Psihoterapia Integrativa Si Psihopatologia Copilului

Psihoterapia integrativă și psihopatologia copilului

CAPITOLUL I

Psihoterapia Integrativă și valorile sale

„În domeniul integrării, termenul „integrativ" a cunoscut numeroase definiții și aplicații. În general, termenul se referă la orice orientare în psihoterapie, care exemplifică, sau se dezvoltă către o combinație conceptual coerentă, principial-teoretică, a două sau mai multe abordări specifice, sau care constituie un nou model meta-teoretic de integrare de sine stătător” („Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p.4).

Valorile Psihoterapiei Integrative expuse punctat, logic și coerent în cartea din care face parte și citatul mai sus menționat, cuprind esența Psihoterapiei Integrative, îmbinarea perfectă între partea ei teoretică și cea practică.

Declarația de valori construită special pentru aplicarea în practica terapeutică integrativă, cuprinde 15 puncte importante într-o corelație strânsă cu conceptul deschis de „Sine – în – relație“.

Voi încerca în cele ce urmează, să expun o privire obiectivă și susținută de literatura de specialitate , asupra celor 15 puncte cuprinse în declarația de valori („Elemente de psihoterapie integrativă”, Ion Dafinoiu, 2001, p. 54-59 și 109- 113, „Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 6-7,20-22 și 66-76, „Răspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi”, Gina Chiriac, 2011, p. 178-180, 246 și 268- 269).

1. Experiența subiectivă a clientului este acceptată și onorată de psihoterapeutul integrativ, aceasta reprezentând responsabilitatea principală a acestuia.

Întotdeauna în formarea integrativă se vor putea auzi îndemnuri potrivit cărora ca și psihoterapeut integrativ intri în realitatea clientului – fără a critica, fără a judeca – ca un „martor sacru“. Experiența subiectivă a clientului ține de domeniul intrapsihic a relației Sinelui cu Sine.

Acesta se referă la lumea interioară a experiențelor unei persoane,le. inclusiv dialogurile între diferitele părți ale sineiui și cum acestea se constituie și se dezvoltă cu timpul. Psihoterapeutul integrativ va căuta moduri de înțelegere a naturii și funcționării cadrului de referință al unei personae, a experiențelor subiective a diferitelor dialoguri dintre părți ale sinelui dar și a evoluției acestora de-a lungul timpului.

2. „Acum" este conștiința prezentă a clientului, și singurul moment în care el are un control direct. „Acum" poate fi copleșit de trecut sau de anxietatea de viitor, dar o astfel de experiență este în „acum". Acest lucru mă duce cu gândul la un frumos citat regăsit în cartea „Răspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi”, Gina Chiriac, 2011, p. 59:

„Uitați-vă la ziua de Azi!…

Cea de ieri e doar un Vis,

Iar cea de Mâine doar Viziune;

Un Azi bine trăit face

Din fiecare Ieri un Vis de Fericire,

Din fiecare Mâine o Viziune a Speranței.“ (Kalidasa).

3. Oamenii sunt capabili de răspuns, principalii agenți în determinarea propriului lor comportament. Comportamentul uman se manifestă în domeniul interpersonal – relația Sinelui cu Ceilalți, domeniul intercultural și contextual – relația Sine și Context dar și în domeniul ecologic – relația Sinelui cu Natura și transcendental – relația Sinelui cu Lumea transpersonală.

„Trebuie să îndrăznim să fim diferiți, având curajul să luăm atitudine chiar dacă acest lucru nu este bine perceput de ceilalți. …..Este foarte comod să facem parte dintr-o turmă, să avem un comportament colectiv ……. Succesul îl cunosc cei care acționează.” („Răspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi”, Gina Chiriac, 2011, p. 40-41).

4. Moralitatea se bazează pe o impunere arbitrară a ceea ce cred alții. Aceasta se aplică la relațiile interpersonale, la reglementările intrapsihice și la reglementările în cadrul grupurilor sociale.

Supraeul de care ne vorbește Freud își face datoria cu prisosință impunând reguli îndelung elaborate și aplicate de societate și suprapunându-se peste credințele noastre dobândite de-a lungul vieții.

5. Conștientizarea clientului asupra antecedentelor, reacțiilor organice și consecințelor comportamentului său. În acest context terapeutul „explorează“ mai degrabă decât „modifică“ comportamente trezind capacitatea de conștientizare și implicit cea de asumare și autocontrol a clientului. Acest lucru nu înseamnă că putem susține „inconștiența” clientului, ci refuzul acestuia de a-și asuma aici și acum soluțiile problemelor cu care se confruntă.

6. Reația terapeutică co-creată

„Relația terapeutică este văzută ca un proces dinamic între două persoane în interacțiune recipocă în cabinetul de terapie, întotdeauna o confruntare unică din cauza individualității persoanelor implicate. Este o vedere bilaterală a procesului terapeutic, recunoscând că și clientul va avea un impact asupra terapeutului în mod constant” („Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 66).

Susținând cele expuse anterior Ion Dafinoiu citează autorii Gelso și Carter în cartea „Elemente de Psihoterapia Integrativă”, 2001, p.111: „Relația „reală” este ceva care există și se dezvoltă între terapeut și client ca rezultat al sentimentelor, percepțiilor, atitudinilor și acțiunilor fiecăruia față de celălalt“.

În cadrul relației terapeutice co-create se manifestă atât Sinele clientului cât și cel al terapeutului în toate domeniile de relație.

Inconștientul relațional reprezintă o persoană terță analitică în cadrul realației co-create. În procesul terapeutic este importantă atenția sporită la mesajele trimise de inconștient (vise, fantezii, distrageri, preocupări obsessive, simptome fizice sau alte forme de manifestare), mesaje care pot apărea fie la terapeut, fie la client. Susținând această idee, Ion Dafinoiu în cartea „Elemente de Psihoterapia Integrativă”, 2001, p.75 menționează: „Ca realitate psihologică interpersonală, inconștientul pacientului devine o ecuație cu mai multe soluții, soluții ce prind contur și devin operaționale doar în cadrul creat de realația terapeutică“.

Contra-transferul poate fi considerat resursă terapeutică. Ion Dafinoiu în cartea „Elemente de Psihoterapia Integrativă”, 2001, p.103 susține ideea conform căreia „Contra-transferul pozitiv sau negativ devine pentru terapeut o provocare personală cu efecte asupra dezvoltării și formării sale profesionale “.

Relația terapeutică co-creată care stă la baza Psihoterapiei Integrative susține faptul că „atât terapeutul cât și clientul aduc în întâlnire, totalitatea a cine sunt ei în toată complexitatea lor, cu istoriile lor individuale și modalități de organizare a experienței lor, ale procesului inconștient și exprimarea corporală a zonelor lor de „știut negândit" și sunt puși apoi față în față cu provocarea de a îl întâlnii pe celălalt în toată complexitatea lui/ei. Este, evident, responsabilitatea terapeutului de a construi un pod către client, de a folosi atenția, cunoștințele, aptitudinile și experiența lor pentru a trece dincolo de separare în lumea subiectivă a clientului. Cu toate acestea, fie conștient, fie inconștient, experiența clientului va avea un impact asupra terapeutului, poate în imagini, vise sau răspunsuri afective, dacă nu în cuvinte sau idei” („Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 75-76).

7. Autoreglarea organică

„În auto-reglementarea organică, alegerea și învățarea se întâmplă cu o naturală integrare a minții și corpului, a gândirii și sentimentului, fizică și spirituală, de sine și de mediu, aceasta fiind holistică.” („Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 21).

Din perspectivă holistică observarea a ceea ce se întâmplă în lumea externă se face în paralel cu ceea ce se întâmplă în lumea subiectivă interioară. Clientul este însoțit de psihoterapeut în drumul său spre cunoașterea atât a semnalelor de alarmă pe care le trimite componentele sale (organică, cognitivă, emoțională și transpersonală), cât și asupra oglindirii acestor semnale în toate domeniile de contact.

8. Schimbarea clientului este posibilă și are loc la nivel holistic. Psihoterapeutul integrativ însoțește clientul în drumul său de autotransformare având grijă ca acesta să nu devină ceea ce nu este ci să redescopere cine este cu adevărat și în ce direcție se îndreaptă.

Este important de știut pentru un psihoterapeut integrativ că atunci când clientul îi pășește pragul cabinetului, de cele mai multe ori acesta vine atât cu problema cât și cu soluția. Rolul psihoterapeutului nu este acela de a oferi soluții ci de a ajuta clientul prin tot felul de formulări, reformulări, reflectări și clarificări să ajungă la acel insight interior similar cu soluția sau asumarea și punerea în practicăa acesteia.

Pentru a se ajunge la acest lucru este necesar ca persoana în cauză să aloce timp, voință și efort pentru a redeveni ea însăși.

9. „Terapia nu afectează doar lumea dar și lumea are impact în terapie“(„Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 21).

“ Frumusețea stă în ochii privitorului …..N-ai fi văzut frumusețea dacă aceasta nu era în tine“ ne spune adesea Președintele A.R.P.I. Gina Chiriac completând că „nu noi suntem în lume ci lumea este în noi și atunci firesc schimbarea din fiecare persoană va afecta lumea care ne va oglindi înapoi ceea ce noi dăm în afară”.

10. Psihoterapia integrativă integrează fiecare persoană tocmai prin unicitatea ei, unicitate dată de caractere biologice particulare, rasă, sex, clasă socială, pentru că așa cum spunea M. Erikkson citat de Ion Dafinoiu „Fiecare persoană este un individ unic. De aceea psihoterapia ar trebui formulată pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrabă decât să croiască persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice a comportamentului uman“.(„Elemente de psihoterapie integrativă”, Ion Dafinoiu, 2001, p. 9).

11. Dialogul este o manifestare a perspectivei existențiale asupra relației. („Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 21). Dialogul presupune cu obligativitate existența a două personae, altfel ar fi monolog. În contactul EU – CELĂLALT trebuie să știu să dau și să primesc. Reciprocitatea verbală și non-verbală reprezintă esența unui dialog real.

Pentru a putea comunica eficient cu Celălalt este nevoie să respectăm câteva reguli de bun simț:

să practicăm ascultarea activă;

să nu întrerupem discursul celuilalt;

să-l oglindim eficient;

să-l ascultăm fără a-l judeca;

să-l ascultăm cu toate simțurile deschise.

12.“Maturitatea nu este doar despre autonomia sinelui, ci despre sinele-în-relație și este un proces continuu de ajustare creativă de-a lungul vieții.” („Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 22).

