Psychopathologie du Traumatisme [608732]

Dossier
Psychopathologie du Traumatisme
Élève: Buruiana Doinita
Professeur: Claire Ducro
Année: 2016-1017

Titre de l’article: « Comparaison de l'efficacité, la vitesse et les effets indésirables des
trois traitements de ÉSPT (trouble de stress post traumatique): thérapie d'exposition,
EMDR et la technique de relaxation »
Introduction
Depuis que le diagnostic d’« Etat de stress post-traumatique » (ÉSPT) a été introduit dans le DSM-III
en 1980, une variété d’approches psychothérapeutiques ont été développées pour aborder les problèmes et
besoins spécifiques des patients traumatisés. Le traitement réussi d’un ÉSPT requiert une attitude
thérapeutique précise. Le thérapeute doit trouver une position bien équilibrée entre une suridentification
et un sentiment d’impuissance.
Dans la majorité des cas, l’ÉSPT ne peut pas être traité suffisamment par la psychothérapie seule; un
plan de traitement global, multimodal, doit inclure des interventions pharmacothérapeutiques, physiques,
sociales, légales et autres. Les interventions psychothérapeutiques précoces, dans les suites immédiates
d’un événement traumatique, suivent les règles de l’intervention de crise (immédiateté, focalisation sur
les problèmes actuels, limitation dans le temps). Une attention particulière sera portée au développement
d’une relation thérapeutique fiable, créant une atmosphère de sécurité, aidant le patient à retrouver le
contrôle et/ou à prendre distance des souvenirs intrusifs. L’interprétation neuro-émotionnelle par les
mouvements oculaires (EMDR – « Eye Movement Desensitization and Reprocessing ») et d’autres
thérapies utilisées peuvent offrir un soulagement rapide des symptômes. Chez les patients présentant un
ÉSPT chronique, le psychothérapeute ne devrait pas travailler exclusivement sur l’événement traumatique
et ses séquelles : le traitement devrait être orienté vers l’avenir plutôt que vers le passé. Au lieu
d’explorer, le thérapeute devrait essayer de stimuler les ressources des patients et de les aider à trouver un
nouveau sens à leur vie future.
Partie 1: l’analyse d'article
L'état de stress post-traumatique ( ÉSPT) est un trouble mental commun chez les personnes qui ont été
exposées à des évènements traumatiques et qui ont réagit avec une peur intense, d’impuissance ou
d’horreur et donc développe des symptômes particuliers qui persistent pendant au moins un mois. Depuis
son introduction au sein des systèmes de classification en psychiatrie dans les années 1980, diverses
approches psychothérapeutiques ont été mises à l'essai dans le traitement de l' ÉSPT .
La question de recherche
La question à laquelle les auteurs cherchent à répondre dans cette article repose sur la vitesse
comparative, l'efficacité et la probabilité des effets indésirables des traitements du ÉSPT. La présente
étude a donc pour but de faire progresser notre connaissance des traitements du ÉSPT de plusieurs
façons.

