Purpura Reumatoida

LUCRARE DE LICENȚĂ

CUPRINS

Capitolul I

Introducere

1.1 Definiție

1.2 Istoric

1.3 Incidența

2. Epidemiologie

3. Etiologie

4. Patogenie

5. Fiziopatologie

5.1 Tablou clinic

5.2 Leziunea cutanată

5.3 Manifestări articulare

5.4 Manifestări viscerale

Tulburări gastrointestinale

5.6 Afectarea renală

6. Glomerulonefrita din sindromul Henoch-Schonlein

7. Examene de laborator

8. Examenul histologic

9. Forme clinice

10. Diagnostic pozitiv

10.1 Diagnostic diferențial

11. Tratament

12. Evoluție

13. Prognostic

Capitolul II

Partea specială

Obiective

Material și metodă

Rezultate

Discuții

Concluzii

Cazuri clinice

Studiul de caz I

Studiul de caz II

Studiul de caz III

Bibliografie

Purpura reumatoidă

Purpra Henoch-Schonlein

(purpura alergică,anafilctoidă)

Scurt istoric

Descrierea originală a bolii aparține lui Willan (1808), dar Schonlein (1837) este primul care descrie asocierea pupurei cu simptomele articulare, Henoch (1874) raportează primele cazuri la copil și accentuează asupra simptomatologiei abdominale. Frank (1915) este cel care recunoscând aspectul plurietologic și intuind un mecanism alergic, folosește pentru desemnarea bolii termenul de anafilactoid. În 1931 Chevallier face caracterizarea histologică lezională, descriind imaginea de pericapilarită diapedetică.

Purpura Henoch-Schonlein se definește din punct de vedere clinic ca o purpura netrombocitopenică pleomorfă, asociată cu manifestări articulare, digestive și renale, având la bază o angeită a vaselor mici, indusă prin mecanism imunologic.

Au fost multe încercări de a furniza o clasificare consistentă și completă a vasculitei inflamatorii care să aibe în evidență atât caracteristicie clinice cât și histopatologice a acestei boli. Din nefericire nici una din clasificări nu este complet satisfăcătoare. Într-adevăr termenul de sindrom suprapus de poliangită a fost sugerat în recunoașterea frecvenței înalte (40%) de pacienți care prezintă caracteristicile a mai multor sindroame vasculitice distincte. Cu toate acestea, o clasificare a vasculitei servește la accentuarea coplexitătii subiectului și heterogenitatea spectrului clinic a acestei boli. Deși nu a fost testat pe copii Colegiul American de Reumatologie Clasificarea De Vasculite pune la dispoziție un sumar monumental al prezentărilor clinice al acestor tuburări diverse și patologia acestora. Criteriile respective sunt incluse în acest capitol acolo unde este adecvat.

Clasificarea care acomodează cele mai semnificative descoperiri clinice și histopatologice este bazată în mare parte pe descoperirile studiului timpuriu realizat de Zeek și rapoartele de mai apoi care au sugerat anumite descoperiri clinice unice care justifică mai departe subdiviziunile acestor tulburari. Un rezumat al caracteristicilor patologice a simptomelor clinice.Tipul schimbărilor patologice, locul implicat, mărimea vaselor și gradul de extindere sistemic al leziunilor vasculare determină expresia clinică a bolii și severitatea acesteia.

Fig. https://www.google.ro/search?q=purpura+reumatoida 1

Introducere

Definiție

Purpura anafilactică Henoch-Schonlein este cea mai frecvantă vasculită imună întalnită în practica pediatrică.

Este o vasculită cutanata și pluriorganică imună, autolimitată (în special, cutanată și subcutanată, gastrointestinală și renală) care implică vasele mici (arteriolele și capilarele) și interrelația acestora cu trombocitele, este o vasculită aseptică acută.

1.2 Istoric

Descrierea originală a bolii aparține lui Willan (1808), dar Schonlein (1837) este primul care descrie asocierea pupurei cu simptomele articulare, Henoch (1874) raportează primele cazuri la copil și accentuează asupra simptomatologiei abdominale. Frank (1915) este cel care recunoscând aspectul plurietologic și intuind un mecanism alergic, folosește pentru desemnarea bolii termenul de anafilactoid. În 1931 Chevallier face caracterizarea histologică lezională, descriind imaginea de pericapilarită diapedetică.

Purpura Henoch-Schonlein se definește din punct de vedere clinic ca o purpura netrombocitopenică pleomorfă, asociată cu manifestări articulare, digestive și renale, având la bază o angeită a vaselor mici, indusă prin mecanism imunologic.2

1.3. Incidența

Au fost multe încercări de a furniza o clasificare consistentă și completă a vasculitei inflamatorii care să aibe în evidență atât caracteristicie clinice cât și histopatologice a acestei boli. Din nefericire nici una din clasificări nu este complet satisfăcătoare. Într-adevăr termenul de sindrom suprapus de poliangită a fost sugerat în recunoașterea frecvenței înalte (40%) de pacienți care prezintă caracteristicile a mai multor sindroame vasculitice distincte. Cu toate acestea, o clasificare a vasculitei servește la accentuarea coplexitătii subiectului și heterogenitatea spectrului clinic a acestei boli. Deși nu a fost testat pe copii Colegiul American de Reumatologie Clasificarea De Vasculite pune la dispoziție un sumar monumental al prezentărilor clinice al acestor tuburări diverse și patologia acestora. Criteriile respective sunt incluse în acest capitol acolo unde este adecvat.3

Tabelul 1 prezintă clasificarea care acomodează cele mai semnificative descoperiri clinice și histopatologice. Această schemă este bazată în mare parte pe descoperirile studiului timpuriu realizat de Zeek și rapoartele de mai apoi care au sugerat anumite descoperiri clinice unice care justifică mai departe subdiviziunile acestor tulburari. Un rezumat al caracteristicilor patologice a simptomelor clinice este pus la dispoziție în tabelul 2. Tipul schimbărilor patologice, locul implicat, mărimea vaselor și gradul de extindere sistemic al leziunilor vasculare determină expresia clinică a bolii și severitatea acesteia. Tabelul 3 enumeră câteva caracteristici care sugerează un sindrom vasculitic.3

Poliartrita

Un număr de sindroame clinice care sunt caracterizate patologic de prezența necrozei fibrinoide a arterelor musculare mici și medii sunt grupate ca poliartrită.

