Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie [603116]

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
1 1 CAPITOLUL I: PARTEA GENERALĂ

I.1 Noțiuni de anatomie
Integritatea etajului pelvin este fundamentală pentru o funcționalitate corectă a acestei
regiuni anatomice complexe. Funcțiile ei principale sunt : defecația, micțiunea ș i activitatea
sexuală. În plus, acestă zonă anatomică prezintă un rol important de susținere a organelor
(uter, rect, vezică urinară, uretră) în pelvis pentru o funcți onalitate corectă. [1]

I.1.A. Bazinul osos, ligamentos și fibro -conjuctiv (moale) :
⬧ ♦Clasificarea CALLWELL – MOLOY,
descrie 4 tipuri de configurație la sexul feminin a bazinului osos:

a) Ginecoid – Considerat normal
b) Android – Diametrul sagital posterior al strâmtorii superioare < decât cel sa gital
anterior
c) Antropoid – Diametrul antero -posterior al strâmtorii superioare > decât cel transvers
d) Platipeloid – Diametrul transvers > ca cel antero -posterior

Din punct de vedere topografic, bazinul osos se divide în 2 părți :
1)Marele pelvis, sinonim cu (Pelvis Major, Bazinul Mare)
2)Micul pelvis, sinonim cu Pelvisul propriu -zis ( Pelvis Minor, Bazinul Mic)
Micul bazin este alcătuit din 3 oase, dintre care unul pereche : coxal ul (pube, ilion,
ischion), sacru și coccis ul; este format din următoarele compartimente anatomice:
 Anterior – Începe de pe fața posterioară a simfizei pubiene și ligamentul pubian
arcuat (linea arcuată), vezica urinară, uretră
*între cele 2 compartimente (anterior / mijlociu) se află fascia pubocervicală
 Mijlociu – cuprinde ligamentul perineal transvers, diafragmul urogenital (mușchiul
transvers profund perineal ,sfincterul extern uretral), muschiul sfincterian al vaginului,
pasajul venei posterioare a clitorisului și vaginul.
*între cele 2 compartimente (mijlociu / posterior ) se află fascia rectovaginală (Thoma
Ionescu sau Gerota)
 Posterior – începe de pe fața anterioară a sacrului și coccisului, cuprinde și ligamentul
sacrotuberal anterior.
 Lateral – porneste de la spinele ischiadice și ramura superioară a pubisului pană la
tuberozitatea ischiatică. [3]

♦Structurile fibro -conjuctivale ale bazinului cuprind:
a) Formațiunile intra -pelviene cu rolul de a asambla și a asigura locomoția. În plus,
favorizează menținerea viscerelor pelviene și contribuie la vehicularea e lementelor vasculare
și nervoase, pentru a asigura dinamica și modificările de volum din această regiune.
b) Formațiunile fasciale sunt reprezentate: Fascia pelviană, divizată în alte 2 fascii:
b.1) Fascia parietală intrapelviană – continuarea fasciei intraabdominale.
b.2) Fascia viscerală intraabdominală – care formea ză adventiția organelor aflate în
cavitate și invelișul conjuctiv pentru cele parenchimatoase.

♦Aparatul fibros pelvian aparține tunicii urogenitale in terne și se compune din :
a) Retinaculele ― Ligamentele Pelviene” – care reprezintă niște condesări

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
2 fibromusculare cu rol în susținerea organelor pelviene și cuprind:
a.1) Ligamentul Sacro -recto -genito -pubian aflat parasagital și alc ătuit din mai multe
ligamente (pubovezical, rectovezical, sacrogenital)
a.2) Retinaculele (Aripioarele) viscerale situate pe plan frontal și aflate între
ligamentele precedente și porțiunea laterală a organelor (uter,vezica, rect).
b) Septurile interviscerale (lame conjuctive dense ) ce sunt intercalate frontal de către
organele pelviene, cu rol de susținere. La aceste se mai adaugă 2 fascii:
♦Fascia umbilicoprevezicală și ♦Fascia retrorectală
c) Zonele conjuctive periviscerale formează niște manșonuri fibroase la nivel :
vezical (paracistium), vaginal (paracolpium), rectal (paraproctium) , uterin (parametrium).
d) Zonele conjuctive laxe reprezintă mediul celulo -adipos din spațiul pelvi –
subperitoneal, conferind astfel viscerelor posibilitatea de mobilitate și adaptare conform
gradului de plenitudine.[3]

♦Formatiunile extra -pelviene sunt reprezentate de :
a) Fascia profundă a perineului posterior, care acoperă recesurile de pe laturile rectului
(Fossa ischiorectală) fiind mărginită de :
a.1) Porțiunea extrapelviană a fasciei obturatorii.
a.2) Fascia inferio ară ridicătorului anal, care căptușeste și muschiul ischiococcigian.
b) Fascia diafragmei urogenitale aflată în perineul anterior, alcătuită din:
b.1) Fascia superioară, ce acoperă muschiul transvers profund al perineului și
sfincterul extern al uretrei.
b.2) Fascia inferioară, cu o rezinstență mai mare comparativ cu cea superioară
c) Aponevroza superficială perineului, acoperă și mușchii superficiali acestuia[3]

I.1.B. Bazinul muscular cuprinde muschii perineului (simetrici) cu rol static și dinamic,
legat de obturarea canalului pelvin, de funcția canalelor de eliminare și a organelor erectile.
Sintetic, acesti mușchi perineali cuprind:
1) Mușchiul Levator ani: format din 3 mușchi ridicători anali, facând parte din planul
profund al perineului.
1a) Mușchiul pubococcigian – controlează fluxul urinar, se contractă în timpul
orgasmului și favorizează ejacularea la bărbați; în plus, participă în timpul travaliului și o feră
susținerea organelor pelvine.
Acesta se alcatuiește din mușchii: pubococcigian adevărat, puborectal, pubovaginal.
1b) Mușchiul iliococcigian – cel mai slab reprezentat, uneori poate fi foarte subțire sau
chiar înlocuit de țesut fibros.
1c) Muschiul puborectal – controlează defecația prin relaxarea sfincterelor intern și
extern
2) Mușchiul ischiococcigia n (coccygeus) : triunghiular, situat dorsal de levator ani. Acesta
menține coccisul într -o poziție normală, împiedicând retropulsia acestui os
3) Mușchiul sfincter extern al anusului(striat) : înalt de 2 -3 cm , circular, înconjură canalul
anal și conține 3 părți : profundă, superficială, subcutanată.
4) Mușchiul transversus perinei profundus: de formă triunghiulară, situat anterior de
perineu și împreună cu fasciile care -i se atasează formează “ DIAFRAGMA UROGENITALĂ“
cu rol în susținerea organ elor pelviene.
5) Mușchiul sfincter striat al uretrei (Muschiul Wilson) : încorporat în diafragma
urogenitală, constituind un inel muscular în jurul porțiunii membranoase a uretrei.
6) Mușchiul transversal superficial al perineului : rudimentar și singurul plasat transversal
pe raza perineului anterior.
7) Mușchiul ischiocavernos : aflat superficial pe marginea perineului anterior, contribuie

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
3 prin contracția sa, în erecția masculină.
8) Mușchiul bulbospongios : aflat central pe o porțiune al perineului anterior, cu rol identic
ca și precedentul.
9) M ușchiul obturator intern: mușchi al peretelui pelvin profund, cu configurație lată, care
înconjură foramenul obturator. Actiunea sa se focusează pe coapsă facănd rotația și
abducția.[3]
I.1.C. Vasele , nervii și limfaticele bazinului

Vasele sanguine cuprind arterele și venele bazinului.
1) Arterele : artera principală a regiuni pelvine și perineului este Artera iliacă internă , cu
rol în vascularizarea majoritară a organelor pelvine, a etajului pelv in, a pereților și structurilor
anatomice pelvine, cât și a perineului. Acesta cuprinde 2 trunchiuri:

1a) Trunchiul posterior (Parietal) format din:
*Artera iliolumbală: asigură vascularizarea peretelui abdominal posterior, a muschiului
ischiopsoas mare și pătratul al lombelor ( quadrat lombar ), dar și a cozii calului ( cauda
equina).
*Artera laterală sacrală: superioară și inferioară asigură vascularizarea canalul
vertebral (dura mater, arahnoida), a pielii din zona sa crală și muschiului posterior al sacrului.
*Artera fesieră superioară : asigură vascularizarea regiuni gluteale, a muschilor și a
oaselor peretelului pelvin.

