Reabilitarea Psihosociala la Nivel de Comunitate Psihoterapeutica

LUCRARE DE LICENȚĂ

REABILITAREA PSIHOSOCIALĂ LA NIVEL DE COMUNITATE PSIHOTERAPEUTICĂ

CUPRINS

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

CAPITOLUL 1. CONCEPTUL DE SĂNĂTATE MINTALĂ

Noțiuni introductive

Cultura, știința și sănătatea mintală

Diferențierea între sănătatea mintală și boala mintală

Cum se determină ce este normal și ce este patologic în sănătatea

mintală

1.5. Evaluarea sănătății mintale

Sănătatea mintală ca un continuum evolutiv

CAPITOLUL 2. PSIHOPATOLOGIA

2.1. Noțiuni introductive

2.2. Psihopatologia proceselor psihice

2.2.1. Tulburările de percepție

2.2.2. Tulburările de vigilență și de somn

2.2.3. Tulburările vieții instinctuale

2.2.4. Tulburări de activitate

2.2.5. Tulburările de caracter

2.2.6. Tulburările afective

2.2.7. Tulburările de memorie

2.2.8. Psihopatologia proceselor de inteligență

2.2.9. Tulburările de gândire

2.2.10. Delirul

CAPITOLUL 3. CONCEPTUL DE REABILITARE PSIHOSOCIALĂ

3.1. Definiția reabilitării psihiatrice

3.2. Principiile reabilitării psihiatrice

3.3. Procesul de reabilitare în serviciile de sănătate mintală

3.4. Acțiunea de reabilitare

3.5. Echipa terapeutică multidisciplinară

3.6. Principiile reabilitării psihiatrice

3.7. Modele de programe și practici de intervenție în serviciile comunitare

de sănătate mintală

3.8. Legături dintre tratamente clinice și reabilitare

3.9. Terapia comunitară afirmativă

3.10. Managementul de caz

CAPITOLUL 4 . METODOLOGIA CERCETĂRII

4.1. Obiectivele cercetării 

4.2. Ipotezele cercetării

4.3. Lotul de subiecți supus cercetării

4.4. Metode și tehnici de cercetare

4.5. Centrul de Sănătate Mintală „Cooperativa CAN”

Vallecamonica, Italia

4.6. Analiza, prelucrarea și interpretarea datelor

5. CONCLUZII

5.1. Concluzii generale

5.2. Recomandări

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Am ales ca temă pentru lucrarea de licență reabilitarea psihosocială la nivel de comunitate psihoterapeutică întrucât îmi desfășor activitatea în acest domeniu de mai bine de 7 ani într-un centru din Italia denumit Cooperativa CAN (http://www.coopsipuo.it), fondată în anul 1997 și care activează în domeniul recuperării și reintegrării sociale a persoanelor cu probleme psihice și, prin urmare, având un risc ridicat de marginalizare. Îmi doresc continuarea activității în acest sector de sănătate și aprofundarea cunoștiințelor în vederea specializării.

Domeniul de activitate a cooperativei este de facilizare a îngrijirilor de sănătate pentru intervenții în zona de psihiatrie și de furnizare de servicii de asistență pentru persoanele în vârstă și persoane cu handicap.

Centrul în care îmi desfășor activitatea oferă activități și servicii de reabilitare; centre rezidențiale și de zi pentru primire și socializare; se ocupă cu proiectarea, implementarea și gestionarea de apartamente protejate; oferă servicii de sprijin pentru îngrijirea la domiciliu și de reabilitare efectuate atât la familie dar și în alte structuri gazdă; activități de formare și consiliere. Sunt oferite servicii care vizează îmbunătățirea calității vieții, precum și alte inițiative de petrecere a timpului liber, cultură și turism. Diversele activități (agricultură, creșterea animalelor, grup de gătit, croitorie, dulgherie, treburile casnice, înot, tricotat, terapie prin muzică, prin artă- decoupage \ activitate artistică pentru seturi și picturi murale, film și discuții, lectură de grup, turneu de carte \ fotbal, excursii de grup pentru o zi întreagă și după-amiaza, activități culturale, drumeții pe munte și orice altă activitate legată de proiecte de reabilitare) au ca unic scop procesul de recuperare.

Activitatea centrului este susținută de un număr de 21 salariați, din care 16 de sex feminin la care se adaugă un număr de 13 voluntari. Cooperativa a fost constituită cu scopul de a acoperi nevoia de servicii de psihiatrie pentru teritoriul Vallecamonica. În plus față de proiectarea și gestionarea de servicii de psihiatrie ( centrul de zi cu 20 de locuri, comunitatea protejată cu risc mare acreditată pentru 10 locuri, îngrijire la domiciliu etc ), Cooperativa colaborează activ cu organizațiile din teritoriu din domeniul sănătății mintale și participă activ la inițiativele care au ca obiectiv lupta împotriva stigmatizării și a incluziunii / reintegrării sociale a persoanelor cu probleme psihologice.

Cooperativa este reglementată și ghidată de principiile privind respectul pentru individ, dreptul de cetățenie și egalitatea socială între femei și bărbați.

Tema lucrării de față prezintă un mare interes în momentul de față în ceea ce privește și contextul european actual privind politicile sociale prin care se promovează egalitatea accesului la formarea inițială și continuă pentru persoanele și categoriile sociale dezavantajate, iar din rândul acestora, persoanele cu dizabilități psihice constituie o categorie care intră în atenția politicilor europene. Aceste persoane nu au beneficiat până acum în România de o integrare profesională reală. Tulburările psihotice constituie o problemă serioasă de sănătate mintală, atingând prevalența pe viață de 2.5% pentru tulburarea afectivă bipolară ( conform Venken și colab., 2005) și de până la 1% pentru schizofrenie. Astfel bolile psihice nu prezintă doar o prevalență foarte ridicată, ci sunt și o importantă sursă de dizabilități. Măsurate în ani trăiți cu dizabilitate și moarte prematură bolile psihice reprezintau 13% din povara globală a bolilor în 2001 ( conform Kohn și colab. 2003). Aproximativ 33% din totalul anilor trăiți cu dizabilitate se datorează bolilor psihice. Spre deosebire de bolile somatice, maladiile psihice reprezintă o sursă de alterare a microgrupului social (familial, profesional) în care trăiește persoana bolnavă, iar costurile directe, dar cu precădere cele indirecte ale bolilor psihice grevează bugetele de sănătate, impietează și pauperizează direct pacientul și anturajul său imediat.

Statisticile din prezent vorbesc de cel puțin 250.000 de români care suferă de o boală psihică severă, iar persoanele cu tulburări psihice severe au rar experiența unor rezultate pozitive într-un loc de muncă. Rata de angajare a acestora este foarte scăzută, nu mai mult de 11%. În același timp, persoanele cu boli psihice reprezintă o categorie în creștere constantă în rândul beneficiarilor de pensii de boală, ceea reprezintă o povară pentru bugetul asigurărilor sociale, reprezentând un eșec al politicilor publice de integrare. În ciuda acestor date statistice, mulți bolnavi psihici doresc să muncească, iar reinserția socială prin muncă reprezintă o parte importantă a demersurilor de reabilitare psiho-socială.

Reintegrarea bolnavului sau a persoanei cu deficiență în familie, profesiune, societate se realizează prin procesul de reabilitare psihosocială care urmărește compensarea stării de deficiență și ameliorarea stării bolnavului sau a persoanei cu deficiență. În vederea realizării acestor obiective, reabilitarea bolnavilor sau a persoanelor cu deficiențe psihice se va desfășura în mod diferențiat, în trei direcții, și anume: reabilitare medicală, profesională și social aspecte prezentate pe larg în cuprinsul lucrării.

CAPITOLUL 1

CONCEPTUL DE SĂNĂTATE MINTALĂ

Noțiuni introductive

Conceptul de sănătate mintală este un concept marcat de controverse. Termenul definește atât starea de sănătate psihică, dar se poate referi și la un mod de intervenție predominant preventiv.

Conceptul de sănătate mintală ca mod de intervenție preventiv are la bază un sistem pluridisciplinar de mijloace teoretice și practice destinat apărării, păstrării și întăririi sănătății psihice, iar mai modern, al stării de bine psihic, respectiv al sănătății psihice pozitive.

Se poate vorbi de patru orientări:

– sănătatea mintală ca domeniu limitat la psiho-profilaxia primară acesta constituind și sensul originar al conceptului de sănătate mintală;

– sănătatea mintală ca grijă pentru starea de bine psihic, fiind o dezvoltare modernă a primei orientări;

– sănătatea mintală ca gestionar al tuturor formelor de prevenție – primară, secundară și terțiară exprimând ansamblul menirii sale preventive care include în același timp și importante valențe curative și;

– sănătatea mintală ca un concept-umbrelă care acoperă și unește tot ceea ce privește psihismul normal și patologic.

Cu toții vorbim despre sănătatea mintală (SM), însă de la început trebuie făcută distincția necesară dintre sănătatea mintală ca stare de normalitate psihică sau mentală, noțiune intens disputată și antonimul său.

Precursorii conceptului de sănătate mintală s-au născut din nevoia de a defini o orientare prioritar preventivă. Este ceea ce S.D. Kipman (1996) numește grija pentru sănătatea psihică, iar P. Bailly-Salin (1996) preocuparea de a elimina bolile psihice acționând asupra cauzelor acestora. Aici ar trebui adăugat și efortul destinat stimulării factorilor protectivi care constă într-un sistem pluridisciplinar de mijloace teoretice și practice care urmăresc apărarea, păstrarea și întărirea sănătății psihice sau a calității vieții. Eisenberg (1978) spunea că în acest domeniu, copilul este prioritatea numărul unu, la fel și ex – președintele Asociației Mondiale de Psihiatrie, Ahmed Okasha care afirma că „Sănătatea psihică a adultului începe cu sănătatea mintală a copilului.” Este o subliniere imperios necesară deoarece deși nimeni nu contrazice adevărul afirmației, din păcate, în fapte adesea acesta este neglijat.

Cele mai multe din problemele psihice ale adultului își au originea în calitatea defectuoasă a copilăriei acestuia. Aceasta înseamnă că psihoprofilaxia primară trebuie să aibă ca prioritate, grija pentru a crește copii echilibrați psihic încă din primii lor ani de viață și de a asigura acestora un climat familial și social sanogen și din acest punct trebuie să înceapă sănătatea mintală dacă vrea să fie ceea ce-și propune, o filozofie preventivă și nu cu adultul și nici cu persoanele deja suferinde pentru că, așa cum este deja evident, măsurile preventive îndreptate spre adult se dovedesc fie tardive, fie ineficiente, subiectul fiind greu de scos din tabieturile sale existențiale și de determinat să adopte comportamente preventive.

În esența sa, conceptul de sănătate mintală astfel definit nu este deloc nou. Cele două aforisme cunoscute de foarte mult timp „Este mai ușor să previi decât să tratezi” și „men sana in corpore sano” împletesc întreaga filozofie a conceptului de sănătatea mintală. Mai mult, se poate afirma că primele reguli ale prevenției tulburărilor psihice sunt cele morale și că morala creștină reprezintă, pe multe planuri, un cod de conduite, cele mai multe subordonate filozofiei preventive și că ele sunt valabile, poate prea valabile și astăzi.

Filozofia sănătății mintale este centrată pe ideea prevenirii suferinței psihice, iar foarte mult timp aceasta a fost văzută ca o speranță inaccesibilă. Însă pe măsură ce progresele științifice au adus prevenția tulburărilor psihice din domeniul unor deziderate și considerații teoretice în cel al unor mijloace de intervenție funcționale, preocupările pe acest plan au căpătat consistență și și-au diversificat aria de cuprindere. Astfel, domeniul prevenției tulburărilor psihice și-a definit trei arii distincte de interes, arii cunoscute astăzi sub numele de prevenție terțiară, prevenția secundară și prevenția primară. În același timp, prevenția primară a tulburărilor psihice a continuat să-și construiască o identitate tot mai clară. Mai întâi s-a identificat cu igiena mintală limitată mai ales la norme de conduită morală pentru ca, extinzându-și sfera de cuprindere, clarificându-și obiectivele și devenind mai pragmatică, să îmbrace haina sănătății mint punct trebuie să înceapă sănătatea mintală dacă vrea să fie ceea ce-și propune, o filozofie preventivă și nu cu adultul și nici cu persoanele deja suferinde pentru că, așa cum este deja evident, măsurile preventive îndreptate spre adult se dovedesc fie tardive, fie ineficiente, subiectul fiind greu de scos din tabieturile sale existențiale și de determinat să adopte comportamente preventive.

În esența sa, conceptul de sănătate mintală astfel definit nu este deloc nou. Cele două aforisme cunoscute de foarte mult timp „Este mai ușor să previi decât să tratezi” și „men sana in corpore sano” împletesc întreaga filozofie a conceptului de sănătatea mintală. Mai mult, se poate afirma că primele reguli ale prevenției tulburărilor psihice sunt cele morale și că morala creștină reprezintă, pe multe planuri, un cod de conduite, cele mai multe subordonate filozofiei preventive și că ele sunt valabile, poate prea valabile și astăzi.

Filozofia sănătății mintale este centrată pe ideea prevenirii suferinței psihice, iar foarte mult timp aceasta a fost văzută ca o speranță inaccesibilă. Însă pe măsură ce progresele științifice au adus prevenția tulburărilor psihice din domeniul unor deziderate și considerații teoretice în cel al unor mijloace de intervenție funcționale, preocupările pe acest plan au căpătat consistență și și-au diversificat aria de cuprindere. Astfel, domeniul prevenției tulburărilor psihice și-a definit trei arii distincte de interes, arii cunoscute astăzi sub numele de prevenție terțiară, prevenția secundară și prevenția primară. În același timp, prevenția primară a tulburărilor psihice a continuat să-și construiască o identitate tot mai clară. Mai întâi s-a identificat cu igiena mintală limitată mai ales la norme de conduită morală pentru ca, extinzându-și sfera de cuprindere, clarificându-și obiectivele și devenind mai pragmatică, să îmbrace haina sănătății mintale.

Afirmarea psihoprofilaxiei primare s-a datorat psihiatrilor care stăpâneau cel mai bine cunoștințele despre cauzele bolile psihice, aceștia fiind primii care s-au implicat în domeniul psihoprofilaxiei. Și astăzi ei se mândresc cu preocupările și succesele lor în domeniul psihiatriei preventive, iar capitolele de psihiatrie preventivă au devenit o prezență constantă în manualele de psihiatrie.

Pe măsură ce psihoprofilaxia primară a căpătat identitate, a devenit tot mai clar că ea se delimitează net de prevenția secundară și terțiară și cu atât mai mult de psihiatrie. În primul rând, ea mută centrul de greutate al preocupărilor dinspre curativ spre preventiv adresându-se mai ales omului sănătos, respectiv întregii comunități și nu doar medicinii și cu atât mai puțin psihiatriei. Ca atare, ea are un câmp de aplicare care se plasează mult în afara granițelor psihiatriei și a ariei principale de acțiune a psihiatrilor, are un caracter mutidisciplinar și se bazează pe absolut toate verigile sociale. Astfel în prezent pentru optimizarea raportului cost/beneficiu în acest domeniu, studiile pledează (Shinn and Toohey -2001) pentru un abord multilateral și pentru promovarea unei sănătăți mintale pozitive în locul unor programe țintite doar asupra unor anumiți factori sau grupe de risc ori tulburări.

Prin urmare psihiatria preventivă promovată de psihiatrii a devenit neîncăpătoare pentru prevenția primară a tulburărilor psihice mai ales că psihiatrii obligați să facă față problemelor tot mai complexe ale prevenției secundare și terțiare și care se referă la persoane suferinde, le este imposibil să se implice nemijlocit în adevăratele sarcini ale prevenției primare. Ca atare, în paralel, a avut loc și cel de doilea proces care a constat în adoptarea și impunerea tot mai fermă a conceptului de sănătate mintală, grija față de omul sănătos. Astfel s-au dezvoltat cele 4 direcții semnalate și de către Bailly-Salin (1996), primele trei direcții fiind variante ale opțiunii exclusiv preventive.

Prima direcție având în vedere sensul originar al conceptului, respectiv concentrarea preocupărilor asupra domeniului psihoprofilaxiei primare se adresează omului sănătos și, firește, categoriilor populaționale vulnerabile sau cu risc crescut – copii, adolescenți, victime ale catastrofelor naturale, ale războaielor sau evenimentelor neprevăzute etc.

Cea de-a doua direcție este o continuare modernă a celei de mai sus. În practică, ea este cea mai slab reprezentată, fiind rezervată celor puțini, care dispun de resursele necesare și sunt dispuși să promoveze o sănătate mintală pozitivă. Ea are în vedere acțiuni generale de anvergură destinate schimbării prejudecăților, a mentalității comunității și a modificării comportamentelor umane considerate ca patogene. Se detașează net de psihiatrie și psihiatrii pretinzând angajarea întregii comunități, servicii proprii, un nou tip de profesioniști anume pregătiți și resurse materiale importante.

