Pterigionul intern este un proces degenerativ al conjunctivei bulbare, localizat [625465]

1
INTRODUCERE

Pterigionul intern este un proces degenerativ al conjunctivei bulbare, localizat
în unghiul intern al ochiului. Se prezintă sub forma unei benzi triunghiulare de țesut
fibrovasc ular, cu baza la plica semilunară și vârful înaintând progresiv pe cornee.
Formarea pterigionului este legată de microtraumatismele corneene și
conjunctivale, alături de expunerea la radiațiile ultraviolete , factorii genetici și
umiditatea scăzută.
Pterigionul recidivant apare după excizia chirurgicală sau d upă tratamentul
medicamentos al unui pterigion primar. Aproximativ 90% dintre recurențe apar în
primele trei luni după excizia pterigionului inițial. Modificările conjunctivale,
îngroșarea și congestia vasculară sunt primele semne care ne ridică suspiciune a de o
posibilă reapariție.
Tratamentul depinde de stadiul de evoluție, în stadiile incipiente se pot
administra soluții cortizonice locale , iar în fazele avansate se practică excizia
pterigionului chirurgical sau cu ajutorul laserului cu argon. Keratoplas tia lamelară sau
perforantă asociată cu grefa de conjunctivă liberă este folosită în caz de afectare a
axului vi zual. Tratamentul de elecție rămâne cel chirurgical și constă în excizie cu
autoplastie conjunctivală. În profilaxia recurențelor se folosește tratament adjuvant cu
antimitotice locale sau infiltrații cu corticoizi.
Motiv ele alegerii acestei teme sunt reprezentat e de numărul crescut de cazuri de
pterigion, în special în rândul bărbaților cu un raport de 2:1, de aspectele clinice
multiple cu progr esia pe suprafața corneei până în centrul ei determinând scăderea
vederii în urma apariției astigmatismului dar și deteriorarea calității acesteia prin
acoperirea axului vizual, de rata crescut ă a recidivei postoperatorii dar și de
multitudinea tehnicilor chirurgicale.
Doresc să mulțumesc pe această cale doamnei Ș.L. Dr. Constantin Farah pentru
coordonarea prezentei lucrări de diplomă.

2

PARTEA GENERALĂ

3
CAPITOLUL I
ANATOMIA MACROSCOPIC ĂȘI MICROSCOPIC Ă A CONJUNCTIVEI

I.1. DEFINIȚI A CONJUNCTIVEI
Conjunctiva este o component ă a aparatului de protecție al globului ocular
împreună cu aparatul lacrimal și pleoapele. Conjunctiva este o mucoasă ce tapetează
fața posterioară a celor două pleoape și fața anterioară a scler ei.

I.2. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGICĂ A CONJUNCTIVEI
Dezvoltarea segmentului ocular începe din a treia săptămână a perioadei
embrionare și este în strânsă legătură cu dezvoltarea embriologică a sistemului nervos
central. Cele două foițe embrionare care iau parte la d ezvoltarea globului ocular și a
anexelor acestuia sunt reprezentate de ectoderm și mezoderm .
Dezvoltarea embriologică a conjunctivei începe odată cu pleoapele la
embrionul de șase săptămâni din epiblastul ce acoperă fețele laterale ale extremității
cefalice . Epiblastul împreună cu mezenchimul subiacent formează un burelet circular
din care se dezvoltă pleoapa superioară, respectiv cea inferioară.
Fanta palpebrală se închide dinspre unghiuri spre centru , în luna a treia
intrauterină, și acoper ă cavita tea în care se va dezvolta conjunctiva. Astfel că, prin tr-o
proliferare a epiteliului posterior al pleoapei inferioare se formează sacul conjunctival
care va fi delimitat de către viitorul epiteliu conjunctival și de epiteliul anterior al
corneei. Totodată , în cea de -a treia lună de viață intrauterină, la nivelul unghiului
intern, se formează un repliu asemănător cu cel al pleoapelor, alcătuit din epiteliu și
mezenchim , numit pliul semilunar, omolog celei de -a treia pleoape de la animale.
Acest pliu semilun ar este independent de carunculă . Aceasta, apare mai târziu în urma
proliferării epiteliului posterior al pleoapei inferioare. Caruncula se va dezvolta astfel,
în săptămâna a unsprezece a împreună cu sacul conjunctival.

4
I.3. ANATOMIA MACROSCOPICĂ A CONJUNC TIVEI
Conjunctiva este o membrană mucoasă, subțire , semi transparentă, lucioasă,
umectată de secreția lacrimală și a glandelor ei, care tapetează fața posterioară a celor
două pleoape (conjunctiva palpebrală superioară și inferioară) și fața anterioară a
sclerei (conjunctiva bulbară) . Aceste două părți se reunesc la nivelul fundurilor de sac
superior și inferior. Ea se răsfrânge pe glob puțin înaintea inserțiunilor sclerale a
drepților. În totalitate aceasta formează un sac deschis înainte prin deschizătur a
palpebrală, sacul conjunctival, cavitate care este virtuală, în stare normal ă fiind
umectată de secreț ii glandulare și de lacrimi. Conjunctiva este așezată pe un strat de
țesut conjunctiv lax, țesutul subconjunctival, care permite alunecarea mucoasei
conjunctivale pe straturile sub iacente .

Figura 1. Prezentarea conjunctivei cu cele trei porțiuni ale sale: conjunctiva
bulbară, palpebrală și fo rniceală. Reprezentarea suprafeței corneei ca parte a
fundului de sac. Identicarea glandelor lacrimale accesorii: glandele Krause,
Wolfring, Meibomian. [19]

5
Din punct de vedere clinic, se disting trei porțiuni: conjunctiva bulbară,
palpebrală și a fundurilor de sac .
1. Conjunctiva bulbară este netedă, fină, transparentă, fără papile și ușor
vascularizată. Aceasta tapetează partea anterioară a sclerei până la nivelul limbului
sclero -corneean, unde se inseră. Ajunsă la nivelul limbului sclero -cornean ea devine
aderentă la episcleră și se continuă cu epiteliul cornean. Prezintă două porțiuni:
sclerală și limbică.
a) Porțiunea sclerală se întinde până la aproximativ 3 mm de cornee . Aceasta
este separată printr -un strat de țesut conjunctiv lax subconjunct ival de capsula Tenon,
astfel, se poate realiza cu ușurință un plan de clivaj între cele două.
b) Porțiunea limbică reprezintă locul în care conjunctiva aderă ferm de scleră.
Incizia la acest nivel nu va realiza un plan de clivaj decât între conjunctiv ă și capsula
Tenon fuzionat e și sclerotică.
Conjunctiva bulbară este formată dintr -un epiteliu scuamos necheratinizat
tristratificat care conține numeroase celule secretoare de mucus. Ea acoperă
tendoanele mușchilor drepți și expansiunile tendinoase ale lor, apoi acoperă sclera și
se termină prin porțiunea ei corneană. La ea deosebim conjunctiva sclerală și
corneană. Conjunctiva sclerală este subțire, transparentă, prin ea se vede culoarea albă
a sclerei. E separată de scleră printr -un țesut celular lax, care se continu ă treptat cu
spațiul lui Tenon și căruia i se datore ază mobilitatea conjunctivei bulbare pe scler ă.
Când conjunctiva bulbară ajunge la marginea corneei, ea se sudează de marginea
acesteia la nivelul limbului sclero -cornean și trimite pe cornee numai stratul său
epitelial care se continu ă cu epiteliul anterior al corneei. Limbul sclero -cornean
reprezintă o zonă de tranziție, la nivelul căreia lamelele corneene devin mai puțin
regulate, sunt mai oblice și mai opace. La acest nivel se realizează trecerea de la
corneea avasculară la o zonă vascularizată. Aici există celulele stem limbice,
importante în speci al pentru transplantul de cornee.

6
2. Conjunctiva palpebrală sau tarsală tapetează partea posterioară a pleoapelor și este
bogat vascularizată, extrem de subțire și puternic legată de partea tarsală. Această
mucoasă, cu o grosime de 0 ,30 mm începe de la 1 mm d istanță de marginea liberă a
fiecărei pleoape. Conjunctiva prezintă la 2 mm înapoia și paralel cu marginea liberă
palpebrală un șanț de 1 mm profunzime, numit șanțul subtarsal, fiind o trapă pentru
micii corpi străini. Este de culoare r oz, se poate vedea prin ea fibro -cartila jul tarsal și
dungile paralele din el formate de glandele Meibenius. Aceasta se subdivide în trei
părți: marginală, tarsală și orbitală. Profund de conjunctivă se află țesutul conjunctiv
subepitelial bogat în țesut l imfoi d mai ales spre fundurile de sac conjunctivale. La
marginile palpebrale conjunctiva se continuă cu tegumentul și cu epiteliul ductelor
glandelor tarsale, cu epiteliul canaliculelor lacrimale, al sacului lacrimal, al canalului
nazolacrimal și al mucoas ei nazale.
Epiteliul conjunctivei palpebrale este de tip scuamos ne cheratinizat care la
aproximativ 2 mm de marginea pleoapei se subțiază creând un șanț. Conjunctiva
palpebrală este formată dintr -un epiteliu scuamos bistratificat (stratul profund de
celule turtite și st ratul superficial de celule columnare) în care se află atât celule
mucoase cât și glandele lacrimale accesorii care sunt responsabile pentru secreția
lacrimală bazală. Acestea sunt situate la nivelul conjunctivei palpebrale superioare î n
dreptul marginii superioare a tarsului (glandele Wolfring). Între marginea liberă
palpebrală și șanțul subtarsal se află numeroase șanțuri mici de 0.5 -1 mm adâncime .
În aceste șanțuri se deschid glandele muco aseiar în partea mediană a conjunctivei
tarsal e, se tunelizează. Acest s istem tunele se deschide din nou la suprafață într -o
rețea neregulată de șanțuri ce înconjoară ridicături cu diametrul de 30µm și care se
continu ă până la fundul de sac superior și inferior. Acest ansamblu poartă denumirea
de șanțurile și platourile Stieda. Șanțurile, crestele și glandele reprezintă un important
obstacol al corpurilor străine, microorganismelor dar și a detritusurilor celulare care
sunt sechestrate și acoperite de mucus. Astfel, are loc scăderea suprafeței de contact

7
dintre conjunctiva palpebrală și cea bulbară rezultând mișcări de rotație , dar și
orizontale ale globului ocular.
3. Conjunctiva fundu lui de sac sau fonicelui corespunde îndoitur ii ce face mucoasa să
treacă de pe pleoapă pe glob , formând astfel fundurile de sac oculo -conjunctivale sau
oculo -palpebrale, fornixurile . Ea este formată prin reflectarea conjunctivei de pe fața
anterioară a bulbului (conjunctiva bulbară) pe fața posterioară a pleoapelor.
Fundul de sac conjunctival corespunde, sus, șanțului orbito -palpebral superior,
jos, celui inferior și lateral, comisurei interne și externe, înăuntru fiind șters prin
proeminența caruncul ei lacrimal e. Conjunctiva fornicelui are cute transversal e ce
permit mișcarea lib eră a globului. Conjunctiva palpebrală se reflectă pe globul ocular
în funcție de meridianul considerat: 9 mm în partea inferio ară, 11 mm în cea
superio ară, 8 mm intern și 14 -15 mm în porțiunea lateral ă. Superior , fornixul este
separat de mușchiul ridicător al pleoapei superioare și de expansiunile aponevrozei
tarsiene din țesutul celular lax, ceea ce -i conferă o mare mobilitate conjunctivei.
Conjunctiva fornixului formează un fund de sac continuu care prezintă în partea sa
mediană , la nivelul plicii semilunare , o porțiune întreruptă . Profunzimea fundului de
sac este cuprinsă între 7 și 14 mm, iar cel superior, numit și fornixul chirurgical, are
profunzimea cea mai mare .
Fornixul deține numeroase roluri în funcție d e conformația anatomică a
acestuia . Un rol important este faptul că el permite mobilitatea globului ocular în
diferite câmpuri ale privirii. Totodată , deține un rol de apărare și epurare prin drenarea
corpilor străini, detritusurilor celulare și microorgan ismelor către baza fundurilor de
sac, unde vor fi lăsate sub acțiun ea limfocitelor și macrofagelor de la acest nivel. Un
alt rol al fornixului este de a participa la echilibrul ecologic datorită prezenței florei
saprofite la acest nivel.
La nivelul porțiunii interne a conjunctivei se disting două formațiuni: repliul
semilunar și caruncula lacrimală.

