Reactii Negative ale Organismului In Cazul Imobilizarii Prelungite a Bolnavului Varstnic la Pat Si Combaterea Acestora

Introducere

Imobilizarea îndelungată a unor bolnavi vârstnici la pat poate fi consecința anumitor afecțiuni mai grave sau poate fi impusă ca o măsură terapeutică. Astfel, unii bolnavi vârstnici nu se pot scula din pat din cauza adinamiei, astenici, paraliziilor, leziunilor membrelor inferioare. Alții, deși ar avea forță fizică suficientă pentru a se scula din pat, acest lucru le este interzis, fie ca o măsură preventivă față de unele complicații: hemoragii, embolii, complicații cardiace etc., fie ca o măsură terapeutică : fracturi, traumatisme, infarct miocardic etc. Bolnavul vârstnic imobilizat își petrece perioada respectivă a vieții sale în pat. El nu se scoală de loc și în majoritatea cazurilor nu-și poate schimba nici poziția. Din acest motiv patul lui trebuie transformat într-un adevărat mobilier combinat, care să-i asigure un confort maxim posibil. Patul trebuie în același timp să înlocuiască anumite proteze ale bolnavului, pentru perioada cît el trebuie să stea imobilizat. Imobilizarea îndelungată la pat predispune bolnavul la o serie de complicații izvorîte tocmai din inactivitatea lui. Astfel, încetinirea curentului sanguin favorizează formarea trombozelor ; ventilația deficitară a plămînilor contribuie la apariția pneumoniilor hiposta-tice ; presiunea exercitată asupra țesuturilor care acoperă proeminențele osoase cauzează escare de decubit, lipsa activității musculare face ca mușchii să se atrofieze și să scadă tonusul general al organismului, iar condițiile mai grele de menținere a igienei corporale predispun la diferite afecțiuni dermatologice.

Datorită faptului că la oamenii vârstnici capacitatea de adaptare și reactivitate a organismului sunt reduse, multe din afecțiuni de care suferă ei au o evoluție atipică, cu multe complicații grave, temperatura corpului fiind puțin ridicată, sau chiar normală. La bolnavii bătrâni se schimbă toleranța față de unele medicamente, apar mai des decât de obicei diferite procese inflamatoare și infecțioase, fiind predispuși la stază sangvină, la ei adesea se dezvoltă pneumonia hipostatică. În legătură cu aceasta, ei necesită o supraveghere atentă și o îngrijire igienică minuțioasă; bolnavul trebuie convins să facă mai multe mișcări. Să-și schimbe mai des poziția în pat etc. Bolnavii bătrâni sunt foarte sensibili față de schimbarea regimului alimentar și de trai, suportă greu variațiile de temperatură ale mediului înconjurător, lumina prea puternică, zgomotul etc.

La bătrânețe starea emoțională se schimbă mai des, slăbește memoria, iar în cazul afecțiunii vaselor sangvine cerebrale se degradează sfera emotivă, scade intelectul și simțul critic, bolnavul devine capricios, neglijent, nu se poate îngriji singur. Toate acestea cer de la cei care-l înconjoară o atenție deosebită.

Reacții negative ale organismului în cazul imobilizării prelungite a bolnavului vârstnic la pat și combaterea acestora

Imobilizarea prelungită la pat afectează organismul în întregime, determină modificări funcționale și metabolice ce împiedică adesea începerea unui program kinetoterapeutic. O limitare a mișcărilor se constată în anumite stări patologice. În aceste situații apar modificări la nivelul întregului organism ca rezultat al imobilizării și al reducerii sau dispariției efectului forței gravitaționale. La persoanele în vârstă aceste modificări sunt mai grave, putându-se solda chiar cu decesul. Întregul organism este afectat de imobilizarea la pat, motiv pentru care intervenția terapeutică trebuie sa fie precoce.

Tratamentul preventiv, este esențial. Cu răbdare și sistematic se poate ajunge la evitarea imobilizării prelungite sau definitiv. Acesta presupune conservarea activității cotidiene, cu autonomie, kineziterapie, și ergoterapie de susținere, tratamentul bolilor cauzale, psihoterapie, căldură și protecție din partea anturajului.

Complicații la nivelul principalelor sisteme ale organismului:

Complicațiile cardio – vasculare

Tulburările la nivel cardio-vascular sunt consecința directă a limitării activității musculare și reducerea tonului venos periferic. Clinic, aceste probleme se manifestă prin reducerea activității cardiace, hipotensiune ortostatică și stază venoasă însoțită de edeme și risc tromboflebic.

Redistribuirea masei de sânge în organism influențează activitatea cardiacă. În poziție verticală, organismul stochează aproape un litru de sânge la nivelul membrelor inferioare. În decubit, acest sânge trebuie redistribuit. În mod normal, cordul nu lucrează la întreaga sa capacitate de efort. Trebuie avut în vedere faptul că se poate ajungge destul de ușor la o insuficiență energetică a miocardului, din cauza depășirii posibilităților sale de adaptare la efort. Aceste fenomene se manifestă clinic prin creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale. Orice perturbare a capacității funcționale a cordului se însoțește de tulburări de irigație ăeriferică, ceea ce determină afectarea negativă a aprovizionării cu oxigen a țesuturilor(hipoxie circulatorie).

Bolile cardiovasculare

Infarctul miocardic la vârstnic

Inima unui vârstnic, nu se mai poate adapta la efort. Apare frecvent dispneea la eforturi minime. De aceea la bătrâni simptomul principal nu este durerea precordială ci dispneea. Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent factor de risc la bătrâni. O altă caracteristică este frecvența infarctelor miocardice mute, descoperite întâmplător, pe traseele ECG, și la examenele necroptice.

Tabloul clasic al infarctului miocardic la bătrâni, este înlocuit de tablouri asimptomatice și fruste, de aspecte atipice și simptomatologie de împrumut. Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care creează mari dificultăți de diagnostic. Alteori apar tablouri nesemnificative, care sugerează o suferință minoră: algii toracice, articulare, curbatură, viroze respiratorii etc. Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau silențioase. Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce, retrosternală, cu anxietate, cu iradieri precise, fără răspuns la nitriți), este rar întâlnită la vârstnic. Absența durerii s-ar datora scăderii sensibilității. Alteori infarctul debutează sub forma unui accident vascular cerebral. Când apare, durerea este atipică, are caracter de jenă sau disconfort, alteori este intricată, în special coronaro-osteo-articulară, sau are localizare epigastrică. Mai frecventă decât durerea este dispneea, care de obicei nu este paroxistică.

2. Hipertensiunea arterială

O anchetă epidemiologică din U.S.A. (1974), arată că majoritatea femeilor și bărbaților vârstnici, au presiunea sistolică superioară valorii de 160 mm Hg, și cea diastolică inferioară valorii de 100 mm Hg. De aici s-a impus termenul de tensiunea arterială sistolică. Hipertensiunea la vârstnici crește la femei cu precădere. La bătrâni se întâlnește obișnuit hipertensiunea arterială sistolică dar se întâlnesc și forme esențiale (sistolo-diastolice). Cu înaintarea în vârstă, crește frecvența hipertensiunii sistolice. Atunci când este prezentă hipertensiunea esențială (sistolo-diastolică), aceasta arată hipertensivi care au supraviețuit și au ajuns la vârsta a treia. Hipertensiunea este principalul factor de risc la vârstnic, crescând incidența accidentelor vasculare cerebrale și coronariene.

Hipertensiunea arterială sistolică, este adevărata hipertensiunea geriatrică. Tensiunea arterială diastolică este normală sau puțin crescută. Se asociază leziunilor difuze de arterio-scleroză. Apar frecvent accidente coronariene și cerebrale. Evoluția este benignă.

Hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică, se întâlnește extrem de rar la vârstnic. O excepție o constituie forma mixtă, cu componentă renovasculară (plăci ateromatoase în arterele renale) și hipertensiunea de origine renală parenchimatoasă (pielonefrita și glomerulonefrita reprezintă 50% din cazuri).

Simptomatologia la vârstnic a hipertensiunii arteriale, are unele particularități:

uneori se întâlnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fără semne clinice

simptomatologia este de obicei nezgomotoasă.

apar frecvent simtome nespecifice (cefalee, vertije, palpitații, tulburări de vedere, nicturie)

apar adeseori simptome de suferință cardiacă: dispnee de efort, disconfort toracic, palpitații, galop.

la vârstnicii după 70 de ani, apar semne de insuficiență circulatorie cerebrală: insomnii, agitație, dezorientare.

3. Hipotensiunea arterială

Hipotensiunea arteriala se caracterizeaza prin scaderea valorilor tensiunii arteriale sub 100 mm Hg pentru presiunea sistolica si sub 65 mm Hg pentru cea diastolica. Valorile normale alte tensiunii arteriale, considerate optime pentru o stare buna de sanatate sunt de 120 / 80. Valorile crescute ale presiunii sunt asociate cu un risc de boli cardiovasculare.

Hipotensiunea arteriala nu este considerata drept o problema de sanatate, decat daca este însoțită de manifestări supărătoare: slăbiciune, oboseală, sau chiar leșin. La majoritatea persoanelor, simptomele hipotensiunii survin doar in anumite conditii (dupa masa, sau la schimbarea brusca a pozitiei corpului), dar uneori pot fi si cronice.

Hipotensiunea ortostatica nu este o boala, ci reprezinta incapacitatea organismului de a se adapta rapid la schimbarea brusca a pozitiei corpului.

Hipotensiunea ortostatica este frecventa la persoanele in varsta.Hipotensiunea ortostatica este cauzata de afectiunile care impiedica mecanismele compensatorii ce controleaza presiunea arteriala. Printre cauze se numara afectiunile cardiace, luarea unor medicamente (diuretice, vasodilatatoare, antidepresive), hemoragii, deshidratare, diabet, amiloidoza, temperaturile ridicate sau febra.

Hipotensiunea ortostatica se manifesta prin ameteala, slabiciune, confuzie, tulburari de vedere sau lesin atunci cand persoana se ridica brusc, dupa o perioada lunga de stat jos. Simptomele sunt accentuate de oboseala, consumul de alcool sau de luarea unei mese bogate. Scaderea importanta a aportului sangvin la creier poate duce la lesin.

Desi cauza hipotensiunii ortostatice nu poate fi tratata, anumite masuri pot reduce sau chiar elimina simptomele. De exemplu, persoanele sunt sfatuite sa nu se ridice brusc sau sa nu stea in picioare mult timp. Daca hipotensiunea ortostatica este cauzata de repausul prelungit la pat, este indicata cresterea perioadei de timp pe care pacientul o petrece stand in picioare.Anumite masuri pot creste volumul sangvin: aporturile de lichide sunt recomandate, in timp ce consumul de alcool trebuie evitat. Persoanele care nu sufera de insuficienta cardiaca sau de hipertensiune arteriala sunt sfatuite sa consume sare. Totusi, supravegherea medicala este necesara, deoarece o dieta bogata in sodiu poate duce la insuficienta cardiaca, in special la varstnici. Pentru persoanele cu simptome grave, se poate prescrie fludrocortizon – favorizeaza retentia de sodiu, ceea ce determina cresterea volumului sangvin. Fludrocortizon poate fi asociat cu midodrina, care favorizeaza constrictia arteriolelor.Daca aceste masuri nu sunt eficiente, alte medicamente (pindolol si clonidina) pot ameliora hipotensiunea ortostatica la unele persoane. Totusi, efectele adverse ale acestor medicamente nu sunt deloc neglijabile, îndeosebi la persoanele in vârstă.