1b) Trunchiul anterior (Visceral) format din:
*Artera ombilicală : cu o mare importanța în timpul gestației, conferă vascularizația
importantă la făt prin condonul ombilical.
*Artera vezicală superioară : cu originea din A. ombilicală, vascularizează porțiunea
superioară a vezicii dar și partea distală a ureterelor .
*Artera vezicală inferioară : vascularizează partea inferioară a vezicii urinare, a
vaginului dar și parte a rectului la femei.
*Artera rectală mijlocie : vascularizează rectul și se anastomozează cu artera rectală
superioară, ce provine din artera mezenterica inferioară.
*Artera obturatoria : importantă pentru vascularizația porțiuni mediale ale coapsei.
*Artera pudendală internă : principala arteră perineului și a organelor erectile la ambele
sexe.
*Artera fesieră inferioară : vascularizează zona omonimă, fiind ramură terminală a
trunchiului anterior a arterei iliace interne.
*Artera uterină : cea mai importantă arteră a trunchiului anterior, cu semnificație
importantă în timpul gestației. Vascu larizează porțiunea laterală a vaginului, ulterior adoptă
un traiect superior pentru a vasculari za uterul și anexele (trompele și ovarele).

2) Venele : în general venele regiunii pelvien e însoțesc majoritatea ramurilor arteriale cu
excepția arterei il iolumbale și ombilicale; ele drenează sângele din cavitatea pelviană spre
venele iliace comune. Există 4 plexuri viscerale (vezical, prostatic, uterino -vaginal, recto –
hemoroidal) și 2 parietale (iliolumbal și sacral lateral). La acestea se adauga 2 v ene tributare
(mediane sacrale și ovariene); cea ovariană stangă se varsă în vena renală stangă, iar cea
dreaptă în vena cavă inferioară.[3]

3) Limfaticele : drenează limfa din majoritatea organelor viscerale în nodulii limfatici care
se află în jurul r amurilor arterelor iliace externe și interne. Pe de altă parte limfaticele ovariene

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
4 au relații cu uterul și trompele uterine, drenând limfa spre nodulii laterali ai aortei abdominale
(paraaortici).

4) Inerva ția : este reprezentată de către ramura anterioară a nerviilor sacrali și coccigieni, la
acestă ramură adaugându -se o porțiune a sistemului nervos vegetativ pelvin. Astfel, se pot
divide în somatici și viscerali. [3]
4a) Somatici
Nervul Pudendal : cu origine din plexul sacral S2 -S4, reprezintă nervul principal al
acestei zone cu destinație asupra mușchilor perineului și a organelor externe. Acest nerv, spre
finalul traiectului sau se divide în 3 ramuri (rectale inferioare, perineale și nervul dorsal a
clitorisului). Există însă și alți nervi somatici, cu destinație asupra perineului, fiind
reprezentați de nervi senzoriali cu ramuri provenite din : nervul genito -femural, ilio -inghinal,
anococcigian și femural cutanat posterior.[3]

4b) Visceral i
Nervii viscerali : în general pătrund prin 2 căi în regiunea perineului.
*Prima cale, va da na ștere nervilor predestinați tegumentului, care în compoziția lor au
fibre simpatice postganglionare. Ace ști nervi ulterior vor face conexiune cu ramurile pelvine
din trunchiul simpatic spre ramurile anterioare a nervilor sacrali spinali.
*A doua cale, va da na ștere nervilor predestinați organelor erectile ale regiunii, acesti
nervi provenind din plexul ul inferior hipogastric, iar fibrele lor au în compoziție fibre
parasimpatice provenite de la nivelul S2 -S4.[3]

I.1.D. Organele cavitații pelviene

Anatomia și topografia uterului
Uterul : organ cavitar, contractil și musculos ce servește ca și recept or / hrănitor oului pe
parcursul sarcinii. Contracțiile sale ajută la expulzia produsului de concepție ajuns la termen
sau înaintea viabilității acestuia ( în caz de avort).
Are ca și caracteristici următoarele elemente :
 Formă triunghiulară cu baza î n sus
 3 porțiuni : corp, istm (între corp și col), col (cu aspect cilindric, cu 2 porțiuni: una
supravaginală, una intravaginală și 2 buze la exterior : posterioară / anterioară.
 Structura uterină (dinspre profunzime spre suprafață) cuprinde :
1) Tuni ca internă reprezintă mucoasa uterină sau endometru, și conține 2 straturi:
♦ Superficial (funcțional) cuprinzănd : partea compactă și spongioasă
♦ Profund (alcatuit din vase subendometriale, țesut conjuctiv, nervi,
glande endometriale de rezervă și stratul fibrinoid al lui Nitabuch )
* Endometrul din punct de vedere histologic este un epiteliu cilindric unistratif icat ce conține
glande uterine și reprezintă un receptor hormonal cu transformări ciclice, pentru nidația oului
sau menstruației.
2) Tunica mijlocie (miometrul) reprezentat de 3 straturi:
♦Extern longitudinal, ♦ Mijlociu (plexiform), ♦Intern (circular)
3) Tunica externă (Periuterul) sau Peritoneul visceral sau perimetrul
 Are ca și direcție 2 unghiuri : 1) anteversie (120o) între axele vagin / col
2) anteflexie (120o) între axele col / corp
 Susținut în pelvis de către:
1) Mijloace de suspensie:
– Peritoneul vezico -uterin și al Douglasului

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
5 – Ligamentele largi : foița anterioară și fo ița posterioară care se continu ă cu
mezoovarium și mezosalpingele
– Ligamentele lombo -ovariene (suspensor al ovarului sau infundibulo -pelvic)
– Ligamentele rotunde (Teres Uteri) și Ligamentele cardinale Mackenrodt
– Ligamentel e uterosacrate (sacrouterine)
2) Mijloacele de susținere:
-Aponevrozele sacro -recto -genito -pelvine
-Ligamentele transverse Mackenrodt și uterosacrate
-Perineul : centrul tendinos, de maximă importanță

Anatomia și topografia trompelor uterine ( Salpinge lui Fallope )respectă urmatoarele
caracteristici:
 Sunt conducte pereche care se deschid distal în cavitatea peritoneală și proximal în
coarnele uterine, realizând o comunicare a cavității peritoneale cu mediul extern.
 Reprezintă sediul pentru fecundație (1/3 distală) și a primelor diviziuni ale oului în
timpul migrării a cestuia către cavitatea uterina ; în plus secrețiile tubare asigură
viabilitate a spermatozoizilor, protecția și nutriția oului în timpul migrării
 Au lungime de 10 -12 cm și grosime de 2 -8 mm
 Topografic fiecare trompă are 4 porțiuni:
♦Interstițială ♦Istmică (sediul rupturii în sarciniile ectopice) ♦Ampulară (sediul frecvental
sarciniilor ectopice) ♦Pavilionară (terminâdu -se prin fimbrii și cu rol în captarea ovulului
expulzat din foliculul de GRAAF)
 Structural sunt alcatuite din 3 tunici :
♦Externă (peritoneul mezosalpingian), ♦Medie (musculară) cu 2 straturi (circular intern și
longitudinal extern), ♦Internă (mucoasă) : epiteliu cilindric unistratificat cu cili vibratili ce
asigură curentul tubar al mucusului endotubar.

