Proiect Ingrijirea Copilului Cu Hepatita Virala Acuta.docx [619412]

Școala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău Domeniul: sănătate și asistență pedagogică Calificare profesională: asistent medical generalist Învățământ de zi Proiect pentru examenul de certificare a calificării profesionale – învățământ postliceal sanitar Îndrumători, Prof. Doctor. Prof instructor Candidat, 2020

Școala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău Domeniul: sănătate și asistență pedagogică Calificare profesională: asistent medical generalist Învățământ de zi Îngrijirea copilului cu hepatită virală acută Îndrumător, Prof. Doctor. Prof. Instructor Candidat, 2020

Cuprins I. Argument II. Îngrijirea copilului cu hepatită virală A 1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a ficatului 2. Hepatita virală A – prezentare generală a. Definiție: b. Clasificare: c. Etiologie: d. Diagnostic clinic (simptomatologie): e. Diagnostic paraclinic, pozitiv și diferențial: f. Complicații: g. Evoluție și prognostic: h. Tratament: 3. Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea copilului cu hepatită virală acută a. Fișa tehnică nr. 1: b. Fișa tehnică nr. 2: c. Fișa tehnică nr. 3: d. Fișa tehnică nr. 4: 4. Procesul de îngrijire a unui pacient: [anonimizat] a. Interviu (culegerea datelor): b. Analiza și interpretarea datelor: c. Planul de îngrijire: 5. Educația pentru sănătate a unui pacient: [anonimizat]. Bibliografie

4 I. Argument Hepatita acută virală este o boală inflamatorie difuză a ficatului, provocată de virusuri hepatotrope specifice. Sub această denumire sunt grupate mai multe boli frecvente, cu răspândire mondială care prezintă caracteristici clinice, biochimice și morfologice similare, dar care sunt provocate de virusuri diferite. Hepatita acută virală poate fi determinată de cel puțin 5 virusuri specifice, bine cunoscute și caracterizate (A, B, C, D și E). Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru un copil cu hepatită virală acută în vederea evitării complicațiilor. Problemele pe care le poate prezenta un copil cu hepatită virală acută și de care trebuie să țină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: oboseala extremă, pierderea apetitului, dureri musculare, greață și vărsături, febră, dureri sau disconfort abdominal, în special în zona ficatului, dureri articulare, urină închisă la culoare, mâncărimi la nivelul pielii, icter. Obiectivele prezentului proiect sunt: 1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a ficatului. 2. Prezentarea generală a hepatitei virale acute. 3. Rolul autonom și delegat al asistentului medical generalist în îngrijirea copilului cu hepatită virală acută. 4. Procesul de îngrijire al unui pacient: [anonimizat]. 5. Educația pentru sănătate la un pacient: [anonimizat]. Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competențe profesionale: 1. Analizează noțiunile de anatomie și fiziologie; 2. Identifică factorii care pot altera stilul de viață sănătos; 3. Elaborează planul de îngrijiri (Planul Nursing); 4. Pregătește pacientul pentru tehnici și investigații; 5. Aplică tehnici de îmbunătățire continuă a calității serviciilor de îngrijire; 6. Monitorizează starea de sănătate; 7. Susține pacientul în menținerea/restaurarea calității vieții; 8. Aplică intervenții proprii și delegate; 9. Evaluează rezultatele îngrijirilor aplicate; 10. Identifică nevoile nutriționale de vârstă și de stare a individului; 11. Răspunde din punct de vedere profesional, moral, legal. Aplicarea procesului de îngrijire la pacienți cu hepatită virală acuta s-a finalizat prin analiza unui caz cu hepatită virală acută pentru care s-a elaborat un interviu.

5 Pe baza interviului realizat s-au evidențiat problemele de dependență specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson. În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu hepatita virală acuta respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidențiate problemele de dependență, obiectivele de îngrijire, intervențiile autonome și delegate aplicate precum și evaluarea intervențiilor aplicate.

6 II. Îngrijirea copilului cu hepatită virală A 1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a ficatului Noțiuni de anatomie: Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin, de consistență fermă, ficatul cântărește la adult 1200-1500g cu vasele golite. Este situat în loja subdiafragmatică și partea internă a hipocondrului stâng. Este alcătuit din doi lobi inegali, cel drept fiind de circa șase ori mai mare decât cel stâng.
Fig.1 Ficatul Ficatul are două fețe: una superioară, convexă și alta inferioară. Fața superioară este limitată prin două margini: una posterioară, mai groasă, și alta anterioară, mai ascuțită. Pe fața inferioară se observă două șanțuri sagitale și un șanț transversal, de aspectul literei "H". Aceste șanțuri delimitează lobul drept, lobul stâng, lobul pătrat, ventral și lobul Spiegel dorsal. În șanțul transversal se află nilul ficatului, prin care pătrund vasele și nervii ficatului și ies canalele biliare și limfatice organului. Ficatul are două învelișuri: un înveliș seros care învelește tot ficatul, cu excepția suprafeței superioare, unde ficatul est aderent la diafragm; al doilea înveliș este capsula Glisson, care acoperă ficatul și intră, la nivelul nilului, în interiorul organului de-a lungul vaselor și căilor biliare. Vascularizația ficatului: Aceasta este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial și de vena portă, care aduce sângele venos funcțional. Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează tot sângele din acest organ și îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele limfatice se adună într-o rețea subseroasă care ajunge la ganglionii substernali, mediastinali anteriori, pancreaticolienali cu limfă colectată de pe fața inferioară și din limfaticele septurilor intrahepatice.

