Radiodiagnosticul Clinic Al Afectiunilor Tubului Digestiv Boala Ulceroasa CU Localizare Gastrica

CUPRINS

Cap. I Radiodiagnosticul clinic al afecțiunilor tubului digestiv

Cap. II Pregătirea generală a bolnavului pentru examenul

radiologic al tubului digestiv

Cap. III Metode radiologice de examinare a tubului digestiv

Cap. IV Semne principale în semiologia radiologică a tubului

digestiv

Cap. V Anatomia și fiziologia radiologică a stomacului

Cap. VI Boala ulceroasă cu localizare gastrică

Semne directe

Semne indirecte

Aspectul radiologic al diferitelor localizări ale ulcerului gastric

Complicațiile ulcerului

Cap. VII Filmul radiologic

Cap. VIII Camera obscură

Cap. IX Protecția în radiologie

Cap. X Studiu de caz

Cap. XI Bibliografie

40 pagini

=== ulcer gastric ===

CUPRINS

Cap. I Radiodiagnosticul clinic al afecțiunilor tubului digestiv

Cap. II Pregătirea generală a bolnavului pentru examenul

radiologic al tubului digestiv

Cap. III Metode radiologice de examinare a tubului digestiv

Cap. IV Semne principale în semiologia radiologică a tubului

digestiv

Cap. V Anatomia și fiziologia radiologică a stomacului

Cap. VI Boala ulceroasă cu localizare gastrică

Semne directe

Semne indirecte

Aspectul radiologic al diferitelor localizări ale ulcerului gastric

Complicațiile ulcerului

Cap. VII Filmul radiologic

Cap. VIII Camera obscură

Cap. IX Protecția în radiologie

Cap. X Studiu de caz

Cap. XI Bibliografie

Cap I

Radiodiagnosticul clinic al afecțiunilor tubului digestiv (Stomacul)

Introducere

Examenul radiologic constituie metoda cea mai importantă de cercetare a tubului digestiv. Studiul radiologic al tubului digestiv nu poate fi însă efectuat cu succes, fără mijloace de contrast. Pentru a face vizibil tubul digestiv, recurgem la crearea unor contraste artificiale, în care, prin greutatea atomică mai mare (săruri ale metalelor mai grele) sau mai mică (aer, bioxid de carbon) și prin densitatea lor, fac posibilă evidențierea tubului digestiv față de mediul înconjurător.

Pe o radiografie abdominală, făcută “pe gol” nu se văd în mod obișnuit și în cazuri normale, decât unele segmente ale tubului digestiv, în care se adună gaze (bula de gaz a stomacului, gazele din unghiul stâng al stomacului, gazele din flexura hepatică, din flexura sigmoidă, etc).

Indicațiile examenului radiologic pentru diagnosticul suferințelor tubului digestiv sunt numeroase:

în cazuri suspecte de boală ulceroasă

cazuri suspecte de tumori ale tubului digestiv

cazuri suspecte de alte afecțiuni cronice digestive.

În unele cazuri, examebul radiologic are unele indicații restrânse sau chiar contraindicații relative, de exemplu:

în orice obstrucții totale sau parțiale ale intestinului (volus, ileus, etc)

ulcer perforat

abdomen acut

stări de cașexie, etc.

Capitolul II

Pregătirea generală a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv

Pregătirea bolnavului este de o importanță excepțională, de calitatea ei depinzând adesea rezultatele obținute. Examenul tubului digestiv se face pe stomacul gol și după evacuarea prealabilă a intestinului (prin clisme sau prin purgative). În afară de pregătirea generală există și anumite mijloace speciale de pregătire, utilizate pentru examenul unor segmente ale tubului digestiv (intestin subțire, colon, apendice, etc.) sau a anexelor (colecist, pancreas, etc).

În dimineața examenului, bolnavul nu mănâncă nimic, nu bea nimic, nici nu fumează. Este mai avantajos ca examenul radiologic al tubului digestiv să înceapă dimineața între orele 7-11. Atunci când examenul radiologic nu se poate face decât după masă – bolnavul nu va mânca cel puțin 7 ore înainte.

Stomacul cu lichid de stază în cantitate mare, se va evacua în prealabil cu sonda (dacă este posibil).substanța opacă folosită este Sulfatul de Ba.Un preparat bun nu trebuie să se sedimenteze în timpul executării examenului radiologic.

Capitolul III

Metodele radiologice de examinare a tubului digestiv

Orice studiu radiologic al tubului digestiv începe cu radioscopia simplă de orientare (pe gol).

Radioscopia cu substanță de contrast este o metodă net superioară radioscopiei simple, de orientare. Substanța de contrast pentru examinarea tubului digestiv și a anexelor sale se administrează per os și în clismă (pentru tubul digestiv) sau intravenos (pentru căile biliare). Examenul radioscopic este foarte valoros pentru posibilitățile sale de a vizualiza aspectul morfologic normal și patologic. El trebuie completat obligatoriu cu radiografia (seriografia), cu substanțe de contrast. Radioscopia și seriografia sunt metodele radiologice de bază pentru explorarea tubului digestiv. Se mai folosește radiocinematografia televizată.

Capitolul IV

Semnele principale în semiologia radiologică a tubului digestiv

Imaginile patologice obținute cu ajutorul examenului radiologic sunt multiple și variabile.

În stare patologică se observă modificări funcționale și organice.