Le problème spécifique abordé
Les thérapies axées sur les traumatismes comprennent des approches des thérapie cognitivo-
comportementales ( TCC), en particulière la thérapie par l'exposition (in vivo et l'«imaginal exposure» à
des stimuli liés à un traumatisme), la technique de relaxation, ainsi que l'intégration neuro-émotionnelle
par les mouvements oculaires ( Eye Movement Desensitization and Reprocessing ou EMDR). L'efficacité
de ces thérapies dans la réduction des symptômes de stress post-traumatique varie considérablement de
l'une à l'autre. Des méta-analyses d'essais cliniques contrôlés à répartition aléatoire ont permis de conclure
que les psychothérapies qui se concentrent sur le traumatisme sont les plus efficaces dans le traitement de
l'ÉSPT. Une analyse de ces thérapies, de leur efficacité, de leur vitesse de traitement et de leur effets
indésirables est exposée dans le présent article.
Les attentes des auteurs au début
Les auteurs s’attendent que la thérapie par l'exposition, comparativement à l'intégration neuro-
émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR) et la relaxation: (a) va produire de plus
importantes réductions des symptômes d'évitement et de reviviscence, (b) va avoir tendance à réduire
plus rapidement les symptômes d'évitement, et (c) va avoir tendance à produire, à la suite du traitement,
une plus grande proportion de participants qui ne répondent plus aux critères de l'ÉSPT. Une autre
attente c’est que l’EMDR et la relaxation n’auront pas une différence significative les unes des autres
dans la vitesse ou l'efficacité.
Le type et le nombre de sujets étudiés
Les participants (N=60) ont été recrutés suite aux références des médecins et de la publicité dans les
médias. Les critères principaux d'inclusion étaient (a) le diagnostic de ÉSPT (b) âge de plus de 18 ans et
la capacité de fournir un consentement éclairé écrit, et (c) la volonté de suspendre tout traitement
psychologique concomitant et de garder des doses de tout médicament psychotrope constante pendant
toute la durée de l'étude. Les critères d'exclusion étaient un retard mental, la présence d’un trouble
psychotique, et le début ou le changement de dose de médicaments psychotropes dans les 3 derniers mois.
L'âge moyen était de 37 ans et p resque tous les 60 participants (97%) présentaient un ÉSPT chronique,
avec une durée moyenne de 8,7 ans. 48 % prenaient une certaine forme de médicaments psychotropes et
la plupart des participants (65%) ont eu plusieurs types d'événements traumatiques. Les formes les plus
courantes étaient l'agression sexuelle (45%), les accidents de transport (43%), les agressions physiques
(43%), et l’exposition à une mort subite (22%). Les troubles mentaux les plus fréquents étaient la
dépression majeure (42%), le trouble panique (31%), et le trouble d'anxiété sociale (12%).

La consistance de chaque étape de la recherche et l’organisation des
étapes
Les participants répondant aux critères de l'étude ont été randomisés pendant 8 séance de 90 min,
individuellement quelque soit la thérapie d'exposition, l’EMDR ou la relaxation.
La thérapie d'exposition comportait 4 séances « imaginal exposure » à des événements traumatiques,
suivie de 4 séances d'exposition in vivo à des stimuli liés à un traumatisme inoffensif mais pénible. Des
exercices d'exposition étaient organisées hiérarchiquement, du moins aux plus forts stimuli. Les exercices
d'exposition occupaient environ 60 min de chaque session de 90 min. Pendant l’« imaginal exposure », on
a demandé aux participants de raconter à la première personne l'événement traumatique et ce qu'il
signifiait pour eux à l'époque et aussi ce qu'ils ont vu, entendu, senti et goûté. Les séances ont été filmées
et on demandait aux participants d'écouter les bandes pendant une heure chaque jour pour les 4 premières
semaines de traitement.
La technique de relaxation impliqué trois exercices de relaxation différents. Une par session pour
les trois premières séances. Le participant devrait ensuite sélectionné un exercice à pratiquer dans les
sessions ultérieures. La thérapie de relaxation occupé environ 60 min de chaque session de 90 min. Dans
chaque session, un script de relaxation a été lu par le thérapeute. Le script était sur une audiocassette, et
on demandait aux participants de l'écouter pendant une heure chaque jour.
L’EMDR requiert du patient qu’il revive le souvenir traumatique de façon répétitive et raconte
l’événement en détails. Cette description était enregistrée sur cassette audio et on demandait au patient de
l’écouter, cela faisant partie du travail assigné à domicile. Pendant les premiers séances les participants
ont été entraîner aux « Safe Place exercise », qui est une stratégie d'adaptation pour réduire la détresse.
Les auteurs ont demandé au participants de se rappeler ce qu’ils avaient dans la mémoire et ses
caractéristiques associées (par exemple, des déclarations négatives de soi). Ensuite des jeux latéraux de
mouvements oculaires ont été induits par le thérapeute en déplaçant son doigt à travers le champ de vision
du participant. Le participant c’est rendu compte ensuite des pensées, des sentiments ou des images qui
ont surgi. Ce nouveau matériau est devenu le centre de la prochaine série de mouvements oculaires. Le
processus se poursuit jusqu'à ce que la détresse provoquée par la mémoire disparaissait .
Le matériel employé
L’évaluation des participants: les sujets ont été invités à la clinique pour une évaluation comprenant
le SCID-IV , CAPS et des questionnaires d'autoévaluation. Au début de chaque séance de traitement, les
participants ont rempli l'échelle de sévérité des symptômes du ESPT pour évaluer les symptômes au cours
de la dernière semaine. Un mois après le traitement terminé, les participants ont été réinterviewés avec le
CAPS et les résultats ont été recomplétés (évaluation post-traitement). Trois mois plus tard, le CAPS et
les mesures d'auto-évaluation ont été administrées à nouveau (évaluation de suivi). Toutes les entrevues