7 Fig.2 Ficatul Nervii ficatului: Provin din plexul hepatic, alcătuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac și din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi. Structura histologică: Capsula ficatului este alcătuita din țesut conjunctiv și elastic. Din capsulă pornesc – de la bilă spre interiorul ficatului – septuri fibroase, care constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice și nervoase. Elementele conjunctive provenite din capsulă, împreună cu trama reticulară, care reprezintă suportul celulelor hepatice constituie structura mezodermică a ficatului. În afară de aceasta mai există și structura endotelială, alcătuită din celulele hepatice (hepatocite). Unitatea morfofuncțională a ficatului este lobulul hepatic. Lobulul hepatic are formă piramidală și este constituit din celule hepatice (hepatocite), capilare și canaliculi biliari. Hepatocitele sunt dispuse sub formă de plăci sau lame celulare anastomozate, formând între ele o rețea tridimensională cu dispoziție radială. Între hepatocite se găsesc canaliculele biliare intralobulare fără pereți proprii, în care se descarcă bila, produsul de secreție al hepatocitelor. Spre periferia lobulului canaliculii biliari încep să aibă perete propriu și ieșind din lobul, se continuă cu canale interlobulare. Acestea se colectează, în final, în cele două canale hepatice (drept și stâng), prezente în nilul ficatului. Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezultă din unirea canalelor hepatice și care se continuă cu canalul coledoc ce se deschide în duoden, împreună cu canalul pancreatic principal prin orificiul Oddi. Din calea biliară principală se desprinde canalul cistic, prin care bila ajunge în perioadele interdigestive în vezicula biliară.

8 Fig.3 Anatomia ficatului Noțiuni de fiziologie: Ficatul are o mare capacitate de regenerare. Funcțiile lui sunt multiple, fiind îndeplinite la nivelul hepatocitului. Funcțiile lui principale sunt: Funcțiile metabolice se exercită în metabolismul glucidic, protidic, lipidic și mineral. În metabolismul glucidic, ficatul intervine în fosforilareași polimerizarea glucidelor în glicogen, asigurând rezerve de glucoză și menținerea homeostaziei glicemice. În metabolismul protidic, ficatul are funcție proteinoformatoare și de echilibru proteic, funcție uriogenă. Sintetizează albumina, 70% din α- globuline, 50% din β- globuline, protrombina și fibrinogenul, catabolizează nucleoproteinele. În metabolismul lipidic intervine în absorbția grăsimilor și în fosforilarea lor, în sinteză și esterificarea colesterolului, în sinteza lipoproteinelor, fosfolipidelor și trigliceridelor. În metabolismul mineral acționează prin depozitarea fierului și a cuprului și intervine în repartiția apei și a electroliților (ionii de Na+, K și Cl) în organism. Funcția biliară comportă secreția și excreția bilei, cu rol important în digestia și absorbția grăsimilor, în absorbția vitaminelor liposolubile (A, D, E și K), în absorbția fierului și calciului alimentar. Bila conține: 97% apă și următorii componenți: săruri biliare, pigmenți biliari, colesterol, lecitine și săruri anorganice. Funcția antitoxică constă în faptul că ficatul dispune de activități prin care substanțele toxice de origine exogenă ca și cele rezultate din metabolismele endogene sunt transformate în substanțe mai puțin toxice și eliminate ca atare. Sinteza fermenților necesari proceselor vitale este îndeplinită, într-o mare măsură, de ficat. Menține echilibrul acido-bazic; ficatul mai are rol de depozit al apei.

9 2. Hepatita virală A – prezentare generală a. Definiție: Hepatita acută virală este o boală inflamatorie difuză a ficatului, provocată de virusuri hepatotrope specifice. Sub această denumire sunt grupate mai multe boli frecvente, cu răspândire mondială care prezintă caracteristici clinice, biochimice și morfologice similare, dar care sunt provocate de virusuri diferite. Hepatita acută virală poate fi determinată de cel puțin 5 virusuri specifice, bine cunoscute și caracterizate (A, B, C, D și E). Infecțiile hepatitice cauzate de alte virusuri (ex. virusul Epstein-Barr, citomegalovirus, virusul HIV) sunt considerate entități separate și nu sunt incluse în general în denumirea de hepatită acută virală.
Fig.4 Hepatita virală acută (boala mâinilor murdare) b. Clasificare: Hepatitele sunt infecții cu manifestări hepatice (cu sau fără icter) produse de un grup de virusuri hepatotrope (A, B, C, D și E) ce prezintă două modalități distincte de transmitere: una digestivă pentru virusurile A și E și altă parenterală pentru virusurile B, C și D. 1) Hepatita virală A (HVA) – denumită cândva și hepatită epidemică, este cauzată de un enterovirus (HVA) cu transmitere fecal-orală; evoluează de regulă favorabil cu vindecare și imunitate durabilă; 2) Hepatita virală B (HVB) – denumită cândva serica, datorită transmiterii parenterale a agentului cauzal (HVB) un dezoxiribovirus, cu mare rezistență în mediul extern; evoluează uneori sever, cu deces prin comă hepatică, sau cu cronicizare în 10-15% din cazuri, putând duce la ciroză hepatică. Persistența virusului în sânge și pe tumori pe timp îndelungat și marea lui rezistență conferă bolii particularități epidemiologice; 3) Hepatita virală C (HVC) – s-a desprins din grupul hepatitelor zise non-A, non-B (nici A, nici B); se transmite pe cale parenterală, ca și precedenta, survenind mai ales (dar nu numai), posttransfuzional; este cauzată de un flavivirus din familia togă viridae, VHC, un ribovirus are evoluție similară cu hepatită B, posibil severă și deseori (până la 50%) cu cronicizare;

