Raportul Dintre Contributia Componentelor Cognitive Si a Celor Comportamentale In Terapia Cognitiv Comportamentala In Tratarea Bolilor Psihosomatice ale Aparatului Respirator

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Raportul dintre contribuția componentelor cognitive și a celor comportamentale în Terapia Cognitiv Comportamentală în tratarea bolilor psihosomatice ale aparatului respirator

Declarație

Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul “Raportul dintre contribuția componentelor cognitive și a celor comportamentale în Terapia Cognitiv Comportamentală în tratarea bolilor psihosomatice ale aparatului respirator”

este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau

instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că

toate sursele utilizate, inclusive cele de pe Internet, sunt indicate în lucrare, cu

respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

– toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din

altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

– reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține

referința precisă;

– rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

______________________

CUPRINS

Introducere

Capitolul I. Terapia cognitiv-comportamentală, o cale de rezolvare a problemelor

I.1. Psihoterapia cognitiv-comportamentală, definiție și caracterizare generalǎ

I.2. Demersul terapeutic în terapia cognitiv-comportamentalǎ

I.3.Tehnici și metode cognitiv-comportamentale

Capitolul II. Psihosomatica-perspectivă eficientă în tratarea bolilor

II.1. Abordarea psihosomatică

II.2. Domeniul psihosomaticii

II.3. Bolile psihosomatice

Capitolul III. Bolile psihosomatice ale aparatului respirator

III.1. Aparatul respirator și bolile acestuia

III.2. Abordarea psihosomatică în alergii

III.3. Alte boli ale aparatului respirator

Capitolul IV. Rolul terapiei cognitiv-comportamentale în abordarea psihosomatică a alergiilor

IV.1. Concepția psihosomatică în medicină și abordarea în alergii

IV.2. Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ în tratarea rinitei alergice

IV.3.Contribuția celor două componente cognitivă și comportamentală în psihoterapie

Capitolul V. Studiu de caz

V.1 Metodologia studiului de caz

V.1.1. Obiectivele generale

V.1.2. Obiectivele specifice

V.1.3. Ipotezele cercetării

V.2. Participanții la studiu

V.3.Procedura de lucru

V.4. Prezentarea cazurilor

V.5. Raportul dintre componenta cognitivă și cea comportamentală în funcție de timpul alocat în terapie

V.6 Raportul dintre componenta cognitivă și cea comportamentală în funcție de importanța dată în terapie

Concluzii

Bibliografie

Lista figurilor

Fig. nr.1 Distribuția componentelor cognitivă și comportamentală în cadrul ședințelor de psihoterapie

Fig. nr.2 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor în sedințele de psihoterapie pentru cazul nr.1

Fig. nr.3 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.2

Fig. nr.4 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.3

Fig. nr.5 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.4

Fig. nr.6 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.5

Fig. nr.7 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.6

Fig. nr.8 Diagrama de structură comparativă pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.1

Fig. nr.9 Diagrama de structură comparativă pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.2

Fig. nr.10 Diagrama de structură de comparație pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.3

Fig. nr.11 Diagrama de structură de comparație pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.4

Fig. nr.12 Diagrama de structură comparativă pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.5

Fig. nr.13 Diagrama de structură de comparație pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.6

Fig. nr.14 Diagrama de comparație pentru componenta cognitivă în cadrul celor șase cazuri

Fig. nr.15 Diagrama de comparație pentru componenta comportamentală în cadrul celor șase cazuri

Lista tabelelor

Tabelul nr.1 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.1

Tabelul nr.2 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.2

Tabelul nr.3 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.3

Tabelul nr.4 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.4

Tabelul nr.5 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.5

Tabelul nr.6 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.6

Tabelul nr.7 Distribuția componentelor predominante psihoterapeutice pentru cele 6 cazuri

Tabelul nr.8 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.1

Tabelul nr.9 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.2

Tabelul nr.10 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.3

Tabelul nr.11 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.4

Tabelul nr.12 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.5

Tabelul nr.13 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.6

Tabelul nr.14 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.1

Tabelul nr.15 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.2

Tabelul nr.16 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazulnr.3

Tabelul nr.17 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.4

Tabelul nr.18 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazulnr.5

Tabelul nr.19 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.6

Tabelul nr.20 Datele statistice de comparație obținute de către psihoterapeut în cadrul

demersului terapeutic în cadrul celor 6 cazuri

Tabelul nr.21 Datele statistice de comparație obținute în urma observării demersului

psihoterapeutic în cadrul celor 6 cazuri

Introducere

Dintre toate tipurile de psihoterapii disponibile în prezent, cercetările și studiile de validare științifică susțin cel mai mult terapia cognitiv-comportamentală. Aceasta își propune să acționeze asupra a două lucruri importante: ideile și comportamentul individului. Această terapie pornește de la ideea că modul în care gândim determină ceea ce simțim și cum ne comportăm.

Convingerile, credințele, gândurile, motivele, scopurile sau dorințele, percepțiile, imaginile, reprezentările, evaluările noastre ne determină reacțiile emoționale, comportamentale, gândurile și reacțiile fiziologice.

Conform terapiei cognitiv-comportamentale, psihopatologia este rezultatul cognițiilor disfuncționale si/sau iraționale. Emoțiile negative, comportamentele dezadaptive sau stările de spirit sunt rezultatul unor moduri de gândire greșite sau iraționale sau disfuncționale. În loc să reacționăm la situația reală, noi reacționăm la propriul punct de vedere, care e distorsionat. O componentă importantă a tratamentului este să-i facă pe clienți conștienți de gândurile lor negative și să le schimbe. De multe ori, oamenii sunt atât de obișnuiți să aibă gânduri negative, și aceste gânduri se declanșează atât de repede încât nici măcar nu sunt conștienți că le au. D

III.3. Alte boli ale aparatului respirator

Capitolul IV. Rolul terapiei cognitiv-comportamentale în abordarea psihosomatică a alergiilor

IV.1. Concepția psihosomatică în medicină și abordarea în alergii

IV.2. Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ în tratarea rinitei alergice

IV.3.Contribuția celor două componente cognitivă și comportamentală în psihoterapie

Capitolul V. Studiu de caz

V.1 Metodologia studiului de caz

V.1.1. Obiectivele generale

V.1.2. Obiectivele specifice

V.1.3. Ipotezele cercetării

V.2. Participanții la studiu

V.3.Procedura de lucru

V.4. Prezentarea cazurilor

V.5. Raportul dintre componenta cognitivă și cea comportamentală în funcție de timpul alocat în terapie

V.6 Raportul dintre componenta cognitivă și cea comportamentală în funcție de importanța dată în terapie

Concluzii

Bibliografie

Lista figurilor

Fig. nr.1 Distribuția componentelor cognitivă și comportamentală în cadrul ședințelor de psihoterapie

Fig. nr.2 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor în sedințele de psihoterapie pentru cazul nr.1

Fig. nr.3 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.2

Fig. nr.4 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.3

Fig. nr.5 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.4

Fig. nr.6 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.5

Fig. nr.7 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.6

Fig. nr.8 Diagrama de structură comparativă pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.1

Fig. nr.9 Diagrama de structură comparativă pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.2

Fig. nr.10 Diagrama de structură de comparație pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.3

Fig. nr.11 Diagrama de structură de comparație pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.4

Fig. nr.12 Diagrama de structură comparativă pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.5

Fig. nr.13 Diagrama de structură de comparație pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.6

Fig. nr.14 Diagrama de comparație pentru componenta cognitivă în cadrul celor șase cazuri

Fig. nr.15 Diagrama de comparație pentru componenta comportamentală în cadrul celor șase cazuri

Lista tabelelor

Tabelul nr.1 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.1

Tabelul nr.2 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.2

Tabelul nr.3 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.3

Tabelul nr.4 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.4

Tabelul nr.5 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.5

Tabelul nr.6 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.6

Tabelul nr.7 Distribuția componentelor predominante psihoterapeutice pentru cele 6 cazuri

Tabelul nr.8 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.1

Tabelul nr.9 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.2

Tabelul nr.10 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.3

Tabelul nr.11 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.4

Tabelul nr.12 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.5

Tabelul nr.13 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.6

Tabelul nr.14 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.1

Tabelul nr.15 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.2

Tabelul nr.16 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazulnr.3

Tabelul nr.17 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.4

Tabelul nr.18 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazulnr.5

Tabelul nr.19 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.6

Tabelul nr.20 Datele statistice de comparație obținute de către psihoterapeut în cadrul

demersului terapeutic în cadrul celor 6 cazuri

Tabelul nr.21 Datele statistice de comparație obținute în urma observării demersului

psihoterapeutic în cadrul celor 6 cazuri

Introducere

Dintre toate tipurile de psihoterapii disponibile în prezent, cercetările și studiile de validare științifică susțin cel mai mult terapia cognitiv-comportamentală. Aceasta își propune să acționeze asupra a două lucruri importante: ideile și comportamentul individului. Această terapie pornește de la ideea că modul în care gândim determină ceea ce simțim și cum ne comportăm.

Convingerile, credințele, gândurile, motivele, scopurile sau dorințele, percepțiile, imaginile, reprezentările, evaluările noastre ne determină reacțiile emoționale, comportamentale, gândurile și reacțiile fiziologice.

Conform terapiei cognitiv-comportamentale, psihopatologia este rezultatul cognițiilor disfuncționale si/sau iraționale. Emoțiile negative, comportamentele dezadaptive sau stările de spirit sunt rezultatul unor moduri de gândire greșite sau iraționale sau disfuncționale. În loc să reacționăm la situația reală, noi reacționăm la propriul punct de vedere, care e distorsionat. O componentă importantă a tratamentului este să-i facă pe clienți conștienți de gândurile lor negative și să le schimbe. De multe ori, oamenii sunt atât de obișnuiți să aibă gânduri negative, și aceste gânduri se declanșează atât de repede încât nici măcar nu sunt conștienți că le au. Dintre țintele importante ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt credințele și așteptările vizavi de propria persoană și de viitor, vizavi de alții și de lume. Odată ce clienții sunt conștienți de acestea, e esențial ca ei să învețe să-și evalueze gândurile, să le restructureze pentru a fi mai raționale și în același timp mai conștienți de faptul că schimbând modul de gândire se schimbă și sentimentele și tiparele de comportament.

Un pacient care suferă de depresie evită contactul social. Terapeutul scoate în evidență iraționalitatea gândurilor negative ale pacientului și îi oferă un nou model de gândire pentru a schimba vechiul mod. Pacientul și terapeutul descoperă că teama reală nu este respingerea, ci ideea că nu merită atenție. Terapeutul testează comportamental. În acest caz persoana învață să gândească pozitiv și rațional.

O altă componentă a terapiei cognitiv-comportamentale este partea de modificări comportamentale. Partea aceasta vizează înlocuirea comportamentelor nedorite cu tipare de comportament mai sănătoase. Dacă vrem să modificăm un comportament trebuie să acționăm la nivelul situațiilor declanșatoare sau prin manipularea întăririlor.  
În cadrul acestui tip de intervenție terapeutul nu încearcă să înțeleagă de ce se comporată oamenii așa cum o fac, el îi învață cum să schimbe acest comportament. Astfel acopul intervenției cognitiv-comportamentale este să pună sub semnul întrebării și să schimbe cognițiile disfuncționale. Terapeutul pune la dispoziția clientului strategii simple de învățat prin care dobândește abilități practice și eficiente care pot fi aplicate în organizarea vieții de zi cu zi. Schimbarea se poate face prin tehnici cognitiveși/sau comportamentale. Orice comportament este determinat de anumite situații și este întărit de consecințele sale.
Scopul terapiei cognitiv-comportamentale este remiterea simptomelor așa cum se manifestă în viața pacientului un doar în timpul ședinței de terapie. Terapia cognitiv-comportamentală realizează o schimbare reală care înseamnă mai mult decât a te simți mai bine pe durata terapiei. Ea are efecte pe termen lung. Este mai eficientă decât medicamentele și nu are efectele secundare ale acestora. Când tratamentul cu medicamente prescris se termină, boala reapare, și astfel psihiatrii sfătuiesc pacienții să continue tratamentul. Terapia cognitiv-comportamentală se dovedește superioară în tratamentul recăderilor pentru că pacienții învață aoto-ajutorare în timpul terapiei.  

Cercetătorul Rene Dubois afirmă în mod semnificativ că: „oricare ar fi factorii cauzatori și manifestările sale fizice, aproape orice boală afectează atât corpul, cât și mintea, iar aceste două aspecte sunt astfel legate, încât nu pot fi separate".

Schopenhauer spunea că: „Sănătatea nu reprezintă totul, dar fără sănătate nimic nu contează”. Anticii gândeau idealul perfecțiunii umane ca echilibru armonios între facultațile intelectuale și cele ale corpului. Dacă trupul este bolnav, spiritul pierde din vigoare.  

Corpul nostru este considerat de preoții budiști un ulcior în care sălășluiește spiritul. În toate religiile, corpul este considerat sălașul sufletului, puntea de legătură între sufletul nemuritor și realitatea fizică, trecătoare. De aceea a avea grijă de sănătatea ta înseamnă să te preocupe modul în care îți aduni forțele pentru a lupta împotriva bolilor. Conform dictonului mens sana in corpore sano se înțelege că sănătatea corpului se va reflecta automat și asupra minții. Acest lucru este valabil și în sens invers: unei minți sănătoase îi corespunde un corp sănătos. Deși este greu de definit, sănătatea ar putea fi considerată în cele din urmă ca o stare de bine fizic, psihic și social. Sănătatea îi conferă omului posibilitatea de a se opune cu eficiență maximă factorilor patogeni și factorilor de risc. .

CAPITOLUL I. TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ, O CALE DE REZOLVARE A PROBLEMELOR

I.1. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ, DEFINIȚIE ȘI CARACTERIZARE GENERALĂ

Terapia cognitiv-comportamentalǎ  reprezintǎ un ansamblu de mai multe tehnici bazate pe teoriile învǎțǎrii și pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Aceasta este “o terapie de scurtǎ duratǎ, focalizatǎ pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice”. În domeniul acesta existǎ câteva orientǎri și cadre teoretice care împǎrtǎșesc unele afirmații esențiale ce justificǎ gruparea lor sub aceeași denumire. În concepția cercetătorilor cognitiv-comportamentaliști toate comportamentele, adaptative sau neadaptative sunt rezultatul unor scheme implicite care sunt mai mult sau mai puțin conștiente și însumează structuri cognitive și sisteme de prelucrare a informațiilor. Termenul de cogniție se referǎ la idei, semnificații, credințe, gânduri, inferențe, expectații, afirmații, atribuiri, acestea mediind comportamentul și manifestǎrile emoționale în mod direct și reprezentând obiectivul major al schimbǎrii terapeutice. Terapia cognitiv-comportamentalǎ a apǎrut în urma fuziunii dintre conceptele cognitiviștilor și experimentele riguroase și exercițiile în comportamental.

Terapia comportamentalǎ sau behavioristǎ a apǎrut la mijlocul secolului XX datoritǎ contribuțiilor teoretice majore aduse de Skinner (1953), Wolpe (1958) si Eysenck (1962) , cercetători care au dezvoltat strategii terapeutice ce au valorificat rezultatele cercetǎtorilor I. Pavlov, J. B. Watson, E. L. Thorndike, E. C. Tolman, C. L. Hull, J. Dollard, N. E. Miller privind condiționarea și învǎțarea. Behavioriștii considerau cǎ, la naștere, ființa umanǎ este un fel de “tabula rasa”, iar  “istoria” scrisǎ pe această temă este determinatǎ îndeosebi de condițiile de mediu. Deci personalitatate este vǎzutǎ în primul rând ca funcție a stimulilor din mediul extern, a interacțiunilor și rolurilor sociale. Ființele umane sunt vǎzute ca produse ale proceselor de condiționare în care s-au angajat. Paradigma stimul-rǎspuns este o structură fundamentalǎ a oricǎrui proces de învǎțare. Oamenii reacționeazǎ într-o manierǎ predictibilǎ la un anumit stimul în funcție de ceea ce au învǎțat în trecut. Comportamentele nevrotice de care persoana dorește sǎ scape sunt învǎțate. Rǎspunsurile comportamentale neadecvate au fost învǎțate, în primul rând, pentru cǎ în trecut i-au permis persoanei sǎ evite experiențe dureroase. Ele au devenit simptome de care pacientul încearcǎ sǎ se debareseze deoarece în prezent acestea au tendința de a-i invada aproape toatǎ existența. Eliminarea acestor rǎspunsuri comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al psihoterapiei. Terapeuții comportamentiști definesc psihoterapia ca un proces de eliminare a simptomelor și învǎțare a unor rǎspunsuri comportamentale mai adaptative. L. J. Reyna spune cǎ “psihoterapia poate fi consideratǎ ca un set de proceduri destinate sǎ elimine o varietate de rǎspunsuri cu efecte emoționale negative, precum și comportamente indezirabile și nefolositoare și sǎ creeze comportamente mai eficiente pentru controlul și adaptarea la anumite sarcini cotidiene, persoane și situații”. Terapia comportamentalǎ este un proces de reeducare-reînvǎțare: comportamentul adaptativ este întǎrit, în timp ce comportamentul neadaptativ este eliminat. Tot mai mulți cercetǎtori în domeniul terapiei comportamentale au încercat sǎ depǎșeascǎ noțiunile învățate mecanic deoarece considerau cǎ tratamentele comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar în termenii teoriei învǎțǎrii. Ei au adoptat un demers eclectic care a favorizat adǎugarea la tehnicile comportamentale existente a unor componente cognitive.

Terapia cognitivǎ în opinia lui A. Beck este o sintezǎ a unor aspecte ale psihanalizei și terapiei comportamentale. Influența psihanalizei se exprimǎ prin accentul pus pe identificarea temelor importante și latente ale gândirii pacientului, precum și prin evidențierea interrelațiilor subtile dintre gândire, sentiment și comportament. Influența terapiei comportamentale se regǎsește în structurarea sistematicǎ a interviului terapeutic, în definirea scopurilor și a proceselor care permit atingerea acestora, în operaționalizarea tehnicilor terapeutice și a evaluǎrilor. Beck rezumǎ terapia cognitivǎ astfel: “Terapia cognitivǎ se bazeazǎ pe o teorie a personalitǎții care afirmǎ cǎ felul în care cineva gândește determinǎ în mare mǎsurǎ felul în care simte și se comportǎ. Terapia este un proces colaborativ, între terapeut și pacient, de cercetare empiricǎ, testare a realitǎții și rezolvare de probleme. Interpretǎrile și concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretǎri alternative și generarea unor argumente contrare ce stimuleazǎ credințe mai adaptative și conduc la schimbare terapeuticǎ sunt utilizate experimente comportamentale și proceduri verbale.”. Obiectivul terapeutului cognitivist este acela de a-l ajuta pe subiect sǎ-și corecteze ideile distorsionate și sǎ-și îmbunǎtǎțeascǎ maniera de procesare informaționalǎ și de gândire. Procesele terapiei sunt structurate și limitate în timp, recunosc legǎturile dintre cogniție și afect, iar pentru a fi eficientǎ, terapia trebuie sǎ se strângǎ împotriva cognițiilor disfuncționale și sǎ le înlocuiascǎ cu gânduri mai realiste și mai adaptative.

Integrând procesele cognitive interne în schema behavioristǎ clasicǎ stimul-reacție, terapia comportamentalǎ contemporanǎ gǎsește din ce în ce mai multe elemente comune cu terapia cognitivǎ încât sintagma “terapie cognitiv-comportamentalǎ” este tot mai frecventǎ în vocabularul psihoterapeuților. Elementul cheie al acestei terapii este faptul cǎ oamenii nu sunt perturbați de împrejurǎri, ci de modul în care ei le interpreteazǎ. Dacǎ oamenii nutresc gânduri și convingeri nerealiste cu privire la ei însiși, aceștia vor dezvolta stǎri afective de tip autoperturbator. Terapeuții cognitiv-comportamentaliști disting douǎ forme de gândire care reprezintǎ obiectul intervenției psihologice:

 gânduri și imagini obișnuite care se declanșeazǎ spontan și au un caracter involuntar, neconștientizat;

 convingeri și supoziții disfuncționale care stau la baza celor anterioare, având conținut evaluativ, caracter nociv întrucat cei care le nutresc devin atât de perturbați când comit o greșealǎ, încât evitǎ sǎ acționeze în anumite situații.

