Protezarea Soldului
Cuprins
Motivatie
Introducere
I Anatomia șoldului
Anatomia articulației coxo-femurale
Fiziologia articulației coxo-femurale
II Protezarea șoldului
Caracteristicileprotezei de sold
Generalitati
Indicatiile si limitele protezei de sold
Complicatiile
Tratamentul complex al soldului protezat
Reeducarea mersului
Igiena ortopedica a soldului
Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului
III Cazul clinic
Fisa tehnica
Motivație
Asistentul medical este conștiința celui lipsit de conștiință, dragostea de viață pentru un amputat recent, vocea pentru cel prea slab ca să vorbească. Asistentul are o serie de sarcini pe care trebuie să le facă cu mult profesionalism și seriozitate , dintre acestea cea mai importantă este aceea de a ajuta bolnavul cu grijă, chibzuială, înțelegere, blândețe și atenție.
Nursingul, are rolul de a suplini unele nevoi afectate ale unui pacient, și de a recupera în timp util o persoană bolnavă. Acesta promovează sănătatea, starea de bine a pacientului, tratează bolnavii din punct de vedere fizic dar și psihic, și de asemenea previne îmbolnăvirile și eventualele complicații ale unui pacient.
În urma stagiului efectuat la Secția de Ortopedie și al locului de muncă unde am văzut mai mujlte traumatisme de șold am ales acest subiect ,urmărind tratamentul în urma traumatismelor și afecțiunilor de șold .
Îngrijirile ce se acorda unui pacient care a fost operat pentru implantarea unei proteze de șold sunt complexe și multiple. Rolul asistentului etse de a pregăti pacientul preopereator, de a preveni eventualcle complicați postoperatorii, supravegherea atentă a bolnavului și îngrijirile acordate. Pentru o astfel de intervenție și acordarea îngrijirilor corespunzătoare este nevoie de o întreagă echipă de cadre medicale.
Obiectivul profesiei medicale este de a da sfaturi celor sănătoși, îngrijiri celor bolnavi, și de a-i ajuta pe aceștia să depășească momentele grele ale bolii și pentru a se putea reintegra cu ușurință în familie și societate.
Introducere
Oamenii sunt din ce în ce mai expuși la traumatisme ale șoldului ,în special prin accidente rutiere sau practicării diferitelor sporturi .
Societatea Internațională de Osteoporoză cheltuie aproximativ 3.5 miliarde de euro anual pe tratamentul din spitalele de osteoporoză din comunitatea europeană .
Datorită complicațiilor post-operatorii tot mai mici evoluția de-a lungul anilor a protezelor de șold arată că a crescut . Există o gamă largă de mărimi și dimensiuni pentru fiecare model de proteză .
Fiecare pacient poate avea o proteză care să se adapteze cel mai bine particularităților sale anatomice.Metodele operatorii s-au îmbunătățit permițând șoldului să realize o aliniere neo-articulară și un echilibru mai bun al părților. O preocupare a ultimilor decenii sunt metodele miniinvazive ce presupune inserarea protezelor de șold . Această metodă afectează într-o măsură mai mică structurile ligamentare .
Intervențiile mai puțin agresive (miniinvazive) au un aspect pentru pacienții în vârstă cu afecțiuni cronice ,având o recuperare mai rapidă .
Proteza de șold (artroplastia totală ) este un succes al ortopediei dând milioanelor de oameni cu afecțiuni ireparabile ale articulației șoldului o soluție.
Astăzi se efecuează peste 100 000 mii de implanturi numai in Statele Unite Ale Americii utilizînd proteze cu frecare redusă .
1.Anatomia șoldului
Anatomia articulației coxo-femurale
Oasele articulației coxo-femurale:
Scheletul bazinului este format din : osul coxal, sacru și coccis
Osul coxjal : este un os lat de foroma unui patrulater neregulat comparat cu o elbice. Osul coxal este alcatuit din 3 oase. Acestea sunt prinse printr-un cartilaj. Cele trei oase sunt următoarele : ilion, ischion și pubis.
ILIONUL : este situat în partea superioară a coxalului și prezintă corpul ilionului, așezat inferior și aripa osului iliac , așezată superior.
ISCHIONjUL : este situat infjerior si posterior și prezintă corpul ischinonului, situat superior și posterior și xramura ischionului, ce se află infevrior și posterior.
PUBISULx : este situat în partea inferioară și anterioară și prezintă corpul pubisului, superior și ramurile pubisului (superioară și inferioară).
Ramurile ischionului și pubisului delimitează gaura obturată.
Corpurile celor 3 oase se întâlnesc la nivelul acetabulului, liniile lor de sutură semanînd cu litera „Y”. Partea superioară a acetabulului va fi formata din osul ilion, cea inferioară osului ischion, iar cea anterioară osului pubis.
În ansamblu, coxalul prezintă o fața laterală, o fața medială, 4 margini și 4 unghiuri.
FAȚA LATERALĂ : prezintă în sens supero-inferior, fața externă a aripii osului iliac, acetabulul și gaura obturată.
• Fața externă : a aripii osului iliac se prezintă prin 3 linii fesiere : anterioară, posterioară, inferioară.
• Acetabulul : este o cavitate ~ emisferică, aflată la jumătatea acestei fețe laterale. in partea inferioară este prezentă o scobitură numită incizura acetabulară: – pe marginea anterioară acestei incizuri acetabulare există tuberculul obturator posterior. Fundul acetabulului nu este articular și se numește fosa acetabulară. Periferia cavității este semilunară și se numește „ facies lunata”, servind pentru articulația cu capul femural în articulația șoldului.
• Gaura obturată : se află în partea cea mai inferioară a feței laterale aceasta fiind acoperită de membrana obturatoare. La marginea sa superioară este prezent șanțul obturator, acesta fiind mărginit medial și inferior de creasta obturatoare. La jumătatea crestei se situeaza tuberculul obturator anterior, ce apartine marginii inferioare a ramurii superioare a pubisului. Șanțul obturator este transformat în canal obturator, căci superior gaura obturată este astupată de membrana obturatoare: – marginea superioara si libera, a ei constituie klimita inferioară a canalului oibturator. Acest canal obturator este o legătură între bazin și coapsă; la nivelul său trec în ordine supero-inferioară nervul, artera, și vena obturatoare.
FAȚA MEDIALĂ : prezintă fosa iliacă, fața auriculară, tuberozitatea iliacă și linia arcuată.
• Fosa iliacă servește inserțiilor musculare.
• Fața auriculară se află posterior de fosa iliacă și este articulară cu fața aparținătoare sacrului.
• Tuberozitatea iliacă este aflata posterior de fața auriculară.
• Linia arcuată este situată inferior și anterior de fața auriculară, ea amjunge la cmarginea anterioară a osului, la nivelul crestei pectineale.
MaARGINEA SUPERIOARĂ : apartine crestei iliace.
MARGINEA ANTERIOARĂ :se prezintă în sens ssupero-inferior, spina iliacă asntero-superioară, spina iliacă antero-inferioară, eeminența iliopectinee ( ce cforespunde unirii ilion-poubis), creasta pectineală și gtuberculul pubic. Tuberculul pubic se bcontinuă, medial și posterior cu creasta pubisului.
MARGINEA POSTERIOARĂ :prezintă, în sens supero-sinferior, spina iliacă lpostero-superioară, spina iliacă ppostero-inferioară, marea incizură ischiatică, spina ischiatică (încrucișată posterior de pachetul vasculo-nervos rușinos intern), mica incizură ischiatică și tuberozitatea ischiatică.
MARGINEA INFERIOARĂ : este alcatuita din marginile inferioare ale ramurii inferioare a ischionului și ramurii inferioare a pubisului.
Cele patru unghiiuri ale coxalului corespund slpinei iliace antero-superioare, spinei iliace postero-superioare, tuberozității ischiatice și feței simfizare. Fața simfizară corespunde unghiului antero-inferior, este îndreptată medial și servește pentru articularea cu coxalul opus. (Vezi Planșa 1)
Osul sacru este un os impar si median, format prin sudarea vertebrelor sacrale.Osul sacrul prezintă doua fețe, o bază, un vârf, 2 părți laterale și canalul sacral.
FAȚA PELVINĂ : esteb concavă hanterior, prezintă 4 llinii transverse (rrealizate prin sudarea corpurilor rverteebrelor sacrale), lateral gisunt 4 perechi de iorificii sacrale anterioare, prin fcare ies ramurile anterioare nervilor sacrali.
FAȚA DORSALĂ : este convexă; prezintă creasta sacrală mediană, ce ia naștere prin asudarea proceselor spinoase; de xo parte și de alta a ei se zaflă, dinspre medial spre lateral, vurmătoarele dformațiuni anatomice:
• Creasta sacrală intermediară, care ia naștere prin sudarea proceselor articulare;
• Găurile sacrale posterioare, în număr de 4 perechi; la nivelul lor se găsesc ramurile posterioare ale nervilor sacrali;
• Creasta sacrală laterală, ce este arealizată prin sudarea prroceselor transverse.
BAZA : szacrului privește superior și anterior; posterior de fața superioară a fcorpului primei vertebre vsacrale, se află orificiul superior al canalului sacral. Între fața anterioară a corpului vertebrei lombare 5 și fața anterioară a corpului vertebrei sacrale 1, ia naștere un unghi obtuz, cu deschidere posterioară, numit promontoriu.
PĂRȚILE LATERALE : prezintă, superior, fețe auriculare pentru articulația cu fețele corespunzătoare ale oaselor coxale (formând articulațiile sacro-iliace).
VÂRFUL : sacrului este orientat inferior și este articular, anterior cu coccisul.
CANALUL VSACRAL : este kcontinuarea, în interiorul sacrului, a canalului vertebral.(Vezi Planșa 2)
Scheletul coapsei este alcătuit din FEMUR.
Femurul isi formează singur scheletul coapsei;acesta este un os lung, format dintr-un corp numit diafiză și două extremități numite epifize, distala și proximala.
Epifiza proximală: prezintă urmatoarele :
Capul femural (2/3 dintr-o sferă), care este acoperit de cartilaj hialin. În centrul suprafeței articulare a capului femural se situeaza foseta ligamentului rotund, unde este inserat ligamentul cu același nume, care unește capul ufemural cu ifosa acetabulară;
Distal de cap se găsește o porțiune îngustată, zona de minimă rezistență a femurului, numită colul femural;
Planșa 1 Planșa 2
Colul rfemural se continuă cu bmasivul trohanterian, o nzonă osoasă voluminoasă,mdelimitată lateral de o mproeminență osoasă mare, rugoasă, numită trohanterul mare și medial, una mai mică, numită trohanterul mic. Între cei doi trohanteri , pe fața anterioară a masivului trohanterian, se află linia intertrohanterică, iar posterior se află creasta intertrohanterică.
Posterior și medial de htrohanterul mare, feste o mică depresiune, ynumită fosa trohanterică.
Corpul femurului : are formă prismatică, cu trei fețe și trei margini și prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterior.
Fața anterioară este convexă și netedă;
Fețele posterioare ( laterală și medială) prezintă, la unirea lor, o margine posterioară numită linia aspră. Superior, linia aspră se trifurcă, iar inferior se bifurcă. Linia de trifurcație mijlocie este numită linie pectineală. Linia de trifurcație medială trece pe sub trohanterul mic și se continuă anterior, cu linia intertohanterică. Inferior, ramurile de bifurcație ale liniei aspre se termină pe cei doi condilii ai femurului. Adstfel, se delimitează între ele o regiune triunghiulară, cu vârful în sus, numită fața poplitee. Linia de bifurcație medială, inferior, se termină la o plroeminență numită tuberculul adductorului.
Epifiza deistală : este mai voluominoasă decât cea proximală și prezintă două proeminențe numite condilii femurali: lateral și medial.
în partea anterioară a epifizei este fața patelară, corespunzătoare articulației cu patela;
condilii sunt despărțiți posterior de fosa intercondiliană; deasupra acesteia, între ramurile de bifurcație ale liniei aspre, se află fața poplitee;
pe fața medială a condilului medial se gaseste epicondilul medial, iar pe fața laterală a epicondilului lateral se gaseste condilul lateral;
condilul medial este mai voluminos și mai coborât numite condilii femurali: lateral și medial.
în partea anterioară a epifizei este fața patelară, corespunzătoare articulației cu patela;
condilii sunt despărțiți posterior de fosa intercondiliană; deasupra acesteia, între ramurile de bifurcație ale liniei aspre, se află fața poplitee;
pe fața medială a condilului medial se gaseste epicondilul medial, iar pe fața laterală a epicondilului lateral se gaseste condilul lateral;
condilul medial este mai voluminos și mai coborât decât cel lateral; superior de el se află tuberculul adductorului.
O altă caracteristică a condiililor femurali este curba suprafețelor articulare; adstfel raza de curbură a celor 2 condili descrește dinainte-înapoi de la valoarea de 43mm la 17mm. (Vezi Planșa 3)
Planșa 3
Articulația coxo-femurală leagă membrul inferior liber de coxal.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de :
Suprafața articulară a capului femural, de formă sferică, sacoperită de cartilaj huialin mai gros pe partea centrală. În centrul suprafeței articulare se gaseste o depresiune numită fosa capului femural (fovea centralis), loc de inserție pentru ligamentul rotund;
Acetabulul – care este o cavitate hemisferică situată pe fața laterală a cooxalului, la unirea celor 3 oase compounente. El prezintă suprafața articularău a coxalului pentru cahpul fecmural, numită „facies lunata’. În fundul acetabulului se găsește fosa acetabulară ce este o suprafață nearticulară. Marginile acetabulului se prelungesc cu „lambriul acetabular” asemănător ca formă și structuvdră cu bureletul glenboidian.
Ladvbrul acetabular trece ca o punte peste incizura acetabulului formand ligamentul transvers al acetabulului; în acest fel , incizura este transformată într-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului rotund.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de :
Capsula articulară –are forma de trunghi de con, cu baza mare inhjserată medial pe circumferința acetabulului și baza mică, situată lateral, inserată anterior pe linia intertrohanterică, iar posterior pe fața posterioară a colului fenmural la 1- 1,5 cm medial de creasta intertrohanterică. Față de aceasta linie de inserție a capsulei, trohanterul mare, trohanterul mic și fosa trohanterică rămân extracapsular.
Este mai puternică decât capsula articulară a umărului. Ea este formată din fibre circulare în stratul profund și longitudinale la suprafață. În poziție normală a membrului inferior liber, ea este în tensiune. Poziția în care se relaxează, numită poziție antalgică, este când șoldul se află în semi-flexie și membrul inferior în rotație externă.
