Prostata este un organ musculo -glandular, impar . Acest organ este alcătuit atât din țesut [614943]

DEFINIȚIE
Prostata este un organ musculo -glandular, impar . Acest organ este alcătuit atât din țesut
glandular, cât și din stromă. Este o glandă accesorie a sistemului reproducător masculin , iar rolul
său este cel de a secreta lichidul prostatic , dar are și rol în controlul fluxului de urină , datorită
faptului ca înconjoară uretr a imediat sub vezica urinară .
Deși nu este un organ implicat în funcțiile vitale, prostata este totuși esențială pentru
reproducere.

Fig.1: Prostata și sistemul reproducător masculin
EMBRIOLOGIE

Prostata ia naștere din proliferarea epiteliului uretrei prostatice, care, la rândul ei, se dezvoltă din
porțiunea inferioară a sinusului uro -genital. Mugurii epiteliali se dezvoltă și înglobează porțiunile
terminale ale canalelor lui Wolff, care dau naștere ductelor ejaculatorii, dar și resturile
segmentului caudal ale canalelor Müller , din care se formează utricula prostatică.
Din punct de vedere embriologic, țesutul glandular începe să se dezvolte după săptămâna 10 de
viață intrauterină. Mezenchimul acestei zone are capacitatea de a induce proliferarea
endodermului uretrei pelvine, sub acțiunea dihidrotestosteronului.
Astfel, în săptămâna 11 i.u., se formează mugurii epiteliali, in număr aproximativ de 60, care, la
rându l lor capătă lumen și dezvoltă acini. Aceștia se grupeaza în cinci formațiuni distincte,
fiecare dintre ele devenind lob prostatic.

Stroma prostatei este reprezentată de elemente conjunctive și musculare și se diferențiază din
mezenchimul cordonului genital ce înconjoară tubii prostatici. În jurul glandei, se formează o
capsulă fibromusculoelastică, denumită capsulă prostatică.
Începân d cu săptămânile 13 – 15 i.u., prostata își capătă funcția de secreție, odată cu creșterea
nivelului de testosteron.
Odată cu finalizarea etapei embrionare, evoluția prostatei este lentă până la vârsta pubertății,
moment în care glanda evoluează exploziv ș i duce la apariția alveolelor. Până la pubertate,
țesutul colagen al glandei este bine reprezentat, iar pana la vârsta de 50 ani regresează treptat,
vârstă la care predomină țesutul glandular și muscular. Cu trecerea timpului, după vârsta de 50
ani, țesutu l muscular si glandele epiteliale regresează, sporind cantitatea de colagen si țesutul
sclerotesticular.

ANATOMIE

Prostata este o glandă anexă a organelor genitale masculine. Este situată su b vezica urinară, fiind
o punte pentru încrucișarea căilor urinare cu căile spermatice.
Forma acestui organ este frecvent comparată cu o castană sau cu un con orientat cu baza
superior, ușor turtit anteroposterior.
Ca și dimensiuni, prostata are o lungime de 3 – 4 cm, grosimea de 2,5 cm, lățimea (la nivelul
bazei) de 4 cm și ajunge la o greutate de aproximativ 25g (la vârsta de 25 – 30 ani).
Are o culoare alb -gălbuie, cu suprafață netedă și o consistență elastică.
Este un organ fix, datorită formațiunilor fibroase care delimitează loja prostatică, prin urmare,
mobilitatea sa transversală este nulă. În timpul umplerii vezicale este singurul moment în care
prostata poate coborî, dar chiar și atunci foarte puțin.

Local izare și raporturi
Prostata se află în partea antero -inferioară a pelvisului, sub vezica urinară, posterior simfizei
pubiene, antero -inferior de căile spermatice, anterior de rect și superior de diafragmul urogenital
și este conținută într -un spațiu – loja prostatică – care este delimitată astfel :
 Anterior : simfiza pubiană și lama preuretroprostatică
 Posterior : fascia retrovezicală, care o separă de rectul pelvin subperitoneal
 Lateral : mușchi i levatori anali , diafragmul pelvin cu fascia pelvină superioară și părțile
anterioare ale lamelor sacrorectogenitopubiene
 Superior : ligamentele pubovezicale, colul si trigonul vezical
 Inferior : diafragmul urogenital

Raporturile prostatei se pot diviza în două categorii :
 raporturi extrinseci și
 raporturi i ntrinseci
Prin intermediul pereților lojei prostatice se realizează raporturile extrinseci ale prostatei
(menționate anterior), iar raporturile intrinseci sunt cu organele care o străbat – și anume uretra
prostatică și ductele ejaculatoare.