  Aceste convingeri se formeazǎ în ontogenezǎ, reflectǎ patternul educațional, sunt foarte bine fixate și au un grad mare de stabilitate.

Princiipiile terapiei cognitiv-comportamentale sunt:

a) stǎrile emoționale și comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gândi;

b) tulburǎrile emoționale reprezintǎ o consecințǎ a modului negativ și nerealist de a gândi;

c) tulburǎrile emoționale pot fi ameliorate și vindecate prin intermediul modificǎrii stilului nerealist de a gândi.

Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt:

a) monitorizarea stǎrilor emoționale disfuncționale și a evenimentelor activatoare;

b) identificarea gândurilor și convingerilor negative, dezadaptative;

c) identificarea conexiunilor dintre gând, emoție și comportament, testarea gradului de veridicitate a convingerilor și gandurilor prin adunare de pro și contra și substituirea modului negativ de a gândi cu unul mai realist.

Relația terapeuticǎ dezvoltatǎ în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale este directivǎ, de ghidare deoarece terapeutul ajutǎ pacientul sǎ ia anumite decizii, acesta nu hotǎrǎște în locul lui, rolul sǎu implicând în egalǎ mǎsurǎ orientarea, ghidarea, colaborarea și parteneriatul.

Terapeutul dǎ explicații cu privire la dobândirea rǎspunsurilor și a comportamentelor inadecvate, la menținerea acestora, dar și la tehnicile terapeutice care pot fi utilizate pentru schimbarea lor.   

Explicațiile terapeutului reiau într-un limbaj coerent, comprehensibil experiențele comportamentale și emoționale trǎite pânǎ atunci ca iraționale. Permit numirea acestor experiențe, evidențierea unor relații cauzale și stimuleazǎ la pacient sentimentul controlului, favorizeazǎ intrarea în terapie și crește încrederea în terapeut. Se formeazǎ astfel o relație de parteneriat între pacient și terapeut.

I.2. DEMERSUL TERAPEUTIC ÎN TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

  În demararea procesului terapeutic un rol deosebit de important îl are interviul de evaluare. În terapia cognitiv-comportamentalǎ interviul este semistructurat și implicǎ din partea terapeutului atitudini și comportamente specifice abordǎrii clinice. De multe ori pacientul prezintǎ o arie problematicǎ nediferențiatǎ, terapeutul trebuind să ajungă la clarificarea și diferențierea problemelor, reducând dificultǎțile la proporții abordabile, fapt ce are consecințe importante asupra implicǎrii pacientului în procesul terapeutic, acesta începând sǎ creadǎ cǎ schimbarea este posibilǎ. Evaluarea se centreazǎ în special pe ceea ce poate fi schimbat și pe formarea unor așteptǎri rezonabile în legǎturǎ cu terapia. În timpul evaluǎrii pacientul ajunge la o imagine diferitǎ asupra problemelor sale, unele modificǎri putând fi anticipate, în consecințǎ acestea putând fi controlate.

J. Kirk (1991) a propus urmǎtorul ghid de interviu de evaluare cognitiv-comportamentalǎ care are ca puncte principale urmǎtoarele:

– Scurtǎ descriere a problemei. În momentul în care pacientul vine la terapeut, el își planificǎ din timp ceea ce are de gând sǎ spunǎ, de aceea este foarte important ca terapeutul sǎ-l asculte activ pentru a favoriza o bunǎ relație terapeuticǎ. Relatarea clientului informeazǎ despre cadrele de referințǎ interne ce dau sens problemelor lui și despre motivele ce l-au determinat sǎ apeleze la terapie. Terapeutul rezumǎ și reformuleazǎ ce îi spune pacientul dovedindu-i cǎ a înțeles corect problema. În cazul în care pacientul are dificultǎți în descrierea ei, acestuia i se pot adresa întrebǎri precise despre momentul apariției problemei, împrejurǎri, simptome, schimbǎri în viața lui de când a apǎrut problema, soluții încercate pânǎ în prezent.

– Dezvoltarea problemei se realizeazǎ pe dimensiunile relevante pentru problema abordatǎ, urmǎrindu-se debutul problemei, evoluția sa și factorii predispozanți. Debutul se poate determina ușor și presupune trecerea în revistǎ a factorilor precipitanți ce au cauzat apariția problemei. În ceea ce privește evoluția problemei trebuie evidențiat faptul pentru care pacientul a solicitat ajutor. Trebuie sǎ se stabileascǎ o relație cronologicǎ între momentele principale ale  evoluției problemei și principalele evenimente din viața pacientului. Factorii predispozanți trebuie cǎutați în istoria familialǎ, în caracteristicile de personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului.

– Descrierea problemei sau analiza funcționalǎ. Scopul acestei analize este de a gǎsi motivul pentru care se menține problema, locul acesteia în viața pacientului și care este utilitatea problemei pentru pacient. Fiecare problemǎ poate fi descrisǎ în termenii ABC (Antecedents, Behaviors and Beliefs, Consequences). În cazul în care pacientul întâmpinǎ greutǎți în descrierea detaliatǎ a problemei sale, terapeutul îl invitǎ sǎ descrie cel mai recent eveniment-problemǎ sau poate apela la tehnica imageriei mintale. Pentru fiecare problemǎ terapeutul trebuie sǎ ajungǎ la o imagine cât mai clarǎ privind: natura problemei, cât de stresantǎ este, cât de brusc se instaleazǎ.

– Variabile de context și modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesarǎ pentru cǎ tipul de tratament include adeseori influențarea contextelor în care apare problema. Uneori pacientul nu este conștient de aceste aceste variabile. În acest caz terapeutul recomandându-i realizarea unui jurnal pe baza autoobservǎrii zilnice. În aceastǎ etapǎ terapeutul trebuie sǎ identifice situațiile și comportamentele care pot declanșa comportamentul-simptom. Trebuie identificați acei factori cognitivi, factori externi, stǎrile afective care favorizeazǎ apariția simptomelor, relațiile interpersonale, factorii fiziologici.

– Factori de meținere. Interviul trebuie sǎ fie centrat asupra consecințelor imediate ale problemei comportamentale: orice comportament urmat de unele consecințe neplǎcute are o mai micǎ probabilitate de a se repeta, în timp ce comportamentele urmate de evenimente plǎcute au o mai mare probabilitate de a se manifesta în viitor. Consecințele care mențin problema trebuie identificate în domeniul situațional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal și fiziologic.

– Evitarea este un factor foarte important de menținere a problemei comportamentale, de aceea în majoritatea cazurilor de terapie sunt incluse etape de depǎșire a evitǎrii, terapeutul solicitând o descriere detaliatǎ a tot ce este evitat. În cazul unei probleme cronice pacientul poate sǎ nu mai conștientizeze această evitare iar terapeutul poate folosi întrebǎri ca: “Cum altfel ar fi viața dumneavoastrǎ dacǎ nu ar exista problema?”.

– Resurse de adaptare și control, alte resurse. Fiecare persoanǎ își rezolvǎ problemele în felul sǎu apelând la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate. Terapeutul trebuie sǎ identifice cum anume s-a descurcat pacientul în situații similare, care sunt resursele din mediul socio-profesional, familial și personal ce pot favoriza schimbarea.

– Istoria medicalǎ și psihiatricǎ anterioarǎ. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este necesarǎ o descriere a unor episoade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul în care acesta s-a adaptat la ele, tratamentele urmate, gradul de complianțǎ la tratament și efectele acestuia.

– Credințe despre problemǎ și tratament. Este foarte important ca demersul pe care îl propune terapeutul pacientului sǎ fie congruent cu credințele acestuia despre natura problemei lui. Pentru aceasta terapeutul trebuie sǎ afle cum a ajuns pacientul la el.

– Angajarea în tratament. Terapiile cognitiv-comportamentale necesitǎ un nivel ridicat de implicare din partea pacientului deoarece sarcinile privind automonitorizarea și completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematicǎ a unor tehnici care nu pot fi duse la bun sfârșit necesitǎ o motivație deosebitǎ. Terapeutul trebuie sǎ exploreze dorința acestuia de schimbare, sǎ corecteze orice idee greșitǎ despre terapie ce ar putea influența ulterior implicarea acestora în relația terapeuticǎ.

– Situația psiho-socialǎ a pacientului. Terapeutul fiind centrat pe situația prezentǎ, descurajeazǎ subtil acei pacienți care încep sǎ vorbeascǎ mai mult despre trecutul lor. Utilizeazǎ chestionare standardizate pentru obținerea rapidǎ a unor date precise privind aspectele socio-demografice ale pacientului, informații referitoare la religie, sexualitate, sǎnǎtate, educație.

– Formularea preliminarǎ. Terapeutul trebuie sǎ furnizeze pacientului o formulare preliminarǎ a problemei acestuia care cuprinde: o scurtǎ descriere a problemei, o explicație privind evoluția ei și o prezentare a factorilor ce favorizeazǎ menținerea acesteia, printr-un vocabular accesibil.

În afara interviului, terapia cognitiv-comportamentalǎ utilizeazǎ și alte  metode de evaluare: autoobservarea, observarea directǎ a comportamentului în mediul clinic, auto-monitorizarea.

Evaluarea și mǎsurarea modificǎrii în sfera comportamentalǎ, fiziologicǎ, cognitivǎ și emoționalǎ  au o serie de avantaje cum ar fi: faciliteazǎ cunoașterea precisǎ a frecvenței și intensitǎții comportamentului, îi permite terapeutului sǎ realizeze modificǎri în ceea ce privește strategia terapeuticǎ. Evaluǎrile au un rol psihoterapeutic pentru cǎ oferǎ pacientului informații exacte cu privire la progresele obținute.

În funcție de informațiile obținute în urma interviului de evaluare, terapeutul elaboreazǎ o strategie terapeuticǎ ce include diverse tehnici și metode cognitiv-comportamentale.

I.3.TEHNICI ȘI METODE COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Una dintre cele mai utilizate tehnici de cǎtre terapeuții cognitiv-comportamentaliști este identificarea și modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente. Burns prezintǎ zece forme de gândire distorsionatǎ:

a) stimulul de gândire “tot sau nimic” reprezintǎ tendința persoanei de a aprecia lucrurile în culori extreme, iar dacǎ un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat un eșec;

b) suprageneralizarea – subiecții care folosesc unii termeni ca “totdeauna”, “niciodatǎ” considerǎ cǎ un eveniment negativ singular reprezintǎ un model care se va repeta la nesfârșit;

c) filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului – subiectul se concentreazǎ puternic asupra unui eveniment negativ, încât întreaga realitate devine deformatǎ;

d) desconsiderarea pozitivului – persoana respinge toate experiențele pozitive, afirmând cǎ acestea nu conteazǎ;

e) desprinderea de concluzii pripite – constǎ  în interpretarea negativǎ a unor situații atunci când nu existǎ suficiente date care sǎ stea la baza formulǎrii concluziilor;

f) amplificarea – subiectul exagereazǎ problemele sau defectele sale, minimalizându-și calitǎțile;

g) judecata afectivǎ – subiectul presupune cǎ stǎrile sale afective negative reflectǎ realitatea;

h) imperativele categorice – subiectul gândeste cǎ lucrurile trebuie sǎ corespundǎ neapǎrat dorințelor sau expectațiilor sale, el folosește des afirmația “trebuie neapǎrat” care genereazǎ culpabilitate și frustrare;

i) etichetarea – reprezintǎ o formǎ extremǎ a tipului de gandire “tot sau nimic”, o modalitate iraționalǎ de a gândi pentru cǎ oamenii nu pot fi identificați în totalitate cu faptele lor;

j) personalizarea și blamarea – apare ori în situațiile în care subiectul se simte responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin, ori atunci când îi blameazǎ pe ceilalți pentru lucruri pe care aceștia nu le pot controla pe deplin.

Identificarea se realizeazǎ prin intermediul mai multor strategii, dintre care:

– discutarea unei experiențe emoționale recente: pacientul trebuie sǎ-și reaminteascǎ un eveniment sau o situație care a fost asociat cu un disconfort, sǎ-l descrie în detaliu, urmǎrindu-se prin aceasta exemplificarea legǎturii pe care o realizeazǎ pacientul între diverse senzații și gânduri aferente;

 – utilizarea tehnicii imaginației dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrǎi o experiențǎ dramaticǎ; aceasta se utilizeazǎ atunci când întrebǎrile directe ale terapeutului nu reușesc sǎ-l determine pe pacient sǎ evoce gândurile negative ce se declanșeazǎ spontan;

– utilizarea modificǎrilor de dispoziție în cursul unei ședinte de terapie. În cursul unei ședinte de psihoterapie gândurile automate se pot declanșa datoritǎ fluctuațiilor de dispoziție ale pacientului, psihoterapeutul întrebându-l ce i-a trecut prin minte în acel moment;

– determinarea semnificației unui eveniment. Deoarece uneori declanșarea automatǎ a gândurilor negative nu se realizeazǎ, terapeutul trebuie sǎ caute prin intermediul unor întrebǎri specifice care este semnificația evenimentului respectiv pentru pacient.

Modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente presupune urmǎtoarele etape:

– raționalizarea. Pacientului trebuie sǎ i se explice rațiunile tratamentului prin demonstrarea relației dintre gândire, sentiment și comportament;

– furnizarea anumitor informații cu privire la comportamentul dezadaptativ. Simptomele trebuie descrise în detaliu precizându-se evoluția lor probabilǎ, cât și prezentarea pacientului a faptului cǎ nu are o boalǎ psihicǎ severǎ doar pentru cǎ are simptomatologia respectivǎ;

– distragerea este folositǎ pentru a avea un control direct și imediat asupra simptomului, astfel pacientul se concentrează asupra conținutului unei conversații și nu asupra stǎrii proprii;

–  programarea activitǎților. Se cere pacienților sǎ noteze, orǎ de orǎ, activitǎțile pe care le desfǎșoarǎ, evaluandu-le dupǎ o scalǎ de la 0-l00 sub aspectul unor stǎri afective cum ar fi anxietatea, oboseala, plǎcerea sau gradul de control asupra situației. Indivizilor care sunt presați de timp le este recomandatǎ o identificare riguroasǎ a activitǎților pentru a nu avea tentația sǎ facǎ mai multe lucruri deodatǎ, fapt ce le-ar spori tensiunea și supraîncordarea.

– verificarea veridicitǎții gândurilor negative automate.  Terapeutul colaborând cu pacientul în scopul de a gǎsi soluții raționale pentru a înlocui gândurile negative automate, îi adreseazǎ acestuia o serie de întrebǎri pentru a-l ajuta sǎ evalueze gândurile negative și sǎ le înlocuiascǎ cu unele mai realiste. Aceste întrebǎri ce au menirea sǎ verifice realitatea gândurilor disfuncționale sunt puse în practicǎ de pacienți și între ședinte, acest lucru fiind mai ușor de realizat prin notarea zilnicǎ a gândurilor negative producǎtoare de disfuncții.

– experimentarea în sfera comportamentului. Terapeutul îi cere pacientului sǎ verifice în viața realǎ dacǎ gândurile negative sunt adevǎrate.

– înlǎturarea comportamentelor de evitare . Acest lucru este necesar deoarece modalitǎțile de evitare tind sǎ menținǎ gândurile negative ale pacienților, iar terapeutul trebuie sǎ incurajeze pacientul sǎ intre în situații sau sǎ se angajeze în activitǎțile pe care au tendința sǎ le evite pentru a verifica dacǎ lucrurile de care se tem se vor produce într-adevǎr. Este important sǎ se modifice și modelele de comportament pe care pacienții s-au obișnuit sǎ le punǎ în acțiune atunci când simptomele se declanșeazǎ.

– învǎțarea unor noi modele de comportament și a unor deprinderi de a face fațǎ situațiilor. Terapeutul trebuie sǎ antreneze abilitǎțile pacientului pentru ca acesta sǎ poatǎ sǎ se integreze social.

O altǎ tehnicǎ des utilizatǎ în terapia cognitiv-comportamentalǎ este relaxarea care reprezintǎ o modaliatate de decontracție muscularǎ și nervoasǎ, menitǎ sǎ ducǎ la o destindere fizicǎ și psihicǎ a subiectului. Mulți dintre pacienții ce solicitǎ ajutor psihoterapeutic prezintǎ o tensiune psihicǎ mǎritǎ a corpului. Antrenarea pacienților în obținerea stǎrilor de relaxare poate fi o cale importantǎ de a-i conduce spre o imagine nouǎ despre ei înșiși și despre ceea ce-i inconjoarǎ. Descoperind cǎ-și pot controla corpul, pacientii pot incepe sǎ-și rezolve problemele personale mai complexe. Relaxarea este un exercițiu foarte odihnitor, dar pentru ca aceasta sǎ aibǎ eficiențǎ terapeuticǎ este bine sǎ fie combinatǎ cu sugestii specifice ce trebuie sǎ îndeplineascǎ cateva condiții: sǎ fie clare, sǎ se refere la o singurǎ problemǎ, sǎ nu aibǎ caracter ambiguu, sǎ nu cuprindǎ negații, sǎ fie însoțite de imagini, sǎ fie realiste și sǎ aibǎ un caracter procesual.

Cele mai cunoscute metode de relaxare sunt antrenamentul autogen al lui Schultz, cea a lui Jacobson și hipnoza.

Antrenamentul autogen al lui Schultz cuprinde douǎ cicluri, unul inferior și altul superior ce includ un ansamblu de exerciții psihice și fizice pentru realizarea unei decontracții generale a organismului. Ciclul inferior nu are nici un efect secundar negativ. Dupǎ învǎțarea lui se constatǎ la pacienți o stare de calm, liniștire psihicǎ și fizicǎ. Acesta contribuie la scǎderea anxietǎții, la cresterea încrederii în sine, la ameliorarea unor tulburǎri psihosomatice, la creșterea capacitǎții de concentrare a atenției, a capacitǎților mnezice și cuprinde urmǎtoarele exerciții:

– exerciții pentru sistemul muscular;

– exerciții pentru sistemul vascular;

– exerciții pentru sistemul cardiac;

– exerciții pentru sistemul respirator;

– exerciții pentru reglarea funcționalitǎții organelor abdominale;

– destindere generalǎ.

Ciclul superior cuprinde exerciții de concentrare, este mult mai dificil, cere din partea terapeutului cunostințe de psihiatrie. Acest ciclu aplicat greșit poate activa o patologie latentǎ și cuprinde exerciții de tipul: concentrare pe obiecte concrete, pe imagini, pe idei abstracte, pe culori, trǎirea stǎrii afective dorite de pacient la un moment dat, sondarea inconștientului.

Relaxarea muscularǎ progresivǎ a lui E. Jacobson conduce pacientul la obținerea și conștientizarea relaxǎrii prin contrast cu starea de tensiune muscularǎ. Contrastul tensiune-relaxare evidențiazǎ pentru începǎtorii în învǎțarea relaxǎrii ce anume este starea de tensiune și cum poate fi ea controlatǎ sistematic. Aceasta presupune ca pacientul sǎ închidǎ ochii, sǎ inspire de cateva ori profund, expirând de fiecare datǎ treptat, pentru ca mai apoi sǎ-și încordeze-relaxeze urmǎtoarele grupe musculare: mâna dominantǎ și antebrațul, brațul dominant, cealaltǎ mânǎ și antebraț, celǎlalt braț, gambǎ și picior dominante, cealaltǎ gambǎ și celǎlalt picior, stomac, umeri și partea superioarǎ a spatelui, ceafa și partea din spate a capului, gât, gurǎ și obraji, ochi și pleoape, frunte, întregul corp. Contracția muscularǎ trebuie sǎ dureze între cinci și douǎsprezece secunde, iar decontracția se efectueazǎ repede, în acelasi timp cu o expirație lentǎ și cu enunțarea în gând a unui cuvant cheie ce evocǎ relaxarea. Ședința de relaxare se poate termina cu un exercițiu de imagerie mintalǎ în care pacientul se lasǎ absorbit de imagini și experiențe mintale plǎcute.