10 4) Hepatita virală D (HVD) – sau delta, cum a fost numită prima dată, este cauzată de un ARN-virus, defectiv, care nu se dezvoltă decât în prezența VHB cu al cărei înveliș antigenic de suprafață (Ag HBS) se acoperă. Boala evoluează sever, potentându-se cu HVB și se transmite tot parenteral ca și precedentele (B și C); 5) Hepatita virală E (HVE) – s-a desprins și ea din grupul non-A, non-B, fiind determinată de un ARN-virus, calcivirus, distinct de VHA, deși epidemiologic și simptomatologic se apropie mult de hepatita A. c. Etiologie: De obicei se răspândește prin a consumul de mâncare sau apă contaminată cu materie fecală infectată. Crustaceele care nu au fost gătite îndeajuns sunt o sursă comună. Se mai poate răspândi, de asemenea și prin contact strâns cu o persoană infectată. În timp ce copiii de obicei nu prezintă simptome, ei tot pot răspândi boala. După o singură infecție o persoană este imună pe restul vieții. Diagnoza se face prin analize de sânge deoarece simptomele sunt similare cu cele prezente în alte boli. Este unul dintre cei cinci viruși cunoscuți de hepatita: A, B, C, D, și E. Cauza care duce la hepatită A este contractarea virusului hepatitic A, pe cale predominantă fecal-orală, dar și prin produse de sânge. Factorii de risc implicați în contractarea infecției sunt: – Călătoriile în zonele endemice; – Persoanele bisexuale sau homosexuale; – Utilizarea de droguri ilicite injectabile sau neinjectabile; – Persoanele cu hemofilie, sau care au primit transfuzii de sânge sau concentrate sanguine; – Consumul de fructe de mare crude; – Igiena deficitară a mâinilor și a modului de preparare a alimentelor. d. Diagnostic clinic (simptomatologie): Simptomele de hepatită A apar de obicei la 15-50 de zile după infectare, perioada medie fiind de patru săptămâni. Acestea sunt de obicei ușoare și pot trece neobservate la copiii mai mici de 6 ani. La copiii mari și adulți, simptomele inițiale de hepatită A sunt similare cu cele ale unei enteroviroze. Simptomele întâlnite pot include: – Fatigabilitate, febră; – Prurit, artralgii și eritem tegumentar; – Crampe musculare, cefalee; – Durere localizată în hipocondrul drept;

11 – Greață, anorexie, scădere ponderală; – Icter tegumentar și scleral, acompaniat de urină închisă la culoare-bilirubinurie. Icterul este mai rar la copii și tineri. Până la 15% dintre pacienți vor avea o a doua reactivare a infecției la 1-4 luni. Aceasta nu va fi mai severă decât prima, dar poate debuta cu artrită. Recuperarea pacientului este completă, iar în cazuri rare, se poate dezvolta hepatită colestatică. Semnele fizice pot cuprinde: – Icterul scleral; – Febra până la 400C; – Hepatomegalie, nedureroasă, regulată, consistenta normală. În general, atunci când apar simptomele, cantitatea de virus excretată în fecale este minimă. Infecțiozitatea scade după debutul simptomatologiei. Simptomele durează mai puțin de două luni.
Fig.5 Un caz de icter cauzat de hepatita virala A Se descriu mai multe perioade ale bolii: 1) Perioada preicterică (prodromală) – are o durată de 3-7 zile până la 2 săptămâni, poate uneori lipsi boala începând cu icter sau poate dura mai mult. Simptomatologia este de obicei polimorfă și se instalează relativ treptat. Incubația este în medie 25 de zile (2-6 săptămâni). 2) Perioada icterică (de stare) – este dominată de apariția unui sindrom icteric. El se instalează de obicei în câteva zile, începând cu fața și mucoasa conjunctivală (unde fondul alb al sclerei permite observarea precoce a colorației galbene), apoi se generalizează pe trunchi și membre. 3) Perioada de declin – se caracterizează printr-o regresiune treptată, alteori mai rapidă a simptomelor din perioada de stare. În această perioadă dispar tulburările digestive majore, reapare apetitul, scaunul se recolorează, dispare astenia, apare poliurie cu decolorarea urinei. 4) Perioada de convalescență a hepatitei virale acute este lungă (2-4 luni); se manifestă prin dispariția sindromului icteric, bilirubinemia scade sub 10 mg%, ficatul se normalizează, apetitul este prezent, scaunul are aspect normal. Supravegherea atentă a convalescenței cu

12 dispensarizarea foștilor bolnavi, sunt măsuri foarte necesare și cu mare rol profilactic pentru împiedicarea complicațiilor și sechelelor bolii.
Fig.6 Hepatita e. Diagnostic paraclinic, pozitiv și diferențial: Studii de laborator: – Diagnosticul de hepatita A se bazează pe dozarea serologică a Ac IgM anti-hepatita A, acest test este sensibil și specific, și rămâne pozitiv 3-6 luni de la prima infectare, până la 12 luni la 25% dintre pacienți; – Detectarea Ac Ig G, anti-hepatita A, aceștia apar imediat după cei Ig M și persistă câțiva ani; – Prezența Ig G și absența Ig M, indică o vaccinare anterioară, nu infecție; – Ig G da imunitate protectivă altor infectări; – Enzime hepatice: niveluri crescute de ALT, și AST, în care ALT este dominantă; acestea depășesc 10.000 mUI/ml și persistă 5-20 de săptămâni; – Funcția biliară: nivelul de bilirubină crește și urmează nivelurile de enzime hepatice, pot rămâne ridicate câteva luni, peste 3 luni indică hepatită colestatică; – Teste ale coagulării: timpul de protrombină rămâne normal; – Teste ale inflamației: VSH și proteina C reactivă crescute; – Hemoleucograma: arată limfocitoza ușoară, aplazia eritrocitelor și pancitopenie, este frecventă și hemoliza. Studii imagistice: Acestea nu sunt de obicei indicate în hepatita A. Ecograful poate fi necesar pentru a exclude alte afecțiuni hepatice. Examenul histologic arată inflamația portală intensă, necroza focală și corpii acidofili. În insuficiența hepatică acută biopsia poate arăta necroză celulară extensivă și balonarea hepatocitelor rămase.