Poliartrita Nodoasă

Forma clasică de de poliartrită nodoasă (PAN) a fost descrisă inițial înainte cu mai bine de 100 de ani ca periarterită nodoasă de către Kussmaul și Maier. Aceștia au identificat caracteristicile patologice a arteritei necrozante cu formarea de noduli de-a lungul pereților arterelor musculare mici și medii, mai ales în vascularizația mezenterică.3

Tabelul numărul 1 – O clasificare a vasculitei sistemice primare la copii 3

Tabelul numărul 2 – Caracteristicile clinice și patologice ale unor vasculite din copilărie 3

Tabelul numărul 3 – Caracteristicile clinice care sugerează sindrom vasculitic:3

Tabelul numărul 4 – Poliarterita nodoasă in copilarie : caractere clince 3

* exclude doi copii

+ exclude un pacient cu granulomatoză alergică

Epidemiologie:

Purpura anafilactoidă este o afecțiune predilectă a copilului și adultului tânar. Vârsta prioritar afectată este cuprinsă între 3-7 ani, fiind rare cazurile descrise în perioada de sugar și de copil mic, precum și după vârsta de 20 ani. Distribuția pe sexe arată afectare mai frecvantă a sexului masculin. Se remarcă, de asemenea o incidență sezonieră crescută în anotimpurile de primăvară și toamnă. 4

Etiologia:

Etiologia bolii este necunoscută. Se remarcă asocierea de diferite antigene, unele de natură microbiană (ex.antigenele streptococice). Angina streptococică în antecedentele acestor bolnavi poate fi dovedită (anamnestic sau prin titrul ASLO crescut), dar nu s-a demonstrat că ar exista o legătură directă între aceasta și producere bolii. Antigenele virale au fost și ele implicate, în anamneza acestor bolnavi relatându-se infecții virale ale căilor aeriene sperioare, gripă sau vaccinare antigripală. Au fost incriminate, cu rol declanșator în producerea bolii, unele medicamente, cum sunt penicilinele, sulfamidele, fenitoina, tiazidele și de asemenea unele alergene alimentare cum sunt laptele, ouăle, ciocolata sau antigene inoculate prin înțepături de insecte.

Se consideră că vasculita se produce prin hipersensibilizare la antigenele citate. În peretele vascular s-au evidențiat depozite de imunoglobuline și complement. Complexele imune cu IgA se depozitează în vasele pielii, la nivelul rinichiului și în capilarele altor viscere, fiind responsabile de producerea simptomatologiei. Natura lor rămâne însă obscură. 7

Patogenie

În artrita necrozantă, distrugerea pereților vasculari poate fi consecința directă a depinerii complexului imunitar. La unii pacienți cu tablou clinic de poliarterită clasică, o relație între hepatita B-antigenul asociat si complexul imun a fost demonstrată.

Purpura Henoch-Schonlein este o angeită de hipersensibilizare, cu afectarea vaselor capilare mici, a arteriolelor și venulelor la nivelul dermului. Toate leziunile sunt în același stadiu de dezvoltare , această uniformitate a leziunilor morfologice fiind în cotrast cu marea variabilitate cilincă a bolii. Se constată infiltrat inflamator perivascular cu histiocite și polimorfonucleare eozinofile. În funcție de gradul leziunii vasculare, lezunea cutanată variază de la simplă uriticarie până la infarct franc. Vasculita din purpura Henoch-Schonlein este suficient de severă ca să permită extravazarea de lichid din vas cu ieșirea exravasculară a eritrocitelor și leucocitelor. Extravazarea hematiilor din vas are loc în derm și în epiderm. Antigenul (sau complexul antigen-anticorp) este fagocitat de către celulele endoteliale ale vasului. După fagocitoză, leucocitele polimorfonucleare atacă celulele endoteliale producând un trombus vizibil histologic. Prejudiciul endotelial conduce la edem focal și extravazarea de hematii. Prin tehnici de imunofluorescență s-a demonstrat prezența de complexe imune formate din IgA și complement la nivelul peretelui vascular. Examenul microscopic al rinichiului arată proliferare mezangială care poate fi focală sau segmentară, iar în 50% dintre cazuri difuză. Microscopia electronică dovedește depozite submezangiale și mezangiale de IgA, IgM, C3 și properdină ca în orice nefropatie mezangială.

Boala este mai frecventă la copii decât la adulți, având maximum de incidență între 2-8 ani, vârsta medie fiind 5 ani și 1/2. Sexul masculin este mai afectat. Debutul bolii este acut. 9

Fiziopatologie

5.1 Tabloul clinic al bolii este variat, cuprinzând leziuni cutanate, manifestări gastrointestinale (50 %), manifestări articulare și musculare (50 %) și manifestări renale (20 – 60 %). 5

5.2 Leziunea cutanată este constantă și foarte polimorfă. În forma tipcă de boală apare o erupție cu caracter urticarian, localizată simetric, metametric, pe părțile declive, la nivelul membrelor inferioare în special (caracter ortostatic), pe fese, scrot și mai rar pe membrele sperioare. Inițial sunt maculo-papule eritematoase, care dispar la digito-vitropresiune. Cu timpul, erupția devine peteșială (niciodată echimotică) și nu mai dispare la presiune. Palparea tegumentului afectat dă senzația de infiltrație edematosă a dermului. Leziunile purpurice au cursul clinic al echimozelor și dispar in 2-3 săptămâni, după ce trec prin diferite stadii de evoluție și culoare. Se asociază uneoriedem angioneurotic local la nivelul feței dorsale ale mâinilor și picioarelor, pe scrot sau perineu în general. 5

Fig. 2 https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini&tbm6

Fig. 3

Această cianoza digitală marcată și durere este caracteristică poliarteritei nodoase acute la un băiat de 9 ani. Deși mușchii și rinichii au fost implicați, el a facut o recuperare completă după o perioadă de 5 ani de urmărire. 3

Fig. 4

Hemoragii Splinter sub unghii la o adolescentă cu Poliarterita nodoasă. 3

5.3 Manifestările articulare se întâlnesc la 2/3 dintre cazuri. Sunt afectate în special articulațiile mari (genunchi, cot, gleznă) și cronologic artropatia urmează de obicei erupției purpurice. Durerile ariculare sunt tranzitorii și nu migratorii. Afectarea articulară este autolimitată, nu lasăsau perineu în general. 5

Fig. 2 https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini&tbm6

Fig. 3

Această cianoza digitală marcată și durere este caracteristică poliarteritei nodoase acute la un băiat de 9 ani. Deși mușchii și rinichii au fost implicați, el a facut o recuperare completă după o perioadă de 5 ani de urmărire. 3

Fig. 4

Hemoragii Splinter sub unghii la o adolescentă cu Poliarterita nodoasă. 3

5.3 Manifestările articulare se întâlnesc la 2/3 dintre cazuri. Sunt afectate în special articulațiile mari (genunchi, cot, gleznă) și cronologic artropatia urmează de obicei erupției purpurice. Durerile ariculare sunt tranzitorii și nu migratorii. Afectarea articulară este autolimitată, nu lasă sechele și nu realizează hemoragii intraarticulare. 5

Fig. 5 https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini&tbm8

5.4 Manifestari viscerale sunt mai greu decelabile clinic, dar cu mult mai importante pentru evoluția și prognosticul bolnavului. 5

5.5 Tulburările gastrointestinale sunt intalnite la 50% dintre bolnavi și constau din dureri abdominale, uneori violente si sângerare intestinala (melenă, foarte rar hematemeză). Atunci când preced erupția pupurică, pun importante probleme de diagnostic diferențial cu abdomenl acut chirurgical, putând ocaziona o laparatomie necesară. Cea mai frecventă complicție acută a bolii este investigația intestinală,care apare în special la baietii mai mari, după instalarea purpurei. Clinic se mainfestă prin dureri abdominle violente, vărsături, oprirea tranzitului intestinal și masă abdominală palpabilă. Peste vârsta de 4 ani, investigația intestinală nu apare dacă nu există o tuburare asociată a peretelui intestinal (hemoragie intramurala). Se consideră că substratul tulbrărilor digestive în această boală ar fi reprezentat de o limfadenită mezenterică banală, la care s-ar asocia fenomene vasomotorii, cu hemoragii la nivelul intestinului, ce pot fi reversibile sau nu, mergând până la necroze. Aceste leziuni fundamentale se pot complica cu fenomene de compresiune, stenoză sau invaginație ileocecală. Invaginația, infarctul sau perforația intestinală devin posibile în cursul evoluției bolii. 5