Anatomia și topografia vaginului
Vaginul : Conduct musculo -membrano elastic, cu rol în copulație și în pasajul fătului în
timpul nașterii. Are ca și caracteristici :
 Direcție oblică în jos și înainte (60o – 70o)
 4 funduri de sac (cupola sau domul vaginal sau bolta vaginului)
♦ Anterior, ♦Posterior, ♦ Lateral stâng, ♦Lateral drept
 Forma acestuia diferă în funcție de porțiunile sale:
1) Turtit antero -posterior din porțiunea mijlocie până în cea superioară
2) Turtit transversal în porțiunea inferioară până la vulvă
 Lunginea sa de cca 8 cm, în funcție de vârstă , paritate, factori rasiali și constituționali,
fiind acoperit de o mucoasă vaginală plicaturată.
 Structural cuprinde :
1) Tunica externă: țesut conjuctiv , fibre musculare netede, vase, nervi
2) Tunica mijlocie: țesut muscular neted dispus în 2 straturi:
♦Longitudinal extern, ♦circular intern
3) Tunica internă (mucoasa vaginală): epiteliu pavimentos stratificat
necheratinizat, fără gla nde, cu corpusculi senzitivi (baro -chemo receptori ai
durerii și ai voluptății).

Anatomia și topografia vulvei
Vulva : totalitatea formațiunilor genitale externe, ce cuprind :
 Formațiuni labiale : ♦ Labiile mari ce sunt un ite prin comisura anterioară și

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
6 posterioară
♦ Muntele lui Venus (“Mons pubis”) acoperit cu păr
pubian la pubarhă
♦ Labiile mici (nimfele)
 Organele erectile : ♦Clitorisul , analogul corpilor cavernoși la bărbat, cuprinde:
2 ramuri, un glad, un prepuț clitoridian și corpusculii voluptății
♦ Bulbii vestibulari : analogul corpului spongios la bărbați
2 formațiuni ovoide, pe peretții laterali ai uretrei
 Vestibulul vaginal : o depresiune interlabială între labiile mici și posterior ul
clitorisului; aici s e deschid: ♦ meatul uretral, ♦ orificiul vaginal care este marginit de
himen sau carunculii mirtiformi ai acestuia (la femeile care au născut).
 Glandele anexe : 1) Paraureterale Skene
2) periuretrale Huguier
3) Vestibulare Bartholin (sediul imflamațiilor bartholinite)

I.2 Noțiuni de fiziopatologie

Prolapsul organelor pelvine poate fi o afecțiune invalidantă și predominantă cu
tratament subopțional. Au existat mu ltiple ipoteze care să explice factorii și mecanismul
implicat în dezvoltarea prolapsului, dar aceste mecanisme nu par a fi capabile să elucideze
originea și natura exactă a prolapsului.
Comform studiilor epidemiologice, nasterea vaginală și îmbătrâ nirea sunt cei 2 factori
majori pentru dezvoltarea prolapsului de organ pelvin, la acestia adaugăndu -se și alți factori
(cresterea presiunii abdominale, cresterea BMI -ului și boli conjuctive). Din acest motiv
prolapsul de organ pelvin poate avea o etiologie multi -factorială care ar putea duce la
pierderea suportului anatomic. În continuare, putem afirma că pierderea supor tului a natomic
în urma multiplelor na șteri vaginale va contribui în timp la injuria primară a structurilor
anatomice, la care se poate adaug a și procesul de îmbătrânire, astfel se poate afirma că un
complex de patologii poate fi implicat în insuficien ța suportului anatomic a organelor
pelvine; la acest complex se adaugă și patologii diverse (genetice, pierderea suportului
muscular striat de podea pelviană și pierderea atașamentelor conjuctivale ale peretelui vaginal
la muschi striați și structurile pelvisu lui).[5]
Insuficiența suportului a organelor pelviene poate fi explicată prin multiple mecanisme
în care produc o simplă leziune a unui țesut sau sistem de țesuturi, conducând la starea de
prolabare. Aceste structuri implicate în fiziopatologia prol apsului/descensului genital,
cuprind:

♦Muschiul levator ani
Reprezintă un întreg sistem de țesuturi striate cu rol în : ♦ ridicarea podelei,
♦comprimarea vaginului, ♦ comprimarea uretrei, ♦ comprimarea rectului către osul pubian,
îngustănd astfel hiatul genital și prevenind prolapsul de genitourinar.
Se consideră că muschiul levator ani suferă fie un prejudiciu direct, fie un proces de
denervare în timpul nașterii. Aceste două situații care sunt implicate în patogeneza prolapsului
de organe pelvine, provoacă o leziune asupra nervului responsabil de inervarea mușchiului
(prin intindere exagerată, comprimare s au ambele) în timpul celei de -a doua etape a
travaliului, și care duce ulterior l a denervarea parțială a mușchiului, în consecință mușchiul îsi
pierde din puterea tonusului și deschide hiatusul genital, ducănd ulterior la starea de prolaps a
organelor pelvine.[5]

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
7 ♦Arcul tendinos al fasciei pelvine și Arcul tendinos al mușchiului Levat or ani
Anatomic există două structuri proeminente laterale a țesutului conjuctiv cu rol important
în susținerea, sprijinul țesutului muscular și conjuctiv al organelor pelvine:
* Arcul tendinos al levator ani, furnizând ancorarea de la originea mușchilor iliococcigian
și pubococcigian până la inserția pe ramura pubisului.
* Arcul tendinos ale fasciei pelvine reprezintă condensarea fasciei parietale din țesutul
visceral conjuctiv, învelește peretele anterior și posterior vaginal, furnizând astfel ancorarea
laterală a peretelui anterior și posterior. În plus, acesta are și proprietatea de rezistență la
coborârea peretelui vaginal anterior și uretrei proximale în perioade de creștere a presiunii
abdominale. (exemplu: în menținerea continenței urinare necesare).
Suprasolicitarea sau ruperea acestei fascii în timpul nașterii vaginale sau în urma unui
traumatism va fi corelată ulterior cu prolapsul de organ genital.[5]

♦Ligamentele uterosacrate
Tendoanele și ligamentele au în structura lor fibre de colagen paralele, prezentând două
diferențe majore între ele:
* Fibrele din ligamente sunt aranjate în straturi multidirecționale iar tendoanele au un
aranjam ent doar în fibre paralele.
* Ligamentele se compun în principal din fascicule de țesut fibros (alb, dens, condesat),
în timp ce tendoanele nu au acestă proprietate.
Din acest motiv ligamentele pot fi flexibile, pentru a permite libertatea de mișcar e,
menținăndu și forța și duritatea.
Acest fapt se datorează elastinei, o pro teină care permite mișcar ea între straturile de colagen și
mușchii netezi.
Se consideră că aceste ligamente contribuie la suportul și stabilitatea a uterului, a colului
uterin și a vaginului superior. Imunohistochimia a demonstrat că expresia de colagen 3, o
componentă aflată în compozi ția ligamentelor, a fost crescuta la femeile cu prolaps de organ
pelvin comparativ cu cele fară prolaps.
Gabriel B, Denschlag D, Gobel H au efectuat un studiu în 2005 și au demonstrat că
programul transcripțional al celulelor implicate în suportul ligamentos la femei cu prolaps este
alterat, iar aceste modificări conduc la producerea alterată a matricei , și a formei celulei,
schimbând astfel proprietățile, imflamatorii și cicatriciale [5]