4. Tromboza

Tromboza venoasa profundă este reprezentată de formarea unui cheag de sânge (tromb) în venele profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare. Trombii se pot forma fie la nivelul venelor superficiale (boala se numește tromboflebită sau simplu flebită) sau la nivelul venelor profunde. Trombii de la nivelul venelor superficiale cauzează rareori probleme, pe când cei de la nivelul venelor profunde necesită evaluare medicala imediată. Trombii de la nivelul venelor profunde se pot mări in dimensiuni, pot circula în torentul sangiun până la nivelul plămânilor, determinând embolism pulmonar ce poate amenința viața. Tromboza venoasa profundă poate avea și alte complicații pe termen lung. În aproximativ 25% din cazuri, tromboza venoasa profundă lezează peretele venos si determină sindrom posttrombotic de lungă durată. Această manifestare poate determina durere, edeme, tulburări de pigmentare (depigmentare) și răni la nivelul membrelor. Majoritatea trombilor se dezvoltă la nivelul venelor gambei și coapsei și mai puțin frecvent la nivelul venelor membrului superior sau pelvisului.

Cauze

Există trei factori ce cresc riscul de apariție a trombozei venoase profunde:

– flux sanguin incetinit. Dupa anumite procedee chirurgicale sau dupa o perioada de inactivitate (de exemplu dupa clinostattism prelungit) fluxul sanguin la nivelul venelor membrelor inferioare este incetinit si astfel este favorizata formarea trombilor

– lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite procedee chirurgicale sau prin traumatisme

– modificari ale compozitiei sangelui. Cancerul sau anumite afectiuni ereditare pot cauza formarea trombilor mai repede decat de obicei.

Profilaxie

Masuri profilactice por fi folosite inainte si dupa anumite proceduri sau evenimente ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Aceste masuri pot include:

– administrarea de anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor, dupa anumite tipuri de procedee chirurgicale. Se folosesc de asemenea la persoanele care au un risc crescut de formare a trombilor sau la cei care au mai avut trombi venosi

– exercitii fizice care sa implice membrul inferior pentru a imbunatati circulatia la acest nivel. Se pot face miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si apoi sa-i relaxeze (se trage de degete spre cap, din pozitia intinsa). Aceste exercitii sunt in special importante cand persoana este obligata sa mentina o anumita pozitie pentru o perioada mai mare de timp

– ridicarea din pat cat mai curand dupa o interventie chirurgicala sau o boala. Este foarte importanta mobilizarea persoanei cat mai curand posibil. In cazul in care este indicata mobilizarea la pat, se pot face exercitii care sa implice muschii gambei

– folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.

Pentru profilaxia trombozei venoase pot fi utilizate de asemenea dispozitive cu compresii pneumatice. Aceste dispozitive permit umflarea si desumflarea ritmica a unor cizme ce acopera piciorul pana la genunchi, astfel se va stimula circulatia sanguina in picior. Aceste pompe sunt mai frecvent folosite in spitale dupa procedee chirurgicale.

Măsuri de prevenire a efectelor imobilizării la nivelul aparatului circulator cuprind:

Modificarea permanentă a poziției ce stimulează tonusul vascular și previne apariția hipotensiunii posturale

Mobilizări pasive și active(când este posibil), ce vor asigura o îmbunătățire a întoarcerii venoase

Controlul apariției cheagurilor de sânge ce se face prin mișcări pasive de flexie-extensie a piciorului; dacă apar dureri la nivelul mușchilor gambei, atunci este vorba de un cheag de sânge

Gradarea efortului fizic pentru a se evita apariția oboselii

Monitorizarea atentă a consumului de lichide și a eliminării urinare pentru a preveni apariția edemelor, dar și a deshidratării

Boli neurologice la vârstnici

Arterioscleroză cerebrală difuză

Se descriu tablouri clinice caracteristice, după acumularea leziunilor în anumite zone ale creierului: pseudoneurastenia arteriosclerotică (cu semne psihice numeroase și semne neurologice șterse), sindroame pseudobulbare (lacunarismul cerebral), sindroame parkin-soniene arteriosclerotice și demențe arteriosclerotice. Aceste tulburări se datoresc unor multiple microleziuni (microramolismente) vasculocerebrale. Ele se instalează în timp, insidios și sunt în general asimptomatice mult timp. Se datoresc hipertensiunii arteriale și arteriosclerozei, care se influențează reciproc.

Pseudoneurastenia arteriosclerotică, este manifestarea clinică inițială a insuficienței circulatorii cerebrale, rezultat al evoluției arteriosclerozei. Rareori apare înainte de 55 -60 de ani. Simptomatologia este predominant de ordin psihic. Astenia psihică și intelectuală domină în scena clinică. Scade memoria, atenția și capacitatea de concentrare. Tulburările de memorie sunt instabile, trecătoare, apar brusc mai ales cu ocazia unei tensiuni psihice. Amintirea evenimentelor recente este prima alterată. Alt semn frecvent este cefaleea, nu prea intensă, localizată frontal sau occipital, care apare uneori cu ocazia eforturilor fizice dar mai ales intelectuale (gândirea dureroasă). Tulburările de somn, tulburările afective (hiperemotivitatea), iritabilitatea, depresia, ipohondria, parestezii, vertije, acufene, completează tabloul, diminua reflexele, apar mici tremurături ale degetelor, în sfârșit apar semne de ateroscleroză aortică, coronariană, retiniana, renală, periferică și hipertensiunea arterială sistolică.

Sindroamele pseudobulbare, sunt mai frecvente. Apare o dublă hemipareză și ictusuri repetate. Evoluția este constant progresivă. Tulburările de vorbire (monotonă, tărăgănată), de deglutiție (refularea pe nas a alimentelor), faciesul imobil cu gura întredeschisă, cu scurgerea salivei, mersul rigid, lent cu pași mici, râsul și plânsul spasmodic apar în mod obișnuit. Deteriorarea psihică este progresivă, apar tulburări sfmcteriene, escare de decu-bit și marasm. Bolnavul devine egocentric, rău și prezintă delir de persecuție. Viața acestor bătrâni în sânul familiei este ideală dar este foarte dificilă.

Accidente vasculare ischemice tranzitorii

Reprezintă o complicație a hipertensiunii arteriale și a arteriosclerozei cerebrale. Este un accident frecvent la vârstnic, și reclamă un diagnostic adeseori retrospectiv. Este relativ benign, apare în jur de 70 de ani și se întâlnește cam în 20% din accidentele vasculare cerebrale. Reversibil într-un interval de 24 de ore, are un prognostic imediat bun, dar îndepărtat rezervat. Debutează brusc, este de obicei minor, fără pierdere de cunoștință și durează câteva minute sau ore. De obicei diagnosticul se pune pe anamneză bolnavului, pe vârstă și semnele de ateroscleroză cerebrală și sistemică. Afectează două teritorii cerebrale: carotidian și vertebro bazilar.

– Când afectează teritoriul carotidian, apare o amauroză fugace, o cecitatea tranzitorie, o hemipareză care prinde și semifața, și care durează minute sau ore.

– În varianta vertebro bazilară, apare vertij, instabilitate în ortastatism sau mers, tulburări de vedere, de vorbire, de deglutiție și chiar tulburări motorii și senzitive. Pot apare crize de cădere, ictus amnezic tranzitor, agitație, dezorientare. Totul revine la normal în câteva ore.

3. Parapareza (paraplegia) senilă

Se întâlnește frecvent în practica geriatrică. Apare lent, progresiv, la un subiect vârstnic, cu astenie, adinamie, până la impotența funcțională a membrelor inferioare. Aceasta poate duce la apariția sindromului de imobilizare. Cauzele specifice vârstnicului sunt vasculare (mielopatia vasculară) și degenerative, mai rar tumorale, traumatice etc.

Complicații ale aparatului respirator

Aparatul respirator este în situația unei blocări a elasticității cutiei toracice, ca urmare a imobilismului prelungit, care se traduce printr-o limitare accentuată a debitului respirator complementar, de care organismul are nevoie în efort. În condițiile reducerii mișcării, apare reducerea necesarului de oxigen, însoțit de producerea unei cantități mai mici de dioxid de carbon, caz în care este perturbată ventilația pulmonară și apar condiții favorabile de stază a secrețiilor bronșice.

Conținutul abdominal exercită o presiune uniformă asupra diafragmei în ortostatism. În clinostatism, presiunea exercitată asupra diafragmei este mai mare, îngreunându-i activitatea. În aceste condiții apare o hipoventilație pulmonară localizată în anumite zone pulmonare, în timp ce în alte zone ventilația este normală sau chiar crescută. În zonele cu hipoventilație apare atelectazia pasageră, care ulterior poate deveni permanentă.

Lipsa de mișcare a organismului favorizează staza secrețiilor bronșice. La acești pacienți tusea este insuficientă, ceea ce avantajează staza secrețiilor. În zonele cu atelectazie si cu stază a secrețiilor apar condiții favorabile pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Aceste probleme pot fi evitate atunci când se respectă orarul de schimbare a poziției de decubit a pacientului și când se aplică corect drenajul postural.

Funcția respiratorie este afectată și secundar prin modificările apărute la nivel osos și abdominal. Deformările osoase care afectează coloana vertebrală și cutia toracică determină o reducere a volumului cavității toracice, deci o reducere a capacității vitale.

Slăbiciunea musculaturii peretelui abdominal generează probleme și la nivel respirator. Cea mai dificilă problemă este reprezentată de drenajul bronșic insuficient, ce duce la staza secrețiilor. În general, cresterea activității musculare și schimbarea frecventă a poziției asigură eliminarea acestora.

Secrețiile sunt un mediu excelent pentru dezvoltarea germenilor microbieni, determinând apariția pneumoniei sau a altor infecții ale căilor respiratorii. Din acest motiv, persoanele imobilizate au nevoie zilnic de un program de drenaj postural.

Prevenirea efectelor imobilizării la nivelul aparatului respirator presupune:

▪ dezobstrucția căilor aeriene;

▪ reglarea volumelor pulmonare și îmbunătățirea schimburilor gazoase;

▪ prevenirea și corectarea deformărilor de statică ale ansamblului corporal;

▪ tonifierea musculaturii respiratorii, în special al cuplului diafragm – transvers;

▪ combaterea tensiunilor mușchilor inspiratori accesorii (sternocleidomastoidian,trapezi, scaleni, pectorali);

▪ controlul și coordonarea respirației;

▪ readaptarea pacientului la efort;

▪ urmărirea oricărui semn care indică o problemă respiratorie, cum ar fi modificarea sunetelor respiratorii, mișcări toracice asimetrice, tahipnee, dispnee, respirații scurte, cianoză, anxietate.

Complicații ale aparatului excretor

Infecțiile urinare

Sunt afecțiunile cele mai frecvent întâlnite la persoanele vârstnice (20% dintre femei și 10% dintre bărbați, după 65 ani). Adeseori sunt latente, asimptomatice. Golirea incompletă a vezicii se poate datora unei vezici neurologice, unui prolaps vezical la femeie, unei hipertrofii de prostată la bărbat. Imobilizarea la pat, deteriorarea psihică și incontinența urinară contribuie la apariția acestei boli. Ca simptome apar rareori arsuri vezicale, de obicei apare febră, dureri lombare, alterarea stării generale. Purtătorii de sonde, prezintă aproape obligatoriu infecție urinară, de obicei polimicrobiană. Tratamentul se bazează pe antibioterapie cu spectru larg și cu difuziune la toate nivelele aparatului urinar expuse infecției: vezică, prostată, rinichi. Antibioticele se administrează obligatoriu după antibiogramă.