8

Figura 2. Regiune ce evidențiază caruncul a și plica semilunară . [34]

1. Caruncula lacrimal ă este o proeminență tegumentară localizat ă medial de p lica
semilunar ă. Este de culoare roz, ocup ă tot spa țiul cuprins între por țiunile lacrimale ale
pleoapelor și are formă conică . Aceasta este o zon ă de tranzi ție ce con ține elemente
structurale cutanate și mucoase. La suprafața ei se află deschiderile glandelor s ebacee
și sudoripare și mici fire de păr. Caruncula este acoperită la suprafață de un epiteliu
pavimentos stratificat necheratinizat a semănător cu cel al conjunctivei marginale.
Corionul subiacent este alcătuit din țesut conjunctiv lax cu foarte multe limfocite ceea
ce face din punct de vedere functional, caruncula să fie considerat ă un organ limfoid
accessor, periferic . Aceasta poate deține un important rol de apărare pentru c ăile
lacrimale analog cu cel al amigdalel or pentru faringe. Rolul de apărare este susținut de
prezența pe suprafața carunculei a 15 -20 cili de 1 mm lungime, orientați nazal , cu
ajutorul cărora va fi împiedicată pătrunderea corpilor străini la acest nivel .
În prelungirea epiteliului se găsesc mai multe glande sebacee cu structur ă
asemănătoare cu cea a glandelor tarsale. Secreția acestora ajută la lubrifiere dar și la
înglobarea corpilor străini.

9
Lateral , caruncula este acoperită de o plic ă conjunctivală numită plica semilunară.
2. Repliul semilunar sau cuta semilunară este un pliu conjunctival vertical,
falciform, a cărui margine concavă privește spre cornee. Acesta reprezint ă un vestigiu
al celei de -a treia pleoape de la vertebratele inferioare numită pleoapa nictitantă.
Porțiunile lacrimale ale pleoapelor superioare și inferioare sunt continuate de către
plica semilunară . Este considerată un pliu conjunctival de rezervă care facilitează
mișcările globului ocular . Totodată , menține poziția sacului lacrimal și raporturile lui
cu punctele lacrimale. La nivelul epiteliului se află numeroase celule caliciforme
izolate sau grupate care formează pseudoglandele Tourneux a căror secreție de mucus
reprezintă ultima stație de epurare a corpilor străini care vor fi apoi captați de
emonctoriile lacrimale.
Caru ncula împreună cu plica semilunară constituie adevărate stații de epurare
localizate în amonte de drenajul lacrimilor. Cu ajutorul mucusului secretat de plica
semilunară începe procesul de dezinfecție prin înglobarea corpilor străini, urmat de
producerea d e anticorpi de către s tratul limfoid al carunculei . Acest proces de epurare
este finalizat cu ajutorul secreți ei sebacee care va îngloba corpi i străini și va ușura
trecerea lor în căile lacrimale.
Fornixul conjunctival constituie linia de reflexie a conjunctivei de pe pleoape
pe globul ocular . Cel superior este stabilizat de ligamentul suspensor al fornixului
superior, formațiune conjunctivă desprinsă din aponevrozele mușchilor ridicător al
pleoapei superioare și mușchiul drept su perior. De asemenea, f ornixul inferior este
fixat de ligamentul suspensor al fornixului inferior care este desprins din expansiunile
fibroase ale mușchiului drept inferior. Fornixul conjunctival prezintă un e piteliu
scuamos ne cheratinizat cu trei straturi: strat profund (celule turtite), strat intermediar
(format din celule poligonale) și strat superficial (celule columnare).
Conjunctiva tinde să fie un țesut mobil și este capabilă de o distensie mare cu
edem, așa cum se observă adesea în traum e sau inflama ții.

10
I.4. ANATOMIA MICROSCOPICĂ A CONJUNCTIVEI

Figura 3. Structura microscopică a conjunctivei cu cele trei
straturi și aranjamentul celulelor epiteliale în diferite regiuni
ale conjunctive i. [3]

Conjunctiva are din punct de vedere histologic trei straturi : epiteliu, stratul
adenoid și stratul fibros.
Mucoasa conjunctivală este alcătuită dintr -un epitel iu bistratificat sau
pluristratificat , printre celulele epiteliale găsindu -se melanocite și celule caliciforme,

11
mucipare și un derm format din două straturi: adenoid superficial, bogat în limfocite
și profund, fibros.
Epiteliul conjunctival are patru aspecte morfologice diferite în funcție de
localizarea anatomică: epiteliul de tranziție de la marginea palpebrală, epiteliul
conjunctivei tarsale și bul bare, epiteliul conjunctivei fornicale și epiteliul limbului. La
nivelul tarsului este compus din celule cilindrice la suprafață și celule late în
profunzime, în fundul de sa c celulele superficiale sunt tot cilindrice iar cele profunde
poliedrice . La nivelul conjunctiv ei bulbar e epiteliul este pavimentos la suprafață și cu
celule cilindrice în profunzime. Epiteliul conjunctival este alcătuit din două până la
șapte straturi subțiri și conține numeroase glande mucoase unicelulare (celule Goblet )
care sec retă stratul mucoid interior al filmului lacrimal.
Lamina propria este compusă din țesut conjunctiv care adăpostește vase de
sânge, nervi și glande. Aceste glande sunt reprezentate de glandele mucipare și
glandele lacrimale apoase (glandele Krausse și glandele Wolfring). Glandele
secretoare de mucus sunt celulele Goblet localizate în epiteliu, criptele Henle care
sunt localizate în fundurile de sac conjunctivale și glandele Manz localizate spre limb.
Glandele lacrimale accesorii Krausse sunt localizate profund în substanța proprie din
fornixul superior și inferior iar cele Wolfring sunt situate în imediata vecinătate a
marginii superioare a planului tarsal superior.
Stratul adenoid al laminei propriei, este foarte subțire, situat sub epiteliu, este
forma t din țesut conjunctiv, reticulat, cu infiltrație discretă de celule limfatice, care se
dezvoltă după trei luni de viață . Acesta conține limfocite înfășurate într -o rețea
reticulară fină fără prezența foliculului limfoid adevărat. Foliculii limfatici ce s e
găsesc la adulți și lipsesc complet la noul născut, sunt datorați iritațiilor suferite de
conjunctivă.
La suprafață , dermul are papile ce dau conjunctivei la examenul cu lupa un
aspect catifelat, mai ales la nivelul tarsului și al fornicelor.

12
Stratul fibros al laminei proprie înconjoară mușchiul neted palpebral Muller .
Stratul profund al dermului e ste format din țesut conjunctiv fibros, dens. Fața lui
profundă este aderentă de tars , din această cauză conjunctiva nu e ste mobilă pe tars
după cum este în celelalte regiuni ale mucoasei.
Între derm și stratul epitelial se află o membrană bazală hialină care se continuă
cu lama elastică anterioară a corneei.
Mucusul, lacrimile, secrețiile sebacee ale glandelor Meibomius și Zeiss,
precum și secrețiile sudoripare ale glandelor Moll alcătuiesc un film protector pe
suprafața conjunctivei și a corneei.
Secretorii mucinei sunt reprezentați de urmatoarele trei tipuri : celulele Goblet,
criptele Henle și glandele Manz. Celulele Goblet sunt localizate în epiteliu și sunt cele
mai dense, criptele Henle sunt situate de -a lungul treimii superioare a conjunctivei
tarsale superioare iar glandele Manz înconjoară limbul.

Figur a 4. Identificarea celor trei porțiuni ale conjunctivei cu localizarea
glandelor Krause, Manz, Wolfring și a celulelor Goblet . [8]

13
Celulele conjunctivei sunt numeroase, dintre care se reamintesc cele cinci
tipuri: tipul I reprezentat de celulele Goblet, tipul II definit de granule le dense de
electroni între 60 și 300 nm, cel de -al treilea tip celular dat de complexul Golgi, tipul
IV caracterizat de reticulul endoplasmatic rugos și tipul V cu numeroase mitocondrii.
Rolul acestor celule este de a păstra stabilitatea filmului lacrimal, de a păstra
imunitatea locală , de a particip a la mecanismele de curățare ale ochiului , dar și la
răspuns ul inflamator.
I.5. VASCULARIZAȚIA CONJUNCTIVEI
Vascularizația conjunctivei este asigurată de ramuri din arterele palpebrale
pentru conjunctiva bulbară, iar în vecin ătatea limbului, de arterele ciliare anterioare.
Arterele cojunctivei formează două teritorii având origini diferite: teritoriu palpebral
și ciliar.
Sistemul arterial profund este alcătuit din cele două artere palpebrale, medială
și laterală. Ramura palpebrală medială a arterei oftalmice se anastomozează cu ramuri
palpebral e laterale cu originea în artera lacrimală. Acestea formează o arcadă arterială
marginală și o arcadă arterială periferică. Arcada palpebrală marginală se situează pe
fața anterioară a tarsului la 3 mm de marginea pleoapei , iar arcada palpebrală
periferică urmează marginile plăcilor tarsale și trece între aponevroza mușchiului
ridicător al pleoapei superioare și mușchiul tarsal superior.
Sistemul arterial superficial este format din ramuri ale arterei supraorbitale care
vascularizează pleoapa superioară și de ramuri le palpebrale ale arterei infraorbitare și
arterei angulare care vascularizează pleoapa inferioară . Artera angulară este ramura
terminală a arterei faciale care ajunsă în unghiul intern al ochiului se anastomozează
cu artera dorsală a nasului , ram din artera oftalmică. Artera temporală superficială ia
parte la vascularizația părților laterale ale pleoapelor prin ramura frontală, ramura
zigomatico -orbitară și artera transversă a feței.
Teritoriul arterial ciliar sau micul teritoriu , este vascularizat de ramuri ce își au
originea în arterele ciliare anterioare, acestea provenind din arterele musculare. Acesta

14
se limitează la o porțiune a conjunctivei bulbare de 2-3 mm în jurul limbului sclero –
cornean. Arterele musculare în număr de patru, c âte una aferentă pentru fiecare din
mușchii drepți, ajunse la nivelul inserției tendonului dau naștere arterelor ciliare
anterioare. Acestea perforează sclera și se varsă în marele cerc arterial al irisului. Din
arterele ciliare anterioare se desprind arterele conjunctival e anterioar e, înainte de a
perfora sclera. Arterele conjunctivale anterioare vor parcurge un traseu radiar spre
cornee iar pe un plan mai profund vor iriga porțiunea conjunctivei bulbare din jurul
limbului.
Teritoriul de origine palpebrală sau teritoriul mare cuprinde conjunctivele
tarsiene, fundurile de sac și o mare parte a conjunctivei bulbare, cu e xcepția unei
zonei de 2 -3 mm lărgime, situată în jurul limbului sclero -cornean. Conjunctiva
palpebrală și cea a fundului de sac sunt vascular izate de ramuri din arterele
pleoapelor. De la nivelul fornixului se desprind o serie de vase numite artere
conjunctivale posterioare care se îndreaptă radiar spre periferia corneei. Ele formează
o rețea cu ochiuri largi și sunt mobilizabile împreună cu co njunctiva.
Cu toate că există anastomoze între cele două teritorii arteriale descrise, ele
arată totuși în stările patologice independență unul față de celălalt.
Micul teritoriu se congestionează în afecțiunile endoculare datorită faptului că
irigația acestu i teritoriu comunică cu cea a irisului. Hiperemia micului teritoriu apare
ca un cerc roșu închis pe 2 -3 mm lățime în jurul corneei, ea scade manifest sau
dispare complet cu cât se îndepărtează de cornee. Congestia teritoriului mare poart ă
numele de congestie conjunctivală sau palpebrală, iar cea a celuilalt teritoriu se
numește congestie pericheratică sau ciliară.
Rezerva de sânge este asigurată de către artera carotidă internă, ramura
oftalmică. Artera oftalmică se ramifică la rândul ei în ramurile palpebrale ale arterelor
nazale și lacrimale ale pleoapei asigurând rezervapentru conjunctiva palpebralăși în
arterele ciliare anterioare pentru conjunctiva bulbară.

15

Figura 5. Rezerva de sânge a conjunctivei . [3]

Venele conjunctivei bulbare, ale fundului de sac și ale conjunctivei palpebrale
se varsă în venele pleoapelor ce merg în vena facial ă și temporală superficială . Venele
zonei pericheratice se deschid în venele ciliare anterioare, care perforează sclera , apoi
în venele musculare cu care comunică ca și arterele cu venele irisului. Astfel, irigația
venoasă are aceleași consecințe patologice. Venele sunt tributare venei oftalmice .
În apropierea marginii pleoapei superioare se află vena palpebrală superioară,
cu direcție orizontală, care se varsă lateral în vena temporală superficială și medial în
vena angulară. Superior, vena palpebrală superioară se deschide într-un un arc venos
orizontal care se varsă în venele temporală superficială, supraorbitară și
supratroh leară. În pleoapa inferioară , vena palpebrală inferioară se deschide în venele
angulară, facială și infraorbitară.
Sistemul venos profund este reprezentat de venele oftalmice superioară și
inferioară. Vena oftalmică superioară primește ca afluenți venele s upratrohleară,

16
supraorbitară și vorticoase superioare. Vena oftalmică inferioară drenează sângele de
la pleoapa inferioară și de la venele vorticoase inferioare.
Limfaticele conjunctivei formează o rețea superficială și una profundă , legate
între ele prin anastomoze verticale . Limfaticele jumătății externe a conjunctivei
drenează în ganglionii preauriculari parotidieni iar limfaticele jumătății interne se
îndreaptă spre unghiul medial al ochiului și de aici merg împreună cu limfaticele
palpebrale spre gangl ionii submandibulari.
I.6. INERVAȚIA CONJUNCTIVEI
Ramurile nervoase care asigură sensibilitatea conjunctivei provin pentru partea
ei internă din nazalul extern , pentru partea externă din lacrimal, iar pentru zona
perich eratică din nervii ciliari, toate fiind ramuri din nervul trigemen. Ele se termină
după ce își pierd mielina în stratul superficial a dermului prin corpusculii lui Krausse
sau între celulele epiteliale prin terminații libere.
Inervația senzitivă a conjunctivitei este asigurată de ramura o ftalmică a
trigemenului. Conjunctiva bulbară este inervată de nervii ciliari lungi ramuri ale
nervilor na zociliari ai ramurii oftalmice a trigemenului. Conjunctiva palpebrală
superioară este inervată de brațele frontale si lacrimale ale ramurii oftalmice a
trigemenului. Conjunctiva palpebrală inferioară este inervată lateral de brațul lacrimal
al ramurii oftalmice a trigemenului și medial de nervul infraorbital ramură din nervul
maxilar al trigemenului. În conjunctiv ă se găsesc numeroși receptori care îi as igură
acesteia o deosebită sensibilitate.