Hipnoza este definitǎ de majoritatea specialiștilor ca o stare indusǎ, de regulǎ în mod artificial, asemǎnǎtoare cu somnul, dar diferǎ de acesta din punct de vedere fiziologic, stare ce se caracterizeazǎ prin sugestibilitate crescutǎ, ca rezultat al cǎreia pot fi induse subiectului modificǎri senzoriale, perceptive, mnezice și motorii. Relaxarea reprezintǎ poarta de intrare cǎtre hipnozǎ, între ele fiind doar o diferențǎ mică. Gradele de profunzime ale hipnozei sunt: neperceptiv, stare hipnoidǎ, transǎ ușoarǎ caracterizatǎ prin catalepsie, transǎ medie caracterizatǎ prin amnezie parțialǎ, modificǎri în sfera personalitǎții și distorsionǎri perceptive, eventual iluzii și halucinații, transă profundǎ, de tip somnambulic. Aplicațiile hipnozei sunt apropiate de cele ale relaxǎrii, doar cǎ hipnoza fiind mult mai profundǎ dǎ naștere la rezultate mult mai rapide și mai spectaculoase. Ea poate fi aplicatǎ în: domeniul anesteziei, pregǎtirea pentru scǎderea anxietǎții preoperatorii, durerile cronice, bolile psihosomatice, tulburǎrile sexuale psihogene, tulburǎrile nevrotice, tulburǎri somatoforme, în nevroze mixte, motorii sau în nevroza ticurilor, domeniul recuperǎrilor neurologice, tratamentul deprinderilor greșite, dar și în normalitate pentru optimizarea învǎțǎrii, stimularea creativitǎții.

În cadrul fobiilor o tehnicǎ des utilizatǎ este desensibilizarea sistematicǎ care se poate realiza atât în real, cât și în imaginar. Aceastǎ terapie implicǎ un contact repetat al pacientului cu stimulul fobogen pânǎ când anxietatea începe sǎ se diminueze. Expunerea la stimulul anxiogen întrerupe cercul vicios ce menține simptomele și faciliteazǎ învǎțarea unor noi comportamente adaptative. Problema centralǎ care trebuie rezolvatǎ de terapeut este de a-l convinge pe pacient sǎ intre în contact cu situațiile care sunt neplǎcute și generatoare de panicǎ pentru el. Pentru  a se debarasa de fobiile lor, pacienții trebuie sǎ se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situațiile care îl sperie.

Desensibilizarea sistematicǎ conține trei pași importanți:

1) stǎpânirea unei tehnici de relaxare;

2) construcția listelor ierarhice cu situațiile anxiogene la care subiectul se expune fie în realitate, fie în imaginar. Aceastǎ listǎ trebuie sǎ reflecte întreaga gamǎ de situații evitate de pacient, începând cu cele care provoacǎ o anxietate ușoarǎ pânǎ la cele care induc o anxietate puternicǎ. Pentru a le ierarhiza el poate utiliza o scalǎ de la 0-l00 sau de la 0-l0 unde 0 înseamnǎ cǎ situația nu produce nici un fel de anxietate, iar 100, respectiv 10 înseamnǎ anxietate maximǎ. Lista trebuie sǎ cuprindǎ între 12 și 30 de situații anxiogene în care subiectul s-a aflat, se aflǎ sau se teme cǎ se va putea afla.

3) expunerea la stimulii din listele ierarhice concomitent cu inducerea unei stǎri de relaxare. Aceastǎ expunere, pentru a fi eficientǎ, trebuie sǎ fie gradatǎ, repetatǎ, prelungitǎ, iar sarcina practicǎ trebuie sǎ fie foarte clar specificatǎ pacientului.

Antrenamentul asertiv este o tehnicǎ de terapie cognitiv-comportamentalǎ ce îl ajutǎ pe subiect sǎ achiziționeze un comportament de tip asertiv. J. Cottraux definește comportamentul asertiv ca fiind “un comportament ce îi permite unei persoane sǎ acționeze cât mai bine în interes propriu, sǎ își apere punctul de vedere fǎrǎ o anxietate exageratǎ, sǎ-și exprime sentimentele în mod sincer și sǎ se foloseascǎ de propriile drepturi fǎrǎ a le nega pe ale celuilalt”.

Comportamentul asertiv se caracterizeazǎ prin:

– autovalorizare, credințǎ în dreptul de a-ți exprima propriile opinii și de a acționa pentru satisfacerea propriilor nevoi;

– capacitatea de a comunica, de a impǎrtǎși propriile experiențe cu ceilalți, mai degrabǎ decât de a pǎstra totul în tine;

– respectarea drepturilor și a nevoilor celorlalți;

– capacitatea de a alege cum sǎ rǎspunzi oamenilor și situațiilor;

– sentimente confortabile în legǎturǎ cu propria persoanǎ, cu nevoile și acțiunile personale.

O tehnicǎ utilǎ a antrenamentului asertiv este utilizarea jocului de rol. Salter a descris șase “exerciții stimulative” pe care pacienții trebuie sǎ le practice cu regularitate: exerciții de exprimare a diverselor sentimente, exerciții de exprimare a opiniilor contrare, exerciții de exprimare a unor sentimente diferite doar pentru utilizarea mimicii, exerciții de realizare a unor afirmații la persoana întâi, exerciții de adresare/primire de complimente, exerciții de improvizare de rǎspunsuri verbale și nonverbale în situații interpersonale.

Pentru a aplica aceste tehnici cognitiv-comportamentaliste, terapeutul se folosește de câteva metode specifice.

Una dintre ele este dialogul socratic care se referǎ la utilizarea unor întrebǎri dirijate de cǎtre specialist care au ca scop descoperirea semnificațiilor pe care le atribuie pacientul unor simptome, precum și adresarea de provocǎri gândurilor negative și convingerilor disfuncționale pentru infirmarea veridicitǎții lor. Acest fapt conduce la modificarea stilulului de gândire, a stǎrilor afective și a comportamentului. Pentru ca aceste întrebǎri sǎ-și atingǎ scopul trebuie sǎ se refere la lucruri precise, sǎ fie cât mai firești, iar pacientul nu trebuie sǎ aibǎ impresia cǎ se aflǎ la un interogatoriu. Unele întrebǎri au caracter mai general, altele sunt mai specifice, ambele având menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare.

O altǎ metodǎ este reprezentatǎ de jocul de rol care presupune exerciții de expunere utilizate în cazul comportamentelor disfuncționale. Acestea au avantajul cǎ variabilele pot fi controlate de cǎtre terapeut mai ușor decât în situațiile reale. În timpul jocurilor de rol, pacientul este invitat sǎ semnaleze nivelul stǎrii generatoare de disconfort. În cazul în care acesta crește, exercițiul se oprește și se poartǎ discuții referitoare la gândurile automate negative. Terapeutul manipuleazǎ scenariul jocului de rol pentru a declanșa stǎrile emoționale ale pacientului.

De asemenea, administrarea de feedback-uri audiovizuale este o metodǎ terapeuticǎ care se realizeazǎ prin intermediul înregistrǎrilor fǎcute în timpul ședințelor de psihoterapie. Aceste înregistrǎri vor fi vizionate de terapeut împreunǎ cu pacientul. Dacǎ acesta prezintǎ semnele unei stǎri de disconfort, caseta se oprește și se poartǎ discuții pe tema respectivǎ pentru a surprinde conținutul gândurilor negative automate, care, la rândul lor, vor fi înregistrate. Aceastǎ metodǎ este avantajoasǎ deoarece ea permite o detașare a individului de situația neconfortabilǎ și este utilǎ mai ales atunci când stǎrile trǎite de pacient sunt prea intense.

Analiza costurilor și a beneficiilor are în vedere avantajele și dezavantajele menținerii stilului negativ de gândire. Terapeutul împreunǎ cu clientul selecteazǎ o situație în care se manifestǎ un mod negativ de gândire. Împart o foaie în douǎ coloane, în prima trecându-se avantajele menținerii gândirii negative, iar în cea de a doua dezavantajele. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj și dezavantaj și se va da cifra totalǎ ce reflectǎ avantajele cu cea care ilustreazǎ dezavantajele. Când cifra dezavantajelor o depǎșește pe cea a avantajelor, pacientul devine mai motivat sǎ se modifice.

În terapia cognitiv-comportamentalǎ un rol foarte important îl au temele pentru acasǎ deoarece terapeutul îl învațǎ pe client sǎ se ajute singur, sǎ achiziționeze abilitǎți prin care sǎ rezolve nu numai problema prezentǎ, ci și eventualele probleme ce pot apǎrea în viitor. Aceste teme sunt și un mod de a verifica motivația pacientului și dorinta sa de a se implica în demersul terapeutic pentru cǎ aceastǎ orientare presupune implicarea în terapie a ambelor pǎrți. Acestea sunt prezente pe durata întregii terapii indiferent de problema pe care o acuzǎ pacientul, el trebuind sǎ punǎ în aplicare în viața de zi cu zi tot ceea ce a învǎtat în timpul sedințelor. Temele pentru acasǎ presupun realizarea unor jurnale zilnice,  exersarea relaxǎrii, sǎ intre în contact cu stimulii generatori de disconfort, sǎ încerce sǎ-și învingǎ temerile, sǎ lectureze bibliografie pe teme de psihoterapie cognitiv-comportamentalǎ, sǎ-și monitorizeze emoțiile, comportamentele, gândurile disfuncționale folosind modelul ABC.

Spre sfârșitul terapiei, când simptomele au dispǎrut, dacǎ terapeutul anticipeazǎ producerea vreunui eveniment negativ trebuie sǎ lucreze cu pacientul strategii de a face fațǎ unor astfel de situații – prevenirea recǎderii – descoperind contraargumente la argumentele insuficiente gǎsite de pacient impotriva gândurilor distorsionate. Acest procedeu îi ajutǎ pe pacienți sǎ identifice punctele slabe din cadrul luptei lor cu ideile negative, dupǎ care învațǎ sǎ gǎseascǎ argumente mai convigǎtoare.

CAPITOLUL II. Psihosomatica-perspectivă eficientă în tratarea bolilor

II.1. ABORDAREA PSIHOSOMATICĂ

Perspectiva funcționării împreună a corpului și sufletului, în unitate, este una foarte veche. Perspectiva istorică ne ajută să vedem că nu e o găselniță modernă și esoterică această abordare a omului ca întreg în boală și sănătate, și că demersurile de diagnostic și de tratament se bazează pe o istorie îndelungată de observare și testare a acestei realități a unității psihocorporale.

În epoca contemporană, numeroși factori care obosesc și uzeaza sistemul nervos au determinat și creșterea numărului de boli psihosomatice și boli psihice. Bolile psihosomatice îmbolnavesc, prin intermediul creierului, celelalte organe, sisteme și aparate.

Este fundamental pentru omul zilelor noastre să accepte această unitate în funcționarea sa ca ființă. Într-o epocă în care avem acces la nenumărate investigații medicale, suntem tentați să scotocim ungherele corpului nostru în căutarea unei boli ca o justificare pentru stările de rău, când de fapt punctul de pornire este unul sufletesc, corelat bineînțeles cu mediul și stilul de viață. Nu este suficient să tratăm doar corpul, ci este fundamental necesar să acordăm atenție și vieții noastre sufletești. Este bine să ne ascultăm cu atenție atunci când suferim de simptome care nu se justifică printr-o condiție medicală, ci care creionează o stare de fapt la un moment dat.

Cel mai vechi model care coagulează intuiția funcționării împreună a corpului și sufletului, stabilea că bolile sunt create de forțe supranaturale pe care omul acelor vremuri nu le putea cupriunde cu mintea și nici un le putea explica. Această perspectivă a constituit un răspuns la întrebările care se iveau în mintea omului din acele timpuri. Și a fost un răspuns satisfăcător pentru o perioadă lungă de timp, în care, la nivelul conștiintei umane, distincția între sine ca subiect și obiect nu putea fi accesată. În copilăria umanității, sufletul și corpul erau percepute ca un întreg, ale cărei dimensiuni erau prea puțin diferențiate. Tot ce avea loc în cadrul acestei unități și era de neînțeles, era pus în seama relației de nezdruncinat între ființa umană și forțele guvernatoare ale universului – zeii care se îngrijeau de diferite aspecte ale vieții. Când această relație era perturbată, se așteptau semnele zeului asupra individului sau comunității. De aici decurgea preocuparea de a trăi în acord cu ordinea naturală, și ca o consecință și procedurile terapeutice aveau același țel, să restaureze armonia între ființa umană în totalitatea ei psihocorporală, și spiritul naturii în care era integrată.

Religiile, în majoritatea lor, au constituit leagănul unei medicini a sensului, o medicină care privește viața în întregul ei, surprinzând la baza instalării și vindecării bolilor calitatea vieții și stilul de viață. Vindecarea nu era atribuită medicului/vindecătorului, ci forțelor care se mișcau în interiorul bolnavului. Vindecătorul primitiv nu era interesat atât de simptom, cât de viața pacientului în ansamblul său, pentru a descoperi care sunt erorile produse și din care decurge boala, ca imagine a violării unui tabu sau a ofensei aduse unei divinități.

Termenul “psihosomatică” vine din greaca psyche (sufletul) + soma (corp) și este folosit pentru a se referi la boala fizica, provocata de anumite cauze psihologice.

Psihosomatica este disciplina medicala care studiaza originea psihica a unor boli și folosirea mijloacelor psihologice în terapia lor. În prezent, psihosomatica reprezintă un curent actual în psihologie și medicină. În corpul nostru, mesajele circulă în ambele sensuri, atât dinspre planul psihic spre cel fizic, cât și invers. O lovitură asupra corpului nostru, nu generează doar durere fizică, ci și niște emoții negative. Dar și ideile, sentimentele, stările noastre psihice pot induce la rândul lor, reacții la nivel fizic, iar psihosomatica evidențiază această comunicare.

Modelul medicinei Greciei Antice este primul care introduce separarea între categoria spirituală și cea materială, acesta dezvoltând o abordare științifică apropiată de cea de azi: observare, analiză, deducție și sinteză. Separarea fizicului de viața spirituală a permis multor filosofilor greci și medicilor acelor timpuri să înțeleagă fenomenul natural. Astfel, s-au pus bazele unor tipuri de metode care au devenit în timp proceduri standardizate în medicina și psihologia modernă. Scopul lor era înțelegerea naturii, nu subjugarea și schimbarea ei.

Cu Descartes s-a separat în mod explicit mintea de materie. Însă la o lectură atentă, modelul cartezian susținea că cele două categorii aveau aceeași origine și că interdependența și legătura între minte și corp le face să funcționeze împreună, constituind un întreg. Descartes descrie o serie de tulburări emoționale și de percepție care decurg dintr-o serie de alterări ale funcționării corporale. Ce ne propune modelul său nu este o ruptură între corp și suflet, ci argumentul pentru o bază somatică a vieții noastre afective și a percepțiilor noastre.

În prima parte a secolului al XIX-lea, starea de boală și de sănătate erau atribuite interacțiunii mai multor factori. Observațiile clinice asupra pacienților din acea vreme repun în discuție iraționalitatea vieții psihice, faptul că reacțiile, stările, fenomenele psihice nu se dezvoltă linear, nu există doar cauze, ci și sensuri ale trăirilor noastre. Perspectiva vremii asupra condiției de boală statua că bolile constituiau dezechilibrări ne-naturale cauzate de interacțiunea factorilor biologici, morali, psihologici, și nu în ultimul rând spirituali. S-a constatat că, deși boala era localizată la un organ, omul reacționa ca un întreg, producând rezonanțe sau compensări. Bolile fizice se exprimau și prin tulburări la nivelul psihicului, la fel cum afecțiunile psihice creau tulburări în câmpul somatic, producând simptome corporale. Aceasta este perioada în care începe abordarea simptomului ca simbol al unei situații. Uneori situația se produce la o vârstă foarte fragedă a persoanei, chiar în timpul vieții intrauterine și lasă o amprentă care se va activa la un moment dat mai târziu, în copilarie sau în adolescență sau în viața adultă, simptomele descriind simbolic situația inițială și impactul său, cerând un tip anume de intervenție. De aici tratamentul varia de la persoană la persoană, chiar pentru aceeași tulburare, în funcție de circumstanțele specifice fiecărui pacient. Relația medic-pacient a început să dobândească un rol central, urmare a descoperirii factorilor de sensibilitate și afect implicați în demersul terapeutic, factori stimulați chiar de modul în care decurgea relația terapeutică. Din punct de vedere științific este o perioadă în care se publică foarte mult despre componentele psihologice ale bolilor somatice.

Modelul biomedical al secolului XX, stimulat de dezvoltarea tehnologiei, a evidențiat, că există stări anormale în care fenomenele pur psihice produc simptome fizice cărora le lipsește fundamentul corporal, lipsește boala somatică deși există simptomele ei.

Toate aceste modele istorice constituie baza pentru domeniul psihosomaticii moderne aplicate.

II.2. DOMENIUL PSIHOSOMATICII

Este știința care pune împreună în diagnostic și tratament atât medicina, cât și psihologia. Psihosomatica se ocupă de observarea relației care există între corpul, psihicul și mediul de viață al persoanei, diagnostichează și tratează corespunzător tulburările care decurg din perturbarea unității psihosomatice în context socio-cultural. Psihosomatica susține că omul reacționează simultan psihologic și somatic la mediul său de viață și la evenimentele și situațiile pe care le parcurge. Orientările psihoterapeutice au dezvoltat în timp abordări psihosomatice specifice, astfel încât să fie posibilă înțelegerea și tratarea tulburării pacientului, cu scopul restaurării sănătății. Vindecarea nu se reduce la suprimarea simptomelor, ci la înțelegerea limbajului lor și la remedierea acelor arii din viața pacientului sau din viața familiei pacientului pe care tulburarea o exprimă spre a deveni vizibilă, abordabilă și vindecabilă. Sensul abordării psihosomatice este unul ecologic pentru persoană, pe care o privește în unitatea sa și o consideră în perspectiva procesului său de dezvoltare continuă bio-psiho-socială.

Aria psihosomaticii acoperă tulburările psihosomatice, bolile psihosomatice, tulburările somatopsihice, tulburările psihice cu substrat lezional somatic și tulburările reactive la condiția de boală.

Tulburările numite psihosomatice, din care de importanță majoră pentru practica medicală și psihologică sunt tulburările somatoforme, reprezintă categoria de tulburări ale funcționării corpului sub impactul unei cauze psihologice. Există un stres psihologic specific care determină o reacție corporală anume.

Bolile psihosomatice sunt tulburări somatice la apariția, declanșarea și întreținerea cărora factorul psihologic joacă un rol important: boli inflamatorii ale colonului, obezitate, boli ale țesutului conjunctiv, astmul bronșic, hipertensiunea arterială, ulcerul peptic etc.

Tulburările somatopsihice sunt tulburări psihice izolate sau coagulate într-un sindrom și care apar în contextul unei boli somatice. Starea depresivă după infarctul miocardic, anxietatea după criza de astm, de exemplu. Persoana suferă o deteriorare a stării psihice urmare a unei suferințe somatice.

Tulburările psihice cu substrat lezional somatic sunt acele tulburări numite și reacția la simptom, adică apare anxietate paroxistică, cu senzația de moarte iminentă în criza de angină pectorală. Sau în tumorile cerebrale apar halucinații și/sau delir. Durerile insuportabile ori prelungite din aria dentară, artroze sau ulcer duodenal se însoțesc de multe ori cu stări de irascibilitate și agresivitate.

Tulburările psihice reactive la condiția de boală se referă la modificarea persistentă a stării psihice în situația confruntării cu condiția de om bolnav. Persoanele suferinde de cancer, SIDA etc. trăiesc adesea depresie și anxietate. Confruntarea cu o boală care invalidează profesional deasemenea poate să aducă depresia și anxietatea.