Cea de-a treia direcție extinde aria de cuprindere a sănătății mintale și își asumă rolul de gestionar al tuturor formelor de prevenție – primară, secundară și terțiară, iar cea de-a patra direcție, cea mai bine reprezentată astăzi, transformă sănătatea mintală într-un concept-umbrelă care acoperă tot ceea ce privește psihismul așa cum menționam și la începutul capitolului.

Denumirea de sănătate mintală a reprezentat o formulare cuprinzătoare fericită și din perspectiva psihiatriei și a psihiatrilor. Vorbind de sănătate și nu de boală, ea subliniază preocuparea pentru prevenția tulburărilor psihice. Mai mult ea reprezintă o formulare fericită, substitut pentru întreaga psiho-patologie, disimulând boala psihică și pe bolnav. Astfel ea destigmatizează și protejează pe cei suferinzi de prejudecățile cu care, din totdeauna au fost înconjurați. În același timp ea este mai optimistă oferind speranța vindecării. Procesul extensiv a fost facilitat și de succesele evidente și imediate obținute de terapia psihiatrică modernă.

Conceptul lărgit al sănătății mintale a oferit și posibilitatea deosebit de avantajoasă a abordării în comun a problemelor psihismului normal și patologic și a soluționării formale a controverselor privind delimitarea celor două domenii. Deli-mitarea fermă normal, anormal și patologic nu mai constituie în prezent o condiție rigidă a practicii clinice. În schimb extinderea ariei de cuprindere a sănătății mintale implică și riscuri care, nu pot fi nici minimalizate și din păcate, cel puțin pentru moment, nici evitate cu ușurință. Este vorba de riscul real al deplasării, în cadrul sănătății mintale a centrului de greutate al preocupărilor și eforturilor dinspre omul sănătos sau doar vulnerabil spre cel suferind, dinspre prevenția primară spre celelalte forme de prevenție.

Goldston (1977), referindu-se la nedelimitarea clară între prevenția primară, pe de o parte și prevențiile secundară și terțiară pe de altă parte, afirma că ea contribuie la deturnarea atenției, a interesului și chiar a fondurilor destinate adevăratei prevenții. În mod explicit, în introducerea la volumul său intitulat „Handbook of Infant Mental Health” publicat în 1993, Ch. Zeanah afirmă că în primul rând, sănătatea mintală cuprinde eforturile destinate diagnosticului și tratamentului și doar în al doilea rând pe cele care au în vedere strategii destinate prevenției primare. Acest punct de vedere reiese cu pregnanță și din conținutul cărților dedicate în ultimele decenii sănătății mintale.

Un al doilea risc are în vedere medicalizarea psihoprofilaxiei primare, respectiv inducerea impresiei false că de acest domeniu al sănătății publice răspund medicii și în primul rând psihiatrii și psihiatria.

Un al treilea risc îl reprezintă psihiatrizarea unor comportamente infanto-juvenile anormale: suicid, delincvență, uz și abuz de droguri și alcool, eșecul școlar etc.

Riscurile enumerate au la bază o serie de factori semnificativi din care reținem confruntarea demobilizatoare a sănătății mintale cu realitatea practică și teoretică a psihoprofilaxiei primare. În ciuda vorbelor optimiste aceasta se dovedește un domeniu multidisciplinar prea larg, prea complex și prea vag definit. De fapt de cele mai multe ori, el aparține tuturor și nimănui. Mai mult, psihoprofilaxia primară continuă și astăzi să fie privită cu mult scepticism. Astfel, în timp ce Goldstein (1977) este de părere că prevenția primară a bolilor psihice care a fost mult timp un mit sau nerealistă a devenit o idee căreia i-a venit timpul și o realizare a medicinii moderne, Cummings (1972) o consideră un domeniu cu costuri mai mari decât beneficiul, Henderson (1975) o iluzie, Erlenmeyer-Kimling (1977) ceva pentru viitor, un lux. Sunt puncte de vedere care și astăzi se simt prezente atunci când se caută explicații la pasivitatea cu care comunitatea se implică în acest domeniu. De fapt psihoprofilaxia primară a fost și continuă să fie lipsită de susținerea materială minimă necesară.

Rezerva comunității este explicată și de faptul că în timp ce psihoprofilaxia primară cere costuri imediate prohibitive, rezultatele convingătoare sunt adesea dificil de demonstrat. Acesta deoarece, de regulă, ele apar, după lungi perioade de timp. Iar acțiunile preventive vizează grupe populaționale mari, se disipează la un foarte mare număr de indivizi fapt care le face greu de identificat, evaluat și obiectivat. Pentru aceleași motive cercetare științifică este dificilă, insuficientă și puțin tentantă. Un obstacol important îl constituie și confruntarea cu mentalitatea societății și chiar a profesioniștilor implicați. Pe de o parte, comunitatea este interesată, preocupată de afecțiunile prezente, de suferința actuală, manifestă, iar prevenția care are în vedere viitorul, poate să mai aștepte, iar pe de altă parte vorbim de lipsa de profesioniști formați în spiritul preventiv. Și presiunea mare exercitată de persoanele suferinde și familiile lor, impune orientarea resurselor și așa puține, spre curativ. La toate acestea se adaugă un aspect deosebit de important și bine cunoscut, faptul că populația beneficiară manifestă adesea indiferență și chiar rezistență față de serviciile preventive oferite chiar și gratis. Cu toții cunoaștem destul de bine un număr mare de norme și reguli de viață sanogene în care propriul interes este în joc, dar pe care amânăm să le aplicăm, le ignorăm și chiar le disprețuim. Este un aspect deloc încurajator pentru cei dispuși să facă cu adevărat eforturi durabile.

Și mai complicate sunt problemele din domeniul prevenției primare destinate copilului. Aici factorii etiologici și de risc interacționează strâns cu cei ai dezvoltării normale sau protectivi cu care realizează complexe care devin patogene sau nu în funcție de: vulnerabilitățile individuale, particularitățile mereu schimbătoare ale etapelor de dezvoltare ale copilului și chiar socio-culturale ceea ce le face foarte dificil de evaluat și vizat de intervenții cu caracter general specifice prevenției primare.

Acestea riscuri sunt evidente și la noi. Vorbim de multă vreme de sănătatea mintală și de prevenția primară a tulburărilor psihice ca despre o prioritate a zilelor noastre. În toți acești ani de după 1989 a fost previzibil și s-a discutat despre pericolul cu mare impact populațional reprezentat de droguri, violență sau sexualitate, ca și de numeroasele tentații cu false valori destinate fără limită tinerei generații chiar și de către mass-media. Desigur că nu se aștepta să se realizeze, peste noapte, un sistem solid de servicii preventive, dar nici nu s-a făcut mai nimic și astăzi, cele mai multe din fondurile disponibile acestui domeniu sunt consumate pe intervenții curative destinate consecințelor. Ori, de la serviciile de sănătatea mintală așteptăm, în primul rând, intervenții preventive cel puțin în domeniile cu mare impact populațional și mai ales al copiilor și tinerilor înainte ca apariția tulburărilor psihice să ne-o ceară. Trebuie insistat asupra ideii intervenției active cu toate obiecțiile pe care le-ar putea genera.

Cultura, știința și sănătatea mintală

Cercetătorii și experții în sănătate mentală se luptă de câteva sute de ani cu această problemă, și chiar și astăzi linia dintre normal și patologic este neclară. Acesta reprezintă și unul din motivele pentru care domeniile psihiatriei și psihologiei sunt scăldate în controverse.

Normalitatea este ambiguă și deseori legată de judecăți de valoare, în mod special valori culturale și ale societății. Chiar și în cadrul aceleiași culturi, conceptele de sănătate mentală pot evolua în timp pe măsură ce valorile societății se schimbă. Noile cercetări și informații medicale pot determina modificarea definițiilor despre sănătate mentală.
Un lucru care face dificilă diferențierea dintre boală și sănătatea mentală, este faptul că nu există un test specific care să arate că ceva nu este în regulă. Nu există test de sânge pentru tulburarea obsesiv-compulsivă, nici ecografie pentru depresie sau radiografie pentru tulburarea bipolară. Majoritatea experților în sănătate mentală cred că unele tulburări psihice sunt legate de modificări ale cantității de neurotransmițători de la nivelul creierului și au început să identifice și să cartografieze aceste modificări folosid tehnici imagistice. Dar pentru moment nu există teste diagnostice fiziologice pentru boala psihică.

Diferențierea între sănătatea mintală și boala mintală

Psihiatrii definesc tulburarea psihică prin semne, simptome și afectări ale funcționării. Semnele sunt ceea ce un observator obiectiv poate vedea, cum ar fi agitația sau respirația sacadată. Simptomele sunt subiective sau ceea ce simte pacientul, cum ar fi euforia sau lipsă de speranță. Afectarea funcționarii este inabilitatea de a realiza anumite rutine și sarcini de fiecare zi cum ar fi îmbăiatul sau mersul la serviciu.

În boală mintală, semnele și simptomele sunt grupate pe câteva arii: de comportament (cum ar fi spălatul compulsiv pe mâini); sentimente (cum ar fi tristețea); gândirea și răspunsurile fiziologice.

Semnele, simptomele și afectarea în funcționare, care marchează boala mintală, sunt precizate în Manualele de diagnostic (DSM-IV și ICD-10). Aceste manuale îi ajută pe psihiatri să definească diagnosticele, de la anorexie la schizofrenie pentru ca pacientul să beneficieze de tratamentul adecvat.

Cum se determină ce este normal și ce este patologic în sănătatea mintală

De obicei experții folosesc o combinație de mai multe metode:
– Percepțiile pacientului. Felul în care pacientul își percepe gândurile, comportamentul și funcționarea poate ajuta la determinarea a ceea ce este normal pentru pacient. Astfel pacientul poate realiza că nu se descurcă bine și nu este capabil să-și îndeplinească sau nu-i pasă de activitățile zilnice sau alte lucruri care în trecut îi făceau plăcere. Dacă pacientul are depresie, vasele pot rămâne nespălate mai multe zile, pacientul nu se mai spală sau nu mai este interesat de hobby-urile sale. Se poate simți trist, fără speranță sau descurajat și realizează că ceva este greșit, că nu se mai bucură de viață. Se poate și ca pacientul poate să nu fie capabil să nuanțeze ce este în neregulă cu el.
– Percepția altora. Percepția pacientului este subiectivă și poate să nu realizeze o evaluare corectă a comportamentului, gândurilor și funcționării. Observatorii obiectivi, pe de altă parte, pot fi capabili să facă acest lucru. Pentru pacient, viața poate părea normală și tipică, în timp ce pentru cei din jurul său poate părea ciudată și anormală. Acest lucru se întâmplă de obicei în cazul schizofreniei. Dacă pacientul suferă de schizofrenie, poate avea halucinații auditive – aude voci cu care conversează crezând că are o conversație normală cu o persoană reală. Pentru martorul care observă acest comportament, poate părea ceva anormal. Este un lucru comun ca o persoană să aibă o afecțiune psihică și să nu știe acest lucru. Acest lucru este valabil atât pentru bolile somatice, cât și pentru cele psihice. Oamenii pot avea afecțiuni cardiace fără să știe acest lucru. În mod similar, o persoană poate avea depresie clinică și să nu fie conștient de problemă.

– Norme culturale și etnice. De multe ori ceea ce este comportament sau gândire normală sunt definite în relația cu spațiul cultural. Acest lucru înseamnă că ce este definit ca normal într-o cultură, să fie considerat anormal în alta. Conversarea cu vocile pe care doar pacientul le aude poate fi un indicator al prezenței schizofreniei în cultura vestică. Dar acest tip de halucinații pot fi o parte normală a experiențelor religioase în alte culturi. Și uneori ceea ce considerăm normal și acceptabil în familia noastră poate fi considerat anormal și va necesita schimbare în afara familiei.

– Valorile statistice. Deseori normalitatea este definită prin media statistică. Majoritatea oamenilor se situează la mijloc, în timp ce alții cad la o extremă sau la alta. Cei de la extreme sunt deseori etichetați ca anormali deoarece nu sunt în medie, la fel ca majoritatea oamenilor.

O normă este o regulă, ceea ce servește la a face dreptate, a dresa și a redresa.

A fi anormal este altceva decât a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv, un termen apreciativ introducând o diferență calitativă.

Orice demers psihologic și medical va rămâne sub semnul unei periculoase incertitudini în absența definirii normalității, sarcină pe cât de utilă pe atât de ingrată.

La dificultățile de circumscriere ale normalului din alte domenii de studiu ale medicinii se adaugă, atunci când este vorba de sănătatea mintală, o serie de criterii exterioare sferei biologicului.

Dicționarul de psihologie LAROUSSE precizează că normalitatea este o noțiune relativă, variabilă de la un mediu socio-cultural la altul și, în plus, face interesanta precizare că în medicină există tendința de a se asimila omul normal individului perfect sănătos, individ care la drept vorbind nu există ( conform lui Sillamy N, 1995).

Prelipceanu D (2000) citat de Florin Tudose în 2007 în cartea Fundamente în psihologia medicală, arată că, în sens general, nevoia de normalitate derivă din/ și exprimă nevoia umană de ordine. Tot Prelipceanu arată că norma este, în esența sa, o convenție umană larg împărtășită social. Ea derivă din aprecierea, din valorizarea comună a unor stări și fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, în fond, o apreciere despre ,,ceva”, realizată în colectiv) transformată în imperativ.

Introducerea în psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de normă, pare să clarifice întrucâtva problema psihiatriei, aceasta fiind, ca și restul domeniului medicinii, o specialitate diacritică ( conform lui Ey H, 1978), pentru care diferența între normal și patologic reprezintă principalul obiect de lucru. Medicina funcționează, conform acestui autor, identificând fenomenele patologice ca abateri de la normalitate, care produce descompunerea unei organizări vii. Boala este văzută ca o dezordine, ca o alterare global sau parțială, acută sau cronică, a organizării normative a organismului.

Criteriile de normalitate (după Ellis și Diamond) sunt:

1. conștiință clară a eului personal

capacitate de orientare în viață

nivel înalt de toleranță la frustrare

autoacceptare

flexibilitate în gândire și acțiune

realism și gândire antiutopică

asumarea responsabilității pentru tulburările sale emoționale

angajarea în activități creatoare

angajarea moderată și prudentă în activități riscante

conștiință clară a interesului social

gândire realistă

acceptarea incertitudinii și capacitatea de ajustare a acesteia

 îmbinarea plăcerilor imediate cu cele de perspectivă

  Lăzărescu M. subliniază că se cere precizat ce se înțelege prin normalitate (și, inclusiv, sănătate), anormalitate, boală și defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiată de „generalitatea” normelor, a abordării statistice, a regulilor și legilor, pe când problematica „bolii” e mai legată de „concretul” cazului dat, adică de cazuistică.

Ionescu G. citat de Florin Tudose în 2007 în cartea Fundamente în psihologia medicală (1995) face o distincție între anormalitate și boală, arătând că anormalitatea se referă la conduită și comportamente, este un fundal, pe când boala este un fapt individual cu o anumită procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structură și organizare psihică, iar boala la procese morbide.

Unii autori consideră că psihiatria este centrată pe anormalitate, această imagine deformată fiind de fapt o răsturnare pesimistă a perspectivei medicale, care și-a propus întotdeauna o revenire în cadrul normalului.

1.5. Evaluarea sănătății mintale

În evaluarea sănătății mentale, propriile percepții, percepțiile altora, normele culturale și etnice și valorile statistice sunt de obicei luate în considerare. Și alți factori pot fi luați în considerare precum:

– de cât timp sunt prezente simptomele

– cât de severe sunt simptomele

– cât de supărătoare sunt simptomele pentru pacient

– cum afectează simptomele viața pacientului.

Este normal ca o persoană să se simtă tristă după încheierea unei relații. Dar dacă se simte foarte tristă și supărată pentru mai multe săptămâni și își pierde interesul pentru activitățile zilnice, persoană poate avea depresie. În mod similar, dacă o persoană este anxioasă înainte de susținerea unei prezentări în fața unui client important, dar poate controla semnele și simptomele, cum ar fi transpirația și pulsul rapid, poate fi doar o condiție pasageră și nu tulburare de anxietate socială. Dacă o persoană taie calea altcuiva în trafic sau țipă la un funcționar public, poate avea doar o zi proastă și nu o tulburare de personalitate. Dar dacă o persoană este agresivă, violentă, manipulativă, exploatativă și fără respect față de lege, ea poate avea tulburare de personalitate antisocială, numită și sociopatie.

1.6. Sănătatea mintală ca un continuum evolutiv

În ciuda acestor criterii și eforturi de a susține științific diagnosticele, o definiție precisă a sănătății mintale rămâne evazivă. Manualele de diagnostic recunosc dificultatea tulburărilor mintale ca sindroame comportamentale și psihologice sau pattern-uri care determină tulburare, inabilitatea de a funcționa, sau o creștere semnificativă a riscului de deces, durere sau dizabilitate. Iar acest sindrom nu poate fi o reacție acceptată și așteptată din punct de vedere cultural, la un eveniment particular, cum ar fi durerea după pierderea unei persoane dragi.

