Proiect Amg 2018 (1) [616799]

MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII
ȘTIINȚIFICE
LICEUL DRAGOMIR HURMUZESCU
ȘCOALA POSTLI CEALĂ SANITARĂ DE STAT
MEDGIDIA

PROIECT DE CERTIFICARE
PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE A PACIENȚILOR
CU COLECISTITA ACUTA

COORDONATOR:
ÎNDRUMĂTOR PRO IECT:
Vorniciuc Angela
ABSOLVENT: [anonimizat](Țiculan)
Gineta Lumința
PROMOȚIA
2018

Inițial, ș coala postliceală sanitară a fost opțiunea părinților mei. Odată cu trecerea
timpului am devenit atrasă de aceasta profesie. În perioada stagiilor clinice desfășurate în
spital am vazut și am învățat multe lucruri. Pot să spun că toate cazurile întalnite m -au
marcat, m -au motivat să doresc să devin un asistent medical bine pregătit pentru ai putea
ajuta pe cei care au nevoie să -și mențină sau să -și recâștige sănătatea.
Înainte de a avea posibilitatea să examinez lista cu temele pentru proiectul de certi ficare
mi-am amintit faptul că în stagiul desfășurat pe secția de Chirurgie generală numărul
pacienților internați și îngrijiți cu această afecțiune a fost foarte ridicat. Colecistita acuta a
prezentat o atracție deosebită pentru mine înca de la început, d eoarece și mama mea a fost
diagno sticată cu aceasta boală în urmă cu un an. La aflarea acestei vești am conștientizat și
mai mult cât de important este să cunoști această afecțiune și modul în care poate fi tratată.
Un comportament sănătos în domenii ca alimentația și activitatea fizică, ar trebui să fie
substanțial sporit. În etapa actuală, bolile digestive au o răspândire tot mai largă în rândul
populației, fiind în strânsă legătură cu alimentația defectuoasă și cu factorii de stres și
regimul de viață. Colecistita acuta este întâlnită atât la tineri, adulți cât și la vârstnici. Sunt
mai predispuse la această afecțiune femeile, supraponderalii, cei care au un nivel crescut de
colesterol sau trigliceride, femeile care urmează un tratament cu estrogeni în
postmenopauză.
Proiectul de certificare este structurat în trei părți: primul capitol cuprinde noțiuni despre
anatomia și fiziologia colecistului și căilor biliare, cel de -al doilea capitol conține
informații despre colecistita acuta , iar ultimu l capitol este alcatuit din rolul asistentei
medicale în îngrijirea pacientului cu colecistita acuta , dintr -un plan general de nursing, un
dosar de îngrijire și fișa tehnică.
Proiectul de certificare abordează o temă în care studierea amănunțită a bolii,
identificarea factorilor favorizanți reprezintă o modalitate de combatere a îmbolnăvirilor.
Sănătatea este un drept fundamental pentru ființa umană. Ea trebuie prețuită încă de când
devii conștient de importanța ei: „Sănătatea nu este totul, dar făra ea tot ul este nimic.”
Vindecarea sau prevenirea bolii depinde de cele mai multe ori de atitudinea asistentei
medicale, de dragostea și devotamnetul ei în a acorda îngrijiri.

CUPRINS
Cap.I.1. NOȚIUNI DESPRE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA COLECISTULUI ȘI
CĂILOR BILIARE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 1
Generalități privind aparatul digestiv ………………………….. ………………………….. …………. 1
1.1. Colecistul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 1
1.1.1. Așezare, direcție ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….1
1.1.2. Configurația externă ………………………….. ………………………….. …………………………. 2
1.1.3. Mijloace de fixare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….2
1.1.4. Structura vezicii biliare ………………………….. ………………………….. ………………………. 3
1.1.5. Vascularizația și inervația vezicii biliare ………………………….. ………………………….. .3
1.1.6. Funcțiile vezicii biliare ………………………….. ………………………….. ………………………. 3
1.2. Căile biliare extrahepatice ………………………….. ………………………….. …………………… 4
1.2.1. Ductul (canalul) hepatic comun ………………………….. ………………………….. ………….. 5
1.2.2. Ductul coledoc sau ductul biliar ………………………….. ………………………….. ………….. 6
1.2.3. Ductul cistic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 7
1.2.4. Structura căilor biliare extrahepatice ………………………….. ………………………….. ……7
1.2.5. Vascularizația și inervația căilor biliare ………………………….. ………………………….. ..8
1.3. Bila ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 8
1.3.1. Componentele bilei și rolul lor în digestie ………………………….. …………………………. 8
1.3.2. Proprietățile bilei ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 10
1.3.3. Mecanismul scurgerii bilei î n duoden ………………………….. ………………………….. .. 11
1.3.4. Reglarea secreției și excreției biliare ………………………….. ………………………….. ….. 11
Cap. II.2. Colecistita acuta ………………………….. ………………………….. ……………………….. 13
2.1. Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 13
2.2. Incidența ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 13
2.3. Etiologie și patogenie ………………………….. ………………………….. …………………………. 14
2.4. Morfopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 15
2.5. Simptomatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 17
2.6. Explorări paraclinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. 18
2.7. Diagnosticul pozitiv ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 20
2.8. Diagnosticul diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………. 20
2.9. Evoluție și complicații ………………………….. ………………………….. ………………………… 20
2.10. Tratamentul colecistitei acute ………………………….. ………………………….. …………….. 21

Cap.III.3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
COLECISTITA ACUTA ………………………….. ………………………….. …………………………. 24
3.1. Plan general de nursing ………………………….. ………………………….. ……………………… 29
3.2. Dosar de îngrijire ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 38
3.3. Fișă tehnică ………………………….. ………………………….. ….Error! Bookmark not defined.
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 61

P a g e | 1

Cap. I.1. NOȚIUNI DESPRE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA
COLECISTULUI ȘI CĂ ILOR BILIARE

Generalităț i privind aparatul digestiv
Aparatul digestiv cupri nde totalitatea organelor care îndeplinesc importanta funcție
de digestie și absorbț ie a alimentelor (p rehensiunea, modificările fizice ș i chimice ale
alimentelor, absorbția „nutrimentelor”, excreț ia reziduurilor neabsorbite). Este compus
din tubul digestiv ș i glandele sale anexe. Glandele anexe ale tubului digest iv (glandele
salivare, ficatul ș i pancreasul) contribuie prin secreț iile lor la procesele de digestie.

1.1. Colecistul
Vezic a biliară sau colecistul este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei . Ea
constitue principalul component al aparatului diverticular care depozitează și
concentrează bila.

1.1.1 . Așezare, direcț ie
Vezica biliar ă este situată pe fața
viscerală a ficatului, în șanț ul sagital drep t,
segmentul anterior. Ea are urm ătoarele
dimensi uni:
o lungimea vezicii biliare măsoară î n
medie 8 -10 cm;
o capacitatea sa este de 50 -60 cmc.
În funcț ie de gradul de umplere poate
veni în contact cu peretele in ferior al
abdomenului.

Fig. 1. Poziționarea colecistului
“http://www.rasfoiesc.com/files/medicina/966_poze/i
mage002.jpg”

P a g e 63

1.1.2. Configurația externă
Clasic, co lecistul este comparat cu o pară . Acestuia i se descriu trei porțiuni ș i
anume:
a) fundul vezicii biliare este situat anterior; este rotunjit în formă de fund de sac, se
contin uă cu corpul și apoi cu colul, î ntre aceste segmente nefiind limite nete. Fundul
este învelit î n peritoneu și are o mare mobilitate.
b) corpul vezicii biliare continuă fundul, pe o direcție ascendentă către hil, aderă la
fața viscerală a ficatului și se îngustează treptat spre ultima sa porțiune care poartă
numele de infundibul . Superior răspunde fosei vezicii biliare, aderâ nd prin intermdiul
unui strat de țesut conjunctiv lax, străbă tut de vene porte accesorii. Inferior, corpul
vezicii biliare vine în raport cu colonul transvers ș i cu segmentul supramezocolic al
duodenului descendent. La ac est nivel, vezica este acoperită de peritoneu, care se
reflectă de pe fața viscerală a ficatului și este legată de colonul transvers printr -o
prelungire a omentului mic, denumită ligam entul cistico -colic, ce deservește î n
reperarea orificiului epiploi c, situat posterior de acesta. În unele cazuri, vezica biliară
este acoperită în î ntregime de peritoneu, care formează o plică, denumită mezocist, prin
intermediul căruia este legată de fața viscerală a ficatului.
c) colul vezicii biliare reprezintă extremitatea pr ofundă a acesteia, situată în stânga
corpului. Este o dilatație conică ce se continuă cu canalul cistic, descriind un traiect
sinuos, cu două inflexiuni. In ițial traiectul său face cu corpul un unghi ascuțit,
orientându -se către anterosuperior ș i la st ânga, iar ulterior se încurbează brusc, către
posterior, continuându -se făra o limită precisă cu segmentul următor. Pe suprafața
exterioră se disting o serie de umflă turi, dintre care cea mai mare corespunde
bazinetului, situat pe partea dreaptă a colului, unde este separat de co rp printr -un șanț
bine marcat. Î n partea opusă, se evidențiază o depresiune unghiulară în care se plasează
nodulul limfatic al lui Masca gni. De ficat colul este ancorat printr -o prelungire a
omentului mic, între foițele că ruia se insinu ează artera cistică. Superior și la stânga
trece ramura dreaptă a venei porte, iar inferior se î nvecinează cu bulbul d uodenal sau
cu flexura duodenală super ioară .

1.1.3. Mijloace de fixare
Vezica biliară este menținută pe fața inferioara a ficatului de către peritoneu. Corpul
ei aderă la ficat prin tracturi co njunctive. Uneori vezica se depărtează de ficat și

P a g e | 3 peritoneul î i formez ă un mezocist. În aceste cazuri ea dobândește un grad de mobilitate,
în raport direct cu lungimea mezocolecistului.
1.1.4. Structura vezicii biliare
La exterior este acoperită de peritoneu (tunica seroasă ). Sub aceasta se zăreș te un
strat subser os bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă. Urmează tunica fibro –
musculară , formată din țesut colagen predominant și fibre elastice, î n care sunt
cuprinse fibre musculare neted e. Cele mai multe fibre formează mă nunchiuri orientate
oblic. Împreună cu fib rele longitudinale și circulare, acestea formează o rețea î n care
fibrele cu orientare diferită se continuă unele cu altele . La interior vezica este căptușită
de tunica mucoas ă formată dintr -un epiteliu simplu ș i dintr -un corion. Epiteliul conț ine
celule a bsorbante cu platou striat și puține celule calciforme. În regiunea colului se
găsesc glande de tip mucos, al căror produs se amestecă cu bila. Corionul este format
din țesut conjunctiv lax ș i reticular. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenț ii biliarii .
Celulele sale participă la procesul de resorbț ie a apei (concentrarea bilei) și la
elaborarea unor constituenți biliari (grăsimi ș i colesterol). (4, pg. 145) 1

1.1.5 . Vascularizația și inervaț ia vezicii biliare
Vascularizarea ve ziculei biliar e este legată de vascularizarea ficatului:
o artera cistică, ramură a ramu rii drepte a arterei hepatice pătrunde în
veziculă la nivelul gâtului și se împarte în ramurile dreaptă și stângă ;
o venele cistice (două) sunt satelite arterei și se varsă în ramura dre ptă a venei
porte;
o limfaticele drenează în limfonodulii gâtului ș i limfonodulii marginii
anterioare a hiatusului Winslow, iar de acolo ajung la nodulii
retroduodenopancreatici;
o inervația veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (sim patice ș i
parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior ;
o nervii provin din plexul celiac.