Tulburările somatoforme se disting, prin simptome somatice fie de amplitudine, fie numeroase, care sugerează o condiție medicală. Totuși aceste simptome nu sunt justificate de condiția medicală pe care o sugerează, fapt dovedit prin multele analize pe care un pacientul le întreprinde. În cabinetul psihologic o astfel de istorie de “turism medical” cu toată îngrijorarea aferentă și cu lipsa de diagnostic medical justificativ este un prim indicator al acestui tip de tulburare. Medicul confruntat cu lipsa datelor clinice dar cu persistenta simptomelor subiective este necesar să orienteze pacientul către o evaluare psihodiagnostică și către intervenția psihoterapeutică.

Există cinci tulburări somatoforme specifice: tulburare de somatizare, tulburare de conversiune, hipohondriaza, tulburarea de dismorfie corporală și tulburarea algică.

În general, femeile sunt mai predispuse decât bărbații la tulburări somatoforme și din populația femeilor cam 2% suferă de un tip de tulburare somatoformă. Frecvența este mai mare la persoanele cu o educație scăzută și cu un statut socio-economic scăzut.

Din perspectiva psihosocială există mai multe cauze posibile ce pot acționa separat sau împreună pentru a declanșa o tulburare somatoformă: simptomele se explică prin reprimarea mâniei față de ceilalți și întoarcerea afectelor către sine; personalitatea este organizată în jurul unui nucleu punitiv și deosebit de critic, ceea ce face ca stima de sine să fie scăzută în multe dintre cazuri; identificarea cu un părinte care a avut rolul de bolnav al familiei.

Din punct de vedere neuropsihologic, nu s-au remarcat anormalități, dar s-a pus în evidență o evaluare defectuoasă a input-ului somato-senzorial. Tuturor ne bate inima mai tare când facem efort, însă o persoană ipohondră va interpreta ca o boală gravă și va fi foarte atentă la funcționarea inimii, adesea stresul indus accentuând activitatea inimii și producând persoanei impresia că a avut motive să se îngrijoreze.

Simptomele sunt subiective, nu există o boală organică ce ar putea să justifice simptomele. De asemenea, există și convingerea bolnavului că suferă de o boală gravă și care a dobândit un istoric bogat de investigații medicale fără diagnostic specific. Există și legătura între tulburările somatice și substratul psihologic de care bolnavul nu este conștient. Tulburările somatice au un caracter vag, confuz sau bizar, imită cu multă precizie boli organice, iar uneori apar în situații specifice.

Manifestări clinice somatoforme pot să fie de tipul: dureri toracice, tahicardie paroxistică, greață, “nod în gât”, diaree, constipație, hiperventilații, “sufocare”, dureri de spate, micțiuni frecvente, tulburări ale ciclului menstrual, amețeli, paralizii, tulburări de somn, scăderea capacității de efort.

Psihologic vorbind, în primul rând o atitudine de negare tranșantă a bolii invocate de pacient este lipsită de succes. Vom recunoaște că simptomele lui reprezintă o suferință evidentă, chiar dacă nu sunt susținute de leziuni organice, ceea ce de altfel corespunde realității. Nu vom pune la îndoială simptomele și nu vom da imediat explicația psihologică a acestora. Să îl confruntăm prematur pe pacient cu substratul psihologic al suferinței somatice este un mod de a-l deposeda pe pacient de forma în care el își exprimă suferința, iar acesta nu va fi tolerat de pacient. Se va propune în schimb, pacientului, psihoterapie suportivă, ajutându-l să gestioneze simptomele și să dobândească sentimentul de control. Se va interveni la ameliorarea funcționării sociale și ocupaționale, încurajând pacientul să rămână activ și integrat socio-profesional.

Pentru foarte mulți dintre pacienți alianța terapeutică este fundamentală pentru că această relație este un spațiu sigur și protejat în care își poate aduce dificultățile din care, mai mult inconștient decât conștient, au rezultat tulburările lui și poate lucra cu ele, găsind resursele restructurării.

În cadrul acestei relații se poate lucra cu documentarea simptomelor, pacientul dobândind dimensiunea lor reală și contactul cu firescul unor modificări fiziologice. Se va lucra pentru creșterea toleranței la stres și pentru dobândirea strategiilor de confruntare cu stresul. În unele cazuri poate fi necesar un tratament farmacologic iar pacientul poate fi încurajat să urmeze acel tratament. Nu în ultimul rând, foarte mulți pacienți “renunță”la simptomele lor în momentul în care au acces la limbajul simbolic al “bolii” lor, astfel încât devin capabili să se exprime altfel decât prin somatizare.

II.3. BOLILE PSIHOSOMATICE

Bolile psihosomatice reprezintă o problema majoră de sănătate publică.

Boala psihosomatică este o reprezentare corporală a unor conflicte sau tulburări psihologice care nu sunt exprimate la nivel mental, psihologic. Stresul constituie unul din factorii determinanți si declanșatori pentru bolile psihosomatice, iar acest fapt a fost demonstrat de-a lungul timpului. Stresul în creștere și ritmul actual de viață implică o adaptare continuă, nu întotdeauna ușoară și nu întotdeauna reușită. O depresie, o stare de tristețe se poate manifesta sub forma unei dureri sau a altor simptome somatice. În același mod, o furie neexprimată verbal sau comportamental se poate manifesta sub forma unui simptom somatic.

Bolile psihosomatice sunt foarte variate și numeroase, cuprinzând și unele boli ale tubului digestiv, ale ficatului și veziculei biliare, ale pancreasului și ale glandelor endocrine, precum și unele boli ale pielii.

Printre principalele boli psihosomatice se numară:

 bolile dermatologice: căderea părului, acnee, urticarie, purulenta, eczema, psoriazis;

 bolile respiratorii: astm, alergie, rinite, bronșite;

 bolile genito-urinare: vaginite, impotența, sindrom premenstrual, micțiune dureroasa;

 bolile endocrine: hipertiroidism, obezitate;

 bolile nervoase: anxietate, slăbiciune, dureri musculare, cefalee, ticuri;

 bolile oftalmologice si conjunctivite;

durerile musculare, dureri de spate, crampe musculare dureroase, reumatism;

Trebuie menționat că nu exista boli psihosomatice, ci bolnavi psihosomatici. Nu se poate admite ca întotdeauna hipertensiunea arterială, ulcerul duodenal, anxietatea, etc. sunt boli psihosomatice. Vorbim mai degrabă de afecțiuni psihosomatice, tulburări psihosomatice. J. L. Halliday definește o afecțiune psihosomatică drept o “tulburare somatică a carei natură poate fi elucidată numai dacă fenomenele psihologice sunt cercetate pe deasupra fenomenelor somatice”. Boala sau afecțiunea psihosomatică este o boală somatică, considerată a fi cauzată de factori psihologici.

Bolile organelor viscerale, ale vaselor și pielii sunt adeseori condiționate de factori psihici și mai ales de stresul psihic – fie că este brutal și rar, fie că se repetă sau se prelungește o stare stresantă mai puțin intensă.

Mecanismul de producere a acestor boli este în mare parte cunoscut, datorită unor factori stresanți. Este influențat negativ întâi sistemul nervos central și apoi o serie de sisteme de relație, cum sunt sistemul nervos vegetativ și glandele endocrine, iar prin intermediul acestora, musculatura netedă și alte țesuturi ale vaselor, bronhiilor, glandelor, etc. Bolile se produc, pe de o parte, la persoane care reacționează mai puternic la excitatiile exterioare, pe de altă parte, la cele expuse mai frecvent sau mai brutal la acești factori de risc.

Nu este suficientă ameliorarea fizică a unei boli, dacă aceasta nu duce și la îmbunătățirea calității vieții pacienților. Este esențial să fie abordate și aspectele emoționale, culturale și sociale ale fiecărei boli.

Bolile psihosomatice reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Simptomele funcționale ale acestora sunt printre primele cauze de incapacitate de muncă și incapacitate socială și presupun: investigații în extenso, spitalizări numeroase, proceduri de diagnostic invazive, tratamente medicale multiple, metode recuperatorii costisitoare, pasarea pacienților de la un medic la altul fără a rezulta vindecarea mult dorită.

S-a demonstrat științific că există o relație importantă între emoție și boală. Emoțiile negative, precum anxietatea sau depresia, sunt binecunoscuți factori patogenetici, iar combaterea lor nu ar trebui omisă de nici un program terapeutic. Psihoterapia și abordarea psihosomatică a bolnavului de către medic presupune o viziune integrativă asupra actului medical considerat dintr-o dublă perspectivă: cea medicală propriu-zisă și cea psihologică. Abordarea psihosomatică constă, în esență, în introducerea în cadrul examenului clinic, în special la nivelul anamnezei, a unor elemente de investigatie asupra rolului factorilor psihici în dinamica bolii.

Cu termenul de " psihosomatic" a început integrarea fizicului cu psihicul. În medicină astmul bronșic și colita ulcerativă se consideră că au o componentă psihologică certă. Prin afecțiune psihosomatică întelegem o problemă psihologică care generează simptome somatice, afecțiunile psihosomatice fiind psihice sau psihogene, fără substrat organic.

Psihosomatica este o ramură multidisciplinară, numită și medicină biocomportamentală, pentru a o diferenția de psihosomatică, ca subspecialitate psihiatrică, care a devenit o specialitate aprobată de Colegiul American al Specialităților Medicale.

Schimbările medicinii psihosomatice s-au centrat inițial pe abandonarea ideilor legate de rolul emoților inconștiente, traumelor din copilarie și trăsăturilor de personalitate, toate derivate din psihanaliză. Aceste idei au fost înlocuite de atenția acordată emoțiilor manifeste, situațiilor curente de viață și circumstanțelor de mediu și sociale în care a apărut boala.

Psihosomatica se adreseaza terapiei afecțiunilor cu componentă psihologică importantă, cunoscând faptul că oamenii și propriul lor stress produc 99% din boli, de la cele psihosomatice la cancer. Boala psihosomatică se crede că este produsă de mânia și/sau vina reprimată.

În tratamentul psihosomatic în prezent se utilizeaza psihoeducația, tehnicile de relaxare, managementul stresului și terapia suportivă, mai ales cognitiv-comportamentală și psihoterapia psihodinamică. S-a constatat că psihoterapia este eficace în astmul bronsic, ulcerul duodenal și migrena și mai puțin eficace în hipertensiunea arterială și colita ulcerativă, cu variabilitate la diferitele tipuri de psihoterapii.

În ultimii ani au aparut noi tehnici terapeutice utile în pihosomatică, terapia cognitiv-comportamentală câștigând serios teren în acest domeniu. Psihologii acordă o atenție crescută cogniției distribuite, examinând nu doar psihismul individual, ci și mediul fizic și social, așa cum în informatică se discută despre inteligența artificială distribuită prin rețele de cooperare între calculatoare.

Cu toate că la ora actuală există o gamă atât de variată de metode terapeutice destinate terapiei psihosomatice în culturile vestice există încă o problemă în relația dintre psihologie și sănătatea fizică, probabil datorită persistenței influenței lui Rene Descartes (1637) a cărui filozofie se referă la dualism, o separare între corp și minte. Psihanaliza a fost prima care a încercat să acopere acest gol prin intremediul medicinii psihosomatice, spunând că în diferite afecțiuni există anumite trăsături de personalitate. Psihosomatica datorează multe lui Sigmund Freud, însa terapia strategică dezvoltată de Paul Watzlawick și hipnoza Ericksoniana, promovată de Milton Erickson permit abordarea afecțiunilor funcționale și psihosomatice fără a necesita psihoterapie de lungă durată.

Medicina psihosomatică s-a dezvoltat mai ales după al doilea război mondial, deși termenul a fost continuu folosit de când în 1818 Heinroth 1-a lansat. Atenția medicinii psihosomatice s-a concentrat mai puternic pe un număr de boli la care caracterul psihosomatic era evident. Se știa de mult timp că astmul bronșic este puternic influențat de emoții și tensiuni. La fel se poate spune și despre ulcerul duodenal și colita ulceroasă.

Devine din ce în ce mai clar că medicina psihosomatică este o modalitate de abordare, un fel de a privi lucrurile. Medicul de familie își vede pacientul în mediul acestuia. Mai mult, medicul de familie este în situația de a ține cont, aproape de la sine înțeles, de emoții și stres. Querido a mers atât de departe încât a numit medicina integrală o specialitate a medicului de familie.

Realizarea practică a abordării psihosomatice nu este ușoară, dar nici imposibilă. Nu întotdeauna este cazul să păstrăm în vizor aspectele fizice, psihice și sociale. Jaspers spune: „Medicamentul nu vindecă fără a avea ideea că vindecă".

CAPITOLUL III. BOLILE PSIHOSOMATICE ALE APARATULUI RESPIRATOR

III.1.APARATUL RESPIRATOR ȘI BOLILE ACESTUIA

Aparatul respirator,considerat, pe drept cuvânt, vital pentru funcționarea întregului organism, este format din totalitatea organelor care participă la efectuarea respirației, în doi timpi ai ei: inspirația și expirația.

Funcția respiratorie este asigurată de:

-căile respiratorii, care permit pătrunderea aerului din atmosferă către plămâni și care sunt: cavitatea nazală și nările, faringele, laringele, traheea și bronhiile;

-plămânii, ca organe la nivelul cărora se realizează schimbul de gaze. Ei sunt formați dintr-un număr imens de alveole cu pereți elastici, care permit dilatarea și contractarea lor succesivă în timpul respirației.

Cum funcționează aparatul respirator:

Aerul înconjurător, bogat în oxigen, este inspirat pe gură sau pe nas si ajunge până la nivelul celulelor pulmonare prin intermediul căilor respiratorii. Acolo are loc schimbul de oxigen din aerul inspirat cu bioxidul de carbon acumulat în sângele circulant.

Oxigenul străbate peretele alveolelor pulmonare, în care sunt situate vasele sanguine, care îl preiau și îl transportă până la nivelul țesuturilor, unde perticipă la procesul complex de obținere a energiei prin arderea substanțelor nutritive.

Bioxidul de carbon rezultat din aceste arderi trece în sens opus, în sânge, fiind astfel transportat până la nivelul alveolelor pulmonare. De acolo, el va fi eliminat prin aerul expirat, urmând în sens invers același traseu.

Funcția respiratorie este indispensabilă, vitală, pentru întreg organismul. Deficiențele acute sau cronice ale funcției respiratorii se răsfrâng asupra homeostazei în general și în special asupra sistemului nervos. Odată cu schimbarea modului de viață al omului, în special în condițiile vieții moderne, confortul, sedentarismul, stresul, poluarea individuală și colectivă-prin alterarea aerului, prin chimizarea agriculturii, prin industrializare și prin degradarea lanțului normal, trofic, al mediului, bolile aparatului respirator au evoluat progresiv, atât calitativ cât și numeric.

Tot ca tribut plătit modului de viață modern, se înregistrează din ce în ce mai mult scăderea capacității de apărare locală, respectiv a țesuturilor aparatului respirator și generală, a întregului organism. La toate acestea trebuie să adăugăm uzul și abuzul de antibiotice, de medicamente de sinteză, ceea ce a dus la selecționarea de tulpini de bacterii rezistente la arsenalul terapeutic modern. În foarte multe cazuri, creșterea afecțiunilor respiratorii, în special a celor cronice, se datorează și activităților de producție insuficient protejate față de noxele care afectează căile aparatului respirator: solvenți toxici, iradierile cu raze gama, activitatea în subteran fără aerisire adecvată, pulberile fine din fabricile de ciment neprevăzute cu filtre speciale etc.

Un alt factor care contribuie la dezvoltarea afecțiunilor căilor respiratorii sau la recidivarea lor îl reprezintă mizeria și sărăcia, subnutriția, în special în țările subdezvoltate, ca și în țările aflate în tranziție de la un sistem social și economic la altul.

Deoarece afecțiunile aparatului respirator au o evidentă componentă psihică, de o audiență tot mai largă în tratarea afecțiunilor aparatului respirator se bucură psihoterapia, unde se obțin rezultate de finețe și de profunzime, terapie ce își propune, ca finalitate de fond, reglarea și auto reglarea stărilor psihice ale pacientului.

III.2. ABORDAREA PSIHOSOMATICĂ ÎN ALERGII

Intervenția stresului psihic în apariția și ritmarea evoluției bolilor alergice este de ordinul evidenței clinice, dar o abordare psihosomatică a bolnavilor alergici obligă la o serie de delimitări moționale.

Domeniul de definiție al bolilor alergice este mult mai restrâns decât acela al asistenței medicale prestate actualmente pentru o serie de bolnavi care sunt etichetați ca alergici.

Așa-zisele boli alergice sunt, de fapt, sindroame, în a căror declanșare și evoluție ulterioară pot fi implicați și alți factori etiologici, nealergici.

Alergenii pot reprezenta o pondere etiologică majoră a acestor sindroame, iar adeseori același alergen poate declanșa multiple sindroame, având "organe de șoc" variate. Aceste realități clinico-etiologice obligă la o dirijare a bolnavilor respectivi spre serviciile de alergologie, chiar atunci cînd agentul etiologic se dovedește a fi nealergic.

Mai există un argument de ordin fiziopatologic, extrem de rațional pentru ca sindroamele menționate să se includă prioritar în sfera alergologiei: la originea lor se află eliberarea unor mediatori proinflamatori, fie cu acțiune directă, fie indirectă.

Placa turnantă acționată – fie prin intermediul mecanismului alergic , fie prin degranulare directă cu eliberarea mediatorilor menționați ai reacției inflamatorii de către factori nealergici – este reprezentată de degranularea mastocitelor sau bazo-filelor purtătoare de receptori de înaltă afinitate pentru antigeni.

Acest argument stă la baza simptomatologiei cvasiidentice dintr-o – să exemplificăm – urticarie sau dintr-un astm declanșat, atât de către alergeni, cât și de agenți etiologici nealergici. Pentru ambele modalități există o soluție terapeutică similară constând în medicație antihistaminică și/sau cortizonică asociată cu cea simptomatică.

Prin această degranulare mastocitară nealergică se explică și unele reacții pseudoalergice iar alte reacții, de asemenea, pseudoalergice se produc prin apariția unor mediatori extrem de potenți datorită devierii metabolismului acidului anhidric prin reactivarea ciclooxiglucozei.

Inervația vegetativă a organelor de șoc oferă o explicație plauzibilă declanșării acelorași sindroame și sub efectul unor stimuli psihici sau reflex necondiționat.

Considerațiile de mai sus permit să se întrevadă faptul că insinuarea factorului etiologic psihic între ceilalți factori declanșând ai sindroamelor "alergice" și "pseudo-alergice" poate avea loc, fie prin sumație cu agenți etiologici de bază alergici sau nealergici, fie prin alternanță cu aceștia, existînd uneori o aparență a exclusivității etiologiei psihogene, motiv pentru care au fost separate în literatură forme etiologice de astm bronșic psihogen, urticarie și angioedem psihogen etc.

În astmul bronșic, că stimulii psihici joacă doar rol declanșant, direct sau indirect, elementul fundamental pentru criza astmatică fiind terenul bronșic astmogen indus constituțional printr-o anomalie la nivel de receptori beta-adrenergici și "pus în valoare" printr-o inflamație bronșică cu predominanță infiltratului celular eozinofili produsă de alergeni sau alți agenți nocivi.

În ceea ce privește urticaria și angioedemul, există forme clinico-etiologice, cum ar fi urticarie colinergică în care stimulii psihici sunt cuprinși în definiție ca agenți etiologici obligatorii dar, în ultimă instanță și ei – ca efortul fizic – acționează tot prin încălzirea corpului peste o anumită limită, "tolerată" de chemoreceptorii hipotalamici ale căror impulsuri descendente, vehiculate pe cale colinergică, produc leziunile urticariene și o descărcare "suplimentară" de histamină.

Toate aceste rezerve față de delimitarea unor forme clinico-etiologice "psihogene" ale unor sindroame produse în mod predominant de către factori etiologici alergici, nu diminuează totuși importanța etiopatogenică a stimuliilor psihici, inclusiv a stresului psihic.

Mai mult, reacțiile pseudo-alergice cu tulburări neuro-vegetative pregnante și fără eliberare "para-alergică" de mediatori ai influenței, traduse prin anxietate, palpitații, stări lipotimice, declanșate de unele medicamente la persoane care au dezvoltat în mod cert șoc anafilactic sau edem glotic, în situații anterioare, la alte medicamente sunt aproape întotdeauna de natură psihogenă și ele apar mult mai frecvent la persoane cu o vulnerabilitate crescută, constituțională sau dobândită, față de stres.

