Psoriazisul
CUPRINS
Introducere
Partea I – CADRUL TEORETIC
CAPITOLUL 1: Psoriazisul
1.1. Definiție, epidemiologie
1.2. Evoluție
1.3. Etiopatogenie
1.4. Manifestări clinice
1.5. Psoriazisul ca boală psiho-somato-psihică
1.5.1. Psihosomatica – definire, caracteristici, delimitări conceptuale
1.5.2. Tegumentul – roluri si reacții
1.5.3. Concepții psihosomatice privind psoriazisul
1.5.4. Psihodermatologia
CAPITOLUL 2 – Rolul și influența factorilor psihologici în etiopatogenia psoriazisului
2.1 Conceptul de stres
2.2. Modele ale stresului
2.2.1. Modelul fiziologic al stresului și teoria răspunsului
2.2.1.1. Precursori ai teoriei stresului
2.2.1.2. Modelul biologic (fiziologic) și teoria lui Selye
2.2.2. Modelul cauzal și teoria stimulilor
2.2.3. Modelul interacțional al stresului și teoria tranzacțională
2.3. Rolul factorilor stresori în etiopatogenia boli
CAPITOLUL 3 – Impactul psihologic
3.1. Factori psihologici
3.2. Evenimente de viață stresante în apariția și evoluția psoriazisului
Partea II – STUDIU EXPERIMENTAL
CAPITOLUL 4 – Obiectivele, ipotezele și metodologia studiului
4.1. Obiectivele lucrării
4.2. Ipotezele studiului
4.3. Metodologia studiului
4.3.1. Chestionarul COPE – Carver, Scheier, Weintraub – Anexa 1
4.3.2. Testul HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) – Anexa 2
4.3.3. Scala Lindeman – Anexa 3
4.3.4. Scala de autoeficacitate – Anexa 4
4.3.5. Scala Locul controlului – Anexa 5
4.3.6. Scala de optimism – Anexa 6
4.3.7. Scala Stima de sine – Anexa 7
4.3.8. Chestionar propriu – Anexa 8
4.4. Prezentarea eșantionului și aplicarea probelor
CAPITOLUL 5 – Interpretarea cantitativă și calitativă a datelor
5.1. Ipoteza generală: Presupun ca la pacienții tineri cu psoriazis nivelul depresiei și anxietății este mai crescut
5.1.1. Ipoteza de cercetare: Dacă un pacient tânăr are psoriazis, atunci are un nivel de anxietate și depresie mai crescut
5.2. Ipoteza generala: Presupun că impactul psihologic al bolii este mai mare la pacienții tineri
5.2.1. Ipoteza de cercetare: Cu cât un pacient este mai tânar, cu atât impactul psihologic este mai mare;
5.3. Ipoteza generală: Presupun ca evoluția bolii este influențată de evenimentele de viață stresante.
5.3.1. Ipoteza de cercetare: Cu cât evenimentele de viață stresante la un pacient cu psoriazis sunt mai numeroase, cu atât evoluția bolii se agravează
5.4. Ipoteza generală: Presupun că evoluția bolii este influențată de trăsăturile imunogene ale pacienților
5.4.1. Ipoteza de cercetare: Dacă pacienții cu psoriazis au trăsături imunogene atunci au o evoluție mai bună a bolii, recăderi mai puține, un răspuns mai bun la tratament
5.5. Ipoteza generală: presupun că la pacienții diagnosticați cu psoriazis, nivelul anxietății și depresiei este mai ridicat
5.5.1. Ipoteza de cercetare: dacă un pacient are psoriazis, atunci nivelul anxietății și depresiei este mai ridicat
CAPITOLUL 6 – Analiza psihologică a datelor
CAPITOLUL 7: Concluzii
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
Lista figurilor
Fig. 1 – Distribuția pe sexe 42
Fig. 2 – Histograma vârstei 43
Fig. 3 – Distribuția pe studii 43
Fig. 4 – Locul controlului 44
Fig. 5 – Diagrama Vârsta * Locul controlului 45
Fig. 6 – Autoeficacitate 46
Fig. 7 – Diagrama Vârsta * Autoeficacitate 48
Fig. 8 – Anxietate 49
Fig. 9 – Histograma anxietate 49
Fig. 10 – Vârsta * Anxietate 50
Fig. 11 – Depresia 52
Fig. 12 – Histograma depresiei 52
Fig. 13 – Diagrama Vârstă * depresie 54
Fig. 14 – Stima de sine 56
Fig. 15 – Histograma stima de sine 56
Fig. 16 – Frustrare 58
Fig. 17 – Histograma frustrare 58
Fig. 18 – Perioada de remisie 60
Fig. 19 – Histograma perioada de remisie 60
Lista tabelelor
Tabelul nr. 1 – Lotul participant 42
Tabelul nr. 2 – Vârsta participanților 42
Tabelul nr. 3 – Studiile participanților 43
Tabelul nr. 4 – Vârsta * Locul controlului 44
Tabelul nr. 5 – Corelație COPE * Locul controlului 46
Tabelul nr. 6 – Vârsta*Autoeficacitate 47
Tabelul nr. 7 – Corelație COPE * Autoeficacitate 48
Tabelul nr. 8 – Vârsta * Anxietate 50
Tabelul nr. 9 – Corelație COPE * Anxietate 51
Tabelul nr. 10 – Vârsta * Depresie 53
Tabelul nr. 11 – Corelație COPE * Depresie 54
Tabelul nr. 12 – Corelația Vârsta * Stima de sine 57
Tabelul nr. 13 – Vârsta * Stima de sine 57
Tabelul nr. 14 – Corelație Vârsta * Frustrare 59
Tabelul nr. 15 – Vârsta * Frustrare 59
Tabelul nr. 16 – Corelație Lindemann*Evoluția bolii 61
Tabelul nr. 17 – Lindemann*Perioada de remisie 61
Tabelul nr. 18 – Corelație optimism * autoeficacitate * anxietate * depresie 63
Tabelul nr. 19 – Depresie * Optimismul 63
Tabelul nr. 20 – Anxietate * Optimismul 64
Tabelul nr. 21 – Depresie * Autoeficacitate 65
Tabelul nr. 22 – Anxietate * Autoeficacitate 65
Tabelul nr. 23 – T-Test – Anxietate 67
Tabelul nr. 24 – T-Test – Depresie 68
Introducere
Multe maladii din domeniul dermatologic sunt greu sau chiar imposibil de vindecat. Richard Saltus afirmă că, în zilele noastre, începe să se acorde acestui domeniu o importanță deosebită, folosind “instrumentele” dermatologiei, psihologiei, psihiatriei și psihosomaticii. Aceasta deoarece s-a constatat că factorii psihologici și așa-numita “brain-skin axis” (axă creier-piele), joacă un rol foarte important în multe din aceste maladii, printre care și psoriazisul. Creșterea semnificativă de la an la an a populației care suferă de psoriazis, descoperirea modului profund în care această maladie dermatologică afectează calitatea vieții pacienților, precum și impactul psihologic al bolii m-a determinat să aleg tema lucrării.
Psoriazisul nu este o boală contagioasă dar are un impact emoțional și social asupra calității vieții pacientului. În ciuda faptului că nu există nici un remediu cunoscut pentru psoriazis, o serie de tratamente pot îmbunătății simptomele acestei boli până la dispariția acesteia pentru o perioadă limitată de timp. Psoriazisul necesită îngrijire medicală adecvată și la timp. Există o gamă largă de tratamente, cu toate acestea, efectele secundare și rata de succes variază de la pacient la pacient. Pentru multe persoane cu psoriazis, tratamentele existente nu sunt eficiente, adecvate sau nu pot fi accesibile din cauza costurilor mari.
În plus, față de impactul fizic, psoriazisul afectează în mod semnificativ funcționarea mentală și emoțională:
Psoriazisul este asociat în mod independent cu depresia iar riscul de comorbiditate psihiatrică crește odată cu severitatea psoriazisului.
Persoanele cu psoriazis sunt de două ori mai susceptibile de a avea gânduri de sinucidere, comparativ cu populația generală sau persoane cu alte boli cronice. Aproape zece la sută dintre pacienții cu psoriazis intervievați au raportat dorința de a murii.
Psoriazisul este asociat în mod independent, cu tulburări legate de stres și de comportament.
Psoriazisul este asociat cu un risc semnificativ crescut de boli cardiovasculare și infarct miocardic
Pe plan mondial, în special în societățile postindustriale, numărul bolnavilor este în continuă creștere (Hunter, Savin, Dahl, 1989).
Abia în ultimele decenii a fost recunoscut statutul de boală psiho-somato-psihică, când psihodermatologia a luat avânt ca o nouă disciplină.
Psihiatrul și dermatologul John Koo, renumit în lume pentru succesele obținute în tratarea psoriazisului cu medicație psihotropă, menționează că psoriazisul nu este “life threatening” (amenințător pentru viață omului), în schimb este “life ruining” (o distruge, o ruinează).
El enumeră câțiva dintre factorii care se pot constitui în surse secundare de stres pentru pacient care pot afecta astfel calitatea vieții bolnavului de psoriazis :
factori fizici: iritațiile, pruritul, durerea, insomnia, incapacitatea de a-și folosi mâinile;
factori psihologici: sentimente de jenă, frustrare, mânie, neputință, depresie, stigmatizare, afectarea imaginii de sine, anticipare a rejecției sociale;
impactul social – pacienților cu psoriazis le impune un anumit tip de îmbrăcăminte care să mascheze aspectele invalidante, uneori implică refuzul altor persoane de a da mâna cu ei, izolarea socială;
impactul asupra vieții intime – unii pacienții se pot simți lipsiți de atractivitate, chiar respingători;
impactul ocupațional: bolnavii cu psoriazis pot fi înlăturați din anumite posturi datorită impactului negativ pe care îl pot avea asupra clienților, pot avea pierderi semnificative financiare și de timp din cauza tratamentului.
Numai în S.U.A. din cauza psoriazisului companiile pierd anual aproximativ 52 milioane de zile de lucru.( www.dermnet.com/project2/NewFiles/koo1.html).
Elizabeth A. Brezinski, MD la Universitatea din California, Davis, Sacramento, si coautori au revizuit 22 studii pentru a estima costurile directe, indirecte, imateriale și comorbiditatea la adulții afectați de psoriazis. În urma revizuirii s-a constatat ca cheltuielile directe au variat de la 51,7 miliarde dolari la 63,2 $, în timp ce costurile indirecte (din cauza absenteismului sau mersul la serviciu în timp ce este bolnav) au variat de la 23,9 miliarde dolari la 35.4 miliarde dolari. Comorbiditatea medicală a fost estimată la aproximativ 36.4 miliarde dolari. Costurile intangibile (pentru a elimina efectele negative ale psoriazisului), s-au ridicat la un cost de până la 11.498 dolari per pacient cu psoriazis, în funcție de rezultatele de revizuire. (http://www.medewstodicalnay.com/releases/287714.php=).
Se știe că psoriazisul este deseori declanșat sau exacerbat de stres iar pacienții psihosomatici sunt mari “colecționari de stres” (Iamandescu, 1999).
Adriana Băban în lucrarea “Stres și personalitate” menționează printre trăsăturile de personalitate predispozante la stres neuroticismul și anxietatea.
Deși aparent psihiatria, dermatologia și psihologia au obiecte de studiu complet diferite, unul nevăzut “ascuns” în interiorul creierului – psihicul, iar celălalt vizibil, situat la exterior- tegumentul, comorbiditatea semnificativă dintre afecțiunile aparținând acestor câmpuri atât de diferite a început să pună semne de întrebare. Atât creierul cât și pielea au origine embriologică comună în aceeași foiță embrionară – ectodermul .
Psihodermatologia, disciplină nou apărută, își propune să răspundă la această întrebare și să perfecționeze tratatamentul acestor afecțiuni utilizând combinarea metodelor specifice dermatologiei, psihiatriei și psihologiei.
Cu toate ca la noi în țară dermatologia încă operează cu concepte locaționiste, comportamentul pacienților conduce către deschidere lentă spre psihodermatologie.
În nr 10, vol 34 din anul 1995, al Revistei internaționale de dermatologie a apărut un studiu referitor la calitatea vieții asupra pacienților bolnavi de psoriazis. Studiul a fost efectuat de către Departamentul de Psihiatrie al Universității de medicină din Michigan, Departamentul de Psihiatrie al Universității din Ontario și Divizia de Dermatologie a Facultății de Medicină din Toronto. Studiul a fost aprobat de Consiliul Universității din Michigan și au avut un consimțământul scris de la toți participanții.
Au fost studiați 215 pacienți cu o gamă largă a severității psoriazisului. A inclus 110 bărbați și 105 femei. Vârsta cuprinsă a fost între 19 și 87 ani. Pacienții au fost clasificați în patru grupe de vârstă: 18-29 de ani (28 pacienți), 30-45 ani (77 pacienți), 46-65 ani (76 pacienți) respectiv > 65 de ani (34 pacienți)
Concluzia studiului a fost că efectul psoriazisului asupra calității vieții poate varia foarte mult în funcție de stadiul de viață al pacientului și într-o anumită măsură de opiniile și prejudecățile societății cu privire la boală. Pacientul cu psoriazis poate fi stigmatizat de prejudecățile sociale, în mare parte din cauza vizibilității psoriazisului. În urma studiului nu s-a putut stabili o corelație între severitatea psoriazisului și vârsta sau sexul pacientului. Psoriazisul are un impact mai mare asupra calității vieții adulților care la 51,7 miliarde dolari la 63,2 $, în timp ce costurile indirecte (din cauza absenteismului sau mersul la serviciu în timp ce este bolnav) au variat de la 23,9 miliarde dolari la 35.4 miliarde dolari. Comorbiditatea medicală a fost estimată la aproximativ 36.4 miliarde dolari. Costurile intangibile (pentru a elimina efectele negative ale psoriazisului), s-au ridicat la un cost de până la 11.498 dolari per pacient cu psoriazis, în funcție de rezultatele de revizuire. (http://www.medewstodicalnay.com/releases/287714.php=).
Se știe că psoriazisul este deseori declanșat sau exacerbat de stres iar pacienții psihosomatici sunt mari “colecționari de stres” (Iamandescu, 1999).
Adriana Băban în lucrarea “Stres și personalitate” menționează printre trăsăturile de personalitate predispozante la stres neuroticismul și anxietatea.
Deși aparent psihiatria, dermatologia și psihologia au obiecte de studiu complet diferite, unul nevăzut “ascuns” în interiorul creierului – psihicul, iar celălalt vizibil, situat la exterior- tegumentul, comorbiditatea semnificativă dintre afecțiunile aparținând acestor câmpuri atât de diferite a început să pună semne de întrebare. Atât creierul cât și pielea au origine embriologică comună în aceeași foiță embrionară – ectodermul .
Psihodermatologia, disciplină nou apărută, își propune să răspundă la această întrebare și să perfecționeze tratatamentul acestor afecțiuni utilizând combinarea metodelor specifice dermatologiei, psihiatriei și psihologiei.
Cu toate ca la noi în țară dermatologia încă operează cu concepte locaționiste, comportamentul pacienților conduce către deschidere lentă spre psihodermatologie.
În nr 10, vol 34 din anul 1995, al Revistei internaționale de dermatologie a apărut un studiu referitor la calitatea vieții asupra pacienților bolnavi de psoriazis. Studiul a fost efectuat de către Departamentul de Psihiatrie al Universității de medicină din Michigan, Departamentul de Psihiatrie al Universității din Ontario și Divizia de Dermatologie a Facultății de Medicină din Toronto. Studiul a fost aprobat de Consiliul Universității din Michigan și au avut un consimțământul scris de la toți participanții.
Au fost studiați 215 pacienți cu o gamă largă a severității psoriazisului. A inclus 110 bărbați și 105 femei. Vârsta cuprinsă a fost între 19 și 87 ani. Pacienții au fost clasificați în patru grupe de vârstă: 18-29 de ani (28 pacienți), 30-45 ani (77 pacienți), 46-65 ani (76 pacienți) respectiv > 65 de ani (34 pacienți)
Concluzia studiului a fost că efectul psoriazisului asupra calității vieții poate varia foarte mult în funcție de stadiul de viață al pacientului și într-o anumită măsură de opiniile și prejudecățile societății cu privire la boală. Pacientul cu psoriazis poate fi stigmatizat de prejudecățile sociale, în mare parte din cauza vizibilității psoriazisului. În urma studiului nu s-a putut stabili o corelație între severitatea psoriazisului și vârsta sau sexul pacientului. Psoriazisul are un impact mai mare asupra calității vieții adulților care au vârsta cuprinsă între 18-45 ani, o etapă din viață când se așteaptă ca individul să fie cel mai productiv, atât din punct de vedere profesional cât și social. Cu toate acestea, deși psoriazisul afectează în mod egal socializarea ambelor sexe, bărbații se confruntă cu tensiuni mai mari la locul de munca din cauza psoriazisului.
Din dorința de a avea o contribuție personală în analiza efectuată, am întocmit un chestionar care împreună cu un set de teste psihologice m-a ajutat să cunosc subiecții, să analizez mai bine impactul psihologic al bolii, influența evenimentelor de viață stresante în evoluția psoriazisului.
Această lucrare poate fi un punct de pornire pentru o cercetare mai amplă pe un lot mai mare de pacienți, folosind atât metoda cantitativă cât și metoda calitativă. Rezultatele analizei vor avea un grad de fidelitate mai mare ceea ce va permite întocmirea unui material pentru psiho educarea pacienților cu psoriazis care să conducă la încetinirea evoluției bolii, perioade de remisie mai lungi, scopul final fiind îmbunătățirea calității vieții.
Partea I – CADRUL TEORETIC
CAPITOLUL 1: Psoriazisul
1.1. Definiție, epidemiologie
Psoriazisul este o afecțiune cutanată inflamatorie și proliferativă, care este caracterizață prin prezența unor plăci eritematoase de culoare roșie, sunt bine delimitate și acoperite de scuame (coji) groase, sidefii, lamelare si stratificate. Psoriazisul este localizat electiv pe zonele de extensie și pe pielea capului. (Forsea, Popescu, Popescu, 1996). Este o afecțiune cutanată cronică, non-infecțioasă.
Această boală afectează 1-4,6% din populația globului, variind în funcție de rasă și localizarea geografică. Cifrele ar putea fi si mai mari dacă se ia în calcul și nediagnosticarea multor cazuri prin lipsa adresabilității medicale sau prin ignorarea unor forme ușoare de boala. Leziunea elementară, care stabilește diagnosticul, este reprezentată de o placă eritematoasă, acoperită de scuame micacee, de aspect variat, de la tipul cretaceu (o veritabilă “cască” la nivelul scalpului) până la scuame fine, furufuracee ca în dermatita seboreică. Boala afectează egal ambele sexe și poate să apară la orice vârstă, dar mai des apare în decada a treia de viață. Cu cât debutul este mai precoce, cu atât este mai mare importanța factorilor genetici (Forsea, Popescu, Popescu, 1996). Șansa ca un copil să dezvolte psoriazis este aceea a populației generale, adică de circa 1% dacă părinții sunt sănătoși, poate crește pană la 20 % dacă unul dintre părinți are boala și pană la 65 % dacă amândoi părinții au această boală (coord. Maier, 1999).
Aspectele clinice pe care le îmbracă psoriazisul sunt diferite, nu doar de la un bolnav la altul, ci chiar la același bolnav în cursul diferitelor pusee eruptive. Extinderea și gravitatea erupției cutanate prezintă largi variații individuale (Feier, 1998).
