Proteza Partial Scheletata Element Restaurator Actual sau Depasit In Stomatologia Moderna

Proteza partial scheletata – element restaurator actual sau depasit in stomatologia moderna

Introducere

Scurt istoric

Drumul parcurs de protetica dentara de la inceputurile istoriei si pana in vremurile noastre,a fost influentat de o evolutie culturala si stiintifica a omenirii, evolutie care nu a lasat neatinsa nici aceasta ramura a medicinei.

De la inceputurile istoriei pana in Evul Mediu:

Cea mai veche lucrare a fost descoperita in Egipt, lucrare care de fapt era o ligatura din sarma de aur pentru mobilizarea dintilor mobile. 2000 de ani mai tarziu, in Siria s-au realizat tratamente protetice, incisivii pierduti fiind inlocuiti cu dinti umani fixate la dintii vecini cu ligature din sarma de aur.

La romani si etrusci se folosea frecvent metoda ligaturii dintilor din sarma de aur. Etruscii realizau lucrari din aur deosebit de frumoase in ciuda conditiilor tehnice si a materialelor de atunci. De la primele lucrari dentare confectionate prin ligaturi din sarma de aur s-a trecut de lucrari dentare confectionate din benzi din aur, de care se fixau dintii artificiali de bovine sau umani. Romanii utilizau frecvent ligatura cu sarma de aur a dintilor mobile si inlocuirea celor pierduti cu alti dinti fixate la cei invecinati tot cu ligaturi din sarma de aur. Arta protezarii la romani era practicata de artizani.

In Ecuador,in 1913, a fost gasit un craniu datand din vremea incasilor, craniu ce prezenta coronae din aur si obturatii din acelasi amterial, foarte bine realizate.

Pe vremea imparatului Augustus dintii artificiali erau confectionati din os si fildes si fixate de dintii vecini edentatiei cu fire de par de cal sau matase.

In Evul Mediu:

Dintii utilizati pentru confectionarea protezelor dentare au fost:

Din fildes, utilizat prin sculptura, atat pentru dinti cat si pentru baza protezei. Fildesul, din cauza porozitatii, devenea urat mirositor;

Din oase de bovine, erau porosi si de alterau rapid in mediul bucal;

De hipopotam, erau mult mai rezistenti fata de dintii din oase de bovine si din fildes.

Dintii umani se foloseau astfel:

Dinti umani fixatiprin ligaturi de dintii invecinati;

Dinti umani fixati la baza protezei prin diferite metode, dupa sectionarea radacinii;

Transplanturi ( in alveola postextractionala se introducea un dinte extras de la alta persoana).

In Japonia se realizau bazele protezelor dintr-un lemn de esenta tare iar dintii din fildes sau cremene. In Franta existau mestesugari care confectionau proteze din fildes numai pentru fizionomie si vorbire, fiind scoase in timpul meselor.

Aceasta perioada poate fi considerata perioada empirica a tratamentelor dentare protetice.

In timpurile moderne:

Perioada tehnicista (sec.XVIII)

Franta este prima tara care recunoaste in mod oficial medicii dentisti. Pierre Fauchard, creatorul stomatologiei moderne, publica lucrarea “Le chirurgien dentist” care deschide o era noua in stomatologie si in protetica.

Fig.1 Pierre Fauchard’s Le chirurgien dentiste ou traité des dents (1728), http://www.hagstromerlibrary.ki.se

In Germania si Anglia, lucrarile protetice erau modeste. Philipp Pfaff realizeaza in 1756, primul model de gips, iar Gottfried Purmann prima amprenta cu ceara.

Perioada rationala( sec XIX)

Pana la jumatatea secolului al XIX-lea inca se mai fixau dinti umani pe protezele dentare, dint ice proveneau de la cadaver ale tinerilor ,pe timp de razboi; pe timp de pace se apela la donator sau la sala de disectii.

La inceputul secolului al XIX-lea, in Statele Unite, incepe productia de dinti artificiali. James Gardette,care a realizat prima proteza totala sustinuta prin adeziune si succiune, inventeaza si o metoda de fixare a dintilor artificiali (umani) prin stifturi de aur, la o placa din aur.

Din 1825, dintii de portelan incep sa fie fabricati pe scara larga. In 1857 Charles Stent inventeaza materialul de amprenta. In 1894 Alfred Gysi realizeaza un articulator satisfacator si se ocupa de problemele ocluziei.

In secolul al XIX-lea,protetica dentara nu era considerata o ramura a medicinii dentare, ci doar se incadra in domeniul mestesugaresc; medicul stomatolog se putea lipsi de ea, lasand-o in grija tehnicianului.

In prima jumatate a secolului, medicii stomatologi isi realizau singuri protezele pentru ca in a doua jumatate a secolului XIX, datorita noilor metode de lucru si a aparaturii, protezele dentare sa fie realizate de catre laboratorul de tehnica dentara.

Perioada stiintifica (sec.XX)

La inceputul secolului XX, protetica dentara e recunoscuta ca stiinta, fiind considerata parte integranta a medicinii dentare.

In 1918, Polk Ackers a turnat proteze partiale cu croste dintr-o singura turnatura; turnarea a fost facilitata de aparitia aparatelor special de turnat centrifugale.

Au aparut materiale de amprentare cu calitati deosebite. In 1925 au aparut hidrocoloizii reversibili pe baza de agar agar, in 1930 alginatele, iar siliconii au fost experimentati multe decenii dar abia in 1950 sunt utilizati in mod frecvent.

S-a imbunatatit calitatea dintilor din acrilat si portelan, au aparut noi aliaje, o tehnologie perfectionata a lucrarilor din portelan, acrilate elastice pentru rebazari, au aparut sistemele special gen culise, sistemele de ruptori si amortizori de forte.

Ultimele decenii au impus in domeniul protezei partiale rezolvarea unor probleme biologice ale tratamentului, cele mecanice si tehnologice fiind deja bine stapanite. Astfel, s-a trecut de caracterul restaurator al protezei la cel profilactic.

Etape clinico-tehnice de realizare PPS

II.1. Examinarea pacientului edentat partial

II.1.1. Examenul clinic general

Cuprinde date cu referire la motivul prezentarii, antecedentele heredo-colaterale si personale si include si aprecierea dezvoltarii somatice si modul de comportament al pacientului.

II.1.2 Examenul clinic loco-regional

Se realizeaza prin inspectie si palpare, atat din fata cat si din profil. Pacientul este pozitionat cu capul drept in tetiera, cu orizontala de la Frankfurt paralela cu podeaua.

Examenul exobucal incepe cu aprecierea simetriei faciale, a proportionalitatii etajelor fetei si observarea unor aspect de mimica sau respiratie bucala. Se examineaza amplitudinea de deschidere a cavitatii bucale si se constata daca este rectilinie, deviate sau dureroasa. La deschiderea si inchiderea gurii se observa uneori excursia anormala a unui condil.

Se palpeaza muschii mobilizatori ai mandibulei si cei orofaciali.

Auscultatia poate evidentia niste zgomote sub forma de cracmente, crepitatii sau frecaturi in articulatia temporo-mandibulara, ce tradeaza o eventuala disfunctie ocluzala. La inchiderea gurii in intercuspidare maxima, un sunet clar sugereaza contacte dentare anormale, iar un sunet in doi timp sugereaza anormalul.

Examenul endobucal cuprinde examenul odontal( depistarea leziunilor odontale si prezenta breselor edentate), examenul parodontal( depistarea prezentei sau absentei inflamatiei gingivale, a pungilor adevarate sau false, a retractiilor gingivale, a mobilitatii si migrarilor dentare), examenul arcadelor( la maxilar: forma arcadelor, crestele edentate, tuberozitatile si bolta palatine; la mandibular: forma arcadelor, crestele edentate, tuberculii piriformi, planseul bucal), examenul ocluziei( stabileste daca pacientul are sau nu ocluzie; daca are ocluzie se analizeaza daca este stabila sau instabilia, DVO si planul de ocluzie; daca are ocluzie se examineaza ocluzia static si dinamic in intercuspidare maxima, relatie centrica, propulsie si lateralitate).

II.2.Stabilirea diagnosticului

Modelul documentar si cel de studiu sunt obligatorii pentru stabilirea diagnosticului si a fazelor de tratament in edentatia partiala si permit examinari din incidente care nu pot fi posibile examinarii clinice.

Diagnosticul de edentatie

Pe modelul de studiu, numarul, topografia spatiilor edentate si intinderea lor sunt mai usor de vizualizat.

Clasificarea lui KENNEDY:
1. Clasa I – edentatie bilaterala plasata posterior de dintii restanti
2. Clasa II – edentatie unilaterala plasata posterior de dintii restanti
3. Clasa III – edentatie laterala delimitate anterior si posterior de dintii restanti
4. Clasa IV – edentatie in zona frontal, de o parte si de alta a liniei mediane.

Bresa cea mai distala determina clasa, bresele suplimentare reprezentand modificari.

Daca nu se protezeaza, lipsa molarului 2 si 3 nu se considera edentatie. Prezenta molarului 3 schimba clasa de edentatie din I sau II in III.

Clasa a IV nu poate avea modificari.

Regula 1: Aplicarea clasificarii trebuie sa urmeze (si nu sa preceada) orice extractie dentara care ar putea altera incadrarea in una din grupele clasificarii

Regula 2: Daca molarul 3 lipseste, nu va fi luat in considerare la stabilirea clasificarii

Regula 3: Daca molarul 3 este prezent si va fi folosit ca dinte stalp, va fi luat in considerare la stabilirea clasei de edentatie

Regula 4: Daca molarul 2 lipseste si nu va fi inlocuit,datorita absentei antagonistului, nu va fi luat in considerare la stabilirea clasei de edentatie

Regula 5: Aria edentata cea mai posterioara intotdeauna vor determina clasa principala de edentatie

Regula 6: Ariile edentate, altele decat cele care determina clasa de edentatie, vor fi specificate ca “modificari” si vor fi nominalizate dupa numarul lor

Regula 7: in clasa IV Kennedy nu exista modificari.

Clasificarea lui Kennedy a fost completata de Applegate, astfel:
5. Clasa V – edentatie laterala cu lipsa caninului, se indica protezarea adjuncta;
6. Clasa VI – edentatie laterala redusa care se protezeaza conjunct.

Clasificarea dupa Costa

Reprezinta nominalizarea topografiei edentatiei fiind terminala, laterala sau frontala. In functie de numarul dintilor lipsa acestea pot fi reduse, intinse si exrinse (subtotale).

Citirea edentatiei se face din partea dreapta,iar trecerea de pe o hemiarcada pe alta semnalizandu-se cu – sau m. Lipsa molarului 3 nu se considera edentatie.

Diagnosticul odontal

Semnaleaza cariile, abraziunea care poate fi localizata sau generalizata, migrarile dentare care sunt vertical sau orizontale, fracturile dentare si lucrarile protetice fixe la care se urmaresc dintii stalpi, corpul de punte, relieful ocluzal, planul de ocluzie.

Diagnosticul parodontal

Se refera la parodontiul marginal si cel de sustinere.

Diagnosticul de ocluzie

Se precizeaza daca pacientul are ocluzie(stabila sau instabila) sau nu.

Diagnosticul de anomalie

Se refera la anomaliile aparatului dento-maxilar – compresie de maxilar, angrenaj invers.

Diagnosticul chirurgical

Se refera la manoperele chirurgicale.

II.3. Tratamentul preprotetic

Numit si tratament nespecific, este instituit dupa examinarea modelelor documentare si a radiografiilor si realizeaza asanarea cavitatii bucale. Este individualizat in functie de particularitatile fiecarui caz clinic.

Se realizeaza in ordinea urmatoare:

Interventii chirurgicale consta in efectuarea extractiilor dintilor irecuperabili, tratamente ajutatoare terapiei conventionale, de exemplu: osteotomia transmaxilara, rezectia apicala, chiuretaj periapical, interventii pentru chisturi, hiperplazii de mucoasa.

Tratamentul parodontal are ca scop redarea sanatatii tesuturilor parodontale. Urmareste eliminarea factorilor de iritatie locala prin detartraj, inlocuirea obturatiilor cervicale in exces, a coroanelor lungi sau largi, tratamentul cariilor din vecinatatea parodontiului marginal, refacearea punctelor de contact, tratamentul pungilor gingivale prin chiuretaj subgingival, gingivectomie sau operatii cu lambou.

Tratamentul de echilibrare ocluzala are in vedere trei aspecte: realizarea unui plan de ocluzie corect, eliminarea contactelor premature si a interferentelor precum si refacerea dimensiunii vertical de ocluzie.

-Planul de ocluzie denivelat din cauza migrarilor dentare, va fi readus la nivelul dintilor care nu au suferit modificari, prin diverse manopere precum: slefuiri la nivelul cuspizilor, amputari coronare urmate de devitalizari si acoperire cu microproteze, indepartarea lucrarilor necorespunzatoare

-Depistarea si indepartarea contactelor premature si a interferentelor prin slefuiri selective.

– Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie.

Tratamentul ortodontic este necesar pentru redresarea inclinarii dintilor si refacerea punctelor de contact pierdute prin migrari orizontale

Tratamentul odontal este necesar pentru refacerea cariilor, fracturilor, tratamentelor endodontice.

Realizarea restaurarilor protetice provizorii, care ajuta la stabilirea designului lucrarii protetice finale si care sunt purtate de pacient in timpul etapelor de tratament.

II.4. Tratamentul proprotetic

Se mai numeste si specific si consta in prepararea campului protetic pentru ca tratamentul protetic propriu-zis sa poata fi instituit in cele mai bune conditii.

A. Interventii asupra fibromucoasei campului protetic

          Cele mai frecvente zone de mucoasa hipertrofica se intalnesc la vechii purtatori de proteza, pe crestele alveolare, sub forma unor creste flotante, ce tradeaza o instabilitate a aparatelor protetice. Hiperplaziile si hipertrofiile vor fi indepartate prin excizii.

          Frenurile labiale,linguale si frenurile bucale laterale, care, in cazul in care sunt inserate foarte aproape de muchia crestelor alveolare, favorizeaza deplasarea protezelor.Astel se va realiza o frenotomie in cazul frenurilor, iar in cazul bridelor se va face incizia acestora.

          Atrofia accentuata a crestelor alveolare determina un deficit apreciabil al campului protetic, necesitand uneori adancirea santurilor vestibulare si linguale, cu scopul de a crea o falsa creasta alveolara, capabila sa asigure un grad oarecare de stabilitate protezelor.

 B. Interventii asupra substratului osos al campului protetic

Sunt necesare pentru:

Creste retentive in diverse regiuni ce interfera cu marginile seilor si astfel impiedica insertia protezei, beneficiaza de rezectii modelante.

Neregularitati osoase, dureroase la palpare vor fi inlaturate prin rezectii localizate sau prin regularizari de creste

Tuberozitati retentive sau procidente vor necesita rezectii modelante

          Aspectul macroscopic pe care il prezinta suportul osos in edentatia partiala si in special crestele alveolare depinde de numerosi factori precum:

– cauza si cronologia pierderii dintilor

timpul scurs de la extractii si modul cum s-au efectuat acestea    

          – daca pacientul a mai fost sau nu protezat si tipul protezei.

          Avand in vedere ca substratul osos reprezinta suportul de sprijin pentru marea majoritate a protezelor partiale mobilizabile, este necesar ca aceasta sa fie apta sa suporte presiuni, iar in cazul in care nu este, sa fie ameliorat prin manopere de ordin chirurgical si fizioterapeutic.

C. Interventii asupra dintilor stalpi

Realizarea planurilor de ghidare

Acestea se realizeaza pe suprafetele proximale ale dintilor stalpi care marginesc o edentatie astfel permitand insertia si dezinsertia facila a protezei. Suprafetele proximale trebuie sa fie paralele cu axa de insertie a protezei. Raportul dintre aceste fete se apreciaza pe modelul de studio montata la paralelograf. In cazul in care fetele nu sunt paralele, suprafetele proximale ce vor fi preparate sunt notate cu creion rosu pe model, dupa care va fi efectuata slefuirea in cavitatea orala.

Planurile de ghidaj, paralele intre ele si paralele si cu axa de insertie a protezei dentare sunt necesare doar in edentatiile intercalate, in cele terminale nefiind necesare aceste planuri de ghidare, deoarece in aceste edentatii este necesara o usoara convexitate a fetei distale a dintilor stalpi care sa permita bascularea prin infundare a seilor fara a solicita dintii stalpi. Nici in edentatiile frontale nu sunt necesare aceste planuri de ghidare deoarece prin slefuire se modifica forma dintilor frontali.

Remodelarea dintilor stalpi

Reducerea convexitatilor vestibulo-orale. Este indicata pe fata vestibulara pentru a putea cobori bratul retentiv si pentru a-l face mai putin vizibil, iar pe fata orala pentru a realiza reciprocitatea. Astfel portiunea supraecuatoriala a bratului retentive va fi plasata in cele 2/3 supraecuatoriale iar cea flexibila in treimea gingivala a acestei fete. Bratul opozant va fi plasat in treimea mijlocie a acestei fete sau chiar aproape de coletul dintelui.

Reducerea unor retentivitati datorate migrarilor orizontale ale dintilor stalpi. Se vor reduce doar retentivitatile mici care necesita sleuiri minime, cele mari necesita acoperirea ulterioara cu microproteze.

Reducerea unor zone ce interfera cu bratele crosetelor: marginea mezio-linguala a premolarilor si molarilor inferiori, marginea mezio-vestibulara a molarilor superiori, marginea disto-vestibulara la premolarii superiori.

Remodelarea dintilor laterali abrazati ce prezinta ecuatorul protetic in apropierea fetei ocluzale.

Prepararea lacaselor pentru pintenii externi.

Pe dintii laterali vor fi realizate pe fetele ocluzale ale molarilor si premolarilor, in fosetele marginale distale sau meziale, avand o forma triunghiulara cu varful rotunjit si cat mai aproape de centrul dintelui; aceasta cavitate nu trebuie sa prezinte muchii ascutite si trebuie realizata numai in smalt. Latimea lacasului sa fie de 1/3 din latimea vestibulo-orala , lungimea ¼ din diametrul mezio-distal iar adancimea sa fie de 1,5mm.

Pe dintii frontali: -pinteni supracingulari care sunt de fapt trepte supracingulare care pot fi realizate pe dinti cu cingulum bine reprezentat (ex: canini superiori), si au avantajul de a actiona cat mai aproape de axul dintelui.

-lacasele incizale se pot realiza pe orice dinte frontal doar sa nu jeneze raporturile functionale de ocluzie. Se prepara mai ales pe caninii inferiori.

D. Acoperirea dintilor stalpi cu microproteze

Pot fi utilizate coroane turnate, mixte mai ales metalo-ceramice, coroane de substitutie si dispozitive radiculare. O coroana de invelis metalica va prezenta :

Lacas sau lacase pentru pintenii ocluzali, inclinate usor spre centrul dintelui,

Convexitate vestibulara cu o marime adecvata crosetului ales,

Planurile de ghidare de pe fetele proximale vecine edentatiei, in functie de axa de insertie,

Fata orala sa fie plana dar paralela cu axa de insertie sau sa fie prevazuta cu un prag situat la 1 mm de parodontiul marginal, prag pe care se va plasa bratul opozant al crosetului, brat ce asigura reciprociatatea si sprijinul parodontal.

Pe canini se poat aplica coroane mixte sau de substitutie cu caseta; ele sunt prevazute cu prag oral de 1 mm latime pe care se va sprijini un pinten supracingular (are rol si de brat opozant) si cu convexitate vestibulara.

Dispozitive radiculare sunt aplicate pe radacinile slefuite pana la nivelului parodontiului marginal. Si vor fi acoperite de seile protezei asigurand un sprijin parodontal excelent si stabilizarea protezei. Coroane mixte si de substitutie pot fi aplicate pe premolari.

E. Solidarizarea dintilor stalpi

Este indicata in urmatoarele situatii:

Raportul coroana-radacina modificat in favoarea coroanei (ex:rezectii apicale).

In caz de mobilitate dentara moderata.

La mandibula, cand in edentatia terminala se plaseaza pintenul ocluzal in foseta distala si nu cea meziala.

Cand sunt utilizate in edentatia terminala, mijloace speciale de mentinere care realizeaza legaturi foarte rigide cu seile.

Cand sunt putini dinti restanti, de exemplu in edentatia de cls.I.

