Psihopatologie. [616224]
Doina Usaci
Psihopatologie.
Perspective clinice
si educa ționale.
2012
CUPRINS
Introducere ……………………… ………………….. ……………….. ……………. 1
Structura cursului ……….. ……………….. ……………….. …………….. …………. 2
Normal – anormal; S ănătate – boal ă mintală ……………………….. 5
Semiologie ……….. ………………….. ……………….. ……………….. …………….. 12
Modele teoretico – explicative în psih opatologie ……….. ………………… 55
Clasificarea în psihiatrie ………….. ……………….. ……………….. ……………. 79
Tulburările anxioase ……….. ………………… …………………… ……………….. 83
Stresul si tulburarile de stres ……. ……………….. ……………….. …………….. 87
Tulburarea anxioas ă generalizat ă si tulburarea de panic ă ………………. 97
Tulburarea anxioas ă fobică ………………. ……………………. …………………. 108
Tulburarea anxioas ă obsesiv compulsiv ă ………………… ………………….. 117
Tulburari somatoforme si disociative . ………………. …………….. ………….. 126
Tulburări afective (dispozi ționale) …….. …………….. …………….. ……….. 138
Schizofrenia ……. …………………. …………………… ……………….. ……………. 166
Tulburarea delirant ă ……………… …………………… ……………….. ……………. 186
Tulburările de personalitate . …………………… ………………….. ……………… 192
Teme portofoliu …………………. ………………… ……………….. ………………. 220
1Introducere
Cursul de PSIHOPATOLOGIE SI PSIHIATRIE, î și propune introducerea studen ților
înscriși la programul de studii de licen ță Psihologie în problematica complex ă a tulbur ărilor
mintale, pentru a facilita în țelegerea acestora și dezvoltarea competen țelor de investigare /
evaluare si interven ție asupra pacientului cu tulbur ări psihice. Construc ția acestui curs s-a
dorit a fi o îmbinare între rigoarea și pragmatismul abord ării psihiatrice, strict necesar ă
pentru managementul prompt și eficient al pacientului cu tulbur ări psihice, pe de o parte și
„speculativismul” gândirii psihologice, orientat ă spre analiz ă, interpretare, spre descifrarea
întemeierilor unei tulbur ări și spre pătrunderea sensurilor acesteia, (uneori cu o marcat ă
tentă filosofică), ca și asupra modului particular în care pacientul tr ăiește boala.
Este un fapt de necontestat c ă medicul și psihologul au forma ții diferite și maniere
diferite de interpretare a faptelor și de interven ție, dar consider ăm că acest lucru este benefic
în psihiatrie și nu constituie nicidecum un obstacol. Ob stacolele posibile ar putea proveni
dintr-o insuficient ă înțelegere de c ătre psiholog a tulbur ărilor psihice și dintr-o eventual ă
tendință de abordare superficial ă și de suprafa ță a acestora.
În ciuda statutului controversat, insuficient precizat și uneori chiar contestat, al
psihologului în clinica psihiatric ă, consider ăm că acesta trebuie s ă aibă un rol fără echivoc în
echipa terapeutic ă, fără interferen țe sau suprapuneri cu rolul altor speciali ști, și respectând
premisa de baz ă că rolul fundamental în managementul pacientului și în diagnostic revine
medicului.
Diagnosticul nozografic este drep tul exclusiv al medicului, f ără ca acest fapt s ă excludă
contribuția psihologului, care, prin mijloace specifice, poate contribui la ob ținerea unor date
complementare pentru cunoa șterea clinic ă și la precizarea diagnosticului.
Diagnosticul nozografic (exclusiv medica l) are în vedere an aliza simptomelor și a
grupării lor, fapt ce permite încadrarea unei tulbur ări într-o categorie nozografic ă. Prin
natura sa, diagnosticul nozografic ignor ă particularit ățile individuale, re ținându-le pe cele
generale, în baza c ărora se realizeaz ă clasificarea.
Adesea îns ă, în situa ții complexe, precizarea diagnosticului implic ă o aprofundare a
simptomelor, evaluarea severit ății abaterilor în raport cu personalitatea premorbid ă,
stabilirea diferen țelor interindividuale pe baza anamnezei, a datelor clinice și a analizei
rezultatelor la teste, ceea ce face obiectul investiga ției psihodiagnostice. Deci,
psihodiagnosticul are o semnifica ție complementar ă în raport cu diagnosticul nozografic.
Prin urmare, rolul și contribu ția psihologului în echipa terapeutic ă și în practica
psihiatric ă ar consta în:
Participarea la activitatea de evaluare a condi ției psihiatrice a pacientului;
Participarea la supozi ția diagnostic ă și la precizarea diagnosticului, prin evaluarea
psihologic ă cu mijloace specifice;
Participarea la elaborarea proiectului de interven ție terapeutic ă și la realizarea lui.
Pentru a contribui la orientarea, dar și la realizarea proiectului de interven ție
terapeutic ă, psihologul are sarcina de:
a evalua starea prezent ă, ca și abaterea fa ță de personalitatea premorbid ă,
a evalua și a valorifica resursele pacientului.
A selecta metodele și mijloacele cele mai eficiente și compatibile cu particularit ățile
personalit ății pacientului.
În concluzie, pentru ca aceast ă complementaritate de roluri s ă se dovedesc ă eficientă,
psihologul și medicul trebuie s ă împărtășească aceeași paradigm ă, să vorbeasc ă aceeași
„limbă”, să recunoasc ă și să înțeleagă problemele pacientului.
Acestea au fost obiectivele acestei lucr ări, ca și rațiunile pentru care am insistat atât
asupra semiologiei și a criteriilor diagnostice (instrumente specifice medicului), dar, în egal ă
măsură, asupra modelelor teoretico-explicat ive, din perspectiva diverselor școli și curente
2psihologice (cadre de referin ță în înțelegerea mecanismelor unei tulbur ări), cât și asupra
posibilelor abord ări terapeutice, atât în criz ă cât și în perioadele intercri tice sau postcritice, și
chiar a abord ărilor profilactice a unor tulbur ări.
Obiectivele cursului
1. Cunoașterea principalilor indicatori ai st ării de sănătate și boala mintal ă
2. Dezvoltarea capacit ății de a identifica principalele modific ări patologice ale
proceselor psihice
3. Dezvoltarea abilit ății de a observa modific ările patologice în cursul
examinării stării prezente a pacientului
4. Dezvoltarea capacit ății de a recunoa ște tabloul clinic al unei tulbur ări
5. Exersarea in abordarea psi hologica a bolnavului psihic
Competen țe dobândite
1. Competen țe de utilizare a conceptelor fundamentale și a teoriilor
consacrate din domeniul psihopatologiei
2. Competen țe de explicare și interpretare a st ărilor, fenomenelor, proceselor,
mecanismelor psihice in contextual dinamic al diverselor categorii
nozografice
3. Competen țe de evaluare psihologic ă și de abordare diferen țiată a
pacienților in func ție de tulburarea psihic ă si de personalitatea premorbid ă
4. Competen țe de comunicare cu profesioni știi si cu clien ții prin utilizarea
limbajului psihopatologic de baz ă
Cerințe preliminare
Pentru realizarea acestor competen țe studentul trebuie s ă aibă cunoștințe și
capacități de nivel cel pu țin satisfăcător în domeniile: Fundamentele
Psihologiei , Psihologia personali ății..
Resurse
Pentru parcurgerea unit ăților de înv ățare este necesar ă coroborarea informa țiilor
teoretice cu informa țiile culese prin interviu clinic si abordare direct ă a persoanelor
cu tulburări psihice.
Modalități de lucru:
Pentru dezvoltarea competen țele proiectate este necesar ă o abordare activ ă a
suportului de curs, conceput în aceast ă manieră, cu implicare con știentă, activă și
responsabil ă a fiecărui student în asimilarea informa ției, tranformarea acesteia în
cunoștințe funcționale, dezvoltarea unor capacit ăți reale de investig are / evaluare /
intervenție a pacientului psihiatric si d ezvoltarea unor atitudini pozitive si
suportive, corespunz ătoare acțiunii eficiente în rolul prof esional pe care programul
de licența îl preg ătește. Aplica țiile sunt menite a determina cursantul ID s ă
reflecteze asupra problematicii puse în discu ție.
Sunt prev ăzute și continuări ale aplica țiilor individuale la tutoriale.
Bibliografia este unitar ă pentru întregul curs.
STRUCTURA CURSULUI Unitatea de înv ățare 1. NORMAL / ANORMAL. S ĂNĂTATE / BOAL Ă
MINTAL Ă
1. Clarificări conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale s ănătății mintale
3Unitatea de înv ățare 2. SEMIOLOGIE
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gândirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voin ței
7. Semiologia con științei
8. Semiologia motricit ății si a comportamentului expresiv
Unitatea de înv ățare 3 . MODELE PSIHOPATOLOGICE
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
Unitatea de înv ățare 4 . CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
Unitatea de înv ățare 5. TULBURARILE ANXIOASE
1. Clasificarea tulbur ărilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
Unitatea de înv ățare 6 . STRESUL SI TULBUR ĂRILE DE STRES
1. Conceptul de stres
2. Modalități de reacție la stres
3. Tulburarea acut ă de stres
4. Tulburarea de stres postraumatic
Unitatea de înv ățare 7. TULBURAREA ANXIOAS Ă GENERALIZAT Ă SI
TULBURAREA DE PANIC Ă
1 Tulburarea anxioas ă generalizat ă – tablou clinic
2 Etiologia tulbur ării anxioase generalizate
3 Abordare terapeutic ă
4 Tulburarea de panic ă – tablou clinic
Unitatea de înv ățare 8. TULBURAREA ANXIOAS Ă FOBICĂ
1. Tablou clinic
2. Forme clinice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutic ă
Unitatea de înv ățare 9. TULBURAREA ANXIOAS Ă OBSESIV-
COMPULSIV Ă
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulbur ării obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutic ă
Unitatea de înv ățare 10. TULBUR ĂRI SOMATOFORME SI DISOCIATIVE
1. Tulburări somatoforme – forme clinice
2. Tulburări disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutic ă
4Unitatea de înv ățare 11. TULBUR ĂRI AFECTIVE (DISPOZI ȚIONALE)
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, în func ție de severitate (depresia u șoară, depresia
moderată, depresia sever ă)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimic ă
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimic ă
Unitatea de înv ățare 12. SCHIZOFRENIA
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive și simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutic ă a schizofreniei
7. Mijloace de interven ție in vederea readapt ării și reinserției sociale a
pacientului schizofrenic
Unitatea de înv ățare 13. TULBURAREA DELIRANTA
1. Trăsături clinice ale tulbur ărilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale
Unitatea de înv ățare 14. TULBUR ĂRI DE PERSONALITATE
1. Conceptul de personalitate anormal ă
2. Specificul diagnostic ării tulburărilor de personalitate
3. Tipuri de tulbur ări de personalitate
4. Etiologia tulbur ărilor de personalitate
Durata medie de studiu individual
• 125 ore pentru întreaga disciplin ă (pentru 5 credite x 25 ore = 125 ore
ore)
• Total ore disciplina: 2 curs + 1 seminar = 42 ore, din care:
o 14 ore sunt alocate studiului suportului de curs
o 28 ore sunt alocate pentru rezolvarea temelor de (auto)
evaluare și elaborarea portofoliului final
• Restul de 83 de ore se folo sesc pentru aprofundarea cunoa șterii, în func ție
de ritmul propriu de înv ățare
Evaluarea
Se realizeaz ă pe baza portofoliului și a examenului final
• portofoliul final con ține probele de evaluare de la finalul cursului – 30%
• examenul final – 70 % – cuprinde dou ă probe
o un test de cuno ștințe (grilă)
o un subiect aplicativ (studiu de caz)
Discipline deservite
Studiul acestei discipline se constituie ca fundament pentru cursutile de
Introducere in psihoterapie si Psihoterapie cognitiv ă.
5
UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 1.
NORMAL / ANORMAL.
SĂNĂTATE / BOAL Ă MINTAL Ă
Obiectivele cursului
La finalul cursului st udentul va fi capabil:
o Să defineasc ă conceptele normalitate – anormalitate; s ănătate – boal ă
mintală
o Să analizeze critic miturile privind anormalitatea
o Analiza critic ă a criteriilor de definire a anormalit ății
o Să identifice criteriile s ănătății mintale
CUPRINS
1. Clarificări conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale s ănătății mintale
4 ore Durata medie de studiu individual:
• 2 ore pentru rezolvarea aplica țiilor
• 2 ore de documentare suplimentar ă
Oamenii sunt destul de pu țin preocupa ți să defineasc ă normalitatea, poate
și datorită caracterului s ău tautologic. Ea pare a se defini prin sine îns ăși, pare a fi
implicită și cosubstan țială ființei noastre.
Ce înseamn ă a fi normal? Înseamn ă a fi “ca noi”, cei mul ți. Anormalitatea
constituie excep ția. Ea este cea care frapeaz ă, este strident ă, uneori ne însp ăimântă,
alteori ne amuz ă, uneori ne uime ște, alteori ne dezgust ă. Orice contrariaz ă
reprezentările noastre asupra normalit ății este imediat etichetat ca “anormal”.
Cineva și-a propus și chiar a început s ă construiasc ă o rachetă în miniatur ă, care să
zboare cel pu țin 100 km., cu trei oameni la bord. “Nu-i normal” – vom gândi –
pentru asta trebuie s ă lucrezi la NASA”. Și totuși este posibil, iar to ți cei angaja ți
în acest proiect se plaseaz ă la limita superioar ă a normalit ății și inteligen
ței.
Altcineva viseaz ă să construiasc ă o societate în care to ți oamenii s ă fie egali, s ă
munceasc ă în mod egal și să primeasc ă în mod egal. “Nu-i normal – vom exclama
– oamenii sunt diferi ți de la natur ă, au capacit ăți și resurse diferite”. Și totuși,
atâția oameni “normali” au împ ărtășit această idee anormal ă, încât am tr ăit cu toții
zeci de ani sub un regim comunist. De câte ori nu auzim pe strad ă replici de tipul
“băiatul acesta nu-i normal, poart ă cercei și are părul verde” sau “fata asta nu-i
normală, i-a intrat în cap s ă se facă cosmonaut”. Și câte astfel de fenomene
“anormale” nu s-au produs de-a lungul timpului. În reprezent ările oamenilor
normalitatea echivaleaz ă adesea cu conformismul. Tot ce se abate de la norme,
reguli, cli șee de evaluare, cutume este “anormal”.
În psihopatologie îns ă, normalitatea reprezint ă un sistem de referin ță în
funcție de care se diagnosticheaz ă o tulburare și se stabile ște severitatea sa, motiv
pentru care, în acest do meniu nu este posibil s ă operăm cu un concept cu o
6asemenea nedeterminare semantic ă. Cu toate acestea exist ă foarte pu ține defini ții
ale normalit ății. Criteriile dup ă care sunt diferen țiate normalitatea și anormalitatea
sunt relative. Cele dou ă stări se întrep ătrund în grade diferite, f ără a exista o strict ă
delimitare. Psihicul uman presupune uneori desf ășurări anormale (vise terefiante,
halucinații, iluzii) f ără ca personalitatea s ă poată fi considerat ă ca anormal ă, dar și
momente de luciditate pe fondul unei tulbur ări psihice, care nu justific ă totuși o
predicție optimist ă.
Normalitatea este abordat ă, în general, din perspectiva normelor
(Lăzărescu, 1997)
1. Norma statistic ă (este criteriul de analiz ă cel mai frecvent utilizat) :
Cu cât un fenomen este mai frecvent, cu atât este considerat mai normal; iar cu
cât este mai rar, cu cât se îndep ărtează mai mult de norma statistic ă, cu atât este
considerat ca fiind anormal. Func ționează drept norme anumite modalit ăți
atitudinale, reactive, expresive, comporta mentale, care sunt mai frecvente într-un
context socio-cultural și servesc drept cadre de referin ță pentru comportamentul
deviant. Gorgos afirm ă însă că “Normalul ca norm ă statistică nu pare semnificativ
decât parțial în cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea
plan față de cele calitative”1. Din aceast ă perspectiv ă anormalitatea este
considerat ă ca îndepărtare de la norm ă și se poate manifesta:
¾ în sens pozitiv – genii, supradota ți, paranormali
¾ in sens negativ prin deficit func țional și de performan ță, destructurare,
dizarmonie, dezorganizare
2. Norma ideal ă (valorică) se refer ă la idealul de normalitate, atât din
punct de vedere individual, cât și comunitar și reprezint ă tipurile ideale pe care le
promoveaz ă anumite culturi (ex: figuri de er oi, legende, modele educative etc.).
3. Norma func țională reflectă măsura în care o persoan ă își exercită rolul
în sistemul supraordonat (cât de adaptat și eficient este în familie, la serviciu, ca
cetățean, etc.), gradul de ajustare a co mportamentului la diverse solicit ări și situații
de viață.
Conceptul de anormalitate are o sferă semantic ă foarte mare, ceea ce face
dificilă o definiție exthaustiv ă și unanim acceptat ă a sa. A defini anormalitatea
presupune a explica nu doar ce este anorma l, ci mai ales ce nu este anormal.
Există numeroase mituri și credințe empirice în leg ătură cu anormalitatea.
Kendall și Hammen (1998, pg. 5) citeaz ă câteva dintre cele mai frecvente:
1. persoană care a dezvoltat odat ă o tulburare psihic ă, nu va mai fi
niciodată normală
2. Bolnavii psihici prezint ă o deteriorare cognitiv ă severă și ireversibil ă
etc.
3. Persoanele cu tulbur ări psihice sunt imprevizibile și periculoase.
În realitate, multe dintre aceste credin țe sunt infirmate par țial sau total de
practica psihiatric ă.
1. Adesea tulbur ările psihice sunt temporare, întinzându-se pe durata a
câteva săptămâni sau chiar zile și sunt urmate de perioade de
normalitate. Se întâmpl ă uneori chiar ca o persoan ă să trăiască un
singur episod de boal ă în întreaga via ță. În cele mai multe cazuri
remisiunea este total ă, iar persoana revine la nivelul anterior de
funcționare psihic ă.
2. Sunt binecunoscute cazuri de oameni cu o inteligen ță sclipitoare care au
traversat în via ță episoade de tulbur ări psihice (Churchil, Lincoln, Van
Gogh, Eminescu etc.). Este adev ărat că anumite tulbur ări psihice severe
(în general psihotice) se pot întinde pe o perioad ă mai lung ă, pot induce
7modificări psihice mai dramatice sau sunt reziduale, în sensul c ă
anumite simptome persist ă, uneori cu o intensitate atenuat ă, dar, cu
medicamenta ție adecvat ă, cu suport din partea familie și o asisten ță
psihologic ă eficientă, persoanele în cauz ă pot fi reintegrate social și
familial, pot duce o viat ă activă și productiv ă și pot avea o conduit ă
adaptativă.
3. În ceea ce prive ște gradul de periculozitate acesta nu este mai ridicat
decât în popula ția general ă. Este adev ărat că în anumite tulbur ări
psihice pot apare desc ărcări intense de furie (e x. raptusul depresiv,
furorul maniacal etc.), în cursul c ărora bolnavul poate deveni auto sau
heteroagresiv. De asemenea, anumite simptome pot induce un risc de agresivitate mai mare, cu m ar fi, de ex., halucina țiile auditive (care pot
fi uneori imperative, dând anum ite comenzi bolnavului), unele
halucinații vizuale cu caracter însp ăimântător, terefiant sau diferite
forme de delir, dar acest patt ern nu este valabil pentru to ți bolnavii. În
general bolnavii psihici periculo și sunt cei care au manifestat un
potențial agresiv premorbid.
De asemenea, Kendall și Hammen supun unei analize critice o serie de
criterii in func ț
ie de care se define ște frecvent anormalitatea:
1. Frecven ța statistic ă. Dacă normalitatea define ște ceea ce este
frecvent și tipic, anormalitatea exprim ă ceea ce este atipic și rar. Acesta îns ă nu
poate fi considerat ca un criteriu definitoriu. Este adev ărat că anumite tulbur ări
psihice sunt mai pu țin frecvente (ex. personalit ățile multiple), dar cu siguran ță
foarte mul ți oameni au traversat uneori in via ță episoade nevrotice, au
manifestat atacuri de panic ă pe fondul unor probleme de natur ă existențială sau
au diverse fobii care le marcheaz ă viața mai mult sau mai pu țin. Putem
considera aceste experien țe ca fiind normale, pentru c ă ele vizeaz ă majoritatea
oamenilor? Sau, putem considera o persoan ă care prezint ă o anxietate puternic ă
înaintea sau un cursul unui eveniment major din via ța sa ca fiind anormal ă?
Putem considera geniul ca anormal doar pentru c ă este mai pu țin frecvent?
Frecvența statistică este un criteriu slab pentru a defini anormalitatea.
2. Suferin ța. Este adev ărat că adeseori anormalitatea induce suferin ță și
distres, dar acestea nu constituie criterii suficiente pentru a defini anormalitatea, pe de o parte pentru c ă multe persoane cu tulbur ă
ri psihice nu manifest ă
suferință (ex. persoanele euforice în puseu l maniacal major sau persoane cu
tulburare de personalitate antisocial ă), iar pe de alt ă parte suferin ța psihică și
distresul sunt adesea prezente in via ța noastră, în legătură cu diverse
evenimente de via ță pe care le tr ăim, fără ca acest fapt s ă justifice o încadrare in
domeniul anormalit ății.
3. Stranietatea experien țelor senzoriale . In acest sens anormalitatea ar
putea fi considerat ă ca o îndep ărtare de la o experien ță senzorial ă normală. Este
adevărat că experien țele senzoriale bizare (halucina țiile) se înscriu în categoria
fenomenelor psihotice și se manifest ă in general pe fondul unei tulbur ări psihice
mai severe, care constituie adesea urgen țe psihiatrice. Dar, cercet ări mai recente
(Roper Organization, 1992) demonstreaz ă că multe persoane au tr ăit experien țe
stranii sau neobi șnuite, mai ales în stare de trans ă sau extaz religios. Aceste
persoane raporteaz ă viziuni, halucina ții, experien țe in afara corpului,
comunicarea cu persoane decedate, etc., f ără să prezinte simptomele unei
tulburări psihice
4. Comportamentul șocant . Unele comportamente pot fi atât de șocante și
dezgustătoare încât pot fi considerate anormale în sine. Dar, dac ă luăm in
8considerare comportamente precum crima, violul, incestul, violen ța domestic ă etc.
vom constata c ă ele sunt determinate in mare parte de contextul social și sunt
adesea realizate de persoane care nu prezint ă tulburări psihice în antecedente și
care nu pot fi diagnosticate cu o tulburare psihic ă în prezent.
Prin urmare, linia de demarca ție între normal și anormal este greu de
trasat. O prim ă dificultate in definirea anormalit ății rezultă din marea diversitatea a
manifestărilor anormale și a gradului mare de r ăspândire. O a doua dificultate
rezidă din faptul c ă evaluarea anormalit ății se realizeaz ă de obicei pe baza
autoevalu ării și relatărilor bolnavilor despre experien țele trăite, relatări care sunt
adesea subiective cu tendin ță de subevaluare sau supraevaluare tr ăirilor.
Se accept ă în general de c ătre speciali ști că anormalitatea poate fi evaluat ă
in raport cu gradul de adecvare / inadecvare la real itate. În consecin ță, pentru a
defini anormalitatea sunt considerate dou ă criterii:
1. măsura în care comportamentul unei persoane produce dificult ăți in
funcționarea psihic ă, dificultatea sau incapac itatea de a juca un rol
adecvat în societate
2. măsura în care o persoan ă manifest ă un set consistent de tr ăiri
dezadaptative
Conceptul de sănătate este adesea considerat sinonim cu normalitatea.
Dar, așa cum afirma George Ionescu, “normalitatea vizeaz ă media și
normativitatea, pe când s ănătatea, plasat ă deasupra normei, are în vedere calitatea;
normalitatea se bazeaz ă în primul rând pe adaptare, în timp ce s ănătatea poart ă în
sine elemente și idei de valoare”2 Conceptele de normalitate / anormalitate sunt
mai generale decât cele de s ănătate mintal ă / boală psihică.
Deci , sănătate mental ă este o stare înscrisă pe fondul st ării de normalitate,
însemnând echilibru structural, atât din perspectiv ă internă (coerență internă a
personalit ății), cât și din perspectiv ă externă (echilibru adaptativ al organismului la
mediu). Maslow (1943) (adaptat dup ă Shives, 1990, pg.7) a dezvoltat primele
criterii pentru s ănătate mintal ă pe baza conceptelor de normalitate și adaptare:
1. Abilitatea individului de a se accepta pe sine și pe ceilal ți cât și natura
2. Abilitatea de a între ține relații apropiate cu ceilal ți
3. Capacitatea de a se pe rcepe lumea ca fiind real ă
4. Capacitatea de a lu a decizii pertinente
5. Optimismul și bucuria de a tr ăi
6. Independen ța în gândire și acțiune
7. Capacitatea de a se orienta dup ă standarde valorice
8. Capacitatea de a rezolva probleme și situații de viață
9. Consecven ța în comportament
10. Capacitatea de a-i asculta și respecta pe ceilal ți.
Complexitatea fenomenului face ca s ănătatea mintal ă să fie abordat ă de
diverși autori din perspective diferite, uneor i complementare, fapt ce se reflect ă în
multitudinea defini țiilor formulate dup ă diverse criterii. G Ionescu inventariaz ă
câteva dintre aceste criterii.
1. Sănătatea psihic ă în formulare negativ ă. Conform acestui criteriu
sănătatea este în țeleasă ca absen ță a bolii, punct de vedere exprimat de
J. Romano în defini ția sa “o persoan ă sănătoasă este o persoan ă relativ
lipsită de dureri, de disconfort și de invalidi tate”. Defini țiile formulate
pe baza acestui criteriu exprim ă un punct de vedere tehnicist, care
reduce rolul medicului la simpla înl ăturare a simptomelor.
2. Sănătatea psihic ă în formulare pozitiv ă. Definițiile formulate în baza
acestui criteriu iau în considerare gradul de adecvare a insului la
9solicitările mediului și eficiența sa funcțională, exprimate prin: reu șită
școlară și/sau profesional ă, adaptare social ă și familial ă, realism,
maturitate emo țională, autonomie etc.
3. Sănătatea psihic ă optimală se referă la “cea mai bun ă stare de s ănătate
în condițiile existente”, concept care se opune celui de “s ănătate
ideală”, considerat ca o utopie
4. Sănătatea ca adaptare . Definițiile formulate în baza acestui criteriu iau
în considerare capacitatea de adaptare flexibil ă a omului la sine și la
ceilalți. Adaptarea este îns ă un fenomen foarte general care se poate
realiza la diverse niveluri. Reinser ția și reintegrarea unui psihotic în
mediul familial și social, în condi țiile unei remisiuni par țiale constituie,
de asemenea, un fenomen de adaptare, f ără ca acest fapt s ă însemne
sănătate mintal ă
5. Sănătatea ca medie sau norm ă. Vizează criterii statistice care ofer ă
mai degrab ă informații asupra grupului decât asupra individului
6. Sănătatea ca proces și dezvoltare evidențiază capacitatea de
autoactualizare a poten țialului uman în plan biologic, psihologic și
social, aspectul s ău permanent și dinamic
7. Sănătatea ca factor de integrare social ă pune accentul pe “mediul și
istoria individului, pe capacitatea de integrare activ ă și de realizare a
acestuia în contextul social și cultural în care tr ăiește”
8. Sănătatea ca valoare . Definițiile formulate în baza acestui criteriu
reiterează obligația fiecărui individ de a avea o atitudine pozitiv ă față
de propria s ănătate, de a o p ăstra și a o actualiza, pentru a- și putea
valorifica la maxim poten țialitățile și a se realiza ca fiin ță activă
9. Sănătatea psihic ă din perspectiv ă morală. Sănătatea, deși reprezint ă
un bun individual, trebuie raportat ă la sistemul de valori al societ ății în
care un loc important îl ocup ă valorile morale. O mare parte a
tulburărilor psihice î și dobândesc un caracter morbid tocmai prin
abaterile de la normele mora le, înscriindu-se mai degrab ă în aria
psihopatologiei sociale
Nici una dintre aceste accep țiuni nu reprezint ă o abordare exthaustiv ă, ci
reprezintă mai degrab ă o perspectiv ă de abordare a s ănătății mintale, subliniind
astfel multidimensionalitatea fenomenului. S ănătatea mintal ă reprezint ă mai mult
decât absen ța bolii, decât o abordarea restrictiv ă a sănătății mintale, f ără o
perspectiv ă holistică și chiar decât o personalitate adaptat ă (Prelipceanu et al.
2000) Asocia ția American ă de Psihiatrie în ,,Glosarul psihiatric’’ define ște
sănătatea mental ă ca fiind „un succes simultan în munc ă, dragoste, crea ție, o
matură și flexibilă rezolvare a conflictelor între instinct, con știință, alți oameni și
realitate”
(Shives, 1990, pg. 5)
Marmor descrie sănătatea mental ă ca “acea stare a rela țiilor dintre individ
și mediul s ău în care structura personalit ății este relativ stabil ă, iar stresul se afl ă în
limita capacit ăților de rezolvare”.
Organizația Mondial ă a Sănătății definește sănătatea mintal ă ca „o stare
pozitivă de bine, de încredere a individului în propria valoare, în demnitatea și
valoarea celorlal ți, abilitatea persoanei de a- și gestiona lumea interioar ă de gânduri
și sentimente, de a- și organiza via ța și de a-și asuma riscuri, de a ini ția, dezvolta și
susține relații personale mutuale satisf ăcătoare și capacitatea psihicului de a se
adapta dup ă șocuri și stress.”
Deși nu exist ă o definiție unanim acceptat ă, se consider ă că “sănătatea
mentală este o stare pozitiv ă, în care persoana este responsabil ă și autodirectiv ă,
10 Test de autoevaluare:
1. Argumenta ți relativismul semantic al conceptelor de normalitate /
anormalitate
2. Argumenta ți valoarea și limitele criteriului statistic în definirea normalit ății
3. Analizați critic și susțineți cu argumente for ța sau slăbiciunea criteriilor de
definire a anormalit ății
4. Identifica ți cinci criterii ale s ănătății mintale și explicați rolul lor pentru
asigurarea unei st ări de bine fizic, psihic și social
capabilă de autocon știentizare și autoevaluare, iar comportamentul s ău este în
general acceptat de grupul c ăruia îi apar ține”.
„În dimensiunea psihodinamic ă, funcțională, adaptativ ă și de
intercomunicare, s ănătatea mintal ă reprezint ă abilitatea individului de a men ține
balanța între emo țiile pozitive și negative, prelucrarea pozitiv ă a experien țelor
negative, dezvoltarea proceselor psihice, a capacit ăților de rezisten ță și adaptare
(de depășire a stresului), a comportamentului și comunic ării, a abilit ăților de a crea
și de a se recrea”3
Deci sănătatea trebuie considerat ă ca o stare de confort fizic, psihic și
social . Sănătatea mintal ă reflectă capacitatea individului de a- și comunica
emoțiile, de a da și primi, de a munci singur și împreun ă cu alții, de a accepta
autoritatea, de a avea sim țul umorului, de a- și rezolva conflictele emo ționale.
Factorii care influen țează starea de s ănătate mental ă:
Practica clinic ă a permis identificarea unui ansamblu de factori care
influențează starea de s ănătate, fiind implica ți în etiologia tulbur ărilor psihice.
¾ Factori genetici. Unii autori consider ă că există o serie de gene
responsabile de starea de s ănătate, la fel cum exist ă gene responsabile de
starea de boal ă. Oamenii se deosebesc între ei prin: gradul de reactivitate
la solicit ările mediului, gradul de toleran ță la efectele stresului,
activitatea neuro-vegetativ ă specifică.
¾ Condiții din copil ărie (climatul afectiv) și modul în care sunt satisf ăcute
trebuințele fundamentale ale copilului: trebuin ța de dragoste, trebuin ța de
securitate, trebuin ța de acceptan ță (afiliere). Se consider ă ca fiind
condiții negative : deprivarea (separarea) timpurie de unul din p ărinți (în
special de mam ă), respingerea parental ă, rivalitatea între fra ți, lipsa de
comunicare în familie.
¾ Circumstan țele de via ță pozitive cum ar fi succesul școlar, reu șita în
căsătorie, o profesie pe baze voca ționale (nu numai existen ța unei
ocupații), securitate financiar ă sunt favorabile men ținerii sănătății, în
timp ce s ănătate fizică precară, sărăcia, șomajul, mariajul nereu șit sau
conflictual, e șecul școlar cresc vulnera bilitatea la boal ă.
Boala psihic ă – poate fi considerat ă ca un ansamblu de manifest ări psihice și
comportamentale, patologice, datorate unor circumstan țe negative de ordin social,
psihologic, genetic, fizi co-chimic sau biologic.
Boala mental ă reflectă :
– inabilitatea de a reac ționa la stress, dând frâu liber unor comportamente
impulsive, reac ții inadecvate și inacceptabile
– din punct de vedere social, incapacitat ea de a se adapta propriilor expecta ții
dar și cerințelor sociale.
11Tabel 1. S ănătate / boal ă mintală – abordare comparativ ă4
Sănătate psihic ă Boal ă psihică
Acceptarea de sine (con știința de
sine) și a celorlal ți – adaptare 1. Inadaptare (con știința de sine și
de alții deficitar ă)
2. Capacitatea de a între ține relații
interpersonale puternice și de durat ă 2. Incapacitatea de a stabilii rela ții
sau de a men ține relații de durat ă
3. Abilitatea de a tolera sau de a
reacționa la stress – Revenirea
(redresarea) la o stare normal ă după
o tulburare 3. Incapacitatea de a reac ționa
(intoleran ță la stress și frustrații)
4. Capacitatea de a lua deciz ii 4. Dificultatea de decizie
5. Acceptarea responsabilit ății de
acțiune 5. Iresponsabilitate sau inabilitatea
de a-și asuma responsabilitatea
6. Optimism 6. Pesimism
7. Recunoa șterea limitelor și
posibilităților 7. Nerecunoa șterea limitelor și a
posibilităților
8. Independen ța și autonomie 8. Dependen ța
9. Abilitatea de a percepe realitatea 9. Percep ția inadecvat ă a realității
10. Abilitatea de a rezolva probleme
10. Inabilit ăți în rezolvarea
problemelor
11. Capacitatea de a amâna gratificarea 11. Necesitatea unei gratifica ții
imediate.
Bibliografie
1. Gorgos C. (sub red.)(1985) – Vademecum în psihiatrie , Ed. Medical ă,
București
2. Ionescu G. (1995) – Tratat de psihologie medical ă și psihopatologie , Ed.
Asklepios, Bucure ști
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton Mifflin
Company, Boston
4. Lăzărescu M. (1994) – Psihopatologie clinic ă, Ed. Helicon, Timi șoara
5. Riga S., Riga D., Mih ăilescu R., Tudorache B., (2004) – Sănătatea mintal ă si
stresul: priorit ăți ale societ ății moderne , Revista român ă de sănătate mintal ă,
vol.11, nr.1
6. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing ,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
REZUMAT
Capitolul prezint ă o abordare sintetic ă a principalelor concepte psihopatologice
normalitate / anormalitate, s ănătate psihic ă / boală. Sunt analizate criteriile
relevante pentru diferen țierea starilor analizate si o abordare comparativ ă a
stării de sănătate și a stării de boal ă psihică
12UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 2:
SEMIOLOGIE
Obiectivele cursului
La șfîrșitul cursului studen ții trebuie s ă fie capabili: :
1. să descrie principalele simpto me ale proceselor psihice
2. să identifice simptomele în descrieri de caz
CUPRINS
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gândirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voin ței
7. Semiologia con științei
8. Semiologia motricit ății si a comportamentului expresiv
20 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 14 ore studiu suport curs
¾ 6 ore pentru temele de (auto) evaluare
Semiologia este acea parte a ps ihiatriei care se ocup ă cu studiul
simptomatologiei bolilor psihice, consid erând simptomele drept indicatorii ai
deteriorării funcționării psihice și drept criterii de diagnostic.
Din punct de vedere psihologic, simptomul psihic reprezint ă întotdeauna o
abatere de la func ționarea normal ă a unei func ții psihice, func ționare ce serve ște ca
sistem de referin ță în evaluarea intensit ății și gravității deterior ării funcției
respective. Dar, psihologia abordeaz ă sistemul psihic dintr-o perspectiv ă holistică,
fiind acceptat ă ca axiomatic ă afirmația că nici o func ție psihică nu acționează
independent, ci se articuleaz ă sistemic cu celelalte func ții, în contextul unei
construct mai amplu care este pers onalitatea. Variabilitatea manifest ărilor psihice
fac din psihologie un domeniu probabilist. Ceea ce pentru o persoan ă reprezint ă o
abatere sever ă, în raport cu personalitatea sa anterioar ă și cu criterii interne și
externe de eficien ță funcțională, la o altă persoană poate reprezenta un nivel de
funcționare cvasi-normal ă, care se articuleaz ă cu alte componente și asigură un
nivel func țional, mai mult sau mai pu țin eficient.
Personalitatea uman ă este rareori perfect echilibrat ă, ea fiind în general
dizarmonic ă, în sensul accentu ării sau prevalen ței unor tr ăsături, fără a ieși din
limitele normalului. Adesea, un echilibru perfect poate eviden ția o stereotipie sau
chiar o anomalie în dezvoltare. Pe fondul normalit ății apar și fenomene patologice
de tipul halucina țiilor (ex. halucina țiile hipnagogice și hipnapompice), tot a șa cum
pe fondul unui deterior ări patologice marcante pot exista segmente care
funcționează în parametri normali sau chiar la limita superioar ă a normalului. În
plus trebuie s ă avem în vedere faptul c ă sistemul psihic uman dispune de
posibilități compensatorii, ce pot atenua în mare m ăsură efectele func ționării
deficitare într-un segment psihic afectat.
Pentru psihiatru, simptomul psihic nu reprezint ă doar o tulburare a unei
funcții psihice, ci semnul unei st ări de boal ă. El se articuleaz ă cu alte simptome,
are, de cele mai multe ori, o baz ă neurofunc țională, pune în eviden ță un
13dezechilibru homeostatic, are o anumit ă intensitate și durată și, prin toate aceste
determinări se constituie ca un criteriu de diagnostic.
După intensitatea exprim ării simptomelor și mai ales dup ă calitatea și
gravitatea tulbur ării, se poate diferen ția o simptomatologie nevrotic ă, una
psihotică, simptome de dezadaptare, de s ubdezvoltare sau de deteriorare a
funcționării pshice. Simptomatologia bolilor psihice este de o variabilitate
extremă, putând eviden ția uneori manifest ări subclinice, inaparente sau disimulate,
de o importan ță covârșitoare pentru precizarea diagnosticului și pentru rapiditatea
și eficiența interven ției terapeutice.
Cele afirmate în rândurile de ma i sus ar putea crea impresia c ă psihologul
și psihiatrul abordeaz ă simptomul din perspectiv e relativ diferite, chiar
antagoniste. În re alitate, cele dou ă perspective sunt complementare și numai
această articulare între cele dou ă modalități de abordare poa te constitui condi ția de
bază a unei ac țiuni coerente cu o singur ă finalitate major ă: ameliorarea condi ției
psihologice a pacientului psihiatric.
Ceea ce pentru psihiatru constituie un criteriu deosebit de important în
precizarea diagnosticului și în organizarea tratamentului, pentru psiholog deschide
un domeniu de explorare / investigare subordonat ă aceluiași scop. În ambele
situații, exigen ța este aceea și: capacitatea de a sesiza, a observa, a numi, a descrie
și a înțelege manifest ările psihice și de a le organiza în mod sistematic. „A vedea și
a descrie sunt dou ă lucruri pe care fiecare crede c ă le poate face și de care, totu și,
puține persoane sunt capable … vedem întotdeauna mai bine ceea ce ne a șteptăm să
vedem sau ceea ce am înv ățat să vedem.”5
Acesta este motivul pentru care în aceast ă lucrare, destinat ă cu predilec ție
formării psihologilor în dome niul psihopatologiei și psihiatriei, am alocat un
capitol semnificativ abord ării semiologiei. Men ționăm că abordarea este strict
didactică, având drept scop abilitarea de a identifica, descrie și înțelege
simptomatologia, f ără a face referire la aspecte specifice ale evalu ării, care vor
face obiectul altei lucr ări.
Semiologia proceselor senzoriale
Semiologia proceselor senzoriale cunoa ște o mare variabilitate de
manifestări, care pot fi clasificate în tulbur ări predominant cantitatice și tulburări
predominant calitative
1. Tulbur ări predominant cantitative :
1.1. Hiperestezia
1.2. Hipoestezia
2. Tulbur ări predominant calitative:
2.1. Iluzii
2.1.1. Iluzii vizuale
2.1.1.1. Metamorfopsiile
2.1.1.2. Porropsiile
2.1.1.3. Pareidolia
2.1.1.4. False recunoa șteri
2.1.1.5. Fenomene: ,,deja vu, deja vecu, deja conu’’
2.1.1.6. Iluzia sosiilor
2.1.2. Iluzii auditive
2.1.3. Iluzii olfactive și gustative
2.1.4. Iluzii viscerale
2.1.5. Iluziile modific ării schemei corporale
2.2. Agnoziile
2.2.1. Agnozii vizuale (cecitate psihic ă):
142.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia):
2.2.3. Agnozia culorilor:
2.2.3.1. Discromatopsia central ă
2.2.3.2. Amnezia culorilor
2.2.3.3. Afazia culorilor
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbal ă)
2.2.5. Agnozia spa țială (cecitate spa țială)
2.2.6. Agnozia auditiv ă (cecitate auditiv ă / surditate psihic ă)
2.2.6.1. = surditate verbal ă
2.2.6.2. = amuzie
2.2.7. Agnozie tactil ă
2.2.7.1. amorfognozie
2.2.7.2. astereognozie
2.2.7.3 achilognozia
2.2.8. Agnozia schemei corporale :
2.2.8.1. Asomatognozie 2.2.8.2. Hemisomatognozie 2.2.8.3. Hemidiaforie 2.2.8.4. Anozodiaforia 2.2.8.5. Anozognozie
2.3 Halucina țiile :
2.3.1 Halucina ții auditive
2.3.2 Halucina ții vizuale
2.3.3 Halucina ții autoscopice
2.3.4 Halucina ții gustative-olfactive
2.3.5 Halucina ții tactile
2.3.6 Halucina ții viscerale (Cenestopatia – form ă particular ă a
halucinațiilor viscerale)
2.3.7 Halucina ții privind schema corporal ă (somatognozice)
2.3.8 Halucina ții motorii și kinestezice
1. Tulbur ări predominant cantitative :
1.1. Hiperestezia reprezintă coborârea pragurilor senzoriale
,
suprasensibilizarea la excitan ți anterior subliminali. Este tr ăită de individ ca o
creștere a intensit ății senzațiilor și percepțiilor. Se manifest ă în: surmenaj, st ări de
suprasolicitare fizic ă și nervoasă, în fazele de debut ale bol ilor infecto-contagioase,
la debutul unor tulbur ări psihice.
1.2. Hipoestezia reprezintă creșterea pragului senzorial , o scădere a acuit ății
senzoriale. Este frecvent ă în stări nepatologice (vârst ă înaintată, sub efectul
tranchilizantelor). În patologie, apare în boli de natur ă neurologic ă sau care
afectează analizatorii (dermato, ORL, etc.)
În tulburări psihice apare cu predilec ție în:
• stări reactive acute, dup ă stress,
• tulburări disociative și de conversie,
• schizofrenie,
• oligofrenie,
• tulburări de conștiință,
• în nevroze scade pragul de reactibilitate, ceea ce duce la
hipoestezie psihic ă (crește iritabilitatea).
2. Tulbur ări predominant calitative:
Manifestări patologice:
2.1 Iluziile
152.2 Agnoziile
2.3 Halucina țiile.
2.1 Iluziile
Iluziile perceptive sunt percepții deformate ale unui obiect real și concret ,
având drept cauze, la persoanele normale, fie ac țiunea unui mecanism neuro-
fiziologic (fenomenul centr ării), fie condi țiile precare de recep ție sau stări psihice
speciale (ex: frica).
Iluziile patologice sunt percepții false cu obiect , dar adesea înso țite de
interpretări delirante, modificarea lucidit ății sau sc ăderea aten ției, memoriei,
proceselor asociative. Dac ă persoana normal ă se delimiteaz ă critic și corecteaz ă
imaginea perceptiv ă eronată, bolnavul consider ă percepția sa ca fiind real ă, uneori
susținând-o cu argumente.
Clasificarea iluziilor
2.1.1 Iluzii vizuale sunt cele mai frecvente și polimorfe (diverse).
2.1.1.1 Metamorfopsiile sunt impresii de modificare și deformare
ale obiectelor și spațiului. Ele pot fi:
¾ micropsii – obiectele par mic șorate
¾ macropsii – obiectele se m ăresc
¾ dismegalopsii – obiectele se alungesc, se r ăsucesc.
2.1.1.2. Porropsiile sunt impresii de modificare a distan țelor până la
obiect (lărgire sau strâmtare).
2.1.1.3. Pareidolia este o iluzie în care imagini anodine (norii de pe
cer, desenul unui covor) sunt percepute ca fiind animale, fiin țe
fantastice, mon ștri (ex: identificarea unui ochi în desenele de pe
covor). 2.1.1.4. Falsele recunoa șteri sunt identificări greșite de persoane,
fără a se confunda cu confuzia de persoane. Sunt frecvente în st ările
maniacale, fiind explicate prin labilitatea și dispersia aten ției sau ca
urmare a desf ășurării accelerate a proceselor asociative. Apar în
stări confuzionale, sindromul Korsakow, tulbur ări disociative,
sindroame demen țiale (de origine neurologic ă).
2.1.1.5. Fenomene de “deja vu, deja vecu, deja conu” constituie o
variantă a falselor recunoa șteri, care se bazeaz ă pe tulburarea
recunoașterii în memorie Ele apar în depersonalizare, derealizare,
epilepsii de lob temporal. 2.1.1.6. Iluzia sosiilor , frecventă în schizofrenie, const ă în faptul c ă
o persoan ă cunoscut ă nu este identificat ă ca atare, ci ca având
oarecare asem ănare cu aceasta; bolnavul crede c ă o persoan ă
cunoscută
, (de obicei persecutor) este multiplicat ă, iar chipul s ău a
fost luat de alte persoane cu alte identit ăți.
2.1.2. Iluziile auditive sunt percep ții deformate ale stimulilor auditivi.
Constau uneori în impresia c ă unele sunete sunt mai intense sau mai clare,
conturate sau dimpotriv ă mai discrete (iluzie cantitativ ă). Alteori impresia fals ă
poate fi produs ă de excitan ți reali (ex: pic ături de ap ă), care sunt percepute de
bolnav ca strig ăte de dezn ădejde, injurii. Tendin ța de a lua ceva drept altceva
trebuie diferen țiată de interpretarea senzorial ă, în care pacientul identific ă corect
stimulul, dar îi atribuie o semnifica ție personal ă.
2.1.3. Iluziile olfactive și gustative constau în perceperea eronat ă a
mirosurilor și gusturilor. Sunt mai pu țin frecvente, dar foarte diagnostice, fiind
deseori subsumate unor interpret ări delirante.
2.1.4. Iluzii viscerale sunt percep ții eronate ale func ționării unor organe,
implicate frecvent în ipohondrie sau în st ări delirante.
162.1.5. Iluziile de modificare a schemei corporale reprezintă percepția
deformată a mărimii, formei, greut ății și poziției propriului co rp. Ele pot fi
tulburări totale a schemei corporale, cu senza ția de cre ștere sau sc ădere a
dimensiunii sau greut ății corpului sau tulbur ări parțiale, de modificare a
dimensiunilor sau de transpozi ție a părților corpului (,,picioarele îi ies pe geam’’).
În cazul leziunilor organice, aceste reprezent ări dispar prin controlul vederii, dar
reapar dup ă încetarea controlului vizual. Se întâlnesc în schizofrenii, tulbur ări de
conștiință, intoxica ții, tulbur ări fobice (dismorfofobie = tulbur ări în perioada
adolesceței).
Concluzii: Iluziile pot fi întâlnite și la persoane normale, în anumite
circumstan țe, datorită unor modific ări fiziologice sau st ări febrile. În patologie, ele
apar în tulbur ări neurologice sau disfunc ții la nivelul analizatorilor. În general, sunt
percepute pe fondul tuturor tulbur ărilor nevrotice sau psihotice (tulbur ări obsesive,
fobice, disociative / schizofrenie, st ări delirante, depresii), având anumite
particularit ăți în funcție de tulburare.
2.2. Agnoziile
Agnoziile sunt defecte de integrare gnozic ă, de transformare a excita ției în
senzație și a senza țiilor în imagine perceptiv ă. Se datoreaz ă unor leziuni ale
centrilor de integrare nervoas ă (aria de proiec ție a analizator ilor). Studiul
agnoziilor a început la jum ătatea secolului trecut, când Jackson (neurolog de
formație) diferen țiază anumite tulbur ări psihice de etiologie neurologic ă, sub
denumirea de impercep ții. Mai târziu, Freud le-a dat numele de agnozii, definite ca
tulburări de recunoa ștere a mediului fizic. Bolnavul agnozic pierde ca pacitatea de a
recunoaște obiecte, de și funcția senzorial ă este intact ă și conștiința clară.
2.2.1. Agnoziile vizuale (cecitatea psihic ă) constau în dificult ăți de
recunoaștere a obiectelor sau persoanelor, de și vederea este intact ă și conștiința
clară (în leziuni de lob occipital stâng). În unele cazuri mai severe bolnavul se
comportă ca și cum n-ar vedea ( cecitate psihic ă). Uneori agnozia are un aspect
global, bolnavul nerecunoscând în ansa mblu obiecte sau grupuri de obiecte
(simultagnozie ). De cele mai multe ori îns ă, cecitatea psihic ă vizează
recunoașterea detaliilor (motiv pentru care r ămâne adesea nediagnosticate);
bolnavul recunoa ște obiectele folosin du-se de repere (mi șcarea, culoarea, utilitatea,
contextul, care faciliteaz ă recunoașterea).
2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia) . Bolnavul nu
recunoaște persoane foarte cunoscute, sau nu se recunoa ște pe sine în oglind ă. Se
datoresc unor leziuni ale lobului occipital drept.
2.2.3. Agnozia culorilor constă în nerecunoa șterea culorilor, uneori fiind
asociată cu amnezia culorilor.
2.2.3.1. Discromatopsia central ă – tulburare de recunoa ștere a
culorilor, mai ales când sunt plasate în centrul câmpului vizual. Deși bolnavul recunoa ște culorile și le denume ște corect, el nu le
poate diferen ția. Se investigheaz ă cu Lânurile colorate Holmgreen
sau tabelele Ishihara.
2.2.3.2. Amnezia culorilor
– bolnavul distinge culorile, dar nu
cunoaște denumirea lor.
2.2.3.3. Afazia culorilor presupune dificult ăți în denumirea
culorilor, f ără ca bolnavul s ă fie amnezic.
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbal ă) constă în:
• dificultăți de înțelegere a limbajului (scris sau verbal):
– dislexie – nu înțelege silabe, începutul sau sfâr șitul
cuvântului
– alexie – nu înțelege întregul cuvânt sau, în forme mai
17grave, nu în țelege textul scris. Este o afec țiune rară. În
general tulburarea implic ă cuvinte sau silabe.
• dificultăți de scriere:
– disgrafie
– agrafie .
• pierderea capacit ății de a recunoa ștere cifre: acalculie, care poate fi
la rândul s ău:
– asintactic ă – dificultăți de așeza numărul corespunz ător
unor opera ții matematice
– asimbolic ă – dificult ăți de a recunoa ște și utiliza
simbolurile matematice.
2.2.5. Agnozia spa țială (cecitate spa țială) este o tulburare a percep ției
spațiului privind aprecierea distan țelor, localizarea obiectelor în spa țiu, tulbur ări
ale vederii stereoscopice. Se datoreaz ă unor leziuni în lobul parietal (sau în zone
asociative: parieto-occipital)
2.2.6. Agnozia auditiv ă (cecitate auditiv ă / surditate psihic ă) se datoreaz ă
unor leziuni în lobul temporal
2.2.6.1. surditatea verbal ă – imposibilitatea de identificare a
sunetelor sau a cuvintelor. 2.2.6.2. amuzia – imposibilitatea de identificare a melodiilor.
2.2.7. Agnozie tactil ă:
2.2.7.1. amorfognozia – imposibilitatea de a recunoa ște forma și
volumul obiectelor. 2.2.7.2. astereognozia – imposibilitatea de a recunoa ște obiectul în
sine. 2.2.7.3. achilognozia – dificult ăți de recunoa ștere a consisten ței,
durității și asperității obiectelor.
Agnozia interfereaz ă cu afazia și duce la nerecunoa ș
terea semnifica ției
obiectelor.
2.2.8. Agnozia schemei corporale se datoreaz ă unor leziuni ale lobului
parietal drept. Este adesea asociat ă cu hemiplagie.
2.2.8.1. Asomatognozie – nerecunoa șterea formei totale a propriului corp
2.2.8.2. Hemisomatognozie – nu recunoa ște doar o jum ătate din corp
2.2.8.3. Hemidiaforie – o hemisomatognozie asociat ă cu o tulburare
psihică, bolnavul se raporteaz ă la boală cu un oarecare amuzament
2.2.8.4 . Anozodiaforia – indiferen ță față de boală
2.2.8.5. Anozognozie – nerecunoa șterea bolii.
Cauzele agnoziei:
– traumatismele craniene, cel mai adesea leziuni ,,contre coup’’ (lovirea
într-o parte determin ă leziuni în partea opus ă, datorită presiunii
intracraniene mai mari în partea opus ă);
– cauze de natur ă vasculară; nu este vorba neaparat de o ruptur ă de vas, ci
de o invazie a elementelor sanguine, datorit ă rigidizării peretelui
sanguin;
– hipertensiune în faze avansate;
– atrofii corticale (la b ătrâni) dau forme mai discrete; la b ătrâni agnoziile
nu apar singure, se pot asocia cu tulbur ări de vorbire și de motricitate,
conducând la sindromul afazo-apraxo-agnozic;
– ingestia unor substan țe sau intoxica ția cu gaze.
2.3. Halucina țiile
Halucina țiile reprezintă patologia major ă a senzorialit ății, care evoc ă
tulburări psihopatologice definite ca ,, percepții fără obiect’’ (obiectul nu
18acționează asupra organelor de sim ț, deși bolnavul are o percep ție clară a acestuia).
Clasificarea manifest ărilor halucinato rii se realizeaz ă în funcție de form ă și de
gradul de manifestare și convingere a subiectului privind realitatea lor:
2.3.1. Halucina țiile funcționale se produc atunci când perceperea unor
excitanți obiectivi determin ă apariția unor percep ții false (de ex. pacientul percepe
bătaia ceasului sau pic ătura de ap ă, dar aude concomitent voci care îl încurajeaz ă,
îl amenin ță sau îi comenteaz ă acțiunile); halucina ția durează atâta timp cât dureaz ă
excitantul real.
2.3.2. Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice care se plaseaz ă între
reprezentări foarte vii, intense și halucina ții slabe, care nu reu șesc să convingă
bolnavul asupra veridicit ății lor. De fapt sunt forme pr ehalucinatorii, care apar în
faza de debut sau de dispari ție a halucina țiilor.
2.3.3. Imaginile halucinatorii eidetice . Imaginea eidetic ă este o imagine
atât de intens ă și de detaliat ă încât are “calitate fotografic ă”. Spre deosebire de
percepție ea poate fi evocat ă, reproiectat ă în exterior sau suprimat ă voluntar. Astfel
de halucina ții fiziologice apar pe fondul normalit ății, înainte de culcare
(hipnagogice) sau la tr ezire (hipnapompice)
2.3.4. Halucinozele sunt definite de autorii francezi ca halucina ții de care
bolnavul se delimiteaz ă critic și le recunoa ște ca fiind nereale
2.3.5. Pseudohalucina țiile sunt definite ca o exacerbare a reprezent ărilor
până la intensitatea perceptual ă. Ele prezint ă o serie de caracteristici:
– nu au proiec ție spațială (nu sunt percepute în câmpul senzorial),
– nu sunt percepute pe c ăi senzoriale normale (bolnavul afirm ă: “văd cu
ochii min ții”, “aud cu urechile min ții”),
– au caracter xenopatic (str ăin de personali tatea, preocup ările
bolnavului),
– par a fi impuse din afar ă, de o forță străină,
– în raport cu ele pacientul dezvolt ă o intensă trăire afectiv ă (terifiante),
– se manifest ă în fază de debut a halucina țiilor.
2.3.6. Halucina ții propriu-zise sunt percep ții care apar în afara ac țiunii
unui stimul asupra organelor de sim ț, dar au o calitate similar ă percepției adevărate
(“percepții fără obiect”)
Caracteristici:
– au proiecție spațială,
– sunt percepute pe c ăi senzoriale normale,
– antreneaz ă convingerea deplin ă a bolnavului privind realitatea lor,
– au un grad variabil de intensitate, claritate și complexitate,
– au o anumit ă durată (pot fi intermitente sau continue),
– au o puternic ă rezonanță afectivă, cu sau fără conținut anxiogen.
Halucinațiile cunosc o mare diversitat e fiind clasificate în func ție de
analizatorul în care se produc
2.3.6.1. Halucina țiile auditive sunt cele mai frecvente la adul ți. Ele pot lua
forme diferite de zgomote, muzic ă sau voci. Vocile pot fi auzite clar sau
confuz, pot conversa cu subiectul sau pot discuta între ele despre subiect
(,,halucina ții la persoana a III-a’’). Unele voci par s ă anticipeze ceea ce
subiectul urmeaz ă să gândeasc ă sau îi pot rosti gândur ile (ecoul gândirii).
Clasificare:
• după gradul de complexitate :
– elementare (fo șnete, țiuituri)
– comune (recunoa ște sunete cunoscute)
– verbale.
• după continuitate:
19- discontinue (episodice)
– continue (împiedic ă pacientul s ă se odihneasc ă),
• după conținutul afectiv :
– favorabile (încuraj ări, laude)
– defavorabile (amenin țări, injurii, comentarii r ăuvoitoare)
– imperative (dicteaz ă bolnavului s ă realizeze un anumit act).
În psihopatologie se întâlnesc în:
• schizofrenii paranoide, unde au un caracter bizar și relativ
neinteligibil, între ținând delirul bolnavului.
• depresii – au con ținut acuzator
• manii – au con ținut laudativ.
2.3.6.2. Halucina țiile vizuale sunt percep ții vizuale ale unor obiecte ce nu
există în acel moment în câmpul vizual. Au în general un caracter terifiant, o
puternică rezonanță afectivă, sunt trăite cu un intens dramatism de c ătre subiect.
Pot fi clasificate în func ție de mai multe criterii:
• după dimensiune – ele pot avea o m ărime natural ă sau pot fi mai mari
(macroscopice) sau mai mici decât obiectele reale
• d.p.d.v. al proiec ției spațiale pot fi percepute în plan sau în relief, pot fi
campine (în câmpul vizual) sau extracampine (în afara câmpului vizual – ex în spate).
• d.p.d.v. al complexit ății pot fi:
– elementare (fosfene) – scântei, puncte luminoase
– complexe, percepute ca figuri sau obiecte informe
(fantasmascopii),
– scenice – pot fi statice (panorami ce) sau dinamice (cinematografice)
sau pot fi antrenate în tr-o derulare rapid ă, caleidoscopic ă, realizând
scene de vis
• d.p.d.v. al tr ăirii afective pot fi:
– anxiogene
– indiferente (sunt doar contemplate).
Indiferent de felul lor, halucina țiile vizuale antreneaz ă subiectivitatea
insului, conferindu-i o tonalitate afectiv ă pozitivă (intoxica ții cu droguri,
deliruri mistice) sau o tonalitate afectiv ă negativă (ex. în delirum tremens)
Se întâlnesc :
• la persoane normale în st ări de surmenaj sau în trecerea de la o stare de
veghe la somn
• în stări nevrotice reactive (stres puternic)
• în psihoze acute
• în stări confuzionale (tulbur ări de conștiință)
• în afecțiuni oftalmologice sau neurologice
• în afecțiuni neurologice
• în delirul alcoolic, frecvent sindromul Korsakow etc
2.3.6.3. Halucina ț
iile autoscopice realizează imagine dubl ă prin care
subiectul are percep ția vizuală a propriului corp sau a unor organe, de obicei
proiectate în afar ă. Se întâlnesc în st ări de involu ție senilă, stări demen țiale,
toxicomanii (mescalin ă, LSD).
2.3.6.4. Halucina țiile gustative și olfactive sunt percepute ca gusturi sau
mirosuri nepl ăcute sau pl ăcute. Ele se reg ăsesc frecvent în st ări delirante cu
conținut persecutor și stări confuzionale.
2.3.6.5. Halucina țiile tactile constau în impresia de atingere a suprafe ței
cutanate (arsur ă, înțepătură, rece, fierbinte) Sunt mai pu țin frecvente dar foarte
20diagnostice (pun în eviden ță stări psihice grave). Apar în psihoze toxice, st ări
demențiale pe fond de deteriorare cognitiv ă, în depresii, mai ales în cele de
involuție, unde se asociaz ă adeseori cu negativismul alimentar.
2.3.6.6. Halucina ții viscerale constau în senza ția prezen ței unei fiin țe
străine în corp, senza ția schimb ării poziției unor organe sau senza ția distrugerii lor.
Foarte frecvent au localizare genital ă, fiind tr ăite ca violuri di recte sau de la
distanță (isterii și schizofrenia paranoid ă).
Cenestopatia nu este o halucina ție propriu-zis ă, deși unii autori (Porot)
vorbesc de halucina ții cenestopate. Cenest opatia este o senza ție fără corespondent
real, localizat ă la nivelul unui organ sau apar at, dar manifestarea respectiv ă nu este
consecutiv ă unei leziuni. Ea se pr oduce pe fondul integrit ății anatomo-func ționale
a organului. În manifest ări, cenestopatia mimeaz ă simptomele bolii organului
respectiv.
Caracteristici:
– au caracter pasager (migrator),
– sunt invocate intens, cu participare afectiv ă mai mare decât simptomele
reale (dramatizare),
– nu sunt condi ționate de factori interni sau externi psihostresan ți sau
traumatizan ți,
– nu respect ă periodicitatea și ritmicitatea bolii pe care o imit ă,
– nu pot fi înscrise într-un context simptomatologic,
– sunt continue (spre deosebire de durerea real ă care trece).
2.3.6.7. Halucina țiile somatognozice (privind schema corporal ă)
constau în senza ția de modificare a corpului sa u a unor segmente (ex . membru
fantomă).
2.3.6.8. Halucina ții motorii și kinestezice sunt percepute ca senza ții de
mișcare ale corpului sau segmentelor corpului.
Halucinațiile au o dinamic ă evolutiv ă. În momentul apari ției provoac ă
pacientului o tr ăire puternic anxioas ă însoțită de nelini ște, groaz ă. Pacientul
încearcă să se ascund ă, să se apere, are o atitudine caracteristic ă în funcție de
natura halucina țiilor. Ulterior bolnavul se obi șnuiește, colaboreaz ă cu halucina țiile,
trăirea afectiv ă este redus ă în amplitudine. Uneori are tendin ța de disimulare,
ascunzându-le ca pe un secret penibil.
Prezența halucina țiilor în tabloul simptomatologic confer ă tulburărilor
psihice un caracter de urgen ță.
Semiologia gândirii
Tulburările gândirii pot fi predominan t formale, predominant de con ținut sau
tulburări ale expresiei verbale și grafice a gândirii
1. Tulbur ări de form ă :
1.1. Tulbur ări ale ritmului ideativ
1.1.1. Accelerarea ritmului 1.1.1.1. Mentism
1.1.1.2. Fuga de idei
1.1.2. Încetinirea ritmului 1.1.2.1. Vâscozitate psihic ă
1.1.2.2. Fanding mental 1.1.2.3. Baraj mental 1.2. Tulbur ări ale fluxului ideativ
1.2.1. Cre șterea fluxului ideativ
1.2.2. Sc ăderea fluxului ideativ
1.2.3. Dispari ția fluxului ideativ
21 1.3. Tulbur ări de coeren ță
1.3.1 Sl ăbirea asocia țiilor
1.3.2 Salata de cuvinte 1.3.3 Verbigera ția
2. Tulbur ări de conținut
2.1. Ideea dominant ă
2.2. Ideea obsedant ă
2.2.1. Obsesii ideative 2.2.2. Amintiri și reprezent ări obsesive
2.2.3 Îndoielile obsesive 2.2.4 Obsesiile fobice 2.2.5 Obsesiile impulsive 2.2.6 Ritualurile obsesive 2.3. Ideea prevalent ă
2.4. Ideea delirant ă
2.5. Ideea hipocondriac ă.
1. Tulburări predominant formale:
6
1.1 Tulburări ale ritmul ideativ
1.2 Tulburări ale fluxului ideativ
1.3 Tulburări ale coeren ței
1.1 Tulburările ritmului ideativ afectează succesiunea ideilor sub dou ă aspecte:
accelerare sau încetinire. 1.1.1. Accelerarea fluxului ideativ constă într-o succesiunea mai rapid ă a
ideilor și se poate manifesta :
¾ la persoanele normale se manifest ă în func ție de structurile
temperamentale, pe fond de oboseal ă, după o perioad ă prelungit ă de
efort, mai degrab ă seara, dup ă consum de substan țe stimulatoare
(cofeină, teină, alcool)
¾ în situații clinice se manifest ă în stări febrile, în intoxica ții accidentale
sau voluntare (consum de droguri sau substan țe psihotrone), în st ări
hipomaniacale și maniacale, în schizofrenia hebefrenic ă.
Forme patologice:
1.1.1.1 Mentismul este o form ă particular ă de accelerare a ritmului ideativ,
care se caracterizeaz ă printr-o succesiune rapid ă
a ideilor și reprezent ărilor,
într-o manier ă tumultuoas ă, situație față de care subiectul se delimiteaz ă
critic, dar nu reu șește să stăpânească desfășurarea gândurilor (apare și ca
tulburare de memorie).
Se manifest ă în:
¾ stări de intens ă tensiune nervoas ă sau oboseal ă prelungit ă,
¾ intoxicații ușoare cu alcool, tutun sau cofein ă,
¾ intoxicații cu substan țe psihotone, psihedelice,
¾ în schizofrenie mentismul apare de obicei în cadrul simptomului de
automatism mental, subiectul având convingerea delirant ă că
fenomenul îi este indus din afar ă.
¾ în manie se descrie ,,fuga de idei’’; fuga de idei const ă într-o
accelerare progresiv ă a ritmului și fluxului gândirii; gândurile și
conversația pacientului se deplaseaz ă cu repeziciune de la un
subiect la altul, f ără a afecta îns ă logica discursului; schimb ările
rapide de subiect sunt intelegibile deoarece au coeren ță logică, dar
prezintă o serie de caracteristi ci precum folosirea asocia ților prin
asonanță (perechi de cuvinte cu sonoritate similar ă), a rimelor și a
22jocurilor de cuvinte.
Accelerarea ritmului ideativ se manifest ă de regul ă într-un context
simptomatologic al ături de sporirea fluxului ideativ, cre șterea forței imaginative și
de reprezentare, cre șterea capacit ății de evocare, hiperprosexie, toate fiind
exprimate prin logoree, deci se manifest ă o accelerare de ansamblu a întregii vie ți
psihice ( tahipsihie ).
1.1.2. Încetinirea ritmului ideativ constă într-o rărire a ideilor, care se succed
la o oarecare distan ță. Se manifest ă la persoane normale: în func ție de structurile
temperamentale, predominant matinal, în st ări de surmenaj sau ca urmare a
administr ării unor sedative
În patologie se manifest ă în: oligofrenie, st ări de deteriorare cognitiv ă,
schizofrenie, depresii (mai pu țin cele nevrotice).
Forme patologice:
1.1.2.1. Vâscozitatea psihic ă este specific ă epilepsiei. Ideile par rupte de
context, aderente și nesusținute afectiv; vâscozitatea se poate manifesta
atât în plan verbal (în limbaj și comunicare), cât și în plan motric (mi șcări
lente, “lipicioase”) 1.1.2.2. Fandingul mental constă într-o sl ăbire progresiv ă a fluxului
ideativ; ideile par a curg e normal, apoi ritmul sl ăbește treptat.
1.1.2.3. Barajul mental – ideile par brus c întrerupte, ca și cum succesiunea
ar fi anulat ă. Întreruperea subit ă a gândurilor este resim țită ca un fel de
golire a min ții. Uneori aceast ă experiență este trăită de persoane în stare de
anxietate sau oboseal ă. În form ă extremă însă, blocajul gândirii se
manifestă ca o întrerupere extrem de abrupt ă și constituie o important ă
indicație pentru diagnosticarea schizofren iei. Blocajul gândirii sugereaz ă
cu atât mai mult schizofrenia, cu cât pacientul interpreteaz ă acest simptom
într-o manier ă delirantă, susținând, de exemplu, faptul c ă gândurile i-au
fost sustrase de un persecutor. Încetinirea ritmului ideativ nu evolueaz ă singular, ci se înscrie și ea într-un
context simptomatologic al ături de sc ăderea fluxului, a for ței imaginative,
hipomnezie și hipoprosexie, ansamblu numit bradipsihie .
1.2. Tulbur ări ale fluxului ideativ
În tulbur ările fluxului gândirii sunt modificate atât viteza cât și volumul
gândurilor. La una din extreme se afl ă presiunea gândurilor , când ideile sunt
neobișnuit de abundente și variate
și se deruleaz ă rapid, iar la cealalt ă extremă se
află sărăcia gândurilor.
1.2.1. Creșterea fluxului ideativ constă în sporirea num ărului de idei, ceea
ce determin ă creșterea ritmului ideativ, deci cele dou ă modificări apar în acelea și
condiții.
1.2.2. Scăderea fluxului ideativ constă în sărăcirea gândirii, asociat ă cu o
scădere a ritmului. Se întâlne ște la persoanele normale în situa ții de concentrare
asupra unei idei sau la persoa nele cu nivel cognitiv sc ăzut.
În psihopatologie se întâlne ște frecvent în schizofrenie, unde se
înregistreaz ă o scădere progresiv ă a fluxului – fenomen numit hemmung – și la
persoanele depresive.
1.2.3. Dispari ția fluxului ideativ (anideație) este un fenomen rar întâlnit.
Se poate constata la epileptici în timpul accesului epileptic, în st ări comatoase, în
stări confuzionale.
1.3. Tulbur ări ale coeren ței:
1.3.1 Tulburările coeren ței ideative constau în sl ăbirea asocia ților,
pierderea sau ruperea leg ăturilor dintre idei. Discursul pierde caracterul logic, se
desfășoară aleator și exprimarea verbal ă devine lipsit ă de conținut și neinteligibil ă.
23Conversa ția îi apare interlocutorului ca fiind încâlcit ă și ilogică. Ea nu poate fi
lămurită prin întreb ări și informa ții suplimentare. Sl ăbirea asocia țiilor nu trebuie
confundat ă cu gândirea persoanelor anxioase sa u a celor cu deficit intelectual.
Persoanele anxioase devin mai coerente atunc i când se simt în largul lor, iar cei cu
deficit intelectual î și pot exprima ideile mai clar dac ă interlocutorul î și simplific ă
întrebările. În cazul sl ăbirii asocia țiilor, pe m ăsură ce încerc ăm să lămurim
gândurile pacientului, le în țelegem tot mai pu țin. Slăbirea asocia țiilor poate
îmbrăca diferite forme. Mutarea calului sau deraierea const ă în saltul de la un
subiect la altul, fie la sfâr șit, fie la mijloc de propozi ție, fără legătură logică între
cele două subiecte și fără prezența formelor de asociere descris ă la fuga de idei.
Când aceast ă tulburare este extrem ă, ea distruge nu numai leg ătura între propozi ții
și fraze, ci și structura gramatical ă a discursului și devine salat ă de cuvinte
1.3.1. Salată de cuvinte este o form ă extremă a incoeren ței în care
bolnavul exprim ă o serie de cuvinte sub form a unui amestec neinteligibil și lipsit
de conținut ideativ.
1.3.2. Verbigera ția – repetarea stereotip ă a aceleia și propoziții sau a unor
cuvinte lipsite de în țeles; repeti ția poate avea tendin ța de rimă. Se manifest ă în
diferite forme de schizofrenie, st ări demențiale accentuate, tulbur ări de conștiință.
Efectele incoeren ței asupra conversa ției pacientului constau în a șa-numita
“vorbire al ături”. Aceasta este o stare în care pacientul pare mereu pe punctul de a
se apropia de problema în discu ție, fără însă a o atinge cu adev ărat niciodat ă.
2. Tulbur ări de conținut
Tulburările de con ținut ale gândirii sunt fenom enele cele mai studiate în
psihopatologie pentru c ă, prin caracterul lor aberant și prin abaterea de la f ăgașul
normal al gândirii și de la realitate, ele frapeaz ă interlocutorul și medicul. Formele
de manifestare ale tulbur ărilor de con ținut sunt diverse, și gradate ca severitate și
semnifica ție psihopatologic ă. Între acestea se înscriu: ideea dominant ă, ideea
obsedantă, ideea prevalent ă, ideea delirant ă, ideea hipocondriac ă.
2.1. Ideea dominant ă: poate apare în urma unui eveniment sau a unei
situații cu o anumit ă încărcătură afectivă (discuție, spectacol, lectur ă etc.) când se
desprinde din contextul celorla lte idei pe care le domin ă. În general se supune
controlului voluntar. Datorit ă caracterului s ău reversibil, ideea dominant ă rămâne
în sfera normalului. Poate fi mai frecvent ă la omul dezam ăgit, surmenat, astenizat
(scade for ța psihică).
2.2. Ideea obsedant ă este o idee agresiv ă care izbucne ște și invadeaz ă
gândirea, impunându- se con științei, deși este în dezacord cu aceasta. În ciuda
faptului c ă pare str ăină și contradictorie fa ță de personalitatea insului, de și
pacientul îi recunoa ște caracterul parazitar și chiar lupt ă împotriva ei, de cele mai
multe ori nu reu șește să o învingă. Rezisten ță opusă de pacient, împreun ă cu lipsa
de convingere în ceea ce prive ște veridicitatea ei, s unt criterii ce diferen țiază
obsesiile de ideile de lirante. Ideea obsedant ă poate avea diferite intensit ăți în
manifestare, fiind mai puternic ă pe un fond de oboseal ă, dezamăgire, disconfort
somatic și mai slab ă când persoana se simte securizat ă, protejată afectiv, odihnit ă,
cu un tonus emo țional pozitiv. Poate apare conjunctural și în situații normale, când
suntem obseda ți de o problem ă, de o persoan ă sau de posibilitatea unei boli.
În patologie este frecvent ă la persoane cu structur i obsesionale, în nevroza
obsesivă, în tulburarea de persona litate obsesiv-compulsiv ă, în stările depresive.
Obsesiile se poate prezen ta clinic sub mai multe forme
2.2.1. Obsesiile ideative sau gândurile obsesive sunt idei sau fraze repetate,
care îl tulbur ă și îl indispun pe pacient. Ele invadeaz ă conștiința, realizând
o așa-numită intoxicație prin idee . Ideea obsesiv ă este de regul ă dihotonic ă,
sfâșiind bolnavul între dou ă alternative, care îi între țin o stare permanent ă
24de îndoial ă, neliniște, incertitudine (nu are for ță de convingere în fa ța lui
însuși; se întreab ă mereu dac ă a făcut bine sau nu, dac ă trebuia s ă facă
astfel sau nu). 2.2.2. Amintirile și reprezent ările obsesive constau în rememorarea unor
evenimente de regul ă de conținut neplăcut, jenant, dificil pentru subiect.
Uneori reprezent ările pot contrazice realitat ea, dar sunt extrem de
puternice, luând forma unor imag ini eidetice, bolnavul nereu șind să se
elibereze de senza ția de penibil.
2.2.3 Obsesiile fobice constau în teama nejustificat ă
față de persoane,
evenimente sau situa ții pe care pacientul încearc ă să le evite.
2.2.4 Îndoielile obsesive sunt teme repetate care exprim ă incertitudinea cu
privire la ac țiuni anterioare pe care paci entul le-a executat. (ex. dac ă a scos
fierul din priz ă sau dacă a încuiat u șa la plecare etc.) Temerea continu ă
conduce la verific ări repetate, de și subiectul este con știent că acțiunea a
fost îndeplinit ă. Adesea, în tendin ța de a evita aceste îndoieli, pacientul
face eforturi de a con știentiza și fixa în memorie ac țiunea concret ă, pentru
ca ulterior s ă o poată evoca
2.2.5 Obsesii impulsive (compulsive) cunosc aceea și procesualitate
obsesivă împingând subiectul la executarea anumitor ac țiuni sau acte
inacceptabile, ridicole, lipsite de sens (ex. a lua un cu țit și a lovi, a se
arunca înaintea ma șinilor, a trage cuiva p ălăria pe ochi pe strad ă etc.).
Deoarece îndeplinirea acestor acte ar putea avea consecin țe negative,
subiectul lupt ă cu ele, se încarc ă emoțional. Teama de a nu da curs ac țiunii
se numește compulsie. De și temele obsesive sunt variate, ele se pot încadra
totuși în 6 categorii: murd ărie și contaminare, agresiune, ordine, boal ă, sex
și religie.
2.2.6 Ritualurile obsesive sunt comportamente repetitive care par a avea un
scop și un conținut stereotip. Pacientul resimte dorin ța imperioas ă să le
îndeplineasc ă, deși le opune rezisten ță, considerându-le lipsite de sens.
Ritualurile pot lua forme foarte variate:
¾ ritualuri de verificare, care apar pe fondul îndoielilor obsesive,
¾ ritualurile de cur ățenie (ex. sp ălarea repetat ă a mâinilor),
¾ ritualurile de num ărare (num ăratul obiectelor de la locul de
muncă, al mașinilor de pe strad ă, număratul din 3 în 3 etc.),
¾ ritualurile de îmbr ăcare – îmbr ăcarea sau dezbr ăcarea într-o
anumită ordine
2.3. Ideea prevalent ă are un caracter morbid evident și se constituie ca
nucleul unui sistem delirant. Spre deoseb ire de ideile obsesive. care vin de la
periferia psihismului, ideea prevalent ă se situeaz ă în centrul con științei,
izbucnind parc ă din interiorul psihismului și subordonând întregul sistem
ideativ. De asemenea spre deosebire de ideea obsesiv ă, care mobilizeaz ă forțele
sanogenetice ale insului, ideea prevalent ă subordoneaz ă celelalte idei, care, în
loc să o contrazic ă, se articuleaz ă cu ea, o sprijin ă și îi servesc drept argumente.
Chiar și evenimentele din realitate sunt fo losite drept argumente, puncte de
sprijin, motiv pentru care ideea prevalent ă este considerat ă uvertura delirului.
Niciodată o idee obsesiv ă nu va evolua spre delir, deoarece ea vine din afara
psihismului și față de ea insul se delimiteaz ă critic, lupt ă împotriva ei. Ideea
prevalentă este pregnant patologic ă, exprimând o stare psihotic ă și precedând
delirul.
Ideea prevalent ă prezintă o serie de caracteristici care o diferen țiază de
alte idei:
– este neconcordant ă față de realitate dar în concordan ță cu sistemul
25ideativ al insului, care nu-i recunoa ște caracterul patologic
– prezintă o tendință de dezvoltare și de înglobare a evenimentelor și
situațiilor
– are o poten țialitatea patologic ă delirantă
– după un timp ideea prevalent ă reușește să realizeze o organizare și
sistematizare a celorlalte ideii și se structureaz ă ca idee delirant ă.
2.4. Ideea delirant ă este o credin ță susținută cu fermitate, pe baze
inadecvate, care nu este afectat ă de argumente ra ționale sau de eviden ța
contrariului. Ea nu este o credin ță convențională și nu este comprehensibil ă în
raport cu forma ția educațională și culturală a insului. De obicei exprimat ă limpede
și evoluând pe un fond de claritate a con științei ideea delirant ă nu corespunde cu
realitatea cu care se afl ă în opoziție
Ideea delirant ă prezintă o serie de caracteristici care îi confer ă specificul:
– este neconform ă cu realitatea și în contradic ție cu ea
– este o judecat ă eronată care domin ă conștiința pacientului și îi modific ă
în sens patologic comportamentul
– este rezistent ă la contraargumente și verificări
– este incompatibil ă cu atitudinea critic ă, bolnavul nesesizând esen ța ei
patologică. (Ex. ideea delirant ă a unei persoane c ă cei din jur vor s ă-l
otrăvească nu va fi modificat ă nici de rezultatele unor analize repetate,
nici de degustarea mânc ării de către cei din jur, nici de analizele de
laborator ale alimentelor etc.; dimpotriv ă, pacientul va g ăsi argumente
cu care s ă contrazic ă evidența: probele de mâncare analizate au fost
substituite, rudele gust ă din partea de mâncare care nu este otr ăvită,
doctorul este complicele celor care-i vor r ăul etc.
Datorită forței sale deosebite ideea delirant ă nu rămâne izolat ă ci se
organizeaz ă în sistem. Individul mobilizeaz ă în sprijinul ei nu numai toate celelalte
idei, dar și întreaga sa for ță afectiv-motiva țională și volițională în scopul impunerii
sistemului delirant.Claritatea și stringen ța argument ării și logica organiz ării sunt
atât de puternice încât convinge și pe ceilal ți de veridicitatea ideilor sale. Aceast ă
formă de contaminare psihic ă se numește delir indus .
Pe măsura evolu ției sale sistemul delirant se poate încapsula deoarece
bolnavul sim țindu-se ignorat sau neîn țeles, nu-și mai împ ărtășește ideile, dar ideea
nu dispare, ci î și păstrează forța.
Temele idea ției delirante sunt fo arte diverse. Cunoa șterea și clasificarea lor
relativă este foarte util ă datorită coresponden ței dintre idea ția delirant ă și
formele majore de afec țiune mintal ă
¾ Ideile delirante de persecu ție constau în convingerea subiectului c ă
anumite persoane îi vor produce prejudicii (morale, materiale sau fizice ), în inten ția de a-i strica reputa ția, a-l otr ăvi sau a-l înnebuni.
Pacientul se simte jignit de gesturile și cuvintele celor din jur, are
convingerea c ă este urm ărit, că împotriva lui se comploteaz ă.
Comportamentul lui poate fi, ini țial, defensiv și resemnat (schimb ări de
domiciliu, reducerea rela țiilor interpersonale) pentru ca, ulterior, s ă
devină revendicativ, acuzator sau chia r violent. În aceste situa ții se
poate produce inversarea de roluri, în sensul c ă persecuta ții devenind
persecutori.
¾ Ideile delirante de grandoare (expansive) constau în convingerea
subiectului c ă este o persoan ă deosebită, că are calități excepționale, că
este bogat. Uneori, dezvolt ă ideea că aparține unei familii bogate, de
rang mare, dar a fost substituit când er a copil, sau se crede înzestrat cu
puteri supranaturale și purtător al unor mesaje de esen ță divină.
26¾ Ideile delirante de inutilitate sunt specifice tulbur ărilor depresive și
constau în convingerea pacientului c ă erori neînsemnate din trecut vot
fi descoperite și el va fi pedepsit (specifi c depresiei este faptul c ă
pacientul consider ă că își merită pedeapsa) sau c ă actele sale sunt
lipsite de valoare, c ă nu este folositor familiei și că existența sa este
lipsită de sens.
¾ Ideile delirante de nega ție acoperă o gamă tematică foarte larg ă, de la
negarea realit ății unor obiecte sau persoane pân ă la negarea func țiilor
sale organice (de ex. credin ța că toate organele intern e îi sunt distruse,
în putrefac ție ). Uneori tematica lor vizeaz ă iminența morții proprii,
sfârșitul carierei sau sfâr șitul inevitabil al omenirii.
¾ Ideile delirante religioase, mai frecvente în secolul trecut, au fie un
conținut expansiv, bolnavul asistâ nd la un eveniment religios
extraordinar, fie depresiv (ex asist ă neputincios la judecata de apoi ).
¾ Ideile delirante de gelozie – mai frecvente la b ărbați – constau în
convingerea nestr ămutată a bolnavului c ă partenerul îl în șeală,
convingere care nu poate fi înl ăturată prin argumente ra ționale. Ca
urmare, pacientul î și urmărește soția, îi suspecteaz ă fiecare gest sau
privire, îi controleaz ă lenjeria sau îi caut ă în poșetă, etc. Adesea aceste
idei creeaz ă o stare de tensiune pacientului și conduc la acte agresive.
¾ Ideile delirante sexuale – mai frecvente la femei – apar adesea
secundar unor halucina ții resimțite la nivelul organelor genitale.
Pacienta se crede violat ă sau agresat ă, alteori se crede iubit ă de o
persoană important ă și inaccesibil ă, persoană pe care se poate s ă nu o fi
întâlnit niciodat ă.
¾ Ideile delirante de rela ție constau în convinge rea pacientului c ă
obiectele, evenimentele, sau persoanele din jur au semnifica ție
personală pentru pacient (de exemplu, un articol de ziar, o emisiune TV
îi sunt special adresate sau gestur ile unei persoane sunt considerate
semnificative pentru pacient ).
¾ Ideile delirante de influen ță sau control c onstau în convingerea
pacientului c ă ideile sau gândurile îi sunt controlate de o for ță
exterioară, sau că actele sale sunt determinate de o voin ță exterioar ă.
¾ Idei delirante de posedare a gândurilor pot lua mai multe forme:
– de inserție a gândurilor, caz în care pacientul crede c ă acestea i-au
fost introduse în minte de o for ță exterioar ă (trebuie diferen țiate de
gândurile obsesive care, de și neconforme cu personalitatea
subiectului sunt recunoscute ca apar ținându-i)
– de forțare a gândirii – convi ngerea pacientului c ă îi sunt extrase
gândurile; aceast ă formă este înso țită, uneori, de blocajul gândirii și
de credința pacientului c ă gândurile lips ă i-au fost sustrase de c ătre
persecutor. – de difuzare ( transmitere ) a gândirii – pacientul consider ă că
gândurile sale nerostite sunt, totu și, cunoscute de ceilal ți, prin
telepatie, sau alte modalit ăți.
Caracteristicile delirului în diferite entit ăți nozografice :
9 În hebefrenie – subtip al schizofreniei, cu debut localizat în general în
adolescen
ță, când personalitatea este nestructurat ă – datorit ă amplei
dezorganiz ări a personalit ății bolnavului, ideea delirant ă are o maxim ă
amplitudine îmbinând elemente onirice, de fabul ă sau mit. Dar
dezorganizarea personalit ății nu permite organizarea sistemului delirant
27și coerența ideilor (idee delirant ă este fragmentar ă și instabil ă,
manifestând un nerealism flagrant).
9 În schizofrenia paranoid ă se păstrează o anumit ă structur ă de
personalitate (debutul se manifest ă pe la 40 de ani), motiv pentru care
ideile delirante prezint ă o oarecare tematic ă, o anumit ă susținere și
persistență. Ideile sunt comunicate, au ad resabilitate, spre deosebire de
heberfenie unde erau doar af irmate. Bolnavul încearc ă să conving ă
anturajul de valoarea ideilor sale.
9 Paranoia este domeniul de maxim ă manifestare a ideilor delirante.
Puternica structur ă a personalit ății paranoicului confer ă ideilor rigoare și
stringență logică, forță persuasiv ă. Prezența delirului cronic sistematizat
demonstreaz ă angajarea prevalent ă a gândirii i paranoia.
9 În manie ideile delirante sunt fragmentare și nesistematizate, dar au un
puternic con ținut expansiv. În acest contex t apare delirul religios, de
grandoare, de aptitudi ni deosebite etc.
9 În depresie ideile delirante sunt mai frecvente, mai argumentate și mai
durabile decât în manie. De regul ă temele delirante sunt de culpabilitate
și inutilitate și, datorită elaborării retrospective di n depresie, ideile
delirante sunt sus ținute cu argumente din trecut.
9 În stările confuzionale ideile delirante sunt alimentate de patologia
senzorială psihotic ă (iluzii, halucina ții). Amploarea delirului este
condiționată de gradul de disolu ție a conștiinței. Datorit ă acestui fapt
ideile delirante sunt fragmentate și total nestructurate.
9 În stările de involu ție senilă delirul exist ă dar este mai pu țin bogat din
punct de vedere tematic, tema prevalent ă fiind prejudiciul; ideile nu au
forță și coerență datorită slăbirii generale a for ței psihice (b ănuiește că
este furat, i se vrea r ăul etc.). Ideile delirante sunt slab sistematizate și
vag argumentate, f ără rigurozitate logic ă.
9 În oligofrenie în general nu apar idei delirante decât în st ări
confuzionale. Insuficienta dezvoltare și organizare a personalit ății nu
permite elaborarea unui sistem delirant.
9 În epilepsie ideile delirante apar at ât în timpul crizei cât și post-critic,
mai ales în st ările de automatism ambulator, când pot genera acte
comportamentale auto- sau heteroagresive
Concluzii privind ideile delirante:
9 chiar dacă o idee delirant ă pare organizat ă în sector, afectând un anumit
segment al vie ții psihice (gândirea), ea este de fapt o expresie a întregii
personalit ăți a bolnavului.
9 prin conținutul său tematic și prin amploarea pe care o ia ea angajeaz ă
nivelul imaginativ .
9 prin caracteristicile sale – perseveren ță, fermitatea cu care este sus ținută
– ideea delirant ă demonstreaz ă prezența suportului afectiv –
motivațional ,
9 prin angajare și convingerea cu care insul lupt ă pentru impunerea ideilor
sale delirul cuprinde planul voli țional.
9 conținutul sistemului delirant este puternic marcat de fenomenologia
senzorială
9 adesea argumentele în sus ținerea delirului sunt aduse din trecut
implicând func ția mnezic ă (forța de evocare).
9 Odată constituit sistemul delirant angajeaz ă pe cel în cauz ă pe linia unei
anumite conduite, îi influen țează comportamentul .
Ideea delirant ă nu este un epifenomen, ci rezult ă din organizarea
28specifică a componentelor personalit ății.
Geneza delirului :
Bleuler opereaz ă o dublă sistematizare, diferen țiind delirul catatimic și
delirul holotimic .
¾ Delirul catatimic a mai fost numit și delir primordi al, izvorât din
complexe refulate de sorginte endogen ă, în virtutea c ărora bolnavul
interpreteaz ă și analizeaz ă excesiv, acord ă semnifica ții particulare
oricărui eveniment sau situa ții. Este vorba de un om interpretatiov care
suferă de o boal ă a semnifica țiilor. Este un delir sistematizat care apare
la persoane psihopate și paranoice. (Ex
: – are impresia c ă cineva îl
urmărește, sau îl spioneaz ă în permanen ță; orice gest sau ac țiune a
,,suspectului’’ es te interpretat ă ca o agresiune la adresa bolnavului).
¾ Delirul holotimic este derivat din pa tologia senzorial ă. Numit adesea
secundar el apare pe fondul altor afec țiuni. Este un delir amplu,
nesistematizat, evolu ția sa este determinat ă în mare m ăsură de cauzele
care l-au generat. Are o evolu ție de scurt ă durată în ciuda amplitudinii
și depinde de persisten ța factorilor etiologici.
Evoluția delirului
În afară de evolu ția legată de factorii etiologici, delirul are în general o
evoluție specific ă. Apare relativ brusc, se instaleaz ă repede, este ini țial incert,
disimulat, perioad ă în care bolnavul este confuz, dezorientat, uimit. Pe m ăsură
ce se structureaz ă îndoielile dispar iar bolnavul dobânde ște certitudinea asupra
veridicității ideii (delirul se cristalizeaz ă). După această perioadă de edificare el
încearcă să-și comunice ideile, s ă-i conving ă și pe ceilal ți de autenticitatea lor,
dar constat ă că este adesea contrazis, ironizat, neîn țeles, motiv pentru care
incapsuleaz ă delirul. Delirul nu se reduce ca amplitudine ci se restrânge ca arie,
nemaifiind comunicat decât unor pers oane considerate de încredere.
Restrângerea ariei de r ăspândire face ca individul s ă treacă ca un om aparent
normal. Alteori delirantul în țelege că delirul îi aduce prejudicii de ordin social.
La fenomenul de încapsulare se adaug ă și o tendin ță de disimulare, de
ascundere a convingerilor sale delirante. Uneori stringen ța logică, coerența și
forța de argumentare reu șesc să convingă persoane din antu rajul pacientului
rezultând un delir indus . Cu cât delirul este mai bine sistematizat, cu atât are o
evoluție mai îndelungat ă.
2.5 Ideea hipocondriac ă
Atunci când ideile dominante sau prevalente sunt orientate asupra st ării de
funcționare a organismului, considerat ca fiind afectat de diverse boli se
manifestă ideea hipocondriac ă.
Empiric ipohondria este considerat ă ca fiind impresia bolnavului de a avea o
disfuncție somatic ă, ceea ce impune necesitatea unei distinc ții între hipocondrie
și cenestopatie. Cenestopatia const ă în trăirea și perceperea disfunc ției la nivelul
unui organ, aparat sa u sistem. Ea reflect ă o situație prezent ă, asociată cu o stare
anxiogenă intensă. Hipocondria nu reflect ă o stare prezent ă de disfunc ție
somatică, ci mai degrab ă teama ca aceasta s ă nu se produc ă. Dacă bolnavul se
teme de ceea ce i s-ar putea întâmpla înseamn ă că, spre deosebire de
cenestopatie, hipocondria este proiectat ă în viitor, ceea ce reflect ă natura ei
ideațională. Hipocondriacul face mai mult o pr ofilaxie a unei posibile tulbur ări.
Ideea hipocondriac ă poate lua diverse forme. Uneori ia forma unei idei
dominante, marcat ă de o preocupare excesiv ă pentru starea de s ănătate. Alteori
29atinge note obsedante. Dincolo de preocupare, cel în cauz ă trăiește teama de a
nu se îmboln ăvii. In forme severe, apare ideea delirant ă care vizeaz ă
eventualit ăți imposibile și rezistă la orice argumente logice (ex: are un șarpe în
intestin care-i va devora or ganismul). Bolnavul se rela ționează ca un delirant.