Conformația exterioară
Prostata este alcatuită din :
 o bază
 un vârf
 patru fețe:
o anterioară
o posterioară
o două inferolaterale
Fig. 2 : Prostata și raporturile cu vezica urinară, uretra și vezicula seminala

Baza prostatei este aderentă în partea anterioară de colul vezical.
Vârful ajunge inferoposterior de simfiza pubiană și are raport inferior cu diafragmul urogenital,
nivel la care sfincterul striat al uretrei este circular.

Fața anterioară are raport cu :
 fascia preuretroprostatică – anterior căreia se găsesc plex ul venos al lui Santorini și
simfiza pubiană
 cu fibrele sfincterului striat al uretrei, care, în partea superioară, sunt dispuse
anterolateral, iar în partea inferio ară sunt dispuse circular
Fața posterioară are raport cu fascia prostatoperitoneală , care formează o teacă pentru ductele
deferente și veziculele seminale, iar mai apoi coboară până la mușchiul rectouretral.
Fața inferolaterală intră în raport cu
 segmentul anterior al tecilor sacrorectogenitopubiene
 cu plexurile venoase periprostatice
 cu fascia mușchiului levator anal
Uretra prostatic ă
 lungime de aproximativ 3 cm
 străbate vertical prostata
 prezintă pe peretele posterior creasta uretral ă (pliu de mucoasă)
La nivelul crestei se găsește coliculul seminal care prezint ă deschiderea în fund de sac a
utriculului prostatic, un canal mic. În jurul utricului se g ăsesc dou ă orificii de deschidere a
canalelor ejaculatoare. Între colicul ul seminal și pere ții laterali ai uretrei se g ăsesc sinusurile
prostatice la nivelul c ărora se deschid glan dele prostatice.

FIZIOLOGIE
Prostata era considerată o glandă cu secreție exclusiv externă, până în ultimii ani, când au fost
descoperiți compuși de secreție internă prostatică.
Secreția externă reprezintă 20 -25% din lichidul seminal spermatic.
Secreția internă cuprinde mai mulți compuși, printre care și:
• Antigenul specific prostatic (PSA)
• Antigen specific membranar prostatic
• Fosfataze acide
• Prostaglandine
• Enzime proteolitice
• Fibrinolizine
• Electroliți
• Fructoză
• Acid ci tric

CONTROLUL ENDOCRIN ASUPRA PROSTATEI

Prostata, veziculele seminale și glandele bulbouretrale sunt glande sexuale accesorii ale c ăror
produse de secre ție contribuie la formarea unei propor ții majore a lichidului spermatic.
Sistemul endocrin controleaz ă creșterea și funcționarea normal ă a prostatei, în principal, prin
hormonii androgen i.
La bărbați, axul hipotalamo -hipofizo -gonadic are func ția de a produce niveluri plasmatice de
steroizi gonadici necesare pentru dezvoltarea organelor sexuale, men ținerea fenotipului sexual
matur si controlul spermatogeneze i.
Unul din elementele de control cunoscute este circuitul de feed -back negativ , prin care
androgenii si estrogenii gonadici inhib ă secre ția GnRH (hormonul de eliberare al
gonadotro pinelor).
Secre ția intermitent ă a GnRH, cu o amplitudine și frecven ță specific ă, stimuleaz ă un singur tip
de celul ă din adenohipofiz ă să produc ă și să elibereze în circula ția periferic ă doi hormoni
gonadotro pi:
 hormonul luteinizant (LH)
 foliculo -stimulant (FSH)

Pentru men ținerea unei spermatogeneze normale din punct de vedere cantitativ, este necesar atât
FSH, c ât și LH, în timp ce sinteza hormonilor steroizi la nivel testicular este controlat ă în
principal de LH.
Fig. 2: Ilustrație – Controlul endocrin asupra sistemului r eproducător

La bărbatul normal , androgenul seric major este testosteronul . În condi ții fiziologice normale ,
peste 95% din testosteronul plasmatic este produs în testicule, restul provenind din androgenii
sintetiza ți în glandele suprarenale .
În prostat ă, precum și în alte organe (veziculele seminale, epididim, ficat, suprarenale și piele)
testosteronul functioneaz ă ca prohormon , fiind transformat în DHT (Dihidrotestosteron) , forma
activ ă care interac ționeaz ă cu receptorul androgenic.
Peste 90% din testost eronul liber care intr ă în celula prostatic ă este transformat ireversibil în
DHT prin ac țiunea enzimei 5a lfa-reductaza , localizat ă pe reticulul endoplasmic și membrana
nuclear ă. Se pare c ă procesul de transformare a testosteronului în DHT este mult mai act iv la
nivelul celulelor stromale dec ât în cele epiteliale.