1.2. Evoluție
Dezvoltarea psoriazisului nu este previzibilă, deoarece boala evoluează sub formă de pusee eruptive și variază de la o persoană la alta, uneori de durata foarte lungă (ani). Aceste pusee necesită uneori internări, alteori se înregistrează remisii spontane. Cercetătorii de la Universitatea Stanford au relatat cazuri în care pacienții au avut doar un singur puseu de psoriazis în toată viața, sau remisiuni care s-au întins pe durata a cinci decenii de viață (Farber, Raychaudhury, 1997, apud. Feier, 1998).
În general prin tratament se poate remite puseul eruptiv, dar din păcate nu se poate vorbi despre vindecarea bolii, aceasta fiind condiționată genetic (Maier, 1999). Psoriazisul recidivează de regulă anual, toamna-iarna mai frecvent, deoarece primăvara – vara se manifestă efectul protectiv al expunerii solare naturale. În timp acesta se poate complica cu unele forme de reumatism cronic, conducând la psoriazisul artropatic, sau erupția poate deveni universală – psoriazisul eritrodermic, sau poate apărea ca psoriazis pustulos. Viața bolnavilor poate fi pusă în primejdie numai în cazul psoriazisului pustulos generalizat sau psoriazisului eritrodermic (Maier, 1999). Localizarea topografică tipică este la genunchi, coate, fețele de extensie a membrelor, scalp și regiunea lombosacrată. Erupția are un caracter simetric și respectă de cele mai multe ori fața, pliurile de flexiune și mucoasa genitală (Feier, 1998)
1.3. Etiopatogenie
Faptul că psoriazisul poate fi moștenit este o certitudine, datorită multor studii efectuate, cum ar fi cele familiale, cele făcute pe gemeni, cele care studiază antigenele HLA, etc. Acestea sugerează că psoriazisul este fie o mutație spontană frecventă, fie că transmisibilitatea sa genetică nu este înțeleasă. Originea multifactorială pare a fi cea mai aproape de adevăr, în care atât componentele genetice cât și cele de mediu, joacă un rol în debutul și evoluția psoriazisului:
predispoziția genetică: – Predispoziția la boală este ereditară, este codificată în genele noastre pe care le moștenim de la părinți. (La gemeni identici, dacă la unul apare psoriazisul, cu probabilitate de 90% va apărea și la celălalt). Dacă ambii părinți sunt bolnavi de psoriazis copilul are șanse de 60-75% că va avea și el boala. Până în prezent au fost identificate șapte gene care joacă rol în apariția psoriazisului. (Au fost descrise 7, așa numite gene PSORiazis Susceptibility, care predispun la psoriazis, PSORS-1,-2,-3,-4,-5,-6,-7);
Imunogenetic – cei mai importanți markerii genetici ai bolii sunt antigenele HLA; s-a observat că pacienții cu psoriazis au o predominanță mai mare a clasei I definită serologic HLA, B13, B17, B39, B57, Cw6, Cw7, precum și antigenele clasei II HLA-DR4 si DR7. Dintre aceștia, riscul cel mai mare, îl prezintă asocierea cu Cw6. S-a descris o formă familială de boală (tipul I) în care antigenul HLA-Cw6 este prezent constant și o altă formă, sporadică, unde antigenul HLA-Cw6 este rar întâlnit.
Trebuie accentuat faptul că nu boala în sine se moștenește ci predispoziția la boală. Predispoziția în sine nu este de ajuns pentru declanșarea psoriazisului. Pentru formarea bolii este necesară prezența factorilor provocatori externi. Cei mai importanți dintre aceștia sunt:
Traumatismele –acestea constituie unul dintre cei mai cunoscuți factori în declanșarea leziunilor psoriazice. Un rol deosebit revine unor factori traumatici locali, cum ar fi: zgârieturi fizice, chimice, electrice, chirurgicale, infecțioase, inflamatorii – fenomenul Köbner;
Infecțiile constituie un declanșator pentru debutul sau exacerbarea psoriazisului. Copiii prezintă debutul psoriazisului după infecții recunoscute clinic, in special infecții ale tractului respirator superior. La aproximativ 54% din copii, exacerbările psoriazisului preexistent apar la aproximativ 2-3 săptămâni după ce a avut o infecție streptococică (faringo-amigdaliana). La persoanele în vârstă, cu constipație rebelă, psoriazisul cronic, în plăci, poate fi menținut de o floră intestinală (candida, enterococ, Escherichia Coli, etc;
Factori psihogenici. – Studiile clinice susțin ideea că în 30-40% din cazuri, psoriazisul se exacerbează după stress psihic, mergând la copii până la 90%. Este posibil ca stress-ul psihic să declanșeze pusee de psoriazis printr-o evidentă afectare a sistemului imun celular al individului sau poate și printr-o capacitate redusă de a urma un tratament corect;
Consumul de alcool prezintă efecte adverse nete în psoriazis. Această afirmatie se bazează pe observațiile efectuate pe alcoolicii care au psoriazis;
Fumatul: constituie un factor de risc pentru pustuloza palmo-plantară și plăcile cronice de psoriazis;
Sindromul imunodeficienței dobândite: este recunoscută asocierea dintre psoriazisul sever, artropatia psoriazică și infecția HIV. Progresia infecției HIV determină exacerbarea sau apariția explozivă a psoriazisului printr-un mecanism încă neclar;
Factori endocrini. O serie întreagă de raportări arată vârfuri de incidența a psoriazisului la pubertate și la menopauză. La gravide psoriazisul rămâne neafectat în 40% din cazuri, se îmbunatățește în 40% din cazuri și se înrautateste la numai 15% dintre acestea. În primele trei luni postpartum, aproximativ 30% ramân neschimbate, la 10% se îmbunătățesc și la 50% se deteriorează. Psoriazisul pustulos generalizat ar puate fi provocat și de sarcină, poate fi provocat de dozele mari în terapia estrogenică sau se poate exacerba premenstrual;
Lumina solară este în general benefică la pacienții cu psoriazis. Totuși, o proporție mică de pacienți suferă din cauza luminii solare puternice, ei agravându-și psoriazisul (acționează ca și un fenomen Koebner);
Medicamentele. Anumite medicamente, precum antiinflamatoriile non-steroidiene (AINS), agenții beta blocanți (medicamente folosite în tratamentul unor boli cardiace și al hipertensiunii arteriale) și sărurile de litiu, pot agrava simptomele psoriazisului.
1.4. Manifestări clinice
Există mai multe forme de psoriazis care diferă prin aspectul clinic și histopatologic. Ele pot fi împărțite în următoarele categorii:
Forma uscată = clasică – psoriazis vulgar – vulgar este cea mai frecventă formă de psoriazis întâlnită în practica medicală. Placa de psoriazis are o serie de caracteristici importante și este bine delimitată (trasă cu creionul), roșie (eritematoasă), acoperită de scuame (scuame). Aceste scuame sunt de culoare alb-sidefie, subțiri, sfărâmicioase, ușor detașabile, și sunt așezate pe mai multe straturi (pluristratificate). Leziunile de psoriazis vulgar se pot dezvolta în orice regiune a corpului, dar sunt câteva zone elective, preferate de această variantă clinică de psoriazis: genunchi, coate, zona sacrată, pielea capului. Afectarea unghiilor apare la aproximativ o jumătate dintre pacienți (îngroșare, depresiuni punctiforme, chiar uneori distrugerea unghiei);
variante clinice de psoriazis vulgar:
psoriazis gutat dacă toate plăcile eruptive sunt de dimensiuni foarte mici (guttă – picătură în latină);
psoriazis rupioid – plăci cu scuamă groasă, depozite conice;
psoriazis ostreaceu – plăci cu scuamă groasă, depozite concave;
psoriazis inversat – afectează pliurile; sunt plăci cu aspect lăcuit, cu fisuri;
psoriazis al scalpului/sebopsoriazis – placi groase, galbene, onctuoase, nu afectează părul;
Forme exudative:
psoriazis pustulos – este o forma mai rară de psoriazis unde elementele eruptive constau în simple pete eritematoase. Pe suprafața acestora apar pustule sterile, în număr mare și cu tendință la confluare;
a) Psoriazis pustulos localizat: placi cu pustule amicrobiene:
palmo-plantar acut (bacteride Andews) – autolimitat –o erupție cu debut acut si este constituită din pustule localizate pe palme, degete și plante. Pustulele, de obicei sunt izolate și evoluează spre o leziune hiperkeratozică de culoare brună;
palmo-plantar cronic (Barber) – cronic, rezistent la tratament –sunt buchete de pustule mici profunde, pe fond eritematos, care apoi devin brune. Se remarcă toate stadiile intermediare, de la vezicule la pustule uscate. Eminența tenară, regiunea palmară și bolta plantară, bilateral sau simetric sunt cele mai interesate;
acrodermatita continua (Hallopeau) (pustule de la degete spre proximal) – pustulele sunt localizate la nivelul porțiuni distale a degetelor de la mâini și picioare avand o evoluție coalescentă, formând bălți de puroi pe un fond eritematos. La un moment dat pustulele se usucă și se acoperă cu o scuamă. După îndepărtarea scuamei rămâne o zonă roșie, lăcuită unde pustulele se dezvoltă rapid. De cele mai multe ori sunt afectate și unghiile, ceea ce poate conduce la osteoliza falangei distale și distrugerea lamei unghiale.
b) Psoriazis pustulos generalizat: leziuni eruptive cu pustule sterile:
forma acută (Zumbusch) – febră, afectare generală, afectare unghială severă – pe leziunile psoriazice preexistente și în jurul acestora apar pustule albe, nefoliculare, care au aspect intens inflamator;
forma recurentă (Bloch-Lapiere) – plăci cu pustule în periferie.
c) Psoriazis pustulos asociat sarcinii (impetigo herpetiformis) – debut în pliuri
psoriazis eritrodermic – este o formă de psoriazis pustulos sau vulgar care se extinde pe totalitatea tegumentului. De obicei se constată intervenția unor factori declanșatori agresivi, uneori iatrogeni (utilizarea incorectă a cignolinei, medicamentele incriminate, corticoterapie generală sau locală cu sevraj brusc). În primul caz este o formă de eritrodermie uscată cu descuamație lamelară generalizată iar în al doilea o eritrodermie exudativă cu multe pustule diseminate pe tot corpul. Aceasta reprezintă o urgență dermatologică cu internare obligatorie.
psoriazis artropatic –este definit ca fiind o entitate clinică, caracterizată prin leziuni cutanate de psoriazis asociate cu o artropatie deformantă, distructivă și anchilozanată, de regulă cu teste seologice pentru artrita reumatoida negative. În literatura de specialitate se arată că psoriazisul precede artrita în aproximativ 75% din cazuri, în timp ce în aproximativ 15% din cazuri artrita survine înainte de apariția psoriazisului. În 10% din cazuri cele două manifestări debutează în același timp. Mai mulți autori au propus subdivizarea psoriazisului artropatic în mai multe subtipuri clinice. Cel mai des este utilizata clasificarea propusă de Moli și Wright. Artrita oligoarticulară asimetrică cea mai frecventă (70%) și este caracterizează prin afectatarea asimetrică a articulațiile interfalangiene distale, proximale și a articulațiilor metacarpofalangiene. Uneori pot fi interesați genunchii și soldurile. Leziunile se însoțesc frecvent de tenosinovită, antrenând aspectul de cartaboș al degetelor.
Artrita simetrică, asemănătoare cu poliartrita reumatoidă, se întâlnește la aproximativ 15% dintre pacienți. Din punct de vedere clinic este asemănătoare cu poliartrita reumatoidă interesând articulațiile interfalangiene distale, de la nivelul mâinilor, simetric. Lipsesc nodulii subcutanați reumatismali, iar factorul reumatoid este absent.
Artrita localizată, se întâlneste predominant la articulațiile interfalangiene distale (5%). De obicei se prezintă sub forma unei oligoartrite și este asociată deseori cu modificări unghiale severe.
Artrita mutilantă, reprezintă forma cea mai handicapantă, prezentă la 5% din pacienți. Se caracterizează prin osteoliză severă, care conduce la telescoparea degetelor, cu scurtarea acestora. Articulațiile coloanei cervicale și sacroiliace sunt afectate frecvent și ar putea apărea anchiloză completă de tip spondilită. Impotența funcțională poate fi serioasă, în special la mâini care pot fi anchilozate în extensie, fără deviație ulnară. Daca picioarele sunt anchilozate, fără deviația laterală a degetelor, vor oferi un suport rigid pentru mers. In acest caz evoluția este cronică, cu recidive frecvente și agravări progresive, asociindu-se, pe parcurs și alterarea stării generale, scădere în greutate, febră, anemie. După mai multi ani de evoluție, pacienții vor fi imobilizați la pat și pot deceda datorită bolii, complicațiilor acesteia sau efectelor adverse ale tratamentului.
Fiecare tip de psoriazis este unic în caracteristicile sale; unele tipuri apar singure sau în combinație cu alte forme.
1.5. Psoriazisul ca boală psiho-somato-psihică
1.5.1. Psihosomatica – definire, caracteristici, delimitări conceptuale
Termenul de „psiho-somatic” provine din grecescul psyche = spirit și soma = corp.
Psihosomatica este știința aflată la granița dintre medicină, psihologie, sociologie și antropologie. Aceasta se ocupă de studiul și tratamentul bolilor care au dublă componență: psihologică și somatică, a bolilor somatice cu implicații psihologice, a bolilor psihologice cu implicatii somatice, a aspectelor legate de somatizare, precum și studiul interacțiunilor care există între minte, corp și mediul social.
Această știință acordă o importanță deosebită rolului factorului psihic în apariția, dar și în vindecarea sau ameliorarea evoluției bolilor (Iamandescu, 1993).
Concepția psihosomatică după Iamandescu (1999), se caracterizează prin:
impunerea stresului psihic ca fiind un factor de risc major în patogeneză;
abordarea holistică (integrativă) – unitatea dintre ”soma” și “psyche”;
includerea influenței mediului social asupra bolii;
accentuarea la bolnavii psihosomatici a vulnerabilității duble la stres: de organ și psihică.
Manifestările clinice psihosomatice sunt foarte bogate și uneori se produc confuzii, de aceea vom proceda la câteva delimitări conceptuale.
După von Bergman (apud. Iamandescu, 1999), concepția psihosomatică are ca obiect de studiu, nu doar rolul factorilor psihosomatici în edificarea unor tulburări, care merg până la adevaratele boli somatice, ci și mecanismele psihofiziologice prin care aceste dereglari inițial reversibile se produc, care evoluează ulterior în leziuni la nivel de organ sau aparat.
Semnele și simptomele psihosomatice sunt reprezentate de manifestări clinice, care durează puțin și sunt rapid reversibile (exemplu – paloare sau roșeața tegumentară, modificări ale vocii, tremur).
Tulburările psihosomatice au caractere diferite și se pot clasifica în următoarele grupuri (Revista Română de pediatrie – volumul LXII, nr. 1, an 2013):
Simptome de conversiune – constau în dezvoltarea unui conflict nevrotic și într-un răspuns somatic secundar (ex: paralizia isterică, orbirea, parestezia, surditatea psihogenă, vomismentele, senzații de durere);
Sindroamele funcționale – implică tulburări funcționale ale anumitor organe și sisteme, constituie sechele la o anumită funcție organic afectată;
Tulburări psihosomatice – se bazează pe existența unei reacții fizice, conflictuală sau de stres, însoțită de leziuni de țesut demonstrate morfologic, de punerea în evidență a unor modificări organice. Afectarea unui organ este legată de o predispoziție (ex: astmul bronșic, colita ulcerativă, artrita reumatoidă, ulcerul duodenal, anorexia).
Bolile psihosomatice sunt acele afecțiuni medicale a căror apariție și/sau evoluție este determinată, în mod semnificativ, de factori psihologici. Cu toate că, în principiu, orice afecțiune este influențată într-o oarecare măsură de factorii psihologici, există un număr de afecțiuni descrise în medicina psihosomatică clasică, pentru care această legătură este determinantă.
Din cele mei vechi timpuri a fost exprimată ideea că este imposibil să se despartă sănătatea corpului de cea a minții. Platon a fost printre primii care a formulat acest punct de vedere în Charmides: „Vindecarea multor boli este necunoscută doctorilor Greciei, deoarece ei neglijează întregul, care trebuie, de asemenea, studiat, pentru că partea nu se poate simți bine dacă întregul nu se simte bine“ (Vătămanu N., Brătescu G. 1975, p 123)
C.G. Jung (2005) afirma că ,,funcționări defectuoase ale sufletului pot duce la importante tulburări ale corpului, după cum, în mod reciproc, o afecțiune fizică poate antrena o suferință a sufletului“. Pentru C.G. Jung „corpul și sufletul nu sunt principii distincte, ci ele constituie mai curând o singură și aceeași viață“ și din acest motiv, rareori se întâmplă ca o boală fizică să nu aibă o complicație morală, precum și în mod invers, o suferință fizică să nu fie determinată de cauze psihice.(Jung C.G., 2005, p 153)
Bolnavii suferinzi de tulburari psiho-somatice se diferențiază de cei care au afecțiuni somatice prin câteva aspecte de bază:
multitudinea simptomelor (constipație/diaree, tahicardie, greață, dificultate în respirație, sensibilitate alergică excesivă la diferiți stimuli, astmul bronșic, angina pectorală, scăderea ponderală/obezitatea etc.);
bolnavii sunt convinși de existența unor cauze organice, chiar dacă au loc examinări repetate care nu pun un diagnostic clar și de cele mai multe ori nu acceptă explicațiile de ordin psihologic;
preocupare excesivă asupra stării de sănătate personală, centrarea pe simptom;
caracterul repetitiv al manifestărilor;
persistența în timp, în ciuda tratamentului dat de gastroenterolog, internist, cardiolog, etc;
asocierea la același individ a mai multor afecțiuni psihosomatice;
antecedente de aceeași natură în cadrul familiei;
incidența ridicată a manifestărilor în toate perioadele de stres crescut ori după anumite evenimente (dificultăți financiare, certuri în familie, etc.);
existența unui episod traumatic psihic sau o expunere pe o perioadă lungă la un stres major, care în timp a consumat resursele energetice ale persoanei și a micșorat capacitățile de adaptare ale acesteia;
existența uneori a unei alte tulburări psihice prealabile, dominante, în sfera psihică a individului (anxietate, depresie, etc.).
1.5.2. Tegumentul – roluri si reacții
Tegumentul (pielea) este un înveliș neîntrerupt, conjunctivo-epitelial care acoperă toată suprafață a corpului. Pielea continuă și la nivelul orificiilor mari (nas, gură, etc.) cu semimucoasă (parțial keratinizată), care în interiorul acestor cavități devine o mucoasă.
Pielea este cel mai greu organ al corpului și pentru un om de greutate și înălțime medie poate avea o suprafață de aproximativ 1,6-1,9 m2 și o greutate de circa 14-16 kg, (reprezintă circa 1/15 din greutatea totală a organismului).