Ligamentul ilio-femural – se află pe fața anterioară a articulației dispus în evantai, cu vârful uinserat sub spina iliacă auntero-inferioară, iar baza pe linia inutertrohanterică. El prezintău două fascicule: – un fascicul cu direcție oblică, care se termină pe marginea anterioară a trohanterului magre, sub inserția mujșchiului fesier mic (numit și ligamentul ililopretrohanterian); – un fascicul aproape vertical, care coboară și se prinde anterior dle trohanterul mic;
Ligamentul pubo-femural – este ssituat anterlior, dar cu o inserție largă, situată medial pe eminența iliopectinee, creasta pectinee, ramura superioară a pubisului și una îngustă lateral, anterior de trohanterul mic. Împreună cu fasciculele ligamentului precedent formează un „N” (brațele paralele sunt ligamentele pubofemural și iliopretrodhanterian, iar linia oblică fasciculul vrertical).
Ligamentul ischio-femural – este situat pe fața posterioară a articulației. El se inseră în partea postero-inferioară a sprâncenei și incizurii acetabulare, îngustându-se pe măsură ce merge lateral și superior și se termină anterior de fosa trohanterică. O parte din fibrele acestui ligament se pierd în capsulă, în zona orbiculară.
Zona orbiculară – numită și ligamentul innelar Weber, este o condensare a flibrelor circulare profunde ale cvapsulei. Fibrele ligamentului sunt de două tipuri : cu originea osoasă, cnare pleacă inferior de spina iliacă antero-inferioară, înconjoară colul femural anterior și posterior și fibrele proprii semicirculare paralele cu sprânceana acetabulului, cu rol în întărirea primelor. Zona orbiculară solidarizează cele trei ligamente de mai sus și contribuie la menținerea capului femural în acetabul.
Ligamentul capului femural – numit și ligamentul rotund, este situat între fosa accetabulară și fovea capitis;f el este intraarticular, fiind faoarte rezistent. Pe capului femural se prinde în partea antero-superioară a fosei capului, iar pe coxal, prin trei fascicule pe : ligamentul transvers al acetabulului și pe partea anterioară și posterioară a incizurii acetabulare. Conține vase ce asigură ~ 1/5 din vascularizația capului femural.
Sinoviala învelește – capsula , precum și ligamentul rotund. (Vezi planșa 4)
Planșa 4
Mușchii articulației coxo-femurale:
MUȘCHII REGIUNII FESIERE
Mușchii regiunii fesiere sunt dispuși în 3 planuri:
planul superficial, reprezentat de mușchiul fesier mare;
planul mijlociu, reprezentat de mușchiul fesier mijlociu;
planul profund, reprezentat de mușchiul fesier mic și de mușchii pelvitrohanterieni.
MUȘCHIUL FESIER MARE
Este cel mai voluminos mușchi al fesei.
Originea este pe :
fața laterală a aripii ossului iliac, posterior de ilinia fesieră posterioară;
părțile laterale ale fețelor posterioare ale sacrului și coccisului;
fascia toracolombară;
ligamentele sacroiliace posterioare și sacrotuberos;
Inserția – se fasce pe tractsul iliotibial, pe ramura latersală de bifurcație a liniei aspre și al-treilea trohanter (tuberozitatea fesieră).
Inervația – este realizată de nervul fesier inferior.
Acțiune – rotator lateral, adductor și extensor al coapsei.
Mușchiul fesier mare este un puternic extensor, având rol important în menținerea stațiunii bipede. În ortostatism sau în mersul obișnuit este inactiv. În raport cu axul sagital al mișcării de abducție-adducție, fibrele situate superior de acesta intervin în abducție, iar cele situate inferior intervin în adducție.
MUȘCHIUL FESIER MIJLOCIU
Originea – este pe:
¾ aanterioare ale buzei externe a dcrestei iliace;
spina iliagcă antero-superioară;
fața externă a aripii osului iliac, între liniile fesieră anterioară și posterioară;
fascia fesieră;
Inserția – se face pe fața laterală a marelui trohanter.
Inervația – este dată de nervul fesier superior.
Acțiunea – :
când ia punct fix pe pelvis, realizează – abducție și rotație medială, prin fasciculul anterior; – abducție și rotație laterală, prin fasciculul posterior; – extensie și rotație laterală, prin fasciculul posterior;
contracția în totalitate realizează rotația medială și abducția;
când ia punct fix pe femur realizează menținerea bazinului în poziție orizontală sau înclinarea de partea membrului de sprijin.
MUȘCHIUL FESIER MIC
Originea – este pe fața externă a aripii osului iliac, între linia fesieră anterioară și cea inferioară.
Inserția – se face pe marginea anterioară a trohanterului mare.
Inervația – este dată de nervul fesier superior.
Acțiunea – identică cu mușchiul fesier mijlociu.
MUȘCHII PELVITROHANTERIENI
*MUȘCHIUL PIRIFORM
Originea – este pe fața pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrale anterioare, pe marea incizură ischiatică și pe ligamentul sacro-ischiatic,
Inserția – se face pe vârful trohanterului mare printr-un tendon comun cu cel al mușchilor gemeni și mușchiului obturator intern.
Inervația – este dată de un ram propriu din plexul sacral.
Acțiunea – abductor, rotator lateral și extensor al coapsei.
*MUȘCHIUL OBTURATOR INTERN
Originea – este pe marginea găurii obturate, pe fața medială a membranei obturatorii și pe fața medială a coxalului, într-o regiune ce corespunde acetabulului.
Inserția – se face în fosa trohanterică, la partea ei cea mai superioară.
Inervația – este dată de un ram din plexul sacrat.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL GEMEN SUPERIOR
Originea – este pe marginea superioară și fața externă a spinei ischiatice.
Inserția – se face în fosa trohanterică, împreună cu mușchiul obturator intern.
Inervația – este dată de nervul obturator intern.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL GEMEN INFERIOR
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică.
Inserția – se face în fosa trohanterică, împreună cu mușchiul obturator intern.
Inervația – este dată de nervul pătrat femural.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL PĂTRAT FEMURAL
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică.
Inserția – se face pe femur, sub creasta intertrohanterică.
Inervația – este realizată de un ram din plexul sacral.
Acțiunea – puternic rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL OBTURATOR EXTERN
Originea – este făcută prin 3 fascicule pe fața externă a conturului osos al găurii obturate.
Inserția – se realizează în fosa trohanterică.
Inervația – este dată de un ram al nervului obturator.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei; menține activ capul femural în articulația șoldului.
MUȘCHII COAPSEI
Mușchii coapsei sunt înveliți în totalitate de fascia lata. Între cele două buze ale liniei aspre ale femurului și fascia lata sunt două septuri intermusculare, unul lateral și altul medial. Aceste septuri împart mușchii coapsei în două regiuni : anterioară și posterioară. Posterior de septul intermuscular medial, este grupul medial al mușchilor coapsei.
MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE AI COAPSEI
*MUȘCHIUL TENSOR AL FASCIEI LATA
Originea se află pe creasta iliacă, la extremitatea anterioară și pe spina iliacă antero-superioară.
Inserția – se face prin intermediul fibrelor musculare cu direcție descendentă, ce converg într-un corp continuat cu tractul iliotibial, ce se înseră pe condilul lateral al tibiei.
Inervația – este dată de nervul fesier superior.
Acțiunea –
fixează articulația genunchiului în extensie;
este flexor al gambei, când mișcarea a fost inițiată de alți mușchi;
este abductor și flexor al coapsei, cu punct fix pe pelvis;
comprimă capul femural în acetabul;
are un rol în menținerea echilibrului, în statică și mers;
*MUȘCHIUL CROITOR
Originea – este pe spina iliacă antero-superioară;
Inserția – este pe tibie, fața sa medială, proximal, la nivelul „labei de gâscă”, loc ce servește drept inserție și mușchilor gracilis și semitendinos.
Inervația – este realizată de ramuri din nervul femural;
Acțiunea –
flexor al coapsei;
flexor al gambei pe coapsă;
slabă acțiune de abducție, rotație laterală a coapsei și rotație medială a gambei;
înclină și rotează pelvisul, acțiune ce are loc când ia punct fix pe tibie;
*MUȘCHIUL CVADRICEPS FEMURAL : este cel mai mare și cel mai puternic mușchi din organism. El este alcătuit din 4 fascicule musculare, ce au superior origini distincte, iar inferior se intalnesc la baza rotulei într-un tendon unic. Cele 4 fascicule sunt următoarele:
mușchiul drept femural
mușchiul vast medial
mușchiul vast lateral
mușchiul vast intermediar
Mușchiul drept femural are ORIGINEA prin tendopnul direct, pe spina iliacă antero-inferipoară, iar prin tendonul reflectat, superior de aceptabul.
Mușchiul vast lateral are ORIGINEA pe linia de trifurcație laterală a liniei aspre, pe trohanterul mare, fața anterioară și pe femur, fața sa laterală.
Mușchiul vast medial are ORIGINEA pe linia medială de trifurcație a liniei aspre și pe fața inferioară a colului femural.
Mușchiul vast intermediar are ORIGINEA pe femur, fața anterioară și pe linia aspră, lateral.
Tendonul unic al mușchiului cvadriceps se prinde pe baza și marginile rotulei și se continuă inferior cu tendonul rotulian, care se inseră pe tuberozitatea tibială anterioară.
Inervația – este dată de ramuri din nervul femural;
Acțiunea –
extensia gambei pe coapsă;
flexor al coapsei pe trunchi și ușor abductor, acțiuni realizate de mușchiul drept femural;
stabilizează genunchiul în extensie;
*MUȘCHIUL ARTICULAR AL GENUNCHIULUI
Originea – este pe fața anterioară a femurului, sub vestul intermediar.
Inserția – se face în fundul prelungirii subcvadricipitale a sinovialei genunchiului.
Inervația – este dată de nervul femural.
Acțiunea – împiedică prinderea fundului de sac sinovial între fețele articulare ale genunchiului.
MUȘCHII REGIUNII MEDIALE AI COAPSEI
*MUȘCHIUL PECTINEU
Originea – se realizează superficial pe creasta pectineală, ligamentul pubian superior și fascia pectinee, iar profund pe ligamentul pubo-femural.
Inserția – este pe linia pectinee.
Inervația – este dată de nervul femural și nervul obturator.
Acțiunea –
flexia coapsei;
adducție și rotație laterală a coapsei;
flexie anterioară a pelvisului, acțiune ce are loc mușchiul ia punct fix pe femur.
*MUȘCHIUL ADDUCTOR LUNG
Originea – este pe ramul inferior al pubisului.
Inserția – este dată în 1/3 mijlocie a femurului, pe linia aspră.
Inervația – este dată de ramuri din nervul obturator și din nervul femural.
Acțiunea –
adducția și flexia coapsei;
rotația laterală a coapsei.
*MUȘCHIUL ADDUCTOR SCURT
Originea – este pe rapmul inferior al pubisului, inferior de mușchiul adductor lung;
Inserția – se face pe femur, în 1/3 sa superioară.
Inervația – este dată de un ram al nervului obturator.
Acțiunea – adductor, flexor și rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL ADDUCTOR MARE
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică și pe ramurile inferioare ale pubisului și ischionului;
Inserția – se realizează prin trei fascicule și anume prin fasciculul superior pe sfertul superior al liniei de trifurcație laterală a liniei aspre, prin fasciculul mijlociu pe interstițiul liniei aspre, prin fasciculul inferior pe tuberculul adductorului.
Inervația – este dată de un ram din nervul obturator și nervul ischiatic.
Acțiunea –
adductor al coapsei;
rotator medial al coapsei, acțiune ce este realizată de fasciculul inferior;
rotator lateral al coapsei, acțiune ce este realizată de fasciculele superior și mijlociu.
*MUȘCHIUL GRACILIS
Originea – este pe ramul inferior al pubisului.
Inserția – se face în treimea proximală a feței mediale a tibiei, prin „ laba de gâscă”.
Inervația – este dată de un ram anterior din nervul obturator.
Acțiunea –
adductor al coapsei;
continuă flexia gambei, când acțiunea a fost inițiată de mușchii posteriori ai coapsei;
pe gamba flectată este rotator medial.
MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE AI COAPSEI
Acești mușchi se afla între pelvis și oasele gambei și au rol în ortostatism și deplasare.
*MUȘCHIUL BICEPS FEMURAL
Originea – se află pe tuberozitatea ischiatică, prin capul lung și pe jumătatea inferioară a interstițiului liniei aspre , prin capul scurt.
Inserția – se află pe capul fibulei.
Inervația – este realizată de nervul ischiatic.
Acțiunea –
flexor al gambei pe coapsă;
rotator lateral al gambei, când gamba este flectată;
extensor al coapsei, acțiunea este făcută de capul lung .
*MUȘCHIUL SEMITENDINOS
Originea– se află pe tuberozitatea ischiatică.
Inserția – este în treimea proximală a feței mediale a tibiei, în „laba de gâsca”.
Inervația – este făcută de un ram al nervului ischiatic.
Acțiunea este de :
extensor al coapsei
flexor al gaombei
rotator medieal al gambei flectate
*MUȘCHIUL SEMIMEMBRANOS
Originea – se află pe tuberozitatea ischiatică;
Inserția – este făcută prin trei fascicule divergente pe condilul medial al tibiei.
Inervația– este realizată de un ram al nervului ischiatic.
Acțiunea – este aceeași cu cea a mușchiului semitendinos.
1.2. Fiziologia articulației coxo-femurale
Biomecanica articulației coxo-femurale
Articulația coxo-femurală este o enartroză, are deci trei grade de libertate și permite efectuarea mișcărilor de : abducție, rotație, flexie,extensie, adducție, circumducție. Pentru că lungimea colului și înclinării sale pe diafiză, mișcările de flexie, extensie ,adducție și abducție se asociază cu mișcări de rotație.
Amplitudinile medii normale ale mișcărilor șoldului depinde in functie de poziția genunchiului. Când genunchiul este flectat cresc considerabil cu ~ 20-30 de grade.
Flexia și Extensia– este făcută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin vârful marelui trohanter și prin foseta ligamentului rotund.
Abducția și Adducția – este făcută în plan frontal, în jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural.
Rotația Internă și Externă – este făcută în plan transversal, în jurul unei axe verticale care trece prin centrul capului.
Mișcările de Extensie și Flexie : Dacă aceste mișcări de flexie și extensie ar fi pure , ar fi trebuit să se realizeze în jurul axei transversale, care ar trece prin vârful marelui trohanter și prin foseta ligamentului rotund. Această axă ar corespunde , deci axei anatomice a colului și a capului. Cum mișcarea de flexie se însoțește și de o mișcare de rotație înăuntru, iar mișcarea de extensie se însoțește de o mișcare de rotație în exterior, adevărarta axă biomecanică nu se supuraprune nici axei anatomice, nici planului frorntal, ci axei care reprezintă axa centrala a csavității cotiloide.
Amplitudinea toatală de flexie-extensie activă este de la 90 pana la 120 de grade și este legată de poziția în care se găsește genunchiul. Dacă genunchiul este extins, flexia șoldului este limitată la 90 de grade, prin punerea sub tensiune a mușchilor posteriori ai coapsei. Când genunchiul este îndoit, flexia șoldului este de 120 de grade. În flexie se realizează partea anterioară a capsulei și ligamentul ilio-femural,aceasta mișcare este limitată de mușchii posteriori ai coapsei.