13 Diagnosticul diferențial cuprinde: sindromul Budd-Chiari, hepatită cu CMV, infecție HIV acută, reacție de hipersensibilizare la medicamente. f. Complicații: Complicațiile care pot surveni în evoluția hepatitei A sunt: – Decesul este mai frecvent la bolnavii în vârstă și cei cu co-afecțiuni hepatice; – Colestaza prelungită, poate urma infecției acută, frecvența crește cu vârsta, se pot folosi corticosteroizi și acid ursodeoxicolic, pentru a scurta perioada de icter; – Insuficieța renală acută, nefrita interstițială, pancreatita, aplazia eritrocitară, agranulocitoza, aplazia medulară osoasă, bloc cardiac tranzitoriu, sindromul Guillain-Barre, artrita acută, boala Still, sindromul lupus-like și sindromul Sjogren au fost raportate ca complicând sau asociind hepatita A; – Unele persoane dezvoltă hepatită autoimună; – Reactivarea hepatitei A- apare la 3-20% dintre pacienți și de obicei este urmată de multiple reactivări. g. Evoluție și prognostic: Hepatita virală A evoluează, în marea majoritatea cazurilor, ca o infecție virală autolimitată, cu vindecare completă, clinică și biologică și cu câștigarea unei imunități specifice pentru toată viața. Prin ameliorarea tehnicilor de diagnostic, în ultimii ani s-au putut însă decela și forme prelungite, cu recăderi, sau forme colestatice cu evoluție mai lungă de 8-12 săptămâni. Prin analiza formelor clinice pe grupe de vârstă s-a constatat că la copii infecția îmbracă, mai ales, forme inaparente sau ușoare de boală, în timp ce un procent îngrijorător de bolnavi, peste 40 de ani, pot prezenta forme grave. Prognosticul este, de asemenea, rezervat la persoanele cu agamaglobulinemie și hipogamaglobulinemie severă, care nu pot sintetiza titruri suficiente de IgM specific anti-VHA, și deci nu pot limita infecția, care evoluează spre insuficiență hepatică și deces. h. Tratament: Hepatita A este o afecțiune autolimitantă în majoritatea cazurilor. Nu se utilizează medicamente pentru a o trata. Tratamentul adjuvant: Constă în următoarele măsuri: – Repaus la pat; – Menținerea unei diete echilibrate;

14 – Evitarea deshidratării; – Evitarea medicamentelor cu metabolizare hepatică, a drogurilor ilicite, a alcoolului; – Produse antipruriginoase: benadryl, clor-trimeton. Medicația adjuvantă: – Acetaminofen pentru controlul durerii și a febrei; – Antiemetice: metoclopramid. Tratamentul chirurgical: Transplantul hepatic ortotopic este indicat la pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă. Selecția acestora este dificilă deoarece 60% dintre bolnavi se recuperează fără a necesita transplantul. Prognosticul este favorabil în majoritatea cazurilor, peste 85% dintre bolnavi se recuperează în 3 luni, iar 99% în 6 luni. Rata de mortalitate este estimată la 0,1%, mai ales printre bătrânii cu co-morbidități. Hepatita A nu cronicizează.

15 3. Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea copilului cu hepatită virală acută Asistentul medical este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu devotament, posedând cunoștințe tehnice necesare și având un simț al responsabilității foarte dezvoltat. Rolul esențial al asistentului medical constă în a ajuta individul să-și mențină/recâștige sănătatea, să-l asiste în ultimele sale clipe prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi efectuat singuri dacă ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare. Rolurile asistentului medical constau în: – Rol de îngrijire; – Promovarea igienei spitalicești; – Organizarea și gestionarea îngrijirilor; – Pregătirea și perfecționarea elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante și cadrele auxiliare; – Educarea sanitară a pacienților și persoanelor sănătoase, având ca scop promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor, ajutorul vindecării și recuperare. Rolul propriu al asistentului medical vizează compensarea parțială/totală a lipsei sau diminuării autonomiei; protejarea, menținerea, restaurarea și promovarea sănătății sau autonomiei individului; stabilirea procesului de îngrijire; favorizarea integrării și reintegrării în familie și în societate; ușurarea suferinței și asistarea în ultimele momente de viață. Îndeplinirea rolului necesită deprinderi și capacități profesionale. Rolul delegat al asistentului medical vizează abilitatea de a îndeplini sarcini și de a aplica îngrijiri medicale sub prescripție medicală; supravegherea clinică a bolnavului și a efectelor terapeutice; participarea și colaborarea la aplicarea diverselor tehnici invazive de îngrijire; aplicarea prescripțiilor medicale; în absența medicului poate aplica intervenții și îngrijiri care au ca scop menținerea vieții până la sosirea medicului. Rolul autonom și delegat al asistentului medical vizează: – Protejarea ficatului; – Corectarea reacțiilor inflamatorii și a altor dezechilibre funcționale; – Sprijinirea regenerării celulelor hepatice; – Protejarea pacientului de alte infecții, precum și limitarea transmiterii bolii. Asistentul medical trebuie să fie în permanență lângă bolnav pentru a putea observa culoarea sclerelor (icterul), pruritul, scaunele, diureza, greutatea corporală, modificările comportamentului.

16 Bolnavul cu hepatită virală acută A va fi amplasat într-un salon mic, liniștit, asigurându-i condiții adecvate de odihnă. Pacientul trebuie să adopte poziția de clinostatism care favorizează foarte mult circulația sanguină la nivelul ficatului în primele 2-3 săptămâni, până la reapariția apetitului și dispariția oboselii fizice (asteniei). Asistentul medical îi explică bolnavului că trebuie să evite leziunile de grataj și infectarea tegumentelor prin tăierea unghiilor, frecțiuni cu alcool mentolat. Asistentul observă semnele de deshidratare, asigură dieta (mese mici și frecvente), în funcție de toleranța digestivă sau de apetitul pacientului: – La început dietă lichidă 1,5 l – 2 l pe zi hidro-lacto-zaharată (sucuri de fructe, în special citrice, ceaiuri, compoturi, lapte, iaurt, supe de zarzavat); – Apoi, dieta va cuprinde alimente și preparate ușor digerabile, care să asigure un aport suficient de glucide și un aport suficient de aminoacizi necesari regenerării celulare. Asistentul va supraveghea și asigura prezența tranzitului intestinal prin urmărirea scaunelor și combaterea constipației prin administrarea de laxative ușoare, clisme înalte și reci la indicația medicului. Rol delegat: Administrarea medicamentelor la indicația medicului: – Simptomatice (pentru combaterea tulburărilor digestive: spasme dureroase, grețuri, vărsături); – Lipotrope (hepatotrope)- Silimarină, Aspatofort; – Vitamine – din grupul B, vitamina C, E și K; – În formele severe – corticoizi; – În icter prelungit: coleretice (Anghirol, Colebil). Un alt rol important al asistentei este educarea pacientului: – Pentru cruțarea ficatului, pacientul va evita asocierea altor noxe (efort, abuz alimentar, substanțe toxice etc.); – Pacientul să evite consumarea alimentelor interzise: prăjeli, rântașuri, grăsimi animale, conserve, afumături, alcool; – Pentru dispensarizare corectă, pacientul va fi informat că dispariția icterului și a celorlalte semna nu înseamnă vindecare totală; refacerea ficatului necesită timp mai îndelungat (2-3 luni) și urmărirea se face timp de 6 luni iar în unele cazuri, urmărirea se face timp de 12 luni (clinic și prin examene de laborator); – Încurajarea pacientului și a familiei de a pune întrebări despre boală și regimul alimentar;