I.3 Noțiunea de prolaps genital

I.3.A. Definiție : Prolapsul genital reprezintă protruzia (prolabarea) a unui/unor segmente
anatomice genitale feminine în afar a canalulul vaginal. Poate fi cauzat de traumatisme le
suferite, de îmbătrânirea pereților vaginali, de slăbirea ligamentelor pe parcursul vieții și de
boli congenitale care afectează și alterează structura acestora. [6]

Clasificarea : Există 2 tipuri d e clasificare:

1) Clinic ă – care define ște segmentul anatomic afectat sau asociat cu prolaps vaginal
(ex. Cistocel – prolabarea vezicii urinare, Rectocel – prolabarea a rectului, Ureterocel –
prolabarea uterului s.a.m.d. )
2) Clasificarea din 1996 a Societătii Internaționale de Continență, descompune
canalul vaginal și colul uterin în 9 cadrane, ilustrată în figura nr 1:

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
8

Figura nr 1 : Desconpunerea canalului vaginal și a colului uterin în 9 cadrane [4]

Stadiul 0 : Fără prolaps demonstat, punctele Aa, Ap, Ba, Bp sunt toate la 3 cm iar
punctul C sau D este între TVL și TVL 2 cm.
Stadiul 1 : Porțiunea cea mai distală a prolapsului este >1cm deasupra nivelului a
himenului.
Stadiul 2 : Porțiunea cea mai distală a prolapsului este >= 1 cm proximal sau distal de
planul himenului.
Stadiul 3 : Porțiunea cea mai distală a prolapsului este > 1cm dedesubtul planului
himenului dar nu proemină mai mult de 2 cm din TVL.
Stadiul 4 : Se demonstrează eversiunea totală a lungimii vaginului. Cea mai distală
porțiune a prolapsului prolabează cel puțin >= 2cm în afara vaginului.[2]

Manifestări clinice și Factori de risc implica ți în prolapsul genital sunt ilustrați în
urmatorul tabel sintetic:[5]
Manifest ări clinice, simptome și semne
Simptome de tumeifiere
– Senzație de protruzie/umflătură vaginala -Umflătură vaginală/perineală vizibilă și
simptomatică
– Presiune vaginală pelviană
– Senzație de greutate în pelvis/vagin
Simptome urinare
– Incontinența urinară
– Cresterea frecvenței urinare
– Urgență urinară (GLOB)
– Flux urinar prelungit/slab
– Senzație de golire incompletă
– Schimbare de poziție pentru a porni și finaliza golirea
– Imperiozitate micțională
Simptome intestinale
– Senzația de golire incompletă
– Tensiune puternică la defecație
– Urgență pentru defecare
– Tact digital pentru ajustarea defecării complete
– Senzaț ia de blocaj/obstrucție în timpul defecarii

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
9 Simptome sexuale
– Dispareunie
– Scaderea senzație vaginale
– Scaderea senzației de orgasm
Durere
– Durere vaginală, rectală, vezicală
– Durere pelvină
– Durere lombară
Factori de risc
– Sarcina
– Nasterea Vaginală
– Menopauza
– Presiune crescută intraabdominală
– Traumatismele etajului pelvin
– Factori genetici
– Spina bifida

*Tabel nr 1: M anifestări clinice și factori de risc a prolapsului de organe pelvine.[6]

I.4 Tratament
Managmentul prolapsului genital la femei care sunt asimptomatice sau
paucisimptomatice este esențial și dificil de precizat. Astfel educarea mușchilor planșeului
pelvin, poate oferii pacientei o profilaxie asupra progresului prolapsului (agravării acesteia).
În cazul femeilor cu prolaps avansat, simptomatic se ia în considerare tratamentul
chirurgical. Acesta depinde de severitatea simptomelor, vârstă, comorbiditațiile medi cale
asociate, a păstrarii func ției sexuale și dorinței de o sarcină pe viitor. Pacienta va trebui
informată și asupra riscurilor de recurență. Asadar tratamentul are ca și țintă atenuarea
simptomatologiei dar, intotdeauna în balanță cu riscurile.[5]

I.4.A Tratamentul non -chirurgical
a1) Pesarul
Este un d ispozitiv, alc ătuit din silicon sau plastic, cu o manevrabilitate ușuoră și se împart e
în 2 categorii : ♦de suport ♦de umplerea spațiului
Indicația majoră este în POP (Prolapse de organ pelvin) dar mai poate fi folosit, în cazuri
de prolaps asoci ate cu incontinență urinară și în scop diagnostic. Prin folosirea sa pesarul
poate corela simptomele cu severitatea prolapsului, (exemplu : Diagnosticarea unui risc de
incontinență urinară după o corectare chirurgicală) și riscul recidivei :
Complica țiile : – Săngerare vaginală (un semn timpuriu care nu trebuie neglijat)
– Ulcerații sau abraziuni tratate prin schimbarea dispozitivului,
a locului de presiune sau scoaterea sa până la vindecarea ulcerației
– Atrofia vaginală, se tratează adesea cu administrarea de estrogeni
*Aplicarea unui lubrifiant pe dispozitiv poate preveni aceste complicații sau poate prelungi
timpul apariție lo r.
a2) Exerciții ale mușchilor a etajului pelvin (exerciții de reeducare tip Kegel ) – se
sugerează la paciente pentru limitarea progresiei a prolapsului.[5]

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA GENERALĂ
10 B) T ratamentul chirurgical
Caracterizarea tratratamentului chirurgical constă în urmatoarele categorii de proceduri :
♦Obliterative ♦ Reconstructive
b.1) Obliterative : Includ colpocleisia Lefort (incompletă) și completă; aceste proceduri
obliterative pot fi aplicate la femei cu vârsta avansată, la femei care nu mai au funcție
menstruală / sexuală, la femei posthisteromizate cu prolaps de boltă și la femei cu uter păstrat.
Procedurile acestea au ca și scop indepărtarea mucoasei parți al și suturarea ulterioară a
perețiilor anteriori și posteriori împreună, obliterând astfel canalul vaginal. Aceste proceduri
sunt mai eficiente comparativ cu cele reconstructive și sunt mai ușor de efectuat technic.

b.2) Reconstructive : Aceste proceduri au ca și scop principal restaurarea anatomiei
feminine pelvine normale, sunt mai ultilizate de către chirurgi pentru ca pot fi efectuate prin
mai multe aborduri (laparoscopic, robotic și clasic abdominal). Din acestea fac parte :
Sacroco lpopexia, repararea paravaginală și suspendarea a bolții vaginale spre ligamentele
uterosacrate.
Abordul abdominal este mai avantajos față de cel laparoscopic / robotic pentru femei cu
vagin scurt și pentru femei cu prolaps recurent sau cu risc de recurență major. Pe de altă parte
abordurile (laparoscopic / robotic) prezintă avantajul estetic, pentru că oferă incizii mult mai
mici, scad perioada de spitalizare, astfel recuperarea este mai rapidă comparativ cu abordul
abdominal; ca și dezavantaj majo r au prețul ridicat.

b.2.a) Reconstructia pelvină cu meșă
De a lungul ti mpului au ap ărut meșele alc ătuite din material biologic, i ar folosirea lor a
demonstrat c ă pot fi efeciente și sigure datorită acceptării usoare de către orga nism; pe de altă
parte până și eroziunea meșei, o complica ție care poate apărea intr-un procent mic, fară a
împiedica procesul de reconstructie. Tratarea acestei complicații se poate face prin
administrarea unei doze locale de e strogeni, care va limita ace astă eroziune pe pereți.[5]

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
11

PARTEA SPECIALĂ
II.1 Introducere
Herniile planșeului pelvin reprezintă o patologie aparte caracterizată prin prolabarea
structurilor prezente în micul bazin. De la anterior spre posterior conținutul micului bazin este
reprezentat de : vezica urinar ă, uter, vagin și rect. Odată cu hernierea/prolabarea acestor
structuri apar simptome care s cad calitatea vieții precum : durerea cronic ă pelvină, rectoragii,
constipație cronică, incontinență urinară sau pentru materii fecale, defecație îngreunată sau
afectarea vieții sexuale.
Tratamentul chirurgical al acestor hernii este indicat în cazurile ava nsate ale bolii , a
căror simptomatologie nu se ameliorează în urma tratamentului conservator. Scopul
tratamentului chirurgical este să repare defectul și totodată să înlăture simptomatologia.