PRINCIPALII FLEXORI SUNT URMATORII :
1. TENSOTRUL FASCIEI LATA
2. DREPTUL APNTERIOR
3. CROITORUL
4. PSOASUL ILIAC
Până la orizontală intervin adductorii și dreptul intern, iar de la orizontală în sus – fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Mușchii flexori sunt mai puternici decât mușchii extensori.
Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei și de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia este posibilă numai prin flexia articulației opuse și accentuarea curburii lombare. În această poziție, ligamentele ilio-pubian și ischio-femural se întind și fixează puternic capul în cavitate.
PRINCIPALII EXTENSORI SUNT URMATORII:
1. FESIERUL MIC
2. FESIERUL MILOCIU
3. BICEPSUL FEMURAL
4. SEMITENDINOSUL
5. SEMIMEMBRANOSUL
Când coapsa este dincolo de orizontală, intră ca extensori adductorii, dreptul intern, pătratul femural si obturatorul extern.
MIȘCĂRILE de ABDUCȚIE și ADDUCȚIE
Aceste miscari se fac în jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural,facandu-se impreuna cu mișcări de rotație ale coapsei.
Când aceste coapse sunt extinse, amplitudinea maximă de abducție este de 60 de grade, astfel că ambele coapse formează între ele un unghi de 120 de grade. În flexia maximă a coapselor, abducția ajunge 70 de grade, între ambele coapse creandu-se un unghi de 140 de grade. Abducția se face cu ajutorul muschilor :
1. FESIERUL MJLOCIU
2. CROITOR
3. TENSORUL FASCIE LATA
Abducția este limitată prin punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian ( când coapsa este în extensie ) și a ligamentului pubo-femural ( când coapsa este în flexie ).
Mușchii abductori sunt mai slabi și mai puțini ca număr decât mușchii adductori. La miscarea de adducție participă:
SEMIMEMBRANOSUL
DREPTUL INTERN
CEI 3 ADDUCTORI
SEMITENTINOSUL
FESIERUL MIC
PECTINEUL
PSOASUL-ILIAC
Amplitudinea adducției este de 30 de grade.
Amplitudinea abducției și adducției se mareste prin mișcări de compensare ale bazinului și ale coloanei lombare. În mișcarea de sfoară laterală, abducția reală a coapsei pe bazin nu depășește 70 de grade de fiecare parte, dar mișcarea devine posibilă datorită înclinării bazinului înainte și unei lordoze accentuate, ceea ce face ca abducția să se transforme în mișcare de flexie.
Mișcarea de adducție este limitată de întâlnirea coapselor, când acestea se încrucișează – de către ligamentul pretrohanterian și ligamentul rotund.
MIȘCĂRILE de ROTAȚIE EXTERNĂ și INTERNĂ
Acestea se realizează în jurul unei axe verticale care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotației externe este de 15 grade, iar a rotației interne de 35 de grade, deci în total 50. Când coapsa este în flexie și abducție, deci ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotației totale ( interne și externe ) atinge 100 de grade.
ROTATORII EXTERNI sunt urmatorii :
FESIERUL MIJLOCIU (prin fasciculele lui posterioare)
FESIERUL MARE
CROITORUL
PIRAMIDALUL
OBTURATORII
PĂTRATUL FEMURAL
PECTINEUL
DREPTUL INTERN
GEMENII
Mișcarea de rotație externă este limitată de fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural și de ligamentul rotund. Mușchii rotatori externi sunt mai puternici și mai numeroși decât rotatorii interni.
Rotatorii interni sunt: 1. fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare) – 2. fesierul mic – 3. semitendinosul –4. semimembranosul. Rotația internă este limitată de ligamentul ischio-femural și fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.
MIȘCAREA DE CIRCUMDUCȚIE
Rezultă din trecerea coapsei prin toate pozițiile descrise anterior. În realizarea ei intervin toate grupele musculare ale șoldului. În timpul mișcării de circumducție capul femural se învârte în cavitatea cotiloidă, epifiza distală a femurului face un cerc, iar diafiza femurului un con.
MIȘCAREA DE DEPĂRTARE
Alcătuirea articulației permite ca printr-o tracțiune laterală puternică să se obțină și un mic grad de depărtare. Această mișcare este, însă, pasivă și nu are importanță în statică și locomoție
2. Protezarea articulației coxo-femurală
2.1. Caracteristicile protezei totale de șold
Protezele de șold se clasifică astfel:
Sunt mai multe variante de astfel de endoproteze,ele se clasifică în: proteze totale /partiale, in funcție de partea articulara protezată și proteze necimentate / cimentate, după felul de prindere osoasă.
Proteze partiale. Sunt denumite și cervicocefalice, pentru că ele înlocuiesc doar capul si colul femural, cavitatea acetabulara ramanand neschimbata. Acestea se împart în 2 mari cat: proteza simplă si proteza bpipolară.
Proteza simpla are un cap simfplu, de o dfimensiune potrivită cotilului, cu care se prinde.
Proteza bipolara este de un model superior, care are un cap complex, format din blindaj metalic exterior, care intră in contact cu acetabulul, dar și o componentă internă polietilenică, care se atrticulează cu extremitatea proxihmală, sferică a piesei femburale. Astfevl, se obtin doi poli de mișcare, unul între capul piesei femurale și cupa de plastic solidară cu blindajul exterior metallic , iar altul între acesta din urmă și cartilajul cotiloidian. Rolul acestei endoproteze este de a scădea forțele de frecare, la care este supus cartilajul acetabular, întarziind astfel apariția cotiloiditei.
Protezele totale. Aceste proteze au două componente principale diferite: una femurală(metalică) și alta cotiloidiană (polietilenica sau metalica), care se prinde osos și se articulează una cu cealalta; sunt de mai multe tipuri: proteza metal-metal, metal-polietilenă și protezele speciale.
Proteza metal-metal este o proteeză de "reacoperire", ca si endfoproteza genunchiului; astfel, nu se bindepartează capul femural, ci doar se pregateștbe, atât suprafața lui câbt si cea a cotilului pt. a fi "acoperite" cu cate o piesa mvetalica, care se vor artibcula impreuna.
Proteza metal-polietilena este cel mai mult folosita, protetzand total articulatia coxo-femurala dupa rezedctia colului femural si pregagtirea canalului mkedular femural si a acetmabulului.
Protezele speciale se mocnteaza in cazul unor situatii aparte, care imnpun un tip aparte de endoprrotezare (displazia luxfanta coxo-femurala, tumorile osoase mfaligne juxtaarticulare).
Proteze cimentate: acestgea se caracterigzeaza prin faptul ca prinndera lor osoasa se fazce cu ajutorul cimentuvlui osos acrilic care are rolul de amortizor si de omogenizare a fortelor cu care proteza se privnde la femur, fiind de tipul metal-polietilena.
Proteze necimentate: se impflanteaza direct la nivel osos, fara cihment, putand fi totale sau partiale. Cele totatle au componentele metalice, cu o supraffata special prelucrata, poroasa sau acoperita cu hidroxiapatita, pentru a fi primite si fixate apoi in timp de catre tesutul osos. Ciontentia lor iinitiala, pana la stabilizarea sosoasa definitiva, se realizbeaza fie prin impsactare, fie prin iinsurubare la elementul osos rlespectiv, femural sau acetablular.
Proteza totală de șold ca sistem (parti componente)
Toate aiparatele protetice folosite în protezoarea șoldului cu proteză totală impliacă două parti principale: femurala și acetabulară, fiecare avind trei elemente (fig. 1).
Partea femurală prezintă:
O psarte care restabkilește suprafața articulară cu proprdfietățile ei precum și geometria capului femfural,
O partde care fixează suprafața rdefăcută de femurul proximal
O parte caree cuplează elementul artaicular cu cel de fixare și menține o relație stmructurală bine definită Intre acestea ,
Partea acetabulară prezintă:
O parte care restabileșdte proprietățile suprafeței articulare și gegometria cotilului ,
O patre care ancorează (fixează) suprafața refăcută de pelvisul periacetabular ;
O parte care ccuplează elementul articular cu cel de nfixare și menține o relație structurală bine defingită între acestea
Cele 2 componente pot prgezenta și unul sau mai multe elemente fguncționale. Prin urmare, o componentă femurală cimentată cu PMMA, metalnică, monobloc, conține aceleași trei elemente funcționnale pe care le are o piesa modulară cu tijă fenmurală metalică, dispozitive de fixare, șanțuri de umplere sau neervuri, acoperire cu HAP, cap femural ceramic.
Componenta femurală în cadrul protezei totale de șold ca sistem
Inlocuiește capul femural natural, diferite porțiuni ale colului sau colul în totalitate precum și elemente osoase la nivelul femurului proximal, între marele și micul trohanter.
Prin urmare, este suplinit, într-un anumit grad, rolul de susținere al femurului proximal, deoarece distribuția încărcării între osul restant și porțiunea intramedulară a componentei femurale este maximă mai jos, către limita distală de fixare.
Aceste considerații anatomice impun anumite cerințe mecanice ale elementului structural. în afară de faptul că trebuie sa fie suficient de rezistentă pentru a nu ceda la o singură încărcare maximală (de până la 5 ori greutatea corporală adică 3-3.5 kN), componenta femurală trebuie să reziste și la deformarea plastică și să nu apară fracturi de oboseală la o încărcare dinamică de 1-2.000.000 cicluri pe an.
Aceasta sugerează că în ceea ce privește aspectul structural al componentei, rezistența mai crescută este varianta de preferat.
Din nefericire nu se poate face abstracție de două trăsături importante ale comportamentului materialelor:
-In primul rând, capacitatea de a rezista fracturii depinde nu numai de rezistența intrinsecă a materialului, dar și de duritate;
-In al doilea rând, capacitatea de a absorbi în maniera elastică energia eliberată fără a se deteriora.
Prin urmare, un material mai elastic dar mai dur se va comporta în general mai bine sub acțiunea unui stress asupra femurului proximal și colului decât un material mai rezistent dar mai casant.
Aceasta a condus la utilizarea unor metale elective ca biomateriale structurale în compoziția piesei femurale.
In al doilea rând, rigiditatea intrinsecă, descrisă prin modulul de elasticitate, crește odată cu creșterea rezistenței.
Prin urmare, o componentă rezistentă este mai rigidă decât una mai slabă, având configurații identice. Totuși, componentele femurale mai rigide reduc vârful de stress în osul adiacent sternului (tijei) intramedular, în special în regiunea proximală mediană a cortexului femural (calcar).
Interesul suscitat de reducerea acestui efect de „stress shielding" a condus în ultimii ani la preferarea aliajelor de Ti în detrimentul celor de oțel, inox și Co, deoarece Ti are un modul de elasticitate la jumătate față de aliajele inox și Co. Acesta este și motivul pentru care testele actuale s-au concentrat pe dezvoltarea aliajelor de Ti cu modul redus de elasticitate (aliaje beta) și a materialelor compozite cu matrice fibroasă sau cu polimer particulat ranforsat.
Geometria de susținere a design-ului folosit în tehnologia implanturilor actuale se bazează pe un aranjament tip grilă-cupă de elemente înalt congruente, articulate concentric. Acesta nu înlocuiește anatomic geometria relativ incongruentă a șoldului natural, dar permite restabilirea unei mobilități ample.
Totuși, selectarea unei asemenea geometrii dictează utilizarea (pentru suprafețele articulare) a unor materiale dure, rigide, rezistente la abraziune, în contrast cu cartilajul articular normal, care este moale, slab și relativ friabil.
Este de asemenea de dorit de a reduce coeficientul de frecare la nivelul interfeței femuro-acetabulare care are ca efect reducerea la minimum a transmisiei forțelor de torsiune către elementele de fixare ale ambelor componente.
Mult mai dificil de realizat este obiectivul de a limita uzura.
Problema care se pune nu este pierderea performanțelor suprafețelor de susținere, cauzată de uzură, ci răspunsul biologic advers la resturile microparticulate (debris-uri) rezultate.
Prin urmare, criteriile de selecție ale elementelor articulare sunt dominate de limitarea volumului și mărimea resturilor de uzură.
Scopul fixării este de a atașa mecanic elementul structural al protezei la os, într-o manieră care să conserve integritatea ambelor materiale.
Chiar folosind cele mai optime design-uri și biomateriale de calitate, porțiunea intramedulară a componentei femurale este mai rigidă structural decât țesutul osos corticospongios adiacent din femurul proximal.
Există trei abordări tehnice în rezolvarea transferului de stress de-a lungul unei asemenea discontinuități de rigiditate:
cele două materiale pot fi solidarizate prin fixare directă, rigidă, cu un element interpus mai rigid pentru a limita deformarea;
ele pot fi conectate printr-un material interpus prezentând o rigiditate gradată sau continuu variabilă pentru a reduce astfel vârfurile de stress;
acestea pot fi izolate de un strat foarte compliant, ce poate susține încărcările majore fără apariția deteriorărilor.
Dintre aceste trei maniere de abordare, numai două (cea graduală și cea compliantă) sunt curent utilizate în tehnologia implanturilor protetice ale șoldului.
Fixarea directă nu este agreată, deoarece conduce la creșterea inacceptabilă a incidenței fenomenului de stress-shielding.
Aceste modalități tehnice au fost rezolvate prin patru tipuri de fixare:
press-fit: în esență această variantă reprezintă „o fixare în absența fixării", în care, trăsăturile microgeometrice ale componentei femurale se pretează solidarizării prin apoziție directă de țesut osos. în acest caz, obiectivul design-ului este de a obține și de a menține stress-urile tisulare locale în anumite limite, care să nu producă nici atrofie (un stress prea scăzut) nici necroză (un stress prea crescut).
In varianta press-fit apare, după un timp, producerea unui strat interpus pseudosinovial și, prin urmare, în ciuda absenței oricărui grad de coeziune componentă-țesut, este vorba de o fixare compliantă.
cimentată: una din contribuțiile esențiale ale lui Chamley în dezvoltarea artroplastiei cu endoproteză a constat în introducerea cimentului acrilic (PMMA), in-situ, care, deși neadeziv, este un agent de umplere ce reduce vârfurile de stress prin distribuția sarcinilor.
Deoarece modulele de elasticitate ale cimenturilor folosite în mod curent (PMMA și variantele sale) sunt mai mici decât cele ale osului cortical și ale biomaterialelor metalice, acest fapt constituie un exemplu de fixare compliantă. Experimentele mai recente, cu variante de ciment preaderent la substraturile metalice („preacoperite") și adaosul de materiale biologic active, cum ar fi hidroxiapatita, introduc elemente ale aderenței directe cu realizarea unei fixări secundare.
osteointegrarea: în acest caz fixarea este indusă de configurația elementului structural, ce prezintă un strat poros care permite proliferarea țesutului osos în interstițiile acestuia.