1.1.6 . Funcț iile vezicii biliare

1 Victor Papilian – „Anatomia omului – Splanhologia” 2003, Editura BIC ALL, București,
Ediția a XII -a, Volumul II;

P a g e 63

Funcțiile căilor biliare sunt legate de formarea bilei definit ive, de stocarea și
optimizarea evacuării acesteia:
1. funcția secretorie – constă în secreția de glicoproteine, predomina nt la nivelul
colului veziculei biliare cunoscuți sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine,
mucopolizaharide. Acestea sunt de fapt proteine bogate în glucide. Debitul secretor
vezical este de aproximativ 20 ml/zi. Vez icula biliară secretă un factor
anticolecistokinetic.
2. funcția de concentrare a bilei – este cea mai importantă și se datorează în primul
rând capacității de absorbție a epiteliului vezicular. Vezica biliară a re capacitatea de a
înmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3g de acid colic. Funcția de
concentrare se realizează prin procesele de transport activ al electroliților.
3. funcția de optimizare î n evacuarea bilei – vezicula biliar ă prezintă contracții
ritmice, cu frecvența de 2 -6/min și tonice, cu durata de 5 -30 min.
a) În perioadele interdigestive, bila nu trece spre duoden datorită contracției
sfincterului Oddi. Bila se acumulează în căile biliare până când p resiunea crește la ≈
50-70 mm
, după care forțează trecerea prin canalul cistic spre vezicula biliară,
unde se depozitează.
b) În perioadele idigestive, bila se evacuează în duoden “în jeturi” de ≈ 1 ml bilă, ca
urmare a contracțiilor ritmice ale vezicule i biliare. Evacuarea bilei se face în condițiile
în care contracțiile veziculei biliare se asociază cu relaxarea concomitentă a sfincterului
Oddi, între două unde peristaltice duodenale.
c) La sfârșitul digestiei, bila se acumulează din nou în vezicu la biliară, secreția de
bilă diminuă , iar sfincterul Oddi se contractă. (10, p. 13)2

1.2. Că ile biliare extrahepatice
De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretată, bila este condusă până în duoden
printr -un sistem de canale care formează că ile biliare. Dintre acestea unele sunt situate
în interiorul glandei și constituie căile biliare intrahepatice. O altă parte a lor se găsesc
în afara ficatului și reprezintă căile biliare extrahepatice.
Diviziune: căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal și un aparat
diverticular . Calea biliară principală este formată din ductul hepatic continuat de

P a g e | 5
ductul coledoc; ele sunt adesea reunite sub numele de ductul sau canalul
hepatocoledoc; aparatul diverticular este constituit din vezicula bil iară și ductul cistic.
Porțiunea căii biliare principale si tuată mai sus de deschiderea duc tului cistic, se
numește canal ul hepatic comun, iar porțiunea situată mai jos se numește canalul
coledoc.
Situaț ie: căile bili are extrahepatice sunt situate î n etajul supramezocolic al
abdomenului. Ele corespund e pigastrului (jumă tatea dreaptă). Colecistul ș i ductul cistic
sunt situate la dreapta liniei mediane ș i sunt mai superficiale. Hepato -coledocul este
median, dar mai profund. (4, p.140)3

1.2.1. Ductul (canalul) hepatic comun
Ductul hepatic comun ia naștere din unirea a două canale în care se termină ductele
bilifere: canalul hepatic drept și canalul hepatic
stâng . La ieșirea din ficat, ductul hepatic drept se
găseș te anterior de ramurile drepte a le venei porte și
ale arterei hepatic e, iar ductul stâng se gă sește
posterior de vasele respective. Ductul hepatic comun
măsoară între 5 mm diametru și î ntre 4,5 -5 cm
lungime , care poate varia în funcț ie de locul de
formare al confluentului biliar superior și al
confluentului biliar inferior. Este cuprins î n
ligamentul hepatoduo denal, iar traiectul său
urmează o direcție oblică în jos, către stânga ș i
posterior.
De la origine traversează fața anterioară a
ramuril or drepte ale arterei hepatice ș i venei porte
după care descinde în pediculul hepatic poziționându -se în partea dreaptă a arterei
hepatice proprii și anterior de vena portă. Pe flancul stâ ng al ductului hepatic comun
ajunge ductul cistic, care îl acompaniază 10-15 mm pentru ca ulterior din conf luența

2 Victor Papilian – „Anatomia omului – Splanhologia” 2003, Editura BIC ALL, Bucureș ti,
Ediția a XII -a, Volumul II;
Fig.2. Căile biliare extrahepatice
“http://upload.wikimedia.org/wikipedia/com
mons/thumb/b/b1/GallbladderAnatomy –
en.svg/2000px -GallbladderAnatomy –
en.svg.png”

P a g e 63

acestora să rezulte ductul coledoc. Locul acestei confluențe variază , de cele mai multe
ori fiind situată p osterior de porțiunea superioară a duodenului, însă există ș i situa ții
când confluența poate avea loc î ntr-un plan mai inferior, ductului hepa tic descriindu -se
astfel un segment retroduodenal.

1.2.2. Ductul coledoc sau ductul biliar
Ductul coledoc continu ă ductul hepatic comun. Limita dintre cele două conducte
este dată de deschiderea ductului cistic în calea biliară principală. Cole docul conduce
bila î n duoden. Canalul coledoc descrie un arc cu concavitatea îndreptată spre dreapta.
De la origine, înapoia porțiunii superioare a duodenului, el coboară înapoia capului
pancreasului, străbate peretele porțiunii descendente a duodenului și se deschide în el.
În majoritatea cazurilor coledocul are trei porțiuni: retroduodenală, retropancreatică și
intraparietală.
 Porțiunea retroduodenală vine î n raport anterior cu segmentul superior al
duodenului, de care este sep arat prin artera gastro duodenală; înapoi ră spunde
orificiul omental, iar mai jos, prin i ntermediul fasciei de coalescență
retroduodenopancreatică Treitz, venei cave inferioare.
 Porțiunea retropancreati că coboară
înapoia capului pancreasului; î napoi, prin
fascia de coalesce nță, este în raport cu cava
inferioară și cu vena renală dreaptă; este
încruciș at posterior s au anterior de arcada
arterială duodenopancreat ică posterioară.
Această porț iune a c oledocului este cuprinsă
într-o regiune patrulateră (patrulaterul lui
Quénu) delimitată de primele trei porțiuni ale
duodenului împreună cu vena portă .
Raportul cu fascia de coalescență permite
accesul chirurgical asupra sa, prin decolare
duodenopancreatic ă.
 Porțiunea intraparietal ă perforează
împreună cu ductul pa ncreatic peret ele medial al porț iunii descendente a
duodenului. Străbate tunica musculară, apoi submucoasa, ridică mucoasa sub forma Fig.3. Raporturile spațiale ale căilor
biliare extrahepatice cu structurile
anatomice adiacente
“http://www.creeaza.com/files/biologie/189_p
oze/image002.jpg”

P a g e | 7 plicei longitudina le a duodenului și se deschide î n ampula he patopancreatică . (3,
p.154)4
Mai rar, există și o porțiune supraduodenal ă (când confluența hepatocistică este
înaltă) sau hepaticul poate să se prelungească și înapoia duodenului (când confluența
este joasă). Poate induce în eroare faptul că cisticul și hepaticul comun se alătură în
grosimea ligamentului hepato -duodenal, deasu pra porțiunii superioare a duodenului.
Ele merg paralel, în „țeavă de pușcă”, între 10 -15 mm și abia după aceea confluează în
mod real.

1.2.3. Ductul cistic
Ductul cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. Are un traiect oblic în
jos, la stânga și înapoi. El este flexuos și prezintă porțiuni dilatate alternând cu altele
îngustate. Porțiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul canalului sau în apropierea
veziculei. Prin duc tul cistic bila ajunge în vezică (în intervalurile dintre p rânzuri) și
apoi se scurge înapoi în coledoc î n timpul meselor. El se găsește în omentul mic,
înaintea ș i la dreapta venei por te. Art era cistică se află deasupra ș i medial de el. În
interior, prima parte a ductului cistic prezintă o plica spirală, care o c ontinuă pe cea de
la nivelul colului vezicii biliare. Cutele se formează la embrion, prin răsucirea ductului
în decursul dezvoltă rii.
1.2.4. Structura că ilor biliare extrahepatice
Canalul hepato -coledoc și canalul cistic prezintă un înveliș extern format din țesut
fibroelastic ș i fibre musculare netede dispuse longitudi nal, circular și oblic. Pe măsură
ce canalul c oledoc se apropie de duoden nu mărul fibrelor musculare crește, iar
porțiunea terminală formeaz ă sfincterul ductului coledoc, sfincte rul ampulei hepato –
pancreatice ș i sfincterul ductului pancreatic.
Tunica internă este reprezentată de mucoasa, formată din epiteliu de tip intestinal, iar
spre ampula hepato -pancreatică se gă sesc glande mucoa se mai numeroase. Epiteliul
conține celule calciforme rare, bogate în mucopolizaharide ș i platou striat.

4 Prof. dr. Ion Albu, Prof. dr. Radu Georgia – „Anatomie topografică” 1998, Editura
B.I.C. ALL;

P a g e 63

1.2.5. Vasc ularizația și inervația că ilor biliare
Este asigurată de ram uri p rovenite din artera cistică, artera hepatică proprie, artera
gastroduodenală și artera retroduodenală. Artera cistică irigă canalul hepatic comun și
porțiunea inițială a coledocului, i ar artera retroduodenală dă ramuri pentru partea
duodenală și retropancr eatică; cele două se anastomozează formând arcada marginală
pe flancul drept al coledocului.
Circulaț ia venoas ă este reprezentată de plexul veno s pericoledocian care dreneaz ă
în vena portă sau afluenț ii acesteia.
Limfaticele că ii biliare principa le dreneaz ă în ganglionii hepatici ș i pilorici , iar cele
din partea superioară î n ganglionii hepatici hilari.
Inervația simpatică și parasimpatică , este asigurată de fibrele provenite din plexul
hepatic. Din punct de vedere topografic, plexul hepatic e ste subdivizat într -un plex
anterior, ce însoțește artera hepatică, ș i un plex posterior, ce abordează vena portă în
lungul flancului să u drept. F ibrele din ganglionul celiac stâ ng, la care se adaug ă fibre
din nervul vag drept, predomi nă în plexul hepatic anterior, din care se desprind fibre
nervoase pentru canalul cistic ș i vezica biliar ă. Din plexul hepatic posterior, co nstituit
din fibre cu originea în ganglionul drept ș i nervul vag stâ ng, ajung ramuri nervoase la
ductul hepatic c omun și coledoc. Î ntre c ele două plexuri se stabilesc legă turi la nivelul
confluenț ei biliare inferioare. Fibrele parasimpatice, de provenienț ă vagal ă, determin ă
contractura vezicii biliare ș i relaxarea sfincterului Oddi, spre deosebire de fibrele
simpatice care au acț iune invers ă.