Incontinența urinară

Este una din marele probleme ale vârstnicilor, alături de incontinența anală, de imobilizare, escare și demență. De obicei la bolnavii aflați la domiciliu, incontinența urinară se întâlnește în 10 – 15% din cazuri, în timp ce la bolnavii spitalizați se întâlnește în 30 – 40% din cazuri. La domiciliu este și mai greu de stabilit deoarece bătrânul sau familia, ascund această suferință din pudoare. Examenul prostatei la bărbat și examenul ginecologic la femei este obligatoriu. Incontinența de urină poate fi:

– de stress, sau de efort, prin pierderea involuntară, după un efort de tuse, râs, strănut etc. Este mai frecventă la femei și prognosticul este benign.

– tranzitorie, apare ca reacție fie la o afecțiune acută (infecție urmară, pneumonie, febră, stări confuzionale, accidente vasculare cerebrale), fie la o schimbare psihologică (spitalizare, pierderea independenței etc). Repausul prelungit la pat o favorizează. Alteori apare datorită faptului că unii bătrâni, nu reușesc să amâne declanșarea voluntară a mic-țiunii până ce ajung la toaletă.

– incontinența definitivă, este de obicei neurogenă și rareori cauzată de un adenom de prostată sau de o retenție de urină cu micțiuni prin "prea plin". Alteori poate apare în tabes, diabet cu neuropatie, boală Parkinson etc.

Incontinența anală

Este o infirmitate frecventă, cu repercursiuni grave psihosociale, fiind alături de incontinența de urină, escarele de decubit și de demență, una din marile probleme ale îngrijirilor și asistenței vârstnicului. Ea constă în pierdere involuntară a materiilor fecale și a gazelor prin orificiul anal. Se asociază de obicei cu incontinența de urină și cu deteriorarea psihică avansată. Apare în demențe, accidente vasculare cerebrale, afecțiuni ale măduvei, polinevrite, diabet, abcese rectale, hemoroizi, fisuri anale, cancere recto sicmoidiene și constipația cronică. Cea mai importantă incontinență anală este cea neurogenă, în geriatrie. Aceasta duce la pierderea controlului sfincterian. Tratamentul este descurajant și se reduce la încercări de reeducare și la îngrijiri generale. Se pot practica clisme, administra purgative etc.

Complicații la nivelul aparatului digestiv

Refluxul gastro esofagian.

La persoanele vârstnice apar frecvent tulburări de deglutiție, disfagie, și regurgitări nazale. Alteori apare pirozis, epigastralgii, cu iradieri în umărul stâng, ceea ce se cheamă pseudo angorul. Obezitatea, sarcina, stenoza pilorică cu dilatație gastrică consecutivă sunt cauze favorizante. Consecința refluxului, este esofagita peptic cu pirozis, regurgitării acide și vărsături. Tratamentul vizează îndepărtarea medicamentelor favorizante (anticolinergice, betablocante, morfină, teofilină), îndepărtarea grăsimilor, alcoolului, cafelei, tutunului etc.

Diabetul zaharat tardiv

Este o boală metabolică cronică, care are drept cauză principală deficitul absolut sau relativ de insulina și se caracterizează prin perturbarea predominantă a metabolismului glucidic, cu hiperglicemie, glicemii pe nemâncate ce depășesc 120 mg%, prezența de glucoza în urină, alături de afectarea și a celorlalte metabolisme (lipidic și protidic). Clinic se deosebește:

– Diabetul zaharat de tip I, insulino-dependent, care se echilibrează numai prin tratament cu insulina. Se întâlnește 15 – 20% din cazuri. Apare la copil (diabetul juvenil), la adolescent, la adultul tânăr, dar adeseori și la vârstnici peste 60 – 65 ani (diabetul senil).

– Diabetul zaharat de tip II, insulino-independent, care apare în genere după 40 de ani, la persoanele obeze. Din această categorie face parte și diabetul care apare după 65 – 70 de ani, care se datorește aterosclerozei vaselor pancreatice. Este cel mai frecvent întâlnit.

La vârstnici, diabetul zaharat este relativ frecvent (4 – 10% din populația de peste 65 de ani), și apare în special la femei. Lipsește caracterul ereditar, domină ateroscleroza pancreatică, debutul este insidios, este descoperit cu prilejul unui episod infecțios intercurent, evoluția este lentă și se manifestă prin triada clasică: poliurie, polifagie, polidipsie. Cu înaintare în vârstă, scade toleranța la glucide, și se reduc numeric celulele betasecretoare de insulina. Glicemia are valori de peste 130 mg%. Mai recent se admit limite superioare de 150 mg% pe nemâncate și 200 mg% postprandial.

Complicațiile diabetului zaharat, cea mai severă este coma hiperosmolară, retinopatia diabetică, arteriopatia diabetică, polineuropatia diabetic.

Alte complicații sunt:

– Coma diabetică clasică, hiperglicemică, este mai rară.

–  Coma hipoglicemică, este frecventă la vârstnic. Hipoglicemia este un pericol real pentru bătrâni, în condițiile abuzului de sulfamide hipoglicemiante.

–  Complicații infecțioase, mai frecvent urinare (de obicei la femei), cutanate și pulmonare.

Tratamentul diabetului zaharat senil, include dieta și medicația hipoglicemiantă. Dieta trebuie să asigure glucide 30 – 35% din rația calorică (150 – 200 g/zi), proteine 15 -20% (1,25 – 1,50 g/kg greutate/zi), și grăsimi 30 – 35% din rația calorică, (40 – 60 g/zi). Aportul de lichide trebuie să fie suficient, mai ales vara, iar sărurile minerale și vitaminele administrate în cantitate normală. Mesele mai frecvente și la ore regulate. După I.Mincu 40% beneficiază numai de dietă, iar restul de insulina și tratament oral. Combaterea obezității este obligatorie, iar exercițiul fizic, în ședințe mici, necesar.

Complicații metabolice

Tulburările metabolice sunt reprezentate de negativarea bilanțului azotat și de dezechilibrele minerale.

Negativarea bilanțului azotat apare din cauza scăderii apetitului ce determină ingestia redusă de alimente, adică un aport scăzut de principii nutritive. Cea mai maer problemă este legată de aportul insufficient de protein. Dacă aportul de protein este mai mic decât cantitatea eliminată, bilanțul azotat este negative, adică pierderile de azot din țesuturi sunt mult mai mari decât sintezele compușilor organici azotați. În această situație, organismal își folosește initial micile rezerve de protein existente în ficat și în alte organe. Ulterior, consumul de azot se va realiza pe seama amino-acizilor eliberați din proteinele structurale ale diverselor țesuturi și, în special din mușchi. Această pierdere permanent de azot poartă numele de ”cost de azot al vieții” sau ”coeficient de uzură”. Prelungirea regimului alimentar lipsit de proteine duce la scăderea marcată a masei musculare active și, în final la scăderea greutății corporale.

La nivel muscular, este afectată atât capacitatea de contracție musculară, cât și cea de relaxare deoarece fasciile musculare sunt aproape golite de fibre striate.

Scăderea nivelului de proteine din mușchi duce și la modificări metabolice reprezentate de scăderea capacității oxidative și de tamponare a acizilor ce apar în timpul contracției musculare.

O altă consecință a aportului scăzut de proteine este reprezentată de apariția anemiei, a leucopatiei și a neutropeniei.

Anemia generează scăderea capacității de transport sangvin a oxigenului, deci anorexie tisulară. Leucopenia și neutropenia, alături de scăderea sintezei de imunoglobuline, duc la scăderea rezistenței la infecții.

Proteinele au rol de menținere a apei în interiorul celulelor. În condițiile scăderii nivelului proteic celular, apare o acumulare a lichidelor în sectorul extracelular, ducând la formarea edemului de foame. În aceste condiții, greutatea corporală se menține, deși persoana este subnutrită.

În condițiile unui bilanț azotat negativ, apare o scădere a nivelului mediu de sodiu și potasiu cu inversarea raportului sodiu/potasiu urinar. Eliminarea crescută de potasiu confirmă procesul de catabolism crescut la nivelul maselor musculare.

Prevenirea tulburărilor metabolice

Rezolvarea problemelor metabolice presupune adoptarea următoarelor măsuri:

mobilizarea pacientului cât mai rapid posibil

asigurarea unui regim alimentar echilibrat, bogat în proteine și vitamine, ponderat în săruri minerale

dacă pacientul este mobilizat la pat, se recomandă mobilizări pasive și active la nivelul extremităților, precum și exerciții respiratorii.

Complicații la nivel osos

Demineralizarea osoasă se însoțește de osteoporoză și hipercalcimie.

Osteoporoza este o boala sistemica caracterizata prin deteriorarea arhitecturii tesutului osos, avand drept consecinte cresterea fragilitatii osoase si cresterea riscului de fractura. Gradul de osteoporoza este cuantificat la nivelul colului femural si la nivelul coloanei lombare, zonele cele mai expuse la fracturi si tasari vertebrale.

Osteoporoza reprezinta una dintre marile probleme de sanatate la nivel mondial si afecteaza mai ales persoanele in varsta. Odata cu cresterea sperantei de viata se apreciaza ca incidenta osteoporozei va creste. In prezent studiile arata ca 80% din femeile de 60 de ani au osteoporoza si 100% din cele de 80 de ani.

După ce vârful densității osoase este atins, densitatea osoasa ramane stabila cativa ani, apoi descreste. La femei pierderea osoasa incepe inaintea menopauzei si intre 20 – 40 ani la barbati. Dupa instalarea menopauzei rata pierderii osoase este accelerata de cateva ori la femei mai ales la osul trabecular (vertebre, oase late, epifize). Rata pierderii osoase variaza considerabil intre femei.

O categorie la care osteopenia este mai severa decat ar fi normal pentru varsta pe care o au este considerata a avea osteoporoza postmenopauza sau tip I. Clinic acest tip se manifesta prin fracturi prin "strivire vertebrala". Osteopenia rezultata prin procesul normal de imbatranire care apare atat la barbati cat si la femei a fost denumita osteoporoza senila sau tipul II. Apar frecvent fracturi ale soldului, bazinului, articulatiei pumnului, humerusului proximal, tibiei proximale, corpilor vertebrali.

Localizare 

Cele mai frecvente localizari ale osteoporozei sunt la nivelul coloanei vertebrale si la nivelul colului femural, de aceea toate testele care urmaresc diagnosticarea si evolutia aceastei boli sunt centrate pe aceste segmente anatomice.

Osteoporoza vertebrala – se remarca o rarefactie osoasa care determina tasari si deformari vertebrale. Cel mai frecvent osteoporoza vertebrala se localizeaza la nivelul coloanei lombare sau toracale. Osteoporoza vertebrala poate cauza hernia de disc, fractura corpilor vertebrali sau colapsul acestora. Manifestarile clinice constau in dureri difuze sau localizate, impotenta functionala.

Osteoporoza colului femural  apare mai frecvent la persoanele in varsta care pot prezenta fractura de col femural chiar la traumatisme minime. Osteoporoza colului femural este de obicei asimptomatica pana cand se produce fractura.

Osteoporoza de imobilizare

Se constata ca imobilizarea completa prezinta modificari dramatice la nivelul masei osoase. O imobilizare completa mentinuta timp de 6 luni determina scaderea masei osoase cu aproximativ o treime. Imobilizarea completa apare mai ales in suferinte neurologice soldate cu aparitia paraliziei.

