Psihoterapia Cogntiv Comportamentala In Tulburarea de Anxietate Generalizata

INTRODUCERE

Anxietatea și problemele legate de anxietate constituie interes și obiect de studiu pentru domeniul psihologiei, cât și pentru urmatoarele discipline: medicina, sociologia, filosofia, fiziologia, ocupând un loc special în cadrul acestor discipline. Elementul comun în definirea anxietății este teama persistentă, sentimentul unui pericol iminent, ceea ce conduce spre afectarea personalității prin trăirea sentimentului de neputință, a pierderii controlului, a scăderii stimei de sine. În literatura de specialitate este evidențiat faptul că anxietatea este un fenomen psihologic complex, cu semnificații diferite.

Anxietatea reprezintă una din cele mai întâlnite emoții umane. Ea face parte din viața și din condiția noastra umană, anxietatea fiind un fenomen psihologic adânc înrădăcinat în natura umană. Frica este o parte normală și naturală a vieții și se dezvoltă în anumite perioade de viață; ea face parte din evoluția umană. Numeroase școli încearcă să explice geneza anxietății prin prisma pozițiilor lor doctrinale.

Pentru teoreticienii învățării sociale această stare ar fi o reacție de teamă condiționată, o tendință dobândită. Pentru psihanaliști, dimpotrivă, anxietatea s-ar explica prin frustrările libidoului și interdicțiile date de Supraeu, astfel că anxietatea ar fi semnalul de pericol adresat Eului- adică personalității conștiente – care, astfel prevenit poate reacționa prin măsuri adecvate sau mobilizându-și mecanismele de apărare.

Termenul de anxietate a fost introdus și folosit în psihologie pentru prima dată în anul 1895 de psihanalistul Sigmund Freud. Freud a fost cel dintâi care a prezentat o vastă descriere a anxietății. Cercetările ulterioare cu privire la anxietate au avut ca punct de pornire concepția acestuia. În primele sale formulări, Freud a considerat anxietatea ca fiind o consecință a tensiunilor sexuale reprimate, precizând existența legăturii dintre anxietate și libido.

Mult mai târziu a înlocuit această formulare cu un concept mult mai larg, făcând distincția între anxietatea obiectivă și anxietatea nevrotică, în funcție de sursa provenienței pericolului care poate aparține de lumea externă sau de impulsurile interne.

Frica este o parte normală și naturală a vieții și se dezvoltă în anumite perioade de viață, ea face parte din evoluția umană. Frica este o emoție de bază care este la fel de importantă ca și bucuria, tristețea și furia. Frica este un fenomen complex care antrenează gândurile, sentimentele și reacția organismului uman.

Frica este o reacție instinctivă de semnalizare a pericolelor, de adaptare în fața acestora. Fără prezența fricii specia umană nu ar fi capabilă să supraviețuiască, să se orienteze și să reacționeze rapid în fața provocărilor din mediu.

Teama are manifestări fizice predominante, pe când anxietatea are manifestări de natură psihologică. Ambele, frica și anxietatea, sunt mecanisme de detectare și reacție la pericole. Frica și anxietatea sunt normale, naturale și foarte necesare. Lipsa acestora ar face imposibilă adaptarea la problemele din mediu, la supraviețuirea speciei.

Sunt foarte puține dubii asupra faptului că anxietatea se moștenește în familie, după cum arată studiile de specialitate. Anxietatea patologică este diferită de neliniștea sau teama obișnuită ce o are fiecare în fața unor evenimente sau situații noi, dificile. Anxietatea normală poate fi delimitată de anxietatea patologică prin analiza consecințelor asupra calității vieții, a sentimentului de neputință în controlarea propiilor trăiri, ceea ce conduce spre depășirea pragului de normalitate.

Atunci când anxietatea se află la un nivel optim funcțional, ea este bună, ajută și susține la adaptarea în fața unor situații noi, neprevăzute, în fața unor pericole. Anxietatea este cea care mobilizează și ne împinge spre acțiune în situații amenințătoare, în situații stresante și în general în toate activitățile. Uneori, ea poate crește performanțele, precum ar fi de exemplu susținerea unei lucrări sau susținerea unor examene.

Când anxietatea depășește un anumit grad de durată și intensitate, devenind excesivă, ea poate conduce spre patologic. Atunci când frica devine mult exagerată și nejustificată în raport cu pericolul real și persistă pentru o perioadă mai lungă de timp apar tulburările de anxietate.

În copilărie, anxietatea interferează cu abilitatea de a lega prietenii, cu performanța școlară, cu activitățile și coeziunea din cadrul familiei, cu nivelul general de fericire și stimă de sine. Ca orice tulburare emoțională, anxietatea cunoaște o gamă de trăiri psihice, dar și de manifestări organice.

Semnificația cuvântului anxietate cuprinde o serie de trăiri, începând de la o simplă incertitudine sau îngrijorare, până la agitație, neliniște, stres, tensiune, tulburare, frică, teamă, panică, sau chiar groază. Aceste trăiri se diferențiază între ele în funcție de circumstanțele în care apar și de intensitatea diferită a acestora. Toate aceste stări exprimă o teamă pentru un anumit lucru sau eveniment, sau o teamă generalizată fără obiect.

CAPITOLUL 1

PERSPECTIVE ACTUALE ÎN CERCETAREA ANXIETĂȚII

1.1. Aspecte generale ale anxietății

Anxietatea este un concept complex, fiind privită fie ca o tulburare de dispoziție, fie ca o reacție la stres sau uneori numai ca o componentă cognitivă. Ca stare de dispoziție sau emoțională, anxietatea se referă de obicei la starea de frică, de aprehensiune, nervozitate, panică, neliniște, tensiune și agitație.

Manifestările sale somatice cuprind o paletă largă de simptome cum ar fi tremor, cefalee, transpirații, creșteri ale tensiunii arteriale precum și modificări ale altor indicatori psihofiziologici ca frecvența cardiacă, tonusul muscular și conductanța pielii.

Anxietatea și teama sunt într-un anumit sens similare, ambele fiind reprezentate printr-un sentiment de spaimă și aprehensiune, ceea ce a condus la numeroase confuzii și dispute, unii cercetători considerând că teama face parte din anxietate și că nu se poate face o distincție clară între cele două stări, alții considerând, dimpotrivă, că acestea sunt fenomene separate, distincte.

Psihoterapeuții moderni sunt cei care au făcut primii distincția între teamă și anxietate, asociind anxietatea cu un obiect reprimat inconștient și teama cu un stimul extern cunoscut. Deși această teorie pare atractivă, distincția nu este întotdeauna valabilă deoarece teama poate fi provocată și prin transferul unei idei reprimate asupra unui obiect, după cum și o amenințare specifică externă poate determina anxietate prin crearea de corelații între frică și amenințarea respectivă.

Distincția între teamă și anxietate a mai fost făcută și pe baza altor elemente: prezența sau absența unei amenințări determinate, gradul în care răspunsul la amenințare este corelat cu periculozitatea ei și potențialul adaptativ al acestui răspuns.

În acest sens, teama se referă la un răspuns adaptativ adecvat iar anxietatea este reprezentată de reacții mai puțin realiste, inadecvate. Acest mod de diferențiere este uneori arbitrar, fiind bazat în special pe autoevaluări dar aduce totuși informații suplimentare pentru definirea conceptului de anxietate.

Atât teama cât și anxietatea funcționează ca semnale de alarmă pentru a preveni un potențial pericol.

Teama implică o reacție vegetativă simpatică care pregătește organismul pentru a acționa împotriva pericolului imediat.

Miller descrie două tipuri generale de răspuns la teamă; un răspuns excitator de „fugă sau luptă” (postulat inițial de Cannon) reprezentat prin creșterea frecvenței și travaliului cardiac, antidiureză, dilatarea vaselor din mușchii scheletici, constricția vaselor din organele interne și eliberarea de catecolamine și un răspuns inhibitor, de tip parasimpatic, cu imobilitate de tip tonic, înghețare ce include inhibarea mișcării mușchilor scheletici, creșterea rezistenței periferice și modificări minime sau absente ale diurezei și funcției cardiace.

Natura stimulului, intensitatea fricii, experiența anterioară și factorii genetici par să influențeze aceste modalități generale de răspuns și să determine care dintre ele este necesară.

Anxietatea are de asemenea două componente dar, spre deosebire de teamă, răspunsurile sunt legate temporal, în sensul că unul urmează celuilalt. Primul răspuns este reprezentat de reacția fiziologică și de recunoașterea pericolului potențial.

Concomitent cu această reacție, pe măsură ce aceasta se desfășoară, persoana devine conștientă de o serie de modificări somatice și acest aspect preponderent cognitiv servește la diferențierea anxietății de teamă. Anxietatea și teama fac parte dintre modalitățile primordiale de apărare ale organismului în fața pericolului și par a avea la bază același mecanism de activare a căilor noradrenergice cu origine în locus coeruleus.

Spre deosebire de teamă care determină răspunsul de „fugă sau luptă” prin acest mecanism, anxietatea pare să activeze sistemul noradrenergic împreună cu căile serotoninergice din nucleii rafeului având drept rezultat supresia răspunsului de fugă sau luptă inițial, prin căile inhibitorii serotoninergice. Deși ambele sunt semnale de alarmă, ele par să pregătească organismul pentru acțiuni diferite.

Anxietatea implică faptul că pericolul ar putea fi aproape și că răspunsul de fugă sau luptă ar putea fi necesar, ea reprezentând un răspuns generalizat la un potențial pericol necunoscut sau la un conflict interior, în timp ce teama este focalizată pe un pericol exterior, cunoscut sau necunoscut. Dacă teama reprezintă reacția la un anumit potențial pericol ce poate fi evitat printr-o anumită acțiune și este limitată în timp la evenimentul respectiv, anxietatea se caracterizează printr-o amenințare mai puțin bine definită și nu este limitată în timp.

Intensitatea anxietății resimțite variază, dar chiar și atunci când este mai puțin gravă, senzația de anxietate nu dispare niciodată complet. Îngrijorările și anxietatea pot fi în legătură cu mai multe sau chiar cu toate aspectele vieții unei persoane.

De exemplu, am putea fi foarte îngrijorați de siguranța personală și a celor dragi sau putem avea un sentiment general că ceva rău este pe cale să se întâmple, chiar dacă situațiile respective nu presupun nici un pericol real. Prevalența în populația generală este de aproximativ 6%, anxietatea fiind de 1.5 ori mai frecventă la femei.

Debutul acestei tulburări de tip anxios are loc destul de timpuriu, dar semnele și simptomele se dezvoltă mai lent decât în cazul altor tulburări de anxietate. Există și posibilitatea ca tulburarea să apară mai târziu în cursul vieții, în special după trăirea unor evenimente negative.

Procesul de evaluare și stabilire a diagnosticului este unul complex și nu poate fi realizat decât de către un specialist (psiholog clinician sau psihiatru). Scurt spus, un diagnostic de anxietate generalizată este pus atunci când o persoană trăiește timp de cel puțin 6 luni o stare de îngrijorare sau preocupare excesivă pentru diverse lucruri sau aspecte ale vieții sale: muncă, școală, familie, stare financiară, sănătate etc. Anxietatea și îngrijorarea nu pot fi controlate și cauzează un distres semnificativ în viața persoanei.

Îngrijorările nu se referă numai la unul din următoarele aspecte: îngrijorări de a nu avea un atac pe panică, teama de a nu fi umilit în public, de a nu fi contaminat, sau de a fi departe de casă sau de rudele apropiate, de a nu lua în greutate, de a nu avea o boală gravă, sau îngrijorări legate de o traumă.

În aproximativ 85% din cazuri anxietatea generalizată nu apare singură ci este însoțită și de alte probleme psihologice, dintre care cele mai frecvente sunt: depresia, alte tulburări de anxietate, abuzul de substanțe, probleme digestive etc.

La fel ca și în cazul altor probleme de sănătate mentală, și în cazul anxietății generalizate există o combinație de factori care contribuie la apariția și menținerea ei: factori psihosociali, genetici și biologici.

Genetici

Tendința de a dezvolta anxietate generalizată poate fi transmisă în familie. Se consideră că aportul factorilor genetici este de aproximativ 30%.

Biochimia creierului

Anxietatea generalizată a fost asociată cu dezechilibre ale unor neurotransmițători. Neurotransmițătorii sunt mesageri chimici care ajută la transmiterea informației între celulele creierului. Atunci când cantitatea de neurotransmițători nu este bine echilibrată, mesajele nu pot fi transmise în mod corespunzător și pot apărea reacțiile specifice anxietății.

Factori de mediu 

Evenimentele traumatice și/sau stresante cum ar fi abuzuri, moartea cuiva apropiat, divorț, boală fizică gravă, schimbarea școlii sau a locului de muncă, pot duce la apariția anxietății generalizate. De asemenea, anxietatea generalizată se poate agrava în perioadele de stress.

Evoluția anxietății generalizate deprinde de severitatea simptomelor, cauzele specifice și capacitatea fiecărei persoane de a controla sau acționa asupra cauzelor specifice. Majoritatea indivizilor cu acest gen de anxietate relatează că s-au simțit anxioși, nervoși și îngrijorați toată viața, de când se știu ei. Evoluția este cronică, dar fluctuantă și se înrăutățește adesea în cursul perioadelor de stres.

 Terapia cognitiv-comportamentală este cea mai eficientă formă de tratament – majoritatea pacienților obțin o reducere a simptomatologiei, dar cu toate acestea doar 50% dintre cei tratați reușesc să scape în mare parte de probleme. Tocmai de aceea cercetările în acest domeniu sunt intense și se caută noi modalități specifice de tratament.

În cadrul tulburărilor anxioase sunt cuprinse atât tulburările care au anxietatea ca simptom central (tulburarea de panică și tulburarea de anxietate generalizată), cât și tulburări în care anxietatea este secundară unor scheme cognitive și conduite inadecvate, ca în tulburarea obsesiv compulsivă și în tulburărilor fobice. Tot în cadrul tulburărilor anxioase se descriu și stările de anxietate care sunt răspunsuri anormale la diferiți stresori (tulburările de adaptare), ca și recțiile psihologice la evenimente traumatizante (tulburarea acută de stres și tulburarea de stres post-traumatic).

În psihiatria clasică, după recunoașterea unei simptomatologii, era obligatorie, încadrarea simptomelor în sindroame. Astfel, a fost definit sindromul anxios care apare nu numai în diferitele forme de tulburări anxioase ci și în alte boli psihice și somatice. Sindromul anxios era grupat alături de alte sindroame specifice, și în alte tulburări psihice, în afara tulburărilor anxioase (de exemplu depresia sau schizofrenia), fiind absent în altele (de exemplu episodul maniacal sau tulburările de personalitate din cluster A și B). De asemenea, anxietatea se poate prezenta ca o trăsătură de personalitate în tulburările de personalitate din cluster C.

În prezent se consideră că există o separare clară a sindroamelor anxioase în diferitele tulburări anxioase. Acestea pot fi diagnosticate cu exactitate dar există numeroase comorbidități între ele și fiecare se poate complica cu depresia și abuzul sau dependența de substanțe.

În medicina somatică, în cadrul unor suferințe organice se poate recunoaște, în accepțiunea clasică, sindromul anxios ca și componentă a tabloului clinic, în funcție de cauzele organice și toxice. În accepțiunea actuală (din DSM IV TR), simptomele anxioase secundare unei suferințe organice corespund tulburării anxioase datorată unei condiții medicale generale și tulburării anxioase indusă de substanțe. Corespondentul acestor tulburări în ICD 10 este tulburarea anxioasă organică.

Există posibilitatea unei predispoziții genetice pentru anumite tulburări anxioase (de exemplu tulburarea de panică, tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea obsesiv-compulsivă). Se pot aduce dovezi privind o tendință ca tulburările anxioase să fie mai frecvente în anumite familii. Probabil că nu există totuși o anumită genă pentru o anumită tulburare anxioasă. Ceea ce s-ar putea moșteni este susceptibilitatea ce ar predispune la dezvoltarea unei anumite tulburări.

Căile serotoninergice (cu originea în nucleul dorsal al rafeului), inervează amigdala și cortexul frontal, facilitând comportamentul de evitare, precum și pe cel de fugă. Sistemul noradrenergic (cu originea în locus coeruleus) și cel dopaminergic sensibilizează activarea autonomă și vigilența ca răspuns la o amenințare.

Tehnicile neuroimagistice pot furniza informații privind anomalii structurale, precum și activitatea anumitor zone cerebrale în diferite tulburări anxioase, atât în repaus, cât și în timpul activărilor specifice. Totodată, cu ajutorul acestor tehnologii, se pot investiga anumite sisteme de neurotransmisie (serotoninergic, dopaminergic, noradrenergic, etc) precum și marea varietate a receptorilor.

Se folosesc tehnici de:

neuroimagistică structurală – tomografia computerizată (CT),

imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM) – sau funcțională – rezonanța magnetică funcțională (fMRI),

spectroscopia cu rezonanță magnetică (MR spectroscopy),

tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau tomografia computerizată cu emisie de foton unic (SPECT).