În ciuda subțirimii ei, pielea are o serie de roluri importante, dintre care putem aminti:
are rol de protecție, contra pătrunderilor agenților patogeni în organism;
rol de termoreglare și echilibru, eliminând toxinele și apa în exces. Contribuie la menținerea unei temperaturi constante a organismului, prin evaporarea traspirației previne supraîncalzirea corpului și favorizează încalzirea acestuia prin contracția mușchilor erectori, anexați firului de par;
are rol de ecranare. Pielea poate absoarbi și reflecta radiațiile solare cu ajutorul pigmentului melanic care determină bronzarea pielii. O expunere îndelungată la soare favorizează apariția cancerului de piele (apare efectul mutagen al radiațiilor solare);
are rol de rezervor de celule embrionare. Este utilă în transplantul de piele;
are rol de organ de simț, fiind una din funcțiile de comunicare a pielii cu mediul înconjurător. Pielea conține receptori pentru durere (fiind până la 200/cm2), presiune (corpusculii Vater-Pacini), temperatură (corpusculii Krause), receptori pentru întindere (corpusculii Ruffini) și receptori tactili (corpusculii Meissner și celulele Merkel);
are rol de comunicare: pielea poate reflecta anumite stări emoționale prin schimbarea coloraturii (roșie, palidă) și de asemenea poate semnaliza prezența unei boli (hepatita).
După Bodemer și Roos, corelațiile dintre factorii psihici și anumite afecțiuni ale pielii, nu sunt deloc surprinzătoare, deoarece pielea și sistemul nervos central se diferențiază din același strat germinativ, ectodermul. Pielea poate fi descrisă ca o secțiune a sistemului nervos, secțiune care nu a prea fost investigată deși este la îndemână (www. medpharm.co.za/tmj/2001/june_01/psycho.html).
1.5.3. Concepții psihosomatice privind psoriazisul
În ultimele cinci – șase decenii, definițiile a ceea ce constituie o boală de piele psihosomatică s-au schimbat. Alexander (1943), de exemplu, a dezvoltat un sistem de clasificare care atribuie unor condiții specifice, tulburări emoționale specifice. Cu toate acestea, așa-numita "ipoteză de specificitate" a fost acum în mare parte înlocuită. Mai mulți autori, în special Wittkower & Russell (1953) și Obermayer (1955) au încercat să elaboreze sisteme de clasificare care să delimiteze măsura în care factorii psihologici au influențat debutul și evoluția bolilor cutanate. Rook, Wilkinson & Ebling (1972), au făcut o clasificare în cinci categorii:
Condițiile exclusiv emoționale care stau la origine – de exemplu, dermatită atopică;
Condițiile de altă origine, care sunt agravate sau perpetuate de traumatisme autoprovocate, de exemplu acnee excorie;
Condițiile care sunt provocate sau perpetuate de factori psihosomatici demonstrabili, de exemplu hiperhidroză;
Condiții în care factorii psihologici sunt frecvent implicați ca factori de predispoziție sau perpetuarea, de exemplu urticarie;
Condițiile care sunt uneori influențate de factori psihologici, de exemplu, vitiligo.
Aceste clasificări sunt în primul rând preocupate de măsura în care factorii psihologici influențează debutul sau evoluția unei boli cutanate. Ele sunt doar un sistem de clasificare: nu adaugă nimic la înțelegerea mecanismelor care stau la baza patologiei bolii sau la perpetuarea acesteia. Psoriazisul se poate încadra în categoria 4 sau 5 a acestui sistem de clasificare.
Noțiunea de boală psiho-somato-psihică a psoriazisului a fost recunoscut destul de târziu și anume odată cu “descoperirea” “skin-brain axis” (axa creier-piele).
În ceea ce privește psoriazisul ca boală psihosomatică, Luban-Plozza, Poldinger și Kroger (2000) menționează că anumite situații de stres nespecific, cum ar fi pierderea de obiect reală sau imaginară, amenințarea sănătății sau securității par să coincidă în mod frecvent cu deteriorarea stării de sănătate a pacientului cu psoriazis. Tot aceeași autori mai remarcă la unii bolnavi simptome cum ar fi anxietatea sau deznădejdea pe de-o parte și unele manifestări exagerate ale unor activități pe de altă parte.
Influența evenimentelor stresante din viață asupra psoriazisului reprezintă doar o mică parte a acestui complex al legăturii între stresul psihic și psoriazis.
1.5.4. Psihodermatologia
Psihodermatologia este o specialitate relativ nouă în medicina psihosomatică și se ocupă cu interacțiunea dintre minte și piele. Creierul și pielea sunt interconectate la nivel embrionare prin ectoderm. Relația dintre minte și piele poate fi înțeleasă pe baza rețelei neuro-imuno-cutanat-endocrine.
Potrivit lui John Koo și Andrew Lebwohl (http://www.aafp.org/afp/2001/1201/ p1873.html) tulburările psiho-dermatologice implică interacțiunea psihic-piele și se împart în trei categorii: tulburări psihofiziologice, tulburări psihiatrice primare și tulburări psihice secundare.
Tulburările psihofiziologice (psoriazis, alopecia areată, acnee, vitiligo vulgaris) sunt cele în care boala de piele este afectată de starea psihologică a pacientului. Aceste tulburări sunt adesea precipitate sau exacerbate de stresul emoțional și / sau anxietate într-un număr semnificativ de cazuri.
Tulburările psihice primare sunt mai puțin frecvente. În acest caz, pielea este afectată ca urmare a unor afecțiuni ce țin de domeniul psihiatriei (cazul tricotilomaniei). Acești pacienți au de multe ori o problemă funcțională psihologică de bază, cum ar fi delirul, tulburari obsesiv-compulsive, anxietate, depresie, tulburări comportamentale și tulburări de personalitate. Psihologul și dermatologul joacă un rol important în aceste tulburări, inițial pentru a suspecta și a stabili diagnosticul și mai târziu pentru a oferi un management adecvat.
Tulburările psihice secundare sunt asociate bolilor dermatologice care au un caracter invalid. Invaliditatea rezidă în desfigurările care apar ca urmare a afecțiunii dermatologice și pot conduce la scăderea stimei de sine, depresie, umilire, frustrare și fobie socială.
Deși s-a constatat că stresul poate declanșa sau poate exacerba psoriazisul, până în acest moment mecanismul prin care acesta acționează este încă necunoscut. Cercetările realizate în S.U.A. de către Singh, Pang, Alexacos, Letourneau, Teoharides, Farber, Lanigan și Rein, în Spania de către Gomez-Bezares și Vazquez-Doval, în Canada de Amerigen, Mancini, Farvolden și Oakman, duc la conturarea ipotezei că ar exista o cale anatomică prin care informațiile descendente de la creier, determină eliberarea în piele a unor neuropeptide ca „substanța P”. Astfel, s-a constatat că numărul terminațiilor nervoase cutanate care eliberează neuropeptide este mai crescut la bolnavii care au psoriazis.
Datele preliminare semnalează modificări ale concentrației neuropeptidelor în leziunile psoriazice, cu concentrație similară în creier, în condiții de stres. Cercetările au relevat prezența neuropeptidelor în procesele imunomodulatoare, în controlul proliferării celulare și reglarea irigării sanguine. Suplimentar, Teoharides, Singh, Boucher, Pang, Letourneau, Webster și Chrousos presupun că în proliferarea psoriazisului este implicat stresul, prin hormonul care eliberează corticotropină care produce vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare și tegumentare (www.angelfire.com/journal2/sadhelp/neuropsy.htm).
CAPITOLUL 2 – Rolul și influența factorilor psihologici în etiopatogenia psoriazisului
2.1 Conceptul de stres
Conceptul de stres a fost preluat de științele biologice abia în secolul al XIX-lea. Inițial se punea semnul egalității între stres și boală mintală, stresul fiind asociat cu boala mintală sau cu cu “muncă multă și cu probleme” – Sir William Osler (cit. în Hinkle, 1973).
Fiziologul american Walter Cannon (1929) a utilizat termenul de stres ca să demonstreze existența mecanismelor homeostatice specifice protejării organismului împotriva agenților perturbatori. Aceste mecanisme homeostatice sunt de natură enzimatică, endocrină, nervoasă și fiziochimică. Ele păstrează temperatura corpului, pH-ul, nivelul sanguin de glucide, proteine, lipide și minerale la un nivel constant, în condițiile în care se modifică factorii externi. Cannon (1932) a dovedit experimental implicarea multiplă și complexă pe care o au sistemul simpato-adrenal și mediatorii medulosuprarenali în capacitatea organismului de adaptare la stimulii fizici și psihici din mediu. Cannon utilizează termenul de stres în legătură cu reacția autonomă pe care o are organismul, denumită "reacție de urgență". În prezent este cunoscută în literatura de specialitate sub numele de "luptă sau fugă" (fight or flight). Rezultatele experimentale pe care le-a obținut Cannon au fost printre primele dovezi care indică participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului atunci când au loc schimbări bruște ale ambianței. W. Cannon este considerat precursorul teoriei stresului deși prin cercetările sale a studiat numai adaptarea de scurtă durată ăn cazul situațiilor acute și nu a intrat în detaliu pentru alte posibile reacții.
S. Freud în teoria sa despre nevroză și mecanismele inconștiente de apărare abordează problematica adaptării individului la situații conflictuale dintr-un punct de vedere total nou. În același timp cu Selye, fiziologul francez A. Reylly publică teoria despre "sindromul de iritare", în care descrie importanța răspunsului dat de sistemul nervos autonom atunci când organismul a fost expus la diverse noxe.
Există mai multe definiții ale stresului, precum și a numărului de evenimente care pot duce la experiența de stres. Oamenii spun că sunt stresați atunci când au un examen, atunci când au de a face cu o situație de muncă frustrantă sau atunci când se confruntă cu dificultăți într-o relație. Situațiile stresante pot fi privite ca fiind dăunătoare, amenințătoare sau la fel de bine ca provocatoare. Din cauza multitudinii factorilor care pot contribui la stres este dificil să se definească noțiunea de "stres". Hans Selye (1982) subliniază faptul că puțini oameni definesc noțiunea de stres în același fel. Potrivit lui Selye, un aspect important al stresului este că o mare varietate de situații diferite sunt capabile să producă raspunsul la stres, cum ar fi oboseală, efort, durere, frică și chiar succesul. Acest lucru a condus la mai multe definiții ale stresului, fiecare dintre ele evidențiază diferite aspecte ale acestuia. Unul dintre modelele cele mai complete de stres este modelul de stres biopsihosocial (Bernard & Krupat, 1994). Conform modelului de stres biopsihosocial, stresul implică trei componente: o componentă externă, o componentă internă, precum și interacțiunea dintre componentele interne și externe.
Componenta externă a modelului de stres biopsihosocial implică evenimente de mediu care preced recunoașterea stresului și pot provoca un raspuns de stres. Reacția de stres este provocată de o varietate de stimuli psihosociali care sunt fie fiziologici fie emoționali și care pun în pericol și perturbă homeostazia organismului (Cannon, 1932). Suntem, de obicei, constienți de stres, atunci când simțim un conflict, frustrare sau o anumită presiune.
Cele mai comune categorii de stres se încadrează în patru mari categorii: personal, social / familiale, de muncă și de mediu. Aceste evenimente stresante au fost legate de o varietate de alte afecțiuni psihice. De exemplu, cazul de deces este un factor de stres deosebit de dificil și a furnizat o parte din prima dovadă a unei legături sistematice între stres și funcționarea sistemului imunitar. Problemele de sănătate și accidentele au crescut, de asemenea, atunci când au fost asociate cu cerințele de lucru stresante, nesiguranța locului de muncă și modificări ale responsabilităților la locul de muncă (Bernard & Krupat, 1994). Factorii de stres diferă în funcție de durata lor. Factorii de stres acut sunt în general factorii de stres de durată relativ scurtă și nu sunt considerați a fi un risc pentru sănătate, deoarece aceștia sunt limitați în timp. Stresul cronic este de durată relativ lungă și poate reprezenta un risc major de sănătate ca urmare a activării lor pe o perioadă prelungită de timp.
Componenta internă a stresului presupune un set de reacții neurologice și fiziologice la stres. Hans Selye (1985) a definit stresul ca "nespecific" în care stresul de răspuns poate rezulta dintr-o varietate de diferite tipuri de factori de stres și astfel, el este preocupat de aspectele interne ale stresului. Selye a menționat că o persoană care este supusă unui stres prelungit trece prin trei faze: reactie de alarma, etapa de rezistență și epuizare. El a numit acest set de răspunsuri ca sindromul de adaptare generală. Această reacție generală la stres este priviă ca un set de reacții care mobilizează resursele organismului pentru a face tață unei amenințări iminente. Reacția de alarmă este echivalentă cu răspunsul luptă-sau-fugă și include diferite răspunsuri neurologice și fiziologice atunci când se confruntă cu un stres. Atunci când o amenințare este percepută, se transmit semnale hipotalamusului, sistemului nervos simpatic și glandei pituitară. Sistemul nervos simpatic stimuleaza glandele suprarenale. Glandele suprarenale elimină corticosteroizi pentru a crește metabolismul, care furnizează energie imediat. Glanda pituitară comunică hormonului adrenocorticotrop (ACTH), care afectează glandele suprarenale. Glandele suprarenale eliberează epinefrina și norepinefrină care prelungesc răspunsul luptă-sau-fugă. Stadiul de rezistență este o stare continuă de excitare. Dacă situația stresantă este prelungită, nivelul ridicat de hormoni în timpul fazei de rezistență pot tulbura homeostazia și ar afecta organele interne lăsând organismul vulnerabil la boli. Există dovezi de cercetare pe animale unde glandele suprarenale cresc în mărime în timpul etapei de rezistență, ceea ce poate reflecta o activitate prelungită. Etapa de epuizare are loc după o rezistență îndelungată. În această etapă, rezervele de energie ale organismului sunt epuizate. Selye a constatat că, la om, multe dintre bolile precipitate sau cauzate de stres apar în stadiul de rezistență și se referă la acestea ca "boli de adaptare". Aceste boli de adaptare includ dureri de cap, insomnie, hipertensiune arterială, boli cardiovasculare și renale. În general, sistemul nervos central se adaptează la răspunsurile hormonale. Cu toate acestea, se poate aajunge uneori la boli mai ales atunci când starea de stres este prelungit sau este foarte intens.
Richard Dienstbier (1989) subliniază faptul că factorii de stres variază în durata lor. Stresul acut este cel mai scurt și implică adesea o amenințare concretă care este ușor de identificat ca fiind un factor de stres. Factorii de stres cronic sunt cei cu o durată mai lungă și nu sunt ușor de identificat ca fiind factori de stres, deoarece aceștia sunt adesea ambigui și imateriali. Pentru că stresul cronic a devenit o parte a vieții moderne, acești factorii pot prezenta un risc grav pentru sănătate în cazul în care nu sunt recunoscuți și gestionați în mod corespunzător. Înăsprirea fiziologică este preocupată de a treia categorie de factori de stres și anume stresul intermitent. Stresul intermitent este variabil ca durată, alternând între perioadele de stres și calm. În cazul în care un factor de stres intermitent este privit ca o provocare, se poate îmbunătăți rezistența la stres prin provocări repetate, în așa fel încât organismul să reziste mai bine factorilor ulteriori de stres. Aceasta se poate vedea din cercetare, indicând faptul că subiecții cu experiență arată puține sau nici unul dintre efectele nocive ale stresului din mediul înconjurător. De exemplu, astronauții sunt instruiți pentru a avea secvențe disponibile de răspuns, planuri și strategii de rezolvare a problemelor pentru toate urgențele imaginabile. Urgențele sunt, prin urmare, transformate în situații de rutină ceea ce duce la scăderea intensității situatiilor de stres (Mandler, 1982).
A treia componentă a modelului biopsihosocial de stres este interacțiunea dintre componentele interne și externe, care implică procesele cognitive ale individului. Lazarus și colab (1984b; 1978) au propus o teorie cognitivă a stresului, care abordează această interacțiune. Ei definesc stresul drept un „efort cognitiv și comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările externe sau interne care depășesc resursele personale”. Lazarus și colab. cred că punctul de vedere al individului determină dacă într-o situație un eveniment este trăit ca stresant sau nu. Conform acestei teorii, modul în care un individ evaluează un eveniment joacă un rol fundamental în determinarea de a da raspunsul la stres și strategiile de adaptare pe care individul le poate utiliza în eforturile de a face față stresului.
Evaluarea cognitivă a stresului este un proces în două părți, care implică o evaluare secundară și una primară. Evaluarea primară presupune stabilirea semnificației unui eveniment sau situație stresantă care să poată fi calificate ca fiind irelevante, benefice sau stresante. În cazul în care evenimentul este evaluat ca stresant, evenimentul este apoi evaluat fie ca un rău / pierderi, ca o amenințare fie ca o provocare. Un prejudiciu / pierdere se referă la un prejudiciu sau daune care au avut deja loc. O amenințare se referă la ceva care ar putea produce prejudicii sau pierderi. Lazarus susține că nu putem evalua originile stresului uitându-ne la natura evenimentului, mai degrabă stresul este un proces care implică interacțiunea individului cu mediul.
Dienstbier (1989) oferă o reformulare a teoriei tranzacție, care se axează pe consecințele emoționale în evaluarea unui eveniment ca un factor de stres sau ca o provocare. El afirmă că, atunci când un eveniment este evaluat ca o provocare, poate avea alte consecințe fiziologice decât atunci când este evaluat ca un prejudiciu / pierdere sau amenințare. Dienstbier folosește termenul de stres pentru a se referi la tranzacțiile care duc numai la emoțiile negative și folosește termenul de provocarea pentru a descrie o tranzacție care ar putea duce atât la emoții pozitive cât și la emoții negative. Potrivit lui Frankenhaeuser, reacțiile fiziologice la stres depind de doi factori: efortul și suferința. Frankenhaeuser a constatat că există trei categorii de răspunsuri fiziologice la stres. Efortul cu primejdie duce la creșteri atât a secreției de catecolamine cât și cortizol și rezultă din complicațiile zilnice. Acești factori de stres sunt experimentați ca fiind emoții negative. Această categorie corespunde caracterizării lui Dienstbier ca emoții negative, prezente într-un eveniment apreciat ca prejudiciu / pierdere sau ca o amenințare. Efortul fără primejdie duce la o creștere a catecolaminelor și scăderea secreției de cortizol. Acești factorii de stres sunt experimentați ca emoții pozitive. Această categorie corespunde caracterizării lui Dienstbier a emoțiilor pozitive prezente în evenimentele evaluate ca fiind de provocare. Primejdia fără efort, duce la creșterea secreției de cortizol, dar nu este necesară secreția de catecolamine. Acesta este modelul găsit de multe ori la persoanele cu depresie.
În mod tradițional, cercetarea stresului a fost orientată spre studii care implică reacția organismului la factorii de stres (o perspectivă fiziologică) și procesele cognitive care evaluează evenimentul sau situația ca un factor de stres (o perspectivă cognitivă). Cu toate acestea, perspectivele sociale actuale ale raspunsul la stres au constatat că persoane diferite care se confruntă cu condiții de viață similare nu sunt afectate în același mod. Există un interes în creștere în epidemiologia bolilor care rezultă din stres. S-a observat că incidența hipertensiunii arteriale, bolile cardiovasculare și depresia variază în funcție de factori cum ar fi rasa, sexul, starea civilă și veniturile. Acest tip de variație socio-economic al bolii indică faptul că probabil, factorii de stres care dispun oamenii spre aceste boli sunt cumva legați de condițiile cu care se confruntă, statutul lor în societate. Pearlin (1982) observa că strategiile de adaptare ale persoanelor sunt în primul rând de natură socială. Modul în care oamenii încearcă să evite sau să rezolve situațiile de stres, strategiile cognitive care le folosesc pentru a reduce amenințarea și tehnicile de gestionare a tensiunilor sunt în mare măsură învățate de la grupurile din care fac parte. Deși strategiile de coping utilizate de către persoane fizice sunt de multe ori distincte, dispozițiile de adaptare sunt în mare măsură dobândite din mediul social.
