Rapiditate versus Biomimetism prin restaurări directe in zona laterală [304715]

Rapiditate versus Biomimetism prin restaurări directe in zona laterală

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC : Șef de Lucrări Dr: Mona IONAȘ

ABSOLVENT: [anonimizat],[anonimizat],au modificat substanțial direcțiile de evoluție ale stomatologiei restaurative.[anonimizat],o atenție deosebită a [anonimizat] ,[anonimizat].[anonimizat],[anonimizat].

[anonimizat].Totuși există un număr de factori care pot influența succesul în timp al acestor restaurări:pacientul,medicul,[anonimizat],situația clinică pe care se aplică restaurarea etc.Ținând cont de acești factori putem aprecia longevitatea acestor lucrări.

Din acest moment să nu uităm că nu există o formulă magică sau scurtături pentru a obține rezultate bune prin aceste restaurări.De aceea nu trebuie să credem că doar un extraordinare.[anonimizat] a avea asemenea rezultate este necesar să avem cunoștințele de bază legate de acest subiect precum și un bun antrenament.Determinarea și un antrenamentul asiduu sunt capabile să declanșeze transformări inimaginabile ale oamenilor.

“Un artist ar trebui să aibă propriile instrumente de măsurare.

[anonimizat].”

Michelangelo

II.PARTEA GENERALĂ

2.1 [anonimizat] .[anonimizat] o [anonimizat] ,într-o cavitate ce formează camera pulpară și canalul radicular.

Topografic un dinte se compune din trei porțiuni:

-[anonimizat]

-coletul dintelui [ 1 ]

Figura nr. 1 – Structura organului dentar [ 2 ]

2.1.1 STRUCTURA SMALȚULUI

Caractere topografice

Smalțul este acel țesut care acoperă întreaga coroană anatomică a dintelui,sprijinindu-se pe dentina subiacentă.El are o [anonimizat] 2,6 [anonimizat] 2 mm la nivelul marginii incizale a dinților frontali și de 0,2 mm la nivelul coletului incisivilor laterali.[1]

La smalț întotdeauna grosimea cea mai mare se găsește pe suprafețele și marginile care intervin a [anonimizat].[anonimizat] ,[anonimizat] a cuspizilor.[1]

Caractere fizice

Smalțul este țesutul cu cel mai mare grad de mineralizare din tot organismul uman ,transparent și incolor,prin el transpare culoarea dentinei de la alb la galben.[3]Duritatea cea mai mare se găsește în straturile adânci ale smalțului ,pe suprafețele din zonele laterale ale coroanei dentare ,asigurând rezistența superioară suprafeței de smalț față de solicitărle dentare.Smalțul în mod normal are un aspect neted,ușor translucid.Culoarea sa variază,există o serie de nuanțe de la alb-gălbui la albastru-cenușiu,direct proporțional cu grosimea sa,structura a prismelor de smalț din care este alcătuit,compoziția chimică și bineînțeles gradul de mineralizare al smalțului.[1,3] Multitudinea de nuanțe de culori, fac parte din personalitatea fizionomică a fiecărei persoane.Aceste culori nu sunt însă permanente ele se pot schimba sub influența diverșilor factori.[1]

Caractere chimice

Din punct de vedere chimic ,structura smalțului este alcătuită din 95% substanțe minerale, 1% substanțe organice și 4 % apă.Substanțele minerale conțin fosfați de calciu,carbonați,silicați,siliciu si se gasesc sub formă de hidroxiapatită.Componenta organică a smalțului cuprinde aminoacizi ,proteine solubile,peptide,acid citric și glicoproteine.Apa smalțului este legată de moleculele proteice,numai în cantitate mică ea se găsește liberă în spațiile interprismatice.[1]

Caractere morfofuncțional

Unitatea principală a smalțului este prisma de smalț.Ele se găsesc în număr mare la dinții cu coroane voluminoase și mai puține la dinții cu coroane de dimensiuni mici. Prismele se găsesc ca elemente diferite ,individualizate încă de la începutul formării țesutului smalțului.La nivelul suprafețelor ocluzale prismele de smalț se încrucișează dând un aspect de smalț noduros.Această aranjare mărește rezistența la presiuni .[1]Pe tot traiectul lor,prismele de smalț au o serie de strii transversale care sunt situate la intervale regulate.Aspectul striilor este acela a unor discuri ,întunecoase și albicioase,care alternează în mod regulat.[1]

2.1.2 STRUCTURA DENTINEI

Caractere topografice

Dentina este un țesut dur ce redă forma dintelui în porțiunea lui coronară,cât și radiculară,înconjurând pulpa dentară pe toată suprafața sa,cu o excepție o mică zonă din jurul foramenului apical. Grosimea stratului dentinar nu este la fel peste tot ,fiind mai mare la nivelul suprafeței ocluzale sau marginii incizale și mult mai mică în zona radiculară, în apropierea orificiului apical.În timpul vieții dentina își modifică grosimea și volumul său prin mineralizarea predentinei,o matrice organică care este situată la suprafața internă a dentinei.Unele situații care au un factor de natură patologică reduc grosimea stratului de dentină,fie pornind de la exterior ,fie din interior.[1]

Caractere fizice

Culoarea dentinei la dinții permanenți este în general galbenă,cu un grad destul de mic de transparență care se observă greu.Culoarea poate sa fie uneori modificată cum ar fi la vârstnici ,la dinții care si-au oierdut vitalitatea,în timpul proceselor carioase. Dentina are o duritate mai mică decât a smalțului și mult mai apropiată de cea a osului,situându-se pe scara Mohs în jurul cifrei 5.Deseori dentina îi oferă pulpei o protecție insuficientă față de excitațiile fizice ,termice,traumatice,electrice la care este supusă datorită existenței în structura ei a canaliculelor dentinare care conțin prelungiri aparținând odontoblaștilor precum și multe fibre nervoase.[1,3]

Caractere chimice

Dentina are un conținut mult mai redus de substanțe minerale,dar în schimb este conține mai multă substanță organică și apă.Principalul element al componentei minerale este hidroxiapatita ,alături de ea se găsesc de asemenea și carbonați de calciu și de magneziu,floruri,fosfat de calciu etc.Componenta sa organică este alcătuită în proporție de 92% de colagen,restul fiind reprezentat de proteoglicani și mucoproteine.[1]

Caractere morfofuncționale

Dentina are în componența sa numeroase canalicule dentinare care se găsesc de la limita sa pulpară până la limita amelodentinară.Densitatea canaliculelor este diferită în funție de regiunea în care sunt plasate,calibrul este și el diferit în funcție de zonă.Canalicul dentinar este ocupat de o prelungire denumită Fibra Tomes.În acest spațiu se observa și fibrele colagene care sunt dispuse paralel cu fibrele Tomes.Se apreciază că există în medie 50.000 de canalicule pe mm,dar datorită aranjării lor radiare,divergente de la pulpă la smalț,sunt în număr mai mare pe unitatea de suprafață în apropierea pulpei și mai mic în apropierea zonei smalțului.[1]

2.1.3 STRUCTURA CEMENTULUI

Cementul este un sistem complex organomineral care are origine mezenchimală care acoperă rădăcina dintelui de la colet la apexul lui,asigurând fixarea fibrelor periodontale.

Caractere chimice

Cementul este format din substanță organică 50-55% și substanță anorganică 45-50%.Componenta organică are în componența sa o materie fibrilară de natură colagenă,iar în compoziția anorganică se întâlnesc diferite săruri minerale și în principal fosfați și carbonați de calciu.La nivelul apexului dintelui,cementul intră prin orificiul apical,pe o distanță de 0,5-1 mm,conturând acest orificiu al dintelui.Componenta anorganică este cu mult mai redusă în cement decât în dentină sau smalț,alte structuri ale dintelui.[3]

Caractere morfofuncționale

Cementul este format din punct de vedere morfologic din cementul de natură celulară și cementul acelular.

