Psihoterapia Famila In Psihoze

Psihoterapia Familă În Psihoze

Cuprins

Partea generala

Miturile psihiatrice

Introducere

Despre mituri

Miturile sunt semnificații colective pe care societatea o acordă unor procese, fenomene, situații, întâmplări. Rezultă dintr-o suită de interpretări în lanț ale unui fenomen sau fapt real care posedă o notă de ambiguitate sau neclaritate și e preluat de conștiința colectivă. Miturile se impun pentru că sunt împărtășite de o masă umană largă. Își câștigă suveranitatea prin aderență și nu neapărat prin consistență. Miturile explică lumea. Nu pot fi false sau adevărate. Conving pentru că sunt adoptate de majoritate, par evidențe incontestabile, de la sine înțeles. Ele pun în discuție prejudecăți, sunt o invitație la a rejudeca, reevalua, discuta despre probleme. Sunt de mai multe tipuri în funcție de domeniul sau obiectul ce se dorește explicat. Sunt mituri: cosmogonice, teogonice, antropogonice, profane etc. Toate cu scopul de a explica, semnifica, clarifica. Pot favoriza sau împiedica demersuri, în cazul de față, demersuri clinice și terapeutice.

Scurtă prezentare a miturilor din psihiatrie legate de schizofrenie

După Retzer, sunt câteva mituri ce străbat lumea psihiatrică în ceea ce privește schizofrenia. Își au originea în scrierile părinților psihiatriei: Kraepelin, Bleuler, Jaspers, Schneider și în faptul că bolile pot fi privite și ca fenomene sociale. Orice axiomă psihiatrică, adică orice convingere cu rădăcini în trecutul psihiatriei, îmbogățită, reevaluată și aproximată științific, se poate constitui într-un mit. Câteva din cele mai răspândite mituri sunt: Schizofrenia este o boală genetică, biologică, incurabilă, cronică cu prognostic sever; în tratamentul schizofreniei au prioritate și predomină mijloacele biologice; Tratamentul psihoterapeutic al schizofreniei este lipsit de sens și de neînțeles la fel ca și tulburarea schizofrenică; Aparținătorii pacienților cu schizofrenie ar trebui să fie liniștiți, la fel și membrul familiei suferind printr-un comportament amiabil, prietenos și pregătiți pentru a putea purta povara traiului cu o rudă suferindă de o boală incurabilă. La aceste mituri se mai pot adăuga: Antipsihoticele dépôt, cu administrare lunară sau bilunară intramusculară, cresc complianța pacientului cu schizofrenie; persoanele cu schizofrenie au o capacitate cognitivă redusă ce nu permite o abordare psihoterapeutică etc. Ele conduc într-o mare măsură la o atitudine de resemnare și acceptare a unui adevăr neuro-bio-chimic, punând în umbră adevărul psihosocial uman.

Principalele mituri din spațiul românesc

În mediul românesc aceste mituri se suprapun într-o oarecare măsură peste miturile naționale provenind din cele două balade românești, numite și mituri fondatoare: Miorița și Meșterul Manole, respectiv mitul resemnării și al sacrificiului.

În Miorița ciobanul moldovean la aflarea veștii că va fi ucis de colegii lui, nu reacționează confruntativ, ci se resemnează așteptând moartea ca pe o hotărâre divină. Resemnarea conducând la un soi de fatalism, ce pare că urmărește pe mulți conaționali. Fatalism asociabil cu fatalismul mitului cronicității, incurabilității și prognosticului sever din schizofrenie. Resursele psihosociale rămân neexploatate, medicația psihofarmacologică neputând acoperi toate aspectele determinate de această tulburare.

Al doilea mit ca importanță, mitul sacrificiului, originar din balada Meșterului Manole, în care personajul principal zidește în zidurile Mânăstirii Argeșului pe cea mai scumpă ființă a sa, Ana, soția lui, pentru ca biserica să dăinuie. Sigur, că pare mai degrabă un sacrificiu delegat, în sensul că nu se omoară pe sine, ci jertfește cea mai dragă ființă a sa pentru a-și finaliza și eterniza opera. Aceste mituri românești par că urmăresc din umbră și într-o oarecare măsură influențează pe cei ce trăiesc în acest spațiu. De la resemnare la fatalism nu este decât un pas și acest fatalism pare o trăsătură ce însoțește spiritul românesc. Românul are tendința de a nu reacționa luptător apărându-se, confruntându-se, ci mai degrabă supus, raționalizând acest demers ca înțelept, ca pe o supunere demnă în fața destinului. Și, ca în mitul sacrificiului nu rareori se întâmplă ca rudele să asiste de pe margine ca simpli spectatori la evoluția afecțiunii rudei lor, abandonând-o integral mediului spitalicesc sau terapeutic sustrăgându-se uneori oricărui demers colaborativ cu echipa terapeutică.

In concluzie, miturile românești, în asociere cu cele psihiatrice pot avea o influență nefavorabilă suplimentară în economia terapiei generale a unei persoane cu tulburare psihotică, motiv pentru care au fost amintite alături de miturile psihiatrice curente.

Miturile din psihiatrie

Mitul 1: Schizofrenia este o boală genetică, biologică, incurabilă, cronică cu prognostic sever

“Bolile nu sunt fenomene observabile , ci sunt explicații, semnificări, interpretări a unor fenomene observate”(Retzer, 2002).

Bolile exista în strânsă dependență cu un observator, care acordă observației lui semnificația unei boli. Acest observator ridică observația lui la statutul de boală. Ca aceste observații cu titlul de boală să se impună în societate depinde de rezultatul votului societăților medicale, consensului asociaților medicale și farmaceutice. De exemplu, așa a hotărât APA (“American Psychiatric Association”) în 1974 în urma unui vot, că homosexualitatea să nu mai reprezinte o boală de acum înainte. În urma acestei decizii peste noapte milioane de oameni au fost vindecați. Cu un vot o boală a dispărut. Astfel, bolile pot fi considerate mai degrabă fenomene sociale, decât fenomene biologice sau fiziologice. Observatorii dezvoltă teorii referitoare la observațiile lor. Prin explicații, descrieri și semnificări ale observațiilor făcute dezvoltă teorii ale bolilor. “Se deosebește între probleme sau simptome, între prezența și absența lor. Criteriul acestei deosebiri este, că ceea ce nu este prezent de la sine înțeles ar trebui descris ca o absență, dar care desigur nu trebuie obligatoriu să lipsească. Ceea ce nu e de la sine înțeles necesită a fi explicat”.

Teoriile despre boli conțin explicații despre cum de la sine înțeleasa sănătate este absorbită într-o boală ce necesită explicații.

De-a lungul istoriei au fost multe încercări de a defini schizofrenia ca o boală. Kraepelin (1899) a definit în a 6-a ediție a manualului „Psychiatrie; ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte“ schizofrenia ca o entitate clinică de sine stătătoare. Tabloul clinic al acestei boli “Dementia Praecox” avea o cauză specifică, un corelat organopatologic la nivelul creierului și o evoluție caracteristică. Evoluția bolii, conform lui Kraepelin, era foarte variată. Demența se putea instala uneori rapid, alteori lent sau boala se putea opri într-un anumit stadiu. Într-un fel evoluția bolii rămâne deschisă, dar de cele mai multe ori evoluția este cronic deteriorativă. Tot așa se întâmplă actual cu simptomele prodromale ale schizofreniei. Încercările de a recunoaște tulburarea schizofrenică în stadiile timpurii este sortită eșecului întrucât simptomele prodromale sunt nespecifice. Kraepelin postulează teza conform căreia această boală este cerebral organică, o boală a creierului, cu evoluție cronică, progresiv deteriorativă. În acest sens, cei mai mulți pacienți nu se mai pot însănătoși, în sensul că nu vor mai putea recupera nivelul anterior, nivelulul dinainte de a se îmbolnăvi, nivelul de plecare. Aceste afirmații constituie primele rădăcini ale mitului.

Kurt Schneider alt susținător al ideii că schizofrenia este o boală cu substrat organic încă nedemonstrabil consolidează mitul. Schneider susține: ”Nu cunoaștem procesele bolii care stau la baza schizofreniei. Dar că la baza este o boală este un postulat foarte bine protejat”.

Pozițiile inițiale organiciste au fost menținute de-a lungul anilor. Povestea schizofreniei a fost povestită și repovestită timp de peste o sută de ani. Scrisă și rescrisă fără a se abate totuși prea mult de la liniile directoare originare. E. Bleuler împărtășește ideea lui Kraepelin cum că schizofrenia este o boală biologică moștenită. Subliniind ideea că nu se poate demonstra o cauză genetică totuși ereditatea joacă un rol semnificativ în etiologia schizofreniei. Karl Jaspers introduce teoria incomprehensibilității. Incomprehensibilitatea discursului schizofrenic ar avea cauzalitate biologică, s-ar datora unei disfuncții cerebrale. Incomprehensibilitatea fiind o trăsătură specifică schizofreniei, cel suferind sustrăgându-se consensului social prin a sa neinteligibiltate.

Datorită eterogenității simptomatologice și prognostică a schizofreniei nu s-a putut identifica nici un factor etiologic cu certitudine cauzator. Cel mai modern și utilizat model etiologic este cel a lui Zubin. Modelul stres-vulnerabilitate, vulnerabilitatea fiind biologică, probabil transmisă genetic. Modelul de transmisie genetic în schizofrenie rămâne necunoscut, astfel un model multifactorial, eterogen pare posibil. Modelul multifactorial încearcă să unească într-un sistem unitar multitudinea de date și descrieri ale genezei tulburării psihotice. Modelul stres-vulnerabilitate consideră că cel afectat de schizofrenie posedă o vulnerabilitate biologică, simptomele tulburării fiind declanșate de stres. Factorii de stres declanșatori pot fi genetici, biologici, psihosociali sau de mediu. (Kaplan, Sadock, Grebb, 1994)ns

Studiile genetice încearcă să demonstreze că incidența familială este mai mare comparativ cu populația generală și concordanța la gemenii monozigoți este mai mare decât la gemenii dizigoți. Studiile de adopție arată că riscul de a face boala este dat de părintele biologic și nu de cel adoptiv. Studiile nu pot explica numărul mare de persoane diagnosticate cu schizofrenie care nu au nici un părinte și nici un frate cu această boală sau mulți chiar nici o rudă.

Ipoteza dopaminergică consideră că în apariția simptomatologiei schizofrenice un rol major o are activitatea dopaminergică crescută în sistemul limbic (producerea simptomelor pozitive) și descrescută în cortexul prefrontal (producerea simptomelor negative) dovedită de eficiența antagoniștilor dopaminergici D2.

„Teoria vulnerabilității prezintă o mai nouă versiune a ipotezei predispoziției genetice. Ea postulează o vulnerabilitate moștenită genetic, care se manifestă mai mult ca orice în tulburările funcționale dopaminergice și în abaterile de la normă a unor anumite arii cerebrale.”

Modelul multifactorial este, în esență, prin liberalizare forma mascată a ipotezei biologice. Și, ca în principiul parcimoniei-lama lui Occam „Pluralitas non est ponenda sine necessitate”, „nu trebuie să punem mai multe lucruri fără a fi necesar”, care desemnează un principiu logic, ce aparține filozofului scolastic din evul mediu Occam (ca. 1290-1349). Principiul susține că într-o demonstrație, științifică, argumentele nenecesare pot scădea valoarea globală a demonstrației. Modelul multifactorial răspunde la întrebările clinicianului, nu prea rămân întrebări deschise și astfel principiul lui Occam este validat.

„Psihiatria biologică pare să fie clădită și menținută pe un mit. Mitul nu se limitează la găsirea cauzelor biologice în trecut ci este orientat și spre viitor prin prognosticul de boală cronică și incurabilă. Moștenirea lui Kraepelin, conceptul Dementia praecox, rămâne în continuare virulentă. Acest mit se arată deseori în practica curentă din psihiatrie, în modul de abordare al clienților serviciilor de psihiatrie și anume, în modul în care este pus diagnosticul de schizofrenie. Așa, de exemplu, un pacient care se manifestă normal este un schizofrenic cronic în remisiune sau pentru aceiași situație asimptomatică se folosesc expresii de felul – simptomatologie latentă în prezent nemanifestă. „Deseori pacienții sunt convinși că posedă o boală cronică pe toată durata vieții, care necesită măsuri terapeutice asemănătoare diabetului zaharat de tip I cu substituție de insulină pe întreg parcursul vieții”. În cazul pacientului cu schizofrenie tratamentul are o durată neprecizabilă în timp. Evoluția cronică pe întreg parcursul vieții și prognosticul sever al schizofreniei pare să nu se bazează pe cercetări științifice justificate ci pe o credință moștenită de la primii teoreticieni ai psihiatriei.

Multe studii longitudinale demonstrează că multe persoane cu schizofrenie se recuperează, se integrează social și profesional și duc o viață normală. (Vaughn, Snyder, Freeman, Jones, Falloon, Liberman, 1983; Bleuler, 1974; Huber, Gross, Schuttler, 1975; Ciompi, 1988).

Studii ce susțin recuperarea în schizofrenie: Bleuler (1974) cu 68% procent de recuperare și îmbunătățire din numărul de pacienți diagnosticați cu schizofrenie, Huber și colaboratori (1979) cu 57%, Ciompi (1988) cu 53%, Harding și colaboratori (1987) cu 68%.

Tabel 1. Recuperarea în schizofrenie conform unor studii longitudinale

Evoluția persoanelor cu tulburare psihotică este influențată atât de mediul familial-social cât și de cel terapeutic. Profesioniștii sănătății mintale au un rol major în procesul de recuperare a celui suferind, ei ar trebuie să faciliteze procesul salutogenezei și să nu permită practicilor medicale să constituie o piedică în procesul natural de vindecare, adică să nu împiedice pacienții să facă progrese. În acest sens, rezultatul studiilor interculturale ale OMS arată o incidență similară a tulburărilor psihotice și schizofreniei în țările în curs de dezvoltare cu incidență în țările industrializate, dar o evoluție și un prognostic mai favorabil în țările în curs de dezvoltare comparativ cu cele dezvoltate.

. ”The results provide strong support for the notion that schizophrenic illnesses occur with comparable frequency in different populations and support earlier findings that the prognosis is better in less industrialized societies”.

În 2008 Cohen și colaboratorii pune în discuție această axiomă a psihiatriei internaționale a evoluției mai favorabile a schizofreniei din țările în curs de dezvoltare, concluzionează totuși că deși acest concept ar trebui repus în discuție rolul familiei rămâne însă esențial. “Questioning an Axiom: Better Prognosis for Schizophrenia in the Developing World?”

Totuși, ar trebui luată în considerare îmbunătățirea abordării terapeutice actuale prin măsurile psiho-sociale și psihoterapeutice alături de cele biologice. Mitul bolii biologice, cronice, incurabile și cu prognostic sever nu ar trebui să stea la baza economiei terapeutice actuale. De altfel, cel de-al 2-lea mit psihiatric își are originea în primul enunțând: “în tratamentul schizofreniei au prioritate și predomină mijloacele biologice”.

Mitul 2: În tratamentul schizofreniei au prioritate și predomină mijloacele biologice

Corespunzător mitului biologic tratamentul se bazează, preponderent, și în unele situații exclusiv pe intervenții biologice. Mitul măsurilor terapeutice biologice conduc la o abordare terapeutică predominant psihofarmacologică având ca măsuri terapeutice complementare doar cele destinate reabilitării și acestea se regăsesc predominant în țările vestice. Aceste măsuri destinate reabilitării pacientului cu schizofrenie în România sunt prezente doar în unele centre universitare și în câteva orașe mari și, au în mare parte, statut de pionierat. Se pare că erau mult mai răspândite în anii ’70 decât în prezent.

Beneficiile intervențiilor biologice observate constituie argumente ce susțin mitul biologic. Proba terapeutică prin care simptomele se ameliorează și se remit în urma tratamentului medicamentos sunt dovezi că schizofrenia are o cauză biologică. Dar efectele nu pot descifra cauzele.

În secolul XIX psihozele erau privite ca o perturbare a rațiunii posibil cauzată de boli somatice. Tratamentul consta în izolare de relațiile sociale existente. În această perioadă apar primele azile de nebuni. Azilele aveau ca scop, pe de o parte, izolarea pacientului de factori de influență, considerați nocivi, ai societății și, mai ales, ai familiei, iar pe de altă parte, izolarea pacientului avea ca scop protejarea societății, comunității și familiei de influența negativă și potențial distructivă a pacientului. Izolarea urmărea să ajute pacientul să reflecteze asupra stării lui și să-și corecteze corespunzător atitudinea și comportamentul. Intervențiile erau, de regulă, coercitive pentru a pedepsi pacientul nesupus ordinii sociale și destinate menținerii principiului ordinii și disciplinei. Aceste măsuri “terapeutice” constau în: pedeapsă corporală, loviri, contenționare, scaune rotative, dușuri reci, scufundări, purtare de măști care împiedicau pacientul să vorbească, substanțe laxative sau care provocau vărsături etc. După aceste intervenții s-a dezvoltat conceptul vindecării prin izolare într-un mediu modelat după viața monahală, în care timpul pacientului era împărțit în ore de autoreflecție și muncă pe principiul ora et labora (Retzer, 2004).

Munca și terapia ocupațională și-a făcut astfel intrarea în azilele de nebuni. Astfel, psihiatria și-a ales ca metodă terapeutică pentru suflet munca. Munca putea stimula autostăpânirea și disciplina și împiedica visarea păguboasă. Bolnavii psihotici erau priviți ca niște copii obraznici ce trebuiau educați corespunzător. În paralel, s-au dezvoltat intervențiile biologice, fizice din ce în ce mai diferențiate. Astfel, psihiatria își consolida poziția printre disciplinele medicale. Se dezvoltă psihochirurgia, intervenții neurochirurgicale la pacienții psihiatrici. Apare lobotomia sau leucotomia oficializată în 1935 de António Egas Moniz o procedura neurochirurgicală ce consta în secționarea fibrelor nervoase care leagă lobul frontal de talamus și a fibrelor de asociație ale lobului frontal cu degenerarea secundară a nucleilor talamici dorsali și mediali. Procedura a fost controversată, totuși António Egas Moniz primește în 1949 premiul Nobel pentru descoperirea metodei și pentru valoarea terapeutică a leucotomiei în tratarea anumitor psihoze. Alte terapii din același context au fost: 1917 terapia cu malarie, 1920 terapia somnului adânc, 1933 Steck: terapia șoc cu insulină, 1934 Meduna: terapia șoc cu cardiozol ce provoca crize epileptice, 1938: terapia electroconvulsivă prin Ugo Cerletti.

Mulți pacienți și-au pierdut viața în acele timpuri rata mortalității era în continuă creștere. A urmat era neuroleptică. Era neuroleptică s-a deschis cu primul antipsihotic descoperit în anii ’50, clorpromazina. În 1952, la un congres de psihiatrie din Luxemburg se vorbește pentru prima oară despre tratamentul psihozelor cu clorpromazină. “Pacientul este de cele mai multe ori nemișcat și liniștit. Când i se adresează cineva răspunde încet și prudent cu o voce monotonă și egală. Se exprimă prin puține cuvinte după care revine la tăcere. Pacienții în urma tratamentului prezintă un deficit de interes în ceea ce privește mediul înconjurător. Nu s-a putut stabili o influență directă a medicamentului asupra fenomenelor halucinatorii sau ideilor delirante”.

Intervențiile biologice și-au dovedit, între timp, eficiența în controlul simptomatologiei psihotice, în special, asupra așa numitelor simptome pozitive ale schizofreniei. În ultimii 60 de ani s-a acumulat o experiență bogată a efectelor benefice și de dorit ale antipsihoticelor precum și a efectelor adverse ale acestora. Printre efectele secundare se numără diskineziile tardive cu mare potențial de ireversibilitate. Nenumărate studii demonstrează o incidență crescută a diskineziilor tardive de 10 până la 20% la pacienții tratați cu antipsihotice convenționale pe o perioadă de 2 ani sau peste. Dikineziile tardive sunt ireversibile într-un procent de 40 până la 64% din cazurile tratate cu antipsihotice convenționale iar încercările terapeutice de remisie a diskineziilor tardive s-au dovedit fără succes.

Un avantaj deosebit al antipsihoticelor de nouă generație o constituie incidența extrem de scăzută a diskeneziilor tardive. Sigur, este deja, bine cunoscut că și tratamentul cu antipsihotice atipice este asociat cu o serie de efecte adverse: creșterea în greutate, discrazii sanguine, efecte anticolinergice, scăderea tensiunii ortostatice, prelungirea intervalului QT pe EKG și efecte secundare extrapiramidale (totuși, într-o măsură mult mai mică comparativ cu cele provocate de antipsihoticele clasice).

Antipsihoticele atipice prin profilul benign în ceea ce privește tulburările extrapiramidale și influenței benefice asupra simptomatologiei negative din schizofrenie se asociază cu o aderență crescută la tratament (Kaplan, Sadock, Grebb, 1994).

Efectele intervențiilor biologice în schizofrenie constituie probe pentru cauzele biologice ale schizofreniei. Invers nu se pot totuși exclude influențele acestor intervenții asupra biologiei generale ale corpului uman, ce pot conduce la confuzii între cauze și efecte. Unele studii ce cercetau neuroanatomia pacienților cu schizofrenie nu au putut preciza cu exactitate dacă modificările organice cerebrale observate erau primare sau erau rezultatul tratamentului biologic.

Mitul tratamentului predominant biologic al schizofreniei este strâns legat de mitul lipsei de sens al psihoterapiei în schizofrenie.

Mitul 3: Psihoterapia în schizofrenie este lipsită de sens

Acest mit își are și el rădăcini istorice prin scrierile celor doi mari sceptici ai psihoterapiei în schizofrenie Sigmund Freud și Karl Jaspers. Freud (1912) susține că psihanaliza este nepotrivită tratamentului pacienților cu schizofrenie întrucât aceștia sunt incapabili de a realiza o relație de transfer. ”Nevroza este rezultatul unui conflict intre „sine“ și „id“, psihoza este în mod analog o tulburare în relația dintre „sine“ și mediul înconjurător“ (Freud, 1912). Iar terapeutul nu poate influența o persoană cu acest tip de conflict. Mai mult, Freud consideră schizofrenia o boală organică, deci, rezistentă la măsuri psihoterapeutice. Multe studii din anii ’80 au demonstrat ineficiența psihanalizei în schizofrenie.

Karl Jaspers, autorul teoriei incomprehensibilității discursului schizofrenic, postulează că nu sunt întrunite cerințele de bază pentru psihoterapie la indivizii cu schizofrenie pentru că persoana cu schizofrenie este neinfluențabilă, de neînțeles și deficitară în a înțelege. Nihilismul lui Jaspers în ceea ce privește schizofrenia merge mai departe postulând că incomprehensibilitatea are o cauză genetică moștenită. Ca alternativă terapeutică non farmacologică ar fi răbdarea cu care ar trebui abordați acești pacienți așa numita „blândețe psihiatrică” (Jaspers, 1923).

Acest scepticism poate avea la bază și cercetările predominant biologice ale tulburărilor psihotice. Firmele farmaceutice se axează aproape exclusiv pe cercetări științifice în domeniul farmacologic căutând medicamente care să vindece nu numai psihozele dar și celelalte tulburări psihiatrice. Există o tendință în continuă creștere de biologizare a psihiatriei ce, indirect, duce la o menținere a mitului inutilității psihoterapiei.

Mitul 4: Persoanele cu schizofrenie și aparținătorii acestora ar trebui liniștiți printr-o atitudine îngăduitoare, iar familia pacientului trebuie pregătită în vederea susținerii poverii membrului de familie incurabil

Rolul familiei persoanelor diagnosticate cu schizofrenie și-a câștigat în ultimii ani importanța. Persoanele diagnosticate cu schizofrenie au și aparținători de care în ultima vreme a început să se țină cont. Perspectiva asupra familiei pacientului s-a schimbat. Inițial se recomanda separarea pacientului de familia sa pentru a se evita „influența nefavorabilă” a acesteia. În multe clinici de psihiatrie familia avea interdicția de a vizita pacientul iar la pacienții tineri s-au făcut chiar încercări de salvare – eliberare din familiile de origine. Pe măsură ce numărul de contacte cu aparținătorii persoanelor cu schizofrenie a crescut s-a constata că membrii de familie suferă mai mult în urma comportamentului persoanei bolnave decât persoana însăși. După ce și mitul contrar organicității cerebrale „mama schizofrenogenă” (Fromm-Reichmann) nu s-a putut impune și nu a fost urmat de succese terapeutice corespunzătoare, începând cu anii ’70 aparținătorii au fost din ce în ce mai mult în centrul atenției clinice (Retzer, 2004).

În anii ’70 s-a dezvoltat conceptul „expressed emotion” (EE), teorie potrivit căreia un mediu familial cu High-Expressed-Emotions adică cu interacțiuni între membri de familie negative, conflictuale, bazate pe lupte de putere și agresivități verbale se asociază cu o rată crescută a recăderilor membrului de familie cu schizofrenie, comparativ cu familiile cu Low-Expressed-Emotions, adică familiile care își rezolvă conflictele constructiv, unde critica reciprocă este redusă, granițele impuse în relațiile dintre ei, ale membrilor de familie sunt acceptate și, sunt, în general, caracterizate printr-o atitudine flexibilă. Conform cu acest concept s-au dezvoltat tehnici psihoeducaționale. Scopul psihoeducației terapiei de familie este de a reduce nivelul de expresie emotională (EE) în cadrul familiei cu un membru cu diagnostic cu tulburare psihotică. Scăderea nivelului EE se corelează cu scăderea riscului de recădere (Leff, Vaughn, 1985).

Pacienții care provin din familii excesiv de critice și implicate puternic emoțional au un risc de recădere superior comparativ cu pacienții ce provin din familii tolerante și permisive.

Concluzii

Totuși, comportamentul îngăduitor și binevoitor nu rezolvă problemele ce apar în contextul afecțiunii și în cursul interacțiiunilor intrafamiliale. Chiar dacă nivelul expresiei emoționale rămâne scăzut, cum se întâmplă uneori, cel afectat se retrage social, liniștea domină spațiul familial, dar modificări esențiale așteptate nu se produc. Familia are un rol determinant în menținerea stării de sănătate iar măsurile terapeutice ar trebui să o includă pentru ca cel afectat să nu reprezinte o povară conform mitului, ci un membru activ, integrat în familie și societate.

Psihoterapia trebuie să devină un instrument prin care cel afectat să depășească starea patologică și să devină o persoană autonomă, care să poată lua decizii, care să aibă o rețea de suport social și în afara familiei cum ar fi prieteni și colegi, să fie activ profesional, să fie stabil emoțional și rezistent la stresul socio-profesional și să fie acceptat de comunitatea din care face parte ca individ “normal” la fel ca oricare altul.