Imaginile radiologice ale tulburărilor funcționale traduc tulburări ale kineticii, ale tonusului, ale jocului sfincterian: hiperkinezie, hipertonie, spasm hipokinezic, atonie, stază. Elementul funcțional poate coexista cu cel organic: deformații în totalitatea unui segment, deformări localizate la o zonă limitată (imagine de siluetă, imagine de tonalitate). Aspectele radiologice sunt extrem de multiple și complexe:

modificări globale sau segmentare

modificări de dimensiuni – dilatație, alungire, defecte de umplere, îngustare, modificări de formă, scurtare.

Modificări localizate – de contur sau siluetă, imagini prin exces (diverticule, ulcere, cancere,etc.), imagini prin lipsă de umplere, incizură, lacune, imagini de oprire (stenoză,etc.).

Modificări ale reliefului mucoasei.

Capitolul V

Anatomia și fiziologia radiologică a stomacului

Stomacul

Pungă intermediară între esofag și intestinul subțire, reprezintă o porțiune din tubul digestiv, cu musculatură puternică, cu inervație bine dezvoltată, cu mucoasă bogată în aparențe glandulare, vasculare și motorii.

Situat sub ficat și diafragm, deasupra colonului transvers, stomacul ocupă epigastrul și o parte din hipocondrul stâng. Este fixat, în sus prin esofag, care la rândul său este legat de diafragm și în jos prin duoden, care fiind retropozițional, este lipit de peretele posterior abdominal.

Forma stomacului este hotărâtă de stratul muscular și este aceea a unui cimpoi cu direcție orizontală sau verticală, având 2 fețe, 2 margini, 2 extremități, 2 orificii (cardia și pilorul).

Structura anatomică – peretele stomacului este compus din 4 straturi:

stratul seros – acoperă stomacul pe cele 2 fețe

stratul muscular – este format din fibre netede

stratul celular – este format din țesut conjunctiv lax și conține vase și nervi

stratul mucos – conține în grosimea sa celule musculare netede (muscularis mucosae).

Stratul mucos acoperă toată suprafața internă a stomacului și se prezintă sub formă de îndoituri (plice), care se întind aproape paralel cu axa organului, de la cardia la pilor.

Inervația – este de 2 feluri: intrinsecă și extrinsecă, sensibilă și motorie, este sub dependența centrilor coordonatori.

Vascularizația – arterele stomacului provin din trunchiul celiac care formează 2 camere arteriale, vasele colectează sângele din capilarele submucoasei și se adună în vena splenică și în vena portă.

Fiziologia stomacului

Stomacul constituie un rezervor în care au loc fenomene biologice importante fără a fi însă un organ indispensabil pentru economia organismului. El primește alimentele, le lichefiază și le transmite duodenului, fracționat și succesiv, sarcina sa fiind să protejeze duodenul împotriva introducerii intempensive a unui bol iritant, mecanic, fizic, chimic.

Umplerea – stomacului se face prin cardie, care se deschide prin excitația produsă de bolul alimentar care parcurge esofagul.

Secreția – stomacului (Pavlov), este provocată pe cale psihică și chimică. Sucul gastric, secretat de glandele fundice, este izotonic, conține acid clorhidric și fermenți ca pepsina, catepsina (faza chimică a digestiei).

Motricitatea – este reprezentată prin unde peristaltice care încep după cca. 2 minute de la ingerare și care înconjură stomacul, la început complet. Fornixul nu are peristaltism.

Evacuarea – când stomacul este gol, pilorul este deschis, imediat ce un bol pătrunde în bulb și îl destinde, inelul piloric se contractă în mod reflex. Evacuarea depinde de presiunea intragastrică (tonus), presiunea intrabulbară, starea de contracție și relaxarea inelului piloric.

Capitolul VI

Boala ulceroasă cu localizare gastrică

Ulcerul gastric este una din localizările bolii ulceroase. Ea se poate manifesta și sub forma ulcerului duodenal (ulcerul gastroduodenal). Din punct de vedere radiologic, cer a fi tratate separat, ulcerul gastric de cel duodenal. Ca frecvență se presupune că din 6 oameni 1 face ulcer în timpul vieții sale.

Ar fi neștiințific ca examenul radiologic să pună singur diagnosticul de ulcer gastric. Acest diagnostic trebuie să rezulte din colaborarea dintre medicul internist, chirurg și radiolog.

A. Semnele directe (nișă)

Semnul clinic și cert al ulcerului este nișa. Pe stomacul umplut până la camera de aer cu suspensia opacă, la examenul în poziția ușor O.A.D.,nișa apare ca o proeminență sau circulară pe silueta gastrică. Nișa este situată cu predilecție pe versantul posterior al micii curburi, deasupra unghiului.

După forma și mărimea ulcerației, după reacția țesuturilor vecine, după starea de iritație și după tonusul local, ea este supusă unor variații destul de mari putând avea dimensiuni de la acelea ale unei mici dințături sau proeminență sub formă de pâlnie până la adevărate pungi situate lângă silueta gastrică.

Ulcerul recent, produce nișe rotunde cu contur net și neted, cel vechi are un contur dințat, ascuțit sau de formă geometrică neregulată. Ulcerele mici, recente, care nu au pătruns decât până la musculatură, deci de 2-3 mm. și care sunt acoperite cu un strat de fibrină sau mucus, nu pot fi văzute. Examenul complementar este reprezentat de către gastroscopie.

Dacă ulcerul a pătruns în profunzimea peretelui sau a ajuns până la un organ vecin, având 1-2 cm. adâncime, imaginea este caracteristică. El apare ca o pungă diverticulară pediculată sau sensibilă, în contact cu umbra gastrică.