Cementul acelular acoperă dentina radiculară pe întreaga suprafață.Nu are celule ,el se dispune ca un sistem de canalicule fine,radiare care asigură desfășurarea proceselor metabolice în mod normal.[1]

Cementul celular se găsește la periferia cementului acelular fiind localizat mai ales în zona apicală a rădăcinii și la nivelul bifurcației sau trifurcației radiculare.Depunerea continuă de cement este un proces specific fiind necesară pentru reatașarea unor fibre ,este un proces biologic compensator,protector care participă la menținerea integrității parodonțiului de susținere și a funcțiilor sale în limitele fiziologice ale dintelui.[3]

Cementul prezintă numeroase particularități:

-este o componentă importantă structurală a odontului

-are rol în fixarea și menținerea dintelui în alveolă

-prezintă procese metabolice importante pentru menținerea integrități a parodonțiului dintelui

-este sediul unor modificări patologice care au loc în cursul parodontopatiilor cronice marginale[1]

2.2 CARACTERISTICI DE BAZĂ ALE DINȚILOR LATERALI

Dinții naturali ,în special cei posteriori suferă modificări de-a lungul timpului care vor afecta direct aspectul și culoarea lor.Principalele modificări sunt legate de creșterea grosimii dentinei și creșterea grosimii smalțului precum șii modificarea texturii acestuia.La dinții proaspăt erupți ,straturile superficiale de smalț sunt opace.Aceste straturi apar adesea ca și când ar avea la suprafață un strat de brumă albă.Acest smalț are o componentă organică mai bogată care este mai puțin mineralizată și are mai multe spații goale între cristalele de smalț care determină creșterea opacității.Pe măsură ce aceste straturi superficiale se uzează ,straturile de smalț de dedesubt sunt mai puțin opace.Cromatica dintelui va fi determinată de dentină și va fi mai redusă la dinții tineri ca urmare a mascării dentinei de straturile groase de smalț.Grosimea naturală a smalțului este mai mare la nivelul feței ocluzale și mai redusă la nivel cervical.Pe măsură ce se înaintează în vârstă și smalțul devine mai subțire ,dentina devine mai vizibilă și dintele pare mai monocromatic.

De aceea perceperea și înțelegerea caracteristicilor de bază ale dinților și a modificărilor care survin de-a lungul vieții devin foarte importante în realzarea unor restaurări care să imite dintele natural.[4]

Caracteristici de bază generale ale smalțului dentar

Prezintă o suprafață fină

Are o translucență luminoasă și netedă

Are culoare luminoasă albăstruie

Prezintă o fină gradație a culorii[5]

2.2.1 CARACTERISTICI DE BAZĂ GENERALE ALE DINȚILOR LATERALI TINERI

La vârsta de 10 ani ,smalțul prezintă o nuanță de culoare aproape albă ca laptele strălucitoare și transparentă

Textura de suprafață a smalțului este accentuată,de aceea reflectă mai mult lumina și apare mai alb și mai strălucitor

Smalțul dinților tineri prezintă de obicei un efect clar,opalescent

În regiunea suprafeței ocluzale,cuspizii sunt complet acoperiți de smalț

Dentina este luminoasă cu doar ușoare variații de culoare

Canaliculele dentinare sunt largi[4]

Figura nr. 2,Vedere ocluzală la un pacient de 10 ani[6]

2.2.2 CARACTERISTICI DE BAZĂ GENERALE ALE DINȚILOR LATERALI ADULȚI

La vârsta de 20 de ani ,smalțul este mai puțin alb,prezintă o creștere a translucenței

La vârsta de 40 de ani translucența de asemenea mărită este vizibilă

Acești dinți prezintă o redusă macro și micro textură la nivelul suprafeței smalțului și de aceea reflectă mai puțin lumina ,ceea ce ii face să pară mai întunecți

Dentina este mai groasă și mai întunecată decât cea de la pacienții tineri

Canaliculele dentinare au diametrul mult redus față de cel de la vârsta de 10 ani

Dentina este mai puțin opacă[4]

Figura nr.3 ,Vedere ocluzală la un pacient de 25 de ani[7]

2.2.3 CARACTERISTICI DE BAZĂ GENERALE ALE DINȚILOR LATERALI VÂRSTNICI

La vârsta de aproximativ 70 de ani ,translucența smalțului crește și de aceea are loc o modificare a culorii de la albăstrui spre gri

Microtextura de la suprafață,dispare practic,în timp ce macrotextura se reduce considerabil

Pe marginile ocluzale stratul de dentină apare ca o suprafață plană

Cuspizii de pe fețele ocluzale sunt aproape imposibil de identificat

Majoritatea canaliculelor dntinare sunt obliterate

Dentina este relativ întunecată[4]

Există în general o descreștere a texturii suprafeței odată cu înaintarea în vârstă.Totuși această regulă nu este foarte strictă și nu trebuie folosită ca bază pentru designul texturii de suprafață a restaurărilor.Microtextura suprafeței se referă la importanța depresiunilor și a ridicăturilor sau a șanțurilor și crestelor prezente pe suprafața dintelui,care la o dentiție normală este rezultatul formării și mineralizării matricii smalțului.Microtextura ariilor interproximale ,marginale,perimarginale trebuie să fie întotdeuna cât mai netedă posibil pentru a reduce la maxim acumulările de placă bacteriană.[4]

LUSTRUL este definit ca gradul general de strălucire a suprafeței dintelui.Mai este denumit și LUCIU.Luciul va stabili cantitatea de luminăcare va fi reflectată de pe suprafața dintelui și este important în culoarea și forma care va recrea aspectul natural al dintelui.Gradul de lustru variază foarte mult printre pacienții de toate vârstele.Poziția dintelui sau a restaurării pe arcadă influențează de asemenea gradul de luciu.În cazul unui dinte cu rotație una din crestele marginale va fi situată mult mai vestibular decât cealaltă.Prin schimbarea unghiului de vedere ,unghiul incidenței și intensitatea luminii observatorul va putea să vadă mult mai bine textura suprafeței și detaliile acesteia.De exemplu ,dubla reflexie și absorbția luminii în fisuri și concavități va diminua lumina care iese din aceste zone.Lumina este reflectată mai mult în zonele curbe și proeminente care sunt în general ,mai uzate și lucioase.[4]

2.3 CERINȚE DE BAZĂ PENTRU OBȚINEREA EXCELENȚEI PRIN TEHNICA DIRECTĂ

Deoarece culoarea dintelui natural este determinată de corelarea dintre smalț,dentină și lumină în timpul proceselor de reflexive și refracție a componentelor luminii ,este fundamental să ne întrebăm dacă restaurările din zona lateral care să se comporte în lumină similar cu smalțul și dentina sunt posibil de realizat.Probabil că dacă vom examina multe din restaurările pacienților noștri vom spune că nu este posibil.Pe de altă parte dacă studiem cărți,articole,cursuri postuniversitare legate de acest subiect vom spune cu certitudine da,sunt posibile.[8]

Cerințe de bază ce trebuiesc îndeplinite:

Înțelegerea și stăpânirea principalelor caracteristici ale dinților posteriori care,în general variază în funcție de vârstă și pacient

Stăpânirea tehnicilor de alegere a culorii dintelui care va trebui restaurat.Aceasta implică dezvoltarea abilității de a identifica cu claritate nuanța dentinei,zonele de translucență și luminozitate a diferitelor regiuni ale dintelui care va fi restaurat

Să avem la dispoziție materiale cu translucență redusă și flourescență mare pentru a reproduce dentina

Să avem la dispoziție materiale care să reproducă smalțul cu translucență mare și flourescență redusă

Dezvoltarea unei tehnici care să permită reproducera grosimii dentinei și smalțului similare cu situația anterioară

Dragoste pentru profesie,determinare și metode bune de tratament[4]

Factori care fac dificilă obținerea excelenței în restaurările dinților posteriori cu rășini compozite directe:

Marea varietate de mărci comerciale și nuanțe disponibile creează dificultăți chiar și unui medic cu experiență să aleagă sistemul cel mai complet și cel mai potrivit.

Numeroasele defecte prezente la nivelul răsinilor compozite cum ar fi instabilitatea culorii ,uzura excesivă,contracția de polimerizare pot duce la o scurtare semnificativă a vieții restaurării compozite

Unele protocolae recomandate pentru aceste restaurări sunt destul de confuze

Limita de timp pe care o au uneori medicii la dispoziție pentru a realiza o restaurare în cadrul activității private cotidiene

Aceste restaurări necesită cunoștințe de bază solide ,antrenament serios și îndelungat și o bună doză de simț artistic [4]

Ca urmare a acestor dificultăți ,rășinile compozie directe au câștigat o poziție important în domeniul stomatologiei estetice restaurative .Deși au un preț de cost crescut ,aceste tehnologii sunt în continuare preferate de majoritatea medicilor comparative cu metodele indirect de restaurare.