Fig. 6 https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini&tbm=isch&tbs10

5.6 Afectarea renală este întâlnită în 25-90% dintre cazuri și reprezintă cea mai severă manifestare a bolii. În primele 2 săptămâni de boală se poate exprima foarte variabil, de la hematurie microscopică și albuminurie minimă până la sindrom nefritic major cu reducerea funcției renale, azotemie, hipertensiune arterială și insuficiență renală acută în 10% dintre cazuri. După depașirea fenomenelor acute, mulți copii mai păstrază hematurie microscopică și proteinurie medie, care se pot agrava cu ocazia unor infecții acute intercurente. Caracterul clinic inițial nu poate sugera eventuala evoluție spre insficiență renală cronică, care survine în 5-20% din cazuri. Prognosticul leziunii renale este mai sever dacă apare la băieți de vârstă mai mare, dacă însoțește numeroase recăderi cutanate, dacă hematuria macroscopică persistă și în perioada de vindecare a leziunilor cutanate sau dacă bolnavul a dezvoltat sindrom nefrotic. 5

Fig. 7 Radiografia rinichilor cu substanță de contrast 3

Glomerulonefrita din sindromul Henoch-Schonlein

Etiologia bolii nu este precizată. Ea a fost observată în relație cu stări infecțioase, cel mai frecvent cu infecția streptococică, a mai fost semnalată și în relație cu alergii alimentare. Predispoziția familiară este observată adesea ca și asocierea cu antigenul HLA-Bw35.13

Patogenia bolii este în relație cu mecanismele imune ce interesează în primul rând imunitatea umorală. Se evidențiază mai ales modificări ale IgA. CIC sunt crescute, ele contin în principal IgA. IgA serică este frecvent crescută, există perturbări ale imunitătii celulare cu blocarea receptorilor Fc ai celulelor sistemului reticulo-endotelial.

Debutul bolii: fenomenele clinice sunt precedate de stări infecțioase predominant faringiene, sindrom febril, alterarea stării generale.

Tabloul clinic este dominant de leziunile cutanate de tip eruptiv purpuric la nivelul extremităților, leziuni articulare de tip altralgic sau artritic, manifestări digestive dominante dureri abdominale de tip colicativ însoțite de melenă, manifestări renale constând din hematurie predominant microscopică dar și macroscopică, proteinurie, hipertensiune arterială, uneori sindrom nefritic, insuficiență renală acută, insuficiență renală rapid progresivă, insuficiență renală cronică.11

Probele bilogice: VSH crescut, streptococ hemolitic frecvent prezent în exudatul faringian, însoțit de creșterea titrului ASLO, IgA crescut în ser, CIC crescute, C3 uneori scăzut, gamaglobulinele crescute, crioglobuline crescute, hematurie de tip glomerular cu dismorfism eritrocitar, proteinurie variabilă de tip glomerular neselectiv, uneorivalori de 3,5 g/24h, ce definesc sindromul nefritic.12

Examenul morfopatologic evidențiază în principal leziuni de GN proliferativă: GN proliferativă mezangială pură sau însoțite de proliferare extracapilară. Mai rar se observă leziuni glomerulare minime sau GN pseudo-proliferativ mezangială (Glassock și col).

Evoluția uneori favorabilă, alteori recurentă, alteori evoluție progresivă. Leziunile extracapilare detremină o evoluție progresivă.

Complicații : insuficiență renală acută, insuficiențărenală rapid progresivă, insuficiență renală cronică. 2

Prognostic în general favorabil.

Tratament se utilizează cu succes tratamentul corticoterapic, uneori este necesară utilizarea tratamentului imunodepresor. Acestea se pot asocia cu tratament prin schimburi plasmatice.2

Fig. 8 Radiografia rinichilor cu substanță de contrast 3

Examene de laborator

Nu există nici un test de laborator specific modificat în această boală. Uneori, există un titru ASLO semnificativ crescut. Hemograma poate arăta leucocitoză eozinofilie. Reactanții de fază acută se pozitivează uneori, se pun în evidență semnele de afectare glomeruară (albuminurie, hematurie, cilindrurie, retenție azotată). Testele de coagulare sunt nemodificate și numărul de trombocite este normal, în ciuda faptului că aspectul clinic sugerează o diateză hemoragică. Complementul seric este crescut, ceea ce deosebește net această vasculită de glomerulonefrita poststreptococică. Unii bolnavi au hiper IgA.

Cea mai izbitoare trăsătura a acestei boli purpurice este normalitatea testelor de laborator. Anemia și hiperleucocitoza pot apărea ca rezultat al sângerărilor severe, poate fi notată eozinofilia. Testele de funcție hemostatică sunt normale (numar normal de trombocite, funcția trobocitară normală, timpul de sângerare normal, timpul de coagulare și retracția cheagului normale ), testul garoului pozitiv în 25% din cazuri. VSH moderat accelerată, complementul seric normal, celule lupice absente, factor reumatoid și factori antinucleari absenți, modificări urinare – hematurie, albuminurie, leucociturie, cilindrurie (rară). Hemoragii macroscopice sau oculte în scaun, hipoalbuminemie în formele severe (prin pierdere urinară sau enteropatie). Titrul ASLO sau al altor anticorpi streptococici prezintă modificări nesemnificative față de populația generală. Pentru prezența streptococului beta-hemolitic în faringe, aceeași constatare. 7

Tabelul numărul 5 3

Examenul histologic

Pune în evidență leziuni de angeită a vaselor mici (capilare, arteriole, venule) cu trombi fibrinoizi vasculari, reacție endotelială și perivasculară, necroză și infiltrație inflamatorie perivasculară. Imunofluorescența evidențiaza depozite de imunoglobuline, în particular IgA și C pe peretele vascular. 9

Fig. 9 Aspect microscopic în purpura reumatoidă Henoch – Schonlein 3

A-această biopsie arată o arteră musculară mijlocie unde exponatele marcate arată necroza fibrinoidă a pereților vaselo. Această leziune este caracteristică Poliarteritei nodoase.

B-biopsie musculară la un băiat de 6 ani cu poliarterită nodoasă.Vasculită marcată cu infiltrare celulară mixtă este văzută și în jurul pereților arteriolelor și venulelor. Necroza fibrinoidă ale arteriolelor este văzută.

C – infiltrarea celulelor mononucleare în jurul arteriolelor centrale, care este înconjurat de o cicatrice fibroasă densă. Lumenul este acoperit de un tromb dens.

D – poliarterita nodosa la un bărbat în vârstă de 19 ani, cu hematurie care a dezvoltat trei ani de la debutul bolii. Biopsia renală arată depozite de IgG în mijlocul arteriolelor aferente.