ont été menées par le personnel de la clinique, qui était aveugle à l'affectation du traitement des
participants.
Fiabilité des mesures d'entrevue : les entrevues ont été enregistré sur bande audio pour évaluer la
fiabilité inter juges des évaluations faites par le personnel de la clinique. Un psychologue de niveau
doctoral évalué indépendamment des cassettes audio :12 interviews SCID-IV et 12 interviews CAPS .
CAPS était fait à partir d’un échantillon aléatoire d'entretiens pré ou post-traitement (12 participants
différents). L'accord entre les évaluateurs pour le diagnostic de PTSD était de 92% (k = .80). Les notes
sur les principales mesures de résultats de CAPS ont été comparés en calculant les corrélations
intragroupe.
L'intégrité du traitement : les séances de traitement ont été filmées pour les cotes d'intégrité de
traitement (et pour la supervision du traitement). Chaque bande contenait une seule séance de traitement.
Les vidéocassettes choisis au hasard de chaque condition de thérapeute et de traitement ont été utilisés
pour évaluer l'intégrité du traitement.
Les évaluateurs: Les évaluateurs ont utilisé un protocole pour évaluer la pertinence des interventions
et d'identifier les erreurs de protocole. Pour chaque évaluateur et vidéo, trois variables dichotomiques
(oui-non) ont été codées: (a) si les composants de traitement non spécifique tels que thérapeute
chaleureux et le rapport étaient adéquats; (b) si les composants spécifiques au traitement (par exemple, les
exercices d'exposition imaginal) ont été mises en œuvre de manière adéquate; et (c) si la session contenait
une intervention de non protocole, telles que la restructuration cognitive au cours de la thérapie
d'exposition.
Les principaux résultats issus de cette recherche
Résultat pour les quatre dimensions du ÉSPT: La figure 2 montre que les scores de CAPS de « pré-
traitement » ont diminué pour chaque condition de traitement. Pour chacune des quatre dimensions et
chaque condition de traitement, ces réductions étaient significatives: relaxation, t (14) > 3,55, p < .005;
EMDR, t (14) > 3,66, P < .005 ; exposition t(14) > 4.52, p < .001.
On observe des effets significatives de traitement pour la reviviscence et l'évitement, mais pas pour
anesthésiant et hyperexcitation. Pour les symptômes de reviviscence, la thérapie d'exposition est
significativement plus efficace que la technique de relaxation et EMDR. De même, pour l’évitement, la
thérapie d’exposition est plus efficace que la technique de relaxation et EMDR. Par conséquent, l’EMDR
et la technique de relaxation ne diffèrent pas significativement dans le cas de la reviviscence ou
l'évitement.
Le tableau 1 montre une tendance générale pour la thérapie d'exposition ayant le pourcentage le plus
élevé des participants aux changements cliniquement significatifs . Un certain nombre de ces tendances a
atteint la signification statistique. Lors du suivi, l'exposition a surclassé la relaxation sur (a) reviviscence,
(b) la prévention et (c) hyperexcitation. Pour la variable soutenue, la thérapie d'exposition a surperformé