DHT este cel mai puternic androgen din organism (de 1,5 – 2,5 ori mai activ ca testosteronul),
dar concentra ția sa plasmatic ă este de 11 ori mai mic ă decât cea a testosteronulu i, în schimb, în
țesutul prostatic are o concentra ție de 5 ori mai mare dec ât testosteronul, fiind principalul
androgen prostatic intracelular.

HISTOLOGIE

Prostata este formată din țesut glandular (glande acinoase, epiteliale) și stroma fibromusculară.
Parenchimul este format din :
 glande periuretral e mici, mucoase (corespunzătoare zonei tranziționale)
 glandele prostatice propriu -zise, de tip tubulo -alveolar (zonele periferică și centrală)
Secreția este reprezentată de un lichid lactescent, care se adaugă spermei, ce f acilitează
mobilitatea spermatozoizilor.
Fig. 3: Histologia prostatei – țesut glandular și stromă

Acest organ se poate împărți în zone și în lobi.
 Zone
1. Centrală
2. De tranziție
3. Periferică
4. Fibro -mulsculară
 Lobi
1. Anterior
2. Median
3. Lateral drept
4. Lateral st âng
5. Posterior
Fig. 4: Secțiune transversală prin prostată

Împărțirea pe zone
Zona centrală
 este zona care înconjoară canalele ejaculatoare
 reprezintă 25% din țesutul glandular
 foarte puține adenocarcinoame se găsesc în această regiune și pot reprezenta mai puțin de
1-5% din adenocarcinoamele prostat ice

Zona periferică a prostatei
 constituie 70% din țesutul glandular
 acoperă aspectele posterioare și laterale ale prostate.
 reprezintă zona palpată la examenul rectal digital
 reprezintă zona în care se găsesc 70% din adenocarcinoame le de prostată
 această zonă este, de asemenea, locația cel mai frecvent afectată de prostatita cronică

Zona de tranziție
 Uretra prostatică parcurge lungimea prostatei de la nivelul colului vezicii urinare până la
nivelul uretrei membranoase
 Epiteliul este format din celule de tranziție similare cu epiteliul vezicii urinare
 Este locul în care apare hiperplazia benignă de pr ostată și poate duce la dificultatea golirii
vezicii urinare prin obstrucție atunci când un adenom crește la o dimensiune
semnificativă

Împărțirea în lobi
Lobul anterior
 descrie porțiunea anterioară a prostatei, situată în fața uretrei
 este lipsit de țe sut glandular fiind format complet din țesut fibromuscular.
Lobul median
 este o porțiune în formă de con a prostatei, situată între cele două conducte ejaculatoare și
uretră
 numit și lob prespermatic.
Lobii laterali (lobii drept și stâng)
 formează masa principală a glandei și se continua posterior
 sunt separați de uretra prostatică
Lobul posterior
 este folosit de unii pentru a descrie partea postero -medială a lobilor laterali
 este lobul care se palpeaz ă prin rect în timpul examenului rectal digital

VASCULARIZAȚIE
a. Vascularizația arterială
Vascularizația arterială provine din artera vezicală inferioară , dar și din artera rectală mijlocie.
Artera vezicală inferioară
 provine din diviziunea anterioară a arterei iliace interne (hipogastrice)
 se ramifică apoi în 2 ramuri arteriale principale pentru a alimenta prostata
o Artera uretrală
o Artera capsulară
 vascularizează baza vezicii urinare, ureterele distale și prostata

b. Drenajul venos
Drenajul venos al prostatei începe cu vena dorsală profund ă, care părăsește penisul sub fascia
profundă a penisului (Buck), între corpii cavernoși și apoi sub arcul pubian. Această venă trece
apoi anterosuperior de membrana perineală și se împarte în 3 ramuri majore
• ramura superficială
• ramura dreaptă
• ramura stângă.
Fig. 6 : Traiectul venelor

Fig. 5: Vascular izația arterială a prostatei

INERVAȚIA

Nervii prostatei provin din plexul hipogastric inferior. Sunt de două tipuri :
 senzitivi
 motori – pentru fibrele musculare și componentele secretorii

LIMFATICELE
 se adună într -o rețea bogată periglandulară
 prin numeroase colaterale se drenează în :
o ganglionii perivezicali
o ganglionii iliaci externi
o ganglionii iliaci interni
o ganglionii presacrați