Prin urmare, psihoterapia ar trebui să facă parte din tratamentul standard al psihozelor. O tulburare atât de complexă cum este schizofrenia ar trebui să beneficieze de o abordare la fel de complexă, din care psihoterapia să nu lipsească. Dintre metodele psihoterapeutice terapia sistemică de familie poate să fie un instrument eficient în această abordare complexă, pentru că individul este doar aparent singur cu boala lui, el aparține unei familii și este într-o relație de interdependență și influențare reciprocă cu aceasta.

Principii de baza ale terapiei de familie

Introducere

Terapia de familie este o forma de psihoterapie care privește starea de sănătate sau de boală a unei persoane si calitatea vieții acesteia în legătură directă cu relațiile relevante din cadrul familial și social, precum si a filozofiei sale de viață.

Din perspectiva terapiei sistemice simptomele psihice nu sunt privite ca o constelație ce semnifică boala individului, ci mai degrabă ca rol pe care acestea o au in cadrul sistemului: familie, cuplu, grup, echipa, comunitate, societate.

Scopul primordial al terapiei de familie este pe de o parte creșterea autonomiei, autorespectului, a valorii personale a fiecărui membru al familiei si pe de altă parte a coeziunii intrafamiliale, prin îmbunătățirea comunicării si schimbarea modelelor de relaționare și comportament disfuncționale.

Obiectul atenției nu este omul izolat, ci întreg sistemul din care acesta face parte, în care se mișcă, relaționează, trăiește. Atenția este îndreptată spre modelul relațional, pe conținutul ideativ, pe convingerile despre lume si viață ale membrilor, care constituie sistemul, pe care-l pun în mișcare și-l susțin.

Pionerii terapiei sistemice

Au dezvoltat primele concepte, principii și metode în abordarea clinică a pacienților cu schizofrenie și a familiilor acestora. Terapia de familie ia naștere în anii 50 odată cu cele 3 grupuri de cercetare ale lui Gregory Bateson et. al. Palo Alto, Lymann Wynne et. al. IMH și Theodor Lidz et. al. Universitatea Yale. Grupul Palo Alto – Gregory Bateson dezvolta ipoteza double-binde, teoria dublei legături. Inițiază proiectul despre schizofrenie și contribuie la apariția terapiei de familie. Proiectul e inițiat în 1952 . Bateson formulează ipoteza conform căreia orice comunicare poseda 2 niveluri: unul de comunicare și anume de transmitere a informației , adică mesajul conținut si unul de comandă, mesaj subînțeles ascuns numit si meta-comunicare, un mesaj aparent nesesizabil. Un exemplu ar fi: Mama ii spune fiului “ Adu-mi, cartea acum” . Fiul aude cererea mamei, dar poate citi meta-mesajul „Mama îmi dictează, îmi impune sa fac un lucru, când vrea ea, fără să țină cont de dorințele, nevoile mele“.

Grupul s-a axat pe studiul comunicării pacienților ce sufereau de schizofrenie în context familial. Lui Gregory Bateson li s-au alăturat Jay Haley, John Weakland, William Frey si Don Jackson. Dezvoltă Teoria homeostaziei familiei. Familia funcționează ca un sistem si acesta ori de câte ori este perturbat tinde sa revină la poziția de echilibru, adică de stabilitate pentru a menține sistemul în echilibru. Orice comportament de neînțeles aparent poate fi văzut ca mecanism homeostatic. Simptomul pacientului poate fi privit ca o modalitate de menținere a stabilității familiale. Stabilitatea familiei este menținută prin circuite de feedback. Perturbările intrafamiliale se autoreglează pentru menținerea echilibrului, continuității familiei.

Grupul identifica o comunicare patologică și patologizantă în familiile pacienților cu schizofrenie si anume introduc conceptul dublei legături –Double Bind Theory- Persoana este într-o legătură dublă când primește doua mesaje conectate între ele dar contradictorii la diferite nivele ale comunicării de la o persoana apropiată, într-o experiență repetitivă în eventualitatea primirii unei pedepse dacă nu se conformează cerinței cu rezultatul potențial cum că orice ar întreprinde individul este greșit, prin urmare sancționabil, deci situația pare fără ieșire si anxiogenă.

Grupul susține importanta comunicării în gestiunea familiei si îmbolnăvirea în familie pare sa fie provocată de o comunicarea patologică intrafamilială. Grupul conduce la dezvoltarea de intervenții terapeutice pe baza observării comunicării în familiile pacienților cu schizofrenie.

Theodor Lidz pune accent pe rolurile familiei rigide: fie ostilitatea în familie, fie rolul dominant al soțului în raport cu soția sau distanța autoritară față de copii, fie un tată absent relațional sau pasiv și submisiv, astfel încât oferea copilului un model slab cu care nu se putea identifica. Teza lui a fost absența reciprocității rolurilor. După Lidz într-o familia nu este suficient să-ți îndeplinești cu succes propriul rol, ci să formezi cu partenerul o echipă eficientă. Ambii parteneri ar trebui să colaboreze și să-și ofere sprijin reciproc. Realizarea reciprocității rolului este esențial în economía maritală. A 2-a teză deductibilă din prima și anume oferta unor modele parenterale defectuoase de identificare dezorientază copiii lăsându-i în incapaciatatea de a se ghida după un model căutând să echilibreze relația maritală a părinților

Lyman Wynne-Insitutul Național de Sănătate Mintală aduce în discuție conceptele de pseudo-mutualitaate și pseudo-ostilitate la familiile cu membrii cu schizofrenie. Pseudo-mutualitatea maschează conflictul și împiedică intimitatea. Familii care nu se ceartă dar nici nu sunt cu adevărat apropriate.

Pseudo-ostilitatea este inițiată ca un fenomen salvator indirect de către familie, este de fapt o dezbinare superficială care împiedică intimitatea și afecțiunea.

Lyman pune accent pe devianța comunicării în familiile cu membrii cu tulburare psihotică.

Grupul de la Milano dezvoltă ulterior întrebările circulare și interviul sistemic.

Grupul de la Heidelberg dezvoltă o metodologie specifică de intervenție în psihoze. Principiile terapiei de familia își au originea în teoria sistemică și în calitățile sistemului.

Calitățile sistemului familial

După von Schlippe calitățile sistemului familial sunt:

Coeziunea. (un membru al familiei) atrage după sine schimbări ale întregului sistem Unitatea elementelor-holismul: Familia reprezintă un întreg iar din punct de vedere calitativ este mai mult decât suma părților sale, care se află într-un proces continuu de schimb reciproc. Orice schimbare produsă de un element al sistemului (un membru al familiei)atrage după sine schimbări ale întregului sistem familial

Orientarea. Sistemul familial nu este static este orientat dinamic către un scop. Orice sistem viu are un comportament orientat către un țel. În cadrul sistemului exista doua tendințe: cea separatistă si cea integratoare. Aceste tendințe pot coexista. În procesul său orientativ familia poate conform tendinței separatiste să se dezintegreze sau conform tendinței integratoare sa se sistematizeze, să rămână unită. De exemplu părăsirea cuibului familial de către un copil ajuns la maturitate reprezintă o tendință separatistă, dorința părinților de a-l păstra aproape reprezintă o tendința unificatoare.

Autoreglarea. Orice sistem viu se afla intr-un proces ce se autoreglează pentru a-și atinge scopul. Și în acest caz există două tendințe, amândouă la fel de necesare pentru echilibrul sistemului familial și anume o tendință conservatoare care încearcă să mențină starea de fapt a sistemului familial și o tendință liberală de dezvoltare a sistemului familial.

Homeostazia: Starea de echilibru pe care orice sistem urmărește să-l atingă. Sistemul familial este într-o stare de tranziție continua spre o stare de echilibru. Familiile funcționale au un nivel homeostazii în platou, sunt într-o armonizare permanentă. Schimbările sunt acceptate, conflictele sunt privite ca șansă. Flexibilitatea intrafamilială favorizează homeostazia.

Calibrarea – funcția de dezvoltare în trepte ale sistemului viu: dezvoltarea unui sistem nu se realizează linear ci treptat și anume se reajustează permanent la condițiile noi apărute, familia se adaptează la fiecare treapta a vieții.

Ierarhia: sistemul se poate divide în părți, în subsisteme, legate ierarhic între ele, pe principiu ierarhic și la rândul său e cuprins de sisteme mai mari cum ar fi comunitatea, societatea.

Regulile: sistemul funcționează pe baza unor reguli. Regulile reprezintă o metaforă pentru redundanțele observabile ale sistemului. Regulile servesc pentru a regla relațiile între membrii sistemului pentru a atinge sau menține starea de echilibru. Regulile sunt de două tipuri: explicite si implicite.

Deschidere. Sistemele vii sunt sisteme comunicaționale deschise într-un continuu schimb bidirecțional cu mediul extern

Relativitatea. Principiul relativității sistemelor vii. Gândirea sistemică găsește realitatea nu în substanță/ materie ci în relație. Nu exista o realitate în sine, ci numai în relație cu observația unui observator. Există tot atâtea realități pe câți observatori (Schlippe, 2010).

In teoria sistemică se pleacă de la premiza că sistemul reacționează la schimbare prin adaptare. Orice modificare cât de mică într-un sistem schimbă tot sistemul. Principiul fundamental în terapia de familie.

Figura 1: Principiile fundamentale ale terapiei sistemice

Principiul circularității

Un alt principiu important este circularitatea. Perspectiva sistemică este una circulară. Opusă linearității, adică a relației cauză efect, a modelului medical. Principalul instrument prin care se poate implementa în practică circularitatea este chestionarea circulară și anume întrebările circulare. Gândirea sistemică sau circulară presupune că familia este un întreg care reprezintă mai mult decât suma părților sale. Comunicarea în familie reprezintă mai mult decât contribuțiile fiecărui interlocutor din familie. Rolul terapeutului sistemic este de a recunoaște organizarea internă și legăturile circulare din cadrul sistemului familial. Prin intermediul întrebărilor circulare se obțin date despre procesele intrafamiliale și despre regulile după care se ghidează familia.

Prin intermediul întrebărilor circulare se realizează un schimb reciproc de informații între terapeut și client, adică familia. Se introduc în discuție noi perspective, descrieri, explicații, și aprecieri ce pot modifica perspectivele, descrierile, explicațiile și conotațiile clientului.

Prin intermediul întrebărilor circulare se obțin informații de la client, familie și totodată se generează informații ce pot iniția schimbări atitudinale și comportamentale.

“Cauzalitatea circulară sugerează că problemele sunt susținute de o serie continuă de acțiuni și reacțiuni”. O problemă în sistem este menținută de acțiunile membrilor sistemului. Nu contează neapărat cine a inițiat problema ci interacțiunile, schimburile reciproce ce mențin problema. Modificarea interacțiunilor din sistem poate conduce la rezolvarea problemei.

O alta metodă de abordare circulară este abordarea terapeutică orientată spre soluții din cadrul terapiei sistemice formulată de De Shazer (De Shazer, 1992). De Shazer schimbă perspectiva istorică a psihoterapiei care se concentra asupra genezei și diagnosticul problemei. El își concentrează acțiunile terapeutice pe diagnosticul și geneza soluțiilor la problemele clientului. Premiza abordării centrate pe soluții este convingerea că pentru construirea unei soluții nu este neapărat necesară cunoașterea și explicarea în detaliu a problemei. Chiar de la începutul terapiei se întreabă cu consecvență despre excepțiile legate de problemă. Aceste excepții sunt extinse, sunt construite contexte formate din excepții, sunt formulate teme terapeutice care tind să crească probabilitatea aparițiilor excepțiilor precum și extensia timpului în care au loc situațiile de excepție în care problema nu apare. Nu se numesc situațiile de excepție, ci se pornește de la o excepție ipotetică care se lărgește corespunzător, se contextualizează și se actualizează în viitor. Aceste întrebări centrate pe soluții sunt:

Întrebări legate de excepții:

Când nu aveți această problemă? Ce faceți când problema nu apare? A existat vreo scurtă perioadă de timp când problema nu a apărut?

Întrebări orientate spre excepții ipotetice sau întrebările legate de producerea unei minuni:

Reprezintă așa numitele punți spre reușitele viitoare, sunt întrebări despre soluții ipotetice.

“ Să presupunem că vă treziți mâine și printr-un miracol problema a dispărut, cum vă veți da seama de asta? Cine și-ar mai putea da seama? “ “Cine un ar observa schimbare” “Cine ar observa primul schimbare” etc.

Nu trebuie să privim înapoi pentru a afla cauza problemei, cine a provocat problema, ci să privim ciclul interacțiunilor care mențin problema și să intervenim în cercul de cauzalitate reciprocă ce perpetuează problema. Cauzalitatea circulară nu poate avea decât o soluție circulară.

Principiul neutralității

Principiul fundamental al terapiei sistemice, de familie definește rolul, atitudinea și comportamentul terapeutului sistemic și anume de neutralitate, nepărtinire în fața clienților săi. Neutralitatea presupune ca terapeutul să fie echidistant cu clienții lui, ceea ce presupune o lipsă de angajare in formarea de alianțe sau coaliții cu membrii familiei, așa numita neutralitate socială. Neutralitatea înseamnă totodată și o echidistanță față de informațiile furnizate de clienți: explicații, opinii, semnificații pozitive sau negative date unor întâmplări, proiecte de viață, viziuni asupra vieții etc. O neutralitate față de conținutul exprimat reprezintă așa numita neutralitate a construcțiilor. Terapeutul se menține nepartinic și necombativ în raport cu convingerile exprimate de clienți. Terapeutul se abține de la aprecieri pozitive sau negative ale simptomelor sau problemelor prezentate. Pierderea neutralității reduce șansa terapeutului de a induce schimbarea în sistem.

Principiul contextualității

O premiză importantă a terapiei de familia este că “oamenii sunt produsul contextului lor” Familia reprezintă contextul formator pentru membrii ei. Comportamentul unui individ poate fi apreciat în contextul interacționa familial. Contextul familial reprezintă cel mai relevant context personal. “Cel mai eficient mod de a ajuta oamenii să-și rezolve problemele este să te întâlnești cu ei și cu alte persoane importante din viețile lor pentru ai ajuta să-și reorganizeze interacțiunile.

Principiul complementarității

În orice relație o caracteristică definitorie este reciprocitatea. Complementaritatea se referă la reciprocitate. Complementaritatea un înseamnă că oamenii în relații se controlează reciproc ci cei se influențează reciproc. De exemplu o soție este percepută de soț ca fiind cicălitoare când de fapt nu este ascultată de el ceea ce o determine să insiste până ce mesajul ei este receptat de soț. Rolul terapeutului în acest exemplu ar fi să ajute cuplul să nu se mai învinovățească reciproc prin semnalarea complementarității acțiunilor lor. “Cu cât unul cicălește mai mult cu atât celălalt ignoră mai mult și reversul cu cât unul ignoră mai mult cu atât celălalt cicălește mai mult.” Reducerea demersului unuia determină în mod complementar reducerea demersului celuilalt.

Principiul comunicării în terapia de familie

„În terapia de familie atenția este îndreptată mai curând asupra procesului comunicării, felul în care oamenii vorbesc decât asupra conținutului comunicat sau despre ce anume vorbesc oamenii”.

Rolul terapeutului este să identifice modelul comunicațional al familiei, cum comunică familia. Terapia sistemică încearcă prin intervenții în modelul comunicațional al familiei să stimuleze procesele schimbării psihice. Tulburarea psihică poate fi privită ca rezultatul unui model comunicațional și relațional disfuncțional. Prin schimbări în modelul comunicațional se pot obține schimbări relaționale. „Terapia sistemică presupune schimbări în procesul comunicării intrafamiliale și totodată schimbări relaționale în sensul unei mai bune adaptări familiale și sociale”.

Psihologia comunicării este importantă pentru înțelegerea relațiilor. Scopul terapiei de familie comunicaționale este de modificare a pattern-ului comunicațional cu intenția modificării interacțiunilor disfuncționale ale familiei. Paul Watzlawick prin cele patru axiome ale comunicării a contribuit la facilitarea înțelegerii proceselor comunicaționale.

Prima axiomă susține că „One cannot not communicate” sau “oamenii comunică întotdeauna” sau “nu se poate să nu comunici”. Într-o relație nu poți să nu comunici. Chiar în absența cuvintelor atitudinea sau comportamentul unei persoane conține un mesaj, deci nu se poate să nu comunici. Chiar și comportamentul schizofrenic privit ca o încercare de a nu comunica, este o încercare inutilă pentru că are un caracter comunicațional. Dacă cineva se adresează sau dintr-un motiv sau altul nu se adresează interlocutorului, potrivit acestei axiome, este echivalent pentru că în ambele situații se comunică. Deci nu se poate să nu se poată comunica. Comunicarea are loc și când nu este intențională. Conform primei axiome pot apărea tulburări ale comunicării printre altele prin:

ignorarea comunicării, de exemplu non-răspuns la ce spune partenerul,

reticență la mesajul interlocutorului, prin respingerea interlocutorului “nu vreau să am de a face cu tine”,

devalorizarea declarațiilor partenerului de exemplu schimbarea frecventă a temei de discuție sau bagatelizarea ei etc.,

eforturile de a lăsa impresia că o discuție purtată nu ar fi avut de fapt loc,

recurgerea la scuze cum ar fi oboseala, dureri de cap, stări de rău

A doua axiomă: “Every communication has a content and relationship aspect such that the latter classifies the former and is therefore a meta-communication” sau “orice comunicare, respectiv orice mesaj are o funcție de relatare, include un conținut și o funcție relațională, presupune un aspect relațional, cel de al doilea aspect îl determină pe primul și de aceea reprezintă o meta-comunicare”. Orice persoană răspunde la conținutul mesajului în raport cu relația pe care o are cu interlocutorul. În orice comunicare oamenii își definesc relațiile dintre ei. Orice interacțiune presupune și o redefinire continuă a relației celor implicați. Meta-comunicarea este mesajul implicit, de cele mai multe ori ambiguu ce însoțește conținutul mesajului transmis. Conform celei de a doua axiome pot apărea tulburări ale comunicării printre altele prin:

existența dezacordurilor atât în planul conținutului cât și în planul relațional

transferul conflictelor negative din planul relațional la nivelul conținutului

transferul dezacordului de la nivelul conținutului în planul relațional

conotarea negativă a aspectului relațional

neclaritatea sau ambiguitatea aspectului relațional

încercarea de a ignora aspectul relațional al comunicării

A treia axiomă: “The nature of a relationship is dependent on the punctuation of the partners' communication procedures” sau “natura relației este dependentă de punctuația procedeelor de comunicare ale partenerilor”. “Punctuația” este analogă punctuației din limbajul scris. Este modalitatea prin care un mesaj dobândește sens. Punctuația se diferențiază în funcție de interese, cultură, percepție. Prin punctuație se stabilește secvențializarea evenimentelor. Comunicarea este circulară în sensul că orice comportament poate să fie atât cauză cât și efect. Comunicarea are o cauzalitate circulară. Atât emițătorul cât și receptorul structurează fluxul de comunicare diferit și interpretează propriul comportament ca reacție la comportamentului celuilalt partener. În viața curentă s-ar traduce prin atribuirea vinei pentru eșecurile comunicaționale celuilalt partener. Dar comunicarea interumană nu se poate reduce doar la o succesiune de lanțuri cauzale. Punctuația reprezintă felul în care partenerii comunicaționali stabilesc succesiunea evenimentelor sau succesiunea cauzală. De exemplu o soție se poate plânge de soțul ei, că e mereu plecat de acasă, iar acesta la rândul lui poate spune că pleacă de acasă pentru că soția îl cicălește.

Conform celei de treia axiome pot apărea tulburări ale comunicării printre altele prin: inacceptarea sau rejecția punctuației celuilalt.

A patra axiomă: “Human communication involves both digital and analogic modalities” sau “comunicarea umană implică atât modalități digitale cât și analoge”. Există două modalități de a se comunica despre obiecte fie printr-o analogie, adică o reprezentare necodificată cum ar fi de exemplu un desen, fie digital, adică codificat printr-un nume dat obiectului format din sunete specifice, ce se reprezintă grafic prin litere.

Comunicare digitală este o formă de comunicare specific umană. Este abstractă, specializată, neechivocă și analitică. Digital ar fi limba, semne, numere etc.

Comunicarea analogă este o formă universală de comunicare. De exemplu mímica și gestica, tonalitatea vocii etc. Este globală, complexă, echivocă. În relații domină comunicarea analogă. O comunicare de succes presupune atât claritate cât și concordanța dintre analog și digital. Conform celei de a patra axiome pot apărea tulburări ale comunicării printre altele prin următoarele aspecte:

comunicarea analogă posedă o notă de ambiguitate și poate conduce la erori de interpretare

elementele digitale nu sunt nici ele întotdeauna clare și lipsite de ambiguitate, mai ales în zona relațiilor pot avea o semantică inadecvată

predominanța uneia dintre modalități

neconcordanța între cele două modalități

nerecunoașterea modalității analoge ale interlocutorului

A cincea axiomă: ”Inter-human communication procedures are either symmetric or complementary, depending on whether the relationship of the partners is based on differences or parity” sau “comunicarea interumană este simetrică sau complementară în funcție pe ce se bazează relația dintre parteneri pe diferențe sau similitudini”. O relație simetrică este o relație în oglindă. Partenerii sunt pe poziții de egalitate din perspectiva puterii. Fie egali de puternici sau egali de slabi se străduiesc să obțină și să mențină egalitatea .

O relație complementară este o relație în care se acceptă și se recunoaște diferența. Interacțiunile complementare se bazează pe completarea mutuală a diferențelor. O relație complementară presupune un raport inegal de forțe. Cum ar fi relația mamă-copil, șef-subaltern, lider-adept etc. Conform celei de a cincea axiome pot aparea tulburări ale comunicării, printre altele, prin următoarele aspecte:

escaladarea simetrică: fiecare partener vrea să fie mai egal decât celălalt(sic) predomină o tendință supraegalitaristă, de exemplu A este foarte puternic, ceea cel determină pe B să fie foarte puternic, ceea cel determină pe A să fie foarte puternic etc. Rezultă un cerc vicios al relațiilor simetrice

complementaritatea rigidă: o autoritate excesivă determină un raport dezechilibrat fie în sensul unei dependențe fie în sensul unei submisivități, de exemplu A este foarte puternic, ceea ce îl determină pe B să fie foarte slab, ceea cel determină pe A să fie foarte puternic etc. Rezultă un cerc vicios al relațiilor complementare.

Comunicarea congruentă versus comunicarea incongruentă

Noțiuni relevante doar în raport cu axiomele comunicării. Dacă o persoană se află într-un conflict și evită să-l exprime deschis, conflictul respectiv se reflectă și în comunicare. Rezultă o discrepanță notabilă între exprimarea analogă și digitală. Comunicarea congruentă presupune congruența celor două canale de comunicare analog și digital. Comunicarea incongruentă presupune discrepanța, divergența între cele două modalități de comunicare analogă și digitală. Congruent comunică o persoană care pe ambele canale transmite același mesaj.

Terapia de familia nu introduce ceva nou în sistemul familial sau în psihicul clienților ei ci stimulează o modalitate diferită de comunicare favorizează premisa schimbării mediului comunicațional și prin aceasta felului în care familia comunică. Sarcina terapeutică constă în menținerea unei balanțe dintre cunoscut și nou, din tulburările și confirmările sistemului familial. Terapia de familia este un proces conversațional.

Procesul comunicării reprezintă un principiul esențial al terpiei sistemice, de familie.

Figura 2: Rezultatele terapiei sistemice în raport cu principiile ei fundamentale

Terapia de familie interferă cu modelul de interacțiune și comunicare perceput de către familie ca problematic. Principiul circularității este realizat prin metoda întrebărilor circulare și întrebărilor orientate spre soluții.Principiul neutralității permite responabilizarea clientului în ce privește găsirea și asumarea soluțiilor, rolul terapeutului fiind acela de investigator-facilitator-coordonator.[86] Retzer

Școlile terapiei sistemice

Familiile pot fi private ca sisteme și reprezintă mai mult decât suma părților din care fac parte. Modul în care aceste părți relaționează și funcționează a preocupat și preocupă terapia sistemică de familie. Terapia de familie este o terapie integrativă cu surse în cele mai diverse școli ale psihologiei. Școlile terapiei sistemice sunt următoarele: psihanalitică, bowniană, cognitiv-comportamentală, experiențială, structurală, strategică, focalizată pe soluție și narativă. O sinteză a acestora și a figurilor ei cele mai reprezentative este redată în tabelul nr1.

Tabel Nr. 1 Școlile terapiei sistemice de familie

Terapia sistemică a lui Bowen

Teoria bowniană pornește de la observația că relația interumană este guvernată de două forțe: o forță centripetă, de apropiere, de a fi împreună, de fuziune și o forță centrifugă, ce conduce la independență, autonomie, autodeterminare , separare. Conflictul independență-dependență, autonomie-fuziune, apropiere-îndepărtare, împreună-separat a preocupat terapeuții bownieni. Termenul utilizat de Bowen în gestionarea acestui conflict relational este diferențierea sinelui.

Conceptele teoretice ale terapiei bowniene sunt diferențierea sinelui, triunghiurile emoționale, procesul emotional al familiei nucleare, cel de transmitere multigenerational și cel de proiecție al familiei, poziția în fratrie, separarea emoțională și procesul influenței sociale.

Diferențierea sinelui presupune flexibilitate și acțiune înțeleaptă în momente de criză și tensiune. Oamenii care posedă această calitate nu se lasă subjugați de emoții și își pot menține controlul într-o situație critică.

Triunghiurile emoționale sunt relațiile emoționale construite într-o triadă. Un terț umbrește relația dintre alți doi angajați afectiv. Triunghiul poate fi structrural sau într-un process și atunci vorbim de procesul triunghiulării. Un exemplu este copilul ce se implică în relația dintre părinți etc

Procesul emotional al familiei nucleare privește funcția emoțională de-a lungul timpului. Conține procesul de diferențiere, separare și de fuziune emoțională în dinamică, pe parcursul evolutiv al familiei.

Procesul de proiecție al familiei este un process prin care părinții transmit copiilor incapacitatea lor de diferențiere. Exemplu: Soțul este distant cu soția și foarte apropiat de părinți.

Procesul de transmitere multigenerational “descrie transmiterea anxității cronice de la o generație la alta”.

Poziția în fratrie: dezvoltarea de caracteristice personale în funcție de poziția lor de frați, în funcție de ordinea nașterii.

Separarea emoțională se referă la gestiunea diferențierii emoționale între generații.