(a) la technique de relaxation sur reviviscence, (b) EMDR sur reviviscence, (c) la détente sur l'évitement
et (d) EMDR sur l'évitement. L’ EMDR et la formation de relaxation ne diffèrent pas significativement les
uns des autres sur l'une des variables dans le tableau 1.
Les symptôme d’aggravation: l’aggravation de pré- à post-traitement n’était pas détecté ni dans
l’EMDR, ni dans la thérapie d’exposition. La différence entre les traitements n'a pas été significative.
L’aggravation de prétraitement pour le suivi en EMDR a eu lieu seulement pour 1 participant , 1 pour la
technique de relaxation, et aucune aggravation pour la thérapie d'exposition. Les traitements ne diffèrent
pas non plus dans le symptôme d’aggravation de post-traitement pour la condition « suivi ».
Vitesse de changement : pour chacune des quatre dimensions du l'ÉSPT des symptômes, une
ANCOVA des mesures répétées a été utilisé pour comparer les traitements à la vitesse et l'ampleur du
changement lié au traitement. Les résultats pour la vitesse de changement ne sont pas significatives. Le
principal effet du traitement était significatif que pour l’évitement, F(2, 41) = 5,06, p < .01. Pour cette
variable, l'exposition était significativement plus efficace que la relaxation. Bien qu'il y ait une tendance
pour l'exposition d'être plus efficace que l'EMDR, cela n'a pas été statistiquement significative. La
technique de relaxation et EMDR ne diffèrent pas dans leurs effets sur l'évitement. Les résultats indiquent
que l'exposition a eu tendance à travailler plus rapidement dans la réduction de l'évitement.
Le tableau 2 montre que pour chaque traitement, les scores moyens sont significativement diminué.
Les symptômes dissociatifs sont aussi significativement diminué pour l'exposition et la relaxation. Les
auteurs ont analysé les principaux effets du traitement (en moyenne à travers après le traitement et le
suivi) et les effets du temps (changements de post-traitement de suivi) en effectuant une analyse de
covariance des mesures répétées pour chaque variable. Les résultats indiquent que les traitements ne
diffèrent pas significativement au post-traitement ou de suivi et que les traitements ne diffèrent pas dans
les changements dans les scores de post-traitement pour le suivi. L'effet principal de temps était non
significatif pour toutes les variables, à l'exception de la dépression. Les scores sur cette variable ont
tendance à diminuer, passant de post-traitement pour assurer le suivi. A cette exception, les près scores
avaient tendance à rester stable entre post-traitement et le suivi.
Effets des facteurs de stress : les participants ont été classés selon l’importance des événements
stressants vécus (par exemple, les conflits conjugaux, difficultés financières) pendant le traitement ou le
suivi. Les traitements diffèrent dans l'apparition de facteurs de stress au cours du suivi. Les proportions
des participants ayant présenté des événements stressants dans leur vie pendant l'intervalle de suivi sont
les suivants: relaxation 80%, EMDR 53%, et l'exposition de 93%. La seule différence significative était
entre EMDR et l'exposition.

Partie 2: Discussion
Des études antérieures ont montré que le stress post-traumatique a tendance à persister en l'absence de
traitement. Dans le présent article, l’échantillon est composé de personnes atteintes de longue durée du
ÉSPT, de sorte que les changements de pré à post-traitement étaient peu susceptibles d'être en raison du
simple passage du temps. Par conséquent, il est à noter que les trois traitements ont été associés à la
réduction des symptômes de ÉSPT. Les résultats suggèrent que les trois traitements étaient efficaces (à
des degrés divers) dans la réduction de stress post-traumatique. Pour les participants qui ont fini le
traitement, la thérapie d'exposition, par rapport à l'EMDR et la technique de relaxation, avaient tendance à
être plus efficace dans la réduction de reviviscence et pour la réduction d'évitement. On constate donc que
le traitement avec la thérapie d'exposition a eu tendance à être plus efficace que la technique de
relaxation. On constate aussi que le traitement avec la technique d'exposition a tendance à être plus
efficace que l'EMDR.
Il y a plusieurs points forts et des limites à l’étude. En termes de forces, l’ étude a répondu à toutes les
« normes d'or », autrement dit, les auteurs ont utilisé des symptômes cibles clairement définis; des
mesures fiables et valides; des évaluateurs aveugles; des évaluateurs formés de manière adéquate; des
traitements réplicables et spécifiques; d’affectation impartiale au traitement,etc.
La présente étude a aussi ses limites. L’échantillon a tendance à avoir des participants qui ont une
situation plutôt complexe, comme un ÉSPT chronique, mais il reste à voir si les résultats se généralisent
de plus doux symptômes aux moins enracinées. Bien que la taille de l’échantillon était aussi grand, il
aurait été souhaitable d'avoir eu un échantillon encore plus grand, pour effectuer des analyses de
régression pour identifier les prédicteurs de résultats pour chaque condition de traitement.
La relaxation pourrait fonctionner en réduisant l’hyperexcitation, une fois que la personne se sent plus
calme, il ou elle peut être moins susceptibles d'éviter les stimuli traumatisants. En d'autres termes, des
exercices de relaxation pourraient faciliter l'exposition in vivo, même en l'absence d'exercices
d'exposition fournis par un thérapeute. Cela pourrait être testé en comparant (a) la technique de relaxation,
avec des instructions plus anti-exposition à la technique (b) de relaxation sans instructions d'exposition
explicites. Si la technique de relaxation fonctionne en grande partie par la population avec l'état naturel
d’exposition, les effets de la relaxation doivent être sévèrement compromis par les instructions de anti-
exposition. Le même peut être vrai pour l'EMDR, les preuves suggèrent que les mouvements oculaires
sont la partie intégrante du traitement, et à son nom, ne sont pas nécessaires, ce qui soulève des doutes
quant à la valeur des autres sortes de stimulation oscillatoire utilisé dans EMDR. Une autre préoccupation
est l'absence d'une justification convaincante pour attendre des mouvements oculaires pour réduire