2.3.1 ALEGEREA CULORII

Pentru alegerea culorii dinților naturali,se recomandă ca cele mai dificile cazuri din punct de vedere esthetic precum și cazurile simple să fie tratate cu aceeași atenție.În ambele situații dinții trebuie pregătiți prin curățire prealabilă și menținerea lor umezi tot timpul.Utilizarea unei chei de culori și realizarea unei restaurări diagnostic poate fi utilă și avantajoasă pentru majoritatea medicilor și pentru majoritatea cazurilor clinice.Teoretic,alegerea culorii trebuie să se facă la lumină natural.Totuși ,deoarece lumina naturală nu este tot timpul disponibilă și de multe ori nu este adecvată datorită condițiilor meteo ,selecția culorii poate fi făcută cu ajutorul surselor de lumină speciale.Aceste lămpi speciale ajută la anihilarea efectelor negative pe care culoarea pereților și a mobile poate să o aibă asupra procesului de alegere a culorii.[4]

După McLaren cei 6 factori esențiali în alegerea culorii,în ordinea importanței sunt:

1.Luminozitatea

2. Translucența

3.Forma

4.Textura

5.Saturația

6.Culoarea

2.3.1.1. Cazuri simple din punct de vedere estetic:[4]

Sunt cazurile în care materialul compozit va fi ascuns în structura dintelui ,sau de poziția dintelui.Pentru a rezolva multe din aceste cazuri ,este posibil și avantajos să folosim o singură nuanță de compozit.Nuanța A poate fi folosită cu succes în majoritatea cazurilor.Se poziționează cheia de culori în zona cervicală a dinților posteriori unde smalțul este mai subțire și facilitează alegerea nuanței și a saturației.Luminozitatea este mai dificil de aflat și ar trebui ,de preferat ,să fie determinată chiar în zona unde va fi realizată restaurarea deoarece este puternic influențată de grosimea și textura suprafeței smalțului.

Pentru a confirma alegerea culorii,o bună alternativă este să plasăm o mică cantitate de compozit în zona cervicală sau aproape de zona dintelui care va fi restaurată,să o polimerizăm 10 secunde ,apoi să fie umezită cu salivă și imediat observată.Nu uitatți că toate compozitele își schimbă nuanța prinn polimerizare și sunt mai întunecate când sunt umezite.[4]

2.3.1.2 Cazuri complexe din punct de vedere estetic:

Aceste cazuri aparțin în special leziunilor întinse de cls. a II-a,a III-a,a IV-a ,a V-a ,reducerea sau închiderea unor treme ,restaurarea dinților posteriori pentru modificarea culorii.Pentru aceste cazuri se recomandă:

Împărțirea coroanei clinice în trei părți(cervical,mijlociu,ocluzal) și analiza lor în funție de culoare și translucență

Utilizarea cheii de culori

Realizarea unor desene care să identifice harta cromatică a dintelui,evidențiind petele hipoplazice ,fisuri,infiltrații ale dentinei

Este de asemenea extrem de important să inregistrăm desenul feței ocuzale ,a cuspizilor,șanțurilor,crestelor dentare.Micile modificări ale acestor structuri anatomice sunt suficiente pentru modificarea cromatică a dintelui

Realizarea unei restaurări diagnostic va ajuta atât medicul cât și pacientul

Etapele alegerii culorii:

Se curăță dinții prin periaj cu pastă profilactică sau cu sistem cu bicarbonat

Se alege nuanța sub o lumină potrivită

Se umezește cheia și dinții naturali cu apă

Observați și înregistrați prin desenare multitudinea de nuanțe a dintelui

Alegeți luminozitatea șii translucența smalțului artificial cu ajutorul unei chei speciale de culori sau cu ajutorul cheii realizate chiar din compozitul care va fi folosit la restaurare

Alegeți nuanța de bază a dentinei în regiunea crevicală cu ajutorul cheii de culori

Nu uitați că saturația poate fi determinată prin intermediul aceleași rășini

De câte ori este posibil faceți o restaurare diagnostic pentru a fi sigur de succesul final[4]

2.3.1.3 Sisteme inovative de determinare a culorii

VITA EASYSHADE

Este un Spectrofotometru de mână care a fost creat pentru rapiditatea și acuratețea determinării culorii ,fiind capabil să determine varaiata gamă de culori pe care o conține Vitapan Clasic și Vitapan 3D Master .Tot ceea ce trebuie să facă medicul este să stabilească dintele căruia i se va determina culoarea și apoi să aplice spectrofotometrul de mână direct pe dinte.Se apasă butonul și displayul va afișa culoarea atât pentru 3D Master cât și pentru clasic.[10]

Figura nr.5 VITA EASYSHADE

VITA EASYSHADE COMPACT

Figura nr.6 VITA EASYSHADE COMPACT

MHT SPECTROSHADE

Acest sistem folosește camera digitală duală cu fibră optică pentru funcționarea la ea indică deviațiile de la valorile normale a cromaticii ,toate informațiile fiind necesare pentru a realiza restaurarea compozită directă.[10]

Figura nr.7 MHT SPECTROSHADE

CYNOVAD SHADESCAN

Acest sistem folosește tehnologia digitală inovativă artificială care determină culoarea.Are integrat un design prietenos și foalosește tehnologia Cad Cam .Culoarea este măsurată cu piesa de mână optică și se obține o hartă a culorilor folosite de cele mai populare sisteme de determinare a culorii.Diferitele rezoluții a translucentului șii opacului sunt identificate și pentru a s putea realiza restaurarea.[10]

Figura nr.8 CYNOVAD SHADESCAN

SHOFU SHADEEYE NCC

Este un sistem mobil,wireless care măasoare culoarea digital și o transmite prin ifraroșu la o unitate care calculează aproximativ cantitatea de porțelan necesară pentru culoarea exactă.Folosește o sursă de lumină care conține un xenon ,eleiminând astfel lumina ambientală .Scanarea este ușoară și obiectivă ,obține informația și facilitează transferul rapid de date.[10]

Figura nr.9 SHOFU SHADEEYE NCC

X-RITE SHADEVISON SYSTEM

Este un sistem portabil care măsoară și înregistrează culoarea dintelui care va fi restaurat și a dinților vecini flosind un software de imagine specializat.Senzorul conului de culoare este poziționat pe dinte ,se înregistrează imaginea și datele sunt transmise unui software care selecteză cea mai apropiată culoare pentru restaurarea respectivă.[10]

Figura nr.10 X-RITE SHADEVISON SYSTEM

În cazul în care dintele trebuie restaurat prezintă o alterare a culorii ,medicul trebuie să observe și să încerce să copieze situația și aspectul dintelui omolog,iar în cazul în care și acest dinte este compromis trebuie folosiți ca model dinții inferiori.O altă strategie pentru pacienții care și-au “pierdut” culoarea de referință pentru dinții naturali ,ca urmare a prezenței multiplelor restaurări ,de exemplu ,este să analizăm dinții copiilor lui.Părinții și copiii au destul de frecvent dinții naturali cu aspect similar.Există de asemenea disponible sisteme care ajută la alegerea culorii.Unele dintre ele sunt capabile să creeze o hartă de culoare complex care să implice și informații legate de luminozitate,saturație,culoare,translucență.[4]

Principalele avantaje ale acestor sisteme de culori sunt:

Rezultatul se obține în câteva secunde

Sunt utile ca element de referință atunci când se fac albiri dentare

Se reduce durata tratamentului

Alegerea culorii se face la orice oră ,indifferent de condițiile de iluminare

Este foarte ușor de lucrat cu ele

Sunt portabile și au dimensiuni reduse

Pot fi utilizate și de technician în laborator

2.4 MATERIALE UTILIZATE PENTRU RESTAURĂRILE CU TEHNICA DIRECTĂ

În ciuda faptului că dentina este considerată principalul țesut dentar care influențează culoarea dintelui natural ,este foarte important să înțelegem funcțiile smalțului de filtru care este capabil să schimbe expresia cromatică a dintelui natural.În plus este de asemenea,imporatnt să înțelegem că,cu ajutorul straturilor translucente ,ca în cazul rășinilor de dentină și smalț,opacitatea și translucența este foarte mult influențată de grosimea lor.Compozitele sunt folosite de aproximativ 25 de ani și recent ele au fost împărțite în două categorii :solide si fluide.Fiecare din acestea poate fi încadrat într-o altă clasă cum ar fi:microfile,preconglomerate microfile,microhibride iar cel mai nou și mai popular termen este acela de compzite nanofile.Cu toate acestea caracteristici materiale se dilată și se contractă datorită polimerizării .[10]

Compozitele solide au un luciu mai bun dar care nu rămâne suficient de mult timp pe suprafețele dentare integru.Această caracteristică este foarte importantă pentru estetica dentară compozitele solide fiind preferate în comparație cu compozitele fluide.Avantajele compzitelor fluide sunt numeroase dar cel mai imporatnt este acela că se pot insera în cavități greu accesibile.

