Pruncuciderea

„Maternitatea este ceva sacerdotal”

(Chateaubriand)

„Crima unei mame este cea mai apăsătoare povară umană”

(Racine)

„Pruncuciderea constituie infracțiunea care contrazice instinctul matern și datoria sacră de reproducere, cât timp erosul, ca formă a instinctului de conservare, constituie cea mai naturală și mai accesibilă posibilitate de a evita precaritatea și temporalitatea vieții și de a aspira către transcendență, alături de foame, frică și apărare, forme ale aceluiași instinct de conservare” (C. Noica).

Ignorând instinctul matern și prin contrastul dintre ușurința agresiunii și lipsa de apărare a victimei, pruncuciderea este una din cele mai absurde și inumane infracțiuni – în loc de a fi un sanctuar al vieții, sânul mamei devine un mormânt.

5

Lucrarea analizează din punct de vedere medico-legal infracțiunea de pruncucidere, o varietate a omuciderii, prin prisma legiferării actuale (Codul penal promulgat în 1968 și intrat în vigoare la data de 1 ianuarie 1969) și a noului Cod penal (adoptat prin Legea nr. 286 din 17.07.2009, publicat în Monitorul Oficial nr. 510 din 24 iulie 2009, care va intra în vigoare prin stipulare în legea pentru punerea în aplicare a Codului penal, lege care în iulie 2010 era în stadiul de proiect aprobat de guvern și care prevede și data intrării în vigoare a noului Cod penal – 1 octombrie 2011).

În actuala legiferare, art. 177 Cod penal, pruncuciderea este – Uciderea copilului nou-născut, săvârșită imediat după naștere de către mama aflată într-o stare de tulburare pricinuită de naștere, se pedepsește cu închisoarea de la 2 la 7 ani.

Noul Cod penal redenumește infracțiunea prin art. 200 – Uciderea ori vătămarea nou-născutului săvârșită de către mamă:

Uciderea copilului nou-născut imediat după naștere, dar nu mai

târziu de 24 de ore, săvârșită de către mama aflată în stare de

tulburare psihică se pedepsește cu închisoarea de la unu la 5 ani.

Dacă faptele prevăzute în art. 193 – 195 sunt săvârșite asupra

copilului nou-născut imediat după naștere, dar nu mai târziu de 24 de ore, de către mama aflată în stare de tulburare psihică, limitele speciale ale pedepsei sunt de o lună și, respectiv, 3 ani.

Se constată că prin noua reglementare se aduc modificări esențiale infracțiunii de pruncucidere, modificări ce implică și o reanalizare a elementelor medico-legale conforme noii structuri a infracțiunii.

Și actuala și noua legiferare ridică unele semne de întrebare cu privire la elementele medicale care corespund cerințelor legii. Lucrarea își propune să dea răspuns la întrebări cum sunt: Când vorbim despre un copil nou- născut ? Cât durează perioada „imediat după naștere”?, iar în noua redefinire ce mijloace avem pentru a dovedi în mod pertinent limita de 24 de ore de supraviețuire? Care stări sau afecțiuni medicale corespund „tulburării pricinuite de naștere” sau noii concretizări „mama aflată în stare de tulburare psihică”?.

Lucrarea este structurată pe două părți. Prima este cea generală, medicală și medico-legală, cu prezentarea problematicii autopsiei cadavrului nou-născutului, a examinării clinice și expertizei medico-legale psihiatrice a femeii pruncucigașe, cu trecerea în revistă a tulburărilor psihice legate de maternitate, a problematicii examenelor complementare și a constatării medico-legale a locului faptei. A doua parte, cu caracter personal, grupează elementele medico-legale conforme caracterelor juridice ale noii reglementări a infracțiunii de pruncucidere, analizează imperfecțiunile celor două legiferări, cu eventuale propuneri „de lege ferenda” și prezintă cazuri – spețe de pruncucidere.

Partea generală

Capitolul 1 – Noțiuni generale privind pruncuciderea

1.1 Terminologie

Termenul de pruncucidere în legislația română se referă doar la uciderea de către mamă a copilului său nou-născut în condiții specifice, constituind o variantă atenuantă a infracțiunii de omor. Această faptă este incriminată și în legislația altor state sub denumirea de infanticid, fiind, de asemenea, o variantă atenuantă a omuciderii.

Totodată, în legislația altor țări, infanticidul este folosit într-un sens mult mai larg – uciderea unui copil, indiferent de vârsta acestuia, de autorul faptei și de condițiile săvărșirii acesteia. În această accepțiune, infanticidul constituie, de regulă, o formă calificată (agravată) a omorului.

W.U. Spitz, clasificând omuciderele copilului în funcție de vârsta acestuia, vorbește despre moartea fătului (feticid), a nou-născutului (neonaticid), a sugarului (infanticid), a copilului și adolescentului. Feticidul reprezintă moartea unui făt a cărui naștere în viață a fost precipitată de o violență exercitată cu vinovăție asupra mamei sale, moartea copilului datorându-se imaturității, violenței sau amândorura; de menționat că feticidul este considerat o formă de omucidere numai în statele care au o lege a feticidului. Neonaticidul este considerat ca moartea copilului în primele 30 zile de viață (deși unele autorități stabilesc ca termen numai prima zi de viață); în majoritatea cazurilor neonaticidul este comis de către mamă și este atribuit unei stări de tulburare mentală survenită după naștere sau în timpul alăptării. Sub termenul de infanticid autorul reunește moartea copilului în vârstă de la 1 lună până la un an.

Cum se observă, termenii de infanticid și neonaticid pot fi folosiți în accepțiuni diferite, în sens mai larg sau mai restrâns, aceasta depinzând de prevederile legislative ale diferitelor state.

Date istorice

Ca orice fenomen cu implicații în sfera psiho-afectivă, socială și juridică, pruncucidera a cunoscut o răspândire relativ întinsă și o evoluție influențată de dezvoltarea și structurarea în timp a societății.

În 1978, Laila Williamson, antropologist la Muzeul American de Istorie Naturală, a analizat datele despre prevalența infanticidului în societățile tribale și civilizate, date culese de ea dintr-o varietate de surse din literatura științifică și istorică. Concluziile sale au fost surprinzător de directe: „Infanticidul a fost practicat pe toate continentele și de oameni din toate culturile indiferent de gradul de complexitate al acestora, de la vânătorii și culegătorii de fructe până la înaltele civilizații, incluzând și proprii noștri strămoși. Mai degrabă decât să fi fost o excepție, aceasta a fost regula”.

Juristul român V.V. Drăgan, într-un studiu publicat în 1932, împarte istoria pruncuciderii în patru perioade:

1) perioada barbară sau perioada matriarhatului;

2) perioada de tranziție sau de patriarhat;

3) perioada creștină sau a dreptului religios;

4) perioada legislației sau a dreptului social.

În perioada barbară uciderea pruncului se executa fără nici o limită. Mama dispunea de viața copilului, iar când îi devenea o povară îl ucidea. Pe coasta occidentală a Africii se sacrifica unul din gemeni. În Australia copilul putea fi consumat ca aliment. De asemenea, în unele triburi chineze, cu 400 de ani î.e.n., nou născuții erau uciși și folosiți în alimentație. La alte popoare nou-născuții se sacrificau pentru a potoli zeii (Saturn și Medeea), obicei practicat și în Egipt. Același sacrificiu îl întâlnim și la cartaginezi (cunoscută fiind istoria Iphigeniei și a Minotaurului).

În perioada de tranziție sau de patriarhat, la greci, copii debili erau la discreția părinților. Prin legea lui Licurg la spartani toți copiii slabi și schilozi erau aruncați în prăpastie; la romani erau aruncați în Tibru. Printre primele reglementări coercitive reținem cele din legile lui Manu, conform cărora omorul copilului era pedepsit cu moartea. La perși, într-o perioadă, pruncuciderea era permisă, iar ulterior, din scrierile lui Ploss, rezultă că a fost interzisă. Mai târziu în legislația ebraică, greacă și romană pruncuciderea este pedepsită (legea celor XII table).

În perioada dreptului religios pruncucidera începe să fie asimilată omuciderii, mai târziu paricidului, autorul crimei fiind exclus din comunitatea credincioșilor (Lex Carolina, edictul lui Henric al II-lea). Pedepse aspre au fost prevăzute și în codul vizigoților (654 e.n.), precum și în Theresiana (1769). Daca copilul nu a fost botezat, mama era îngropată de vie, omorâtă prin lovituri de pari sau arsă pe rug. În evul mediu era suficientă denunțarea unei femei, iar denunțul să coincidă cu moartea sau dispariția unui nou-născut, pentru ca imediat să intervină probele de verificare a vinovăției ca: focul, apa, tortura.

Cesare Beccaria, combătând legiuirile feudale, a fost promotorul ideii că mama naturală trebuie pedepsită mai blând; el avea în vedere mama care, în urma unui viol sau în alte împrejurări deosebite, dădea naștere unui copil, și care se vedea în alternativa: dezonoarea sau uciderea copilului.

Istoricii au încercat să nege existența infanticidului masiv în evul mediu în Europa. Cu toate acestea, surse literare relevă că „râurile și latrinele Europei medievale răsună de țipetele copiilor care au fost aruncați în ele”. Societatea creștină vestică a asociat în mod tradițional infanticidul cu inferioritatea culturală și l-a privit dintr-o perspectivă „masculin dominantă”. Cercetări istorice moderne relevă că infanticidul a fost un lucru comun în secolele XIV-XV în Florența, ca și în alte orașe europene.

• În perioada legislației sau a dreptului social, pruncuciderea se pedepsește ca și asasinatul și se abrogă edictele date de Henric al Il-lea și Henric al III- lea. Codul penal francez, din 25 septembrie 1791, asimilează pruncuciderea asasinatului, iar în 1808 Consiliul de Stat francez admite că pruncuciderea este necesar premeditată, urmând ca legea din 1824 să comute pedeapsa în muncă silnică pe viață, iar din 1832 se admit circumstanțe atenuante, limita fiind scăzută la 5 ani de închisoare.

Codul penal belgian codifică pruncuciderea ca omorul executat asupra unui copil în momentul nașterii sau imediat după aceasta. Codul penal spaniol prevedea: mama, care pentru a ascunde dezonoarea ucide copilul său mai mic de 3 zile, se condamnă cu pedeapsa închisorii minore. În Codul penal austriac, pedepsele au fost diferențiate în raport cu starea civilă a femeii (măritată, nemăritată), precum și de caracterul omisiv sau comisiv al faptei. În legislația maghiară, precum și în Codul penal italian, pedeapsa variază, de asemenea, în relație cu situația de copil legitim sau nelegitim. În Anglia, pruncuciderea nu era considerată o crimă specială. După 1974, în Codul penal francez se stabilește ca limită asasinarea unui nou-născut în primele 3 zile de la naștere.

Infanticidul nu este un fenomen specific uman, el fiind prezent și în lumea animală. Primele observații asupra infanticidului la maimuțe au șocat lumea biologilor, deoarece fenomenul nu se încadra în tezele darwiniene clasice, uciderea urmașilor era împotriva „binelui speciei”; ulterior s-a constatat că infanticidul este o reacție adaptativă.

Indicatori statistici. Factori de risc. Analize statistice comparate

În noiembrie 2008 s-a raportat că în satele din regiunea Gimi, din Papua Noua Guinee, unde au loc lupte tribale încă din 1986, femeile au convenit să permită supraviețuirea doar a nou-născuților de sex feminin, pentru a nu mai exista bărbați care să continue lupta. Toți nou-născuții de sex masculin au fost uciși.

În lumea occidentală, infanticidul, în ciuda mediatizării cazurilor, este mai puțin frecvent. Frecvența a fost estimată la 1 la 3000-5000 de copii de toate vârstele și de 2,1 la 100000 de nou-născuți pe an.

În 1983 peste 600 de copii au fost uciși de către părinții lor în Statele Unite, iar în perioada 1982-1987 aproximativ 1,1% din totalul omuciderilor au fost la copii mai mici de 1 an.

Astăzi infanticidul are o rată mai ridicată în zonele extrem de sărace și suprapopulate, cum ar fi zone din India și China, unde nou născuții de sex feminin sunt un factor de vulnerabilitate.

Un studiu statistic efectuat de Sykora P. a analizat rata infanticidului (definită ca numărul de omucideri la copilul sub 1 an, raportat la 100000 de nașteri), utilizând statisticile comunicate Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) de către 29 de țări din Europa, America și Australia, majoritatea din anul 1995. El a constatat o rată medie a infanticidului de 7,2 ± 5,4 la 100000 de nașteri, și variații între maximele de 19,6 %ooo în Lituania, 19,5 în Ungaria, 18,5 în Rusia și minimele de 2,1 %ooo în Spania, 2,0 în Grecia, 1,9 %ooo în Suedia. Un alt studiu, efectuat în Statele Unite în perioada 1988-1991, raportează o rată a infanticidului în țările industrializate de aproximativ 9 %ooo de nou-născuți vii.

Într-o altă analiză statistică efectuată pe baza datelor din certificatele de naștere și de deces ale copiilor născuți în Statele Unite în perioada 19831991, Overpeck și colaboratorii au încercat cuantificarea factorilor de risc ai infanticidului. Din cele 2776 omucideri ale copiilor mai mici de 1 an, 5% sau produs în prima zi de viață, iar din aceștia 95% nu au fost născuți în spital. Cei mai puternici factori predictivi identificați au fost: vârsta mamei de 19 ani sau mai tânără, mai puțin de 12 ani de educație, statutul de necăsătorită, rasa neagră sau amerindiană, absența controlului prenatal sau primul control după vârsta sarcinii de 6 luni, durata gestației mai mică de 28 de săptămâni, rangul nașterii combinat cu vârsta tânără a mamei, în relație invers proporțională.

Wissow L.S. consideră că mamele adolescente sunt mai puțin informate cu privire la dezvoltarea copilului, mai restrictive, mai punitive și mai puțin empatice față de copilul lor, decât mamele mai în vârstă; este totuși dificil de a separa efectele vârstei tinere a mamei de influența sărăciei, cele două fiind adesea puternic asociate. Depresia maternă poate juca un rol în decesele survenite după prima zi de viață. Deși psihoza postpartum francă este relativ rară, 10-15% din mame au un episod de depresie majoră în primul an după naștere și 30-40% au variate simptome depresive. Copiii mamelor depresive sunt mai iritabili, mai greu de consolat și au ciclurile somn-veghe mai puțin regulate, toți acești factori situându-i într-o grupa cu risc crescut de a fi agresați.

În țara noastră au fost realizate studii statistice privind pruncuciderea, doua înaintea celui de al doilea război mondial aparținând lui V.V Drăgan pentru perioada 1908-1929, precum și studiul întocmit de prof. Mina Minovici. Pentru perioada 1926-1963 există analiza statistică a prof. Derobert, iar între 1963-1972 studiul condus de prof. Milan L. Dressler pe 565 cazuri din zona județului Iași. Desprindem câteva concluzii criminologice asemănătoare care au fost evidențiate de studiile statistice amintite: incidența faptei scade progresiv, în relație directă cu gradul de civilizație și nivelul de trai.

Atât în studiul întocmit de Derobert, cât și în cel întreprins de M.L. Dressler se constată recrudescența concomitentă a fenomenului criminologic al pruncuciderii cu cel al avorturilor empirice provocate ilegal în anumite perioade. La noi în țară incidența maximă a deceselor prin avort provocat și a faptelor de pruncucidere se înregistrează în anul 1967 ca reacție la limitarea de către legiuitor a întreruperilor de sarcină prin Decretul 770/1966.

În statistica întocmită de Mina Minovici, cât și în studiul lui M.L. Dressler, 2/3 din autoarele faptei de pruncucidere sunt femei foarte tinere, în general fără ocupație și cu un nivel scăzut de instrucție școlară.

La nivelul județului Iași exista un studiu mai recent, a deceselor fetale și a copiilor sub 1 an, realizat în perioada 1990-1999, pe baza rapoartelor de autopsie medico-legală, de către dr. M. Florea.

În această perioadă au fost un număr de 201 cazuri, reprezentând 1,77% din totalul de autopsii. Din acestea doar 59 (29,4%) cazuri au fost morți violente, iar ca omucidere doar 24 de cazuri, din care 23 de cazuri la nou-născut. Incidența în funcție de sex a fost aproximativ egală, deci nu putem vorbi de un „infanticid preferențial” pentru unul din sexe, așa cum există în unele zone de pe glob.

Dacă în studiul efectuat de V.V. Drăgan între 1908-1929 pruncuciderea era o crimă specifică mediului rural (raport urban/rural = 1/17), în studiul prof. M. L. Dressler din perioada 1963-1972 și în acest studiu al dr. M. Florea, incidența pe mediul de proveniență este aproximativ egală.

Dintre mijloacele de pruncucidere activă utilizate, pe primul loc ca frecvență, rămân asfixiile mecanice (la fel ca în studiile anterioare), urmate de traumatismele cranio-cerebrale prin lovire cu/sau de obiecte contondente și de plăgile tăiate.

Pruncuciderea pasivă poate fi reținută în 40% din cazuri; faptele au constat în abandonarea nou-născutului aflat în viață, moartea acestuia datorându-se intervenției ulterioare a hipotermiei sau a altor cauze accidentale (foc, câini, anoxiei anoxice).

Rata medie a pruncuciderilor în lotul studiat a fost foarte mare, de 19,97 la 100000 de nașteri, dar similară cu cea întâlnită în alte state est-europene, din aceeași perioada.

Evoluția ratei pruncuciderilor în perioada 1990-1999 arată absența totală a acestora în perioada 1990-1993, explicându-se ca efect al abrogării Decretului 770/1966, în decembrie 1989. Prin aceasta, în România a fost reintrodus avortul legal, la cerere. Situația constatată în acest studiu este opusă celei constatate de M.L. Dressler cu ocazia întrării în vigoare (în octombrie 1966) a Decretului 770 care abroga legea privind liberalizarea întreruperilor de sarcină: în anul 1967 numărul pruncuciderilor a crescut la o valoare aproape dublă față de 1966. Aceste două studii confirmă existența unei legături strânse între pruncucidere și regimul juridic al avorturilor și crește în situațiile de limitare a acestora din urmă.

Reapariția și creșterea numărului de pruncucideri după 1994 poate fi consecința unei scăderi a nivelului de trai al unor categorii de populație, în condițiile trecerii la economia de piață, dar această ipoteză trebuie verificată prin compararea ratei pruncuciderilor cu evoluția indicatorilor socio- economici și cu apartenența mamelor pruncucigașe la categoriile defavorizate.

Aceste analize statistice realizate în țara noastră prezintă unele erori, datorită eșantioanelor de studiu alese, dictate de cerințele legiuitorului. Prevederile legale referitoare la intervalul de timp după naștere, în care poate fi comisă pruncuciderea, sunt diferite în studiile amintite: în studiul lui V.V. Drăgan (1908-1929) intervalul era de 4 zile, în studiul M.L. Dressler acesta era de 15 zile în perioada 1963-1968 și de 1 zi în perioada 1969-1972, în timp ce in studiul M. Florea (1990-1999) intervalul cuprindea numai prima zi după naștere. Aceste diferențe determină includerea unor cazuri într-un studiu și excluderea cazurilor similare din alt studiu, ceea ce are efecte statistice asupra proporției relative a cauzelor de deces.

Metodologia autopsiei și expertizei medico-legale în pruncucidere

Capitolul 1 – Autopsia medico-legală a cadavrului nou-născutului

Obiectivele autopsiei

Autopsia medico-legală a nou-născutului, solicitată de organele judiciare în cazurile suspecte de pruncucidere, are scopul de confirmare sau infirmare a unora dintre elementele incriminatorii ale acestei infracțiuni.

5

Obiectivele autopsiei sunt:

precizarea stării de nou-născut;

stabilirea nașterii în viață a copilului (condiție pozitivă privind existența obiectului juridic);

aprecierea vârstei gestaționale și a viabilității nou-născutului (eventuala circumstanță atenuantă judiciară);

stabilirea realității morții (urmarea imediată a laturii obiective) și a momentului producerii ei (moment de reper pentru precizarea unor termene cerute de lege);

aprecierea duratei vieții extrauterine (utilizata pentru calcularea datei nașterii, raportat la momentul decesului);

stabilirea cauzei medicale a morții (stabileste legătura cauzală cerută de lege) și a felului morții (violentă, patologică, concuratoare);

descrierea leziunilor de violență prezente pe corpul copilului, cu precizarea modului și a mijloacelor de producere a acestora (dovedesc elementul material al laturii obiective, în varianta acțiunii), precum și a momentului producerii lor raportat la momentul nașterii (utilizat la verificarea condiției temporale);

opinii privind acordarea îngrijirilor după naștere (servește la aprecierea elementului material în varianta inacțiunii, omisiunii).

Starea de nou-născut

Dat fiind faptul că legiuitorul folosește termenul de nou-născut, acesta are un înțeles diferit în mediul juridic față de cel medical:

din punct de vedere juridic reprezinta copilul abia născut, deci perioada de timp imediat următoare nașterii, în care se păstrează semnele nașterii recente (1-2, cel mult 3 zile);

din punct de vedere medical, prin „nou-născut” se înțelege prima perioadă de existență a copilului în mediul extern (extrauterin), ce se întinde pe o perioada de 28 de zile.

În dezvoltarea ontogenică, organismul uman parcurge următoarele perioade: copilăria , pubertatea, adolescența, maturitatea, senescența.

5

Perioada copilăriei este impartita în :

-a) prima copilărie, care cuprinde:

perioada de nou-născut, respectiv primele 28 de zile după naștere, din care primele 7 zile sunt considerate perioada perinatală;

perioada de sugar, de la sfârșitul primei luni de viață extrauterină până la vârsta de 1 an;

perioada de copil mic, intre 1 si 3 ani.

-b) a doua copilărie (vârsta preșcolară), care dureaza până la 6-7 ani;

-c) a treia copilărie (vârsta școlară), respectiv:

perioada de școlar mic, până la 10 ani la fete și până la 12 ani la băieți;

perioada pubertară, marcată de creșterea somatică accentuată. Prunuciderea trebuie diferențiată de:

5

avort = întreruperea cursului normal al sarcinii și expulzarea produsului de concepție în primele 6 luni de dezvoltare intrauterină. Avortul, spontan sau provocat (criminal sau terapeutic) poate interveni: în primele 2 luni de sarcină (avort ovular), în lunile 3-4 de sarcină (avort embrionar) sau în lunile 5-6 (avort fetal).

naștere prematură = nașterea înainte de termen (o sarcină normală durează 280 zile, adică 9 luni calendaristice, 10 luni lunare sau 40 de săptămâni) – în medicină este considerata naștere prematură, nașterea ce survine înainte de 37 de săptămâni de gestație, dar după 6 luni de viață intrauterină.

În literatura medico-legală, pornind de la interpretarea juridică că nou- născutul este copilul în intervalul „imediat după naștere" și în care persistă pe corpul său semnele nașterii recente, se consideră că starea de nou-născut poate fi stabilita pe baza următoarelor elemente:

semne de maturitate fetală (talie, greutate, morfologie, etc), care sunt un indicator indirect al nașterii, în sensul că fătul fiind ajuns la termen nașterea ar fi trebuit să aiba loc;

persistența pe corpul copilului a unor elemente caracteristice vieții intrauterine și care dispar treptat doar după ce nașterea are loc – notăm aici modificările cordonului ombilical, prezența pe corp de vemix caseosa, lanugo;

• semne care dovedesc trecerea fătului prin filiera genitală maternă în timpul nașterii – bosa sero-sanguinolentă, cefalhematomul, urme de meconiu.

Aceste elemente sunt însă prea vagi pentru a răspunde satisfăcător cerinței juriștilor de a defini medical termenul de „nou-născut". Un nou-născut este și acela care se naște prematur, fără a atinge parametrii de maturitate menționați. Durata persistenței pe corpul copilului a semnelor nașterii sau a elementelor vieții intrauterine mentionate mai sus se pot întinde între limite foarte largi, de la câteva ore sau zile până la o lună, ceea ce este un element foarte imprecis pentru a afirma limita superioară a termenului „imediat după naștere".

Stabilirea nașterii în viață

Din punct de vedere juridic aceasta presupune două elemente: copilul să fie complet expulzat și să-și înceapă viața extrauterină.

Expulzia completă

Aceasta reprezintă momentul terminării nașterii pe căi naturale, și prin aceasta trebuie înțeles faptul că întregul corp al copilului (cap, trunchi și membre) a ieșit din canalul genital matern, indiferent dacă placenta a fost sau nu eliminată și nici dacă cordonul ombilical a fost sau nu secționat.

Procesul nașterii sau travaliul, ce reprezinta o eliminare prin filiera pelvi-genitală a copilului și a anexelor fetale, parcurge, în mod fiziologic, următoarele etape sau perioade:

perioada de dilatație a colului uterin (scurtat, șters, până la dilatația completă de 10-11 cm), ce se realizează într-o perioada de timp care nu trebuie să depășească 12 ore, sub influnța contracțiilor uterine;

perioada de expulzie, cu o durată de 1-2 ore, când, datorită contracțiilor uterine din ce în ce mai intense și mai frecvente, are loc propulsia mobilului fetal cu parcurgerea următorilor timpi: angajare, coborâre (și rotație internă) și degajare (și rotație externă);

perioada de delivrență sau de eliminare a placentei, cu o durată de aproximativ 30 de minute.

După naștere se instalează perioada de lehuzie sau de postpartum (fiziologic – involuție uterină, cicatrizare și regenerare sau patologic – cu febră și dureri locale, datorită complicațiilor) în care se remit fenomenele

induse organismului matern de simbioza matemo-fetală, cu o durata medie de 6-8 săptămâni, de regulă până la reapariția menstruației (la femeile care nu alăptează), cu parcurgerea etapelor de lehuzie imediată (primele 24 de ore), lehuzie propriu-zisă (10-12 zile) și lehuzie tardivă.

Expulzia completă este un element de fapt, care poate fi constatat de orice persoană, fără a fi nevoie de o confirmare de specialitate. De altfel, în momentul autopsiei medico-legale, expulzia completă este o realitate. Ceea ce este important din punct de vedere juridic este ca această expulzie să fie completă la momentul săvârșirii faptei. Față de acest element medicina legală se afla însă în imposibilitatea de a face afirmații certe, cu argumente științifice. De aceea, această condiție va trebui stabilită de către ancheta judiciară, și numai dacă din aceasta va rezulta că violențele asupra copilului au fost exercitate în timpul nașterii, medicina legală va putea emite opinii privind posibilitatea de producere a respectivelor leziuni înaintea expulziei complete a copilului.

În condițiile medicinei actuale, nașterea pe cale naturala nu mai este singura modalitate de terminare a sarcinii. Intervenția cezariană este de mult o realitate. În cazul acesteia, termenul de expulzie nu mai este adecvat din punct de vedere medical, nemaiexistând etapa de traversare a căii genitale materne. Din punct de vedere juridic termenul poate fi însă păstrat, dar prin aceasta ințelegându-se momentul de după extracția completă a copilului din corpul mamei de către medic.

Semnele de viată extrauterină

9

Nașterea unui născut viu reprezintă finalizarea sarcinii indiferent de durata acesteia, atunci când fătul a prezentat un semn de viață. Semnele de viață sunt: respirația, activitatea cardiacă, pulsațiile cordonului ombilical sau contracția dependentă de voință a unui mușchi. Prezența fie si a unui singur semn de viață este suficientă pentru stabilirea nașterii născutului viu. Clasificarea Internațională a Maladiilor – Revizia a 10-a OMS, care este sistemul codificator actual în rețeaua sanitară din România, face o notificare, în sensul că în majoritatea țărilor dezvoltate se ține seama de respirație, ca semn de viata, și nu de celelalte semne; ca urmare, definiția copilului născut viu a fost adaptată, vorbindu-se despre „ …un produs de concepție care… respiră sau manifestă un alt semn de viață, cum ar fi… ".

Constatarea acestor semne clinice trebuie efectuata de către un medic pentru a se putea afirma cu certitudine existența sau absența lor. Aceasta este necesara atât datorită posibilităților de interpretare fals negativă (copilul în viață, cu funcțiile vitale prezente, dar deprimate, imposibil de evidențiat în absența unor cunoștințe de specialitate și a unei dotări corespunzătoare), cât și fals pozitivă (convulsii anoxice interpretate drept mișcări ale copilului, falsul geamăt la pătrunderea pasivă a aerului până în laringe, deși arborele respirator inferior este inundat cu lichid amniotic, etc).

În contrast cu cele menționate anterior, diagnosticul de naștere în viață ce urmeaza a fi stabilit de autopsia medico-legală este întotdeauna un diagnostic retrospectiv. Niciuna dintre funcțiile vitale ale organismului nou-născutului nu mai poate fi constatată direct. Diagnosticul se va baza pe modificările aparute în organismul copilului ca urmare a existenței la un moment dat a acestor funcții.

5

Dintre acestea cele mai elocvente sunt modificările consecutive respirației; după țipătul inaugural, aceste modificări apar în parenchimul pulmonar, în tubul digestiv, la nivelul ficatului și la nivelul urechii. Modificările induse de existența circulației sunt mai lente și consecutive instalării respirației, de aceea au o eficienta mică pentru afirmarea vieții extrauterine. Tinand cont însă că este posibilă și viață extrauterină în absența respirației, deși de foarte scurtă durată, aceste semne nu trebuie neglijate. Există insa și alte semne care atestă viața extrauterină, nelegate în mod direct de existența funcțiilor vitale, dar care nu pot apare decât dacă copilul trăiește în mediul extrauterin. Vom analiza în continuare aceste semne de viață extrauterină.

5

Probele docimaziei pulmonare

Aceste probe se bazează pe aerația progresivă a pulmonului ca urmare a procesului respirator. Procesul interesează inițial vârfurile pulmonare precum și zonele de la periferia lobilor, apoi aerul pătrunde treptat și în celelalte zone, astfel încât după circa 3 zile toate alveolele sunt destinse și întregul plămân este expansionat. În raport de modul de evidențiere a deosebirilor dintre plămânul nerespirat și plămânul respirat, ne referim la o docimazie macroscopică (optică), o docimazie hidrostatică și o docimazie

histopatologică.