Pentru a preveni aparitia osteoporozei este necesara activitate fizica intensa. De aceea pacienti care sunt nevoiti sa stea in pat mult timp trebuie supusi unui program de kinetoterapie cu contractii musculare si mobilizari ale membrelor. Osteoporoza determinata de imobilizare prezinta o scadere mai mare a osului trabecular.

Hipercalcemia poate rezulta prin introducerea unei cantitati prea mari de calciu in lichidul extracelular sau cand renal nu se excreta suficient calciu. Calciul joaca un rol important in metabolismul intracelular si extracelular care controleaza procese precum conducerea nervoasa, contractia musculara, coagularea, reglarea electrolitilor si a enzimelor si eliberarea hormonilor. Metabolismul calciului este reglat strans de o serie de hormoni care afecteaza nu doar intrarea calciului in spatiul extracelular din os si tractul gastrointestinal dar si excretia sa prin rinichi.

Hipercalcemia afecteaza aproape orice organ si sistem din corp, dar in mod special sistemul nervos central si rinichii. Hipercalcemia usoara poate sa nu produca simptome, cei mai multi pacienti incep sa fie obositi. La nivele mai mari, pacientii pot prezenta anxietate, depresie, modificari ale personalitatii si confuzie. Cand nivelele de calciu ating valori foarte ridicate se instaleaza somnolenta, coma si decesul. Afectarea sistemului nervos central se pare ca este datorata efectelor inhibitorii directe ale calciului.Hipercalcemia prin hiperparatiroidism tinde sa fie usoara si prelungita. Morbiditatea este relationata de boala osoasa secundara. Deoarece conditia este frecvent nediagnosticata, morbiditatea actuala este necunoscuta. Hipercalcemia usoara conduce rar spre deces. Hipercalcemia determinata de un neoplasm tinde sa fie mai severa. Mecanismul hipercalcemiei din neoplasme deriva din formarea ectopica de factor PTH-like, a proteinei inrudite cu PTH sau a metastazelor osteolitice. Frecvent, hipercalcemia este cauza imediata de deces la pacientii cu producere ectopica de proteina inrudita cu PTH. Acesti pacienti pot supravietui doar citeva luni. Metastazele osteolitice tind sa determine morbiditate si mortalitate prin compresia nervilor si complicatii ortopedice. Acesti pacienti supravietuiesc mai mult dar cu un prognostic negativ, mai ales daca calciul seric este foarte crescut. Morbiditatea si mortalitatea asociate cu hipercalcemia prin alte cauze sunt direct relationate cu cauza de baza si tind sa fie mai putin severe.

Cauze si factori de risc

Aproximativ 90% dintre cazurile de hipercalcemie sunt cauzate de neoplasme sau hiperparatiroidism. 20-30% dintre pacientii cu cancer au hipercalcemie in evolutia bolii, iar detectarea acestuia are un prognostic negativ. Dintre cazurile determinate de neoplasme, 80% se datoreaza metastazelor osoase, in timp ce 20% se datoreaza efectelor PTH.

Semne si simptome

Hipercalcemia din aproape toate cauzele creste odata cu inaintarea in varsta, mai ales cea prin neoplasme si hiperparatiroidism. Binecunoscutele pietre, oase, geamatul abdominal si jalea psihica descriu constelatia de semne si simptome ale hipercalcemiei. Acestea se pot datora direct hipercalcemiei, excretiei crescute de calciu si fosfat sau modificarilor scheletice. Istoricul hipercalcemiei este dependent de cauza sa si de sensibilitatea individuala la nivelele crescute ale calciului. Pacientii cu hipercalcemie usoara prelungita pot avea niciun simptom sau litiaza renala. Cei cu debut brusc si hipercalcemie severa pot acuza simptome dramatice, confuzie si letargie, care sa conduca rapid la deces.

Tratamentul depinde de severitatea simptomelor si de cauza de baza. Terapiile propuse cuprind expansiunea volemica pentru a creste excretia renala, mobilizarea trebuie diminuata, reducerea absorbtiei intestinale a calciului si vitaminei D cu prednison si fosfati, inhibarea resorbtiei osoase prin bifosfonati, calcitonina, mitramicina, dializa peritoneala sau hemodializa. Terapia chirurgicala vizeaza inlaturarea paratiroidelor in hiperparatiroidism, rezectia tumorilor secretoare de PTH si tratarea complicatiilor ortopedice prin osteoporoza sau metastaze osoase.

Complicații la nivelul sistemului neuro-mio-artro-kinetic

Sistemul neuro-mio-artro-kinetic este și el afectat de imobilizarea prelungită ducând la:

reducerea activității musculare;

atrofie de repaus;

contractură musculară;

redoare articulară;

anchiloză articulară.

La nivelul tegumentelor pot apărea escarele cunoscute ca leziuni ulcerative la nivelul pielii și părților moi subcutanate apărute în urma compresiei zonelor de sprijin ale corpului: ceafa, regiunea omoplaților, coatelor, călcâie și în special în zona sacrată.

Reducerea activității musculare și atrofia de repaus

Atrofia reprezintă scăderea masei și volumului unui țesut sau organ.

Atrofia musculară poate apărea în urma afectării nervului sau în urma imobilizării. În condițiile afectării nervului, fibrele musculare se reduc ca dimensiuni, dar elementele contractile rămân neschimbate. Din acest motiv recuperarea trebuie să înceapă imediat. În timp, elementele contractile suferă unele modificări sau încep să dispară, fiind înlocuite de țesut fibros.

În condițiile de imobilizare diametrul fibrelor se poate reduce, dar structura lor rămâne intactă. Experimental s-a demonstrat că mușchiul își adaptează numărul de carcomere active în funcție de lungimea solicitată de efort. În condițiile de imobilizare prelungită mușchiul se scurtează, dar după reluarea activității numărul de sarcomere active revine la normal.

În mușchiul atrofiat apare o scădere a sintezei de AND și ARN nuclear, o degradare proteică importantă, însoțită de creșterea nivelului seric al creatininei și de scăderea consumului de oxigen.

Cu referire la mecanismul prin care imobilizarea determină modificări la nivel muscular, unii autori consideră că asemenea perturbări apar din cauza absenței întinderii mușchiului (chiar și pasiv) și a contracției musculare active.

Atrofia musculară este însoțită de modificări la nivelul țesutului colagenos. În timp, se înregistrează o pierdere în masă de colagen, mai ales la nivelul ligamentelor, ceea ce poate duce la rupturi ligamentare în timpul mobilizărilor ulterioare.

Contractura musculară este considerată o manifestare în exces a tonusului muscular, prin menținerea unei tensiuni musculare peste limitele sale fiziologice. Mușchii în stare de contractură musculară sunt fermi la palpare, tendonul este întins, iar imobilizarea le reduce semnificativ amplitudinea maximă de mișcare. În evoluția ei, ca formă mai accentuată a spasticității, contractura musculară activează acțiunea reflexului miotatic, fapt de care trebuie să se țină cont pe parcursul tratamentului recuperator.

Reflexul miotatic constă într-o contracție musculară ca răspuns la întinderea exercitată de o excitație asupra tendonului său. Receptorii senzitivi de întindere a mușchilor sunt fusurile musculare și corpusculii Golgi. Corpusculii Golgi se găsesc în tendoane, în imediata vecinătate a mușchilor, așezați în serie față de mușchi, ceea ce permite înregistrarea atât a întinderii active cât și a celei pasive.

Apariția complicațiilor osteotendinoase

Retracția musculo-tendinoasă însumează consecințele pe care hipertonia musculară, ajunsă la nivel de contractură, le determină la nivel articular, prin reducerea severă a elasticității aparatului capsulo-ligamentar. Putem spune că, scurtarea limitelor segmentului de contracție este cea care conduce, în final, la retracțiile musculo-tendinoase, care, dacă sunt permanentizate, devin ireductibile.

Mișcarea joacă un rol foarte important asupra modelării suprafețelor articulare, realizând un adevărat modelaj la acest nivel. În situația în care activitatea musculară scade, articulațiile devin rigide, din cauza lipsei de mișcare. Dacă mușchiul se scurtează ca urmare a spasticității, rigiditatea articulară crește. În contracturile musculare severe, țesuturile din jurul articulației se retractează, favorizând instalarea redorilor articulare însoțite de anchiloză.

Redoarea articulară apare în momentul în care cartilajul este resorbit, fiind înlocuit de țesut fibros ce ajunge până la nivelul osului. Are loc un proces de organizare fibroasă a colagenului prin polimelizarea fibrelor acestuia. Acest proces apare după 12-18 luni de imobilizare și este favorizat de atrofia sinovială ce generează tulburări nutriționale la acest nivel.

Anchiloza articulară este forma extremă a redorii, în care extremitățile osoase sunt unite prin punți fibroase. În aceste condiții, forțarea articulației determină tracțiuni pe țesutul fibros format cu smulgeri ale unor fragmente cartilaginoase.

Mișcările articulare mențin suprafețele articulare în condiții normale, în timp ce absența mișcării compromite articulația, în special prin reducerea cantității de lichid sinovial.

La rândul ei, dezvoltarea tendoanelor este favorizată de tracțiunile exercitate în axele și planurile lor funcționale. În condițiile în care două segmente osoase se găsesc în poziții vicioase, mușchii care le leagă vor fi obligați sa-și modifice și direcția de acțiune a tendoanelor.

Tehnici și principii terapeutice abordate în recuperarea pacienților imobilizați la pat

Posturările

Noțiunea de postură este concretizată prin impunerea în scop terapeutic a unei atitudini corective. Ca urmare a acestei atitudini impuse la care sunt supuse articulațiile și mușchii în cauză, se dobândește în final o amplitudine articulară corespunzătoare și se modelează retracțiile musculo-tendinoase.

În cazul posturilor trebuie luate în considerare următoarele recomandări:

Aplicarea posturii să se bazeze pe acceptul și cooperarea deplină a pacientului. Acesta trebuie să fie informat asupra importanței pe care o are alegerea celei mai bune poziții a corpului și a segmentelor, precum și asupra efectelor negative pe care le poate determina menținerea unei poziții incorecte.

Pacientul trebuie să fie convins de importanțaposturilor și de relația pe care acestea le au cu diferite procedee terapeutice utilizate în procesul de recuperare.

Pacientul trebuie să fie informat că posturile corective nu sunt întotdeauna confortabile, dar trebuie acceptate, având în vedere efectele benefice pe care le aduc în final.

Durata menținerii posturilor este variabilă, fiind stabilită în funcție de natura, gravitatea și stadiul de evoluție a afecțiunii.

Posturile asigură realizarea a două obiective de bază:

unul sedativ, concretizat prin posturi antalgice destinate să reducă sau să suprime durerea;

celălalt morfologic, prin care se urmărește prevenirea și, după caz, corectarea retracțiilor musculo-tendinoase.

Realizarea acestor obiective este posibilă prin selecția și combinarea posturilor la care se recurge: posturi antalgice sau sedative, posturi corective, posturi de facilitare.

Posturile antalgice sunt poziționări pasive, adoptate de către pacient în mod spontan pentru a suprima durerea. La aceste posturi pacienții recurg în perioadele dureroase din timpul puseurilor evolutive, cu scopul de a le preveni sau de a le reduce durerea, postura aleasă de pacient fiind în funcție de natura și localizarea durerii. Durata de menținere a posturii antalgice este de câteva ore până la câteva zile.