Dacă are o bază mare (ulcerul cratiform), se golește odată cu conținutul gastric și imediat după ce acesta scade sub nivelul ulcerului, nișa dispare.

Dacă însă este adâncă, poate rămâne plină cu bariu și după golirea stomacului, căci țesuturile indurate nu permit peristaltismului să o evacueze.

La examenul în picioare, rotând bolnavul în ușor O.A.D., prindem momentul optim când nișa se prezintă după dimensiunile ei cele mai mari. Musculatura mucoasei din imediata vecinătate a ulcerului, fiind într-o stare de iritație continuă, este spastică, contractată. Acest spasm este circular și face să proemine mai bine conturul ulcerului (digul ulceros). O nișă care nu-și modifiă dimensiunile în cursul unui tratament ca și nișa care se măreșta, este justițiabilă de operație.

B. Semnele indirecte

1. Convergența plicelor

Ulcerul cronic, cu tendință la cicatrizare, antrenează modificări ale reliefului din vecinătate în sensul unei retracții a pliurilor longitudinale spre focarul ulcerat. Rezultatul retracției plicelor înspre un punct este o imagine de “stea” din față sau “o jumătate de stea” din profil.

2. Gastrita însoțitoare

În unele cazuri, ulcerul este însoțit de o gastrită hipertrofică regională sau generală, care este considerată în mod diferit, ca fiind cauza după unii, sau consecința bolii ulceroase. În aceste cazuri apar rugozități, plice rigide, groase, sinuoase, dealuri mari cu văi late, suprafețe plane acoperite de mucus care nu rețin substanța opacă.

3. Rigiditatea și rectitudinea segmentării

Pe scurtă distanță (1-2cm), curbura mică prezintă o linie dreaptă care nu este modificată de unde peristaltice. Undele vin până la nivelul acestei linii, se opresc, înainte de a ajunge la porțiunea infiltrantă, pe care o sar pentru a se continua pe mai departe.

Rigiditatea este explicată printr-o infiltrație inflamatoare a peretelui sau printr-o contractură a mucoasei, produsă de o iritație continuă (bine vizibilă în decubit ventral).

4. Tulburări funcționale

Aproape de regulă, ulcerul, oricare ar fi sediul său, nu lasă stomacul indiferent. Stomacul prezintă semne de suferință în boala ulceroasă, chiar în absența ulcerului (la început). Aceasta se traduce prin tulburări ale funcției motorii, evacuatoare și secretoare. În ansamblul lor constituie “sindromul funcțional al stomacului ulceros”.

Tulburările funcționale care se pot constata radiologic sunt:

hipersecreția – strat intermediar, bariul cade în stomac ca fulgii de zăpadă

hiperperistaltismul – se traduce prin unde profunde, accelerate, pe ambele curburi sau unilateral fără rezultate evacuatoare

modificările evacuării – evacuarea în general este întârziată în ulcerul situat aproape de pilor

spasmul – nu sunt constatate, apar în cursul perioadei dureroase și dispar la tratamentul eficace. Ulcerul polului superior este însoțit de cardiospasm (adesea), cel din canal de pilorospasm.

Durerea la presiune – localizată strict pe ulcer

C. Aaspectul radiologic al diferitelor localizări ale ulcerului gastric

Cele mai frecvente (65%) dintre ulcere sunt situate pe mica curbură deasupra angulusului.

Ulcerul polului superior

Ulcerul juxsta-cardiac, cel mai rar întâlnit (2%). Din cauza situației sale anatomice este greu de diagnostificat, regiunea greu palpabilă, fiind acoperit de lobul stâng al ficatului, sub falsele coaste. Poziția de examinare este Trendelemburg.

Ulcerul fețelor

Fața posterioară este mai des ulcerată decât cea anterioară. Poziția de examinare este decubitul dorsal și profil. Seriografiile sunt obligatorii. Complicațiile ulcerului feței posterioare sunt: pancreatita, abcesul în cavitatea epiploanelor, etc.

Ulcerul micii curburi

Este cel mai ușor explorabil, regiunea palpabilă și se comprimă în voie. Sunt valabile toate semnele descrise anterior.

Ulcerul marii curburi

A fost considerat în mod greșit malign. Fiind situat într-o regiune în care mucoasa are plice groase, și autoplastică mai accentuată, atunci când intervine edemul se văd forme curioase, neregularități mai accentuate care sunt pronunțate și la normal, astfel că nișa poate fi acoperită, dând o imagine lacunară, ca de cancer.

Ulcerul canalului

Ca localizare pe locul doi după ulcerul corpului. Uneori se văd imagini lacunare de edem care simulează neoplasmul, dispar după edem, care simulează neoplasmul, dispar după tratament. Ulcerul este însoțit de spasm piloric.

D. Complicațiile ulcerului

1. Perforația

Accident acut grav, care necesită intervenția chirurgicală imediată. Pe radiografia abdomnului pe gol, apare pneumoperitoneul (aer sub cupola diafragmatică), rezultă o peritonită localizată, mișcările diafragmului sunt reduse.

2. Penetrația

Se realizează lent, ulcerul pătrunde în organele sau cavitățile alăturate (ficat, pancreas, splină, etc)

3. Aderențele

Consecința unei peritonite, nu neapărat ulceroase, poate fi și după o colecistită, apendicită, inflamație a organelor genitale, etc. Aderențele nu dau tulburări decât când jenează funcția stomacului.