„Inteligența emoțională reprezintă printre altele capacitatea de face diferența între esențial și neesențial“, ține să ne readucă aminte de foarte multe ori Președintele A.R.P.I. Gina Chiriac în cadrul cursurilor dar și în cartea sa Răspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi, 2011, citându-l pe Daniel Goleman.

Eu cred că putem discuta de maturitatea clientului nu atunci cănd a învățat să lupte în furtună ci atunci când a învățat să danseze în ploaie pentru că citând în continuare din cartea de mai sus „ starea de libertate se regăsește în interiorul fiecăruia dintre noi“(p. 109)

13. „Atât sinele în izolare cât și sinele în manipularea negativă a mediului pot fi opresive – o formă de violență către sine sau către alții.” („Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 22).

Sinele în izolare și sinele în manipularea negativă a mediului este de fapt sinele în monologare și în dominare. Dialogul este anihilat, cooperarea este înlocuită de starea de dominare ca formă a violenței opresive și ca formă a blocajului.În astfel de forme Sinelui îi este imposibilă capacitatea de dezvoltare și conștientizare pentru că „atunci când interpretăm personal realitatea, noi pornim de la premisa că lumea noastră este cunoscută de cei din jurul nostru și încercăm să dominăm lumea lor cu lumea noastră” („Răspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi”, Gina Chiriac, 2011, p. 35).

14.“Sinele și celălalt/ceilalți pot fi privite cu curiozitate și compasiune, mai degrabă decât o judecată negativă.” („Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 22).

A privi în afară compasiv nu înseamnă a privi cu milă, ci a privi dincolo de aparențe căutând să ne punem în scriptul de viață al persoanei din fața noastră pentru a-i înțelege reacțiile și frustrările.

În cartea sa Răspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi, (2011, p. 63), citându-l pe Daniel Goleman, Președintele A.R.P.I. Gina Chiriac redă astfel principalele componente ale Sinelui:

Conștientizarea de sine;

Luarea de hotărâri personale;

Administrarea sentimentelor;

Stăpânirea stresului;

Empatia;

Comunicarea;

Autodezvăluirea;

Acceptarea de sine;

Răspunderesa personală;

Afirmarea;

Dinamica de grup;

Rezolvarea conflictelor.

15. ”Psihoterapia integrativă urmărește să promoveze suficientă integrare care maximizează – ceea ce continuă să se dezvolte după ședința de terapie și în „absența" terapeutului.” („Introducere în Psihoterapia Integrativă”, Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, p. 22).

Acest lucru mă duce cu gândul la acea poveste populară a cărei morală era că nu este important să saturi cu pește un om flămând ,dar este foarte important să-l înveți să pescuiască și astfel să-și poată asigura traiul până la sfârșitul vieții.

CAPITOLUL II

Psihopatologia copilului

Acest capitol este dedicat psihopatologiei clinice a copilului cu accentul pus pe clasificarea în conformitate cu „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM IV) a tulburărilor specifice perioadei copilăriei și adolescenței, vârstă cuprinsă între

0-18 ani.

Din punctul meu de vedere un psihoterapeut integrativ pentru a putea fi un bun practician trebuie să aibă o bază teoretică solidă și să țină pasul în permanență cu noile studii în domeniu.

În psihoterapia copilului consider că este absolut necesar o diagnosticare corectă a tulburărilor prezente, un diagnostic diferențial care să excludă orice alte piste false, dar și o cunoaștere , măcar în linii mari, a posibilităților de decompensare și de evoluție a anumitor tulburări. Pentru a putea să facă toate aceste lucruri menționate mai sus practicianul psihoterapeut integrativ trebuie să cunoască psihopatologia copilului și criteriile de diagnostic cuprinse în DSM IV, în ciuda controversatelor discuții existente în prezent pe plan internațional față de acest manual.

Să nu uităm însă că nu avem dreptul să etichetăm un client, cu atât mai puțin un copil sau să îl aranjăm cu grijă în patul procustian al DSM-ului.

În 1954 Dorothy Law Nolte a scris un poem care, consider eu poate întruchipa piatra de temelie a oricărui psihoterapeut integrativ practician care lucrează cu copiii.

„Dacă trăiesc în critică și cicăleală,

Copiii învață să condamne.

Dacătrăiesc în ostilitate,

Copiii învață să fie agresivi.

Dacă trăiec în teamă,

Copiii învață să fie anxioși.

Dacă trăiesc înconjurați de milă,

Copiii învață autocompătimirea.

Dacă trăiesc înconjurați de ridicol,

Copiii învață să fie timizi.

Dacă trăiesc în gelozie,

Copiii învață să simtă invidia.

Dacă trăiesc în rușine,

Copiii învață să se simtă vinovați.

Dacă trăiesc în încurajare,

Copiii învață să fie încrezători.

Dacă trăiesc în toleranță,

Copiii învață răbdarea.

Dacă trăiesc în laudă,

Copiii învață prețuirea.

Dacă trăiesc în acceptare,

Copiii învață să iubească.

Dacă trăiesc în aprobare,

Copiii învață să se placă pe sine.

Dacă trăiesc înconjurați de recunoaștere,

Copiii învață că este bine să ai un țel.

Dacă trăiesc împărțind cu ceilalți,

Copiii învață generozitatea.

Dacă trăiesc în onestitate,

Copiii învață respectul pentru adevăr.

Dacă trăiesc în corectitudine,

Copiii învață să fie drepți.

Dacă trăiesc în bunăvoință și considerație,

Copiii învață respectul.

Dacă trăiesc în siguranță,

Copiii învață să aibă încredere în ei și în ceilalți.

Dacă trăiesc în prietenie

Copiii învață că e plăcut să trăiești pe lume.”

(Gina Chiriac, Răspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi, 2011, p. 178-179).

Înainte de a intra în psihopatologia prpriu-zisă a copilului, mi s-a părut a fi util și de bun simț o trecere în revistă a stadialității vârstelor de dezvoltare ale copilului: stadialitatea cognitivă – aspect care l-a interesat pe J. Piaget, stadialitatea morală, cu implicații evidente în conduita morală a copilului – punct de plecare al cercetărilor psihologului american L. Kohlberg și stadialitatea psiho-socială propusă de E.Erikson. O trecere în revistă rezumativă și bine documentată am prelut-o din cartea „Psihologie școlară“, Andrei Cosmovici și Luminița Iacob, 1999, p 34-40.

Stadialitatea cognitivă – J. Piaget:

1. stadiul senzorio-motor (0-2 ani) – stadiu ce corespunde dezvoltării și coordonării capacităților senzoriale și motorii ale coplilului;

2. perioada preoperatorie (2-7/8 ani) – etapă care se centrează în jurul funcției semiotice sau simbolice;

3. stadiul operațiilor concrete (7/8 ani – 11/12 ani) – mobilitatea crescută a structurilor mintale permite copilului luarea în considerare a diversității punctelor de vedere; faptul se datorează cristalizării operațiilor mintale, care au la bază achiziția reversibilității; operațiile mintale rămân totuși dependente și limitate de conținutul pe care îl pot prelucra – materialul concret;

4. stadiul operațional-formal (11/12 ani – 15/16 ani sau niciodată) – raționamentul copilului se desprinde de materialul concret putându-se axa pe abstracțiuni, apărțnd astfel formele categorial-abstracte (conceptele).

Nivelul formal logic al inteligenței nu este decât ca potențialitate un dat general
uman, iar în absența unui antrenament sistematic acest nivel poate să nu fie atins, chiar în
cadrul normalității dezvoltării (fapt precizat de Piaget și confirmat de cercetările ulterioare).

Modelul piagetian a primit, în timp, numeroase confirmări, dar și inirmări parțiale. Principalele critici care i se aduc se axează pe:

limitarea studierii ontogenezei cognitive la perspectiva logicii clasice, care nu acoperă, totuși, spațiul cogniției;

neluarea în calcul a interacțiunii sociale ca mediator cognitiv între realitate fizică și construcția mintală a subiectului.

Cert este faptul că, elogiată sau discutată critic, stadialitatea Piagetiană rămâne punct obligatoriu în intersecția teoriilor dezvoltării cognitive. Practic, ea nu poate fi ocolită, fiind principalul element de raportare și referință,

Stadialitatea morală – L. Kohlberg:

Modelul teoretic al lui L.Kohlberg prezintă 6 (șase) stadii ale genezei raționamentului moral:

I. nivelul premoral sau preconvențional (4-10 ani) – standardele de judecare sunt etichetele culturale ale anturajului (bun-rău, cuminte – obraznic), iar faptele sunt judecate după concsecințele lor.

stadiul 1 – al moralității ascultării – în care pedeapsa și recompensa sunt criterii foarte puternice. Evitarea pedepsei și supunerea la normă apar ca avantaje personale imediate;

stadiul 2 – al moralității hedonismului instrumental naiv – conformarea la normă este sursă de beneficii, deci trebuie realizată pentru că, fiind recompensată, poate fi și plăcută în consecințele sale.

II. nivelul moralității convenționale (10-13 ani) – este nivelul conformării la normele exterioare și al jucării rolului de copil așa cum este acesta cerut de universul familiei și de alte grupuri de apartenență. Conformarea are la bază plăcerea de a i se recunoaște purtarea, de a avea un statut „bun".

stadiul 3 – al moralității bunelor relații. – copilul respectă norma din dorința de a fi recunoscut ca un „băiat sau o fată bună", începe să se prefigureze judecarea faptelor după intenția lor, nu numai după consecințe;

stadiul 4-al moralității legii și ordinii – respectarea autorității, a normelor și legilor începe să apară ca necesitate ce reglementează conduita tuturor, fapt care acționează și în beneficiul personal.

nivelul autonomiei morale sau al interiorizării si acceptării personale a principiilor morale (după 13 ani, la tinerețe sau niciodată) – acceptarea normelor morale apare ca formă de identificare cu grupul de referință, prin împărtășirea acelorași drepturi și datorii. Se manifestă un efort de definire a valorilor morale în termeni proprii, cu distanțare față de stereotipurile existente.

stadiul 5 – al moralității contractuale și al acceptării democratice a legii – standardele morale sunt înțelese ca rezultat al unei decizii mutuale. Legile nu sunt intangibile și pot fi schimbate pe considerente raționale, vizând utilitatea lor generală.

stadiul 6 – al moralității principiilor individuale de conduită – se cristalizează propriul sistem de valori morale, prin semnificațiile personale acordate conceptelor de justiție, reciprocitate, egalitate, demnitate. Orientarea în universul normelor și valorilor morale se face după propria ierarhizare a acestora și pentru a evita autocondamnarea. Judecata de sine este percepută ca fiind mai puternică decât aceea care vine din exterior.