II.2 Obiective
Scopul lucrării este reprezentat de analiza retrospectivă a fi abilității implementării
unui procedeu chirurgical în care se utilizează o meșă autoadezivă , concepută pentru plastia
peretelui abdominal , pentru tratamentul chirurgical al prolapsului genital .

II.3 Importanța studiului
Literatura de specialitate prezintă numeroase procedee chirurgicale în care se folosesc
diferite tipuri de meșe pentru tratamentul chirurgical al herniilor planșeului pelvin. Pe cât de
multe procedee chirurgicale pe atât de multe complicații , date de utilizarea acestora [7,8,9,10]
Având în vedere această patologie mixtă, aflată la granița dintre chirurgie
generală/ginecologie/ urologie tratamentul acestei patologii are un caracter multidisciplinar.
II.4 Material și metodă
Studiul de față reprezintă o analiză retrospectivă în care am inclus 8 paciente ,
consecutive, care au fost internate în Clinic a Chirurgie I din noiembrie 2016 până în
decembrie 2017 , a căror intervenție chirurgicală a fost efectuată de aceeași echipă operatorie,
respectând acei ași timpi operatori utilizând meșe autoadezive ProGripTM atât pe cale deschisă
cât și laparoscopică
II.5.1 Indicațiile producătorului meșei
Plasele autoadeziv e din categoria ProGripTM sunt meșe biocomponent formate dintr –
un strat de poliester monofilament hidrofil întrepătruns de „piciorușe ” de acid polilactic
resorbabil . Această combinație dintre poliester și dispozitivele de fixare resorbabile fac ca
fixarea acestei a să fie rapidă , fără a necesita alte mijloace de fixare. Aceste meșe sunt
proiectate pentru tratamentul chirurgical al herniilor inghinale dar și a eventrațiilor
postoperatorii [11].
Ca și contraindicații aceste meșe nu se folosesc la persoane aflate încă în creștere și nici în
zone septice [11].

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
12

II.5.2 Extinderea indicațiilor
Având în vedere relațiile intime ale organelor din micul bazin precum și proprietatea
de autofixare a meșei am extins utilizarea acesteia și în tratamentul prolapsului genital.
Odată cu proprietatea meșelo r de autofixare dispar materialele auxiliare de fixare (fire,
tackuri sau lipici pe bază de fibrină). Nefiind necesare alte mijloace de fixare , patologia legată
de prezența acestora este înlăturată. Astfel dispar leziunile, cu potențial hemoragic sau
infecțios, date de fixare plasei folosind ace sau tackuri dar și reacțiile de corp străin , date de
prezența acestor materiale.
II.5.3 Tehnica chirurgicală
II.5.3.1 Tipul de abord
Acest procedeu chirurgical de tratament al prolapsului genital folosind meșe
autoadezive din categoria ProGripTM se poate realiza în 3 moduri :
a. Clasic
b. Laparoscopic
c. Robotic

II.5.3.2 Pregătirea meșei
Meșa ProgripTM vine în două forme de prezentare:
1. O form ă preformată pentru tratamentul chirurgical al herniilor inghinale
(Figura 2.1).

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
13
Figura 2.1 Forma preformată a meșei ProGrip

În cadrul acestui tip de prezentare a meșei realizăm o corecție la niveul orificiului
central astfel încât să corespundă diamet rului rectului și mezorectului dar fără a produce o
stenoză extrinsecă la acest nivel.

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
14
2. O formă compactă adresată tratamentul ui herniilor incizionale (Figura 2.2)

Figura 2.2 Forma compactă a meșei ProGripTM

Pentru a cest tip de meșă trebuie să creă m orificiul în mod asemănător meșei
preformate ținând cont de faptul că diametrul rectului este de aproximativ 4cm dar și de
grosimea mezorectului. Calibrarea orificiul ui se face astfel încât să nu producem o stenoză
extrinsecă la locul de inserție a meșei .
II.5.3.3 Indicații
Indicațiile tratamentului chirurgical depind de următoarele categorii de paciente:
a. Paciente cu prolaps rectal cu uter
 Necesită histerectomie
 Uterul trebuie să rămână intact
b. Paciente cu prolaps rectal care au în antecedente histerectomie
Totodată tratamentul chirurgical al prolapsului genital depinde de vârsta pacientei dar
și de dorința de a-și continua viața sexuală. Astfel avem 2 categorii de paciente:
 Paciente care vor s ă își păstreze viața sexuală
 Paciente care renunță la viața sexuală

II.5.3.4 Pregătirea rectului
Din punct de vedere chirurgical și funcțional deosebit de importante sunt fasciile , nervii și
mușchii perirectali ; cunoașterea acestora contribuie decisiv la prepararea rectului . Privind

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
15 aceste structuri sunt absolut necesare o serie de precizări cu implicații practice deosebite, și
care sunt :
 Fascia rectală sau fascia perirectală (viscerală) acoperă mezorectul
 Fascia Denonvilliers este o structură inserată în mod diferit în funcție de sex: la femei
corespunde septului retrovaginal , iar la bărbați separă fascia proprie de veziculele
seminale și prostată. Această structură este extrem de bine vizualizată laparoscopic .
 Fascia prehipogastrică sau fascia mezorectală (ureterohipogastrică ) este o
structură situată posterior de fascia rectală, învelind nervii hipogastrici drept și stâng,
împreună cu plexul pelvin, unindu -se cu extensiile laterale ale fasciei Denonvilliers.
Din punct de vedere practic este important de știut că ureterul stân g coboară
posterior de fascia prehipogastrică, în timp ce ureterul drept coboară anterior de
aceasta.
 Fascia presacrată (fascia Waldeyer ) este localizată dorsal de nervii hipogastrici și
ventral de venele iliace și sacrale. Aceasta reprezintă un reper deos ebit de important
în cursul preparării rectului pelvin .
 Fascia recto -sacrată (Havenga ) nu este o structură fascială veritabilă, în esență fiind
o condensare mai mult sau mai puțin evidentă între partea infero -posterioară a
rectului și sacru , până la 3 -5 cm de linia ano-rectală . Există autori care acordă o
importanță deosebită acesteia în mecanismul defecației .
Inervația rectului este extrem de bogată și prezervarea aparatului sfincterian necesită
conservarea acesteia . Cele mai importante structuri nervoase la acest nivel sunt reprezentate
de:
 Plexul hipogastric superior
 Nervii hipogastrici
 Plexul splahnic pelvin
 Plexul pelvin
 Nervii ridic ătorului anal
 Nervii rușinosi (pudentali) [12,13]

II.6 Tehnica chirurgicală prin abord deschis
1. Pregătirea preoperatorie
1.1 Poziționarea pacientei
Pacienta va fi așezată pe masa de operație intr -o poziție de litotomie joasă, asemănătoare
cu poziția de litotomie standard (sau ginecologică) dar în care unghiul dintre membre și
abdomen este mai scăzut (Figura 2.3). Operatorul va fi așezat la stânga pacientei, ajutorul 1 la
dreapta pacientei iar ajutorul 2 va fi poziționat între membrele pacientei (Figura 2.4)

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
16
Figura 2.3 Poziția de lititomie joasă

Figura 2.4 Dispozitivul operator

1.2 Tipul de anestezie folosit
Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală prin intubație orotraheală.
1.3 Pregătirea locală
În timpul pregătirii preoperatorii vaginul pacientelor nu se meșează.