Aceasta proliferare tisulară va conferi rezistență la tracțiune, deoarece aceste suprafețe configurate prezintă o densitate mai scăzută (și prin urmare sunt mai puțin rigide) decât a substratului metalic.
Deoarece osul răspunde frecvent prin remaniere la o structură mai poroasă (spongializare), această manieră de fixare este considerată ca o legare gradată. Criteriile de selecție ale suprafețelor se referă la „disponibilitățile" materialelor pentru osteointegrare și la caracteristicile porozităților sau nervurilor (75-100|im), deschidere minimă pentru a permite maturarea osului endostal la elementul de fixare.
aderența: în acest caz este vorba de o suprafață a elementului de fixare la care osul să adere propriu-zis, probabil prin intermediul unui proces de fixare chimică (încă neclar definit).
Clasic, se apreciază că numai titanul pur și tantalul pur au acest răspuns.
Totuși, recent s-a evidențiat că hidroxiapatita de calciu (Ca-HAP), la fel ca și alte materiale cristaline similare, produc aderența directă.
Criteriul principal al design-ului pare să fie aderența puternică a stratului de suprafață la substrat.
In cazul Ca-HAP și materialelor similare, acestea prezintă anumite proprietăți: cu cât materialele cristaline sunt mai rezistente și provoacă răspunsuri biologice mai modeste, cu atât materialele mai amorfe sunt mai biologic active și mai puțin rezistente și mai solubile.
In orice caz, spongializarea osului în zona adiacentă a interfeței os-biomaterial produce o structură osoasă compliantă, deși interfața biomaterial-țesut este, probabil, destul de rigidă.
Componenta acetabulară în cadrul protezei totale de șold ca sistem
Cerințele solicitate elementelor componentei acetabulare sunt similare celor pentru componentele femurale, dar cu unele mici diferențe, posibil semnificative.
Elementul articular necesită caracteristici identice, deoarece comportarea sistemului de susținere articular este definită de combinarea materialelor alese pentru cele două elemente ale acesteia.
Condițiile impuse de elementul structural sunt, pe undeva, mai puțin esențiale, deoarece, forma de dom a elementului structural conferă o rigiditate intrinsecă iar sarcina și încărcarea au o natură mai compresivă decât la nivelul piesei femurale, unde domină tensiunea și compresiunea.
In cazul elementului de fixare situația este similară, dar mai puțin extremă decât în cazul componentei femurale, deoarece stress-ul de-a lungul interfeței țesut-element de fixare este mai compresiv și demonstrează un grad mai redus de tracțiune decât cel prezent la nivelul diafizei femurale.
Materiale folosite pentru fabricarea protezelor de șold sunt :
Polietilena tip UHMWPE: Cel mai folosit polimer în amestec cu oțelurile inoxidabile, la articulațiile cu solicitări mecanice mari este polietilena cu greutate moleculară ultra-ridicată (polietilena ultradensă – UHMWPE). În general este acceptat ca cel mai bun polimer pentru utilizarea, în combinație cu celelalte materiale biocompatibile (aliaje Cobalt,Crom, Titan sau ceramice), la producerea protezelor articulare.
Materiale metalice Majoritatea metalelor, precum Fier, Crom, Cobalt, Molibden, Nichel, Tantal, Titan și Wolfram, foloste pentru iproteze, sunt tolerate de corpul uman doar în cantități foarte mici. În acest context, biocompatibilitatea protezei metalice reprezintă o proprietate foarte importantă datorită coroziunii nedorite a acestuia cu consecințe grave asupra corpului uman. Pentru fabricarea implanturilor articulare se folosesc doar trei categorii de materiale metalice: aliajul Ti6Al4V, oțelul inoxidabil și aliajul CoCrMo.
Materiale ceramice Protezele cu unul sau cu ambele componente din ceramică. Aceste modele de proteze sunt din ce în ce mai des folosite, deși numărul lor nu este încă atât de mare ca cel al protezelor metal-polietilenă. La fabricarea protezelor ceramice se foloseste alumina (Al2O3) sau zirconia (ZrO2). Alumina este folosită la proteze de aproximativ 30 de ani.
Ceramica este mai rezistenată și mai dură decât plasticul și ca urmare are o huzură mai mica în burma frecării. DLa implanturile tip qceramică/ceramică, rfrecarea este cu gaproape un ordin bde vmărime mai mivcă decât la protezele metal/polietilenă, iar uzura de o mie de ori mai mică. Datorită durității, suprafețele implanturilor mceramice sunt foarte srezistente la qzgâriere, caracteristica deste foarte cimportantă pentru n la uzarea nde abraziune.
Dacă hrata eșecurilor pentru nprotezele ceramice aîn general este de 1 la 120000, pentru protezele cu gcomponente din zirconia, bprovenită din loturile dintre 91998 și 2001, rata eșecurilor keste de până la 8,8%. Se mestimează că aproximativ 9000 dee pacienți australieni au beneficiat de aaceste proteze. Cazurile fde eșec au raportat ndezintegrarea subită a wcapetelor femurale din ozirconia la un interval tde 13 – 27 de luni de la poperație.
2.2. Generalitați
Definiție, caracteristici, scopuri și obiective ale artroplastiei protetice a șoldului
Cand alte terapii de indepartare a durerii provocata de distrugerea soldului esueaza, inlocuirea articulatiei ar putea fi raspunsul. Inlocuirea soldului, numita artroplastie totala de sold poate inlatura durerea si poate readuce mobilitatea de care este nevoie zilnic. O inlocuire totala de sold reprezinta o procedura chirurgicala prin care cartilajul si oasele afectate ale soldului sunt inlocuite cu un material artificial. Articulatia naturala a soldului este o articulatie de forma „bila in cupa”. „Bila” reprezinta capul femurului. „Cupa” este acetabulul, o cavitate a osului coxal.
Proteza de sold implica : o inlaturare chirurgicala a bilei si cupei naturale si inlocuirea cu o bila din metal inserata pe femur si o cupa din material plastic.
Eficacitatea protezei prarțiale sau totale depnde de :
-calitatea redconstrucției arhitecturale și mmecanice a articulației artificiale;
-integrithea și echilibrul biomecanic al muhsculaturii periarticulare. Pentru a ratinge acest dublu scop sunt inndispensabile două elemente:
-calea de accces la articulație care erespectă cel mai bine musculeatura și este capabilă de a restabili echilixbrul articular;
-proteza adecvată;
Protceza trebuie să îndepcnlinească anumite caracterintici obligatorii:
-funcțisonare mecanică de joasa fricsțiune („friction") între piesele cmomponente;
-fixarea sa fie ecficientă, solidă și dcurabilă;
-design-ul pireselor componente să reprodurcă cât mai exact articurlația;
-să nu pertuerbe arhitectura arrdticulară.
Prin urmare, obiectivul principal în realizarea design-uiui pentru un implant protetic poate fi enunțat asttfel: „un dispozitiv permanent ce va fi utitlizat în tehnica chirurgicală de impfflantare avânfd drept scop eliminarea dufrerii și îmbunătățirea funcționaflității în articulația șoldului, prin restabiblirea geometriei și calbității de susținere a interfbeței articulare".
Bioibnginerul și chirurgul sunt puși să rezolve două dbeficiențe semnificative: diminuarea calităților tribbologice și modificările de conbfigurație ale articulației șoldului.
Radiobgrafiile și alte explorări imagistibce evidențiază, după caz, mobdificări structurale ale cobnfigurației anatomice normale ale artbiculației șoldului; acestea varidkză în funcție de etliologia inițiailă care a condus în fipnal la modificări de tip partrozic.
Radioplogie acestea se capracterizează prin: pensarea spațiului articular, deforbmarea capului femucxral șsau a cotilului și modificări semnificmative ale calității osului sau diminuarea capitalului osos.
Obiectivele, în ceea ce privxește design-ul implantului protetic sunt, xindiferent de varianta constructivă, următoarele:
-simplitatea – atât în ceea ce privește design-ul cât și inserția;
-conservabilitatea
– exprimată ca fiind dorința de a sacrifica o cantitate minimă de -țesut sănătos;
-manufacturabilitatea;
-costul;
-siguranțdfb – in special in ceea ce privește disfuncționalitatea potențiala și eșecul;
-durabilitatea;
-service-ul – exprimat prxin lărgirea opțiunilor și diminuarea bbarierelor tehnice în chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate.
Alte elemente care trebuiesc luate în considerare sunt:
-vârxsta pacientului;
-grexutatea;
-sexul;
-etiolxogia bolii;
-condițiile patxologice asociate sau preexistente;
-exigențele pacientului;
-statutul profevsional sau familial.
Socopurile artroplastiei prin endroproteză sunt simple: alinarea suferrinței bolnavului prin dispariția durerrilor, recuperarea mobilității și stabilității articrulare, cu corectarea diformitrăților existente.
Impalanturile proteticer existente, actualmente, în uzul curent, dacă syunt corect implantate, dau posibilitaotea atirngerii acestor scopuri cu o rată înhaltă de succes, dovedită de studii pe termlen mediau și lung.
Rămân totuși nesuoluționate complet o serie de paobleme care fac obieuctul unor cercetări intense la ora actuală:
-găsireaa unui design optima al impplantului;
-obținemrea unor materiale noi cu un commportament mai bun la uzuură și cu o compatib ilitate osoasă și biomecanica mai bună;
-optimizarea tehnicilor de fixare;
-îmbunătățirea instrummentarului utilizat;
-facilitarea operațiilor de revizie.
In acest sens, cercetările continuă să ducă la îmbunătățirea rezultatelor, mai ales la pacienții tineri.
Aceste cercetărin au continuat în două direcții imporetante:
-elimainarea foloesirii cimentului;
-îmbunărtățirea tehnicilor de cimentare a proutezei.
Astfel, au fost întcreprinse cercetări asupra implanturilor cu învpeliș poros, cu fixare prin presare sau cu înveliș de hidroxiapatită, pentru a obține fiaxarea biologică a protelzei, prin dezvoltarea ulterioyaraă a osului și eliminarea folosirii cimentului.
Pe de altă parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici ce îmbunătmățesc metodele de fixare prin cimentarbe, cum ar fi: utilizarea cimentului „low-viscmosity", restrictori pt canalul medular, modalități de reducere a porozității și instrumente de presurizare și amestecmare în vid ale cimentului.
De asemenea, s-au proiectat și realizat componente femurale mai durabile, mai grele și mai lungi pentru evitarea fracturării tijei și pentru scăderea efortului unitar exercitat în ciment.
Alte prototipuri folosesc tije metalice cu secțiune transversală mai redusă, de exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic și care permite un transfer mai bun al efortului unitar asupra cimentului și osului.
Pe măsură ce realizările tehnologice conduc la creșterea longevității fixării implantului, revine în actualitate problema uzurii suprafețelor articulare.
Este vorba, în principal, de introducerea în practica curentă, a capetelor femurale și a inserturilor cotiloidiene confecționate din ceramică (oxid de aluminiu), caracterizate printr-un coeficient de frecare foarte scăzut și caracteristici superioare privind uzura.
Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile și mai bine tolerate biologic materiale pentru implant. Din păcate, rezistența lui scăzută și comportamentul la uzură li fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafețelor articulare în stare nativă.
Sistemul de componente modulare s-a limitat la început doar la mărimea capetelor femurale și a lungimii colurilor femurale.
Inovații recente permit și posibilitatea dimensionării independente a mai multor porțiuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un număr limitat de componente individuale, se poate obține o varietate largă de mărimi ale implanturilor. îngrijorătoare este, însă, durabilitatea implanturilor modulare, rămânând de determinat metoda optimă de conjugare a părților componente.
Nu încape nici o îndoială că artroplastia cu endoproteză, folosind implanturi biocompatibile, este o intervenție de chirurgie reconstructiva, de primă intenție, care oferă mari șanse de reușită pe termen mediu și lung. De aceea, precizia tehnică de realizare a acestei dificile intervenții, este de o importanță covârșitoare.
Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclamă din partea chirurgului o excelentă familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale operației.
In plus, pentru a face față varietății problemelor ce apar și pentru a evalua corect noile concepte și tipuri de implanturi el trebuie să aibă cunoștințe solide în domeniul biomecanicii articulare, a materialelor și a tehnologiei și design-ului protetic.
Acest lucru este posibil numai printr-o strânsă colaborare cu bioinginerul, specializat în acest domeniu.
2.3. Indicațiile și limitele protezei de șold
Indicațiile și contraindicațiile medicale generale
Indicații medicale: Artroplastia totală de șold se adresează înainte de toate marilor distrucții articulare, fie ea coxartroză – formă rapid distructivă, artroză evoluată primitivă sau secundară, coxită inflamatorie sau distrugeri datorate unor intervenții anterioare (osteotomii femurale sau pelviene, butée, artroplastie cervico-cefalică). Ea poate fi o soluție salvatoare și pentru anchilozele de diverse etiologii.
Atunci când indicația nu este evidentă, în luarea deciziei finale pot fi luate în discuție o serie de elemente diverse cum ar fi: personalitatea bolnavului, alura clinică și radiologică a coxopatiei și posibilitățile și limitele terapeutice ale intervenției prevăzute.
Personalitatea bolnavului se definește prin starea sa fiziologică, aptitudinile fizice, imperativele sociale, profesionale și familiale, capacitățile sale intelectuale și profilul său psihologic.
Termenii de indicație și contraindicație, reprezintă în momentul de față punctele finale ale procesului decizional complex, desfășurat sub supravegherea medicului practician în colaborare cu pacientul în stabilirea oportunității artroplastiei protetice de șold.
Decizia în favoarea artroplastiei necesită aprecierea riscurilor potențiale și a beneficiilor unei astfel de intervenții specifice. Consecințele unei intervenții chirurgicale trebuie evaluate riguros atât de către chirurg cât și de către pacient, iar în cazurile complexe sunt necesare aprecieri chirurgicale comune, analitice, la fel ca și disponibilitatea de a comunica eficient cu pacientul.
Indicațiile pot fi definite ca acele situații în care un anume pacient va beneficia de o anumită intervenție chirurgicală care are șanse suficiente de succes pentru a acoperi riscurile colaterale ale operației.
Contraindicațiile reprezintă opusul acestora.
Contraindicații medicale: Sunt de două feluri: locale și generale:
infecție a șoldului sau antecedente septice, mai ales stafilococică, reprezintă o contraindicație absoluta ;
existența unui focar infecțios la distanta de șold, cutanat, laringian, auditiv, dentar, pulmonar, bronșic, digestiv, urinar sau genital, constituie un risc real de contaminare operatorie sau postoperatorie și necesită o eradicare sau sterilizare înaintea intervenției;
precaritatea stării generale constituie, de asemenea, o contraindicație a intervenției.
Va trebui, deci, ca în cadrul unui bilanț general preoperator amănunțit, să încercăm să apreciem riscul unei intervenții Ia un subiect, cel mai adesea în vârsta, hipertensiv, obez sau diabetic cu fenomene de ateroscleroză sistemică, insuficiență respiratorie sau renală latentă.