– a) Docimazia macroscopică

Plămânul nerespirat este mic, nedestins, ocupă aproximativ 1/3 din cavitatea pleurală, fiind situat în sinusurile costo-vertebrale. Are o suprafață netedă, culoare roșu închis spre brun, asemănătoare cu a ficatului. La palpare se aseamana parenchimului hepatic, cu consistență densă, fără elasticitate și lipsit de crepitații. La secțiune și presiune se scurge puțin lichid roșiatic, fără bule de aer.

Plămânul respirat este expansionat, umple aproape în întregime cavitatea pleurală, marginea sa anterioară acoperind ușor inima. Culoarea este roz albicioasă, cu aspect marmorat, suprafața neregulată, perlat strălucitoare, datorită distensiei alveolare. Acest perlaj alveolar, precum și limitele lobulilor pulmonari, sunt foarte evidente la examinarea cu o lupă (docimazia optică). Consistența parenchimului este buretoasă, elastică, cu crepitații la palpare. La secțiune se scurge, spontan sau sub presiune, o secreție rozat roșiatică, microaerată, cu aspect spumos.

Mina Minovici mai precizeaza că la copilul care a respirat diafragmul este apăsat în jos, pe când la cel care nu a respirat este împins în sus, de aceea sugerează deschiderea mai întâi a cavității abdominale pentru a verifica poziția diafragmului.

– b) Docimazia hidrostatică

Se bazează pe diferența de greutate specifică dintre plămânul respirat și cel nerespirat, având ca element de reper greutatea specifică a apei. Tehnica constă în aruncarea într-un recipient cu apă a întregii piese buco-cervico- toracice și apoi decuparea unor fragmente din ce în ce mai mici din diferite zone pulmonare și studierea flotabilității acestora.

Fătul la termen prezinta o greutate a ambilor plămâni nerespirați în jur de 40 grame, iar densitatea de circa 1040, superioară celei a apei. Ca urmare, prin aruncare într-un vas cu apă, plămânul nerespiratnu va pluti ci se va scufunda la fundul vasului (docimazia hidrostatică negativă). Plămânii respirați ai unui nou-născut la termen, prin umplerea cu sânge a vaselor pulmonare își cresc greutatea până în jur de 80 grame, în timp ce prin expansionare datorită pătrunderii aerului în alveole își măresc foarte mult volumul și densitatea lor scade progresiv de la 800 până la 450. Având o densitate inferioară celei a apei, proba docimaziei va fi pozitivă, iar plămânii vor pluti la suprafața apei. În cazul în care procesul respirator a fost de foarte scurtă durată, aerația pulmonară realizându-se într-o proporție mică (plămânul parțial respirat), proba este incertă, plămânul plutind între două ape, iar fragmentele mici se comportă în mod diferit, unele scufundându-se și altele plutind.

Proba docimaziei hidrostatice este uneori viciată datorită intervenției

5

unor factori de eroare:

– Docimazia fals negativă (scufundarea unui plămân care a respirat) poate apare în cazul proceselor de condensare pneumonică și al atelectaziilor parțiale. Atelectaziile pot fi primare (când alveolele nu au fost deloc aerate – cum se poate întîlni la imaturi și prematuri datorită respirațiilor ineficiente) sau secundare (atunci când aerul a pătruns în alveole, dar ulterior a dispărut de la nivelul acestora, fie datorită unor procese patologice – boala membranelor hialine, fie datorită unor cauze artificiale – supraîncălzirea, arderea, opărirea, macerația prelungită în alcool sau în apă).

Docimazia fals pozitivă (plutirea plămânului nerespirat) apare în cazul cadavrelor înghețate (după dezghețare plămânul nerespirat va cădea la fundul apei), în cazul aspirării masive de vernix caseosa (conținutul mare de grăsimi îl face să plutească) și mai ales în cazul apariției putrefacției. La plămânul nerespirat, datorită nepopulării sale cu germeni microbieni, procesul de putrefacție apare mai tarziu și începe de la suprafața plămânului. Bulele gazoase de putrefacție sunt dispuse subpleural și în spațiile peribronho-vasculare, ele fiind de dimensiuni diferite și cu o distribuție neregulată. Prin înțeparea și comprimarea acestor bule, gazele de putrefacție sunt expulzate și fragmentele de plămân nerespirat se vor scufunda. În cazul plămânului respirat microorganismele pătrund impreuna cu aerul până la nivelul alveolelor, astfel încât procesul de putrefacție începe de la acest nivel, fiind mult mai rapid și mai difuz. Stoarcerea și malaxarea în apă a fragmentelor de plămân poate provoca evacuarea gazelor de putrefacție, dar nu poate expulza aerul rezidual aflat în alveolele neafectate de putrefacție, astfel încât plămânul respirat va continua să plutească și după această manevră. De menționat este faptul că în fazele foarte avansate ale putrefacției apare așa numitul colaps putrid care transformă pulmonul într-o masă ramolită de culoare verzuie care nu plutește, chiar dacă pulmonul a fost respirat (docimazie fals negativă).

Docimazia incertă este întâlnita în cazul plămânului parțial respirat, în cazul insuflației prin respirație artificială din cadrul manevrelor de reanimare (determină o aerație inegală și parțială, neprogresivă) și în cazul pneumoniilor interstițiale.

– c) Docimazia histopatologică

Este metoda de cea mai mare certitudine. Pentru examinare se prelevează fragmente de pulmon de la nivelul vârfurilor, a periferiei, paravertebral și bazal, care se prelucrează la parafină și apoi se colorează. Colorația hematoxilin-eozină este cea uzuală, dar pot fi folosite și colorații speciale: orceina pentru fibre elastice, PAS pentru membrane hialine, Gram pentru celule cornoase, Scharlach sau Sudan pentru grăsimi.

Plămânul nerespirat are un aspect compact, cu alveole colabate, sub formă de fantă, fără lumen. Pneumocitele care mărginesc aceste fante au aspect cubic, cu nucleu rotund situat central. Vasele capilare au lumenul foarte mic, nu vin în contact cu spațiul alveolar și conțin foarte puțin sânge. Fibrele elastice din pereții alveolelor au un aspect ondulat. Bronșiolele au un lumen mic, sunt colabate, mucoasa este plicaturată dând lumenului un aspect stelat, iar celulele epiteliului bronșic sunt de tip cilindric înalt unistratificat. Țesutul cartilaginos hialin din pereții bronșiolelor se afla la distanță de lumenul acestora.

Plămânul respirat prezintă alveolele dilatate sub forma unor mici cavități rotunde, despărțite prin septuri subțiri. Pneumocitele sunt plate, turtite, cu nucleu ovalar paralel cu membrana bazală (aspect endoteliform). Fibrele elastice din pereții alveolelor sunt întinse, dispuse în fascicule ce formează cercuri sau semicercuri în jurul alveolelor și bronșiolelor. Capilarele au lumenul lărgit, ajung în contact cu alveolele și conțin numeroase hematii. Bronhiolele au lumenul lărgit, rotund sau ovalar, cartilagiile hialine sunt apropiate de lumen, iar epiteliul are celule cilindrice mai puțin înalte.

Plămânul parțial respirat prezintă zone cu aspect respirat, alternând cu zone de tip nerespirat.

Valoarea mare a docimaziei histopatologice creeaza posibilitatea de a stabili un diagnostic cert chiar și în prezența factorilor de eroare care modifică docimazia hidrostatică:

în situația plămânului cu aerație artificială (prin manevre de reanimare) repartizarea aerului este inegală și neprogresivă, ducând la apariția unor zone cu alveole destinse și a altor zone cu alveole complet colabate. Pneumocitele pot fi cubice, dar și aplatizate, în timp ce fibrele elastice rămân în marea lor majoritate ondulate. Dacă presiunea utilizată a fost mare se pot produce rupturi alveolare, creând pe alocuri un emfizem traumatic, cu mici focare hemoragice.

În cazul putrefacției, aceasta afectează mai greu țesutul elastic și, prin colorația cu orceină, poate fi evidențiat aspectul fibrelor elastice. În cazul plămânului nerespirat fibrele elastice vor rămâne ondulate, iar bulele de putrefacție nu vor fi mărginite de pereți alveolari conținând asemenea fibre (microorganismele difuzând pe calea vaselor limfatice, putrefacția debutează în interstițiu, în special la suprafață și peribronhovascular). În cazul plămânului respirat, bulele de putrefacție apar initial în alveole, producând distensia inegală a acestora și ruperea pereților alveolari, realizând un emfizem artificial, dar întotdeauna aceste bule de putrefacție vor fi cel putin parțial mărginite de pereți alveolari conținând fibre elastice întinse. De altfel, fibrele elastice întinse sunt găsite în toate ariile pulmonare cercetate.

Examenul histopatologic al pulmonului nou-născutului poate aduce și alte elemente importante care servesc la stabilirea cauzei morții. Astfel pot fi remarcate unele procese patologice cum ar fi: pneumonii interstițiale contactate intrauterin, bronhopneumonii, pneumonia cu membrane hialine, hemoragia pulmonară din cadrul sindromului hemoragic al nou-născutului, etc. De asemenea, poate fi evidențiată pătrunderea în arborele bronșic a diverselor substanțe străine, cum ar fi lichid amniotic, apă, lichid din latrine, substanțe pulverulente. Așa cum menționează Derobert, prezența în arborele bronșic, în special în cel inferior și la nivelul alveolelor, a unor asemenea corpi străini (care nu pot fi prezenți sub nici o formă în mediul intrauterin – n.n.), constituie o dovadă incontestabila a unor inspirații active. La copilul care a respirat într-un mediu apos sau pulverulent, chiar dacă pulmonii rămân de aspect fetal, prezența fie si a unui singur corp străin aparținând acelui mediu va dovedi viața extrauterină.

Docimazia gastro-intestinală (proba Breslau)

Se bazează pe faptul că odata cu începerea respirației, copilul începe să înghită aer, care poate fi astfel găsit în căile digestive. Tehnica constă in efectuarea unor ligaturi la nivelul cardiei, pilorului, intestinului subțire înaintea ampulei ileo-cecale și în porțiunea terminală a colonului, după care se extrage întreg tubul digestiv și se scufundă într-un recipient cu apă. Segmentele tubului digestiv care conțin aer vor pluti, iar prin înțepare sub apă se remarca apariția unor bule de aer.

Stomacul nou-născutului care nu a respirat conține doar puțin mucus vâscos amestecat cu flocoane albicioase. Imediat dupa începerea procesului respirator aerul începe să pătrundă în tubul digestiv prin deglutiție și după 510 minute de viață extrauterină ajunge în stomac, la 20-30 minute începe să pătrundă în jejun și după maxim 6 ore umple complet intestinul subțire. Intre 6-12 ore de la naștere aerul pătrunde în colon și la aproximativ 24 ore umple în întregime acest organ. Aerația progresivă a tubului digestiv este utilă pentru aprecierea duratei de supraviețuire a copilului.

Interpretarea ca semn de viață extrauterină: dacă stomacul nu conține aer reprezinta un semn cert că fatul s-a născut mort. Prezența aerului numai în stomac demonstreaza moartea imediat după naștere, iar prezența aerului în intestinul subțire devine un semn cert de viață extrauterină.

Proba nu are importanta la cadavrele aflate în stare de putrefacție, deoarece gazele formate în acest proces duc la plutirea intestinului. La copilul care a respirat, putrefacția se dezvoltă simultan în plămân, stomac și intestine datorită pătrunderii germenilor microbieni odată cu aerul. La copilul născut mort, în fazele inițiale ale putrefacției, gazele încep sa se formeze ca niște bule în pereții tubului digestiv (numai în fazele avansate sunt prezente și în lumen). Mina Minovici susține că prin înțeparea sub apă a intestinului care plutește putem să apreciem dacă aceste gaze se află în lumen (copil care a respirat) sau numai în pereții intestinului (copil care nu a respirat).

Docimazia sialică

Această probă, imaginată de Diniz, se referă la faptul că în stomacul copilului care a trăit s-ar constata întotdeauna prezența salivei, în timp ce la copilul născut mort aceasta ar lipsi constant. Mina Minovici care citează această probă o consideră însă indoielnica.

Eliminarea de meconiu

După primele respirații un nou-născut începe să elimine meconiu din tubul digestiv și să urineze. După Minovici prezența unor pete de meconiu și de urină ar putea fi un semn de viață extrauterină. Dar tot el menționează că nici absența completă a meconiului din tubul digestiv (cu excepția resturilor dintre haustre care pot persista până la o săptămână) nu este o dovadă absolută de viață extrauterină deoarece, în cazurile de asfixie în timpul nașterii, intestinul se poate goli complet de meconiu. De precizat că eliminarea de meconiu, care dă colorația verzuie a lichidului amniotic, este unul din semnele principale ale suferinței fetale de natură hipoxică din viața intrauterină. Dimpotrivă însă, dacă eliminarea meconiului nu a început, fenomen dovedit prin prezența dopului mucos al lui Cramer la nivelul anusului, acesta este un semn cert de absență a vieții extrauterine.

5 5

Docimazia otică

Aerul pătrunde în urechea medie prin trompa lui Eustachio consecutiv respirației, fenomenul fiind accentuat de deschiderea acestei trompe în cursul deglutiției. De aceea țipetele scoase de copil după naștere și efortul de supt intensifica eliminarea magmei gelatinoase din urechea medie și pătrunderea la acest nivel a aerului. Proba nu are valoare în cazul putrefacției, datorită gazelor care se formează inclusiv la acest nivel. Tehnica constă în deschiderea urechii medii sub apă, prin puncționarea membranei timpanului cu un obiect ascuțit. Proba este pozitivă atunci când apare o bulă de aer din urechea medie, ceea ce constituie proba că fatul s-a născut viu și a respirat. După unii autori, citați de Mina Minovici, timpul minim necesar pentru pozitivarea probei este de 3 ore de viață extrauterină, în situația în care nu a intervenit niciunul din factorii care intensifica pătrunderea aerului (suptul).

Docimazia hepatică chimică

Constă în cercetarea dispariției glicogenului hepatic, care ar confirma o agonie prelungită, dar proba este foarte dificil de interpretat.

Docimazia sângelui

Sub acest nume a fost prezentata de catre Ollivier d'Angers o probă de viață extrauterină care urmărea evidențierea existenței procesului circulator. Proba avea două forme:

Una din ele pornea de la observatia că sângele nu coagulează decât în timpul vieții și, ca urmare, constatarea unei leziuni traumatice cu sânge închegat (ceea ce astăzi numim infiltrat hemoragie vital) era suficientă pentru a confirma nașterea în viață. Mina Minovici are rezerve fata de această probă susținând că e aleatorie, arătând că, deși este o dovadă indiscutabilă de viață a fătului în momentul când a fost făcută rana, prin nimic însă nu se poate proba că traumatismul a avut loc după ieșirea copilului din uter. Derobert apreciaza că în cazul constatării unor leziuni traumatice cu caracter vital, care nu au putut fi produse decât după ieșirea copilului din căile genitale materne și sunt de o asemenea gravitate încât ele însele au determinat moartea, proba vieții extrauterine este făcută de aceste leziuni, chiar dacă pulmonii rămân nerespirați. Această afirmație nu poate fi însă extinsă și în cazul unor leziuni non-mortale.

A doua formă se referea la procesul de obliterare a căilor circulatorii fetale (vasele ombilicale, orificiul Botal, canalul arterial). Deși un semn indubitabil de viață extrauterină, dispariția elementelor circulației de tip fetal este consecutivă instalării unei respirații active și eficiente și are o evoluție lentă în timp. Din această cauză, valoarea lor ca semn de viață extrauterină în cazurile de pruncucidere (care se produc de obicei mult înaintea modificărilor menționate) este nulă, dar ele își păstrează valoarea pentru estimarea orientativă a unei perioade de viață extrauterină mai lungi.

Modificările inflamatorii ale cordonului ombilical

Cordonul ombilical prezintă la naștere un înveliș extern format de amnios și are o culoare albă-sidefie, se continuă cu pielea peretelui abdominal, constituid linia amnio-cutanată. Urmează un strat de țesut muco- vascular, cuprins într-o rețea de fibre elastice, gelatina Wharton. În această gelatină se gasesc cele 3 vase atlantoide, cunoscute sub denumirea improprie de vase ombilicale, două artere și o venă. Cordonul nu are vase limfatice proprii, gelatina este avasculară, afară de o porțiune de aproximativ 1 cm de la peretele abdominal, unde se ridică ramificații ale vaselor cutanate. Grosimea cordonului este în jur de 1,5-2 cm.

Involuția cordonului începe după instalarea respirației pulmonare și a circulației extrauterine. În momentul secționării cordonului, are loc retracția pereților arteriali, iar din lumenul venei, care rămâne deschis, sângele este aspirat prin presiune negativă în torace, prin demararea circulației pulmonare. Lumenul vaselor se obstruează cu trombusuri, care in timp se organizează și se fibrozează. Gelatina Wharton și membrana amniotică, lipsite de irigație, se deshidratează și se usucă. La nivelul inserției fetale a cordonului, la limita amnio-cutanată, incepe un proces de necroză aseptică, cu apariția șanțului care duce la secționarea arterelor și venei ombilicale și a țesuturilor din jur, urmată de căderea bontului ombilical, între a 5-a și a 10-a zi. Cicatrizarea suprafeței, urmată de înfundarea acestei zone, se face de la periferie catre centru, prin retracția vaselor ombilicale fibrozate. Cicatrizarea este terminată în 3-4 săptămâni. Întreg procesul debutează printr-un infiltrat leucocitar care poate fi evidențiat microscopic după numai 1-2 ore de viață extrauterină. Procesul se intensifică și, după aproximativ 24 ore de supraviețuire, poate fi evidențiat macroscopic sub forma unui burelet roșu de demarcație. Aceste modificări de natură inflamatorie sunt un semn cert de viață extrauterină deoarece migrarea leucocitelor la acest nivel nu este posibilă decât dacă există o circulație activă.

Prezența alimentelor în tubul digestiv

Identificarea de lapte cazeificat în stomacul unui nou-născut este un semn cert de viață extrauterină, arătând că nou-nascutul a trăit și a fost alimentat.

Criza genitală

Este un alt semn de viață extrauterină, fiind un efect al excesului de hormoni estro-progestativi transmiși de la mamă în timpul vieții intrauterine și pe care copilul nu-i mai poate elimina sau metaboliza după naștere. Criza este mai pronuntata la fetițe, aparatul genital feminin fiind mai sensibil la acest tip de hormoni, și se manifestă prin tumefierea marilor labii și a mameloanelor, uneori scurgeri vulvare sangvine, care au maximum de intensitate în jurul celei de-a 5-a zile de viață.

Boala membranelor hialine

Este o afecțiune patologică a cărei evidențiere constituie un semn indubitabil de viață extrauterină. Patogenia este legată de o insuficiență de lecitină la nivelul surfactantului pulmonar (surfactant care previne colabarea pereților alveolari prin scăderea tensiunii superficiale a peliculei de lichid alveolar). Datorită sintezei insuficiente de lecitină alveolele se colabează la sfârșitul fiecărui expir și este necesară reexpansionarea unui plămân atelectatic la fiecare nou inspir, ceea ce conduce la manifestarea clinică de detresă respiratorie. Acest mecanism patogenic arata de ce afecțiunea nu devine evidentă decât după naștere, când schimburile aeriene la nivelul plămânului devin necesare pentru menținerea vieții.

Clinic boala debutează printr-o detresă respiratorie care apare în primele 4 ore după naștere și care se accentuează progresiv, majoritatea copiilor cu această afecțiune decedând după 8 – 95 ore de la naștere, în pofida terapiei administrate.

Macroscopic plămânii au o culoare roșie închisă, purpurie, uneori albăstruie; consistența este fermă, plămânii sunt grei, denși, puțin aerați, iar docimazia hidrostatică este negativă. Acest aspect hepatizat al pulmonilor, asemănător celui de tip fetal, observat însă la un copil care în mod cert a trăit, a țipat și a respirat, a fost mult timp inexplicabil. Diagnosticul este pus pe baza examenului microscopic, care evidențiază leziunea elementară: prezența unor membrane anhiste, eozinofile – membranele hialine, situate pe pereții alveolelor colabate și ai canalelor alveolare pînă la joncțiunea cu bronhiolele distale. În canalele alveolare, membranele sunt mai subțiri și continue, în timp ce în alveole sunt cel mai adesea discontinue, subțiri, inegale, uneori granulare, având încorporate eritrocite, PMN, celule alveolare și macrofage. In unele cazuri apare și necroza învelișului alveolar, ectazii și tromboze vasculare și uneori elemente ale lichidului amniotic.

Conform unor autori apariția acestor membrane hialine poate fi evidențiată după 6 ore de la debutul detresei respiratorii (sub 12 ore de la naștere), după alții prezența lor atestă o supraviețuire de cel puțin 24 ore.

Aprecierea viabilității și a vârstei gestaționale

Acest element nu este o condiție incriminatorie pentru stabilirea pruncuciderii în legislația română, dar poate constitui o circumstanță atenuantă judiciară.

Neviabilitatea constă în imposibilitatea în care se afla un nou-născut de a supraviețui după nașterea sa, fie datorită unei insuficiente maturități, fie datorită unei malformații congenitale incompatibile cu viața. La aceste cauze putem adăuga și cazul unor afecțiuni patologice contractate în timpul sarcinii (pneumonii virale, formele grave ale incompatibilității Rh) sau a unor accidente grave survenite în timpul nașterii (hemoragii masive meningo-cerebrale) și care fac imposibilă supraviețuirea îndelungată a nou- născutului după naștere.

Aprecierea vârstei gestaționale

Potrivit criteriilor OMS, un făt este considerat viabil după naștere dacă gestația a durat cel puțin 28 săptămâni, a ajuns la greutatea de 1000 g și lungimea de 35 cm. Acest criteriu este adoptat și de obstetricieni care consideră că fătul născut înainte de 28 săptămâni este un avorton și nu are șanse de supravietuire, în timp ce fătul născut după 28 săptămâni este considerat un prematur ale cărui probabilitati de supraviețuire sunt cu atât mai mari cu cât nașterea are loc mai aproape de termen. Cauza acestei diferențieri se bazează pe faptul că aparatele și sistemele fătului suferă un proces de dezvoltare progresivă în cursul sarcinii și până la o anumită vârstă gestațională sunt insuficient formate sau maturizate pentru a asigura viața în mediul extrauterin.

Codul Familiei stabilește în mod indirect că durata minimă a unei sarcini din care poate rezulta un nou-născut viu este de 180 zile (art. 61 C. Fam – Timpul cuprins între a trei sutea și a o suta optzecea zi dinaintea nașterii copilului este timpul legal de concepție. El se socotește de la zi la zi).

Conform baremelor medico-legale, este considerat viabil nou- născutul care are talia de 38 cm și greutatea peste 1400 g, parametrii care corespund cu luna a 7-a calendaristică (aproximativ 30 săptămâni). De la aceste limite se consideră că noul născut prematur este dezvoltat suficient pentru a supraviețui chiar și în afara unor condiții speciale de asistență medicală. Sub aceste limite, din punct de vedere medico-legal, se consideră a fi un avorton.

Aprecierea vârstei gestaționale se face pe baza unor semne grupate în mai multe categorii: aspectul exterior al fătului, dezvoltarea corporală, starea scheletului și starea viscerelor.

a) Aspectul exterior al fătului prezintă caractere foarte variabile în cursul ultimelor 3 luni de sarcină:

Pielea în luna a 6-a este roșie, ridată, fără strat grăsos subcutanat și acoperită de fire de păr fetal (lanugo). Până la naștere ea se deschide la culoare treptat, se întinde sub influența devoltării țesutului gras subcutanat și pierde în mare parte firele de lanugo. În același timp se acoperă treptat cu o materie sebacee (vernix caseosa). Fața își pierde ridurile și dispare aspectul îmbătrânit al acesteia.

Părul scalpului crește în lungime (de la 0,5 cm în luna a 8-a lunara până la 2-3 cm la termen) și se colorează treptat. Unghiile se formează, se întăresc și cresc, astfel încât în luna a 9-a lunară ajung la buricul degetelor, iar la termen cele de la mâini pot chiar depăși buricul degetelor.

Capul, la început enorm în comparație cu restul corpului, pierde treptat din această proporție exagerată. Suturile craniene se apropie, oasele devenind mai puțin flexibile, iar fontanelele se micșorează fără însă a se închide complet, (totuși la naștere fontanela posterioară este închisă la aproximativ 75% din copiii născuți la termen).

Organele genitale externe: labiile mari se dezvoltă din ce în ce mai mult și se apropie astfel încât vulva, la început beantă, va fi închisă la termen. La băieți testicolele coboară treptat din cavitatea abdominală spre scrot (la 8 luni lunare scrotul începe să se încrețească și testicolele sunt în canalul inghinal, iar în luna a 9-a lunară scrotul este total încrețit, iar testicolele au ajuns în burse).

Meconiul începe să se formeze progresiv și coboară în intestinul gros.

Circumvolutiile cerebrale încep să se deseneze treptat.

Membrana papilară atinge maximum său de dezvoltare în luna a 7-a lunară și în jur de 190-195 zile (aproximativ 28 săptămâni) începe să dispară, pentru ca în luna a 8-a lunară (aproximativ 30-31 săptămâni, 215 zile) să fie complet dispărută. Identificarea acestei membrane se face cu lupa deoarece nu este vizibilă cu ochiul liber decât în cazul în care corneea este perfect transparentă.

b) Dezvoltarea corporală

Greutatea nu este un element exact și variază în limite foarte mari: 1000-1400 g în luna a 7-a, 1500-2400 g în luna a 8-a, 2500-3500 g în luna a 9-a. Alți factori care micșorează exactitatea acestui parametru sunt diversele afecțiuni feto-materne (prematurul unei mame diabetice poate avea o greutate mai mare, în timp ce nou-născutul la termen care a prezentat o suferință fetală cronică poate avea o greutate mai mică decât cea corespunzătoare vârstei gestaționale). De asemenea trebuie ținut cont că după deces procesul de deshidratare al cadavrului nou-născutului este foarte accentuat, în primele 24 ore de la moarte putând pierde aproximativ 10% din greutatea de la naștere.

Talia fătului este parametrul cu variațiile cele mai reduse și care permite, cu ajutorul unor formule sau tabele, stabilirea destul de exactă a vârstei intrauterine. Astfel menționăm:

5

formulele lui Haase calculează vârsta în luni lunare:

dacă talia este mai mică de 25 cm, vârsta este rădăcina pătrată a taliei;

dacă talia este peste 25 cm, vârsta se calculează împărțind lungimea

fătului la cifra 5.

formula lui Balthazar – Dervieux:

vârsta (în zile) = talia (cm) x 5,6.

Variații poate prezenta și acest parametru, de exemplu la copii născuți din părinți cu nanism talia și greutatea sunt de obicei scăzute, parametrul neafectat fiind perimetrul cranian.

Dimensiunile craniului sunt considerate importante de către autorii francezi pentru aprecierea vârstei gestaționale. La un nou-născut la termen diametrul fronto-occipital = 10,5-12 cm, diametrul mento-occipital = 12,5 cm, diametrul biparietal = 8-10 cm, iar circumferința capului = 34-35 cm. La prematurul de 7 luni circumferința capului este în jur de 25 cm, diametrul fronto-occipital 8-10,5 cm, iar cel biparietal 6-8 cm.

Dezvoltarea anexelor fetale este în general similară cu cea a fătului. Lungimea cordonului ombilical este aproximativ egală cu talia fătului și variază de la 40 cm în luna a 7-a, la 50 cm la nou-născutul la termen. Greutatea placentei reprezintă aproximativ 1/6 din greutatea fătului și cântărește 275 – 300 grame în luna a 7-a și aproximativ 500 grame la termen. c) Dezvoltarea scheletului

Osificarea propriu-zisă în timpul sarcinii nu se produce decât la diafiza oaselor lungi, în timp ce la oasele scurte și plate și în epifiza oaselor lungi nu apar decât puncte de osificare.

Dimensiunile oaselor lungi permit aflarea taliei fătului și, ulterior, calcularea vârstei gestaționale. Formulele lui Balthazar-Dervieux, stabilite statistic, utilizează lungimea diafizelor oaselor lungi și pot fi aplicate numai după vârsta de 20 săptămâni:

Talia (cm) = 5,6 x diafiza femurală (cm) + 8 Talia (cm) = 6,5 x diafiza humerală (cm) + 8 Talia (cm) = 6,5 x diafiza tibială (cm) + 8

Punctele de osificare apar într-o anumită ordine și ar trebui să constituie un element exact de apreciere a vârstei intrauterine. Cu toate acestea există numeroase excepții și datele sunt interpretate diferit de către diverși autori.

După Vibert, la sfârșitul lunii a 6-a calendaristice apar primele puncte de osificare în stern (în partea superioară), pentru ca în luna a 7-a să fie bine conturate 3-5 puncte de osificare sternale. La sfârșitul lunii a 8-a sunt prezente punctele de osificare ale ultimelor vertebre sacrate și punctul astragalian. În ultima lună de sarcină se profileaza punctul de osificare al epifizei distale a femurului (nucleul Beclard) și cel al epifizei proximale al tibiei (nucleul Tapon). Punctul lui Beclard este considerat ca un element important de diferențiere între o naștere precoce și una la termen: în cazul unei nașteri la termen el se evidențiază prin secțiuni transversale în epifiza distală a femurului sub forma unei zone de culoare roșie, de formă eliptică, cu diametrul de cel puțin 4 mm, situată pe fondul alb al cartilagiului; prezinta avantajul de a fi foarte rezistent la putrefacție și cel al apariției obișnuite în a doua jumătate a ultimei luni de sarcină (deși excepțiile nu sunt excluse).