17
CAPITOLUL II
FIZIOLOGIA CONJUNCTIVEI

II.1. FUNCȚIILE CONJUNCTIVEI
Conjunctiv a este o mucoasă ce îndeplinește multiple funcții cu ajutorul celor
două elemente structural de bază, epiteliu și țesutul conjunctiv.
1. MENȚINEREA HOMEOSTAZIEI CORNEENE
Principala funcție a conjunctivei este menținerea homeostaziei corneene,
datorită rolului său în stabilitatea filmului lacrimal și secreției anumitor substanțe
conținute în lacrimi.
Secreția glandelor lacrimale accesorii din structura conjunctivei are rol în
umectarea permanentă și funcționarea normală a corneei.
Filmul lacrimal este alcătuit dintr -un strat profund, mucos, un strat mijlociu,
apos și un strat superficial, lipidic. Grosimea straturilor variază astfel: cel mucos
masoară 0,2 -1 µm, cel mijloci u 7-10 µm iar cel superficial, lipidic, 0,1 µm. Stratul
mucos este alcătuit din apă, electroliți și mucine. Acestea din urmă, pot fi solubile sau
membranare. Cele solubile formează un gel cu rol de suport pentru stratul profund ,
eliberându -se din granulele secretorii, unde sunt stocate, în timpul stimulării
granulelor. Mucinele membranare au o greutate moleculară mai mică decât cele
solubile și pot fi incorporate în stratul mucos printr -un proces proteolitic.
La nivelul pleoapelor superioare și inferioare s e găsesc glandele Meibomius
care au rol în secreția stratului lipidic al filmului lacrimal. Acest strat este de fapt un
fluid alcătuit din numeroase lipide. În timpul clipirii sau în momentul în care ochiul se
închide, stratul lipidic se îngroașă, iar când ochiul se deschide, se subțiază pentru a
putea să se întindă asupra stratului mijlociu, apos. Astfel, procesul clipirii ajută la
eliberarea fluidului preformat și stocat la nivelul glandelor Meibomius.

18
Prin inervarea glandelor, nervii controlează eliberarea lipidelor stocate în
granulele secretorii , fiind astfel implicați în reglarea secreției.
2.FUNCȚIA DE PROTECȚIE
Funcția de protecție, rezidă în realizarea unei bariere mecanice impermeabile la
pătrunderea microorganismelor, realizată datorită aderenței celulelor epiteliale prin
intermediul complexelor joncționale.
Alături de barier a mecanică există alte trei elemente care intervin în rolul de
protecție al globului ocular: glicocalixul , mucusul și flora saprofită . Glicocalixul
protejează membran a plasmatică și enzimele sale de suprafață, permite schimburile
între mediul înconjurător și celulă, intervine în fenomenele imunologice datorită
antigenelor de suprafață și contribuie la menținerea filmului lacrimal. Mucusul
înglobează și distruge corpii străini datorită alăturării lizozimului, interferonului și a
imunoglobulinei A la structura glicoproteică în rețea fibrilară a acestuia. Flora
saprofită susține rolul protector al mucusului prin funcția sa lipazică. Anumite
medicamente distrug flora saprofită, îi anihilează funcția lipazică, determin ând astfel
un dezechilibru al filmului lacrimal.
Celulele polinucleare din dermul conjunctival precum și celulele epiteliale au
funcție fagocitară. Stratul adenoid participă la raspunsul imun celular și umoral cu
sinteza de anticorpi, mai ales imunoglobulin a A, mai putin imunoglobuline G ,
imunoglobuline E și foarte rar imunoglobuline M. Conjunctiva are o slab ă apărare
antiviral ă constituind poarta de intrare pentru infec țiile aerogene. De obicei, infecția
este asimpto matică, foarte rar aparând atingeri specifice ale ochiului .
3. FUNCȚIA MECANICĂ
Funcția mecanică asigură legătura dintre globul ocular și pleoape, iar pliurile
transversale din plica semilunară și caruncula permit mișcările globului ocular și ale
pleoapelor. Integritatea acestor două structuri este foarte importantă deoarece orice
modificare produsă la acest nivel poate limita mișcările de rotație ale globului ocular.

19
4. FUNCȚIA NUTRITIVĂ
Conjunctiva asigu ră suportul nutritiv al corneei prin intermediul secreției
conjunctivale. Acest proces se realizează prin difuziune, cu ajutorul a doi ioni: Clˉ și
Na⁺.
5. FUNCȚIA DE APĂRARE
Funcția de apărare este posibilă prin prezența celulelor Langerhans care
prezintă pe suprafața lor antigene de histocompatibilitate de clasa a -II-a dar și alte
componente ale sistemului imun. Ele sunt capabile să asigure primul stadiu al
hipersensibilității de contact.
Macrofagele produs e de conjunctivă dețin un rol important în apărare prin
modularea secreției de limfocite T.
Imunoglobulinele au rolul de a se lega de bacterii și de a le distruge.
6. FUNCȚIA DE REȚINERE ȘI STABILITATE A FILMULUI LACRIMAL
Funcția de re ținere a filmului lacrimal este asigurată prin micropliurile
mucoasei care formează un labirint de creste și șanțuri ce rețin lacrimile.
Stabilitatea filmului lacrimal este rezultatul echilibrului armonios dintre pH,
umiditate, elemente nutritive, integritatea anatomică și funcțională a epiteliului,
inervație, secreție și concentrația de electroliți.
II.2. EXAMINARE A CONJUNCTIVEI
Examenul c onjunctive i este foarte important, e a fiind sediul a numeroase
procese patologice. Acesta se poate realiza prin mai multe metode, dintre care
amintim examenul cu ochiul liber, examenul secreției conjunctivale, examenul
biomicroscopic, biopsia conjunctivală și raclajul conjunctival.
Pentru examinarea conjunctivei palpebrale inferioare se trage pleoapa în jos, cu
policele aplicat aproape de marginea ciliară și se cere bolnavului să privească în sus.
Conjunctiva palpebrală superioară se examinează după răsturnarea pleoapei. În timp
ce bolnavul privește în jos, se exercită prin intermediul genelor, o tracțiune a pleoapei
în jos și înainte, după care, se aplică marginea convexă a întorcătorului de pleoap e în

20
șanțul orbito -palpebral superior, apoi se răstoarnă pleoapa, printr -o mișcare de
basculare a mânerului intrumentului spre frunte. Examenul conjunctivei bulbare se
face după ce se îndepărtează pleoapele cu ajutorul policelor de la ambele mâini,
cerând bolnavului să privească în diferite direcții.
Pe conjunctivă se pot observa diverse modificări:
1.Modificări de culoare
Conjunctiva poate fi palidă, gălbuie, cenușie sau congestionată difuz sau în
sector . Poate prezenta echimoze, teleangiectazi i sau pigmen tații.
2.Modificări de relief
La nivelul conjunctivei poate apare o proeminență mai accentuată, în jurul
limbului, unde formează un inel de edem, roz -translucid numit chemozis . Aceasta mai
poate prezenta infiltrații cu aer, membrane sau pseudo -membrane, ul cerații, granulații,
concrețiuni, aderențe, soluții de continuitate, corpi străini.
La examenul biomicroscopic epiteliul conjunctivei bulbare sau tarsale este
evidențiat prin retroiluminare și ne permite diferențierea între foliculi și papile.
Biopsia co njunctivală constă în prelevarea și examinarea unui fragment de
conjunctivă la microscop.

21
CAPITOLUL III
PTERIGIONUL INTERN

III.1. GENERALITĂȚI
Conjunctiva poate prezenta o patologie diversă: boli congenitale, inflamații,
traumatisme, afecțiuni degenerative și tumori. Dintre bolile inflamatorii ale
conjunctivei amintim conjunctivitele catarale, purulente, pseudomembranoase,
nodulare și eruptive. Tumorile ce pot apare la nivelul conjunctivei pot fi u lcero –
vegetante, benigne și maligne. Leziunile traumatice se pot traduce în iritații, contuzii,
plăgi, arsuri, corpi străini ai conjunctivei. La nivelul acesteia pot apare leziuni diverse
degenerative dintre care amintim pinguecula, xerozisul și pterigionu l.
Pterigionul este degenerescența conjunctivei bulbare apărută în urma expunerii
repetate la factori i iritativi de mediu, la microtraumatisme sau la radiații ultraviolete.
Acesta se poate forma în zona internă a conjunctivei purtând numele de pterigion
intern sau se poate forma în partea externă și este numit pterigion extern.
Se prezintă sub forma unei benzi triunghiulare de țesut fibrovascular pe
suprafața epibulbară a co njunctivei, în zona fantei palpebrale, cu baza la plica
semilunară și vârful înaintând mai mult sau mai puțin, pe cornee, putând progresa
până în centrul acesteia.
Leziunea debutează cu apariția unor opacități corneene mici, cenușii, în
sectorul nazal. Ulterior, neovasele plecate de la conjunctiv ă acoperă opacitățile
corneene, iar la conjunctivă se îngroașă, înaintând spre centrul corneei sub forma unui
fascicul triunghiular. El este format dintr -un cap sau vârf, aderent pe cornee ,
înconjurat de o zonă gela tinoasă avasculară în faza de invazie și un corp, mobil pe
conjunctiva bulbară . Corpul deține două margini, superioară și inferioară situate de
partea nazală. Pterigionul este mai mult sau mai puțin vascularizat, în funcție de
stadiul evolutiv . Capul rotun jit avansează progresiv pe cornee, al cărei centru nu -l

22
depășește. Corpul este întins în evantai, iar marginile sale pot fi ridicate cu o sondă
metalică care se oprește într -un fund de sac.
La examenul biomicroscopic, înaintea capului, se observă prelungi ri opaline,
dințate, infiltrând corneea, înconjurate de mici pete albe.
Pterigionul a re o evoluție variabilă: lentă, de oprire spontană sau de invazie
rapidă a corneei p ână în centrul ei. Uneori, capul pterigionului poate suferi o
metaplazie malignă epiteliomatoasă.
III.2. ETIOLOGIA PTERIGIONULUI
Etiologia pterigionului este necunoscută. El ar rezulta dintr -o alterație epitelială
corneo -conjunctivală, asociată cu o proliferare de țesut fibrogen, progresând între
epiteliul, redus la câteva straturi de celule și membrana Bowman, perforate. La
originea apariției sale, ar sta unele excitații produse de factori iritativi externi. Se
întalnește la persoanele expuse unor iritații c ronice precum agricultorii, pietrarii,
zidarii, marinarii.
Incidența este cres cută în anumite regiuni ale globului, în zonele tropicale și
subtropicale, între 0 și 300 grade latitudine nordică și sudică.
Poate să recidiveze, aceasta depășind adesea pterigionul ini țial.
III.3. HISTOPATOLOGIA PTERIGIONULUI
Anatomo -patologic se constată o neoformație de țesut fibrilar, cu o infiltrație
inflamatorie , cu degenerarea țesutului hialin și elastic . La nivelul capului, în cornee se
constată dispariția și înlocuirea membranei Bowman cu țesut hialin și elastic , iar la
nivelul corpului pre zintă un strat epitelial cu celule caliciforme și o strom ă cu fibre
elastic e hipertrofiate și degenerate hialin. Pterigionul nu este un simplu proces
degenerativ al conjunctivei, așa cum este el încadrat alături de pingueculă în tratatele
de specialitate.
Datele recente sugerează că este o tulburare de creștere, fiind un proces activ,
invaziv, inflamator, asociat cu proliferare celulară, remodelare a țesutului conjunctiv
și angiogeneză .