17 – Informarea pacientului despre transmiterea bolii și a modului de prevenire a hepatitei de tip A. a. Fișa tehnică nr. 1: Injecția intravenoasă Definiție: introducerea unui lichid într-o venă prin înțepare poartă numele de injecție intravenoasă.
Fig.7 Injecția intravenoasă Scop: Diagnostic: explorarea diagnostică a unor organe ca rinichiul, colecistul, ficatul, plămânul etc.. Terapeutic: introducerea de substanțe hipertone în cantitate mare pentru reechilibrarea hidro-electrolitică și derivate biologice, reprezentând o cale foarte bună pentru reprimarea bolnavilor șocați. Locul injecției: – Venele de la plica cotului; – Venele antebrațului; – Venele de pe fața dorsală a mâinii; – Venele maleolare interne; – Venele epicraniene. Materiale necesare: – Mănuși, seringi și ace sterile; – Tăviță renală; – Tampon de vată cu alcool; – Garou.

18 1) Pregătirea psihică: – Pacientului i se explică tehnica și scopul ei; – Este rugat să se așeze comod pe scaun. 2) Pregătirea fizică: – Se așează pacientul în poziție șezând; – Se descoperă locul de elecție. Execuția injecției: – Asistența își spală mâinile; – Se alege locul puncției; – Se dezinfectează locul puncției; – Se execută puncția venoasă; – Se controlează dacă acul este în venă; – Se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului; – Se injectează lent, ținând seringa în mâna stângă, iar cu policele mâinii drepte se apasă pe piston; – Se verifică periodic dacă acul este în venă, – Se retrage brusc acul, când injectarea s-a terminat; la locul puncției se aplică tamponul îmbibat în alcool, compresiv. Îngrijirea ulterioară a pacientului: – Se menține compresiunea la locul injecției câteva minute. – Se supraveghează în continuare starea generală. Incidente și accidente: – Injectarea soluției în țesutul perivenos, manifestată prin tumefierea țesuturilor, durere; – Flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluției sau a unor substanțe iritante; – Valuri de căldură, senzația de uscăciune în faringe; – Hematom prin străpungerea venei; – Amețeli, lipotimie, colaps.

19 b. Fișa tehnică nr. 2: Măsurarea temperaturii Definiție: temperatura reprezintă rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de căldură prin dezintegrarea alimentelor energetice.
Fig.8 Măsurarea temperaturii Scop: evaluarea funcției de termoreglare și termogeneză. Locuri de măsurare: axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin. Materiale necesare: – Termometru maximal; – Casoletă cu tampoane de vată și comprese sterile; – Recipient cu soluție dezinfectantă; – Tavă medicală; – Lubrifiant; – Alcool medicinal; – Ceas. Intervențiile asistentei: – Pregătirea materialelor lângă pacient; – Pregătirea psihică a pacientului; – Spălare pe mâini; – Se scoate termometrul din soluția dezinfectantă, se clătește și se șterge cu o compresă, se scutură; – Se verifică dacă este în rezervor mercurul. Pentru măsurarea în axilă: – Se așează pacientul în poziție de decubit dorsal sau în poziția șezând; – Se ridică brațul pacientului; – Se șterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului; – Se așeză termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu toracele; – Se apropie brațul de trunchi, cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a toracelui;

20 – Dacă pacientul este slăbit, agitat, precum și la copii, brațul va fi menținut în această poziție de către asistentă; – Termometrul se menține timp de 10 minute. Pentru măsurarea în cavitatea bucală: – Se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare; – Pacientul este rugat să închidă gura și să respire pe nas; – Se menține termometrul timp de 5 minute. Pentru măsurarea rectală: – Se lubrifiază termometrul; – Se așează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie, asigurându-i intimitatea; – Se introduce bulbul termometrului în rect, prin mișcări de rotație și înaintare; – Termometrul va fi ținut cu mâna tot timpul măsurării; – Se menține termometrul 3 minute; – După terminarea timpului de menținere a termometrului, acesta se scoate, se șterge cu o compresă; – Se citește gradația la care a ajuns mercurul termometrului; – Se spală termometrul, se scutură; – Se introduce în recipientul cu soluție dezinfectantă; – Se notează valoarea obținută, pe foaia de temperatură: – Notarea unui punct pe verticală, corespunzătoare datei și timpului zilei, socotind pentru fiecare linie orizontală două diviziuni de grad; – Se unește valoarea prezentă cu cea anterioară, pentru obținerea curbei termice; – În alte documente medicale se notează cifric; – Interpretarea curbei termice. c. Fișa tehnică nr. 3: Administrarea medicamentelor pe cale orală Definiție: introducerea în organism pe cale orală sau sublinguală a unei cantități de medicamente care se absorb la nivelul mucoasei bucale, la nivelul intestinului subțire și al intestinului gros, cu efect local său general.

21 Fig.9 Administrarea medicamentelor pe cale orală Scop: terapeutic. Tipuri de medicamente: Medicamente lichide sub formă de: soluție, mixture, infuzie, decoct, tinctură, extract, ulei, emulsie. Medicamente solide sub formă de: pulberi, tablete, drajeuri, granule, mucilagii. Materiale necesare: – Tavă medicală; – Pahar/cană; – Apă/ceai; – Sticluță cu picurator sau pipetă; – Medicamentul prescris; – Linguriță. Pregătirea pacientului: 1) Pregătirea psihică: se informează pacientul asupra efectului, gustului medicamentului și a eventualelor efecte secundare. 2) Pregătirea fizică: se asigură o poziție comodă pacientului astfel încât să își poată lua medicamentul, respectând condițiile de administrare. Pregătirea asistentei medicale: spălați-vă pe mâini cu apă și săpun și îmbrăcați mănușile de unică folosință. Efectuarea tehnicii: – Așezați materialele pe un cărucior pentru tratament (măsuța mobilă); – Verificăm prescripția medicală: numele medicamentului doza modul și calea de administrare; – Identificați fiecare medicament pe care îl v-a primi pacientul privind eticheta; – Puneți dozele ce trebuie administrate într-un păhărel de unică folosință; – Verificați numele pacientului și numărul salonului;