Modelul propus de L. Kohlberg și creditat cu un grad de generalitate ridicat reclamă o serie de observații (Davitz, J.R., ș.a., 1987; Banciu, D., ș.a., 1987):

este valabil doar pentru o dimensiune a moralității (cea cognitivă – jude-
cata morală) și, deci, nu se răsfrânge obligatoriu și direct și asupra
conduitei morale;

cele șase stadii au fost regăsite mai ales în judecățile morale ale subiecților
băieți și mai puțin în cazul fetelor;

materialul dilemelor forțează răspunsul subiectului spre soluții simplifi-
cate, rezultatele fiind altele atunci când s-a cerut evaluarea unor soluții
alternative;

este eludat aspectul situațional care își pune amprenta atât pe judecată, cât
și pe conduita morală.

Așa cum, pentru dezvoltarea cognitivă, modelul piagetian rămâne de referință, cu nuanțările și completările ce i se aduc, modelul propus de L. Kohlberg este cel mai utilizat pentru urmărirea și înțelegerea dezvoltării raționamentului moral.

Stadialitatea psihosocială – E. Erikson:

Conform concepției sale potențialul de dezvoltare a individului capătă împlinire pe tot parcursul existenței, fiecare etapă a vieții fiind deschisă unor noi achiziții psiho-sociale.

Cele opt stadii eriksoniene acoperă perioada întregii vieți. Astfel, accepțiunea lărgită a ontogenezei – de la momentul concepției la cel al morții – capătă consistență în cadrul uneia dintre primele teorii psihodinamice ale dezvoltării. Deși mai puțin cunoscut la noi, modelul eriksonian al dezvoltării este recunoscut ca fiind astăzi unul dintre cele mai cuprinzătoare. Valoarea sa înnoitoare a fost apreciată mai ales în raport cu psihanaliza clasică, de la care, de altfel, și pornește.

În viziunea sa, stadialitatea dezvoltării se prezintă astfel:

Factorii implicați în dezvoltarea umană au fost identificați ca fiind: ereditatea, mediul și educația.

Linda Wilmshurst în cartea „Psihopatologia copilului”, 2007, p. 7, susține că „Psihopatologia clinică a copilului a fost recunoscută ca disciplină distinctă doar în ultimii 30 de ani, în ciuda începuturilor sale promițătoare“.

Pentru a distinge comportamentul normal de cel deviant „deciziile clinice se bazează adesea pe măsurarea intensității, duratei și frecvenței unui comportament în raport cu un standard. În plus, după ce se stabilește dacă un comportament este sau nu pervaziv în diverse situații, se pot obține informații privitoare la natura și gravitatea tulburării, aceasta putând fi clasificată drept ușoară, moderată sau severă.“

În clasificarea multiaxială a DSM IV, 2003, există cinci axe incluse:

Axa I – Tulburările clinice

– Alte condiții care se pot afla în centrul atenției clinice

Axa II – Tulburările de personalitate

– Retardarea mentală

Axa III – Condițiile medicale generale

Axa IV – Problemele psihosociale și de mediu

Axa V – Evaluarea globală a funcționării.

Axa l – Tulburările clinice.Alte condiții care se pot afla în centrul atenției clinice (DSM IV,Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila,editor – dr. Marian Popa,2003,p.39- 40):

Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar în copilărie sau adolescență (excluzând retardarea mentală, care este diagnosticată pe axa II);

Deliriumul, demența, tulburările amnestice si alte tulburări cognitive;

Tulburările mentale datorate unei condiții medicale generale;

Tulburările în legătură cu o substanță;

Schizofrenia si alte tulburări psihotice;

Tulburările afective;

Tulburările anxioase;

Tulburările somatoforme;

Tulburările factice;

Tulburările dissociative;

Tulburările sexuale și de identitate sexuală;

Tulburările de comportament alimentar;

Tulburările controlului impulsului neclasificate în altă parte;

Tulburările de adaptare;

Alte condiții care se pot afla în centrul atenției clinice.

Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescentă

Prevederea unei secțiuni separate pentru tulburările care sunt diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau în adolescență este făcută numai din comoditate și nu înseamnă că există vreo distincție clară între tulburările „copilăriei" si „perioadei adulte". Deși cei mai mulți indivizi cu aceste tulburări se prezintă pentru atenție clinică în copilărie sau în adolescență, uneori tulburările nu sunt diagnosticate până în perioada adultă. În afară de aceasta, multe tulburări incluse în alte secțiuni ale manualului debutează adesea în cursul copilăriei sau adolescenței.

În evaluarea unui sugar, copil sau adolescent, clinicianul, trebuie să ia în considerație diagnosticele incluse în această secțiune si, de asemenea, să consulte si tulburările descrise în altă parte DSM IV.

Adulții pot fi, de asemenea, diagnosticați cu tulburări incluse în această secțiune a tulburărilor diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau în adolescență, dacă tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic relevante (de ex. balbismul, pica). De asemenea, dacă un adult a prezentat în copilărie simptome care au satisfăcut complet criteriile pentru o tulburare, iar acum prezintă doar o formă atenuată sau reziduală, poate fi indicat specificantul în „remisiune parțială" (de ex. Tulburarea hiperacrivitate/deficit de atenție, tip combinat, în remisiune parțială). Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate) tulburările DSM-IV, este prevăzut un singur set de criterii care se aplică copiilor, adolescenților si adulților (de ex. dacă un copil sau adolescent prezintă simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, acest diagnostic trebuie pus indiferent de etatea individului ). Variațiile în prezentarea unei tulburări, atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise într -o secțiune a textului intitulată „elemente specifice culturii, etății și sexului".

În această secțiune sunt incluse următoarele tulburări:

Tulburările de învățare – aceste tulburări se caracterizează printr -o funcționare școlară substanțial sub cea expectată, dată fiind etatea cronologică a persoanei, inteligența măsurată si educația corespunzătoare etății. Tulburările specifice induse în această secțiune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) si tulburarea de învățare fără altă specificație;

Tulburarea aptitudinilor motorii – aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonării, care este caracterizată printr-o coordonare motorie, substanțial sub cea așteptată, dată fiind etatea cronologică a persoanei si inteligența măsurată;

Tulburările de comunicare – aceste tulburări sunt caracterizate prin dificultăți în vorbire sau limbaj și includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologică, balbismul și tulburarea de comunicare fără altă specificație;

Tulburările de dezvoltare pervasivă – aceste tulburări sunt caracterizate prin deficite severe si deteriorare pervasivă în multiple domenii ale dezvoltării. Acestea includ deteriorarea în interacțiunea socială reciprocă, deteriorarea în comunicare si prezența de comportamente, preocupări si activități stereotipe. Tulburările specifice incluse în această secțiune sunt tulburarea autistă, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativă a copilăriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasivă fără altă specificație.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea autistă ( DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 75):

A. Un total de șase (sau mai mulți) itemi de la (1), (2) și (3), cu cel puțin doi itemi de la (1) si câte unul de la (2) si (3):

(1) deteriorare calitativă în interacțiunea socială, manifestată prin cel puțin două din următoarele:

(a) deteriorare marcată în uzul a multiple comportamente nonverbale, cum ar fi privitul în față, expresia facială, posturile corpului si gesturile, pentru reglarea interacțiunii sociale;

(b) incapacitatea de a promova relații cu egalii, corespunzătoare nivelului de dezvoltare;

(c) lipsa căutării spontane de a impărtăși bucuria, interesele sau realizările cu alți oameni (de ex. prin lipsa de a arăta, de a aduce ori de a specifica obiectele de interes);

(d) lipsa de reciprocitate emoțională sau socială;

(2) deteriorări calitative în comunicare, manifestate prin cel puțin unul din următoarele:

(a) întârziere sau lipsă totală a dezvoltării limbajului vorbit (neînsoțită de o înercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau mimica);

(b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativă în capacitatea de a iniția sau susține o conversație cu alții;

(c) uz repetitiv și stereotip de limbaj ori un limbaj vag;

(d) lipsa unui joc spontan si variat „de -a…" ori a unui joc imitativ social corespunzător nivelului de dezvoltare;

(3) patternuri stereotipe si repetitive restrânse de comportament, preocupări si activități, manifestate printr -unul din următoarele:

(a) preocupare circumscrisă la unul sau mai multe patternuri restrânse și stereotipe de interese, care este anormală, fie ca intensitate, fie ca focalizare;

(b) aderență inflexibilă evidentă de anumite rutine sau ritualuri nonfuncționale;

(c) manierisme motorii stereotipe si repetitive (de ex. fluturatul sau răsucitul degetelor sau mâinilor ori mișcări complexe ale înregului corp);

(d) preocupare persistentă pentru părți ale obiectelor.

B. Întârzieri sau funcționare anormală în cel puțin unul din următoarele domenii, cu debut înainte de etatea de 3 ani: (1) interacțiune socială, (2) limbaj, așa cum este utilizat în comunicarea socială, ori (3) joc imaginativ sau simbolic.

C. Perturbarea nu este explicată mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativă a copilăriei.

Deficitul de atenție si tulburările de comportament disruptive – această secțiune

include tulburarea hiperacrivitate/deficit de atenție, care este caracterizată prin simptome notabile de inatenție si/sau de hiperactivitate – impulsivitate. Sunt prevăzute subtipuri pentru specificarea prezenței simptomului predominant: tip predominant inatent, tip predominant hiperactiv – impulsiv și tip combinat. În această secțiune sunt incluse, de asemenea, tulburările de comportament disruptiv: tulburarea de conduită, caracterizată printr -un pattern de comportament care violează drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunzătoare etății; tulburarea opoziționismului provocator, caracterizată printr-un pattern de comportament negativist, ostil și sfidător. Această secțiune include, de asemenea, două categorii fără altă specificație: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenție fără altă specifi cație și tulburarea de comportament disruptiv fără altă specificație.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenție (DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 92-93):

A. Fie (1) sau (2):

(1)șase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de inatenție au persistat cel puțin 6 luni într -un grad care este dezadaptativ și discrepant în raport cu nivelul de dezvoltare.