Cercetarea dezvoltării sistemului dentar este un alt reper pentru evaluarea vârstei intrauterine. Mugurii dentari primitivi încep să se dezvolte din luna a 2-a de sarcină. Cloazonarea alveolară începe în luna a 6-a pentru incisivi, în luna a 7-a pentru primii molari și în luna a 8-a pentru molarii secunzi. Nou-născutul la termen prezintă mandibula formată din două segmente osoase unite pe linia mediană printr-un cartilaj fibros, pe fiecare dintre aceste hemiarcade fiind prezente 5 alveole: cele 4 alveole centrale conțin fiecare câte un singur mugure dentar, în timp ce ultima este mai mare și conține 4-5 muguri dentari. La naștere dinții nu sunt erupți, astfel încât pentru evidențierea cloazonării și a mugurilor dentari trebuie realizata o incizie a gingiei.

Având în vedere variabilitatea mare a elementelor pe baza cărora se apreciază vârsta gestatională, este necesar a se analiza cât mai multe dintre acestea, iar vârsta rezultată din concordanța cât mai multor semne să se exprime cu aproximație. Derobert propune ca diagnosticul de nou-născut la termen să fie sustinut numai în cazul în care mai multe caractere sunt nete și reunite: greutate peste 3000 g, punct Beclard de 5 mm, diametre craniene de cel puțin 12 cm și respectiv 9,5 cm, cloazonare maxilară. În caz de divergențe a acestor date este preferabil sa se afirme doar proximitatea termenului.

În neonatologie, pentru aprecierea gradului de maturitate fetală se utilizează „scoruri de maturitate" (de ex. scorul Usher, Farr, Dubowitz etc). În functie de gradul de dezvoltare morfo-funcțională și vârsta gestațională sunt definite 3 categorii de nou-născuți: 1) nou-născut corespunzător vârstei gestaționale, având parametrii antropometrici în jurul percentilei 50 (P10- P90); 2) nou-născut mic pentru vârsta gestatională având parametrii antropometrici sub P10; 3) nou-născut mare pentru vârsta gestatională, cu parametrii peste P90.

Aprecierea duratei vieții extrauterine

Durata cât copilul a trăit după naștere este necesar a fi cunoscută deoarece permite calcularea momentului nașterii raportat la momentul decesului (acesta din urmă aflat pe baza semnelor morții reale). Cunoașterea momentului nașterii prezintă importanță sub două aspecte:

În primul rând, în raport de acest moment se va determina existența condiției temporale cerute de lege, și anume ca fapta mamei să fie săvârșită „imediat după naștere". Teoretic, acest timp se calculeaza prin scăderea din perioada de supraviețuire a copilului a perioadei scurse între producerea leziunilor și deces (aceasta din urmă calculată în raport de aspectul leziunilor traumatice constatate). În mod practic însă, în marea majoritate a cazurilor de pruncucidere, moartea nou-nascutului survine foarte rapid după producerea faptei, astfel încât timpul scurs între naștere și producerea leziunilor poate fi considerat egal cu durata supraviețuirii copilului.

În al doilea rând, stabilirea momentului nașterii va ajuta la identificarea mamei. Într-o primă etapă, organele judiciare vor identifica un grup de femei care ar fi putut naște în jurul datei respective (cunoscute ca fiind însărcinate anterior acestei date, internate în spitale sau examinate medical după această dată și prezentând semne de lehuzie, etc). Ulterior, prin examinarea obstetricală amănunțită a acestor femei se va aprecia, pe baza semnelor de lehuzie prezentate, data la care au născut. Dacă această dată coincide sau este apropiată cu data nașterii calculată la examinarea cadavrului nou- născutului, acesta este un indiciu important că respectiva femeie poate fi mama copilului ucis și autoarea acestei fapte.

Există mai multe elemente care permit aprecierea duratei de supraviețuire a nou-născutului, dar valoarea fiecăruia luat separat este redusă și numai prin reunirea lor poate fi dat un răspuns.

a) Talia și greutatea sunt practic irelevante pentru stabilirea duratei de supraviețuire. Talia crește foarte puțin și într-o perioadă de timp mare comparativ cu perioada în care se poate produce infracțiunea de pruncucidere. Chiar și în cazul supraviețuirii de până la l lună, modificarea taliei nu depășește limitele de variabilitate a acestui indicator la un nou-născut la termen. Referitor la greutate, în supraviețuirile mai lungi s-ar putea teoretic ține seama de scăderea fiziologică în greutate a nou-născutului și ulterior de creșterea în greutate (relativ bine cuantificată în cazul în care copilul primeste îngrijire și alimentație corespunzătoare). Aceste date nu pot fi însă utilizate în cazurile de pruncucidere care se produc mult mai devreme. În plus, foarte rar poate fi aflată greutatea la naștere a copilului, iar după moarte această greutate se poate modifica semnificativ datorită procesului de deshidratare (pierdere ponderală aproximativ 10% în primele 24 ore).

b) Stratul de vernix caseosa. Un nou-născut la termen prezintă de regula depozite de vernix caseosa în pliurile de la nivelul gâtului, în spatele pavilionului auricular, axilar și inghinal, și uneori în strat subțire pe torace, interscapular, pe abdomen și la nivel lombar. După Mina Minovici prezența acestui strat pe corpul copilului nu este o dovadă certă de copil abia născut, deoarece:

poate persista pe corp multe zile dacă copilul nu a fost îmbăiat, cu

atât mai mult cu cât acest strat este mai gros (la prematuri);

poate fi îndepărtat complet sau parțial prin îmbăierea copilului;

în multe cazuri copilul poate să se nască fără stratul de sebum.

-c) Petele de sânge și meconiu pe corpul copilului, care apar în cursul nașterii, au aceeași valoare redusă pentru a afirma un timp scurt de la naștere, deoarece pot fi îndepărtate in intregime prin spălarea copilului, și pe de altă parte, pot apare în primele zile după naștere, în perioada în care încă se mai elimină meconiu din tubul digestiv sau în cazurile de hemoragie ombilicală.

d) Aspectul tegumentelor.In primele 2-3 zile după naștere tegumentele noului-născut au culoarea roșie (eritrodermia neo-natala) datorită unei vasodilatații capilare și arteriolare, hipervolemiei, poliglobuliei și unei cantități mai mari de hemoglobină. Acest aspect poate însă să nu fie evidentiat post mortem datorită modificărilor cadaverice. La câteva zile după naștere tegumentele copilului prezintă o descuamare, fie sub forma unor lamele sau solzi neregulați de diverse dimensiuni, fie sub formă furfuracee. Aceasta este cauzata de uscarea și eliminarea stratului de vernix caseosa sau a epidermei. Procesul începe cel mai devreme la l zi după naștere, atinge un maximum de intensitate între a 3 a și a 5 a zi de viață, și durează de regula circa 2 săptămâni (deși uneori se poate prelungi până la a 60 a zi de viață). Descuamarea debuteaza la nivelul abdomenului, apoi se întinde la nivelul pieptului, la axile și apoi în celelalte zone. Această descuamație este mai tardivă la prematur.

e) Modificările cordonului ombilical

Aspectul și culoarea cordonului ombilical nu este un semn important pentru aprecierea duratei vieții extrauterine, deoarece procesul de deshidratare și mumifiere se produce atât la copilul în viață cât și după moarte. Numai în primele ore după naștere cordonul ombilical are aspectul roz, lucios, turgescent. Dar rapid cordonul începe să se întărească, se încrețește și se turtește, iar colorația devine brună, în final căpătând aspectul unei benzi pergamentate de 8-12 mm lărgime, pe fondul căreia se observă vasele ombilicale de culoare neagră. Acest proces, care începe înainte de 24 ore de la naștere, se termină după maxim 3 zile de la naștere, excepțional poate dura până în a 5-a zi. În situațiile în care condițiile de mediu nu permit mumifierea, cordonul va suferi un proces de putrefacție.

Separația cordonului la inserția ombilicală – Acesta este un proces de necroză aseptică de mare importanta pentru aprecierea duratei de viață în cazul supraviețuirilor de scurtă durată. Evidențierea la nivelul zonei amnio- cutanate a unui infiltrat leucocitar atestă existența unei vieți de cel puțin 1-2 ore. În cursul primei zile acest infiltrat progresează către axul cordonului. După trecerea a cel puțin 24 ore de la naștere devine evident macroscopic, la început sub forma unui lizereu roșietic, apoi ca un șanț circular umplut cu un lichid seropurulent. Șanțul se adâncește progresiv și sfârșește prin a separa cordonul de țesuturile adiacente. Se produce eroziunea tunicii ombilicale, ruperea arterelor și apoi a venei ombilicale, iar la final separarea completă a cordonului. În ziua a 2-a și a 3-a inflamația se accentuează, zona căpătând un aspect flegmatic. Aceste modificări sunt importante pentru stabilirea supraviețuirii, deoarece nu apar decât dacă copilul trăiește. Căderea bontului ombilical se produce de obicei între a 3-a și a 6-a zi de la naștere, după Derobert și Minovici, și la 5-10 zile după Beliș. În următoarele 2-3 zile cicatricea restantă se epitelizează de la periferie spre centru, iar ulterior zona se înfundă ca urmare a maturării procesului cicatricial și retracției vaselor ombilicale fibrozate, proces care este definitivat după aproximativ 3-4 săptămâni.

f) Modificările și dispariția circulației de tip fetal

Procesul de obliterare al circulației fetale este un proces vital dar lent.

Obliterarea vaselor ombilicale debutează înainte de căderea cordonului, începând cu arterele. Imediat după secționarea sau ruperea cordonului are loc o retracție a pereților arteriali datorită tunicii musculare din perete, în timp ce lumenul venei rămâne deschis, dar sângele este aspirat din aceasta prin presiune negativă, ca urmare a instalării circulației pulmonare după primele respirații. Lumenul vaselor se obstruează cu trombusuri, care cu timpul se organizează și se fibrozează, obliterarea arterelor ombilicale fiind definitivată după 4 zile.

Orificiul lui Botal se închide intr-un interval de până la 2 săptămâni, M. Minovici considerând că găsirea lui închisă indică o viață de cel puțin l săptămână.

Canalul arterial se închide complet în circa 4-6 săptămâni.

La naștere pereții celor doi ventriculi au o grosime egală. După câteva zile, datorită modificărilor hemodinamice, pereții ventriculului stâng încep să se îngroașe și după circa 2 săptămâni de viață peretele ventricular stâng depășește în grosime pe cel drept.

g) Starea tubului digestiv

Docimazia gastro-intestinală (proba Breslau) permite o apreciere a supraviețuirii până la 24 ore, fiind lipsită de valoare după apariția putrefacției. Pentru Breslau, prezența aerului numai în stomac indică moartea imediat după naștere, prezența aerului în prima jumătate a intestinului dovedește că nou-nascutul a trăit cel puțin câteva minute, iar începutul aerației colice indică o supraviețuire de cel puțin 12 ore.

Prezența alimentelor în tubul digestiv este un semn cert de viață, dar nu permite aprecierea duratei acesteia. Unii autori consideră totuși că sugerează supraviețuirea de cel puțin l zi.

Eliminarea meconiului începe la naștere (iar în caz de suferință fetală chiar înaintea acesteia). Eliminarea completă a meconiului din tubul digestiv se produce în 2-3 zile, dar mai pot rămâne resturi intre haustre până la 5-6 zile. Pentru Minovici, prezența coloanei de meconiu în tot intestinul gros este o dovadă de moarte imediat după naștere, cu excepția prematurului la care poate fi prezentă 1-3 zile. Absența eliminării meconiului și constatarea dopului anal Cramer indică un copil născut mort.

h) Expansionarea pulmonului

Aerația pulmonului prin procesul respirator este progresivă și treptată, interesând inițial vârfurile pulmonare și periferia lobilor, iar ultimele expansionate sunt zonele paravertebrale și bazale. Docimaziile macroscopică și hidrostatică nu sunt utile pentru aprecierea duratei de supraviețuire, deoarece chiar după primele respirații acestea se pozitivează. Docimazia histopatologică este însă utilă, având posibilitatea să evidențieze grade diferite de expansionare în diferitele zone pulmonare. Zonele de atelectazie fiziologică (primare, anectazii) se reduc foarte rapid după 1 zi de viață și după circa 3 zile nu se mai depistează. Din acest motiv prezența unor zone întinse de atelectazie fiziologică la baza plămânilor și paravertebral, la un nou- născut cu maturație completă, denotă o supraviețuire de maxim l zi. Forțarea respirației, prin reanimare, accelerează deplisarea alveolară scăzând durata de persistență a atelectaziei fiziologice. În fazele inițiale ale asfixiilor mecanice, datorită efortului respirator, zonele atelectatice se degajează mult mai rapid.

i) Semnele trecerii fătului prin filiera genitală maternă

Bosa serosangvină se resoarbe după 2-3 zile, putând persista excepțional până la 10 zile. Aceasta poate să nu se formeze la copiii la care nașterea a decurs ușor (prematuri, hipotrofici, nașteri rapide ale marilor multipare).

Cefalhematomul (colecție sub periostul extern al oaselor craniului) se resoarbe în circa 3-4 săptămâni, pînă la maxim 40 zile.

Realitatea și data morții

– a) Decesul survenit după naștere

La un copil care a trăit, atât realitatea morții, cât și data acesteia în raport cu momentul autopsiei se stabilesc pe baza semnelor semitardive de moarte. În general interpretarea acestora este aceeași ca în cazul decesului unui adult și ca urmare nu vom insista asupra lor. Vom prezenta doar câteva particularități care apar în cazul decesului nou-născuților.

Răcirea cadavrului este în general mai rapidă, datorită volumului corporal mic al noului-născut, astfel încât cadavrul acestuia ajunge la echilibrul termic cu mediul ambiant într-un timp mult mai scurt;

Deshidratarea este mai accentuată la noul născut decât la adult, manifestarea principală fiind o scădere sesizabilă a greutății corporale care poate atinge în primele 24 ore până la 10% din greutatea avută la naștere. Explicația acestei deshidratări mai accentuate constă în faptul că tegumentul noului-născut are stratul epidermic mult mai subțire, ceea ce favorizează pierderile de apă, precum și în faptul că raportul dintre suprafața corporală și greutate la nou-născut este mult mai mare decât la adult.

Lividitățile rareori prezintă aspecte particulare. De notat că uneori, datorită volumului mic al corpului, care permite schimbări ușoare ale poziției acestuia, lividitățile sunt prezente pe mai multe planuri, uneori cu aspect generalizat, dar întotdeauna respectă cutele pe care le face tegumentul nou-născutului.

Rigiditatea se instalează de obicei mai târziu, este de mai mica intensitate și are o durată mai scurtă, toate acestea datorită masei musculare reduse și neantrenată prin efort. Datorită hipertoniei flexorilor la nivelul membrelor, pe care o prezintă copilul în prima perioadă a vieții sale, putem găsi, după instalarea rigidității, poziția caracteristică de flexie a membrelor.

Putrefacția: unii autori semnalează faptul că putrefacția cadavrelor de nou-născuți morți este încetinită datorită lipsei microorganismelor din tubul digestiv. La aceștia, germenii vor pătrunde prin orificiile naturale și prin piele de unde vor invada organismul. Din acest motiv putrefacția la aceste cadavre va începe la nivelul capului și gâtului și nu sub forma petei verzi de putrefacție abdominală. Alți autori susțin că este lipsită de justete această ipoteză, precum și cea privind accelerarea procesului la un nou-născut comparativ cu evolutia putrefacției la un adult.

– b) Semnele morții intrauterine (retentia fătului mort)

Atunci cand se produce moartea fătului în uter și membranele sunt intacte, de obicei, nu se produce o expulzie imediată. În cele mai multe cazuri fătul este reținut în uter, în medie 15 zile, dar uneori până la 1-2 luni. Fătul mort reținut în uter suferă o serie de modificări cadaverice aseptice, care diferă în funcție de vârsta sarcinii.

5

Dacă embrionul moare în primele două luni de sarcină el se ratatinează și se resoarbe. La fătul de 3-4 luni, țesuturile fiind mai rezistente, nu se mai pot dizolva. Ca urmare, țesuturile se deshidratează, se ratatinează, volumul se diminuează și fătul se mumifică căpătând o colorație pământie, cenușiu-gălbuie. Începând cu luna a5ade viață intrauterină, datorită faptului că epidermul este deja format și împiedică mumifierea, retenția fătului mort intrauterin cauzeaza un proces de macerare aseptică a acestuia. În primele două zile se observă uneori o decolorare a țesuturilor și o îmbibare a cordonului ombilical. Procesul de macerare devine evident după 3-4 zile de la moarte prin decolarea cpidermului ce duce la formarea unor flictene pline cu o serozitate hematică, imbibiția țesutului subcutanat și colorarea brună a tegumentelor. La 7-8 zile flictenele sunt foarte întinse și adesea sparte lăsând evident dermul de culoare roșie-brună. Oasele bolții craniene se desfac, devin mobile și craniul se poate deforma. De asemenea, toracele este turtit, în timp ce abdomenul este lățit. După 10-12 zile fătul mort reținut capătă un aspect caracteristic (fetus sanguinolentus): epidermul se detașează ușor în lambouri, pe suprafețe mari, lăsând libere largi zone de derm roșu viu (această culoare este datorată hemolizei care, eliberând hemoglobina, dă dermului culoarea roșie particulară). În același timp, în cavitățile seroase apare o serozitate sanguinolentă. Toate țesuturile sunt infiltrate, organele sunt moi, difluente și au o colorație vișiniu-brună. Anexele fetale suferă și ele modificări fiind edemațiate, de culoare roșu- brună sau cenușie, cu leziuni de degenerescență granulo-grăsoasă a vilozităților choriale placentare. Lichidul amniotic se reduce treptat în cantitate și își modifică culoarea: la început este verzui datorită meconiului eliminat de făt, devine apoi roșietic după ruperea flictenelor și, în retențiile foarte vechi, poate fi cafeniu-negricios și în cantitate foarte mică. În jurul a 30 zile întregul ou este format dintr-o masă gelatinoasă de țesuturi moi și infiltrate, oasele sunt complet desfăcute, iar fătul extrem de friabil se rupe ușor (retențiile atât de prelungite sunt rare). Toate aceste modificări sunt aseptice.

Putrefacția fătului mort reținut intrauterin este rară, deoarece ea nu apare decât atunci cand membranele sunt rupte, iar daca se produce ruptura acestora, travaliul se declanșează de obicei rapid. Daca fenomenul se produce însă, putrefacția are un mers foarte rapid deoarece țesuturile moarte oferă anaerobilor un teren propice. În asemenea cazuri fătul este verde, mărit de volum prin dezvoltarea gazelor de putrefacție în toate țesuturile, care devin moi, emfizematoase și se degajă un miros fetid. Datorită afectării de către putrefacție și a membranelor, starea generală a mamei se alterează rapid, putând dezvolta coagulare intravasculară diseminată cu risc vital pentru mamă.

Cauzele și felul morții, leziunile

Moartea fătului antepartum

Se poate datora unor cauze patologice (cel mai frecvent), dar poate avea și cauze violente care de produc în primul rând asupra mamei sale și în mod secundar este afectat fătul. Studierea lor este puțin importantă din punct de vedere al pruncuciderii, deoarece fătul se va naște întotdeauna mort, iar diagnosticul de moarte intrauterină este relativ ușor de pus.

Stări patologice în timpul nașterii

Aceste leziuni pot fi de natură patologică sau violentă și pot determina moartea fie chiar în timpul procesului nașterii, fie în perioada ce urmează nașterii. Importanța cunoașterii lor este pentru a fi diferențiate de situațiile de pruncucidere.

– a) Procesele hipoxice prelungite ale fătului în timpul nașterii constituie principalul mecanism tanatogenerator. În mod obișnuit în timpul travaliului concentrația oxigenului în sângele fetal coboară până la 50-60%. Rezistența crescută a fătului compensează în parte riscul de asfixie, care însă nu poate depăși durata de 10 minute. Ca urmare, orice factor care întrerupe precoce perfuzia placentară și determină o hipoxie sub 50% determina un risc mare pentru viața fătului. Hipoxia fetală determină acidoză și împreună acționează asupra creierului, unde apare un edem cerebral care, cu cât este mai important, cu atat determină ischemie cerebrală până la infarct. Clinic apare inițial o accelerație a respirațiilor urmată de bradicardie și apoi instalarea unei crize de apnee primară, care poate ceda la stimulare tactilă și oxigenoterapie. Dacă hipoxia continuă, nou-născutul prezintă gasp-uri profunde și se instalează apneea secundară, care nu se mai remite simplu ci necesită ventilație asistată. Durata acestei apnei secundare se corelează cu severitatea leziunilor hipoxic-ischemice cerebrale. Consecințele injuriei hipoxic-ischemice cerebrale pot fi imediate – sub forma asfixiei la naștere cu deces rapid în absența unei asistențe medicale specializate, sau tardive – sub forma unor manifestări neurologice și psihice.

b) Aspirarea de lichid amniotic în timpul nașterii este o altă cauză care poate conduce la deces. Declanșarea mișcărilor respiratorii înaintea terminării nașterii este determinată fie de procese hipoxice (exemplu – întreruperea circulației placentare), fie de ruperea membranelor și pătrunderea aerului în cavitatea uterină de unde poate fi aspirat, fie de eventuale manopere obstetricale (versiuni), fie de un travaliu prelungit. Aspiratul amniotic poate fi masiv sau dimpotrivă mai puțin abundent (în prezentațiile faciale pătrunde mai mult aer decât lichid amniotic), în general, în aceste cazuri deplisarea alveolară este minimă și parțială, realizând un aspect distelectatic cu întinse zone de atelectazie primară. Diagnosticul se pune pe baza examenului microscopic al pulmonului, în bronhii și alveole identificându-se elemente aparținând lichidului amniotic precum și elemente ale meconiului (eliminat în lichidul amniotic datorită hipoxiei fetale). Dintre elementele lichidului amniotic se pot identifica:scuame epiteliale (poliedrice, bazofile, lipsite de nucleu), fibre de lanugo fără medulară, granule grăsoase de sebum (colorația pentru grăsimi Scharlach sau Sudan III). Dintre elementele meconiului se pot identifica filamente de mucus (colorare cu mucicarmin), celule epiteliale de tip digestiv, cristale romboidale de colesterol, granulații de pigment biliar (de culoare brun- galbenă sau verzuie). Aspiratul masiv, în toate segmentele și lobii pulmonari bilaterali produce moartea prin asfixie și copilul se naște mort sau moare la scurt timp după naștere. Aspiratele mai puțin intense pot determina procese pneumonice postnatale.

c) Stările patologice ale cordonului sau placentei pot fi și ele cauză de deces. Cordonul lung favorizează apariția ștrangulării prin formarea de circulare în jurul gâtului, poate prolaba și să fie comprimat în timpul travaliului (procidența de cordon), poate prezenta noduri, toate acestea provocand manifestări hipoxice în travaliu care pot fi letale. Cordonul scurt se poate întinde în timpul nașterii determinând o dezlipire prematură a placentei cu hemoragie, hipoxie și suferință fetală acută. Hematomul ombilical se poate produce prin ruperea unor varice ale cordonului sau prin traumatismele ce au loc în timpul travaliului și determină moartea fătului prin obstrucția lumenului vaselor ombilicale, oprirea circulației consecutiv formării trombusului și hemoragie. Placenta praevia sau placenta acreta determină hipoxie uterină în timpul travaliului cu risc vital pentru făt.

d) Distociile pot avea cauze materne sau fetale și se manifestă prin travaliu prelungit, dificil, care poate afecta fătul, fie prin procesele hipoxice create, fie prin producerea unor leziuni cranio-cerebrale severe.

Traumatismul obstetrical

Aceste leziuni este necesar a fi cunoscute pentru a le diferenția de cele produse intenționat în pruncucidere. Leziunile pot fi clasificate în: leziuni cranio-cerebrale și ale sistemului nervos periferic, leziuni osteo-musculare (ruptură cu hemoragie sterno-cleido-mastoidiană, fractură de claviculă sau coastă I, decolare epifizară sau fracturi ale oaselor lungi) și leziuni ale organelor interne (hematom subcapsular hepatic, ruptură de splină, pneumotorax). Ca mecanisme menționăm: comprimarea capului în timpul traversării filierei pelvi-genitale, intervenții obstetricale, leziuni prin autoasistență și traumatisme accidentale în nașterea precipitată sau în cursul manevrelor de reanimare.

Vom detalia principalele leziuni cranio-cerebrale, deoarece ele pot ridica mai frecvent suspiciunea unor violențe exercitate asupra capului copilului și, în plus, pot constitui cauză de moarte:

a) Bosa sero-sanghinolentă – apare în travaliile prelungite, datorită diferenței de presiune. Este un edem sero-sanghinolent al țesutului epicranian produs prin sucțiune la locul minimei presiuni și care se întinde deasupra mai multor oase, depășind suturile. Se resoarbe după 2-3 zile și nu are efect asupra viabilității fătului.

b) Deformările capului pot să apară în unele prezentații speciale și dispar în câteva zile. Cel mai frecvent occipitalul și frontalul alunecă sub parietale, care la rândul lor se încalecă. Dacă aceste deformări depășesc o anumită limită pot produce leziuni ale sinusurilor venoase, ale coasei creierului sau cortului cerebelului cu consecințe grave.

c) Cefalhematomul este un revărsat sanguin situat sub periostul extern al oaselor calotei. Este net delimitat la suprafața osului pe care apare, nedepășind suturile. Cel mai frecvent este localizat parietal și occipital. Evoluează prin resorbție spontană în 4-6 săptămâni, rareori se calcifică sau se infectează.

d) Fracturile craniene se întâlnesc în nașteri prelungite prin comprimarea capului fetal de promontoriu ori prin aplicarea de forceps. Se descriu:

fracturile tip Potter – liniare, neregulate, uneori denivelate, situate la calotă, foarte rar iradiate la bază;

fisuri în lungul liniilor de osificare, localizate pe bosele frontale și parietale, unice sau multiple, simetrice, cu așezare radială de la centru spre marginea osului, însoțite de hemoragii minime.

Diagnosticul diferențial se face cu:

fisurile congenitale care pornesc de la marginea osului spre centru, radial, pe liniile de osificare, marginile rămânând unite la bază printr- un cartilagiu subțire;

lacunele congenitale de osificare care apar sub forma unor lipsuri de substanță osoasă de formă neregulată, rortundă, cu margini subțiri și dantelate, situate simetric pe parietale sau pe frontal și occipital.

e) Leziunile meningo-vasculare sunt cele mai importante din

traumatismul obstetrical, putând apare chiar și în afara leziunilor craniene.

Coasa creierului și cortul cerebelos rezistă limitativ la deformările craniului, mai ales la cele cu modificarea diametrelor verticale. Ruperea se produce mai ales la joncțiunea lor, determinând hemoragii supra și subtentoriale mortale datorită interesării sinusului sagital.

Dura mater este rezistentă la traumatismul obstetrical, fiind aderentă atât la calotă cât și la bază, și rareori se poate rupe prin încălecarea oaselor. Revărsatul sanguin epidural (așa numitul cefalhematom intern) este extrem de rar.

Revărsatul sanguin subdural este rar și îmbracă forma unui hematom acut de cauză obstetricală, produs prin lezare directă fie a cortului cerebelului prin tracțiune excesivă, fie a venelor aferente sinusului sagital.

Hemoragiile leptomeningiene (subarahnoidiene) sunt foarte frecvente, dar nu întotdeauna au o cauză traumatică. Sunt în general întinse, difuze, nu organizează niciodată și se resorb repede.

f) Leziunile cerebrale

Mai frecvent se întâlnesc hemoragii peteșiale, morfologic asemănătoare cu cele din contuzia cerebrală difuză. Hemoragiile intracraniene difuze sunt mult mai frecvente decât revărsatele sanguine propriu-zise.

Revărsatele hemoragice intraparenchimatoase sunt rar de natură traumatică, se localizează de obicei într-un singur emisfer, uneori subcortical. Revărsatele parenchimatoase de cauză anoxică sunt mult mai frecvente și se asociază cu focare hemoragice difuze perivasculare, în special în ariile periependimare.

Revărsatele sanguine intraventriculare sunt relativ frecvente, de regulă asociate cu alte leziuni traumatice și apar în special la prematuri.

O caracteristică importantă a hemoragiilor cerebrale de natură traumatică obstetricală este bilateralitatea leziunilor, cu predominanță de partea prezentației.

g) Leziunile coloanei vertebrale de natură obstetricală se exprimă prin hemoragii intraspinale, rupturi ale mușchilor paravertebrali, rupturi

durale asociate uneori cu focare hemoragice și ramolismente medulare. Cele mai frecvente sunt luxațiile, cu rupturi ale ligamentelor intervertebrale și deplasări ale corpilor vertebrali, localizate mai ales la nivelul vertebrelor C5- C6 unde solicitarea mecanică este maximă.

Leziuni produse în nașterea autoasistată

a) În cazul prezentatiei craniene se descriu următoarele tipuri de leziuni:

Excoriații – de formă liniară, unghiulară sau semilunară, orientate cu concavitatea în sus sau traiecte excoriate cu direcție de jos în sus. Sunt situate pe pielea păroasă a capului, pe frunte, pe față și pe fața inferioară a regiunii mandibulare. Ele sunt produse de către unghiile mamei și adesea înconjoară echimoze ovalare de 1-1,5 cm produse de comprimarea cu pulpa degetului.

Prin introducerea degetelor în cavitatea bucală pot apare excoriații ale bolții palatine situate cu concavitatea anterior și chiar plăgi rupte care pornesc de la comisurile bucale în sus. Dacă presiunea digitală se aplică la nivelul orbitei poate apare înfundarea globului ocular.

Fractura mandibulei în porțiunea mediană, cu proiectarea uneia din ramuri în sus și lezarea părților moi adiacente.

Fractura biparietală de forma a două „V”-uri orientate transversal, cu vârful lateral și deschiderea spre sutura sagitală.