Prin studii de neuroimagistică s-a demonstrat implicarea cortexului prefrontal, temporal, parietal și occipital, precum și a sistemului limbic în fiziopatologia anxietății. Sistemul limbic este implicat în memorie și în elaborarea emoțiilor, dar se consideră că joacă un rol important și în prelucrarea informațiilor legate de anxietate.

Sistemul limbic primește proiecții cu rol important în anxietate de la locus coeruleus (originea sistemului noradrenergic) și de la nucleii rafeului (originea sistemului serotoninergic).

Hipocampul și amigdala, componente ale sistemului limbic prezintă o importanță particulară datorită interconexiunii dintre acestea, dar și datorită proiecțiilor spre nuclei subcorticali și corticali. Teoretic, tulburările anxioase ar trebui să aibă similitudini în ceea ce privește neurocircuitele implicate în fiziopatologia acestor tulburări.

Totuși, heterogenitatea simptomatologiei sugerează și existența unor particularități ale fiziopatologiei fiecărei afecțiuni în parte:

cortexul orbitofrontal, ganglionii bazali și talamusul în tulburarea obsesiv- compulsivă

hipocampul și parahipocampul în tulburarea de panică

striatumul și amigdala în tulburarea de anxietatea socială

amigdala, hipocampul și girusul cingular anterior în tulburarea de stress posttraumatic

1.2. Teorii cu privire la anxietate

Cu toate că tulburările anxioase sunt grupate împreună, în centru aflându-se sindromul anxios, ele reprezintă un grup eterogen de stări disfuncționale, fiecare cu propria sa etiologie și cu propriul răspuns la terapie. Fobia socială este reprezentată de teama unei persoane de a se expune la scrutinul celorlalți în una sau mai multe situații sociale și de faptul că ar putea să se comporte inadecvat în aceste împrejurări.

Expunerea la aceste situații conduce imediat la apariția simptomelor anxioase, inclusiv panică, tahicardie, transpirații și dificultăți respiratorii.

Anticiparea posibilității expunerii la o situație socială determină de obicei evitare și aceasta conduce la afectarea funcționalității. Persoanele afectate recunosc că această teamă este irațională și această conștientizare le crește starea de disconfort.

Factorii psihologici implicați în etiologia fobiei sociale au fost abordați prin prisma teoriilor cognitive și comportamentale.

Teoriile cognitive subliniază importanța convingerilor disfuncționale în inițierea și menținerea anxietății, în special a erorilor de gândire cum ar fi supraevaluarea unei amenințări asociate cu un eveniment sau subestimarea propriei capacități de adaptare la acea situație, în cazul fobiei sociale amenințarea este reprezentată de evaluarea într-o situație socială și dă naștere la convingeri legate de atitudinea critică a celorlalți.

În acest caz, pe de o parte se află expectațiile de incompetență sau eșec personal și pe de altă parte se supraestimează consecințele unui astfel de eșec în sensul unei rejectări, umiliri sau pierderea statutului.

Prezumțiile negative cresc anxietatea iar contactul cu situația socială poate fi acompaniat de semne somatice ale anxietății (frecvență cardiacă crescută, înroșirea feței, tremor, voce tremurată). Percepțiile și interpretările eronate continuă să joace un rol și după ce individul se află în situația socială respectivă.

Ca în orice situație de amenințare, atenția este orientată spre potențialele semne ale amenințării, în acest caz simptomele fizice și semnele evaluării celorlalți. Semnele fizice ale anxietății și ale reacției de alarmă sunt considerate ca fiind evidente și ca dând impresia celorlalți de stupiditate și de pierderea stăpâniri de sine.

În mod similar reacțiile celor din jur sunt urmărite și interpretate eronat în căutarea evaluărilor negative.

Rapee și Veljaca (1997) au prezentat date ce sugerează faptul că subiecții cu un grad crescut al anxietății sociale percep semnele negative (cum ar fi căscatul) cu o mai mare acuratețe decât pe cele pozitive (cum ar fi un zâmbet, încuviințări) comparativ cu subiecții normali care au un mod opus de a percepe aceste semne.

Indivizii cu anxietate socială sunt preocupați de propria reprezentare mentală asupra modului cum vor face față atunci când se află într-o situație de performanță.

Ei compară reprezentarea lor mentală cu standardul asumat în situația respectivă, evaluează probabilitatea de a fi evaluați negativ și consecințele posibile și devin anxioși, întrucât atenția le este orientată mai mult spre propria reprezentare; spre simptomele fizice sau spre reacțiile negative ale celorlalți.

Capacitatea de a se concentra asupra activității de performanță sau asupra situației sociale este redusă, ceea ce îi face pe acești oameni să pară distrași sau mai puțin implicați, prietenoși determinând o reacție distantă din partea celorlalți, fapt care le va întreține convingerile eronate.

Se creează astfel un cerc vicios care conduce la modificarea comportamentului, cu evitarea situațiilor sociale respective.

Aceasta la rândul ei reduce șansele individului de a-și evalua acuratețea convingerilor eronate prin experiențe, de a-și reduce anxietatea prin expunere și de a-și îmbunătăți abilitățile sociale.

Teoriile comportamentaliste abordează etiologia anxietății sociale prin prisma mecanismelor de învățare condiționată fie prin expunere directă la un eveniment traumatizant sau prin învățare indirectă, fie prin transferul informației, verbal sau nonverbal, despre situațiile sociale.

Evenimentele sociale adverse, cum ar fi experiențele negative anterioare într-o situație de performanță sau o interacțiune socială umilitoare, pot conduce la apariția anxietății și la evitarea situațiilor sociale ulterioare printr-un mecanism de condiționare aversivă.

Pentru unele persoane este suficientă o singură experiență cu conținut aversiv, fapt sugerat și de studiile care arată că peste jumătate dintre persoanele cu fobie socială asociază debutul afecțiunii cu un eveniment social jenant sau umilitor.

În afara acestui mecanism de învățare condiționată, Beidel și Turner (1988) au observat că experiențele repetitive, mai puțin dramatice, cumulative pot sensibiliza individul să se teamă de situații sociale sau de evaluarea celorlalți.

Aceste experiențe ar putea fi reprezentate de educația în acest sens primită de la părinți sau de ironiile celor din grup.

Psihologii au ajuns la concluzia că și experiențele indirecte pot determina teama condiționată: indivizii pot să devină fobici observând alte persoane care reacționează astfel sau chiar numai ascultând experiențele altora.

Din studiul efectuat de Ost a reieșit că 13-16% din cei cu fobie socială au relatat că fobia a debutat după ce au asistat la experiențele sociale traumatice ale altor persoane și 3% prin transfer informațional.

Evaluarea rezultatelor obținute pentru verificarea acestor ipoteze psihologice trebuie să țină cont și de posibilitatea apariției de erori prin faptul că percepția retrospectivă a celor cu anxietate socială asupra etiologiei afecțiunii nu este întotdeauna obiectivă, incidentele incriminate în acest caz putând reprezenta manifestările precoce ale afecțiunii și nu evenimente cauzante.

Au existat o multitudine de teorii și interpretări despre anxietate. Primele teorii psihologice ale anxietății se bazează pe cercetările lui Freud și pe psihanaliză. Această tulburare a fost înțeleasă variat, că și „cauză de evenimente psihice, declanșator al operațiunilor de defensă, ca rezultat al evenimentelor psihice (inhibarea expresiei afective ducând la anxietate), ca simptom al unui complex psihologic sau ca și cauza de simptome”.

O primă abordare corespunde cercetărilor lui Freud asupra fobiilor și individualizării nevrozei angoasei și se concretizează în „teoria toxică a anxietății, divizată într-o teorie metapsihologica și o teorie clinică”. În această abordare, tulburarea în discuție „își are originea în acumularea unei tensiuni sexuale”.

Dacă teoria metapsihologica nu a fost confirmată empiric și nici de cercetările actuale, cea clinică „se justifică din punctul de vedere al demersului de tratare a afectului strangulat, prin catharsis”. Mecanismul debutează cu faptul că pacientul își reprimă emoțiile evocate de evenimentele traumatice, anxietatea reprezentând o frică inconștiență a persoanei de propriile emoții.

Dacă se încearcă exprimarea acestora, represia s-ar putea să nu funcționeze, iar anxietatea apare ca simptom.

Odată clacată represia primară, intră în funcțiune apărarea secundară (proiecții, negare, etc.) menită a împiedica ieșirea la suprafață a afectului.

Acest mecanism secundar de protecție nu este soluția problemei, ci este un compromis care funcționează pentru scurt timp, dar care destabiliteaza. În fine, mecanismul terțiar de apărare are rol de suprimare a anxietății rezultate din procesul anterior. Această teorie abordează această tulburare prin prisma ideii că o sursă de anxietate poate fi teama inconștientă a exprimării emoțiilor asociate retrăirii amintirilor legate de evenimentele traumatice.

O a doua abordare vizează anxietatea ca semnal, ca și cauza. Pericolul este un produs al conflictelor inconștiente, mai degrabă decât o amenințare reală. „Sensul lui e dat de conflictul între dorințe și forțele interne sau externe care li se opun”. Este vorba de afect și totodată de cogniție, anxietatea cuprinzând două elemente: pe plan afectiv – spaima de afect, pe plan cognitiv – anticiparea situației de pericol. Ea e concomitent rezultatul conflictelor intrapsihice și cauză (un declanșator al mecanismelor de defensă care preîntâmpină actualizarea situațiilor de pericol).

Unii psihanaliști post-freudieni au luat în considerare raporturile stabilite între persoană și grupul social. Se naște astfel teoria interpersonală a anxietății. Ei consideră, contrar lui Freud, că „organizarea psihică a individului rezultă din mediul înconjurător, social și cultural”.

În esență, ei susțin că există o angoasă de bază, dobândită devreme de copil prin refularea agresivității, pentru a evita culpabilitatea și pierderea dragostei aproapelui. Această angoasă urmează a fi întreținută de amenințările sociale, permanentizându-se concepțiile în discuție, nu acordă nici o semnificație sexualității infantile, ci pun accentul pe experiențele frustrante, îndepărtate de către subiect. Fiecare dintre aceste teorii vizează aspecte ce se regăsesc în practică. Implicațiile terapeutice ale acestor abordări se dovedesc a fi necesare la unii pacienți în vederea soluționării problemelor lor.

O altă categorie de teorii ale anxietății este cea a abordărilor comportamentale. Majoritatea comportamentaliștilor consideră că fenomenele fiziopatologice care susțin diferitele tulburări anxioase și conduitele care decurg din ele se exprimă doar în funcție de stimulii mediului înconjurător.

În consecință, comportamentele pot fi explicate și controlate prin manipularea mediului.

Această abordare e diferită de cea a psihofarmacologilor care susțin că expresia tulburării e legată de o dereglare neurobiologică subiacentă, dar și de cea psihanalitică care vede simptomul că fiind reflexul conflictelor intrapsihice ale semnificațiilor neunivoce.

Primul model comportamentalist al anxietății îi aparține lui Watson care a sugerat că „anxietatea este un răspuns comportamental deprins de-a lungul unor experiențe traumatizante în care un stimul neutru este, din întâmplare, asociat unui stimul necondiționat (sau imperativ)”. De aceea, confruntarea ulterioară cu stimulul neutru va anunța repetarea stimulului necondiționat. Limita esențială a acestui model de condiționare clasică este inaplicabilitatea lui într-o manieră universală.

O altă teorie comportamentalistă este teoria „celor două faze” elaborată de Mowrer. Aceasta susține că anxietatea (și în special fobiile) este dobândită printr-o condiționare clasică (prima fază) și perpetuată printr-o condiționare operantă (a doua fază).

Acest ultim tip de condiționare face referire la ideea conform căreia un comportament ale cărui consecințe sunt benefice va fi dezvoltat în mod pozitiv, în opoziție cu emoțiile dezagreabile induse de un anumit comportament care determină o antrenare negativă.

Pe de altă parte, absența antrenării determină anularea comportamentului. S-a dovedit că nici condiționarea clasică și nici cea operantă nu sunt suficiente pentru analiza tulburărilor anxioase.

La începutul secolului XX, Janet a propus un studiu analitic al perturbărilor cognitive asociate patologiei anxioase, care este încă de actualitate și poate fi raportat la ipostazele cognitiviste mai moderne.

Termenul de mecanisme cognitive tinde astăzi să includă ansamblul proceselor de tratare a informației. Pentru cognitiviști, „creierul este în mod esențial un sistem de stocare a experiențelor anterioare, filtrând stimulii”.

În esență, schemele cognitive sunt organizate în jurul amintirilor experiențelor anterioare. Stimulii au capacitatea de a reactiva automat circuitele cognitive fără ca acestea să fie trecute prin filtrul proceselor de conștiință. Conținutul acestor circuite determină răspunsul emoțional și comportamental al individului.

În consecință, stimulii reactivează nu doar caracteristicile celor anteriori, ci și răspunsul emoțional și comportamental prealabil al subiectului. Astfel, dacă anterior individul a avut o reacție anxiogenă față de un anume stimul, această va fi reactualizată în condițiile reconfruntării cu acesta. „Primele ipoteze cognitive ale anxietății au sugerat că procesul psihopatologic s-ar realiza ca un scurt-circuit care trece dincolo de experiențele non-axiogene și care antrenează permanent schemele fricilor iraționale”.

Una dintre abordările moderne ale psihologiei cognitive se centrează pe conceptul central al tratării informației.

Creierul este considerat a fi o unitate dotată cu intrări și ieșiri, care tratează și filtrează informațiile primite din exterior. Pentru autorii acestor teorii, „diferitele tipuri de informații vor interacționa și/sau se vor combină la diferite niveluri ale procesului de tratare a acestora”.

Aceste abordări iau în calcul doar aspectele de natură rațională, ignorându-le pe cele emoționale. Paralel cu ele, s-au dezvoltat alte ipostaze care au făcut referire la influența proceselor emoționale asupra mecanismelor cognitive, permițându-se astfel dezvoltarea terapiilor cognitive ale problemelor anxioase. Aceste teorii avansează ideea conform căreia patologia anxioasă rezultă din construcția schemelor cognitive responsabile de parcurgerea unor căi ocolitoare în tratarea informației.

1.3. Modelul cognitiv al anxietății

Wells (1994,1995) realizează distincția între îngrijorări de tipul I și îngrijorări de tipul II în cazul anxietății generalizate, unde îngrijorările de tipul I se referă la evenimente cotidiene, cum ar fi situația materială, sănătatea sau bunăstarea familiei, situația profesională, iar îngrijorările de tipul II reprezintă un fel de îngrijorări cauzate tocmai de faptul că subiectul manifestă îngrijorare.

Modelul cognitiv al tulburării anxioase generalizate presupune că elementul patologic esențial specific acestei tulburări se referă la incidența crescută a îngrijorărilor de tipul II.

Evaluările negative realizate în raport cu fricile și îngrijorările de tipul I reflectă convingerile negative pe care le nutrește pacientul față de tendința sa de a se îngrijora: „Îngrijorările mele sunt incontrolabile”; „Îmi face rău faptul că îmi fac griji”; „Aș putea să înnebunesc de atâtea griji”; „S-ar putea să încep să mă îngrijorez și să nu mă mai opresc”; „Grijile ar putea pune stăpânire pe mine”.

În afara convingerilor negative legate de procesul de îngrijorare, pacienții suferind de tulburare anxioasă generalizată nutresc și convingeri pozitive referitoare la beneficiile ruminațiilor interioare cu conținut anxiogen, considerându-le un fel de strategii de a face față existenței.

O dată ce temerile și îngrijorările s-au declanșat pacientul cu tulburare anxioasă generalizată va avea tendința să realizeze anumite raționalizări, considerând că fricile sale îl ajută să preîntâmpine producerea unei catastrofe posibile.

Tehnicile psihoterapeutice propriu-zise

Psihoterapeutului trebuie să-i fie clar în minte că, indiferent de tehnica utilizată, aceasta trebuie să aibă drept obiectiv infirmarea metaîngrijorărilor precum și a convingerilor disfuncționale legate de acestea.

Tratamentul propriu-zis constă în adresarea unor provocări în vederea infirmării convingerilor legate de incontrolabilitatea gândurilor, a metaîngrijorărilor precum și a convingerilor legate de acestea.

Experimentele în sfera comportamentală

Strategia propriu-zisă implică următoarele etape (Borkovec,1983):

1. Identificarea gândurilor anxiogene care reprezintă conținutul îngrijorărilor;

2. Stabilirea unei perioade de 30 de minute în care subiectul trebuie să se îngrijoreze. Este necesar ca activitatea respectivă să se desfășoare la aceeași oră și în același loc (este vorba de o tehnică de tip comportamentalist de control al stimulilor, dar și de o tehnică de psihoterapie prin intervenție paradoxală care presupune prescrierea simptomului);

3. Pacientului i se cere să surprindă momentele în care se îngrijorează, să amâne această preocupare și să se ocupe de alte activități care îi solicită atenția;

4. Utilizarea perioadei de 30 de minute pentru a-și face griji în legătură cu problema care îl preocupă și apoi să se angajeze într-un demers de rezolvare de probleme pentru a elimina motivele de îngrijorare.