Forme clinice

Purpura Chevallier cu expresie bisimptomatică, cutanată și gastrică.

Purpura Schonlein definită prin caracterul izolat al manifestărilor articulare.

Purpura Henoch caracterizată prin asocierea la simptomatologia purpurică cutanată a manifestărilor digestive, simptomatologia articulară și renală fiind absente.

Purpura Seidlmeyer sau edemul acut hemoragic în cocardă al sugarului formă clinică particulară a micii copilării, vârsta medie a bolnavilor fiind de 16 luni. Ea se caracterizează printr-un debut zgomotos, febril, indus de aceiași factori declanșați ca purpura anafilactoidă clasică, canstând în edem rozat, ferm și dureros la nivelul extremităților, dar ți al feței și al pavilioanelor urechii, însoțit de leziuni purpurice “ în medalion” bine delimitate sau în cocardă, cu centru echimotic, rareori coexistă leziuni bulose sau peteșiale, simptomatologia articulară, abdominală, renală și la nivelul mucoaselor lipsește (Doutre – 1983).

Purpura necrotică Sheldon individualizată pe baza leziunilor purpurice cu caracter necrotic și cicatriceal survenite post- sau intrainfecțios.

Purpura fulminans formă clinică deosebit de gravă, celmai frecvent fatală, caracterizată din punc de vedere clinic prin stare de șoc și purpură cutaneo-mucoasă extensivă, din punct de vedere biologic prin parametrii caracteristici sindromului CID, iar din punct de vedere histologic prin fenomene de vasculită alergică diseminată saugeneralizată cu tromboze vasculare importante. 9

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv este relevat de asocierea manifestărilor clinice purpurice cu semiologia lor particulară (pseudourticariană, cu topografie lezională simetrică și distală la nivelul membrelor și cu evoluție în puseuri) cu simptomatologie articulară, abdominală și renală, simtomatologie adesea zgomotoasă, totdeauna în discordanță cu normalitatea biologică a hemostazei.5

10.1 Diagnosticul diferențial se impune, în primul rând cu afecțiunile nepurpurice, însoțite de exantem cu caracter inflamator (ce retrocedează la vitro-presiune): urticarie, eritem multiform, exantem alergic medicamentos, sindrom Sweet (dermatoză acută febrilă, artralgică cu leziuni papuloase inflamatorii pe membre și față cu evoluție prelungită în pusee succesive) de adesemea este oportună diferențierea de alte afecțiuni purpurice netrombocitopenice, ce au la origine vasculita și anume de vasculitele secundare colagenozelor (artrită reumatoidă, LES, sindrom Sharp, dermatomiozită, sindrom Sjogren poliarterită nodoasă), infecțiilor (endocardită lentă, infecție streptococică meningococemie, infecție tuberculoasă, dar mai ales virale) de vasculopatia macroglobulinemică (sindrom Waldestrom, boala Hodgkin, limfoame maligne nehodkiniene), toate fiind dominante în simptomatologia clinică si evoluție de afecțiunea de fond. (Doutre – 1983). 5

În forma sa completă diagnosticl purpurei Henoch-Schonlein nu întâmpină dificultăți.

Diagnosticul diferențial seface când simptomele descrise apar izolat. Rash-ul trebuie difernțiat de rash-ul purpuric plat al trombocitopeniei (în purpura alergică rash-ul este palpabil), rash-ul septicemic în special din meningococcemii (generalizat, hemocultură pozitivă, izolarea germenilor din leziunea cutanată), endocarditele septice cu embolii septice cutanate, vasculitele toxice, infectiile virale, rickettsiozele, abdomenul dureros acut de alte cauze, reumatismul articular acut sau alte boli de colagen, glomerulonefrita acută poststreptococică. 7

Tratament

Caracterul ortostatic al erupției impune repaosul la pat în cursul perioadei de stare și la fiecare puseu.2

Se practică cu dificultate la copilul mic, dacă acesta are o stare generală bună. Simptomatic este vizată febra, starea de rau, rash-ul, fragilitatea vasculară și edemele, are disponibile sedativele, antihistaminicele, troficele capilare și acidul acetilsalicilic. Aspirina ameliorează simptomele articulare.2

Nu există terapie specifică în acestă boală. Eliminarea contactului cu alergenul are rol binefăcător. În cazul în care se bănuiește inetrvenția alergenelor streptococice se va trata infecția bacteriană.2

Aspirina sau alte inflamatoare nesteroidice au fost propuse ca variantă terapeutică pentru amendarea tulburărilor clinice prea zgomotoase.2

Steroizii vor fi recomandați numai în tratamentul manifestărilor gastrointestiale.2

Se pare că acestea pot fi prevenite prin utilizareaa 1-2 mg/kg/zi prednison.

Boala renală nu poate fi prevenită si nici tratată prin corticoterapie.

Prednisonul nu aduce nici un beneficiu în scurtarea de evoluție a leziunilor cutanate. Utilizarea medicamentelor imunosupresive (azathioprina, ciclosporina) în tratamentul glomerulonefritei din purpura Henoch-Schonlein este luată în discuție în cazrile severe.

Deși afectarea renală din purpra Henoch-Schonlein survine în faza acută a bolii în procente care variază după diferiți autori, între 30-90% dintre cazuri, prognosticul pe termen lung este variabil, multe cazuri având o evoluție favorabilă autolimitată și probabil puțin influențată de atitudinea terapeutică din episodul acut. Un subgrup dintre acești bolnavi evoluează spre nefropatie cronică și insuficiență renală cronică ireversibilă. Persistența albuminuriei la peste 1g/24 ore la distanță de episodul acut pare să anunțe o evoluție nefavorabilă. Eficacitatea tratamentului în această fază este discutabilă. Bolnavii trebuie încadrați în sisteme de apreciere a gravității clinice, în funcție de proteinurie, nivelul proteinelor serice, asocierea sau nu a retenției azotate. Puncția biopsiei renalepare indispensabilă pentru încadrarea stadiului de evoluție a bolii. S-au elaborat criterii histopatologice gravitate în care prezența leziunilor tubulo-interstițiale sau a semilunelor glomerulare, a fibrozei interstițiale, precum și modul de distribuție a acestor leziuni (focale, difuze, segmentare) permit clasificarea bolnavilor după gravitate și deci după prognostic.