Mecanismul de producere constă în încercarea de degajare a extremității cefalice cu mâinile de către parturientă, fața palmară fiind orientată înapoi și în sus, iar tracțiunea asupra capului fetal exercitându-se de jos în sus (contrar mișcării care trebuie imprimate inițial capului într-o naștere normală până ce protuberanta occipitală externă trece înaintea pubisului). Încercând să aibă o priză cât mai bună, se exercită presiunea care determină apariția echimozelor și excoriaților descrise. Priza asupra capului copilului este mai eficienta atunci când întâlnește zone denivelate, astfel explicându-se leziunile bucale, oculare și fractura mandibulei prin priză sub marginea inferioară a acesteia. Prin tracțiunea exercitată de jos în sus prezentația inițială se transformă într-o facială deflectată, în timp ce cele două parietale sunt presate pe marginea inferioară a pubisului femeii producându-se fracturile parietale în V.

b) În cazul autoasistării nașterii în prezentație pelvină mama are tendința de a ridica fătul prin priză pe membrele inferioare. Pe măsură ce expulzia progresează priza se va exercita și la nivelul abdomenului, iar după exteriorizarea toracelui mișcarea de ridicare imprimată aduce fătul pe abdomenul femeii producând o hiperextensie a coloanei vertebrale la nivel cervical. Urmare a acestui mecanism se vor găsi excoriații și echimoze pe membrele inferioare și pe abdomen, eventual leziuni ale organelor interne abdominale (ficat, splină), precum și luxație cervicală prin hiperextensie.

Moartea violentă intenționată în timpul nașterii

Deși mai rar întâlnită, ea este totuși posibilă din momentul în care cel puțin o parte a corpului copilului s-a exteriorizat, în literatură fiind descrise astfel de cazuri.

Mina Minovici arată că cele mai frecvente feluri de ucidere în timpul prezentației sunt:

Fracturarea sau zdrobirea capului prin lovire cu pumnul, cu un obiect contondent, tăios sau înțepător;

Fracturi cervicale;

Decapitarea;

Ștrangularea cu mâna sau cu o legătură. Referitor la aceasta Balthazard arată că este vorba de un act intenționat, deoarece leziunile cervicale prin auto-asistența nașterii nu sunt niciodată atât de grave pentru a determina moartea;

Sufocarea prin astuparea gurii și nasului cu mâna sau cu un tampon, prin introducerea degetului sau a unui obiect în gura copilului pînă în faringe (posibil atât în prezentația craniană, cât și în cea pelvină);

Amputarea sau smulgerea brațelor sau a picioarelor;

Spintecarea abdomenului;

Smulgerea cordonului ombilical.

Moartea patologică după naștere

Din punct de vedere etiopatogenic poate fi produsa de mai multe tipuri de factori care acționează ante, intra sau postpartum, dar decesul survine după naștere. Astfel de factori pot fi:

Embriopatii de natură ereditară sau consecutiv unor factori de mediu intrauterini;

Incompatibilitatea sangvină materno-fetală (Rh);

Factori infecțioși variați (antenatal, în special virali, TBC, lues și rar bacterieni);

Hipoxii fetale cronice consecutive unor boli ale mamei (cardiopatii, anemii);

Hipoxii fetale acute prin sindroame de insuficiență placentară, tulburări metabolice sau nutritive fetale consecutive unor afecțiuni dismetabolice materne (diabet, disgravidii, insuficiență renală);

Traumatisme mecanice obstetricale;

– Factorii iatrogeni (medicamente, manevre obstetricale intempestive).

Dintre afecțiunile mai frecvent întâlnite care produc decesul după naștere menționăm:

a) Malformații congenitale care permit o scurtă supraviețuire. Pot interesa tubul digestiv (fistulă traheo-esofagiană, hernii diafragmatice, stenoza și atrezia esofagiană, ocluzii atrezice intestinale); cele de la nivelul aparatului respirator (imperforația choanelor, macroglosia, stenoza laringiană, compresiune traheală prin anomalii de poziție ale vaselor mari, emfizem lobar gigant) pot determina moartea prin ocluzie și aspirare de alimente sau prin suprainfecție; malformațiile cardio-vasculare (defecte septale ventriculare, defecte de divizare a trunchiului arterial, tetrada și triada Fallot, anomaliile arterelor coronare) au prognostic grav, producând decesul în primele luni prin tulburări de hemodinamică sau hipoxii severe.

b) Boala hemolitică a nou-născutului se datorează incompatibilității în sistemul Rh. Una din formele sale (icterul nuclear) se caracterizează prin anemie, colorație galbenă a nucleilor cenușii de la baza creierului, hepato- splenomegalie datorată focarelor întinse de hematopoieză extramedulară și poate determina moartea postnatală. Forma cea mai severă (anasarca feto- placentară) determină de obicei moartea intrauterină.

c) Sindromul hemoragic al nou-născutului este determinat de o insuficiență de vitamina K (aceasta nu trece bariera placentară și nu poate fi sintetizată intestinal cât timp colonul nu este populat microbian), ceea ce are ca rezultat o scădere a factorilor coagulării și apariția unor hemoragii variate. Afecțiunea apare de obicei între a 3-a și a 5-a zi de la naștere, prin sângerări la nivelul plăgii ombilicale, a locurilor de injecție și puncție, în tubul digestiv (melena este cea mai frecventă manifestare). Hemoragiile pot apare la nivel pulmonar dar și intracranian, acestea din urmă fiind cele mai grave. Mai afectați de această boală sunt prematurii.

d) Infecțiile ombilicale (omfalita, gangrena umedă, erizipelul, tetanosul) pot fi declanșate de o contaminare intrapartum prin lichid infectat, în timpul traversării filierii genitale materne, urmare a secționării cordonului cu instrumente nesterile, contaminări ulterioare datorită îngrijirii necorespunzătoare a bontului. Stările septicemice ale noului-născut pot avea punct de plecare ombilical sau la nivelul unor leziuni ale pielii (intertrigo, pemfigus, piodermite).

e) Pneumoniile si bronhopneumoniile pot avea un debut intrauterin și pot cauza moartea în primele zile după naștere.

f) Virozele pot îmbrăca forme hipertoxice hemoragice, dar și forma meningo-encefalitelor, miocarditelor, pneumoniilor interstițiale și pot avea evoluție supraacută cu deces în 24 – 48 ore.

g) Boala membranelor hialine determinată de insuficiența surfactantului pulmonar determină o detresă respiratorie severă cu debut în primele 4 ore de la naștere și evoluție gravă, frecvent cu deces în primele 2-3 zile.

h) Prematuritatea, datorită insuficientei adaptări a funcțiilor vitale la mediul extrauterin, este o cauză frecventă de mortalitate prin variate complicații, în special infecțioase, respiratorii și digestive.

i) Sindromul morții subite inexplicabile a sugarului se definește ca o moarte subită neașteptată, instalată brusc, de obicei în timpul somnului, la un sugar sănătos, fără prodrom, fără antecedente patologice și la care un examen complet nu permite evidențierea cauzei morții. Diagnosticul de SIDS este unul de excludere, după efectuarea autopsiei medico-legale, deoarece diferențierea acestuia de o sufocare este foarte dificilă. Un studiu efectuat în Japonia a arătat că în cazurile în care copilul a decedat în timp ce dormea cu fața în jos, instanțele au fost înclinate să considere moartea datorată sufocării, mai ales în cazul nou-născuților.

Moartea violentă accidentală a nou născutului

Este o moarte de natură violentă, consecutivă unor traumatisme mecanice, asfixii, hemoragii sau intoxicații, dar care au definitoriu faptul că nu sunt produse în mod intenționat de către autorul acesteia. Multe din situațiile descrise în literatură apar în condițiile unei nașteri precipitate, dar acestea nu sunt singurele situații.

Nașterea precipitată în picioare se poate solda cu căderea fătului și producerea unor leziuni traumatice, în general forța căderii este amortizată de frecarea copilului între fețele interne ale coapselor mamei, precum și de întinderea cordonului ombilical.

Deoarece lungimea cordonului ombilical este, de regulă, mai scurtă decât înălțimea membrelor inferioare ale femeii, pentru a se produce lovirea nou-născutului de sol este obligatorie ruperea cordonului ombilical. Faptul că ruperea cordonului este posibilă atunci când este întins brusc sub acțiunea unei greutăți de numai 700-1000 grame (mai mică decât a unui nou-născut) a fost demonstrată experimental de Phankuch. Locul rupturii este de regulă spre extremitatea fetală a cordonului. Cordonul ombilical rupt se diferențiază net de cel secționat deoarece locul rupturii are un aspect neregulat, cu zdrențuirea tecii amniotice și ruperea vaselor la niveluri diferite, spre deosebire de cordonul tăiat cu un instrument ascuțit în care toate elementele sunt întrerupte în același plan. În cazul unui cordon desicat aspectul poate deveni mai evident după înmuierea în apă a extremității cordonului.

Datorită acestei amortizări leziunile produse în căderea fătului pe sol sunt de mică importanță la locul de impact, de obicei sub forma unui hematom epicranian și mai rar producerea de fisuri radiare osoase însoțite de hemoragii meningiene. Este însă necesară și examinarea coloanei cervicale pentru depistarea unei luxații care poate să explice decesul survenit imediat după accident.

Alte situații de cădere a copilului mai sunt: scăparea din mâini a nou- născutului de către persoane necalificate care asistă nașterea, în principal datorită stratului de sebum care face ca nou-născutul să fie alunecos.

În nașterea precipitată moartea intervine mai frecvent prin înec sau asfixie, ca urmare a căderii fătului în closet. Aceste situații se întâlnesc datorită faptului că expulzia simulează senzația de defecare și explică confuzia unei mame neavizate. Căderea fătului în asemenea locuri este posibilă numai dacă prezintă un orificiu suficient de larg pentru ca nou-nascutul să poată trece ușor, fapt întâlnit de obicei la așa-numitele latrine tip turcesc.

În cazurile în care substanțele din latrină sunt de consistență lichidă, copilul va muri prin înec în acest mediu. Examenul histologic al pulmonului va evidenția în bronhii și alveole elemente specifice materiilor fecale cum ar fi: peri, celule poligonale vegetale mari, fibre musculare dublu striate, fascicule conjunctive, cristale de grăsimi, ouă de paraziți intestinali.

În cazul în care materiile din latrină au consistență solidă, copilul rămâne deasupra acestora și decedează prin asfixie cu gazele mefitice. Tot accidentală poate fi moartea copilului în cazul în care mama naște

deasupra unui vas în care se adună lichidul amniotic (înec sau aspirare de lichid amniotic) sau cazurile de naștere neasistată în decubit urmată de sufocarea noului născut în așternut prin ocluzia orificiilor respiratorii cu membranele fetale sau prin aspirarea de sânge și lichid amniotic. În toate aceste cazuri, pentru a putea fi considerate accidentale, organele de anchetă vor trebui să dovedească că mama imediat după naștere s-a aflat în imposibilitatea reală de a scoate copilul din mediul respectiv (șoc hemoragic, lipotimie, etc).

Moartea copilului prin hemoragie ca urmare a ruperii accidentale a cordonului ombilical sau a neligaturării acestuia este îndoielnică. Imediat după secționarea sau ruperea cordonului arterele ombilicale se retracta, iar sângele din lumenul venei ombilicale este aspirat spre torace ca urmare a presiunii negative creată de instalarea respirației și mărirea patului vascular pulmonar. În aceste condiții hemoragia este redusă substanțial și majoritatea autorilor consideră că nu poate ajunge la nivele letale.

Intoxicațiile accidentale ale noului-născut sunt rare. La mamele care consumă alcool în timpul alăptării poate apare intoxicația etanolică a copilului care suge, favorizată fiind de:

un proces de acumulare a alcoolului în lapte (ce poate depăși de 2 ori valoarea alcoolemiei);

rata scăzută de metabolizare a alcoolului la sugar datorită imaturității enzimatice hepatice (aproximativ 1/10 față de adult);

sensibilitatea specifică crescută a sugarului la alcool.

Moartea poate surveni prin sindrom Mendelhson, sindrom tanatogenerator concurator unei alte boli, intoxicație etanolică cu elemente tip SIDS (diminuarea reflexelor respiratorii) și foarte rar prin comă etanolică.

Moartea violentă intenționată postnatală (pruncuciderea activă)

Pruncuciderea activă (prin acțiune) constă în exercitarea unor violențe asupra nou-născutului, prin orice mijloace apte a produce moartea. Mijlocul cel mai frecvent este asfixia mecanică, în diferitele sale modalități, agresiunile traumatice mecanice, și mai rar factorii fizici și cei chimici.

• Asfixiile mecanice

– a) Sufocarea este un mijloc des utilizat pentru uciderea noului-născut, adesea asociată și cu alte procedee. Se poate produce în mai multe variante:

Sufocarea facială (clasică) constă în acoperirea orificiilor aeriene externe, fie cu mâna, fie cu ajutorul unui material moale. Sufocarea cu mâna poate fi evidentiata de echimoze și excoriații produse de unghii la nivelul feței, și adesea se însoțește de leziuni de ștrangulare cu mâna sau cu un laț. Apăsarea pe fața copilului a unui obiect moale sau comprimarea feței copilului de un astfel de obiect (pernă, plapumă, prosop, etc), ori aplicarea unei foi de hârtie udă sau a unei folii de plastic peste față (procedeu practicat în Japonia) nu lasă de obicei nici un semn local, ci se constată doar semnele generale de asfixie. Rareori pot fi găsite la examenul căilor aeriene fibre din materialul respectiv sau fulgi din perna utilizată, sau pot fi găsite urme de vernix caseosa sau meconiu pe obiectul utilizat.

Obstrucția faringo-traheală se produce fie prin introducerea în gură și faringe a unor corpi străini, fie a degetelor. Corpii străini (scutece, vată, hârtie, batistă, etc) pot fi depistați în întregime sau fragmente ale lor în orofaringe, constituind o probă indubitabilă. În cazul introducerii degetelor se pot produce echimoze, excoriații pe limbă, mucoasa jugală sau a palatului, faringe, dar și leziuni mai grave cum ar fi rupturi la nivelul buzelor, ale faringelui, fracturi sau luxații ale mandibulei.

Sufocarea prin îngroparea în pământ, nisip, tărîțe sau alte materiale pulverulente determină un proces hipoxic prelungit cu producerea unor semne generale de asfixie bine reprezentate, iar în căile aeriene și digestive se vor găsi particule aspirate din respectivul mediu.

Sechestrarea într-un spațiu ermetic închis și de dimensiuni mici (ladă, gemantan, saci de nylon, etc) este un procedeu mai rar utilizat, care produce o anoxie anoxică prin consumarea oxigenului din respectivul spațiu și nu lasă nici un semn extern.

b) Ștrangularea se comite prin comprimarea gâtului cu un laț, care dacă este constituit dintr-un material moale (fular, batistă, basma) nu lasă semne externe, dar dacă este de consistență dură sau semidură (sârmă, curea, șireturi) produce un șanț pergamentat tipic, care are caracter vital.

Diagnosticul diferențial al șanțului de ștrangulare trebuie făcut cu:

Pliurile fiziologice ale pielii gâtului: acestea sunt pliuri transversale, situate pe fața anterioară a gâtului și care nu se prelungesc niciodată posterior (incomplete). Ele sunt albe cu marginile roșii și se accentuează când capul este flectat spre anterior. Nu se însoțesc de alte leziuni epidermice sau subcutanate.

Amprenta unei circulare de cordon – autorii clasici considerau că circulara de cordon nu lasă nici un semn cutanat. Totuși alți autori au descris un șanț, puțin evident, cu lărgime de 5-6 cm, regulat, înconjurând gâtul in totalitate și continuându-se spre ombilic. Elementul de diagnostic diferențial constă în faptul că în cazul ștrangulării printr-o circulară de cordon copilul se naște mort, probele docimaziei fiind negative.

c) Sugrumarea cu mâna este rareori izolată, in cele mai multe cazuri fiind asociată cu ocluzia orificiilor respiratorii cu cealaltă mână. Această formă de asfixie produce cel mai adesea leziuni externe la nivelul gâtului: echimoze ovalare și excoriații lenticulare situate pe fața anterioară a gâtului, orientate vertical sau oblic (ceea ce le diferențiază de excoriațiile produse în nașterea autoasistată unde sunt orizontale cu concavitatea superior și se găsesc și pe fața inferioară a bărbiei). De obicei se găsesc și infiltrate hemoragice intense în țesuturile profunde ale gâtului (subcutanat, în mușchi, perilaringian), și chiar leziuni ale aparatului cartilaginos. Trebuie știut că în cursul unei nașteri normale pot apare leziuni hemoragice în planurile profunde ale gâtului fără a fi însoțite insa de nici o leziune superficială.

d) Compresiunea toraco-abdominală atunci când este utilizată în scopul infanticidului lasă puține urme. Ea se produce prin apăsarea corpului nou- născutului sub greutatea unui membru sau a întregului corp al mamei. Datorită incompletei osificări a coastelor și greutății mici care este necesară pentru a stopa mișcările respiratorii ale nou-născutului, asfixia se produce fără apariția fracturilor costale descrise la adult, dar pot fi prezente unele infiltrate hemoragice intercostale. Intenția de ucidere în aceste cazuri va trebui atent cercetată de organele de anchetă deoarece este posibilă producerea ei accidentală în timpul somnului mamei dacă copilul este lângă ea.

e) Înecul se poate produce în diverse lichide: apă, conținutul unor latrine, sau în lichidul amniotic:

Înecarea în apa unor lacuri sau ape curgătoare permite depistarea microscopică la nivelul plămânului de alge, plancton, diatomee. Ea va fi considerată vitală dacă diatomeele vor fi evidențiate în rinichi și măduva osoasă.

Înecul în latrine, atât în cele cu conținut lichid cât și asfixia în latrinele cu conținut dens au fost deja amintite, și este sarcina anchetei de a stabili dacă a fost o naștere precipitată sau aruncarea intenționată a copilului în acestea. Se vor avea in vedere dimensiunile orificiilor acestor latrine, în cazul în care orificiul este mai mic decât diametrele capului copilului (cum este cazul cu scoica WC) împingerea capului nou- născutului în aceasta determină leziuni externe pe părțile proeminente, precum și fracturi circulare ale craniului.

Înecul într-un vas (lighean, găleată) în care a fost colectat lichidul amniotic determină aspirarea de sânge, meconiu și elemente ale lichidului amniotic. Poate fi accidentală sau în scop de ucidere, fapt ce urmează a fi dovedit de anchetă.

• Traumatismele mecanice

Pot fi produse prin lovire cu sau de obiecte contondente, ori prin lovirea cu obiecte tăietoare sau înțepătoare.

– Lovirea cu corpuri contondente este exercitată de obicei la nivelul extremității cefalice, după unii autori reprezentând până la 80 % din lovirile mortale la vârstele tinere. Cel mai adesea este vorba de loviri repetate cu producerea unor leziuni multipolare, hematoame în mai multe zone ale capului, fracturi multieschiloase secvențial intersectate și interesând mai multe oase. Se însoțește obligatoriu de hemoragie meningee. Datorită elasticității craniului fetal, în general nu se reproduce forma agentului vulnerant. Prinderea fătului de picioare și izbirea acestuia de planuri dure poate produce o fractură meridională foarte întinsă (situație întâlnită și în cazul căderii de la înălțime a fătului cu impact cranian) sau fracturi osoase multifragmentare, dar unilaterale. În cazul comprimării capului apar fracturi multifragmentare bilaterale, iar capul este aplatizat. Moartea poate surveni și prin traume mecanice fără impact direct, cum este cazul unor mișcări de „legănare viguroasă" care definesc etiopatogenia Shaken Baby Sindrom, leziunile întâlnite fiind hemoragii subdurale, subarahnoidiene, retiniene și leziuni axonale difuze, edem cerebral.

– Obiectele tăietoare și înțepător-tăietoare sunt utilizate pentru secționarea gâtului, decapitare, înjunghiere în regiunea precordială sau la nivelul abdomenului. Obiectele pur înțepătoare (ace, andrele) sunt folosite pentru a produce leziuni profunde dar care lasă plăgi mici la suprafață: este vizat astfel creierul prin înțepare la nivelul fontanelelor sau a regiunii temporale, inima, ficatul.

• Pruncuciderea prin utilizarea factorilor fizici este rară. În literatură sunt citate cazuri de ardere sau de opărire. În aceste situatii va trebui întotdeauna stabilit caracterul vital al leziunilor, deoarece aceste metode sunt rareori folosite pentru a produce moartea, dar cel mai adesea sunt folosite pentru a face să dispară cadavrul unui nou-născut.

Neacordarea îngrijirilor după naștere (pruncuciderea pasivă)

Pentru a supravietui nou-născutul are nevoie de cel puțin câteva îngrijiri elementare care trebuiesc acordate imediat după naștere. Acestea constau în:

Evitarea asfixiei neo-natale – gesturile minime se referă în principal la evitarea asfixierii acestuia de către membranele oului, prin pozitionarea cu fața în jos pe planul patului, prin înecare cu sângele sau lichidul amniotic eliminate în timpul nașterii. Practic, este vorba de a scoate nou-născutul din locul unde s-a născut. Tot pentru evitarea asfixiei este necesară o dezobstrucție a căilor aeriene superioare de resturile de membrane sau mucozități care ar putea rămâne.

Ligatura cordonului ombilical – nu este indispensabilă, hemoragiile la acest nivel nefiind de obicei mortale. Totuși, nelegarea sa, pe lângă faptul că demonstrează absența acordării de îngrijiri, poate fi cauza unei hemoragii severe în cazul în care se asociază cu un deficit constituțional al factorilor de coagulare.

Protecția contra frigului – experiența clinică a arătat că un nou-născut se răcește cu 0,1°C pe minut, în timp ce prematurul are șanse de supraviețuire numai dacă este depus cât mai repede într-un incubator la 34°C. Alți autori au arătat că o expunere a nou-născutului la 32°C timp de 24 ore poate produce moartea acestuia. Sensibilitatea mare a nou-născutului la regimul hipotermic se datorează suprafeței mari de convecție comparativ cu volumul corpului, umidității tegumentelor după naștere și ineficienței mecanismelor de termoreglare.

Alimentarea și hidratarea nou-născutului – Noul-născut poate trăi câteva zile fără hrană, dar aportul lichidian este indispensabil. Deoarece acesta își înlocuiește volumul de apă extracelulară în decurs de 2 zile comparativ cu 7 zile la adult, necesarul său hidric este de 60-80 ml/kg/zi. Proba că un copil nu a băut poate fi adusă prin măsurarea densității urinare în cazul în care vezica este plină și cadavrul proaspăt. Urina nou-născutului are o densitate în jur de 1012 în primele 48 ore de viață, dar imediat ce a început să bea diureza crește și densitatea urinară scade la 1002. Astfel, o densitate ridicată în cea de-a 3-a zi de viață poate contribui la dovedirea faptului că nou- născutul nu a baut lichide.

Spălarea sau ștergerea copilului – nu este un gest indispensabil pentru supraviețuire, dar probeaza neacordarea îngrijirilor și se dovedește prin persistența pe corpul copilului a petelor de meconiu și sânge.

Întrucât neacordarea acestor îngrijiri elementare poate fi intenționată sau dimpotrivă mama poate fi în imposibilitatea fizică de a acorda aceste îngrijiri (șoc hemoragic, somn datorită epuizării după un travaliu laborios, intoxicații diverse), aprecierea intenției de a ucide trebuie stabilită cu atenție, dar aceasta nu este de competența medicului legist ci a organelor judiciare.

Capitolul 2 – Expertiza medico-legală a femeii pruncucigașe

Examinarea clinică a mamei

Stabilirea momentului nașterii va servi la identificarea mamei. Intr-o primă etapă, organele judiciare vor identifica un grup de femei care ar fi putut naște în jurul datei respective (cunoscute ca fiind însărcinate anterior acestei date, internate în spitale sau examinate medical după această dată și prezentând semne de lehuzie, etc). Ulterior, prin examinarea clinică medico- legală, cu examen obstetrical amănunțit a acestor femei, se va aprecia, pe baza semnelor de lehuzie prezentate de ele, data la care au născut. Dacă această dată coincide sau este apropiată cu data nașterii calculată la examinarea cadavrului nou-născutului, acesta este un indiciu important că respectiva femeie poate fi mama copilului ucis și autoarea acestei fapte.

In unele situații femeile bănuite de comiterea faptei de pruncucidere sunt depistate la interval relativ scurt, posibilă fiind constatarea semnelor nașterii recente. Alteori examinarea se face la intervale foarte mari, permițând eventual decelarea semnelor de multipară.

După naștere se instalează perioada de lehuzie sau de postpartum (fiziologic – involuție uterină, cicatrizare și regenerare sau patologic – cu febră și dureri locale, datorită complicațiilor), în care se remit fenomenele induse organismului matern de simbioza materno-fetală, perioadă ce durează în medie 6-8 săptămâni, de regulă până la reapariția menstruației (la femeile care nu alăptează), cu parcurgerea etapelor de lehuzie imediată (primele 24 de ore), lehuzie propriu-zisă (10-12 zile) și lehuzie tardivă.

Diagnosticul nașterii recente, în perioada de lehuzie, se poate stabili

după:

a) Aspectul uterului. Canalul colului este beant (se închide la 1 lună). Fundul uterului, care în prima zi după nașterea la termen, se palpează la nivelul ombilicului, ulterior coboară cu aproximativ 2 degete pe zi (1,5-2 cm). După 4-5 zile se găsește la 7-8 cm deasupra simfizei pubiene (la jumătatea distanței dintre ombilic și pubis), atinge nivelul simfizei la 10-12 zile, ajungând la nivelul pubisului după 6-8 săptămâni. Uneori acest proces este mai lent. Aceste modificări sunt tipice, mai ales în primele 15 zile după naștere, permițând stabilirea retrospectivă a datei nașterii. Ecografia permite măsurarea mai exactă a dimensiunilor uterului în involuție.

5

b) Prezența lohiilor (scurgeri vaginale care reprezinta eliminarea mucoasei uterine de sarcină, concomitent cu reconstituirea endometrului). Ele au un aspect sanguinolent în primele 3 zile, serosanguinolent între 4-7 zile după naștere, ușor purulent între 7-10 zile și dispar complet după 3-4 săptămâni. Persistența unor resturi placentare modifică evoluția lohiilor, iar chiuretarea și decelarea vilozităților certifică sarcina.

c) Aspectul glandelor mamare care sunt tumefiate (mărite de volum), cu mamelonul și areola mamară hiperpigmentate. La comprimare se constată secreția lactată. Tumefierea glandei mamare și secreția de colostru la exprimare pot fi întâlnite nu numai în timpul sarcinii ci și în perioada menstruală (deși cantitativ mai redusă), precum și după tratamente hormonale.

d) Existența secreției lactate sub forma inițială de colostru (sau primul lapte, ce apare în ultimele luni de sarcină și persistă 2-3 zile după naștere) și, ulterior, de lapte matern propriu-zis. Colostrul se testeaza cu ușurință prin faptul că se coagulează la fierbere din cauza conținutului bogat în proteine. Microscopic se găsesc corpusculii muriformi, care indică o naștere recentă, în jur de 3-4 zile. Secreția de lapte matern propriu-zis se instalează la 3-4 zile după nașterea la termen, conținutul în grăsimi fiind mai bogat, iar corpusculii muriformi mult mai puțini. Culoarea intens roșietică a petelor de lapte colorate cu Scharlach ne permite să afirmăm că nașterea s-a produs la termen și datează de aproximativ 4 zile. Atât petele de lapte, cât și cele de colostru sunt fluorescente în lumină ultravioletă. Proveniența umană a

5

laptelui poate fi determinata prin reacții bioserologice cum ar fi eliminarea izoaglutininelor la persoanele secretoare, reacția Uhlenhut, precum și alte teste imonologice.

e) Laxitatea peretelui abdominal, care este flasc, moale și prezintă multiple cute (vergeturi), de regulă liniare, de aspect striat, având o colorație cu tentă albăstruie inițial, apoi albicios-sidefie, dispuse oarecum paralel (pe o direcție oblică sau orizontală). Aceste cute, ce se produc datorită microrupturilor straturilor subepidermice, consecutiv distensiei peretelui abdominal datorită creșterii sarcinii, pot fi întâlnite și la nivelul coapselor. Sunt semne nesigure de sarcină putând apare și în alte situații.

f) Hiperpigmentarea liniei albe abdominale (bandă fibrotendinoasă ce se întinde de la procesul xifoid la simfiza pubiană, medio-abdominal, între marginile mediale ale celor 2 mușchi drepți abdominali), precum și cloasma gravidică sunt și ele semne nesigure de sarcină și lehuzie, pozitivându-se și în insuficiența corticosuprarenaliană și după diferite tratamente hormonale.

g) Examenul organelor genitale poate evidenția pe lângă edemul vulvar, fisuri de perineu, rupturi perineale de diverse grade, rupturi ale peretelui vaginal sau/și rupturile colului uterin.

h) Testarea hormonilor proteici placentari (gonadotropine), sintetizați de placentă: gonadotrofina corionică (H.C.G.), somatotropina corionică (H.C.S.

sau hormonul lactogenic placentar), relaxina, tireotropina corionică (H.C.T.). Testarea gonadotropinelor se poate face până la 10 zile (Forster-Ropohl).

Afirmarea unei nașteri pe cale vaginală în antecedente poate fi susținută de constatarea aspectului de fantă transversală a orificiului extern al colului uterin, de prezența unor cicatrici după rupturi de perineu și orientativ, dar incert, prin prezența vergeturilor pe peretele abdominal.

În perioada de lehuzie pot fi utile și unele probe de laborator care permit aprecierea efectelor secundare ale unor complicații obstreticale cum ar fi hemoragiile severe, stările septice, etc. Confirmarea unei stări de anemie severă permite prezumții privind instalarea unui șoc hemoragic, situație în care poate fi admisa imposibilitatea acordării îngrijirilor necesare nou-născutului imediat după naștere.

Dacă femeia care a născut este mama nou-născutului omorât, se poate demonstra în urma investigațiilor de laborator serologice, prin examinarea comparativă mamă-copil a grupei (subgrupei) de sânge, H.L.A., profilul genetic (amprenta genetică).

Decesul matern după naștere stinge acțiunea penală pentru fapta de pruncucidere.

În actele de hetero-asistență (necalificată sau/și calificată) constatarea medico-legală în cazul decesului matern după naștere permite aprecieri privind culpa persoanei care a asistat nașterea, nefiind exclus și un act de participație la uciderea nou-născutului.