Wells (1999) este de părere că, deși această strategie dă unele rezultate în terapia tulburărilor anxioase, din perspectiva teoriei cognitiviste trebuie să ținem seama de câteva aspecte:

În primul rând trebuie eliminată ideea referitoare la caracterul necontrolabil al îngrijorărilor, terapeutul punând accentul pe reducerea convingerilor negative în legătură cu imposibilitatea controlului gândurilor anxiogene precum și pe opiniile subiectului cu privire la aspectele pozitive și negative ale îngrijorărilor.

În al doilea rând, tendința pacientului să utilizeze activitatea de a-și face griji ca pe un proces de rezolvare de probleme va întări convingerea negativă a acestuia cu privire la rolul benefic al ruminațiilor interioare cu conținut anxiogen.

În al treilea rând, strategiile de controlare a tendinței de a se îngrijora pot să împiedice expunerea subiectului la acele situații care vor informa metaîngrijorările sau îngrijorărilor de tipul II.

Astfel, de pildă, dacă un pacient anxios va nutri convingerea că dacă nu reușește să-și controleze îngrijorările acest lucru îi va declanșa o boală psihică, acesta nu va putea să-și modifice metaconvingerea că ruminațiile anxiogene conduc la boli psihice.

Strategia de controlare a îngrijorărilor devine un experiment realizat în sfera comportamentală, experiment menit să infirme convingerea legată de faptul că îngrijorările și ruminațiile anxiogene au un caracter necontrolabil.

Instrucțiunile paradoxale

Pacienții sunt solicitați să se îngrijoreze cât mai mult, până la pierderea controlului asupra gândurilor lor. De asemenea, aceștia sunt instruiți să se străduiască din răsputeri să producă acele dezastre de care se tem cel mai mult.

În mod paradoxal, cu cât subiectul încearcă mai mult să-și piardă autocontrolul asupra temerilor sale, cu atât reușește mai puțin, îngrijorările apărându-i mult mai controlabile decât și-ar fi imaginat. În felul acesta, subiectul se va convinge că pierderea controlului mental nu este posibilă în cazul său.

Suspendarea controlului gândurilor

Strategiile de reprimare a gândurilor anxiogene, de distragere, precum și încercările de menținere a autocontrolului mental reprezintă comportamente de asigurare pe care pacientul anxios le pune în acțiune pentru a evita consecințele. Terapeutul va recomanda acestuia să se îngrijoreze fără a pune în acțiune respectivele comportamente de asigurare pentru a infirma convingerile disfuncționale că ruminațiile interioare anxiogene i-ar putea produce o boală psihică.

Renunțarea la îngrijorări

Reprezintă o altă tehnică de infirmare a convingerii disfuncționale legate de utilitatea și caracterul pozitiv al acestora. Pacienții cu tulburare anxioasă generalizată sunt solicitați să renunțe să-și mai facă griji pentru a se convinge dacă evenimentul negativ de care se tem se produce sau nu.

Astfel, de pildă, convingerile referitoare la faptul că îngrijorarea îl împiedică pe subiect să fie pedepsit pot fi modificate, solicitând subiectul să renunțe pentru o perioadă limitată la îngrijorările sale și să observe dacă evenimentul de care se teme se produce sau nu.

Antrenamentul mental cu conținut pozitiv

Pacienții care suferă de tulburare anxioasă generalizată au o istorie lungă de antrenament mental „bazat pe gândire negativă". Terapeutul va trebui să-i ghideze pe acești pacienți să repete în plan mental scenarii cu conținut pozitiv, având ca punct de pornire temerile inițiale. Tehnica dă rezultate mult mai bune dacă este aplicată în stare de relaxare sau hipnoză, cu condiția ca acest antrenament mental să fie aplicat după restructurarea cognitivă, pentru a nu se transforma într-un comportament de asigurare.

1.4. Anxietatea dintr-o perspectivă emoțională

Anxietatea este suportată bine în cadrul paletei de trăiri emoționale normale, într-o anumită măsură aceasta făcând parte din rutina emoțională de zi cu zi.

Capacitatea umană de anticipare și de adaptare la lumea înconjurătoare în continuă schimbare este legată de capacitatea de a resimți teamă și anxietate. Atunci când anxietatea devine anormal de intensă sau de prelungită încetează să mai joace un rol în procesul adaptativ.

Anxietatea patologică apare atunci când funcționalitatea zilnică este afectată de reacții inadecvate la conflicte interioare sau la anticiparea unei potențiale amenințări.

Aceste reacții exagerate pot fi cuantificate în termeni de intensitate sau durată și includ gânduri reprimate, răspunsuri condiționate negativ, pattern-uri de gândire negativă, strategii de adaptare ineficiente și un tonus neurovegetativ simpatic crescut.

Diferențiate inițial de Cartel și Scheier în 1958, anxietatea ca stare și anxietatea ca trăsătură sunt utilizate pentru a desemna constructe diferite. Spielberg a propus o definiție conceptuală a anxietății ca stare, sugerând că aceasta constă în sentimente subiective, percepute conștient de tensiune, aprehensiune, nervozitate și îngrijorare asociate cu activarea sistemului nervos neurovegetativ.

Starea de anxietate este considerată ca o stare emoțională tranzitorie ce poate fi trăită ocazional de orice persoană, cu o frecvență și durata diferită. Trăirea anxietății ca stare pe perioade lungi de timp și tendința generală de a privi lumea ca amenințătoare și periculoasă sunt dimensiuni utilizate ca markeri pentru anxietatea ca trăsătură.

Persoanele care au niveluri crescute ale anxietății ca trăsătură sunt predispuse să perceapă pericol în relațiile interpersonale și răspund la aceste amenințări cu creșteri ale anxietății-stare.

Ele sunt mult mai vulnerabile în situațiile care necesită evaluare din partea celorlalți, deoarece au o stimă de sine scăzută și lipsă de încredere în ele însele.

Au fost efectuate studii în vederea evaluării efectului relațiilor din copilărie asupra inițierii și menținerii anxietății ca trăsătură și s-a concluzionat că lipsa afecțiunii parentale, evaluarea negativă de către părinți, educatori sau grup pot contribui la apariția anxietății-trăsătură.

De asemenea s-a demonstrat că anxietatea – trăsătură se poate modifica în timp și că nivelul acesteia poate fi redus prin terapie.Cei mai mulți clienți de psihoterapie vin în cabinet având convingerea, mai mult sau mai puțin implicită, că sănătatea emoțională este echivalentă cu lipsa problemelor emoționale, convingere cât se poate de eronată. În consecință, mulți cred că pentru a se putea focaliza pe aspectele pozitive ale existenței, mai întâi trebuie să-și rezolve problemele. Aceasta este tocmai atitudinea care a menținut și adâncit problema pentru care se prezintă la cabinet. Sănătatea emoțională sau echilibrul nu este lipsa trăirilor afective negative ci prevalența celor pozitive, acestea din  urmă derivând din atingerea unor obiective pozitive, nicidecum din simpla eliminare a unor aspecte negative.

Pentru o existență echilibrată din punct de vedere emoțional, este necesar ca focalizarea pe eliminarea aspectelor negative să reprezinte doar o parte a efortului dirijat către atingerea unor obiective pozitive semnificative, în nici un caz întregul efort. Ceea ce ne motivează să mergem înainte, ceea ce conferă sens existenței este perspectiva pozitivului, aceasta constituind baza dezvoltării pe orice plan. Focalizarea pe eliminarea negativului este în raport de sinonimie cu stagnarea –  scopul fiind conservarea unei stări de fapt, este o perspectivă energofagă – consumă resurse fără să genereze rezultate pe măsură, întreține anxietatea și generează deprimare.

CAPITOLUL 2

PSIHOTERAPIA COGNTIV COMPORTAMENTALĂ ÎN TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ

2.1 Evaluarea cognitivă în tulburarea de anxietate generalizată

Interesul pentru măsurarea anxietății este enorm datorită răspândirii ei în populația generală cât și a heterogenității și neclarităților conceptuale a formelor clinice din aceste clase, multe din acestea fiind destul de vag conturate.

Anxietatea este un fenomen care a fost descris de mii de ani și este adânc înrădăcinat în natura noastră umană. Dupa H. Lindell, anxietatea este umbra inteligenței: “Doar omul poate fi fericit, dar numai omul poate fi anxios și ingrijorat. Îmi vine să cred că anxietatea acompaniază intelectul ca și umbra corpul și cu cât cunoaștem mai mult natura anxietății cu atât cunoaștem mai mult despre intelect”.

În fapt, anxietatea reflecă capabilitatea noastră de a ne adapta și a planifica viitorul (Barlow, 1988). Secolul XX a fost denumit secolul anxietății din cauza ambiguităților și relativizărilor cu care omul s-a confruntat în viața cotidiană.

În 1980, odată cu apariția DSM-III s-a renunțat la clasa diagnostică largă și incorect conturată de “nevroză” și astfel au dispărut nevrozele anxioase, fobice, obsesiv compulsive și depresive. În schimb, s-au conturat tulburările dipozitiei, anxioase și somatoforme ca forme distincte. Astfel, nevroza anxioasă a fost înlocuită de tulburarea de anxietate generalizată și tulburarea de panică, nevroza fobică a fost împărțită în trei – în fobia socială, agorafobia și fobia specifică și s-a introdus o categorie nouă, tulburarea posttraumatică de stress și tulburarea acută de stress.

Tot în această clasă a tulburărilor anxioase a fost inclusă și anxietatea de sănătate (hipocondria) și tulburarea obsesiv compulsivă. DSM-III introduce o abordare ateoretică, adică neînrădăcinată în nicio ideologie psihiopatologică, care lasă loc unei metode descriptive cu criterii și algoritm diagnostic bine definit. Aceasta a facilitat dezvoltarea unor instrumente de evaluare confidente care a îmbunătățit comunicarea între profesioniști.

Dar nu toată comunitatea științifică este de acord cu clasificarea tulburărilor anxioase și de dispoziție în categoriile actuale. Partizanii acestei teorii se bazează pe faptul că tulburările dispoziției și cele anxioase au la bază cele cinci emoții fundamentale: mânia, tristețea, dezgustul, frica și fericirea.

Watson afirma cu tărie că “a sosit timpul de a termina cu separarea artificială dintre tulburările depresive și cele anxioase și să recunoaștem puternica legatură dintre ele”.

Andrews pornește în reconsiderarea clasificării tulburărilor anxioase, la fel ca și Watson, de la constatarea frecventă a co-morbidității dintre depresie și anxietate, ceea ce impune de la sine existența unui factor ierarhic supraordonat de gradul al treilea; depresia și anxietatea ar fi doar factori subordonați de ordinul doi iar simptomele ar fi de ordinul prim.

Există o meta-structură a tulburărilor anxioase și depresive care exprimă suprapunerea în proporții variate a multor factori genetici, simptomatologiei, evolutivi și terapeutici cu pretenție de a fi specifici uneia sau alteia din aceste două grupe de tulburări (Hettema 2006). Factorii de ordinul trei ar fi suferința (distress) și frica care ar fi o internalizare a afectelor de bază.

Factorului “suferință” i-ar corespunde depresia majoră, distimia, tulburarea posttraumatică de stress, anxietatea generalizată și neurastenia, iar factorului “frică” i-ar corespunde pe palierul doi fobia socială, tulburarea de panică, agorafabia și tulburarea obsesiv compulsivă. Atunci când afectele se externalizează avem de-a face cu dependența de alcool și/sau de droguri.

În timp ce “nosologiștii” se străduiesc să contureze alte clase diagnostice pentru tulburările anxiose și ale dispoziției, “cognitiviștii” au constatat că există o anumită specificitate cognitivă a fiecărei entități deja constituite din clasa mare a tulburărilor anxioase. Această specificitate cognitivă are implicații importante pentru psihopatologia, conceptualizarea, clasificarea, evaluarea și tratamentul fiecărei tulburări anxioase.

Exemple de această specificitate cognitivă ar fi frica de a avea frică, interpretarea distorsionată a simptomelor corporale și senzitivitatea anxioasă în tulburarea de panică, intoleranța incertitudinii și ingrijorarea patologică în tulburarea anxioasă generalizată, frica de a fi evaluat negativ și atenția spre propria persoană în cazul anxietății sociale, credința că nu este suficient oxigen în spații mici din claustrofobie, credința că apariția anumitor evenimente poate fi influențată de propria gândire din tulburarea obsesiv-compulsivă sau misinterpretarea evenimentelor în tulburarea postraumatică de stress.

Sensitivitatea anxioasă este definită ca frica de simptome și senzații corporale, mai ales cele date de hiperetonia vegetativă (palpitații, amețeli și transpirații) bazată pe credința că acestea au o consecință nefastă asupra sănătății fizice și psihice și a funcționării sociale (Reiss. 1986).

Tot de sensitivitatea anxioasă aparține și frica de a-și pierde controlul și frica de a fi observată de public problema pe care subiectul o are.

Acest mecanism cognitiv care se bazează pe mistinterpretări și misatribuții, pe o viziune catastrofică asupra simptomelor corporale este caracterstic subiecților cu tulburare de panică sau cu atacuri de panică (Schmidt 1997, Plehn si Peterson, 2002).

Grija patologică este un alt mecanism cognitiv caracterizat prin preocupare excesivă și inadecvată față de o problemă actuală, preocupare care este generală, permanentă și incontrolabilă. Corelația cu tulburarea anxioasă generalizată este atât de strânsă încât diagnosticul acestei forme clinice nu poate fi făcut în absența grijii patologice.

Grija patologică “ajută” individul anxios să evite evenimente sau gânduri neplăcute care sunt acompaniate de simptome de hipertonie vegetativă; ea ajută la evitarea pericolului și previne daunele (Berkovec 1999).

Grija patologică este asemănătoare ruminației din depresie sau gândurilor intruzive și repetitive din tulburarea obsesională dar se deosebește de acestea prin conținutul gândurilor, în cazul grijei patologice conținutul fiind legat de contextul real de viață (griji despre locul de muncă, sănătate, familie, finanțe, etc.).

În cazul ruminațiilor depresive, tematica este legată de vinovăție, eșec personal sau pierderi și este evident că grija despre evenimente viitoare și incapacitate de control a lor generează anxietate și grijă, în timp ce evenimentele negative deja petrecute sau pe cale de a se petrece sunt o caracteristică a depresiei. Această diferențiere este importantă pentru a se distinge clinic între anxietate și depresie.

Intoleranța față de incertitudine este o altă caracteristică cognitivă a tulburărilor anxioase și este specifică tulburării obsesiv-compulsive și în mai mică măsură tulburării anxioase generalizate. Acest construct se definește ca dificultatea pe care o au anumiți subiecți cu interpretarea ambiguităților, noutăților și schimbărilor neașteptate.

Acești subiecți doresc în mod imperios sa aibă o explicație, oricare ar fi ea, pentru un eveniment sau situație, lucru care vine din nevoia de întregime, de coerența internă și de control al viitorului pe care acești indivizi o au (Starcevic si Berle, 2006).

Această schemă cognitivă susține indecizia, gândurile repetitive, structura magică a gândirii obsesivului ca și comportamentul de verificare (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 1997). Dugas (2001) considera ca intoleranța la incertitudine este împreună ca grija patologică caracteristica cognitivă principală a tulburării anxioase generalizate, aceste două aspecte intercondiționându-se reciproc.

Fuziunea dintre gânduri și acțiune este caracteristica cognitivă cea mai importantă a tulburării cognitive (Safran 1996).

Acest construct se bazează pe credința că gândul definește și anticipează realitatea și chiar o condiționează și astfel obsesivul este prins într-un cerc vicios al anticipărilor infinite ale realității, ca astfel să o determine și să o modifice pozitiv. Rudimente din acest mecanism cognitiv se pot întâlni și la subiecții cu tulburare anxioasă generalizată sau cu depresie.

Tulburările anxioase alcătuiesc un grup heterogen de entități clinice care se suprapun parțial sau se deosebesc uneori cu dificultate și clinicianul are probleme mai ales cu formele de anxietate subclinică care însoțesc alte tulburări mentale sau somatice.

Utilizarea instrumentelor standardizate este de natură să clarifice în mare măsura aceste dificultăți întâlnite în practica clinică și să calibreze și monitorizeze evoluția simptomelor odată ce ele au fost detectate.