S-a propus o schemă de tratament pe bază de prednison, 1-2 mg/kg/zi, administrat în trei prize zilnice timp de circa 4 săptămâni (2-7 săptămâni), urmat de scăderea la jumătate a dozei de prednison prin administrare în zile alternative. În asociere s-a administrat azatioprină 1-4 mg/kg/zi, doză medie de 2 mg/kg/zi. Această terapie combinată a fost administrată o durată lungă de timp (8-75 de săptămâni). Rezultatele încurajatoare obșinute permit afirmația că azatioprina constituie tretamentul de elecție al nefropatiei cronice dupa purpura Henoch-Schonlein. Instalarea insficienței renale acute în cursul bolii necesită tratament simptomatic, ca în glomerulonefrita poststreptococică. Abdomenul acut necesita intervenție chirurgicală.2

Transfuziile devin indicate în cazurile în care s-a pierdut mult sânge prin hemoragie gastrointestinală.2

Evoluție

În majoritatea cazurilor boala se limitează la un singur episod cu durată obișnuită de 3-4 săptămâni. (În formele severe evoluția poate fi de 4-6 săptămâni), pot apărea recăderi, traduse prin mai multe puseuri purpurice însoțite uneori de manifestări digestive. Implicarea renală este însă cea mai severă consecință cronică posibilă a bolii. Deși majoritatea bolnavilor înregistrează o vindecare renală completă , este posibilă dezvoltarea nefritei cronice cu eventuală insuficiență renală. 9

Prognosticul

Prognosticul este bun, decesul survineexcepțional în numai 2% din cazurile considerate inițial severe sau complicate cu manifestări neurologice, gastrointestinale, hipertensive sau cu insuficiență renală acută inițială. În timp (tardiv) poate apărea boala renală cronică sau numai tulburări urinare persistente. 5

Pognosticul bolii este excelent, în afara afectării renale. Purpura și artrita sunt autolimitate și tranzitorii, valurile de erupție se pot repeta de câteva ori înainte de vindecarea spontană, care are loc de obicei în 4-6 săptămâni (pentru formele medii de boală). Hemoragiile digestive pot fi periculoase pentru viața bolnavului, iar invaginația intestinala este grevată de o mortalitate mare (40%). Insuficiența renală cronică constituie o eventualitate posibilă în evoluția bolii la 5-20% dintre bolnavii care au avut ani de zile sediment urinar modificat sau proteinurie > 1g/24 ore și sindrom nefrotic. Când tabloul clinic este complet, riscul afectării renale este de 50%. Debutul bolii înainte de 6 ani este un element de prognostic bun. Urmărirea funcției renale a foștilor bolnavi este obligatorie în anii următori. 9

Partea specială

Obiective

Lucrarea de față își propune studierea cazurilor de purpură reumatoidă de la copilul mic până la adolescent internat pe o perioadă de 3 ani (ianuarie 2011 – 31 decembrie 2013) , în Spitalul Clinc Județean de Urgențe Arad, secția Pediatrie II.

Material și metodă

Lotul a constat din 16 copii internați cu diagnosticul de purpură reumatoidă pe o perioadă de 3 ani în Secția clinica Pediatrie II.

Criterii de includere în lot:

16 copii au fost diagnosticați cu purpură reumatoidă și au urmat tratament de specialitate.

Criterii de excludere din lot :

4 copii cu purpură reumatoidă cu foi incomplete , au fost luați de către părinți pe propria răspundere.

Structura lotului:

Lotul a constat din 16 copii care prezintă in punct de vedere:

Studiul a fost longitudinal și retrospectiv pe baza foilor de observație puse la dipoziție de Clinica de Pediatrie II Arad.

Mulțumiri șefului de secție Conf. Dr. Lazăr Dorin și asistentei șefe Silaghi Anca , deoarece mi – a pus la dispoziție foile de observație a pacienților internați în Clinica de Pediatrie II Arad .

La acest lot au fost urmăriți următorii parametrii:

Vârsta: 0 – 1 ani

1 – 3 ani

3 – 7 ani

7 – 14 ani

>14 ani

Sexul: – Masculin

Feminin

Mediul de proveniență: – Rural

– Urban

Primele semne ( de debut) :

Febră

Artralgii

Edeme

Dureri abdominale

Perioada scursă din momentul apariției simptomelor :

< 1 zi

1 – 2 zile

2 – 3 zile

3 – 7 zile

> 7 zile

Motivul internării :

Erupții

Artralgii

Edeme

Dureri abdominale

Perioada internării :

Primăvara

Vara

Toamna

Iarna

Simptome :

Febră

Artalgii

Edeme

Oligurie

Dureri abdominale

Hemoragii digestive

Purpură

Tipul purpurei :

Simetric

Elevată

Localizată

Tipul artralgiilor :

Dacă a avut

Localizare

Semne digestive :

Dureri abdominale

Hemoragii oculte

Hemoragii intestinale evidente

Semne urinare :

Oligurie

Hematurie

Examen de urină :

proteinuria

Paraclinic :

IgA

Tratament :

Corticoterapie

AINS

Tarosin

Antiproteinurice

Complicații :

Renale

Digestive

Boli asociate

Evoluție :

Bună

Sechele

Zile de spitalizare

Rezultate

S – au luat în considerare grupe de copii internați, cu vârste între 1 – 14 ani, în Spitalul Clnic Județean de Urgențe Arad, secția Pediatrie II în perioada 01. ianuarie 2011 – 31. decembrie 2013.

Datele sunt prezentate în tabelul numărul 6

Repartiția cazurilor în funcție de vârstă și sex:

1-3 ani : 3 copii – 2 băieți, 1 fată

3-7 ani : 9 copii – 6 băieți, 3 fete

7-14 ani : 4 copii – 3 băieți, 1 fată

Total : 16 copii

Tabelul numarul 6 – Repartiția cazurilor în funcție de vârstă și sex

În tabelul 6 sunt reprezentate grupele de vârstă , iar in graficul numarul 1 grupele de vârstă sunt reprezentate grafic.

Graficul numarul 1 – Reprezentarea grafică în funcție de vârstă

Din tabelul și graficul de mai sus se observă că în lotul studiat , grupa de vârstă preponderent afectată de purpură reumatoidă este cuprinsă între 3 și 7 (56,25 %) ani , urmată de vârsta cuprinsă între 7 și 14 ani (25 %) , un procentaj mai redus de pacienți având vârsta cuprinsă între 1 si 3 ani (18,75 %).

Repartiție în funcție de sex:

Tabelul numarul 7 – Repartiție în funcție de sex

Graficul numarul 2 – Reprezentarea grafică în funcție de sex

Se observă o predominantă netă în cadrul studiului a subiecților de sex masculin 11 cazuri (77 %) , față de sexul feminin 5 cazuri (23 %).

Repartiție în funcție de mediu :

Tabelul numarul 8 – Repartiție în funcție de mediu

Graficul numarul 3 – Reprezentarea grafică în funcție de mediul de proveniență

În urma studiului efectuat am costatat că din cei 16 bolnavi, 11 provin din mediul rural (69 %) și 5 din mediul urban (31 %).

Primele semne de debut :

Tabelul numarul 9 – Primele semne de debut

Graficul numarul 4 – Reprezentarea grafică în funcție de semnele de debut

În lotul studiat am constatat că din 16 pacienți , 4 copii (10 %) au prezentat febră , 5 copii ( 12 %) au prezentat artralgii , 12 copii ( 30 %) au prezentat edeme , 3 copii ( 8 %) au prezentat durei abdominale si 16 copii ( 40 %) au prezentat erupții cutanate.

Perioada incubației: debutul simptomelor și internarii

Tabelul numarul 10 – Perioada incubației: debutul simptomelor și internarii

Graficul numarul 5 – Repartiția cazurilor in funcție de debutul simptomelor și internarii

La lotul studiat am constatat că la cei 16 copii perioada de incubație a fost următoarea: 1 zi – 3 copii ( 21 %) , 1 – 2 zile 10 copii ( 69 % ) , 3 – 7 zile 3 copii ( 10 % ).