1.4 Instrumentar special folosit
În timpul intervenției chirugicale instrumentele de sigilare/hemostază tip LigaSureTM
sunt de mare utilitate ajutând atât la realizarea histerectomiei, utilitate dovedită prin multiple
metaanalize [14,15,16] cât și la prepararea recto -sigmoidului. Proprietatea de

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
17 hemostază/sigilare a acestor instrumente ne ajută să avem o vizibiliate perfectă a câmpului
operator astfel încât să menajăm vascularizația și inervația rect -sigmoidului.
Astfel în timpul intervenței chirurgicale folosim diferite instrumente de
hemostază/sigilare tip LigaSureTM în funcție de tipul de abordul folosit. Pentru abordul
deschis folosim instrumentele LigaSureTM Impact (Figura 2.5) și LigaSureTM Small Jaw
(Figura 2.6) iar pentru abordul laparoscopic folosim pensa LigaSureTM Maryland ( folosită
prin trocarul cu diam etrul de 5mm) (Figura 2. 7) și pensa LigaSureTM Atlas ( folosită prin
trocarul cu diametrul de 10 mm ) (Figura 2.8) [17].

Figura 2.5 LigaSureTM Impact Figura 2.6 LigaSureTM Small Jaw

Figura 2.7 LigaSureTM Maryland Figura 2.8 LigaSureTM Atlas

2. Incizia
Această intervenție chirurgicală se poate realiza urmând 2 tipuri de incizii : laparotomia
median ă ombilico -pubiană sau tip Pfannenstiel .
Laparotomia mediană presupune o incizie verticală ombilico/supraombilico -pubiană ,
secționarea țestului celular subcutanat, incizia verticală a tecii anterioare și posterioare a
mușcilor drepți abdominali și a peritoneului parietal.

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
18 Incizia tip Pfannenstiel presupune o incizie arcuată, efectuată într -un pliu cutanat, situată
deasupra simfizei pubiene la 2 laturi de degete, secționarea transversală a tecii mușchilor
drepți abdominali, separarea boantă a muschilor drepți și incizia transversală a tecii
posterioare a mușchilor drepți abdomi nali și a p eritoneului parietal (Figura 2.9 , 2.10 , 2.11 )
[18].

Figura 2.9 Inciza Pfannenstiel [după 19]

Figura 2.10 Incize Pfannenstiel

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
19
Figura 2.11 Decolarea grasimii preaponevrotice după incizia Pfannenstiel

3. Explorarea cavității peritoneale și a micului bazin
Se exploreaza întreaga cavitate peritoneală cu scopul de a decela alte, eventuale, elemente
patologice dar și micul bazin pe ntru a stabili atitudinea terapeutică. Astfel se descriu 3 situații :
a. Prezen ța uterului, cu posibilitatea de a îl păstra
b. Prezența uterului, cu necesitatea excizării acestuia
c. Absența uterului, la pacientele histerectomizate în antecedente
Aceste 3 situații au importanță în ceea ce privește ancorarea meșei autofixante.
4. Practicarea histerectomiei totale (Figura 2.12, 2.13, 2.14 )
Se practică histerectomie totală cu menajarea ureterelor bilaterale.

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
20
Figura 2.12 Aspectul final al bontului vaginal

Figura 2.13 Aspectul final al specimenului

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
21
Figura 2.14 Închiderea bontului vaginal cu fire în surjet

5. Prepararea rectului și a mezorectului
Se prepară rectul și mezorectului, ridicandu -se de pe fața anterioară a osului sacru fără
a produce o devascu larizarea a acestuia (Figura 2.15 ).

Figura 2.15 Ridicarea rectului și a mezorectului de pe osul sacru

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
22 6. Prepararea și fixarea meșei
După ce rectul și mezorectul au fost preparate și ridicate de pe osul sacru se măsoară
diametrul acetuia pentru a se croii un orificiu corespunzător la nivelul meșei astfel încât să nu
producem o stenoză extrinsecă a acestuia.
Fixarea meșei se produce doa r prin digitopresiune având ca și repere de fixare promontoriul și
bontul vaginal. Partea fixă a meșei aderă de promontoriu iar brațele mobile ale acesteia
îmbrățișează efectiv rectul cu fixarea acestora de bontul vaginal. (Figura 2.16, 2.17 )

Figura 2.16 Îmbrățișarea rectului cu cele 2 brațe mobile ale meșei

Figura 2.17 Aspectul final cu fixarea meșei la promontoriu și bontul vabinal

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
23 7. Drenajul escavației sacra te și peritonizarea (Figura 2.18, 2.19 )

Figura 2.18 Drenajul escavației sacrate

Figura 2.19 Aspectul final : peritoneorafie și dublu drenaj al escavației sacrate

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
24 II.7 Tehnica chirurgicală prin abord laparoscopic

1. Poziționarea trocarelor

Pentru abordul laparoscopic al intervenției chirurgicale se folosesc 4 trocare poziționa te după
cum urmează (Figura 2.20 ) având următorul dispozitiv operator (Figura 2.21) :
 Paraombilical drept de 10 mm (trocarul optic)
 Flancul stang de 5 mm (pentru pensa de prehensiune atraumatic ă a ajutorului )
 Flancul drept de 10 mm cu adaptor de 5 și de12 mm pentru uti lizarea LigasureTM
Maryland, Atlas și a stepplerului linear
 Fosa iliacă dreaptă de 5mm (pentru pensa de prehensiune atraumatică)

Figura 2.20 Poziționarea trocarelor

2. Dispozitiv operator

Figura 2.21 Dispozitivul operator

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
25 3. ―Tips and tricks‖ în abordul laparoscopic

Prezența “piciorușelor ” asigură o bună fixare a meșei dar în același timp face ca manevrarea
acesteia să fie greoaie, în interiorul cavității peritoneale, datorită adeziunii acesteia de
organele intraperitoneale. Pentru a facilita manevrarea meșei folosim folia sterilă, cu care
meșa este ambalată pentru a se introduce prin trocarul de 12/10 mm în cavitatea peritoneală.
Această folie va avea rolul unui film neadeziv ce se interpune între meșă și organe le
intraperitoneale (Figura 2.22 ) Prin acest artificiu organele intraperitoneal e sunt isolate de
meșa autofixantă.
După fixarea meșei această folie se extrage din cavitatea peritoneală.

Figura 2.22 Manevrarea meșei în cavitatea peritoneală

4. Aspecte intraoperatorii

Figura 2.23 Aspectul final după mobilizarea rec tului ș i mezorectului

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
26

Figura 2.24 Fixarea meșei

II.8 Cazuri particulare

a. Cazul 1

Pacientă obeză, multipară (4 sarcini pe cale naturală) cu istoric personal de
cistorectopexie pe cale abdominală. La examinarea ginecologică se prezintă cu : prolaps
genital de grad III recidivat cu elonga ție cervicală și leziuni ulcerative de decubit,
cistorectoenterocel voluminos (Figura 2.25).

Figura 2.25 Prolaps genital grad III recidivat. Cistorectoenterocel voluminos
Particularitatea acestui caz este reprezentată de abordarea cistorectoenterocelului, pe

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
27 cale abdominală, utilizând 2 meșe autoadezive din categoria ProGripTM.
Prima meșă s -a folosit pentru rectopexia presacrată ( Figura 2.26 ) iar cea de a doua meșă s -a
folosit pentru tratamentul cistocelului. Pacienta pr ezentând un cistocel voluminos s -a folosit o
plasă ProGripTM Self-fixating mesh, destinată tratamentului laparoscopic al herniei inghinale,
care s-a ancorat de vezica urinară ș i apoi de peretele posterior abdominal, realizând o tracțiune
a acesteia ( Figura 2.27).

