localizate in apropierea suprafetei implantului. Prezenta unui epiteliu jonctional indreptat spre suprafata implantului, similar cu cel din jurul dintelui, a fost evidentiata printr-un numar mare de studii. Orientarea fibrelor de collagen reprezinta cea mai importanta diferenta intre parodontiu si tesuturile periimplantare. Astfel, fibrele de collagen sunt orientate perpendicular pe axul lung al dintilor iar la nivelul tesuturilor periimplantare fibrele de la nivelul crestei osoase sunt paralele cu suprafata implantului. Dimensiunea barierei tesutului moale din jurul implanturilor pare a fi constanta si similara cu cea descrisa in jurul dintilor. Aceasta dimensiune a fost descrisa ca “latimea biologica periimplantara”. Latimea biologica periimplantara este reprezentata de dimensiunea sulcusului, de epiteliul supracrestal si de tesutul conjunctiv component. Majoritatea studiile raporteaza dimensiuni mai mari pentru latimea biologica periimplantara comparativ cu latimea biologica parodontala. Aceasta diferenta se datoreaza componentei epiteliale mai mari comparative cu cea a dintelui. Este necesara o dimensiune minima a latimii biologice pentru realizarea procesului de vindecare a tesutului moale. Cand aceasta dimensiune nu este prezenta, resorbtia osoasa poate aparea pentru a permite stabilirea unei dimensiuni biologice corespunzatoare a barierei de tesut moale periimplantar. Tehnica chirurgicala si incarcarea implanturilor nu influenteaza dimensiunea barierei tesutului moale din jurul implanturilor dentare. Cei mai controversati factori care influenteaza latimea biologica sunt: suprafata titanului si materialele din care sunt realizate bonturile protetice. Titanul este singurul material care prezinta biocompatibilitate la nivelul tesutului moale, zirconiul si oxidul de aluminiu au prezentat rezultate histologice favorabile in timp ce portelanul si aurul prezinta biocompatibilitate slaba. Tipul implanturilor si procedura chirurgicala nu influenteaza dimensiunile si compozitia latimii biologice. Pozitia gatului implantului este importanta in raport cu creasta osoasa astfel cu cat pozitia gatului implantului este mai profunda cu atat latimea biologica este mai mare. Spatiul dintre implant si bontul protetic poate influenta latimea biologica.
3.5 Rolul mucoasei keratinizate asupra sanatatii tesuturilor moi si dure periimplantare
Inflamatia tesuturilor din jurul unui implant integrat osos cu success se produce ca rezultat al colonizarii si inmultirii microorganismelor, organismal oferind un raspuns imun in concecinta. Inflamatia se manifesta initial la nivelul tesutului moale, fiind denumita mucozita periimplantara iar in lipsa interventiei terapeutice se extinde la nivelul tesutului dur – osul, fiind recunoscuta ca periimplantita. (324, 325) Mucozita periimplantara a fost definite ca inflamatia reversibila a tesutului moale din jurul implantului caracterizata prin sangerare la palpare si cresterea adancimii santului periimplantar pana la 4-5 mm fara modificari osoase. (324,325) Aceste semne clinice apar ca urmare a raspunsului inflamator din partea gazdei cu eliberarea citokinelor intr-un mod asemanator tesuturilor din cazul dentitiei natural. (326, 327) In cazul persistentei unei incarcaturi microbiene locale, nivelul acestor citokine creste semnificativ cu efecte distructive asupra tesutului gazda, degradand initial colagenul si ulterior osul. (328) Din aceasta faza se dezvolta periimplantita caracterizata prin sangerare la palpare, adancimea pungilor periimplantare mai mare de 5 mm, si cel mai important, resorbtia osului periimplantar. (324,325,326,327,328) Colonizarea microbiana eset data de placa dentara microbiana care se acumuleaza prin igienizarea orala precara, iar implanturile inserate in zone greu accesibile igienizarii sunt predispose astfel la dezvoltarea periimplantitelor. Printre factorii de risc locali ai acestei complicatii sunt caracteristicile de suprafata a implanturilor, istoricul bolii parodontale precum si latimea redusa a mucosei keratinizate din jurul implanturilor. (328) Mucoasa keratinizata periimplantara este reprezentata de tesut epithelial keratinizat ce acopera un tesut conjunctiv dens fara fibre elastic, care se intinde de la marginea gingivala libera pana la mucoasa mobila, avand o component libera- peretele extern al santului/ pungii periimplantare si component fixa, atasata ferm de periost. Latimea variaza in functie de pozitia pe arcada, insertia frenurilor si bridelor, precum si de varsta pacientilor. Prezenta acestei mucoase pentru mentinerea sanatatii periimplantare este un subiect cotroversat in literatura de specialitate datorita lipsei unui consens in ceea ce priveste concluziile studiilor realizate cu scopul evaluarii efectelor absentei acestui tip de mucoasa asupra tesuturilor din jurul implanturilor. In literatura de specialitate, autorii care sustin importanta prezentei mucoasei keratinizate, argumenteaza prin urmatoarele:
Faciliteaza igienizarea orala prin reducerea discomfortului si traumei din timpul periajului dentar in zonele in care resorbtia crestei este avansata iar pozitia limbii, buzelor sau obrajilor impiedica accesul periutei dentare;
Tractiunile mucoasei mobile vor mobiliza peretele exterior al santului periimplantar in timpul masticatiei ce va facilita acumularea consecutiva a placii bacteriene subgingivale;
Mucoasa mobila nu are capacitatea de a forma un inel periimplantar de buna calitate cu rol protector;
Prin tractiunile repetate realizate de mucoasa mobila, sigiliul periimplantar va fi compromise datorita mobilizarii sale;
Mucoasa periimplantara poate colaba in momentul atasarii/detasarii componentelor;
Se poate produce retractia tesutului periimplantar si expunerea implantului;
Dimensiunile considerate suficiente au fost de 2 mm pentru mucoasa keratinizata totala din care 1 mm mucoasa atasata de os. (329,330) Alti autori considera ca in cazul unei igienizari orale riguroase nu sunt prezente semne de inflamatie indiferent de latimea mucoasei keratinizate. (325,329,330, 331) In concluzie, inconsecventa acestor rezultate conduc la un consens in ceea ce priveste rolul jucat de mucoasa keratinizata. Prognosticul implanturilor inconjurate de o mucoasa keratinizata ingusta este bun, dar igiena orala trebuie sa fie una riguroasa. Mai mult, in zonele greu accesibile igienizarii sau in zonele cu impact asupra esteticii, sunt recomandate tratamentele suplimentare pentru asigurarea unei cantitati adecvate de mucoasa keratinizata. (332)
3.6 Biotipul gingival si rolul sau in implantologia orala
Termenul de biotip parodontal a fost folosit de Seibert & Lindhe care au clasificat gingia in: subtire si groasa. (333) Intr-un studiu realizat de De Rouck si colab., biotipul gingival subtire apare la 1/3 din populatia studiata si este mai frecvent in cazul persoanelor de sex feminin. Biotipul gingival gros apare la 2/3 din populatia studiata si este frecvent in cazul persoanelor de sex masculin. (334) Potrivit literaturii de specialitate, osul alveolar si marginea gingivala inconjuratoare dintilor cu o convexitate cervicala pronuntata sunt localizate mai apical comparative cu cele din jurul unor dinti cu suprafete plane, sugerand faptul ca marginea gingivala este afectata de convexitatea cervicala a coroanelor dentare. (335,336) Biotipul gingival poate afecta rezultatele terapiilor parodontale, procedurile de acoperire coronara si inserarea implanturilor. A fost demonstrat faptul ca pacientii cu un biotip gingival subtire sunt mult mai susceptibili aparitiei retractiilor gingivale. Pacientii cu un biotip gingival gros sunt mai putin supusi aparitiei retractiilor gingivale in urma interventiilor chirurgicale sau in urma terapiilor restauratoare. Diferentele intre biotipul gingival si arhitectura osoasa prezinta un impact semnificativ asupra rezultatelor tratamentelor. In plus, biotipul gingival trebuie evaluat la inceputul planificarii tratamentului pentru a avea rezultate estetice cat mai bune. Caracteristicile celor doua tipuri de biotipuri gingivale sunt prezentate in tabelul de mai jos.
Caracteristicile biotipului gingival subtire si gros
Studiile au examinat felul in care grosimea mucoasei si latimea biologica influenteaza pierderea osoasa din jurul implanturilor. In 1996, un studiu pe animale realizat de Berglundh & Lindhe a condus la ipoteza ca o gingie subtire poate duce la pierdere osoasa marginala in timpul formarii latimii biologice periimplantare. (337) Un alt studiu histologic realizat de Huang si colab. a raportat ca siturile implantare cu mucoasa subtire sunt predispuse defectelor osoase angulare in timp ce stabilitatea crestei osoase este mentinuta la nivelul implanturilor inconjurate de o mucoasa groasa. (338) Potrivit lui Abrahamsson si colab. tesuturile cu o grosime mai mare sau egala cu 2,5 mm pot evita resorbtia semnificativa a crestei osoase. In concluzie, autorii recomanda evitarea plasarii implanturilor supracrestal atunci cand acestea sunt inconjurate de un biotip gingival subtire. Retractia gingivala este una din cele mai commune complicatii care apar in cazul inserarii unui singur implant in zona anterioara. Biotipul gingival reprezinta diagnosticul cheie pentru prevederea succesului estetic al unui implant. Potrivit lui Evans & Chen retractiile gingivale sunt crescute la pacientii cu biotip gingival subtire imediat dupa restaurarile implantare singulare. (339) In plus, papilla dintre implanturile solitare si dintii vecini este asociata cu un biotip gingival gros. Pacientii cu o mucoasa groasa si aplatizata au tendinta sa mentina papila intr-o pozitie superioara. (340) O resorbtie alveolara accentuata in directie apicala si linguala este posibila la pacientii cu un biotip subtire. (341) Pierderea tesuturilor periimplantare poate duce la pierderea corticalei vestibulare, si la transparenta culorii gri a implantului prin gingia subtire, fiind necesare interventii suplimentare de aditie osoasa si de grefare gingivala. Inserarea imediata a unui implant in cazul unui biotip gingival gros ofera rezultate predictibile. (341) Intr-un studiu realizat in 2007 de Jung si colab. au fost evaluate material diferite care au fost plasate sub mucoasa vestibulara a mandibulei de porci impreuna cu grefe de tesut conjunctiv de grosimi diferite. (342) Culoarea tisulara a fost masurata cu ajutorul unui spectrofotometru. Toate materialele au modificat culoarea gingiei subtiri (1,5 mm) iar titanul a produs cea mai mare modificare coloristica. In cazul unei mucoase cu dimensiune normala (2 mm) numai titanul a produs modificari coloristice. In cazul unei mucoase groase (3 mm) nu au fost observate modificari din partea nici unui material. Rezultatele au aratat ca este de preferat utilizarea unor bonturi protetice de zirconiu in cazul unei mucoase subtiri pentru a evita modificarile de culoare de la nivelul gingiei.(342)
3.7 Integrarea tisulara la nivelul implantului dentar
Integrarea tesutului moale si a tesutului dur la nivelul implantului dentar reprezinta o conditie obligatorie pentru succesul implantelor dentare. Functia de bariera a tesutului moale este de a proteja efectiv osul subiacent si de a preveni colonizarea microorganismelor la acest nivel si a produsilor acestora. O inchidere corespunzatoare a tesutului moale cu structuri similar cu cele de la nivelul dintilor, cu un atasament al tesutului conjunctiv la nivelul implantului poate imbunatati aceasta functie de bariera a tesutul moale periimplantar. Functionarea implanturilor dentare modern depinde de prezenta unei ancorari osoase directe, cunoscuta sub denumirea de osteointegrare. Osteointegrarea a fost denumita de Brånemark in 1985 ca fiind o conexiune directa structural si functionala intre os si suprafata implantului.(343) Procesul prin care este atinsa osteointegrarea depinde de anumiti factori precum biocompatibilitatea metalului folosit precum si de designul si conditiile suprafetei implantului, de caracteristicile patului osos receptor, de tehnica chirurgicala folosita precum si de conditiile incarcarii implanturilor. (344) Unul din factorii cei mai importanti care afecteaza osteointegrarea este reprezentat de biocompatibilitatea metalului folosit la fabricarea implantului. Unul dintre cele mai utilizate metale la fabricarea implantului este titanul pur. Biocompatibilitatea unica a titanului pur este atribuita suprafetei sale stabile, pasiva la procesul de oxidare si rezistentei la coroziune. Pentru a creste estetica restaurarilor pe implanturi au fost utilizate si alte tipuri de material in special la nivelul portiunii marginale, transmucozale a implantului. O dimensiune corespunzatoare si functie a inchiderii tesutului moale in jurul implanturilor dentare este considerata a fi obligatorie pentru atingerea unor conditii stabile pe termen lung a tesuturilor periimplantare. (345) Biocompatibilitatea materialului folosit in portiunea transmucozala a implantului poate fi astfel un factor important pentru succesul tratamentului prin implanturi dentare. De-a lungul timpului a fost observant ca titanul pur este datorita proprietatilor unice privind osteointegrarea un material de electie in implantologia orala. Pentru a putea studia integrarea tisulara au fost realizate diferite experimente pe animale, respective caini. Astfel, a fost demonstrate ca osteointegrarea este completa atat la nivelul implanturilor realizate din titan pur cat si la nivelul implanturilor din aliaje de aur. Conexiunea implant dentar-os alveolar este mai mare in cazul implanturilor de titan comparative cu cele din aur. In plus, aceste studii au demonstrat ca dimensiunea tesutului moale periimplantar si nivelul osului marginal nu sunt influentate de metalele folosite la nivelul zonei marginale a implantului.