Motivul internării :

Tabelul numarul 11 – Motivul internării

Graficul numarul 6 – Repartiție in funcție de motivele internării

Din studiul acestor grafice se constată că pacienții au venit cu urmatoarele motive de internare : erupții 40 % , artralgii 12 % , edeme 30 % , dureri abdominale 8 % și febră 10%.

Perioada internării :

Tabelul numarul 12 – Perioada internării

Graficul numarul 7 – Repartiția cazurilor în funcție de perioada internării

Din tabelul și graficul de mai sus se observă că în lotul studiat , perioada de internare este în special toamna 8 copii ( 50 % ) și iarna 8 copii ( 50 % ).

Semne clinice la lotul studiat

Tabelul numarul 13 – Semne clinice la lotul studiat

Graficul numarul 8 – Repartiția cazurilor în funcție semnele clinice la lotul studiat

La lotul studiat am constatat că cei 16 bolnavi au avut următoarele simptome : febră 11%, artralgii 14 % , edeme 32 % , oligurie 32 % , dureri abdominale 8 % și purpură 3 % .

Tipul purpurei :

Tabelul numarul 14 – Tipul purpurei

Graficul numarul 9 – Repartiția cazurilor în funcție de tipul purpurei

În lotul studiat am constatat că cei 16 copii au avut următoarele tipuri de purpură : simetric 20 % , elevată 19 % , leziuni cutanate 23 % , pe fese 15 % si membre inferioare ( de la genunchi în jos) 23 % .

Sindrom articular :

Tabelul numarul 15 – Sindrom articular

Graficul numarul 10 – Repartiția cazurilor în funcție de sindromul articular

În lotul studiat am observat că cei 16 bolnavi sindrom articular 31 % au avut tumefacție articulară , 31 % au avut durere articulară , 19 % au avut congestie articulară și 19 % au avut edeme la nivelul membrelor inferioare.

Semne digestive :

Tabelul numarul 16 – Semne digestive

Graficul numarul 11 – Repartiția cazurilor în funcție de semnele digestive

În lotul studiat am observat că cei 16 bolnavi au prezentat următoarele semne digestive : dureri abdominale 56 % , hemoragii oculte 44 % , hemoragii intestinale evidente 0 % .

Semne urinare :

Tabelul numarul 17 – Semne urinare

Graficul numarul 12 – Repartiția cazurilor în funcție de semnele urinare

La lotul studiat am constatat că cei 16 bolnavi au avut următoarele semne urinare : oligurie 75 % , hematurie 25 % .

Paraclinic :

Cele mai importante analize pentru diagnosticarea purpurei reumatoide.

Clasificarea cazurilor în funcție de valoarea IgA , VSH , HEM .

Toți copii au avut VSH și HEM crescute.

Creșterea IgA la lotul studiat

Tabelul numărul 18 – Paraclinic

Graficul numărul 13 – Repatiția cazurilor în funcție de investigațiile paraclinice

În lotul studiat am constatat că ce 16 bolnavi au următoarele investigații : IgA 86 % , VSH 9 % și HEM 5 % .

Examen de urină:

Tabelul numărul 19 – Examen de urină

Graficul numărul 14 – Repatiția cazurilor în funcție proteinurie

Graficul numărul 14.1

Reprezentarea grafică în funcție de uree și creatinină crescute (produși de retenție azotată)

Graficul numărul 14.2

Reprezentarea grafică în funcție de complicații cu ITU prezentă

În lotul studiat am constatat că ce 16 bolnavi : 18,75 % au avut proteinuria crescută , 12,5 % au avut creatinina crescută , 12,5 % au avut ureea crescută si 12,5 % au avut urocultura pozitivă.

Tratament :

Tabelul numărul 20 – Tratament

Graficul numărul 15 – Repartiția cazurilor în funcție de tratament

În lotul studiat am constatat că din cei 16 bolnavi 19 % au beneficiat de corticoterapie, 19 % au beneficiat de AINS, 19 % au beneficiat de Tarosin, 19 % au beneficiat de Antihistaminice, 5 % au beneficiat de Penicilină, 19 % au beneficiat de Epico gel.

Au beneficiat de alte tratamente :

Tabelul numărul 21 – Alte tratamente

Graficul numărul 16 – Repartiția cazurilor în funcție de alte tratamente

În lotul studiat am constatat că din cei 16 bolnavi 100 % au beneficiat de LIV 52, 100 % au beneficiat de perfuzii și 100 % au beneficiat de CaGluconic.

Complicații :

Tabelul numărul 22 – Complicații

Graficul numărul 17 – Repartiția cazurilor în funcție de complicații

În lotul studiat am constatat că din cei 16 bolnavi 62 % au avut insuficiență renală și 38 % au avut nefrită.

Boli asociate :

În lotul studiat nu au fost complicații.

Evoluție : majoritatea copiilor au avut o evoliție bună.

Tabelul numărul 23

Evoluție

Graficul numărul 18

Repartiția cazurilor în funcție de evoluție

În lotul studiat majoritatea copiilor au avut o evoliție bună 81 % și 19 % au avut sechele.

Condiții de externare

Cazurile ușoare de boală se rezolvă în câteva zile.

Formele medii durează 7 – 10 zile

În lotul de studiu format din 16 cazuri de purpură reumatoidă, internați în Spitalul Clinic Județean de Urgențe Arad , Sectia de Pediatrie II în perioada ianuarie 2011 – decembrie 2013 s-au înregistrat 8 forme medii ce au necesitat 7 – 10 zile de spitalizare , 8 forme severe ce au stat internați în serviciul nostru timp de 10 – 14 zile. Nu s – au înregistrat nici un caz de forma ușoară în acea perioadă .

Zile de spitalizare :Tabelul numărul 24 – Zile de spitalizare

Graficul numărul 19 – Repartiția cazurilor în funcție de zilele de spitalizare

Pe toată perioada cuprinsă în studiu nu s – a înregistrat nici un accident sau complicație a bolii.

Discuții

S – au luat în considerare grupe de copii internați, cu vârste între 1 – 14 ani, în Spitalul Clnic Județean de Urgențe Arad, secția Pediatrie II în perioada 01. ianuarie 2011 – 31. decembrie 2013.

Grupa de vârstă preponderent afectată de purpură reumatoidă este cuprinsă între 3 – 7 ani (56,25 %), urmată de vârsta cuprinsă între 7 – 14 ani (25 %), un procentaj mai redus de pacienți având vârsta cuprinsă între 1 – 3 ani (18,75 %).

Se observă o predominantă netă în cadrul studiului a subiecților de sex masculin 77% , față de sexul feminin 23 % .

În urma studiului efectuat am costatat că din cei 16 bolnavi, 69 % provin din mediul rural și 31% din mediul urban.

Am constatat că din 16 pacienți ,10 % au prezentat febră , 12 % au prezentat artralgii , 30 % au prezentat edeme , 8 % au prezentat durei abdominale și 40 % au prezentat erupții cutanate.

Am constatat că la cei 16 copii perioada de incubație a fost următoarea: 1 zi –21 %, 1 – 2 zile 69 % , 3 – 7 zile 10 % .