Figura 2. 26 Fixarea primei meșe

Figura 2.2 7 Ancorarea celei de a doua meșe la peretele anterior vezical și
peretele posterior abdominal

b.Cazul 2
În situația în care avem asociat un cistocel de cele mai multe ori practicăm o cistopexie
anterioară folosind 2 fire separate pe care le trecem prin peretele anterior vezical urmând ca
acestea să fie suspendate la nivelul peretelui posterior abdominal.

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
28 c.Cazul 3
Pacientă în vârstă de 67 internată cu diagnosticul de prolaps ano -rectal grad IV ireductibil, cu
zone de necroză(Figura 2.28) pentru care s -a practicat rezecți a ano -rectală cu anastomoză
colo-anală folosind fire separate, resorbabile (Figura 2.29).

Figura 2.28 Prolaps ano -rectal grad IV

Figura 2.29 Anastomoza colo -cutanată după rezecție ano -rectală

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
29 La aproximativ o lună de zile pacienta se prezintă cu recidivă de prolaps. De această dată
prolapsul ano -rectal este reductibil (Figura 2.30, 2.31).

Figura 2.30 Prolaps ano -rectal recidivat

Figura 2.31 Aspectul regiunii perineale după reducerea prolapsului ano -rectal

Totodată în figura 2.31 se observă și resorbția firelor aplicate la prima intervenție
chirurgicală.
Având în vedere recidiva în scurt timp de la intervenția chirurgicală s -a decis
practicarea unei noi intervenții chiurgicale pe cale abdominală. Astfel s -a practicat o
rectosacropexie posterioară folosind meșă autofixantă ProGripTM (Figura 2.32) și cisto –

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
30 uteropexie anerioară folosind fir V -LocTM Figura (2.33).

Figura 2.32 Aspectul recto -sacropexiei pos terioare

Figura 2.33 Cisto -uteropexia folosind fir V -locTM

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
31 În următoare figură este reprezentat aspectul postoperator al regiunii perianale.

Figura 2.34 Aspectul postoperator după corecția prolapsului ano -rectal pe cale
abdominală

II.9 Rezultate postoperatorii

Rezultatele postoperatorii sunt reprezentate grafic în tabelul 1.
Pacientele au fost urmărite postoperator la 1, 3 și 6 luni. Până în prezent nu au apărut recidive
în lotul studiat.
Continența anală a fost evaluată folosind scorul Wexner.
Durerea a fost evaluată folosind scala durerii, valoarea 1 reprezentând minim iar valoare 10
maxim.
Calitatea vieții a fost cuantificată prin chestionarele : PFDI -20 (Pelvic Floor Distress
Inventory) și PISQ -IR (Sexual Function for Women with : Pelvic Organ Prolapse, Urinary
incontinence and/or Fecal Incontinence ).
Chestionarul PFDI -20 cuprinde 20 de întrebări grupate pe 3 scale menite să evalueze :
disconfortul dat de prolapsul genital, func ția colo -anală și funcția urinară la pacientele cu
aceas tă patologie. Fiecare întrebare are 5 variante de răspuns notate de la 0 -4, 0 reprezentând
absența, 1=aproape deloc, 2=oarecum, 3=moderat, 4=destul.
Chestionarul PISQ -IR evaluează funcția sexuală a pacientelor suferind de prolaps genital.
Analizând chestionarele am obsevat îmbunătățirea calității vieții atât din punct de vedere al
funcției colo -anale dar și urinare și sexuale.
Luna 1 Luna 3 Luna 6
Recidivă 0 0 0
Scor Wexner 9 9 9
Dureri postoperator 1 1 1
Complicații imediate 0 0 0
Complicații tardive 0 0 0
Tabel 2.1 Rezultate postoperatorii

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
32
II. 10 Aspecte pre și postoperatorii

Figura 2.26 Aspect preoperator

Figura 2.27 Aspect la o săptămână după intervenția chirurgicală

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
33
Figura 2.28 Aspect postoperator la 1 an și 4 luni

Figura 2.29 Aspect la 2 ani de la intervenția chirurgicală

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
34 II.11 Discuții
Câteva studii din literatura de specialitate au arătat că tratamentul multi disciplinar al
prolapsului genital poate îmbunătății rezultatele [20,21,22,23 ].
Cele mai multe studii din literatura de specialitate au demonstrat faptul că tratamentul
prolapsului genital pe cale abdominală are o rată de recidivă mult scăzută față de tratamentul
pe cale perineală [24,25,26 ].
Rectopexia cu fire necesit ă ca rectul să fie mobilizat până la nivelul ridicătorilor anali
și apoi este tracționat și apoi fixat la promontoriul sacrat [27].
O metaanaliz ă condusă de Cadeddu a arătat că rectopexia cu fire realizată atât pe cale deschisă
cât și pe cale laparoscopică are o rată de recidivă cuprinsă între 3 și 9% [28]. Avantajul
acestui rectopexiei cu fire este reprezentat de faptul că la acest procedeu se poate asocial o
rezecție recto -sigmoidiană, mai ales la pacientele la care constipația este principalul symptom.
Rezultatele pos toperatorii sunt promițătoare atât în cazul rectopexiei cu fire cât și în cazul în
care se asociază rezecția recto -sigmoidiană, fapt demonstrate într -o serie de studii [ 29,30 ].
Rectopexia posterioară prezintă o rată de recidivă de aproximativ 3% [29] dar este
asociată cu o creștere marcată a constipației postoperatorii.
În cadrul rectopexie ventrale rata de recidivă ajunge la aproximativ 3.4%, conform
articolului tip review al lui Samaranayake. Acest procedeu ia amploare odată cu promovarea
acestuia de către D ’Hoore care prezintă o îmbunătățire a funcției colo -anale [31,32 ]. În cadrul
acestui procedeu rectul este preparat doar pe fața anterioară a acestuia, iar prin intermediul
unei meșe, fixate pe fața anterioară a acestuia, este tracționat și fixat la promontoriul sacrat,
urmat apoi de peritonizarea meșei.
Sullivan și colaboratorii au propus utilizarea unei meșe care să aibă rolul de suspensie
și de suport al organelor prolabate fără a fi necesară orice rezecție a acestora. [33]
Procedeul propus în a cest studiu , realizat pe cale abdominală, nu se poate raporta încă
la literatura de specialitate deoarece nu există date despre utilizarea acestui tip de meșă sau
despre modul de fixare a acesteia. Aceas tă metodă nu a fost folosită pe scală largă datorită
procedurilor auxiliare de tratare a rectocelului (până la 28%din totalul cazurilor conform lui
[33]) dar și al apariției complicațiilor (infecția sau eroziunea plasei a fost raportată la 11% din
paciente conform [ 33,34,35 ].
Aflat în sta diu incipient, prin acest studiu se dorește realizarea unui procedeu “ gold
standard” în tratamentul prolapsului genital, menit să îmbunătățească calitatea vieții acestei
catergorii de paciente și totodată să reduc ă complicațiilor legate de utilizarea meșei .
Credem că pentru i mplementarea acestui procedeu chirurgical pe scală largă trebuie să lărgim
lotul de paciente și să realizăm mai multe studii.
Multidisciplinaritatea acestui procedeu ia naștere încă de la stabilirea tratamentului
chirurgical. Prin mul tidisciplinaritate se reduc complicațiile intraoperatorii dar și cele
postoperatorii iar urmărirea pacientelor postoperaor este mai facilă, fiecare specialitate avînd
specificul ei. Astfel urologul se va ocupa de urmărirea funcției urinare postoperatori, c hirurgul
specializat în chirurgia colo -rectală se va ocupa de urmărirea funcției col o-anale etc.
Această categorie de mesa autoadezivă, concepută pentru întărirea peretelui abdominal
este folosită în acest procedeu pentru susținerea organelor micului bazi n.