Cand exista dinti izolati, cu mobilitate sau fara mobilitate.

II.5. Tratamentul protetic propriu-zis

Pentru proteza scheletata, un plan correct poate fi conceput doar printr-o cunoastere amanuntita a particularitatilor morfofunctionale ale campului protetic, a biodinamicii protezei partiale, indicatiile si caracteristicile elementelor component ale protezei scheletate.

Campul protetic

Atat la maxilar cat si la mandibula, campul protetic este divizat in zone protetice pozitive si negative.

Zonele protetice pozitive la maxilar sunt reprezentate de dintii restanti, bolta palatine, crestele alveolare, tuberozitatile, iar zone protetice la mandibula sunt reprezentate de dintii restanti, tuberculul piriform si de crestele alveolare.

Zonele protetice negative la maxilar sunt reprezentate de parodontiul marginal, papila incisive, rugile palatine, rafeul median, torusul palatin, bridele laterale, iar la mandibula sunt reprezentate de parodontiul marginal, frenul limbii si insertia planseiului bucal, linia milohioidiana, torusul mandibular, mucoasa procesului alveolar in zona lingual, zone ce sunt considerate proeminente osoase dureroase la presiuni digitale si vor fi indepartate chirurgical.

Biodinamica protezei partiale

Tendintele de deplasare ale protezei scheletate

Fara rotatii -verticale

-orizontale

Cu rotatii -sagitale

-laterale

Tendintele de deplasare verticale sunt reprezentate de desprinderea si infundarea protezei. Desprinderea protezei este oprita de elementele de mentinere, sprijin si stabilizare, iar infundarea este oprita numai in edentatiile de cls III-a si a IV-a reduse. In clasele I, II si III are loc o basculare prin infundare care poate fi doar diminuata.

Tendintele de deplasare orizontale sunt reprezentate de mezializarea, distalizarea si deplasarea laterala a protezei. Mezializarea este oprita prin elementele protezei ce vin in contact cu dintii restanti si de versantele seilor, distalizarea de elementele protezei ce vin in contact cu dintii restanti si prin acoperirea tuberculului piriform cu saua protezei, iar deplasarea laterala este oprita prin versantele seilor si prin elementele rigide ale crosetelor situate pe fetele orale ale dintilor stalpi.

Tendintele de deplasare sagitale (prin infundare, prin desprindere) se fac dupa un ac de rotatie ce trece prin dintii stalpi si care uneste linia fulcrum. Bascularea prin infundare apare in edentatiile de clasa I, II, IV intinsa si este mai accentuata la mandibulara fata de maxilar din cauza rezilientei mucoasei. Bascularea prin desprindere apare in edentatiile de clasa I, II, IV intinsa.

Indicatiile si caracteristicile elementelor componente ale protezei scheletate

Elementele componente ale protezei scheletate sunt:

Seile

Conectorii principali

Mijloacele de mentinere, sprijin si stabilizare (croșete sau sisteme speciale)

Conectorii secundari

Arcadele dentare artificiale

Seile protezei sunt alcatuite dintr-o parte acrilica si o parte metalica care face parte din scheletul metallic si care prezinta retentii pentru acrilat. Acestea acopera la maxilar crestele edentate si tuberozitatile, iar la mandibular crestele edentate si tuberculii piriformi.

Conectorii principali sunt portiunile din scheletul metalic care uneste seile intre ele sau o sa de elementele de mentinere, sprijin si stabilizare. La maxilar se folosesc placute mucozale cu latimi diferite, placute fenestrate, sau chiar o placa ce acopera toata bolta palatina.

PLACUTA MUCOZALA CU LATIME REDUSA

Indicatii: –  edentatii laterale (clasa a III-a) in care proteza scheletata are un sprijin dento-parodontal.

latimea placutei este egala cu marimea spațiului edentat, iar grosimea va fi de 0,60 mm.

PLACUTA MUCOZALA CU LATIME MARE

Indicatii:  – edentatii terminale (clasa I și a II-a) cand crestele sunt bine reprezentate si cand exista mai mult de 6 dinti restanti, iar torusul este absent sau de mici dimensiuni.

Limita anterioara ajunge pana in zona rugilor palatine si este reprezentata de o linie imaginara ce uneste cei mai anteriori pinteni, iar limita posterioara este mai anterioara de linia Ah.

PLACUTA FENESTRATA  

Indicatii:  – cand exista un torus palatin de dimensiune mare situat in mijlocul bolții palatine

zona centrala a boltii palatine este lasata libera

Este cel mai rigid conector principal si cel mai putin utilizat.

PLACUTA ÎN FORMA DE “U”

Indicatii: – cand exista un torus palatin de dimensiune mare, plasat posterior pana aproape de limita distala a palatului dur

Pentru a fi suficient de rigid, se recomanda ca acest conector sa aiba grosimea de 0,6 mm.

PLACUTA DENTO-MUCOZALA

Indicatii: – cand exista putini dinti restanti (numai grupul frontal); cand exista torus palatin situat posterior si creste edentate bine reprezentate.

PLACA PALATINALA COMPLETA

Indicatii: – cand sunt puțini dinți restanți si creste edentate atrofiate.

Marginea anterioara ajunge pe dinții frontali, supracingula, interdentar placa ajunge pana la nivelul punctelor de contact dintre dinți, iar limita posterioara este reprezentata de linia Ah.

Grosimea placii este de 0,40 mm.

La mandibula conectorul principal se alege in functie de inclinarea dintilor frontali inferiori si de inaltime si orientarea procesului alveolar in zona linguala centrala.

BARA LINGUALA

Indicații: –  inalțimea procesului alveolar de cel puțin 9mm, intre parodonțiul marginal si fundul de sac lingual.

este plasata in dreptul versantului lingual al procesului alveolar mandibular, intre parodonțiul marginal și fundul de sac lingual

marginea superioara a barei linguale se afla la o distanța de 4-5mm fața de parodonțiul marginal, iar extremitatea inferioara este plasata in fundul de sac lingual.

CROSETUL CONTINUU

Indicatii: – protezeterminale bilaterale.

Este plasat pe fața linguala a dinților frontali, supracingular, cand dinții au o inalțime suficienta.

Este obligatoriu sa se sprijine la extremitați pe pinteni ocluzali sau incizali.

Rolurile lui sunt:

rigidizarea barei linguale

marirea rezistenței mecanice a protezei

contribuie la sprijinul parodontal al protezei

solidarizeaza dinții restanți

reface punctele de contact pierdute prin migrarea orizontala a dinților restanți

PLACA DENTO-MUCOZALA

Indicații: -cand spatiul vertical este insuficient pentru plasarea ansamblului bara linguala si croset continuu.

se plaseaza intre fundul de sac lingual și zona supracingulara a dinților frontali

extremitatea inferioara nu trebuie sa jeneze mobilitatea fiziologica a planșeului bucal sau a frenului limbii

extremitatea superioara ajunge pe dintii frontali supracingular, iar pe cei laterali in apropierea fetei ocluzale.

interdentar ajunge pana la nivelul punctelor de contact dintre dinți.

BARA VESTIBULARA

Indicatii: –  in cazuri clinice ce prezinta o  lingualizare mare a dintilor frontali si impiedica insertia barei linguale.

Dezavantaje: –  confortul pacientului

CONECTORUL PRINCIPAL DENTAR

Indicații: – in cazurile de insertie inalta a planseului bucal asociate cu dinti restanti ce prezinta coroane lungi si sunt verticali.

Elementele de mentinere, sprijin si stabilizare se impart in doua categorii:

Elemente principale (mecanice):     elemente cu actiune directa: crosetele si mijloacele speciale si elemente cu actiune indirecta: mijloace antibasculante

Elemente auxiliare: adeziunea, frictiunea dintre elementele protezei si dintii restanti, retentivitatile anatomice ale campului protetic, tonicitatea musculara.

                  CROSETELE

Clasificare :

modelate din sarma- crosete din sarma

din aliaje turnate- crosete turnate

modelate ca produse fabricate – crosete prefabricate

combinand cele trei procedee – crosete mixte.

Functiile crosetelor

Mentinerea – bratul elastic aplicat in zona retentiva a dintelui stalp impiedica desprinderea involuntara a protezei de pe campul protetic.

Stabilizarea – elementele rigide aplicate supraecuatorial ce se opun tendintei de mobilizare in plan orizontal al protezei.

Sprijinul  este asigurat de pintenul ocluzal si de toate partile crosetului situate supraecuatorial ce se opun infundarii protezei pe campul protetic.

Încercuirea – crosetul prin bratele sale, cuprinde mai mult de 180° din circumferinta dintelui pe care este asezat, astfel proteza este stabilizata orizontal.

Reciprocitatea : actiunea bratului elastic sa fie neutralizata de rigiditatea bratului rigid sau, actiunea a doua brate active sa fie egala.

Pasivitatea – crosetul asezat pe dinte, nu exercita nici o presiune, exista numai un contact lejer intre cele doua suprafete (dentare si metalice) ale crosetului.

Crosetele turnate

Sunt obtinute prin turnare, modelate din ceara sub forma de macheta odata cu celelalte parti componente ale protezei si turnate deodata.

Prezinta un contact in suprafata cu dintele restant, fata de crosetele din sarma, care au contact linear cu dintele respectiv.

Clasificare:

crosete circulare

crosete divizate descrise de Roach

crosete Ney

crosete cu forme particulare

SISTEME SPECIALE

au dimensiuni foarte reduse

intre cele doua parti componente apar forte de frecare

elementul care se fixeaza pe dintele stalp este dintr-un aliaj mai dur decat cel montat pe proteza

functionalitatea insotita de forte de frecare determina uzura lor

utilizarea lor impune realizarea unui tratament protetic atent: coroane de acoperire, dispozitive radiculare, punti dentare sau coroane de substitutie

sunt folosite minimum doua sisteme cu repartizare topografica diferita pe campul protetic

pozitia lor este determinata numai cu ajutorul paralelografului

sistemele sunt asezate in axul de insertie al protezei pe campul protetic, axele celor doua sisteme sunt paralele sau usor convergente spre ocluzal

impun o supraveghere atenta, calificata, efectuata periodic, pentru a nu fi suprasolitati dintii stalpi

pretul de cost este specific pentru fiecare tip, simplu sau complex.

Clasificarea sistemelor speciale:

culise

Cele doua componente ale acestora sunt reprezentate de matrice si de patrice.

Matricea are aspect tubular, patricea patrunde in interiorul matricei, fiind cu aceeasi forma in sectiune transversala.

 Mentin proteza pe campul protetic, datorita preciziei celor doua componente

 Reprezinta elementele de sprijin dento-parodontal, pentru protezele terminale

 Se creeaza sprijin mixt si sprijin dento-parodontal pentru protezele intercalate

 Este obligatoriu ca dintii vecini spatiului edentat sa fie acoperiti cu microproteze

 Uzura in timp.

capse

Sunt formate din doua parti componente reprezentate de matrice si patrice.

Patricea se lipeste pe capacul unui dispozitiv radicular care se cimenteaza la o radacina dentara, iar matricea este fixata in saua protezei

Indicatia capselor este in edentatia subtotala

Dimensiunea lor este de 3,5-4 mm.

telescoape

Sistem alcatuit din cape ce se fixeaza pe bonturi dentare sau pe implante dentare si din coroane ce se incorporeaza in fata mucozala a protezei scheletate.

Coroanele telescopate sunt mult mai voluminoase decat alte sisteme, de aceea sunt si mai putin estetice

Menajeaza parodontiul marginl

Sprijinul obtinut cu ajutorul sistemului de telescopare este mixt rigid pentru protezele terminale si dento-parodontal pentru cea intercalata.

bare cu calareti

Sunt alcatuite dintr-o parte fixa sub forma unei bare solidarizata la coroanele care acopera dintii ce marginesc edentatia sau la dispozitivele radiculare cimentate pe radacinile unor dinti restanti

Sunt indicate in edentatii totale sau subtotale pe implante sau dinti naturali

Au eficienta optima din punct de vedere al mentinerii, sprijinului si al stabilizarii protezei pe campul protetic

Realizeaza solidarizarea dintilor restanti.

sisteme magnetice

Au doua parti componente:

Magnetul care se plaseaza in proteza

Keeper-ul care se plaseaza pe radacina dintelui

Necesita un numar mic de dinti restanti

Se pun minim doi magneti si maxim patru magneti pentru o proteza

Estetica este mai buna fata de cea a telescoapelor.

sisteme amortizate

Sunt utilizate in edentatiile terminate, ele permitand seilor protetice un grad mai mare sau mai mic de mobilitate.

Clasificare:

ruptorii de forțe sunt dispozitive prefabricate, care fac legatura intre dintii stalpi si seile terminate si au  rolul distribuirii presiunilor din timpul masticatiei, fie pe creste, fie si pe creste si pe dintii stalpi.

amortizorii de forte sunt de fapt tot niste ruptori de forte care, datorita unor resorturi elastice, readuc seile in pozitia initiala, dupa incetarea efortului masticator.

II.5.1. Amprenta preliminara

Reprezinta copia negativa a unui obiect facut dintr-un material plastic care se solidifica mai tarziu. Deasmenenea, reprezinta prima faza clinica pentru realizarea tratamentului cu proteze partiale. Este necesara pentru confectionarea modelului preliminar.

Se folosesc linguri standard si materiale de amprenta elastice de tipul hidrocoloizilor ireversibili sau elastomerilor de sinteza de consistenta chitoasa.

Port-amprenta reprezinta suportul rigid necesar manipularii materialului de amprenta si se clasifica in linguri standard si standard individualizate:

Lingurile standard sunt din plastic si pot prezenta sau nu perforatii, sau sunt din metal care prezinta sau nu perforatii sau neperforate cu o nervura.

Lingurile standard individualizate sunt linguri adaptate pentru a se apropia formei maxilarelor. Individualizarea consta in remodelarea lingurilor standard metalice in zonele insuficient adaptate pe campul protetic. Daca lingurile sunt prea scurte pot fi completate cu materiale termoplastice, iar in cazul unor bolti palatine adanci se completeaza lingura cu Stent’s pe zona corespunzatoare pentru a reduce spatiul dintre lingura si bolta.

Lingura standard la madibula trebuie sa acopere tuberculul piriform, dintii restanti si creasta frontala in plan sagital si crestele, dintii restanti in plan transversal. La maxilar trebuie sa acopere tuberozitatile, linia Ah, dintii restanti si creasta frontala in plan sagital si crestele si dintii restanti in plan transversal.

Trasarea unor repere pe campul protetic cu creionul chimic:

limita cea mai distala a campului protetic maxilar.

cu latul sondei se palpeaza santurile retrotuberozitare stang si drept si se inseamna cu creionul zona de rezilienta maxima;

se identifica foveele palatine, limita distala a campului protetic fiind situata posterior de ele;

se determina linia de vibratie posterioara, pacientul pronuntand „Ah“ clar si prelungit si se deseneaza cu creionul chimic.

limita distala pana la care proteza se va intinde pe tuberculul piriform.

pacientul este invitat sa deschida gura larg, pentru a pune in evidenta insertia inferioara a ligamentului pterigomandibular pe tuberculul piriform

pacientul este invitat sa tina gura intredeschisa –astfel se formeaza un sant ce reprezinta limita pana la care se poate intinde proteza si se noteaza cu creionul chimic.

punctele de insertie a bridelor si frenurilor.

Aplicarea lingurii in cavitatea bucala:

      La maxilar

medicul sta in pozitie latero-posterior drept fata de pacient;

daca sunt necesare cantitati suplimentare de alginat (pungi EISENRING foarte largi, bolta foarte adanca) inainte de a aplicara lingura in cavitatea bucala, medicul va introduce cu o spatula lata cantitati corespunzatoare de alginat la acest nivel;

gura trebuie sa fie intredeschisa si medicul indeparteaza comisura stanga cu indexul mainii stangi, iar lingura tinuta de maner cu mana dreapta se introduce oblic intai in jumatatea stanga a gurii, apoi in jumatatea dreapta cu o usoara miscare de rotatie; pacientul deschide gura larg.

se face apoi centrarea lingurii cu manerul pe linia mediana;

aplicarea lingurii in pozitia de amprentare pe campul protetic se face mai intai pe zonele retentive si apoi pe restul campului protetic;

se fac miscari de masaj usor al obrajilor si al buzei superioare, pentru modelarea marginilor amprentei in zona crestelor edentate:

deschiderea gurii maxim pentru modelarea zonei distale

aplicarea buzei superioare peste lingura pentru modelarea zonei vestibulare frontale.

      La mandibula

medicul sta in pozitie antero-lateral drept fata de pacient.

se pastreaza regulile generale de la maxilar cu urmatoarele diferente:

lingura tinuta de maner cu mana dreapta, se introduce in gura oblic, intai cu extremitatea dreapta si apoi prin rotatie, se introduce si in extremitatea stanga;

la miscarile rotatorii ale obrajilor pentru modelarea zonei vestibulare laterale

miscarile limbii inspre bolta palatina si jugal bilateral pentru modelarea zonei linguale laterale

deschiderea gurii maxim pentru modelarea zonei distale

aplicarea buzei inferioare peste lingura pentru modelarea zonei vestibulare frontale.

 Indepartarea amprentei se face printr-o miscare verticala, scurta, impreuna cu introducerea unui deget in vestibul pe marginea amprentei pentru a desfiinta succiunea. Spalarea amprentei se face cu un jet usor de apa la temperatura camerei. Amprenta se inveleste intr-un servetel umed si pusa intr-un recipient in care va fi transportatan pana la laborator. In nici un caz nu va fi pastrata intr-un vas cu apa sau lasata in aer liber. Turnarea amprentei se va face imediat sau in maximum 15 minute pentru a se evita modificarile dimensionale.

II.5.2. Realizarea modelului preliminar

Se toarna din ghips dur amestecat manual sau cu ajutorul vacuum-malaxorului si este utilizat pentru obtinerea portamprentei (lingurii) individuale.

Metoda de obtinere:

Dupa ce se igienizeaza amprenta, se prepara ghipsul de consistenta fluida intr – un bol de cauciuc si se depune in amprenta sub vibrare. Amprenta se vibreaza manual sau pe masa vibratorie, ghipsul fiind dirijat in toate detaliile, evitandu – se astfel formarea bulelor de aer in masa ghipsulu. Din ghipsul ramas se depune pe masa de lucru o cantitate de 3 – 4 cm de ghips proportionala ca latime cu suprafata amprentei, in care se introduce amprenta paralela cu planul mesei. Amprenta preliminara se demuleaza prin tractiune dupa 30 de minute.

Caracteristici:

Reda cu exactitate dintii restanti, tuberozitatile, tuberculii piriformi, crestele edentate, bolta palatina, si mai putin exact zonele de reflexie a mucoasei (fundurile de sac);

Marginile modelului preliminar se bizoteaza;

Foloseste la examinarea clinica, la stabilirea diagnosticului si a planului de tratament.

II.5.3. Confectionarea lingurii individuale

Portamprenta individuala este suportul rigid in care se va aplica materialul pentru amprenta functionala a campului protetic.

Este realizata pe modelul preliminar, in limitele campului protetic delimitat in prealabil prin trasare cu creionul.

Se obtin din placa de baza, acrilat autopolimerizabil si foarte rar din acrilat termopolimerizabil si polistiren.

Metode de obtinere :

se traseaza limitele campului protetic

pregatirea dintilor restanti si a campului protetic pentru distantarea portamprentei

izolarea modelului 5 – 10 secunde in apa

modelarea si adaptarea placii de baza – modelul este acoperit cu o placa de baza, care este plastificata la flacara becului Bunsen.

aplicarea accesorilor – intariturile, manerul si butonii de presiune

Caracteristici:

rigiditatea -calitatea ce-i confera nedeformabilitatea in timpul amprentarii;

sa ocoleasca frenurile si bridele, marginile corect realizate;

sa fie intim adaptata pe zona de sprijin. Exceptie fac zonele care nu suporta presiuni si zonele retentive, unde lingura va fi situata la distanta (modelul preliminar trebuie sa fie foliat cu ceara roz in zonele respective);

lingura sa permita aderenta materialului de amprenta

rezistenta mecanica- la socurile ce tind sa o rupa;

grosimea marginilor de 1,5 – 2 mm, rotunjite si netede;

manerul lingurii este orizontal;

in dreptul dintilor restanti lingura prezinta o caseta;

lingura individuala mandibulara prezinta butoni de presiune, in cazul edentatiilor terminale.

