Pterigionul intern este un proces degenerativ al conjunctivei bulbare, localizat în [625464]

1

INTRODUCERE

Pterigionul intern este un proces degenerativ al conjunctivei bulbare, localizat în
unghiul intern al ochiului. Se prezintă sub forma unei benzi triunghiulare de țesut
fibrovascular, în zona fantei palpebrale, cu baza la plica semilunară și vârful înaintând
mai mult sau mai puțin pe cornee. Vârful pterigionului este aderent de cornee iar corpul
este mobil pe conjunctiva bulbară.
Incidența este crescută în anumite regiuni ale globului, în zonele tropicale și
subtropicale, între 0 și 300 lati tudine nordică și sudică. Pterigionul apare frecvent, cu un
raport de 2:1 în rândul bărbaților, iar cei cu vârste de peste 40 ani au cea mai ridicată
prevalență.
Formarea pterigionului este legată de microtraumatismele corneene și
conjunctivale, alături de expunerea la radiațiile ultraviolete , factorii genetici și umiditatea
scăzută.
Pterigionul recidivant apare după excizia chirurgicală sau după tratamentul
medicamentos al unui pterigion primar. Inițial, apare un proces inflamator în jurul zonei
tratate. A proximativ 90% dintre recurențe apar în primele trei luni după excizia
pterigionului inițial. Modificările conjunctivale, îngroșarea și congestia vasculară sunt
primele semne care ne ridică suspiciunea de o posibilă reapariție.
Tratamentul depinde de stadi ul de evoluție, în stadiile incipiente se pot administra
soluții cortizonice locale iar în fazele avansate se practică excizia pterigionului chirurgical
sau cu ajutorul laserului cu argon. Keratoplastia lamelară sau perforantă asociată cu grefa
de conjunct ivă liberă este folosită în caz de afectare a axului vi zual. Tratamentul de elecție
rămâne cel chirurgical și constă în excizie cu autoplastie conjunctivală. În profilaxia
recurențelor se folosește tratament adjuvant cu antimitotice locale sau infiltrații cu
corticoizi.

2

PARTEA GENERALĂ

3
CAPITOLUL I

ANATOMIA MACROSCOPIC Ă ȘI MICROSCOPIC Ă A CONJUNCTIVEI

I.1. DEFINIȚI A CONJUNCTIVEI
Conjunctiva este o component ă a aparatului de protecție al globului ocular alături
de pleoape și de aparatul lacrimal. Conjunctiva este o mucoasă ce tapetează fața
posterioară a celor două pleoape și fața anterioară a scleroticii.

I.2. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGICĂ A CONJUNCTIVEI
Dezvolt area conjunctivei începe odată cu pleoapele la embrionul de șase săptămâni
din epiblastul ce acoperă fețele laterale ale extremității cefalice . Epiblastul împreună cu
mezenchimul subiacent formează un burelet circular din care se dezvoltă pleoapa
superioară, respectiv cea inferioară.
Fanta palpebrală se închide dinspre unghiuri spre centru , în luna a treia intrauterină,
și acoper ă cavitatea în care se va dezvolta conjunctiva. Astfel că, prin tr-o proliferare a
epiteliului posterior al pleoapei infe rioare se formează sacul conjunctival care va fi
delimitat de către viitorul epiteliu conjunctival și de epiteliul anterior al corneei. Totodată ,
în cea de -a treia lună de viață intrauterină, la nivelul unghiului intern, se formează un
repliu asemănător cu cel al pleoapelor, alcătuit din epiteliu și mezenchim , numit pliul
semilunar, omolog celei de -a treia pleoape de la animale. Acest pliu semilunar este
independent de carunculă, care se va dezvolta în săptămâna a unsprezecea.

4
I.3. ANATOMIA MACROSCOPICĂ A CONJUNCTIVEI

Conjunctiva este o membrană mucoasă, subțire , semi transparentă, lucioasă,
umectată de secreția lacrimală și a glandelor ei, care tapetează fața posterioară a celor
două pleoape (conjunctiva palpebrală superioară și inferioară) și fața anterioară a sclerei
(conjunctiva bulbară) . Aceste două părți se reunesc la nivelul fundurilor de sac superior
și inferior. Ea se răsfrânge pe glob puțin înaintea inserțiunilor sclerale a drepților. În
totalitate aceasta formează un sac deschis înainte prin deschizătura palpebrală, sacul
conjunctival, cavitate care este virtuală, în stare normal ă fiind umectată de secreț ii
glandulare și de lacrimi. Conjunctiva este așezată pe un strat de țesut conjunctiv lax,
țesutul subconjunctival, care permite alunecarea mucoasei conjunctivale pe straturile
subiacente .

Figura 1. Prezentarea conjunctivei cu cele trei porțiuni ale sale: conjunctiva bulbară,
palpebrală și forniceală. Reprezentarea suprafeței corneei ca parte a fundului de sac.
Identicarea glandelor lacrimale accesorii: glandele Krause, Wolfring, Meibomian. [17]

5
Din punct de vedere clinic, se disting trei porțiuni: conjunctiva bulbară, palpebrală
si a fundurilor de sac .
1. Conjunctiva bulbară este netedă, fină, transparentă, fără papile și ușor
vascularizată. Aceasta tapetează partea anterioară a sclerei până la nivelul limbului sclero –
corneean, unde se inseră. Ajunsă la nivelul limbului sclero -cornean ea devine aderentă la
episcleră și se continuă cu epiteliul cornean. Prezintă două porțiuni: sclerală și limbică.
a) Porțiunea sclerală se întinde până la aproximativ 3 mm de cornee . Aceasta este
separată printr -un strat de țesut conjunctiv lax subconjunctival de capsula Tenon, astfel,
se poate realiza cu ușurință un plan de clivaj între cele două.
b) Porțiunea limbică reprezintă locul în care conjunctiva aderă ferm de scleră.
Incizia la acest nivel nu va realiza un plan de clivaj decât între conjunctiv ă și capsula
Tenon fuzionat e și sclerotică.
Conjunctiva bulbară este formată dintr -un epiteliu scuamos necheratinizat
tristratificat care conține numeroase celule secretoare de mucus. Ea acoperă tendoanele
mușchilor drepți și expansiunile tendinoase ale lor, apoi acoperă sclera și se termină prin
porțiunea ei corneană. La ea deosebim conjunctiva sclerală și corneană. Conjunctiva
sclerală este subțire, transparentă, prin ea se vede culo area albă a sclerei. E separată de
scleră printr -un țesut celular lax, care se continu ă treptat cu spațiul lui Tenon și căruia i se
datore ază mobilitatea conjunctivei bulbare pe scler ă. Când conjunctiva bulbară ajunge la
marginea corneei, ea se sudează de marginea acesteia la nivelul limbului sclero -cornean
și trimite pe cornee numai stratul său epitelial care se continu ă cu epiteliul anterior al
corneei. Limbul sclero -cornean reprezintă o zonă de tranziție, la nivelul căreia lamelele
corneene devin mai puț in regulate, sunt mai oblice și mai opace. La acest nivel se
realizează trecerea de la corneea avasculară la o zonă vascularizată. Aici există celulele
stem limbice, importante în special pentru transplantul de cornee.

6
2. Conjunctiva palpebrală sau tarsală tapetează partea posterioară a pleoapelor și este
bogat vascularizată, extrem de subțire și puternic legată de partea tarsală. Această
mucoasă, cu o grosime de 0 ,30 mm începe de la 1 mm d istanță de marginea liberă a
fiecărei pleoape. Conjuncti va prezintă la 2 mm înapoia și paralel cu marginea liberă
palpebrală un șanț de 1 mm profunzime, numit șanțul subtarsal, fiind o trapă pentru micii
corpi străini. Este de culoare roz, se poate vedea prin ea fibro -cartila jul tarsal și dungile
paralele din e l formate de glandele Meibenius. Aceasta se subdivide în trei păr ți:
marginală, tarsală și orbitală. Profund de conjunctivă se află țesutul conjunctiv subepitelial
bogat în țesut limfoi d mai ales spre fundurile de sac conjunctivale. La marginile palpebrale
conjunctiva se continuă cu tegumentul și cu epiteliul ductelor glandelor tarsale, cu
epiteliul canaliculelor lacrimale, al sacului lacrimal, al canalului nazolacrimal și al
mucoasei naz ale.
Epiteliul conjunctivei palpebrale este de tip scuamos ne cheratinizat care la
aproximativ 2 mm de marginea pleoapei se subțiază creând un șanț. Conjunctiva
palpebrală este formată dintr -un epiteliu scuamos bistratificat (stratul profund de celule
turtite și st ratul superficial de celule columnare) în care se află atât celule mucoase cât și
glandele lacrimale accesorii care sunt responsabile pentru secreția lacrimală bazală.
Acestea sunt situate la nivelul conjunctivei palpebrale superioare în dreptul m arginii
superioare a tarsului (glandele Wolfring). Între marginea liberă palpebrală și șanțul
subtarsal se află numeroase șanțuri mici de 0.5 -1 mm adâncime . În aceste șanțuri se
deschid glandele muco ase iar în partea mediană a conjunctivei tarsale, se tune lizează.
Acest s istem tunele se deschide din nou la suprafață într -o rețea neregulată de șanțuri ce
înconjoară ridicături cu diametrul de 30µm și care se continu ă până la fundul de sac
superior și inferior. Acest ansamblu poartă denumirea de șanțurile și platourile Stieda.
Șanțurile, crestele și glandele reprezintă un important obstacol al corpurilor străine,
microorganismelor dar și a detritusurilor celulare care sunt sechestrate și acoperite de
mucus. Astfel, are loc scăderea suprafeței de contact dintre conjunctiva palpebrală și cea
bulbară rezultând mișcări de rotație dar și orizontale ale globului ocular.

7
3. Conjunctiva fundu lui de sac sau fonicelui corespunde îndoitur ii ce face mucoasa să
treacă de pe pleoapă pe glob , formând astfel fundurile de sac oculo -conjunctivale sau
oculo -palpebrale, fornixurile . Ea este formată prin reflectarea conjunctivei de pe fața
anterioară a bulbului (conjunctiva bulbară) pe fața posterioară a pleoapelor.
Fundul de sac conjunctival corespunde, sus, șanț ului orbito -palpebral superior, jos,
celui inferior și lateral, comisurei interne și externe, înăuntru fiind șters prin proeminența
caruncul ei lacrimal e. Conjunctiva fornicelui are cute transversal e ce permit mișcarea
liberă a globului. Conjunctiva palpebr ală se reflectă pe globul ocular în funcție de
meridianul considerat: 9 mm în partea inferio ară, 11 mm în cea superio ară, 8 mm intern
și 14-15 mm în porțiunea lateral ă. Superior , fornixul este separat de mușchiul ridicător al
pleoapei superioare și de expansiunile aponevrozei tarsiene din țesutul celular lax, ceea
ce-i conferă o mare mobilitate conjunctivei. Conjunctiva fornixului formează un fund de
sac continuu care prezintă în partea sa mediană , la nivelul plicii semilunare , o porțiune
întreruptă . Profunzimea fundului de sac este cuprinsă între 7 și 14 mm, iar cel superior,
numit și fornixul chirurgical, are profunzimea cea mai mare .
Fornixul deține numeroase roluri în funcție d e conformația anatomică a acestuia .
Un rol important este faptul că el permite mobilitatea globului ocular în diferite câmpuri
ale privirii. Totodată deține un rol de apărare și epurare prin drenarea corpilor străini,
detritusurilor celulare și microorgani smelor către baza fundurilor de sac, unde vor fi lăsate
sub acțiun ea limfocitelor și macrofagelor de la acest nivel. Un alt rol al fornixului este de
a participa la echilibrul ecologic datorită prezenței florei saprofite la acest nivel.
La nivelul porțiunii interne a conjunctivei se disting două formațiuni: repliul
semilunar și caruncula lacrimală.