Expertiza medico-legală psihiatrică a mamei

Generalități. Responsabilitate. Discernământ

Expertiza medico-legală psihiatrică este o activitate interdisciplinară care are ca scop depistarea tulburărilor psihopatologice și a influențelor pe care acestea le au asupra capacității individului de a putea aprecia conținutul și consecințele faptelor sale, precum și a posibilității individului de a-și exprima liber voința față de un anumit act pe care l-a comis. Sarcina fundamentală a expertizei medico-legale psihiatrice este de a aprecia discernământul persoanei, cu referire specială la starea psihica în momentul săvârșirii faptei.

Problema estimării nivelului intenției și a voinței în infracțiunea de pruncucidere este circumstanțiată de faptul că în incriminare s-a ținut seama de datele oferite de știința medicală potrivit cărora există situații când din cauza nașterii și imediat după aceasta femeia poate avea anumite stări ce-i pot provoca o tulburare fizică și psihică de natură a-i diminua discernământul și a o împinge la uciderea propriului copil.

Pentru încadrarea juridică a pruncuciderii, expertizarea psihologică a structurii personalității și expertiza psihiatrică medico-legală judiciară au un rol primordial și sunt deosebit de dificile prin tentativa de estimare retroactivă a discernământului în timpul nașterii. Astfel, afirmarea abolirii acestuia, consecutivă unei boli psihice (mai frecvent psihoza de lactație) va determina declararea iresponsabilității penale. Declararea unui discernământ păstrat (integru) și dovedirea deliberării prenatale a faptei implică încadrarea ca omor, iar declararea unui discernământ diminuat printr-o „stare de tulburare pricinuită de naștere” poate induce încadrarea faptei la infracțiunea de pruncucidere.

Perioada de după naștere în care poate fi reținută fapta de pruncucidere corespunde cu durata influențării discernământului prin actul de naștere. Această stare de influențare psiho-fiziologică se remite destul de repede după naștere, dar trebuie apreciată de la caz la caz, neputându-se stabili limite în timp.

Expertiza psihiatrico-judiciară se va pronunța asupra discernământului în prezumțiile de pruncucidere, numai după o riguroasă investigare psihologică și numai în contextul unor probe testimoniale și medico-legale relevante privind procesul intim de desfășurare a nașterii care pot fi obiectivate și prin constatările de la locul faptei. Probatoriul va cuprinde necondiționat și date obiective privind situațiile conflictuale preexistente nașterii care pot adanci dezechilibrul psihic al femeii și favoriza instalarea unor tendințe spontan manifestate în timpul nașterii. Adoptarea nedeliberată a rezoluției criminale, caracterizează fapta de pruncucidere. Demostrarea obiectivă și nu prezumtivă, prin probatoriu, a deliberării actului de ucidere, de exemplu pregătirea înainte de naștere a unor mijloace de suprimare a vieții nou-născutului, modifică elementele necesare încadrării ca pruncucidere. Coroborarea probelor administrate de către organele de urmărire penală cu mijloacele de probă medico-legală conturează în acest caz elementele constitutive ale infracțiunii.

În majoritatea cazurilor expertizarea presupusei pruncucigașe se solicită la intervale relativ mari după comiterea faptei, motiv pentru care se recomandă testări psihologice repetate în condiții variate, eventual supravegherea psihologică și psihiatrică prin internare. Observațiile acestor examinări, necondiționat vor fi coroborate cu datele anchetei sociale, cu probele obiectiv administrate de urmărirea penală și cu modul intim în care s-a desfășurat nașterea. Relevantă pentru stabilirea stării psiho-somatice a femeii în timpul nașterii, este și aprecierea statusului obstretical, a complicațiilor intervenite. Aceste observații sunt utile atât interpretării psihiatrico-judiciare, cât și confirmării stării de lehuzie, respectiv a semnelor nașterii recente, fapt ce poate motiva invitarea în comisie a unui specialist în obstetrică.

Responsabilitatea se definește:

din punct de vedere medical:

-a) totalitatea particularităților psihice ale individului care-l fac pe acesta capabil să înțeleagă libertatea și necesitatea acțiunilor sale și să aprecieze consecințele faptelor sale atunci când acționează contrar normelor de conviețuire socială și a legilor.

-b) 3 condiții în responsabilitate:

existența unei legi (sociale sau morale),

a fi în deplinătatea facultăților mintale,

libertatea (lipsa constrângerii).

-c) 3 trăsături psihologice în determinarea responsabilității:

de ordin cognitiv (percepție, raționament, cunoaștere),

de ordin afectiv (emoții, sentimente),

cele referitoare la impulsuri, dorințe, voință.

din punct de vedere juridic:

posibilitatea tragerii la răspundere penală a individului rezultă din interpretarea per a contrario a art. 48 CP (cap V-Cauzele care înlătură caracterul penal al faptei) – Iresponsabilitatea – ( Nu constituie infracțiune fapta prevăzută de legea penală, dacă făptuitorul, în momentul săvârșirii faptei, fie din cauza alienației mintale, fie din alte cauze, nu putea sa-și dea seama de acțiunile sau inacțiunile sale, ori nu putea fi stăpân pe ele).

responsabilitate ^ culpabilitate + imputabilitate ^ vinovăția (art. 17 CP alin.1- Infracțiunea este fapta care prezintă pericol social, săvârșită cu vinovăție și prevăzută de legea penală; alin. 2 – Infracțiunea este singurul temei al răspunderii penale) ^ intenția și culpa (art.19 alinl-Vinovăția există când fapta care prezintă pericol social este săvârșită cu intenție sau culpă) ^ criteriul esențial în definirea vinovăției este discernământul.

din ambele puncte de vedere: – aprecierea responsabilității depinde de evaluarea capacității psihice, care, la rândul ei, este caracterizată prin modalitățile sale de discernământ. (Capacitatea psihică a unei persoane de a-și da seama de caracterul și urmările faptei sale).

Discernământul poate fi păstrat, scăzut (diminuat), abolit și este :

din punct de vedere juridic: – se înțelege componenta capacității psihice, care se referă la o faptă anume și din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia conținutul și consecința acestei fapte (L 487/2002 );

• din punct de vedere medical: – este funcția psihică de sinteză prin care o persoană este în măsură să conceapă planul unei acțiuni, etapele ei de desfășurare, precum și consecințele săvârșirii acesteia. Deci este capacitatea persoanei de a-și organiza motivat acțiunea. El exprimă libertatea de acțiune a individului de a săvârși acte conform normelor de conviețuire socială, norme prin care individul le-a însușit și le respectă ca o comanda socială interiorizată, ca o datorie a cetățeanului.

Discernământul este rezultatul sintezei dintre personalitate și conștiință, sinteză ce se manifestă în momentul săvârșirii unei activități ce se traduce prin capacitatea unei persoane de a aprecia critic conținutul și consecințele faptelor sale (adică să conceapă planul unei acțiuni, etapele de desfășurare, cât și urmările ce decurg).

Personalitate – totalitatea însușirilor psihice ale unei persoane (temperament, caracter, senzații, percepții, gândire, voință, etc). Poate fi: matură, nevrotică, dizarmonică, imatură, deterorativ-demențială, psihotică. Conștiința – sinteza complexă a funcțiilor psihice superioare prin care omul se integrează în mediu, fixează și asociază cu ajutorul gândirii și judecății noțiunile primite. Are 4 niveluri: elementară, operațional-logică, anxiologică, etică.

Discernământul nu variază numai în raport cu nivelul de dezvoltare a funcțiilor psihice în cadrul dezvoltării ontogenetice, ci și în cadrul aceluiași tip de personalitate, în raport cu situația de moment, de condițiile endogene și circumstanțele exogene din momentul savarsirii faptelor. Discernământul nu trebuie raportat în mod automat la vârsta cronologică (deși legislația în vigoare fixează niște limite de vârstă), acestea sunt la fel de arbitrare, legiuitorul subliniind necesitatea experizei medico-legale psihiatrice pentru categoria 14-16 ani, în vederea precizării acestei capacități. Raportarea nu se face nici la diagnosticul psihiatric sau stadiul evolutiv al bolii psihice, fiind cunoscute situațiile în care discernământul variază în funcția de natura faptei, există fapte pentru care unii minorii sau unii bolnavi psihici au discernământ și fapte antisociale pentru care nu-l au, sunt bolnavi care au păstrată aceasta capacitate într-un anumit stadiu al bolii (ex: în remisiune) și nu în cadrul aceleași boli într-un stadiu evolutiv (de decompensare). Discernământul mai trebuie interpretat și prin faptul că el reprezintă o calitate a persoanei și totodată o funcție operațională, prin care un individ este apt să organizeze motivat activitatea pe care o desfășoară.

În cadrul expertizei și cercetării medico-legale psihiatrice există două etape în care se discută determinismul și se stabilesc relațiile cauzale:

-1) caracterizarea persoanei, caracterizarea actului antisocial comis și stabilirea unor relații cauzale ale acestora cu capacitatea psihică, capacitatea

penală și capacitatea de excercițiu (respectiv responsabilitatea – care nu se exprimă în concluzii):

caracterizarea persoanei se va face privind principalele componente structurale bio-psiho-sociale, pulsiuni, tendințe, nivel de conștiință și trăsăturile individuale normale și patologice. Trebuie stabilită natura motivației și analiza conflictului.

caracterizarea actului antisocial comis – se vor deduce concluzii de ordin diagnostic, în mod indirect, plasând agresivitatea de la normal la patologic, reactivitatea și conflictualitatea antisocială.

-2) stabilirea raportului cauzal între trăsăturile personalității individuale și elementele constitutive ale actului infracțional la un moment dat (momentul faptei, al actului – în mod separat de momentul examinării) se observă că acesta depinde de stabilirea unui diagnostic psihiatric multiaxial, cât și de natura și intensitatea tulburărilor psihice, somato-psihice sau complexe din momentul respectiv, de natura motivației, de natura intensității și durata situației conflictuale care le-a putut genera, de intervenția circumstanțelor favorizante (ofensă, provocare, ingestie de alcool, frustrare, prejudiciu, stare fiziologică, afecțiune somatică, nivel cultural, sex, vârsta), precum și de stadiul evolutiv al bolii, care, de multe ori, are o desfășurare ondulantă cu perioade de remisiune parțială sau este stabilizată până la dispariția tulburărilor de fond sau are o desfășurare progredientă sau de agravare cu deteriorare a personalității, sau are o evoluție ciclică (psihoze bipolare) în care natura actelor antisociale poate fi diferită, după cum bolnavul se află într-o stare de agitație maniacală, sau dimpotrivă, în stare depresivă.

Legătura de cauzalitate în experiza medico-legală psihiatrică în vederea aprecierii de către psihiatrii a responsabilității, trebuie stabilită la următoarele niveluri:

stabilirea legăturii între eveniment (actul antisocial) și constatările de ordin medical și psihiatric cu ocazia expertizei (cel mai important);

stabilirea legăturii dintre simptomatologia obiectivă și cea subiectivă acuzată de expertizat;

stabilirea corelațiilor între constatările făcute la examenul clinic cu cele ale investigărilor paraclinice și de specialitate;

– stabilirea corelațiilor între trăsăturile de personalitate ale expertizantului și elementele constitutive ale actului antisocial care i se pune în sarcină.

Obiectivele și aspectele procedurale ale expertizei

– a) Obiectivele expertizei medico-legale psihiatrice:

Dacă persoana expertizată prezintă sau nu tulburări psihice și diagnosticul actual al acestora;

Excluderea simulării sau disimulării unei afecțiuni psihice;

Capacitatea psihică actuală și dacă subiectul poate fi cercetat sau judecat;

Capacitatea psihică la momentul săvârșirii faptei;

Aprecierea discernământului față de fapta comisă;

Recomandarea măsurilor de siguranță cu caracter medical sau a măsurilor educative prevăzute de Codul penal, în funcție de prognosticul tulburărilor psihice constatate și aprecierea gradului lor de periculozitate socială.

-b) Aspecte procedurale:

Conform art. 117, alin. (1), Cod de procedură penală, expertiza medico-legală psihiatrică în caz de pruncucidere este obligatorie, în baza ordonaței de efectuare, emisă de organul judiciar. Se efectuează la nivelul Serviciilor de Medicină Legală județene sau la nivelul Institutelor de Medicină Legală regionale, cu presupusa pruncucigașă în condiții de internare într-un spital psihiatric.

Se efectuează o „Primă expertiză medico-legală psihiatrică” de către o comisie formată dintr-un legist în calitate de președinte, 2 medici psihiatri (în cazurile cu minori cel puțin un medic va fi specialist în psihiatrie pediatrică) și un psiholog, în una sau mai multe ședinte, în funcție de complexitatea cazului. Pot participa aparținători ai persoanei expertizate și însoțitori oficiali, în condiții de confidențialitate, cu acordul președintelui comisiei. În cazul prunuciderii „Prima expertiză medico-legală” este avizată obligatoriu de către Comisia de Avizare și Control a actelor medico-legale, din cadrul Institutelor de Medicină Legală. Dacă, după această primă expertiză, apar aspecte noi (acte medicale neluate în considerare la prima expertiză, noi modificări ale stării de sănătate ale expertizatei, noi declarații utile aspectului medico-legal, noi obiective judiciare, etc), organul judiciar va emite o nouă ordonanță de efectuare a unei „Noi expertize medico-legale”. Aceasta va fi efectuată obligatoriu de o comisie formată din alți experți, decât cei care au emis „Prima expertiză medico-legală”. Noua expertiză medico-legală se efectuează doar la nivelul Institutelor de Medicină Legală regionale, se avizează numai de către Comisia Superioară de Medicină Legală, din cadrul Institutului Național de Medicină Legală, „Mina Minovici”, din București.

Principii metodologice

Comisia expertizează și întocmește Raportul de expertiză medico- legală psihiatrică, rspectând urmatoarele componente:

a) Obiectivele expertizei – care au fost menționate mai sus, sub aspect general. În cazuri concrete, aceste obiective pot fi mai ample.

b) Documentele consultate de comisie:

Ordonanța de efectuare a expertizei;

Dosarul cauzei;

Ancheta socială;

Documente medicale: foi de observație ale internarii curente sau

5

examene de specialitate în ambulator; foi de observație din internări sau alte documente medicale anterioare;

Expertize medico-legale psihiatrice anterioare, etc.

c) Fapta/-ele comise:

tipul faptei, motivația, mobilul, împrejurările în care a fost comisă, modul de săvârșire, comportamentul postfaptic. Circumstanțele biologice (starea de oboseală, travaliul, etc), cele psihologice (condiția de frică, panică, amenințare, izolare, ca și situația grupului familial și social în configurația conflictului), precum și cele patologice (trauma fizică și psihică, afecțiuni somatice concomitente atât ca și gravidă, parturientă sau lehuză, starea de beție, etc) influențează momentul de conștiință și stau la baza MOTIVAȚIEI actului antisocial (socio-psihologică, psihopatologică și complexă), care nu trebuie confundată cu MOBILUL (scopul săvârșirii actului) și nici cu MOTIVUL (din care cauză s-a trecut la îndeplinirea actului).

d) Expertiza medico-legală propriu-zisă: – în condiții de internare

• Examenul psihic:

semiologia psihopatologică respectând ordinea de notare a

proceselor de cunoaștere, a celor afective și trebuințe (instinctive), a celor privind activitatea și voința pentru obiectivarea capacității psihice în vederea aprecierii

responsabilității;

se consemnează date referitoare la dezvoltare, conservare sau deteriorarea celor 4 nivele ale conștiinței, începând cu cea elementară, apoi operațional-logică, anxiologică și etică. Aceste date se referă la momentul examinării actuale, modificate sau nu față de cele din momentul faptei;

în continuare se face reconstituirea clinică a momentului faptei. Subiectul va relata conținutul faptei, mobilul, modul de realizare, circumstanțele de săvârșire, atitudinea premergătoare și ulterioară faptei, reproducandu-se pe cât posibil afirmațiile proprii cu privire la factorii determinanți ai actului antisocial, motivările acțiunilor sau inacțiunilor sale, încercările de disculpare, de simulare sau de disimulare, exprimarea regretului sau tendința de bravare, psihoplasticitatea morbidă,

revendicativitatea la fel ca și indiferentismul, neparticiparea sau răceala afectivă, lipsa de interes față de situația actuală și în raport cu învinuirele aduse;

apoi se face o sinteză asupra trăsăturilor personalității actuale, la caracterul motivației actului antisocial, la principalele criterii psihopatologice care au modificat personalitatea, conștiința și discernământul din momentul faptei. Trebuie să reiasă armonizarea acestei reconstituiri, precum și argumentarea unor constatări clinice, cu rezultatul unor investigații de specialitate, ca probele sau testele psihologice de punere în situație și cu rezultatul investigațiilor paraclinice speciale (EEG, etc);

se fac aprecieri cu caracter prognostic și de semnificație diagnostică privitor la gradul de agresivitate, adaptabilitate și recuperabilitate;

se descrie simptomatologia din cursul internării în spitalul psihiatric, precum și după tratamentul efectuat pentru a curăța tabloul psihic de fond, de elementele cu caracter reactiv funcțional supraadăugate.

Examenul psihologic: – pentru determinarea structurii personalității a presupusei pruncucigașe, folosindu-se tehnici de punere în situație, tehnici proiective de personalitate. Uneori examenul se impune a fi repetat.

Investigații paraclinice speciale: – EEG simplă și computerizată, CT, RMN cranio-cerebral, fund de ochi, lipidogramă, RBW, examen LCR, etc.

Referitor la faptă:- recunoaște sau nu; sentimentul de vinovăție, etc.

e) Discuția cazului: – se face doar în cazurile complexe.

f) Concluziile expertizei medico-legale psihiatrice:

boala psihică de care suferă presupusa pruncucigașă sau cadrul sindromatic psihic prezentat sau unele simptome mai evidente;

tulburările psihice mai caracteristice generate de boala, starea respectivă de tulburare pricinuită de naștere (agresivitate, tulburări de percepție, de gândire, etc) și legătura cauzală dintre aceste tulburări și săvărșirea faptei, motivația psihopatologică a mobilului și a modului de acțiune;

legat de boala psihică, de tulburările generate de aceasta și de starea subiectului din timpul săvârșirii faptei trebuie stabilită capacitatea psihică (păstrată, scăzută, absentă), cu specificarea discernământului (păstrat, scăzut, abolit);

se precizează potențialul sau periculozitatea socială, riscul de periculozitate asupra propriei persoane și în funcție de aceste aprecieri se pot recomanda pt minori – măsuri educative (art. 103 CP-Libertatea supravegheată, art. 104 CP-Internarea într-un centru de reeducare, art. 105 CP-Internarea într-un institut medical-educativ), iar pt adulți – măsuri de siguranță cu caracter medical (art. 113 CP-Obligarea la tratament medical, art.114 CP-Internarea medicală);

în funcție de natura expertizei se mai consemnează asupra posibilității de tratament în rețeaua sanitară a Direcției Penitenciarelor, a posibilității de a participa la un proces, asupra necesității de punere sub interdicție, etc.

5 ?

Tulburări psihice legate de maternitate

Nu există o clasificare unanim acceptată și care să recunoască specificitatea vreunei tulburări psihice legate de maternitate.

ICD – 10 (Clasificația Internațională a Maladiilor și a Problemelor Conexe de Sănătate, aprobată de OMS în mai 1990 și intrată în vigoare la l ianuarie 1994, este sistemul clasificator oficial actual în rețeaua sanitară din România) cuprinde un subcapitol special intitulat „Tulburări mentale și de comportament asociate cu puerperiu, neclasate la alte locuri (cod F53)". În această categorie sunt clasate numai tulburările mentale asociate cu puerperiul care apar în primele 6 săptămâni după naștere și care nu răspund criteriilor altei tulburări clasate la alte locuri din capitolul V (Tulburări mentale și de comportament, F00-F99), fie deoarece informațiile disponibile nu sunt suficiente, fie pentru că ele prezintă caracteristici clinice suplimentare, particulare, ce nu permit clasarea lor în alte locuri în mod corespunzător. Subdiviziunile sunt:

– F53.0 = Tulburări mentale și de comportament ușoare, asociate cu puerperiu, neclasate la alte locuri (se referă la depresia după naștere și depresia post-partum, fără alte informații);

F53.1 = Tulburări mentale și de comportament severe, asociate cu puerperiu, neclasate la alte locuri (se referă la psihoza puerperală, fără alte informații);

F53.8 = Alte tulburări mentale și de comportament asociate cu puerperiu, neclasate la alte locuri;

F53.9 = Tulburare mentală a puerperiului, fără precizare.

În raport de momentul apariției lor, modificările psihice legate de maternitate pot debuta în timpul gravidității, în postpartumul precoce (primele 4 – 6 săptămâni de la naștere, în mod convențional prima lună) și în postpartumul tardiv sau perioada de lactație (convențional între a 2-a și a 12-a lună de la naștere, indiferent dacă mama alăptează sau nu).

O altă clasificare, în raport de intensitatea clinică a simptomatologiei, descrie:

Modificări psihologice;

Tulburări nevrotiforme;

Tulburări cu aspect psihopatic – stări psihopatoide și dezvoltări lezionale, consecutive unor accidente și complicații ale nașterii (rare în prezent) care duc la sechele organice cerebrale;

Tulburări de intensitate psihotică;

Un loc aparte îl ocupă acutizările (decompensările) survenite în cursul maternității ale unor afecțiuni psihice preexistente.

Modificările psihologice și tulburările de intensitate nevrotică sunt foarte frecvente, în special în cursul gravidității. Pentru afecțiunile nevrotice postpartum și de lactație se admit procente între 10-30%. Incidența psihozelor este de aproximativ 1-2 %o de nașteri, depresiile severe postpartum care necesită tratament ating 13% și alte 16% din parturiente prezintă depresii diagnosticabile clinic cu durată de cel puțin 4 săptămâni după naștere. Vârsta de apariție a psihozelor puerperale este în general cuprinsă între 25-35 de ani, ceea ce corespunde cu perioada maximă de procreere. Psihoza puerperală este mai frecventă la primiparele mai în vârstă, psihozele gravidice sunt mai frecvente la femeile cu mai mulți copii, iar psihozele postpartum sunt mai frecvente la primipare.

În cazul afecțiunilor psihice preexistente, cel mai important rol patoplastic (ca factor decompensator) al maternității se exercită asupra schizofreniilor și în special asupra bolii afective uni sau bipolare (decompensările postpartum sunt majoritatea cu componentă depresivă).

Etiopatogenia tulburărilor psihice legate de maternitate este multifactorială. Fiind stări fiziologice ale organismului, sarcina și perioada postpartum nu sunt considerate, ele însele, factori etiologici organici în geneza tulburărilor psihice. Au fost incriminați factori biologici (infecția puerperală, disgravidia tardivă, condiția somatică precară prin patologia generală, subnutriție și epuizare fizică, accidente obstetricale, fluctuațiile hormonale și hormonii specifici din sarcină, parturiție și postpartum, etc), factori psihologici (modelarea psihologică instinctivo-afectivă consecutivă autorealizării prin procreere, fragilitatea propriului Eu, ereditatea, tipuri de personalitate premorbide, etc) și factori sociali (lipsa de sustinere din partea partenerului marital, a familiei extinse, a micro sau macro grupului social, statutul nelegitim al copilului, condițiile economice precare, insecuritatea profesională, atitudinea negativă față de apariția sarcinii sau intervalul prea mic dintre sarcini, etc).

Tulburări psihice ale perioadei de sarcină

Aceste tulburări se pot împărți în trei grupe:

a) Modificări psihologice, care nu depășesc limitele acceptate ale normalității. Ele constau în dereglări cantitative sau calitative ale apetitului, parosmii, hiperestezie în diferite modalități senzoriale, irascibilitate, labilitate emoțională, episoade anxioase sau preocupări de aspect fobie exprimand dorința de a naște și de a avea un copil sănătos. Uneori pot apare și manifestări exagerate, fie de impulsivitate (izbucniri afective, tendințe agresive, dereglări ale apetitului sexual, cleptomanie), fie de exagerare a imaginației (înțelegere eronată, aprecieri sau interpretări false, până la așa numita „mitomanie gravidică"). În unele situații, când sarcina este investită cu funcții sau sensuri suplimentare (afirmarea de sine a femeii, perfectarea propriei poziții în familie sau în societate, dobândirea unui ascendent competitiv față de alte persoane, etc) modificările psihologice ajung să frizeze patologicul, îmbrăcând aspectul nevrotic cu izbucniri ocazionale de tip psihopatie, și se pot croniciza sau chiar se constituie în dezvoltări patologice nevrotice sau psihopatice ale personalității.

b) Tulburările nevrotiforme din cursul sarcinii îmbracă mai ales aspectul sindroamelor obsesional (cu note anancast-psihastenice – tendința la verificări, ritualuri și idei obsesive) și fobie (cu conținut legat de naștere, de sănătatea și normalitatea copilului, claustro sau agorafobii, compulsiuni). Uneori pot apare manifestări asemănătoare celor isteriforme, centrate în jurul nevoii exagerate de grijă, ocrotire, afecțiune sau considerație, admirație, situare în centrul atenției.

c) Tulburările de intensitate psihotică sunt rare în cursul gravidității și apar de obicei în a doua jumătate a sarcinii. Chiar și la gravidele cu antecedente psihotice majore decompensările sunt simțitor mai rare decât postpartum sau în perioada de lactație. Tablourile psihotice de etiologie predominant organică (eclamptice, carențiale) de aspectul sindroamelor organice cerebrale acute (delirium), subacute sau confuzionale, de tipul sindromului Korsakov și altele au devenit foarte rare. În cadrul patologiei fără substrat organic demonstrat cele mai frecvente sunt tablourile depresive de intensitate psihotică.

Tulburări psihice ale postpartumului precoce

Acestea cuprind fenomenologia psihică manifestată în primele 6 săptămâni de la naștere. În funcție de intensitatea lor pot fi tuburări nevrotiforme (postpartum blues) și tulburări de intensitate psihotică (confuziile, stările delirante și psihozele postpartum). Autorii anglo-saxoni împart tulburările mentale din postpartum în trei entități: postpartum blues, depresia puerperală cronică și psihoza puerperală.

– a) Postpartumul albastru (postpartum blues)

Datorită dezvoltării sale odată cu apariția secreției lactate mai este cunoscut sub numele de „febra" sau „furia laptelui". Este un sindrom de intensitate nevrotică, care apare între a 3-a și a 5-a zi de la naștere, are o durată de câteva zile și dispare spontan în primele 2 săptămâni de la naștere (datorită acestei evoluții mai este numit și „sindromul zilei a 3-a" sau „sindromul tranzitor").

Clinic se observă astenie, insomnie, cefalee, neliniște și anxietate, senzație de deprimare psihică, iritabilitate, labilitate afectivă, episoade de plâns. Labilitatea dispoziției este caracteristică, sub forma unor alternări rapide între euforie și indispoziție. Deși în mod frecvent plângărețe, pacientele pot să nu fie deprimate în această perioadă, ci tensionate și iritabile. Pacientele acuză adesea confuzie, dar testele funcției cognitive sunt normale. Micile tulburări de aspect aparent confuziv (indecizie, nesiguranță, tulburări de percepere a trecerii timpului) pot fi asociate cu vagi stări de onirism nocturn, iluzii de identificare a persoanelor, dificultăți de concentrare, senzații de dejâ-vu.

Sindromul este mai des intalnit la primipare și nu este legat de complicații la naștere sau de utilizarea anesteziei. Pacientele au resimțit adesea simptome depresive și în ultimul trimestru de sarcină. Frecvența schimbărilor emoționale și distribuția lor sugerează că postpartumul blues ar putea fi legat de o reajustare a hormonilor după naștere, dar datele acumulate până în prezent nu permit formularea unei concluzii certe.

Datorită numărului mare de cazuri în care apare (40 — 85% din femeile care au născut) și caracterului său autolimitat în timp, majoritatea autorilor îl consideră un fenomen aproape „fiziologic", explicabil ca o reacție de epuizare după efortul nașterii și de descurajare în fața dificultăților legate de îngrijirea nemijlocită a nou-născutului.

Datorită unei analogii cu prodroamele puseurilor psihotice el a fost interpretat și ca un semn premonitor al unei psihoze imediate (postpartum) sau mai tardive (de lactație). Această valoare predictivă poate fi reținută numai la un număr mic de cazuri. În general în această situație sindromul apare cu o anumită întârziere, după o naștere relativ ușoară, la o femeie cu stare biologică satisfăcătoare, dar eventual cu o încărcătură psihiatrică personală sau heredo-colaterală, iar în tabloul clinic încep să predomine elementele confuzive, oniroide, apar mai frecvent manifestări ale incoerenței, suspiciunii, afirmații iraționale, preocupări obsesive în legătură cu lucruri sau fapte de mica importanta, fobii, refuzul alimentației, etc.

– b) Depresia puerperală cronică

Este o entitate descrisă de autorii anglo-saxoni ce cuprinde tulburări depresive de intensitate variată dar nepsihotică, care au un debut insidios în cursul primelor 6 săptămâni postpartum (dar de obicei după primele 2 săptămâni) și o evoluție cronică de câteva luni (6-12 luni). Incidența depresiei puerperale cronice este de 10-15% din totalul nașterilor, iar în cazul adolescentelor care au născut atinge valori de 26 – 32 %.

Semnele și simptomele nu diferă de cele ale unei depresii majore care apare în alte perioade, cu excepția faptului că acestea trebuie să fie prezente pentru cel puțin 2 săptămâni postpartum pentru a putea fi deosebita de postpartumul blues. Pentru stabilirea diagnosticului pacienta trebuie să prezinte disforie sau anhedonie majoritatea zilei timp de cel puțin 2 săptămâni. Adițional cel puțin 4 din următoarele simptome trebuie să fie prezente: dificultăți de concentrare sau în luarea deciziilor, agitație psiho- motorie sau hipomobilitate, astenie, tulburări de apetit și/sau somn, idei recurente de moarte sau suicid, sentimente de inutilitate sau vinovăție în special legate de incapacitatea de a fi mamă, anxietate excesivă adesea legată de sănătatea copilului, pierderea interesului pentru activitățile anterior agreabile.