Shear (2000) identifica scopurile pentru care se utilizează aceste instrumente:

1. Detectarea simptomatologiei anxioase în populația clinică sau la risc;

2. Identificarea prevalenței anxietății într-un eșantion populațional;

3. Calibrarea severității simptomelor la pacienții odată diagnosticați cu o formă specifică de tulburare anxioasă;

4. Identificarea prezenței și tipului de simptome de anxietate la pacienții cu alte diagnostice psihiatrice sau somatice;

5. Evaluarea deznodământului la pacienții sub tratament;

6. Detectarea recăderii la pacienții sub tratament.

Trebuie menționat că aceste instrumente nu sunt instrumente diagnostice și nu înlocuiesc în niciun fel gândirea clinică a practicianului, însă în afara situațiilor prezentate mai sus există și cazuri în care clinicianul nu are suficient timp pentru a efectua un interviu clinic complet, și atunci aplicarea unui instrument de screening a anxietății poate ajuta la identificarea și indreptarea atenției către un domeniu sau altul.

Principalul beneficiu al utilizării instrumentelor de acest fel este confidența evaluării, respectiv încrederea că de fiecare dată când se face o evaluare, aceasta este făcută cu aceiași metodă fără ca subiectivitatea cotatorului să influențeze măsurarea, ața cum se întâmplă atunci când evaluarea o face clinicianul în mod liberal tradițional. Celelalte instrumente prezentate se recomandă a fi utilizate cu precădere de către clinicienii implicați în terapia cognitiv-comportamentală a anxietății și ajută la identificarea distorsiunilor cognitive care susțin simptomatologia și care, monitorizate de-a lungul terapiei arată progresul pacientului și eficacitatea metodei aplicate.

2.2. Intervenții cognitive

Cognitiviștii au impus un nou mod de a gândi psihismul uman și anume ca pe un sistem de procesare a informației. Dupã Richard (1990) procesul de tratare a informației implicã trei nivele. Primul este cel infra-semantic sau al analizei semnalului, bazat pe sisteme specializate de selecție și extragere a informației și de analizã a datelor furnizate de activitatea motorie.

Caracteristicile fizice ale semnalului la intrarea în sistem sunt codificate senzorial. Suportul transferului automat este de naturã biochimicã și constituie obiectul de studiu al științelor neurocognitive.

Al doilea nivel este cel semantic al identificãrii obiectelor fizice sau simbolice, cum sunt cuvintele și/ori reprezentãrile în afara contextului natural sau al textului. Acest nivel privește perceperea obiectelor fizice sau desenate, perceperea cuvintelor și accesul lexical și nu doar perceperea fonemelor sau a segmentãrii silabice.

Mecanismele specifice integreazã informația provenind de la intrãrile senzoriale dar și pe cea simbolicã provenind de la informația semanticã deja procesatã. Richard distinge mecanisme de activare a informațiilor stocate și de eliminare a ipotezelor candidate. Rezultatul este accesarea memoriei, sau «mai precis a nodului din rețeaua semanticã și a semnificațiilor asociate» acestuia.

Ultimul nivel este nivelul semantic de tratare a semnificațiilor și de elaborare a deciziilor. Nivelul interpretãrii integreazã semnificațiile la care sistemul cognitiv are acces prin identificarea obiectelor, alegerea acțiunilor și planificarea lor în funcție de cunoștințe și de obiective. Integrarea se face prin selecția și elaborarea semnificațiilor.

Dupã Richard pot fi distinse mai multe nivele ale acestei integrãri care pot servi la definirea fazelor procesãrii. Procesele descrise au generat numeroase modelizãri. Primele propuneau o tratare secvențialã a informației prin înlãnțuiri modulare ale funcțiilor de filtrare, codare, stocare, etc.

McClelland și Rumelhart au lansat ideea procesãrii paralele a diverselor informații (Parallel Distributed Processing – PDP). Unitãțile elementare nu mai sunt constituite de module de tip «cutie neagrã», ci de structuri de tratare a informației similare neuronilor. Acești neuroni simplificați ale cãror conexiuni sunt reprezentate de funcții matematice construiesc arhitecturi neuromimetice supuse unor legi simple, plauzibile fiziologic.

Evoluția rețelelor este dependentã de informația pe care o primesc. Reguli de plasticitate sinapticã permit modificarea conexiunilor în funcție de circumstanțele exterioare și de activitatea lor internã (Fargeas, 1993). Aceeași evoluție o vom regãsi și în modelizarea memoriei sau a atenției, funcție modificatã fundamental în tulburãrile anxioase.

EMOȚIE ȘI COGNIȚIE

În același timp cu un cognitivism «rece», care ignorã aspectele emoționale ale psihismului, s-a dezvoltat un cognitivism «cald» și care a dus la apariția terapiilor pe care Beck și colaboratorii le-au conceput pentru patologia depresivã și anxioasã. Pentru Beck anxietatea este rezultatul schemelor cognitive care produc o distorsiune permanentã în procesul de tratare a informațiilor favorizând autoîntreținerea situațiilor patologice. Cercetãtorii sunt departe de un consens în înțelegerea relației dintre emoții și cognițiuni (Teodorescu, 1996).

Dezbaterile dateazã încã de pe vremea lui William James. În 1884 împreunã cu Lange el propunea o succesiune precisã a factorilor responsabili în elaborarea unei emoții: perceperea unui stimul antreneazã modificãri somatice, emoția rezultând pe mãsurã ce subiectul devine conștient de ele.

James și Lange presupuneau cã reacțiile somatice sunt o condiție absolutã pentru producerea unei emoții și cã senzațiile sunt specifice unei emoții particulare. Pornind de la observarea proceselor fiziologice care însoțesc emoțiile, Cannon formuleazã primele obiecții relative la teoria James-Lange: reacțiile corporale sunt aceleași în toate emoțiile, mai mult ele pot apãrea în stãri neutre din punct de vedere emoțional, de exemplu dupã exerciții sportive. Studiile empirice pe pacienții cu traumatisme ale coloanei vertebrale aratã cã întreruperea cãilor de transmisie nu afecteazã emoțiile, cel mult produc o diminuare în intensitate cu cât leziunea este situatã mai sus.

Un mecanism fizic nu este suficient pentru a explica apariția emoțiilor. Este necesar ca modificãrilor fiziologice sã li se atribuie o semnificație, cu alte cuvinte sunt necesare procese cognitive. Importanța cognițiilor este relevatã de Schachter și Singer care aratã cã în prezența unei activãri fiziologice pentru care subiectul nu are o explicaþie evidentã, el va identifica aceastã stare folosind cognițiunile pe care le are la îndemânã; mai mult, dacã un subiect are la îndemânã o explicație evidentã și plauzibilã pentru o stare de activare fiziologicã, el nu va încerca sã mai gãseascã o alta.

Verificarea empiricã a acestor ipoteze a fost realizatã printr-o experiențã în care unor subiecți li se administra fie epinefrinã, fie o soluție salinã neutrã. Pacienților li se ofereau sau nu explicații care puteau fi adevãrate ori false; în sfârșit experimentul implica o manipulare de context social. Dupã producerea unei activãri fiziologice, participanții generau explicații în funcție de interpretãrile care le erau sugerate de experimentatori.

Analiza rezultatelor a demonstrat cã factorului cognitiv îi revine atribuirea de semnificație emoției, activarea intervenind în precizarea intensitãții. Realitatea nu este totul, reprezentarea pe care subiectul o construiește este mai importantã. Pornind de la aceastã experiențã Mandler propune un model în care asocierea schemelor cognitive evaluatorii de experiența visceralã conduce la experiența unitarã și globalã care este emoția.

Dupã Mandler activarea neuro-fiziologicã subiectul devine conștient de ele. James și Lange presupuneau cã reacțiile somatice sunt o condiție absolutã pentru producerea unei emoții și cã senzațiile sunt specifice unei emoții particulare.

Pornind de la observarea proceselor fiziologice care însoțesc emoțiile, Cannon formuleazã primele obiecții relative la teoria James-Lange: reacțiile corporale sunt aceleași în toate emoþiile, mai mult ele pot apãrea în stãri neutre din punct de vedere emoțional, de exemplu dupã exerciții sportive. Studiile empirice pe pacienții cu traumatisme ale coloanei vertebrale aratã cã întreruperea cãilor de transmisie nu afecteazã emoțiile, cel mult produc o diminuare în intensitate cu cât leziunea este situatã mai sus.

Un mecanism fizic nu este suficient pentru a explica apariția emoțiilor. Este necesar ca modificãrilor fiziologice sã li se atribuie o semnificație, cu alte cuvinte sunt necesare procese cognitive. Importanța cognițiilor este relevatã de Schachter și Singer care aratã cã în prezența unei activãri fiziologice pentru care subiectul nu are o explicație evidentã, el va identifica aceastã stare folosind cognițiunile pe care le are la îndemânã; mai mult, dacã un subiect are la îndemânã o explicație evidentã și plauzibilã pentru o stare de activare fiziologicã, el nu va încerca sã mai gãseascã o alta.

Verificarea empiricã a acestor ipoteze a fost realizatã printr-o experiențã în care unor subiecți li se administra fie epinefrinã, fie o soluție salinã neutrã. Pacienților li se ofereau sau nu explicații care puteau fi adevãrate ori false; în sfârșit experimentul implica o manipulare de context social. Dupã producerea unei activãri fiziologice, participanții generau explicatii în funcție de interpretãrile care le erau sugerate de experimentatori.

Analiza rezultatelor a demonstrat cã factorului cognitiv îi revine atribuirea de semnificație emoției, activarea intervenind în precizarea intensitãții.

Realitatea nu este totul, reprezentarea pe care subiectul o construiește este mai importantã. Pornind de la aceastã experiențã Mandler propune un model în care asocierea schemelor cognitive evaluatorii de experiența visceralã conduce la experiența unitarã și globalã care este emoția.

TULBURÃRI COGNITIVE ȘI ANXIETATE

a. Particularitãti ale proceselor atenționale în anxietate. În domeniul anxietãții aspectele cele mai studiate au fost cele legate de procesele de selecție și de filtrare a informației. Studiul fluxului informațiilor este dependent de cel al canalului de comunicare care în mod evident are o capacitate limitatã de procesare. Procesele atenționale trebuie sã opereze o selecție a informațiior pentru a proteja sistemul de tratare de supraîncãrcare.

În mare, distingem modele atenționale care opereazã secvențial, modele de filtraj și modele care opereazã în paralel. Primele postuleazã existența unor filtre de selecție care intervin între memoria de scurtã duratã și cea de lungã duratã: filtru fix (Broadbent), atenuator (Treisman), tardiv (Corteen și Dunn) și mobil (Deutsch și Deutsch).

Reproșul principal care se poate face tuturor acestor modele este lipsa lor de flexibilitate. Modelele recente disting între o atenție automatã și una conștientã. Punctul de pornire al acestei distincții îl constituie cercetãrile lui Schneider și Shiffrin care au individualizat experimental douã modalitãți atenționale: una automatã realizând o tratare a informației în paralel, funcționare globalã, spontanã și cu toate caracteristicele proceselor automate și o atenție selectivã, conștientã, secvențialã, fãcând apel la memoria de lucru și având acces la stocul semantic ce permite generarea de ipoteze, dezvoltarea expectanțelor și elaborarea rãspunsurilor.

Dupã Schneider și Shiffrin identificarea unei cifre printre oricâte litere folosețte un mecanism de detecție de tip automat în paralel, independent de solicitarea cantitativã, în timp ce discriminarea literei țintã dintre alte litere implicã un mecanism de cãutare controlatã secvențialã care impune o comparație cu itemi memorizați și un consum important de timp, dar care are avantajul de a fi flexibil, ușor mobilizabil și modificabil în funcție de situațiile diverse cu care este confruntat.

Alte experimente au dovedit cã prin învãțare îndelungatã procesele controlate pot deveni automate.

Modelul lui Schneider și Shiffrin implicã și memoria: procesele controlate folosesc memoria de scurtã duratã cu acces secvențial, capacitate limitatã și care fixeazã informațiile circumstanțiale și tranzitorii, pe când cele automate utilizeazã memoria de lungã duratã cu acces direct și practic nelimitatã, fixând informațiile durabile. De aceea uneori atenția este limitatã și alte ori nu.

O activitate simbolicã complexã care consistã în transformãri multiple ale informațiilor solicitã atenția nu pentru realizarea acestor transformãri, în general automate, ci pentru conservarea mnezicã a rezultatelor pe care se vor baza operațiile ulterioare. Dihotomia introdusã de cei doi cercetãtori americani constituie izvorul disputelor moderne legate de existenta mai multor tipuri de procese automate. Oricum acest cadru evidențiază modul în care anxietatea patologicã interferează cu atenția și eventual cu memoria.

Mai multe experiențe au arãtat cã anticiparea unui eveniment specific sau prezența unui anumit grad de anxietate faciliteazã selecția informaþiilor legate de evenimentul sau anxietatea respectivã. Astfel Parkinson și Rachman au realizat un experiment în care unui grup de mame ai cãror copii urmau sã fie operați în aceeași zi și un grup echilibrat de mame ai cãror copii nu necesitau intervenții chirurgicale au ascultat la diverse intensitãți sonore melodii în care fuseserã introduse cuvinte cu conținut amenințãtor, cuvinte asonante cu conținut neutru și cuvinte oarecare cu conținut neutru. Mamele supuse stimulului anxiogen repereazã semnificativ mai multe cuvinte legate de procedurile chirurgicale decât cele din grupul control.

Un alt experiment a arãtat cã subiecții fobici detecteazã semnificativ mai multe cuvinte în legãturã cu suferința lor pe canalul neascultat într-o probã de ascultare dihoticã comparativ cu subiecții sãnãtoși. Aceste modificãri pot fi rezultatul activãrii schemelor de pericol care diminueazã pragul perceptiv emoțional.

Efectul Stroop oferã o cale de investigare a modului în care stimulii paraziteazã procesarea informațiilor. Forma clasicã a testului permite evaluarea modul în care interferã informații antagoniste situate în domenii semantice diferite. Anxietatea poate fi evaluatã introducând între cuvintele a cãror culoare trebuie identificatã a unor cuvinte cu conținut anxiogen. Interferența se traduce printr-o încetinire a citirii și dovedește mobilizarea atenției de cãtre stimulii anxiogeni ceea ce reduce capacitatea de procesare a informației pertinente. Mathews și MacLeod (1985) au folosit un grup de 24 de subiecți cu anxietate generalizatã și un grup comparabil de subiecți sãnãtoși cãrora li s-a cerut sã precizeze cât pot de repede culoarea cu care era scris un cuvânt fãcând abstracție de sensul cuvântului. S-a evidențiat o încetinire generalã a cititului la subiecții anxioși semnificativ accentuatã în cazul cuvintelor cu conținut anxiogen.

Rezultatele pot fi explicate fie prin menținerea schemelor de pericol într-o stare de permanentã activare, fie dacã se admite cã schemele de pericol sunt mai ușor activate de stimuli relevanți la persoanele vulnerabile. O altã explicaþie ar fi cã subiecții sãnãtoși minimizeazã interferența Stroop prin menținerea unei atenții voluntare care reduce procesarea stimulilor irelevanți, în cazul acestei manipulãri cuvintele cu conþinut anxiogen. Hipervigilența anxioasã duce la dificultãți în menșinerea acestei atenșii voluntare și explicã o interferențã crescutã în testul Stroop.

Cu alte cuvinte autorii propun douã explicații alternative dar nu și incompatibile care pot opera simultan: una presupune cã procesarea disfuncționalã a cuvintelor amenințãtoare produce în mod direct interferența, cealaltã cã hipervigilența declanșatã de perceperea cuvintelor relevante antreneazã dificultãți în numirea culorilor. Efectul Stroop a fost folosit și de Hope și colaboratorii (1990) într-un studiu implicând 16 subiecți cu fobie socialã și 15 cu atacuri de panicã. Fobicii au rãspuns mai încet la cuvintele evocând eșecul social (prost, eșec, etc.) decât la celelalte cuvinte (neutre sau evocând o amenințare fizicã), iar subiecții cu o tulburare de panicã au rãspuns mai lent la cuvintele care trimiteau la un pericol fizic (boalã, moarte, etc.).

Studiul a confirmat rezultatele lui Mathews și totodatã și teza lui Beck conform cãreia dacã modelul anxios este comun, seturile cognitive sunt specifice discriminând între diversele tulburãri anxioase. Mai mult, un studiu al lui McNeil (1995) folosind tot efectul Stroop a demonstrat specificitatea schemelor pentru fiecare subtip de fobie socialã.

În 1986 MacLeod și Mathews au publicat date care vin în sprijinul unei disfuncții atenționale precoce în procesul de tratare a informațiilor, disfuncție care privește stimulii anxiogeni. Primul studiu (1986) a comparat un grup de 16 subiecți cu anxietate generalizatã, dintre care opt aveau îngrijorãri fizice și restul îngrijorãri sociale, cu un grup de 16 subiecți sãnãtoși, echilibrați ca vârstã, sex, inteligentã. Subiecților li s-au proiectat pe ecranul unui ordinator timp de 500 de milisecunde, 48 de cuvinte anxiogene (24 privind amenințãri fizice: ranã, agonie, etc. și 24 privind amenințãri sociale: criticat, jenat, etc.) asociate cu altele neutre. Au mai fost folosite 240 de cuvinte neutre echilibrate ca lungime și asociate perechi. Cuvintele apãreau pe ecran ocupând o poziție înaltã și o alta joasã la o distantã de trei centimetri.