Important apare faptul că medicul alergolog este pus în situația de a trata trei categorii de bolnavi:

1. bolnavi alergici propriu-zis;

2. bolnavi nealergici cu sindroame având "reputația" de a fi "în primul rând" alergice;

3. bolnavi alergici ale căror manifestări clinice devin polimorfe prin intricarea altor etiologii și mai ales din "psihizarea" bolii.

III.3. ALTE BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR

Cea mai ușoară cale spre o viață sănătoasă o reprezintă un sistem imunitar activ, care lucrează la eficiență maximă. Omul modern duce o viață dezordonată, derulată într-un ritm rapid și într-un mediu impropriu: prins în activitățile cotidiene, stresante, acesta neglijează constant alimentația, fie sărind peste orele de masă, fie alegând produse de tip fast-food și sucuri carbogazoase. La cel mai mic simptom de boală acesta achiziționează medicamente, de cele mai multe ori scumpe și ineficiente. Este important nu doar cât trăim, ci și cum trăim! Fiindcă o longevitate marcată de boli și neputințe nu este lucrul cel mai dezirabil pentru un om care a ajuns deja la o vârsta și anume la vârsta implacabilă a senectuții. Pentru a putea trece cu bine peste perioadele solicitante sau peste anotimpul friguros, organismul uman are nevoie de ajutor prin întarirea sistemului natural de apărare. Fără sistemul imunitar am fi mult mai vulnerabili și, implicit, mult mai fragili în fața oricărui factor extern. Pe lângă imunitatea innăscută există și imunitatea care se formează pe parcursul vieții, ca urmare a interacțiunii cu mediul înconjurator, organismul uman este supus în permanență unor factori de risc, rolul sistemului imunitar fiind acela de protecție și de menținere a unei stări de sănătate optime.
    Din punct de vedere medical, termenul de imunitate implică o rețea complexă, compusă din organe limfoide, celule și molecule. Rolul sistemului imunitar constă în distrugerea oricărui “corp străin” care ar putea afecta buna funcționare a organismului. O persoană cu imunitate scăzută va suferi infecții frecvente cum ar fi răceala, infecții urinare, eruptii ale pielii, plăgi care se infectează ușor și se refac greu etc. Un sistem imunitar care funcționează corespunzator protejează organismul împotriva bolilor, încetinește îmbătrânirea, crește energia prin reducerea stresului și a timpului de recuperare în urma afecțiunilor.

Întărirea sistemului imunitar este una din cele mai eficiente măsuri contra îmbolnăvirilor la îndemâna oricărei persoane. Un sistem imunitar puternic ferește organismul de boli grave. Asperitățile vremii din zilele reci ale iernii afectează, cu diferite intensități, organismul uman expus condițiilor apărute în evoluția factorilor climatici. În mod direct apar afecțiuni la nivelul căilor respiratorii.

Peste 400 de virusuri pot afecta aparatul respirator în special în sezonul rece. Acestea determină virozele respiratorii sau, în sens popular, răceala. Odată intrate în aparatul respirator, virusurile se înmulțesc în 8-12 ore. Frigul nu cauzează infecții respiratorii, dar diferențele de temperatură destabilizează metabolismul local al mucoasei respiratorii, care în felul acesta, devine mai puțin autoprotejată în fața agenților infecțioși.

Un sistem imunitar echilibrat reacționează la raceli inclusiv prin febră. Apariția febrei nu trebuie considerată neapărat un semn de agravare a bolii. Nu oricine răcește de cateva ori are în mod obligatoriu probleme cu imunitatea sau are un sistem imunitar slăbit. Trebuie luate în considerare atât frecvența, cât și gravitatea episoadelor de îmbolnăvire. Atunci când răcelile sunt foarte frecvente, se poate afirma că există o problemă. Dacă episodul de răceală durează mai mult de o săptămână sau apar complicații care necesită internare, există o problemă. La fel și dacă răceala nu raspunde la remediile administrate, se prelungește frecvent sau este afectată starea generală de sănătate. De multe ori, mai ales la copii, aceste îmbolnăviri apar pe fondul unui fond alergic. Alergia la un factor de mediu produce inflamația cronică a mucoaselor căilor respiratorii, care devin sensibile și reacționează violent la orice virus. La orice nouă infecție, la persoanele cu alergii se pot agrava inflamațiile căilor respiratorii, terenul alergic favorizeaza răcelile, iar răcelile favorizează evoluția alergiei. 

Odată cu sosirea anotimpului rece, organismul uman trebuie să facă față agresiunii variațiilor de temperatură și microbilor care determină în principal infecții la nivelul aparatului respirator. Pentru aceasta, este de preferat, adoptarea din timp a unor măsuri care să vizeze creșterea imunității organismului și, implicit, rezistența față de factorii externi nocivi. Există o mulțime de plante care sunt de un real folos în lupta cu agenții patogeni cauzatori de boală. Aceste plante pot fi folosite sub forma de ceaiuri, tincturi, comprimate, siropuri. Adoptarea unui stil de viață sănătos în general, cu o alimentație sănătoasa, mișcare, somn suficient și evitarea factorilor cauzatori de stres, contribuie la menținerea unui organism sănătos.

Astmul bronșic este una dintre cele mai răspândite afecțiuni în ziua de astăzi. Este o boală inflamatorie a căilor respiratorii care se manifestă prin patru simptome principale: respirație dificilă, tuse, respirație șuierătoare, senzația de strângere a pieptului. Aceste manifestări apar împreună sau separate și se datorează contracției musculaturii netede din pereții căilor aeriene și inflamării membranei lor mucoase.

Se estimeaza că 5 din 100 de oameni suferă de astm bronșic și numărul acestora este în continuă creștere. Se înregistrează variații mari în funcție de caracteristicile populației: sex, vârstă, etnie, naționalitate, nivel social, mediu de viață. Astmul bronșic constituie cea mai frecventă afecțiune cronică în rândul copiilor, fiind favorizată de un fond alergic, în timp ce la adulți se manifestă forma nonalergică. În unele cazuri, astmul se manifestă doar prin tuse și în acest caz diagnosticul precis este mult mai greu de stabilit.

Cauzele astmului bronșic sunt diverse și implică interacțiunea între predispoziția genetică și factorii de mediu. Cei mai comuni factori care declanșează astmul sunt alergenii precum acarienii, polenul, mucegaiul, părul animalelor, gândacii și deșeurile lor, iritanții din aer ca fumul de țigară, de la grătar sau de la foc, spray-urile casnice, vopseaua, benzina, parfumul și săpunurile parfumate, infecțiile respiratorii, exercițiile sau activitățile care cer mult efort și vremea, în special vântul uscat, aerul rece și schimbările bruște de temperatură.

Criza astmatică durează de la câteva secunde la câteva ore. Astmul se manifestă sub forma unor „răceli" sau „pneumonii" repetate, care trec greu, însoțite de respirație dificilă si deseori șuieratoare. Odată instalată, boala astmatică are o evoluție cronică. Este prezentă permanent în bronhii, dar este resimțită de bolnav numai în timpul crizelor. Astmul bronșic este o boală episodică în care exacerbările acute se intercalează cu perioade lipsite de simptome. Între ele, pacientul se poate simți bine și se poate crede sănătos. Evoluția astmului poate fi încetinită și astfel acesta este ținut sub control. Astmul necontrolat poate duce la trezirea în miezul nopții cu simptomele menționate, dificultăți în a respira sau în a înghiți și dorință pentru tot mai multe remedii de ușurare a crizelor.

Măsurile preventive sunt foarte importante. Dintre ele fac parte evitarea fumatului, a locurilor aglomerate în cazul epidemiilor de viroza respiratorie, a atmosferei poluate și a alergenilor considerați declanșatori.

Faringita este inflamația mucoasei faringelui. De multe ori cuprinde și mucoasa amigdaliană, situație numită faringo-amigdalită. Etiologia este în general infecțioasa, cu 40-60% cazuri de origine virala și cca 40% dintre cazuri de origine bacteriană produsă în general de bacteria Streptococcus pyogenes. Alte cauze includ alergiile, traumatismele și toxinele.

Faringita poate să evolueze acut sau cronic. Faringita acută apare de obicei în urma unei infecții virale și se manifestă prin dureri puternice în gât, cu senzție de prurit și uscăciune în gât, însoțite de dificultăți la înghițire .Aceste manifestări locale pot fi însoțite de simptome generale mai mult sau mai puțin intense. În funcție de etiologie, virală sau bacteriană, pot să apară și alte simptome, cum ar fi tusea seacă, secreția nazală, conjunctivita, manifestari abdominale, uneori chiar adenopatie. În cazul faringitei de etiologie virală, simptomele debutează gradat, prin dureri puternice în gât și febră. Când simptomele apar brusc, iar febra depaseste 38,5°C, etiologia faringitei este bacteriană.
     Faringita cronică este termenul general care descrie fenomenele de iritație faringiană ce durează mai mult timp. Bolnavii resimt adesea o senzație de uscăciune și trebuie să își dreagă constant vocea. Tusea este însoțită de expectorație vâscoasă, iar uneori apare senzația de corp străin în gât. În acest caz persoanele trebuie să evite contactul cu factorul declanșator și să aplice o serie de măsuri generale, care mențin gradul de umiditate al cavității faringiene și al căilor repiratorii: inhalații cu salvie, mușețel sau soluții sărate, ridicarea gradului de umiditate a aerului.

Pentru a preveni îmbolnavirea, trebuie evitat contactul cu persoanele bolnave. Se recomandă spălarea mâinilor cât mai des și neutilizarea la comun cu alte persone a tacâmurilor, paharelor, a periuței de dinți. Rezistența organismului se poate realiza printr-o alimentație sănătoasă, odihnă suficientă, igienă corespunzatoare și exerciții fizice. Este de preferat renunțarea la fumat și la expunerea la fumul de țigară.

Laringita este o afecțiune care apare, de obicei, în anotimpul rece și însoțește o răceală puternică sau o gripă.

Laringita reprezintă inflamația mucoasei laringelui în urma acțiunii nefavorabile a factorilor climatici, a infecțiilor bacteriene și virotice, a poluarii atmosferice cu pulberi și gaze toxice, a factorilor alergeni sau iritanți, cum sunt fumul de țigara, vorbitul timp îndelungat etc. Inflamarea laringelui determină răgușeală și chiar pierderea vocii prin afectarea corzilor vocale. O persoană cu laringită resimte senzația de uscaciune, jenă în gât, senzația de gâdilătură cu senzație de tuse și gât uscat. În evoluția sa, boala are doua faze: acută și cronică; forma acută se manifestă prin dureri și înțepături, dureri în gât, răgușeală, senzație de uscăciune și arsuri, tuse uscată, stare febrilă, tonus scăzut al corzilor vocale și dispnee cu greutate în respirație.
      Laringita cronică este cauzată de o laringită acută, neglijată și/sau netratată corespunzator la timp sau de acțiunea unor factori iritanți, cum este fumul de țigara, atmosfera poluată etc. Primul semn al celor care suferă de laringită este dat de modificarea vocii, care poate fi răgușită, îngroșată, subțiată sau puțin perceptibilă. Modificările de voce apar de obicei dimineața, când efortul de a vorbi este mult mai mare, iar persoana resimte nevoia imperioasă de a tuși și de a-și curăța gâtul. În acest caz este importantă asigurarea unei hidratări corespunzatoare a organismului. Persoanele trebuie sa evite fumatul și locurile cu mult fum, consumul de alcool.

CAPITOLUL IV. ROLUL TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN ABORDAREA PSIHOSOMATICĂ A ALERGIILOR

IV.1. CONCEPȚIA PSIHOSOMATICĂ ÎN MEDICINĂ ȘI ABORDAREA ÎN ALERGII

Psihosomatica este o concepție medicală care stă la baza diagnosticului și terapiei celui aflat în suferință și care înglobează la un loc datele furnizate de examenul medical „obiectiv”, constante biologice, date de examinarea corpului, explorări funcționale, coroborate cu perspectiva psihologică și considerarea factorilor psihosociologici în determinismul bolii. Termenul de psihosomatică a fost creat încă din 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia în anii 50 în discursul medical de către Alexander și Școala din Chicago. În fapt orientarea psihosomatică este de sorginte hipocratică și este opusă viziunii lui Galien care trata boli și organe bolnave, nu bolnavi. Unii autori consideră psihosomatica o adevărată mentalitate de abordare a pacientului.

I.B.Iamandescu consideră că următoarele caractere generale caracterizează concepția psihosomatică în medicină:

1. Concepție holistică – unitatea dintre SOMA și PSIHIC.

2. Bazată pe observații clinice, date experimentale psiho-fiziologice, neuro- endocrinologice etc.

3. Includerea influenței mediului social asupra bolii.

4. Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabilități la stres: – psihică – de organ

5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major în patogeneză: – aparent exclusiv – sumativ.

Încercând să dea cea mai simplă definiție bolilor psihosomatice Wirsching M. (1996) afirmă că acestea sunt acele boli fizice în care psihosocialul are o pondere decisivă. Această nouă fațetă, psihosomatică, a medicinii moderne este generată de mutațiile survenite în planul asistenței medicale și în cel al educației medicale. În prima categorie este de menționat includerea psihologului în echipa de îngrijire a bolnavilor psihiatrici și somatici sau înființarea unor clinici de psihosomatică în cadrul unor unități spitalicești.

Psihosomatica contemporană a investigat și a acceptat diferite mecanisme de sorginte psihanalitică, cognitivă sau adaptativă ca generatoare ale suferințelor psihosomatice. O mare varietate de acuze somatice care antrenează convingerea pacienților că ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, în ciuda unor probleme emoționale sau psihosociale demonstrabile, rămân în afara unei posibilități de definire clare. Disconfortul somatic nu își are explicație sau are una parțială, în ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului că suferințele lui își au originea într-o boală definibilă care îl determină să ceară ajutor medical și care îi determină incapacitatea și handicapul.

În contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburările somatoforme diferă și de simptomele psihice consecutive unei afecțiuni medicale prin aceea că nu există nici o situație medicală care să poată fi considerate ca pe deplin responsabilă pentru simptomele somatice. Cei mai mulți autori afirmă că acest concept, care grupează situații diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problemă comună a unui număr mare de probleme medicale (Ford, 1983). În mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problemă majoră de sănătate publică, simptomele funcționale fiind printre primele cauze de incapacitate de muncă și incapacitate socială.

Tot în sfera sănătății publice intră și faptul că pacienții cu simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investigați in extenso, spitalizați, supuși unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale în care polipragmazia se împletește cu metode recuperatorii costisitoare și care creează boli iatrogene adeseori mai grave decât presupusele boli somatoforme.

O abordare din direcția psiho-somatică permite după Iamandescu (1998) realizarea următoarelor obiective:

1. Stabilirea ponderii factorului psihic în apariția bolii psihosomatice în ritmarea evoluției bolii psihosomatice ierarhizarea participării sale etiologice în contextul plurifactorial al bolii psihosomatice.

2. Impactul bolii psihosomatice asupra reculului somato-psihic generat de disconfortul simptomelor psihicului bolnavului; afectarea indicilor de calitate a vieții și a inserției socio-profesionale așteptarea anxioasă a recidivelor bolii.

3. Personalitatea bolnavului premorbidă („primară”) ← (factor genetic + factori de risc biografici) secundară bolii.

4. Tulburări neuro-psihice induse de boală psihosomatică (sau coexistente ori precedând boala psihosomatică).

5. Psihoterapia bolii psihosomatice – strategia de prevenire sau atenuare a stresului psihic.

6. Asigurarea unei bune complianțe parteneriatului pentru sănătate dintre medic și pacient.

7. Programe educaționale și inițiative organizatorice pentru diverse categorii de pacienți.

IV.2. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN TRATAREA RINITEI ALERGICE

Rinita alergică se caracterizeaza prin inflamația mucoasei nazale. Aceasta se manifestă prin simptome tipice și apare datorită unei reacții imunologice excesive în prezența unei substanțe străine, denumită alergen. Alergenii sunt componente naturale ale mediului, cum ar fi polenul sau părul, dar sistemul imunitar al unei persoane sensibile reacționează necorespunzător. Rinitele alergice pot fi asociate cu astmul bronșic, conjunctivita alergică și alte boli, cum ar fi sinuzita sau otita.

Rinitele alergice, inflamații ale cailor respiratorii superioare, se produc atunci când o persoană alergică intră în contact cu alergenul. Aceasta afectează peste 25% din adolescenți și adulți sub 50 de ani.

În prezența unui alergen, sistemul imunitar reacționează patologic la alergen și eliberează histamina, care determină inflamația mucoasei nazale.

Rinita alergică se caracterizează printr-o reacție anormală a mucoasei nazale la un alergen. Aceste alergii provocă o reacție inflamatorie responsabilă de simptomele rinitei. Mecanismul rinitei alergice este un fenomen complex, care constă din două etape:

Faza de sensibilizare începe la primul contact al persoanei cu alergenul. Alergenul este considerat de către sistemul imunitar ca o substanță periculoasă. Acesta este capturat de către macrofage. Macrofagele comunică cu limfocitele care vor secretă anticorpi specifice pentru alergenul în cauză. Acesti anticorpi se vor lega la suprafața mastocitelor.

În cazul în care organismul intră din nou în contact cu alergenul, acesta este recunoscut de anticorpii prezenți la suprafața mastocitelor de la nivelul mucoasei nazale. Anticorpii declanșează eliberarea de histamină, care determină manifestări clinice ale rinitei.

Există doua tipuri de rinită alergică:

rinita alergică sezonieră – apare în principal datorită alergiei la polenul copacilor, ierburilor și gramineelor, simptomele apar în fiecare an în aceeași perioadă de timp.

rinita alergică persistentă – simptomele sunt prezente pe tot parcursul anului, se datorează alergenilor care se găsesc în permanență în mediul înconjurator.

Caracteristicele rinitei alergice sezoniere debutează în general primavara în cazul alergiei la polen, reacția alergică este  imediată și poate fi destul de violentă. Poate incepe prin strănut, de multe ori în salve, nasul începe să curgă, cu secreții nazale clare. Apoi, nasul este înfundat, și apare pruritul intens. Ochii încep să devină umezi, apare lăcrimarea excesivă, respirația devine dificilă și șuierătoare și apare tusea.

În cele mai severe cazuri, poate apare o criza de astm bronșic și în cazul contactului direct cu pielea, se poate dezvolta urticarie asociată cu rinită.

În cazul rinitei alergice persistente, simptomele sunt identice, dar de intensitate mai scăzută: nasul este ușor înfundat tot timpul anului și secrețiile nazale în cantitate mică. Aceste semne pot fi de intensitate variabilă, în funcție de tipul de alergen, cantitatea de alergen prezentă în aer și de gradul de sensibilitate al persoanei. Rinita provocată de o alergie la părul animalelor este adesea asemănatoare rinitei alergice sezoniere. În cazul alergiei la acarieni, rinita alergică se poate, de asemenea, asocia cu o criza de astm bronșic. Aceasta se produce mult mai des dimineața deoarece cantitatea de acarieni este mai mare, acarienii sunt mai mari decât particulele de polen și au nevoie de mai mult timp pentru a ajunge în bronhii.

Alergiile respiratorii sunt în creștere alarmantă în ultimii ani. Dintre alergiile respiratorii, rinitele alergice sunt acum o problemă majoră de sănătate publică la nivel global.

Pentru a explica această creștere, au fost incrimnați mai mulți factori:

Îmbunătățirea igienei reduce frecvența infecțiilor, dar determină un răspuns imun alergic.

Creșterea expunerii la alergeni de uz casnic asociată cu o mai bună izolare a caselor și utilizarea aerului condiționat.

Iritanții casnici.

Fumatul pasiv în cazul copiilor.

Poluarea aerului, inclusiv de la automobile.

Creșterea concentrației de polen și modificarea calității acestuia datorită schimbarilor climatice și poluării atmosferice.