8

Figura 2. Regiune ce evidențiază caruncul a și plica semilunară . [28]

1. Caruncula lacrimal ă este o proeminență tegumentară localizat ă medial de p lica
semilunar ă. Este de culoare roz, ocup ă tot spa țiul cuprins între por țiunile lacrimale ale
pleoapelor și are formă conică . Aceasta este o zon ă de tranzi ție ce con ține elemente
structurale cutanate și mucoase. La suprafața ei se află deschiderile glandelor s ebacee și
sudoripare și mici fire de păr. Caruncula este acoperită la suprafață de un epiteliu
pavimentos stratificat necheratinizat a semănător cu cel al conjunctivei marginale.
Corionul subiacent este alcătuit din țesut conjunctiv lax cu foarte multe limfocite ceea ce
face din punct de vedere functional, caruncula să fie considerat ă un organ limfoid
accessor, periferic . Aceasta poate deține un important rol de apărare pentru c ăile lacrimale
analog cu cel al amigdalel or pentru faringe. Rolul de apărare este susținut de prezența pe
suprafața carunculei a 15 -20 cili de 1 mm lungime, orientați nazal , cu ajutorul cărora va
fi împiedicată pătrunderea corpilor străini la acest nivel .
În prelungirea epiteliului se găsesc mai multe glande sebacee cu structur ă
asemănătoare cu cea a glandelor tarsale. Secreția acestora ajută la lubrifiere dar și la
înglobarea corpilor străini.
Lateral , caruncula este acoperită de o plic ă conjunctivală numită plica semilunară.

9
2. Repliul semilunar sau cuta semilunară este un pliu conjunctival vertical, falciform,
a cărui margine concavă privește spre cornee. Acesta reprezint ă un vestigiu al celei de -a
treia pleoape de la vertebratele inferioare numită pleoapa nictitantă. Porțiunile lacrimale
ale pl eoapelor superioare și inferioare sunt continuate de către plica semilunară . Este
considerată un pliu conjunctival de rezervă care facilitează mișcările globului ocular .
Totodată , menține poziția sacului lacrimal și raporturile lui cu punctele lacrimale. La
nivelul epiteliului se află numeroase celule caliciforme i zolate sau grupate care formează
pseudoglandele Tourneux a căror secreție de mucus reprezintă ultima stație de epurare a
corpilor străini care vor fi apoi captați de emonctoriile lacrimale.
Carun cula împreună cu plica semilunară constituie adevărate stații de epurare
localizate în amonte de drenajul lacrimilor. Cu ajutorul mucusului secretat de plica
semilunară începe procesul de dezinfecție prin înglobarea corpilor străini, urmat de
producerea de anticorpi de către s tratul limfoid al carunculei . Acest proces de epurare este
finalizat cu ajutorul secreți ei sebacee care va îngloba corpi i străini și va ușura trecerea lor
în căile lacrimale.
Fornixul conjunctival constituie linia de reflexie a conjunctivei de pe pleoape pe
globul ocular . Cel superior este stabilizat de ligamentul suspensor al fornixului superior,
formațiune conjunctivă desprinsă din aponevrozele mușchilor ridicător al pleoapei
superioare și mușchiul drept su perior. De asemenea, f ornixul inferior este fixat de
ligamentul suspensor al fornixului inferior care este desprins din expansiunile fibroase ale
mușchiului drept inferior. Fornixul conjunctival prezintă un e piteliu scuamos
necheratinizat cu trei straturi: strat profund (celule turtite), strat intermediar (format din
celule poligonale) și strat superficial (celule columnare).
Conjunctiva tinde să fie un țesut mobil și este capabilă de o distensie mare cu edem,
așa cum se observă adesea în traum e sau inflama ții.

10
I.4. ANATOMIA MICROSCOPICĂ A CONJUNCTIVEI

Figura 3. Structura microscopică a conjunctivei cu cele trei straturi și aranjamentul
celulelor epiteliale în diferite regiuni ale conjunctive i. [2]

Conjunctiva are din punct de vedere histologic trei straturi : epiteliu, stratul adenoid
și stratul fibros.
Mucoasa conjunctivală este alcătuită dintr -un epitel iu bistratificat sau
pluristratificat , printre celulele epiteliale găsindu -se melanocite și celule caliciforme,
mucipare și un derm format din două straturi: adenoid superficial, bogat în limfocite și
profund, fibros.

11
Epiteliul conjunctival are patru aspecte morfologice diferite în funcție de
localizarea anatomică: epiteliul de tranziție de la marginea palpebrală, epiteliul
conjunctivei tarsale și bu lbare, epiteliul conjunctivei fornicale și epiteliul limbului. La
nivelul tarsului este compus din celule cilindrice la suprafață și celule late în profunzime,
în fundul de sa c celulele superficiale sunt tot cilindrice iar cele profunde poliedrice . La
nivelul conjunctiv ei bulbar e epiteliul este pavimentos la suprafață și cu celule cilindrice
în profunzime. Epiteliul conjunctival este alcătuit din două până la șapte straturi subțiri și
conține numeroase glande mucoase unicelulare( celule Goblet ) care sec retă stratul mucoid
interior al filmului lacrimal.
Lamina propria este compusă din țesut conjunctiv care adăpostește vase de sânge,
nervi și glande. Aceste glande sunt reprezentate de glandele mucipare și glandele
lacrimale apoase( glandele Krausse și gla ndele Wolfring). Glandele secretoare de mucus
sunt celulele Goblet localizate în epiteliu, criptele Henle care sunt localizate în fundurile
de sac conjunctivale și glandele Manz localizate spre limb. Glandele lacrimale accesorii
Krausse sunt localizate pro fund în substanța proprie din fornixul superior și inferior iar
cele Wolfring sunt situate în imediata vecinătate a marginii superioare a planului tarsal
superior.
Stratul adenoid al laminei propriei, este foarte subțire, situat sub epiteliu, este
format din țesut conjunctiv, reticulat, cu infiltrație discretă de celule limfatice, care se
dezvoltă după trei luni de viață . Acesta conține limfocite înfășurate într -o rețea reticulară
fină fără prezența folicu lului limfoid adevărat. Foliculii limfatici ce se găsesc la adulți și
lipsesc complet la noul născut, sunt datorați iritațiilor suferite de conjunctivă.
La suprafață , dermul are papile ce dau conjunctivei la examenul cu lupa un aspect
catifelat, mai ales la nivelul tarsului și al fornicelor.
Stratul fibros al laminei proprie înconjoară mușchiul neted palpebral Muller .
Stratul profund al dermului e ste format din țesut conjunctiv fibros, dens. Fața lui
profundă este aderentă de tars , din această cauză conjunctiva nu e ste mobilă pe tars după
cum este în celelalte regiuni ale mucoasei.

12
Între derm și stratul epitelial se află o membrană bazală hialină care se continuă cu
lama elastică anterioară a corneei.
Mucusul, lacrimile, secrețiile sebacee ale glandelor Meibomius și Zeiss, precum și
secrețiile sudoripare ale glandelor Moll alcătuiesc un film protector pe suprafața
conjunctivei și a corneei.
Secretorii mucinei sunt reprezentați de urmatoarele trei tipuri: celulele Goblet,
criptele Henle și glandele Manz. Celulele Goblet sunt localizate în epiteliu și sunt cele
mai dense, criptele Henle sunt situate de -a lungul treimii superioare a conjunctivei tarsale
superioare iar glandele Manz înconjoară limbul.

Figur a 4. Identificarea celor trei porțiuni ale conjunctivei cu localizarea glandelor
Krause, Manz, Wolfring și a celulelor Goblet . [7]

Celulele conjunctivei sunt numeroase, dintre care se reamintesc cele cinci tipuri:
tipul I reprezentat de celulele Goblet, tipul II definit de granule le dense de electroni între
60 și 300 nm, cel de -al treilea tip celular dat de complexul Golgi, tipul IV c aracterizat de
reticulul endoplasmatic rugos și tipul V cu numeroase mitocondrii.
Celulele Goblet se regăsesc în stratul superficial și mijlociu al epiteliului conjunctival și
secretă 2.2 µL de mucus zilnic. Rolul acestor celule este de a păstra stabilitat ea filmului

13
lacrimal, de a păstra imunitatea locală , de a particip a la mecanismele de curățare ale
ochiului dar și la răspunsul inflamator.

I.5. VASCULARIZAȚIA CONJUNCTIVEI

Vascularizația conjunctivei este asigurată de ramuri din arterele palpebrale pentru
conjunctiva bulbară, iar în vecin ătatea limbului, de arterele ciliare anterioare. Arterele
cojunctivei formează două teritorii având origini diferite: teritoriu palpebral și ciliar.
Sistemul arterial profund este alcătuit din cele două artere palpebrale, medială și
laterală. Ramura palpebrală medială a arterei oftalmice se anastomozează cu ramuri
palpebrale laterale cu originea în artera lacrimală. Acestea formează o arcadă arterială
marginală și o arcadă arterial ă periferică. Arcada palpebrală marginală se situează pe fața
anterioară a tarsului la 3 mm de marginea pleoapei , iar arcada palpebrală periferică
urmează marginile plăcilor tarsale și trece între aponevroza mușchiului ridicător al
pleoapei superioare și mușchiul tarsal superior.
Sistemul arterial superficial este format din ramuri ale arterei supraorbitale care
vascularizează pleoapa superioară și de ramuri le palpebrale ale arterei infraorbi tare și
arterei angulare care vascularizează pleoapa inferioară . Artera angulară este ramura
terminală a arterei faciale care ajunsă în unghiul intern al ochiului se anastomozează cu
artera dorsală a nasului , ram din artera oftalmică. Artera temporală supe rficială ia parte la
vascularizația părților laterale ale pleoapelor prin ramura frontală, ramura zigomatico –
orbitară și artera transversă a feței.
Teritoriul arterial ciliar sau micul teritoriu , este vascularizat de ramuri ce își au
originea în arterele c iliare anterioare, acestea provenind din arterele musculare. Acesta se
limitează la o porțiune a conjunctivei bulbare de 2-3 mm în jurul limbului sclero -cornean.
Arterele musculare în număr de patru, câte una aferentă pentru fiecare din mușchii drepți,
ajunse la nivelul inserției tendonului dau naștere arterelor ciliare anterioare. Acestea

14
perforează sclera și se varsă în marele cerc arterial al irisului. Din arterele ciliare anterioare
se desprind arterele conjunctival e anterioar e, înainte de a perfora sclera. Arterele
conjunctivale anterioare vor parcurge un traseu radiar spre cornee iar pe un plan mai
profund vor iriga porțiunea conjunctivei bulbare din jurul limbului.
Teritoriul de origine palpebrală sau teritoriul mare cuprinde conjunctivele tarsie ne,
fundurile de sac și o mare parte a conjunctivei bulbare, cu e xcepția unei zonei de 2 -3 mm
lărgime, situată în jurul limbului sclero -cornean. Conjunctiva palpebrală și cea a fundului
de sac sunt vascularizate de ramuri din arterele pleoapelor. De la niv elul fornixului se
desprind o serie de vase numite artere conjunctivale posterioare care se îndreaptă radiar
spre periferia corneei. Ele formează o rețea cu ochiuri largi și sunt mobilizabile împreună
cu conjunctiva.
Cu toate că există anastomoze între ce le două teritorii arteriale descrise, ele arată
totuși în stările patologice independență unul față de celălalt.
Micul teritoriu se congestionează în afecțiunile endoculare datorită faptului că
irigația acestu i teritoriu comunică cu cea a irisului. Hiperemia micului teritoriu apare ca
un cerc roșu închis pe 2 -3 mm lățime în jurul corneei, ea scade manifest sau dispare
complet cu cât se îndepărtează de cornee. Înjecțiunea teritoriului mare poartă numele de
injecțiune conjunctivală sau palpe brală, iar cea a celuilalt teritoriu se numește injecțiune
pericheratică sau ciliară.

15

Figura 5. Rezerva de sânge a conjunctivei . [2]

Rezerva de sânge este asigurată de către artera carotidă internă, ramura oftalmică .
Arter a oftalmică se ramifică la rândul ei în ramurile palpebrale ale arterelor nazale și
lacrimale ale pleoapei asigurând rezerva pentru conjunctiv a palpebral ă și în arterele ciliare
anterioare pentru conjunctiv a bulbar ă.
Venele conjunctivei bulbare, ale fundului de sac și ale conjun ctivei palpebrale se
varsă în venele pleoapelor ce merg în vena facial ă și temporală superficială . Venele zonei
pericheratice se deschid în venele ciliare anterioare, care perforează sclera , apoi în venele
musculare cu care comunică ca și arterele cu venele irisului. Astfel, irigația venoasă are
aceleași consecințe patologice. Venele sunt tributare venei oftalmice .
În apropierea marginii pleoapei superioare se află vena palpebrală superioară, cu
direcție orizontală, care se varsă lateral în vena temporală superficială și medial în vena
angulară. Superior, vena palpebrală superioară se deschide într-un un arc venos orizontal
care se varsă în venele temporală superficială, supraorbitară și supratrohleară. În pleoapa
inferioară , vena palpebrală inferioară se deschide în venele angulară, facială și
infraorbitară.