23
Patogenia pterigionului primar caută să explice rolul factorilor extrinseci, în
special a radiațiilor ultraviolete și localizarea sa nazală. Formarea pterigionului este
legată de microtraumatismele corneene și conjunctivale, alături de expunerea la
radiaț iile ultraviolete. Patogeneza pterigionului este încă controversată și pentru
explicarea formării sale s -au emis mai multe teorii.
a) Teoria radiațiilor ultraviolet e
Radiațiile ultraviolete sunt reprezentate de radiații le electromagnetice care au
lungimea de undă cuprinsă între 100-400 nm. Legea lui Draper ne indică faptul că
numai o fracțiune din energia absorbită de țesuturi poate fi utilizată sau poate produce
leziuni. Doza prag reprezintă cantitatea cea mai mare de energie de care este nevoie
pentru pro ducerea efectelor biologice.
Posibilele surse de radiații ultraviolete sunt lămpi le incandescente și
fluorescente, laser ul, arcuri le voltaice și lumina solară. S -a constatat că persoanele
care lucrează mai mult în interior recepționează aproximativ 3% din nivelul total
ambiental al radiațiilor ultraviolete, comparativ cu persoanele care își desfășoară
activitatea mai mult în aer liber și care rece pționează mai mult de 10% din radiațiile
ultraviolete ale mediului înconjurător. În acest sens, rata de dezvoltare a pterigionului
este de aproximativ cinci ori mai mare la persoanele care locuiesc în mediul rural
comparativ cu cele care locuiesc la oraș.
Studiile epidemiologice au stabilit că radiațiile ultraviolete reprezintă un agent
etiologic pentru pterigion, de fapt lumina ultravioletă reprezintă impactul major în
patogeneza acestei afecțiuni . Expunerea la lumina soarelui în timpul copilăriei cât și
pe parcursul vieții au fost implicate în dezvoltarea ulterioară a pterigionului ceea ce
seamănă cu schimbările degenerative actinice observate la pielea expusă cronic la
radiațiile ultraviolete.
b) Teoria apoptozei
Apoptoza reprezintă moartea celulară norm ală, programată a celulei care a
ajuns la sfârșitul ciclului de viată.

24
Țesuturile epiteliale își mențin astfel homeostazia printr -o reglare strânsă între
proliferarea celulară și apoptoza celulară .
Conform studii lor, s -a demonstrat că pterigionul nu este o tulburare în exces a
proliferării celulare datorită faptului că mostrele de pterigion sunt asemănătoare cu
mostrele găsite pe suprafața conjunctivei normale. Astfel că, una din teoriile de
apariție a pterigionului este apoptoza celulară insuficientă.
c) Teoria metaloproteinazelor și al inhibitorilor lor tisulari
S-a demonstrat importanța celulelor epiteliale ale pterigionului în dezvoltarea
sa, deoarece ele exprimă un nivel mare de matrix proteinaze (MMPS). De asemenea,
s-a observat o creștere a MMPS în fibroblastele din pterigion comparativ cu
fibroblastele din conjunctiva normală. Citokinele și factorii de creștere au fost
localizați în celulele din pterigion , astfel se poate presupune că ambele tipuri de celule
ar putea acționa împreună pentru degradar ea membranei bazale și a altor componente
structurale ale țesutului conjunctiv . MMPs sunt o familie de endopeptida ze cu legături
de zinc, stocate la marginea membrane i sau intracelular, capabile să de gradeze cele
mai multe componente ale matricei extracelulare. Participă la remodelarea țesuturilor,
atât în condiții fiziologice cât și în stări patologice cât și MMPs sunt reglate la
multiple nivele, incluzând transcrierea, secreția, activarea și inhibarea. Ulti mul nivel
se realizează prin proteine care apar natural, numite inhibitori tisulari ai MMPs
(TIMPs) și care se leagă cu enzima latentă sau activă.
Menținerea echilibrului între MMPs și TIMPs este esențial și orice modificare a
acestuia este determinantă în declanșarea proteolizei și invadarea tisulară.
Supraexprimarea MMPs și TIMPs de către celulele epiteliale din pterigion în
regiunile fără membrană bazală sugerează că acestea ar putea contribui la remodelarea
matricei și la d istrugerea membranei bazale. Absența membranei bazale coincide cu
prezența fibroblastelor din țesutul conjunctiv care exprimă MMPs și TIMPs.
Intensitatea exprimării MMPs și TIMPs este mai mare în celulele epiteliale

25
comparativ cu fibroblastele ceea ce suge rează că celula epitelială este implicată mai
mult în distrugerea membranei bazale .
d) Teoria factorilor angiogenetici
Factori i angiogenici sunt implicați în patogeneza pterigionului care se dezvoltă
în urma iritațiilor repetate de la nivelul limbului scle ro-corneean .
Expunerea prelungită la radiațiile ultraviolete poate cauza modificări biologice
la nivelul membranei Bowman și proteinele alterate pot acțion a ca un factor
angiogenic sau pterigiogenic.
e) Teoria factorilor imunologici
La nivelul stromei pterigionului s -au găsit depozite de imunoglobulină E,
imunoglobulină, plasmocite și infiltrat limfocitar . Limfocitele reprezentând celulele
pivot ale reacțiilor imune care în prezența antigenelor se diferențiază în vederea
declanșării u nui răspuns specific, umoral sau celular. Astfel, inflamația cronică este o
cauză a pterigionului sau un efect secundar, conjunctivita cronică apare de cele mai
multe ori asociată pterigionului. Totodată , intervine în discuție și implicarea
complexelor de IgE în inițierea eliber ării mediatorilor farmacologici activi de la
nivelul mastocitelor, care la rândul lor eliberează factori stimulatori care conduc la
formarea pterigionului .
f) Teoria eredității
Antecedentele heredocolaterale indică un procentaj cresc ut de pterigion, astfel
s-a pus în discuție posibila implicare a factorului ereditar . În schimb, n u s-a putut
verifica dacă pterigionul în sine este moștenit, ca o trăsătură independentă sau dacă
indivizii afectați au în comun o susceptibilitate crescută f ață de efectele oculo -dermice
ale luminii solare.
g) Teoria filmului lacrimal
Anormalitățile filmului lacrimal au declanșat creșterea pterigionului prin
avansarea capului acestuia în situațiile de uscăciune oculară.

26
CAPITOLUL I V
DIAGNOSTICUL CLINIC AL PTERIGIONULUI INTERN

IV.1. SIMPTOMATOLOGIE
Leziunile degenerative de mici dimensiuni sunt de cele mai multe ori
asimptomatice. Odată cu creșterea în dimensiuni, poate cauza simptome de
disconfort, senzație de corpi străini, congestie, senzație de ochi uscat, iritații,
lăcrimare continuă, restricția mișcărilor globului ocular, diplopie la privirea laterală,
scăderea acuității vizuale prin astigmatismul secundar sau prin extensia la nivelul
axului vizual. Pentru o anumită categorie de pacienți, foarte at enți la aspectul fizic
propriu, zona nedureroasă de țesut alb vascularizat crescut pe marginea corneei poate
constitui o problemă.

Stadiul I Proeminență groasă, cărnoasă, cu vascularizație vizibilă
Stadiul II Crește treptat și se încrucișează spre centrul corneei
Stadiul III Porțiunea opacă infiltrativă(cap) se vede doar în dreptul apexului
Stadiul IV Linia Stocker este observată în epiteliul cornean din fața apexului
Tabel 1. STADIILE PTERIGIONULUI PROGRESIV

27
IV.2. CLASIFICAREA CLINICĂ A PTERIGIONULUI INTERN
Stadiul 1: Pterigion incipient reprezentat de invazia incipientă pe 1 -2mm de cornee.

Figura 6. Pterigion incipient [11]

Stadiul 2: Pterigion ul stabilizat este cel mai des întâlnit, atunci când pterigionul se
întinde pe 3 -4mm, până aproape de marginea pupilei.

Figura 7. Pterigion stabilizat [11]

Stadiul 3: Pterigion ul avansat depășește mai mult de 4 mm de cornee .

Figura 8. Pterigion avansat . [11]

28
În stadiul cel mai avansat , pterigionul atinge și chiar depășește marginea
pupilei, intrând în axul vizual.

Figura 9. Pterigion în stadiu avansat [11]

Pterigionul intern se manifestă clinic printr -o formațiune triunghiulară situate la
nivelul conjunctivei bulbare, deobicei, cu baza la plica semilunară și vârful înaintând,
mai mult sau mai puțin, pe cornee și dintr -un corp, mobil pe sclerotică, aflat de partea
nazală. După tendința sa evolutivă este mai mult sau mai puțin vascularizat. Capul
rotunjit avansează progresiv pe cornee, al cărei centru nu -l depășește. Corpul este
întins în evantai, iar marginile sale pot fi ridicate cu o sondă care se oprește intr -un
fund de sac.
Pterigionul poate prezenta două forme clinice:
1. Cu proliferare minimă și aspect atrofic având o creștere și o rată mică de recidiv ă
după excizia chirurgicală.
2. Cu proliferare fibro -vasculară importantă având o creștere rapidă cu recidive
frecvente.

29

Figura 10. Pterigion recidivant . [40]

Pterigionul recidivant apare după excizia chirurgicală sau după tratamentul
medicamentos al unui pterigion primar. Inițial, apare un proces inflamator în jurul
zonei tratate.
Aproximativ 90% dintre recurențe apar în primele trei luni după excizia
pterigio nului inițial. Modificările conjunctivale, îngroșarea și congestia vasculară sunt
primele semne care ne ridică suspiciunea de o posibilă reapariție.

Figura 11. Pterigion recidivant (A) care prezintă fibroză conjunctivală (B) și aspect
postchirurgical de autogrefă conjunctivală (C). [38]

30
Sunt expuse două grupuri de factori care pot declanșa apariția de recidive,
dintre care amintim intervențiile chirurgicale și factorii personali și de mediu:
1. Factorii ce țin de intervenția chirurgicală sunt:
-excizia c hirurgicală incompletă a pterigionului primar
-suprafața neregulată sclero -corneană rezultată postexcizional
-reziduuri de țesut fibrotic în cornee și limbus
-sutura de margini conjunctivale sub tensiune
-dehiscența marginilor conjunctivei
-limbul sclero -cornean rămas expus
-controlul insuficient al reacției cicatricilor inflamatorii.
2. Factorii personali și de mediu sunt reprezentați de:
-pacienții de sex masculin sub vârsta de 40 ani
-pacienții de origine asiatică, afro -americană și hispanică
-prezența genei VEGF -460, legată de proliferarea vasculară și apariția pterigionului
-expunerea excesivă la soare, praf, mediu uscat
-prezența sindromului de ochi uscat.
Mecanismul care explică recurența este reactivarea procesului inflamator
prezent în forma primară. Tratamentul chirurgical acționează ca un potențator al
răspunsului inflamator. Dacă celulele activate de la nivelul limbului și a țesutului
fibroblastic persistă după intervenția chirugicală, apare o creștere a citokinelor
proliferative și a facto rilor de creștere vasculară, care induc proliferarea
fibrovasculară, crescând în același timp sinteza metaloproteinazelor care distrug
membrana Bowmann și colagenul stromal, facilitând avansarea pterigionului. În cazul
în care apar semne de reactivare infl amatorie, se inițiază un tratament antiinflamator
topic cu corticosteroizi, la care se poate adăuga, la nevoie, imunomodulatori de tipul
Ciclosporina A.
Pentru a evita apariția recidivei se efectuează excizie largă a teritoriului afectat,
se curăță complet limbul sclero -cornean, se administrează Mitomicina C pentru a

31
preveni proliferarea fibroblastic ă și se realizează o autogrefă de mucoasă
conjunctivală pentru acoperirea întregii arii denudate. Autogrefa conjunctivală poate
fi înlocuită cu transplantul de membrană amniotică în cazurile complicate,
simblefaron sau pterigion bilateral avansat. Dintre formele clinice mai amintim
pterigionul dublu primar și pterigionul malign.
IV.3. DIAGNOSTICUL PTERIGIONULUI
Diagnosticul se stabilește pe baza aspectului și a sediului leziunii.
Macroscopic se observă că pterigionul are un cap înaintând spre cornee, un
corp care interesează scler a și un gât situat la nivelul regiunii limbice. Corpul este
întins în evantai, iar marginile acestuia pot fi ridicate cu o sondă metali că care se
oprește într -un fund de sac. Pterigionul se prezintă ca o masa opacă, care prin
creșterea sa deplasează vasele învecinate. Partea dinspre cornee este rotunjită,
evindențiată de granulații albicioase similar celor din pinguecul ă. Alături de granu lații
se pot identfica mici blocuri sau striuri întrepătrunse, de o nuanță albă accentuată.
Această zonă este înconjurată de o porțiune semitransparentă cu o structură fin
reticulară. Spre zona corneană prezintă mici pete opalescente, rotunjite, numite
insulele Fuchs. Pterigionul poate determina tracțiunea carunculei lacrimale, fapt ce
relevă apariția la nivelul pterigionului de mici peri rudimentari. Vasele de sânge se
prelungesc spre capul pterigionului, spre cornee și creează o rețea cu dispoziție
dendri tică.
Din punct de vedere microscopic, diagnosticul de pterigion poate fi pus în urma
evidențierii țesutului fibrovascular care ajunge să pătrundă în planul membranei
Bowmann. Se remarcă tipul epiteliului caracteristic pterigionului, epiteliu
pluristratifi cat cu prezența de celule caliciforme de tip hiperplazic. La nivelul corpului
se observă pe lângă țesutul conjunctiv, țesut elastic, prin intermediul căruia
pterigionul la acest nivel poate fi mobil.
La biomicroscop , anterior capului pterigionului se poate observ a o zonă opalină
care infiltrează corneea.