Clasele de materiale compozite se bazează în general pe mărimea particulelor.Cea mai veche clasă de compozite este reprezentată de materialele macrofile care nu mai sunt folosite asa de mult în ziua de astăzi.Aceste macrofile au mărimea de 10 microni sau mai mare.[10]

Figura nr.11 Materiale compozite macrofile

Astăzi materialele hibride sunt cele mai comune .Un hibrid conține diferite mărimi de particule ,de la cele mai mici 2,3submicroni pâna la particule mai mari. Sunt considerate ca fiind cele mai folosite materiale ,având o înaltă calitate.[10]

Figura nr.12 Materiale compozite hibride

Materialele microfile au de asemenea un amestec de particule de diferite mărimi dar pot avea dimensiuni de 0,5 microni sau mai mici de atât.Datorită particulelor foarte mici ,finisarea și lustruirea lor se poate face foarte ușor și în același timp estetic.

Figura nr.13 Materiale compozite microfile

Materialele cu cele mai mici particule sunt nanofilele și sunt recent apărute pe piață.Acestea au marimea mai mică de 100 nm fiind realizate printr-un process numit sol gel care produce aceste particule de mici dimensiuni. Caracteristicile lor estetice sunt excelente fiind folosite din ce în ce mai mult la restaurările estetice.[10]

Figura nr.14 Materiale compozite nanofile

În funcție de modul în care le crește translucența,rășinile compozite se împart în:

Rășini pentru dentină

Rășini pentru corpul dentar

Rășini pentru smalț

Rășinile pentru smalț pot fi clasificate în:

Smalț opalescent

Generic enamel(smalț perlat,smalț luminos)

Smalț intens alb(opac)

Rășinile compozite desemnate ca fiind smalț opalescent au o translucență foarte ridicată și culori diferite :albastru,gri,orange,galben,violet.Rășinile din acest grup au fost de asemenea desemnate ca incizale sau rășini translucente și sunt în general ,identificate prin litere:I (incizal),T (transparent),ST (supertransparent),SL(super light),TB (transparent cu pigment albastru),TG (transparent cu pigment gri).

Smalțul opalescent este indicat pentru reproducerea efectului intern opalescent incizal și proximal.Acestea mai pot fi folosite ,eventual pentru ultimul strat de smalț vestibular pentru a conferii senzația de adâncime a restaurării.Materialele opalescente permit o schimbare a saturației și o creștere a luminozității restaurării fără a provoca o schimbare a translucenței.[4]

Rășinile desemnate ca fiind “generic enamel” sunt de asemenea opalescente și sunt indicate pentru reproducerea celor mai externe straturi ale restaurărilor.Ele au o translucență și luminozitate calibrate la smalțil natural.Cu alte cuvinte ele au cantitatea de pigment alb variabilă,la fel cum variază la dinții naturali odată cu vârsta ,și ajută la definirea luminozității restaurării.Ele pot fi identificate după litere A,,B,C,D după cheia de culori VITA Si după cifre suplimentar.

Rășinile desemnate ca “smalț alb intens” folosesc la un plus de caracterizare a smalțului vestibular fără alterarea luminizității.

În funcție de anumiți factori cum ar fi mărimea,localizarea,preferințele medicului,rășinile decrise aici pot fi folosite în restaurări singular .De exemplu dentin,body,smalț.Aceste rășini pot fi de la producători diferiți .În modsimilar ,restaurări satisfăcătoare pot fi realizate de rășini din același grup.[4]

2.4.1 “ DENTINĂ ARTIFICIALĂ”

Reproducerea dentinei natural cu rășini composite poate fi făcută în funcție de situația clinică:

Dintr-o singură bucată de compozit microhibrid sau un compozit cu nanoparticule de tip body

Dintr-o singură bucată de compozit microhibrid dsu un compozit cu nanoparticule de tip dentin

O combinație de dentin cu body

Astfel,aceste rășini trebuie folosite pentru reproducerea culorii și saturației dentine,atâta timp cât sunt una sau două nuanțe peste nuanța dintelui care trebuie restaurant,sau a dintelui adiacent în cazul în care dintele care trebuie restaurant prezintă o alterare a culorii.Deoarece 70% din dinți sunt nuanța A de la VITA noi preferăm în majoritatea cazurilor să folosim această cheie.În cazurile în care nu s-a realizat o bizotare este indicat să folosim o dentină mult mai opacă pentru reproducerea dentinei artificiale.În aceste cazuri trebuie să se meargă cu ele până aproape de unghiul facial ,ocupând chiar o parte din zona rezervată restaurării cu smalț.

2.4.2 “SMALȚUL ARTIFICIAL”

Reproducerea smalțului absent ,în special al celui vestibular,poate fi variată în funcție de situația clinic,preferințele medicului și poate fi făcută cu composite microhibride,nanoparticule sau cu microumplutură.Combinația dintre două categorii de rășină d smalț dă în general rezultate mai bune .Deoarece grosimea și luminozitatea compozitului de smalț interferează cu colorația finală a dentine,este foarte important să verificăm buna potrivire.

La alegerea rășinii de smalț este foarte important pentru medic să încerce să perceapă luminozitatea smalțului natural.Stratul de rășină de smalț trebuie să fie între 0,2 mm până la 1,00 mm în grosime iar rășina pentru straul de suprafață trebuie :

Să reproducă același grad de translucență ca și a smalțului restaurat

Să conțină culoare albă pentru a caracteriza restaurarea

Să permită reproducerea opalescenței interne și externe care a fost recreată cu ajutorul compozitelor foarte translucente

O problemă tehnică semnificativă este modul în care medicul va stabili grosimea stratului de smalț.După fotopolimerizare rășini de smalț își modifcă culoarea de aceea trebuie să fim foarte atenți în alegelerea nuanîei potrivite.

2.4.3 RESTAURĂRI MONOBLOC DIN COMPOZIT

În literatura de specialitate se înregistrează o tendință de scădere a numărului de straturi de compozit care sunt necesare pentru realizarea unei obturații din compozit corespunzătoare. Recent, producătorii importanți au obținut îmbunătățiri de calitate ale rășinilor compozite, prin reducerea contracției de priză, conferind astfel clinicianului o nouă opțiune: realizarea unei obturații din compozit în bloc,rezistentă, de calitate și cu posibilitatea monitorizării contracției de priză care esre foarte importantă. Timpul de lucru este astfel mult redus, procedura restaurativă fiind mai previzibilă și mai puțin stresantă pentru medic și pentru pacient.

Materialele compozite pentru obturația în bloc trebuie să prezinte o serie de caracteristici care ajută la realizarea obturației. În primul rând, trebuie să aibă o contracție mică de priză pentru a preveni microinfiltrația, iar tensiunile de la interfață să fie contracarate de o oarecare elasticitate a materialului pentru a nu aparea fisuri la nivelul restaurărilor. Apoi, aceste materiale trebuie să permită o fotopolimerizare pe o grosime de cel puțin 4mm, caracteristică obținută printr-o translucență deosebită și o mare permeabilitate și conductibilitate pentru fascicolul luminos al lămpii de fotopolimerizare. De asemenea, trebuie să prezinte o consistență mai redusă care să permită adaptarea facilă la pereții cavității, și la nivelul marginii cervicale. Și nu în ultimul rând, sunt necesare proprietăți fizice excelente precum rezistență mare la compresiune și abraziune care fac din acest material ca fiind unul excelent[7]

2.4.2.1 Material compozit pentru restaurări Filtek™ Bulk Fill Posterior Solid

Materialul compozit Filtek™ Bulk Fill Posterior este special creat pentru a simplifica si a face mai rapid întregul proces de restaurare.

Timp de aplicare: cu pana la 24% mai rapid decat compozitul aplicat treptat

Aplicare în strat de pană la 5 mm

Fară straturi de aplicat, fară timp consumat!

Manevrabilitate si modelare excelente

Nu necesită dispozitive de aplicare dedicate[9]

Caracteristici si Beneficii

Aplicat o singura dată, fără straturi adiționale

Procedură rapidă și usoară

Adaptare ușoară, fără dispozitive dedicate de aplicare

Reducerea stresului ce permite o fotopolimerizare de până la 5 mm

Rezistentă mai bună în vitro decât orice alt produs de top de pe piață

Modelare și manevrabilitate excelente

Tenologie nanofilter veritabilă alcatuită din doi monomeri metacrilați inovatori, ce acționează pentru a micșora stresul polimelizării, fără a compromite stratul aplicat[9]

Evaluare In Vivo

Medicii stomatologi europeni au fost rugați sa testeze materialul compozit pentru restaurări Filtek™ Bulk Fill Posterior

Figura nr.15 Evaluarea in vivo a compozitului Filtek™ Bulk Fill Posterior[9]

Tehnologie nanofilter AUTENTICĂ

Această tehnologie contribuie la o rezistență sporită, manevrabilitate excelentă și la o lustruire rapidă și de durată.