O definiție acceptată a stării de boală mintală a fost formulată în 1999: “reprezintă stări medicale caracterizate prin alterări în gândire, dispoziție sau comportament (sau o combinație a acestora) asociate cu distres sau alterarea funcționării”. Aceste stări sunt nu doar un continuum, dar un continuum care evoluează. Într-un anume fel, aceste lucruri nu sunt diferite de diagnosticarea și clasificarea afecțiunilor fizice. Timp de mulți ani, tensiunea arterială 120/80 mmHg era considerată normală, spre exemplu. Acest fapt s-a schimbat brusc în 2003 când cercetătorii au anunțat că 120/80 mmHg este o condiție anormală numită prehipertensiune, definind pacientul cu risc de apariție a afecțiunilor cardio-vasculare amenințătoare de viață. La fel ca în cazul hipertensiunii arteriale, noile informații medicale pot duce la modificarea clasificării tulburărilor mintale. Noi afecțiuni vor fi adăugate, în timp ce unele dintre cele existente vor fi scoase, sau asocierile de semne și simptome vor fi modificate pe măsură ce se dezvoltă noi opinii.

CAPITOLUL 2

PSIHOPATOLOGIA

Noțiuni introductive

Psihopatologia este o disciplină de graniță, situată între psihologie și psihiatrie.

Cuvântul “psihopatologie” provine din limba greacă de la cuvintele psyche = suflet, pathos = boala și logos = știință.

Psihopatologia studiază tulburările activității psihice. Ea își propune:

– să realizeze o descriere obiectivă a stărilor mintale anormale pe baza informațiilor obținute de la pacient privind experiențele sale mintale și pe baza observării comportamentului bolnavului.

– să identifice cauzele fenomenelor mintale anormale.

Psihiatria (în limba greacă psyche = suflet, iatrea = vindecare) este o disciplină medicală care include și psihopatologia. Psihiatria studiază tulburările psihice, etiologia și patogeneza lor. Ea se ocupa de asemenea și de stabilirea măsurilor profilactice, terapeutice și de recuperare a bolnavului cu afecțiuni psihice.

Psihopatologia clinică are că obiectiv studiul organizării și dezorganizării sistemului personalității, considerat ca spațiu de dezvoltare al “fenomenelor psihice morbide”. Ea studiază modalitățile patologice ale proceselor psihice, considerate individual, după o ordine sistematică, sindroamele psihopatologice, precum și nosologia psihiatrică. Este analizată dinamica proceselor psihopatologice, formelor lor de mani-festare individuală sau “complexe de simptome”, semnificația acestora în raport cu persoana și psiho-biografia bolnavului.

2.2. Psihopatologia proceselor psihice

2.2.1. Tulburările de percepție

Cadru general. Percepția este operația psihologică prin care noi cunoaștem prezența actuală a unui obiect exterior prin intermediul modificărilor pe care acest obiect la imprima organelor noastre senzoriale (A. Poirot). 

Tulburările de percepție se pot prezenta sub următoarele aspecte:

a) creșterea intensității perceptive de tipul hipersteziei,

b) scăderea intesității percepției (hipostezie) sau pierderea sa totală (anestezia),

c) prezența unor false percepții sau a iluziilor,

d) percepții fără obiect sau halucinații.

Descrierea tulburărilor de percepție

Hipersteziile

Hipersteziile reprezintă creșterea în intensitate a percepțiilor caracterizate prin faptul că bolnavul percepe excitațiile externe mai viu, mai intens decât în mod obișnuit.

Stările de hiperstezie pot apare în următoarele situații:

a) stări de oboseală prelungită sau surmenaj;

b) în stadiile de debut ale unor boli psihice;

c) în perioada de instalare a unui sindrom confuzional;

d) în stadiile prodromale ale unor boli infecțioase;

e) în cursul perioadelor de covalescență după bolile infecțioase. 

Tot în sfera hipersteziilor se mai situează și imaginile eidetice care sunt reprezentări foarte clare, aproape cu caracter perceptiv net, ale unor fenomene anterior percepute.

Hiposteziile

Hiposteziile constau în scăderea pragului sensibilității la acțiunea stimulilor externi. Ele sunt consemnate în următoarele circumstanțe:

a) stări stuporoase;

b) în cursul schizofreniei

c) în sindromul de depersonalizare și derealizare, din cursul afectiunilor cerebrale.

3) Iuziile

Iluziile sunt false percepții la baza cărora se afla un sistem senzorial real, care nu este perceput așa cum este el de fapt în realitate, ci în mod deformat.

După modalitatea lor perceptiva, iluziile pot fi de mai multe feluri:

a) Iluzii vizuale, când forma și imaginea vizuală a obiectului apare complet schimbată. În această categorie intră și falsele recunoașteri, când bolnavul identifică anumite per-

soane cu altele, ca în cursul stărilor confuzionale, în sindromul Karsakow, în  demența 

senilă. 

O formă particulară o reprezintă “iluziile sosiilor” descrise de Capgras, care constau 

în atribuirea de către bolnav a aceleeași identități mai multor persoane care nu seamănă fizic între ele sau care se aseamănă foarte puțin. Aceste tipuri de iluzii sunt întâlnite în schizorenia paranoidă, delirulile sistematizate halucinatorii, sindroame maniacale, sin-

droame depresive.

b) Iluzii auditive, constau în a identifica diferite zgomote sau sunete de altă natură;

c) Iluzii gustative și olfactive, sunt mult mai rare ca frecvență și se diferențiază destul de greu de halucinațiile sau interpretările delirante.

d) Iluzii tactile sau cenestezice, privesc simțul extern și pe cel interviceral, fiind iluzii raportate la propriul nostru corp.

e) Iluzii de transformarea ale schemei corporale sau a “imaginii de sine’ sunt percepții anormale ale imaginii propriului corp, total sau parțial.

4) Halucinațiile

B.Balli definește halucinațiile ca fiind “percepții fără obiect”. Spre deosebire de iluzii care sunt percepții deformate ale unor obiecte existente în realitate, în cursul halucinațiilor, obiectul perceput lipsește din câmpul realității perceptive, dar bolnavii sunt convinși de existența și veridicitatea acestuia. Halucinațiile pot lua forme variate de manifestare psihopatologică. 

Tipuri de halucinații, după natura lor:

Halucinațiile propriu-zise sau adevărate ( absența obiectului și convingerea bol-

navului de realitatea acesteia)

Halucinozele sunt  tulburări de percepție în cursul cărora  deși  apar “ obiecte

reale ”, bolnavii recunosc că formele percepute nu corespund realității;

c) Halucinațiile psihice sau pseudo-halucinațiile, sunt cele percepute pe căi senzoriale obișnuite și pe care bolnavul le situează în “creierul” său sau în “interiorul său” fără a le recunoaște o proiecție spațială externă.

d)  Halucinoidele sunt fenomene intermediare între reprezentări și halucinații, care

apar fie în perioada de dezvoltare a halucinațiilor, fie în perioada de dispariție a acestora.

1) Halucinații auditive, raportate la analizatorul auditiv, pot fi:

– halucinații auditive elementare, zgomote;

– halucinații auditive comune, de tipul unor sunete precise;

– halucinații auditive verbale reprezentate prin cuvinte, fraze, dialoguri;

După conținut, halucinațiile auditive pot fi: favorabile, nefavorabile, imperative,

episodice, continue.

2) Halucinații vizuale, sunt legate de percepția patologică vizuală a unor obiecte absente din realitatea externă.

3) Halucinații gustative și olfactive sunt mai rare ca frecvență.

4) Halucinații tactile sau hepatice, interezeaza analizatorul tactil-cutanat și sunt mai rare.

5) Halucinații interoceptive și proprioceptive, interesaza sfera viscerală sau genitală.

6) Halucinații polisenzoriale, se caracterizează prin asocierea mai multor modalitați de halucinații prezente simultan la același bolnav.

2.2.2 Tulburările de vigilență și de somn

În cadrul acestei grupe de tulburări ale proceselor psihice sunt cuprinse următoarele aspecte: tulburările de atenție, tulburările de orientare, tulburările de conștiință, tulburările de somn și vis.

2.2.3. Tulburările vieții instinctuale

Se consideră instinctele ca fiind factorii care determină apariția și orientarea (vectorizarea) comportamentului, acesta având rol hotărâtor în procesul de supraviețuire al speciei. Instinctele sau trebuințele sunt activități ale organismului îndreptate spre satisfacerea nevoilor acestuia în vederea menținerii și dezvoltării vieții individuale.

Ele se caracterizează prin:

a) trebuința instinctuală are întotdeauna un obiect;

b) fiecare trebuință capătă un conținut concret;

c) una și aceeași trebuință are tendința de a se repeta;

d) dezvoltarea trebuințelor se realizează prin schimbarea modului de satisfacere.

E. Dupre distinge trei niveluri sau zone în sfera instinctelor:

1) instinctul de conservare

2) instinctul de reproducere;

3) instinctul de asociere. 

Tulburările instinctuale pot fi, în general, de trei categorii:

1) Tulburări în exces a manifestărilor instinctuale;

2) Tulburări în minus sau diminuarea satisfacerii nevoilor instinctuale;

3) Pervertirea instinctelor – cu următoarele tipuri de tulburări:

a) pervertirea instinctului alimentar, prin deturnarea apetențelor de la alimentele

comestibile către obiecte sau produse necomestibile

b) pervertirea instinctului matern, manifestat prin abandonul copilului, aversiune față de copil, refuzul de a-l îngriji, pruncucidere;

c) pervertirea instinctului de auto-conservare manifestat prin automultilări sau suicid;

d) perversiuni ale instinctului sexual, vizând obiectul plăcerii sau modalitatea de a obține plăcerea erotico-sexuală.

2.2.4. Tulburări de activitate

Activitatea este definită că reprezentând ansamblul de manifestări psihomotorii ale  unui individ orientat în vederea realizării unui anumit scop propus. În cazul tulburărilor de activitate se descriu mai multe grupe de manifestări:

1) Activitate de tip exagerat, manifestată prin agitație, mobilitate, mimică, logoree, ineficiență;

2) Activitate de tip diminuat – inhibiție, negativism, stupoare.

M.Dide și P.Guirand, descriu mai multe tipuri de manifestări psihopatologice în sfera activității, în special de factură motorie, ca dominantă, dar care sunt de regulă asociate și cu alte forme de manifestări:

1) Enervarea- stare de excitație bruscă și tranzitorie, de scurtă durată, alternând cu

momente de inerție, motorie sau chiar imobilism;

2) Inhibiția motorie – se caracterizează prin diminuarea sau lentoarea activității motorii a bolnavului;

3) Bradikinezia este o diminuare a actelor motorii în ceea ce privește ușurința,

fluiditatea și ritmul execuției;

4) Stupoarea motorie reprezintă suspendarea oricărei forme de activități psihice;

5) Barajul este oprirea bruscă în executarea mișcărilor, o imposibilitate pasageră de a trece la acțiune;

6) Negativismul este asemănător barajului, la care se mai adaugă o “contra-acțiune” patologică care se opune ordinului dat bolnavului de a executa un act motor;

7) Opoziția este refuzul voluntar de a executa o mișcare, o acțiune care vine în contradicție cu ideile patologice ale bolnavului;

8) Supunerea pasivă este o accentuare a stării obișnuite de sugestibilitate, în cursul căreia bolnavul execută imediat, în mod reflexiv, toate ordinele care i se dau;

9) Catalepsia este o tulburare de activitate motorie, privind în special tonusul muscular;

10) Stereotipia este tendința de a menține și repeta practic indefinit, aceeași mișcare și atitudine motorie;

11) Manierismul reprezintă o serie de simptome motorii disparate care au în comun caracterul unei impresii exterioare că “bolnavul este manierat” în gesturi,

mimică, etc;

12) Ecopraxia constă în repetarea identică ca un ecou a gesturilor, acțiunilor, mimicii, 

limbajului, scrierii de către bolnav prin imitarea interlocutorului său.

Voința proces psihic apropiat de activitatea motorie, dar și de caracter, desemnează formele de motricitate plasate sub controlul sistemului vieții de relație, neavând nici caracter reflex, nici automant. Voința reprezintă capacitatea de decizie liberă și ferm orientată în direcția realizării un scop propus, dincolo de orice fel de obstacole.

În sfera psihopatologiei Th.Ribot, distinge trei categorii de tulburări ale voinței:

ideile fixe sau obsesiile, impulsiunile și abulia. Cea mai importantă formă de tulbu-

rare a voinței este abulia, care constă în încetinirea sau “insuficiența voinței”. 

P.Janet distinge următoarele tipuri de abulii: a) abulia motorie; b) abulia intelectuală; c) abulia constituțională; d) abulii sistematizate.

2.2.5. Tulburările de caracter

Caracterul reprezintă totalitatea trăsăturilor esențiale și calitativ specifice ale persoanei și care se manifestă în acțiunile acesteia. În general, în psihopatologie sunt cuprinse, în același cadru, atât tulburările de caracter cât și tulburările de comportament care derivă în mare măsură din acestea. Tulburările de caracter desemnează tulburări de ordin structural ale persoanei, pe când tulburările de comportament reprezintă tulburări de ordin dinamic.

2.2.6. Tulburările afective

Afectivitatea reprezintă ansamblul de reacții psihice ale individului în fața unor situații ocazionale ale vieții, fie datorită unor contacte cu lumea externă, fie datorate unor modificări interne ale persoanei. Tulburările vieții afective sunt deosebit de variate și multiple. Ele pot fi înregistrate ca “reacții” care contituie “răspunsul emoțional-afectiv al unui individ la evenimentele vieții trăite” (K.Schneider) având o cauză exogenă sau dimpotrivă pot apare “spontan” legate de o anumită dispoziție constituțională de factură endogenă.

2.2.7. Tulburările de memorie

Pentru P. Janet, memoria constă în recunoașterea sau evocarea spontană a amintirilor. Procesul memoriei constă în fixarea, evocarea și recunoașterea datelor anterior achiziționate de persoană. Tulburările memoriei, așa cum sunt ele întâlnite în psihopa-

tologie sunt cuprinse cu denumirea generală de “amnezii”.

Acestea pot fi de mai multe forme și anume:

a) amnezii anterograde; b) amnezii retrograde; c) amnezii de fixare; d) amnezii de evocare; e) amnezii de conservare; f) amnezii secundare. 

Tulburările psihice în care sunt semnalate cel mai frecvent tulburările de memorie de natură amnezică sunt următoarele: confuzia mentală; sindromul Korsakov.

2.2.8. Psihopatologia proceselor de inteligență

Procesele de inteligență desemeaza un cadrul destul de larg, dar bine delimitat de  funcții superioare cu caracter simbolic operațional, fie că este vorba de un aspect de factură conceptuală (procesul de gândire propriu-zisă), fie că este vorba de un aspect de factură instrumentală (procesele de expresie propriu-zisă). Ambele aspecte sunt intim legate între ele și nu pot fi separate.

Inteligența, din punct de vedere psihologic este definită ca reprezentând aptitudinea mentală de a rezolva operații cu maximum de randament și fidelitate, în 

raport cu sarcina propusă și cu posibilitățile personale ale subiectului.

2.2.9. Tulburările de gândire

Gândirea reprezintă una din laturile importante ale inteligenței individuale, cu numeroase și complexe implicații asupra sferei psihopatologiei. În psihopatologie se

 disting mai multe forme de alterare ale gândirii:

1) Tulburări asociative: asociații automate de idei; asociații dirijate;

2) Tulburări ale cursului gândirii: fuga de idei; mentismul; bradipsihia; perseverarea; barajul;

3) Tulburări de imaginație: sărăcia imaginativă; exagerarea imaginației; fabulația;

mitomania;

4) Gândirea xenopatică: automatism senzitiv; automatism emoțional și afectiv;

automatism de activare.

2.2.10. Delirul

Falsele interpretări patologice sunt cuprinse în grupa stărilor delirante.

Acestea cuprind tulburările de gândire și procesele psihice înrudite ( reprezentarea,

intuiția, expresia, percepția). Ideea delirantă este cea care se opune realității șocând evidența faptelor.

Delirul începe să se manifeste din momentul în care individul nu mai dispune de critică pentru a-l învinge, acesta transformându-se în convingere, iar individul devenind prizonierul său, incapabil de a se putea desprinde de acesta.

La delir distingem, în ceea ce privește caracterul și conținutul acestuia următoarele

aspecte: delir monotematic sau sistematizat și delir polimorf, nesistematizat tematic.

Temele delirante majore, cele mai frecvante întalnite sunt următoarele: idei de persecuție și de interpretare, idei de grandoare, idei de melancolie.