II.5.4. Adaptarea lingurii individuale si amprenta functionala

Adaptarea functionala se realizeaza

a). Verificarea extraorala.

Se examineaza lingura din punct de vedere al executiei si daca s-a respectat indicatiile referitoare la materialul utilizat, realizarea despovararilor prin distantare, plasarea manerului lingurii individuale, a butonilor de presiune, prezenta valului de ocluzie si se controleaza stabilitatea lingurii individuale pe modelul de gips. Se verifica de aseamenea si limitele marginale daca corespund fundurilor de sac.

b). Verificarea intraorala.

Se urmareste prin examen clinic stabilitatea portamprentei individuale pe campul protetic, raportul marginilor lingurii individuale cu limita de mucoasa pasiv mobila, jocul formatiunilor mobile de la periferia campului protetic dar si limita de reflexie a mucoasei pasiv-mobile.

Materialele de amprenta folosite pentru proteza scheletata sunt elastomerii de sinteza de consistenta medie si se recomanda a fi turnate cat mai repede dupa scoaterea din cavitatea bucala pentru a se evita deformarea amprentei, din gips extradur de clasa a IV-a.

Tehnica:

Se indeparteaza plusurile marginale de material de amprenta.

Se usuca amprenta cu un jet usor de aer.

Se indiguieste amprenta cu un rulou de ceara cu diametrul de 4 mm, de jur-imprejurul marginilor vestibulare si la o distanta de 3 mm de acestea.

Se cofreaza amprenta cu ceara sau plastilina.

Se prepara gips manual sau mecanic, dupa indicatiile fabricantului.

Dupa 12 ore se indeparteaza ceara de cofraj si indiguire marginala.

Cu atentie, se indeparteaza amprenta de pe model, fara a fractura dintii.

Pentru realizarea scheletului metalic si a microprotezelor de pe dintii stalpi, este necesar ca modelul functional sa fie analizat la paralelograf, la fel ca si modelul de studiu:

Se va stabili axa de insertie si dezinsertie a protezei:

Planurile de ghidare dicteaza inclinarea antero-posterioara a modelului. Se foloseste in acest scop tija de reperaj sau analiza.

Zonele retentive dentare vor fi evidentiate prin inclinarea laterala a modelului pana cand dintii stalpi principali vor prezenta zone retentive. Se folosesc in acest scop tijele de reperaj sau retentiometrele.

Zonele de interferenta muco-osoase si dentare ramase dupa pregatirea proprotetica se vor desfiinta prin foliere, de catre tehnician.

Trasarea ecuatorului protetic

Se traseaza cu mina de grafit ecuatorul protetic pe dintii stalpi principali, dar si pe cei pe care se vor aplica elemente rigide, supraecuatoriale ale protezei.

Stabilirea punctului in care se termina varful portiunii flexibile a bratului retentiv al crosetului

Acest punct se afla in zona subecuatoriala si este evidentiat cu ajutorul retentiometrelor sau aparatelor speciale de masurat retentivitatile.

Se alege tija si se pozitioneaza astfel incat sa aiba contact cu dintele in dreptul ecuatorului protetic; varful bratului elastic se plaseaza in locul in care discul atinge dintele.

Desenarea pe modelul functional a proiectului viitorului schelet al protezei.

II.5.5 Tehnica pregatirii modelului functional in vederea duplicarii

Aceasta etapa cuprinde 3 operatiuni si anume: folierea, gravarea si deretentivizarea

Folierea urmareste obtinerea unui spatiu intre scheletul metallic si anumite zone ale campului protetic: torus maxilar, torus mandibular, creste alveolare, bolta palatina in zona conectorului principal.

Deretentivizarea urmareste desfiintarea unor zone retentive in care se plaseaza elementele rigide ale scheletului metalic: zonele subecuatoriale unde se aplica conectori proximali, interdentari.

Gravarea este indicata numai la maxilar, la nivelul marginilor anterioare si posterioare ale desenului conectorului principal.

Materialele de amprenta pentru duplicarea modelului functional sunt reprezentate de hidrocoloizii ireversibili si siliconii de aditie sau polieterii. Pentru duplicare se va folosi un conformator. Se prepara masa de ambalat cu ajutorul vacuum-malaxorului; se aseaza amprenta de hidrocoloizi pe masa vibratorie care se pune in functiune; se aplica pasta de masa de ambalat la nivelul amprentei dintilor si la nivelul crestelor; apoi se adauga masa de ambalat pana la umplerea amprentei si se lasa 30 minute pentru a realiza priza; dupa priza, hidrocoloidul este scos din conformator si sectionat pentru eliberarea modelului; uscarea modelului se face prin introducerea lui intr-un cuptor de uscare la 250°C, timp de 45 de minute.

II.5.6 Confectionarea machetei scheletului metalic pe modelul duplicat

  Pentru realizarea machetei conectorului principal, este necesara o folie de ceara verde cu o grosime de 0,5-0,6 mm. Se aplica folia de ceara pe model, incepand intai cu mijlocul boltii palatine si apoi lateral si se muleaza cu grija pentru a nu fi subtiata. Pentru machetarea seii se foloseste o grila din ceara. La nivelul conectorului principal, se va lipi o ceara albastra pe toata intinderea seii, iar la nivelul jonctiunii cu conectorul principal pe versantul oral al seii se realizeaza o treapta de 1 mm la nivelul careia sa se termine acrilatul. Pentru macheta pintenilor ocluzali se picura ceara albastra in locasurile ocluzale, cu o grosime de 1-1,5 mm; la fel se face si pentru macheta conectorilor secundari. Pentru machetarea crosetelor se aleg forme din ceara sau din plastic corespunzatoare desenului trasat de medic pe model.

II.5.7 Tehnica ambalarii machetei viitorului schelet metalic

Ambalarea reprezinta operatie de “invelire” a machetei de ceara cu un material special ( masa de ambalat ) in vederea turnarii metalului si se realizeaza in conformatoare speciale (mufe). Inainte de ambalare, se va alege conformatorul corespunzator modelului refractar astfel incat intre macheta si peretii conformatorului sa ramana un spatiu de 1,5 cm si tot atat de la macheta pana la extremitatea deschisa a conformatorului in sens vertical. Peste macheta si peste canalele de turnare se va aplica o substanta care reduce tensiunea superficiala a cerii, masa de ambalat aderand mai bine la macheta.

II.5.8 Tehnica turnarii scheletului metalic al protezei

Urmeaza turnarea scheletului metalic al protezei care cuprinde trei timpi:

a)       Preincalzirea tiparului are ca scop uscarea masei de ambalat, eliminarea cerii si dilatarea compensatorie a tiparului. Tiparul se aseaza intr-un cuptor de preincalzire,cu palnia in jos. De la temperatura camerei se ridica incet temperatura pana la 300-500°C intr-un interval de 30 minute. In aceasta etapa se produce eliminarea cerii, uscarea tiparului si incepe dilatarea termica a masei de ambalat.

b)      Incalzirea tiparului. Dupa 30 minute se pune tiparul intr-un cuptor de incalzire ce are temperatura de 300°C. Se creste temperatura pana la 1000°C intr-un interval de o ora. La aceasta temperatura va ramane 20 minute. In aceasta etapa ard rezidurile de ceara sau plastic si se termina dilatarea termica.

c)       Topirea si turnarea metalului. Aliajul Co-Cr (Wironit +, BEGO, Bremen, Germany) folosit pentru confectionarea scheletului este din grupa aliajelor inoxidabile. Topirea lui se realizeaza intr-o instalatie speciala de topire-turnare cu vacuum si presiune al firmei HERAEUS-KULZER tip CL-I 95.

Dezambalarea scheletului metalic se face dupa cel putin 20 minute. Tiparul este sfaramat, desprinzandu-se in bucati mari cu ajutorul unui ciocan, iar fragmentele aderente se vor indeparta cu ajutorul aparatului de sablat. Nu e indicat sa se ciocneasca pe conul de turnare.

II.5.9 Prelucrarea, finisarea si lustruirea scheletului metalic

Prelucrarea scheletului metalic are urmatoarele faze:

Sectionarea tijelor de turnare principale si auxiliare. Se foloseste in acest scop motorul de mare turatie si se va realiza cat mai aproape de schelet, cu atentie, pentru a nu-l deteriora.

Cu ajutorul frezelor se slefuiesc resturile ramase dupa sectionarea tijelor de turnare. Se rotunjesc, de asemenea, muchiile ascutite.

Conectorii principali se netezesc cu pietre cilindrice, roata sau flacara pe fata externa a acestora.

Cu pietre con invers sau discuri se perfecteaza treapta dintre sei si conectorul principal.

Cu discuri de hartie se netezesc bratele crosetelor si pintenii, pentru a indeparta zgarieturile lasate de pietre.

Prelustruirea se face cu gume abrazive, cu care se actioneaza pe suprafetele externe ale scheletului metalic.

Lustruirea definitiva se face pe suprafata externa a scheletului cu perii, pufuri si pasta speciala de lustruit.

Se curata scheletul cu perie, apa si sapun. Se usuca apoi cu aer comprimat si se examineaza sub lupa. Zonele cu defecte se vor refinisa si apoi se vor lustrui.

II.5.10 Proba scheletului metalic al protezei scheletate

Initial, se face proba scheletului pe model si se verifica adaptarea tuturor elementelor componente ale scheletului pe acesta, dar si daca piesa protetica a fost realizata conform proiectului desenat de catre medic pe modelul de studiu.

Inainte de proba scheletului in cavitatea orala, se vor examina rigiditatea conectorilor, prezenta muchiilor taietoare (iar daca acestea exista se vor rotunji), prezenta unor mici plusuri (ce se vor indeparta cu pietre adecvate), descresterea uniforma, in grosime, a bratelor retentive,in special a crosetelor circulare (se indeparteaza cu pietre corespunzatoare muchiilor ascutite ale bratelor crosetelor ce au actiune abraziva in contact cu dintele).

In cavitatea orala, se verifica insertia facila a scheletului si perfecta adaptare intima a partilor metalice in contact cu dintii, lucru posibil in cazul executarii corecte a preparatiilor bucale.

Daca insertia este ingreunata:

Si este nevoie de o forta mai mare, pentru insertie, datorata frictiunii dintre un conector secundar si o fata proximala a dintilor stalpi, se va detecta zona cu o hartie de articulatie asezata intre zona respectiva si schelet.

De o suprafata interna a partilor componente ale scheletului metalic, aceasta va fi detectata cu un indicator si va fi slefuita cu o piatra adecvata.

Daca insertia este facila, se va verifica adaptarea intima a scheletului la nivelul dintilor stalpi. Intai se verifica adaptarea pintenilor in lacase, apoi adaptarea bratului opozant la dintele stalp, dar si aplicarea corecta a bratului retentive. Daca toate conditiile sunt indeplinite, se trece la verificarea contactelor dentare in relatie centrica, intercuspidare maxima, propulsie si lateralitate. Nu trebuie sa apara contacte premature si interferente la aplicarea scheletului metalic in cavitatea orala.

II.5.11. Tehnica realizarii sabloanelor de ocluzie

Ca si elementele componente prezinta o baza si bordurile de ocluzie.

Baza sablonului poate fi confectionata din materiale termoplastice sau din acrilat autopolimerizabil, si trebuie sa prezinte urmatoarele caracteristici:

sa acopere în întregime câmpul protetic;

sa aiba o grosime uniforma;

sa nu basculeze la presiuni alternative exercitate cu degetele pe creste;

sa se poata îndeparta si repune cu usurinta pe câmpul protetic;

marginile bazei sa fie rotunjite.

Bordurile de ocluzie

Au forma si dimensiunile viitoarelor arcade dentare artificiale, sunt confectionate din ceara, si prezinta urmatoarele dimensiuni:

în regiunea frontala 10 mm înaltime si 4 mm latime;

în regiunea laterala 5 mm înaltime si 6-8 mm latime.

Tehnica de realizare a sabloanelor de ocluzie:

din placa de baza:

se izoleaza modelul in apa saturata cu sulfat de calciu;

se adapteaza, placa de baza pe model, prin incalzire;

se armeaza placa de baza cu sarma (pentru rezistenta);

peste baza, la nivelul crestelor, se vor lipi valurile de ocluzie.

din acrilat autopolimerizabil

se izoleaza modelul cu o substanta specifica de izolat sau cu o folie subtire de staniol;

se prepara acrilatul si cand ajunge in faza plastica se aplica pe model;

plusurile de acrilat se vor indeparta cu spatula;

peste acrilat, la nivelul crestelor, se vor lipi valurile de ocluzie.

II.5.12. Determinarea relatiilor intermaxilare

Reprezinta o etapa clinica ce are ca obiectiv transferul si pozitionarea modelelor functionale in articulator, in relatii diagnostic asemanatoare cu relatiile functionale ale maxilarelor.

determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare cand pacientul are ocluzie stabila:

pacientul prezinta dimensiunea verticala de ocluzie pastrata

are aplicabilitate in edentatiile reduce (cls III-a si a IV-a)

se inregistreaza relatia de intercuspidare maxima

modelele se pozitioneaza direct in pozitia de intercuspidare maxima si se verifica daca aceasta coincide cu pozitia de intercuspidare maxima din cavitatea bucala

determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare cand pacientul are ocluzie instabila:

pacientul are dimensiunea verticala de ocluzie pastrata, dar contactele dentare nu dau siguranta unei pozitii corecte de intercuspidare maxima

se inregistreaza relatia centrica

prima metoda se realizeaza cu sablonul de ocluzie al carui val de ocluzie depaseste dintii restanti cu 1-2 mm; se ramoleste ceara cu spatula fierbinte iar pacientul va inchide in IM (fara presiuni exaggerate sau inegale) concomitent cu conducerea mandibulei in RC; se aplica modelul antagonist in indentatiile de la nivelul valului de ocluzie si apoi se verifica corectitudinea contactelor de pe modele cu cele din cavitatea bucala.

a doua metoda se realizeaza cu sablonul de ocluzie conformat la o DVO corecta; sablonul de ocluzie prezinta un val de ocluzie din ceara cu 1-2 mm mai scurt fata de dintii restanti; pe suprafata acestuia se aplica un strat de pasta de oxid de zinc-eugenol se 2 mm; pacientul va inchide in IM (fara presiuni exaggerate sau inegale) concomitent cu conducerea mandibulei in RC; aceasta inregistrare este mult mai fidela deoarece indentatiile sunt pe stratul de oxid de zinc-eugenol, material care nu sufera modificari volumetrice.

determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare cand pacientul nu are ocluzie:

pacientul nu are dimensiunea verticala de ocluzie pastrata

se realizeaza cu ajutorul sabloanelor de ocluzie, determinandu-se DVO si RC

determinarea DVO se face prin 2 metode, care trebuie sa aiba aceeasi valoare:

metoda statica ce foloseste dimensiunea verticala de repaus: DVO=DVR-SIF (spatiul de inocluzie fiziologica =2-3mm)

metoda functionala ce foloseste spatiul minim de vorbire =1-1,5 mm.

determinarea RC (“raportul mandibulo-maxilar în care condilii articulează cu porțiunea cea mai subțire, avasculară a discurilor articulare corespunzătoare, iar complexul disc-condil este situat antero-superior, in contact cu panta tuberculilor articulari”) se realizeaza prin conducere unimanuala sau bimanuala a mandibulei

Unimanuala:

Pacientul este asezat in pozitie sezanda, cu gura usor intredeschisa;

Medicul aplica policele manii dreapte pe marginea libera a incisivilor centrali mandibulari, iar cu restul degetelor cuprinde mentonul;

Cu degetele de la mana stanga, medicul indeparteaza cu blandete buza superioara si se sprijina pe dintii maxilari;

Medicul efectueaza miscari mici, de coborare si de ridicare a mandibulei, pe o distanta de maximum 20 mm;

La un moment dat se percepe un salt al mandibulei spre posterior si in sus.

Bimanuala:

Avantajul acestei metode este ca mandibula se afla deja intr-o pozitie mai posterioara;

Pacientul este culcat la orizontala in scaunul dentar, iar medicul este asezat in spatele scaunul dentar;

Policele de la ambele maini ale medicului sunt aplicate in zona dintre buza inferioara si menton, cu restul degetelor cuprinzand ramura orizontala a mandibulei

Prin miscari de ridicare si coborare a mandibulei efectuate de catre medic, la un moment dat se percepe un salt de pozitionare a mandibulei in RC.

II.5.13. Tehnica realizarii machetei protezei scheletate

Modelele functionale pozitionate prin intermediul inregistrarii relatiilor intermaxilare sunt trimise in laborator unde se monteaza in ocluzor. Dupa montarea modelelor in ocluzor, se indeparteaza sablonul de ocluzie si se aplica scheletul metalic pe model urmand realizarea machetei viitoarei proteze scheletate.

Pe seile metalice ale scheletului se aplica ceara roz si se monteaza dintii artificiali, care sunt alesi impreuna cu pacientul, in functie de dintii restanti (forma, marime, culoare). Dintii artificiali in zona frontala maxilara se monteaza vestibularizati, in zona frontala mandibulara se monteaza pe mijlocul crestei, la fel ca dintii artificiali laterali. Dintii frontali alesi nu trebuie sa fie scurtati in sens gingiva-incizal pentru a nu crea discpreante fata de lungimea dintilor naturali restanti; ei vor fi adaptati doar in sens mezio-distal. Dintii laterali se aleg si se monteaza dupa criteria mecanice si nu fizionomice; in sens vestibulo-oral trebuie sa fie mai ingusti fata de dintii laterali, iar in sens mezio-distal numarul lor trebuie sa corespunda lungimii arcadei antagoniste.

Dintii artificiali prefabricati utilizati la realizarea machete viitoarei proteze scheletate pot fi în totalitate din portelan si pot fi alesi dupa forma si dimensiune dintr-o garnitura prefabricata si pozitionati pe sa dupa criteriile cunoscute. Dintii artificiali prefabricati din portelan se pot utiliza doar pe un maxilar daca ulterior antagonistul va fi restaurat cu dinti de compozit si/sau acrilat la nivelul carora se vor face adaptarile în ocluzie.

Dupa montarea dintilor artificiali, se modeleaza macheta viitoarei sei a protezei scheletate si apoi se verifica pe modelul functional si in cavitatea bucala.

II.5.14. Tehnica ambalarii machetei protezei scheletate

Înainte de ambalare au loc urmatoarele etape:

Dintii artificiali se curata de ceara cu atentie;

Macheta lustruita se degreseaza cu solventi organici;

Modelul împreuna cu macheta se desprind din ocluzor;

Soclul modelului se prelucreaza pentru ca sa incapa în cuveta corespunzatoare marimii acestuia;

In jumatatea inferioara a cuvetei se introduce gips impreuna cu modelul si cu machete protezei, gips ce trebuie sa ajunga pana la nivelul soclului si o cantitate mica se aplica si pe dintii de pe model si scheletul metalic;

Ceara si dintii artificiali se pensuleaza cu o substanta specifica, pentru a diminua tensiunea superficiala;

In jumatatea superioara a cuvetei se aplica gips si se asambleaza cele doua jumatati si se lasa o ora pentru priza gipsului dupa care se aseaza cuveta intr-un vas cu apa fierbinte timp de 5 minute si apoi se desfac cele doua jumatati;

Se indeparteaza ceara ramolita si se spala cuveta cu apa fiarta pentru a indeparta toate urmele de ceara;

Se pensuleaza tiparul cu substanta izolatoare, fara a se atinge dintii artificiali;

Se prepara pasta de acrilat termopolimerizabil si se introduce in tipar;

Se asambleaza cuveta, se pune intr-o presa si se strange usor pentru a permite excesului de acrilat sa iasa din cuveta;

Se dezactiveaza presa si se lasa cuveta libera o ora;

Cuveta impreuna cu inelul se aseaza in aparatul de polimerizat;

Se indeparteaza capacul cuvetei si se desfac cele doua jumatati de cuveta;

Se indeparteaza proteza din cuveta si se finiseaza: dintii se lustruiesc cu perii si praf de piatra ponce umezit;

Lustrul acrilatului se obtine cu puf uscat si paste speciale de lustruit.

II.5.15. Aplicarea protezei scheletate in cavitatea bucala

Inainte de aplicare, se verifica daca exista urme de acrilat in exces pe fata interna a protezei, plusuri ce se vor indeparta pentru ca pot impiedica adaptarea corecta a protezei pe campul protetic.