SEMIOLOGIA AFECȚIUNILOR PROSTATICE

Afecțiunile prostatice au un risc mai mare de apariție și o incidență mult mai frecventă după
vârsta de 50 de ani.
Cele mai frecvente simptome care trimit pacientul la medic sunt următoarele :

Deși patologia prostatică este dominată de hiperplazia beningnă (adenomul) și cancerul de
prostată , această glandă mai dezvoltă și alte afecțiuni, cum ar fi :
 litiaza prostatică
 prostatite acute și cronice
 tuberculoza prostatică

HIPERPLAZIA BENIGNĂ DE PROSTATĂ (HBP)

Adenomul de prostată reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă întâlnită la sexul masculin și
de asemenea cea mai frecventă afecțiune întâlnită în seviciul de urologie.
Diagnosticul cert este dat numai de examenul histopatologic , dar ne putem orienta căt re
diagnosticul de HBP prin cumularea manifestărilor clinice și a examenelor suplimentare.
MANIFESTĂRI CLINIC E
Adenomul de prostată evoluează în trei faze :
 Faza de prostatism
 Faza de retenție incompletă de urină fără distensie vezicală
 Faza de retenție incompletă de urină cu distensie vezicală
 Faza de retenție completă

1. Faza de prostatism are următoarele manifestări clinice majore :
 Polakiurie nocturnă (în a doua jumătate a nopții)
 Disurie progresivă
 Diminuarea jetului urinar însoțit de senzația de urinare imperioasă (urgency)
 Jet urinar întrerupt (dribbling terminal)
Această fază se poate prezenta sub mai multe forme clinice :
a) Polakiurie nocturnă moderată (2 -3 micțiuni) : diminuarea/ dispariția
simptomatologiei pe timpul zilei
b) Polakiurie nocturnă intensă (6 -7 micțiuni) : în legătură cu excese lichidiene
(alcool) sau alimentare ; se normalizează după dispariția stimulului
c) Disurie marcată : domină tabloul clinic

2. Faza de retenție incompletă de urină fără distensie vezicală – la simpt omele fazei de
prostatism se mai adaugă:
 Reziduu vezical ce nu depășește capacitatea fiziologică a vezicii
 Polakiurie diurnă (permanentă)
 Vezica nu se palpează suprapubian ; se poate palpa prin tușeu rectal (postmicțional
prezintă reziduu urinar)

3. Faza de r etenție incompletă cu distensie vezicală – apare când reziduul depășește
capacitatea vezicii (300 -400 ml) și se manifestă clinic prin :
 Polakiurie intensă
 Incontinență urinară (micțiuni prin prea plin)
 Glob vezical moale, palpabil suprapubian, nedureros
 Tardiv : semne de hidronefroză și insuficiență renală

4. Faza de retenție completă – poate să apară accidental în oricare din fazele precedente, iar
manifestările s e împart în două categorii :

Iritative Obstructive
Polakiurie nocturnă Disurie inițială
Polakiurie diurnă Micțiune în doi timpi
Imperiozitate micțională Dirbbling terminal
Disconfort micțional (arsură, durere) Scăderea calibrului și forței jetului urinar
Senzația de evacuare incompletă
Tab. 1 : Manifestările urinare din faza de retenție completă

EXAMEN CLINIC – TUȘEUL RECTAL
Este examenul clinic de bază al adenomului prostatic. Se poate efectua în poziție genu -pectorală,
laterală sau ginecologică. Manevra impune obligatoriu palparea hipogastrică simultană .
Clinic, la tușeul rectal, prostata apare :
 Mărită de volum
 Simetrică / rar asimetrică , cu șanțul median dispărut parțial sau în totalitate
 Consistență ferm -elastică, uniformă pe toată aria de palpare

PARACLINIC
 PSA (Antigenul specific prostatic) = test de screening la bărbatul cu vârsta peste 50 ani
 Biochimie sangvină și urinară
 Uroflowmetria și reziduul vezical = valoare diagnostică, terapeutică și evolutivă
 Echografia abdominală și transrectală
 Uretrocistoscopi a – obligatorie la pacienții cu HBP și hematurie

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Cancer prostatic
 Patologie obstructivă uretrală
 Litiaza prostatică
 Prostatite
 Disfuncții vezicale neurologice