Observațiile clinice sugerează că aceste tulburări sunt adesea precipitate la mamele vulnerabile de adaptarea psihologică după nașterea copilului, cât și de deficitul de somn și greutățile pe care le presupune îngrijirea sugarului. Există o asociere clară între depresia postpartum cronică și antecedentele psihiatrice, atât cele heredo-colaterale, dar mai ales cele personale (episod depresiv anterior). Un studiu efectuat de Paykel și colab. (1980) care au evaluat o serie de femei cu depresie clinică ușoară la aproximativ 6 săptămâni postpartum a constatat că factorul cel mai puternic asociat a fost reprezentat de evenimentele recente de viață stresante. Alți factori de risc care au mai fost evidențiați sunt relațiile maritale nefavorabile, absenta susținerii sociale. Există controverse cu privire la rolul de factori de risc al alăptării și factorilor obstetricali. Depresia postpartum este un fenomen transcultural și ca atare nu a fost asociată nici cu clasa socio-economică a pacientei, nici cu nivelul educațional.

Depresia postpartum interferează adesea cu capacitatea mamei de a se autoîngriji și a avea grijă de copil. În plus, mamele depresive au de cele mai multe ori o atitudine negativă față de copilul lor, ceea ce se repercuteaza asupra acestuia și devine mai retras, mai greu consolabil, fiind predispus și el la depresie. Pacientele sunt adesea foarte sensibile la consecințele unui episod de depresie postpartum. Un studiu recent arată că 32% dintre acestea și-au schimbat radical ideile cu privire la o sarcină viitoare, optând pentru adopție, avort sau chiar sterilizare. Riscul de reapariție a depresiei postpartum la o viitoare sarcină este de circa 1/3 – 1/4, dar acest risc este corelat și cu severitatea simptomelor inițiale.

Ca urmare a acestor aspecte este indicat să se efectueze un screening al tulburărilor depresive la toate femeile în perioada postpartum. Pentru acest screening se propune utilizarea Scalei de Depresie Postnatale Edinburgh. Această scală este un chestionar cu 10 întrebări la care trebuie să răspundă mama. Un scor de cel puțin 12 la acest test sau un răspuns afirmativ la întrebarea a 10-a (prezența ideilor suicidare) impune aprofundarea evaluării psihiatrice a pacientei.

– c) Confuziile postpartum

Debutează mai frecvent între zilele a 3-a și a 14-a, precedate sau nu de prodroame nevrotice (insomnie, acuze somatice variate, astenie, labilitate afectivă, anxietate). Confuzia se imbina și alternează la intervale scurte (tabloul clinic diferă mult de la o examinare la alta chiar în cursul aceleiași zile) cu fenomene onirice trăite terifiant sau care, în alte momente dau naștere unei stări de perplexitate. Halucinațiile sunt vagi, predominant auditive și vizuale, caleidoscopice.

De remarcat că întreaga patologie constituită a perioadei postpartum are ca particularitate existența sindromului confuziv, elementele sale fiind aproape totdeauna prezente în perioada de debut sau în cea de stare a psihozelor și a stărilor delirante ce apar în postpartum. De asemenea trebuie menționat scăderea marcată a incidenței stărilor confuzionale grave de natură infecțioasă sau consecutive dezechilibrelor hemodinamice și hidro-electrolitice, altădată majoritare.

Cel mai des evoluția sub tratament este bună, remisiunile obtinându-se după câteva zile, fără defect sau cu sechele nevrotiforme. Unele evoluții prelungite pot ajunge la câteva luni și rareori este posibilă trecerea gradată într-un tablou clinic de psihoză afectivă.

d) Stările delirante postpartum

Acestea pot apare în legătură cu manifestările confuzionale sau relativ independent față de acestea. Debutează printr-o impresie de stranietate ca și prin fenomene de depersonalizare și de realizare. Pe acest fundal apar ideile delirante puțin sistematizate, cu conținut de persecuție, prejudiciu sau negare, implicând de regulă copilul într-un fel oarecare (răufăcătorii i-au luat copilul, l-au înlocuit, îl chinuie, vor să-1 omoare sau negarea existenței copilului, a maternității, a căsătoriei sau a filiației).

Sunt mai persistente decât stările confuzionale (rareori durează numai câteva zile) și pot trece cu timpul într-un tablou afectiv de intensitate psihotică cu conținut depresiv, mai rar maniacal.

e) Psihozele postpartum

Tulburările de intensitate psihotică ce apar în postpartum au aspect similar celor ce apar în afara maternității și se împart, ca și acestea, în psihoze afective (depresive și maniacale) și schizofreniforme. Ca frecvență cele mai numeroase sunt psihozele afective depresive, în clasificarea autorilor anglo-saxoni. În cadrul psihozelor postpartum sunt incluse și sindroamele organice acute.

Datorită intervenției unei componente somatice (hormonală) în etiopatogenia psihozelor puerperale, tabloul lor clinic va avea unele elemente similare cu alte afecțiuni psihice organice (rolul confuziei și onirismului, variabilitatea în timp), dar fără a merge până la evidentierea unor boli psihice specifice maternității. Pe de altă parte, sindroamele centrale, tipice pentru psihozele obișnuite, vor fi mai puțin intense și/sau mai puțin tipic exprimate în cazul afecțiunilor puerperale, pe primul plan apărând în schimb simptome secundare celor afective sau delirant halucinatorii sau, uneori, simptome din categorii fără legătură cu starea dispoziției sau cu prezența delirului și a halucinațiilor. Toate acestea fac ca apartenența predominantă a patologiei psihotice de maternitate la grupa bolilor afective sau la schizofrenie să fie greu de stabilit.

• Psihozele afective depresive apar consecutiv unei stări confuzionale sau delirante și de aceea debutul lor este situat spre sfârșitul postpartumului precoce, evoluția prelungindu-se și în perioada de lactație. Ele se instalează treptat cu inhibiție, inerție psiho-motorie, insomnii, anxietate și durere morală. Pe acest fundal timic negativ apar idei delirante (concordante cu dipoziția) al căror conținut este focalizat asupra evenimentului maternității și asupra copilului: idei de inadecvare privind capacitatea de a îngriji copilul, convingerea delirantă asupra morții sau anormalității acestuia, convingerea că anturajul îi ascunde bolnavei un adevăr funest privitor la copil, că acesta îi va fi luat, idei de culpabilitate, de autoacuzare. Secundar pot apare și tematici delirante care pierd caracterul concordant cu dispoziția: idei de influență, de sexualitate perversă, de negare a nașterii sau căsătoriei, idei de relație, delir de otrăvire, etc. Ideile de sinucidere sunt întotdeauna prezente, chiar dacă nu sunt evident exprimate, antrenând de cele mai multe ori și pornirea de a omorî copilul motivată patologic (uciderea acestuia pentru a-l scuti de suferințele pe care le implică nenorocirile prevăzute de bolnav, traiul alături de acesta sau după dispariția sa preconizată), realizând așa numitul „suicid în doi" sau „infanticid altruist".

Psihozele afective maniacale sunt mult mai rare decât cele depresive și se află într-o strânsă interdependență cu elementele confuzionale. Frecvent sunt denumite stări confuzo-maniacale pentru că cel mai adesea urmează unei confuzii și păstrează unele interferențe clinice cu aceasta. Din același motiv ele apar mai devreme decât stările depresive psihotice și au o durată mai scurtă decât acestea.

Sub aspect clinic se caracterizează prin somn redus și superficial, ideație rapidă, agresivitate, inoportunitate, lipsă de pudoare (mai frecvent întîlnită decât în stările maniacale clasice), fugă de idei și euforie. Uneori pot avea însă forme mai puțin sugestive, cu elemente disforice sau cu un tablou hipomaniacal incomplet.

Stările schizofreniforme urmează de obicei după o stare delirantă. Ideile delirante dobândesc un anumit grad de stabilitate și organizare psihopatologică, având un conținut slab sistematizat pe teme de persecuție, gelozie, hipocondrie, influență și relație etc. Tulburarea de tip autist se manifestă, în primul rând, prin rigiditate și răceală afectivă și acte comportamentale nemotivate (impulsive sau agresive).

Apărute spre sfârșitul postpartumului precoce (la aproximativ 4-6 săptămâni), ele au o durată îndelungată, de aproximativ 6-8 luni, putând evolua spre atenuare progresivă și remisiune.

Tulburări psihice din perioada de lactație

Sunt cele care apar după 6 săptămâni de la naștere și până la l an, indiferent dacă femeia alăptează efectiv sau nu, în această perioadă. Sunt mai rare decât cele întîlnite în perioada postpartum.

Ca formă de manifestare ele pot fi:

a) de intensitate nevrotică: depresii, stări obsesiv compulsive și fobice, tulburări isteriforme, toate evoluând pe un fundal neurasteniform datorat în parte și solicitărilor psihice și fizice impuse de îngrijirea copilului;

b) de intensitate psihotică: se întâlnesc mai frecvent depresiile psihotice și mai puțin tablourile schizofreniforme, fără deosebiri notabile față de patologia similară din postpartum.

Tulburări psihice preexistente

Referitor la psihozele preexistente maternității care se decompensează postpartum sau în perioada de lactație putem menționa câteva particularități:

bolile afective par să se decompenseze mai frecvent în postpartum, iar cele schizofrenice în perioada de lactație;

tabloul clinic păstrează multe din trăsăturile caracteristice ale decompensărilor anterioare, dar include aproape întotdeauna și anumite elemente specifice evenimentului reprezentat de naștere;

în aceste decompensări există mai multe interferențe confuzive decât în cele anterioare (mai puține în decompensările schizofreniei, decât în cele ale bolii afective, și în cele care se produc în perioada de lactație, în cele postpartum)

Capitolul 3 – Examenul medico-legal al locului nașterii / faptei

Cercetarea la fața locului se înscrie printre activitățile de bază ce contribuie în mod substanțial la aflarea adevărului în cauză, de ea depinzând lămurirea probelor referitoare la faptele și împrejurările acesteia, inclusiv cu privire la persoana făptuitorului. Cuprinde cele două mari etape statică și dinamică.

Noțiunea de „loc al faptei” în cazul infracțiunii de pruncucidere cuprinde o arie destul de largă și diversificată, generată în principal de acțiunile făptuitoarei din momentul nașterii și până în momentul ascunderii ori abandonării cadavrului.

Prin urmare „loc al faptei” ar putea fi:

locul unde s-a produs nașterea;

locul unde s-a descoperit cadavrul nou-născutului;

locul unde s-a săvârșit infracțiunea;

itinerarul parcurs de autoarea infracțiunii ori de alte persoane de la locul nașterii și până la locul unde a fost abandonat cadavrul;

locul unde au fost găsite instrumente, obiecte, recipiente, etc ce au servit la naștere, la transportarea cadavrului sau la suprimarea vieții nou-născutului.

Stabilirea locului unde a fost săvârșită infracțiunea prezintă importanta din mai multe considerente. În primul rând, in locurile menționate pot fi găsite urme și mijloace materiale de probă care pot conduce la indentificarea autoarei faptei și la dovedirea vinovăției acesteia.

De asemenea, urmele descoperite la fața locului demonstrează dacă în cauză este vorba de pruncucidere sau de infracțiunea de omor și deci contribuie la încadrarea juridică corespunzătoare.

Medicul legist participă, ca membru în cadrul echipei complexe de cercetare criminalistică, împreună cu ofițerii criminaliști, procuror etc., la cercetarea efectuată la locul unde s-a produs nașterea sau unde a fost găsit cadavrul copilului. În această calitate, medicul legist, după efectuarea activităților criminalistice specifice fazei statice va contribui prin examinarea cadavrului la stabilirea următoarelor elemente:

dacă cadavrul este de nou-născut;

intervalul de timp postmortem;

prezența leziunilor traumatice;

acordarea îngrijirilor după naștere;

felul și eventual cauza morții.

De asemenea, medicul legist va participa și la investigația criminalistică a locului faptei în vederea evidențierii, fixării, ridicării și interpretării diferitelor urme și mijloace materiale de probă cum ar fi urme de sânge, placenta, cordonul ombilical, diferite instrumente sau materiale (vată, feșe, etc.) folosite pentru asistarea nașterii, rufe, cârpe îmbibate cu lichide specifice nașterii și/sau sânge, ambalaje în care a fost transportat cadavrul etc. Se cercetează și factorii climatici și locali, factorii de mediu abiotic ca: temperatura, umiditatea, curenții de aer, adâncimea apei, grad de însorire, pH-ul, care au rol determinant în apariția și evoluția modificărilor cadaverice și implicit ăn atabilirea datei aproximative a morții.

După cercetarea efectuată la fața locului, cadavrul copilului nou- născut va fi transportat la instituția medico-legală în vederea continuării examinării prin autopsie.

Capitolul 4 – Examenul complementar. Rolul și aportul său în
constatarea și expertiza medico-legală

Toate concluziile expertizei medico-legale sunt interpretate pe baza cercetării și interpretării faptelor medicale, în vederea contribuției la stabilirea adevărului. Aceasta depinde de cunoașterea ți utilizarea metodelor adecvate fiecărui caz și fiecărei probleme, de interpretarea clinică și sintetică a rezultatelor în conformitate cu realitatea.

În expertiza medico-legală asupra cadavrelor, în toate situațiile în care există un dubiu asupra existenței unui proces morbid sau asupra originii acestuia, trebuie să apelăm la o metoda adjuvantă. Astfel, în faza dinamică a (cea de-a doua faza) a cercetării locului faptei, medicul legist are obligația de a recolta și ambala corect produsele de altă natură, cum sunt medicamentele, substanțele chimice, vegetale (soluții sau cristalizate), mineralele sau obiectele de veselă (pahare, căni, farfurii) care puteau fi folosite, precum și corpii străini medico-chirurgicali.

Organele de anchetă răspund de transport, dar medicul legist trebuie să dea informațiile necesare în vederea păstrării și conservării materialului recoltatîin condiții optime pe parcursul transportului.

Produsele biologice sunt de două feluri: fiziologice sau normale și patologice.

• Produsele fiziologice sunt:

produse ale secreției: colostru, lapte de mamă, salivă, mucus bronșic și nazal, lichid cefalorahidian;

produse de excreție: urină, materii fecale, meconiu, lichid amniotic, spută;

țesuturi dure: oase, cartilagii;

țesuturi moi: sânge, țesut muscular, masă cerebrală, etc;

anexe cornoase ale pielii: par, unghii.

• Produsele patologice: puroiul și infecțiile cutaneo-mucoase, musculare si viscerele, secreții vulvo-vaginale, ureterale, bronșice, etc.

Pata de lapte și colostru daca este proaspăt se recoltează prin absorbție pe o hârtie de filtru, se usucă și se introduce în eprubete care se păstrează la temperaturi scăzute, pe parcursul transportului. După ce se usucă, se ridică, dacă este posibil, obiectul pe care se găsește sau fragmentele de țesătură, hârtie și se ambalează în pungi separate. Dacă pata de lapte se găsește pe obiecte netransportabile sau pe corpul cadavrului, se rade, după care se ambalează praful obținut în eprubete de sticlă.

Din punct de vedere macroscopic, colostrul are culoarea cenușiu deschis, cu contur puțin delimitat.

Examenul citologic este singura metodă de diagnostic a laptelui proaspăt sau din pată. Astfel în urma centrifugării laptelui sau a maceratului de pată din sedimentul obținut, se face un frotiu care se usucă la aer, apoi se fixează în alcool etilic timp de 5-10 minute, după care se colorează după metoda May- Grünwald- Giemsa.

Se pot distinge în pata de lapte celule lactogene sau lactoblaste, resturi celulare, globule albe polinucleare, picături de grăsime, particule de cazeină, corpusculi butirici, iar în colostru pe lângă elementele menționate se pot observa corpusculii granuloși Donné, corpusculi muriformi și formațiuni de corpusculi degenerați. Citologia secreției mamare se modifică în cursul gestației, postpartum și postabortum.

Stabilirea originii de specie se face prin metode de fitoaglutinare și fitoactivare. Se pot determina antigenele de grup sanguin și în petele de lapte provenite de la persoanele secretoare. Acestea sunt însă mult mai slabe decât antigenele salivare.

Saliva. La nou-născut glanda parotidă se recoltează în întregime și trebuie păstrată în condiții speciale: în condiții de congelare în borcane închise, fără soluții de fixare, fiindcă în cazul existenței unor pete de sânge pe cadavru, pe ambalaj sau pe alte obiecte și a existenței unei coincidențe de grupă sanguină cu a agresorului (mama sau o altă persoană) să putem determina tipul de grup secretor sau nesecretor care apare înca de la naștere.

Singurul mod de identificare este examenul clinic care evidențiază substanțe specifice salivare ca: fosfataza alcalina, amiloza, ionul siocianat și ionul nitric. Stabilirea originii de specie a salivei se face prin reacția de imunoprecipitare Uhlenhuth sau Ouchterlony, dar este nevoie de o cantitate mare de material.

Macroscopic este de culoare alb-gălbui spre gri, pe unele suporturi cu aspect strălucitor. Examenul microscopic pune în evidență celule epiteliale pavimentoase, mucus bucal și faringian, celule cilindrice cu cili vibratili ale căilor respiratorii, elemente care sunt însă greu de diferențiat într-o pată uscată de salivă. Punerea în evidență a petei se poate face prin metode chimice privind constituenții salivari, dar importanță deosebită o prezintă evidențierea antigenelor hidrosolubile AB și H ale salivei. Secreția acestor antigene este determinată de gena secretoare, ele găsindu-se în lichidul salivar.

Titrul mare de 1/1024 al antigenelor salivare permite determinarea statusului secretor și a grupei sanguine a persoanei care a produs pata. Acest lucru permite determinarea apartenenței individuale pe diferite substraturi: țigări, timbre lipite, corpuri folosite la sufocare (căluș), etc. De asemenea, saliva se utilizează la determinarea statusului secretor al unui individ.

Determinarea antigenelor din salivă se face prin metoda absorbției: se pun în contact antiseruri adecvate anti-A, anti-B și fitaglutinina anti-H sau fragmente din țigări sau alte corpuri delicte îmbibate cu salivă. Se lucrează cu martori nepătați din corpurile delicte și cu martori din serurile cu care s-a lucrat. Rezulatul este validat după 24 de ore, o scădere de cel puțin 3 trepte a titrului aglutininelor denotă prezența antigenului respectiv.

În expertizarea urmelor biologice necesare certificării că presupusa pruncucigașă este mama nou-născutului se mai folosesc metodele de aglutino-inhibare și imunofluorescență, iar în ultimii ani metoda amprentei genetice de tipizare a ADN, care permite identificarea indivizilor după caracterele individuale înscrise în ADN genomic. Aplicând metoda PCR (polymerase chain reaction) de amplificare in vitro a secvențelor ADN, sunt suficiente 1-10 ng de material. Astfel este suficientă o singură moleculă de ADN, care poate fi amplificată și pe baza căreia poate fi tipizat un individ.

Pata de mucus bronșic are o culoare albicioasă, uneori verzuie, cu contur net. Examenul microscopic evidențiază celule mucoase bronșice, celule prismatice cu cili vibratili, celule pavimentoase din cavitatea bucală și faringe, polinucleare, microbi, unele hematii. Are importanță în determinarea statusului secretor la cadavrele de la care nu se mai poate recolta salivă sau alte secreții, datorită titrului mare al antigenelor pe care le conține.

5

Pata de mucus nazal colorată fie în alb sau galben, fie gri, conține celule cu cili vibratili din căile respiratorii, leucocite, etc.

Urina, lochiile, lichidul amniotic. Se secționează suportul de hârtie sau textil, sau dacă este posibil, obiectul pe care se afla pata uscata și se ambalează în eprubete. Dacă produsele biologice sunt proaspete, se recoltează pe hârtie de filtru, care se usucă și apoi se ambalează în eprubete. Temperatura din timpul transportului nu trebuie să depășească 0 grade C. O metodă de identificare a urinei este cea cromatografica (Tesar) pentru determinarea originii de specie, se face imunoprecipitare in agar cu ser anti- om.

Petele de urină pe corpurile delicte au o formă întinsă, neregulată, mai mult sau mai puțin galbene. Întrucât prin examinarea la microscop în maceratul de pată se pot evidenția cu greu unele elemente citologice, V. Baltasard și Rojas au experimentat două metode chimice de punere în evidență a petei de urină. Reacția cu acidul fosfotungstic de evidențiere a acidului uric (această reacție este pozitivă și cu salivă, serul sanguin, materii fecale) și reacția pentru xanthyluree observându-se la microscop cristale de dixanthyluree sub formă de ace, adesea grupate în formă de stea (reacția este caracteristică ureei, dar poaete fi pozitivă și cu serul sangui; este negativă cu sângele, sperma, laptele, materiile fecale).

Urina prezintă substanțe de grup sanguin A, B și H sub formă hidrosolubilă, dar întrucât titrul lor este foarte mic (1/2-1/4), în diluția din petele de urină se evidențiază mai greu.

Petele de lichid amniotic au o culoare cenușiu-galbuie, cu contur definit. Se pot pune în evidență în maceratul din pete examinat la microscop: leucocite, corpusculi de meconiu, fire de lanugo, celule epiteliale amniotice sub forma de solzi cornoși, picaturi mici de grăsime și resturi de vernix coseosa formate din cristale rombice sau pătrate de colesterina. Identificarea lor se face fie pe preparatele native, fie pe cele colorate.

Apartenența la grup a lichidului amniotic la secretori se determina prin metoda Hozler (substanțele de grup sanguin A, B și H) și corespunde antigenelor fătului și nu celor ale mamei.

Meconiul când este uscat, se rad crustele și se ambalează în eprubete care se păstrează în condiții de hipotermie. În cantități mici se recoltează prin absorbție pe hârtie de filtru, se usucă și apoi se ambalează în eprubete. Meconiul este constiuit din toate substanțele care se acumulează în cursul

5

gestației în tubul intestinal al fetusului. Cercetarea petelor de meconiu și identificarea lor pot furniza probe importante pentru datele de anchetă în pruncucidere. Meconiul conține elemente provenind din 3 origini – originea gastro-intestinală: mucus, granulații grase cu tentă gălbuie, celule epiteliale cu nuclei vizibili proveniți din descuamarea tubului digestiv; originea hepatică: mucus, celule cilindrice de descuamare a căilor biliare, corpusculi bruni, cristale de colesterină plate, lamelare transparente, crstale de bilirubină; originea amniotică: celule epidermice descuamate, peri fetali fini, fără canal medular.

Ca morfologie pata de meconiu este vâscoasă, de culoare brun-gălbuie, cu nuanță verde, aderentă și nemirositoare.

Examenul petelor de meconiu se poate face chimic – evidențierea fosfatazei acide (dar fără rezultate precise) sau prin reacții cu seruri precipitate obținute prin imunizarea iepurilor cu meconiu uman. Valoarea cea mai mare o are examinarea microscopică a petei de meconiu, constând în cercetarea diverselor elemente constitutive ale meconiului.

Prin metoda absorbției se pot determina antigenele de grup ABO în meconiu la persoanele secretoare.

Sângele. La cadavru, recoltarea se face din cavitatea craniană (sinusurile venoase durale), cord, vase mari și se introduce în flacoane de tip penicilină, care se închid ermetic. și pe lame sub formă de frotiuri, in picătură groasă. Transportul se face în condiții de hipotermie. Daca se prezintă sub forma de pete uscate, acestea se recoltează împreună cu suportul lor material (obiectul pe care se găsește sau fragmente de hârtie sau textile). Se ambalează izolat în pungi și se expediază către laborator.

În cazul în care petele de sânge se găsesc pe obiecte netransportabile sau pe corpul cadavrului se recoltează prin radiere, după care se introduc în eprubete sau flacoane și se țnchid ermetic. Petele proaspete de sânge de pe suporturi cu proprietăți absorbante cum ar fi: hârtia sau țesăturile – se usucă în prealabil și apoi se ambalează, iar cele de pe suprafețe neabsorbante se recoltează pe hârtie de filtru sau vată, după procedeul descris mai sus.

Prezența petelor de sânge se determină prin reacții de probabilitate și reacții de certitudine.

Reacțiile de probabilitate – au la baza principiul transformării substanțelor incolore în stare redusă (leucoderivație) în substanțe colorate. Aceasta se realizează prin procedeul de oxidare cu un feroxid, sub acțiunea feroxidazei. Oxidarea este realizată de către peroxidazele sângelui asupra apei oxigenate. Aceste reacții sunt nespecifice fiindcă diferite țesuturi animale -mioglobina și vegetale conțin peroxidaze. Proprietăți oxidante au și unele substanțe minerale ca: nichelul, cobaltul, compușii fierului, bicromații. Aceste reacții (reacția Adler, reacția Guarino, reacția Kastle-Meyer, reacția cu verde de leucomalachit, reacția Van Deen cu tinctură de guaiac) sunt importante pentru depistarea petelor de sânge, în efectuare lor consumându-se o mică cantitate de sânge. De asemenea, ele sunt toate reacții de colorare, au o

valoare de orientare în identificarea petelor de sânge, dar ele preced reacțiile de certitudine, care singure pot afirma prezența sângelui.

Reacții de certitudine – în cazul în care reacțiile de probabilitate sunt pozitive se fac și reacții de certitudine, și doar dacă cantitatea de material este suficientă. Ele se bazează pe punerea în evidență a elementelor figurate ale sângelui, ale hemoglobinei sau ale produselor de degradare ale acesteia. Aceste reacții sunt: proba morfologică, proba microcristalografică, reacșia Teichmann, reacția Stryzowski, metoda spectroscopică, metoda cromatografică, metoda electroforetică. Cea mai sigura și mai importantă metodă este cea spectroscopică, iar cea mai folosită este proba microcristalografică.

Determinarea speciei din probele de sânge si alte probe biologice – O dată probată prezența sângelui în petele de cercetat, se trece la cercetarea aparteneței de specie a sângelui. Aceasta se poate realiza prin mai multe metode, dintre cele mai utilizate sunt cele imunologice: reacția de imunoprecipitare Uhlenhuth, metoda imunelectroforetică, metoda inhibiției antiglobulinei a lui Coombs.

Diagnosticul de sex prin demonstarea cromozomului X (corpusculul Barr) sau mai specific a cromozomului Y prin imunofluorescență.

Determinarea identității și individualizarea prin apartenența de grup a unei pete de sânge uman se face folosirea sistemelor serologice: Clasificarea sistemelor serologice:

sisteme antigenice eritrocitare:

grupe de sânge majore: ABOH, Rh, MNSs

grupe de sânge minore: Kidd-Cellano, Lutheran, Duffz, Lewis, etc

sisteme enzimatice eritrocitare: creatinkinaza, fosfataza acidă

eritrocitară, glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, pseudocolinesteraza, adenilatkinaza, etc

sisteme ale unor proteine serice: haptoglobinele, hemoglobina, grup specific component, etc

sistemul HLA al Complexului Major de Histocompatibilitate

alte sisteme: secretor/nesecretor; gustător/negustător;

profilul ADN

Cel mai folosit este grupul sanguin major ABO folosind reacția de izohemaglutinare: reacție antigen-anticorp între antigene eritrocitare

(aglutinogen) și anticorpi serici (izoaglutinine). Se folosesc metodele Benth- Vincent, metoda Simonin, aglutinarea pe lamă Lattes, metoda LandsteinerRichter, etc.

Determinarea grupelor de sânge în petele vechi nu se poate efectua prin teste de aglutinare, întrucât eritrocitele sunt lizate, folosindu-se cu rezultate constante metoda elutiei.

5

Țesuturile dure (oase, cartilagii): dacă este posibil se descărnează de pe os sau se usucă și se ambalează separat în pungi. Descărnarea se face prin fierbere în solutii de NaOH diluate sau prin uscare, departe de surse de căldura, în curenti de aer, după care se ambalează și se transportă la laborator în scopul efectuării unor examinări de antropologie medico-legală sau de anatomie comparată.

Firele de par (lanugo). Recoltarea lor se face prin smulgere cu ajutorul unor pense fără dinți. Apoi se ambalează separat, în eprubete de sticlă sau plicuri, notându-se zonele anatomice de recoltare. La fel se recoltează și cele implantate pe cadavru sau pe obiectele înconjurătoare și se ambalează, pentru o comparare ulterioara cu cele apartinând agresorului sau victimei.

Există trei etape de examinare:

examenul macroscopic, cu descrierea aspectului, formei, lungimii și grosimii

examenul microscopic, pentru determinarea culorii și prezentei pe cuticulă a unor eventuali corpi străini- urme de sânge, micoze, paraziti, etc

examenul microscopic al fibrelor deshidratate, degresate și montate în balsam de Canada sau glicerină.

Diagnosticul firului de păr se face pe baza descrierii lungimii, grosimii, cuticulei, corticalei, medularei, vârfului și bulbului, iar comparând microscopic corticala, medulara și cuticula se stabilește diagnosticul de specie.

Prin tehnici de colorare specifice a cromatinei sexuale și a dramsticks-urilor în bulbul firului se poate stabili sexul.

La nou-născuti firele de păr sunt subtiri, fără medulară, cu pigmentatie redusă.

Secrețiile patologice, vulvo-vaginale, ureterale, bronșice purulente, externe, se recoltează sub formă de frotiuri pe lamă pentru examen microscopic și o cantitate se usucă în eprubete sterile pentru o însământare viitoare și examinări microbiologice sau se însământează imediat pe medii de cultura obișnuite.

Substanțele chimice, minerale, vegetale sub formă de soluții sau în stare solidă și medicamentele, când sunt ambalate, se ridică împreuna cu ambalajul, iar dacă acestea lipsesc, se introduc în recipiente de sticlă curate.

Corpii străini medico-chirurgicali se recoltează ca atare și se ambalează separat în pungi după ce în prealabil au fost uscați.

Produsele recoltate, toate sunt ambalate, etichetate și trimise la laboratoarele de profil.