Capitolul VII

FILMLUL RADIOGRAFIC

Ecranele întăritoare – au rolul de a mări efectul radiației deoarece aparitia de lumină în zona de pe ecranul întăritor care coincide cu zonele în care Rx ajunge pe film îl impresionează, așa se poate micșora tensiunea și intensitatea curentului fapt ce duce la micșorarea iradierii persoanelor, bolnavilor și eliminarea uzurii aparatului.

Ecranele întăritoare cu substanță de contrast fluorescentă sub formă de granule sunt de mai multe tipuri:

ecrane cu granulație foarte fină care dau imagini cu claritate mare și detalii bogate, dar care necesită un timp de expunere mai mare;

ecrane cu granulație mare, timp de expunere scurt, dar dau imagini cu definiție slabă;

ecrane cu granulație diferită pe aceeași suprafață care permit radiografierea unor organe cu diferențe importante pe același film.

Noi la radiologie, în Spitalul Județean Suceava folosim ecrane standard campuse din substanță luminiscentă a căror cristale au dimensiuni mijlocii, dar se mai folosesc și ecrane cu folie rapidă (granulație fină).

După expunere mergem în camera obscură, îl scoatem din casetă la lumina roșie și începem prelucrarea filmului.

La executarea radiografiei folosim litere ca semne de dreapta și cu inițialele bolnavului pentru a umbla cât mai puțin cu mâna pe film.

Filmele pentru a putea fi folosite trebuie introduse în casete radiografice.

Casetele: sunt constituite din metal, se deschid pe o singură parte, nu permit pătrunderea luminii.

În casetă sunt ecrane întăritoare iar închiderea corectă a casetei asigură un contact perfect între film și ecran. Cei dei pereți ai casetei sunt construiți din metale diferite. Partea prin care pătrunde radiația este din aluminiu, iar cealaltă parte este din foaie de plumb.

Capitolul VIII

CAMERA OBSCURĂ

1). Particularitățile camerei obscure

În camera obscură imaginea latentă de pe film se transformă în imagine vizibilă prin intermediul unor procese chimice. O developare efectuată în condiții optime și totdeauna aceeași permite decilarea erorilor de expunere și corectarea lor, pe când o developare defectuoasă sau neglijenta duce la anihilarea efectelor tehnice radiografice perfecte.

În camera obscură procedeele de developare reprezintă 50% din calitatea unei radiagrafii.

Camera obscură trebuie să aibă dimensiuni suficiente pentru o bună manipulare a filmelor și să asigure o ventilație lipsita de praf.

Pereții trebuie să fie vopsiți în ulei mat de culoare galbenă, portocalie sau cenușie – culori inactinice.

Pardoseala trebuie să fie din ciment sau mozaic cu scurgere centrală.

Iluminarea trebuia să fie cu filtre inactinice rașu-rubiniu, roșu-cărămiziu și verde inactinic sau lampă cu vapori de sodiu sau filtru adecvat.

Camera de developare trebuie să aiba o masă dulap de lucru considerat locul uscat și bazin cu apă curgatoare și tancuri de developat – locul umed.

Camera obscură trebuie să fie prevăzută cu mai multe prize elecrice pentru aparatura anexă: dulapul uscător de filme, aspiratorul de praf, lumina inactinică.

2). Lucrarea filmului radioarafic

a. Revelatorul – poate fi gata preparat de casele de filme sau pregătit în laboratorul fotografic. Soluția gata preparată are avantajul obținerii unor granulații foarte fine de film, dar de obicei revelatorul se prepară prin dizolvarea în H20 a unui amestec de 4 feluri de substanță: reductoare, conservatoare, alcaline și atenuatoare.

Substanțele reductoare sunt metolul și hidrochinona și reduc bromura de Ag, în Ag metalic, în același timp oxidându-se. EIe își completează reciproc efectul oxidant având și o mare putere de înnegrire prin acțiunea O2 din aer și apă, de aceea trebuie adaugat sulfit de sodiu a cărui ioni de sulfit dau cu O2 ioni de sulfat blocând O2 în exces. Sulfitul de Na face parte din substanțe conservatoare.

Substanțele alcaline asigură întotdeauna un pH mai mare de 7 și face ca revelatorul să aibă o acțiune dură, rapidă granulației și contrast mare. Acestea sunt hidroxidul de sodiu sau de potasiu, amoniacul, carbonatul de Na. Există și substanțe alcaline, baroxul, care dau un revalator cu acțiune lentă și bun pentru granulație fină.

Substanțele atenuatoare sunt bromura de potasiu care împiedica reducerea bromurii de Ag neexpuse și menține clare porțiunile neexpuse împiedicând voalarea filmului. În caz de filme supraexpuse se folosesc revelatoare cu mai multă bromură. Revelatorul trebuie să aibă o anumită temperatură (18°C), temperaturile mai mari au efect asemănător cu supraexpunerea iar temperaturile mai joase au același efect cu subexpunerea. De obicei noi folosim revelatorul cu un timp de developare de 3-4 minute a cărui compoziție la litrul de apă este:

metol=3,5gr

sulfit de Na = 60 gr

hidrochinonă = 9 gr

bromură de potasiu = 3,5 gr

După ce am expus filmul cu constante electrice bine alese în funcție de regiunea de examinat mergem cu caseta în camera obscură la locul uscat sau la masa de lucru unde cu mâinile curate și la lumină inactinică scoatem filmul din casetă, îl pridem cu cleme și îl intoducem în revelator.