22 – Explicați pacientului ce medicament primește, acțiunea acestuia, dacă are gust neplăcut și eventualele efecte; – Așezați pacientul într-o poziție confortabilă în care să poată bea lichidul în funcție de starea acestuia; – Serviți pacientul cu doza unică; – Dații paharul cu apă sau ceai și asigurați-vă că a înghițit toate medicamentele. Îngrijirea pacientului după tehnică: asigurați-vă că pacientul exprimă stare de confort. Accidente/Incidente: – Pacientul nu cooperează sau refuză medicamentele; – Pacientul prezintă stări de greața și vomă după administrare; – Reacție alergică sau anafilactică. Observații: medicamentele au fost administrate fără incidente, pacientul fiind capabil să le ingere fără greață și vărsături. d. Fișa tehnică nr. 4: Externarea pacientului Obiectivele procedurii: – Stabilirea condițiilor adecvate stării pacientului la externare; – Asigurarea securității pacientului în timpul externării. Pregătirea materialelor: – Registrul de ieșiri al secției; – Foaia de evidență zilnică și mișcare a secției; – Biletul de externare semnat și parafat de medic; – Rețeta medicală, dacă e cazul; – Efectele pacientului și celelalte bunuri de valoare inventariate (acolo unde este cazul). Pregătirea pacientului: 1) Pregătirea psihică: – Anunțați pacientul/familia cu cel puțin 12 ore înainte de externare; – Identificați impactul emoțional și psiho-social pe care externarea îl are asupra pacientului său/și familiei. 2) Pregătirea fizică: – Evaluați starea fizică la externare și asigurați mijlocul de transport adecvat acestuia; – Oferiți indicații legate de: firele de sutură (dacă e cazul), activitatea fizică, indicații, control.

23 Efectuarea procedurii: – Revedeți detaliile externării împreună cu pacientul/familia; – Asistați pacientul la igienă, îmbrăcare; – Revedeți instrucțiunile și răspunsurile la întrebările legate de medicație, îngrijirea fizică, satisfacerea nevoilor; – Determinați disabilitățile și limitările care vor continua după externare; – Identificați punctele forte ale pacientului; – Faceți un inventar al nevoilor de îngrijire și asistență medicală la domiciliu și luați legătura cu o fundație de îngrijiri la domiciliu dacă este necesar; – Organizați transportul pacientului, la nevoie; – Luați-vă la revedere de la pacient/familie; – Scoateți pacientul din evidențele secției. Evaluarea eficacității procedurii: 1) Rezultate așteptate/dorite: – Pacientul este mulțumit de îngrijirea primită; – Starea fizică și psihică la externare este bună fiind o premisă a reintegrării socio-profesionale. – Pacientul/familia au informații clare, precise despre îngrijirile ulterioare la domiciliu și despre necesitatea prezentării la control în perioada planificată sau în caz de complicații; 2) Rezultate nedorite: – Externarea are un impact negativ asupra pacientului, mai ales dacă este singur și are nevoie de îngrijire la domiciliu; – Luați legătura cu o fundație de îngrijiri la domiciliu; – Familia/aparținătorii sunt incapabili să îngrijească pacientul la domiciliu; – Puneți-i în legătură cu o fundație de îngrijiri la domiciliu; – Pacientul/familia refuză externarea; – Consemnați în foaia de observație refuzul pacientului/familiei sub semnătură.

24 4. Procesul de îngrijire a unui pacient cu hepatită virală acută a. Interviu (culegerea datelor): Informații generale: • Numele și prenumele: S.L; • Vârsta: 12 ani; • Starea civilă: -; • Copii: -; • Profesia: elevă; • Localitatea de domiciliu: Bacău; • Diagnosticul la internare: Hepatită virală acută; • Data internării: 20.03.2020. Obișnuințe de viață: • Consumatoare de: Alcool – nu; Cafea – nu; Tutun – nu; Drog – nu; • Dietă/regim alimentar: hiposodats; • Alergii cunoscute: neagă. Probleme de sănătate: • Antecedente medicale personale: nu se cunosc; • Antecedente heredocolaterale: mamă – diabet tip II; tată – cardiopatie ischemică; • Motivele internării actuale: grețuri, vărsături, dureri abdominale, diaree, astenie marcată, inapetență; • Istoricul stării actuale: boala debutează în urmă cu câteva zile cu stare de rău general, balonări postprandiale, astenie, diaree, dureri abdominale și prurit tegumentar. Examenul clinic general: • Tegumente și mucoase: palide, calde, urticarie, icter; • Greutate: 36 kg; • Înălțime: 1,40 m; • Țesut celular subcutanat: normal dezvoltat; • Sistem ganglionar și limfatic: ganglioni nepalpabili; • Aparat locomotor: aparent integru; articulații mobile; • Aparat respirator: 22 resp/min.;

25 • Aparat cardio-vascular: Puls – 68 b/min, T.A – 120/60 mmHg; • Aparat digestiv: scaun – eliminare inadecvată, diaree, vărsături; balonări postprandiale, dureri abdominale; • Aparat uro-genital: diureză – 1050 ml/24 h; urini – hipercrome; • Sistem nervos și organe de simț: în limite normale. Investigații: 1) Examenul sângelui: Analiza Valori obținute Valori normale VSH 14 mm/h 6 – 10 mm/h HB 13 g% 13 – 18 g% HT 40 % 33 – 43 % Leucocite 9000 mm3 4000 – 8000 mm3 Glicemie 1,11 g% 0,7 – 1,20 g% Bilirubină 0,8 g% 0,2 – 0,7 g% TGO 49 Ul 15 – 42 Ul TGP 39 Ul 5 – 35 Ul 2) Alte examene de specialitate: Ecografie: dedublarea peretelui vezicular; hipoecogenitate hepatică difuză, discretă splenomegalie; ficat mărit de volum. Tratament: – Metoclopramid; – Emetiral; – Vit. B1, B6 1 fl/zi; – Aspatofort 2 fl/zi; – Glucoză 10 %/zi. Epicriza și recomandări la externare: – Păstrarea dietei 6-12 luni, cu evitarea abuzului alimentar; – Regimul alimentar de cruțare hepatică, fără grăsimi, prăjeli, condimente, bogat în vitamine (legume și fructe); – Controale clinice și de laborator lunar în primele 6 luni.