Uneori în locul cuvintelor, timp de 25 de milisecunde apãrea un spot luminos. Autorii au mãsurat timpul necesar pentru ca subiecții sã detecteze punctul luminos. Rezultatele au arãtat cã subiecții anxioși fațã de sãnãtoși identificau semnificativ mai repede spotul atunci când acesta apãrea dupã un cuvânt anxiogen.

Rezultatele erau inverse la grupul control, ca și cum procesul automat de selecție ar avea ca scop sã limiteze creșterea anxietãții excluzând stimulii minori cu caracter amenințãtor din sistemul cognitiv într-un stadiu precoce al procesãrii.

În cazul subiecților anxioși schemele de pericol hiperactive faciliteazã procesarea preferențialã a informațiilor anxiogene. Mathews și MacLeod presupun cã anxietatea-trãsãturã este corelatã cu natura și puterea schemelor de pericol, în timp ce anxietatea-stare determinã nivelul lor de activare. Consecința ar fi cã indivizii cu anxietate-trãsãturã ridicatã nu proceseazã constant disfuncțional dar devin vulnerabili la aceastã distorsiune pe mãsurã ce se instaleazã anxietatea-stare, distorsiunea facilitând menținerea prelungitã a stãrii; indivizii cu anxietate-trãsãturã scãzutã nu prezintã scheme de pericol active și de ceea o situație anxiogenã nu activeazã o distorsiune atenționalã și permite revenirea la starea emoționalã normalã o datã ce stresorul a dispãrut.

Într-un al doilea studiu din 1986, MacLeod și Mathews (1986) au expus un grup de 16 pacienți cu anxietate generalizatã și un grup de 16 subiecți normali unei probe de ascultare dihoticã. În canalul ascultat subiecților li se prezentau o serie de opt povestiri scurte alternând folosirea persoanei a treia cu persoana întâia, istorioare care trebuiau repetate (procedurã de shadowing pentru a facilita ignorarea canalului neascultat); în canalul neascultat au fost prezentate patru serii de câte 15 cuvinte neutre/anxiogene apariate cu douã dintre cele opt povestiri. Subiecților li s-a cerut sã apese pe un buton de fiecare datã când observau apariția unui spot luminos pe un ecran. Timpul de rãspuns era mãsurat în timpul administrãrii cuvintelor pe canalul neascultat. Autorii au gãsit cã anxioșii rãspundeau mai încet în timpul citirii cuvintelor anxiogene, dar procesarea acestor stimuli nu era fãcutã în mod conștient. Mathews și MacLeod sugerezã existenta unei selecții și procesãri preferențiale automate a informațiilor anxiogene la pacienții anxioși.

b. Memorie și anxietate. În prezent existã numeroase dovezi în sprijinul unor distorsiuni de mobilizare mnezicã la pacienții depresivi. Dupã Bower memoria presupune existenta unor rețele de reprezentãri congruente dispozițional; activarea uneia dintre reprezentãri se rãspândește rapid în întreaga rețea de informaþii unite în jurul unui nod central.

Existã relativ puține studii asupra memorizãrii stimulilor ameninþãtori în anxietate și rezultatele lor sunt contradictorii. Dacã unele studii realizate pe subiecți cu atacuri de panicã par sã confirme o mobilizare superioarã la cuvinte care evocã un pericol, altele efectuate folosind subiecți cu fobie socialã nu verificã aceastã ipotezã.

Douã studii realizate de Rapee (1994) au inclus un grup format din 33 de fobici și un grup control din 21 non-anxioși. În primul experiment subiecții au fost solicitați sã evoce amintiri provocate de stimuli anxiogeni și neutri. Fobicii nu au evocat mai multe evenimente negative decât normalii.

Același rezultat a fost înregistrat într-un al doilea studiu în care subiecților li s-a cerut sã evoce amintiri dupã un discurs public imaginar. MacLeod (1986) citeazã studiile lui Mogg, care încercând replicarea unui studiu fãcut inițial cu subiecți depresivi a obținut rezultate diferite la anxioși: aceștia nu-și aduceau aminte mai mult decât subiecții sãnãtoși cuvintele legate de anxietate (nervos, timid, etc.).

Un alt studiu a evaluat evocarea fotografiilor cu catastrofe din ziare: nu s-au înregistrat diferențe între subiecþii anxioși și cei din grupul control. O explicație a faptului cã anxioșii nu prezintã o facilitare mnezicã fațã de informațiile cu caracter amenințãtor poate fi, dacã se admite cã anxietatea nu afecteazã în mod egal toate funcțiile cognitive, cã anxietatea este în primul rând asociatã cu o disfuncție atenționalã care favorizeazã informațiile cu caracter amenințãtor.

Dacã anxioșii proceseazã preferențial informațiile anxiogene ar fi normal ca aceste informații sã fie stocate mnezic preferențial. Mathews sugereazã cã anxietatea, contrar depresiei, este asociatã cu o tendințã de a evita elaborarea sau procesarea voluntarã prin care subiectul coreleazã reprezentãri activate cu alte informații congruente în memorie. Pentru a evalua aceastã ipotezã Mathews și Mogg au folosit un experiment bazat pe metoda completãrii. Se considerã cã pentru a completa o rãdãcinã cu primul cuvânt care le vine în minte, subiecții folosesc chiar dacã nu sunt conștienți cuvinte pe care le-au vãzut recent, altfel spus utilizeazã memoria implicitã. Completarea nu este afectatã de strategiile de ancodare și de aceea se admite cã ea exprimã activarea automatã a urmei mnezice și nu procese voluntare. Subiecților anxioși și din grupul control li s-au prezentat liste de cuvinte cu conținut amenințãtor și neutru; apoi li s-a cerut sã completeze rãdãcini de trei litere cu primul cuvânt care le vine în minte. Subiecþii anxioși au produs semnificativ mai multe cuvinte anxiogene decât cei sãnãtoși, dar acest rezultat a fost valabil doar pentru cuvintele de pe lista parcursã înaintea exercițiului de completare.

Datele vin în sprijinul unei implicãri mai subtile a memoriei în anxietate: informațiile ameninþãtoare sunt stocate într-un mod care le face ușor activabile de stimuli congruenți, dar mobilizarea voluntarã este împiedecatã printr-un mecanism de evitare cognitivã. Aceastã ipotezã explicã felul în care gândurile intrusive și îngrijorãrile pot fi declanșate de stimuli care au o similitudine redusã cu reprezentãrile amenințãtoare stocate în memorie.

Caracterul persistent al îngrijorãrilor se datoreazã acestei asocieri dintre o activare facilitatã și o elaborare limitatã care explicã faptul cã repetiția urmatã de evitare împiedicã stocarea informațiilor într-o formã mai puțin încãrcatã emoțional sau încorporarea informațiilor corective.

c. Interpretarea informațiilor ambigue în tulburãrile anxioase.

Mai multe dificultãți metodologice explicã de ce numãrul experimentelor asupra interpretãrii informațiilor ambigue este relativ redus. Într-un studiu, Eysenck (1991) a gãsit cã bolnavii cu tulburãri anxioase și subiecții sãnãtoși dar cu anxietate-trãsãturã crescutã au o tendințã semnificativ mai mare decât normalii în a alege varianta amenințãtoare când li se prezintã liste de cuvinte homofone.

Pentru a îndepãrta orice distorsiune indusã de experimentator, MacLeod și Cohen (1993) au preluat o paradigmã folositã de cognitiviști în evaluarea comprehensiunii textului. Rezultatele conform cãrora subiecții anxioși au ales semnificativ mai frecvent interpretãri amenințãtoare la fraze ambigue par sã confirme ipoteza lui Beck dupã care anxietatea este asociatã cu o distorsiune interpretativã stabilã care opereazã selectiv impunând atribuirea de semnificații excesive legate de periculozitatea informaþiilor ambigue.

Pornind de la faptul cã majoritatea evenimentelor sunt ambigue, MacLeod și Cohen speculeazã asupra posibilei existente a unor distorsiuni specifice diverselor tulburãri anxioase. Astfel, tendința de a interpreta toate clasele de informații ambigue ca fiind amenințãtoare poate duce la creșterea globalã a stãrii de anxietate caracteristicã anxietãții generalizate. O tendințã restrictivã de a investi numai o clasã anume de evenimente cu un conținut periculos (de exemplu situații sociale sau simptome fiziologice) poate duce la augmentarea anxietãții-stare caracteristicã altor tulburãri anxioase (fobia socialã și respectiv atacurile de panicã).

MODELUL LUI BECK Beck și Clark au propus un model de procesare a informațiilor legate de pericol în tulburãrile anxioase, care integreazã datele pe care le avem asupra proceselor automate și a celor controlate (Beck și Clark, 1997). Într-o primã etapã are loc o evaluare spontanã, involuntarã și neconștientã a stimulului care permite subiectului sã stabileascã dacã stimulul este relevant sau nu pentru sine și dacã este neutru, pozitiv sau negativ. Sistemul responsabil de procesarea informațiilor a primit numele de „mode” de orientare și este exclusiv automat, având un rol de alarmã precoce. Luând în considerare potențialul de pericol pe care orice stimul îl implicã pentru individ, este necesar ca aceastã primã etapã sã se desfãșoare cât mai repede cu o minimã mobilizare de resurse care sã poatã fi folosite ulterior dacã situația o cere.

Se poate presupune cã anxioșii favorizeazã selecția informațiilor relevante negative, alocând resurse atenționale superioare pentru identificarea stimulilor negativi. Etapa a doua, a «pregãtirii imediate» continuã procesarea informațiilor selectate anterior, dar nu într-un mod exclusiv automat ci asociind și procese controlate. Rezultatele acestei faze sunt gândurile automate implicând teme de amenințare și pericol și erorile de gândire specifice anxietãții.

Responsabilitatea erorilor revine schemelor disfuncționale care genereazã distorsiuni constante de selecție și procesare a informațiilor. Schemele sunt reprezentãri stabile, înalt structurate, dar nespecifice ale experienței prealabile a subiectului stocate în memoria de lungã duratã, funcționând în afara controlului volitiv și care filtreazã, selecteazã și mai ales interpreteazã informațiile într-o manierã rigidã, rapidã și automatã.

Dupã Williams (1994) ele conțin informația prototipicã, au o structurã internã coerentã pe care o impun informațiilor noi, sunt organizate modular ceea ce face ca activarea unui fragment informațional sã ducã la activarea întregii rețele conexe și interacționeazã cu diferitele componente ale procesului de tratare a informației.

La baza anxietãții stã un model specific, iar fiecare tip de tulburare anxioasã se caracterizeazã printr-un set care îi este propriu. Beck propune un model vulnerabilitate-stres al anxietãþii în care modelul cognitiv antreneazã a diminuare a nivelului de reponsivitate la stimuli. Nivelul scãzut este responsabil de abstragerea selectivã ( cea mai frecventã eroare logicã la anxioși) a informațiilor care valideazã schemele de pericol într-un perpetuum mobile de întãrire patologicã și de atribuirea de semnificații catastrofice unor situații banale pentru subiectul sãnãtos.

Totul se desfãșoarã ca și cum feed-back-ul nu mai opereazã ceea ce permite persoanei anxioase rãspunsuri emoționale mult mai rapide, de intensitate remarcabil mai mare și de o duratã semnificativ prelungitã comparativ cu non-anxiosul.

Cei pe care activarea schemelor de pericol îi fac sã se simtã amenințați devin sensibili la orice informație concordantã. Gândurile negative sunt automate în sensul rapiditãții și al plauzibilitãții, totuși ele sunt într-o mãsurã și rezultatul unei analize semantice ceea ce faciliteazã reperarea lor de cãtre subiectul anxios.

Etapa a treia sau a elaborãrii secundare activeazã un model cognitiv metacognitiv. În acest moment procesarea informațiilor este lentã, necesitã un efort susținut și se concentreazã pe evaluarea și mobilizarea mecanismelor de coping. La acest nivel opereazã intervenția teraputicã al cãrei scop este dezactivarea mode-ului cognitiv primal și întãrirea unei evaluãri mai constructive. Fiind nivelul cel mai subtil al tratãrii informației, elaborarea secundarã se face încet, conștient, voluntar, cu mult efort.

2.3. Intervenții comportamentale

Tehnicile comportamentale specifice, folosite în cazul anxietății sunt:

a. Expunerea la îngrijorări (Brown 2001) presupune următoarea procedură:

(1) Identificarea și înregistrarea principalelor două sau trei sfere de îngrijorare ale pacientului (ordonate ierarhic, începând cu cea mai puțin cauzatoare de distres sau provocatoare de anxietate îngrijorare);

(2) Training imagistic via imaginării unor scene plăcute;

(3) Practicarea evocării in vitro a primei sfere de îngrijorare din ierarhie prin a cere pacientului să se concentreze pe gândurile sale anxiogene și să-și imagineze cel mai grav posibil rezultat temut din cadrul acelei sfere de îngrijorare;

(4) Din momentul în care pacientul poate să își imagineze aceste situații se introduce cheia acestei tehnici de expunere al îngrijorări care presupune re-evocarea acestor imagini și păstrarea lor clară în minte timp de cel puțin 25-30 de minute;

(5) După ce au trecut cele 25-30 de minute, pacientului i se cere să își imagineze cât de multe alternative poate ale celui mai sumbru rezultat posibil.

b. Intervenția asupra comportamentelor de asigurare sau reasigurare

Studiile (Carske, Rapee 1989) au evidențiat că mai mult de jumătate dintre îngrijorările care se regăsesc în formularele de automonitorizare erau asociate cu efectuarea unor comportamente corective, preventive sau ritualice. Astfel, ca și în cazul complusiilor din tulburarea obsesiv-compulsivă, aceste „comportamente asociate îngrijorărilor” oferă întăriri negative clienților pentru că de obicei conduc la reducerea temporară a anxietății.

Exemple de comportamente de asigurare sau reasigurare: comunicarea frecventă prin telefon cu persoanele apropiate, refuzul de a citi în ziare cronicile deceselor sau despre alte evenimente negative, curățenia zilnică în apartament în eventualitatea apariției unor musafiri, etc. Ca și în intervenția în tulburarea obsesiv-compulsivă o procedură eficientă este prevenirea sistematică a răspunsurilor care sunt legate funcțional de îngrijorare.

Secvența modificării comportamentelor de asigurare (Bown 2001): Procedura debutează cu asistența pe care terapeutul o acordă clientului în generarea unei liste a celor mai frecvente comportamente asociate îngrijorărilor pe care le realizează. Odată ce au fost identificate aceste comportamente terapeutul va cere clientului să se automonitorizeze și să înregistreze frecvența cu care apare fiecare comportament pe parcursul săptămânii. Următorul pas constă în a învăța clientul să se abțină de la efectuarea comportamentului asociat îngrijorării, probabil efectuând un alt comportament, diferit, în locul său. Înainte de realizarea exercițiilor de prevenție a comportamentelor asociate îngrijorărilor terapeutul înregistrează predicțiile clientului referitoare la consecințele prevenției răspunsului. După realizarea exercițiilor de prevenție a comportamentelor asociate îngrijorărilor terapeutul asistă clientul în compararea rezultatelor exercițiului cu propriile-i predicții.

c. Învățarea tehnicilor de management al timpului.

Unul din simptomele frecvente ale anxietății generalizate este planificarea defectuoasă a timpului. Astfel în procesul de consiliere clientul este învățat metodele de management al timpului. Datorită distorsiunilor de percepere a informațiilor într-un mod amenințător persoanele cu anxietate au dificultăți în ierarhizarea problemelor cotidiene și în consecință rămân cu multe probleme nerezolvate. Strategiile de management al timpului pe care le propunem presupun trei componente bazale: delegarea responsabilității, asertivitatea și stabilirea și urmarea unei agende.

d. Învățarea tehnicilor de rezolvare de probleme.

O ultimă componentă a intervenției cognitiv comportamentale este rezolvarea de probleme. După cum recomandă Meichenbaum tehnica este prezentată clienților plecând de la observația că cel mai des oamenii se confruntă cu două tipuri de dificultăți când trebuie să rezolve probleme:

– Perceperea situației problematice prea general, vag, într-o perspectivă catastofală;

– Eșec în a genera orice soluție posibilă. Prima dificultate poate fi surmontată dacă pacientul este învățat cum să își conceptualizeze problemele în termeni specifici și să segmenteze problema în subprobleme mai ușor de rezolvat (lucru care, într-o oarecare măsură, a fost învățat pe parcursul terapiei cognitive).

Cu cât clientul cunoaște mai multe strategii rezolutive cu atât anxietatea scade, astfel că îi oferim cât mai multe procedee rezolutive pentru sarcini diverse cu care se confruntă în viața de zi cu zi.

2.4 Tehnici privind controlul anxietății

Anxietatea, potrivit cercetărilor întreprinse de specialiști, afectează trei aspecte distincte ale persoanei: biologic, comportamental și cognitiv. Aceste manifestări pot avea caracter negativ reducând adaptarea si rezistența organismului în fața situațiilor problematice sau amenințătoare, influențând calitatea vieții.