Definițiile de stres, care încorporează în prezent componentele fiziologice și cognitive de stres, trebuie să fie reexaminate și redefinite pentru a reflecta diferențele atât sociale cât și culturale. Aceste diferențe sociale și culturale pot spori cunostintele noastre despre stres și modul în care stresul poate fi gestionat în mod eficient, având în vedere constrângerile impuse individului de valorile existente într-o anumită cultură. O redefinire a stresului, care ar reflecta medierea culturală în experiența de stres, ar putea fi că "stresul este un set de reacții neurologice și fiziologice care servesc o funcție de adaptare la valorile și structurile de mediu, sociale și culturale".
2.2. Modelele stresului
2 2 1. Modelul fiziologic al stresului și teoria răspunsului
2.2.1.1. Precursori ai teoriei stresului
În Oxford English Dictionary este explicată etimologia cuvântului stres ca provenind din abrevierea cuvântului distres. Acesta a fost folosit în engleza medievală cu înțelesul de dificultate, durere, necaz, provocate de factori exteriori organismului. În secolul al XIXlea, sfera noțiunii se lărgește, stresul desemnând influențe și presiuni care se exercită asupra organismului din exterior.
Termenul este folosit și în inginerie și reprezintă forța sau presiunea care deformează corpurile. Această modificare a structurii sub influența forței stres este desemnată prin noțiunea de strain.
Această interpretare o găsim la autorii contemporani care au asimilat stresul cu factorii externi care exercită asupra organismului o presiune. În secolul al XIX-lea, noțiunea de stres a fost preluată de științele biologice și utilizată cu sensul de boală mintală.
Fiziologul american Walter Canon (1929), a utilizat termenul de stres în încercarea de a demonstra existența unor mecanisme homeostatice specifice care protejează organismul împotriva unor agenți perturbatori. Canon, utilizează termenul de stres în legatură cu reacția autonomă a organismului, noțiune pe care o denumește „reacție de urgență“, care este cunoscută în literatura de specialitate sub numele de „fugă sau luptă“ (fight or flight). W. Canon este considerat unul dintre cei mai importanți precursori ai teoriei stresului.
2.2.1.2. Modelul biologic (fiziologic) și teoria lui Selye
Modelul fiziologic al stresului este numit și modelul biologic care își are originea în cercetările lui Hans Selye și pune accent pe răspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu.
În deceniul al IV-lea, endocrinologul Hans Selye marchează începutul cercetărilor sistematice asupra stresului, impunând conceptul de stres biologic în știintă. Selye definește stresul ca fiind o stare a organismului manifestată prin diferite răspunsuri nespecifice la reacțiile agenților perturbatori. Stresul biologic – descris inițial sub numele de sindrom general de adaptare (SGA) – are trei faze:
reactia de alarma;
stadiul de rezistență;
stadiul de epuizare;
În faza acută a reacției de alarmă, rezistența organismului scade sub cea medie și are loc o mobilizare generală a forțelor de apărare a organismului. Organismul nu se poate afla multă vreme în starea de alarmă și, dacă agentul nociv este foarte intens și incompatibil cu viața, survine moartea. Dacă organismul supraviețuiește, se instalează starea de rezistență, cu caracter adaptativ, în care are loc concentrarea și circumscrierea în spațiu a stării de stres. În această fază, capacitatea de rezistență a organismului crește peste medie. Dacă stresorul continuă să acționeze urmează faza a treia, starea de epuizare.
Adaptarea nu mai poate fi menținută și simptomele seamană cu cele caracteristice reacției de alarmă. Rezistența scade din nou sub medie, și dacă resursele se epuizează, viața încetează.
Modelul fiziologic pune în evidență mobilizarea resurselor de apărare ale organismului pentru a se opune perturbărilor. Evaluarea nivelului presupus al stresului se face pe baza caracterului și amplitudinii reacțiilor psihofiziologice și comportamentale.
H. Wolff definește stresul ca fiind reacția individului la diverși agenți nocivi și amenințători. Totodată, el consideră stresul ca o stare dinamică a organismului; natura reacției de adaptare pe care o evocă stimulii este dependența de programul genetic și de experiența individului. Afirmația ulterioară a lui Wolff privind lipsa unei relații directe, liniare și proporționale între stimul și răspuns și sublinierea rolului individului în configurația reacției, prefigurează teoria interacțională a stresului. Wolff consideră reacțiile psihosomatice la stres, cu ecou patologic, ca forme improprii și ineficiente de adaptare.
Dupa Merson (apud Derevenco, p. 26), numai faza I, de alarmă, corespunde reacției propriu-zise de stres, pe care o și denumește „stress-sindrom”. Această fază ar fi precedată de un scurt stadiu de adaptare inițială, caracterizat prin fenomene catabolice, cu hiperfuncție endocrină. Fazele urmatoare ar reprezenta adaptarea propriu-zisă, de achiziție a rezistenței de durată, care, în caz de solicitare funcțională, determină epuizarea, corespunzatoare fazei a III-a a schemei lui Selye.
Altfel exprimat, reacția la stres se transformă dintr-o verigă a adaptarii într-o verigă patogenetică.
Criticile aduse acestei teorii vizeazî urmatoarele aspecte:
accentul exagerat pus pe noțiunea de nespecificitate a răspunsului organismului, și neglijarea aspectelor specifice la stres; astăzi se știe că raspunsul este modulat atât de factori personali cât și de cei situaționali;
utilizarea unor procedee experimentale neadecvate, simpliste, descriptive, extrapolarea și transpunerea necritică a datelor de la animal la om;
îndreptarea demersului metodologic mai ales spre aspectele morfologice și mai puțin spre cele biochimice sau moleculare;
extrapolarea schemei SGA bazată pe experimente pe animale, prin utilizarea doar a stresorilor fizici și chimici, la subiecții umani confruntați mai ales cu stresori psihici este un demers știintific, ce trebuie privit cu rezerve.
2.2.2. Modelul cauzal și teoria stimulilor
Stresul de cele mai multe ori este identificat cu factorii de stres, care sunt numiți și stresori, agenți stresanți sau stimuli. În concepția teoriei stimulilor, stresul este o condiție a mediului (Holmes și David, 1989, Dohrenwer, 1986).
Spielberger spune că termenul de stres ar trebui să facă referiere la caracteristicile obiective ale situației (cit. în Patterson și Neufeld, 1989, p.10). În cadrul modelului sociologic, Toffler (1973, 1978) și Rapaport (1978) acordă o deosebită importanță factorului cultural în atribuirea de semnificații stresorilor sociali. În 1981 și 1989 Pearlin propune modelul sociologic al stresului, reliefând faptul că structurile și relațiile sociale sunt principalele surse de stresori.
Modelul cauzal (este denumit și ingineresc), consideră persoana ca având o capacitate înnăscută de a face față unor factori din mediu, potențiali dăunători, care sunt definiți drept nivel de încărcare. Dacă se depășește nivelului optim se pot cauza reacții de stres.
Modelul cauzal consideră stresul drept o funcție a stimulilor, care se poate exprima prin următoarea formulă S=f(s). Există o relația între reacții și stimuli, relație similară din behaviorismul radical, fiind unilaterală și unidirecțională, de tipul S – R.
Modelul cauzal își asumă ideea că stresul este rezultat exclusiv din proprietățile stimulilor, reprezentând o abordare unidimensională și restrictivă. Teoria stimulilor nu ia în calcul cât de complexă este relației dintre ființa umană cu mediul său și nici existența diferențelor între indivizi la reacțiile la stres.
Factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieții cotidiene. Unii oameni percep mai intens stresul și reacționează mai acut decât alții la impactul cu factorii de stres social. Exceptând evenimentele de viață extreme, cum ar fi moartea unei persoane apropiate, stimulii psihosociali nu au aceeași semnificație pentru toți indivizii. Nu putem interpreta stresorii ca o cauză de maladaptare deoarece ar reprezenta o simplificare conform modelului determinism reducționist, mecanicist. Modelul cauzal își aduce o contribuție valoroasă la înțelegerea și aprofundarea rolului structurilor sociale în generarea de posibili stresori care este un segment al procesului de stres.
2.2.3. Modelul interacțional al stresului și teoria tranzacțională
După publicarea teoriei lui Lazarus cercetările asupra stresului au început să fie mutate din cadrul biologic în cadrul psihologic, conturând teoria tranzacțională a stresului (Lazarus și Folkman, 1984). Analiza noii paradigme de cercetare a permis identificarea conceptelor fundamentale care definesc teoria tranzacțională a stresului. Acestea sunt în numar de patru:
interacțiunea sau tranzacția;
sistemul cognitiv;
evaluarea;
copingul.
Definiția stresului formulată de Lazarus și Folkman (1984, p.19) integrează conceptele teoretice enumerate: "stresul este o relație particulară între persoană și mediu, în care persoana evaluează mediul ca impunând solicitări care exced resursele proprii și amenință starea sa de bine, evaluare ce determină declanșarea unor procese de coping, respectiv răspunsuri cognitive, afective și comportamentale la feed-back-urile primite".
În acest caz termenul de tranzacție desemnează o relație bidirecțională între mediu și persoană, negocierea între cerințele și presiunile mediului și organizarea scopurilor individuale. Amenințarea (termen care este preferat de Lazarus față de termenul stresor) nu există în sine, care să aparțină la una din cele două subsisteme implicate – persoană și mediu – ci există numai în relația dintre acestea. Conform definiției stresului, amenințarea derivă din perceperea unui dezechilibru care apare între cerințele impuse și capacitatea de răspuns, din nepotrivirea dintre starea actuală și cea pe care subiectul o dorește. Datorită naturii subiective a evaluărilor se determină o arie foarte largă de stresori.
Inițial a fost utilizat termenul de interacțiune sau relație, dar ulterior a fost ales termenul de tranzacție care indică nu doar unitatea organică dintre cele două subsisteme, ci elimină și caracterul static al relației dintre mediu și persoană. Acești termeni pot fi utilizați și ca sinonimi. Autorii au introdus și conceptul de proces strâns legat de cel de tranzacție pentru a accentua intercondiționările reciproce care există între variabilele implicate. Prin abordarea convențională a stresului se interpretează stresorii ca fiind puncte de start iar sănătatea mentală ca fiind punctul final al acestui fenomen. Se pare că deteriorarea sănătății mentale este o consecință a stresului dar nu se pot limita emoțiile negative la variabila de consecință deoarece ar fi prea restrictiv. Emoțiile negative devin la rândul lor surse de stres care influențează atât evaluarea cât și formele de coping.
Psihologia cognitivă studiază aspectele emoționale și motivaționale ale adaptării din punctul de vedere al proceselor informaționale opus psihologiei tradiționale care crede că emoția este cea care modelează adaptarea. Un element care distinge teoria psihologică a stresului de cea sociologică și fiziologică este medierea cognitivă. Conform acestei note specifice, teoria lui Lazarus și colab. la început a fost cunoscută sub numele de teoria cognitivă a stresului.
Conform teoriei cognitive, stresul nu este determinat de nivelul reacțiilor sau de o situație în sine ci de evaluarea cognitivă a situației și a resurselor de a face față. Unii cognitiviști ai stresului își îndreaptă atenția asupra abordărilor normative ale proceselor și abilităților cognitive de prelucrare a informației. În acest caz distresul este generat de limitarea capacității de prelucrare a informației din cauza fie unui exces sau deficit informațional, fie unor abilități cognitive neadecvate. Acest tip de cercetare ignoră diferențele individuale de procesare a informației și de acordare de semnificații personale informației.
Stresul nu presupune doar suprastimulare sau substimulare informațională ci presupune și procesarea unei informații care este interpretată de subiect ca fiind aversivă, irelevantă sau foarte importantă pentru scopul pe care îl urmărește. Pe cercetătorii din a doua categorie îi interesează mai mult stilul și schema cognitivă a persoanei care descrie maniera și preferința în care această informația este păstrată, organizată și activată pentru a acorda semnificații personale situațiilor de viață (Miclea, 1994).
Teoria interacțională a impus și alte modele, care scot în relief importanța unor aspecte ale procesului de stres. Levi și Kagan (1981) propun modelul ecologic care sugerează abordare ca un întreg a persoanei umane în interacțiunea dinamică cu ambianța sa fizico-chimică și psihosocială. În concordanță cu acest model, stresul psihosocial este datorat următoarelor categorii de factori:
deosebirea dintre abilitățile umane și cerințele mediului;
diferența dintre nevoi și posibilitatea satisfacerii lor;
suprastimularea și substimularea;
schimbări rapide ce scapă controlului individului;
incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana.
Modelul sugerează strategiile de diminuare și combatere a stresului atât la nivel social cât și la nivel individual prin identificarea grupurilor, situațiilor și reacțiilor cu risc ridicat.
Hobfoll (1988, 1993, 1994) pornește de la presupunerea că principalul scop al persoanei este de a obține, stoca și proteja resursele și dezvoltă unul din cele mai acceptate modele ale stresului, numit "modelul conservării resurselor". Conform autorului, resursele reprezintă ceea ce un individ valorizează ca fiind important pentru sine, de la valori obiective până la caracteristici personale, condiții sau energii. Din punctul de vedere al autorului, stresul poate să se ivească în oricare din următoarele circumstanțe: când avem o amenințare a pierderii resurselor, când avem o pierdere a acestora sau când o persoană este privată de posibilitatea câștigării unor resurse în care a investit mult efort. Acest model are relevanță în cazul adaptarii umane prin identificarea unor diverse tipuri de relații individ-mediu, de la structurile organizaționale la macrosistemele sociale și relațiile interpersonale.
2.3. Rolul factorilor stresori în etiopatogenia boli
Numărul factorilor stresori nu poate fi limitat, diversitatea acestora este foarte mare. Fiecare individ are propriul nivel de toleranță la stres. Orice eveniment din viață pe care o persoană îl consideră pericol, dificil de a face față sau provoacă presiune în exces poate fi o cauza potentială de stres. Este important să se aibă în vedere faptul că stresul este o experiență individuală, subiectivă și prin urmare ceea ce poate fi copleșitor pentru o persoană poate fi o provocare pentru altă persoană. Când stresul acționează ca o forță de motivare pozitivă este numit eustres. Atunci când acționează ca o forță negativă este numit stres. Stresul devine doar o problemă atunci când este cronic sau sever. Stresul cronic tinde să erodeze mecanismele de adaptare.
O clasificare împarte agenții stresori în:
fizici, cum ar fi: accidentele rutiere, aviatice, navale, accidentele de muncă, intervențiile chirurgicale, bolile organice, tratamente sau proceduri diagnostice invazive, aerisirea deficitară a încăperilor, aglomerația urbană, poluarea atmosferică, vremea, poziția defectuoasă a corpului, efortul fizic excesiv la locul de muncă, etc;
psihologici;
sociali,
fiecare generând un tip de stres specific ( fizic, psihic și social), existând și forme combinate.
După durata de acțiune a agentului stresant deosebim:
stresul acut, unde factorul stresant poate acționa minute și chiar ore;
stresul cronic în care factorul stresant poate acționa zile, până la luni de zile;
După continuitatea și frecvența factorilor stresanți, se pot distinge:
factori stresori continui, a căror acțiune este neîntreruptă;
factori stresori discontinui, a căror acțiune este întreruptă;
factori stresori unici;
factori stresori repetați.
După gradul de stimulare sau de intensitatea stimulului deosebim:
stres prin substimulare;
stres prin suprastimulare;
După consecințele produse deosebim:
distresul;
eustresul.
O clasificare posibilă care să ușureze găsirea factorilor sau celor mai frecvente situații care pot conduce la stres excesiv este:
Stresori senzoriali – în studiile care au fost efectuate se arătă că muncitorii care își desfășoară activitatea într-un mediu cu mult zgomot au durata medie a vieții mai mică decât muncitorii care își desfășoară activitatea în locuri ceva mai liniștite. În această categorie a stresorilor senzoriali se încadrează și zgomotul care este produs de aspirator, muzica pe care o auzim în mijloacele de transport în comun, la etajul superior, manelele din piață, farurile autovehiculelor, reclamele luminoase și orice alți stimuli sonori sau luminoși care au o intensitate excesivă;
Stresori fizici – în această categorii putem enumera: accidentele rutiere, navale, aviatice, accidentele de muncă, intervențiile chirurgicale, bolile organice, alte tratamente sau proceduri de diagnosticare invazive, vremea, aglomerația urbană, poluarea atmosferică, efortul fizic foarte mare la locul de muncă, poziția defectuoasă a corpului, aerisirea deficitară a încăperilor, etc.
Stresori informaționali – în această categorie putem enumera presa scrisă, televiziunea, radioul, internetul și telefonia mobilă. Prin ele omul este bombardat fără întrerupere cu știri și informații din toate domeniile. Publicitatea agresivă, sufocantă, merită menționată ca fiind o sursă semnificativă de frustrare. Referitor la stresul informațional mai întâlnim termeni ca tehnostres sau „poluare informațională”.
Stresori decizionali – în contextul dinamicii mileniului trei, o categorie importantă care este strâns legată de explozia informațională, o reprezintă stresorii de natură decizională. Stresorii decizionali sunt acei stresori care pun la încercare resursele de adaptare ale politicienilor, guvernanților, oamenilor de afaceri dar și ale celorlalți oameni care în ziua de azi se confruntă cu o multe hotărâri care au consecințe importante în cariera profesională și bunăstarea familiei.
Stresori relaționali – cea mai importantă sursă de stres pare să fie relațiile interpersonale. Specialiștii apreciază că două dintre cele mai frecvente cauze ale stresului psihologic și social al adulților sunt decesul unui membru al familiei și ruperea unei relații romantice intime. Pe de altă parte nu trebuie să uităm că în cazurile de izolarea socială aceasta ar poate fi și ea un factor stresor cu urmări profunde. Cele mai comune exemple de stresori relaționali sunt: neînțelegerile și certurile din cuplul marital, conflictele și tensiunile dintre copii și părinți,, relațiile de ostilitate cu rudeniile, relațiile concurențiale cu colegii de muncă, hărțuirea sexuală, abuzul fizic sau psihic, tulburările și tensiunile interetnice, discriminarea religioasă sau rasială, dușmăniile dintre vecinii.
O altă clasificare a factorilor stresori se poate face în funcție de forța sau magnitudinea lor.
Stresorii traumatici – evenimentele stresante cu un impact mare, cum ar fi: accidentele aviatice sau feroviare, cutremurele, inundațiile și alte catastrofe naturale, agresiunile sexuale sau fizice, atacurile teroriste, violențele sociale. Acești factori pot pune în pericol integritatea fizică a persoanelor afectate și pot fi însoțiți de reacții puternice de panică și disperare.
Stresori majori – Thomas Holmes prin cercetările și observațiile făcute a dus la conturarea ipotezei că evenimentele stresante sunt influențate de mărimea sau forța stresorilor și de numărul acestora, deci impactul stresorilor depinde atât de intensitatea sau puterea stresorului cât și de numărul evenimentelor stresante care au acționat asupra persoanei într-un interval de timp. Potrivit observațiilor lui Holmes, la apariția stresului excesiv contribuie atât evenimentele majore negative, neplăcute cât și evenimentele pozitive cum ar fi, căsătoria, nașterea unui copil, câștigarea unor premii importante, etc. Susceptibilitatea la stres crește într-o mare măsură atunci când mai multe întâmplări de același fel se succed într-o perioadă scurtă de timp.