Proteza scheletata se insera in cavitatea bucala, in axul de insertie deja cunoscut de la proba scheletului metallic, si se urmaresc interferentele cu dintii restanti si cu crestele alveolare. Interferentele se evidentiaza cu hartia de articulatie. Cele de la nivelul crestelor sunt usor de identificat prin inspectie pentru ca mucoasa se albeste la presiune; cele de la nivelul dintilor restanti se vor slefui cu pietre adecvate.

Dupa insertia protezei se verifica stabilitatea acesteia prin aplicarea de presiuni digitale, la care proteza nu trebuie sa se deplaseze. Stabilitatea se verifica urmarind daca apare basculare in plan transversal si basculare prin infundare. Cea in plan transversal se verifica prin aplicare de presiuni pe cuspizii vestibulari ai premolarilor si molarilor; daca apare basculare in plan transversal se vor slefui din fetele vestibulare ale dintii laterali. Bascularea prin infundare se verifica prin aplicare de presiuni pe portiunea distala a seilor; daca apare aceasta, proteza se va captusi chiar in sedinta de aplicare.

Dupa stabilitate, se verifica mentinerea protezei pe campul protetic prin tractiuni verticale pe bratele elastice ale crosetelor (in cazul protezei ancorate prin crosete). La aceste tractiuni, proteza nu trebuie sa se desprinda; in cazul in care se desprinde este necesara activarea crosetelor.

Verificarea ocluziei trebuie realizata in aceeasi sedinta, pentru ca in cazul unor contacte nefuntionale, in 24 de ore pacientul poate realiza o ocluzie de obisnuinta. Se verifica contactele ocluzale la nivelul dintilor restanti si artificiali. Trebuie sa existe contacte simulate si uniforme pe toti dinti, in relatie centrica si intercuspidare maxima. Contactele ocluzale trebuie sa fie de tip cuspid-fosa pentru a asigura stabilitatea ocluziei.

II.5.15. Instruirea pacientului privind insertia si dezinsertia protezei

Medicul trebuie sa îl învete pe pacient cu rabdare procedurile de insertie si dezinsertie pe rând, intai se va incepe cu dezinsertia pentru ca este mult mai usoara. Pacientului i se va explica sa aiba rabdare pâna deprinde aceste proceduri, chiar daca la început le executa mai incet, pentru a nu deforma si distruge proteza.

Dezinsertia se face tragand cu indexul ambelor maini bratele retentive ale crosetelor plasate vestibular, in portiunea lor rigida, la proteza maxilara, iar cu policele la cea mandibulara.

Insertia se face aplicand proteza in dreptul breselor edentate, cu crosetele in dreptul dintilor corespunzatori si se aplica presiuni usoare cu degetele in axul de insertie, in dreptul pintenilor pana cand proteza se pozitioneaza pe campul protetic. Pacientul nu trebuie sa muste pe proteza in timpul aplicarii acesteia pe campul protetic.

I se va explica pacientului si modalitatea de igienizare a protezei si ca in orele urmatoare va avea o senzatie de discomfort data de mai multi factori : volumul ocupat de proteza, senzatia de gust metalic.

Dintii naturali trebuie curatati foarte bine cu o perie cu peri de duritate medie; iar pacientilor în vârsta, care prezinta o lipsa a coordonarii miscarilor sau celor cu handicap fizic li se poate recomanda periuta electrica.

Gingiile trebuie curatate zilnic cu o periuta moale si cu tifon pentru

îndepartarea resturilor de mâncare; se poate face si un masaj al gingiilor

pentru stimularea circulatiei sângelui.

Proteza se tine mai întâi sub jetul de apa de la robinet pentru a se îndeparta

resturile de mâncare;. Proteza se freaca cu perie speciala de proteze sau periuta de unghii cu maner si cu sapun obligatoriu dupa fiecare masa pentru îndepartarea resturilor alimentare si coloratiilor. Pacientul trebuie sa igienizeze absolut componentele si zonele protezei, atât metalice cât si din plastic

Instructiunile de utilizare, de întretinere si de igienizare este bine sa i se ofere pacientului nu numai în cabinet, ci si în scris sub forma unei foi cu „INSTRUCTIUNI GENERALE PENTRU PURTATORII DE PROTEZE” pe care sa o poata consulta oricând îi va fi necesar.

II.5.16. Sedintele de retusuri

Dupa aplicarea protezei in cavitatea bucala, pacientul trebuie revazut de medic la 24-48 de ore, pentru a identifica si indeparta cauzele care determina senzatia de discomfort.

Durerea este simptomul cel mai des intalnit si poate fi localizata in zone diferite ale campului protetic. La periferia campului protetic apare datorita unor sei supraextinse, margi ascutite ale seilor, prezenta exostozelor pe creasta alveolara, contacte premature si interferente ocluzale, conectori principali elastici ce permit miscarea seilor in timpul masticatiei. La nivelul dintilor stalpi, durerea apare datorita unui contact premature sau o interferenta pe un pinten olcuzal, brat retentiv hipreactiv al unui croset ceea ce solicita foarte mult dintele stalp.

Se verifica echilibrarea ocluzala a protezei prin indepartarea contactelor premature si a interferentelor

Apoi se verifica mentinerea protezei prin miscarile de modelare a periferiei campului, mentinere care poate fi alterata din cauza unor margini supraextinse, a unor dinti artificiali prea lati sau prea montati in afara crestelor, a lipsei de echilibrare ocluzala.

Pacientul va fi informat asupra necesitatii controlului dar si a tratamentului periodic. Acesta va trebui sa revina la controlul periodic cel putin o data pe an, ocazie cu care se vor face in caz de nevoie: captusiri, reactivarea elementelor directe de mentinere, tratamente odontale si tratamente parodontale.

MATERIALE MODERNE FOLOSITE IN TEHNOLOGIA PROTEZEI PARTIALE MOBILIZABILE

Protezele scheletate clasice sunt net superioare fata de proteza acrilica deoarece acopera o suprafata mai mica din cavitatea bucala, sunt mai usor de suprtat de catre pacienti; respecta papilele gustative nealterind nici macar la inceput perceptia asupra alimentelor; au un sprijin mai mare pe dintii restanti, rezultand deci o stabilitate mai mare si prin urmare un confort crescut pentru pacient si pentru mucoasa pe care se sprijina.

Biomaterialele folosite in realizarea protezei scheletate sunt:

Biomateriale metalice

Biomaterialele reprezinta „orice substanță sau combinație de substanță, de origine naturală sau sintetică, ce poate fi folosită pe o perioadă de timp bine determinată, ca un întreg sau ca o parte componentă a unui sistem ce tratează, grăbește, sau înlocuiește un țesut, organ sau o funcție a organismului uman”(Williams 1992). Numarul mare de aliaje existente precum si comercializarea lor, a necesitat realizarea unor clasificari; una dintre acestea a fost propusa de Siebert :

nobile :

cu continut crescut de aur (mai mare de 60%) 

cu continut redus de aur (mai mic de 60%) 

pe baza de Ag-Pd 

pe baza de Pd

nenobile (inoxidabile) : 

Ni-Cr

Cr-Co 

Pe baza de titan.

Proprietatile aliajelor dentare:

la temperatura mediului ambiant sunt solide

culoare alb-argintie (alb-gri), cu exceptia aurului si a aliajelor pe baza de cupru

proprietati mecanice excelente : duritate, rezistenta la abraziune, maleabilitate, elasticitate 

in mediu electrolitic, disociaza in ioni 

au un coeficient specific de densitate

au o structura cristalina si cristalizeaza dupa faza lichida in sistemul cubic centrat 

sunt bune conducatoare de caldura si electricitate. 

Aliajele de cobalt-crom au fost produse inca de la inceputul secolului al XX-lea, iar biocompatibilitatea lor a fost demonstrata in urma a 60 de ani de intrebuintare in realizarea protezei partiale. Aliajele din aceasta categorie sunt amestecuri complexe in care elementele de baza sunt reprezentate de :

Cobaltul – confera rigiditate aliajului, duritate si fluiditate.

Cromul – creeaza o protectie fata de actiunea oxidenului dar asigura si un luciu persistent.

Molibdenul – creeaza structura fina si granulara a aliajului, mareste flexibilitatea.

Nichelul – combate oxidarea si imbunatateste flexibilitatea.

Dezavantajele aliajului pe baza de cobalt-crom sunt date de duritatea crescuta care necesita instrumente speciale pentru taiat si pentru prelucrat, iar din cauza duritatii crescute pot altera microprotezele si smaltul dentar. Topirea acestor aliaje se face cu ajutorul curentilor de inalta frecventa, sub atmosfera de gaz inert, aparate care sunt foarte scumpe. Aliajele pe bază de Co-Cr prezintă avantaje față de aliajele pe bază de Ni-Cr datorită lipsei reacțiilor alergice pe care le pot dezvolta acestea din urmă, dar si datorita datorită biocompatibilității lor. Aliajele pe bază de Co-Cr sunt foarte rezistente la coroziune datorită cromului care formează un strat protectiv de oxid la suprafața aliajului. Coroziunea reprezinta degradarea unui material sub acțiunea chimică sau electrochimică a mediului în care este amplasat.

Titanul prezinta proprietati asemanatoare aliajelor de Co-Cr. Caracteristica acestui aliaj este reprezentata de radiotransparenta ce permite tehnicianului un control al calitatii turnarii. Se aliaza cu molibden, staniu, zinc. Contine hidrogen, azot, carbon, fier, oxigen. Ca si proprietati prezinta :

Mare rezistenta la coroziune;

Este cel mai biotolerat din tabelul lui Mendeleev urmat de tantal si zirconiu;

Rezistenta la tractiune = 290-540 N/mm2;

Conductilitatea termica este redusa de 22 W/Mk;

Greutate mica de 2,5g/ cm3 ;

Rezistenta mecanica mare ce poate fi crescuta prin aliere ;

un raport foarte bun intre modulul de elasticitate si densitate;

In faza de turnare, se poate combina cu carbonul, azotul, oxigenul si hidrogenul ; deci se toarna in mediu vacuumat si se foloseste arcul voltaic ;

Se toarna in tipare obtinute din mase de ambalat cu lianti speciali Oxid de magneziu, oxid de aluminiu, zirconiu.

Dezavantaje:

Turnaturile se obtin dificil ;

Defectele de turnare se pot depista cu raze sau foto (metoda polaroida);

Elementele componente ale protezelor scheletate se fractureaza mult mai repede ca cele din Co-Cr;

Pretul de cost cel mai mare sau asemanator cu aliajele Aur-platinat.

Titanul, datorita biocompatibilitatii sale dar si a pretului de cost scazut castiga tot mai mult teren in tehnologia protezei scheletate, fiind considerat de catre multi specialisti alternativa viitorului.

Aliajele folosite pentru confectionarea crosetelor sunt :

Nobile : din aur si platina

Sunt usor de prelucrat

Sunt bine tolerate in cavitatea bucala

Datorita adaosului de platina au o structura fina

Prezinta o contractie mica (1,1-1,2%)

Prêt ridicat

Au o greutate mare

Nenobile : cobalt-crom

Sunt rezistente la rupere si inconvoiere

Prelucrarea lor este mai dificila, dar luciul se pastreaza o lunga perioada de timp

Pret de cost redus

Au o greutate mai mica

Au o duritate mare.

Biomateriale acrilice

Rasinile acrilice se clasifica astfel :

Polimetacrilatul de metil termopolimerizabil, care cuprinde :

Conventionale

High impact

Polimetacrilatul de metil autopolimerizabil ce cuprinde rasini folosite pentru realizarea si repararea protezelor mobilizabile.

Rasinile acrilice conventionale se prezinta in sistem bicomponent : pulbere si lichid. Lichidul, este reprezentat de monomer si este un lichid clar la temperatura camerei, volatil, cu miros aromat. Pulberea este reprezentata de polimetacrilatul de metil ce prezinta rezistenta la tractiune, duritate excelenta, proprietati optice asemanatoare smaltului dentar si rezistenta scazuta la abraziune.

Rasinile acrilice clasice sunt alcatuite din acelasi sistem bicomponent, prin amestecul carora rezulta o pasta. Pastele de polimetilmetacrilat au o durata scurta de viata, de maximum 2 ani. Aceasta pasta este predozata industrial ceea ce denota o omogenizare mai buna.

Rasinile acrilice high-impact prezinta o rezistenta crescuta la coroziune datorita inglobarii unei faze de cauciuc in perle in timpul obtinerii acestora. De asemenea, prezinta risc scazut de fracturare asigurand longevitate protezelor mobilizabile.

Materialele de amprenta utilizate in tehnologia protezei scheletate sunt reprezentate de materiale elastice, fiind materialele de electie utilizate in amprentarea campului protetic partial edentat. Ele se clasifica in hidrocoloizi (reversibili si ireversibili) si elastomeri de sinteza.

Hidrocoloizii

Hidrocoloizii reversibili au proprietati hidrofile si umectabilitate redusa, au o rezistenta slaba la deformare si necesita tumarea imediata a modelului. Cu un hidrocoloid reversibil nu se pot obtine mai multe modele exacte.

Hidrocoloizii ireversibili cunoscuti si sub numele de alginate se prepara usor, cu un echipament minim, fiind ieftine. Elementul de baza al acestor materiale este, un alginat alcalin de sodiu sau de potasiu, solubil in apa. Alginatele se extrag dintr-o serie de alge marine, bogate in acid manuronic. Ca materiale de amprenta, alginatele au fost introduse de Wilding, in 1940 (Zelex, Amalgamated Dental Co). Alginatele se prezinta sub forma de pulbere cu caracter hidrofil, care se amesteca cu apa rezultand un sol ce se aplica intr-o portamprenta si prin intermediul acesteia, pe campul protetic. Rezistenta la compresiune a alginatelor este mai mare decat a hidrocoloizilor reversibili, au elasticitate mai redusa decat elastomerii de sinteza. Pentru a evita deformarea, amprenta se va scoate din gura rapid, fara sa se prelungeasca nemotivat mentinerea ei pe campul protetic. Cu trecerea timpului fidelitatea amprentei scade, modificarile dimensionale apar repede, de aceea modelele trebuiesc turnate imediat. 

Elastomerii de sinteza

Siliconii se împart în două categorii:de condensare și de adiție.

Avantaje:

nu au gust și miros neplăcut

rezistență mecanică satisfăcătoare

priză rapidă

nu prezintă modificări dimensionale datorate sinerezei sau imbibiției

Dezavantaje:

unele modele prezinta bule de aer in cazul turnarii modelului dupa mai mult de trei ore

schimbare volumetrică după priza materialului

preț de cost ridicat în special siliconii de adiție.

Polieterii se prezinta ca bază și accelerator în două tuburi și se comercializează în trei consistențe

Avantaje:

duritate crescută după reacția de priză

au priza cea mai rapida

stabilitate dimensională bună în lipsa umidității

se pot pastra un timp mai ,ung, maxim 2 ani

fidelitate crescută.

Dezavantaje:

gust neplacut

reacție de priză ușor exotermă

timp de lucru scăzut.

LUCRARI PROTETICE FIXE VERSUS MOBILE- AVANTAJE, DEZAVANTAJE, INDICATII, CONTRAINDICATII, ACCEPTARE DIN PARTEA PACIENTULUI

Proteza scheletata este unul dintre cele mai eficiente si mai moderne mijloace de reabilitare a edentatiei la pacientii care nu isi pot permite implantul dentar. Sunt lucrari dentare complexe si de mare finete, ce implica o parte fixa (o punte dentara pe dintii restanti) si o parte mobilizabila. Aceasta parte mobilizabila arata ca o proteza partiala, dar are un schelet metalic subtire care uneste bazele partilor edentate si care ocoleste dintii restanti. Pe dintii limitanti breselor se monteaza niste sisteme speciale (culise, capse, telescoape), prin care proteza scheletata este fixata de punte. Proteza va putea fi scoasa acasa pentru a fi igienizata corespunzator.
Proteza scheletata este un dispozitiv protetic care, spre deosebire de proteza clasica, asigura pacientului numai avantaje: rezistenta conferita de suportul din aliaj metalic, fizionomie perfecta (atasarea de dintii pacientului facandu-se prin intermediul unor sisteme speciale tip culise sau capse, acestea fiind de-a dreptul invizibile unei priviri neavizate), confort si functionabilitate sporite (aceste proteze mobile, desi se scot pentru a fi igienizate, in timpul folosirii, al vorbirii si mestecarii alimentelor nu se misca). Proteza clasica suprasolicita dintii pe care se sprijina si acestia se pierd intr-un timp mult mai scurt decat in cazul purtarii protezei scheletate.

Singurul dezavantaj fata de protezele clasice este costul destul de ridicat, deoarece realizarea acestora presupune tehnologii speciale si de inalta calificare atat din partea medicului care elaboreaza planul de tratament, cat si din partea tehnicianului dentar si implicit, a laboratorului de tehnica dentara. Nu trebuie neglijat faptul ca, in cazul utilizarii protezei scheletate, este necesara o etapa de adaptare care este mai indelungata decat in cazul utilizarii implanturilor, dar mult mai scurta decat in cazul protezei clasice. O alta problema este aceea de acceptare a pacientului ca poarta o lucrare care, desi este performanta, este totusi mobila.

Solutiile fixe sau mobile de protezare trebuie analizate din punct de vedere al satisfactiei pacientului existand urmatoarele criterii de analiza:

durabilitatea lucrarii;

schimbarile obiceiurilor dietetice;

sanatatea orala;

ingrijiri necesare ale protezei.

Protezele se clasifica in urmatoarele trei grupe:

proteze fixe – care sunt agregate in mod intim la tesuturile dentare, acestea sunt cimentate pentru perioade mari temporale;

proteze mobilizabile – acestea sunt mentinute pe campul protetic prin ancorare sau utilizand unele sisteme speciale de culisare;

proteze mobile – acestea stau pe campul protetic datorita fenomenului de succiune, adeziune, tonicitate musculara precum si retentivitate anatomica.

Avantaje protezelor fixe:

aspect natural, estetica buna;

confort crescut fata de protezele mobile;

exista un numar redus de componente

Dezavantaje protezelor fixe:

sunt greu de curatat;

poate aparea respiratia urat mirositoare

posibila aparitie a inflamarii gingiei

mai scumpe fata de protezele mobile

slefuire excesiva a dintilor;

este necesara retractia gingivala

in cazul lipsei multor dinti este o solutie neviabila

Indicatiile protezelor fixe:

restaurarea edentatilor partiale daca exista suficienti dinti care sa sustina lucrarea

refacerea estetica a dintilor cu modificari de culoare, forma sau pozitie

refacerea dintilor ce prezinta un grad avansat de abrazie

tratamentul tulburarilor ocluzale

Contraindicatiile protezelor fixe:

in tratamentul edentatiilor daca nu exista suficient suport

igiena orala nesatisfacatoare

afectiuni generale care contraindica anestezia sau slefuitul dintilor.

Avantaje proteze mobile:

pret scazut in comparatie cu protezele fixe;

pot fi inlocuite componente si nu intreaga structura;

igienizare facila;

usor de instalat.

Dezavantaje proteze mobile:

bratul protezei mobile trebuie deseori ajustat fiind mai putin stabil;

trebuie eliminate pentru curatare, astfel pot fi pierdute sau deteriorate;

lucrare protetica complexa;

pentru unii purtatori nu sunt foarte stabile.

Indicatiile protezei partiale mobilizabile pot fi grupate in doua categorii:

situatii clinice specifice tratamentului cu proteze mobilizabile

edentatiile de clasa I  Kennedy

edentatiile de clasa a II-a Kennedy

edentatiile de clasa a III-a Kennedy extinse

edentatiile de clasa a IV-a Kennedy cu lipsa tuturor frontalilor

edentatiile cu existenta unui numar mic de dinti restanti 

edentatiile subtotale, cand mai sunt prezenti 1-3 dinti restanti pe arcada.

situatii clinice ce exclud tratamentul prin punte,datorita unor motive obiective

edentatiile laterale intinse (clasa a III-a Kennedy) care au ca dinti stalpi caninul si molarul de minte cu valoare parodontala scazuta.

edentatiile laterale sau frontale, cu afectarea parodontala a tuturor dintilor restanti

edentatiile laterale sau frontale reduse, cand exista contraindicatii ale slefuirii dintilor datorate unor afectiuni generale severe.

edentatiile frontale asociate cu pierdere de substanta osoasa dindiferite cauze (ex: traumatisme, tumori).