Inatenția

(a) incapabil adesea de a da atenția cuvenită detaliilor ori face erori prin neglijență în efectuarea temelor școlare, la serviciu, sau în alte activități;

(b) adesea are dificultăți în susținerea atenției asupra sarcinilor sau activităților de joc;

(c) adesea pare a nu asculta când i se vorbește direct;

(d) adesea nu se conformează instrucțunilor și este incapabil să-și termine temele pentru acasă, sarcinile casnice ori obligațiile la locul de muncă (nedatorate comportamentului opoziționist sau incapacității de a înțelege instrucțiunile);

(e) adesea are dificultăți în organizarea sarcinilor și activităților;

(f) adesea evită, are aversiune, nu este dispus să se angajeze în sarcini care necesită un efort mental susținut (cum ar fi efectuarea temelor în clasă sau acasă);

(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activități (de ex. jucării, teme pentru acasă, creioane, cărți, instrumente);

(h) adesea este ușor de distras de stimuli irelevanți;

(i) adesea este uituc referitor la activitățile cotidiene;

(2) șase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de hiperactivitate –impulsivitate au persistat timp de cel puțin 6 luni într -un grad care estedezadaptativ și în contradicție cu nivelul de dezvoltare:

Hiperactivitatea

(a) adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se foiește pe loc;

(b)adesea își lasă locul în clasă sau în alte situații în care este de dorit să rămână așezat;

(c) adesea aleargă în jur sau se cațără excesiv de mult, în situații în care acest lucru este inadecvat (la adolescenți sau la adulți poate fi limitat la sentimentul subiectiv de neliniște);

(d) adesea are dificultăți în a se juca sau în a se angaja în activități distractive în liniște;

(e) adesea este „în continuă mișcare" sau acționează ca si cum „ar fi împins de un motor";

(f) adesea vorbește excesiv de mult;

Impulsivitatea

(g) adesea „trântește" răspunsuri înaiinte ca întrebările să fi fost complet formulate;

(h) adesea are dificultăți în a-si aștepta rândul;

(i) adesea înrerupe sau deranjează pe alții (de ex. intervine în conversațiile sau jocurile altora);

B. Unele simptome de matentie sau de htperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente înainte de etatea de 7 ani;

C. O anumită deteriorare dm cauza simptomelor este prezentă în două sau mai multe situații (de ex. la scoală [sau la serviciu] și acasă);

D. Trebuie să fie clară proba deteriorării semnificative clinic în funcționarea socială, școlară sau profesională;

E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburări psihotice si nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală (de ex. de o tulburare afectivă, anxioasă, disociativă sau de personalitate).

Tulburare de hiperactivitate/deficit de atenție se clasifică astfel:

– Tulburare de hiperactivitate/deficit de atenție tip combinat – dacă ambele criterii A1 si A2 sunt satisfăcute pentru ultimele 6 luni;

– Tulburare de hiperactivitate/deficit de atenție, tip predominant de inatentie – dacă criteriul A1 este satisfăcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni;

– Tulburare de hiperactivitate/deficit de atenție, tip predominant de hiperactivitate -impulsivitate daca criteriul A2 este satisfăcut, iar criteriul A1 nu este satisfăcut pentru ultimele 6 luni.

Tulburările de alimentație si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilării – aceste tulburări sunt caracterizate prin tulburări persistente în alimentare si în comportamentul alimentar. Tulburările specifice incluse sunt pica, ruminația si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilării (DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 108):

A. Perturbare de alimentare manifestată prin incapacitatea persistentă de a mânca adecvat, cu incapacitatea semnificativă de a lua în greutate ori cu pierdere ponderală semnificativă în decurs de cel puțin o lună;

B. Perturbarea nu se datorează unei condiții gastrointestinale sau altei condiții medicale generale asociate (de ex. reflux esofagian);

C. Perturbarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare m entală (de ex. ruminația) ori de lipsa de alimente adecvate;

D. Debutul survine înainte de etatea de 6 ani.

Anorexia nervoasă și bulimia nervoasă sunt tulburări care se iunstalează cel mai adesea după un regim intens. Debutul acestor două tulburări se situează începând cu vîrsta de 11 ani și până la vârsta adultă.

Ticurile – aceste tulburări sunt caracterizate prin ticuri motorii si/sau vocale. Tulburările specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fără altă specificație.

Criteriile de diagnostic pentru Ticul Tranzitor (DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 116):

A. Ticuri vocale sau/și motorii unice sau multiple (adică, vocalizări sau mișcări motorii stereotipe, bruște, rapide, recurente, nonritmice);

B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi , aproape în fiecare zi, timp de cel puțin patru săptămâni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive;

C. Debutul survine înainte de etatea de 18 ani;

D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex. stimulante) sau unei condiții medicale generale (de ex. Maladia Huntington ori encefalita postvirală);

E. Nu au fost niciodată satisfăcute criteriile pentru tulburarea Tourette sau ticul motor sau vocal cronic.

De specificat: episod unic sau recurrent.

Tulburările de eliminare – această grupare include encoprezisul (eliminarea de fecale în locuri inadecvate) si enurezisul (eliminarea repetată de urină în locuri inadecvate).

Criteriile de diagnostic pentru Encoprezis (DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 118):

A. Eliminarea repetată de fecale în locuri inadecvate (de ex. în pantaloni ori pe jos), fie că este involuntară sau intențională;

B. Un astfel de eveniment cel puțin odată pe lună, timp de cel puțin 3 luni;

C. Etatea cronologică este de cel puțin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent);

D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectelor fizilogice directe ale unei substanțe (de ex. laxativelor) ori unei condiții medicale generale, exceptând cazul unui mecanism care implică constipația.

Se specifică Cu constipație si incontinență prin preaplin sau Fără constipație si incontinență prin preaplin.

Criteriile de diagnostic pentru Enurezis (DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 121):

A. Emisiune repetată de urină în pat sau în pantaloni (fie involuntar, fie intenționat);

B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestându-se printr-o frecvență de două ori pe săptămână, timp de cel puțin 3 luni consecutive, ori prin prezența unei detrese sau deteriorări semnificative clinic în domeniul social, școlar (profesional) ori în alte domenii importante de funcționare;

C. Etatea cronologică este de cel puțin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent);

D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectului fiziologic direct al unei substanțe, (de ex. un diuretic) ori unei condiții medicale genera le (de ex. diabet, spina bifida, epilepsie).

De specificat tipul: Exclusiv nocturne, Exclusiv diurn, Nocturn și diurn.

Alte tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau adolescenței – această grupare este rezervată tulburărilor care nu sunt incluse în secțiunile mai sus menționate. Anxietatea de separare este caracterizată printr -o anxietate excesivă si inadecvată dezvoltării, în egătură cu separarea de casă sau de cei de care copilul este atașat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea de a vorbi în situații sociale specifice, în disprețul faptului că vorbește în alte situații. Tulburarea reactivă de atașament a perioadei de sugar sau a micii copilării este caracterizată printr -o relație socială inadecvată dezvoltării si perturbată considerabil, care apare în cele mai multe contexte si este asociată cu o înrijire flagrant patogenică. Tulburarea de mișcare stereotipă este caracterizată printr-un comportament motor nonfuncțional, aparent impulsiv și repetitiv, care interferează considerabil cu activitățile normale și uneori poate duce la vătămare corporală. Tulburarea perioadei de sugar, a copilăriei sau adolescenței fără altă specificație este o categorie reziduală pentru codificarea tulburărilor cu debut în perioada de sugar, în copilărie sau adolescență care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specifică din clasificare.

Criteriile de diagnostic pentru Anxietatea de Separare (DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 125):

A. Anxietate excesivă si inadecvată evolutiv referitoare la separarea de casă sau de cei de care individul este atașat, evidențiată prin trei (sau mai multe) din următoarele:

(1) detresă excesivă recurentă când survine sau este anticipată separarea de casă sau de persoanele de atașament major;

(2) teamă excesivă si persistentă în egătură cu pierderea sau posibila vătămare care s-ar putea întâmpla persoanelor de atașament major;

(3) teama excesivă și persistentă că un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoană de atașament major (de ex. a fi pierdut ori a fi răpit);

(4) opoziție sau refuz persistent de a merge la școală sau în altă parte din cauza fricii de separare;

(5) teamă sau opoziție excesivă și persistentă la a rămâne acasă, singur sau fără persoanele de atașament major, ori în alte situații, fără adulți importanți;

(6) opoziție sau refuz persistent de a merge la culcare, fără să fie alături o persoană de atașament major ori de a adormi departe de casă;

(7) coșmaruri repetate implicând tema separării;

(8) acuzarea repetată de simptome somatice (cum ar fi de durerile de cap, durerile de stomac, greața sau voma) când survine sau este anticipată separarea de persoanele de atașament major;

B. Durata perturbării este de cel puțin 4 săptămâni;

C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani;

D. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcționarea socială, școlară (profesională) sau în alte domenii de funcționare importante;

nu survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, al schizofreniei ori al altei tulburări psihotice și, la adolescenți și la adulți, nu este justificată mai bine de panica cu agorafobie.

De specificat dacă este debut precoce (dacă debutul survine înainte de etatea de 6 ani).

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Reactivă de Atașament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilării (DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 130):

A. Relaționare socială marcat perturbată si inadecvată evolutiv în cele mai multe contexte, începând înainte de etatea de 5 ani, manifestată, fie prin (1), fie prin (2):

(1) incapacitate persistentă de a iniția sau de a răspunde într -o manieră adecvată evolutiv la cele mai multe interacțiuni sociale, manifestată prin răspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori extrem de ambivalente și contradictorii (de ex. copilul poate răspunde infirmierilor printr–o mixtură de apropiere, evitare și rezistență la consolare, ori poate manifesta o vigilență rece);

(2) atașamente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativă cu incapacitate marcată de a manifesta atașamente selective adecvate (de ex. familiaritate excesivă cu rudele străine sau lipsă d e selectivitate în alegerea persoanelor de atașament);

B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicată exclusiv prin inițiere în dezvoltare (ca în retardarea mentală) și nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasivă;

C. Înrijire patogenică evidențiată prin cel puțin unul din următoarele:

(1) desconsiderare persistentă a necesităților emoționale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare și afecțiune;

(2) desconsiderare persistentă a necesităților corporale fundamentale ale copilului;

(3) schimbări repetate ale îngrijitorului principal care previn formarea de atașamente stabile (de ex. schimbarea frecventă de cămin);

D. Există prezumția că îngrijirea de la criteriul C este responsabilă de comportamentul perturbat de la criteriul A (de ex. perturbările de la criteriul A sunt consecința îngrijirii patogenice de la criteriul C).

De specificat tipul: Tip inhibit (dacă în tabloul clinic predomină criteriul A1) sau Tip Dezinhibat (dacă în tabloul clinic predomină criteriul A2).