Dupa cum susțin specialiștii, în unele cazuri anxietatea din perioada copilăriei crește riscul ca în timp, anxietatea să se manifeste la adult. Poate fi începutul unei anxietăți pe viață, fapt ce conduce spre apariția unor complicații și probleme cum ar fi consumul de droguri și de alcool, depresie sau chiar suicid (Rapee, Spence, Cobham și Wignall, 2009).

Psihoterapia în general are scopul de a înțelege comportamentul pacientului și a-l ajuta să-și modifice acest comportament, astfel încat problemele cu care acesta se confrunta să fie diminuate sau chiar sa dispară. Psihoterapia are rolul de a ajuta pacientul sa se elibereze de anxietate, depresie și de alte trăiri afective ce îl împiedică să se adapteze la mediu și avînd efecte negative în activitatea profesională, relațiile interpersonale, viața sexuală, imaginea de sine, cât și în a celor din jurul acestuia.

Fiecare individ are un mod diferit în a percepe anumite stări situaționale, de a reacționa și de a se adapta in fața acestora.

Psihoterapia se bazează pe faptul că strategiile adaptative pe care le folosește un individ au un anumit rol în evoluția tulburării, acestea urmând să fie schimbate, pentru ca afecțiunea să evolueze favorabil. Știm că nu există un model standard al normalității și că modalitățile de adaptare a omului la mediu sunt foarte variate.

Astfel, o soluție psihoterapeutică eficientă pentru un pacient se poate dovedi a fi ineficientă pentru altul, psihoterapeutul trebuind să aibă în vedere pacientul și realitatea situațională a acestuia și să încerce să-i deblocheze propriile disponibilități, favorizând propriile resurse a personalității acestuia, astfel încât să-și poată rezolva problemele într-un mod realist și eficient.

Pacientul este ajutat să-și reconsidere viziunea pesimistă asupra vieții, a lumii și asupra sa, fiind mobilizat să se implice în activități agreabile, astfel încât să poată să se elibereze de gândurile și emoțiile negative. Psihoterapia cognitivă a tulburărilor anxioase este limitată în timp, centrată pe problemă și bazată pe modelul cognitiv al anxietății.

Tratamentul implică o colaborare între psihoterapeut și pacient, ambii fiind angajați în procesul rezolvării de probleme. Pe parcursul terapiei se realizează evaluări permanente, precum și o serie de experimente în plan comportamental pentru a se verifica în ce măsură simptomele s-au ameliorat sau au dispărut și pentru a adresa provocări gândurilor negative disfuncționale.

Un rol important îl au și temele pentru acasă, teme în cadrul cărora clientului i se cere să îndeplinească anumite sarcini între ședințele de lucru cu terapeutul. Metodele sau strategiile utilizate sunt atât cognitive, cât și comportamentale. Cele cognitive se referă la identificarea gândurilor și convingerilor negative automate prin intermediul rememorării unor situații, a analizei comutărilor în sfera emoțională, a jocului de rol, a tehnicii imaginației dirijate, a sarcinilor de expunere la situații anxiogene, a jurnalelor și chestionarelor.

Se utilizează și metoda descoperirii dirijate pentru a determina semnificația și natura gândurilor automate disfuncționale care stau în spatele acestora. Se procedează apoi la verificarea veridicității gândurilor negative, a convingerilor și supozițiilor disfuncționale prin tehnici de contra-argumentare și verificarea dovezilor, procesul încheindu-se cu înlocuirea acestora cu gânduri mai realiste.

Tehnicile comportamentale sunt îndreptate mai ales în direcția reducerii simptomelor, printre acestea numărându-se relaxarea, hipnoza, tehnicile de expunere la stimuli anxiogeni, tehnici de distragere.

Trebuie evidențiat însă faptul că metodele comportamentale nu vor da rezultatul așteptat dacă nu se va reuși restructurarea stilului de gândire care generează tulburările anxioase.

Durata terapiei, a numărului de ședințe săptămânale este dată de complexitatea situației cu care se prezintă pacientul, de problemele multiple ale acestuia, iar uneori este necesar și un tratament psihiatric adecvat.

Societatea actuală se află într-o continuă schimbare, având loc transformări radicale, atât în plan social, politic, religios, precum și în domeniul mediului, științei, tehnologiei, transformări ce au un puternic impact, asupra fiecarui aspect al vieții noastre. Toate aceste schimbări determină modificarea conduitei și a atitudinii în familie, în educație, la locul de muncă și în societate în general. În acest context se formează comportamente și atitudini noi. În general societatea se află în imposibilitatea de a oferi siguranță tuturor membrilor ei, copii, tineri, adulți, vârstnici.

Schimbările ce au loc la nivel social, incertitudinea locului de muncă, nesiguranța vieții, duc la crearea și formarea unor comportamente și mentalități noi. Teama de a nu-și pierde locul de muncă sau de a-și pierde capacitățile fizice în urma unei boli, incapacitatea de a face față cerințelor societății, răsturnarea valorilor, face ca mulți indivizi să-și piardă încrederea și siguranța, să devină temători, nesiguri, aflându-se în incapacitatea de a se adapta realității.

În mare parte, societatea noastră în care trăim a reușit în mare măsură să altereze calitatea noastră umană. Trăim într-o lume tot mai plină de concepte, de etichete, o lume a judecăților de valoare, în care se pierde esența, starea de bine a omului, de a-i asigura o viață sănătoasă, normală, atât din punct de vedere fizic, cât și psihic.

O sarcină importantă le revine celor care sunt responsabili de crearea unor politici educaționale, în educație, în domeniul sănatății și asistenței sociale. Rata tot mai mare a dezvoltării unor tulburări de natură psihică denotă cât de important este mediul psiho-social, în care creștem, ne formăm și dezvoltăm personalitatea.

Concluzii

Ca orice tulburare emoțională, anxietatea cunoaște o gamă de trăiri psihice, dar și de manifestări organice. Semnificația cuvântului anxietate cuprinde o serie de trăiri, începând de la o simplă incertitudine sau îngrijorare, până la agitație, neliniște, stres, tensiune, tulburare, frică, teamă, panică, sau chiar groază (Rapee, Spence, Cobham și Wignall, 2009).

Semnele specifice tulburării de anxietate sunt: reacțiile comportamentale, prin evitarea excesivă a stimulilor considerați periculoși, reacțiile fiziologice exagerate și nejustificate în raport cu pericolul, reacții mentale cognitive ce se manifestă prin atenția extremă la pericole, îngrijorare pentru propria persoană, scenarii catastrofice în privința viitorului.

Reactiile normale de frică și anxietate devin patologice, prin prezența mai multor factori sau modalități. O modalitate de producere a anxietății este prin învățare, ca urmare a unor experiențe directe, foarte neplăcute.

Stresul este un alt factor care este responsabil de problema anxietății. Solicitările tot mai mari la care sunt expuși indivizii, problemele și conflictele în familie, probleme de sănătate în familie, suprasolicitările, agasările, toate cresc sensibilitatea alimentându-le anxietatea.

Posibilitatea de a face față în astfel de situații scade, iar reacțiile firești de frică și anxietate devin probleme serioase de sănătate. Experiențele de viață a unor situații neplăcute, traumatizante, evenimentele stresante, când se acumulează o stare de neliniște, de nesiguranță care devine cronică, conduc spre creșterea anxietății.

Acest sentiment de nesiguranță este mai accentuat în cazul copiilor decât în cazul adulților. Stimulii cu potențial ridicat de pericol sunt de asemenea factori ce generează anxietatea.

Anxietatea este una dintre cele mai frecvente entități nozologice întâlnite atât în practica psihiatrică, cât și în cea a medicului de familie. A fost definită de Janet ca fiind o „teamă fără obiect“, apoi de Delay ca o „trăire penibilă a unui pericol iminent și nedefinit, ca o stare de așteptare încordată“.

Anxietatea se caracterizează printr-o senzație difuză, neplăcută, vagă, de teamă sau neliniște, însoțită de simptome vegetative: cefalee, transpirație, palpitații, tahicardie, disconfort gastric, etc.

Este deci constituită din două componente, una fiziologică și alta psihologică, individul fiind conștient de existența ambelor.

Anxietatea afectează gândirea, percepția și învățarea, putând produce distorsionarea percepțiilor, scăzând puterea de concentrare, memoria asociativă și de evocare. Un alt aspect important este efectul său asupra selectivității atenției.

Astfel, o persoană anxioasă va selecta anumite lucruri sau evenimente din jur și va exagera importanța altora în încercarea de a-și justifica anxietatea ca răspuns la o situație înfricoșătoare

Prezentare de caz I

Privire generală

C.F. în vârstă de 48 de ani, căsătorită, are o fată de 19 de ani, vine la cabinetul psihologic după un consult psihiatric unde a fost diagnosticată anxietate si cu atacuri de panică. Pacienta relatează că în ultimele două luni și jumătate la serviciu i s-a făcut rău de mai multe ori, a simțit că se sufocă, a avut palpitații puternice „inima îmi bătea practic în gât, mi-a venit să leșin și mă gândeam că ăsta este sfârșitul”. În dorința de a nu fi văzută de către colegi a suportat aceste manifestări considerând că se vor opri și pe măsură ce ele s-au repetat (de cinci ori în acest interval) ea a devenit din ce în ce mai speriată.

La sfaturile unei prietene a mers la psihiatru unde a fost diagnosticată cu atacuri de panică și a primit indicații pentru o medicație specifică.

De asemenea, specialistul în psihiatrie a îndrumat-o spre un psihoterapeut încurajând-o în acest sens și explicându-i că ședințele de psihoterapie o vor ajuta în rezolvarea problemelor pe care le are.

Ședința 1

Prezentare generală

C.F. relatează că acum patru luni a primit un post de conducere la compania unde lucrează, responsabilitățile acestui post fiind destul de mari în raport cu activitatea pe care pacienta o desfășurase până la momentul respectiv.

C.F. relatează că ea este o persoană conștiincioasă și că acest fapt, probabil, i-a determinat pe șefii ei să o promoveze în noul post.

Contextul acestei numiri nu a fost însă unul favorabil din punctul de vedere al lui C.F.., deoarece cel care ocupase acest post a fost recrutat de o altă firmă, și-a depus demisia imediat și nu a avut nici timp „și nici chef” relatează ea, să îi explice ce are de făcut, materialele lăsate nefiind în măsură să expliciteze cerințele postului respectiv și modalitățile de abordare a travaliului în sine.

Pacienta a devenit din ce în ce mai preocupată de noua sa muncă, temându-se de comentariile colegilor iar pe de altă parte se judeca foarte aspru pentru faptul că acceptase postul.

Încercând să învețe ceea ce nu știa, a început să petreacă din ce în ce mai mult la serviciu, peste program, a început să-și ia de lucru acasă, neglijându-și familia și mai ales autocriticându-se aspru pentru aceste lucruri.

Tensiunea trăită în ultimile luni, agitația resimțită intens, oboseala, cât și gândurile legate de faptul că trebuia să facă tot ce este posibil să nu piardă acest serviciu au declanșat stări de tensiune care au avut traiectoria descrisă mai sus.

Prima ședință vizează formularea obiectivelor, formularea contractului terapeutic cu tot ce include acesta, explicații referitoare la desfășurarea terapiei în sine.

Astfel că s-au stabilit un număr de 12 ședințe, o dată pe săptămână, o ședință având durata de 60 de minute. Pentru următoarea întâlnire terapeutul propune și obține consimțământul pacientei de a participa la o evaluare psihologică.

Formulă de relaționare pacient-terapeut

Relația terapeutică s-a stabilit ușor, pacienta dovedindu-se o persoană cooperantă și motivată. Pacienta a afirmat explicit de la început încrederea sa în beneficiile terapiei și a răspuns imediat cerințelor de colaborare contractuală definite de demersul terapeutic cognitiv-comportamental.

Ședința 2

Plan terapeutic

Anamneza

Evaluarea psihologică a cuprins probele următoare:

Scala de anxietate Hamilton, Inventarul de anxietate STAI, Scala de depresie Hamilton, Scala de depresie Zung, T.A.T.

În urma cotărilor rezultatelor obținute de C.F. configurația care s-a profilat a fost aceea de simptomatologie depresiv- anxioasă cu atacuri de panică (structură psihastenică).

Obiective generale:

1. Ameliorarea până la dispariție a anxietății la un nivel controlat de pacientă care să îi permită reluarea activităților curente, munca la companie și activitatea domestică în condiții bune;

2. Reducerea simptomatologiei depresive prin modificarea stimei de sine și a autocontrolului, prin combaterea sentimentului de culpabilitate, a tristeții și agitației resimțite;

3. Dezvoltarea nivelului de încredere în propria persoană prin procesul de modificare a convingerilor de bază.

Pentru început s-au folosit tehnici comportamentale, care au fost centrate pe angajarea într-o activitate care să îi crească gradul de satisfacție și să îi permită evaluări pozitive. Pacienta a enumerat câteva activități care îi plăceau, fiind invitată să aleagă până la viitoarea ședință să întreprindă una dintre aceste activități și să evalueze gradul de satisfacție în urma desfășurării acesteia.

P: « Îmi face mare plăcere sa citesc un roman bun. Dar a trecut atât timp de când nu am mai făcut acest lucru, nu am avut timp, evident »

T: “Acest lucru vă rog să îl faceți, să citiți un roman, este o idee foarte bună”.

P: « La câte probleme am numai de cărți nu îmi arde acum ».

T: “Credeți că aveți de câștigat dacă mențineți starea asta pe care o aveți acum?”

P: “Nu câștig nimic… decât frică și rău.”

T: “Ce credeți că aveți de pierdut dacă mențineți această stare?”

P: “Nu pierd nimic….mai curând aș vrea să scap de starea asta.”

T: “Care credeți că sunt câștigurile și pierderile dacă renuntați la starea aceasta?”

P: “Poate că am să câștig liniște… poate și de pierdut… poate faptul că mama mă sună și mă întreabă în fiecare zi cum mă simt… nu prea am fost apropiate noi două, știți, dar de când nu mă simt bine, este îngrijorată și tot timpul îmi spune să am grijă de mine, să mă liniștesc și să mă mai menajez.”

La finalul ședinței pacienta a fost testată cu Scala de imaginație creatoare Wilson Barber unde pacienta a realizat un scor de 31 de puncte.

Aceasta testare a fost făcută cu scopul de a se lucra cu pacienta pe viitor un tandem de exerciție relaxare –hipnoză cu sugestii de creștere a nivelului de încredere în sine.

Tema pentru acasă:

Recomandarea citirii unor materiale despre anxietate pe lângă repriza de beletristică propusă de pacientă.

Întocmirea unei listă cu zece calități personale ale pacientei.

Ședințele 2-3

Verificarea temelor pentru acasă

Focalizare pe stabilirea relației terapeutice și formularea listei de probleme. Pacienta a fost cooperantă și deschisă iar cunoștințele sale dobândite din biblioterapie au ajutat-o să identifice și definească principalele sale probleme

Lista cu 10 calități a cuprins următoarele: bunăvoință, putere de muncă, corectitudine, sinceritate, ordonată, punctuală, conștiinciozitate, atenție față de cei din jur, atentă la amănunte, amabilitate.

În această ședință s-au discutat cu pacienta informațiile referitoare la anxietate, terapeutul atenționând-o că palpitațiile, oboseala, sufocarea sunt manifestări specifice care nu trebuie să o sperie.

I s-a propus pacientei să inspire rapid pe nas și pe gură, golind plămânii până la apariția senzațiilor specifice atacului de panică, apoi să expire și să inspire regulat pentru a se calma. Ulterior s-a folosit o tehnică de relaxare, training autogen Schultz, în timpul căreia pacienta a primit sugestii de sporire a senzațiilor fizice pozitive ale corpului.

Teme pentru acasă:

O plimbare seara împreună cu soțul.

Din lista calităților pacienta a fost rugată să își aleaga una dintre acestea pe care la un moment dat, în trecut, a folosit-o ca resursă și să scrie o scurtă povestire de o pagină având ca tema situația respectivă.

Ședința 4

Verificarea temelor pentru acasă.

Pacienta a ales să meargă la mama sa cu familia pentru masa de prânz duminica.

Aici s-au simțit bine cu toții, relatează pacienta, ea s-a simțit mai relaxată decât de obicei în ultimile luni.

De asemenea relatează că a ieșit cu soțul într-o seară la plimbare conform celor sugerate de terapeut.

Pacienta și-a ales dintre calități „amabilitate” ca și calitate despre care a scris următoarele:

„Încerc de obicei să fiu amabilă cu ceilalți. Asta este valabil și la serviciu și acasă. Fata mea spune că semăn cu doamnele din telenovele. Eu nu cred acest lucru. Consider că amabilitatea este într-adevăr o calitate care nu trebuie să lipseasca unei femei. Înainte, la muncă mă simțeam foarte bine când un coleg venea la mine și mă ruga să fac ceva ce eu puteam să fac și după asta mi se spunea” Vai ce amabilă ești, dragă C..” Acum, pentru că nu prea mai am contact cu colegii mei, este foarte trist să te descurci așa de una singură, simt că m-am izolat oarecum de ceilalți. Poate de aceea si soțul meu a fost mirat când l-am invitat la plimbare. Adică am fost amabilă. Ce bine.”