Procesul influenței sociale se referă la modul cum societatea influențează familiile. Exemplu: Nu numai familia reprezintă educatorii copiilor, ci și societatea din care această familie face parte.

Tehnicile terapiei bowniene sunt genogramele, întrebările legate de proces, triunghiurile terapiei, utilizarea poziției eu, poveștile de înlocuire (povești despre alte familii cu probleme similare.

Terapia de familie psihanalitică

Terapia psihanalitică de familie are ca figuri representative pe Nathan Ackerman, Ivan Boszormenyi Nagy, Henry Dicks , Helm Stierlin, Robin Skynner și alții. În centrul atenției teoretice au fost impulsurile inconștiente și apărările împotriva lor. Atenția asupra conflictului intrapsihic este transferat în terapia de familie psihodinamică asupra dinamicii intrafamiliale. Conceptele teoretice sunt ale impulsurilor inconștiente ce conduc la un conflict, psihologia sinelui cu nevoia umană de apreciere, teoria relațiilor de obiect, a atașamentului, teoria separării-individualizării. Scopul terapiei psihanalitice este de a elibera membrii familiei de restricțiile inconștiente pentru a acționa și relaționa într-un mod sănătos.

Tehnicile terapiei psihanalitice sunt ascultarea, neutralitatea centrată pe înțelegere, empatia pentru a stimula deschiderea și interpretarea pentru a clarifica aspectele confuse ale relatării.

Stierlin elaborează cinci principii fundamentale care guvernează terapia psihanalitică sistemică:

Individualizarea cu conflictul aferent diferențiere versus integrare; supradiferențierea cu pericolul izolării și subdiferențierea cu pericolul fuzionării excesive. În clinică se pot întâlni următoarele tipuri: fuziunea simbiotică, separarea autistă, ambivalența

Modul de interacțiune: conflictul apropiere-distanțare. Diferențiază trei planuri posibile de a realiza de a realiza legături: legături de tip id-în plan afectiv, legături de tip eu-în plan cognitiv și legături de tip supraeu în plan nevoilor de loialitate infantile cu pericolul dezvoltării unui simț al datoriei exacerbate.

Delegarea: conflictul între cel care deleagă și cel delegat.

Perspectiva transgenerațională, atributele, conflictele, loialitățile etc. ce se transmit de la o generație la alta.

Mutualitatea: escaladarea sau rezolvarea conflictului în funcție de reciprocitatea pozitivă sau negativă (recunoaștere, recompensare vs. sancționare, ignorare).

Terapia cognitiv-comportamentală

Teoriile care au influențat cel mai mult terapia cognitive-comportamentală de familie au fost desensibilizarea sistematică a lui Joseph Wolpe (1948) și condiționarea operantă a lui B.F. Skinner utilizată în educația copiilor. Terapeuții de familie cognitiv-comportamentală cei mai reprezentativi au fost Gerald Patterson cu teoria educației sociale și elaborarea de strategii pentru înlocuirea comportamentului indezirabil cu unul dezirabil, Robrt Liberman ce a introdus repetarea și modelarea rolului în terapia de familie și Richard Stuart cu contractarea accidental (1969). Premiza conceptelor teoretice ale terapiei de familie cognitive-comportamentale este că un comportament este menținut de consecințele sale. Conceptele dezvoltate sunt cele despre întărirea comportamentului, prin recompensă și stingerea lui, prin sancțiune sau ignorare. Teoria schemei personale adică a ansamblului de credințe și convingeri central despre lume și viață. Tehnicile terapiei de familie cognitiv-comportamntală folosite sunt analiza funcțională comportamentală și învățarea influenței positive.

Terapia de familie Experențială

Premiza terapiei de familie experențiale este că reprimarea emoțiilor constituie cauza și efectul tuturor problemelor. Figurile cele mai representative sunt Carl Whitaker și Virginia Satir. Terapeuții de familie experențiali se concentrează asupra experienței, emoțiilor, creativității, resurselor și dezvoltării familei și mai puțin asupra organizării și problemelor familiei. Scopul terapiei este de a dezvolta autenticitatea, flexibilitatea, deschiderea și comunicarea în familie. Carl Whitaker a promovat abordările intuitive, libere cu scopul de a îndepărta prefăcătoria și a ajuta membrii familiei de a fi ei înșiși. Cu toată antipatia pentru teoretizare C. Whitaker a promovat autorealizarea în cadrul coeziunii familiale și totodată libertatea și flexibilitatea în distribuția puterii și rolurilor intrafamiliale.Virginia Satir promovează dezvoltarea autostimei și actualizarea sinelui. Scopul terapiei este de a ajuta clienții să obțină o modalitate de comunicare și o atitudine congruentă în raport cu ceilalți. Virginia Satir descrie patru tipuri de comunicare și atitudinale incongruente, numite de Satir și de supraviețuire, ținând cont de “sine”=S, “alții”=A și “context”=K. In Fig 1 este reprezentat tipul submisivului reprodus după Virginia Satir. În acest tip de comunicare sinele și contextual este ignorat doar ceilalți au importanță

Fig 1 Comunicarea și atitudinea submisivă dup V. Satir

Comunicarea submisivă: autostimă scăzută, mod de a comunica-neclar, indirect, nespecific, incongruent, Comportament-evitant, în accord cu celălalt, mesaj transmis “nu sunt nimic fără tine”, resurse: sensibilitate, afectivitate.

În figura 2 este reprezentat tipul de comunicare acuzator, atitudinea agresivă de supraviețuire în raport cu ceilalți. Sinele e cel ce primează, ceilalți și contextual sunt ignorați.

Fig 2 Comunicarea și atitudinea acuzatoare după V. Satir

Comunicarea acuzatoare presupune: a fi în dezacord cu ceilalți, amenințător, mesaj “eu sunt șeful”, “tu ești de vină”; comunică imperativ, resurse: asertivitatea.

În tabelul 2 este prezentată sintetică a celor cinci tipuri de comunicare

În figura 3 este reprezentată comunicarea și atitudinea hiperrațională, contextual e cel valorizat, sinele și ceilalți sunt ignorați.

Fig 3 Comunicarea și atitudinea hiperrațională după V. Satir

Hiperraționalul se străduiețte să fie obiectiv, academic, rezervat, retras, fără greșeală.

În figura 4 este prezentată ultima formă de comunicare și poziție atitudinală din cele patru forme incongruente descrise de Virginia Satir.

În atitudinea irelevantă atât sinele, contextul și ceilalți sunt ignorate. Comportamentul irrelevant presupune hiperactivitate, polipragmazie, instabilitate.

Nici acest tip nu este lipsit de resurse. Sponatneitatea, umorul, creativitatea sunt cel mai des întâlnite în această situație.

Aeastă atitudine nu ține cont de context, ceilalți sau sine, de aceea este tipul opus tipului congruent care ține cont în mod echilibrat atât de sine cât și de context și ceilalți.

Comunicare congruentă pornind de la cele patru modele prezentate presupune respectarea următoarelor criteria: tranzacții comunicaționale clare, granite intrafamilaiale clare, deschidere, existența intimității, exprimarea sentimentelor din toată gama este permisă și dorită, conflictele sunt rezovabile și privite ca șansă, individualitatea este protejată.

Modelul terapeutic după Satir și colaboratori presupune străbaterea a celor 6 faze ale procesului therapeutic. Faza 1 Status quo de pornire, ce presupune o nevoie de schimbare, dominat de durere, dezechilibru etc. Faza 2 se articulează nevoia de schimbare, un element stăin apare în sistemul familial. Faza 3 este faza de haos. Mișcrea status-ului disfuncțional spre unul funcțional, de la cunoscut spre necunoscut, de la familiar la nefamiliar. Apare frica, anxietatea. Faza 4 constă în integrarea noilor experiențe și cunoștințe. Se dezvoltă o nouă siguranță, se dezvoltă speranța. Faza 5. Fază de exercițiu. Întărirea celor învățate. Stabilizare. Faza 6. Noul status quo. Echilibru, armonie, integritate, deschidere pentru starea de bine chiar dacă e nefamiliară.

Tehnicile terapiei experiențiale sunt cele mai diverse de la conotația pozitivă, reformulare la sculptură, jocul de rol, confruntarea etc. Este o terapie umanistă în care tehnicile sunt folosite într-un mod creativ pentru a ajuta oamenii.

Terapia Narativă

Terapia narativă are la bază rescrierea poveștii personale, transformarea poveștii personale perdante, dominată de o problemă sau alta, într-o poveste de success personal. Printre promotorii mișcării narrative se numără Michael White, David Epston, Jill Freedmann, Gene Combs, Jefrey Zimmerman și Stephan Madigan. Abordarea narativă presupune diferențiere persoanei de problemă prin externalizare. Introducerea metaforei narrative permite clienților să ia în considerare modalități alternative de a se privi pe ei înșiși și problemele lor. Terapeuții narativi sunt interesați de impactul problemei asupra familiei. Problem este transferată cu ajutorul întrebărilor sistemice dinplan intrapersonal în plan extrapersonal. Astfel problema devine abordabilă și lupta împotriva ei mai facilă. În afară de externalizare o altă tehnică a terapiei narrative este scrierea de scrisori clienților pentru a extinde conversația terapeutică dincolo de ședințe. David Epston a fost pionierul acestei metode. În scrisori se subliniază și se susțin progresele terapeutice ale clienților. Abordarea narativă ajută clienții să-și rescrie povestea vieții, o poveste de succes, povestea învingătorului.

Terapia de Familie Strategică

Dezvoltată din teoria comunicării terapeuții strategici au încercat să întărească soluții și să inspire schimbarea, în loc să rezolve problemele și să provoace schimbarea. Figuri representative ale terapiei de familie strategice sunt Jay Haley, John Wakland și Mara Selvini Palazzoli. Terapia strategică are la bază modelul de la MRI-Institutul de Cercetări Mentale inspirat de Gregory Bateson și Milton Erikson, dezvoltat dintr-un proiect de cercetare asupra schizofreniei și modelul sistemic de la Milano reprezentat de Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin și Giuliana Prata. Au dezvoltat tehnicile paradoxale care transformau rezistența la terapie într-un avanataj.

Formulări teoretice: axiomele comunicării ale lui Paul Watzlawick: “oamenii comunică întotdeauna” sau “nu se poate să nu comunici”, “orice comunicare, respectiv orice mesaj are o funcție de relatare, include un conținut și o funcție relațională, presupune un aspect relațional, cel de al doilea aspect îl determină pe primul și de aceea reprezintă o metacomunicare”, “natura relației este dependentă de punctuația procedeelor de comunicare ale partenerilor”. “Punctuația” este analogă punctuației din limbajul scris. “comunicarea umană implică atât modalități digitale cât și analoge”. “comunicarea interumană este simetrică sau complementară în funcție pe ce se bazează relația dintre parteneri pe diferențe sau similitudini”. Jackson (1965) introduce noțiunile de regulile familiei și homeostaza familiei. Familiile funcționează după reguli, mesaje imperative uneori neconștientizate de membrii familiei, care conduc la menținerea echilibrului intrafamilial, homeostazei familiei. “Familiile sunt sisteme orientate spre un scop și guvernate de reguli”. Conform modelului cibernetic homeostaza este menținută prin bucle de retroacțiune, bucle de feedback negativ- de frânare a unei devieri sau de feedback positiv ce amplificare a deviației. Feedback-ul negativ poate fi văzut ca un efect conservativ de stagnare cel pozitiv ca un efect liberal, de mobilzare.

Tehnicile terapiei strategice: tehnica directivelor, adică sugestii de meditații orientate spre cerințele familiei aflată în terapie. Ele pot fi și sarcini pe care membrii familiei trebuie să le îndeplinească. Școala de la Milano a elaborat mai multe intervenții cum ar fi conotația pozitivă cu proveniență în tehnica reformulării. În conotația pozitivă simptomul este prezentat în termeni sistemici positive, de exemplu cineva din family este depresiv pentru a distrage atenția de pe alt conflict dintre alți doi membri ai familiei. Altă tehnică este cea a ritualurilor. Sunt destinate să saboteze obiceiurile rigide ale familiei. Neutralitatea și întrebările circulare sunt alte tehnici dezvoltate de școala de la Milano.

Terapia de familie structurală

Terapia de familie structurală conferă un cadru organizational al tranzacțiilor intrafamiliale. Promotorul terapiei de familie structural este Salvador Minuchin. Elaborează conceptele de bază ale terapiei structurale și anume:

– structura familiei este un model organizat care permite membrilor familiei să interacționeze. Conferă identitate, apartenență și autonomie.Structura este întărită de regulile familiei.

– subsistemele: familiile sunt differentiate în subsisteme în funcție de generație, gen și interes commune. Exemple de subsisteme: ale părinților sau ale copiilor. Se pot forma subsisteme în funcție de alianțe sau coaliții, de exemblu mama-fiica pot forma un subsistem pe baza unei coaliții îndreptată împotriva tatălui. Fiecare individ poate să facă parte din mai multe subsisteme.

– granițele: demarchează subsitemele, indivizii sau familii întregi. “Granițele interpersonale variază de la rigide la difuze”. Claritatea granițelor indică funcționalitatea familiei.Granițele pot fi:

clare, flexibile reprezentate printr-o linie întreruptă––––––––––

rigide, impermeabile reprezentate printr-o linie continua_______________

difuze, neclare reprezentate printr-o linie punctată…………………………

Granițele reflectă conflictul apartenență- Granițele rigide sunt restrictive, permite un contact redus între subsistemsau interpersonal avînd ca rezultat neimplicarea și izolarea. Granițele difuze sunt hiperpermeabile și permite amestecul subsistemelor. Un exemplu în acest sens este copilul care doarme împreună cu părinții. Granițele flexibile, clare sunt între subsisteme implicate, oferă reciprocitate, sprijin, susținere dar pe seama autonomiei. Permite taranzacții interpersonale echilibrate și mature.

Granițele clare stabilesc o structură ierarhică unde părinții au rolul de conducere.

După Minuchin, în funcție de claritatea granițelor se formeză o matrice a identităților. Pe de o parte granițele rigide permit, în caz extreme, o dezvoltare insuficientă a loialității și apartenenței, nu permite exprimarea cererii de ajutor, conduce la izolare a membrilor familiei sau a diferitelor subsisteme, produce o frică exacerbată de apropiere. Pe de altă parte granițele difuze permit, în caz extrem, o dezvoltare insuficientă a autonomiei, conduce la confuzia rolurilor, provoacă anxietatea de separație .

Alt concept important în abordarea structural o reprezintă triunghiurile. Un triunghi relational se stabilește, de exemplu, între un copil ce determină o tensiune exagerată între partenerii altui subsistem. Triunghiurile pot fi și transgeneraționale. Sunt descrise și triunghiuri perverse. Criteriile unui triunghi pervers sunt.

Un membru al triunghiului face parte obligatoriu din altă generație

O persoană dintr-o generație formează o coaliție cu o persoană din altă generație împotriva partenerului de același rang.

Coaliția dintre cei doi este mascată și nu este recunoscută ca atare într-o eventuală confruntare.

Scopul terapiei structural este de a ajuta la organizarea disfuncțională a familiei ce mențin problemele. “Prin alterarea granițelor și regruparea subsistemelor, terapeutul schimbă comportamentul și experiența fiecărui membru al familiei”. Terapeutul observă familia în conversația terapeutică, emite ipoteze de lucru despre modul cum funcționează sistemul, identifică granițele, coalițiile neloiale , rolurile de putere, conflictele de loialitate, regulile după care se orientează familia. Ipotezele ce sunt verificate determină direcția intervențiilor terapeutice.

Terapia Focalizată pe soluții

Terapia focalizată pe soluții s-a dezvoltat din activitatea lui Steve de Shazer și Insoo Kim Berg de la Centrul de Terapie de familie de Scurtă Durată, Brief Family Therapy Center, BFTC. Premizele terapiei soluțiilor dezvoltate de de Shazer sunt:

Imaginarea soluției conduce la soluție

Problema conține soluția

Nu este necesar să discuți problema, să înțelegi problema

La o problemă există deseori mai multe soluții

Soluția la problemă se construiește în colaborare cu clienții

Problemele nu au cauze foarte profunde

Conversația terapeutică centrată pe soluții este suficientă pentru a obține soluții

Clienții sunt experții în problemele lor și sunt responsabili în gestionarea problemelor lor

Micile schimbări conduc la marile schimbări

După cum putem observa este o terapie pragmatică, structurată în patru etape. Prima etapă începe prin a identifica dacă clientul este:

Un client adevărat și anume cineva care are o problemă și vrea să intervină activ în rezolvarea ei

Un reclamant și anume cineva care are o problemă dar nu vrea să schimbe nimic pentru a rezolva problema

Un vizitator și anume cineva care nu are o probleă sau nu realizează că are o prblemă

În etpa a 2-a se caută excepțiile problemei, când problema nu se manifestă

În a 3-a etapă se stabilește împreună cu clientul diferența dintre plângerile legate de problemă sau manifestările problemei și excepțiile, când problema nu se manifestă sau nu își face apariția.

În a 4-a etapă se prescriu teme pentru acasă cu scopul de a destabiliza paternul problematic și se evaluează rezultatele

Se folosesc trei categorii de întrebări:

Întrebări ce utilizează scale pentru a concretiza răspunsurile vagi sau abstracte:

Pe o scală de la unu la șase unde unu este foarte rău și 6 este foarte bine dați o notă stării dvs. de spirit? Ce notă credeți că v-ar da sotul dvs.? etc

Întrebări legate de excepții:

Când nu aveți această problemă? Ce faceți când problema nu apare? A existat vreo scurtă perioadă de timp când problema nu a apărut?

Întrebări orientate spre excepții ipotetice sau întrebările legate de producerea unei minuni:

Reprezintă așa numitele punți spre reușitele viitoare, sunt întrebări despre soluții ipotetice.

“ Să presupunem că vă treziți mâine și printr-un miracol problema a dispărut, cum vă veți da seama de asta? Cine și-ar mai da seama? “.

Abordarea terapiei soluțiilor își are origine în cerctările MRI, dar spre deosebire de predecesorul ei se concentrează pe ce anume funcționează, pe soluții. Nu se discută problemele, ci soluțiile.

Metode si tehnici ale terapiei de familie

Introducere

Gândirea sistemică este prin definiție una circulară și se deosebește fundamental de gândirea lineară bazată pe relația cauză-efect. Terapia sistemică de familie nu are un fondator unic „genial” ci provine din cercetările mai multor terapeuți care au văzut în sistemul familial cauza și soluția tulburărilor psihice. Interviul sistemic se bazează pe principiile neutralității, circularității și formulării ipotezelor, precum și intercațiunii și interdependenței acestor principii . Individul este evaluat în context relațional iar terapia este una a relațiilor familiale pentru promovarea sănătății individului și a familiei din care face parte.

Perspectiva Sistemică este una circulară

În terapia sistemică domină gândirea circulară ce diferă fundamental de găndirea comună, care explică faptele, lucrurile, situațiile sau fenomenele din natură printr-un raport de tip cauză-efect. În gândirea linear-cauzală motivele pentru diferite tipuri de comportament se regăsesc în persoană, cineva poate fi prietenos, infatuat, serios etc. În terapie cei mai mulți descriu modul lor de comportament ca fiind o reacție la acțiunea unei alte persoane. Comportamentul persoanei X , cauza, determină comportamentul persoanei Y, efectul, este un exemplu de gîndire lineară de tip cauză efect. Dacă privim modul de comunicare și comportament al oamenilor observăm că există o influențare și condiționare reciprocă atât al modului de comportament cât și al celui de comunicare, în sens extins asemănător unei rețele. Este posibil ca o pesoană să influențeze intr-o proporție mai mare comportamentul altei persoane decât invers, dar nicioadată nu este o influență totală. Aceasta e valabil atât pentru relațiile egale, cum ar fi relația între partenerii unui cuplu, cât și pentru relațiile complementare, cum ar fi cea de părinte-copil. În terapia sistemică se pornește de la premiza că modelul relațional familial actual este răspunzător de tulburarea pacientului. Principiul conducător este circularitatea. Terapeutul trebuie să culeagă informațiile din familia și să construiască o hartă a relațiilor care generează simptomele pacientului. Pacientul nu deține rolul de victimă, ci are propia contribuție la starea de fapt. Principalul instrument prin care se poate implementa în practică circularitatea este chestionarea circulară și anume întrebările circulare. Gîndirea sistemică sau circulară presupune că familia este un întreg care reprezintă mai mult decît suma părților sale. Comunicarea în familie reprezintă mai mult decât contribuțiile fiecărui interlocutor din familia. Rolul terapeutului sistemic este de a recunoaște organizarea internă și legăturile circulare din cadrul sistemului familial. Prin intermediul întrebărilor circulare se obțin date despre procesele intrafamiliale și despre regulile după care se ghidează familia.

Întrebările circulare constituie o metodă esențială și o tehnică de neînlocuit a terapiei sistemice.

ÎNTREBĂRILE CIRCULARE

După Mara Selvini Palazzoli et. al. întrebările circulare sunt întrebări prin care un membru al familiei poate să furnizeze informații despre alți doi membri ai aceiași familii. De exemplu soția furnizează informații despre sot și copil , copilul despre părinți etc. Reprezentanții școlii de la Milano au pus bazele unui sistem de intervievare a familiei pe baza principiilor terapiei sistemice și anume formularea ipotezelor de lucru, circularitatea și neutralitatea. Unde ipoteza reprezintă o supoziție nedemonstrată acceptată ca bază de pornire a unei investigații ce urmează a fi efectuată în cadrul familiei client iar în urma feedback-urilor furnizate de familie ipoteza poate să fie validată respectiv invalidată. Valoare de fals sau adevăr a suppoziției inițiale este exclusă. Ca în orice metodă experimentală formularea ipotezei de lucru se desfășoară în trei etape: observarea cu culegerea datelor, formularea ipotezei și experimenatrea propriu zisă. Circularitatea reprezintă după aceiași autori capacitatea unui terapeut de a conduce investigațiile pe seama feedback-ului obținut de la familia ca răspuns la informațiile solicitate de către terapeut despre relațiile din familie, adică despre diferențe și schimbări. Problema este formulată în termeni relaționali. Circularitatea ține cont de faptul că o informație reprezintă o deosebire sau chiar un dezacord și orice deosebire reprezintă o legătură sau o relație sau o schimbare într-o relație. Neutralitatea reprezintă efectul pragmatic de nepărtinire al terapeutului asupra membrilor familiei .

Pe baza acestor principii, un interviu sistemic se poate structura după cum e reprezentat în tabelul 1.

Tabelul 1: Interviul sistemic

Dupa Karl Tomm există patru tipuri majore de întrebări: lineare, circulare, strategice și reflexive.

Întrebările lineare au următoarele caracteristici: Orienteaza terapeutul asupra situatiei clientului și sunt bazate pe o presupunere lineeară asupra naturii fenomenului mintal. Intenția întrebarii este investigativă. Terapeutul se manifestă ca un detectiv, ca un investigator. Întrebarile de bază sunt: Cine a facut ce?; Unde?; Cand?; De ce?. Cele mai multe interviuri ale familiei încep totuși cu cel puțin o întrebare lineară. Uneori acest fapt este necesar. Continuarea presupune o poziție reducționistă a terapeutului în încercarea de a determina cauza specifică a problemei. Astfel întrebările lineare conduc la ideea că problema e intrinsecă persoanei, la o atitudine judicativă a terapeutului față de client și rușine, teamă, vinovație pentru client sau familia sa. Membrii familiei pot deveni mai critici unul față de altul. Întrebările lineare tind să aibă un efect conservativ asupra familiei.

Întrebările circulare: sunt destinate deasemenea orientării terapeutului asupra situației clientului intr-o maniera sistemică, interacțională și au la bază o ipoteză deasemenea sistemică asupra naturii fenomenului mintal. Intenția întrebării este exploratorie.Terapeutul se manifestă ca un explorator, cercetător, om de știință pe cale de a face o descoperire. Întrebările sunt formulate cu scopul de a gasi “ modele ce unesc” persoane, obiecte, acțiuni, percepții, idei, sentimente, evenimente, convingeri, contexte etc în circuite cibernetice recurente. Terapeutul are o poziție de neutralitate și astfel familia devine susceptibilă la acceptanță. Se caracterizează printr-o manifestare libera a curiozității terapeutului. Tind să aibă un efect eliberator asupra familiei.

Întrebări strategice: sunt directive, sunt formulate pentru a inluența clientul sau familia într-o maniera specifică și se bazează pe o presupunere lineara asupra naturii procesului terapeutic. Intenția întrebării este corectivă. Este destinată să provoace o interacțiune instructivă. Terapeut este un profesor, instructor, judecător care spune familiei cum ar trebui să se comporte. Pe baza ipotezei formulate despre dinamica familiei terapeutul ajunge la concluzia că ceva e in neregula si prin aceste întrebări încearcă să determine familia la schimbare; să stimuleze familia să gândească, să se comporte într-o modalitate pe care terapeutul o considera “corectă”. O directivă sau o confruntare pot debloca uneori un sistem imobilizat intr-un pattern defectuos. Tind să aibă un efect de constrângere asupra familiei.

Întrebări reflexive: Sunt formulate pentru a influența familia într-o maniera indirecta sau generala și se bazează pe o presupunere circulara asupra naturii procesului sistemului terapeutic. Intenția întrebării este facilitativă. Pornesc de la premiza că membrii familiei sunt indivizi autonomi si nu pot fi instruiți direct. Terapeutul joacă rolul unui ghid, antrenor, care mobilizează familia să-și descopere propriile resurse în rezolvarea problemelor. Deschid noi spații de interacțiune în familie a.î. să apara noi posibile soluții. Sunt formulate cu scopul de a mobiliza membrii familiei sa reflecteze asupra propriilor implicații în acțiunile curente si să întrevadă noi optiuni. Se respectă autonomia familiei influențând-o într-o direcție terapeutică de pe o poziție neutrală. Tind să aibă un efect generator asupra familiei.

În toate aceste tipuri de întrebări trebuie să se acorde o atenție deosebită la ton, voce, postura, timbru, emoții și limbaj corporal.

Dintre cele patru tipuri de întrebări Karl Tomm se apleacă cu mai mult interes asupra întrebărilor reflexive care au un potențial de a facilita auto-însănătoșirea individului sau familiei prin activarea reflexivității sensurilor convingerilor preexistente în sistem și care permite familiei să genereze noi sisteme constructive cognitive și comportamentale prin propriile forțe.

Aceste întrebări predominant facilitative se pot clasifica în mai multe grupuri de întrebări reflexive: întrebări orientate spre viitor (futur oriented questions), întrebări din perspectiva observațională (observer-perspective questions ), întrebări neașteptate destínate schimbării perspectivei, contextului (unexpected context-change questions), întrebări cu conținut indirect sugestiv (embedded-suggestion questions), întrebări normativ-comparative (normative-comparison questions), întrebări distinctiv-clarificatoare (distinction-clarifying questions), întrebări ce introduc ipoteza (questions introducing hypotheses), întrebări ce întrerup procesul (process-interruption questions). Sunt sintetizate în Tabelul 2.