32
IV.4. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL PTERIGIONULUI
1. Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu pseudopterigionul care apare
secundar unei arsuri conjunctivale cu acizi sau baze și cu inflamații acute sau cronice
conjunctivale.
În stadii avansate se poate observa un depozit de fier, numit linia Stoecker, la
nivelul epiteliului cornean, la inserția capului pterigionului.

PTERIGION PSEUDOPTERIGION
1. Etiologie Proces degenerativ Proces inflamator
2. Vârsta Vârsta înaintată Poate apare la orice
vârstă
3. Localizare Situat în fanta
palpebrală Poate avea orice
localizare
4. Evoluție Progresivă, regresivă
sau staționară Staționară
5. Testul sondei Nu poate trece pe
dedesubt Sonda poate trece
Tabel 2. Diferențe între pterigion și pseudopterigion .

33

Figura 12. Sonda care trece pe sub gâtul
pseudopterigionului . [2]

Testul sondei constă în introducerea unei sonde la nivelul gâtului pentru a pune
diagnosticul de pseudopterigion. În ca zul pterigionului această sondă nu poate fi
introdusă la acest nivel.
2. Diagnosticul diferențial se face și cu pinguecula care are aceeași factori de
risc ca pterigionul și care este tot o formațiune benignă, de culoare gălbuie, întâlnită la
vârste înaintate.

PTERIGION PINGUECULA
Formă Triunghiulară Triunghiulară sau
rotunda
Localizare De la limb la cornee Limitată la nivelul fantei
palpebrale și a limbului,
fără a se extinde la
cornee.
Sex Frecvent la bărbați Frecvent la femei
Evoluție Progresivă, regresivă sau
staționară Stagnantă, asociată cu
hipercolesterolemie
Tabel 3. Diferențe între pterigion și pinguecula.

34

Figura 13. Pinguecula . [19]

3. Diagnosticul diferențial cu carcinomul scuamos conjunctival se realizează
prin efectuarea examenului histopatologic care pune diagnosticul. Semnele și
simptomele caracteristice carcinomului scuamos pe lângă scăderea acuității vizuale,
sunt: prurit, durere locală, diplopie și fotofobie.

Figura 14. Carcinom scuamos conjunctival . [19]

35
4. Chistu l dermoid ocular este cea mai comună tumoră congenitală benignă
care se formează la nivelul limbului sclero -cornean. Se prezintă ca o masa albă, solidă
care este bine fixată de cornee.

Figura 15. Chist dermoid ocular . [19]

5. Xerozisul conjunctival este o degenerescență a conjunctivei caracterizată
prin metaplazie. Conjunctiva are unaspect epidermoid. Se însoțeste de senzația de
uscăciune a ochilor.
Se disting două forme ale xerozisului conjunctival:
1)Xeroza epitelială
-este o afecțiune rară
-este limitată de cele mai multe ori la epiteliul conjunctivei
-este de cauză generală, apărând în urma unei carențe de vitamină A
-clinic, apar plăcile Bitot, de culoare galbenă cu localizare la nivelul fantei palpebrale
-afectează frecvent copii distrofici cu leziuni de malabsorbție gastro -intestinală.
2)Xeroza parenchimatoasă
-este de cauză locală
-apare în urma tulburărilor trofice
-apare ca ultim stadiu al tuturor afecțiunilor conjunctivale distructive precum
pemfigusul, trahomul sau arsurile grave.

36

PARTEA SPECIALĂ

37
CAPITOLUL I
REZULTATELE CERCETĂRILOR PERSONALE REFERITOARE LA
PTERIGIONUL INTERN

I.1. MATERIAL ȘI METODĂ
Studiul a avut un caracter retrospectiv și a fost efectuat pe un număr de 229 de
pacienți cu pterigion care au fost internați în Clinica de Oftalmologie a Spitalului
Clinic Județean de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei ” Constanța, în perioada 2013 – 2017.
Cei 229 de bolnavi cu pterigion au fost selectați dintr -un număr de 55 25 de
bolnavi internați în această perioadă în Clinica de Oftalmologie, ceea ce reprezintă un
procent de 4,1 4 %.
Pentru realizarea acestui studiu s -a întocmit fișa tip pentru fiecare pacient ce a
analizat următorii parametri:
-vârsta
-sex
-tipul de pterigio n
-metoda chirurgicală.
Rezultatele au fost analizate și prezentate sub formă de grafice și tabele pentru
fiecare parametru studiat.
Rezultatele obținute pe lotul studiat au fost comparate cu rezultatele din
literatura de specialitate.

38
I.2. ANALIZ A ȘI DISCUȚIA REZULTATELOR
I.2.1 Analiza și discuția distribuției pterigionului în lotul studiat
Studiul a fost efectuat pe un număr de 55 25 de bolnavi cu afecțiuni
oftalmologice, din care au fost selectați 229 de bolnavi cu pterigion, internați în
perioada 2013 – 2017, ceea ce reprezintă un procent de 4,1 4 %.

ANUL NUMĂRUL TOTAL
DE INTERNĂRI NUMĂRUL TOTAL DE
CAZURI CU PTERIGION PROCENT
2013 1248 60 4,8 %
2014 1368 61 4,45 %
2015 1113 49 4,40 %
2016 891 27 3,03 %
2017 905 32 3,53 %
TOTAL: 5525 229 4,14 %
Tabel 4. Frecvența cazurilor de pterigion în perioada 2013 -2017

Din punct de vedere procentual, numărul cazurilor de pterigion se ridică la
4,14% din totalul internărilor, pterigionul fiind o patologie chirurgicală oftalmologică
frecvent întâlnită pe durata studiului.
Se remarcă o incidență crescută a numărului de internări dar și a numărului de
cazuri de pterigion în anii 2013 și 20 14: 124 8 internări totale dintre care 60 cazuri cu
pterigion în anul 2013, crescând însă în anul 2014 la 1368 internări cu 61 cazuri de
pterigion.

39
Din totalul de 55 25 de cazuri internate în cei 5 ani de studiu, 227 de cazuri au
fost diagnosticate cu pterig ion intern, reprezentând un procentaj de 4, 10 %.

Grafic 1. Repartiția cazurilor de pterigion intern din numărul total de internări.

Grafic 2. Repartiția cazurilor de pterigion intern și extern în lotul studiat.

227
5525
Pterigion intern Internări
229
5525
Pterigion Internări

40

Grafic 3. Frecvența cazurilor de pterigion în perioada 2013 -2017.

Din graficul supraiacent reiese că cel mai mic număr de cazuri de pterigion a
fost în anul 2016 iar cel mai mare în anul 2014.

Grafic 4. Frecvența cazurilor de pterigion intern în lotul studiat.
010203040506070
2013 2014 2015 2016 2017Pterigion
Pterigion
010203040506070
2013 2014 2015 2016 2017Pterigion intern
Pterigion intern

41
I.2.1.1. Distribuția în funcție de sex

Grafic 5. Distribuția cazurilor în funcție de sex.

Distribuția după sex în lotul studiat este următoarea: din cei 229 de bolnavi cu
pterigion, 117 sunt bărbați și 112 sunt femei, aceasta indicând o pondere mai mare a
pterigionului la s exul masculin, date ce corespund cu cele din literatura de specialitate

Grafic 6. Distribuția procentuală a cazurilor de pterigion pe sexe.

42
ANUL PTERIGION FEMEI BĂRBAȚI
2013 60 29 31
2014 61 30 31
2015 49 25 24
2016 27 14 13
2017 32 14 18
TOTAL: 229 112 117
Tabel 5. Frecvența pterigionului în raport cu sexul pacienților.

S-au introdus informații din baza de date, în tabelul supraiacent, pentru a
analiza importanța ca factor de risc a sexului pacienților cu pterigion.

Grafic 7. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de sex . 112117
109110111112113114115116117118
Femei barbati

43

Graficul 8. Distribuția cazurilor de pterigion pe sexe în anul 2013.

Grafic 9. Distribuția cazurilor de pterigion pe sexe în anul 2014.

Din cele două grafice de mai sus, se observă că în perioada 2013 -2014, numărul
pacienților de sex masculin îl depășește pe cel al pacienților de sex feminin.

44

Grafic 10. Distribuția cazurilor de pterigion pe sexe în anul 2015.

În anul 2015, se remarcă o creștere a numărului de cazuri de pterigion la femei,
depășind ușor pe cel al pacienților de sex masculin.

Grafic 1 1. Distribuția cazurilor de pterigion pe sexe în anul 2016.

În anii 2015 -2016, se observă o creștere a incidenței pterigionului la sexul
feminin, comparativ cu cel masculin.

45
I.2.1.2. Distribuția în funcție de vârstă
Vârsta medie în lotul studiat a fost cuprinsă între 53,05 -63,05 ani, ceea ce arată
o distribuție mai mare a pterigionului la bolnavii de vârstă medie sau a treia, date
conforme cu cele din literatura de specialitate.
Numărul de cazuri pentru fiecar e grupă de vârstă este redat în tabelul de mai
jos, remarcându -se creșterea incidenței pterigionului spre vârsta a treia.

Grup de vârstă 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-90
Număr de
cazuri 6 18 43 55 57 40 10
Tabel 6. Distribuția pterigionului pe grupe de vârstă .

AN 20-30
ani 30-40
ani 40-50
ani 50-60
ani 60-70
ani 70-80
ani 80-90
ani
2013 0 5 9 17 17 10 2
2014 4 1 16 18 10 7 5
2015 1 9 5 8 8 15 3
2016 0 1 8 1 13 4 0
2017 1 2 5 11 9 4 0
TOTAL 6 18 43 45 48 40 10
Tabel 7. Frecvența cazurilor de pterigion pe grupe de vârstă în anii 2013 -2017.

Din tabelul supraiacent reiese predominanța pterigionului la vârsta cuprinsă
între 60 -70 ani, urmată de cea de 50 -60 ani. Cel mai puțin afectate grupe de vârstă
sunt cele de 20 -30 ani, cu numai 6 cazuri.

46
Distribuția procentuală a pterigionului pe grupe de vârstă, așa cum este
evidențiată în graficul n umărul 12, arată următoarele: procentul cel mai mare de
bolnavi cu pterigion (25%) este întâlnit la vârste între 60 -70 ani, urmat îndeaproape de
grupele de vârstă de 50 -60 ani, unde procentul este de 24%, respectiv 40 -50 ani, la
care procentul este de 19%. Aceste da te sunt conforme cu cele din literatura de
specialitate, unde se specifică incidența cea mai mare la vârste medii. La polul opus se
află grupele de vârstă 20 -30 ani, unde numărul de cazuri este cel mai mic, 6 cazuri
(3%) și de 80 -90 ani unde sunt 10 cazuri (4%).

Grafic 1 2. Distribuția procentuală a pterigionului pe grupe de vârste .

47

Grafic 1 3. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pe
fiecare an din perioada 2013 -2017.

Grafic 1 4. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de
vârstă pentru anul 2013.

În anul 2013, grupa de vârstă de 20 -30 ani nu a prezentat nici un caz de
pterigion, în schimb se observă o creștere marcată a incidenței pterigionului către
vârstele medii(50 -70 ani). 0 4 1 0 1519
1 2916
58
51718
8
11117
10
813
910
715
4 4 253 0 0
05101520
2013 2014 2015 2016 2017
20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani 80-90 ani

48

Grafic 1 5. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pentru
anul 2014.

Anul 2014 are cele mai multe cazuri de pterigion internate, cu o afectare
predominantă a pacienților cu grupa de vârstă cuprinsă între 50 -60 ani.

Grafic 1 6. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pentru
anul 2015.
Din anul 2015 se poate observa că cea mai afectată grupă de vârstă este cea
cuprinsă între 70 -80 ani, cu un număr de 15 cazuri.

49

Grafic 1 7. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pentru
anul 201 6.

În 2016 se observă un număr de 13 cazuri de pterigion încadrat la grupa de
vârstă cuprinsă între 60 -70 ani, fiind mult mai afectată decât restul grupelor de vârstă.

Grafic 1 8. Distribuția cazurilor de pterigion în raport cu grupa de vârstă pentru
anul 201 7.

În 2017 se evidențiază creșterea treptată a numărului de cazuri către vârstele
medii.

50
I.2.1.3 Distribuția în funcție de tipul de pterigion
Distribuția în funcție de tipul de pterigion în lotul studiat este urmatoarea: 227
cazuri de pterigion intern și 2 cazuri de pterigion extern din totalul de 229 cazuri.