Aprecierea tipului de proteză ce va fi implantată se face corelând indicația medicală cu cea tehnică.
Din punct de vedere anatomic și arhitectural pot fi întâlnite trei situații:
1.Șoldul artrozic de arhitectură normală;
2.Șoldul artrozic de arhitectură anormală (luxație);
3.Șoldul cu pierdere semnificativă de substanța osoasă (ca în decimentări întinse
și tumori).
In raport cu situația anatomica a șoldului se pot stabili următoarele indicații:
La nivel acetabular
Dacă șoldul artrozic este de arhitectură normală se preconizează componentă acetabulară necimentată constituită din armatură metalică și cupă de polietilena cu ancraj mecanic;
In caz de subluxații, pe displazie acetabulară congenitală, armatura metalică acetabulară va fi asociata unei grefe de reconstrucție a sprâncenei acetabulare;
In luxațiile înalte se utilizează un inel de ranfort acetabular, plasat în paleocotil, asociat unei reconstrucții acetabulare cu ajutorul capului femural rezecat;
In caz de reluare, dacă peretele medial și coloanele anterioară și posterioară sunt intacte, armatura metalică este combinată cu o alogrefă morselată (fragmentată);
In caz unei pierderi de capital osos la nivelul peretelui pelvin, este preferabil să se utilizeze o cupă cimentată asociată unei armături antiprotruzie pentru a evita migrația medială. Inelul de ranfort, insuficient în acest caz, este totuși indicat în caz de defect localizat doar în una din coloane.
La nivel femural
La un pacient sub 65 ani, cu un șold artrozic cu arhitectură normală, dacă corticalele sunt groase și cavitatea medulară este conică, se preconizează tijă necimentată asociată, dacă este posibil, cu un coleret scurt și larg;
In toate celelalte cazuri, în cele prezentând îndeosebi o cavitate medulară cilindrică sau un os porotic, indicația va fi de tijă cimentată;
Tija CDH cimentată, lateralizată va fi utilizată în șoldurile displazice și uneori și pentru alte indicații;
în reluări:
-dacă femurul proximal este intact, se poate folosi o tijă necimentată asociată unei alogrefe morselate, abundentă;
-dacă femurul proximal este mai mult sau mai puțin distrus, se va utiliza o proteză de revizie, cimentată sau necimentată;
-atunci când defectul osos este foarte important, afectând stabilitatea primară proximală și distală a implantului, se folosește proteză de revizie tip Wagner sau Muller, asociată allogrefei osoase.
Variante tehnice în funcție de afecțiunile specifice ale șoldului
In ultimii 15 ani, au fost acumulate multe cunoștințe în ceea ce privește diversele afecțiuni ce necesită artroplastie totală de șold.In anumite cazuri, tehnicile chirurgicale uzuale trebuie modificate pentru a veni în întâmpinarea cerințelor diferitelor afecțiuni.
Coxartroza
Coxartroza este cea mai frecventă indicație pentru artroplastia totală de șold; ea poate fi primară, adesea bilaterală sau secundară, frecvent unilaterală. Acești pacienți sunt deseori masivi și corpolenți și au un cap femural mare, cu osteofitoză.
Membrul inferior respectiv are frecvent o atitudine vicioasa în flexie, adducție și rotație externă, cu o scurtare aparentă sau reală.
Pentru luxația intraoperatorie a șoldului pot fi necesare manevre suplimentare de înlăturare a osteofitelor anterioare și posterioare, uneori exuberante.
Osul subcondral al cotilului este subțire, dur și scleros, fapt ce necesită utilizarea inițială a dălților de cotii, pentru a putea folosi apoi frezele. De obicei, nu este necesară rezecția marelui trohanter, dar adesea acesta este mărit și trebuie înlăturată o parte din suprafața sa posterioară sau din marginea acetabulului, pentru a preveni tensionarea la rotație.
Artrita reumatoidă
In poliartrita reumatoidă și alte colagenoze, cum ar fi artrita psoriazică, artrita reumatoidă juvenilă cronică sau lupus eritematos, în special în cazurile cu atingere bilaterală sau/și a altor articulații, artroplastia totală de șold este uneori singura indicație pentru suprimarea durerilor și creșterea mobilității articulare.
De cele mai multe ori acești pacienți sunt fragili, au diverse grade de dermatite, vasculite, osteopenie și musculatura slab dezvoltată.
In plus, acești bolnavi au primit sau primesc steroizi, riscul de fractură în cursul intervenției sau de infecție postoperatorie fiind crescut.
Capul și colul femural pot fi parțial absente și se poate constata adesea o protuzie intrapelvină a capului femural. Limitarea mișcărilor gâtului, a membrelor superioare și articulațiilor temporo-mandibulare îngreunează anestezia.
Ca detalii tehnice, trebuie avută în primul rând mare grijă pentru a nu fractura femurul sau cotitul și a nu produce contuzii pielii și țesuturilor moi din jur.
Alezarea femurului este de obicei simplă, deoarece canalul este lat dar cortexul este fragil și poate fi penetrat sau fracturat cu ușurință.
Trebuie, de asemenea, mare atenție pentru a nu fractura marginea anterioară a cotilului cu depărtătorul Hohman utilizat pentru ridicarea marginii anterioare a femurului, precum și atenție la alezajul cotilului care este dur, scleros, dar fragil.
Când se indică intervenția de artroplastie și la șold și la genunchi, părerile legate de ordinea realizării sunt diferite: artroplastia genunchiului se poate dovedi foarte dificilă în prezența unei articulații de șold artritice, foarte rigidă, și invers, o retracție severă în flexie a genunchiului poate predispune la luxarea șoldului operat. Dacă afectarea celor două articulații este identică, trebuie realizata mai întâi artroplastia șoldului.
Majoritatea pacienților cu poliartrita reumatoidă, inclusiv cei tineri, prezintă o mobilitate articulară crescută și o reducere marcată a durerilor după artroplastia protetică șoldului. Deoarece sunt relativ inactivi, ei nu solicită fizic în mod deosebit articulația șoldului protezat. Totuși, sunt mai predispuși la infecție datorită imunității precare și a medicației steroide.
Spondilita anchilopoetică
Pacienții cu spondilita anchîlopoetică și coxită secundară uneori bilaterală au adesea nevoie de artroplastie totală de șold dacă unul sau ambele șolduri sunt anchilozate sau cu o mobilitate limitată și dureroasă.
Problemele ce pot apare în timpul intervenției sunt similare cu cele întâlnite la pacienții cu artrodeza sau anchiloza.
Dificultăți vor fi și pentru realizarea anesteziei, datorita rigidității coloanei vertebrale cervicale și a celor temporo-mandibulare.
Artroplastia totală ia un șold anchilozat din spondilita anchilopoetică poate fi mai ușoară și mai sigură dacă se practică osteotomia trohanterului.
Mobilizarea completă a femurului fără osteotomia marelui trohanter este dificilă și conduce la o expunere inadecvată ce predispune la poziționarea incorectă a componentelor, erori în alezarea canalului medular și risc de fracturi. Alezarea acetabulului poate fi dificilă datorită osului subcondral dur și scleros, dar în același timp subțire și fragil.
Tratamentul postoperator este cel de rutină, dar șoldul trebuie protejat timp de trei luni prin mers fără sprijin sau cu sprijin parțial, timp în care abductorii și flexorii șoldului se reabilitează.
Rareori se poate recâștiga o flexie de 90° și peste, dar se poate recâștiga suficientă libertate de mișcare pentru a favoriza mersul și gesturile fiziologice inerente.Totuși, trebuie insistat pe faptul ca rata complicațiilor apărute după artroplastia unui șold în anchiloză este destul de mare.
Studiile lui Strathy și Fitzgerald de la Mayo-Clinic citate de Williams au arătat ca la 33% din pacienți intervenția s-a dovedit un eșec într-un interval de timp de până la 10 ani, în principal datorită decimentării aseptice sau a luxației recidivante.
Necroza aseptică primitivă a capului femural
Necroza aseptică primitivă a capului femural cu artroză secundară dureroasă a șoldului este o afecțiune din ce în ce mai întâlnită la pacienți adulți tineri, fără episoade traumatice sau infecțioase în antecedente.
Cauzele apariției și evoluției necrozei aseptice a capului femural sunt foarte numeroase, existând factori ce pot fi incriminați în determinismul acestei boli: alcoolismul, terapia steroidiană orală, transplantul renal, afecțiuni vasculare diverse (anemia falciformă, boala Gaucher). Totuși la mulți pacienți nu poate fi pusă în evidență nici o astfel de maladie, necroza fiind clasificată în acest caz ca idiopatică.
Pacienții cu necroză a capului femural pot avea afectate ambele șolduri, investigațiile radiologice, computertomografice și de rezonanță magnetică nucleară punând în evidență implicarea bilaterală.
Ca detalii tehnice, dacă se constată intraoperator o deformare a capului femural în condițiile în care acetabulul este normal, poate fi luat în considerare utilizarea unei cupe bipolare.în schimb la pacienții cu modificări artrozice secundare și pe cotil este necesară realizarea unei artroplastii totale.
Indicația de proteză cimentată, necimentată sau hibrid se stabilește în raport cu numeroși parametri: vârsta bolnavului, nivelul de activitate fizică și de solicitare a articulației protetice, sex, greutate, antecedente de intervenții pe șold (foraj, osteotomie), afecțiunea de bază. Este evident că pentru un pacient tânăr în plină activitate indicația cea mai bună este pentru proteză totală necimentată.
Pentru femei sau pacienții la care necroza a avut ca punct de plecare o afecțiune metabolică proteza hibrid poate fi soluția ideală. Pentru persoanele care dezvoltă o necroză aseptică la o vârstă înaintată, proteza totală cimentată este indicația ideală.
Din nefericire, majoritatea acestor pacienți au vârste cuprinse între 25 și 50 ani, fapt ce impune necesitatea artroplastiei totale necimentate.
Tehnic, această intervenție poate fi uneori mai dificil de realizat și în plus, nu este verificat în timp dacă utilizarea unor componente necimentate oferă rezultate pe termen lung mai bune decât metodele de implant cu cimentare.
La ora actuală, capătă din ce în ce mai mult credit indicația de proteză totală tip hibrid, fie în varianta clasică, cu cotii necimentat și tijă cimentată după tehnici de cimentare de a treia generație, fie, atunci când situația o impune, o proteză totală hibrid „invers": cotii cimentat, tijă necimentată.
Anchiloza șoldului
In cazul unui șold anchilozat, ce cauzează dureri severe, persistente, în regiunea fesieră sau a genunchiului controlateral, se poate indica o intervenție de artroplastie totală de șold.
Dacă unul dintre șolduri este anchilozat într-o bună poziție, iar în celălalt se constată o artroză dureroasă, se poate practica o artroplastie totală de șold ia acest nivel fără a interveni In nici un fel asupra șoldului anchilozat. De altfel, nu există date în literatura care să indice că asupra unui șold protezat se exercită un efort unitar exagerat datorat șoldului opus, care este în anchiloză sau artrodezat.
Anumiți pacienți cu unul dintre șolduri anchilozat cer efectuarea operației din motive sociale. Mai mult, durerile cauzate de artroză sau alte afecțiuni ale coloanei lombare cresc semnificativ la așezare cu coloana parțial flectată, în prezența unui șold în anchiloza. Adesea se constată și o limitare a mișcărilor în genunchiul controlateral cu apariția durerii la încărcare.
Dacă șoldul în anchiloză este fixat într-o poziție vicioasă, flectat mai mult de 30°, adducție mai mare de 10° sau orice grad de abducție, trebuie realizată înainte de orice osteotomia de corecție a poziției, mai ales la pacienții tineri.
Este dificil de evaluat preoperator buna funcționare a mușchilor abductori, deși la unii pacienți pot fi palpate contracții active ale acestor mușchi.
De aceea, pacientul trebuie informat că dacă masa musculară, tonicitatea și troficitatea abductorilor este insuficientă, artroplastia poate fi abandonată.
Displazia subluxantă și luxația congenitală de șold
Selecția cazurilor în vederea intervenției de artroplastie protetică la pacienți cu displazie subluxantă sau luxație congenitală de șold este extrem de importantă.
Osteotomia de bazin (Chiari, Salter, Steel) este recomandată pentru pacienții tineri.
Artroplastia totală de șold în caz de displazie subluxantă sau luxație congenitală, poate fi destul de dificilă, iar în cazul luxațiilor severe dificultățile intraoperatorii pot fi foarte mari.
In absența durerii, nu se recomandă artroplastia. Mulți pacienți cu aceste diformități prezintă o mobilitate bună până la vârsta adultă sau chiar mai mult, iar operația se recomandă doar dacă durerea devine invalidantă.
Operația poate fi imposibil de realizat în cazul luxațiilor severe și în cazul în care osul bazinului este inadecvat realizării acestui tip de intervenție. Trebuie menționate câteva detalii tehnice importante:
contracțiile fixe ale țesuturilor moi vor fi relaxate prin tenotomie, fasciotomie și capsulotomie. Tenotomia adductoare subcutanată este practicată înainte de pregătirea și acoperirea cu câmpuri sterile a membrului, deoarece altfel nu ar fi posibilă deplasarea distală a femurului proximal la nivelul acetabulului veritabil,
componenta femurală trebuie plasată într-o poziție neutră sau de ușoară anteversie, față de axa articulației genunchiului;
canalul femural îngust și metafiza proximală torsionată necesită, de multe ori, utilizarea unei componente cu tija dreaptă scurtă, pentru a asigura o fixare corespunzătoare cu un strat de ciment suficient;
majoritatea autorilor recomandă plasarea componentei acetabulare în paleocotil și în nici un caz păstrarea centrului de rotație într-o poziție deplasată superior cu poziționarea cupei în neocotil. Această localizare medială și inferioară conduce la scăderea forțelor articulare de contact, în comparație cu deplasarea superioară și laterală a poziției neocotilului. în plus, poziționarea cupei în paleocotil facilitează alungirea membrului, îmbunătățește funcția abductoare și, în majoritatea cazurilor, osul din aceasta regiune este cel mai potrivit pentru aceasta;
în anumite cazuri, când cupa este plasată în paleocotil, se constată un deficit osos important în partea superioară, ceea ce conduce la o lipsă de acoperire superioară a componentei. în acest caz se utilizează un autogrefon osos recoltat din capul femural, fixat în partea superioară a cotilului, care permite restabilirea acoperirii componentei acetabulare
Din punct de vedere al stabilității șoldului și a mobilității articulare, rezultatele artroplastiei totale efectuate la pacienți bine selectați, suferind de displazie sau luxație de șold, s-au dovedit satisfăcătoare, rămânând de rezolvat problema persistenței durerilor, cu toate că în unele cazuri, se constată o oarecare limitare a mobilității și un mers Trendelenburg.
Complicațiile majore sunt luxația, fracturarea femurului în timpul încercării de reducere a șoldului și lezarea nervului sciatic. S-au constatat de asemenea, incidente precum pseudartroza marelui trohanter, ruperea firelor de sârmă și osificări heterotopice.