Tabelul 2: Tipuri de întrebări reflexive după K. Tomm

Pentru a fi reflexive întrebările trebuie puse pe un ton neutru și cu o atitudine de acceptanță.

Întrebările circulare în accepțiunea lui Tomm sunt întrebări de diferențiere categorială sau temporală.

Întrebările de diferențiere categoriale sunt: de diferențiere între persoane, între relații, între convingeri, idei, percepții, între acțiuni, între evenimente, de diferențiere a categoriilor în trecut și viitor.

Întrebările de diferențiere temporală deosebesc în cadrul unei categorii între trecut și trecut, între trecut și prezent, între trecut și viitor, între prezent și viitor și între viitor și viitor.

Peggy Penn descrie 9 categorii de întrebări circulare pornind de la conceptele: dublei descrieri, ce însumează punctele de vedere a fiecărei fațete a unei relații sau sistem de relații pentru obținerea unei viziuni de ansamblu și modificrea sau schimbare coevolutivă, ce cuprinde atât schimbările discontinuui cât și pe cele continue ale unui sistem viu, ținând seama de calitățile de morfogeneză ( potențialitatea sistemului de a se schimba) și morfostazie ( sau homeostazie capacitatea lui de a-și menține un status quo) ale sistemului .

Cele 9 categorii ale interviului circular pornesc de la prezent spre trecut și culege informații despre relațiile intrafamiliale în perioada de dinainte și de după apariției problemei.

Prima categorie constă în obținerea de informații verbale și analoge (non verbale): chestionarea circulară a afirmațiilor elaborate de familie. De exemplu afirmațiile “ nimeni nu comunică în familia”, “nu mai avem viață erotică” se pot interoga prin “ Cine se îngrijorează de lipsa comunicării? Cine comunică cel mai mult/ cel mai puțin în familie? Cine este îngrijorat de abstinența sexuală?”

Categoria 2. constă în definirea problemei. Care este acum problema în familie? Precum și definirea raporturilor membrilor familiei cu problema.

Categoria 3. Harta coalițiilor actuale în familia

După ce problema a fost definită definită este de a identifica coalițiile din jurul problemei. Întrebări de tipul “ Cine se supără de ( problemă)?”, Cine observă primul apariția (probemei)..? Răspunsurile definesc relațiile dintre membrii de familie.

Categoria 4. O ordonare diferită sau întrebări legate de succesiunea interacțiunilor

Întrebări destinate întreruperii ordinei de desfășurare comportamentală a membrilor familiei în jurul problemei cu scopul de a lărgi câmpul observațional și a înțelege acțiunile familiei și a creea noi perspective ce pot conduce la schimbări comportamentale. De Exemplu “ Ce face tatăl tău când mama ta se retrage și plânge?”, “ Ce face sora ta?”.. Modelul comportamental intrafamilial se poate schimba când este pe deplin înțeles.

Categoria 5. Întrebări de clasificare și comparare

Validează ipoteza schimbărilor din modelul relațional. Întrebări de comparare: “ Părinții tăi se înțeleg mai bine sau mai rău în ultima vreme? Întrebări de clasificare: “ Tatăl tău este mai mult de partea ta decât în trecut?”

Categoria 6. Întrebări de acord

Ajută la evaluarea coalițiilor în termeni de putere și de prioritizare. Dezvăluie triadele și coalițiile în familia. “ Cine din familia mai este de acord că fratele tău e mai apropiat de mamă? “ “ Cine din familia mai este de acord că fiica este mai apropiată de tată când părinții se ceartă?”

Categoria 7. A cleveti în prezența familiei

I se cere unui membru al familiei să comenteze relația dintre alți doi membri ai familiei prezenți în terapie de față cu ei. Această cerință este transferată tuturor participanților.

Categoria 8. Compararea subsistemelor

Destinate obținerii distincțiilor de finețe ale relațiilor intrafamiliale.

“Cum se comportă părinții cu tine?” “Dacă copilul nu ar fi aici ar fi mai bine pentru dvs. și soțul dvs.?

Categoria 9. Întrebări explicative

Pun în lumină relațiile trecute. Se poate porni atât de la trecut spre prezent cât și invers, de la prezent spre trecut.

“ Care este explicația dvs. pentru….?.

Sumarizând întrebările circulare se pot împărți în intrebări legate de definirea problemei, întrebări legate de succesiunea interacțiunilor și anume “Când, cine a făcut ce?”, întrebările de comparare și/ sau clasificare și întrebările de intervenție. Toate aceste întrebări se pot formula referindu-se la prezent, trecut sau viitor, precum și la acord sau dezacord “Cine e de acord cu sau în dezacord cu..?”. Aceste întrebări pot include și întrebări explicative legate de prezent, trecut sau viitor.

Întrebări de intervenție

Întrebările de intervenție sunt întrebări adresate fiecarui membru al familiei care provoacă, informează sau instruiesc indirect familia cu scopul de a obține o nouă perspectivă asupra familiei sau un cadru alternativ în “rezolvarea “ problemelor familiei.

Se utilizeaza dupa obtinerea unor informatii suficiente de la familia, după ce nivelul de rigiditate al familiei a fost evaluat și o parte din ipoteza (ele) de lucru a fost cel puțin parțial validată.

Se începe cu intrebări puțin intruzive si amenințătoare pentru a testa responsivitatea familiei.

Întrebările trebuie să provoace membrii familiei să incerce noi atitudini și comportamente.

Exemple:

Referitoare la prezent: Ce lucruri /acțiuni amuzante intreprindeți în familie?; Cât timp petreceți împreuna în activități plăcute/distractive?; De câte ori vă întâlniți în oraș ca un cuplu fără copii?; Cât timp petreceți împreună doar voi doi?; De la cine învață fiul/ fiica comportamentul X?; Ce ar fi diferit in familia dvs dacă v-aș spune că schimbarea e riscanta acum?

Referitoare la trecut: Cum au făcut părinții tăi asta în trecut?; Ce crezi că a fost mai eficient?; Crezi că a funcționat?; Ce a făcut familia ta când s-a întâmplat asta?; Cum a ajutat asta?; Ce alte căi creative ai gasit pentr a disciplina copiii?

Referitoare la viitor/ ipotetice: Ce ar trebui să facă ea/el pentru a se pregăti pentru asta?; Cine o să fie cel mai bine pregătit când o să se întâmple asta?; Cum o să ajute fiecare familia când o să se întâmple asta?; Ce s-ar întâmpla dacă….?; Ce crezi că ar fi cel mai eficient în rezolvarea problemei?

După Tomm tot ce intreprinde un terapeut poate fi privit ca intrevenție, dar aceste întrebări sunt cele mai susceptibile de a provoca schimbări în sistem, de a determina schimbări comportamentale și ideative.

După von Schlippe, întrebările circulare se pot împărși în: Întrebări despre construcția realității și întrebări despre construcția posibilităților.

Întrebări despre construcția realității:

Întrebări despre inițierea sau motivele terapiei:

Ce v-a determinat să începeți acum o terapie?

Sau întrebări legate de așteptările clienților:

Ce pot face eu să vă satisfac doleanțele? Cine vrea să obțină ceva de la cine?

Întrebări despre contextul problemei

Din ce comportamente anume constă problema? Cine a definit aceste comportamente ca fiind problematice ce ar necesita ajutor de specialitate? Cine arată această problemă cui?

Cine a observat primul această problemă? Cine reacționează sau e îngrijorat cel mai mult, cel mai puțin la această problemă? Cum vă explicați apariția acestei probleme? Ce s-a schimbat în relațiile dintre dvs. De la apariția problemei?

Întrebări despre construcția posibilităților:

Întrebări orientate spre resursele clienților și spre rezolvare

Întrebări orientate spre soluții :

Întrebări referitoare la excepții: Cât timp nu ați avut această problemă?, Cum ați reușit să nu aveți această problemă?

Chestionarea resurselor: Ce vreți să păstrați în viața dvs.? La ce nu doriți să renunțați? Ce trebuie să faceți ca să obțineți mai mult din ce vă doriți?

Întrebări legate de producerea unui potențial miracol: Dacă problema ar dispărea subit cine ar observa primul? Cum vă dați seama că problema s-a rezolvat? După ce v-ați da seama că problema a dispărut? Ce ar observa ceilalți? Ce ați face altfel a doua zi după dispariția problemei?

Întrebări orientate spre problemă:

Ce ar trebui să faceți să vă păstrți problema? Cine v-ar putea sprijini în menținerea problemei?

Combinații de întrebări orientate spre soluții și spre probleme:

Cine are de câștigat din menținerea problemei? Cine are de pierdut? Cât timp veți menține problema? Cum ați putea să reproduceți problema după ce ea a dispărut demult?

Demn de menționat la această suită de întrebări circulare este contribuția lui Steve de Shazer promotorul Terapiei scurte de familie (Brief Family Therapy) așa numita terapie a soluțiilor. Țelul acestei terapii este de a ajuta clienții în rezolvarea problemelor lor.

Se folosesc trei categorii de întrebări:

Întrebări ce utilizează scale pentru a concretiza răspunsurile vagi sau abstracte:

Pe o scală de la unu la șase unde unu este foarte rău și 6 este foarte bine dați o notă stării dvs. de spirit? Ce notă credeți că v-ar da sotul dvs.? etc

Întrebări legate de excepții:

Când nu aveți această problemă? Ce faceți când problema nu apare? A existat vreo scurtă perioadă de timp când problema nu a apărut?

Întrebări orientate spre excepții ipotetice sau întrebările legate de producerea unei minuni:

Reprezintă așa numitele punți spre reușitele viitoare, sunt întrebări despre soluții ipotetice.

“ Să presupunem că vă treziți mâine și printr-un miracol problema a dispărut, cum vă veți da seama de asta? Cine și-ar mai da seama?“ .

Esența circularității nu este forma ei, ci conținutul ei și mai ales implicațiile terapeutice pe care le deține. Întrebările circulare descoperă modelele de comportament redundante, care generează probleme și uneori patologie, dezvăluie convingerile și comportamentele disfuncționale repetitive în sistemul familial și menținute de acesta, și totodată promovează schimbarea și însănătoșirea individului în cadrul familiei. Individul este evaluat în context relațional iar terapia este una a relațiilor familiale pentru promovarea sănătății individului și a familiei din care face parte

Concluzii

Avantajele întrebărilor circulare sunt sintetizate după cum urmează.

Avantajele întrebărilor circulare pentru terapeut:

Subiectele sensibile pot fi formulate prin intermediul unui al treilea: “Înloc de întrebarea: “Vă iubiți soția? adresată soțului, se poate întreba soția :“ Cum își arată soțul afecțiunea pentru dvs.?”

Se pot obține informații indirect fără a intra cu familia într-un conflict de putere: “Dacă părinții tăi continuă certurile în felul ăsta cum v-a arăta relația lor în urmatorii 3 ani?”

Răspunsurile familiei furnizează terapeutului informații despre funcția simptomului în sistem.

Întrebările circulare favorizează o poziție de neutralitate, ferită de prejudecăți, a terapeutului față de familie și problemele acesteia.

Terapeutul poate observa mesajele non-verbale și interacțiunile familiei și culege de la cei implicați informațiile utile pentru procesul terapeutic.

Avantajele întrebărilor circulare pentru clienți:

Favorizează obiectivitatea în sistemul familial, fiecare ia notă de cum simte și găndește celălalt, ce conduce la introducerea de noi perspective asupra situației problematice. Clienții învață despre circularitatea modelului lor de interacțiune.

Creează un spațiu favorizant dezvăluirilor care altfel nu ar fi posible.

Întrebările circulare conduc la conștientizarea sistemică a imaginii de sine și a imaginii celorlalți.

Interviul sistemic se bazează pe principiile neutralității, circularității și ipotezării, precum și intercațiunii și interdependenței acestor principii. Întrebările circulare pot fi “nesfârșite” iar terapeutul își poate utiliza toată creativitatea pentru atingerea țelului terapeutic. Întrebările circulare preprezintă instrumentul cel mai prețios al terapeutului sistemic de familia fără de care interviul sistemic pare de neconceput.

2. Conotația pozitivă

„Conotația pozitivă este tehnica lui Selvini Palazzoli care atribuie motivele positive pentru comportarea familiei în scopul promovării coeziunii familiei și evitării rezistenței la terapie”. Conotația pozitivă inovată de școala de la Milano derivă din tehnica de reformulare a simptomului, comportamentul pacientului este privit ca o modalitate de protecție pentru alți membri ai familiei asigurând în acest fel armonia, echilibrul și unitatea familiei. De exemplu pacientul e depresiv pentru ca părinții lui să nu se mai certe și să fie ocupați cu grija față de el. Comportamentul fiecărui membru de familie primește o conotație prin care este folositor sistemului. Simptomul pacientului are un rol în dinamica sistemului. Se emit ipoteze despre rolul simptomului pacientului în sistemul familial. Ulterior se comunică ipoteza terapeutică familiei alături de cerința formulată de a nu schimba nimic. De exemplu pacientul trebuie să rămână trist pentru ca mama să-i acorde mai multă atenție în timp ce tatăl trebuie să continue să critice implicarea excesivă a mamei și copilul trebuie să se sacrifice să fie trist pentru ca părinții să nu se despartă.

3. Genograma

Genograma este o diagramă schematică care listează membrii de familie și relațiile dintre aceștia. Altfel spus este un arbore genealogic al relațiilor din familie. Este totodată o modalitate schematică cu impact vizual de anamneză familială. Se mai numește și harta familiei ”family map”. Este realizată prin intermediul unor simboluri grafice. Se pot schița vizual cele mai importante evenimente și date ale familiei: data nașterii, căsătoriei, divorțului, separării, vârstele membrilor familiei, datele deceselor din familie. Orice eveniment important cum ar fi recăsătoria, adopția, accedente, boli, șomaj, schimbarea domiciliului poate fi înscris grafic, de aceea genograma reprezintă totodată o reprezentare grafică a istoriei familiei.

Simbolurile grafice sunt după cum urmează: bărbații sunt reprezentați prin pătrate plasați obișnuit în partea dreaptă a diagramei, femeile sunt reprezentate simbolic prin cercuri. Liniile orizontale indică relațiile dintre subiecți cum ar fi căsătoriile, parteneriat iar liniile verticale unesc părinții de copii, indică descendența.

Fig: A. Simbolurile genogramei care descriu structura familiei

Căsătoria este reprezentată printr-o linie continuă, coabitarea printr-o linie întreruptă, separarea și divorțul prin bararea simplă sau duplă a liniei continue. Persoana index, respectiv pacientul este reprezentat fie printr-un cerc dublu pentru femeie, fie printr-un pătrat dublu pentru bărbat ca în figura de mai sus.

Fig. B. Simboluri grafice care descriu apartenența la familie în ordine cronologică

Copiii se listează în ordinea nașterii începând cu primul născut de la stânga spre dreapta. Maternitatea se reprezintă printr-un triunghi, avortul spontan printr-un cerc înegrit, întreruperea de sarcinî printr-un X. Frații gemeni prin linii divergente cu punct de origine comună. Gemenii identici sunt uniți printr-o linie continuă de legătură, după cum este redat în figura de mai sus.

Fig. C. Simbolurile genogramei ce reprezintă interacțiunile din familia

Relațiile foarte apropiate sunt reprezentate prin trei linii continue parelele între ele, relațiile distante dintre membrii de familie sunt redate prin linii întrerupte, relațiile conflictuale prin linii frânte, în zig-zag și relațiile apropiate și totodată conflictuale prin trei linii continue parelele între ele întrerupte de o linie în zig-zag iar înstrăinarea printr-o linie continuă întreruptă de două linii verticale paralele între ele, ca în figura de mai sus.

Fig.D. Genograma simplă a unei familia

Genograma este o hartă orientativă a datelor, evenimentelor și interacțiunilor din familia respectivă. Genograma cuprinde informațiile cele mai importante. Se pot adăuga informații legate de istoria medicală a membrilor ei, educație, ocupația profesională, problema legale, abuzuri fizice sau dependențe de substanțe, date de migrare etc. De aceea poate servi ca o fișă terapeutică. Se poate utiliza inițial ca suport de colectare a informațiilor la primul contact cu familia și pe pracursul terapiei genograma se poate îmbogăți cu date din istoria familiei, poveștile de familie, date despre modelele sau formatorii de opinie din familie. Este un instrument de lucru util ce se dezvoltă pe tot parcursul terapiei. Dedesubtul genogramei se pot înscrie ipotezele de lucru, schimbările terapeutice obținute, patternurile comportamentale repetitive de-a lungul mai multor generații etc. Genograma se poate utiliza și ca suport pentru notarea reconstrucției relațiilor intrafamiliale. Genograma își dovedește totuși cea mai mare utilitate în colectarea de informații sau anamneza, biografia familială.

Anamneza familiei:

Mai jos este redată schematic anamneza familiei:

Soția este întrebată:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::Soțul este întrebat

Cum își privește viața de familie?

Cum era viața ei/lui în familia de origine?

Relațiile ei/lui în familie cu:surorile, frații, părinții, socrii? Cum arată raportul între persoanele apropiate ei/lui?

Amintiri legate de perioada primelor întâlniri cu actualul soț/soție?

Ce așteptări aveau legate de căsătorie?

Ambii soți sunt întrebați despre primii ani ai căsniciei………….înțelegerea trecutului

Soții în calitatea lor de părinți sunt întrebați ce așteptări aveau în legătură cu rolul de părinte?

Copilul este întrebat despre cum se înțeleg părinții, dacă sunt fericiți etc.

Genograma prezintă familia ca întreg, poate fi utilizată în dinamică cu scopul de a reformula problemele, relațiile astfel încât fiecare membru al familiei să-și poată privi rudele și relațiile de rudenie într-o lumină nouă ținând cont de trecut cu țelul realizării unei mai bune funcționalități.

Reformularea sau Reframing

Reformularea reprezintă o tehnică strategică a terapiei de familia prin intermediul căreia se reetichetează comportamentul sau situația pentru a schimba felul în care răspund membrii familiei la aceast comportament sau această situație.

Reformularea presupune reîncadrarea unui comportament dintr-un unghi de vedere pozitiv. Resemnificarea pozitivă sau alternativă a unei situații acceptate inițial ca fiind negativă. Frame, cadru în engleză, reframing sau reformularea presupune recadrarea unei situații, întâmplări sau comportament. Un alt mod de a privi sau o altă perspectivă.

Sculptura familiei

Sculptura familiei reprezintă o altă metodă sistemică prin care se pot reda scenic conflictele și relațiile din cadrul familiei. E o modalitate plastică de reprezentare static a percepțiilor membrilor familiei. Este un tablou spatial despre “Cum se vede individul în familie și cum îl privesc ceilalți membrii ai familiei”. Membrii de familie sunt instruiți să se poziționeze scenic conform modului în care își percep relațiile în cadrul familiei. Ulterior sunt rugați să se repoziționeze după cum și-ar dori să arate relațiile lor de familie. Se realizează o tranziție de la starea de fapt la starea dorită. Procesul terapeutic constă tocmai în această trecere de la un model initial disfuncțional la un model relational dorit unul suportiv sau mai echilibrat. Sculptura provoacă schimbarea într-o modalitate non verbală. Reprezintă expresia non verbală spațială a unei persoane sau a unui grup de persoane. Are un efect puternic asupra autopercepției individuale și interpersonale în cadrul familiei. Se aseamănă unei scene teatrale înghețată în mișcare. Oferă informații despre procesul intern de relaționare cu ceilalți. Stimulează conștientizarea de către fiecare membru al familiei al relațiilor și raporturilor lui cu ceilalți. Cu această metodă se poate obține o imagine de ansamblu asupra variabilelor cu rol formator în familie, asupra vieții fiecăruia, valorilor, convingerilor și regulilor după care se ghidează în familie. Prin poziționarea corpului în spațiu fiecare membru al familiei își prezintă așteptările, percepțiile, regulile cărora se conformează, sentimentele, dorințele, preferințele, antipatiile, aspirațiile într-o sculptură ce exprimă cine e fiecare de fapt. În această împletire scenică se prezintă fiecare, cât de aproape sau departe se situează în raport cu ceilalți, ce autoritate are, dacă deține puterea, dacă conduce sau urmază, dacă e încrezîtor în sine sau nu etc. Sculptura reprezintă și un mod de investigare a dificultăților intrafamiliale. Ea este și o modalitate facilă de a exprima plastic ce știm, ce percpem, ce simțim și ce gândim. Este un proces metaforic ce ajută individul să-și exprime în exterior convingerile interne despre interacțiunile în familie. Cerința terapeutică poate fi formulate astfel: “Am dori să vedem cum vă percepeți relațiile în cadrul familiei printr-o exprimare nonverbală, de exemplu într-o sculptură. Cum ar arăta familia dumneavoastră surprinsă într-o sculptură?” Atunci s-ar putea ca fiecare să realizeze de câtă apropiere sau distanță are nevoie în raport cu ceilalți. Printr-o sculptură se poate evidenția modelul comunicativ, de putere sau relaționare a familiei. Nu există o rețetă sau un patent de folosință a sculpturii. Rolul terapeutic e de a furniza încredere și a stimula cooperarea familiei. Terapeutul poate fi destul de creativ în utilizarea acestei tehnici pentru a vizualiza procesele interne din cadrul familiei. Sculptura este un procedeu eficient de a ajuta fiecare membru al familiei să conștientizeze relațiile, comunicarea și rolurilor reale din cadrul familiei.

Echipa de reflecție

Echipa de reflecție (reflecting team) a fost introdusă de psihiatrul norvegian Tom Andersen 1991. Camera terapeutică este prevăzută cu o oglindă unidirecțională in spatele căreia stau observatorii care se constituie în grupul de reflecție, ce asistă nevăzuți la ședința terapeutică din spatele oglinzii. Spațiul terapeutic este constituit din două încăperi. Într-o încăpere are loc ședința propriu-zisă iar în spațiul observațional din spatele oglinzii direcșionale are loc urmărirea dialogului terapeutic și formularea reflecțiilor, deasemenea cu scop terapeutic. La un momento dat observatorii ies din spatele oglinzii pentru a discuta impresiile lor cu terapeutul și familia. Echipa de refelecție comentează deschis conversația terapeutului cu familia utilizând predominant conotații positive și technica resemnificării în impresiile furnizate familiei și terapeutului. Familia face parte astfel dintr-o echipă mai largă angajată în rezolvarea problemelor lor. Echipa de reflecție face parte din curentul de democratizare al relației terapeut-client.

Abordarea narativă

Abordarea narativă pornește de la ipoteza că experiența personală este fundamental ambiguă, adică conține mai multe interpretări posibile. Poveștile cu care clienții vin în terapie sunt descurajatoare. Introducerea metaforei narrative permite clienților să ia în considerare modalități alternative de a se privi pe ei înșiși și problemele lor. Terapeuții narativi sunt interesați de impactul problemei asupra familiei. “Poveștile nu oglindesc viața, ele o formează. De aceea oamenii au obiceiul intersant să devină poveștile pe care ei le spun despre experiența lor”. Printre promotorii mișcării narrative se numără Michael White, David Epston, Jill Freedmann, Gene Combs, Jefrey Zimmerman și Stephan Madigan. Abordarea narativă presupune diferențiere persoanei de problem în sensul unei externalizări. Nu personae e problema ci persoana are o problemă cu care se confruntă. Problema este transferată din spațiul intrapersonal în cel extrapersonal, în afara persoanei astfel încât problema și nu persoana să devină vulnerabilă. Technica narativă se bazează și ea pe întrebări. Se creionează problema. Printr-o serie de întrebări se externalizează problema privind-o separată de individ și influențând individul. Problema este denumită. De exemplu “ frica”. Întrebările sunt astfel adresate ca și cum problema ar fi o “persoană”. De exemplu “ Cum vă influențează frica? “ Ce vă spune ea? “ Când nu-i simțiți prezența?” , “Cum o alungați?”, Când vă lasă în pace?” etc. Problemele sunt personificate și abordate ca intruși nedoriți. După etapa externalizării problemei urmează etapa întebărilor de influență relativă prin care se subliniază vinovăția problemei și nu a persoanei. Se “citește” ulterior printre rândurile poveștii problemă, selectând momentele unice în care persoana a evitat s-au a învins problema. Se continua cu “rescrierea poveștii” în care persoana face față problemei se confruntă cu ea și o învinge. Este o poveste a învingătorului care își folosește resursele pentru a combate, depăși, rezolva problema. În final urmează întărirea noii poveștii. Clienții sunt încurajați să caute în anturajul lor un auditoriu pentru sprijinirea progresului lor. Întrebările utilizate în acest demers sunt: Întrebăride demolare prin care problema este externalizată: “Ce vă șoptește “frica” la ureche?; Întrebări de spațiu deschis pentru a căuta momente unice de rezistență sau depășire a problemei:” Puteți menționa un moment cînd “frica” nu s-a amestecat în planurile dvs.?”; Întrebări de preferință pentru a întări momentele unice: “A fost această experiență mai bună sau mai rea?”; Întrebări de dezvoltare a poveștii: “ Cine va sesiza primul, al doilea progresele dvs.?”; Întrebări de semnificație cu scopul întăririi imaginii positive de învingător în fața problemei:” Ce vă spune momentul în care ați ignorant frica despre dvs?”; Întrebări de extensie a noii povești în viitor :” Ce o să faceți acum când știți cum să înfruntați “frica” ?”. În afară de întrebări, o tehnică apreciată și larg folosită de terapeuții narativi este scrierea de scrisori clienților pentru a extinde conversația terapeutică dincolo de ședințe. David Epston a fost pionierul acestei metode. În scrisori se subliniază și se susțin progresele terapeutice ale clienților. Abordarea narativă ajută clienții să-și rescrie povestea vieții, o poveste de success, povestea învingătorului.

Intervenții ale terapie sistemice in psihoze

Intervențiile terapiei sistemice în psihoze au următoarele scopuri posibile:creșterea complianței la tratament, influențarea ideilor delirante și halucinațiilor, facilitarea unor măsuri de coping cu aceste simptome, creșterea asertivității, abilităților sociale, reducerea, deconstrucția bizareriilor comportamentale,, creșterea inițiativei personale, precum și a capacităților de autoîngrijire și autonomiei, îmbuătățirea climatului familial,scăderea expresiei emoționale la familiile cu EE crescut, favorizarea unei comunicări adecvate în familie, evitarea situațiilor de stress excesiv, evitarea suprastimulării. După Ciompi există câteva reguli de bază în abordarea terapeutică a schizofreniei: climat terapeutic detensionant, continuitate terapeutică, comunicare clară și congruentă, opinii consecvente, colaborare în stabilirea unor țeluri positive realiste, evitarea supra- sau substimulării, combinarea măsurilor bio-psiho-sociale terapeutice.