16
Sistemul venos profund este reprezentat de venele oftalmice superioară și
inferioară. Vena oftalmică superioară primește ca afluenți venele supratrohleară,
supraorbitară și vorticoase superioare. Vena oftalmică inferioară drenează sângele de la
pleoapa inferioară și de la venele vorticoase inferioare.
Limfaticele conjunctivei formează o rețea superficială și una profundă , legate între
ele prin anastomoze verticale . Limfaticele jumătății externe a conjunctivei drenează în
ganglionii preauriculari parotidieni iar limfaticele jumătății interne se îndreaptă spre
unghiul medial al ochiului și de aici merg împreună cu limfaticele palpebrale spre
ganglionii submandibulari.

I.6. INERVAȚIA CONJUNCTIVEI
Nervii care dau sensibilitatea conjunctivei provin pentru partea ei internă din nazalul
extern , pentru partea externă din lacrimal, iar pentru zona pericheratică din nervii ciliari,
toți din nervul trigemen. Ei se termină după ce își pierd mielina în stratul superficial a
dermului prin corpusculii lui Krausse sau între celulele epiteliale prin termi nații libere.
Inervația senzitivă a conjunctivitei este asigurată de ramura oftalmică a trigemenului.
Conjunctiva bulbară este inervată de nervii ciliari lungi ramuri ale nervilor na zociliari ai
ramurii oftalmice a trigemenului. Conjunctiva palpebrală superioară este inervată de
brațele frontale si lacrimale ale ramurii oftalmice a trigemenului. Conjunctiva palpebrală
inferioară este inervată lateral de brațul lacrimal al ramurii oftalmice a trigemenului și
medial de nervul infraorbital ramură din nervu l maxilar al trigemenului.
În conjunctiva se găsesc numeroși receptori care îi asigură acesteia o deosebită
sensibilitate.

17
CAPITOLUL II

FIZIOLOGIA CONJUNCTIVEI

II.1. FUNCȚIILE CONJUNCTIVEI
Conjunctiv a este o mucoasă ce îndeplinește multiple funcții cu ajutorul celor două
elemente structural de bază, epiteliu și țesutul conjunctiv.

1.MENȚINEREA HOMEOSTAZIEI CORNEENE

Principala funcție a conjunctivei este menținerea homeostaziei corneene, datorită
rolului său în stabilitatea filmului lacrimal și secreției anumitor substanțe conținute în
lacrimi.
Secreția glandelor lacrimale accesorii din structura conjunctivei are rol în
umectarea permanentă și funcționarea normală a corneei.
Filmul lacrimal este alcătuit dintr -un strat profund, mucos, un strat mijlociu, apos
și un strat superficial, lipidic. Grosimea straturilor variază astfel: cel mucos masoară 0,2 –
1 µm, cel mijloci u 7-10 µm iar cel superficial, lipidic, 0,1 µm. Stratul mucos este alcătuit
din apă, electroliți și mucine. Acestea din urmă, pot fi solubile sau membranare. Cele
solubile formează un gel cu rol de suport pentru stratul profund , eliberându -se din
granulele secretorii, unde sunt stocate, în timpul stimulării granulelor. Mucinele
membranare au o greutate moleculară mai mică decât cele solubile și pot fi incorporate în
stratul mucos printr -un proces proteolitic.
La nivelul pleoapelor superioare și inferioare s e găsesc glandele Meibomius care
au rol în secreția stratului lipidic al filmului lacrimal. Acest strat este de fapt un fluid
alcătuit din numeroase lipide. În timpul clipirii sau în momentul în care ochiul se închide,
stratul lipidic se îngroașă, iar când ochiul se deschide, se subțiază pentru a putea să se

18
întindă asupra stratului mijlociu, apos. Astfel, procesul clipirii ajută la eliberarea fluidului
preformat și stocat la nivelul glandelor Meibomius.
Prin inervarea glandelor, nervii controlează elibera rea lipidelor stocate în granulele
secretorii , fiind astfel implicați în reglarea secreției.

2. FUNCȚIA DE PROTECȚIE

Funcția de protecție, rezidă în realizarea unei bariere mecanice impermeabile la
pătrunderea microorganismelor, realizată datorită aderenței celulelor epiteliale prin
intermediul complexelor joncționale.
Alături de barier a mecanică există alte trei elemente care intervin în rolul de
protecție al globului ocular: glicocalixul , mucusul și flora saprofită . Glicocalixul
protejează membra na plasmatică și enzimele sale de suprafață, permite schimburile între
mediul înconjurător și celulă, intervine în fenomenele imunologice datorită antigenelor de
suprafață și contribuie la menținerea filmului lacrimal. Mucusul înglobează și distruge
corpii străini datorită alăturării lizozimului, interferonului și a imunoglobulinei A la
structura glicoproteică în rețea fibrilară a acestuia. Flora saprofită susține rolul protector
al mucusului prin funcția sa lipazică. Anumite medicamente distrug flora saprofită, îi
anihilează funcția lipazică, determin ând astfel un dezechilibru al filmului lacrimal.
Celulele polinucleare din dermul conjunctival precum și celulele epiteliale au
funcție fagocitară. Stratul adenoid participă la raspunsul imun celular și umoral cu sinteza
de anticorpi, mai ales imunoglobulin a A, mai putin imunoglobuline G , imunoglobuline E
și foarte rar imunoglobuline M. Conjunctiva are o slab ă apărare antiviral ă constituind
poarta de intrare pentru infec țiile aerogene. De obicei, infecț ia este asimpto matică, foarte
rar aparând atingeri specifice ale ochiului .

19
3. FUNCȚIA MECANICĂ

Funcția mecanică asigură legătura dintre globul ocular și pleoape, iar pliurile
transversale din plica semilunară și caruncula permit mișcările globului ocular și ale
pleoapelor. Integritatea acestor două structuri este foarte importantă deoarece orice
modificare produsă la acest nivel poate limita mișcările de rotație ale globului ocular.

4. FUNCȚIA NUTRITIVĂ

Conjunctiva asigură suportul nutritiv al corneei prin intermediul secreției
conjunctivale. Acest proces se realizează prin difuziune, cu ajutorul a doi ioni: Clˉ și Na⁺ .

5. FUNCȚIA DE APĂRARE

Funcția de apărare este posibilă prin prezența celulelor Langerhans care prezintă pe
suprafața lor antigene de histocompatibilitate de clasa a II -a dar și alte componente ale
sistemului imun. Ele sunt capabile să asigure primul stadiu al hipersensibilității de contact.
Macrofagele produs e de conjunctivă dețin un rol important în apărare prin
modularea secreției de limfocite T.
Imunoglobulinele au rolul de a se lega de bacterii și de a le distruge.

6. FUNCȚIA DE REȚINERE ȘI STABILITATE A FILMULUI LACRIMAL

Funcția de re ținere a filmului lacrimal este asigurată prin micropliurile mucoasei
care formează un labirint de creste și șanțuri ce rețin lacrimile.
Stabilitatea filmului lacrimal este rezultatul echilibrului armonios dintre pH,
umiditate, elemente nutritive, integritatea a natomică și funcțională a epiteliului, inervație,
secreție și concentrația de electroliți.

20
II.2. EXAMINARE A CONJUNCTIVEI

Examenul conjunctive i este foarte important, e a fiind sediul a numeroase procese
patologice. Acesta se poate realiza prin mai multe metode, dintre care amintim examenul
cu ochiul liber, examenul secreției conjunctivale, examenul biomicroscopic, biopsia
conjunctivală și raclajul conjunctival.
Pentru examinarea conjunctivei palpebrale inferioare se trage pleoapa în jos, cu
policele aplicat aproape de marginea ciliară și se cere bolnavului să privească în sus.
Conjunctiva palpebrală superioară se examinează după răsturnarea pleoapei. În timp ce
bolnavul privește în jos, se exercită prin intermediul genelor, o tracțiune a pleoapei în j os
și înainte, după care, se aplică marginea convexă a întorcătorului de pleoape în șanțul
orbito -palpebral superior, apoi se răstoarnă pleoapa, printr -o mișcare de basculare a
mânerului intrumentului spre frunte. Examenul conjunctivei bulbare se face după ce se
îndepărtează pleoapele cu ajutorul policelor de la ambele mâini, cerând bolnavului să
privească în diferite direcții.
Pe conjunctivă se pot observa diverse modificări:
1.Modificări de culoare
Conjunctiva poate fi palidă, gălbuie, cenușie sau congest ionată difuz sau în sector .
Poate prezenta echimoze, teleangiectazi i sau pigmentații .
2.Modificări de relief
La nivelul conjunctivei poate apare o proeminență mai accentuată, în jurul limbului, unde
formează un inel de edem, roz -translucid numit chemozis . Aceasta mai poate prezenta
infiltrații cu aer, membrane sau pseudo -membrane, ulcerații, granulații, concrețiuni,
aderențe, soluții de continuitate, corpi străini.
La examenul biomicroscopic epiteliul conjunctivei bulbare sau tarsale este
evidențiat prin r etroiluminare și ne permite diferențierea între foliculi și papile.
Biopsia conjunctivală constă în prelevarea și examinarea unui fragment de
conjunctivă la microscop.

21
CAPITOLUL III
PTERIGIONUL INTERN

III.1. GENERALITĂȚI

Conjunctiva poate prezenta o patologie diversă: boli congenitale, inflamații,
traumatisme, afecțiuni degenerative și tumori. Dintre bolile inflamatorii ale conjunctivei
amintim conjunctivitele catarale, purulente, pseudomembranoase, nodulare și eruptive.
Tumorile ce pot apare la nivel ul conjunctivei pot fi ulcero -vegetante, benigne și maligne.
Leziunile traumatice se pot traduce în iritații, contuzii, plăgi, arsuri, corpi străini ai
conjunctivei. La nivelul acesteia pot apare leziuni diverse degenerative dintre care
amintim pinguecula, xerozisul și pterigionul.
Pterigionul este degenerescența conjunctivei bulbare apărută în urma expunerii
repetate la factori i iritativi de mediu, la microtraumatisme sau la radiații ultraviolete.
Acesta se poate forma în zona internă a conjunctivei purtân d numele de pterigion intern
sau se poate forma în partea externă și este numit pterigion extern.
Se prezintă sub forma unei benzi triunghiulare de țesut fibrovascular pe suprafața
epibulbară a conjunctivei, în zona fantei palpebrale, cu baza la plica semi lunară și vârful
înaintând mai mult sau mai puțin, pe cornee, putând progresa până în centrul acesteia.
Leziunea debutează cu apariția unor opacități corneene mici, cenușii, în sectorul
nazal. Ulterior, neovasele plecate de la conjunctiv ă acoperă opacitățile corneene, iar la
conjunctivă se îngroașă, înaintând spre centrul corneei sub forma unui fascicul
triunghiular. El este format dintr -un cap sau vârf, aderent pe cornee , înconjurat de o zonă
gelatinoasă avasculară în faza de invazie și un corp, mobil pe conjunctiva bulbară . Corpul
deține două margini, superioară și inferioară situate de partea nazală. Pterigionul este mai
mult sau mai puțin vascularizat, în funcție de stadiul evolutiv . Capul rotunjit avansează
progresiv pe cornee, al căre i centru nu -l depășește. Corpul este întins în evantai, iar
marginile sale pot fi ridicate cu o sondă metalică care se oprește într -un fund de sac.

22
La examenul biomicroscopic, înaintea capului, se observă prelungiri opaline,
dințate, infiltrând corneea, înconjurate de mici pete albe.
Pterigionul a re o evoluție variabilă: lentă, de oprire spontană sau de invazie rapidă
a corneei p ână în centrul ei. Uneori, capul pterigionului poate suferi o metaplazie malignă
epiteliomatoasă.

III.2. ETIOLOGIA PTERIGIONULU I
Etiologia pterigionului este necunoscută. El ar rezulta dintr -o alterație epitelială
corneo -conjunctivală, asociată cu o proliferare de țesut fibrogen, progresând între
epiteliul, redus la câteva straturi de celule și membrana Bowman, perforate. La origi nea
apariției sale, ar sta unele excitații produse de factori iritativi externi. Se întalnește la
persoanele expuse unor iritații c ronice precum agricultorii, pietrarii, zidarii, marinarii.
Incidența este crescută în anumite regiuni ale globului, în zonele tropicale și
subtropicale, între 0 și 300 latitudine nordică și sudică.
Poate să recidiveze, recidiva depășind adesea pterigionul initial.