La pacienții cu luxații severe și os de proastă calitate, rezultatele obținute au fost mai puțin satisfăcătoare, iar operațiile de revizie sunt dificile, datorită defectelor prin pierdere de capital osos la nivel acetabular și femural.
Factorii decizionali în stabilirea indicației de artroplastie protetică
Numărul factorilor luați în considerare în evaluarea globală a șoldului care va fi protezat, este relativ mare.
Unul dintre aceștia îl constituie faptul că intervenția chirurgicală prezintă rezultate limitate în timp legate de complicații la fixării, uzură sau degradarea materialului protetic.
Vârsta constituie de asemenea un factor decizional important în practicarea artroplastiei protetice a șoldului. în general, pacienții în vârstă sunt buni candidați pentru protezarea articulară a șoldului, deoarece, cel mai probabil, implantul va supraviețui pacientului. Pe de altă parte, pacienții mai tineri riscă să fie supuși unor intervenții multiple.
Alți factori de care depinde succesul artroplastiei protetice de șold sunt reprezentați de greutate și nivelul de activitate.
De asemenea, nu trebuie pierdut din vedere că, pacienții tineri pot beneficia și de metode alternative de tratament, cum ar fi artrodeza sau osteotomiile. Pentru această categorie de pacienți, tratamentul conservator, chirurgical, combinat cu un tratament conservator nechirurgical, pot reprezenta alternative rezonabile la această categorie de paacienți.
Severitatea simptomelor este un alt factor important de luat în considerare pentru stabilirea indicației de artroplastie. Durerea reprezintă cea mai comună dintre acuzele care preced intervenția chirurgicală și este adesea corelată cu gradul de activitate. La pacienții la care simptomele pot fi substanțial ameliorate prin modificarea activității și la care artroplastia protetică nu constituie o intervenție ideală datorită vârstei, co-morbidității sau altor factori, chirurgul va opta pentru tratamentul conservator.
Limitarea funcționalității constituie un alt factor important în determinarea oportunității protezări articulare a șoldului. înțelegerea necesităților pacientului pentru activitățile zilnice este esențială. Capacitatea de a desfășura o anumită activitate, de a se ocupa de problemele casnice și de a-și menține igiena personală dau măsura funcționalității șoldului asupra stilului de viață. Toleranța la mers (timpul și distanța ce pot fi parcurse fără repaus) poate constitui un criteriu important.
In general, dacă pacientul nu-și poate desfășura activitățile zilnice în ciuda tratamentului conservator, se apreciază că funcționalitatea șoldului a diminuat până la nivelul la care intervenția chirurgicală se impune.
2.4. Complicațiile artoplastiei protetice totala a șoldului
Orice intervenție chirurgicală majoră este asociată cu existența unor complicații, lucru valabil și pentru artroplastia totală de șold. Chirurgul trebuie să recunoască aceste complicații în timp util și să le trateze în mod corespunzător.
Complicațiile cele mai frecvente sunt: tromboza venoasă profundă, fractura sau perforarea diafizei femurale, infecția, instabilitatea (luxația), formarea de os heterotopic și paralizie nervoase
Riscuri si inconveniente precoce
Orice act operatoriu presupune riscuri si prezenta unor boli associate poate majora aceste riscuri. Principalele complicatii sunt:
Acumularea de sange in jurul articulatiei protezei si in tesuturile din jur (hematomul). Aceasta colectie de sange poate fi minimizata cu ajutorul impachetarilor reci cu gheata ale membrului operat. Daca hematomul este excesiv de abundent, poate fi necesara o punctie sau o interventie chirurgicala de evacuare. Acest risc este minimalizat de hemostaza minutioasa din timpul interventiei chirurgicale si de efectuarea unei aspiratii perioperatorii prin tuburi de dren aspirative, ca si de utilizarea unui bandaj compresiv al soldului (spica). Aceasta complicatie este totusi destul de rara la nivelul soldului. Echimoza (colorarea in albastru a tegumentelor) este frecventa si fara gravitate. O hemoragie intraoperatorie care sa necesite mai multe transfuzii masive de sange si lezarea unui vas mare de sange sunt mai rare.
Riscul infectios este o complicatie rara dar grava a artroplastiei de sold care de cele mai multe ori presupune reinterventia chirurgicala (pentru a curati articulatia si uneori pentru a schimba proteza). Infectia poate surveni precoce dupa interventie si in acest caz este datorata contaminarii microbiene de pe piele. Riscul infectios este estimat ca fiind inferior la 1%. O infectie poate surveni si tardiv si in acest caz este datorata unui microb vehiculat prin sange. Exista factori care favorizeaza infectia: un tratament imunomodulator care diminueaza raspunsul la infectii (corticoterapia, chimioterapia anticanceroasa), diabetul, obezitatea.
Luxatia protezei poate surveni in cursul unor gesturi inadaptate ( mai ales in primele trei luni dupa interventia chirurgicala) cand muschii din jurul interventiei chirurgicale sunt prea slabi. Pentru a preveni aceasta complicatie este important sa se evite anumite miscari in primele trei luni dupa operatie. Acesta este motivul pentru care kinetoterapeutii va invata masurile de precautie necesara pentru a evita luxatia protezei.
Complicatiile venoase
Flebita (inflamatia unei vene), se poate complica cu tromboza venoasa (cheag in interiorul unei vene), si este favorizata de imobilizarea prelungita a pacientului. Un fragment din cheag se poate desprinde si migra catre plamani constituind embolia pulmonara. Riscurile trombozei sunt mici cu tehnicile actuale de mobilizare precoce a pacientului dupa operatie, cu tratamentul anticoagulant (care fluidifica sangele) si datorita ciorapilor elastici de contentie.
Probleme legate de cicatrizare
Necroza (moartea) cutanata, ca si desfacerea plagii sunt complicatii rare. Acestea pot necesita reinterventia chirurgicala cu reluarea coaserii straturilor anatomice, iar in unele cazuri poate necesita efectuarea unei plastii cutanate (grefa de piele). Aceasta complicatie este mai mult sau mai putin grava in functie de localizarea necrozei si de dimensiunea necrozei. La nivelul articulatiilor superficiale necroza cutanata trebuie tratata rapid pentru a impiedica infectia protezei.
Fractura osoasa sau perforatia
In timpul procedeului de implantare a protezei se poate produce fractura accidentala a osului datorata unei fragilitati crescute. Aceasta complicatie poate necesita schimbarea tehnicii chirurgicale si schimbarea conduitei dupa operatie. Fractura tipică asociată cu artroplastia totală de șold are loc la nivelul diafizei femurale, dar pot apare și alte fracturi. Fracturile de oboseală ale unei structuri, cum ar fi ramurile pubisului, pot apare datorită activității fizice intense după ce artroplastia totală a îndepărtat durerea de la nivelul șoldului.Producerea fracturii sau a perforației intraoperatorii a femurului este relativ rară în artroplastia tota)ă a șoldului de primă intenție.
Perforația poate apare atunci când sunt asociate afecțiuni precum: anemia falciformă, osteoporoza sau existența, anterior, a unei osteosinteze a femurului. în toate aceste cazuri se formează os scleros, care poate direcționa freza pe un drum greșit.
Fracturile periprotetice au devenit, datorită numărului mare de implanturi realizate, relativ frecvente. Ele sunt clasificate în: tipul 1 -» deasupra vârfului tijei; tipul 2 ->• în jurul vârfului tijei; tipul 3 -» sub vârful tijei.Tipurile 2 sau 3 sunt de obicei tratate chirurgical.
Paralizia nervoasaEste vorba despre o complicatie extreme de rara, care afecteaza nervii situati in apropierea protezei, ce sufera in timpul manipularii efectuate pentru implantarea protezei. Frecvent, paralizia regreseaza spontan in timp de cateva luni. Se descriu trei grade de paralizii ale nervilor, care în ordinea crescândă a severității, sunt: neuropraxia, când este întreruptă conducerea; axonotmesis, în care este afectat nervul cu excepția tecii de mielină și neurotmesis, în care nervul este complet rupt.In artroplastia totală de șold leziunile cele mai frecvente sunt neuropraxia și axonotmesis. Neurotmesis-ul este puțin probabil să apară, cu excepția cazurilor când țesutul cicatricial abundent predispune nervul la ruptură. Recuperarea nervoasă precoce (zile – săptămâni) indică prezența neuropraxiei, în timp ce recuperarea de mai lungă durată (luni) indică axonotmesis-ul.
Embolia grasoasa este exceptionala. In timpul introducerii protezei sub presiune in os, se produc micro emboli , mici fragmente de grasime, de aer, sau mici cheaguri de sange care se pot detesa sau migra. Aceste riscuri cresc semnificativ cand exista un os osteoportic. Embolii pot uneori sa se blocheze in circulatie si sa determine complicatii respiratorii, cardiace, neurologice.
Complicații tardive
Uzura protezei survine intr-o maniera de neoprit pentru toate tipurile de proteze si aceasta va determina dezancorarea protezei din os. Pierderea fixarii protezei la os se manifesta prin dureri si migrarea pieselor protezei, aceasta necesitand o reinterventie chirurgicala cu schimbarea protezei (revizie).
Infecția tardivă survine fie pe cale sangvina cu plecare de la un focar infectios, fie de la o contaminare intraoperatorie neobservata cu evolutie lenta si care poate provoca o dezancorare lenta a protezei de natura septica.
Osificările periprotetice Este vorba despre formatiuni osoase care inconjura proteza totala de sold si care pot fi responsabile de limitarea miscarilor articulatiei. Ele sunt evitate prin folosirea sistematica a antiinflamatoriilor nesteroidiene in timpul catorva zile dupa interventia chirurgicala.
Algoneurodistofia Este o dereglare a sistemului nervos care controleaza vasele sangvine, fenomen responsabil de dureri, de tumefierea articulatiei si uneori de limitarea miscarilor. Aceasta complicatie survine de o maniera capricioasa si imprevizibila. Tratamentul presupune o asociatie de medicamente si reeducare a articulatiei specializata.
In anumite cazuri, pot persista dureri la nivelul articulatiei operate. Anumiti pacienti continua sa sufere desi proteza este implantata corect si nu exista o explicatie mecanica a durerilor. La nivelul soldului acestea se pot datora unor bursite sau tendinite situate in jurul protezei. In anumite cazuri exceptionale, chirurgul va poate propune injectarea unui produs antiinflamator cortizonic la nivelul zonei dureroase.
Tromboza venoasa si embolia pulmonara pot surveni si la distanta de interventia chirurgicala, asa ca daca observati ca vi se umfla piciorul sau respirati greu nu ezitati sa contactati medicul curant. Incidența trombozei venoase profunde este crescută, dar incidența emboliei pulmonare fatale este, din fericire, sub 1%.
Cotiloidita reprezintă uzura si apoi "raspunsul" acetabulului neprotezat, care intra in raport cu piesa femurala, al carei cap are o suprafata neteda, dar necompresibila, deci "agresiva" in timp pentru cartilajul si osul cotiloidian.
Aparitia ei este mai rapida in cazul protezelor cervicocefalice simple si mai tardiva pentru cele bipolare.Din tabloul clinic fac parte limitarea miscarilor soldului,dureri și impoțență funcțională ,iar radiologic se distinge disparitia spatiului clar, cartilaginos si adancirea, prin uzura, a cotilului osos. Tratamentul se face doar prin operație, trebuind "totalizarea" artroplastiei, printr-o protezare acetabulara.
"Pierderea" protezei constă intr-o mobilizare a pieselor protetice și se mai numește și decimentare.
Proteză bicompartimentală (modulară) tip „Implant” (MATI – Medteh):
Avantajele acestei modularități constă în:
– Tija femurală de confecționare contemporană conform anatomiei regiunii trohanteriene și canalului centromedular, cu variante de fixare cimentată și necimentată în funcție de indicații.
– Posibilitatea conversiei pentru totalizarea endoprotezei (tija femurală rămînând pe loc) dacă va fi necesar în timp.
– O implantare precisă datorită confecționării bicompartimentale.
2.5. Tratamentul complex al șoldului protezat
Tratamentul complex al șoldului protezat după fractura de col femural , constă în :
tratament vfmedicamentos
tratamentb mortopedico – chirurgical
tratament ekinetic
TRATAMENTUL DMEDICAMENTOS – constă în administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, de antialgice și sedative, precum și în medicație pentru jeventualele boli lasociate pe care mpacientul le are
.
TRATAMENTUL ORTOPEDICO – CHIRURGICAL – constă în diverse tipuri de operații de la simple osteotomii până la protezele totale. Pentru că, protezele au fost tratate pe larg în subcapitolul anterior, nu ne vom opri decât la osteotomii.
Osteotomiile sunt indicate în coxartrozele secundare pe subluxație/ displazie și în vnecrozele aseptice ischemice bale capului wfemural.
Osteotomia fpoate fi o operație precoce corectoare, care va evita degradarea dulterioară articulară sau poate fi o foperație tardivă paliativă, vcare încearcă să aducă o bameliorare parțială sau temporară a stării locale articulare.
Osteotomia veste consolidată prin bosteosinteză metalica (tijă, cmui-placă, etc…).
TRATAMENTUL KINETIC – are mai multe obiective:
combaterea durerii
stabilitatea șoldului
tonifierea musculară
mobilitatea șold
Durerea – face dificil ortostatismul și mersul; ea poate creea poziții vicioase, în special de flexum.
Combaterea durerii se realizează prin :
infiltrații cu cortizon și xilină intraarticular și periarticular, curenți de medie și joasă frecvență;
termoterapie prin aplicare de parafină, solux, ultrasunete și ultrascurte;
kinetoterapie fără încărcare
masaj
repaus la pat și evitarea sprijinului pe șoldul afectat folosind cârje/baston
tracțiune continuă/discontinuă, câteva zile , pentru a scădea tensiunea intraarticulară; tracțiunea se realizează prin scripetoterapie cu ajutorul unei ghete/a unei chingi fixate deasupra genunchiului și o contragreutate;
Împotriva edemului se recomandă :
posturi antideclive
mobilizări de flexie-extensie ale piciorului
mobilizări ale genunchiului
mobilizări pasive ale șoldului
curenți excitomotori de joasă și medie frecvență
masaj
Aceste măsuri asigură creșterea întoarcerii venolimfatice și prevenirea tromboflebitelor.
Stabilitatea șoldului:
Principalii mușchi stabilizatori sunt cei pelvitrohanterieni cu direcție orizontală – și anume – piramidalul, obturatorul extern, fesierul mijlociu, fesierul mic.
Poziția de stabilitate este cu atât mai importantă de refăcut cu cât musculatura este mai slabă. Bipedismul se poate menține în prezența , doar a mușchiului triceps sural și parțial a capacității funcționale a musculaturii spatelui și abdominale.
Poziționarea face ca stabilitatea pasivă să se asigure prin întindere ligamentară.