Monomeri metacrilați inovatori

Produsul conține doi monomeri metacrilați inovatori care, combinați, acționează la micșorarea stresului polimelizării, fără a compromite rezistența la uzură.

Adaptare excelentă

Materialul compozit pentru restaurare Filtek Bulk Fill Posterior are o adaptare marginală excelentă, fără a necesita aplicatoare dedicate, ci orice aplicator pentru capsule existent în cabinet

2.4.2.2 Filtek™ Bulk Fill Flowable Restorative

Figura nr.16 Filtek™ Bulk Fill Flowable Restorative[9]

Materialul compozit fluid pentru restaurări universale Filtek™ Bulk Fill – reduce în mod semnificatic timpul de intervenție oferindu-vă încredere: poziționare rapidă și ușoară ,fluiditate pentru adaptare ușoară ,rezistență ridicată și uzură redusă a materialului de obturație

Indicații:

Se folosește ca bază sub restaurări directe de Clasa I si Clasa II

Cavități de cls I,II,V în zona laterală care sunt deasemenea foarte importante

Liner sub materiale pentru restaurări directe

Sigilant pentru dinții recent erupți

Avantaje:

4 mm fotopolimerizare – reducând necesitatea straturilor incrementale și riscul contaminării și timpul de realizare a restaurării

Fluiditate – manipulare redusă a instrumentelor

Pana la 50 % mai multă forță și aproape de doua ori mai multă rezistență la uzură comparativ cu alte compozite fluide pentru restaurări universale bulk fill de top care se găsesc pe piață la ora actuală

4 nuanțe: A1, A2, A3 și Universal care redau o culoare cât mai naturală

2.5 TEHNICI DE STRATIFICARE

2.5.1 Conceptele specifice stratificării

Patru concepte de stratificare au ghidat producătorii în dezvoltarea materialelor compozite.Fiecare concept este bazat pe un aranjament specific a două sau trei straturi care sunt de obicei necesare pentru o obturație.

1.Conceptul de bază al stratificării

Include unul sau două seturi de nuanțe de material (cu diferite opacități dar cu aceeași cromatică) pentru volumul principal al restaurării,complectat cu un număr limitat de nuanțe de transparent [11]

2.Concepul clasic de stratificare

Pune la dispoziție un set de nuanțe de material pentru înlocuirea dentinei(cu aproximativ aceeași opacitate și cromatică) și două straturi de material de înlocuire a smalțului,incluzând nuanțe de smalț și nuanțe de incizal[11]

3.Conceptul modern de stratificare

Folosește două nuanțe de material (cu diferite niveluri de opacitate) pentru înlocuirea dentinei precum și o serie de nuanțe de smalț[11]

4.Conceptul trendy de stratificare

Acest concept se bazează pe aplicarea a două straturi de bază dentină precum și smalț care reproduc foarte apropiat proprietățile optice ale țesuturilor naturale și permit intercalarea unor materiale de efct între ele pentru a crea un aranjament spațial care este identic cu anatomia dintelui natural.

Nuanțele de dentină sunt disponibile într-o singură culoare și cu o paletă largă de cromatici și care au o opacitate similară cu a dentinei naturale.

Utilizarea culorilor intense sau a materialelor de efect ajută la imitarea particluarităților anatomice specifice și pentru a îmbunătăți efectele estetice finale.

Cele mai utilizate materiale pentru efecte sunt albastrul,galben și albul.Această abordare nu este numai clinic potrivită dar are și un excelent potențial estetic.[11]

2.5.2 Tehnica de stratificare Style Italiano-Bulk

În practica de zi cu zi a restaurărilor directe,cariile în regiunea posterioară sunt foarte frecvente și reprezintă o adevărată provocare pentru medicul dentist.Tehnicile convenționale și materialele au o mulțime de inconveniente printre care timpul îndelungat de realizare a restaurării.Odată cu introducerea materialului Bulk Fill ,inconvenientele sunt mai puține,restaurarea se realizează foarte repede ,fiind astfel un material care economisește timp și bani în același timp.[12]

Materialul Bulk Fill este o realitate a zilelor noastre fiind un material perfect pentru restaurările din regiunea posterioară.

1.Se realizează anestezia

2..Se prepară cavitatea pe dintele afectat de carie din regiunea posterioară

3.Se curăță cavitatea cu o pulbere de glicină

4.Se bizotează marginile cu instrumentar diamantat și instrumente de mână

5.Se aplică o matrice pentru protejarea dinților vecini

6.Se aplică acid fosforic 37% pentru demineralizarea marginilor de smalț timp de 20 de secunde și adezivul

7.Cavitatea se umple cu Compzitul Bulk Fill

8.Se fotopolimerizează materialul compozit

9.Pentru modelarea suparfeței ocluzale se folosește un material translucent body pentru a se realiza cuspid cu cuspid

10.Se finisează obturația

11.Se aplică un lac de protecție[12]

2.5.3 Tehnica directă Dentină A2 – Enamel A2

Această tehnică este foarte importantă pentru realizarea unei restaurări estetice iar cel mai important pas este alegerea grosimii stratului de smalț.Balanța dintre grosimea smalțului și a dentinei determină culoarea,opacitatea și translucența dintelui.

Îndepărtarea unei obturații vechi din zona laterală șii realizare ei prin tehnica directă Dentină A2,Enamel A2:[12]

Primul pas va fi realizat cu ajutorul unei freze tip flacără pentru relizarea unei linii subțiri la nivelul marginilor care va fi vizibilă la nivelul amprentei cu alginat care se va lua

Se toarnă modelul de ghips care va fi relizat în laborator pe care se va marca linia de la nivelul marginilor.Se realizeză un wax up a dentinei iar cu un instrument de măsurare se va măsura grosimea smalțului care va avea 0,5 mm în yona marginii

Totul va fi înregistrat în laborator cu o cheie de silicon transparentă care este foarte precisă și elastică.A doua înregistrare va fi luată în ceară preferabil pe un al doilea model.Primul model va fi utilizat ca atare cu a fost obșinut iar al doilea va fi utilizat redus la jumătatea pentru a obține o cheie vestibular și una palatinal.

Odată ce am primit de la laborator cheia de silicon și proba wax up ,se îndepărtează obturația veche,se prepară marginile și cariile existente

Amprenta pentru dentină va fi umplută cu un material compozit Dentin A2 ,va fi aplicată pe dinte și polimerizată pentru 20 de secunde.Se îndepărteză cheia de silicon și materialul în exces

Se polimerizează din nou după îndepărtarea cheii de silicon

Cu a doua cheie de silicon se aplică Enamel A2 pe fața palatinală,se polimerizează

Se realizează marginile proximale cu ajutorul matricilor

După care se aplică cheia de silicon pentru realizarea feței ocluzale și vestibulare cu Enamel A2

Se polimerizează

Se îndepărteză cheia de silicon

Se polimerizeză din nou fără ea

Se finisează obturația obținându-se un aspect cât mai natural al dintelui[12]

2.6 FINISAREA ȘI LUSTRUIREA

Scopul prinicipall al acestui pas este de a reface suprafața netedă și textura asemănătoare ce se găsește pe dintele natural.Cu toate acestea,se mai folosește și pentru ajustarea funcțională a restaurării ,îndepărtarea excesului și definirea formei.Lățimea și lungimea vizibilă a dintelui se pot modifica în acest pas pentru a obține o armonie mai plăcută.De asemenea în acaestă privință este foarte important să avem în minte că geometria suprafeței,ca o consecință ,restaurarea ,interferează în reflexia și dispersia luminii modificând aspectul cromatic.În plus mai sunt și alte aspecte importante ce trebuiesc ținute în minte în timpul finisării și lustruirii obturațiilor:[4]

Umbre ce creeaă o senzație de adâncime pe suprafața restaurării

Lumina produce o senzație de proeminență

Linii verticale scot în evidență înălțimea dintelui

Linii orizontale scot în evidență lățimea dintelui

Ambrazuri vestibulare largi și aânci cu locuri de contact poziționate lingual dau ilizia unui dinte mic ,în timp ce ambrazurile vestibulare puțin adânci fac ca dinții să pară mai largi[4]

2.7 RECOMANDĂRI GENERALE PRIVIND TEHNICA DIRECTĂ

Tipul de material de obturație

Tipul de rășină compozită influențează modul de polimerizare,datorită mărimii și încărcării diferite a particulelor materialului de obturație.Rășinile cu microparticule sunt mai dificil de polimerizat deoarece volumul mai mic și încărcarea cu material anorganic a acestor rășini reduc prin dispersarea luminii penetrarea ei.