CAPITOLUL 3

CONCEPTUL DE REABILITARE PSIHOSOCIALĂ

3.1. Definiția reabilitării psihiatrice

Reabilitarea psihiatrică, în termeni concreți reprezintă totalitatea intervențiilor medicale, psihoterapice și de suport social ce se aplică integrat, continuu / discontinuu, dar diferențiat, în raport cu etapa de evoluție, gravitatea și tipul de tulburare, având drept scop, în primul rând, prevenirea bolii și apoi susținerea eforturilor persoanei cu dizabilități psihice în complexul proces al recuperării, oferind acestuia posibilitatea de a munci, de a trăi în comunitate, de a se bucura de o viață socială într-un ritm propriu, dar realist, într-o atmosferă de respect, suport, încredere și speranță.

3.2. Principiile reabilitării psihiatrice

Pentru atingerea acestui deziderat, este necesară respectarea unor principii ale reabilitării psihiatrice, principii influențate de practica de zi cu zi, de existența unor servicii comunitare și a unei echipe multidisciplinare, de individ, de familie, dar și de nivelul socio-economic, de cultură, religie, obiceiuri și tradițiile comunității în care se încearcă reabilitarea persoanei cu dizabilități psihice.

În literatură există mai multe clasificări ale principiilor reabilitării psihiatrice centrate fie pe individ, fie pe tipul de servicii sau comunitate. Astfel, printre principiile reabilitării psihiatrice, cu o mai mare importanță practică se află:

– autonomia sau autodeterminarea – astfel în paralel cu monitorizarea simptomatologiei clare rolul serviciilor trebuie să conserve și să promoveze capacitatea fiecărui pacient de a avea decizii și opțiuni independente prin descoperirea și stimularea aspectelor pozitive și „sănătoase” ale comportamentului, în ciuda prezenței unei dizabilități chiar și accentuate;

– împuternicirea reprezintă principiul conform căruia beneficiarii au posibilitatea de a alege și de a lua decizii ce au impact asupra vieții lor, ei trebuind educați și încurajați în ceea ce fac;

– individualizarea și orientarea spre nevoile persoanei – deși există o multitudine de căi de recuperare, individul este unic prin preferințe, pregătire, nevoi, cultură și experiență de viață;

– viziunea integrativă – reabilitarea cuprinde o varietate de aspecte ale vieții individului ce includ mintea, corpul, spiritul și comunitatea;

– centrarea pe problemele practice ale vieții de zi cu zi – persoanele cu dizabilități psihice aspiră la aceleași lucruri ca și persoanele normale, respectiv să aibă prieteni, să muncească, să aibă propria locuință și intimitate, să conducă mașina, să călătorească etc;

– întărirea rezultatelor pozitive obținute se realizează prin minimalizarea așteptărilor negative generate de boală și de fenomenul stigmatizării;

– educarea/perfecționarea abilităților existente – s-au prezentat rezultate mult mai bune dacă acestea se desfășoară în locații situate în comunitate, „cât mai aproape de casă” decât în spital;

– schimbări în mediul de viață (familie, comunitate) – se știe că o reușită de durată depinde nu numai de eforturile echipei multidisciplinare comunitare și de individ, dar și de sprijinul celorlalți – familie, rude, colegi, prieteni. Sunt esențiale încrederea, respectul comunității, toleranța din punct de vedere social, respectarea drepturilor pacienților, eliminarea discriminării și combaterea stigmei;

– accesibilitatea – accesul la servicii de către pacienți și aparținătorii acestora trebuie să fie ușor și rapid, oricând și oriunde este necesar;

– comprehensibilitatea este o caracteristică bidimensională a serviciilor, oferind pe orizontală – măsura în care un serviciu acoperă o varietate mare de tulburări psihice cu diferite grade de severitate și o variabilitate largă a caracteristicilor individuale și pe verticală – disponibilitatea elementelor esențiale ale tratamentului și accesarea lor prioritară de anumite grupuri de pacienți;

– echipa multidisciplinară este absolut necesară dacă dorim o reală reabilitare a persoanelor cu dizabilități psihice și trebuie să cuprindă o varietate de profesiuni, să fie flexibilă în componență (obligatoriu – psihiatrul, psihologul, asistentul social, asistenta de psihiatrie, instructorul de terapie ocupațională) cu o bună relaționare între membri și o clară definire a responsabilităților;

– continuitatea și calitatea serviciilor reprezintă un principiu fundamental în succesul programelor de reabilitare psihiatrică și caracterizează serviciile ce oferă intervenții terapeutice coerente la nivel individual, referindu-se atât la activitatea membrilor echipei multidisciplinare, ce se completează și se potențează reciproc, cât și la seria neîntreruptă de contacte necesare pe parcursul unei perioade mai lungi de timp în scopul evaluării, monitorizării și prevenirii recăderilor;

– eficacitatea – măsura în care o intervenție specifică, desfășurată în condiții obișnuite, își atinge obiectivele;

– echitatea – distribuția corectă a resurselor. Aceasta presupune transparența criteriilor de decizie (stabilirea nevoilor prioritare) și a metodelor utilizate pentru a stabili alocarea resurselor umane și financiare;

– responsabilitatea se referă la setul de așteptări bazate pe anumite drepturi, promisiuni, probabilități sau calcule pe care îl dețin pacienții, familiile acestora și populația în general în ceea ce privește funcționarea serviciilor de sănătate mintală. Astfel, orice pacient se așteaptă ca profesionistul care-l tratează să respecte normele etice, deontologice (de ex., să asigure confidențialitatea). În același timp, beneficiarii sunt responsabili de propria lor îngrijire și de modul cum participă în procesul reabilitării;

– coordonarea presupune realizarea unor planuri coerente de tratament pentru fiecare pacient, ce trebuie să conțină scopuri clare și să prevadă intervențiile corespunzătoare atât în ceea ce privește informațiile și serviciile necesare pe parcursul unui episod de îngrijire, cât și referințele la relațiile dintre personal și diverse instituții pe parcursul unei perioade mai lungi de tratament;

– eficiența caracterizează un serviciu care cu resurse minime obține rezultate optime;

– orientarea spre susținerea tratamentului și integrării comunitare, întărirea speranței de recuperare; este esențial și motivațional mesajul că persoanele cu dizabilități psihice pot și trebuie să depășească barierele și obstacolele cu care se confruntă.

În România îngrijirile de sănătate mintală se concentrează, în prezent, în spitalele de psihiatrie și sunt subordonate unui model biologizant.

3.3. Procesul de reabilitare în serviciile de sănătate mintală

Domeniul reabilitării psihiatrice (sau psihosociale) s-a dezvoltat precoce din recunoașterea faptului că o intervenție medicală nu este suficientă pentru persoanele cu boli psihice severe și aceste programe au căutat să dezvolte abordări nonclinice.

Mișcarea de reabilitare psihiatrică a demarat la sfârșitul anilor ’40-50, cu o mână de programe dedicate furnizării de servicii pentru bolnavii psihici cronici. Aceste programe căutau alternative la instituționalizarea pe termen lung și la spitalizările repetate cu care se confruntau frecvent persoanele care sufereau de diverse boli psihice.

Reabilitarea psihosocială se referă la un spectru de programe pentru persoane cu boli psihice cronice. Aceste programe urmăresc să întărească abilitățile unui individ, abilități necesare pentru a-și satisface nevoile de a locui, de a se angaja în câmpul muncii, de a se socializa și dezvolta. Scopul reabilitării psihiatrice este de a crește calitatea vieții indivizilor cu tulburări psihice prin sprijinirea acestora în asumarea unui număr maxim de responsabilități în viața lor cotidiană și implicarea acestora cât mai activ și independent în viața socială.

Serviciile principale de reabilitare psihosocială se axează pe: socializare, servicii recreaționale, vocaționale, rezidențiale, antrenarea abilităților pentru viața cotidiană în comunitate, terapia comunitară afirmativă și managementul de caz. În plus, facilitățile de reabilitare psihosocială pot oferi pacientului activități de planificare a scopurilor, programe educaționale, pregătire pentru susținere (advocacy) și suport personal și familial.

Indivizii pot avea nevoie de aceste programe pe termen scurt sau nedefinit. Ele sunt oferite în contextul unui mediu cu un nivel scăzut de stigmatizare în comunitate și într-o manieră în care accentul se pune pe „persoană” și nu pe „pacient”. În acest fel, crește sentimentul de responsabilitate și de valorizare și se încurajează implicarea personală în procesul de reabilitare.

Serviciile de reabilitare sunt interconectate și în strânsă legătură cu cele oferite de alte instituții de sănătate mintală sau sociale. (Rutman, 1989)

Terminologia utilizată pentru a desemna acest concept diferă, deși, în fond, sunt vizate aceleași obiective ( a se vedea H. Ey, Cl.Veil, B.H. Kirman și J. Bicknell, L. Noro, H. Rusk, P. Sivadon, C. Enăchescu). Pentru școala americană este obișnuit termenul reabilitare. Școala franceză folosește termenii readaptare sau reclasare. H. Platt recomandă termenul reabilitare, acesta având deopotrivă semnificație biologică și una psihologică. Prin reabilitare el înțelege reîncadrarea în muncă a omului bolnav sau plasarea profesională a acestuia ca rezultat al eforturilor de colaborare dintre medicul specialist, personalul auxiliar medical și membrii organizațiilor de educație și asistență socială.

Principiile care stau la baza procesului de reabilitare a bolnavilor psihic sunt universal admise de majoritatea autorilor (P. Sivadon, R.H. Ojemann, S.W. Mounford, H. Kessler, C.Enăchescu):

a) principiul antrenării constă în atragerea și antrenarea activă a bolnavilor psihici în procesul de reabilitare;

b) principiul activării are la bază antrenarea activă, permanentă, prin dinamizarea bolnavului în cursul actului de reabilitare, cu menținerea unui anumit ritm al activității terapeutice;

c) principiul cooperării stipulează că medicul sau echipa terapeutică trebuie să coopereze cu organizații sociale și profesionale specializate în procesul de reabilitare;

d) principiul varietății și al mobilității constă în diversificarea ritmului reabilitării, trecerea de la un tip la altul, ca modalitate de diversificare a activității și crearea unui climat interesant, atractiv, prietenos și cu efecte pozitive pentru bolnav;

e) principiul supravegherii dirijate vizează organizarea și desfășurarea activității de reabilitare după criterii medicale și psihosociale riguros științifice, rolul director revenind medicului și echipei terapeutice;

f) principiul normalității funcționale reprezintă scopul reabilitării în dorința redobândirii capacităților și aptitudinilor pierdute de bolnavul respectiv;

g) principiul mobilității adaptative este de natură tehnico-metodologică și constă în diversificarea metodelor de reabilitare în cursul diferitelor etape ale procesului terapeutic;

h) principiul planificării se referă la mijloacele și etapele de reabilitare a bolnavilor;

i) principiul programării urmărește organizarea desfășurării stadiale a programului de reabilitare, conform planificării acesteia în cazul bolnavilor psihici.

3.4. Acțiunea de reabilitare

Orice acțiune de reabilitare urmărește compensarea stării de deficiență, ameliorarea stării bolnavului sau a persoanei cu deficiență, reintegrarea sa în familie, profesiune, societate. În vederea realizării acestor obiective, reabilitarea bolnavilor sau a persoanelor cu deficiențe psihice se va desfășura în mod diferențiat, în trei direcții, și anume: reabilitare medicală, profesională și social.

Reabilitarea medicală cuprinde reabilitarea medicală fizică ce cuprinde totalitatea formelor de tratament în vederea readaptării fizice ( deficiențe fizice, motorii, senzoriali etc.) și reabilitarea psihică ce se adresează, în primul rand, bolnavilor psihici. Reabilitarea profesională constă în readaptarea deficientului la o activitate profesional-școlară adecvată tipului său de deficiență, iar reabilitarea socială reprezintă o acțiune complex ce vizează readaptarea familial, școlar-profesională și socială a bolnavului.

Orice program de reabilitare a bolnavilor psihici trebuie să aibă în vedere următoarele tipuri de obiective:

a) obiectivul principal: reabilitarea stării de sănătate mintală a bolnavilor;

b) obiectivul general: reabilitarea psihiatrică, profesională și socială;

c) obiectivul secundar: reducerea deficienței psihice, redobândirea capacității de muncă și readaptarea socială.

Procesul de reabilitare se realizează în trei etape: profilaxie, terapie și reabilitarea propriu zisă, în tip ce acțiunea de reabilitarea a bolnavilor și deficienților psihici se desfășoară în mod planificat și organizat, după un program riguros de reabilitare.

Un program de reabilitare trebuie să vizeze următoarele obiective:

a) să asigure și să mențină mijloacele de reabilitare la un nivel calitativ înalt;

b) să asigure condiții de reabilitare pentru toate tipurile de deficiență, în toate categoriile de populație și pentru orice fel de situație care poate apărea pe parcurs (fizică, psihică, de intelect etc.);

c) să ofere o informare intensivă referitoare la valoarea procesului de reabilitare.

3.5. Echipa terapeutică multidisciplinară

Procesul de reabilitare trebuie să se desfășoare sub conducerea și supravegherea unei echipei terapeutice complexe multidisciplinare, specializată în acțiuni de reabilitare (conform M.A. Seidenfeld). Echipa terapeutică multidisciplinară este alcătuită din:

a) echipa terapeutică generală, formată din medici recuperatori, asistente medicale, fizioterapeuți, ergoterapeuți, asistenți sociali, sociologi, logopezi;

b) echipa psihiatrică, formată din: psiholog, psihiatru, psihoterapeut, sociolog, specialist în terapiile ocupaționale.

Activitatea echipei terapeutice multidisciplinare are ca misiune organizarea, administrarea, aplicarea și evaluarea programului de reabilitare a bolnavilor sau deficienților psihic, precum și a altor categorii de persoane cu deficiențe. Un rol important îl joacă fixarea exactă a obiectivelor urmărite de programul de reabilitare, dar și utilizarea mijloacelor de realizare a obiectivelor propuse.

Un alt concept-cheie al reabilitării este cel de întărire sau abilitarea cu putere (empowerment) a persoanei bolnave psihic. În procesul de reabilitare individul trebuie să înceapă să ia decizii, să accepte responsabilități, cu riscul de a comite anumite greșeli.

3.6. Principiile reabilitării psihiatrice

Pe măsura consolidării domeniului, s-au au devenit clare principiile reabilitării psihiatrice:

– Convingerea că există un potențial de creștere și de schimbare chiar și la cea mai severă dizabilitate persoană. Speranța este un ingredient esențial în procesul de reabilitare psihiatrică;

– În centrul reabilitării psihiatrice se află persoană ca o totalitate și nu boala;

– Se intervine pe comportament și funcționare și nu pe simptom, conform principiului „Mai curând inducerea sănătății decât reducerea simptomului”;

– Distanța dintre personal și clienți este micșorată, cu scopul de a fundamenta parteneriatul intre aceștia;

– Serviciile de reabilitare psihiatrică sunt orientate spre necesitățile practice și zilnice ale fiecărei persoane;

– Toate intervențiile se bazează pe principiul autodeterminării persoanei. Se fac eforturi pentru a o implica să participe activ la program;

– Servicii psihiatrice de reabilitare oferă oportunități pentru indivizi de a participa pe cât de mult posibil în rolurile și relațiile firești din cadrul comunității;

– Se va evita spitalizarea inutilă;

– Intervențiile sunt menite să satisfacă necesitățile individuale ale fiecărei persoane.

Scopul reabilitării psihiatrice este de a învăța indivizii să compenseze sau să elimine deficițele funcționale, barierele interpersonale și de mediu, barierele cauzate de dizabilitate. Scopul este de a reface abilitățile persoanei în vederea revenirii la o viață independentă, precum și să contribuie la socializarea și administrarea eficientă a propriei vieți. Intervenția îl ajută pe individ să învețe să compenseze efectele simptomelor bolii prin dezvoltarea unor noi abilități și tehnici de coping (efortul cognitiv și comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depășesc resursele personale) și prin crearea unui mediu suportiv (acceptare reciprocă, stimă, sinceritate, feedback pozitiv). Practicile reabilitării psihiatrice contracarează și efectele simptomelor secundare, prin recâștigarea sentimentului de încredere.

3.7. Modele de programe și practici de intervenție în serviciile comunitare de sănătate mintală

Unul dintre cele mai populare modele în reabilitarea psihiatrică este cel al cluburilor (clubhouse). Primul club a fost înființat la Fountain House în New York (SUA), la sfârșitul anilor ’40 ai secolului XX. Programele de club au încercat să dezvolte o comunitate intențională în care membrii au posibilitate să se angajeze în diverse jocuri active și esențiale în administrarea clubului, având suportul și încurajarea colegilor și a staff-ului.