1.3. Bila
Bila este format ă de celulele hepatice ș i celulele Kupffer. Este produs ă în mod
continuu, astfel încât î n 24 de ore se obț ine o cantitate de 600 -1200 ml. Ritmul secreției
este mai redus noaptea ș i mai crescut î n vezicula biliară unde suferă un pr oces de
concentrare prin absorbț ie de ap ă și ioni și primeș te o cantitate de mucus.
1.3.1 . Componentele bilei ș i rolul lor î n digestie
Principalele componente ale bilei sunt:
1) Apa (97%)
2) Sărurile biliare sunt constituite din acizi biliari conjugați cu aminoacizi și cationi.
Se disting două tipuri de acizi biliari:

P a g e | 9 a) acizi biliari primari , formați în hepatocit din
colesterol;
b) acizi biliari secundari, formați în tractul intestinal,
din acizii biliari primari, sub acțiunea florei microbiene. La nivelul intestinului
subțire (ileum terminal), acizii biliari secundari sunt absorbiți , trec în circul ația
entero -hepatică, prin care sunt transportați la ficat. Din ficat sunt reexcretați în
bilă și reajung în duoden.
O proporție de 20% din totalul de acizi biliari se pierde zilnic și trebuie resintetizată
de ficat . Acizii biliari primari, formați î n hepatocit din colesterol, sub acțiunea enzimei
7 α-hidroxilază sunt acidul colic și chenodezoxicolic (acidul chenic). Acești acizi se
conjugă cu aminoacizi (glicocol și taurina), după care se combină cu
sau

rezultând sărurile b iliare. Acizii biliari primari trec odată cu bila prin căile biliare în
duoden și apoi în intestinul subțire.
La nivelul ileonului:
 85% sunt absorbiți în circulația entrohepatică, prin
care reajung în ficat;
 15% sunt transformați în acizi biliari secundari, sub
acțiunea florei microbiene, rezultând acidul dezoxicolic și litocolic. Acizii
biliari secundari sunt absorbiți în circulația entrohepatică în proporție de 20 –
50%, ajung la ficat, unde sunt supuși unor reacții de conjugare sau sulfatare și
apoi sunt reexcretați în bilă. Acizii biliari secundari trec și ei odată cu bila prin
căile biliare în duoden și apoi în intestin, de unde o parte se reabsorb , iar o parte
se pierd prin materiile fecale.
 sărurile biliare emulsionează grăsimile,
transformâ ndu-le în particule fine, favorizând hidroliza enzimatică și absorbția
grăsimilor;
 sărurile biliare formează agregate moleculare cu acizii
grași, monogliceride, colesterol și lecitina, denumite micele cu rol în
solubilizarea substanțelor hidrofobe;
 conce ntrația sărurilor biliare trebuie să se mențină
peste “concentra ția micelară critică”. În bilă, raportul săruri biliare/colesterol
trebuie să fie mai mare de 10, condiție în care colesterolul este menținut solubil.
În condiții patologice, dacă concentrația sărurilor biliare devine mai mică decât

P a g e 63

concentrația micelară critică, colesterolul precipită și bila devine litogenă,
formându -se calculii biliari .
2) Pigmenții biliari (PB) sunt bilirubina indirectă (BI – neconjugată) și directă (BD –
conjugată), bilive rdina, urobilinogenul, urobilina, stercobilinogenul și stercobilina.
4) Colesterolul (1 -2%) – menținerea raportului colesterol/săruri biliare are o deosebită
importanță. Când acesta scade sub o treime, este favorizată precipitarea colesterolului,
care duce la formarea de calculi biliari. Colesterolul are rol în sinteza unor hormoni
corticosuprarenali, sexuali, a acizilor biliari și a vitaminei

5) Alte substanțe: lecitina (0,1%), mucina, substan țele minerale (clorura, fosfatul și
bicarbonatul d e sodiu dau bilei un pH alcalin = 7,3 – 7,4), cantități mici de acizi grași,
acid glicoronic, acid uric și uree. Alimente colagoge sunt grăsimile, galbenușul d e ou,
carnea. (10, p. 11, 12)5

1.3.2 . Proprietățile bilei
Secreț ie pe 24 de ore: 800-1000 m l.
Gust: amar.
Culoare: variabil ă (datorit ă concentrației diferite de pigmenți biliari) în funcție de
proveniența vezicular ă, coledocian ă sau hepatic ă.
Deosebim două tipuri de bil ă:
a) bila hepatic ă primar ă care trece din ficat direct în
duoden î n timpul digestiei. Este lichid galben -verzui care conț ine 97% ap ă și 3%
reziduu uscat .
b) bilă vezicular ă care se varsă în duoden din vezicula
biliară numai în timpul alimentaț iei. Este mai vâscoasă (conț ine mucus din
mucoa sa veziculei) ș i e mai concentrată în pigmenț i biliari (în timpul
acumulării ei î n veziculă o parte din ap ă se absoarbe prin pereț ii acesteia).
Eliminarea bilei din vezicula biliar ă se face pe cale u moral ă și pe cale reflex ă.
Creșterea cantit ății de bilă secretată de ficat se numeș te colereză , iar substan țele
care produc colereza se numesc coleretice. Au efect coleretic: umplerea

P a g e | 11
stomacului cu alimente, s ăruri biliare, galbenuș ul de ou, protid ele, ape le
minerale, sulfatate și alcaline. Substanț ele care favorizeaz ă contracț ia
colecistului se numesc colecistokinetice sau colagoge.
Densitate: 1010 -1035 (da tă de prezenț a mucusului): pH bilei din ductul coledoc: 7,8 -8;
pH bilei din vezica biliar ă: 6-7.

1.3.3. Mecanismul scurgerii bilei î n duoden
Eliminarea bilei din vezicula biliar ă se face pe cale umoral ă și pe cale reflex ă.
a) Pe cale umoral ă – excreția bilei î n
duoden e condus ă de colecistokinină ,
hormon care se formeaz ă la cont actul
mucoasei duodenale cu conținutul acid al
acesteia ș i u nele principii alimentare.
Trecând în sâ nge, colecistokinina ajunge la
căile biliare extrahepati ce și produce
evacuarea bilei î n duoden .
b) Pe cale reflex ă – prin pătrunderea
hranei în duoden sunt excitați receptorii,
centripeț i din mucoase; excitaț ia aju nge la
sistemul nervos central ș i de acolo, pe calea
nervilor vagi (nerv ii parasimpatici), pornesc
impulsuri la sfincterul veziculei biliare și la sfincterul Oddi, determinâ nd relaxarea lor.
Totodat ă are loc contracția veziculei ș i bila de rezerv ă (bila vezicular ă) este
eliminat ă în intestin. Câ nd vezicula s -a golit, sfincterul ei se î nchide, dar ră mane
deschis sfincterul Oddi, astfel î ncât bila venit ă direct de la ficat (bila hepatic ă) trece în
intestin, atâta timp câ t dureaz ă digestia. După î ncetarea digestiei, sfincterul Oddi se
închide ș i se deschide sfin cterul vezicii biliare, astfe l încâ t acum bila hepatic ă ia calea
veziculei biliare, unde se acumuleaz ă. Contracț ia sfincterelor se datorează nervilor
Splahnici (simpatici) care au acțiune contrară vagului.

1.3.4. Reglarea secreției și excreț iei biliare
Factorii care reglează secreția biliară , intervin asupra uneia dintre fracțiuni sau
asupra ambelor, având efect: Fig. 4. Mecanismul scurgerii bilei în
duoden
“http://www.papajacq ues.ro/wp –
content/uploads/2013/07/Fiziologia -Aparatului –
Digestiv.pdf”

P a g e 63

a) efect colagog = creșterea fluxului biliar în intestin pe seama contracției
veziculei biliare, fără a antrena și creșterea secreției biliare .
b) efect coleretic = creșterea fluxului secretor biliar pe seama ambelor fracțiuni
colalodependentă și colaloindependentă.
c) efect hidrocoleretic (colereza ductală) = creșterea fluxului secretor biliar pe
seama fracțiunii colaloindepend ente, spre exemplu sub acțiunea secretinei.
Reglarea secreției biliare se realizează prin:
1) sărurile biliare sunt principalii reglatori fiziologici ai secreției biliare . Prin
circuitul entero -hepatic asigură intensificarea și prelungirea efectului coleretic din
perioadele digestive.
2) secretina are e fect hidrocoleretic (apă și
) manifestat: direct și indirect .
Indirect este stimulată formarea de secretină :
a) la contactul mucoasei duodenale cu sulfatul de magneziu, HCl diluat, carnea ;
b) prin acțiunea pe cale sanguină a insulinei, glucagonului, histaminei,
serotoninei, catecolaminelor.
3) gastrina are efect hidrocoleretic direct.
4) presiunea biliară influențează colereza :
a) la o presiune biliară > 27 cm
O secreția se oprește ;
b) la o presiune biliară > 30 cm
O pigmenții biliari trec în sân ge.
5) sistemul nervos vegetativ parasimpatic determină, pe cale vagală, creșterea
secreției de bilă. Sistemul nervos vegetativ poate exercita o acțiune indirectă asupra
secreției de bilă: prin intermediul variației presiunii și fluxului sanguin hepa tic și prin
intermediul gastrinei și secretinei.

P a g e | 13

Cap. II.2. COLECISTITA ACUTA

2.1. Definiț ie

2.1. Definiție
Colecistita acută este o afecțiune a veziculei biliare,caracterizată anatomo –
patologic prin inflamația organului,i ar clinic printr -un sindrom dureros abdominal
acut,însoțit de febră și modificări locale.
Este o inflamație acută a peretelui vezicular,coexistând în majoritate a cazurilor ca un
ostacol în calea fluxului biliar realizând o suferință mecano -inflamatorie ac ută.Colecistita
acută este complicația cea mai frecventă a litiazei biliare.
Durerea în hipocondrul drept este cel mai important s imptom,ea crește rapid în intensitate
și nu cedează la antispasticele uzuale.

2.2. Incidenț a
Incidenț a colecistitei acute este apreciat ă în jur de
20% din totalul populaț iei care dep ășește 40 de ani ,
frecvența ei crescând pe mă sura înaintă rii în vâ rstă.
Sexul feminin este afectat de 3 -4 ori mai des decat
cel masculin, datorită sarcinii care aduce variații mari
hormonale, metabolice ș i dige stive.
Regimul alimentar bogat în gră simi din anumite
regiuni ale globului, c a și viața sedentară favorizează
de asemenea apariț ia calculilor .