Modificarea obiceiurilor alimentare.

Factori genetici.

Istoricul familial de alergie este un factor de risc major pentru rinitele alergice. În cazul în care un membru al familiei suferă de alergii, riscul de dezvoltare a rinitei alergice este mai mare.

Rinita alergică este de obicei provocată de polenul plantelor cu flori, transportat de vânt sau de insecte. Se poate vorbi, în acest caz, de polinoză. În alte cazuri, este datorată alergiei la acarienii din praf, părul sau penele animalelor domestice sau de diverse produse chimice.

În cazul rinitei alergice pacientul prezintă:

Strănut intens, violent, în salve.

Secreții nazale apoase.

Obstrucție nazală bruscă, completă, bilaterală.

Pruritul nazal este adesea asociat, precum și conjunctivita cu lăcrimare excesivă, prurit ocular, senzația de corp străin la nivelul pleoapelor.

Durerea de cap, senzația de tensiune la nivelul sinusurilor și nevralgiile sunt posibile.

Uneori apare oboseala, iritabilitatea și insomnia, atunci când rinita alegică dureaza mai multe zile sau săptămâni.

Fotosensibilitate.

Respirație pe gură din cauza nasului înfundat.

Miros alterat.

Durere a feței.

Cearcăne.

Acțiunea de frecare frecventă a nasului, care poate provoca escoriații pe suprafața nasului.

Frecarea frecventă a nasului cu palma orientată în sus poate reduce mâncărimea și să se deschidă căile nazale. Aceasta este des întâlnită la copii.

Polinoza este un tip de rinită alergică. Boala afectează ochii, nasul, gâtul și uneori plămânii. Polinoza este o reacție clasică la polen, care apare în timpul sezonului de polen.

Polenul transportat de curenții de aer sau de vânt ajunge la organul țintă. Simptomele pe care pacientul le acuză sunt datorate reacțiilor inflamatorii:

Ochiul devine roșu și pruriginos inainte de a începe să lăcrimeze excesiv, iar pleoapele sunt umflate.

Pruritul nazal asociat cu strănut și secreții nazale apoase.

Tuse uscată la început, apoi productivă.

Alergiile sunt adesea prezente în istoricul pacientului sau al familiei sale: astm, eczeme, urticarie.

Simptomele rinitei alergice sunt bine cunoscute: secreții nazale, obstrucția nasului, strănut, mâncărime, lăcrimare excesivă, ochi iritați, etc.

Cu toate acestea,uneori pot apare simptome atipice. Acestea trebuie să atragă atenția și să conducă la investigații suplimentare. Aceste semne pot ascunde polipoza nazală sau chiar cancer nasofaringian . Pentru a nu ignora aceste afectiuni grave, șapte simptome atipice  ar trebui să ridice un semn de întrebare:

Durere

Sângerare

Unilateralitatea simptomelor

Secreție nazală purulentă

Pierderea mirosului

Eșuarea tratamentui bine condus

Reapariția simptomelor

Câteva din complicațiile rinitei alergice sunt:

Astm bronșic

Faringita

Polipoza nazală

Sinuzita

Eliberarea de histamină în cantitate foarte mare poate duce la șoc anafilactic, care se caracterizează, în principal, prin insuficiența acută circulatorie, afectarea respiratorie și cutanată.

IV.3. CONTRIBUȚIA CELOR DOUĂ COMPONENTE COGNITIVĂ ȘI COMPORTAMENTALĂ ÎN PSIHOTERAPIE

Terapia cognitiv-comportamentală  a fost studiată și implementată de Dr. Aaron Beck în anii 60. Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală își are rădăcinile atât în domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul gândurilor, care au o legătură stransă  asupra comportamentului, cât și în cel al psihologiei comportamentale, cu orientare pe obținerea de rezultate.  Acest tip de psihoterapie este o îmbinare  a doua terapii: terapia cognitivă și terapia comportamentală. Bazate pe criterii diferite, cele două terapii se completează perfect. Intervenția psihoterapeutică vizeaza nu doar modificarea factorilor psihologici implicați la problemă ci și a celor care ne predispun la afecțiune aducându-și astfel contribuția atât la profilaxia bolilor cât și la menținerea stării de sănătate și a optimizării personale. Psihoterapia cognitiv comportamentală, fiind concepută ca o psihoterapie de scurtă durată și are drept caracteristică rapiditatea cu care se obțin un minim de rezultate pozitive. Acest fapt fiind un puternic factor motivator pentru pacient.

Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale este că „modurile în care individul se comportă sunt determinate de situațiile indicate și de felul în care subiectul le interpreteazã”. Astfel, gândurile și atitudinile subiectului, și nu doar evenimentele exterioare, influențează stările afective ale persoanei. Psihoterapia cognitivă are menirea de a-l ajuta pe subiect să-și formeze un alt set de atitudini, mai realiste și cu un conținut pozitiv. Rezolvarea de probleme reprezintă o latură importantă a terapiei. Acest tip de terapie are la bază un demers de învățare, în care se lucreazã concret cu clientul și se evaluează permanent efectele pe care le au aceste schimbări în comportament și în gândire.

Terapia cognitivă se bazează pe o teorie a personalității care afirmă că felul în care cineva gândește determină în mare măsură felul în care simte și se comportă. Din punct de vedere cognitivist, personalitatea apare ca o “caracteristică individuală a subiectului uman, care determină modul său particular de interacțiune socială, prin care evalueazã impresiile, influențele și cerințele mediului și prin care se diferențiază de ceilalți”. Personalitatea se bazează pe structuri cognitive și pe sistemul structural specific, pe care individul și l-a dezvoltat în timpul vieții și istoriei sale, pe baza influențelor interne și externe. Schimbările la acest nivel se pot produce pe mai multe căi, prin dialog terapeutic persuasiv, sau prin participare directă.

Obiectivul principal al terapiei cognitiv-comportamentale este învățarea de noi modele de comportament și a noi deprinderi de a face față situației. Problema apare ca “o stare inițialã indezirabilă, o stare finalã dezirabilă și o barieră între starea inițială și cea finală”. Pentru rezolvarea problemei persoana are nevoie, pe lângă cunoștințele specifice și de procedee de construcție, care să-i permită înlocuirea datelor pe care nu le deține.

După George Ionescu (1985), terapia cognitivă apare ca un proces, cuprinzând o serie de etape, ce are ca rezultat formarea modalităților de rezolvare a problemelor (“problem solving”) cu care este confruntat subiectul și formarea modalităților de a face față (“coping skills development”) unor situații noi și solicitante.

În concepția cognitivistă “dispozițiile noastre sufletești sunt condiționate de reprezentările mentale, verbale, sau ilustrate prin imaginile pe care le avem despre evenimentele care ne afectează și de monologurile care rezultă. Terapia cognitivă este un demers firesc, care permite subiectului să conștientizeze aceste mecanisme și să-și schimbe starea sufletească”.

Metafora psihoterapiei cognitive este: “sticla pe jumãtate plină”.

Avantajele terapiei cognitiv-comportamentale:

 -durata scurtă a terapiei, costul redus și concentrarea pe simptome sau rezolvarea de probleme  sunt trei criterii de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale care răspund foarte bine cerințelor actuale de rezolvare rapidă și pragmatică, cu un efort minim;              

 -grad ridicat de structurare a ședințelor, generat de claritatea și simplitatea teoriei;                                                                                                                    

-relativă ușurință în deprinderea tehnicilor specifice de rezolvare;

-structurarea terapiei în etape și pași clari diminuează  în mod considerabil disconfortul  pentru terapeut cât și pentru pacient;

-este terapia care se pretează cel mai bine studiilor de cercetare privind eficiența sau eficicacitatea unei intervenții terapeutice;

-este terapia caracterizată prin forma ei de implementare, de pragmatism, gândire concretă, pozitivism;

-autocunoaștere, schimbare și dezvoltare;

-concentrarea pe un număr limitat de simptome sau probleme bine precizate care permit o  evaluare cât mai clară  a rezultatelor terapiei, prin identificarea problemelor sau simptomelor.

S-a constatat că terapia cognitivă dă rezultate la fel de bune ca medicația antidepresivă. Diferența constă în aceea că, dacă se întrerupe medicația, depresia revine, pe când clientul depresiv care a urmat psihoterapie rămâne cu anumite tehnici de autoreglare psihică. Pentru ca un subiect să se simtă mai bine, el trebuie făcut să înțeleagă că atitudinile și gândurile declanșează stări emoționale și că, dacă își va modifica stilul de a gândi, se vor modifica și stările afective, și comportamentul. În prezent, psihoterapia cognitivă comportamentală ocupă locul întâi în lume în ce privește eficiența.

Terapia cognitivă și cea cognitiv-comportamentală îi ajută pe subiecți în revizuirea comportamentului, prin modificarea modului de a gândi. Persoana care reușește să-și schimbe modelele negative de gândire va avea o imagine de sine mai bună, va trăi mai puține stări de depresie și anxietate, se va angaja în relații satisfăcătoare cu ceilalți și va avea un randament mai bun în activitate.

Acest tip de terapie pleacă de la premiza că cele mai multe tulburări psihologice își datorează existența unei învățări anterioare greșite. Fie persoanele implicate nu au dobândit aptitudinile și comportamentele necesare pentru a face față problemelor vieții de zi cu zi, fie au dobândit niște aptitudini și comportamente inadecvate.

Odată identificate gândurile distructive, terapia cognitivă încearca să le restructureze și practic să împiedice clientul să mai aibă gânduri automate, distructive pentru el. Pentru a conștientiza acest lucru, terapeutul este necesar să fie activ, oferind modalități, tehinici cu exemple de rezolvare a dificultăților pacientului. Uneori chiar propunând pacientului tot felul de experimente ghidate pentru a testa validitatea gândurilor distructive.

Ultima etapă a terapiei este aceea de a genera modalități alternative de a gândi în fața unor evenimente care nu au nici o legătură cu persoana pacientului. La final, pacientul este învățat să continue și după terminarea terapiei, identificarea și corectarea gândurilor distructive.

CAPITOLUL V. STUDIUL DE CAZ

V.1. METODOLOGIA STUDIULUI DE CAZ

V.1.1. Obiectivele generale

Prin cercetarea de față ne propunem ca obiectiv general ameliorarea simptomelor asmatice la bolnavii psihosomatici cu boli respiratorii folosind tehnici de abordare ale terapiei cognitiv-comportamentală. Totodată stabilirea raportului dintre componentele cognitive și cele comportamentale în terapia cognitiv-comportamentală.

V.1.2. Obiectivele specifice

Obiectivele specifice evidențiază:

– stabilirea eficienței terapiei cognitiv-comportamentale în bolile psihosomatice respiratorii;

– identificarea componentei cognitive din terapia cognitiv-comporatmentală la bolnavii psihosomatici cu boli ale aparatului respirator, dar și a componentei comportamentale;

– determinarea raportului dintre componenta cognitivă și cea comportamentală din terapia cognitiv-comportamentală.

V.1.3. Ipotezele cercetării

1.Se prezumă că aportul componentei comportamentale este diferit de aportul componentei cognitive în terapia cognitiv-comportamentală la subiecții cu boli psihosomatice respiratorii.

2. Se prezumă că aportul componentei comportamentale ca durată a terapiei cognitiv-comportamentală este mai mare decât aportul componentei cognitive în terapie la acești pacienți.

3.Prezumăm că aportul componentelor cognitive si comportamentală este diferit pe unitatea de timp din terapia cognitiv-comportamentală în tulburările cronice respiratorii psihosomatice.

V.2. PARTICIPANȚII LA STUDIU

Prezint în continuare 6 studii de caz pentru a exemplifica teoriile enunțate anterior. Din cei 6 beneficiari 3 sunt cronici , dintre care 2 sunt pe medicamentație anxiologică(sub supravegherea psihiatrului). Unul dintre ei are tuburare depresivă, unul se află în puseu. Din ultimii doi, unul acut și unul cronic au trigger psihogen(declanșare psihogenă prin stres).

V.3. PROCEDURA DE LUCRU

S-au luat în analiză 6 studii de caz în care beneficiarii sunt diagnosticați cu simptome de astm bronșic asociate cu tulburări psihosomatice diferite. Planurile de intervenție în terapia cognitiv-comportamentală s-au realizat personalizat, în funcție de cazuistica fiecăriu beneficiar.

După cele 15 ședințe alocate în terapie fiecarui beneficiar s-a realizat o analiză în ceea ce privește timpul alocat componentei cognitive și timpul alocat componentei comportamentale, urmărindu-se raportul dintre acestea.

V.4. PREZENTAREA CAZURILOR

Studiu de caz nr. 1

□  Istoricul social

– Date privind identificarea beneficiarului :

V.P., 37 ani, masculin, căsătorit, 2 copii, diagnosticat cu astm la vârsta de 13 ani. Manifestă tulburare de panică asociată și se află în tratament psihiatric de la vârsta de 25 de ani. În prezent se află sub tratament cu Xanax, 25mg ½ pe zi și ventolyn ¾ pufuri de 3 ori pe zi.

– Date privind familia beneficiarului :

Singur la părinți, cu o copilărie zbuciumată, din familie dezorganizată deoarece părinții au divorțat când acesta avea vârsta de 11 ani. Rămâne în grija mamei și periodic își schimbă domiciliul, locuind cu chirie. Tatăl, cu o structură dependentă de alcool și jocuri de noroc avea comportament abuziv atât asupra mamei cât și asupra fiului.

– Situația materială/financiară :

Copilăria a fost marcată de multe lipsuri materiale deoarece mama era lucrator într-o fabrică și salariul acesteia și mica pensie alimentară de la tată acopereau cu greu cheltuielile lunare. Rezultatele școlare nu erau notabile, de aceea a urmat o școală profesională și apoi a fost angajat ca mecanic.

□ Situații de informare:

Din întalnirea față în față cu terapeutul s-au obținut următoarele informații:

– La vârsta de 12 ani manifestă primul episod de panică în urma căruia se instituie tratament psihiatric.

– La 13 ani, în urma unei confruntări violente între părinți, pe fondul consumului de alcool al tatălui, subiectul are o criză respiratorie în urma căreia, în mediul intraspitalicesc se pune diagnosticul de astm bronșic non-alergic și se instituie tratament medicamentos aferent.

□ Probleme identificate:

a. Descrierea prezentelor probleme

Beneficiarul relevă numeroase crize de astm bronșic asociate atât amintirilor legate de tatăl dependent de alcool și jocuri de noroc cât și atacurilor de panică. Crizele astmatice se manifestă ulterior atacurilor de panică.

b. Date privind evoluția beneficiarului

Se prezintă în terapie cu sincope respiratorii semnificative generate de intensitatea atacurilor de panică.

c. Realizarea unei liste a problemelor:

– Atacurile de panică;

– Sentimentul de îngrijorare cu privire la evoluția bolii-catastrofarea;

– Toleranța scăzută la frustrare.

□ Conceptualizarea clinică a cazului: atac de panică asociat cu modificari de ritm cardiac, hiperventilație, anxietate anticipatorie, gânduri recurente, agorafobie.

□ Abordare cognitiv comportamentala – planul de intervenție-etape:

1.Identificarea elementului perturbator extern:

Se folosește în acest caz tehnica dialogului socratic pentru a se înlătura gândurile negative și înlocuirea acestora cu unele mai realiste. Are loc găsirea și conștientizarea distorsiunilor și aceeptarea alternativelor care trebuie argumentate și apoi reevaluarea gândurilor și sentimentelor. Se combină cu învățarea unor noi modalități de depășire a situațiilor de criză pentru a scădea nivelul anxietății anticipatorii și beneficiarul să se simtă mai securizat.Metodele folosite în acest caz au fost:

2.Inventarierea și notarea stărilor afective negative:

Conștientizarea emoțiilor se realizează prin răspunsurile la întrebările:

„Ce faci în acel moment? Ce nu poți să faci în acel moment? Ce ai vrea să faci în acel moment?

3.Descoperirea și evaluarea gândurile negative automate : se realizează prin imageria ghidată( retrăirea imaginară):

Beneficiarul va fi readus la momentul primului episod din viața de copil. Acesta va fi ghidat de terapeut să se observe detașat( din afară) și să descrie locul, vârsta lui, persoanele lângă care se află, poziția personajelor, comportamentul lui și al acestora, cum e îmbrăcat, ce simte, ce gustă, sunetele pe care le „aude”, imaginile și luminile. Se analizează dacă ceea ce „vede” este un tablou static sau este o succesiune de imagini dinamice, un „film”.

4. Combaterea gândurilor negative disfuncționale

a. Tehnica desensibilizării progresive se realizează prin:

– învățarea unor tehnici de relaxare, necesare pentru a face față unor situații stresante. Înainte de expunerea propriu- zisă, beneficiarul este învățat cum să-și controleze reacția anxioasă prin relaxare progresivă( exerciții de respirație din abdomen);

b. Ierarhizarea situațiilor anxiogene. Subiectul face o listă cu situațiile care îi provoacă frica, în ordine crescătoare: sănătatea și siguranța membrilor familiei în cazul în care acesta s-ar imbolnăvi mai grav și nu ar mai putea munci pentru a asigura cheltuielile familiale; relaționarea cu partenera de viață( teama ca nu cumva aceasta să fie nefericită din cauza problemelor de sănătate ale soțului); sănatatea și protecția propriei persoane ( teama de moarte din cauza lipsei de oxigen în crizele de astm).

c.Tehnica monitorizării:

Beneficiarul primește ca sarcină să consemneze, în scris episoadele de atacuri de panică: când apar, în ce moment al zilei, în ce loc, cum se manifestă, cât durează, în prezența cui apar. Astfel se produce distragerea subiectului de la momentul atacului de panică și concentrarea acestuia asupra stării și analizei.

5.Instituirea gândurilor alternative mai realiste:

Se realizează prin modificarea reprezentării bolii:

a. Semnificațiile acordate beneficiarului bolii sale: boala sa este văzută ca un eșec, ca un semn de slăbiciune personală pe care nu o poate combate, este furios pe „soarta nedreaptă”, este nemulțumit din cauza restricțiilor medicale , suferă de însingurare, simte că nu este înțeles, că între el și membrii familiei s-a pus o „barieră” deoarece el este bolnav, are sentimentul de neajutorare deoarece pierde controlul asupra vieții sale, are insomnii deoarece este nesigur în privința evoluției bolii.

b. Folosirea tehnicii contraargumentului prin identificarea unor dovezi care să infirme veridicitatea gândurilor automate și a convingerilor disfuncționale.

c. Căldura și suportul afectiv stimulează încrederea în sine a beneficiarului, optimismul, proiecțiile asupra viitorului.

d. Furnizarea de asigurări și încurajări

e. Acordarea de sfaturi și explicații legate de evenimentele trecute.

f. Cultivarea gândirii pozitive și imageria orientată spre succes.

g. Utilizarea autosugestiei pozitive:”Mă simt din ce în ce mai sănătos”.

h. Temele pentru acasă:autohipnoza, plimbări multe în aer liber sau sport ( înotul este recomandat în tratarea astmului bronșic), musicoterapia ( muzica relaxantă generează scăderea frecventei și amplitudinii respiratorii dar și scăderea consumului de oxigen și sincronizarea sau armonizarea ritmului respirator).

i. Tehnica hiperventilației – produce modificari ale interpretarilor catastrofice ale senzațiilor corporale experimentate în timpul atacurilor de panică.

j. Tehnica de control a respirației reduce hiperventilația.

6.Reevaluarea are ca scop menținerea starii de bine și prevenirea unor recăderi ale problemelor respiratorii.

□ Rezultate, concluzii și urmărirea evoluției beneficiarului:

La sfarsitul psihoterapiei V.P. a reșit ca la întalnirile cu tatăl sau să aibă o atitudine normală. V.P. a reușit să-și controleze componenta comportamentala a astmului, diminuîndu-și tratamentul medicamentos.

Studiu de caz nr.2

□ Istoricul social:

– Date privind identificarea:

C.P., 24 ani, sex feminin, studentă , necăsătorită, într- o relație stabilă de 6 ani, supraponderală. Beneficiara manifestă senzații de sufocare, fără alte componente semnificative pentru diagnosticarea cu tulburări de panică. Născută prematur, sub greutate, cianozată, ventilată mecanic în prima lună de viață.