III.3. HISTOPATOLOGIA PTERIGIONULUI
Anatomo -patologic se constată o neoformație de țesut fibrilar, cu o infiltrație
inflamatorie , cu degenerarea țesutului hialin și elastic . La nivelul capului, în cornee se
constată dispariția și înlocuirea membranei Bowman cu țesut hialin și elastic , iar la nivelul
corpului prezintă un strat epitelial cu celule caliciforme și o strom ă cu fibre elastic e
hipertrofiate și degenerate hialin. Pterigionul nu este un simplu proces degenerativ al
conjunctivei, așa cum este el încadrat alături de pingueculă în tratat ele de specialitate.
Datele recente sugerează că este o tulburare de creștere, fiind un proces activ,
invaziv, inflamator, asociat cu proliferare celulară, remodelare a țesutului conjunctiv și
angiogeneză .
Patogenia pterigionului primar caută să explice rolul factorilor extrinseci, în
special a radiațiilor ultraviolete și localizarea sa nazală. Formarea pterigionului este legată

23
de microtraumatismele corneene și conjunctivale, alături de expunerea la radiațiile
ultraviolete. Patogeneza pterigionului este încă controversată și pentru explicarea formării
sale s -au emis mai multe teorii.

1.Rolul radiațiilor ultraviolet e
Radiațiile ultraviolete sunt reprezentate de radiații le electromagnetice care au
lungimea de undă cuprinsă între 100-400nm. Legea lui Draper ne indică faptul că numai
o fracțiune din energia absorbită de țesuturi poate fi utilizată sau poate produce leziuni.
Doza prag reprezintă cantitatea cea mai mare de energie de care este nevoie pentru
producerea efectelor biologice.
Posibilele surse de radiații ultraviolete sunt lămpi le incandescente și fluorescente,
laser ul, arcuri le voltaice și lumina solară. S -a constatat că persoanele care lucrează mai
mult în interior recepționează aproximativ 3% din nivelul total ambiental al radiațiilor
ultrav iolete, comparativ cu persoanele care își desfășoară activitatea mai mult în aer liber
și care recepționează mai mult de 10% din radiațiile ultraviolete ale mediului înconjurător.
În acest sens, rata de dezvoltare a pterigionului este de aproximativ cinci ori mai mare la
persoanele care locuiesc în mediul rural comparativ cu cele care locuiesc la oraș.
Studiile epidemiologice au stabilit că radiațiile ultraviolete reprezintă un agent
etiologic pentru pterigion, de fapt lumina ultravioletă reprezintă impactu l major în
patogeneza acestei afecțiuni . Expunerea la lumina soarelui în timpul copilăriei cât și pe
parcursul vieții au fost implicate în dezvoltarea ulterioară a pterigionului ceea ce seamănă
cu schimbările degenerative actinice observate la pielea expus ă cronic la radiațiile
ultraviolete.

2. Rolul apoptozei
Apoptoza reprezintă moartea celulară normală, programată a celulei care a ajuns la
sfârșitul ciclului de viată. Țesuturile epiteliale își mențin astfel homeostazia printr -o
reglare strânsă între proliferarea celulară și apoptoza celulară .

24
Conform studii lor, s -a demonstrat că pterigionul nu este o tulburare în exces a
proliferării celulare datorită faptului că mostrele de pterigion sunt asemănătoare cu
mostrele găsite pe suprafața conjunctivei nor male. Astfel că, una din teoriile de apariție a
pterigionului este apoptoza celulară insuficientă.

3. Rolul metaloproteinazelor și al inhibitorilor lor tisulari
S-a demonstrat importanța celulelor epiteliale ale pterigionului în dezvoltarea sa,
deoarece e le exprimă un nivel mare de matrix proteinaze (MMPS). De asemenea, s -a
observat o creștere a MMPS în fibroblastele din pterigion comparativ cu fibroblastele din
conjunctiva normală. Citokinele și factorii de creștere au fost localizați în celulele din
pterigion , astfel se poate presupune că ambele tipuri de celule ar putea acționa împreună
pentru degradarea membranei bazale și a altor componente structurale ale țesutului
conjunctiv .
MMPs sunt o familie de endopeptidase cu legături de zinc, stocate la margin ea membrane
sau intracellular, capabile să denaturize cele mai multe componente ale matricei
extracelulare. Participă la remodelarea țesuturilor, atât în condiții fiziologice cât și în stări
patologice cât și MMPs sunt reglate la multiple nivele, incluzând transcrierea, secreția,
activarea și inhibarea. Ultimul nivel se realizează prin proteine care apar natural, numite
inhibitori tisulari ai MMPs (TIMPs) și care se leagă cu enzima latentă sau activă.
Menținerea echilibrului între MMPs și TIMPs este esenția l și orice modificare a
acestuia este determinantă în declanșarea proteolizei și invadarea tisulară.
Supraexprimarea MMPs și TIMPs de către celulele epiteliale din pterigion în regiunile
fără membrană bazală sugerează că acestea ar putea contribui la remod elarea matricei și
la distrugerea membranei bazale. Absența membranei bazale coincide cu prezența
fibroblastelor din țesutul conjunctiv care exprimă MMPs și TIMPs. Intensitatea exprimării
MMPs și TIMPs este mai mare în celulele epiteliale comparativ cu fib roblastele ceea ce
sugerează că celula epitelială este implicată mai mult în distrugerea membranei bazale .

25
4. Rolul factorilor angiogenetici
Factori i angiogenici sunt implicați în patogeneza pterigionului care se dezvoltă în
urma iritațiilor repetate de la nivelul limbului sclero -corneean .
Expunerea prelungită la radiațiile ultraviolete poate cauza modificări biologice la
nivelul membranei Bowman și proteinele alterate pot acțion a ca un factor angiogenic sau
pterigiogenic.

5. Rolul factorilor imunologici
La nivelul stromei pterigionului s -au găsit depozite de imunoglobulină E,
imunoglobulină, plasm ocite și infiltrat limfocitar . Limfocitele reprezentând celulele pivot
ale reacțiilor imune care în prezența antigenelor se diferențiază în vederea declanșării unui
răspuns specific, umoral sau celular. Astfel, inflamația cronică este o cauză a pterigionul ui
sau un efect secundar, conjunctivita cronică apare de cele mai multe ori asociată
pterigionului. Totodată intervine în discuție și implicarea complexelor de IgE în inițierea
eliber ării mediatorilor farmacologici activi de la nivelul mastocitelor, care l a rândul lor
eliberează factori stimulatori care conduc la formarea pterigionului .

6. Rolul eredității
Antecedentele heredocolaterale indică un procentaj crescut de pterigion, astfel s -a
pus în discuție posibila implicare a factorului ereditar . În schimb, nu s-a putut verifica
dacă pterigionul în sine este moștenit, ca o trăsătură independentă sau dacă indivizii
afectați au în comun o susceptibilitate crescută față de efectele oculo -dermice ale luminii
solare.

7. Rolul filmului lacrimal
Anormalitățile filmului lacrimal au declanșat creșterea pterigionului prin avansarea
capului acestuia în situațiile de uscăciune oculară.

26
CAPITOLUL I V
DIAGNOSTICUL CLINIC AL PTERIGIONULUI INTERN

IV.1. SIMPTOMATOLOGIE

Leziunile degenerative de mici dimensiuni sunt de cele mai multe ori
asimptomatice. Odată cu creșterea în dimensiuni, poate cauza simptome de disconfort,
senzație de corpi străini, congestie, senzație de ochi uscat, iritații, lăcrimare continuă,
restricția mișcărilor globului ocular, diplopie la privi rea laterală, scăderea acuității vizuale
prin astigmatismul secundar sau prin extensia la nivelul axului vizual. Pentru o anumită
categorie de pacienți, foarte atenți la aspectul fizic propriu, zona nedureroasă de țesut alb
vascularizat crescut pe margine a corneei poate constitui o problemă.

Stadiul I Proeminență groasă, cărnoasă, cu vascularizație vizibilă
Stadiul II Crește treptat și se încrucișează spre centrul corneei
Stadiul III Porțiunea opacă infiltrativă(cap) se vede doar în dreptul apexului
Stadiul IV Linia Stocker este observată în epiteliul cornean din fața apexului
Tabel 1. STADIILE PTERIGIONULUI PROGRESIV

27
IV.2. CLASIFICAREA CLINICĂ A PTERIGIONULUI INTERN

Stadiul 1: Pterigion incipient – reprezentat de invazia incipientă pe 1 -2mm de cornee.

Figura 6. Pterigion incipient [9]

Stadiul 2 : Pterigion stabilizat – este cel mai des întâlnit, atunci când pterigionul se întinde
pe 3-4mm, până aproape de marginea pupilei.

Figura 7. Pterigion stabilizat [9]

28
Stadiul 3 : Pterigion avansat – depășește mai mult de 4 mm de cornee

Figura 8. Pterigion avansat . [9]

În stadiul cel mai avansat , pterigionul atinge și chiar depășește marginea pupilei,
intrând în axul vizual.

Figura 9. Pterigion în stadiu avansat [9]

29
Pterigionul intern se manifestă clinic printr -o formațiune triunghiulară situate la
nivelul conjunctivei bulbare, deobicei, cu baza la plica semilunară și vârful înaintând, mai
mult sau mai puțin, pe cornee și dintr -un corp, mobil pe sclerotică, aflat de partea nazală.
După tendința sa evolutivă este mai mult sau mai puțin vascularizat. Capul rotunjit
avansează progresiv pe cornee, al cărei centru nu -l depășește. Corpul este întins în evantai,
iar marginile s ale pot fi ridicate cu o sondă care se oprește intr -un fund de sac.

Pterigionul poate prezenta două forme clinice:

1. Cu proliferare minimă și aspect atrofic având o creștere și o rată mică de recidivă după
excizia chirurgicală.

2. Cu proliferare fibro -vasculară importantă având o creștere rapidă cu recidive frecvente.

Figura 10. Pterigion recidivant [34]
Pterigionul recidivant apare după excizia chirurgicală sau după tratamentul
medicamentos al unui pterigion primar. Inițial, apare un proces inflamato r în jurul zonei
tratate. Aproximativ 90% dintre recurențe apar în primele trei luni după excizia
pterigionului inițial. Modificările conjunctivale, îngroșarea și congestia vasculară sunt
primele semne care ne ridică suspiciunea de o posibilă reapariție.

30

Figura 11. Pterigion recidivant(A) care prezintă fibroză conjunctivală(B) și aspect
postchirurgical de autogrefă conjunctivală. [34]

Sunt expuse două grupuri de factori care pot declanșa apariția de recidive, dintre
care amintim intervențiile chirurgical e și factorii personali și de mediu:

1. Factorii ce țin de intervenția chirurgicală sunt:
-excizia chirurgicală incompletă a pterigionului primar
– suprafața neregulată sclero -corneană rezultată postexcizional
-reziduuri de țesut fibrotic în cornee și lim bus
-sutura de margini conjunctivale sub tensiune
-dehiscența marginilor conjunctivei
-limbul sclero -cornean rămas expus
-controlul insuficient al reacției cicatricilor inflamatorii.
2. Factorii personali și de mediu sunt reprezentați de:
-pacienții de sex masculin sub vârsta de 40 ani
-pacienții de origine asiatică, afro -americană și hispanică
-prezența genei VEGF -460, legată de proliferarea vasculară și apariția pterigionului
-expunerea excesivă la soare, praf, mediu uscat
-prezența sindromului de ochi uscat.

31
Mecanismul care explică recurența este reactivarea procesului inflamator prezent
în forma primară. Tratamentul chirurgical acționează ca un potențator al răspunsului
inflamator. Dacă celulele activate de la nivelul limbului și a țesutului fibroblas tic persistă
după intervenția chirugicală, apare o creștere a citokinelor proliferative și a factorilor de
creștere vasculară, care induc proliferarea fibrovasculară, crescând în același timp sinteza
metaloproteinazelor care distrug membrana Bowmann și col agenul stromal, facilitând
avansarea pterigionului.În cazul în care apar semne de reactivare inflamatorie, se inițiază
un tratament antiinflamator topic cu corticosteroizi, la care se poate adăuga, la nevoie,
imunomodulatori de tipul Ciclosporina A.
Pentru a evita apariția recidivei se efectuează excizie largă a teritoriului afectat, se
curăță complet limbul sclero -cornean, se administrează Mitomicina C pentru a preveni
proliferarea fibroblastica și se realizează o autogrefă de mucoasă conjunctivală p entru
acoperirea întregii arii denudate. Autogrefa conjunctivală poate fi înlocuită cu transplantul
de membrană amniotică în cazurile complicate, simblefaron sau pterigion bilateral
avansat. Dintre formele clinice mai amintim pterigionul dublu primar și pt erigionul
malign.