Developerea se termină odată cu apariția completă a imaginii radiografice.

b. Baia intermediară – urmează apoi introducerea filmului în baia intermediară care are un pH ușor acid cu rol de a indepărta resturile de revelator de pe film. Folosim o soluție slab acidă cu un volum de acid acetic la 10 volume de apă unde filmul este agitat de 2-3 ori introducându-l apoi în baia intermediară de apă simplă curgătoare unde-l ținem timp de 10-15 minute pentru a îndepărta treptat revelatorul, apoi se introduce filmul în fixator.

c. Fixatorul – are rolul de a fixa filmul prin eliminarea bromurii de Ag neexpuse care este în cantitate de 70-75%. Bromura de Ag trebuie dizolvată prin transformarea într-o combinație solubilă în apă. Tiosubfatul de Na împreună cu bromura de Ag dau tiosulfatul de Ag și bromura de Na. Prin continuarea fixării se obține ditiosulfatul argintat de sodiu care se dizolvă ușor în apă și astfel procesul de fixare este desăvarșit și durează în totalitate 10 minute. Fixatorul care conține numai tiosulfatul sau biosulfit de Na se descompune repede și degajă sulf și formează hidrogen sulfurat. Pentru a înlătura acest neajuns se adaugă metabisulfit de potasiu. Un fixator normal trebuie să conțină 250 gr la litrul de apă de tiosulfit de Na și 250 gr de metabisulfit de K la 1l de apă. După fixare se trece la cealaltă operațiune și anume spălarea finală și uscarea. Dacă un film nu este spălat cum trebuie substanțele chimice din procesele de revelare și fixare rămân în gelatina de pe film și produc îngălbenirea filmului, pătarea lor, chiar degradarea imaginii radiografice.

d. Spălarea finală – se face în bazine de apă sau cu apă curgătoare cu circuit invers cu circuit de jos în sus și o spălare bună durează aproximativ 15 minute.

După acest proces, lăsăm filmele pe rame la scurs și după ce sa scurs apa de pe ele se bagă în dulapurile de uscare. După ce s-au uscat filmele se scot din cleme de pe rame, se îndepărtează colțurile, se trec pe film datele bolnavului și data executării, se intoduc în coperți pe care sunt înregistrate tipul aparatului cu care s-a lucrat, constantele electrice, datele personale ale bolnavului. Aceste date sunt importante pentru ca la un eventual control să folosim aceleași constante și să putem compara imaginile radiografice.

În alte laboratoare de radiolagie se folosesc diferite metode pentru a grăbi procesul de uscare a filmelor: șterg filmele cu bureți de vâscoză pentru a înlătura surplusul de apă sau filmele sunt tamponate cu hârtie poroasă sau sunt clătite filmele după spălare în alcool 70-90° care se evaporă mai rapid și antrenează și apa odată cu el. Aceste metode pot duce la degradarea filmelor.

În laboratorul de radiologie al Spitalului Județean Suceava se folosește uscarea lenta a filmelor prin curenți de aer cald (la 30°C) în dulapuri uscătoare cu curent de aer cald și ventilație, de asemeni se folosește mașina de developat automată care folosește soluții de developare gata preparate de casele de film, iar pentru a obține o imagine radiografică cât mai bună la mașina de developat trebuie să avem noțiuni solide de expunere a filmului, să alegem constante ebectrice cât mai bune în funcție de organul de examinare și de regiunea pe care o avem de examinat.

Defectele de film și greșelile de tehnică radiologică

Se împart în:

a). greșeli înainte de developare – păstrarea incorectă a filmelor, la umezeală, în apropierea locului umed și la lumină, casete cu defecte, folii cu defecte; manipularea defectuoasă a filmelor (urme de degete, zgârieturi de la unghii, voalare, filme mai mari decât folia);

b). greșeli în timpul developării – pete date de bule de aer de pe film, pete opace, dungi opace, dungi negre, imagine inegală, precipitarea Ag, dă linii metalice pe film, voal de oxidare, inversiune de imagini, developare prea îndelungată, pete de cristal din revelator, zgârieturi;

c). greșeli din timpul fixatului – pete negre la lumină, pete gălbui, bule de aer negru, dungi și pete galbene sau margine externă nefixată, mată și înnegrită;

d). greșeli din timpul spălării și uscării-depozite albicioase după spălarea insufucientă, topirea emulsiei la uscare.

Dintre aceste defecte de spălare ale filmului și de developare (cu revelare, fixare și spălare) se pot corecta numai defectele de film atunci când filmul a fost subexpus sau supraexpus sau ținut în revelator și în fixator prea mult sau prea puțin timp.

Corectarea negativului – acolo unde nu se văd detalii pe filmul radiologic, operațiile de corectare sunt inutile, deoarece urmele hiposulfitului de Na pătează imaginea în timpul corectării.

Operații de slăbire sau întărire se fac în general la lumină, deci se urmărește vizual, fapt ce ușurează mult obținerea corecției.

Slăbirea imaginii – este un procedeu în care se dizolvă în apă o parte de argint oxidat. Pentru aceasta se folosește o formulă pentru slăbirea imaginii, formată din 15 gr tiosulfat de Na divolvată în 100 ml apă și o soluție formată din 2 gr fericianură de K dizolvată în 100 ml apă. Se introduce filmul în această soluție atât timp cât este nevoie. După slăbire filmul se spală și se ține timp de 10 minute în fixator, după care se face spălarea finală și uscarea.