Posturile corective sunt utilizate cu scopul de a redobândi mobilitatea pierdută, fiind indicate în redori ale părților moi periarticulare: mușchi, aponevroze, tendoane; indiferent dacă sunt însoțite sau nu de retracții. Posturile corective sunt dublate de mobilizări pasive, cu scopul de a crește amplitudinea mișcărilor.

Prin modul lor de organizare, prin sistemul lor de acționare, cât și prin efectele urmărite, posturile corective pot fi: autocorective, susținute, fixate sau de imobilizare.

Posturile fixate sau de imobilizare se folosesc în cazul în care un segment corporal sau chiar întreg corpul trebuie menținut o anumită perioadă într-o stare de imobilizare temporară sau într-o poziție corectivă prin intermediul unor aparate speciale.

Prin aplicarea acestor dispozitive, pacientul nu mai are posibilitatea de a mobiliza articulația respectivă sau de a deplasa voluntar segmentul supus imobilizării. În această situație, pentru a evita consecințele imobilismului prelungit, sunt indicate contracțiile izometrice.

Realizarea practică a imobilizării se face prin: aparat gipsat, materiale sintetice sau metale ușoare, corsete, atele, orteze.

Imobilizările sunt utilizate pentru consolidarea fracturilor, luxațiilor, entorselor și, cu totul excepțional, pentru corectarea devierilor osoase din timpul perioadelor de creștere și dezvoltare a copiilor și adolescenților.

Posturile de facilitare sunt folosite pentru a facilita un proces fiziologic dereglat de boală, poziționarea corpului se constituie într-un procedeu cu mare valoare terapeutică.

Premisele posturării

Plasarea pacientului într-o poziție fiziologică se constituie ca o condiție de bază pentru realizarea unei posturări corecte. Se va urmări ca efectele schemelor motorii patologice să fie cât mai limitate. Pacientul trebuie să se obișnuiască cu această nouă experiență corporală, pentru a deregla o deprindere greșit formată și care a condus la tulburări de statică și dinamică, sub raport motric.

Posturarea are drept scop, printre altele, prevenirea retracțiilor musculo-tendinoase. Pozițiile asimetrice favorizează aceste vicii de atitudine, mai ales în perioada de creștere și dezvoltare. În asemenea condiții permanentizarea acestor poziții determină anchiloze și contracturi musculare, ajungându-se până la retracții musculo-tendinoase, recuperarea pacientului devenind astfel tot mai dificilă.

Poziționarea corectă previne apariția escarelor. O bună posturare respectă următoarele cerințe:

Să fie stabilă, în sensul că nu trebuie să ofere condiții pentru mișcări parazitare, aparatul sau suportul să fie solid, pentru a oferi sentimentul de securitate

Postura aleasă să asigure pacientului o activitate utilă sau cu caracter deconectant, în sensul că membrele superioare să aibă libertatea de mișcare (cu condiția să nu fie implicate în posturare)

Postura în care este plasat pacientul să nu solicite effort pe durata menținerii ei;

Postura terapeutică trebuie să prevină și să combată durerea, dar mai ales schemele motorii patologice;

Posturile terapeutice să asigure simetria corporală, în sensul că axul medial al corpului să fie perceput în mod conștient, context ce va favoriza dezvoltarea schemei corporale și înțelegerea ei corectă.

Postura nu trebuie să fie obositoare, mai ales în condițiile utilizării de aparate ajutătoare. Apariția primelor semne de oboseală, ce se pot manifesta prin exacerbarea tonusului muscular, pot duce la modificarea posturii, cu unele consecințe legate de apariția durerii sau chiar unele manifestări dezagreabile.

2. Mobilizările pasive

Cea mai importantă acțiune este cea de realizare a mobilizărilor pasive ale diverselor segmente corporale.

Înaintea începerii acestor exerciții, kinetoterapeutul trebuie să-i explice pacientului ceea ce face și scopul urmărit. Pacientul trebuie să coopereze și să înțeleagă necesitatea exercițiilor.

Mobilizările pasive sunt mișcări ale segmentelor corporale realizate de o altă persoană. Mobilizările pasive asigură o acivitate redusă la nivelul sistemului musculo-osos, dar permit evitarea riscului de pierdere a funcției.

În realizarea aestor mișcări, kinetoterapeutul trebuie să țină cont de unele aspecte:

să cunoască foarte bine starea generală a pacientului și situația locală a segmentelor ce trebuie mobilizate;

pe timpul acțiunii, corpul și segmentele mobilizate trebuie să aibă o poziție adecvată;

la nivelul unui segment corporal, mișcările se execută în fiecare articulație pe rând, adică la nivelul membrului superior se mobilizează inițial umărul, apoi cotul, pumnul și în final degetele;

țesuturile vor fi pregătite prin aplicarea unui masaj inițial;

mișcările nu trebuie să provoace durere;

Condiții de realizare a mobilizărilor pasive:

cunoașterea exactă a suferințelor pacientului, diagnosticul bolii și a celui funcțional, a stării morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate pasiv;

kinetoterapeutul trebuie să cunoască bine tehnica executării mobilizărilor pasive;

asigurarea colaborării, cooperării și înțelegerii de către bolnav a manevrelor ce i se aplică;

poziționarea corectă a bolnavului, astfel încât să ofere maximum de confort lui, cât și confort tehnic de lucru kinetoterapeutului;

se recomandă ca segmentele supuse mobilizărilor să fie fără îmbrăcăminte, iar pacientul să poată privi mișcarea segmentelor respective;

mișcarea se execută în direcțiile fiziologice, cu amplitudine maximă, asociind poziții și mișcări de facilitare;

Indicații pentru realizarea corectă a mobilizărilor pasive

Cunoașterea exactă a prizelor are mare importanță și trebuie să respecte următoarele:

o artivulație nu se mobilizează prin intermediul altei articulații, între mâinile kinetoterapeutului fiin cuprinsă doar articulația de mobilizat;

prizele trebuie să utilizeze cel mai mare braț al pârghiei mobilizate, iar contrapriza trebuie aplicată în apropierea articulației;

locul de aplicare al prizei constituie un mod de facilitare sau inhibiție a unui grup muscular;

mobilizarea pasivă nu trebuie să provoace durere, pentru a nu declanșa „reflexe de apărare” musculară;

parametrii de execuție ai mobilizărilor pasive sunt: forța, viteza, durata și frecvența, care se adaptează stării clinice locale și scopului urmărit;

pregătirea segmentelor de mobilizat se poate realiza prin încălzire locală, masaj, electroterapie antalgică, în scopul relaxării musculare și diminuării durerii.

3. Mobilizările active, activo-pasive și auto-pasive

Mobilizările active sunt făcute de pacient și reprezintă elementele de bază ale gimnasticii de recuperare. În timpul exercițiilor, pacientul este foarte atent la mișcare pentru a evita apariția durerii sau a unor poziții incorecte.

Mobilizările activo-pasive reprezintă o asociere a exercițiilor active cu cele pasive. Aceste mobilizări sunt recomandate atunci când:

forța musculară a pacientului este încă redusă

pacientul se teme sa-și mobilizeze singur segmentele corporale afectate;

fractura nu este încă bine consolidată.

Aceste mobilizări se fac cu multă precauție și sunt necesare unele cunoștințe de specialitate. Rudele pacientului nu pot face singure aceste exerciții, deoarece există riscul unor fracturi, luxații sau rupturi musculare.

Mobilizările autopasive sunt tehnici ce pot fi aplicate de pacient fără a avea nevoie de ajutor. Practica ne demonstrează că pacientul acționează cu multe menajamente, evitând să treacă peste pragul dureros. În cadrul acestei metode se va realiza și o asociere a percepțiilor proprioceptive cu acțiunile voluntare.

Cele mai cunoscute sisteme de lucru sunt:

prin sprijin corector (reprezintă presiunea exercitată de corp asupra unui segment corporal, cu preponderență asupra extremităților);

prin acțiunea membrului opus (în momentele de relaxare, bolnavul acționează asupra părții bolnave pe care o mobilizează cu ajutorul segmentului de pe partea opusă);

prin acțiunea altei părți a corpului (este vorba despre mâna sau piciorul sănătos care acționează asupra unui sistem de scripeți).

CAPITOLUL II

1. Ipoteza cercetării

Efectele negative ale imobilizării prelungite la pat a bolnavului vârstnic pot fi prevenite și combătute prin efectuarea unui program kinetic individualizat, de cel puțin două ori pe săptămână.

2. Motivația alegerii temei

Am ales această temă deoarece am constatat o creștere foarte mare a numărului bolnavilor vârstnici ce ajung să fie imobilizați la pat în urma unor diagnostice variate. Acești pacienți reprezintă o categorie aparte ce necesită o abordare mai complexă. Beneficiile aduse de kinetoterapie în ceea ce privește calitatea vieții acestor pacienți sunt incontestabile, atât prin prevenirea apariției complicațiilor, cât și prin recuperarea propriu-zisă a acestora. Recuperarea pacienților vârstnici imobilizați la pat presupune cunoașterea teoretică dar și practică a complicațiilor date de imobilizare, dar și posibilitățile reale de ajutor.

3. Scopul și obiectivele cercetării

Scopul lucrării este acela de a prezenta informații veridice cu privire la complicațiile apărute în urma imobilizării pacienților vârstnici la pat și să scoată în evidență modul în care metodele și tehnicile kinetoterapeutice influențează simptomatologia și ajută la tratarea afecțiunilor.

Obiectivele studiului:

● consultarea literaturii de specialitate în vederea stabilirii importanței actuale a temei și a locului ocupat de kinetoterapie în cadrul programului recuperator al pacienților vârstnici imobilizați la pat;

● stabilirea unor măsuri în vederea observării modului în care decurge activitatea de recuperare a pacientilor;

● adoptarea unor măsuri care să permită observarea modului în care este schimbat modul de realizare a activităților zilnice;

● conștientizarea pacienților în ceea ce privește respectarea programului de recuperare și explicarea importanței acestui lucru;

● intervenția asupra unor variabili mediatori: familia, activitățile zilnice etc;

● identificarea și selectarea celor mai eficiente metode și tehnici kinetoterapeutice, care sunt folosite pentru obținerea unor rezulatate favorabile;

● identificarea particularităților de care trebuie să se țină seamă în ceea ce privește aplicarea programelor de kinetoterapie;

● structurarea ședințelor de kinetoterapie în funcție de evoluția pacienților, dar și în funcție de rezultatele obținute;

● stabilirea concluziilor privind evoluția pacienților datorată practicării programului de kinetoterapie.

4. Metodologia cercetării

Pentru a realiza această lucrare am folosit câteva metode care m-au ajutat în cercetarea efectuată. Aceste metode sunt:

metoda documentării;

metoda experimentului;

metoda de explorare și evaluare;

metoda graficelor.

4.1. Metoda documentării

La baza unei cercetări documentarea este o activitate indispensabilă. După alegerea temei unei cercetări, urmează studierea unei bibliografii teoretice numeroase, care va ajuta la rezolvarea temei de cercetare. Pentru această cercetare am folosit materiale din literatura de specialitate, atât pentru partea teoretică, cât și în elaborarea programelor terapeutice.

4.3. Metoda de explorare și evaluare

În cadrul acestei metode am folosit anumite teste pentru evaluarea pacientului. Testele globale ale funcției aparatului neuro-mio-artro-kinetic (NMAK) reprezintă aprecieri sintetice, gestuale ale stării sale. Testele articulare și musculare sunt considerate analitice, deoarece exprimă cu precizie, până la cuantificare, un aspect sau altul a deficitului motor, dar nu dau și imaginea răsunetului acestui deficit asupra activității individului.