– Date privind familia:

Familie biparentală , cu trei copii, beneficiarul fiind al doilea copil. Are un frate mai mare cu 3 ani, o soră cu 4 ani mai mică. Declară că a avut o copilărie fericită, fără să evoce că avut lipsuri materiale marcante. În jur , ca persoane care o influentează se pot enumera 2 veri, un unchi și prietenii.

– Situația materială:

C.P. locuiește în casa părinților proprietate personală, în condiții financiare bune, are condiții de învățare optime , casa beneficiind de dotări satisfăcătoare.

La vârsta de 16 ani a suferit un episid depresiv în urma caruia a urmat tratament cu Cipralex.

□ Situații de informare:

Se prezintă în terapie la indicația medicului, fără a avea încredere în utilitatea terapiei, prezentând terapeutului cele de mai sus. Nu s-au obținut informații din alte surse și/sau instituții, relația fiind 100% față în față.

□ Probleme identificate:

– Descrierea problemelor:

C.P. evocă episoade de sufocare, fără alte componente (tahicardie, transpirații abundente, etc.) care au debutat în urmă cu 3 luni, având o intensitate de 7 pe o scală de la 1 la 10. I s-a instituit tratament specific astmului bronsic, tratament urmat cu stictețe de C.P. Cu toate acestea, episoadele de sufocare nu se răresc și nu răspunde întru totul la tratamentul antiastmatic.

C.P. evocă o imagine de sine alterată înca din copilarie.

Beneficiara relatează că aceste crize au început odată cu nașterea nepotului, ocazie cu care i s-a povestit în amănunt situația propriei nașteri, copilării. Cu această ocazie C.P. a aflat că după naștere a avut probleme serioase cu respirația, fiind ventilată mecanic aproape 2 luni în incubator. A fost identificată problema majoră – regresia infantilă.

– Date privind evoluția simptomului:

Pe parcusul celor 3 luni de la apariția primului simptom, C.P. manifestă simptomul numai în asociere directă sau indirectă cu nepotul. Concret, la vederea sau discuția despre nepot, simptomul începe să se manifeste, crescând în intensitate odată cu evidențierea similitudinilor cu propria persoană.

– Lista problemelor lui C.P. debutează cu senzația de sufocare și se încheie cu imagine de sine alterată, cuprinzând printre altele: relații sociale alterate, relații famiale tensionate, relație de cuplu alterată parțial.

□ Conceptualizarea clinică a cazului: Regresie infantilă cu manifestări somatice prin sufocare.

□ Abordarea cognitiv-comportamentală:

1. Fragmentarea problemei:

C.P. relatează faptul că la vederea sau discuția despre nepot, în mintea sa apar niște cogniții negative la asocierea cu propria persoană. C.P. își evocă mental asemănarea ca vârsta cu nepotul, involuntar apărând asocierea comportamentului manifest în propria- i copilărie, sufocarea. Concret, C.P. își amintește involuntar faptul ca ea s-a născut fără să poată respira. În momentele imediat următoare C.P. brusc nu mai poate respira, fiindu-i foarte greu să se oxigeneze. În timpul crizei, capacitatea pulmonară este foarte micșorată , volumul toracic fiind foarte greu, aproape insensizabil modificat. C.P. încearcă, dar nu reușeste să tragă aer în piept.

2.Inventarierea cognițiilor și comportamentelor:

COGNIȚII :

„ Și eu am fost nou născut.”

„Când eram mic copil, nu puteam respira.”

„ Mă simt mică din nou.”

„Când sunt mica, nu pot respira.”

„ Acum nu pot respira.”

COMPORTAMENTE:

Evitare( evită întâlnirile cu nepoțelul), comportament verbal agresiv (devine nervoasă, agitată, ridică tonul, înjura când se declanșează crizele), comportament nonverbal: contact vizual strâns, rece, postură rigidă, încordată, corp tensionat, gesturi abrupte, largi.

3. Planul de intervenție: cuprinde antrenament autogen, desensibilizare sistemtică față de stimulul anxiogen nepot – copilărie, antrenament asertiv și modificarea schemei cognitive a imaginii de sine.

4. Ca tehnici utilizate amintim: relaxare musculară progresivă, antrenamentul autogen (schultz), imagerie dirijată. Destructurarea cognitivă și repoziționarea schemelor cognitive s-a realizat în stări de relaxare medie.

Planul terapeutic a cuprins 15 sedințe, la finalul cărora, C.P. a realizat un progres cuantificat prin rărirea, aprope de dispariție a crizelor de sufocare , rărirea până la aproape lipsa tratamentului medicamentos specific, imagine de sine mai bună , intenția de a urma un regim alimentar în vederea scăderii ponderale.

Studiu de caz nr.3

□ Istoric social:

– Date privind identificarea:

I.D., 42 de ani, sex feminin, studii universitare, divorțată de 5 ani, 2 copii minori, din care unul cu probleme psihocomportamentale (diagnosticat cu ADHD). Divorțul a survenit în urma infidelității beneficiarei, pe care o recunoaște și regretă.

I.D. nu amintește de antecedente psihiatrice sau psihologice, ulterior amintește totuși că este sub tratament cu antipsihotice de 15 ani.

De 18 ani este diagnosticată cu astm bronsic, în prezent este sub tratament medicamentos.

– Date privind familia:

Familia nucleu de tip biparental, tatăl de asemenea diagnosticat cu astm bronșic la vârsta de 25 de ani. I.D. nu evocă relații tensionate cu niciunul din părinți, declară că a avut o copilărie fericită, marcată de prezența bunicilor materni cu care a și copilărit.

I.D. are doi frați, din care unul, mai mic cu 6 ani este și el diagnosticat cu astm bronșic și este sub tratament medicamentos.

– Situația materială:

I.D. locuiește în prezent în apartamentul ex-conjugal împreună cu cei doi copii, într-o zonă semicentrală din oraș, are o situație materială bună, se interesează de aspectele legate de starea de sănătate a copiilor și a sa (are abonament într-o rețea privată de sănătate), are pe alocuri simptome ipohondrice.

□ Situații de informare:

I.D. se prezintă la terapie din proprie inițiativă, toate datele despre caz fiind furnizate exclusiv din întîlnirile față în față cu beneficiara.

□ Probleme identificate:

I.D. se prezintă la terapie acuzând îndesirea crizelor de astm și o stare de agitație ce tinde să se întindă pe o parte din ce în ce mai mare din zi.

Lista de probleme a beneficiarei are pe prim loc dificultatea pentru care de altfel s-a prezentat în terapie: îndesirea crizelor de astm, urmată de stare de agitație/ nervozitate, insomnie, suprasolicitare, lipsă de răbdare în relația cu cei doi fii, în special cu cel cu nevoi speciale, o stare de izolare socială (refuză să aibă relații sociale de teama stărilor de agitație).

I.D. a reușit să identifice momentul care a fost precursorul îndesirii crizelor de astm cu ajutorul interviului cognitiv-comportamental: momentul în care i s-a adus la cunoștință prima dată de dificultățile pe care copilul le genera în mediile de proveniență, moment după care a urmat investigarea și diagnosticarea acestuia cu ADHD.

□ Conceptualizarea clinică a cazului:

În urma interviului cognitiv-comportmental, în urma analizei funcționale de tip SORC (stimul- organism și ce se petrece în interiorul său, de la stări fizice la cele psihice-răspuns- consecințe), s-a pus diagnosticul de tulburare anxioasă și s-a propus schema terapeutică ce are ca obiectiv redobândirea stării de bine prin scăderea anxietății în relație cu problemele psihocomportamentale ale fiului.

□ Abordarea cognitiv-comportamentală – planul de intervenție:

După analiza funcțională a comportamentului, simptom prezentat mai sus, au fost identificate ca resurse psihocomportamentale: voința, nevoia de autorecunoaștere, copiii și dorința de a nu răni/ afecta părinții, resurse care au fost utilizate în exercițiile de relaxare și în metaforele terapeutice.

Pentru a atinge obiectivul propus au fost selectate tehnicile: relaxarea, antrenamentul asertiv în combinație cu metafore terapeutice, de exemplu: „Călătoria la o stancă”,, Noroc? Ghinion? Cine știe?”.

Programul de antrenament asertiv a cuprins identificarea aspectelor verbale și nonverbale ale comportamentului asertiv și diferențierea acestora de cele ale comportamentelor agresive și pasive, identificarea gândurilor automate iraționale asociate comportamentului nonasertiv, dezvoltarea deprinderilor asertive, integrarea informațiilor și a deprinderilor cu caracter asertiv în comportamentul social al lui I.D.

Relaxarea a presupus ameliorarea simptomelor încă din primele două întâlniri, I.D. relatând o stare de mult mai mica încordare la finalul fiecărui exercițiu.

Utilizarea metaforelor terapeutice au avut ca efect conștientizarea cognițiilor, a gândurilor automate și modificarea comportamentelor pe care I.D. le consideră la începutul terapiei ca fiind „normale”. Declic-ul a avut loc către sfârșitul terapiei, în antepenultima ședintă, când I.D. a exclamat:”Cum am putut să gândesc așa?!”.

Exercițiile de respirație din exercițiile de relaxare au facut-o pe I. D., la nivel conștient, să identifice componenta comportamentală a afecțiunii bronșice, ocazie cu care a reușit să deceleze afecțiunea fiziologică propriu-zisă de cea stimulată comportamental și, cu această ocazie, să amelioreze manifestarea acestora.

Nivelul de anxietate a lui I.D. a scăzut la finalul terapiei, I.D. a început să își reia viața socială, să fie mai relaxată în relațiile sale, să analizeze și să ia decizii în legatură cu situațiile de viață, nu să reacționeze violent, așa cum făcea pînă în momentul inițierii terapiei.

Terapia și-a atins obiectivul, I.D. declarându-se mulțumită și surprinsă de schimbare dar și foarte motivată să o conserve. Crizele de astm s-au rărit în frecvență și intensitate, fapt ce relevă predominanța laturii comportamentale în afecțiunea bronșică a lui I.D.

Studiu ce caz nr.4

□ Istoricul social:

– Date privind identificarea:

C.P., 45 ani, sex masculin, căsătorit, un copil. Diagnosticat cu astm bronșic la vârsta de 11 ani, este sub tratament medicamentos și în prezent. Are studii medii (12 clase), a lucrat ca agent de pază. În prezent locuiește cu mama sa, deoarece soția și fiica sunt plecate din țara (soția muncește în Germania).

Alte date medicale:

C.P. a suferit două sincope majore, care i-au pus viața în pericol, la 14 și 28 de ani a intrat în „comă” (insuficiență respiratorie). De un an urmează tratament prin hemodializă, în urma diagnosticării cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal.

– Date privind familia:

Familia nucleu a lui C.P. a fost de tip biparental, o familie normală, liniștită, în care beneficiarul relatează că s-a dezvoltat normal, fară lipsuri majore. C.P. a mai avut un frate mai mare, care, în urmă cu doi ani a decedat de ciroză.

Tatal lui C.P. a decedat în urmă cu 10 ani, fără să fi avut vreo afecțiune cronică cunoscută. Mama lui C.P. are în prezent 69 de ani și este pensionată pe caz de boală (afecțiune cardiacă) de la 53 de ani.

– Situația materială:

În prezent, situația materială a lui C.P. este bună, dar nesatisfăcătoare pentru el. Majoritatea veniturilor provin de la soție deoarece C.P. este pensionat pe caz de boală, iar veniturile sale sunt mai mult decat modeste.

C.P. locuieste cu mama sa, în casa acesteia (soția și fiica locuiesc temporar în Germania).

□ Situații de informare:

C.P. se prezintă la psihoterapie la indicația medicului curant pneumoftiziolog, care a observat îndesirea crizelor accentuate ce au necesitat internare.

În urma interviului psihocomportamental s-a conchis faptul că momentele care au dus la îndesirea crizelor sunt decesul fratelui și diagnosticarea lui C.P. cu insuficiență renală cronică.

Informarea s-a realizat astfel majoritar prin interviu față în față terapeut- beneficiar, de la medicul curant obținându-se numai informațiile inițiale în legatură cu diagnosticul și îndesirea crizelor.

□ Probleme identificate:

C.P. se prezintă la psihoterapie la indicația medicului curant pneumoftiziolog acuzand îndesirea crizelor de astm. În urma interviului psihocomportamental se concluzionează că această îndesire are o strânsă legatură cu două evenimente majore din viața beneficiarului și anume decesul fratelui și diagnosticarea lui C.P. cu insuficiență renală cronică, respectiv inițierea tratamentului prin hemodializă. Stările de sufocare îi declanșează acum lui C.P. veridice atacuri de panică, fundamentându-se pe teama de moarte aceentuată de decesul fratelui dar și în urma diagnosticării cu un diagnostic sever, insuficiență renală cronică, în stadiu terminal. în afară de aceste probleme, C.P., ghidat de psihoterpeut, identifică și teama de nu fi părăsit de soție, acum că face dializă și nu mai poate asigura partea materială a familiei.

Se asociază astfel și izolare socială, izolare la domiciliu, la orice mică dificultate medicală, care nu ar necesita acest lucru.

□ Conceptualizarea clinică a cazului:

În urma interviului cognitiv-comportmental, în urma analizei funcționale se stabilește diagnosticul de atacuri de panică pe fondul diagnosticului medical de astm bronșic, cu tema fundamentala: teama de moarte.

□ Abordarea cognitive-comportamentală – planul de interventie:

Comportamentul simptom amintit mai sus(sufocarea) a fost fragmentat în comportamente datorate afecțiunii medicale, astmul bronșic și comportament, care au legatură cu asocierea cogniției: teama de moarte.

C.P., răspunzând la întrebările „Ce faci atunci când?”, „Ce simți atunci când?” decelează sub supravegherea terapeutului laturile comportamentală și cognitivă ale simptomelor sale, latura medicală și cea psihologică.

Se propune și instituie un plan de terapie bazat pe relaxare și restructurarea cognitiv-comportamentală asupra diadei viață/moarte.

Planul terapeutic a cuprins 15 sedințe, metodologia fiind specific cognitiv comportamentală dar și a altor școli terapeutice (s-au utilizat și metaforele terapeutice utilizate mai mult în școala ericksoniană).

Utilizând tehnicile mai sus enumerate, C.P. reușește să destrucureze percepția asupra vieții și să își reia, în limitele impuse de insuficiența renală, activitățile sociale și personale benefice.

În urma psihoterapiei cognitiv-comportamentale, C.P. a avut următoarele beneficii:

– A disociat diagnosticele membrilor familiei de propriul diagnostic;

– A redus până la limitele normale teama de moarte;

– Și-a descoperit resurse motivaționale noi, de a caror utilitate nu era conștient;

– A descoperit aspectele comportamentale și cele cognitive ale afecțiunii sale, astmul, și a înțeles predominanța și importanța, în special a celor comportamentale;

– A învățat cum să facă față, cum să gestioneze crizele sale de astm, fără să le „condimenteze” (dupa spusele sale) cu teama de moarte și, în consecință, atac de panică: „Eu, ca și cum puneam piper atât de mult, încât nu mai puteam să înghit!”

Studiu de caz nr.5

□ Istoricul social:

– Date privind identificarea:

B.C., 23 de ani, sex masculin, este student la medicină în anul IV. Este singur la părinți, necăsătorit, într-o relație de 2 ani. Este diagnosticat cu astm bronșic de la vârsta de 12 ani. B.C. nu are alte antecedente medicale diagnosticate, cu toate că s-a prezentat deseori în UPU cu simptome cardiace (tahicardie), respiratorii (hiperventilație, altă formă decât cea astmatiformă), digestive (tulburări ale tractului digestiv, în special dureri în zona stomacului și stări accentuate de vomă). După toate investigațiile la care a fost supus, acestea fiind din cele mai complexe(computer-tomograf, endoscopie, analize de sânge complexe), B.C. a fost diagnosticat cu atacuri de panică, refuzând tratamentul medicamentos.

– Date privind familia:

Familia nucleu a lui B.C. a fost de tip monoparental de la vârsta de 11 ani ai acestuia, fiind caracterizată de B.C. „cu mari probleme”. Bunicii paterni nu au fost de acord cu căsătoria fiului lor cu mama lui B.C., situație care a culminat dupa trei ani de mariaj al părinților lui B.C. cu instalarea dependențelor de alcool și jocuri de noroc ale tatălui.

De la vârsta de 11 ani, B.C. împreună cu mama sa locuiesc la bunicii materni, B.C. găsind în aceștia adevarate ancore motivaționale.

– Situația materială:

Situația materială a lui B.C. este bună, la intreținerea sa contribuie atât mama și bunicii materni, cât și tatăl, care în prezent muncește în Spania și îi plătește lui B.C. studiile. Beneficiarul în prezent locuiește în apartamentul tatălui, apartament în care a locuit și până la vârsta de 11 ani, la divorțul părinților.

□ Situații de informare:

Majoritatea informațiilor despre cazul lui B.C. au fost furnizate personal de beneficiar, date confirmate și descrise din punctul dumnealor de vedere și de mama și partenera acestuia, care au fost solicitate și s-au prezentat și dumnealor.

Diagnosticul pe care B.C. nu l-a relatat dar a facut-o mama sa să-l menționeze a fost acela de astm bronșic. B.C., având cunoștințe medicale de un nivel deja avansat, s-a temut ca nu cumva crizele sale de sufocare să nu fie interpretate de terapeut doar ca manifestare a acestui diagnostic, și, în consecință, să nu fie acceptat în terapie. Acest gând a fost destructurat prin tehnici cognitiv-comportamentale și s-au stabilit cu aceasta ocazie regulile relației terapeutice bazate pe sinceritate, confidențialitate și încredere.

□ Probleme identificate:

B.C. se prezintă la terapie din proprie inițiativă, după ce a epuizat toate diagnosticele medicale posibile (reamintesc, este în formare spre a deveni medic).

Problemele lui B.C. au intervenit în momentul în care acesta, din dorința de a se desprinde de mama și bunicii materni, de a forma un cuplu veridic cu partenera lui, s-a mutat în apartamentul tatălui, același apartament în care a locuit până la divorțul părinților, până la 11 ani. În momentul în care B.C. s-a mutat, în apartament au aparut starile de rău, ce au inclus, pe lânga sufocările specifice astmului (care nu au mai cedat la Ventolyn), tahicardie, hiperventilație asociate cu gânduri distructive și teama de a nu înnebuni, teama de moarte.

Prin interviu au fost identificate și sursele stărilor de rău ale lui B.C., acesta povestind adevarate drame din copilaria sa, de la a-l „aduna pe tata de la cârciumă”, până la a o ajuta pe mama să îl resusciteze pe tatăl său, care, probabil, relatează B.C. era în comă alcoolică (i-a adus mamei o lingură pentru a-i „ține” limba până la sosirea echipajului de la ambulanță). B.C. relatează cu greu cele menționate mai sus, atât pentru că relatarea îi putea genera disconfort, cât și pentru că, pe perioada pubertății și adolescenței și-a impus să dea uitării acea perioadă a vieții sale.

Problemele identificate sunt, astfel din sfera anxietății cu stimul, acesta reprezentându-l întâmplările traumatice ale copilariei.

□ Conceptualizarea clinică a cazului:

În urma interviului cognitiv-comportmental, în urma analizei funcționale se stabilește diagnosticul de tulburare de panică pe fondul diagnosticului medical de astm bronșic, cu stimulul declanșator: orice obiect, loc ce aduce aminte de acea perioada a copilăriei(7-11 ani).

□ Abordarea cognitive comportamentală – planul de interventie:

Beneficiarul a fost în primul rând securizat, stabilirea relației a necesitat două sedințe întregi. I-au fost demitizate credințele pe care le avea în legatură cu apartenența medicală a demersului terapeutic (asocierea cu psihiatria), i s-au pus în vedere principiile unei psihoterapii eficiente, insistându-se asupra celui al confidențialității și al demersului în interesul și spre binele beneficiarului, cu acordul acestuia.