Întărirea imaginii – prin acest procedeu se crește densitatea imaginii prin depuneri de substanță insolubilă în apă peste emulsia de Ag. Se pot corecta negativele care prin subexpunere sau supraexpunere au o densitate redusă, dar prezintă detalii. Pentru aceasta se folosește un amestec de două soluții: soluția I formată din 3 gr hidrochinonă, 3 gr sare de lămâie dizolvată în 100 gr apă și soluția II din nitrat de Ag 5 gr, dizolvat în 10 gr apă. Se introduce filmul, se urmărește la lumină după care se spală în apă curgătoare, se introduce în fixator 10 minute, apoi se face baia finală și uscarea.

Capitolul IX

Protecția în radiologie

De la descoperirea radiațiilor X și până în prezent, peste 500 de medici și personal ajutător au căzut victime ale iradierii profesionale. Astăzi, când fondul natural de radiații este crescut prin poluarea radioactivă voluntară sau accidentală a mediului înconjurător, când numărul examenelor radiologice este sporit datorită dezvoltării tehnicilor de investigare, radiologia devenind unul dintre cele mai solicitate examene adjuvante diagnosticului, trebuie cunoscute riscurile și măsurile de protecție împotriva radiațiilor.

Desfășurarea activitătii zilnice se efectuează după anumite norme care au drept scop protejarea personalului de specialitate și în aceeași măsură protejarea pacienților. Măsurile de protecție se iau atât împotriva riscului de electrocutare prin curenți de joasă și înaltă tensiune, cât și împotriva riscului mutagen al radiațiilor ionizante.

Protecția împotriva curenților electrici

Aparatele radiologice se montează obligatoriu cu priză de pământ. Este cea mai importantă măsură împotriva electrocutării.

Încăperile trebuie pardosite cu material dielectric: lemn, linoleum, cauciuc, plăci aglomerate, învelitori plastice, etc.

În încăperea de radiologie să nu existe țevi aparente din instalația de apă și gaz neizolate sau calorifere neprotejate cu grilaj de lemn.

Aparatele radiologice nu se ating niciodată cu mâna umedă.

Piesele de la aparatele cu care venim direct în contact: butoane, întrerupătoare, comutatoare, relee de timp, ștechere, etc., să fie din materiale izolatoare și în bună stare.

Siguranțele electrice să fie bine calibrate. 0 supradozare a lor poate determina accidente grave.

Nu se ating piesele interne ale unui aparat cu mâna, dacă o parte a corpului vine în contact cu un conductor pus la pământ (țevi de apă, calorifer, etc.). Acest deziderat poartă printre specialiști denumirea de ,,regula lucrului cu o mână în buzunar”.

Spațiul din jurul aparatelor de radiodiagnostic trebuie astfel amenajat încât să permită deplina libertate de mișcare.

Extinctorul pentrn incendiile prin scurtcircuit electric este obligatoriu să facă parte din dotare.

Protecția împotriva radiațiilor

Este cunoscut faptul că tesuturile vii expuse radiațiilor X suferă alterări care, peste anumite limite, sunt incompatibile cu viața. Asemenea alterări nu sunt excluse nici în timpul examenelor radiologice, mai ales pentru personalul care manipulează aparatele. Ele se datoresc faptului că acțiunea vătămătoare a radiațiilor se manifestă prin cumularea de mici doze în timp îndelungat. În încăperile în care funcționează aparate de radiologie se răspândesc radiații incidente direete și radiații secundare emise din pacient, din stativul aparatului, din pardoseală și din mobilier. În timpul emisiunii, în întreaga încăpere se creează o adevărată baie de radiații. Pericolul trebuie cunoscut la justa lui valoare și diminuat prin măsuri adecvate de protecție. Trebuie precizat că radiațiile secundare, terțiare, etc au lungimi de undă din ce în ce mai mari și sunt din ce în ce mai puțin penetrante, putând fi oprite chiar de haine. Iată de ce pericolul nu trebuie exagerat.

Persoanele care lucrează în serviciile de radiologie, dacă nu respectă cu strictețe măsurile de protecție, prin acumularea de doze mici de radiații timp îndelungat, pot suferi unele acțiuni vătămătoare, și anume:

leziuni ale pielii (radiodermită cronică a mâinilor, gambelor și feței), care se manifestă prin piele uscată datorită înhibării funcțiilor glandelor sebacee și sudoripare, aparaâiția de telangiectazii, modificări în pigmentare, apariția de ulcere trofice, cu potențial de malignizare;

leziuni ale organelor hematopoietice, caracterizate prin modificări ale seriei albe, leucopenii cu ușoară eozinofilie și limfocitoză. Apariția neutropeniilor reprezintă un semn de agravare, iar formele cele mai grave pot merge până la anemii aplastice și leucemii;

leziuni ale gonadelor, interesând elementele cele mai sensibile, și anume spermatogoniile și foliculii maturi ovarieni. Celulele secretorii glandulare, atât la femeie, cât și la bărbat, sunt rezistente;

leziuni ale oului fecundat în primele luni de sarcină, care în timpul organogenezei pot produce malformații. Embrionul mai mare de 4-5 luni nu mai este sensibil în mod special la acțiunea radiațiilor X;

Prin fenomenul de ionizare, datorat în special radiațiilor cu lungime de undă mare, se produc cataracte timpurii;

În fine ca un corolar al însumării tuturor acțiunilor nocive ale radiațiilorX, unii autori le acuză de producerea îmbătrânirii precoce.

Pentru personalul care manipulează aparatele de radiologie s-a stabilit de către ,,Comisia internațională de protecție în radiologie”, Mexico, 1956, doza maximă admisă compatibilă cu starea de sănătate, și anume: 0,l r pe săptămână, 5 r pe an, 50 r până la vârsta de 30 de ani și maximum 200 r pentru toată viata. Această doză se consideră primită pe suprafața corpului lucrând 6 ore pe zi în mediu de radiații și ea reprezintă maximum admisibil fără ca organismul să sufere un efect radiobiologic în tot timpul vieții.