Din studiul efectuat se constată că pacienții au venit cu urmatoarele motive de internare : erupții 40 % , artralgii 12 % , edeme 30 % , dureri abdominale 8 % si febră 10 %.

Perioada de internare este în special toamna 50 % și iarna 50 % .

Am constatat că cei 16 bolnavi au avut următoarele simptome : febră 11 % , artralgii 14 % , edeme 32 % , oligurie 32 % , dureri abdominale 8 % și purpură 3 % .

Am constatat că cei 16 copii au avut următoarele tipuri de purpură : simetric 20 % , elevată 19 % , leziuni cutanate 23 % , pe fese 15 % si membre inferioare ( de la genunchi în jos) 23 % .

Am observat că cei 16 bolnavi sindrom articular 35 % au avut tumefacție articulară , 35 % au avut durere articulară , 21 % au avut congestie articulară și 9 % au avut edeme la nivelul membrelor inferioare .

Am observat că cei 16 bolnavi au prezentat următoarele semne digestive : dureri abdominale 56 % , hemoragii oculte 44 % , hemoragii intestinale evidente 0 % .

Am constatat că cei 16 bolnavi au avut următoarele semne urinare : oligurie 75 % , hematurie 25 % .

În acest studiu nu am întalnit purpura Chevallier , purpura Seidlmeyer sau edemul acut hemoragic în cocardă al sugarului , purpura necrotică Sheldon sau purpura Fulminans. În schimb am întalnit purpura Schonlein si purpura Henoch.

Cele mai importante analize pentru diagnosticarea purpurei reumatoide.

Clasificarea cazurilor în funcție de valoarea IgA , VSH , HEM .

Toți copii au avut VSH și HEM crescute.

Creșterea IgA la lotul studiat

Am constatat că cei 16 bolnavi au următoarele investigații : IgA 86 % , VSH 9 % și HEM 5 % .

Am constatat că cei 16 bolnavi : 18,75 % au avut proteinuria crescută , 12,5 % au avut creatinina crescută , 12,5 % au avut ureea crescută si 12,5 % au avut urocultura pozitivă .

Am constatat că din cei 16 bolnavi 19 % au beneficiat de corticoterapie, 19 % au beneficiat de AINS, 19 % au beneficiat de Tarosin, 19 % au beneficiat de Antihistaminice, 5 % au beneficiat de Penicilină, 19 % au beneficiat de Epico gel.

Am constatat că din cei 16 bolnavi 100 % au beneficiat de LIV 52, 100 % au beneficiat de perfuzii și 100 % au beneficiat de CaGluconic.

Am constatat că din cei 16 bolnavi 38 % au avut nefrită cu insuficiență renală 62 %.

Nu au fost complicații.

Majoritatea copiilor au avut o evoliție bună 81 % și 19 % au avut sechele.

Condiții de externare. Cazurile ușoare de boală se rezolvă în câteva zile.

Formele medii durează 7 – 10 zile

În lotul de studiu format din 16 cazuri de purpură reumatoidă, internați în Spitalul Clinic Județean de Urgențe Arad , Sectia de Pediatrie II în perioada 01.ianuarie 2011 – 31.decembrie 2013 s-au înregistrat 50 % forme medii ce au necesitat 7 – 10 zile de spitalizare , 50 % forme severe ce au stat internați în serviciul nostru timp de 10 – 14 zile. Nu s – au înregistrat nici un caz de forma ușoară în acea perioadă.

Concluzii

Purpura reumatodă Henoch – Schonlein apre cu precădere la sexul masculin , categoria de vârstă 3 – 7 ani , mediul rural în sezonul rece primăvara – iarna .

Simptomele de debut au fost dominate de erupții cutanate caracteristice si edeme ale articulaților membrelor inferioare .

Principalele semne clinice în perioada de stare sunt prezente elementele purpurice cutanate , artralgiile , tumefacția articulațiilor si oliguria .

Sindromul articular este dominat de tumefacție și durere articulară .

Sindromul digestiv este reprezentat de dureri abdominale și hemoragii intestinale .

Sindromul urinar este caracterizat prin oligurie și hematurie .

Tratamentul a vizat administrare de corticoterapie per os , AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), trofice capilare și antihistaminice .

Numărul zilelor de spitalizare a variat între 4 și 14 zile.

Complicațiile tardive au implicat două cazuri de nefrită cu insuficiență renală.

Cazuri clinice

Cazul I

Îngrijirea pacientului cu purpură reumatoidă

Informații generale

Culegerea datelor :

Nume : C

Prenume : M

Domiciliul : Arad

Mediul : Rural

Vârstă : 1 an 11 luni

Sex : Feminin

Naționalitate : Română

Religie : Creștin – Ortodox

Ocupație : Minor

Grup sanguin : B III Rh (+)

Condiție de viață : Bună

Diagnostic la internare : Purpra Henoch-Schonlein

Motivul internării :

Erupție cutanată

Tumefacție la nivelul membrelor inferioare

Data internării : 20.01.2012

Data externării : 01.02.2012

Număr zile de spitalizare : 12 zile

Informații generale :

Antecedente heredo-colaterale

Mama : C. D

Tata : C. E ( ambii părinți neagă antecedente)

Antecedente personale fiziologice :

Vaccinat conform normelor MS

Nascut la 9 luni fiziologic

Greutate 3000 g

Alimentat natural 6 luni

Fără internări anterioare

Alergii : neagă

Medicație de fond administrată înaintea internării :

Debridat

Linex

Aerius

Fenistil gel

Examen obiectiv :

Stare generală : influențată

Talie : 45

Greutate : 11 kg

Stare de conștiență : păstrată

Facies : normal

Tegumente și mucoase : usor palide și umede

Țesut conjunctiv adipos : normal

Sistem ganglionar : nepalpabil

Sistem muscular : normoton , normotrof , normokinetic

Sistem osteo – articular : integru , mobil

Aparat respirator :

Torace normal conformat

Aparat cardiovascular :

Cord normal

Șoc apexian în spațiul V intercostal stâng

Aparat digestiv :

Apetit redus

Tranzit intestinal prezent

Ficat , căi biliare , splină :

În limite normale

Aparat uro – genital :

Micțiuni prezente

Loje renale libere , nedureroase la palpare și percuție

Manevra Giordano –

Sistem nervos :

Orientare temporo – spațială : bună

Reflexe osteo – tendinoase : prezente bilateral

Istoricul bolii : Pacienta în vârstă de 1 an și 11 luni se prezintă în serviviul de urgență al Spitalului Județean Arad cu erupție cutanată si tumefacție la nivelul membrelor inferioare .