3.7.1 Integrarea tesutului dur
Titanul pur este, datorita proprietatilor sale unice in ceea ce priveste integrarea la nivelul tesuturilor, considerat materialul de elective in implantologia orala. Datele obtinute prin aceste studii si anume ca osteointegrarea se produce atat la nivelul titanului cat si la nivelul aliajelor de aur sunt in conflict cu rezultatele studiilor anterioare realizate pe iepuri. (346) Cercetatorii au studiat interfata implant-os in cazul unor implanturi de plastic pe suprafata carora a fost pulverizat un strat fin de titan sau de aur. La trei luni de la inserarea implanturilor la nivelul tibiei de iepure, osul inconjurator pare a fi in contact cu stratul de titan pulevrizat. In schimb, in cazul implanturilor pulverizate cu aur nu a fost observata o conexiune implant-os. In alt studio, Thomsen si colab. (1997) au analizat procentul de conexiune dintre implant si os. Acestia au raportat ca valorile conexiunii implant-os variaza intre 36% si 40% dupa 1 respectiv 6 luni de la vindecare in cazul implanturilor din titan si zirconiu in timp ce aceste valori sunt de 18% respective 24% in cazul implanturilor de aur.(347) In comparatie cu titanul, care este un metal care este acoperit in mod normal de un strat subtire de oxizi, aurul este un metal pretios care nu formeaza oxizi de suprafata. Suprafata aurului si stratul de oxizi de la nivelul titanului sunt similar in sensul ca ambele sunt stabile din punct de vedere chimic si prezinta rezistenta mare la coroziune. In plus, raspunsul tisular in urma inserarii implanturilor nu este influentat de produsii eliberati de nici unul dintre cele doua metale. In plus, in timp de aurul este un metal inactive din punct de vedere chimic, stratul de oxizi de la suprafata titanului este active si prezinta abilitatea de a intercationa cu diferite molecule. (348) Titanul este de asemenea activ din punct de vedere catalitic intr-un numar mare de reactii organice. (347) In concluzie conexiunea implant dentar-os este mai mare la nivelul suprafetelor de titan comparativ cu suprafetele din aur. Diferenta in ceea ce priveste conexiunea os-implant este mai pronuntata la nivelul zonei apicale fata de regiunea centrala a implantului. In plus, conexiunea os-implant este mai mare la nivelul zonelor de titan comparativ cu zonele din aur. Datele obtinute din alte studii experimentale arata ca osteointegrarea este mai crescuta la nivelul suprafetelor de titan care prezinta o anumita rugozitate. (349,350) Abrahamsson si colab. au folosit valorile conexiunii os-implant pentru a exprima gradul de osteointegrare si au raportat valori mai mari ale conexiunii os-implant in cazul implanturilor cu o suprafata cu o rugozitate moderata comparativ cu implanturile cu o suprafata mai neteda. In concluzie, implaturile cu o suprafata neteda sunt considerate mai putin favorabile osteointegrarii. (351)
3.7.2 Integrarea tesutului moale periimplantar
In experimente realizate pe animale, Abrahamsson si colab. au folosit bonturi din aliaje de aur conectate la implanturi apartinand sistemului Brånemark. (352) A fost raportat ca dimensiunea tesutului moale la nivelul zonelor unde au fost montate astfel de bonturi este mai mica dupa o perioada de 6 luni de vindecare in comparative cu zonele unde au fost folosite bonturi de titan. De asemenea, in jurul bonturilor de aur se produce o retractie a tesuturilor moi si o reducere semnificativa a nivelului osos. A fost demonstrat ca aderenta si imprastierea celulelor epiteliale la nivelul suprafetelor metalice precum cele din titan si aliajele din aur este buna mai ales atunci cand suprafata este neteda. Textura neteda a suprafetei este de asemenea importanta pentru felul in care fibroblastele adera si se imprastie pe suprafetele metalice din titan si din aliaje de titan.
3.8 Vindecarea si osteointegrarea la nivelul tesuturilor periimplantare
Vindecarea osoasa periimplantara presupune activarea unor evenimente biologice extracelulare si celulare care se produc la nivelul interfetei implant-os pana cand suprafata implantului este acoperita de un os nou format. (353) Aceste evenimente biologice include activarea unor procese osteogenetice similar cu cele ale vindecarii osoase, cel putin in ceea ce priveste rapunsul initial al gazdei. Aceasta cascada de evenimente biologice este controlata de factori de diferentiere si de crestere eliberati de celulele sangvine activate de la nivelul interfetei os-implant. Raspunsul sistemului osos la trauma a fost indelung studiat din punct de vedere mecanic si histologic. Raspunsul gazdei dupa inserarea implantului este modificat de prezenta implantului si de caracteristicile acestuia, de stabilitatea primara si de leziunile intraoperatorii produse de incalzire care includ moartea osteocitelor pe o suprafata de 100-500 µm la nivelul osului gazda. (354) Majoritatea etapelor ale raspunsului suportului osos legate de leziunile produse prin inserarea implantului precum si evenimentele histologice legate de raspunsul gazdei in urma inserarii implantului includ formarea unui hematom si dezvoltarea unui tesut mezenchimal, formarea osului de vindecare pe cale intramembranoasa si formarea osului lamelar. Prima component biologica care intra in contact cu implantul endoosos este sangele. Celulele din sange, reprezentate de celulele rosii, trombocite si celule inflamatorii precum granulocitele polimorfonucleare si monocitele migrate de la nivelul venulelor postcapilare migreaza la nivelul tesuturilor din jurul implantului. Celulele de sange agglomerate la nivelul interfetei implantului sunt activate si elibereaza citokine si alti factori de crestere si de diferentiere. (355) Interactiunea initiala a celulelor din sange cu implantul influenteaza formarea cheagului de sange. Trombocitele sufera modificari morfologice si biochimice ca si raspuns la suprafetele straine. Modificarile morfologice includ adeziunea, distribuirea si agregarea. Modificarile biochimice intracelulare cuprind: inducerea fosfotirosinei, crestera calciului intracelular si hidroliza fosfolipidelor. Matricea de fibrina formata se comporta ca un osteoconductor pentru migrarea celulelor osteogenice si eventuala diferentiere (osteoinductie) a acestor celule la nivelul compartimentului de vindecare. Celulele osteogenice formeaza un tesut osteoid si un os nou trabecular care se va remodela in os lamelar la contactul direct cu majoritatea suprafetelor implantelor (osteointegrare).(355, 356,357) Osteoblastele si celulele mezenchimale se pare ca migreaza si se ataseaza pe suprafata implantului inca din prima zi de dupa inserarea acestuia, aducand proteine asemanatoare osului si creand un strat de matrice colagenica pe suprafata implantului care regleaza adeziunea celulara si legarea mineralelor. Aceasta matrice reprezinta un strat calcifiat afibrilar format timpuriu pe suprafata implantului, cu participarea unui osteoid slab mineralizat care formeaza un strat gros de 0,5 mm, continu, si care este bogat in calciu, fosfor, osteopontina si sialoproteina osoasa. (357,358)
3.8.1 Osteogeneza periimplantara
Osteogeneza periimplantara poate fi la distanta sau in contact fata de osul gazda. Osteogeneza la distanta se refera la osul trabecular periimplantar nou format care se dezvolta de la nivelul cavitatii osului gazda spre suprafata implantului. In schimb, osteogeneza prin contact se refera la osul periimplantar nou format care se dezvolta de la nivelul implantului catre osul aflat in vindecare. Noua retea de os trabecular formata asigura fixarea biologica a implantului si inconjoara spatiile medulare care contin numeroase celule mezenchimale si vase de sange late. Un strat fin de tesut calcifiat si osteoid este depozitat de catre osteoblaste direct pe suprafata implantului. Vasele de sange si celulele mezenchimale umplu spatiile la nivelul carora nu este prezent un tesut calcifiat. (355, 359) Murai si colab. au fost primii care au raportat prezenta unui strat fin de celule plate asemanatoare osteoblastelor, prezenta unor fibre de colagen calcifiate si a unei zone usor mineralizate la nivelul interfetei implant-os. (358) Osul nou format se aseaza la nivelul suprafetei resorbite a osului vechi in urma activitatii osteoclastelor. Acest lucru sugereaza faptul ca suprafata implantului este recunoscuta in sens pozitiv de catre celulele osteogenice ca si o structura biomimetica care poate favoriza osteogeneza timpurie periimplantara. Liniile de cement ale osteoidului slab mineralizat delimiteaza zona la nivelul careia resorbtia osoasa este completa si la nivelul careia este initiate formarea osului. La cateva zile de la implantare chiar si osteoblastele aflate in contact direct cu suprafata implantului incep sa depoziteze matricea de colagen direct la nivelul liniei de cement formate timpuriu de pe suprafata implantului. Osteoblastele nu pot migra intotdeauna atat de rapid pentru a evita inglobarea lor completa de catre matricea calcifiata mineralizata. Aceste osteoblaste devin grupate ca si osteocitele la nivelul lacunelor osoase. (358) Depunerea timpurie a matricei calcifiate pe suprafata implantului este urmata de aranjarea osului trabecular. Acest lucru este adecvat pentru procesul osos de vindecare din moment ce prezinta o zona larga activa, presarata cu spatii medulare bogate in celule mezenchimale si vase de sange. Tesutul medular care contine numeroase vase de sange sustine precursorii medulari ai osteoclastelor astfel incat osul trabecular se remodeleaza mai rapid comparativ cu osul cortical. (359) Initial, se produce formarea rapida a osului de vindecare la nivelul implanturilor pentru a restabili continuitatea, desi competentele sale mecanice sunt mai mici comparativ cu cele ale osului lamelar care este bazat pe orientarea aleatorie a fibrelor de colagen. Osul de vindecare si osul trabecular umplu spatiul initial de la nivelul interfetei os-implant. Fiind dispus intr-o retea regulate tridimensionala, acesta ofera o rezistenta inalta la incarcarea timpurie a implanturilor. Arhitectura sa fizica, care include arcuri si punti ofera un support biologic pentru atasarea celulelor si depunerea osului care este denumita biologic fixare. (359) Formarea timpurie a osului periimplantar trabecular asigura ancorarea tisulara care corespunde fixarii biologice a implantului. Acest lucru se produce la aproximativ 10-14 zile de la interventia chirurgicala. Fixarea biologica este diferita de stabilitatea primara (mecanica) care este obtinuta cu usurinta in timpul inserarii implanturilor. Fixarea biologica a implantului implica conditii biofizice precum stabilitatea primara care fixarea mecanica a implantului, suprafata bio-mimetica a implantului si distanta corecta dintre osul gazda si implant. Este observat cu prevalenta la nivelul suprafetelor rugoase ale implantului. (359) Apoi, osul de vindecare este remodelat progresiv si substituit de un os lamelar care poate atinge un grad mare de mineralizare. La trei luni de la inserarea implantului, un os mixt format din os de vindecare si matricea osului lamelar poate fi gasit in jurul diferitelor tipuri de implanturi din titan. (354) Interfata os-implant prezinta spatii medulare intertrabeculare delimitate de suprafata implantului pe de-o parte si de osul nou format pe cealalta parte care este bogat in celule si vase de sange. (359) Ramasitele de os gazda dintre implant si cavitatea de la nivelul osului gazda provin din frezarea chirurgicala sau de la inserarea implantului. Aceste resturi sunt acoperite de un os trabecular periimplantar nou si se pare ca sunt implicate in formarea osului trabecular din primele saptamani, in fixarea biologica a implantului prin imbunatatirea si ghidarea osteogenezei periimplantare avand rol de material biologice osteoconductive si osteoinductive. Din acest motiv, in practica clinica nu este indicate spalarea cu solutie salina sau aspirarea cavitatii osoase in timpul inserarii implantului. (360) Majoritatea factorilor responsabili pentru esecul osteogenezei periimplantare includ scaderea numarului sau a activitatii celulelor osteogenice, crestere activitatii osteoclastice, discordanta dintre factorii locali anabolici si catabolici implicati in formarea osoasa si in remodelare, rata anormala a proliferaii celulelor osoase si raspunsul la stimuli sistemici si locali si la stresul mecanic si vascularizatia defectuoasa a tesutului periimplantar.(361) Vascularizatia prezinta o importanta critica in procesul de osteointegrare. Diferentierea celulelor osteogenice depinde strict de vascularizatia tisulara. Osificarea este de asemenea in stransa legatura cu revascularizarea tesuturilor diferentiate. Din moment ce imbatranirea produce o angiogeneza defectuoasa osteointegrarea biomaterialelor este de asemenea redusa. La varste inaintate, asocierea unei angiogeneze defectuoase cu osteoporoza cresc riscul esecului implanturilor. (361)
3.8.2 Remodelarea osoasa periimplantara
Osul in contact cu suprafata implantului este supus remodelarii morfologice ca o adaptare la incarcarea mecanica si la stres. Turnoverul osului matur periimplantar la nivelul implanturilor osteointegrate este confirmat prin prezenta spatiilor medulare care contin osteoclaste, osteoblaste, celule meznchimale si vase de sange limfatice in apropierea suprafetei implantului. Pe durata remodelarii osului periimplantar, noi osteoni inconjoara implantul cu axul lor lung paralel cu suprafata implantului si perpendicular pe axul lung al implantului. Tesutul osteoid este produs de catre osteoblaste sugerand ca osteogeneza este in curs de desfasurare. Osul remodelat se poate extinde pana la 1 mm de la suprafata implantului. (359) Tipuri de celule, tesuturile osoase si implantare, factorii de crestere si citokinele sunt implicate in inflamatia, formarea su fazele de remodelare ale vindecarii osoase. Acest lucru inseamna ca osteointegrarea trebuie privita nu numai ca o reactie exclusiva la un material specific implantarii ci ca expresie a potentialului regenerativ endogen al osului. Scopul final este controlat, ghidat, si vindecarea rapida osoasa periimplantara conduce la o osteointegrare rapida si fina pentru conexiunea functionala si structurala dintre os si suprafata implantului permitand astfel incarcarea timpurie a implanturilor. O intelegere mai buna a evenimentelor complexe biologice care apar la interfata os-implant va conduce in final la imbunatatirea strategiilor de design ale implanturilor endoosoase.