P a g e 63

Factorul genetic p oate fi incriminat î n litogeneză la
unele familii în car e sexul feminin est e frecvent afectat.
Probabil că se moștenește un teren constituț ional
metabolic caracterizat prin obezitate, ateromatoz ă,
hipotiroidie etc. (6, pag. 212

2.3. Etiologie ș i patogenie
Prezența calculilor î n interiorul colec istului atrage dup ă sine modificari ale pereț ilor
săi, cu atât mai pronunțate cu câ t litiaza este mai veche. Se crede c ă ar fi urmarea unor
tulburari metabolice care modifică componența bilei, așa încâ t permite precipitarea
cristalelor de colesterol sau a celor de bilirubinat de calciu.
Cauzele care duc la formarea litiazei biliare (litogeneza) nu sunt complet cu noscute,
dar au fost identificați diverș i factori de risc.
Mecanismele de form are a calculilor biliari rezultă din acț iunea unui me canis m
complex la care participă interacț iunea mai multor factori fizico -chimici, metabolici, de
stază și infecțiile.
Factorii fizico -chimici și metabolici (concentraț ia de pigmenț i biliari se modifică –
acid cholic, chenodeoxicholic, deoxicolic etc) deter mină modific ări ale componentelor
bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale.
1. Factorul metabolic este cel m ai important, litogeneza biliară producându -se în
două situaț ii:
a) excesul de substanțe conț inute:
– colesterolul crește în alimentația bogată în grăsimi, în obezitate și când se
administrează hipolipemiante;
– bilirubina crește în hemoliză când se distrug multe hematii, în talasemii și în
ciroza biliară ;
b) deficitul de substanț e solubilizante care au rol de a menține colesterolul, sintetizat în
ficat, în stare de solubilitate în bilă. Aceste substanț e sunt reprezentate de acizi biliari ș i
fosfolipide. Acizi biliari scad în tulburări ale sintezei hepatice, în reactii ale colonului și
ileonului, în diverse infecț ii intestinale. Ca urm are a acestei scă deri, precipită
colestero lul, la fel și bilirubina ș i calciul. Fig.5. Vezica biliară
“http://www.farmamed.ro/enciclopedi
e_medicala/afectiuni_digestive/data_fil
es/enciclopedie/poza_1_388.jpg”

P a g e | 15 2. Factorul staz ă favorizează suprasaturarea bilei prin urmă torii factori favorizanț i ai
stazei: mecanici (colecist sept, malformat), funcț ionali (colecist hi poton). Staza poate
fi realizată și prin obstrucții cistice și oddiene , prin atonie veziculară sau pr in
microstaze create de modifică ri distrofice ( colesterola za, colecistoza). Sarcina este ș i
ea un factor de stază . Staza și infecția sunt răspunzătoare de colecistita acută, de cea
cronică și de complicț iile ei .
3. Factorii infecț ioși participă la formarea calculilor biliari în mai multe moduri:
modifică compoziția ș i pH -ul bilei infectate . Infecțiile au un rol important. În urma
infecției bilei se reduce conținutul acesteia în să ruri biliare, capacitatea de resorbție a
mucoasei inflamate fiind mărită.

2.4. Morfopatologie
Odată constitu it, un calcul biliar poate reprezenta o struct ură de sine stătătoare care
nu mai este expusă unor mecani sme reversibile. Calculul fie rămane staționar, fie crește
în dimen siuni. El nu poate dispărea decât prin eliminare pe că ile naturale (cazul
microlitiaz ei), prin tr-o fistulă colecisto -digestivă sau prin îndepărtarea chirurgicală. Pe
o secț iune cal culul apare format din trei porț iuni:
 nucleul este central și conț ine uneori corpi stră ini;
 corpul reprezintă straturile depuse prin apoziț ii succesive;
 coaja calculilor are culoare diferită în funcț ie de c ompoziția chimică a
calculilor.
Uneori pacienții prezintă un calcul unic, de formă sferică sau ovoidală și de
dimensiuni variabile. Câ nd sunt multipli, cel mai adesea calculii sunt fațetați. După
dimensiun ile lor calculii se împart î n urmă toarele categorii:
1. Pana la 3 mm diametru vorbim de microlitiază . Acești calculi pot străbate
ductul cistic ș i defileul oddian (uneori chiar fără colici) și să se elimine î n duoden.
2. Calculii mici au diametrul î ntre 1-5 mm. El poat e apăsa cisticul, producând
însă dilatar ea lui. Străbat însă mai dificil papila existând ris cul inclavă rii lor.
3. Calculii mijlocii au un diametru î ntre 15-20 mm. Ei sunt cei care se inclavează
în infundibulul vez iculei biliare producâ nd hidrocolecistul.

P a g e 63

4. Calculii mari cu diametrul de 20 mm, produc prin greutatea lor ulceraț ii de
decubit ale mucoasei colecistului. Aces tea vor favoriza dezvoltarea unei colecistite
acute sau a unei fistule biliare interne. (2, p. 318 -319) 6

Compoziț ia calculilor:
o de colesterol: cei mari sunt ovoizi, solitari, cei mici sunt sferici, a u aspect
translucid galben -cenușiu, iar când sunt
mici au o suprafaț ă externă cristalină
care devine rugoasă la cei mari. Conțin
peste 95% colesterol și sunt
radiotransparenț i.
o de bilirubinat de
calciu/pigmentari: survin mai rar, la
pacienț ii cu producție excesivă de
bilirubină. Sunt numeroși,
mici, bru ni, negricioși, neregulați, uneori cu excrescenț e.
o calculi de carbonat de calciu sunt albi -cenușii, au suprafețe netede, de obicei
articulate ș i dimensiuni variabile. Se formează în vezicula biliară neinflamată .
o calculii biliari micș ti apar obișnuit î n prezența inflamaț iei colecistului, au
nucleu central moale de colesterol, de culoar e brun -verzuie, uneori albicioși. Ca
formă pot fi piramidali, fațetați, de obicei articulaț i sau muriformi.
o calculii combinaț i reprezintă o combinație între calculii puri și ce i micș ti, sunt
solitari.
o calculi foarte rari sunt cei compuș i din trigliceride, proteine,
mucopolizaharide.

6 Nicolae Angelescu – „Patologie chirurgicală pentru admitere rezidențiat ” 1997; Editura
Celsius, București, volumul I, în colaborare cu Prof. dr. Sergiu Duca, Clinica a III -a de
chirurgie, Cluj -Napoca;

Fig. 6. Clasificarea calculilor

P a g e | 17

2.5. Simptomatologie
Se descriu trei perioade evolutive: latentă, cu tulburari dispeptice și forma
dureroasă .
Se pot sis tematiza astfel :
a) forma latent ă, mută clinic, este definită ca pe rioadă lipsită de coli ci biliare sau de
alte complicaț ii. Este de cele mai mu lte ori o descoperire ecografică și radiologică . Cca
60% din totalul litiazicilor pot rămâne fără acuze întreaga viață. Ei sunt așa ziș i
purtători de calculi. La acești pacienț i litiaza este descoperită întâmplă tor, de ob icei cu
ocazia unei ecografii făcute pentru alte suferințe. Frecvenț a formel or latente este mare
– circa 40% din totalul litiazelor biliare.
b) forma cu tulbură ri dispeptice, necaracteristice: grețurile și vărsă turile sunt
aproape constante. Se elimină iniț ial alimente consumate, stagnate obi șnuit
intragastric, după care apare conț inutul bilios, uneori în cantități mari. Vărsăturile
sunt mai frecvente când calculii sunt localizați în regiunea gâtului vezicular, în cistic și
mai ales în coledoc. Pot surveni în evacuă rile expulzive rupturi ale m ucoasei eso –
gastrice de tip Mallory -Weiss. Aver siunea față de alime nte este totală, intoleranț a
gastrică obișnuită . Transpirația și astenia însoțesc în mod constant colica biliară . Starea
de disconfort abdominal se amplifică printr -o senzație de balonare e pigastrică sau chiar
difuză, datorită parezei intestinale.
Alte simptome asociate: constipaț ia este frecventă. Dacă însă sfincterul oddian și
cisticul se relaxează, poate apă rea diareea de culoare verde, caracteristică . Simptomele
generale sunt nelip site. Cefale ea expune la confuzie cu migrenă , sec vența
evenimentelor fiind de fapt invers ă: durere -vărsătură -cefalee. Starea de agitaț ie apare
secundar durerilor violente. Reacția subfebrilă este chiar febrilă , peste
, este
obișnuită în acest tip de colici, cedând fără antibiotice, odată cu durer ea. Această „febră
satelită ” expune la confuzii cu complicații infecțioase, unde febra are evoluție mai
indelungată .
c) forma dureroasă caracterizată prin apariț ia
colicilor biliare (contrac tura tetaniformă a musculat urii
netede veziculare, generată de calcul sau de infecț ie).
Caracteristicile colicii biliare:

P a g e 63

 localizarea durerii: sediul durerii este î n hipocondrul drept;
 debut: acut, paroxistic caracterizând colica biliară;
 iradiere: inters capulo -vertebrală în dreapta, în umărul dr ept sau în loja lombară
dreaptă;
 intensitate: durerea este violentă, crescută inițial, scade treptat/brusc, cu
exacerbă ri pe fondul unui platou dureros permanent ;
 durata este variabilă în funcție de complicații și de terapie de la câteva minute
până la 1 -2 ore ș i se poate repeta la 3-4 zile;
 caracterul durerii : durerea nu este const antă
pe tot parcursul colicii: crește în intensitate
progresiv, atingând un punct paroxistic, după
care se menține în platou o perioadă v ariabilă de timp (ore, zile), după care
dispare (după administrarea de antispastice sau spontan). Colica biliară are un
caracter repetitiv, la intervale variabile de timp ;
 factorii declanș atori: alimentația bogată în grăsimi, tocă turi, prăjeli ;
 factorii ameliorativi : se fac aplicaț ii locale reci. Dupa administrarea unor
antialgice durerea poate ceda la 1 -4 ore, rareori ce dează spontan, alte ori se
prelungește și nu cedează până la extirparea veziculei biliare.
Durerea este frecvent paroxistică, se accentuează în decubit lateral stâng și î n
inspir prelungit, manevra Murphy accentuează durerea.
2.6. Exploră ri paraclin ice
Investigațiile pentru litiaza biliară includ:
 testele de sange: HLG , bilirubina d irectă și indirectă , colestero l și
fracțiuni lipidice, trigliceride (profilul lipidic) , numă rul leucocitelor,
ionograma sangvină, rezerva alcalină , amilazemie, factori inflamatori ,
glicemie etc;
 examen ul urinii: urobilinogen, pigmenț i biliari.
A. Metode neinvazive:
1. Radiografia abdominală simplă fără substanță de contrast este o explorare
utilă în stabilirea rapidă a diagnosticului diferențial î ntre un abdomen acut de Fig.7. Localizarea calc ulilor în căile
biliare extrahepatice
“https://encrypted –
tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSZ2g
GWsb5IWO0j0Doi5iJz”

P a g e | 19
etiologie bili ară și unul secundar unei perforaț ii ulceroase, ocluzii intestinale
înalte etc.
2. Ecografia este bine tolerată de
pacient, poate fi practicabilă și la
pacienț ii cu bilirubinemia peste 3
mg%. Ecogr afia are marele avantaj
că explorează concomitent ș i alte
organe abdominale.
B. Metode invazive:
o Metode de explorare radiologică
cu substanță de contrast:
 colecistografia orală furnizează date importante în tulbură rile de motilitate ale
colecistului (h ipo- sau hiperkinezii), confirmând totodată eventuala origin e
colesterolotică (radiotransparentă ) a litiazei veziculare.
 colangiografia intravenoasă opacifiază că ile biliare extrahepat ice prin injectarea
intravenoasă a unei substanțe de contrast iodate, cu excreție bil iară. Metoda
permite evidențierea rapida a CBP și a veziculei biliare.
 colangiopancreatografia e ndoscopică retrogradă (CPER) presupune manevrarea
de că tre medic a unui tub flexibil ce prezintă atașată o cameră de luat vederi,
numit ă endoscop, de -a lungul esofagului și al stomacului pâ na la nivelul ca nalelor
ce drenează ficatul, vezica biliară ș i pancreasul. Dacă există un calcul inclavat la
nivelul c analului biliar comun, medicul î l poate elimina cu ajutor ul
instrumentarului introdus de -a lungul
endoscopului.
 ecoendoscopia: permite studiul cu max im de
rezoluție spațială a CBP de la papilă la
nivel ul convergenței fiind utilă în același
timp î n explorarea veziculei biliare, a canalului cistic, a pediculului hepatic ș i a
cefalopancreasului.
 coledocoscopia constitue mijloc ul cel mai sigur d e diagnostic în litiaza coledociană
sau a canalului hepatic.
 computer tomografia abdominală (CT) – se bazează pe formarea unor imagini
tridimensinale ale structurilor interne ale organismului cu ajutorul unui scaner. Fig.8. Extragerea endoscopică a
calculilor
“http://www.gabimatei.ro/wp –
content/uploads/2010/07/Colecistectomi
e-laparoscopica3.jpg”

P a g e 63

Poate fi utilă î n planificarea unui alt tip de tratament decat intervenția
chirurgicală .
 scintigrafia radioizotopică (HIDA) – presupune injectarea de către un specialist a
unei soluții radioactive într -o venă ș i apoi preluarea de imagini de la nivelul
vezicii biliare, pentru a evalua gradul de funcț ionalitate al acesteia.
 rezonanț a magne tică nucleară (RMN) – permite evidențierea dilatațiilor căilor
biliare într -o proporț ie de 90% din cazuri.