=== lucrare2 ===

Scurt istoric

Drumul parcurs de protetica dentara de la inceputurile istoriei si pana in vremurile noastre,a fost influentat de o evolutie culturala si stiintifica a omenirii, evolutie care nu a lasat neatinsa nici aceasta ramura a medicinei.

De la inceputurile istoriei pana in Evul Mediu:

Cea mai veche lucrare a fost descoperita in Egipt, lucrare care de fapt era o ligatura din sarma de aur pentru mobilizarea dintilor mobile. 2000 de ani mai tarziu, in Siria s-au realizat tratamente protetice, incisivii pierduti fiind inlocuiti cu dinti umani fixate la dintii vecini cu ligature din sarma de aur.

La romani si etrusci se folosea frecvent metoda ligaturii dintilor din sarma de aur. Etruscii realizau lucrari din aur deosebit de frumoase in ciuda conditiilor tehnice si a materialelor de atunci. De la primele lucrari dentare confectionate prin ligaturi din sarma de aur s-a trecut de lucrari dentare confectionate din benzi din aur, de care se fixau dintii artificiali de bovine sau umani. Romanii utilizau frecvent ligatura cu sarma de aur a dintilor mobile si inlocuirea celor pierduti cu alti dinti fixate la cei invecinati tot cu ligaturi din sarma de aur. Arta protezarii la romani era practicata de artizani.

In Ecuador,in 1913, a fost gasit un craniu datand din vremea incasilor, craniu ce prezenta coronae din aur si obturatii din acelasi amterial, foarte bine realizate.

Pe vremea imparatului Augustus dintii artificiali erau confectionati din os si fildes si fixate de dintii vecini edentatiei cu fire de par de cal sau matase.

In Evul Mediu:

Dintii utilizati pentru confectionarea protezelor dentare au fost:

Din fildes, utilizat prin sculptura, atat pentru dinti cat si pentru baza protezei. Fildesul, din cauza porozitatii, devenea urat mirositor;

Din oase de bovine, erau porosi si de alterau rapid in mediul bucal;

De hipopotam, erau mult mai rezistenti fata de dintii din oase de bovine si din fildes.

Dintii umani se foloseau astfel:

Dinti umani fixatiprin ligaturi de dintii invecinati;

Dinti umani fixati la baza protezei prin diferite metode, dupa sectionarea radacinii;

Transplanturi ( in alveola postextractionala se introducea un dinte extras de la alta persoana).

In Japonia se realizau bazele protezelor dintr-un lemn de esenta tare iar dintii din fildes sau cremene. In Franta existau mestesugari care confectionau proteze din fildes numai pentru fizionomie si vorbire, fiind scoase in timpul meselor.

Aceasta perioada poate fi considerata perioada empirica a tratamentelor dentare protetice.

In timpurile moderne:

Perioada tehnicista (sec.XVIII)

Franta este prima tara care recunoaste in mod oficial medicii dentisti. Pierre Fauchard, creatorul stomatologiei moderne, publica lucrarea “Le chirurgien dentist” care deschide o era noua in stomatologie si in protetica.

Fig.1 Pierre Fauchard’s Le chirurgien dentiste ou traité des dents (1728), http://www.hagstromerlibrary.ki.se

In Germania si Anglia, lucrarile protetice erau modeste. Philipp Pfaff realizeaza in 1756, primul model de gips, iar Gottfried Purmann prima amprenta cu ceara.

Perioada rationala( sec XIX)

Pana la jumatatea secolului al XIX-lea inca se mai fixau dinti umani pe protezele dentare, dint ice proveneau de la cadaver ale tinerilor ,pe timp de razboi; pe timp de pace se apela la donator sau la sala de disectii.

La inceputul secolului al XIX-lea, in Statele Unite, incepe productia de dinti artificiali. James Gardette,care a realizat prima proteza totala sustinuta prin adeziune si succiune, inventeaza si o metoda de fixare a dintilor artificiali (umani) prin stifturi de aur, la o placa din aur.

Din 1825, dintii de portelan incep sa fie fabricati pe scara larga. In 1857 Charles Stent inventeaza materialul de amprenta. In 1894 Alfred Gysi realizeaza un articulator satisfacator si se ocupa de problemele ocluziei.

In secolul al XIX-lea,protetica dentara nu era considerata o ramura a medicinii dentare, ci doar se incadra in domeniul mestesugaresc; medicul stomatolog se putea lipsi de ea, lasand-o in grija tehnicianului.

In prima jumatate a secolului, medicii stomatologi isi realizau singuri protezele pentru ca in a doua jumatate a secolului XIX, datorita noilor metode de lucru si a aparaturii, protezele dentare sa fie realizate de catre laboratorul de tehnica dentara.

Perioada stiintifica (sec.XX)

La inceputul secolului XX, protetica dentara e recunoscuta ca stiinta, fiind considerata parte integranta a medicinii dentare.

In 1918, Polk Ackers a turnat proteze partiale cu croste dintr-o singura turnatura; turnarea a fost facilitata de aparitia aparatelor special de turnat centrifugale.

Au aparut materiale de amprentare cu calitati deosebite. In 1925 au aparut hidrocoloizii reversibili pe baza de agar agar, in 1930 alginatele, iar siliconii au fost experimentati multe decenii dar abia in 1950 sunt utilizati in mod frecvent.

S-a imbunatatit calitatea dintilor din acrilat si portelan, au aparut noi aliaje, o tehnologie perfectionata a lucrarilor din portelan, acrilate elastice pentru rebazari, au aparut sistemele special gen culise, sistemele de ruptori si amortizori de forte.

Ultimele decenii au impus in domeniul protezei partiale rezolvarea unor probleme biologice ale tratamentului, cele mecanice si tehnologice fiind deja bine stapanite. Astfel, s-a trecut de caracterul restaurator al protezei la cel profilactic.

Etape clinico-tehnice de realizare PPS

II.1. Examinarea pacientului edentat partial

II.1.1. Examenul clinic general

Cuprinde date cu referire la motivul prezentarii, antecedentele heredo-colaterale si personale si include si aprecierea dezvoltarii somatice si modul de comportament al pacientului.

II.1.2 Examenul clinic loco-regional

Se realizeaza prin inspectie si palpare, atat din fata cat si din profil. Pacientul este pozitionat cu capul drept in tetiera, cu orizontala de la Frankfurt paralela cu podeaua.

Examenul exobucal incepe cu aprecierea simetriei faciale, a proportionalitatii etajelor fetei si observarea unor aspect de mimica sau respiratie bucala. Se examineaza amplitudinea de deschidere a cavitatii bucale si se constata daca este rectilinie, deviate sau dureroasa. La deschiderea si inchiderea gurii se observa uneori excursia anormala a unui condil.

Se palpeaza muschii mobilizatori ai mandibulei si cei orofaciali.

Auscultatia poate evidentia niste zgomote sub forma de cracmente, crepitatii sau frecaturi in articulatia temporo-mandibulara, ce tradeaza o eventuala disfunctie ocluzala. La inchiderea gurii in intercuspidare maxima, un sunet clar sugereaza contacte dentare anormale, iar un sunet in doi timp sugereaza anormalul.

Examenul endobucal cuprinde examenul odontal( depistarea leziunilor odontale si prezenta breselor edentate), examenul parodontal( depistarea prezentei sau absentei inflamatiei gingivale, a pungilor adevarate sau false, a retractiilor gingivale, a mobilitatii si migrarilor dentare), examenul arcadelor( la maxilar: forma arcadelor, crestele edentate, tuberozitatile si bolta palatine; la mandibular: forma arcadelor, crestele edentate, tuberculii piriformi, planseul bucal), examenul ocluziei( stabileste daca pacientul are sau nu ocluzie; daca are ocluzie se analizeaza daca este stabila sau instabilia, DVO si planul de ocluzie; daca are ocluzie se examineaza ocluzia static si dinamic in intercuspidare maxima, relatie centrica, propulsie si lateralitate).

II.2.Stabilirea diagnosticului

Modelul documentar si cel de studiu sunt obligatorii pentru stabilirea diagnosticului si a fazelor de tratament in edentatia partiala si permit examinari din incidente care nu pot fi posibile examinarii clinice.

Diagnosticul de edentatie

Pe modelul de studiu, numarul, topografia spatiilor edentate si intinderea lor sunt mai usor de vizualizat.

Clasificarea lui KENNEDY:
1. Clasa I – edentatie bilaterala plasata posterior de dintii restanti
2. Clasa II – edentatie unilaterala plasata posterior de dintii restanti
3. Clasa III – edentatie laterala delimitate anterior si posterior de dintii restanti
4. Clasa IV – edentatie in zona frontal, de o parte si de alta a liniei mediane.

Bresa cea mai distala determina clasa, bresele suplimentare reprezentand modificari.

Daca nu se protezeaza, lipsa molarului 2 si 3 nu se considera edentatie. Prezenta molarului 3 schimba clasa de edentatie din I sau II in III.

Clasa a IV nu poate avea modificari.

Regula 1: Aplicarea clasificarii trebuie sa urmeze (si nu sa preceada) orice extractie dentara care ar putea altera incadrarea in una din grupele clasificarii

Regula 2: Daca molarul 3 lipseste, nu va fi luat in considerare la stabilirea clasificarii

Regula 3: Daca molarul 3 este prezent si va fi folosit ca dinte stalp, va fi luat in considerare la stabilirea clasei de edentatie

Regula 4: Daca molarul 2 lipseste si nu va fi inlocuit,datorita absentei antagonistului, nu va fi luat in considerare la stabilirea clasei de edentatie

Regula 5: Aria edentata cea mai posterioara intotdeauna vor determina clasa principala de edentatie

Regula 6: Ariile edentate, altele decat cele care determina clasa de edentatie, vor fi specificate ca “modificari” si vor fi nominalizate dupa numarul lor

Regula 7: in clasa IV Kennedy nu exista modificari.

Clasificarea lui Kennedy a fost completata de Applegate, astfel:
5. Clasa V – edentatie laterala cu lipsa caninului, se indica protezarea adjuncta;
6. Clasa VI – edentatie laterala redusa care se protezeaza conjunct.

Clasificarea dupa Costa

Reprezinta nominalizarea topografiei edentatiei fiind terminala, laterala sau frontala. In functie de numarul dintilor lipsa acestea pot fi reduse, intinse si exrinse (subtotale).

Citirea edentatiei se face din partea dreapta,iar trecerea de pe o hemiarcada pe alta semnalizandu-se cu – sau m. Lipsa molarului 3 nu se considera edentatie.

Diagnosticul odontal

Semnaleaza cariile, abraziunea care poate fi localizata sau generalizata, migrarile dentare care sunt vertical sau orizontale, fracturile dentare si lucrarile protetice fixe la care se urmaresc dintii stalpi, corpul de punte, relieful ocluzal, planul de ocluzie.

Diagnosticul parodontal

Se refera la parodontiul marginal si cel de sustinere.

Diagnosticul de ocluzie

Se precizeaza daca pacientul are ocluzie(stabila sau instabila) sau nu.

Diagnosticul de anomalie

Se refera la anomaliile aparatului dento-maxilar – compresie de maxilar, angrenaj invers.

Diagnosticul chirurgical

Se refera la manoperele chirurgicale.

II.3. Tratamentul preprotetic

Numit si tratament nespecific, este instituit dupa examinarea modelelor documentare si a radiografiilor si realizeaza asanarea cavitatii bucale. Este individualizat in functie de particularitatile fiecarui caz clinic.

Se realizeaza in ordinea urmatoare:

Interventii chirurgicale consta in efectuarea extractiilor dintilor irecuperabili, tratamente ajutatoare terapiei conventionale, de exemplu: osteotomia transmaxilara, rezectia apicala, chiuretaj periapical, interventii pentru chisturi, hiperplazii de mucoasa.

Tratamentul parodontal are ca scop redarea sanatatii tesuturilor parodontale. Urmareste eliminarea factorilor de iritatie locala prin detartraj, inlocuirea obturatiilor cervicale in exces, a coroanelor lungi sau largi, tratamentul cariilor din vecinatatea parodontiului marginal, refacearea punctelor de contact, tratamentul pungilor gingivale prin chiuretaj subgingival, gingivectomie sau operatii cu lambou.

Tratamentul de echilibrare ocluzala are in vedere urmatoarele aspect esentiale: realizarea planului de ocluzie, eliminarea contactelor premature si a interferentelor si deasemenea refacerea dimensiunii verticale de ocluzie corespunzatoare.

-Planul de ocluzie denivelat din cauza migrarilor dentare, va fi readus la nivelul dintilor care nu au suferit modificari, prin diverse manopere precum: slefuirea la nivelul cuspizilor, devitalizari si acoperirea cu microproteze, precum si indepartarea lucrarilor efectuate necorespunzator.

-Depistarea si indepartarea contactelor premature si a interferentelor prin slefuiri selective.

– Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie.

Tratamentul ortodontic este necesar pentru redresarea inclinarii dintilor si refacerea punctelor de contact pierdute prin migrari orizontale

Tratamentul odontal este necesar pentru refacerea cariilor, fracturilor, tratamentelor endodontice.

Realizarea restaurarilor protetice provizorii, care ajuta la stabilirea designului lucrarii protetice finale si care sunt purtate de pacient in timpul etapelor de tratament.

II.4. Tratamentul proprotetic

Se mai numeste si specific si consta in prepararea campului protetic pentru ca tratamentul protetic propriu-zis sa poata fi instituit in cele mai bune conditii.

A. Interventii asupra fibromucoasei campului protetic

          Cele mai frecvente zone de mucoasa hipertrofica se intalnesc la vechii purtatori de proteza, pe crestele alveolare, sub forma unor creste flotante, ce tradeaza o instabilitate a aparatelor protetice. Hiperplaziile si hipertrofiile vor fi indepartate prin excizii.

          Frenurile labiale,linguale si frenurile bucale laterale, care, in cazul in care sunt inserate foarte aproape de muchia crestelor alveolare, favorizeaza deplasarea protezelor.Astel se va realiza o frenotomie in cazul frenurilor, iar in cazul bridelor se va face incizia acestora.

          Atrofia accentuata a crestelor alveolare determina un deficit apreciabil al campului protetic, necesitand uneori adancirea santurilor vestibulare si linguale, cu scopul de a crea o falsa creasta alveolara, capabila sa asigure un grad oarecare de stabilitate protezelor.

 B. Interventii asupra substratului osos al campului protetic

Sunt necesare pentru:

Creste retentive in diverse regiuni ce interfera cu marginile seilor si astfel impiedica insertia protezei, beneficiaza de rezectii modelante.

Neregularitati osoase, dureroase la palpare vor fi inlaturate prin rezectii localizate sau prin regularizari de creste

Tuberozitati retentive sau procidente vor necesita rezectii modelante

          Aspectul macroscopic pe care il prezinta suportul osos in edentatia partiala si in special crestele alveolare depinde de numerosi factori precum:

– cauza si cronologia pierderii dintilor

timpul scurs de la extractii si modul cum s-au efectuat acestea    

          – daca pacientul a mai fost sau nu protezat si tipul protezei.

          Avand in vedere ca substratul osos reprezinta suportul de sprijin pentru marea majoritate a protezelor partiale mobilizabile, este necesar ca aceasta sa fie apta sa suporte presiuni, iar in cazul in care nu este, sa fie ameliorat prin manopere de ordin chirurgical si fizioterapeutic.

C. Interventii asupra dintilor stalpi

Realizarea planurilor de ghidare

Acestea se realizeaza pe suprafetele proximale ale dintilor stalpi care marginesc o edentatie astfel permitand insertia si dezinsertia facila a protezei. Suprafetele proximale trebuie sa fie paralele cu axa de insertie a protezei. Raportul dintre aceste fete se apreciaza pe modelul de studio montata la paralelograf. In cazul in care fetele nu sunt paralele, suprafetele proximale ce vor fi preparate sunt notate cu creion rosu pe model, dupa care va fi efectuata slefuirea in cavitatea orala.

Planurile de ghidaj, paralele intre ele si paralele si cu axa de insertie a protezei dentare sunt necesare doar in edentatiile intercalate, in cele terminale nefiind necesare aceste planuri de ghidare, deoarece in aceste edentatii este necesara o usoara convexitate a fetei distale a dintilor stalpi care sa permita bascularea prin infundare a seilor fara a solicita dintii stalpi. Nici in edentatiile frontale nu sunt necesare aceste planuri de ghidare deoarece prin slefuire se modifica forma dintilor frontali.

Remodelarea dintilor stalpi

Reducerea convexitatilor vestibulo-orale. Este indicata pe fata vestibulara pentru a putea cobori bratul retentiv si pentru a-l face mai putin vizibil, iar pe fata orala pentru a realiza reciprocitatea. Astfel portiunea supraecuatoriala a bratului retentive va fi plasata in cele 2/3 supraecuatoriale iar cea flexibila in treimea gingivala a acestei fete. Bratul opozant va fi plasat in treimea mijlocie a acestei fete sau chiar aproape de coletul dintelui.

Reducerea unor retentivitati datorate migrarilor orizontale ale dintilor stalpi. Se vor reduce doar retentivitatile mici care necesita sleuiri minime, cele mari necesita acoperirea ulterioara cu microproteze.

Reducerea unor zone ce interfera cu bratele crosetelor: marginea mezio-linguala a premolarilor si molarilor inferiori, marginea mezio-vestibulara a molarilor superiori, marginea disto-vestibulara la premolarii superiori.

Remodelarea dintilor laterali abrazati ce prezinta ecuatorul protetic in apropierea fetei ocluzale.

Prepararea lacaselor pentru pintenii externi.

Pe dintii laterali vor fi realizate pe fetele ocluzale ale molarilor si premolarilor, in fosetele marginale distale sau meziale, avand o forma triunghiulara cu varful rotunjit si cat mai aproape de centrul dintelui; aceasta cavitate nu trebuie sa prezinte muchii ascutite si trebuie realizata numai in smalt. Latimea lacasului sa fie de 1/3 din latimea vestibulo-orala , lungimea ¼ din diametrul mezio-distal iar adancimea sa fie de 1,5mm.

Pe dintii frontali: -pinteni supracingulari care sunt de fapt trepte supracingulare care pot fi realizate pe dinti cu cingulum bine reprezentat (ex: canini superiori), si au avantajul de a actiona cat mai aproape de axul dintelui.

-lacasele incizale se pot realiza pe orice dinte frontal cu conditia pusa de a nu modifica raporturile functionale de ocluzie. Se realizeaza cu precadere pe caninii inferiori.

D. Acoperirea dintilor stalpi cu microproteze

Pot fi utilizate coroane turnate, mixte mai ales metalo-ceramice, coroane de substitutie si dispozitive radiculare. O coroana de invelis metalica va prezenta :

Lacas sau lacase pentru pintenii ocluzali, inclinate usor spre centrul dintelui,

Convexitate vestibulara cu o marime adecvata crosetului ales,

Planurile de ghidare de pe fetele proximale vecine edentatiei, in functie de axa de insertie,

Fata orala sa fie plana dar paralela cu axa de insertie sau sa fie prevazuta cu un prag situat la 1 mm de parodontiul marginal, prag pe care se va plasa bratul opozant al crosetului, brat ce asigura reciprociatatea si sprijinul parodontal.

Pe canini se poat aplica coroane mixte sau de substitutie cu caseta; ele sunt prevazute cu prag oral de 1 mm latime pe care se va sprijini un pinten supracingular (are rol si de brat opozant) si cu convexitate vestibulara.

Dispozitive radiculare sunt aplicate pe radacinile slefuite pana la nivelului parodontiului marginal. Si vor fi acoperite de seile protezei asigurand un sprijin parodontal excelent si stabilizarea protezei. Coroane mixte si de substitutie pot fi aplicate pe premolari.

E. Solidarizarea dintilor stalpi

Este indicata in urmatoarele situatii:

Raportul coroana-radacina modificat in favoarea coroanei (ex:rezectii apicale).

In caz de mobilitate dentara moderata.

La mandibula, in cazul edentatiei terminale se plaseaza pintenul ocluzal in foseta distala, nu cea meziala.

In edentatia terminala cand se utilizeaza mijloace speciale de mentinere care realizeaza legaturi foarte rigide cu seile.