CAPITOLUL 4
MANAGEMENTUL ȚESUTURILOR MOI ȘI DURE ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ
Terapia implantara a devenit o alternativa de tratament sigura si predictibila pentru inlocuirea dintilor pierduti prin proteze mobilizabile conventionale si prin lucrari conjuncte fixe. In incercarea continua de a imbunatati estetica in jurul implanturilor, literatura de specialitate a dedicat o cantitate considerabila din cercetarile realizate succesului in mentinerea si regenerarea gingiei si osului periimplantar, care sunt pierdute in urma extractiilor dentare. Analiza minutioasa a situatiei anatomice si realizarea unui tratament correct au devenit o necesitate, deoarece un plan de tratament incorrect si o pozitionare incorecta a implanturilor pot compromite rezultatele estetice pe termen lung si prognosticul functional. In plus, multe tipuri de material biocompatibile, grefe autogene de tesut moale si dur, si diferite tehnici chirurgicale au fost dezvolate, si viabilitatea acestora studiata. Ca si rezultat, specialistii in implantologie au castigat o intelegere mult mai mare asupra dinamicii si conceptelor anatomice si biologice ale parodontiului si tesuturilor periimplantare atat in fazele chirurgicale cat si protetice ale tratamentului, care contribuie la un management mai bun atat asupra tesutului moale cat si asupra tesutului dur (SHTM- SOFT-HARD-TISSUE-MANAGEMENT). Managementul corect asupra acestor tesuturi contribuie la atingerea unui rezultat final superior care este obtinut printr-un profil armonios al tesutului moale, prin corecta plasare si conturare a restaurarilor finale si prin restabilirea functiilor masticatorii si fonetice. Cresterea cererilor de-a lungul anilor pentru rezultate finale cat mai armonioase din punct de vedere estetic in toate ramurile stomatologiei a influentat de asemenea si implantologia orala si a contribuit la atingerea unor rezultate estetice optime care sunt mult mai provocatoare pentru specialistul implantolog si care vor duce la consideratii mai amanuntite si studii asupra tuturor factorilor atat la nivel macroscopic cat si microscopic pentru atingerea unui astfel de rezultat. Provocarile se bazeaza pe managemenul de success si modelarea papilelor interdentare si a gingiei care sunt in armonie cu tesuturile moi ale dintilor naturali adiacenti si care trebuie mentinute pe termen lung. Estetica in domeniul implantologiei a fost indelung studiata si cativa autori au propus indici estetici pentru evaluarea tesuturilor gingivale periimplantare si a coroanelor pe implanturi. (362) Belser si colab. au propus Noul Index Estetic (New Esthetic Index): Pink Esthetic Score (PES)/White Esthetic Score (WES). (363) Prin urmare, rezultatele estetice nu depind numai de culoarea si forma restaurarilor finale ci pentru a putea fi atinse este nevoie de considerarea si manipularea atenta a structurilor moi si dure periimplantare adiacente implantului, bontului protetic si restaurarilor finale. Aceasta cerere pentru o estetica superioara trebuie sa ia in considerare modalitatea prin care specialistii in implantologie realizeaza planul de tratament si insera implanturile, mai ales in regiunile anterioare, tinand cont de managementul tesuturilor moi si dure periimplantare (SHTM) inca din fazele timpurii ale planului de tratament. In acest capitol voi discuta despre importanta procedurilor de augmentare la nivelul alveolelor postetractionale, de utilizarea si selectarea grefelor autogene, a materialelor de grefare nonautogene si in final de momentul inserarii implanturilor in raport cu extractia dentara, aspecte care au fost identificate ca si concept cheie in managemetul tesuturilor moi si dure periimplantare (SHTM). In partea a doua a acestui capitol voi descrie conceptele cheie atat a componentei teoretice cat si a celei clinice pe care literatura de specialitate le-a identificat ca avand rol crucial in managementul tesuturilor moi si dure periimplantare ale terapiei prin implanturi, prin discutarea efectelor directe asupra acestor structuri si evident asupra rezultatului final.
4.1 Vindecarea:
Parodontiul este un complex dinamic de tesuturi care este supus remodelarii la nivelul zonelor postextractionale deoarece osul alveolar necesita stimulare mecanica pentru mentinerea formei si densitatii. Astfel in urma pierderii dintilor apare o scadere a masei trabeculare si o pierdere a inaltimii si latimii acesteia. Acest lucru a fost studiat de multi autori atat din punct de vedere microscopic cat si macroscopic, pe modele umane si canine si a fost acceptat faptul ca elementele structurale, atat cele moi cat si cele dure, sunt supuse modificarilor de unde putem concluziona ca sunt intr-o stransa interdependenta. In ceea ce priveste modificarile tesuturilor moi, imediat postextractional, apare o pierdere a arhitecturii gingivale care va duce la reducerea atat a tesuturilor moi cat si a celor dure. Modificarile ulterioare care implica aceste structuri include maturarea leziunii care va induce formarea si calcifierea substratului osos. In urma ultimelor studii pe subiecti umani asupra evenimentelor histologice ale vindecarii alveolelor postextractionale, autorii au concluzionat ca in prima faza se formeaza un cheag de sange, care este compus dintr-un amestec de celule rosii si albe, fibrina si celule inflamatorii. (364) In cea de-a doua faza, cheagul de sange este inlocuit de un tesut de granulatie la 4-5 zile de la extractie. In a treia faza, la peste 2 saptamani de la extractie, tesutul de granulatie se contracta si este inlocuit cu un tesut conjunctiv. In stadiul patru, se produce calcifierea osteoidului la baza si la periferia alveolei postextractionale. Aceasta formare de trabecule osoase continua aproximativ 6 saptamani si este urmata de stadiul cinci, la nivelul caruia apare o inchidere epiteliala complete a alveolei. In saptamana 16 alveola este umpluta complet cu os iar activitatea osteogenica inceteaza. (365) In urma rezultatului obtinut printr-un studiu recent semnificativ realizat pe subiecti umani, cu ajutorul caruia vindecarea alveolei postextractionale a fost monitorizata pentru 6 luni si analiza populatiei celulale a fost continuata, autorii au indicat ca pot exista anumite diferente fata de studiul precedent in ceea ce priveste vindecarea tisulara in urma extractiei. Acest ultim studiu a sugerat ca exista variatii si posibile intarzieri in formarea si maturarea alveolei in urma extractiei dentare. A fost aflat ca rata de vindecare variaza semnificativ intre subiecti si ca procesul de inlocuire a osului lezat cu os lamelar si medular este incet, astfel ca organizarea osoasa si arhitectura nu a fost completa la 24 de saptamani de la extractie. Acest studiu este in contradictie cu studiile realizate anterior. In ceea ce priveste tesuturile dure inconjuratoare, cercetarile au demonstrate ca odata ce dintele a fost extras osul alveolar este supus resorbtiei. Aceste modificari dimensionale au fost masurate atat cantitativ cat si calitativ pentru o perioada de timp si identificate ca pierderi la nivelul osului alveolar atat la nivel bucolingual cat si vertical rezultand un profil gingival redus, mai ales daca aceasta se incadreaza in biotipul subtire. La nivel macroscopic, vindecarea se traduce prin modificari atat la nivelul osului cat si la nivelul tesuturilor acoperitoare. Majoritatea resorbtiei osoase care se produce este asupra dimensiunii bucolinguale, din moment ce exista o reducere de 5-7 mm la nivelul crestei alveolare, in decursul unei perioade de 6-12 luni, crezandu-se ca mare parte a resorbtiei se produce in primele 4 luni. In plan vertical exista o reducere a osului alveolar de 2-4,5 mm. Resorbtia care se produce poate fi crescuta la nivelul alveolelor molarilor si la nivelul alveolelor extractionale adiacente. (366) Modificari semnificative ale tesutului dur in urma extractiilor dentare si in urma inserarii implanturilor au fost observate in studii realizate pe animale, inclusiv resorbtia in suprafat a peretilor vestibulari si linguali, reducerea inaltimii osului vestibular si a fost raportat ca atata timp cat vindecarea continua inaltimea peretelui vestibular continua sa scada. (367,368) A fost de asemenea demonstrat ca, corticala vestibulara a alveolei este de multe ori mai subtire fata de corticala linguala si ca in aceste cazuri aceasta subtiere a fost asociata cu o resorbtie si mai accentuata. (369,370) Alti factori care pot produce resorbtie osoasa in viitor sunt reprezentati de o latime redusa o osului alveolar si de lezarea alveolei care se poate produce inainte sau in timpul extractiei dentare ca factor iatrogenic. Alti factori locali includ patologia cauzata de procese infectioase, precum abcesele endodontice sau parodontale, chisturi si tumori. (371) Rata si tipul resorbtiei pot si crescute datorita formarii unui tesut fibros in zonele lezate, tesut care poate impiedica vindecarea normala si regenerarea osoasa ulterioara. (366) Factorii sistemici care pot induce pierderea osoasa viitoare sunt reprezentati de predispozitia genetica, afectiuni generale si medicale precum diabetul, fumatul, anumite medicamente cum ar fi utilizarea bisfosfonatilor. (372)
4.2. Grefele autogene
Cea mai comuna problema cu care se confrunta specialistul in implantologie este lipsa de os suficient atat in plan vertical cat si in plan orizontal care daca nu este rezolvata in stadiile initiale ale tratamentului va duce la un rezultat inacceptabil din punct de vedere estetic si functional. Multi autori au abordat problema atrofiei alveolare prin propunerea diferitelor combinatii de tehnici chirurgicale si proceduri pentru inlocuirea sau augmentarea tesutului defectuos, si astfel au fost dezvoltate numeroase proceduri, metodologii si materiale pentru incurajarea formarii tesuturilor noi, si pentru descurajarea pierderilor viitoare de tesut in urma extractiilor unitatilor dentare. Au fost dezvoltate diferite proceduri de grefare, folosind grefe de os autogene din diferite zone ale donatorului care au fost catalogate drept standardul de aur pentru augmentarea osoasa. Osul autogen poate fi augmentat pe bucati sau in blocuri in functie de cantitatea de os care a fost pierduta si care trebuie regenerata. O grefa autogena reprezinta standardul de aur deoarece folosirea osului propriu al pacientului prezinta multe avantaje. Aceste grefe contin osteoblaste vii si celule osteoprogenitoare, care prolifereaza si inchid spatiul dintre grefa si osul primitor. Ratele de success sunt mari deoarece nu exista reactii immune iar arhitectura microscopica se potriveste perfect. Autogrefele confera o regenerare masiva la nivelul osului pierdut datorita resorbtiei minime postoperative a osului grefat. In majoritatea cazurilor, site-ul donor acceptat pentru grefele in bloc este la nivel intraoral si de multe ori in apropierea zonelor care trebuie grefate.
4.3 Originea grefelor
In studiile realizate de Ozaki si colab. pe animale, autorii au investigat influenta posibila a microarhitecturii si originea embriologica ca si constituent care influenteaza succesul grefelor autogene la nivelul scheletului craniofacial. Inainte de realizarea acestui studiu se credea ca originea embriologica a grefei este principalul factor care poate influenta succesul grefarii deoarece grefele cu origine membranara se comporta mult mai bine comparative cu cele cu origine endocondrala. Din acest studiu, autorii au concluzionat ca microarhitectura este constituentul cel mai important in mentinerea grefelor si in particular, grefele de os cortical se comporta mai bine fata de grefele de os spongios. Au fost facute de asemenea comparatii pentru determinarea surselor de recoltare care prezinta cel mai mare succes in procedurile de augmentare osoasa. Intr-un studiu, au fost inserate cu success 46 de implanturi la 32 de pacienti folosind 3 site-uri donatoare diferite. A fost concluzionat ca fiecare din site-urile donatoare prezinta o anumita cantitate de regenerare osoasa. Grupul care a experimentat cea mai mare cantitate de regenerare osoasa a fost grupul cu grefa recoltata de la nivelul simfizei mentoniere, urmat de ramul mandibular si in final de tuberozitatea maxilara. Acest studiu a confirmat succesul acestei tehnici de augmentare si a identificat cu succes site-ul donor cel mai adecvat in ceea cea priveste castigarea cantitatii de os. (373) Si inca o data, se confirma prin experienta clinica, ca simfiza mentoniera si ramul mandibular reprezinta cele mai bune site-uri donatoare. Aparitia complicatiilor si a morbiditatii intre ramus si simfiza au fost ambele comparate intr-un studiu retrospectiv clinic realizat pe subiecti umani, in cadrul caruia pacientii au fost rugati sa completeze un chestionar urmat de examinarea clinica pentru evaluarea altor semne si simptome precum deteriorarea senzoriala. In urma acestui studiu, autorii au concluzionat ca ramul mandibular este preferat ca si site donator pentru grefele de bloc autogene dupa modificarea tehnicilor chirurgicale si dupa cresterea accesului la nivelul corpului mandibular cu ajutorul unor freze speciale. Desi se credea ca grefele de la nivelul simfizei sunt mult mai accesibile, grefele de ram prezinta mai putine complicatii si o rata mai mica a morbiditatii. Un alt aspect interesant al grefelor de bloc de tip onlay a fost studiat recent si autorii au comparat biotipul pacientului in relatie cu mentinerea cu succes a grefelor de bloc. A fost adoptata o abordare in doi pasi pentru inserarea implanturilor la 40 de pacienti care au fost categorisiti fie ca avand un biotip subtire fie ca avand un biotip gros iar aria osoasa regenerate a fost analizata cu ajutorul computer tomografiilor pe o perioada de 3,5 ani. In urma rezultatelor obtinute, autorii au concluzionat ca grefele in bloc autogene pot fi folosite pentru restaurarea atat a functiei cat si a esteticii sic a biotipul dintilor adiacenti zonelor implantare nu influenteaza mentinerea volumului grefelor de bloc.(374)
4.4 Procedurile de grefare chirurgicale
Viabilitatea osului regenerat prin procedura de regenerare osoasa ghidata a fost indelung dezbatuta. Intr-un studiu, augmentarea osoasa a fost realizata cu grefe osoase autogene si membrane neresorbabile. Din cele 66 de implanturi inserate la nivelul site-urilor regenerate, 60 au avut succes si autorii au concluzionat din rezultatele clinice ca implanturile inserate la nivelul osului regenerat prin aceasta tehnica particulara au rezultate comparabile cu cele care pot fi atinse la nivelul osului neregenerat. Aceste concluzii au fost confirmate si in urma altor studii similar cu privire la succesul tehnicii de regenerare tisulara ghidata. (375) Utilizarea unor membrane aleatorii resorbabile sau neresorbabile a fost asociata cu aparitia unui numar mai mare de complicatii postoperative precum expunerea membranelor si infectarea site-urilor chirurgicale. Concluziile unui alt studiu la care grefele de os cortical autogen au fost fixate fara utilizarea membranelor ci cu ajutorul unor suruburi de titan au aratat ca aceasta tehnica este sigura, eficienta si simpla. Acest lucru a fost confirmat si de alte studii realizate pe subiecti umani. Intr-un studiu a fost comparata eficienta augmentarii osoase utilizand grefe in bloc autogene si osteodistractia si in alt studiu au fost folosite grefe in bloc autogene fara membrane. Grefarea blocurilor autogene fixate fara ajutorul membranelor reprezinta o optiune de tratament valida pentru augmentarea osoasa inaintea inserarii implanturilor. Aceasta se datoreaza evenimentelor celulare si microarhitecturale care se produc dupa pozitionarea unei grefe autogene, lucru care ii confirma caracteristicile osteoinductive si osteogenice. (376)
4.5 Materiale de grefare nonautogene
Cel mai utilizat material de augmentare nonautogen este reprezentat de osul uscat si inghetat demineralizat. Prima oara cand a fost introdus, a fost folosit pentru augmentarea la nivelul defectelor parodontale. Proprietatile sale de stimulare a formarii osoase sunt descrise ca fiind osteoconductivitatea si usoara osteoinductie iar utilizarea sa s-a dovedit a fi eficienta in regenerarea parodontala. (377) Prin urmare, utilizarea sa a fost extinsa si pentru prezervarea alveolelor postextractionale si in implantologia orala unde au fost indicate procedurile de augmentare. Acest material nonautogen prezinta diferite aplicatii si poate fi folosit in combinatie cu grefele de os autogene si cu membranele resorbabile si neresorbabile. Mai multe studii umane recente au confirmat eficienta osului uscat-inghetat demineralizat in procedurile de augmentare combinate cu terapia implantara. Autorii unui studiu radiografic retrospectiv in cadrul caruia a fost folosit osul uscat inghetat demineralizat la nivelul alveolelor postextractionale au prezentat o pierdere osoasa marginala similara cu cea in cazul pacientilor la care au fost inserate implanturi. (378) Alt material de grefare nonautogena este reprezentat de derivatii de hidroxiapatita β-tricalcici. Acest material nu prezinta singur capacitati de formare osoasa ci folosit doar in combinatie cu alte materiale de grefare autogene sau nonautogene. Prezinta caracteristici bioactive mari si biocompatibile in conditii fiziologice datorita similitudinilor pe care le are cu componentele anorganice ale osului.(379) Intr-un studio realizat recent pe animale autorii au concluzionat ca acest material sintetic nou cu proprietati bioresorbabile poate fi folosit in augmentarile de creasta laterala. Aceste doua material nonautogene sunt folosite pentru augmentarea tesuturilor dure. Exista un raport preliminar semnificativ cu privire la augmentarea tesutului moale periimplantar. In acest studiu, realizat pe 6 pacienti care au fost supusi unor proceduri precedente de regenerare osoasa, autorii au folosit o matrice de colagen resorbabila ca si structura pentru factorii de crestere derivati din trombocite. A fost observata o crestere moderata a tesutului moale. Autorii au concluzionat insa ca este nevoie de tehnici de masurare suplimentare pentru masurarea cu exactitate a modificarilor de volum de la nivelul tesuturilor moi.