Fig. 1. Piramida intervențiilor sistemice în psihoze sintetizează măsurile cele mai importante ale intervențiilor terpiei de familie. Terapia de familie constă in sesiuni organizate si structurate de catre terapeut care utilizeaza tehnici specifice terapiei de familie pentru a facilita schimbarea.

Modelul se axeaza pe două forme terapeutice si anume psihoeducatia si rezolvarea problemelor generate de tulburarea psihotică. Familia cu un membru ce suferă de o psihoză trebuie sa posede toate cunoștințele legate de boală, astfel trebuie să știe ca deși medicația antipsihotică creează o integrare si o adaptare mai buna la mdiul inconjurător, pacientul rămâne in ciuda tratamentului totuși vulnerabil la comunicarea critică, intensă si complexă din cadrul interacțiunilor sociale. Intervențiile sistemice urmăresc:

Eliberarea de sentimentele de vinovătie: incurajarea de a se vorbi deschis despre propriile sentimente de vinovatie, informatiile technice despre prejudecatile legate de cauzele ce genereaza schizofrenia pot induce la pacienti si apartinatori reducerea/ disparitia acestor sentimente.

Psihoeducația pacientului și aparținătorilor : predarea informatiilor cat mai cuprinzatoare despre cauzele, evolutia, prognosticul, metode terapeutice, terapia medicamentoasa, actiunea si reactiile adverse ale medicamentelor. Atat pacientii cat si apartinatorii sa devina experti in afectiunea lor pt a putea conlucra la propriul tratament. Sa devină parteneri activi la propria terapie.

Recunoașterea timpurie ale semnelor prodromale ale recidivei: realizarea unei liste a semnelor si simptomelor prodromale ale recidivei pe baza experiențelor anterioare. Pentru a recunoaste simptomele prodromale si a putea acționa in consecință.

Pregatirea pentru situația de criză. Realizarea unui plan strategic de intervenție in criză cu măsuri concrete si specifice. Necesitatea internării trebuie judicious analizată.

Reducerea tensiunilor emoționale. Atmosfera familială tensionată poate fi influențată terapeutic, interacțiunile familiale problematice pot fi transpuse intr-un scenariu rejucat in cadrul ședintei terapeutice- jocuri de rol. Schimbările de comportament se doresc a fi realizate nu numai la aparținători ci si la pacient.

Problemele personale si familiale trebuie prelucrate in jocuri de rol.

Creeare de grupuri ale apartinatorilor de autosuport SELF HELP groups pentru a crea resurse de ajutor si dupa încetarea terapiei.(Asen 1.

Programul terapiei de familie după Hogarty și Anderson 1986

Măsuri psihoeducative sistemice în tulburările psihotice

Scopul măsurilor psiho-educative este de a instrui pacientul în legătură cu afecțiunea lui cât mai detaliat și pe înțelesul acestuia, astfel încât la finalul ședințelor terapeutice să devină expert în tulburarea psihotică. Ședințele de psiho-educație pot fi în număr de 8-10. Prima ședință este centrată pe definirea tulburării psihotice, simptomele psihotice și diagnosticul tulburării psihotice. Conținutul informativ ar trebui să cuprindă definiția psihozei, de exemplu este o efecțiune psihică ce nu poate fi depășită prin forțe proprii și în care sunt afectate procesele cognitive, afective, volitive și comportamentale. Se prezintă principalele tulburări psihotice conform ICD10 de la F20 la F24. Se menționează simptomele prodromale ale tulburării psihotice, cum ar fi nervozitatea, tulburările de somn, de concentrare, de atenție, precum și retragerea socială. Simptomele psihotice se împart în simptome pozitive și negative. Simpomele pozitive reprezintă o abatare în plus față de lini bazală a normalului, cum ar fi tulburările de percepție (halucinații), ideile delirante și diminuarea sau chiar pierderea capacității de testare a realității, comportament dezorganizat. Simptomele negative sunt prezentate ca un deficit față de linia bazală funcțională a normalului, ceva ce pacientul a avut înainte de tulburare și a pierdut odată cu apariția acestora: abulie, apatie, anhedonie, scăderea elanului vital, alogia, aplatizarea afectivă. Se explică pacientului și familiei acestuia că există și posibilitatea de coexistență a simptomelor pozitive și negative. Tot în această ședință se menționează sindromul de epuizare după episodul psihotoc acut sau chiar apariția unui episod depresiv cum e cazul depresiei post-schizofrenice. Se menționează scurt evoluția și prognosticul cu menționarea că după primii 5 ani, de exemplu, a unei schizofrenii, evoluția bolii sepoate ameliora vizibil, iar uneori și la distanță mai mare, de peste 10-20 de ani, cu scopul de insufla speranță și de a motiva pacientul de a rezista în lupta cu boala sa. A doua ședință dedicată ipotezei dopaminergice în care li se explică pacientului și familiei sale legătura dintre procesele biochimice cerebrale și tulburarea psihotică. Excesul de dopamină la nivel mezolimbic și deficitul de dopamină la nivel mezofrontal. Se folosește un model sinaptic cum e prezentat în figura X, menționându-te totodată că medicația antipsihotică are un efect de filtru în excesul dopaminic.

Fig. X. Modelul sinaptic după Bäuml

Excesul de dopamină pre-simaptic conduce la o creștere a impulsului electric post-sinaptic, ceea ce produce simptomatologie psihotică. Reechilibrarea biochimică dopaminică conduce la dspariția, la ameliorarea sau dispariția simptomelor psihotice. Modelul sinaptic face legătura între excesul de dopamină și necesitatea psiho-farmaco-terapiei expus într-o ședință ulterioară. În ședința numărul trei se prezintă modelul stres-vulnerabilitate. Este prezentată o metaforă prin care se sugerează transmiterea unei vulnerabilități de natură constituțională sau genetică, cu scopul de a diminua condiția stigmatizantă a pacientului. Am imaginat un model pornind de la modelele lui Bäuml (butoaielor, vapoarelor, cauciucului ș.a.), un model al paharelor după metafora picăturii ce umple paharul, prezentată în figY Apa este comparată cu stresul psiho-social și diferitele tipuri de pahare reprezintă structurile constituționale ale persoanelor cu vulnerabilități la diferite la stresul bio-psiho-social.

Fig.Y Modelul paharelor – diateza stres vulnerabilitate. Cu cât vulnerabilitatea e mai mare, cu atât paharul se revarsă mai repede

Primul pahar reprezintă o persoană cu mare reziliență la stress, al doilea pahar persoana care are o rezistență medie la stress, iar al treilea pahar o ersoană cu vulnerabilitate crescută care poate să cuprindă mult mai puțin stress comparativ cu celelalte. În acest moment se poate menționa necesitatea măsurilor de combatere a strresului și mărirea capacității de reziliență prin îmbunătățirea elațiilor și comunicării în familie, precum alte măsuri de management al stresului, prezentate într-o ședință ulterioară.

A cincea și a șasea ședință este dedicată exclusiv terapiei medicamentoase și evoluției tulburărilor psihotice și ale schizofreniei. Asupra acestui aspect, vom reveni în detaliu în capitolul următor.

A șaptea ședință este destinată măsurilor psihoterapeutice și de asistență socială. În această ședință se prezintă și alte metode terapeutice în afara terapiei de familie, punându-se accent pe îmbinarea dintre psihoterapie și medicație, psihoterapia nefiind o opțiune terapeutică unică în schizofrenie, farmacoterapia rămânând prima opțiune terapeutică. Se prezintă măsuri psihologice desuprt, cum ar fi întărirea eu-lui, restructurarea cognitivă, autosugestie pozitivă și reguli generale de psihoigienă. Se prezintă școlile de psihoterapie cele mai cunoscute și uzitate într-un limbaj clar, accesibil, pe înțelesul pacientului și aparținătorilor acestuia. Principiul curativ al formei de psihoterapie este prezentat succint. Pacientului i se explică că psihoterapia de tip psihanalitic are ca principiu curativ maturizarea eului, pornind de la experiențele prezente către cele trecute, căutând evenimentele traumatice din copilărie, cu scopul recadrării afective. Aceasta duce la creșterea autocunoașterii ce are ca rezultat creșterea autonomiei, astfel încât să poată media optimal între realitățile interne și externe. I se poate da exemplu că orice simptom apare în urma unui conflict actual care are rădăcini în copilărie. Se subliniază că efectul terapeutic este obținut de la interior spre exterior (rezolvând conflictele intrapsihice, adaptatea la condițiile de mediu devine mai facilă). Terapia cognitiv-comportamentlă are ca principiu restructurarea cognitivă. Pacientului și familiei li se prezintă modelul ABC, legătura dintre evenimentul activator, convingeri și consecințe. Pacientului i se poate desena triunghiul “gând-emoție-comportament” Participanții la terapie sunt întrebați ce consideră ei mai ușor de schimbat în acest triunghi interdependent, conducând discuția că elementul cel mai facil de modificat este comportamentul. Ulterior putând fi schimbate gândurile și emoțiile. Terapia umanistă are ca deziderat curativ autodezvoltarea și descoperirea de către pacient a propriilor resurse de vindecare.Psihoterapia umanist-experiențială încurajează pacientul să își folosească în mod creativ propriul potențial, să se accepte pe sine și să se elibereze de sentimentele de vinovăție.

De asemenea, tot în această ședință i se explică pacientului diferența dintre psihiatru, psiholog și psihoterapeut.

Măsurile psihosociale sunt axate pe nevoile pacienților în confruntările din viața cotidiană. Se prezintă modalitățile de ajutor pentru a susține pacientul cu tulburare psihotică sau cu schizofrenie în relaționarea psihosocială. Sunt dezbătute măsurile de ajutor destinate protecției lui în hățișul socio-profesional. Pacientului i se explică cum poate fi protejat în activitatea profesională, în petrecerea timpului liber, precum și ce măsuri de protecție financiară există și pot fi accesate. De asemenea i se prezintă soluții de dezvoltare a rețelei de suport social. (prieteni, biserică, apropierea membrilor familiei , cercuri și asociații, participarea la activități în cadrul comunității etc.).

Ședința opt este dedicată managementului stresului. Pacientul este consiliat în vederea reducerii stresului psiho-social. Ședința se începe cu definiția stresului și se continuă cu prezentarea curbei stresului, evenimentele de viață cauzatoare de stres, eventual teoria lui Holmes Rahe , ulterior managmentul timpului lucrând cu datele obținute de la clienți.

Curba stresului este explicată în detaliu punându-se accent pe necesitatea unui nivel optimal de stres în activitatea curentă. Este prezentată în figura Z.

Se finalizează ședința subliniind: necesitatea evitării solicitării excesive, acordarea pauzelor necesare, stabilirea gradată a țelurilor, planificarea activităților, indulgența față de sine și autoaprecierea pentru sarcinile îndeplinite.

În ultima ședință psihoeducațională se dezbate prevenirea recidivei, familia și pacientul sunt instruiți în recunoașterea simptomelor prodromale ale schizofreniei cum ar fi neliniștea, nervozitatea, iritabilitatea, hipersensibilitatea, tulburările de somn și apetit, neglijarea corporală, aplatizarea afectivă, creșterea neîncrederii față de oameni, tulburări de concentrare a atenției, retragre socială, apariția unor interese neobișnuite, percepții bizare. Se creează un plan de criză împreună cu pacientul și familia acestuia, care este notat pe hârtie și înmânat pacientului pentru a-l păstra asupra sa, de exemplu în portofel. În planul de criză sunt trecute semnele prodromale auto-observate, precum și telefoanele persoanelor de încredere ale pacientului, inclusiv telefonul psihiatrului.

Psihoeducția sistemică are scopul de a responsabiliza pacientul și familia în lupta cu boala, de a diminua stigmatul și rușinea legate de această tulburare.

În afară de ședințele de psihoeducație, în lucrul cu familiile pacienților cu tulburare psihotică se pot folosi și alte tehnici ale terapiei sistemice, cum ar fi genograma, întrebările circulare și externalizarea problemei. Din experiența personală, tehnica externalizării problemei s-a dovedit a fi una din cele mai eficiente în combaterea simptomelor. Prin externalizare, pacientul se poate detașa de propriul simptom și crește capacitatea de control a acestuia.

Terapia psihofarmacologică in psihoze

Tulburările psihotice se tratează cu antipsihotice. Antipsihoticele sunt o clasă heterogenă de medicamente ce au în comun blocada receptorilor dopaminergici din sistemul mezolimbic.

Primul medicament descoperit la începutul anilor 50 cu efecte antipsihotice dovedite este clorpromazina. Ipoteza dopaminergică, anomalia dopaminergică, hiperactivitatea dopaminergică din schizofrenie este și în prezent cea mai atractivă ipoteză ce incearcă să explice geneza tulburării psihotice. Antipsihoticele se pot clasifica în: Antipsihotice de primă generație, din această categorie făcând parte neurolepticele convenționale sau clasice care se pot clasifica în funcție de structura lor chimică în fenotiazine triciclice si tioxantene, în butirofenone și difenilbutilpiperidine și antipsihotice de a doua generație sau antipsihotice atipice, al căror prim reprezentant este clozapina și nu au o structură chimică comună, ci sunt substanțe cu structuri chimice foarte diferite.

Neurolepticele clasice se împart în funcție de acțiunea antipsihotică in:

Neuroleptice de potență înaltă, cu efect puternic antipsihotic și de reducere a neliniștii, agitației psihomotorie, având ca reprezentanți: Benperidol,Flupentixol, Flufenazin, Fluspirilen, Haloperidol,Perphenazin, Pimozid

Neuroleptice de potență medie, cu efect mediu antipsihotic și puternic sedativ, hipnoinductor, având ca reprezentanți: Perazin, Zuclopentixol.

Neuroleptice de potență joasă, cu un efect antipsihotic extrem de redus, în schimb cu un puternic efect sedativ, hipnoinductor și calmant vegetativ, având ca reprezentanți: Levomepromazin, Melperon,Pipamperon, Prometazin, Tioridazin.

Fenotiazinele, neurolepticele de joasă potență au efect crescut sedativ și cardiovascular, în timp ce cele de înaltă potență pot produce parkinsonism și akatizie.

Neurolepticele convenționale au ca efect în primul rând blocarea receptorilor dopaminergici, familia de receptori D2 din sistemul mezolimbic și nigrostriatal, având ca efect reducerea simptomelor positive ale tulburării schizofrenice, dar prin gradul mare de ocupare al receptorilor dopaminergici de 70-80% conduc la efecte secundare nedorite extrapiramidale.

Antagoniștii receptorilor serotoninici dopaminici și anume antipsihoticele atipice ameliorează atât simptomele pozitive cât și pe cele negative și se asociază cu un risc redus de apariția simptomelor extrapiramidale.

Metode psihoeducaționale sistemice de creștere a aderenței la tratamentul antipsihotic

În ședințele terapeutice legate de prezentarea medicamentelor se pune accentul pe necesitatea administrării lor. Este de preferat să se înceapă cu prezentarea efectelor adverse și cu culegerea de informații legate de experiența personală a pacienților. În a doua parte a ședinței se prezintă efectele pozitive ale antipsihoticelor. După Bäuml este recomandată împărțirea efectelor adverse în extrapiramidale, psihovegetative și alte efecte adverse.

Efectele adverse extrapiramidale, cum ar fi parkinsonismul, distonia acută, akatizia acută, diskinezia tardivă, se descriu pacienților într-un limbaj colocvial. Se enumeră rigiditatea musculară, tremorul, mersul cu pași mici, neliniștea picioarelor etc.

Efectele adverse psihovegetative sunt prezentate tot în limbaj colocvial, cum ar fi uscăciunea gurii, constipația, oboseala, etc.

Alte efecte adverse ce se referă la efectele hematologice, cum ar fi modificarea numărului de leucocite, leucopenia, agranulocitoza, creșterea în greutate, creșterea transaminazelor, icterul, convulsiile, sindromul neuroleptic malign, hiperprolactinemia, efecte cardiovasculare etc., sunt și ele prezentate pe înțelesul pacienților.

O bună metodă de prezentare a efectelor adversa este de a le expune în ședință tabele cu reacțiile adverse împărțite în aceste trei categorii pe tipuri de antipsihotice ce le pot determina.

Efectele adverse pot fi prezentate și în funcție de antipsihoticul administrat: clasic (tipice) vs. modern (atipice), punând accent pe faptul că antipsihoticele atipice au mai puține reacții adverse comparative cu antipsihoticele clasice. Se expun și formele farmaceutice ale medicamentelor: comprimate, drajeuri, capsule, soluții etc., precum și căile de administrare ale acestora.

Tabel X Ghid de farmacoterapie în schizofrenie

De modificat!!!!!!

Dozele antipsihoticelor cel mai des utilizate și durata de administrare. Se prezintă pe scurt și evoluția tulburărilor psihotice și a schizofreniei, de exemplu posibilitatea episodului psihotic unic cu remisie completă, două sau mai multe episoade psihotice cu remisie completă între episoade, episoade multiple cu remisie parțială, precum și faptul că o minoritate poate să evolueze către cronicizare cu deteriorare gradată de la un episod la altul și cu menținerea unui defect psihotic. Se poate vizualiza desenând acest fapt grafic, cum ar fi în figura M. Se subliniază rolul profilactic al terapiei antipsihotice în prevenirea recidivei și totodată scopul menținerii a unui nivel optim de funcționare bio-psiho-social.

Figura M. Tipuri posibile de evoluție în schizofrenie, după Bäuml

Profilaxia cu antipsihotice presupune 1 până la 2 ani de tratament după primul episod psihotic, 3 până la 5 ani la al doilea episod psihotic și mai mult de 5 ani pe o durată nedeterminată în cazul evoluțiilor severe (apud Bäuml). Se poate încheia sesiunea cu efectele pozitive ale antipsihoticelor și anume: ameliorarea sau dispariția halucinațiilor, ideilor delirante, precum și a simptomelor negative din schizofrenie.

Împărtășirea acestor informații în lucrul cu familia se realizează cu scopul creșterii încrederii și speranței în lupta cu boala.

Partea specială

Obiective: Înregistrarea descreșterii riscului recăderilor manifestate de către indivizii cu psihoze în urma intervențiilor specifice terapiei de familie, dublata de îngrijirea psihiatrica standard, reducerea, ameliorarea simptomelor psihotice, simptomelor pozitive și negative la indivizii aflați în terapie sistemică si psihofarmacologică; ameliorarea interacțiunilor sociale si calității vieții pacienților, creșterea reinserției socio-profesionale, îmbunătățirea abilităților sociale si comunicării în familie, descreșterea stresului și a tensiunilor în familia pacientului, precum și respingerii mai mici a acestuia de către membrii familiei, menținerea unor doze mai scăzute de medicație și sau a unui număr mai mic de psihotrope în urma intervenției bimodale.

Metode. Studiul a fost unul de natură prospectivă, longitudinal, controlat, conform cu practicile curente din țara noastră, pe un eșantion de 120 de persoane diagnosticate cu tulburare psihotică, care au urmat un tratament de 24 luni. Eșantionul a fost împărțit în 2 grupuri: un grup a beneficiat de tratament psihiatric standard și s-a constituit în grup de control, celălalt grup a beneficiat, pe lângă tratamentul psihiatric obișnuit, de intervențiile terapiei de familie. Pentru obiectivarea datelor s-au folosit teste și scale (PANSS, EGF sau GAF, CGI etc.). Studiul a urmărit eficiența în controlul simptomelor și în prevenirea recăderilor precum și în interacțiunea familială și socio-profesională precum și în îmbunătățirea calității vieții.

Rezultate. Cercetarea a evidențiat îmbunătățirea controlului afecțiunii psihotice și a mediului familial al pacientului tratat atât cu intervenții specifice terapiei de familie, cât și psihofarmacologic și anume prevenirea recăderilor, îmbunătățirea comportamentului și a reinserției familiale și socio-profesionale, ameliorarea simptomatologiei psihotice, reducerea numărului de psihotrope și a dozelor de antipsihotice.

Concluzii. Studiul actual a demonstrat un beneficiu cert al intervenției terapiei sistemice în familiile pacienților cu psihoze. Abordarea bimodală psihofarmacologică și psihoterapeutică a condus la îmbunătățirea controlului afecțiunii, reducerea numărului de psihotrope și la reabilitarea socio-familială și profesională.

1. Proiectul de Cercetare

Intervențiile psihologice în psihoze și-au câștigat în timp recunoașterea și s-au dezvoltat în ultimii ani fiind implementate în multe din clinicile de psihiatrie din lumea vestică. Terapia de familie a luat naștere în urma unui proiect de cercetare asupra schizofreniei în 1952 ,inițiat de Gregory Bateson. Lui i s-au alăturat Jay Haley, John Weakland, William Frey si Don Jackson. Primele teorii sistemice apar în urma studierii comunicării pacienților cu schizofrenie în cadrul familial. Apare teoria dublei legături și se dezvoltă teoria homeostaziei familiei. În anii ce au urmat, terapia de familie s-a dezvoltat spectaculos găsindu-și aplicabilitatea atât în cele mai diverse afecțiuni psihice, cât și în cele mai variate domenii cum ar fi consilierea organizațională, supervizarea managerială și nu în ultimul rând asistența socială. Credem că a sosit momentul să fie aplicată și în patologia de unde a luat ființă și anume în tulburările psihotice. În țara noastră, terapia sistemică se află încă în anii primei tinereți, ceea ce nu înseamnă că nu ne putem aștepta în următorii ani la o promovare și o răspândire a intervențiilor și tehnicilor ei. În timp, studiile lui Falloon et al.(1982), Hogarty et al. (1986), Leff et al. (1982), Linszen et al.(1986) au demonstrat beneficii în managementul tulburărilor psihotice.

Cercetarea de față poate fi prima de acest gen din țara noastră, autorii fiind totodată și membri fondatori ai Asociației de Terapie de Familie din București. Proiectul a urmărit și modalitățile de adaptare la specificul cultural, național a unor tehnici utilizate universal, precum și posibilitatea unei viitoare integrări a tehnicilor terapiei de familie în managementul tulburărilor psihotice din țara noastră.

Proiectul de cercetare a urmărit, totodată, colectarea de informații utile ce pot demonstra beneficiile în sfera comportamentală, relațională, socială, profesională, a aderenței terapeutice și a prevenirii recăderilor oferite de terapia bimodală sistemică-familială și psihofarmacologică în controlul afecțiunii psihotice. De asemenea, proiectul a încercat să răspundă la întrebările: Există vreo evidență că tratamentul bimodal și anume intervențiile terapiei sistemice, ca tratament complementar celui psihofarmacologic controlează mai eficient afecțiunea psihotică comparativ cu tratamentul psihiatric psihofaramacologic? Există vreo evidență că pe lângă tratamentul psihofarmacologic intervențiile specifice terapiei de familie sunt eficiente în reducerea riscului recăderilor sau prevenirea lor și în îmbunătățirea funcționalității generale a individului și a stării de bine general în cadrul familiei? Există vreo evidență că intervențiile sistemice ameliorează simptomatologia pozitivă și negativă în schizofrenie, în psihoze? Există vreo evidență că anumite intervenții ale terapiei de familia sunt superioare altora? Este influențată eficiența intervențiilor terapiei de familia de către particularitățile cazurilor cum ar fi vârstă, sex, mediul social, numărul de internări anterioare, durata afecțiunii etc.? Există vreo evidență că terapia de familia conduce la creșterea calității vieții pacientului și la gradul lui de satisfacție personal și relațional, la gradul lui de mulțumire în general? Se îmbunătățește prin terapia sistemică gradul de acceptanță al pacientului în ceea ce privește terapia medicamentoasă antipsihotică?

1.1 Obiective

Înregistrarea descreșterii riscului recăderilor manifestate de către indivizii în urma intervențiilor specifice terapiei de familie dublată de îngrijirea psihiatrică standard. Reducerea, ameliorarea simptomelor psihotice, simptomelor pozitive și negative la indivizii aflați în terapie sistemică și psiho-farmacologică. Ameliorarea interacțiunilor sociale și calității vieții pacienților. Creșterea reinserției socio-profesionale, îmbunătățirea abilităților sociale și comunicării în familie. Descreșterea stresului și a tensiunilor în familia pacientului, precum și respingerii mai mici a acestuia de către membrii familiei. Menținerea unor doze mai scăzute de medicație și/sau a unui număr redus de psihotrope în urma intervenției bimodale. Surprinderea altor manifestări pozitive la pacienții cu intervenție sistemică și farmacologică. Cercetările anterioare au demonstrat un oarecare beneficiu al intervențiilor în familiile pacienților psihotici. Focus-ul cercetării a privit in special pacienții cu schizofrenie. Premize: Cercetarea actuala extinde gama tulburărilor psihotice. Cercetarea s-a desfășurat în servicii de psihiatrie din țara noastră, unde terapia de familie se afla încă în stadiul de pionierat. Dubla specializare a autorilor (psihiatru și terapeut de familie). Tulburările psihotice. Tulburarea psihotică presupune pierderea testării realității, de obicei cu halucinații, deliruri, tulburare de gândire sau pierderea limitelor ego-ului. Se includ schizofrenia, tulburarea schizofreniformă și delirantă categoriile F20-F24 din ICD10. Se exclud tulburările dispoziționale cu elemente psihotice.

Tulburările psihotice sunt afecțiuni relativ frecvente cauzate de factori genetici, biologici, psihosociali și de mediu.

1.2 Ipoteza de lucru

Ipoteza de lucru către care se îndreaptă cercetarea reprezintă îmbunătățirea controlului afecțiunii psihotice și a mediului familial al pacientului tratat atât cu intervenții specifice terapiei de familie, cât și psihofarmacologic, și anume: prevenirea recăderilor, creșterea aderenței la tratament; îmbunătățirea comportamentului și a reinserției familiale și socio-profesionale a celor afectați; reducerea dozelor de antipsihotice și/sau a numărului de psihotrope; câmpul acțional se centrează asupra dorinței de a demonstra eficiența terapiei de familie, emergența sa către rezultate bune în pofida scepticismului general în ceea ce privește metodele psihoterapeutice pentru persoanele care au traversat unul sau mai multe episoade psihotice.