Modelul de terapie comunitară afirmativă a fost descris ca o reabilitare psihiatrică „fără ziduri”. Persoana nu vine în vreo instituție ce oferă servicii, ci echipa oferă clientului servicii de reabilitare în comunitate. Acest model a fost elaborat inițial ca modalitate de a oferi servicii acelor clienți cu multiple reinternări, care erau mai puțin cooperanți cu serviciile existente. Membrii echipei terapeutice comunitare vizitează persoana la locul de muncă, acasă, merg la magazin, fac cumpărăturile împreună sau se

întâlnesc la o cafenea. Utilizând această abordare în echipă, clientul este întotdeauna asigurat că poate contacta o persoană cunoscută. Programul de Terapie Comunitară Afirmativă (PACT) a demonstrat că acesta este o alternativă cost/eficiență pentru spitalizare și s-a dovedit a fi eficient în a ajuta clienții să mențină o adaptare stabilă în comunitate.

În modelul axat pe linii de forță (strengths) al managementului de caz, fiecare client are un manager de caz individual. Programul este mai puțin orientat clinic decât în cazul PACT și este axat mai mult pe nevoile personale și sociale ale fiecărui client.

Pe lângă cele două modele descrise, există un număr de alternative în creștere, ce oferă servicii specifice ca, de exemplu, angajările asistate, angajare temporară, suportul locativ și educație asistată. Scopul fiecărei abordări urmărește intenția de a ajuta individul să se integreze deplin în comunitate, oferind asistența necesară în mediul comunitar. De exemplu, în cazul locurilor de muncă asistate, o persoană cu boală psihică serioasă este angajată la o slujbă, de regulă cu jumătate de normă. Un tutore vocațional poate lucra cot la cot cu persoana respectivă, până ce clientul învață ce are de făcut și cum să se comporte.

Reabilitarea vocațională. Evaluarea eficienței reabilitării vocaționale este dificilă din cauza diversității de programe și a evoluției rapide de la programe protejate la modele de angajare de tranziție sau asistate. În general, numărul de angajări din rândul persoanelor cu boli psihice severe este scăzut. Rata angajărilor acestor persoane este, de regulă, de circa 25 la sută. Plasarea în câmpul în muncii constituie un element important al evoluției persoanelor cu boli psihice severe, iar dezvoltarea unor strategii de reabilitare vocațională optimă pentru pacienții care doresc să muncească reprezintă o prioritate importantă .

Servicii locative. O locuință corespunzătoare constituie o componentă esențială a asistenței comunitare pentru persoanele cu boli psihice severe, deși se cunoaște puțin gradul de eficiență a diferitelor opțiuni locative în îmbunătățirea profilului evolutiv. Un studiu a arătat că persoanele cu tulburări mintale severe au beneficiat de o calitate superioară a vieții dacă locuiau în apartamente private sau în locuințe în grupuri mici, în comparație cu cele care locuiau în locuințe protejate tip cămin sau, pe termen lung, în spital.

3.8. Legături dintre tratamente clinice și reabilitare

Principala concluzie extrasă din literatură de specialitate privind reabilitarea psihiatrică este aceea că reabilitarea psihiatrică reprezintă o combinație dintre terapia clinică și reabilitarea comunitară. Cel mai relevant rezultat apare în combinarea medicației cu trainingul familial. Aceasta conduce la reducerea substanțială a ratei recăderilor în al doilea an al perioadei de urmărire. Încă un aspect interesant îl reprezintă, în cazul pacienților care nu au avut recăderi, o mai bună evoluție în domeniul capacității de muncă a acelor pacienți care au beneficiat de traningul familiar în comparație cu pacienții fără recăderi care nu au beneficiat de training familial.

Cercetările privind rezultatele strategiilor de reabilitare pentru persoanele cu boli psihice severe arată că intervențiile psihiatrice sunt, în general, un element esențial de tratament, dar nu se știe încă exact care ar fi intervenția de reabilitare optimă și individualizată. Este însă cert că combinația dintre terapia clinică și reabilitarea psihiatrică pare a da cele mai bune rezultate.

Serviciile comunitare adecvate care deservesc corespunzător persoanele cu boli psihice severe trebuie să fie suficiente la număr și să presteze servicii complexe. Noile teorii biomedicale privind bolile psihice și apariția de noi medicamente au amplificat gradul de complexitate în oferta de servicii comunitare. În timp ce tratamentul are ca scop înlăturarea stresului, ameliorarea simptomatologiei și, în ultimă instanță, tratarea bolii, reabilitarea psihiatrică este focalizată pe creșterea nivelului de funcționare, astfel încât nici terapia ambulatorie și nici reabilitarea comunitară nu pot funcționa izolat.

Serviciile de reabilitare psihiatrică sunt o componentă esențială a sistemului de asistență comunitară a persoanelor cu boli psihice severe. În ultimii 20 de ani a apărut o largă paletă de modele și de intervenții de reabilitare psihiatrică. Toate pun accent pe oferirea unui sprijin pentru a-l ajuta pe un individ să-și îmbunătățească calitatea vieții și să funcționeze în societate pe cât posibil în mod activ și independent. Cercetările actuale arată că intervențiile psihiatrice reprezintă o componentă esențială a tratamentului și că

încă nu se cunoaște exact nivelul eficienței acțiunilor de reabilitare. Rolul psihiatrului în cadrul programelor de reabilitare nu este bine definit, dar se constată în prezent o mai bună integrare a intervențiilor clinice și cele de reabilitare.

3.9. Terapia comunitară afirmativă

Terapia mobilă, terapia comunitară afirmativă și echipele de asistență continuă sunt sinonime. Ele se referă la un tip de asistență și tratament furnizat bolnavilor psihic cu tulburări severe și persistente, ce implică mobilitatea, încrederea și continuitatea. Sistemul mobil de îngrijire și cel de management de caz afirmativ (intensiv) folosește metode similare și are scopuri asemănătoare, dar terapia comunitară afirmativă diferă prin faptul că psihiatrul face parte nemijlocită din echipă, fără a fi solicitat cum este în cazul managementului de caz intensiv – din exterior.

Terapie Comunitară Afirmativă răspunde la trei priorități ale serviciilor de sănătate mintală:

– menținerea pacientului într-un cadru restrictiv redus la minimum;

– prevenirea respitalizării;

– asigurarea continuității în asistență.

Crearea conceptului de terapiei mobilă pornește de la faptul că pacienții cu boli mintale persistente prezintă un risc mare de recădere și beneficiază arareori de servicii terapeutice pasive, statice și disjuncte. Echipele terapeutice mobile oferă asistență comunitară continuă, intensivă și flexibilă pacienților cu boli mintale severe, la domiciliu sau oriunde în comunitate, dacă e cazul. Asistența e furnizată de echipe de clinicieni, inclusiv psihiatri. Ca membrii ai echipei mobile, psihiatrii vizează pacienții la domiciliu sau în diverse locuri din comunitate. Fără o implicare activă a psihiatrului, pacientul care refuză să se prezinte la un centru ambulatoriu de sănătate mintală, riscă să nu mai beneficieze de terapia psihiatrică, pierzându-se continuitatea asistenței. Astfel prezența unui psihiatru în echipă este un element ce facilitează tratamentul și continuarea acestuia.

Un beneficiu important al terapiei mobile este acela că nevoile și caracteristicile pacientului dictează tipul și nivelul serviciului oferit, astfel încât serviciile sunt modelate individual pentru fiecare pacient. Echipa terapeutică mobilă poate elabora și desfășura planul terapeutic în funcție de nevoile pacientului și, de regulă, nu în mod convențional. De exemplu, frecvența vizitelor, durata sau conținutul lor pot fi ajustate în funcție de stabilitatea pacientului sau de nevoia de a preveni sau a interveni într-o situație de criză.

Capacitatea echipei de a fi flexibilă, indiferent de locul unde se află pacientul, este încă un câștig al terapiei comunitare afirmative. Vizitele mobile ale pacienților se produc la locul de muncă, acasă, în instituții, în localuri publice sau chiar pe stradă. Orice loc din comunitate este indicat pentru evaluarea și tratamentul pacientului. Totuși, vizitele la domiciliu oferă posibilitate echipei de a-și face o viziune și o impresie despre mediul și preferințele pacientului. Planul terapeutic trebuie elaborat pe nevoile pacientului. Tratamentul poate fi mai efectiv dacă terapeutul are informații depline despre situația pacientului de la domiciliu și dacă, eventual, aceasta îi afectează starea clinică.

Nevoile unui bolnav mintal cronic nu se conformează unui orar tipic și astfel serviciile trebuie să funcționeze 24 din 24 de ore. Crizele care pot duce la spitalizare au șansa de a fi rezolvate în cazul în care capacitatea de răspuns este promptă. Unele programe mobile de tratament oferă disponibilitate de contact direct 24 din 24 de ore. Membrii echipei mobile își petrec timpul de lucru cu pacienții, prevenind crizele și implementând strategii de prevenire a acestora. Accesul la echipă timp de 24 de ore securizează pacientul și anturajul.

Echipele de Terapie Comunitară Afirmativă urmăresc ele însele pacienții în mod continuu, indiferent de ziua, locul sau starea clinică a pacientului și fac un efort concentrat de a monitoriza pacientul în orice împrejurare. Aceasta reprezintă un element adițional important în continuitate. Chiar dacă pacientul este spitalizat, clinicienii echipei îl vizitează și se consultă cu echipa terapeutică din spital. Satisfacția pacienților în urma terapiei mobile, precum și rezistența la perspectiva de tranziție spre servicii principale, pot garanta continuarea serviciilor de terapie mobilă chiar în cazul ameliorării și împlinirii considerabile a scopurile terapeutice.

Terapie mobilă scurtă. În cadrul rețelei de servicii de sănătate mintală pacienții au nevoie de o „plasă de siguranță”, când trec de la faza de terapie comunitară mobilă la asistența ambulatorie tradițională. Acest tip de „plasă de siguranță” sau extra-suport va fi furnizată de o echipă de terapie mobilă scurtă care oferă ajutor temporar pentru reajaustarea și menținerea planurilor terapeutice, complianței cu medicație, respectarea graficului întâlnirilor, însoțirea, precum și alte forme de ajutor practic, în cazul în care pacientul nu poate sau nu dorește să vină la clinica ambulatorie sau la centrul de zi.

Echipele multidisciplinare. Abordarea în echipe aduce avantaje și permite personalului să cunoască pacientul, resursele și problemele sale, facilitând interșanjabilitatea (interschimbabilitatea) staff-ului în eventualitatea absenței vreunui clinician.

În afară de specialitatea lor, clinicienii echipei terapeutice mobile trebuie să fie pregătiți să îndeplinească un set bazal de funcții. Witheridge (1989) a elaborat o scurtă descriere a sarcinilor pentru personalul echipelor terapeutice mobile ce constau în 11 funcții și expectanțe (așteptare; expectativă):

1. identificarea membrilor populației-țintă;

2. atragerea noilor participanți;

3. efectuarea de evaluări și planificarea de intervenții;

4. asumarea deplină a responsabilității profesionale;

5. vizite la domiciliu;

6. asistarea la detaliile concrete ale vieții cotidiene a pacientului;

7. oferirea de asistență și instruire în mediul propriu al pacientului;

8. reglementarea de (relații cu) serviciile medicale;

9. oferirea de resurse și consultanța;

10. facilitarea de reinternări necesare și conlucrarea cu medicii din spital;

11. stabilirea parteneriatului cu familiile pacientului.

Echipele terapeutice mobile sunt, în general, conduse de psihiatri care au un anumite roluri și responsabilități. Funcțiile echipei sunt: stabilirea orientării serviciilor către terapia mobilă, gestionarea procesului decizional privind chestiunile programabile, precum și supervizarea legislativă. Supervizarea clinică a membrilor echipei în timpul ședințelor, precum și întâlnirile individuale oferă oportunitatea de a învăța bazele de furnizare a terapiei mobile bolnavilor psihic. O altă dimensiune a rolului psihiatrului o reprezintă menținerea standardelor etice în terapie și înțelegerea problemelor juridice legate de pacient.

Psihiatrul, ca și toți ceilalți membri ai echipei, trebuie să fie flexibil și să folosească orice prilej de a vedea un pacient care este greu de găsit și de abordat. Psihiatrul conduce echipa și ia deciziile finale ținând cont și de ideile celorlalți în privința planului terapeutic. Psihiatrul trebuie, de asemenea, să recunoască și să respecte autonomia staff-ului. Intervențiile terapeutice mobile au șanse mari de succes dacă membrii echipei îl apreciază pe psihiatru și îi iau în considerare punctul de vedere.

3.10. Managementul de caz

La nivelul clientului, managementul de caz s-a dezvoltat ca un instrument principal, cu scopul de a asigura continuitatea asistenței. Bachrach (1981) a definit continuitatea asistenței ca o nevoie de a asigura clientului o mobilitate ordonată și neîntreruptă între diversele elemente ale sistemului de servicii. Autoarea a identificat o serie de condiții importante care trebuie îndeplinite pentru a se realiza continuitatea: asistența trebuie să fie disponibilă o lungă perioadă de timp; clientul trebuie tratat individual; asistența trebuie să fie complexă și flexibilă; trebuie să existe stabilirea unei relații interpersonale; obstacolele în calea accesibilității trebuie înlăturate; trebuie să existe căi de comunicare între client și furnizorul de servicii, precum și între diferiți furnizori de servicii implicați în asistența acestuia. Fiecare dintre aceste condiții este încorporată principiilor practice ale managementului de caz.

Managementul de caz își are originea în modelul de asistență socială pentru categoriile sociale defavorizate oferită în cadrul unor instituții sociale ( cf. Friday, 1986 ). Modelul a fost utilizat în orașe prin ani ’60 ( Levine,1979 ) și folosit și la alte categorii de populație specifice: bătrâni, copii ș.a. După ce managementul de caz a fost considerat de Institutul Național de Sănătate Mintală din SUA ca fiind unul din cele zece componente esențiale ale sistemului de asistență comunitară ( Turner și TehHoor, 1978 ), numeroși autori au început să descrie mai pe larg aplicarea managementului de caz în asistența de sănătate mintală ( Lamb, 1980; Intagliata,1982; Schwartz și colab. 1982 ).

Deși managementul de caz a fost implementat pe larg, nu există o definiție standardizată a acestuia. Unele programe de sănătate mintală definesc managementul de caz ca o funcție de administrație, funcție care nu necesită un contact direct sau terapeutic cu clientul. Cu toate acestea, există un consens general potrivit căruia, atât coordonarea cât și oferta directă de servicii necesită satisfacerea nevoilor bolnavilor de maladii psihice severe. Este important să reținem că managementul de caz pentru persoanele cu dizabilități psihice, care pune accent pe nevoile clientului și folosește o relație terapeutică explicită, este denumit management de caz clinic.

Există și un anume consens privind scopurile și funcțiile de bază ale managementului de caz clinic. Scopurile sale au fost descrise din perspectiva clientului de către Furlong-Norman (1991) ca „asistența unei persoane cu scopul de a trăi întru-un mediu comunitar cât mai suportiv posibil și de a sprijini crearea suportului și mediului adecvate scopurilor și nevoilor personale, când aceste resurse nu există”. Din perspectiva sistemelor, scopul managementului de caz clinic este de a oferi servicii de care consumatorii au nevoie într-o manieră coordonată și eficientă, pentru a crește continuitatea, accesibilitatea și responsabilitatea.

Funcțiile de bază ale managerului de caz constau în: evaluare, planificare, legătură și monitorizare. Mobilitatea, oferta directă și specifică, satisfacerea nevoilor speciale, precum și acțiunile de susținere sunt elemente adiționale frecvente în cadrul unor servicii mai ample. Funcțiile suportive principale au fost descrise de către Desisto, Ridgway și Erikson (1986).

Tabloul cu „Funcțiile managementului de caz” oferă o sinteză de activități furnizate de acele servicii etichetate ca integrative.

Au fost propuse patru modele pentru a distinge între variate tipuri de programe de management de caz clinic (Robinson și colab.,1989). Ele diferă în funcție de mai multe dimensiuni. Modelul de suport deplin este cunoscut și sub numele de terapia comunitară afirmativă și este modelul cel mai răspândit și evaluat. În Ontario (Canada) modelul de reabilitare (Anthony și colab.,1993), folosind teoria și practica reabilitării psihiatrice, este predominant. Managerii de caz preiau lista de cazuri și pun accentul pe evaluarea funcțională, planurile de reabilitare și învățarea abilităților.

Funcțiile managementul de caz:

Obiectiv: asigurarea continuității asistenței în interiorul sistemului. Managementul de caz este un proces de identificare a cazului, de evaluarea a nevoilor, de planificare, coordonare și furnizare directă a serviciilor, de monitorizare și evaluare continuă a nevoilor în cea mai eficientă și promptă modalitate. Managementul de caz constituie principala axă suportivă în interiorul rețelei de asistență.

1. Mobilitate și identificare

a. contactarea persoanelor cu dizabilități psihiatrice și antrenarea lor în sistemul de servicii;

b. informarea membrilor familiei și a altor furnizori de servicii asupra existenței managementului de caz;

c. menținerea susținută a contactului pentru prevenirea abandonului serviciilor;

d. asigurarea unei continuități pe termen lung a relației suportive.