Grafic 1 9. Distribuția în funcție de tipul de pterigion.

În majoritatea cazurilor (99%) pterigionul a fost localizat în unghiul intern al
orbitei, comparativ cu cel localizat în unghiul extern (1%), fapt ce reiese și din
literatura de specialitate.
Porțiunea nazală este mai frecvent afectată datorită gradului ridicat de expunere
la iritații comparativ cu conjunctiva temporală
2272
Pterigion intern Pterigion extern

51
I.2.1.4. Distribuția în funcție de metoda chirurgicală folosită
Din totalul de 229 de pacienți, 164 au adoptat ca și metodă chirurgicală
extirparea și cauterizarea pterigionului, însemnând 72% și restul de 65 (28%) au
folosit plastia conjunctivală.

Grafic 20. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale folosite în
tratamentul pterigionului.

Grafic 21. Repartiția cazurilor în funcție de modalitatea de tratamen t.

343739
2232
2624
10
5
0
2013 2014 2015 2016 2017
Extirpare și cauterizare Plastia conjunctivală

52

Grafic 22. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale folosite în tratamentul
pterigionului intern în anul 2013.

În anul 2013, dintr -un total de 60 de intervenții chirurgicale de pterigion intern,
26 au fost efectuate prin plastie conjunctivală și 34 prin extirpare și cauterizare.

Grafic 2 3. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale în anul 2014.
3426
Extirpare și cauterizare Plastie conjunctivală
3724
Extirpare și cauterizare Plastie conjunctivală

53
În anul 2014, 24 dintre pacienții cu pterigion au fost nevoiți să folosească drept
metodă chirurgicală plastia conjunctivală iar restul, de 37 au fost tratați prin extirpare
și cauterizar e.

Grafic 2 4. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale folosite în tratamentul
pterigionului intern și extern în anul 2015.

În anii 2015, 2016 predomină de asemenea extirparea și cauterizarea
pterigionului în defavoarea plastiei conjunctivale.

Grafic 2 5. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale folosite în tratamentul
pterigionului intern în anul 2016.
225
Extirpare și cauterizare Plastie conjunctivală

54

Grafic 26. Distribuția grafică a metodelor chirurgicale folosite în tratamentul
pterigionului în anul 2017.

De asemenea, în ultimul an de studiu, 2017, s -a folosit doar extirparea și
cauterizarea ca metodă chirurgicală a pterigionului .

32

55
CAPITOLUL II
TRATAMENTUL PTERIGIONULUI INTERN

II.1. EVOLUȚIA TRATAMENTULUI MEDICAL ȘI CHIRURGICAL
1.Tratamentul medical din antichitate
În Egiptul antic au existat numeroase medicamente care se aplicau pe suprafața
oculară pentru afecțiuni severe precum conjuncivita, pterigionul dar și anumite alergii
care nu erau pe deplin diferențiate. Astfel că, cel mai utilizat colir a fost pasta de
miere de albine, urmat de excrementele de șopârlă sau pelican și tămâia. În cultura
greacă clasică, Hippocrate a menționat colirul pe bază de zinc, cupru, fier, urină și
lapte matern. În secolele următoare, aceste formule nu mai erau la fel de folosite,
astfel că în anul 1583, Bartich a recomandat un amestec de zahăr, camfor, aluminiu,
praf de piatră, vitriol numit și acid sulfuric, amestec ce l -a folosit ulterior și Sennert în
anul 1628. Soluția izotonică de borat sau colirul de sulfat de zinc în concentrați e de
2% și azotatul de argint au apărut mult mai târziu. În secolul al -XV-lea pterigionul a
fost tratat prin curățarea capului pterigionului cu preparatul lui Galen, cu anumite
uleiuri și prin drenajul venei cefalice.
2.Tratamentul chirurgical în antichita te
Primul manuscris legat de tratamentul pterigionului datează de aproximativ
2500 -3000 ani în urmă, atunci când Susruta a scris: ,, Pacientul trebuie să stea pe o
masă. Pterigionul este presărat cu sare. Pacientul se uită lateral și cea mai superficială
parte a pterigionului este ridicat ă cu un cârlig. Apoi, pterigionul este detașat de pe
suprafața oculară cu un cuțit cu capăt rotund, dar cu o muchie ascuțită. Rămășițele
aderente de ochi trebuiesc eliminate și se va aplica un unguent pentru a evita
reapar iția.”
Celsus a descris o operație similară, cu excepția faptului că pterigionul nu a fost
ridicat cu un cârlig, ci a fost trecut un fir pe sub acesta de la nivelul marginii sale

56
inferioare către cea superioară, mutând astfel înainte și înapoi firul în aș a fel încât
pterigionul să se desprindă de pe suprafața oculară. Cu ajutorul firului, pterigionul a
fost expus pentru a putea fi excizat cu bisturiul. După excizia pterigionului se aplicau
comprese cu miere pe suprafața oculară. După operație, pleoapele e rau separate în
fiecare zi până la apariția cicatricei de vindecare.
Un mileniu mai târziu, Bartisch a efectuat o intervenție asemănatoare cu cea
propusă de Celsus. Două secole mai târziu, Saint -Yves a practicat excizia
pterigionului cu pacientul așezat p e podea. Un asistent ținea deschise pleoapele
pacientului, în timp ce chirurgul trecea un ac filetat cu un fir de mătase în spatele
pterigionului pentru ca apoi să lege cele două capete libere ale firului pentru a putea fi
tras cu mișcări de înainte -înapoi până la desprinderea pterigionului de suprafața
oculară. Cu ajutorul unei foarfece care se aplica cu o lamă sub partea nazală a
pterigionului și cealaltă peste ea, se tăia zona de contact a pterigionului cu caruncula.
Firul era tras lateral iar pterigionu l excizat de la nivelul sclerei și corneei. Ochiul era
bandajat pentru 4 zile. Această tehnică nu a suferit multe modificări de -a lungul
timpului. S -a mai încercat ridicarea pterigionului cu un forceps în loc de fir sau
strangularea și atrofia leziunii cu ajutorul unui fir.
II.2. TERAPIA ACTUALĂ A PTERIGIONULUI INTERN
Pterigionul uman rămâne chiar și după trei mii de ani de la prima sa descriere,
o afecțiune incomplet caracterizată, cu o terapie chirurgicală controversată și o terapie
medicamentoasă mai mu lt suportivă decât curativă.
Pterigionul reprezintă o afecțiune benignă dar frecvent recidivantă post -terapie
chirurgicală. Tratamentul depinde de stadiul de evoluție a pterigionului. În stadiile
incipiente sunt indicate instilații sau injecții subconjunc tivale cu corticosteroizi. Dacă
este gros și vascularizat, cu zona progresivă întinsă, evolutiv sau inestetic, se face
excizie simplă sau cu grefă de conjunctivă. Când pterigionul cuprinde centrul corneei,
afectând axul vizual, se poate face excizie cu ker atoplastie lamelară sau perforantă
asociată cu grefa de conjunctivă liberă.

57
Pterigionul are mare potențial recidivant, recidiva depășind adesea pterigionul
inițial. Pentru prevenirea recidivei se pot administra antimitotice locale, infiltrații cu
corticoiz i, laser argon, grefe de cornee asociată cu grefa de conjunctivă liberă.
Evitarea recidivei se mai face prin îndepărtarea factorilor iritativi ce au provocat
pterigionul, prin folosirea de ochelari fumurii sau prin practicarea tehnicilor
chirurgicale care nu lasă cicatrici conjunctivale orizontale în aria fantei palpebrale.
Dacă starea generală sau existența unor boli generale ridică riscuri operatorii se
recomandă un consult la un medic specialist cu o săptămână înainte de operație,
pentru verificarea stăr ii de sănătate și pentru ajustarea tratamentului.
1. Tratamentul medical
Inflamarea pterigionului poate provoca iritații, senzație de corp străin care, în
multe cazuri, pot fi atenuate cu picăturile topice cu antiinflamator ii steroidi ene,
picături topice pentru lubrefierea suprafeței oculare sau cu unguente.
Tratamentul simptomatic al pterigionului are drept scop ameliorarea
disconfortului ocular produs de această afecțiune. De asemenea, purtarea ochelarilor
de soare este utilă, prin reducerea expunerii la ultraviolete și scăderea ratei de creștere
a pterigionului. Pacienții cu pterigion aflat în faza de debut trebuie să fie ținuți sub
observație.
2. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical cuprinde variate tipuri de procedee chirurgicale, ceea
ce denotă faptul că nici un procedeu nu este lipsit de inconveniente, întâlnindu -se
frecvent recidiva indiferent de metoda abordată.
Terapia chirurgicală este indicată pentru stadiile II sau III, iar în caz de apariție
a iritației oculare și a aspectului in estetic se ia în considerare indiferent de
dimensiunea acestuia.
O intervenție chirurgicală de succes necesită un tratament postoperator cu
antiinflamatoare și lubrifianți pentru a preveni frecarea mecanică dintre pleoapă și
zona tratată .

58
Obiectivele intervenției chirurgicale sunt urm ătoarele:
-excizia totală a pterigionului
-reducerea riscului de recidivă
-reducerea apariției astigmatismului și a cicatricilor corneene
-vindecare rapidă postoperatorie.
Metodele de tratament chirurgical pot fi sistemat izate astfel:
1.Excizia simplă a pterigionului
2.Tehnicile de deviere
3.Excizia pterigionului însoțită de autoplasti a conjunctiv ei
4.Excizia pterigionuluicu utilizarea grefei de membrană amniotică
5.Excizia pterigionuluiasociată cu aplicarea intraoperator de antimetaboliți
6.Excizia pterigionului asociată cu beta iradiere .
7.Excizia pterigionului urmată de fotocoagulare cu laser argon.
8. Keratoplastia lamelară
1.Excizia simplă
Ablați a pterigionului implică refacerea defectului conjunctival prindiferite
metode care au la bază alunecarea conjunctivei restante , aceasta se practică în special
în cazuri de pterigion de dimensiuni mici, slab vascularizate și care nu prezintă un
caracter evolutiv. Rata de apariție a recidivei este ridicată, cuprinsă între 30-80%.
Pentru a preveni recidiva se folosesc crioaplicațiile și diatermocoagularea , dar nici o
metodă nu este pe deplin eficientă, rata recidivelor rămâne chiar și așa foarte ridicată.
Excizia se poate realiza cu diverse tipuri de suturi sau poate fi fără sutu ră.
a) Excizia cu sutură
Cele mai folosite tipuri de suturi sunt următoarele: sutura prin alunecare, sutura
prin rotație și sutura simplă.
Sutura prin alunecare:
– constă în realizarea unei incizii în forma literei ,,L” în jurul zonei denudate, pentru a
favoriza apropierea conjunctivei de limbul sclero -cornean.

59
– formarea de chisturi poate constitui o posibilă complicație a acestui tip de sutură.
– rata de recurența este cuprinsă între 0,75 -5,6%.

Figura 16. Sutura prin alunecare . [2]

Sutura prin rotație:
-constă în efectuarea unei incizii în forma literei ,,U” pentru a delimita o porțiune de
conjunctivă sănătoasă, care va fi adusă prin rotație peste zona denudată și va fi fixată
cu ajutorul firelor de sutură.
-rata de recurență este de 4%

Figura 17. Sutura prin rotație . [2]

60
Sutura simplă:
-se folosește în leziuni de dimensiuni mici și constă în apropierea marginilor libere ale
conjunctivei după extirparea pterigionului.
-rata de recurență este de 45 -69%.
-se folosește și după excizia pingueculei.

Figura 18. Sutura simplă . [2]
b) Excizia fără sutură
După excizia pterigionului, se aplică pansament ocular timp de aproximativ o
săptămână, timp necesar vindecării corneei.
2.Tehnicile de deviere
Tehnicile de deviere au o rată crescută de apariție a recidivelor și sunt asociate
cu defecte estetice datorită faptului că se realizează disecția capului pterigionului cu
repoziționarea acestuia, frecvent sub corpul pterigionului. Deși tehnica este una
simplă, care nu necesită fire de sutură, nu s e mai practică.
3.Excizia pterigionului urmată de auto plastie conjunctivală
Autoplastia conjunctivală este o metodă relativ simplu de efectuat.
Avantajele acestei proceduri sunt următoarele:
-complicații puține și relativ simplu de rezolvat
-excizia se poate realiza pe o arie largă, chiar și pe zone cu conjunctivă aparent
sănătoasă aflată în vecinătatea pterigionului, care poate fi anormală, reprezentând

61
o sursă de recidivă.
-oferă avantajul teoretic al refacerii anatomice a limbului scleroco rneean, permițând o
epitelizare rapidă.
-are rol de pansament biologic, oferindu -i protecție plăgii.
Dintre dezavantajele majore ale autoplastiei conjunctivale amintim durata lungă
a operației și iritația prelungită a ochiului datorită numeroaselor fire d e sutură care
fixează grefa. Recoltarea autogrefei poate crea probleme în eventualitatea unei
viitoare operații de glaucom.