32
IV.3. DIAGNOSTICUL PTERIGIONULUI

Diagnosticul se stabilește pe baza aspectului și a sediului leziunii.
Macroscopic se observă că pterigionul are un cap înaintând spre cornee, un corp
care interesează sclerotica și un gât situat la nivelul regiunii limbice. Acesta se prezintă
ca o masa opacă, care prin creșterea sa deplasează vasele învecinate. Partea dinspre cornee
este rotunjită, evindențiată de granulații albicioase similar celor din pinguecula. Alături
de granulații se pot identfica mici blocuri sau striuri întrepătrunse, de o nuanță albă
accentuată. Această zonă este înconjurată de o porțiune semitransparentă cu o structură
fin reticulară. Spre zona corneană prezintă mici pete opalescente, rotunjite, numite
insulele Fuc hs. Pterigionul poate determina tracțiunea carunculei lacrimale, fapt ce relevă
apariția la nivelul pterigionului de mici peri rudimentari. Vasele de sânge se prelungesc
spre capul pterigionului, spre cornee și creează o rețea cu dispoziție dendritică.
Din punct de vedere microscopic, diagnosticul de pterigion poate fi pus în urma
evidențierii țesutului fibrovascular care ajunge să pătrundă în planul membranei
Bowmann. Se remarcă tipul epiteliului caracteristic pterigionului, epiteliu pluristratificat
cu pr ezența de celule caliciforme de tip hiperplazic. La nivelul corpului se observă pe
lângă țesutul conjunctiv, țesut elastic, prin intermediul căruia pterigionul la acest nivel
poate fi mobil.

33
IV.4. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL PTERIGIONULUI

1. Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu pseudopterigionul care apare
secundar unei arsuri conjunctivale cu acizi sau baze și cu inflamații acute sau cronice
conjunctivale.
În stadii avansate se poate observa un depozit de fier, numit linia Stoecker , la
nivelul epiteliului cornean, la inserția capului pterigionului.

PTERIGION PSEUDOPTERIGION
1. Etiologie Proces degenerativ Proces inflamator
2. Vârsta Vârsta înaintată Poate apare la orice
vârstă
3. Localizare Situat în fanta
palpebrală Poate avea orice
localizare
4. Evoluție Progresivă, regresivă sau
staționară Staționară
5. Testul sondei Nu poate trece pe
dedesubt Sonda poate trece
Tabel 2. Diferențe între pterigion și pseudopterigion

34

Figura 12. Sonda care trece pe sub gâtul pseudopterigionului . [1]

Testul sondei constă în introducerea unei sonde la nivelul gâtului pentru a pune
diagnosticul de pseudopterigion. În cazul pterigionului această sondă nu poate fi introdusă
la acest nivel.

2. Diagnosticul diferențial se face și cu pinguecula care are a ceeași factori de risc
ca pterigionul și care este tot o formațiune benignă, de culoare gălbuie, întâlnită la vârste
înaintate.

PTERIGION PINGUECULA
Formă Triunghiulară Triunghiulară sau rotunda
Localizare De la limb la cornee Limitată la nivelul fantei
palpebrale și a limbului,
fără a se extinde la cornee.
Sex Frecvent la bărbați Frecvent la femei
Evoluție Progresivă, regresivă sau
staționară Stagnantă, asociată cu
hipercolesterolemie
Tabel 3. Diferențe între pterigion și pinguecula.

35

Figura 13. Pinguecula . [17]

3. Diagnosticul diferențial cu carcinomul scuamos conjunctival se realizează prin
efectuarea examenului histopatologic care pune diagnosticul. Semnele și simptomele
caracteristice carcinomului scuamos pe lângă scăderea acuității vizua le, sunt: prurit,
durere locală, diplopie și fotofobie.

Figura 14. Carcinom scuamos conjunctival . [17]

4. Chistul dermoid ocular este cea mai comună tumoră congenitală benignă care se
formează la nivelul limbului sclero -cornean. Se prezintă ca o masa a lbă, solidă care este
bine fixată de cornee.

36

Figura 15. Chist dermoid ocular . [17]
5.Xerozisul conjunctival este o degenerescență a conjunctivei caracterizată prin
metaplazie. Conjunctiva are un aspect epidermoid. Se însoțeste de senzația de uscăciune
a ochilor.

Se disting două forme ale xerozisului conjunctival:
1)Xeroza epitelială
-este o afecțiune rară
-este limitată de cele mai multe ori la epiteliul conjunctivei
-este de cauză generală, apărând în urma unei carențe de vitamină A
-clinic, apar plăcile Bitot, de culoare galbenă cu localizare la nivelul fantei palpebrale
-afectează frecvent copii distrofici cu leziuni de malabsorbție gastro -intestinală.

2)Xeroza parenchimatoasă
-este de cauză locală
-apare în urma tulburărilor trofice
–apare ca ultim stadiu al tuturor afecțiunilor conjunctivale distructive precum pemfigusul,
trahomul sau arsurile grave.

37

PARTEA SPECIALĂ

38
CAPITOLUL I

REZULTATELE CERCETĂRILOR PERSONALE REFERITOARE LA
PTERIGIONUL INTERN

I.1. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul a avut un caracter retrospectiv și a fost efectuat pe un număr de 229 de
pacienți cu pterigion care au fost internați în Clinica de Oftalmologie a Spitalului Clinic
Județean de Urgență Constanța, în perioada 2013 – 2017.
Cei 229 de bolnavi cu pterigion au fost selectați dintr -un număr de 55 25 de bolnavi
internați în această perioadă în Clinica de Oftalmologie, ceea ce reprezintă un procent de
4,14 %.
Pentru realizarea acestui studiu s -a întocmit fișa tip pentru fiecare pacient ce a
analizat următorii parametri:
-vârsta
-sex
-tipul de pterigion
-metoda chirurgicală.
Rezultatele au fost analizate și prezentate sub formă de grafice și tabele pentru
fiecare parametru studiat.
Rezultatele obținute pe lotul studiat au fost comparate cu rezultate le din literatura
de specialitate.

39
I.2. ANALIZA ȘI DISCUȚIA REZULTATELOR
I.2.1 Analiza și discuția distribuției pterigionului în lotul studiat

Studiul a fost efectuat pe un număr de 55 25 de bolnavi cu afecțiuni oftalmologice,
din care au fost sele ctați 229 de bolnavi cu pterigion, internați în perioada 2013 – 2017,
ceea ce reprezintă un procent de 4,1 4 %.

ANUL NUMĂRUL TOTAL
DE INTERNĂRI NUMĂRUL TOTAL DE
CAZURI CU PTERIGION PROCENT
2013 1248 60 4,8 %
2014 1368 61 4,45 %
2015 1113 49 4,40 %
2016 891 27 3,03 %
2017 905 32 3,53 %
TOTAL: 5525 229 4,14 %
Tabel 4. Frecvența cazurilor de pterigion în perioada 2013 -2017

Din punct de vedere procentual, numărul cazurilor de pterigion se ridică la 4,1 4%
din totalul internărilor, pterigionul fiind o patologie chirurgicală oftalmologică frecvent
întâlnită pe durata studiului.
Se remarcă o incidență crescută a numărului de internări dar și a numărului de
cazuri de pterigion în anii 2013 și 2014: 124 8 internări totale dintre care 60 cazuri cu
pterigion î n anul 2013, crescând însă în anul 2014 la 1368 internări cu 61 cazuri de
pterigion.

40
Din totalul de 55 25 de cazuri internate în cei 5 ani de studiu, 227 de cazuri au fost
diagnosticate cu pterigion intern, reprezentând un procentaj de 4, 10 %.

Grafic 1. Repartiția cazurilor de pterigion intern din numărul total de internări.

Grafic 2. Repartiția cazurilor de pterigion intern și extern în lotul studiat.

227
5525
Pterigion intern Internări
229
5525
Pterigion Internări

41

Grafic 3. Frecvența cazurilor de pterigion în perioada 2013 -2017.

Din graficul supraiacent reiese că cel mai mic număr de cazuri de pterigion a fost
în anul 2016 iar cel mai mare în anul 2014.

Grafic 4. Frecvența cazurilor de pterigion intern în lotul studiat. 010203040506070
2013 2014 2015 2016 2017Pterigion
Pterigion
010203040506070
2013 2014 2015 2016 2017Pterigion intern
Pterigion intern

42

I.2.1.1. Distribuția în funcție de sex

Grafic 5. Distribuția cazurilor în funcție de sex.

Distribuția după sex în lotul studiat este următoarea: din cei 229 de bolnavi cu
pterigion, 117 sunt bărbați și 112 sunt femei, aceasta indicând o pondere mai mare a
pterigionului la sexul masculin, date ce corespund cu cele din literatura de specialitate

Grafic 6. Distribuția procentuală a cazurilor de pterigion pe sexe.

43
ANUL PTERIGION FEMEI BĂRBAȚI
2013 60 29 31
2014 61 30 31
2015 49 25 24
2016 27 14 13
2017 32 14 18
TOTAL: 229 112 117
Tabel 5. Frecvența pterigionului în raport cu sexul pacienților.

S-au introdus informații din baza de date, în tabelul supraiacent, pentru a analiza
importanța ca factor de risc a sexului pacienților cu pterigion.

Grafic 7. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de sex 112117
109110111112113114115116117118
Femei barbati

44

Graficul 8. Distribuția cazurilor de pterigion pe sexe în anul 2013.

Grafic 9. Distribuția cazurilor de pterigion pe sexe în anul 2014.

Din cele două grafice de mai sus, se observă că în perioada 2013 -2014, numărul
pacienților de sex masculin îl depășește pe cel al pacienților de sex feminin.

45

Grafic 10. Distribuția cazurilor de pterigion pe sexe în anul 2015.

În anul 2015, se remarcă o creștere a numărului de cazuri de pterigion la femei,
depășind ușor pe cel al pacienților de sex masculin.

Grafic 1 1. Distribuția cazurilor de pterigion pe sexe în anul 2016.

În anii 2015 -2016, se observă o creștere a incidenței pterigionului la sexul feminin,
comparativ cu cel masculin.

46
I.2.1.2. Distribuția în funcție de vârstă

Vârsta medie în lotul studiat a fost cuprinsă între 53,05 -63,05 ani, ceea ce arată o
distribuție mai mare a pterigionului la bolnavii de vârstă medie sau a treia, date conforme
cu cele din literatura de specialitate.
Numărul de cazuri pentru fiecare grupă de vârstă este redat în tabelul de mai jos,
remarcându -se creșterea incidenței pterigionului spre vârsta a treia.
Grup de vârstă 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-90
Număr de cazuri 6 18 43 55 57 40 10
Tabel 6. Distribuția pterigionului pe grupe de vârstă .

AN 20-30
ani 30-40
ani 40-50
ani 50-60
ani 60-70
ani 70-80
ani 80-90
ani
2013 0 5 9 17 17 10 2
2014 4 1 16 18 10 7 5
2015 1 9 5 8 8 15 3
2016 0 1 8 1 13 4 0

2017 1 2 5 11 9 4 0
TOTAL 6 18 43 45 48 40 10
Tabel 7. Frecvența cazurilor de pterigion pe grupe de vârstă în anii 2013 -2017.

Din tabelul supraiacent reiese predominanța pterigionului la vârsta cuprinsă între
60-70 ani, urmată de cea de 50 -60 ani.

Cel mai puțin afectate grupe de vârstă sunt cele de 20 -30 ani, cu numai 6 cazuri.