Stresori minori – chiar dacă evenimentele majore și întâmplările traumatizante își aduc contribuția la nivelul ridicat de stres, nu trebuie să scăpăm din vedere contribuția adusă de stresorii aparent minori. Prin stresori minori înțelegem toate mărunțișurile care ne deranjează zilnic, iritările și frustrările pe care le întâmpinăm în activitatea cotidiană și în relațiile cu ceilalți. Printre „picăturile” de stres pe care nu le băgăm în seamă, putem enumera: creșterea prețurilor, aglomerația din mijloacele de transport în comun, vremea nefavorabilă, criza de timp și întârzierile, pierderea unor obiecte personale, fermoarul care nu se închide foarte bine, ascensorul aglomerat, calculatorul care se blochează frecvent și o mulțime de alte lucruri. Specialiștii în domeniu consideră că la majoritatea oamenilor, stresul este un rezultat al efectului cumulat al mărunțișurilor din fiecare zi care acționează ca o „picătură chinezească”. Efectul stresorilor minori poate fi comparat cu o picătură de apă care umple pe neobservate paharul și care face ca „paharul” stresului să se reverse. O cumulare a stresorilor minori ar putea avea efecte semnificative. Conform studiilor efectuate de psihologi s-a pus în evidență faptul că o frecvență crescută a iritanților psihici banali nu compromite doar starea de dispoziție ci poate conduce și la creșterea nivelului de stres psihic și uneori la apariția problemelor de sănătate.
Având în vedere literatura de specialitate și studiile efectuate, putem spune că factorii stresanți influențează și agravează apariția și evoluția psoriazisului dar nu putem generaliza. Generalizarea ar conduce la concluzia că toți oamenii stresați se îmbolnăvesc de psoriazis.
CAPITOLUL 3 – Impactul psihologic
3.1. Factori psihologici
Pacienții cu psoriazis sunt afectați din punct de vedere psihic și emoțional de boală, în principal sub două aspecte. Pe de o parte, pentru că vorbim de o afecțiune care nu se vindecă niciodată, la aflarea diagnosticului, pacienții se simt deziluzionați, triști, neputincioși și nedreptățiți. Pe de altă parte, psoriazisul este o afecțiune vizibilă, care se manifestă cu leziuni în zone expuse ale corpului, precum mâinile, gambele, antebrațul sau scalpul. Din această cauză, majoritatea pacienților, mai ales femeile, se simt complexați, au o atitudine stingheră și încearcă să-și ascundă afecțiunea în special prin camuflaj vestimentar. Încet-încet, pacienții se izolează de cei din jur și au mai puțină încredere în ei inșiși.
Apoi, mulți pacienți sunt foarte afectați de reacția sau atitudinea celor din jurul lor care nu înțeleg boala și care îi tratează discriminator pe cei cu psoriazis, se feresc de ei, îi judecă sau îi comentează pe furiș. Luând în calcul toate acestea, putem spune că impactul și implicațiile psihologice ale bolii sunt foarte puternice.
Conform unui studiu realizat în rândul pacienților cu psoriazis de către Asociația Pacienților cu Afecțiuni Autoimune, peste 50% dintre pacienții cu psoriazis au declarat că sunt afectați atât în viața profesională cât și cea socială de boala de care sufera. 52% dintre aceștia au declarat că s-au simțit jenați sau rușinați în relațiile cu cei din jur din cauza afecțiunii, iar 53% au afirmat că boala le afectează alegerile de petrecere a timpului liber. Pentru a nu fi judecați de cei cu care intră în contact, 40% dintre pacienți își ascund afecțiunea, iar 21% renunță să mai lege noi prietenii.
Unii autori susțin că impactul psihologic al bolii este sporit de debutul precoce al acesteia, întrucât pacientul ar fi fost mai vulnerabil la traume psihosociale. Problemele psihologice ale pacienților cu psoriazis își au originea în sentimentele acestora legate de aspectul lor fizic, de rejecția socială, în sentimentele de jenă, de culpabilitate și de frustrare.
Ar putea, de asemenea, să existe situații în care este afectată cariera unui astfel de pacient, deoarece angajatorul nu înțelege natura acestei boli. Pacienții își pot întrerupe activitățile de relaxare și hobby-urile din cauza sentimentelor de jenă și teamă de a fi repinși, de asemenea, boala îl poate determina pe pacient să se simtă neatractiv pentru sexul opus.
Așadar, tipul cumulativ al dificultăților zilnice, incluzând factori psihologici, sociali și fizici este prezent în mod evident la pacienții cu psoriazis.
În concluzie, stresul psihic este responsabil, de multe ori, de afectarea cursului evoluției acestei boli și în același timp este răspunzător de apariția unor probleme psihologice precum depresia, anxietatea și ostilitatea generalizată. Evident, modul în care stresul afectează viața bolnavului și evoluția psoriazisului diferă de la un individ la altul, dar cele mai comune manifestări constau în depresie, anxietate și comportamente obsesionale. (Gupta MA, Gupta AK – Psychodermatology.)
Modalitatea exactă prin care stresul, depresia și anxietatea influențează cursul psoriazisului nu este cunoscutå. Câteva studii sugerează că această influență s-ar exercita prin intermediul sistemului imun. Pruritul, un simptom comun în psoriasis – poate fi corelat cu stresul atât în sens de cauză, dar și de efect. Pruritul cronic contribuie la declanșarea unui stres psihologic considerabil, stres care poate exacerba simptomele psoriazisului, agravându-l. Un pacient care experimentează acest prurit cronic este stresat în mod evident. Zgârierea consecutivă, mâncărimi, va determina inflamarea stratului epidermic, ceea ce va conduce la îngroșarea plăcilor de psoriazis și la o rezistență mai mare la tratament. De asemenea, scărpinatul continuu ar putea să devină o sursă de conflicte cu membrii familiei sau cu cei din anturajul pacientului.
La rândul său, stresul psihologic poate înrăutăți senzația de mâncărime prin mecanisme care nu sunt întru totul explicate. Aceste mecanisme ar putea include activarea căilor neurochimice responsabile de apariția pruritului, variația temperaturii pielii sau a tensiunii arteriale și fenomenul transpirației. (Koblenzer C.S, 1994, p 347-356)
Așadar, pruritul contribuie la apariția stresului, iar stresul poate exacerba pruritul. Acest cerc vicios determină probleme psihologice incluzând depresia, anxietatea, comportamente agresive, obsesive și uneori alcoolism (Gupta M.A, 1996, v. 34, p 1030-1034).
3.2. Evenimente de viață stresante în apariția și evoluția psoriazisului
Influența evenimentelor stresante din viață asupra psoriazisului reprezintă doar o mică parte a acestui complex al legăturii între stresul psihic și psoriazis.
Într-un studiu recent au fost investigate anumite aspecte psihologice la pacienții bolnavi de psoriazis. Studiul a subliniat rolul factorilor psihici în declanșarea sau repetarea bolii. Cele mai frecvente cauze ale stresului au fost decesul unor membrii ai familiei, probleme matrimoniale sau evenimente de razboi.(E Simoniæ, M Kaštelan, L Èabrijan, A štašiæ and F, 2000, vol 9 no.1, p. 73).
Faptul că stresul poate într-adevăr să provoace psoriazis nu este pe deplin demonstrat. Unii oameni care suferă de psoriazis susțin că în momente de stres (pierderea unei persoane dragi, termene la locul de muncă, schimbarea domiciliului, probleme personale, etc) boala lor se agravează. Dar nu toți oamenii stresați se îmbolnăvesc de psoriazis deși unii oameni în situații psihotraumatizante majore declară apariția primului episod de psoriazis. Motivul exact pentru care psoriazisul se agravează în situațiile de stres nu este pe deplin elucidat dar o posibilă explicație ar putea fi și aceea a faptului că pacienții nu mai acordă atenția necesară tratării acestei boli și negljează tratamentul. O altă posibilă explicație a legăturii dintre stres și psoriazis este aceea a efectelor stresului asupra comportamentului, prin amplificarea comportamentelor de risc pentru sănătate (comportamente patogenetice), cum ar fi: fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, lipsa unei diete corespunzåtoare (Robert P Dellavalle, Kathryn R Johnson, 2005, p. 125.)
Academia Europeană de Dermatologie și Venerologie a publicat un studiu în volumul 14, Număr 4, paginile 267-271 din iulie 2000 care a avut scopul de a determina efectul pe care-l au evenimentele de viață stresante în debutul și exacerbarea psoriazisului, depresiei, anxietății, satisfacția de viață și nivelurile de expresie afective la pacienții cu psoriazis și factori de risc psihologici legați de psoriazis.
Pentru acest studiu a fost folosit un lot format din cincizeci de pacienti cu psoriazis care au fost examinați dermatologic și psihiatric apoi li s-au administrat mai multe chestionare. Treizeci si patru dintre pacienti au declarat că au avut un eveniment de viață stresant psihologic în ultimele 3 luni înainte de începerea bolii. Scorul mediu PASI a fost de 1,75 ± 1,65; scorul BDI 13.58 ± 6.11; scorul STAI 39.54 ± 9,18, STAI-II scor 46.58 ± 8,05; Scor LSS 9,18 ± 4,39; CECS scor 51.64 ± 9,75;Scor BIS 93.74 ± 16,67.
Concluzia a fost că pacienții cu psoriazis au raportat grade semnificativ mai mari de depresie. În plus, riscul de a dezvolta psoriazis a crescut semnificativ la pacienții cu depresie moderată și severă. De asemenea, a fost gasită o relație între severitatea simptomelor și exprimarea afectivă scăzută. Aceste rezultate sugerează că relația dintre psoriazis și problemele psihologice pot fi reciproce și necesită investigații suplimentare (http://onlinelibrary.wiley.com /doi/ 10.1046/j.1468-3083.2000.00085.x/)
În numărul 74 din noiembrie-decembrie 2008, a apărut în jurnalul indian de dermatologie și venerologie un studiu efectuat de Departamentul de Dermatologie și Venerologie al spitalului din regiunea Punjab, India, cu scopul de a verifica influența stresului emoțional, în special evenimentele de viață stresante în apariția și evoluția psoriazisului și urticariei cronice.
În acest sens, au fost evaluate evenimentele stresante de viață în decursul unui an care a precedat debutul sau exacerbarea bolilor de piele la pacienții cu psoriazis și urticarie cronică.
Ca metodă de lucru au fost folosiți cincizeci de pacienti diagnosticați clinic cu psoriazis și 50 pacienți diagnosticați clinic cu urticarie cronica. Aceștia au fost examinați clinic și le-au fost administrate chestionarul pentru evenimentele de viata Gurmeet Singh.
Evenimente stresante de viata au fost observate la 26% dintre pacienții din grupul cu psoriazis și 16% dintre pacienții din grupul cu urticarie cronică în decurs de 1 an de la debutul sau exacerbarea boli de piele. În grupul cu psoriazis, cel mai frecvent eveniment de viață stresant văzut a fost pierderile financiare (8%), urmat de moartea unui membru apropiat al familiei (4%), probleme sexuale (4%), un conflict de familie (2%), schimbarea locului de muncă (2%), boala unui membru al familiei (2%), căsătoria (2%). În grupul urticarie cronică, cel mai frecvent eveniment de viață stresant văzut a fost moartea unui membru apropiat al familiei (6%), urmat de un conflict de familie (2%), pierderi financiare (2%), probleme sexuale (2%), boala unui membru al familiei (2%), căsătoria (2%).
Concluzia a fost că stresul psihologic joacă un rol important în declanșarea sau exacerbarea boli dermatologice. Studiul indică rolul terapiilor de relaxare și programele de management al stresului în bolile cronice, cum ar fi psoriazisul și urticaria cronică. Intervențiile psihologice pot ajuta persoanele în reinterpretarea evenimentelor și dezvoltarea strategiilor pentru a face față evenimentelor stresante, reducând astfel morbiditatea din cauza acestor boli. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19171981)
Indiferent de modul în care stresul este definit, studiile efectuate au arătat în mod constant că există o relație între stres și psoriazis. În plus, majoritatea pacienților consideră stresul ca fiind principala cauză pentru exacerbarea psoriazisului, urmat de infecții, traumatisme, medicamente, dietă, sau vreme.
Ca o concluzie a acestui capitol putem spune că impactul psihologic pe care psoriazisul îl are asupra bolnavilor precum și numărul evenimentelor stresante din viața acestora, influențează în mare parte evoluția boli, existând o relație semnificativă între elementele de viață cu rol de agenți stresori și perioadele de remisie.
.
Partea II – STUDIU EXPERIMENTAL
CAPITOLUL 4 – Obiectivele, ipotezele și metodologia studiului
4.1. Obiectivele lucrării
Să se măsoare nivelul depresiei, al anxietății și nivelul stresului care este perceput subiectiv de pacienții diagnosticați cu psoriasis;
Să se analizeze impactul psihologic pe care boala îl are asupra pacienților;
Să se stabilească legătura dintre evenimentele de viață stresante și evoluți bolii;
Să se stabilească cum influențează trăsăturile imunogene evoluția bolii;
Să se compare nivelul anxietății și depresiei perceput de către pacienții diagnosticați cu psoriazis cu nivelul anxietății și depresiei perceput de către subiecții din lotul de control.
4.2. Ipotezele studiului
Ipoteza generală: Presupun că la pacienții tineri cu psoriazis nivelul depresiei și anxietății este mai crescut;
Ipoteza de cercetare: Dacă un pacient tânăr are psoriazis, atunci are un nivel de anxietate și depresie mai crescut;
Ipoteza generala: Presupun că impactul psihologic al bolii este mai mare la pacienții tineri;
Ipoteza de cercetare: Cu cât un pacient este mai tânar, cu atât impactul psihologic este mai mare;
Ipoteza generală: Presupun ca evoluția bolii este influențată de evenimentele de viață stresante;
Ipoteza de cercetare: Cu cât evenimentele de viață stresante la un pacient cu psoriazis sunt mai numeroase, cu atât evoluția bolii se agravează;
Ipoteza generală: Presupun că evoluția bolii este influențată de trăsăturile imunogene ale pacienților;
Ipoteza de cercetare: Dacă pacienții cu psoriazis au trăsături imunogene atunci au o evoluție mai bună a boli, recăderi mai puține, un răspuns mai bun la tratament;
Ipoteza generală: Presupun că la pacienții diagnosticați cu psoriazis, nivelul anxietății și depresiei este mai ridicat;
Ipoteza de cercetare: Dacă un pacient are psoriazis, atunci nivelul anxietății și depresiei este mai ridicat;
4.3. Metodologia studiului
Designul cercetării este transversal. S-a folosit o metodă de cercetare cantitativă, cvasiexperimentală, corelațională și statistică.
În cadrul cercetării am folosit următoarele instrumente:
Chestionarul COPE – elaborat de Carver, Scheier și Weintraub (1989);
Testul HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale);
Scala Lindeman, elaborată de Lindemann și colaboratorii săi în 1994;
Scala de autoeficacitate;
Scala Locul controlului;
Scala de optimism;
Scala de stima de sine (Rosenberg- 1965);
Chestionar propriu.
4.3.1. Chestionarul COPE – Carver, Scheier, Weintraub – Anexa 1
Chestionarul COPE a fost elaborat de Carver, Scheier și Weintraub in anul 1989) Acest chestionar integrează modelul stresului care a fost elaborat de Lazarus (1984). Autorii consideră prea simplistă departajarea celor două forme de coping (focalizat spre problemă și focalizat spre emoție). Chestionarul COPE vizează 14 forme de coping, care pot avea preponderent un caracter activ sau pasiv.
Chestionarul este format din 53 de afirmații, fiecare formă de coping fiind evaluată prin 4 itemi. Avem un singur coping care este măsurat printr-un item și anume prin recurgerea la alcool-medicamente.
Răspunsul se face pe o scală de la 1-4, în care cifra 1 – de obicei nu fac acest lucru, 2 – rareori fac acest lucru, 3 – fac uneori acest lucru, 4 – fac deseori acest lucru.
Scalele strategiilor de coping sunt în număr de 14:
copingul activ – vizează acțiunile concrete, care urmăresc înlăturarea stresorului sau ameliorarea efectelor acestuia. Este o formă de acțiune conștientă, de intensificare a efortului în scopul ameliorării sau ajustării stresorului (1, 14, 31, 40);
planificarea – se referă la orientarea gândirii spre pașii și modalitățile de acțiune (2, 15, 30, 45);
eliminarea activităților concurente – determină tendința persoanelor în evitarea distragerii de la o situația problematică, cu scopul de a se putea concentra mai mult în vederea soluționării ei (3, 16, 28, 42);
reținerea de la acțiune – măsoară opusul tendințelor impulsive și premature de a acționa chiar dacă situația nu o permite, fiind o formă de coping activ în sensul focalizării pe stresor, dar în același timp, o strategie pasivă, până în momentul când circumstanțele vor permite acțiunea (4, 17, 29, 43);
căutarea suportului social-instrumental – este considerat a fi o formă de coping activ care evaluează tendința de a solicita informații, sfaturi și ajutor material necesar în acțiunile de ameliorare a situației; (5, 18, 32, 44);
căutarea suportului social-emoțional – este o formă de coping focalizat pe emoție în care itemii identifică în ce măsură o persoană tinde să solicite compasiune, înțelegere sau suport moral de la rude, prieteni, colegi, pentru a diminua distresul; (6, 19, 33, 46);
reinterpretarea pozitivă – identifică tendința unei persoane în extragerea unui beneficiu chiar într-o situație indezirabilă sau cu consecințe nefaste; poate fi punctul de plecare pentru un alt gen de acțiune asupra stresorului nu doar scopul de a reduce distresul, (7, 20, 34, 48);
acceptarea – priveste una dintre cele două situații: acceptarea realității factorului amenințător, în vederea acționării asupra lui și / sau admiterea faptului că pentru ameliorarea situației nu se poate face nimic (8, 21, 35, 47);
negarea – se referă la refuzul de a crede că stresorul există sau la acțiunile întreprinse care ignoră stresorul, ca și cum nu ar fi real; deși, în mod tradițional, negarea este inclusă în categoria mecanismelor defensive, Carver și colaboratorii includ negarea în mecanismele de coping deoarece o consideră utilă (11, 24, 38, 52);
descărcarea emoțională – scala pune în evidență tendința persoanei de a-și reduce nivelul distresului prin exprimarea afectelor și emoțiilor negative (10, 23, 37, 51);
orientarea spre religie – reprezintă măsura în care subiectul apelează, în momentele de nesiguranță, la ajutorul divinității; autorii apreciază că orientarea spre religie poate fi o strategie de coping cu funcții multiple: poate servi pentru reinterpretarea pozitivă, pentru suport emoțional sau ca o formă de coping activ la un stresor (9, 22, 36, 49);
pasivitatea mentală –identifică „tactica” folosită de unele persoane pentru a evita confruntarea cu problema. Această pasivitate mentală are loc prin „imersia” în alte activități: vizitarea prietenilor, vizionarea de filme sau spectacole, practicarea sporturilor etc.; este tendința opusă suprimării oricăror activități, pentru a se concentra la situația problematică (13, 26, 27, 53);
pasivitatea comportamentală – această scală evaluează tendința de răspuns la stres prin micsorarea efortului sau chiar prin abandonarea angajării în vederea atingerii scopului sau eliminarea stresorului care interferează cu scopul. Ca strategie de coping, pasivitatea comportamentală este similară conceptului de neajutorare (12, 25, 41, 50);
recurgerea la alcool-medicamente – acest item identifică tendința de a apela la medicație anxiolitică sau la alcool pentru ocuparea stărilor de disconfort psihic rezultate din confruntarea cu situația amenințătoare (39);
Coeficientul de consistență internă a scalelor este cuprins între .92 și .62, iar cel al fidelității test-retest între .83 și .48 (Carver și colab., 1989).