4.6 Planificarea chirurgicala
4.6.1 Planificarea dintre extractie si momentul inserarii implantului
Timpul dintre extractia dintelui si inserarea unui implant este un factor important in determinarea aspectului estectic si succesul functional a restaurarii finale deoarece poate oferi indicatii specialistului implantolog asupra cantitatii de os resorbit si asupra pierderii profilului tesutului moale, care se poate produce in acest timp. Deoarece rata cea mai mare de resorbtie osoasa se produce in primul an dupa extractie, specialistul in implantologie trebuie sa incerce pe cat posibil inserarea implantului inainte ca aceasta resorbtie semnificativa sa se produca. Inserarea implanturilor poate fi impartita in functie de momentul la care aceasta se realizeaza in trei grupuri: imediata, intarziata si organizata (etapizata). In cazul inserarii immediate, implantul este inserat la aproximativ 2 luni de la extractive, pentru a permite vindecarea complete a tesutului moale si inchiderea alveolei. In cazul inserarii etapizate, inserarea implantului este realizata la 6 luni dupa extractia dentara. (380) Avantajele invocate pentru aplicarea protocolului insertiei immediate a implantului sunt scaderea semnificativa a timpului necesar vindecarii, reducerea numarului de procedure chirurgicale si disponibilitatea optima a osului existent pentru a permite atingerea unei stabilitati primare a implantului. In plus, la nivel microscopic, se crede ca activitatea osteogenica postextractionala poate imbunatati contactul os-implant atunci cand sunt folosite implanturi cu suprafata tratata. Concluziile unui alt studiu care a examinat modificarile tesutului dur in urma inserarii immediate a implantului sustin partial faptul ca defectele osoase din jurul implanturilor inserate imediat se pot vindeca. Autorii au concluzionat ca desi la examinarea clinica a fost observata formarea unui nou os, la nivel microscopic prezenta unui strat de tesut conjunctiv este suspecta si astfel acestia nu au putut trage concluzii daca in aceste zone osteointegrarea dintre os si suprafata implantului s-a produs.(381) In plus, pozitionarea bucolinguala a implanturilor imediat posteextractionale trebuie considerata cu atentie, deoarece in contrast cu ceea ce se credea inainte, protocolul inserarii imediate a implantului nu previne in totalitate resorbtia bucolinguala a corticalei vestibulare. Un alt dezavantaj a acestei tehnici este ca necesita o cantitate acceptabila de tesut osos deoarece nu permite o grefare in cantitate mare de tesut moale sau dur. Daca exista afectiuni locale care afecteaza zona tesuturilor moi sau dure la nivelul dintelui extras aceasta tehnica nu este recomandata. (366) Cateva cercetari legate de inserarea imediata a implanturilor au indicat faptul ca remodelarea osoasa, apozitia si vindecarea tesuturilor osoase se produce si la nivelul gatului implantului. Se presupune ca acesta este motivul care afecteza in mod negativ estetica restaurarii finale, si concluziile trase in urma unui studiu clinic de 1 an in cadrul caruia s-au inserat 35 de implanturi imediat postextractional au confirmat de asemenea ca protocolul de inserare imediata poate duce la rezultate satisfacatoare in ceea ce priveste tesutul moale si estetica. (382) Un studiu recent a examinat rezultatele clinice ale protocoalelor de inserare imediata sau intarziata. Concluziile trase in urma acestei analize a literaturii de specialitate au sugerat ca aplicarea protocolului de inserare a implanturilor imediat postextractional poate avea o rata mare de succes in ceea ce priveste perioada de supravietuire a implanturilor. In ceea ce priveste rezultatele estetice, autorii nu au tras o concluzie finala dar au subliniat ca exista un risc crescut de esec din punct de vedere estetic desi daca este facuta o selectare atenta a cazurilor pot fi atinse rezultate estetice satisfacatoare. Din aceste motive autorii au concluzionat ca aceste protocoale pot fi folosite de specialist implantologi cu o experienta mare. Aceste observatii sunt in concordanta cu experienta mea clinica care mi-a dovedit ca nu exista un moment ideal intre extractia dintelui si inserarea implantului deoarece fiecare pacient trebuie evaluat cu atentie. Ca si regula generala, inserarea imediata a implanturilor poate fi folosita cu success in regiunile posterioare in timp ce in zonele anterioare este de preferat aplicarea protocolului inserarii intarziate. Inserarea intarziata a implanturilor dentare permite inchiderea primara a tesuturilor moi, permite rezolvarea tuturor semnelor de patologie minora asociate tesuturilor moi de la nivelul dintelui extras si vindecarea osoasa completa optimizand astfel vindecarea si osteointegrarea implantului si integrarea tisulara daca au fost realizate proceduri de augmentare si grefe de tesut moale. (369) Asa cum a fost discutat mai sus, a fost realizat un studiu pentru o analiza comparativa si pentru evaluarea vindecarii defectelor marginale vestibulare din jurul implanturilor dupa un an de la inserarea imediata la dupa 4-6 saptamani de la extractive si de la procedurile de augmentare cu membrane si grefe osoase. In ceea ce priveste momentul inserarii implantului, in cazul implanturilor solitare, rezultate statistice mai bune au fost gasite in cazul protocolului de inserare intarziata, datorita inchiderii primare a alveolei care se pare ca a ajutat la integrarea implantului, grefelor osoase si membranelor. (368) Aceste studii au fost confirmate intr-un alt studiu similar care a fost realizat in vederea compararii protocoalelor de inserare imediata si intarziata. In ceea ce priveste dimensiunile papilei interdentare, autorii nu au putut face o delimitare intre inserarea imediata respectiv intarziata. Comparata cu tehnica inserarii immediate, inserarea etapizata duce la atingerea mult mai dificila a unor rezultate estetice bune datorita resorbtiei osului alveolar care poate duce la aparitia unei creste inguste cu o concavitate vestibulara si la pierderea arhitecturii gingivale. In aceste cazuri specialistul implantolog trebuie sa tina cont de procedurile de regenerare ale tesuturilor moi si dure bazandu-se pe diagnosticul radiologic si pe planul de tratament protetic pentru a restaura tesutul pierdut si pentru a atinge rezultate estetice satisfacatoare. Prin urmare, dezavantajele acestor tehnici include o perioada mai lunga de tratament si cresterea numarului de interventii chirurgicale. Este necesar ca specialistul sa evalueze conditiile fiecarui caz in parte si sa tina cont de consecintele interventiilor chirurgicale si de planificarea acestora pentru a putea ajunge la un rezultat acceptabil. De asemena acesta trebuie sa decida la nivelul carui tesut (dur sau moale) este necesara realizarea unei interventii inainte de inserarea implantului. Grefele de os autogen reprezinta o optiune de tratament viabila pentru augmentarea tesutului dur atunci cand nu exista os suficient si in particular utilizarea grefelor in bloc recoltate de la nivelul simfizei mentoniere sau de la nivelul ramusului atunci cand este necesara o cantitate mare de material de grefat. In ceea ce priveste momentul inserarii implantului acesta trebuie ales in functie de particularitatile fiecarui caz in parte.
4.7 Managementul tesutului moale in implantologia orala
O inchidere gingivala optima in jurul restaurarilor pe implanturi este importanta pentru crearea iluziei de dinte natural in zona frontal. Reteaua tesutului moale joaca un rol critic in perceptia vizuala a oricarei restaurari anterioare pe implanturi. Fara o incadrare gingivala placuta, chiar si cei mai buni clinicieni si ceramisti nu pot ajunge la un rezultat estetic placut dar si fara o restaurare pe implant care sa respecte si sa reproduca conturul gingival armonios al dintelui natural este de asemenea imposibil de ajuns la un rezultat estetic. (383) Astfel, succesul estetic si functional a tratamentului prin implanturi mai ales in zona frontala depinde nu numai de calitatea restaurarii, ci si de prezervarea sau regenerarea arhitecturii tesutului moale si dur dar mai ales de aspectele finale sip e termen lung ale conturului si stabilitatii marginii gingivale si a papilei interdentare in armonie cu dintii adiacenti. In jurul dintilor naturali, tehnicile de chirurgie parodontala plastica permit armonizarea conturului gingival si acoperirea zonelor cu retractie gingivala respectand calitatea cosmetica a acestor tesuturi in ceea ce priveste grosimea, textura si culoarea. Aceste lucruri sunt posibile prin folosirea lambourilor laterale pediculate sau a grefelor gingivale si in particular a grefelor de tesut conjunctiv. Protocolul chirurgical variaza in functie de acoperirea partial sau totala a grefei printr-un plic, tunel sau printr-un lambou pediculate mutat coronar sau lateral. In cazurile de periimplantita aceste procedure chirurgicale plastic au un grad mare de variatie in functie de situatia clinica: inlocuirea unui singur implant sau a mai multor implanturi, morfologia crestei edentate, calitatea sistemului implanter, biocompatibilitatea materialului si asa mai departe. Astfel, o cunoastere generala temeinica a chirurgiei plastic este o necesitate. Chiar si asa savoire-faire ul cu privire la dintii naturali poate fi aplicat si in cazul implanturilor. Nu este intotdeauna suficienta recrearea unui contur gingival ideal si a unei papile interproximale. Inaltimea tisulara faciala si conturul reprezinta caracteristici anatomice importante pentru un rezultat estetic precum si nivelul osului din jurul dintilor adiacenti. Inaltimea si grosimea peretelui osos vestibular determina pozitia marginii mucoasei de la nivelul liniei mediene si conturul crestei alveolare. (385,386) Tesuturile moi periimplantare sunt mult mai fragile si mai delicate la manipulare si chiar imprevizibile in timpul perioadei de vindecare deoarece sunt traumatizate inevitabil prin pierderea dintelui si prin sedintele chirurgicale necesare inlocuirii dintelui pierdut cu un implant care sa fie bine integrat atat la nivelul tesutului dur cat si la nivelul tesutului moale. Cu cat locul implanter este mai traumatizat cu atat scade potentialul vindecarii natural. Aceste aspecte limiteaza rezultatele estetice, cresc frustrarea clinicienilor si conduc la dezamagirea pacientului. (387) Atingerea unui rezultat estetci gingival in jurul unui singur implant inserat in zona anterioara reprezinta o provocare. Mentinerea rezultatului estetic la nivelul unui astfel de implant este dificila mai ales atunci cand dintele care a trebuit sa fie extras prezinta o retractie gingivala sau absenta gingiei fixe keratinizate. Incadrarea tesutului moale joaca un rol critic in perceptia vizuala a oricarei restaurari implantare anterioare. De aceea este necesar ca o restaurare pe implanturi sa respecte sis a reproduca conturul gingival armonios al dintelui natural pentru atingerea unui rezultat estetic. Astfel este importanta in egala masura crearea unei armonii intre restaurare si dentitia restanta si tesutul moale.(383) Riscul aparitiei unei retractii gingivale marginale este mult mai probabil in cazul unei mucoase marginale subtiri in implantologie decat in parodontologie. Obiectivul conectarii grefelor de tesut conjunctiv este obtinerea unei zone mai groase de tesut keratinizat si acoperirea suprafetei radiculare pentru a restaura estetica si a elimina hipersensibilitatea. Aceasta ingrosare a tesutului moale in implantologia orala are rolul de a preveni retractia tesutului moale periimplantar si permite atingerea unui nivel mai stabil tisular dupa extractia dentara, in momentul plasarii bontului protetic, in momentul inregistrarii amprentei si dupa realizarea restaurarilor temporare si definitive. Trebuie luata in considerare idea ca atunci cand ceva este pierdut sau inlaturat exista intotdeauna consecinte biologice. Acest lucru inseamna ca in urma pierderii dintilor va aparea o deficient atat la nivelul tesutului dur cat si la nivelul tesutului moale. In plus, in urma extractiei dentare tesuturile gingivale si osoase sunt deseori alterate printr-o scadere de nivel atat vertical cat si orizontala. In urma acestor modificari augmentarea si prezervarea alveolelor devine o necesitate pentru tratarea deformarilor orizontale si verticale. La majoritatea implanturilor apare o pierdere de 0,9-1,6 mm de la nivelul osului crestal in primul an de functionare dupa conectarea bontului protetic si a restaurarii. Creasta osoasa devine astfel localizata la nivelul primei spire a implantului sub nivelul microgap-ului. Microgapul este termenul folosit pentru marcarea conexiunii dintre corpul implantului si bontul protetic. In plus, retractia tesutului moale periimplantar este de 0,7-1.0 mm. (388) Exista o plaja larga de factori cunoscuti pentru efectul vatamator asupra resorbtiei osului crestei alveolare si care afecteaza pierderea timpurie a osului crestal la majoritatea implanturilor dentare endoosoase. (389)
Printre acesti factori se numara:
Consideratiile anatomice si chirurgicale;
Cantitatea de gingiei keratinizata;
Designul lamboului mucoperiostal;
Densitatea si calitatea osului;
Designul implantului cu gat divergent;
Trauma din timpul procedurilor chirurgicale;
Grosimea corticalelor vestibulare si linguale in urma osteotomiei;
Procesul de vindecare la nivelul implanturilor incarcate si neincarcate;
Expunerea implantului in timpul vindecarii tesutului moale;
Nivelul conexiunii microgap in relatie cu creasta osoasa;
Distanta orizontala dinte-implant sau interimplantara;
Stabilirea latimii biologice a implantului;
Lipsa unei inchideri de tesut moale la nivelul mucoasei periimplantare;
Folosirea unui bont cu un diametru egal sau mai mic ca diametrul corpului implantului;
Repetarea indepartarii si reasezarii bontului cu intreruperea inchiderii tesutului moale;
Forte ocluzale excesive datorita ocluziei parafunctionale;
Igiena orala a pacientului si factorii agravanti sistemici si locali;
Este evident ca un control total asupra tuturor variabilelor care au rol in pierederea osoasa din jurul implanturilor dupa implantare mai ales in jurul crestei implantului in primul an de la inserarea implantului este peste peste puterea oricarui clinician avand in vedere aspectele biologice, tehnicile variate ale clinicienilor si designul diferit al gatului implantului si a conexiunii dintre corpul implantului si bontul protetic.