Unitatea de măsură a dozei este roentgenui scris prescurtat r, care este egal cu energia radiantă ce poate determina ionizaroa unei cantități de 0,001293 g aer, producând câte o unitate electrostatică de sarcină la fiecare semn. Adică produce scurgerea unei energii de 0,11 ergi și la pozitiv și la negativ, în mod egal, în condiții de 0ºC și 760 mm Hg.

Această unitate de măsură nu este însă echivalentă cu energia absorbită, în aceleasi condiții de lucru, de către un corp viu. Pentru măsurarea efectului radiațiilor în biologie se folosește remul. Raportul dintre r si rem este: 100 r corespund la 83 remi.

Utilizarea măsurării radiațiilor prin remi nlu este însă generalizată din cauza unor greutăți de tehnică. Practic, se măsoară în r și se referă la nevoie în remi.

Pentru diminuarea iradierilor profesionale sunt proconizate o serie de măsuri privind construcția aparatelor roentgen, măsuri ce se referă la montarea aparatelor în laboratorul de radiologie și măsuri de protecție propriu-zisă.

În ceea ce privește construcția, monoblocul trebuie astfel conceput încât să permită ieșirea unui fascicul primar de radiații sub formă conică, limitat la dimensiunile strict necesare pentru examenul respectiv. Celelalte radiații primare neutralizate, care se nasc în anodul aparatului, sunt oprite de blindajul cupolei, care are ca toleranță un debit mai mic de 100/mr/oră la distanță de 1 metru.

În legătură cu montarea aparatelor se preconizoază aranjarea lor astfel încât să fie scos personalul din direcția fasciculului primar de radiații și să fie ferit de acțiunea radiațiilor secundare care se produc în corpurile străbătute de fasciculul primar. Pentru aceasta, masa de comandă sau releul de timp al aparatului trebuie instalat la cel puțin 3 m distantă și totdeauna într-o încăpere vecină. Manipulatorul se așazä totdeauna în unghiul mort al aparatului, adică în zona în care fasciculul primar nu ajunge niciodată. Prezentăm în tabelul următor câteva date asupra grosimii paravanelor de plumb, echivalentul pereților și ușilor, valabil pentru toate tipurile de aparate de radiodiagnostic.

Uși și paravane protectoare

Echipamentul de protecție al personalului de radiologie, șorț și mănuși confecționate din cauciuc care conține săruri de plumb sau bariu, cu un echivalent de absorbșie de 0,5 mm plumb, nu este suficient și nu exclude utilizarea celorlalte metode de protecție. Acest echipament, care acoperă numai regiunile mai importante, se recomandă în special pentru medicii ce lucrează la ecranul radioscopic.

Încăperile în care sunt instalate aparatele de radiodiagnostic se aleg cu grijă, pentnu a fi izolate față de sălile de așteptare, cabinete medicale sau stomatologice, birouri, locuințe, adică izolate de oamenii care rămân timp îndelungat în încăperea respectivă prin specificul preocupărilor lor ți care pot fi iradiați accidental necontrolat. Este de preferat ca încăperile cu aparate roentgen să aibă pereți exteriori sau spre culoare de trecere. Dacă acest lucru nu este posibil se cere izolaroa pereților mai subțiri de 30 cm cu tencuială conținând barită, vopsire cu vopsea de bariu sau căptușirea lor cu tablă de plumb. Suprafața încăperilor minim acceptată este de 12 m2 pentru aparate dentare și 20 m2 pentru fiecare aparat de radiodiagnostic.

Pentru ponsonalul care manipulează aparate de radiologie există un sistem de control dezimetric, de înregistrare și supraveghere continuă.

Controlul se efectuează la instalarea și darea în folosință a aparatelor, atunci când, pentru eliberarea autonizațiilor de funcționare, serviciul de dozimotrie măsoară dozele de radiații existente în încăpere, la diferite depărtări de aparat, în spatele paravanelor de plumb și în camenele învecinate. Fără autonizație de funcționare, un aparat de roentgen nu poate fi exploatat.

Înregistrarea și supravegherea continuă a personalului se efectuează prin înființarea unei fișe dezimetnice în care se consemnează lunar dozole primite și înregistrate cu ajutorul fotodozimetrelor. Acestea sunt filme radiologice foarte sensibile, plasate între filtre absorbante de diferite grosimi. La developare, în funcție de înnegrirea diferențiată prin filtre, se stabilește doza recepționată de purtătorul foto-dozimetrului. Supravegherea continuă este completată prin efectuarea hemogramei din 6 în 6 luni.

Pentru populația care nu lucrează în mediu de radiații, dar care se iradiază întâmplător, cu ocazia unor examene radiologice și care la Comisia intennațională de protecție în radiologie – Mexico, 1956, a fost considerată ca ,,iradiată neprofesional”, s-au stabilit doze maxime admise, mai mici decât dozele pentru iradiațiile profesionale, deoarece iradierea pacienților nu este controlată dezimetric și în special nu este posibilă urmărirea cu exactitate a însumării iradierilor succesive de la diferite examene.

Spre deosebire de personalul de radiologie, care este iradiat pe toată suprafața corpului cu doze mici, dar repetate zilnic, iradiații neprofesional suportă iradieri cantitative mai mari, dar pe zone limitate. Pentru aceștia există pericolul de a suferi leziuni radiologice ale pielii la nivelul porții de intrare, în cazul iradierilor repetate.