2. Evaluare și planificare individualizată și comprehensivă

a. efectuarea pentru fiecare persoană cu dizabilități psihiatrice a unei evaluări complete și individualizate a nevoilor ei, precum și tot suportul necesar pentru stabilirea obiectivelor majore de reabilitare;

b. dezvoltarea, împreună cu persoana cu dizabilități psihice, a unui plan individualizat care vine în întâmpinarea nevoilor elementare și a celor terapeutice specifice, bazat pe furnizarea unor servicii reabilitative și suportive.

3. Coordonarea serviciilor

a. punerea în legătură a clienților cu resursele, serviciile și facilitățile suportive multiple;

b. susținerea drepturilor pacienților pentru asigurarea accesului în vederea modificării și

adaptării resursele existente la nevoile individuale ale acestora;

c. menținerea legăturii active și continue cu instituțiile din vecinătate, managerul de caz

devenind un factor-cheie în coordonarea eforturilor interagenții.

4. Furnizarea directă de servicii atunci când există deficiențe în furnizarea de servicii și resurse, oferirea de asistență în probleme de trai cotidian, de educare a unor deprinderi de viață comunitară și de dezvoltare a unor sisteme suportive naturale.

5. Monitorizare și evaluare

a. monitorizarea implementării planurilor individualizate;

b. evaluarea îndeplinirii obiectivelor și a satisfacției clienților;

c. revizuirea planurilor și programelor terapeutice, suportive și reabilitative cu scopul asigurării unor servicii adecvate, eficiente și oferite la timpul potrivit.

6. În întâmpinarea nevoilor speciale se asigură accesul la servicii specializate pentru persoanele cu dizabilități psihice cu probleme multiple, luate în îngrijire în mod tradițional de servicii distincte. De exemplu, cele de psihopediatrie, retard mintal etc.

Pentru managerii de caz este indicată o implicare cât mai profundă în viața clienților, deoarece astfel este acordată involuntar așa-zisa psihoterapie de suport. Empatia presupune ca managerul de caz să se desprindă de sine și să încerce să aibă o trăire aproximativă cu cea a clientului. Ascultarea empatică este o modalitate de percepție subiectivă de plasare în interiorul trăirii clientului. Goering și Stylianos (1988) au examinat conceptul de coaliție terapeutică ca mijloc de înțelegere a mecanismelor care stau la baza reabilitării. După acești autori, iscusința de a stabili o relație de lucru depinde de abilitatea și voința clientului de a veni în întâmpinarea unui mediu terapeutic anume. Astfel, „progresul” în reabilitare este considerat ca rezultat al unei combinări între empatia, căldura și spontaneitatea terapeutului, alături de scopuri și sarcini suficiente de bine specificate. În final, managerul de caz trebuie să încerce să ofere clienților un grad de conștientizare. Managementul de caz clinic este văzut astfel ca o modalitate terapeutică, în aceeași măsură în care este un instrument ce oferă coordonarea asistenței. Aspecte ale managerului de caz sunt disponibile clienților pentru modelare și identificare în contextul unei relații de lucru apropiate. Întreg procesul implică imitația, identificarea și interanalizarea, în acest fel clientul dobândind conștientizarea, creșterea și dezvoltarea. Managerul de caz contracarează aspectele negative ale trăirilor subiective ale clientului oferind un model de funcționare sanogen („ceea ce promovează sănătatea”) cu care clientul se poate identifica.

Evaluarea modelului de management de caz clinic (derulat cu succes) a arătat existența unui număr de probleme. Prima este dozarea suportului. S-a observat că managerii de caz furnizează deseori un suport consistent pentru clienții capabili să coopereze la identificarea scopurilor reabilitării și să lucreze la realizarea lor, indiferent de capacitatea lor de a acționa independent. Ei oferă mai puțin sprijin clienților ce nu sunt capabili că participe la procesul de reabilitare. Uneori nu se poate aprecia exact dacă clienții au progresat până la nivelul la care au nevoie de mai puțin sprijin sau dacă aceștia nu sunt capabili să accepte intervenții active. O a doua dificultate implică o stare de tensiune între stilul de reabilitare (axată pe client), în care clientul are un rol preponderent în stabilirea priorităților și abordarea mai intensivă, în care managerul de caz hotărăște ce este mai bine pentru client. Managerii de caz sunt uneori derutați în privința limitei în care ei trebuie să asiste clienții serios bolnavi în desfășurarea procesului de reabilitare. O a treia problemă are legătură cu relațiile dintre managerii de caz și psihiatri. Întrucât managerii de caz cunosc mai bine clientul, apar uneori tensiuni privind gradul de responsabilitate referitor la deciziile terapeutice, materializate în dezacorduri privind medicația, frecvența contactelor și nivelul de dizabilitate. În final, când managerii de caz realizează că sunt în impas în relația cu un client dificil, practica relevă că dificultățile de transfer-contratransfer apar nu din cauza bolii psihice, ci mai curând dintr-o tulburare de personalitate severă. Aceasta reprezintă, de fapt, esența problemei.

CAPITOLUL 4

METODOLOGIA CERCETĂRII

Evaluarea nevoilor beneficiarilor serviciilor de reabilitare psiho-socială. Studiu comparativ a douã loturi de pacienți psihici din București (România) și Vallecamonica ( Italia )

Schimbãrile majore survenite în domeniul serviciilor de sãnãtate mintalã – în special dezinstituționalizarea și tendința din ce în ce mai accentuatã spre îngrijiri comunitare – conduc spre reforme ale sistemului medical în toate țările lumii. Noua politicã sanitarã promovatã de O.M.S. trebuie sã rãspundã unei noi exigențe solicitate de cãtre beneficiarii serviciilor de sãnãtate. Managementul psihiatric modern cuprinde în majoritatea țărilor civilizate nu numai mãsuri terapeutice, ci și strategii de reinserție socio-familialã (Saraceno 1995, 1998). În elaborarea acestora un element fundamental îl constituie evaluarea nevoilor beneficiarilor, atât de cãtre serviciile sociale, cât și de cãtre cele de sãnãtate (Bebbington, 1990).

Potrivit datelor prezentate de președintele Autorității Naționale pentru Persoanele cu

Handicap (ANPH) din România, cele mai multe persoane cu handicap (52%) se află în mediul urban, iar cea mai mare pondere din totalul persoanelor cu handicap o reprezintă populația feminină (54,5%). Doar 3% din totalul persoanelor cu handicap din România (17.275) se află în instituțiile rezidențiale publice coordonate de ANPH, restul fiind în îngrijirea familiilor sau trăiesc independent.

Ponderea persoanelor cu handicap din populația României în 2009 era de 2,93%, în comparație cu ponderea medie la nivelul țărilor din Uniunea Europeană care era de 10%.

În funcție de gradul de handicap, cele mai multe persoane se încadrează la categoria de handicap accentuat (334.045).

Numărul de instituții publice rezidențiale era de 297 în 2009, la care se adaugau 52 de instituții nerezidențiale (de zi). Astfel, la data de 31 decembrie 2009, erau înregistrate în evidențele serviciilor publice de asistență socială 620.042 persoane adulte cu handicap, din care 17.091 erau persoane adulte cu handicap instituționalizate. Din cele 17.091 persoane adulte cu handicap instituționalizate, 16.227 persoane se aflau în 350 de servicii sociale de tip rezidențial în 41 de județe din România.

În municipiul București, la 31.12.2009 erau înregistrate 56.560 persoane adulte cu handicap, din care 864 erau instituționalizate în 23 de servicii sociale de tip rezidențial aferente unui număr de 4 sectoare.

4.1 Obiectivele cercetării 

Obiectivul cercetării  a fost realizarea unei evaluãri comparative a nevoilor bolnavilor psihic care necesitã servicii de reabilitare psiho-socialã. Evaluarea comparativã a nevoilor rãspunde în cadrul psihiatriei actuale unei duble exigențe. Ea permite pe de o parte identificarea profilurilor nevoilor specifice ale diferitelor loturi de pacienți și poate conduce la validãri sau modificãri ale serviciilor de îngrijiri de sãnãtate prin punerea activităților clinice într-o perspectivã de reflecție din punct de vedere socio-economic și medical (Häffner și colab, 1991). Aceastã evaluare permite pe de altã parte constituirea unui instrument de ghidare în politica îngrijirilor beneficiarilor și în implementarea pe teren a serviciilor de sãnãtate mintalã (Bebbington, 1990).

Obiectivele teoretice ale cercetării:

– studiul reabilitării psihiatrice

Obiective aplicative:

evaluarea activității din cadrul serviciilor de reabilitare psihiatrică

evaluarea nevoilor bolnavilor psihic care necesitã servicii de reabilitare psiho-socialã

identificarea profilurilor nevoilor specifice ale loturilor de pacienți din Italia și România

ameliorarea activității serviciilor de reabilitare psihosocială la nivel de comunitate psihoterapeutică în România;

perspectivele dezvoltarii serviciilor de reabilitare psihosocială la nivel de comunitate psihoterapeutică în România.

4.2. Ipotezele cercetării

Pornind de la obiectivele cercetării, ne propunem să verificăm următoarele ipoteze de lucru:

Ipoteza 1: Presupunem că există diferențe între loturi din punct de vedere socio-psihiatric

 Ipoteza 2: Presupunem că profilul nevoilor este similar între loturi

4.3. Lotul de subiecți supus cercetării

Metodologia de lucru a cuprins un lot de 10 pacienți din fiecare centru din Italia și România.

4.4. Metode și tehnici de cercetare

Cercetarea și-a propus descrierea și compararea a douã loturi de pacienți psihiatrici din douã comunități socio-economice și culturale diferite, respectiv din Vallecamonica ( Italia ) și București. Instrumentele de lucru au constat în scala de evaluare a nevoilor Camberwell (Camberwell Needs Assessment – CAN) și în scala Morningside de evaluare a statusului reabilitãrii (Morningside Rehabilitation Status Scale – MRSS).

CAN constituie un instrument standardizat care conține itemii ce pun în evidentã nivelul de ajutor primit în diversele domenii abordate. Ea se bazeazã pe interviuri structurate și o serie de observații independente, evaluând nivelul dificultăților (exprimate de subiect, dar și cele constatate de cãtre cotator), nevoia de ajutor, sursa ajutorului, frecvența și utilitatea subiectivã a acestuia, relatatã de cãtre beneficiarul diverselor servicii instituționale și comunitare. Instrumentul permite aprecierea, în aproximativ 30 minute, a problemelor din 22 de domenii, prin interviuri cu pacientul sau cu persoana-cheie și distinge nevoile cunoscute de cele deja cunoscute, cu ajutorul voluntarilor și al serviciilor statutare.

MRSS constituie un instrument scurt și sintetic care oferã o imagine a statutului psiho-social al persoanei, cuprinzând 4 dimensiuni fundamentale de interes pentru psihiatria socialã: 

Gradul independenței pacientului în viața sa cotidianã;

Nivelul activității/inactivității subiectului;

Complexitatea integrãrii sale sociale;

Efectul simptomelor asupra stãrii pacientului.

MRSS constituie un instrument rapid aplicabil în cadrul evaluãrii diagnostice multiaxiale, scorurile de interpretare fiind comparabile cu cele ale DSM-IV.

Pe baza informațiilor furnizate prin cercetarea dosarelor medicale și de cãtre medicii curanți, au fost completate fișele standardizate cu date socio-psihiatrice ale subiecților luați în studiu.

4.5. Centrul de Sănătate Mintală „Cooperativa CAN” Vallecamonica, Italia

Centrul de Sănătate Mintală „Cooperativa CAN” Vallecamonica, Italia reprezintă o instituție publică de profil medico-social, care oferă servicii de reabilitare medico-psihosocială și incluziune socială atât pentru persoanelor cu probleme de sănătate mintală, cât și familiilor și rudelor lor. Centrul răspunde necesităților reale de îngrijire specifice ale persoanelor cu probleme de sănătate mintală, furnizând asistență medico-psihosocială în scopul oferirii beneficiului public.

Centrul își organizează activitatea în conformitate cu principiul respectării drepturilor omului și demnității umane, responsabilitatea pentru persoana cu probleme de sănătate mintală la orice moment, a continuității și flexibilității îngrijirilor întru adaptarea și integrarea socială a persoanelor cu deficiențe mintale în conformitate cu necesitățile reale adaptate ale populației teritoriului pe care o deservește.

Scopul principal al activității Centrului este ameliorarea stării sănătății mintale a populației și crearea premiselor benefice de reabilitare și integrare socio-familială a persoanelor afectate de maladii mintale.

Obiectivele Centrului sunt:

Reabilitarea medico-psiho-socială a persoanelor cu probleme de sănătate mintală.

Prevenirea instituționalizării, dezinstituționalizarea și incluziunea socială a

persoanelor cu probleme de sănătate mintală.

Sporirea accesului populației generale la asistența medico-socială în cazul problemelor de sănătate mintală conform principiului multidisciplinarității și integrității serviciilor prestate, în special a celor în situații de risc sporit și deosebit de vulnerabili.

Crearea unor servicii complexe orientate spre incluziunea socială a persoanelor cu probleme de sănătate mintală și asigurarea continuității serviciilor de sănătate mintală în comunitate.

Asigurarea suportului consultativ – metodic și informațional în sănătatea mintală

prin sporirea nivelului de cunoștințe, formarea atitudinilor și practicilor sigure la populația teritoriului arondat ce țin de propria lor sănătate și dezvoltare.

Implicarea nemijlocită a comunității în reabilitarea psiho-socială a persoanelor cu probleme de sănătate mintală, precum și în prevenirea și promovarea sănătății mintale în societate.
Obiectivele specifice ale Centrului sunt:

Crearea condițiilor favorabile pentru dezvoltarea psiho-socială a persoanelor cu probleme de sănătate mintală și sporirea gradului de adaptare a lor în societate.

Reabilitarea medico-psiho-socială a persoanelor cu probleme de sănătate mintală.

Menținerea și îmbunătățirea sănătății persoanelor cu probleme de sănătate mintală.

Stimularea procesului de (re)socializare a persoanelor cu probleme de sănătate mintală, precum și (re)integrarea lor în mediul familial.

Oferirea serviciilor de consultanță psihiatrică, psihologică pentru beneficiari și pentru familii;

Organizarea serviciilor prestate de către Centru prin intermediul echipei comunitare multidisciplinare;

Dezvoltarea abilităților primare, de autodeservire și educaționale a persoanelor cu probleme de sănătate mintală.

Oferirea serviciilor psihoterapeutice pentru beneficiari și pentru familii;

Oferirea unei alimentații adecvate persoanelor cu probleme de sănătate mentală;

Oferirea unui plasament temporar persoanelor cu probleme de sănătate mentală;

Oferirea de tratament de susținere respectiv maladiei;

Implicarea beneficiarilor și rudelor în procesul de activitate a Centrului;

Oferirea asistenței la domiciliu prin intermediul echipei mobile;

Oferirea asistenței locative prin intermediul locuințelor protejate.

Sporirea nivelului de conștientizare a beneficiarilor, familiei lor și comunității asupra importanței menținerii persoanei cu necesități speciale în familie și în comunitate.

Promovarea sănătății mentale prin intermediul editării materialelor promoționale și organizării diferitor măsuri de psihoigienă și psihoprofilactică.

Pentru realizarea scopului și obiectivelor propuse Centrul detectează și soluționează problemele de sănătate mintală legate de diferite tipuri de dereglări psihice la populația

arondată centrului. Totodată, Centrul oferă persoanelor cu probleme de sănătate mintală medicație psihotropă și intervenții psihoterapeutice în conformitate cu recomandările de

specialitate, protocoale clinice aprobate de ministerul sănătății și a ghidurilor de bună practică.

Centru oferă servicii de reabilitare, asistență la domiciliu și asistență locativă. La fel în Centru se asigură colaborarea cu alte sectoare necesare pacienților cu tulburări mintale cum ar fi medicina legală, ateliere protejate, comisiile de expertiză a capacității de muncă, sectoare de ajutor social, învățământ și alte sectoare ale sănătății.

Centrul își desfășoară activitatea pe baza următoarelor principii:

respectarea interesului superior al beneficiarului;

confidențialitate;

respectarea opiniei beneficiarului;

non-discriminare;

interdisciplinitate și multidisciplinitate;

flexibilitate;

accesibilitate la servicii de calitate;

transparența informației;

promovarea cunoștințelor despre sănătatea mentală;

susținerea familiei beneficiarului;

– respectarea drepturilor omului.

Serviciile prestate în centru sunt oferite prin metodologia Managementului de caz (MC). Elementele managementului de caz sunt următoarele:

1. Evaluarea inițială a persoanei cu disabilități se referă la investigarea prin metode specifice a situației în care se află ea la momentul dat. Evaluarea inițială a potențialului beneficiar este destinată măsurării gradului în care acesta poate primi serviciile și aprecierea cazului la debut. La această etapă se realizează următoarele acțiuni obligatorii:

– identificare, inventariere, clasificare, diagnosticare;

– stabilirea nivelului de performanțe actual al persoanei;

– stabilirea încadrării educaționale;

– stabilirea parametrilor programului individualizat de intervenție.