2.7. Diagnosticul pozitiv
Colica biliară cu sindrom dispeptic, prezența cristalelor în sedim entul biliar ș i a
calculilor la examenul radiologic (85% din cazuri) .

2.8. Diagnosticul diferenț ial
Colica biliară trebuie diferențiată de:
 colica renală : în care durerea maximă este în regiunea lombară, cu iradiere
descendentă pe traiectul uret erului, tulburări de micț iune, bolnavul fiind agitat
(examenul urinii ș i urografia stabilesc diagnosticul);
 ulcerul gastro -duodenal perforat: bolnavul prezintă durere epigastrică intensă,
contractură abdominală, cu dispariția matităț ii hepatice, radiologic luminozitate
semilunară subdiafragma tică și endoscopică de urgenț ă;
 pancreatita acută : durerea fiind în bară cu iradiere în hipocondrul stâng, colaps
și creș terea e nzimelor pancreatice, coexistența cu litiaza biliară ;
 apendicita acută : durerea este în fos a iliacă dreaptă, apărare musculară și
leucocitoză ;
 afecț iuni pleuro -pulmonare bazale drepte, ce se caracterizează prin febră ,
dureri toracice, dispnee, tuse, sindrom fizic ple ural sau de condensare
pulmonară (examenul radiologic tranșează diagnosticul);
 colica saturnină, porfiria acută inter mitentă , crizele gastrice tabetice.

2.9. Evoluție și complicaț ii

P a g e | 21 Litiaza biliară poate evolua asimptomatic (forma latentă) toată viaț a sau cu colici
biliare repetate (forma manifestă). Î n ambele forme pro gnost icul este agravat de
apariț ia compli cațiilor (20%), care pot fi mecanice și infecț ioase.
A. Complicaț iile mecanice ale litiazei biliare sunt:
a) Litiaza coledocului ce complică 25% din litiazele veziculei biliare prin migrarea
unui calcul în calea bil iară principală și 10% după colecistectomie (calcul restant
postoperator sau recidi vant, favorizat de staza biliară secundară unei stenoze
coledociene). Clinic , se traduce prin triada: colică biliară intensă, icter intermitent prin
mobilizarea calcului (pe rmanent și progresiv obstrucțiilor maligne) și febră datorită
angiocolitei secundare, iar biologic prin semne de icter colestatic (cresc bilirubina
directă , colesterolul și fosfataza alcalină ).
b) Hidrocolecistul (hidropsul vezicular) este consec ința obstrucț iei cis ticului printr -un
calcul, urmată de acumula rea de lichid albicios (datorită rezorbț iei bilirubinei) .
c) Ileusul biliar se manifestă prin pareză intestinală reflexă datorită colicii biliare sau
migră rii unui calcul mare la nivelul ileonu lui terminal (mai rar) .
d) Perforaț ia biliar ă determină o peritonită localizată sau generalizată .
e) Fistule bilio -digestive în duoden, stomac, colon etc.
B. Com plicațiile infecț ioase ale litiazei biliare:
a) Colecistita acut ă (90% ) și colecistita cronic ă sunt cele mai frecvente complicaț ii ale
litiazei biliare .
b) Pancreatita acut ă în peste 50% din cazu ri este determinată de o litiază biliară .
Alte complic ații: hepatita cronică postcolecistică, ciroza biliară secundară , cancerul
veziculei biliare. (5, p. 425 -426)7

2.10. Tratamentul litiazei biliare
Tratamentul litiazei biliare este medical, hidormineral și chirurgical. Se adresează
manifestă rilor dureroase, bolii litiazice și complicaț iilor sale.
Tratamentul colicii biliare:
o repaus la pat ș i regim hidrozaharat;

7 Leonard D. Domnișoru – „Compendiu de medicină internă” 1994, Editura Științifică,
București;

P a g e 63

o antispastice injectabile repetat: Papaverină 40 mg i.m, Scobutil 100 mg i. m,
Miofilin 240 mg i.v, Atropină 1 mg i.m sau 0 ,5 mg i.v as ociat cu Xilină 1%, 20
ml;
o termofor loc al (efect antispastic) sau pungă cu gheață și antibiotice în
colecistita acută litiazică .
Tratamentul î ntre crize (de fond):
1. Tratamentul med ical:
 dietă de cruțare, fără alimente colecistokinetice, reducerea grăsimilor ș i aport
suficient de proteine, glucide, fructe ș i legume;
 se administrează în cantităț i reduse uleiuri vegetale pentru combaterea stazei
biliare și fibre vegetale care prin stim ularea sintezei hepatice de acizi biliari
diminuă concentrare a colesterolului în bilă ;
 coleretice î n doze mici: Fiobili n, Colebil ;
 disoluția chimică pleacă de la principiul că se poate modifica compoziț ia bilei
prin administrarea unor acizi biliari, cum ar fi cel chenodezoxicolic și
ursodezoxicolic . Chimio liza de acest tip ar fi indicată la purtă torii
asimptomatici de cal culi care refuză actul operator.
2. Tratamentul hidromineral: cură internă cu ape bicarbonatate și uș or sulfurate
(Slănic Moldova, Olănești, Călimănești, Căciulata) are efect coleretic și de alcalinizare
a bilei.
3. Litotriția extr acorporeală – principiul constă în sfă rmarea calculilor prin unde
de șoc acustic, generate î n afara corpului pacientului. Tehnica este contraindicat ă în
sarcină , ulcer gastro -duodenal, anevrisme regionale .
4. Litotriț ia percutan ă presupune distrugerea calculilor și extracț ia fragm entelor,
urmate de instalarea unui drenaj extern temporar al colecistului. Abordarea colecistului
se realizează sub ghidaj radiologic sau ecografic. La această tehnică se poate asocia
disoluția chimică locală, introducându -se direct în cavitatea veziculară o substanță
litolitică – MTBE (metil -terțiar -butileter), cunoscută ș i sub numele de monooctanoin .
5. Colecistectomia – constituie o metodă radical -curativă, care îndepărtează organul
gazdă al calculilor – colecistul. Actualmente există două metod e chirurgicale care fac
posibilă ablaț ia colecistului – calea la paroscopică și calea clasică a chiru rgiei
deschis e.

P a g e | 23
5.1. Colecistectomia laparoscopic ă se începe prin realizarea unui pneumoperi toneu
prin insuflarea 3 -6 litri de
. Se creează astfel o „cameră de lucru” care trebuie
menținu tă în tot timpul investigației. În
acest scop, i nstrumentele (pe nse, foarfeci
etc) se introduc în abdomen prin 4 canule
etanș e. Prima canulă, plasată în ombilic,
are 10 mm diametru ș i prin ea se introduce
laparoscopul cuplat la o videocameră
miniaturizată. Astfel pe un monitor video
TV este proiectată imaginea organelor
abdominale. Prin alte 3 canule, cu
diametrul de 5 ș i 10 mm, se introduc
instrumentele cu ajutorul cărora se practică
colec istectomia.
Metoda laparoscopică este contraindicată
la boln avii cu antecedente de intervenții chirurgicale sup ramezocolice, la cei cu
plastrom vezicular .
5.2. Colecistectomia pe cale deschis ă
rămane rezervată doar pentru contraindicaț iile
laparoscopiei , pentru cazurile de conversie în
situația imposiblității ablaț iei celioscopice, sau
pentru corectarea unor complicaț ii consec utive
acesteia. Procedeul uzează căile retrogradă,
anterogradă sau bipolară, în funcț ie de
modalitatea de abord a pediculului cistic.
6. Colecistostomia este o metodă rapidă, ce
realizează un drenaj e xtern al col ecistului, cu sau
fără extragere a calculilor veziculari.
Indicaț ii: piocolecistitele acute grave, care survin
la bolnavi cu teren biologic precar, ce nu ar suporta
o anestezie generală urmată de laparoscopie cu
insuflare sau lap arotomie.
Colecistostomia se menține până la ameliorarea Fig. 9. “Camera de lucru ” în
colecistectomie
“Nicolae Angelescu – „Patologie chirurgical ă
pentru admitere reziden țiat” 1997, Editura Celsius,
Bucure ști.”
Fig.10. Colecistectomia pe cale
deschisă
“http://www.gabimatei.ro/wp –
content/uploads/2010/07/Colecis tectomie –
laparoscopica3.jpg”

P a g e 63

stării generale ș i a indicatorilor biohepatici, după care se poate suprima sau va fi urmată
de colecistectomie.

Cap.III.
III.1.ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI CU COLECISTITA ACUTA

Supravegherea și îngrijirea pacientului cu colecistita acuta se face, în condiții optime, în
secția de Chirurgie generală.
În cadrul echipei, asistenta medicală are următoarele atribuții:

P a g e | 25  primirea bolnavului/aparți nătorilor – trebuie facută cu calm și înțelegere empatică
față de suferința pacientului pentru a -i influența pozitiv starea psihică, precum și
complianța acestuia la tratament;
 culegerea datelor pentru efectuarea anamnezei bolnavului :
 prezența colicilor bi liare sau a episoadelor dispeptice biliare;
 se verifică antecedentele heredocolaterale, rude cu litiază biliară;
 se insistă asupra condițiilor de muncă și a obiceiurilor alimentare:
consum de alcool, efort fizic, consum exagerat și intoleranță față de
unele alimente (exces de grăsimi, prăjeli, tocături, ciocolată, cafea).
 asigurarea repausul ui la pat – trebuie realizat în condiții de confort (salon curat,
aerisit, temperatura ambientală să fie în jur de
, aerul să fie umezit, lenjeria de
pat și de corp să fie curată , suprafețele să fie șterse de praf, atmosferă liniștită);
 așeazarea pacientul ui într-o poziție antalgică în momentele de durere (colică
biliară);
 ajutarea bolnavul ui să descrie corect durerea și să sesizeze momentele de remisie
sau e xacerbare;
 cere bolnavului să descrie durerea: localizare, iradiere, intensitate, durată,
frecvența ;
 asigurarea unui climat calm, de securitate;
 încurajează pacientul să -și exprime sentimentele legate de boală și îngrijirile
specifice;
 suprimă secreția și distensia gastrică prin: întreruperea alimentației orale, montarea
unei sonde naso -gastrice, administrarea unor medicamente anticolinergice care
reduc spasmul musculaturii netede (Atropină, Papaverină, Scobutil);
 crează abordul venos periferic pentru rec oltarea de sânge și determinarea
constantelor biologice: număr leucocite, bilirubinemie, TGO, TGP, ionograma
sangvină, rezerva alcalină, glicemie, uree și determină în mod special amilazemia
și amilazuria pentru a surprinde eventuala complicație a litiazei biliare: pancreatita
acută biliară;
 montează o branulă pentru administrarea tratamentului prescris de medic
(antispastice, antialgice, antiemetice);
 recoltează urină pentru a depista prezența pigmenților biliari și a urobilinogenului;