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
PARTEA SPECIALĂ
35 II.12 Concluzii
Urmărind rezultatele implementării acestui procedeu chirurgical, utilizînd meșa
autofixantă ProGripTM, ne demonstează, până în prezent că aceasta poate fi folosită fără
complicații și cu rezultate postoperatorii bune.
În cadrul abordului laparoscopic utilizarea acestei categorii de meșă este destul de
greoaie datorită prezenței “piciorușelor de fixare” care o fac să fie aderentă de ambientul
din micul bazin. Prezentarea punctului 3 din capitolul 2.5.3.6 ușurează modul de
manevrarea și fixare al meșei.
Lipsa reacției de rejet dar și a patologiei de corp străin încurajează implementarea
acestui procedeu chirurgical.
Continuarea acestui studiu este necesară pentru a întări aceste rezultate.

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
BIBLIOGRAFIE
36 III. BIBLIOGRAFIE
1) Orlandi A., Ferlosio A. (2014) Pelvic Floor Anatomy. In: Gaspari A.L., Sileri P. (eds)
Pelvic Floor Disorders: Surgical Approach. Updates in Surgery. Springer, Milano
pag19 -25
2) Obstetrica și psihoprofilaxia nașterii / Claudiu Molnar Varlam. – Targu
Mures:University Press, 2012; pag. 7 -12
3) Gray's Anatomy for Students , Third Edition 2014; (5):486 -519
4) American Jo urnal of Obstetrics and Gynecology 1996 Jul;175(1):10 -17)
5) Pathophysiology of pelvic organ prolapse.obstet Gynecol Clin North America 2009
Sep;36(3):521 -39.
6) Williams Gynaecology 3rd edition; (24):541 -543, (24):551 -558
7) Cornu JN, Pe yrat L, Haab F. Update in management of vaginal mesh erosion. Curr
Urol Rep 2013;14(5):471 –475
8) Mathew MJ, Parmar AK, Reddy PK. Mesh erosion after laparoscopic posterior
rectopexy: A rare complication. J Minim Access Surg 2014;10(1):40 –41
9) Smart NJ, Pathak S, Boorman P, Daniels IR. Synthetic or biological mesh use in
laparoscopic ventral mesh rectopexy —a systematic review. Colorectal Dis
2013;15(6):650 –654
10) Jha AK, Kumar U, Kumar S, Kumar A, Mandal M, Kumar K. Delayed mesh
erosion after rectopexy: A rare surprise diagnosis. J Dig Endosc 2016;7:115 -7
11) http://www.medtronic.com/content/dam/covidien/library/us/en/product/hernia –
repair/parietex -progrip -self-fixating -mesh -vac-pack.pdf
12) Petre G, Fabian O. [Anatomy of the mesorectum. Key moments of total mesorectal
excision in order to prevent genito -urinar y complication in rectal cancer surgery]
Jurnalul de chirurgie (Iași). 2012; 8(2): 193 -202
13) Chirurgia de exereză fără ligature – Rezecțiile intersfincteriene în cancerele rectale
joase , Teză de abilitare, Molnar Călin , 2017
14) Guo, T., Ren, L., Wang, Q., & Li, K. (2016). A network meta -analysis of updated
haemostatic strategies for hysterectomy. International Journal of Surgery , 35, 187 –
195.
15) Gizzo, S., Burul, G., Di Gangi, S., Lamparelli, L., Saccardi, C., Nardelli, G. B., &
D’Antona, D. (2013). LigaSure vessel sealing system in vaginal hysterectomy: safety,
efficacy and limitations. Archives of gynecology and obstetrics , 288(5), 1067 -1074.
16) Shen -Gunther, J., & Shank, J. J. (2010). Nerve -sparing radical hysterectomy using
modern bipolar electrosurgical inst ruments based on the ForceTriad energy
platform. Military medicine , 175(8).
17) http://www.medtronic.com/covidien/en -us/products/vessel -sealing.html
18) Abuelghar WM, El -bishry G, Emam LH. Caesarean deliveries by Pfannenstiel
versus Joel -Cohen incision: A randomised controlled trial. Journal of the Turkish
German Gynecological Association . 2013;14(4):194 -200. doi:10.5152/jtgga.2013.75725.
19) http://www.atlasofpelvicsurgery.com/9AbdominalWall/1PfannenstielIncision/cha9sec
1.html
20) Brodén B, Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cinerad iography. A
contribution to the discussion of causative mechanism. Dis C olon Rectum
1968;11(5):330 –347
21) Cadeddu F, Sileri P, Grande M, De Luca E, Franceschilli L, Milito G. Focus on
abdominal rectopexy for full -thickness rectal prolapse: meta -analysis of li terature.
Tech Coloproctol 2012;16(1):37 –53
22) Cullen J, Rosselli JM, Gurland BH. Ventral rectopexy for rectal prolapse and
obstructed defecation. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25(1):34 –36

Prolapsul genital: Graniță între chirurgie și ginecologie?
BIBLIOGRAFIE
37 23) Tou S, Brown SR, Malik AI, Nelson RL. Surgery for complete rectal prol apse in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; ((4): CD001758
24) Wijffels N, Cunningham C, Dixon A, Greenslade G, Lindsey I. Laparoscopic ventral
rectopexy for external rectal prolapse is safe and effective in the elderly. Does this
make perineal procedures obsolete? Co lorectal Dis 2011;13(5):561 –566
25) SchiedeckTHK, SchwandnerO,ScheeleJ,FarkeS,BruchHP.Rectal
prolapse:whichsurgicaloptionisappropriate?LangenbecksArch Surg 2005;390(1):8 –
14
26) Wahed S, Ahmad M, Mohiuddin K, Katory M, Mercer -Jones M. Short -term resul ts
for laparoscopic ventral rectopexy using
biologicalmeshforpelvicorganprolapse.ColorectalDis2012;14(10): 1242 –1247
27) Novell JR, Osborne MJ, Winslet MC, Lewis AAM. Prospective randomized trial of
Ivalon sponge versus sutured rectopexy for full -thickness rec tal prolapse. Br J Surg
1994;81(6):904 –906
28) Cadeddu F, Sileri P, Grande M, De Luca E, Franceschilli L, Milito G. Focus on
abdominal rectopexy for full -thickness rectal prolapse: meta -analysis of literature.
Tech Coloproctol 2012;16(1):37 –53
29) Wilson J, Engled ow A, Crosbie J, Arulampalam T, Motson R.
Laparoscopicnonresectionalsuturerectopexyinthemanagement of full -thickness rectal
prolapse: substantive retrospective series. Surg Endosc 2011;25(4):1062 –1064
30) Hsu A, Brand MI, Saclarides TJ. Laparoscopic rectopexy without resection: a
worthwhile treatment for rectal prolapse in patients without prior constipation. Am
Surg 2007;73(9):858 –861
31) D’Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long -term outcome of laparoscopic ventral
rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 2004; 91(11):1500 –1505
32) D’HooreA,PenninckxF.Laparoscopicventralrecto(colpo)pexyfor rectal prolapse:
surgical technique and outcome for 109 patients. Surg Endosc 2006;20(12):1919 –
1923
33) Sullivan ES, Longaker CJ, Lee PYH. Total pelvic mesh repair: a tenyear exp erience.
Dis Colon Rectum 2001;44(6):857 –863
34) ViscoAG,WeidnerAC,BarberMD,etal.Vaginalmesherosionafter abdominal sacral
colpopexy. Am J Obstet Gynecol 2001;184(3): 297 –302
35) Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh in gynecologic
surgery.IntUrogyne colJPelvicFloorDysfunct1997;8(2):105 –115