Uneori pacientul prezint ă realmente o disfunc ție somatic ă, fie în ceea ce
privește funcționarea unui anumit organ, fie sub aspectul unor constante
biochimice (hiperglicemie, con ținut scăzut de calciu etc.). Unii pacien ți, în
tendința de a demonstra prezen ța bolii, recurg la investiga ții repetate și găsesc
uneori modific ări minore pe care le amplific ă. Aceasta este hipocondria cum
materia . Alteori pacientul este perfect s ănătos, dar nu nu poat e fi convins de
această evidență. Aceasta este hipocondria sine materia . Bolnavul din prima
categorie (cum materia) nu este mai pu țin hipocondriac decât cel din a doua
categorie (sine materia). Indiferent de gradul și forma sa de manifestare, ideea
hipocondriac ă are o tent ă delirantă. George Ionescu consider ă că orice
hipocondriac este un delirant în miniatur ă.
Semiologia limbajului
Limbajul este oglinda personalit ății, mod facil de cunoa ștere a pacientului.
Examinarea bolnavului se face exclusiv pr in comunicare, orice dificultate de
comunicare poate fi semnul unei tulbur ări psihice
I. Perturb ări ale func ției de comunicare :
1. Perturb ări ale caracterului adresativ
2. Perturb ări ale caracterului situativ
3. Perturb ări în ceea ce prive ște susținerea în comunicare
4. Perturb ări al subtextului.
II. Tulbur ări propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii B. Disfazii C. Dislalii
A. Dislogii
1. Tulbur ări de form ă :
1.1. tulburări de intensitate și timbru
1.2. tulbur ări ale ritmului :
1.2.1. hiperactivitate verbal ă:
– bavardaj
– tahifemie
– logoree
– verbigera ție
1.2.2. hipoactivitate verbal ă:
– hipoactivitate simpl ă
– bradifemie
– mutism:
– Mutism achinetic
– Mutism de etiologie psihic ă
– absolut
– relativ
– electiv
–
discontinuu
– stări înrudite cu mutismul:
– mutitate
– musitație
30- mutacism.
1.3. tulbur ări ale coeren ței verbale:
– incoeren ță simplă
– blocaj verbal – s a l a t ă de cuvinte
– stereotipiile verbale – onomatomania – palilalia – psitacismul – tumultus sermonius.
2. Tulbur ări de conținut :
2.1. tulbur ări la nivelul cuvintelor:
– paralogisme
– neologisme – glosolalia – jargomofazia. 2.2. tulbur ări la nivelul frazelor:
– stilul telegrafic
– agramatismele – paragramatismele – embolofazia – schizofazia – disocierea semantic ă
– dispersia semantic ă
– d i s o l u ția semantic ă.
B. Disfazii:
– surditate verbal ă
– intoxica ție prin cuvinte
– amnezia verbal ă
– parafazia – dissintaxia – dificult ăți de înțelegere a limbajului scris = alexia
C. Dislalii: – tulbur ări de pronun ție și articulare (obiectul logopediei).
I. Tulbur ări ale func ției de comunicare
1. Tulbur ările caracterului adresativ vizează orientarea comunic ării.
Caracterul adresativ este puternic perturbat în schizo frenie, unde bolnavul nu are
nevoie de partener (solilocviu).
2. Tulbur ările caracterului situativ vizează funcția de loc și context.
Caracterul situativ este puterni c perturbat la paranoici, care adopt ă un ton
impropriu situa ției (declamativ, suspicios), dar
și la schizofrenici, unde bolnavul
ignoră situația, dând frâu liber pulsiunilor sale f ără cenzură.
3. Tulbur ările în sus ținerea comunic ării afecteaz ă capacitatea de
argumentare și consecven ța în comunicare. Acest caracter poate fi perturbat în
dublu sens, fie prin inflexibilitatea și rigiditatea ideilor (delir, paranoia), fie prin
inconsecven ța ideilor (oligofrenie, schizofrenie).
4. Subtextul, asociat cu mijloace ex tralingvistice, asigur ă precizarea sau
nuanțarea mesajului. Este perturbat în schizo frenie (intens utiliz at), în forma sa
paranoidă, când bolnavul caut ă întotdeauna alt sens pentru cuvânt (r ăstălmăcire)
II. Tulbur ări propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii – cauze psihice
B. Disfazii – cauze neurologice C. Dislalii – tulbur ări de pronun ție și articulare.
31A. Dislogiile
1. Tulbur ări de form ă
1.1. Tulbur ări de intensitate și timbru: Timbrul suport ă modificări în
situații normale, în func ție de sex, vârst ă, temperament. În psihopatologie, o voce
de tonalitate sc ăzută apare în depresii, schizofrenie, st ări reactive, st ări de
insuficient ă dezvoltare cognitiv ă, involuție senilă, afecțiuni somatice, respiratorii,
stări terminale precomatoase, tratamente cu neuroleptice. O voce de intensitate
crescută apare în tulburarea de personalitate histrionic ă, emoțional-instabil ă sau
paranoidă, în paranoia și stări de excita ție maniacal ă.
1.2. Tulbur ări de ritm și debit apar în situa ții normale, în func ție de sex,
vârstă, temperament. În psihopatologie aceste tulbur ări se manifest ă în dublu sens,
fie ca hiperactivitate verbal ă, fia ca hipoactivitate verbal ă
1.2.1. Hiperactivitate verbal ă:
• Bavardaj – intensificare a debitului ideatic; în situa ții normale
se numește vorbărie, frecvent ă la femei și persoane extravertite;
în psihopatologie se manifest ă în isterie, excita ție maniacal ă
• Tahifemia constă în intensificarea ritmului, care este rapid, dar
fără conținut bogat; în psihopatolo gie apare în manie, st ări de
excitație.
• Logorea constă în intensificarea ritmului, debitului și fluxului
ideativ, având aspectul unei curgeri verbale; în psihopatologie
se manifest ă în excitație maniacal ă, intoxicații ușoare.
• Verbigera ția constă în intensificarea ritmului și debitului, cu
afectarea coeren ței și alterarea mesajului; const ă în repetarea
stereotipă a unor cuvinte și fraze neinteligibile.
1.2.2. Hipoactivitate verbal ă:
• Hipoactivitate simpl ă se întâlne ște la persoane timide,
inhibate, temperament melancolic , flegmatic, persoane în vârst ă,
stări de surmenaj. În psihopa tologie este caracteristic ă stărilor
nevrotice.
• Bradifenie constă în încetinirea ritmului. În psihopatologic
apare în st ări depresive (datorit ă accentului pus pe bolnav pe o
anumită idee), în schizofrenie, în insuficien ță cognitivă.
• Mutism constă în scăderea pân ă la dispari ție a debitului verbal.
– Mutism achinetic – anularea vorbirii și a motricit ății; are
origine neurologic ă, ca urmare a unor traumatisme la
nivelul trunchiului celebral și a SRAA (sistem reticular
activator ascendent);
– Mutism de etiologie psihic ă – legat de o boal ă psihică,
nu se înso țește cu tulbur ări de mișcare; cunoa ște mai
multe forme:
– mutism absolut, total, bolnavul nu comunic ă de
loc,
– mutism relativ, atunci când bolnavul comunic ă
din când în când, dar nu neap ărat prin mijloace
verbale
– mutism electiv, când bolnavul comunic ă doar cu
anumite persoane
– mutism discontinuu, situație în care bolnavul
uneori comunic ă, alteori nu.
– Stări înrudite cu mutismul :
– Mutitatea – imposibilitatea vorbirii, datorat ă unor
32leziuni în zona cortical ă a limbajului sau la nivelul
aparatului auditiv.
– Musitație – vorbire cu voce joas ă, în șoaptă,
neinteligibil ă (apare frecvent în schizofrenie)
– Mutacism – mutism deliberat, voluntar; apare în situa ții
normale, la simulan ți, sau în semn de protest; în
psihopatologie: în oligofrenie, involu ție senilă.
1.3. Tulbur ări ale coeren ței verbale :
• Incoeren ța simplă. În stări normale este exprimat ă prin limbaj
superficial, Poate apare și pe fond de oboseal ă. În psihopatologie: –
oligofrenie.
• Blocaj verbal – întreruperea brusc ă a comunic ării. Blocajul poate fi
normal, în st ări de tensiune afectiv ă negativă, sau anormal, la
persoane isterice, în sc hizofrenie. Nu se cunoa ște etiopatogenia
blocajului. Se presupune c ă este fie o idee care le anuleaz ă pe
celelalte, fie o halucina ție.
• Salata de cuvinte constă într-o asociere de cuvinte izolate. Apare
în stadiile avansate ale schizofreniei.
• Stereotipiile verbale constau în repetarea aceluia și cuvânt. În
psihopatologie apar în sc hizofrenie (hebefrenic ă și catatonic ă), în
stări de involu ție senilă.
• Onomatomania constă în repetarea unui cuvânt, cu tendin ță spre
rimă și rezonanță onomatopeic ă.
• Palilalia constă în folosirea stereotip ă a ultimului cuvânt din
propoziție. Se asociaz ă cu ecominia și ecopraxia (repetarea
cuvintelor, gesturilor, ac țiunilor interlocutorului ). În psihopatologie
apare în st ări de demen ță și schizofrenie.
• Psitacismul este o formă extremă de vorbire neinteligibil ă (frecvent
în intoxica ții grave), în care bolnavul folose ște cuvinte, dar acestea
nu se integreaz ă într-un context ideativ.
• Tumultus sermonius este o stare în care comunicarea este anulat ă
sub aspectul inteligibilit ății; se întâlne ște în stări terminale, com ă,
precomă.
2. Tulbur ări de conținut
Tulburările de con ținut contau în alterarea sens ului cuvintelor, care pot fi
modificate, fuzionate sau bolnavul le acord ă o semnifica ție diferită de cea comun ă.
Se înregistreaz ă două forme ale acestor tulbur ări:
2.1. La nivelul cuvintelor :
• Paralogisme – folosirea unui anumit cuvânt într-o accep țiune
particular ă (în psihopatologie: schizofrenie, st ări depresive, parafrenie.)
• Neologisme , care pot fi:
– active – cuvinte inventate cu scopul de a reda mai fidel un mesaj
propriu al bolnavului (în psihopa tologie: schizofrenie, isterie).
– pasive – ca rezultat al fuziunii unor cuvinte sau folosirea unui
anumit cuvânt existent în mod inadecvat.
• Glosolalia este un limbaj în care neologismele abund ă, deviind
limbajul de la func ția sa și dându-i un aspect bizar, automat,
incomprehensibil.
• Jargonofazia – neologismele creeaz ă un nou limbaj, care exprim ă cel
mai fidel ermetismul comunic ării la schizofrenici.
33 2.2. La nivelul frazelor (afecteaz ă stilul)
• Stil telegrafic – eliptic; apare în st ări de excita ție maniacal ă, în manie,
ca rezultat al tendin ței bolnavului de a exprima cât mai multe idei,
pentru care recurge la p ărți de vorbire secundare.
• Agramatismul – absența cuvintelor de leg ătură (conjunc ții propozi ții),
fraza reducându-se la scheletul ei, format din substantive și verbe.
• Paragramatismul – folosirea unor neoforma ții lingvistice, a unei
expresii bizare.
• Embolofagia (embololalia) constă în înserarea pe fondul unui discurs
normal a unor expresii str ăine (tăiere).
• Schizofazia – ruperea, trunchierea frazei.
Toate aceste modific ări conduc la o sl ăbire a leg ăturii dintre semnificat și
semnificant, la expansiunea sferei seman tice, ducând la: disper sie, disociere sau
disoluție semantic ă.
B. Disfazii:
Termenul de afazie prezint ă inconveniente pentru c ă poate exprima absen ța
totală a comunic ării; dar bolnavul afazic comunic ă într-o măsură mai mică, și mai
ales dorește să comunice. Din acest motiv s-a preferat termenul de disfazie , care
definește tulbur ări ale limbajului datorate unor leziuni cerebrale, de natur ă
tumorală, vascular ă, traumatic ă. Deoarece apar ca urmare a fragiliz ării peretelui
vascular, acestea sunt mai frecv ente la persoane în vârst ă, asociindu-se adesea cu
tulburări adiacente (hemiplagii, pareze etc). În cazul leziunilor discrete, dominante
sunt tulbur ările de vorbire.
Aceste tulbur ări au fost eviden țiate pentru prima oar ă în prima jum ătate a
secolului trecut de Lordat, care le descrie sub numele de alalie ; mai târziu Broca le
numește afemii pentru ca, ulte rior, TROUSEAU s ă utilizeze termenul de afazie .
• Surditatea verbal ă constă în dificultatea de a în țelege limbajul, în ciuda
faptului c ă bolnavul aude. Prezint ă diverse grade, în func ție de
gravitatea leziunii. În faze mai u șoare, bolnavul manifest ă surditate
pentru cuvinte dificile, reu șind să înțeleagă cuvinte simple, pe baza
cărora, într-o tendin ță de disimulare, poate reface mesajul. Pentru a
înțelege mesajul se folose ște și de contextul mimico-pantomimic sau de
mișcarea sau utilitatea obiectelor.
• Intoxicația prin cuvânt constă în repetarea unui cuvânt folosit de
interlocutor sau repetarea aceluia și răspuns pentru întreb ările care
urmează. Se asociaz ă adesea cu intoxicarea prin gest și repetarea
ordinului dat; etiologia este traumatic ă.
• Amnezia verbal ă constă în dificultatea reamintirii unor cuvinte, urmând
legea disolu ției memoriei (Delay), conform c ăreia se uit ă mai ușor
cuvinte mai abstracte, recent achizi ționate și mai greu cele familiare,
achiziționate în trecut.
• Parafazia constă în folosirea unor cuvinte deformate în locul celor
oportune d.p.d.v. semantic, dar nu ca urmare a deform ării cuvântului, ci
a amneziei semnifica ției lui; poate îmbrac ă 2 forme: parafazia literar ă,
care const ă în alterarea structurii fone tice a cuvintelor (inversarea
silabelor) și parafazia verbal ă care const ă în defectuoasa utilizare a
cuvintelor în fraz ă.
• Dissintaxia constă în alterarea structurii gramaticale; în forme severe
conduce la agramatism. În etapele ulterioare de evolu ție ale afaziei, când
bolnavul reînva ță să vorbeasc ă, apar neologisme și construc ții verbale
noi, care conduc la jargonofazie.
34Disfazicul prezint ă și tulburări ale limbajului scris, numite dislaxii .
• Alexia este o form ă foarte grav ă de tulburare a în țelegerii limbajului
scris, care poate lua mai multe forme:
– alexia verbal ă – dificultăți de înțelegere a textului;
– alexia silabic ă – dificultăți în înțelegerea silabelor;
– alexia literar ă – dificultăți de înțelegere a literelor din cuvânt.
– alexia motorie constă în imposibilitatea de a citi cu voce tare.
Semiologia memoriei
Tulburările de memorie pot fi sistema tizate sub aspect clinic în :
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomneziile 1.2. Amneziile 1.2.1. Amnezii de fixare (anterograde) 1.2.2. Amnezii de evocare (retrograde). 1.2.3. Amnezii lacunare 1.2.4. Amnezia tardiv ă
1.2.5. Amnezia electiv ă
1.3. Hipermneziile 2. Dismneziile calitative (paramnezii) : 2.1.Tulbur ări de sintez ă mnezice imediate
2.1.1. criptomnezia 2.1.2. false recunoa șteri
2.2.Tulbur ări ale rememor ării trecutului
2.2.1. pseudoreminiscen țele
2.2.2. confabula ția
2.2.3. ecmnezia 2.2.4. anecforia.
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomnezia constă în scăderea în diferite grade a for ței mnezice. Se
manifestă la persoane normale, în st ări de surmenaj, în st ări nevrotice, în st ări de
insuficient ă dezvoltare cognitiv ă (oligofreni, st ări de involu ție).
1.2. Amneziile, în sens strict, semnific ă pierderea total ă a capacit ății
mnezice, pr ăbușirea funcției mnezice. Clasifi carea se realizeaz ă în funcție
de debutul bolii
1.2.1. Amneziile anterograde se referă la evenimente tr ăite după
debutul bolii, fiind datorate mai ales sl ăbirii capacit ății de fixare a
imaginilor și evenimentelor noi. Se refer ă la incapacitatea insului de
a reda un eveniment tr ăit recent, în timp ce amintirile anterior fixate
sunt relativ bine conservate și putând fi înc ă bine redate.
Se manifest ă în:
– stări confuzionale
– sindromul Korsakov – tulbur ări afective bipolare (PMD)
– s t ări reactive
– s t ări nevrotice
– reac ții psihogene.
1.2.2. Amnezii retrograde (de evocare) sunt tulbur ări de memorie
care se întind progresiv spre trecut, pân ă în copilărie; sunt amnezii
progresive. Dup ă metafora lui Delay, memoria este un jurnal din
care insul smulge paginile de la sfâr șit, avansând spre cele de
început. Un alt model al amneziei retrograde este cel prezent în
35afazia Wernike, în care pacientul uit ă progresiv vocabularul și
cunoștințele însușite anterior; amnezia are un caracter progresiv, dar
nu de la prezent la trecut, ci de la complex la simplu; astfel se diminueaz ă și dispar achizi țiile cognitive, apoi reperele și nuanțările
afective și în final variabilitatea mimico-pantomimic ă.
1.2.3. Amneziile lacunare contituie un hiatus în memoria insului.
După metafora lui Delay, memoria pacientului care prezint ă amnezii
lacunare este un jurnal cu unele pagini albe.
Se manifest ă în:
– stări confuzionale,
– traumatisme craniene,
– accese de epilepsie,
– beția profund ă sau beția patologic ă.
1.2.4. Amnezia tardiv ă (întârziat ă) este legat ă de tulbur ări de
conștiință, dar nu se instaleaz ă concomitent cu perioada
confuzional ă (lacunar ă), ci treptat și numai dup ă o anumit ă
perioadă.
1.2.5. Amnezia electiv ă constă în ștergerea (uitarea) unor
evenimente, situa ții sau persoane, a c ăror trăire a fost acompaniat ă
de o stare afectiv ă negativă, motiv pentru care a fost numit ă
psihogenă sau afectogen ă.
1.3. Hipermneziile sunt tulbur ări ale func ției mnezice care constau într-o
exagerare a evoc ărilor, care apar multiple, tumultuoase, cu o marcant ă
tendință involuntar ă, îndepărtând subiectul de preocup ările prezentului.
Se manifest ă :
– la oameni s ănătoși în momente cu puternic con ținut
afectiv negativ sau pozitiv
– în psihopatia paranoid ă sau paranoia
– la unii oligofreni hidrocefali cu posibilit ăți remarcabile
de reținere a unor date, cifre, memorare având îns ă un
caracter pur mecanic
– în stări febrile, narcotice, sub efectul substan țelor
psihedelice.
1.3.1. Mentismul este o stare în care su biectul devine simplu
spectator al desf ășurării tumultuoase și incoercibile a ideilor și amintirilor
sale; desf ășurarea sub aspect caleidoscopic a acestor imagini în con știință
face imposibil ă orice memorare actual ă, datorită imposibilit ății concentr ării
atenției.
1.3.2. Viziune retrospectiv ă este o form ă supremă a hipermneziei,
care apare în st ări confuzionale, psihogene, mo mente paroxistice, anxioase,
accese de epilepsie sau momente de pericol existen țial și în care subiectul
revede și retrăiește în câteva clipe întreaga sa via ță.
2. Dismneziile calitative (paramneziile)
Paramneziile sunt amintiri deformate, fa lse, neconcordante cu realitatea, fie
sub aspectul desf ășurărilor cronologice, fie sub aspectul lipsei de leg ătură cu
realitatea tr ăită în prezent sau în trecut de bolnav.
2.1. Tulbur ări ale sintezei mnezice imediate sunt evocări eronate ale unor
evenimente sau ac țiuni trăite în realitate de bolnav, dar nu sunt încadrate în timpul
și spațiul real în care s-au petrecut.
2.1.1. Criptomnezia constă, fie în asumarea ca fiind proprii
(nerecunoscute ca str ăine) a unor materiale științifice, literare pe
36care subiectul doar le-a auzit sau citit, fie în considerarea unor
evenimente tr ăite ca fiind doar auzite sau citite; este ceea ce se mai
numește înstrăinarea amintirilor. Este frecvent ă în schizofrenii,
delirul sistematizat și în unele demen țe traumatice.
2.1.2. False recunoa șteri (identific ări) sunt st ări premerg ătoare
stărilor de deja vu, de ja conu, deja vecu, în care subiectul are
impresia de a mai fi v ăzut, cunoscut sau tr ăit situațiile sau
evenimentele respective. O variant ă o constituie iluziile de
nerecunoa ștere, în st ările patologice mai severe, când bolnavul are
impresia de a nu mai fi v ăzut, cunoscut sau tr ăit evenimentele sau
situațiile actuale = ,,jamais vu’’.
2.2. Tulbur ări ale rememor ării trecutului constau în reproduceri ale unor
evenimente din trecut pe care bolnavul le situeaz ă în mod fals în prezentul tr ăit.
2.2.1. Pseudo-reminiscen țele constau în reproducerea unor
evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le tr ăiește ca
evenimente prezente (bolnavul amestec ă trecutul cu prezentul, iluzia
de memorie constând în nerecunoa șterea timpului și spațiului în care
s-a produs evenimentul respectiv. 2.2.2. Confabula ția – const ă în reproducerea unor evenimente
imaginare (pe care bolnavul nu le-a tr ăit), el fabulând asupra
trecutului cu convingerea c ă
îl evocă. Discursul este deta șat de
realitate și impregnat de imaginar. În general persoana prezint ă
tulburări mnezice (hipomnezii, amnezii) și tulburări de con știință
(stare confuzional ă ce implic ă dezorientare în timp și spațiu și la
propria persoan ă). Se manifest ă în traumatisme cranio-cerebrale, în
sindromul Korsakov și în unele st ări (cazuri) de alcoolism cronic.
2.2.3. Ecmnezia reprezint ă o tulburare global ă a memoriei, în care
pacientul confund ă trecutul cu prezentul. Se manifest ă în demen ța
senilă. (ex : persoanele senile , de mult pensionate tr ăiesc în prezent
perioada trecut ă din viața lor profesional ă sau se consider ă tinere,
chiar adolescente). 2.2.4. Anecforia este o tulburare mai u șoară a memoriei, instalat ă în
surmenaj, în forme predemen țiale sau demen țiale și reprezint ă
posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care subiectul le credea de
mult uitate.
Semiologia proceselor afective
1. Tulbur ări cantitative
1.1. Hipotimii 1.2. Atimii 1.3. Hipertimii 1.3.1. Hipertimia negativ ă
1.3.1.1. Depresia
1.3.1.2. Depresia mascat ă
1.3.1.3. Depresia f ără depresie
1.3.1.4. Anxietatea 1.3.1.5. Angoasa 1.3.2. Hipertimia pozitiv ă
1.3.2.1. Euforie 1.3.2.2. Incontinen ța afectivă
2. Tulbur ări calitative (paratimii)
2.1 Inversiunea
37 2.2 Ambivalen ța
2.3 Labilitatea emo țională
Față de orice eveniment sau situa ție, în orice moment al existen ței sale,
omul dezvolt ă o trăire afectiv ă. Trăirile afective se subordoneaz ă legii polarit ății.
Luând drept reper starea de echilibru afectiv ( eutimie ), unele evenimente sau
împrejurări de viață, ca și unele aspecte structurale ale personalit ății tind să tulbure
echilibrul, amplificând tr ăirea sau deplasând-o spre un pol sau altul, determinând
astfel distimia .
Se face adesea confuzie între distimie și tulburările afective cu con ținut
negativ (depresii). În re alitate distimia semnific ă o tulburare afectiv ă nespecific ă,
ce desemneaz ă orice abatere (pozitiv ă sau negativ ă) de la starea de echilibru
afectiv. Atunci când starea afectiv ă a insului este ancorat ă persistent și durabil la
unul din cei doi poli (depresie/eufori e), atingând o inte nsitate puternic ă vorbim de
tulburări afective (depresive sau mani acale). În psihopatologie tulbur ările afective
pot fi analizate sub dou ă aspecte: modific ări predominant cantitative și modificări
predominant calitative.
1. Tulbur ări predominant cantitative
1.1. Hipotimiile
Hipotimiile constau în sc ădere elanului afectiv și reducerea tonusului
afectiv, asociate cu o expresivitate mimic ă redusă (hipomimie), cu lentoarea în
mișcări și o reducere a angaj ării insului în realitate.
Unii autori confund ă hipotimia cu starea depresiv ă. În realitate, starea
depresivă este o hipertimie negativ ă. Atunci când starea este foarte intens ă, ea
poate conduce la desc ărcări de afecte – raptusul melancolic (stare de furie
dispropor ționată în raport cu o excita ție minoră).
În stări normale hipotimiile apar matinal, când persoana prezint ă o mai
discretă angajare afectiv ă; în copil ărie și adolescen ță se manifest ă o mai marcat ă
participare afectiv ă, care tinde s ă se diminueze cu vârsta.
În psihopatologic se manifest ă în stări de insuficient ă dezvoltare cognitiv ă,
involuție senilă, schizofrenie (cu particularit ăți determinate de autismul
bolnavului), în st ări post-traumatice, infec țioase, când se înregistreaz ă o tocire a
afectivității (obtuzie afectiv ă), în stări confuzionale, indifere nt de etiologie, în
epilepsie (vîscozitate psihic ă ce exprim ă o oarecare rigiditate afectiv ă)
Anestezia psihic ă dureroas ă este o form ă particular ă a hipotimiei, care
constă în incapacitatea sau impos ibilitatea omului (în special persoane în vârst ă),
de a dezvolta st ări afective intense, mai ales pozitive. Bolnavul acuz ă această stare
(o conștientizeaz ă), reclamând faptul c ă nu se poate bucura și nu poate iubi
persoane foarte apropiate.
Se întâlne ște în:
– fazele târzii ale depresiei;
– depersonalizare și derealizare;
– schizofrenie (debut sau final).
1.2. Atimiile se manifest ă printr-o total ă lipsă de trăire afectiv ă, însoțită de
inexpresivitate mimico-pantomimic ă.
Se manifest ă în:
– stări confuzionale grave;
– stări precomatoase sau com ă;
– idioție (când persoana nu reac ționează nici la stimuli agresivi);
– catatonie (subtip al schizofreniei);
– stări demențiale profunde.
Apatia (care nu se confund ă cu atimia) este o stare de lips ă a pasiunii, care
38nu este selectiv ă, are caracter difuz, generalizat și poate fi structural ă sau episodic ă
(caracteristic ă stărilor normale).
1.3. Hipertimiile pot fi negative (depresia) sau pozitive (euforia)
1.3.1. Hipertimiile negative
1.3.1.1. Depresia se caracterizeaz ă printr-o puternic ă trăire afectiv ă
negativă, însoțită de sentimentul durerii morale, al inutilit ății și devaloriz ării.
Aspectul exterior este caracteristic: hipomimie, omega-melancolie (cuta
între sprâncene persistent ă), privire fix ă, comisurile bucale coborâte, cap aplecat,
umeri lăsați, mers instabil, ținută neglijentă.
Aspectul clinic cuprinde: lentoare a mi șcărilor, reducerea ini țiativelor,
supraevaluarea dificult ăților, care conduc la sentimentul neputin ței, insuficien ței și
o tendință de autopuni ție (autopedepsire). În toate evenimentele prezente bolnavul
întrezărește numai nenorociri, aleg e din antecedente (experien ța anterioar ă) doar
evenimente nefericite, sumbre pentru care se consider ă vinovat; în general le
supradimensioneaz ă și le actualizeaz ă. Apar frecvente idei depresive, care, pe
fondul trăirii culpabilit ății, fac posibil ă apariția ideii de suicid. Ideiile suicidare
sunt disimulate datorit ă sancționării sociale negative a actului. În încercarea de a
masca ideile suicidare, bolnavul tempereaz ă manifest ările depresive, ceea ce duce
la îngreunarea diagnostic ării bolii. Atunci când se produce, actul suicidar este de o
brutalitate extrem ă și surprinde anturajul.
Depresia se manifest ă în:
– tulburări afective depresive;
– involuția senilă, care amplific ă depresia sau favorizeaz ă apariția
unui puseu depresiv. Krepelin vorbea de melancolia de
involuție, o stare depresiv ă profundă a cărei evoluție este rapid ă
și conduce întotdeauna la moartea bolnavului.
– episoadele depresive pot apare și pe fondul unei tulbur ări
anxioase, ca și în tulbur ări de personalitate de tip afectiv
Depresia ca expresie a unei st ări patologice de intensitate psihotic ă sau
nevrotică nu trebuie confundat ă cu trăirile depresive consecutive unei pierderi (ex.
doliu), care sunt de obicei de scurt ă durată și comprehensibile în raport cu situa ția.
1.3.1.2. Depresia mascat ă este o depresie ce evolueaz ă sub o
fenomenologie somatic ă. Simptome: ap ăsare toracic ă, dureri precordiale, senza ție
de sufocare, palpita ții, dificult ăți în respira ție. Riscul const ă în faptul c ă sub
această fenomenologie poten țialul suicidar persist ă și este foarte puternic.
1.3.1.3. Depresia f ără depresie (depresione sine depresione) apare ca
urmare a abilit ății bolnavului de a disimula simptomatologia depresiv ă; el își
continuă activitatea, comportamentul este aparent normal, poate doar lipsa de
energie este vizibil ă. Pe acest fond evolueaz ă ideația suicidar ă.
1.3.1.4. Anxietatea sau ,,teama f ără obiect’’ înso țește de cele mai multe ori
stările depresive și este trăită ca o stare de presim țire amestecat ă cu teamă. Trăirea
afectivă este proiectat ă în viitor, ca o a șteptare a ceva îngroz itor, ce s-ar putea
produce. Se manifest ă prin nelini ște psiho-motorie înso țită de tulbur ări neuro-
vegetative. Apare în st ări normale, conjuncturale sau în func ție de structura de
personalitate. Este mai puternic ă la femei decât la b ărbați și la persoane în vârst ă.
A. Formele, tipul și gradul de seve ritate al anxiet ății:
1. Tipul anxiet ății:
¾ Semnalul anxios este un r ăspuns pasager la un eveniment
anticipat.
¾ Trăsătura anxioas ă este o component ă a personalit ății ce se
manifestă o perioad ă mai lung ă de timp și poate fi evaluat ă prin
39observarea comportamentului psihologic, emo țional și cognitiv
al persoanei.
¾ Starea anxioas ă apare ca rezultat al unei situa ții stresante, în
care persoana pierde cont rolul propriilor sale emo ții.
¾ Anxietatea general ă – când anxietatea este întotdeauna prezent ă
și acompaniat ă de o team ă permanent ă și în care persoana poate
manifesta comportamente de ev itare, ritualuri obsesive sau
manifestări fobice.
2. Severitatea anxiet ății
Ca severitate, anxietat ea poate varia între o anxietate normal ă (o cotă
relativ minim ă de anxietate, absolut necesar ă pentru supravie țuire, cu ajutorul
căruia se mobilizeaz ă resursele personale) și panică (formă de extrem ă severitate a
anxietății), parcurgând stadiile de anxietate acut ă și anxietate cronic ă:
– Anxietate acut ă – formă a anxietății legată de un context stressant (în
limbaj empiric – nervozitate excesiv ă )
– Anxietatea cronic ă – persoana poate p ărea stabil ă, dar prezint ă
modificări vegetative vizibile (cele mai frecvente fiind tremur ăturile și
rigiditatea de postur ă)
În psihopatologie, anxietatea se manifest ă în:
tulburări anxioase generalizate;
tulburări depresive;
demență;
involuție senilă;
perioadă de sevraj (între ruperea drogului);
debutul bolilor somatice;
hipertiroidie;
în debutul tuturor bolilor psihice.
1.3.1.5. Angoasa (adesea confundat ă cu anxietatea) este o stare de team ă
de diverse grade, acompaniat ă de o disfunc ție somatic ă.
Littré a descris nelini ștea, anxietatea și angoasa ca fiind forme de
manifestare ale aceleia și stări, dar de intensitate gradat ă.
1.3.2 Hipertimia pozitiv ă
1.3.2.1. Euforia se caracterizeaz ă printr-o puternic ă încărcătură afectivă
pozitivă, exagerearea dispozi ției pe linia veseliei, optimismului exacerbat, asociate
cu mimic ă expresiv ă, gesturi largi și bogate. Este evident ă tendință de
supraapreciere a propriei persoane, cu o supradimensionare a trebuin țelor și
impulsurilor. Pacientul tr ăiește doar pe un segment al existen ței din care ia doar
aspectele pozitive.
Tonusul afectiv influen țează condiția somatic ă. Corpul este în extensie, cu
capul ridicat, cu privirea vie, expresiv ă, cu o energie debordant ă, ce se manifest ă în
activitate. Omul este întreprinz ător, are ini țiativă, trece de la o activitate la alta,
într-un elan polipragmatic, dar activitatea lui este dezordonat ă și de regul ă
nefinalizat ă.
Manifestă dezinhibi ții psihice, dar și biologice: m ănâncă mult, bea mult,
consumă în exces ceea ce îi place. Uneori manifest ă stări de iritabilitatea marcat ă,
care pot degenera în furie – furor maniacal – manifestat la o incita ție foarte mic ă.
În normalitate se manifest ă în situațiile fericite ale existen ței.
În psihopatologie se manifest ă în:
stări hipo-maniacale;
intoxicații ușoare cu alcool, cafea, drog;
40 stări febrile;
manie;
paralizia general ă progresiv ă (PGP), al ături de semne neurologice,
ca abolirea reflexului rotulian, dispari ția reflexului pupilar de
acomodare la lumin ă, și de semne psihice: delir cu con ținut pozitiv
(mărire, grandoare), în general nesistematizat.
Diagnosticul diferen țial se face cu:
¾ starea timic ă din hebefrenie – și hebefrenicul este exuberant,
polipragmatic, dar în timp ce bun ă-dispoziția maniacalului este
contagioas ă (pentru anturajul s ău), buna dispozi ție a hebefrenicului are
un caracter strident și penibil.
¾ moria este un sindrom ce apare în traumatismele de lob frontal,
caracterizat prin jovialitate, pl ăcerea calambururilor, dezinhibi ție severă
cu caracter șocant (gesturi inacceptabile d.p.d.v. social). Traumatismul
are evolu ție în platou, în timp ce curba euforiei prezint ă variații, fiind
punctată de episoade depresive.
1.3.2.2. Incontinen ța afectivă este o form ă extremă de labilitate afectiv ă,
cu treceri rapide de la o stare la opusul ei; se întâlne ște în fazele accentuate ale
aterosclerozei cerebrale.
2. Tulbur ări predominant calitative
Tulburările calitative ale afectivit ății (paratimiile) se caracterizeaz ă prin
reacții afective aberante și inadecvate, uneori paradoxa le în raport cu situa ția.
2.1 Inversiunea afectiv ă este o trăire afectiv ă cu conținut (sens) opus celui
scontat. Este tr ăită în general în sens negativ și se traduce prin ostilitate fa ță de
persoane apropiate mai ales din familie. Este frecvent ă în schizofrenie.
2.2 Ambivalen ța afectiv ă constă în trăirea concomitent ă a unor st ări
afective pozitive și negative fa ță de o situa ție sau persoan ă; se manifest ă frecvent
în schizofrenie, când bolnavul iube ște și urăște în acela și timp o anumit ă persoană.
2.1.3. Labilitatea afectiv ă (versalitatea timic ă) constă în trecerea rapid ă de
la un sentiment la opusul lui; se întâlne ște frecvent în tulbur ări disociative și de
conversie, în debilitate mintal ă, hipertiroidie
Semiologia aten ției
Tulburările atenției – disprosexiile – sunt predominant cantitative:
1. – Hiperprosexii
2. – Hipoprosexii 3. – Aprosexii
1. Hiperprosexia constă în exagerarea orient ării selective a aten ției. Ea are
caracter generalizat în manii, unde angajeaz ă întreg comportamentul insului.
Apare frecvent în toxicomanii sau st ări de ușoare intoxica ții (alcool, cafea),
ca fenomen de mai mic ă amplitudine. În general, orientarea selectiv ă se
manifestă predilect pe un anumit domeniu al vie ții psihice, sau un anumit
conținut ideativ (la melancolici și în depresii se orienteaz ă preponderent
asupra ideii de culpabilitat e; la hipocondriaci asupra st ării de boal ă; la
paranoici aten ția este orientat ă spre orice eveniment sau situa ție legată de
tema delirant ă).
2. Hipoprosexia constă în scăderea intensit ății atenției, în grade diferite, pân ă
la aprosexie. Se manifest ă în stări de surmenaj, irascibilitate, anxietate, de
insuficient ă dezvoltare cognitiv ă și în toate st ările confuzionale direct propor țional
41cu gravitatea tulbur ării de con știință.
3. Aprosexia constă în scăderea total ă, dispariția atenției.
Se întâlne ște:
– în stările de surmenaj, irascibilitate, anxietate;
– în stările de insuficient ă dezvoltare cognitiv ă (oligofreni);
– în stările de deteriorare cognitiv ă (demență);
– în stările confuzionale – direct propor ționale cu gravitatea
acestora.
Semiologia voin ței
1. Tulbur ări cantitative
1.1. Hiperbulia 1.2. Hipobulia 1.3. Abulia 2. Tulbur ări calitative
2.1. Disabulia 2.2. Parabulia 2.3. Impulsivitatea
Voința, reprezint ă latura reglatorie a con științei și se realizeaz ă în forma
activă prin perseveren ță, tenacitate în scopul ini țierii și susținerii unei activit ăți și
în forma pasivă inhibitorie în sensul reprim ării unor tendin țe, pulsiuni, impulsuri
indezirabile sau cu consecin țe reprobabile – cerin ță ce stă la baza conduitei
amânării. Voința inhibitorie este condi ția unei personalit ăți conturate.
1. Tulbur ări cantitative ale voin ței
1.1. Hiperbulia constă în exagerarea for ței voliționale. Este prezent ă în
starea de normalitate, la persoane caracterizate prin efort voluntar sus ținut, amplu
și puternic motivat. În ps ihopatologie se întâlne ște rar deoarece boala somatic ă și
mai ales cea psihic ă dezorganizeaz ă suportul voli țional. Totu și, atunci când se
întâlnește, are forme specifice de manifestare, în raport cu tulburarea pe fondul
căreia evolueaz ă:
¾ în stările obsesiv-compulsive – obsesivul lupt ă cu tendin țele sale
morbide pentru a se elibera de ideile, tendin țele sau ac țiunile obsesive;
¾ în toxicomanii întâlnim o hiperbulie cu caracter unidirec țional
(procurarea drogului), grefat ă pe o hipobulie (dependen ță);
¾ în paranoia hiperbulia este selectiv ă și unilateral ă, fiind destinat ă
susținerii ideii delirante cu orice pre ț, uneori pân ă la anularea
instinctului de conservare
1.2. Hipobulia constă în scăderea for ței voliționale, incapacitatea de a
acționa, de aini ția și a finaliza o ac țiune. Se întâlne ște frecvent în patologia
somatică și psihică.
În psihopatologie o întâlnim în: ¾ nevroze, unde asteni a, irascibilitatea și insomnia reduc capacitatea de
efort voluntar;
¾ tulburarea de personalitate emo țional instabil ă evidențiază o
insuficien ță volițională în sus
ținerea unei ac țiuni, dar și o slăbire a
frânei voli ționale, care are ca ef ect impulsivitatea;
¾ în tulburarea de pe rsonalitate dependent ă, voința este subordonat ă
integral persoanei care domin ă relația;
¾ în traumatisme cranio-cer ebrale (cerebrostenie și encefalopatie
posttraumatic ă, unde constituie sindromul lor subiectiv comun);
¾ în tulburări afective – depresivul este lipsit de ini țiativă și incapabil de a
42finaliza o ac țiune;
¾ în manie ini țiativa nu lipse ște, dar ea nu este subordonat ă unui scop, nu
decurge dintr-o selec ție a motivelor, ci este aleatorie. bolnavul nu
finalizeaz ă acțiunile datorit ă slăbirii efortului voluntar și trece de la o
acțiune la alta în func ție de fantezia sa;
¾ în oligofrenii și în stări de deteriorare cognitiv ă
1.3. Abulia constă în lipsa total ă a inițiativei și incapacitatea de a ac ționa.
Este relativ rar ă în adevărata ei accep țiune, fiind de fapt o hipobulie accentuat ă.
În psihopatologie se întâlne ște:
¾ în stări comatoase și confuzionale – form ă autentică, datorită suprimării
conștiinței;
¾ în catatonie;
¾ în epilepsie – în star e de automatism mental;
¾ în stările demen țiale profunde, idio ție;
¾ în depresia profund ă endogen ă – un depresiv este total incapabil de
inițiativă, indiferent, neglijându- și adesea chiar trebuin țele biologice
imediate; tratamentul cu antidepresive, pe lâng ă risipirea depresiei (cu
acțiune mai discret ă și mai tardiv ă), înlătură de cele mai multe ori
abulia. restabilirea ini țiativelor și a acțiunilor cre ște riscul de suicid; în
fond abulia este chiar o profilaxie a suicidului.
2. Tulbur ări calitative ale voin ței
2.1. Disabulia constă în dificultatea de a ini ția și finaliza o ac țiune, ca și
dificultatea de a trece de la o ac țiune la alta. Se întâlne ște în nevroze și
debutul schizofreniei. 2.2. Parabulia este o abulie, acompaniat ă de ticuri, grimase, manifest ări din
fenomenologia obsesional ă
2.3. Impulsivitatea constă în scăderea pân ă la anulare a for ței voluntare cu
caracter inhibitor, având drept r ezultat un comportament impulsiv,
intempestiv, dispropor ționat față de situație, fără
o suficient ă deliberare și cu
un caracter imprevizibil Se întâlne ște în situa ții normale, la persoane cu toleran ță redusă la frustrare,
cu un colerism constitu țional, în situa ții conflictuale. În psihopatologie se
manifestă în tulbur ări caracterizate print r-o reducere a toleran ței la stres și o
creștere a gradului de reactivitate. Este prezen ță și în anumite tulbur ări de
personalitate, cum ar fi personalitatea emo țional-instabil ă. O reg ăsim, de
asemenea, în tulbur ări anxioase, în momentele de tensiune afectiv ă, dar și în
psihoze, comportament impulsi v fiind favorizat de halucina ții și delir. Este
frecventă în psihozele afective (depresii și manii), unde se produce raptusul
melancolic și furorul maniacal la excita ții minore.
Semiologia con științei
1. Tulbur ări cantitative
1.1. Stare de obtuzie 1.2. Stare de hebetudine 1.3. Starea de torpoare 1.4. Starea de obnubilare 1.5. Starea de stupoare 1.6. Starea de sopor 1.7. Starea de com ă
2. Tulbur ări calitative
2.1. Restrângerea câmpului de con știință
43 2.2. Starea oneroid ă
2.3. Starea de amen ție
2.4. Starea crepuscular ă
3. Forme particulare de suprimare a con științei (nepatologice) sunt :
– starea secund ă
– transa
De un polisemantism și o ambiguitate extrem ă, termenul de con știință a
stârnit numeroase contro verse, fiind considerat ă de unii ca un epifenomen sau o
abstracție, de alții drept un dat subiectiv, deta șat de viața psihică sau o form ă de
gândire reflexiv ă și creatoare, în timp ce al ții o reduc pur și simplu la vigilitate.
Conceptul de con știință, în sens psihologic, reprezint ă nivelul cel mai înalt
de integrare a fenomenelor vie ții psihice, prin care se realizeaz ă raportarea lucid ă,
analitică și selectiv ă a omului la realitate și la sine. Deci con știința este forma
superioară, nivelul cel mai înalt de existen ță a psihicului uman.
În psihologie, se deta șează două nume de referin ță în ceea ce prive ște
abordarea con științei: K.Jaspers și H. Ey. Jaspers define ște conștiința ca fiind
“viața psihică la un moment dat”, iar Ey insist ă asupra “st ării actuale”, asupra lui
“hic et nunc” al existen ței psihicului și consider ă că a fi conștient înseamn ă a trăi
particularitatea propriei experien țe. Ambii consider ă conștiința ca fiind un mod de
organizare a vie ții de relație, care leag ă pe subiect de sine și de lumea sa. Deci,
conștiința ar reprezenta o sec țiune transversal ă în existen ța insului, în timp ce
personalitatea reprezint ă o secțiune longitudinal ă.
În psihopatologie se încearc ă o demarca ție între accep țiunea filozofic ă și
cea psihologic ă și medical ă, motiv pentru care a fo st introdus termenul de
conștiență, care se refer ă la luciditatea și capacitatea de reflectare a prezentului și
la înțelegerea realit ății obiective în momentul respectiv.
Sub aspect clinic, tulbur ările conștiinței se prezint ă intr-o mare variabilitate
în funcție de intensitate, tip și forma de exprimare psihopatologic ă. Pentru a
aprecia aceste tulbur ări, Jaspers stabile ște 4 criterii:
1. Detașarea de realitate (trăită ca o îndep ărtarea de lumea real ă)
se manifest ă prin ridicarea pragurilor senzoriale, astfel încât cel
în cauză percepe realitatea mai estompat, mai pu țin distinct.
subiectul prezint ă o hipoprosexie predominant de fixare; fixarea
evenimentelor din perioada confuzional ă este superficial ă și
fragmentar ă, având drept rezultat hipomnezia sau amnezia.
2. Tulburări de memorie – în sensul p ăstrării și evocării informa țiilor. Ca
urmare a hipoprosexiei rezult ă o hipomnezie postcritic ă.
3. Dezorientarea, care poate fi:
– allopsihic ă (în timp și spațiu); persoana nu realizeaz ă o corectă
încadrare spa țio-temporal ă, nu știe unde se afl ă, în ce zi este,
este dezorientat.
– autopsihic ă (la propria persoan ă, până la pierderea identit ății).
4. Incoeren ță ideativă nu este un criteriu fenomenologic cert, deoarece
tulburările de coeren ță pot apare și fără tulburări de conștiință. Pe de alt ă parte, în
stări confuzionale se poate manifesta o oarecare coeren ță în expresie, datorit ă
probabil unor stereotipii sa u automatisme asociative.
Studiul tulbur ărilor de con știință debuteaz ă la începutul secolului XV, când
Pinell introduce termenul de stupoare , considerat ă ca fiind o sc ădere a implic ării
în realitate, manifestat ă pe fondul idio ției. Pentru a evita confuzia cu idio ția
Esquirol descrie tulbur ări în care apar modific ări de conștiință sub denumirea de
demenție acută.
Tulburările conștiinței pot fi:
441. Tulbur ări predominant cantitative, care reflect ă profunzimea
tulburărilor sau gradul de alterare al vigilit ății;
2. Tulbur ări predominant calitative, care se refer ă la extensiunea
câmpului de con știință (Ey) și la gradul de adecvare la realitate.
1. Tulbur ări cantitative
Starea de veghe este caracterizat ă prin faptul c ă funcțiile psihice se desf ășoară
cu claritate, având acurate țe și o orientare corect ă, cu luciditate, care asigur ă o
orientare adecvat ă în realitate și sub controlul ra țiunii , adică în consens cu norme,
valori, convenien țe, conven ții sociale.
Pe fondul st ării de veghe pot fi distinse mai multe grade ale tulbur ărilor de
conștiință.
1.1. Starea de obtuzie este o tulburare relativ discret ă, manifestat ă clinic
prin recep ție senzorial ă dificilă, ridicarea pragurilor senzoriale, fapt ce are drept
efect o inadecvare a r ăspunsurilor comportamentale. În plan cognitiv se manifest ă
prin dificult ăți asociative, reducerea fluxului idea tiv, având drept efect dificultatea
de a-și formula (preciza) ideile. În plan voli țional și afectiv se manifest ă prin
participare afectiv ă diminuat ă, scăderea inițiativelor și a acțiunilor efective.
1.2. Starea de hebetudine este o tulburare profund ă, în care omul se
detașează de realitate creând impresia ie șirii din situa ție. Percepe lucrurile cu
dificultate, ca de la distan ță, gândește și vorbește cu oarecare deta șare, răspunsurile
comportamentale sunt inadecvate și cu timp de reac ție lung. Din punct de vedere
afectiv manifest ă indiferen ță, cu o not ă de uimire; tr ăiește ideile, emo țiile ca și
cum nu ar fi ale lui, ca un spectator, deta șându-se de realitate.
1.3. Starea de torpoare constă într-o încetinire a mi șcărilor
(hipochinezie), dezorientare auto și allopsihic ă, scăderea tonusului afectiv și
volițional; poate fi comparat ă cu starea de somnolen ță.
1.4. Starea de obnubilare (,,învăluit în cea ță’’, ,,cu capul în nori’’ (nuber
= nori); se caracterizeaz ă prin scăderea sever ă a tonusului func țional al întregului
psihism. Recep ția senzorial ă este îngreunat ă și inadecvat ă, cu timp de laten ță lung,
orientarea în spa țiu este aproximativ ă, coerența ideativă este perturbat ă, evocările
sunt fragmentare, bolnavul este bradipsihic și bradichinetic.
1.5. Starea de stupoare reprezint ă un grad accentuat al tulbur ării de
conștiință, în care activitatea psih o-motorie pare suspendat ă, bolnavul pare
paralizat, cu o bradichinezie accentuat ă, nu mai r ăspunde la stimulii din mediu
(devin subliminali), r ăspunde greu și întârziat la stimulii foarte inten și agresivi, dar
răspunsurile sunt grosiere și inadecvate, chiar și stimulii algici sunt subliminali;
fluxul ideativ este întrerupt.
1.6. Starea de sopor este asem ănătoare cu starea de somnolen ță accentuat ă
în care pacientul r ăspunde doar la stimulii foarte inten și, într-un mod grosier, apoi
recade în somn.
1.7. Starea de com ă constă în pierderea complet ă a conștiinței, asimilat ă
cu o stare de apsihism, în care via ța de rela ție este întrerupt ă, cu conservarea
relativă, uneori, a func țiilor vegetative.
Neurologii disting 2 forme :
Coma vigil ă – evolueaz ă cu agita ție psiho-motorie și activitate psihic ă
confuză;
Coma carus – gradul cel mai profund de deteriorare a con științei,
preterminal.
2. Tulbur ări calitative
2.1. Restrîngerea câmpului de con știință constă în îngustarea și
45focalizarea lui, asociat ă cu concentrare mnezic ă și prosexic ă asupra unei idei
(activități, problem ă), cu estomparea concomitent ă a fenomenelor ce se desf ășoară
la periferia con științei. Aceste fenomene sunt par țial fixate și evocate. Este
caracteristic ă stărilor normale, în momente de maxim ă concentrare asupra unei
idei.
2.2. Starea oneroid ă. H . E y o d e f i n e ște ca o infiltrare a construc țiilor
visului în gândirea vigil ă. Bolnavul tr ăiește un amestec de realitate și reprezent ări
senzoriale, cel mai adesea cu con ținut fantastic, pres ărate cu reminiscen țe
halucinatorii, tr ăire care accentueaz ă puternic starea de dezorientare auto și
allopsihic ă.
Mayer Gross distinge : oneiroidia de starea oneiroid ă pentru că prima poate fi
trăită și în alte situa ții (ex. în st ări delirante). În aceast ă stare subiectul are
posibilitatea evoc ării fenomenelor petrecute, iar fenomenologia senzorial ă (iluzii,
halucinații) este mai ampl ă și poate fi relatat ă.
2.3. Starea de amen ție (fără minte) este o tulburare profund ă a conștiinței,
a propriului ,,eu’’, înso țită de dezorientare auto și allopsihic ă, incoeren ță ideativă
masivă, gândire incomprehensibil ă, iar bolnavul este agitat și neliniștit ca urmare a
percepției iluzorii a realit ății și chiar a prezen ței halucina țiilor care au caracter
terifiant.
2.4. Starea crepuscular ă este o profund ă alterare a reflect ării senzoriale,
cu conservarea automatismelor motorii, care confer ă activității subiectului un
caracter coordonat și coerent, iar toate evenim entele petrecute în aceast ă stare sunt
urmate de amnezie. Pe fondul suprim ării conștiinței, actele motorii automate ating
performan țe superioare, care, pe fondul fenom enologiei senzoriale, cu iluzii și
halucinații, interpretate într-o manier ă delirantă, pot conduce bolnavul la comiterea
unor acte agresive sau autoag resive de mare cruzime și într-o manier ă mecanică.
Apare ca urmare a consumului de alcool pe un fond encefalopat sau
epileptic, în be ția acută idiosincratic ă (conferă fenomenului urgen ță psihiatric ă).
Pe fondul st ării crepusculare sunt descrise mai multe manifestări :
– automatismul ambulator – const ă î n f a p t u l c ă brusc și
intempestiv bolnavul pleac ă; se orienteaz ă oarecum în spa țiu în
virtutea unor automatisme motorii.
– fuga patologic ă (formă particular ă a automatismului ambulator,
cu suspendarea total ă a conștiinței).
– somnambulism – efectuarea unor acte au tomate, chiar foarte
complexe și corect elaborate, în timpul somnului (stereotipii de
mișcare fixate în timp ca deprinderi).
3. Forme particulare de suprimare a con științei (nepatologice) sunt :
– starea secund ă – suspendare pasager ă a conștiinței;
– transa – persoana ac ționează în manier ă automată, cu un grad marcat
de suspendare a con științei, dar sub influen ța sugestiei hipnotice.
Tulburările de con știință în diferite boli psihice
Nevroze. În nevroze nu exist ă tulburări de con știință. Confuzie s-a creat
pornind de la afirma ția lui Janet, potrivit c ăreia în nevroze se înregistreaz ă o
îngustare a câmpului de con știință. Această afirmație este valabil ă doar cu referire
la stările reactive.
Psihoze. Psihozele cronice evolueaz ă chiar pe un fond de claritate a
conștiinței. Pentru psihozele acute trebuie operat ă o distinc ție. În psihozele
propriu-zise (acces maniacal, depresiv, schizofrenic) nu apar tulbur ări de
conștiință. Un episod psihotic ce apare la un non psihotic îns ă, se asociaz ă
întotdeauna cu tulbur ări de con știință, datorită etiologiei care este infec țioasă,
46toxică sau traumatic ă; această etiologie dezvolt ă tulburări de conștiință
Epilepsie. C rizele comi țiale se produc cu suspendarea con științei, însoțite
de amnezie.
Oligofrenii și demențe. Se poate vorbi mai degrab ă de o modificare
structural ă a conștiinței în raport cu parametrii con științei normale, decât de o
tulburare a con științei (o exercitare incomplet ă a funcțiilor con științei, o
schematizare a câmpului de con știință)
Traumatisme cranio-cerebrale. Î n momentul producerii traumatismelor,
acestea se asociaz ă cu tulbur ări de con știință. Ulterior, ca urmare a fragiliz ării
vaselor și a scăderii rezisten ței față de anumite agresiuni, bolnavul poate dezvolta
stări confuzionale la f actori toxici sau infec țioși relativ minori.
Alcolism și toxicomanie. Bolnavul dezvolt ă o stare oneroid ă cu iluzii,
halucinații, dezorientare. Aceea și acțiune o au și substanțele psihedelice.
Semiologia motricit ății și a comportamentului expresiv
1. Ținuta vestimentar ă
1.1. Dezordinea vestimentar ă
1.2. Rafinament exagerat 1.3. Bizarerii 1.4. Travestismul 1.5. Cisvestismul 2. Mimica : 2.1. Privirea 2.2. Hipermimia 2.3. Hipomimia 2.4. Amimia 2.5. Paramimie 2.5.1. Hemimimia 2.5.2. Neomimii 2.5.3. Jargomimii 2.5.4. Psitacismul mimic 3. Ticuri 4. Pantomimica 5. Motricitate general ă :
5.1. Exagerarea motricit ății
5.2. Sc ăderea activit ății psihomotorii
5.3 Akinezia (sindromul akinetic)
5.3.1. Stupoare
5.3.1.1. Stupor neurotic 5.3.1.2. Stupor depresiv 5.3.1.3. Stupor schizoid 5.3.1.4. Stupor confuzional 5.3.1.5. Stupor epileptic 5.3.2. Catalepsia 5.3.3. Catatonia 5.3.3.1. Stereotipii 5.3.3.2. Sugestibilitate 5.3.3.3. Negativismul 5.4. Dezorganizarea actelor motorii 5.4.1. Apraxia ideativ ă
5.4.2. Apraxia motorie 5.4.3. Apraxia constructiv ă
47 5.4.4. Apraxia melokinetic ă
5.4.5. Apraxia de îmbr ăcare
5.4.6. Apraxia buco-faringian ă
5.4.7. Apraxia degluti ției
5.4.8. Apraxia mersului
5.4.9. Apraxia mi șcării mimice
1. Ținuta vestimentar ă oferă indicii asupra st ării psihice și constituie o
manieră particular ă de relaționare a omului cu ambian ța. Se poate manifesta sub
mai multe aspecte :
1.1. Dezordinea vestimentar ă semnaleaz ă o stare confuzional ă de
etiologie alcoolic ă, schizofrenie, tulbur ări maniacale.
1.2. Rafinamentul vestimentar exagerat este expresia unei
personalit ăți narcisice sau, la b ărbați, a comportamentului
homosexual; apare rar în schizofrenii; 1.3. Bizareriile și excentrit ățile vestimentare semnaleaz ă trăsături
megalomanice, tendin ță paranoică, dar și stări de excita ție maniacal ă
sau isteric ă.
1.4. Travestismul exprimă tendința sau ac țiunea de adoptare a
vestimenta ț
iei sexului opus; manifestat la homosexuali.
1.5. Cisvestitismul constă în adoptarea unei vestimenta ții
neconforme vârstei; se manifest ă la isterici.
2. Mimica:
2.1. Privirea este o bogat ă sursă de informare în psihopatologie:
– deschisă, surâzătoare indic ă excitație maniacal ă;
– atotștiutoare, ferm ă, sigură, sfidătoare indic ă o structur ă
paranoidă;
– disociată, instabil ă, detașată de realitate indic ă tulburări
anxioase sau schizo frenice (nu se leag ă de context).
– bolnavii depresivi au o privire specific ă în funcție de conținutul
delirului: privire vigilent ă în delirul de urm ărire sau o privire
tristă în delirul de persecu ție / culpabilitate.
– la maniaci apare uneori o privire extatic ă, pe fondul unui delir
mistic.
2.2. Hipermimia constă într-o mobilitate extrem ă a nimicii. Poate fi:
– Hipermimia generalizat ă:
• la bolnavii maniacali și hipomaniacali;
• în intoxica ții;
• la hebefrenici.
– Hipermimia localizat ă:
• la schizofreni, când exist ă halucinații, expresia tipic ă
a bolnavului care discut ă cu vocile (ciule ște urechile,
este atent …)
• în tulburări isterice;
• la depresivi (aparent imobili).
2.3. Hipomimia se manifest ă frecvente la persoane normale diminea ța
la trezire, la pers oanele singure, la b ătrâni.
– În psihopatologiec se manifest ă în:
• stări confuzionale;
• oligofrenie, demen ță;
• depresivi.
2.4. Amimia este o form ă rară, manifestat ă în:
• schizofrenia catatonic ă;
48• depresii profunde (nu reac ționează la stimuli);
• demențe avansate.
2.5. Paramimiile sunt tulbur ări preponderent calitative. Se manifest ă în
stări normale, a șa numitele mimici de împrumut, în tendin țele de
disimulare, iar în psihopatologie sunt frecvente la hebefrenici.
2.5.1. Hemimimii – se manifest ă doar pe jum ătate din fa ță.
2.5.2. Neomimii – expresii mimice inedite, particulare. Apar
frecvent în schizofrenie și însoțesc neologismele (mimice).
2.5.3. Jargomimii – bogăție a expresiei mimice specifice
hebefreniei
2.5.4. Psitacismul mimic – mimică discontinu ă (disociată).
3. Ticurile sunt mișcări bruște cu caracter intempestiv, localizate mai ales
în regiunea superioar ă a corpului și la nivelul capului. Apar la tineri, în perioadele
critice ale dezvolt ării psihice și fizice și ale maturiz ării, în stări afective intense,
când durata se prelunge ște sau pe fondul hiperemotivit ății. Pot fi controlate prin
voință și control con știent, motiv pentru care ele se r ăresc odată cu vârsta și chiar
dispar pe m ăsură ce se dezvolt ă autocontrolul (voin ța).
Ticurile cunosc un polimorfism extrem, dar trebuie diferen țiate de:
– mișcările iterative, care sunt ac țiuni simple care se repet ă
aproape identic;
– sinchinezie, care const ă în mișcări ce apar la nivelul unui
membru cu o deficien ță funcțională, atunci când se realizeaz ă
mișcarea în partea simetric ă.
4. Pantomimica reprezint ă ansamblul mi șcărilor, gesturilor, ținutei posturale
a unei persoane. Contribuie la cr earea stilului sub aspect fizic și comportamental.
În psihopatologie ele furnizeaz ă informa ții foarte importante despre starea
pacientului sau tulburarea sa.
capul plecat, umerii l ăsați exprimă regret, descurajare, dezn ădejde;
apare frecvent în anxietate și marcat în depresii;
ținuta în extensie, capul ridicat indic ă stări maniacale;
gesturile sacadate, limitarea con ținutului mi șcării indică stări de
anxietate puternic ă;
mișcările disociate, dispersate, discor dante, aberante, lipsite de scop
și finalitate pot eviden ția o schizofrenie;
manierismul motor, asociat cu amplificarea, exagerarea,
denaturarea gesturilor și actelor motorii în general apare în
schizofrenie la bolnavii cu delir, dar și în forme de insuficient ă
dezvoltare cognitiv ă.
5. Motricitate general ă
actele motorii pot fi modificate, amplificate, în st ări hipomaniacale,
delirante;
sunt scăzute în amplitudi ne, în depresie;
dezordonate, imprevizibile în schizofrenie, manie
automate, în absen ța controlului con știent – în epilepsie sau be ția
patologică
5.1. Exagerarea motricit ății (tahichinezie ) apare la persoane normale, pe
fondul unei u șoare intoxica ții sau la persoane coleri ce. În psihopatologie se
manifestă în tulburări anxioase, în hebefrenie și la persoanele hipomaniacale.
Agitația psiho-motorie este condi ționată de starea și trăirea afectiv ă a
bolnavului. Este întotdeauna agravat ă de anturaj și slăbește când bolnavul este
singur.
La persoane normale apare în st ări somatice febrile, autointoxica ții (boli de
49ficat), supradoz ă de medicamente (tratamente cortizoice, neuroleptice incisive).
În tulburări psihice se manifest ă în:
stări confuzionale, fii nd dublate de anxietate și frecvente
manifestări senzoriale de tip psihotic;
demențe, datorit ă sentimentului de insecuritate pe care-l tr ăiește
bolnavul;
stări reactive, st ări nevrotice unde au o oarecare coeren ță, fiind
secundare unui eveniment psihotraumatizant, psihofrustrant;
tulburări de personalitate impulsive și explozive, consecutiv unei
incitații minore din partea anturajului, ca urmare a sl ăbirii frânei
voliționale (voin ță de tip inhibitor). În aceste tulbur ări agitația are o
curbă de evolu ție specific ă: izbucne ște cu maxim ă amplitudine,
apoi scade în intensitate relativ rapid.
în tulburări afective se manifest ă sub forma raptusului depresiv și a
furorului maniacal;
în epilepsii se manifest ă cea mai dramatic ă formă de agitație, pe
fundalul suprim ării conștiinței și chiar în perioadele intercritice,
fiind într-o aparent ă contradic ție cu lentoarea motorie a
epilepticului;
în schizofrenie actele au un caracter imprevizibil și
incomprehensibil, cu caracter simbolic (repet ă un gest cu
semnifica ție particular ă).
Sub influen ța neurolepticelor apar dou ă manifestări clinice particulare:
Acatisia – imposibilitatea de a r ămâne așezat;
Tahikinezia – continu ă mișcare, deplasare for țată.
5.2 Scăderea activit ății psiho-motorii constă în diminuarea mi șcărilor,
scăderea amplitudinii mi șcării, scăderea frecven ței mișcării. Pe fond normal apare
în surmenaj sau la persoane în vârst ă. În patologia somatic ă se manifest ă în febra
tifoidă sau în fazele avansate ale bolilor somatice.
Scăderea activit ății psihomotorii se manifest ă sub 2 forme:
– bradikinezia – rărirea mișcărilor;
– hipokinezia – scăderea în amplitudine a mi șcărilor.
– uneori mi șcările se răresc treptat pân ă la dispari ție – fanding
motor – frecvent la schizofrenici.
– alteori se produce oprirea brusc ă și nemotivat ă a mișcărilor, ca o
suspendare a motricit ății – baraj motor .
5.3 Akinezia constă în anularea oric ărei mișcări. Din sindromul akinetic fac
parte: stupoarea, catalepsia și catatonia.
5.3.1. Stupoarea (stupor = încremenire) const ă în reducerea foarte
accentuat ă a mișcărilor, cu momente de dispari ție a lor. Se asociaz ă cu
inexpresivitatea mimic ă, aer de perplexitate, o not ă de confuzie, datorit ă
ridicării pragurilor senzoriale, care determin ă o creștere a laten ței
răspunsurilor senzoriale. Are aspecte specifice în func ție de tulbur ările pe
fondul cărora apare.
5.3.1.1. Stuporul neurotic este o stare reactiv ă, în care bolnavul
rămâne ,,paralizat’’, confuz, dezorienta t în mediu (de ex. la primirea
unei vești proaste, durere puternic ă, sperietur ă).
5.3.1.2. Stupor depresiv / melancolic este o form ă mai puțin
evidențiată clinic, pentru c ă bolnavul pare mai prezent în mediu, dar
impresia de stupoare apare la depresivul endogen, determinat ă de
refugiul lui în trecu t, unde se asociaz ă cu hipomimie sau amimie.
5.3.1.3. Stupor schizoid – bolnavul ofer ă impresia unui om rupt de
50realitate, dezinteresat de realitatea imediat ă, neglijent, nu r ăspunde,
nu reacționează.
5.3.1.4. Stupor confuzional poate fi de natur ă toxică, traumatic ă sau
infecțioasă. Dominant ă este confuzia; boln avul este perplex,
dezorientat în special datorit ă producțiilor senzoriale psihotice (iluzii,
halucinații).
5.3.1.5. Stupor epileptic – apare în timpul crizei, regreseaz ă rapid
după încetare.
5.3.2. Catalepsia (cata = de-a lungul / lepsis = fixare) const ă în fixarea
posturală de-a lungul unei peri oade de timp, manifestat ă prin inerție psihomotorie,
asociată cu o ușoară hipertonie (supratonus muscular ), care permite pacientului s ă
poată păstra poziția impusă de interlocutor. Apare și în stări de induc ție hipnotic ă.
Este mai frecvent ă în schizofrenie, mai ales în catatonie, unde se manifest ă
flexibilitatea ceroas ă, care const ă în menținerea unor posturi incomode timp
îndelungat.
5.3.3. Catatonia constă în anularea particip ării motorii, o fixare tonic ă a
corpului.
a. Catatonia lucid ă se instaleaz ă pe un fond de claritate a
conștiinței, bolnavul urm ărește cu privirea persoanele din anturaj,
înțelege, fixeaz ă evenimentele, dar st ă nemișcat.
b. Catatonia obnubilat ă apare pe un fond de tulburare de
conștiință, adesea asociat ă cu iluzii și halucina ții.
Din sindromul catatonic fac parte:
– Stereotipiile
– Sugestibilitate
– Negativismul .
5.3.3.1. Stereotipiile constau în tendin țe de repetare a aceleia și
manifestări în plan mimico – pantomim ic, atitudinal, de limbaj. Se
disting:
stereotipia de mi șcare,
stereotipia atitudinal ă: perna psihic ă (în poziție culcat cu
capul ridicat), coco ș de pușcă (ghemuit), crucificare (în
delirul mistic).
Apar în hebefrenie și schizofrenie catatonic ă, demență, Parkinson.
5.3.3.2. Sugestibilitatea este foarte intens ă în isterie, dar și în
schizofrenie. Bolnavul este lip sit de orice participare voluntar ă, de
orice inten ție, execut ă fără deliberare orice ordi n al interlocutorului,
imită gesturi, mimica, vorbele (ecomimia, ecopraxia, ecolalia).
5.3.3.3. Negativismul constă în refuzul de a executa o ac țiune sau
ordin. În psihopatologie negativismu l nu se reduce doar la refuz, el
are o sfer ă mai larg ă, începând cu opozi ția față de ordinele
interlocutorului, sau fa ță de propriile tendin țe și trebuin țe
(negativism activ, alimentar sau verbal). În schizofrenie simptomele par induse din afar ă și înregistreaz ă vădit cele 2 forme:
negativismul activ și pasiv. (nu se opune dar nu execut ă = pasiv; nu
execută dar se și opune = activ.)
5.4. Dezorganizarea actelor motorii: (dispraxii sau apraxii).
Dispraxiile constau în dificultate de a executa un gest sau o mi șcare. Sunt
descrise pentru prima dat ă de Jackson în 1880, Înc ă de la începutul secolului XIX
s-au diferen țiat două tipuri de apraxii: apraxia ideativ ă și apraxia motorie .
Orice mi șcare simpl ă este schi țată inițial în plan mental, zona cortical ă
implicată fiind lobul parietal stâng. Orice leziune în aceast ă zon
ă determin ă o
51afectare a capacit ății de a proiecta mental o mi șcare. Trecerea de la inten ție la
execuție presupune deplasarea influxului nervos de la parietal spre frontal; leziuni
în regiunea frontal ă perturbă posibilitatea de efectuare a actului. Deci, în lobul
pariental mi șcarea este anticipat ă, proiectat ă, iar în lobul frontal se comand ă
acțiunea.
5.4.1. Apraxia ideativ ă constă în perturbarea proiectului ideativ al unei
mișcări, deși pot fi executate acte motorii simple, dar nu pot fi executate
mișcările complexe, care presupun o succesiune logic ă și integrarea unor
acte motorii separate (l eziuni parietale).
5.4.2. Apraxia motorie constă în incapacitatea de a efectua și finaliza o
mișcare. Actele spontane pot fi îndeplinit e, dar nu pot fi executate la ordin
(sub control voluntar). 5.4.3. Apraxia constructiv ă constă în incapacitatea de a executa o
construcție (ex. cuburi), incapacitatea de a desena figuri geometrice simple.
Când leziunile sunt în parietalul dr ept, bolnavul nu poate desena în spa țiu
pentru că îi lipsește dimensiunea stereoscopic ă (adâncime).
5.4.4. Apraxia melokinetic ă este localizat ă la nivelul unei mâini și constă
în imposibilitatea de a efectua gesturi sau mi șcări fine, elaborate.
5.3.5. Apraxia de îmbr ăcare
și a conduitei instrumentale constă în
imposibilitatea de a efectua acte rutiniere, profund consolidate și
automatizate.
5.3.6. Apraxia buco – faringean ă constă în imposibilitatea de a executa
mișcări la acest nivel (ex. imposibilitatea de a vorbi sau mânca).
5.3.7. Apraxia degluti ției constă în faptul c ă pacientul nu poate înghi ți, o
face doar spontan. 5.3.8. Apraxia mersului – bolnavul nu poate efectua mi șcările de mers. În
unele cazuri mersul poate fi reînv ățat.
5.3.9. Apraxia mi șcării mimice – bolnavul nu poate exprima sau forma
expresii mimice.
Test de autoevaluare
1. Puneți în coresponden ță simptomele din stânga tabelului cu defini ția lor
din coloane din dreapta
1. Anestezia
psihică
dureroas ă a. O stare de lips ă a pasiunii, care nu este selectiv ă, ci are
caracter difuz, generalizat
2. Euforia b. O formă extremă de labilitate afectiv ă cu treceri rapide
de la o stare la opusul ei
3. Inversiunea
afectivă c. Trăirea concomitent ă a unor st ări afective pozitive și
negative fa ță de o situa ție sau persoan ă;
4. Apatia d. Este o trăire afectiv ă caracterizat ă prin ostilitate fa ță de
persoane apropiate mai ales din familie.
5. Incontinen ța
afectivă e. Incapacitatea sau imposibilita tea omului, (în special
persoane în vârst ă) de a dezvolta st ări afective intense mai
ales pozitive
6. Ambivalen ța
afectivă f. O stare afectiv ă pozitivă exagerat ă, caracterizat ă prin
optimism exacerbat și mimică expresivă
522. Încadra ți simptomele care urmeaz ă în:
A. Patologia proceselor senzoriale B. Patologia limbajului C. Patologia
gândirii
Tahifemie
Hemmung
Vâscozitate psihic ă
Slăbirea asocia țiilor
Asomatognozie
3. Tulburarea de memorie care consta în sl ăbirea capacit ății de fixare a
imaginilor și evenimentelor noi se nume ște:
a. amnezie retrograd ă
b. amnezie lacunar ă
c. amnezie anterograd ă
4. Stabili ți dacă următoarele afirma ții sunt adev ărate (A) sau false (F)
1. Agnoziile sunt tulbur ări senzoriale de etiologie neurologic ă
2. Ideea delirant ă își are originea într-o idee obsedant ă care se
permanentizeaz ă
3. Delirul catatimic î și are sorgintea în patologia senzorial ă
4. Delirul indus este un delir nesi stematic, pe care bolnavul tinde s ă-l
disimuleze
5. Ideea hipocondriac ă poate lua aspectul unei idei prevalente
6. Ideea delirant ă de inser ție a gândurilor const ă în convingerea
pacientului c ă vorbele celor din jur sau cele spuse la televizor sau scrise
în ziar îi sunt adresate
7. Ideea delirant ă angajează întreaga personalitate a bolnavului
8. Tulburarile nevrotice se caracterizeaz ă printr-o orientare deficitar ă la
mediu și o perturbare profund ă a interacțiunilor cu acesta, constiin ța bolii
fiind absent ă.”
9. Comportamentul bizar, șocant este un criteriu cert pentru o tulburare
psihică
10. Ideea hipocondriac ă constă în perceperea disfunc ției la nivelul unui
organ, aparat sau sistem
5. Argumenta ți afirmațiile false
6. Amnezia electiv ă constă în pierderea amintirilor în leg ătură cu
evenimentele petrecute în ti mpul episodului traumatic
a. Adevărat b. Fals
7. Asumarea ca fiind proprii (nerecunoscute ca str ăine) a unor materiale
științifice, literare pe care subiectul doar le-a auzit sau citit este:
a. O tulburare calitativ ă a gândirii
b. O tulburare calitativ ă a memoriei
c. Expresia unei tulbur ări de conștiință
538. Ideea hipocondriac ă constă în perceperea disfunc ției la nivelul unui organ,
aparat sau sistem
a. Adev ărat b. Fals
9. Identifica ți criteriile funda mentale ale tulbur ărilor de con știință:
a. Detașarea de realitate
b. Ideile delirante
c. Somnolen ța
d. Tulburările de memorie
e. Prezența iluziilor și halucina țiilor
f. Dezorientarea în timp și spațiu
g. Hipobulia
h. Incoerența ideativă
i. Hipoprosexia
10. Starea crepuscular ă este o profund ă alterare a reflect ării senzoriale, cu
conservarea automatismelor motorii, urmat ă de amnezie
a. Adev ărat b. Fals
11. Anxietatea este o stare afectiv ă negativă. Ea blocheaz ă posibilit ățile
adaptative ale individului.
a. Adevărat
b. Fals
Argumenta ți răspunsul …………………………………………………………………………
12. Depresia este:
a. o distimie
b. o hipertimie
c. o hipotimie
13. Puneți în coresponden ță următoarele simptome cu defini țiile lor
1. Prosopagnozia a. Bolnavul are impresia c ă distanțele până la obiecte s-au
modificat
2. Iluzia sosiilor b. Bolnavul nu recunoa ște forma și volumul obiectelor
3. Porropsia c. Figuri obi șnuite, desene etc. sunt percepute ca
reprezentând fiin țe fantastice sau mon ștri
4.Halucina ții
funcționale d. Bolnavul nu recunoa ște persoane foarte apropiate sau
nu se recunoa ște pe sine în oglind ă
5. Amorfognozia e. O persoan ă cunoscut ă este considerat ă ca având doar o
asemănare cu aceasta, ea fiind multiplicat ă pentru a-l
persecuta pe bolnav
6. Pareidolia f. Perceperea unor excitan ți reali determin ă apariția unor
percepții false
54Studiu de caz nr. 1
D.I., 68 ani, este internat de urgen ță, fiind adus cu ambulan ța la solicitarea
familiei. So ția relateaz ă că în ultimele zile so țul ei acuz ă puternice dureri de cap,
palpitații și tulburări digestive. Starea psihic ă este profund alterat ă. Adesea nu
răspunde când i se vorbe ște, plânge din senin, se sperie și tresare violent la orice
zgomot, nu suport ă lumina. Dac ă este întrebat ce a f ăcut cu câteva minute înainte
spune că a uitat. Uneori poveste ște confuz ceea ce i s-a întâmplat în trecut,
îmbinând fapte reale cu altele inventat e. Nu poate spune în ce zi se afl ă și nu-și
aduce aminte adresa sau telefonul. Nu- și găsește lucrurile personale, iar dac ă i se
cere să aducă ceva afirm ă că nu știe unde se afl ă obiectul respectiv.
Adesea este agitat și afirmă că este acoperit de insecte, c ă acestea îi p ătrund
în nas și în gură. Ori de câte ori se a ude un zgomot din strad ă se ascunde pentru c ă
crede că este mașina poliției care vine s ă îl ridice. Uneori chiar și bătăile ceasului i
se par a fi sirenele ma șinii de poli ție.
1. Identifica ți simptomele
2. Clasificați-le în func ție de procesul psihic afect at, precizând denumirea corect ă
din punct de vedere medical
Studiu de caz nr. 2
P.C., 17 ani, este adus ă la spital de mama sa care relateaz ă de câteva s ăptămâni
fetița se comport ă ciudat: Este foarte agitat ă, râde fără motiv, poveste ște întâmpl ări
ciudate (de ex. spune c ă va inventa un aparat cu care s ă teleporteze oamenii pe
lună, pentru care extratere ștrii i-au dat toate informa țiile, când au vizitat-o într-o
noapte). Vorbe ște singur ă, foarte repede, f ără legătură între cuvinte. Uneori
încearcă să răspundă la întrebări, dar se opre ște în mijlocul propozi ție și trece la alt
cuvânt fără legătură cu cele spuse anterior. Cel mai frecvent repet ă câteva cuvinte
cu oarecare rim ă, de care se amuz ă. Când vorbe ște cu alte persoane imit ă gesturile
și vorbele acestora. Uneori vorbe ște într-un limbaj de neîn țeles, folosind cuvinte
necunoscute. Ulterior spune c ă aceasta este limba extratere ștrilor.
1. Identifica ți și denumiți simptomele prezente în studiu de caz
2. Clasificați-le în func ție de procesul psihic af ectat, precizând denumirea
corectă din punct de vedere medical
Bibliografie
1. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
2. Gorgos C. (sub red.)(1985) – Vademecum în psihiatrie , Ed. Medical ă,
București
3. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie , Ed. Medical ă București
Rezumat
Capitolul abordeaz ă dezvoltările patologice si dezadap tative ale proceselor si
funcțiilor psihice, considerate indicatori ai bolii ce servesc incadr ării într-o
categorie nozografic ă, iar din punct de vedere psi hologic indicatori ai abaterii fa ță
de personalitatea premorbid ă, care pot fi evalua ți si se pot constitui ca referen țiali
pentru stabilirea obiectiv elor psihoterapeutice.
Schema sintetic ă ce prefigureaza semiologia fiecarui proces psihic se doreste un
instrument de orientare si de profesi onalizare pentru construirea unui limbaj
comun intre medicul psihiatru si psiholog.
55UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 3
MODELE PSIHOPATOLOGICE
Obiectivele cursului
La sfârșitul acestei secven țe de curs studentul va fi capabil:
1. să clarifice conceptele specifice ale fiec ărui model teoretico –
explicativ
2. să explice etiologia tulbur ărilor psihice din pers pectiva diverselor
modele teoretico – explicative
3. să identifice mecanismele de ap ărare în contextul unor ac țiuni specifice
4. să descifreze mecanismele de ap ărare mobilizate în diverse tulbur ări
psihice
CUPRINS
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
6 ore
Durata medie de studiu individual:
¾ 4 ore studiu pe suportul de curs
¾ 2 ore rezolvare sarcini de lucru
Un model explicativ sau o paradigm ă psihopatologic ă este un sistem de
referință teoretic conceptual și explicativ, care perm ite organizarea informa ției
disponibile privind debutul și dezvoltarea unei tulbur ări psihice.
Un model este o orientare general ă în domeniul psihopatologiei, care permite
emiterea unor supozi ții privind factorii care determin ă comportamentul uman,
formularea unor ipoteze privi nd dezvoltarea unei tulbur ări și a unor prescrip ții
privind tratarea sau abordarea psihoterapeutic ă a acesteia. El constituie un context
în care vor fi integrate noile informa ții.
Tabelul care urmeaz ă prezintă într-o form ă sintetică factorii cauzali,
termenii descriptivi și formulele de tratament propuse de fiecare dintre cele cinci
modele psihopatologice majore. Tabel 3 . Principalele modele psihopatol ogice (Kendell and Hammen, 1998)
Model Factori cauzali Factor i descriptivi Tratament
Medical Factori genetici,
organici, biochimici. Deficiențe
structurale și
funcționale la
nivelul sistemului nervos. Boli trauma- tice, infec țioase etc. Simptome,
sindroame, boli Medicație,
spitalizare, neurochirurgie, tratament de șoc,
etc.
56Comporta-
mental Învățare
dezadaptativ ă Comportament ex-
cesiv sau defectuos. Influența mediului
și a comportamen-
tului celor din jur Decondiționare,
desensibilizare, stingerea comporta-mentului dezadap-tativ, reînvățarea
comportamentului
Cognitiv Interpret ări
dezadap-tative asupra propriei persoane asupra celorlalți și a lumii Credințe iraționale,
gânduri ilogice, cogniții negative Modificarea
interpretărilor
pacientului asupra propriei persoane a celorlal ți și a
lumii
Psihanalitic Conflicte psihice
interne Fixarea
personalit ății într-
un stadiu de dezvoltare, anxietate, defens ă Psihanaliz ă,
investigarea conflictelor emoționale
abisale, interpretare
Umanist Înstr ăinarea de sine,
alienarea, frustrarea, imagine de sine fals ă Dezorganizare,
imagine de sine falsă, stimă de sine
scăzută Restructurarea și
reconstruc ția
imaginii de sine, acceptare de sine
Modelul biomedical
Modelul biomedical sugereaz ă că simptomele unei tulbur ări psihice sunt
cauzate de factori biologici, afec țiuni ale creierului, infec ții, dezechilibre
biochimice sau predispozi ții genetice.
Deficiențe structurale și funcționale la nivelul sistemului nervos
Deficiențele anatomofunc ționale la nivelul creierului ocup ă un loc central în
cadrul acestui model. Doi factori majori sunt considera ți ca susceptibili de a
induce o tulburare psihic ă și anume: structura creierului și neurotransmi țătorii.
Creierul constituie f ără îndoială cea mai complex ă parte a organismului.
Bilioane de celule nervoase (neuroni) și de celule gliale constituie arhitectonica
creierului. Fiecare component ă structural ă a sistemului nervos și fiecare regiune a
scoarței joacă un rol bine definit în func ționarea fizic ă și psihică a organismului.
Formațiunile nervoase din regiunea subcortical ă constituie sta ții
intermediare între diferitele regiuni ale SNC și cortexul cerebral și constituie
centrii de reglare pentru numeroase reflexe.
¾ Măduva spin ării (creierul spinal) are atât func ție reflexă cât și funcție
de conducere ascendent ă și descendent ă a influxurilor nervoase. La
nivelul său sunt plasa ți numeroși centrii unor reflexe somato-motorii și
vegetative de importan ță vitală care coordoneaz ă activitatea organelor
interne.
¾ Bulbul situat la termina ția măduvei spinale este prima forma țiune a
trunchiului cerebral care coordoneaz ă reflexele respiratorii,
cardiovasculare, motorii, secr etorii digestive, de degludi ție și de vomă.
¾ Puntea cerebral ă sau protuberan ța leagă bulbul de mezencefal. La
nivelul său sunt plasa ți mai mul ți centri implica ți în realizarea func țiilor
senzoriale superioare. (reflexul de clipire, reflexul auditiv ă-oculogir,
57care orienteaz ă privirea în direc ția de unde provine sunetul, reflexele
lacrimare, de mastica ție, de sugere.)
¾ Mezencefalul, care cuprinde pedunculii cvadrigemeni și tuberculii
cvadrigemeni, regleaz ă reflexele pupilare și de acomodare la distan ță a
văzului, reflexele statice și de echilibru și contribuie, în leg ătură cu
formațiunile superioare, la declan șarea și menținerea stării de veghe și
de somn.
¾ Sistemul reticular activator ascendent (SRAA) situat par țial la nivelul
bulbului, dar în mare parte la nivelu l trunchiului cere bral contribuie,
prin impulsuri nespecifice, la men ținerea tonusului func țional al
scoarței cerebral fiind implicat în instalarea st ării de vigilen ță și
constituind o premis ă esențială a întregii activit ăți psihice
¾ Nervii cranieni (senzitivi, motori și micști) sunt conecta ți la tranchiul
cerebral (cu excep ția celor optici și olfactivi) și sunt implica ți în
funcționarea la nivel superi or a organelor de sim ț, în realizarea
motricității fine și a vorbirii.
¾ Cerebelul, situat în zona inferioar ă a cutiei craniene, constituie un
adevărat releu al fluxurilor informa ționale ascendente și descendente.
El controleaz ă, prin componentele sale (arh icerebelul, paleocerebelul și
neocerebelul) în special sens ibilitatea motorie: regleaz ă în mod reflex
echilibrul corpului (a rhicerebelul), regleaz ă tonusul muscular și mersul
(paleocerebelul) ca și mișcările voluntare și motricitatea fin ă
(neocerebelul).
¾ Diencefalul, sau creierul interm ediar, plasat între mezencefal și
emisferele cerebrale, con ține talamusul și hipotalamusul. Talamusul
constituie o sta ție intermediar ă pentru c ăile aferente senzoriale. La
nivelul său se realizeaz ă un prim filtraj senzorial ca urmare a unor
prelucrări de tip analitic și sintetic a stimulilor. Hipotalamusul este
implicat în termoreglare, reglarea consumului de lichide, coordonarea
nervoasă a funcțiilor sexuale și a altor comportamente instinctuale.
Formațiunile talamice regleaz ă secrețiile endocrine și tonusul nervos al
proceselor vegetative. St ările emoționale de tip ins tinctual, cum sunt
frica și furia, hiperexcitarea și depresia sau imobilitatea sunt declan șate
de centrii nervo și talamici și hipotalamici.
Cortexul cerebral are responsabilit ăți în ceea ce prive ște funcționarea
proceselor senzoriale, controlul motor și funcționarea proceselor psihice
superioare, care implic ă procesarea informa țiilor complexe, înv ățare, raționament,
memorie etc. La nivelul cortexului se pot identifica: paleocortexul, segmentul cel
mai vechi din punct de vedere filogenetic și neocortexul, care are o structur ă
extrem de complex ă la om. Paleocortexul coincide oarecum cu sistemul limbic și
rinencefalul (definit astf el deoarece la nivelul s ău au fost identifica ți o serie de
centri ai mirosului). Sistemul limbic are un rol deosebit în func ționarea fizic ă și
psihică a organismului. El constituie centrul superior de integrare a func țiilor
somatice vegetative, fiind implicat în reactivitatea emo țională globală.
Scoarța cerebral ă constituie forma țiunea cea mai complex ă a creierului. La
nivelul său pot fi identificate zone de proiec ție cortical ă primară a diferitelor
funcții senzoriale sau motorii, zone secundare de asocia ție, în care domin ă
neuronii plurimodali și zone ter țiare, foarte întinse, care sunt constituite din
neuroni asociativi și plurimodali cu rol în prelucrarea și integrarea superioar ă a
informației.
Din punct de vedere structural fiecare emisfer ă este brăzdată de două
șanțuri mai importante – scizura lui Sylvius, care înconjoar ă marginea lateral ă și
58șanțul central (Rolando) – în raport cu care se delimiteaz ă lobii cerebrali: lobul
frontal, lobii temporali, lobul parietal, l obul occipital. Fiecare lob are un rol foarte
important în func ționarea psihic ă. Lobul frontal este implicat în reglarea activit ății
motorii dar și a activit ății cognitive, lobii temporali este implicat în procesarea
limbajului dar și în activitatea perceptiv ă și cea mnezic ă, lobul parietal con ține
cortexul somatosenzorial, care proceseaz ă informații privind durerea, presiunea și
temperatura corpului, motricitat e, iar lobul occipital coordoneaz ă activitatea
vizuală. (figura 4-10, pag 145 Seligman)
În mod evident, orice deficien ță structural ă la nivelul acestor forma țiuni
induce tulbur ări la nivelul activit ăților psihice coordonate de la aceste niveluri.
Cauzele deficien țelor pot fi multiple: anomalii congenitale, expunere prenatal ă la
toxine (drog, alcool, poluan ți sau virusuri) traumatisme la na ștere sau ulterioare.
Cercetări recente în cadrul modelului medical sugereaz ă drept cauz ă a
tulburărilor psihice, al ătură de deficien țele structurale, disfunc ții la nivelul
neurotransmi țătorilor.
Neurotransmi țătorii sunt substan țe care asigur ă transmiterea influxului
nervos la nivelul sinapselor. La nivelul SNC au fost identifica ți peste 50 de
neurotransmi țători, care deservesc diverse regiun i ale creierului. Unii dintre ace știa
sunt considera ți ca foarte importan ți in psihopatologie, ma i ales în dezvoltarea
depresiei.
Tulburările la nivelul transmiterii influxul ui nervos pot fi determinate de
cantitatea de neurotransmi țători, de celulele re ceptoare, de prezen ța sau absen ța
neuronilor care inhib ă contactul neuronal, de interrela țiile dintre diferi ți
neurotransmi țători. Comportamentul poate fi de asemenea afectat atunci când
factorii de mediu (factori stresori) inhib ă transmiterea sinaptic ă sau când
medicamenta ția folosit ă pentru a trata simptome ale unei maladii psihice
deranjeaz ă procesul de transmitere neuronal ă.
Unele răspunsuri comportamentale implic ă o serie de reac ții fizice care
sunt coordonate de sistemul ne rvos autonom. Acesta regleaz ă în general
trebuințele și răspunsurile emo ționale primare ale organismului, ca și reacțiile
fiziologice care le acompaniaz ă. Sistemul nervos autonom are dou ă ramuri:
sistemul nervos autonom simpatic și sistemul nervos autonom parasimpatic.
Sistemul nervos autonom simpatic mediaz ă răspunsurile organismului la stres,
intensifică bătăile inimii, cre ște presiunea sanguin ă și pregătește organismul pentru
acțiune. Toate aceste procese sunt acompaniate de o desc ărcare masiv ă de
adrenalină. Când amenin țarea a trecut sau o anumit ă trebuință a scăzut în
intensitate prin satisfacerea ei, intervine sistemul nervos autonom parasimpatic
care calmeaz ă activitatea nervoas ă a sistemului autonom și acționează în sensul
conservării resurselor și restabilirii echilibrului homeostatic. El încetine ște bătăile
inimii, scade presiunea sanguin ă și pregătește organismul pentru repaus.
Atunci când creierul percepe un evenimen t ca stresant, la nivelul sistemului
nervos autonom se declan șează o serie de ac țiuni. Mai întâi hipotalamusul
eliberează hormoni care vor stimula por țiuni ale glandei pituitare care, la rândul
său, elibereaz ă hormoni ce sunt transporta ți pe cale sanguin ă până la glandele
adrenale, unde activeaz ă secreția unui hormon numit co rtizol. Cortizolul cre ște
disponibilit ățile energetice și moduleaz ă emoțiile. O explozie de energie generat ă
de descărcarea brusc ă de adrenalin ă intensific ă reacțiile organismului și dacă
sistemul nervos autonom parasimpatic nu reu șește să tempereze sistemul se pot
produce reac ții emoționale nea șteptate care afecteaz ă atât individul cât și relațiile
interpersonale. (Ex. desc ărcările neașteptate și violente de afecte în tulburarea de
personalitate impulsiv ă, în furorul maniacal sau raptus ul depresiv sau atacurile de
panică cu tot cortegiul lor de simptome somatice)
59Factorii genetici
Existen ța unei predispozi ții genetice în etiologia bolilor psihice este
incontestabil ă. Aceasta ar explica de ce unii oameni reac ționează diferențiat în
circumstan țe de via ță identice, amenin țătoare sau traumatizante. Cercet ările
efectuate pe gemenii monozigo ți și dizigoți au demonstrat c ă la gemenii
monozigo ți, cu o zestre genetic ă identică, probabilitatea de a dezvolta aceea și
tulburare psihic ă moștenită de la unul din p ărinți este mai mare decât la dizigo ți.
Ponderea factorilor genetic i în etiologia tulbur ărilor psihice este diferit ă în funcție
de tulburare. Dar, chiar și în cazul schizofreniei, tulburare cu etiologie
predominant endogen ă, factorii genetici nu au aceea și pondere în toate cazurile
diagnosticate. Dac ă tulburarea ar fi în întregime genetic ă, ambii membrii ai unei
perechi de gemeni monozigo ți ar trebui s ă aibă același diagnostic și să dezvolte o
tulburare de aceea și severitate. Studiile clinice au demonstrat c ă în realitate
lucrurile nu stau a șa ceea ce demonstraz ă că factorii de mediu (influen țe
socioculturale și stres) interfa țează răspunsurile organismului.
Modelul vulnerabilitate – stres (diathesis stress model) sugereaz ă o
interacțiune activ ă între factorii genetici și alte predispozi ții de natur ă biologică pe
de o parte și influențele de mediu și stres pe de alt ă parte. Vulnerabilitatea poate
să fie general ă, adică o predispozi ție pentru orice tulburare psihic ă sau specific ă,
adică o predispozi ție pentru o anumit ă tulburare psihic ă.
Conform acestui model, vulnerabilitatea și stresul sunt complementare.