Resorbtia osoasa poate fi limitata la o valoare de 0,46 mm daca se respecta urmatoarele conditii (390):
Diagnostic précis si o interventie chirurgicala cat mai putin invaziva;
Imbunatatirea designului implantului in ceea ce priveste corpul implantului, suprafata, gatul, diametrul;
Conexiunea precisa dintre bont si restaurarea coronara;
Pe o perioada de 3 ani, histologia la nivelul implanturilor inserate pe subiecti umani ne-a aratat ca migrarea apicala a epiteliului jonctional implantar este oprita de atasamentul fibrelor supracrestale conjunctive si astfel resorbtia osului cervical este prevenita. Pozitia supracrestala a fibrelor conjunctive limiteaza migrarea apicala a epiteliului jonctional, permite atasarea fibrelor conjunctive perpendicular si previne pierderea osului crestal. (391) Analizarea a 49 de implanturi intr-un studio recent facut de Shapoff si colab. a aratat o pierdere a osului crestal de 0,44 mm la 2 ani postrestaurare si de 0,46 mm la 3 ani. Toata pierderea osoasa a fost mentinuta la nivelul inaltimii gatului implantului si astfel la nivelul spirelor implantului nu a fost observata o pierdere osoasa.(392) Atunci cand este planificata extractia dentara, clinicienii trebuie sa decida momentul realizarii acesteia, felul in care sa manageruiasca alveola astfel incat sa reduca la minim remodelarea crestei osoase si ce metoda de inlocuire a dintilor va fi folosita (imediata, intarziata sau tarzie). Crestele reziduale sau reconstruite reprezinta veriga slaba in reabilitarea estetica orala deoarece tesuturile moi si dure nu pot fi niciodata regenerate la nivelul natural anterior in ciuda procedurilor de augmentare si de prezervare. Dupa extractia dentara, pastrarea arhitecturii tesuturilor moi periimplantare si a texturii combinate cu mentinerea nivelelor osului marginal reprezinta o conditie absoluta pentru succesul estetic pe termen lung.
Cateva dintre conditiile unui tratament ideal sunt:
Tehnici de extractie atraumatice;
Inserarea unor implanturi ideale tridimensionale;
Augmentarea crestei atunci cand este necesara;
Regenerarea prin augmentare a tesuturilor moi pentru cresterea biotipului tesutului moale si pentru cresterea volumului;
Exista o legatura intre os si pastrarea tesutului moale in jurul implanturilor, legatura care influenteaza direct aspectul estetic. Ca si suport pentru tesuturile moi, stabilitatea osului marginal determina stabilitatea estetica pe termen lung si vice versa. Prezervarea crestei osoase in jurul implanturilor dentare nu poate fi atribuita unui singur factor. Rezultatele estetice finale sunt reprezentate de rezultatul unui numar de parametrii importanti care vor fi prezentati mai jos (393,394):
Designul implantului, gatului, suprafetei si diametrului;
Biotipul pacientului: fin sau gros;
Latimea biologica;
Momentul extractiei si momentul inserarii implantului;
Eruptia fortata inaintea extractiei dentare;
Designul lamboului;
Pozitionarea tridimensionala si orientarea implantului;
Momentul pozitionarii grefei de tesut conjunctiv;
Conexiunea implant/bont protetic;
Restaurarea temporara sau finala;
Incarcarea ocluzala cu sau fara stabilirea ocluziei functionale;
4.7.1 Aspecte biomecanice
Designul implantului – o platforma cu un diametru mai mic fata de cel al corpului implantului poate fi considerata ca design implantar ideal pentru distribuirea omogena a fortelor ocluzale, prevenirea pierderii osoase din jurul gatului implantului si de la nivelul osului crestal si pentru imbunatatirea aspectului estetic al gingiei. Din perspectiva inginereasca este unanim acceptat ca pierderea osoasa din jurul implantului are cause multiple. Aceste cause sunt legate de designul gatului implantului. Din punct de vedere mecanic daca intr-o anumita zona sunt inserate implanturi cu acelasi diametru dar cu design diferit al gatului (divergent, paralel si convergent) cea mai mica pierdere osoasa la nivelul osului cervical va fi in cazul implantului cu gat convergent deoarece acesta va prezenta cea mai mare cantitate de os in jurul gatului comparativ cu celelalte modele.(393)
Pozitia implantului – mai palatinala, mai apicala combinata cu o grefa de tesut conjunctiv (CTG – connective tissue graft). Volumul osului de la nivelul site-ului implanter trebuie sa permita pozitionarea ideala a implantului care este cheia succesului estetic. Determinarea numarului corect si a pozitionarii corecte faciliteaza realizarea unei restaurari protetice corespunzatoare si ajustarea ocluzala diminuand astfel contributia umana la pierderea osului.(390) Implantul trebuie inserat intr-o pozitie tridimesionala optima fie manual fie prin utilizarea unui ghid chirurgical.
Regulile care trebuie respectate pentru pozitionarea corecta a unui implant sunt:
Pozitia meziodistala: 1,5-2 mm intre dinte si implant si 3 mm intre doua implanturi alaturate. In cazul incisivilor centrali superiori distanta trebuie sa fie de 3,5-4,5 mm.
Pozitionarea vestibuloorala: 2-3 mm sub linia care demarcheaza marginea gingivala adiacenta;
Pozitionarea apico-coronara: 3 mm apical de marginea gingivala a site-ului implanter;
Factorii care afecteaza rezultatele estetice sunt localizarea implantului, dimensiunea orizontala vestibulara si grosimea corticalei vestibulare. Pozitionarea tridimensionala si angulatia induc profilul emergentei, arhitectura tesutului moale periimplantar, nivelul marginii gingivale si al papilei interdentare.(394) Pozitionarea vestibulara a implantului va duce la subtierea corticalei vestibulare restante. De aceea este foarte importanta inserarea unui implant de dimensiuni mici intr-o pozitie cat mai palatinala posibil pentru prevenirea aparitiei acestor fenomene. Intr-un studiu realizat de Chen si colab. atunci cand implantul a fost pozitionat vestibular intr-o alveola proaspata a fost observata o retractie tripla a tesutului moale. Din acest motiv implantul trebuie inserat intr-o pozitie cat mai palatinala si la 1 mm apical de creasta vestibulara. Este imperios necesara o inserare a implantului cat mai palatinala, la 2-3 mm de creasta vestibulara. Spatiul care ramane intre implant si corticala vestibulara este intotdeauna grefat. De aceea, atunci cand implanturile sunt inserate palatinal, spatiul vestibular care este mai mare de 2 mm trebuie umplut obligatoriu cu os expunandu-se astefel cat mai putin din implant la nivel vestibular. Implantul trebuie pozitionat cu aproximativ 1 mm mai profund fata de nivelul crestei vestibulare alveolare, si intr-o pozitie cat mai linguala/ palatinala in raport cu centrul alveolei. De asemenea, implanturile pozitionate apical sufera o expunere cat mai mica la nivel vestibular.
Designul restaurarii protetice – microspatiul (microgap) de la nivelul conexiunii implant/bont dentar exista in mod natural la toate sistemele de implanturi realizate din doua parti. In majoritatea cazurilor, acest spatiu este susceptibil insamantarii microbiene si este supus micromiscarilor dintre partile componente in timpul exercitarii functiilor ocluzale. Atat microspatiul cat si micromiscarile pot conduce la o inflamatie bacterial localizata si la o pierdere asociata de os crestal atunci cand acest microspatiu este localizat la o distanta mai mica de 5 mm de creasta alveolara.(395) Astfel conexiunea dintre implant si bontul protetic trebuie sa fie in mod ideal rezistenta din punct de vedere biomecanic. In plus, conexiunea implant/ bont protetic reprezinta punctual de concentrare al stresului functional. Acest lucru va produce o microdeconectare care va produce deterioararea inchiderii marginale. Este necesara asigurarea unei inchideri bune la nivelul acestei conexiuni pentru prevenirea micromiscarilor, deoarece orice fisura la interfata dintre implant si bontul protetic va prejudicia sanatatea latimii biologice.(396)
Aceasta inchidere depinde de anumite consideratii mecanice:
Platform switching este obtinuta prin plasarea unui bont cu diametru mai mic fata de diametrul implantului;
Rezistenta este atinsa prin frictiunea bontului in momentul in care intra in implant;
Rezistenta anti-rotationala este realizata prin frictiunea dintre doua conuri cu conicitate de 15° si 3°;
Frictiunea scade spatiul dintre conexiunea interna si bontul protetic. In consecinta dispersarea fortelor ocluzale la nivelul suprafetei interne a implantului scade microspatiul;
Mentinerea osului marginal este cruciala atat din punct de vedere functional cat si estetic. Prin urmare, un tesut moale sanatos si o margine osoasa bine mentinuta sunt interdependente. Una nu poate exista fara cealalta deoarece in timp ce sanatatea tesutului moale este vitala pentru protejarea osului subiacent, osul trebuie de asemenea mentinut la un anumit nivel pentru a asigura suportul mentinerea tesutului moale – o simbioza necesara.
4.7.2 Grosimea mucoasei periimplantare
O cantitate semnificativa de os vestibular este insuficienta pentru mentinerea unei arhitecturi gingivale ideale. Este recomandata cresterea grosimii gingivale printr-o grefa de tesut conjunctiv indifferent de grosimea si calitatea tesutului moale. Ranforsarea gingiei periimplantare este realizata prin adaugarea unei grefe de tesut conjunctiv pentru a preveni orice risc de retractie gingivala. Absenta gingiei keratinizate sau o cantitate scazuta de gingie keratinizata creste acumularea de placa bacteriana si produce o resorbtie osoasa secundara si o retractile a marginii gingivale. Astfel, o grefa de tesut moale folosita pentru cresterea calitatii si cantitatii gingiei keratinizate permite controlul acumularii de placa si limiteaza inflamatia tesutului minimizand astfel resorbtia crestei osoase si retractia tesutului moale periimplantar. (397) Deoarece la nivelul implantului nu exista vascularizatie de la ligamentul parodontal la nivelul grefei apare o contractie de 66% la 6 luni de la grefare.(398) Este necesara crearea unui profil de subemergenta optim concav folosind o coroana temporara si este necesara o perioada de asteptare de 3-6 luni pentru atingerea maturatiei si stabilitatii tesutului moale inainte de inregistrarea amprentei finale si de realizarea restaurarii finale.