1.3 Designul studiului

Cercetarea s-a desfășurat în condițiile practicii medicale curente pe un eșantion de 120 persoane diagnosticate cu tulburare psihotică. Eșantionul a fost împărțit in 2 grupuri: Un grup a beneficiat de tratament psihiatric standard și s-a constituit într-un grup de control; Un grup a beneficiat, pe lângă tratamentul psihiatric obișnuit, de intervențiile terapiei de familie. Cercetarea a urmărit: eficiența în controlul simptomelor și în prevenirea recăderilor; eficiența în reinserția socio-profesionala și interacțiunea familială; eficiența în îmbunătățirea calității vieții. Pentru obiectivarea datelor s-au folosit teste și scale (PANSS, EGF sau GAF, CGI ș.a.)

1.3.1 Variabilele independente: date demografice(vârsta, sex); diagnostic de tulburare psihotică, doze antipsihotice; durata tratamentului – 2 ani; tehnici ale terapiei de familie (sesiuni cu familia pacientului, psiho-educație, training de comunicare și abilitați sociale, rezolvare de probleme, externalizarea problemei s.a.).

1.3.2 Variabile dependente: rata recurențelor tulburării psihotice la sfârșitul perioadei studiului ( cu/ fără terapie de familie); rata complianței la tratament (cu/fără terapie de familie); interacțiunea socială (cu/fără terapie de familie); interacțiunea familială (cu/fără terapie de familie).

1.3.3 Programul experimental. Programul experimental este unul de natură prospectivă, longitudinală, controlat, cu aplicabilitate conformă cu practicile medicale curente din țara noastră. Datele au fost colectate de la un număr de 120 pacienți în cadrul tratamentului de 2 ani. Eșantionul a fost recrutat din pacienții cu tulburare psihotică care s-au prezentat la medic. Pacienții care au beneficiat de intervențiile terapiei sistemice au urmat cel puțin 12 ședințe de terapie de familie. Ședințele erau inițial săptămânale, ulterior bilunare, iar spre sfârșitul terapiei la distanță de 6 săptămâni până la 2 luni interval între ședințe.

1.4 Materiale și metode

Materiale: Fișe de pacient cu date pașaportale, anamneza, istoric, terapii urmate etc.; Teste, scale; Materiale destinate terapiei de familie: (genograme, culori, coli); Antipsihotice și alte medicații adjuvante.

Metode: Observarea sistematică;Testarea ;Tehnici de terapie de familie; Medicație

Tehnici de terapie de familie utilizate. Tehnici și metode generale ale terapiei sistemice utilizate:

Genograma sau arborele genealogic relațional este o diagramă a rețelei familiei extinse, ce listează membrii familiei și relațiile dintre ei. Orice tip de relație este reprezentată convențional grafic și semnifică, fie apropierea, fie distanțarea, conflictualitatea, separația etc. Funcția ei este de organizare a datelor în procesul de evaluare a familiei și de a evidenția procesele relaționale din cadrul familiei extinse. Regulile, tradițiile și modelele din familie sunt mai ușor deductibile, iar poveștile din familie sunt mai ușor de înțeles. Prin genogramă se pot recunoaște și resursele din familia de origine.

Întrebările circulare. Rolul terapeutului sistemic este de a recunoaște organizarea internă și legăturile circulare din cadrul sistemului familial. Prin intermediul întrebărilor circulare se obțin date despre procesele intrafamiliale și despre regulile după care se ghidează familia. Intenția întrebării este exploratorie. Terapeutul se manifestă ca un explorator, cercetător, om de știință pe cale de a face o descoperire. Întrebările sunt formulate cu scopul de a găsi “ modele ce unesc” persoane, obiecte, acțiuni, percepții, idei, sentimente, evenimente, convingeri, contexte etc. în circuite cibernetice recurente. Terapeutul are o poziție de neutralitate și astfel familia devine susceptibilă la acceptanță.

Conotația pozitivă. Reprezintă mai mult decât o tehnică terapeutică, este o atitudine terapeutică de a semnifica pozitiv resursele, comportamentul și chiar simptomul pacientului cu scopul de a genera o schimbare.

Reformularea (Reframing). Idee și tehnică centrală în terapia sistemică. Reetichetarea pozitivă a unui comportament, repunerea problemei într-un nou context ce poate provoca schimbarea. Redefinirea pozitivă a unei situații, unui comportament, atitudini privite inițial ca supărătoare sau negativă.

Externalizarea. Personificarea problemei ca fiind externă persoanei.

Intervenții sistemice psiho-educative utilizate. Măsurile psiho-educative cuprind explicații ale tulburării psihotice și schizofreniei. Se furnizează informații pacientului și familiei acestuia despre geneza afecțiunii, diateza stress-vulnerabilitate, evoluție, conceptul EE al expresiei emoționale și modalitățile terapeutice, cu scopul de a reduce stresul psihosocial și intrafamilial, de a reduce sentimentele de vinovăție, frica și reproșurile din familie. O ședință este destinată exclusiv recunoașterii simptomelor prodromale ale psihozei pentru a preveni din timp spitalizarea sau de a interveni înainte de apariția efectului dezorganizator al psihozei. Se creează o listă de simptome împreună cu pacientul și aparținătorii lui. Alte metode sunt jocurile de rol, prin care se facilitează îmbunătățirea comunicării. Trainingul de comunicare cuprinde ascultarea activă, utilizarea afirmațiilor cu “eu”, formularea de cereri îndreptățite etc. Rezolvarea de probleme este metoda prin care familia împreună cu terapeutul găsește soluțiile la probleme. Se parcurg mai multe etape, începând cu definirea problemei și a țelului terapeutic, adunarea tuturor posibilelor soluții, aprecierea fiecărei soluții, alegerea celei mai bune soluții, analiza pașilor făcuți, crearea unui concept pe particularitatea cazului de rezolvare a problemelor.

2. Rezultate

2.1 Statistica descriptivă a lotului

Un număr de 120 de pacienți și familiile acestora au participat la acest studiu. În funcție de categoriile de vârstă, lotul s-a împărțit după cum este redat în tabelul 1 și graficul 1 aferent.

2.1.1 Sexe și grupe de vârstă

În Tabelul 1. este redată distribuția pe sexe și grupe de vârstă a lotului cercetat. Lotul s-a împărțit în 5 grupe de vârste după cum urmează.

Tabel 1. Distribuția pe sexe și grupe de vârstă

În Fig. 1 este reprezentată distribuția pe sexe și 5 grupe de vârstă.

Fig. 1. Distribuția pe sexe și grupe de vârstă

Din analiza pe sexe rezultă predominanța femeilor (62,5) față de bărbați (37,5%)

Vârsta minima a pacienților este de 18 ani, cea maximă de 70 ani, cu o medie de 39.97 ani și o deviație standard de 11.21.

În privința distribuției pe vârste și sexe în cadrul celor două loturi de studiu, datele se prezintă în felul următor: în lotul monomodal, grupul care a beneficiat doar de tratament psihiatric standard, au fost 22 de bărbați și 38 de femei, adică 36,7% și respectiv 63,7%; în lotul bimodal au fost 23 de bărbați (38,3%) și 37 femei (61,7%), din aceasta rezultând echivalența celor două loturi.

În cazul lotului monomodal media de vârstă a fost de 43,8 ani (deviație standard de 11,8), iar în cazul lotului bimodal media de vârstă a fost de 36,13 ani, cu o deviație standard de ±9.93.

În Fig. 2 este redată distribuția pe sexe în cadrul celor două grupuri de studiu bimodal vs. monomodal, comparativ cu lotul integral al celor 120 de pacienți participanți la studiu.

Fig. 2 Distribuția pe sexe în cadrul celor două grupuri de studiu

2.1.2 Distribuția subiecților după mediul de proveniență

În tabelul nr.2 se pot observa frecvențele și ponderile pacienților participanți la studiu în funcție de mediul lor de proveniență.

Tabel nr. 2 Distribuția după mediul de proveniență

În Fig. 2 este reprezentată grafic distribuția comparativă în funcție de mediul de proveniență pentru cele două loturi cercetate.

Figura 3 Distribuția în funcție de mediul de proveniență pentru cele două loturi

Din analiza distribuției pe mediul de proveniență, remarcăm ponderi relativ egale pentru cei din mediul urban (51,7%) și rural (48,3%). La distribuția randomizată a subiecților în cele două loturi, monomodal și bimodal, raporturile s-au modificat, după cum se poate observa și din reprezentarea grafică din figura 3., astfel: în lotul monomodal 61,7% sunt din mediul rural, 38,3% din mediul urban; în lotul bimodal ponderea se inversează în favoarea pacienților din mediul urban (65%), cei din mediul rural înregistrând un procent de 35%.

2.1.3. Distribuția subiecților în funcție de diagnostic

Pacienții din lotul studiat au fost diagnosticați cu tulburare psihotică, incluzând schizofrenia, tulburarea schizofreniformă si tulburarea delirantă. Conform ICD 10, F20 – F24.

Fig. 4 Distribuția pe tipuri de diagnostic (frecvențe și pronderi)

Figura 4 prezintă distribuția frecvențelor și ponderile pacienților din cercetare pe tipuri de diagnostic. Așa cum se observă, 85 % sunt diagnosticați cu schizofrenie (F20.0 și F 20.3), 13,3% cu alte tulburări psihotice și delirante (F 22 și F23.1). În studiu au mai fost prezente și două cazuri cu incidență psihopatologică particulară majorității, un pacient cu schizofrenie reziduală și un pacient suferind de tulburare delirantă indusă. Rezultă din datele prezentate o distribuție gaussiană a lotului integral de cercetare.

Altfel spus, din cei 120 de pacienți, 103 au fost diagnosticați cu schizofrenie și restul de 17 pacienți au fost diagnosticați cu o altă tulburare psihotică, F21-F24. În Fig. 5 este reprezentată această pondere.

Fig. 5 Ponderea diagnosticelor de schizofrenie și a altor tulburări psihotice

Analizând distribuția pacienților în funcție de diagnostic pe cele două loturi de cercetare, monomodal și bimodal, observăm echivalența celor două loturi, așa cum se poate vedea și din Fig. 6

Fig.6 Distribuția pe tipuri de diagnostic a pacienților celor două loturi din studiu

2.1.4. Distribuția pe durata bolii și internările anterioare

Distribuția pe durata de evoluție a tulburării este reprezentată în tabelul 3 și, ca pondere, în graficul aferent din Fig. 7.

Tabel 3 Frecvența pacienților în funcție durata bolii

Fig. 7 Ponderea distribuției după durata evoluției afecțiunii

Calculând media duratei bolii exprimată în ani pentru cele două loturi studiate observăm similitudinea lor, după cum este redată și în Fig. 8

Fig. 8 Media duratei bolii (exprimată în ani)

În ceea ce privește durata bolii, exprimată în ani, media lotului cercetării a fost de 11,9 ani (dev. st. ±8,9), media lotului monomodal de 14,22 ani (± 9,2), iar media lotului bimodal de 9,6 ani (± 8,1 dev. standard).

În Tabelul nr. 4 sunt redate mediile internărilor anterioare pentru loturile cercetate. Atât din Tabelul nr. 4, cât și din Fig. 9 se observă echivalența relativă a loturilor participante la studiu.

Tabel 4. Media internărilor anterioare pe loturi de studiu

Fig. 9 Media internărilor anterioare studiului pentru loturile cercetate

3. Analiza statistică a datelor cercetării

3.1 Rata recăderilor după tratamentul bimodal

Rata recăderilor după tratamentul bimodal, psihofarmacologic și psihoterapeutic prin intervenții specifice terapiei de familie versus rata recăderilor după tratament monomodal psihofarmacologic, este reprezentat în Tabelul nr. 5 și în Fig. 10.

Tabel 5 Rata recidivelor

Fig. 10 Reprezentarea grafică a ratei recidivelor

Lotul care a beneficiat de tratament bimodal a înregistrat mai puține recăderi comparativ cu lotul de control ce a beneficiat doar de farmacoterapie.

3.2 Evoluția pacienților după terapia monomodală/bimodală: îmbunătățire sau status quo

În Tabelul nr. 6 este reprezentată ponderea pacienților ameliorați în urma tratamentului bimodal și monomodal. reprezentarea grafică a ratei ameliorării este reprezentată în Fig. 11

Tabel 6. Rata ameliorării

Fig. 11 Rata ameliorării

Indiferent de forma de terapie urmată, un număr de pacienți nu au înregistrat nici un răspuns atât în sens pozitiv sau negativ. Rata lipsei de răspuns este redată în tabelul nr. 7. reprezentarea grafică a lipsei de răspuns se observă în Fig. 12.

Tabel 7. Rata lipsei de răspuns

Fig. 12 Rata lipsei de răspuns

3.3 Evoluția subiecților măsurată cu Scala Impresiei Clinice Globale (CGI)

Atât la intrarea în cercetare, caât și la finalul acesteia, fiecare subiect a fost evaluat după Scala Impresiei Clinice Globale (CGI). Mediile scorurilor CGI obținute sunt reprezentate în tabelul nr. 8, iar distribuția scorurilor CGI sunt redate grafic în Fig. 13. Evoluția în dinamică a scorurilor CGI se poate observa în Fig. 14. Semnificația statistică prin testul Levene este redată în Tabelul nr. 9.

Tabel 8 Mediile scorurilor CGI pentru cele două loturi

Fig. 13. Mediile scorurilor CGI pentru loturile monomodal și bimodal

Fig.14 Evoluția în dinamică a scalei CGI

Tabel 9. Scorul Levene de semnificație statistică

Tabel 9. Scorul Levene de semnificație statistică

Pentru scorul CGI_final testul Levene este semnificativ statistic (F=1.688, p< 0.05).

Scala CGI se referă la impresia globală pe care o denotă pacientul. Scala de îmbunătățire CGI poate fi completată numai după sau pe durata tratamentului. Conceptul de îmbunătățire face referire la distanța clinică dintre starea actuală a pacientului și cea de dinaintea începerii tratamentului. Scala utilizează un singur item, măsurat pe o scală cu 7 puncte, de la 1 (‘normal’, sănătos) până la 7 (extrem de bolnav), după cum urmează: 1= nu e posibilă nici o apreciere, 2 = sanatos, deloc bolnav, 3 = la limita sănatos sau tulburare psihică la granița cu normalul, 4 = ușor bolnav, 5 = mediu bolnav, 6 = evident bolnav, 7 = sever bolnav, 8 = extrem de bolnav.

Tabel 10. Frecvența și dinamica scorurilor CGI pentru cele două loturi de cercetare

Dinamica scorurilor CGI pentru cele două loturi cercetate de reprezenată grafic în Fig. 15 și Fig. 16

Fig. 15 Dinamica scorurilor CGI pentru cele două loturi de cercetare

Fig. 16 Dinamica scorurilor CGI pentru cele două loturi de cercetare

Din Tabelul nr. 10 se observă că în privința frecvențelor pacienților cu gradele de boală 5, 6, 7 scorate CGI, în cazul lotului bimodal numarul s-a redus de la 59 înainte de terapie la 17 (rata reducerii de 71.2%), iar in cazul lotului monomodal de la 46 la 29 (rata reducerii de 37%). Această rată a scăderii scorurilor este reprezentată în Fig.17

Fig. 17 Rata scăderii scorurilor pe Scala Impresiei Clinice Globale (CGI) pentru cele loturi experimentale

Raportatrea dinamicii scorurilor GCI înregistrate de subiecți la scala CGI este redată în Fig.18

Fig. 18 Dinamica scorurilor CGI pentru cele două loturi experimentale

3.4 Gradul de funcționare socio-profesională GAF înainte, la intrarea în studiu și după terapia de familie vs. grup control cu terapie monomodală

În tabelul nr. 11 sunt redate mediile scorurilor GAF pentru cele două loturi la intrarea și ieșirea din studiu

Tabel nr. 11 Mediile scorurilor GAF pentru cele două loturi experimentale

În Fig. 19 este reprezentată grafic modificarea în dinamică a scorului GAF pentru cele două loturi

Fig. 19 Modificarea în dinamică a scorului GAF pentru cele două loturi

Din analiza celor două tabele se constată relevanța testării prin intermediul scalei de funcționare socio-profesional GAF, după cum urmează. Lotul bimodal a înregistrat la intrare o medie de 45.40 puncte, iar la ieșire o medie de 63.45 puncte, iar cel monomodal la intrarea în cercetare un scor de 52.38 puncte, iar la ieșire 52.30. În concluzie, lotul experimental, cel cu tratament bimodal, a înregistrat un progres de 41% în valoare absolută la scorarea GAF, iar lotul martor o scădere de 0,9%.

Un număr de 33 (55 %) de subiecți din totalul de subiecți bimodali au înregistrat un scor de peste 71 (în cazul în care sunt prezente simptome, acestea sunt tranzitorii și reprezintă reacții așteptate la factorii de stres psihosociali), ceea ce denotă o bună funcționare socio-profesională și relațională.

Testul Levene este semnificativ statistic (F = 5.95, p< .05), rezultatul obținut este t (116.623) = 3.948, p < 0.001, test unilateral.

3.5 Algoritmul evoluției scalei PANSS

PANSS a fost elaborată ca fiind o metodă suficient de riguroasă și obiectivă în evaluarea dimensiunilor simptomelor pozitive, negative și de alt tip întâlnite în schizofrenie. Evaluarea PANSS derivă din informațiile comportamentale adunate dintr-o serie de surse, incluzând: observații din timpul interviului, un interviu clinic, și rapoarte emise de către personalul din spital sau de către membrii familiei. Pentru a prezenta într-o maniera mai facilă scorurile, am convertit scorurile PANSS în 5 nivele psihopatologice, după cum urmează: 1. <57 – lipsa simptomatologiei specifice schizofreniei; 2. 58-74 – simptomatologie specifică ușoară; 3. 75-94 – simptomatologie specifică medie; 4.95-115 – simptomatologie specifică evidentă; >116- simptomatologie specifică gravă. În Tabelul 12 este redată evoluția dinamică a frecvențelor scorurilor PANSS pentru cele două loturi cercetate. Reprezentarea grafică a acestei evoluții este urmărită în Fig. 20

Tabel 12. Evoluția dinamică a frecvențelor scorurilor PANSS pentru cele două loturi ante și post cercetare

Figura 20. Evoluția dinamică a frecvențelor scorurilor PANSS pentru cele două loturi ante și post cercetare

Așa cum se observă din tabelul de mai sus, a crescut numărul total de pacienți asimptomatici de la 9 la 56, cu remarca, importantă pentru cercetarea noastră că în cazul terapiei monomodale numărul a crescut de la 8 la 25, iar in cazul terapiei bimodale de la 1 la 31. În privința pacienților cu simptome ușoare, per total numărul a scăzut de la 31 la 25, cu observația că în cazul lotului monomodal numărul a scăzut de la 24 la 6, iar în cazul pacienților bimodali a crescut de la 11 la 17. În cazul pacienților cu simptomatologie medie, rata scăderii a rămas constanta pentru cele doua loturi (aprox. 25%). În cazul pacienților cu simptome evidente, numărul acestora s-a diminuat de la 28 la 23 și se observă o delimitare clară a eficienței terapiei bimodale – de la 20 de pacienți la 8 (o scădere de 60%) față de terapia monomodală care a înregistrat o creștere a nr. de pacienți cu simptome evidente de la 8 la 15 (o creștere de 87,5%). Și mai elocvente sunt cifrele care se refera la pacienții cu simptomatologie gravă, intrați in studiu în număr de 6, aparținând integral lotului bimodal, cu amendamentul ca la ieșirea din studiu, lotul monomodal a înregistrat un numar de 6 pacienți cu simptomatologie grava, aceștia regresând în timpul tratamentului monomodal.

În tabelul nr. 13 este redată analiza mediilor scorurilor PANSS în cadrul evaluărilor inițiale, intermediare și finale ale subiecților.

Tabel nr. 13 Analiza mediilor scorurilor PANSS. Dinamica mediilor scorurilor PANSS în cadrul evaluărilor inițiale, intermediare și finale

Din analiza mediilor brute observăm o scădere totală de la 83.3 la 69.93, cu amendamentul că această scădere se datorează scorurilor înregistrate de lotul bimodal, care a scăzut de la 91.65 la 64.68. Lotul monomodal a înregistrat o scădere de doar 1.24 puncte, față de 26.97 înregistrate de lotul bimodal. Mediile comparative ale scorurilor PANSS sunt redate în Tabelul 14, reprezentarea lor comparativă grafică în Fig. 21

Tabel nr. 14 Mediile comparative ale scorurilor PANSS

Fig.21. Reprezentarea grafică a mediilor comparative PANSS

3.6 Evoluția numărului de psihotrope în tratamentul psihofarmacologic al celor două loturi studiate, bimodal vs. monomodal

Evoluția numărului de psihotrope pe perioada de 2 ani a cercetării după cum este reprezentat grafic în Fig. 22 și Fig. 23, iar mediile de psihotrope sunt redate în tabelul nr. 15

Fig. 22. Distribuția frecvențelor psihotropelor la intrarea în cercetare

Fig. 23. Distribuția frecvențelor psihotropelor la ieșirea din în cercetare

În tabelul numărul 15 este înregistrată media psihotropelor pentru cele două loturi.

Tabel 15. Media psihotropelor pentru cele două loturi

În privința psihotropelor, lotul bimodal a înregistrat o scădere de 0.73 pe medie (30.05%), iar cel monomodal o creștere de 0.44 în medie (24%). În valoare absolută, diferența dintre cele două loturi este de 54,5%, iar acestă dinamică este reprezentată grafic în Fig. 24

Fig. 24 Evoluția în dinamică a administrării de medicție psihotropă ante și post terapie sistemică

4. Discuții

Datele studiului actual ce demonstrează beneficiile intervențiilor terapiei sistemice la pacienții diagnosticați cu tulburare psihotică sunt comparabile cu datele din studiile efectuate până în prezent. În studiul de față s-au înregistrat 16% recidive la doi ani comparativ cu lotul de control unde s-au înregistrat 41,6% recidive. Rezultate care sunt in consensul studiilor lui Leff et al., Falloon et al., Vaughn et al., Hogarty și Anderson (1986) și Hogarty et al. 1991.

Leff (1982) compara un lot de pacienți care beneficiază alături de terapie psihofarmacologică de terapie de familia cu un lot control ce beneficază doar de terapie psihiatrică standard . După 9 luni în grupul experimental s-au înregistrat 9 % recidive iar in grupul control 50 % recidive, la 2 ani 40% fata de 78%.

Falloon et al. (1982,1985) compară intervențiile terapiei de familia cu intervențiile terapiei cognitiv comportamentale obținând următoarele rezultatele: recidivele in grupul cu terapie de familia au fost de 6% la 9 luni și 44% la 2 ani comparativ cu 17% si 83% la cei cu terapie individuală cognitiv comportamentală.

Vaughn et al. au comparat 2 grupuri de pacienți unul ce a beneficiat de consiliere familială și unul care a beneficiat doar de intervenții psihiatrice standard. Recidiva în grupul experimental ce a urmat consiliere familială a fost de 41% față de 65% în grupul de control.

Hogarty și Anderson (1986) precum și Hogarty et al. (1991) au comparat trei grupuri de pacienți care pe lângă tratamentul psihiatric și psihofarmacologic standard au urmat fiecare o altă formă de intervenție psihosocială cu un grup de control care a beneficiat doar de tratament standard. Un grup a urmat pe lângă medicație un program de îmbunătățire a competențelor sociale (Social-Skills-Training), alt grup a beneficiat pe lângă medicație de intervenții de terapie de familie iar cel de al treilea grup alături de medicație a beneficiat de amândouă formele de intervenții psihosociale. Rezultatele la un an au fost după cum urmează: În grupul de control cu tratament standard rata recidivelor este de 48%, grupul care a urmat social skills training a obținut o rată a recidivei de 20%, grupul ce a urmat terapie de familia o rată a recidivei de 19% iar la grupul ce a urmat terapie de familie și social skills training rata recidivelor a fost de 0%. La 2 ani rata recidivelor a fost 68% grupul cu tratament standard, 50% grupul cu training-ul competenței sociale, 29% grupul cu intervenții ale terapiei de familia și 25% în grupul cu terapii combínate. Pacienții proveneau din medii familiale cu EE crescute (high expressed emotions). Indiferent de forma terapeutică nu s-a înregistrat nici o recădere la un an la cei la care mediul familial cu EE crescut s-a schimbat într-unul cu EE scăzut (low-EE). McFarlane et al. (1995) compară la un număr de 172 pacienți cu schizofrenie manifestă din 6 spitale din USA intervențiile de psihoterapie de familia individuale cu cele de grup (multiple family intervention). Rata recidivelor la pacienții cu simptomatologie manifestă a fost la lotul cu terapie de familia de grup de 51% față de 19% terapie de familia individuală. După externare în ambele grupuri de pacienți remiși nu s-au găsit diferențe în rata recidivelor indiferent dacă au urmat programul de grup sau cel de terapie de familia individuală. La doi an rata recidivelor a înregistrat 16% la lotul cu terapie de grup cu familiile pacienților față de 27% la cel cu terapie individuală cu familia. În studiul actual în lotul ce a beneficiat pe lângă tratament psihofarmacologic și de intervenții ale terapiei de familia funcționalitatea socio-profesională a înregistrat un progres de 41% ceea ce presupune o mai bună inserție socială, o relaționare mai bună și o eficiență crescută în activitățile curente.

Pilling et al. face o meta-analiză a studiilor despre intervențiile terapiei de familia în schizofrenie și anume pe 18 studii în care sunt implicați 1467 pacienți. Pilling constată că intervențiile terapiei de familie sunt eficiente în prevenirea recăderilor și respitalizării precum și în creșterea complianței la terapie. De asemenea demonstrează că promisiunile de început ale eficienței terapiei de familia în schizofrenie s-au menținut de-a lungul timpului cu o oarecare scădere a rezultatelor în studiile recente poate și pentru că măsurile terapiei psihiatrice standard sau îmbunătățit în ultimii ani. De menționat este și că medicația antipsihotică atipică ce a înlocuit și continuă să înlocuiască treptat tratament neuroleptic clasic prin profilul blând al reacțiilor adverse are beneficii de necontestat în creșterea aderenței și complianței la tratament. Meta-analiza lui Cuijpers, Pim demonstrează că intervențiile terapiei de familie produce o scădere semnificativă a costurilor psihologice și stresului aparținătorilor pacienților cu psihoze. Tot el susține că un număr de peste 12 ședințe de psihoterapie familială conduce la efecte benefice superioare comparataiv cu terapiile de familie de mai scurtă durată. Studiul de față se bazează și el pe un număr de minim 12 ședințe de terapie. Întrebări deschise după Pilling rămân cele cu privire la durata optimă a terapiei de familie în psihoze, înțelegerea factorilor organizaționali de implementare a terapiei de familia în practica curentă precum și o clarificare asupra eficienței unor tehnici în pofida altor tehnici ale terapiei de familia.  Sigur noi cercetări se pot axa pe clarificarea acestor aspecte.