Nici unul dintre ace ști doi factori nu sunt suficien ți în sine pentru a provoca o
tulburare psihic ă. Aplicând acest model la schizofrenie s-a constatat c ă factorii
genetici sunt f ără îndoială implicați în etiologie, dar ei nu genereaz ă aceeași
tulburare în toate cazurile. Paul Meehl, unul dintre teoreticienii modelului
vulnerabilitate – stres, afirm ă că numai persoanele cu predispozi ție genetic ă vor
dezvolta schizofrenie, dar ei vo r deveni schizofrenici doar dac ă vor fi expu și unor
experiențe de viață nefavorabili (factori favorizan ți). O persoan ă c a r e n u a r e o
predispozi ție genetic ă pentru atacuri de panic ă nu va dezvolta aceast ă tulburare
indiferent cât de dramatice vor fi experien țele de via ță prin care trece. O persoan ă
cu o vulnerabilitate moderat ă va dezvolta atacuri de panic ă în circumstan țe foarte
severe iar o persoan ă cu vulnerabilitate crescut ă va dezvolta aceast ă tulburare la
incitări minore din partea mediului.
Principiile acestui model se aplic ă și în viața de zi cu zi. Fiec ăruia dintre
noi i s-a întâmplat s ă reacționeze exagerat într-o situa ție stresant ă pentru că aceasta
s-a produs fie pe fondul unei st ări de oboseal ă, de suprasolicitare, fie pe fondul
unei stări de sănătate precare. Alteori, simptome fobice sau obsesionale, în general
aflate sub control, se acutizeaz ă pe un fond de insecuritate psihic ă temporar ă.
Totuși, această simptomatologie ce evolueaz ă pe un fond de normalitate psihic ă nu
durează ci se estompeaz ă și dispare pe m ăsura refacerii resurselor și a energiei de
adaptare și ca urmare a rezolv ării situației stresante.
Valoarea și limitele modelului medical
În mod cert modelul medical a contribuit la clarificarea etiologiei unor
tulburări de sorginte endogen ă. Cercetările experimentale au favorizat dezvoltarea
farmacologiei psihiatrice cu rezultat e dovedite mai ales în schizofrenie și depresii.
Dar, fără a-i nega valoar ea incontestabil ă, acest model nu trebuie absolutizat.
Odată descoperit un factor genetic sau biol ogic implicat într-o tulburare psihic ă el
trebuie considerat ca unul dintre factor ii cauzali dar nu singurul. A-l absolutiza
înseamnă a ignora al ți factori precum istoria și experien ța de viață a individului,
prezența și influența conflictelor interpersonale a interpret ărilor cognitive eronate
60sau a circumstan țelor de via ță nefavorabile
Statutul științific al factorilor biologici ca agen ți cauzali ai diferitelor
tulburări psihice este departe de a fi stabilit. Identificarea unor diferen țe privind
chimismul cerebral sau al ți factori biologici între persoane cu tulbur ări psihice și
populația general ă nu înseamn ă neapărat că aceste diferen țe sunt cauze și nu
cumva efecte ale acestor tulbur ări. De asemenea, succesul farmacologiei
psihiatrice în tratarea unor tulbur ări psihice nu constituie o garan ție în sine c ă
aceste tulbur ări s-ar datora unor cauze biolog ice. Spre exemplu este bine știut că se
poate trata cu succes febra utilizând aspirin ă, fără a putea afirma c ă febra s-ar
datora unui “deficit de aspirin ă” în organism.
Modelul psihodinamic
Teoriile psihodinamice au la baz ă psihanaliza fondat ă de S. Freud, care
pune accentul pe rolul incon știentului în determinarea comportamentului uman.
Aceasta se bazeaz ă pe patru principii fundamentale:
1. Principiul determinismului . Conform acestui principiu evenimentele
mintale nu se produc întâmpl ător, la voia hazardului, ci se înscriu într-
un lanț de cauzalitate. Ele rezult ă din experien țe anterioare din via ța
individului. Prin metode adecvat e de investigare se pot stabili
legăturile, în mare parte incon știente, dintre experien țele mintale
curente și evenimentele care le-au determinat.
2. Principiul topografic . Conținuturile mintale inacceptabile, care
generează anxietate și suferință sunt împinse în incon știent, printr-un
proces numit represie. Severitatea u nor fenomene mintale depinde de
cât de adânc sunt plasate în incon știent și, respectiv, de cât de dificil
este accesul la con știentizare
3. Principiul dinamic se refer ă la interac țiunea dintre impulsurile
libidinale și cele agresive. Este important ă distincția dintre instinctele
umane (drive, în original) și cele animale. Instinctul la animal este un
răspuns stereotip, de cele mai multe ori având rolul de a asigura
supraviețuirea. Ele se raporteaz ă la stimuli cu valoare biologic ă.
Instinctul la om este o stare de excita ție central ă, ca răspuns la un
stimul care genereaz ă o activitate mintal ă cu scopul de a reduce
tensiunea și a obține o gratifica ție, ceea ce duce la restabilirea
echilibrului; aceasta este viziunea homeostatic ă a personalit ății. Întrucât
nu pot fi evitate satisfacerile trebuin țelor corporale a șa cum pot fi, de
exemplu, evita ți stimulii externi, viata psihic ă este un ciclu perpetum de
acțiuni de reducere a tensiunilo r prin satisfacerea trebuin țelor. Cu alte
cuvinte, partea dinamic ă a teoriilor psihodinamice se refer ă la faptul c ă
ori de câte ori se pro duce o coliziune între for țe interne, dorin țe
înnăscute, motive, impulsuri, se produc cu necesitate anumite
schimbări. Când aceste conflic te sunt rezolvate cu succes, ele produc
creștere și vigoare. Când aceste conflicte sunt doar par țial sau total
nerezolvate ele genereaz ă anxietate și nefericire, împotriv ă cărora
individul încearc ă să se apere
4. Principiul genetic postuleaz ă că la originea conflictelor, tr ăsăturilor de
caracter și a simptomelor nevrotice se afl ă anumite evenimente și
fantasme din copil ărie. (Lorenz, 1952) De ce le mai multe ori acestea
rămân incon știente. Intui ția lui Freud asupra privind rolul
evenimentelor din mica copil ărie asupra personalit ății și a
comportamentului de mai târziu a fost confirmat ă de etologi ști în
studiile lor privind alte forme de via ță (Corsini, Wedding, 1989).
61Conform teoriei lui S. Freud personalizatea uman ă este structurat ă din trei
tipuri de for țe: Sine (Id) , Eu și Supraeu .
Sinele este sursa tuturor instinctelor. Acestea sunt înn ăscute și pot fi de
două tipuri opuse: instincte ale vie ții, care sunt impulsuri constructive și
constituie libidoul, „energia de baz ă a vieții” și instincte ale mor ții, care
sunt distructive și tind către agresiune, destructurare și eventual moarte.
Sinele este orientat spre satisfacer ea trebuintelor, fiind guvernat de
principiul pl ăcerii, care cere o gratifica ție imediat ă, o reducere a
tensiunii, evitarea suferintei si c ăutarea plăcerii. Id-ul este o structur ă
primitivă, insistent ă, egoistă, amorală, nesăbuită asemenea unui copil
alintat care spune „eu vreau ceea ce vreau și când vreau”. De și Sinele
poate genera imagini mintale și fantezii privind satisfacerea dorin țelor,
el nu poate determina ac țiuni realiste pentru satisfacerea trebuin țelor. În
consecință, după primele câteva luni de via ță se dezvolt ă cea de-a doua
parte a personalit ății și anume Eul
Eul (ego) operează conform principiului realit ătii. Scopul lui nu este de
a zădărnici satisfacerea impulsurilor, ci de a media între cerin țele
imperioase ale Id-ului și realitatea lumii externe, identificând
modalitătile adecvate și socialmente acceptabile de reducere a tensiunii.
Scopul de baz ă al Eului este de a satisface cerin țele Id-ului, dar în a șa
fel încât s ă asigure bun ăstarea și supravie țuirea psihologic ă a individului
și să minimizeze consecin țele negative. El testeaz ă realitatea pentru a
determina dac ă exprimarea unor impulsuri este sigur ă sau periculoas ă.
Dacă Eul nu poate satisface imediat cerintele Sinelui, el încearc ă să le
amâne sau s ă le reorienteze în concordant ă cu cerintele realit ătii. În
consecință Eul este instan ța executiv ă a personalit ății, care mediaz ă prin
compromis între Sine si realitate. Pe m ăsură ce copilul cre ște și învață
treptat regulile din familie și societate privind ceea ce este bine și ce este
rău, se dezvolt ă ultima instan ță a personalit ății, Supraeul
Supraeul (Superego) – reprezint ă ,,constiinta moral ă’’ a personalit ății,
care înglobeaz ă un set de imperative, valori morale și tabu-uri, în bun ă
măsură inconstiente, pe care individul le introiecteaz ă în copilărie. El
este expresia suprem ă a conștiinței, fiind preocupat de ce este bine și ce
este rău, deci va ac ționa în scopul atingerii pefectiunii morale, nu pentru
obținerea plăcerii (ca Sinele) și nici pentru a atinge scopuri realiste (ca
Eul). Scopul s ău fundamental nu este de a satisface, ci de a inhiba
cerintele Sinelui. Cu toate acestea, Pr ocesele Supraeului pot fi la fel de
iraționale ca și procesele Sinelui, niciodat ă preocupate sau știind prea
mult despre realitate. El poate reprima în mod abuziv nu doar comportamente permisibile ci și gândul la aceste comportamente. Dac ă
o persoan ă dominat ă de procesele Id-ului poate p ărea impulsiv ă și
imorală, o persoan ă dominată de Supraeu poate fi rigid ă și moralist ă,
hipersensivil ă și incapabil ă să se bucure de confort psihic și plăcere.
Cele trei instan țe ale personalit ății interac ționează și creează condițiile
funcționării psihice normale sau anormale. Sinele preseaz ă în directia satisfacerii,
Eul încearc ă să amâne sau s ă reconverteasc ă acțiunea în mod realist, iar Supraeul
vine peste toate acestea, moralitatea, neacceptând compromisuri și funcționând ca
un arbitru moral, adesea foarte dur. În aceast ă structură conflictual ă, Eul este prins
la mijloc, între trei amenint ări diferite: ale Sinelui, ale realit ătii și ale Supraeului.
Rezultatul inevitabil al acestei lupte pe rmanente, atunci când Eul este presat
excesiv, este dezvoltarea anxietății.
Freud a definit anxietatea ca pe o stare emo țională neplăcută și a diferen țiat
62trei tipuri de anxietate: obiectiv ă, morală și nevrotic ă.
În anxietatea obiectiv ă sursa emo ției neplăcute este în lumea din afara
individului. Ea este similar ă cu ceea ce în mod obi șnuit numim fric ă. În general
serveste unui scop pozitiv de autoap ărare, orientând comportamentul spre
evitarea pericolului.
În anxietatea moral ă Supraeul este sursa îngrijor ării individului de a nu fi
făcut ceva inacceptabil și de a nu fi pedepsit. Deci ea rezult ă din conflictul dintre
Sine si Supraeu și ia forma unei senza ții de team ă și vină fată de propria constiint ă.
Anxietate nevrotic ă își are sursele în copil ărie într-un conflict între
gratificatia instinctual ă si realitate. Ea este expresia îngrijor ării privind
consecințele propriilor impulsuri. Initial este constient ă, dar ulterior este împins ă
în inconstient. Când conflictul este atât de puternic încât determin ă persoana s ă se
simtă copleșită, nefericit ă și incapabil ă de a reac ționa, anxietatea cre ște. Gradul de
anxietate pe care o resimte o persoan ă depinde de anticiparea consecin țelor unor
impulsuri pentru sine îns ăși. Experien ța anxietății și chiar a anticip ării anxietății
este o experien ță neplăcută pe care individul încearc ă să o rezolve imediat,
utilizând strategii de coping sau de ap ărare. Deoarece mecanismele de ap ărare pe
care le utilizeaz ă indivizii sunt deosebit de relevante pentru evolu ția stării sale
psihice, ele vor fi abordate separat, la finalul acestui capitol.
Valoarea și limitele modelului psihodinamic
Teoria psihodinamic ă este o abordare comprehensiv ă a personalit ății
umane. În perspectiv ă istorică, psihanaliza este primul demers sistematic care
încearcă să explice maniera în care procesele psihologice pot influen ța
funcționarea mintal ă și tulburările psihice. Poate cea mai important ă idee este
aceea potrivit ă căreia procesele psih ologice care fundamenteaz ă comportamentul
normal și anormal sunt acelea și. Doar modul de r ezolvare a conflictelor și natura
defenselor sunt cele care diferen țiază comportamentul normal de cel anormal. De
asemenea, Freud este primul teoretician care analizeaz ă rolul incon știentului în
dinamica fenomenelor mintale, contribuind astfel la în țelegerea naturii umane și a
comportamentului.
Două mari contribu ții trebuie, de asemenea consemnate:
Dezvoltarea unor metode pentru in vestigarea proceselor psihodinamice
și tratarea tulbur ărilor mintale. Utilizarea acestor tehnici, precum
metoda asocia ților libere sau analiza viselor, i-au permis lui Freud s ă
explice maniera în care motivele incon știente și mecanismele de
apărare afecteaz ă comportamentul, ca și importan ța evenimentelor din
mica copil ărie pentru dezvoltarea normal ă sau anormal ă a
personalit ății.
Freud a demonstrat c ă anumite fenomene anormale rezult ă din
încercarea de a reac ționa la probleme dific ile cu care se confrunt ă
individul și nu sunt altceva decât o exagerare a mecanismelor ego-
defensive.
Teoria psihodinamic ă a facut obiectul unor nume roase critici din partea
altor școli și curente care au abordat personalitatea, dar chiar și din interiorul
propriei sale paradigme.
Două importante critici la adresa teor iei psihodinamice pot fi semnalate:
Limitările științifice care decurg din raport ărilor personale asupra
propriei experien țe, ce constituie pentru psihanali ști sursa primar ă de
informație.
Lipsa unor valid ări științifice a supozi țiilor explicative, ca și a
eficacității psihoterapiei.
De asemenea teoria psihanalitic ă a fost criticat ă pentru ca a supraevaluat
63rolul instinctelor sexuale, pentru pesimismul sau chiar fatalismul s ău în abordarea
naturii umane și pentru exagerarea rolului incon știentului în determinarea
comportamentului. Tocmai de aceea teoriile psihodinamice moderne, cunoscute ca fiind neopsihanaliste, se preocup ă mai puțin de procesele intrapersonale și acordă
o importan ță mai mare proceselor interp ersonale. De exemplu, acord ă o mai mic ă
importanță conflictelor intre Sine – Eu – Supraeu și accentuaeaz ă mai mult asupra
relațiilor precoce între mam ă și copil, care vor influen ța relațiile interpersonale
ulterioare.
Mecanismele de ap ărare și valoarea lor adaptativ ă
“Mecanismele de ap ărare sunt procese psihologice automate care
protejează individul împotriva anxiet ății și în fața conștientizării unor stresori
interni sau externi.” (DSM IV)
Conceptul „mecanism de ap ărare” este un concept de sorginte
psihanalitic ă, fondat de Freud și dezvoltat ulterior de fiica sa, A Freud. În 1936, A
Freud public ă lucrarea „Eul și mecanismele de ap ărare”, prima lucrare pe acest ă
temă. Bazându-se pe contribu țiile tatălui său, autoarea desemneaz
ă două din țintele
mecanismelor de ap ărare: pulsiunile Sinelui și afectele legate de aceste pulsiuni.
Pulsiunile Sinelui nu sunt dispuse s ă rămână inconștiente. Ele încearc ă să pătrundă
în conștiință pentru a fi satisf ăcute și de aici rezult ă conflictele dintre Eu și
pulsiuni. Cea de-a doua țintă o constituie afectele legate de pulsiuni – iubirea,
gelozia, durerea – pe care Eul încearc ă să le țină sub control. Prin urmare,
mecanismele de ap ărare încearc ă să reducă anxietatea generat ă de conflictul dintre
pulsiuni și Eu și de afectele asociate acestora. Reu șita unei ap ărări trebuie
analizată din punctul de vedere al Eului și nu după criterii de adaptare la lumea
externă. În concep ția psihanalitic ă originară o apărarea este reu șită dacă dispare
conștientizarea pulsiunii, putând avea consecin țe nefaste pentru s ănătate.
Ulterior teoria mecanismelor de ap ărare a fost dezvoltat ă de numero și
autori. Vaillant (1993) consider ă că anumite ap ărări pot fi adaptative; ele
facilitează deopotriv ă hoomeostazia psihic ă și adaptarea subiectului la lumea
înconjurătoare.
DSM IV prezint ă „axa func ționării defensive”, organizat ă pe șase niveluri,
primul nivel reunind mecanisme de ap ărare înalt adaptative, iar cel de-al doilea
fiind un nivel de „compromis”, ale c ărui mecanisme asigur ă temporar o adaptare
parțială. Următoarele niveluri cuprind mecanisme mai mult sau mai pu ți
dezadaptative.
Mecanismele de ap ărare sunt procese adaptative automate, adesea
inconștiente, care vizeaz ă:
1. Rezolvarea conflictelor mintale Să presupunem c ă ați cumpărat bilete
la un concert foarte important pentru d-vs care va avea loc joi, iar mar ți
sunteți anunțat că nu se ține un curs, care va fi recuperat joi dup ă
amiază. Cu siguran ță în acest caz v ă veți confrunta cu un puternic
conflict mintal. Cum ve ți rezolva acest conflict? Ve ți încerca s ă vă
convingeți că sunteți un student bun și că vă puteți permite s ă lipsiți de
la un curs (doar al ții lipsesc frecvent)? Mar ți seara, dup ă anunț, veți
ajunge acas ă nervos “f ără motiv” și vă veți certa cu fratele mai mic care
face întotdeauna dezordine în camer ă? Veți spune profesorului c ă nu
este permis s ă pună un curs în timpul d-vs liber? Sau poate îl ve ți
aborda și îi veți explica c ă v-ați făcut un program înainte de aceast ă
schimbare și vă veți cere scuze c ă nu puteți veni la curs? Acestea sunt
doar câteva din modalit ățile conștiente sau incon știente în care poate fi
rezolvat acest conflict mintal.
642. Protejarea stimei de sine . Ați absolvit facultatea ca șef de promo ție și
vă prezentați la un concurs pentru ocuparea unui post împreun ă cu un
alt coleg care a avut în facultate performan țe medii. Surprinz ător, la
final este declarat admis colegul d-vs. Bineîn țeles că vestea a c ăzut ca
un trăsnet și stima de sine a dvs. este profund zdruncinat ă. Cum ve ți
proceda pentru a v ă autoproteja? V ă veți spune poate “Ei, se pare c ă el
a avut o abordare mai pragmatic ă. Nu-i nimic a fost o încercare și am
câștigat o experien ța.” Sau ve ți gândi “Concursurile acesta nu sunt
niciodată corecte. Sunt sigur c ă a fost vorba de o “pil ă”.” Sau în zilele
care vor urma ve ți răspunde tuturor celor care v ă vor întreba cum a
mers concursul “Nu vreau s ă vorbesc despre asta”. Oricare dintre
aceste modalit ăți de reac ție sau poate altele vor demonstra c ă
mecanismele dvs. de ap ărare au intrat în func țiune.
3. Reducerea anxiet ății sau fricii . Fumați și de câtva timp ave ți o tuse
destul de ciudat ă. Uneori v ă trece prin minte c ă ați putea avea ceva la
plămâni care se datoreaz ă fumatului. V ă cuprinde fric ă: Ce veți face
Veți decide s ă vă lăsați de fumat chiar de azi, spunându-v ă “eu
controlez lucrurile nu m ă controleaz ă ele pe mine”. Sau ve ți gândi “Nu
poate fi nimic serios. Știu atâ-ia oameni care fumeaz ă și sunt sănătoși,
dar și oameni care nu au fumat niciodat ă și au murit de cancer la
plămâni” Sau pur și simplu ve ți alunga acest gând din minte. În toate
aceste cazuri mecanismele de ap ărare vor fi orientate spre reducerea
anxietății și fricii.
4. Asigurarea sentimentului de securitate . Va prins întunericul în
pădure, în timpul unei drume ții. Se aud zgomote bizare și vă cuprinde
frica. Vă simțiți amenințat. Cum crede ți că veți reacționa? Vă veți
ironiza pentru temerile pe care le sim țiți? Vă veți spune c ă nu sunt
decât niște crengi uscate sa u poate vântul. Sau ve ți simți o durere de
cap și niște palpita ții inexplicabile, ca expresie somatic ă a stărilor
emoționale ?
Așa cum s-a putut desprinde din exem plele anterioare, mecanismele de
apărare mediaz ă reacțiile individului la conflicte emo ționale sau la agen ți stresori
ce tind să perturbe echilibrul emo țional, asigurând o adaptare mai mult sau mai
puțin eficient ă.
Luând în considerare efectel e adaptative, DSM IV clasific ă și plasează
mecanismele de ap ărare pe o axă a funcționării defensive, organizat ă pe șase
“niveluri de ap ărare”.
Nivelul înalt adaptativ. A cest nivel asigur ă o adaptare optim ă
și oferă maximum
de gratifica ție, fiind asociat cu con știentizarea tr ăirilor, gândurilor și consecin țelor
lor. În acela și timp asigur ă un echilibru optim între diverse motive aflate în
conflict. Mecanismele da ap ărare plasate la acest nivel sunt:
1. Anticiparea presupune o confruntare con știentă cu conflictele
emoționale, experimentând în avans sau anticipând consecin țele
evenimentelor, ac țiunilor sau reac țiilor și evaluând în avans diferite
alternative de r ăspuns sau solu ții posibile.
2. Afilierea presupune orientarea spre al ții pentru a ob ține sprijin sau
suport. Aceasta implica capacitatea de a- și dezvălui propriile probleme
unei persoane semnificative și nu tendin ța de a-l face pe altul
responsabil pentru pr opriile probleme.
3. Altruismul constă în capacitatea de a rezolva conflictele emo ționale
acordând ajutor altuia. Gratifica ția rezultă din răspunsul celuilalt.
654. Umorul implică o oarecare deta șare și analiză “la rece” a propriilor
conflicte, accentuând aspectele amuzan te ale acestora sau ironizându-le.
5. Auto-afirmarea (self asertion) const ă în capacitatea de exprimare a
gândurilor sau emo țiilor într-un mod care nu este agresiv, coercitiv sau
manipulativ.
6. Auto-observarea (self observation) implic ă capacitatea de reflec ție
asupra propriilor tr ăiri, gânduri sau comportamente.
7. Sublimarea presupune dirijarea și investirea posibilelor tr ăiri sau
impulsuri neadaptative în activit ăți socialmente acceptabile. (ex. un
student care resimte tr ăiri ostile fa ță de profesor sau de unii dintre colegi
sublimeaz ă aceste tensiuni angajându-se activ în dezbateri)
8. Refularea (repression) este unul dintre cele mai comune mecanisme de
apărare. Ea const ă în înlăturarea din con știință a dorințelor, gândurilor
sau trăirilor perturbatoare, care sunt în mod automat împinse în
inconștient. Ex. incapacitatea de a- și reaminti motivele unei ac țiuni cu
consecințe dezagreabile sau detaliile unui accident de circula ție care a
provocat tr ăiri afective intense
I. Nivelul inhibi țiilor mintale (nivelul de compromis). Func ționarea defensiv ă la
acest nivel p ăstrează în afara con științei potențialele idei, tr ăiri, amintiri, dorin țe
sau frici amenin țătoare. Mecanismele de ap ărare plasate la acest nivel sunt:
1. Deplasarea – const ă în rezolvarea conflictelor emo ționale prin
transferarea unei tr ăiri sau unui r ăspuns de pe un obiect pe altul, de
obicei mai pu țin amenin țător. Ex. Vi s-a întâmplat vreodat ă să trântiți
ușa atunci când era ți nervos pe altcineva sau s ă țipați la o persoan ă
atunci când de fapt era ți furioasă pe alta? Dac ă da, atunci a ți recurs la
deplasarea tr ăirilor de pe un obiect pe altul. Se întâmpl ă adesea ca
părinții să descarce asupra copiilor toate tensiunile și frustrațiile
acumulate la serviciu sau în alt context, pentru c ă ei tolereaz ă de regulă
mai ușor aceste tr ăiri decât adul ții
2. Disocierea presupune exteriorizarea unui conflict intern prin
intermediul unui simptom asociat senzorio-motor, de con știință,
memorie sau percep ție de sine. Prin disociere se produce de fapt o
separare a unui conflict emo țional de restul con științei. Accesul
conștient la conflictul emo țional este blocat, ceea ce permite persoanei
să se apere sau s ă evite experimentarea unui impact emo țional sau
trăirea suferin ței. (Ex. O femeie g ăsită pe stradă cu hainele în dezordine
manifestă amnezie privind identitatea sa . Examinarea sa la spital relev ă
faptul că a fost recent victima unui viol. Conflictul emo țional legat de
viol este blocat con știentizării, ceea ce a determinat amnezia psihogen ă)
3. Intelectualizarea presupune utilizarea excesiv ă a unor discursuri
abstracte sau generaliz ări, pentru a justifica, a controla sau a minimaliza
trăirile perturbatoare. (Ex. o persoan ă bolnavă de o boal ă incurabil ă care
citește tot ce-i pic ă în mân ă despre boala sa pentru a- și reduce
anxietatea)
4. Izolarea afectelor constă în separarea ideilor de tr ăirile originale
asociate cu acestea. Indivi dul pierde contactul cu tr ăirile asociate unui
eveniment traumatic, dar r ămâne con știent de aspectele cognitive ale
acestuia (poate oferi detalii descriptive ale evenimentului). (Ex. un oncolog poate aborda cazul unui pacient terminal cu rigoare științifică
detașându-se de tr ăirile emoționale în leg ătură cu prognosticul acestuia).
5. Formațiunea reactional ă (reaction formation) const ă în adoptarea
66inconștientă a unui comportament opus celui care ar reflecta adev ăratele
sentimente și intenții ale persoanei. (Ex. un ginere care aduce flori
soacrei fa ță de care resimte un puternic resentiment)
6. Negarea tr ăirilor (undoing) const ă în folosirea unor cuvinte sau
comportamente destinate s ă nege sau s ă aducă corecturi simbolice unor
gânduri, tr ăiri sau ac țiuni anterioare inacceptabile. (Ex. un tân ăr pianist
după un concert ratat poate afirma “dup ă părea unora, în ansamblu,
prestația mea a fost acceptabil ă.”)
III. Nivelul perturb ării minore a imaginii de sine este caracterizat printr-o
distorsiune a imaginii de sine, ce poate fi utilizat ă pentru a prezerva și regla stima
de sine. Mecanismele de ap ărare plasate la acest nivel sunt:
1. Devalorizarea sau autodevalorizarea constau în atribuirea unor calit ăți
negative exagerate altora sau sie însu și.
2. Idealizarea ce constă în atribuir ea unor calit ăți pozitive exagerate altora
sau sie însu și.
3. Omnipoten ța ce presupune autoatribuir ea unor puteri sau abilit ăți
speciale, superioare.
IV. Nivelul neg ării – care const ă în păstrarea în afara con științei a unor stresori
neplăcuți sau inacceptabili, impulsuri, idei, afecte sau responsabilit ăți cu, sau în
afara atribuirii nead ecvate a acestora unor cauze externe. Mecanismele de ap ărare
plasate la acest nivel sunt:
1. Negarea implică refuzul individului de a con știentiza unele aspecte
amenințătoare ale realit ății externe sau ale experien ței subiective. (Ex. o
tânără, care nu vrea s ă recunoasc ă că mariajul s ău este falimentar, îi
spune soțului ei, care s-a înstr ăinat, că toate cuplurile trec prin asemenea
crize și că nu are nici o îndoial ă că totul va fi bine; sau un adolescent
care este angajat într-o via ță sexuală dezordonat ă, care neag ă riscul unei
posibile contamin ării cu HIV folosind binecunoscuta formul ă “asta nu
mi se poate întâmpla tocmai mie) Termenul de “negare psihotic ă” se
folosește atunci când individul demonstreaz ă o incapacitate de testare a
realității (ex. negarea unor organe interne). De și negarea este
considerat ă ca o defens ă dezadaptativ ă, ea poate avea totu și efecte
adaptative dac ă este folosit ă o perioad ă scurtă de timp într-o situa ție
dureroasă. (Ex. O femeie care a fost informat ă că soțul ei a murit în
străinătate poate folosi negarea ca o m ăsură de protec ție temporar ă, până
când intră într-un alt stadiu al durerii. În acest caz negarea nu produce o
destructurare a personalit ății)
2. Proiecția (mecanismul țapului isp ășitor) presupune atribuirea
inadecvat ă a propriilor impulsuri, tr ăiri sau gânduri inac ceptabile altor
persoane. Persoana rejecteaz ă o serie de caracteristici proprii, nedorite
pe care le atribuie altora. Ea poate s ă acuze pe altcineva pentru gre șelile
sau deficien țele sale care sunt inacceptab ile pentru sine (Ex. Un b ărbat
care întârzie la serviciu și spune”so ția mea a uitat s ă pună ceasul să sune
aseară”). Proiec ția se exprim ă cel mai adesea prin expresii precum “tu
mai convins s ă fac așa” sau “uite ce m-ai pus s ă fac”
3. Raționalizarea constă în ascunderea adev ăratelor motiva ții ale
gândurilor ac țiunilor sau tr ăirilor, prin elabor area unor explica ții și
justificări liniștitoare, dar incorecte. Este în general utilizat ă pentru a
menține stima de sine, a preveni sentimentele de vinov ăție sau a ob ține
aprobare social ă (Ex. O adolescent ă care nu a fost invitat ă de prietenul
său la un concert îi spune unei priete ne “Cosmin a vrut foarte mult s ă
67mergem împreun ă la concert, dar i-a fost mil ă de Corina c ă este singur ă
și a invitat-o pe ea”.)
V. Nivelul perturb ării majore a imaginii de sine . Mecanismele de ap ărare
plasate la acest nivel sunt:
1. Fantazarea autist ă care este utilizat ă ca un substitut pentru rela ții
umane, ac țiuni efective și rezolvarea problemelor.
2. Identificarea proiectiv ă constă, asemenea proiec ției, în a atribui în mod
inadecvat altuia propriile gânduri, tr ăiri, impulsuri. Dar, spre deosebire
de proiec ție, individul nu dezavueaz ă în întregime ceea ce respinge. În
schimb el r ămâne con știent de propriile sale impu lsuri pe care le atribuie
altuia pentru a justifica reac țiile sale fa ță de acea persoan ă.
3. Incongruen ța imaginii de sine sau a imaginii altora (splitting of self-
image or image of others) const ă în defalcarea unor st ări afective
neplăcute și slăbiciuni pentru a integra el emente pozitive sau negative
într-o imagine de sine coerent ă
VI. Nivelul ac țiunii se caracterizeaz ă printr-o func ționare defensiv ă la stresori
interni sau externi, prin ac țiune sau izolare. Mecanismele de ap ărare plasate la
acest nivel sunt:
1. Acțiunea defensiv ă (acting out) const ă în a reac ționa la stress prin
acțiuni spontane f ără deliberare sau reflec ție.
2. Izolarea apatic ă constă în refuzul ac țiunii și abandonarea în fa ța
obstacolelor.
3. Revendic ările și respingerea ajutorului (help-rejecting complaining)
presupune acuze și cereri repetate de ajutor, care deghizeaz ă trăirea unor
sentimente de ostilitate sau repro ș față de ceilal ți, pentru ca ulterior
aceste trăiri să fie exprimate prin respingere a sugestiilor, sfaturilor sau
ajutorului pe care ceilal ți îl oferă. Cererile sau plângerile pot implica
probleme fizice, simptome psihice sau probleme de via ță.
4. Agresiunea pasiv ă (passive aggression) const ă în a lupta împotriva
stresului prin exprimarea unei agresiuni indirecte și nonasertive fa ță de
ceilalți. Aceasta este o fa țadă ce ascunde rezisten ță, resentiment,
ostilitate. Agresiunea pasiv ă apare adesea ca r ăspuns la cerin țele de
acțiune independent ă și performan ță sau la lipsa gratifica țiilor, dar ea
poate fi adaptativ ă pentru indivizi afla ți în poziții de subordonare care
nu au ocazia s ă-și exprime mai deschis asertivitatea.
VII. Nivelul deregl ării defensive este caracterizat prin e șecul sistemului defensiv
în fața stresului, conducâ nd la o rupere pronun țată de realitatea obiectiv ă și
prezența unor tulbur ări psihice majore. Mecanismele de ap ărare plasate la acest
nivel sunt:
1. Proiecția delirant ă care conduce la delir de persecu ție.
2. Negarea psihotic ă care conduce la delir de nega ție
3. Distorsiunea psihotic ă care conduce la schizofrenie.
În afara mecanismelor de ap ărare cuprinse în axa func ționării defensive
mai pot fi eviden țiate și altele: (Mental health nursing)
1. Compensarea – tendin ța de a ascunde o inablitate real ă sau imaginar ă
sau o deficien ță printr-un comportament me nit a salva stima de sine.
Ex. o persoan ă neatractiv ă din punct de vedere fizic alege o
îmbrăcăminte modern ă, stilată și scumpă pentru a atrage aten ția
2. Reprimarea, înnăbușirea (Suppresion) const ă în înlăturarea con știentă
și voluntar ă a gândurilor sau tr ăirilor nepl ăcute dar cu posibilitatea de a
68le reactualiza în mod voluntar. Aceast ă excludere inten ționată din
conștiință se mai nume ște și uitare voluntar ă. Ex. “Aș prefera s ă nu
vorbim despre asta acum.” Dup ă o discuție aprinsă cu șeful secretara
hotărăște “îmi voi lua o vacan ță de câteva zile; cu siguran ță când mă
întorc îmi voi g ăsi problemele a șa cum le las.”
3. Substituția constă în tendin ța de a găsi alt scop atunci când cel actual
este blocat sau inlocuirea unor emo ții, impulsuri atitudini prin altele
mai acceptabile (Ex. o elev ă care după bacalaureat consider ă că nu este
suficient de bine preg ătită pentru a da la medicin ă și alege să se înscrie
la Colegiul medical.) Acest mecanism este folosit pentru a reduce frustrația și a permite tr ăirea unui sentiment de satisfac ție sau succes.
4. Restituția constă în minimalizarea sau ignorarea unei ac
țiuni anterioare
intolerabile, pentru a reduce sentimentul de vinov ăție (Ex. Un tân ăr
aduce flori logodnicei sale dup ă o ceartă cruntă în ziua anterioar ă. O
mamă își trimite fiul în camera lui pentru a-l pedepsi pentru c ă a spart o
vază dar, pentru c ă se simte vinovat ă hotărăște să îl lase mai mult timp
la televizor seara.)
5. Identificarea este folosit ă în încercarea de a fi ca cineva, în condi țiile
lipsei de încredere în sine și a unei insuficiente maturiz ări
socioafective. Poate fi adesea pus ă în eviden ța în perioada adolescen ței,
când majoritatea modelelor cu care tind s ă se identifice adolescen ți sunt
actori sau cânt ăreți.
6. Regresia constă în reîntoarcerea la un nivel de func ționare anterior,
care reduce anxietatea și permite persoanei s ă se simtă mai confortabil.
(Ex. O femeie de 47 de ani se poart ă cu soțul în public ca la 20 de ani.
Un copil de 5 ani, care a înv ățat să foloseasc ă toaleta devine
incontinent în perioada în care p ărinții săi sunt în divor ț.)
7. Conversia constă în transferarea unui conf lict mintal într-un simptom
fizic, în scopul sc ăderii tensiunii sau anxiet ății (ex. o puternic ă durere
de cap poate s ă exprime o puternic ă frustrație)
8. Introiecția constă în autoatribuirea unor calit ăți aparținând altor
persoane. Este vorba nu doar de o preluare simbolic ă a unor trăsături de
personalitate ale unei persoane, ci și de o asumare a ideilor,
obiceiurilor, atitudinilor acesteia. (E x. acele persoane care se cred
Napoleon sau alte personalit ăți, se îmbrac ă acționează, vorbesc și se
comportă asemenea persoanei care se cred c ă sunt)
Modelul comportamentalist (behaviorismul)
Behaviorismul este o orientare psihologic ă care a dominat psihologia
aproape 50 de ani, în încercarea de a descoperi în laborator legile generale ale învățării.
Trei premise fundamenteaz ă teoria behaviorist ă:
¾ Ambientalismul – orice organism, inclusiv cel uman, este modelat de
mediu prin sistemul de înt ăriri (recompens ă și pedeapsă)
¾ Experimentalismul – prin experiment putem determina ce stimul din
mediu a determinat un anumit comportament (reac ție); dacă
comportamentul respectiv este înt ărit el persist ă, dacă întărirea
încetează el tinde s ă se stingă.
¾ Optimismul – constă în credin ța că oamenii î și pot schimba
comportamentul atunci când ac ționăm asupra condi țiilor de mediu care
l-au determinat.
Deși învățarea și mecanismele sale au fost studiate timp îndelungat,
69aplicarea legilor înv ățării în în țelegerea și modificarea comportamentelor
dezadaptative este de dat ă mai recent ă. Cele 3 premise prezentate anterior pot fi
aplicate direct comportamentului anormal. În primul rând atât comportamentul
normal cât și cel anormal sunt rezultatul înv ățării. Deci manifest ările
psihopatologice sunt deprinderi dezadaptative înv ățate. Pe cale experimental ă
putem identifica ce aspecte ale mediului au determinat aceste comportamente anormale, iar apoi vom interveni asupra cauzei pentru a stinge reac țiile nedorite.
Aceasta este esen ța psihoterapiei comportamentale.
Dar care sunt mecanismele și procesele înv ățării. Behaviori știi consider ă că
există trei forme de înv ățare: condi ționarea clasic ă, condiționarea operant ă și
învățarea observa țională.
Condiționarea clasic ă – (Pavlov, Watson) consider ă învățarea ca un lan ț de
reflexe necondi ționate, ca urmare a coinciden ței în timp a 2 sau mai mul ți stimuli
ce acționează asupra organismului, dintre care unul este necondi ționat iar altul
indiferent; pe scoar ță se formeaz ă două
focare de excita ție care, prin iradiere,
formează o legătură temporal ă. În consecin ță, un stimul neutru din punct de vedere
biologic asociat cu un stimul necondi ționat tinde, dup ă un timp, s ă provoace
aceeași reacție de răspuns.
Modelul are aplicabilitate în special în ceea ce prive ște asocierea stimulilor
emoționali (emo ții pozitive sau negative) cu stimuli anterior neutri. În acord cu
acest principiu stimulul neutru tinde, dup ă un timp, s ă declanșeze reacția
emoțională necondiționată.
O situație amenin țătoare produce fric ă în afara oric ărei învățări, deci
situația periculoas ă este stimul necondi ționat (SN), iar reac ția de răspuns – frica –
este o reac ție necondi ționată (RN). În acest caz, asocier ea SN – RN se produce în
mod natural. Un stimul neutru, nepericulos, nu produce fric ă. Dar, stimulul
neutru, asociat frecvent cu situa ția periculoas ă (SN), devine stimul condi ționat
(SC), legat el însu și de răspunsul necondi ționat (RN) – frica. Dup ă un timp, situa ția
nepericuloas ă (SC) poate produce ea îns ăși frică , care devine astfel r ăspuns
condiționat.
Ilustrativ în acest sens este cele brul experiment al lui Rayner și Watson
care l-a avut drept s ubiect pe Albert, un b ăiețaș de 11 luni, care a fost condi ționat
să dezvolte o reac ție de fric ă la un șobolan alb, prin asocie rea animalului cu un
zgomot puternic. Ini țial micului Albert i-a fost prezentat șobolanul alb și s-a
constatat c ă acesta nu se teme de animal. Chiar în momentul când copilul încerca
să atingă animalul experimentatorul a produs un zgomot puternic care l-a speriat
pe Albert și l-a făcut să își retragă mâna. Când copilul s-a îndreptat din nou spre
animal zgomotul s-a produs iar ăși. După câteva asocieri succesive copilul a
început să se teamă de șobolan. În aceast ă situație, zgomotul puternic a constituit
stimulul necondi ționat (SN) care s-a asociat cu reac ția de retragere și frică (RN).
După asocierea stimulului necondi ționat cu stimulul anterior neutru ( șobolanul),
simpla prezen ță a animalului (S C) a generat reac ția de retragere și frică (RC).
Deci, prin condi ționare, Albert a achizi ționat o reac ție emoțională la un stimul care
anterior nu producea aceast ă reacție.
Condiționarea nu se realizeaz ă doar experimental. Ea constituie un
mecanism prin care fiecare dintre noi înv ățăm frica, atrac ția sau alte reac ții
emoționale.
Kendall relateaz ă cazul unui copil de câteva luni, internat de mama sa în
spital pentru un tratament. În momentul intern ării copilul era înc ă alăptat.
Personalul spitalului cere mamei s ă întrerupă alăptarea, cerere rezonabil ă în
condițiile spitaliz ării, mama nefiind internat ă. Asistenta încearc ă să hrănească
70copilul cu biberonul, dar acesta nu-l prime ște, reacție explicabil ă în condițiile în
care copilul se afl ă într-un mediu nou și străin și este lipsit de prezen ța protectoare
a mamei. Pentru a-l hr ăni se recurge la un tub ce este introdus în gura copilului și
care, prin caracterul s ău străin, genereaz ă din partea copilului o reac ție aversiv ă. În
mod repetat, prezentarea biberonul ui pe care copilul îl refuz ă este urmat ă de
introducerea tubului pentru hr ănire. Dup ă un timp, biberonul, ini țial un stimul
neutru, devine stimul condi ționat și genereaz ă o reacție aversiv ă (RC). Din fericire,
principiul condi ționării poate fi aplicat și în scop terapeutic. Asocierea biberonului
cu o muzic ă plăcută care destinde copilul (ini țial prezentat ă singură pentru a
genera o reac ție necondi ționată de destindere și relaxare) a stins reac ția de
respingere, iar biberonul a fost acceptat de copil.
Modelul condi ționării clasice a fost utilizat pentru a explica o serie de
tulburări psihopatologice, în special fobiile.
Condiționarea instrumental ă sugerează drept premis ă faptul că învățarea
(înțeleasă ca o asociere S – R) depinde de consecin țele comportamentului,
respectiv de prezen ța sau absen ța întăririi (pozitive sau negative) dup ă producerea
acestuia.
Când un r ăspuns comportamental are consecin țe satisfăcătoare cre ște
probabilitatea ca acest comportament s ă se repete în viitor și invers, când este
urmat de consecin țe negative este probabil ca frecven ța sa de apari ție să scadă.
Este ceea ce Edward Thorndike numea “legea efectului”.
B.F.Skinner introduce ulterior “principiul înt ăririi” pentru a explica
mecanismul prin care efectele comportamentului pot cre ște probabilitatea repet ării
acestuia.
Când un comportament este urmat de consecin țe pozitive (satisfac ție,
recompens ă, laudă) probabilitatea repet ării lui cre ște. Pe aceast ă cale a înt ăririi
pozitive pot fi înv ățate atât comportamente dezirabile cât și comportamente
dezadaptative. De exemplu când un copil este l ăudat de profesor pentru un progres
realizat la o anumit ă disciplină este probabil ca în viitor performan țele copilului s ă
crească. Dar, în aceea și manieră și prin acela și mecanism, un copil c ăruia părinții
i-au cump ărat o jucărie pentru a-l face s ă se opreasc ă din țipat într-un magazin “va
învăța” că un astfel de comportament zgomotos și indezirabil produce recompens ă.
Când un comportament este urmat de consecin țe negative (insatisfac ție,
frustrare, blam, pedeaps ă) probabilitatea repet ării lui scade. Pe aceast ă cale a
întăririi negative pot fi înv ățate, de asemenea, atât comportamente adaptative cât și
comportamente dezadaptative. Un copil care este pedepsit pentru o fapt ă rea tinde
să evite aceast ă faptă. Dar, dac ă este pedepsit prea des, sau abuziv el î și poate
pierde încrederea în sine, se demoralizeaz ă, refuză să se mai implice în orice
activitate și poate deveni depresiv.
Întăriririle pozitive sus țin comportamentul, dar nu sunt necesare prea multe
întăriri. De fapt comportamentele care sunt urmate de înt ăriri parțiale sau sunt
întărite din când în când devin mai pers istente decât comportamentele înt ărite
continuu. Este cazul “juc ătorilor patologici” de jocuri de noroc la care câ știgurile
ocazionale func ționează ca întăriri parțiale și fac mai persistent comportamentul
dezadaptativ (în ciuda mul ților bani pierdu ți).
În ceea ce prive ște întăririle negative acestea pot provoca dou ă tipuri de
răspunsuri: r ăspunsul de stopare a comporta mentului care produce consecin țe
negative sau r ăspunsul de evitare a acestuia. Un exemplu ne este bine cunoscut
tuturor. Atunci când ceasul de șteptător sună dimineața mulți dintre noi avem
tendința de a ap ăsa butonul care întrerupe soneria (r ăspuns de stopare). Dar acest
buton va întrerupe soneria pentru 10 minute dup ă care aceasta va începe din nou s ă
sune. Adeseori a țipim și ne trezim cu un minut înaint e de acest nou semnal pentru
71a apăsa butonul de întrerupere înc ă o dată răspuns de evitare). Din fericire acest
comportament nu produce consecin țe dramatice. Dar, oamenii pot înv ăța și
comportamente de evitare dezadaptative. De exemplu o adolescent ă ridiculizat ă
într-un grup de colegi va evita probab il compania acestora sau, în cazuri mai
severe, va evita orice context social. R ăspunsurile de evitare ofer ă o explica ție
remarcabil ă pentru diverse tulbur ări anxioase, pentru fobia social ă sau pentru
tulburarea de personalitate evitant ă. Aceste comportamente sunt, din nefericire,
foarte persistente în timp.
Învățarea observa țională sau modelarea sau înv ățarea prin imitare este
procesul de înv ățare a unui comportament prin observarea comportamentului
altora. Cel care a studiat aceast ă formă de învățare este Albert Bandura, psiholog
la Stanford University.
Această formă de învățare decurge în afara oric ărei întăriri. Multe
comportamente din repertoriul nostru de r ăspunsuri comportamentale au fost
achiziționate prin imitare: activit ăți fizice, cognitive, modalit ăți de exprimare,
strategii de lucru, emo ții, atitudini, etc. Experimentele ini țiate de Bandura
sugerează că agresivitatea poate fi rezultatul observ ării și imitării unor persoane
agresive din anturaj.
Învățarea observa țională stă la baza teoriei înv ățării sociale (Bandura,
1986), care sugereaz ă că un comportament este, în egal ă măsură, produsul
stimulilor din mediu dar și a unor influen țe genetice ca și a unor procese cognitive
interne. Contextul social al unui individ este important pentru c ă el furnizeaz ă
oportunități pentru ca anumite comportamente s ă fie observate și imitate. Dar
atunci când anumite tulbur ări psihice se manifest ă în familie este greu de separat
efectele factorilor genetici de efectele mediului familial. Este greu de spus în ce măsură un comportament schizoid, ca racterizat prin suspiciune și răceală afectivă
are o etiologie genetic ă sau este rezultatul imit ării unuia dintre p ărinți sau efectul
unor influen țe educaționale.
Valoarea și limitele modelului comportamentalist
Demersul behaviorist a dat na ștere multor cercet ări și experimente care au
avut drept scop explicarea tulbur ărilor psihice, dar și identificarea unor metode
specifice pentru tratarea acestora. Deoare ce este centrat pe mediul în care tr ăiește
individul
și pe experien ța sa de înv ățare, modelul comportamentalist are în vedere
analiza influen ței factorilor sociali și culturali ca și a influen țelor de gen sau de
natură etnică.
Explicarea în termeni de înv ățare a tulbur ărilor psihice este adesea criticat ă
ca fiind suprasimplificatoare și nerealist ă. Spre ex. a explica comportamentul
agresiv doar în termeni de acte agresive înv ățate înseamn ă a ignora influen ța unor
factori genetici, familiali și sociali, care favorizeaz ă manifestarea violen ței,
înseamnă deci a simplifica acest fenome n extrem de complex. Divizarea
comportamentelor umane în unit ăți mici care pot fi ab ordate experimental și
măsurate, de și asigură caracterul științific al cercet ării, pierde din vedere
complexitatea psihicului uman și multiplele sale determin ări.
O altă critică ce se aduce frecvent modelulu i behaviorist este generat ă de
însăși esența acestui model, care construie ște “o psihologie f ără conștiință”.
Explicând totul, inclusiv comportament ele dezadaptative, în termeni de înv ățare și
ca efect al influen țelor de mediu se ignor ă total aspectele neobservabile ale
comportamentului, motiva țiile sale interne, influen ța factorilor cognitiv, modularea
comportamentului în func ție de structura personalit ății etc.
72Modelul cognitivist
Modelul cognitivist este unul din cele mai elaborate modele, cu o
fundamentare teoretic ă coerentă și solidă, fiind în mare m ăsură adoptat de
clinicieni.
Izvoare teoretice :
¾ Filozofia fenomenologic ă și filozofia stoicilor greci . Epictet, sclav a lui
Marc Aurelian și profesor de filozofie a acestuia, a subliniat importan ța
semnifica țiilor pe care oamenii le acord ă evenimentelor și faptelor pe
care le trăiesc, mai ales dac ă acestea sunt negative. Consider ă că oamenii
nu sunt influen țați de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau.
¾ Concepția psihanalitic ă a lui Adler, care consider ă că fiecare ins are
propria lui concep ție despre lumea obiectiv ă. Stimulii cu care ne
confruntăm sunt imediat organiza ți și conceptualiza ți în mintea noastr ă,
deci le acord ăm un sens în func ție de propria noastr ă experien ță
anterioară. Această ,,reprezentare construit ă’’ a realit ății obiective a fost
numită câmp fenomenologic , construct ce ne permite s ă explicăm de ce
în fața aceluiași eveniment, diferite persoane reac ționează în mod diferit.
¾ Psihologia cognitiv ă care încearc ă aplicarea teoriilor cognitiviste în
etiopatogenia tulbur ărilor afective și postuleaz ă că tulburarea psihic ă se
datorează:
– incapacit ății insului de a rezolva problemele cu care se confrunt ă
– incapacit ății de a face fa ță unor probleme noi și solicitante.
Aplicat în psihopatologie, modelul cognitivist consider ă că funcționarea
cognitivă influențează și determin ă tulburările emoționale și comportamentale.
Percepțiile eronate ale situa țiilor sociale, tendin ța de a evalua situa țiile în termeni
negativi f ără a dispune de date suficiente, sau obi șnuința de autoculpabilizare
constituie disfunc ții la nivelul proceselor cognitive.
Cogniția – element central al teoriei și terapiei cognitive
Cogniția are semnifica ția unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune
problemele și de a interpreta faptele. Defini țiile sunt destul de ambigue unele
prezentând imprecizii și erori fundamentale, motiv pe ntru care este preferabil s ă
fie definite prin categoriile sale specifice: structurile cognitive, con ținuturile
cognitive, procesele cognitive și produsele cognitive.
Structurile cognitive se referă la organizarea intern ă a informa ției. Ele pot fi:
structuri cognitive de suprafa ță, care corespund la ceea ce este gândit și
comunicat, și structuri cognitive de profunzim e, care corespund sistemelor de
semnifica ții acordate evenimentelor. De ex. cei mai dintre noi se gândesc la
câini ca la ni ște animale de cas ă foarte ata șate de om și îi evalueaz ă în funcție
de rasă, de comportament, de ceea ce știu să facă etc. Dar, persoanele care se
tem de câini îi evalueaz ă doar dup ă o singură dimensiune – cât de feroci pot fi –
și din acest motiv devin anxioase atunci când ace știa se apropie de ei.
Abordând aceast ă problem ă din perspectiva modelului cognitivist, astfel de
structuri cognitive influen țează perceperea situa țiilor, a pozi ției individului într-
o asemenea situa ție și a probabilit ății ca un anumit eveniment s ă se produc ă.
Conținuturile cognitive constituie mate rialul actual pe care o persoan ă îl
proceseaz ă, incluzând și autoverbaliz ările. “Oare ce se va întâmpla?”, “Ce ar
trebui să fac acum?”, “Cum ies din aceast ă încurcătură” sau “de ce trebuie s ă mi
se întâmple asta tocmai mie” – sunt câteva exemple privind autoverbaliz ările
unei persoane anxioase.
73Procesele cognitive sunt opera ții prin care sistemul prime ște, stocheaz ă,
transform ă și transmite informa ții. O persoan ă anxioasă are un mod specific de
a procesa informa țiile, le interpreteaz ă distorsionat sau cu referire la propria
persoană, chiar dac ă este vorba de o conversa ție neutră. O replic ă de tipul
“tinerii din ziua de ast ăzi sunt cam superficiali” desprins ă din conversa ția
șefului de birou cu o alt ă persoană este interpretat ă de o tân ără secretară
anxioasă astfel “șeful crede c ă sunt superficial ă și delăsătoare …”
Produsele cognitive sunt concluziile pe care o persoan ă le formuleaz ă ca urmare
a unui eveniment. Ele include atribuirile și modul în care sunt explicate cauzele
unui anumit comportament. De ex. pe baza interpret ării prezentate anterior
secretară poate trage concluzia c ă nu este apreciat ă, că nu prea are șanse de
evoluție în carier ă și pune toate acestea pe seama lipsei de calit ăți personale,
concluzie fals ă care se bazeaz ă pe o interpretare distorsionat ă a realității.
Teoriile cognitive asupra tulbur ărilor emo ționale
Interpretarea cognitivist ă a tulbur ărilor psihice a condus la dou ă teorii:
teoria rațional-emo țională a lui Albert Ellis (1962) și teoria cognitiv ă asupra
depresiei a lui Aaron Beck (1967).
Ellis consider ă că un comportament dezadaptativ survine atunci când o
persoană acționează pe baza unor prezum ții inadecvate sau credințe iraționale,
cum ar fi ideea c ă “cineva trebuie s ă fie în permanen ță competent, s ă se comporte
adecvat și să fie respectat pentru a se sim ți mulțumit” Ini țial Ellis identific ă 11
credințe iraționale care perturb ă funcționarea cognitiv ă a individului nu atât prin
lipsa lor de realism cât prin caracterul imperativ și rigid “trebuie s ă am întotdeauna
succes pentru a ob ține aprobarea celorlal ți”. Din acest punct de vedere, afirm ă
Ellis, nu un eveniment în sine cauzeaz ă distres și produce disfunc ții psihologice, ci
maniera în care persoana interpreteaz ă evenimentul. Postulatul de baz ă al acestei
teorii este exprimat în modelul A-B-C, conform c ăruia anumite credin țe iraționale
(beliefs ) despre anumite evenimente sau situa ții (activating event ) determin ă
anumite consecin țe emoționale ( consequences ). Deși indivizii sunt con știenți de
răspunsul lor emo țional, rareori con știentizeaz ă credințele care îl mediaz ă. Dacă
aceste credin țe sunt inadecvate sau ira ționale este forte probabil s ă se produc ă un
comportament dezadaptativ.
A. T. Beck, psihanalist de forma ție, a observat c ă în psihanaliz ă subiecții nu fac
nici o autoevaluare a proceselor cognitive, concentrându-se doar asupra
fantasmelor pe care le dezvolt ă și a demonstrat c ă la depresiv anumite asocia ții
de idei dau na ștere unor afecte dispropor ționate. Problemele psihologice “nu
sunt, în mod necesar produsul unor for țe misterioase și impenetrabile ci pot
rezulta din procese banale cum ar fi o înv ățare defectuoas ă, inferențe incorecte
pe baza unor informa ții inadecvate, sau dificultatea de a face distinc ția între real
și imaginar” (Kovacs & Beck, 1978). (Kenddal, Hammen, 1998). Pe baza
acestor premise A. Beck a dezvoltat o teorie coerent ă asupra depresiei și pe
baza ei, o terapie care a fost împ ărtășită apoi de foarte mul ți clinicieni.
Din perspectiva teoriei cognitive manifest ările depresive sunt distorsiuni ale
judecății insului asupra evenimentelor și situațiilor psiho-stresante . Beck consider ă
că factorii cognitivi sunt primari în etiologia tulbur ărilor depresive, în timp ce
fenomenele afective sunt secundare și derivate din aceste cogni ții distorsionate.
Distorsiuni în interpretarea realit ății apar mai ales când structurile cognitive
ale insului înglobeaz ă evenimentele negative tr ăite în copil ărie. Deseori educa ția
parentală este atât de puternic structurat ă încât poate influen ța paradigmele de
analiză pe care insul o face în realitate, generând în aceast ă situație o interpretare
74eronată a evenimentelor și consecutiv o tulburare afectiv ă. Beck sugereaz ă că, pe
baza acestor grile de analiz ă, individul continu ă să distorsioneze realitatea prin
erori caracteristici în percep ția și interpretarea situa țiilor de via ță, în evaluarea
atributelor personale și a relațiilor interpersonale. Aceste tr ăsături definesc
modelul cognitiv al depresiei . În depresie, gândirea este centrat ă pe experien țele
unor pierderi majore, pe anticiparea unor consecin țe negative în viitor și pe
sentimentul de a fi inadecvat. Aceasta este ceea ce Beck nume ște triada cognitiv ă
negativă. Deoarece aceste percep ții distorsioneaz ă realitatea într-o manier ă
fatalistă, Beck le nume ște distorsiuni negative.
Valoarea și limitele modelului cognitivist .
Deși modelul unidirec țional A-B-C- al lui Ellis a fost considerat simplist
practica clinic ă i-a oferit un suport empiric, prin identificarea unor corela ții între
prezența unei variet ăți de simptome și tulburări psihice pe de o parte și existența
unor credin ț
e iraționale pe de alt ă parte.
În ceea ce prive ște modelul cognitiv asupra depresiei principala critic ă a
constat în faptul c ă aceasta ignor ă influența factorilor biologici și interpersonali,
considerând gândirea ca un fapt în sine și nu ca o parte component ă a unui sistem
complex în care omul este integrat. De asemenea s-a considerat c ă nu este clar ă o
legătură cauzală între factorii cognitivi și tulburarea depresiv ă. Este posibil ca
disfuncțiile cognitive s ă fie mai degrab ă consecin țele decât cauzele tulbur ării.
Aceste critici i-au determinat pe unii cercet ători să studieze rolul distorsiunilor
cognitive ca factori de vulnerabilitate.
Modelul umanist – existen țialist
Precursorii demersului umanist au fost William James, Gordon Allport,
Abraham Maslow, Gardner Murphy, Carl Roders și Fritz Pearls.
Premisa teoretic ă a modelului umanist este ideea c ă în fiecare persoan ă
există o forță activă ce tinde spre autoactualizare. Autoactualizarea este o tendin ță
inerentă de împlinire și realizare a poten țialului uman. Preocup ările umani știlor
sunt focalizate asupra experien ței și percepțiilor conștiente ale oamenilor, asupra
eliberării lor de presupuneri și atitudini dezadaptative, în vederea dezvolt ării
propriilor poten țialități, ceea ce presupune mai degrab ă dezvoltare și actualizare de
sine, decât vindecarea bolilor sau ameliorarea lor. Perspectiva umanist ă a fost influen țată atât de perspectiva psihodinamic ă,
cât și de cea comportamentalist ă, de care s-a delimitat în mod semnificativ.
Umaniștii consider ă că abordarea comportamentalist ă este o extrem de
simplificatoare, pierzând din vedere complexitatea psihologic ă a individului, iar
perspectiva psihodinamic ă ia în considerare doar natura negativ ă și pesimist ă a
omului (puterea instinctelor incon știente și iraționale). Prin contrast, ei sus ț
in
bunătatea înnăscută a ființei umane, se concentreaz ă mai mult pe procesele
conștiente și pe prezent, decât pe procesele incon știente și pe trecut, iar conceptul
cheie este „capacitatea de autoactualizare și autodirec ționare”.
Modelul umanist se aseam ănă într-o oarecare m ăsură cu modelul
cognitivist, deoarece ambele au în vedere procesele con știente și controlul
voluntar. Totu și, cele dou ă modele se deosebesc în raport cu rolul acordat
motivației în comportament. Umani știi consider ă că oamenii sunt motiva ți să
acceadă la niveluri înalte la nivelul cre șterii, experien ței și existenței proprii. Dac ă
aceste niveluri nu sunt atinse se instaleaz ă anxietatea și depresia.
În cadrul acestui model pot fi decelate dou ă poziții relativ distincte:
perspectiva umanist ă și perspectiva existen țialistă.
Umani știi consider ă că indivizii sunt motiva ți de creșterea pozitiv ă, spre
75realizarea personal ă, perfecțiune și unicitate, adic ă de tendin ța de autoactualizare.
Ei pot realiza aceast ă creștere dacă recunosc cu one stitate atât sl ăbiciunile, cât și
punctele tari și își stabilesc valori personale pe care le respect ă. Considerând c ă
nevoile personale se schimb ă mereu, umani știi pun accentul pe timpul prezent. Ei
sugerează, de asemenea, c ă autoactualizarea duce într-un mod natural la grija
pentru binele altora și la un comportament care exprim ă dragostea, curajul,
spontaneitatea și independen ța (Maslow, 1970).
În ceea ce prive ște sănătatea, umani știi îi acord ă o importan ță foarte mare,
considerând c ă stresul apare atunci când exist ă o discrepan ță între sinele curent sau
nivelul nostru de func ționare actual și sinele ideal sau sinele actualizat.
Existen țialiștii își fondează teoria pe dou ă premise:
Oamenii sunt con știenți de propria lor existen ță și recunosc faptul c ă
oricând își pot întrerupe via ța;
Oamenii sunt liberi s ă aleagă, așadar ei sunt respons abili pentru propria
lor viață.
Reprezentan ții acestui curent sunt de acord c ă ființele umane trebuie s ă
trăiască din plin, autentic, pentru a fi norma li din punct de vedere psihic, dar nu
cred că oamenii au o înclina ție nativă pentru a tr ăi constructiv. Ei consider ă că încă
de la naștere avem o libertate total ă, numai c ă este important s ă facem fa ță
existenței noastre și să dăm sens vie ții noastre, nerefuzând ni ci o responsabilitate.
Aceia care aleg s ă „se ascund ă” de responsabilit ăți și alegeri vor avea ca rezultat
sentimentul de neajutorare și slăbiciune, ducând o via ță inautentic ă.
Criza existen țială este o alt ă temă căreia existen țialiștii îi acord ă o mare
atenție. Toți oamenii trec prin astfel decrize atunci când trebuie s ă ia o decizie cu
privire la direc ția în care trebuie s ă meargă. Ei pot opta între cu rajul de „a fi” sau
tendința de a renun ța la luptă, adică de atrece în lumea lui „a nu fi”. Pozi ția
existențialiștilor este mai pu țin optimist ă decât a umani știlor. Umani știi văd
oamenii ca pe ni ște ființe care doresc s ă se dezvolte pân ă la nivelul cel mai înalt, în
timp ce existen țialiștii văd oamenii ca luptându-se cu realitatea, cu via ța și
moartea, cu „a fi” sau „a nu fi”.
Punctele de vedere ale umani știlor și existențialiștilor dateaz ă din jurul
anului 1940, când Carl Rogers, considerat un pionier al perspectivei umaniste, a
dezvoltat terapia centrat ă pe client.
Principii explicative ale modelului umanist-existen țialist asupra
psihopatologiei
Din perspectiv ă umanistă, patologia psihic ă rezultă din blocarea sau
distorsionarea dezvolt ării personale și a tendin țelor naturale c ătre sănătate
fizică și mintală. Aceste blocaje sunt, de obicei, rezultatul ac țiunii mai multor
factori:
Folosirea exagerat ă a mecanismelor de ap ărare ale Eului, astfel încât
individul pierde progresiv contactul cu realitatea;
Condițiile sociale nefavorabile și o învățare defectuoas ă;
Stresul excesiv.
Anormalitatea este v ăzută ca un e șec în dezvoltarea poten țialului
extraordinar de care dispune fiin ța umană, ca un blocaj sau o distorsiune a
tendințelor naturale, decât ca o boal ă sau o devian ță. Maslow (1962, 1969) și-a
exprimat îngrijorarea în leg ătură cu eșecul inutil al atâtor oameni normali în
împlinirea poten țialului lor uman.
Conform lui Carl Rogers, începutul disfunc ției se produce în copil ărie.
Dezvoltarea personalit ății este dependent ă de mediul în care tr ăiește copilul și de
apresierile pe care le prime ște de la alte persoane semnificative (p ărinți, prieteni,
76profesori). Dac ă în copilărie copilul prime ște evaluări pozitive necondi ționate (este
apreciat pentru ce este și ce face și nu pentru m ăsura în care se conformeaz ă
așteptărilor sociale), el va deve ni o personalitate matur ă, cu o imagine de sine
realistă. El își va cunoa ște valoarea și calitățile, chiar dac ă recunoaște că nu este
perfect. Asemenea persoane vor reu și să-și actualizeze poten țialul uman.
Din nefericire, unii copii sunt f ăcuți să simtă că nu merită evaluări pozitive.
Ei resimt faptul c ă nu pot fi iubi ți sau accepta ți decât dac ă se conformeaz ă la
anumite standarde, sau condi ții impuse din afar ă. Dacă un copil va primi evalu ări
pozitive condi ționate de atingerea acestor standard e sau de conformarea la valorile
sociale, el va dezvolta o imagine de sine distorsionat ă, incongruent ă cu potențialul
său de autoactualizare. Pentru a men ține o imagine de sine pozitiv ă, acești oameni
trebuie să se evalueze în mod selectiv, negând sau distorsionând gândurile sau
acțiunile care nu concord ă cu condi țiile de acceptare. Ei nu știu ce simt cu
adevărat, de ce au nevoie sau ce valori sau sc opuri ar fi semnifi cative pentru ei. Î și
vor cheltui întreaga energie pentru a- și păstra o imagine de sine pozitiv ă,
nemaiavând suficient ă energie pentru autoactualizare. Prin urmare, cauza
comportamentului patologic este incongruen ța dintre conceptul de sine și
potențialul inerent al persoanei.
Teoreticienii umani ști și existen țialiști au încercat și explicarea
principalelor tulbur ări psihice din perspectiva teoriei lor.
Anxietatea se manifest ă atunci când exist ă o discrepan ță între sinele
curent și sinele ideal. Pentru a- și susține aceast ă explicație umaniștii au folosit
rezultatele mai multor investiga ții în care solicitau subiec ților să răspundă la un
test de personalitate de dou ă ori: o dat ă pentru a ar ăta cum sunt ei în realitate și o
dată pentru a indica cum ar dori sau cum cred c ă ar trebui s ă fie. Concluzia este c ă
anxietatea provine din e șecul de a fi atins actualizar ea sinelui. Persoana normal ă,
sănătoasă este cea care s-a distan țat de rolurile create de a șteptările celorlal ți, adică
acea persoan ă care nu se prezint ă ca fiind ceea ce nu este.
Existențialiștii consider ă că anxietatea provine din responsabilitatea
indivizilor de a lua decizii.
În ceea ce prive ște depresia , umaniștii consider ă că aceasta se instaleaz ă
atunci când individul realizeaz ă că nu se va mic șora niciodat ă discrepan ța dintre
sinele ideal și sinele real, ceea ce îl conduce la renun țare, la abandon.
Existențialiștii consider ă că indivizii care nu mai fac alegeri, nu mai iau decizii și
nu își mai asum ă responsabilit ăți înceteaz ă de a mai fi persoane reale, de a mai
exista. Este o mosrte simbolic ă, care atunci când este recunoscut ă duce la depresie.
Umaniștii și existențialiștii s-au concentrat mai mult asupra anxiet ății și
depresiei, dar dau o explica ție și schizofreniei , chiar dac ă aceasta este relativ
utopică. Unii teoreticieni consider ă că comportamentul schizofrenicilor este
anormal, deoarece difer ă de comportamentul majorit ății oamenilor. În realitate,
spun ei, ceea ce pare normal este de fapt anormal, deoarece presiunile sociale au
forțat majoritatea oamenilor s ă adopte un comportament fals și să devină asemenea
unor robo ți care execut ă ordinele societ ății. Persoanele schizofrenice ar fi de fapt
persoanele care nu au ascultat aceste ordine și s-au retras în ei pentru a se reg ăsi.
În schizofrenie, indivizii renun ță la mascarada s ănătății psihice și pornesc
către desoperirea Sinelui real. În c ăutarea acestui sine, ace ști indivizi pot avea un
comportament neobi șnuit, dar, din punctul de vedere al umani știlor și
existențialiștilor, acest comportament nu este mai nepotrivit decât cel impus de
societate. Astfel c ă schizofrenicii sunt mai aproape de a- și găsă adevăratul Sine
decât ceilal ți oameni, dar sunt considera ți anormali deoarece nu fac parte din
majoritate.
77Valoarea și limitele modelului umanist – existen țialist
Demersul umanist-existen țialist este dificil de evaluat, în primul rând
pentru că exprimă mai degrab ă o poziție filozofic ă, decât una medical ă.
Una din tr ăsăturile cele mai importante este pozi ția față de problemele
individului, ca și încrederea în resursele acestuia de a surmonta problemele cu care
se confrunt ă. Concepția umanist ă a fundamentat o orientare terapeutic ă centrată pe
client și pe problemele sale actuale, care s-a dovedit a fi foarte eficient ă, mai ales
în situațile de dezadaptare sau impas existen țial. De asemenea, a iinfluen țat
dezvoltarea unor grupuri de întâlnire, care faciliteaz ă dezvoltarea abilit ăților
clientului de a se în țelege pe sine și de a reac ționa la nivelul întregului s ăi
potențial.
Pe de altă parte, o serie de critici au foat formulate, atât la adresa concep ției
teoretice, cât și la adresa terapiei.
În ceea ce prive ște concep ția teoretic ă se afirmă că cele mai multe concepte
nu pot fi m ăsurate, în consecin ță teoria nu poate fi testat ă din punct de vedere
științific. De asemenea, li se repro șează umaniștilor că nu au dezvoltat o teorie
comprehensibil ă a comportamentului anormal, concentrându-se asupra anxiet ății și
depresiei, dar ignorând tulbur ările mai specifice și mai grave.
Psihoterapiile umanist-existen țialiste au fost criticate de unii speciali ști
pentru lipsa de unitate în ceea ce prive ște procedeele și tehnicile terapeutice, cât și
pentru caracterul vag al rela ției terapeut-pacient.
Partizanii acestei orient ări consider ă din contr ă că tocmai aceste tr ăsături le
conferă forță și vitalitate. Terapiile prea sistematice reduc fiin ța umană la o
abstracțiune, negând unicitatea individului.
Test de autoevaluare
1. Formulați trei idei fundamentale pentru fi ecare model teoret ico – explicativ.
2. Analizați comparativ explica țiile fiecărui model privind anxietatea
3. Analizați comparativ și corelativ demersurile terapeutice dezvoltate de fiecare
dintre cele cinci concep ții teoretice
4. Identifica ți mecanismele de ap ărare folosite în urm ătoarele situa ții:
¾ Mariei i s-a spus c ă soțul ei are cancer. Ea cere medicului s ă repete
unele probe de laborat or, deoarece crede c ă laboranții au făcut o
greșală.
¾ Întrebată fiind dac ă dorește să vorbeasc ă despre boala so țului ei, Maria
spune: „a ș dori să nu vorbesc despre asta acum”.
¾ Domnul X a murit dup ă o scurt ă suferință. Întrebat ă despre
înmormântare doamna X spune „nu pot s ă-mi amintesc nimic despre
înmormântare, cu excep ția faptului c ă au fost mul ți oameni acolo”.
¾ Lucian și-a lăsat părul lung, și-a pus cercei în ureche și cântă la chitară,
asemenea unuia dintre idolii lui de la Prodigy
¾ Ioana nu arat ă foarte bine. Este gr ăsuță și are un ten mai p ătat, dar este
îmbrăcată întotdeauna dup ă ultima mod ă.
¾ O persoan ă care tocmai a fost internat ă la Sanatoriul de la Predeal
spune „eu de fapt nu sunt bolnav ă, am venit aici doar ca s ă mă
odihnesc”.
¾ Ion, care fumeaz ă de la 12 ani, îl sf ătuiește pe fratele s ău mai mic s ă nu
fumeze, pentru c ă fumatul d ăunează sănătății.
¾ Alexandra a terminat Liceul Sanitar și a fost repartizat ă la Spitalul
Județean, la sec ția Chirurgie. Ea adreseaz ă o cerere directorului,
solicitând un loc de munc ă la ORL sau la laborator.
78¾ Domnul Ionescu a avut o zi proast ă la serviciu. El vine acas ă și îi
reproșează soției că niciodată mâncarea nu este gata la timp.
¾ Livia este în echipa de basche t a unui club, dar are performan țe sub
medie. Ea hot ărăște să părăsească echipa și îi spune prietenei ei: „am
plecat din cauza antrenoarei; ori de câte ori gre șea cineva, ea țipa la
mine”.
¾ Domnul popescu a avut un accident în drum spre serviciu. Când îi
povestește secretarei ce s-a întâmplat, aceasta exclam ă: „sunteți cât se
poate de calm; nu v-a tulburat deloc accidentul?”
¾ Gigi, pân ă nu demult b ătăușul clasei, s-a schimbat considerabil. Ast ăzi
este unul din cei mai buni fotbali ști ai clubului local
¾ Mihai a devenit brusc moroc ănos și bombăne într-una pentru c ă
prietena lui nu vrea s ă-l însoțească la un meci de box
¾ Doamna X repro șează copiilor dezordinea din camer ă și bate cățelul
care îi sare pe picioare . Este foarte nervoas ă pentru că dimineață a avut
o ceartă serioasă cu șefa sa.
¾ O tânără femeie resimte adesea dureri în piept și senzația că îi amorțesc
mâinile, dup ă ce se ceart ă cu soțul
¾ Un tânăr căruia îi place s ă meargă în viteză cu mașina îi spune îi spune
prietenului s ău „mașina asta reac ționează mai bine la vitez ă mai mare”
¾ O femeie de 45 de ani începe s ă se îmbrace foarte tinere ște, ca o
adolescent ă, după divorțul de soțul său
Bibliografie
1. *** (1994) – DSM IV
2. Corsini R.J., Wedding D. (1989) – Current psychotherpies , F.E. Peacock
Publishers, Inc.
3. Cottraux J. (1992) – Les tharapies cognitives , Edition Retz, Paris
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing ,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
REZUMAT
Capitolul abordeaz ă principalele modele explicative asupra func ționării psihice, cu
analiza principalelor mecanisme ale dezvolt ării, învățării si adapt ării umane. De
asemenea, sunt analizate principale le ipoteze explicative asupra tulbur ărilor
psihice si supozi țiile privind cauzele acestor tulbur ări. Plasarea in contextul unei
paradigme teoretice explicativ e permite profesionistului s ă-și proiecteze
principalele strategii de interven ție
79
UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 4 .
CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
Obiectivele cursului
La sfîrșitul secven ței de curs, studentul va fi capabil:
1. Să analizeze valoarea și limitele diverselor tipuri de clasific ări
2. Să descrie succint cele dou ă sisteme de clasificare moderne
CUPRINS
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
3 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 2 ore studiu pe suportul de curs
¾ 1 ora rezolvare sarcini de lucru
Istoricul psihiatriei eviden țiază mai multe tentative de sistematizare a bolilor
psihice. Clasific ările încearc ă să introducă o oarecare ordine în marea diversitate a
fenomenelor întâlnite în practica clinic ă. Scopul acestora este de a identifica un
ansamblu de simptome care, dincolo de marea variabilitate individual ă a
manifestărilor clinice, pot fi încadrate într-o categorie diagnostic ă. Cu alte cuvinte,
diagnosticarea const ă în încadrarea unei tulbur ări într-o categorie diagnostic ă, ca
urmare a identific ării unui ansamblu de simptome esen țiale.
Pe de alt ă parte, clasificarea în psihiatrie și rigoarea ei face posibil ă
comunicarea între speciali ști – psihiatri, psiholog i clinicieni, psihoterapeu ți etc. –
asupra naturii problemelor pacien ților, asupra tratamentului și prognosticului.
Cu toate acestea, clasif icarea în psihiatrie a f ăcut obiectul a numeroase
critici, în special din partea psihoterapeu ților. Principalele argumente ale acestora
se referă, pe de o parte, la faptul c ă încadrarea unui bolnav într-o categorie
diagnostic ă împiedic ă abordarea modului particul ar în care acesta dezvolt ă boala și
înțelegerea problemelor sale unice, iar pe de alt ă parte, la faptul c ă arareori un
bolnav poate fi încadrat cu acurate țe într-o catego rie nozografic ă.
Cu siguran ță aceste critici sunt întemeiate , deoarece orice clasificare
implică un demers de schematizare și are un caracter relativ artificial, neputând
cuprinde întreaga diversitate a cazurilor particulare. Totu și, pentru psihiatri,
clasificările constituie un important in strument de orientare a diagnostic ării. Este
esențial însă, atât pentru medic, dar mai ales pentru psihologul clinician, s ă ia în
considerare aspectele particulare ale modului în care bolnavul tr ăiește boala,
aspectele etiologice specifice, prezen ța elementelor de suport în anturajul
pacientului, resursele personale, etc. deoarece acestea pot influen ța prognosticul
bolii, dar, mai ales, au o importan ță deosebită în demersul psihoterapeutic.
Tipuri de clasificare
Exist ă mai multe modalit ăți de clasificare. În mod tradi țional, tulbur ările
psihice au fost clasificate în categorii diagnostice , pe baza reunirii unui ansamblu
de simptome care se manifest ă împreună. În conformitate cu acest demers, pentru
a diagnostica o tulburare se urm ăresc anumite criterii clinice, pentru o tulburare
specifică, date de prezen ța sau absen ța unor simptome, cu un anumit grad de
severitate și de persisten ță în timp. De ex. dac ă tristețea nu este suficient de sever ă
și nu persist ă cel puțin două săptămâni, acest simptom nu este suficient de
80semnificativ pentru a diagnostica o depresie.
Un demers alternativ este clasificarea dimensional ă, care respinge
utilizarea unor categorii distincte. Sus ținută inițial de Kretschmer, ea a fost
argumentat ă ulterior de Eysenk, care propune, în lo c de categorii, un sistem cu trei
dimensiuni: psihoticism, nevroticism și introversie – extraversie. Pentru fiecare
dintre cele trei dimensiuni pacien ții primesc diferite scoruri, pe baza c ărora se
realizează diagnosticul. De ex. un pacient isteric ar ob ține scoruri mari pe axa
nevroticismului și a extroversiei și scoruri mici pe axa psihoticismului. Cercet ările
ulterioare nu au confirmat îns ă supozițiile lui Eysenk.
Totu și abordarea dimensional ă este uneori folosit ă în măsurarea
comportamentului. De exemplu, mai degrab ă decât a considera c ă o persoan ă este
sau nu depresiv ă, aceasta poate fi clasificat ă în funcție de pozi ția pe care se
plasează pe un continuum, între starea de euforie extrem ă și starea de triste țe
profundă. Dacă o persoan ă este clasificat ă în funcție de mai multe dimensiuni se
poate obține un profil. De exemplu de poate constata c ă o persoan ă obține scoruri
mari pentru depresie, sc ăzute pentru impulsivitate și scoruri medii pentru
persistență. Aceasta abordare define ște clasificarea multiaxial ă.
Timpul este și el un criteriu important de clasificare. În func ție de
persistența simptomului mai mul ți ani sau doar sapt ămâni se diferen țiază
tulburările cronice de cele acute. Dac ă simptomele persist ă mai mult timp la
același nivel de severitate tulburarea este considerat ă continuă, în timp ce
dezvoltarea unor simptome la in terval de 3 – 4 luni define ște o tulburare episodic ă.
Sistemele de clasificare
Istoricul psihiatriei eviden țiază mai multe tentative de sistematizare a
tulburărilor psihice. Kraepelin este îns ă primul psihiatru care reu șește să elaboreze
primul sistem de clasificare al bo lilor psihice, care s-a impus tuturor școlilor
europene de psihiatrie din vremea sa.
Punctul de plecare al sistemului cl inico – nozologic al lui Kraepelin îl
constituie ipoteza organogenetic ă a lui Griesinger, care sus ținea că bolile psihice ar
fi expresia ipotetic ă a unor leziuni cerebrale. Explica țiile de natur ă organogenetic ă
erau în bun ă măsură valabile în bolile psihice cu etiologie organic ă (demențe,
oligofrenii, tulbur ări psihice consecutive unor traumatisme cerebrale), dar s-au
dovedit total ineficiente în cazul altor categ orii de boli (nevroze, psihoze, tulbur ări
de personalitate), unde nu se cuno ștea un substrat anatomic lezional.
Prin faptul c ă orientarea clinico – nozologic ă se baza pe observa ția și
descrierea simptomelor, a evolu ției și a prognosticului, cât și pe etiologie și unele
date de fiziopatologie, aceast ă orientare a înscris psihiatria, f ără echivoc, în
sistemul științelor medicale. Categoriile diagnosti ce stabilite de Kraepelin (psihoze
organice, psihoze endogene, st ări reactive, devia ții ale personalit ății etc.) își
păstrează și astăzi valoarea lor pragmatic ă.
Ca reac ție la orientarea clinico – nozologic ă și folosind drept argumente
neajunsurile sistematicii kraepeliene (schematismul, în țelegerea simplist
mecanicist ă a cauzalit ății, prelucrarea insuficient ă a psihiatriei de grani ță etc.) o
serie de psihiatri ai vremii dezvolt ă un curent antinozologi c (antipsihiatria).
Reprezentan ții cei mai de seam ă a acestui curent, Adolf Meyer și Jules
Messerman, consider ă că diagnosticul “într-un singur c uvânt” este inadecvat într-
un câmp atât de complex cum este comportamentul uman. Inspirându-se într-o oarecare m ăsură din teoria evolu ționistă, adep
ții antipsihiatriei consider ă boala ca
un rezultat al dezvolt ării, a cărei ultimă verigă este starea morbid ă, descrisă ca un
“tip de reac ție” patologic ă, ulterior numit ă ergazie.
Deși depășită și contestabil ă ca aplicabilitate clinic ă, orientarea
antipsihiatric ă, prin promotorii ei, are meritul de a fi descris pasihozele ca reac ții
81care rezult ă din interac țiunea individului, ca entitate psihobiologic ă, cu mediul
social și, de asemenea, de a fi contribu it la folosirea studiului biografic și istoric al
personalit ății în înțelegerea și explicarea etiopatogeniei bolilor psihice.
În țările europene, sistemele de clasificare au r ămas în mare m ăsură fidele
cadrului formulat de Kraepelin. În schimb, în deceniile trei și patru ale secolului
XX, părerile psihiatrilor americani erau foarte diferite de ale europenilor.
Psihanaliza și doctrina lui Adolf Meyer au f ăcut ca preocup ările psihiatrilor
americani s ă se centreze mai mult pe unici tatea indivizilor decât pe tr ăsăturile lor
comune. Recent îns ă, atitudinea fa ță de clasificarea psihiatric ă a cunoscut o
schimbare fundamental ă în SUA. DSM III a deschis o nou ă perspectiv ă asupra
clasificării, prin introducerea unor criterii stricte, care s ă permită încadrarea
bolnavului într-o categorie și să susțină rigurozitatea diagnostic ă.
ICD și DSM
Cele mai cunoscute sisteme de clas ificare actuale s unt International
Clasification of Diseases (ICD) și Diagnostic and Statistic al Manual of Mental
Disorders (DSM)
ICD este un sistem de clasificare elaborat de Organiza ția Mondial ă a
Sănătății, care a fost introdus în Europa în 1900. El este un sistem de clasificare
pentru toate bolile. Tulbur ările mintale au fost introduse în ICD, abia începând cu
ediția a 6-a. Prima edi ția a cunoscut foarte multe critic i. Ulterior ICD a înregistrat
revizii succesive. Abia în ICD9, ma i multe grupuri de lucru din OMS au
aprofundat principiile și practica clasific ării, îmbun ătățind schemele de clasificare
și redactând un nou glos ar descriptiv.
Ultima edi ție revăzută este ICD 10, care este format din trei p ărți
principale:
1. O prezentare a sistemului multiaxial și a sindroamelor
2. Un glosar care con ține terminologia și rezumatul succint al
caracteristicilor clinice, ca și a reperelor pentru diagnosticul diferen țial
3. Criterii diagnostice pentru cercetare
Cele mai importante categorii diag nostice cuprindse în ICD10 sunt:
¾ Tulburări mintale organice in clusiv simptomatice
¾ Tulburări mintale și comportamentale datorate utiliz ării de
substanțe psihoactive
¾ Schizofrenia, tulbur ările schizotipale și tulburările delirante
¾ Tulburări ale dispozi ției afective
¾ Tulburări nevrotice legate de stres și somatoforme
¾ Sindroame comportamentale asociate cu tulbur ări fiziologice și
factori somatici
¾ Tulburări ale personalit ății și comportamentului adultului
¾ Retardarea mintal ă
¾ Tulburări ale dezvolt ării psihologice
¾ Tulburări comportamentale și emoționale cu debut în copil ărie
și adolescen ță
Prima edi ție a DSM a fost dezvoltat ă în SUA de Asocia ția psihiatrilor
americani și a fost publicat ă în 1952, ca o alternativ ă pentru ICD6. DSM I a fost
puternic influen țat de concep țiile lui Adolf Meyer și Karl Menninger.
În 1965 a început lucrul la DSM II, acesta fiind publicat în 1968.
Categoriile diagnostice din DSM II erau înc ă puternic influen țate de concep ția
psihanalitic ă. Deși a însemnat o revizuire semnificativ ă a ediției anterioare, DSM
II nu a constituit un instrument foarte util pentru psihiatri. Diagnosticarea persoanelor cu diverse tulbur ări psihice, utilizând cate goriile diagnostice din DSM
II au condus la multe dispute între speciali ști.
82În 1980 a ap ărut DSM III, care includea categorii diagnostice cu descrieri
mai obiective. Aceast ă ediție a introdus o serie de inova ții importante. Pentru
fiecare diagnostic erau stabilite criterii opera ționale, cu reguli de includere și
excludere a cazurilor. A fost revizuit ă terminologia, a fost introdus factorul timp
(durata simptomelor) printre criteriile diagnostice și a fost abordat ă o clasificare
multiaxial ă cu 5 axe: sindroame clinice, tulbur ări de personalitate, condi ții și
tulburări somatice, severitatea fact orilor de stres psihosociali și cel mai înalt nivel
de adaptare în ultimul an. DSM III a fo st înlocuit, în 1987, de DSM IIIR, care a
fost gândit ca o variant ă intermediar ă până la revizuirea complet ă și apariția lui
DSM IV, în 1994.
În DSM IV, tulburarea mintal ă este definit ă ca un pattern comportamental
sau psihologic care, fie cauzeaz ă distres, fie produce disfunc ții în una sau mai
multe arii semnificative de func ționare ale individului.7
DSM IV stabile ște criterii opera ționale pentru fiecare tip de tulburare
mintală. (De ex. pentru un episod de presiv major DSM IV precizeaz ă “ cel puțin
cinci din urm ătoarele simptome trebuie s ă fie prezente de-a lungul a dou ă
săptămâni … cel pu țin unul dintre urm ătoarele simptome trebuie s ă fie prezent (1)
dispoziție depresiv ă sau (2) sc ăderea interesului…etc.)
Diagnosticele în DSM IV sunt orga nizate în clase. (De ex. tulbur ările
afective include tulburarea depresiv ă majoră, tulburarea bipolar ă etc.)
DSM IV utilizeaz ă un sistem multiaxial, nu doar pentru clasificarea
tulburărilor, cât, mai ales, pentru evaluarea s ănătății individului, a experien țelor
sale personale și a status-ului social .
Între cele dou ă sisteme de clasificare (ICD 10 și DSM IV) exist ă multe
compatibilit ăți, dar și diferențe, atât în ceea ce prive ște terminologia utilizat ă, cât
și în ceea ce prive ște clasificarea tulbur ărilor, încadrarea lor în categorii și
descrierea lor. ICD 10 are o abordare mai descriptiv ă, în timp ce DSM IV are o
abordare mai pragmatic ă. Unele tulbur ări se regăsesc într-un sistem, dar nu se mai
regăsesc în altul (de ex. neurastenia este prezent ă în ICD10, dar lipse ște din DSM
IV). DSM IV înl ătură o serie de concepte (de ex. nevroza și tulburările nevrotice
pe care ICD 10 continu ă să le foloseasc ă). În ciuda acestor deosebiri, cele dou ă
sisteme coexist ă și au ca rol orientarea activit ății de diagnoz ă și construirea unei
paradigme conceptuale care s ă facă posibilă comunicarea între speciali ști.
Test de autoevaluare
1. Analizați succint valoarea și limitelor diferitelor modalit ăți de clasificare
2. Argumenta ți importan ța sistemului clinico-nozol ogic al lui Kraepelin
3. Prezentați caracteristicile de construc ție ale celor dou ă sisteme de
clasificare moderne
Bibliografie
1. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton
Mifflin Company, Boston
REZUMAT
Capitolul abordeaz ă o perspectiv ă istorică asupra principalelor criterii de clasificare in
psihiatrie de-a lungul evolu ției sale si apoi dezvolt ă cele doua sisteme actuale de clasificare:
sistemul european ICD 10 si sistemul amer ican DSM IV. De asemenea sunt precizate
principalele diferen țe intre cele doua sisteme, în ceea ce pive ște încadrarea tulbur ărilor psihice
83
UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 5.
TULBURARILE ANXIOASE
Obiectivele cursului
La șfîrșitul cursului studen ții trebuie s ă fie capabili:
1. să diferențieze tulbur ările anxioase
2. să explice etiologia tulbur ărilor anxioase
CUPRINS
1. Clasificarea tulbur ărilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
3 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 2 ore studiu suport de curs
¾ 1 oră pentru temele de (auto) evaluare
Tulbur ările anxioase includ un ansamblu de afec țiuni psihice, al c ăror
simptom predominant este anxietatea, asociat ă cu un comportament de evitare,
care cauzeaz ă tulburări clinice semnificative și afecteaz ă funcționarea
individului în plan social și performan țele în activitate .
În ceea ce prive ște clasificarea acestor tulbur ări, între cele dou ă sisteme de
clasificare, prezentate anterior, exist ă o serie de diferen țe. În DSM IV, categoria
“tulburări anxioase” include fobiile, tulburarea de panic ă, anxietatea generalizat ă,
tulburarea obsesiv compulsiv ă și tulburarea de stress post traumatic, în timp ce ICD
10, clasific ă aceste tulbur ări în 4 subcategorii: tulbur ări anxioase fobice, alte
tulburări anxioase (care includ și tulburarea anxioas ă generalizat ă), tulburarea
obsesiv compulsiv ă și reacții la stres sever și tulburări de adaptare (care includ
reacția acută la stres și tulburarea de st ress posttraumatic, dar și tulburări de
adaptare propriu-zise).
Teorii privind anxietatea și tulburările anxioase
Studiile ș
i cercetările asupra anxiet ății au încercat s ă răspundă la două
întrebări fundamentale:
1. Care este ponderea factorilor biologice și a influen țelor mediului extern
în etiologia anxiet ății?
2. Există o trăsătură anxioasă care face o persoan ă vulnerabil ă pentru
anxietate sau exist ă anumite tr ăsături care determin ă o vulnerabilitate în
anumite situa ții specifice?
Cu referire la prima întrebare, trebuie acceptat ă premisa c ă anumite
substanțe din componen ța neuronilor, diverse sisteme de neurotransmi țători sau un
dezechilibru chimic joac ă un rol important în e xperimentarea fricii și anxietății.
Dar, în acela și timp, anumite condi ții de mediu sau influen țe externe, ca și modul
în care o persoan ă conferă semnifica ții și interpreteaz ă evenimentele pe care le
trăiește constituie factori deosebit de importan ți în dezvoltarea unei tulbur ări
anxioase. În prezent este unanim acceptat ă ideea că interacțiunea celor dou ă
categorii de factori constituie un model explicativ pentru apari ția, dezvoltarea și
persistența unor tulbur ări anxioase (diathesis – stres model)
Și în ceea ce prive ște a doua întrebare cercet ările au demonstrat c ă, nici
anumite tr ăsături, nici anumite situa ții în sine nu pot explica anxietatea, ci
84predispozi țiile individuale și factorii situa ționali interac ționează constant, atât în
dezvoltarea și experimentarea personalit ății, cât și în reducerea vulnerabilit ății
pentru anumite tulbur ări anxioase.
În ceea ce urmeaz ă, vom prezenta succint patru modele teoretico –
explicative asupra anxiet ății: biologic, cognitiv, comportamental și psihanalitic.
Teoriile biologice
Teoriile biologice pun accentul pe rolul factorilor genetici și
constituționali, al reactivit ății biologice, pe factorii endocrini și neurotransmi țători
și pe anatomia creierului în apari ția și dezvoltarea anxiet ății.
Ființele umane, ca și animalele, au capacitatea înn ăscută de a reac ționa la
situații amenin țătoare într-un mod adaptativ, fie prin evitare și fugă, fie prin
înfruntare și luptă. Ori de câte ori un factor amenin țător acționează asupra
individului, sistemul nervos autonom transmite mesaje la organele interne și la
glanda adrenal ă. Aceasta elibereaz ă adrenalin ă, care are rol activator asupra
organismului, preg ătindu-l pentru ac țiune. Dar, dac ă adrenalina are rolul de a
stimula reactivitatea organismului, preg ătindu-l pentru confr untare, excesul de
adrenalină poate cauza anxietate.
În ceea ce prive ște acțiunea factorilor genetici, aceasta este demonstrat ă de
prezența anxietății la rudele pacientului și mai ales la gemenii monozigo ți. Studiile
clinice au demonstrat un aport semnificati v, dar moderat al fact orilor genetici în
etiologia tulbur ărilor anxioase.
În legătură cu rolul acestor factori se ridic ă însă două probleme:
¾ Se poate vorbi de o vul nerabilitate general ă pentru anxietate sau de o
vulnerabilitate specific ă pentru anumite tipuri de tulbur ări?
¾ O tulburare prezent ă la copii este doar rezu ltatul unei vulnerabilit ăți
moștenite sau exist ă o serie de factori psihologici în unele familii care
pot favoriza dezvoltarea anxiet ății?