4.4. Metoda graficelor

Se bazează pe compararea rezultatelor obținute pe parcursul tratamentului utilizând graficele.

5. Teste și măsurători efectuate:

Clasificarea escarelor

Cuprinde patru stadii:

Grad I – eritem stabil mai mult de două ore. Leziune superficială. Apare la nivel tegumentar o congestie vizibilă (hiperemie) datorită ischemiei de la nivelul pielii. Pielea nu este încă lezată însă țesutul muscular și adipos sunt afectate. Roșeața persistă și la aplicarea unei presiuni digitale. De multe ori escarele trec neobservate în acest stadiu, deoarece escara de gradul I poate fi dificil de diagnosticat mai ales la pacienții cu pigment mai închis al pielii. La acest nivel, vindecarea naturală este încă posibilă, însă este obligatorie și scăderea presiunii asupra țesuturilor.

Grad II – flictenă (veziculă ce conține lichid seros). Se observă apariția unei soluții de discontinuitate la nivel tegumentar și se observă și stratul subcutanat. Epidermul și dermul sunt afectate însă leziunea este superficială și arată ca o bășică sau ca o zgârietură. Zona afectată este foarte dureroasă și trebuie tratată profesional. Trebuie bandajată și supravegheată cu atenție deoarece se poate infecta.

Grad III -ulcerație profundă până la nivelul fasciei musculare. Tegumentul este distrus în totalitate. Această rană este de obicei extinsă pe o zonă considerabilă în profunzime, însă la exterior poate apare doar ca o deschizătură mică. Țesutul subcutanat este afectat sau moare iar zona erodată se poate extinde la ligamente. Leziunea apare ca un crater datorită presiunii mari. Dezintegrarea tisulară afectează țesuturile subcutanate mai mult decât este vizibil superficial, la suprafața pielii. Escara de gradul III reprezintă o problemă serioasă pentru sistemul imunitar al pacientului, fiind însoțită de obicei de infecții masive. O escară de asemenea dimensiuni se tratează chirurgical.

Grad IV -leziuni profunde care ating inclusiv mușchiul și osul. Toate țesuturile moi de la nivelul pielii sunt distruse, până la os. Aceste răni snt însoțite de probleme majore, pacienții fiind predispuși septicemiei. Riscul de infecție la nivel osos (osteomielită) este foarte mare. Osificarea heterotrofă poate să apară la nivel osos, aceasta fiind o creștere de os patologică care, după vindecarea leziunii cutanate poate determina apariția unei alte escare de decubit prin creșterea presiunii realizate de către os asupra tegumentului. Intervenția chirurgicală este obligatorie, iar în unele cazuri se poate ajunge la îndepărtarea unor fragmente osoase.

Evaluarea riscului pentru escare și pacienții cu risc

Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin efectuarea unei anamneze și examen clinic complet, examinarea pielii, identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte și calcularea scorului de risc Norton. Acest scor de risc ține cont de condiția fizică a pacientului, starea mentală a acestuia (orientat sau nu temporo-spațial), mobilitate și capacitatea de a realiza diferite activități. Un scor mai mare de 12 exprimă faptul că pacientul are un risc foarte crescut de a dezvolta escare. Mai este un scor de risc, numit Braden, care pe lângă factorii listați la scorul Norton ține cont și de starea de nutriție a pacientului și de gradul său de hidratare. Principalele grupuri de risc pentru escare sunt: persoanele vâstnice, persoanele cu boli cronice (cancer, accident vascular cerebral,diabet, etc.), pacienții imobili(fracturi, artrite, dureri foarte mari), persoanele foarte slăbite, persoanele cu boli psihice și cu status mental alterat (sub efectele narcoticelor, anesteziei sau în comă) și persoanele cu boli senzitivo-motorii și/sau paralizie.

Factorii secundari de risc sunt: boala sau inabilitatea care crește riscul de formare a ulcerelor, febra care crește arderile metabolice, ischemia, diaforeza care predispune la macerarea țesuturilor, incontinența care cauzează iritații tegumentare și contaminarea cu germeni a tegumentului precum și alți factori ca edemul, ulcerul, pruritul și xeroza cutanată (piele uscată).

Factorii de risc al apariției escarelor la pacienți o voi evalua folosind scala de evaluare a lui Norton. Pacientii cu scorul 14 sau mai mic sunt expusi unui risc mai mare de a face escare. Scorurile de 18-20 sunt realizate de cei care au risc minim de aparitie a escarelor. Pacientii cu scorul 14-18 nu sunt considerati a fi expusi riscului, dar ei vor fi reevaluati de îndata ce se constată o deteriorare a stării lor.

Evaluarea ADL-urilor(acivities of daily living)

ADL-urile sunt acele acțiuni obișnuite ale fiecăruia dintre noi pe care le facem pentru propria îngrijire și viață. ADL-urile nu au scopuri de performanță, în nici un domeniu. Posibilitatea sau nu de a realiza aceste ADL-uri împarte indivizii în "independenti' și "dependenti'. Incapacitatea de a realiza aceste ADL-uri poate să fie temporară, nedeterminată de mari invaliditati. ADL-urile fac parte din testarea complexa a capacitatilor unui individ alaturi de evaluarile activitatilor de munca si profesionale ca si a activitatilor posibile de agrement.

Evaluarea ADL trebuie precedata de o evaluare rapida analitica: amplitudine de miscare, forta, coordonare, echilibru.

Testarea propriu-zisa a ADL-urilor dureaza un timp mai indelungat, uneori chiar 2-3 zile. in general, se face pe etape, urmarindu-se in ordine:

testarea abilitatilor personale;

testarea abilitatilor pentru timp liber (agrement);

testarea posibilitatilor de comunicare;

testarea pentru activitati lucrative personale;

testarea posibilitatilor de transport;

testarea activitatilor in favoarea altora (ingrijire casa, copii etc);

testarea abilitatilor educationale, a capacitatii de gandire, corectitudinea de percepere etc.

Ca metode de evaluare se folosesc:

a) intrebarile puse familiei, anturajului;

b) observația proprie a testatorului a activităților pacientului. Este metoda cea mai bună dar greu sau imposibil de realizat pentru o serie de activități.Se observă că testarea este mai mult informală.

Rezultatele sunt scalate, dandu-se un punctaj pentru fiecare activitate. Aprecierea pe grade de independenta si de dependenta este urmatoarea:

A. grade de independenta

4. performanta normala

3. performanta adecvata dar dependenta de aparate, instalatii – amenajari speciale

B. grade dedependenta

2. necesita supraveghere pentru indeplinirea activitatilor

1.necesita asistare

0.activitate imposibila

De asemenea, este utilizata si urmatoarea scala de apreciere:

Independent.

Supravegheat (poate performa singur activitatile, dar necesita o persoana de protectie).

Asistenta minima (necesita supraveghere si o asistenta de cca 20%).

Asistenta moderata (necesita supraveghere, dar necesita asistare 20-50%).

Asistenta maximala (necesita supraveghere, cu asistenta de 50-80%).

Dependent (poate performa cateva activitati dar oboseste usor, activeaza incet, are nevoie de echipamente si amenajari, dar in marea majoritate a activitatilor are nevoie de peste 80% asistare).

Evaluarea ADL-urilor nu este completa daca se limiteaza doar la aprecierea capacitatii de actiune a pacientilor. Este obligatorie si o evaluare a mediului in care traiesc acestia deoarece mediul ambiental poate fi un obstacol suplimentar sau, din contra, un ajutor important in executarea activitatilor zilnice.

Capitolul III Organizarea cercetării

III.1. Locul și desfășurarea cercetării

Cercetarea s-a desfășurat pe parcursul a un an, de la data de 01.04.2013 până la data de 30.04.2014, la domiciliul pacienților.

III.2. Baza materială

Pe parcursul tratamentului am utilizat următoarele elemente:

Aparate de vibromasaj în scopul unei circulații locale îmbunătățite. implicit a unui țesut local tonifiat, prin care am prevenit apariția ulcerațiilor respectiv a escarelor;

Mingi ergonomice pentru menținerea forței musculare sau îmbunătățirea ei la nivelul membrelor superioare;

Scripeți pentru membrele inferioare în vederea menținerii mobilității articulare și a forței musculare;

III.3. Eșantionul de subiecți

Cercetarea s-a realizat pe un număr de 3 pacienți, pe care i-am ales în funcție de gradul de afectare a aparatului locomotor, care vor fi prezentați în lucrare.

Pe baza etiologiei și a manifestărilor clinice am selecționat următorii subiecți:

T.M. – 68 ani, mediul urban, localitatea Iași, județul Iași;

C.G. – 80 ani, mediu rural, localitatea Hălăucești, județul Iași;

C.M. – 77 ani, mediul urban, localitatea Iași, județul Iași;

III.4. Prezentarea cazurilor

Subiectul 1 (T.M.)

Data nașterii: 22.03.1946

Domiciliul: localitatea Iași, județul Iași

Diagnostic:

hemiplegie dreaptă

A.V.C. ischemic în teritoriul Sylvian stâng

hipertensiune arterială esențială

infecție urinară joasă

steatoză hepatică

litiază renală stângă

Istoricul bolii:

Pacientul în vârstă de 68 de ani, cu factori de risc cardiovasculari instalează brusc pe data de 29.11.2013 alterarea stării generale, deviația conjugată a capului și globilor oculari spre stânga, deficit motor plegic al membrelor drepte; este internat la spitalul „Sf. Sava” unde urmează tratament anticoagulant, neurotrofic, antihipertensiv, cu evoluție favorabilă. Pe 21.01.2014 efectuează CT în urma căruia se observă o zonă ischemică sechelară situată temporo-frontal în stânga, moderată atrofie cerebrală globală. Se prezintă cu deficit motor membre drepte și afazie mixtă pentru reevaluare și tratament recuperator.

În prezent beneficiază de tratament recuperator etapizat.

Examen neuromotor:

Pacient conștient, cooperant;

Poziție șezând – poate fi menținută cu ajutor la marginea patului;

Ortostatism – imposibil;

Mers – imposibil;

Mișcări active: deficit senzitivo-motor total al membrelor drepte;

Tonus – hipertonie membre drepte;

Troficitate – fără modificări;

Sensibilitate – nu se poate testa;

Coordonare – nu se poate testa;

Vorbire – tulburări de vorbire de tip afazic mixt

Nervi cranieni – pareză facială dreaptă;

Tulburări sfincteriene – de tip incontinență urinară;

Deficit funcțional sever pentru autoîngrijire – necesită ajutor din partea unei persoane pentru îngrijire și efectuarea transferurilor.

Evaluare inițială:

Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular, ci se realizeză testarea globală (ADL-urile).

ADL-urile se vor evalua astfel:

realizează foarte greu activitatea;

realizează greu activitatea;

realizează mediu activitatea;

realizează ușor activitatea;

realizează foarte ușor activitatea.

Tabel 1- evaluarea ADL-urilor subiect 1 T. M.

Tabel 2- Factorul de risc al apariției escarelor l-am apreciat folosind scala Norton

Scorul total inițial al pacientului: 11

Implicații: pacientul este supus unui risc foarte mare de a face escare.

Plan terapeutic abordat in cazul subiectului 1

Obiective:

Ridicarea în așezat;

Ridicarea din așezat în ortostatism și invers;

Antrenarea mersului;

Reeducarea membrului superior.