Copiii sau adolescenții se pot prezenta cu probleme necesitând atenție clinică, dar care nu sunt definite ca tulburări mentale (de ex., probleme relaționale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcționarea intelectuală liminară, probleme școlare, comportamentul antisocial al copilului sau adolescentului, problemă de identitate) și pot fi considerate ca rezultatele unor alte condiții care se pot afla în centrul atenției clinice.

Tulburările în legătură cu o substanță

DSM IV –TR (APA, 2000), citat de Linda Wilmshurst în Psihopatologia copilului, 2007, p. 208 „folosește termenul de substanță cu referire la droguri, medicamente sau toxice xare se încadrează în una din următoarele 11 categorii: alcool, amfetamine, cafeină, canabis, cocaină, haluginogene, inhalante, nicotină, opiacee, fenciclidină (PCP), sedative, hipnotice sau anxiolitice. (…..) Același manual împarte tulburările în legătură cu o substanță în două mari categorii: tulburările uzului de o substanță (dependența și abuzul) și tulburările induse de o substanță (intoxicația și sevrajul)“.

Autoarea citată anterior expune clar caracteristicile dependenței și cele ale abuzului de substanțe.

Pentru a vorbi de dependență trebuie îndeplinite cel puțin trei din următoarele condiții în decurs de 12 luni:

toleranță;

prezența simptomelor de sevraj în urma abstinenței:

consum în cantități mari sau în decursul unei perioade mai lungi;

eforturi infructuoase de a controla uzul de substanță;

foarte mult timp pierdut în vederea obținerii și uzului substanței;

neglijarea unor activități importante (sociale, profesionale, etc);

continuarea utilizării, în ciuda problemelor somatice sau psihologice.

Abuzul de substanță reprezintă consumul cronic repetat și susținut al unei substanțe, în ciuda unor efecte adverse semnificative rezultate în urma uneia sau a mai multora dintre situațiile următoare, apărute în interval de 12 luni:

incapacitatea de a îndeplini o obligașie majoră;

adoptarea unor comportamente foarte riscante fizic;

infracțiuni;

probleme interpersonale.

Intoxicația cu o substanță apare atunci când ingerarea unei substanțe determină apariția unor simptome specifice, diferite în cazul fiecărei substanțe.

Sevrajul presupune o serie de comportamente ce apar ca urmare a întreruperii consumării unei substanțe folosite în mod cronic și repetat o perioadă lungă. Sevrajul este însoțit adesea de un nivel ridicat de disconfort și detresă și infuențează funcționarea psihologică și fiziologică.

Referindu-se la cauzalitatea ADHD – abuz de substanțe, autoarea Linda Wilmshurst (Psihopatologia copilului, 2007, p. 217) susține că „După ce a urmărit vreme de 8 ani evoluția copiilor cu ADHD până în adolscență, Barkley și colegii săi (1990) au constatat că la adolescenții hiperactivi cu ADHD există o probabilitate mai mare de a consuma țigări și alcool decât la ceilalți“.

Tulburările afective

1. Tulburarea depresivă dobândește în cadrul apariției la copiii un criteriu definitoriu și anume CRITRIUL IRITABILITĂȚII.

Depresia prezintă particularități pe etape de vârstă (Psihopatologia copilului, Linda Wilmshurst 2007, p. 134-138):

la sugari se poate manifesta depresia prin pierderea apetitului, lipsa de somn, întârzieri în dezvoltare, coțmaruri ți temeri nocturne, mișcări repetitive ale capului și clătinări continue ale corpului;

la copiii mici și preșcolari pot să apară anhedonie, tristețe sau iritabilitate, semne neurovegetative;

la școlari pot să apară acuze somatice, iritabilitate, izolare socială, nivel scăzut al stimei de sine, comportoment ambivalent (furie vs. tristețe), rezultate școlare slabe și toleranță scăzută la frustrare;

în adolescență pot să apară tentativele de suicid, accidentele, lentoarea psihomotoare/hipersomnia și halucinațiile (în special cele auditive). Cele mai frecvente comorbidități la această vârstă sunt: tulburările de comportament, tulburările anxioase, tulburările induse de o substanță, tulburările de comportament alimentar și ADHD.

Depresia juvenilă continuă cu depresia adultă. (Ryan et al., 1987)

2. Tulburarea bipolară se diagnostichează dacă apar unul sau mai multe episoade maniacale ori mixte (atât un episod de dpresie majoră, cât și unul maniacal în decursul aceleiași săptămâni). La copii și adolescenți tulburarea bipolară prezintă două caracteristic esențiale: EUFORIA și GRANDOMANIA.

Tulburările anxioase

Tulburarea anxioase cuprinse în DSM IV sunt:

agorafobia;

anxietatea de separare;

anxietatea generalizată;

atacul de panică;

fobia socială;

fobiile specifice;

sindromul de stres posttraumatic (PTSD;

tulburarea de stres acut;

tulburarea obsesiv-compulsivă;

tulburările anxioase induse de os ubstanță.

„Tulburările anxioase care debutează cel mai devreme sunt fobiile specifice și anxietatea de separare. Anxietatea generalizată apare cel mai des între 8 și 10 ani, în timp ce în perioada adolescenței, cel mai probabil debutează fobia socială, tulburările de panică și tulburarea obsesiv-compulsivă.“ (Psihopatologia copilului, Linda Wilmshurst, 2007, p. 106).

Cu toate că în DSM IV nu se face distincția între anxietatea generalizată la adulți și copii, totuși Linda Wilmshurst susține că la copii este nevoie de un singur simptom pentru punerea diagnosticului: „Dispoziția anxioasă trebuie să fi fost pervazivă (mai multe zile la rând) în decursul a șase luni. În plus, tulburarea trebuie să fi cauzat importante deficite de funcționare adaptativă în sfera școlară, socială sau a relațiilor de familie.“ (Psihopatologia copilului, Linda Wilmshurst, 2007, p. 117).

Tulburările somatoforme

Tulburările somatoforme sunt acuze somatice și fizice care nu au o bază medicală sau organică. La anumiți oameni problemele emoționale sunt percepute ca disconfort și durere fizică, ei crezând cu adevărat că sunt bolnavi.

Tulburările somatoforme sunt:

tulburările isterice;

tulburarea de somatizare;

tulburarea somatoformă nediferențiată;

tulburarea de conversie;

tulburarea algică;

ipohondria;

tulburarea dismorfică corporală.

Cele mai frecvente acuze somatice la copiii prepuberali sunt durerile de cap și abdominale (Garber et al., 1991).

Axa II – Tulburările de personalitate și retardarea mentală

(DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003 și Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Florin Tudose,Cătălina Tudose și Letiția Dobranici, 2011, p. 109-125).

Retardarea mentală – această tulburare este caracterizată printr -o funcționare intelectuală semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut înainte de etatea de 18 ani si prin deficite sau deteriorări concomitente în funcționarea adaptativă.

Criteriile de diagnostic pentru Retardarea Mentală (DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 49):

A. Funcționare intelectuală semnificativ submedie – un QI de aproximativ 70 sau sub la un test administrat individual (pentru copii, judecata clinică a unei funcționări intelectuale semnificativ submedii);

B. Deficite sau deteriorări concomitente în activitatea adaptativă prezentă (adică, eficienta persoanei în satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de grupul său cultural) în cel puțin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, viată de familie, aptitudini sociale/mterpersonale, uz de resursele comunității, autoconducere, aptitudini școlare funcționale, muncă, timp liber, sănătate si siguranță.

C. Debut înainte de 18 ani

Pe baza gradului de severitate care reflectă nivelul de deteriorare intelectuală, retardarea mentală se împarte în:

– retardare mentală ușoară: nivel QI de la 50-55 până la aproximativ 70;

– retardare mentală moderată: nivel QI de la 35 -40 până la 50-55;

– retardare mentală severă: nivel QI de la 20 -25 până la 35-40;

– retardare mentală profundă: nivel QI sub 20 sau 25;

– retardare mentală de severitate nespecificată: când există prezumția fermă de retardare mentală, dar inteligenta persoanei nu poate fi testată prin testele standard.

Tulburările de personalitate (Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Florin Tudose,Cătălina Tudose și Letiția Dobranici, 2011, p. 109) sunt împărțite în trei grupe, pe baza similitudinilor descriptive:

Grupa A (bizar – excentrică):

tulburare de personalitate paranoidă;

tulburare de personalitate schizoidă;

tulburare de personalitate schizotipală.

Grupa B (dramatic – emoțională):

tulburare de personalitate antisocială;

tulburare de personalitate borderline;

tulburare de personalitate histrionică;

tulburare de personalitate narcisică.

Grupa C (anxios – temătoare):

tulburare de personalitate evitantă;

tulburare de personalitate dependentă;

tulburare de personalitate obsesiv – compulsivă.

Alte tulburări de personalitate descrise sunt:

tulburare de personalitate pasiv- agresivă;

tulburare de personalitate depresivă.

Urmare a faptului că personalitatea unui copil este în curs de structurare armonic sau dizarmonic nu am considerat importantă aprofundarea tulburărilor de personalitate. Consider că tulburările pe care le-am aprofundat de pe Axa I sunt cele care se regăsesc predominant în practica clinică, iar evoluția lor nefavorabilă duce la diagnosticarea după vârsta de 18 ani a unei tulburări de persdonalitate. Din acest motiv consider ca absolute necesară însușirea caracteristicilor de bază ale fiecărei tulburări de personalitate.

Axa III – Condiții medicale generale

(DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 30)

Axa III este destinată raportării condițiilor medicale genrale care sunt potenâiel relevante pentru înțelegerea sau tratamentul tulburării mentale a individului. Redau mai jos lista principalelor categorii de condiții medicale generale:

Maladii infecțioase si parazitare;

Neoplasme;

Maladii endocrine, de nutriție si metabolice și tulburări imunologice;

Maladii ale sistemului nervos și ale orga nelor de simț;

Maladii ale sistemului circulator;

Maladii ale sistemului respirator;

Maladii ale sistemului digestive;

Maladii ale sistemului genito – urinar;

Complicații ale sarcinii, nașterii și puerperiumului;

Maladii ale pielii și țesutului subcutanat;

Maladii ale sistemului osteo – muscular și țesutului conjunctiv;

Anomalii congenitale;

Anumite condiții survenind în perioada perinatală;

Simptome, semne si maladii rău definite;

Traumatisme și otrăviri (intoxicații).

Axa IV – Probleme Psihosociale si de Mediu

(DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003, p. 32)

Axa IV este destinată raportării problemelor psihosociale si de mediu care pot afecta diagnosticul, tratamentul și prognosticul tulburărilor mentale.