Kendall și Hammen (1998) afirm ă că pentru copiii care provin din familii
în care unul dintre p ărinți prezintă o tulburare anxioas ă probabilitatea de a dezvolta
un comportament anxios este mai mare decât pentru al ți copii. Dar aceast ă
anxietate poate fi și “învățată”, în special în cazul fobiilor. De ex. o mam ă care se
teme de câini va încerca s ă-și ferească copilul de un pericol pe care îl resimte
stringent și îi va interzice s ă se apropie de câini, inducân d astfel atât anxietate cât
și comportamentul de evitare. De asemenea, micile ritualuri obsesive (verific ările
repetate ale gazului sau u șii) și anxietatea asociat ă acestora pot fi înv ățate.
Cercetări recente au pus în eviden ță prezența la nivelul ne uronului a unui
neurotransmi țător cu ac țiune inhibitorie asupra anxiet ății, numit acid gamma-
aminobutiric (GABA). Descoperirea acestei substan țe care pare a fi un
“tranchilizant natural” și care are un efect asem ănător cu ac țiunea specific ă
benzodiazepinelor8 a condus la formularea supozi ției că la persoanele anxioase s-
ar putea înregistra un defi cit al acestei substan țe. În acest domeniu cercet ările sunt
încă la început.
De asemenea, s-a formulat ipoteza c ă anumite p ărți ale creierului, precum
lobul frontal, ganglionii bazali, sistemul limbic și altele sunt implicate în
tulburările anxioase.
Teoriile cognitive
Teoriile cognitive pornesc de la premisa c ă anxietatea î și are sorgintea în
modul particular în car e individul interpreteaz ă evenimentele pe care le tr ăiește.
Fiecare om încearc ă să dea sens și semnifica ție lumii în care tr ăiește, dar
85anumite persoane au tendin ța de a distorsiona realitatea, de a o interpreta într-o
manieră irațională și, în consecin ță, de a adopta o atitudine defensiv ă în fața
provocărilor vieții, ceea ce va conduce la anxietate.
O apreciere nerealist ă a expectan țelor față de noi și a propriilor noastre
posibilități conduce la structurarea unor “iluzi i” cognitive, care vor determina o
atitudine defetist ă în fața vieții. De exemplu iluzia atotputerniciei, exprimat ă astfel
– ,,sunt dator s ă fac tot ce trebuie’’, asociat ă cu iluzia neputin ței absolute – ,,nu sunt
bun de nimic, nu pot face ce trebuie’’ va conduce la o interpretare de acest fel: ,,dacă nu reușesc să fac acest lucru înseamn ă că nu sunt bun de nimic și n-am de ce
să merg mai departe’’.
Beck și Emery consider ă că “o schem ă cognitivă anxioasă” reflectă teme
precum: pericol, r ău, amenin țare, neputin ță. De exemplu, individul percepe ca o
amenințare posibilitatea unei evalu ări negative din partea celorlal ți sau credin ț
a că
anumite senza ții fizice ar indica un po sibil atac de cord.
Diversele scheme cognitive anxioase se articuleaz ă și constituie un filtru
în interpretarea realit ății, ceea ce determin ă persoană să trăiască un acut sentiment
al pericolului. Foarte interesant este faptul c ă dialogul interior al unei persoane
anxioase ia adesea forma unor îndoieli proiec tate în viitor, pe care le formuleaz ă
cu privire la resursele și posibilit ățile sale, la gradul s ă de adecvare la solicit ările
din partea mediului și la poten țialele consecin țe ale unor situa ții. În consecin ță
anxietatea apare ca fiind rezultatul unor interpret ări eronate a cerin țelor externe și
a unei preocup ări excesive asupra propriei persoane.
Teoriile comportamentale
Explicațiile teoriilor comportamentale asupra anxiet ății pun accentul pe
învățarea răspunsului anxios prin condi ționare clasic ă, condiționare operant ă sau
modelare.
Condiționarea clasic ă este mecanismul înv ățării fobiilor, ca urmare a
asocierii unui stimul necondi ționat aversiv cu un stimul anterior neutru, ce va
deveni stimul condi ționat și va genera un r ăspuns emo țional asem ănător celui
determinat de stimulul necondi ționat. (ex. asocierea unu i stimul puternic cu
prezența unui animal)
Condiționarea operant ă pune accent pe rolul înt ăririi în înv ățarea unui
răspuns care poate preveni o situa ție amenin țătoare. Este vorba despre a șa numitul
comportament de evitare, care devine astfel o înt ărire pozitiv ă De exemplu o
adolescent ă care este pus ă în situația de a ține un mic discurs în fa ța colegilor, se
bâlbâie, stârnind chicotelile și comentariile r ăutăcioase ale acestora. În consecin ță,
ea își întrerupe discursul și pleacă, pentru a sc ăpa de suferin ța generată de situația
ridicolă. Este posibil ca, în viitor, ea s ă evite situa ții în care ar trebui s ă vorbeasc ă
în public, ajungând ulterior pân ă la evitarea oric ărui context social, în tendin ța de a
reduce anxietatea.
Modelarea produce înv ățare în absen ța unei experien țe personale, ci doar
pe baza observ ării comportamentului altei pers oane care a experimentat un r ăspuns
emoțional negativ. Dac ă ne referim la exemplul anterior, este posibil ca o alt ă
colegă să dezvolte anxietate în leg ătură cu comunicarea în public și să adopte un
comportament de evitare, doar pe baza observa ției situației precedente.
Teoriile psihanalitice
Teoriile psihanalitice și-au adus o contribu ție important ă la înțelegerea
anxietății. Freud definea anxi etatea ca o stare emo țională neplăcută și diferenția
86trei tipuri de anxietat e: anxietatea obiectiv ă, anxietatea moral ă și anxietatea
nevrotică. Anxietatea obiectiv ă își are sursa în realitate , în timp ce anxietatea
morală se datoreaz ă presiunii Supraeu-l ui, care genereaz ă teama de a nu fi pedepsit
pentru înc ălcarea standardelor morale de comportament. Anxietatea nevrotic ă își
are originea în energia Id-ului, car e ar putea determina individul s ă gândeasc ă sau
să se comporte într-o manier ă socialmente inacceptabil ă, în virtutea principiului
plăcerii. Deci anxietatea vizeaz ă consecin țele unor acte determinate de
manifestarea impulsurilor sau instinctelor și este expresia conflictului
ireconciliabil între Id și Ego. Mecanismul de ap ărare menit a bloca manifestarea
necontrolat ă a impulsurilor este represia.
Teoriile psihodinamice moderne se concentreaz ă mai pu țin asupra
conflictului intrapsihic dintre Id, Ego și Supraeu și în mai mare m ăsură asupra
influențelor interpersonale. Separarea timpurie de mam ă este considerat ă o
posibilă cauză a anxietății.
Test de autoevaluare
1. Identifica ți tulburările anxioase, conform clasific ării din ICD 10
2. Identifica ți tulburările anxioase, conform clasific ării din DSM IV
3. Formulați trei idei esen țiale privind etiologia tulbur ărilor anxioase
Bibliografie
5. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
6. *** (1994) – DSM IV
7. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton
Mifflin Company, Boston
8. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life , Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
9. Comer J.R. (2001) – Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
REZUMAT
Capitolul abordeaz ă categoria tulbur ărilor anxioase, in contextul DSM IV, dar su
precizarea diferen țelor față de ICD 10. Sunt analizate principalele tulbur ări psihice
încadrate in aceast ă categorie. Este dezvoltat simptomul central care justifica
asocierea acetor tulburari în tr-o categorie nozografica. De asemenea, sunt analizate
principalele supozitii etio logice din perspectiva prin cipalele modele teoretico-
explicative
87UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 6 .
STRESUL ȘI TULBUR ĂRILE DE STRES
Obiectivele cursului
La șfîrșitul cursului studen ții trebuie s ă fie capabili:
1. Să clarifice conceptul de stres
2. Să identifice și să clasifice agen ții stresori
3. Să descrie modalit ățile de copping la stres
4. Să descrie tabloul clinic al tulbur ării de stres postraumatic
5. Să diferențieze tulburarea de stres pos traumatic de alte tulbur ări legate de
stres
CUPRINS
• Conceptul de stres
• Modalități de reacție la stres
• Tulburarea acut ă de stres
• Tulburarea de stres postraumatic
7 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 4 ore studiu suport de curs
¾ 3 ore pentru temele de (auto) evaluare
Stresul psihic reprezint ă o dimensiune psihologic ă a lumii contemporane,
cu implica ții biologice certificate de includerea sa între factorii de risc ai
patogenezei.
Stresul face parte din via ța noastră de zi cu zi. Pân ă să învățăm să-l
recunoaștem și să ne ferim de urm ările lui, adeseori severe, asupra st ării noastre
sufletești dar, mai ales, asupra s ănătății noastre ( și, implicit, asupra duratei noastre
de viață), l-am sim țit pe propria noastr ă piele, dându-i diferite nume: enervare,
nerăbdare, plictiseal ă, oboseal ă, furie, dezgust, ru șine, team ă, panică, manie,
groază, frustrare etc., toate aceste st ări, predominant afective, constituind, de fapt,
măștile stresului.
Studiile premerg ătoare conceptualiz ării stresului îi apar țin lui Cannon, care
a semnalat pentru prima dat ă, în mod experimental, apari ția unei reac ții
nespecifice de alarm ă a organismului în fa ța unui stimul amenin țător.
Conceptul de stres a fost creat de psihologul can adian Hans Selye, care l-a
definit ca fiind “ o reacție general ă nespecific ă a organismului la ac țiunea
externă a unor factori (agen ți stresori) de natur ă variată (fizică, chimică,
biologică și psihică). Orice situa ție, pozitiv ă sau negativ ă, care reclam ă eforturi de
adaptare din partea indivi dului poate fi stresant ă. În acest sens Selye diferen țiază
stresul pozitiv, numit eustress (ex. căsătoria) și stresul negativ, numit distress (ex.
înmormântarea)
În ultimele decenii, accentul în defi nirea stresului s-a comutat pe
caracterizarea ansamblului manifest ărilor ce compun aceasta reac ție (tulbur ări
psihice și/sau somatice multiple și polimorfe), în scopul analiz ării impactului
acestuia asupra unor indivizi cu o anumita constitu ție psihică, predispus ă (ereditar
sau prin traume psihice anterioare) apari ției unor tulbur ări cu implica ții
dezadaptative comportamentale.
A.von Eiff define ște în manier ă sintetica stresul ca fiind “reac ția
psihofizic ă a organismului, generat ă de agen ți stresori, ce ac ționează pe calea
88organelor de sim ț asupra creierului, punându-se în mi șcare, datorit ă legaturilor
cortico-limbice cu hipotalamusul, un șir întreg de reac ții neuro-vegetative și
endocrine, cu r ăsunet asupra întregului organism".
Mai recent, Derevenco propune o defini ție psiho-biologic ă a stresului,
inspirată de teoria cognitiv ă a stresului, elaborat ă de școala lui Lazarus. În aceasta
definiție accentul este pus pe ”deze chilibrul biologic, psihic și comportamental
dintre cerin țele mediului fizic, ambiental sau social și resursele reale sau percepute
ca atare ale omului, de a face fa ță (prin ajustare sau adaptare) acestor cerin țe și
situații conflictuale” (Deverenco,1998).
P.Fraisse consider ă că stresul reprezint ă ”totalitatea confli ctelor personale
sau sociale ale individului, care nu- și găsesc soluția”.
Așa cum se desprinde din defini țiile prezentate mai sus, conceptul de stres
este, în general, folosit cu refe rire, pe de o parte, la anumi ți factori ce blocheaz ă
satisfacerea unei trebuin țe sau creeaz ă o situație amenin țătoare pentru individ și,
pe de alt ă parte, la r ăspunsurile biologice și psihologice ale i ndividului în fa ța
acestor amenin țări. Pentru evitarea confuziilor îns ă, factorii care genereaz ă cerințe
de adaptare sunt denumi ți agenți stresori , răspunsurile organismului în fa ța acestor
cerințe sunt cuprinse sub denumirea de stres , iar eforturile de a gestiona stresul se
definesc ca modalități de reac ție la stres sau modalit ăți de copping . Neufeld
(1990) consider ă că stresul este expresia unor modalit ăți inadecvate de copping.
Agenții stresori sunt extrem de variabil i. O caracteristica a agen ților
stresori este, îns ă, caracterul lor poten țial de a produce stres psihic, validat de
semnifica ția de amenin țare, prejudiciu, nocivitate etc. pe care le-o confer ă
subiectul agresionat.
Luând în considerare interac țiunea agen ților stresori cu particularit ățile
psiho-fizice a subiectului și cu posibilit ățile acestuia de a reac ționa la stres, S. B.
Sells considera ca stresul psihic ia na ștere în urm ătoarele situa ții:
• în circumstan țe care surprind individul nepreg ătit spre a le face fa ță:
lipsa de antrenament, incapacitate fizic ă si intelectual ă (de moment sau
“de fond”).
• situații în care miza este foarte mare , un răspuns favorabil având
consecințe importante pentru individ, în timp ce e șecul (incapacitatea
de a răspunde eficient la situa ția solicitant ă) are un efect nociv,
accentuând și mai mult stresul psihic;
• în funcție de gradul de angajare a individului (în raport cu miza).
În ciuda marii diversit ăți a agenților stresori, Carson (1998) identific ă trei
categorii de factori care genereaz ă stres: frustra țiile, conflictele și presiunile.
• Frustrația se manifest ă atunci când un obstacol blocheaz ă satisfacerea
unei nevoi. Exist ă foarte multe obstacole cu care individul se poate
întâlni: pierderea unei fiin țe dragi, lipsa competen țelor necesare pentru
a face fa ță unei situa ții, pierderea serviciului, handicapurile fizice,
blocaje din partea mediului, singur ătatea, culpabilitatea etc. Este foarte
dificil să reacționăm la frustra ție, pentru c ă ea se asociaz ă de regulă cu
un sentiment de autodevalorizare, ceea ce face ca individul s ă se simtă
ineficient, incompetent, neputincios.
• Conflictele apar atunci când se confrunt ă două sau mai multe trebuin țe
sau motive incompatibile, care impun cu necesitate o selec ție. Carson
diferențiază trei tipuri de conflicte:
¾ Conflicte de tip apropiere – respingere , care presupun tendin ța
duală de a accepta și a respinge, în acela și timp, un anumit scop.
89(ex. a iubi o persoan ă incompatibil ă din punct de vedere social
și care împ ărtășește valori total diferite)
¾ Conflicte de tip apropiere – apropiere , care impun o alegere
între două scopuri, ambele dezirabile, dar care nu pot fi atinse în
același timp sau impun limit ări de spa țiu, timp, energie sau
resurse financiare (ex. dou ă oportunit ăți de carier ă care se ivesc
în același timp sau dou ă posibilit ăți la fel de tentante de
petrecere a concediului, dar ca re nu pot fi ambele satisf ăcute din
cauza unor constrângeri de timp și bani etc.)
¾ Conflicte de tip evitare – evitare , care impun o alegere între
două alternative nesatisf ăcătoare de rezolvare a unei situa ții. În
acest caz este necesar ă o opțiune după principiul “dintre dou ă
rele acesta ar fi mai bun (ex. o femeie care se afl ă în fața
situației de a divor ța și a-și crește singură copiii, dar în afara
unor conflicte familiale care i-ar putea afecta sau a r ămâne cu
soțul, “pentru c ă copiii au nevoie de tat ă”. deși aceștia suferă
datorită numeroaselor certuri domestice).
• Presiunile de a reacționa într-un anume fel sau de a atinge un anumit
scop constituie, de asemenea, surs ă de stres. Presiunile î și pot avea
originile în surse externe sau inte rne. (ex. elevii care fac eforturi
deosebite pentru a ob ține rezultate bune datorit ă presiunilor p ărinților
sau datorit ă ambiției și a unui nivel foarte înalt de aspira ție)
Această clasificare a agen ților stresori este îns ă adesea arbitrar ă, deoarece
rareori poate fi decelat un singur factor de stres. De cele mai multe ori ei
acționează concertat (Ex. un abso lvent de liceu, care d ă examen la dou ă facultăți
de filologie pentru a fi sigur c ă intră, deși și-ar fi dorit foarte mult s ă facă teatru
(conflict), este respins la ambele facult ăți (frustrație). Părinții lui, ambii scriitori de
renume, sunt foarte dezam ăgiți, reproșându-i că nu s-a preg ătit suficient (frustra ție
datorită culpabiliz ării) și insistă să facă pregătire suplimentar ă, pentru a intra în
anul următor (presiune extern ă). Deși ar fi dorit s ă facă o altă facultate, el resimte
eșecul ca o devalorizare și se ambi ționează să demonstreze c ă este capabil s ă
reușească (presiune intern ă). La o lun ă de la eșecul la facultate încep s ă se
instaleze o serie de simptome fizice și psihice care îi afecteaz ă dramatic
capacitatea de înv ățare.)
Factori de vulnerabilitate la stres
In fața stresului cotidia n individul posed ă aptitudini variab ile de a-i face
față: efortul de a se st ăpâni în cursul unor situa ții conflictuale acute, reprimarea
unei replici agresive, menite s ă descătușeze starea de tensiune sau – din contra –
strigăte, gesturi sau chiar manifest ări ireveren țioase față de cei din jur. Deci o
persoană poate fi mai rezistent ă sau mai pu țin rezistent ă la efectele stresului. În
condițiile unor amenin țări severe îns ă, chiar și o persoan ă foarte stabil ă din punct
de vedere emo țional poate dezvolta tulbur ări psihice temporare, înregistrând o
prăbușire integral ă sau parțială a capacit ăților adaptative. Aceast ă prăbușire poate
fi bruscă (ca de ex. în cazul unei persoane care a supravie țuit după un accident de
avion sau dup ă un incendiu) sau gradual ă (ca în cazul unei persoa ne care a ajuns la
divorț, după o lungă perioadă de conflicte maritale).
În general, o persoan ă își revine dup ă ce situația stresant ă a trecut, dar, în
anumite cazuri, stresul poate provoca disfunc ții de lung ă durată și poate crea o
vulnerabilitate pentru al ți agenți stresori. Stresul de ast ăzi poate deveni
vulnerabilitatea de mâine.
90Severitatea stresului este evaluat ă în funcție de intensitatea și gravitatea
tulburărilor pe care le-a provocat. Acestea depind atât de caracteristicile agen ților
stresori, cât și de resursele persoanei, dar și de relația dintre agentul stresor și
posibilitățile indivizilor.
Factorii implica ți în reacția la stres sunt:
• Natura agentului stresor
• Percepția unei persoane asupra situa ției
• Toleranța la stres
• Suportul social și resursele externe
Natura stresorilor. Impactul factoril or de stres asupra individului depinde
de o serie de factori precum: importan ța stimulului sau situa ției pentru individ,
durata stresului, efectele cumulative ale diver șilor stresori, implicarea în situa ția
traumatic ă.
Dac ă stresurile cotidiene sunt în general controlate de individ, anumite
evenimente sunt puternic stresante pentru majoritatea oamen ilor (ex. pierderea
unei ființe dragi, divor țul, pierderea serviciului et c). De asemenea, expunerea
prelungită la acțiunea unui anumit factor de stres scade rezisten ța individului (ex.
amenințarea șomajului pe o perioad ă îndelungat ă sau un mariaj nefericit și
conflictual care se prelunge ște genereaz ă un stres puternic).
Ac țiunea concertat ă a mai multor factori de stres creaz ă un stres mai sever
decât acțiunea lor individual ă. (ex. o persoan ă bolnavă, amenințată de șomaj și
care află că fiul său a suferit un accident de circula ție)
De asemenea, cu cât o persoan ă este implicat ă mai direct în situa ția
traumatic ă, cu atât dezvolt ă un stres mai sever. (ex. o persoan ă care a supravie țuit
unei avalan șe va dezvolta un stres mai sever decât o persoan ă care se afla înc ă în
cabană, urmând s ă plece la schi în aceea și zonă).
Percepția asupra situa ției sau agentului stresor. Dacă o situație este
percepută ca amenin țătoare, indiferent dac ă ea prezint ă sau nu un pericol real,
aceasta va genera un stres puternic. (ex. o persoan ă care se simte amenin țată cu
șomajul, considerând c ă nu se achit ă corespunz ător de sarcinile de serviciu, va
dezvolta un stres puternic or i de câte ori va fi chemat ă de șef)
Toleranța la stres se referă la abilitatea unei persoane de a rezista stresului,
fără a fi afectat ă în mod semnificativ. O persoan ă care se simte în general nesigur ă
va dezvolta un stres mai sever decât o persoan ă care are încredere în for țele proprii
și în posibilit ățile sale de a rezolva situa țiile cu care se confrunt ă
Suportul social și resursele externe sunt deosebit de importante în
managementul stresului. Rela țiile de familie pozitive, prietenii, existen ța în
anturajul individului a unor persoane de în credere, pot modera efectele stresului.
Lipsa suportului social creste efectele pa togenice ale stresu lui. (de ex. un divor ț
este mai u șor tolerat de o femeie care g ăsește sprijin la p ărinții săi, decât de o
femeie care se simte singur ă, abandonat ă și consider ă că nimeni nu o iube ște)
Modalit ățile de reac ție la stres (strategiile de copping)
Abordarea cognitivist ă a lui Lazarus privind stresul și modalit ățile de
reacție la stres a consacrat conceptul de coppi ng în literatura de specialitate. Pentru
Lazarus și Folkman, copping-ul reprezint ă ansamblul eforturilor cognitive și
comportamentale destinate control ării, reducerii sau toler ării exigen țelor interne și
externe care amenin ță sau depășesc resursele unui individ.
91În dicționarul de psihiatrie elaborat de Bloch et al. (1991) copping-ul este
definit drept procesul activ prin care individul, gra ție autoaprecierii propriilor
activități și a motiva ției sale, face fa ță unei situa ții stresante și reușește să o
controleze.
Modul în care un individ reac ționează la stres este influen țat de o serie de
factori: motive, abilit ăți de care dispune, gradul de toleran ță la stres, cerin țe din
partea mediului, expecta ții etc. To ți acești factori interac ționează pentru a
determina un pattern comportamental cu efecte adaptative sau dezadaptative.
Reacția la stres se realizeaz ă la trei niveluri: biologic (sistemul imunitar),
psihologic și interpersonal (mecanismele de ap ărare, strategiile comportamentale
învățate dar și suportul din partea familiei) și sociocultural (grupurile în care
individul este in tegrat). O disfunc ție la oricare din cele trei niveluri cre ște
semnificativ vulnerabilitatea la stress.
În confruntarea sa cu stre sul, individul trebuie s ă satisfacă două exigențe
majore:
• să răspundă provocărilor sau cerin țelor agentului streso r, pe de o parte,
• să-și protejeze Eul împotriva anxiet ății și dezorganiz ăr i i , p e d e a l t ă
parte.
Individul care se simte competent și capabil s ă înfrunte stresul va adopta,
ca modalitate de reac ție, un comportament orientat spre sarcin ă, ceea ce
înseamnă:
• o evaluare corect ă și obiectivă a situației,
• identificarea și evaluarea posibilit ăților de rezolvare,
• decizia prompt ă privind strategia cea mai adecvat ă,
• acțiunea,
• evaluarea efectelor ac țiunii,
Ace ști pași trebuie s ă fie suficient de flexibili pentru a permite o
restructurare a comportame ntului pe parcurs. R ăspunsul orientat spre sarcin ă
presupune schimb ări la nivelul Eului sau a me diului, în rapo rt cu situa ția. Acțiunea
poate presupune retragerea din situa ție, înfruntarea situa ției sau g ăsirea unui
compromis acceptabil.
Când persoana se simte puternic amenin țată de agentul stresor va adopta,
cel mai probabil, un comportament defensiv . În aceast ă situație întră în acțiune
mecanismele de ap ărare ale Eului, fie c ă este vorba despre cele adaptative
(raționalizare, intelectualizare) sau mai pu țin adaptative (represie, negare, proiec ție
etc.). Mecanismele de ap ărare pot deveni dezadaptative când sunt utilizate în exces
și devin principala modalitate de reac ție la stres.
Sindromul general de adaptare
Existen ța noastră presupune o permanent ă confruntare cu stresul. În cele
mai multe situa ții, indivizii reu șesc să țină stresul sub control, adoptând diferite
strategii de reac ție. Când stresul este, îns ă, foarte sever și persistent el poate afecta
funcționarea psihic ă și poate produce decompensare.
Decompensarea se poate manife sta fie ca o reducere a eficien ței adaptative,
fie ca o epuizare a resurselor adaptative, fie, în cel mai r ău caz, ca o sever ă
deteriorare fizic ă și psihică.
Pentru a explica dinamica decompens ării la nivel biologic, H Selye
92introduce conceptul de “sindrom gene ral de adaptare”, în cadrul c ăruia delimiteaz ă
trei faze:
• faza de alarm ă, în care sunt activate dispozitivele de ap ărare ale
organismului, sub ac țiunea sistemului nervos autonom
• faza de adaptare, în care organismul manifest ă o rezisten ță la acțiunea
agentului stresor
• faza de epuizare, în care organismul pierde capacitatea de a rezista
expunerii la stres, cedeaz ă și conduce la boal ă sau chiar la moarte.
Concomitent cu decompensarea biologic ă se produce și o decompensare
psihologic ă, care are o dinamic ă asemănătoare.
În faza de alarm ă sunt mobilizate toate resursele psihologice, se
înregistreaz ă o creștere a tensiunii psihoemo ționale, o cre ștere a sensibilit ății la
stimuli, o alert ă generală (vigilență) și o intensificare a eforturilor de autocontrol și
sunt mobilizate diferi te strategii de reac ție. Atunci când mobilizarea resurselor
adaptative este inadecvat ă pot apare diverse simptome psihice și fizice, precum:
anxietate, dificultate de concentrare, iritabilitate, dureri epigastrice, palpita ții,
cefalee etc.
În faza de adaptare, individul pune în ac țiune strategiile de copping, fie
confruntându-se cu situa ția, fie încercând s ă o evite. Dac ă stresul continu ă însă
comportamentul devine relativ rigid, i ndividul dezvoltând mai ales strategii
defensive, în locul unei reevalu ări realiste a situa ției
În faza de epuizare, resursele individul ui se dovedesc insuficiente pentru a
a face fa ță situației. Prevalente devin mecanismele de ap ărare dezadaptative
(negarea, proiec ția), iar dac ă stresul continu ă se produce o deteriorare psihic ă
progresiv ă, care poate evolua pân ă la halucina ții și delir.
În consecin ță, în funcție de intensitatea și de persisten ța lor, agen ții stresori
pot induce o serie de perturb ări psihice, mai mult sau mai pu țin semnificative, care
afectează funcționarea individului și relațiile sale cu mediul.
Tulburarea acut ă de stres
Tulburarea acut ă la stres desemneaz ă un ansamblu de tulbur ări tranzitorii
ce apar la o persoan ă sănătoasă mintal, într-o situa ție extrem de stresant ă.
(catastrofe naturale, conflicte militare sau crize extreme în rela țiile interpersonale.)
Tulburarea acut ă la stres se manifest ă în intervalul de 4 s ăptămâni după
evenimentul traumatic și durează între minimul 2 zile și maximum 4 s ăptămâni.
Dacă simptomele dureaz ă mai mult de 4 s ăptămâni, diagnosticul adecvat este de
tulburare de stres postrauma tic. (DSM IV, criteriul G)
Tabloul clinic este variat: agita ție, semne vegetative de anxietate, r ăspuns
limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil ă la mediu, depersonalizare,
derealizare, amnezie disociativ ă, stupor și fugă.
Tulburările sunt în general reversibile, fiind legate în timp și prin con ținut de
factorul stresor.
Tratamentul implică oportunitatea unor discu ții despre evenimentul stresant,
iar în cazuri severe se pot administra câteva de doze de anxiolitice .
Tulburarea de stres post traumatic
În tulburarea de stres postraumatic, ag entul stresor este de osebit de sever,
generând fric ă și traume psihologice ma jore. Tulburarea indic ă o reacție intensă și
prelungită la stresori inten și: catastrofe naturale (incendii, cutremure), dezastre
93provocate de oameni (r ăzboi, persecu ții) sau agresiune asupr a persoanei (viol,
tâlhărie).
C.I., un b ărbat de 35 de ani, împreun ă cu fiul său de 5 ani au plecat la sfâr șit
de săptămână să-și viziteze socrii, care locuiau la țară. Diminea ță, foarte
devreme, a început o furtun ă puternică cu tunete și fulgere. C.I. s-a trezit în
jurul orei 3 diminea ță datorită unui zgomot foarte puternic. Și-a dat imediat
seama că un trăsnet a lovit casa. A fugit imed iat spre dormitorul unde fiul s ău
dormea împreun ă cu bunicii, dar nu a putut s ă înainteze datorit ă focului de pe
hol și fumului dens. Atunci a ie șit afară, încercând s ă se cațere prin exterior
până la geamul camerei unde se aflau socrii și copilul, pe care i-a auzit
strigând dup ă ajutor, dar drumul i- a fost barat de o anten ă care a căzut de pe
casă. Când au venit pompierii ace știa au reu șit să o salveze pe soacr ă, dar
copilul și socrul muriser ă datorită intoxicați cu fum. Șoția lui C.I a sosit
imediat dup ă ce a aflat teribila veste. Întor și acasă după înmormântare, C.I a
început s ă aibă vise terefiante cu incendii, se scula plângând din somn sau
tresărea puternic. Aceste co șmaruri se produceau în fiecare noapte, în ultimele
două luni și perturbau puternic activitatea lu i C.I. din timpul zilei. Dup ă un
timp a început s ă aibă insomnii. Îi era fric ă să se culce din cauza co șmarurilor.
În cursul activit ăților zilnice i se întâmpla frecvent s ă se opreasc ă brusc,
copleșit de imagini din timpul evenim entului. Avea impresia c ă aude în
permanen ță țipetele copilului său, cerând ajutor. Deși soția, ea îns ăși foarte
încercată, încerca s ă-l facă să povesteasc ă ce s-a întâmplat, C.I. refuza de
fiecare dat ă, începând s ă plângă. Singurul lucru pe care i-l repeta frecvent
soției era că își dorește să moară și să meargă acolo unde se afl ă fiul său și
socrul său.
Conform DSM IV, tabloul clinic cuprinde următoarele simptome:
A. Persoana a fost expusă la un eveniment traumatic, în care au fost
prezente ambele situații: (1) persoana a experimentat, a fost martoră sau s‐a
confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea,
amenințarea cu moartea, vătămarea corporală gravă sau o amenințare pentru
integritatea fizică a propriei persoane sau a altor persoane (2) răspunsul
persoanei a implicat o frică intensă, neputință sau oroare. Notă: La copii, aceasta
poate fi exprimată mai degrabă prin comportament dezorganizat sau agitat.
B. Evenimentul traumatic este retrăit în mod persistent, în unul sau mai
multe din modurile următoare:
1. Amintiri recurente și intruzive ale evenimentului, incluzând imagini,
gânduri sau percepții
2. Vise terefiante recurente despre eveniment
3. Sentimentul că evenimentul se poate repeta (iluzii, halucinații etc.)
4. Stres psihologic intens la expunerea la aspecte interne sau externe,
care simbolizeaz ă sau se aseamănă cu aspectele evenimentului
traumatic
5. O reactivitate fiziologică crescută la aspecte interne sau externe, care
simbolizeaz ă sau se aseamănă cu aspectele evenimentului traumatic
C. Evitarea persistent ă a stimulilor asociați cu evenimentul traumatic și o
reducere a răspunsului emoțional (care nu era prezentă înainte de traumă),
indicată de trei sau mai multe din următoarele simptome:
1. efortul de a evita gânduri, trăiri sau conversații asociate cu trauma
942. efortul de a evita activități, locuri sau oameni care îi reamintesc
evenimentul
3. incapacitatea de a‐și aminti momente importante din cursul
evenimentului
4. o diminuare important ă a interesului și a participării la activități
semnificative
5. sentimentul de detașare și înstrăinare față de ceilalți
6. o îngustare a trăirilor afective (imposibilitatea de a trăi sentimente de
dragoste
7. sentimentul unui viitor incert și întunecat
D. Reactivitate crescută, indicată de următoarele simptome:
1. dificultatea de a se odihni sau a adormi
2. iritabilitate și descărcări de furie
3. dificultate de concentrare
4. vigilență exagerată
5. răspunsuri exagerate la stimuli (tresăriri, sperieturi)
Adaptat după DSM IV, pag. 428
Tulburarea este mai frecvent ă în copil ărie, la vârste mai înaintate și la
persoane cu tulbur ări mintale în antecedente. Dac ă evenimentul este traumatic
reacțiile somatice cresc probabilitatea prelungirii reac țiilor psihice.
Remisiunea se produce, în general, în decurs de 6 luni, dar la unii pacien ți
simptomele pot persista și ani.
Tratamentul tulbur ării de stres posttraumatic este mai eficient dac ă se
aplică în timpul sau imediat dup ă producerea evenimentului traumatic. El se
realizează în dou ă planuri: medicamentos și psihoterapeutic. Tratamentul
psihofaracoterapeutic este mai eficient îns ă dacă se aplic ă concomitent cu
psihoterapia, care s-a dovedit mai eficient ă.
Medicamentele sunt în general focalizate pe simptome specifice: anxietate,
insomnii, co șmaruri etc. și sunt destinate pentru a reduce intensitatea acestor
simptome în timpul sau imediat dup ă producerea evenimentului. Se pot administra
anxiolitice și/sau antidepresive. Medicamentele nu sunt îns ă niciodată suficiente
pentru a reduce suferin ța într-o tulburare de stres posttraumatic
Esențială este interven ția din timpul crizei, care const ă în terapii suportive de
scurtă durată, dând pacientului posibilitatea s ă vorbeasc ă pentru a sc ădea tensiunea
emoțională.
Ulterior îns ă s-a dovedit a fi foarte eficient ă o strategie ps ihoterapeutic ă de
orientare comportamentalist ă și anume tehnica expunerii directe la stimulii
traumatizan ți.
În cadrul terapiei prin expunere clien ții sunt confrunta ți, în imagina ție sau
direct, cu stimulii care au produs frica sau stimuli asocia ți cu evenimentul
traumatic, pe care încearc ă să îi disocieze din experien ța trăită. Ei își descriu
experiențele trăind emoțiile și tensiunea la timpul pre zent. Expunerea la stimuli
este asociat ă și cu alte tehnici comportamentale cum ar fi relaxarea și dezvoltarea
comportamentului asertiv.
Adesea se utilizeaz ă tehnici de inoculare a st resului cum ar fi stoparea
gândurilor (pacientul este înv ățat să-și spună STOP ori de câte ori un gând parazit
referitor la eveniment tinde s ă invadeze con știința) și restructurarea cognitiv ă (ex.
viața mea este în prezent bulversat ă de catastrofa care s-a produs, dar am înc ă
resurse și sunt dator s ă merg mai departe).
O altă metodă care s-a dovedit foarte important ă în reducerea stresului dup ă
un eveniment traumatic este dezv ăluirea (disclosure), adic ă oportunitatea și
95capacitatea de a vorbi despre trauma produs ă. Studiile demonstreaz ă că pacienții
care nu vorbesc despre eveniment sufer ă tulburări psihice mai severe decât cei care
se confeseaz ă cuiva. James Pannebaker a solicitat unor pacien ți să exprime în scris
traumele pe care le-au suferit și pe care le-au ținut în secret. El a constatat c ă
imediat dup ă relatarea evenimentului depresia a cr escut în intensitate, dar ulterior
simptomele, atât psihice cât și somatice s-au redus în mod semnificativ
Prevenirea stresului posttraumatic.
Cunoscând efectele devastatoare în plan psihologic ale stresului
posttraumatic se pune întrebarea dac ă acesta poate fi prevenit. În condi țiile în care
urmează ca o persoan ă să se confrunte cu o situa ție neobișnuit de stresant ă (cum ar
fi de exemplu o interven ție chirurgical ă mutilantă, o amputa ție) ar fi posibil ca
această persoană să primeasc ă anumite informa ții (să i se inoculeze un stres
anticipator), care s ă îi dezvolte anumite abilit ăți de a lupta cu stresul ce va fi
asociat situa ției traumatizante.
Janis (Carson, 1998) a realiz at interviuri cu astfel de persoane, înainte și
după intervenția chirurgical ă, pentru a stabili rela ția dintre frica preoperatorie și
comportamentul postoperatoriu și a constatat c ă pacienții care dezvoltau un nivel
moderat de fric ă preoperatorie reac ționau mai bine postoperator decât cei care
dezvoltau un nivel minim sau maxim de fric ă. Pacienții care erau extrem de
îngrijorați înainte de opera ție au manifestat dup ă operație o anxietate puternic ă,
explozii emo ționale și frică intensă cu referire la tratamentul postoperator. De
asemenea, cei care s-au ar ătat impasibili și aparent rezisten ți la stresul dinaintea
operației manifestau dup ă operație o vulnerabilitate crescut ă, mânie și
resentimente pentru echipa ope ratorie, considerându-se r ău tratați. În ambele
cazuri, complian ța pentru tratamentul postoperator era sc ăzută.
Pentru prevenirea stresului posttraumatic au fost, de asemenea, utilizate
tehnici de inoculare a stre sului cu scopul de a preg ăti oamenii s ă tolereze o
amenințare anticipat ă prin schimb ări produse la nivelul disc ursului înaintea crizei.
Procesul parcurge trei faze. În prima faz ă subiecții primesc informa ții privind
situația stresant ă și asupra modului în care aceasta poate fi dep ășită. În faza a doua
sunt antrena ți să adreseze mici recomand ări cu efect adaptativ reglator (ex. nu te
îngrijora; aceast ă mică suferință este necesar ă în tratament). Nu este vorba de o
minimizare a situa ției stresante, ci de o abordare realist ă a acesteia. În a treia faz ă
persoana este antrenat ă să-și construiasc ă un discurs autoreglator și pentru alte
situații amenințătoare, dobândind astfel abilit ăți de control asupra stresului.
Test de autoevaluare
1. Numiți câte 3 simptome fizice, psihice și sociale ale stresului.
2. Realizați un interviu cu o persoan ă cu privire la stresurile majore din via ța
sa:
a) Identifica ți și clasifica ți agenții stresori;
b) Analizați modul lor de ac țiune (intens, prelungit, combinat etc.)
c) Identifica ți modalit ățile de copping ale persoanei, la momentul
respectiv;
d) Solicitați persoanei s ă vă prezinte modul în care ar ac ționa în
prezent, la o situa ție similară; analizați răspunsul;
3. Realizați o anamnez ă amănunțită unui pacient cu o tulburare psihic ă non-
psihotică. Identifica ți factorii stresori din etiologia tulbur ării. Descrie ți
simptomele asociate stresului
4. Diferențiați tulburarea de stres posttraumatic de alte tulbur ări legate de
stres
96
Bibliografie
1. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
2. *** (1994) – DSM IV
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton
Mifflin Company, Boston
4. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life , Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
5. Comer J.R. (2001) – Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
6. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing , J.B.Lippincott Co mpany, Philadelphia
7. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihia trie pentru psihologi , Ed.
Infomedica, Bucure ști
REZUMAT
Capitolul abordeaz ă stresul considerat ca fiind una din cauzele cele mai importante
ale unei tulbur ări psihice anxioase sau factor precipitant sau favorizant in
tulburările psihice severe, psihotice. Sunt analizati diferi ți agenți stresori, efectele
lor asupra capacit ății de adaptare a organismului si a sistemului psihic, ca si
principalele modalit ăți de copping la stres.
A fost preferata abordarea prioritar ă a tulburărilor induse de stre s tocmai datorita
acestui caracter omniprezent al stresului in etiologia tulbur ărilor psihice.
Caăpitolul dezvolta apoi principalele tulbur ări induse de stre din perspectiv ă
clinică si psihoterapeutic ă
97
UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 7 .
TULBURAREA ANXIOAS Ă GENERALIZAT Ă SI
TULBURAREA DE PANIC Ă
Obiectivele cursului
La sfîrșitul secven ței de curs, studentul va fi capabil:
1. Să identifice simptomele anxioase
2. Să descrie tabloul clinic al tulbur ării anxioase generalizate
3. Să diferențieze tulburarea anxioas ă generalizat ă de tulburarea de panic ă
4. Să descrie tabloul clinic al tulbur ării de panic ă
CUPRINS
1. Tulburarea anxioas ă generalizat ă – tablou clinic
2. Etiologia tulbur ării anxioase generalizate
3. Abordarea terapeutic ă
4. Tulburarea de panic ă – tablou clinic
8 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 4 ore studiu pe suportul de curs
¾ 4 ora rezolvare sarcini de lucru
Ioana, o femeie de 26 de ani, î și crește singură fiul, Andrei, în vârst ă de 7
ani. Ioana nu a fost c ăsătorită niciodat ă. A rămas însărcinată la 18 ani, iar
prietenul ei și familia acestuia au insistat s ă facă un avort. Ioana a hot ărât însă să
păstreze copilul, de și era în ultimul an de liceu și nu avea o situa ție material ă
convenabil ă. Pentru c ă nu a acceptat avortul prietenul ei a p ărăsit-o și i-a spus c ă
dacă aceasta este hot ărârea ei va trebui s ă se descurce singur ă. Ioana nu a
îndrăznit însă să le spun ă părinților săi ce i s-a întâmplat. Când și-a dat
bacalaureatul era în a patra lun ă de sarcin ă. I-a fost foarte greu, se sim țea
singură și neajutorat ă, dar a reu șit totuși să își ia examenele. Când sarcina a
crescut p ărinții și-au dat seama ce se întâmpl ă. S-au sup ărat foarte tare, i-au
reproșat cele întâmplate și i-au spus c ă nu o vor ajuta. Va trebui s ă-și crească
singură copilul. Ioana a r ămas la părinții ei până la naștere, dar, de și aceștia nu
au alungat-o, erau în permanen ță supărați și adesea treceau zile întregi f ără să-i
adreseze vreun cuvânt. Dup ă naștere i-au spus c ă nu poate r ăm â n e l a e i c u
copilul, dar au ajutat-o financiar s ă se mute cu chirie și i-au spus c ă îi vor da o
sumă de bani lunar. Ioana a trebuit s ă se descurce singur ă. I-a fost foarte greu
dar, când copilul a crescut, l-a dat la o cre șă și a reușit să se angajeze. Și-a
crescut copilul cu foarte multe dificult ăți și responsabilit ăți. Andrei este un copil
vioi, dar firav, u șor speriat și destul de neîncrez ător în posibilit ățile lui. De când a
intrat la școală, Ioana este în permanen ță îngrijorat ă. S e t e m e s ă î l l a s e s ă
meargă singur la școală, deși aceasta este foarte aproape de cas ă. Dacă copilul
întârzie 15 minute fa ță de ora la care ar trebui s ă ajungă acasă, Ioana se duce
după el. Nu îl prea las ă să se joace cu al ți copii, de team ă să nu îl loveasc ă sau să
nu ia vrea boal ă de la ei. De și își spune în permanen ță că nu are de ce s ă fie
îngrijorat ă, pentru c ă copilul este în siguran ță, Ioana nu î și poate controla
această stare. A devenit sup ărăcioasă și nervoas ă. La serviciu se gânde ște în
permanen ță la ce face Andrei și de aceea nu poate s ă se concentreze la ceea ce
face. Performan țele sale au sc ăzut. Noaptea nu poate adormi cu gândul la ce va
face Andrei a doua zi. Diminea ța se treze ște obosită și iritată. Dacă cineva îi
98reproșează ceva, plânge foarte repede, de și ar vrea s ă se abțină. În plus, de câteva
săptămâni a început s ă se simtă rău. Are dureri mari de cap și i se întâmpl ă să
amețească când merge pe strad ă. Uneori simte un nod în stomac și inima îi bate
foarte repede. S-a dus la medicul de familie, dar acesta dup ă un control clinic și
după analizele f ăcute, a orientat-o c ătre psihiatru.
Anxietatea persistent ă a Ioanei, asociat ă cu simptome somatice, este
caracteristic ă pentru tulburarea anxioas ă generalizat ă. Ioana nu se teme de ceva
anume, ci se teme de ce s-ar putea în tâmpla, are aprehensiunea unui pericol
permanent care l-ar pândi pe Andrei
Tulburarea anxioas ă generalizat ă este o afec țiune psihic ă ce se
caracterizeaz ă printr- o excesiv ă stare de îngrijorare, care nu este în mod direct
legată de o situa ție specific ă sau de factori stresori bine determina ți.
Persoanele cu tulburare anxioas ă generalizat ă au mari dificult ăți în a-și
controla anxietatea și îngrijorarea. Aceste simptome le cauzeaz ă un considerabil
distres și genereaz ă numeroase probleme în activitatea profesional ă și în relațiile
interpersonale. Anxietatea și îngrijorarea se asociaz ă și cu alte simptome
emoționale cognitive și somatice. Emo țional se simt mereu nelini știți, nervoși,
tensionați. În plan cognitiv se gândesc în permanen ță că ceva rău s-ar putea
întâmpla, f ără a putea preciza ce anume. Fi zic resimt tensiune muscular ă,
disfuncții la nivelul inimii sau a altor organe . Nu se pot odihni, deoarece datorit ă
îngrijorării nu adorm decât foarte târziu în noapte.
Tabloul clinic cuprinde simptome psihice și somatice
1. Simptome psihice:
– anxietate,
– iritabilitate,
– neliniște,
– îngrijorări persistente,
– hiperestezie psihic ă,
– sensibilitate la zgomot,
– concentrare dificil ă,
– acuze de sl ăbire a memoriei (efect al concentr ării insuficiente, în
lipsa unei cauze organice)
2. Simptome vegetative:
– amețeli,
– tinnitus (zgomote sub form ă de țiuituri, vâjâieli care apar în
urechi),
– cefalee,
– senzație de slăbiciune, cu tendin ța de lipotimie,
– senzația de amor țeală și furnicături la nivelul mâinilor, picioarelor
și feței,
– spasmul carpo-pedal,
– disconfort precordial,
– senzație de lipsă de aer.
3. Simptome și semne somatice – rezult ă fie din hiperactivitatea SN
simpatic, fie din tonusul crescu t al musculaturii voluntare.
¾ Simptome digestive:
– uscăciunea gurii,
– dificultate în degluti ție,
– disconfort epigastric,
– flatulența excesivă cauzată de aerofagie (flatulen ța = balonare),
– scaune frecvente sau moi.
99¾ Simptome respiratorii:
– senzație de constric ție toracică,
– inspirul dificil,
– hiperventila ția cu consecin țele sale (hiperventila ția constă într-o
respirație rapidă și superficial ă, ce duce la o cre ștere CO2 în
circulația sanguin ă).
¾ Simptome cardiovasculare:
– palpitații,
– disconfort sau durere precordial ă,
– perceperea de pauze în b ătăile inimii și pulsații în gât.
¾ Simptome genito-urinare:
– micțiuni frecvente și imperioase,
– insuficien ța erectilă și lipsa libidoului,
– disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.
¾ Simptome ale SNC:
– tinnitus,
– încețoșarea privirii,
– înțepături și furnicături în piele.
¾ Simptome în leg ătură cu tonusul muscular:
– la nivelul scalpului – resim țite ca cefalee (presiune și constric ție) –
bilaterală și regiunea frontal ă sau occipital ă,
– la nivelul altor mu șchi – senza ție dureroas ă sau rigiditate, mai ales
în spate sau în umeri,
– tremur al mâinilor, afectând mi șcarea fină.
¾ Somnul este perturbat:
– dificultăți de adormire, pe fondul îngrijor ării excesive (observație:
trezirea excesiv de matinal ă și dificultatea de a readormi este mai
frecventă la pacien ții cu tulbur ări depresive decât la cei cu
anxietate – deci prezen ța acestor simptome sugereaz ă ca anxietatea
este secundar ă unei tulbur ări depresive).
– somn superficial cu treziri dese,
– uneori pacientul prezint ă ,,pavor nocturn’’ – trezire brusc ă cu un
sentiment de fric ă,
– bolnavul se treze ște neodihnit.
Unii pacien ți au atacuri de panic ă (episoade bru ște de anxietate sever ă cu
simptome somatice marcate de aprehensiune extrem ă; unele rezult ă din
hiperventila ție, altele se datoreaz ă accentuării anxietății la pacien ții cu anxietate
generală).
Tulburarea anxioas ă generalizat ă este mai dificil de diagnosticat decât alte
tulburări anxioase, deoarece este dificil de operat distinc ția față de stările pasagere
de îngrijorare sau diverse tulbur ări emoționale minore pe de o parte, dar și de
tulburarea de panic ă și tulburarea obsesiv compulsiv ă, pe de alt ă parte.
DSM IV furnizează un ansamblu de criterii pentru diagnosticarea tulburării
anxioase generalizate.
“A. Anxietate și îngrijorare excesivă (expectație aprehensiv ă) ce se
manifestă minimum 6 luni
B. Persoana are dificultăți în a‐și controla îngrijorarea
C. Anxietatea și îngrijorarea sunt asociate cu trei sau mai multe din
următoarele simptome:
¾ Sentimentul de a fi neliniștit și tensionat
¾ Sentimentul de a obosi repede
100¾ Dificultate de concentrare
¾ Iritabilitate
¾ Tensiune musculară
¾ Tulburări de somn
D. Neliniștea și îngrijorarea nu se referă la teama de un atac de panică
(Tulburare de panică), la teama de a se face de rușine în public (Fobie
socială), de a fi contaminat (Tulburare obsesiv‐compulsiv ă), de a fi
departe de casă și de cei apropiați (Tulburare anxioasă de separare),
de a se îngrășa (Anorexie), sau de a fi bolnav (Hipocondrie), anxietatea
și îngrijorarea nu se manifestă pe fondul unei tulburări de stres
postraumatic.
E. Anxietatea, îngrijorarea și simptomele fizice cauzează tulburări clinice
semnificative sau disfuncții în domeniul social, ocupațional sau alte arii
de funcționare ale individului
F. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice ale unor substanțe sau
unei condiții generale medicale și nu apar exclusiv pe fondul unei
tulburări afective, a unei tulburări psihotice sau a unei tulburări de
dezvoltare ”
Sursă: DSM IV, 1994
Diagnostic diferen țial se realizeaz ă cu tulbur ările psihice și cu afec țiuni
somatice.
A. Cu tulbur ări psihice:
¾ Tulburarea anxioas ă generalizat ă – Tulbur ări depresive:
Confuzia este posibil ă deoarece anxietatea este frecvent ă în sindroamele
depresive, pe de o parte, iar tulbur ările anxioase includ episoade depresive.
Diagnosticul diferen țial se realizeaz ă pe baza severit ății relative a fiec ărui simptom
și prin ordinea de apari ție a lor. Confuzia se evit ă dacă în decursul interviului
clinic și în evaluarea ulterioar ă, în vederea preciz ării diagnosticului se pun
întrebări asupra simptomelor depresive sp ecifice, precum gândirea depresiv ă și
ideile suicidiare.
¾ Tulburarea anxioas ă generalizat ă – Schizofrenie:
Anxietatea apare frecvent în fazele de de but ale schizofreniei, dar confuzia
se evită dacă în evaluarea pacientului se insist ă asupra cauzei simptomelor sale,
(schizofrenul poate exprima idei delirante), dac ă se constat ă aspecte specifice ale
personalit ății (izolare, suspiciune, r ăceală afectivă) și dacă sunt identificate alte
simptome specifice schizofreniei (sen zoriale, de gândire, limbaj etc.)
¾ Tulburarea anxioas ă – Demen ța senilă:
Demența poate debuta cu acuze anxioase, iar tulbur ările de memorie din
anxietatea generalizat ă se pot confunda cu cele specifice demen ței. Precizarea
diagnosticului se poate face prin investig area memoriei, deoarece în tulburarea
anxioasă generalizat ă perturbările memorie se datoreaz ă deficitului de concentrare
a atenției.
¾ Tulburarea anxioas ă – dependen ța de droguri sau alcool:
Dacă anxietatea este foarte sever ă dimineața poate fi suspectat ă dependen ța
de alcool.
B. Cu afec țiuni somatice:
Multe tulbur ări somatice se asociaz ă cu anxietate, deoarece pacientul se teme
de prezen ța unei boli fatale. O eroare grav ă constă în diagnosticarea unei tulbur ări
anxioase, în absen ța unei investiga ții somatice am ănunțite Dar eroarea diagnostic ă
101poate fi f ăcută și invers: orice tulburare anxioas ă poate fi u șor luată drept boal ă
somatică, datorită numeroaselor acuze fizice, ceea ce duce la investiga ții inutile,
care sperie bolnavul, accentuându-i anxietatea.
Etiologia tulbur ării anxioase generalizate
Perspectiva psihanalitic ă
Teoria psihanalitic ă postuleaz ă că determinan ții majori ai tulbur ărilor
anxioase sunt conflictele interne și motivele incon știente.” Freud face distinc ția
între anxietate obiectiv ă care constituie un r ăspuns rezonabil la o situa ție nocivă și
anxietatea nevrotic ă, o anxietate dispropor ționată față de pericolul real. Freud
credea că anxietatea nevrotic ă provine din conflictele incon știente, interne ale
individului, dintre impulsurile inacceptabile ale sinelui( Id) și constrângerile
impuse de ego și supraeu” (Atkinson, 2002, p.696). Când aceste pulsiuni ajung la
nivelul con științei se declan șează anxietatea, care serve ște ca semnal al unui
potențial pericol. Întrucât sursa anxiet ății este incon știentul, persoana nu cunoa ște
motivul temerilor sale.
Ulterior, psihanali știi au extins cauzele anxiet ății nevrotice pentru a
include percep ția propriei neajutor ări și incapacit ății de control, teama de separare
sau abandon, anticiparea dezaprob ării și întreruperea iubirii. Aceste sentimente
sunt în mare parte incon știente.
Teoriile psihan alitice actuale pun accen t pe pierderea unui p ărinte și pe
anxietatea de separare din copil ărie. Separarea traumatic ă poate afecta dezvoltarea
sistemului nervos al copilului, conferindu- i o susceptibilitate la anxietate în via ța
adultă. Sistemele de ap ărare mai frecvent utilizate in clud: reprimarea, deplasarea,
evitarea și simbolizarea.
Perspectiva comportamental ă
În cadrul teoriei înv ățării, psihologii v ăd anxietatea ca fiind mai degrab ă
declanșată de evenimente externe specifice, decât de conflicte interne.
Anxietatea generalizat ă apare atunci când persoana se simte incapabil ă să
controleze multe din situa țiile de zi cu zi și, în consecin ță, trăiește o stare de
aprehensiune în cea mai mare parte a timpului.
Perspectiva cognitiv ă
Analiza cognitiv ă a tulburărilor anxioase se centreaz ă asupra modului în
care persoanele anxioase gândesc despre situa țiile și pericolele poten țiale. Indivizii
care sufer ă de anxietate generalizat ă tind să facă evaluări nerealiste ale unor
situații, mai ales a celor în care pos ibilitatea pericolului este vag ă. Ei
supraestimeaz ă atât gradul, cât și potențialul de nocivitate. Acest tip de gândire
determină hipervigilen ță, persoana c ăutând tot timpul semnele unui pericol.
Acestea au ca efect mobilizarea continu ă a corpului pentru pericol. Prin urmare,
răspunsurile somatice caracteristice r ăspunsului de tip lupt ă sau fugi (tremur ături,
ritm cardiac crescut, tensiune muscular ă) sunt prezente în cea mai mare parte a
timpului.
Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizeaz ă mai ales prin
supraestimarea pericolelor și prin subestimarea capacit ății subiectului de a le face
față.
Beck (1985) subliniaz ă că nucleul tulbur ării anxioase se afl ă la nivelul
schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilen ță, subiectul apreciind realitatea
ca fiind periculoas ă, iar pe sine însu și ca vulnerabil.
Se poate spune c ă anxietatea este asociat ă cu aprehensiunea pericolului și
102că există unii indivizi mai înclina ți să evalueze situa țiile de via ță ca fiind
periculoase, deoarece posed ă scheme cognitive care con țin informa ții referitoare la
natura periculoas ă a acestora, precum și la capacitatea lor limitat ă de a le face fa ță.
O dat ă activate schemele cognitive legate de pericol, evalu ările situațiilor
vor fi înc ărcate de gânduri automate negative referitoare la pericole posibile.
Aceste gânduri se vor referi la posibile catastr ofe care afecteaz ă sănătatea fizic ă și
psihică a persoanei.
Distorsion ările cognitive din cadrul proces ării informa ției, asociate cu
activarea schemelor cognitive, vor contribui la men ținerea gândurilor și
supozițiilor negative disfunc ționale prin interm ediul unor interpret ări congruente
cu acestea.
Subiec ții încearc ă să reducă pericolul prin intermediul r ăspunsurilor
comportamentale de evitare și asigurare. Aceste compor tamente vor contribui, la
rândul lor, la in tensificarea anxiet ății, prin faptul c ă nu permit infirmarea
convingerilor negative legate de pericol.
Perspectiva biologic ă
Exist ă tendința ca tulbur ările anxioase s ă fie transmise ereditar. Aproape
15% din p ărinții și frații persoanelor care prezint ă tulburări de anxietate sunt
afectați în mod asem ănător. Aceast ă descoperire nu demonstreaz ă o bază ereditară
pentru aceste tulbur ări, din moment ce ace ști indivizi locuiesc împreun ă. Cu toate
acestea, studiile efectuate pe gemeni demonstreaz ă o bază ereditară pentru
atacurile de panic ă. Gemenii identici au aceea și ereditate; gemenii fraternali se
dezvoltă din ovule diferite și sunt mai asem ănători din punct de vedere genetic
decât frații obișnuiți. Comparativ cu gemenii fraternali, un geam ăn identic este de
trei ori mai predispus la atacuri de panic ă, dacă celălalt geamăn este bolnav.
Teoreticienii abord ării biologice au ajuns la concluzia c ă tulburările de
panică reprezint ă mai degrab ă o boală somatică decât o boal ă mentală. Totuși,
teoreticienii cognitivi ști pretind c ă tulburarea de panic ă rezultă dintr-o interpretare
greșită, catastrofic ă a senzațiilor somatice.
Cercet ările genetice sugereaz ă că indivizii pot mo șteni o predispozi ție la
anxietate general ă, care se manifest ă sub forma diferitor tulbur ări anxioase,
inclusiv tulbur ări de panic ă.
Sistemele chimice cerebrale care regleaz ă sentimentele anxioase implic ă
interacțiunea complex ă a unui num ăr de neurotransmi țători ce ac ționează asupra
diferitelor arii cerebrale.
În 1960, un grup de medicamente, denumite benzodiazepine, au ap ărut și
s-au dovedit eficiente în reducerea anxiet ății. Medicamentele anxiolitice reduc
tensiunea și cauzeaz ă amețeală. Ele sunt utilizate și la tratarea tulbur ărilor
anxioase, a sevrajului și tulburărilor somatice legate de stres. Cercet ătorii au
descoperit ulterior faptul c ă ele erau eficiente, deoare ce se legau de moleculele
receptoare specifice din anumi ți neuroni cerebrali, influen țând astfel transmisia
nervoasă. Există trei arii specifice de ca ptare ale zonei receptoare a
benzodiazepinei: una pentru molecula de benzodiazepin ă cu efectele sale
anxiolitice, alta pentru compu șii care genereaz ă anxietate și cea de-a treia, pentru
un grup de substan țe care blocheaz ă efectele, atât ale benzodiazepinelor, cât și ale
compușilor care provoac ă anxietatea. Identificarea a cestor trei zone receptoare
sugerează faptul că anumite substan țe secretate la nivel cerebral (acidul gamma-
aminobutiric) produc experien țe subiective de team ă și anxietate, iar alte substan țe
blochează acest efect. Propor ția acestor substan țe poate conduce, atât la o
103stabilitate emo țională a individului, cât și la anxietate.
Rolul stresului
Întotdeauna, în istoria unui pacient cu tulburarea anxioas ă generalizat ă
pot fi identificate evenimente stresante. În general TAG debuteaz ă datorită unor
evenimente stresante și se cronicizeaz ă dacă problemele sociale persist ă.
Prognostic:
– pentru cele mai multe tulbur ări anxioase generalizat e, cu debut recent
prognosticul este bun.
– cele care persist ă mai mult de 6 luni se pot croniciza
– un prognostic nefavorabil se poate form ula pentru simptome severe cu
agitație, derealizare, tr ăsături isterice și idei suicidare, în cursul unor
episoade depresive
Tratamentul tulbur ării anxioase generalizate
Pentru cele mai multe tulbur ări anxioase generalizate, suportul social și
terapia de sus ținere sunt deosebit de importante. Este suficient uneori dialogul cu
medicul sau psihologul, nu neap ărat de lung ă durată, dar acordând pacientului
atenție înțelegere și încurajarea. Deoarece a nxietatea este prelungit ă în condiții de
nesiguran ță – această stare trebuie redus ă. Familia sau o persoan ă de suport din
anturajul pacientului, în car e acesta are încredere, are un rol deosebit în atenuarea
anxietății. Pacientul trebuie ajutat s ă găsească soluții problemelor sale existen țiale
și să-și mobilizeze resursele. Nu este recomandabil îns ă ca aceste probleme s ă fie
preluate de altcineva.
Deoarece simptomele somatice sunt pre zente, medicul este cel care trebuie
să reducă aprehensiunea în leg ătură cu acestea. O explica ția clară a fiecărui
simptom somatic (ex. palpita țiile se datoreaz ă exagerării unei reac ții normale la
evenimente stresante și nu unei boli cardiace) este menit ă a liniști bolnavul
În ceea ce prive ște tratamentul propriu-zis, acesta se poate desf ășura pe dou ă
axe: tratamentul medicamentos și terapia cognitiv-comportamental ă
a. Tratamentul medicamentos
În tulburarea anxioas ă generalizat ă medicamentele se administreaz ă pentru
un control rapid al simptomelor, pân ă la obținerea efectelor terapeutice psihice.
Cele mai eficiente medicamente anxiolitice sunt benzodiazepinele cu ac țiune
lungă (diazepam), care determin ă o reducere semnificativ ă a simptomelor anxioase
atâta timp cât medicamentul este administrat. Se consider ă că eficiența
benzodiazepinelor în reducerea anxiet ății s-ar datora efectului lor stimulativ asupra
eliberării acidului gamma-aminobutiric la nivelul creierului, cu efect
“tranchilizant”. Din nefericire îns ă, benzodiazepinele sunt adictive. Dup ă o
perioada de administrare ele creeaz ă toleranță, ceea ce înseamn ă că dozajul trebuie
crescut din timp în timp, pentru a produce acelea și efecte. Dar, mai grav este faptul
că, după o perioad ă mai lung ă de administrare, ele creeaz ă dependen ță, ceea ce
face ca la întreruperea tratamentului s ă apară o serie de simptome psihice:
anxietate, iritabilitate, tr emor, insomnie, iar în unele cazuri mai grave, simptome
depresive, paranoide etc. de asemenea efectul lor adictiv cre ște în combina ție cu
alcoolul, conducând la riscul unei supradoze. Pe de alt ă parte, administrarea pe
termen lung a benzodiazepinelor poate produce tulbur ări de memorie și depresie.
Din aceste motive benzodiazepinele se administreaz ă doar pentru anxietatea acut ă.
b. Terapia comportamental ă și cognitiv ă
Utilizarea tehnicilor c ognitiv comportamentale în tratamentul tulbur ării
anxioase generalizate s-a dovedit fo arte eficient. Terapia cognitiv
comportamental ă își propune s ă modifice modul în car e subiectul percepe și
interpreteaz ă evenimentele, s ă reducă gândurile negative și îngrijorarea. Tehnicile
104de relaxare asociate sunt utile pentru reducerea componentelor psihofiziologice ale
tulburării, dacă sunt practicate regulat.
Kendall si Hammen (1998) relateaz ă un studiu asupra unui program de
terapie cognitiv comportamental ă realizat de Berkovec pe un lot de pacien ți care
relatau că 50% din timpul unei zile sunt excesiv de îngrijora ți, ceea ce le provoac ă
multe probleme.
Programul cuprindea urm ătoarele aspecte:
1. stabilirea unei jum ătăți de oră de îngrijorare, în cursul unei zile (în
același timp și același loc);
2. identificarea gândur ilor negative;
3. amânarea îngrijor ării până la momentul alocat acesteia;
4. în timpul alocat îngrijor ării subiectul trebuia s ă se angajeze în activit ăți
intense și rezolvarea unor probleme;
După 4 săptămâni s-a constatat o reducere a procentajului de timp în care
subiectul era îngrijorat.
Pentru pacien ții cu hiperventila ție tratamentul imediat const ă în inspirarea
dintr-un s ăculeț a aerului expirat pentru a cre ște concentra ția de CO2 în sânge –
această metodă demonstreaz ă și legătura dintre simptome și hiperventila ție, care
odată înțeleasă de pacient îl poate determina s ă își controleze respira ția (mai întâi
sub supravegherea, apoi singur, acas ă).
Dar tehnicile cognitiv comportamentale pot fi utilizate nu doar în tratamentul
tulburării anxioase generalizate, ci și în prevenirea acesteia.
Seligman (2001) relateaz ă o cercetare realizat ă de un grup de psihologi
australieni pe un grup 128 de copii anxio și, cu vârste cuprinse între 7 și 14 ani,
împărțiți în două grupuri. Grupului experimental i s-a aplicat un “tratament
cognitiv – comportamental” car e a constat în dezvoltarea și practicarea unor
deprinderi și abilități cognitiv – comportamentale ca și în expunerea gradat ă la
situații potențial amenin țătoare. Șase luni mai târziu copiii din acest grup au
demonstrat prezen ța unui câștig semnificativ în starea de s ănătate.
Tulburarea de panic ă
Termenul panic ă provine de la numele lui Pan, zeul grec al fertilit ății, care
era cunoscut ca un b ărbat bun, dar foarte urât . El avea coarne, urechi și picioare de
țap. Când era sup ărat, obișnuia să-i sperie pe drume ți. De aici a derivat cuvântul
panică.
Mul ți oameni resimt uneori o puternic ă aprehensiune a ceva extrem de r ău
și inevitabil ce li s-ar putea întâmpla, se simt tensiona ți, încorda ți, acuză o stare de
rău fizic, cu localizare predominant cardiac ă și sunt paraliza ți de teama unei mor ți
iminente. Aceast ă stare particular ă, denumit ă uzual panic ă, este cunoscut ă de
multă vreme, dar ea nu a c ăpătat identitate clinic ă decât în ultima vreme, sub
denumirea de tulburare de panic ă
Atacul de panic ă se produce în mod nea șteptat. El nu se manifest ă în
anumite contexte predictibile sau înaintea unor evenimente care ar putea justifica o
creștere dramatic ă a anxiet ății, aceasta fiind una dintre tr ăsăturile sale
caracteristice, care îl diferen țiază de alte tulbur ări anxioase. Cea de-a doua
trăsătură este durata atacului. Acesta este , în general, de foarte scurt ă durată, între
10 – 30 minute, rareori ajungând la o or ă, spre deosebire de pe rioadele de anxietate
care nu au, de obicei, un debut a șa de abrupt, sunt de mai lung ă durată și
simptomele nu sunt atât de intense.
Simptomele unui atac se panic ă se manifest ă în plan emo țional, fizic și
cognitiv.
Emoțional, individul resimt e o anxietate puternic ă, frică paroxistic ă până la
105teroare, depersonalizare și / sau derealizare.
“ Mă simțeam paralizat de fric ă. Dacă aș fi avut un leu în fa ță nu aș fi fost
mai îngrozit. Am v ăzut negru înaintea ochilor și am sim țit că voi leșina”
(Seligman, 2001)
Fizic, atacul de panic ă presupune un ansamblu de manifest ări acute
precum: dispnee sau senza ție de sufocare, senza ție de strangulare, palpita ții și
tahicardie, disconfor t sau durere toracic ă, transpira ții, amețeli, senza ții de
lipotimie, parestezii (amor țeli sau furnic ături), grea ță sau suferin ță abdominal ă,
valuri de c ăldură sau senza ții de frig, tremur sau frison etc.
“Inima îmi b ătea așa de repede încât avem senza ția că îmi va ie și din
piept. Sim țeam că nu mai pot sta ridicat, picioarele nu m ă mai susțineau. Mâinile
mi s-au făcut reci ca ghea ț
a și simțeam înțepături în picioare… Nu mai puteam s ă
respir. M ă simțeam ca și cum aș fi urcat și aș fi coborât în fug ă niște scări.”
(Seligman, 2001)
Cognitiv, individul crede c ă este pe cale s ă facă un atac de cord, c ă va muri,
va înnebuni sau î și va pierde controlul.
“… Mă simt ca și cum nu mai r ăspund de mine. Simt c ă nu știu ce voi face.
Aceste gânduri sunt îngrozitoare”
Etiologia tulbur ării de panic ă
În ceea ce prive ște etiologia tulbur ării de panic ă au fost formulate dou ă
explicații, aparent contradictorii: biologic ă și cognitiv ă.
O serie de cercet ări tind să acrediteze ideea c ă tulburarea de panic ă este o
tulburare predominant biologic ă. Argumentele în spri jinul acestei ipoteze fac
referire, pe de o parte, la faptul c ă anumite substan țe chimice (cum ar fi lactatul de
sodiu) administrate pacien ților, pot induce atacuri de panic ă, o intensificare a
respirației, palpita ții etc. Alte argumente sunt de natur ă genetică. Dacă unul din 2
gemeni univitelini dezvolt ă o tulburare de panic ă, există probabilitatea de 25-30%
ca și celălalt frate s ă dezvolte aceea și boală.
Un al treilea argument se refer ă la eficacitatea tratamentului medicamentos
în atacurile de panic ă. Se utilizeaz ă în general dou ă clase de medicamente:
antidepresivele și benzodiazepinele care s-au dovedit a avea rezultate notabile în
controlul simptomelor specifice. Deoar ece benzodiazepinele sunt adictive, se
recomand ă ca administrarea lor s ă fie de scurt ă durată. O a patra categorie de
argumente vizeaz ă anumite anormalit ăți structurale la nivelul creierului.
Toate aceste argumente încearc ă să demonstreze etiologia biologic ă a
tulburării de panic ă, dar nu pot s ă explice de ce aceasta r ăspunde la tratamente
psihologice. Ipoteza cognitiv ă consider ă că principala cauz ă a tulburării de panic ă o
constituie interpret ările catastrofice pe care individul le d ă senzațiilor sale
corporale. Pacien ții care sunt preocupa ți de starea lor de s ănătate și sunt
hipervigilen ți față de funcționarea organismului pot interpreta anumite simptome
somatice ale anxiet ății, cum ar fi senza ția de sufocare, palpita țiile și tahicardia,
disconfortul sau durerea toracic ă, ca fiind indicatori ai unui atac de cord.
În anii 1990, o serie de terapeu ți cognitivi ști americani au desf ășurat
cercetări experimentale asupra atacului de panic ă. David Clark și Paul Salkovskis
9
au inițiat o serie de cercet ări experimentale în care au comparat pacien ți cu
tulburare de panic ă cu pacien ți ce prezentau alte tulbur ări anxioase și cu persoane
106normale, în scopul de a identifica rela ția dintre anumite senza ții corporale și
interpretarea lor. Subiec ții trebuiau s ă citească cu voce tare anumite propozi ții
urmate de dou ă cuvinte, ce exprimau posibila interpretare a acestor senza ții, dintre
care ultimul cuvânt (care exprima o interpretare normal ă) era scris mai estompat,
ca în exemplul care urmeaz ă:
• Dacă am palpita ții, înseamn ă că: • voi muri
• sunt excitat
• Dacă respirația mea este gâfâit ă înseamnă că: • mă sufoc
• sunt nervos
Rezultatele au demonstrat c ă numai pacien ții cu tulburare de panic ă au
continuat propozi țiile cu cuvintele care exprimau o interpretare catastrofic ă a
diverselor senza ții corporale.
În continuare Clark și Salkovskis și-au pus întrebarea dac ă anumite cuvinte
pot induce, ele însele, un atac de panic ă. În acest scop, subiec ții trebuiau s ă
citească o listă de cuvinte pereche, care asociau anumite simptome somatice cu
posibilele lor interpret ări catastrofice (ex. palpita ții – moarte; gâfâial ă – sufocare
etc.). În cursul acestui e xperiment, 75% dintre pacien ții cu tulburare de panic ă au
dezvoltat un atac de panic ă chiar în laborator, în timp ce dintre subiec ții care
prezentau alte tulbur ări anxioase, doar 17% au dezvoltat un atac de panic ă.
Concluzia acestui experiment este c ă persoanele predispuse spre atac de
panică au obișnuința de a interpreta în mod catastrofic diverse senza ții corporale,
iar aceast ă interpretare induce panic ă. Clark și Salkovskis au formulat supozi ția că
dacă interpret ările catastrofice sunt responsabile de producerea unui atac de
panică, atunci schimbarea acestui mod de gândire poate trata tulburarea de panic ă.
Tratamentul tulbur ării de panic ă.
Corespunz ător celor dou ă demersuri privind etiologia tulbur
ării de panic ă,
au fost dezvoltate terapii sp ecifice menite a reduce panica.
Susținătorii demersului biologic au pus la punct un tratament
medicamentos bazat în general pe anxiolitice și medicamente antidepresive
triciclice, care au ca efect reglarea sistemului de alarm ă al creierului, în timpul
producerii atacului de panic ă.
Cognitivi știi au pus la punct terapii de scurt ă durată, cognitiv-comportamentale,
menite a schimba interpret ările catastrofice privind diferitele simptome
somatice, care s-au dovedit eficiente pe termen lung, prin prevenirea recuren ței
atacurilor de panic ă.
Pacienților li se spunea c ă atacul de panic ă survine atunci când ei dau o
interpretare eronat ă senzațiilor corporale, de venind astfel anxio și. Anxietatea, la
rândul său, produce palpita ții, tulbur ări de respira ție, transpira ție, etc. În
consecință, pacienții sunt antrena ți să interpreteze simptomele într-o manier ă mai
realistă și sunt înv ățați să lupte cu anxietatea. De e x., având în vedere ipoteza
hiperventila ției, care se bazeaz ă pe observa ția că la unele persoane hiperventila ția
voluntară produce efecte asem ănătoare celor din atacuri de panic ă, pacienților li se
solicită să respire rapid într-o pung ă de hârtie, ceea ce conduce la cre șterea
concentra ției de bioxid de carbon în sânge și, concomitent la deregl ări respiratorii
și cardiace care imit ă simptomele din atacul de panic ă. Această metodă
demonstreaz ă legătura dintre simptome și hiperventila ție, care odat ă înțeleasă de
pacient poate determina pacientul s ă își controleze respira ția (mai întâi sub
supravegherea, apoi singur, acas ă).
În concluzie, tratamentul medicamentos este foarte eficient în timpul
107atacului, dar pentru a asi gura efecte pe termen lung este recomanda bil ca el s ă fie
asociat cu o combina ție de tehnici de relaxare și de respira ție ca și cu modificarea
interpretărilor catastrofice.
Test de autoevaluare
1. Prezentați 5 simprome psihice ale tulbur ării anxioase generalizate
2. Prezentați 5 simptome fizice ale tulbur ării anxioase generalizate
3. Diferențiați tulburarea anxioas ă generalizat ă de tulburarea de panic ă
4. Faceți anamneza unui pacient nonpsihotic și identifica ți simptomele
anxioase. Stabili ți caracterul primar sau secundar al simptomelor.
Identifica ți eventuale atacuri de panic ă și analizați pattern-ul acestora
5. Aplicați Chestionarul de anxietate Cattel unui pacient cu simptome
anxioase. Face ți o corela ție între datele rezultate din anamnez ă și
rezultatele testului pentru a stabili intensitatea anxiet ății și caracterul ei
pasager sau ca tr ăsătură de personalitate
6. Cu referire la cazul studiat anterior, realiza ți o analiza calitativ ă a
răspunsurilor și solicitați pacientului s ă evalueze aspectele diferite înainte
de debutul tulbur ării. Evalua ți, pe baza relat ărilor subiectului, aspectele
caracteristice ale personalit ății premorbide. Evalua ți cantitativ și calitativ
abaterea fa ță de personalitatea premorbid ă.
Bibliografie
1. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) – Introducere
în psihologie , Ed. Tehnic ă, București
5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton
Mifflin Company, Boston
6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life , Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) – Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology , W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing , J.B.Lippincott Co mpany, Philadelphia
10. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihia trie pentru psihologi , Ed.
Infomedica, Bucure ști
REZUMAT
Capitolul prezint ă tabloul clinic al tulbur ării anxioase genera lizate, diagnosticul
diferențial si principalele perspective etiologice. Este apoi analizat ă tulburarea de
panica cu elementele comune si diferen țiatoare fa ță de tulburarea anxioas ă
generalizat ă. De asemenea sunt identificate modalit ăți de interven ție terapeutic ă in
atacul de panic ă
108UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 8.
TULBURAREA ANXIOAS Ă FOBICĂ
Obiectivele cursului
La șfîrșitul cursului studen ții trebuie s ă fie capabili:
1. Să descrie tabloul clinic al diverselor tipuri de fobii;
2. Să argumenteze rolul teoriilor comportamentaliste în explicarea
mecanismelor fobiei și în fundamentarea tratam entului psihoterapeutic
3. Să argumenteze rolului teoriilor cognitive în explicarea mecanismelor
fobiei și în fundamentarea tratam entului psihoterapeutic
4. Să identifice indicatori pentru a preciza diagnosticul de fobie, prin
diferențierea de alte tulbur ări psihice
CUPRINS
1. Tablou clinic al tulburarii fobice
2. Forme clinice ale fobiei
3. Etiologia fobiei
4. Abordare terapeutic ă
9 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 3 ore studiu suport de curs
¾ 3 oră pentru temele de (auto) evaluare
¾ 3 ore studiu suplimentar
Fobia este descris ă ca o team ă irațională, recurent ă și dispropor ționată față
de un obiect, activitate sau situa ție, care, în realitate, nu prezint ă un pericol real
pentru persoana în cauz ă.
Mulți dintre noi resim țim o anumit ă teamă de foc, de ap ă, de tunete sau
fulgere, de anumite animale sau de a circula prin locuri întunecate. În anumite grade, aceast ă teamă este rațională. Reacțiile fobice sunt îns ă lipsite de capacitatea
de a evalua ra țional și realist situa ția amenin țătoare, care caracterizeaz ă teama
nonfobică
Fobia include reac ții specifice de fric ă față de un obiect și este înso țită
adesea de anxietate anticipatorie (pacientul resimte anxietatea atunci când se
apropie de obiectul fobiei) și de conduita de evitare a acestuia.
Mulți pacienți cu fobie recunosc faptul c ă teama lor este excesiv ă și
irațională
și încearcă să lupte cu ea, dar f ără a o putea domina. Tulbur ările fobice
se asociaz ă adesea cu lipsa de încredere în sine, îndoial ă și simptome depresive
moderate. Unele fobii (cum ar fi frica de anumite animale) se pot manifesta înc ă
din mica copil ărie, dar tulburarea fobic ă debuteaz ă, de obicei, în adolescen ță sau în
prima tinere țe.
Tulburarea anxioas ă fobică are acela și nucleu de simptome cu tulburarea
anxioasă generalizat ă, dar aceste simptome apar doar în anumite circumstan țe, în
afara cărora subiectul nu resimte anxietate.
Circumstan țele provocatoare de anxietate pot fi :
– situații (de ex. locuri aglomerate, spa ții închise, un public str ăin)
– obiecte (leag ăn, scaun de dentist)
– fenomene naturale (tunete, fulgere)
– animale (paianjeni, câini, pisici)
– sânge (injec ții, răni) etc.
Recentele clasific ări au eviden țiat trei tulbur ări fobice: fobia simpl ă, fobia
socială și agorafobia.
109Fobia simpl ă
Conform DSM IV, “fobia simpl ă este caracterizat ă printr-o anxietate clinic
semnificativ ă, cauzată de expunerea la anumite situa ții sau obiecte și este adesea
însoțită de un comportament de evitare”
În popula ția general ă fobiile sunt frecvente și extrem de diverse. Ele pot s ă
nu se înscrie într-un context etiopatogenetic și pot fi trăite în mod anxios, dar f ără
a afecta via ța insului și fără a interfera cu activitatea lui cotidian ă, atâta timp cât
acesta nu se confrunt ă foarte frecvent cu stimulii fobogeni. Diagnosticul de
tulburare anxioas ă fobică este adecvat doar în situa țiile în care persisten ța și
intensitatea fobiilor creeaz ă disfuncții la nivelul func ționării sociale, profesionale
sau familiale a insului.
Tulburarea anxioas ă fobică prezintă o serie de caracteristici:
– în prezența obiectului apare toat ă gama de simptome anxioase;
– tendința de a evita stimulul este puternic ă
– perspectiva întâlnirii obiectului sau situa ției provoac ă anxietate
anticipativ ă.
Frica resim țită este “persistent ă și nerezonabil ă” (DSM IV), atât în
prezența obiectului, cât și atunci când este anticipat ă prezența acestuia. Nucleul
fricii îl poate cons titui anticiparea unui r ău potențial pe care obiectul îl poate
produce pacientului: (ex. teama de câini se poate datora temerii c ă ar putea fi
mușcat, teama de avion se poate datora temerii c ă avionul s-ar putea pr ăbuși etc.)
Intensitatea anxiet ății este direct propor țională cu proximitatea cu obiectul.
(ex. anxietatea cre ște dacă animalul este aproape, dar descre ște pe măsură ce
acesta se îndep ărtează). Atunci când expunerea la stimulul fobogen este
îndelungat ă, iar posibilitatea de a se sustrage sau evita prezen ța acestuia este
redusă, insul poate dezvolta un atac de panic ă.
„Ana ete o femeie de 37 de ani, care refuz ă să mai iasă din casă. Cu 6 luni
în urmă vecinii din casa al ăturată s-au mutat, iar acesta a r ămas nelocuit ă.
Curtea a r ămas în paragin ă și tufișurile au început s ă crească. Curând curtea și
grădina a devenit locul preferat al pisicilor vagaboande. În prezent Ana este
îngrozită că dacă va ieși din casă o pisică va sări asupra ei și o va ataca. Frica de
pisici a Anei este foarte veche. Ea a început la 4 ani, atunci când a v ăzut îngrozit ă
cum tatăl ei a înecat o pisic ă. Ori de câte ori aude mieunând o pisic ă se simte
terorizată și cuprinsă de panic ă. Nu se poate gândi la ni mic altceva decât la
pisici. Frica este atât de intens ă încât orice mi șcare neașteptată, umbră sau
zgomot pare a fi o pisic ă.” (Seligman, 2001)
Așa cum se poate constata din cazul prezen tat, diagnosticarea fobiei simple
nu este dificil ă, datorită specificit ății simptomelor.
Cu referire la modul în care fobiile debuteaz ă se poate formula
presupunerea c ă un comportament fobic tinde s ă fie întărit de reducerea anxiet ății,
care se produce atunci când situa ția perceput ă ca amenin țătoare este evitat ă. În
plus, fobiile par a fi men ținute în parte de a șa-numitele beneficii secundare, cum ar
fi de ex. o aten ție crescut ă acordată pacientului, simpatie sau un oarecare control
asupra celorlal ți. De ex. o fobie de conducere auto poate fi dezvoltat ă de o
persoană comodă, care vrea s ă scape de responsabilitatea unor ac țiuni în afara
casei, ce implic ă deplasarea cu ma șina (ex. a duce copiii la școală, a merge dup ă
cumpărături etc.)
110Conform DSM IV, criteriile diagnostice sunt următoarele:
A. O frică persistent ă, excesivă și nerațională, intensificat ă de prezența sau
anticiparea prezenței unui obiect sau situații specifice
B. Expunerea la stimului fobic provoacă aproape invariabil un răspuns anxios
imediat, care poate lua forma unei evitări situaționale sau a unui atac de
panică
C. Persoana recunoaște că frica este excesivă sau nerațională
D. Situația fobică este evitată și se asociază cu anxietate și distres
E. Evitarea, anxietatea anticipatorie sau distresul interfereaz ă în mod
semnificativ cu comportamentul obișnuit al persoanei, cu funcționarea
ocupațională sau școlară, cu activitățile sociale sau relațiile interpersonale.
F. La persoanele peste 18 ani, durata tulburării este de cel puțin 6 luni.
G. Anxietatea, atacul de panică, conduita de evitare asociată unui obiect sau
situații specifice nu sunt determinate de alte tulburări mintale cum ar fi:
tulburarea obsesiv compulsiv ă, tulburarea de stres posttraumatic,
tulburarea anxioasă de separare, tulburarea de panică cu agorafobie sau
agorafobie fără istorie de tulburare de panică.
DSM IV, 1994
Etiologia tulbur ărilor fobice
Tulburările fobice au fost explicate în di verse moduri în raport cu diversele
modele psihopatologice.
În opinia psihanali știlor, fobia reprezint ă o formă de apărare împotriva
anxietății care rezult ă din reprimarea unor impulsuri dinspre Id. Deoarece
conștientizarea acestor impulsu ri este periculoas ă, anxietatea este deplasat ă asupra
unui obiect extern, care are o leg ătură simbolic ă cu obiectul real al anxiet ății
(impulsul reprimat).
Cele mai multe fobii la vârsta adult ă sunt o continuare a celor din copil ărie.
În copilărie fobiile sunt frecvente. Ele dispar în jur de 13 – 15 ani, dar unele
persistă. Teoriile psihanalitice consider ă că fobiile care persist ă nu sunt legate de
stimulul real, ci de o surs ă ascunsă de anxietate. Sursa anxiet ății este refulat ă și
pusă în legătură cu obiectul manifest, prin deplasare.
Explicațiile contemporane asupra fobiei fac adesea referire la teoriile
comportamentale , care explic ă frica nera țională de un obiect sau o situa ție ca un
defect de înv ățare, pe baza mecanismului condi ționării clasice. R ăspunsul anxios
este condi ționat ca urmare a asocierii între stimuli anterior neutri și evenimente
traumatizante, stresante, care au provocat suferin ță. În acest sens, relevant este
celebrul caz al lui Albert, un b ăiețel de 11 luni, care a dezvoltat fric ă de un șobolan
alb, prin asocierea prezen ței acestuia cu un zgomot puternic. Coform aceluia și
principiu al condi ționării frica tinde s ă se generalizeze pentru al ți stimuli sau
situații similare. Albert a generalizat fr ica pentru toate animalele cu blan ă, inclusiv
cele de plu ș.
În conformitate cu acest model, persoana cu fobie înva ță un comportament
dezadaptativ (evitarea anxioas ă), ca o modalitate de a reduce anxietatea.
Modelul condi ționării clasice a fost adesea criticat pentru c ă nu poate explica
de ce mul ți oameni care tr ăiesc experien țe traumatizante nu dezvolt ă fobii.
Răspunsul la aceast ă critică s-ar putea g ăsi în experien țele anterioare ale
subiectului. De ex. o persoan ă iubitoare de câini, care a avut numeroase contacte
cu diferiți câini, nu va dezvolta probabil o fobie dac ă se va întâmpla s ă fie mușcată
o dată.
111O problem ă particular ă consistă în selectivitatea fobiilo r. Fobiile se dezvolt ă
în general fa ță de un num ăr relativ limitat de obiecte și constant acelea și. Dar,
condiționarea clasic ă a fricii se poate realiza cu orice obiect care se asociaz ă în
același timp cu un evenimant stresant. Și atunci, de ce nu exist ă fobii pentru toate
obiectele sau situa țiile cu care ne confrunt ăm?
„De ce fobia de întuneric este atât de frecvent ă, în timp ce fobia de perne
este inexistent ă deși ambele se asociaz ă cu traume nocturne?”; De ce fobia de
cuțite este atât de rar ă, deși cuțitele produc adesea r ăni grave?”; „De ce nu exist ă o
fobie de curent electric?”10. Și la urma urmelor, de ce nu exist ă o fobie de arme,
atâta vreme cât acestea sunt asoc iate cu atât de multe experien țe traumatizante?
Seligman și colaboratorii s ăi încearcă să răspundă acestor întreb ări cu privire
la selectivitatea fobiilor, f ăcând referire la nivelul biologic de analiz ă al acestora.
Se pare c ă toate obiectele fa ță de care se dezvolt ă fobii au fost periculoase pentru
omul pretehnologic. Selec ția natural ă a favorizat probabil acei str ămoși ai noștri
care, expu șii fiind unor traume în leg ătură cu anumite obiecte, au înv ățat că
acestea pot și periculoase și au dezvolta t o conduit ă de evitare. Evolu ția pare a fi
selectat un set de obiecte poten țial periculoase și un alt set de obiecte care se
condiționează mai dificil cu frica, pentru c ă originea lor este prea recent ă pentru a
fi fost implicate în procesul selec ției naturale.
Teoriile biologice fac referire la dou ă tipuri de variabile biologice care pot
influența dezvoltarea unei fobii: factorii genetici și factorii neurof iziologici. Din
punct de vedere genetic se poate sus ține ideea c ă genotipul poate contribui la
dezvoltarea fobiei, în baza eviden ței că gemenii monozigo ți au o mai mare
probabilitate de a dezvolta ambii o asemenea tulburarea, iar prezen ța tulburării la
rude în linie direct ă este de aprox. 30%. Factorii temperamentali sunt de asemenea
incrimina ți, în ceea ce prive ște viteza și intensitatea condi ționării fricii (Pavlov,
1927; Eysenk, 1965). Kagan și colegii s ăi au demonstrat c ă acei copii cu un
comportament inhibat (excesiv de timizi și rușinați) sunt mai predispu și să
dezvolte o multitudine de r ăspunsuri fobice, decât cei dezinhiba ți.
Factorii neurofiziologici implica ți sunt anumite disfunc ții la nivelului
sistemului limbic și un nivel sc ăzut al acidului gama-ami no-butiric (GABA), care
explică reactivitatea exagerat ă la stimuli fobogeni și o oarecare vulnerabilitate la
anxietate.
O mică parte din fobii debuteaz ă cu un stres puternic ( un accident de zbor d ă
naștere la fobia de zbor).
Diagnosticul diferen țial este relativ facil, deoa rece stimulul fobogen poate
fi cu ușurință identificat, ceea ce permite diferen țierea de alte fobii. În general
trebuie căutată o depresie, pentru c ă tulburarea depresiv ă face subiectul mai pu țin
capabil să tolereze fobiile.
Prognostic
• fobiile care persist ă din copil ărie continu ă mulți ani;
• cele care debuteaz ă cu un eveniment stresant la vârsta adult ă au un
prognostic mai bun.
Tratamentul fobiilor
Terapia comportamental ă utilizeaz ă cu succes tehnica desensibiliz ării
sistematice pentru reducea anxiet ății, prin implicarea subiectului în situa ții
imaginate sau reale, care produc team ă, în condițiile în care acesta este relaxat și se
simte securizat. Dar, cea mai eficient ă procedur ă pentru tratamentul fobiilor este
expunerea la situa ții fobogene. Expunerea poate fi gradual ă sau maximal ă. Pe
măsură ce clientul dobânde ște abilitatea de a reac ționa la o situa ție anterior
112stresantă, sentimentul eficacit ății personale cre ște, ajutându-l s ă facă față altor
situații traumatizante sau amenin țătoare.
Fobia social ă
Fobia social ă este descris ă ca o tulburare în care o persoan ă devine în mod
neadecvat anxioas ă în situații sociale, în care este observat ă și ar putea fi criticat ă.
Persoana realizeaz ă faptul că teama este excesiv ă și dispropor ționată, dar nu o
poate domina. Frica de o evaluare negativ ă din partea celorlal ți pare a fi nucleul
fobiei sociale. Este posibil ca anumite structuri mai labile s ă recurgă la alcool sau
droguri pentru a reduce anxietatea.
Caracteristici:
• insul tinde s ă evite aceste situa ții sau evit ă să se angajeaz ă (stă retras, nu
atrage aten ția, evită conversa țiile);
• anxietatea este resim țită anticipat confrunt ării cu o situa ție specific ă;
• simptomatologia este aceea și cu cea din tulburarea anxioas ă generalizat ă
(mai frecvent tremur ături și înroșirea feței):
• persoanele sunt preocupate de faptul c ă sunt privite critic, de și știu că
această idee nu are temei.
DSM IV diferen țiază două forme ale fobiei sociale:
1. Fobia social ă specifică – persoana resimte fric ă de acele situa ții sociale
în care ar putea fi expus ă criticii sau oprobiului celorlal ți sau ar putea
să acționeze într-o manier ă care să o pună într-o postur ă nefavorabil ă,
umilitoare, jenant ă. Este vorba de situa ții în care persona ar trebui s ă
vorbească în public, s ă citească în public sau s ă ia masa într-un loc
public.
2. Fobia social ă generalizat ă implică o frică semnificativ ă pentru
majoritatea situa țiilor sociale și este adesea diagnosticat ă la persoane
care prezint ă o tulburare de personalitate evitant ă.
„Paul este chirurg și lucrează într-un mare sp ital. El are pu ține contacte sociale,
datorită îngrijorării sale persistente c ă oamenii ar putea observa cât de nervos și tensionat
este în aceste situa ții și ar putea s ă-l considere ne bun. Când se afl ă înconjurat de al ți
oameni mestec ă frecvent gum ă pentru a ar ăta decontractat. În mo d semnificativ el nu are
nici o problem ă în a comunica cu oamenii în situa ții profesionale. Este relaxat cu pacientul
înainte și după operație. În timpul opera ției nu are nici o dificultate s ă interacționeze cu
ceilalți chirurgi sau cu as istentele. Problemele încep imediat ce p ărăsește sala de opera ție și
trebuie să discute cu al ți doctori și asistente sau cu fa milia pacientului. Când este pus în
situația de a avea contact ochi în ochi cu o persoan ă străină, experimenteaz ă frecvent
atacuri de panic ă, cu palpita ții puternice, frica c ă va înnebuni și sentimentul c ă „mintea i-a
luat-o razna”. Paul relateaz ă că fobia sa social ă a început pe la 13 an i, când a traversat o
perioadă extrem de stresant ă. Afacerea familiei a fost în faliment, p ărinții au divor țat iar
mama a avut un atac de cord.” (Carson, Butcher, Mineka, 1998)
Cazul prezentat mai sus este deosebit de ilustrativ pentru criteriile
diagnostice identificate de DSM IV:
A. O frică intensă și persistentă de una sau mai multe situații sociale în care
persoana este expusă în fața unor persoane necunoscute sau unei posibile
evaluări din partea celorlalți. Persoana se teme că ar putea reacționa într‐un
mod (sau să‐și arate anxietatea) umilitar sau jenant
B. Expunerea la situațiile sociale amenințătoare provoacă aproape invariabil
anxietate, ccea ce poate provoca un atac de panică
C. Persoana recunoaște că frica este excesivă sau nerațională
D. Situațiile sociale amenințătoare sunt evitate sau se asociază cu o intensă
anxietate
113E. Evitarea, anxietatea anticipatorie sau distresul interfereaz ă în mod semnificativ
cu comportamentul obișnuit al persoanei, cu funcționarea ocupațională sau
școlară, cu activitățile sociale sau relațiile interpersonale.