Prezervarea crestei alveolare si augmentarea dupa extractie si inserarea implantului sunt posibile datorita:
Grefarii osoase : o singura grefa autogena, o grefa autogena combinata cu una alografta sau xenografta, material xenograf cu resorbtie inceata;
Grefarea tesutului conjunctiv: grefa autogena de tesut conjunctiv, membrane alografta, membrane xenografta;
Regenerarea crestei osoase si a tesutului moale ar trebui sa recreeze conditiile morfologice ideale si sa restabileasca conturul initial asa cum acesta era inainte de pierederea osoasa. Orice s-ar face contractia tesutului va aparea dupa inserarea implantului si dupa restaurare. Procesul de recesiune este mai pronuntat in primele 6 luni. Severitatea recesiunii tisulare depinde de morfologia si natura structurilor adiacente (399):
Tesuturile keratinizate groase prezinta o recesiune mai slaba;
O cantitate mai mare de gingie fixa prezinta o recesiune mai slaba;
Bonturile de titan permit o integrare normala a tesuturilor moi;
Aliajele de aur nu ar trebui sa produca o pierdere tisulara;
Retractia tesuturilor periimplantare poate fi prevenita prin aditia de os la nivelul corticalei vestibulare inainte de inserarea implantului si in momentul inserarii implantului si prin grefarea de tesut conjunctiv. Grefele palatinale de tesut conjunctiv cu o grosime de 1,5-2 mm sunt frecvent utilizate pentru prezervarea morfologiei siteurilor implantare, cresterea grosimii gingivale, modificarea biotipului gingival, cresterea conturului facial al acestei zone si asigurarea stabilitatii pe termen lung , toate aceste aspecte fiind esentiale pentru o restaurare finala estetica.
Au fost descrise multe tehnici pentru cresterea calitatii si cantitatii tesuturilor moi periimplantare(397):
Lambou pediculat;
Grefe de tesut conjunctiv epitelial;
Grefe de tesut conjunctiv subepitelial;
Grefe alveolare sau piele uscata inghetata: substituenti umani alogenici dermici (AlloDerm) sau membrane colagenice xenografte porcine (Mucograft);
4.7.3 Selectarea bonturilor
Schimbarea designului bonturilor cum ar fi folosirea unui bont care prezinta o concavitate in regiunea subgingivala impreuna cu platform switching este folosita pentru cresterea stailitatii tesutului moale si pentru protejarea osului subiacent. Faza de protezare provizorie trebuie sa realizeze o armonie intre dinte/restaurarea pe implant si tesuturile moi. Noile bonturi prefabricate din zirconiu permit chirurgului sau proteticianului sa completeze orice modificare si sa le permita acestora sa plaseze un bont final de zirconiu in momentul interventiei sau dupa perioada de integrare. Suprafata neteda a zirconiului comparativ cu titanul limiteaza formarea placii si este vitala pentru obtinerea unei corelatii bune intre tesutul moale si implant precum si atingerea unui rezultat estetic. In general, in perioada imediata postchirurgicala, marginea restaurarii provizorii este mentinuta la un nivel supragingival, si este pozitionata apical in urma integrarii tesutului moale, maturarii si stailitatii. Forma coroanei sau capele prefaricate sunt rebazate cu acrilat si sunt aplicate peste un bont prefabricate de zirconiu si apoi finisate extraoral. Apoi coroana temporara este cimentata pe bont in momentul interventiei. Bontul de zirconiu prezinta o biocompatibilitate optima si capacitatea de a impiedica formarea biofilmului bacterian. Este important ca suprafata concave subgingivala sa nu fie polisata pentru a obtine o adeziune epiteliala mai buna.
4.7.4 Procedurile de conectare a bonturilor
Conectarea si deconectarea repetata a bonturilor protetice in diferitele stadii ale interventiei chirurgicale sau ale protezarii reprezinta cauza traumei atasamentului tesutului moale care se va concretiza prin distrugerea legaturii dintre atasamentul epithelial si tesutul conjunctiv si prin colonizarea bacteriana care va induce resorbtia osoasa urmata de aparitia unui biotip gingival subtire prin retractia gingivala. Repetarea plasarii si indepartarea conexiunilor transmucozale poate contribui la cresterea remodelarii crestei osoase si la miscarea apicala a tesutului conjunctiv/epiteliului.(400) Imobilizarea protetica imediata a bontului previne aparitia oricaror micromiscari, a resorbtiei osoase verticale, si mentine componenta orizontala a latimii biologice prin ingrosarea tesutului conjunctiv si prin asigurarea unei mai bune izolari a microgapului. Evitarea indepartarii si repozitionarii componentelor protetice ofera un avantaj semnificativ prin cresterea stabilitatii tesutului moale prin diminuarea remodelarii crestei osoase. Aceste lucruri sunt importante in mod particular in cazul restaurarilor de la nivelul implanturilor adiacente unde clinicienii sunt provocati sa conserve anatomia papilelor interdentare in regiunea interimplantara. De aceea este importanta reducerea numarului de conectari si reconectari ale diferitelor componenete prin incarcarea bontului protetic inca din primele stadii.
4.7.5 Micromiscarile de la nivelul bontului protetic si infiltratiile la nivelul microgapului
Majoritatea sistemelor de implanturi alcatuire din doua piese prezinta microspatii care permit infiltrarea bacteriana la acest nivel si la nivelul unde surubul se conecteaza cu bontul si implantul conducand la pierderea osului crestal periimplantar.(401) Spatiul inevitabil dintre implant si bont joaca un rol important in adaptarea biologica iar localizarea sa este un factor determinant mult mai important comparativ cu dimensiune sa: deplasarea microspatiului mai apical se pare ca duce la o resorbtie osoasa mai mare chiar si in cazul unor component bine adaptate. In plus, este important ca procesul de regenerare a latimii biologice sa se realizeze fara niciun impediment si fara micromiscari si microinfiltratii la nivelul conexiunii bont/implant din moment ce acestea vor intrerupe procesul de vindecare si vor compromite rezultatul pe termen lung. Rigiditatea conexiunii dintre implant si bontul protetic este un factor crucial. Stabilitatea pe termen lung a osului marginal depinde de stresul mecanic generat de implant, mai ales in zona gatului. Hexagonul extern nu garanteaza in totalitate stabilitatea si este asociat cu posibilele problem protetice care pot induce resorbtia osoasa. Conexiunea stransa de tip conic este conceputa pentru a prezerva creasta osoase prin reducerea micromiscarilor precum si a microinfiltrarilor, aspect care vor duce la un aspect estetic mai bun. Pentru a preveni aceste fenomene bacteriene, la alte sisteme de implanturi, jonctiunea implant/bont a fost mutata spre centru folosind un bont cu un diametru mai mic decat al unui implant normal. Astfel, exista mai multe metode prin care clinicienii pot obtine un tesut moale mai sanatos in jurul implanturilor. Tesutul osos din jurul gatului implantului este prezervat in intregime. Astfel, clinicianul poate obtine o restaurare cu aspect natural cu o arhitectura sanatoasa a tesutului moale evitand ca pacientul sa fie supus unor interventii de grefare.
4.7.6 Conceptul de switch platform
Diametrul mai mic al bontului protetic in comparative cu o platform mai lata a implantului este cunoscut sub denumirea de “switch platform” si va duce la o dimensiune mai mica a bontului comparativ cu diametrul implantului. Acest concept de “platform switching” consta intr-o conexiune implant/bont protetic care este mult mai departe de marginea implantului limitand astfel influenta resorbtiva a micromiscarilor si inflamatia. Rezultatele studiilor au aratat ca resorbtia osului marginal atinge 0,4 mm dupa 1 an cu o retractile gingivala limitata ramanand astfel stabile in urmatorii 4 ani in timp ce la alte sisteme pe implanturi pierderea osoasa ajunge la 1,5 mm dupa 5 ani. (402) Atunci cand este aplicat conceptul de “platform switching” distanta interimplantara de 2-3 mm nu a afectat in mod semnificativ resorbtia crestei osoase sau alti parametrii evaluati. Canullo si colab. au sugerat ca diferenta intre implanturile la care a fost aplicat conceptul de “platform switching” si cele traditionale in ceea ce priveste resorbtia osului crestal nu este asociata cu diferente intre concentratia microbiana periimplantara. In concluzie, nu au existat diferente intre compozitia biofilmului periimplantar. In consecinta, resorbtia crestei osoase nu este influentata de bacteriemia implantara submucozala. In plus, o analiza biomecanica recenta realizata de Scroetenboer si colab. a aratat o modificare a zonei concentratiei de stres departe de interfata cervicala bont/implant atunci cand sunt folosite bonturi cu diametru mai mic. Conceptul de platform switching reduce stresul intr-un grad mai mare in cazul modelelor de implanturi cu spire mici comparativ cu modelul cu gat neted. De aceea, mutarea microgapului spre interior cu scopul de a modifica jonctiunea implant/bont protetic schimband morfologia platformei se reduce pierderea osului crestal, se patreaza nivelele osului si ale tesuturilor moi prevenind astfel retractia tesuturilor moi. Implanturile restaurate cu component protetice mai late prezinta o diferenta mai mare in ceea ce priveste pierderea osului marginal comparativ cu implanturile la care a fost aplicat conceptual de platform switching. Acest concept nu reduce numai riscul de periimplantite ci adduce de asemenea beneficii estetice prin asigurarea unui suport mai bun tesutului moale.
Avantajele conceptului de platform switching:
Fibrele supracrestale sunt deasupra osului;
Interfata implant/bont este localizata departe de os;
Are effect asupra distantei interimplantare si asupra inaltimii crestei osoase interimplantare;
Creste componenta orizontala a latimii biologice;
Induce mentinerea inaltimii verticale si orizontale a papilei meziodistale;
Scade resorbtia osului cervical;
In concluzie, reducerea pierderii osoase circumferentiale prin aplicarea conceptului de platform switching mentine nivelele tesuturilor moi, lucru care va conduce la rezultate estetice satisfacatoare. Estetica si stabilitatea mucoasei marginale periimplantare sunt esentiale. Aceasta stabilitate verticala garanteaza o pastrare mai buna a osului crestal si a marginii gingivale prin intermediul carora va fi regenerat un spatiu biologic de 3-4 mm.
4.7.7 Profilul bontului protetic
Pentru mentinerea tesuturilor moi si dure in jurul bontului protetic, conexiunea transmucozala a designului bontului implanter trebuie sa fie ingusta, concava, sa nu fie supradimensionata sau divergenta. Acest profil induce o mucoasa periimplantara mai groasa, mai stabila si mai festa. (397) Doua caracteristici arhitecturale ale bontului protetic contribuie la ingrosarea tesuturilor periimplantare: conceptul de platform switching si bontul curbat concav.
Comparatie intre designul bontului conventional si designul bontului curbat:
Intr-un studiu comparativ realizat intre designul conventional al bontului si designul curbat al bontului a fost gasita o diferenta semnificativa in ceea ce priveste cantitatea verticala a retractiei gingivale. Atunci cand conexiunea creste inchiderea dintre implant si bont rezultatul este o mucoasa gingivala mai groasa cu o cantitate mai mica de infiltrate inflamator si mai putine micromiscari, aspecte care au un rol protector pentru osul crestal periimplantar si pentru nivelele marginii gingivale.
4.7.8 Rolul restaurarilor protetice provizorii si definitive in managementul tesuturilor moi periimplantare
Restaurarea provizorie este cea mai importanta etapa in asigurarea unei forme tisulare optime in jurul implanturilor. Restaurarile provizorii pe implanturi joaca un rol important in zona anterioara in pastrarea sau in modelarea tesuturilor periimplantare si a dinamismului lor biologic. Dezvoltarea formei tisulare prin intermediul restaurarilor provizorii confera avantaje proteticianului, tehnicianului si pacientului. Restaurarea provizorie defineste conturul final al tesutului periimplantar. Estetica coroanelor maxilare anterioare pe dinti naturali singulari reprezinta cea mai dificila situatie in protetica dentara. Provocarea fabricarii unei coronae pe un bont protetic este si mai mare. Diametrul implantului si sectiunea transversala se potriveste rareori cu anatomia radacinii dintelui natural.
Integrarea optima a tesutului moale in cazul restaurarilor prin implanturi este influentata de cele doua interfete dintre:
Gatul implantului si os
Bontul protetic si tesutul moale
Laceratia epiteliului sulcular produsa in timpul inregistrarii amprentei poate duce la ulceratii si astfel la o vindecare intarziata, pierderea atasamentului si la riscul aparitiei unei retractii permanente. De aceea, orice manipulare a tesutului moale periimplantar trebuie facuta cat mai delicat posibil. In consecinta, restaurarile provizorii au rolul de a maximize volumul tesuturilor moi inconjuratoare atat la nivel facial cat si coronar. Suprafetele proximale convexe vor creste inaltimea papilei. In consecinta va fi obtinuta o miscare precisa a marginii gingivale care va fi mentinuta si stabilizata inainte de restaurarea definitiva. Un profil concav al bontului final si a restaurarii finale cu o convexitate la nivelul jonctiunii smalt-cement, mai ales in cazul biotipului subtire va creste grosimea marginii gingivale si mentinerea tonicitatii gingivale si contribuie la un nivel gingival armonios in raport cu dintii adiacenti. In cazul biotipului gingival gros se va realiza un profil concave la nivelul bontului si un profil plat al restaurarii finale pentru mentinerea tonicitatii gingivale. In concluzie, este necesara crearea unui profil de emergenta optim folosind restaurarile temporare si asteptarea unei perioade de minim 3-6 luni pentru obtinerea maturarii si stabilitatii tesutului moale inainte de amprentare si de realizarea restaurarii finale. In final, restaurarea definitiva este de obicei plasata dupa 4-6 luni de la protezarea provizorie.