După stabilirea relației s-a urmat cu maxima eficiență un program psihoterapeutic cognitiv- comportamental în 15 de sedințe, cu principala tehnică: desensibilizarea sistematică, combinată, bineânțeles cu tehnici de relaxare, relaxare musculară progresivă. În lista de situatii anxiogene, pe primul loc pentru B.C. (care a reprezentat și target-ul demersului terapeutic) s-a situat întâlnirea cu bunicii paterni.

Desensibilizarea s-a realizat întâi în imaginativ, instrumentând beneficiarul cu strategii pentru a face față, fără a manifesta anxietate ridicată, întâlnirii cu bunicii paterni (despre care avea credința ca nu îl doresc, iubesc, acceptă).

Printre metodele de relaxare utilizate, cele mai eficiente au fost: încordare-relaxare, hiperventilație, fixarea unui punct, locul preferat, care au conferit beneficiarului starea și securizarea necesare destructurărilor cognitive ulterioare.

La sfârșitul psihoterapiei B.C. a reușit să își viziteze bunicii paterni, fără să aiba vreun simptom anxios, ba chiar s-a bucurat să își revada rudele apropiate. B.C. și-a asimilat trecutul, reușește să locuiască în apartamentul în care a locuit în copilarie, fără a mai asocia locurilor, obiectelor conotații anxiogene, așa cum obișnuia înaintea terapiei.

În cursul psihoterapiei cognitiv-comportamentale B.C. a reușit să disocieze comportamentele de cognițiile favorizante crizelor de astm, acordând la finalul terapiei o mai mare importanță celor comportamentale. B.C. a reușit, controlând componenta comportamentală a astmului, să rărească și să slăbească în intensitate crizele de astm, reușind să reducă și medicația de susținere.

Studiu de caz nr.6

□ Istoricul social

– Date privind identificarea:

C.M., 54 de ani, sex feminin, studii medii, căsătorită, 3 copii din care doi căsătoriți, bunică a 4 nepoți. C.M. s-a prezentat în ultimile 8 luni în UPU cu sindrom de sufocare. Se prezumă afecțiuni cardio-respiratorii. Se instituie tratament pentru astm bronșic, în urmă cu 4 luni, care nu modifică simptomatologia și frecvența crizelor.

– Date familiale:

Relația maritală suportivă, fără evenimente negative în ultimii ani. În ultimile 8 luni, lunar, prezențe în UPU cu sindrom de sufocare. Beneficiara provine dintr-o familie cu cultul feminității. Este o persoană cochetă.

c)Situația materială: este bună. Beneficiara în prezent locuiește în apartamentul proprietate personală, cu fiica cea mică. Nu a sesizat conflicte în relația de comunicare cu membrii familiei sale.

□ Situații de informare:

C.M. se prezintă în terapie la propria inițiativă cu obiectivul de a face față transformărilor din viața ei.

□ Probleme identificate:

Problemele lui C.M. au intervenit în momentul în care aceasta identifică asocierea acestor crize perioadei care ar fi trebuit să reprezinte perioada de menstruație, beneficiara fiind de exact 8 luni la menopauză.

□ Conceptualizarea clinică a cazului:

În urma interviului cognitiv-comportamental se stabilește diagnosticul de astm bronșic.

□ Abordare cognitive-comportamentală – planul de intervenție:

CM răspunde cu calm și promtitudine tuturor întrebărilor din timpul terapiei. Cuprinde în răspunsurile sale atât latura comportamentală cât și cea cognitivă.

            Terapia se bazează în cazul beneficiarei pe relaxare și restructurare cognitiv-comportamentală.

       Planul terapeutic cuprinde 15 sedințe. Întreaga durată a psihoterapiei este pusa sub semnul înțelegerii, a liniștii interioare a subiectei. La început existau mici disfuncționalități în momentul în care se aduceau în discutii perioadele dinaintea sau in timpul declanșării menopauzei. Susținerea familiei, reprezintă un pilon important pentru evoluția beneficiarei din timpul ședințelor de psihoterapie.

           Pe lânga ședințele de terapie, beneficiara rămâne în continuare sub tratamentul medicamentos, tratament strict în soluționarea crizelor de astm bronșic.

           La sfârșitul psihoterapiei C.M. a reușit să- și asimileze trecutul, iar perioada de menopauză devine pentru ea un stadiu al normalității vieții umane.       

V.5. RAPORTUL DINTRE COMPONENTA COGNITIVĂ ȘI CEA COMPORTAMENTALĂ ÎN FUNCȚIE DE TIMPUL ALOCAT ÎN TERAPIE

În cadrul demersului metodologic pentru fiecare caz în parte s-a efectuat o analiză privind distribuția celor două componente cuprise în psihoterapia de de care au beneficiat persoanele cuprinse în studiul de față.

În cadrul acestui demers privind distribuția componentelor, s-au luat în calcul două elemente : este vorba de numărul de ședinte alocat per fiecare componentă și numărul de minute alocat per fiecare sedință.

Cazul nr.1

Tabelul nr.1 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.1

Pentru cazul nr.1 în cadrul ședințelor de psihoterapie asupra beneficiarului s- a acționat mai mult pe planul componentei comportamentale. Pentru această componentă s-au alocat un număr de 405 minute.

Cazul nr.2

Tabelul nr.2 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.2

Pentru cazul nr.2 asupra beneficiarului s-a actionat într+un mod aproape agal în ceea ce privește cele două componente. Pentru componenta comportamentală s-au alocat totuși un număr mai mare de minute acestea însumând un munăr de 360 de minute.

Cazul nr. 3

Tabelul nr.3 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.3

Pentru cazul nr.3 s-a acționat aproape în totalitate pe componenta comportamentală acestea însumând un număr de 630 de minute și doar 45 de minute pe componenta cognitivă.

Cazul nr.4

Tabelul nr.4 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.4

În cadrul cazului nr. 4 componenta în care s-a acționat într-o măsură mai mare a fost componenta comportamentală cu un număr de 450 de minute.

Cazul nr.5

Tabelul nr.5 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.5

Pentru cazul nr. 5 în cadrul componentei cognitive s-a actionat în total 180 de minute și pentru componenta comportamentală 495 de minute.

Cazul nr.6

Tabelul nr.6 Distribuția componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.6

Pentru cazul nr. 6 în cadrul componentei cmportamentale s-a acționat cu un număr de 540 de minute și pentru cea cognitivă cu 135 de minute.

Pentru a evidenția per general care componentă predomină în cadrul ședințelor de psihoterapie în tabelul de mai jos sunt arătatele datele cumulate pentru cele 6 cazuri evidențiate mai sus.

Tabelul nr.7 Distribuția componentelor predominante psihoterapeutice pentru cele 6 cazuri

Fig. nr.1 Distribuția componentelor cognitivă și comportamentală în cadrul ședințelor de psihoterapie.

În cadrul ipotezei ,,Presupunem că aportul componentei comportamentale este mai mare decât aportul componentei cognitive în terapie la acești pacienți,, putem afirma că aceasta este validă după cum rezultă din datele de mai sus pentru componenta cognitivă s-au alocat un număr de 1170 de minute iar pentru componenta comportamentală s-au alocat un număr de 2280 de minute.

În cadrul demersului psihoterapeutic în cadrul celor 6 cazuri componenta comportamentală este cea care asupra căreia s-a actionat cel mai mult.

V.6. RAPORTUL DINTRE COMPONENTA COGNITIVĂ ȘI CEA COMPORTAMENTALĂ ÎN FUNCȚIE DE IMPORTANȚA DATĂ ÎN TERAPIE

În cadrul demersului psihoterapeutic alături de psihoterapeutul care a instrumentat cazurile descrise am asistat și eu ca și copsihoterapeut. Pentru e evidenția mai pregnant aspectele psihoterapeutice asupra beneficiarilor s-a realizat o analiză statistică comparativă între activitatea psihoterapeutului și observațiile făcute de mine în cadrul celor 6 cazuri.

În cadrul demersului terapeutic efectuat de psihoterapeut pentru cele șase cazuri au fost efectuate o serie de calcule statistice pentru a evidenția care din cele două componente au fost folosite mai pregnant în rezolvarea cazurilor.

Tabelul nr.8 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.1

Fig. nr.2 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor ȋn sedințele de psihoterapie pentru cazul nr.1

Tabelul nr.9 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.2

Fig. nr.3 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.2

Tabelul nr.10 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.3

Fig. nr.4 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.3

Tabelul nr.11 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.4

Fig. nr.5 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.4

Tabelul nr.12 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.5

Fig. nr.6 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.5

Tabelul nr.13 Datele statistice a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.6

Fig. nr.7 Diagrama de structură pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.6

În cadrul demersului psihoterapeutic pentru fiecare caz în parte au fost calculați doi indicatori care exprimă concret componenta pregnantă în cadrul cazurilor studiate. Astfel media calculată pentru fiecare caz în parte exprimă în ce măsură s-a intervenit pe cele două componente cea cognitivă și cea comportamentală ca și importanță acordată în fiecare ședință în parte. Procentul calculat pentru fiecare din componente exprimă în ce proporție s- a intervenit pentru soluționarea fiecărui caz în parte.

Asistând în cadrul ședințelor de psihoterapie în cadrul celor șase cazuri ca și copsihoterapeut am realizat în paralel cu activitatea psihoterapeutului măsurători ce vizau ponderea celor două componente cea cognitivă și cea comportamentală în cadrul demersului psihoterapeutic.

Tabelul nr.14 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.1

Fig. nr.8 Diagrama de structură comparativă pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.1

Tabelul nr.15 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.2

Fig. nr.9 Diagrama de structură comparativă pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.2

Tabelul nr.16 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.3

Fig. nr.10 Diagrama de structură de comparație pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.3

Tabelul nr.17 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.4

Fig. nr.11 Diagrama de structură de comparație pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.4

Tabelul nr.18 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.5

Fig. nr.12 Diagrama de structură comparativă pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.5

Tabelul nr.19 Datele statistice de comparație a componentelor psihoterapeutice pentru cazul nr.6

Fig. nr.13 Diagrama de structură de comparație pentru distribuția în procente a componentelor sedintelor de psihoterapie pentru cazul nr.6

Datele obținute în urma prelucrării au fost centralizate în vederea obținerii unei mai bune imagini comparative între rezultatele obținute de psihoterapeut în demersul terapeutic și observațiile proprii ca și observator în cadrul ședințelor de psihoterapie.

Tabelul nr.20 Datele statistice de comparație obținute de către psihoterapeut în cadrul demersului terapeutic în cadrul celor 6 cazuri

Tabelul nr.21 Datele statistice de comparație obținute în urma observării demersului psihoterapeutic în cadrul celor 6 cazuri

Fig. nr.14 Diagrama de comparație pentru componenta cognitivă în cadrul celor șase cazuri

Fig. nr.15 Diagrama de comparație pentru componenta comportamentală în cadrul celor șase cazuri

Linia cu albastru din graficele de mai sus marchează datele ce sunt obținute de către psihoterapeut în cadrul demersului său în cadrul celor șase cazuri expuse, iar linia roșie marchează datele obținute în urma procesului de observare în procesul psihoterapeutic.

După cum se poate observa din datele rezultate nu există diferențe semnificative în cadrul analizei comparative. Ușoarele diferențe inregistrate în demersul comparativ țin de diferența de percepție a unor elemente în cadrul ședințelor de psihoterapie în cadrul celor 6 cazuri studiate.

Concluzii

În demersul psihoterapeutic se oferă beneficiarului un spațiu de intâlnire și regăsire interioară, un cadru prielnic unui dialog verbal și nonverbal. Acest spațiu se vrea a fi fără constrângeri ideologice, liber, lipsit de prejudecăți.

Terapeutul dedică, pentru fiecare persoană în parte, un timp în care îi oferă întreaga sa atenție. Astfel, toate problemele, ideile, stările emoționale, fanteziile beneficiarului își găsesc dreptul la exprimare, înțelegere și analiză. Un scop al terapiei cognitiv-comportamentale se referă la întrebările potrivite pe care și le pune subiectul, la care devine capabil să răspundă prin relația stabilită cu terapeutul. Răspunsurile la aceste întrebari devin astfel soluții eficiente de viață.

În bolile psihosomatice respiratorii psihoterapeutul se confruntă cu numeroase dificultăți : rezistența beneficiarului, gradul de conștientizare cu privire la dimensiunea psihologică a bolii sale, tendința de a gândi somatic.

Planurile de intervenție în terapia cognitiv-comportamentală au o structură diferită de la subiect la subiect, în funcție de cauza declanșării bolii psihosomatice respiratorii, de modificările cognitive și comportamentale disfuncționale ale fiecărui beneficiar, de complianța acestuia la psihoterapie, de situația familială și socială.

Se observă astfel ca raportul dintre componenta cognitivă și cea comportamentală în terapia cognitiv-comportamentală la bolnavii psihosomatici cu afecțiuni respiratorii este diferit, componenta comportamentală are un aport mai mare și mult mai important.

În urma psihoterapiei beneficiarii vor putea să-și amelioreze simptomele astmului bronșic, să învețe metode și tehnici noi de relaxare, să identifice și să-și controleze mai eficient emoțiile și nivelul stresului, să îsi imbunătățească capacitățile de comunicare și asertivitate, să își mobilizeze resursele interioare cu privire la ameliorarea bolii psihosomatice respiratorii și la găsirea de soluții la problemele cognitive și comportamentale legate de boală.

Terapia cognitiv – comportamentală, fie ea individuală sau de grup, urmărește la pacienții cu astm bronșic modificarea cognițiilor și comportamentelor ce întrețin simptomatologia acestora.

Complexitatea clinică, dar și diversitatea factorilor psihologici implicați în geneza sau întreținerea astmului bronșic în unicitatatea exprimării fiecărui individ necesită o abordare combinată, dar și ordonată a terapiei în funcție de multe variabile.

Primul nivel se referă la stadiul evolutiv al bolii: acut sau cronic. În formele acute tratamentul medical constituie abordarea principală, măsurile psihoterapeutice fiind importante pentru optimizarea ventilației, a reasigurării și suportului emoțional. În formele cronice sau de remisie a bolii, intervențiile psihoterapeutice au o importanță primară, obiectivele axându-se pe descoperirea sentimentelor, conflictelor, nevoilor, stărilor afective și dinamicii personalității, care poate chiar deconecta procesul de somatizare.

Urmează apoi personalitatea pacientului, frecvența și gravitatea recăderilor, tipologia factorială psihologică implicată în complianță, elemente ce vor decide modalitatea de intervenție psihologică cea mai potrivită pentru pacient sau o combinație a mai multor tehnici psihologice care să țintească:

– nivelul biologic;

– nivelul cognitiv;

– nivelul comportamental;

E important de menționat și faptul că adresabilitatea terapeutică trebuie să urmărească unitatea fiziologică, cognitivă, afectivă și comportamentală, știut fiind faptul că aceste părți se influențează și se echilibrează reciproc . Acest fapt de intercorelare este susținut și de fundamentarea terapiei cognitiv-comportamentale.

Principalele probleme psihologice aferente bolilor psihosomatice respiratorii sunt următoarele:

–     declanșarea psihogenă a puseelor sau a crizelor de astm;

–      perceperea unor stări de frustrare, supărare sau conflicte în sânul familiei;

–      pierderi cu impact afectiv major (decese, divorț, concediere, schimbarea locuinței etc.);

–      referiri frecvente la moarte, stare de neajutorare sau lipsă de speranță;

–      modificări comportamentale, labilitate emoțională, fumat excesiv, abuz de alcool;

–      evidența unor abuzuri fizice sau sexuale;

–      probleme conflictuale cu anturajul familial și profesional;

–      noncomplianța;

–      abilități intelectuale și motivaționale reduse pentru îndeplinirea monitorizării progresului terapeutic.

Un bun psihoterapeut cognitiv-comportamental trebuie să fie atent să nu se fixeze în mod rigid asupra unui diagnostic, ci să abordeze pacientul ca pe o entitate unicã, de sine stătătoare, fără a uita că există boli nu bolnavi.

Bibliografie:

1. Alexander, F., (2008), Medicina Psihosomaticǎ , Editura Trei, București.

2. Bojor,Ovidiu, (2009), Afecțiunile aparatului respirator, Editura Fiat Lux, București.

3. Brinster, P. (2004), Terapia cognitivă, Editura Teora, București;

4. Cain, J., (1998), Psihanaliză și psihosomatică , Editura Trei, Iași;

5. Cottraux, J.(2003), Terapiile cognitive, Editura Polirom, București;

6. Cucu, I. (1981), Medicina psihosomatică, București, Ed.Litera;

7. Dafinoiu, Ion , Vargha, Jenõ-László (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, București;

8. David, Daniel, (2006), Psihologie clinică și psihoterapie. Fundamente, Ed. Polirom, București;

9.David, Daniel. (2000), Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Intervenție cognitiv-comportamentală în tulburările psihice, psihosomatice și optimizarea umană,ediția a II-a, Editura Risoprint, Cluj-Napoca;

10.David, Daniel (2006), Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale, Editura Polirom, Iași;

11. EnǎchescuC., Enǎchescu L., (2008), Psihosomatica,Editura Polirom, București;

12. Holdevici Irina (1997), Elemente de psihoterapie, ediția a II-a, Editura All, București;

13. Holdevici, Irina, (2011), Psihoterapia anxietății. Abordari cognitiv-coportamentale, Ed. Universitară, București;

14. Holdevici, Irina, (2005), Psihoterapia cognitiv comportamentală, managementul stresului pentru un stil de viață optim, Editura Științelor Medicale, București;

15. Holdevici, Irina (2004), Psihoterapia de scurtă durată, Editura Dual Tech, București;

16. Iamandescu, I.B, (1999),Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Editura Infomedica, București;

17. Ionescu, George, (1975), Psihosomatica, Editura Științifică și Enciclopedică, București;

18. Ionescu, Goerge, (1995), Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Editura Asklepios, București;

19. Kroger, Fred, (2000), Bolile psihosomatice în practica medicală, Editura Medicală, București;

20. Mihăescu, Vlad, (1995), Psihosomatică si psihoterapie, Editura Polirom, Iași.

Bibliografie:

1. Alexander, F., (2008), Medicina Psihosomaticǎ , Editura Trei, București.

2. Bojor,Ovidiu, (2009), Afecțiunile aparatului respirator, Editura Fiat Lux, București.

3. Brinster, P. (2004), Terapia cognitivă, Editura Teora, București;

4. Cain, J., (1998), Psihanaliză și psihosomatică , Editura Trei, Iași;

5. Cottraux, J.(2003), Terapiile cognitive, Editura Polirom, București;

6. Cucu, I. (1981), Medicina psihosomatică, București, Ed.Litera;

7. Dafinoiu, Ion , Vargha, Jenõ-László (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, București;

8. David, Daniel, (2006), Psihologie clinică și psihoterapie. Fundamente, Ed. Polirom, București;

9.David, Daniel. (2000), Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Intervenție cognitiv-comportamentală în tulburările psihice, psihosomatice și optimizarea umană,ediția a II-a, Editura Risoprint, Cluj-Napoca;

10.David, Daniel (2006), Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale, Editura Polirom, Iași;

11. EnǎchescuC., Enǎchescu L., (2008), Psihosomatica,Editura Polirom, București;

12. Holdevici Irina (1997), Elemente de psihoterapie, ediția a II-a, Editura All, București;

13. Holdevici, Irina, (2011), Psihoterapia anxietății. Abordari cognitiv-coportamentale, Ed. Universitară, București;

14. Holdevici, Irina, (2005), Psihoterapia cognitiv comportamentală, managementul stresului pentru un stil de viață optim, Editura Științelor Medicale, București;

15. Holdevici, Irina (2004), Psihoterapia de scurtă durată, Editura Dual Tech, București;

16. Iamandescu, I.B, (1999),Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Editura Infomedica, București;

17. Ionescu, George, (1975), Psihosomatica, Editura Științifică și Enciclopedică, București;

18. Ionescu, Goerge, (1995), Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Editura Asklepios, București;

19. Kroger, Fred, (2000), Bolile psihosomatice în practica medicală, Editura Medicală, București;

20. Mihăescu, Vlad, (1995), Psihosomatică si psihoterapie, Editura Polirom, Iași.