P a g e 63

 administrează la ti mp medicamente le ce vor contribui la diminuarea fricii și a
anxietății (asistenta medicală trebuie să știe să pregătească psihic și fizic bolnavul
pentru intervenția chirurgicală);
 urmărește efectele terapeutice și apariția unor eventuale reacții adverse î n urma
medicamentelor administrate;
 se interesează despre scaunele și micțiunile bolnavului, despre ritmul și aspectul
acestora și semnalează medicului orice tulburare;
 pregătește psihic pacientul prin:
a) explicarea în termini accesibili în ceea ce const ă investigațiile la care va
fi supus pentru aprecierea stării de sănătate, pentru a obține colaborarea
din partea acestuia și pentru a reduce anxietatea;
b) liniștirea, calmarea pacientului cu privire la anestezie, durere și
procedurile preoperatorii;
c) oferirea de informa ții clare legate de actul operator.
 pe toată perioada internării se măsoară tensiunea arterială, se numară frecvența
pulsului, și se controlează temperatura;
 supraveghează comportamentul bolnavului și observă aspectul general al acestuia:
culoarea tegumentelor și a mucoaselor, faciesul, mersul;
 asigură igiena corporală – contribuie la confortul bolnavului și se efectuează la pat,
pe regiuni (o atenție deosebită, se va acorda supravegherii eliminărilor);
 asigură o igienă deosebită cavității bucale cu pastă de dinți după fiecare masă,
varsatură (poate face și gargară cu ceai de mușețel pentru îndepărtarea gustului
amar);
 discută zilnic cu bolnavul pentru evaluarea nevoilor de bază: hidratare, alimentație,
igienă, eliminări;
 raspunde cu calm și promptitudine la toate solicitările bolnavului;
 asigură aportul caloric și hidroelectrolitic adecvat starii pacientului;
 corectează tulburările hidroelectrolitice și aciod -bazice prin asigurarea în primele
3-4 zile, în formele ușoare și medii a unei hi dratări și alimentări parenterale;
 asigură un regim hidric în prima zi, în forma ușoară, iar din a doua zi se trece la un
regim de cruțare fară alimente colecistokinetice (smântână, ouă, tocături, prăjeli);
 aplic ă o pungă cu gheață la nivelul hipocontrului drept pentru reducerea inflamației;

P a g e | 27 Pregătește bolnavul pentru intervenția chirurgicală prin:
a) Pregatirea preoperatorie generală:
 Atașează la foaia de observaț ie rezultatele examenului clinic și paraclinic :
o bilanțul clinic va conține: antecedentele familiale, patologice și
chirurgicale, vârsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea
diferitelor aparate, afecțiunile prezente;
o bilanțul paraclinic: radiografie pulmonară, ecografie abdominală,
EKG , timp de sângerare, coagulare, Quick, număr leucocite, hematii,
trombocite, hematocrit, VSH, uree, creatinină, glicemie, TGO, TGP,
electroforeza proteinelor, fibrinogen, colecistografie, ionograma
sangvină, pH -ul sanguin, rezerva alcalină etc.
A. Pregătir ea din ziua care precede opera ția:
1. Pregătirea psihică a bolnavului:
 stabilește data interven ției, ora și o comunică pacientului;
 respectă opiniile pacientului legate de credin țe și concepții;
 obține consim țământul scris al pacientului.
2. Pregătirea fi zică a pacientului:
 face baie sau du ș ori toaleta pe regiuni la pat în caz ul bolnavilor nedeplasabili;
 măsoarăși reprezintă grafic func țiile vitale (T°, P, R, T.A);
 cântărește bolnavul și apreciază talia pentru dozarea pr emedicației și anestezicelor;
 notează și raportează eventualele simptome de infec ții ale căilor respiratorii
superioare, precum și apariția menstrua ției la femei;
 face cl ismă evacuatoare în seara dinaintea intervenției chirurgicale.
B) Pregătirea preoperatorie din ziua opera ției:
 măsoară func țiile vitale și vegetative;
 apreciază starea generală a pacientului;
 comunică medicului eventualele modificări patologice ale funcțiilor vitale;
 îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele dentare, agrafele de păr, lentilele
de contact;
 cere pacientei sa nu aibă machiaj, ruj sau lac de unghii pentru o bună observare a
extremită ților;

P a g e 63

 invită pacientul să -și golească vezic a urinară sau se montează o sondă vezicală à
demeure dacă medicul indică;
 administrează medica ția preanestezică cu 60 de minute înainte de opera ție dacă
administrarea este orală și cu 45 de minute dacă administrarea este parenterală;
 transportă pacientul l a sala de opera ție cu un mijlic adecvat stării sale împreună cu
F.O.
b) Pregătirea preoperatorie locală:
 depilează zona de interven ție cu un aparat de ras individual, daca este necesar
având grijă să nu se creeze solu ții de continuitate;
 dezinfectează zo na rasă cu alcool medicinal sau betadină;
 acoperă câmpul operator cu un câmp steril.
Supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat:
o măsoară T° și o reprezintă grafic;
o semnalează medicului orice cre ștere patologică a T° corpului (semn pentru i nfecții)
și încearcă scăderea acesteia prin metode fizice (aplica ții reci, împachetări);
o supraveghează și raportează semnele de hipotermie:
a) somnolen ță;
b) reacții încetinite;
c) resprație rară;
o măsoară și reprezintă grafic T.A și P (șocul poate fi semnalat prin T.A < 80mmHg
și printr -un puls tahicardic, filiform);
o măsoară și reprezintă grafic R;
Funcțiile vitale (R, T.A, P și T°) se supraveghează din 15' în 15' până devin stabile
(în supravegherea postoperatorie imediată) și vor fi notate în fi șa de trezire a
pacientului operat.
Raportează imediat medicului anestezist sau chirurgului orice modificare (cianoză cu
transpiratii, tirajul mușchilor intercostali).
o supraveghează sonda naso -gastrică (racordul tubului la punga colectoare, dacă
sonda este bine fixa tă și aspectul narinei);
o observă permanență confortul psihic și fizic al bolnavului;
o supraveghează racordul drenului la punga colectoare;

P a g e | 29 o menține punga colectoare în poziție declivă;
o notează caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitat e);
o instruiește bolnavul să men țină punga mai jos de nivelul de inser ție a drenului în
timpul mobilizării sau să penseaze tubul de dren;
o verifică permeabilitatea tubului de dren și are în vedere ca acesta să nu fie cudat,
răsucit, preset;
o observă pansament ul: în mod normal este curat, fără secre ții seroase sau
sanguinolente și îl schimbă ori de câte ori este nevoie;
o schimbă pansamentul precoce când:
 este umed și favorizează contaminarea bacteriană a plăgii.
 pacientul prezintă semne clinice generale și local e de infec ție a plăgii
(febră, frisoane, durere și congestie locala); în acest caz recoltează
secreție din plagă pentru examenul bacteriologic și antibiogramă.
o asigură mobilizarea precoce a pacientului pentru a preveni apariția unor
complicații.
 face educa ția sanitară pacientului în ceea ce privește:
 alimentele permise/interzise;
 evitarea alimentelor meteorizante, grăsimilor animale, ouălelor (se
admit făinoase, budinci, carne albă).
 hidratarea corespunzătoare;
 alimentația ușor digerabilă, prepararea alime ntelor numai prin fierbere
coacere, frigere;
 regimul alimentar va fi menținut minim 30 de zile după operație;
 4-5 mese pe zi, la ore fixe (va mânca încet și va mesteca bine).

| P a g e54

III.2. Plan general de nursing
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE ACȚ IUNI MOTIVAREA ACȚ IUNILOR
1 2 3 4

1. Anxietatea legată de med iul
necunoscut, durere, necunoașterea
diagnosticului, neînț elegerea
testelor de diagnostic ș i a
tratamentului.

Pacientul să exprim e reducerea
fricii și a anxietăț ii evidențiată
prin:
 relaxarea expresiei faciale
și a mișcă rilor corpului ;
 verbalizarea sentimentelor ;
 întelegerea procedurilor ș i
a tratamentului .

– se observă la pacient semnele și
simptomele fricii și anxietății
(verbalizarea f ricii, tensiunii,
tremurături, iritabilitate, neliniște,
diaforeză , tahicardie, paloare sau
roșeaț ă, necooperarea la planul de
tratament);
– se aplică măsuri de reducere a
fricii și anxietăț ii:
 orientarea bolnavului î n
mediul de spital,
explica rea procedurilor de
diagnostic ș i tratament;
 stabilitat e și confort î n
mediul ambiant.
– se răspunde cu calm ș i
promptitudine la toate solicită rile
pacientului;
– se încurajează verbalizarea fricii
și anxietăț ii;
– se instruiește pacientul să aplice
tehnici de relaxare;
– se monitorizează funcț iile vitale;
– se monitorizează efectele
terapeutice și secundare ale
tratamentului administrat
(sedative, tranchilizante). Frica și anxietatea influentează negativ
starea fizică și intensifică percepția
durerii. Încurajarea pacientului să
verbalizeze sentimentele negativ e în
corelaț ie cu explicarea procedu rilor de
diagnostic ș i tratamen t pot duce la
diminuarea anxietăț ii.
Siguranța mediului ambiant ș i empat ia
au ca efect reducerea percepției negative
a stării de boală .

P a g e 63

1 2 3 4

2. Respiraț ie ineficient ă legată de
reducerea amplitudinii prin
durere, efectul depresiv al unor
medicamente (analgezice)
asociate cu distensia abdominală
și manifestată prin hipoventilaț ie.

Pacientul să fie capabil să -și
mențină o respirație eficace
evidențiată prin:
 frecve nță normală;
 valori normale ale gazelor
în sange .
– se monitorizează semnele și
simptomele de respirație ineficientă ;
– se verifică gazele în sâ nge;
– se raportează modifică rile
importante ale aximetriei;
– se aplică mă suri adecvate de
reducere a durerii și anxietăț ii;
– se aplică mă suri de reducere a
distensiei abdominale;
– se așează pacientul în poziț ie
Fawler;
– se instruieș te bolnavul să inspire
profund și să facă exerciții de
respiraț ie;
– se administrează la indicaț ia
medicului anelgezice, tranchili zante;
– se monit orizează efectul acestora
(daca frecvența respiraț iei scade sub
12/min se î ntrerupe administr area);
– se anunță medicul dacă apar semne
de perturbare a schimburilor gazoase,
confuzie, iritabilitate, cianoză,
scăderea saturaț iei de oxigen.
Durerea, distensia abdominală, unele
analgezice alterează funcția respiratorie prin
scăderea amplitudinii ș i a volumul ui de aer
inspirat. Hipoventilația duce la modificarea
gazelor din sâ nge p
și apariț ia
fenomenelor de hipercapnee.

| P a g e54

1 2 3 4

3. Alterarea bal anței fluidelor și
electroliț ilor legată de scăderea
fluidelor și electroliților,
manifestată prin vomă și aspiraț ie.