Nuanța

Deasemenea și nuanța rășinii compozite influențează modul de polimerizare ,nuanțe mai opace și mai închise se polimerizează mult mai încet și la o adâncime mai mică pentru că difuziunea prin această structură este mai mică.[4]

Grosimea materialului adăugat

Grosimea materialului de rășină compozită adăugat ar trebui să fie între 1 și 2 mm pentru a asigura o polimerizare adecvată,reducând influența factorului C și îmbunătățirea închiderii marginale.

Temperatura

Rășinile compozite se polimerizează mult mai eficace dacă ele în timpul utilizării sunt ținute la rece.De aceea,rășinile compozite trebuiesc ținute cel puțin o oră la temperetura cameri înaintea utilizării ,pentru o mai rapidă și completă polimerizare[4]

Distanța între lumină și rășină

Distanța între vârful lămpii de fotopolimerizare și suprafața compozitului trebuie să fie minimă ,la un unghi de 90 de grade ,fără ca vârful să atingă suprafața rășinii .Intensitatea de lumină emisă este redusă cu creșterea distanței între vârf și suprafața rășinii compozite.Pentru a compensa pierderea intensității prin mărirea distanței ,fotopolimerizarea ar trebuie realizată în periode de timp mai mari.

Contracția polimerizării

Contracția polimerizării este o caracteristică inerentă a materialelor pe bază de rășini compozite deoarece în timpul reacției de polimerizare moleculele se apropie și se leagă ,convertind monomerii în lanțuri polimerice.Tensiunile generate de contracție au un rol fundamental în adaptarea marginală.Când se adaugă în cavitate o cantitate mare de compozit ,se leagă de pereții cavității prin sistemul adeziv.În timpul fotopolimerizării ,dacă tensiunea contracției este superioară forței legăturii între rășină și sistemul adeziv ,interfața poate ceda creând un spațiu ,cauzând infiltrație marginală și în consecință colorări marginale,sensibilitate post operatorie,carie secundară,reducând longevitatea restaurației.

Fcatorul de configurare a cavtății(factorul C) are o relație directă cu tensiunea contracției.Fcatorul C a fost descris ca relația între suprafețele supuse adeziunii și cele libere,sau relația dintre forma preparării cavității și abilitatea de a ușura tensiunea contracției polimerizării.Această ușurare depinde de fluiditatea materialului,cu alte cuvinte,de deformarea elastică și fluiditate,relaxând tensiunea contracției și făcând posibil o legătură adezivă mai bună.[4]

Îndrumări clinice

O polimerizare adecvată depinde de o intensitate de lumină emisă adecvată la o lungime de undă corectă pentru un timp suficient de polimerizare .O intensitate de lumină emisă adecvată la o lungime de undă corectă va fi obținută cu aparate cu LED .În privința tehnicii de polimerizare nefiind destule dovezi pentru o tehnică clar superioară,tehnica de polimerizare convențională ,în care lumina este emisă constant pentru un timp stabilit ,este încă preferată.Înn privința timpului de polimerizare ,el depinde de intensitatea luminii ce va ajunge la rășinile compozite.Mulți factori pot afecta intensitatea luminii cum ar fi tipul rășină,nuanța,grosimea materialului și distanța activării.Cu toate acestea ,toți acești factori pot fi controlați de medic.

Când toți parametri sunt adecvați timpul de polimerizare ar trebui să fie cel recomandat de producător.O alternativă posibilă ,ce are ca țel salvarea timpului clinic ,se execută astfel ,polimerizarea inițială a fiecărui strat câte 10 sec și se suplinește câte 40 de secunde sau mai mult la finalul restaurării,ținând minte ca o polimerizare în exces nu este posibilă ,în timp ce o polimerizare deficitară pune în pericol procedura restaurativă.[4]

II .PARTEA SPECIALĂ

2.1 INTRODUCERE

Estetica a devenit un domeniu important al stomatologiei,în condițiile în care în prezent un tratament care se limitează doar la funcție,structură și biologie și nu ia în calcul impactul psihologic al pacientului,poate conduce la rezultate dezastruoase în relația medic-pacient.

Pentru a atinge așteptările pacientului este necesar ca practicianul să aibă cunoștiințe legate de forma,culoarea,textura restaurării precum și înțelegera proprietăților optice ale structurilor dentare și ale rășinilor compozite.

Cercetările axate pe aceste aspecte precum și studiile care urmăresc performanța clinică a restaurărilor fizionomice nu pot decât să contribuie la creșterea eficienței stomatologice restaurative și la menținerea preferinței pacienților pentru tratamente restauratoare conservative cu sacrificiu minim de substanță dentară.

Prin acest studiu încerc să evidențiez calitățile compozitelor directe în vederea refacerii integrității structural a dinților laterali și obținerii unui efect estetic deosebit.Am recurs la această cercetare pentru că am întâlnit frecvente leziuni carioase,fracturi și modificări de culoare la nivelul dinților laterali.Deoarece aspectul estetic devine din ce în ce mai mult o preocupare prioritară pentru pacienți ,la această oră materialele compozite sunt singurele care pot îndeplini cerințele fizionomice ale pacienților prin redarea culorii,structurii și fucționalității.

Astfel în această lucrare doresc să preyint restaurarea fizionomică a dinților laterali cu ajutorul compozitelor Bulk și a compozitelor de ultimă generație.

Prin acest studiu încerc să evaluez frecvența restaurărilor efectuate ,calitatea lor ,alături de rezolvări personale ,pentru a define mai bine calitățile materioalelor compozite.

2.2 MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul a fost efectuat pe un lot de 90 de pacienți ,de ambele sexe,cu vârste cuprinse între 15 și 55 de ani,la care a fost necesară refacerea structurii dentare lipsă sau a unor defecte de culoare ,utilizând rășini compozite hibride și Bulk de generație recentă ,prin tehnici moderne de stratificare.

Am urmărit în principal rapiditatea realizării acestor restaurări precum și rezultatele estetice deosebite.

Observațiile culese au fost cuprinse într-o fișă de studiu,care pe lângă datele de identitate conține:

Tipul defectului dentar

Cauza defectului dentar

Localizarea defectului dentar

Vechimea defectului dentar

Prezența sau nu a unei restaurări anterioare

Adaptarea generală a acestei restaurări anterioare ,dacă ea există

Gradul de igienizare al cavității bucale a pacientului

Tehnica de stratificare aleasă

Nuanțele de compozit folosite în restaurare

Modalitatea de restaurare aleasă

Rapiditatea realizării tehnicii de obturare

Rezultatele estetice obținute atât cu compozite hibride cât și cele Bulk

Etape clinice în realizarea restaurărilor compozite directe cu compozite Bulk și compozite hibride:

Se stabilește diagnosticul și planul de tratament

Obținerea unui spațiu în cazul leziunilor proximale cu deficit de spațiu

Se alege rășina compozită

Se alege culoarea care nu este atât de critică în zona laterală ,ea este foarte importantă în zona anterioară

Anestezie loco-regională

Detartraj supra și subgingival

Curățarea dintelui și alegerea nuanței

Izolarea câmpului cu digă sau doar cu rulouri de vată,aspirator de salivă și depărtătoare

Prepararea cavității atunci când este necesar ,poate fi facută cu freze globulare ,compatibile cu mărimea leziunii,se limitează la crearea accesului la zona de elcție ,presupunând și îndepărtarea obturațiilor vechi deficitare,a dentinei alterate și a smalțlui prea puțin rezistent.Nu există o grosime minimă a cavtății iar extensia preventivă și scoaterea din punctul de contact nu sunt obligatorii[13]

Toaleta cavității cu apă 30 de sec și degresare cu clorhexidină

Se aplică interproximal matrici dentare metalice atunci când este cazul în cavitățile de clasa a II a

Se gravează acid cu acid fosforic 37% ,30 de sec.

Spălarea cu apă și uscarea cu jet de aer

Aplicarea bondingului conform indicațiilor producătorlui

Aplicarea și modelarea compozitului hibrid EVETRIC în mai multe straturi succesive urmate de fotopolimerizare ,sau a compozitului Bulk aplicat într-un singur strat urmat de fotoplimerizare iar grosimea stratului de compozit depinde de mărimea cavității.

Pentru cavități de clasa I cu adâncime de max. 2 mm se introduce o cantitate mică de material pe peretele oral sau vestibular ,urmând conturul cuspidian ,modelând conform anatomiei,continuând cu aplicarea materialului la nivelul cuspidului de partea opusă.