Refacerea stabilităeții active se face prin
posturi libere reprezehntate de pozițiile luate liber de pacient, pentru a preveni\reduce o deviație;
posturi fixate – executate prin scripetoterapie și prin atele schimbate progresiv;
manipulări – sunt folosite sub formă de tracțiuni, bune pentru durere și mobilizare;
mișcările pasive – nu trebuie să se utilizeze prin intermediul genunchiului;
mobilizări active – exerciții active pentru redresarea deviațiilor;
corectarea poziției trunchiului și bazinului se realizeuză prin kinetoterapie specifică; corectaerea se face prin tonpifierea musculaturii paravertebraleși abdominale;
Tonifierea musculară:
obiectitvul principal pentru asigurareta stabilității unipodale este tonifierea umusculaturii abductorilor șoldului ;
tonifierea mușchilor pelvitrohanterieni (piramidalul, obturatorul intern și extern, pătratul crural, gemenul inferior și superior); acești mușchi au direcție orizontală fiind așezați posterior și lateral de articulație, având ca prim rol stabilitatea posterioară, respectiv căderea în față; cel de-al doilea rol îl constituie fixarea capului femural în cotil, permițând mușchilor dinamici să acționeze eficient;
tonifierea fesierului mare – are rol în stabilitatea șoldului și a bazinului în plan sagital; acest mușchi este indispensabil în acțiunea de urcare și alergare.
Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor și a ctricepsului sural;
Tonifierea vmusculaturii adductoare – se face mai rar având rol în echilibrul bipodal , la mersul pe teren alunecos;
Tonifierea sflexorilor șoldului – cu rol în ridicarea membrului inferior de pe sol;
Mobilitatea șoldului – dezvoltă în mers o mișcare complexă , care se descompune în :
Sistemul de elan sagital – în care coapsa se basculează anterior și posterior în amplitudine de 520
Sistemul de elan lateral – abducție – adducție =120
Sistemul giratoriu în plan orizontal de 140
Recâștigarea gradelor reprezintă un plan minimal, dar obligatoriu în recuperare. Ordinea recâștigării mobilității pe mișcare este – flexie-extensie, abducție, rotație.
2.6. REEDUCAREA VMERSULUI – imposibilitatea exersării mersului pe perioade de timp mai lungi poate șterge memoria pentru acest act. De aceea, reeducarea trebuie inițiată încă din perioada de imobilizare la pat.
Exercițiile vor pregăti mersul cu mijloace ajutătoare, antrenând în acest scop mușchii trunchiului și membrelor superioare. Mobilizările vor viza toate articulațiile șoldului.
Primele exerciții se vor executa din pozițiile decubit și așezat. Pacienții care au fost obligați să mențină timp îndelungat decubitul, necesită acomodarea cu poziția șezând.
Exercițiile propriu-zise de mers se execută când pacientul este capabil să mențină poziția stând, în stare de echilibru stabil și să efectueze mișcări alternative ale membrelor inferioare.
Mersul se reia inițial pe teren plat, cu mijloace ajutătoare, care asigură atât sprijinul uni- sau bipodal, cât și echilibrul.
MERSUL ÎNTRE BARE PARALELE – între barele paralele bolnavul se sprijină cu fermitate cu amândouă mâinile, caută să-și mențină corpul în poziție corectă și învață:
ridicarea alternativă a picioarelor la diferite înălțimi;
flectarea alternativă a genunchilor;
translarea egală, laterală și anterioară a greutății corpului de pe un picior pe celalalt;
mișcarea de rotație a coloanei vertebrale și a bazinului.
Aceasta este faza mersului fără sprijin în care se urmăresc câteva aspecte:
piciorul membrului afectat nu stă în aer, ci se așează pe sol în sprijin virtual. Un carton sau o foaie de hârtie puse sub picior poate fi tras/trasă de kinetoterapeut, dovada neîncărcării membrului afectat. Este greșită poziția de mers fără încărcare în care pacientul ține genunchiul flectat și bineînțeles și șoldul, de teamă să nu atingă solul;
extensia șoldului în timpul pasului poseterior trebuie să fie codmpletă;
genundchiul să se flecteze ca într-un rmers normal;
atactul solului cu piciorul afeactat, deși este relativ mimrat, să se facă corect prin tialon, apoi rularea și părăsirea solului prin vârf;
balansul membrului inferior afectat, ca și sprijinul virtual, să se facă fără deviație;
rotația bazinului deasupra capetelor femurale să fie cât mai simetrică în timpul pasului pelvin;
distanța dintre pași să fie egală și constantă (de obicei lungimea unui picior și jumătate).
MERSUL ÎN CADRUL FIX SAU MOBIL – aceste mijloace ajutătoare permit, în primele faze, menținerea echilibrului, apoi executarea mersului.
Exemplu : mersul în doi timpi timpul 1 se deplasează anterior cadrul fix sau se împinge cadrul mobil la lungimea unui pas; greutatea corpului se împarte pe membrele superioare; corpul și piciorul drept pendulează anterior; – timpul 2 – se deplasează anterior piciorul stâng.
MERSUL ÎN CÂRJE – pacientul este învățat să meargă astfel:
sprijin pe membrul sănătos;
cârjele se duc în față;
membrul afectat se duce în față între cârje, fără încărcare (atinge doar solul);
se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în față a acestuia;
membrul inferior sănătos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre cârje și se sprijină pe sol înaintea cârjelor, concomitent cu trecerea greutății corpului de pe cârje pe membrul sănătos;
Mersul cu încărcare a membrului afectat se reia treptat. La început de la o încărcare de 8-10% din tata greutatea corpului . Acest procent reprezintă aproximativ greutatea proprie a membrului inferior. Se procedează astfel: se așează pacientul cu membrul inferior afectat pe un cântar , sprijinul pe membrul sănătos făcându-se pe un piedestal alăturat. Membrul afectat apasă pe cântar până ce acul indică greutatea corespunzătoare de 8-10% din totalul greutății corpului. Exercițiul se repetă de 3-4 ori pe zi până când pacientul capătă conștiința „valorii” acestei încărcări pe care o va utiliza în mersul cu cârjele sau cu cadrul. Treptat se crește procentul de încărcare cu 10-15-20% din greutatea corpului.
MERSUL ÎN BASTON – se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de ~ 50% și pelvisul nu mai basculează datorită insuficienței abductorilor.
Bastonul se ține în mâna opusă membrului afectat și se deplasează împreună. Încărcarea în continuare se gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston. Uneori, mersul cu sprijin în baston se va păstra toata viața.
Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciții complexe ca, – mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers în zig-zag, întoarceri, etc… .
2.7. Igiena ortopedica a șoldului – are câteva de reguli de comportament, pentru a proteja articulația șoldului pe parcursul anilor. Regulile sunt:
să se ferească de statul în picioare prea mult timp;
să se ferească de mersul pe jos pe durată lungă;
să se ferească de mersul pe scări și pe terenuri accidentate ;
este indicat mersul pe bicicletă, mersul simplu fiind cel mai prost exercițiu pentru un protezat;
repausul și odihna se vor face în decubit și nu pe scaune sau fotolii (deci, picioarele vor fi întinse);
intercalarea (dacă este posibil), în timpul programului de muncă a unor pauze în care coxoticul va sta culcat (decontracturarea musculaturii șoldului nu se face decât în decubit);
să se evite șchiopătarea prin controlul mental al mersului;
folosirea corectă a bastonului în mâna opusă șoldului afectat, ori de câte ori apare durerea; se contraindică mersul șchiopătat în scopul evitării purtării bastonului;
inegalitatea membrelor inferioare se va corecta printr-un adaos la tocul pantofului; nu este necesară corectarea decât de la 2 cm în sus;
purtarea unor pantofi cu tălpi și tocuri din material plastic (crep, microporos), care absorb parțial vibrațiile din timpul mersului, care se transmit întregului schelet;
evitarea pantofilor cu tocuri înalte la femei;
menținerea unei greutăți corpoorale normale sau sub valpoarea standardelor norpmale;
execuxtarea de 2 ori pe zi a programului spepcial de gimnastică, compus din exeurciții de mobilizare și tonifiere musculară;
2.8. Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului
Rolul asistententului medical la diagnosticarea afectiunii
Recolteaza analizele uzuale prin puncție venoasă :
Hemoleucuograma: Hematocrit (36-52%); Hemoglobina (12-18g%)
Fibrinogen (200-400 mg %);Tromiocite (150.000-400.000/mm3); Leuccocite (4.500- 11.000/mm3)
Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)
Biochimia: Glicemia (70-120mg/dl); Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl);
Colesterolul (120-220 mg/dl); Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este
3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora
e) Urocultura
f) Sumar de urina
Participarea asistentului medical la examenul radiologic
Rolul sdasistentului medical: investigarea bolnavilor cprin examenul rbadiologic al asistemului eosteoarticular nu necesita ow pregatire prealabila deosebita. Pansamentele dvor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar vunguentele sau alte forme rmedicamentoase vor fi bindepartate prin spalare cu ;talcool caci priun substantele rasiopace pe care eveuntual le contine, ele pot produceb opcitate de himagine. fPentru executarea radiografiilor, jbolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog nva stabili pozitia adecvata gbolnavului pentru examinare, iarn asistenta va trebuin sa ajute bolnavul pt. ocuparea si mentinierea acestei poziti. Daca miscearile il provoaca dureri, atunci imnainte dne examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic
Supravegherea pacientului
In isngrijirea bolnavului asistentul smedical este obligate sa-l ksupravegheze pentru a vstringe toate datele vprivind starea generala si mevolutia bolii acestuia ttrazmitind medicului wtot ce a observat la qbolnav, in timpul zilei sau onoptii.
Va nsta cat mai mult la mpatul bolnavului si va wurmari comportamentul tbolnavului (faciesul, somnul, jreactivitatea generala, starea psihica); mfunctiile vitale si vcegetative; aparitia xcnor manifestari patologice.
Datele strinse cde asistentul medical dfdin supravegherea bolnavului vjor fi notate in foaia de observatie.
Observarea jfaciesului, a starii jpsihice, a somnului bolnavului si veactivitatii generale evste importanta vpentru stabilirea diagnosticului si vaprecierea evolutiei bolii.
In supravegherea fbunctiilor vitale si evegetative vom uurmari:
temperature
respiratia
pulsul
tensiunea arteriala
Diureza
Rolul asistentului mgedical in administrarea medgicamentelor prescrise de medic
Asistentul fmedical va administra medicatia pacientului la gindrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va schimba niciodata medicamentul dat cu un alt medicament cu efect asemanator . Va fi atenta la eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta sa nu fie expirat, degradat sa nu aiba culoarea modificata. Refspectarea caii de fadministrare este nobigatorie, deoarece dnerespectarea poate duce la gaccidente grave; a orarului de jadministrare si a mritmului prescris de bmedic deoarece unele substante se mdescompun sau se elimina wdin organe idntr-un anumit timp.
Orarulf de administrare a fmedicamentelor este infunctie si de alimeintatia bolnavului.
Asistentul medical va respecta doza prescrisa.Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.
Daca intervin greseli in administrvrea medicamentelor va ancunta imediat medicul.Va avea grija sa cadministreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va vpreveni infectiile intraspitalicestic prin resrpectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.
Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii
Pregatirea preoperatorie
Pregatirea fpsihologica se incepe din fmomentul in care se decide soperatia. Deoarecelmulti dintre lpacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de lperioada de inconstienta din tilmpul anesteziei si dupa lanestezie, durere, despartire de familie, lnde moarte, asistenta medicala are drolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gindurile, grijile si teama, ii da incredkere in echipa openratorie, ii dasigura de o prezenta vcare-l va sustine, ii exnplica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in dtimpul transportuluii in sala de dpreanestezie si unde va fi dupa oaperatie si cat va dura.
Pregatirea generala
a) Bilantul rclinic cuprinde:
Antecedentele: rheredocolaterale sau familiare (ne gntereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea harteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)
Starea generala: varsta, greutatea, slabire rasociata cu deshidratare
Aparatul respirator
se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie
se caracterizeazay semnele functionale: frecventa bamplitudinea, ritmul respiratiei ce bse trece pe foaia de tem. de catre asistenta medicala
Obligatoriu se compnleteaza cu radiografia pulmonara.
Aparatul cardio-vascular
Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea.
Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular.
E.K.G (elehctrocardiograma) obligatoriu la pacienti de peste 45 de ani.
b) Bilantul cuprinde:
– examenele obligatorii:
Determinarea de fgrup sanguine si factor RH (se frecolteaza 2 ml se sange intravenous pe fnitrat de sodiu)
Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina
– examene complete
HLG hamoleucograma cu formula leucocitara – se recolteeaza prin punctie venoasa 2 ml de singe pe E.D.T.A.
V.S.H. viteza de sedimentare a hematular se recolteazla prin punctie venoasa fara stalza venosa 1.6 ml singe pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8%
Valori normale la 1ora 2-5 m m
la 2ore 5-10 m m
la 24ore 20-50 m m
Probe de coagiulare: se recolteaza 4,5 ml singe prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %
– timp ouick – valorii normale = 6-12 secunde
– timp hovell – valorii normale= 60-120 secunde
Bilantul electronic
Examnul sumar de urina
3. Pregatire locala
In ziua anteriora se recomanda pacientului repaus, yregim alimentar usor digerabil care sa cvontina multe lichide jpentru a creste diureza, pentru djiminuarea setei postoperatorii, penbbtru hidreatare si pt ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a orgaanismului. Se va efectua clisma searab, iar la indicbatia medicului se poate efectua si bdimineata.
Se va befectua baia, dus sau basie pe regiuni la pat, verifficandu-se regiunea jinghinala, ombilcul, tunghiile sa fie taiate si sa nu raiba oja.
Cu un saparat de ras propriu sau de unica fsolosinta se rade pe portiune cat mai lsarg posibil, dupa care se badajoneaza regiunea rasa cu tianctura de iod peste care se pune un panmsament antiseptic uscat.
In sdimineata respectiva, in salon, se indeparteaza sbijuteriile de pe pacient si toate lucrurile isnutile, se indeptarteaza rproteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu wpijamaua curata si se pregatesc documentele care insotesc bolnavul la sala.
Transporstul pacientului se face cu pataul rulant sau cu targa uinde va fi zinstalat confortabil si invelit.
In ssala de preanestezie se verifica regiunea rasa, dacas nu are ecoriatii si este rasac corect. Se verifica starea de curratenie si daca s-a ilndepartat proteza dentara mobila.
Se psregatesc zonele dpentru perfuzii si se monteaza o sonda usrinara in lconditii de asepsie dupa care se pune in fregiunea perineului un camp steril.
In asala de operatie – felrurile de anestezie generala saau rahianetstezie.
Dupa uinterventia cchirurgicala care dureaza in jur de 100 min se asplica feese elastice.
Ingrijirile postoperatorii incep imdediat dupa interventia ochirugicala si dureaza tpana la xvindecarea completa a bolnavului. Ihngrijirile postoperatorii se acorda jpentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a bplagii si prevenirea complicatiilor.
Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operoatul in salon, va ajuta sa fie tranlsportat la pat, se va ingriji sha fie plasat comod si acoperit.Va rcontrola frecvent starea qpansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.
Va maxsura si nota functiileevitale (tempratura, puls, respiratie, ensiune arteriala). Va controla si nota ediureza, cantitatea de secretii care se evacuebaza prin tuburile de dren si cantitaitea acestora. Va dsupraveghea faciesul bolnavului si frevenirea la culoarea tnormala a facusului indica o gevolutie buna.
La 24 de ore gse panseaza in salon, seh extrage tubul de vdrenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din ctesuturile moi si se inalta wspeteaza patului.
Lichidele ce se vor tadministra in prima zi sunt apa si ceai nputin indulcit sau de zpreferabil neindkulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie . A doua zi, supa str ecurata care excita peristaltisemul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, bupudinca, rasol, carne fiarta.
Alimenttia se va face ltreptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se reccomanda un regim special.Bolnavusl (supravegheat) operat cu sanestezie generala trebuie supravgegheat cu atentie pana la apagritia reflexelor de deglutitie, faringgian, cornea si tuse si pana la revenirea vcommpleta a starii de constiinta.
Supravegherea facusului – urmarireax aparitiei palorii insotita de traspiratievf rece si racirea extremitatilovr, aparitia cianozei.
Supravegherea comportamentului dveoarece la trezire operatorul pmoate prezenta o stare de agitatie pmutand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuziya sau sa plece din pat, in acest caza va fi inmobilizat.
Supravegherea respiratiei – trebuie sa fie ritmica si se ,namplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne sprin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu vmmucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea caailorz respiratorii cu vaomismente sez previne prin pozitionarea cavpului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.
Supragvegherea pulsului care trebuie sa fie rebgulat si dbine batut. Puls filiform este semn de vhemoragie.
Supravegherea tensiunii arteriale se bface la fel ca si in zcazul pulsului ritmic la 15 mxinute in primele doua ore, apoi la 30 de minuvte din ora in ora pana a ndoua zi.
Supravegherea pansamentului care tgrebuie sa ramana uscat, sa nu se imbgibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.
Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.
Ingrijirea moucoasei bucale – se vor umezi buzele cu comprese imrbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterrrge cu tampeoane umezite cu solutii diluate de biciarbonate de sodium, acidboric. Se pot stjerge buzele si mucnogsa cu glicelrrina boraxata.
Prevenirea escarelor: schimrbarea lenjeriei, a pozitiei pacienntului si mascarea zonelor predispose apanritiei escarelor, eventual frectii cu alcol.
Evacuarea vezicii urinare prin smtimularea mictiunii daca nici o maetoda nu a dat rezultat, se practica asondaj vezical.
Asigurarea somnului prin afdministrarea de calmante si un sinoptic la gindicatia medicului. La bolnavul cu rahiranestezie trebuie supravegheate:
a) transportul se efectueazva in pozitia orizontala
b) bolnavul va fi instalats in pat in pozitie orizontala cel putinc primele doua zile farab perna
c) supravnegherea functiilor vitale si mvegetative, pulsul poate fi usore bradicardic; tensiunea arteriala epoate fi usor scazuta datorita vasodilagtatiei periferice prin nparalizia nerviulor mmotori
d) scupravegherea mictiunii mdeoarece mictiunuea poate aparea speontan
e) revenirea sentusibilitatii in membrele inferioare reuapare treptat deu la radcacina spre euxtremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce
f) depistareea incidpentelor: aparitia cefaleei se covmbate prin aplicarea pungii cu ghefata pe cap sau a compreselor reci si prin adnministrarea antialgicelor; aparitia greturilor redharii cefei trebuie anudntate medicului.
Ingrijirile si supra vegherile acordate in primele 2zile
Supravfegherea functiilor vitale si vegetadtive: temperfature in prima zi pdoate sa aiba febra de rezorbtie se masosara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmaresnte diureza si se stabinleste bilantul hidric.
Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor – toaleta, schimbareea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si firectii in zonele predispose escarelor.
Exercitii respirsatorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, turseste pentru egliminarea secretiilor.
Mobilizareatc bolnavuului se face inca din prima zi pt a preveni aparitia escarelorx si a flebitei.
In cazav de meteorism se introduce mtubul de gaze
Alimentativa in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dbupa evacuarea gazelor vcza primi ceai indulcait, zeama de legume, zeama de rcompot, lapte. In a 3 zi supravegherea bmtemperaturii se va face dimineeata si seara, pulsul se va supreaveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitccul intestinal, iar daca in primele patru zile nu hapare scaufnul se va anunta mfedical. Tot din a3 zi se incep miscdarile resspiratorii si gimdenastica cu ambele member inferioare. In cazusrile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamxentul preventive cu anticoagulante. In a saptea dzi bolnavul poate fi ridicat ein pozitie sezanda si ortostatica in cearje si fara sprijin pe mfembrul inferior operatf si incepe mersul.
In a 21a zi se scot firelde se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hemeatom postoperator etapele se vor lprelungi de la caz la caz.
Pansamentul reprezinta acttul chirurghical prin care se fprotejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inhlesni cicatrizarea
Efectuarea pansamentului pomstoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamoentale:
Sa se luocreze in conditiile de asepsie perofecta: instrumente si materoiale xsa fie stoerile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea mateorialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pannsamentul sa fie facut de doua lersoane, una ccare il face si una care il serveste.
Sa se asigure de absborbtia secretiilor
Sa ses aseptizeze
Protejarea coperatiei prin aplicarea ccompreselor sterile
Pansamentul sa nu nprovoace durere bolnavului se va s cu rabdare, blandete, infdemanare, iar pansamentele liepite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie deachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.
Asfgurarea repausului sau imobilifzarea regiunii lezate pentru a grabfi vindecarea
Schimbarea paunsamentului se va face in functie de epvolutie in cazul in care nu prezinta secreptii si nu exista tub de drfen, pansamentul se schigmba mai rar.
Efectuarea pansamentului
Asezarea pacuientului intr-o pozitie adecvata, in duecubit lateral
Indepartareca vechiului pansament
Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbxracarea cu manusi sterile.
Curatarea xtegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat
Tratarea plagii operatorii
Acoperrirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel inrcat aceasta sa depasreasca cu 2-3 cm muarginea plagii
Fixarea bpansamentului cu benzi adezive sib tragerea unei fese elastice pe intreg piuciorul
Reorganifzarea locului de munca: materialele se stfrang, se arunca cele de ubnica folosinta, se decoqntamineaza, se curwata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.
Spalarea cu apa curenta siw sapun
CAZ CLINIC
DATE DESPRE SPITALIZARE
SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ
ANTECEDENTE
ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
TABLOUL CLINIC
NEVOI FUNDAMENTALE
POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE
REGIM IGIENO-DIETETIC
Alimente permise: lactate, branza slaba de vaci, supe
Alimente interzise: consumul de cafea, bauturi carbogazoase, tutun, alimente prajite
FUNCTII VITALE
INVESTIGATII DE LABORATOR
EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE
TRATAMENT ÎN SPITAL
Alergic la: Neaga
TRATAMENT LA DOMICILIU
PLAN DE NURSING
CONCLUZII GENERALE
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
EDUCATIE PENTRU SANATATE
Fisa tehnica
PANSAMENTUL
Conditiile pansamentului :
1 Sa fie executat in conditii aseptice :
Materialele si instrumentele sa fie sterile
Spalati si dezinfectati mainile ,imbracati manusi sterile
Materialele se vor servi folosind penseta
Pensele cu care ati lucrat nu se vor mai introduce in trusa
Aceleasi instrumente nu se foosesc si la alti pacienti
2 Sa fie absorbant :
Asigurati absorbtia secretiilor pentru a favoriza vindecarea
Folositi comprese de tifon
3 Sa fie protector :
Acoperiti plaga cu comprese sterile
Dimensiunile compreselor trebuie sa depaseasca marginile plagii cu cel putin 1-2 cm
Daca zona este expusa plaga se acopera cu un strat mai gros de tifon
4 Sa nu fie dureros :
Actionati cu rabdare si blandete
Daca situatia o cere administrati un calmant la recomandarea medicului
Spalati plaga prin turnare si absorbiti surplusul de lichid si secretiile prin tamponare
Nu strangeti prea tare pentru a nu produce durere si jena circulatia
Asigurati limitarea miscarilor in zona respectiva
5 Sa fie schimbat la timp:
Schimbati pansamentul dupa indicatia medicului
La plagile chirurgicale daca pansamentul se mentine curat si uscat se va schimba cat mai rar
Pansamentul se va schimba ori de cate ori este nevoie la plagile secretante
Daca pacientul acuza durere ,face febra anuntati medicul si verificati plaga , cu aceasta ocazie schimbati pansamentul
Timpii pansamentului
1 Crearea campului operator :
Tegumentul din jurul plagii trebuie degresat pentru indepartarea adezivului de la pansamentului vechi
Indepartati pansamentul vechi cu blandete umezindu-le cu solutie antiseptica
Dezinfectati tegumentul cu solutie antiseptica incepand dinspre plaga spre periferie
2 Tratarea plagii :
Actionati la recomandarea medicului, in functie de natura si evolutia plagii;spalati plaga cu solutie antiseptica daca prezinta secretii,indepartati tubul de dren ,indepartati firele daca este o plaga recenta ajutati medicul
Aplicati medicamente conform recomandarii medicale
3 Acoperirea :
Aplicati comprese sterile care sa depaseasca marginile plagii cu 1-2 cm
Stratul de tifon aplicat nu trebuie sa fie prea gros
La plagile secretante acoperiti compresele cu un strat de vata nu prea gros pentru a nu permite strangerea secretiilor in contact cu tegumentul
4 Fixarea pansamentului :
In functie de regiune alegeti o metoda de fixare prin infasurare sau cu substante adezive
Verificati pansamentul pentru a nu jena circulatia sau daca asigura repausul in cazul in care este limitata miscarea
Pansamentul nu trebuie sa jeneze la miscare
Obiective
1 Favorizarea vindecarii plagilor
2 aprecierea procesuluide vindecare
3 prevenirea infectiei
4 protectia plagii impotriva factorilor mecanici
Pregatirea materialelor
1 Se face in functie de tipulde pansament : Se face in functie de tipul de pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed)
Tava medicala sau carucior pentrutratamente, masuta pentru pansamente
Tavita renala
Trusa cu instrumente sterile (pense hemostatice, pense anatomice, foarfeci chirurgicale, sonde canelate, stilete butonate)
Comprese sterile
Tuburi de dren sterile
Ochelari de protectie, masca
Manusi sterile
Musama, aleza
Solutii degresante : eter sau benzina iodata
Solutii antiseptice pentru plaga si tegumente
Medicamente : unguente pulberi
Materiale pentru fixare :fesi de tifon , solutie adeziva ,benzi adezive, ace de siguranta
Pregatirea pacientului
1 Pshica
Informati pacientul asupra nevoii executarii pansamentului
Explicati modul de cdesfasurare al procedurii
Obtineti consimtamantul
2 Fizica :
Pozionati pacientul in functie de regiunea ce trebuie pansata
Alegeti pozitia de decubit pentru a evita lipotimia
Asigurati intimitatea pacientului daca este cazul
Efectuarea procedurii
in functie de tipul pansamentului alegeti materialele necesare
verificati prescriptia medicala privind tratarea plagii
Indentificati pacientul
Evaluati starea pacientului pentru a stabili daca pansamentul se face la pat sau la sala de pansamente
Acoperiti parul ,puneti masca, spalati mainile si dezinfectati mainile
Imbracati manusile sterile , luati din trusa 2 pense sterile
Indepartati pansamentul vechi daca e cazul fara sa produceti durere . daca este lipit umeziti cu apa oxigenata sau ser fiziologic ; observati plaga
Curatati tegumentul folosind tampoanea imbibate in eter sau benzina pentru degresare si apoi dezinfectati cu tinctura de iod sau alcool . stergerea se face de la plaga spre periferie . pentru evitarea contaminarii schimbati des tampoanele
Plaga se spala folosind una din solutiile dezinfectante recomandate prin turnare pentru a nu produce durere
Absorbiti secretiile din plaga prin tamponare
Curatati din nou tegumentele din jurul plagii folosind un tampon pentru o singura manevra si apoi stergeti cu un tampon uscat
Efectuati in continuare tratamentul plagii in functie de natura si evolutia acesteia aplicand medicamented daca sunt recomandate
Acoperiti cu comprese de tifon sterile care sa depaseasca marginea plagii cu 1-2 cm si aplicati deasupra un strat subtire de vata daca este necesar
Fixati prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii sau prin lipire cu materiale adezive
Ingrijirea pacientului
Asezati pacientul intr-o pozitie comoda si puneti regiunea lezata in repaus
Observati facesul si comportamentul la durere
Observati aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul sa nu opreasca circulatia
Reorganizarea locului de munca
Colectati deseurile contaminate (comprese, manusi , tuburi de dren ,fesi ) in recipiente speciale
Curatati instrumentele si pregatitile pentru sterilizare
Dezbracati manusile si spalati mainile
Notarea procedurii :
Notati tipul de pansament , evolutia plagii si aspectul ,data si ora
Notati informatiile care trebuiesc transmise in legatura cu pansamentele urmatoare
Evaluarea procedurii
1 rezultate asteptate / dorite
Pacientul nu acuza durere
Pansamentul este curat si bine fixat
Plaga este in curs de vindecare
2 rezultate nedorite/ ce faceti
Pacientul acuza durere tegumentele sunt rosii edematiate , plaga secreta
Anuntati medicul si efectuati ingrijirile recomandate
Tegumentele isi schimba culoarea ,pot aparea furnicaturi
Pansamentul este prea strans, refaceti bandajul
Pansamentul se umezeste din cauza secretiilor
Aplicati un strat protector si absorbant de vata
Montati un tub de dren la recomandarea medicului sau sub supravegherea acestuia
Schimbati pansamentul de cate ori este nevoie
Bibliografie
Baciu Cl. – Anatomia funcțională și biomecanică a aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, București, 1977.
Baciu Cl. – Kinetoterapia pre și postoperatorie, Editura Sport-Turism, București, 1981.
Frank H.Netter – Atlas de anatomie
Nires C. – Tehnici de ingrijire, Biciresti – vol I si II
Lucretia Titirca – Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze Editura Medicala 2002
Udma Florica – Proceduri de nursing; partea I
Bibliografie
Baciu Cl. – Anatomia funcțională și biomecanică a aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, București, 1977.
Baciu Cl. – Kinetoterapia pre și postoperatorie, Editura Sport-Turism, București, 1981.
Frank H.Netter – Atlas de anatomie
Nires C. – Tehnici de ingrijire, Biciresti – vol I si II
Lucretia Titirca – Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze Editura Medicala 2002
Udma Florica – Proceduri de nursing; partea I
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Protezarea Soldului (ID: 157703)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.