l’ ÉSPT à la main. Les effets de l'EMDR peut être due en grande partie à l'exposition imaginal pendant les
sessions, qui à son tour peut faciliter naturellement dans l'exposition in vivo. Certaines données suggèrent
que l'exposition imaginal joue un rôle important dans l'EMDR.
La thérapie par l'exposition est la technique qui est fondée sur le plus grand nombre de données
probantes et qui est la plus soutenue en ce qui a trait à son efficacité dans le traitement de l' ÉSPT. Son
efficacité a été démontrée auprès d'un large éventail de victimes de traumatismes suivant un traitement
clinique.
Deux formes d'exposition sont utilisées dans le traitement de l' ÉSPT: l'exposition imaginaire ou réelle à
des évènements déclencheurs liés à l'évènement traumatique. Dans le cadre de l'exposition imaginaire, la
victime raconte des souvenirs de l'évènement traumatique évoquant de l'anxiété de façon systématique,
prolongée et répétitive, alors que dans le cadre de l'exposition réelle, elle confronte des événements
déclencheurs liés au traumatisme qui génèrent en elle de l'anxiété. Beaucoup de programmes
thérapeutiques basés principalement sur ces deux protocoles ont également recours à des interventions
supplémentaires, comme des techniques de gestion de l'anxiété (la relaxation, l'entraînement aux
stratégies d'adaptation, l'entraînement au contrôle de la respiration, l'arrêt des pensées et le dialogue dirigé
avec soi-même) (Cloitre et coll. 2002; Lee et coll. 2002), la restructuration cognitive (Difede et
coll. 2007; Fecteau et Nicki 1999; Glynn et coll. 1999; Schnurr et coll. 2003), la psychothérapie de
soutien (Bryant et coll. 2003) et le recodage des informations par imagerie mentale (développer une autre
représentation visuelle positive de soi-même pour surmonter plus efficacement le traumatisme, pendant
et/ou après l'évènement) (Arntz et coll. 2007; Grunert et coll. 2007).
Conclusion
Toutes les psychothérapies ont une certaine efficacité. Il ne fait aucun doute aujourd’hui que la
psychothérapie est une composante efficace dans le traitement des patients présentant des troubles liés à
un traumatisme. Le plus important est de trouver celle qui nous convienne, selon ce qu’on cherche. Il est
essentiel de se sentir bien avec le thérapeute et qu’une véritable relation de confiance et de travail soit
établie.
Bien qu’une personne donnée puisse s’améliorer avec la médication seule ou avec la psychothérapie
seule. La psychothérapie est scientifiquement reconnue comme le traitement plus efficace pour le ÉSPT.
Actuellement, les études scientifiques portent tant sur l’évaluation des traitements pharmacologiques et
psychologiques reconnus que sur l’élaboration de nouvelles approches qui pourraient améliorer ces
traitements. Ces études tentent aussi de mettre en lumière des indicateurs qui permettraient de mieux
prédire la réponse aux traitements.

Références bibliographiques
Ridouh, B., Chakali, M., Fanon et le psychotraumatisme, VST – Vie sociale et traitements , 1/2006
(no 89), p. 65-70.
Salcioglu E, Basoglu M. (2010). Le traitement de l'état de stress post-traumatique. In: JH Stone, M
Blouin, editors. International Encyclopedia of Rehabilitation.
Schnyder, U., Psychothérapies pour les PTSD – une vue d'ensemble, Psychothérapies, 1/2005 (Vol. 25),
39-52.
Taylor, S., Thordarson, D. S., Maxfield, L., Fedoroff, Ingrid C., Lovell, K., Ogrodniczuk, J. (2003).
Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: Exposure therapy, EMDR,
and relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 71 (2), Apr 2003, 330-338

Annexe