4.3.2. Testul HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) – Anexa 2
Testul HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) a fost elaborat de Zigamond și Snaith în anul 1983 și s-a dovedit a avea bune performanțe în depistarea și evaluarea severității simptomatologiei anxioase și depresive la pacienți cu afecțiuni somatice, psihiatrice, precum și în populația generalã.
Scala HADS a fost validată în țara noastră de Ladea M. pe o populație de pacienți psihiatrici, cu tulburări depresive și anxioase.
Scala conține 14 itemi, 7 care evaluează depresia și 7 care măsoară anxietatea.
Fiecare item are patru variante care reflectã severitatea, notate de la 0 la 3.
Subscala anxietate conține itemii: 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13. Scoruri – pentru itemii 1, 3, 5, 11, 13 avem: A = 3 puncte, B= 2 puncte, C= 1 punct, D= 0 puncte, iar pentru itemii 7, 9 avem A= 0 puncte, B=1 punct, C= 2 puncte, D= 3 puncte. Scorul variaza între 0 -21, încadrarea în funcție de scor este urmãtoarea: 0-7 normal; 8-10 anxietate ușoară; 11-14 anxietate moderată; 15-21 anxietate severă.
Subscala depresie conține itemii: 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14. Scoruri – pentru itemii 6, 8, 10 avem: A = 3 puncte, B= 2 puncte, C= 1 punct, D= 0 puncte iar pentru itemii: 2, 4, 12, 14 avem: A= 0 puncte, B=1 punct, C= 2 puncte, D= 3 puncte. Scorul variaza între 0-21, încadrarea, în functie de scor, este urmãtoarea: 0- 7 normal; 8-10 depresie ușoarã; 11-14 depresie moderatã; 15-21 depresie severã.
Experiența bogată legatã de Scala HADS a stabilit că acest instrument poate sã fie utilizat atât pentru depistarea stărilor anxioase și respectiv depresive, cât și pentru evaluarea severitãtii acestora.
4.3.3. Scala Lindeman – Anexa 3
Scala evenimentelor de viață cu rol de agenți stresori a fost elaborată de Lindemann și colaboratorii săi în 1994. Această scală conține o listă cu evenimente familiale (decesul partenerului de viață sau al unei rude apropiate, divorțul, conflicte conjugale /cu părinții), dificultăți financiare, înrăutățirea condițiilor de viață, probleme profesionale etc, și potențialul lor patogen, exprimat numeric în dreptul fiecărei situații stresante .
Scorul global se calculează prin însumarea acestor numere.
4.3.4. Scala de autoeficacitate – Anexa 4
Scala de autoeficacitate a fost elaborată de Schwarzer și Jerusalem în 1993 pentru a măsura autoeficacitatea, respectiv convingerea cuiva că propriile acțiuni pot fi/sunt responsabile de succesul unei anumite activități.
Scala cuprinde 10 itemi care pot fi cotați de la 1 la 4, unde 1 înseamnă “Niciodată” iar 4 înseamnă “Întotdeauna”. Fiecare din cei 10 itemi ai scalei încarcă un singur factor, nefiind grupați pe subscale
Scorul poate fi cuprins între 10 și 40. Cu cât scorul este mai mare, cu atât acesta indică un nivel mai ridicat.
Pentru a putea efectua analiza în condiții optime, am stabilit ca scorul cuprins între 10 și 25 puncte sa fie numit autoeficacitate scăzută si scorul cuprins între 25 și 40 puncte să fie numit autoeficacitate crescută.
4.3.5. Scala Locul controlului – Anexa 5
J.Rotter definește locul controlului ca fiind gradul în care o persoană crede că acțiunile sale pot influența rezultatele sale, (Organ&Bateman,1986). El consideră locul controlului un sistem de convingeri stabile ce diferențiază oamenii în cei cu locul controlului intern ce cred că comportamentul lor e relativ decisiv în determinarea destinului lor și cei cu locul comportamentului extern care cred că comportamentul lor e mai puțin decisiv în această privință, norocul, șansa, agențiile de putere (persoane sau instituții) exercită o foarte puternică acțiune asupra vieții lor.
Chestionarul utilizat în investigarea relațiilor dintre locul controlului, rezistența la zvon și valorile sociale cuprinde 40 de întrebari cu răspunsuri dihotomice vizând locul controlului. Cu cât scorul este mai mic (tinzând spre zero puncte) cu atât este mai internalistă persoana și cu cât scorul este mai mare (tinzând către patruzeci de puncte), cu atât respectiva persoană este mai externalista.
4.3.6. Scala de optimism – Anexa 6
Scala de optimism – Life Orientation Test (LOT) – a fost elaborată de Scheier și Carver (1985). Scala este alcătuită din 12 itemi dintre care doar 8 afirmații vizează optimismul. Cei patru itemi ”falși” sunt: 2, 6, 7 și 10. Opțiunile de răspuns sunt în număr de cinci: de la complet de acord (1) la complet dezacord (5).
Scorul se obține prin inversarea cotei la itemii 4, 5, 11, pozitivi și prin însumarea numerelor care indică răspunsul. Se obține astfel un scor cuprins între 8 și 40, valoarea crescută indicând prezența optimismului.
4.3.7. Scala Stima de sine – Anexa 7
Scala care evaluează stima de sine a fost elaborată de Rosenberg (1965) și este alcătuită din 10 itemi. Răspunsurile subiecților se dau în format Likert, unde 1 reprezintă ”sunt în total dezacord”, iar 4 „sunt întru totul de acord”.
Pentru afirmațiile 2, 4, 6, 8 și 10 cotele date de subiect se inversează. Scorul total poate varia între 10 și 40. Cu cât scorul este mai mare cu atât stima de sine este o trăsătură mai pregnantă la persoana investigată.
Scala Stima de sine are o bună consistență internă, coeficientul alfa fiind de 0,89 iar fidelitatea test-retest cuprinsă între 0,85 și 0,88.
Datorită acestor proprietăți psihometrice, scala este larg utilizată atât în studiile de psihologie socială și psihologia sănătății, cât și în cele clinice.
La cotarea rezultatelor se vor lua ca etalon valorile cuprinse între:
10-16 puncte – stima de sine scazută
17-33 puncte – stima de sine medie
34-40 puncte – stima de sine înaltă
4.3.8. Chestionar propriu – Anexa 8
Am întocmit un chestionar propriu pentru o mai buna cunoaștere a participanților la studiu. Chestionarul este alcătuit din 33 itemi. Răspunsul subiecților poate fi de tip DA – NU. Chestionarul are ca scop o cunoaștere mai bune a subiecților, în vederea obținerii mai multor informații despre psoriazis (instalare, evoluție, perioadă de remisie, evenimente stresante, etc) și pentru corelarea răspunsurilor la anumiți itemi cu chestionare și teste psihologice validate.
Chestionarul m-a ajutat în validarea ipotezelor referitoare la impactul psihologic pe care îl are psoriazisul asupra pacienților în funcție de vârstă, precum și la validarea ipotezei privind influența evenimentelor de viață stresante asupra evoluției bolii.
4.4. Prezentarea eșantionului și aplicarea probelor
Cercetarea a cuprins 60 de subiecți care au fost împărțiți în două loturi egale. Primul lot a fost compus din subiecți diagnosticați cu psoriazis, atât bărbați cât și femei, cu vârsta cuprinsă între 18 și 57 ani. Mai exact, la studiu au participat 11 barbați care reprezintă 36,7 %, respectiv 19 femei care reprezintă 63,3%. Al doilea lot, lotul de control a fost compus din subiecți care nu aveau această afecțiune.
Toți subiecții au fost informați că datele obținute în urma completării chestionarelor vor fi utilizate în vederea efectuării unei cercetări. Aceștia și-au dat acordul prelucrării informațiilor obținute și au participat voluntar, grupul fiind eterogen din punct de vedere al statutului ocupațional, gradului de școlarizare, cuprinzând pacienți cu studii medii și superioare. În acest studiu nu a fost incluse persoane cu comorbidități psihiatrice, pacienții nu au fost diagnosticați psihiatric și nu s-au aflat sub influența medicației psihotrope, nu au avut un diagnostic clinic de depresie sau anxietate
Am aplicat cele 8 chestionare de mai sus subiecților diagnosticați cu psoriazis. Pentru fiecare participant am calculat: copingul activ (COPE), planificarea (COPE), eliminarea activitaților concurente (COPE), reținerea de la acțiune (COPE), căutarea suportului social instrumental (COPE), căutarea suportului social emoțional (COPE), reinterpretarea pozitivă (COPE), acceptarea (COPE), negarea (COPE), descărcarea emoțională (COPE), orientarea spre religie (COPE), pasivitatea mentală (COPE), pasivitatea comportamentală (COPE), recurgerea la alcool – medicamente (COPE), anxietatea (HAD), depresia (HAD), scala evenimentelor de viață cu rol de agenți stresori (Lindemann), autoeficacitatea, locul controlului, optimismul (LOT), stima de sine și chestionarul propriu. Pentru lotul de control am utilizat scala HAD pentru anxietate și depresie.
În vederea prelucrării datelor am utilizat cotele brute obținute de la subiecți, care au fost prelucrate cu programul de prelucrare statistică SPSS 19.
CAPITOLUL 5 – Interpretarea cantitativă și calitativă a datelor
Lotul participant – distribuția pe sexe
Tabelul nr. 1 – Lotul participant
Fig. 1 – Distribuția pe sexe
Distribuția lotului din punct de vedere al sexului este de 19 femei adică 63,3% și 11 bărbați adică 36,7%
Lotul participant – distribuția pe vârstă
Vârsta participanților a fost cuprinsă între 18 și 57 ani, cu o medie a acesteia de 34.87 ani. Am urmărit dacă stresul perceput este diferit în funcție de vârsta..
Pentru a putea efectua analiza am împărțit vârsta în 3 grupe: grupa 1 cu vârsta cuprinsă între 18 și 30 ani, grupa 2 cu vârsta cuprinsă între 31 și 45 ani și grupa 3 cu vârsta peste 45 ani
Tabelul nr. 2 – Vârsta participanților
Se observă că 43,3% din participanți au vârsta cuprinsă între 18 și 30 ani, 40% au vârsta cuprinsă între 31 și 45 ani și 16,7% au vârsta peste 45 ani.
Fig. 2 – Histograma vârstei
În cazul histogramei vârstei avem o distribuție unimodală, scorurilor prezintă o ușoară asimetrie pozitivă, având o boltire leptocurtică.
Lotul participant – distribuția pe studii
Tabelul nr. 3 – Studiile participanților
Fig. 3 – Distribuția pe studii
Din punctul de vedere al studiilor, 43,3% din participanți au studii medii, respectiv 56,7% au studii superioare. In acest studiu nu am luat în calcul studiile participanților pentru a vedea cum influențează evoluția bolii.
5.1. Ipoteza generală: Presupun ca la pacienții tineri cu psoriazis nivelul depresiei și anxietății este mai crescut
5.1.1. Ipoteza de cercetare: Dacă un pacient tânăr are psoriazis, atunci are un nivel de anxietate și depresie mai crescut
În vederea verificării legăturilor presupuse între vârstă și percepția subiectivă a stresului, am efectuat corelațiile între dintre rezultatele obtinute la Scala de evaluare a Locul controlului, scala de autoeficacitatea, testul HAD și vârstă.
În literatura de specialitate, locul controlului extern este asociat de unii autori cu un risc crescut de anxietate și depresie iar locul controlului intern corelează cu o rezistență crescută la stress.
Fig. 4 – Locul controlului
În urma prelucrării și analizei statistice a datelor din scala Locul controlului, rezultă că 23,3% din persoanele participante la studiu sunt internaliste, 33,3% sunt ambivalente și 43,4% sunt externaliste.
Tabelul nr. 4 – Vârsta * Locul controlului
Symmetric Measures
Din tabelul Symmetric measures, coeficientul de semnificație α = 0,044, mai mic decât 0,05. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul că în 95% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r= – 0,4 (-0,371) este negativă. În acest caz există o corelație negativă rezonabilă între vârstă și locul controlului, ceea ce înseamnă că persoanele mai în vârsta sunt mai internaliste.
Din cele 13 persoane cu vârsta între 18 – 30 ani, 61,5% sunt externaliste comparativ cu persoanele peste 45 ani care sunt externaliste doar în procent de 20%. Din totalul de 7 persoane internaliste, 28,6% au vârsta cuprinsă între 17 – 30 ani, 28,6% au vârsta cuprinsă între 31 – 45 ani si 42,9 au vârsta peste 45 ani.
Fig. 5 – Diagrama Vârsta * Locul controlului
Punctele de pe diagrama scatterplot sunt destul de împrăștiate, dar cu toate acestea par sa formeze o linie dreaptă. Linia de regresie are panta negativă ceea ce indică o relație negativă între cele două variabile. Este posibilă predicția cu destulă acuratețe a locului controlului unei persoane cunoscând vârsta acesteia.
Tabelul nr. 5 – Corelație COPE * Locul controlului
Există o corelație semnificativă negativă, de intensitate slabă între locul controlului și strategiile de coping focalizate pe problemă (r = -0,377, p < 0,05) și o corelație pozitivă rezonabilă între locul controlului și copingul evitativ (r = 0,469, p < 0,01)
Scala de Autoeficacitate
Se știe că o autoeficacitate scăzută este asociată cu distressul iar în situațiile amenințătoare, dacă este scăzută, poate duce la anxietate.
Fig. 6 – Autoeficacitate
În urma prelucrării și analizei statistice a datelor din scala de autoeficacitate, rezultă că 63,3% din persoanele participante la studiu au o eficacitate crescută și 36.7% dintre participanți au o eficacitate scăzută.
Tabelul nr. 6 – Vârsta*Autoeficacitate
Symmetric Measures
Din tabelul de mai sus, coeficientul de semnificație Sig este 0,042, mai mic decât 0,05. Aceasta înseamnă că avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul ca în 95% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r= 0,4 (0,371) este pozitivă. În acest caz există o corelație pozitivă rezonabilă între vârsta pacientilor și autoeficacitate, ceea ce înseamnă că persoanele mai în vârsta au o eficacitate mai înaltă.
Din cele 19 persoane cu autoeficacitate scăzută 52,6% au vârsta cuprinsă între 18 – 30 ani, 42,1% au vârsta cuprinsă între 31-45 ani și doar 5,3% au vârsta peste 45 ani.
Fig. 7 – Diagrama Vârsta * Autoeficacitate
Punctele de pe diagrama scatterplot sunt destul de împrăștiate, dar cu toate acestea par sa formeze o linie dreaptă. Linia de regresie are panta pozitivă ceea ce indică o relație pozitivă între cele două variabile. Este posibilă predicția cu destulă acuratețe a autoeficienței unei persoane cunoscând vârsta acesteia.
Tabelul nr. 7 – Corelație COPE * Autoeficacitate
Există o corelație pozitivă, de intensitate mare atât între autoeficacitate și strategiile de coping focalizate pe problemă (r = 0,590, p < 0,01) cât și între autoeficacitate și strategiile de coping focalizat pe emoții (r = 0,692, p < 0,01)
Fig. 8 – Anxietate
În urma prelucrării și analizei statistice a datelor din testul HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), rezultă că 10% din persoanele participante la studiu nu suferă de anxietate, 60% dintre aceștia suferă de o formă ușoară de anxietate, 23.33% de o anxietate moderată și 6,67% de anxietate severă
Frequencies
Fig. 9 – Histograma anxietate
În cazul anxietății avem o distribuție unimodală, scorurilor prezintă o ușoară asimetrie pozitivă (skewness = 0,459), având o turtire leptocurtică (kurtosis = 2,908)
Tabelul nr. 8 – Vârsta * Anxietate
Din tabelul de mai sus, coeficientul de semnificație Sig este 0,044, mai mic decât 0,05. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul ca în 95% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r= -0,4 (-0,370) este negativă. În acest caz există o corelație negativă rezonabilă între vârsta pacientilor și anxietate, ceea ce înseamnă că persoanele mai în vârsta sunt mai puțin anxioase.
Remarcăm faptul ca persoanele cu vârsta cuprinsă între 18 – 30 ani suferă în procent de 53,8% de o formă de anxietate ușoară, 38,5% de o formă moderată de anxietate și 7,7% de o forma severă de anxietate. La polul opus, la persoanele de peste 45 de ani nu întâlnim forme severe sau moderate de anxietate. În acest caz avem 80% care suferă de o formă ușoară de anxietate.
Fig. 10 – Vârsta * Anxietate
Punctele de pe diagrama scatterplot sunt destul de împrăștiate, dar cu toate acestea par sa formeze o linie dreaptă. Linia de regresie are panta negativă ceea ce indică o relație negativă între cele două variabile. Este posibilă predicția cu destulă acuratețe stadiul anxietății unei persoane cunoscând vârsta acesteia.
Tabelul nr. 9 – Corelație COPE * Anxietate
Există o corelație semnificativă negativă, de intensitate mare între anxietate și strategiile de coping focalizate pe problemă (r = -0,530, p < 0,01), o corelație negativă rezonabilă între anxietate și strategiile de coping focalizat pe emoții(r = -0,493, p < 0,01) și o corelație pozitivă rezonabilă între anxietate și strategiile de coping evitativ (r = 0,410, p < 0,05).
Fig. 11 – Depresia
În urma prelucrării și analizei statistice a datelor din testul HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), rezultă că 10% din persoanele participante la studiu nu suferă de anxietate, 60% dintre aceștia suferă de o formă ușoară de anxietate, 23.33% de o anxietate moderată și 6,67% de anxietate severă
Fig. 12 – Histograma depresiei
În cazul depresiei avem o distribuție unimodală, scorurilor prezintă o ușoară asimetrie pozitivă (skewness = 0,306), având o turtire leptocurtică (kurtosis = 1,198)
Tabelul nr. 10 – Vârsta * Depresie
Din tabelul de mai sus, coeficientul de semnificație Sig este 0,032, mai mic decât 0,05. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul ca în 95% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r= -0,4 (-0,392) este negativă. În acest caz există o corelație negativă rezonabilă între vârsta pacientilor și depresie, ceea ce înseamnă că persoanele mai în vârsta sunt mai puțin depresive.
Remarcăm faptul că persoanele cu vârsta cuprinsă între 18 – 30 ani suferă în procent de 23,1% de o formă de depresie ușoară, 53,8% de o formă moderată de depresie și 7,7% de o forma severă de depresie. La polul opus, la persoanele de peste 45 de ani nu întâlnim forme severe sau moderate de depresie. În acest caz avem 60% dintre persoanele peste 45 de ani care suferă de o formă ușoară de anxietate.
Fig. 13 – Diagrama Vârstă * depresie
Punctele de pe diagrama scatterplot nu sunt grupate în jurul dreptei, dar cu toate acestea par sa formeze o linie dreaptă. Linia de regresie are panta pozitivă ceea ce indică o relație negativă între cele două variabile. Este posibilă predicția, cu destulă acuratețe, stadiul depresiei unei persoane cunoscând vârsta acesteia
Tabelul nr. 11 – Corelație COPE * Depresie
Există o corelație negativă, de intensitate mare între depresie și strategiile de coping focalizat pe problemă (r = -0,618, p < 0,01), o corelație negativă de intensitate mare între depresie și strategiile de coping focalizat pe emoții (r = -0,578, p < 0,01) și o corelație pozitivă rezonabilă între depresie și strategiile de copingul evitativ (r = 0,401, p < 0,05)
Am analizat ipoteza conform căreia persoanele mai în vârstă au un nivel al anxietății și depresiei mai scăzut. In urma analizei statistice a datelor am remarcat faptul că există o relație statistic semnificativă între locul controlului, autoeficacitate, anxietate, depresie și vârstă. Ca atare, ipoteza de cercetare se verifică, adică dacă un pacient tânăr are psoriazis, atunci are un nivel de anxietate și depresie mai crescut.