Evaluarea inițială reprezintă un proces de evaluare multidisciplinară în care intervin mai mulți profesioniști, de formație diferită, în funcție de complexitatea cazului avut în vedere. Evaluarea presupune colectarea de informații, interpretarea de date în scopul orientării deciziei și acțiunii educaționale. Ca urmare, demersul evaluativ nu se rezumă la o activitate de constatare, ci de investigare a potențialului de dezvoltare și învățare a persoanei cu disabilități. Probele de evaluare nu au ca obiectiv evidențierea deficienților și a blocajelor pe care le are persoana în dezvoltare, ci determinarea abilităților si disponibilităților imediate pentru dezvoltarea care ar facilita integrarea ei socială.

Evaluarea stabilește elementele pozitive din dezvoltarea unei persoane, care vor constitui punctul de plecare în activitatea de recuperare.

Evaluarea inițială se realizează prin următoarele modalități:

– formală (teste, probe) – subiectul deficient este foarte receptiv dacă probele respective au o componentă ludică sau dacă sunt aplicate sub forma unor jocuri.

– informală (observația, analiza produselor activității, analiza de sarcini, inventarele de abilități, chestionare, interviuri, etc.).

Informațiile culese prin intermediul acestor metode oferă o adevărată „hartă” a evoluției unei persoane și a comportamentelor sale în domenii fundamentale. Datele obținute în procesul evaluării inițiale vor fi accesibile pentru toți membrii echipei, astfel, fiind determinat modelul explicativ pentru planificarea ulterioară a intervenției.

a. Identificarea resurselor – evaluarea inițială a situației persoanei cu disabilități ajută la identificarea resurselor pe care acesta le deține sau le poate mobiliza pentru obținerea rezultatelor dorite. În categoria acestor resurse intră atât cele personale (relaționale, simbolice, etc.), cât și cele care pot fi mobilizate din apropierea lui ( ale fraților, surorilor, rudelor, colegilor, etc.). Chiar dacă beneficiarul este dependent de îngrijire, cu siguranță, pot fi descoperite resursele proprii care fiind valorificate, practicate social pot conduce la schimbarea situației în care se află acesta.

b. Elaborarea planului individualizat de intervenție anticipează realizarea intervenției proprii zise. Componentele principale ale unui astfel de plan include:

– problemele în dezvoltarea fizică și psihică, cognitivă, de comunicare, socială, emoțională, vocațională, de adaptare, etc.;

– obiectivele intervenției;

– activitățile specifice de intervenție la domiciliu adaptate la necesitățile unice ale beneficiarului și familiei, inclusiv intensitatea, frecvența, metodele;

– rezultatele cele mai importante așteptate;

– data inițierii serviciilor și durata presupusă;

– identificarea managerului de caz, specialiștilor necesari pentru implementarea planului individual de intervenție.

La procesul de elaborare a planului participă specialiștii din echipa multidisciplinară, beneficiarul sau a un membru al familiei beneficiarului. Un moment important la această etapă este implicarea părinților, a unor membri din familia lărgită disponibili pentru asistarea persoanei în obținerea unor rezultate care presupun activități orientate spre obținerea acestor rezultate: determinarea părinților, dar și altor persoane implicate în asistență să conștientizeze nevoile persoanelor evaluate, să coopereze la stabilirea și practicarea modalităților de satisfacere a lor, participarea la training-uri, seminare care ar spori gradul de informare pentru sprijinul acordat acestora în procesul educațional, inițierea unor acțiuni de apărare a drepturilor acestora. Concomitent se duce lucrul de încadrare a persoanei în diverse instruiri, în câmpul de muncă, în alte instituții din comunitate ( în dependența de caz ) și monitorizarea lui în aceste instituții.

Planul individualizat de intervenție este un proces și nu un rezultat final al activității specialiștilor implicați în modificarea situației beneficiarului. El nu trebuie să reprezinte un scop în sine, un argument al activității profesioniste realizate, ci o dovadă a modului de lucru și a rezultatelor obținute în cadrul procesului de intervenție.

Planul de intervenție pune în relație așteptările celor care sunt implicați și acțiunile ce trebuie realizate într-o anumită perioadă de timp delimitată pentru atingerea rezultatelor dorite. Participarea beneficiarului, a familiei acestuia / a reprezentatului legal, etc. reprezintă un mod de elaborare și acceptare a acestuia de către părțile implicate.

În plan sunt menționate obiectivele intervenției. Elaborarea obiectivelor este etapa în care, pe baza analizei situației finale se stabilesc coordonatele situației finale în care se dorește a ajunge beneficiarul după finalizarea intervenției. Una dintre consecințele importante ale elaborării obiectivelor este orientarea intervenției planificate la nivelul beneficiarului.

În afară de obiective în plan se indică rezultatele așteptate, acțiunile care trebuie întreprinse. Pentru ca aceste aspecte să fie înțelese de toți cei implicați e necesar ca ele să fie exprimate într-un limbaj comun, pentru a nu crea confuzii, îndoieli, etc.

c. Realizarea intervenției – intervenția propriu zisă este punerea în practică a planului individualizat de intervenție elaborat, care urmărește obținerea unor rezultate stabilite și măsurabile prin desfășurarea activităților de către specialiștii echipei multidisciplinare. Domeniul intervenției este deosebit de divers, iar intervenția individualizată se realizează în funcție de caracteristicile situației în care se află beneficiarul și de specialistul serviciilor oferite. În această etapă sunt aplicate un șir de tehnici stabilite în cadrul planului individualizat de intervenție, printre care putem enumera o listă din care

pot fi extrase doar cele vizate de caracteristicile cazului respectiv: consiliere, terapie individuală și de grup, educație și instruire, vizitele la domiciliul beneficiarului, discuții cu familia lărgită, etc.

Pentru fiecare dintre modalitățile de intervenție utilizate sunt elaborate instrumente de lucru și de monitorizare a intervenției.

Orice program de intervenție este elaborat de profesioniști, axat pe dizabilitatea concretă, și pe activitatea de informare / pregătire / motivare a părinților sau beneficiarului, în direcția acceptării situației ca atare și implicării active în rezolvarea ei.

Caracteristicile realizării unui program de intervenție eficient sunt:

– Programul este elaborat în baza priorităților beneficiarului;

– Folosirea unui stil de comunicare flexibil și binevoitor;

– Instrucțiunile și recomandările sunt prezentate la dorința părinților sau beneficiarului, folosind materiale ca și cărți dar și materiale din diferite surse, explicații în scris, instrucțiuni verbale și situaționale;

– Activitățile și exercițiile sugerate vor fi cât mai apropiate vieții cotidiene a beneficiarului, devenind astfel stilul ei de existență și nu vor crea discomfort suplimentar persoanei sau rudelor;

– Toate ocupațiile se încadrează în activitățile de rutină a beneficiarului și recomandările

se vor axa în mare parte pe dezvoltarea activităților de bază cum ar fi: autodeservirea, îmbrăcarea, alimentarea, etc.;

– Numărul activităților pentru fiecare sesiune va fi rezonabil și într-o ordine logică;

– Unele activități, în dependență de caz, vor fi sugerate tuturor membrilor familiei. Ele

ar putea fi efectuate de câțiva membri ai familiei, pentru a evita întreruperea lor când

unul din ei este absent.

d. Monitorizarea și reevaluarea situației – etapa reprezintă un proces de înregistrare și documentare a intervenției realizate și a rezultatelor obținute, care măsoară urmărirea aplicării pașilor intervenției și a rezultatelor obținute în cadrul intervenției. Pentru o monitorizare eficientă și pentru a crea o imagine a întregului proces de intervenție care a dus sau nu la rezultatele scontate se creează registre a fiecărui specialist, unde se notează toate acțiunile efectuate pentru fiecare beneficiar cu planuri detaliate a activităților. În plus la acesta echipa dispune de registre unde se notează numărul de vizite efectuate, data vizitelor, etc ( în cazul asistenței la domiciliu sau în cazul asistenței locative ).

Avantajul monitorizării mai constă în faptul că de fiecare dată pot fi stabiliți pașii, indicatorii așteptați de la intervenție în comunitate.

Reevaluarea situației beneficiarului reprezintă, în principal, o formă de măsurare a impactului pe care-l are intervenția asupra situației sale, luând în considerare indicatorii măsurabili stabiliți pentru fiecare obiectiv în parte. Această formă de evaluare urmărește, în mod special, măsurarea progresului înregistrat la nivelul beneficiarilor. Reevaluarea situației beneficiarului pornește de la analiza evaluării inițiale a situației și urmărește să măsoare ceea ce s-a modificat în ceea ce privește situația beneficiarului. Toate aceste aspecte ale reevaluării situației beneficiarului sunt puse într-o relație de comparație cu situația inițială și stau la baza realizării raportului de reevaluare. În același timp, acest moment al intervenției este o oportunitate de a păstra intervențiile eficiente și de a renunța la acțiunile care nu produc efecte așteptate. Astfel, pot fi sugerate recomandări pentru revizuirea planului de intervenție care îi pot modifica sau reconsidera deciziile.

Reevaluarea are loc de câte ori este necesar, conform evoluției situației beneficiarului. Evaluarea progresului presupune comparația într-o stare inițială și alta – finală și poate viza:

– Progresele în gradul de autonomie;

– Progresele în antrenarea potențialului restant;

– Stagnarea, regresul – cauze, evoluții, ș. a.

Acest proces de evaluare constituie și o condiție necesară pentru organizarea acțiunilor viitoare, pentru redirecționarea intervenției și ajustarea rezultatelor dorite în funcție de progresul înregistrat.

e. Evaluarea rezultatelor – în conformitate cu recomandările prezentate în planul de intervenție revizuit, se continuă intervenția până la finalizarea acesteia. Evaluarea rezultatelor finale ale intervenției este un proces de măsurare a efectelor produse asupra beneficiarului și a rezultatelor intervenției. Se observă de această dată, că procesul de evaluare a rezultatelor finale ia în considerare nu numai impactul intervenției asupra beneficiarului, ci și modalitatea de implementare a planului individualizat de intervenție. Astfel, evaluarea, în acest caz, devine un argument pentru continuarea sau finalizarea intervenției.

f. Monitorizarea postintervenție – această formă de monitorizare reprezintă o urmărire a modului în care situația beneficiarilor se stabilizează după perioada de intervenție propriu-zisă. Această perioadă, care poate varia, în medie, până la 3 luni de observație și este extrem de importantă pentru situația foștilor beneficiari de servicii sociale. Acest lucru se datorează prin fragilitatea situației accentuate de dependență dezvoltată în cadrul intervenției. De acea perioadă de monitorizare postintervenție poate fi gândită și proiectată ca o cale de reducere a dependenței, pentru ca practic, beneficiarul care nu mai primește servicii, dar este observat de specialiști să poat ăinterveni când există o solicitare din partea beneficiarului.

g. Închiderea cazului se face la recomandarea managerului de caz, cu aprobarea coordonatorului de echipă, pe baza unui raport de închidere a cazului. Acest document prezintă în sinteză situația inițială și cea finală a beneficiarului, progresele înregistrate, elementele-cheie ale reușitei în intervenție, precum și referirile la alte servicii disponibile în comunitate care ar asigura incluziunea socială.

Serviciile pe care le oferă Centrul sunt variate, în concordanță cu nevoile persoanelor cu probleme de sănătate mintală și sunt divizate în patru programe de bază:

Programul CENTRUL DE ZI

centrul de zi prestează servicii de la 8.00 pînă la 19.00, 5 zile pe săptămână în care oferă toate serviciile necesare celor care frecventează Centrul

capacitatea centrului de zi este de 20 de persoane pe zi;

– centrul de zi oferă alimentație complexă de trei ori pe zi, menținerea igienei personale a fiecărui beneficiar;

– centrul de zi oferă tratament medicamentos la necesitate și psihoterapeutic permanent;

– centrul de zi oferă programe specializate de reabilitare psihosocială cum ar fi programe de reabilitare vocațională, terapie ocupațională, activități creative și social-utile, programe de petrecere a timpului liber, programe de consultanță și consiliere (psihiatrică, psihologică, medicală, socială);

– activitatea centrului de zi se realizează cu participarea în toate activitățile a beneficiarilor și familiilor sale.

Admiterea beneficiarului în Centrul de zi se face în funcție de următoarele criterii:

– Tulburare psihică în stare de remisie;

– Retard mintal gradul ușor sau mediu;

– Vârsta de la 18 ani până la 60 ani;

– Prezența invalidității (după caz);

– Prezența unui membru a familiei sau a reprezentantului legal (după caz).

Activități realizate:

– se efectuează interviuri cu persoanele cu probleme de sănătate mintală și familia (părinții) pentru a determina nevoile de bază ale familiei

– se efectuează anamneza, astfel, se colectează în mod detaliat informațiile. Strângerea anamnezei incde date despre starea sănătății persoanei de la naștere până la momentul evaluării, factorii genetici care au putut influența dezvoltarea persoanei, metodele de tratament care au fost utilizate și monitorizarea.

– prin metoda observației directe și sistematice se evaluează persoana în situații non formale, interacțiunea cu membrii familiei, mediul social, comunicarea, nivelulcognitiv inițial, etc.

– prin diverse testări standardizate se evaluează abilitățile de care dispune persoana cu dizabilități.

– se organizează ședințe ale echipei multidisciplinare care au scopul de prezentare a cazurilor evaluate primar;

– au loc ședințe ale echipei cu participarea rudelor sau a beneficiarilor cu scopul alcătuirii planurilor individualizate de intevenție;

– consilierea\consultanța beneficiarilor de către specialiștii echipei multidisciplinare se evaluează conform planului individualizat de asistență al fiecărui beneficiar.

– ședințele profesionale sunt efectuate conform planului individualizat de asistență;

– sunt aplicate un șir de tehnici stabilite în cadrul planului individualizat de intervenție;

– se fac reevaluări ale beneficiarilor aflați în asistență;

– sunt organizate ieșiri la aer liber a beneficiarilor.

Sunt organizate activități ocupaționale în cadrul programului centrului de zi promovate zilnic de către specialiștii centrului. Astfel, 5 zile pe săptămână se organizează activități creative și social-utile: desenul/aplicația, muzica/dansul, cusutul/tricotarea, grădinăritul/meșteșugăritul etc. Toate aceste activități sunt petrecute de către asistenți sociali medicali și de către psihologi. Este stabilit un grafic de ocupații unde sunt promovate activități atât creative cât și social-utile. Fiecare beneficiar frecventează activitățile în dependență de planul individualizat de asistență.

În cadrul centrului de zi toți beneficiază de tratament adecvat și alimentație corectă șiprimesc consultanță profesională.

Sunt organizate seminarii pentru rudele și părinții persoanelor aflate în asistență în scopul îmbogățirii cunoștințelor, abilităților și creșterii competențelor lor de a răspunde cât mai bine nevoilor rudelor sale. Se organizează training-uri pentru părinți care au ca scop îmbogățirea cunoștințelor, abilităților și creșterea competențelor părinților și familiilor persoanelor cu dizabilități de a răspunde cât mai bine nevoilor rudelor sale.

Obiectivele acestor training-uri sunt:

1. Obiective generale:

– însușirea noțiunilor în sănătatea mentală;

– însușirea principiilor de reabilitare medico-psiho-socială a persoanelor cu dizabilități;

– familiarizarea cu psihopatologia generală;

– familiarizarea cu tipurile de servicii comunitare;

– însușirea noțiunilor, metodelor și importanței terapiei ocupaționale;

– familiarizarea cu noțiunile de comunicare și conflictul;

– însușirea modalităților de comunicare în diverse forme de dizabilitate.

Obiectivele cognitive ale instruirilor au fost:

– însușirea noțiunilor fundamentale legate de domeniul psiho-medico-social;

– cunoașterea formelor, metodelor și procedeelor de ajutor a persoanei cu dizabilități în scopul integrării și reintegrării sociale.

Programul ASISTENȚĂ LA DOMICILIU

Este un serviciu specializat, destinat persoanelor cu dizabilități mintale sau dizabilități mixte, care oferă asistență multidisciplinară și suport profesional la domiciliul beneficiarului, în baza nevoilor identificate ale acestuia, cât și consiliere persoanelor care îl îngrijesc pe acesta, în vederea creșterii independenței și integrării lui sociale. Scopul programului este îmbunătățirea calității vieții beneficiarului prin servicii de reabilitare, reabilitarea psihosocială și (re)integrare acestuia în familie și societate și implicarea familiei în îngrijirea acestuia, în vederea creșterii gradului lui de independență personală până la atingerea autonomiei maxim posibile.

Obiectivele programului asistență la domiciliu sunt:

– asistența la domiciliu a persoanelor cu probleme de sănătate mintală sau dizabilități mixte;

– asistența medico-socială, consiliere, asistență în conformitate cu planul individualizat de asistență al beneficiarului;

– consilierea și instruirea persoanelor care îl îngrijesc pe beneficiar în ceea ceprivește asistența, suportul și acordarea unui minim de terapie de recuperareacestuia, în scopul menținerii lui în familie și comunitate;

– dezvoltarea abilităților beneficiarilor pentru o viață independentă în comunitate;

– asigurarea socializării beneficiarilor, dezvoltarea relațiilor cu comunitatea și reintegrarea familială.