Pentru cavitățile cu adâncime de peste 2 mm se reface mai întâi podeaua prin depunerea unui strat orizontal de compozit ,restul cavității se realizează după tehnica descrisă anterior[13]

În cavitățile de clasa a II a se reface mai întâi cavitatea vertical,fiind necesare în mod normal 2 sau 3 straturi de compozit.[13]

Finisarea și lustruirea ,acest pas se începe cu suprafața ocluzală ,verifcăm contactele cu dinții antagoniști

Definim forma cu ajutorul frezelor diamantate de granulație fină

Netezim suprafața interproximală cu ajutorul unor benzi interdentare abrazive

Lustruirea finală se realizează cu ajutorul gumelor și pietrelor speciale pentru această etapă

2.3 CAZURI CLINICE

CAZUL NR.1

Nume : M.A.

Vârsta: 25 ani

Sex:F

Pacienta s-a prezentat pentru durere la nivelul dintelui 3.6.La examenul loco-regional nu s-au observat modificări la nivelul feței sau limitarea deschiderii gurii.

La examenul endo bucal am constatat:

Igienă bucală bună

Mucoasă orală fără modificări patologice

Proces carios existent pe fața ocluzală a dintelui 3.6

La examenul radiologic se constată vitalitatea dintelui 3.6

Diagnostic:process carios pe fața ocluzală a dintelui 3.6

Tratament:

Devitalizarea lui 3.6

Restaurare fizionomică prin folosirea compozitului Filltek Bulk Fill A3

Fig.17 Situația după devitalizarea dintelui,cavitatea ocluzală preparată

Fig.18 Alegerea materialului compozit Bulk

Fig.19 Fotopolimerizarea dupa aplicarea materialului compozit într-un singur strat

Fig.20 Situația finală a restaurării înainte de finisare

Fig.21 Aspectul final al obturației după finisarea cu pietre și gume pentru finisat

CAZUL NR.2

Nume : O.G.

Vârsta: 56 ani

Sex: M

Pacientul s-a prezentat pentru aspectul inestetic la nivelul dintelui 3.7 datorită procesului carios prezent în zona ocluzo mezială. .La examenul loco-regional nu s-au observat modificări la nivelul feței sau limitarea deschiderii gurii.

La examenul endo bucal am constatat:

Igienă bucală satisfăcătoare

Mucoasa orală nu prezintă modificări patologice

Prezența procesului carios în porțiunea ocluzo mezială a dintelui 3.7

La examenul radiologic se constată vitalitatea dintelui 3.7

Tratament:Restaurarea fizionomică a dintelui 3.7 cu compozitul Bulk Filltek Fill

Diagnostic:process carios pe fața ocluzo mezială a dintelui 3.7

Fig.22 Situația inițială,cavitatea carioasă

Fig.23 Aplicarea hidroxidului de calciu după prepararea cavității

Fig.24 Demineralizarea dintelui urmată de aplicarea adezivului

Fig.25 Aplicarea matricei dentare pentru realizarea peretelui mezial

Fig.26 Aplicarea compozitului Bulk într-un singur strat

Fig.27 Fotopolimerizarea compozitului timp de 20 de secunde

Fig.28 Aspectul obturației înainte de finisare

Fig.29 Aspectul final al obturației după finisarea cu gume și pietre

CAZUL NR. 3

Nume : B.I.

Vârsta: 40 ani

Sex: F

Pacienta s-a prezentat pentru schimbarea lucrării protetice iar la nivelul dintelui 1.7 folosit ca dinte stâlp în lucrare a fost descoperit un proces carios pe fața ocluzală a bontului dentar datorită resturilor alimentare care se inserau sub lucrare după decimentarea acesteia .La examenul loco-regional nu s-au observat modificări la nivelul feței sau limitarea deschiderii gurii.

La examenul endo bucal am constatat:

Igienă bucală satisfăcătoare

Mucoasa orală nu prezintă modificări patologice

Prezența procesului carios în porțiunea ocluzală a dintelui 1.7

La examenul radiologic se constată vitalitatea dintelui 1.7

Tratament:Restaurarea bontului dentar 1.7 cu compozitul Bulk Filltek Fill

Diagnostic:process carios pe fața oclzală a dintelui 1.7

Fig.30 Prezența procesului carios la nivelul bontului dentar 1.7

Fig.31 Aplicarea hidroxidului de calciu după curățarea cavității

Fig.32 Demineralizarea dintelui urmată de aplicarea adezivului dentar

Fig.33 Aspectul obturației înainte de finisarea prin aplicarea compozitului Bulk într-un singur strat

Fig .34 Aspectul obturației după finisare cu gume și perii

CAZUL NR. 4

Nume : H.L

Vârsta: 28 ani

Sex: F

Pacienta s-a prezentat pentru durere la nivelul dintelui 2.5 datorită procesului carios prezent în zona ocluzo mezială. .La examenul loco-regional nu s-au observat modificări la nivelul feței sau limitarea deschiderii gurii.

La examenul endo bucal am constatat:

Igienă bucală satisfăcătoare

Mucoasa orală nu prezintă modificări patologice

Prezența procesului carios în porțiunea ocluzo mezială a dintelui 2.5

La examenul radiologic se constată vitalitatea dintelui 3.7

Tratament:Devitalizarea dintelui urmată de restaurarea fizionomică a dintelui 2.5 cu compozitul Bulk Filltek Fill

Diagnostic:process carios profund pe fața ocluzo mezială a dintelui 2.5

Fig.35 Aspectul dintelui după devitalizarea acestuia

Fig.36 Demineralizarea dintelui urmată de aplicarea adezivului dentar

Fig.37 Aplicarea matricei dentare

Fig.38 Fotoploimerizarea compozitului Bulk după aplicarea acestuia într-un singur strat

Fig.39 Aspectul obturației înainte de finisare

Fig.40 Aspectul final al obturației după finisare cu gume și perii

CAZUL NR. 5

Nume : M.I.

Vârsta: 48 ani

Sex: M

Pacientul s-a prezentat pentru un proces carios la nivelul dintelui 2.7 .La examenul loco-regional nu s-au observat modificări la nivelul feței sau limitarea deschiderii gurii.

La examenul endo bucal am constatat:

Igienă bucală bună

Mucoasa orală nu prezintă modificări patologice

Prezența procesului carios în porțiunea ocluzo distală a dintelui 2.7

La examenul radiologic se constată că dintele 2.7 este devital

Tratament:Restaurarea fizionomică a dintelui 2.7 cu compozitul Bulk Filltek Fill

Diagnostic:process carios pe fața ocluzo distală a dintelui 2.7

Fig.41 Aspectul inițial,prezența procesului carios

Fig.42 Demineralizarea dintelui după curățarea cavității urmată de aplicarea adezivului dentar

Fig.43 Aplicarea matricei dentare

Fig.44 Aspectul obturației înainte de finisare după aplicarea compozitului Bulk

Fig.45 Aspectul final al obturației după finisare cu gume și perii

2.4 REZULTATE ȘI DISCUȚII

Pentru compararea rezultatelor obținute cu cele doua tipuri de compozite Bulk și compozitele de generație recentă hibride am realizat următoarele tabele și grafice:

RAPORTUL PACIENȚILOR CARE NECESITAU RESTAURĂRI COMPOZITE LA NIVELUL DINȚILOR LATERALI DIN NUMĂRUL TOTAL DE PACIENȚI EXAMINAȚI

GRAFIC NR.1

TABEL NR. 1

Din datele culese de mai sus se poate obseva că din cei 90 de pacienți ,70 dintre ei necesitau un tratament la nivelul dinților laterali.Dintre acestia 52 au beneficiat de tratament

Se constată un număr crescut de leziuni carioase sau de obturații necorespunzătoare la nivelul dinților laterali

REPARTIȚIA PE SEXE A PACIENȚILOR TRATAȚI

GRAFICUL NR.2

TABELUL NR.2

În lotul studiat ,repartiția pe sexe este următoarea ,conform tabelului de mai sus

Lotul cuprinde un număr de 32 femei,ceea ce înseamnă 62% și 20 de bărbați ,respectiv 38%

Se remarcă un procent mai mare al femeilor,explicabil prin adresabilitatea mai mare a femeilor către medicul dentist precum și afectarea mai frecventă a grupului de dinți laterali datorită stărilor fiziologice prin care trec femeile

REPARTIȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ A PACIENȚILOR TRATAȚI

Pacienți între 12 și 20 de ani

Pacienți între 20 și 35 de ani

Pacienți între 35 și 50 de ani

Pacienți peste 50 de ani

GRAFIC NR.3

TABEL NR.3

În lotul studiat ,repartiția pe grupe de vârstă a pacienților este următoarea ,conform tabelului de mai sus:

Vârsta bolnavilor studiați are limite foarte largi ,cuprinse între 12 și 50 de ani .Datele care reies din tabel și reprezentarea grafică de mai sus relevă o incidență crescută a restaurărilor cu compozit la grupa de vârstă cuprinsă între 20 și 35 de ani,precum și o incideță scăzută la grupa de vârstă peste 50 de ani

RESTAURĂRI COMPOZITE DIRECTE ÎN FUNCȚIE DE CAUZA DEFECTULUI DENTAR

Carii netratate

Obturații necorespunzătoare

Leziuni traumatice

GRAFIC NR.4

TABEL NR.4

Din totalul de 52 de pacienți ,28 (54%) prezentau carii netratate,15(29%) obturații necorespunzătoare iar restul de 9 (17%) leziuni traumatice.