5.2. Ipoteza generala: Presupun că impactul psihologic al bolii este mai mare la pacienții tineri
5.2.1. Ipoteza de cercetare: Cu cât un pacient este mai tânar, cu atât impactul psihologic este mai mare;
Pentru a verifica această ipoteză de lucru am efectuat corelații între stima de sine*vârsta și frustrare*vârsta
Fig. 14 – Stima de sine
În urma prelucrării și analizei statistice a datelor din scala stima de sine, rezultă că 3,3% din persoanele participante la studiu au o stimă de sine înaltă, 36,67% dintre aceștia au o stimă de sine medie și 60% dintre ei au o stimă de sine scăzută
Fig. 15 – Histograma stima de sine
În cazul stimei de sine avem o distribuție unimodală, scorurilor prezintă o ușoară asimetrie pozitivă (skewness = 0,698), având o turtire platicurtică (kurtosis = -1,131)
Tabelul nr. 12 – Corelația Vârsta * Stima de sine
Tabelul nr. 13 – Vârsta * Stima de sine
Din tabelul de corelație rezultă coeficientul de semnificație α = 0,016, mai mic decât 0,05. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul ca în 95% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r=0,5 (0,436) este pozitivă. În acest caz există o corelație pozitivă rezonabilă între vârstă și stima de sine, ceea ce înseamnă că persoanele mai în vârsta au o stima de sine mai crescută comparativ cu persoanele mai tinere.
Din cele 18 persoane cu stima de sine scăzută, 50% sunt persoane cu vârsta cuprinsă între 18-30 ani, 44,4% persoane cu vârsta cuprinsă între 34-45 ani si 5,6% persoane cu vârsta peste 45 ani. La persoanele cu stima de sine medie avem 11 persoane, din care 36,4% sunt persoane cu vârsta cuprinsă între 18-30 ani, 36,4% persoane cu vârsta cuprinsă între 34-45 ani si 27,3% persoane cu vârsta peste 45 ani.
Fig. 16 – Frustrare
În urma prelucrării și analizei statistice a datelor din chestionarul propriu rezultă că 53,33% din persoanele participante la studiu simt frustrate din cauza bolii față de 44,67% dintre aceștia care nu au sentimente de frustrare.
Fig. 17 – Histograma frustrare
În cazul frustrării avem o distribuție unimodală, scorurilor prezintă o ușoară asimetrie pozitivă (skewness = 0,141), având o turtire platicurtică (kurtosis = -2,127)
Tabelul nr. 14 – Corelație Vârsta * Frustrare
Tabelul nr. 15 – Vârsta * Frustrare
Din tabelul de corelație rezultă coeficientul de semnificație α = 0,031, mai mic decât 0,05. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două variabile, în sensul ca în 95% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r= 0,4 (0,394) este pozitivă. În acest caz există o corelație pozitivă rezonabilă între vârstă și frustrare, ceea ce înseamnă că persoanele mai în vârsta sunt mai puțin frustrate comparativ cu persoanele mai tinere.
Din cele 16 persoane care au un sentiment de frustrare, 62,5% sunt persoane cu vârsta cuprinsă între 18-30 ani, 25% sunt persoane cu vârsta cuprinsă între 34-45 ani si 12,5% persoane cu vârsta peste 45 ani. Din cele 14 persoane care nu au un sentiment de frustrare, 21,4% sunt persoane cu vârsta cuprinsă între 18-30 ani, 57,1% sunt persoane cu vârsta cuprinsă între 34-45 ani si 21,4% persoane cu vârsta peste 45 ani.
Am analizat ipoteza conform căreia asupra persoanelor mai tinere impactul psihologic datorat bolii este mai mare. In urma analizei statistice a datelor am remarcat faptul că există o relație statistic semnificativă între stima de sine, frustrare și vârstă. Ca atare, ipoteza mea de cercetare se verifică, adică cu cât un pacient este mai tânar, cu atât impactul psihologic este mai mare.
5.3. Ipoteza generală: Presupun ca evoluția bolii este influențată de evenimentele de viață stresante.
5.3.1. Ipoteza de cercetare: Cu cât evenimentele de viață stresante la un pacient cu psoriazis sunt mai numeroase, cu atât evoluția bolii se agravează
Pentru a verifica această ipoteză de lucru am efectuat corelații între testul Lindemann și chestionarul propriu, perioada de remisie a bolii
Fig. 18 – Perioada de remisie
În urma prelucrării și analizei statistice a datelor din chestionarul propriu rezultă că 20% din persoanele participante la studiu au avut o perioadă de remisie a bolii mai mare de 6 luni, 46,67% dintre participanți au avut o perioadă de remisie între 3-6 luni și 33,3% nu au avut nici o remisie a bolii.
Fig. 19 – Histograma perioada de remisie
În cazul perioadei de remisie avem o distribuție unimodală, scorurile prezintă o ușoară asimetrie pozitivă (skewness = 0,214), având o turtire platicurtică (kurtosis = -1,019)
Correlations
Tabelul nr. 16 – Corelație Lindemann*Evoluția bolii
Tabelul nr. 17 – Lindemann*Perioada de remisie
Din tabelul de corelație rezultă coeficientul de semnificație α = 0,002, mai mic decât 0,01. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul ca în 99,9% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r=-0,6 (-0,538) este negativă. În acest caz există o corelație negativă rezonabilă între evenimentele de viață cu rol de agent stresor și perioada de remisie a bolii, ceea ce înseamnă că persoanele care au mai multe evenimente de viață cu rol de agent stresor au mai puține perioade de remisie a psoriazisului sau chiar deloc.
Din cele 6 persoane care au înregistrat un scor sub 200, 66,7% din acestea au avut perioade de remisie a boli peste 6 luni, 16,7% perioada de remisie între 3-6 luni și 16,7% nu au avut nici o ameliorare a bolii. La persoanele care au înregistrat un scor cuprins între 200 și 400, 9,5% au avut perioadă de remisie peste 6 luni, 61,9% au avut perioada de remisie între 3-6 luni si 28,6% au fost fără perioadă de remisie. La persoanele cu scor peste 400, 500% au fost fără perioadă de remisie.
Corelație COPE * Perioada de remisie
Există o corelație rezonabilă între perioada de remisie și strategiile de coping focalizate pe problemă (r = 0,402, p < 0,05).
Am analizat ipoteza conform căreia evenimentele de viață stresante mai numeroase, agravează evoluția bolii. In urma analizei statistice a datelor am remarcat faptul că există o relație statistic semnificativă între evenimentele de viață cu rol de agenți stresori și perioadele de remisie a bolii. Ca atare, ipoteza mea de cercetare se verifică, adică cu cât evenimentele de viață stresante sunt mai numeroase, cu atât se agravează evoluția bolii
5.4. Ipoteza generală: Presupun că evoluția bolii este influențată de trăsăturile imunogene ale pacienților
5.4.1. Ipoteza de cercetare: Dacă pacienții cu psoriazis au trăsături imunogene atunci au o evoluție mai bună a bolii, recăderi mai puține, un răspuns mai bun la tratament
Pentru a verifica această ipoteză de lucru am efectuat corelații între depresie*optimism, anxietate*optimism, depresie*autoeficacitate, anxietate*autoeficacitate.
Tabelul nr. 18 – Corelație optimism * autoeficacitate * anxietate * depresie
Tabelul nr. 19 – Depresie * Optimismul
Din tabelul de corelație rezultă coeficientul de semnificație α = 0,02, mai mic decât 0,05. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul ca în 95% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r= -0,5 (-0,424) este negativă. În acest caz există o corelație negativă rezonabilă între depresie și optimism, ceea ce înseamnă că persoanele cu tendințe depresive au un optimism mai scăzut.
Din cele 9 persoane care nu suferă de depresie avem 66,7% care au un optimism mediu și 33.3% un optimism scăzut. La cele 12 persoane care înregistrează o depresie moderată, 41,7% au un optimism mediu și 58,3% un optimism scăzut. La singura persoană care înregistrează depresie severă optimismul este scăzut.
Tabelul nr. 20 – Anxietate * Optimismul
Din tabelul de corelație rezultă coeficientul de semnificație α = 0,008, mai mic decât 0,01. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul ca în 99% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r= -0,5 (-0, 477) este negativă. În acest caz există o corelație negativă rezonabilă între anxietate și optimism, ceea ce înseamnă că persoanele cu tendințe anxioase au un optimism mai scăzut.
Din cele 18 persoane care suferă de anxietate ușoară 55.6% au un optimism mediu și 44,5 un optimism scăzut. Cele două persoane care înregistrează anxietate severă au un optimism scăzut.
Tabelul nr. 21 – Depresie * Autoeficacitate
Din tabelul de corelație rezultă coeficientul de semnificație α = 0,001, mai mic decât 0,01. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul ca în 99% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r= -0,7 (-0, 632) este negativă. În acest caz există o corelație negativă înaltă între depresie și autoeficacitate, ceea ce înseamnă că persoanele cu tendințe depresive au o autoeficacitate mai scăzută.
Din cele 8 persoane care suferă de depresie ușoară 62,5% au un optimism mediu și 37,5% un optimism scăzut. La persoanele care suferă de o formă moderată de depresie, 91,7% din acestea au o eficacitate scăzută.
Tabelul nr. 22 – Anxietate * Autoeficacitate
Din tabelul de corelație rezultă coeficientul de semnificație α = 0, 003, mai mic decât 0,01. Aceasta înseamnă ca avem o relație statistic semnificativă între cele două varibile, în sensul ca în 99% din cazuri putem identifica un model. Valoarea coeficientului de corelație r= -0,6 (-0, 516) este negativă. În acest caz există o corelație negativă semnificativă între anxietate și autoeficacitate, ceea ce înseamnă că persoanele cu tendințe anxioase au o autoeficacitate mai scăzută.
Din cele 9 persoane care suferă de anxietate moderată sau severă, 100% au o autoeficacitate scăzută, comparativ cu cele care nu suferă de anxietate unde 66,7% au o autoeficacitate medie.
Am analizat ipoteza conform căreia la pacienții cu psoriazis care au trăsături imunogene evoluție bolii este mai bună, recăderi mai puține, un răspuns mai bun la tratament. In urma analizei statistice a datelor am remarcat faptul că există o relație statistic semnificativă între depresie și optimism, anxietate și optimism, depresie și autoeficacitate, anxietate și autoeficacitate. Ca atare, ipoteza mea de cercetare se verifică, adică dacă pacienții cu psoriazis au trăsături imunogene atunci au o evoluție mai bună a boli, recăderi mai puține, un răspuns mai bun la tratament
5.5. Ipoteza generală: presupun că la pacienții diagnosticați cu psoriazis, nivelul anxietății și depresiei este mai ridicat
5.5.1. Ipoteza de cercetare: dacă un pacient are psoriazis, atunci nivelul anxietății și depresiei este mai ridicat
Pentru a putea verifica aceasta ipoteză de cercetare, am comparat nivelul anxietății și depresiei de la lotul format din subiecții bolnavii de psoriazis cu nivelul anxietății și depresiei de la lotul de control.
În acest scop am folosit Testul T pentru două eșantioane independente.
Tabelul nr. 23 – T-Test – Anxietate
Independent Samples Test
Analiza statistică realizată a permis identificarea unor diferențe semnificative între nivelul anxietății la cele două grupe de subiecți sau, altfel spus, variabila grup de subiecți influențează nivelul anxietății; testul t pentru eșantioane independente t(58)=6,312 pentru p<0.01 argumentează statistic această ipoteză. Precizez că în acest caz anxietatea pacienților cu psoriasis este semnificativ mai mare decât a lotului de control. Acest fapt se observă și din primul tabel unde sunt trecute mediile eșantioanelor.
Tabelul nr. 24 – T-Test – Depresie
Independent Samples Test
Analiza statistică realizată a permis identificarea unor diferențe semnificative între nivelul depresiei la cele două grupe de subiecți sau, altfel spus, variabila grup de subiecți influențează nivelul depresiei; testul t pentru eșantioane independente t(58)= 5,105 pentru p<0.01 argumentează statistic această ipoteză. Precizez că în acest caz depresia pacienților cu psoriasis este semnificativ mai mare decât a lotului de control. Acest fapt se observă și din primul tabel unde sunt trecute mediile eșantioanelor.
Am analizat ipoteza conform căreia la pacienții diagnosticați cu psoriazis, nivelul anxietății și depresiei este mai ridicat. In urma analizei statistice a datelor am remarcat faptul că există diferențe statistic semnificative între depresia și optimismul înregistrate de persoanele cu psoriazis și persoanele din lotul de control. Ca atare, ipoteza mea de cercetare se verifică, adică dacă dacă un pacient are psoriazis, atunci nivelul anxietății și depresiei este mai ridicat.
CAPITOLUL 6 – Analiza psihologică a datelor
Ipoteza generală: Presupun ca la pacienții tineri cu psoriazis nivelul depresiei și anxietății este mai crescut
În literatura de specialitate, locul controlului extern este asociat de unii autori cu un risc crescut de anxietate și depresie iar locul controlului intern corelează cu o rezistență crescută la stress.
În tabelul nr. 5 – Corelație COPE * Locul controlului, observăm că există o corelație negativă între locul intern al controlului și copingul focalizat pe problemă care, în sens invers, corelează pozitiv cu locul controlului extern și una pozitivă între locul controlului intern și copingul evitativ. Rezultatele obținute ne duc la concluzia că persoanele cu un loc al controlului intern, cele care consideră că mediul exterior este influențat de propriile lor acțiuni, sunt mai orientate spre scop, fiind predispuse să acționeze direct în vederea rezolvării problemelor. În sens invers, persoanele cu un loc al controlului extern pun povara resposabilității pe cei din exterior, pe șansă, sau pe Divinitate aleg în principal strategii de coping mai puțin utile în situația de face față diverselor provocări, situațiilor suparătoare sau stresante. Trebuie să reținem faptul că nici o persoană nu este 100% cu un loc al controlului intern sau extern. Interesant este faptul că nu apare o corelație între scorurile obținute la variabila locul controlului și scorurile obținute la variabila coping focalizat pe emoție. Este adevărat că studiile care abordează acest subiect nu acordă strategiilor focalizate pe emoție atenție în masura în care se axează pe strategiile focalizate pe problemă. În concluzie subiecții care au un loc al controlului extern sunt mai predispuși să dea vina pe o forță din exterior, să creadă că nu pot schimba situația prin eforturi proprii sau să se simtă fără speranță sau neputincioși în fața bolii. În acest mod ei se confruntă cu agentul stressor.
Persoanele care au un loc al controlului extern au tendința de a apela la strategii de coping evitativ mai mult decât internaliștii. Aceste strategii includ modalități prin care se ocolește confruntarea cu agentul stresor, uneori este amânată sau chiar nu are loc. Acest lucru este în concordanță cu trăsaturile externaliștilor care văd situațiile stresante de nemodificat și asupra căroră consideră că acțiunile lor nu au o mare influență.
Din Tabelul nr. 4 – Vârsta * Locul controlului rezultă că există o corelație negativă rezonabilă între vârstă și locul controlului, ceea ce înseamnă că persoanele mai în vârsta sunt mai internaliste, sau in sens invers, persoanele tinere sunt mai externaliste.
În ceea ce privește autoeficacitatea, se știe faptul că o autoeficacitate scăzută este asociată cu distressul iar în situațiile amenințătoare, dacă este scăzută, poate duce la anxietate.
În tabelul nr. 7- Corelație COPE * Autoeficacitate, observăm că există o corelație pozitivă atât între autoeficacitate și copingul focalizat pe problemă cât și între autoeficacitate și copingul focalizat pe emoții. Rezultatele obținute ne duc la concluzia că persoanele care au o autoeficacitate crescută vor aloca resursele necesare pentru a rezolva problema. Aceștia sunt cei care au încredere puternică în capacitățile lor și văd sarcinile dificile ca provocări ce trebuie înfruntate și nu ca pericole care ar trebui evitate. În contrast cu ele, persoanele cu autoeficacitate scăzută atribuie insucceselor cauze care țin de propria incompetență și care pot avea predispoziție către anxietate și depresie datorită autocriticii exagerate și fixării de scopuri prea înalte.
Autoeficacitate își găsește aplicabilitatea cu precadere în bolile cronice, care presupun un efort constant și continuu de adaptare din partea individului. Autoeficacitatea influenteaza luarea deciziilor și determină comportamente.
Se observă că există o corelare mare între autoeficacitate și copingul focalizat pe problemă și copingul focalizat pe emoție care se mai numesc și coping direct. Copingul direct este direcționat pe analiza și rezolvarea, sau, dacă nu este posibil, minimalizarea agentului stresor. Ea cuprinde, în principal, strategiile de acceptare a confruntării cu agentul stressor.
Din Tabelul nr. 6 – Vârsta * Autoeficacitatea rezultă că există o corelație pozitivă rezonabilă între vârsta pacientilor și autoeficacitate, ceea ce înseamnă că persoanele mai în vârsta au o eficacitate mai înaltă.
În tabelul nr. 9 – Corelație COPE * Anxietate și în tabelul nr. 11 – Corelație COPE * Depresie, observăm că există o corelație negativă între anxietate și copingul focalizat pe problemă, anxietate și copingul focalizat pe emoții și o corelație pozitivă între anxietate și copingul evitativ. Cercetarile lui Lazarus (1993) sugerează că oamenii utilizează atât copingul focalizat pe problemă, cât și cel focalizat pe emoție pentru a face față situației de stres. Putem trage concluzia că persoanele care au copingurile focalizate pe problemă și pe emoții ridicate sunt acele persoane care sunt direcționate către analiză, rezolvarea problemelor, minimizarea factorilor stresori și care sunt predispuse cel mai puțin la anxietate și depresie.,
Persoanele care au coping evitativ crescut sunt acele persoane care nu se mai implică sau nu se mai preocupa de situația lor și acceptă resemnate problema pe care o au. Aceste persoane sunt cele mai predispuse către anxietate și depresie.
În urma analizei de mai sus, putem trage concluzia că persoanele mai tinere sunt mai predispuse la anxietate și depresie.
Ipoteza generala: presupun că impactul psihologic al bolii este mai mare la pacienții tineri
Stima de sine poate fi definită ca fiind sentimentul de mulțumire și de autoacceptare care rezultă din evaluarea unei persoane a propriei lor valoare, semnificație, atractivitatea, competența și capacitate de satisfacere a aspirațiilor lor. (Robson, 1988, p. 13)
În urma analizei efectuate a rezultat că există o corelație statistic semnificativă între stima de sine și vârsta pacientului cu psoriazis.