Plan de nursing

Fișă de analize

Fișă de medicație

Cazul II

Informații generale

Culegerea datelor :

Nume : C

Prenume : M

Domiciliul : Arad

Mediul : Rural

Vârstă : 8 ani

Sex : Masculin

Naționalitate : Română

Religie : Creștin – Ortodox

Ocupație : Minor

Grup sanguin : A II Rh (+)

Condiție de viață : Bună

Diagnstic la internare : Sindrom purpuric trombocitopenic

Motivul internării :

Erupție cutanată

Febră

Data internării : 18.10.2012

Data externării : 02.11.2012

Număr zile de spitalizare : 15 zile

Informații generale :

Antecedente heredo-colaterale

Mama : C. F

Tata : C. G ( ambii părinți neagă antecedente)

Antecedente personale fiziologice :

Vaccinat conform normelor MS

Nascut la 9 luni fiziologic

Greutate 3700 g

Alimentat natural 6 luni

Fără internări anterioare

Alergii : neagă

Medicație de fond administrată înaintea internării :

Paracetamol

Stratera

Examen obiectiv :

Stare generală : influențată

Talie : 47

Greutate : 25 kg

Stare de conștiență : păstrată

Facies : normal

Tegumente și mucoase : usor palide și umede

Țesut conjunctiv adipos : normal

Sistem ganglionar : nepalpabil

Sistem muscular : normoton , normotrof , normokinetic

Sistem osteo – articular : integru , mobil

Aparat respirator :

Torace normal conformat

Aparat cardiovascular :

Cord normal

Șoc apexian în spațiul V intercostal stâng

Aparat digestiv :

Apetit redus

Tranzit intestinal prezent

Ficat , căi biliare , splină :

În limite normale

Aparat uro – genital :

Micțiuni prezente

Loje renale libere , nedureroase la palpare și percuție

Manevra Giordano –

Sistem nervos :

Orientare temporo – spațială : bună

Reflexe osteo – tendinoase : prezente bilateral

Istoricul bolii : În cursul serii precedente copilul prezintă la nivelul gleznei micro peteșii. În cursul nopții apare febra (netermometrizat) .

Azi se constată extinderea peteșiilor și se prezintă în UPU Pediatrie.

Plan de nursing

Fișă de analize

Fișă de medicație

Cazul III

Informații generale

Culegerea datelor :

Nume : T

Prenume : M

Domiciliul : Arad

Mediul : Rural

Vârstă : 5 ani

Sex : Masculin

Naționalitate : Română

Religie : Creștin – Ortodox

Ocupație : Minor

Grup sanguin : AB IV Rh (+)

Condiție de viață : Bună

Diagnstic la internare : Sindrom purpuric. Purpura Henoch – Schonlein

Motivul internării :

Erupție cutanată

Tuse

Data internării : 11.11.2012

Data externării : 19.11.2012

Număr zile de spitalizare : 8 zile

Informații generale :

Antecedente heredo-colaterale

Mama : C. I

Tata : C. L ( ambii părinți neagă antecedente)

Antecedente personale fiziologice :

Vaccinat conform normelor MS

Nascut la 9 luni fiziologic

Greutate 3500 g

Alimentat natural 6 luni

Fără internări anterioare

Alergii : neagă

Medicație de fond administrată înaintea internării :

Prospam

Nurofen

Examen obiectiv :

Stare generală : influențată

Talie : 47

Greutate : 25 kg

Stare de conștiență : păstrată

Facies : normal

Tegumente și mucoase : usor palide și umede

Țesut conjunctiv adipos : normal

Sistem ganglionar : nepalpabil

Sistem muscular : normoton , normotrof , normokinetic

Sistem osteo – articular : integru , mobil

Aparat respirator :

Torace normal conformat

Aparat cardiovascular :

Cord normal

Șoc apexian în spațiul V intercostal stâng

Aparat digestiv :

Apetit redus

Tranzit intestinal prezent

Ficat , căi biliare , splină :

În limite normale

Aparat uro – genital :

Micțiuni prezente

Loje renale libere , nedureroase la palpare și percuție

Manevra Giordano –

Sistem nervos :

Orientare temporo – spațială : bună

Reflexe osteo – tendinoase : prezente bilateral

Istoricul bolii : Boala actuală a debutat înainte cu 3 zile , cu leziuni purpurice localizate inițial la nivelul gambelor bilateral , dureri abdominale , dureri articulare gambă stângă.

Se internează în spital pentru investigații , diagnostic și tratament de specialitate .

Plan de nursing

Fișă de analize

Fișă de medicație

Bibliografie

https://www.google.ro/search?q=purpura+reumatoida&rlz=1C1AVNC_enRO594RO594&es_sm=93&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=XJnXU6f6AYuGywP_jYD4Ag&ved=0CAgQ_AUoAQ&biw=1024&bih=677#q=purpura+henoch-schonlein+imagini

Esențialul în Pediatrie vol I Eugen Ciofu Carmen Ciofu Editura Amaltea

Text book of Pediatric Rheumatology Third Edition Cassidy and Petty

Pediatrie Vol II Curs pentru studenți University Press “ Vasile Goldiș “ Arad 1999

Esențialul în Pediatrie Vol II Eugen Ciofu Carmen Ciofu Editura Amaltea

https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini

Hematologie Pediatrică Louis Țurcanu Margit Șerban Centrala Industrială de Medicamente și Cosmetice București 1986

https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini&tbm=isch&tbs=itp:photo&ei=X5nXU_rzO8bOygPU-YCwCQ#q=purpura+henoch-schonlein+pictures

Vademecum Hematologic Elena C. Butoianu Stănică T. Nicoară Editura Medicală București 1973

https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini&tbm=isch&tbs=itp:photo&ei=X5nXU_rzO8bOygPU-YCwCQ#q=purpura+henoch-schonlein+pictures

Compendiu de reumatologie Eugen D. Popescu Ruxandra Ionescu Edituta Tehnică București, 2002

http://www.medical-bucuresti.ro/forum/Thread-Purpura-reumatoida-Schonlein-Henoch

Curs de Hematologie, Facultatea de Medicină Generală, UMF "Gr. T. Popa", Iași

Bibliografie

https://www.google.ro/search?q=purpura+reumatoida&rlz=1C1AVNC_enRO594RO594&es_sm=93&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=XJnXU6f6AYuGywP_jYD4Ag&ved=0CAgQ_AUoAQ&biw=1024&bih=677#q=purpura+henoch-schonlein+imagini

Esențialul în Pediatrie vol I Eugen Ciofu Carmen Ciofu Editura Amaltea

Text book of Pediatric Rheumatology Third Edition Cassidy and Petty

Pediatrie Vol II Curs pentru studenți University Press “ Vasile Goldiș “ Arad 1999

Esențialul în Pediatrie Vol II Eugen Ciofu Carmen Ciofu Editura Amaltea

https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini

Hematologie Pediatrică Louis Țurcanu Margit Șerban Centrala Industrială de Medicamente și Cosmetice București 1986

https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini&tbm=isch&tbs=itp:photo&ei=X5nXU_rzO8bOygPU-YCwCQ#q=purpura+henoch-schonlein+pictures

Vademecum Hematologic Elena C. Butoianu Stănică T. Nicoară Editura Medicală București 1973

https://www.google.ro/search?q=purpura+henoch-schonlein+imagini&tbm=isch&tbs=itp:photo&ei=X5nXU_rzO8bOygPU-YCwCQ#q=purpura+henoch-schonlein+pictures

Compendiu de reumatologie Eugen D. Popescu Ruxandra Ionescu Edituta Tehnică București, 2002

http://www.medical-bucuresti.ro/forum/Thread-Purpura-reumatoida-Schonlein-Henoch

Curs de Hematologie, Facultatea de Medicină Generală, UMF "Gr. T. Popa", Iași