Studiul lui Dixon și colaboratori face o analiză a studiilor ce încerearcă să implementeze intervențiile psihoeducaționale ale terapiei de familie și de terapie suportivă ale familiilor în practica curentă. După autori aceste programe psihoeducaționale ar trebui să facă parte din ghidurile de practică clinică și din recomandările terapeutice. Terapia de familie are sens dacă pacientul și familia își arată interesul, disponibilitatea și motivația.

Studiul de față dovedește nu numai o îmbunătățire a ratei recăderilor dar și o îmbunătățire a stării mintale a pacientului, un mai bun control al tulburării schizofrenice, precum și o funcționare mai bună a pacientului ce a urmat o terapie de familia alături de tratamentul antipsihotic de rutină. Sperăm ca în timp terapia de familia să facă parte din managementul obișnuit al tulburării psihotice.

5. Concluzii

Cercetarea de față s-a efectuat pe un lot de 120 de pacienții, predominant in serviciile de psihiatrie din județul Giurgiu, Spitalul de psihiatrie și Ambulatoriul de psihiatrie, în urma căreia s-a obținut o rată a recidivelor de 16% în lotul ce a beneficiat de terapie de familie comparativ cu 41,6% în lotul fără terapie de familie. Studiul actual a demonstrat un beneficiu cert al intervenției terapiei sistemice în familiile pacienților cu psihoze. Cercetarea confirmă și poate să extindă cercetările anterioare în domeniu. Este poate prima cercetare de acest gen din Europa de est și prima din România. Abordarea bimodală psihofarmacologică și psihoterapeutică a condus la îmbunătățirea controlului afecțiunii. În lotul care a beneficiat de abordarea bimodală s-au înregistrat mai puține recidive, 16% comparativ cu 41,6% la 2 ani și mai multe ameliorări ale afecțiunii psihotice. Scorul CGI (Clinical Global Impression Scale, scala impresiei globale clinice) a înregistrat o descreștere în lotul bimodal cu 38%, comparativ cu lotul de control de doar 7,4%, deci un control mai bun al tulburării psihotice. Ameliorarea simptomatologiei pozitive și negative ale subiecților din cele două grupuri studiate a fost evidențiată prin scăderea mediilor scorurilor PANSS de la 91.65 la 64.68 în lotul ce a urmat tratament bimodal. Din comparația celor două loturi rezultă o scădere de doar 1.24 puncte în lotul monomodal, față de 26.97 înregistrate de lotul bimodal, prin urmare o ameliorare psihopatologică evidentă la 2 ani în lotul cu terapie bimodală față de lotul cu terapie monomodală. În lotul cu terapie bimodală terapia medicamentoasă s-a redus semnificativ comparativ cu grupul control. Numărul de psihotrope s-a redus iar diferența în valoare absolută dintre cele două loturi a fost de 54,5%.Terapia sistemică a condus și la creșterea funcționării socio-profesionale și familiale măsurată cu GAF, scala de evaluare globală a funcționării (Global Assessment of Functioning, GAF). Lotul experimental, cel cu tratament bimodal, a înregistrat un progres de 41% în valoare absolută la scorarea GAF, iar lotul martor o scădere de 0,9%. Un număr de 33, adică 55% din subiecții care au beneficiat de tratamentul bimodal au înregistrat un scor de 71 la scorarea GAF, ceea ce reprezintă o bună funcționare socio-profesională și o relaționare familială optimă.

Intervențiile terapiei de familie influențează favorabil în mod semnificativ evoluția pacienților cu tulburare psihotică, grupul studiat a avut recăderi mai puține, funcționare socio-profesională și relațională mai bună și un control general mai bun al afecțiunii psihotice.

Bibliografie

Asen , E; Schuff, H.(2006):Psychosis and multiple family group therapy.Journal of Family Therapy 28: 58-72

American Psychiatric Association (1987) : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Washington D.C., American Psychiatric Press, 2001

Barbato, A; D’Avenzo, B.(2000): Family Interventions in schizophrenia and related disorders: A critical review of clinical trials. Acta Psychiatrica Scandinavica 102(2), 81-97

Bartl, R.M.; Moser, C.(1994): Systemische Familientherapie bei psychotischen Verhalten. In: R. Hutterer-Krisch (Hg.), Psychotherapie mit psychotischen Menschen (239-260): Wien; Springer

Bateson, G; Jackson, D.D; Haley,J (1992): Schizophrenie und Familie. Beträge zu einer neuen Theorie. Frankfurt a. M: Suhrkamp

Bateson,G; Jackson, D.D; Haley, J; Weakland, J (1956): Towards a theory of schizophrenia. Behavioral Science 1: 215-246

Beeber,A (1991):Psychotherapy with Schizophrenics in Team Groups: A Systems Model. American Journal of Psychotherapie,45(1),78-86

Bertgen, M (1992): Familientherapie bei schizophrenen Patienten. Hamburg: Kovac

Bertgen, M., Sachartschenko,R.,Kahl,M.(1991): Überprüfung der Wirksamkeit systemischer Familientherapie im stationären Bereich bei schiyophrenen Patienten. Familiendynamik, 17,211-228

Bleuler, E. (1911): Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien. Tübingen: Edition diskord (1988)

Bleuler, Manfred(1974). The long-term course of the schizophrenic psychoses. Psychological Medicine, 4, 244-254

Bowen, M. (1960): A family concept of schizophrenia. In: Jackson, D.D. (Hg) The etiology of schizophrenia. New York,346-372

Boscolo, L. (1996): Die acute und chronische Schizophrenie aus systemische Sicht. In: A. Retzer ( Hg.) Die Behandlung psychotischen Verhaltens (77-96): Heidelberg: Carl Auer

Böker, Wolfgang; Brenner, Hans D. (1996): Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern: Huber

Böker, W; Brenner, H.D.( 1996): Stand systemischer Modellvorstellungen zur Schizophrenie und Implikationen für die Therapieforschung. In: W. Bölker, H.D. Brenner; R.M. Genner ( Hg.) Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern: Huber, 17-32

Böker, W; Brenner, H.D. ( Hg.) (1989): Schizophrenie als Systemische Störung. Bern: Huber

Brenner, H.D. (1989): Die Therapie basaler psychischer Dysfunktionen aus systemischer Sicht. In: W. Böker und H.D. Brenner (Hg.) Schizophrenie als systemische Störung. Bern: Huber, 170-188

Burbach, Frank R.(1998): A family intervention in psychosis service integrating the systemic and family management approaches. Journal of Family Therapy 20 (3), 311-325

Ciompi, L.; Ambühl, B.; Dünki, R.(1992): Schizophrenie und Chaostheorie. Metoden zur Untersuchung der nicht-linearen Dynamik komplexer psycho-sozio-biologischer Systeme. System Familie, 5, 133-147

Ciompi, L. (1988). Psyche and Schizophrenia, Harvard U. Press, Cambridge,MA

Ciompi, L.; Müller, C. (1976): Lebensweg und Alter der Schizophrener. Eine katamnestische Langzeitstudie bis ins Senium. Heidelberg, Berlin: Springer

Clasificarea Internationala a Maladiilor (1994), CIM-X-OMS, Ed. Medicala

Cohen, A., Patel, V.,Thara, R.,Gureje, O.(2008). Questioning an Axiom: Better Prognosis for Schizophrenia in the Developing World? , Schizophrenia Bulletin 34(2), 229-244

Cuijpers, Pim. (1999).The effects of family interventions on relatives' burden: A meta-analysis. Journal of Mental Health,Volume 8, Number 3 , p. 275-285(11)

De Barbaro, B.(2004): Family Therapie During Hospitalisation of a Patient Suffering from Schizophrenia: Who Makes the Rules? 5. Kongress der European Family Therapy Association (EFTA), 29.9.-2.10.2004 in Berlin. Abstract

DeSisto, et al. (1995). The Maine and Vermont three decade studies of serious mental illness. British Medical Journal of Psychiatry 167: 338-342

De Shazer,S.,1992. Das Spiel mit Unterschieden. Wie therapeutische Lösungen lösen.Heidelberg: Carl Auer

Dixon,L.,Adams,C.,Lucksted(2000) Update on family psychoeducation for schizophrenia.Schizophrenia Bulletin 02/2000; 26(1):5-20. 

Eakes, G.,Walsh, S., Markowski, M., Cain, H., Swanson, M.(1997): Family Centred Brief Solution-Focused Therapy with Chronic Schizophrenia: A Pilot Study. Journal of Family Therapy, 19(2), 145-158

Elmer, O.(1996): Schizophrenie und Autopoiese: Zum Problem der Selbst-Demarkation und Selbst-Differenzierung in der Perspektive der Philosophie Humberto Maturanas. Dissertation, Universität Heidelberg. http://www.uni-mannheim.de/mateo/verlag/diss/elmer/INHALT.html

Emrich, H.M.(1988): Die Beziehung zwischen Psychiatrie und Philosophie, vom Standpunkt einer systemtheoretischen Konzeption produktiver Psychosen aus betrachtet. In: M. Spitzer, F.A. Ühlein; G.Öpen (Hg.), Psychopathology and Philosophy ( 56-70): Berlin: Springer

Emrich, H.M.(1988): Die Entwicklung einer Systemtheorie produktiver Psychosen. Der Nervenarzt, 59(8), 456-464

Emrich, H.M.(1989): Drei-Komponenten-Modell einer Systemtheorie der Psychose: Störung der Wahrnehmung stereoskopischer Invertbilder als Indikator einer funktionellen Gleichgewichtsstörung. In. W.Böker; H.D. Brenner (Hg.), Schizophrenie als systemische Störung.Bern: Huber, 75-80

Emrich,H.M.(1992): Einheit der Person und Ich-Spaltung: Zur Systemtheorie der Subjektivität. In: A. Marneros; M. Philipp (Hg.), Persönlichkeit und psychische Erkrankung (18-35): Berlin: Springer

Emrich, H.M. (1993): Die Autonomie des Subjekts und der Konstruktivismus. Sozialpsychiatrische Informationen, 23, (38-43)

Ey, Henri, Bernard,P.,Brisset, CH.(1960). Manuel de psychiatrie Paris. Elsevier Masson

Ey, Henri. 1996. Schizophrénie: études cliniques et psychopathologiques, Ed.: Empecheurs Penser en Rond

Fabian,E. (2010): Anatomie der Angst: Stuttgart: Klett-Cotta, 81-91

Faloon, I. (1996): Das Familienmanagement der Schizophrenie. In: A. Retzer (Hg.) Die Behandlung psychotischen Verhaltens. Heidelberg: Carl Auer, (17-41)

Freud, S. (1912) Zur Dynamik der Übertragung.Gesammelte WerkeVIII.Frankfurt am Main: S. Fischer.

Gerlach, Anne (1996): „Verrückt“ zwecks Änderung der Möglichkeiten. Funktionale Analyse schizophrener Symptome-therapeutische Konsequenzen. In: Keller, Thomas; Greve, Nils (Hg.) Systemische Praxis in der Psychiatrie. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 287-300

Gheorghe, M.D. ( 1999): Actualități în psihiatria biologic, București, Ed. Intact

Giacomo, P. de, Pierri, G., Santoni Rugiu, A, Buonsante, M., Vadruccio, F., Zavoianni, L. (1997): Schizophrenia: A study comparing a family therapy group following a paradoxical model plus psychodrugs and a group treated by the conventional clinical approach. Acta Psychiatrica Scandinavica 95 (3),183-188

Glynn S.M., Cohen AN, Niv N. (2007): New challenges in family interventions for schizophrenia. Expert Rev Neurother 7(1),33-43

Goldstein, M. J., Kopeiken, H.S. (1981): Short and long-term effects of combining drug and family therapy. In: M.J. Goldstein ( Ed.)New developments in intervention with families of schizophrenics. San Francisco: Jossey Bass, 5-26

Goldstein, M. J., Rodnik, E.H., Evans, J.R. (1978): Drug and family therapy in the aftercare of acute schizophrenia. Archives of General Psychiatry 35, 1169-1177

Greve, N., Herder, K., Schuchardt-Hein, C.(2004): Psychose hin- Psychose her-Systemische Gruppenarbeit und Evaluationsgespräch mit psychoseerfahrenen Patienten. Systhema 18(1), 70-83.

Grochowiak,K., Heiligtag,S. (2002): Die Magie des Fragens oder warum es keine unschuldigen Fragen gibt. Handbuch für kommunikative Kompetenz. Paderborn. Junfermann Verlag, 185-241

Harding, C. et al. (1987). The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, I. Methodology, study sample, and overall status 32 years later. American Journal of Psychiatry, 144: 718-728

Huber, G., Gross, G., Schuttler, R.. (1975). Long-term follow up study of schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 53, 49-57

Hubschmidt, T.(1988): Schizophreniebehandlung ohne Heilungsanspruch- Die rehabilitative Familientherapie. In: T.Keller (Hg.), Sozialpsychiatrie und systemisches Denken( 43-50): Bonn: Psychiatrie Verlag

Hutter-Kirsch, Renate (1996): Psychotherapie mit psychotischen Menschen.2. Aufl. XXVII, Wien: Springer

Ionescu, G.( 1995): Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asklepios

Inoue, D. (1993): Systemic Approaches to Psychosis: I. The Systemic Context. Australian and New Zeeland Journal of Family Therapy, 14(1), 21-28

Jablensky, A., Sartorius, N. Et. Al (1992). „ Schizophrenia: Manifestations, Incidence and Course in Different Cultures. A WHO Ten-Country Study”. Psychological Medicine Monograph Supplement 20. Cambridge. Cambridge University Press

Jakubik, A. (1989): Functioning of Personality in Paranoid Schizophrenia: A Systems Approach. Psychiatria Polska, 23(1), 54-63

Jaspers, K. (1923): Allgemeine Psychopathologie. Berlin: Springer (1973)

Kaplan J. H, Sadock B. J., Grebb J. A, Synopsis of Psychiatry, Seventh Edition, Baltimore, Wiliams and Wilkins

Keith, David V.; Whitaker, Carl A. (1999): “ Eine Prise Verrückheit hinzufügen und gut umrühren“. Rezepte für die Psychotherapie mit einer psychotikogenen Familie. Neuauflage eines klassischen Textes von 1981. Systhema 13(2)

Keller, Thomas; Greve, Nils (1996): Systhemische Praxis in der Psychiatrie. In: T. Keller und N. Greve (Hg.):Bonn: Psychiatrie-Verlag

Kraepelin, E. (1899): Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Leipzig: Johann Ambrosius Barth

Koopmans, M. (1998): Double Bind Theory Revisted: A Contemporany Perspective on Gregory Bateson’s Theory of Schizophrenia. Manuscript, York College/City University of New York. Nonlinear Dynamics, Psychology and the Life Sciences

Laing, R.D. (1984, 1.Aufl. 1969): Mystifizierung, Konfusion und Konflikt. In: G. Bateson et al. (Hg.) Schizophrenie und Familie. Frankfurt a.M.:Suhrkamp, 274-304

Lăzărescu, M. (1994): Psihopatologie clinică, Timișoara, Ed. Vest

Lăzărescu M., Ogodescu D.(1995): Îndreptar de psihiatrie, Timișoara, Ed. Helicon

Lăzărescu, M. (coord), (1998): Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Simptomatologie și diagnostic clinic, Ed. All Educational

Leff, J. (1979): Developments in family treatment of schizophrenia. Psychiatrie Quarterly 51, 216-232

Leff, J., Berkowitz, R., Shavit, N., Strachan, A., Glass, I., Vaughn, C. (1989): A trial of family therapy vs. a relatives group for schizophrenia. British Journal of Psychiatry 154, 58-66

Leff, J., Berkowitz, R., Shavit, N., Strachan, A., Glass, I., Vaughn, C. (1990):A trial of family therapy vs. a relatives group for schizophrenia. Two-years follow-up. British Journal of Psychiatry 157, 571-577

Legea sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psihice, Monitorul Oficial al României 2002, XIV, 589, 1-7

Lidz, T., Cornelison, A., Fleck, S. (1965): Schizophrenia and the family. New York: International University Press.

Ludewig, K. (1989):”Realität”, Realitäten-”Normale”, Verrückte. Reflexionen zur Realität von Zuordnungskategorien am Beispiel der Schizophrenie. In: W.Rotthaus(Hg.), Psychotischen Verhalten Jugendlicher.Dortmund: Verlag Modernes Lernen, 16-41

Marinescu D., Udriștoiu T., Chiriță V.(2001): Ghid Terapeutic. Schizofrenie, Craiova, Ed. Medicală Universitară

Mari, J.,Streiner,D.L. (1994): An overview of family interventions and relapse on schizophrenia: Meta-analysis of research findings. Psychological Medicine 24(3), 565-578

Marshall, M., Rathbone, J. (2006): Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev. Oct 18;(4): CD004718

Merl, H. (1989): Systemische Familientherapie bei einem Fall von schizophrener Psychose. Psychotherapie, Psychosomatik und medizinische Psychologie, 39(5),173-177

Merlo, M.C.G.(1989): Systemtheoretische Überlegungen zur Behandlung des akuten und postakuten Stadiums schizophrener Psychosen. Psychiatrische Praxis, 16(4), 121-125

Merlo, M.C.G., Schwallbach, H. & Kröger, F. (1991): Changes in Social Perception During Family Therapy of Young Schizophrenics. Small Group Research, 22(1),124-125

Moser, C.& Bartl, R.M.(1993): Systemtherapeutische Strategien in der Behandlung schizophrenen Verhaltens unter stationären Bedingungen: Entwicklung des Therapieangebots auf einer sozial-psychiatrischen Aufnahmestation. Ein Erfahrungsbericht. In:T. Platz (Hg.) Brennpunkte der Schizophrenie. Gesselschaft, Angehörige, Therapie. Wien: Springer, 115-135

Moser, C.& Bartl, R.M. (1994) Die Integration systemtherapeutischer Strategien in die stationäre Psychiatrie am Beispiel psychotischen Verhaltens. In: R. Hutter-Kirsch (Hg.), Psychotherapie mit psychotischen Menschen (642-663): Wien: Springer

Nelson, T.S., Fleuridas, C., Rosenthal, D.M. (1986): The Evolution of Circular Questions: Training Family Therapists, Journal of Marital and Family Therapy,Vol.12, No:2, 113-127

Nichols, M.P., Schwarz, R.C.(2005). Terapia de familie. Concepte și metode. Edția a 6-a, Asociația de Terapie Familială

Ornea,Z.(1999). Pe marginea unor mituri fondatoare. România literară, nr. 34

Penn, Peggy (1982), Circular Questioning., Family Process 21, 267-280

Penn, Peggy (1985), Feed Forward: Future Questions, Future Maps. Family Process, 24, 299-310

Pharoah, F., Mari, J.,Rathbone, J., Wong, W.,(2006): Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev Oct; 18(4):CD000088

Predescu, V. (1989): Psihiatrie, Vol.1, (sub red.)V. Predescu: București: Editura Medicală

Predescu, V. (1998): Psihiatrie, Vol.2, (sub red.) V. Predescu: București: Editura Medicală

Prelipceanu D., Mihăilescu R., Teodorescu R. (2000): Tratat de sănătate mintală, vol I, București, Ed. Enciclopedică

Retzer, A. (2002). Passagen-Systemische Erkundungen. Stuttgart. Klett Cotta

Retzer, A. (2004): Systemische Familientherapie der Psychosen. In: M. Cierpka, A. Riehl-Emde, M. Schmidt und K.A. Schneewind (Hg.), Hogrefe-Verlag, Göttingen. Bern. Toronto. Seattle

Roder, V., Kienzle, N., Mezger, G.&Posselt, C. (1989): Rehabilitation und Rückfallprophylaxe schizophrener Menschen: Systemische-integrative Betrachtungsweise. Psycho, 15(7),506-515

Romilă, Aurel,(2004),Ed. a 2-a, București, Asociația Psihiatrilor Liberi Din România

Rotenberg, Vadim S.(1993): Brain Hemisphere Functions in Schizophrenia: A Systemic Psychodynamic Approach. Dynamische Psychiatrie 142/143(26) 5/6

Sartorius, N., Jabelensky, A., Korten, A. Emberg, G., Anker, M., Cooper, J.E., Day, R. (1986). Early manifestations and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures. A preliminary report on the initial evaluation phase of the WHO Collaborative Study on determinants of outcome of severe mental disorders. Psychol. Med. Nov., 16(4): 909-928

Satir, V., Banmen, J., Gerber, J.,Gomori, M.(1995): Das Satir-Modell. Familientherapie und ihre Erweiterung. Paderborn. Junfermann Verlag

Schiepek, G.& Schoppek, W.(1991): Synergetik in der Psychiatrie: Simulation schizophrener Verläufe auf der Grundlage nichtlinearer Differenzengleichungen. In: U. Niedersen& L.Pohlmann(Hg.), Selbstorganisation. Jahrbuch für Komplexität in den Natur-, Sozial- und Geisteswissenschaften. Bd. 2. Berlin, Duncker&Humblot, 69-102

Schiepek, G., Schoppek, W& Ambühl, B. (1994): LEA. Simulation des Verlaufs einer atypischen Psychose auf der Grundlage eines Systems nichtlinearer Differenzengleichungen. FIS München und Klinik Rheinau

Schleiffer, R. (1981): Wahn und Sinn. Systhemtheoretische Überlegungen zum Wahnproblem. Der Nervenarzt 52(9), 516-521

Schlippe von, A. (2010): Familientherapie im Überblick. Basiskonzepte,Formen, Anwendungsmöglichkeiten. Paderborn, Junfermann Verlag

Schmidt, Gunter (1992). Systemische und hypnotherapeutische Konzepte für die Arbeit mit als psychotisch definierten Klienten. In: Peter, B., Schmidt, G. (Hg.): Erickson in Europa. Heidelberg: Carl-Auer-Systeme

Schneider,K. (1973). Klinische Psychopathologie (10.Aufl.). Stuttgart. Thieme

Schneider, U., Leweke, F.M., Weber, M.M.& Emerich, H.M. (1995): Impairment of Binocular Depth Perception in Patients with Productive Schizophrenic Psychoses. A System-Theoretical Approach to Psychosis. Neurology, Psychiatry, and Brain Research,3, 81-84

Schweitzer, J.(1993): Systemische Familientherapie bei chronifizierten Psychosen. Übersicht und Fallbeispiel. Integrative Therapie, 19(3), 203-221

Seikkula, J. (1995): Psychose-Eine Stimme über den Gegenwärtigen Dialog. Zeitschrift für systemische Therapie, (3),

Seikkula, J. (1996): Psychotisches Verhalten als eine Geschichte der gegenwärtigen Interaktion. Ein sozialkonstruktivistisches Verständnis der Psychose. Zeitschrift für systemische Therapie, 14(1), 4-17

Seikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J.(2004): Open Dialogue in the Treatment of Psychosis: Need for Hospitalization and Medication Can be Decreased. 5. Kongress der European Family Therapy Association (EFTA), 29.9-2.10.2004 in Berlin. Abstract.

Selvini Palazzoli,M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G.(1980): Hypothesizing-Circularity-Neutrality: Three Guidelines for the Conductor of the Session. Family Process,19: 3-12

Selvini Palazzoli, Mara; Cirillo, Stefano; Selvini, Matteo (1996): Die psychotischen Spiele in der Familie. 2. Auflage, Stuttgart: Klett-Cotta

Selvini, M (2004): Thirty Years After: 201 Families in Therapie with Mara Selvini Pallazzoli. 5. Kongress der European Family Therapy Association (EFTA), 29.9-2.10.2004 in Berlin. Abstract.

Selvini Palazzoli, M. (1996): Auf der Suche nach familiären Beziehungsmustern bei der Schizophrenie im Jugendalter: In: A. Retzer(Hg.) Die Behandlung psychotischen Verhaltens. Heidelberg: Carl Auer, 42-52

Simon, F.B. (1990): Meine Psychose, mein Fahrrad und ich. Zur Selbstorganisation der Verücktheit. Heidelberg: Carl-Auer-Systeme

Stierlin, H. (1981): Die „ Beziehungsrealität Schizophrener“. Psyche, 35, 49- 65

Stierlin, H.(1996): Erfahrung mit der systemischen Therapie bei Psychosen. In: W. Böker, H.D. Brenner & R.M. Genner (Hg.) Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern: Huber, 216-224

Stierlin, H., Wynne, L.C.& Wirsching, M. (Hg.) (1985): Psychotherapie und Sozialtherapie der Schizophrenie. Berlin: Springer

Strauss, J.S. (1989): Intermediäre Prozesse in der Schizophrenie: Zu einer neuen dynamisch orientierten Psychiatrie. In: W. Böker & H.D. Brenner (Hg.) Schizophrenie als systemische Störung. Bern: Huber, 35-50

Tomm, Karl.(1984): “One perspective on the Milan Systemic Approach: Part I. Overview of Development, Theory and Practice”. Journal of Marital and Family Therapy 10(2)

Tomm, Karl. (1984).“ One perspective on the Milan Systemic Approach: PartII. Description of Session Format, Interviewing Style and Interventions. Journal of Marital and Family Therapy 10(3)

Tomm, Karl. (1998):“ A Question of Perspective” Journal of Marital and Family Therapy 24 (4), 409-413

Tomm, K. (1987) “ Interventive Interviewing. Part I. Strategizing as a Fourth Guideline for the Therapist. Family Process, 26: 3-13

Tomm, K. (1987) “ Interventive Interviewing. Part II: Reflexive Questioning as a Means to Enable Self-Healing. Family Process, 26:167-183

Tomm, K. (1988) “ Interventive Interviewing. Part III. Intending to Ask Lineal, Circular, Reflexive or Strategic Questions?” Family Process, 27:1-15

Tratat de Psihiatrie, Oxford, Ediția II, Ed. Asociația Psihiatrilor Liberi din România

Tretter, F.(1993): Die „ökologische“ und die „systemische“ Perspektive im therapeutischen Umgang mit chronisch Schizophrenen. In: W. Bender, W. Hubmann & F. Mohr (Hg.) Integrative Therapiekonzepte bei der Behandlung chronisch schizophrener Psychosen. München: Verlag im Regenbogen, 75-99

Tschacher, W., Scheier, C. & Aebi, E. (1996): Nichtlinearität und Chaos in Psychoseverläufen-eine Klassifikation der Dynamik auf empirischer Basis. In: W. Böker, H.D. Brenner & R.M. Genner (Hg.) Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern: Huber, 48-65

Tsuang, M., Woolson, R., and Flemming, J. (1979). Long-term outcome of major psychosis. Archives of General Psychiatry, 36: 1295-1301

Vaughn,C.E., Snyder, K.S., Freeman, W., Jones, S., Falloon, I.R.H.,Liberman, R.P. (1983): Family Factors in Schizophrenic Relapse. Schizophrenia Bulletin, APA Journals,8(2):425-426

Watzlawick, P., Beavin-Bavelas, J., Jackson, D. 1967. Some Tentative Axioms of Communication. In Pragmatics of Human Communication – A Study of Interactional Patterns, Pathologies and Paradoxes. W. W. Norton, New York.