Cercetările efectuate arată că persoanele care au un nivel ridicat al stimei de sine sunt în general mai satisfăcuți de viața lor (Diener, 1984, apud. Twenge J., Campbell K., 2001, p.321), au un nivel mai scăzut al anxietății sau depresiei (Tennen și Herzberger, 1987, apud. Twenge J., Campbell K., 2001, p.321). În opoziție cu ei, persoanele care o stimă de sine scăzută sunt în general deprimați, anxioși, pesimiști în legătură cu viitorul lor, se pot simți incompetenți și mai ușor supuși eșecului din cauza unui cerc vicios care determină preziceri care se autoîndeplinesc (Brokner, 1983, apud Brehm S., Kassin S., 1989, p. 67). Persoanele care au un nivel crescut al stimei de sine au tendința de autoevaluare în termeni dezirabili social, se prezintă ca fiind sociabili, stabili emoțional, binevoitori, amabili, creativi, tendință care ar putea afecta măsurătorile efectuate asupra stimei de sine
Frustrarea reprezintă o emoție negativă care înseamnă fie să împiedice pe cineva să-și realizeze o dorință, fie starea psihică ce rezultă din acest blocaj. Blocajul poate fi recunoscut de persoana respectivă ca fiind un obstacol și este trăit ca atare. Individul poate avea parte de bariere subiective și obiective, la care reacționează adaptativ sau nu. În cazul neadaptării la situație poate intervini și stresul. În general, frustrarea se asociază cu stresul. Când un obstacol nu poate fi înlăturat acesta devine generator al unei stării de stres, numit „sindrom general de adaptare”. Acest sindrom poate evolua în trei etape: de alarmă, de rezistență și de epuizare. Faza de alarmă, se manifestă prin hipotensiune și tahicardie. În stadiul de rezistență, organismul s-a adaptat aparent la situație iar dacă efectele stresului se mențin, se intră în stadiul de epuizare, cu consecințele nocive în organism: psihosomatizări (ulcer, migrene, cefalee, constipație, diaree),anxietate și depresie, anorexie și bulimie, tulburări sexuale, de somn, boli de inimă.
Stresul poate genera frustrare, iar o frustrarea prelungită și nerezolvată poate deveni la rândul ei stres. Cele două fenomene se intercondiționează, se presupun reciproc.
În același timp, psoriazisul este o afecțiune vizibilă, leziunile apar în zonele expuse ale corpului și din această cauză majoritatea pacienților se simt complexați, au o atitudine stingheră, încearcă să ascundă afecțiunea în special prin camuflaj vestimentar , se izoleaza de cei din jur, pot fi afectați de atitudinea celor din jur, care-i tratează discriminator, ferindu-se de ei, impactul și implicațiile psihologice fiind foarte puternice. În acest sens, având în vedere cele expuse anterior, impactul psihologic este mai ridicat la tineri deoarece aceștia sunt nevoiți să fie prezenți mai mult timp în viața socială, cu alte cuvinte sunt mai expuși decât vârstnici. Observăm de asemenea că obișnuința cu boala conduce către un impact psihologic mai scăzut o dată cu înaintarea în vârstă (acceptarea bolii).
În urma analizei de mai sus, putem trage concluzia că impactul psihologic al bolii este mai mare la persoanele mai tinere.
Presupun ca evoluția bolii este influențată de evenimentele de viață stresante
Studiile au arătat că evenimente stresante de viata influențează apariția, exacerbarea și recidiva psoriazisului. Evenimentele stresante de viață pot fi interpretate în mod diferit de fiecare persoană în funcție capacitatea de coping, de experiențele anterioare, de resursele individuale, etc. Unele evenimente din viață, cum ar fi pierderea locului de muncă, decesul unei persoane apropiate, separarea sau divortul, pierderi financiare pot conduce la unele persoane declanșarea unor crize.
Criza poate fi diferențiată de alte forme de reacții stresante prin prezența unui eveniment stresant care este bine definit (reactii post-traumatice de stress, stari disociative, etc.).
Multe din crize pot deveni traume și invers, multe traume pot deveni crize. De obicei criza apare în relație dinamică cu stresul, trauma sau boala.
Evenimentele stressante de viață în general provoacă hiperactivitate și hiperexcitabilitate
Sevilla (1977) și Fava (1980) au constatat la pacientii cu psoriazis un număr mai mare de evenimente stresante de viata, comparativ cu subiecții din loturile de control sau pacienți cu infecții fungice ale pielii.
În studiul pe care l-am efectuat am constatat că există o corelație negativă rezonabilă între evenimentele de viață cu rol de agent stresor și perioada de remisie a bolii, ceea ce înseamnă că persoanele care au mai multe evenimente de viață cu rol de agent stresor au mai puține perioade de remisie a psoriazisului sau chiar deloc.
Una dintre limitările acestui studiu a fost că nu am încercat să corelez prezența evenimentelor stresante de viață cu severitatea leziunilor psoriazice.
Presupun că evoluția bolii este influențată de trăsăturile imunogene ale pacienților
Autoeficacitate face diferența în modul în care oamenii se simt, gândesc și acționează. Un sentiment redus de autoeficacitate este asociat cu depresia, anxietatea și neputința. Persoanele care au un sentiment redus de autoeficacitate de regulă au și stima de sine scazuta, au gânduri pesimiste cu privire la realizarile lor și dezvoltarea personală. Persoanele cu o autoeficacitate mare își stabilesc obiective înalte, rezolvă sarcini dificile cu ușurință, nu se lasă influențate de dificultatea acestora. Atunci când a fost luată o decizie, persoanele care au o autoeficacitate ridicată investesc mai mult efort și persistă mai mult decât cele cu autoeficacitate scăzută. Când apar obstacole le pot ocoli în așa fel încât să-și mențină angajamentul în realizarea obiectivelor propuse. Autoeficacitatea se bazează pe experiență și nu conduce la asumarea de riscuri nerezonabile.
Pacienții optimiști se caracterizează printr-o mai bună acceptare a bolii, ceea ce poate contribui la un risc mai mic in dezvoltarea bolilor cronice. Utilizarea copingului negativ este asociat cu un nivel scăzut de optimism și un nivel ridicat de anxietate Speranța și optimism sunt corelate negativ cu nivelul de anxietate și depresie al pacienților. Pacientii cu un nivel scăzut de optimism și un nivel ridicat de pesimism au un risc mai ridicat de anxietate și depresie,
Ipoteza generală: presupun că la pacienții diagnosticați cu psoriazis, nivelul anxietății și depresiei este mai ridicat
O altă concluzie a studiului este că pacienții cu psoriazis au un nivel semnificativ mai ridicat de anxietate și depresie, comparativ cu pacienții din lotul de control. Putem deduce că pentru pacienții cu psoriazis, nivelurile ridicate de anxietate și depresie nu reprezintă o stare emoțională trecătoare.
Fava și colab. (1980) au obținut rezultate similare. Acesta a constatat că pacienții cu psoriazis (N = 20) au niveluri mai ridicate de anxietate si depresie, comparativ cu pacienții cu infectii fungice ale pielii.
Persoanele cu psoriazis ar trebui să încerce diferite metode de reducere a stresului, inclusiv psihoterapia.
CAPITOLUL 7: Concluzii
Din analiza teoretică și practică a lucrării precum și din confirmarea ipotezelor putem trage următoarele concluzii:
Pacienții cu psoriazis au un nivel mai scăzut al stimei de sine;
Psoriazisul influențează calitatea vieții pacienților;
Stresul poate conduce la declanșarea sau exacerbarea explozivă a psoriazisului;
Psoriazisul impactează activitatea socială (îmbrăcăminte care să mascheze aspectele invalidante, refuzul altor persoane de a da mâna cu ei, izolare socială);
Psoriazisul impactează viața intimă (lipsiți de atractivitate, chiar respingători);
Pasoriazisul impactează activitatea ocupațională (înlăturați din anumite posturi);
Nivelul anxietății și depresiei este mai crescut la pacienții tineri cu psoriazis decât la vârstnici;
Impactul psihologic al bolii este mai mare la pacienții tineri;
Evoluția bolii este influențată de evenimentele de viață stresante;
Evoluția bolii este influențată de trăsăturile imunogene ale pacienților;
Pacienții diagnosticați cu psoriazis au un nivel al anxietății și depresiei mai ridicat;
Evenimentele de viață stresante provoacă hiperactivitate și hiperexcitabilitate;
Numărul de evenimente stresante de viață este mai mare la pacienții cu psoriazis;
Există o corelație negativă rezonabilă între evenimentele de viață cu rol de agent stresor și perioadele de remisie a bolii;
Psoriazisul este asociat în mod independent cu depresia iar riscul de comorbiditate psihiatrică crește odată cu severitatea psoriazisului;
Persoanele cu psoriazis sunt mai susceptibile de a avea gânduri de sinucidere, comparativ cu populația generală sau persoane cu alte boli cronice. Aproape zece la sută dintre pacienții cu psoriazis intervievați au raportat dorința de a murii;
Pacienții cu psoriazis au un nivel mai accentuat al credințelor iraționale și al emoțiilor negative;
Psoriazisul este asociat în mod independent, cu tulburări legate de stres și de comportament;
Psoriazisul este asociat cu un risc semnificativ crescut de boli cardiovasculare și infarct miocardic.
Factorii stresanți influențează și agravează apariția și evoluția psoriazisului dar nu putem generaliza, deoarece generalizarea ar conduce la concluzia că toți oamenii stresați se îmbolnăvesc de psoriazis;
Impactul psihologic pe care psoriazisul îl are asupra bolnavilor precum și numărul evenimentelor stresante din viața acestora, influențează în mare parte evoluția boli, existând o relație semnificativă între elementele de viață cu rol de agenți stresori și perioadele de remisie.
BIBLIOGRAFIE
Aagache A., (2004), Psoriazisul, Ed. Polirom, București
Labăr, A.V. (2008). SPSS pentru Științele Educației, Editura Polirom, Iași
Sticlaru G., (2012), Aplicații statistice cu SPSS, EdicturacCoolPrint, București
Popa-Velea O., (1999). Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Infomedica
Băban, A., (1998), Stres și personalitate, Cluj-Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană
Iamandescu, I.B., (1995), Manual de psihologie medicală, Editura Infomedica, București
Iamandescu, I.B., (1993), Stresul psihic și bolile interne, Editura ALL, București
Iamandescu, I.B., (coord.), (1999), Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Editura Infomedica, București
Forsea, D.,(1996),Compendiu de dermatologie și venerologie,Editura Tehnică, București
Vătămanu N., Brătescu G., ( 1975) – O istorie a medicinii, Editura Albatros, București,
E Simoniæ, M Kaštelan, L Èabrijan, A štašiæ and F Gruber, (2000), The influence of psychological factors on the development and course of psoriasis, Actadermatovenerologica, vol 9 no.1
DellavalleR.P., Johnson K.R., (2005),– Do Smoking, Obesity, and Stress Cause Psoriasis? Journal of Investigative Dermatology 125.
Revista medicală română, volumul LV, Nr3 / 2008
Eysenck, H.J., (1950), Dimensions of Personality, London, Routledge&Kegan Paul Ltd.
Revista Română de pediatrie – volumul LXII, nr. 1, an 2013
Jung C.G. (2005), Opere complete. Vol. 3, Psihogeneza bolilor spiritului, Editura Trei, București,
Maier, N. (coord.), (1999), Patologie cutanată, Casa Cărții de știință, Cluj-Napoca
Derevenco, P., Anghel, I., Băaban, A., (1992), Stresul în sănătate și boală – de la teorie la practică, Editura Dacia, Cluj-Napoca
Bosse, K., Hunecke, P., (1984), Psychosomatic Aspects of Psoriasis, Berlin, Grosse Verlag
Feier, V., (1998), Dermato-venerologie, Editura Amarcord, Timișoara
Cain, J., (1990), Psihanaliză și psihosomatică, Editura TREI, București
Forsea, D., Popescu, R., Popescu, C.M., (1996), Compendiu de dermatologie și venerologie, Editura tehnică, București
Horney, K., (1998), Personalitatea nevrotică a epocii noastre, Editura IRI, București
Doron, R., Parot, F., (1999), Dicționar de psihologie, Editura Humanitas, București
Luban-Plozza, B., Poldinger, Kroger, F., (2000), Boli psihosomatice în practica medicală, Editura Medicală, București
Macsinga, I., (2000), Psihologia diferențială a personalității – curs, Tipografia Universității de vest, Timișoara
Mitrofan, I., (1999), Psihoterapia experiențială, Editura Infomedica, București
Paysan A., (2007), Cum tratăm stresul, Ed. Karo Tour
Miclea, M., (1997), Stres și apărare psihică, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca
Micluția, I., (2000), Anxietatea, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
Moeller, M.L., (1984), Current Research Problems în Psoriasis, Grosse Verlag, Berlin
Logeran P., (2005), Cum să te aperi de stres, Ed. Trei, București
Munteanu, A., (1997), Un început care se numește Freud, Editura Sedona, Timișoara
Șchiopu, U. (coord.), (1997), Dicționar enciclopedic de psihologie, Editura Babel, București
Hunter, J.A.A., Savin, J.A., Dahl, M.V., (1989), Clinical Dermatology, London, Blackwell Scientific Publications
Zimbardo, PG., Weber, AL., Johnson, RL. (2000), Psychology, Allyn and Bacon, Boston,
Treben M., (2005), Stresul de toate zilele, Ed. Gemma Print, București
Capotescu R., (2006), Stresul ocupațional, Ed. Lumen, Iași
Hindle T., (2001), Cum să reducem stresul, Ed.Rao Books, București
Shown T., (2004), Hormonul stresului, efecte și soluții, Ed. Paralela 45, București
Boenisch E., (2004), Manualul suferindului de stres, Ed. Vremea XXI
Keenan C., (2002), Cum să controlezi stresul, Ed. Rentrop & Straton, București
Ene S., (2005), Cum reacționăm la stres, tulburări psihice somatoforme și disociative, Ed. Polirom, București
www.boston.com/globe/magazine/6-22/mindandbody
www.dermnet.com/project2/NewFiles/koo1.html
http://www.medewstodicalnay.com/releases/287714.php=
Gupta MA, Gupta AK – Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol 1996.
Koblenzer CS – Psychological and psychiatric aspects of itching. In: Bernhard JD (ed.) Itch: Mechanisms and Management of Pruritus. New York: McGraw-Hill; 1994
www. medpharm.co.za/tmj/2001/june_01/psycho.html
http://www.aafp.org/afp/2001/1201/ p1873.html
www.angelfire.com/journal2/sadhelp/neuropsy.html
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1468-3083.2000.00085.x/
http://www.medicalnewstoday.com/releases/287714.php=
http://www.med-online.ro/
http://www.spitalul-colentina.ro/
http://www.scritub.com/
http://www.csun.edu/~vcpsy00h/students/stress.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19171981
BIBLIOGRAFIE
Aagache A., (2004), Psoriazisul, Ed. Polirom, București
Labăr, A.V. (2008). SPSS pentru Științele Educației, Editura Polirom, Iași
Sticlaru G., (2012), Aplicații statistice cu SPSS, EdicturacCoolPrint, București
Popa-Velea O., (1999). Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Infomedica
Băban, A., (1998), Stres și personalitate, Cluj-Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană
Iamandescu, I.B., (1995), Manual de psihologie medicală, Editura Infomedica, București
Iamandescu, I.B., (1993), Stresul psihic și bolile interne, Editura ALL, București
Iamandescu, I.B., (coord.), (1999), Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Editura Infomedica, București
Forsea, D.,(1996),Compendiu de dermatologie și venerologie,Editura Tehnică, București
Vătămanu N., Brătescu G., ( 1975) – O istorie a medicinii, Editura Albatros, București,
E Simoniæ, M Kaštelan, L Èabrijan, A štašiæ and F Gruber, (2000), The influence of psychological factors on the development and course of psoriasis, Actadermatovenerologica, vol 9 no.1
DellavalleR.P., Johnson K.R., (2005),– Do Smoking, Obesity, and Stress Cause Psoriasis? Journal of Investigative Dermatology 125.
Revista medicală română, volumul LV, Nr3 / 2008
Eysenck, H.J., (1950), Dimensions of Personality, London, Routledge&Kegan Paul Ltd.
Revista Română de pediatrie – volumul LXII, nr. 1, an 2013
Jung C.G. (2005), Opere complete. Vol. 3, Psihogeneza bolilor spiritului, Editura Trei, București,
Maier, N. (coord.), (1999), Patologie cutanată, Casa Cărții de știință, Cluj-Napoca
Derevenco, P., Anghel, I., Băaban, A., (1992), Stresul în sănătate și boală – de la teorie la practică, Editura Dacia, Cluj-Napoca
Bosse, K., Hunecke, P., (1984), Psychosomatic Aspects of Psoriasis, Berlin, Grosse Verlag
Feier, V., (1998), Dermato-venerologie, Editura Amarcord, Timișoara
Cain, J., (1990), Psihanaliză și psihosomatică, Editura TREI, București
Forsea, D., Popescu, R., Popescu, C.M., (1996), Compendiu de dermatologie și venerologie, Editura tehnică, București
Horney, K., (1998), Personalitatea nevrotică a epocii noastre, Editura IRI, București
Doron, R., Parot, F., (1999), Dicționar de psihologie, Editura Humanitas, București
Luban-Plozza, B., Poldinger, Kroger, F., (2000), Boli psihosomatice în practica medicală, Editura Medicală, București
Macsinga, I., (2000), Psihologia diferențială a personalității – curs, Tipografia Universității de vest, Timișoara
Mitrofan, I., (1999), Psihoterapia experiențială, Editura Infomedica, București
Paysan A., (2007), Cum tratăm stresul, Ed. Karo Tour
Miclea, M., (1997), Stres și apărare psihică, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca
Micluția, I., (2000), Anxietatea, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
Moeller, M.L., (1984), Current Research Problems în Psoriasis, Grosse Verlag, Berlin
Logeran P., (2005), Cum să te aperi de stres, Ed. Trei, București
Munteanu, A., (1997), Un început care se numește Freud, Editura Sedona, Timișoara
Șchiopu, U. (coord.), (1997), Dicționar enciclopedic de psihologie, Editura Babel, București
Hunter, J.A.A., Savin, J.A., Dahl, M.V., (1989), Clinical Dermatology, London, Blackwell Scientific Publications
Zimbardo, PG., Weber, AL., Johnson, RL. (2000), Psychology, Allyn and Bacon, Boston,
Treben M., (2005), Stresul de toate zilele, Ed. Gemma Print, București
Capotescu R., (2006), Stresul ocupațional, Ed. Lumen, Iași
Hindle T., (2001), Cum să reducem stresul, Ed.Rao Books, București
Shown T., (2004), Hormonul stresului, efecte și soluții, Ed. Paralela 45, București
Boenisch E., (2004), Manualul suferindului de stres, Ed. Vremea XXI
Keenan C., (2002), Cum să controlezi stresul, Ed. Rentrop & Straton, București
Ene S., (2005), Cum reacționăm la stres, tulburări psihice somatoforme și disociative, Ed. Polirom, București
www.boston.com/globe/magazine/6-22/mindandbody
www.dermnet.com/project2/NewFiles/koo1.html
http://www.medewstodicalnay.com/releases/287714.php=
Gupta MA, Gupta AK – Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol 1996.
Koblenzer CS – Psychological and psychiatric aspects of itching. In: Bernhard JD (ed.) Itch: Mechanisms and Management of Pruritus. New York: McGraw-Hill; 1994
www. medpharm.co.za/tmj/2001/june_01/psycho.html
http://www.aafp.org/afp/2001/1201/ p1873.html
www.angelfire.com/journal2/sadhelp/neuropsy.html
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1468-3083.2000.00085.x/
http://www.medicalnewstoday.com/releases/287714.php=
http://www.med-online.ro/
http://www.spitalul-colentina.ro/
http://www.scritub.com/
http://www.csun.edu/~vcpsy00h/students/stress.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19171981
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Psoriazisul (ID: 157705)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.