Semnele de viață extrauterină: Examenul complementar are un rol deosebit în stabilirea semnelor de viață extrauterină și a fost descris în capitolul 1, titlul III al acestei lucrări, rememorând:

Probele docimaziei pulmonare: docimazia macroscopică, docimazia hidrostatică, docimazia histopatologică;

Docimazia gastro-intestinală (proba Breslau);

Docimazia sialică;

Eliminarea de meconiu;

Docimazia otică;

Docimazia hepatică chimică;

Docimazia sângelui;

Modificările inflamatorii ale cordonului ombilical;

Prezența alimentelor în tubul digestiv;

Criza genitală;

Boala membranelor hialine.

În cazul unor leziuni externe (echimoze, excoriații, hematoame, plăgi) sau interne se efectuează examenul histopatologic în vederea evidențierii certe a caracterului vital al acestora, respectiv prezența infiltratului sanguin constituit din rețeaua de fibrină cu elementele figurate ale sângelui.

Titlul IV – PARTEA PERSONALĂ

În titlul III al lucrării, subcapitolul 1.5, au fost prezentate semnele conform cărora se poate aprecia durata vieții extrauterine, majoritatea lipsite de specificitate pentru limitele apariției, iar în subcapitolul 2.3, tulburările psihice legate de maternitate, precum și tulburări psihice preexistente, ce se pot decompensa în perioada maternității.

Aceste semne vor fi grupate, ținând cont și de specificitate, în limita celor 24 de ore de la nașterea nou-născutului:

1.1 Semne de viață extrauterină specifice primelor 24 de ore

Aceste semne au fost expuse in titlul III, subcapitolul 1.5, iar schematizate ar fi:

a) Prezenta infiltratului leucocitar la limita amnio-cutanată a cordonului ombilical, în absenta lizereului macroscopic de demarcație:

Aspectul și culoarea cordonului ombilical nu este un semn important pentru aprecierea duratei vieții extrauterine, deoarece procesul de deshidratare și mumifîere se produce atât la copilul în viață cât și după moarte. Numai în primele ore după naștere cordonul ombilical are aspectul roz, lucios, turgescent. Dar rapid cordonul începe să se întărească, se încrețește și se turtește, iar colorația devine brună, în final căpătând aspectul unei benzi pergamentate de 8-12 mm lărgime, pe fondul căreia se observă vasele ombilicale de culoare neagră. Acest process, care începe înainte de 24 ore de la naștere, se termină de obicei după maxim 3 zile de la naștere, excepțional până în a 5 a zi. În situațiile în care condițiile de mediu nu permit mumifierea, cordonul va suferi un proces de putrefacție.

Separația cordonului la inserția ombilicală – Acesta este un proces de necroză aseptică de mare valoare pentru aprecierea duratei de viață în cazul supraviețuirilor de scurtă durată. Evidențierea la nivelul zonei amnio- cutanate a unui infiltrat leucocitar atestă existența unei vieți de cel puțin 1-2 ore. În cursul primei zile acest infiltrat progresează către axul cordonului. După trecerea a cel puțin 24 ore de la naștere devine evident macroscopic, la început sub forma unui lizereu roșietic, apoi ca un șanț circular umplut cu un lichid seropurulent. Șanțul se adâncește progresiv și sfârșește prin a separa cordonul de țesuturile adiacente. Se produce eroziunea tunicii ombilicale, ruperea arterelor și apoi a venei ombilicale, iar în final separarea completă a cordonului. În ziua a 2 și a 3 a inflamația se accentuează, zona căpătând un aspect flegmatic. Aceste modificări sunt importante pentru stabilirea supraviețuirii, deoarece nu apar decât dacă copilul trăiește. Căderea bontului ombilical se produce de obicei între a 3 a și a 6 a zi de la naștere, după Derobert și Minovici, și la 5-10 zile după Beliș. În următoarele 2-3 zile cicatricea restantă se epitelizează de la periferie spre centru, iar ulterior zona se înfundă ca urmare a maturării procesului cicatricial și refracției vaselor ombilicale fibrozate, proces care este definitivat după circa 3-4 săptămâni.

b) Docimazia gastro-intestinală (proba Breslau):

Se bazează pe faptul că în același timp cu începerea respirației, copilul fncepe să înghită aer, care poate fi astfel găsit în căile digestive. Tehnica constă in efectuarea unor ligaturi la nivelul cardiei, pilorului, intestinului subțire înaintea ampulei ileo-cecale și în porțiunea terminală a colonului, după care se extrage întreg tubul digestiv și se scufundă într-un vas cu apă.

Segmentele tubului digestiv care conțin aer vor pluti, iar prin înțepare sub apă se constată apariția unor bule de aer.

Stomacul nou-născutului care nu a respirat conține doar puțin mucus vâscos amestecat cu flocoane albicioase. Imediat cu începerea procesului respirator aerul începe să pătrundă în tubul digestiv prin deglutiție și după 510 minute de viață extrauterină ajunge în stomac, la 20-30 minute începe să pătrundă în jejun și după maxim 6 ore umple complet intestinul subțire. Intre 6-12 ore de la naștere pătrunde în colon și la aproximativ 24 ore umple în întregime acest organ. Această aerație progresivă a tubului digestiv este utilă pentru aprecierea duratei de supraviețuire a copilului.

Interpretarea ca semn de viață extrauterină: dacă stomacul nu conține aer acesta este un semn cert că copilul s-a născut mort. Prezența aerului numai în stomac indică moartea imediat după naștere, iar prezența aerului în intestinul subțire devine un semn cert de viață extrauterină.

Proba nu are valoare la cadavrele aflate în stare de putrefacție, deoarece gazele formate în acest proces duc la plutirea intestinului. La copilul care a respirat, putrefacția se dezvoltă simultan în plămân, stomac și intestine datorită pătrunderii germenilor microbieni odată cu aerul. La copilul născut mort, în fazele inițiale ale putrefacției, gazele încep a se forma ca niște bule în pereții tubului digestiv (numai în fazele avansate sunt prezente și în lumen). Mina Minovici susține că prin înțeparea sub apă a intestinului care plutește putem să ne dăm seama dacă aceste gaze se află în lumen (copil care a respirat) sau numai în pereții intestinului (copil care nu a respirat).

– c) Prezenta zonelor de atelectazie fiziologică paravertebral și la baza plamânilor, produse in cursul expansionării plămânului prin începerea procesului respirator:

Aerația pulmonului prin procesul respirator este progresivă și treptată, interesând inițial vârfurile pulmonare și periferia lobilor, iar ultimele expansionate sunt zonele paravertebrale și bazale. Docimaziile macroscopică și hidrostatică nu sunt utile pentru aprecierea duratei de supraviețuire, deoarece chiar după primele respirații acestea se pozitivează. Docimazia histopatologică este însă utilă, având posibilitatea să evidențieze grade diferite de expansionare în diferitele zone pulmonare. Zonele de atelectazie fiziologică (primare, anectazii) se reduc foarte rapid după 1 zi de viață și după circa 3 zile nu se mai depistează. De aceea, prezența unor zone întinse de atelectazie fiziologică la baza plămânilor și paravertebral, la un nou- născut cu maturație completă, denotă o supraviețuire de maxim l zi. Forțarea respirației, prin manevre de reanimare, accelerează deplisarea alveolară scăzând durata de persistență a atelectaziei fiziologice. În fazele inițiale ale asfixiilor mecanice, datorită efortului respirator, zonele atelectatice se degajează mult mai rapid.

– d) Prezenta pe corpul copilului a urmelor de sânge și meconiu (valoare redusă):

Acestea apar în cursul nașterii, au aceeași valoare redusă pentru a afirma un timp scurt de la naștere, deoarece pot fi îndepărtate complet prin spălarea copilului, și pe de altă parte, pot apare în primele zile după naștere, în perioada în care încă se mai elimină meconiu din tubul digestiv sau în cazurile de hemoragie ombilicală.

Celelate semne pentru aprecierea duratei vieții extrauterine (prezentate în subcapitolul amintit), dar lipsite de specificitate pentru a preciza doar o supraviețuire de maxim 24 de ore sunt: talia și greutatea; stratul de vernix caseosa, aspectul tegumentelor (eritrodermia neonatală); modificările și dispariția circulației de tip fetal (obliterarea vaselor ombilicale, orificiul lui Botal, canalul arterial, evoluția grosimii ventriculilor cordului); starea tubului digestiv (prezența alimentelor, eliminarea de meconiu, plus proba Breslau); expansionarea plămânului cu celelalte docimazii (macroscopică, hidrostatică) – cea histopatologică a fost prezentată mai sus ca fiind probă specifică; semnele trecerii fătului prin filiera genitală maternă (bosa sero-sanguinolentă, cefalhematomul); docimazia otică; criza genitală; boala membranelor hialine.

Stări de tulburare psihică materne sau preexistente nașterii, decompensate, în primele 24 de ore de la naștere:

În titlul III al lucrării, subcapitolul 2.3, au fost prezentate tulburările psihice legate de maternitate, precum și tulburări psihice preexistente, ce se pot decompensa în perioada maternității.

În art. 200 alin (1), al noului Cod penal se precizează că mama comite fapta nu mai târziu de 24 de ore de la naștere și că se află în stare de tulburare psihică. După cum se observă, comparativ cu art. 177 din actualul Cod penal, unde mama se afla într-o stare de tulburare pricinuită de naștere, săvârșind fapta imediat după naștere, legiuitorul omite să precizeze că starea de tulburare psihică a pruncucigașei este pricinuită de naștere. Practic, orice tulburare psihică a pruncucigașei, incluzând și pe cele determinate de maternitate, în primele 24 de ore de la naștere, corespund cerinței legiuitorului.

În acest mod se rezolvă problema controversată a „stării de tulburare pricinuită de naștere”, datorită faptului că, la data actuală, nici un sistem clasificator nu recunoaște specificitatea vreunei tulburări psihice legate de maternitate și nu sunt clar determinate anumite entități clinice asimilabile acestei stări, iar dacă ar fi fost să se respecte condiția de tulburare psihică apărută la 24 de ore de la naștere, deci la începutul perioadei de postpartum precoce, exista neconcordanța temporală de apariție a tulburărilor psihice cunoscute din postpartumul precoce:

postpartumul albastru (postpartum blues) apare între a 3 a și a 5 a zi de la naștere, are o durată de câteva zile și dispare spontan în primele 2 săptămâni de la naștere. Datorită numărului mare de cazuri în care apare (40-85% din femeile care au născut) și caracterului său autolimitat în timp, majoritatea autorilor îl consideră un fenomen aproape fiziologic,

depresia puerperală cronică are un debut insidios în cursul primelor 6 săptămâni postpartum (dar mai frecvent după primele 2 săptămâni) și o evoluție cronică de câteva luni (6-12 luni);

debutul stărilor delirante postpartum și al psihozelor postpartum este situat spre sfârșitul postpartumului precoce, la aproximativ 4-6 săptămâni după naștere.

Dacă s-ar fi respectat condiția temporală „cu mama aflată în stare de tulburare psihică, dar nu mai târziu de 24 de ore de la naștere”, ea ar fi avut un caracter imperativ și restrictiv, intervalul de timp nu s-ar suprapune cu perioada de apariție a tulburărilor psihice cunoscute din postpartum.

Cum am precizat în subcapitolul 2.3, titlul III al lucrării, referitor la psihozele preexistente maternității, care s-ar decompensa postpartum și ar determina pruncucigașa să comită fapta, nu mai târziu de 24 de ore de la naștere, se pot menționa perticularitățile: în postpartumul precoce, cerut de legiuitor, se decompensează mai frecvent bolile afective; tabloul clinic păstrează multe din trăsăturile caracteristice ale decompensărilor

anterioare, dar include aproape întotdeauna și anumite elemente

specifice evenimentului reprezentat de naștere; în aceste decompensări există mai multe interferențe confuzive decât în cele anterioare.

5

Având în vedere că noul Cod penal va intra în vigoare odată cu noul Cod de procedură penală, adoptat prin Legea nr. 135 din 1 iulie 2010 și publicat în Monitorul Oficial nr. 486 din 15 iulie 2010 și cunoscând că expertiza psihiatrică a presupusei pruncucigașe era obligatorie conform art. 117 din actualul Cod de procedură penală, se constată că în noul Cod de procedură penală, expertiza medico-legală psihiatrică ramâne obligatorie în cazul uciderii sau vătămării copilului nou-născut sau al fătului de către mamă, conform art. 184, articol mult mai complex sub aspectul procedurilor penale, fiind format din 28 de aliniate.

Obiectivele comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică nu se simplifică – stabilirea existenței „stării de tulburare psihică” la momnetul faptei, precum și stabilirea gradului în care aceasta a influențat discernământul asupra faptei. Pentru a fi încadrată infracțiunea la art. 200, alin (1), din noul C. pen. starea de tulburare psihică a mamei trebuie să-i confere un discernământ diminuat în momentul consumării infracțiunii (acțiunea la nivelul conștiinței și voinței, cu obturarea parțială și temporară a capacității de a înțelege corect gravitatea actului sau de a se stăpâni de la executarea lui), discernământul abolit antrenând lipsa responsabilității penale. Pe lângă dificultățile date de simptomatologia polimorfă, de etiopatogenia multifactorială și de momentul apariției stărilor de tulburare psihică, o altă dificultate rezultă că examinarea medicală și medico-legală se realizează de obicei mult mai târziu, după descoperirea faptei, când anumite indicii au dispărut ca efect al modificării organismului. Astfel, la data expertizării, pacienta poate fi într-o stare de cvasi-normalitate psihică sau, dimpotrivă, poate prezenta o fenomenologie reactivă post faptă. Ca urmare, comisia de expertiză va trebui să analizeze conjunctura concretă în care s-a comis fapta, conduita prenatală a mamei pruncucigașe și, în general, toți factorii adiacenți nașterii necesari stabilirii existenței și intensității stării de tulburare psihică. De asemenea, va trebui să examineze complex pacienta, în scopul cunoașterii personalității mamei, reconstituirea circumstanțelor bio- psiho-sociologice cât mai apropiate de momentul comiterii faptei și explicarea cauzalității manifestărilor agresive de comportament.

Voi prezenta 3 cazuri din practica Institutului de Medicină Legală, Iași, celebre, prin mediatizare, la momentul săvârșirii lor și prin aspectele particulare medico-legale, din care, doar 2 cazuri încadrabile în infracțiunea de pruncucidere.

Cazul nr 1

Pruncucidere prin sugrumare – cadavru găsit după 2 zile de la naștere, într-un râu, mutilat de animale (Aspecte medico-legale și procesuale)

^ Aspecte medico-legale:

– a) Raportul medico-legal de necropsie:

date de anchetă: Cadavrul nou-născutului, cu identitate și sex necunoscut, a fost găsit într-un râu, un câine mâncând din corpul acestuia. Imediat au fost anunțate organele de poliție, fiind demarate cercetările în cauză.

examenul extern:

cadavrul este al unui nou născut cel mai probabil de sex masculin, cu identitate necunoscută. Extremitatea cefalică alungită, cu perimetrul cranian de 32 cm, perimetrul toracic de 25 cm, cordon ombilical de 10 cm lungime, grosime de aproximativ 1,0 cm, turgescent, nesecționat, de culoare albicioasă, cu aspect lucios, fără linie de demarcație ; tegumentele de culoare albicioasă, buzele de culoare rozie, părul capului cu lungime de 2,2 cm, fontanela anterioară de 5/4 cm cu axul mare orizontal, fontanela posterioară de 1,2/1,0 cm cu axul mare orizontal, urechile normal implantate; unghiile de la mâini cu depășirea pulpei degetelor.

semnele morții reale: Lividități cadaverice de culoare violacee, dispuse pe fețele dorsale ale corpului și membrelor, ce nu dispar la digitopresiune și respectă planurile de compresiune; rigiditate cadaverică dispărută; pata verde de putrefacție nu s-a exteriorizat.

semne de violență: membrul superior drept, partea inferioară a abdomenului, bazin, membre inferioare de la nivelul jumătăților inferioare a coapselor absente; torace posterior în totalitate și hemitorace drept, fața anterioară, absență tegumentară; cervical anterior, echimoză de culoare verzuie de 5/4 cm.

examen intern: țesuturile moi epicraniene, pe fața lor internă, occipital dreapta, prezentau trei infiltrate hemoragice relativ rotunde, unul cu diametrul de 2 cm și celelalte de 1 cm fiecare, și un alt infiltrat hemoragic la nivelul vertexului de 10/4 cm. Țesurile moi ale gâtului sunt infiltrate hemoragic laterocervical stânga, în jurul cornului hioidian stâng și în jurul cricoidului. La secțiunile transversale ale sternului se observă prezența nucleilor de osificare de formă ovalară, culoare violacee, cu dimensiuni de aproximativ 0,3 cm. Pulmonii destinși de volum, ocupă aproape toată cavitate toracică și au culoare roșu-violacee, pe suprafața externă cu schițarea aspectului perlat. La secționare și exprimare se scurge o cantitate moderată de sânge închis la culoare. La proba docimaziei hidrostatice fragmentele mici de pulmon cad la fund în apă, fragmentele mari plutesc, iar fragmentele de la vârful pulmonului plutesc la suprafața apei, ceea ce sugerează o distensie alveolară la nivelul vârfului plămânului. Peretele anterior al abdomenului are integritate pierdută cu exteriorizarea organelor interne. Stomacul are mucoasa de culoare rozie, cu pliuri prezente, cu conținut de culoare verde (meconiu) în cantitate redusă. Rinichiul drept absent, iar cel stâng se decapsulează cu ușurință, lăsând suprafața de decapsulare netedă; pe secțiune limita dintre medulară și corticală este netă. Glandele suprarenale autolizate. Vezica urinară este goală. S-a pus în evidență nucleul de osificare din epifiza distală a femurului (Beclard) de culoare violacee, de formă ovalar ă, cu diametrul de aproximativ 1,5 cm.

diagnostic anatomo-patologic macroscopic: echimoză; infiltrate hemoragice

epicraniene și a țesuturilor moi ale gâtului; plămân expansionat mai ales la nivel apical; stază la nivelul organelor abdominale; rinichi drept lipsă.

examene complementare: De la cadavru s-au recoltat sânge pentru determinarea grupei sanguine, fragmente de organe pentru examenul histopatologic și prezența diatomeelor și frotiuri pentru examenul citogenetic:

Examen anatomo-patologic microscopic: plămân în cea mai mare parte respirat, focal prezintă câmpuri microscopice cu hemoragii intraalveolare, foarte rare scuame epiteliale intraalveolar, iar pe alte secțiuni se constată câmpuri microscopice cu alveole și bronhii neexpansionate, putrefacție; ficat cu numeroase focare de hematopoieză extramedulară, modificări de autoliză și putrefacție; țesuturi moi epicraniene – infiltrat hemoragic bogat focal în țesutul conjuncivo-adipos subcutanat, putrefacție; țesuturi moi perihioidiene cu infiltrat hemoragic focal, putrefacție avansată; țesuturi moi din regiunea cervicală anterioară, peritraheale și pericricoidiene cu bogat infiltrat hemoragic focal, putrefacție; cordon ombilical și tegument (limita amniocutanată)-pielea adiacentă prezintă congestie vasculară pasivă, discretă, focală, cordon cu arhitectură păstrată, trivasculară, la nivelul căreia se constată congestie vasculară pasivă, alternând cu mici trombi vasculari neaderenti (atât la nivelul uneia din artere, cât si la nivelul venei ombilicale), conținând hematii, leucocite și rețea de fibrină.

Buletin de determinare a planctonului: nu s-au constatat prezența diatomeelor.

Buletin de analiză citogenetică: analizele citogenetice efectuate la proba de țesut din mucoasa bucală prelevată de la cadavrul unui nou născut înecat, cu identitate necunoscută, au constat din testul cromatinei X (test Barr) și testul cromatinei Y. Interpretarea rezultatelor testului Barr este imposibilă deoarece celulele din frotiu au nuclei vacuolizați, ceea ce nu permite identificarea corpusculilor Barr, atestând gradul ridicat al degradării celulare. Aplicarea colorantului fluorescent- guinacrină nu a permis detecția corpuscului fluorescent de cromatină Y. Absența corpuscului de cromatină Y indică că acest cadavru nu este de sex masculin. Totuși, în condițiile în care nucleii au fost vacuolizați este posibil ca și în acest caz să lipsească fixarea fluorocromului pe cromosomul Y. În aceste condiții este imposibil de stabilit sexul genetic.

– buletin serologic: sângele recoltat de la cadavru aparține grupului sangvin AII.

Discuția cazului: Talia, perimetrul cranian și toracic, prezența nucleilor de osificare la nivelul sternului și mai ales prezența nucleului de osificare Beclard, unghiile de la mâini care depășesc pulpa degetelor, lungimea părului capului, atestă starea de nou născut la termen. Plămânul parțial respirat atestă starea de nou născut viu. Absența leziunilor patologice pledează pentru viabilitate. Absența inelului de demarcație amnio-cutanat atestă o supraviețuire mai mică de 24 ore. Absența alimentelor din stomac, cordonul ombilical nesecționat atestă lipsa îngrijirilor post-partum. Infiltratele hemoragice epicraniene descrise la examenul intern pledează pentru o naștere autoasistată.

Din datele suplimentare de anchetă rezultă că mama nou-născutului, în vârstă de 20 ani provine dintr-o familie organizată, modestă, cu 3 copii, iar până la data săvârșirii faptei avea un orizont social extrem de restrâns, fără antecedente penale. A absolvit 10 clase la școală ajutătoare, fără ocupație, necăsătorită. Nu mai fusese nici o dată internată în spital cu profil psihiatric.

Sus numita a avut o relație cu un tânăr din aceeași localitate cu care a rămas însărcinată. De asemeni, afirmă că raportul sexual în urma căruia a rămas însărcinată a fost unul forțat. Când a realizat că este însărcinată relația cu prietenul său încetase, deoarece o bătea și consuma în exces băuturi alcoolice. Timp de 9 luni a reușit să-și ascundă sarcina față de părinții săi. Într-o noapte în jurul miezului nopții în timp ce dormea în același pat cu sora sa, a intrat în travaliul nașterii, dar nu și-a dat seama pe moment ce se întâmplă. A încercat să ceară ajutorul surorii sale, care însă nu s-a trezit din somn, spunându-i să o lase în pace. În cele din urmă și-a dat seama că urmează să nască, moment în care ajunsese deja în spatele grădinii părinților săi, acolo unde se afla șesul unui râu. După ce a căzut de mai multe ori la pământ, nu s-a mai putut ridica la un moment dat și în acel loc pe iarbă și nisip a născut un făt de sex masculin. Redau următorul fragment din declarația autoarei: „ … am reușit să mă ridic și m-am mai deplasat alți câțiva metri. Nu știam unde să mă duc, nu știu ce era în mintea mea. Când am căzut a doua oară nu m-am mai putut ridica. În acel loc am și născut. Nu pot spune cum a decurs nașterea, nu-mi amintesc prea multe, doar că în jur era foarte întuneric. Imediat ce am născut, am tras de un maț care s-a rupt. Copilul începuse să țipe. M-am speriat, fusese liniște până atunci și l-am apucat cu mâinile de gât. L-am strâns foarte puțin cât să nu mai țipe. Apoi am realizat că îl omorâsem … ” A revenit acasă spre dimineața, iar în următoarele zile a acuzat o accentuată stare de rău, observată și de către părinți și soră. La șase zile a fost internată cu diagnosticul „Lehuzie ziua a șasea, Endometrită puerperală, Hemoragie prin resturi placentare, anemie secundară, Infecție urinară ”. La 2 zile de la naștere a fost văzut un câine mâncând din trupul sfârtecat al unui nou-născut. Imediat au fost anunțate organele de poliție, fiind demarate cercetările în cauză.

Concluziile raportului medico-legal de necropsie: Cadavrul aparține unui nou născut de sex cel mai probabil masculin, a fost născut viu și viabil. Moartea nou născutului cu identitate necunoscută a fost violentă. Ea s-a datorat insuficienței respiratorii acute, consecința comprimării formațiunilor vasculo-nervoase ale gâtului prin sugrumare Decesul datează din…. și s-a produs în mai puțin de 24 de ore de la naștere.

b) Expertiza medico-legală psihiatrică:

examen psihiatric: funcții de cunoaștere în limite normale, corespunzătoare pregătirii sale cu păstrarea capacității de a se orienta allo și autopsihic.

examen psihologic: deficiență mintală ușoară QI55-57.

traseu EEG normal.

concluzii: prezintă diagnosticul de „Debilitate mintală ușoară”; Fapta a fost săvârșită cu discernământ.

c)Raportul medico-legal de constatare: (Examinarea clinică medico-legală a mamei) – nu a fost cerut, pe bază de ordonanță, de către organul de anchetă. La dosarul cauzei a fost atașată foaia de observație clinică din cursul internării în Maternitatea…, cu diagnosticele „Lehuzie ziua a șasea, Endometrită puerperală, Hemoragie prin resturi placentare, anemie secundară, Infecție urinară ”

d) Discuția cazului din _punct de vedere medico-legal:

In cazul mai sus menționat s-a acordat o atenție deosebită principalei urme a infracțiunii

cadavrul, deoarece numai cunoscând victima se putea determina cercul de bănuiți și în final ajunge la rezolvarea cazului. Cadavrul nou născutului fiind descoperit în apă (știut fiind faptul că apa duce cu ea corpul cadavrului, locul decesului stabilindu-se greu cu exactitate) a crescut dificultatea cazului. Examinarea planctonului, cu absența diatomeelor, ne-a confirmat faptul că nou-născutul era mort în momentul abandonării în albia râului, după săvârșirea faptei prin sugrumare. O altă problemă dificilă privind identificarea a apărut și datorită mutilării cadavrului de către animale și a rezultatului incert al examinării citogenetice. Fapta a fost comisă sub 24 de ore de la naștere, pentru aceasta pledând absența macroscopică a inelului de demarcație amnio-cutanată, cu prezența microscopică a infiltratului inflamator amnio-cutanat.

Cazul nr 2

Pruncucidere prin sufocare – comprimarea orificiilor respiratorii cu mâna (Aspecte medico-legale și procesuale)

^ Aspecte medico-legale:

– a) Raportul medico-legal de necropsie:

date de anchetă: La data de 16.03… în jurul orei 6.50 a fost transportat cu ambulanța cadavrul unui nou născut împreună cu mama acestuia V.A.E., de 22 ani…. De asemeni rezultă că mama a declarat că în noaptea 15/16.03… s-a simțit rău, iar în jurul orelor 3.30 a mers la baie unde a născut singură, iar apoi și-a pierdut cunoștința. A mai declarat că nu cunoștea că este însărcinată. La orele 06.00 mama sa a găsit cadavrul nou-născutului, anunțând ambulanța care i-a transportat la Maternitatea ….

examenul extern:

cadavrul este al unui nou născut de sex feminin, cu identitate cunoscută, T 55 cm, G 3188 g. Extremitatea cefalică este alungită, cordon ombilical de 55 cm lungime, grosime de aproximativ1,0 cm, turgescent, nesecționat, de culoare albicioasă, cu aspect lucios, fără linie de demarcație. Tegumentele au culoare rozie, acoperite de un depozit de culoare alb-gălbuie și urme fine de sânge, fața este ușor cianotică, buzele sunt de culoare violacee, părul capului are lungime de 2,0 cm, fontanela anterioară este de 3/3,5 cm. cu axul mare orizontal, fontanela posterioară este de 1,2/1,0 cm. cu axul mare orizontal, urechile sunt normal implantate. Unghiile de la mâini depășesc pulpa degetelor și sunt cianotice, unghiile de la picioare sunt la același nivel cu degetele;

semnele morții reale: lividități cadaverice de culoare violacee, dispuse pe fețele dorsale ale corpului și membrelor, ce nu dispar la digitopresiune și respectă planurile de compresiune; rigiditate cadaverică dispărută; pata verde de putrefacție nu s-a exteriorizat;

leziuni de violență: aripă nazală dreaptă, excoriație de 1 cm, lungime, acoperită de o crustă hematică roșietică; aripă nazală stângă, excoriație semicirculară, cu concavitatea orientată infero-extern, de 2 cm lungime, acoperită de crustă hematică roșietică; hemibuza superioară stângă, față vestibulară este infiltrată hemoragic, iar paramedian dreapta este infiltrată hemoragic pe o suprafață de 1/0,3 cm.

examenul intern: Țesuturile moi epicraniene pe fața lor internă, la nivelul vertexului, prezintă un infiltrat hemoragic, rotund, de 3 cm diametrul, în rest sunt de culoare rozie libere, neinfiltrate. Calota craniană și baza craniului sunt integre. Mușchii temporali sunt neinfiltrați hemoragic. Dura mater de culoare alb-sidefie, lucioasă, integră, aderentă la calotă. Sinusul longitudinal superior liber. Spațiile extra și subdurale sunt libere. Cavitatea bucală este liberă. Limba are mucoasa de culoare albicioasă, iar pe secțiune este de culoare roșcată și are aspect fibrilar caracteristic. Țesurile moi ale gâtului sunt libere, neinfiltrate. Piesa laringiană (osul hioid și cartilajele laringiene) este integră. La secțiunile transversale ale sternului se observă prezența nucleilor de osificare de formă ovalară, culoare violacee, cu dimensiuni de aproximativ 0,2-0,4 cm. Pulmonii sunt destinși de volum, ocupă aproape toată cavitate toracică și au culoare roșie- violacee, pe suprafața externă cu schițarea a câteva peteșii asfixice de culoare violacee cu dimensiuni de aproximativ 0,2 cm diametrul. La secționare și exprimare se scurge o cantitate moderată de sânge închis la culoare. La proba docimaziei hidrostatice fragmentele de pulmon plutesc la suprafața apei ceea ce sugerează o distensie alveolară. La nivelul pericardului seros se observă câteva peteșii asfixice, de culoare violacee, cu dimensiuni de aprox. 0,2 cm diametrul. Stomacul este destins de volum, are mucoasa de culoare rozie, cu pliuri prezente, fără conținut. Intestinul subțire și cel gros au pereții integri și sunt destinse de gaze. S-a pus în evidență nucleul de osificare din epifiza distală a femurului (Beclard), de culoare violacee, de formă ovalară, cu diametrul de aproximativ 1,3 cm.

diagnosticul anatomo-patologic macroscopic: excoriații; infiltrate hemoragice la nivelul feței vestibulare a buzei superioare și epicranian; urme de sânge și vernix caseosa pe tegumente; peteșii asfixice; plămân expansionat cu docimazir pozitivă; distensie aerică gastro-intestinală; stază la nivelul organelor abdominale.

examene complementare: de la cadavru s-au recoltat sânge pentru determinarea grupei sanguine și fragmente de organe pentru examen histopatologic:

buletin de analiză serologică: sângele recoltat de la cadavru aparține grupului sanguin BIII;

examen anatomo-patologic microscopic: Pulmon-cu aspect de organ parțial respirat cu majoritatea alveolelor dilatate, lumenul liber. Sânge în vasele parieto- alveolare și în cele din interstiții. Bronhiile de calibre diferite cu lumenul destins, liber. Zonele de aerare alterează cu zone atelectatice. Modificări autolitice parenchimatoase; Cord-majoritatea vaselor din perete pline cu sânge. Autoliză parenchimatoasă; Ficat-cu focare de hematopoieză extramedulară. Focal, sinusoidele și vasele mari sunt pline cu sânge. Modificări autolitice; Rinichi- de aspect fetal, numeroase vase în corticală, pline cu sânge. Autoliză în corticală și medulară; Suprarenală-toate vasele din straturile profunde ale corticalei și cele din medulară conțin sânge. Autoliză cortico-medulară; Splină-multe vase din pulpa roșie prezintă conținut sanghin. Autoliză parenchimatoasă; Pancreas-cu vasele pline cu sânge în interstiții, autoliză; Creier- de aspect imatur din punct de vedere morfologic. Numeroase vase din leptomeninge și din parenchimul cerebral pline cu sânge;Tegument aripă nazală stângă-toate vasele dermului cu conținut sanguin. Absența infiltratului hemoragic pe secțiunile examinate; Tegument buză superioară-focal, numeroase vase din submucoasă sunt pline cu sânge. Absența infiltratului hemoragic pe secțiunile examinate; Cordon ombilical de la capătul liber-pe un preparat se observă o arteră plină cu sânge înconjurată de un infiltrat inflamator granulocitar bogat.