Pacientul să -și mențină echilibrul
hidroelectrolitic evidenț iat prin:
 turgor normal al pie lii;
 mucoase umede ;
 greut ate stabilă;
 T.A și P normale la
schimbarea poziț iei;
 diureză > 1000 ml/24h ,
 concentrația normală a
electroliților în plasmă;
 absenț a semnelor de
confuzie, iritabilitate . Se monitorizează semnele ș i
simptomele de:
a) deficit de vol um lichidian:
scăderea turgorului cutanat, uscarea
mucoaselor, scă derea în greutate,
creșterea frecvenței pulsului și
scăderea tensiunii arteriale, diureza
sub 1000 ml/24h;
b) hiponatremia evidențiată prin
dureri abdominale, slăbiciune
musculară din cauza vărsă turilor;
c) hipopotasemie (puls neregulat,
crampe musculare, parestezii).
– se verifică concentrația electroliților
și a gazelor în sâ nge;
– se raportează valorile anormale;
– se aplică mă suri de prevenire a
dezechilibrului hi droelectrolitic:
combater ea grețurilor și a
vărsă turilor, aspirația naso -gastrică,
menținerea unui raport hidric de 2500
ml/zi, dacă nu exista alte
contraindicaț ii;
– se instruiește pacientul să consume
alimente bogate î n potasiu (banane,
piersici, citrice, roș ii), sodi u ( supe,
sosuri dietetice) dacă indige stia orală
nu este alterată .

Masurarea și notarea semnelor cutanate și a
funcțiilor vitale furnizează date importante
despre starea de hidratare a organismului.
Monitorizarea electroliților și a gazelor din
sânge, precum și a bilanț ului hidric
orientea ză intervenț iile specifice prevenirii
dezechilibrului hidroelectrolitic.

P a g e 63

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE ACȚ IUNI MOTIVAREA ACȚ IUNILOR
1 2 3 4

4. Alterarea nutriț iei legată de
scăderea aportului oral asociată cu
vărsături , dispepsie, durere ș i
restricție dietetică și manifestată
prin aport mai mic față de nevoile
organismului.

Pacientul să fie capabil să -și
mențină o stare nutrițională
adecvată evidențiată prin:
 greutate în limite normale,
corespunzătoare vărstei și
stării de boală;
 toleranță la activităț ile
cotidiene ;
 bilanț biologic î n limite
normale (albumine,
colesterol, Hb, Ht) ;
 mucoase cu aspect normal .
– se identifică cauzele ca re duc la un
aport inadecvat (vărsături, durere,
balonare, restricție de alimen te și
lichide);
– se determină din sânge const antele
biologice indicate de medic;
– se aplică măsuri de ameliorare a
stării nutriț ionale, reducerea durerii,
combaterea vărsăturilor, cantităț i
mici de lichide per os;
– se consultă dieteticianul pentru
calcu larea raț iei alimentare (cantitat iv
și calitativ);
– se hidratează, alimentează bolnavul
parenteral, dacă toleranța digestivă
este scazută . Tulburările dispeptice impun restricție
dietetică. Grețurile și vărsăturile fac uneori
imposibilă indigestia orală , ceea ce duce
rapid la alterarea s tării nutriț ionale, daca nu
se recurge la alimentația parenetrală .
5. A. Alterarea confortului legat
de inflamația vezicii biliare și
manifestat prin durere în
hipocondrul drept ș i umaru l drept,
facies crispat, postură ana talgică .

Pacientul să exprime diminuarea
durerii evidențiată prin:
 verbalizarea caracterelor
durerii: localizare, iradiere,
intensitate, caracterul etc ;
 relaxarea expresiei faciale
și a poziț iei corpului ;
 creșterea toleranței la
activitățile de auto îngrijire . – se discută cu pacientul despre
caracterul durerii;
– se identifică factorii care duc la
intensificarea durerii ;
– se aplică mă suri de reduce re a
durerii. Reducerea contracțiilor
vezicii prin: dietă restrictivă, aspirație
naso-gastrică , admini strarea de
antispastice;
– se monitor izează efectele
terapeutice ș i nonterapeutice;

Durerea alterează confortul și scade
toleranța la activitat ea de autoî ngrijire.
Combaterea dur erii se face pentru prevenirea
șocului cu medicamentele indicate de medic,
prin utilizarea de alternative de dure re prin
restricție dietetică , repaus fizic.

| P a g e54

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE ACȚ IUNI MOTIVAREA ACȚ IUNILOR
1 2 3 4

– se aplică măsuri de confort
(masaje, poziție corespunză toare);
– se administrează conform
prescripț iei medicului pentru
comba terea durerii analgezice pe
bază de morfină ;
– se urma resc efectele morfinei
(poate să accentueze durerea prin
spasmul sfincterului Oddi).
5. B. Alterarea confortului legat
de acumularea de să ruri biliare
sub p iele prin obstrucț ia canalului
biliar și manifestat prin prurit.

Pacientul să exprime ameliorarea
confortului evidenț iat prin:
 dispariț ia pruritului ;
 tegumente fără leziuni de
grataj sau roșeață la
nivelul pielii . – se instruiește pacientul să ap lice
măsuri de diminuare a pruritului;
– se fac aplicaț ii locale reci;
– se aplică unguente
antipruriginoase;
– se educă pacientul să folosească
apă calduță și să punuri slabe
pentru baie;
– se utilizează tehnici de stimulare
cutanată (masaj, vibraț ii, ati ngeri
cu o perie moale);
– se exercită o presiune dură pe
regiunile cu prurit mai ales după
scărpinat;
– se monitorizează efectele
antihistaminicelor administrate;
– se anunță medicul dacă pruritul
este intens și produce escoriaț ie. Aplicațiile locale ș i antihistaminicele
reduc pruritul ș i previ n escoriațiile prin
grataj (scă rpinare).
Antihistaminicele dau somnolență .

P a g e 63

| P a g e54

1 2 3 4

5. C. Alterarea confortului
legată de acumularea gazelor
asociată cu afectarea digestiei
grăsimilor pr in obstrucția bil ei și
manifestată prin dispepsie,
distensie abdominală (meteorism).

Pacientul să demonstreze
diminuarea fenomenelor
dispeptice ș i a distensie i
abdominale evidențiată prin
verbalizarea acestor ameliorări,
diminuarea eructaț iei, scă derea
distensiei abdominale, facies
relaxat.

– se ajută pacientul să -și schimbe
poziț ia;
– se încurajează pacientul să se
mobilizeze în mod crescând în
faza de toleranță ;
– se instruiește pacientul să
folosească gumă de mestecat, să
mestece o buc ată de zahar,
caramel;
– se menține sonda de aspiraț ie;
– se instruiește pacientul (dacă
alimentația orală s-a reluat ) să
respecte urmatoarele:
 să evite alimen tele
(lichidele care
fermentează,
carbonatate, băuturi
carbogazoase,
popcorn, gră simile,
fructele oleaginoase);
 se încurajează
pacientul să eructeze
și să expulzeze ori de
cate ori simte nevoia.

Mișcarea stimulează eliminarea gazelor
și reduce distensia. Încurajarea eructației
este necesară deoarece bolnavul se
jenează să elimine pe gură .
Dieta rest rictivă previne meteorismul.
Medicam entele prescrise absorb gazele
și ajută la digerarea gră similor.

P a g e 63

| P a g e54

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE ACȚ IUNI MOTIVAREA ACȚ IUNILOR
1 2 3 4

– se monitorizeaza efectul
medicamentelor administrate:
antiinflamatoare , săruri bilia re.
6. Risc potențial de sâ ngerare
legat de scăderea producției de
protrombină asociată cu absorbția
redusă de vit amina K (ca rezultat
al obstrucț iei biliare).

Pacientul să nu prezinte tulburări
de coagulare a sângelui evidenț iat
prin: piele și mucoase fără peteș ii,
echimo ze, semne vitale normale,
absența hemoragiilor oculte în
vărsă turi, scaun, urina, stare
mentală bună . – se apreciază/raportează semnele
și simptomele de săngerare:
peteșii, echimoze, gingivoragii
după periaj, e pistaxis, sâng erarea
la nivelul injecției, hematemeză,
melenă ;
– se verifică în sâ nge timpul de
protrombină (timpul Quick) și
hemoragiile oculte în scaun atunci
când nu prezintă modifică ri
vizibile ale scaunului;
– se verifică în sâ nge Hb, Ht;
– se instruiește pacientul să evite
microtraumatismele;
– se administrează la indicaț ia
medicului vitamina K;
– se iau următoarele măsuri dacă
sunt semne de sâ ngerare:
 compresiuni pe regiunea
care sângerează;
 spălătură gastrică cu soluț ii
reci;

P a g e 63

1 2 3 4

 pungă cu gheață pe
abdomen, poziț ie Fowler,
repaus la pat ;
 se administrează
hemostatice ;
 se pregătește pacientul
pentru sutura chirurgicală
a vasului . Hemoragiile cutanat e sunt semne de
alterare a funcț iei hepatice.
Controlul hemoragiilor oculte este
importan t pentru prevenirea
hemoragiilor mari. Mi crotraumatismle
(prin loviri, tă ierea u nghiilor prea scurt)
pot declanșa sângeră ri.
Repausul la pat ca și lavajul gastric cu
soluț ii reci au efect hemostatic.
7. Posibile complicaț ii
(pancreatită , abce s sau fistulă )
legate de evoluția nefavorabilă a
bolii.

7.1. Pacientul să demonstreze
rezoluția abcesului și să nu apară
fistula evidențiată prin:
 scăderea durerii
abdominale ;
 revenirea la normal a
temperaturii .
7.2. Pacientul să nu dezvolte
semne de peritoni tă evidențiată
prin:
 rezoluția gradată a durerii
abdominale ;
 semne vitale stabile fără
apărare musculară
abdominală.

7.1.1. – se monitorizează și
raportează semnele și simptomele
formării de abces sau/și fistulă,
creșterea durerii abdominale,
creșterea t emperaturii corpului și a
frecvenț ei pulsului;
7.1.2. – se aplică următoarele
măsuri, dacă au apărut semne de
abces și/sau fistulă :
 se administrează
antibiotice conform
prescripț iei;
 se pregătește pacientul
pentru intervenția
chirurgicală (incizie ș i
drena j, fistulectomie) .

Spasmul sfincterului Oddi poate duce la
afectarea pancreasului.

| P a g e54

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE ACȚ IUNI MOTIVAREA ACȚ IUNILOR
1 2 3 4

7.3. Pacientul să nu dezvolte
semne de pancreatită evidențiată
prin dur ere intensă periombilical
în hipocondrul stâng sau în spate,
creșterea amilazelor sanguine ș i
urinare.
7.1.3. – se monitorizează și
raportează semnele și simptomele
de peritonită (creșterea severă a
durerii ab dominale, rigiditatea
abdominală , diminuar ea sau
absenț a zgomotelor intestinale,
hipotensiune arterială , tahipnee,
tahicardie, hipertermie);
7.1.4. – se aplică mă suri de
prevenire a peritonitei:
 se calmează contracțiile
vezicii și a că ilor biliare
pentru a reduce riscul de
ruptură; dacă există se face
drenaj s au fistulectomie;
 se supraveghează tubul de
dren, caracteristicile
lichidului drenat ;
 se masoară cantitatea și se
administrează AB conform
prescripț iei.
1.1.5. – dacă semnele de peritonită
sunt prezente:
 se ajează bolnavul î n
poziț ie Fawler .