Figura 19. Autoplastie conjunctivală .[3]

Tehnica chirurgicală în autoplastia conjunctivală constă în excizia pterigionului
de la nivel corneean, pornind de la limb spre vârf. După disecarea capului
pterigionului de pe cornee se decolează conjunctiva superior și inferior de pterigion de
la nivelul limbului și se excizează corpul pterigionului pornind de la un milimetru
superior și inferior de locul intrării pe cornee. După excizia corpului se îndepărtează
orice rest fibrovascular de la nivelul sclerei subiacente pterigionului cu ajutorul crosei
Desmarres și se face diatermie pe patul scleral. Autogrefa conjunctivală se recoltează
de la același ochi, din cadranul superior. Se introduce o soluție de adrenalină diluată

62
1/5000 între conjunctivă și capsula Tenon. Adrenalina are rolul de a diminua
sângera rea în timpul disecției. Este recomandată recoltarea conjunctivei fără incluzii
de țesut tenonian. Disecția trebuie să fie îngrijită pentru a nu crea soluții de
continuitate la nivelul grefei.
Dimensiunile grefei trebuie să fie aproximativ egale cu ale de fectului de
acoperit, astfel încât să nu fie în tensiune, dar nici să existe material în exces. Este
important să se ancoreze grefa episcleral la limb ul superior, inferior și eventual încă
un fir pe centrul grefei, pentru a preveni retracția. Grefa se poat e roti în jurul colțului
sau supero -nazal, fără a o detașa total de conjunctivă. Aceasta constituie o variantă de
grefă pediculată și este indicată în evitarea răsturnării grefei cu fața epitelială în jos în
timpul manevrelor de deplasare, având un punct f ix.
Sutura se realizează cu fire de 10.0, cele mai importante fiind cele de fixare
episclerală la limb. Suturarea la nivelul locului de recoltarea se poate evita deoarece la
acest nivel se produce relativ rapid, 1 -2 săptămâni, o epitelizare perfectă având ca
suport țesutul subconjunctival și capsula Tenon.
Tratamentul postoperator al autoplastiei conjunctivale constă în:
– administrarea analgezicelor în primele 24h
– primele trei săptămâni, tratament cu antibiotic și betametazonă, instilații de patru ori
pe zi
– lacrimi artificiale soluție ziua, de patru ori pe zi și gel seara, cât timp sunt prezente
firele de sutură .
Complicațiile postoperatorii cuprind defectele de epitelizare corneană, cu
predominanța zonei din vecinătatea limbului. Acestea se pot trata pr in purtarea
lentilelor de contact sau prin folosirea agenților lubrefianți. În caz de apariție a unor
chisturi de dimensiuni mari se efectuează o excizie sub anestezie locală, cele de
dimensiuni mici pot fi lăsate netratate.
Rata de recurență a exciziei cu autoplastie conjunctivală este de 0 -15%.

63
4.Excizia pterigionului urmată de plastie cu membrană amniotică
Tehnica de plastie cu membrană amniotică este mai dificil de efectuat datorită
faptului că aceasta nu este permanent disponibilă.
Membrana amniotică este alcătuită dintr -o lamă bazală care este groasă și un
parenchim avascular. Aceasta este formată din colagen, fibronectină, laminină și are
un rol important în proliferarea , diferențierea celulară și previne apoptoza celulelor
epiteliale.
Datorită componentelor din lamina bazală, membrana amniotică are proprietăți
de regenerare, antiinflamatoare, antifibroase, motiv pentru care este folosită în calitate
de grefă. Proprietățile de regenerare și reparare epitelială sunt furnizate de existența
factorului de creștere epidermic, cheratinocitar , dar și de prezența de citochine.
Membrana amniotică este foarte rezistentă, fiind astfel considerată un biomaterial
excelent pentru chirurgie.
Această tehnică este folosită și în cazurile de pterigion cu afectare a
parenchimului corneean datorită efectului de reducere a cicatrizării parenchimatoase
pe care -l asigură membrana amniotică.
5.Excizia pterigionului urmată de tratament cu antimetaboliți
Această metodă este mai eficace raportându -ne la apariția p osibilelor recidive.
Astfel că, după excizia pterigionului se aplică antimetabolitul intraoperator pe patul
scleral . Antimetabolitul se menține timp de 3 minute cu ajutorul unui burete înmuiat
în 0,5 mg/ml soluție de Mitomicină C sau 50 mg/ml soluție de 5 -Fluorouracil. Soluția
nu trebuie aplicată la nivelul corneei. După cele 3 minute se va iriga zona cu cel puțin
30 ml soluție salină pentru a îndepărta complet antimetabolitul.
Postoperator, timp de patru săptămâni se vor folosi picături oftalmice cu
Ciprofloxacină și Dexametazonă.
Utilizarea Mitomicinei C a fost asociată cu numeroase leziuni ireversibile ale
celulelor stem sau cu keratoconjunctivită toxică. De asemenea, complicațiile produse
de utilizarea acestei substanțe pot să apară la distanță de momentul utilizării, chiar

64
după ani de zile postoperator. Necroza scleroasă aseptică, glaucomul secundar datorat
trabeculitei , cataract a complicată , uveita, perforația și edemul corneean sunt
complicații semnificative ce apar după folosirea antimetaboliților.

Figura 20. Pterigion recurent după excizia cu aplicație de antimetabolit,
cu 5-Fluorouracil(A) și cu Mitomicina C (B). [43]

6.Excizia pterigionului urmată de tratament cu beta iradiere
Radiațiile beta reprezintă emisia de înaltă energie de electroni din nucleul unui
atom. Gradul de penetrare al emisiei de electroni este important în ceea ce privește
eficiența acestora în terapie și diagnostic uman. Radiațiile beta au un grad de
penetrare mediu, ele sunt absorbite în straturile ext erioare ale țesuturilor limitând
cantitatea de radiații ionizante ce ajung la acesta.
Există numeroase elemente radioactive care emit amplu radiații beta fără raze
gamma. Cele mai folosite în clinica suprafeței oculare sunt acelea care nu se
degradează ra pid, ci au un timp de înjumătățire lung. Timpul de înjumătățire
reprezintă timpul necesar pentru ca jumătate din atomii unei substanțe radioactive sa
se dezintegreze și emiterea să fie redusă la jumătate.

65
Beta iradierea este utilizată pentru a preveni recurența deoarece inhibă mitoza
în celulele rapid divizate ale pterigionului. Cu toate acestea, efectele adverse ale
iradierii includ necroza și topirea sclerală , endoftalmita și apariția cataractei.
7.Excizia pterigionului urmată de fotocoagulare cu lase r argon
Fotocoagularea laser reprezintă o modalitate de tratament în urma căreia se
obține un efect de coagulare termică, aceasta se efectuează după excizia
pterigionuluipentru a preveni formarea neovaselor ce stau la baza apariției recidivelor.
Incidența recidivelor este scăzută în urma efectuării fotocoagulării cu laser argon.
8.Keratoplastia lamelară
Keratoplastia lamelar ă acoperă defectul de substan ță corneean ăapărut
dupăablația capului pterigionului. Această tehnică constă în înlocuirea corneei
patologice cu una sănătoasă de la un donator. Astfel , grefonul corneean utilizat are rol
tectonic dar și optic. Grefa corneean ă se poate recolta de la un donator sau prin
autotransplant din vecinătatea orei 12 a zonei de sub pleoapa superioară .
Complicațiile keratoplastiei lamelare sunt reprezentate de infecții și boli contagioase
în cazul transplantului de la un donator sau apariția astigmatismului în cazul
autotransplantului.
II.3. INDICAȚII PENTRU INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ
Cazuri care necesită intervenția chirurgicală :
1. Extinderea către axa vizuală și amenințarea acesteia
2. Pierderea vizuală din cauza astigmatismului indus
3. Iritațiile recurente
4. Inflamații recurente
5. Prezentarea atipică, cum ar fi o posibilă displazie
6. Apariția recidivei
7. Restricția mișcărilor vizuale datorate pterigionului
8. Cosmetică -pacientul trebuie informat de posibila recurență postoperatorie

66
II.4.TEHNICA OPERATORIE
Anestezia locală este realizată cu ajutorul instilațiilor cu picături de adrenalină
și cu infiltrații subconjunctivale cu 0,25ml xylocaina 2% cu adrenalină. Anestezia se
face în pleoapa inferioară, lângă globul ocular.
După anestezia locală, ochiul este cu rățat, drapat și expus folosind speculul
universal de ochi. Se introduce o oglindă iar pacientul este rugat să privească spre
partea temporală. Un cârlig subțire se trece pe sub gâtul pterigionului la limbus. Capul
pterigionului este ridicat și disecat de pe cornee foarte meticulos.

Figura 21. Ridicarea și disecarea
capului pterigionului. [3]
Disecția capului și a gâtului pterigionului se efectuează în spatele limbusului.
Capul pterigionului urmează să fie desprins de pe cornee. Masa principală de
pterigion este apoi separată de sclera subiacentă și conjunctiva superficială.

Figura 22. Excizarea țesutului de
pterigioni de sub conjunctivă. [3]

67
Țesutul de pterigion este apoi excizat, având grijă să nu se deterioreze
mușchiul medial rectus. Se realizează apoi hemostaz ă și țesutul episcleral expus este
cauterizat cu atenție.
Următorul pas diferă în funcție de tehnica adoptată după cum urmează:
a) în excizia simplă, conjunctiva este suturată înapoi pentru a acoperi sclera.

Figura 23. Suturarea conjunctivei
după excizia simplă. [3]

b) în tehnica sclerei goale, o parte a conjunctivei este excizată și marginile sale
sunt suturate la țesutul episcleral care stă la baza unei părți libere a sclerei în
apropierea limbusului.

Figura 24. Suturarea conjunctivei
la nivelul țesutului episcleral. [3]

68
c) grefa cu membrană conjunctivală liberă poate fi utilizată pentru a acoperi sclera
goală.Această procedură este mai eficientă în reducerea recurenței. Conjunctiva
liberă din același ochi sau din ochiul opus poate fi folosit ca grefă.

Figura 25. Grefa cu membrană conjunctivală
liberă după exciz ia pterigionului. [3]

d) Transplantul autograft conjunctival limbal este folosit pentru a acoperi defectul
după extirparea pterigionului . Reprezintă cea mai recentă și cea mai eficientă
tehnică în gestionarea pterigionului. Grefonul conjunctival limbal are rol
tectonic, de acoperire a suprafeței denudate dar și un rol fiziologic care constă
în controlul activității mitotice de la nivelul limbului germinativ .
II.5. Metode terapeutice adjuvante
Metodele terapeutice adjuvante sunt folosite în diminuarea riscului de
recurență. Acestea sunt reprezentate de radiațiile beta, corticoterapia, citostaticul
alchilant Thiotepa, Mitomicina C sau citostaticul antimetabolit 5 -Fluorouracilul.
1.Radiațiile ionizante sunt frecvent folosite da torită stronțiului -90 care are un rezultat
satisfăcător în tratamentul pterigionului. Pe lângă acest izotop des folosit, în practică
pot fi utilizați diverși izotopi care pot avea de asemenea rezultate bune. Mecanismul
de funcționare constă în inhibarea de către radiații a mitozelor celulare. Posibilele
complicații apărute postterapie sunt: hiperemia conjunctivală, ulcerația sclerală,
simblefaronul, ptoza palpebrală sau cataracta postiradiere.

69
2.Corticoterapia este utilizată pentru a reduce reacția inflamat orie și totodată creează
un efect antiangiogenic. Se administrează zilnic până la vindecarea țesutului epitelial
cornean.
3.Citostatice de tip antimetabolit, 5 -Fluorouracilul care blochează sinteza de ADN și
ARN sau de tip antineoplazic alchilant, Thiotepa care blochează proliferarea celulelor
endoteliale vasculare.
4.Mitomicina C inhibă sinteza ADN -ului, ARN -ului și a proteinelor din celulele rapid
proliferative. Aceasta poate fi folosită în timpul intervenției chirurgicale și reduce
semnificativ recurențe le când este asociată cu autogrefa conjunctivală. Postoperator se
administrează de două ori pe zi, timp de 5 zile. Posibilele complicații sunt: glaucomul,
cataracta, irita.
II.4. Îngrijirea postoperatorie
Postoperator ochiul va fi acoperit cu un pansament, care se schimbă zilnic, timp
de 10 zile. Firele de sutură se păstrează aproximativ 2 săptămâni, timp în care se
administrează soluție de lacrimi artificiale pe timp de zi și un gel, seara. Se
administrează picături de patru ori pe zi pentru a reduce riscu l de apariție a unei
posibile infecții, inflamații și pentru a favoriza cicatrizarea, durata de administrare
este de aproximativ 2 luni. În primele trei săptămâni postoperator se va institui
tratament medical cu antibiotice și Betametazonă în instilații de patru ori pe zi. În
următoarele trei săptămâni se vor face instilații de patru ori pe zi cu Fluorometolon.
Primul control se va face la 2 săptămâni postoperator, pentru extragerea firelor
de sutură. Cel de -al doilea control va fi la 4 -6 săptămâni. La fiec are control efectuat se
analizează epitelizarea locului de unde s -a recoltat grefa, poziția acesteia, nivelul de
epitelizare al corneei dar și posibilele semne de recidivă.
Durerea postoperatorie este absentă sau ușoară și cedează la administrarea de
Algoc almin. Perioada de recuperare postoperatorie variază în funcție de fiecare
pacient .