Problemele psihosociale și de mediu sunt grupate împreună în următoarele categorii:

Probleme cu grupul de suport primar;

Probleme în legătură cu mediul social;

Probleme educaționale;

Probleme profesionale;

Probleme domestice;

Probleme economice;

Probleme cu accesul la serviciile de asistență medicală;

Probleme în legătură cu interacțiunea cu sistemul legal/penal;

Alte probleme psihosociale și de mediu.

Când un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul poate nota atâtea câte consideră a fi relevante.

Axa V- Evaluarea Globală a Funcționării

(DSM IV, Coordonator științific – prof. dr. Aurel Romila, editor – dr. Marian Popa, 2003,p. 32-34)

Axa V este destinată raportării opiniei clinicianului asupra nivelului global de funcționare al individului. Această informație este utilă pentru planificarea tratamentului si măsurarea impactului său și predicția deznodământului.

Raportarea funcționării globale pe Axa V poate fi făcută folosind Global Assessment of Functioning (GAF) [Scala de Evaluare Globală a Funcționării (EGF)].

Scala GAF (a se vedea DSM IV pag. 34) poate fi extrem de utilă în urmărirea progresului clinic al indivizilor în termeni globali, utilizînd o singură măsurare. Scala GAF este destinată numai aprecierilor referitoare la funcționarea psihologică, socială si profesională.

Instrucțiunile specifică „a nu se include deteriorarea în funcționare datorată restricțiilor somatice (sau de mediu)".

Trecerea în revistă succintă a psihopatologiei copilului consider că poate constitui pentru orice psihoterapeut integrativ practician o bază de informații primaredar și pilonii unei posibile perspective în etapele de dezvoltarea ale unui copil.

Dincolo de aceasta aș dori să atrag atenția încă o dată, cu riscul de a mă repeta, că nu avem voie să etichetăm oamenii, cu atât mai puțin un copil, pentru că „în lucrul cu copiii este, de regulă, evident că ei vor crește după șabloanele lor în ciuda eforturilor noastre de a le schimba sau prezice.“ (Tulburările severe de atașament în copilărie, Niels P. Rygaard, 2011, p. 37).

CAPITOLUL III

STUDII DE CAZ

1. CAZUL ADOLESCENTEI CU TULBURĂRI DE COMPORTAMENT

ISTORICUL CAZULUI

Date de identificare:

Numele si prenumele: H.D, 17 ani , sex F

Educație: 10 clase(liceu)

Stare civilă: necăsătorită

Cetățenie: romană

Etnie: română

Ocupația:elevă

Statutul rezidențial curent: beneficiară a unui Centru de Plasament

Sursa trimiterii: Centrul de Plasament

Situația locativă : locuință rezidențială , împarte camera cu o altă colegă

Provine din mediul: urban

ACUZELE PRINCIPALE

Tânăra prezintă o dispozitie irascibilă, stimă de sine exagerată , agresivitate fizică și verbală la adresa colegelor și personalului Centrului deoarece se simte neînțeleasă , nevalorificată și invidiată.

Din relatările personalului de ingrijire reiese faptul ca pacienta este agresivă ocazional, fără un motiv plauzibil, distrugând anumite bunuri din cadrul Centrului, agresând ocazional personalul Centrului și celelalte beneficiare, nu respectă programul Centrului plecând voluntar pe timpul nopții .

Aceste simptome mai accentuate, au reapărut în urmă cu 6 luni, după o perioada de acalmie în urma internării la Spitalul de Psihiatrie .

ISTORICUL TULBURĂRILOR PREZENTE

Din datele anamnezice rezultă că dezvoltarea timpurie a tinerei s-a desfășurat normal.

La vârsta de trei ani , a fost abandonată de mamă, a crescut până la vârsta de 10 ani alături de tatăl biologic și bunica paternă. A frecventat gradinița fără a ridica probleme de comportament.

Pacienta a început școala la vârsta de șapte ani , învățând bine și cu plăcere.

La vârsta de 10 ani este martora crimei facută de tatăl biologic asupra bunicului patern.Este preluată de Protecția Copilului la solicitarea bunicii paterne, deoarece a încercat să o omoare pe aceasta prin ștrangularea cu o funie.

Este internată pentru prima dată în Spitalul de Psihiatrie unde este diagnosticată cu PTSD, recomandându-se tratament neuro-psihiatric medicamentos și consiliere psihologică.

Inclusă in Centrul de Plasament nu prezintă probleme de comportament pâna la vârsta de 13 ani când începe să fugă din Centru și, din relatările ei, este victima unui viol în grup, neconstatat oficial .

La școală prezintă rezultate foarte bune până în clasa a VIII , când repetă anul din cauza absențelor.

Este internată pentru a doua oară in Spitalul de Psihiatrie Sibiu unde este diagnosticată cu peronalitate în curs de structurare dizarmonic cu tendințe puternic agresive, recomandându-se tratament neuro-psihiatric menicamentos și consiliere psihologică susținută.Refuză să i se adminstreze tratamentul medicamentos și astfel urmează repetate internari pentru tulburări de comportament , tendințe agresive și ocazional de automutilare.

Este admisa în clasa a IX la Liceul Textil Sibiu, iar în prezent este în clasa a X.

ISTORICUL PERSONAL SI SOCIAL

Tânăra provine din prima sarcină a mamei. În timpul sarcinii mama s-a aflat în conditii optime. Mama era în varsta de 18 ani, provenea dintr-o familie în care tatăl era alcoolic , o bătea des iar mama nu o sprijinea ,motiv pentru care a părăsit casa părintească și s-a căsătorit repede.Din spusele tatălui, mama biologică își dorea relații cu alți bărbați și de aceea i-a abandonat.Când tânăra avea 15 ani mama biologică reia legatura cu ea; actualmente este căsătorită în Italia, are o fetiță de 3 ani și îi mărturisește fiicei ei că întreține releții sexuale și cu alți bărbați pentru a-și rotunji resursele financiare și pentru că simte o nevoie biologică în acest sens. Tatăl biologic se află în Penitenciarul Aiud și menține legătura prin scrisori cu pacienta. În cadrul Centrului tânăra:

comunică mult cu verișoara din partea tatălui care se află și ea în Centru de Plasament;

nu respectă programul Centrului de Plasament;

încearcă să se impună în fața tuturor prin forță și amenințări;

părăsește Centrul pe timp de noapte în repetate rânduri;

nu suporta animalele și le chinuie sau le omoară;

a tăiat toate 4 cauciucurile une mașini dar nu și-a recunoscut fapta;

chiulește în mod sistematic de la școală;

ISTORICUL MEDICAL

repetate internari la Spitalul de Psihiatrie începand cu varsta de 10 ani.

Bartholinită acută la 17 ani;

Trichomonas vaginalis și Candidoză vaginală în repetate rânduri, începând cu vârsta de 14 ani.

NIVELUL INTELECTUAL : QI= 100 ;

TEST- MATRICILE PROGRESIVE RAVEN STANDARD

DIAGNOSTICUL: Pe baza anamnezei și ex. psihologic, susțin dg. conform criteriilor DSM IV: Tulburare de conduită cu debut in adolescență, de severitate moderată.

Pe Axa I :

Tulburare de conduita cu satisfacerea criteriilor:

Criteriul A: Tânăra D. prezintă simptome caracteristice: adesea tiranizează, amenință sau intimidează pe alții; inițiază bătăi atunci când simte că nu se poate impune altfel; uzitează și poartă asupra ei arme albe(cuțite, bâte); a distrus deliberat cauciucurile mașinii unei infirmiere; minte ca să obțină bunuri sau favoruri; lipsește noaptea din Centru; chiulește de la școală.

Criteriul B: La tânără s-a observat deteriorarea semnificativă clinic în funcționarea socială și școlară;

Criteriul C: Tânăra are 17 ani , tulburarea de conduită are debutul în jurul vârstei de 13 ani deci cu debut în adolescență iar numărul problemelor de conduită și efecul asupra altora este de severitate moderată.

Pe Axa II:

Dezvoltare dizamornica de personalitate , fiind prezente următoarele elemente din tulburarea de personalitate antisocială:

desconsiderarea și violarea drepturilor altora;

iritabilitate și agresivitate;

neglijență nesăbuită pentru siguranța sa sau a altora;

incapacitate repetată de a avea un comportament consecvent;

incapacitate de a se conforma normelor sociale în legătură cu comportamentele legale;

manipularea altora;

afișează siguranță de sine, aroganță, supraestimare;

instabilitate psihică crescută.

Pe Axa III.

Nu prezintă probleme de sănătate în prezent.

Pe Axa IV.

Vulnerabilitate genetică :-nu este cunoscută

Factori psihosociali implicați în îmbolnăvire :

– tulburarea de stress posttraumatic în antecedente;

– martora unei crime în antcedente;

– respingerea și neglijarea parentală;

– experiența de viață – o perioada mai îndelungată de timp petrecută în instituții de asistența socială si ocrotire;

– mediul de viată si climatul conflictual din familia din care provine, atitudini educaționale greșite , agresivitate verbală si fizică ( nu de putine ori generatoare de tensiuni si frustrări);

– evenimente psihotraumatizante în antecedent .

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

Tulburarea opoziționismului provocator-include unele elemene observate la tulburarea de conduită dar nu include patternul consistent al formelor mai severe;

Tulburarea de personalitate antisocială- individul are cel putin 18 ani și poate prezenta în antecedent tulburare de conduită;

Tulburare de personalitate de tip Borderline-comportamentul este puternic autodistructiv și prezintă debut precoce în perioada adultă;

Tulburare afectivă-simptomatologia este cu evoluție episodică;

Tulburare de adaptare-probleme de conduită se manifestă în asociere clară su un stressor psihosocial.

TERAPIA PROPRIU – ZISĂ

Prima ședință

Dora este foarte retincetă și timidă.Imaginea angelică pe care o afișează nu corespunde cu imaginea expusă de personalul de îngrijire din cadrul Centrului de Plasament.

O întreb dacă știe cât e de frumoasă.

Expresia ochilor ei îmi arată, punct ochit, punct lovit.

Îmi spune că știe că este frumoasă și că are grijă de frumusețea ei.

Cum?-o întreb eu.

Se leagă un dialog lung și productiv,în care tânăra îmi spune ca vrea sa semene fizic cu mama ei, dar să nu fie c…ă ca ea.