Prevenirea tulburărilor trofice cutanate

Mijloace utilizate in recuperarea subiectului 1

Posturări

Mobilizările pasive

Mobilizări activo-pasive

Mobilizări autopasive

Vibromasaj

Program de etapă

Obiective și mijloace:

Prevenirea tulburărilor trofice cutanate prin:

mobilizări frecvente și schimbarea poziției în pat în limitele permise de boala de bază;

igiena riguroasă a pielii prin spălare zilnică cu apă și săpun, uscare cu prosop moale și pudră de talc;

masaj regulat menit să revigoreze circulația și implicit tonifierea tegumentelor expuse presiunii prelungite.

Reeducarea hemiplegicului la pat prin:

Posturare, care urmărește evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleași zone și evitarea retracturilor cu instalarea pozițiilor vicioase;

Mobilizările pasive în toate articulațiile și cu toată amplitudinea de mișcare urmăresc evitarea retracturilor țesuturilor moi și a redorilor articulare, menținerea unei bune circulații în membrele paralizate;

Mobilizări active și creșterea forței musculare sunt necesare pentru a compensa jumătatea paralizată; se execută exerciții ample cu baston, cu minge medicală, etc.

Gimnastică respiratorie care reprezintă, de fapt, educarea respirației abdomino-diafragmatice și facilitarea evacuării secrețiilor bronșice prin posturile de drenaj atunci când este cazul.

Autoposturările în pat, respectiv antrenarea pacientului de a-și schimba singur, fără ajutor, poziția în pat.

Reeducarea hemiplegicului din șezând prin:

Mobilizări pasive ale segmentelor membrelor paralizate;

Mobilizări active împărțite în:

Exerciții de creștere a forței pentru membre și trunchiul superior cu extensoare, gantere, izometrie;

Exerciții de deplasare a bazinului și a membrelor

Exerciții de creștere a echilibrului, utilizându-se activități efectuate cu ajutorul mâinilor.

Reeducarea hemiplegicului pentru ortostatism și mers prin:

Refacerea controlului vasomotor este necesar deoarece după o perioadă lungă de decubit, încercarea de verticalizare determină amețeli și chiar lipotimii, căci sistemele vasopresoare nu mai funcționează;

Program de ședință

Exercițiul 1

Pacientul: în decubit dorsal, cu brațele întinse pe lângă corp.

Kinetoterapeutul: plasat în fața pacientului, priza la nivelul degetelor, contrapriza la nivelul gleznei.

Acțiunea: flexia dorsală și plantară a piciorului.

Dozare: 3 serii x 10 repetări

Exercițiul 2

Pacientul: în decubit dorsal, cu brațele întinse pe lângă corp.

Kinetoterapeutul: plasat în fața pacientului, priza la nivelul degetelor, contrapriza la nivelul gleznei.

Acțiunea: flexia și extensia degetelor.

Dozare: 3 serii x 10 repetări

Exercițiul 3

Pacientul: în decubit dorsal, cu brațele întinse pe lângă corp.

Kinetoterapeutul: este plasat lateral, cu priza pe genunchi și contrapriza la nivelul gleznei.

Acțiunea: tripla flexie (flexia dorsală a piciorului pe gambă, flexia gambei pe coapsă și flexia coapsei pe bazin).

Dozare: 2 serii x 10 repetări.

Exercițiul 4

Pacientul: în decubit dorsal, cu brațele întinse pe lângă corp.

Kinetoterapeutul: este plasat lateral, cu priză pe genunchi și contrapriză la nivelul gleznei.

Acțiunea: rotarea internă și externă din șold a întregului membru inferior, întins din genunchi.

Dozare: 2 serii x 10 repetări.

Exercițiul 5

Pacientul: în decubit dorsal, se ține de kinetoterapeut cu mâna stângă.

Kinetoterapeutul: este plasat lateral.

Acțiunea: ridicarea în șezând ajutându-se de brațul sănătos.

Dozare: 2 serii x 5 repetări.

Exercițiul 6

Pacientul: decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă corp, palmele pe suprafața patului.

Kinetoterapeutul: este în lateral, priza pe fața dorsală a metacarpo-falangienilor, cu ultimele falange de la degetele II-V cuprinde auricularul și metacarpianul de partea cubitală, iar policele pe eminența tenară a pacientului, contrapriza pe treimea distală a antebrațului.

Acțiunea: înclinarea cubitală a mâinii.

Dozare: 2 serii x 10 repetări

Exercițiul 7

Pacientul: în decubit dorsal, cu brațul în abducție și palma în supinație.

Kinetoterapeutul: este plasat lateral, priza pe treimea distală a antebrațului, contrapriza pe treimea distală a brațului.

Acțiunea: flexia și extensia antebrațului.

Dozare: 2 serii x 10 repetări.

Exercițiul 8

Pacientul: în decubit ventral la marginea patului, cu brațul afectat pe lângă corp.

Kinetoterapeutul: este plasat lateral, priza pe articulația pumnului, contrapriza pe cot.

Acțiunea: retroducția brațului.

Dozare: 2 serii x 10 repetări.

Exercițiul 9

Pacientul: în decubit dorsal, brațul în abducție, cu antebrațul flectat la 900, cotul în afrara patului.

Kinetoterapeutul: este plasat lateral, priza pe treimea distală a antebrațului, contrapriza pe treimea distală a brațului.

Acțiunea: rotarea internă și externă a brațului.

Dozare: 2 serii x 10 repetări.

Exercițiul 10

Pacientul: în decubit dorsal, cu genunchii flectați.

Kinetoterapeutul: plasează o greutate ușoară pe abdomenul pacientului (0,5 – 1,5 kg).

Acțiunea: inspir cu ridicarea abdomenului, expir cu retractarea lui.

Dozare: 3 serii x 10 repetări.

Exercițiul 11

Pacientul: în decubit lateral cu membrele inferioare ușor flectate.

Acțiunea: inspir profund, urmat de expir rapid, pronunțând litera „f”.

Dozare: 2 serii x 5 repetări.

Subiectul 2 (C.G.)

Data nașterii: 05.04.1934

Domiciliul: localitatea Hălăucești, județul Iași.

Diagnostic:

hemipareză stângă;

infarcte lacunare multiple;

hipertensiune cu grad III de risc;

diabet zaharat tip II

arteriopatie obliterantă membre inferioare;

osteoporoză sistemică senilă;

fractură pertrohanteriană stângă veche cu pseudoartroză;

insuficiență venoasă cronică la membrele inferioare;

polineuropatie diabetică.

Istoricul bolii: pacient hipertensiv cu diabet zaharat controlat prin dietă, instalează în 2009 un deficit mediu la nivelul membrelor stângi și este diagnosticat prin CT cu infarcte lacunare multiple. A urmat tratament medicamentos și kinetoterapeutic cu evoluție favorabilă. În februarie 2014 a suferit un traumatism prin cădere de la același nivel în urma căruia acuză accentuarea deficitului motor la nivelul membrelor inferioare, dar și superioare.

Examenul neuromotor:

Poziție șezând – nu poate fi menținută fără sprijin;

Ortostatism – nu poate fi menținut fără sprijin;

Mers – imposibil;

Mișcări active – cu frust deficit de forță la nivelul membrului superior srâng;

– deficit de forță, amplitudine și viteză la nivelul membrului inferior stâng;

Troficitate – păstrată;

R.O.T. – diminuate la membrele stângi;

Reflexe cutanate – abdominale – abolite pe stânga;

– plantare – indiferent pe dreapta

– extensie pe stânga;

Sensibilitate – fără modificări obiective;

Reflexe patologice – Babinski (+) pe stânga;

Vorbire – fără modificări;

Coordonare – normală la membrele de pe partea dreaptă;

Nervii cranieni – discretă pareză de nerv facial stâng tip central;

Fără tulburări sfincteriene și trofice cutanate.

Pacientul fiind vârstnic, am considerat că este mai relevantă evaluarea ADL-urilor decât testingul muscular și articular.

Tabel 3- evaluarea ADL-urilor subiect 2 C. G.

Tabel 4- Factorul de risc al apariției escarelor l-am apreciat folosind scala Norton.

Scorul total inițial al pacientului: 12

Implicații: pacientul este supus unui risc mare de a face escare.

Subiectul 3 (C.M.)

Data nașterii: 03.04.1937

Domiciliul: localitatea Iași, județul Iași

Diagnostic:

hemipareză dreaptă flască;

AVC ischemic în teritoriul Sylvian stâng

hernie de disc D12-L1 operată;

sindrom de coadă de cal

fibrilație atrială;

hipertensiune arterială esențială;

infarct miocardic postero-infero-lateral;

diabet zaharat tip II insulino tratat;

infecție urinară;

afazie mixtă predominant expresivă.

Istoricul bolii: pacient operat în urmă cu 20 de ani pentru hernie de disc d12-L1, cu sindrom de coadă de cal, cu multiple focare de risc cerebro vascular (HTA, IM, diabet zaharat tip II) instalează brusc în data de 18.01.2014 deficit motor la nivelul membrelor drepte, alterarea stării generale. Este diagnosticat prin examen CT cu AVC în teritoriul Sylvian stâng. În data de 01.02.2014 prezintă o agravare a deficitului motor la nivelul membrelor drepte și o tulburare de vorbire, fiind diagnosticat prin examen CT cu lacunerism cerebral.

Examenul neuromotor:

Șezut – poate fi menținut cu sprijin;

Ortostatism – poate fi menținut cu sprijin asistat;

Mers – imposibil;

Prehensiune – cu deficit de forță;

Mișcări active – cu deficit de forță la nivelul membrelor inferioare, mai accentuat pe dreapta și la nivelul membrului superior drept;

Tonus – hipotonie musculară la membrul inferior și membrul superior pe partea dreaptă;

R.O.T. – abolite la membrele de pe partea dreaptă;

– reflex rotulian stâng diminuat;

– reflex achilian stâng abolit;

Sensibilitate – hipoestezie cutanată „în șosetă”;

Vorbire – afazie mixtă predominant expresivă;

Tulburări sfincteriene – sondă urinară a demeure.

Evaluarea inițială

Pacientul fiind vârstnic, am considerat că este mai relevantă evaluarea ADL-urilor decât testingul muscular și articular.

Tabel 5- evaluarea ADL-urilor subiect 3 C. M.

Tabel 6- Factorul de risc al apariției escarelor l-am apreciat folosind scala Norton.

Scorul total inițial al pacientului: 10

Implicații: pacientul este supus unui risc foarte mare de a face escare.

Plan terapeutic în cazul subiectului 3

I. Plan terapeutic

Obiective:

Reeducarea musculaturii paralizate

Reeducarea mersului

Reeducarea prehensiunii și dexterității

II.Programul de etapă

Masaj segmentar

2. Kinetoterapie pasivă:

a. mobilizări pasive ale membrului inferior afectat cu accent pe articulația gleznei și pe articulațiile degetelor, pentru menținerea mobilității articulare și prevenirea retracturilor.

b. mobilizări pasive ale membrului superior cu accent pe articulația pumnului și pe articulațiile mâinii

Kinetoterapie activă:

exerciții active, active cu rezistență;

exerciții de mers, coordonare și echilibru: exerciții de mers la barele paralele (mers cu pășirea peste obstacole, mers lateral, mers cu pași adăugați, mers cu spatele), exerciții cu obiecte (scripetoterapie, mecanoterapie);

execiții pentru reducarea prehensiunii și a dexterității

tehnici FNP- „ reflexul de întindere, „ contracții repetate”, ,,inversare lentă” (pentru reeducarea musculaturii afectate).

Electroterapie.

III.Program de ședință

Membrul inferior

Exercițiul 1- pacientul în decubit dorsal: executarea flexiei/extensiei șoldului, în timpul exercițiul punându-se opune ușoară rezistență (8-10 repetări).