Discuția cazului: Talia, perimetrul cranian și toracic, prezența nucleilor de osificare la nivelul sternului și mai ales prezența nucleului de osificare Beclard, unghiile de la mâini care depășesc pulpa degetelor, lungimea părului capului, atestă starea de nou născut la termen. Plămânul parțial respirat atestă starea de nou născut viu. Absența leziunilor patologice pledează pentru viabilitate. Absența inelului de demarcație amnio-cutanat, dar cu infiltrat inflamator granulocitar la nivelul cordonului ombilical, atestă o supraviețuire mai mică de 24 ore. Absența alimentelor din stomac, cordonul ombilical nesecționat, urmele de sânge și de vernix caseosa de pe tegumente atestă lipsa îngrijirilor post-partum. Infiltratul hemoragie epicranien descris la examenul intern pledează pentru o naștere autoasistată.

Concluziile raportului medico-legal de necropsie: Cadavrul aparține unui nou născut de sex feminin, care a fost născut viu și viabil; Moartea nou-născutului de sex feminin a fost violentă; Ea s-a datorat insuficienței respiratorii acute, consecutivă unei asfixiii mecanice prin sufocare; Aspectul și topografia leziunilor de violență constatate la examenul extern pledează pentru producerea lor cel mai probabil prin comprimarea orificiilor respiratorii cu mâna. Decesul datează din…. și s-a produs în mai puțin de 24 de ore de la naștere.

– b) Expertiza medico-legală _psihiatrică:

Obiectivul expertizei este acela de a evalua discernământul pacientei în momentul comiterii faptei penale. Susnumita este învinuită de comiterea înfracțiunii de pruncucidere. In noaptea de 15/16.03…a născut la locuința părinților săi, un făt de sex feminin, viu și viabil, pe care apoi l-a sufocat cu palmele. Din datele personale reținem că susnumita a absolvit un liceu și actualmente este studentă la facultatea de textile- pielărie. Nu este căsătorită. Locuiește împreună cu părinții. Este copil unic. Din datele anamnestice reținem că nu figurează cu internări în arhiva spitalului de psihiatrie. Nu declară solicitări de asistență psihiatrică în antecedente. Declarativ reținem un traumatism cranio-cerebral prin cădere din scrânciob în jurul vârstei de 7-8 ani, cădere pentru care nu s-a solicitat spitalizare. Nu are antecedente penale. In legătură cu fapta pentru care este învinuită, pacienta declară că știa că este gravidă și că își amintește că s-a declanșat travaliul, dar nu-și mai amintește nimic în legătură cu momentul nașterii. Mai declară că știe că fătul era de sex feminin.

La examenul psihiatric prezent, efectuat în Comisia de expertiză medico-legală psihiatrică, se constată o pacientă liniștită psiho-motor, cooperantă, cu aspect vestimentar adecvat mediului spitalicesc și stare de igienă corespunzătoare. Mimica este tristă, cu privirea evitantă, adesea îndreptată spre podea. Gestica este diminuată. Vocea are intensitate și tonalitate scăzută, adesea șoptește răspunsurile la întrebări. Gândirea are un ritm normal și o desfășurare fără tulburări calitative, ideația este coerentă. Atitudinea este inhibată. Neagă elemente psihoproductive. Funcțiile psiho-cognitive sunt integre. Nivel de cunoștințe în raport cu gradul de instruire. Dispoziția este depresivă, iar răspunsurile la întrebări sunt laconice, pe alocuri refuzând să dea detalii despre succesiunea evenimentelor, declarând că nu-și mai amintește ce s-a întâmplat. Este orientată temporo-spațial și la propria persoană.

In vederea examinării medico-legale psihiatrice, a fost internată în Spitalul Clinic de Psihiatrie…la data de 24.03…, cu foaia de observație nr…, din a cărei copie reținem examenul psihiatric: Pacientă orientată temporo-spațial allo și auto psihic, cu dispoziție depresivă, atitudine inhibată. Faciesul este hipomobil, gestualitatea este accentuată la nivelul mâinilor: își frământă mâinile. Privirea o susține parțial pe a interlocutorului, iar în momentul în care răspunde la întrebări este evitantă. Răspunsurile la întrebări sunt laconice, cooperarea fiind minimă. Vocea are o tonalitate joasă. Gândirea este coerentă, cu ritm și flux normal. Ideație cu conținut normal. Absența fenomenelor psiho- productive. Prezintă funcții mnezice normale. Atenția este canalizată spre evenimentele negative trăite și implicațiile medico-legale. Pacienta descrie evenimentele trăite: timpul scurs până la naștere, ca fiind o perioadă în care și-a canalizat energia pentru a ascunde sarcina – „mi-am ascuns sarcina de frica părinților, singurul care știa era prietenul meu, care a aflat că sunt însărcinată în urmă cu 8-10 săptămâni”. Neagă prezența fenomenelor psiho-productive anterior sarcinii și în timpul acesteia. își menține declarația că nu-și aduce aminte de momentul nașterii, „îmi aduc aminte că seara m-am culcat lângă mama și m-am trezit la spital dimineața, aflând de ceea ce s-a întâmplat”.

Examen psihologic: Configurație hipertimic-melancolică în contur endo/postpartum (tablou major HAMS mai mare de 45 puncte, dominat de inactivitate, cooperare minimală, culpabilizare excesivă, angoasă). QI de bază mai mare de 100.

Traseu EEG: traseu spontan cu ritm dominant alfa instabil, neregulat, migrat în derivațiile anterioare. Ritm theta polimorf difuz. în hiperpnee, rare paroxisme de unde theta polimorfe cu durata de 1-1,5 secunde, în derivațiile temporale drepte, care se mențin la deschiderea ochilor. Reacție la lumină, normală.

Comisia de expertiză a concluzionat: Numita V.A.E. prezintă diagnosticul de „Reacție depresivă situațională”. Fapta pentru care este învinuită a fost săvârșită cu discernământ.

c) Raportul medico-legal de constatare: (Examinarea clinică medico-legală a mamei) Pacienta prezintă semne de viață sexuală cu prezanța de lohii sanguinolente. Sânii sunt măriți de volum, cu areola hiperpigmentată, cu evidențierea de secreție lactată la comprimarea mameloanelor.

Din copia foii de observație nr…. a Maternității…. rezultă că a fost internată în perioada 16-20.03… cu diagnosticul de „Retenție completă de placentă, Hemoragie în lehuzie imediată, Fisură vaginală, Anemie”. La internare prezenta hemoragie pe căile genitale externe. La examenul abdomenului se evidențiază o formațiune globuloasă, cu marginea superioară la 2 cm supraombilical. Examenul vaginal cu valve – mucoasă utero-vaginală violacee; în vagin sânge în cantitate moderată; col cu orificiul extern dilatat complet, în aria căruia se vizualizează placenta. Se practică decolare manuală de placentă, control instrumental al cavității uterine. Se extrag resturile placentare. Hemoragie continuă, se suturează o fisură vaginală. Se administrează profilaxie antibiotică, tratament de specialitate, se externează ameliorat.

Se concluzionează: V.A.E prezintă semne de naștere recentă care poate data din 15.03…

Cazul nr 3

Aspecte medico-legale într-un caz de întrerupere traumatică a unei sarcini gemelare în ultimul trimestru, încadrabil conform noului Cod

/v

penal în: uciderea unui făt în art. 201 – întreruperea cursului sarcinii, iar uciderea celuilalt făt în art. 202 – Vătămarea fătului, alin. (3) – vătămarea latului în timpul sarcinii, care a avut ca urmare moartea ulterioară a copilului nou-născut prematur

^ Aspecte medico-legale:

Primul făt, născut mort și aruncat în latrină:

– a) Raportul medico-legal de necropsie:

date de anchetă: mama, fiind în ultimul trimestru de sarcină, declară că la data de

. a fost lovită de concubinul său și că a avortat doi copii de sex feminin, iar acesta i-a aruncat în latrina din spatele casei.

examenul extern:

Cadavrul aparține unui nou-născut de sex feminin cu talia de 47 cm, greutate de 2000 g. Părul de pe cap are o lungime de aproximativ 1 cm, unghiile de la mâini și picioare nu depășesc pulpa degetelor, labiile mari acoperă parțial labiile mici.

semnele morții reale: lividități cadaverice violacei roșietice, declive; rigiditate cadaverică abolită; procesul de putrefacție neexteriorizat.

leziuni de violență: absente.

examenul intern: Țesuturile moi epicraniene au culoare gălbui-roșietică pe fața internă, prezintă un infiltrat hemoragic fronto-parietal stg. de 2/1 cm, un infiltrat hemoragic parieto-occipital dr. de 1/0,5 cm și un infiltrat hemoragic parietooccipital median superior, discontinuu de 1,7/1,5 cm. Mușchii temporali liberi, fără infiltrate hemoragice. Calota craniană are o grosime de 0,1 cm pe linia de fierastruire, este integră. Fontanela anterioară de 2/2 cm. Baza craniului integră. Dura aderentă de calota craniană. Spațiul subdural liber. Dura mater are culoare albicioasă-sidefie. Leptomeninge lucios, neted. Hemoragie subarahnoidiană emisferică bilaterală difuză, hematom subarahnodian frontal bilateral cu grosime de 0,1-0,2 cm creierul mare are consistență foarte scăzută. La secținea emisferelor cerebrale se observa puncte roșii care dispar la spălare și radere. Același aspect la nivelul emisferelor cerebeloase și trunchiului cerebral. Ventriculii laterali conțin lcr clar. Vasele de la baza creierului au pereții supli. Cavitatea bucală, faringele și laringele libere, cu mucoasa cenușie-rozie. Limba pe secțiune are culoare maronie și structură fibrilară. Țesuturile moi cervicale libere, fără infiltrate hemoragice. Hioid și cartilagii laringiene integre. Țesuturile moi toracice libere Pleurele parietale și viscerale lucioase, netede. Pulmonii au culoare violacee pe suprafața externă, au aspect parenchimatos, ocupă parțial cavitățile pleurale. La secțiunea și comprimarea lor se scurge sânge lichid închis la culoare. Traheea toracică și bronșiile mari au mucoasa cenușie și lumenul liber. Pericard lucios, neted. Esofagul are mucoasa de culoare cenușie și lumenul liber. Peretele anterior abdominal liber, fără infiltrate hemoragice. Cavitatea peritoneală liberă. Stomacul are mucoasa parțial autolizată. Intestinele parțial destinse de gaze. Ficatul are culoare roșietică- negricioasă pe suprafața externă, capsula transparentă, consistența scăzută, pe secțiune are structura lobulară parțial păstrată. Scheletul bazinului, membrelor și coloanei vertebrale este aparent integru. Placentele au împreună greutate de 450 g.

Una din placente are atașată o porțiune de aprox. 10 cm dintr-un cordon ombilical. Fiecare placentă prezintă un infiltrat hemoragic cu diametrul de aprox. 3 cm.

diagnosticul anatomo-patologic macroscopic: infiltrate hemoragice epicraniene; hemoragie subarahnoidiană; hematom subarahnoidian; stază; putrefacție viscerală; pulmon nerespirat; placentă cu zone hemoragice.

examene complementare: de la cadavru s-au recoltat sânge pentru determinarea grupei sanguine și fragmente de organe pentru examen histopatologic:

buletin de analiză serologică: sângele cadavrului aparține grupei sanguine AII.

examen anatomo-patologic microscopic: Plămân cu hemoragii perivasculare, septale și pleurale, spații aeriene neaerate, cu meconiu și scuame; Creier cu aspect de congestie vasculară pasivă meningo-cerebrală, asociată cu hemoragii perivasculare leptomeningeale, infiltrat hemoragic la limita meningo-cerebrală, edem difuz; Ficat cu stază și mici hemoragii subcapsulare; Placentă cu arii extinse hemoragice, focal, vilozități coriale necrotice, noduri sincițiale, fibrinoid abundent, calcificări.

Concluziile raportului medico-legal de necropsie: Moartea nou născutului de sex feminin, cu greutate de 2000 g, cu vîrsta gestațională de 8 luni a fost violentă. Aceasta sa datorat unui traumatism cranio-cerebral cu hemoragie și hematoame subarahnoidiene. Topografia și morfologia leziunilor de violență pledează pentru producerea lor prin lovire cu sau de obiecte contondente în timpul vieții intrauterine, în condiții care vor fi precizate pe cale de anchetă. Aspectul plămânului (pulmon nerespirat) atestă faptul că în momentul nașterii nou născutul era decedat. Decesul s-a putut produce în jurul datei de

..

Al doilea făt, născut viu și aruncat în latrină:

– a) Raportul medico-legal de necropsie:

date de anchetă: mama, fiind în ultimul trimestru de sarcină, declară că la data de

. a fost lovită de concubinul său și că a avortat doi copii de sex feminin, iar acesta i-a aruncat în latrina din spatele casei.

examenul extern:

Cadavrul aparține unui nou născut de sex feminin cu talia de 45 cm, greutate de 1500 g. Părul de pe cap are o lungime de aprox. 1 cm, unghiile de la mâini și picioare nu depășesc pulpa degetelor, labiile mari acoperă parțial labiile mici.

semnele morții reale: lividități cadaverice violacei roșietice, declive; rigiditate cadaverică abolită; procesul de putrefacție neexteriorizat.

leziuni de violență: absente.

examenul intern: Țesuturile moi epicraniene au culoare gălbui-roșietică pe fața internă, prezintă un hematom epicranian temporal dr. de 3/2 cm, cu grosime maximă de 0,2 cm, un infiltrat hemoragic occipital median de 1/1 cm și un infiltrat hemoragic parieto-occipital median superior, discontinuu, de 2/1 cm. Mușchii temporali liberi, fără infiltrate hemoragice. Calota craniană are o grosime de 0,1 cm pe linia de fierăstruire, este integră. Fontanela anterioară de 2/2 cm. Baza craniului integră. Dura aderentă de calota craniană. Lamă de hematom subdural parieto-temporo-occipital dr. cu grosime maximă de 0,2 cm, format din sânge

coagulat, lamă de hematom subdural parieto-occipital stg. cu grosime maximă de 0,1 cm, format din sânge coagulat. Dura mater are culoare albicioasă-sidefie. Leptomeninge lucios, neted. Hemoragie subarahnoidiană, discretă, emisferică bilaterală, difuză, hematom subarahnodian frontal bilateral cu grosime de 0,1-0,2 cm. Creierul mare are consistență foarte scăzută. La secținea emisferelor cerebrale se observă puncte roșii care dispar la spălare și radere. Același aspect la nivelul emisferelor cerebeloase și trunchiului cerebral. Ventriculii laterali conțin lcr clar. Vasele de la baza creierului au pereții supli. Cavitatea bucală, faringele și laringele libere, cu mucoasa cenușie-rozie. Limba pe secțiune are culoare maronie și structură fibrilară. Țesuturile moi cervicale libere, fără infiltrate hemoragice. Hioid și cartilagii laringiene integre. Țesuturile moi toracice libere. Timusul ocupă 1/3 superioară a mediastinului anterior, pe secțiune are culoare gălbuie. Pleurile parietale și viscerale lucioase, netede. Pulmonii au culoare violacee pe suprafața externă, au aspect parenchimatos, ocupă parțial cavitățile pleurale. La secțiunea și comprimarea lor se scurge sânge lichid închis la culoare. Traheea toracică și bronșiile mari au mucoasa cenușie și lumenul liber. Pericard lucios, neted. Cavitatea pericardică liberă. Infiltrat hemoragic subendocardic de 0,5/0,5 cm pe peretele posterior al atriului stg., înfiltrat hemoragic de 0,5/0,3 cm pe peretele posterior al aortei. Miocardul are o grosime de 0,2-0,3 cm la nivelul ventriculului stg., pe secțiune are structură fibrilară și culoare maronie. Endocard lucios, neted. Aorta toracică are intima de culoare gălbuie. Esofagul are mucoasa de culoare cenușie și lumenul liber. Peretele anterior abdominal liber, fără infiltrate

hemoragice. Cavitatea peritoneală liberă. Stomacul fără conținut, are mucoasa parțial autolizată. Intestinele parțial destinse de gaze. Rinichii au culoare violacee pe suprafața externă, se decapsulează ușor, pe secțiune este evidentă limita dintre corticală și medulară. Suprarenalele prezintă putrefacție la nivelul medularei. Vezica urinară goală. Scheletul bazinului, membrelor și coloanei vertebrale este aparent integru. Placentele au împreună greutate de 450 g. Una din placente are atașată o porțiune de aprox. 10 cm dintr-un cordon ombilical. Fiecare placentă prezintă un infiltrat hemoragic cu diametrul de aprox. 3 cm.

diagnosticul anatomo-patologic macroscopic: infiltrate hemoragice epicraniene; lamă de hematom subdural; hemoragie subarahnoidiană; hematom subarahnoidian; pulmon parțial respirat; placentă cu zone hemoragice; stază; putrefacție viscerală.

examene complementare: de la cadavru s-au recoltat sânge pentru determinarea grupei sanguine și fragmente de organe pentru examen histopatologic:

buletin de analiză serologică: sângele cadavrului aparține grupei sanguine AII.

examen anatomo-patologic microscopic: Plămîn cu spații aeriene parțial aerate, congestie vasculară pasivă, asociată cu hemoragii perivasculare septale; Creier cu aspect de hemoragie subarahnoidiană, extinsă în parenchimul cerebral cortical, congestie vasculară pasivă intracerebrală, edem difuz; Cord cu aspect de congestie vasculară pasivă; Rinichi cu aspect fetal și congestie vasculară pasivă marcată, difuză, arii hemoragice perirenale; Placentă cu arii extinse hemoragice, vilozități coriale necrotice, noduri sincițiale, fibrinoid abundent, calcificări; Cordon ombilical cu numeroase hematii, ocazionale leucocite și discretă rețea de fibrină la nivelul venei ombilicale.

• Concluziile raportului medico-legal de necropsie: Moartea nou născutului de sex feminin, cu greutate de 1500 g, cu vârsta gestațională de 8 luni a fost violentă. Aceasta sa datorat unui traumatism cranio-cerebral cu lamă de hematom subdural, hemoragie subarahnoidiană difuză și hematom subarahnoidian. Topografia și morfologia leziunilor de violență pledează pentru producerea lor prin lovire cu sau de obiecte contondente în timpul vieții intrauterine, în condiții care vor fi precizate pe cale de anchetă. Aspectul parțial respirat al plămînului atestă că nou-născutul a fost născut viu, acesta decedând la scurt timp după naștere. Decesul s-a putut produce în jurul datei de 06.03… .

^ Aspecte procesuale:

Aceste, ultime 2 cazuri, necropsiate în martie 2011, aflate în stadiul judecății în fond la această dată, prezintă 2 feți gemeni, unul născut mort și celălalt viu, rezultați în urma întreruperii traumatice a unei sarcini gemelare, în ultimul trimestru de sarcină, prin loviri active repetate cu mijloace contondente, asupra mamei, de către concubin, urmate de aruncarea în latrină a feților avortați. Nu sunt cazuri de pruncucidere, dar suscită interes asupra modului de încadrare a concursului de infracțiuni comise de concubin, în actualul și noul Cod penal, având în vedere cele prezentate în această lucrare. In noul Cod penal ar fi încadrabilă, avortul fătului mort, în art. 201 – întreruperea cursului sarcinii, iar uciderea celuilalt făt, născut viu, în art. 202 – Vătămarea fătului, alin. (3) – vătămarea fătului în timpul sarcinii, care a avut ca urmare moartea ulterioară a copilului nou-născut prematur. Cazul suscită interes și sub aspect procesual, dacă în toamna acestui an, în timp ce procesul este în fond, va intra în vigoare noul Cod penal, având în vedere principiile „ex nunc” și „ex tunc”, de ultraactivitate și retroactivitate a legii penale, celei mai favorabile.

Titlul V – CONCLUZII

De-a lungul istoriei, pruncuciderea, ca orice fenomen cu implicații în sfera psiho-afectivă, juridică și socială a avut o evoluție influențată de dezvoltarea și structurarea în timp a societății. Anterior anului 1969, – an în care a intrat în vigoare actualul Cod penal, care, prin art. 177 incriminează pruncuciderea ca „Uciderea copilului nou-născut, săvârșită imediat după naștere de către mama aflată într-o stare de tulburare pricinuită de naștere, se pedepsește cu închisoarea de la 2 la 7 ani ” – , pruncucigașele erau pedepsite prin criteriile atenuatoare morale și materiale, dar, odată cu adoptarea Decretului nr. 770/1966 prin care se limitau întreruperile de sarcină, s-a constatat recrudescența cazurilor de pruncucidere, aceste criterii morale și materiale au fost înlocuite cu criteriile atenuatoare, medicale și psihologice („starea de tulbuare pricinuită de naștere”), prin art. 177 Cod penal, convenabile și orânduirii socialiste de atunci.

Înfracțiunea de pruncucidere prevede elemente imprecis formulate, care au necesitat o jurisprudență neunitară și interpretări doctrinare: noțiunea de „nou-născut”, condiția temporală „imediat după naștere”, starea mamei de „tulburare pricinuită de naștere”. Nou-născut, în literatura medicală, înseamnă primele 28 de zile de viață, iar din punct de vedere juridic înseamnă „imediat după naștere”. Medicina legală, pornind de la interpretarea juridică, consideră că nou.născutul este copilul la care persistă pe corpul său, semnele nașterii recente (semne de maturitate fetală, persistența pe corpul copilului a unor elemente caracteristice vieții intrauterine, semne care dovedesc trecerea fătului prin filiera genitală maternă). Starea de nou-născut nu poate servi, prin ea însăși, la diferențierea pruncuciderii de infracțiunea de omor, deoarece viața unei persoane nu are o valoare mai mică sau mai mare în funcție de perioada vieții în care se află. A admite că o categorie de persoane („nou- născuții”) sunt titulari ai unui drept la viață diferit de dreptul la viață al celorlalte persoane, ar însemna încălcarea principiilor fundamentale ale dreptului penal și al celor constituționale, care garantează și ocrotesc în egală măsură dreptul la viață al tuturor persoanelor. Jurisprudență neunitară a fost dată și de condiția mamei de a se afla „într-o stare de tulburare pricinuită de naștere”. Este infracțiunea de pruncucidere dacă expertiza medico-legală psihiatrică stabilește că mama, imediat după naștere, prezintă diagnosticul X și are discernământul diminuat?; sau este într-o stare de tulburare pricinuită de naștere cu discernământ prezent?; sau trebuie să fie într-o stare de tulburare pricinuită de naștere cu discernămât diminuat?

Au existat discuții cu privire la natura juridică a infracțiunii de pruncucidere, este o infracțiune distinctă de infracțiunea de omor, un tip aparte de omucidere sau o formă atenuată a omorului. Nu existența unui drept la viață „mai puțin special” al nou-născutului este rațiunea sancționării atenuate a pruncuciderii, motivația bazându-se pe existența „stării de tulburare pricinuite de naștere”, ea este elementul juridic central al acestei infracțiuni, de aici derivând natura infracțiunii, sancționarea participanților, încadrarea juridică a uciderii copilului. Mulți teoreticieni au considerat, inspirându-se din legislația altor state (majoritatea legislațiilor europene au renunțat la consacrarea pruncuciderii ca incriminare distinctă – dreptul francez, spaniol, iar recent și dreptul german prin abrogarea art. 217 C. penal – , numai Codul penal român și italian mai incriminează pruncuciderea ca o variantă a omorului), necesitatea de lege ferenda, ca pruncucidrea să fie tratată ca una din formele infracțiunii de omor, reținându-se ca circumstanță atenuantă generală, pentru orice infracțiune, starea mamei de „tulbuarea pricinuită de naștere”. Nou-născutul are același drept la viață, ca și mine, ca și tine, fiind injustă atenuarea sancțiunii prin starea mamei de tulburare în această infracțiune, iar pentru alte fapte penale sub aceeași tulburare pricinuită de naștere, nu.

În noul Cod penal, infracțiunea de pruncucidere își pierde denumirea, regăsindu-se în alineatul 1 al art. 200 – Uciderea ori vătămarea nou- născutului săvârsită de către mamă, care prevede:

(1) Uciderea copilului nou-născut imediat după naștere, dar nu mai târziu de 24 de ore, săvârșită de către mama aflată în stare de

tulburare psihică se pedepsește cu închisoarea de la unu la 5 ani.

*

(2 ) Dacă faptele prevăzute în art. 193 – 195 sunt săvârșite asupra copilului nou-născut imediat după naștere, dar nu mai târziu de 24 de ore, de către mama aflată în stare de tulburare psihică, limitele speciale ale pedepsei sunt de o lună și, respectiv, 3 ani. Infracțiunea nu mai este inclusă în capitolul infracțiuni contra vieții, ca în precedenta

art. 193 Loviri sau alte violențe art. 194 Vătămarea corporală

art. 195 Lovirile sau vătămările cauzatoare de moarte

reglementare, regăsindu-se în capitolul „infracțiuni săvârșite asupra unui membru de familie”

În noua reglementare apar modificări la nivelul laturii obiective, subiective și a sancțiunii. Precedenta controversă „imediat după naștere” dispare prin folosirea condiției temporale „dar nu mai târziu de 24 de ore”, deci, subiect pasiv va fi copilul nou-născut de până în 24 de ore, iar activ, mama aflată în stare de tulburare psihică, dar nu mai târziu de 24 de ore. Comparativ cu actuala reglementare, legiuitorul omite să precizeze că starea de tulburare psihică a pruncucigașei este pricinuită de naștere. Practic, orice tulburare psihică a pruncucigașei, incluzând și pe cele determinate de maternitate, în primele 24 de ore de la naștere, corespund cerinței legiuitorului. Urmează ca practica judiciară să confirme dacă starea de tulburare psihică a mamei trebuie să fie determinată de naștere și, iarăși, dacă mama sa aibă discernământul păstrat sau diminuat. Dacă răspunsul ar fi „cu mama aflată în stare de tulburare psihică provocată de naștere, dar nu mai târziu de 24 de ore de la naștere”, ar avea un caracter imperativ și restrictiv, existând neconcordanța temporală de apariție a tulburărilor psihice din postpartumul precoce.

Pe baza semnelor de apreciere a duratei vieții extrauterine, medicina legală poate argumenta științific cerința condiției temporale impusă de legiuitor.

Analizând și infracțiunea din alineatul 2 al art. 200 din Noul Cod penal și infracțiunile conexe acestui articol (consumate anterior sau posterior intervalului de 24 de ore de la nașterea copilului) se constată că circumstanța atenuantă „de tulburare psihică a mamei” se extinde și asupra altor infracțiuni. Este incriminată distinct de infracțiunea de avort, uciderea fătului în timpul expulziei, dar cu medicina legală în imposibilitatea de a argumenta cert săvârșirea faptei în acel moment. Dacă în actualul Cod penal uciderea fătului de către mamă înainte de naștere sau înainte de expulzia completă este considerată avort, uciderea nou-născutului imediat după naștere de către mama aflată într- o stare de tulburare pricinuită de naștere este pruncucidere, iar după intervalul „imediat după naștere” este omor calificat, în noua viziune a legiuitorului uciderea fătului înainte de naștere, uciderea și vătămarea urmată de moartea fătului în timpul nașterii, uciderea în intervalul de 24 de ore de la naștere, precum și vătămarea în primele 24 de ore de la naștere, urmată de moartea ulterioară a nou-născutului și uciderea nou- născutului după 24 de ore de la naștere, cu mama aflată sau nu în stare de tulburare psihică sau săvârșite de o altă persoană, sunt incriminate distinct. O parte din aceste infracțiuni conțin noțiuni interpretative, atât juridic, cât și medico-legal, pe care jurisprudența urmează a le rezolva.

Toate aceste reglementări vor avea răsunet în activitatea medicului legist, care va trebui să răspundă, obiectiv, dacă moartea fătului/nou- născutului a avut loc înainte de naștere, în timpul expulziei, în primele 24 de ore sau după acest interval, ori s-au săvârșit loviri sau vătămări cauzatoare de moarte ulterioară, in aceste perioade.