Recomandari protetice:
Plasati bontul final cat mai curand posibil;
Este de preferat customizarea bontului protetic cu limite juxta-gingivale;
Reducerea deconectarii si reconectarii bontului;
Prevenirea contaminarii chimice datorita procedurilor de laborator;
Evitarea injectarii subgingivale a rasinilor si a cementului;
Ghidarea tesutului moale cu ajutorul restaurarilor temporare;
Asteptarea stabilitatii tesutului moale periimplantar inaintea inregistrarii amprentei finale;
Restaurarea finala este o copie a restaurarii temporare dar confectionata din alt material;
4.7.9 Factori care influenteaza arhitectura mucoasei periimplantare
Factori generali:
Genetici: potentialul de vindecare;
Afectiuni metabolice: diabet, obezitate;
Igiena orala slaba;
Fumatul, obiceiurile vicioase (bruxismul);
Consumul excesiv de alcool;
Patologia eroziva mucozala;
Factori locali:
Biotipul tisular: gros sau subtire;
Slabiciunea latimii biologice;
Topografia osoasa si grosimea;
Caracteristicile implantului:
Designul implantului: platform, gatul, corpul, spirele si apexul;
Suprafata implantului: neteda sau rugoasa;
Diametrul platformei mai mic fata de cel al corpului implantului;
Tipul conexiunii;
Latimea biologica periimplantara si inchiderea;
Protocolul chirurgical:
Interventii chirurgicale minim invasive cu incizii minime in special la nivelul papilelor;
Plasarea corecta tridimensionala a implantului;
Distanta interimplantara sau distanta dinte-implant;
Fara compresie excesiva osoasa;
Managementul tesutului moale: CTG (connective tissue graft);
Restaurarea si conexiunea protetica:
Tipul conexiunii implant/bont: nivelul microgapului, micromiscarile, reducerea manipularii bontului prin conectarea si reconectarea sa, conexiune conica sau cilindrica, platform plata sau platform switching;
Bontul final sau temporar: biomaterial, design si suprafata;
Restaurare temporara sau finala: profilul emergentei (plat sau concav);
Distanta verticala dintre osul interproximal si punctual de contact al restaurarii;
Asteptarea stabilitatii tesutului moale periimplantar inainte de luarea amprentei finale;
Restaurarea finala trebuie sa fie o replica a celei temporare;
Evitarea excesului sau a retentiei de ciment;
Ocluzie functionala fara incarcare ocluzala;
Mentinerea igienei la domiciliu si profesionale
CAPITOLUL 5
INFLUENTA SUPRAFETEI IMPLANTULUI ASUPRA OSTEOINTEGRARII
Rata mare de succes a reabilitarii pacientilor cu implanturi endoosoase este rezultatul numeroaselor cercetari care au avut scopul cresterii si accelerarii ancorarii osoase la nivelul implantului asigurand support optim pentru restaurarile protetice. Aceasta descoperire revolutionara a fost realizata prima oara de catre Brånemark la sfarsitul anilor 1960 prin inserarea pentru prima oara a implanturilor din titan pur prin tehnici chirurgicale minim invazive. Primul implant din titan prezenta o suprafata cu o rugozitate minima la nivel micronic. Capacitatea osului de a se lega de aceasta suprafata a rezultat in urma unor tehnici chirurgicale care sa asigure macrostabilitatea implantului si in urma naturii biocompatibile a titanului. In ultimile trei decade au fost invatate multe despre conceptul de osteointegrare si au fost aduse imbunatatiri semnificative asupra designului si suprafetei implanturilor. Osteointegrarea a fost definite prima oara ca si contactul direct dintre osul viu si suprafata implantului la nivel histologic (Brånemark, 1983) iar din punct de vedere clinic ca un fenomen biomecanic in urma caruia este atinsa si mentinuta fixarea rigida si functionala a implantului la nivelul osului in timpul incarcarii functionale (Albrektsson & Johansson, 2001). Un implant este considerat osteointegrat atunci cand miscarile dintre implant si os sunt absente in conditii de incarcare functionala si dupa o perioada definita de vindecare. Acest lucru este rezultatul unei apozitii directe osoase pe suprafata implantului fara formarea unei capsule colagenice slab vascularizate termen cunoscut ca si incapsulare fibroasa. Desi conceptual de osteointegrare a definit initial conexiunea dintre os si titan, a fost aratat ca ancorarea osoasa poate fi atinsa si prin folosirea altor material fara reactii adverse tisulare. (403) Osteointegrarea este in mod curent acceptata ca si termen general ca si contactul os-suprafata implantului. A fost demonstrat ca titanul stabileste un contact strans cu tesuturile calcifiate sic a este acoperit de o structura fina de proteoglicani comparativ cu zirconiul si otelul inoxidabil. (404) Numeroase studii au aratat ca titanul prezinta o natura biocompatibila mai mare si genereaza o reactive de corp strain mai mica in comparative cu alte material conventionale. A fost stabilit ca osteointegrarea titanului nu rezulta datorita unei reactii tisulare positive, in schimb apare in absenta unui raspuns tisular negativ. Prin urmare, caracterul inert al titanului este principalul motiv pentru comportamentul de legare osoasa crescut. In zilele noastre, osteointegrarea titanului este unanim acceptata ca si conditie obligatory pentru succesul in implantologia orala. Desi rata de succes raportata este mai mare de 90% perioada de asteptare dintre inserarea implantului si incarcarea acestuia ramane de elucidat. De asemenea, atingerea unor rate de succes mari in cadru unor grupuri specifice de pacienti (diabetic, fumatori, pacineti oncologici) ramane ambigua. In ultimile doua decenii, cresterea calitatii si cantitatii tesuturilor gazda pentru atingerea unei osteointegrari optime a reprezentat principalul scop in implantologia orala. De asemenea s-a incercat gasirea unor metode alternative pentru accelerarea si optimizarea osteointegrarii furnizand astfel o integritate mecanica suficienta pentru a face fata fortelor ocluzale timpurii. Modificarile de la suprafata implanturilor au incurajat si au aratat imbunatatirea in formarea osului la suprafata implantului. Caracteristicile de suprafata ale implanturilor joaca un rol central in procesul de osteointegrare care se produce in incarcarea imediata. Dupa inserare, incarcarea premature poate intrerupe procesul de vindecare si poate duce la esecul timpuriu al implantului. Caracteristicile de suprafata ale implantului cum ar fi nano- si micro-topografia si compozitia fizicochimica prezinta o influenta majora asupra osteointegrarii mai ales la nivel histologic avand ca scop compatibilitatea morfologica si biologica. (405) Acest capitol se focuseaza pe mecanismele esentiale care guverneaza vindecarea periimplantara si pe abordarea importantei suprafetei implantare pentru cresterea osteointegrarii.
5.1 Vindecarea in jurul implanturilor endoosoase
Mecanismele de osificare care se produc in urma inserarii implanturilor sunt foarte importante pentru intelegerea raspunsurilor biologice produse de implanturile endoosoase. Osborn a impartit acest raspuns biologic in urmatoarele trei grupuri (406):
Tip biotolerant: caracterizat printr-o osteogeneza la distanta in cadrul careia implantul nu este respins de tesut dar este inconjurat de un tesut conjunctiv fibros;
Tip bioinert: caracterizat printr-o osteogeneza de contact in cadrul careia celulele migreaza direct pe suprafata implantului si acolo vor stabili formarea osului de novo;
Tipul bioreactiv: implantul permite formarea unui os nou in jurul sau si va permite schimbul de ioni pentru a crea o legatura chimica cu osul;
In urma inserarii diferitele material implantate dau raspunsuri biologice diferite. In timp ce materialele biotolerante precum aurul, aliajele de cobalt-crom, otelul inoxidabil, polietilena si polimetilacrilatul realizeaza o osteogeneza la distanta, titanul si aliajele din titan sunt acceptate ca fiind bioinerte datorita stratului de oxizi. Desi titanul prezinta caracteristici superioare comparativ cu alte metale, osteoconductivitatea titanului este mai mica decat cea a bioceramicilor pe baza de fosfat de calciu (CaP). De aceea, ceramicile pe baza de fosfat de calciu sunt cunoscute ca si material care se leaga de os, in timp ce titanul este un material care nu se leaga de os. De aceea, cercetarile s-au focusat indeosebi pe cresterea bioactivitatii titanului si in furnizarea unei osteoconductivitati mai mari prin modificarea proprietatilor de suprafata. Caracterul tesuturilor gazdei joaca de asemenea un rol important in mecanismul de osificare care se produce in urma implantarii. Intelegerea diferitelor cascade ale vindecarii la nivelul osului trabecular si cortical este cruciala pentru o orientare mai buna a osteointegrarii la nivelul osului cu o slaba calitate. In urma traumatismului chirurgical, lezarea vasculara duce la moartea corticalei osului periimplantar care va fi urmata de un proces incet de remodelare osteoclastica. Indepartarea tesutului ranit de catre osteoclaste si formarea noului os este un proces de lunga durata. Colonizarea suprafeteti implantului cu diferite celule progenitoare si formarea osului de novo reprezinta certitudinea ca vindecarea periimplantara a osului trabecular se produce prin osteogeneza. Prezenta populatiei celulare osteoprogenitoare la nivelul osului spongios, care in implantologia orala este un os slab calitativ, favorizeaza migrarea si activitatea de formare osoasa a acestor celule direct pe suprafata implantului atunci cand implantul este considerat bioinert. (407) In ultimile decade, aparitia suprafetelor de titan osteoconductive care cresc cantitatea si calitatea tesuturilor osoase la nivelul interfetei, au imbunatatit rata de succes a implanturilor mai ales in regiunile posterioare maxilare unde grosimea corticalei este frecvent insuficienta pentru o stabilitate primara. Dupa inserarea implantului, suprafata acestuia vine in contact direct cu sangele de la nivelul vaselor lezate. Dupa cateva secunde, suprafata este complet acoperita de un strat fin de proteine serice. Tipul si caracteristicile de suprafata ale materialului prezinta o influenta majora in structura si conformatia acestui strat proteic. In scurt timp de la absorbtia proteinelor, suprafata implantului devine acoperita de trombocite. Ca rezultat al agregarii si degranularii trombocitare la nivelul suprafetei, mecanismele de coagulare se produc si de la nivelul granulelor citoplasmatice trombocitare sunt eliberate: citokine, PDGF (plateled derived growth factor), factori vasoactivi (serotonina si histamina). Acesti produsi stimuleaza proliferarea si migrarea diferitelor celule in felul acesta orientand mecanismele de vindecare periimplantara. (408) Spre exemplu, PDGF prezinta efecte mitogenice si migratoare asupra catorva tipuri de celule precum celule inflamatorii leucocitare, osteoblaste, celule musculare netede si fibroblaste. Neutrofilele polimorfonucleare reprezinta primul grup de celule care joaca un rol important in raspunsul inflamator. Polimorfonuclearele domina interfata os-implant in prima si in a doua zi de la interventie. Numarul polimorfonuclearelor scade atunci cand bacteriile si endotoxinele nu sunt prezente la nivelul interfetei. In a doua zi se produce o migrare a monocitelor si o acumulare a macrofagelor. Polimorfonuclearele si macrofagele indeparteaza celulele moarte, reziduurile matricei extracelulare si bacteriile. In afara de rolul pe care il au in faza inflamatorie initiala, o alta misiune a macrofagelor este eliberarea citokinelor precum: FGF (fibroblast growth factor), PDGF si VEGF (vascular endothelial growth factor). Prima faza, care se poate intinde cateodata si pana la 5 zile, este urmata de indepartarea cheagului de sange de catre polimorfonucleare si monocite moment in care incepe si angiogeneza. Cresterea capilarelor noi la nivelul retelei de fibrin este stimulate de catre factorii de crestere (FGF, VEGF) eliberati de macrofage si de celulele endoteliale ca si raspuns la natura hipoxica si acida a interfetei os-implant. In acest fel, proliferarea, maturarea si organizarea celulelor endoteliale la nivelul noilor vase capilare are loc furnizand astfel oxigen si nutrienti noilor tesuturi formate la nivelul interfetei. Comportamentul celulelor sangvine in interiorul matricei de fibrina are un impact major in mecanismele de vindecare de la nivelul interfetei os-implant. In plus, calitatea vindecarii osului din jurul implantului este de asemenea afectata de capacitatea de proliferare si migrare a celulelor osteogenice. Meyer si colab. au demonstrate ca celulele osteoprogenitoare incep sa se ataseze de suprafata implantului inca din prima zi de la inserare.(409) Chimia materialului din care este confectionat implantul si caracteristicile de suprafata sunt de mare interes in implantologia orala din moment ce acestea influenteaza initial capacitatea de legare a fibrinei si eliberarea factorilor de crestere in felul acesta afectand migrarea directa a celulelor mezenchimale. Materialele din titan poseda retentive fibrilara la nivelul suprafetei lor. Prin intermediul acestei matrici de fibrina, celulele osteogenice prezinta abilitatea de migrare la suprafata implantului si incep sa produca os direct pe suprafata. Davies a denumit acest proces in anul 2003 ca si formarea osului de novo prin contactul osteogenezic. Odata ajunse la suprafata, celulele osteogenice diferentiate secreta matricea fara colagen pentru mineralizarea prin precipitate de calciu si de fosfati. Acest strat, la nivelul caruia se produce mineralizarea initiala, este format din proteine non-colagenice si proteoglicani. In urma precipitarii fosfatului de calciu, se produce formarea si mineralizarea fibrelor de colagen. Astfel, un tesut non-colagenic este format intre suprafata implantului si compartimentul colagenic calcifiat prin osteogeneza de contact. Acest tesut intermediar este foarte important pentru intelegerea mecanismului de legare dintre os si implantul de titan bioinert. Dupa stabilirea matricei calcifiate la nivelul suprafetei implantului, formarea osului vindecat si organizarea osului trabecular incepe sa se formeze pentru reconstruirea osului lezat la nivelul zonei periimplantare. Osul ranit este constituit in mare parte din fibre de colagen cu forme neregulate si nu poate asigura o stabilitate mecanica suficienta comparativ cu osul lamelar organizat. Mare parte din osul ranit se remodeleaza in trei luni si este inlocuit de os lamelar. La trei luni implantul este in mare parte inconjurat de un mixt format din os lamelar si os ranit. Fixarea biologica a implantului este atinsa mai rapid la nivelul osului trabecular in timp ce o stabilitate primara mai buna este obtinuta la nivelul osului cortical. Suprafata implantului este considerata curata in urma procesului de fabricare iar daca depozitarea nu este realizata in conditii speciale se produce contaminarea suprafetei la contactul cu atmosfera. Pentru a scadea riscul contaminarii, implanturile sunt depozitate cu grija in recipient optime pana la folosire. Atunci cand un implant este inserat in os, suprafata sa are primul contact cu sangele care este compus in mare parte din molecule apoase. Moleculele apoase se leaga de suprafata implantului si formeaza mono-straturi si bi-straturi apoase. Organizarea moleculelor apoase este diferita in functie de caracteristicile suprafetei. La nivelul suprafetelor hidrofilice interactiunea cu moleculele apoase duce la disocierea moleculelor si la formarea unor grupuri hidroxilice. Capacitatea de legare a apei este pe suprafetele hidrofobice este scazuta. In urma stabilirii stratului apos acoperitor, ionii de Ca si Na patrund la nivelul stratului si devin hidratate. Dupa stabilirea unui strat intermediar compus din ioni si molecule apoase, biomoleculele ajung la nivelul suprafetei in milisecunde. Este bine cunoscut ca, caracteristicile de suprafata au un effect important in absorbtia biomoleculelor prin schimbarea aranjamentului moleculelor apoase si ionilor. Exista cateva proteine (fibronectina, vitronectina, laminina, albumina serica si colagen) care faciliteaza atasarea celulelor osteogenice pe suprafata titanului. Capacitatea de legare a proteinelor a suprafetei implantului este un factor important pentru succesul osteointegrarii deoarece proprietatile suprafetei precum micro- si macro-topografia, compozitia fizicochimica prezinta o influenta in cresterea absorbtiei proteinelor. Raspunsul celulelor osteogenice la stratul de proteine de la nivelul suprafetei implantului este foarte important pentru activarea cailor osteoblastice prin intermediul semnalizarii mediate de integrine si pentru osteointegrare.