Exercițiul 2- pacientul în decubit dorsal: executarea abducției/adducției șoldului, punându-se opune ușoară rezistență de către kinetoterapeut (8-10 repetări).

Exercițiul 3- pacientul în decubit ventral: executarea flexiei/exyensiei genunchiului, opunțndu-se o ușoară rezistență (8-10 repetări).

Exercițiul 4- pacientul în decubit dorsal: executarea flexiei dorsale/flexiei plantare, cu opunerea unei ușoare rezistențe de către kinetoterapeut (8-10 repetări).

Exercițiul 5- executarea activ, activ cu rezistență a diagonalelor Kabat (10 repetări).

Exercițiul 6- executarea tehnicilor FNP:

,,reflexul de întindere”- am realizat întinderi rapide ale musculaturii membrului inferior,în special a gleznei (flexie dorsală-flexie plantară), ceea ce a dus la obținerea unui răspuns motor (5 repetări).

„contracții repetate”- în timpul mișcării izotonice am aplicat întinderi rapide în diverse puncte ale actului de mișcare, aceste întinderi întărind răspunsul muscular.

„inversare lentă cu opunere”- a constat în contracții concentrice ale agoniștilor, dar și a antagoniștilor. Am cerut pacientului să execute flexia șoldului, urmată de extensia șoldului, în timpul acestor mișcări aplicând contrarezistență. Am crescut rezistența opusă treptat, la început opunând rezistență pe musculatura puternică , pentru a determina efect facilitator pe antagoniști. Aceeași tehnică am aplicat în cazul tutror mișcărilor articulației șoldului, genunchiului și a gleznei (5 repetări)

Exercițiul 7- exerciții de mers între barele paralele:

Mers lateral (3-5 ture)

Mers cu pășire peste obstacole ( 3-5 ture)

Mers realizând atacul cu talonul (3-5 ture)

Mers cu spatele (3-5 ture)

Mers pe teren înclinat/declinat ( 3-5 ture)

Exercițiul 8- exerciții la pedalier.

Exercițiul 9- exerciții la helcometru.

Exercițiul 10- pedalare la bicicleta ergometrică.

Membrul superior

Exercițiu 1- din așezat (la marginea patului): executarea flexiei/extensiei umărului (8-10 repetări).

Exercițiul 2- din așezat (la marginea patului): executarea abducției/adducțiie umărului (8-10 repetări)

Exercițiu 3- din așezat (la marginea patului): executarea flexiei/extensiei cotului (8-10 repetări).

Exercițiu 4- din așezat (la marginea patului): executarea flexiei/extensiei pumnului (8-10 repetări).

Exercițiul 5- din așezat (la marginea patului): executarea înclinării cubitale/înclinării radiale (8-10 repetări).

Exercițiu 6- din așezat (la marginea patului): executarea flexiei/extensiei degetelor (8-10 repetări).

Exercițiu 7- din așezat (la marginea patului): executarea abducției/aduducției degetelor mâinii (8-10 repetări).

Exercițiul 8- executarea diagonalelor Kabat la nivelul membrului superior

Toate aceste exerciții se execută activ, apoi activ cu rezistență.

Exercițiul 9- stând pe scaun în fața unei mese: mutarea unor obiecte de diferite dimensiuni cu ajutorul prizelor mâinii.

Exercițiul 10- exerciții la panoul ergometric.

Capitolul IV

Rezultatele ceretării

IV.1. Prezentarea rezultatelor

Evaluarea și interpretarea rezultatelor au avut loc pentru a putea determina modul în care au contribuit mijloacele și tehnicile kinetice la nivelul subiecților ce au luat parte în cadrul studiului de caz.

La începutul programului de recuperare am efectuat măsurători pentru a determina restandul funcțional al pacienților. Acest lucru s-a realizat pe baza a două teste și anume un test l-am efectuat pentru evaluarea ADL-urilor, iar celălalt test pentru determinarea riscului de apariției a escarelor, acest lucru fiind realizat prin intermediul scalei Norton.

Așa cum vom vedea și în tabelele și în graficele de mai jos modul de realizare a ADL-urilor au cunoscut îmbunătățiri semnificative, diferențele dintre rezultatele inițiale și cele finale fiind evidente. În același timp nivelul de prevenire a escarelor a cunoscut ameliorări semnificative, între rezultatele inițiale și cele finale fiind înregistrându-se modificări evidente.

IV.2. Interpretarea grafică a rezultatelor

Interpretarea grafică a rezultatelor a fost realizată pe baza acelorași testări efectuate, fiind comparate rezultatele testării inițiale cu cele finale. Prin graficele de mai jos se poate onserva modul în care mijloacele și metodele kinetice au intervenit asupra pacienților studiului de caz.

Tabel 7- compararea rezultaelor inițiale și finale subiect 1 T. M. ( evaluarea ADL-urilor)

Grafic 1- în acest grafic este prezentat modul în care a fost îmbunătățit modul de realizare a ADL-urilor în cazul subiectului 1 T. M., fiind evidențiat faptul că subiectul a cunoscut îmbunătățiri semnificative, la testarea inițială obținând un punctaj de 31 de puncte, iar la cea finală de 91 de puncte.

Tabel 8- compararea rezultatelor inițiale și a celor finale a subiectului 1 T. M. (scala Norton)

Scorul total inițial al pacientului: 11. Implicații: pacientul este supus unui risc foarte mare de a face escare

Scorul total final al pacientului: 16. Implicații:: pacientul este supus unui risc mediu de a face escare.

Grafic 2- în acest grafic este prezentat modul în care a fost supus riscului escarelor subiectul 1 T. M., reliefându-se faptul că riscul a scăzut semnificativ după tratamentul de recuperare, inițial subiectul obținând un scor de 11 puncte (risc mare), iar la testarea finală s-a obținut un scor de 16 (risc mediu)

Tabel 9- evaluarea rezultatlor inițiale și finale a subiectului 2 C. G.(evaluarea ADL-urilor)

Grafic 3- în acest grafic este prezentat modul în care a fost îmbunătățit modul de realizare a ADL-urilor în cazul subiectului 2 C. G., fiind evidențiat faptul că subiectul a cunoscut îmbunătățiri semnificative, la testarea inițială obținând un punctaj de 59 de puncte, iar la cea finală de 104 puncte.

Tabel 10- compararea rezultatelor inițiale și a celor finale a subiectului 2 C. G. (scala Norton)

Scorul total inițial al pacientului: 12. Implicații: pacientul este supus unui risc mare de a face escare.

Scorul total final al pacientului: 17. Implicații: pecientul este supus unui risc mediu de a face escare.

Grafic 4- în acest grafic este prezentat modul în care a fost supus riscului escarelor subiectul 2 C. G., reliefându-se faptul că riscul a scăzut semnificativ după tratamentul de recuperare, inițial subiectul obținând un scor de 12 puncte (risc mare), iar la testarea finală s-a obținut un scor de 17 (risc mediu)

Tabel 11- evaluarea rezultatlor inițiale și finale a subiectului 3 C. M. (evaluarea ADL-urilor)

Grafic 5- în acest grafic este prezentat modul în care a fost îmbunătățit modul de realizare a ADL-urilor în cazul subiectului 3 C. M., fiind evidențiat faptul că subiectul a cunoscut îmbunătățiri semnificative, la testarea inițială obținând un punctaj de 35 de puncte, iar la cea finală de 84 de puncte.

Tabel 12- compararea rezultatelor inițiale și a celor finale a subiectului 3 C. M. (scala Norton)

Scorul total inițial al pacientului: 10. Implicații: pacientul este supus unui risc foarte mare de a face escare.

Scorul total final al pacientului: 18. Implicații: pacientul este supus unui risc minim de a face escare.

Grafic 6- în acest grafic este prezentat modul în care a fost supus riscului escarelor subiectul 3 C. M., reliefându-se faptul că riscul a scăzut semnificativ după tratamentul de recuperare, inițial subiectul obținând un scor de 10 puncte (risc mare), iar la testarea finală s-a obținut un scor de 18 (risc minim)

Grafic 7- în acest grafic este prezentat modul în care a fost înfluențat modul de realizare al ADL-urilor în rândul tuturor subiecților, fiind evidențiat faptul că aceștia au obținut ameliorări semnificative în ceea ce privește nivelul de realizare al ADL-urilor, evaluarea finală reliefând obținerea unor punctaje mult îmbunătățite în comparație cu rezulatele testărilor finale.

Grafic 8- în acest grafic este prezentat modul în care a fost ameliorat riscul apariției escarelor în rândul tuturor subiecților studiului de caz, rezultatele finale reliefând faptul că toți subiecții au cunoscut îmbunătățiri în ceea ce privește scăderea riscului de apariție a escarelor, subiecții 1 și 2 fiind încadrați în final ca prezentând un risc mediu de apariție a acestora, iar subiectul 3 un risc minim.

Grafic 9- în acest grafic este evidențiat modul în care a fost scăzut riscul de apariție al escarelor în rândul subiecților studiului de caz, precum și nivelul de încadrare în funcție de punctajul obținut

Concluzii

În cazul pacienților imobilizați la pat pot apărea diferite afecțiuni ca și consecință a imobilizării prelungite, fiind necesar a se interveni terapeutic pentru a preveni apariția unor astfel de probleme.

Ipoteza formulată a fost confirmată deoarece:

Subiecții studiului de caz au cunoscut ameliorări semnificative în ceea ce privește prevenirea riscului apariției escarelor, acest lucru fiind evidențiat prin intermediul tabelelor și graficelor din cadrul capitolului IV.

Subiecții studiului de caz au cunoscut îmbunătățiri importante în ceea ce privește nivelul de realizare al ADL-urilor, ceea ce înseamnă că s-au diminuat efectele negative ale imobilizării la pat, acest lucru fiind ilustrat prin tabelele și prin graficele din cadrul capitolului IV.

Imobilizarea prelungită la pat poate duce la apariția unor afecțiuni grave, mobilitatea articulară, precum și forța muscular putând fi alterate, iar nivelul de realizare al ADL-urilor putând scădea considerabil. De aceea este important să se adopte o conduit terapeutică corespunzătoare, kinetoterapia jucând un rol decisive în ceea ce privește prevenirea apariției unor astfel de afecțiuni.

Bibliografie

Duma, E., Deficiențele de dezvoltare fizică, Ed. Argonaut, Cluj-Napoca, 1999

Kiss, I., Fizio–Kinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 1999

Popescu, R., Florea, M., Recuperarea în ortopedie, Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2008

Rusu, L., Intervenția kinetică în afecțiunile sistemului neuromioartrokinetic, Ed. Universitaria, Craiova, 2007

Rusu, L., Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor ortopedo-traumatice, Ed. Universitaria, Craiova, 2007

Sbenghe, T., Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare, ed. Medicală, București, 1987

Sbenghe, T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, București, 2001

Bibliografie

Duma, E., Deficiențele de dezvoltare fizică, Ed. Argonaut, Cluj-Napoca, 1999

Kiss, I., Fizio–Kinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 1999

Popescu, R., Florea, M., Recuperarea în ortopedie, Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2008

Rusu, L., Intervenția kinetică în afecțiunile sistemului neuromioartrokinetic, Ed. Universitaria, Craiova, 2007

Rusu, L., Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor ortopedo-traumatice, Ed. Universitaria, Craiova, 2007

Sbenghe, T., Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare, ed. Medicală, București, 1987

Sbenghe, T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, București, 2001