Weber, G. & Retzer, A. (1996): Praxis der systemischen Therapie psychotischen Verhaltens. In: A. Retzer (Hg.), Die Behandlung psychotischen Verhaltens (214-257): Heidelberg: Carl-Auer-Systeme

World Health Organization(1992): The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical Description and Diagnostic Guidelines, Geneva, WHO

Weakland, J.H. (1984):”Double-Bind”-Hypothese und Dreier-Beziehung. In: Bateson, Gregory; Jackson, Don D.; Haley, Jay (Hg.) Schizophrenie und Familie. Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 221-243

White, Michael & Epston, David (2002): Die Zähmung der Monster: literarische Mittel zu therapeutischen Zwecken. 4 Auflage. Heidelberg. Carl-Auer, 70-71

Wynne, L.C.(1996): Systemkonsultation bei Psychosen: Eine bio-psycho-soziale Integration systemischer und psychoedukativer Ansätze. In: A. Retzer, (Hg.), Die Behandlung psychotischen Verhaltens (53-76): Heidelberg: Carl-Auer-Systeme

Wynne, L.C., Ryckoff, I.M., Day, J. & Hirsch, S.J. (1984, 1. Auflage 1969): Pseudo-Gemeinschaft in den Familienbeziehungen von Schizophrenen. In: Bateson, Gregory; Jackson, Don D.; Haley, Jay (Hg.) Schizophrenie und Familie. Beiträge zu einer neuen Theorie. Frankfurt a. M.: Suhrkamp,44-72

Bibliografie

Asen , E; Schuff, H.(2006):Psychosis and multiple family group therapy.Journal of Family Therapy 28: 58-72

American Psychiatric Association (1987) : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Washington D.C., American Psychiatric Press, 2001

Barbato, A; D’Avenzo, B.(2000): Family Interventions in schizophrenia and related disorders: A critical review of clinical trials. Acta Psychiatrica Scandinavica 102(2), 81-97

Bartl, R.M.; Moser, C.(1994): Systemische Familientherapie bei psychotischen Verhalten. In: R. Hutterer-Krisch (Hg.), Psychotherapie mit psychotischen Menschen (239-260): Wien; Springer

Bateson, G; Jackson, D.D; Haley,J (1992): Schizophrenie und Familie. Beträge zu einer neuen Theorie. Frankfurt a. M: Suhrkamp

Bateson,G; Jackson, D.D; Haley, J; Weakland, J (1956): Towards a theory of schizophrenia. Behavioral Science 1: 215-246

Beeber,A (1991):Psychotherapy with Schizophrenics in Team Groups: A Systems Model. American Journal of Psychotherapie,45(1),78-86

Bertgen, M (1992): Familientherapie bei schizophrenen Patienten. Hamburg: Kovac

Bertgen, M., Sachartschenko,R.,Kahl,M.(1991): Überprüfung der Wirksamkeit systemischer Familientherapie im stationären Bereich bei schiyophrenen Patienten. Familiendynamik, 17,211-228

Bleuler, E. (1911): Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien. Tübingen: Edition diskord (1988)

Bleuler, Manfred(1974). The long-term course of the schizophrenic psychoses. Psychological Medicine, 4, 244-254

Bowen, M. (1960): A family concept of schizophrenia. In: Jackson, D.D. (Hg) The etiology of schizophrenia. New York,346-372

Boscolo, L. (1996): Die acute und chronische Schizophrenie aus systemische Sicht. In: A. Retzer ( Hg.) Die Behandlung psychotischen Verhaltens (77-96): Heidelberg: Carl Auer

Böker, Wolfgang; Brenner, Hans D. (1996): Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern: Huber

Böker, W; Brenner, H.D.( 1996): Stand systemischer Modellvorstellungen zur Schizophrenie und Implikationen für die Therapieforschung. In: W. Bölker, H.D. Brenner; R.M. Genner ( Hg.) Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern: Huber, 17-32

Böker, W; Brenner, H.D. ( Hg.) (1989): Schizophrenie als Systemische Störung. Bern: Huber

Brenner, H.D. (1989): Die Therapie basaler psychischer Dysfunktionen aus systemischer Sicht. In: W. Böker und H.D. Brenner (Hg.) Schizophrenie als systemische Störung. Bern: Huber, 170-188

Burbach, Frank R.(1998): A family intervention in psychosis service integrating the systemic and family management approaches. Journal of Family Therapy 20 (3), 311-325

Ciompi, L.; Ambühl, B.; Dünki, R.(1992): Schizophrenie und Chaostheorie. Metoden zur Untersuchung der nicht-linearen Dynamik komplexer psycho-sozio-biologischer Systeme. System Familie, 5, 133-147

Ciompi, L. (1988). Psyche and Schizophrenia, Harvard U. Press, Cambridge,MA

Ciompi, L.; Müller, C. (1976): Lebensweg und Alter der Schizophrener. Eine katamnestische Langzeitstudie bis ins Senium. Heidelberg, Berlin: Springer

Clasificarea Internationala a Maladiilor (1994), CIM-X-OMS, Ed. Medicala

Cohen, A., Patel, V.,Thara, R.,Gureje, O.(2008). Questioning an Axiom: Better Prognosis for Schizophrenia in the Developing World? , Schizophrenia Bulletin 34(2), 229-244

Cuijpers, Pim. (1999).The effects of family interventions on relatives' burden: A meta-analysis. Journal of Mental Health,Volume 8, Number 3 , p. 275-285(11)

De Barbaro, B.(2004): Family Therapie During Hospitalisation of a Patient Suffering from Schizophrenia: Who Makes the Rules? 5. Kongress der European Family Therapy Association (EFTA), 29.9.-2.10.2004 in Berlin. Abstract

DeSisto, et al. (1995). The Maine and Vermont three decade studies of serious mental illness. British Medical Journal of Psychiatry 167: 338-342

De Shazer,S.,1992. Das Spiel mit Unterschieden. Wie therapeutische Lösungen lösen.Heidelberg: Carl Auer

Dixon,L.,Adams,C.,Lucksted(2000) Update on family psychoeducation for schizophrenia.Schizophrenia Bulletin 02/2000; 26(1):5-20. 

Eakes, G.,Walsh, S., Markowski, M., Cain, H., Swanson, M.(1997): Family Centred Brief Solution-Focused Therapy with Chronic Schizophrenia: A Pilot Study. Journal of Family Therapy, 19(2), 145-158

Elmer, O.(1996): Schizophrenie und Autopoiese: Zum Problem der Selbst-Demarkation und Selbst-Differenzierung in der Perspektive der Philosophie Humberto Maturanas. Dissertation, Universität Heidelberg. http://www.uni-mannheim.de/mateo/verlag/diss/elmer/INHALT.html

Emrich, H.M.(1988): Die Beziehung zwischen Psychiatrie und Philosophie, vom Standpunkt einer systemtheoretischen Konzeption produktiver Psychosen aus betrachtet. In: M. Spitzer, F.A. Ühlein; G.Öpen (Hg.), Psychopathology and Philosophy ( 56-70): Berlin: Springer

Emrich, H.M.(1988): Die Entwicklung einer Systemtheorie produktiver Psychosen. Der Nervenarzt, 59(8), 456-464

Emrich, H.M.(1989): Drei-Komponenten-Modell einer Systemtheorie der Psychose: Störung der Wahrnehmung stereoskopischer Invertbilder als Indikator einer funktionellen Gleichgewichtsstörung. In. W.Böker; H.D. Brenner (Hg.), Schizophrenie als systemische Störung.Bern: Huber, 75-80

Emrich,H.M.(1992): Einheit der Person und Ich-Spaltung: Zur Systemtheorie der Subjektivität. In: A. Marneros; M. Philipp (Hg.), Persönlichkeit und psychische Erkrankung (18-35): Berlin: Springer

Emrich, H.M. (1993): Die Autonomie des Subjekts und der Konstruktivismus. Sozialpsychiatrische Informationen, 23, (38-43)

Ey, Henri, Bernard,P.,Brisset, CH.(1960). Manuel de psychiatrie Paris. Elsevier Masson

Ey, Henri. 1996. Schizophrénie: études cliniques et psychopathologiques, Ed.: Empecheurs Penser en Rond

Fabian,E. (2010): Anatomie der Angst: Stuttgart: Klett-Cotta, 81-91

Faloon, I. (1996): Das Familienmanagement der Schizophrenie. In: A. Retzer (Hg.) Die Behandlung psychotischen Verhaltens. Heidelberg: Carl Auer, (17-41)

Freud, S. (1912) Zur Dynamik der Übertragung.Gesammelte WerkeVIII.Frankfurt am Main: S. Fischer.

Gerlach, Anne (1996): „Verrückt“ zwecks Änderung der Möglichkeiten. Funktionale Analyse schizophrener Symptome-therapeutische Konsequenzen. In: Keller, Thomas; Greve, Nils (Hg.) Systemische Praxis in der Psychiatrie. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 287-300

Gheorghe, M.D. ( 1999): Actualități în psihiatria biologic, București, Ed. Intact

Giacomo, P. de, Pierri, G., Santoni Rugiu, A, Buonsante, M., Vadruccio, F., Zavoianni, L. (1997): Schizophrenia: A study comparing a family therapy group following a paradoxical model plus psychodrugs and a group treated by the conventional clinical approach. Acta Psychiatrica Scandinavica 95 (3),183-188

Glynn S.M., Cohen AN, Niv N. (2007): New challenges in family interventions for schizophrenia. Expert Rev Neurother 7(1),33-43

Goldstein, M. J., Kopeiken, H.S. (1981): Short and long-term effects of combining drug and family therapy. In: M.J. Goldstein ( Ed.)New developments in intervention with families of schizophrenics. San Francisco: Jossey Bass, 5-26

Goldstein, M. J., Rodnik, E.H., Evans, J.R. (1978): Drug and family therapy in the aftercare of acute schizophrenia. Archives of General Psychiatry 35, 1169-1177

Greve, N., Herder, K., Schuchardt-Hein, C.(2004): Psychose hin- Psychose her-Systemische Gruppenarbeit und Evaluationsgespräch mit psychoseerfahrenen Patienten. Systhema 18(1), 70-83.

Grochowiak,K., Heiligtag,S. (2002): Die Magie des Fragens oder warum es keine unschuldigen Fragen gibt. Handbuch für kommunikative Kompetenz. Paderborn. Junfermann Verlag, 185-241

Harding, C. et al. (1987). The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, I. Methodology, study sample, and overall status 32 years later. American Journal of Psychiatry, 144: 718-728

Huber, G., Gross, G., Schuttler, R.. (1975). Long-term follow up study of schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 53, 49-57

Hubschmidt, T.(1988): Schizophreniebehandlung ohne Heilungsanspruch- Die rehabilitative Familientherapie. In: T.Keller (Hg.), Sozialpsychiatrie und systemisches Denken( 43-50): Bonn: Psychiatrie Verlag

Hutter-Kirsch, Renate (1996): Psychotherapie mit psychotischen Menschen.2. Aufl. XXVII, Wien: Springer

Ionescu, G.( 1995): Tratat de psihologie medicală și psihoterapie, Ed. Asklepios

Inoue, D. (1993): Systemic Approaches to Psychosis: I. The Systemic Context. Australian and New Zeeland Journal of Family Therapy, 14(1), 21-28

Jablensky, A., Sartorius, N. Et. Al (1992). „ Schizophrenia: Manifestations, Incidence and Course in Different Cultures. A WHO Ten-Country Study”. Psychological Medicine Monograph Supplement 20. Cambridge. Cambridge University Press

Jakubik, A. (1989): Functioning of Personality in Paranoid Schizophrenia: A Systems Approach. Psychiatria Polska, 23(1), 54-63

Jaspers, K. (1923): Allgemeine Psychopathologie. Berlin: Springer (1973)

Kaplan J. H, Sadock B. J., Grebb J. A, Synopsis of Psychiatry, Seventh Edition, Baltimore, Wiliams and Wilkins

Keith, David V.; Whitaker, Carl A. (1999): “ Eine Prise Verrückheit hinzufügen und gut umrühren“. Rezepte für die Psychotherapie mit einer psychotikogenen Familie. Neuauflage eines klassischen Textes von 1981. Systhema 13(2)

Keller, Thomas; Greve, Nils (1996): Systhemische Praxis in der Psychiatrie. In: T. Keller und N. Greve (Hg.):Bonn: Psychiatrie-Verlag

Kraepelin, E. (1899): Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Leipzig: Johann Ambrosius Barth

Koopmans, M. (1998): Double Bind Theory Revisted: A Contemporany Perspective on Gregory Bateson’s Theory of Schizophrenia. Manuscript, York College/City University of New York. Nonlinear Dynamics, Psychology and the Life Sciences

Laing, R.D. (1984, 1.Aufl. 1969): Mystifizierung, Konfusion und Konflikt. In: G. Bateson et al. (Hg.) Schizophrenie und Familie. Frankfurt a.M.:Suhrkamp, 274-304

Lăzărescu, M. (1994): Psihopatologie clinică, Timișoara, Ed. Vest

Lăzărescu M., Ogodescu D.(1995): Îndreptar de psihiatrie, Timișoara, Ed. Helicon

Lăzărescu, M. (coord), (1998): Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Simptomatologie și diagnostic clinic, Ed. All Educational

Leff, J. (1979): Developments in family treatment of schizophrenia. Psychiatrie Quarterly 51, 216-232

Leff, J., Berkowitz, R., Shavit, N., Strachan, A., Glass, I., Vaughn, C. (1989): A trial of family therapy vs. a relatives group for schizophrenia. British Journal of Psychiatry 154, 58-66

Leff, J., Berkowitz, R., Shavit, N., Strachan, A., Glass, I., Vaughn, C. (1990):A trial of family therapy vs. a relatives group for schizophrenia. Two-years follow-up. British Journal of Psychiatry 157, 571-577

Legea sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psihice, Monitorul Oficial al României 2002, XIV, 589, 1-7

Lidz, T., Cornelison, A., Fleck, S. (1965): Schizophrenia and the family. New York: International University Press.

Ludewig, K. (1989):”Realität”, Realitäten-”Normale”, Verrückte. Reflexionen zur Realität von Zuordnungskategorien am Beispiel der Schizophrenie. In: W.Rotthaus(Hg.), Psychotischen Verhalten Jugendlicher.Dortmund: Verlag Modernes Lernen, 16-41

Marinescu D., Udriștoiu T., Chiriță V.(2001): Ghid Terapeutic. Schizofrenie, Craiova, Ed. Medicală Universitară

Mari, J.,Streiner,D.L. (1994): An overview of family interventions and relapse on schizophrenia: Meta-analysis of research findings. Psychological Medicine 24(3), 565-578

Marshall, M., Rathbone, J. (2006): Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev. Oct 18;(4): CD004718

Merl, H. (1989): Systemische Familientherapie bei einem Fall von schizophrener Psychose. Psychotherapie, Psychosomatik und medizinische Psychologie, 39(5),173-177

Merlo, M.C.G.(1989): Systemtheoretische Überlegungen zur Behandlung des akuten und postakuten Stadiums schizophrener Psychosen. Psychiatrische Praxis, 16(4), 121-125

Merlo, M.C.G., Schwallbach, H. & Kröger, F. (1991): Changes in Social Perception During Family Therapy of Young Schizophrenics. Small Group Research, 22(1),124-125

Moser, C.& Bartl, R.M.(1993): Systemtherapeutische Strategien in der Behandlung schizophrenen Verhaltens unter stationären Bedingungen: Entwicklung des Therapieangebots auf einer sozial-psychiatrischen Aufnahmestation. Ein Erfahrungsbericht. In:T. Platz (Hg.) Brennpunkte der Schizophrenie. Gesselschaft, Angehörige, Therapie. Wien: Springer, 115-135

Moser, C.& Bartl, R.M. (1994) Die Integration systemtherapeutischer Strategien in die stationäre Psychiatrie am Beispiel psychotischen Verhaltens. In: R. Hutter-Kirsch (Hg.), Psychotherapie mit psychotischen Menschen (642-663): Wien: Springer

Nelson, T.S., Fleuridas, C., Rosenthal, D.M. (1986): The Evolution of Circular Questions: Training Family Therapists, Journal of Marital and Family Therapy,Vol.12, No:2, 113-127

Nichols, M.P., Schwarz, R.C.(2005). Terapia de familie. Concepte și metode. Edția a 6-a, Asociația de Terapie Familială

Ornea,Z.(1999). Pe marginea unor mituri fondatoare. România literară, nr. 34

Penn, Peggy (1982), Circular Questioning., Family Process 21, 267-280

Penn, Peggy (1985), Feed Forward: Future Questions, Future Maps. Family Process, 24, 299-310

Pharoah, F., Mari, J.,Rathbone, J., Wong, W.,(2006): Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev Oct; 18(4):CD000088

Predescu, V. (1989): Psihiatrie, Vol.1, (sub red.)V. Predescu: București: Editura Medicală

Predescu, V. (1998): Psihiatrie, Vol.2, (sub red.) V. Predescu: București: Editura Medicală

Prelipceanu D., Mihăilescu R., Teodorescu R. (2000): Tratat de sănătate mintală, vol I, București, Ed. Enciclopedică

Retzer, A. (2002). Passagen-Systemische Erkundungen. Stuttgart. Klett Cotta

Retzer, A. (2004): Systemische Familientherapie der Psychosen. In: M. Cierpka, A. Riehl-Emde, M. Schmidt und K.A. Schneewind (Hg.), Hogrefe-Verlag, Göttingen. Bern. Toronto. Seattle

Roder, V., Kienzle, N., Mezger, G.&Posselt, C. (1989): Rehabilitation und Rückfallprophylaxe schizophrener Menschen: Systemische-integrative Betrachtungsweise. Psycho, 15(7),506-515

Romilă, Aurel,(2004),Ed. a 2-a, București, Asociația Psihiatrilor Liberi Din România

Rotenberg, Vadim S.(1993): Brain Hemisphere Functions in Schizophrenia: A Systemic Psychodynamic Approach. Dynamische Psychiatrie 142/143(26) 5/6

Sartorius, N., Jabelensky, A., Korten, A. Emberg, G., Anker, M., Cooper, J.E., Day, R. (1986). Early manifestations and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures. A preliminary report on the initial evaluation phase of the WHO Collaborative Study on determinants of outcome of severe mental disorders. Psychol. Med. Nov., 16(4): 909-928

Satir, V., Banmen, J., Gerber, J.,Gomori, M.(1995): Das Satir-Modell. Familientherapie und ihre Erweiterung. Paderborn. Junfermann Verlag

Schiepek, G.& Schoppek, W.(1991): Synergetik in der Psychiatrie: Simulation schizophrener Verläufe auf der Grundlage nichtlinearer Differenzengleichungen. In: U. Niedersen& L.Pohlmann(Hg.), Selbstorganisation. Jahrbuch für Komplexität in den Natur-, Sozial- und Geisteswissenschaften. Bd. 2. Berlin, Duncker&Humblot, 69-102

Schiepek, G., Schoppek, W& Ambühl, B. (1994): LEA. Simulation des Verlaufs einer atypischen Psychose auf der Grundlage eines Systems nichtlinearer Differenzengleichungen. FIS München und Klinik Rheinau

Schleiffer, R. (1981): Wahn und Sinn. Systhemtheoretische Überlegungen zum Wahnproblem. Der Nervenarzt 52(9), 516-521

Schlippe von, A. (2010): Familientherapie im Überblick. Basiskonzepte,Formen, Anwendungsmöglichkeiten. Paderborn, Junfermann Verlag

Schmidt, Gunter (1992). Systemische und hypnotherapeutische Konzepte für die Arbeit mit als psychotisch definierten Klienten. In: Peter, B., Schmidt, G. (Hg.): Erickson in Europa. Heidelberg: Carl-Auer-Systeme

Schneider,K. (1973). Klinische Psychopathologie (10.Aufl.). Stuttgart. Thieme

Schneider, U., Leweke, F.M., Weber, M.M.& Emerich, H.M. (1995): Impairment of Binocular Depth Perception in Patients with Productive Schizophrenic Psychoses. A System-Theoretical Approach to Psychosis. Neurology, Psychiatry, and Brain Research,3, 81-84

Schweitzer, J.(1993): Systemische Familientherapie bei chronifizierten Psychosen. Übersicht und Fallbeispiel. Integrative Therapie, 19(3), 203-221

Seikkula, J. (1995): Psychose-Eine Stimme über den Gegenwärtigen Dialog. Zeitschrift für systemische Therapie, (3),

Seikkula, J. (1996): Psychotisches Verhalten als eine Geschichte der gegenwärtigen Interaktion. Ein sozialkonstruktivistisches Verständnis der Psychose. Zeitschrift für systemische Therapie, 14(1), 4-17

Seikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J.(2004): Open Dialogue in the Treatment of Psychosis: Need for Hospitalization and Medication Can be Decreased. 5. Kongress der European Family Therapy Association (EFTA), 29.9-2.10.2004 in Berlin. Abstract.

Selvini Palazzoli,M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G.(1980): Hypothesizing-Circularity-Neutrality: Three Guidelines for the Conductor of the Session. Family Process,19: 3-12

Selvini Palazzoli, Mara; Cirillo, Stefano; Selvini, Matteo (1996): Die psychotischen Spiele in der Familie. 2. Auflage, Stuttgart: Klett-Cotta

Selvini, M (2004): Thirty Years After: 201 Families in Therapie with Mara Selvini Pallazzoli. 5. Kongress der European Family Therapy Association (EFTA), 29.9-2.10.2004 in Berlin. Abstract.

Selvini Palazzoli, M. (1996): Auf der Suche nach familiären Beziehungsmustern bei der Schizophrenie im Jugendalter: In: A. Retzer(Hg.) Die Behandlung psychotischen Verhaltens. Heidelberg: Carl Auer, 42-52

Simon, F.B. (1990): Meine Psychose, mein Fahrrad und ich. Zur Selbstorganisation der Verücktheit. Heidelberg: Carl-Auer-Systeme

Stierlin, H. (1981): Die „ Beziehungsrealität Schizophrener“. Psyche, 35, 49- 65

Stierlin, H.(1996): Erfahrung mit der systemischen Therapie bei Psychosen. In: W. Böker, H.D. Brenner & R.M. Genner (Hg.) Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern: Huber, 216-224

Stierlin, H., Wynne, L.C.& Wirsching, M. (Hg.) (1985): Psychotherapie und Sozialtherapie der Schizophrenie. Berlin: Springer

Strauss, J.S. (1989): Intermediäre Prozesse in der Schizophrenie: Zu einer neuen dynamisch orientierten Psychiatrie. In: W. Böker & H.D. Brenner (Hg.) Schizophrenie als systemische Störung. Bern: Huber, 35-50

Tomm, Karl.(1984): “One perspective on the Milan Systemic Approach: Part I. Overview of Development, Theory and Practice”. Journal of Marital and Family Therapy 10(2)

Tomm, Karl. (1984).“ One perspective on the Milan Systemic Approach: PartII. Description of Session Format, Interviewing Style and Interventions. Journal of Marital and Family Therapy 10(3)

Tomm, Karl. (1998):“ A Question of Perspective” Journal of Marital and Family Therapy 24 (4), 409-413

Tomm, K. (1987) “ Interventive Interviewing. Part I. Strategizing as a Fourth Guideline for the Therapist. Family Process, 26: 3-13

Tomm, K. (1987) “ Interventive Interviewing. Part II: Reflexive Questioning as a Means to Enable Self-Healing. Family Process, 26:167-183

Tomm, K. (1988) “ Interventive Interviewing. Part III. Intending to Ask Lineal, Circular, Reflexive or Strategic Questions?” Family Process, 27:1-15

Tratat de Psihiatrie, Oxford, Ediția II, Ed. Asociația Psihiatrilor Liberi din România

Tretter, F.(1993): Die „ökologische“ und die „systemische“ Perspektive im therapeutischen Umgang mit chronisch Schizophrenen. In: W. Bender, W. Hubmann & F. Mohr (Hg.) Integrative Therapiekonzepte bei der Behandlung chronisch schizophrener Psychosen. München: Verlag im Regenbogen, 75-99

Tschacher, W., Scheier, C. & Aebi, E. (1996): Nichtlinearität und Chaos in Psychoseverläufen-eine Klassifikation der Dynamik auf empirischer Basis. In: W. Böker, H.D. Brenner & R.M. Genner (Hg.) Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern: Huber, 48-65

Tsuang, M., Woolson, R., and Flemming, J. (1979). Long-term outcome of major psychosis. Archives of General Psychiatry, 36: 1295-1301

Vaughn,C.E., Snyder, K.S., Freeman, W., Jones, S., Falloon, I.R.H.,Liberman, R.P. (1983): Family Factors in Schizophrenic Relapse. Schizophrenia Bulletin, APA Journals,8(2):425-426

Watzlawick, P., Beavin-Bavelas, J., Jackson, D. 1967. Some Tentative Axioms of Communication. In Pragmatics of Human Communication – A Study of Interactional Patterns, Pathologies and Paradoxes. W. W. Norton, New York.

Weber, G. & Retzer, A. (1996): Praxis der systemischen Therapie psychotischen Verhaltens. In: A. Retzer (Hg.), Die Behandlung psychotischen Verhaltens (214-257): Heidelberg: Carl-Auer-Systeme

World Health Organization(1992): The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical Description and Diagnostic Guidelines, Geneva, WHO

Weakland, J.H. (1984):”Double-Bind”-Hypothese und Dreier-Beziehung. In: Bateson, Gregory; Jackson, Don D.; Haley, Jay (Hg.) Schizophrenie und Familie. Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 221-243

White, Michael & Epston, David (2002): Die Zähmung der Monster: literarische Mittel zu therapeutischen Zwecken. 4 Auflage. Heidelberg. Carl-Auer, 70-71

Wynne, L.C.(1996): Systemkonsultation bei Psychosen: Eine bio-psycho-soziale Integration systemischer und psychoedukativer Ansätze. In: A. Retzer, (Hg.), Die Behandlung psychotischen Verhaltens (53-76): Heidelberg: Carl-Auer-Systeme

Wynne, L.C., Ryckoff, I.M., Day, J. & Hirsch, S.J. (1984, 1. Auflage 1969): Pseudo-Gemeinschaft in den Familienbeziehungen von Schizophrenen. In: Bateson, Gregory; Jackson, Don D.; Haley, Jay (Hg.) Schizophrenie und Familie. Beiträge zu einer neuen Theorie. Frankfurt a. M.: Suhrkamp,44-72