Teme pentru acasă:

Identificarea unui moment în care pacienta a desfășurat cu succes una dintre sarcinile de la serviciu în perioada săptămânii care desparte ședințele de terapie și evaluarea gradul de satisfacție resimțit de pacientă în această situație.

Completarea unei fișe de senzații, emoții, gânduri negative dar și pozitive.

Ședința 5-6

Plan terapeutic

Verificarea temelor pentru acasă.

Pacienta descrie următorul eveniment petrecut la serviciu:

P: “Miercuri era termenul limită pentru finalizarea unui proiect care era foarte important pentru companie și am reușit să îl fac mai repede decât era termenul stabilit, adică l-am predat de luni. M-am ajutat de documentație dar pe de altă parte am avut ajutor și din partea unor colegi de la alte departamente. Se pare că ei beneficiază de un program de training pe care compania îl finanțează și au altă viziune.

Adică, chiar dacă ești director, nu trebuie să fii înțepenit în scaun și să aștepți ca totul să se rezolve de la sine.

De asemenea, a fost pentru prima dată când parcă am simțit o ușoară apăsare, parcă ar fi vrut iară senzațiile acelea să-și facă loc.

Am respirat profund așa cum am învățat, m-am relaxat și…am reușit. Cât despre gradul de satisfacție, sa îndrăznesc să spun că nota este undeva între 8 și 9. Parcă lucrurile încep să fie mai bune.”

Identificarea gândurilor negative și restructurarea cognitivă au fost obiectivele specifice ale acestei ședințe.

Pentru acest lucru pacienta a fost chestionată în legătură cu o situație care i-a generat nu satisfacție, ci anxietate.

Aceste ședințe au urmărit dezvoltarea abilităților de identificare, monitorizare și modificare a gândurilor negative.

P: “Acum două luni a trebuit să dau o situație șefilor de care depindea primirea unor finanțări externe.

Nu știam dacă făcusem bine materialele și când m-au chemat să prezint situația, inima mi-a luat-o la trap, am simțit că nu mai pot să respir, mi-a veni iarăși să leșin. Nu mă puteam gândi decât că oamenii aceștia au avut încredere în mine și din cauza mea acum nu or să primească finanțarea, firma se va duce de râpă…toți vom rămâne pe drumuri…

Frica trăită a fost groaznică…M-am gândit că nu o să mai am serviciu și din ce câștigă soțul meu abia putem acoperi o parte din cheltuieli”.

Disfuncționalitățile pacientei sunt girate în felul următor:

1. Performanța socială ridicată : Nu am voie să greșesc;

2. Convingere condițională privind evaluarea socială: Dacă greșesc ceilalți vor suferi din cauza mea;

3. Credințe disfuncționale despre sine: Sunt incompetentă.

Aceste gânduri negative au fost înlocuite cu următoarele gânduri raționale alternative:

1. Toată lumea greșește.

2. Oricine are dreptul să mai greșească și toți ceilalți trebuie să își asume responsabilitățile lor.

3. Chiar dacă mai greșesc, asta nu înseamnă ca sunt incompetentă deoarece în alte împrejurări m-am descurcat bine.

Pacienta a fost inițiată în combaterea gândurilor negative și încurajată ca între ședințe să practice abilitățile pe care le-a învățat.

Tema pentru acasă: monitorizarea situațiilor din săptămîna care desparte cele două ședințe și depistarea momentelor în care simte că este competentă, un foarte bun exemplu fiind cel amintit în ședința numărul 5. Comutarea pe gânduri pozitive învățată și practicată de câte ori un gând negativ apare. Ieșirea împreună cu o prietenă în oraș pentru puțină distracție.

Ședința a 7-9

Plan terapeutic

Verificarea temelor pentru acasă. Cooperarea pacientei în ceea ce privește temele a depășit de multe ori cerințele terapeutului, aceasta îndeplinind toate sarcinile primite.

În aceste ședințe au fost identificate gânduri care generau dispoziția anxioasă, depresiv- negativă și au fost notate posibilitățile pe care pacienta le asocia afirmațiilor respective cât și evaluarea convingerii legate de faptul că acele gânduri exprimau realitatea.

Împreună cu pacienta au fost stabilite implicațiile afirmațiilor, ce anume este element predictiv și care sunt consecințele acestor afirmații.

După modelul cognitiv- comportamental au fost generate apoi modalități de verificare empirică a consecințelor.

La sfârșitul fiecărei ședințe s-a efectuat un exercițiu de relaxare, training autogen Scultz, cu inducerea unor sugestii pozitive și de creștere a încrederii în sine.

Ședința 10-11

Plan terapeutic

Intervențiile din aceste ședințe au avut rolul de a oferi oportunități pentru repetarea și reglarea abilităților de reglare comportamentală și afectivă și de a preveni ulterioare recăderi sau dificultăți de utilizare a abilităților respectrive. Au fost discutate la începutul fiecarei ședințe prescrițiile pe care pacienta le-a primit în ședința anterioară, problemele pe care le-a întâmpinat. A fost analizată balanța cost-beneficii față de cât de eficiente s-au dovedit strategiile folosite și care ar fi fost beneficiul utilizării unor alte strategii.

Au fost elaborate planuri de modificare dispozițională pa care pacienta le poate implementa în viitor. Elaborarea acestor planuri a permis pacientei să exerseze și repete cognitiv abilitățile de autoreglare a anxietății resimțite și să reducă riscul unor posibile recăderi.

Ședința 12

Plan terapuetic

Această întâlnire a vizat pregătirea pentru terminarea terapiei si prevenția unor posibile recăderi. Pacienta a învățat să generalizeze abilitățile recent achiziționate la noi situații și să mențină beneficiile câștigate.

În mod simbolic pacienta a reprezentat episodul despărțirii de terapie printr-un desen în care și-a înlăturat cârjele, completând cu un mesaj de adio și nota acordată 9 pentru evaluarea procesului terapeutic.

Concluzii

Psihoterapia acestui caz de tulburare anxios – depresivă a fost construită pe fundamentele tehnicilor cognitiv – comportamentale, pe tehnici de relaxare și hipnoză, cât și pe tehnica antrenamentului mental. De asemenea au fost folosite reprezentări simbolice și exerciții experiențiale.

Avantajul demersului terapeutic a constat în faptul că pacienta a fost extrem de cooperantă și nu a prezentat istoric de tratament și antecedente psihiatrice.

De asemenea, ea a primit mult ajutor din partea familiei pe parcursul desfășurării psihoterapiei.

Pacienta a reînvățat treptat sa își asume responsabilitățile și să ia decizii singură, a învățat sa se confrunte cu problemele nou apărute fără a apela la comportamente de reasigurare etc.

Terminarea psihoterapiei s-a realizat relativ ușor, pacienta considerându-se capabilă să întrerupă ședințele și să facă față problemelor viitoare.

Prezentare de caz II

Privire generală

Clienta V.M. are 38 de ani și este cadru didactic; s-a prezentat la cabinet, precizând că este o persoană tăcută, introvertită, îi este dificil să comunice cu alte persoane, iar atunci când trebuie să o facă i se face rău, are palpitații, senzația că i se usucă gura, va spune ceva greșit și vor râde de ea, „Nu vor mai vorbi cu mine crezând că sunt o proastă”, „Vor vedea că m-am roșit și-mi tremură vocea”. Susține că vorbind despre problemele ei, acestea i se par ridicole și îi este dificil să povestească fără să se simtă anxioasă.

De asemenea, spune că este „o persoană slabă”, iar atunci când este criticată de soț : „ești o bleagă”, „ești o proastă” , are reacții violente, devine violentă verbal sau se retrage în altă cameră.

Din cauza reacțiilor, simptomelor fizice și a celor subiective ( stări de jenă, rușine, teamă), clienta evită să vorbească în public ceea ce consideră că este groaznic pentru cariera pe care dorește s-o clădească.

Ședința 1

Obiectivele propuse pentru prima ședință au fost:

1. Construirea relației terapeutice, câștigarea încrederii printr-o atitudine empatică, inocularea sentimentului de acceptare necondiționată a propriei persoane ( clienta s-a prezentat din proprie inițiativă la cabinet, acest fapt dând speranța că nu va prezenta rezistență);

– verificarea ipotezelor formulate;

2. Metoda utilizată : interviul pentru a obține informații în legătură cu o strategie eficientă, flexibilă. Clienta a reușit să se exprime, să prezinte clar problemele pentru care a solicitat sprjin:”doresc să am o viață normală”, „să nu-mi fie teamă să predau”, „să nu mai am senzații de rău în fața oamenilor când vorbesc”etc. A prezentat încredere, răspunzând că ar fi o femeie normală, cu o viață normală dacă n-ar avea fobia, manifestând dorința să lupte, să investească timp pentru ședințele de psihoterapie. Clienta și-a țintit congnițiile iraționale involuntar, spunând:”gândesc prost”.

Clienta a avut o atitudine din ce în ce mai cooperantă, respectuoasă, dispusă să își corecteze gândurile iraționale și convingerile disfuncționale care stau la baza acestora.

S-a confirmat : o stimă de sine scăzută, evaluari globale negative la propria persoană: și-a exprimat față de caracteristicile fizice: „ sunt prea slabă” , „sunt insultată mereu de soț”” cognitive: „ eu gândesc prost”, „ nu sunt bună de nimic”.

– toleranță scăzută la frustrare : „ nu mai rezist”, „nu mai suport”, „ îmi vină să țip de nepuțință”, „mă enervez foarte repede când aud ce mi se spune …”

Clienta și-a exprimat nemulțumirea față de comportamentul soțului, „care nu se mai simte bine în prezența mea”, „mă insultă mereu”, „ mă evită”, este supusă tiraniei lui TREBUIE neapărat :” să te schimbi”, „să te porți frumos cu prietenii mei”etc.

Clienta a răspuns că s-a simțit foarte bine în timpul ședinței , deși la început a simțit că tremură, are dificultăți în exprimare, fiind copleșită de teama că nu va fi înțeleasă sau că va fi respinsă. .

Planul pentru următoarele ședințe:- elaborarea unei liste precise a problemelor specifice de viață din cele discutate anterior, gruparea problemeloe asemănătoare, alegerea împreună cu clienta a problemei care va fi abordată, monitorizarea problemelor în termeni de durată, frecvență, intensitate, latență, învățarea unor tehnici de relaxare .

Ședința 2

În cadrul celei de a doua ședințe, s-a continuat evaluarea clientei. V.M.  a prezentat adeverința medicală de la medicul de familie, care i-a fost solicitată. Nu este în evidența medicului de familei cu afecțiuni  care să fie înregistrate  pe axa III. Din cele relatate, nu a avut probleme medicale care să–i influențeze funcționarea psihică, nu a făcut tratament medicamentos (antidepresive,etc.).

Axa 2: Clienta prezintă caracteristicile de personalitate evitantă, comportamentele evitante, ca rezultat al anxietății, al fobiei sociale.

Clienta este cooperantă, are o dispoziție anxioasă, este bine orientată tempo-spațial.

Suport social inadecvat în copilărie și în adolescență.

Soțul consideră că are un ascendent asupra ei, deoarece de la casătorie el a asigurat din punct de vedere financiar casa, el „ câștigă bani mai mulți, ai mei fiind suficienți pentru țigări”.

Probleme de relaționare între V.M. și părinți-comunicare dificilă, de suprafață, i s-a impus reguli de disciplină inadecvate, astfel apar credințe iraționale, comportamente cogniții dezadaptative, care urmează a fi modificate prin terapie.

În ceea ce privește relația cu soțul, modificarea imaginii de sine a clientei , a cogniției ”trebuie să mă pot controla, altfel este insuportabil” , fiind ținte ale intervenției.

V.M. afirmă că se simte rău, tremură, atunci când își imaginează că ceilalți observă aceste simptome și vor râde, ea fiind convinsă că arată rău. Prezența gândurilor negative automate  sunt urmate de procesări în legătură cu imaginea de sine, astfel a dezvoltat comportamente de asigurare: evită să privească elevii din clasele de liceu atunci cănd predă, repetă în gând ce are de spus când este întrebată.

La întrebarea când s-a simțit prima dată cuprinsă de teama că a avut o prestație stupidă, inacceptabilă, iar ceilalți au respins-o, a răspuns că nu s-a gândit la acest lucru, dar acum își amintește că „la vârsta de 10 ani, la o serbare, avea de spus pe scenă o poezie foarte frumoasă, poezie repetată de mai multe ori cu mama sa, care a fost nemulțumită tot timpul și de felul în care gesticulează și de intonație „de absolut tot” , astfel că în clipa în care a trebuit să recite, a fost sigură că se va „face de rușine, așa cum spusese mama „sa, a simțit că se înroșește și tremură, iar poezia a recitat-o aproape șoptit cu lacrimi în ochi. Reacția mamei a fost „Exact așa cum mă așteptam!Nu ai fost în stare să spui poezia așa cum trebuie!”.

Lista de probleme specifice: vorbitul în public, anxietate, stima de sine și activitățile sociale deficitare, problema cu soțul- comunicare.

Scopuri terapeutice:

–  Restructurare cognitivă și creșterea stimei de sine,

– Stimularea asertivității, dezvoltarea abilităților de rezolvare  de probleme

– Îmbunătățirea abilităților sociale cu impact asupra trăsăturilor de personalitate evitanta

– O atenție deosebită am acordat relației terapeutice, urmărind consolidarea și dezvoltarea ei,

Tema de casă:- scrierea unei pagini în care să demonstreze că credințele iraționale sunt iraționale; – citirea unor texte din biblie referitoare la catastrofare și devalorizare, având în vedere că gândurile noastre ne pot face să ne simțim foarte rău sau să ne simțim bine, deoarece avem puterea de a le schimba.

Au fost stabilite două ședințe pe săptămână.

Sedintele 4,5,6

Terapeutul a prezentat clientei   modelul ABC, în prima ședință puțin, odată cu educația pentru psihoterapie.

În foaia de observație psihoterapeutică terapeutul a menționat despre anxietate, referindu-se la faptul că în situația când se crede evaluată la școală de către elevi sau în public, clienta are teama de a nu acționa într-un fel jenant, nu știe cum să reacționeze, în contact cu stimulul fobogen se provoacă un răspuns anxios, manifestă anxietate când e expusă la evaluarea celorlalți. Nu prezintă anxietate când nu este în situația de a fi evaluată.

Foarte important e faptul că la fiecare ședință clienta a venit cu temele făcute. Pentru început a fost utilizat jocul de rol, apoi, a fost folosită tehnica imageriei dirijate, cerându-i-se să-și imagineze că are de predat o lecție clasei a IX-a , apoi unor clase mai mari, în cele din urmă unei calse de a XII-a și are oră de inspecție. Clienta a precizat că nu mai prezintă insomnii înainte de examen. Rezultatele la master și la școală au devenit mai bune, V.M. și-a făcut, de asemenea, o prietenă , profesoară la școala unde predă, se simte sigură pe ea și deschisă față de colegii de clasă, participând la viața colectivului.

Comunicarea cu soțul s-a îmbunătățit, V.M. discutând cu acesta despre ceea ce dorește pe plan familial, imaginea sa despre cum este și despre cum dorește să fie nu mai suferă diferențe majore. Nu mai fuge de discuții, conflicte, nici nu se izolează să plângă și să susțină: ” nu mai am nici o speranță, e groaznică viața, nu-mi mai place nimic…”, ci își susține calmă, sigură pe ea opiniile, considerând că modelul ABC i se potrivește , iar urmare terapiei,  a găsit resursele în ea însăși pentru a-și schimba viața.

Terapeutul a programat o întâlnire săptămânală cu V.M., solicitându-i să noteze orice emoție negativă disfuncțională care apare, orice comportament dezadaptativ, conform modelului ABC.

În următoarele ședințe, fiind familiarizată cu modelul cognitiv al fobiei sociale, terapeutul a lucrat mai mult asupra imaginii de sine, modificând ruminațiile interioare.Astfel, pentru a se convinge de veridicitatea feedback-urilor auditive s-a recurs la înregistrarea cu reportofonul a unei conversații angajate cu o altă clientă, aceasta fiind rugată să-i solicite lui V.M. să-i traducă un mesaj în limba franceză primit pe telefon, după ce terapeutul le-a făcut cunoștință, prezentând-o pe V.M. și în calitatea de profesor.

La finalul ședinței clienta a fost rugată să descrie cum crede ca a arătat în timpul conversației cu o persoană străină,  daca are impresia că a avut emoții și în ce măsura acestea s-au vazut. Clienta s-a convins că nu au existat simptome evidente și a fost îndrumată ca în cazul în care simte că pot crește în intensitate să apeleze la sugestii, concentrându-se asupra respirației care să fie tot mai calmă, mai relaxată.