F. La persoanele peste 18 ani, durata tulburării este de cel puțin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datorează efectelor fiziologice ale unor substanțe sau
unei condiții medicale generale și nu sunt determinate de alte tulburări mintale
cum ar fi: tulburarea de panică cu sau fără agorafobie tulburarea anxioasă de
separare, tulburarea dismorfofobic ă , tulburarea pervazivă de dezvoltare sau
tulburării de personalitate schizoide
DSM IV, 1994
Debutul și evoluția
Debutul se situeaz ă în general între 17 – 30 ani. Primul episod apare într-un
loc public, f ără vreun motiv aparent; ulterior anxietatea reapare în locuri similare
și tinde să se generalizeze pentru o mare diversitate de situa ții sociale, rezultând
comportamentul de evitare.
Diagnosticul diferen țial:
• Fobia social ă – Tulburarea anxioas ă generalizat ă – diferen țierea se
realizează după situația în care apare anxietatea.
• Fobia social ă – Tulburare depresiv ă – se diferen țiază prin examinarea
stării mentale și evaluarea simptomelor depresive.
• Fobia social ă – Schizofrenie – pacienții schizofrenici evit ă situațiile
sociale datorit ă ideilor delirante de persecu ție, în timp ce pacien ții cu
fobie social ă știu că ideile privind poten țialul pericol sunt nefondate,
excesive și iraționale.
• Fobia social ă – Tulbur ări de personalitate – acestea sunt caracterizate
de timiditate și lipsa încrederii în sine toat ă viața, în timp ce pentru fobia
socială se poate decela momentul de debut.
• Fobia social ă – Inadecvarea social ă – Inadecvarea social ă constă într-un
deficit primar al deprinderilor sociale, rezultând un comportament
caracterizat prin vorbire evitant ă, monoton ă și greu perceptibil ă, expresie
facială și gestică inadecvat ă, iar privirea nu este îndreptat ă spre
interlocutor.
Etiologia fobiei sociale
Fobia social ă debuteaz ă de obicei la sfâr șitul adolescen ței, atunci când tinerii
intensifică contactele sociale și sunt preocupa ți de impresia care o fac asupra altora
Etiologia nu este bine precizat ă, deoarece cele mai multe fobii sociale încep
cu un episod subit de anxietate în anumite circumstan țe, care se repet ă apoi. O
explicați e a r f i că dezvoltarea ulterioar ă a simptomelor fobice este datorat ă unei
combinații a condiționării cu cogni ții anormale (,,team ă de apreciere negativ ă’’).
O abordare modern ă a fobiilor sociale apar ține în ultimii ani teoriei
cognitive. Cercetărorii sugereaz ă că fobiile sociale se dezvolt ă la persoane cu
preocupări pronunțate pentru imaginea de sine. Excesiva centrare pe sine poate s ă
se lege de gânduri care interfereaz ă cu performan ța în sarcin ă și poate intensifica
reacțiile emoționale (Hope, Gansler & Heimberg, 1989). Din acest motiv nu este
deloc surprinz ător faptul c ă persoanele cu fobie social ă se caracterizeaz ă de frica
de evalu ări negative și autodepreciere (Turner & Beidel, 1989). (Kandell,
Hammen, 1998)
Tratament
Terapia cognitiv comportamental ă recomand ă expunerea la situa ții fobogene
și controlul anxiet ății. Psihoterapia este util ă atunci când fobia social ă este asociat ă
cu dificult ăți în relațiile interpersonale.
114Medicamentele anxiolitice au un rol redus
Agorafobia
Termenul agorafobie, care geriv ă din cuvântul grecesc „Agora”, cu în țelesul
de piață, spațiu larg, a fost ini țial folosit pentru a desemna o team ă patologic ă de
spații deschise, întinse.
În prezent, termenul de agorafobie este folosit cu un alt în țeles, ca
desemnând o anxietatea dispropor ționată a pacienților atunci când sunt singuri sau
se găsesc departe de cas ă, în locuri aglomerate, din care nu pot ie și ușor, atunci
când doresc sau atunci când pacien ții consider ă că nu pot beneficia de un ajutor în
eventualitatea unui atac de panic ă.
Circumstan țele în care apare agorafobi a sunt numeroase, dar apar țin
aceluiași model caracteristic (autobuze, tre nuri, supermagazine, scaun de coafor
sau un loc la mijloc de unde nu se poate ie și ușor). Pacien ții evită aceste situa ții
până când, în cazurile mai severe, ajung s ă se izoleze în cas ă, sau pot apela la
persoane înso țitoare.
Anxietatea anticipativ ă este frecvent ă.
Simptomatologia este asem ănătoare cu cea din tulburarea anxioas ă
generalizat ă, dar apar frecvent și alte simptome: depresie, gânduri obsesive,
depersonalizare.
Două tipuri de simptome sunt mai accentuate fa ță de alte fobii :
• atacurile de panic ă sunt mai frecvente
• cognițiile anxioase (gândul la un eventual le șin, la pierderea
controlului sau la un atac de cord iminent).
Debutul și evoluția:
Există diferențe față de fobiile simple și cele sociale. Debutul se situeaz ă la
începutul decadei a 3-a sau a 4-a de via ță, primul episod apare brusc într-o anumit ă
circumstan ță, atrage dup ă sine anxietatea și apare comportamentul de evitare. Pe
măsură ce agorafobia progreseaz ă, pacienții devin din ce în ce mai dependen ți de
familie.
Diagnostic diferen țial se realizeaz ă cu:
• Agorafobia – Tulburarea anxioas ă generalizat ă – un pacient cu
tulburare anxioas ă generalizat ă poate fi anxios în locuri publice, dar
există multe alte circumstan țe în care apare anxietatea și nu este prezent
comportamentul de evitare fa ță de aceste locuri. Istoricul dezvolt ării
tulburării va indica diagnosticul corect.
• Agorafobia – Fobia social ă – mulți pacienți cu agorafobie sunt anxio și în
anumite situa ții sociale și, în acela și timp, unii pacien ți cu fobie social ă
evită locurile aglomerate. Investiga ția detaliat ă asupra modului actual de
evitare și asupra dezvolt ării tulburării permite precizarea diagnosticului
• Agorafobia – Tulbur ări depresive – simptome agorafobi ce apar uneori în
tulburările depresive, dar anamneza și examinarea st ării mintale
precizeaz ă diagnosticul.
• Agorafobia – Tulbur ări paranoide – la paranoici pot apare simptome de
agorafobie, dar anamneza deceleaz ă idei delirante de persecu ție sau de
relație.
Etiologia
Abordarea etiologic ă a tulburării trebuie s ă explice de ce apar atacurile de
anxietate ini țiale și de ce se înmul țesc și apar în mod persistent.
Pentru atacurile de anxietate ini țiale există mai multe explica ții:
Ipoteza psihanalitic ă presupune c ă există conflicte psihice incon știente
legate de pulsiunile sexuale sau agresive neacceptabile;
115Ipoteza cognitiv ă afirmă că atacurile se produc la o persoan ă care dezvolt ă o
frică nerațională de simptome psihice minore. Odat ă ce aceste simptome apar ele
produc anxietate, care, la rândul s ău, va amplifica simptomele somatice.
Un alt model al dezvolt ării agorafobiei include procese cognitive și
comportamentale (Craske & Barlow , 1988, Mthews, 1985). (Apud Kandell si
Hammen, 1998). Tr ăsăturile acestui model sunt urm ătoarele:
¾ Anticiparea panicii – așa numita „fric ă de frică”
¾ Sensibilitatea la anxietate constă în credin ța că experien țele anxioase
au consecin țe negative. Persoanele cu agorafobia au expecta ții
emoționale eronate; ei se a șteaptă în permanen ță la o cre ștere a
reactivității emoționale, sunt într-o alert ă permanent ă, observă orice
semnal anxios și sunt supramotiva ți să evite stimuli care le provoac ă
anxietate.
¾ Noncontrolabilitatea . – La persoanele cu agor afobie, dificultatea de a
stăpâni o situa ție stresant ă este acompaniat ă de sentimentul pierderii
controlului.
Același model sugereaz ă că, după o experien ță anxioasă, o persoan ă
agorafobic ă își atribuie în mod eronat sie însu și creșterea arousalului emo țional la
amenințările din mediu. Aceast ă autoatribuire a evenimentelor fiziologice interne
poate genera procese negative u lterioare prin întârirea anxiet ății.
Un alt demers asupra agoraf obiei este realizat de modelul sistemic al
familiei. Conform acestui model, sursa acestei tulbur ări s-ar afla într-un mariaj
disfuncțional sau în pattern-ul interac țiunilor familiale. De exemplu, agorafobia
poate fi un mijloc pentru a controla sau a manipula partenerul.
Ipoteza biologic ă consider ă că atacurile de anxietate rezult ă dintr-o
insuficien ță a mecanismelor inhibitorii norma le, din ariile cerebrale care
controleaz ă anxietatea.
În ceea ce prive ște înmulțirea și persisten ța răspunsurilor anxioase au fost
formulate, de asemenea, mai multe ipoteze:
• Teoriile comportamentale sugerează că mecanismul condi ționării ar
putea fi r ăspunzător de asocierea anxiet ății cu din ce în ce mai multe
situații, în timp ce înv ățarea evitării ar putea dezvolta comportamentul
de învățare.
• Personalitatea – pacien ții cu agorafobie sunt adesea descri și ca
dependen ți și înclinați mai mult s ă evite problemele cu care se
confruntă, decât să le rezolve. Originea acestei dependen țe s-ar putea
afla într-o hiperprotec ție în copil ărie. Observa ții clinice au demonstrat
că simptomele sunt uneori prelungite de atitudinea hiperprotectoare a
membrilor familiei.
Prognostic – în general tulburarea se cronicizeaz ă și persistă.
Tratamentul agorafobiei
Medicamentele au rol secundar. Anxiolitice se administreaz ă pentru perioade
scurte și doar cu un scop precis. Medicamente antidepresiv e pot fi utile pentru
tratarea unei tulbur ări depresive supraad ăugate. S-a constatat c ă inhibitorii de
monoaminoxidaze reduc simptomele agorafobice. S-a constat îns ă, o rată crescută
a recăderilor dup ă sistarea tratamentului cu imipramin ă sau inhibitori de
monoaminoxidaz ă.
Rezultate mai semnificative au fost semnalate în urma utiliz ării unor proceduri
comportamentaliste. Subiectul va fi îndrumat s ă meargă în locurile pe care le evit ă,
deoarece evitarea prelunge ște evoluția tulburării. Tratamentul de elec ție este o
formă a terapiei comportamentale, care const ă în combinarea expunerii la situa ții
fobogene cu exerci ții pentru st ăpânirea atacurilor de panic ă. Această metodă dă
116rezultate mai bune pe termen lung, producând inclusiv modific ări ale
comportamentului de evitare și o scădere a anxiet ății și atacurilor de panic ă
SĂ NE REAMINTIM
1. Descrieți tabloul clinic al fobiei simple.
2. Argumenta ți punctul de vedere comportamentalist în explicarea
mecanismelor fobiei și în fundamentarea interven ției psihoterapeutice.
3. Explicați selectivitatea fobiilor, cu referire la factorii biologici implica ți.
4. Expuneți 3 argumente pentru a diferen ția fobia social ă de alte tulbur ări care
implică lipsa unor abilit ăți sociale.
5. Descrieți agorafobia și argumenta ți de ce ea este adesea considerat ă ca un
subtip al tulbur ării de panic ă.
6. Diferențiați modelul agorafobiei de celelalte fobii.
Aplicație
1. Având în vedere faptul c ă simptomele fobice apar pe fondul multor
tulburări psihice sau tulbur ările fobice sunt comorbide cu alte tulbur ări,
realizați o anamnez ă amănunțită a unui pacient non-psihotic și:
a) Identifica ți eventualele simptome fobice;
b) Stabiliți gradul lor de severitate, în func ție de frecven ță și
interferen ța cu funcționarea normal ă a individului;
c) Stabiliți caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice;
d) Construiți un proiect de interven ție psihoterapeutic ă, bazat pe
metode și tehnici cognitive și comportamentale.
2. Realizați un interviu cu 3 adolescen ți și sesizați eventualele simptome ale
unei fobii sociale. Analiza ți cauzele acestora.
Bibliografie
1. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Sm ith Ed.E., Bek D.J. (2002) – Introducere în
psihologie , Ed. Tehnic ă, București
5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton Mifflin
Company, Boston
6. Carson R.C., Butcher J. N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and Modern
Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) – Abnormal Psycholo gy, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Seligman M. E. P., Walker E. , Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology ,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Schwartzberb S.S. (2000) – Casebook of Psycho logical Disorders – The Human
Face of Emotional Distress, Allyn & B acon, A Pearson Education Company
10. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing ,
J.B.Lippincott Co mpany, Philadelphia
11. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi , Ed. Infomedica,
București
REZUMAT
Capitolul abordeaz ă fobia sub diferitele sale forme clinice, prezentând
tabloul clinic, etiologia si strategiile de interven ție terapeutic ă
117
UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 9.
TULBURAREA OBSESIV COMPULSIV Ă
Obiectivele cursului
La șfîrșitul cursului studen ții trebuie s ă fie capabili:
1. Să descrie tabloul clinic al tulbur ării obsesiv – compulsive
2. Să descrie simptomele obsesiv – compulsive
3. Să argumenteze diferen țierea dintre obsesii și compulsii
4. Să formuleze principalele argumente ale diferitelor abord ări teoretice,
privind etiologia tulburării obsesiv – compulsive
5. Să argumenteze rolul concep țiilor cognitive și comportamentaliste în
fundamentarea interven ției terapeutice asupra tulbur ării obsesiv –
compulsive
6. Să descrie principalele tehnici cognitive și comportamentaliste utilizate
în tratarea tulbur ării obsesiv – compulsive
CUPRINS
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulbur ării obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutic ă
8 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 3 ore studiu pe suportul de curs
¾ 3 ore rezolvare sarcini de lucru
¾ 2 ore studiu suplimentar
Tulburarea obsesiv compulsiv ă este o tulburare multidimensional ă și relativ
heterogen ă ca formă de manifestare, definit ă prin prezen ța a două categorii mari de
simptome: obsesiile și compulsiile.
Obsesiile sunt idei, imagini sau sentimente care apar în mod repetat și
persistent în con știința subiectului, într-o form ă stereotip ă și nu sunt produse în
mod inten ționat. Mai mult, obsesiile sunt percepute ca invadând gândirea
pacientului, care este con știent de caracterul lor anormal, se delimiteaz ă critic de
ele, este deranjat de prezen ța lor și încearcă să le elimine, dar f ără succes. Ele sunt
totuși recunoscute ca gânduri pr oprii ale pacientului și nu ca fiind induse din afara
(ca în schizofrenie), de și sunt involuntare și frecvent repugnate. (ICD 10, 1992, pg.
171). Tematica lor este predilect violent ă, obscenă sau lipsit ă de sens, în
discordan ță evidentă cu personalitatea și educația subiectului, ceea ce îi creeaz ă
acestuia o intens ă stare de anxietate și discomfort psihic.
Obsesiile pot îmbr ăca diferite forme de manifestare:
• Gândurile obsesive sunt cuvinte idei sau credin țe recunoscute de
pacient ca apar ținându-i, dar care p ătrund cu for ță în mintea sa și pe
care pacientul încearc ă să le evite. Pot lua forma unor cuvinte, fraze
sau rime, sunt de obicei nepl ăcute sau șocante pentru pacient (pot fi
obscene sau blasfamiatoare). Gânduril e obsesive includ adesea teme
de violen ță și agresiune, ca în celebrul caz descris de Kraines
(Kendall P.C., Hammen C., 1998), a unei femei care se plânge ca are
niște gânduri teribile. Când se gânde ște la prietenul s ău ar dori s ă-l
vadă mort; când mama sa coboar ă scările și-ar dori s ă cadă și să își
rupă gâtul; când sora sa i-a spus c ă va m erg e la p la j ă cu fiica ei,
pacienta a sperat s ă se înece amândou ă. „Aceste gânduri m ă
118îngrozesc. Îi iubesc pe to ți acești oameni; de ce trebuie s ă-mi doresc
ca astfel de lucruri teribile s ă se întâmple”
• Imaginile obsesive sunt imagini vii, ades ea cu un caracter violent
sau dezgust ător.
• Ruminațiile obsesive sunt dezbateri interioare sterile și prelungite
(pro și contra asupra unor activit ăți cotidiene banale).
• Îndoielile obsesive se referă la temerile privind neîmplinirea unei
acțiuni (ex. închiderea gazului, luminii etc.); altele se refer ă la
temerile de a nu face r ău unei persoane (ex: de a nu lovi din gre șeală
pe cineva, de a nu r ăni sau a provoca moartea unei persoane); unele
sunt legate de obiceiurile religioase (scrupulele).
Compulsiile sunt r ăspunsuri la ideile obsesive. Ele constau în
comportamente repetitive și ritualuri rigide (spălatul mâinilor, verific ări exagerate
a unor ac țiuni efectuate, stergerea repetat ă a unui text scris etc.), în acte mintale
(numărarea unor obiecte, adunarea cifr elor, sau repetarea cu voce sc ăzută a unor
cuvinte) pe care o persoan ă se simte constrâns ă să le realizeze ca r ăspuns la
anumite obsesii sau în acord cu anumite reguli rigide sau în impulsuri obsesive de
a îndeplinii unele acte, adesea cu un car acter violent sau st ânjenitor (ex. a s ări în
fața unei ma șini, a înjura în biseric ă).
Executarea acestor acte compulsive are ca scop reducerea anxiet ății sau
prevenirea unor evenimente amenin țătoare pentru subiect sa u pentru persoanele
din jurul s ău. Totuși aceste ac țiuni sunt excesive și nu se afl ă într-o leg ătură
comprehensibil ă cu evenimentele pe care încearc ă să le previn ă. (DSM IV, 1994,
pg. 422). Aceste acte repetitive creaz ă persoanei un puternic distres, consum ă un
timp excesiv și interfereaz ă cu funcționarea ocupa țională și socială. (DSM IV)
Relevant în acest sens este cazul unui tân ăr, care își relateză experiențele sale
obsesiv-compulsive, ce au debutat imediat dup ă intrarea sa în colegiu:
„Colegiul se presupune a fi cea mai frumos ă perioadă din viața unei
persoane. Pentru mine a fost cea mai urât ă. Obișnuitul meu perfec ționism a
scăpat total de sub control când am început s ă redactez lucr ări și eseuri. Bine nu
era niciodat ă suficient de bine pentru mine. Nici o propozi ție nu mi se p ărea bine
scrisă, așa că ștergeam propozi ție după propoziție până ștergeam întreaga foaie și
apoi o luam din nou de la cap ăt. Actul de a șterge devenise compulsiv și nu mai
puteam să-l controlez. Nici nu începeam bine s ă scriu și deja începeam s ă șterg.
Am încercat din r ăsputeri să mă opresc, dar n-am reu șit. La început prietenii mei
s-au amuzat dar apoi au început s ă se îngrijoreze. La fel și prietena mea. Ea știa
despre tulburarea obsesiv compulsiv ă, pentru c ă cineva din familia ei a avut a șa
ceva. M-a sf ătuit să merg la un doct or. I-am spus c ă doctorul va crede c ă sunt
nebun dac ă am să-i povestesc c ă nu sunt capabil s ă mă opresc din șters. Mi-a spus
că mă înșel, pentru c ă doctorii se întâlnesc cu astfel de cazuri destul de frecvent și
știu cum să le trateze. Am ripostat „ca și cum ar fi milioane de oameni care nu se
pot opri din șters”. S-a uitat la mi ne într-un fel ciudat și am înțeles ce gândea:
„ori îți schimbi atitudinea ori î ți găsești o altă prietenă”(Hyman and Pedrick,
1999) (Seligman, 2001, pg. 206)
Deși au multe caracteristici comune (sunt repetitive, perturbatoare și
recunoscute ca absurde), diferen ța dintre obsesie și compulsie este reprezentat ă de
diferența dintre idee și acțiune. În cele mai multe cazuri, obsesiile se asociaz ă cu
compulsii specifice: obsesia de murd ărie cu igiena exagerat ă, obsesia de
contaminare cu numeroase acte de dezinfectare și evitarea unor spa ții potențial
periculoase, obsesia îndoielii cu ritualurile de verificare.
Mulți dintre noi am experimentat gândur i obsesive minore, cum ar fi de
119exemplu îndoiala privind executarea unor ac țiuni („oare am încuiat u șa, am scos
fierul din priz ă, am stins focul”). De asemenea, ni s-a întâmplat uneori s ă ne
angajăm în comportamente repetitive sau st ereotipe, cum ar fi verificarea u șii sau
spălatul pe mâini repetat dup ă o activitate care a imp licat contactul cu murd ăria.
Aceste acte sunt îns ă ocazionale, adesea ju stificate de situa ție sau context și, chiar
dacă uneori se asociaz ă cu tensiune și anxietate, ele pot fi cu u șurință ținute sub
control voluntar. Comportamentul normal și anormal în ceea ce prive ște obsesiile
și compulsiile se înscrie pe un continuum, diferen ța constând în frecven ța și
intensitatea obsesiile, ca și în gradul în care sunt persistente și interfereaz ă cu
funcționarea cotidian ă.
Alte simptome ale tulbur ării obsesiv compulsive sunt urm ătoarele:
• Anxietatea este o component ă important ă a tulbur ărilor obsesiv
compulsive, motiv pentru care în DS M IV acestea sunt clasificate ca
tulburări anxioase. Anxietatea acompaniaz ă întotdeauna gândurile
obsesive. Dac ă ritualurile se activeaz ă frecvent și destul de repede, ca
răspuns la gânduri, ele pot reduce sa u chiar elimina anxietatea Dar
anxietatea cre ște progresiv atunci când co mpulsiile menite a reduce
anxietatea sunt împiedicate s ă se desfășoare. Dac ă barierele persist ă,
pacientul resimte un inte ns distres. Anxietatea nu este singurul efect
negativ asociat cu obsesiile.
• Episoade depresive sunt frecvent comorbide cu simptomele obsesiv
compulsive. Cel pu țin 67% dintre pacien ții cu tulburare obsesiv
compulsiv ă pot experimenta o tulburare depresiv ă majoră în timpul vie ții
lor, dar, în acela și timp, între 6% și 35% dintre pacien ții depresivi pot
dezvolta obsesii.
• Uneori, pe parcursul evolu ției tulbur ării obsesive poate apare
depersonalizarea.
Din punct de vedere epidemiologi c, tulburarea obs esiv compulsiv ă este o
tulburare rar ă, prevalen ța ei fiind de aproximativ 4% din totalul nevrozelor.
Distribuția pentru cele dou ă sexe este relativ egal ă.
Etiologie
Teoria psihanalitic ă sugerează că simptomele obsesive rezult ă din pulsiuni
refulate de natur ă agresivă sau sexual ă; această idee concord ă cu puternicele
fantasme sexuale ale unor pacien ți obsesivi și cu faptul c ă ei își înnăbușă propriile
lor pulsiuni sexuale sau agresive. Freud consider ă că o persoan ă care dezvolt ă o
tulburare obsesiv compulsiv ă este incapabil ă să rezolve conflictel e instinctuale din
stadiul Oedipal, iar simptomele obsesive reprezint ă, fie o stagnare la nivelul
acestui stadiu, ceea ce explic ă frecvența obsesiilor legate de sexualitate, fie o
regresie la stadiul anal, fapt ce concord ă cu preocuparea bolnavilor obsesivi legate
de sexualitate, dar și de murd ărie și excreție.
Conform teoriei psihanalitice, conflictul intens care se dezvolt ă între
impulsurile Id-ului și Eul con știent pun în func ție patru mecanisme de ap ărare
primare: izolarea afectelor, forma țiunea reac țională, deplasarea și negarea tr ăirilor.
Prin izolare se încearc ă disocierea între gâ ndurile blesfamiatoare și trăirile afective
legate în mod obi șnuit de acestea. (ex. poate s ă gândeasc ă despre violen ță fără a
simți mânie, furie, izolându-se de afectele asociate cu acest ă situație stresant ă).
Prin deplasare persoana substituie un gând sau o activitate cu o alta mai pu țin
amenințătoare (ritualuri), orientat ă asupra unui alt obiect. Prin intermediul
formațiunii reac ționale persoana gânde ște sau reac ționează într-o manier ă opusă
propriilor sale impulsuri . (ex. o femeie obsedat ă de gândul c ă ar putea face r ău
propriului s ău copil se transform ă într-o mam ă superprotectoare). Utilizând
negarea tr ăirilor persoana încearc ă să obțină „iertare” pentru anumite gânduri, prin
120anumite comportamente compulsive (ex. prin rug ăciuni sau prin sp ălări repetate).
Teoriile înv ățării consideră că ritualurile obsesive c onstituie echivalentul
răspunsurilor prin evitare. Obsesiile și compulsiile sunt comportamente înv ățate,
efectuate ini țial pentru a rezolva o situa ție care creea anxietate și menținute ulterior
pentru reducearea anxiet ății. Unul dintre artizanii orient ării behavioriste,
O.H.Mowrer formula, în 1947, teoria înv ățării evitării. Conform acestei teorii
stimuli anterior neutri se asociaz ă cu stimuli aversivi prin procesul condi ționării
clasice și au ca scop eliminarea anxiet ății. De ex. a pune mâna pe mânerul u șii sau
a da mâna cu cineva se poate asocia cu gândul, ini țial întâmpl ător, dar persisitent,
al contamin ării. Odată realizată această asociere, persoana poate descoperi c ă
anxietatea produs ă prin activit ăți ca atingerea mânerului u șii sau strângerea mâinii
cuiva se poate reduce printr-o alt ă activitate, cum ar fi sp ălatul pe mâini.
Reducerea anxiet ății prin spălarea repetat ă a mâinilor înt ărește acest răspuns, care
revine foarte probabil ori de câte ori apare gândul contamin ării. Odată apărut, acest
răspuns de evitare a anxiet ății, el devine extrem de rezistent la orice tentativ ă de
eliminare.
O serie de factori cognitivi sunt de asemenea implica ți în tulburarea obsesiv
compulsiv ă. Sher, Frost și Otis11 au afirmat c ă persoanele cu compulsii de
verificare manifest ă o slăbiciune a memoriei în ceea ce prive ște actele lor
comportamentale, care poate contribui la natura repetitiv ă a ritualurilor de
verificare. Îndoieli de tipul „oare am închis u șa? sau „oare am stins focul?” se pot
datora uit ării efectuării actului respectiv. Revenirea pentru a verifica u șa sau focul
reduce temporar anxietatea, dar creeaz ă o puternic ă tendință de a verifica din nou.
Reducerea anxiet ății este temporar ă. Obsesia r ămâne intact ă, iar ei se întorc cu o
mai mare frecven ță și intensitate pentru a verifica.
Întrebarea care se pune este dac ă se poate vorbi într-adev ăr despre o
slăbiciune a memoriei la pacien ții cu tulburare obsesiv compulsiv ă sau este vorba
despre o dificultate în monitorizarea realit ății, sau în distingerea între fenomene
reale și fenomene imaginate. (Johnson, 1985) (Kendall P.C., Hammen C., 1998,
pg. 186). Când pacien ții se întreb ă dacă au executat cu adev ărat actul respectiv, ei
pot considera în mod eronat c ă actul pe care și-l aduc aminte ca a fi fost executat
este doar în imagina ția lor. Datorit ă acestei îndoieli c ă acțiunea a avut loc în
realitate, ei recurg la verific ări repetate.
În ultimii 15 ani s-a înregi strat o explozie a cercet ărilor privind rolul
factorilor biologici în etiologia tulbur ării obsesiv compulsive. Unele cercet ări au
avut în vedere demonstrarea rolului factorilor genetici în aceast ă tulburare.
Argumentele în favoarea acestor f actori s-au bazat pe faptul c ă, în general,
trăsăturile obsesive au fost reg ăsite la rudele persoanei bolnave. În ceea ce prive ște
rolul factorilor organici s- au avut în vedere anormalit ățile creierului, eventuale
semne neurologice, con ținutul primitiv al obsesiilor și compulsiilor și rolul
medicamentelor în ameliorarea tulbur ării obsesiv compulsive.
Cercetările au confirmat faptul c ă anumite zone ale creierului au o activitate
mai intens ă la pacien ții cu tulburare obsesiv compulsiv ă. Este vorba despre nucleul
caudat, regiunea orbital ă a lobului frontal și talamusul sau a șa numitul circuit
cortical-striatal-talamic. Modul în care aceste zone sunt im plicate în producerea
simptomatolgiei specifice a tulbur ării nu este înc ă foarte clar. De exemplu, se
presupune c ă o funcționare defectuas ă a ariei creierului numit ă striatum, implicat ă
în pregătirea unui r ăspuns comportamental adecvat, poate atrage dup ă sine apari ția
unor răspunsuri inadecvate. O hiperactivitate și o funcționare deficitar ă a creierului
la pacienții cu tulburare obsesiv compulsiv ă este principalul argument care mai
susține psihochirurgia în anumite cazuri mai severe.
În ceea ce prive ște semnele neurologice, acestea nu sunt evidente, dar s-a
121constatat c ă tulburarea obsesiv compulsiv ă poate să se dezvolte dup ă o traumă a
creierului. De asemenea, anumi ți pacienți pot prezenta unele dificult ăți de
coordonare motorie, mi șcări involuntare sau o performan ță vizual motorie slab ă.
În unele cazuri tulburar ea obsesiv compulsiv ă este comorbid ă cu epilepsia.
Cu privire la con ținutul primar al obsesiilor și compulsiilor s-a afirmat c ă
acesta nu este întâmpl ător, ceea ce suspicioneaz ă funcționarea defectuoas ă a unor
zone arhaice ale creierului, even tual implicate în medierea excre ției, sexualit ății
sau violen ței, teme predilecte în tulburarea obsesiv compulsiv ă.
Cercetările farmacologice au permis de scoperirea unor medicamente care
acționează asupra sistemului serotonergic și care s-au dovedit a fi eficiente în
ameliorarea simptomelor tulbur ării obsesiv compulsive.
Evoluție și prognostic
Există forme ale tulbur ării cu evolu ție ușoară, în care obsesiile și compulsiile
nu perturb ă în mod esen țial viața pacientului. Pot exista perioade de ameliorare și
perioade de acutizare a tulbur ării.
Există însă și forme severe, în care via ța pacientului este dominat ă de
efectuarea ritualurilor obsesive, mai al es atunci când acestea sunt asociate cu
obsesii privind ordinea sau simetr ia, ritualuri care se manifest ă indiferent de
contextul în care se afl ă subiectul. Practic, toat ă viața pacientului este dominat ă de
obsesii, compulsii și ritualuri, blocând orice alt ă activitate a acestuia. Este motivul
pentru care tulburarea obsesiv compulsiv ă este una din pu ținele indica ții pentru
tratamentul chirurgical.
Aproximativ 2/3 din cazuri se amelioreaz ă cam într-un an. Cazurile cu
durată mai mare au de obicei evolu ție fluctuant ă, cu perioade de remisie par țială
sau complet ă. Prognosticul este nefavorabil dac ă o personalitate obsesiv ă este
supusă unor evenimente stresante permanente. Cazurile severe pot fi extrem de
persistente.
Diagnosticul diferen țial se realizeaz ă cu:
• Tulburarea obsesiv-compulsiv ă – Schizofrenia . Diagnosticul
diferențial este mai dificil de realizat atunci când gândurile obsesive au
un conținut neobi șnuit (ex. un amestec de teme sexuale și
blasfemiatorii) sau ritualur ile sunt ciudate, bizare și dezorganizeaz ă
profund via ța pacientului. În consecin ță trebuie c ăutate simptomele
pozitive și/sau negative, eventualele idei delirante, ca și lipsa de
apreciere critic ă asupra simptomelor și absența conștiinței bolii,
specifice schizofreniei.
• Tulburarea obsesiv-compulsiv ă – Tulburarea anxioas ă generalizat ă,
tulburarea anxioas ă fobică și atacul de panic ă – diferențierea este
relativ facil ă, în funcție de prezen ța simptomelor specifice obsesive.
• Tulburarea obsesiv-compulsiv ă – Tulbur ările depresive pot avea și ele
ca acuză principal ă simptome obsesive; de asemenea tulbur ările
obsesiv compulsive sunt punctate de perioade depresive, se vor evalua
simptomele primare și secundare.
• Tulburarea obsesiv-compulsiv ă – Tulburarea de personalitate obsesiv
compulsiv ă (anancast ă) – identificarea debutul ui bolii sugereaz ă o
tulburare psihic ă; apariția și manifestarea unor tr ăsături anacaste
(tendință exagerată spre ordine, meticulozitate excesiv ă, perfecționism,
etc.) încă din mica copil ărie sugereaz ă o tulburare de personalitate.
Tratamentul tulbur ării obsesiv compulsive
Tratamentul tulbur ării obsesiv compusive are în vedere reducerea anxiet ății
ca și eliminarea simptomelor specifice. El poate fi psihofarmacologic,
psihochirurgical, sa u psihoterapeutic
122Tratamentul medicamentos utilizează anxiolitice, care realizeaz ă o
ameliorare pe termen scurt. A fost observat, de asemenea un r ăspuns bun la
antidepresivele care ac ționează asupra sistemului serotonergic.
Psihochirurgia pare a da rezultate impresi onante în reducerea tensiunii și a
suferinței. Se propune în situa ția când tulburarea persist ă nemodificat ă timp de
mulți ani și în cazul în care toate celelalte terapii au e șuat.. Procedurile
psihochirurgicale sunt folosite îns ă, doar într-un num ăr limitat de cazuri, datorit ă
caracterului lor traumatizant.
Psihoterapia cunoaște o utilizare extensiv ă, de cele mai multe ori asociat ă
cu tratamentul psihofarmacologi c. Sunt utilizate cu predilec ție tehnici
comportamentale și tehnici cognitiv-comportamentale.
Terapia comportamental ă în cazul tulbur ării obsesiv compulsive a cunoscut
o anumită evoluție de-a lungul timpului.
Primele interven ții comportamentale aveau în vedere:
• Procedeul expunerii, pe ntru reducerea anxiet ății;
• Proceduri de blocare sau sanc ționare, pentru reducerea obsesiilor și
ritualurilor.
Demersurile contemporane implic ă expunerea și prevenirea r ăspunsurilor, în
timpul în care pacientul este plasat în situa ția amenin țătoare, iar comportamentul
ritualic este blocat. De exemplu, tr atamentul unui client care se teme de
contaminare în contact cu diverse fluide sau cu alte persoane include expunerea
graduală la aceste substan țe. Spre exemplificare relat ăm un caz, prezentat în
literatura de specialitat e (Holdevici, 1996, pg.272) și etapele parcurse în terapie.
Marian, un prosper om de afa ceri, suferea de teama ira țională că va călca
un om sau un animal cu ma șina. Spaima sa era atât de puternic ă încât el se
întorcea din drum pentru a verifica dac ă pe traseu nu se afl ă o ființă lovită de
mașină. Cu timpul, tulburarea s-a accentuat atât de mult încât pacientul ref ăcea
drumul cu ma șina de 3-4 ori. Deoarece se sim țea jenat și neputincios în fa ța
tendinței sale patologice, Marian a devenit curând și depresiv.
Programul de psihoterapie a fost urm ătorul:
Nivelul fiziologic ¾ Exerciții de respira ție
¾ Exerciții de relaxare profund ă
¾ Exerciții de gimnastic ă
¾ Alimentație rațională cu aport sporit de
vitamine
Nivelul comportamental:
¾ Expunere, cu oprirea reac ției compulsive de
verificare. Sub îndrumarea direct ă a
terapeutului, Marian a fost instruit s ă reducă
numărul de verific ări ale traseului de la patru la
una. În acest ă etapă a tratamentului, terapeutul
s-a urcat în ma șină împreun ă cu pacientul,
cerându-i ca în momentul în care sim țea nevoia
de verificare s ă se opreasc ă, să tragă pe dreapta,
să aștepte câteva minute pân ă anxietatea scade,
iar apoi s ă-și continue drumul. Dup ă ce a
practicat oprirea reac ției compulsive timp de
două săptămâni împreun ă cu terapeutul,
pacientul a reu șit să realizeze acest lucru singur.
Nivelul emo țional ¾ Pacientul a fost înv ățat să-și identifice și să-și
123exprime sentimentele de ostilitate și de
frustrare. Terapeutul l-a instruit ca, ori de câte ori se sim țea furios pentru c ă a apărut tendin ța
compulsiv ă de a verifica traseul, s ă atrige tare
„Nu”. Pacientul a constatat c ă această metodă îi
era de folos pentru reducerea anxiet ății. Din
clipa în care a ajuns s ă-și conștientizeze
frustrările, Marian a reu șit să diminueze stresul
și în alte domenii ale existen ței
Nivelul mintal ¾ Vorbirea interioar ă, pentru contracararea
temerii că a lovit pe cineva cu ma șina. În loc s ă
se întrebe în gând „Dac ă am lovit pe cineva? Ce
se va întâmpla cu mine?” el trebuia s ă-și spună:
„Dacă voi lovi pe cineva sau ceva, cu siguran ță
că voi auzi și voi simți ceva, așa că totul este în
regulă.” Repetarea acestor afirma ții de mai
multe ori l-a ajutat pe Marian s ă reducă numărul
de verific ă
ri ale traseului de la 3-4 la dou ă și
apoi la una.
Terapia cognitiv-comportamental ă s-a dovedit de asemenea eficient ă în
tratarea pacien ților cu tulburare obsesiv compulsiv ă. Ea își propune s ă corecteze
gândurile și credințele eronate prin automonitorizare, testarea ipotezelor
disfuncționale și elaborarea unui nou stil de gândire și a unor noi abilit ăți
cognitive.
Dat fiind faptul c ă pattern-ul de baz ă al tulbur ării obsesive este unul de
amenințare și pericol – incluzând și credința că amenințarea este real ă și pericolul
este iminent – este deosebit de util ca terapeutul s ă ajute pacien ții să testeze
credințele lor disfunc ționale și să reevalueze în mod mai realist situa ția.
Ipotezele cognitive privind dezvoltarea tulbur ării obsesiv compulsive
sugerează faptul că obsesiile sunt dobândite în urma unor experien țe personale, în
mediul în care tr ăiește subiectul și prin procesarea disfunc țională a acestor
experiențe. La rândul s ău, comportamentul disfunc țional (compulsii, ritualuri) este
rezultatul înv ățării evitării, conform teoriei comportamentale.
Primul pas în abordarea cognitiv ă a obsesiilor este evaluarea, care se
realizează prin interviu clinic și anamnez ă și care are urm ătoarele scopuri:
¾ Stabilirea unui acord între terapeut și pacient în ceea ce prive ște lista
problemelor cu care se confrunt ă acesta din urm ă;
¾ Formularea precis ă a problemei de c ătre pacient;
¾ Evaluarea factorilor etiol ogici, acelor predispozan ți sau precipitan ți pe baza
anamnezei;
¾ Exprimarea temerilor și așteptărilor pacientului asupra tratamentului
psihologic (una din cele mai frecvente temeri constau în frica pacientului
că anxietatea generat ă de expunerea la stimulii anxiogeni va fi a șa de
intensă încât nu o va putea suporta);
¾ Evaluarea oportunit ății terapiei cognitiv compor tamentale pentru pacient.
Decizia în leg ătură cu oportunitatea acestei tera pii depinde de caracterul
primar sau secundar al simptomelor obsesive, ca și de dorin ța pacientului
de a se angaja în terapie. Dac ă obsesia este secundar ă altei tulbur ări, de ex.
depresiei, se indic ă abordarea prioritar ă a tulburării primare;
¾ Identificarea mijloacelor pentru evaluarea progresului terapiei.
Dificultatea interviului de evaluare deriv ă, în general, din sentimentul de
124jenă pe care îl încearc ă pacientul în leg ătură cu gândurile și comportamentele sale
bizare și din teama de a nu fi considerat nebun. În general, gândurile obsesive îi
creează pacientului o intens ă stare de discomfort psih ic, motiv pentru care este
rezervat în relatarea acestora.
După o evaluare am ănunțită a cazului se recurge la aplicarea unor tehnici
comportamentaliste:
• Expunerea în reprezentare la situa țiile anxiogene, pent ru care pacientul
manifestă conduita de evitare;
• Expunerea direct ă la stimulii anxiogeni (inclusiv la gândurile negative);
• Stoparea ritualurilor compulsive.
Planul ședințelor de psihoterapie se întocme ște împreun ă cu pacientul, în
urma unei negocieri privind perioadele de expunere. Este recomandabil ca primele
ședințe să fie destinate înv ățării relaxării. Expunerea la stimulii anxiogeni trebuie
realizată progresiv, astfel încât s ă provoace un discomfort moderat. Când
anxietatea devine foarte puternic ă, ședința de psihoterapie trebuie întrerupt ă.
Pentru pacien ții rezisten ți se recomand ă ca expunerea direct ă să fie precedat ă
de o expunere în reprezentare. Aceast ă tehnică reclamă un anumit nivel de
funcționare al imagina ției. (De ex. unui pacient cu obs esii de contaminare i se cere
să-și imagineze c ă va fi invitat la o recep ție și va trebui s ă dea mâna cu foarte
multe persoane, f ără a avea posibilitatea s ă se spele pe mâini ulterior). Una din
dificultățile utilizării acestei tehnici const ă în inabilitatea pacientului de a- și
imagina situa ția declan șatoare, ceea ce oblig ă la o exersare preliminar ă a
imaginației.
Pentru ca formele de terapie prezentate anterior s ă fie eficiente, este nevoie ca
ele să fie adaptate nevoilor și particularit ăților pacientului, ceea ce oblig ă
psihoterapeutul la o evaluare riguroas ă și amănunțită a acestuia.
Aplicație
1. Având în vedere faptul c ă simptomele fobice apar pe fondul multor
tulburări psihice sau tulbur ările fobice sunt comorbide cu alte tulbur ări,
realizaț
i o anamnez ă amănunțită a unui pacient non-psihotic și:
a) Identifica ți eventualele simptome fobice;
b) Stabiliți gradul lor de severitate, în func ție de frecven ță și
interferen ța cu funcționarea normal ă a individului;
c) Stabiliți caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice;
d) Construiți un proiect de interven ție psihoterapeutic ă, bazat pe
metode și tehnici cognitive și comportamentale.
2. Realizați un interviu cu 3 adolescen ți și sesizați eventualele simptome ale
unei fobii sociale. Analiza ți cauzele acestora.
Test de autoevaluare
Sesizați în comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifest ări
obsesiv – compulsive:
a) Realizați o anamnez ă pentru a stabili cauzele acestor manifest ări,
b) Descrieți pettern-ul lor de realizare
c) Analizați gradul de severitate al simptomelor în func ție de
intensitatea simptomelor asociate, de frecven ță și de gradul în care
interfereaz ă cu funcționarea ocupa țională sau social ă
d) Construiți proiectul unui demers de interven ție psihoterapeutic ă, de
factură cognitiv – comportamental ă
125SĂ NE REAMINTIM
1. Descrieți simptomele caracteristice ale tulbur ării obsesiv – compulsive
2. Analizați diferențele dintre obsesii și compulsii
3. Expuneți succint ideile fundament ale ale diverselor orient ări teoretico –
explicative, privind etiologia tulbur ării obsesiv – compulsive
4. Precizați prin ce se deosebe ște tulburarea obsesiv – compulsiv ă de celelalte
tulburări anxioase.
5. Argumenta ți rolul abord ării cognitive și a celei comportamentale în
fundamentarea interven ției psihoterapeutice;
Bibliografie
1. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life , Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Comer J.R. (2001) – Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
7. Holdevici I (1996) – Elemente de psihoterapie , Ed. All, Bucure ști
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology , W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Schwartzberb S.S. (2000) – Casebook of Psychological Disorders – The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
10. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing , J.B.Lippincott Co mpany, Philadelphia
11. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihia trie pentru psihologi , Ed.
Infomedica, Bucure ști
REZUMAT
Capitolul detaliaz ă simptomatologia obsesiv compulsiv ă, abordeaz ă comparativ
obsesiile si compulsiile, prezint ă perspectivele diverselor orient ări teoretico-
exlicative asupra tulbur ării. Un accent deosebit este acordat abord ării
psihoterapeutice de factur ă cognitiv comportamental ă
126UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 10.
TULBUR ĂRI SOMATOFORME SI DISOCIATIVE
Obiectivele cursului
La sfîrșitul secven ței de curs, studentul va fi capabil:
1. Să descrie tulbur ările somatoforme
2. Să identifice tr ăsăturile caracteristice ale unui simptom de
conversie
3. Să descrie tabloul clinic al tulbur ărilor disociative
4. Să explice punctul de vedere comunica țional privind etiologia
tulburărilor de conversie și disociative
CUPRINS
1. Tulburări somatoforme – forme clinice
2. Tulburări disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutic ă
6 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 2 ore studiu pe suportul de curs
¾ 2 ora rezolvare sarcini de lucru
¾ 2 ore studiu indivi dual suplimentar
Cele 2 sisteme de clasificare au adoptat conven ții diferite în ceea ce prive ște
abordarea acestor tulbur ări. În ICD 10, ambele tipuri de tulbur ări sunt abordate în
cadrul tulbur ărilor nevrotice legate de stres și somatoforme, în timp ce în DSM IV
ele sunt abordate separat de tulbur ările anxioase, sub denumirea de tulbur ări
disociative și tulburări somatoforme.
Tulburările somatoforme
„Soma” înseamn ă corp, iar tulbur ările somatoforme implic ă un pattern în
care individul acuz ă simptome somatice, care sugereaz ă prezența unei boli fizice,
dar pentru care nu exist ă o bază organică și pentru care nu exist ă explicații
satisfăcătoare, în baza cuno ștințelor actuale privind func ționarea fizic ă. Ele
exprimă deci o interac țiune dezadaptativ ă între corp și minte. Un pacient poate
afirma că nu vede, de și testele medicale sugereaz ă o funcționare normal ă a
analizatorului vizual. Al ți pacienții sunt preocupa ți, în mod deosebit de starea lor
de sănătate și de existen ța unor posibile boli organice. Ace ști pacienți nu trebuie
confundați cu cei care simuleaz ă o anumit ă boală organică, pentru a- și urmări
anumite scopuri și nici cu cei care mimeaz ă simptomele, pentru a- și satisface
anumite trebuin țe psihologice de protec ție, dragoste sau aten ție.
Pacienții cu tulbur ări somatoforme solicit ă permanent investiga ții medicale,
în ciuda constat ărilor negative repetate și asigurărilor că simptomele nu au nici o
bază somatică Dacă există totuși o boală somatică, ea nu explic ă natura și
extensiunea simptomelor sau suferin ța și preocuparea pacientului (ICD10). Ace ști
pacienți sunt clien ți fideli ai sec țiilor de urgen ță, se adreseaz ă unui num ăr mare de
medici, pentru a verifica un posibil diagnostic și își descriu simptomele într-o
127manieră vagă, dar exagerat ă și dramatic ă. În acela și timp, refuz ă cu încăpățânare
să accepte o posibil ă cauzalitate psihologic ă, chiar dac ă debutul și evoluția
simptomelor pot fi puse în leg ătură cu anumite evenimente stresante. Tulbur ările
somatoforme includ tulburarea de somatizare, tulburarea somatoform ă de tipul
durerii persistente și hipocondria. DSM IV include în aceast ă categorie și
tulburarea de conversie, care în ICD 10 este abordat ă sub aspectul simptomelor
motorii și senzoriale ale tulbur ării disociative.
Tulburarea de somatizare . Pacientul cu o astfel de tulburare nu acuz ă o
suferință fizică specifică, dar are o lung ă istorie de adres ări diverselor servicii
medicale, acuzând numeroase simptome somatice și frecvent schimb ătoare, care
încep de regul ă înainte de 30 de ani. Asociat cu multiplele acuze somatice,
pacientul raporteaz ă adesea anxietate și depresie. Datele clinice demonstreaz ă că
aproximativ 60% din pacien ți prezintă o tulburare de personalitate. Evolu ția
tulburării este oscilant ă și de durat ă, fiind adesea asociat ă cu dificult ăți
ocupaționale și maritale și cu perturb ări ale comportamentului social și
interpersonal.
Tulburarea somatoform ă de tipul durerii persistente . Simptomul central
este o suferin ță somatică persistent ă, localizat ă într-o parte sau mai multe p ărți ale
corpului, care nu poate fi explicat ă pe deplin de un proc es fiziologic sau o boal ă
somatică și care este întotdeauna asociat ă cu un conflict emo țional sau anumite
probleme de ordin familial, profesional sau social.
Tulburarea hipocondriac ă constă în îngrijorarea persistent ă de a avea o
boală somatică și în tendin ța de a interpreta în mod eronat și a supraevalua orice
semnal fizic sau fiziologie. Hipoc ondricul resimte frica sau credin ța că are o boal ă
gravă. Temerile privind degradarea st ării de sănătate se asociaz ă cu anxietate
puternică și depresie. Dia gnosticul diferen țial cu tulburarea de somatizare este
dificil de realizat
Tulburările disociative
Amnezia, fuga, personalitatea multipl ă sau tulbur ările de depersonalizare
sunt condi ții psihiatrice relativ rare, identificate ca tulbur ări disociative. Persoana
afectată de aceast ă tulburare înfrunt ă stresul, anxiet atea sau situa țiile periculoase
cu ajutorul uit ării, amneziei. Se produce o alterare temporar ă a conștiinței,
identității sau comportamentului motor, în absen ța unor simptome psihotice, a
afectării creierului sau a alcool ismului. Persoana afectat ă de o tulburare disociativ ă
apare ca fiind predominant centrat ă pe sine și imatură, adesea cu o istorie de
tulburare emo țională în copilărie.
Scurt istoric
Aceste tulbur ări erau cunoscute anterior sub numele de „isterie de
conversie”, termen evitat ast ăzi, datorit ă sensului comun peiorativ.
Isteria a fost cunoscut ă încă din antichitate. Medicii din Grecia antic ă
considerau c ă ea rezult ă din deplasarea uterului din pozi ție normal ă – de aici și
numele bolii. Hipocrate și alți medici greci considerau c ă această boală este
specifică femeilor, fiind datorat ă unor dificult ăți sexuale și recomandau mariajul
ca remediu al tulbur ării. Galen a respins aceast ă idee și a considerat isteria ca
având drept cauz ă o retenție exagerat ă a secrețiilor uterine. În secolul XVI – Willis
– a sugerat c ă isteria provine dintr-o tulburare la nivelul creierului. La începutul
secolului XIX – emo țiile puternice au fost recunoscute drept cauze declan șatoare.
Charcot a accentuat rolul emo țiilor puternice în producerea isteriei la subiec ții
predispuși. El descrie crizele isterice care survin la anumite intervale și se
manifestă printr-o simptomatologie specific ă. Descrie chiar fazele ce se succed în
128criza isteric ă: faza de contractur ă, faza de contorsiune, c ăderea, faza tonico-clonic ă
(relaxare), faza de extaz și faza de atitudine pasional ă.
Un elev al s ău, Bernheim, a observat c ă isteria nu se caracterizeaz ă exclusiv
prin crizele și fazele descrise, ci prezint ă o simptomatologie clinic ă foarte variat ă,
dar bolnavii lui Charcot se ma nifestau identic pentru c ă erau interna ți în același loc
și făceau transfer de simptome (P. Janet).
După Charcot, Babinski lanseaz ă o definiție a isteriei valabil ă și astăzi ,,o
boală lipsită de substrat neuronal, indus ă prin sugestie și susceptibil ă de a dispare
prin persuasiune” .
Freud a folosit termenul de isteri e de conversie, având convingerea c ă
simptomele disociative ar fi expresia energiei sexuale reprimate, iar conflictele psihosexuale se conve rtesc într-o suferin ță a corpului.
Pierre Janet – a descris îngustarea câmpului de con știință la bolnavul cu
isterie și a considerat c ă această îngustare ar fi responsabil ă și de sugestibilitate și
de simptomele pacien ților. Jeanet considera simptomele disociative ca fiind o
expresie a disocierii memoriei de ev enimente traumatizante din trecut.
În psihopatologia contemporan ă, reacțiile disociative nu mai sunt interpretate
în înțelesul freudian, ca o conversie a conf lictelor sexuale în simptome psihice.
Mai degrab ă aceste simptome sunt considerate ca având rolul de a oferi persoanei
o „scuză plauzibil ă” pentru un anumit comportament, permi țându-i acesteia s ă
evite sau s ă scape de o situa ție stresant ă.
Caracterizare general ă
Așa cum precizam anterior, aceste tulbur ări au fost cunoscute anterior sub
denumirea de isterie, termen evitat ast ări. Tulbur ările disociative sunt „psihogene”
ca origine, fiind strâns legate în timp de evenimente traumatizante, probleme
insolubile și intolerabile sau de rela ții perturbate cu anturajul.
Conform ICD 10, „tema comun ă a tulburărilor disociative și de conversie
este o pierdere par țială sau complet ă a unei integr ări normale între amintirile
trecutului, con știentizarea identit ății și a senzațiilor imediate și controlul mi șcărilor
corporale. „ (ICD, pg. 182)
Un simptom de conversie este acela care sugereaz ă, prin aspectul s ău clinic,
o afecțiune somatic ă (organică), în afara unei patologii somatice, fiind produs mai
degrabă inconștient, decât deliberat.
Dificultăți în folosirea acestui concept ( și diagnostice):
¾ în primul rând, o patologie somatic ă poate fi rareori exclus ă cu
certitudine la prima examinare;
¾ apoi, este greu de stabilit cu siguran ță că simptomele sunt produse prin
mecanisme exclusiv incon știente.
Aceste dificult ăți de diagnoz ă pot fi eliminate doar printr-o urm ărire atentă și
sistematic ă a pacientului.
Simptomele de conversie prezint ă o serie de particularit ăți:
1. deși simptomele disociative nu sunt produse deliberat, ele reflect ă
informațiile și ideile pacientului despre boal ă (își au sursa fie în imita ții,
fie în experien ța proprie).
2. ca regulă generală, există discrepan țe evidente între semnele tulbur ărilor
de conversie și cele ale bolilor organice, de unde rezult ă că examenul
fizic complet este obligatoriu în fiecare caz.
3. prezența beneficiului secundar, termen introdus de Freud, care presupune
unele avantaje pe care subiectul le-ar putea avea de pe urma bolii sale, cum ar fi unele compensa ții financiare, posibilitatea de a sc ăpa de
anumite responsabilit ăți sau de a beneficia de o mai mare aten ție din
partea celorlal ți. (beneficiul primar const ă în reducerea anxiet ății sau
129neutralizarea conflictului intrapsihic)
4. pacienții cu tulbur ări de conversie arat ă o suferin ță mai mică decât ar fi
de așteptat dup ă intensitatea simptomelor somatice declarate – stare
numită uneori ,,belle indiference’’ – de și au, în general, reac ții
emoționale exagerate.
„Un tânăr medic de 29 de ani în primul s ău an de reziden țiat în psihiatrie,
traverseaz ă o perioad ă deosebit de stresant ă, datorată unor probleme, atât în
viața personal ă, cât și în legătură cu activitatea sa profesional ă. Mariajul s ău s-a
deteriorat progresiv, având numeroase certuri cu so ția, iar la spital a fost aspru
criticat de șeful său pentru anumite erori de diagnostic și tratament. Pu țin timp
după acest incident a fost condus de șeful său la autorit ățile superioare pentru a-i
fi evaluat ă activitatea. În cursul acestei audien țe a avut un atac sever, cu
dificultăți de vorbire și dureri puternice în piept. S-a gândit c ă aceste simptome ar
putea semnala o infec ție virală, dar analizele efectuate nu au confirmat acest
diagnostic.” (Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 259)
Cazul prezentat ilustreaz ă în mod relevant modul în care simptomele de
conversie pot servi ca o modalitate de a sc ăpa de anumite responsabilit ăți
(beneficiul secundar)
I. Simptome motorii
Simptomele motorii sunt extrem de diverse. Ele cuprind paralizii ale
mușchilor ce realizeaz ă mișcări voluntare, tremor, ticuri și tulburări ale mersului.
Paralizia psihogen ă
Pacientul se comport ă ca și cum ar prezenta o paralizie, localizat ă în special
la nivelul membrelor. Este de regul ă afectat un singur membru, mân ă sau picior.
Dar, deși subiectul nu r ăspunde la cererea de a executa o anumit ă mișcare –
mușchii sunt totu și capabili s ă reacționeze, atunci când aten ția pacientului este
orientată în altă parte.
Pierderea func ției este de obicei selectiv ă. Astfel, o persoan ă care acuz ă
„crampa scriitorului” nu poate scrie, dar adesea î și poate folosi aceea și mușchi
manipulând obiecte sau cântând la pian.
O serie de aspecte clinice diferen țiază simptomele psihogene de paralizie:
– tipul de paralizie nu corespunde inerva ției segmentului respectiv
– nu se constat ă modificări corespunz ătoare ale reflexelor
– pierderea de mas ă muscular ă nu se constat ă decât în cazuri cronice,
când lipsa activit ății duce uneori la atrofie.
Tulburările de mers psihogene
Sunt adesea izbitoare, șocante, menite s ă atragă atenția asupra subiectului și
se agraveaz ă atunci când este observat. O form ă particular ă a acestei tulbur ări este
astasia-abasia , în care individul î și poate controla mi șcarea picioarelor atunci când
stă jos, dar se ridic ă cu dificultate și are un mers grotesc, de zorganizat, picioarele
mișcându-se în toate direc țiile.
Tulburarea de mers psihogen nu se aseam ănă cu nici o tulburare neurologic ă
cunoscută. Deși echilibrul în ortostatism pare sever afectat, tulburarea dispare
adesea când aten ția subiectului este orientat ă în altă parte.
Tremorul psihogen are amplitudine mare și cuprinde întregul membru. Se
agravează atunci când pacientul este observat, dar a șa se întâmpl ă adeseori și în
cazul tremorului de origine neurologic ă. Uneori poate lua fo rma unor contracturi
ale degetelor mâinilor și picioarelor.
Înainte de a fi diagnosticat ă orice tip de mi șcare ca fiind psihogen ă este
necesară o investigare riguroas ă a SNC.
Afonia este o tulburare de conversie a vorbirii, care const ă în faptul c ă
130bolnavul nu poate vorbi decât cu voce sc ăzută. Afonia este o tulburare de
conversie destul de comun ă și apare adesea dup ă șocuri emo ționale. Mutismul
psihogen este relativ rar și constă în imposibilitatea de a vorbi.
Ocazional pot surveni convulsii similare celor din epilepsie. Convulsiile
psihogene pot fi diferen țiate de cele din epilepsie în 3 moduri:
1. pacientul nu devine incon știent;
2. tipul de mi șcări nu are forma, caracterul regulat și stereotip al unui
acces epileptic;
3. nu există incontinen ță, cianoză, nu se produc leziuni și limba nu
este mușcată;
4. înregistrarea EEG este normal ă.
II. Simptome senzoriale
Simptomele senzoriale cuprind anestezii, parestezii, hiperestezii și durerea,
ca și surditatea și orbirea. Modific ările senzorialit ății se caracterizeaz ă printr-o
distribuție ce nu corespunde inerva ției zonei respective, ca și prin variabilitate și
sugestibilitate.
Hiperesteziile se localizeaz ă de obicei la nivelul capului și abdomenului și se
prezintă ca senzații dureroase sau arsuri.
Durerea psihogen ă este intens invocat ă de pacient și are localiz ări la nivelul
organelor interne. Va fi diagnosticat ă doar dup ă eliminarea tuturor cauzelor
organice posibile.
Orbirea psihogen ă poate lua forma mic șorării concentrice a câmpului vizual
(vederea în tunel), dar se poate manifesta și în alte feluri. Ea prezint ă o serie de
caracteristici:
• nu este înso țită de modific ări a reflexel or pupilare
• există dovezi că persoana vede (ex: se fere ște de obstacole)
• potențialele evocate sunt normale.
Surditatea psihogen ă are caracteristici comune cu orbirea.
Simptomele gastrointestinale cuprind acuze de disc onfort abdominal,
flatulență și regurgita ții. Vărsăturile repetate sunt uneor i clasificate ca psihogene
doar după excluderea cauzelor organice.
III. Simptome psihice
DSM IV consider ă doar aceste tipuri de simpto me ca fiind disociative,
simptomele motorii si senzoriale fiind incluse in tulbur ări de conversie si integrate
in tulburările somatoforme, in timp ce ICD 10 considera cele trei categorii de
simptome ca fiind disociative.
Amnezia psihogen ă debutează brusc; pacien ții nu-și amintesc perioade din
viața anterioar ă, neagă orice cuno ștință în acest sens și uneori chiar propria
identitate.
Fiecare dintre noi uit ăm anumite evenimente din trecut, sau anumite lucruri,
uneori importante: ziua de na ștere a unui prieten, numele unei persoane sau locul
uni obiect. Aceasta uitare este îns ă un fenomen normal și nu însemn ă o pierdere
sau o slabire a memoriei. Persoanele care prezint ă o slăbire a memoriei sunt
incapabile s ă-și aminteasc ă informații personale importante, prea extinse pentru a
fi considerate o simpl ă uitare. Aceast ă pierdere par țială sau total ă a memoriei se
datorează unor afec țiuni ale creierului, unor trau me sau boli neurologice. În
amnezia psihogen ă însă, creierul nu este afectat, iar pierderea de memorie este
selectivă. Adesea se uit ă evenimente traumatizante pentru pacient.
Pot fi diferen țiate două mari tipuri de amnezie psihogen ă: selectiv ă și
131generalizat ă. Amnezia selectiv ă constă în uitarea unor aspe cte, dar nu a tuturor
evenimentelor care s-au întâmplat într-o anumit ă perioadă de timp. În amnezia
psihogenă generalizat ă pacientul uit ă întreaga istorie a vie ții sale. De asemenea, se
vorbește despre o amnezie localizat ă, în care persoana uit ă ce s-a întâmplat într-o
perioadă specifică de timp, mai ales în primele cîteva ore dup ă un eveniment
traumatizant.
În unele st ări amnezice o persoan ă poate încerca s ă se sustrag ă
evenimentelor stresante prin fuga psihogen ă, care const ă în abandonarea mediului
obișnuit de via ță. Când este g ăsit, bolnavul neag ă existența anterioar ă și chiar
identitatea. În anamnez ă acești pacienți apar adesea ca având rela ții perturbate cu
părinții.
Persoanele care experimenteaz ă o amnezie psihogen ă sunt, de regul ă,
indivizi foarte u șor sugestionabili, afla ți în fața unei situa ții extrem de nepl ăcute,
din care nu știu cum să scape. Adesea încearc ă să scape uitând sau evitând situa ția,
dar sunt prea inhiba ți pentru a accepta aceast ă soluție. Uneori stresul devine atât de
intolerabil încât ei reprim ă o parte a personalit ății lor și toate amintirile legate de
situația stresant ă. În timpul fugii psihogene, individul pare normal și capabil s ă se
angajeze în activit ăți complexe, care îns ă solicită un stil de via ță cu totul diferit de
cel anterior și respingerea a tot ce era obi șnuință în trecut.
Pseudodemen ța este o tulburare mai ampl ă, cu anomalii ale memoriei și
comportamentului, care par a indica la început un deficit mintal. Pacientul
răspunde gre șit la teste de memorie, da r într-un mod care sugereaz ă că cunoaște
răspunsul. Nu se cunoa ște în ce m ăsură acest comportament este deliberat.
Sindromul Ganser este o stare rar ă cu 4 caracteristici: r ăspunsuri al ături,
simptome somatice psihogene, halucina ții și o aparent ă obnubilare
Răspunsurile al ături sunt r ăspunsuri gre șite într-un mod inteligibil, sugerând
că subiectul cunoa ște răspunsul corect. Halucina țiile sunt, de obicei, vizuale și
elaborate. Beneficiul secundar este evident, ceea ce sugereaz ă o formă de simulare,
dar starea mintal ă a pacientului se men ține cu consecven ță, încât este posibil c ă
mecanismele s ă fie incon știente.
Stuporul psihogen prezintă toate caracteris ticile stuporului; subiectul nu se
mișcă, nu vorbe ște, nu reac ționează la stimuli din mediu, dar este con știent de ce
se întâmpl ă în jurul lui. Înainte de a diagnostica stuporul psihogen trebuie excluse
alte cauze: schizofrenia, tulburarea depresiv ă, mania, tulburarea cerebral ă
organică.
Personalitatea multipl ă (sau tulburarea disociativ ă de identitate) constă în
alternări subite între 2 sau mai multe tipur i de comportament, fiecare din acestea
fiind uitate de pacient când este prezent cel ălalt. Fiecare personalitate este o
schemă complet ă de răspuns emo țional, atitudinal, amintiri și comportamente
sociale. Personalitatea nou ă contrasteaz ă de obicei cu personalitatea normal ă a
bolnavului. Aceste manifest ări par a rezulta mai degrab ă din mecanisme
inconștiente, decât con știente. Ele trebuie diferen țiate de stări de simulare ce apar
în schizofrenie sau epilepsie de lob temporal
Numărul de personalit ăți este variabil. Au fost raportate pân ă la 15 și chiar
16 personalit ăți diferite, dar aceste cazuri sunt extrem de rare și dificil de verificat.
În 1954, Thigpen și Cleckley au publicat o lucrare numit ă „Cele trei fe țe ale
Evei”, care descrie o persoan ă ale cărei trei personalit ăți diferite erau opuse sub
aspectul pattern-ului emo țional și comportamental. Eve White era lini ștită,
politicoas ă, muncitoare și o mam ă minunat ă pentru fiica sa. Eve Black era
seducătoare, impulsiv ă, mare iubitoare de risc și aventură. Jane, cea de-a treia
personalitate era o femeie energic ă, încrezătoare în for țele sale și capabilă. Ceea ce
este interesant este faptul c ă cea care a solici tat terapia a fost Eve White, Eve
132Black dezv ăluindu-se în cursul terapiei, iar Jane ie șind la iveal ă abia la 8 luni dup ă
tratament. Aceast ă carte, dup ă care s-a realizat un film celebrul, ce a primit un
Oscar pentru interpretarea feminin ă, a readus în discu ție și a reactualizat cazuri
rămase până atunci în umbr ă.
Pot fi semnalate de asemenea și anumite sindroame înr udite celor disociative
cum ar fi, de exemplu isteria epidemic ă, care se manifest ă mai des la femei, în
comunități închise și în situații specifice, care includ o amenin țare poten țială la
adresa colectivit ății (ex: o epidemie). Primele manifest ări apar la o persoan ă foarte
sugestionabil ă, histrionic ă, care se afl ă în centrul aten ției grupului, apoi
manifestarea se r ăspândește Simptomele sunt variabile, dar apar mai frecvent
leșinul și vertijul
Una dintre cele mai cunoscute tulbur ări disociative este tulburarea de
depersonalizare. Aceasta const ă într-o pierdere a sensul ui propriei persoane, într-
o detașare de propriul corp și propria minte. Individul simte c ă este într-un fel
anume diferit de cum era înainte, ca și cum ar fi o alt ă persoană sau corpul s ău ar fi
suferit schimb ări, uneori grote ști sau părți ale corpului sunt resim țite ca având
proprietăți modificate, sau ca fiind str ăine, nereale, îndep ărtate.
Deși este con știent de natura subiectiv ă a experien ței sale, pacientul se simte
ca un automat sau ca și cum ar evolua într-un vis sau într-un film.
Tulburarea de depersonaliz are ca sindrom este rar ă, depersonalizarea apare
de regulă ca simptom secundar în alte tulbur ări (un sindrom organic, inclusiv
epilepsie de lob temporal, schizofrenie, tulbur ări depresive, tulbur ări obsesive,
tulburări anxioase generalizate sa u fobice) sau este resim țită în episoade scurte și
de persoane normale, în momente existen țiale dificile, pe un fond de surmenaj, sau
când nu se simte în siguran ță. Simptomele de depersonalizare apar frecvent în
tulburări de personalitate schizoid ă.
Tabloul clinic este caracteristic:
– descrierea sentimentului de a nu fi real,
– resimțirea unei naturi nereale a propriilor percep ții,
– pacientul relateaz ă că emoțiile sunt șterse, iar ac țiunile i se par
mecanice (consider ă această carență afectivă ca fiind foarte nepl ăcută),
– stări de anxietate și depresie,
– senzații de deja vu și modificări ale timpului subiectiv,
– unii pacien ți acuză distorsiuni senz oriale ce afecteaz ă unele părți ale
corpului (mai ales capul sau membrele ,,ca și cum ar fi de vat ă’’),
Debutul este de obicei brusc, adesea în timpul relax ării după exerciții fizice
sau după stimulare psihic ă. Debutul se situeaz ă de obicei în adolescen ță sau
tinerețe înainte de 30 de ani, cam în 50% din cazuri. Odat ă instalată, tulburarea
persistă mulți ani, deși cu perioade de remisie par țială sau complet ă.
Prognostic și tratament:
– prognosticul este în general cel al tulbur ării primare;
– tratamentul se adreseaz ă tulburării primare;
– uneori anxioliticele au efecte pozitive
– se recomand ă interviuri suportive și încurajarea bolnavului de a se adapta
trăirilor sale.
Diagnosticul diferen țial al tulburărilor disociative se realizeaz ă cu:
• Tulburarea somatoform ă și disociativ ă – O boal ă somatică. Există 3
situații în care o boal ă somatică poate fi diagnosticat ă greșit drept o
tulburare disociativ ă sau de conversie.
simptomele pot fi ale unei boli somatice, înc ă nediagnosticate;
o boală cerebral ă, încă nedecelat ă poate, prin mecanisme
necunoscute, s ă determine simptomele isterice;
133 o boală somatic ă poate constitui un stimul nespecific pentru
elaborarea de simptome isterice la o personalitate histrionic ă.
• Tulburarea somatoform ă și disociativ ă – Boli organice ale SNC . Prima
condiție este determinarea precis ă a simptomelor și compararea lor cu
cele ale bolilor neurologice cunoscute: tumori cerebrale, boli cu patologie
cerebrală difuză, inclusiv PGP. Tulburarea disociativ ă poate fi greu
diferențiată de epilepsia de lob temporal (crizele par țiale complexe), care
determină modificări de comportament.
• Tulburarea somatoform ă și disociativ ă – Personalitatea histrionic ă. În
momente dificile pacien ții cu personalitate histrionic ă au reac ții
emoționale exagerate, comportamente demonstrative, menite a atrage
atenția, exagereaz ă orice boal ă somatică reală – această exagerare fiind
numită ,,masca isteriei’’ sau masc ă funcțională.
• Tulburarea somatoform ă și disociativ ă – Simulare . Sunt persoane care
pot mima în mod con știent o afec țiune pentru a evita o situa ție neplăcută
sau pentru a ob ține un avantaj. Diferen țierea este greu de f ăcut, deoarece
unii pacien ți îmbogățesc conștient un nucleu de simptome isterice
produse în mod incon știent. Dar simptomele simulan ților pot fi rareori
menținute continuu; în aceast ă situație o observare mai prelungit ă a
subiectului poate l ămuri situa ția.
O serie de elemente sunt deosebit de importante pentru eliminarea erorilor de
diagnostic:
• Vârsta – rareori debutul tulbur ării disociative se produce dup ă 40 ani;
• Prezența stresului. Tulbur ările disociative sunt provocate de stress, motiv
pentru care prezen ța unei situa ții stresante trebuie determinat ă prin
anamneza sau prin relat ările celor din jur. (totu și un stress poate
determina și o boală somatică).
• Beneficiul secundar – dacă acesta nu poate fi detectat, diagnosticul
rămâne sub semnul întreb ării;
• Indiferență isterică (la belle indifference) – nu este întotdeauna
revelatoare.
Etiologia tulbur ărilor somatoforme și disociative
Teoriile psihanalitice :
Din perspectiv ă psihanalitic ă, anxietatea este considerat ă a fi sursa primar ă a
tulburărilor disociative și somatoforme. Aceste tulbur ări ar fi în cele din urm ă
rezultatul aprehensiunii unor evenimente amenin țătoare, dar vag definite, care nu
pot fi nici prev ăzute, nici controlate. În sprijinul acestei concep ții se înscriu
numeroasele cazuri de abuz sexual produs în copil ărie asupra pacien ților ce au
dezvoltat ulterior o tulburare disociativ ă.
În ceea ce prive ște tulburările disociative și de conversie, Freud și Bauer
considerau c ă ,,istericii sufer ă mai ales de reminiscen țe, adică de efectele ideilor cu
încărcătură emoțională, pătrunse și rămase în incon știent într-o anumit ă perioadă
trecută’’. Simptomele erau considerate ca efect al reful ării și conversiei energiei
psihice în simptome somatice.
Explicațiile psihodinamice actuale fac referire la trei procese:
1. individul devine anxios din cauza unei idei inacceptabile, iar simptomul
somatic este o ap ărare împotriva acestei anxiet ăți;
2. energia psihic ă este investit ă în simptomul somatic, în felul acesta
anxietatea este deta șată de ideea inacceptabil ă;
3. simptomul somatic este expresia unui conflict refulat.
134Factori biologici
Rolul precis al factorilor constitu ționali și genetici nu este bine precizat
Studiile sunt pu ține și neconcludente.
Factori psihosociali
Abuzul sexual în mica copil ărie este considerat un factor deosebit de
important, atât în etiologia tulbur ărilor disociative, în special a personalit ății
multiple, cât și în hipocondrie
Perspectiva comunica țională accentueaz ă mai degrab ă asupra rolului
comunica țional, decât asupra celui defensiv al simptomului somatic. Modelul
comunica țional consider ă că pacienții utilizeaz ă tulburarea somatoform ă și de
conversie pentru a înfrunta o varietate de emo ții negative, nu doar anxietatea, și de
a negocia tranzac țiile interpersonale dificile. Este un fapt recunoscut în
psihopatologia contemporan ă că a experimenta o traum ă psihică, dar a nu vorbi
despre ea, poate precede multe disfunc ții fizice și psihice. Cu alte cuvinte,
pacienții care dezvolt ă această tulburare sunt incapabili s ă-și comunice distresul
altfel decât utilizând un limbaj somatic. Simptomul somatic „vorbe ște” celor
apropiați despre nevoile psihologice nesatisf ăcute și despre emo țiile amenin țătoare
pe care le resimte pacientul. Termenul de „ alexitimie” a fost utilizat pentru a
exprima acest pattern de pe rsonalitate, specific pacien ților care sunt incapabili s ă-
și exprime emo țile. De ex. dac ă întrebi un pacient cum se simte dup ă un eveniment
extrem de stresant, cum ar fi moartea unei persoane foarte apropiate, el î și va
descrie simptomele fizice „durerea mea de cap devine din ce în ce mai
insuportabil ă, simt ca un cerc care se strânge în jurul capului … asta este tot ceea
ce simt.” (Seligman, 2001, pg. 274). Nici o referire la emo țiile devastatoare care îl
încearcă.
Factori socioculturali.
Studiile de psihiatrie transcultural ă demonstreaz ă că tulburările somatoforme
și de conversie sunt mai fr ecvente în acele culturi în care exprimarea emo țiilor
negative este considerat ă inacceptabil ă.
În ceea ce prive ște tulburările disociative, inciden ța și prevalen ța lor este
puternic influen țată de modul în ca re aceste tulbur ări sunt acceptate și legitimate
de contextul social l ărgit.
Contrar credin ței empirice, tulburarea de personalitate histrionic ă (altădată
isterică) nu constituie un risc relevant pentru d ezvoltarea unei tulbur ări de
conversie sau disociative.
Tratamentul tulbur ărilor somatoforme
Pentru cazurile prezentat e la medicii generali ști se recomand ă, după
efectuarea investiga țiilor specifice, un tratament de lini știre și sugestie,
concomitent cu încercarea de rezolv are a stresului ce a provocat reac ția
(eliminarea factorilor ce între țin simptomele și încurajarea revenirii la un
comportament normal) și eventual orientarea pacientului c ătre medicul psihiatru.
Abordarea pacientului cu tulbur ări somatoforme implic ă o serie de
caracteristici specifice, datorit ă multiplelor acuze somatice și tendinței pacientului
de a amplifica aceste acuze, dar și datorită rezervei acestuia în leg ătură cu prezen ța
sa într-un cabinet de psihiatrie.
Atât în cursul evalu ării bolnavului, cât și în cursul interven țiilor de
specialitate trebuie avut ă în vedere evitatarea canton ării bolnavului în zona
tulburărilor organice și o centrare asupra problema ticii psihologice, ca posibil ă
sursă a acestor tulbur ări. (Tabel 1)
135Tabel 1. Evaluarea și interven ția în tulbur ările somatoforme (Shives, 1990,
pg.321)
Simptome Intervenții
. Acuze somatice
fără cauze organice – stabilirea raportului (s ă nu existe prejudec ăți
evaluative) – evaluarea punctului de vede re al pacientului privind
cauzele și explicațiile acuzelor sale somatice
– identificarea, împreun ă cu pacientul, a
evenimentelor stresante din via ța lui
– discutarea rezultatelor explor ării clinice (o singur ă
dată)
– prezentarea corect ă a realității
– reducerea timpului alocat pentru discu ții somatice
– încurajarea dialogului despre tr ăiri și stări psihice,
emoții, stressul etc.
– dacă nu exist ă o boală somatică diagnosticat ă se
sugerează evitarea repausului la pat
NB – nu trebuie f ăcute concesii fa ță de manifest ările
pacienților (ex: un bolnav care ca de va fi încurajat s ă
se ridice, dar nu va fi ajutat). – stabilirea împreun ă cu pacientul a unor scopuri
realiste pentru sine
Tulburări ale
imaginii de sine și
concepției de sine
(self image – self
concept) – evaluarea concep ției / imaginii de sine
– încurajarea dialogului despre imaginea de sine – cereți pacientului s ă enumere atributele pozitive ale
personalit ății sale
– descoperi ți și activați resursele personale ale
pacientului
Înainte de a prezenta succint modalit ățile de tratament ale tulbur ărilor
somatoforme, vom prezenta o veche legend ă persană despre un medic pe nume
Rhazes, care a fost chemat la palat pentru a diagnostica și a trata un tân ăr prinț,
care aparent nu putea s ă meargă. După investiga țile uzuale, Rhszes a constatat c ă
nu era nimic în neregul ă cu picioarele prin țului, cel pu țin din punct de vedere fizic.
În aceste condi ții Rhazes a decis s ă-și asume un mare risc. În cursul nop ții, a intrat
intempestiv în camera prin țului, agitând un pumnal și amenințând că-l omoară pe
acesta. V ăzându-se amenin țat, „prințul a sărit drept în picioare, și a luat-o la
sănătoasă, lepădându-și hainele, demnitatea, simptomele și fără îndoială o parte
din stima de sine”. (Laughlin, 1976) ((Seligman, 2001, pg.232)
Cu siguran ță Rhazes a fost unul din primii medici care a încercat s ă trateze o
tulburare somatoform ă. Clinicienii moderni încearc ă să-și trateze bolnavii într-o
manieră mai puțin drastică.
Confruntarea – constă în încercarea de a convinge pacientul s ă-și
depășească simptomele, de ex. spunându- i unui pacient, care acuz ă o orbire
psihogenă, că ar fi mult mai performant dac ă s-ar strădui să vadă în loc să se
complacă în actual ă stare. Acest fapt ar putea contribui la cre șterea gradului de
autoconștientizare, dar, în acela și timp, ar putea determina o sc ădere a stimei de
sine.
Sugestia este o tehnic ă mai pașnică decât confruntarea, care const ă în a
asigura pacientul, într-o manier ă convingătoare, că simptomele sale vor dispare.
Succesul acestei interven ții s-ar putea datora și faptului c ă pacientul cu tulbur ări de
conversie este foarte sugestionabil.
136Hipnoza a fost utilizat ă cu succes, de c ătre Breuer, în cazul celebrei Anna O,
care acuza paralizii, surziri sporadice, probleme vizuale și de vorbire, care p ăreau
de natură organică, dar s-au dovedit a fi de etiologie psihologic ă. Documentele
vremii nu dau îns ă detalii despre alte posibile tratamente aplicate.
Insight-ul sau conștientizarea conflictului care a condus la simptomele
somatice este unul din procedeele psi hodinamice aplicabile în cazul acestor
tulburări. Principiul este c ă odată conștientizat conflictul incon știent care a condus
la simptomul de conversie acesta ar trebui s ă dispară. Nu exist ă însă studii bine
documentate care s ă confirme validitatea acestui tratament psihoterapeutic.
Tratamentul tulbur ărilor disociative
În ceea ce prive ște abordarea psihoterapeutic ă, pacienții reacționează bine la
psihoterapia explor atorie (psihanaliz ă), care se adreseaz ă trecutului și evocă
amintiri despre comportamentul sexual și alte elemente semnificative pentru
psihoterapia dinamic ă. Această abordare poate duce îns ă la o dependen ță și la
fenomene de transfer greu de rezolvat.
Abreacția – poate fi realizat ă prin hipnoza sau doze mici de amobarbital
intravenos – în timpul st ării care rezult ă pacientul este încurajat s ă retrăiască
evenimentul stresant și să-și exprime tr ăirile față de acesta – rar folosit ă.
Alte tratamente :
– tratamentul medicamentos nu are nici un rol
– terapia comportamental ă – are o valoare nesemnificativ ă.
TEST DE AUTOEVALUARE
1. Descrieți particularit ățile tulburărilor somatoforme și diferențele față de
bolile somatice.
2. Descrieți principalele simptome de conversie
3. Specificați care sunt aspectele caract eristice ale unui simptom de
conversie
4. Abordarea pacientului cu tulbur ări somatoforme sau de conversie este
frustrantă pentru interlocutor (medic, ps iholog, personal medical etc.).
Explicați din ce motive.
5. Cu ce alte tulbur ări psihice se realizeaz ă diagnosticul diferen țial al
tulburărilor de conversie și disociative. Ce elemente trebuie luate în
considerare în diagnosticul diferen țial?
6. Dați exemple de comportamente adecvate în urm ătoarele situa ții:
pacientul cu tulburare de mers psihogen ă cade;
pacientul acuz ă dureri foarte mari, în ciuda faptului c ă tocmai
au venit analizele de laborator care elimin ă orice suspiciune de
boală somatică;
în timpul interviului clinic pacientul afirm ă că el nu are ce c ăuta
la psihiatrie, el are o boal ă somatică
pacientul aduce în m od repetat în discu ție simptomele sale
somatice
Descrieți principalele tulbur ări disociative și precizați principalele modalit ăți de
intervenție terapeutic ă
137
Bibliografie
1. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life , Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Holdevici I (1996) – Elemente de psihoterapie , Ed. All, Bucure ști
7. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology ,
W.W. Norton Compa ny, New York, pg. 57
8. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie , Ed. Medical ă București
9. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing ,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
10. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi , Ed.
Infomedica, Bucure ști
REZUMAT
Capitolul trateaz ă tulburarile somatoforme sub aspectul foarmelor sale clinice, in
timp dce tulburarile disociative sunt aborda te sub aspectul simp tomelor senzoriale,
motorii si psihice, dup ă clarificarea con ceptului central de simptom conversie.
Sunt analizate, de asemenea, diverse strategii de interven ție psihoterapeutic ă
138UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 11.
TULBUR ĂRI AFECTIVE (DISPOZI ȚIONALE)
Obiectivele cursului
La sfîrșitul secven ței de curs, studentul va fi capabil:
1. Să identifice simptomele tulbur ărilor depresive
2. Să clasifice simptomele depresive
3. Să identifice gândurile automate depresive
4. Să analizeze diferen țele între formele depresiei, în func ție de severitate
(depresia u șoară, depresia moderat ă, depresia sever ă)
5. Să descrie episodul depresiv major
6. Să analizeze diferen țele între episodul depresiv major și tulburarea
distimică
7. Să argumenteze pozi ția psihanalitic ă privind etiologia depresiei
8. Să argumenteze pozi ția cognitivist ă privind etiologia depresiei
9. Să utilizeze tehnicile terapeutice cogni tiviste în raport cu simptomele
depresive identificate
10. Să descrie episodul maniacal
11. Să analizeze diferen țele între tulburarea afectiv ă bipolară și tulburarea
ciclotimic ă
CUPRINS
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, în func ție de severitate (depresia u șoară,
depresia moderat ă, depresia sever ă)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimic ă
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimic ă
15 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 5 ore studiu pe suportul de curs
¾ 5 ora rezolvare sarcini de lucru
¾ 5 ore studiu indivi dual suplimentar
Tulburările afective au drept principal ă caracteristic ă anomalia dispozi ției.
Trăirile afective (de dispozi ție afectiv ă) se supun în mod normal legii polarit ății.
Luând drept reper starea de echilibru, de confort afectiv (eutimia), unele
evenimente sau împrejur ări de via ță, ca și unele aspecte de structur ă ale
personalit ății, tind să schimbe echilibrul, amplificând tr ăirea și deplasând-o spre un
pol sau altul (depresia sau euforia), ceea ce determin ă distimia. St ările afective pot
cunoaște o varietate de nuan țe între cei doi poli: depresia și euforia.
Atunci când îns ă, starea afectiv ă a insului este ancorat ă persistent, durabil și
intens spre una din cele dou ă extreme, depresia sau euforia, atingând uneori o
intensitate psihotic ă, vorbim de o tulburare afectiv ă. La extremele acestei axe
putem eviden ția 2 entități nozografice clinic distincte și bine conturate: sindromul
depresiv și sindromul maniacal .
ICD 10 clasific ă tulburările afective în: episodul maniacal, tulburarea
afectivă bipolară, episodul depresiv, tulbur ări depresive recurente, tulbur ări
persistente ale dispozi ției, alte tulbur ări afective. DSM IV clasific ă tulburările
139afective în tulbur ări depresive (unipolare) și tulburări bipolare. Deoarece episodul
maniacal se manifest ă arareori singular, f ără a fi urmat de manifest ări depresive, el
este inclus în cadrul tulbur ărilor bipolare.
O distinc ție necesar ă este cea între formele unipolare și cele bipolare ale
tulburărilor afective. În forma unipolar ă a tulburărilor afective, car e este mult mai
frecventă, individul experimenteaz ă doar episodul depresiv. În forma bipolar ă
individul tr ăiește, atât episoade depresive, cât și episoade maniacale. Este, de
asemenea, necesar s ă diferențiem tulbur ările afective în func ție de severitate
(numărul și frecven ța manifest ărilor dezadaptative și măsura în care acestea
afectează funcționarea individului în diverse arii de desf ășurare a activit ății sale) și
durată (dacă tulburarea este acut ă, cronică sau intermitent ă, cu perioade de
relativă funcționare normal ă între episoade).
Tulburările depresive
¾ De ce ajung oamenii s ă fie deprima ți în legătură cu evenimente sau
situații care nu par atât de negative sau devastatore sau uneori sunt chiar
pozitive?
¾ Ce-i determin ă pe oameni s ă treacă brusc și neașteptat de la o intens ă
stare de bun ă dispoziție la cea mai neagr ă depresie?
¾ Suicidul la care recurg anumite persoane este o op țiune rațională, sau
este doar o „pr ăbușire în hăul depresiei”?
¾ Cum pot psihiatrii, psihologii sau persoanele apropiate pacientului
depresiv s ă înfrunte aceast ă situație?
În mod obi șnuit, oamenii cred c ă depresia este intim legat ă de circumstan țe
negative de via ță, când „este normal” s ă fii trist. Dar, cum putem explica faptul c ă
persoane care ar avea toate motivele s ă fie fericite, cu o c ăsnicie reu șită, copii
minunați și o carier ă ascendent ă, dezvoltă brusc și aparent nemotivat o intens ă
depresie? Cum putem în țelege depresia celor foarte tineri, care nu au ajuns înc ă să-
și confrunte for țele cu dificult ățile vieții?
Tristețea, nefericirea sunt normal asociate cu momente de impas în existen ța
individului. Expresii precum „ploaia asta m ă deprimă”, „sunt deprimat pentru c ă
prietena mea m-a p ărăsit” sau „ce deprimat arat ă X, pare a fi avut o zi proast ă”
demonstreaz ă faptul c ă oamenii folosesc adesea c uvântul depresie pentru a
exprima o triste țe și nefericire profund ă, care dureaz ă câteva minute, ore sau zile și
urmează, de regul ă, un eveniment nepl ăcut, o dezam ăgire sau o experien ță tristă.
Ea este tr ăită ca o stare ap ăsătoare, care creeaz ă constrângeri persoanei care o
experimenteaz ă, dar se reduce în intensitate pe m ăsură ce aceasta se îndep ărtează
în timp de evenimentul traumatizant.
Ce legătură există între aceste „depresii normale” și episodul depresiv? În
multe cazuri, st ările depresive normale difer ă doar în intensitate, nu și în formă, de
tulburările psihice. Ambele se caracterizeaz ă prin acelea și simptome și creează
aceleași dificultăți emoționale și probleme, acas ă și la serviciu. Dar sindromul
depresiv major, cu întregul s ău set de simptome, este mult mai mult decât o
dispoziție negativ ă. Simptomele sunt mai severe, mai frecvente și durează mult
mai mult.
Depresia este o tulburare a vinov ăției, tristeții, nefericirii, pasivit ății. În mod
evident, inciden ța depresiei este într-o cre ștere alarmant ă. O demonstreaz ă
numeroasele cazuri pe care mul ți dintre noi le avem în imediata apropiere. O
demonstreaz ă cazurile aparent surprinz ătoare de suicid, despre care media
relatează pe larg. Ce putem face pentru a gestiona aceast ă situație, în calitate de
profesioni ști sau doar de persoane apropi ate celui depresiv? Se dovedesc
medicamentele antidepresive a fi eficiente? Care este rolul și eficacitatea
140psihoterapiei în tratarea depres iei? Toate acestea sunt întreb ări neliniștitoare, care
necesită un răspuns. Pentru a da r ăspunsul este necesar ă o bună cunoaștere a
acestei condi ții medicale.
Tabloul clinic al depresiei
Încadrarea tulbur ărilor depresive ca tulbur ări afective este supra-
simplificatoare, deoarece acestea nu sunt doar tulbur ări ale dispozi ției, dar, în
egală măsură, afecteaz ă gândirea, starea fizic ă și comportamentul pacientului, a șa
cum se poate desprinde din cazul prezentat mai jos:
„Când ești copleșit de depresie nu mai exist ă empatie, nici inteligen ță, nici
imaginație, nici compasiune, nici umanitate și nici speran ță. Nu te po ți opri să
vezi totul în negru pentru c ă orice posibilitatea de a- ți face planuri și de a le
realiza pare extrem de dificil ă, iar abilit ățile pe care alt ădată le aveai par a nu te
mai ajuta. Pentru mine pierderea abilit ăților academice – de a citi, a scrie coerent
sau a face calcule simple – a fost cel mai greu de suportat, pentru c ă mă
descurcam excelent în aceste domenii și eram foarte mândru de capacit ățile mele
intelectuale. Depresia te îndep ărtează de cel care ai fost, te împiedic ă să fii cel ce
ai fi putut fi și îți înlocuiește viața cu un imens h ău negru.” .
În general, simptomele depresive pot fi împ ărțite în patru mari categorii:
¾ Simptome ale dispozi ției afective
¾ Simptome cognitive
¾ Simptome motiva ționale
¾ Simptome fizice și comportamentale
Aspectul exterior este caracteristic: ținuta și îmbrăcămintea sunt neglijente;
fizionomia și mimica sunt specific depresive, cu comisurile bucale coborâte și cuta
verticală între sprâncene (omega melancolie), frecven ța clipitului poate fi sc ăzută,
corpul este aplecat (cocâr jat), cu capul înclinat și privirea în jos. Gesturile sunt
reduse și de mică amplitudine
1. Simptomele afective sunt dominate de triste țe, nefericire, sentimentul
neajutorării, inutilit ății și vinovăției.
Dispoziția depresiv ă se caracterizat ă prin
suferință, nefericire,
nu se îmbun ătățește substan țial în momente fericite (ve ști bune,
companie pl ăcută),
tristețea depresiv ă este trăită în mod specific, fa ță de triste țea
obișnuită (sumbră, amenințătoare, asemenea unui ,,nor negru’’),
pacienții pot încerca s ă ascundă această dispoziție față de cei din jur
sau față de medic, în interviuri,
uneori, în situa ții depresive mai profunde, pacientul resimte lipsa
rezonanței afective – ca o anestezie psihic ă dureroasă.
Anxietatea este destul de frecvent ă, astfel încât cele dou ă tulburări sunt
adesea comorbide. În general s-a constatat ca aproape orice depresiv este anxios,
dar anxietatea poate apare și în absen ța depresiei. Iritabilitatea, exprimat ă prin
tendința de a răspunde cu o sup ărare exagerat ă la solicit ările și frustrările minore,
însoțește adesea depresia.
Lipsa interesului și a plăcerii este la fel de intens ă ca și sentimentele de
inutilitate și vinovăție
pacientul nu mai arat ă interes pentru activitatea și hobby-urile care în
mod normal l-ar fi bucurat,
nu are chef de via ță și nu se mai bucur ă de evenimente cotidiene,
persoane sociabile, care anterior s-au bucurat de compania celor din
jur, evită acum contactele sociale.
1412. Simptomele cognitive sau gândirea depresiv ă constituie a alt ă trăsătură
caracteristic ă a depresiei. Persoana depresiv ă pare a fi centrat ă doar asupra
aspectelor negative ale existen ței sale, minimalizând sa u ignorându-le pe cele
pozitive.
Sub aspectul con ținutului gândurile sale sunt parc ă univoc negative , fie că
se refugiaz ă în trecut, fie cu extensie în viitor.
¾ Pentru prezent :
• pacientul vede partea nefericit ă a unui eveniment,
• consideră că are numai e șecuri și ceilalți îl privesc ca pe un ratat,
• nu are încredere în sine și minimalizeaz ă orice succes.