26 b. Analiza și interpretarea datelor: Nevoile fundamentale Manifestări de independență Manifestări de dependență Sursa de dificultate 1.A respira și a avea o bună circulație. -FR. = 20 r/min.; -TA = 120/60mmHg -AV = 68/min. – – 2.A bea și a mânca. – Inapetență, grețuri. Alterarea parenchimului hepatic. 3.A elimina. – Vărsături, colici abdominale, diaree. – Alterarea parenchimului hepatic; -Hepatita virală acută. 4.A se mișca și a păstra o bună postură. – Intoleranță la efort. Astenie, oboseală, procesul bolii. 5.A dormi, a se odihni. – Somn întrerupt, adoarme greu. – Durere abdominală; – Mediul spitalicesc. 6.A se îmbrăca și dezbrăca. În limite normale. – – 7.A menține tegumentele curate și îngrijite. – Prurit tegumentar, icter. Bilirubinemie crescută. 8.A păstra temperatura corpului în limite normale. Temperatura corpului în limite normale. – – 9.A evita pericolele. – -Anxietate; -Neliniște. Neadaptare la mediul spitalicesc. 10.A comunica. – Retragere în sine, izolare. Îngrijorare pentru prognostic.

27 11.A se realiza. Se simte utilă. – – 12.A se recrea. Stare de relaxare, sentiment de plăcere – – 13. A învăța. – Solicitare de informații. Vârsta. 14. A-și practica religia. Practică rugăciune. – – c. Planul de îngrijire: Data Diagnostic de îngrijire Obiectivele de îngrijire Intervențiile aplicate Evaluarea îngrijirilor 20.03.2020 Eliminare inadecvată din cauza alterării parenchimului hepatic manifestată prin greață, vărsături. Pacienta să aibă o stare de bine, fără grețuri și vărsături. Pacienta să fie echilibrată hidroelectric în termen de 2 zile. -Așez pacienta în poziția decubit dorsal cu capul într-o parte; -Încurajez pacienta; – Protejez lenjeria cu mușama și aleză: – Fac bilanțul ingesta-excreta; – După încetarea vărsăturilor, rehidratez pacientul treptat, cu cantități mici de lichide reci, oferite cu lingurița. – Alimentez pacienta parenteral, instituind perfuzii cu glucoză 5%, hidrolizată de proteine și amestecuri de În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos administrat, pacienta prezintă în continuare grețuri și vărsături, necesită îngrijiri pentru satisfacerea nevoii de a bea și a mânca.

28 aminoacizi, vitamine și electroliți la indicația medicului; -Aplic tratamentul medicamentos: antiemetice la indicația medicului. 20.03.2020 Alimentație inadecvată prin deficit din cauza bolii manifestată prin inapetență. Pacienta să prezinte poftă de mâncare și o stare de nutriție adecvată în termen de 2 zile. Pacienta să înțeleagă și să respecte regimul alimentar în termen de 2 zile. -Măsor funcțiile vitale ale pacientei și le notez în foaia de observație; -Urmăresc bilanțul ingesta-excreta; -Asigur pacientei alimentație hidrică 24 ore, lichide 50-60 ml la 30 minute; – Explorez gusturile și obiceiurile alimentare ale bolnavei; – Bolnava va fi informată despre alimentele care îi sunt prescrise și cele interzise = regimul alimentar -Informez asupra valorii nutritive a alimentelor care îi sunt servite. – Obțin acceptul și colaborarea bolnavei pentru În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului administrat cu strictețe, pacienta se alimentează în concordanță cu nevoile sale și respectă regimul alimentar.

29 urmarea regimului alimentar prescris în vederea însănătoșirii și păstrării stării de sănătate. – Exploarez sentimentele bolnavei față de alimentele prescrise și cele interzise. – Bolnava va fi lăsată să aleagă meniul conform cu gusturile sale și regimul alimentar prescris. -Introduc treptat alimente ușor digerabile: brânză de vaci, pâine albă prăjită, supă de legume, paste fierte; – Servesc bolnavei mesele la ore regulate, prezentate atractiv și la o temperatură adecvată; -Supraveghez în permanență pacienta.

30 21.03.2020 Dificultate în a se odihni din cauza durerii abdominale a mediului spitalicesc, manifestată prin adormire cu dificultate, somn întrerupt. Pacienta să beneficieze de o odihnă corespunză-toare din punct de vedere cantitativ și calitativ în termen de 2 zile. -Creez un climat corespunzător: aerisesc salonul, schimb lenjeria; – Suprim sursele care îi pot determina disconfort pacientei; -Identific nivelul și cauza anxietății; -Observ și notez calitatea, orarul somnului,gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; – Întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului. Pacienta nu doarme din cauza anxietății, necesită îngrijiri pentru satisfacerea nevoii de a dormi.
21.03.2020 Comunicare ineficientă la nivel afectiv din cauza stării generale alterate manifestată prin anxietate, retragere în sine Pacienta să comunice eficient cu echipa de îngrijire și familia în termen de 2 zile. -Descopăr și înlătur cauza anxietății; -Liniștesc pacienta și o asigur că nu are de ce să-i fie teamă; -Comunic în permanență cu pacienta; -Încurajez în permanență pacienta; -Învăț pacienta tehnici de relaxare; -Supraveghez în permanență pacienta. În urma îngrijirilor acordate pacienta comunică eficient.

31 22.03.2020 Lipsa cunoștințelor despre boală din cauza ignoranței manifestată prin solicitarea de informații. Pacienta să fie informată asupra bolii și a tratamentului igieno-dietetic și medicamentos în termen de 1 zi. – Informez pacienta despre aspectul bolii: căi de transmitere, aspect clinic, precum și despre metodele preventive și curative; – Pun la dispoziția pacientei cărți, broșuri, pliante pentru aprofundarea cunoștințelor; – Răspund pacientei la fiecare întrebare, nelămurire; -Încurajez pacienta în dobândirea noilor cunoștințe; -Corectez deprinderile greșite ale pacientei. În urma intervențiilor autonome, pacienta a dobândit cunoștințe noi.