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Reprezintă prima alegere terapeutică, folosindu -se următoarele clase de medicamente :
 Alfa-blocante :
 acționează pe receptorii alfa 1 adrenergici de la nivelul colului vezical
 ameliorează simptomatologia și debitmetria
 cele mai eficiente sunt alfa -blocantele selective (TAMSULOSIN)
 Tratament hormonal :
 Inhibitori de 5 -afla-reductază (scad concentrația de DHT și implicit scad volumul
postatei)
 Inhibitori al reabsorbției estrogenilor (restabilesc raportul estrogen/testosteron)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Se efectuează prin două metode :
 Adenomectomia endosco pică (TUR -P, TUI -P)
 Adenomectomia deschisă

a) Transuretrorezecția prostatei (TUR -P) este metoda cea mai utilizată în tratamentul
chirurgical al HBP.
Indicații :
 Faza de prostatism, singular sau asociat cu alte semne și simptome
 Pacienți cu reziduu vezical important
 Infecții urinare persistente
 Hematurie macroscopică
 Insuficiență renală
 Calculi vezicali
 Prostată mărită cu volumetria sub 60 g

b) Transuretroincizia prostatei (TUI -P) este indicat prostatelor mici, la care TUR -P ar fi
prea mult, iar tratamentul medicamentos ineficient.
* Dezavantaj : lipsa histopatologiei, care ar putea detecta un cancer.
c) Adenomectomia deschisă
Indicații :
 Adenoame mari, peste 60 g
 Pacienți cu litiază vezicală
 Adenoame complicate / concomitente cu diverticuli vezicali cu indicație
operatorie deschisă

CANCERUL DE PROSTATĂ

Cea mai frecventă formă histologică de cancer de prostată este adenocarcinomul . Forme mai
rar întâlnite sunt sarcoamele prostatice, carcinoamele tranziționale, etc.

MANIFESTĂRI CLINICE
 Polakiuria – predominant nocturnă, in special spre dimineață
 Disuria – prin infiltrația tumorală a colului vezical ; evoluție progresivă, fără remisiuni
 Hematuria – nu este caracteristică ; apare prin invazia colului sau poate fi urmarea unor
complicații obs tructive
 Retenția incompletă de urină ( incontinență prin “prea plin”) – inițial fără distensie
vezicală, apoi cu distensie
 Retenția completă de urină – complicație a obstrucției
 Durere loco -regională – datorită extensiei tumorale
 Dureri osoase – în fazele avansate, cu metastaze osoase
TUȘEU RECTAL
 Nodulul canceros – nodul dur, încastrat în parenchim
 Prostată voluminoasă, dură – neregulată, cu șanțul median șters, bine delimitată de restul
glandei
 Carcinomatoza prostato -pelvină – reprezintă stadiul ma xim de dezvoltare locală a tumorii
– infiltrează planșeul pelvin și rectul
– tot blocul tumoral este fixat la structurile osoase Factori de risc
principali
vârsta peste
50 ani
istoricul
familial
rasa neagrăFactori de risc
probabili
dietă bogată
în grăsimi
factori
hormonali
(testosteronul)

DIAGNOSTIC POZITIV
 Diagnosticul de certitudine se pune numai histopatologic.
 Puncție biopsie prostatică transrectală (sub control ecografic transrectal)
 Tușeu rectal
 Aspirația prostatică citodiagnostică – materialul recoltat se colorează MGG sau
Papanicolau

PARACLINIC
 Imagistică:
 Ecografie abdomnială, transrectală
 Computer Tomograf
 Rezonanța Magnetică
 Laborator:
 PSA
 PAP (fosfataza acidă prostatică)
STADIALIZARE
Stadializarea cu ajutorul clasificării TNM în funcție de invazia locală a tumorii, prezența/absența
adenopatiilor și prezența/absența metastazelor.

Tab.
La examenul histopatologic se evaluează si scorul Gleason.

Tab.

Fig.

TRATAMENT
 Adenocarcinom în faza localizată
 Prostatectomie radicală: extirparea în bloc a prostatei, veziculei seminale, a
țesutului grăsos periprostatoseminal și limfadenectomie
 Radioterapie: alternativă pentru prostatectomia radicală
 Telecobaltoterapia
 Crioterapia (la -40°C): folosită mai frecvent în recidive

 Faza local -avansată
 Radioterapia – de elecție
 Asocierea Radioterapie / Prostatectomie cu blocada androgenică chirurgicală sau
chimică

 Metastaze
 Tratament hormonal cu următoarele alternative:
 Estrogenii – suprimă nivelul de LH și duce la scăderea nivelului de
testosteron
 Antiandrogenii – blochează acțiunea hormonală la nivelul celulelor țintă
 Orhidectomia