5.2 Tratamentele de suprafata pentru cresterea osteointegrarii
Suprafata implanturilor de titan joaca un rol major in determinarea raspunsului biologic de la nivelul osului gazdei din multe motive. Suprafata titanului este singura regiune aflata in contact cu osul si prezinta intotdeauna caracteristici diferite. De aceea, caracteristicile suprafetei guverneaza mecanismele de vindecare de la nivelul interfetei os-implant. Pentru cresterea ancorarii biomecanice a implantului si pentru asigurarea osteointegrarii la nivel histologic, modificarile topografiei suprafetei sau acoperirea titanului cu material bioactive a captat atentia multor specialist, clinicieni si manufacturieri. Cele mai utilizate tehnici pentru modificarea proprietatilor suprafetei implanturilor din titan sunt:
Sablarea
Gravarea acida
Gravarea alcalina
Aplicarea de plasma
Electropolisarea
Oxidarea anodica
Aplicarea de hidroxiapatita
Aplicarea de fosfat de calciu
Astfel de modificari au produs cateva schimari in ceea ce priveste proprietatile de suprafata, inclusive morfologia, compozitia fizicochimica si energia de suprafata. Doua modificari de la nivelul suprafetei au cea mai mare importanta in modificarea raspunsului tisular de la nivelul implantului: topografia suprafetei si compozitia chimica. Din acest motiv, acest capitol se va axa in principal pe aceste doua categorii.
5.2.1 Caracteristicile topografice ale suprafetei titanului
Suprafetele implanturilor realizate prin frezare reprezinta punctual de plecare al designului acestora. Acestea au fost folosite ani de zile in aceasta forma, lucru care necesita o perioada de osteointegrare. A fost demonstrat ca modificarile asupra suprafetelor cresc nu numai contactul os-implant ci si interactiunea biomecanica a interfetei. Suprafetele rugoase au inlocuit cu succes implanturile cu o suprafata frezata. Au fost aplicate diferite metode pentru crearea unei suprafete rugoase si pentru imbunatatirea osteointegrarii implanturilor din titan. Aceste metode sunt reprezentate de: pulverizarea plasmei, sablarea cu particule ceramic sau gravarea acida.Orice implant dentar, odata inserat la nivelul osului gazda, prima oara vine in contact cu fluidele tisulare. Absorbtia biomoleculelor si interactiunea ulterioara a celulelor la nivelul suprafetei implantului determina soarta implantului. In cautarea metodelor care sa modifice proprietatile suprafetei pentru atingerea unei mai bune osteointegrari, mare parte din atentie a fost canalizata pe cresterea rugozitatii suprafetei pentru imbunatatirea retentiei mecanice interfaciale. Idea principala pe langa crearea unei topografii rugoase a fost cresterea suprafetei zonei de contact osoase adiacente implantului si imbunatatirea adeziunii celulare la nivelul suprafetei, in felul acesta asigurand un contact mai mare intre os si implant si o integritate biomecanica mai mare. Numeroase studii au aratat ca o rugozitate moderata si o microtopografie complexa sunt importante pentru dezvoltarea interfetei os-implant si pentru cresterea osteointegrarii implanturilor de titan. In comparatie cu suprafetele netede, implanturile cu o suprafata rugoasa prezinta un contact mai mare cu osul. O valoare moderata a rugozitatii este optima pentru interactiunea os-implant. Efectul topografiei suprafetei, in mod special microrugozitatile, asupra raspunsului osos din jurul implanturilor a fost revazut intens. Raspunsul celulelor si tesuturilor la nivelul interfetei implantului poate fi afectat de topografia suprafetei. Rugozitatea suprafetei influenteaza biologia interfetei. Literatura de specialitate contine multe informatii asupra efectelor microrugozitatii asupra celulelor si tesuturilor insa nu poate fi trasa o concluzie finala asupra efectului pe activitatea celulara. Pentru a obtine o colonizare celulara ideala a suprafetei, o crestere a proliferarii celulare este un parametru important in evaluarea eficientei micromorfologiei. Studiile care analizeaza proliferarea celulara la nivelul suprafetelor cu o topografie microrugoasa sunt limitate. Mustafa si colab. au aratat ca la nivelul tuturor suprafetelor cu microrugozitate proliferarea celulara a fost mai mare comparativ cu suprafetele frezate. (410) Anselme si colab. au polisat mecanic si au sablat suprafetele de Ti-6Al-4V cu particule de aluminiu si au creat astfel suprafete cu valori crescute ale rugozitatii. Acestia au aratat ca o rugozitate crescuta produce scadere semnificativa a proliferarii celulare si au atribuit aceasta corelare negativa schimbarilor compozitiei elementelor de suprafata (contaminarea cu AlOX) care se produce dupa suflarea cu particule de alumina.(411) Exista insa si studii care nu au aratat o relatie negative intre contaminarea suprafetei cu alumina si raspunsul biologic. La nivelul suprafetelor cu o rugozitate microtopografica, osteoblastele secreta factori precum: OPG – osteoprotegrina, prostaglandine si factorul TGF-β care cresc diferentierea osteoblastelor pe masura ce scade formarea si activitatea osteoclastelor. Aceste rezultate au indicat ca pe o suprafata rugoasa osteoblastele prezinta un fenotip mult mai diferentiat desi proliferarea este afectata in sens negativ. O suprafata rugoasa leaga o cantitate mai mare de proteine totale si de fibronectine comparativ cu o suprafata neteda. Cresterea tridimensionala a ariei suprafetei si sablarea titanului duc la o absorbtie crescuta a proteinelor plasmatice. Un numar mare de studii realizate pe animale au aratat efectul pozitiv al rugozitatii suprafetelor asupra osteointegrarii. Implanturile care prezinta o suprafata tratata cu plasma cresc rezistenta la fortele de torque pentru o perioada mai mare de 3 luni, cresc ancorarea osului, cresc profilul rugozitatii de suprafata si in consecinta aria suprafetei. Astfel de caracteristici cresc recomandarile privind utilizare implanturilor TPS (titanium sprayed plasma) in regiunile cu densitate osoasa scazuta. Trebuie insa luat in considerare ca aceasta crestere a ariei suprafetei care inseamna o crestere a osteointegrarii produce spatii mai mari care vor facilita migrarea agentilor patogeni atunci cand suprafata implantului este expusa fluidelor orale.
5.2.3 Compozitia fizicochimica a suprafetei titanului
Atunci cand un implant este inserat in os, dioxidul de titan trebuie considerat ca si o suprafata interactive. Datorita afinitatii mari pentru oxigen, un film foarte subtire de oxid se formeaza pe suprafata titanului la contactul cu aerul. Dioxidul de titan este diferit de titanul metallic si prezinta proprietati similar cu ceramica. Biocompatibilitatea titanului este rezultatul unei stabilitati chimice si a rezistentei la coroziune care se datoreaza filmului dens si protector de oxizi. Structura cristalina a acestui film este importanta pentru succesul integrarii implantului. Pe langa structura cristalina, topografia microporozitatii si grosimea stratului de oxizi au un effect pozitiv asupra raspunsului osos. Suprafetele implanturilor care prezinta aceste straturi de oxizi prezinta o crestere a adeziunii, proliferarii, exprimarii markerilor osteoblastici. De asemenea sunt preferate suprafetele hidrofilice in defavoarea celor hidrofobice. Natura hidrofilica a suprafetei de titan influenteaza semnificativ diferentierea celulara si productia factorilor de crestere. De asemenea, la nivelul suprafetelor puternic hidrofile osteointegrarea poate fi realizata mult mai repede. Este dificil insa de afirmat ca hidrofilia suprafetei implantului este singura caracteristica pentru a avea rezultate bune. Microtopografia, chimia si permeabilitatea sunt de asemenea caracteristici de suprafata de care trebuie sa se tina cont.
5.3 Trenduri noi la nivelul interfetei os-implant
5.3.1 Tratarea suprafetelor implantului cu fosfat de calciu
Pe langa excelenta biocompatibilitate si biomecanica, Titanul in sine nu este un material bioactive. Pentru a depasi bioactivitatea limitata si pentru a imbunatati formarea osului de novo din jurul implanturilor, cercetarile s-au canalizat pe crearea unui strat de fosfat de calciu (CaP) pe suprafata titanului si a aliajelor din titan. A fost bine stabilit ca tratarea titanului cu CaP favorizeaza raspunsul osului in comparatie cu suprafetele de titan netratate. In plus, suprafetele cu CaP leaga mai multe proteine precum fibronectina si vitronectina. Pulverizarea cu plasma este cea mai populara metoda de aplicare a CaP pe suprafata implantului. Aceasta tehnica prezinta si anumite dezavantaje precum dificultatea in controlarea structurii invelisului, slabirea interfetei implant-invelis si temperatura ridicata a procesului de depozitare. Procedura de invelire cu CaP a suprafetei implantului cu scopul de a forma un invelis bioactiv este una din cele mai noi proceduri. Acest invelis prezinta proprietati osteoconductive, favorizeaza depunerea moleculelor semnalizatoare precum factorii de crestere si proteinele osoase morfogenetice.
5.3.2 Invelisul biomolecular al suprafetelor din titan
Pe langa modificarile topografice si fizicochimice, abordarea biomecanica pentru imobilizarea diferitelor molecule bioactive, peptide, proteine la nivelul implanturilor dentare a trezit interesul multor cercetatori. Principala idee care sta in spatele acestor metodologii este dupa cum urmeaza:
Eliminarea absorbtiei proteinelor care vor duce la adeziunea celulelor nespecifice conducand la o integrare fibroasa;
Cresterea atasamentului specific a celulelor osteogenice pentru stabilirea unei interfete os-implant;
Asigurarea semnalelor mediate de integrine pentru provocarea mecanismelor vindecarii osoase;
In acest scop, metode variate de imobilizare au fost folosite, incluzand absorbtia fizica, incorporarea in stratul de CaP, atasarea covalenta, auto-asamblarea monostraturilor si metode electrochimice. Moleculele organice folosite pentru biofunctionalizarea materialelor bazate pe titan au o importanta mare pentru orientarea raspunsului tisular. Invelirea titanului cu un singur tip de proteina a dus la cresterea adeziunii celulare. O alta abordare pentru cresterea osteointegritatii este aducerea moleculelor semnalizatoare, in special a factorilor de crestere osteogenica.
5.3.3 Modificari nanotopografice ale suprafetei de titan
Cateva studii au aratat ca materialele nanofazice fabricate din diferite materiale precum metale, polimeri, compozit si ceramica imbunatatesc activitatea celulara. Nanobiomaterialele prezinta un procentaj crescut de atomi si de structuri cristaline. Astfel, suprafetele la scara nanica prezinta o energie de suprafata mare care duce la o crestere a absorbtiei proteice care este foarte importanta in reglarea interactiunilor celulare de la suprafata implantului. Materialele nanofazice prezinta o crestere a adeziunii osteoblastelor. Numeroase studii au aratat ca, culturile osteoblastice de la nivelul biomaterialelor nanofazice prezinta o osteointegrare mai mare.
In zilele noastre pacientii pot fi tratati prin implanturi dentare cu o rata de succes de 97%. Desi noile abordari sunt capabile sa accelereze si sa creasca osteointegrarea, limitele vindecarii corpului uman nu trebuie neglijate. Implanturile de titan osteointegrate sau anchilozate nu se comporta ca dintii naturali. Incarcarea axiala si orizontala poate fi compensata de parodontiul natural, insa astfel de forte pe implanturile osteointegrate vor conduce la intreruperea locala a interfetei osoase. In plus, a fost raportat faptul ca, defensiva tesuturilor periimplantare impotriva invaziei bacteriene este inferioara celei a dintilor naturali, fapt care le face mult mai susceptibile pierderilor osoase. Al treilea dezavantaj al implanturilor osteointegrate este absenta unui sistem parodontal neurofiziologic mecanoreceptiv pentru controlul biocibernetic al sistemului stomatognat. (412) Exista un numar mare de tipuri de suprafete de implanturi pe piata, de la diferiti manufacturieri, toti acestia afirmand ca prezinta cele mai bune rezultate clinice. Este important ca medicul implantolog sa selecteze suprafetele care au dovedit cele mai bune rezultate in urma studiilor de specialitate si in urma consultarii literaturii de specialitate. Majoritatea studiilor indica faptul ca suprafetele implanturilor cu o micro si submicro (nano) topografie prezinta beneficii ulterioare in ceea ce priveste procesul de interactiune dintre celulele osoase si suprafetele implantului, accelerand si crescand calitatea conexiunii os-implant. In final, suprafetele implanturilor invelite cu substante cu capacitate biomimetica sunt superioare celor clasice. Acest proces de biofunctionalizare a implanturilor influenteaza formarea de os in jurul implanturilor si reprezinta urmatorul pas in dezvoltare implantologiei orale.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Reactivitatea Tisulara Imediata In Implantologia Orala (ID: 157722)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.