Cand sunt putini dinti restanti, de exemplu in edentatia de cls.I.

Cand exista dinti izolati, cu sau fara mobilitate.

II.5. Tratamentul protetic propriu-zis

Pentru proteza scheletata, un plan correct poate fi conceput doar printr-o cunoastere amanuntita a particularitatilor morfofunctionale ale campului protetic, a biodinamicii protezei partiale, indicatiile si caracteristicile elementelor component ale protezei scheletate.

Campul protetic

Atat la maxilar cat si la mandibula, campul protetic este divizat in zone protetice pozitive si negative.

Zonele protetice pozitive la maxilar sunt reprezentate de dintii restanti, bolta palatine, crestele alveolare, tuberozitatile, iar zone protetice la mandibula sunt reprezentate de dintii restanti, tuberculul piriform si de crestele alveolare.

Zonele protetice negative la maxilar sunt reprezentate de parodontiul marginal, papila incisive, rugile palatine, rafeul median, torusul palatin, bridele laterale, iar la mandibula sunt reprezentate de parodontiul marginal, frenul limbii si insertia planseiului bucal, linia milohioidiana, torusul mandibular, mucoasa procesului alveolar in zona lingual, zone ce sunt considerate proeminente osoase dureroase la presiuni digitale si vor fi indepartate chirurgical.

Biodinamica protezei partiale

Tendintele de deplasare ale protezei scheletate

Fara rotatii -verticale

-orizontale

Cu rotatii -sagitale

-laterale

Tendintele de deplasare verticale sunt reprezentate de desprinderea si infundarea protezei. Desprinderea protezei este oprita de elementele de mentinere, sprijin si stabilitate, iar infundarea este oprita doar in edentatiile de cls III-a si a IV-a reduse. In clasele I, II si III are loc o basculare prin infundare care poate fi doar diminuata.

Tendintele de deplasare orizontale sunt reprezentate de mezializarea, distalizarea si deplasarea laterala a protezei. Mezializarea este oprita prin elementele protezei ce vin in contact cu dintii restanti si de versantele seilor, distalizarea de elementele protezei ce vin in contact cu dintii restanti si prin acoperirea tuberculului piriform cu saua protezei, iar deplasarea laterala este oprita prin versantele seilor si prin elementele rigide ale crosetelor situate pe fetele orale ale dintilor stalpi.

Tendintele de deplasare sagitale (prin infundare, prin desprindere) se fac dupa un ac de rotatie ce trece prin dintii stalpi si care uneste linia fulcrum. Bascularea prin infundare apare in edentatiile de clasa I, II, IV intinsa si este mai accentuata la mandibulara fata de maxilar din cauza rezilientei mucoasei. Bascularea prin desprindere apare in edentatiile de clasa I, II, IV intinsa.

Indicatiile si caracteristicile elementelor componente ale protezei scheletate

Elementele componente ale protezei scheletate sunt:

Seile

Conectorii principali

Mijloacele de mentinere, sprijin si stabilizare (croșete sau sisteme speciale)

Conectorii secundari

Arcadele dentare artificiale

Seile protezei sunt alcatuite dintr-o parte acrilica si o parte metalica care face parte din scheletul metallic si care prezinta retentii pentru acrilat. Acestea acopera la maxilar crestele edentate si tuberozitatile, iar la mandibular crestele edentate si tuberculii piriformi.

Conectorii principali sunt portiunile din scheletul metalic care unesc seile intre ele sau o sa de elementele de mentinere, sprijin si stabilizare. La maxilar se vor folosi placute mucozale cu latimi diferite, placute fenestrate sau chiar o placa ce acopera in totalitate bolta palatina.

PLACUTA MUCOZALA CU LATIME REDUSA

Indicatii: –  edentatii laterale in care proteza scheletata are un sprijin dento-parodontal.

Latimea placutei este egala cu marimea spațiului edentat

Grosimea va fi de 0,60 mm.

PLACUTA MUCOZALA CU LATIME MARE

Indicatii:  – edentatii terminale cand crestele sunt bine reprezentate, cand exista mai mult de 6 dinti restanti, iar torusul este absent sau de dimensiuni mici.

Limita anterioara ajunge pana in zona rugilor palatine si este reprezentata de catre o linie imaginara care uneste pintenii cei mai anteriori, iar limita posterioara este mai anterioara de linia Ah.

PLACUTA FENESTRATA  

Indicatii:  – cand exista un torus palatin de dimensiune mare situat in mijlocul bolții palatine

Zona centrala a boltii palatine este lasata libera

Este cel mai rigid conector principal dar si cel mai putin utilizat.

PLACUTA ÎN FORMA DE “U”

Indicatii: – cand exista un torus palatin de dimensiune mare, plasat posterior pana aproape de limita distala a palatului dur

Pentru a fi suficient de rigid, este indicat ca acest conector sa aiba grosimea de 0,6 mm.

PLACUTA DENTO-MUCOZALA

Indicatii: – cand exista putini dinti restanti (doar grupul frontal); cand exista un torus palatin situat posterior si cand creste edentate sunt bine reprezentate.

PLACA PALATINALA COMPLETA

Indicatii: – cand sunt puțini dinți restanți si creste edentate atrofiate.

Marginea anterioara ajunge pe dinții frontali, supracingula, interdentar placa ajunge pana la nivelul punctelor de contact dintre dinți, iar limita posterioara este reprezentata de linia Ah.

Grosimea placii este de 0,40 mm.

La mandibula conectorul principal se alege in functie de inclinarea dintilor frontali inferiori si de inaltime si orientarea procesului alveolar in zona linguala centrala.

BARA LINGUALA

Indicații: –  inalțimea procesului alveolar de cel puțin 9mm, intre parodonțiul marginal si fundul de sac lingual.

Este plasata la nivelul versantului lingual al procesului alveolar mandibular, intre parodonțiul marginal și fundul de sac lingual

Marginea superioara se afla la o distanța de 4-5mm fața de parodonțiul marginal, iar marginea inferioara este plasata in fundul de sac lingual.

CROSETUL CONTINUU

Indicatii: – proteze terminale bilaterale.

Cand dinții au o inalțime suficienta va fi plasat pe fața linguala a dinților frontali, supracingular,

Este necesar sa se sprijine la extremitați pe pinteni ocluzali sau incizali.

Rolurile lui sunt:

rigidizarea barei linguale si contribuie la sprijinul parodontal al protezei

solidarizeaza dinții restanți

marirea rezistenței mecanice a protezei

reface punctele de contact pierdute prin migrarea orizontala a dinților restanți

PLACA DENTO-MUCOZALA

Indicații: -cand spatiul vertical este insuficient pentru plasarea ansamblului bara linguala si croset continuu.

Este plasata intre fundul de sac lingual și zona supracingulara a dinților frontali

marginea inferioara nu trebuie sa jeneze mobilitatea fiziologica a planșeului bucal sau a frenului limbii

marginea superioara ajunge pe dintii frontali supracingular, iar pe cei laterali in apropierea fetei ocluzale.

interdentar ajunge pana la nivelul punctelor de contact dintre dinții restanti.

BARA VESTIBULARA

Indicatii: –  in cazuri clinice ce impiedica insertia barei linguale din cauza unei lingualizari mare a dintilor frontali

Dezavantaje: –  confortul pacientului

CONECTORUL PRINCIPAL DENTAR

Indicații: – insertie inalta a planseului bucal asociata cu dinti restanti ce prezinta coroane lungi si sunt verticali.

Elementele de mentinere, sprijin si stabilizare se impart in:

Elementele principale (mecanice) care la randul lor sunt   elemente cu actiune directa: crosetele si mijloacele speciale si elemente cu actiune indirecta: mijloacele antibasculante

Elementele auxiliare sunt reprezentate de: adeziune, frictiunea dintre elementele protezei si dintii restanti, retentivitatile anatomice ale campului protetic precum si tonicitatea musculara.

                  CROSETELE

Clasificare :

modelate din sarma- crosete din sarma

din aliaje turnate- crosete turnate

modelate ca produse fabricate – crosete prefabricate

combinand cele trei procedee – crosete mixte.

Functiile crosetelor

Mentinerea – bratul elastic care este aplicat in zona retentiva a dintelui stalp ce impiedica desprinderea involuntara a protezei de pe campul protetic.

Sprijinul  este asigurat de pintenul ocluzal dar si de toate partile crosetului situate supraecuatorial ce se opun infundarii protezei pe campul protetic.

Stabilizarea – elementele rigide aplicate supraecuatorial ce se opun tendintei de mobilizare in plan orizontal al protezei.

Reciprocitatea : actiunea bratului elastic trebuie sa fie neutralizata de rigiditatea bratului rigid sau actiunea a doua brate active sa fie egala.

Încercuirea –  prin bratele sale crosetul cuprinde mai mult de 180° din circumferinta dintelui pe care este aplicat si astfel proteza este stabilizata orizontal.

Pasivitatea – crosetul aplicat pe dinte nu exercita nici o presiune pentru ca exista doar un contact lejer intre cele doua suprafete (dentare si metalice) ale acestuia.

Crosetele turnate

Se obtin prin turnare

Sunt modelate din ceara sub forma de macheta odata cu celelalte parti componente ale protezei si turnate impreuna.

Prezinta un contact in suprafata cu dintele restant, fata de crosetele din sarma, care au contact linear cu dintele respectiv.

Clasificare:

crosete circulare

crosete divizate descrise de Roach

crosete Ney

crosete cu forme particulare

SISTEME SPECIALE

Sunt alcatuite din doua parti: una fixata la dintele stalp si cealalta la proteza

au dimensiuni foarte reduse

intre cele doua parti componente ale sistemului apar forte de frecare; functionalitatea insotita de fortele de frecare determina uzura lor in timp

elementul care se fixeaza pe dintele stalp va fi dintr-un aliaj mai dur decat cel montat pe proteza

utilizarea lor presupune realizarea unui tratament protetic foarte atent: coroane de invelis, dispozitive radiculare, punti dentare sau coroane de substitutie

se folosesc minimum doua sisteme dar care sa aiba o repartizare topografica diferita pe campul protetic

pozitia lor este determinata numai cu ajutorul paralelografului

sistemele trebuiesc asezate in axul de insertie al protezei pe camp, axele celor doua sisteme sunt paralele sau usor convergente spre ocluzal

pretul de cost este specific pentru fiecare tip, simplu sau complex.

Clasificarea sistemelor speciale:

culise

Cele doua componente ale culiselor sunt reprezentate de matrice si de patrice.

Matricea prezinta un aspect tubular iar patricea patrunde in interiorul matricei,avand aceeasi forma in sectiune transversala.

Mentin proteza pe camp datorita preciziei celor doua componente

Reprezinta elementele de sprijin dento-parodontal, pentru protezele terminale

Realizeaza un sprijin mixt si dento-parodontal pentru protezele intercalate

Este necesar ca dintii vecini spatiului edentat sa fie acoperiti cu microproteze

Prezinta uzura in timp.

capse

Cele doua componente ale capselor de reprezentate de matrice si patrice.

Patricea este lipita pe capacul unui dispozitiv radicular cimentat la o radacina dentara, iar matricea este fixata in saua protezei

Indicatia capselor este in edentatia subtotala

Dimensiunea lor este de 3,5-4 mm.

telescoape

Sistem alcatuit din cape ce se fixeaza pe bonturi dentare sau pe implante dentare si din coroane ce se incorporeaza in fata mucozala a protezei scheletate.

Coroanele telescopate sunt mult mai voluminoase decat alte sisteme, de aceea sunt si mai putin estetice

Menajeaza parodontiul marginl

Sprijinul obtinut cu ajutorul sistemului este unul mixt rigid pentru edentatia terminala si dento-parodontal pentru edentatia intercalata.

bare cu calareti

Sunt alcatuite dintr-o parte fixa sub forma unei bare solidarizata la coroanele care acopera dintii limitanti ai edentatiei sau solidarizata la dispozitivele radiculare cimentate pe radacinile unor dinti restanti

Sunt indicate in edentatii totale sau subtotale pe implante sau dinti naturali

Au eficienta buna din punct de vedere al mentinerii, sprijinului si al stabilizarii protezei pe campul

Realizeaza solidarizarea dintilor restanti.

sisteme magnetice

Au doua parti componente: magnetul care se plaseaza in proteza si keeper-ul care se plaseaza pe radacina dintelui

Necesita un numar mic de dinti restanti

Se pun minim doi magneti si maxim patru magneti pentru o proteza

Estetica este mai buna fata de cea a telescoapelor.

sisteme amortizate

Se utilizeaza in edentatiile terminate pentru ca permit seilor protetice un grad mai mare sau mai mic de mobilitate.

Clasificare:

ruptorii de forțe sunt dispozitive prefabricate ce fac legatura intre dintii stalpi si seile terminate; acestia au  rolul de a distribui presiunile din timpul masticatiei pe creste sau si pe creste si pe dintii stalpi.

amortizorii de forte sunt de fapt tot niste ruptori de forte care resorturile elastice din componenta, readuc seile in pozitia initiala, dupa incetarea efortului masticator.

II.5.1. Amprenta preliminara

Reprezinta copia negativa a unui obiect facut dintr-un material plastic care se solidifica mai tarziu. Deasmenenea, reprezinta prima faza clinica pentru realizarea tratamentului cu proteze partiale. Este necesara pentru confectionarea modelului preliminar.

Se folosesc linguri standard si materiale de amprenta elastice de tipul hidrocoloizilor ireversibili sau elastomerilor de sinteza de consistenta chitoasa.

Port-amprenta reprezinta suportul rigid necesar manipularii materialului de amprenta si se clasifica in linguri standard si standard individualizate:

Lingurile standard sunt din plastic si pot prezenta sau nu perforatii, sau sunt din metal care prezinta sau nu perforatii sau neperforate cu o nervura.

Lingurile standard individualizate sunt linguri adaptate pentru a se apropia formei maxilarelor. Individualizarea reprezinta remodelarea lingurilor metalice in zonele insuficient adaptate pe campul protetic. Daca lingurile sunt prea scurte pot fi completate cu materiale termoplastice, iar in cazul unor bolti palatine adanci se completeaza lingura cu Stent’s pe zona respectiva pentru a reduce spatiul dintre lingura si bolta palatina.

Lingura standard la madibula trebuie sa acopere tuberculul piriform, dintii restanti si creasta frontala in plan sagital si crestele, dintii restanti in plan transversal. La maxilar trebuie sa acopere tuberozitatile, linia Ah, dintii restanti si creasta frontala in plan sagital si crestele si dintii restanti in plan transversal.

Trasarea unor repere pe campul protetic cu creionul chimic:

limita cea mai distala a campului protetic maxilar.

cu latul sondei se palpeaza santurile retrotuberozitare drept si stang si se deseneaza cu creionul zona de rezilienta maxima;

se identifica foveele palatine, posterior de ele fiind situata limita distala a campului protetic;

se determina linia de vibratie posterioara, pacientul pronunta „Ah“ clar si se insemneaza cu creionul chimic.

limita cea mai distala a campului protetic mandibular.

pacientul este rugat sa deschida gura larg si astfel se pune in evidenta insertia inferioara a ligamentului pterigomandibular pe tuberculul piriform

pacientul este rugat sa tina gura intredeschisa si astfel se formeaza un sant ce reprezinta limita pana la care se poate intinde proteza mandibulara si se noteaza cu creionul chimic.

punctele de insertie a bridelor si frenurilor.

Aplicarea lingurii in cavitatea bucala:

      La maxilar

medicul sta in pozitie latero-posterior fata de pacient;

in cazul in care sunt necesare cantitati suplimentare de alginat (pungi Eisenring foarte largi sau o bolta foarte adanca) inainte de a aplicara lingura in cavitatea orala, medicul va introduce cu o spatula cantitatile necesare de alginat la acest nivel;

gura trebuie sa fie intredeschisa si medicul indeparteaza comisura stanga cu indexul de la mana stanga, iar lingura tinuta de maner cu mana dreapta se va introduce oblic intai in jumatatea stanga, apoi in jumatatea dreapta a gurii cu o usoara miscare de rotatie; pacientul deschide apoi gura larg.

se face centrarea lingurii cu manerul pe linia mediana;

aplicarea lingurii pe camp se face intai pe zonele retentive si apoi pe restul campului protetic;

se fac miscari de masaj usor al obrajilor si al buzei superioare, pentru modelarea marginilor amprentei in zona crestelor edentate:

deschiderea gurii maxim pentru modelarea zonei distale

aplicarea buzei superioare peste lingura pentru modelarea zonei vestibulare frontale.

      La mandibula

medicul sta in pozitie antero-lateral drept fata de pacient.

Sunt aceleasi reguli ca maxilar cu urmatoarele diferente:

lingura tinuta de maner cu mana dreapta, se introduce oblic, intai cu extremitatea dreapta si apoi prin rotatie si in extremitatea stanga;

la miscarile rotatorii ale obrajilor pentru modelarea zonei vestibulare laterale

miscarile limbii inspre bolta palatina si jugal bilateral pentru modelarea zonei linguale laterale

deschiderea gurii maxim pentru modelarea zonei distale

aplicarea buzei inferioare peste lingura pentru modelarea zonei vestibulare frontale.

 Indepartarea amprentei se va face printr-o miscare scurta verticala, impreuna cu introducerea unui deget in vestibul pe marginea amprentei pentru a desfiinta succiunea. Spalarea amprentei se va face cu jet usor de apa la temperatura camerei. Amprenta se va inveli intr-un servetel umed si va fi pusa intr-un recipient in care va fi transportat pana la laborator. In nici un caz nu se va pastra intr-un vas cu apa sau lasata in aer liber. Turnarea amprentei se va face imediat sau in maximum 15 minute pentru evitarea modificarilor dimensionale.

II.5.2. Realizarea modelului preliminar

Se toarna din ghips dur amestecat manual sau cu ajutorul vacuum-malaxorului si este utilizat pentru obtinerea portamprentei (lingurii) individuale.

Metoda de obtinere:

Dupa ce se igienizeaza amprenta, se prepara ghipsul de consistenta fluida intr – un bol de cauciuc si se depune in amprenta sub vibrare. Amprenta se vibreaza manual sau pe masa vibratorie, ghipsul fiind dirijat in toate detaliile, evitandu – se astfel formarea bulelor de aer in masa ghipsulu. Din ghipsul ramas se depune pe masa de lucru o cantitate de 3 – 4 cm de ghips proportionala ca latime cu suprafata amprentei, in care se introduce amprenta paralela cu planul mesei. Amprenta preliminara se demuleaza prin tractiune dupa 30 de minute.

Caracteristici:

Reda cu exactitate dintii restanti, tuberozitatile, tuberculii piriformi, crestele edentate, bolta palatina, si mai putin exact zonele de reflexie a mucoasei (fundurile de sac);

Marginile modelului preliminar se bizoteaza;

Foloseste la examinarea clinica, la stabilirea diagnosticului si a planului de tratament.

II.5.3. Confectionarea lingurii individuale

Portamprenta individuala este suportul rigid in care se va aplica materialul pentru amprenta functionala a campului protetic.

Este realizata pe modelul preliminar, in limitele campului protetic delimitat in prealabil prin trasare cu creionul.

Se obtin din placa de baza, acrilat autopolimerizabil si foarte rar din acrilat termopolimerizabil si polistiren.

Metode de obtinere :

se traseaza limitele campului protetic

pregatirea dintilor restanti si a campului protetic pentru distantarea portamprentei

izolarea modelului 5 – 10 secunde in apa

modelarea si adaptarea placii de baza – modelul este acoperit cu o placa de baza, care este plastificata la flacara becului Bunsen.

aplicarea accesorilor – intariturile, manerul si butonii de presiune

Caracteristici:

rigiditatea -calitatea ce-i confera nedeformabilitatea in timpul amprentarii;

sa ocoleasca frenurile si bridele, marginile corect realizate;

sa fie intim adaptata pe zona de sprijin. Exceptie fac zonele care nu suporta presiuni si zonele retentive, unde lingura va fi situata la distanta (modelul preliminar trebuie sa fie foliat cu ceara roz in zonele respective);

lingura sa permita aderenta materialului de amprenta

rezistenta mecanica- la socurile ce tind sa o rupa;

grosimea marginilor de 1,5 – 2 mm, rotunjite si netede;

manerul lingurii este orizontal;

in dreptul dintilor restanti lingura prezinta o caseta;

lingura individuala mandibulara prezinta butoni de presiune, in cazul edentatiilor terminale.