47
Distribuția procentuală a pterigionului pe grupe de vârstă, așa cum este evidențiată
în graficul nr.1 2, arată următoarele: procentul cel mai mare de bolnavi cu pterigion (25%)
este întâlnit la vârste între 60 -70 ani, urmat îndeaproape de grupele de vârstă d e 50-60 ani,
unde procentul este de 24%, respectiv 40 -50 ani, la care procentul este de 19%. Aceste
date sunt conforme cu cele din literatura de specialitate, unde se specifică incidența cea
mai mare la vârste medii. La polul opus se află grupele de vârstă 20-30 ani, unde numărul
de cazuri este cel mai mic, 6 cazuri (3%) și de 80 -90 ani unde sunt 10 cazuri (4%).

Grafic 1 2. Distribuția procentuală a pterigionului pe grupe de vârste

48

Grafic 1 3. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pe fiecare an
din perioada 2013 -2017.

Grafic 1 4. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pentru anul
2013.

În anul 2013, grupa de vârstă de 20 -30 ani nu a prezentat nici un caz de pterigion,
în schimb se observă o creștere marcată a incidenței pterigionului către vârstele medii(50 –
70 ani). 04
1 0 15
19
1 2916
58
51718
8
11117
10
813
910
715
4 4
25
3 0 0
02468101214161820
2013 2014 2015 2016 2017
20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani 80-90 ani

49

Grafic 1 5. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pentru anul
2014.
Anul 2014 are cele mai multe cazuri de pterigion internate, cu o afectare
predominantă a pacienților cu grupa de vârstă cuprinsă între 50 -60 ani.

Grafic 1 6. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pentru anul
2015.
Din anul 2015 se poate observa că cea mai afectată grupă de vârstă este cea cuprinsă
între 70 -80 ani, cu un număr de 15 cazuri.

50

Grafic 1 7. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pentru anul
2015.

În 2016 se observă un număr de 13 cazuri de pterigion încadrat la grupa de vârstă
cuprinsă între 60 -70 ani, fiind mult mai afectată decât restul grupelor de vârstă.

Grafic 1 8. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pentru anul
2015.
În 2017 se evidențiază creșterea treptată a numărului de cazuri către vârstele medii.

51
I.2.1.3 Distribuția în fun cție de tipul de pterigion

Distribuția în funcție de tipul de pterigion în lotul studiat este urmatoarea: 227
cazuri de pterigion intern și 2 cazuri de pterigion extern din totalul de 229 cazuri.
În majoritatea cazurilor (99%) pterigionul a fost localizat în unghiul intern al orbitei,
comparativ cu cel localizat în unghiul extern (1%), fapt ce reiese și din literatura de
specialitate.

Grafic 1 9. Distribuția în funcție de tipul de pterigion.

52
I.2.1.4. Distribuția în funcție de metoda chirurgicală folosită

Din totalul de 229 de pacienți, 164 au adoptat ca și metodă chirurgicală extirparea
și cauterizarea pterigionului, însemnând 72% și restul de 65 (28%) au folosit plastia
conjunctivală.

Grafic 20. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale folosite în tratamentul
pterigionului.

53

Grafic 21. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale folosite în tratamentul
pterigionului intern în anul 2013.

În anul 2013, dintr -un total de 60 de intervenții chirurgicale de pterigion intern, 26
au fost efectuate prin plastie conjunctivală și 34 prin extirpare și cauterizare.

Grafic 2 2. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale în anul 2014.

În anul 2014, 24 dintre pacienții cu pterigion au fost nevoiți să folosească drept
metodă chirurg icală plastia conjunctivală iar restul, de 37 au fost tratați prin extirpare și
cauterizare.
3426
Extirpare și cauterizare Plastie conjunctivală
3724
Extirpare și cauterizare Plastie conjunctivală

54

Grafic 2 3. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale folosite în tratamentul
pterigionului intern și extern în anul 2015.

În anii 2015, 2016 predomină de asemenea extirparea și cauterizarea pterigionului
în defavoarea plastiei conjunctivale.

Grafic 2 4. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale folosite în tratamentul
pterigionului intern în anul 2016.
De asemenea, în ultimul an de studiu, 2017, s -a folosit doar extirparea și
cauterizarea ca metodă chirurgicală a pterigionului.

225
Extirpare și cauterizare Plastie conjunctivală

55
CAPITOLUL II
TRATAMENTUL PTERIGIONULUI INTERN

II.1. EVOLUȚIA TRATAMENTULUI MEDICAL ȘI CHIRURGICAL

1.Tratamentul medical din antichitate
În Egiptul antic au existat numeroase medicamente care se aplicau pe suprafața
oculară pentru afecțiuni severe precum conjuncivita, pterigionul dar și anumite alergii care
nu erau pe deplin diferențiate. Astfel că, cel mai utilizat colir a fost pasta de mi ere de
albine, urmat de excrementele de șopârlă sau pelican și tămâia. În cultura greacă clasică,
Hippocrate a menționat colirul pe bază de zinc, cupru, fier, urină și lapte matern. În
secolele următoare, aceste formule nu mai erau la fel de folosite, astf el că în anul 1583,
Bartich a recomandat un amestec de zahăr, camfor, aluminiu, praf de piatră, vitriol numit
și acid sulfuric, amestec ce l -a folosit ulterior și Sennert în anul 1628. Soluția izotonică de
borat sau colirul de sulfat de zinc în concentrați e de 2% și azotatul de argint au apărut
mult mai târziu. În secolul al -XV-lea pterigionul a fost tratat prin curățarea capului
pterigionului cu preparatul lui Galen, cu anumite uleiuri și prin drenajul venei cefalice.

2.Tratamentul chirurgical în antichit ate
Primul manuscris legat de tratamentul pterigionului datează de aproximativ 2500 –
3000 ani în urmă, atunci când Susruta a scris: ,, Pacientul trebuie să stea pe o masă.
Pterigionul este presărat cu sare. Pacientul se uită lateral și cea mai superficială parte a
pterigionului este ridicat ă cu un cârlig. Apoi, pterigionul este detașat de pe suprafața
oculară cu un cuțit cu capăt rotund, dar cu o muchie ascuțită. Rămășițele aderente de ochi
trebuiesc eliminate și se va aplica un unguent pentru a evita reapa riția.”
Celsus a descris o operație similară, cu excepția faptului că pterigionul nu a fost
ridicat cu un cârlig, ci a fost trecut un fir pe sub acesta de la nivelul marginii sale inferioare

56
către cea superioară, mutând astfel înainte și înapoi firul în așa fel încât pterigionul să se
desprindă de pe suprafața oculară. Cu ajutorul firului, pterigionul a fost expus pentru a
putea fi excizat cu bisturiul. După excizia pterigionului se aplicau comprese cu miere pe
suprafața oculară. După operație, pleoapele erau separate în fiecare zi până la apariția
cicatricei de vindecare.
Un mileniu mai târziu, Bartisch a efectuat o intervenție asemănatoare cu cea
propusă de Celsus. Două secole mai târziu, Saint -Yves a practicat excizia pterigionului cu
pacientul așezat pe podea. Un asistent ținea deschise pleoapele pacientului, în timp ce
chirurgul trecea un ac filetat cu un fir de mătase în spatele pterigionului pentru ca apoi să
lege cele două capete libere ale firului pentru a putea fi tras cu mișcări de înainte -înapoi
până la desprinderea pterigionului de suprafața oculară. Cu ajutorul unei foarfece care se
aplica cu o lamă sub partea nazală a pterigionului și cealaltă peste ea, se tăia zona de
contact a pterigionului cu caruncula. Firul era tras lateral iar pterigio nul excizat de la
nivelul sclerei și corneei. Ochiul era bandajat pentru 4 zile. Această tehnică nu a suferit
multe modificări de -a lungul timpului. S -a mai încercat ridicarea pterigionului cu un
forceps în loc de fir sau ștrangularea și atrofia leziunii c u ajutorul unui fir.

57
II.2. TERAPIA ACTUALĂ A PTERIGIONULUI INTERN

Pterigionul uman rămâne chiar si după trei mii de ani de la prima sa descriere, o
afecțiune incomplet caracterizată, cu o terapie chirurgicală controversată și o terapie
medicamentoasă mai mult suportivă decât curativă.
Pterigionul reprezintă o afecțiune benignă dar frecvent recidivantă post -terapie
chirurgicală. Tratamentul depinde de stadiul de evoluție a pterigionului. În stadiile
incipiente sunt indicate instilații sau injecții subconjunctivale cu corticosteroizi. Dacă este
gros și vascularizat, cu zo na progresivă întinsă, evolutiv sau inestetic, se face excizie
simplă sau cu grefă de conjunctivă. Când pterigionul cuprinde centrul corneei, afectând
axul vizual, se poate face excizie cu keratoplastie lamelară sau perforantă asociată cu grefa
de conjunct ivă liberă.
Pterigionul are mare potențial recidivant, recidiva depășind adesea pterigionul
inițial. Pentru prevenirea recidivei se pot administra antimitotice locale, infiltrații cu
corticoizi, laser argon, grefe de cornee asociată cu grefa de conjunctivă liberă. Evitarea
recidivei se mai face prin îndepărtarea factorilor iritativi ce au provocat pterigionul, prin
folosirea de ochelari fumurii sau prin practicarea tehnicilor chirurgicale care nu lasă
cicatrici conjunctivale orizontale în aria fantei palpeb rale. Dacă starea generală sau
existența unor boli generale ridică riscuri operatorii se recomandă un consult la un medic
specialist cu o săptămână înainte de operație, pentru verificarea stării de sănătate și pentru
ajustarea tratamentului.

58
1. Trat amentul medical

Inflamarea pterigionului poate provoca iritații, senzație de corp străin care, în multe
cazuri, pot fi atenuate cu picăturile topice cu antiinflamator ii steroidi ene, picături topice
pentru lubrefierea suprafeței oculare sau cu unguente.
Tratamentul simptomatic al pterigionului are drept scop ameliorarea disconfortului
ocular produs de această afecțiune. De asemenea, purtarea ochelarilor de soare este utilă,
prin reducerea expunerii la ultraviolete și scăderea ratei de creștere a pterigi onului.
Pacienții cu pterigion aflat în faza de debut trebuie să fie ținuți sub observație.

2. Tratamentul chirurgical

Terapia chirurgicală este indicată pentru stadiile II sau III, iar în caz de apariție a
iritației oculare și a aspectului inestetic s e ia în considerare indiferent de dimensiunea
acestuia.
O intervenție chirurgicală de succes necesită un tratament postoperator cu
antiinflamatoare și lubrifianți pentru a preveni frecarea mecanică dintre pleoapă și zona
tratată.

Obiectivele intervenției chirurgicale sunt urmatoarele:
-excizia totală a pterigionului
-reducerea riscului de recidivă
-reducerea apariției astigmatismului și a cicatricilor corneene
-vindecare rapidă postoperatorie.

59
Metodele de tratament chirurgical pot fi sistematizate astfel:
1.Excizia simplă a pterigionului
2.Excizia pterigionului însoțită de plasti a conjunctiv ei
3.Excizia pterigionului cu utilizarea grefei de membrană amniotică
4.Excizia pterigionului asociată cu tratament intraoperator cu antimetaboliți
5.Excizia pterigionului asociată cu beta iradiere .

1.Excizia simplă
Ablați a pterigionului implică refacerea defectului conjunctival prin diferite metode
care au la bază alunecarea conjunctivei restante. Pentru a preveni recidiva există
numeroase modalități de deplasare a porțiunii restante a conjunctivei, dar nici o metodă
nu este eficientă, rata recidivelor fiind foarte ridicată. Excizia se poate realiza cu diverse
tipuri de suturi sau poate fi fără sutură.
a)Excizia cu sutură
Cele mai folosite tipuri de sutur i sunt următoarele: sutura prin alunecare, sutura prin
rotație și sutura simplă.
Sutura prin alunecare:
– constă în realizarea unei incizii în forma literei ,,L” în jurul zonei denudate, pentru a
favoriza apropierea conjunctivei de limbul sclero -cornean.
-formarea de chisturi poate constitui o posibilă complicație a acestui tip de sutură.
-rata de recurența este cuprinsă între 0,75 -5,6%.

Figura 16. Sutura prin alunecare . [1]

60
Sutura prin rotație:
-constă în efectuarea unei incizii în forma literei ,,U” pentru a delimita o porțiune de
conjunctivă sănătoasă, care va fi adusă prin rotație peste zona denudată și va fi fixată cu
ajutorul firelor de sutură.
-rata de recurență este de 4%

Figura 17. Sutura prin rotație . [1]

Sutura simplă:
-se folosește în leziuni de dimensiuni mici și constă în apropierea marginilor libere ale
conjunctivei după extirparea pterigionului.
-rata de recurență este de 45 -69%.
-se folosește și după excizia pingueculei.