¾ Pentru viitor:
• se așteaptă la tot ce poate fi mai r ău,
• întrevede e șecuri în munc ă, ruinare, nenorociri pentru familie și o
inevitabil ă deteriorare a s ănătății sale,
• are idei de disperare și deznădejde, ce sunt frecvent înso țite de ideea
că viața nu mai are nici un sens și că moartea ar fi o eliberare (pot
progresa spre idei de su icid). Oricât de ampl ă și nuanțată ar fi
depresia, ideile de suicid sunt întotdeauna prezente (mai frecvent la începutul și sfârșitul puseului)
¾ Pentru trecut:
• iau adesea forma sentimentului de vin ă și autoacuzare pentru motive
minore (ex. manifest ări minore de incorectitudine); aceste întâmpl ări
păreau a se fi șters din mintea pacientului, dar, atunci când devine
depresiv, ele revin cu intensitate în memorie, înso țite de sentimente
puternice,
• unii pacien ți au un sentiment de culpabilitate, f ără legătură cu vreun
eveniment anume,
• alte gânduri sunt focalizate pe întâmpl ări nefericite di n trecut (când a
fost trist, când șansele erau în declin, când a avut e șecuri).
Gândurile negative sunt orientate și asupra propriei persoane. Pacientul
consideră că a ratat în via ță și că el însuși este motivul acestui e șec. Percep ț
ia
asupra propriei persoane este profund alterat ă, considerându-se ineficient și
inadecvat și evident, respins de cei din jur, pe bun ă dreptate. Depresivul are o
stimă de sine sc ăzută, se blameaz ă pe sine și se simte vinovat de tot ceea ce se
întâmplă cu sine și în jurul s ău.
Dispoziția afectiv ă influențează puternic gândirea pacien tului depresiv, care
interpreteaz ă univoc negativ evenimentele cotidiene, iar pe cele negative în
manieră catastrofic ă. (Tabel 2)
Tabel 12 Exemple de gândire depresiv ă12
Evenimente cotidiene Gânduri depresive
¾ Prietenul meu nu m-a sunat
¾ Dirigintele fiului meu vrea
să discutăm despre situa ția
școlară a acestuia • Cu siguran ță a ieșit cu altcineva
• Mă va părăsi, în mod sigur
• Am eșuat ca părinte
Evenimente negative Gânduri depresive
¾ Voi divor ța
¾ Voi intra în șomaj
¾ Sunt foarte bolnav • Nimeni nu m ă va mai iubi
vreodată
• Sunt un ratat. Niciodat ă nu voi mai
găsi o altă slujbă
• Niciodată nu mă voi mai face bine
142Aceste gânduri negative pot av ea efecte dezastruoase asupra rela țiilor
interpersonale și mai ales asupra celor de cuplu. Dominanta depresiv ă afectează
comunicarea de cuplu. Perspect ivele în care cei doi so ți percep evenimentele
cotidiene sunt diferite. So țul nondepresiv se vede cople șit și se simte incompetent
în a modifica starea afectiv ă a partenerului. El însu și eșuează uneori și își schimbă
dispoziția afectiv ă. Uneori tinde s ă se protejeze și să-și protejeze copiii și atunci
adoptă o conduit ă de evitare a contactelor de familie. Climatul afectiv devine
tensionat și pot izbucni conflicte. Lipsa unui su port real din partea familiei, ca și
tentativa de retragere a so țului nondepresiv pot fi interpretate în manier ă
catastrofic ă de pacientul depresiv și hăul se adânce ște, atât în plan afectiv cât și în
plan relațional. Sunt afectate, de asemenea, și relațiile părinți – copii. Mamele
depresive au o toleran ță scăzută la cerințele și comportamentul copiilor, f ăcându-i
adesea să se simtă respinși și să se dezintereseze de problemele școlare și de
activitățile specifice vârstei lor.
Tulburarea depresiv ă se asociaz ă adesea și cu tulburări în func ționarea
cognitivă, dificultăți de concentrare, sl ăbirea memoriei. Sl ăbirea memoriei rezult ă
mai mult din dificultatea de concentrare a aten ției. Uneori, aparenta deteriorare a
memoriei este atât de sever ă, încât seam ănă cu demen ța – mai frecvent la cei în
vârstă – denumit ă și pseudodemen ță depresivă.
3. Simptomele motiva ționale se exprim ă în gradul redus de implicare a
pacientului depresiv în activit ățile cotidiene. Pacientul depresiv are mari probleme
în a se scula diminea ță, a merge la munc ă, a începe proiecte sau chiar a se îngriji
pe sine însu și (a se spăla, a se îmbr ăca sau a se implica în activit ăți uzuale, precum
a-și pune masa sau a sp ăla farfuriile).
Ambivalen ța se manifest ă adesea în depresie. Incapacitatea de a lua o
decizie datorit ă temerii de a nu lua o hot ărâre greșită și sentimentul de amenin țare
și nefericire atunci când este obligat s ă facă o opțiune sunt frecvente. În forma sa
extremă, această scădere dramatic ă a inițiativelor este numit ă „paralizie a
voinței”. Ea este marcat ă în puseul acut. Administrarea tratamentului antidepresiv
are ca efect restabilirea ini țiativelor și a capacit ății de decizie, ceea ce cre ște riscul
de suicid, care implic ă o decizie și o mobilizare a resurselor voluntare pentru a
duce la bun sfâr și actul proiectat. Tocmai de ac eea suicidul se poate produce în
perioada de convalescen ță sau chiar mai târziu, când pacientul p ărea aproape
complet restabilit, surprinzând și bulversând persoanele di n anturajul apropiat.
4. Simptomele biologice , fizice și comportamentale sunt poate cele mai
insidioase în tulburarea depresiv ă.
Persoanele depresive au adesea dificult ăți în a iniția o activitate. O serie de
manifestări caracteristice constituie expresia acestei dificult ăți.
Energia redus ă asociată cu agita ția se poate uneori asocia cu un grad de
neliniște fizică, care poate induce în eroare, Pacientul se simte inert, prive ște totul
ca pe o povar ă și este incapabil de a- și duce la bun sfâr șit îndatoririle
Lentoarea psihomotorie se exprim ă prin încetineal ă în mers și acțiuni.
Lentoarea gândirii se reflect ă în vorbire, prin întârzieri în r ăspunsuri și pauze
lungi în conversa ție.
Agitația psiho-motorie este o stare de nelini ște, neastâmp ăr, trăită de pacient
ca imposibilitatea de a se relaxa. Când este u șoară bolnavul î și frământă degetele
sau își mișcă neîncetat picioarele. În forme seve re apare ca imposibilitatea de a sta
așezat.
Bolnavul acuz ă adesea faptul c ă viața este foarte grea. Oboseala sa persitent ă
se poate asocia adesea cu simptome somati ce: dureri, probleme cu stomacul etc.
Simptomele biologice includ:
• perturbarea somnului și trezirea cu gânduri negre și variația diurnă a
143dispoziției,
• pierderea apetitului, sc ăderea în greutate, constipa ția, pierderea libidoului
și, la femei, amenoree.
Perturbarea somnului poate fi de mai multe feluri :
• cea mai caracteristic ă este trezirea de diminea ță (cu 2 – 3 ore înainte de
ora obișnuită); – pacientul nu mai poate adormi, se simte obosit, neref ăcut,
adesea nelini știt și agitat. Se gânde șt e c u p e s i m i s m l a z i u a c e u r m e a z ă,
analizează eșecurile și neîmplinirile trecutului și mediteaz ă posomorât
asupra viitorului. Aceste combina ții între trezirea devreme și gândirea
pesimistă – sunt foarte importa nte pentru diagnostic.
• uneori, mai ales în formele u șoare, poate apare dificultatea de a adormi și
trezirea în timpul nop ții.
Pierderea în greutate este de regul ă mai sever ă decât s-ar justifica prin lipsa
apetitului. La unii pacien ți perturbările privind hrana și greutatea sunt în exces
Simptomele fizice îmbracă numeroase forme, dar în mod particular :
constipația și disconfortul dureros localizat or iunde pe corp. Pacientul amplific ă
acuzele unei boli somatice preexistente. Preocup ările hipocondriace devin
obișnuite.
În afara celor patru categorii de simptome, tulburarea depresiv ă poate să mai
includă și alte simptome psihice :
• depersonalizarea
• tulburări nevrotice: (simptome obsesive; fobii și simptome histrionice
(ex : paralizii sau fuga)
Tulburările depresive au fost clasificate dup ă mai multe criterii, unele dintre
ele regăsindu-se în categoriile diagnostice. Tratatul de Psihiatrie editat de Oxford
University prezint ă câteva dintre aceste criterii. Posibilitatea clasific ării după mai
multe criterii demonstreaz ă heterogenitatea tulbur ărilor depresive.
¾ În funcție de gradul de severitate pot fi diferen țiate:
Tulburarea depresiv ă severă, în care, în afar ă de simptomele prezentate
mai sus, exist ă frecvent alte simptome, mai rar întâlnite, în tulbur ările
ușoare sau moderate. Toate caracteristi cile tabloului clinic devin mai
severe, dar pot apare anumite tr ăsături distincte și anume: idei delirante,
halucinații – motiv pentru care este denumit ă uneori depresie psihotic ă
o Ideile delirante : (hipocondrie, persecu ție, culpabilitate) con țin de
obicei acelea și teme ca și gândurile pesimist e: inutilitatea,
vinovăția, sănătatea proast ă, sărăcia. (ex. un bolnav cu o idee
delirantă de vinov ăție poate considera c ă o faptă incorect ă
oarecare va fi descoperit ă și el va fi pedepsit sever – ca o
trăsătură caracteristic ă el crede, în general, c ă pedeapsa este
binemeritat ă; un pacient cu idei delirante de persecu ție poate
considera c ă alți oameni vorbesc despre el nefavorabil sau c ă vor
să se răzbune pe el, dar, în mod tipic, pacientul consider ă
presupusa persecu ție ca fiind bine meritat ă, el fiind vinovat.)
o Tulburările de percep ție sunt mai degrab ă pseudohalucina ții
decât halucina ții. Rareori apar halucina ții reale, în general
auditive; pacientul aude voci acuzative, batjocoritoare, amenințătoare; rareori se produc halucina ții vizuale, cuprinzând
scene de moarte și distrugere
Tulburarea depresiv ă moderat ă prezintă, în general, acela și tablou
simptomatologic ca depresiile severe, dar de mai mic ă intensitate
Depresia u șoară – simptomele pot fi în general caracterizate ca
,,nevrotice’’, incluzând anxietate, fobii, simptome obsesive și mai rar
144simptome histrionice, motiv pentru care aceast ă tulburare este numit ă
uneori depresia nevrotic ă. Simptomele specific depresive sunt:
dispoziția scăzută, lipsa energiei și a interesului, iritabilitatea.
Perturbarea somnului prezint ă mai rar treziri devreme și mai mult
dificultatea de a adormi și treziri repetate în timpul nop ții. Simptomele
biologice (apetit sc ăzut, pierderea în greutate, sc ăderea libidoului) nu
sunt în general întâlnite. Dispozi ția este variabil ă dar, de regul ă, mai rea
seara decât diminea ța. Nu exist ă idei delirante. Multe din aceste tulbur ări
sunt de scurt ă durată, se datoreaz ă unor circumstan țe negative de via ță și
dispar odat ă cu adaptarea la noua situa ție – unele cazuri pot persista îns ă.
O formă particular ă a tulburărilor depresive u șoare o constituie tulburări
induse de doliu. Uneori un doliu recent poate genera o serie de
simptome asem ănătoare cu cele din tulbur ările depresive. Aceasta este o
stare mai degrab ă normală, decât patologic ă, la nivelul c ăreia diferen țiem
3 stadii:
o O lipsă a reacției emoționale (amorțeală), un sentiment de
irealitate, când nu se accept ă cu adevărat ideea mor ții celui drag.
Această dtare dureaz ă câteva zile (sau ore);
o O perioad ă de durere și tristețe, în care persoana sufer ă, plânge,
doarme prost și își pierde apetitul. Prezint ă adesea nelini ște
motorie și dificultate de concentrare și evocare. Uneori se simte
vinovată că nu a făcut destul sau învinuie ște pe alții. Are uneori
senzația că cel decedat se afl ă în preajm ă și pot apare halucina ții
de scurtă durată.
o O perioad ă de adaptare la situa ție, în care simptomele se
atenuează gradat. O serie de factor ii cresc probabilitatea ca
durerea s ă fie foarte intens ă și prelungit ă: împrejurarea mor ții
(bruscă, neașteptată sau care d ă naștere la vin ă sau repro șuri),
relațiile supravie țuitori – decedat (p ărinte – copil sau invers,
parteneri), tr ăsăturile principale ale supravie țuitorului (nesigur,
emotiv, cu dificultatea de a- și exprima sentimentul),
circumstan țele sociale ale supravie țuitorului (însingurat, f ără
contacte umane, cu copii dependen ți).
¾ În funcție de etiologie pot fi diferen țiate:
Depresia reactiv ă – depresia endogen ă:
o în tulburări endogene simptomele sunt cauza te de factori din interiorul
individului și independent de factori externi.
o în tulburări reactive simptomele reprezint ă răspunsul la factori stresori
externi.
Distincția este nesatisf ăcătoare, deoarece stabile ște categorii ce nu se
exclud reciproc, ci se întrep ătrund, orice boal ă fiind produsul a 2 factori,
mediu și organism.
Depresia primar ă – depresie secundar ă este o delimitare introdus ă în
special pentru scopuri de cercetare. Termenul de ,,secundar’’ se aplic ă în
acele cazuri cu un istoric de boli psih iatrice non-afective în antecedente
(schizofrenie, nevroz ă) sau de boli somatice, alcoolism etc. Se credea c ă
tulburările depresive primare și secundare ar putea diferi ca prognostic
sau tratament, dar aceast ă idee nu a fost confirmat ă.
¾ În funcție de simptome pot fi diferen țiate:
Depresia nevrotic ă are ca premis ă faptul că depresiile u șoare au un tablou
clinic caracteristic care le apropie de nevroze.
Depresia psihotic ă: – tulburările de ordin biologic sunt pregnante. O
145discuție suplimentar ă este necesar ă pentru clarificarea termenului
,,psihotic’’, în leg ătură cu depresia. Ini țial acest termen semnifica o
tulburare în care exist ă dovada pierderii cont actului cu realitatea
(halucinații și idei delirante de obicei). Dar, în literatura privind tulbur ările
depresive, acest termen a fost folosit și pentru anumite simptome biologice:
trezitul devreme, pierderea în greutate, sc ăderea apetitului, afectarea
libidoului și variația diurnă a dispozi ției.
¾ În funcție de evoluție pot fi diferen țiate:
Tulburări unipolare și bipolare : Kraepelin s-a orientat dup ă evoluția bolii
și a încadrat împreun ă mania și depresia în aceea și categorie nozografic ă:
psihoza maniaco-depresiv ă. Acest concept a fost acceptat pân ă în 1962,
când K. Leonhard a sugerat o împ ărțire în 3 categorii: depresia unipolar ă –
pacienții care au avut doa r o tulburare depresiv ă, mania unipolar ă și
tulburările bipolare. Criteriul este utilizat și astăzi în sistemele de
clasificare, dar doar depresia este considerat ă unipolar ă. Observa țiile
clinice au demonstrat c ă mania nu poate fi considerat ă unipolar ă, deoarece
aproape to ți pacienții cu manie vor dezvolta în cele din urm ă o tulburare
depresivă. Această împărțire pare a fi cea mai util ă pentru practica
psihiatrică.
¾ În funcție de vârstă pot fi diferen țiate:
Depresia de involu ție este o tulburare depresiv ă cu debut la vârsta de
mijloc. În trecut, aceast ă tulburare era considerat ă separat, fiind
caracterizat ă prin agita ție și preocup ări hipocondriace. Se sugera chiar c ă ar
avea o etimologie specific ă, fiind determinat ă de involu ția glandelor
sexuale sau o anumit ă legătură cu schizofrenia.
Depresia senil ă, specifică pacienților foarte în vârst ă Nu există dovezi ca o
clasificare dup ă vârstă ar fi de folos în clinic ă sau în cercetare.
Categorii diagnostice ale tulbur ărilor depresive.
Cele două sisteme de clasificare (ICD 10) și DSM IV prezint ă mici diferen țe
în clasificarea tulbur ărilor, la care s-a f ăcut referire anterior. Dar, ambele sisteme
includ acelea și tipuri de tulbur ări. Dintre acestea vom prezenta câteva din cele mai
importante și anume: episodul depresiv major, cu forma sa particular ă – tulburarea
depresivă sezonieră (DSM IV) și tulburarea distimic ă.
Tulburarea depresiv ă majoră
Tulburarea depresiv ă unipolar ă este o tulburare ce prezint ă simptome
moderate spre severe care dureaz ă cel puțin două săptămâni.
Criteriile diagnostice pentru tulburarea depresivă unipolară, conform DSM
IV, sunt următoarele:
A. Cinci sau mai multe din următoarele simptome trebuie să fie prezente
pentru o perioadă de două săptămâni și să reprezinte o schimbare față
de funcționarea anterioar ă, dintre care cel puțin unul din simptome
trebuie să fie
1. dispoziția depresivă sau
2. scăderea interesului și a plăcerii.
Simptomele sunt:
1) dispoziția depresivă, cea mai mare parte a zilei, aproape în
fiecare zi, fiind indicată, fie de relatările subiectului, fie de
observațiile făcută de alții (obs. în copilărie și adolescen ță se poate
manifesta ca iritabilitate);
1462) o diminuare marcată a interesului și a plăcerii în toate sau
aproape toare activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape în
fiecare zi;
3) o scădere semnificativ ă în greutate, fără o dietă specifică (ex. cel
puțin 5% din greutatea corpului într‐o lună); sau creșterea ori
descreșterea apetitului, aproape în fiecare zi;
4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
5) agitație sau lentoare psihomotorie, aproape în fiecare zi;
6) oboseală sau scăderea energiei, aproape în fiecare zi;
7) trăirea inutilității sau unei excesive și nejustificate vinovății (care
poate fi delirantă), aproape în fiecare zi (inclusiv autorepro șul și
vinovăția de a fi bolnav);
8) diminuarea abilității de a gândi sau a se concentra, indecizie,
aproape în fiecare zi;
9) gânduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideație
suicidiară recurentă, fără un plan specific sau o tentativă de suicid,
ori existența unui plan specific pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu întrunesc criteriile pentru un episod mixt (bipolar n.n.)
C. Simptomele cauzează un stres semnificativ din punct de vedere clinic,
sau o funcționare defectuoas ă în domeniul social, ocupațional sau alte
domenii de activitate
D. Simptomele nu se datorează unor efecte fiziologice directe ale
substanțelor (abuz de droguri sau medicamente) sau unei condiții
medicale generale (ex. hipertiroidie)
E. Simptomele nu apar după o menorocire (ex. după pierderea cuiva
drag simptomele persistă pentru cel mult două luni și se
caracterizeaz ă prin funcționare deficitară, preocupări morbide privind
inutilitatea, ideație suicidiară, simptome psihotice sau lentoare
psihomotorie.
După DSM IV, 1994
Apariția unor simptome psi hotice (delir, halucina ții) în cadrul unui episod
depresiv conduce la diagnosticarea unui episod depresiv major cu tr ăsături
psihotice . Halucina țiile și delirul au un con ținut depresiv. Spre deosebire de
schizofrenie, în care apar tulbur ări ale gândirii și experien țe senzoriale psihotice,
caracterizate printr-o sc ăzută participare afectiv ă, depresia psihotic ă se
caracterizeaz ă printr-o intensificare dramatic ă a emoțiilor negative și a altor
trăsături ale sindromului.
DSM IV include, ca o subcategorie, tipul melancolic . Cercetătorii consider ă
că unele simptome depresive s-ar datora deterior ării biologice a func ționării
organismului. În acest ă tulburare, criteriilor pent ru diagnosticarea episodului
depresiv major li se adaug ă anumite tr ăsături numite „melancolice” și anume:
trezirea de diminea ță, o intensificare a depresiei diminea ța, o marcat ă agitație sau
lentoare, o pierdere semnificativ ă a apetitului și greutății. Două trăsături constituie
indicatori importan ți ai melancoliei: un sentiment excesiv de vinov ăție și o calitate
specifică a dispozi ției depresive. Acest tip pare a se integra cel mai bine în a șa
numita categorie a depresiei endogene.
O altă subcategorie a tulbur ării depresive majore, în DSM IV, o constituie
tulburările afective sezoniere . Unii pacien ți dezvoltă în mod repetat o tulburare
depresivă în aceeași perioadă a anului. În unele cazuri, aceast ă tulburare concord ă
cu o perioad ă de suprasolicitare profesional ă sau de via ță, în alte cazuri nu exist ă o
147astfel de cauz ă și s-a sugerat c ă ele sunt legate într-un fel de anotimpuri (de
exemplu: de modificarea lungim ii zilei). Tulburarea se instaleaz ă în mod obi șnuit
toamna sau iarna și se restabile ște primăvara și vara. Acest pattern a sugerat
importanța acțiunii lumini asupra psihicului și a condus la tratament prin expunere
la lumină artificială.
Alte tipuri de depresie , unele dintre ele reg ăsindu-se în ICD 10, sunt
prezentate în continuare:
Depresia mascat ă este un termen folosit uneori pentru cazurile în care
dispoziția afectiv ă nu este atât de evident ă, boala evoluând sub o fenomenologie
somatică. Bolnavul se adreseaz ă medicului internist, acesta recurge la investiga ții.
Fenomenologia somatic ă nu anuleaz ă însă tendințele suicidare ale depresivului.
Diagnosticul depinde de o c ăutare atent ă a celorlalte tr ăsături ale tulbur ării
depresive în special: pert urbarea somnului, varia ția diurnă a dispozi ției și ideile
depresive. Apare mai frecvent în tulbur ări ușoare sau moderate, dar uneori și în
cele severe.
Sindromul Cotard prezintă o trăsătură caracteristic ă, și anume un tip extrem
de idee delirant ă de negație. (ex.: un pacient se poate plânge c ă i-au fost distruse
total intestinele și nu va mai putea defeca, altul poate fi convins c ă întreaga sa
familie a încetat s ă mai existe.
Depresia agitat ă este o tulburarea în care predomin ă agitația. Agitația apare
frecvent în tulbur ări depresive, dar în forma sa agitat ă este deosebit de sever ă.
Tulburarea este mai frecvent ă la pacien ți de vârstă mijlocie sau înaintat ă.
Depresia inhibat ă se caracterizeaz ă printr-o lentoare psihomotorie foarte
pregnantă. În forma sa extrem ă trece în stupor depresiv.
Stuporul depresiv se caracterizeaz ă prin faptul c ă lentoarea în mi șcare și
sărăcia vorbirii pot deveni atât de intense, încât pacientul r ămâne nemi șcat și mut.
Această stare poate fi întrerupt ă uneori de st ări de excita ție, când pacientul este
hiperactiv și zgomotos.
Tulburarea distimic ă
Tulburarea depresiv ă majoră este scurt ă și severă, spre deosebire de
tulburarea distimic ă, care este o form ă prelungit ă a depresiei, de severitate medie.
Acestă tulburare persist ă de-a lungul a doi ani sau mai mul ți, timp în care persoana
nu este cu necesitate depresiv ă în fiecare zi, dar perioa da în care se manifest ă
dispoziția depresiv ă este mai lung ă decât cea în care nu se manifest ă. Pe lâng ă
dispoziția depresiv ă, care este simptomul central, persoana mai prezint ă o serie de
simptome specifice: stim ă de sine sc ăzută, pesimism și nefericire, o sc ădere a
plăcerii, izolare social ă, oboseală cronică, sentimentul vinov ăției pentru diverse
evenimente din trecut, iritabilitate, o reducere a activit ăților și a eficien ței în
activitate, dificult ăți de concentrare a aten ției, slăbirea memoriei, dificult ăți în
luarea deciziilor.
Evoluția depresiei
Evoluția depresiei este variabil ă. După debut, un episod depresiv relativ
sever poate dura în medie 3 luni, în tim p ce un episod extrem de sever poate dura
aproximativ 6 luni. Odat ă instalată, depresia devine din ce în ce mai puternic ă,
fiind dificil de suportat de c ătre pacient. Totu și, faptul c ă după un timp scade în
intensitate legitimeaz ă terapeutul s ă încurajeze pacientul c ă starea lui se va
ameliora.
Aspectul negativ const ă în faptul c ă riscul repet ării unui episod de presiv este
foarte mare, pentru cineva care a avut o tulburare depresiv ă majoră. Un alt element
negativ const ă în posibilitatea croniciz ării simptomelor în aproximativ 25% din
cazuri.
148Diagnosticul diferen țial
Tulburări depresive – triste țea obișnuită. Distincția se face pe baza altor
simptome ale tulbur ării depresive: gânduri depresive, idea ția suicidar ă
etc. La fel se procedeaz ă și pentru simptome fobice și obsesive sau
disociative.
Tulburare depresiv ă – tulburare anxioas ă generalizat ă. Se realizeaz ă
evaluarea severit ății relative a anxiet ății și a simptomelor depresive ca și
ordinea în care acestea apar.
Tulburarea depresiv ă – schizofrenia . Diagnosticul depinde de
identificarea simptomelor schizofrenice. Dificult ățile se ivesc atunci
când pacientul depresiv are idei delirante de persecu ție, fapt ce
accentueaz ă importan ța examenului psihic și ordinea de apari ție a
simptomelor. O aten ție deosebit ă trebuie acordat ă cazurilor în care un
pacient are concomitent, atât simptome caracteristice tulbur ării
depresive, cât și simptome specifice schizofreniei
Tulburarea afectiv ă depresiv ă – demen ța (sindromul cerebral organic
cronic). Unii pacien ți cu tulbur ări depresive se plâng de serioase
dificultăți mnezice, datorit ă slabei posibilit ăți de concentrare. Distinc ția
poate fi făcută prin testarea memoriei. Dac ă tulburările de memorie nu se
elimină odată cu restabilirea dispozi ției – este probabil un sindrom
cerebral organic.
Etiologia tulbur ărilor afective
Factorii genetici și biologici
Rolul factorilor genetici au fost studia ți mai mult pe cazurile moderate și
severe decât pe cele u șoare. Majoritatea studiilor asupra familiilor pacien ților
depresivi au ar ătat că părinții, frații și copii pacien ților cu depresie sever ă au un
risc de boal ă de 10 – 15 % (fa ță de 1 – 2 % în popula ția normal ă). Studiile pe
gemeni demonstreaz ă că aceste rate înalte, în anumite familii, se datoresc în mare
măsură factorilor genetici. De asemenea, studii genetice privind ,,depresia
nevrotică’’ au găsit rate crescute ale tulbur ării depresive neurotice cât și a altor
tipuri de tulbur ări depresive în familie. Acela și lucru îl demonstreaz ă studiile pe
copii adopta ți din părinți cu tulbur ări afective și preluați de un cuplu s ănătos.
În ceea ce prive ște factorii neurofiziologici , cercetătorii consider ă că
depresia este întotdeauna asociat ă cu modific ări la nivelul creierului și a chimiei
organismului. Se crede c ă anumiți neurotransmi țători, numi ți monoamine, care
sunt implica ți în integrarea func țiilor emoționale, psihomotorii și biologice au un
rol însemnat în producerea depresiei.
De asemenea, este incriminat sistemul hipotalamic – pituitar – adrenal , care
are un rol dominant demonstrat în mobilizarea organismului în fa ța stresului.
Funcționarea normal ă a organismului este caracterizat ă de un ritm circadian
regulat, care regleaz ă ritmul somn – veghe, activit ățile endocrine și temperatura
corpului. La persoanele depresive, unele componente ale acestui ritm sunt
dereglate, în special alternan ța somn – veghe, sus ținând ideea implic ării ritmului
circadian în etiologia depresiei.
Anomaliile endocrine sunt importante în etiologie din 3 motive:
unele tulbur ări endocrine sunt urmate de tulbur ări depresive,
anomaliile endocrine din depresie sugereaz ă existența unei tulbur ări a
centrilor hipotalamici, ce controleaz ă sistemul endocrin.
Factori constitu ționali
Kretschmer a sugerat c ă tipul picnic ar fi predispus la boli afective, ipotez ă
care nu a fost confirmat ă ulterior. Kraepelin a sugerat c ă personalit ățile cicloide
erau mai predispu și la psihoze maniaco-depresive (nici acest fapt nu a fost pe
149deplin confirmat). Concluzia ar fi c ă nici un tip de pers onalitate nu pare a
predispune la tulbur ări depresive unipolare.
Relația părinți – copii în mica copil ărie
Pacienții depresivi relateaz ă frecvent existen ța unor probleme în familiile de
provenien ță, fie că este vorba de neglijarea copiilor, de rela ții negative p ărinți-
copii, de tensiuni și conflicte sau de familii dezorganizate. În general, pacien ții cu
depresie nevrotic ă relatează că părinții au fost fie indiferen ți, fie hiperprotectivi.
Experiența separării de părinți este, de asemenea, incriminat ă ca o posibil ă
cauză a depresiei. Experimente efectuate pe pui de Machacus Rhesus separa ți de
mamele lor au demonstrat c ă separarea provoac ă suferință puiului și mamei; dup ă
o perioad ă de căutare puiul devine mai pu țin activ, m ănâncă mai puțin, evită
contactele cu alte maimu țe și pare a fi trist. Acela și lucru ar putea s ă se întâmple și
la oameni.
Psihanaliștii au sugerat c ă separarea timpurie de mam ă ar predispune la
tulburări depresive. Aceast ă asociere este îns ă nesigură. O serie de studii au
demonstrat c ă moartea unui p ărinte se asociaz ă mai degrab ă cu psihonevroze, cu
tulburări antisociale și alcoolism.
Teorii psihologice privind etiologia tulbur ărilor afective
Psihanaliza
Freud a atras aten ția asupra asem ănării între tulbur ările produse de doliu și
tulburările depresive și a sugerat c ă ele ar putea avea cauze similare. Freud afirm ă
că, la fel cum doliul rezult ă din pierderea prin moarte, tot a șa melancolia rezult ă
din pierderi de alt fel (pierderea obiectulu i). Sursa autodeprecierii este o persoan ă
iubită perceput ă ca ambivalent ă, de exemplu o mam ă care a murit sau și-a
abandonat copilul. Când un ,,obiect’ ’ iubit este pierdut, paci entul pare disperat – în
același timp toate sentimentele ostile legate de acest obiect sunt redirec ționate
împotriva lui însu și, ca repro ș. Depresia apare atunci când sentimentele de
dragoste și ostilitate sunt prezente în acela și timp (ambivalen ță). Freud consider ă
că pacientul depresiv regreseaz ă în stadiul oral, în care sentimentele sadice sunt
foarte puternice
În concep ția psihodinamic ă, mania constituie un mijloc de adaptare
împotriva depresiei.
Cu toate c ă modelele psihodinamice ini țiale privind mecanismele depresiei
nu au fost confirmate de cercet ări ulterioare, nu poate fi negat ă observația că
pierderea timpurie a unei persoane apropiate este implicat ă în etiologia depresiei.
Aceeași temă a fost valorificat ă în numeroase forme de teoriile moderne.
Teoriile cognitive
Începuturile terapiei cognitive se plaseaz ă în anii ’60, odat ă cu cercet ările lui
Aaron Beck asupra depresiei (Beck, 1963, 1964, 1967), urmate de cele ale lui
Albert Ellis. Psihanalist de forma ție, Beck a încercat s ă valideze teoria lui Freud,
conform c ăreia depresia era ”o furie orientat ă spre sine însu și”. În acest scop Beck
a făcut observa ții clinice asupra pacien ților depresivi afla ți în tratament
psihanalitic și a constatat c ă în timpul curei psihanalitice pacien ții nu făceau nici o
autoevaluare a proceselor lor cognitive , concentrându-se doar asupra fantasmelor
pe care le dezvoltau, dar discursul lor pune în eviden ță o serie de erori cognitive,
care dau na ștere unor tr ăiri emoționale dispropor ționate. Gândurile lor dominante
erau profund autocritice, depreciative și pesimiste, distorsi onând realitatea. Pe
baza acestor premise, Beck a dezvoltat o teorie coerent ă asupra depresiei și pe
baza ei, o terapie care a fost împ ărtășită apoi de foarte mul ți clinicieni psihanali ști.
Din perspectiva teoriei cognitive manifestările depresive sunt distorsiuni ale
judecății insului asupra evenimentelor și situațiilor psiho-stresante . Majoritatea
psihiatrilor cognitivi ști au considerat ideile sumbre ale depresivilor ca fiind
150secundare alter ării cognițiilor.
Conform teoriei lui Beck în producerea depresiei sunt implicate dou ă
mecanisme: triada cognitiv ă și erorile cognitive.
Triada cognitiv ă reprezint ă ansamblu de cogni ții negative despre sine,
despre lume și despre viitorul personal
Cognițiile negative despre sine (Worthlessnes) constau în
autoevaluarea negativ ă, în virtutea c ăreia pacientul se consider ă
inadecvat, incompetent, indezirabil, incapabil s ă-și atingă scopurile.
Cognițiile negative despre lume (Helplessnes) cons tau în evaluarea
negativă a mediului și în tendin ța pacientului de a resim ții lumea ca
suprasolicitant ă, epuizant ă, ostilă ,,un loc al înfrângeri lor în care este de
așteptat eșecul și pedeapsa’’. Sim țindu-se respins pacientul poate
dezvolta o stare paranoid ă, până la delir de persecu ție, compatibil ă cu
autodevalorizarea sa.
Cogniții negative fa ță de viitor (Hopelessnes) constau în expectan țe
univoc negative, umilitoare, punitive care favorizeaz ă o atitudine
pesimistă, defetistă și ideația suicidar ă.
În ansamblu, triada cognitiv ă se manifest ă prin ,,percep ții și interpret ări
eronate care distorsioneaz ă, altereaz ă și perturb ă interacțiunile cu mediul,
pacientul decupând și interpretând în a șa fel faptele încât s ă corespund ă
expectațiilor sale negative”.
Persoana depresiv ă consider ă că tot ce se întâmpl ă cu sine este r ău. Ea
interpreteaz ă, în mod eronat, orice mic obstacol ca o barier ă de netrecut. Chiar și
atunci când experien ța sa anterioar ă, prestația sa ar justifica o evaluare pozitiv ă,
depresivul îi d ă o interpretare negativ ă, focalizându-se asupra sl ăbiciunilor, micilor
erori sau „dovezilor” de incompeten ță.
Erorile cognitive sau logice constituie cel de-al doilea mecanism al
depresiei. Ele sunt multiple și foarte diverse, totu și cinci dintre ele par a fi cele mai
reprezentative: inferen ța arbitrar ă, abstrac ția selectiv ă, suprageneralizarea,
supraevaluarea sau subevaluarea și personalizarea
Inferența arbitrar ă constă în elaborarea unei concluzii pe baza unor
fapte arbitrare sau improprii, sau pe baza unui fapt izolat. (Ex. un
student care pic ă un examen va considera c ă eșecul este expresia
incompeten ței sale și că va eșua în continuare, a șa că mai bine s-ar l ăsa
de facultate)
Abstracția selectiv ă constă în selectarea sau ex tragerea unei detaliu cu
ignorarea aspectelor generale ale situa ției, ceea ce determin ă
supradimensionarea detaliulu i respectiv. (Ex. o secretar ă căreia șeful îi
spune că n-ar trebui s ă mai facă atâtea ciorne pân ă la redactarea unei
simple adrese, va gândi „ șeful este nemul țumit de mine”)
Suprageneralizarea constă în elaborarea unei concluzii pe baza unor
premise inadecvate sau în emiterea unor predic ții catastrofice pe baza
unor situa ții accidentale. (Ex. s ă presupunem c ă o persoan ă încearcă să
schimbe o baterie la baie și nu reușește; orice alt ă persoană ar suna un
instalator, apoi ar uita aceast ă situație; depresivul va gândi: sunt un
ratat, nu sunt bun de nimic).
Maximizarea e șecurilor și minimizarea succesului constă în
supraevaluarea evenimentelor negative și subevaluarea evenimentelor
pozitive, de regul ă cu autoresponsabilizare. (Ex. o mam ă care are un
copil bolnav, observ ă orice strănut, dar nu observ ă că de fapt febra a
scăzut, starea general ă a copilului este mai bun ă, totuși depresia mamei
nu scade).
151 Personalizarea constă în asumarea incorect ă a responsabilit ăților
pentru toate evenimentele rele care se întâmpl ă în jur (Ex. o persoan ă
alunecă și cade pe aleea din fa ța casei sale, iar vecinul s ău depresiv se
va culpabiliza c ă nu a prevenit-o asupra ghe ții de pe alee).
Un alt model cognitiv este cel al neajutorării învățate, conceptualizat de
(Seligman și colegii s ăi, înrudit cu modelul disper ării (al lipsei de speran ță),
dezvoltat de Abramson, Alloy (1988), Lipman (1992) .
Modelul neajutorării învățate (helplessness) este un model cognitiv
deoarece consider ă că premisa depresiei este o expecta ție: individul se a șteaptă să i
se întâmple tot felul de evenimente negative, nutrind în acela și timp credin ța că nu
poate face nimic pentru a preveni aceste evenimente și consecin țele lor
dezastruoase.
Această teorie se bazeaz ă pe experien țe pe animale. Animalele care nu pot
controla stimulii primi ți și simt că sunt într-o situa ție din care nu pot sc ăpa devin
pasive și prezerv ă acest răspuns dezadaptativ, chiar și atunci când situa ția se
schimbă și ele ar putea s ă scape. Aceast ă expectație negativ ă asupra efectelor
propriului comportament afecteaz ă motivația și produce dificult ăți în evaluarea
relației dintre r ăspunsurile comportamentale și efecte.
Prin extrapolare, Seligman argumenteaz ă că atunci când oamenii ajung s ă
creadă că nu mai pot controla o situa ție neașteptată, ei devin depresivi.
Ulterior acest model a suferit dou ă revizuiri. Una dintre acestea sugereaz ă că
depresia rezult ă nu doar din neajutorarea perceput ă, ci și din interpretarea negativ ă
a cauzelor care genereaz ă evenimentele. Atunci când oamenii dezvolt ă un stil
explicativ negativ, considerând c ă evenimentele negative li se datoreaz ă, pentru c ă
este ceva în neregul ă cu ei înșiși, vor deveni vulnerabili la depresie.
De exemplu atunci când oamenii se confrunt ă cu probleme de nerezolvat,
pentru care r ăspunsul lor se dovede ște a fi ineficient, vor ajunge s ă-și pună
următoarea întrebare: „de ce sunt atât de neajutorat? Atribuirea cauzal ă
(explicativ ă) pe care o face o persoan ă este un determinant semnificativ asupra a
ceea ce el va a ștepta în viitor. Pot fi eviden țiate trei dimensuni ale acestei atribuiri:
Dimensiunea intern – extern. De exemplu în cazul unui experiment în
care subiec ții primesc probleme ce nu pot fi rezolvate, un individ va
putea să gândeasc ă că problema are solu ție, dar el este incapabil
(atribuire intern ă) sau că problema nu are solu ție și nu este vina lui c ă
pentru eșecul în rezolvare (atribuire extern ă);
Dimensiunea stabil – in stabil, depinde de r ăspunsul la urm ătoarea
întrebare: cauza e șecului meu actual este permanent ă sau temporar ă.
Rasunsurile la aceast ă întrebare pot fi diferite . Cineva poate considera
cauza ca fiind stabil ă și internă (incapacitatea proprie) sau stabil ă dar
externă (dificultatea problemei). De asemenea, cauza poate fi
considerat ă ca instabil ă și internă (ex. eșecul la un examen poate fi pus
pe seama unor cauze conjuncturale, cum ar fi: insomnia din noaptea
anterioară sau dificultatea de concentrare datorat ă unei emo ții pozitive)
sau instabil ă și externă (ex. eșecul s-ar datora lip sei de noroc). În
consecință, când individul atribuie cauza e șecului unui factor stabil și
intern, sentimentul neajutor ării va persista în timp și va conduce la un
deficit permanent.
Dimensiunea global – specific se refer ă la caracteristica global ă sau
specifică a factorului care conduce la e șec. Un factor global este acela
care produce e șec într-o mare varietate de circumstan țe. Un factor
specific explic ă eșecul doar în anumite circumstan țe similare. (Ex. dac ă
persoana care a încercat s ă monteze bateria la baie va decide c ă este
152incompetent ă în tot ce face, incompeten ța devine un factor explicativ
global și va determina individul s ă se aștepte la e șec într-o mare
varietate de situa ții. Acesta este de asemenea un factor stabil și intern).
Cea de-a doua revizuire a modelului neajutor ării învățate a constat în
considerarea factorilor explicativi analiza ți anterior și a generat a șa-numitul model
al disper ării (hopelessness) în etiologia depresiei. Supozi ția de baz ă este că
supraevaluarea dimensiunii stabile și globale a factorilor care determin ă
evenimentele genereaz ă un „subtip” al depresiei, numit „depresia disper ării”.
Atunci când individul simte c ă nu poate face nimic în prezent sau în viitor pentru a
schimba lucrurile el are tendin ța de a considera aceste evenimente implacabile și
experimenteaz ă sentimentul neajutor ării și disperării
Evenimentele stresante de via ță
Observații clinice, dar și studii complexe demonstreaz ă că tulburările
depresive urmeaz ă adeseori unor evenimente stresante de via ță. Majoritatea
oamenilor care dezvolt ă o depresie semnificativ ă au experimentat cel pu țin un
eveniment major stresant în ultimele 6 luni. Totu și, producerea unui eveniment
major nu este un predictor uni voc al depresiei. Exist ă oameni care se confrunt ă cu
astfel de evenimente, tr ăiesc suferin ța, dar nu devin depresivi. Mul ți cercetători
sunt de acord cu Aaron Beck c ă important este modul în care individul
interpreteaz ă și dă semnifica ție evenimentului stresant. Ceea ce pentru o persoan ă
este un dezastru, pentru alta es te o provocare, o înfruntare.
Pe de altă parte, este un fapt recunoscut c ă indivizii difer ă semnificativ în
ceea ce prive ște vulnerabilitatea biologic ă la stres, ceea ce explic ă faptul că unii
dezvoltă o depresie, sau o alt ă tulburare psihic ă, în fața unui eveniment nefericit,
iar alții nu.
Un alt factor care influen țează vulnerabilitatea în fa ța stresului îl constituie
abilitatea individului de a utiliza modalit ățile de copping în fa ța unor evenimente
negative. Esen țiale se dovedesc a fi rela țiile de suport în anturajul persoanei.
Uneori evenimentele stresante, chiar dac ă nu determin ă în mod univoc
tulburările, cresc riscul de a dezvolta depresia cât și schizofrenia sau tendin țele
suicidare.
Circumstan țe de viață predispozante
Se pare c ă evenimentele ce preced o tulburare depresiv ă ar fi „ultima
picătură” pentru o persoan ă supusă timp îndelungat unor circumstan țe adverse (o
căsnicie nefericit ă, probleme de munc ă etc.).
Brown și Harris au împ ărțit evenimentele predispozante în 2 tipuri:
dificultăți pe termen lung sau circumstan țe stresante prelungite, ce pot
conduce ele însele la de presie sau se pot ad ăuga celor pe termen scurt
factorii de vulnerab ilitate, care amplific ă efectul evenimentului de via ță
(ex : a avea copii dependen ți)
Efectele bolilor somatice:
Unele condi ții clinice au o mai mare probabilitate de a fi urmate de o
depresie (gripa, mononucleoz ă infecțioasă, parkinsonismul și anumite tulbur ări
endocrine). De asemenea este probabil c ă multe boli somatice pot ac ționa ca
factori stresan ți nespecifici în provocarea tulbur ărilor depresive, dar numai o mic ă
parte au efecte specifice.
Evaluarea tulbur ărilor depresive parcurge mai multe etape:
Precizarea diagnosticului de tulburare depresiv ă
Stabilirea severit ății tulburării, inclusiv a riscului suicidar
Formarea opiniilor asupra etiologiei
Aprecierea resurselor sociale ale pacientului
Evaluarea efectului tulbur ării asupra altor persoane.
153Diagnosticul depinde de o anamnez ă atentă și de examinarea st ării fizice și
psihice. O aten ție deosebit ă trebuie acordat ă depresiei mascate. Diagnosticul
diferențial trebuie s ă fie scrupulos, oricât de eviden te ar fi simptomele depresive
(ele pot fi elementele altei tulbur ări).
Severitatea simptomelor se apreciaz ă după simptome. O severitate deosebit ă
este indicat ă de simptomele biologice, dar mai ales de halucina ții și idei delirante.
Trebuie apreciat ă măsura în care tulburarea depresiv ă a afectat capacitatea de
muncă a pacientului sau angajarea acestuia în familie sau în activitatea social ă.
Riscul de suicid trebuie apreciat pentru fiecare caz.
Etiologia se stabile ște cu referire la factorii cauzali, dar și la cei precipitan ți
și predispozan ți. Trebuie evaluat ă în fiecare caz importan ța cauzelor interne sau
externe.
Evaluarea resurselor sociale ale pacientului vizeaz ă informa ții despre
familie, prieteni și ocupații. O familie iubitoare poate sus ține pacientul,
orientându-l spre activit ăți adecvate. Pentru unii munca este o valoroas ă resursă
socială (distragerea aten ției și compania), pentru al ții însă poate fi o surs ă de
stress.
Este necesar ă, de asemenea evaluarea efectel e asupra altor persoane. Cele
mai mari probleme le ridic ă o femeie cu depresie sever ă, mamă a unor copii mici.
Dacă există idei delirante tre buie anticipate consecin țele acestora (ex. o mam ă
depresivă își poate ucide copiii pent ru a-i scuti de suferin țe).
Abordarea pacientului depresiv
Persoanele depresive sunt incapabile s ă comunice cu cei din jur. Izolarea,
ambivalen ța, ostilitatea, sentimentul inutilit ății și inadecvarea proceselor gândirii
sunt câteva simpto me care interfereaz ă cu dezvoltarea unei rela ții terapeutice.
Trebuie s ă fim conștienți de vulnerabilitatea pacientului depresiv. O interven ție
lipsită de tact poate genera o reac ție de apărare și închiderea pacientului în
noncomunicare.
Louise Rebraca Shives formuleaz ă o serie de recomand ări, privind
atitudinile în rela ția cu pacientul depresiv.
¾ Acceptanța. Pacientul trebuie acceptat a șa cum este și trebuie s ă-i
acordăm timpul necesar pentru constituirea unei rela ții terapeutice.
Pentru că depresivii prezint ă o stimă de sine sc ăzută, trebuie s ă avem
grijă ca faptele sau vorbele noastre s ă nu fie interpretate ca expresia unei
critici sau a unei atitu dini de respingere.
¾ Onestitatea . Trebuie s ă fim sinceri cu pacientul, s ă nu dăm asigurări
nefondate și să nu promitem ceea ce nu putem oferi. O persoan ă
deprimată este incapabil ă să suporte dezam ăgirea.
¾ Empatia. Orice încercare de a înveseli o persoan ă deprimat ă poate fi
interpretat ă ca o incapacitate de a în țelege trăirile și problemele sale.
Trebuie s ă-i oferim oportunitatea s ă-și exprime tr ăirile și suferința și să
răspundem în a șa fel încât s ă înțeleagă că recunoaștem și empatiz ăm cu
trăirile lui.
¾ Răbdarea. Depresivul poate fi incapabil s ă ia decizii foarte simple.
Anxietatea poate genera agita ție psihomotorie, furie, comportament ostil.
Managementul acestor comportamente solicit ă foarte mult ă răbdare și
disponibilitate de implicare. Pacientul trebuie încurajat s ă desfășoare
anumite activit ăți și să îndeplineasc ă anumite sarcini, a c ăror realizare
trebuie recunoscut ă și recompensat ă imediat, deoarece acest fapt
contribue la cre șterea stimei de sine.
154Organizarea tratamentului în tulbur ările depresive este o activitate
complexă și presupune evaluarea riguroas ă a tuturor dimensiunilor problemei.
¾ Dacă pacientul necesit ă internare? Aceasta este decizia exclusiv ă a
medicului. R ăspunsul depinde de severitatea tulbur ării și de calitatea
resurselor sociale ale pacientului. În aprecierea severit ății o aten ție
deosebită trebuie acordat ă riscului suicidar sau oric ărui alt risc pentru
membrii familiei, ca și oricărui refuz de a mânca sau a bea, care poate
pune în pericol via ța pacientului.
¾ Dacă pacientul trebuie s ă-și continue munca? D acă tulburarea este
ușoară, munca se recomand ă pentru distragerea aten ției și compania
celorlalți. În cazurile severe lentoarea și dificultatea de concentrare pot
afecta performan țele și pot amplifica dezn ădejdea pacientului.
¾ Considerarea necesit ății tratamentului medicamentos este de
asemenea decizia exclusiv ă a medicului. Acest tratament este indicat la
majoritatea pacien ților. În tratarea depresiei sunt utilizate antidepresivele
triciclice și inhibitorii de monoaminoxidaz ă
¾ Necesitatea unei activit ăți adecvate. P acienții depresivi renun ță la
activități cotidiene și profesionale și evită alți oameni. Fiind priva ți de
stimulare social ă și posibilitatea unei recompense, se intensific ă
simptomele ini țiale. Pacientul trebuie orientat spre activit ăți adecvate
stării sale, chiar dac ă rămâne acas ă sau este internat.
¾ Necesitatea tratamentului psihologic. E ste necesar ă terapia suportiv ă.
Depresivii au nevoie de sprijin și încurajări, de explicarea faptului c ă ei
suferă de o afec țiune și nu de un e șec moral. Dac ă tulburarea depresiv ă
este reacție la o împrejurare de via ță, aceasta trebuie analizat ă, dar dac ă
tulburarea este sever ă în stadiul ini țial, o discu ție intensă referitoare la
acuzele sale nu face decât s ă sporească deznădejdea și nefericirea. Prima
grijă a psihiatrului este deci menaja rea bolnavului de grijile sale, în
primele zile de tratament. Mai târziu, el va fi încurajat s ă-și asume
responsabilit ăți pentru propriile sale probleme și va fi orientat spre
terapie cognitiv ă sau psihodinamic ă.
Psihoterapia în depresia unipolar ă
Deși medicamentele antidepresive ac ționează eficient asupra depresiei, ele
nu rezolv ă problemele care au cauzat depresia. Pilulele nu îmbun ătățesc situația de
cuplu, nu evit ă conflictele și nu rezolv ă problemele profesionale. Toate aceste
probleme trebuie rezolvate de persoana depresiv ă, care trebuie s ă-și dezvolte și să
utilizeze modalit ăți eficiente de copping, s ă-și activeze și să-și valorifice
resursele, pentru înfruntarea sau rezolvarea situa ției sau pentru a face fa ță
evenimentelor negative.
Scopul psihoterapiei este a cela de a ajuta persoana s ă gestioneze
circumstan țele negative de via ță sau vulnerabilitatea individual ă, care constituie un
risc de depresie.
Cele mai utilizate modalit ăți psihoterapeutice în depresie sunt: terapia
cognitivă și terapia psihodinamic ă. Terapia cognitiv ă își propune s ă acționeze în
sensul reducerii sau elimin ării simptomelor depresive, pe termen scurt, în timp ce
abordarea psihodinamic ă are în vedere, mai degrab ă, producerea unor schimb ări pe
termen lung, decât atenuarea depresiei. O variant ă scurtă a terapiei psihodinamice,
larg folosit ă în prezent pentru ameliorarea depr esiei, este terapia interpersonal ă,
care este focalizat ă mai degrab ă pe prezent, decât pe rela țiile din trecut
Terapia cognitiv ă
Terapia cognitiv ă și varianta sa mai complex ă, terapia cognitiv
comportamental ă, au în vedere reducerea simptomelor depresive și rezolvarea
155problemelor de via ță și a vulnerabilit ății personale, prin ac țiunea asupra gândurilor
negative și a erorilor cognitive și ajutând clientul s ă se angajeze în mai mare
măsură în activit ăți productive.
Beck sugereaz ă că o serie de gânduri discrete , negative, catastrofice,
referitoare la sine și la situațiile cu care se confrunt ă, revin periodic în mintea
pacientului, între ținând depresia. Terapia cognitiv ă ajută pacientul s ă identifice
aceste gânduri automate și nerealiste și să găsească alternative adaptative de
răspuns la circumstan țele negative de via ță. Învățând să înfrunte aceste gânduri,
pacientul devine mai capabil s ă-și rezolve problemele în mod constructiv.
Terapia cognitiv ă utilizeaz ă diferite tehnici pent ru a modifica gândurile
negative, înv ățând pacientul s ă diferențieze faptele de aprecierea lor subiectiv ă,
atât în cursul ședințelor de terapie cât, și în viața de toate zilele.
Terapeutul joac ă rolul unui expert, care face posibil ă regândirea problemelor
în alt mod. El trebuie s ă încurajeze independen ța și autonomia pacientului, atât în
raport cu ședințele de terapie cât și cu persoana terapeutului.
În cursul primelor ședințe de psihoterapie trebuie mai întâi clarificat ce se
înțelege prin gând automat, respectiv un gând sau o imagine mental ă, de care
subiectul nu este probabil con știent, decât dac ă se concentreaz ă asupra lui; el
funcționează în pofida subiectului, iar con ținutul său este cel mai adesea negativ.
Cel mai bun mod de a lua cuno ștință de acest monolog subcon știent este de a
închide ochii și de a se concentr a asupra gândurilor și imaginilor care îi vin în
minte. Dup ă mai multe repeti ții va fi posibil s ă se ajungă la o perfect ă înțelegere a
ceea ce este acest fenomen subtil. Se vor put ea pune în valoare ulterior tehnicile
destinate studiului și modificării gândurilor auto mate depresive.
Prezentăm mai jos o list ă cu cele mai frecvente gâ nduri automate întâlnite la
depresivi (Tabel 3)
Tabel 3 . Lista de gânduri automate (Cottraux, 1992, pg. 70)
Eu am mari dificult ăți
în a face fa ță lumii
Eu nu sunt bun
De ce eu nu reu șesc
nici odată ?
Nimeni nu m ă
înțelege
Eu renunț la ceilalți
Eu nu cred c ă pot
continua
Mi-ar place s ă fiu mai
bun decât sunt
Eu sunt atât de slab
(neputincios)
Viața mea nu se
desfășoară așa cum aș
dori
Sunt dezam ăgit de
mine însumi Nimic nu mai este
ca înainte
Nu pot suporta acest
lucru prea mult timp
Eu nu o s ă ajung
niciodată să inițiez
ceva (să demarez un
lucru)
Ce este r ău în mine
?
Eu îmi doresc s ă fiu
altfel
Eu nu pot s ă fac să
meargă lucrurile
bine
Eu mă detest
Eu sunt fără valoare
Eu îmi doresc s ă
dispar
Ceva nu merge în/la
mine Eu sunt un ghinionist
(n-am noroc)
Viața mea este o
încurcătură
Eu sunt un ratat
Eu nu o s ă ajung nici
odată acolo
Eu nu mai am nici o
speranță
Ceva trebuie
schimbat
Trebuie s ă văd ceea
ce este rău în mine
Viitorul meu este
lugubru
Nu merită osteneala
Nu reușesc să termin
lucrurile începute.
156In cazul emo țiilor penibile puternic resim țite (angoas ă, depresie, furie) se
completeaz ă o Fișă de evaluare a gândurilor automate. (Tabel 3 )
Tabel 3. Fișă de evaluare a gândurilor automate ( Ladouceur, Fontaine,
Cottraux, 1993, pg. 71)
Z i u a : O r a :
Situația Emo ția Gândurile automate
1. Descrie evenimentul
care a produs emo ția
penibilă
ex : în week-end singur 1. Precizeaz ă emoția :
furie, triste țe,
neliniște sau altceva
ex : tristețe, anxietate 1. Scrie gândurile
automate care au precedat, au acompaniat sau au urmat emo ția
ex : toată lumea, chiar și
copii mei m-au abandonat
2. Descrie firul ideilor, gândurilor, amintirilor sau reveriilor care- ți
produc emo ții penibile
ex : altă dată trăiam mai
bine 2. Evalueaz ă
intensitatea emo țiilor
(pe o scal ă de la 0 la 8)
ex : 7 2. Evalueaz ă-ți gradul de
convingere în ceea ce privește gândurile
automate (pe o scal ă de la
0 la 8) ex : 6
O astfel de fi șă de autoînregistrare poate fi utilizat ă, de asemenea,,în via ța
cotidiană. Pacientul consemneaz ă în fișă emoțiile puternice resim țite de fiecare
dată când apar. Fi șa poate fi studiat ă împreună cu terapeutul și poate fi considerat ă
ca o bază de discuție pentru a fixa temele fiec ărei ședințe. (Vezi fi șa de evaluare a
gândurilor automate)
După cum observ ăm, pacientul caut ă să stabileasc ă relații între situa ții,
emoții și gânduri automate. Pentru ca înregistrarea s ă aibă utilitate se noteaz ă
situația declan șatoare, emo ția resimțită și gândul automat asociat. Dup ă câteva
exerciții făcute împreun ă cu terapeutul, p acientul va nota și în afara ședințelor
momentele cînd este trist, anxios, apatic sau furios.
Această fișă este baza de lucru pe ntru evaluarea realist ă a gândurilor
automate și identificarea unor alternative ra ționale de r ăspuns, prin modificarea
gândurilor automate.
Terapeutul sugereaz ă examinarea dovezilor pro și contra acestor gânduri
negative. Îl ajut ă pe pacient s ă nu-și atribuie sistematic toate sentimentele de
culpabilitate de care se crede responsabil.
În unele cazuri grave, cu idei suicidare, pacientul se va confrunta cu
întrebările din monologul interior critic și va postula c ă doar ideea legat ă de
sinucidere reprezint ă singura solu ție pentru înl ăturarea sentimentului de
culpabilitate. Terapeutul trebuie s ă insiste asupra acestor gânduri și mai ales asupra
ideii de culpabilitate care st ă la baza lor.
157Ca instrument de lucru poate fi utilizat ă o fișă de modificare a gândurilor
automate (Tabel 4)
Tabel 4. Fi șă de modificare a gândurilor automate ( Cottraux,1992, pg. 73)
Z i u a : O r a :
Situație – emoție Gândurile automate Gândurile alternative
1. Descrie evenimentul
precis și firul ideii
producătoare de emo ții
penibile ex. Presta ția mea
profesional ă este
lamentabil ă; n-ar fi
trebuit să accept noul loc
de muncă 1. Scrieți gândurile
automate care au precedat, au acompaniat sau au urmat emo ția
ex : Sunt un incapabil 1. Gândurile opuse celor
automate. Acestea sunt gânduri pe care le vei judeca mai rațional.
ex : Ceilal ți mi-au acordat
încredere, eu pot s ă-mi
acord aceea și încredere.
Cine nu risc ă nimicn nu are
nimic.
2. Precizeaz ă emoția:
furie, triste țe sau
angoasă
ex : angoas ă
3. Evalueaz ă-ți
intensitatea emo țiilor
(pe o scal ă de la 0 la 8)
ex : 8 2. Evalueaz ă-ți gradul
de convingere a gândurilor automate (pe o scal ă de la 0 la
8) ex : 7 2. Evalueaz ă-ți gradul de
credibilitate a gândurilor opuse celor automate (pe o scală de la 0 la 8)
ex : 4 3. Reevalueaz ă-ți gradul de
convingere în privin ța
gândurilor automate dup ă
acest examen contradictoriu ex : 3
Una din tehnicile folosite, care s-a dovedit foarte eficient ă în elaborarea unor
alternative ra ționale de r ăspuns în fa ța unor circumstan țe de viață nefavorabile este
tehnica celor trei coloane. (Tabel 9). Aceast ă tehnică, care este administrat ă ca
temă pentru acas ă, devine un instrument pentru id entificarea gândurilor depresive,
pentru identificarea ipotezelor dezadaptative și pentru testarea unor alternative de
gândire și acțiune mai realiste.
Prin „dezautomatizarea” gâ ndurilor negative, clien ții depresivi devin mai
capabili s ă selecteze modalit ăți adaptative de via ță și să înțeleagă că depresia este
rezultatul modului în care ei interpreteaz ă faptele.
Trebuie evitat ă greșeala de a confrunta brutal p acientul cu erorile sale de
judecată. Altfel exist ă riscul ca el s ă pună la îndoial ă neutralitatea terapeutului.
Metoda socratic ă trebuie s ă fie preferat ă. Ea const ă printr-un joc progresiv de
întrebări și răspunsuri, care ajut ă la luarea la cuno ștință a caracterului depresiv al
gândirii pacientului și al principiilor ascunse care domin ă comportamentul s ău.
Terapeutul va dezvolta la pacient capac itatea de a gândi alternative pentru
gândurile sale automate, pent ru a le înlocui prin r ăspunsuri mai bune în raport cu
realitatea. (Tabel 5)
158Tabel 5. Alternative adaptative de gândire
Eveniment Gânduri automate
negative Alternative realiste de gândire
Prietenul meu nu
m-a sunat vineri
Nu mă mai iubește.
Mă va părăsi cu
siguranță
Care este eroarea? Nu pot să știu
ce este în mintea lui sau ce ne va rezerva viitorul.
Care sunt faptele? Nu m-a sunat.
Totuși el este un om foarte ocupat
la serviciu.
Aș putea s ă obțin mai multe
informații? Aș putea să discut cu
el și să-l întreb cum vede el
relația noastră în continuare.
Aș putea să văd lucrurile altfel?
A fost probabil foarte ocupat și
nu a putut suna. Chiar dac ă și-a
pierdut interesul, asta nu înseamnă că mă va părăsi. Poate
că mai putem îmbun ătăți
lucrurile.
Ce se va întâmpla dac ă este
adevă
rat? Chiar dac ă este
adevărat că nu mă mai iube ște și
mă va părăsi, cred c ă voi
supraviețui. Am fost
independent ă înainte de rela ția cu
el și chiar dac ă îmi va fi greu din
când în când, nu va fi imposibil
Pacienții depresivi tind s ă se blameze pe ei în șiși pentru tot ceea ce se
întâmplă rău cu ei sau în jurul lor. Tehnica cognitiv ă a redistribuirii blamului
propune pacientului o reev aluare a responsabilit ăților după standarde comune
tuturor oamenilor, inclusiv a celor non-depresivi. Problema nu const ă în a absolvi
pacientul de orice responsabi litate, ci de a-l face s ă înțeleagă co orice situa ție este
determinat ă de o multitudine de factori, care au o contribu ție bine determinat ă în
economia responsabilit ăților și nu doar „incompeten ța” sau este cauza situa ției.
Am prezentat mai pe larg diverse tehnici cognitive și cognitiv
comportamentale pentru a creea o impresie global ă asupra modalit ăților de
abordare a depresiei din perspe ctiva acestor psihoterapii, ce și-au demonstrat
eficiența în situații specifice.
Psihoterapia în cazul neajutor ării învățate
Odată ce este acceptat ă ipoteza c ă o posibil ă cauză a depresiei și respectiv a
neajutorării învățate este expecta ția pacientului c ă răspunsul s ău este ineficient în
controlul evenimentelor ce se vor produce, terapia încearc ă să modifice aceast ă
credință cu o alta, în baza c ăreia pacientul s ă se simtă eficient.
În acest context se sugereaz ă că dobândirea unor abilit ăți sociale și de
comportament asertiv pot fi eficiente pentru c ă contribuie la dezvoltarea
159sentimentului de autoeficien ță și la restructurarea stimei de sine. Se utilizeaz ă
predilect tehnici cognitiv comportament ale, pe larg prezentate anterior.
Unele studii insist ă pe tentativa de a schimba at ribuirile pesimiste cu altele
optimiste, înv ățând pacientul s ă atribuie cauze externe, instabile (temporare) și
specifice diferitelor evenim ente negative pe care le tr ăiește. Aceast ă tehnică
trebuie îns ă folosită cu pruden ța deoarece atribuirea extern ă a cauzelor unor
evenimente care presupun implicarea subiectului poate avea efecte negative în viitor. (Ex. pentru un student care pic ă la un examen pentru c ă nu a înv ățat
suficient este mai util ă o evaluare negativ ă a contribu ției sale decât o
deresponsabilizare, punând e șecul pe seama dificult ății subiectelor sau a
dispoziției profesorului). Ghidul funda mental în evaluarea eficien ței atribuirii
optimiste este costul general al situa ției. Dacă costul este mare în viitor (ex.
studentul va avea tendin ța să pună pe seama unor cauze externe și alte eșecuri
viitoare), atunci strategia optimist ă se dovede ște ineficient ă.
Terapia interpersonal ă
Terapia interpersonal ă, ce își are originile în tratamen tul psihanalitic al lui
Harry Stack Sullivan și Frieda Fromm-Reichman, este o terapie scurt
ă, focalizat ă
pe problemele interpersonale ale persoanei depresive.
Bazându-se pe principiile pshodinamice și utilizând tehnici psihodinamice,
cum ar fi discu ția, reflecția, interpretarea, suportul și încurajarea de c ătre terapeut,
terapia interpersonal ă încearcă să abordeze problemele rela ționale curente ale
pacientului, conflictele, dificult ățile de comunicare, rela țiile sociale și disfuncțiile
la nivelul familiei.
Terapia interpersonal ă abordeaz ă patru arii problematice: sup ărările,
înfruntarea, tranzi ția rolurilor și deficitul social.
Se urmărește dezvoltarea unor abilit ăți de comunicare, negociere și
asertivitate. Sunt încurajate expresiile emo ționale. Jocul de rol și simularea unor
situații de comunicare specifice s unt utilizate în abordarea aspectelor deficitare ale
funcționării sociale și a relațiilor interpersonale ale pacientului.
Terapia interpersonal ă este probabil eficient ă în prevenirea rec ăderilor și a
recurenței depresiei.
Tulburarea afectiv ă bipolară
Depresia și mania, în ciuda evidentei lor opozi ții sunt uneori asociate, astfel
că unii oameni experimenteaz ă ambele st ări. Vorbim atunci de tulburarea afectiv ă
bipolară, care anterior purta numele de psihoz ă maniaco-depresiv ă. Dispozi ția
individul penduleaz ă între depresie, euforie sau dispozi ție normal ă.
Severitatea tulbur ării poate evolua de la un nive l moderat (ciclotimia) la unul
ridicat (tulburarea bipolar ă).
Componenta depresiv ă a tulburării bipolare este aproximativ similar ă cu cea
din tulburarea unipolar ă, deși pot fi eviden țiate o serie de diferen țe. În primul rând,
depresia din tulburarea bipolar ă tinde să fie mai sever ă decât cea din tulburarea
unipolară. Apoi, ea prezint ă nu doar insomnie și apetit redus, ci și hipersomnie.
Poate fi eviden țiată o diferen ță semnificativ ă și în neurochimia celor dou ă forme
ale depresiei. Administrarea unor medicamen te antidepresive, foarte eficiente în
depresia unipolar ă, poate determina intrarea pacientului în puseu maniacal, în
tulburarea bipolar ă. Componenta maniacal ă va fi descris ă mai jos.
Episodul maniacal
Trăsăturile principale al e maniei sunt cre șterea dispozi ției și activității, ca și
ideile de autoimportan ță (grandoare).
Aspectul exterior este caracteristic. Îmbr ăcămintea reflect ă dispoziția prin
160culori strălucitoare și adesea stridente, neasortate. În cazuri mai severe pacientul
poate fi dezordonat, neângrijit, murdar
Simptomele maniei pot fi clasificate în 4 categorii: simptome afective și
dispoziționale, simptome cognitive, simptome motiva ționale și simptome fizice.
Simptomele afective
Dispoziția individului în stare maniacal ă este expansiv ă, manifestând atât
euforie , cât și iritabilitate . Unii pacien ți par veseli, bine dispu și și optimiști,
manifestând o veselie contagioas ă, în timp ce al ții sunt mai mult iritabili decât
euforici, iar iritabilitatea se poate transforma u șor în mânie. Faptul c ă, adesea,
iritabilitatea este simpto mul dominant i-a îndrept ățit pe unii speciali ști să considere
că mania nu este o stare în întregime opus ă depresiei, ci c ă în interiorul ei coexist ă
un puternic element depresiv. Dispozi ția variază pe parcursul zilei, dar nu cu
regularitatea tulbur ărilor depresive. Buna dispozi ție este întrerupt ă uneori de scurte
episoade depresive.
Simptomele cognitive .
Gândurile pacientului maniacal reflect ă dispoziția. Ideile expansive sunt
frecvente. Pacientul crede c ă opiniile sale sunt importante, ideile sale sunt
originale iar munca sa este de o remarcabil ă calitate. Pacientul maniacal are
convingerea nestr ămutată că totul este în puterile sale, care nu au limite. Uneori se
manifestă idei delirante de grandoare, în mod fires c pe teme expansive. Pacientul
se crede profet religios, sau crede c ă poate sfătui personalit ăți importante. Alteori
apar idei delirante de persecu ție pacientul crezând c ă ceilalți îi subapreciaz ă
calitatea. Sunt frecvente, de asem enea, ideile delirante de rela ție.
Adesea, ideile delirante sunt asociate cu halucinațiile, care, atunci când
apar, sunt concordante cu dispozi ția. Ele pot fi auditive – sub form ă de voci care
elogiază subiectul sau vizuale – cu con ținut religios.
Procesele cognitive sunt accelerate. Limbajul este adesea rapid și bogat.
Ideile se îmbulzesc în minte, într-o rapid ă succesiune. În tulbur ări severe apare
fuga de idei cu schimb ări atât de rapide, încât cursul gândirii este dificil de urm ărit
Simptome motiva ționale
Hiperactivitatea este persistent ă și poate duce la epuizare fizic ă. Pacienții
încep multe activit ăți, dar le las ă neterminate pe m ăsură ce altele le incit ă fantezia.
Unii sunt extravagan ți, cheltuind nes ăbuit. Alții iau decizii nes ăbuite de a- și părăsi
serviciul sau î și plaseaz ă banii în afaceri riscante. Activitatea sexual ă este
debordant ă. Activitatea maniacal ă a pacientului este gr eu de suportat de c ătre cei
din jur. Succesiunea rapid ă a gândurilor și comportamentelor maniacalului
deconcerteaz ă interlocutorul.
Simptome fizice
Somnul este adesea redus. Pacientul se treze ște devreme, sim țindu-se plin de
energie. Apetitul este crescut și hrana poate fi consumat ă cu lăcomie, neglijându-
se bunele maniere Totu și se ajunge la o sc ădere ponderal ă. Dorințele sexuale sunt
crescute și comportamentul poate fi dezinhibat.
Conștiința bolii este întotdeauna perturbat ă. Totuși, în general, pacien ții pot
exercita un oarecare control asupr a simptomelor pentru scurt timp.
Simptomele prezentate mai sus, sunt caracteristice episodului maniacal din
tulburarea bipolar ă. Ele au un grad ridicat de severitate
La nivel moderat de severitate se manifest ă episodul hipomaniacal , definit
de DSM IV13 ca o tulburare care dureaz ă cel puțin 4 zile, în care pacientul prezint ă
o dispozi ție expansiv ă și entuziast ă, neobișnuită și persistent ă, care asociaz ă cu
unul sau mai multe din urm ătoarele simptome:
o Stimă de sine crescut ă și sentimente de grandoare
o Implicare crescut ă în activitate sau agita ție psihomotorie
161o Implicare crescut ă în activit ăți plăcute, dar riscante, cu un poten țial
ridicat de risc și consecin țe dramatice.
Dispoziția individului este descris ă ca euforic ă, neobișnuit de vesel ă. Deși
dispoziția persoanei poate fi contagioas ă pentru anturaj, ea este recunoscut ă ca o
schimbare semnificativ ă față de modul obi șnuit de a fi al aces teia. Stima de sine
crescută se asociaz ă cu o încredere în sine deosebit ă, dar necritic ă și nerealist ă.
Alte simptome ce pot apare în episodul hipomaniacal sunt:
¾ Nevoia sc ăzută de somn, pe fondul unei energii crescute,
¾ Vorbire rapid ă și pe un ton ridicat, dificil de întrerupt. Fuga de idei nu
este prezent ă
¾ Glume, bancuri, calambururi, de bun ă calitate
¾ Distractibilitate, labilitate a aten ției, eviden țiate prin schimbarea rapid ă
a temei discursulu sau a activit ății
¾ Implicarea în activit ăți diferite, adesea productive și creative
¾ Sociabilitate crescut ă
¾ Activități impulsive, cump ărături exagerate, investi ții, conducere auto
în viteză
Totuși, simptomele ce apar în cadrul epis odului hipomaniacal sunt în general
coerente, nonbizare și nu conduc la inadecvarea social ă corespunz ătoare
episodului maniacal
Diagnosticul diferen țial al tulbur ării maniacale
• Tulburarea maniacal ă – schizofrenie . Diferențierea este foarte
dificilă, deoarece în tulburarea maniacal ă pot apare halucina ții auditive
și idei delirante, inclusiv unele caracteristice schizofreniei, ca de
exemplu ideile delirante de rela ție. Trăsătura distinctiv ă cea mai
important ă este aceea c ă, în manie aceste idei se schimb ă de obicei
repede în con ținut și rareori dureaz ă mai mult decât faza de
hiperactivitate. Când exist ă o mixtur ă de trăsături care apar țin celor 2
sindroame – rezult ă tulburare schizoafectiv ă (schizomaniac ă).
• Tulburările maniacale – tulbur ările cerebrale organice. O leziune
cerebrală organică trebuie întotdeauna luat ă în considera ție, mai ales la
pacienții vârstnici cu comportament expansiv și fără antecedente de
tulburări afective. Extrema dezinhibi ție socială (neglijarea oric ărei
reguli și convenții sociale, ex. urinatul în public) sugereaz ă patologia de
lob frontal. În concluzie, investiga ția neurologic ă este esen țială.
• Tulburarea maniacal ă – Comportamentul excitat datorit ă abuzului
de droguri depinde de antecedente. Este necesar un examen al urinei
pentru droguri, înainte de începerea tratamentului. St ările induse de
droguri sau induse medicamentos cedeaz ă rapid dup ă ce pacientul este
spitalizat.
Etiologia tulbur ărilor maniacale
Se consider ă în general c ă etiologia tulbur ări maniacale este predominant
endogenă
Factorii genetici evidențiază faptul că transmiterea ereditar ă a tulburării este
puternică.
Procesele neuro-reglatorii au fost incriminate, mai ales datorit ă ciclicității
dispoziției. Recent se consider ă ca tulburarea bipolar ă este rezultatul unei
disfuncții la nivelul sistemului facilitator al comportamentului, arie a creierului
reglată de dopamin ă. Segmentul sistemului dopaminergic, care moduleaz ă
procesele motiva ționale și comportamentul orientat spre scop, poate costitui
nucleul disfunc ției. La acest nivel reactivitatea emo țională și comportamental ă
poate fi blocat ă (depresie) sau poate fi în exces (manie)
162Factorii psihologici
Explicația inițială a psihanalizei, potrivit c ăreia depresia ar fi o furie
reorientat ă spre sine dup ă pierderea unei persoane drag i, iar mania ar fi o form ă de
apărare împotriva depresiei, nu mai este acceptat ă astăzi.
Evenimentele negative de via ță au fost considerate ca fiind implicate, atât în
etiologia depresiei unipolare, a tulbur ării bipolare ca și a maniei. De și nu pot fi
considerate drept cauze primare a tulbur ării bipolare, evenimentele stresante
influențează semnificativ timia individului. În mod paradoxal, evenimente de
viață, care în mod normal ar provoca triste țea (doliu, divor țul) pot fi decelate
uneori în etapele de via ță preliminare debutului unei tulbur ări bipolare.
Dificultățile în rela țiile de familie pot const itui atât factori predispozan ți și
precipitan ți, cât și consecin țe ale tulbur ărilor bipolare.
Evaluarea maniei are în vedere acelea și obiective ca și în evaluarea
depresiei
Diagnosticul implică o anamnez ă amănunțită a pacientului dar și obținerea
unor informa ții suplimentare de la apar ținători, pentru c ă pacientul poate s ă nu
recunoasc ă proporțiile comportamentului s ău anormal. Diagnosticul diferen țial
trebuie să fie foarte scrupulos.
Evaluarea severit ății simptomelor . Pacienții maniacali se pot controla la
interviuri și pot induce în eroare me dicul. – se vor cere rela ții necesare de la rude.
Se vor cerceta halucina țiile și ideile delirante
Se vor evalua resursele sociale și efectele asupra celorlal ți
Oportunitatea intern ării. Internarea este aproape întotdeauna
recomandabil ă, pentru a proteja pacientul de consecin țele propriului s ău
comportament (în general, în tulbur ări severe, pacientul se opune intern ării).
Tratamentul este predominant medicamentos. În puseu acut se
administreaz ă (exclusiv la indica ția și sub supravegherea medicului) un
antipsihotic (haloperidol sau clorpromazin ă). Când starea pacientului se
amelioreaz ă și este dispus s ă coopereze se poate începe Litiul.
Progresul poate fi judecat nu doar dup ă starea psihic ă și comportamentul
general, ci și după patternul de somn și după refacerea greut ății pierdute. Oricare
ar fi tratamentul ales se va acorda o aten ție deosebit ă apariției simptomelor
depresive. Tabloul clinic se poate schimba rapid în sensul unei tulbur ări depresive
marcate, când pacientul poate dezvolta idei suicidare.
Așa cum am precizat anterior, tulburarea bipolar ă presupune alternan ță
episoadelor depresive cu cele ma niacale. Ea trebuie monitorizat ă cu aten ție,
deoarece un episod maniacal poate fi urmat brusc și pe neașteptate (uneori de la o
zi la alta) de un puseu depresiv, cu toat ă p a l e t a s a d e s i m p t o m e și cu o activ ă
ideație sucidiar ă. Alternan ța bruscă poate surprinde nepreg ătite persoanele din
anturajul apropiat al pacientului.
Uneori ins ă, intensitatea simptomelor este moderat ă și atunci vorbim de o
tulburare ciclotimic ă
Ciclotimia este o manifestare de severitate moderat ă, care se caracterizeaz ă
prin alternan ța depresiei și hipomaniei sau a euforiei și depresiei.
Simptomele principale includ: vorbirea rapid ă sau accelerat ă, hiperactivitate
și o nevoie sc ăzută de somn. Dispozi ția depresiv ă și hipomaniacal ă poate apare
alternativ, poate fi intermitent ă sau poate fi separat ă prin intervale de dispozi ție
normală, care poate dura câteva luni.
Alte simptome includ:
• Creșterea energiei și productivit ății
• Comportament egocentrc (persoana d ă impresia c ă se gânde ște numai la
sine)
163• Creativitate crescut ă
• Comportament dezinhibat (d ar nu strident) în prezen ța altora
• Sexualitate crescut ă fără preocupări pentru consecin țe.
• Implicarea în activit ăți plăcute, cump ărături, investi ții riscante
• Activitate motorie excesiv ă și incapacitatea de a se odihni
• Glume, calambururi
• Exagerarea unor contribu ții anterioare
Tulburarea ciclotimic ă este o condi ție cronică, care debuteaz ă, de obicei, în
prima tinere țe. Este mai comun ă la femei și interfereaz ă într.-o oarecare m ăsură cu
funcționarea ocupa țională și socială
Test de autoevaluare
1. Descrieți și clasifica ți simptomele depresiei
2. Analizați diferențele dintre depresia u șoară, depresia moderat ă și depresia
severă
3. Identifica ți simptomele episodului depresiv major
4. Analiza diferen țelor între episodul depresiv major și tulburarea distimic ă
5. Formulați câte trei argumente majore de pe pozi ția principalelor concep ții
teoretice, cu privire la etiologia depresiei
6. Analizați cu atenție cazul prezentat mai jos:
„I.C., 30 de ani, controlor de trafic este însurat și are 3 copii. I.C. este o
persoană hipersensibil ă, care acuz ă faptul că în ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a început s ă aibă probleme
legate de activitatea sa profesional ă, care l-au f ăsut să se simtă incapabil de a
mai desfășura în continuare acest ă activitate și să se gândeasc ă la demisie.
I.C. îi poveste ște soției că este incapabil s ă se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii îi atrag aten ția că greșește, iar el a
ajuns la concluzia c ă nu este potrivit acolo. Din aceast ă cauză este mereu
agitat, nu poate s ă doaarmă și nu mai are poft ă de mâncare. So ția l-a sfătuit
să meargă la doctor, c ăruia I.C. i-a povestit c ă nu mai are pentru ce s ă
trăiască, că îi chinuie pe cei din jur și mai ales pe cei dragi, c ă nu mai resimte
nici o plăcere atunci când iese în ora ș, la restaurant s au la picnicuri cu so ția.
El recunoa ște că nu mai are interes pentru via ța sexuală și că nu se achit ă de
îndatoririle sale de so ț și de tată.
a) Identifica ți și clasifica ți simptomele prezenta la I.C.
b) Formulați întrebări care să clarifice simptomele și să completeze
tabloul clinic
c) Formulați întrebări care să contribuie la diagnosticul diferen țial
d) Formulați supoziția diagnostic ă
e) Identifica ți principalele gânduri automate
f) Identifica ți obiectivele unei interven ții psihoterapeutice.
g) Construiți un proiect de interven ție psihoterapeutic ă.
7. Analizați cu atenție următorul caz:
S.A, 37 ani, de profesie jurist ă la o firmă cu profil comercial, se prezint ă la
camera de gard ă, însoțită de mama ei. Femeia este fardat ă strident, buzele sunt
puternic conturate, p ărul este vopsit înt-un ro șcat portocaliu, unghiile de la mâini
și de la picioare sunt date cu o oj ă stacojie. Hainele sunt de bun ă calitate, dar
foarte stridente și relativ neasortate. Poart ă o bluză roșie de mătase transparent ă
și o fustă mov în carouri, foarte scurt ă și cu un model extravagant, care îi scoate
în evidență formele.
Înc ă înainte de a i se pune vreo întrebare de c ătre medicul de gard ă, S.A.
afirmă că acum este perfect s ănătoasă și chiar într-o form ă extraordinar ă, dar a
164venit la medic ca s ă-i facă pe plac mamei sale, care este b ătrână și vede peste tot
numai rău. Este adev ărat că, nu cu mult timp în urm ă, a traversat o perioad ă
foarte dificil ă, a fost deosebit de trist ă și nimic nu mai mergea cum trebuie, dar a
făcut tratament și acum depresia ei este doar o amintire. La întreb ările medicului
femeia răspunde cu o voce puternic ă, vorbește foarte repede și sare cu repeziciune
de la o idee la alta. Ea poveste ște că este deosebit de apreciat ă în firma sa, unde
este în momentul de fa ță un personaj indispensabil în tr-o afacere de export de
miliarde de lei, care ar e șua dacă ea nu s-ar duce la serviciu fie și o singur ă zi. De
altfel, afirm ă că firma ar fi intrat în faliment dac ă ea nu ar fi descoperit aceast ă
oportunitate și dacă nu o va valorifica. În ultimile zile nu a dormit decât 2 – 3 ore
pe noapte, pentru ca a trebuit s ă umble dup ă acte, mijloace de transport și alte
lucruri necesare firmei. În timp ce vorbe ște, gesticuleaz ă foarte larg, râde mereu
amuzată de orice întrebare a medicului și este cu u șurință distrasă de zgomotele și
mișcările din jurul s ău. În ceea ce poveste ște strecoar ă și câte o glum ă care îi face
pe ceilalți să zâmbeasc ă sau să râdă, ceea ce o face foarte fericit ă.
Mama sa încearc ă să intervină povestind c ă S.A. se afl ă în aceast ă stare de
surescitare de circa o sapt ămână și că este foarte îngrijorat ă deoarece fiica sa nu
mai doarme și nu mai manânc ă pretextând c ă nu are timp. În fiecare sear ă, după
ce se întoarce foarte târziu de la firm ă, își sună prietenii și îi invită în oraș, la
restaurant sau la discotec ă promițându-le c ă le face cinste. Într-una din zile s-a
întors acas ă spre diminea ță și i-a povestit mamei sale c ă a cunoscut la discotec ă
un tânăr, care s-a îndr ăgostit nebune ște de ea și cu care a avut o aventur ă
amoroasă, care i-a sporit foarte mult energia, a șa încât a hot ărât să facă sex în
fiecare noapte pentru a se revigora. Când mama a întrebat-o cum îl cheam ă pe
tânărul respectiv și cu ce se ocup ă SA nu a știut să răspundă, dar s-a infuriat
brusc și a aruncat pe podea o farfurie pe care o ținea în mân ă, spunând c ă acest
lucru nu este important și că mama sa nu este capabil ă să se bucure de fericirea
fiicei sale. De și are un salariu destul de bun, mama sa spune c ă în ultima s ăptamână
a cheltuit tot salariul pe invita țiile prietenilor și în plus și-a cumpărat câteva haine
foarte scumpe din banii pe care îi a vea la banc ă. Mama se pânge c ă nu se mai
poate înțelege cu fiica sa, deoarece aceasta vorbe ște într-una și nu ascult ă nimic
din ce i se vorbe ște.
Îngrijorarea mamei este cu atât mai mare cu cât cu numai o jum ătate de
an înainte fiica sa s-a aflat în concediu medical și a f
ăcut un tratament cu
antidepresive, deoarece afirma c ă nu este bun ă de nimic, nimeni nu are nevoie de
ea, nu are capacitatea s ă se adapteze la serviciu și și-ar dori foarte mult s ă moară
decât să mai trăiască o asemenea via ță inutilă. În aceea perioad ă refuza să se mai
îngrijeasc ă, umbla aproape toat ă ziua într-un halat de cas ă, nu se mai piept ăna și
uneori nici nu se mai sp ăla diminea ța spunând c ă nu va ie și nicăieri și oricum
nimeni nu se uit ă la ea. Plângea mereu și afirma c ă se simte complet inutil ă.
Deoarece firma se afla într-un oarecare impas financiar, S.A. considera c ă acesta
i se datoreaz ă în întregime și că datorită incompeten ței sale au fost pierdute o
serie de contracte importante.
a) Identifica ți simptomele specifice
b) Formulați supoziția diagnostic ă
8. Realiza ți o anamnez ă amănunțită unui pacient depresiv. Prezenta ți
simptomele. Evalua ți cauzele posibile, din perspec tiva diverselor teorii. Construi ți
un ghid de interviu clinic, pe ntru a putea preciza diagnosticul și a realiza
diagnosticul diferen țial
1659. Analiza ți diferențele între tulburarea bipolar ă și tulburarea ciclotimic ă
Bibliografie
1. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life , Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Cottraux J. (1992) – Les tharapies cognitives , Edition Retz, Paris
7. Holdevici I (1996) – Elemente de psihoterapie , Ed. All, Bucure ști
8. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) – Therapie
comportamentale et cognitive , Edition Masson, Paris
9.
10. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology , W.W. Norton Company, New York, pg. 57
11. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie , Ed. Medical ă București
12. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing , J.B.Lippincott Co mpany, Philadelphia
13. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihia trie pentru psihologi , Ed.
Infomedica, Bucure ști
REZUMAT
Capitol abordeaz ă paleta larg ă a tulburărilor dispozi ționale, detaliind ini țial tabloul
clinic al depresiei cu simptomele afective, cognitive, motiva ționale si biologice.
Un accent deosebit este pus pe explica ția etiologic ă cognitivist ă si pe terapia
cognitivă, care s-a dovedit deosebit de eficient ă în tratarea depresiei. Sunt
prezentate cu rol de exemplificare câte va tehnici ale terapiei cognitive.
Este apoi abordat puseul maniacal si este analizata ă tulburarea bipolar ă si alte
forme clinice ale tulburarilor dispozi ției
166
Unitatea de înv ățare 12.
SCHIZOFRENIA
Obiectivele cursului
La sfîrșitul secven ței de curs, studentul va fi capabil:
1. Să argumenteze concep țiile false privind schizofrenia
2. Să identifice și să descrie simptomele schizofreniei
3. Să diferen țieze simptomele pozitive și simptomele negative ale
schizofreniei
4. Să descrie subtipur ile schizofreniei
5. Să argumenteze rolul factorilor biologici în etiologia schizofreniei
6. Să argumenteze rolul factorilor psihosociali în etiologia schizofreniei
7. Să identifice mijloacele de interven ție psihoetrapeutic ă în ameliorarea
schizofreniei
8. Să identifice mijloacele de interven ție in vederea readapt ării și reinserției
sociale a pacientului schizofrenic
CUPRINS
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive și simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutic ă a schizofreniei
7. Mijloace de interven ție in vederea readapt ării și reinserției sociale a
pacientului schizofrenic
14 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 8 ore studiu pe suportul de curs
¾ 6 ore rezolvare sarcini de lucru
Schizofrenia este adesea considerat ă ca cea mai devastatoare dintre
suferințele mintale, prin efectele sale asupra vie ții pacientului, a familiei acestuia, a
prietenilor. Odat ă cu schizofrenia ajungem la aspectul ultim și cel mai dramatic al
prăbușirii psihologice.
Această tulburare ilustreaz ă cel mai pregnant un ansamblu de tras ături
denumite psihotice. Termenul „ psihotic ” a primit de-a lungul timpului diferite
definiții, dar nici una dintre el e nu a fost unanim acceptat ă. Cele mai limitative
definiții restrâng termenul de psi hotic la delir sau halucina ții, al căror caracter
patologic nu este recunoscut de pacient. Defini țiile mai largi includ, al ături de
halucinații și delir și alte simptome, a șa numite pozitive, precum vorbirea
dezorganizat ă, tulburări cantitative și calitative ale gândirii, emo ții dezorganizate
sau tulbur ări motorii.
Poate una din cele mai specifice tr ăsături ale tulbur ărilor psihotice o
constituie pierderea contactului cu realit atea. Pacientul schizofrenic tipic este o
persoană care a pierdut leg ătura cu un set de puncte de ancorare în mediul
înconjurător, care asigur ă fiecărui individ normal reperele morale, sociale și
comportamentale pentru o eficient ă adaptare.
Încercând s ă descifrăm procesele care determin ă acestă rupere de realitate
vom observa la schizofrenici foarte multe anormalit ăți. Acestea includ tulbur ări de
167percepție, gândire, limbaj și comportament, o destructurare a emo țiilor și trăirilor,
a profund ă alterare a func țiilor motrice, pierderea se nsului propriei persoane și
incapacitatea de a stabili și întreține relații cu alții, trăsături ce difer ă uneori
semnificativ de la un pacient la altul.
Această heterogenitate a manifest ărilor clinice face ca, în ciuda faptului ca
schizofrenia este discutat ă ca fiind o singur ă boală, diagnosticul acestei categorii s ă
includă o varietate de tulbur ări, având unele simptome similare. Deci, termenul de
schizofrenie desemneaz ă, mai degrab ă, un grup de tulbur ări cu cauze heterogene,
care includ pacien ți al căror tablou clinic, evolu ții și răspunsuri la tratament sunt
variate
Schizofrenia este o boal ă psihică caracterizat ă printr-o simptomatologie
variată, în care predomin ă fenomenul de disocia ție, așa cum sugereaz ă și etiologia
sa (schizo – rupere, scindare, disociere; phreno – minte), adic ă „scindarea min ții”.
Caracterul bizar, st rident al manifest ărilor schizofrenice a fost sursa a
numeroase mituri și prejudec ăți. Seligman inventariaz ă câteva dintre aceste
concepții eronate. În reprezentarea empiric ă a schizofreniei pacien ții cu aceast ă
tulburare sunt considera ți periculo și, imprevizibili, imposibil de în țeles și în afara
oricărui control. Aceast ă idee este mai degrab ă rezultatul ignoran ței și fricii
oamenilor, decât o expresie a na turii schizofreniei. Este adev ărat că există
posibilitatea ca un pacient care tr ăiește o experien ță halucinatorie sau delirant ă să
devină periculos pentru sine și pentru cei din jur, dar acest fapt nu poate fi
generalizat. Mul ți pacienți schizofrenici sunt, dimpotriv ă, extrem de docili,
ezitanți, rușinoși, închiși în lumea lor și nepăsători față de tot ce se întâmpl ă în jur.
O altă idee greșită provine de la etimologia term enului schizofrenie, care a
făcut ca aceast ă boală să fie asociat ă cu personalitatea multipl ă, întreținând
convingerea c ă una dintre fa țetele acestei personalit ăți este în mod funciar
agresivă, sadică, cu un poten țial ridicat de violen ță. Disocerea implicat ă în
termenul de schizofrenie, pr opus de Bleuler, se refer ă la faptul c ă procesele psihice
sunt rupte, disociate și nu la o scindare a personalit ății.
O a treia concep ție falsă are o not ă fatalistă. Se crede în mod curent c ă odată
ce o persoan ă a dezvoltat o schizofrenie, ea nu se va mai vindeca niciodat ă.
Practica clinic ă a infirmat aceast ă concepții. Marea majoritate a pacien ților cunosc
remisiuni de diverse grade, unii dintre ei cu o reintegrare total ă în viața socială,
profesional ă și în familie. Sunt cazuri în care pacientul tr ăiește un singur episod
schizofrenic în întrega sa via ță după care urmeaz ă o recuperare integral ă.
Scurt istoric
Înainte de 1880, între diversele tulbur ări psihice nu era realizat ă o
diferențiere clinic ă. Era acceptat faptul c ă unele tulbur ări sunt diferite de altele, dar
nu erau delimitate categorii de tulbur ări.
Carson (198, pg. 444) face referire la primul psihiatru care realizeaz ă o
descriere clinic ă a unui caz de schizofrenie și anume Benedict Morel. Acesta
relatează în 1860 cazul unui b ăiat de 13 ani, care era str ălucitor la înv ățătură în
școala sa, dar care și-a pierdut gradat interesul pentru studii, a devenit din ce în ce
mai retras, letargic și liniștit, dând impresa c ă a uitat tot ce a înv ățat. Băiatul
povestea frecvent c ă și-a omorât tat ăl. Morel s-a gândit c ă funcțiile intelectuale,
fizice și morale ale copilului s-au dete riorat ca urmare a unei degener ări a
creierului de origine ereditar ă, motiv pentru care a denumit acest ă tulburare
demență precoce , având în vedere și vârsta debutului (timpurie) și pentru a o
diferenția de demen ță, ce debuteaz ă la vârste mai înintate
Psihiatrul german Emil Kraepelin adopt ă termenul de demen ță precoce
pentru a desemna un grup de tulbur ări care păreau a avea drept tr ăsătură comună o
deteriorare a func țiilor mintale, cu debut timpuri u, cuprinzând tipul hebefrenic,
168catatonic și paranoid. Demen ța precoce era descris ă ca o evolu ție spre deteriorare
cronică și implica o serie de tr ăsături clinice ca halucina ții și delir. Krepelin a fost
convins c ă această tulburare era determinat ă de un dezechilibru chimic, produs de
o funcționare defectuoas ă a glandelor, care interfereaz ă într-un anumit fel cu
sistemul nervos.