II.5.4. Adaptarea lingurii individuale si amprenta functionala

Adaptarea functionala se realizeaza

a). Verificarea extraorala.

Se examineaza lingura din punct de vedere al executiei si daca s-a respectat indicatiile referitoare la materialul utilizat, realizarea despovararilor prin distantare, plasarea manerului lingurii individuale, a butonilor de presiune, prezenta valului de ocluzie si se controleaza stabilitatea lingurii individuale pe modelul de gips. Se verifica de aseamenea si limitele marginale daca corespund fundurilor de sac.

b). Verificarea intraorala.

Se urmareste prin examen clinic stabilitatea portamprentei individuale pe campul protetic, raportul marginilor lingurii individuale cu limita de mucoasa pasiv mobila, jocul formatiunilor mobile de la periferia campului protetic dar si limita de reflexie a mucoasei pasiv-mobile.

Materialele de amprenta folosite pentru proteza scheletata sunt elastomerii de sinteza de consistenta medie si se recomanda a fi turnate cat mai repede dupa scoaterea din cavitatea bucala pentru a se evita deformarea amprentei, din gips extradur de clasa a IV-a.

Tehnica:

Se indeparteaza plusurile marginale de material de amprenta.

Se usuca amprenta cu un jet usor de aer.

Se indiguieste amprenta cu un rulou de ceara cu diametrul de 4 mm, de jur-imprejurul marginilor vestibulare si la o distanta de 3 mm de acestea.

Se cofreaza amprenta cu ceara sau plastilina.

Se prepara gips manual sau mecanic, dupa indicatiile fabricantului.

Dupa 12 ore se indeparteaza ceara de cofraj si indiguire marginala.

Cu atentie, se indeparteaza amprenta de pe model, fara a fractura dintii.

Pentru realizarea scheletului metalic si a microprotezelor de pe dintii stalpi, este necesar ca modelul functional sa fie analizat la paralelograf, la fel ca si modelul de studiu:

Se va stabili axa de insertie si dezinsertie a protezei:

Planurile de ghidare dicteaza inclinarea antero-posterioara a modelului. Se foloseste in acest scop tija de reperaj sau analiza.

Zonele retentive dentare vor fi evidentiate prin inclinarea laterala a modelului pana cand dintii stalpi principali vor prezenta zone retentive. Se folosesc in acest scop tijele de reperaj sau retentiometrele.

Zonele de interferenta muco-osoase si dentare ramase dupa pregatirea proprotetica se vor desfiinta prin foliere, de catre tehnician.

Trasarea ecuatorului protetic

Se traseaza cu mina de grafit ecuatorul protetic pe dintii stalpi principali, dar si pe cei pe care se vor aplica elemente rigide, supraecuatoriale ale protezei.

Stabilirea punctului in care se termina varful portiunii flexibile a bratului retentiv al crosetului

Acest punct se afla in zona subecuatoriala si este evidentiat cu ajutorul retentiometrelor sau aparatelor speciale de masurat retentivitatile.

Se alege tija si se pozitioneaza astfel incat sa aiba contact cu dintele in dreptul ecuatorului protetic; varful bratului elastic se plaseaza in locul in care discul atinge dintele.

Desenarea pe modelul functional a proiectului viitorului schelet al protezei.

II.5.5 Tehnica pregatirii modelului functional in vederea duplicarii

Aceasta etapa cuprinde 3 operatiuni si anume: folierea, gravarea si deretentivizarea

Folierea urmareste obtinerea unui spatiu intre scheletul metallic si anumite zone ale campului protetic: torus maxilar, torus mandibular, creste alveolare, bolta palatina in zona conectorului principal.

Deretentivizarea urmareste desfiintarea unor zone retentive in care se plaseaza elementele rigide ale scheletului metalic: zonele subecuatoriale unde se aplica conectori proximali, interdentari.

Gravarea este indicata numai la maxilar, la nivelul marginilor anterioare si posterioare ale desenului conectorului principal.

Materialele de amprenta pentru duplicarea modelului functional sunt reprezentate de hidrocoloizii ireversibili si siliconii de aditie sau polieterii. Pentru duplicare se va folosi un conformator. Se prepara masa de ambalat cu ajutorul vacuum-malaxorului; se aseaza amprenta pe masuta vibratorie care se pune in functiune; se aplica pasta de masa de ambalat la nivelul amprentei dintilor si la nivelul crestelor si apoi se adauga masa de ambalat pana se umple amprenta si va fi lasata 30 minute pentru a se realiza priza dupa care hidrocoloidul este scos din conformator si sectionat pentru a elibera modelul; uscarea modelului se face prin introducerea lui intr-un cuptor de uscare la 250°C, timp de 45 de minute.

II.5.6 Confectionarea machetei scheletului metalic pe modelul duplicat

  Pentru realizarea machetei conectorului principal, este necesara o folie de ceara verde cu o grosime de 0,5-0,6 mm. Se aplica folia de ceara pe model, intai la nivelul boltii palatine si apoi lateral si se muleaza cu atentie pentru a nu o subtiata. Pentru realizarea seii se foloseste o grila din ceara. La nivelul conectorului principal, se lipeste o ceara albastra pe toata intinderea seii, iar la nivelul jonctiunii cu conectorul principal pe versantul oral al seii se realizeaza o treapta de 1 mm la nivelul careia trebuie sa se termine acrilatul. Pentru macheta pintenilor ocluzali se picura ceara albastra in locasurile ocluzale, cu o grosime de 1-1,5 mm; la fel se face si pentru macheta conectorilor secundari. Pentru machetarea crosetelor se aleg forme din ceara sau din plastic corespunzatoare desenului trasat de medic pe model.

II.5.7 Tehnica ambalarii machetei viitorului schelet metalic

Ambalarea reprezinta operatie de “invelire” a machetei de ceara cu un material special ( masa de ambalat ) in vederea turnarii metalului si se realizeaza in conformatoare speciale (mufe). Conformatorul corespunzator modelului refractar se va alege astfel incat intre macheta si peretii lui sa ramana un spatiu de 1,5 cm si tot atat de la macheta pana la extremitatea deschisa a conformatorului in sens vertical. Peste macheta si canalele de turnare se va aplica o substanta ce reduce tensiunea superficiala a cerii, masa de ambalat aderand mai bine la macheta.

II.5.8 Tehnica turnarii scheletului metalic al protezei

Turnarea scheletului metalic al protezei cuprinde trei timpi:

a)       Preincalzirea tiparului ce are ca scop uscarea masei de ambalat, eliminarea cerii precum si dilatarea compensatorie a tiparului. Tiparul se aseaza intr-un cuptor de preincalzire,cu palnia in jos. De la temperatura camerei se ridica incet temperatura pana la 300-500°C intr-un interval de 30 minute. In aceasta etapa au loc urmatoarele faze: eliminarea cerii, uscarea tiparului si incepe dilatarea termica a masei de ambalat.

b)      Incalzirea tiparului. Dupa 30 minute, tiparul se pune intr-un cuptor de incalzire care are o temperatura de 300°C. Se creste temperatura pana la 1000°C intr-un interval de o ora. La aceasta temperatura, tiparul va ramane 20 minute. In aceasta etapa au loc urmatoarele faze: ard rezidurile de ceara sau plastic si se termina dilatarea termica.

c)       Topirea si turnarea metalului. Aliajul Co-Cr folosit pentru realizarea scheletului este din grupa aliajelor inoxidabile. Topirea lui se realizeaza intr-o instalatie speciala de topire-turnare cu vacuum si presiune.

Dezambalarea scheletului metalic se face dupa 20 de minute. Tiparul este sfaramat, desprinzandu-se in bucati mari cu ajutorul unui ciocan, iar fragmentele aderente se vor indeparta cu ajutorul aparatului de sablat. Nu e indicat sa se ciocneasca pe conul de turnare.

II.5.9 Prelucrarea, finisarea si lustruirea scheletului metalic

Au loc urmatoarele faze:

Sectionarea tijelor de turnare principale si auxiliare. In acest scop se foloseste motorul de mare turatie si se va realiza cat mai aproape de schelet, cu atentie, pentru a nu-l deteriora.

Cu ajutorul frezelor se slefuiesc resturile ramase dupa sectionarea tijelor de turnare. Se rotunjesc, de asemenea, muchiile ascutite.

Conectorii principali se netezesc cu pietre cilindrice, roata sau flacara pe fata externa a acestora, iar cu pietre con invers sau discuri se perfecteaza treapta dintre sei si conectorul principal.

Cu discuri de hartie se netezesc bratele crosetelor si pintenii, pentru a indeparta zgarieturile lasate de pietre.

Prelustruirea se face cu gume abrazive, cu care se actioneaza pe suprafetele externe ale scheletului metalic.

Lustruirea finala se face pe suprafata externa a scheletului cu perii, pufuri si pasta speciala de lustruit.

Se curata scheletul cu perie, apa si sapun.

Se usuca apoi cu aer comprimat si se examineaza sub lupa. Zonele cu defecte se vor refinisa si apoi se vor lustrui.

II.5.10 Proba scheletului metalic al protezei scheletate

Initial, se face proba scheletului pe model si se verifica adaptarea tuturor elementelor componente ale scheletului pe acesta, dar si daca piesa protetica a fost realizata conform proiectului desenat de catre medic pe modelul de studiu.

Inainte de proba scheletului in cavitatea orala, se vor examina rigiditatea conectorilor, prezenta muchiilor taietoare (iar daca acestea exista se vor rotunji), prezenta unor mici plusuri (ce se vor indeparta cu pietre adecvate), descresterea uniforma, in grosime, a bratelor retentive,in special a crosetelor circulare (se indeparteaza cu pietre corespunzatoare muchiilor ascutite ale bratelor crosetelor ce au actiune abraziva in contact cu dintele).

In cavitatea orala, se verifica insertia facila a scheletului si perfecta adaptare intima a partilor metalice in contact cu dintii, lucru posibil in cazul executarii corecte a preparatiilor bucale.

Daca insertia este ingreunata:

Si este nevoie de o forta mai mare, pentru insertie, datorata frictiunii dintre un conector secundar si o fata proximala a dintilor stalpi, se va detecta zona cu o hartie de articulatie asezata intre zona respectiva si schelet.

De o suprafata interna a partilor componente ale scheletului metalic, aceasta va fi detectata cu un indicator si va fi slefuita cu o piatra adecvata.

Daca insertia este facila, se va verifica adaptarea intima a scheletului la nivelul dintilor stalpi. Intai se verifica adaptarea pintenilor in lacase, apoi adaptarea bratului opozant la dintele stalp, dar si aplicarea corecta a bratului retentive. Daca toate conditiile sunt indeplinite, se trece la verificarea contactelor dentare in relatie centrica, intercuspidare maxima, propulsie si lateralitate. Nu trebuie sa apara contacte premature si interferente la aplicarea scheletului metalic in cavitatea orala.

II.5.11. Tehnica realizarii sabloanelor de ocluzie

Ca si elementele componente prezinta o baza si bordurile de ocluzie.

Baza sablonului poate fi confectionata din materiale termoplastice sau din acrilat autopolimerizabil, si trebuie sa prezinte urmatoarele caracteristici:

sa acopere în întregime câmpul protetic;

sa aiba o grosime uniforma;

sa nu basculeze la presiuni alternative exercitate cu degetele pe creste;

sa se poata îndeparta si repune cu usurinta pe câmpul protetic;

marginile bazei sa fie rotunjite.

Bordurile de ocluzie

Au forma si dimensiunile viitoarelor arcade dentare artificiale, sunt confectionate din ceara, si prezinta urmatoarele dimensiuni:

în regiunea frontala 10 mm înaltime si 4 mm latime;

în regiunea laterala 5 mm înaltime si 6-8 mm latime.

Tehnica de realizare a sabloanelor de ocluzie:

din placa de baza:

se izoleaza modelul in apa saturata cu sulfat de calciu;

se adapteaza, placa de baza pe model, prin incalzire;

se armeaza placa de baza cu sarma (pentru rezistenta);

peste baza, la nivelul crestelor, se vor lipi valurile de ocluzie.

din acrilat autopolimerizabil

se izoleaza modelul cu o substanta specifica de izolat sau cu o folie subtire de staniol;

se prepara acrilatul si cand ajunge in faza plastica se aplica pe model;

plusurile de acrilat se vor indeparta cu spatula;

peste acrilat, la nivelul crestelor, se vor lipi valurile de ocluzie.

II.5.12. Determinarea relatiilor intermaxilare

Reprezinta o etapa clinica ce are ca obiectiv transferul si pozitionarea modelelor functionale in articulator, in relatii diagnostic asemanatoare cu relatiile functionale ale maxilarelor.

determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare cand pacientul are ocluzie stabila:

pacientul prezinta dimensiunea verticala de ocluzie pastrata

are aplicabilitate in edentatiile reduce (cls III-a si a IV-a)

se inregistreaza relatia de intercuspidare maxima

modelele se pozitioneaza direct in pozitia de intercuspidare maxima si se verifica daca aceasta coincide cu pozitia de intercuspidare maxima din cavitatea bucala

determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare cand pacientul are ocluzie instabila:

pacientul are dimensiunea verticala de ocluzie pastrata, dar contactele dentare nu dau siguranta unei pozitii corecte de intercuspidare maxima

se inregistreaza relatia centrica

prima metoda se realizeaza cu sablonul de ocluzie al carui val de ocluzie depaseste dintii restanti cu 1-2 mm; se ramoleste ceara cu spatula fierbinte iar pacientul va inchide in IM (fara presiuni exaggerate sau inegale) concomitent cu conducerea mandibulei in RC; se aplica modelul antagonist in indentatiile de la nivelul valului de ocluzie si apoi se verifica corectitudinea contactelor de pe modele cu cele din cavitatea bucala.

a doua metoda se realizeaza cu sablonul de ocluzie conformat la o DVO corecta; sablonul de ocluzie prezinta un val de ocluzie din ceara cu 1-2 mm mai scurt fata de dintii restanti; pe suprafata acestuia se aplica un strat de pasta de oxid de zinc-eugenol se 2 mm; pacientul va inchide in IM (fara presiuni exaggerate sau inegale) concomitent cu conducerea mandibulei in RC; aceasta inregistrare este mult mai fidela deoarece indentatiile sunt pe stratul de oxid de zinc-eugenol, material care nu sufera modificari volumetrice.

determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare cand pacientul nu are ocluzie:

pacientul nu are dimensiunea verticala de ocluzie pastrata

se realizeaza cu ajutorul sabloanelor de ocluzie, determinandu-se DVO si RC

determinarea DVO se face prin 2 metode, care trebuie sa aiba aceeasi valoare:

metoda statica ce foloseste dimensiunea verticala de repaus: DVO=DVR-SIF (spatiul de inocluzie fiziologica =2-3mm)

metoda functionala ce foloseste spatiul minim de vorbire =1-1,5 mm.

determinarea RC (“raportul mandibulo-maxilar în care condilii articulează cu porțiunea cea mai subțire, avasculară a discurilor articulare corespunzătoare, iar complexul disc-condil este situat antero-superior, in contact cu panta tuberculilor articulari”) se realizeaza prin conducere unimanuala sau bimanuala a mandibulei

Unimanuala:

Pacientul este asezat in pozitie sezanda, cu gura usor intredeschisa;

Medicul aplica policele manii dreapte pe marginea libera a incisivilor centrali mandibulari, iar cu restul degetelor cuprinde mentonul;

Cu degetele de la mana stanga, medicul indeparteaza cu blandete buza superioara si se sprijina pe dintii maxilari;

Medicul efectueaza miscari mici, de coborare si de ridicare a mandibulei, pe o distanta de maximum 20 mm;

La un moment dat se percepe un salt al mandibulei spre posterior si in sus.

Bimanuala:

Avantajul acestei metode este ca mandibula se afla deja intr-o pozitie mai posterioara;

Pacientul este culcat la orizontala in scaunul dentar, iar medicul este asezat in spatele scaunul dentar;

Policele de la ambele maini ale medicului sunt aplicate in zona dintre buza inferioara si menton, cu restul degetelor cuprinzand ramura orizontala a mandibulei

Prin miscari de ridicare si coborare a mandibulei efectuate de catre medic, la un moment dat se percepe un salt de pozitionare a mandibulei in RC.

II.5.13. Tehnica realizarii machetei protezei scheletate

Modelele functionale pozitionate prin intermediul inregistrarii relatiilor intermaxilare sunt trimise in laborator unde se monteaza in ocluzor. Dupa montarea modelelor in ocluzor, se indeparteaza sablonul de ocluzie si se aplica scheletul metalic pe model urmand realizarea machetei viitoarei proteze scheletate.

Pe seile metalice ale scheletului se aplica ceara roz si se monteaza dintii artificiali, care sunt alesi impreuna cu pacientul, in functie de dintii restanti (forma, marime, culoare). Dintii artificiali in zona frontala maxilara se monteaza vestibularizati, in zona frontala mandibulara se monteaza pe mijlocul crestei, la fel ca dintii artificiali laterali. Dintii frontali alesi nu trebuie sa fie scurtati in sens gingiva-incizal pentru a nu crea discpreante fata de lungimea dintilor naturali restanti; ei vor fi adaptati doar in sens mezio-distal. Dintii laterali se aleg si se monteaza dupa criteria mecanice si nu fizionomice; in sens vestibulo-oral trebuie sa fie mai ingusti fata de dintii laterali, iar in sens mezio-distal numarul lor trebuie sa corespunda lungimii arcadei antagoniste.

Dintii artificiali prefabricati utilizati la realizarea machete viitoarei proteze scheletate pot fi în totalitate din portelan si pot fi alesi dupa forma si dimensiune dintr-o garnitura prefabricata si pozitionati pe sa dupa criteriile cunoscute. Dintii artificiali prefabricati din portelan se pot utiliza doar pe un maxilar daca ulterior antagonistul va fi restaurat cu dinti de compozit si/sau acrilat la nivelul carora se vor face adaptarile în ocluzie.

Dupa montarea dintilor artificiali, se modeleaza macheta viitoarei sei a protezei scheletate si apoi se verifica pe modelul functional si in cavitatea bucala.

II.5.14. Tehnica ambalarii machetei protezei scheletate

Înainte de ambalare au loc urmatoarele etape:

Dintii artificiali se curata de ceara cu atentie;

Macheta lustruita se degreseaza cu solventi organici;

Modelul împreuna cu macheta se desprind din ocluzor;

Soclul modelului se prelucreaza pentru ca sa incapa în cuveta corespunzatoare marimii acestuia;

In jumatatea inferioara a cuvetei se introduce gips impreuna cu modelul si cu machete protezei, gips ce trebuie sa ajunga pana la nivelul soclului si o cantitate mica se aplica si pe dintii de pe model si scheletul metalic;

Ceara si dintii artificiali se pensuleaza cu o substanta specifica, pentru a diminua tensiunea superficiala;

In jumatatea superioara a cuvetei se aplica gips si se asambleaza cele doua jumatati si se lasa o ora pentru priza gipsului dupa care se aseaza cuveta intr-un vas cu apa fierbinte timp de 5 minute si apoi se desfac cele doua jumatati;

Se indeparteaza ceara ramolita si se spala cuveta cu apa fiarta pentru a indeparta toate urmele de ceara;

Se pensuleaza tiparul cu substanta izolatoare, fara a se atinge dintii artificiali;

Se prepara pasta de acrilat termopolimerizabil si se introduce in tipar;

Se asambleaza cuveta, se pune intr-o presa si se strange usor pentru a permite excesului de acrilat sa iasa din cuveta;

Se dezactiveaza presa si se lasa cuveta libera o ora;

Cuveta impreuna cu inelul se aseaza in aparatul de polimerizat;

Se indeparteaza capacul cuvetei si se desfac cele doua jumatati de cuveta;

Se indeparteaza proteza din cuveta si se finiseaza: dintii se lustruiesc cu perii si praf de piatra ponce umezit;

Lustrul acrilatului se obtine cu puf uscat si paste speciale de lustruit.

II.5.15. Aplicarea protezei scheletate in cavitatea bucala

Inainte de aplicare, se verifica daca exista urme de acrilat in exces pe fata interna a protezei, plusuri ce se vor indeparta pentru ca pot impiedica adaptarea corecta a protezei pe campul protetic.