A presupune că ceilalți te evaluează negativ este o eroare care duce la menținerea fobiei, V.M. a primit sarcina de a identifica si analiza distorsionările cognitive: ghicirea viitorului, a gândurilor celorlalți, catastrofarea situației.

Punând accent pe faptul că nu e nimeni perfect, toți greșim și a greși nu e cel mai rău lucru care ni se poate întâmpla, având convingerea că valoarea personală nu scade când cineva face evaluări negative dure la adresa noastră și, mai ales, nu devenim cum ni se spune, doar pentru că acea persoana așa spune, V.M. alege să fie și să se vadă ca este o persoana încrezatoare în forțele proprii.

Terapeutul a propus să lucreze conform modelului ABC pentru a se forma deprinderea de a disputa credințele iraționale, de a disputa gândurile automate, să noteze reușitele, toate fiind deosebite și importante în susținerea convingerilor raționale și a existenței resurselor interne. V.M. s-a îndoit de existența acestor resurse interne, pentru aceasta terapeutul i-a prezentat un slide cu imagini în care natura se trezea la viață, primavara fiind surprinsă pe chip de munte, pe chipul firelor de iarbă abia aparute, pe ramuri copleșite de flori, în cuibul proaspăt al  păsărilor, în fundal răsunând sunet de nai si cântec de pasari. Cum e lumea? „Frumoasă!” Ce anotimp e ?” Primavara, bineînteles”. A fost o toamnă care a dus la defrunzire de vechi, tristețe, apoi o iarna care să purifice, acum a renăscut la viață totul, așa-i? „Da, e superb.”  Și firul de iarbă a renăscut, florile…iepurașii, păsările…au avut resurse. Tu, V.M. ești oare mai prejos decât firul de iarbă? Chiar tu, ființă umană, să nu ai resurse? Terapeutul a rugat-o pe V.M. să noteze cum se vede primavara aceasta, ce planuri a ales pentru sine. Clienta a acceptat mulțumind.

Concluzii

În prezent, clienta gestionează situațiile de criză sau neplăcute și a dezvoltat scheme cognitive funcționale. La reevaluarea cu ajutorul chestionarelor, scorurile sunt dovada reușitei intervenției psihoterapeutice. Atât pe plan familial, cât și pe plan social, V.M. este o persoană rațională cu emoții pozitive și negative funcționale, mai mult, se vede că se prețuiește și se susține mai ales când greșește.

Prezentare de caz III

Privire generală

B D. în vârstă de 24 de ani, student la Facultatea de Studii economice în anul II, s-a prezentat la cabinet acuzând anxietate si atacuri de panică. Locuiește împreună cu prietena lui cu care se află într-o relație de 3 ani. Provine dintr-o familie dezbinată, părinții săi divorțând când el avea 10 ani. B.D. a rămas în grija mamei. Relația cu tatăl este rece, iar relația cu mama și cu tatăl vitreg este foarte încordată. B. preferând să se mute cu prietena lui din dorința de a scăpa de atmosfera tensionată din familie, dar și de sărăcie. Prietena lui provine dintr-o familie înstărită, apartamentul în care locuiesc fiind al ei. Atacurile de panică de care suferă au apărut în urmă cu o lună, când certurile cu prietena au atins punctul culminant aceasta fiind supărată pe lipsa totală de interes pe care B. o afișează vis a vis de continuarea studiilor dar și de găsirea unui loc de muncă.

Singura sursa de venit a celor doi o reprezintă salariul prietenei lui. Singurele activități care îi fac plăcere lui Bogdan sunt achiziționarea de obiecte electronice și electrocasnice foarte scumpe, a căror plată s-a realizat prin obținerea unui împrumut

Bogdan preferă să-și petreacă toată ziua în fața calculatorului, sau făcând poze (este pasionat de fotografie); se culcă foarte târziu și se trezește foarte târziu, pierzând astfel o bună parte din zi. Are foarte multe activități separate de prietena lui deoarece aceasta are un program strict de muncă, pe care el nu-1 înțelege. De aici și numeroasele certuri,

Ședința 1

Prezentare

Prima criză a debutat dupa o ceartă cu prietena care i-a reproșat că ar fi timpul să-și găsească un loc de muncă și să-și termine studiile. Era pe canapea singur în cameră, a început să tremure și avea senzația că ceva urma să se întâmple. Observă mai întâi senzații neobișnuite în zona inimii, palpitații, apoi se gândește că ceva nu este în regulă, pe urmă îi apare gândul că va face infarct; senzațiile parcă îl copleșesc și de fiecare dată crede că va muri: inima îi bate repede și tare, simte o durere în piept, amețește, simte cum îl trec valuri de căldură.

A început să evite să mai meargă singur pe stradă, cu autobuzul sau cu metroul. A consultat mai mulți medici care l-au asigurat că nu are nimic cu inima, dar în fiecare zi simte că va muri. Este foarte speriat că este foarte tânăr și că ar putea fi grav bolnav..

Interviul inițial

Prezentarea problematicii

Anamneză

Informații referitoare Ia psihoterapia cognitiv-comportamentală

Discuție protocol terapeutic: nr. ședințe 15; durata ședinței 50 rnin, frecvența o dată/săptămână, costuri.

Discutarea importantei temelor pentru acasă.

Tema pentru acasa – monitorizarea atacurilor de panica – unde, ce emotie, ce comportament adopta.

Feed-back-ul asupra ședinței

Ședința 2

Discutie asupra temelor pentru acasa.

Relatarea faptului ca monitorizarea a scazut numarul atacurilor.

Din discutia terapeutica s-au identificat o serie de distorsiuni cognitive si B. A primit lista distorsiunilor aupra caruia am discutat in adrul sedintei.

Stabilirea obiectivelor și evaluarea motivației pentru psihoterapie a pacientului.

Obiective

Reducerea numărului atacurilor de panică;

Reducerea frecvenței gândurilor negative;

Imbunătățirea relațiilor cu partenera;

Imbunătățirea relațiilor cu familia.

Relaxare Schultz.

Tema pentru acasa – continuarea monitorizarilor si top 3 distorsiuni cognitive.

Ședința 3

Verificarea temelor pentru acasa. B. a indepliniti toate temele in conditiile stabilite.

Ședința de relaxare Jacobson cu centrarea pe o imagine pozitivă (20 minute)

Introducerea modelului ABC – cognitiv

Tema pentru acasă:

înregistrarea gândurilor negative și a nivelului de anxietate resimțit în timpul atacului de panică după modelul:ziua;situația (contextul) în care apare atacul de panică; nivelul de anxietate resimțit; descrierea senzațiilor; reacțiile emoționale; gândurile negative. De facut minim un ABC / zi.

Feed-back-ul asupra ședinței

Ședința 4

Verificarea temelor pentru acasă. Discutii despre dificultatile intampinate. Contracararea gândurilor negative identificate în cursul săptămânii (identificarea gândurilor alternative, adaptative)

Tema pentru acasă: Identificarea și contracararea în continuare a gândurilor negative prin modelul ABC.

Feed-back-ul asupra ședinței

Ședința 5-6

Verificarea temelor pentru acasa.

Discutii in sensul dezvoltarii asertivitatii lui B si cateva strategii pentru a-si gasi un loc de munca stabil pe baza pasiunii lui.

Tema pentru acasă: monitorizarea situațiilor din săptămîna care desparte cele două ședințe. Comutarea pe gânduri pozitive învățată și practicată de câte ori un gând negativ apare. Ieșirea împreună cu o prietenă în oraș pentru puțină distracție.

Feed-back-ul asupra ședinței

Ședința a 7-9

Verificarea temelor pentru acasă.

Inventarierea succeselor profesionale pe parcursul timpului:

Am colaborat cu o firmă de publicitate pentru intocmirea unor albume cu modelele lor Am creat designul multor panouri publicitare, banere și flyere pentru diferite evenimente

Am fost chemat la mai multe evenimente private pentru a face fotografii.

Tema pentru acasă:

Să discute cu partenera și să-i prezinte succesele profesionale de până acum; Să-i ceara sprijinul prietenei sale pentru a urma cat mai multe cursuri de specialitate pe care le considera necesare, înregistrarea numărului atacurilor de panică.

Să-i ceara sprijinul prietenei sale pentru a urma cat mai multe cursuri de specialitate pe care le considera necesare, înregistrarea numărului atacurilor de panică.

Feed-back-ul asupra ședinței.

Ședința 10-12

Evaluarea temei: în urma discuțiilor avute cu partenera sa, a obținut sprijinul acesteia financiar pentru a urma un curs care i s-a părut necesar in momentul de fata, motiv pentru care se simțea foarte fericit. B. se simte bine, este optimist deoarece în această săptămâna nu a avut decât un singur atac de panică, dar a utilizat sugestii de autorelaxare, reușind astfel să se relaxeze.

Relaxare cu sugestii de întărire a eului

Evaluarea nivelului de anxietate

Tema pentru acasă

Să alcătuiască un ghid de prim ajutor care să cuprindă tehnicile specifice pe care le-a utilizat atunci când a trebuit să facă față situațiilor de criză.

Să alcătuiască o listă care să cuprindă principalele progrese înregistrate în terapie.

Pregatire pentru inchiere terapiei.

Feedback asupra sedintei.

Concluzii

Subiectul nu mai prezintă acuze privind starea de sănătate, frecvența sentimentelor pozitive a mai crescut iar sentimentele de culpabilizare și durere fizică s-au mai diminuat Starea de anxietate și atacurile de panică s-au diminuat considerabil.

Nu mai sunt afectate capacitățile de a-și îndeplini sarcinile decât periodic iar productivitatea nu mai este foarte scăzută.

Nu manifestă comportamente distructive și disfuncționale pentru siguranța și stabilitatea unui grup și poate îndeplini în condiții acceptabile sarcinile primite.

B. si-a îmbunătățit relația de cuplu, reușind în același timp să evolueze în plan profesional.

BIBLIOGRAFIE

Abramson, L.Y., Alloy L.B., Metalsky G.I. (1988)- The cognitive diathesis- stress theories of depresion: Toward an adequate evaluation of theoriees validities. în L.B.Alloy, Cognitive processes in depresion. New York: Guilford.

Amtony. M.M., Swinson. R.P. (1998). When Perfect Isn’t Good Enought. Perfectionism and Worry.New Harbinger Publications.

Anca, M., (2005). Logopedie. Lecții, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.

Anca, M., (2006). Psihopedagogia deficienților de auz, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.

Bachman, L., (1990). Fundamental Considerations in Language Testing, New- York, Oxford University Press.

Ball-Rakeach, DeFleur,L. Melvin, (1999). Teorii ale comunicării, Editura Polirom, București

Beck, A.T.,Rush, A.J.,Shaw, B.F., Emery, G. (1979), Cognitive therapy of Depression, Published by The Guilford Press, New York.

Brinster, P. (2004), Terapia cognitivă, Editura Teora, București.

Burgdorf. J., Panksepp. J. (2006). The neurobiology of positive emotions. Neurosciences and Biobehavioral reviews. Elsevier.

Cîrneci, D., (2004). Demascarea secolului: Ce face din noi creierul? Introducere în neuroștiințele dezvoltării, Editura Eikon, Cluj-Napoca.

Conrad. A., Roth. W. (2007). Muscular relaxation therapy for anxiety disorders. It works but how?Journal of Anxiety Disorders. Elsevier.

Coșeriu, E., (1999). Introducere în lingvistică, Editura Echinocțiu, Cluj-Napoca.

Cottraux, J.(2003), Terapiile cognitive, Editura Polirom, București.

Crăciun,M.,T, (2001). Diagnosticul și tratamentul afaziei ( Teză de doctorat), Cluj-Napoca.

Dafinoiu, I. & Vargha, J-L. (2003). Hipnoza clinică, tehnici de inducție. Ed. Polirom . Iași.

Dascǎlu-Jinga, L., (2001). Melodia vorbirii în limba românǎ, Univers Enciclopedic, București.

David, D. (1998/2000). Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Ed. 1 (1998, Editura Risoprint: Cluj-Napoca); Ed. 2 (2000, Editura Risoprint: Cluj-Napoca).

Eisemann, M., Vraști, R.,(1986)- Modelele vulnerabilității în psihopatologie. In „Depresii. Noi Perspective”- red. Vraști,R., Eisemann, M., București, Ed. ALL.

Fennell, M. V., (1989). Depression. In Cognitive-behaviour therapy for psychiatric problems: a practical guide, (ed. Salkovskis, P. M.) Oxford University Press.

Fraweley. W., Smith. P. (2001). A processing theory of alexithymia. Cognitive Systems Reserch. Elsevier.

Freeman. A. (2007). The Use of Homework in Cognitive Behavioral Therapy: Working with Complex Anxiety and Insomnia. Association for Behavioral and Congnitive Therapies. Elsevier.

Friedman, H.S. & DiMatteo, M.B. (1989) – 'Health Psychology', Prentice-Hall, New Jersey.

Hayes, S.C., Follette, V.M., Linehan. M.M. (2004). Mindfulness and Acceptance. Generalized Anxiety Disorder: Bringing Cognitive-Behavioral Therapy into the Valued Present. The Guilford Expres.

Holdevici Irina (1997), Elemente de psihoterapie, ediția aII-a, Editura All, București.

Holdevici Irina (2004), Psihoterapia de scurtă durată, Editura Dual Tech, București.

Holdevici Irina, (2001), Hipnoză clinică, Editura Ceres, București.

Holdevici Irina, (2004), Hipnoterapia, teorie și practică, Editura Dual Tech, București.

Holdevici. I., (2009). Tratat de psihoterapie Cognitiv-Comportamentală. Psihoterapia cognitiv-comportamentală a tulburării anxioase generalizate. Editura TREI.

Huppert. J. D., Alley. A.C (2004). The clinical application of Emotional Reserrch in GAD: Some proposed procedures. Cognitive and Behavioral Practice. Elsevier.

Iamandescu, I.B. (1999), Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Editura Infomedica, București.

Ionescu, G. (2000), Psihiatrie clinică, Editura Univers Enciclopedic, București.

Leahy. R.L. (2006). Roadblocks in CBT. Transforming Challenges into Opportunities for Change.Anxiety Disorders, Metacognition, and Change. The Guilford Expres.

Leahy. R.L. (2007). Emotional Echemas and Resistance to Change in Anxiety Disorders.Association for Behavioral and Congnitive Therapies. Elsevier.

Levy. J.B., Butler. G., Fennell. M., Hackmann. A., Mueller. M., Westbrook. D.(2004). Oxford Guide to Behavioral Experiments în Cogntive Therapy. Generalized Anxiety Disorder. Oxford University Press.

Lewinsohn, P.M.,Zeiss, A.M.(1989)- Probability of relapse after recovery from an episode of depression. Journal of Abnormal Psychology, 98.

Miclea, M. (1999). Psihologie Cognitivă: Metode teoretico-experimentale. Ed. Polirom. Iași

Moreau, A. (1995), Autotérapie assistée, Nauwelaerts Éditions, Belgique.

Morgan, D. (2004), Hipnoza pentru începători, Editura Paralela 45, Pitești.

Odette Dumitriu (2014), Comunicare terapeutica. Editura Trei

Perris, C.(2000), Psihoterapia pacientului dificil, Editura Hestia, Timișoara.

Peterson, C, Maier, S. F., Seligman, M. E., (1993). Learned helplessness. Oxford University Press.

Piaget, J., Inhelder, B., (1971). Psihologia copilului, EDP, București.

Podell, R.M. (1996), La depréssion contagieuse, les Éditions de l’Homme, une division du groupe Sogides, Québec.

Power, M., Dagleism, T., (1997). Cognition and Emotion – from order to disorder. Psychology Press, London.

Preda, V., Mureșan, C., (2001). Curs de psihologia dezvoltǎrii la valizi și deficienți, Centrul de Formare Continuǎ și I.D.D., Cluj-Napoca.

Scott, M. J., Dryden, W., (1996). The cognitive behavioral paradigm. In Handbook of counselling psychology. (ed. Woolfe R., Dryden, W.) Sage Publications, London.

Scott, M. J., Stradling, S. G., Drayden, W., (1995). Developing cognitive-behavioral counselling. Sage Publications, London.

Simard, C., (1997). Eléments de didactique du français language première, Montreal, De Boeck, Lancier.

Slama-Cazacu, T., (1980). Lecturi de psiholingvisticǎ, Editura Didacticǎ și pedagogicǎ, București.

Wells. A. (2007). Cognition about Cognition. Metacognitive Therapy and Change in Generalized Anxiety Disorder and Social Phobia. Association for Behavioral and Congnitive Therapies. Elsevier.

Wells. A., King. P. (2006). Metacognitive therapy for GAD: An open trial. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. Elsevier.

XXX, (1988). Teorii ale limbajului. Teorii ale învǎțǎrii. Dezbaterea dintre N. Chomsky și J. Piaget, Editura Politicǎ, București.