Se consideră doza maximă la tegumente în zona porții de intrare a fasciculului de radiații de 100 r. Măsurând dozele obținute cu ocazia efectuarii radiografiilor dentare și de masiv facial considerate astăzi a fi cele mai frecvente examene, s-au obținut următoarele cantități de radiații:

pentru o radiografie la incisivi, canini și premolari 2,5 r;

pentru o radiografie a molarilor superiori, 4 r;

pentru molarii inferiori, 3 r;

pentru o radiografie axială cu film ocluzal a maxilarului și palatului, 6 remi;

pentru o radiografie axiala cu film ocluzal a mandibulei, 4 r;

pentru o radiografie de articulație temporomandibulară de contact, în incidența Parma, 8 r;

pentru o radiografie de sinusuri anterioare sau una în incidența semiaxială, 2,3r.

Aceasta înseamnă că pentru a se evita doza maximă admisibilă un pacient nu trebuie să depășească:

40 radiografii ale dinților frontali;

25 radiografii ale molarilori superiori;

16 radiografii ale articulației temporomandibulare;

40 radiografii de sinusuri anterioare.

Bineînțeles că aceste cifre sunt relative, redate doar cu scop informativ. Dozele pot varia între anumite limite, în funcție de aparat, sensibilitatea filmelon, calitatea și prospețimea substanțelor de developat. Noi am ales doze medii și nu am ținut seama de însumarea suprafețelor iradiate în cazul incidențelor diferite. De exemplu, radiografia de sinusuri se însumează cu dozele radiografiilor dentare sau cu dozele obținute pentru radiografierea articulațiilor temporomandibulare. Această însumare nu este esențială decât dacă doza maximă a fost atinsă în 6 săptamâni, perioadă de însumare efectivă.

Dozele amintite mai sus țin seama, atât de iradierea directă a porții de intrare, cât și de iradierea secundară a unor elemente importante, cum ar fi măduva hematopoietică a oaselor late, stern, iliac etc, precum și iradierea gonadelor.

Aceste iradieri sunt mai puternice în cazul radiografiilor dentare efectuate pentru maxilar și în special incisivii centrali superiori, unde fasciculul de radiații este înclinat cranio-caudal cu 40º cuprinzând aproape direct sternul, mai ales la copii, unde distanțele sunt mai mici.

Pentru limitarea iradierii bolnavilor se recomandă limitarea strictă a fasciculului de radiații pe regiunea interesată, acoperirea cu materiale de protecție (șorț de cauciuc plumbat) a sternului și gonadelor, întrebuințarea unei tehnici de precizie pentru a nu repeta examenul, întrebuințarea de materiale proaspete și de bună calitate (filme, revelator), precum și indicarea cu discernământ a examenului radiologic.

Deși nu poate fi incriminată iradierea radioiogică neprofesională pentru apariția leucemiilor și a tumorilor maligne și deși este de asemenea foarte greu să se considere vinovată de apariția unor malformații ale nou-născuților, totuși este imperativ necesar ca medicii clinicieni să cunoască limitele și posibilitățile pe care le oferă examenul radiografic. Această cunoaștore constituie factorul de bază în vederea înlăturării excesului de radiografii și a limitării indicațiilor acestora.

CAPITOLUL X

Studiul de caz

Cazul nr. I

Bolnavul M.C. în vârstă de 46 ani se internează în spital, pentru scădere ponderală, inapetență, dureri abdominale puternice. Investigațiile clinice și radiologice pun diagnosticul de ulcer duodenal. Endoscopia digestivă superioară confirmă diagnosticul de mai sus.

Cazul nr. II

Bolnavul N. P. în vârstă de 60 ani se internează pentru dureri epigastrice vii ce iradiază în coloana vertebrală, inapetență pentru pâine și carne, tegument palid, grețuri, vărsături și melenă. Investigațiile clinice și paraclinice pun diagnosticul de ulcer gastric.

Cazul nr. III

Bolnavul L. G. în vârstă de 33 ani acuză de aproximativ 3 ani dureri epigastrice, grețuri, vărsături, scădere ponderală. A fost diagnosticat în urmă cu 2 ani, radiologic și endoscopic, cu ulcer bulbar. A făcut tratament medicamentos de aproximativ 6 luni. Simptomatologia clinică se repetă, este mai puțin zgomotoasă, durerile nu sunt sistematizate iar la examenul radiologic se pune diagnosticul de ulcer bulbar. Examenul endoscopic confirmă examenul radiologic. Se intervine chirurgical.

Cazul nr. IV

Bolnava R. D. în vârstă de 50 ani se internează pentru inapetență, dureri abdominale, scădere ponderală. Investigațiile clinice și paraclinice arată VSH crescut, anemie, iar examenul radiologic arată imaginea de nișă pe mica curbură gastrică cu caractere benigne. Endoscopia digestivă superioară împreună cu puncția biopsiei și examenul anatomo-patologic stabilesc diagnosticul de ulcer malignizat al micii curburi gastrice.

BIBLIOGRAFIE

Ion Gherasim.“Medicină internă” – volumul III

Aurel Ordeanu

“Tratat de radiologie a tubului digestiv” Cluj-Napoca 1983

“Cancerul gastric” Cluj-Napoca

Viorel Matuscu – “Radiodiagnostic, radioterapie și anatomie funcțională” 1996

Adrian Aldea – “Elemente de radiodiagnostic și tratament în tumorile stomacului”