Proteza scheletata se insera in cavitatea bucala, in axul de insertie deja cunoscut de la proba scheletului metallic, si se urmaresc interferentele cu dintii restanti si cu crestele alveolare. Interferentele se evidentiaza cu hartia de articulatie. Cele de la nivelul crestelor sunt usor de identificat prin inspectie pentru ca mucoasa se albeste la presiune; cele de la nivelul dintilor restanti se vor slefui cu pietre adecvate.

Dupa insertia protezei se verifica stabilitatea acesteia prin aplicarea de presiuni digitale, la care proteza nu trebuie sa se deplaseze. Stabilitatea se verifica urmarind daca apare basculare in plan transversal si basculare prin infundare. Cea in plan transversal se verifica prin aplicare de presiuni pe cuspizii vestibulari ai premolarilor si molarilor; daca apare basculare in plan transversal se vor slefui din fetele vestibulare ale dintii laterali. Bascularea prin infundare se verifica prin aplicare de presiuni pe portiunea distala a seilor; daca apare aceasta, proteza se va captusi chiar in sedinta de aplicare.

Dupa stabilitate, se verifica mentinerea protezei pe campul protetic prin tractiuni verticale pe bratele elastice ale crosetelor (in cazul protezei ancorate prin crosete). La aceste tractiuni, proteza nu trebuie sa se desprinda; in cazul in care se desprinde este necesara activarea crosetelor.

Verificarea ocluziei trebuie realizata in aceeasi sedinta, pentru ca in cazul unor contacte nefuntionale, in 24 de ore pacientul poate realiza o ocluzie de obisnuinta. Se verifica contactele ocluzale la nivelul dintilor restanti si artificiali. Trebuie sa existe contacte simulate si uniforme pe toti dinti, in relatie centrica si intercuspidare maxima. Contactele ocluzale trebuie sa fie de tip cuspid-fosa pentru a asigura stabilitatea ocluziei.

II.5.15. Instruirea pacientului privind insertia si dezinsertia protezei

Medicul trebuie sa îl învete pe pacient cu rabdare procedurile de insertie si dezinsertie pe rând, intai se va incepe cu dezinsertia pentru ca este mult mai usoara. Pacientului i se va explica sa aiba rabdare pâna deprinde aceste proceduri, chiar daca la început le executa mai incet, pentru a nu deforma si distruge proteza.

Dezinsertia se face tragand cu indexul ambelor maini bratele retentive ale crosetelor plasate vestibular, in portiunea lor rigida, la proteza maxilara, iar cu policele la cea mandibulara.

Insertia se face aplicand proteza in dreptul breselor edentate, cu crosetele in dreptul dintilor corespunzatori si se aplica presiuni usoare cu degetele in axul de insertie, in dreptul pintenilor pana cand proteza se pozitioneaza pe campul protetic. Pacientul nu trebuie sa muste pe proteza in timpul aplicarii acesteia pe campul protetic.

I se va explica pacientului si modalitatea de igienizare a protezei si ca in orele urmatoare va avea o senzatie de discomfort data de mai multi factori : volumul ocupat de proteza, senzatia de gust metalic.

Dintii naturali trebuie curatati foarte bine cu o perie cu peri de duritate medie; iar pacientilor în vârsta, care prezinta o lipsa a coordonarii miscarilor sau celor cu handicap fizic li se poate recomanda periuta electrica.

Gingiile trebuiesc curatate zilnic cu o periuta moale si cu tifon pentru

îndepartarea resturilor de mâncare; se poate face si un masaj al gingiilor

pentru stimularea circulatiei sângelui.

Proteza se tine mai întâi sub jetul de apa de la robinet pentru a se îndeparta

resturile de mâncare;. Proteza se freaca cu perie speciala de proteze sau periuta de unghii cu maner si cu sapun obligatoriu dupa fiecare masa pentru îndepartarea resturilor alimentare si coloratiilor. Pacientul trebuie sa igienizeze absolut componentele si zonele protezei, atât metalice cât si din plastic

Instructiunile de utilizare, de întretinere si de igienizare este bine sa i se ofere pacientului nu numai în cabinet, ci si în scris sub forma unei foi cu „INSTRUCTIUNI GENERALE PENTRU PURTATORII DE PROTEZE” pe care sa o poata consulta oricând îi va fi necesar.

II.5.16. Sedintele de retusuri

Dupa aplicarea protezei in cavitatea bucala, pacientul trebuie revazut de medic la 24-48 de ore, pentru a identifica si indeparta cauzele care determina senzatia de discomfort.

Durerea este simptomul cel mai des intalnit si poate fi localizata in zone diferite ale campului protetic. La periferia campului protetic apare datorita unor sei supraextinse, margi ascutite ale seilor, prezenta exostozelor pe creasta alveolara, contacte premature si interferente ocluzale, conectori principali elastici ce permit miscarea seilor in timpul masticatiei. La nivelul dintilor stalpi, durerea apare datorita unui contact premature sau o interferenta pe un pinten olcuzal, brat retentiv hipreactiv al unui croset ceea ce solicita foarte mult dintele stalp.

Se verifica echilibrarea ocluzala a protezei prin indepartarea contactelor premature si a interferentelor

Apoi se verifica mentinerea protezei prin miscarile de modelare a periferiei campului, mentinere care poate fi alterata din cauza unor margini supraextinse, a unor dinti artificiali prea lati sau prea montati in afara crestelor, a lipsei de echilibrare ocluzala.

Pacientul va fi informat asupra necesitatii controlului dar si a tratamentului periodic. Acesta va trebui sa revina la controlul periodic cel putin o data pe an, ocazie cu care se vor face in caz de nevoie: captusiri, reactivarea elementelor directe de mentinere, tratamente odontale si tratamente parodontale.

MATERIALE MODERNE FOLOSITE IN TEHNOLOGIA PROTEZEI PARTIALE MOBILIZABILE

Protezele scheletate clasice sunt net superioare fata de proteza acrilica deoarece acopera o suprafata mai mica din cavitatea bucala, sunt mai usor de suprtat de catre pacienti; respecta papilele gustative nealterind nici macar la inceput perceptia asupra alimentelor; au un sprijin mai mare pe dintii restanti, rezultand deci o stabilitate mai mare si prin urmare un confort crescut pentru pacient si pentru mucoasa pe care se sprijina.

Biomaterialele folosite in realizarea protezei scheletate sunt:

Biomateriale metalice

Biomaterialele reprezinta „orice substanță sau combinație de substanță, de origine naturală sau sintetică, ce poate fi folosită pe o perioadă de timp bine determinată, ca un întreg sau ca o parte componentă a unui sistem ce tratează, grăbește, sau înlocuiește un țesut, organ sau o funcție a organismului uman”(Williams 1992). Numarul mare de aliaje existente precum si comercializarea lor, a necesitat realizarea unor clasificari; una dintre acestea a fost propusa de Siebert :

nobile :

cu continut crescut de aur (mai mare de 60%) 

cu continut redus de aur (mai mic de 60%) 

pe baza de Ag-Pd 

pe baza de Pd

nenobile (inoxidabile) : 

Ni-Cr

Cr-Co 

Pe baza de titan.

Proprietatile aliajelor dentare:

la temperatura mediului ambiant sunt solide

culoare alb-argintie (alb-gri), cu exceptia aurului si a aliajelor pe baza de cupru

proprietati mecanice excelente : duritate, rezistenta la abraziune, maleabilitate, elasticitate 

in mediu electrolitic, disociaza in ioni 

au un coeficient specific de densitate

au o structura cristalina si cristalizeaza dupa faza lichida in sistemul cubic centrat 

sunt bune conducatoare de caldura si electricitate. 

Aliajele de cobalt-crom au fost produse inca de la inceputul secolului al XX-lea, iar biocompatibilitatea lor a fost demonstrata in urma a 60 de ani de intrebuintare in realizarea protezei partiale. Aliajele din aceasta categorie sunt amestecuri complexe in care elementele de baza sunt reprezentate de :

Cobaltul – confera rigiditate aliajului, duritate si fluiditate.

Cromul – creeaza o protectie fata de actiunea oxidenului dar asigura si un luciu persistent.

Molibdenul – creeaza structura fina si granulara a aliajului, mareste flexibilitatea.

Nichelul – combate oxidarea si imbunatateste flexibilitatea.

Dezavantajele aliajului pe baza de cobalt-crom sunt date de duritatea crescuta care necesita instrumente speciale pentru taiat si pentru prelucrat, iar din cauza duritatii crescute pot altera microprotezele si smaltul dentar. Topirea acestor aliaje se face cu ajutorul curentilor de inalta frecventa, sub atmosfera de gaz inert, aparate care sunt foarte scumpe. Aliajele pe bază de Co-Cr prezintă avantaje față de aliajele pe bază de Ni-Cr datorită lipsei reacțiilor alergice pe care le pot dezvolta acestea din urmă, dar si datorita datorită biocompatibilității lor. Aliajele pe bază de Co-Cr sunt foarte rezistente la coroziune datorită cromului care formează un strat protectiv de oxid la suprafața aliajului. Coroziunea reprezinta degradarea unui material sub acțiunea chimică sau electrochimică a mediului în care este amplasat.

Titanul prezinta proprietati asemanatoare aliajelor de Co-Cr. Caracteristica acestui aliaj este reprezentata de radiotransparenta ce permite tehnicianului un control al calitatii turnarii. Se aliaza cu molibden, staniu, zinc. Contine hidrogen, azot, carbon, fier, oxigen. Ca si proprietati prezinta :

Mare rezistenta la coroziune;

Este cel mai biotolerat din tabelul lui Mendeleev urmat de tantal si zirconiu;

Rezistenta la tractiune = 290-540 N/mm2;

Conductilitatea termica este redusa de 22 W/Mk;

Greutate mica de 2,5g/ cm3 ;

Rezistenta mecanica mare ce poate fi crescuta prin aliere ;

un raport foarte bun intre modulul de elasticitate si densitate;

In faza de turnare, se poate combina cu carbonul, azotul, oxigenul si hidrogenul ; deci se toarna in mediu vacuumat si se foloseste arcul voltaic ;

Se toarna in tipare obtinute din mase de ambalat cu lianti speciali Oxid de magneziu, oxid de aluminiu, zirconiu.

Dezavantaje:

Turnaturile se obtin dificil ;

Defectele de turnare se pot depista cu raze sau foto (metoda polaroida);

Elementele componente ale protezelor scheletate se fractureaza mult mai repede ca cele din Co-Cr;

Pretul de cost cel mai mare sau asemanator cu aliajele Aur-platinat.

Titanul, datorita biocompatibilitatii sale dar si a pretului de cost scazut castiga tot mai mult teren in tehnologia protezei scheletate, fiind considerat de catre multi specialisti alternativa viitorului.

Aliajele folosite pentru confectionarea crosetelor sunt :

Nobile : din aur si platina

Sunt usor de prelucrat

Sunt bine tolerate in cavitatea bucala

Datorita adaosului de platina au o structura fina

Prezinta o contractie mica (1,1-1,2%)

Prêt ridicat

Au o greutate mare

Nenobile : cobalt-crom

Sunt rezistente la rupere si inconvoiere

Prelucrarea lor este mai dificila, dar luciul se pastreaza o lunga perioada de timp

Pret de cost redus

Au o greutate mai mica

Au o duritate mare.

Biomateriale acrilice

Rasinile acrilice se clasifica astfel :

Polimetacrilatul de metil termopolimerizabil, care cuprinde :

Conventionale

High impact

Polimetacrilatul de metil autopolimerizabil ce cuprinde rasini folosite pentru realizarea si repararea protezelor mobilizabile.

Rasinile acrilice conventionale se prezinta in sistem bicomponent : pulbere si lichid. Lichidul, este reprezentat de monomer si este un lichid clar la temperatura camerei, volatil, cu miros aromat. Pulberea este reprezentata de polimetacrilatul de metil ce prezinta rezistenta la tractiune, duritate excelenta, proprietati optice asemanatoare smaltului dentar si rezistenta scazuta la abraziune.

Rasinile acrilice clasice sunt alcatuite din acelasi sistem bicomponent, prin amestecul carora rezulta o pasta. Pastele de polimetilmetacrilat au o durata scurta de viata, de maximum 2 ani. Aceasta pasta este predozata industrial ceea ce denota o omogenizare mai buna.

Rasinile acrilice high-impact prezinta o rezistenta crescuta la coroziune datorita inglobarii unei faze de cauciuc in perle in timpul obtinerii acestora. De asemenea, prezinta risc scazut de fracturare asigurand longevitate protezelor mobilizabile.

Materialele de amprenta utilizate in tehnologia protezei scheletate sunt reprezentate de materiale elastice, fiind materialele de electie utilizate in amprentarea campului protetic partial edentat. Ele se clasifica in hidrocoloizi (reversibili si ireversibili) si elastomeri de sinteza.

Hidrocoloizii

Hidrocoloizii reversibili au proprietati hidrofile si umectabilitate redusa, au o rezistenta slaba la deformare si necesita tumarea imediata a modelului. Cu un hidrocoloid reversibil nu se pot obtine mai multe modele exacte.

Hidrocoloizii ireversibili cunoscuti si sub numele de alginate se prepara usor, cu un echipament minim, fiind ieftine. Elementul de baza al acestor materiale este, un alginat alcalin de sodiu sau de potasiu, solubil in apa. Alginatele se extrag dintr-o serie de alge marine, bogate in acid manuronic. Ca materiale de amprenta, alginatele au fost introduse de Wilding, in 1940 (Zelex, Amalgamated Dental Co). Alginatele se prezinta sub forma de pulbere cu caracter hidrofil, care se amesteca cu apa rezultand un sol ce se aplica intr-o portamprenta si prin intermediul acesteia, pe campul protetic. Rezistenta la compresiune a alginatelor este mai mare decat a hidrocoloizilor reversibili, au elasticitate mai redusa decat elastomerii de sinteza. Pentru a evita deformarea, amprenta se va scoate din gura rapid, fara sa se prelungeasca nemotivat mentinerea ei pe campul protetic. Cu trecerea timpului fidelitatea amprentei scade, modificarile dimensionale apar repede, de aceea modelele trebuiesc turnate imediat. 

Elastomerii de sinteza

Siliconii se împart în două categorii:de condensare și de adiție.

Avantaje:

nu au gust și miros neplăcut

rezistență mecanică satisfăcătoare

priză rapidă

nu prezintă modificări dimensionale datorate sinerezei sau imbibiției

Dezavantaje:

unele modele prezinta bule de aer in cazul turnarii modelului dupa mai mult de trei ore

schimbare volumetrică după priza materialului

preț de cost ridicat în special siliconii de adiție.

Polieterii se prezinta ca bază și accelerator în două tuburi și se comercializează în trei consistențe

Avantaje:

duritate crescută după reacția de priză

au priza cea mai rapida

stabilitate dimensională bună în lipsa umidității

se pot pastra un timp mai ,ung, maxim 2 ani

fidelitate crescută.

Dezavantaje:

gust neplacut

reacție de priză ușor exotermă

timp de lucru scăzut.

LUCRARI PROTETICE FIXE VERSUS MOBILE- AVANTAJE, DEZAVANTAJE, INDICATII, CONTRAINDICATII, ACCEPTARE DIN PARTEA PACIENTULUI

Proteza scheletata este unul dintre cele mai eficiente si mai moderne mijloace de reabilitare a edentatiei la pacientii care nu isi pot permite implantul dentar. Sunt lucrari dentare complexe si de mare finete, ce implica o parte fixa (o punte dentara pe dintii restanti) si o parte mobilizabila. Aceasta parte mobilizabila arata ca o proteza partiala, dar are un schelet metalic subtire care uneste bazele partilor edentate si care ocoleste dintii restanti. Pe dintii limitanti breselor se monteaza niste sisteme speciale (culise, capse, telescoape), prin care proteza scheletata este fixata de punte. Proteza va putea fi scoasa acasa pentru a fi igienizata corespunzator.
Proteza scheletata este un dispozitiv protetic care, spre deosebire de proteza clasica, asigura pacientului numai avantaje: rezistenta conferita de suportul din aliaj metalic, fizionomie perfecta (atasarea de dintii pacientului facandu-se prin intermediul unor sisteme speciale tip culise sau capse, acestea fiind de-a dreptul invizibile unei priviri neavizate), confort si functionabilitate sporite (aceste proteze mobile, desi se scot pentru a fi igienizate, in timpul folosirii, al vorbirii si mestecarii alimentelor nu se misca). Proteza clasica suprasolicita dintii pe care se sprijina si acestia se pierd intr-un timp mult mai scurt decat in cazul purtarii protezei scheletate.

Singurul dezavantaj fata de protezele clasice este costul destul de ridicat, deoarece realizarea acestora presupune tehnologii speciale si de inalta calificare atat din partea medicului care elaboreaza planul de tratament, cat si din partea tehnicianului dentar si implicit, a laboratorului de tehnica dentara. Nu trebuie neglijat faptul ca, in cazul utilizarii protezei scheletate, este necesara o etapa de adaptare care este mai indelungata decat in cazul utilizarii implanturilor, dar mult mai scurta decat in cazul protezei clasice. O alta problema este aceea de acceptare a pacientului ca poarta o lucrare care, desi este performanta, este totusi mobila.

Solutiile fixe sau mobile de protezare trebuie analizate din punct de vedere al satisfactiei pacientului existand urmatoarele criterii de analiza:

durabilitatea lucrarii;

schimbarile obiceiurilor dietetice;

sanatatea orala;

ingrijiri necesare ale protezei.

Protezele se clasifica in urmatoarele trei grupe:

proteze fixe – care sunt agregate in mod intim la tesuturile dentare, acestea sunt cimentate pentru perioade mari temporale;

proteze mobilizabile – acestea sunt mentinute pe campul protetic prin ancorare sau utilizand unele sisteme speciale de culisare;

proteze mobile – acestea stau pe campul protetic datorita fenomenului de succiune, adeziune, tonicitate musculara precum si retentivitate anatomica.

Avantaje protezelor fixe:

aspect natural, estetica buna;

confort crescut fata de protezele mobile;

exista un numar redus de componente

Dezavantaje protezelor fixe:

sunt greu de curatat;

poate aparea respiratia urat mirositoare

posibila aparitie a inflamarii gingiei

mai scumpe fata de protezele mobile

slefuire excesiva a dintilor;

este necesara retractia gingivala

in cazul lipsei multor dinti este o solutie neviabila

Indicatiile protezelor fixe:

restaurarea edentatilor partiale daca exista suficienti dinti care sa sustina lucrarea

refacerea estetica a dintilor cu modificari de culoare, forma sau pozitie

refacerea dintilor ce prezinta un grad avansat de abrazie

tratamentul tulburarilor ocluzale

Contraindicatiile protezelor fixe:

in tratamentul edentatiilor daca nu exista suficient suport

igiena orala nesatisfacatoare

afectiuni generale care contraindica anestezia sau slefuitul dintilor.

Avantaje proteze mobile:

pret scazut in comparatie cu protezele fixe;

pot fi inlocuite componente si nu intreaga structura;

igienizare facila;

usor de instalat.

Dezavantaje proteze mobile:

bratul protezei mobile trebuie deseori ajustat fiind mai putin stabil;

trebuie eliminate pentru curatare, astfel pot fi pierdute sau deteriorate;

lucrare protetica complexa;

pentru unii purtatori nu sunt foarte stabile.

Indicatiile protezei partiale mobilizabile pot fi grupate in doua categorii:

situatii clinice specifice tratamentului cu proteze mobilizabile

edentatiile de clasa I  Kennedy

edentatiile de clasa a II-a Kennedy

edentatiile de clasa a III-a Kennedy extinse

edentatiile de clasa a IV-a Kennedy cu lipsa tuturor frontalilor

edentatiile cu existenta unui numar mic de dinti restanti 

edentatiile subtotale, cand mai sunt prezenti 1-3 dinti restanti pe arcada.

situatii clinice ce exclud tratamentul prin punte,datorita unor motive obiective

edentatiile laterale intinse (clasa a III-a Kennedy) care au ca dinti stalpi caninul si molarul de minte cu valoare parodontala scazuta.

edentatiile laterale sau frontale, cu afectarea parodontala a tuturor dintilor restanti

edentatiile laterale sau frontale reduse, cand exista contraindicatii ale slefuirii dintilor datorate unor afectiuni generale severe.

edentatiile frontale asociate cu pierdere de substanta osoasa dindiferite cauze (ex: traumatisme, tumori).