Îi solicit sa defineasca cuvăntul pe care la pronuntat cu privire la mama ei si îmi spune ca înseamnă o femeie care se culcă cu un bărbat pentru bani.O întreb daca și mama ei a făcut acest lucru.

D:Da!

T:De unde știi?

D:Mi-a spus tata.

T:Și tata de unde știe?

D:Nu știu…dar mama de aia a plecat…

T:Când ai vorbit ultima dată cu mama?

D:Acum un an și ceva pe mess…și i-am spus să mă ia și pe mine în Italia și de atunci n-am mai vorbit.

T:Lasă-mă să văd daca am înțeles.Îți place că ești frumoasă ca mama ta dar nu vrei să fi o femeie ușoară așa cum spune tatăl tău că este ea.

D:Da.

T:Apoi ai vorbit cu mama ta pe mess si i-ai spus să te ia in Italia si de atunci n-ai mai vorbit cu ea.

D:Da.

T:Dar de ce crezi tu ca ai fost trimisă la mine?

D:Pentru ca uneori mă apucă nebunia?

T:Cum adică te apucă nebunia?

D:Păi…am zile când mă înfurii din te miri ce si nu mă pot controla.

T:Ce simți atunci când nu te poți controla?

D:Simt că îmi urcă sângele în cap,mă înroșesc toată și parcă nu mai pot respira.

T:Crezi că ai putea să-mi desenezi nebunia asta care te apucă?

D:Da.

Tânăra desenează suprafața clocotindă a unei ape, timp in care reacțile somatice le redă palid pe cele descrise de ea.

T:Așa arată nebunia?

D:Da.

T :Crezi că ar putea ceva sa oprească clocotul?
D:Da…un capac (râde).

T:Atunci pune un capac.

D:Nu,.. că ar da pe dinafară.

T:Crezi că ai putea găsi altceva?

D:Ploaia… .

T:Vrei s-o desenezi?

D:Da.

Îi i-au desenul și i-l lipesc pe perete. Îi trec ușor mâna pe dupa umeri și la 2 pasi in fața desenului îl contemplăm.

T: Tu ești o adoleșcentă care are multe calităti:ești frumoasă dar ești și deșteaptă .Uitându-te la desen.Ce simți?

D: (Râde) Nu m-am gândit niciodata ca asa arată nebunia mea.

T: Deci când va mai apărea nebunia ce vei face?

D: Voi aduce ploaia.

T: Cum?

D: Păi…fac un duș…unu lung.

T: Foarte bine!

A doua ședință

Dora s-a prezentat cu 10 minute mai repede și a așteptat liniștită să o poftesc în cabinet. Nici nu s-a așezat bine pe scaun și mi-a spus fericită că nu a mai avut niciun acces de furie necontrolată, dar a făcut duș de trei ori. I-am spus în glumă că este cam puțin pentru o adolescentă de trei ori pe săptămână să facă duș. S-a uitat atentă la mine și mi-a observat surâsul, înțelegând că glumeam. S-a relaxat brusc.Am revenit împreună la zilele în care o apucă nebunia.

D: Când mă apucă nebunia parcă nu mai sunt eu.

T: Dacă nu ești tu , atunci cine e ?

D: E o altă Dora, care nu îmi place .

T: Deci sunt două Dora. Una care îți place și una care nu îți place.

D: Da.

T: Hai să vedem cum arată Dora care nu îți place.

D. A povestit frânturi din istoricul personal, oscilând între furia îndreptată împotriva tatălui și furia îndreptată împotriva mamei. I-am spus că în ședința aceasta vom vorbi despre toată furia îndreptată împotriva mamei, care există în sufletul acelei Dora care nu îi place.

La sfârșitul ședinței i-am dat o temă pentru acasă: scrisoare către mama.

A treia ședință

Dora intră în cabinet cu un aer serios, ca pentru un examen. Îmi spune că a scris scrioarea mamei într-o noapte, a făcut duș de două ori și nu a mai fugit din centru, că era deja prea târziu. Îmi citește scrisoarea până la jumătate și apoi mă roagă să o citesc eu, ea experimentând poziția observatorului.

Are loc catharsis-ul, dar pleacă ușurată.

A patra ședință

Dora intră în cabinet, atentă, dar jovială. A început să ia foarte în serios terapia și este foarte atentă la tot ce lucrăm. Cădem de acord să lucrăm asupra furiei îndreptată spre tată. Încerc să o temperez uneori în ce privește debitul verbal, pentru o ajuta să se focalizeze asupra unui anumit eveniment. La sfârșitul ședinței îmi adresează rugămintea de a o însoți în vizită la tatăl ei, în penitenciarul Aiud.

Rugămintea mă ia prin surprindere și îi promit că mă voi gândi la aceasta.

Primește ca temă să citească atent toate scrisorile primite de la tatăl ei din penitenciar și la care nu a răspuns niciodată.

A cincea ședință

Feedback-ul din partea personalului centrului este unul pozitiv, incidentele agresive nu au mai avut loc, iar fuga din cadrul centrului s-a diminuat(o noapte pe săptămână).

Îi dau ca sarcină de lucru în cabinet să deseneze relația dintre ea și tatăl ei. Separă foaia de hârtie în două , într-o parte îl desenează pe tata după gratii, iar în cealaltă parte se desenează pe ea foarte frumoasă. Începem să facem legătura între cele două părți ale foii. Exprimă sentimente de furie, scârbă și rușine la adresa tatălui. Merge în vizită pe partea de foaie a tatălui și apoi se reîntoarce. Nu pare să fie pregătită pentru o reconciliere.

La sfârșitul ședinței mă întreabă dacă poate să scrie o scrisoare și tatălui. Consider că acest fapt poate însemna insight-ul pregătitor pentru reconciliere și o îndemn să o facă.

A șașea ședință

Dora se prezintă cu scrisoarea pentru tatăl ei. Îmi spune că ar vrea să i-o dea când va merge în vizită la penitenciar. O întreb dacă ar vrea să fie însoțită de cineva. Îmi spune că ar fi vrut să fie însoțită de mine la început, pentru că îi era frică și rușine, dar acum le-a așternut pe toate pe hârtie și este pregătită să meargă singură. O felicit pentru echilibrul găsit și îi dau încrederea că va reuși.

Până săptămâna viitoare nu primește temă deoarece va avea loc vizita la penitenciar.

A șaptea ședință

Dora se prezintă veselă și senină. Îmi povestește cu lux de amănunte întâlnirea dintre ea și tatăl ei, pe care a perceput-o ca vindecătoare pentru amândoi. Povestește, se bucură și insistă pe detalii semnificative pentru ea(degetele tatălui asemănătoare cu ale ei, culoarea părului, forma buzelor).

La sfârșitul ședinței mă îmbrățișează brusc.

Nu am programat următoarea ședință, deoarece am considerat că momentan comportamentul ei s-a ameliorat și că e bine să rărim puțin ședințele de terapie. M-a întrebat dacă poate reveni peste două săptămâni.

A opta ședință

Dora nu a mai prezentat tulburări de comportament. Evaluăm împreună procesul prin care am trecut în toate cele șapte ședințe. Este o tânără deșteaptă, înțelege cuvintele cheie,simbolistica și nuanțele atinse la fiecare problemă. Îmi spune că mai are lucruri pe care ar vrea să le lucreze cu mine, dar acum nu este încă pregătită.

Ne despărțim frumos, conștientă fiind că știe unde să mă găsească atunci când va fi pregătită.

CONCLUZII

Consider că în acest caz am utilizat o intervenție terapeutică integrativă.

Am folosit reformularea, recadrarea, metafora, imageria dirijată , tehnici de artterapie, și nu în ultimul rând umorul-extrem de important în relațiile cu copiii.Am ajutat tânăra să devină conștientă de furia ei, să o cunoască și să o exprime în moduri care nu fac rău celorlați. A învățat să evalueze situația și să aleagă ântre a-și exprima mânia într-un mod distructiv sau unul constructiv și plăcut, pentru că a învățat că fericirea este o alegere.

Consider că terapia nu a fost însă completă, iar probabilitatea ca simptomele să apară este foarte mare deoarece tinerei îi lipsește figura maternă cu care să se identifice și care să îi devină model.

2. CAZUL FETIȚEI CU TRICOTILOMANIE

ISTORICUL CAZULUI

Date de identificare:

Numele si prenumele: A.F, 10 ani , sex F

Educație: clasa a III a

Cetățenie: romană

Etnie: română

Ocupația:elevă

Statutul rezidențial curent: beneficiara este cu măsură de plasament la A.M.P.

Sursa trimiterii: autosesizare în urma evaluării semestriale

Situația locativă : locuință A.M.P. , împarte camera cu o altă fată de 11 ani, aflată tot în plasament la același A.M.P.

Provine din mediul: rural

ACUZELE PRINCIPALE

Fetița prezintă smulgere a firelor de păr din mijlocul capului și a sprîncenelor în întregime, de obicei în perioada din zi când stă relaxată la televizor sau seara înainte de culcare; evită smulgerea părului de față cu personae străine, excepție făcând fetița cu care împarte camera și pe care o percepe ca pe o soră.

Aceste simptome au apărut în urmă cu un an și jumătate și au fost diagnosticate psihiatric cu diagnosticul de tricotilomanie.

Simptomele au apărut coroborate cu primele întrebări ale fetiței cu privire la mama biologică.

ISTORICUL TULBURĂRILOR PREZENTE

Din datele anamnezice rezultă că dezvoltarea timpurie a fetiței s-a desfășurat normal.

La vârsta de trei luni a fost abandonată de mamă și preluată din Spitalul de Pediatrie de asistenta maternală la care se află și în present.

A frecventat grădinița și a început școala la vârsta de 6 ani și jumătate, învățând bine și cu plăcere.

ISTORICUL PERSONAL SI SOCIAL

Fetița provine din a treia sarcină a mamei.

Nu se cunosc date despre familia mamei.

Fetița are tată NATURAL.

Fetița are doi frați mai mari de 12 și 14 ani, care se află în centrul de plasament și pe care îi vizitează periodic, fără însă a avea o relație foarte apropiată.

În cadrul școlar fetița se integrează optim la nivelul grupului, fiind agreată de colegi, în ciuda deteriorării semnificative la nivelul înfățișării (lipsa totală a sprâncenelor și alopecie scapulară parțială).

ISTORICUL MEDICAL

a avut toate bolile copilăriei;

a avut o dezvoltare fiziologică normală;

la vârsta de 8 ani și jumătate a avut o internare la Spitalul de Psihiatrie unde a fost diagnosticată cu tricotilomanie.