70
CAPITOLUL I II
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

EVOLUȚIE
În primele zile după operație ochiul este roșu, lăcrimează și se percepe o
senzație dureroasă. Simptomele și semnele dispar treptat, după ce se vindecă suprafața
corneei de unde s -a excizat pterigionul și din locul prelevării grefonului. Pacientul va
purta pansament ocular sau lentilă de contact terapeutică postoperator. Între a doua și
a treia săptămână postoperator poate apare edemul grefonului care se remite după
tratament.
PROGNOSTIC
Pterigionul are o evoluție lentă cu tendință la extindere spre cornee, ajungând la
centrul acesteia fără a -l depăși.
Prognosticul este benign în formele incipiente. Capul pterigionului poate suferi
o metaplazie malignă epiteliomatoasă, rar. Prognosticul devine nefavorabil în caz de
atingere a zonei optice din cauza afectării acuității vizuale.

Figura 26. Pterigion cu atingerea zonei optice. [3]

71
În ciuda numeroaselor tehnici chirurgica le, pterigionul are un grad ridicat de
recurență, astfel gravitatea lui este dată de caracterul recidivant .
COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII
Complicațiile postoperatorii legate de excizia pterigionului intern sunt mai
puțin frecvente și apar în mare parte în urma greșelilor din timpul operației. Dintre
acestea amintim hemoragia intraorbitară, ocluzia vasculară retiniană, perforarea
globului cu acul suturii, leziuni ale mușchiului drept intern.
Cea mai importantă și frecvent întâlnită complicație este recidiva. Dacă după
tratamentul unui pterigion primar sau recurent apare o reacție a procesului inflamator
în zona tratată se ridică suspiciunea d e recurență. Factorii de risc se împart în două
grupuri: factorii personali și de mediu iar cel de -al doilea grup este legat de actul
chirurgical.
Factorii personali și de mediu implicați în apariția recidivei sunt: vârsta sub 40
ani la sexul masculin, pre zența genei VEGF -460 (asociată cu proliferarea vasculară și
apariția pterigionului), expunerea la praf, la mediu uscat dar și prezența unui sindrom
de ochi uscat.
Raportat la intervenția chirurgicală incomplet efectuată intră în discuție
urmatoarele posib ile cauze: resturile restante de țesut fibrotic, limbul sclero -corneean
rămas expus, dehiscența marginii conjunctivale și reacția inflamatorie necontrolată.
Pentru prevenirea apariției recidivei se realizează o excizie largă a zonei afectate, se
face rezec ția capului pterigionului cu grijă de la limbus spre centrul corneei și se
admistrează Mitomicina C pentru a preveni proliferarea fibroblastelor. D upă excizia
pterigionului, zona de scleră rămasă dezgolită este acoperită cu o grefă conjunctivală
luată de l a același ochi sau de la ochiul opu s.
Succesul intervenției chirurgicale presupune un tratament postoperator adecvat
cu antiinflamatoare și lubrifianți.

72

Figura 2 7. Pterigion recidivant. [3]

Granulomul la firul de sutură este o altă complicație posibilă alături de
formarea de leziuni , conjunctivite, hemoragii subconjunctivale, inflamații trecătoare
ale ochiului, tulburări tranzitorii ale vederii, astigmatismul, senzația de corp străin,
pruritul, edemul grefei, necroza grefei.

Figura 2 8. Granulom . [46]

73
Edemul grefei poate duce secundar la debridarea inadecvată a grefei. Toate
resturile capsulei Tenon trebuie excizate pentru a evita retragerea și edemul
postoperator. Edemul se tratează p rin terapie cu steroizi topici în prima săptămână
postoperator.

Figura 29. Edemul grefei. [2]

74
CONCLUZII

1. Pterigionul intern este o degenerescență a conjunctivei bulbare, în formă
de aripă sau triunghi, situat în colțul intern al ochiului cu baza spre
conjunctiva nazală și vârful îndreptat spre cornee.
2. Pterigionul apare în urma expunerii îndelungate la radiațiile solare
ultraviolete, la mediul tropical, incidența fiind astfel mai ridicată în zonele
apropriate de Ecuator.
3. Prezentul studiu face referire la cazurile de pterigion internate la Clinica
de Oftalmologie din cadrul Spitalului Județean ,,Sf. Apostol Andrei”
Constanța în perioada 2013 -2017.
4. În urma studiului efectuat reiese faptul că dintr -un număr total de 5525 d e
internări, 229 au fost cazuri de pterigion, reprezentând 4,14 % , fiind
considerat o patologie chirurgicală oftalmologică frecvent întâlnită pe durata
studiului.
5. Pe perioada studiată se remarcă o creștere a numărului de internări în
anul 2014, dar și două perioade de creștere a incidenței cazurilor în anul
2013 -2014 de 60 cazuri, respectiv 61.
6. Se remarcă o pondere mai mare la sexul masculin, de 117 cazuri față de cel
feminin cu doar 112 cazuri.
7. Conform studiului reiese că procentul cel mai mare de bolnavi cu pterigion
(25%) este întâlnit la vârste între 60 -70 ani, urmat îndeaproape de grupele de
vârstă de 50 -60 ani, unde procentul este de 24%, respectiv 40 -50 ani, la care
procentul este de 19%.
8. În majoritatea cazurilor (99%) pterigionul a fost localizat în unghiul
intern al orbitei, comparativ cu cel localizat în unghiul extern (1%).

75
9. Din totalul de 229 de pacienți, 164 au adoptat ca și metodă chirurgicală
extirparea și cauterizarea pterigionului, însemnând 72% și restul de 65 (28%)
au folo sit plastia conjunctivală.
10. Tratamentul pterigionului constă în excizia pterigionului și minimalizarea
șanselor de recidivă prin folosirea unei game variate de tehnici chirurgicale.
11. Postoperator se efectuează controale periodice începând cu prima zi,
prima săptămână, la 4 -6 săptămâni, la 6 luni și ultimul la 1 an.
12. Complicațiile pterigionului sunt astigmatismul, scăderea acuității vizuale,
diplopie, conjunctivite, simblefaron.
13. Recomandări: utilizarea ochelarilor de protecție, evitarea expunerii la
orice factor posibil iritant pentru ochi, fum, vânt, praf, soare puternic .

76
BIBLIOGRAFIE

1. American Journal of Ophthalmology, vol. 27, mai 1999.
2. ASHOK GARG : Surgical and Medical Management of Pterygium, Jp Medical
Publishers; 1 edition (Nov. 1 2008) .
3. A.K.KHURANA : Comprehensive Ophthalmology , New Age International Pvt
Ltd Publishers , April 30, 2009 .
4. AXELSEN RA., SCHWAB I.: Pterygium and associated ocular surface
squamous neoplasia , Arch Ophthalmol ogy, 2009 Jan uary.
5. BUIUC SERGIU, LEONIDA J. : Oftalmologie practică vol I, Ed. Junimea, Iași,
1979 .
6. BUIUC SERGIU : Principii teoretice și practice de oftalmologie, vol I, Ed.
Tehnopress, Iași, 2000 .
7. CERNEA PAUL : Tratat de oftalmologie, Editura Medicală, București, 200 2.
8. CHISELIȚĂ D. : Oftalmologie general ă, Editura Stef , Iași, 2008 .
9. CHISELIȚĂ D. : Anatomia și fiziologia analizatorului vi zual, Ghid de lucrări
practice în oftalmologie, Ed.Cermi , Iași, 2001 .
10. CONSTANTIN FARAH, JURJA SANDA: Oftalmologie practică, Editura
Fundației ,,Andrei Șaguna ”, Cons tanța, 2014.
11. DENISLAM D., CONSTANTIN FARAH, JURJA SANDA : Diagnosticul în
oftalmologie, Ovidius University Press, Constanța, 2006 .
12. DENISLAM D., CONSTANTIN FARAH, JURJA SANDA : Ghid pentru
lucrări practice de oftalmologie, Ovidius University Press, Constanța , 200 5.
13. DUMITRACHE M. : Explorări și investigații în oftalmologie, Editura
Universitară ,,Carol Davila ”, București, 2011.
14. DUMITRACHE M.: Oftalmologie, Ed.National , București, 1998.

77
15. DUMITRACHE M. : Tratat de oftalmologie, Editura Universitară,,Carol
Davila” București , 2005 .
16. DEBORAH PAVAN : Manual of ocular diagnosis and therapy, Sixth Edition,
2008 .
17. FODOR FRANCISC : Oftalmologie, Editura Didactică și Pedagogică,
București,1981 .
18. FODOR FRANCISC : Oftalmologie ,Ed. Didactică și Pedagogică, Bucuresti ,
1991 .
19. GERHARD K. LANG : Ophthalmology A Short Textbook, Stuttgart -New
York, 2000 .
20. IGNAT FLORICA: Oftalmologie – curs pentru studenți, Editura Reprograph,
Craiova, 2000.
21. ISHIOKA M. : Pterygium and dry eye, Ed.Ophthalmologica, 2001 .
22. JELIC CORNELIA, LAZĂR COSMINA: Terapia în oftalmologie, Editura
Universității Oradea, 2004.
23. KANSKI J. : Clinical ophthalmology, Ed.Butterworth -Heinemann, 2007 .
24. KANSKI J. : Clinical ophthalmology a systematic approach, Fourth edition,
Butterworth -Heinemann , International Edition s, 1999.
25. LEITMAN M.W.: Manual for eye examination and diagnosis, Seventh edition,
Blackwell Publishing, 2007.
26. MANOLESCU D. : Curs de oftalmologie, Editura București, 1955 .
27. MACKENZIE FD : Risk analysis in the development of pterygia,
Ophthalmology, 1992 .
28. MEHEDINȚI T. : Histologie -Organe, Ed itura Ovidius University Press,
Constanța, 199 8.
29. MORAN DJ. : Pterygium and ultraviolet radiation: A positive correlation, Br J
Ophthalmol, 1984 .

78
30. MYRON YANOFF, JAY S. DUKER: Ophthalmology, Fourth Edition,
Elsevier, 2014.
31. OLTEANU M. : Tratat de oftalmologie, volum1,2, Ed.Medicală, București,
1989.
32. PETER HERSH : Stallard s eye surgery, Arch Ophtalmol, 1990 .
33. RAMANJIT SIHOTA : Parson s diseases of eye, 2003 .
34. RICHARD S. SNELL, MICHAEL LEMP : Clinical anatomy of eye, Blackwell
Science, 1998 .
35. WONG WW. : A hypothesis on the pathogenesis of pterygium , Ann
Ophthalmol , 1978 .
36. VOINEA L. : Curs de patologie oftalmică pentru studenți , Editura
Universitară,,Carol Davila” , București , 2009 .
37. VOINEA L. – Curs de patologie oftalmologică pentru studenți, Editura
Universitară ,,Carol Davila” , București , 2008 .
38. VOINEA L. : Explorări funcționale oftalmologice, Editura Universitară ,,Carol
Davila”, București, 200 2.
39. VLAD P. -:Chirurgie oculară, Editura Rev.Transilvania, Sibiu, 1989 .
40. ,,https://pterigion.net/2012/11/29/recurrent -pterygium -how-to-diagnose -and-
how-to-treat/ ”.
41. ,,https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1542012412701763 ”.
42. ,,http://www.artamedica.md/articles/58/Babuci.pdf ”.
43. ,,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3497463/ ”.
44. ,,http://www.oft almologiaromana.ro/revista/2005 -1.pdf” .
45. ,,https://www.aao.org/eyenet/article/management -of-pterygium -2”.
46. ,,https://cornea.co.in/expertise.php ”.
47. ,,http://biosooft.ro/anatomia -ochiului/ ”.
48. ,,http://www.oftalmologiaromana.ro/revista/2006 -1.pdf ”.

79
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………………………………………………………………………..1

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL l. Anatomia macroscopică și microscopică a conjunctivei …………..3
CAPITOLUL II. Fiziologia conjunctivei.. …………………….. ……………………….. ….17
CAPITOLUL III. Pterigionul intern……….. …………………….. ……………………… …..21
CAPITOLUL IV. Diagnosticul clinic al pterigionului int ern…………………… …….26

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I . Rezultatele cercetărilor personale referitoare la pterigion… …….37
CAPITOLUL II . Tratamentul pterigionul ui…………………….. …………………. ……….55
CAPITOLUL I II. Evoluție și complicații ……………………… …………………….. …….. 70

CONCLUZII ……………………………………………………………………………………………. 74

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………7 6