Figura 18. Sutura simplă . [1]

61
b)Excizia fără sutură
După excizia pterigionului, se aplică pansament ocular timp de aproximativ o
săptămână, timp necesar vindecării corneei.

2.Excizia pterigionului urmată de plastie conjunctivală

Autoplastia conjunctivală este o metodă relativ simplu de efectuat.
Avantajele ac estei proceduri sunt următoarele:
-complicații puține și relativ simplu de rezolvat
-excizia se poate realiza pe o arie largă, chiar și pe zone cu conjunctivă aparent sănătoasă
aflată în vecinătatea pterigionului, care poate fi anormală, reprezentând o sur să de
recidivă.
-oferă avantajul teoretic al refacerii anatomice a limbului sclerocorneean, permițând o
epitelizare rapidă.
-are rol de pansament biologic, oferindu -i protecție plăgii.
Dintre dezavantajele majore ale autoplastiei conjunctivale amintim dur ata lungă a
operației și iritația prelungită a ochiului datorită numeroaselor fire de sutură care fixează
grefa. Recoltarea autogrefei poate crea probleme în eventualitatea unei viitoare operații
de glaucom.

Figura 19. Autoplastie conjunctivală .[ioana ]

62
Tehnica chirurgicală în autoplastia conjunctivală constă în excizia pterigionului de
la nivel corneean, pornind de la limb spre vârf. După disecarea capului pterigionului de
pe cornee se decolează conjunctiva superior și inferior de pterigion de la nivelul limbului
și se excizează corpul pterigionului pornind de la un milimetru superior și inferior de locul
intrării pe cornee. După excizia corpului se îndepărtează orice rest fibrovascular de la
nivelul sclerei subiacente pterigionului cu ajutorul crosei Des marres și se face diatermie
pe patul scleral. Autogrefa conjunctivală se recoltează de la același ochi, din cadranul
superior. Se introduce o soluție de adrenalină diluată 1/5000 între conjunctivă și capsula
Tenon. Adrenalina are rolul de a diminua sângera rea în timpul disecției. Este recomandată
recoltarea conjunctivei fără incluzii de țesut tenonian. Disecția trebuie să fie îngrijită
pentru a nu crea soluții de continuitate la nivelul grefei. Dimensiunile grefei trebuie să fie
aproximativ egale cu ale def ectului de acoperit, astfel încât să nu fie în tensiune, dar nici
să existe material în exces. Este important să se ancoreze grefa episcleral la limb ul
superior, inferior și eventual încă un fir pe centrul grefei, pentru a preveni retracția. Grefa
se poate roti în jurul colțului sau supero -nazal, fără a o detașa total de conjunctivă. Aceasta
constituie o variantă de grefă pediculată și este indicată în evitarea răsturnării grefei cu
fața epitelială în jos în timpul manevrelor de deplasare, având un punct fi x. Sutura se
realizează cu fire de 10.0, cele mai importante fiind cele de fixare episclerală la limb.
Suturarea la nivelul locului de recoltarea se poate evita deoarece la acest nivel se produce
relativ rapid, 1 -2 săptămâni, o epitelizare perfectă având c a suport țesutul subconjunctival
și capsula Tenon.
Tratamentul postoperator al autoplastiei conjunctivale constă în:
-administrarea analgezicelor în primele 24h
-primele trei săptămâni, tratament cu antibiotic și betametazonă, instilații de patru ori pe
zi;
-lacrimi artificiale soluție ziua, de patru ori pe zi și gel seara, cât timp sunt prezente firele
de sutură;

63
Complicațiile postoperatorii cuprind defectele de epitelizare corneană, cu
predominanța zonei din vecinătatea limbului. Acestea se pot trata p rin purtarea lentilelor
de contact sau prin folosirea agenților lubrefianți. În caz de apariție a unor chisturi de
dimensiuni mari se efectuează o excizie sub anestezie locală, cele de dimensiuni mici pot
fi lăsate netratate.
Rata de recurență a exciziei cu autoplastie conjunctivală este de 0 -15%.

3.Excizia pterigionului urmată de plastie cu membrană amniotică

Tehnica de plastie cu membrană amniotică este mai dificil de efectuat datorită
faptului că aceasta nu este permanent disponibilă.
Membrana amniotică este alcătuită dintr -o lamă bazală care este groasă și un parenchim
avascular. Aceasta este formată din colagen, fibronectină, laminină și are un rol important
în proliferarea , diferențierea celulară și previne apoptoza celulelor epiteliale.
Datorită componentelor din lamina bazală, membrana amniotică are proprietăți de
regenerare, antiinflamatoare, antifibroase, motiv pentru care este folosită în calitate de
grefă. Proprietățile de regenerare și reparare epitelială sunt furnizate de existența
factorului de creștere epidermic, cheratinocitar dar și de prezența de citochine. Membrana
amniotică este foarte rezistentă, fiind astfel considerată un biomaterial excelent pentru
chirurgie.
Această tehnică este folosită și în cazurile de pterigion cu afectare a parenchimului
corneean datorită efectului de reducere a cicatrizării parenchimatoase pe care -l asigură
membrana amniotică.

64
4.Excizia pterigionului urmată de tratament cu antimetaboliți

Această metodă este mai eficace raportându -ne la apariția posibilelor recidive.
Astfel că, după excizia pterigionului se aplică antimetabolitul intraoperator pe patul
scleral . Antimetabolitul se menține timp de 3 minute cu ajutorul unui burete înmuiat în
0,5 mg/ml soluție de Mitomicină C sau 50 mg/ml sol uție de 5 -Fluorouracil. Soluția nu
trebuie aplicată la nivelul corneei. După cele 3 minute se va iriga zona cu cel puțin 30 ml
soluție salină pentru a îndepărta complet antimetabolitul.
Postoperator, timp de patru săptămâni se vor folosi picături oftalmice cu
Ciprofloxacină și Dexametazonă.
Utilizarea Mitomicinei C a fost asociată cu numeroase leziuni ireversibile ale
celulelor stem sau cu keratoconjunctivită toxică. De asemenea, complicațiile produse de
utilizarea acestei substanțe pot să apară la distanță de momentul utilizării, chiar după ani
de zile postoperator. Necroza scleroasă aseptică, glaucomul secundar, cataracta, uveita,
perforația și edemul corneean sunt complicații semnificative ce apar după folosirea
antimetaboliților.

Figura 20. Pterigion r ecurent după excizia cu aplicație de antimetabolit, cu 5 –
Fluorouracil(A) și cu Mitomicina C (B). [37]

65
5.Excizia pterigionului urmată de tratament cu beta iradiere

Radiațiile beta reprezintă emisia de înaltă energie de electroni din nucleul unui
atom. Gradul de penetrare al emisiei de electroni este important în ceea ce privește
eficiența acestora în terapie și diagnostic uman. Radiațiile beta au un grad de penetrare
mediu, ele sunt absorbite în straturile exterioare ale țesuturilor limitând cantitatea de
radiații ionizante ce ajung la acesta.
Există numeroase elemente radioactive care emit amplu radiații beta fără raze
gamma. Cele mai folosite în clinica suprafeței oculare sunt acelea care nu se degradează
rapid, ci au un timp de înjumătățire lung. Tim pul de înjumătățire reprezintă timpul necesar
pentru ca jumătate din atomii unei substanțe radioactive sa se dezintegreze și emiterea să
fie redusă la jumătate.
Beta iradierea este utilizată pentru a preveni recurența deoarece inhibă mitoza în
celulele r apid divizate ale pterigionului. Cu toate acestea, efectele adverse ale iradierii
includ necroza și topirea sclerală , endoftalmita și apariția cataractei.

II.3. INDICAȚII PENTRU INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ

Cazuri care necesită intervenția chirurgicală :
1.Extinderea către axa vizuală și amenințarea acesteia
2.Pierderea vizuală din cauza astigmatismului indus
3.Iritațiile recurente ce conduc la inflamații recurente
4.Restricția mișcărilor vizuale datorate pterigionului
5.Prezentarea atipică, cum ar fi o posibilă displazie
6.Cosmetică -pacientul trebuie informat de posibila recurență postoperatorie

66
II.4.TEHNICA OPERATORIE

Anestezia locală este realizată cu ajutorul instilațiilor cu picături de adrenalină și cu
infiltrații subconjunctivale cu 0,25ml xylocaina 2% cu adrenalină. Anestezia se face în
pleoapa inferioară, lângă globul ocular.
După anestezia locală, ochiul este curățat, drapat și expus folosind speculul
universal de ochi. Se introduce o oglindă iar pacientul este rugat să privească spre part ea
temporală. Un cârlig subțire se trece pe sub gâtul pterigionului la limbus. Capul
pterigionului este ridicat și disecat de pe cornee foarte meticulos.

Figura 21. Ridicarea și disecarea capului pterigionului. [2]

Disecția capului și a gâtului pterigionului se efectuează în spatele limbusului. Capul
pterigionului urmează să fie desprins de pe cornee. Masa principală de pterigion este apoi
separată de sclera subiacentă și conjunctiva superficială.

67
Țesutul de pter igion este apoi excizat, având grijă să nu se deterioreze mușchiul
medial rectus. Se realizează apoi hemostaza și țesutul episcleral expus este cauterizat cu
atenție.

Figura 22. Excizarea țesutului de pterigioni de sub conjunctivă. [2]

Următorul pas dif eră în funcție de tehnica adoptată după cum urmează:
a)în excizia simplă, conjunctiva este suturată înapoi pentru a acoperi sclera.

Figura 23. Suturarea conjunctivei după excizia simplă. [2]

68
b)în tehnica sclerei goale, o parte a conjunctivei este excizată și marginile sale sunt
suturate la țesutul episcleral care stă la baza unei părți libere a sclerei în apropierea
limbusului.

Figura 24. Suturarea conjunctivei la nivelul țesutului episcleral. [2]

c)grefa cu membrană conjunctivală liberă poate fi utilizată pentru a acoperi sclera goală.
Această procedură este mai eficientă în reducerea recurenței. Conjunctiva liberă din
același ochi sau din ochiul opus poate fi folosit ca grefă.

Figura 25. Grefa cu membrană conjunctivală liberă după excizia pterigionului. [2]
c)Transplantul autograft conjunctival limbal (LLAT) pentru a acoperi defectul după
extirparea pterigionului este cea mai recentă și cea mai eficientă tehnică în gestionarea
pterigionului.

69
II.5. Metode terapeutice adjuvante

Metodele te rapeutice adjuvante sunt folosite în diminuarea riscului de recurență.
Acestea sunt reprezentate de radiațiile beta, corticoterapia, citostaticul alchilant Thiotepa,
Mitomicina C sau citostaticul antimetabolit 5 -Fluorouracilul.

1.Radiațiile ionizante sunt frecvent folosite datorită stronțiului -90 care are un rezultat
satisfăcător în tratamentul pterigionului. Pe lângă acest izotop des folosit, în practică pot
fi utilizați diverși izotopi care pot avea de asemenea rezultate bune. Mecanismul de
funcționare c onstă în inhibarea de către radiații a mitozelor celulare. Posibilele complicații
apărute postterapie sunt: hiperemia conjunctivală, ulcerația sclerală, simblefaronul, ptoza
palpebrală sau cataracta postiradiere.

2.Corticoterapia este utilizată pentru a r educe reacția inflamatorie și totodată creează un
efect antiangiogenic. Se administrează zilnic până la vindecarea țesutului epitelial
cornean.

3.Citostatice de tip antimetabolit, 5 -Fluorouracilul care blochează sinteza de ADN și ARN
sau de tip antineopla zic alchilant, Thiotepa care blochează proliferarea celulelor
endoteliale vasculare.

4.Mitomicina C inhibă sinteza ADN -ului, ARN -ului și a proteinelor din celulele rapid
proliferative. Aceasta poate fi folosită în timpul intervenției chirurgicale și reduc e
semnificativ recurențele când este asociată cu autogrefa conjunctivală. Postoperator se
administrează de două ori pe zi, timp de 5 zile. Posibilele complicații sunt: glaucomul,
cataracta, irita.