De altfel, Emil Kraepelin este și primul psihiatru care elaboreaz ă un sistem
de clasificare pentru tulbur ările psihice severe, la rg acceptat la vremea sa.
Eugen Bleuler introduce în 1911, terme nul de schizofrenie, un termen mult
mai acceptabil pentru a desemna aceste tulbur ări, cu referire la etiologia sa,
deoarece Bleuler considera c ă schizofrenia este o alterare a gândirii, afectivit ății și
relațiilor cu lumea, care evolueaz ă când cronic, când în pusee, care poate s ă se
oprească sau poate s ă retrocedeze, dar nu permite niciodat ă o „restitu ție ad
integrum”. Ca și Krepelin, Bleuler considera c ă schizofrenia are o cauz ă biologică,
fiind determinat ă de o suferin ță a creierului.
Pe o pozi ție cu totul diferit ă s-a plasat Adolf Meyer, care, de și era
neuropatolog, a considerat c ă schizofrenia reflect ă o insuficien ță adaptativ ă și o
deteriorare a obi șnuințelor, care s-ar datora unei înv ățări inadecvate în primii ani
de viață.
Acești precursori au influen țat semnificativ concep țiile moderne asupra
schizofreniei, care sunt totu și destul de heterogene și relativ contradictorii.
Tabloul clinic al schizofreniei
Trăsăturile clinice ale schizofreniei reprezint ă un ansamblu de semne și
simptome caracteristice (pozitive sa u negative) care sunt prezente cel pu țin 6 luni.
Aceste semne și simptome se asociaz ă cu disfunc ții sociale și ocupaționale
marcante și cu o deteriorare semnificativ ă a nivelului an terior de func ționare al
individului (DSM IV, 1994).
Uneori tulburarea schizofrenic ă se dezvolt ă încet și insidios. Persoana î și
pierde treptat interesul pentru lumea din jur, r ăspunsurile emo ționale sunt
inadecvate, se cufund ă într-o visare cu ochii deschi și și reacționează adesea în
manieră inadecvat ă. Acest pattern de simptome se refer ă la procesul schizofreniei ,
care se dezvolt ă într-o anumit ă perioadă de timp și nu poate fi pus în leg ătură cu
factori stresori bine defini ți.
Schizofrenia se dezvolt ă, în acest caz, pe fondul unei personalit ăți
premorbide cu evidente tr ăsături schizoide sau schizoti pale. Persoana este lini ștită,
tăcută, pasivă, cu puțini prieteni în copil ărie, introvertit ă. Copiii sunt în general
obedienți. Adolescentul preschizofrenic are pu țini prieteni sau deloc, izolându-se și
neparticipând la activit ăți sociale. De și debutul bolii este adesea definit începând
cu diagnosticul sau prima sp italizare, simptome ale bolii apar adesea cu luni și ani
înainte. Persoana poate s ă înregistreze simptome somatice ca: dureri de cap,
migrene, dureri de spate și musculare, sl ăbiciune și probleme digestive.
Diagnosticul ini țial poate fi de indigestie sau tulburare somatic ă. Familia și
prietenii pot constata c ă persoana este schimbat ă, și are dificult ăți în integrarea
socială. În aceast ă primă perioadă, pacientul se poate sim ți anxios sau perplex și
poate dezvolta un interes pentru idei abstracte, filozofice, oculte sau religioase. DSM IV include în aceast ă stare: un comportament pa rticular, afecte anormale, un
limbaj neobi șnuit, idei bizare, experien țe perceptive str ăine ca fiind semne
prodromale.
Alteori debutul simptomelor schizofrenice este brusc și dramatic, fiind
marcat de o intens ă tulburare a proceselor emo ționale și de o stare de confuzie și
perplexitate. Acest patter n, adesea precedat de ac țiunea unor factori stresori
precipitan ți, se refer
ă la schizofrenia reactiv ă, denumit ă și acută.
Debutul poate fi abrupt sau insidios, da r majoritatea indivizilor prezint ă o
169fază prodromal ă manifestat ă prin dezvoltarea gradual ă a unei mari varet ăți de
simptome, ceea ce surprinde pe cei din familie, care consider ă, de obicei, c ă
persoana trece printr-o faz ă mai dificil ă. Vârsta de debut se plaseaz ă, de obicei,
între adolescen ța târzie și 30 – 40 de ani, vârsta debutului fiind adesea corelat ă cu
tipul de schizofrenie. Pacien ții cu un debut timpuriu sunt mai adesea b ărbați,
prezintă o fază prodromal ă mai ampl ă, anomalii cerebrale mai marcate, cu semne
și simptome negative mai proeminente, tulbur ări cognitive mai evidente și un
prognostic mai r ău). Pacien ții cu un debut mai târziu sunt mai adesea femei,
prezintă anomalii cerebrale și tulburări cognitive mai slabe și au un prognostic mai
bun. La vârste mici se manifest ă în special schizofrenia hebefrenic ă, în timp ce la
vârste mature se dezvolt ă în special schizofrenia paranoid ă.
Modalități de debut sunt foarte diferite:
¾ Debutul prin idei delirante este cel mai u șor de constatat datorit ă
apariței și afirmării unor idei neconforme cu realitatea, cu un caracter
bizar, absurd;
¾ Debutul somatic poate lua aspectul unei astenii, cu dureri de cap,
disconfort fizic, pentru ca apoi s ă apară halucina țiile si tulbur ările de
gândire, aproape pe nea șteptate;
¾ Debutulul dismorfofobic (t eama de schimbare fizic ă) are la baz ă o
impresie, ce poate deveni convingere, asupra schimb ării fizice;
¾ Debutul prin tulbur ări de comportament const ă în faptul c ă cel în cauz ă
își schimbă modul de via ță (hebefrenicul devine frivol; catatonicul –
închis, rezervat);
¾ Debutul prin acte medico -legale sau judiciare;
Simptomele caracteristice ale schizo freniei pot fi clasificate în dou ă
categorii: simptome pozitive și simptome negative .
Simptomele pozitive constau în excesul sau distorsiunea unor func ții
normale, în timp ce simptomele negative exprimă o diminuare sau o sl ăbire a
funcționării normale.
Simptomele pozitive includ: delirul (distorsiunea sau exagerarea gândirii inferen țiale),
halucinațiile,
vorbirea dezorganizat ă,
răspunsurile emo ționale dezorganizate sau paradoxale,
comportamentul dezorganizat sau catatonic,
agitația psihomotorie.
Aceste simptome se pot desf ășura pe dou ă dimensiuni, fiind asociate cu
mecanisme neuronale distincte și cu corela ții clinice diferite. (DSM IV)
• dimensiunea psihotic ă (halucina ții și delir)
• dimensiunea dezorganiz ării (vorbire dezorganizat ă și
comportament dezorganizat)
Simptomele negative includ:
• restrângerea formelor de manifestare și a intensit ății afectelor
• scăderea fluen ței și productivit ății gândirii
• scăderea inițiativelor și a comportamentelor orientate spre scop
Sindromul acut
Aspect exterior și comportament
Deși de o variabilitate extrem ă, aspectul exterior este caracteristic. Mul ți
pacienți par stângaci în compor tamentul social, preocupa ți și retrași sau bizari.
Unii pacien ți zâmbesc sau râd în permanen ță, fără motiv, în timp ce al ții par
permanent perplec și. Unii sunt agita ți și zgomoto și, alții evită compania, petrecând
170mult timp singuri în camer ă, nemișcați, aparent preocupa ți de propriile lor gânduri.
Halucina țiile pot apare la nivelul oric ărei modalit ăți senzoriale, dar
halucinațiile auditive sunt cele mai specifice.
Halucinațiile auditive pot lua aspectele unor zgomote, muzic ă, cuvinte
disparate, fraze sau conversa ții. Cel mai adesea ele sunt experimentate ca voci,
familiare sau nefamiliare, care sunt per cepute distinct de propriile gânduri ale
pacientului. Con ținutul poate fi variabil, dar cel mai frecvent el este peiorativ sau
amenințător. Atitudinea bolnavului poate varia fa ță de ele între 2 extreme: nelini ște
și participare afectiv ă maximă sau indiferen ță și delăsare totală.
Unii pacien ți își aud propriile gânduri rostite tare și cu claritate fie în
momentul când le gândesc (sonori zarea gândirii), fie imediat dup ă aceea (ecoul
gândirii).
Unele voci par s ă dea comenzi pacientului, altele discut ă d e s p r e e l l a
persoana a III-a sau îi comenteaz ă acțiunile. Aceste halucina ții sunt în mod
particular caracteristice schizofreniei.
Halucinațiile corporale (cenestezice sau kinestezice) au o mare semnifica ție,
mai ales când sunt tr ăite ca fiind provocate din afar ă (senzațiile halucinatorii din
abdomen sunt tr ăite ca rezultat al unei rela ții sexuale cu un persecutor, un șarpe în
organism etc.)
Halucinațiile vizuale sunt mai pu țin frecvente și se manifest ă mai ales sub
forma de pseudohalucina ții, ca și cele gustative, olfactive sau tactile.
Dar tulbur ările perceptive pot fi mai ample și mai nespecifice. Adesea
pacientul acuz ă faptul că este cople șit de cantitatea mare de informa ții senzoriale,
pe care nu le mai poate ține sub control. Relat ările pacien ților asupra acestui aspect
sunt relevante: „ Nervii mei par foarte sensib ili, … obiectele par prea
strălucitoare,… zgomotele par prea tari, … emo țiile mele sunt atât de intense, …
lucrurile par vii și vin spre mine ca o rev ărsare de ape dinspre un st ăvilar spart ”
(Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 451)
Tulburările de gândire
Pacienții schizofrenici au ades ea gânduri idiosincretice și asociații care
alterează conexiunile sau rela țiile logice între idei. Aceasta poate fi constatat ă în
gândirea lipsit ă de logic ă sau gândirea al ături de subiect . Persoana e șuează în
tentativa de a da sens mesajului, de și acest eșec nu poate fi atribuit unui deficit
intelectual, unei lipse de educa ție sau unei depriv ări culturale. Deraierea gândirii
sau slăbirea asocia țiilor sunt adesea cauzele acestui e șec. Frecvent ă și relativ
caracteristic ă schizofreniei pare s ă fie incoerența (ideativă sau sintactic ă). În cele
mai severe forme coeren ța gândirii se pierde astfel încât ideile sunt amestecate,
ajungând pân ă la salata de cuvinte sau verbigera ție. Unii pacien ți au o gândire
concretă, datorită dificultății de a opera cu idei abstracte. Tulbur ările fluxului
gândirii includ presiunea gândurilor , sărăcia acestora și blocajul gândirii .
Tulburările de limbaj și comunicare
Limbajul reflect ă tulburările de gândire subiacente. Descrise pentru prima
oară de Bleuler, care le denumea tulbur ări ale gândirii formale, tulbur ările de
comunicare (ca expresie a gândirii) sunt , de obicei, considerate drept primul
indicator al tulbur ării schizofrenice.
Pacienții par a utiliza cuvinte ce pot fi recunoscute, dar modul de combinare
a lor în propozi ții și fraze este profund alterat, ca ef ect al disocierii gândirii, astfel
încât se produc fenomene de dispersie sau disociere semantic ă, care anuleaz ă
sensul mesajului. Unii pacien ți folosesc cuvinte obi șnuite cu sensuri neobi șnuite
(paralogisme), iar al ții inventeaz ă cuvinte noi (neologisme), de unde rezult ă
ermetismul gândirii schizofrenice.
Pacientul poate s ări de la un subiect la altul (deraierea, sl ăbirea asocia ților),
171răspunsurile la întreb ări pot fi superficial legate sau f ără legătură cu întrebarea
(tangențialitate), vorbirea poate fi atât de dezorganizat ă, încât devine uneori
necomprehensibil ă (salata de cuvinte).
În desfășurarea gândirii pot apare persever ări și stereotipii verbale.
Ideile delirante sunt credin țe false, care deriv ă de cele mai multe ori din
interpretarea eronat ă a percep țiilor sau experien țelor trăite. Ele sunt rezistente în
față oricărui argument și sunt sus ținute în ciuda unor evidente situa ții reale, care ar
trebui să fie suficiente pentru a le contracara. Delirurile î și pot avea originea în a șa
numita dispozi ție delirant ă – o stare difuz ă, vagă, fără un contur ideativ precis,
trăirea unei schimb ări care plute ște în aer ,,ceva se întâmpl ă, dar nu știu ce’’.
Conținutul lor poate include o varietate de teme (persecutorii, de rela ție, de
grandoare, religioase, somatice) . Ideile delirante de persecu ție sunt cele mai
comune, pacientul considerându-se urm ărit, amenin țat cu moartea, cu un r ău ce i
se poate face sau cu ridiculizarea.
Mai puțin frecvente, dar cu valoare diagnostic ă mai mare, sunt ideile
delirante de rela ție, de control și cele de posedare a gândirii, ca și cele de inducere
sau de sustragere a gândirii.
Un sens confuz ale propriei persoane
Persoanele schizofrenice pot fi confuze în ceea ce prive ște propria identitate,
până la pierderea sensului subiectiv al pr opriului Eu. Uneori apar idei delirante
privind o nou ă identitate pe care și-o asumă. Alteori persoana pare perplex ă în
raport cu anumite aspecte ale prop riului corp sau cu cu schimb ări dramatice pe
care le acuz ă, inclusiv cu schimbarea de sex, sau cu o dicifil ă diferențiere între ei și
restul lumii. Pe acest fond pot apare în anumite situa ții:
Derealizarea – impresia de schimbare a realit ății fizice, care se constat ă
prin expresia de perplexitate a pacientului. Se manifest ă mai ales la
debut.
Depersonalizarea – impresia de sc himbare a propriei persoane, tr ăită mai
ales în plan psihic.
Aceste 2 simptome sunt frecvente chiar și atunci când halucina țiile și ideile
delirante lipsesc.
Retragerea într-o lume intern ă
Contactul cu lumea extern ă este, prin defini ție, pierdut în tulbur ările
schizofrenice. În cazuri extreme, retragerea din lumea extern ă pare deliberat ă și
implică o totală dezangajare fa ță de mediu. Aceast ă retragere din lumea extern ă
poate fi acompaniat ă de elaborarea unei lumi interne, în care persoana dezvolt ă
idei ilogice și fantastice, inclu zând crearea unor fiin țe stranii, care interac ționează
cu pacientul în di verse moduri. Inc ă din timpul lui Bleuler acest proces era
recunoscut sub denumirea de autism .
Anomaliile dispozi ției
Sindromul schizofrenic include, ca o component ă principal ă, o evident ă
destructurare a r ăspunsurilor emo ționale, care sunt, fie inadecvate situa ției (ex.
pacientul râde când vorbe ște despre doliu), fie extrem de palide în raport cu
situația (anhedonie), manifestându- se ca o tocire a afectivit ății, o aplatizare
afectivă, o marcat ă și persistent ă indiferen ță emoțională și o diminuare a
răspunsului emo țional, fie paradoxale în raport cu situa ția sau persoana
(inversiunea afectiv ă). Se înregistreaz ă, de asemenea, anomalii persistente ale
dispoziției, anxietate, depresie, iritabilitate, euforie.
Comportamentul dezorganizat
Comportamentul dezorgan izat care se manifest ă în schizofrenie poate varia
între o hiperactivitate excitat ă și o marcat ă descreștere a oric ăror mișcări, până la
anularea comportamentului motor.
172Tulburările motorii sunt adesea numite catatonice. În trecut se admitea un
sindrom catatonic de sine st ătător, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate.
Stuporul și agitația sunt cele mai frapante simptome motorii. În stupor
pacientul este imobil, mut, nu comunic ă în nici un fel, de și este pe deplin con știent.
Stuporul se poate transforma brusc în tr-o activitate motorie necontrolat ă și agitație
psihomotorie, caracteristic ă raptusului schizofrenic.
Flexibilitatea ceroas ă este o tulburare a tonusului muscular, în care pacientul
permite s ă i se impun ă o poziție neconfortabil ă, pe care o men ține mai mult timp.
Unii pacien ți adoptă singuri pozi ții ciudate și neconfortabile, unele pozi ții având o
semnifica ție simbolic ă (ex. crucificarea sau perna psihic ă -culcat cu capul ridicat).
Tulburări de mișcare pot lua diferite forme:
stereotipia este o mi șcare repetat ă, care nu pare s ă aibă un scop; poate fi
repetată regulat (ex. leg ănat față – spate)
manierismul – o mișcare normal direc ționată ca scop, care pare s ă aibă o
semnifica ție socială, dar bizar ă prețioasă și ruptă de context – ex. salutul
militar repetat
ambitendin ța este o form ă specială a ambivalen ței, în care pacientul
începe o mi șcare, dar înainte de a o finaliza începe mi șcarea opus ă
(tendința de a apuca un obiect niciodat ă nu este finalizat ă).
Tulburările motorii pot include de asemenea rigiditate postural ă, manierisme
ritualice, mutism și diverse grimase bizare. Sunt asociate, fie cu o variabilitate
mimică exagerată, fie cu o reducere semnificativ ă a expresivit ății.
Orientarea și atenția
Orientarea este relativ normal ă. Perturbarea aten ției este frecvent ă (afectând
concentrarea) și poate determina dificult ăți de evocare, de și memoria nu este
afectată.
Conștiința bolii este de obicei absent ă, pacienții nu se consider ă bolnavi, ci
cred că trăirile lor sunt rezultatul ac țiunii răuvoitoare ale altor oameni.
Sindromul cronic
Sindromul cronic se caracterizeaz ă prin tulburarea gândirii și prin simptome
negative constând în:
scăderea activit ății
lipsa inițiativei
izolare social ă și apatie.
Trăsătura cea mai izbitoare este voința scăzută, constând într-o lips ă de
impuls și inițiativă. Activitatea orientat ă spre scop este practic întrerupt ă.
Disfuncția afecteaz ă adesea chiar și aria comportamentului rutinier cotidian, cum
ar fi munca, rela țiile sociale și auto-îngrijirea. Retras în sine, pacientul poate fi
inactiv lungi perioade de timp sau se poate angaja într-o activitate f ără scop. Evit ă
contactele sociale. Un num ăr mic de pacien ți își neglijeaz ă chiar și nevoile
alimentare, ajungând pân ă la incontinen ță.
Afectivitatea este în general tocit ă, cu răspunsuri emo ționale neadecvate.
Fața pacientului pare adesea imobil ă, fără semne discernabile ale unor posibile
emoții. Vocea este monoton ă, fără rezonan țe emoționale. Aceast ă aparentă
inabilitate a schizofrenicului de a- și exprima emo țiile nu trebuie considerat ă totuși
ca absența oricărei experien țe emoționale. Ea se aseam ănă foarte mult cu reac ția
unei persoane normale în contextul unei situa ții nefamiliare, fiind marcat ă de
perplexitate și blocaj.
Limbajul este anormal, semn al tulbur ării de gândire caracteristice
sindromului acut. Se înregistreaz ă adesea o semnificativ ă descreștere a
173comportamentului comunica țional, pân ă la alogie. Pacientul poate r ăspunde la
întrebări cu un singur cu vânt sau poate s ă facă pauze foarte mari între cuvinte, ceea
ce anuleaz ă semnifica ția mesajului.
Halucina țiile sunt frecvente, ca și în sindromul acut.
Delirurile sunt adesea sistematizat. Idei le delirante pot fi sus ținute cu un
redus răspuns emo țional (nep ăsare). Delirurile pot fi ,,incapsulate’’ fa ță de restul
convingerilor (ex. pacientul poate delira pe tema r ăspunsurilor sale sexuale, dar
celelalte convingeri pot fi normale).
Comportamentul social se deterioreaz ă. Unii pacien ți stocheaz ă obiecte,
ajungând la dezordine și murdărie. Alții ignoră convențiile sociale (vorbesc
necenzurat, strig ă obscenități în public).
Orientarea este normal ă; atenția și concentrarea sunt sl abe; memoria nu este
în general afectat ă.
Conștiința bolii este alterat ă.
În general simptomele ambelo r sindroame sunt variabile.
Factorii care modific ă trăsăturile clinice
Stimularea social ă are un efect considerabil asupra tabloului clinic, în
sensul că substimularea amplific ă „simptomele negative”, în timp ce
suprastimularea precipit ă simptomele „pozitive”.
Mediul social poate influen ța conținutul unor simptome , mai ales ideile
delirante. (ex. ideile delirante religioase sunt mai pu țin frecvente ast ăzi,
decât acum un secol)
Vârsta influențează trăsăturile clinice ale schizofreniei. La adolescen ți și
tineri trăsăturile clinice includ tulbur ări de gândire, perturb ări ale
dispoziției și dezorganizarea comporta mentului, în timp ce, odat ă cu
vârsta simptomatologia paranoid ă devine mai frecvent ă.
Inteligența scăzută influențează aspectele clinice, tabloul clinic fiind mai
puțin complex.
Diferențe în practica diagnosticului
Schizofrenia are foarte multe forme par ticulare, care au anumite aspecte în
comun. Bleuer clasifica simptomele schizo freniei în simptome primare (cei patru
A) și simptome secundare.
¾ Simptome primare – grupul celor 4 A – sunt:
Tulburări asociative
Tulburări ale afectivit ății (ale dispozi ției)
Autismul (retragerea din realitate, ermetismul gândirii)
Ambivalen ța
¾ Simptoame secundare sunt:
Idei delirante (mai pu țin sistematizate decât în paranoia)
Iluziile (percep ții false, dar cu obiect)
Halucinațiile
¾ Alte simptome (ocazionale):
Slăbirea stimei de sine și a identit ății de sine
Iritabilitate și lipsă de interes pentru activit ățile cotidiene
Reacții inadecvate fa ță de mediu, exprimate prin izolare și modificarea
(afectarea) comportame ntului psiho-motor
Alternanța dispozi țiilor (care sunt dispropor ționate față de evenimentele
declanșatoare)
Acuze somatice
Tulburări ale apetitului
174În jurul anilor 60 existau mari divergen țe în ceea ce privea diagnosticul între
Europa și America. Pentru unificarea criteriil or de diagnostic în schizofrenie,
clinicienii trebuie s ă cadă de acord în privin ța simptomelor care delimiteaz ă
sindromul. Cu cât este mai îngust ă gama de simptome considerate diagnostice
pentru schizofrenie, cu atât diagnosticul este mai sigur.
Un exemplu de delimitare a gamei de simptome, cu valoare istoric ă, îl
constituie simptomele de rangul I ale lui Schneider, care cuprindeau:
sonorizarea gândirii
halucinații la persoana a III-a, sub form ă de comentarii sau somatice.
furtul sau inser ția gândurilor
transmiterea gândurilor
percepția delirant ă
sentimente sau ac țiuni trăite ca fiind impuse din afar ă.
Criterii diagnostice pentru schizofrenie în DSM IV și ICD 10
DSM IV (1994, pg. 285‐286) , identifică următoarele simptome psihotice,
caracteristice fazei active:
A. Simptome caracteristice, durând cel puțin o lună; două sau mai multe din
următoarele:
idei delirante
halucinații evidente
vorbire dezorganizat ă (incoeren ță sau marcată slăbire a asociațiilor)
comportament puternic dezorganizat sau catatonic
simptome negative (afectivitate plată sau total inadecvat ă, alogie,
scăderea inițiativei).
Un singur criteriu A este suficient, dacă delirurile sunt bizare sau
halucinațiile constau în voci ce comenteaz ă comportamentul sau gândurile
pacientului sau în două sau mai multe voci care converseaz ă între ele.
B. Disfuncții social / ocupaționale, în mai multe arii de funcționare cum ar fi
munca, relații interpersonale, comportament de autpîngrijire, pentru o
semnificativ ă durată de timp de la debutul tulburării
C. Durată: simptomele tulburării persistă cel puțin 6 luni, incluzând cel puțin
o lună cu simptome din criteriul A
D. Sunt excluse tulburări schizoafective sau de dispoziție
E. Sunt excluse tulburări datorate efectelor unor substanțe (droguri,
medicamente) sau a unei condiții medicale
F. Dacă există în antecedente o tulburare autistică sau altă tulburare de
dezvoltare, diagnosticul de schizofrenie poate fi pus dacă delirul și halucinațiile
sunt prezente cel puțin o lună
ICD 10 (1998, pg. 106 – 107) identifică următoarele simptome psihotice,
caracteristice fazei active:
a. ecoul gândirii, inserția sau furtul gândirii,
b. ideile delirante de control, influența sau pasivitate, clar referitoare la
mișcările corpului sau ale membrelor sau la gânduri, acțiuni sau sentimente
specifice; percepția delirantă,
c. halucinații auditive, făcând un comentariu continuu despre
comportamentul subiectului sau conversând între ele sau alte tipuri de halucinații
venind dintr‐o anumită parte a corpului,
d. ideile delirante persistente, cu orice conținut, care sunt cultural
175inadecvate și complet imposibile,
e. halucinații persistente de orice tip, când sunt însoțite, fie de idei delirante
temporare, fără un conținut afectiv clar, fie de dei de supraevaluare persistente
sau halucinații care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni, succesiv
f. întreruperi sau interpolări în fluxul gândirii, din care rezultă incoerență,
vorbire irelevantă sau neologisme
g. comportament catatonic, cum ar fi: excitația, postură catatonic ă,
flexibilitate ceroasă; negativism, mutism, stupor,
h. simptome negative, cum ar fi o marcată apatie, tocirea sau incongruen ța
răspunsurilor emoționale, sărăcia limbajului. (de obicei au ca rezultat retragerea
socială și scăderea performan ței sociale)
i. o modificare semnificativ ă și intensă în calitatea globală a unor aspecte
ale comportamentului, ce se menifestă prin lipsă de interes, de finalitate,
inutilitate, atitudine de tip auto‐repliere și retragere socială.
Subtipuri ale schizofreniei
Varietatea simptomelor și evoluției schizofreniei a c ondus la identificarea
unor subtipuri ale acesteia. Ini țial, Kraepelin a propus trei subtipuri ale
schizofreniei: hebefrenic ă (dezorganizat ă), paranoid ă și catatonic ă, sutipuri care au
trecut proba timpului. Bleuler a ad ăugat schizofrenia nediferen țiată. DSM IV și
ICD10 includ și tipul rezidual.
1. Schizofrenia dezorganizat ă (hebefrenic ă)
Schizofrenia dezorganizat ă sau hebefrenia este forma cea mai grav ă de
schizofrenie, cu prognostic prost. Comparativ cu alte tipuri de schizofrenie,
schizofrenia dezorganizat ă (hebefrenia) are un debut în general timpuriu – înainte
de 25 ani – și reprezint ă o severă dezintegrare a personalit ății. Debutul este
precedat de o perioad ă de însingurare și o preocupare excesiv ă pentru anumite idei
religioase sau obscur filosofice. În timp ce persoanele de aceea și vârstă sunt
implicate în activit ăți școlare și cotidiene, pacientul de vine din ce în ce mai
însingurat, se retrage din anturaj, preocupat de fantezii, uneori rebel fa ță de
convențiile sociale.
După debut, tulburarea se caracterizeaz ă printr-o marcat ă regresie la
comportamente primitive, dezinhibate și dezorganizate (datorate dificult ăților de
trecere de la adolescen ță la tinerețe).
Pacienții sunt de regul ă activi, dar într-o manier ă neconstructiv ă și relativ
fără scop. Se mi șcă mult, vorbesc mult și tare, sunt logoreici și incoeren ți, uneori
până la salata de cuvinte. Sub aspect afectiv devin indiferen ți sau infantili.
Răspunsurile emo ționale sunt inadecvate, marcate de expansivitate și frivolitate și
adesea izbucnesc în râs f ără un motiv aparent, fiind frecvente strâmb ăturile și
rânjetele incongruente. Impresia pe care o creeaz ă este stranie. Pacientul este
euforic, dar spre deosebire de bolnavul maniacal, care antreneaz ă interlocutorii,
schizofrenul nu reu șește să creeze contagiune afectiv ă. Comportamentul lor ar fi
cel mai bine descris ca n ătâng și stupid.
Tulburările de gândire sunt pronun țate și contactul cu realitatea este extrem
de slab. Vorbirea devine incoerent ă și poate include multe cuvinte inventate,
cuvinte stâlcite în manier ă infantilă (asemenea vorbirii copilului mic), verbigera ții
și onomatomanii, sl ăbirea asocia țiilor și deraierea.
Halucinațiile sunt frecvente, în gene ral auditive, voci, care acuz ă pacientul
de practici imorale sau vorbesc despre el la persoana a III a.
Delirul este nesistematizat, lipsit de o tem ă constant ă. Ideile delirante pot
176avea, de obicei, con ținut sexual, religios, hipocondri ac sau persecutor, dar ele sunt
fluctuante, instabile, afirmate f ără a fi susținute.
Aspectul personal și comportamentul social sunt alterate: ignor ă
convenien țele, este lipsit de pudoare.
Diagnosticul diferen țial se face cu mania și tumorile de lob frontal (moria).
2. Schizofrenia catatonic ă
Schizofrenie catatonic ă se diferen țiază de celelalte tipuri de schizofrenie
printr-o predominan ță a tulburărilor motorii, care pot lua aspecte foarte diferite de
la rigiditate, stupor, in activitate motorie, pân ă la excitație și activitate excesiv ă.
Tulburarea debuteaz ă prin izolare, accentuare a introversiei, reducere a
comunicării și a mobilit ății.
Alte manifest ări clinice includ:
– mersul rigid, mimica rigid ă, imobilă, stereotipii, manierisme și
flexibilitate ceroas ă;
– posturi anormale, asumate voluntar și menținute perioade lungi de timp;
uneori pozi țiile au semnifica ții simbolice (ex. crucificarea);
– sugestibilitate – bolnavul r ăspunde automat comenzilor;
– ecopraxie, ecolalie și ecomimie (repetarea gesturilor, vorbirii și mimicii
interlocutorului);
– negativismul alimentar pasiv și activ;
– mutismul este de asemenea o tr ăsătură caracteristic ă;
– stupor catatonic și izolare de mediu; totu și, deși pacientul pare rupt de
mediu, el este totu și în contact cu mediul și conștient de tot ce se
întâmplă, astfel încât, la ie șirea din acest ă stare el poate relata foarte
detaliat ce i s-a întâmplat în aceast ă perioadă;
– excitația catatonic ă sau raptusul catatonic; pe timpul stuporului sau
excitației catatonice pacien ții trebuie supraveghea ți, deoarece pot
produce v ătămări celorlal ți sau lor în șiși..
În general se consider ă că principala caracteristic ă a acestui tip este o
perturbare psihomotorie marcat ă, care poate presupune stupor, negativism,
rigiditate, excita ție. Uneori exist ă alternante rapide între stupoare și excitație. Este
necesară o îngrijire medical ă deosebit ă din cauza malnutri ției, istovirii sau
autovătămării. De asemenea, bolnavii pot s ă refuze activ tratamentul pentru alte
boli.
3. Schizofrenia paranoid ă
Tulburarea are un debut mai tardiv, cam în al 3-lea deceniu de via ță.
Schizofrenia paranoid ă este o tulburare de durat ă a cărei caracteristic ă principal ă
este prezen ța halucina țiilor și delirului în tabloul clin ic (idei delirante de regul ă de
persecuție sau grandoare).
Ideile delirante din schizofrenia paranoid ă nu sunt atât de sistematizate ca
cele din tulburarea delirant ă (paranoia), nu sunt larg argumentate, sunt doar
relatate cu oarecare indiferen ță, nu sunt sus ținute. Ele pot fi de urm ărire, de
otrăvire, de inven ții, reformatoare. Mai târziu în evolu ția tulburării, delirul se
încapsuleaz ă. Sub aspectul con ținutului, ideile delirante nu au niciodat ă legătură cu
preocupările anterioare sau profesiunea pacientului.
Alte trăsături clinice sunt:
• supravalorizarea proiec ției, ca mecanism de ap ărare; pacientul acuz ă
alte persoane c ă se amestec ă în viața lui și îi produc boala,
• ostilitate, agresiune sau violen ță; pacientul poate dezvolta un
comportament ostil, pentru a se ap ăra de eventualele inten ții ostile ale
177celor din jur; violen ța poate fi și rezultatul unor halucina ții auditive,
• comportamentul revendicativ și argumentativ, ce deriv ă din suspiciunea
pacientului,
• uneori poate manifest a gelozie patologic ă,
• îndoieli privind identitat ea de gen; pot pune întreb ări în legătură cu
masculinitatea sau feminitatea lor.
Totuși, în ciuda intensit ății trăirilor, pacien ții cu schizofrenie paranoid ă nu
prezintă un comportament dezorganizat, incoeren ță sau slăbirea asocia țiilor.
Indivizii par adesea coeren ți și intacți, exceptând sistemul lor de credin țe. Studiile
clinice au demonstrat c ă, spre deosebire de celelal te tipuri de schizofrenie,
schizofrenia paranoid ă se asociaz ă cu o mai bun ă funcționare cognitiv ă și socială și
cu un prognostic mai bun. La aceasta contribuie și faptul c ă pacienții ajunși la
vârsta debutului schizofreniei paranoide au de obicei o pozi ție și o identitate în
colectivitate, iar resursele personale sunt mai mari decât o tipurilor anterioare.
Deși simptomele nu sunt extrem de severe, pacien ții schizofrenici paranoizi
sunt mereu încorda ți, suspicio și și rezervați, nu au încredere în ceilal ți și sunt
adesea ostili și agresivi.
4. Schizofrenia nediferen țiată
Diagnosticul de schizofrenie nediferen țiată se folose ște atunci cân pacientul
nu întrune ște criteriile diagnostice pentru încadr area într-un alt tip de schizofrenie,
dar prezint ă totuși simptome psihotice și o slabă ajustare la cerin țele mediului.
Schizofrenia nediferen țiată este o form ă a bolii în care se produce pe
nesimțite o sărăcire și o pustiire a întregii vie ți psihice, o pi erdere treptat ă a tuturor
intereselor, valorilor și sensurilor și o scădere treptat ă a capacit ății de programare,
a perseveren ței, consecven ței și tenacității.
Se înregistreaz ă o dispari ție treptată a sentimentului de simpatie cu hipo sau
hiperreactivitate emo țională, o inadecvare a afectelor sau o aplatizare a
afectivității.
Comportamentul social devine din ce în ce mai precar, scopurile din ce în ce
mai modeste în cele din urm ă abandonate.
Schizofrenia rezidual ă
Schizofrenia rezidual ă este considerat ă în ICD 10 ca fiind un stadiu cronic în
dezvoltarea tulbur ării, în care a existat o evident ă evoluție de la un stadiu ini țial, în
care a fost diagnosticat cel pu țin un episod de schizofrenie , la un stadiu tardiv, cu
simptome negative și deterior ări, caracterizate prin durabilitate, dar nu în mod
necesar, ireversibile.
Simptomele specifice ar include indiferen ță afectivă, comportament
excentric, gândire ilogic ă și slăbiciunea asocia țiilor. Dac ă există idei delirante și
halucinații acestea sunt slabe și nu sunt acompaniate de afecte puternice.
De-a lungul timpului și în alte lucr ări de specialitate au fost descrise și alte
tipuri, cu un tablou clinic caracterist ic, dar nu foarte bine precizat. Prezent ăm în
continuare alte câteva subtipuri ale schizofr eniei, pentru a sus ține heterogenitatea
simptomelor schizofrenice și paleta larg ă a formelor de manifestare.
Schizofrenia simpl ă este o tulburare rar ă, în care exist ă o dezvoltare
insidioasă și progresiv ă a unor bizarerii comportame ntale, incapacitatea de a
îndeplini cerin țe sociale și diminuarea global ă a performan ței. Se caracteristizeaz ă
prin autism, inactivitate, indiferentism.
Schizofrenia cenestezic ă – sau pseudonevrotic ă implică erori frecvente de
diagnostic, pentru c ă nu se întâlnesc fenomene ps ihopatologice frapante sau ele
apar târziu și sunt relativ discrete. Se caracterizeaz ă prin acuze asupra func ționării
diferitelor organe și aparate, acuze asem ănătoare celor nevrotice. Bolnavul se
178simte obosit, îl doare capul, are palpita ții, disconfort digestiv, hepatic.
Comportamentul se caracterizeaz ă prin inactivitate, autism, lips ă de comunicare,
lipsă de inițiativă, izolare, motiv pentru care pacientul este tratat ca astenic, dar în
cele din urm ă astenia se prelunge ște conducând la indiferen ță, abulie, lips ă de
inițiativă.
Forma recurent ă a schizofreniei se caracterizeaz ă prin reversibilitatea
evoluției unor forme de schizofrenie. Cara cteristica acestei forme este evolu ția în
accese, la intervale neregulate și cu prognostic favorabil. Puseele apar de obicei
sub influen ța diferitelor factori nocivi.
Trăsăturile caracteristice sunt: aste nie, hipoactivitate, energia și inițiativă
scăzută, îngustarea interesului, s ărăcia afectiv ă
Schizofrenia tardiv ă este o schizofrenie întârziat ă în care puseurile
anterioare fiind prea u șoare, diagnosticul nu s-a pus ca at are. Bleuler identifica 3
criterii pentru a o caracteriza: apari ția după 40 de ani, simptomatologie comun ă cu
celelalte tipuri, absen ța unui sindrom amnestic sau a unor semne somatice ale unei
boli cerebrale organice.
Schizofrenia grefat ă apare pe fondul unei oligofrenii și a fost descris ă de
Kraepelin și Bleuler. Tabloul clinic este s ărac, cu halucina ții primitive și
monotone, idei hipocondriace stereotipe.
Bufeul delirant (psihoză acută delirantă) prezintă simptome asem ănătoare cu
ale schizofreniei, dar sunt prezente mai pu țin de 3 luni. Circa 40% din pacien ți
dezvoltă mai târziu o schizofrenie.
Tipul oniroid. În stările oniroide pacien ții simt și se comport ă ca și cum ar
trăi un vis. Sunt adesea perplec și și dezorienta ți în timp și spațiu. Recunosc
realitatea, dar acord ă prioritate experien țelor halucinatorii. Trebuie c ăutată cu grijă
o cauză organică în aceste st ări.
Tipul pseudonevrotic se caracterizeaz ă prin faptul c ă pacienții prezint ă
predominante simptome nevrotice, dar o atent ă investiga ție relevă o anormalitate
schizofrenic ă în gândire și reacțiile emoționale.
Diagnosticul diferen țial se realizeaz ă între:
• Schizofrenie – Tulbur ări organice . La tineri, cele mai relevante
diagnostice organice sunt cele induse de droguri și epilepsia de lob
temporal; la vârstnici pot exista multe boli cerebrale care au aspecte similare cu schizofrenia: un sindrom cerebral acut, demen ța (când exist ă
idei de persecu ție), boli cerebrale difuze, ca paralizia general ă progresiv ă.
Diferențierea se face prin anamnez ă amănunțită, examinarea st ării psihice,
examen neurologic, observa ția stărilor de con știență tulburat ă și a
deficitului mnezic, necaracteristice schizofreniei.
• Schizofrenia – Tulburarea afectiv ă. Diagnosticul poate fi dificil; el
depinde de gradul de persisten ță al tulbur ării de dispozi ție (euforie sau
depresie), de leg ătura ideilor deli rante cu dispozi ție delirant ă, ca și de
natura simptomelor în episoadele anterioare.
• Schizofrenia – Tulbur ări de personalitate. Diagnosticul diferen țial este
foarte dificil atunci când sunt relatate schimb ări insidioase la o persoan ă
tânără. Este necasar ă identificarea simptomelor caracteristice
schizofreniei.
Etiologia tulbur ărilor schizofrenice
Cercetarea cauzelor schizofrenie i a luat o amploare deosebit ă în ultimele
decenii. Bizareria simptomelor sc hizofrenice a condus la supozi ția că tulburarea
are cauze predominant biologice, dar, de și de mai mic ă extindere, au fost
formulate diverse ipoteze pr ivind cauzele psihologice.
Factorii biologici
179 Au fost incrimina ți mai mul ți factori biologici: factor ii genetici, anomaliile
creierului, factori biochimici. Teoriile privind predispozi țiile genetice sau ereditare ale schizofreniei
sugerează că la copii cu p ărinții schizofrenici, riscul de a dezvolta o tulburare
similară este de aprox. 40%.
Numeroase cercdet ări au avut drept scop identificarea unor posibile
anomalii ale creierului la persoanele schizofreni ce. S-a constatat (în urma
autopsiei) c ă unii pacen ți schizofrenici au un creier mai mic în dimensiune,
greutate și volum decât persoanele normale. La o serie de pacien ți a fost constatat ă
o lărgire a ventriculelor, dar anomalia nu poate fi generalizat ă. O constatare
frecventă a fost cea privind hipof rontalitatea, sau o redus ă irigare sanguin ă a ariei
frontale, care este implicat ă atât în expresia emo țională cât și în procesarea
informației, ambele fiind adesea profund alterate în schizofrenie. Totu și, aceste
anomalii ale creierului au fost decelate și în alte tulbur ări, deci ele nu pot constitui
cauze specifice ale schizofreniei. Ca urmare a fost formulat ă supoziția că factorul
cheie ar fi anormalitatea în conexiunea dintre diferite regiuni ale creierului.
Numeroase cercet ări s-au focalizat pe identificarea unor factori biochimici
în etiologia schizofrenici. În organismul pacien ților schizofrenici se acumuleaz ă în
exces substan țe asem
ănătoare halocinogenelor sau drogurilor, care determin ă un
nivel ridicat al dopaminei. În acord cu acest ă teorie, dopamina excesiv ă permite
impulsurilor nervoase s ă bombardeze creierul, provocând simptomele
schizofreniei. Se presupune c ă medicația antipsihotic ă blocheaz ă eliberarea
excesivă a dopaminei. Cauza eliber ării în exces a dopaminei nu a fost înc ă
stabilită.
Au fost formulate de asemenea supozi ții privind influen ța unor factori
stresori ca: infec ții, otravă, traume sau substan țe anormale care ar produce un
deficit func țional al creierului .
Factori psihosociali
Deși este evident ă o bază biologică a schizofreniei, cercet ările au eviden țiat,
de asemenea, c ă evoluția schizofreniei este influen țată de mediul psihosocial în
care trăiește individul, de la influen țele familiei pân ă la influen țele mediului social
lărgit. Ace ști factori î și pun amprenta asupra modului în care se dezvolt ă
schizofrenia, ca și asupra exprim ării simptomelor. De și acești factori nu sunt cu
necesitate cauzali, ei pot fi considera ți drept factori facilitan ți sau factori de
întreținere ai bolii.
Rolul familiei a fost îndelung studiat. Unele teorii sugereaz ă că schizofrenia
s-ar datora unor factori streso ri din familie, precum o rela ție slabă sau inadecvat ă
mamă-copil sau unor rela ții intrafamiliale perturbate. Neglijarea trebuin țelor
psihologice ale copilului în mica copil ărie influen țează în mod evident dezvoltarea
personalit ății și dezvoltarea social ă a copilului.
Teoria intrapsihic ă a lui Freud privind anormalit ățile psihologice consider ă
schizofrenia ca o profund ă regresie la stadii primitive de dezvoltare, care este
generată de conflicte interne. Al ți teoreticieni de sorginte psihanalist ă precum
Frieda Fromm Reichmann sau Harry Sulliv an pun accentul pe contextul familial,
ca sursă a conflictelor interne. Fromm Reichmann (1948) și Arieti (1955) s-au
referit la mama schizofrenogen ă (mama care induce schizofrenie), considerând c ă
mamele adul ților schizofrenici s-au comporta t într-un anume mod care a provocat
schizofrenia (Kendall, Hammen, pg.451). Acestea s-ar caracteriza ca fiind
dominatoare, rejective, reci și indiferente fa ță de nevoile și emoțiile celorlal ți. O
astfel de mam ă era perceput ă ca respingându- și copilul, dar, în acela și timp,
depinzând de el, pentru satisfacerea propriilor sale nevoi emo ționale. Din acest
motiv ea încerca s ă domine, s ă sufoce și să se comporte în mod posesiv, încurajând
180dependen ța copilului de ea.
Relații intrafamiliale perturbate au făcut obiectul câtorva teorii despre
originile schizofreniei. Un studiu efectu at de Theodore Lidz asupra a 14 familii cu
schizofrenie în antecedente a condus la o serie de concluzii relevante. Nici una dintre familii nu era bine integrat ă. În 8 din aceste familii exista o stare
conflictual ă cronică, mariajul fiind în permanen ță amenințat, condiție pe care
experimentatorii au numit-o schizm ă maritală. Celelalte șase cupluri se aflau într-o
stare de echilibru instabil, caracterizat printr-un pattern ne adecvat al dominan ței și
controlului, pe fondul c ăreia se produceau frecvente confrunt ări. Pe baza evalu ării
copiilor, Lidz a conchis c ă efectul acestor st ări ale familiei se concretizau într-o
„regresie cognitiv ă egocentric ă”. Totuși, se întâmpl ă adesea ca unii pacien ți
schizofrenici s ă aibă frați sănătoși, ceea ce ar infirma aceast ă concluzie. O posibil ă
explicație ar fi aceea c ă nu se poate vorbi de o predispozi ție biologic ă, ci este
posibil ca în cadrul unei familii fiecare copil s ă se integreze în acest pattern în
modul său unic.
Cercetările stimulate de acest punct de vedere au condus la concluzii
contradictorii, motiv pentru care s-a cont urat un alt model explicativ, focalizat
asupra comunic ării între membrii familiei, care a stat la baza teoriilor asupra
proceselor în cadrul familiei. Aceste teorii sugereaz ă că mesajele ascunse,
comunicarea neclar ă sau inconsistent ă, comunicarea confuz ă sau conflictual ă,
mesajele lipsite de logic ă, orientate spre copil pot crea probleme de gândire,
percepție și comunicare care se leag ă de schizofrenie.
O disfuncție a comunic ării, semnalat ă de Gregory Bateson și colegii s ăi, în
1956, este aceea a „dublei leg ături”, în care mesajul este contradictoriu,
cuprinzând idei, tr ăiri și cerințe care sunt mutual incompatibile (ex. o mam ă care
exprimă verbal dragostea pent ru copilul ei, dar emo țional este anxioas ă și
rejectivă; sau o mam ă care îi repro șează copilului ei c ă nu o iube ște, dar îl ceart ă
sau îl pedepse ște ori de câte ori încearc ă să-și arate afec țiunea), sau în care exist ă
un conflict între mesajul verbal și cel nonverbal (ex. o mam ă care îi spune
copilului c ă poate să meargă la joacă, dar nonverbal îi transmite c ă i-ar place s ă
rămână în casă; o mamă care îi spune mereu copilului „mami te iube ște”, dar se
întoarce cu spatele când acesta vrea s ă o sărute).
Bateson a conchis c ă mulți copii pre-schizofrenici sunt supu și în mod regulat
unor mesaje conflictuale, incongruente sau confuze, ca cele din exemplele
anterioare. În consecin ță, copiii ajung treptat s ă ignore selectiv anumite aspecte ale
comunicării umane și să dezvolte modalit ăți defective de în țelegere a rela țiilor
interpersonale și de procesare a informa țiilor.
Un alt model utilizeaz ă conceptul de devianță a comunic ării, care asociaz ă
tulburările de gândire din schizofrenie cu dou ă tipuri de comunicare în familie:
amorfă și fragmentat ă. Aceste stiluri se datoreaz ă faptului c ă părinții se exprim ă pe
ei înșiși și cerințele lor într-o manier ă vagă, neclară, fragmentat ă, ceea ce afecteaz ă
semnifica ția mesajului și expun copilul la stres și îi oblig ă la rezolvarea unor
probleme false sau gre șit formulate.
O direcție interesant ă de cercetare a constituit-o rolul interac țiunilor
familiale, nu atât în determinarea schizofreniei, cât mai ales în influen țarea
evoluției sale. Aceste cercet ări s-au focalizat asupra exprim ării emoțiilor, care
privește măsura în care membrii familiei sunt, fie critici fa ță de un bolnav recent
spitalizat, fie manifest ă o atitudine de excesiv ă implicare și supraprotec ție față de
acesta. Acest scor al atitudinilor emo ționale extreme poate fi considerat un factor
important în recidivele schizofreniei.
Modelul vulnerabilitate-stres (diathes is-stres) în explicarea etiologiei
schizofreniei sugereaz ă că schizofrenia este determinat ă de o interac țiune între
181factori biologici și factori de mediu. Unele persoane au o vulnerabilitate mai mare,
probabil bazat ă pe o predispozi ție genetic ă. Dar, din perspectiva acestui model,
vulnerabilitatea este o condi ție necesar ă, dar nu și suficient ă. Este necesar ca
această vulnerabilitate s ă interacționaze cu anumite circumstan țe fizice sau de
mediu, pentru a determina schizofrenia. Elementul „stres” din acest model se referă la anumite evenimente sau circumstan țe care afecteaz ă capacitatea
individului vulnerabil de a reac ționa. Preintre factorii de stres au fost considerate
anumite infec ții virale, care au afectat creierul sau anumite adversit ăți psihologice,
cum ar fi evenimente negative de via ță, relații de familie perturbate (conflicte,
divorț, lipsa unui p ărinte), pierderea locului de munc ă, decepții în dragoste, sau
lipsa unor abilit ăți sociale, e șec școlar sau profesional etc.
Factori socioculturali
Teoriile focalizate asupra influen ței factorilor soci oculturali sugereaz ă că o
persoană care dezvolt ă schizofrenie are o reac ție inadecvat ă la mediu și este
incapabilă să răspundă selectiv la diversitatea stimulilor sociali.
Deși schizofrenia este prezent ă în orice mediu sociocultural
și
socioeconomic, s-a sugerat totu și existența unei rela ții între inciden ța tulburării și
un mediu social și economic sc ăzut. Se poate presupune c ă persoanele care provin
din medii socioculturale defavorizate nu au șansa de a dobândi experien ță socială
și eșuează sau sărăcia și stresul din medii socioculturale sc ăzute cauzeaz ă
schizofrenia. Aceasta este ipoteza cauzalit ății sociale . S-a formulat îns ă și ipoteza
opusă, conform c ăreia anumite persoane predispuse dezvolt ă schizofrenie și apoi,
ca efect al bolii, alunec ă spre un mediu social mai sc ăzut, aceasta fiind ipoteza
alunecării sociale . Studiile asupra p ărinților persoanelor schizofrenice tind s ă
acrediteze cea de-a doua ipotez ă, ceea ce nu anuleaz ă ideea că sărăcia, nivelul
sociocultural sc ăzut, limitarea șanselor și stresul asociat acestora au implica ții în
debutul și evoluția schizofreniei. Exemplul prezentat de Shives este o ilustrare a
acestor supozi ții.
„O feti ță de 8 ani locuie ște într-un apartament de dou ă camere, în care exist ă
șoareci și șobolani. Mama sa, care este nec ăsătorită, are în îngrijire 6 copii. Copila
de 8 ani are ca sarcin ă să îngrijeasc ă 3 frați mai mici, în timp ce mama sa este la
serviciu sau la cump ărături. În acela și timp rezultatele ei la școală sunt
nesatisfăcătoare și a rămas repetent ă în clasa a doua. Priete nii ei ocazionali de
joacă sunt un b ăiețel de 5 ani și o fetiță de 7 ani, ambii copii s ăraci și provenind
din același mediu. Ca r ăspuns la acest mediu neadecvat, feti ța a învățat să fabuleze
și să-și creeze propria sa lume de joac ă. Ea și-a creat un limbaj propriu, a șa încât
ceilalți să nu poată intra în lumea sa secret ă.”14
Dac ă acest comportament continu ă, fără intervenție terapeutic ă, este foarte
probabil ca feti ța să prezinte ulterior simptomele c linice ale schizofreniei.
Evoluție și prognostic
Evoluția schizofreniei este variabil ă și în general mai proast ă decât a altor
tulburări. Boala evolueaz ă în pusee ce apar la intervale nedefinite (pot apare în
fiecare an sau doar de câteva ori în via ță; poate exista și un puseu unic în existen ța
individului). Nu exist ă o relație directă între manifest ările clinice și prognosticul
acestei boli, în sensul c ă un puseu cu o fenomenologie dramatic ă nu poate fi
acreditat cu un prognostic negativ și nici invers; uneori manifest ări zgomotoase
sunt urmate de o bun ă remisiune, în timp ce o schizofrenie cu debut discret se
poate croniciza.
În legătură cu remisiunea tulbur ării se consider ă că:
– O treime din pacien ți înregistreaz ă o bună remisiune, putându- și relua
activitatea
– O treime din pacien ți înregistreaz ă o remisiune ,,cu defect’’ –
182simptomatologia diminueaz ă dar lasă urme
– O treime din pacien ți înregistreaz ă o cronicizare a tulbur ării, bolnavul
necesitând îngrijire.
Datele privind readaptarea social ă a pacien ților sunt variabile (Kraepelin
17%, Mayer Gross – 30 % etc.)
Rata mortalit ății este mai mare pentru schi zofrenici decât pentru popula ția
generală. La aceasta contribuie o mare varietate de cauze naturale precum și
suicidul (circa 10 %).
În ceea ce prive ște prognosticul s-au c ăutat criterii la fel de stabile ca pentru
diagnostic, dar acest lucru nu a fost posibil. Totu și, unele aspecte se asociaz ă cu un
prognostic mai bun în timp ce altele indic ă un prognostic nefavorabil. Aceste
criterii, de și importante, nu permit predic ții certe.
Prognostic bun Prognostic r ău
– debut brusc
– episod scurt – lipsa unei boli psihice anterior – marcate simptome afective – vârsta mai înaintat ă la debut
– stare civil ă – căsătorit
– buna adaptare psihosexual ă
– personalitate anterioar ă normală
– bune rezultate în munc ă
– relații sociale bune – debut insidios
– episod lung – prezența unei boli psihice anterior
– simptome negative – vârsta tân ără la debut
– necăsătorit, văduv, divor
țat
– slabă adaptare sexual ă
– personalitate anterior normal ă
– slabe rezultate în munc ă
– izolare social ă.
Tratamentul schizofreniei
Tratamentul acestei tulbur ări include medica ție și anumite forme de terapie
și / sau reabilitare.
Obiective terapeutice sunt:
atenuarea pân ă la dispari ție a fenomenului psihopatologic și prevenirea
recăderilor,
compensarea deficitului de personalitate,
readaptarea gradat ă la exigen țele sociale și profesionale,
reintegrarea în familie – încadrarea într-o activitate util ă.
Intervenția terapeutic ă în schizofrenie urmărește următoarele scopuri:
Stabilirea unei rela ții bazate pe încredere;
Reducerea anxiet ății pacientului;
Menținerea integrit ății biologice;
Stabilirea unei comunic ări clare, consistente și deschise.
Pentru a putea comunica cu pacientul este nevoie de o rela ție bazată pe
încredere. Comunicarea trebuie s ă aibă loc în termeni simpli și ușor de înțeles
pentru pacient și trebuie direc ționată spre nivelul prezent de func ționare al
pacientului.
Există o serie de factori care împiedic ă comunicarea :
stări autoconflictuale sau contradict orii ale pacientului (comunicarea
trebuie să se adreseze nivelului actual al pacientului ex: el aude voci –
terapeutulul: ,,eu cred c ă pentru dumneavoastr ă vocile sunt reale, dar
eu nu aud nimic’’, un r ăspuns de tipul ,,nu se a ude nici o voce’’ – e
total greșit);
frecvente schimb ări ale subiectului discu ției;
inconsecven ța și inconsisten ța mesajului;
discursul fragmentar sau incomplet;
183 prezența halucina țiilor și a ideilor delirante.
Evaluarea pacientului schizofrenic include identificarea problemelor de
comportament, precum regresia, dezorien tarea, izolarea, sau refuzul de a ac ționa.
Este necesar ă evaluarea condi ției fizice a pacientului. Când pacientul este
dezorientat este necesar s ă-i prezent ăm realitatea în mod cât mai adecvat și chiar
să-i indicăm comportamentul adecvat.
Pentru sc ăderea stimei de sine trebuie s ă intervenim în sensul valoriz ării
aptitudinilor și aspectelor pozitive ale compor tamentului. Trebuie încurajat ă
participarea la activit ăți profesionale – se recomand ă o ,,terapie a mediului’’
(perturbarea indus ă de pacient exist ă și în familie, dac ă acesta are un suport social,
reinserția se face mai bine). Trebuiesc luate m ăsuri de protec ție pentru pacien ții
care manifest ă o slăbire a judec ății, dezorientare, compor tament distructiv, idea ție
suicidiară sau agita ție.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos antipsihotic are cel mai bun efect asupra
,,simptomelor pozitive’’ ale schizofreniei, dar un efect mai redus asupra simptomelor negative. Ac țiunea sedativ ă este imediat ă, dar efectul antipsihotic se
dezvoltă mai lent.
Chimioterapia cuprinde clorpromazina, tioridazina, levomeprobazina etc. În
urgenț
e, când se cere un efect rapi d la medicamente, se recomand ă haloperidol –
neuroleptic puternic. Pentru pacien ții acuți, efectele sedative ale clorpromazinei
sunt valoroase. Pentru pacien ții mai hiperactivi se administreaz ă trifluoperazina.
Tratamentul trebuie s ă fie precoce, complex (îmbinarea tuturor metodelor) și
durabil, dar, în acela și timp trebuie s ă fie individualizat și flexibil (selec ția
substanțelor și dozele).
Tratamentul psihologic
Psihoterapia individual ă și de grup are ca scop:
restabilirea raporturilor dintre pacient și mediu,
reevaluarea realist ă a situațiilor sale,
restructurarea personalit ății,
resocializarea bolnavului,
readaptarea bolnavului la exigen țele unei vie ți normale,
reinserția în familie.
Primele demersuri terapeutice în tratamentul schizofreniei au utilizat tehnici
psihanalitice, atât cu pacientul cât și cu familia acestuia. Terapeu ți psihanali ști
precum Frieda Fromm-Reichmann (1954) și John Rosen (1947) considerau c ă
delirul și tulburările de gândire ale pacientului schizofrenic ar putea fi în țelese ca o
apărare împotriva anxiet ății. Pornind de la acest ă premisă ei au utilizat tehnici
precum transferul și interpretarea, cu scopul de a da un în țeles gândurilor ira ționale
ale schizofrenicului și pentru a explora semnifica ția simbolic ă a acestui material.
În ciuda unor succese raportate de terapeu ți, aceste tehnici nu s-au dovedit a fi de
un real folos pentru majoritatea pacien ților.
Carl Rogers și terapeuții experien țialiști au încercat și ei abordarea unor
pacienți schizofrenici, dar demersurile lor nu au demonstrat un succes evident.
Totuși, deși demersurile psihodinamice și experien țialiste sunt rar folosite
astăzi, mai ales în absen ța unei medica ții adecvate, unii pacien ți schizofrenici
răspund bine la terapie suportiv ă.
Un lucru s-a dovedit eviden t. Psihoterapia singur ă nu poate constitui un
tratament suficient al schizofreniei.
Psihoterapia modern ă în schizofrenie se concentreaz ă asupra problemelor
cognitive, ca și asupra problemelor de adaptare social ă, asociate tulbur ării.
Datorită faptului c ă tulburările de gândire ocup ă un loc central în tabloul
184clinic al schizofreniei, o serie de de mersuri au în vedere abordarea direct ă a
problemelor cognitive, a aten ției, memoriei, a utiliz ării limbajului și a abstrac țiilor,
utilizând diverse strategii de reabilitare cognitiv ă.
Aceste strategii au în vedere abil itarea pacientului în a înfrunta credin țele
sale delirante prin utilizarea unor metode de testare a realit ății și de rezolvare de
probleme.
Training-ul interpersonal
Dezvoltarea unor abilit ăți sociale este inclus ă în multe programe pentru
schizofrenici. Aceste programe, de factur ă comportamentalist ă, includ discu ții
privind experien ța socială a pacientului, jocuri de rol pentru diverse tipuri de
interacțiuni sociale, diverse modalit ăți de rezolvare a problemelor sociale. Se
urmărește, de asemenea, dezvoltarea unor abilit ăți de comunicare, a unor abilit ăți
de autoîngrijire, pentru a as igura autonomia pacientului, ca și a unor abilit ăți
vocaționale.
Tehnica economiilor simbolice folose ște întărirea pozitiv ă și negativă pentru
modificarea comportamentului.
Terapia familiei are în vedere abilitarea membrilor familiei în vederea unei
bune comunic ări cu pacientul, pentru a evita rec ăderile. În acest sens familia înva ță
cum să-și stabileasc ă expectații realiste fa ță de pacient și cum să comunice eficient
cu acesta. De asemenea, consilierea familiei poate fi benefic ă pentru reducerea
problemelor specifice pe care le ridic ă prezența unei persoane schizofrenice..
Ergoterapia are în vedere implicarea pacientului în activit ăți utile, fie în
staționar, fie în spital sau acas ă.
SĂ NE REAMINTIM
1. Argumenta ți de ce termenul de tulburare schizofrenic ă este mai oport un decât cel
de schizofrenie și dați exemple
2. Descrieți principalele si mptome pozitive și negative ale schizofreniei
3. Identificați modalitățile de debut ale schizofreniei
4. Descrieți trăsăturile esen țiale ale personalit ății premorbide
5. Identificați și descrieți subtipurile schizofreniei
6. Prezentați succint supozi țiile privind cau zele biologice ale schizofreniei.
7. Susțineți cu argumente rolul familiei și a relațiilor maritale în dezvoltarea și
evoluția schizofreniei
8. Susțineți cu argumente rolul comunic ării în familie în dezvoltarea și evoluția
schizofreniei
APLICATII
1. Analizați cu atenție următorul caz:
„P.C. mecanic de 35 de ani es te adus la spital de so ția sa pentru c ă de câteva luni
manifestă un comportament straniu. Î și acuză soția că otrăvește mâncarea, cheltuie ște
toți banii și are o rela ție cu șeful ei. În timpul interviului are o expresie facial ă redusă și
argumenteaz ă exagerat atunci când este în trebat despre mu nca sa. La sfâr șitul
interviului P.C. se confenseaz ă medicului c ă primește mesaje de la Is us Cristos, atunci
când se uit ă la TV”.
1. Formulați și argumenta ți supoziția diagnostic ă
2. Identifica ți mecanismul de ap ărare folosit de pacient
3. Listați simptomele pozitive și negative prezente
4. Construiți un ghid de interviu pentru identificarea altor simptome
relevante
5. Care sunt aspectele asupra c ărora trebuie s ă se orienteze cu prec ădere
demersul terapeutic.
1852. Analizați cu atenție următorul caz:
„F.A., 42 ani, este adus ă de mama sa la spital. Femeia este ostil ă, agresivă și
refuză să coopereze cu medicul. Mama sa relateaz ă că ginerele a p ărăsit-o pe fiica
sa în urm ă cu câteva luni pentru c ă „nu se mai putea în țelege cu ea”, deoarece
stătea toată ziua la buc ătărie și fuma fără să facă nimic în cas ă, lăsa vasele
nespălate, nu mai f ăcea mâncare, nu se mai sp ăla și nu-și mai schimba hainele. S-a
întâmplat de câteva ori s ă o audă vorbind singur ă, iar când a intrat în buc ătărie a
văzut-o cu o expresie speriat ă pe față, privind fix spre ceva, de care încerca s ă se
apere și să protesteze. De vreo dou ă luni lipsea frecvent de la școală, țipa la copii
sau uneori r ămânea nemi șcată cu o expresie perplex ă pe față. Deși are un copil de
8 ani se comport ă ca și cum acesta n-ar mai interesa-o, motiv pentru care mama sa
l-a luat temporar s ă-l îngrijeasc ă.”
1. Formulați și argumenta ți supoziția diagnostic ă
2. Listați simptomele pozitive și negative prezente
3. Construiți un ghid de interviu pentru identificarea altor simptome
relevante
4. Care sunt aspectele asupra c ărora trebuie s ă se orienteze cu prec ădere
demersul terapeutic.
Bibliografie
1. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J. N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and Modern
Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology , W.W.
Norton Company, New York, pg. 57
7. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie , Ed. Medical ă București
8. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatri c-Mental Health Nursing ,
J.B.Lippincott Co mpany, Philadelphia
9. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi , Ed. Infomedica,
București
Rezumat
Capitolul trateaz ă schizofrenia, cea mai devastatoare suferin ță psihică, ca pe
o tulburare, care are foarme clinice diferite, desi argumenteaz ă heterogenitatea
maximă a manifest ărilor clinice reunite in aceast ă categorie, care ar justifica mai
degrabă abordarea ei ca pe un grup de tulbur ări cu cauze heterogene, care includ
pacienți al căror tablou clinic, evolu ții și răspunsuri la tratament sunt variate
In ciuda simptomatologiei variate, a xul central este fenomenul de disocia ție,
adică de rupere a coeziunii interne si a legaturilor cu lumea extern ă care confer ă
caracterul de stranietate a manifest ărilor clinice ale schizofreniei. Sunt abordate
particularit ățile personalit ății premorbide, tabloul clinic si criteriile de clasificare,
care permit incadrarea unei tulbur ări in aceast ă categorie. Sunt, de asemenea,
detaliate formele clinice ale schizofreniei.
Un accent deosebit este pus pe etiologia tulbur ării, care aduce in discu ție, pe
lângă factorii genetici incontestabili, o serie de al ți factori care se refer ă la
patternul familiei, la rela țiile intrafamiliale si la fenomenele de comunicare in acst
cadru.
186
UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 13.
TULBURAREA DELIRANTA
Obiectivele cursului
La sfîrșitul secven ței de curs, studentul va fi capabil:
1. Să clarifice conceptu l de „paranoia”
2. Să descrie tr ăsăturile clinice ale tulbur ărilor delirante
3. Să descrie ideile delirante
4. Să descrie sindroamele paranoide speciale
CUPRINS
1. Trăsături clinice ale tulbur ărilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale
5 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 3 ore studiu pe suportul de curs
¾ 2 ore rezolvare sarcini de lucru
Termenul ,,paranoia’’ are un istoric îndelungat. El era cunoscut înc ă de
vechii greci și romani, care îl foloseau pentru a denumi anumite tulbur ări, mai
mult sau mai pu țin diferen țiate, dată fiind semnifica ția sa etimologic ă destul de
ambiguă. Cuvântul paranoia deriv ă din grecescul ,,para’’ = lâng ă, alături și ,,nons’’
= minte.
Kahlbaum, în 1863, define ște paranoia ca o stare delirant ă independent ă și
primară. Semnifica ția termenului este îns ă restrânsă și clarificat ă de Kraepelin.
Acesta folose ște termenul numai pentru delirurile cronice și sistematizate, care
afectează contactul cu realitatea, dar sunt lipsite de bizarerii, de tulbur ări de
gândire și limbaj sau de o sever ă dezorganizare a personalit ății, caracteristice
schizofreniei.Paranoia era restrâns ă la acei pacien ți cu debut tardiv, având deliruri
în întregime sistematizate și cu evolu ție prelungit ă.
Termenul ,,paranoid’’ este utilizat în contexte diferite, cu semnifica ții
diferite. El se poate referi la simpto me, sindroame sau tipuri de personalitate
paranoide:
Simptomele paranoide reprezint ă convingeri delirante, cel mai adesea cu
caracter de persecu ție. Ele pot reprezenta simptome secundare, ce apar
asociate cu o boal ă psihică primară: schizofrenie, tulbur ări afective sau
psiho-organice. Alteori apar independent, f ără a putea fi identificat ă o
tulburare psihic ă primară – aceasta constituie grupa tulbur ărilor delirante
sau paranoide (conform DSM IV și ICD 10).
Personalitatea paranoid ă se caracterizeaz ă printr-un pattern specific de
personalitate, care include anumite tr ăsături caracteristice, cum ar fi: o
excesivă raportare la sine, sc rupulozitate, intoleran ță, orgoliu,
sensibilitate exagerat ă față de umiliri și eșecuri, tendin ța hiperanalitic ă și
interpretativ ă, adesea combinate cu autoimportan ță, combativitate și
agresivitate.
Sindroamele paranoide sunt acele sindroame în care simptomele
paranoide alc ătuiesc o parte din constela ția caracteristic ă de simptome,
precum gelozia patologic ă și erotomania.
Termenul paranoid are un caracter descriptiv și nu unul diagnostic.
187Identificarea unui simptom paranoid înseamn ă un reper pentru un eventual
sindrom paranoid și nu neapărat diagnosticarea acestuia.
În cadrul acestui capitol, ne vom ocupa doar de tulbur ările delirante
neschizofrenice, anterior numite paranoia. Ambele sisteme de clasificare, ICD 10
și DSM IV înlocuiesc termenul de paranoia cu cel de tulbur ări delirante
(paranoide) și identific ă două tulburări distincte: tulburarea delirant ă și tulburarea
de delir indus.
Tulburarea delirant ă (paranoid ă)
Tulburarea delirant ă (paranoid ă) este o tulburare psihotic ă al cărui simptom
central este un delir persistent, non-bizar și de nezdruncinat, ce se dezvolt ă insidios
la o persoan ă de vârstă mijlocie și care nu se datoreaz ă nici unei alte tulbur ări
psihice, cum ar fi schizofrenie, tulbur ări afective sau tulbur ări organice.
Tulburarea delirant ă (paranoid ă) este o distorsiune morbid ă a convingerilor
sau atitudinilor privitoare la rela țiile dintre individ și ceilalți. Atunci când cineva
are convingerea fals ă, neîntemeiat ă sau inadecvat ă că este pream ărit, persecutat,
înșelat sau iubit de o persoan ă celebră, în fiecare din aceste cazuri el construie ște
relația dintre el și alți oameni într-o manier ă morbid denaturat ă.
Tabloul clinic al tulbur ării delirante
Așa cum specificam anterior, tr ăsătura caracteristic ă a acestor tulbur ări este
prezența ideilor delirante (de acea se mai nume ște și delir cronic sistematizat,
nehalucinator)
Ideile delirante paranoide prezint ă o serie de caracteristici, care le
diferențiază de ideile delirante din alte tulbur ări psihice:
sunt în afara realit ății trăite de pacient și în contrast cu realitatea,
sunt bine structurate, sistematizate și logice,
sunt intens și logic argumentate de pacient,
sunt rezistente la contraargumen te logice, persuasiune, fapte.
Sunt asumate de pacient ca apar ținând sistemului s ău cognitiv.
Cele mai frecvente idei delirante paranoide sunt cele de persecu ție, dar exist ă
și altele: de grandoare, de gelozie, erotomaniace, de rela ție, somatice, mixte.
Ideile delirante de persecu ție
Subiectul este convins c ă o persoan ă sau o for ță oarecare încearc ă să-i facă
rău într-un fel sau altul (pentru a-i strica reputa ția, a-l răni, a-l înnebuni sau a-l
suprima). Elemente conjuncturale, indicii întâmpl ătoare sunt corelate și
interpretate ca dovezi. Adesea pacientul ini țiază acțiuni legale pentru a repara
injustiția sau prejudiciul care i se a duce sau, în cazuri mai grave ini țiază acțiuni
agresive de contracarare a amenin țării prezumate.
Ideile delirante de gelozie sunt focalizate pe suspiciunea c ă partenerul îl
înșală.
Ideile delirante erotomaniace exprimă credința pacientului(ei) c ă este iubit
în taină de o persoan ă, de regulă, cu un statut social ridicat.
Ideile delirante somatice au ca tem ă dominant ă credința pacientului c ă
suferă de o boal ă somatică, adesea cu conota ții exotice sau ezoterice.
Idei delirante de grandoare se referă la credin ța pacientului c ă dispune de
aptitudini sau capacit ăți deosebite, de un stat us social înalt, de putere, talent sau
frumusețe. Uneori pacientul crede c ă este ales pentru o misiune special ă datorită
talentelor sale neobi șnuite. Se crede supradotat, apt de a citi gândurile celorlal ți, cu
mult peste puterea de în țelegere a celorlal ți oameni. Alteori construie ște un sistem
delirant cu privire la id entitatea sa, considerând c ă este renumit, bogat sau c ă a fost
înlocuit când era copil și părinții săi sunt de vi ță regală.
188Ideile delirante de rela ție. Subiectul raporteaz ă și interpreteaz ă toate
gesturile, replicile și evenimentele din jur ca având leg ătură directă cu ele și nu
recunoaște că această interpretare este fals ă. (Ex : o replic ă de la TV pare a i se
adresa, crede c ă este urmărit și gândurile îi sunt înre gistrate pe benzi).
O altă trăsătură specifică tulburării delirante este suspiciunea. Sistemul
delirant se centreaz ă se obicei în jurul unei teme majore, cum ar fi o inven ție, o
profesie, probleme financiare, un partener infidel. În leg ătură cu oricare din aceste
teme pacientul se raporteaz ă suspicios la ceilal ți oameni. Spre exemplu, un e șec în
activitatea profesional ă este pus pe seama invidiei colegilor care au încercat s ă
scape de el, punându-l într-o lumin ă nefavorabil ă în fața șefului și creindu-i tot
felul de probleme. Decizia va fi s ă părăsească acest loc de munc ă și să găsească
altul, unde va genera din nou fric țiuni și tensiuni și va considera c ă acestea se
datorează faptului c ă vechii colegi i-au dezinformat pe cei noi pentru a-i întoarce
împotriva lui. Orice telefon este suspectat a fi o tentativ ă de denigrare. O privire pe
sub ochelari este un semn de r ăutate. O vorb ă mai răstită este o jignire de neiertat
și o tentativ ă de umilire etc.
Fiind convins c ă deține calități remarcabile pe care ceilal ți vor să le pună în
umbră din invidie, subi ectul se adreseaz ă superiorilor, reclam ă, cere să-i fie
recunoscute meritele, acuz ă. Tendințele revendicative însoțesc adesea tulbur ările
paranoide. Subiec ții sunt deosebit de tenace și argumentativi în susținerea
cererilor lor, fiind incapabili s ă accepte orice alt ă explicație sau solu ție alternativ ă.
Persoanele paranoide resimt adesea furie, resentimente , atunci când sunt
contrariați de cei din jur.
Diagnostic, evolu ție și prognostic
Deși diagnosticul formal de tulburare delirant ă este rar întâlnit în spitale,
această situație nu reflect ă prevalența reală a acestei tulbur ări. Datorit ă autonomiei
și perfectei conserv ări a sistemului psihic, cu excep ția delirului, aceste persoane
sunt de regul ă integrate în comunitate, au familie, uneori performeaz ă într-o
profesie. Ei nu- și recunosc condi ția medical ă și, în consecin ță, nu solicit ă ajutor
medical. Dimpotriv ă, o eventual ă sugestie de a consulta un medic poate fi cu
ușurință integrată în sistemul lor delirant și considerat ă ca o tentativ ă de a-i
înlătura, a-i îndep ărta din via ța publică sau chiar a-i suprima. Cei care se confrunt ă
cu ideile lor delirante sunt cei din anturajul apropiat.
O altă dificultate, care face diagnosticul dificil, provine din imprecizia
semantică a termenilor „delir” și „idee delirant ă”. Nu este întotdeauna u șor să
determini adev ărul sau falsitatea unei idei. În anii 70 am cunoscut o persoan ă,
jurist de profesie, care ocupa o pozi ție înaltă în Ministerul Justi ției și care era
catalogată drept paranoic ă, pentru c ă susținea cu argumente, care ast ăzi sunt
considerate deosebit de pertinen te, necesitatea pluripartidismului și a separ ării
puterilor în stat. Ceea ce put ea fi considerat întradev ăr deosebit de strident era
totala incompatibilitate între ideologia vremii, ideile acceptate oficial și ideile
subiectului, ca și maniera sa de a ac ționa. Cu convingerea c ă trebuie s ă mai existe
un alt partid, ca alternativ ă la partidul comunist, persoana în cauz ă afișase pe ușa
biroului s ău din Ministerul Justi ției, o foaie de hârtie pe care urmau s ă fie
exprimate prin semn ături adeziunile la noul partid.
Sistemul delirant al unei pers oane poate fi foarte conving ător dacă premisele
pe care se bazeaz ă sunt acceptate. De ex. în cazul unui sistem delirant care se
dezvoltă în jurul unei nedrept ăți este adesea dificil s ă discerni între adev ăr și
minciună. Prin urmare familia, prietenii și chiar persoane ofic iale pot fi convin și că
subiectul are dreptate. Totu și, incapacitatea persoane i de a vedea lucrurile și din
altă perspectiv ă decât a sa, lipsa unor dovezi solide, ca și atitudinea ostil ă,
189suspicioas ă și necomunicativ ă, atunci când sunt puse în discu ție ideile sale, pot
constitui indicatori semnificativi c ă ceva nu este în ordine cu gândirea persoanei.
Evoluția tulbur ării este constant ă în timp. Atunci când se observ ă o
ameliorare a ei, o sc ădere în intensitate a ideilor și susținerii lor, nu înseamn ă că
acestea au disp ărut. Cu timpul, datorit ă atitudinii prudente și neîncrez ătoare a celor
din jur ideile se „încapsuleaz ă”, sunt mai rar afirmate, f ără a dispare îns ă. Totuși,
această încapsulare permite subiectului s ă se reintegreze în activitatea profesional ă
și socială. Chiar și după această „remisiune” personalit ățile paranoice prezint ă o
serie de tr ăsături caracteristice: orgoliu, neîncredere, suspiciune.
Tulburarea delirant ă are, în general, un prognostic mai bun decât alte
psihoze deoarece, în afara ideilor delir ante (sfera gândirii), celelalte func ții psihice
sunt bine conservate.
Diagnosticul diferen țial
Tulburarea delirant ă – Tulbur ările psihice primare cu tr ăsături
paranoide. Trebuie c ăutate simptomele primare.
Tulburarea delirant ă – Stările psiho-organice. Simptomele paranoide
sunt frecvente în delirum, deoarece perturbarea în țelegerii realit ății poate
genera st ări de nelini ște, teamă, suspiciune și interpret ări greșite, pe
fondul c ărora pot ap ărea idei delirante de obicei tranzitorii și
dezorganizate (se pot cita st ările induse medicame ntos sau de droguri).
Ideile delirante pot apare și în demen țe, indiferent de cauzele acestora.
La pacien ții vârstnici cu demen țe ideile delirante pot apare chiar înaintea
oricărui indiciu de dete riorare intelectual ă.
Tulburarea delirant ă – Tulbur ări afective. Ideile delirante apar adesea
în tulburările depresive severe (tema dominant ă fiind, mai ales, cea de
persecuție), dar în aceste tulbur ări pacientul accept ă presupusa
persecuție, ca fiind justificat ă de propria sa vinov ăție. Ideile delirante
apar și la pacien ții maniacali, dar sunt de regul ă de scurt ă durată și
inconsecvente.
Tulburarea delirant ă – Schizofrenia paranoid ă. În schizofrenia
paranoidă ideile delirante sunt frecvent de persecu ție, dar pot fi și de
gelozie, de filia ție, mistice sau cenestopa te. Diagnosticul diferen țial se
realizează pe baza criteriilor de diagnostic ale schizofreniei. În general,
ideile delirante ale schizofrenicilor sunt bizare, uneori chiar grote ști, mai
puțin sistematizate și unitare și însoțite de halucina ții (care în tulbur ările
paranoide lipsesc)
Tulburarea delirant ă indusă
Tulburarea delirant ă indusă este o tulburare rar ă, trăită de două sau mai
multe persoane cu leg ături emoționale strânse, de regul ă din aceea și familie sau
asemănătoare prin limbaj, cultur ă și credințe. Dintre ace știa, numai unul sufer ă de
o tulburare delirant ă autentică. Ideile delirante, datorit ă caracterului lor logic,
coerent și sistematizat și a capacit ății de susținere, sunt induse celorlal ți, dar, de
obicei, dispar atunci când persoa nele sunt separate. Se afirm ă că persoanele c ărora
le-a fost indus delirul sunt, de regul ă, dependente de persoana inductoare (partener,
subaltern etc.). Este ceea ce în literatu ra de specialitate a fost numit „folie en
deux”.
190Stări paranoide speciale (sindroame paranoide)
Anumite st ări paranoide sunt id entificabile prin tr ăsăturile lor distinctive.
Gelozia patologic ă
Este probabil cea mai frecvent ă și cea mai periculoas ă tulburare. Tr ăsătura
principală o constituie convingerea anormal ă că partenerul este infidel. Aceast ă
convingere este sus ținută pe temeiuri inadecvate și nu este influen țată de
argumente ra ționale. Convingerea este adesea înso țită de stări emoționale
puternice și de un comportament caracteristic. Este mai frecvent ă la bărbați decât
la femei și prezintă un grad mare de periculo zitate. O serie de cercet ări relevă
faptul că patternul geloziei este diferit în func ție de sex. B ărbații sunt mai sensibili
la infidelitatea sexual ă, în timp ce femeile sunt mai suspicioase în leg ătură cu un
posibil ata șament afectiv al partenerului fa ță de altă persoan ă. Dispozi ția
pacientului poate varia și consta într-un amestec de nefericire, suferin ță, neliniște,
iritabilitate și mânie. Comportamentul este caracteristic: persoana caut ă dovezi, î și
urmărește partenerul, îi pune ve șnic întreb ări. Aceast ă stare de nelini ște, tensiune
și suspiciune permanent ă poate conduce uneori la manifest ări paroxistice.
Din punct de vedere ale e tiologiei, se presupune c ă este foarte important
rolul personalit ății premorbide în gelozia patologic ă. Frecvent pacientul este
invadat de un sentiment dominant al propriei sale insuficien țe. Există o discrepan ță
între ambi țiile și realizările sale. Are o personalitate vulnerabil ă față de tot ceea ce
ar putea accentua sentimentul de insuficien ță. În acest context el poate proiecta
vina asupra altora și aceasta poate lua forma acuza țiilor de infidelitate.
Delirul erotic (erotomania)
Delirul erotic este mai frecvent la femei. În erotomanie, femeia crede c ă o
persoană important ă este îndr ăgostită de ea. Presupusul i ubit este de obicei
inaccesibil (c ăsătorit sau cu statut social foarte înalt). Pacienta crede c ă ,,obiectul
iubit’’ nu are posibilitatea s ă-și dezvăluie și să-și dovedeasc ă dragostea, c ă este
împiedicat s ă se întâlneasc ă cu ea. În aceast ă situație pacienta agresioneaz ă
victima; o a șteaptă, i se adreseaz ă, uneori ajunge la repro șuri, admonest ări, uneori
amenințări.
Delirul Capgras (iluzia sosiilor)
Pacientul crede c ă o persoan ă cunoscut ă sau înrudit ă cu el a fost înlocuit ă cu
o dublură, pentru al urm ări sau a-i provoca un r ău. Este mai frecvent la femei decât
la bărbați și, de obicei, asociat cu schizo frenia sau cu o tulburare afectiv ă.
Delirul Fregoli
Pacientul identific ă persoana cunoscut ă (de obicei presupus ă a fi persecutor)
într-o mul țime de oameni pe care îi întâlne ște. El sus ține că, deși nu exist ă
asemănări fizice între persoanele cunoscute și celelalte, totu și ele se aseam ănă
psihologic. Acest simptom se asociaz ă de obicei cu schizofrenia.
Test de autoevaluare
1. Identifica ți mecanismul de ap ărare utilizat cu prec ădere în tulbur ările
delirante și explicați modul său de acțiune
2. Descrieți tabloul clinic al tulbur ării delirante
3. Identifica ți un pacient care manifest ă un comportament suspicios.
Evidențiați mecanismul proiec ției în timpul interac țiunii cu d-vs. Analiza ți
maniera în care acest comportament afecteaz ă relațiile sale cu ceilal ți.
Analizați efectul acestui comportament asupra d-vs și a celor din jur.
191
Bibliografie
1. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
2. *** (1994) – DSM IV
3. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) – Abnormal Psychology , Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life , Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal
Psychology , W.W. Norton Company, New York, pg. 57
7. Predescu V. (coord) (1976) – Psihiatrie , Ed. Medical ă București
8. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing , J.B.Lippincott Co mpany, Philadelphia
9. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihia trie pentru psihologi , Ed.
Infomedica, Bucure ști
Rezumat
Capitolul abordeaz ă pentru început conceptul de paranoia / paranoid, concept cu o
istorie relativ îndelungat ă si care poate fi folosit, atât ca denumire a unei categorii
de tulbur ări, cât si în accep țiune adjectival ă, asociat unor tulbur ări psihice și
sugerând prezen ța unor simptome bine precizate, care dau aspectul specific al
acestor tulbur ări. Este apoi dezvolta ta tulburarea delirant ă si delirul indus, ca si
sindroamele paranoide speciale
192
UNITATEA DE ÎNV ĂȚARE 14.
TULBUR ĂRI DE PERSONALITATE
Obiectivele cursului
La sfîrșitul secven ței de curs, studentul va fi capabil:
1. Clarificarea conceptului de personalitate anormal ă
2. Clarificarea unor probleme pr ivind diagnosticul tulbur ărilor de
personalitate
3. Argumentarea diferen ței între abordarea dimensional ă și abordarea
categorial ă a tulburărilor de personalitate
4. Descrierea clinic ă a tipurilor de tulburare de personalitate
CUPRINS
1. Conceptul de personalitate anormal ă
2. Specificul diagnostic ării tulburărilor de personalitate
3. Tipuri de tulbur ări de personalitate
4. Etiologia tulbur ărilor de personalitate
16 ore Durata medie de studiu individual:
¾ 5 ore studiu pe suportul de curs
¾ 5 ore studiu indivi dual suplimentar
¾ 6 ore rezolvare sarcini de lucru
Clarificări conceptuale
În abordarea personalit ății vom lua drept sistem de referin ță definiția
formulată în dicționarul Larousse, care define ște personalitatea drept “o
caracteristic ă relativ stabil ă și generală a felului de a fi al unei persoane și a
modului de a reac ționa în situa țiile în care se g ăsește”.
Complexitatea fenomenului induce o dificultate major ă în definirea lui, fapt
ce se relev ă prin marea diversitate a defini țiilor asociate acestui concept. Toate
aceste defini ții evidențiază însă, drept elemente specifice personalit ății, constan ța
și stabilitatea, organizarea și ierarhizarea, unicitatea și originalitatea ca și
potențialul predictiv asupra comportamentului insului.
În contextul vie ții cotidiene oamenii manifest ă diferite comportamente, ce
relevă o anumit ă “variabilitate situa țională” a conduitei, generat ă de factori
conjuncturali, de context, de pres iunea momentului, de starea psihic ă particular ă a
subiectului etc. (de ex. o aceea și persoană poate să dovedeasc ă mult calm și sânge
rece într-o situa ție și să-și piardă cumpătul cu ușurință în altă situație). Observa ția
empirică într-un interval mai lung de timp relev ă însă faptul c ă anumite
comportamente se manifest ă cu oarecare constan ță la o persoan ă, indiferent de
variabilitatea situa țiilor cu care se confrunt ă (ex. exist ă oameni care î și păstrează
calmul și sângele rece atât în contextul mic ilor evenimente de zi cu zi cât și în
situații foarte dramatice). Aceast ă constanță comportamental ă conduce la no țiunea
de trăsătură psihică, definită ca o însușire relativ stabil ă a unei persoane , care
creează predispozi ția de a răspunde în acela și fel la o varietate de stimuli.
Cu alte cuvinte, personalitatea r ămâne, mai mult sau mai pu țin, aceeași de-a
lungul vie ții. Aceast ă constanță presupune anumite tr ăsături caracteristici, un
anumit stil de a reac ționa în situa ții foarte diferite, care determin ă o anumit ă
atitudine, o manier ă de a interac ționa cu ceilal ți, care se cristalizeaz ă într-un
193pattern stabil de-a lungul copil ăriei până în adolescen ța sau prima tinere țe. Aceste
caracteristici prezint ă însă și o oarecare plasticitate, care permite o permanent ă și
flexibilă adaptare la cerin țele mereu schimb ătoare ale mediului, la oportunit ăți și
constrângeri, la regulile și normele sociale.
Marea majoritate a oamenilor au capacitatea s ă se adapteze acestor cerin țe și
expectații sociale. Exist ă însă și persoane ale c ăror modalit ăți de raportare la
mediu și la ceilal ți, ca și de a reac ționa în diverse situa ții se dovedesc extrem de
inflexibile și dezadaptative, fapt ce îi împiedic ă să acționeze adecvat, cel pu țin din
punct de vedere al expectan țelor societ ății în raport cu statusul și rolul lor. În
extremis, aceste persoane pot fi diagnosticate ca având o tulburare de
personalitate.
Așa cum am men ționat anterior, personalitatea uman ă poate fi descris ă prin
trăsături, care exprim ă atitudini caracteristice, credin țe, comportamente, reac ții și
modalități de raportare la sine și la alte persoane. Ele sunt reprezentate într-o
anumită măsură în personalitate. Dar, când aceste tr ăsături sunt extreme, se aplic ă
nediscriminatoriu și inadecvat sau afecteaz ă relațiile interpersonale ale individului,
ele sunt susceptibile de a indica anumite tulbur ări psihice.
Să analizăm, de exemplu, încrederea în for țele proprii. Un anumit nivel al
acestei trăsături este benefic și sănătos, ceea ce face ca oamenii normali care au
încredere în ei în șiși să performeze în cele mai multe activit ăți. Un deficit major al
acestei trăsături însă – lipsa încrederii în sine – se asociaz ă cu o conduit ă defensivă,
evitantă, cu o func ționare deficitar ă a proceselor cognitive, în absen ța unui suport
motivațional adecvat, ceea ce poate conduce la e șec, atât sub aspect profesional cât
și în zona rela țiilor interpersonale. La cealalt ă extremă se plaseaz ă o excesiv ă
încredere în sine, asociat ă cu arogan ță, concomitent cu tendin ța de a-i devaloriza
pe ceilalți. O astfel de persoan ă își supraevalueaz ă meritele și talentele, vorbe ște
excesiv de mult despre sine în șuși, este egocentric ă și egoistă și pare a nu realiza
imensul decalaj între imaginea de si ne, modul în care îl percep ceilal ți și realitate.
După cum se poate constata, am bele extreme sunt rigide și dezadaptative și
interfereaz ă cu funcționarea persoanei în familie, la locul de munc ă sau în mediul
social lărgit și pot face parte din pattern-ul unei tulbur ări de personalitate.
Această încadrare trebuie operat ă însă cu multă prudență. Există oameni
timizi, relativ neîncrez ători în ei în șiși sau, dimpotriv ă, aroganți, egocentrici și cu o
personalitate infla ționistă, care, chiar dac ă prezintă anumite tr ăsături accentuate,
nu pot fi totu și încadrați într-o tulburare de personalitate. Condi ția esențială de
diferențiere este criteriul func țional, adic ă măsura în care afecteaz ă funcționarea
normală a individului.
Așa cum demonstreaz ă exemplul anterior, fiecare tr ăsătură de personalitate
se înscrie pe un continuum, între dou ă extreme, iar fiecare persoan ă care prezint ă
această trăsătură se plaseaz ă undeva pe acest continuum . Acesta este motivul
pentru care, în abordarea tulbur ărilor de personalitate este de preferat un demers
dimensional , în care se ia în considerare pl asarea în zonele extreme, pe acest
continuum, al unei tr ăsături de personalitate (dimensiune), mai degrab ă decât un
demers categorial, care presupune încadrarea unei tulbur ări, într-o categorie, în
baza unor criterii strict delimitate.
Una dintre cele mai incitante întreb ări la care cercet ătorii au încercat s ă
răspundă este: „Câte dimensiuni ale personalit ății există?”
Teoria cea mai recunoscut ă, care încearc ă să răspundă acestei întreb ări este
Modelul celor 5 factori (Big Five). Conform acestui model, cele 5 dimensiuni ale
personalit ății sunt: extraversia (de la sociabil și asertiv la nesociabil, inchis și
pasiv), conștiinciozitatea (care se plaseaz ă între organizat, serios con știincios,
trece prin neglijent, superficial, pân ă la nonimplicat, neserios, nedemn de
194încredere), agreabilitatea, prietenia (de la cald, prietenos, ata șat la egoist și ostil);
stabilitatea emo țională (de la calm, temperat la nervos, iritabil) și deschiderea la
experiență (de la creativ și curios la conservator și inflexibil). Valoarea acestei
teorii const ă în faptul c ă ea și-a demonstrat valabilitatea pentru oameni apar ținând
unor culturi foarte diferite.
Seligman15 prezintă un alt model, propus de Robert Cloninger, care se
concentrez ă asupra bazelor biol ogice ale personalit ății. Cloninger consider ă că
dimensiunile personalit ății implic ă sisteme diferite de neurotransmi țători și
sugerează existența a trei sisteme cerebrale (activ ator comportamental, inhibitor
sau de men ținere), fiecare dintre ele fiind determinate de unul din cei trei
neurotransmi țători: dopamina, serotonina și norepinefrina. Fiecare din aceste 3
sisteme cerebrale se asociaz ă cu 3 dimensiuni ale personalit ății: deschiderea fa ță
de noutate, evitarea suferin ței și dependen ța de întărire, iar comportamentul unei
persoane este determinat de nivelul la care se afl ă fiecare dintre aceste dimensiuni.
De ex. oamenii care au o redus ă disponibilitate fa ță de nou și o tendin ță puternică
de evitare a suferin ței, vor evita riscurile și se vor angaja într-o via ță foarte
predictibil ă. Cei foarte deschi și la nou și cu un nivel sc ăzut al evit ării suferin ței se
vor lansa în proiecte și activități riscante.
Ulterior, Cloninger adaug ă o a patra dimensiune a personalit ății, și anume
persistența și 3 dimensiuni caracteriale: cara cterul autodirectiv, cooperarea și auto-
transcenden ța, sugerând c ă persoanele care au mai pu țin reprezentate aceste
dimensiuni caracteriale, mai ales auto-directivismul și disponibilitatea de
cooperare, sunt mai predispuse la tulbur ări de personalitate.
Personalit ățile anormale sunt modele comportamentale neadaptate, profund
implantate, ce se pot recunoa ște din perioada adolescen ței sau mai devreme, și care
se continu ă de-a lungul vie ții adulte, de și devin mai pu țin evidente la vârste medii
sau înaintate. Personalitatea este anormal ă, fie în ceea ce prive ște comportamentul,
calitatea și expresia lui, fie în ceea ce prive ște aspectul s ău total. Din acest motiv
pacientul sufer ă sau face pe ceilal ți să sufere, eviden țiind un efect advers asupra
individului și societății.