DISTRIBUȚIA ÎN FUNCȚIE DE CAUZELE ALTERĂRII ESTETICE A RESTAURĂRILOR ANTERIOARE COMPOZITE ANTERIOARE REFACERII LOR

Lipsa finisării corespunzătoare

Lipsa închiderii marginale etanșe

Erori de alegere a culorii

Erori în tehnica de aplicare a compozitului

GRAFIC NR.5

TABEL NR.5

S-au observat un total de 15 obturații necorespunzătoare posterioare,care au necesitat modificări cum ar fi finisare sau lustruire,refacere totală

Explorarea restaurărilor posterioare a evidențiat în 33% din cazuri prezența finisării necorespunzătoare,a mai dominat lipsa închiderii marginale etanșe cu 27% din cazuri,erori de alegere a culorii cauzând 20% din cazurile studiate la fel cu erorile în tehnica de aplicare care au acelși procentaj

RESTAURĂRI ÎN FUNCȚIE DE TEHNICA DE STRATIFICARE ALEASĂ

Tehnica de stratificare directă DENTINĂ A2-ENAMEL A2

Tehnica de stratificare STYLE ITALIANO

GRAFIC NR.6

TABEL NR.6

În tabelul și în graficul de mai sus se poate observa că tehnica de stratificare folosită mai mult este Tehnica directă DENTINĂ A2 ,ENAMEL A2(58%) deoarece tehnica STZLE ITALIANO (42%) este mai complexă și mai dificilă din punct de vedere al punerii în practică.

RESTAURĂRI COMPOZITE ÎN FUNCȚIE DE COMPOZITELE UTILIZATE

Compozite BULK

Compozite HIBRIDE

GRAFICUL NR.7

TABELUL NR.7

Din datele de mai sus se poate observa că ,rășina compozită folosită cel mai mult este cea BULK(52%) urmată la o diferență foarte mică de compozitele HIBRIDE(48%).

DISTRIBUȚIA ÎN PROCENTE ÎN FUNCȚIE DE RAPIDITATEA REALIZĂRII OBTURAȚIEI CU COMPOZITUL BULK

Realizare rapidă(45 min)

Realizare lentă(55 min)

Realizare foarte lentă(peste 55 min)

GRAFIC NR.8

TABEL NR.8

În studiul de mai sus este demonstrat faptul că o obturație cu compozit BULK s-a realizat în 45 de minute iar acest timp a fost respectat la un numar de 20 pacienți(74%) din totalul de 27 ,la 6 pacienți (22%) timpul a fost de 55 min ,adică o realizare lentă iar la un pacient (4%)timpul a trecut de 55 de minute ,adică o realizare foarte lentă a obturației.Trebuie menționat faptul că timpul de realizare a obturației crește în funcție de situația clinică a pacientului.

DISTRIBUȚIA ÎN PROCENTE ÎN FUNCȚIE DE RAPIDITATEA REALIZĂRII OBTURAȚIEI CU COMPOZITUL HIBRID

Realizare rapidă(60 min)

Realizare lentă(70 min)

Realizare foarte lentă(peste 70 min)

GRAFIC NR.9

TABELUL NR.9

În studiul de mai sus este demonstrat faptul că o obturație cu compozit HIBRID s-a realizat în 60 de minute iar acest timp a fost respectat la un numar de 19 pacienți(76%) din totalul de 25 ,la 4 pacienți (16%) timpul a fost de 70 min ,adică o realizare lentă iar la 2 pacientI (8%)timpul a trecut de 70 de minute ,adică o realizare foarte lentă a obturației.Trebuie menționat faptul că timpul de realizare a obturației crește în funcție de situația clinică a pacientului.

DISTRIBUȚIA ÎN PROCENTE ÎN FUNCȚIE DE GRADUL DE REALIZARE A ESTETICII CU COMPOZITUL BULK

Estetică excelentă

Estetică satisfăcătoare

Estetică nesatisfăcătoare

GRAFICUL NR.10

TABELUL NR.10

În studiul realizat s-a demonstrat faptul că din totalul de 25 de pacienți la care s-au realizat obturații cu compozit BULK ,la 15 (61%) din pacienți s-a obținut o estetică excelentă,la 8 pacinenți(33%) s-a obținut o estetică satisfăcătoare iar la 2 pacienți(6%) estetica a fost nesatisfăcătoare.

DISTRIBUȚIA ÎN PROCENTE ÎN FUNCȚIE DE GRADUL DE SATISFACȚIE AL PACIENȚILOR DUPĂ REALIZAREA RESTAURĂRILOR POSTERIOARE

Foarte satisfăcuți

Satisfăcuți

Nesatisfăcuți

GRAFICUL NR.11

TABELUL NR.11

Această evaluare a restaurărilor compozite directe în zona laterală a fost făcută pe baza observațiilor subiective ale pacienților la sârșitul tratamentului legate de estetica și gradul de finisare al restaurărilor .Numărul mare de pacienți mulțumiți de tratamentul efectuat este justificat prin calitățile deosebite ale materialelor compozite și ale tehnicilor utilizate.Pacienții nesatisfăcuți au fost în special aceia la care restaurarea cu rășini compozite directe nu a putut să mascheze defecte existente prea mari care necesitau de fapt o rezolvare protetică.

2.5 CONCLUZII

Restaurarea cu rășini compozite directe reprezintă una dintre cele mai frecvente activități terapeutice în activitatea cotidiană a oricărui medic.Calitățile din ce în ce mai bune ale ultimelor generații de compozite directe creează posibilitatea realizării de restaurări directe care să corespundă atât estetic cât și funcțional dar obținerea de rezultate corespunzătoare în cadrul acestui tip de restaurări nu este dependentă doar de calitățile materialelor utilizate dar și de înțelegerea și stăpânirea principalelor caracteristici ale dinților posteriori care variază în funcție de vârstă și pacient.

Marea varietate de mărci comerciale și nuanțe disponibile la nivelul rășinilor compozite creează dificultăți chiar și unui medic cu experiență să aleagă sistemul cel mai complet și cel mai potrivit.Practic nu există un sistem universal care să corespundă la toate situațiile clinice întâlnite.Rășina compozită folosită cel mai mult este Compozitul Bulk Filtek Fill reprezentând la ora actuală standardul de calitate în restaurările cu rășini compozite pe dinții posteriori.Limita de timp pe care o au uneori medicii pentru a realiza o obturație este redusă de aceea este indicat să fie folosit compozitul Bulk care reduce mult timpul necesar realizării unei restaurări directe pe dinții posteriori.Aceste restaurări necesită cunoștințe de bază solide,antrenament serios și îndelungat și o bună doză de simț artistic precum și dragoste pentru profesie,determinare și metode bune de antrenament.

III. BIBLIOGRAFIE

Iliescu A.,Gafar M.,Cariologie și odontoterapie restauratoare,Ed.Medicală,2006

www.google.ro/structuraorganuluidentar.html

Romănu M.,Zeno F. Dinții umani.Morfologie și Modelaj ,Ed.Lilo UMF Timișoara,2001

Baratieri LN,Araujo Jr.EM,Monteiro Jr.S Composite Restorations in Anterior Teeth Fundamentals and Possibilities,2006

Yamamoto M.,Miyoshi Y,Kataoka S.Fundamentals of esthetics: Counturing techniques for metal ceramic restaurations

www.dentalhouse.ro/pentrucopii/html

www.dentalnews.com

Vanini L.Light and color in posterior composite restaurations.Pract Peri.Aest.Dent.1996

www.solutions3m.com

Freedman G. Contemporary Estethyc Dentistry 2016

Kenneth W. Ascheim,Barry G Dale ,Esthetic Dentistry,A Clinical Approach to techniques and Materials 2006

www.styleitaliano.org/bulk.ant-body posterior

Ionaș M. Noțiuni introductive de estetică în medicina dentară.Note de curs,Ed.Universității L.Blaga Sibiu,2010