70
II.4. Îngrijirea postoperatorie

Postoperator ochiul va fi acoperit cu un pansament, care se schimbă zilnic, timp de
10 zile. Firele de sutură se păstrează aproximativ 2 săptămâni, timp în care se
administrează soluție de lacrimi artificiale pe timp de zi și un gel, seara. Se administreaz ă
picături de patru ori pe zi pentru a reduce riscul de apariție a unei posibile infecții,
inflamații și pentru a favoriza cicatrizarea, durata de administrare este de aproximativ 2
luni.
În primele trei săptămâni postoperator se va institui tratament medical cu antibiotice
și Betametazonă în instilații de patru ori pe zi. În următoarele trei săptămâni se vor face
instilații de patru ori pe zi cu Fluorometolon.
Primul control se va face la 2 săptămâni postoperator, pentru extragerea firelor de
sutură. C el de -al doilea control va fi la 4 -6 săptămâni. La fiecare control efectuat se
analizează epitelizarea locului de unde s -a recoltat grefa, poziția acesteia, nivelul de
epitelizare al corneei dar și posibilele semne de recidivă.
Durerea postoperatorie este absentă sau ușoară și cedează la administrarea de
Algocalmin. Perioada de recuperare postoperatorie variază în funcție de fiecare pacient.

71
CAPITOLUL I II
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

EVOLUȚIE

În primele zile după operație ochiul este roșu, lăcrimează și se percepe o senzație
dureroasă. Simptomele și semnele dispar treptat, după ce se vindecă suprafața corneei de
unde s -a excizat pterigionul și din locul prelevării grefonului. Pacientul va purta
pansament ocular sau lentilă de contact terapeutică postoperator. Între a doua și a treia
săptămână postoperator poate apare edemul grefonului care se remite după tratament.

PROGNOSTIC

Pterigionul are o evoluție lentă cu tendință la extindere spre cornee , ajungând la
centrul acesteia fără a -l depăși.
Prognosticul este benign în formele incipiente. Capul pterigionului poate suferi o
metaplazie malignă epiteliomatoasă, rar. Prognosticul devine nefavorabil în caz de
atingere a zonei optice din cauza afectări i acuității vizuale.

Figura 26. Pterigion cu atingerea zonei optice. [ioana]
În ciuda numeroaselor tehnici chirurgicale, pterigionul are un grad ridicat de recurență,
astfel gravitatea lui este dată de caracterul recidivant .

72
COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII

Complicațiile postoperatorii legate de excizia pterigionului intern sunt mai puțin
frecvente și apar în mare parte în urma greșelilor din timpul operației. Dintre acestea
amintim hemoragia intraorbitară, ocluzia vasculară retiniană, perforarea globului cu acul
suturii, leziuni ale mușchiului drept intern.
Cea mai importantă și frecvent întâlnită complicație este recidiva. Dacă după
tratamentul unui pterigion primar sau recurent apare o reacție a procesului inflamator în
zona tratată se ridică suspiciunea de recurență. Factorii de risc se împart în două grupuri:
factorii personali și de mediu iar cel de -al doilea grup este legat de actul chirurgical.
Factorii personali și de mediu implicați în apariția recidivei sunt: vârsta sub 40 ani la sexul
masculin, pr ezența genei VEGF -460 (asociată cu proliferarea vasculară și apariția
pterigionului), expunerea la praf, la mediu uscat dar și prezența unui sindrom de ochi
uscat. Raportat la intervenția chirurgicală incomplet efectuată intră în discuție urmatoarele
posib ile cauze: resturile restante de țesut fibrotic, limbul sclero -corneean rămas expus,
dehiscența marginii conjunctivale și reacția inflamatorie necontrolată. Pentru prevenirea
apariției recidivei se realizează o excizie largă a zonei afectate, se face rezec ția capului
pterigionului cu grijă de la limbus spre centrul corneei și se admistrează Mitomicina C
pentru a preveni proliferarea fibroblastelor. D upă excizia pterigionului, zona de scleră
rămasă dezgolită este acoperită cu o grefă conjunctivală luată de l a același ochi sau de la
ochiul opu s. Succesul intervenției chirurgicale presupune un tratament postoperator
adecvat cu antiinflamatoare și lubrifianți.

Figura 2 6. Pterigion recidivant. [ioana]

73
Granulomul la firul de sutură este o altă complicație posibilă alături de formarea de
leziuni , conjunctivite, hemoragii subconjunctivale, inflamații trecătoare ale ochiului,
tulburări tranzitorii ale vederii, astigmatismul, senzația de corp străin, pruritu l, edemul
grefei, necroza grefei.

Figura 2 7. Granulom [40]

Edemul grefei poate duce secundar la debridarea inadecvată a grefei. Toate resturile
capsulei Tenon trebuie excizate pentru a evita retragerea și edemul postoperator. Edemul
se tratează prin terapie cu steroizi topici în prima săptămână postoperator.

Figura 28. Edemul grefei. [1]

74

CONCLUZII

1. Pterigionul intern este o degenerescență a conjunctivei bulbare, în formă de
aripă sau triunghi, situat în colțul intern al ochiului cu baza spre conjunctiva
nazală și vârful îndreptat spre cornee.

2. Pterigionul apare în urma expunerii îndelungate la radiațiile solare
ultraviolete, la mediul tropical, incidența fiind astfel mai ridicată în zonele
apropriate de Ecuator.

3. Prezentul studiu face referire la cazurile de pterigion internate la Clinica de
Oftalmologie din cadrul Spitalului Județean Constanța în perioada 2013 -2017.

4. În urma studiului efectuat reiese faptul că dintr -un număr total de 5525 d e
internări, 229 au fost cazuri de pterigion, reprezentând 4,14 % , fiind considerat
o patologie chirurgicală oftalmologică frecvent întâlnită pe durata studiului.

5. Pe perioada studiată se remarcă o creștere a numărului de internări în anul
2014 , dar și două perioade de creștere a incidenței cazurilor în anul 2013 -2014 de
60 cazuri, respectiv 61.

6. Se remarcă o pondere mai mare la sexul masculin, de 117 cazuri față de cel
feminin cu doar 112 cazuri.

75

7. Conform studiului reiese că procentul cel mai mare de bolnavi cu pterigion
(25%) este întâlnit la vârste între 60 -70 ani, urmat îndeaproape de grupele de
vârstă de 50 -60 ani, unde procentul este de 24%, respectiv 40 -50 ani, la care
procentul este de 19%.

8. În majoritatea cazurilor (99%) pterigionul a fost localizat în unghiul intern al
orbitei, comparativ cu cel localizat în unghiul extern (1%) .

9. Din totalul de 229 de pacienți , 164 au adoptat ca și metodă chirurgicală
extirparea și cauterizarea pterigionului, însemnând 72% și restul de 65 (28%)
au folosit plastia conjunctivală.

10. Tratamentul pterigionului constă în excizia pterigionului și minimalizarea
șanselor de recidivă pri n folosirea unei game variate de tehnici chirurgicale.

11. Postoperator se efectuează controale periodice începând cu prima zi, prima
săptămână, la 4 -6 săptămâni, la 6 luni și ultimul la 1 an.

12. Complicațiile pterigionului sunt astigmatismul, scăderea acuității vizuale,
diplopie, conjunctivite, simblefaron.

13. Recomandări: utilizarea ochelarilor de protecție, evitarea expunerii la orice
factor posibil iritant pentru ochi, fum, vânt, praf, soare pu ternic .

76

BIBLIOGRAFIE

1. ASHOK GARG – Surgical and Medical Management of Pterygium, Jp Medical
Publishers; 1 edition (Nov. 1 2008)
2. A.K.KHURANA – Comprehensive Ophthalmology , New Age International Pvt Ltd
Publishers (April 30, 2009)
3. AXELSEN RA, SCHWAB I.- Pterygium and associated ocular surface squamous
neoplasia. Arch Ophthalmol. 2009 Jan;127(1):31 -2.
4. BUIUC SERGIU, LEONIDA J. – Oftalmologie practică vol I, Ed. Junimea, Iași,
1979
5. BUIUC SERGIU – Principii teoretice și practice de oftalmologie, vol I, Ed.
Tehnopress, Iași, 2000
6. CERNEA PAUL – Tratat de oftalmologie, Editura Medicală, București, 2000
7. CHISELIȚĂ D. – Oftalmologie general ă, Editura Stef , Iași, 2008
8. CHISELIȚĂ D. – Anatomia și fiziologia analizatorului vi zual, Ghid de lucrări
practice în oftalmologie , Ed.Cermi , Iași, 2001
9. DENISLAM D., CONSTANTIN FARAH, JURJA SANDA – Diagnosticul în
oftalmologie, Ovidius University Press, Constanța, 2006
10. DENISLAM D., CONSTANTIN FARAH, JURJA SANDA -Ghid pentru lucrări
practice de oftalmologie, Ovidius University Press, Constanța, 200 5
11. DUMITRACHE M. – Tratat de oftalmologie, Editura Universitară ,,Carol Davila”
București , 2005
12. DUMITRACHE M. – Oftalmologie, Ed.National , București, 1998
13. DEBORAH PAVAN – Manual of ocular diagnosis and therapy, Sixth Edition, 2008

77
14. FODOR FRANC ISC- Oftalmologie, Editura Didactică și Pedagogică, București,
1981
15. FODOR FRANCISC – Oftalmologie ,Ed. Didactică și Pedagogică, Bucuresti , 1991
16. GAMAL M.A. -Comparison of amniotic membrane grafts, conjunctival autograft
and intraoperative mitomycin for prim ary pterygium surgery, Soc. Egypt, 1994
17. GERHARD K. LANG – Ophthalmology A Short Textbook, Stuttgart -New York,
2000
18. ISHIOKA M. – Pterygium and dry eye, Ed.Ophthalmologica, 2001
19. KANSKI J. -Clinical ophthalmology, Ed.Butterworth -Heinemann, 2007
20. KANSKI J. – Clinical ophthalmology a systematic approach, Ed.Butterworth –
Heinemann , 2002
21. MANOLESCU D. – Curs de oftalmologie, Editura București, 1955
22. MACKENZIE FD – Risk analysis in the development of pterygia, Ophthalmology,
1992
23. MORAN DJ. – Pterygium and ultraviolet radiation: A positive correlation, Br J
Ophthalmol, 1984
24. MEHEDINȚI T. – Histologie -Organe, Ed itura Ovidius University Press, Constanța,
1998
25. OLTEANU M. – Tratat de oftalmologie, Ed.Medicală, București, 198 8
26. PETER HERS H-Stallard s eye surgery, Arch Ophtalmol, 1990
27. RAMANJIT SIHOTA – Parson s diseases of eye, 2003
28. RICHARD S. SNELL, MICHAEL LEMP – Clinical anatomy of eye, Blackwell
Science, 1998
29. WONG WW. – A hypothesis on the pathogenesis of pterygium , Ann Ophthalmol ,
1978
30. VOINEA L. – Curs de patologie oftalmică pentru studenți , Editura Universitară
,,Carol Davila” , București , 2009

78
31. VOINEA L. – Curs de patologie oftalmologică pentru studenți, Editura Universitară
,,Carol Davila” , București , 2008
32. VOINEA L. -Explorări funcționale oftalmologice, Editura Universitară ,,Carol
Davila”, București, 200 2
33. VLAD P. – Chirurgie oculară, Editura Rev.Transilvania, Sibiu, 1989
34. ,,https://pterigion.net/2012/11/29/recurrent -pterygium -how-to-diagnose -and-how-
to-treat/ ”
35. ,,https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1542012412701763 ”
36. ,, http://www.artamedica.md/articles/58/Babuci.pdf ”
37. ,, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3497463/ ”
38. ,,http://www.oftalmologiaromana.ro/revista/2005 -1.pdf ”
39. ,,https://www.aao.org/eyenet/article/management -of-pterygium -2”
40. ,, https://cornea.co.in/expertise.php ”

79

CUPRINS

INTRODUCERE ……………………………………………………………………………………………1

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL l. Anatomia macroscopică și microscopică a conjunctivei ………………..3
CAPITOLUL II. Fiziologia conjunctivei……………………………………………………… ….17
CAPITOLUL III. Pterigionul intern……………………………………………………………. ….21
CAPITOLUL IV. Diagnosticul clinic al pterigionului intern…………………………….. .26

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I . Rezultatele cercetărilor personale referitoare la pterigion…….. …….39
CAPITOLUL II . Tratamentul pterigionului……………………………………………. ……….56
CAPITOLUL I II. Evoluție și complicații…………………………………………………. ……..68

CONCLUZII ………………………………………… …………………………………………………….. 70

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………….7 2