NIVELUL INTELECTUAL : QI= 107 ;

TEST- MATRICILE PROGRESIVE RAVEN STANDARD.

DIAGNOSTICUL: Pe baza anamnezei și ex. psihologic, susțin dg. conform criteriilor DSM IV: Tricotilomanie.

Pe Axa I :

Tulburarea controlului impulsului neclasificată în altă parte-Tricotilomania:

Criteriul A: Smulgerea recurentă a propriului păr, ducând la o pirdere notabilă a părului.

Criteriul B: Un sentiment de tensiune crescândă imediat înaintea smulgerii părului ori când încearcă să reziste comportamentului avulsiv.

Criteriul C: Plăcere, gratificație, sau ușurare când își smulge părul.

Criteriul D: Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală și nu se datorează unei condiții medicale generale( de exemplu o condișie dermatologică).

Criteriul E: Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniu social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.

Pe Axa II:

Nu prezintă elemente de care să poată fi incluse ca semne incipiente ale unei tulburări de personalitate.

Pe Axa III.

Nu prezintă probleme de sănătate în prezent.

Pe Axa IV.

Vulnerabilitate genetică : nu este cunoscută

Factori psihosociali implicați în îmbolnăvire: se află cu măsură de plasament la asistent maternal profesionist.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

Tulburare mentală – ca răspuns la o idee delirantă sau la o halucinație în schizofrenie.

Tulburare obsesiv compulsivă – comportamentul repetitiv este efectuat ca răspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate rigid.

Tulburarea de mișcare stereotepă – comportamentul repetitiv nu se limitează numai la smulgerea părului.

Tulburare factică cu semne și simptome predominant somatice – motivația comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient.

Alte cauze de alopecie – care implică boală dermatologică.

TERAPIA PROPRIU-ZISĂ

Prima ședință

Ana este foarte retincetă și ușor timidă.Știe pentru ce a venit la terapie și se uită foarte curioasă în jur. O întreb cum a fost la școală și după ce îmi răspunde aproape monosilabic încep să-i povestesc cât de mult se joacă copiii care vin la psihoterapie, făcându-i cunoștință cu păpușile, cărțile și jocurile existente în cabinet.

O invit să se deseneze pe ea cu ce culoare vrea. Se desenează cu sprâncene și cu părul lung până la umeri, mă întreabă dacă mai poate desena ceva lângă ea. Îi dau voie să deseneze ce vrea ea cu condiția să îmi explice ce a desenat, pentru că s-ar putea ca eu să nu înțeleg.Îmi desenează lângă ea o balenă albastră și îmi spune că o protejează.

În timp ce desenează îmi povestește că balena o protejează de monștri din vise.

Observ că balena este cheală, nu prezintă nici un fel de solzi, iar fetița nu intenționează să îi deseneze.

Când termină desenul îmi povestește că îi place balena deoarece are pielea moale.Îi ating pielea de pe mână și o întreb dacă pielea balenei seamănă cu pielea ei.Încep să îi spun o poveste în care balena este frumoasă așa cu pielea ei, iar fetița din poveste care se numește ca ea este frumoasă cu părul lung, cu sprâncene și gene frumoase și cu unghii îngrijite.

Ascultă tăcută povestea și îmi spune că i-ar plăcea și ei să arate așa însă nu se poate abține și își smulge părul. O întreb ce simte în momentele când își smulge părul și îmi spune că simte „ ca și cum m-ar mânca și trebuie să mă scarpin.”

Mă gândesc imediat să-i modific contextul din dorința ca simptomul să-i dispară. Îi propun să începem prima dată cu părul smuls de la nivelul capului . Fiecare fir de păr pe care îl smulge să îl înfășoare în jurul unei scobitori. Mă privește atent și i se pare amuzantă sarcina.

A doua ședință

Ana s-a prezentat veselă în cabinet arătându-mi 7 scobitori cu câte un fir de păr în jurul lor.

Îmi arată și zona din cap de unde le-a smuls, care nu mai pare atât de iritată. O întreb cum i s-a părut sarcina dată. Este o fetiță inteligentă și îmi răspunde că se chinuie pînă înfășoară părul pe scobitoare și apoi uită o perioadă să și-l mai smulgă. Mă întreabă dacă o pot ajuta tot așa cu sprîncenele.O întreb cu ce sprânceană vrea să începem. Îmi arată sprânceana dreaptă la care a început să i se vadă puful. Îmi spune râzând că părul sprâncenei nu îl poate învârti pe o scobitoare și atunci îi propun să lipească fiecare fir de păr smuls din sprânceană în inmteriorul unei inimioare pe o foaie de hârtie, apoi să deseneze tot interiorul inimioarei fără să atingă firul de păr lipit.

A treia ședință

Ana se prezintă în cabinet puțin rușinată. Are numai trei scobitori și o foaie plină de inimoare.

Brusc am un insight și realizez că am greșit. Am pus-o să deseneze în jurul firului smuls un lucru frumos, o inimioară, lucru ce atras-o și poate a determinat-o să continue acel lucru.

Îi explic că sunt foarte multe inimioare și începem să măsurăm câte fire de păr de sprânceană sunt necesare pentru a reface lungimea unui fir de păr din cap. Înțelege și nu se mai simte rușinată.

Și atunci pornim o poveste în care „Ana cea frumoasă” are o soră geamănă, „Ana cea vicleană”, care fiind invidioasă pe sora ei îi fură părul și sprâncenele atunci când ea nu este atentă, când stă seara la televizor sau când e supărată și nu vrea să spună nimănui de ce. Le desenăm pe cele două surori, „Ana cea frumoasă” și „Ana cea vicleană”, având grijă ca pe „Ana cea frumoasă” să o desenăm cu un păr foarte lung, cu multe, multe fire și îi propun ca până săptămâna viitoare fiecare păr smuls din sprânceană să îl lipească la „Ana cea vicleană” și să îl șteargă de la „Ana cea frumoasă”.

A patra ședință

Ana intră fericită în cabinet, se oprește în fața mea și mă privește atent. Privirea ei îmi spune că trebuie să observ ceva la ea. Se observă, dar foarte puțin, că nu a mai smuls părul din sprânceana dreaptă. De un an și jumătate de când se întâmplă acest lucru rădăcina firului de păr s-a slăbit și este posibil ca multe dintre fire să cadă singure. O felicit pe Ana și apoi discut cu mama despre un posibil tratament naturist care să întărească firul de păr.

Terapia este încă în desfășurare, rezultatele fiind vizibile.

CONCLUZII

Am ezitat mult în a prelua acest caz, deoarece nu îmi imaginam cum aș putea interveni într-o problemă atât de delicată

Consider că în acest caz utilizez o intervenție terapeutică integrativă.

Stilul de lucru este unul nedirectiv, oferit de metaforă, poveste, tehnici expresive (desen, povestit, dramatizare), dar și experiențe senzoriale.

Am lucrat atent asupra imaginii corporale, ajutînd fetița să dobândească o mai mare siguranță de sine și modalități mai bune de contactare a realității ei.

Am ajutat-o prin dramatizări, joc de rol, tehnici de rezolvare a problemelor și schimbare contextuală să obțină un anumit control comportamental.

Consider că în cadrul demersului terapeutic un rol important îl joacă și asistentul maternal profesionist care este foarte receptivă la sugestiile mele, susținând moral și material fetița în sarcinile primite.

REFERINȚE BIBLIOGRAFIE

Andrei Cosmovici și Luminița Iacob, 1999, Psihologie școlară, Editura Polirom, Iași;

Aurel Romila (Coordonator științific), editor – dr. Marian Popa, 2003, DSM IV, Editura Asociației Psihioatrilor Liberi din România, București;

Daniel David, 2006, Psihologie clinică și Psihoterapie.Fundamente, Editura Polirom;

Florin Tudose, Cătălina Tudose și Letiția Dobranici, 2011, Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Trei;

Francoise Dolto, 1993, Psihanaliza și copilul, Editura Humanitas, București;

Gary Chapman și Ross Campbell, 2011, Cele cinci limbaje de iubire ale copiilor, Editura Curtea Veche, București;

Gina Chiriac, 2011, Răspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi, Editura Liber Mundi – ;

Iolanda Mitrofan et al., 2003, Cursa cu obstacole a dezvoltării umane, Editura Polirom.

Ion Dafinoiu, 2001, Elemente de psihoterapie integrativă, Editura Polirom;

Ion Dafinoiu, 2002, Personalitatea. Metode calitative de abordare. Observația și interviul, Editura Polirom;

Irina Holdevici, 2005, Ameliorarea performanțelor individuale prin tehnici de Psihoterapie, Editura Orizonturi;

Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, Introducere în Psihoterapia Integrativă, Editura Liber Mundi, ;

Linda Wilmshurst, 2007, Psihopatologia copilului, Editura Polirom;

Niels P. Rygaard, 2011, Tulburările severe de atașament în copilărie, Editura Polirom;

A.R.P.I., 2010-2012, Notițe de curs

REFERINȚE BIBLIOGRAFIE

Andrei Cosmovici și Luminița Iacob, 1999, Psihologie școlară, Editura Polirom, Iași;

Aurel Romila (Coordonator științific), editor – dr. Marian Popa, 2003, DSM IV, Editura Asociației Psihioatrilor Liberi din România, București;

Daniel David, 2006, Psihologie clinică și Psihoterapie.Fundamente, Editura Polirom;

Florin Tudose, Cătălina Tudose și Letiția Dobranici, 2011, Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Trei;

Francoise Dolto, 1993, Psihanaliza și copilul, Editura Humanitas, București;

Gary Chapman și Ross Campbell, 2011, Cele cinci limbaje de iubire ale copiilor, Editura Curtea Veche, București;

Gina Chiriac, 2011, Răspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi, Editura Liber Mundi – ;

Iolanda Mitrofan et al., 2003, Cursa cu obstacole a dezvoltării umane, Editura Polirom.

Ion Dafinoiu, 2001, Elemente de psihoterapie integrativă, Editura Polirom;

Ion Dafinoiu, 2002, Personalitatea. Metode calitative de abordare. Observația și interviul, Editura Polirom;

Irina Holdevici, 2005, Ameliorarea performanțelor individuale prin tehnici de Psihoterapie, Editura Orizonturi;

Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert, 2010, Introducere în Psihoterapia Integrativă, Editura Liber Mundi, ;

Linda Wilmshurst, 2007, Psihopatologia copilului, Editura Polirom;

Niels P. Rygaard, 2011, Tulburările severe de atașament în copilărie, Editura Polirom;

A.R.P.I., 2010-2012, Notițe de curs