Personalit ățile anormale prezint ă o serie de caracteristici:16
Persoana neag ă comportamentul dezadaptativ, deoarece acesta
reprezintă un mod normal de via ță pentru ea;
Comportamentul este rigid și inflexibil (rezistent la schimbare);
Persoana prezint ă o toleran ță scăzută la stres și o inabilitate crescut ă
de a reacționa la anxietate;
Funcționarea egoului este intact ă, dar acesta nu poate controla
acțiunile impulsive;
Persoana este în cont act cu realitatea, de și are dificult ăți de
interacțiune cu ea;
În foarte multe cazuri apar tulbur ări de dispozi ție (depresie,
anxietate).
Tulburările de personalitate se manifest ă prin dificult ăți de inserție socială și
dificultăți relaționale, ca expresie a unei dizarmonii marcate, a labilit ății psihice, a
imaturității psihice și emoționale. De și unele persoane sufer ă ele însele, cele mai
multe tulbur ări de personalitate îi afecteaz ă pe cei din jur, le provoac ă consternare,
îngrijorare, iritare, furie sau chiar fric ă și suferință (personalitatea antisocial ă).
Scurt istoric
Deși personalitatea este mai degrab ă obiectul de studiu al psihologiei, cele
mai importante contribu ții în clarificarea și înțelegerea tulbur ărilor de personalitate
le-au avut psihiatrii, deoarece, a șa cum remarca cu am ărăciune ironic ă G. Ionescu,
195amărăciune pe care o împ ărtășim integral, „psihologii continu ă să dezbată
problematica pur ă a omului exclusiv normal, nontengen țial cu drama sau durerea,
cu stresul sau frustrarea”, l ăsând pe seama psihiatriei „persoana nebolnav ă, dar
tulburată” dar și „persoana nebolnav ă, dar dizarmonic structurat ă”.17
Conceptul de personalitate anormal ă este folosit pentru prima dat ă de
părintele psihiatriei clasice francez e, Philippe Pinel, fiind expus ă în lucrarea
„Manie sans delire”, ap ărută în 1981. Termenul era aplicat pacien ților care erau
inclinați spre izbucniri nemotivate de furie sau violen ță, fără a fi deliran ți și a căror
funcții intelectuale, de percep ție, judecat ă, memorie și imaginație erau intacte.
În 1812, B. Rush a descris în lucrarea „Deranjamentul facult ăților mintale”,
oameni cu „ra țiune sănătoasă și intelect bun”, dar „neschimba ți ca afect”, „f ără
rușine” și cu „o iresponsabilitate înn ăscută”18.
Esquirol extinde aria tulbur ărilor de personalitate de la domeniul afectiv-
dispozițional la cel cognitiv-comportamental, descriind pacien ți non-psihotici, dar
cu un mod de gândire paradoxal și cu comportamente distorsionate.
În 1935, Cowls Prichard, un medic primar la un spital din Bristol, propune
un nou termen, cel de „nebunie moral ă”, definită ca „o perversiune morbid ă a
sentimentelor, afactelor, înclina țiilor, dispozi ției, obiceiurilor naturale, a
disponibilit ăților morale și impulsurilor naturale, f ără vreo tulburare sau defect
remarcabil al intelectului, cunoa șterii sau facult ăților de ra ționament și, în
particular, f ără delir sau halucina ții”, punând astfel acc entul pe caracterul
comportamental, dissocial și perturbator al tulbur ărilor de personalitate.
În 891, J.A.Koch utilizeaz ă termenul de „infer ioritate psihopatic ă”, și cel de
psihopatie, care a f ăcut istorie îndelungat ă, ce include un grup de indivizi cu
manifestări anormale de comportament, în absen ța unor afec țiuni mintale.
Un pas important înainte îl face Emil Kraepelin, care utilizeaz ă pentru prima
dată termenul de personalitate psihopat ă și alcătuiește prima clasificare a
tulburărilor de personalitate, pe care le împarte în șapte tipuri: excitabil, instabil,
excentric, mincinos, excroc, antisocial și certăreț (cverulent).
În 1950, Kurt Schneider public ă lucrarea „Personalit ăți psihopatice”,
preluând conceptul de la Kraepelin. Marea contribu ție a lui Schneider la
clarificarea tulbur ărilor de personalitate const ă în faptul c ă extinde aria
psihopatiilor, incluzând în aceast ă categorie, al ături de tipurile de personalitate
care creaz ă suferință celorlalți (cu marcate tendin țe antisociale, infrac ționale,
agresive) și pe acelea care cauzeaz ă suferință propriei persoane (personalit ăți cu
marcate tendin țe depresive și de nesiguran ță).
Probleme controversate privind tulbur ările de personalitate .
Persistă încă în comunitatea științifică destule controverse în leg ătură cu
tulburările de personalitate.
O primă controvers ă privește asocierea între cei doi termeni „tulburare” și
„personalitate”
19. Conform modelului medical standard, tulbur ările mintale sunt
înțelese, în general, ca entit ăți patologice discrete, cu alte cuvinte, diagnosticul se
subordoneaz ă opțiunii dihotomice între a fi sau a nu fi bolnav, pe baza unor criterii
diagnostice. Personalitatea nu se subordoneaz ă acestui principiu dihotomic, ci, a șa
cum am discutat anterior, varia țiile personalit ății sunt mai degrab ă de grad, decât
de tip, înscriindu-se într -o abordare dimensional ă.
Cea de-a dou ă controvers ă privește statutul de „boal ă” al tulbur ării de
personalitate. Conform modelului medical, orice boal ă are un debut, o evolu ție și o
remisiune. Tulbur ările de personalitate nu au un debut decelabil. Ele se
structureaz ă încă din mica copil ărie, sub forma unor modalit ăți de acțiune, se
mențin de-a lungul vârstei adulte și se estompeaz ă uneori spre b ătrânețe, urmând
196modelul evolu ției personalit ății.
În al treilea rând, nu exist ă pacienți cu tulburare de personalitate care s ă
solicite asisten ță de specialitate. O persoan ă anxioasă sau depresiv ă este capabil ă
să conștientizeze, în mod real sau exagerat, condi ția sa medical ă. Dar, este pu țin
probabil ca o persoan ă să se prezinte la specialist acuzând faptul c ă este centrat ă pe
sine, este manipulativ ă sau agresiv ă. Este mai probabil c ă îi va blama pe ceilal ți
sau va blama situa ția în care se afl ă, decât că va înțelege care este contribu ția sa la
această situație. Acest fapt se datoreaz ă structurării timpurii a personalit ății și deci
convingerii persoanei c ă „așa este ea”. Acesta este motivul pentru care se știe
foarte puțin despre prevalen ța reală a tulburărilor de personalitate. Multe persoane
cu o astfel de tulburare sunt identificate ca atare de familie, care solicit ă ajutor
specializat sau sunt diagnostic ate în urma unor acte infrac ționale sau violente.
Diagnosticarea acestor tulbur ări ridică la rândul s ău probleme deosebite, în
parte datorate ra țiunilor expuse anterior. Prezent ăm în continuare, o serie de
argumente în acest sens:
Deși cele dou ă sisteme de clasif icare includ criterii pentru diagnosticarea
tulburărilor de personalitate, aceste cr iterii nu sunt foarte precise și nu
sunt ușor de urmat în practic ă. De ex. este greu de diagnosticat o
personalitate dependent ă, după criteriul „are dificult ăți în a lua decizii
cotidiene, f ără un sfat semnificativ sau o asigurare din partea celorlal ți”.
Diagnosticarea categoriilor nu este mutual exclusiv ă. Subiecții prezintă
adesea, caracteristici ale mai multor tulbur ări de personalitate. De ex.
cineva poate fi suspicios, neîncrez ător, orgolios (personalitate
paranoidă), dar, în acela și timp, retras, f ără prieteni, preocupat de
probleme filosofice (personalitate schizoid ă).
Trăsăturile de personalitate care definesc tulbur ările de personalitate sunt
dimensionale, deci gradate, de la expresia lor normal ă la exager ări
patologiec și le putem g ăsi, de o mai mic ă intensitate la mul ți oameni
normali. . De ex. faptul c ă cineva este meticulos, scrupulos în ceea ce
face și foarte con știincios în munca sa nu înseamn ă că prezintă o
tulburare de personalitate obsesiv compulsiv ă.
Problemele ridicate în rândurile de mai sus nu anuleaz ă problematica real ă a
tulburărilor de personalitate, ci îndeamn ă la pruden ță, la o evaluare riguroas ă și la
înțelegerea faptului c ă un sistem de clasificare, asemenea tipologiilor de alt ădată,
prezintă doar prototipul pentru fiecare pers onalitate, în care fiecare subiect se
încadreaz ă mai mult sau mai pu țin.
Clasifcarea tulbur ărilor de personalitate
Între cele dou ă sisteme de clasificare (ICD 10 și DSM IV) exist ă o serie de
diferențe în ceea ce prive ște clasificarea tulbur ărilor de personalitate.
ICD 10 identific ă și descrie 9 tipuri de personal itate, în timp ce DSM IV
descrie 10 tipuri. Unele tipuri se reg ăsesc într-un sistem și nu se reg ăsesc în altul și
invers. De ex. în DSM IV sunt descrise personalitatea narcisic ă și cea schizotipal ă,
care nu se reg ăsesc în sistemul europea n. În ICD 10 este descris ă personalitatea
emoțional instabil ă, care nu este în DSM IV.
Există, de asemenea, diferen țe în denumirea unor tulbur ări de personalitate,
asupra cărora vom reveni în descrier ea tipurilor de personalitate.
În DSM IV, tulbur ările de personalitate sunt clas ificate în clustere, care par a
avea o întemeiere nozografic ă și etiologic ă, dar care sunt catalogate în drept
grupări „bazate pe similarit ăți descriptive”.
Prezentăm în con ținuare o abordare comparativ ă20 a tulbur ărilor de
personalitate, conform ICD 10 și DSM IV.
197ICD10, 1992 DSM IV, 1994
Tulb.
Paranoidă Tulb. Paranoid ă
Tulb. Schizoid ă Tulb. Schizoid ă
Tulb. Schizotipal ă Cluster A
(idei și com-
portamente ciudate, excentrice) Cluster A
(idei și
com- portamente ciudate, excentrice)
Tulb. Dissocial ă Tulb. Dissocial ă
Tulb. Borderline Tulb. Borderline
Tulb. Histrionic ă Tulb. Histrionic ă
Tulb. Narcisic ă Cluster B
(comporta-mente dramatizan te emoționale) Cluster B
Tulb. Anxioas ă
Tulb.
Dependent ă
Tulb. Anancast ă
Cluster C (aprehenn- siuni anxioase, frică)
Tulb. Emo țional
-Instabilă Tulb. Anxioas ă
Tulb. Dependent ă
Tulb Obsesiv-
Compulsiv ă Cluster C
Tipuri de tulbur ări de personalitate
Vom prezenta în continuare tipurile de tulbur ări de personalitate dup ă
clasificarea din DSM IV, cu complet ările corespunz ătoare din ICD 10.
Este important de re ținut că, datorită caracterului dimensional al tr ăsăturilor
de personalitate, fiecare tip de pe rsonalitate poate prezenta atât însu șiri favorabile,
cât și însușiri nefavorabile. Eviden țierea în egal ă măsură a trăsăturilor pozitive și a
celor negative este important ă pentru planul de tratament.
Tulburarea de personalitate paranoid ă
Trăsăturile caracteristice ale personalit ății paranoide sunt suspiciunea,
neîncredere, hipersensibilitate, intoleran ța la frustr ări, care, chiar și atunci când
sunt relativ slab repr ezentate la o persoan ă normală, constituie un factor de
distorsiune în rela țiile sociale
Axul central al tulbur ării este suspiciunea față de cei din jur, care se poate
manifesta în multe feluri. Persoana este în permanen ță în gardă pentru ca ceilal ți să
nu o înșele, să nu profite de ea. Orice gest, chia r prietenos, poate fi interpretat
distorsionat, fiind c onsiderat ca un semn de ostilitate sau, cel pu țin, fățărnicie.
Acțiunile sale sunt marcate de ostilitatea împotriva altora. Aceast ă ostilitate
se dezvolt ă încă din copil ărie, datorit ă unor rela ții de familie slabe,
nesatisfăcătoare. Un copil care st ă mult timp singur devine, cu siguran ță, suspicios
și neîcrezător. Mai târziu poate s ă suspecteze faptul c ă alții încearc ă să-i facă rău
sau să-l păcălească, se îndoie ște de loialitatea celorlal ți, poate dezvolta o gelozie
patologică fondată pe indicii nesemn ificative, observ ă și interpreteaz ă fiecare semn
din mediu, devine secretos, hipersenzitiv și manifest ă un puternic sentiment de
autoimportan ță. Anamneza acestor persoane relev ă cu certitudine faptul c ă încă
din copilărie aveau rela ții nesatisf ăcătoare cu partenerii de joac ă sau cu colegii.
Neîncrederea sa vizeaz ă fapte sau persoane. Poate pune la îndoial ă cele
relatate de ceilal ți, are tendin ța de verificare a autenticit ății faptelor, suspecteaz ă
reaua credin ță și se îndoie ște de manifest ările de prietenie, ceea ce altereaz ă
198semnificativ rela țiile interpersonale. Atunci când sunt în joc interesele sale
personale, devine interpretativ , articulând în discurs argumente privind faptul c ă în
spatele realit ății se ascund ac țiuni și interese subterane, care încearc ă să-i
submineze pozi ția profesional ă și socială. Din acest motiv nu- și face prieteni, are
tendința de a evita contactele sociale și de a se izola de grup. Ca reac ție, grupul
sancționează aceată atitudine ostil ă, ceea ce creeaz ă un cerc vicios.
Paranoidul este un tip autoritar și orgolios , orientat în permanen ță spre
obținerea puterii și afirmarea propriului punc t de vedere. Manifest ă combativitate
și tenacitate în ap ărarea drepturilor personale sau în impunerea unor idei, unui mod
de lucru, este revendicativ și încăpățânat, autocratic și necooperant , considerând
că numai el știe cel mai bine ce trebuie f ăcut, astfel încât este inutil s ă asculte alte
opinii sau puncte de vedere. În acela și timp, se caracterizeaz ă prin sensibilitate
deosebită la obstacole , refuzuri sau e șecuri.
Persoana are un sim ț crescut al propriei importan țe, cu pregnante tendințe
de autovalorizare și atitudine autoreferen țială, apelând la exemplul personal
pentru a-și sublinia calit ățile și realizările. Consider ă că este deosebit de inteligent
și talentat, chiar și atunci când realiz ările sunt modeste, pe acestea atribuindu-le,
de obicei, invidiei și relei voin țe a celorlal ți, care l-au împiedicat s ă se realizeze la
nivelul poten țialului său real. Este tolerant cu gre șelile proprii .
Este hipersensibil , cu o slab ă rezistență la pierdere, e șec sau frustrare,
simțindu-se cu u șurință jignit și reacționând dospropor ționat la orice consider ă a fi
o ofensă. Poate să apară, de asemenea, ca fiind rece, neimplicat emo țional , cu un
scăzut simț al umorului și incapabil s ă se relaxeze.
Prevalen ță și cauze
Exist ă dovezi c ă tulburarea paranoid ă de personalitate are cauze genetice,
dezvoltându-se mai ales în familii cu pacien ți schizofrenici. Date privind
prevalența tulburării sunt contradictorii. Se estimeaz ă că prevalen ța ar fi de 1-2%
dintre pacien ții interna ți, deși se pare c ă această tulburare are o frecven ța mai
mare, estompat ă de refuzul paranoidului de a se adresa specialistului. Se consider ă
că tulburarea este mai frecvent ă la bărbați decât la femei.
DSM IV prezintă următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. suspecteaz ă, în absența unor baze reale că ceilalți vor să‐i facă rău, să‐l
exploateze sau să‐l înșele,
2. îndoieli nejustificate privind loialitatea și gradul de încredere ale
prietenilor și asociaților,
3. rezervă în a se confesa altora din cauza fricii că informațiile vor fi
folosite împotriva lui,
4. vede amennțări și intenții ascunse în orice remarcă sau eveniment
5. este ranchiunos, nu uită jignirile
6. Percepe atacuri asupra reputației sale, care nu sunt aparente pentru
ceilalți și este gata să riposteze sau să contraatace
7. Suspiciuni recurente, fără justificare, privind infidelitatea partenerului
DSM IV, 1994
Tratamentul este exclusiv psihoterapeutic. Cea mai recomandat ă este
terapia cognitiv-comportamental ă, care se concentreaz ă asupra dezvolt ării
capacității de autodezv ăluire și a încrederii. Obiectivele pr incipale sunt acelea de a
dezvolta la pacient sentimentul autoeficien ței privind capacitatea de a rezolva
situațiile problem ă, mai ales cele de natur ă relațională și de a stabili o perspectiv ă
199mai realist ă asupra inten țiilor și acțiunilor altora. Este foarte important ă
construirea unei rela ții de încredere cu terapeutul și de a-i acorda clientului un
control și o libertate crescut ă asupra con ținutului și frecvenței sesiunilor
Tulburarea de personalitate schizoid ă
Trăsăturile caracteristice sunt introspec ția și răceala afectiv ă. Persoana este
orientată mai mult spre lumea sa interioar ă, spre medita ție și fantezie, decât spre
ceilalți. Este preocupat ă mai mult de idei, de probleme teoretice, decât de oameni
și de faptele reale ale vie ții. Deși au o scăzută rezonanță afectivă, au în schimb
mari disponibilit ăți imaginativ-reprezentative, ceea ce îi face capabili s ă elaboreze
sisteme teoretice, filosofice sau politice, s ă creeze în domeniul științelor abstracte
sau al astronomiei.
Retras și nesociabil schizoidul pare „rupt de realitate”, nu se implic ă și nu se
angajează, este indiferent la criticile sau laudele din partea celorlal ți, iar, în
extremis, devine chiar sociofob , evită oamenii, aglomer ările și profesiunile care
implică relații cu ceilal ți. Se orienteaz ă spre profesiuni sau activit ăți solitare și
desfășurate în izolare (matematicieni, cercet ători în medii ostile, paznici), care ar fi
greu suportate de al ții.
Una din tr ăsăturile cele mai izbitoare este lipsa căldurii și a relațiilor
emoționale. Este glacial și își este suficient sie însu și, retras, indispus și incapabil
de afecțiune și tandrețe. Nici chiar evenimente cu evidente conota ții afective
pozitive (c ăsătorii, nașterea unui copil) sau negative (moartea unei persoane din
familie) nu îi creeaz ă o rezonan ță afectivă corespunz ătoare. Este inabil sau
incapabil s ă se angajeze în rela ții afective intime și manifest ă preocupări reduse
sau chiar o total ă lipsă de preocupare pentru rela ții sexuale. Mul ți schizoizi nu se
căsătoresc. Pe fondul unei rezonan țe afective sc ăzute, au o slab ă rezistența la eșec
sau frustrare.
Au adesea o conduit ă neconven țională, nonconformist ă și bizară, ca o
consecință firească a introversiei, izol ării și ignorării părerilor celorlal ți.
DSM IV prezintă următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. nu‐și doresc și nu se implică în relații intime
2. aproape întotdeauna optează pentru activități solitare
3. au puțin sau deloc interes pentru experiențe sexuale
4. nu le plac decât puține activități (uneori nici una)
5. nu au prieteni sau confidenți, cu excepția rudelor de gradul întîi
6. sunt indiferenți la laudă sau critică
7. sunt lipsiți de căldură emoțională
DSM IV, 1994
Prevalen ță și cauze
Datele privind prevalen ța sunt contradictorii, e voluînd de la un procent
foarte redus (sub 1%) (Seligman, 2001), pân ă la 7% (Ionescu, 1997).
Studii recente pledeaz ă pentru cauze genetice, mai frecvent asociate cu
schizofrenia, sau cu tulburarea de personalitate schizotipal ă.
Tratamentul este dificil, deoarece cu foarte mare greutate se poate stabili
o relație terapeutic ă, pacientul fiind rezervat, retras, necomunicativ. Totu și, terapia
cognitiv-comportamental ă pare a da rezultate mai relevante. Sc opul principal este
reducerea izol ării sociale și facilitarea dezvolt ării unor rela ții apropiate cu ceilal ți.
Terapia de grup poate constitui o opor tunitate pentru realizarea unor leg ături
sociale. În acest context, clientul trebuie ajutat s ă gestioneze reac țiile pozitive,
negative sau neutrale. Se urm ărește, de asemenea, dezvoltarea unor abilit ăți sociale
200prin joc de rol. Deoarece clientul schizoid este indiferent fa ță de trăirile celorlal ți,
un alt obeiectiv important este identificarea emo țiilor și a răspunsurilor emo ționale
ale celorlal ți și creșterea capacit ății empatice.
Tulburarea de person alitate schizotipal ă
Acest ă clasificare este folosit ă pentru a diagnostica persoane care prezint ă
simptome similare schizofreniei, dar nu atât de severe încât s ă justifice un
diagnostic de schizofrenie.
Comportamentul expresiv, ținuta și vestimenta ția sunt adesea bizare,
excentrice. Persoanele au o rezonan ță afectivă scăzută, dar manifest ă
hipersensibiltate și anxietate exagerat ă la orice critic ă reală sau imaginar ă.
Relațiile cu ceilal ți sunt puternic perturbate, datorit ă afectelor inadecvate.
Izolați, solitari, sociofobi, ace ști pacienți sunt introverti ți prin excelen ță, și
evită compania altora, ca și implicarea în alte activit ăți decât cele rutiniere.
Bizareriile sunt prezente at ât în comportament, cât și în gândire și
comunicare.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. idei de relație (dar nu idei delirante de relație) (pacientul consideră că
incidente întâmplătoare au o legătură cu el n.n.),
2. credințe ciudate și gândire magică, care influențează comportamentul și
sunt incompatibile cu normele culturale (superstiții, credința că are
capacități clarvăzătoare, telepatice, al șaselea simț),
3. experiențe perceptive neobișnuite, inclusiv iluzii corporale,
4. gândire și vorbire ciudată (vag circumstan țială, metaforic ă,
supraelaborat ă sau stereotipă)
5. suspiciune sau ideație paranoidă
6. afecte inadecvate
7. aspect exterior și comportament ciudat, excentric,
8. lipsa prietenilor sau confidenților, alții decât rude de gradul I
9. anxietate socială excesivă care nu se diminueaz ă în medii familiare și
tinde să se asocieze mai degrabă cu o frică paranoidă, decât cu o
judecată negativă asupra sa.
DSM IV, 1994
Prevalen ță și cauze
DSM IV indic ă o prevalen ță de 3% din popula ția general ă. Cauzele sunt
predominant genetice, în rela ție cu schizofrenia.
Tratament . Terapia cognitiv-comportamental ă a fost utilizat ă în tratarea
acestei tulbur ări. Primul pas îl cons tituie identificarea cogni țiilor distorsionate, în
scopul de a-l înv ăța pe pacient s ă-și evalueze gândurile inadecvate, s ă ia în
considerare consecin țele și să-și construiasc ă un sistem cognitiv mai realist. Un alt
obiectiv îl constituie cre șterea gradului de adecvare social ă, prin dezvoltarea unor
abilități sociale, pe baza identific ării anterioare a r ăspunsurilor inadecvate. Se
urmărește, în acela și timp, construirea unei re țele sociale suportive și protective,
care să favorizeze interac țiunile sociale.
Tulburarea de personalitate antisocial ă (dissocial ă, ICD 10)
Tulburarea de personalitate antisocial ă reprezint ă poate cea mai dramatic ă,
cea mai fascinant ă, dar și cea mai de șocantă tulburare. Ea a cunoscut de-a lungul
timpului diferite denumiri: psihopatie, în în țelesul său originar sau sociopatie, dar,
indiferent de denumire, nucleul s ău de simptome a r ămas acela și.
201 Nu întotdeauna, de-a lungul timpului, comportamentul antisocial a fost
analizat în termeni psihologici. Abia prin sec. IX, a ap ărut ideea c ă anumite tipuri
de comportament criminal se pot produce în anumite condi ții, care scap ă
controlului individului, a ducând astfel în discu ție factori biologici, psihologici și
sociali. Crimele la care se f ăcea referire nu reprezentau atât un act de voin ță, cât,
mai ales rezultatul unor circumstan țe pe care individul nu putea s ă le controleze.
Din acest ă perspectiv ă, persoanele care prezentau tendin țe antisociale persistente
erau văzute ca fiind atinse de o „nebunie moral ă”, considerat ă, mai degrab ă, o
tulburare a voin ței, concep ție care persist ă și astăzi, deși termenul care o desemna
nu mai este folosit. De aceea, persoanele care sunt capabile s ă-și exercite voin ța și
să țină sub control lucrur ile, dar în mod con știent și premeditat opteaz ă pentru un
comportament violent sunt numi ți criminali și nu persoane cu tulburare antisocial ă.
G. Ionescu define ște tulburarea antisocial ă ca fiind „un pattern persistent
de sfidare și violare a normelor, regulilor și obligațiilor sociale și, implicit, a
drepturilor celorlalte persoane”21.
Totu și, doar prezen ța unui comportament antisocial nu este suficient ă
pentru a diagnostica o tulburar e de personalitate antisocial ă. Pentru a diagnostica
această tulburare trebuie îndeplinite dou ă criterii esen țiale. În primul rând,
comportamentul trebuie s ă fie de durat ă. Deși acest diagnostic nu este pus unei
persoane sub 18 ani, crit eriile diagnostice solicit ă identificarea unei tulbur ări
anterioare de comportament, înai ntea vârstei de 16 ani, care s ă includă minciuni
frecvente, comportament sexual precoce și agresiv, tendin țe de distrugere,
vandalism și o repetat ă violare a regulilor din familie, școală și societate. În al
doilea rând comportamentul antisocial prezent trebuie s ă se manifeste în cel pu țin
trei direcții, printre care se num ără: agresivit ăți repetate, comportament nes ăbuit,
care pune în pericol pe ceilal ți, minciuni, lipsa remu șcărilor, iresponsabilitate
constantă, ignorarea obliga țiilor financiare.
Tabloul clinic include un nucleu de tr ăsături esențiale:
sfidarea normelor, regulilor și obligațiilor sociale,
insuccesul în realizarea leg ăturilor bazate pe afec țiune,
acțiuni impulsive,
lipsa sentimentului de vinov ăție,
incapacitatea de a înv ăța din experian țele negative.
Indivizii cu personalitate antisocial ă sunt lipsiți de conștiință morală, fiind
guvernați de propriile lor nevoi și interese. Ignoră regulile și normele sociale,
sfidează convențiile, încalc ă fără scrupule drepturile celorlal ți, au un sim ț redus al
responsabilit ății și datoriei.
Această descriere nu acoper ă întreaga gam ă a persoanelor cu comportament
infracțional sau criminal. Majoritatea delicven ților, fie copii, fie adul ți, manifest ă
un oarecare interes pentru alte persoane (membrii ai familiei, prieteni) și respectă
anumite reguli, fie ele doar norme care guverneaz ă grupul căruia îi apar țin. Uneori,
aceste grupuri au un „cod etic” propriu, în care respectul pentru ierarhie și pentru
tovarășul de grup este prioritar.
Spre deosebire de aceste persoane, personalit ățile antisociale nu manifest ă
interes, afec țiune sau respect pentru nimeni, nu resimt mil ă sau compasiune, iar în
forme extreme pot manifest ă o mare duritate, care îi face s ă săvârșească acte
crude, dureroase sau degradante, exprimând uneori pl ăcerea de a provoca suferin ță
altora.
Această incapacitate de a resim ți afecțiune, asociată cu egoism și nepăsare,
afectează toate segmentele rela ționale. Căsătoriile sunt marcate de o total ă lipsă de
preocupare pentru partener, de violen țe fizice și sfârșesc adesea prin separare,
divorț sau chiar crim ă. Nici copiii nu beneficiaz ă de un tratament diferen țiat.
202Personalit ățile antisociale pot deveni p ărinți neadecva ți, uneori eticheta ți drept
inconștienți, care își neglijeaz ă sau își maltrateaz ă copiii.
Comportamentul este dominat de iritabilitate, impulsivitate, agresivitate ,
conducând la st ări conflictuale repetate, schimb ări frecvente ale locurilor de
muncă, frecvente concedieri, abandonarea familiei, acumularea unor datorii sau
cheltuieli exagerate din banii fam iliei sau ai firmei unde lucreaz ă și izbucniri
violente repetate la cea mai mic ă incitare sau contrariere. Persoanele au o scăzută
toleranță la frustra ție și o reactivitate crescut ă, manifestat ă prin violen ță.
Încălcarea normelor, a legilor și violarea drepturilor celorlal ți se asociaz ă cu
o lipsă a sentimentului de culpabilitate și a remușcărilor și cu o incapacitate de a
învăța din experien țele negative sau din sanc țiunile primite, ceea ce cre ște
probabilitatea repet ării actelor indezirabile. Și totuși, atunci când sunt prin și,
manifestă o incredibil ă capacitate de persuasiune, mimând c ăința și remușcarea și
promitând o îndreptare, încât scap ă adesea de pedeaps ă și li se acord ă o șansă de
reabilitare, pe care nu o valorific ă niciodată.
Acești indivizi sunt adesea agre abili, atractivi, volubili și folosesc aceste
calități în scopurile de manipulare. Minciuna, f ățărnicia și ipocrizia constituie arme
importante în urm ărirea intereselor personale.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. Nerespectarea normelor legale și a regulilor de comportament legal,
realizarea unor repetate acte infracționale
2. Prefăcătorie asociată cu minciuni repetate, utilizare de pseudonime
sau înșelarea altora pentru interesul propriu;
3. Impulsivitate sau incapacitatea de a‐și anticipa acțiunile (și
consecințele lor n.n.)
4. iritabilitate și agresivitate, indicată de numeroase violențe fizice și
atacuri
5. indiferență față de securitatea sa sau a altora
6. iresponsabilitate constantă, indicată de eșecuri repetate în
menținerea unui los de muncă sau achitarea obligațiilor financiare;
7. lipsă de remușcări, indicată de indiferență față de actul de a fi rănit,
înșelat sau furat pe cineva.
DSM IV, 1994
Prevalen ță și cauze
Prevalența tulburării de personalitate este de 3-4% din popula ția general ă,
15% în spitalele de psihiatrie, 30% în clinicile de dezalcolizare (DSM IV) și 75%
în penitenciare (Ionescu, 1997).
Sub aspect etiologic, aceast ă tulburare pare a avea un determinism
multicauzal.
Factorii genetici au fost incrimina ți timp îndelungat, dar este dificil de
discriminat între influen țele genetice și cele de mediu. St udiile pe gemeni, ca și
studiile pe copii adopta ți confirm ă o influen ță a factorilor gene tici în dezvoltarea
acestei condi ții medicale. Totu și, se consider ă că acești factori interfereaz ă cu
condițiile de mediu și, în special, cu dezvoltarea unor rela ții sociale pozitive în
copilărie.
Sunt suspectate, de asemenea, anumite disfuncții fiziologice . Studii
experimentale demonstreaz ă un nivel sc ăzut de anxietate în situa ții de disconfort
psihic sau în fa ța unor măsuri punitive poten țiale. Experimentatorii au testat, pe un
grup de persoane cu tendin țe antisociale, aflate în închisoare, r ăspunsul galvanic în
condiții de stres. Reac țiile prsoanelor antisociale la șoc au fost sensibil mai mici
203decât a celor din grupul de control. Aceste cercet ări au condus la concluzia c ă
aceși indivizi au un sistem nervos vegeta tiv subreactiv, ceea ce ar explica de ce nu
răspund normal la amenin țarea pericolului, care îi determin ă pe alți oameni s ă nu
comită acte antisociale. Totu și, interpretarea acestor date trebuie f ăcută cu
prudență, deoarece este posibil ca persoana antisocial ă să aibă capacitatea de a
manipula r ăspunsurile și situația, pentru a acredita o anumit ă imagine.
Influențe ale familiei și ale contextului social . Pentru c ă persoanele cu
tulburare antisocial ă par a nu fi internalizat normele și standardele morale ale
societății, este firesc s ă fie analiza ți agenții implica ți în socializare, în special
familia și contextul social.
Potrivit teoriei psihanalitice, dezvoltarea con științei morale sau a Supraeului
depinde de rela ția afectiv ă cu adultul, în perioada micii copil ării. Copiii normali
interiorizeaz ă valorile p ărinților, pentru c ă vor să fie ca părinții lor și se tem de
pierderea dragostei familiale dac ă nu se comport ă în conformitate cu aceste valori.
Un copil care nu prime ște dragoste de la nici un p ărinte nu se teme c ă o va pierde.
Copilul nu se identific ă cu părinții care îl resping și nu interiorizeaz ă regulile lor.
În ciuda coeren ței argument ării, cercet ări ulterioare nu confirm ă această teorie,
deoarece mul ți copii respin și nu dezvolt ă o personalitate antisocial ă, ci eventual
alte condi ții medicale.
Potrivit teoriilor înv ățării, comportamentul antisocial este influen țat de
tipurile de modele parentale și de tipul de comportament pe care ace știa îl
recompenseaz ă. Un copil poate dezvolta un comportament antisocial, dac ă învață
că prin acest comportament poate ob ține satisfac ții fără efort, gratifica ții imediate
sau că pedeapsa poate fi evitat ă prin farmec, dr ăgălășenie și căință. Învățând să
evite pedeapsa printr-un comportament ipocrit, minciun ă și fals, copilul nu va
dezvolta modalit ăți eficiente de rezisten ță la frustra ție. De aici ar rezulta dou ă
trăsături esen țiale ale antisocialilor, și anume slaba toleran ță la frustra ție și
comportamentul oportunist, bazat pe ma nipulare prin exploatarea farmecelor
personale. În plus, un copil care va fi mereu protejat de frustrare și suferință nu va
avea capacitatea de a empatiza cu suferin ța altora.
Alte modele explicative pun accentul pe disfunc țiile interac ționale ale
familiei. În unele cazuri, copii care au fost neglija ți de părinți sau au fost victimele
unui abuz pot dezvolta un model vindicativ al personalit ății, căutând să se răzbune
pe o societate care i-a neglijat și le-a provocat suferin ță.
O serie de cercet ări indică faptul că pierderea unui p ărinte prin abandon
familial, divor ț sau separare (mai mult decât pr in moarte sau prin spitalizare
cronică) coreleaz ă puternic cu dez voltarea ulterioar ă a unei personalit ăți
antisociale. Explica ția ar consta nu atât în pierderea unui p ărinte, ci în climatul
emoțional care precede divor țul sau separarea, marcat de tensiuni, certuri,
agresiuni, într-un cuvânt de instabilitate. Concluziile sunt înt ărite de faptul c ă un
divorț nu crește riscul de dezvoltare a personalit ății antisociale, dac ă nu este
precedat de certuri, dac ă mama este afectuoas ă și încrezătoare în sine, dac ă copilul
este supravegheat iar tat ăl este nondeviant.
Tratament și prevenire .
Atât clinicienii cât și cercetătorii și chiar psihoterapeu ții au o atitudine destul
de prudent ă și pesimist ă în ceea ce prive ște posibilit ățile de ameliorare a tulbur ării
de personalitate antisocial ă. Cele mai multe demersuri terapeutice se bazeaz ă pe o
relație de încredere terapeut-pacient, ceea ce este greu de realizat în cazul
tulburării de personalitate antisocial ă, datorită incapacit ății lor de a investi
încredere și de a se implica în mod responsabil.
Totuși, sunt raportate o serie de succese, utilizându-se, de asemenea, tehnici
204cognitiv-comportamentale. Unul din obiectiv e este acela de a-l ajuta pe client s ă
empatizeze și să se identifice cu alt ă persoană. Se recomand ă însă o interven ție
precoce, înc ă din faza tulbur ărilor de comportament.
O atenție special ă se alocă prevenției primare a comportamentului antisocial,
pentru care se pot formula anumite recomand ări precum interven ția precoce și
acordarea unei aten ții sporite copiilor abandona ți sau neglija ți.
Deoarece un mediu instabil s- a dovedit a corela puternic cu un
comportament antisocial, o posibilitate de preven ție este schimbarea mediului. O
altă direcție ar viza interven ția precoce asupra unui copil cu antecedente de
tulburare de personalitate antisocial ă.
Tulburarea de personalitate borderline
Tulburarea de personalitate borde rline este o entitate nozologic ă relativ vag ă,
cu manifest ări heterogene și nespecifice, care o plaseaz ă între o nevroz ă moderată
și o psihoz ă sau o aseam ănă cu o schizofrenie latent ă și ambulatorie. Îns ăși
denumirea ei sugereaz ă o tulburare de grani ță.
DSM IV define ște tulburarea de personalitate borderline ca fiind „un
pattern pervaziv de instabilitate a rela țiilor interpersonale, a imaginii de sine, a
afectelor și o impulsivitate accentuat ă”22
O tr ăsătură important ă o constituie instabilitatea și versatilitatea rela țiilor
interpersonale , care sunt intense, dar foarte variabile, sub aspectul con ținutului,
putând trece cu u șurință de la o extrem ă la alta: de la dragoste la ur ă, de la
admirație la dispre ț. Afectele și dispozi ția sunt instabile putând varia cu
repeziciune de la dispozi ții normale la perioade de depresie sau anxietate
Comportamentul este impulsiv și impredictibil , astfel încât incita ții minore
sau furii nejustificate pot declan șa reacții incontrolabile. Co mportamentul poate
include furturi, tâlh ării, violuri, consum exagerat de alcool și droguri.
Persoanele cu tulburare de personalitate bor derline pot tr ăi sentimentul
unei cople șitoare singur ătăți, care le creeaz ă discomfort și anxietate, ceea ce îi
împinge la o c ăutare perpetuu a unei companii. Adesea resimt sentimentul unui vid
interior sau sentimentul unei plictiseli cronice, pe care o descriu destul de vag, cu
apăsarea inutilit ății și zădărniciei. Pe acest fond sunt in capabili de a se bucura, nu
reușesc să-și mențină o relație, fac eforturi disperate de a evita un abandon real sau
imaginar. În st ări de tensiune afectiv ă recurg la acte de autoagresiune, au un
comportament masochist și frecvente gânduri de suicid .
Prezintă adesea o distorsiune a imaginii de sine , inclusiv a identit ății de
sex, descrise ca un sentiment al inautenticit ății propriei persoane.
Cele mai importante mecanisme de ap ărare identificate la pacien ții
borderline sunt: negarea, proiec ția, scindarea și identificarea proiectiv ă, acestea din
urmă fiind considerate ca mecanisme primitive. Scindarea const ă în incapacitatea
de a accepta în acela și timp, atât tr ăiri pozitive, cât și negative. Persoana nu poate
trăi decât o singur ă emoție într-un anume timp. Aceast ă trăire este opus ă
ambivalen ței.
Identificarea proiectiv ă constă în abilitatea de a proiecta aspectele
indezirabile și agresive ale propriei personalit ăți asupra unui obiect extern, pentru
a se proteja de frica de pe ricolul pe care-l reprezint ă obiectul și pe care încearc ă să
o controleze.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. eforturi intense de a evita un abandon real sau imaginar,
2. relații interpersonale intense și instabile, pendulând între idealizare și
devalorizare,
2053. distorsiuni ale identității; imagine de sine instabilă,
4. impulsivitate în cel puțin două arii potențial periculoase pentru
persoană,
5. comportament suicidiar recurent, comportament de automutilare,
6. instabilitate afectivă datorată unei marcate reactivități emoționale,
7. senzație cronică de plictiseală,
8. furii necontrolate; dificultate de a controla mânia,
9. ideație paranoidă sau simptome disociative tranziente, legate de stres..
DSM IV, 1994
Prevalen ță și cauze
Prevalen ța tulburării are valori ridicate, mai ales printre pacien ții internați,
între 15–25%. În popula ția general ă, procentul este controve rsat, fiind plasat între
1-4%. În ceea ce prive ște cauzele, au fost formulate mai multe supozi ții. Factorii
biologici au fost incrimina ți, în asociere cu un anumit pattern legat de schizofrenie,
pe baza constat ării că tulburarea este de cinci ori mai frecvent ă la rudele de gradul
I ale pacien ților schizofrenici.
Investiga țiile au relevat, de asemenea, anumite disfunc ții fiziologice,
asemănătoare celor din depresia sever ă, cum ar fi: reducerea perioadei de laten ță
REM, reducerea timpului de somn total și frecvente întrerupe ri ale continuit ății
somnului. Sunt discutate și anumite disfunc ții biochimice, în special deficien țe în
metabolismul central al serotoninei.
Sub aspect psihologic, teoreticienii consider ă că tulburarea de personalitate
de tip borderline poate fi rezultatul unei rela ții nesatisf ăcătoare părinte-copil, în
care copilul nu experimenteaz ă o normal ă separare de mam ă, în cursul dezvolt ării
sale. În aceast ă situație, părinții ș
i copiii împ ărtășesc trăiri negative, fiind domina ți
de un sentiment mutual de vinov ăție.
O alt ă posibilă cauză ar fi o traum ă trăită la un anumit stagiu de dezvoltare,
în general în jurul vâ rstei de 18 luni, care sl ăbește capacitatea Ego-ului de a
gestiona realitatea. A treia teorie formuleaz ă ipoteza c ă persoana tr ăiește o nesatisf ăcută
nevoie de intimitate. Ca rezultat al dificult ăților de a stabili o rela ție duală,
persoana se va sim ți decepționată și va trăi sentimente de furie, frica de a nu fi
abandonat, depresie. Un model actual și comprehensiv este modelul biosocial, formulat de
Marsha Linehan, care postuleaz ă că tulburarea include atât cauze genetice cât și
experiențe psihologice. Persoana care prezint ă tulburarea de personalitate de tip
borderline are o vulnerabilitate biologic ă, ceea ce o face mai sensibil ă la
evenimente negative. Când aceast ă persoană întâlnește un mediu invalidant, în
care exist ă mult stres și puțin suport, începe s ă manifeste semnele tulbur ării.
Tratament.
De și mulți speciali ști consider ă că tulburarea de personalitate de tip
borderline este foarte dificil de tratat, totu și există tentative, unele dintre ele
raportând succese remarcabile. O form ă recentă de terapie este a șa numita terapie comportamental ă
dialectică, care include psi hoterapie individual ă săptămânală și terapii de grup.
Terapia se bazeaz ă pe modelul deficitului de abilit ăți motivaționale, care sugereaz ă
că persoanele cu tulburare de personalit ate de tip borderline nu dispun de abilit ăți
interpersonale, de autoreglare și de control și toleranță la stres. Terapia individual ă
se focalizeaz ă pe dezvoltarea acestor abilit ăți și pe problemele motiva ționale.
Sesiunile de grup urm ăresc dezvoltarea unor abilit ăți comportamentale, dar și o
206perspectiv ă psihoeduca țională, prin care terapeutul ofer ă informații sistematice
privind strategii și alternative pentru ameliorarea controlului asupra
comportamentului. În unele situa ții se utilizeaz ă încă un demers psihanalitic focalizat pe
transferul reac țiilor incon știente ale pacientului asupra te rapeutului, în scopul de a
favoriza con știentizarea conflictelor și controlul comportamentului impulsiv.
Tulburarea de personalitate histrionic ă
Tulburarea de pers onalitate histrionic ă a fost ilustrat ă de P. Janet, care s-a
concentrat asupra conduitei demonstrative și a nevoii afective a histrionicului și de
S. Freud, preocupat, în special, de „erotizarea conflictual ă” a „figurilor parentale”,
altfel spus de investi ția erotică a copilului în p ărintele de sex opus.
Trebuie men ționat că multe persoane „normale”prezint ă o serie de tr ăsături
accentuate de personalitate, de factur ă histrionic ă, care nu justific ă un diagnostic
de tulburare de personalitate și care nu interfereaz ă semnificativ cu func ționarea
individual ă și socială a persoanei. Este vorba de persoane simpatice, agreabile,
care vorbesc cu u șurință în public, î și exprimă cu ușurință emoțiile (plâng, râd cu
ușurință), dar aceste emo ții sunt pasagere.
În contextul tulbur ării de personalitate histrionic ă toate aceste tr ăsături sunt
exagerate și se articuleaz ă în jurul unui nucleu de tr ăsături, care cuprinde: o
marcată tendință de autodramatizare, o mare sete de noutate, senza țional și
distracție și o abordare egocentric ă în raport cu ceilal ți.
O defini ție operațională a tulbur ării de personalitate histrionic ă pune
accentul pe „extraversie, sociof ilie, comunicabilitate, impr esionabilitate, labilitate
dispozițională și conduită demonstrativ ă de rol.”23
Persoana dramatizeaz ă în mod exagerat, pare inautentic ă, ca și cum ar juca
un rol, vrea s ă polarizeze aten ția în orice mod. Histroni cul tinde cu orice pre ț să se
plaseze în centrul grupului social, dore ște să polarizeze aten ția celorlal ți, fie prin
aspectul vestimentar, fie prin comportament, limbaj, intona ție, degtică, conținutul
afirmațiilor sau prin emo țiile exprimate. P. Pichot afirma îns ă că istericul nu joac ă
teatru, nu procedeaz ă în manier ă teatrală, ci este astfel structurat psihologic încât
se manifest ă teatral, este un actor înn ăscut. În anturaj vorbe ște tare, gesticuleaz ă,
epatează, cu gustul de a produc e surprize celorlal ți, eventual de a șoca și pentru
asta recurge la manifest ări dramatice spectaculoase.
Se poate observa în comportamentul histrionicului o oarecare grada ție de la
manifestări comportamentale (vorbe ște mult și repede) pân ă la elemente de
imaginație (prezint ă lucrurile mai nuan țat, mai înflorit). Fiind adesea demascat de
fapte, el este privit cu rezerv ă de ceilalți și acreditat negativ.
Persoana manifest ă o versatilitate și o labilitate dispozi țională, trecând cu
mare ușurință de la o stare la opusul ei. Pe acest fond manifest ă o mare
permeabilitate afectiv ă, împrumutând starea afectiv ă a grupului, ceea ce se
numește poinchilotimie . Este capabil ă să între vesel într-un grup, unde domin ă o
atmosferă tristă, justificat ă de un eveniment negativ și să înceapă să plângă
aproape instantaneu. Acumularea de afecte și permeabilitatea afectiv ă provoac ă o
creștere a tensiunii emo ționale, care se poate desc ărca în mod spontan și
dezordonat, sub forma unor izbucniri de furie, a unui plâns sp asmodic, a unui râs
în hohote sau a unor accese de repro șuri și acuze. Egocentrismul său este mult
exagerat, fiind lipsit de considera ție pentru ceilal ți și preocupat doar de propriile
interese și plăceri. Din acest motiv, comportamentul s ău este manipulativ, orientat
spre satisfacerea propriilor interese și spre dominarea afectiv ă a partenerului. Nu
suportă amânarea gratifica țiilor. Revendic ă, se victimizeaz ă, amenință, plânge,
totul pentru a primi ceea ce dore ște, când dore ște și în ce fel dore ște. Aceast ă
207capacitatea de a- și exterioriza cu u șurință emoțiile se asociaz ă cu o mare capacitate
de autoamăgire, continuând s ă creadă că are dreptate atunci când toat ă lumea s-a
convins de contrariu. Persoana histrionic ă este capabil ă să susțină cu nonșalanță
minciuni elaborate, chiar și după ce au fost descoperite.
Într-o permanent ă căutare a noului, a senza ționalului , cu un entuziasm de
scurtă durată, histrionicul se plictise ște rapid, suport ă greu obi șnuința și rutina
existenței cotidiene.
Persoana este frivolă, superficial ă, solicitând celorlal ți să-i indeplineasc ă
dorințele, prin șantaj emo țional, scene de furie, amenin țări cu suicidul sau tentative
de suicid, totul în scpul de a- și satisface nevoile și de a beneficia de aten ția
celolalți. Frivolitatea î și pune amprenta și pe conduita în rela țiile interpersonale,
care este seduc ătoare, provocatoare, uneori vulgar ă, dar întotdeauna strident ă.
Acesta este motivul pentru care rela țiile interpersonale sunt men ținute cu
dificultate, iar rela țiile intime sunt inconsistente, pasagere, superficiale. Via ța
sexuală este, de asemenea, afectat ă.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. se simte inconfortabil atunci când nu este în centrul atenției
2. interacțiunile cu ceilalți sunt adesea caracterizate de un inadecvat
comportament seducător sau provocator
3. își exprimă cu mare ușurință emoțiile
4. se folosește de aspectul fizic pentru a trage atenția asupra sa
5. are un stil de limbaj excesiv de prețios și bogat în detalii
6. autodramatizare, teatralism și o exagerată exprimare a emoțiilor
7. sugestionabil, ușor influențabil de alții și de circumstan țe
8. consideră relațiile ca fiind mult mai intime decât sunt în realitate
DSM IV, 1994
Prevalen ță și cauze
Conform DSM IV prevalen ța tulburării reprezint ă 2 – 3% din popula ția
generală și 10 – 15% din popula ția spitalelor și a centrelor de s ănătate mintal ă.
În ceea ce prive ște cauzele se atest ă o influen ță genetică, trăsăturile
histrionice fiind mai frecvente la rudele de gradul I ale pacien ților cu tulburare
histrionic ă, decât în popula ția general ă.
Multe teorii privind cauzele tulbur ării de personalitate histrionic ă au la baz ă
concepțiile psihanalitice. Primele teorii considerau c ă „hipersexualitatea”
persoanelor histrionice s-ar datora indidiei privind penisul la femei și anxietății
castrării la bărbați. Teoriile psihanalitice ulterioare au considerat c ă trăsătura cheie
a tulburării de personalitate histrionic ă este o extrem ă nevoie de dependen ță, care
s-ar datora fixa ției în stadiul oral de dezvoltare a personalit ății, datorit ă
nesatisfacerii trebuin țelor fundamentale din acest stadiu.
Teorii mai recente au pus accentul pe înv ățările timpurii, sugerând c ă
tendințele histrionice s-ar datora unor înt ăriri inconsistente din partea p ărinților,
ceea ce face ca, la vârsta adult ă, persoana s ă solicite aten ție din partea altora.
Tratament
Se consider ă că în tulburarea de personalitate histrionic ă psihoterapia
reprezintă tratamentul de elec ție. S-a utilizat cu prioritate psihoterapia dinamic ă,
cu precizarea c ă pacientul este foarte compliant la explorarea fanteziilor și
conflictelor sale de natur ă sexuală, ceea ce creaz ă pericolul unor transferuri greu
de controlat și a creerii unei dependen țe de psihoterapeut.
Mai recent, s-a recomandat o terapie interpersonal ă, asociată cu o analiz ă
structural ă a comportamentului social, cu accent pe stilul defensiv și nevoia de
dependen ță interpersonal ă a pacientului.
208Tulburarea de personalitate narcisic ă
Tulburarea de personalitate narcisic ă este caracterizat ă printr-un sentiment
exagerat al propriei importan țe și o cvasi-total ă lipsă de empatie.
Etimologia termenului este foarte sugestiv ă. El provine din mitologie, cu
referire la Narcis, care era expresia dragostei de sine și a auto-admira ției. Este
preluat în psihopatologie de Freud, care îi confer ă semnifica ție clinică, accentuând
pe trăsăturile cheie ale acestei tulbur ări: autostima și Ego-ul ideal.
Comportamentul narcisicului este marcat de grandoare și de o autoevaluare
exagerată și nerealist ă a calităților și acțiunilor proprii, care sunt apreciate ca
excepționale, unice, fapt ce trebui e recunoscut ca atare de c ătre ceilalți. Aceste
calități sunt intens invocate, cu o total ă lipsă de modestie și decență, în scopul de a
obține, titluri, demnit ăți, o poziție socială înaltă. În cazuri extreme și mai ales în
urma unor succese reale, personalitatea narcisic ă poate dezvolta fantezii de m ărire,
putere sau bog ăție.
În general, persoana utilizeaz ă standarde mai sc ăzute în evaluarea propriei
persoane, decât cele folosite pentru evaluarea altora, care nu se ridic ă la nivelul
său și care sunt trata ți cu dispre ț și aroganță. Insistăm asupra caracterului patologic
al acestei devaloriz ări a celorlal ți, deoarece, a șa cum afirma G. Ionescu, „oamenii
autentic înzestra ți și valoroși nu sunt neaparat (sau deloc n.n) infatua ți, emfatici și
orgolioși”24
Pe fond, totu și, personalitatea narcisic ă prezintă o stimă de sine fragil ă și o
teamă profundă de eșec. (Seligman, 2001, pg.400)
Acestor oameni pare s ă le lipseasc ă abilitatea de a recunoa ște și înțelege ce
simt ceilal ți. Supraestimându- și calitățile, opiniile și punctele de vedere, implicit le
devalorizeaz ă pe ale celorlal ți. Ei consider ă că ceilalți le sunt datori, f ără ca acest
fapt să presupun ă asumarea reciproc ă a unor responsabilit ăți. În consecin ță îi vor
exploata și manipula pe ceilal ți, dar vor fi foarte indulgen ți cu propriile dorin țe.
Capacitățile empatice reduse îi fac insensibili fa ță de problemele, nevoile sau
trăirile celorlal ți.
În mod relativ firesc, preocuparea aproape exclusiv ă pentru sine perturb ă
relațiile interpersonale.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. un sentiment grandios de auto‐importan ță
2. fantezii privind succesul, puterea strălucirea, frumusețea sau dragostea
ideală,
3. credința că este special și unic și că nu poate fi înțeles sau nu se poate
asocia decât cu alte persoane speciale și cu status înalt
4. solicită o excesivă admirație din partea celorlalți
5. are expectanțe nerezonabile privind un tratament special sau a îndepliniri
expectanțelor sale de către ceilalți
6. exte exploatativ și manipulator în relațiile interpersonale
7. lipsă de empatie
8. este adesea invidios pe alții sau crede că ceilalți îl invidiază
9. comportament și atitudine arogantă
DSM IV, 1994
Prevalen ță și cauze
Tulburarea de personalitate narcisic ă reprezint ă aprox. 1% din popula ția
generală (DSM IV, pg.660) și 2-16% din ansamblul popula ției clinice (Ionescu,
1997, pg. 133).
Deși în ceea ce prive ște cauzele se poate eviden ția o influen ță genetică,
totuși, mai relevant pare a fi un pattern educa țional neadecvat, în sensul stimul ării
209construcției unei imagini de sine infla ționiste. Unii teoreticieni sugereaz ă că
expectațiile nerealiste și lipsa de empatie s-ar datora lipsei unor rela ții empatice cu
părinții, de unde rezult ă un sentiment instabil, fragmentar al propriului Eu, care
este vulnerabil în special la gânduri și trăiri legate de o stim ă de sine sc ăzută și de
devalorizare și care genereaz ă un comportament compensator.
Tratament.
Abordarea terapeutic ă este deosebit de dificil ă, datorită caracterului
inflexibil al tr ăsăturilor narcisice, ceea ce sugereaz ă o abordare profund ă și
restructurant ă a personalit ății, respectiv psihanaliza.
Tulburarea de personalitate evitant ă (anxioas ă, ICD 10)
În legătură cu acest ă tulburare exist ă o oarecare diferen ță între cele dou ă
sisteme de clasificare. DSM IV o nume ște tulburare de personalitate evitant ă, cu
accent pe manifest ările clinice, simptomul central fiind comportamentul evitant, în
timp de ICD 10 o nume ște tulburare anxioas ă, cu accent pe etiopatogenie,
anxietatea fiind la baza tuturor manifest ărilor clinice.
DSM IV define ște tulburarea de personalitate evitant ă ca fiind „un pattern
pervaziv de inhibi ție socială, cu sentimente de inadecvare și hipersensibilitate la
evaluare negativ ă, care se instituie la începutul vie ții adulte”. (DSM IV, pg.664)
Deși simptomatologia devine evident ă în prima tinere țe, se pot semnala o
serie de caracteristici ale personalit ății premorbide, exprimate prin timiditate
persistent ă și rezervă în contactele și comunicarea cu ceilal ți.
Persoanele cu tulburare de personalitate evitant ă sunt stânjenite în societate,
temându-se de critici sau dezaprobare, sunt prudente și rezervate în stabilirea
contactelor sociale, nu agreeaz ă întâlnirile cu persoane necunoscute și se tem de
neprevăzut. Teama de critic ă poate fi și expresia unei exigen țe sporite fa ță de
propria persoan ă, dar și a stimei de sine sc ăzute.
În general, evit ă obligațiile sociale ca și noile responsabilit ăți profesionale,
dar nu pentru c ă ar fi interioriza ți și pasivi, ci pentru c ă sunt nelini știți, temători,
dornici să acționeze, dar lipsi ți de curajul de a ini ția o acțiune și au tendin ța de a-și
subestima calit ățile și abilitățile. Datorit ă nesiguran ței de sine au dificult ăți în
deliberare, decizie și angajare și au tendin ța de a supraevalua riscurile, e șecurile și
pericolele, a c ăror consecin ță este comportamentul evitant.
Spre deosebire de schizoizi, care e șuează în relațiile interpersonale datorit ă
răcelii afective și a lipsei de motiva ție, anxioșii sunt persoane calde, afectuoase,
care doresc acceptare și simpatie, doresc rela ții sociale, dar nu au abilitatea de a le
crea.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. evită activități ocupaționale, care implică contacte interpersonale
semnificative, datorită fricii de critică, dezaprobare sau rejecție,
2. dificultăți de relaționare cu alte persoane decât cele cunoscute,
3. manifestă reținere în relațiile intime, datorită fricii de a nu se face de
rușine sau a fi ridiculizat,
4. se teme să nu fie criticat sau respins în situații sociale,
5. inhibat în situații interpersonale noi datorită sentimentului de
inadecvare
6. se vede pe sine ca fiind inferior social, nesemnificativ sau inferior altora
7. este excesiv de prudent în asumarea unor riscuri sau în angajarea în
orice nouă activitate, de teama de a nu încurca lucrurile
DSM IV, 1994
Prevalen ță și cauze
Datele privind prevalen ța tulburării sunt relativ incer te, fie estimându-se o
210plajă mare, de 1-10%, fie limitându-se la 0,5-1% (DSM IV), cu o distribu ție relativ
echilibrat ă în funcție de sex.
Cu privire la cauze s-a sugerat c ă tulburare de personalitate evitant ă ar avea
la bază diferențe biologice în ceea ce prive ște temperamentul. Riscul cel mai
ridicat ar fi al persoanelor hipersenzitive la stimuli senzoriali, ca și la emoțiile
negative legate de contexte sociale. Când aceast ă vulnerabilitate se asociaz ă cu un
mediu nesuportiv, individul dezvolt ă o stimă de sine sc ăzută și strategii de evitare
a stresului generat de interac țiunile sociale.
Tratament
Tratamentul psihoterapeutic al tulbur ării de personalitate evitant ă, ca și în
cazul fobiilor sociale, implic ă strategii comportamentale și cognitive.
Expunerea gradat ă la situații sociale anxiogene și dezvoltarea unor abilit ăți
sociale și socio-comunica ționale s-au dovedit foarte eficiente. Este necesar ă
antrenarea persoanei în exprimarea cât mai deschis ă și asertivă a opiniilor și
dorințelor.
Condiția unei psihoterapii eficiente este îns ă construc ția prealabil ă a unei
relații terapeutice, bazat ă pe respect și încredere, datorit ă neîncrederii și tendinței
evitante și circumspecte a clientului.
Este recomandat ă, de asemenea, terapia de grup, care ocazioneaz ă
clientului o mai bun ă înțelegere a sensibilit ății și fragilității imaginii de sine și îi
permite să beneficieze de suportul gr upului în dezvoltarea ini țiativelor sociale.
Tulburarea de personalitate dependent ă
Tulburarea de personalitate dependent ă se caracterizeaz ă prin incapacitatea
persoanei de a lua decizii majore, de a ini ția acțiuni, de a- și asuma
responsabilitatea asupra propriei vie ți.
Nucleul dominant de simptome implic ă „stimă de sine redus ă,
neîncredere în for țele proprii , nevoie excesiv ă de ocrotire și îngrijire,
incapacitatea de a lua decizii în problemele curente și tendința de a acorda altuia
girul propriilor responsabilit ăți”.25
Individul se supune adesea deciziilor p ărinților sau prietenilor în ceea ce
privește viața pe care ar trebui s ă o ducă, profesia pe care ar trebui s ă o aleagă sau
căsătoria pe care ar trebui s ă o încheie. Nevoile lor se subordoneaz ă nevoilor celor
de care sunt dependen ți. Unii dintre pacien ți se supun adesea unor enorme abuzuri,
de teama de a nu fi p ărăsiți, abandona ți. Tocmai de aceea, când r ămân singuri,
chiar și pentru perioade scurte de timp, resimt o intens ă suferință și nefericire
Activitatea cotidian ă sau cea profesional ă sunt afectate de incapacitatea de
a lua decizii, uneori m ărunte, de reducerea pân ă la anulare a ini țiativelor, de
tendința de a evita orice re sponsabilitate. Sunt adesea buni executan ți, pentru c ă
îndeplinesc cu rigoare tot ce le cer e persoana de care sunt dependen ți.
Tr ăsătura dominant ă este o stim ă de sine sc ăzută, cu tendin ța de
subevaluare a calit ăților și disponibilit ăților, a opiniilor și dorințelor, pe care le
sacrifică din nevoia de a fi accepta ți de persoana c ăreia i se supune. Aceast ă
persoană este adesea c ăutată și asaltată de dependent și sufocată cu dovezi de
loialitate, cu bun ăvoință exagerată, cu sacrificii și dăruire de sine, pentru a ob ține
atenția și protecția. Odată ce persoana de care se poate ata șa a fost identificat ă,
dependentul î și limiteaz ă drastic rela țiile interpersonale, pe care nu le mai
consideră necesare.
Dac ă este nesus ținut, persoana dependent ă poate decade la o condi ție
socială joasă.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. dificultăți în luarea deciziilor fără sfaturi sau asigurări din partea altora,
2112. nevoia ca altul să‐și asume responsabilit ăți în multe domenii ale
existenței sale,
3. dificultăți de exprimare a dezaprob ării față de alții, de frica de a nu‐și
pierde suportul și aprobarea,
4. dificultăți în a iniția proiecte sau în a duce lucrurile la bun sfârșit,
datorită lipsei de încredere în judecata și în abilitățile proprii, mai mult
decât din lipsă de motivație sau energie,
5. sacrificii excesive pentru a obține suportul din partea altora, pînă la
asumarea voluntară a unor lucruri neplăcute,
6. frică sau nefericire când rămâne singur, de teama că nu va fi în stare să
se autoîngrijeasc ă,
7. caută urgent o nouă relație, ca sursă de protecție, atunci când o relație
anterioar ă s‐a sfârșit,
8. frica nerealistă de a nu fi părăsit
DSM IV, 1994
Prevalen ță și cauze
Prevalența tulburării este estimat ă ca înalt ă, deși nu este pe deplin
confirmat ă. Tulburarea este mai frecvent ă la femei decât la b ărbați.
Tulburarea pare a avea la origin e un comportament parental fie
hiperprotector, fie hiperautoritar. P ăruinții hiperprotectori încurajeaz ă dependen ța
copiilor, iar, pe de alt ă parte, un comportamet conformist și excesiv de supus poate
fi adoptat pentru a ob ține atenția și bunăvoința părinților, eventual autoritari.
Tratament.
Abordarea terapeutic ă este necesar ă atunci când dependen ța este atât de
puternică încât devine dezadaptativ ă. Psihoterapia individual ă are drept scop
clarificarea rela ției de dependen ță și încurajarea pacientului de a- și asuma
responsabilit ăți, de a-și comunica ideile și emoțiile. Psihoterapia de grup s-a
dovedit, de asemenea, eficient ă.
Tulburarea de personalitate obsesiv -compulsiv ă (anancast ă)
Multe persoane normale prezint ă o serie de tr ăsături obsesionale, care în
contextul personalit ății lor au o not ă pozitivă. Aceste persoane au o dispozi ție
stabilă și inspiră încredere, sunt serioase, precise și punctuale. Uneori îns ă,
dovedesc o lips ă de mobilitate emo țională, asociată cu lipsa sim țului umorului.
Își fixează standarde înalte, respect ă normele sociale, respect ă munca și
persevereaz ă în activitate și în îndeplinirea obliga țiilor, în ciuda oric ăror
dificultăți. Uneori standardele și regulile sunt relativ in flexibile, iar persoana
manifestă un comportament conservator.
În tulburarea de personalitate obse siv – compulsiv ă aceste tr ăsături
evoluează spre forme extreme. Aceast ă tulburare se define ște prin ordine,
rigoare, meticuloz itate, perseveren ță și profesionalism. Ea se instituie în
adolescen ță și însoțește persoana pe tot parcursul vie ții.
O caracteristic ă important ă a persoanelor cu tulburare compulsiv ă este
valorizarea maxim ă a regulilor și ordinelor, atât în mediul familial cât și în cel
profesional. Cea mai mare parte a existen ței lor este ocupat ă de detalii, lucru
care-i face s ă piardă esentialul și să nu-și finalizeze proiectele. Rar sunt
satisfăcuți de un lucru f ăcut de ei, sunt profesioni ști și militanți.
Conștinciozitatea, scrupulozitatea, inflexibilitatea nu sunt doar norme de
conduită, ci principii de existen ță. Adesea poate converti seriozitatea în munc ă
într-un perfec ționism inhibant, transformând munca într-o povar ă, cu o preocupare
excesivă pentru detalii. Standarde morale sunt exacerbate pân ă la teama
212culpabilizant ă de a nu gre și
Indecizia este o alt ă trăsătură important ă. Persoanelor le este dificil s ă
cântărească avantajele și dezavantajele unei situa ții, ezită îndelung, se tem s ă nu
facă greșeli, iar dup ă ce au luat o decizi e se tem ca aceasta s ă nu fie cea corect ă.
Aceste persoane pot avea dificult ăți relaționale deoarece sunt exigen ți
față de ceilal ți, având tendin ța de a le impune acestora propriile st andarde sau
stiluri de via ță. Uneori manifest ă o atitudine critic ă excesivă, moralizatoare, dar,
în același timp, sunt deosebi ți de sensibili la critic ă și preocupa ți în mod excesiv
de părerile altora.
O trăsătură important ă este rigiditatea, inflexibilitatea, dificultatea de
adaptare la situa ții noi. Manifest ă o teamă de schimbare a locului de munc ă, a
stilului de via ță, a profesiei, a locuin ței. Pentru personalitatea obsesiv-
compulsiv ă rutina este echivalent ă cu armonia, iar schimbarea cu anomia. Este
un conservator convins și un adept al stabilit ății.
Comunicarea acestor pe rsoane este concret ă, necesară și reală. Nu este
capabil să manifeste sentimente tandre, s ă exprime emo ții, ci este f ăcut pentru a
arde mocnit, cu sentimente neexprimate de mânie și ostilitate.
Relațiile cu alte persoane sunt reduse, reducându-s e uneori la probleme
strict necesare. Studiile au ar ătat că tulburarea compulsiv ă de personalitate este
de două ori mai frecvent ă la bărbață decât la femei.
DSM IV identifică următoarele trăsături distinctive, cu valoare diagnostic ă:
1. preocupare excesivă pentru detalii, reguli, ordine, organizare și
programare până la pierderea din vedere a scopului major al activității,
2. perfecționism care interfereaz ă cu îndeplinirea sarcinii, (incapabil de a
finaliza un proiect pentru că standardele sale stricte nu sunt atinse)
3. excesiv de devotat muncii și producțivității până la excluderea oricărei
activități de relaxare și a relațiilor de prietenie,
4. supracons știincios, scrupulos și inflexibil în ceea ce privește moralitatea,
etica sau valorile,
5. incapabil să arunce obiecte nefolositoare, chiar și atunci când acestea
nu au valoare sentimental ă,
6. incapabil să delege sarcini sau să lucreze împreună cu altcineva, decât
cu condiția ca aceștia să respecte întru totul maniera sa de a face
lucrurile,
7. adoptă un stil strict de economii, atât pentru sine cât și pentru ceilalți;
banii sunt necesari pentru „zile negre”,
8. rigiditate și încăpățânare
DSM IV, 1994
Prevalen ță și cauze
Conform DSM IV, prevalen ța este de 1% în popula ția general ă și 3-10% în
centrele de s ănătate.
Influența ereditar ă este demonstrat ă de frecven ța mai mare a personalit ății
obsesiv-compulsive la persoanele cu anteceden ți obsesivo-fobici.
Teoria psihanalitic ă a încercat s ă acrediteze ideea c ă tulburarea de
personalitate obsesiv-compulsiv ă s-ar datora stagn ării în stadiul anal al dezvolt ării
psihosexuale, de unde deriv ă și termenul de „anancast”.
Alți teoreticieni consider ă că tulburarea s-ar datora unui stil parental punitiv
pentru cea mai mic ă greșală a copilului. P ărinții sunt considera ți ca fiind distan ți
din punct de vedere emo țional, rigizi și cu expecta ții și cerințe înalte fa ță de copii.
Pentru a evita pedeapsa copilul încearc ă să respecte strict regulile și să mențină
213ordinea.
Tratament
Psihoterapia reprezint ă opțiunea cea mai eficient ă. Psihoterapia
experiențialistă, centrată pe client d ă rezultate pozitive, de și parțiale.
Demersurile cognitivist s-au doved it utile, fiind focalizate pe cogni țiile
disfuncționale, repertoriul restrâns de comportamente, afectele negative,
problemele legate de rela țiile interpersonale și identitate.
Răspunsul pacien ților la terapie suportiv ă este, de asemenea, favorabil.
O serie de cercet ări au arătat că pacienții cu tulburare de personalitate
obsesiv-compulsiv ă rămân în terapie mai mult timp decât personalit ățile anxioase
și înregistreaz ă ameliorări mai semnificative, probabil datorit ă motivației pentru
respectarea regulilor și conformarea la expecta țiile sociale.
Tulburarea de personalitate emo țional-instabil ă
Această categorie nozografic ă, descrisă pentru prima dat ă de Kraepelin, este
păstrată încă în ICD 10 , fiind definit ă printr-o „tendin ță marcată de a acționa
impulsiv, f ără a lua în considerare consecin țele și prin instabilitate afectiv ă”. (ICD
10, 1998, pg.245)
Trasăturile emo țional- instabil sunt frecvente în perioada copil ăriei și
adolescen ței, dar, la majoritatea oamenilor, dispar pe m ăsura constituirii și
stabilizării personalit ății. Atunci când acestea persist ă la vârsta adultului tân ăr,
fiind exprimate prin izbucnir i spontane în urma unor incita ții minore din ambian ță,
prin adev ărate explozii comportamentale, atunci când subiectul este contrariat, în
condițiile ignorării sau minimaliz ării consecin țelor negative, ele ar putea justifica
un diagnostic de tulburare de personalitate emo țional-instabil ă.
O notă caracteristic ă ar fi faptul persoana con știentizeaz ă retrospectiv, în
mod realist și critic, calitatea actelor sale și acționează în consecin ță, scuzându-se
sau regretând faptele comise.
Prevalen ță și cauze
Prevalența nu este cunoscut ă. Factorii genetici sunt implica ți în tulburarea
impulsivă, dar și consumul de alcool sau droguri.
Tratament
Psihoterapia este tratamentul de elec ție. Se pot utiliza te hnici cognitive, dar
și comportamentale pentru înv ățarea amân ării reacțiilor impulsive
Concluzii
Tulburările de personalitate sunt rezultatul manifest ării unor tr ăsături ale
personalit ății, care interfereaz ă cu buna func ționare a individului și genereaz ă
efecte mai mult sau mai pu țin dezadaptative. Deoarece ele î și au originea în
copilărie și adolescen ță, aceste patternu-uri de dovedesc a fi de durat ă, punându- și
amprenta asupra stilului de via ță al individului și a modalit ăților de a înfrunta
stresul și situațiile cotidiene.
Etiologie este în general policauzal ă. Studiile pe gemeni, ca și anamneza
demonstreaz ă o influen ța genetică incontestabil ă. Tipurile constitu ționale au fost
asociate cu anumite structuri de personalitate.
Dintre teoriile psihologice, psihanaliza a avut o contribu ție interesant ă,
punând accentul pe evenimentele din primii 5 ani de via ță. Eșecul în parcurgerea
anumitor stadii d ă naștere la o tulburare. Freud identific ă chiar anumite tipuri de
caracter:
oral – pasiv, dependent, înclin at spre consumuri excesive
anal – precis, punctual
obsesional – rigid, dominat de superego
narcisic – agresiv, autosuficient
214Factorii de mediu acutizeaz ă, accentueaz ă trăsăturile constitu ționale, în
interacțiune cu factorii gene tici. Factorii educa ționali au, la râ ndul lor, un rol
important prin acceptarea sau gratific area unui anumit comportament, prin
furnizarea unor modele, prin exprimarea unor cerin țe.
Tulburările de personalitate sunt în genera l dificil de tratat. Problemele sunt
de durată și adânc implantate în structura personalit ății. Spre deosebire de orice
altă tulburare psihic ă, în cazul tulbur ărilor de personalitate nu exist ă „o stare de
sănătate anterioar ă” la care pacientul ar trebui s ă se întoarc ă. Prin urmare, orice
demers terapeutic ar fi folosit, acesta încearc ă să-l „ajute pe individ” s ă fie „altfel”
de „cum este el”. Din acest motiv, acceptarea responsabilit ății, o condi ție esențială
a oricărei terapii, este drastic limitat ă.
Pe de alt ă parte, pacien ții cu tulbur ări de personalitate prezint ă disfuncții
majore în ceea ce prive ște sentimentul propriului Eu și al unei s ănătoase
funcționări a Eului, ceea ce reduce capacitatea de a lucra în colaborare, capacitatea
de a avea sentimentul continuit ății eului și a relației terapeutice, ca și abilitatea de
evaluare obiectiv ă a realității, ingrediente necesare ale oric ărei terapii.
Acesta este motivul pentru care o lung ă perioadă de timp eforturile
terapeutice în tratarea tulbur ărilor de personalitate au fost descurajate.
Creșterea frecven ței tulburărilor de personalitate au stimulat eforturile de
abordare a acestora atât de c ătre psihanali ști, cât și de către terapeu ții cognitivi ști și
comportamentali ști.
Psihanaliștii s-au orientat spre restructur area Eului, rezultat în urma unor
experiențe negative în copil ărie, prin confruntarea pacien ților cu mecanismele lor
de apărare dezadaptative, prin explorarea afectelor și înțelegerea experien țelor
emoționale ale pacientului și prin interpretarea leg ăturii între evenimentele actuale
și experien țele anterioare ale acestuia.
Terapia cognitiv comportamental ă a încercat identificarea schemelor
dezadaptative și înțelegerea credin țelor care contribuie la rela ționarea
disfuncțională a pacientului, pentru ca apoi s ă utilizeze tehnici de restructurare
cognitivă și de evaluare sistematic ă a comportamentului.
Să ne reamintim
1. Argumenta ți statutul controversat al tulbur ărilor de personalitate in
psihiatrie
2. Analizati comparativ valoarea si limitele abord ării categoriale si a abord ării
dimensionale in clasificarea tulbur ărilor de personalitate
3. Descrieți diversele criterii de clasificare a tulbur ărilor de personalitate
4. Descrieți nucleul de simptome al tulbur ării paranoide si argumenta ți
principalele dificult ăți în abordarea terapeutic ă
5. Argumenta ți impactul suspiciunii și neîncrederii paranoide asupra rela țiilor
interpersonale și asupra rela ției terapeutice
6. Descrieți nucleul de simptome al tulbur ării de personalitate schizoide si
argumenta ți influențele asupra rela țiilor interpersonale
7. Precizați principalele obi ective asupra c ărora ar trebui s ă se
concentrezepsihoterapia în tulbur area de personalitate schizoid ă
8. Diferențiați tulburarea de persona litate schizotipal ă de schizofrenie
9. Descrieți nucleul de simptome al tulbur ării de personalitate antisociale si
diferențiați această tulburarea de alte pa tternuri comportamentale
infracționale
10. Selectați din emisiunile TV de știri sau dein cele care prezint ă diverse
situații infracționale cazuri care s ă ilustreze un comportament antisocial.
Argumenta ți încadrarea cazurilor în tulbur area de personalitate antisocial ă
21511. Prezentați principalele ipoteze privind etiologia tulbur ării de personalitate
antisociale si principalele obiective ale abord ării terapeutice
12. Descrieți nucleul de simptome al tulbur ării de personalitate borderline și
sugerați posibilit ăți de interven ție psihoterapeutic ă
13. Descrieți nucleul de simptome al tulbur ării de personalita te histrionice si
analizați principalele supozi ții etiologice
14. Descrieți nucleul de simptome al tulbur ării de personalitate narcisic ă si
argumenta ți influențele acestora asupra rela țiilor interpersonale
15. Descrieți nucleul de simptome al tulbur ării de personalitate dependente și
sugerați posibilit ăți de interven ție psihoterapeutic ă
16. Observați o persoan ă cu trăsături de personalitate obsesionale. Realiza ți un
interviu si sesizati eventuale alte tr ăsături de aceea și natură, care se
asociază în structura personalit ății sale. Construi ți un proiect de interven ție
psihoterapeutic ă
Descrieți nucleul de simptome al tulbur ării de personalitate emo țional –
instabile și analizați statutul ei controversat in nozografia psihiatric ă
Test de autoevaluare
I. Test coresponden țe
Puneți in coresponden ță tulburarea de personalitate cu descrierea ei clinic ă
succintă
a.Tulburarea de personalitate
ANTISOCIAL Ă 1. O tulburare ce implic ă o manifestare
exagerată a emoțiilor
b. Tulburarea de
personalitate EVITANT Ă 2. O tulburare caracterizat ă printr-un
exagerat sentiment al propriei importan țe,
combinată adesea cu tr ăiri de inferioritate
c. Tulburarea de personalitate
BORDERLINE 3. O tulburare marcat ă de răceală afectivă
și izolare social ă
d. Tulburarea de
personalitate DEPENDENT Ă 4. O tulburare marcat ă de o excesiv ă
preocupare pentru detalii, în detrimentul spontaneit ății și eficacității
e. Tulburarea de personalitate
HISTRIONIC Ă 5. O tulburare marcat ă de un instabil sens
al propriului eu, neîncredere, comportament distructiv si autodistructiv si dificult ăți în controlarea furiei si a altor
emoții
f. Tulburarea de personalitate
NARCISIC Ă 6. O tulburare marcat ă de indiferen ță
cronică față de drepturile celorlal ți si
violarea frecvent ă a acestora
g. Tulburarea de personalitate
OBSESIV COMPULSIV Ă 7. O tulburare marcat ă de suspiciune în
aproape toate situa țiile si fa ță de
majoritatea oamenilor.
h. Tulburarea de personalitate PARANOID Ă 8. O tulburare marcat ă de gîndire magic ă,
comportament și vorbire ciudate, tulbur ări
de percep ție
i. Tulburarea de personalitate
SCHIZOID Ă 9. O tulburare marcat ă de o extrem ă
dependen ță de alții
j. Tulburarea de personalitate
SCHIZOTIPAL Ă 10. O tulburare in care subiectul evit ă
contactele sociale din cauza fricii de a nu fi respins
216II. Test gril ă
Selectati r ăspunsul corect:
1. Care din urm ătoarele afirma ții referitoare la tulbur ările de
personalitate este adev ărată?
a. Prin defini ție, TP își au debutul la vârsta adolescen ței
b. Majoritatea oame nilor diagnostica ți cu o TP, întrunesc cr iteriile de diagnostic
pentru cel pu țin încă o TP
c. TP sunt tratate similar cu tulbur ările acute
d. Deoarece TP sunt tr ăite mai intens patologic, pacien ții diagnostica ți cu aceste
tulburări se adreseaz ă medicului mai frecvent decît cei
cu tulburări acute
2. Alege ți răspunsul care cuprinde urm ătoarea succesiune: (a) – o
tulburare de personalitate ciudat excentrica, (b) – o tulburare de personalitate dramatic-emotional ă si (c) – o tulburare de personalitate anxioas ă
a. (a) TP schizoid ă; (b) TP dependent ă; (c) TP obsesiv-compulsiv ă.
b. (a) TP obsesiv-compulsiv ă;(b) TP paranoid ă; (c) TP evitant ă.
c. (a) TP paranoid ă; (b) TP borderline; (c) TP dependent ă.
d. (a) TP obsesiv-compulsiv ă; (b) – TP dependent ă; (c) – TP schizoid ă
3. Care din urm ătoarele aspecte este cel mai semnificativ factor pentru
diagnosticarea unei tulbur ări de personalitate
a. Persoanele resimt un intens distres datorit ă paternului lor comportamental
b. Persoanele au fost condamnate pentru infrac țiuni legate de comportamentul
lor.
c. Tulburarea se manifest ă de-a lungul întregii vie ți
d. Persoanele au serioase probleme în a- și păstra un loc de munc ă
4. Care TP este caracterizat ă de un sentiment infla ționist și nerealist al
propriei importan țe și o inabilitate de a privi lu crurile din perspectiva altor
persoane?
a. TP borderline
b. TP obsesiv-compulsiv ă
c. TP pasiv-agresiv ă
d. TP narcisic ă
5. Persoanele cu TP paranoid ă tind:
a. să devină dependente de al ții.
b. să se angajeze în comportamente infrac ționale.
c. să fie impulsive.
d. să nu aibă încredere în alte persoane.
6. Psihanali știi consider ă că TP dependent ă rezultă din fixarea în stadiul
_____ al dezvolt ării, iar TP obsesiv-compulsiv ă rezultă din fixarea în stadiul
______
a. anal; genital
b. oral; anal
c. falic; oral
d. genital; anal
7. Toate simptomele de mai jos apar țin TP schizotipal ă, cu excep ția:
a. idei delirante de rela ție.
b. halucinații
c. vorbire tangen țială, circumstan țială sau vagă.
d. gândire magic ă.
8. Care din urm ătoarele afirma ții în legătură cu TP antisocial ă este falsă?
a. Persoanele cu TP antisocial ă au cel mai frecvent un nivel de educa ție scăzut
b. Tendința de a se angaja în comportamente antisociale tinde s ă înceapă în
217copilărie și este una din cele mai stabile caracteristici ale personalit ății
c. Persoanele cu TP antisocial ă au dificult ăți în controlul impulsivit ății
d. Persoanele cu TP antisocial ă tind să evite pedepsele oricât de mici ar fi
9. Care din urm ătoarele descrieri corespund p ărinților unei persoane
diagnosticate cu tulburare de personalitate paranoid ă?
a. Părinții sunt critici și intoleran ți față de orice sl ăbiciune, sugerând totu și
copilului faptul c ă este “special” și “diferit”, și făcându-l pe acesta hipersensibil
față de evaluările celorlal ți, el crezând c ă este persecutat pentru c ă este diferit
b. Părinții sunt duri și inconsecven ți, alternând adesea între indiferen ță, ostilitate
sau violen ță față de copiii lor
c. Părinții se simt bine încurajând dependen ța copilului fa ță de ei și sancționează
orice tentativ ă a copilului de a- și afirma independen ța
d. Părinții sunt hiperindulgen ți față de copiii lor, cultivând la ace știa un sentiment
de superioritate, în virtutea c ăruia copilul se va comporta ca și cum ar fi superior
celorlalți
10. Conform teoriei cognitiviste, persoan ele cu tulburare de personalitate
schizoidă:
a. au o imagine de sine sc ăzută și evită interacțiunile sociale de teama de a nu fi
respinși
b. consider ă că ceilalți sunt invidio și și rău intenționați ceea ce se combin ă cu o
redusă încredere în capacitatea lor de a se ap ăra împotriva relelor inten ții ale celor
din jur, ceea ce-i face s ă fie suspicio și și să-i resping ă pe ceilalți
c. au avut o rela ție profund distorsionat ă mamă – copil și nu au înv ățat niciodat ă să
dea sau să primeasc ă afecțiune
d. sunt lipsi ți de căldură afectivă și sociofobi
11. TP caracterizat ă prin superficialitate și frivolitate, persoana solicitând
celorlalți să-i indeplineasc ă dorințele, prin șantaj emo țional, scene de furie,
amenințări cu suicidul este:
a. tulburarea de personalitate histrionic ă
b. tulburarea de personalitate borderline.
c. tulburarea de personalitate antisocial ă.
d. tulburarea de personalitate paranoid ă.
12. Persoanle cu tulburare de personalitate antisocial ă au următoarele
manifestări, cu excep ția:
a. Lipsa remu șcărilor pentru actele proprii..
b. Slab control al impulsurilor
c. Deficit in activitatea lobului parietal al creierului
d. Dificultăți de inhibare a comportamentului impulsiv.
13. Care din tulbur ările de personalitate este caracterizat ă de o lipsă de
preocupare pentru standardele legale și morale ale societ ății?
a. TP Antisocial ă
b. TP Borderline
c. TP Narcisic ă
d. TP Pasiv-agresiv ă
14. Ioana este o femeie de 30 de ani, foarte ru șinoasă, care nu
interacționează cu alte persoane. La munc ă este foarte retras ă și îi este fric ă
să vorbeasc ă cu cineva. Ioana poate fi diagnosticat ă cu:
a. TP evitant ă.
b. TP antisocial ă.
c. TP dependent ă.
d. TP pasiv-agresiv ă.
218 15. Un criminal în serie va fi diagnosticat ce l mai probabil cu:
a. TP evitant ă.
b. TP dependent ă
c. TP antisocial ă.
d. TP histrionic ă.
16. Laura simte adesea nevoia s ă fie în centrul aten ției. Tot ce i se intampla
ei este, dup ă propria marturisire, mai bine sau mai r ău decât la ceilal ți
oameni Laura pare a suferi de:
a. tulburare de personalitate dependent ă
b. tulburare de personalitate histrionic ă.
c. tulburare de personalitate borderline.
d. tulburare de personalitate schizoid ă.
17. Viorel are rela ții tumultoase, emo ții impredictibile, comportament
auto-distructiv și tulburări de identitate. El poate fi diagnosticat cu:
a. tulburare de personalitate antisocial ă
b. tulburare de personalitate paranoid ă
c. tulburare de personalitate schizoid ă
d. tulburare de personalitate borderline.
18. Psihanali știi consider ă că în tulburarea de personalitate paranoid ă
mecanismul de ap ărare predominant este:
a. rationalizarea.
b. negarea.
c. proiecția.
d. formațiunea reac țională.
19. În compara ție cu persoanele cu persoanele cu tulburare de
personalitate evitant ă, cei cu tulburare de personalitate schizoid ă:
a. nu doresc s ă aibă relații intime.
b. doresc să aibă relații intime
c. suferă adesea de tulbur ări dispoziționale
d. sunt adesea diagnosticate cu tulburari psihice acute.
20. Un psiholog constat ă că răspunsurile clientului s ău la povestirile din
TAT sunt marcate de teme de furie, emo ții intense, confuzie de identitate și
frică de abandon . Aceste teme corespund tulbur ării de personalitate:
a. Borderline
b. Antisocial ă
c. Schizotipal ă
d. Paranoidă
Raspunsuri
I Test coresponden țe II Test gril ă
a 6 f 2
b 10 g 4
c 5 h 7
d 9 i 3
e 1 j 8
1. B 11. A
2. C 12. C
3. C 13. A
4. D 14. A
5. D 15. C
6. B 16. B
7. B 17. D
8. D 18. C
9. A 19. A
10. D 20. A
219
Bibliografie
7. *** (1998) – ICD 10 , traducere, Ed. All Educa țional, Bucure ști
8. *** (1994) – DSM IV
9. *** (1996) – Tratat de psihiatrie , traducere, Oxford, University Press
10. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) – Introducere în
psihologie , Ed. Tehnic ă, București
11. Corsini R.J., Wedding D. (1989) – Current psychotherpies , F.E. Peacock
Publishers, Inc.
12. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) – Abnormal Psychology and
Modern Life , Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
13. Comer J.R. (2001) – Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
14. Corey G. (1996) – Case Approach to Counseling and Psychoterapy ,
Brooks/Cole Publishing Company
15. Cottraux J. (1992) – Les tharapies cognitives , Edition Retz, Paris
16. Davison G.C., Neale J.M. (1996) – Test Manual to acompany Abnormal
Psychology – an experime ntal clinical approach , , John Wiley & Sons, Inc.
New York
17. Holdevici I. (2000) – Gândirea pozitiv ă. Ghid practic de psihoterapie ra țional
– emotivă și cognitiv ă – comportamental ă, București
18. Holdevici I (1996) – Elemente de psihoterapie , Ed. All, Bucure ști
19. Ionescu G. (1997) – Tulburările de personalitate , Ed. Asklepios, Bucure ști
20. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) – Therapie comportamentale et
cognitive , Edition Masson, Paris
21. Sarason I., Sarason B.R. (2002) – Abnormal Psychology. The Problem of
Maladaptative Behaviour, Pearson Educa țion Inc. Upper Saddle River, New
Zork
22. Schwartzberb S.S. (2000) – Casebook of Psychological Disorders – The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
23. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) – Abnormal Psychology ,
W.W. Norton Compa ny, New York, pg. 57
24. Shives L. R. (1990) – Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing ,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
25. Sue D., Sue D.W., Sue S. (2000) – Understanding Abnormal Behaviour, 6th ed.
Boston, Houghton Mifflin Company
26. Tudose F. (2002) – Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi , Ed.
Infomedica, Bucure ști
27. Tudose F. (2000) – O abordarea modern ă a psihologiei medicale , Ed.
Infomedica, Bucure ști
Rezumat
In opinia noastra, tulbur ările de personalitate reprezint ă domeniul de predilectie al
psihologiei, luând in considerare elementele de construc ție defectuas ă a
personalit ății, imposibilitatea de a încadra o tulburare de personalitate intr-un
model mediacal si dificultatea de a opera cu clasificarea categorial ă, fiind de
preferat clasificarea dimensional ă.
Capitolul abordeaz ă statutul contro versat al tulbur ărilor de personalitate, dar le
dezvoltă din perspectiv ă categorial ă, conform DSM IV. Este de taliat tabloul clinic
al fiecarei tulburari si sunt deyvoltate diverse pe rspective etiologice care
fundamenteaz ă o strategie de interven ție psihoterapeutic ă.
220
TEME PENTRU PORTOFOLIU
Tema de control 1
Sesizați în comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifest ări
fobice (fobie simpl ă, fobie social ă sau agorafobie)
e) Realizați o anamnez ă pentru a stabili cauzele acestor manifest ări,
f) Descrieți pettern-ul lor de realizare
g) Analizați gradul de severitate al simptomelor în func ție de
intensitatea simptomelor asociate, de frecven ță și de gradul în care
interfereaz ă cu funcționarea ocupa țională sau social ă
h) Construiți proiectul unui demers de interven ție psihoterapeutic ă, de
factură cognitiv – comportamental ă
Tema de control nr. 2
8. Analizați cu atenție cazul prezentat mai jos:
„I.C., 30 de ani, controlor de trafic este însurat și are 3 copii. I.C. este o
persoană hipersensibil ă, care acuz ă faptul că în ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a început s ă aibă probleme
legate de activitatea sa profesional ă, care l-au f ăsut să se simtă incapabil de a
mai desfășura în continuare acest ă activitate și să se gândeasc ă la demisie.
I.C. îi poveste ște soției că este incapabil s ă se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii îi atrag aten ția că greșește, iar el a
ajuns la concluzia c ă nu este potrivit acolo. Din aceast ă cauză este mereu
agitat, nu poate s ă doaarmă și nu mai are poft ă de mâncare. So ția l-a sfătuit
să meargă la doctor, c ăruia I.C. i-a povestit c ă nu mai are pentru ce s ă
trăiască, că îi chinuie pe cei din jur și mai ales pe cei dragi, c ă nu mai resimte
nici o plăcere atunci când iese în ora ș, la restaurant sau la picnicuri cu so ția.
El recunoa ște că nu mai are interes pentru via ța sexuală și că nu se achit ă de
îndatoririle sale de so ț și de tată.
a) Identifica ți și clasifica ți simptomele prezenta la I.C.
b) Formulați întrebări care să clarifice simptomele și să completeze
tabloul clinic
c) Formulați întrebări care să contribuie la diagnosticul diferen țial
d) Formulați supoziția diagnostic ă
e) Identifica ți principalele gânduri automate
f) Identifica ți obiectivele unei interven ții psihoterapeutice.
g) Construiți un proiect de interven ție psihoterapeutic ă.
Tema de control nr. 3
G. I., 37 de ani este adus la medic de so ția sa, în urma unei intoxica ții alcoolice
acute. Bolnavul are o istorie îndelungat ă de consum de alcool și această intoxicație
survine dup ă o recent ă cură de dezalcolizare. Bolnavul este intr-o continua
mișcare. Nu poate sta asezat, este iritat, afirm ă că îl deranjeaz ă lumina, prive ște
mereu in jos si r ăsuceste in mân ă colțul cămășii. Afirmă că în camer ă sunt insecte,
multe și negre care se organizeaz ă pentru a-l ataca. Chiar și când se afl ă pe stradă
în urma lui sunt armate de gândaci. Ades ea se vede pe sine invadat de insecte.
Acuza faptul c ă nu mai recunoaste camera în care st ă deoarece toate obiectele sunt
deformate, r ăsucite și nu mai pot fi folosite, iar camera a devenit un fel de labirint
imens în care se r ătăcește. Toate obiectele s-au dep ărtat și nu mai ajunge niciodat ă
la pat. În cursul evalu ării bolnavul este incoerent și speriat. Nu poate spune in ce zi
221se află. Discursul sau este adesea punctat de repetarea unor cuvinte lipsite de
înțeles, care par a avea oarecare rim ă. Adesea vorbeste repede, rostind cuvinte
izolate, fără nici un în țeles. Sare de la o idee la alta f ără a o termina și adesea se
oprește brusc din vorbit privind cu intensitate într-o anumit ă direcție. Uneori
povesteste confuz ce i s-a întâmplat in trecut, îmbinând fapte reale cu altele
inventate. Într-o formulare incoerent ă bolnavul relateaz ă că este urm ărit, cineva
dorește să-l suprime și pentru acest scop a trimis armatele de gândaci. Vinovat ă
pentru aceasta este mama sa care i-a facut rau chiar de când l-a n ăscut.
1. Identificati si numiti simptomele 2. Formula ți supozitia diagnostic ă
3. Argumentati succint supozi ția diagnostic ă
RI-CIDIFR-11/12
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Psihopatologie. [616224] (ID: 616224)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.