Admiterea beneficiarului în Programul de Asistență la Domiciliu se face în funcție de următoarele criterii:

gradul sever de dizabilitate sau gradul mediu în cazul nefrecventării serviciilor din comunitate;

persoane cu o funcționare socială dificilă (izolați acasă, cu probleme de comportament, lipsa abilităților pentru trai independent);

persoane cu dizabilități locomotorii, care au probleme de sănătate și necesită periodic asistență;

persoane cu dizabilități din familii social vulnerabile cu risc înalt de instituționalizare;

persoane cu probleme de comportament care prezintă risc de a fi respinse de serviciile existente în comunitate.

Activitățile realizate:

sunt efectuate interviuri cu persoanele cu dizabilități și familia (părinții) pentru a

determina nevoile de bază ale familiei;

se efectuează anamneza, astfel, sunt colectate informații în mod detaliat. Strângerea anamnezei include date despre starea sănătății persoanei de la naștere până la momentul evaluării, factorii genetici care au putut influența dezvoltarea persoanei, metodele de tratament care au fost utilizate și monitorizarea;

prin metoda observației directe și sistematice este evaluată persoana în situații non formale, interacțiunea cu membrii familiei, mediul social, comunicarea, nivelul cognitiv inițial, etc.;

prin diverse testări standardizate sunt evaluate abilitățile de care dispune persoana cu dizabilități;

sunt organizat ședințe ale echipei multidisciplinare care au ca scop prezentarea cazurilor evaluate primar;

au loc ședințe ale echipei cu participarea rudelor sau a beneficiarilor cu scopul alcătuirii planurilor individualizate de intevenție;

se efectuează consilierea\consultanța beneficiarilor de către specialiștii echipei

multidisciplinare conform planului individualizat de asistență al fiecărui beneficiar.

sunt efectuate ședințe profesionale conform planului individualizat de

asistență la domiciliu pentru fiecare beneficiar;

sunt aplicate un șir de tehnici stabilite în cadrul planului individualizat de intervenție;

– se face reevaluarea beneficiarilor aflați în asistență;

– sunt organizate ieșiri la aer liber cu beneficiarii;

– sunt organizate seminarii pentru rudele și părinții persoanelor aflate în asistență în scopul îmbogățirii cunoștințelor, abilităților și creșterii competențelor lor de a răspunde cât mai bine nevoilor rudelor lor.

Impactul Programului Asistența la Domiciliu

Asistența la domiciliu are un impact deosebit asupra mai multor grupuri țintă:

Impactul asupra beneficiarului:

1) Serviciile echipei mobile sunt prestate în cadrul familiei și cu participarea activă a acesteia pentru a se asigura recuperarea și compensarea dizabilității persoanelor aflate în dificultate, în vederea reducerii limitărilor în activitate și a creșterii participării sociale a persoanelor cu dizabilități.

2) Lucrul echipei mobile are un impact și asupra dezvoltării personale a fiecărui beneficiar – creșterea responsabilității individuale pentru includerea comunitară, dobîndirea deprinderilor de a trăi independent în comunitate, creșterea independenței beneficiarilor.

3) Serviciul își asumă reponsabilitatea să ajute persoanele cu dizabilități mixte să-și împlinească nevoile curente de viață precum alimentația, îmbrăcămintea și locuință, să dezvolte abilitățile necesare pentru a răspunde cerințelor vieții în comunitate, să facă față greutăților, să dezvolte relații cu cei din jur și să persevereze în includerea și participarea în comunitate.

Impactul asupra familiei beneficiarului:

Echipa mobilă acoperă familiile cu persoane, care au dizabilități mixte cu un grad înalt de sărăcie care nu au resurse pentru oferirea unei asistențe de calitate acestor persoane și va contribui astfel la prevenirea instituționalizării acestora.

Impactul asupra comunității:

1) Prin activitatea serviciului de echipă mobilă se previn cheltuieli mult mai mari care ar fi necesare dacă aceste persoane ar fi întreținute în instituții rezidențiale;

2) Serviciul de echipă mobilă este un serviciu centrat pe client și orientat spre recuperare și a demonstrat în toate studiile controlate că este un program deosebit de eficient care reduce spitalizarea, reduce dizabilitatea psiho-socială, crește stabilitatea rezidențială, îmbunătățește calitatea vieții și conduce la reintegrare familială și socială.

Programul LOCUINȚE PROTEJATE

Scopul serviciului – este de a crea condiții pentru dezvoltarea deprinderilor necesare unei vieți autonome, pentru integrarea socială și profesională în comunitate a persoanelor cu probleme de sănătate mintală.

Obiectivele serviciului sunt:

– prevenirea instituționalizării adulților cu dizabități mintale;

– asigurarea condițiilor minime de trăi pentru garantarea integrității fizice și psihice;

– asigurarea serviciilor de îngrijire și suport în comunitate;

– dezvoltarea deprinderilor de autoservire;

– facilitatea accesului la servicii de orientare și formare profesională.

– plasarea beneficiarului în serviciu este efectuată conform criteriilor de admitere în serviciu;

– evaluarea complexă a beneficiarului este de competența echipei multidisciplinare de specialiști;

– monitorizarea plasamentului în serviciu este realizată prin vizite, în conformitate cu planul individualizat de asistență și la solicitarea beneficiarului.

– dacă necesitățile individuale ale solicitantului nu pot fi asigurate de către serviciu, specialistul responsabil efectuează referirea cazului către alte servicii;

Admiterea beneficiarului în Serviciul Locuințe Protejate se face în funcție cu următoarele criterii:

tulburare psihică în stare de remisie;

retard mintal gradul ușor sau mediu;

prezența invalidității;

posesia unor abilități elementare de independență ale beneficiarului, capacitatea

acestuia de a efectua activități minime de autoîngrijire, aprobate printr-un raport de evaluare a comportamentului beneficiarului;

dorința și acordul beneficiarului de a fi plasat în comunitate;

– starea de sănătate a beneficiarului, care să îi permită un trai independent și să nu pună în pericol integritatea altor beneficiari ai serviciului;

– compatibilitatea beneficiarilor care vor fi plasați într-o locuință;

– compatibilitatea dizabilităților, dacă gradul și manifestarea dizabilității la beneficiarii plasați în aceeași locuință va permite dezvoltarea abilități lor de trai independent;

– compatibilitatea în funcție de gen, fără un acord prealabil al beneficiarilor și dovada relațiilor dintre aceștia; plasarea a doi beneficiari de sex opus într-o locuință protejată este posibilă în cazul în care aceștia sunt în relație de rudenie sau sunt căsătoriți;

La admiterea persoanei în Centru se iau în considerație următoarele contraindicații:

– prezența infecțiilor transmisibile, care necesită asistență medicală specializată sau izolare;

persoane cu dereglări de comportament care prezintă pericol social;

persoane care consumă substanțe stupefiante.

Serviciul este organizat în așa mod încât locatarii să aibă posibilitatea de a locui ca într-o familie, iar asistentul social îi va monitoriza permanent, îi va ajuta la planificarea și organizarea activităților zilnice și săptămânale. Ca într-o familie, multe din sarcinile casei încearcă de a fi rezolvate însăși de locatarii casei. De asemenea, locatarii sunt antrenați la activitățile gospodărești a casei (prepararea hranei, spălarea veselei, curățenia camerilor, spălarea hainelor etc. ). Ei sunt învățați să-și asume sau să-și împartă responsabilitățile în ceea ce privește autoîngrijirea, fiind îndrumați în stabilirea de contacte sociale, în rezolvarea problemelor personale și totodată sunt implicați în activități de grup. Permanent sunt îndrumați și monitorizați de către echipa multidiscilinară alcătuită din:

– medic psihiatru;

– psiholog;

– asistent medical specializat în nursing psihiatric;

– asistent social – el și managerul de caz;

– alți voluntari.

Scopul echipei multidisciplinare este de a:

1. Evalua posibilitățile și a dorințele locatarilor.

2. Schimba circumstanțele situației locatarului.

3. De dezvoltare a unei atitudini și de îmbunătățire a cunoștințelor.

Activitățile membrilor echipei sunt:

1. De a comunica și informa locatarul despre situația lui.

2. De cunoaștere a aptitudinilor beneficiarului.

3. De protejare a lor pentru a preveni o eventuală criză precum și de sprijin emoțional.

4. Structurarea activităților zilnice și negocierea lor.

5. Coordonarea îngrijirilor și a contactelor sociale

6. Oferirea unui sprijin în vederea realizării nevoilor casnice (curățenie, cumpărături, îngrijiri generale).

7. Medicație și îngrijiri ( în cazul agravării bolii sau în caz de probleme de sănătate fizică).

Rolul managerului de caz:

Managerul de caz sunt asistenți sociali care activează în cadrul Cooperativei și care la rândul său vor fi responsabili de pregătirea dosarului personal al beneficiarilor, de efectuarea vizitelor și de prezentarea situației existente echipei multidisciplinare. La fel managerul de caz este responsabil și de organizarea ședințelor privind monitorizarea și evaluarea cazurilor.

Plasarea beneficiarilor în locuințele protejate este însoțită de un plan individualizat de asistență care este elaborat în scris în baza managementului de caz – tip care cuprinde, în general, totalitatea activităților identificate în vederea satisfacerii necesităților beneficiarului, tipul serviciilor sociale, durata acordării lor, planuri pe viitor, etc.

Inițial echipa multidisciplinară lucrează asupra evaluării și selecției beneficiarilor pentru locuințe protejate. Sunt evaluate compatibilitatea dintre beneficiari, abilitățile de trai în grup, capacitățile beneficiarului de a învăța și dorința acestuia de a depune efort pentru integrarea în comunitate, compatibilitatea dizabilităților, dacă gradul și manifestarea dizabilității la beneficiarii plasați în aceeași locuință va permite dezvoltarea abilităților de trai independent și compatibilitatea în funcție de gen, vârstă, sex, religie.

Beneficiarii Programului Locuință Protejată au posibilitatea de a locui independent, au un loc de muncă, își plătesc singuri facturile pentru comodități, își prepară bucatele, fac ordine în locuință, primesc oaspeți.

După ieșirea beneficiarului din centru, serviciile de consiliere, acompaniere, suport psiho-emoțional sunt disponibile pentru beneficiar.

Beneficiarii în dependență ai centrului în funcție de diagnostic:

tulburări mintale organice, inclusiv simptomatice

schizofrenie, tulburări schizotipale și tulburări delirante

tulburări ale dispoziției (afective)

tulburări neurotiforme datorită stresului și tulburări somatoforme

retardare mintală (inclusiv PCI, sindrom Down)

tulburări comportamentale și emoționale cu debut în copilărie și adolescență

4.6. Analiza, prelucrarea și interpretarea datelor

Design-ul studiului a cuprins un numãr de 10 pacienți din București și 10 beneficiari din Vallecamonica cu vârste cuprinse între 18 și 65 de ani, care și-au dat acordul asupra cercetãrii prezente și și-au exprimat disponibilitatea pentru serviciile de continuitate a îngrijirilor de sãnãtate mentalã în cadrul unei unități de reabilitare psiho-socialã.

CONCLUZII

5.1.Concluzii generale

5.2. Recomandări

BIBLIOGRAFIE

1. Cummings E ( 1972 ) – Primary prevention – more cost than benefit. In: Gottesfeld I ed., The critical issues of community mental health, New York Behavior Publications.

2. Eisenberg L ( 1978 ) -The children, The Youth; Our First Priority. In: Beiser M ed. Today`s Priorities in Mental health: Knowing and Doing. Florida, Miami.

3. Enachescu, C (1979) – Igiena mintală și recuperarea bolnavilor psihici, București, Editura Medicală.

4. Enachescu, C (2004 ) – Tratat de igienă mintală, Iași, Editura Polirom.

5. Erlenmeyer-Kimling L. ( 1977 ) – Issues Pertaining to Prevention and Intervention of Genetic Disorders Affecting Human Bahavior. In: Albee G, Joffe J (eds). Primary Prevention of Psychopathology vol.1.

6. Goldston S. ( 1977 ) – Defining primary prevention. In: Albee G, Joffe J (eds).

Primary Prevention of Psychopathology vol.1.

7. J. ( 1975 ) – Object relations and a new social psychiatry: The illusion of the primary prevention. Bulletin of the Menninger Clinic 39.

8. Hofmann, Gustav, Grausgruber, Alfred, Haberfellner, Egon Michael, Ortmair, Margarete, Rittmannsberger, Hans, Schöny, Werner, Zeininger, Gerald – Reabilitarea psihosocială – principii, rezultate și costuri, tradus în română și publicat în Revista Română de Psihiatrie și pe site la adresa http://www.romjpsychiat.ro

9. Lăzărescu, M. (1993) – Psihopatologie clinic, Timișoara, Ed.Helicon.

10. Kipman S.D. (1996 ) – Editorial: Qu`est-ce que la Sante mentale?, Psychiatrie Francaise vol XXVII 3/96.

11. Milea, Ștefan ( 2008 ) – în articolul Psihiatrie și/sau sănătate mintală nr.1-2 publicat în Revista Română de Psihiatrie și la adresa www.romjpsychiat.ro

12. Prelipceanu, D, Mihăilescu, R, Teodorescu, R ( 2000 ) -Tratat de sănătate mintală vol.1. București, Editura Enciclopedică.

13. Rutman I.D. (1997) – What is psychiatric rehabilitation? In R. Hughes&D. Weinstein (Eds.), Best practices in psychosocial rehabilitation

14. Tudose, Florin ( 2007 ) – Psihopatologie și orientări terapeutice în psihiatrie, București, Editura Fundației România de Mâine.

15. Tudose, Florin ( 2007 ) – Fundamente în psihologia medicală, București, Editura Fundației România de Mâine.

16. Seidenfeld, M.A ( 1960 ) – studiul The selection of rehabilitation centers, www. pubmed.gov

DSM IV

http://www.coopsipuo.it

http://www.romjpsychiat.ro

BIBLIOGRAFIE

1. Cummings E ( 1972 ) – Primary prevention – more cost than benefit. In: Gottesfeld I ed., The critical issues of community mental health, New York Behavior Publications.

2. Eisenberg L ( 1978 ) -The children, The Youth; Our First Priority. In: Beiser M ed. Today`s Priorities in Mental health: Knowing and Doing. Florida, Miami.

3. Enachescu, C (1979) – Igiena mintală și recuperarea bolnavilor psihici, București, Editura Medicală.

4. Enachescu, C (2004 ) – Tratat de igienă mintală, Iași, Editura Polirom.

5. Erlenmeyer-Kimling L. ( 1977 ) – Issues Pertaining to Prevention and Intervention of Genetic Disorders Affecting Human Bahavior. In: Albee G, Joffe J (eds). Primary Prevention of Psychopathology vol.1.

6. Goldston S. ( 1977 ) – Defining primary prevention. In: Albee G, Joffe J (eds).

Primary Prevention of Psychopathology vol.1.

7. J. ( 1975 ) – Object relations and a new social psychiatry: The illusion of the primary prevention. Bulletin of the Menninger Clinic 39.

8. Hofmann, Gustav, Grausgruber, Alfred, Haberfellner, Egon Michael, Ortmair, Margarete, Rittmannsberger, Hans, Schöny, Werner, Zeininger, Gerald – Reabilitarea psihosocială – principii, rezultate și costuri, tradus în română și publicat în Revista Română de Psihiatrie și pe site la adresa http://www.romjpsychiat.ro

9. Lăzărescu, M. (1993) – Psihopatologie clinic, Timișoara, Ed.Helicon.

10. Kipman S.D. (1996 ) – Editorial: Qu`est-ce que la Sante mentale?, Psychiatrie Francaise vol XXVII 3/96.

11. Milea, Ștefan ( 2008 ) – în articolul Psihiatrie și/sau sănătate mintală nr.1-2 publicat în Revista Română de Psihiatrie și la adresa www.romjpsychiat.ro

12. Prelipceanu, D, Mihăilescu, R, Teodorescu, R ( 2000 ) -Tratat de sănătate mintală vol.1. București, Editura Enciclopedică.

13. Rutman I.D. (1997) – What is psychiatric rehabilitation? In R. Hughes&D. Weinstein (Eds.), Best practices in psychosocial rehabilitation

14. Tudose, Florin ( 2007 ) – Psihopatologie și orientări terapeutice în psihiatrie, București, Editura Fundației România de Mâine.

15. Tudose, Florin ( 2007 ) – Fundamente în psihologia medicală, București, Editura Fundației România de Mâine.

16. Seidenfeld, M.A ( 1960 ) – studiul The selection of rehabilitation centers, www. pubmed.gov

DSM IV

http://www.coopsipuo.it

http://www.romjpsychiat.ro