32 5. Educația pentru sănătate a unui pacient cu hepatită virală acută Hepatita A este o boală contagioasă a ficatului care apare ca urmare a infecției cu virusul hepatitei A. Severitatea hepatitei variază, de la o formă ușoară care durează câteva săptămâni, până la o boală severă care se întinde pe o perioadă de câteva luni. Marea majoritate a oamenilor se vindeca complet și nu vor avea vreo afectare pe termen lung a ficatului. Frecvent, hepatita A se transmite atunci când o persoană ingera materie fecală – chiar și în cantitate microscopică – care se găsește în mâncare, apă sau pe obiectele contaminate de către o persoană infectată.
Nu există un tratament specific pentru hepatită A. Este frecvent o boală auto-limitantă, ceea ce înseamnă că simptomele vor dispărea în mod natural, pe măsură ce sistemul imun va elimina virusul din organism. Majoritatea pacienților se vor simți obosiți câteva luni și doar câțiva vor trebui să fie spitalizați. Izolarea nu este necesară, însă este important să ai o igienă riguroasă pentru a reduce riscul de a transmite virusul altor persoane. Scopul tratamentului este ameliorarea simptomelor și de obicei se recomandă odihnă, asociată cu o nutriție și hidratare adecvată. Alcoolul trebuie evitat, însă alte restricții dietetice sunt inutile. Măsuri față de izvorul de infecție: – Depistare: ancheta epidemiologică, clinic, examene de laborator; – Izolarea cazurilor, obligatoriu în spital; – Declarare nominală, lunară; anunțarea cazului se face la 24h de la depistare. Măsuri față de căile de transmitere: – Se vor lua măsuri de dezinfecție continuă a obiectelor bolnavului, lenjeriei, prin căldură sau cu cloramină 2%, a fecalelor cu var cloros și terminală prin formolizare; – Se vor lua măsuri de dezinsecție, deratizare; – În caz de epidemii, măsuri speciale de educație sanitară a populației, controlul apei potabile, evacuarea corespunzătoare a rezidurilor, controlul personalului care lucrează în colectivități de copii, în sectoarele de alimentație publică sau de aprovizionare cu apă.

33 Măsuri față de receptivi: – Imunizare activă cu vaccin produs pe celule diploide umane, inactivat cu formol, administrat intramuscular în 2 doze la interval de 1 lună și cu rapel la 1 an, care asigură protecție de 99%, cu durată de minim 10 ani; – Este indicat în special la copiii din colectivități, la militari, deținuți, homosexuali, cei care lucrează în sectoarele de alimentație publică, la călătorii în zone cu endemie mare; – Imunizare pasivă, cu imunoglobuline standard 16%, administrate în primele 7 zile de la contact, intramuscular, în doze de 0,02-0,05 ml/kg corp și care oferă protecție între 3-6 luni; – Este indicată la contacții familiali, din spital, sau din colectivitate a cazurilor de hepatită A, la consumatorii din apă suspectă a fi contaminată.

34 III. Bibliografie 1) Angelescu Mircea – Boli infecțioase, EDP București 1980; 2) Bocarnea Constantin – Boli infecțioase și epidemiologie, Ed. Medicală, București, 1999; 3) Borundel Corneliu – Manual de medicină internă pentru cadre medii, Ed. All, București 1998; 4) Breviar de explorări funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului, ediția a II a, 1994. 5) Ciurea Paulina, Ciurea T. – Hepatologie clinică, Ed. Medicală Universitară, Craiova 2000; 6) Ciurea T. – Hepatite cronice virale, Ed. Medicală Universitară, Craiova 2003; 7) Gorgan Ioan – Cursuri de boli infecțioase; 8) Grigorescu M., Pascu O. – Tratat de gastro-enterologie clinică, vol.2 Ed. Tehnică 1997; 9) Grigorescu D. – Boli interne vol.2, Ed. Națională 1998; 10) Gert Frosner, Viral hepatitis, în Lothar Thomas’ Clinical Laboratory Diagnostics- Use and Assessment of Clinical Laboratory Results, TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany,1 Ed. 1998; 11) Mandell, Douglas, Bennett Principles and Practice of infecțions Diseases, 1998; 12) Topley & Wilson’s Microbiology and Microbial infections, 1998; 13) Wallach J – Afecțiuni hepatobiliare și pancreatice, în interpretarea testelor de diagnostic. Ed. Științelor Medicale, România, Ed.7, 2001; 14) Viral Hepatitis Laboratory Support of Diagnosis and Management, www.questdiagnostics.com 2006, Ref Type: Internet Communication; 15) Georg M. Lauer, Bruce D.Walker. Hepatitis C Virus infection, în N Engl J Med 345, 41-50. 2001. Ref Type: Journal (Full); 16) Wallach J. – Afecțiuni hepatobiliare și pancreatice, în Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Științelor Medicale, România, Ed. 7, 2001; 17) Titirică Lucreția – Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Ed. Viața medicală româneascǎ, București, 1997; 18) Titircă Lucreția – Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Didactică și Pedagogică, București 1990; 19) Titircă Lucreția – Manual de îngrijiri speciale acordate de asistenții medicali, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2006; 20) Titircă L. – Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Ed. Viața Medicală Românească, București 2004; 21) Titircă, L. – Ghid de nursing, Ed. Viața Medicală Românească, 1995;

35 22) Voiculescu Marin Gheorghe – Boli infecțioase II, Ed. Medicală, București 1990; 23) Hepatitis A, link: http://www.umm.edu/ency/article/000278.htm; 24) Hepatitis A, link: http://emedicine.medscape.com/article/177484-diagnosis; 25) Hepatitis A, link: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsredc2007/en/index1.html; 26) Hepatitis A vaccine, link: http://www.webmd.com/hepatitis/hepatitis-a-vaccine#hw124044; 27) Acute Viral Hepatitis,link: http://www.merck.com/mmpe/; 28) www.csid.ro