P a g e 63

III.3. Dosar de îngrijir e

SPITALUL: Clinic Județean de Urgență MEDIC: I. C.
Constanța „Sf. Apostol Andrei”
SECȚIA: Chirurgie generală
DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
NUMELE: F. PRENUMELE: V.
VARSTA: 67 de ani SEXUL: M/F DOMICILIUL – LOC: Constanța
STRADA: 1 Mai NR: 43 BL: C 1
SC: ET: AP: 415 JUDEȚUL: Constanța

DATE DESPRE SPITALIZARE
DATA INTE RNĂRII : ANUL: 2015 LUNA: 06 ZIUA: 29 ORA:

DATA EXTERNĂRII: ANUL: 2015 LUNA: 07 ZIUA: 03 ORA:

MOTIVELE INTERNĂRII:
o dureri în hipocondrul și flancul drept;
o grețuri;
o vărsături postprandiale;
o senzația de gust amar în cavitatea bucală.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Colecistită cronică litiazică
Hepatită cronică cu virus C

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ
SITUAȚIA FAMILIALĂ: văduvă. NR. COPII: 3
SITUAȚIA SOCIALĂ: pensionară. PROFESIA: lucrător comercial.

CONDIȚII DE LOCUIT: corespu nzătoare: Locuiește singură la parterul unui bloc din
Constanța. Locuința este proprietate personală fiind dotată cu toate utilitățile necesare: apă
curentă, instalații de gătit, electricitate, după cum afirmă.

| P a g e54

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA
NUME: I. PRENUME: G.
ADRESA: Loc. Constanța, str. 1 Mai TEL: 0767544332
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:

ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE: mama: decedată la 77 de ani cu tumoră abdominală, tata:
colecistită acută litiazică la 45 de ani, decedat la 52 de ani cu cancer de colon.
– FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani, menopauza la 48 de ani, trei nașteri pe cale naturală.
– PATOLOGICE: hepatită virală cu virus C tratată cu Interferon în 2008, chist tiroidian
diagnosticat în 2014, osteoporoză avansată din 2006, apendicectomie, abces subovarian operat,
sarcină extrauterină, ruptură de pe rineu operat în 2007.

FACTORI DE RISC LEGAȚI DE MODUL DE VIAȚĂ: Pacienta neagă prezența factorilor
de risc legați de modul de viață. Susține că are un stil de viață sănătos, dar , deși afirmă că a
respectat dieta indicată pentru hepatita cu virus C î n 2008 și că mănâncă destul de puțin, starea
de constituție contravine spuselor sale (are 82 kg la 1.68 cm înălțime).

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN
EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacienta F.V. în vârstă de 67 de ani din Constanța cunoscută cu multip le antecedente patologice,
afirmă că în urmă cu trei zile s -a prezentat la un centru medical pentru efectuarea unei ecografii
abdominale. Întrucât rezultatul ecografiei a evidențiat prezența a doi calculi la nivelul
colecistului, pacienta s -a prezentat la medicul de familie pentru obținerea unui bilet de trimitere
către spital.
În dimineața zilei de 29.06.2015 se prezintă în secția de Chirurgie generală unde i se întocmește
F.O și este internată în vederea efectuării intervenției chirurgicale.
La ex amenul clinic obiectiv efectuat de medicul chirurg se constată: abdomen suplu, mobil cu
respirația, dureros în hipocondrul și flancul drept, manevra Murphy pozitivă. T.A:120/60 mmHg.

P a g e 63

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL: sistarea alimentației pe cale naturală;
– montarea unei sonde naso -gastrice pentru aspirație continuă, a unei sonde urinare à
demeure;
– hidratare, alimentare parenterală cu soluții glucozate (Glucoză 5%) , polielectrolitice
(soluție Ringer).
EXAMINĂRI: radiografie pulmonară, ECG, VSH, creatinina serică, GGT , glucoză,
bilirubina directă, totală , timp de protrombină Quick, INR, aPTT, proteine totale,
albumine.
REGIMUL: hidric, parenteral.

OBSERVAREA INIȚIALĂ : 30.06.2015, h.
(a II a zi d e internare p.o)
SITUAȚIA LA INTERNARE: Î: 1.68 cm G: 82 kg TA: 110/60 mmHg P: 79 b/min
T:
R: 20 r/min VĂZ: afectat. AUZ: bun.
NEVOI FUNDAMENTALE

1) A RESPIRA: Pacienta a fost adusă de la blocul op erator în urmă cu 30 de minute.
Prezintă sondă naso -gastrică de aspirație continuă, respiră pe gură. Tegumentele sunt
palide. Frecvența respirației este de 20 r/min. Respirația este superficială.

2) A MÂNCA, A BEA: Are restricție de hidrat are orală. Este alimentată și hidratată
exclusiv parenteral cu soluții glucozate (Glucoză 5%), soluții nutritive și polielectrolitice
(soluție Ringer), soluție de NaCl 0,9%. Este supraponderală.

3) A ELIMINA: Are montată o sondă vezicală à demeure , urin a este normocromă,
fără modificări patologice. Tranzit intestinal absent.
Lichidul de aspirație este în cantitate de 100 ml, cu aspect bilios. În hipocondrul drept și
sub epigastru prezintă câte un tub de dren, lichid de drenaj aproximativ 15 0 ml, asp ect
sangvinolent.

4) A TE MIȘCA: Este așezată în poziția de decubit dorsal, cu o pernă sub cap.
Prezintă constrângeri fizice: perfuzie, branulă la brațul drept, sondă naso -gastrică, sondă
vezicală à demeure, 2 tuburi de dren. Acuză durere locală la ni velul inciziilor chirurgicale.
Nu-și poate schimba singură poziția.

5) A DORMI, A TE ODIHNI: Pacienta este ușor somnolentă din cauza anesteziei .
Stă cu ochii închiși, îi deschide atunci când i se vorbește sau este atinsă.

6) A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂC A: Este îmbrăcată lejer cu o bluză de pijama
personală, curată. Necesită ajutor în schimbarea vestimentației.

7) A-ȚI MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: În acest moment

| P a g e54

pacienta este afebrilă, temperatura la nivelul axilei este de
. Prezintă o ușoară paloare
a tegumentelor.

8) A FI CURAT, A -ȚI PROTEJA TEGUMENTELE: În regiunea hipocondrului
drept prezintă 3 incizii fiecare de aproximativ 1,5 cm, pansate steril. Are două tuburi de dren
racordate la o pungă colectoare.

9) A EVIT A PERICOLELE: Este adusă de la blocul operator. Se află încă sub efectul
anesteziei. Este sensibilă la durere, din când în când geme, mai ales când se mișcă. Are o
mulțime de constrângeri fizice, este vulnerabilă la durerea cauzată de inciziile operator ii.

10) A COMUNICA: Datele le -am cules mai mult prin observații, pacienta este ușor
somnolentă, prezintă o lentoare în gândire și în articularea unor cuvinte.

11) A TE RECREEA: În situația dată nu mai face obiectul discuției.

12) A FI UTIL: Ar dori sa aibă a lături pe cineva din familie, dar copiii sunt stabiliți în
străinătate, iar vecinei, cu care are o relație de prietenie, nu se permite accesul în ATI.

13) A ÎNVĂȚA: Nu se poate face o apreciere a interesului și a capacităților de a învăța
să se îngrijea scă, să -și recupereze sănătatea. Datele se vor culege ulterior când pacienta va fi
colaborantă și când se va putea realize interviul cu aceasta.

14) A-ȚI PRACTICA RELIGIA: Este de religie creștin -ortodoxă .

ALERGICĂ LA: neagă.

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONȘTIENȚĂ: ușor somnolentă.
COMPORTAMENT: cooperant, adaptat rolului de bolnav și stării prezente.

MOD DE INTERNARE: SINGUR: X SALVARE: FAMILIA: ALTUL:
PARTICULARITĂȚI: se prezintă cu bilet de trimitere eliberat de medicul de familie.

P a g e 63

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAȚĂ: SINGUR: X DE FAMILIE: ALTUL:
MEDIUL (HABITAT): RURAL: URBAN: X
OCUPAȚII ( HOBBY): privitul la Tv, plimbările prin parc.

PARTICULARITĂȚI: Este vaduvă de 6 a ni. Relațiile cu copiii s -au mai răcit din cauza
distanței (copii sunt plecați în străinătate: fata cea mică în Spania, iar baiatul și fata cea
mare în Anglia). Pacienta este de părere că vecinii sunt ca o familie pentru că au îmbătrânit
împreună și s-au ajutat reciproc.
PROBLEME SOCIALE: Afirmă că se descurcă cu pensia pe care o are. Suportul de
sprijin îl reprezintă o vecină.

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INIȚIALE:
1. A evita pericolele
Durere acută legat ă inciziile operatorii și manifestată prin comportament expresiv (geamăt,
oftat, mască facială a durerii).

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE
VINDECARE: prin tratament chirurgical.
STABILIZARE, AMELIORARE: într-o primă etapă.
AGR AVARE: posibile complicații legate de nerespectarea indicațiilor medicale.
DECES: –

| P a g e54

COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL
 Să prezinte o evoluție p.o favorabilă evidențiată prin: mobilizare precoce, reluarea
alimentației naturale, cicatrizarea inciziil or.
 Să verbalizeze cunoașterea și înțelegerea măsurilor de autoîngrijire la domiciliu
pâna la sfârșitul perioadei de spitalizare.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII
29.06.2015, ora
internarea pe secția de Chirurgie generală;
 ora
se crează abord venos periferic;
 ora
: se face bilanț biologic;
 ora
: se întrerupe alimentația orală;
 se montează o sondă urinară à demeure;
 se administrează tratamentul prescris de medic;
 se efectuează radiografie pulmo nară, electrocardiograma;
 se recomandă regim hidric, hidratare parenterală;
 este programată pentru intervenția chirurgicală din data de 30.06.2015 ;
30.06.2015: se pregătește pacienta pentru operație:
Se face bilanțul biologic , se montează o sondă naso -gastrică pentru aspirație continuă.
o se pregătește câmpul operator;
o
este condusă la blocul operator împreuna cu F.O
o ora
: se face examenul preanestezic;
o ora
: se practică anestezie generală (IOT cu balonaș);
o se prac tică colecistectomie laparoscopică:
o ora
: pacienta se trezește din anestezie;
o ora
este condusă la Terapie Intensivă;
o are o sensibilitate mare la durere;
Prezintă urmatoarele constrângeri fizice:
o două tuburi de dren (primul tu b este inserat la nivelul hipocondrului drept –
cantitatea de lichid drenat este de 100 ml, iar cel de -al doilea la nivelul epigastrului – 50
ml; sondă urinară – diureza este de aproximativ 1500 ml;
o perfuzie atașată la branulă;
o sondă naso -gastrică – lichidul de aspirație în c antitate de aproximativ 100 ml,
aspect bilios.
 ora
este transferată pe secția de Chirurgie generală în salonul inițial.
1.07.2015: acuză durere, senzaț ia de amețeală ; refuză să se mobilizeze;
 se scoate sonda naso -gastrică, lichid de aspirație absent;
 se începe alimentarea pe cale naturală;
2.07.2017: a avut scaun ;
 se scoate sonda vezicală și tubul de dren de la nivelul epigastrului, lichid de drenaj
minim; se mobilizează singură ;
3.07.2015: se scoate branul a, tubul de dren și se schimba panasmentul;
 ora
: se întocmește biletul de externare.

P a g e 63

OBIECTIVUL GLOBAL
Pacienta să revină la un nivel de sănătate acceptabil care să -i permită desfășurarea
autonomă a activităților casnice și de autoîngrijir e.
NUME: F. SECȚIA: Chirurgie generală
PRENUME: V. DIAGNOSTIC: Colecistită cronică litiazică

ALIMENTE PERMISE: legume (morcovi, spanac, dovlecel, cartof), brânză de vaci,
iaurt, dulcețuri, tarte de fructe, orez, fidea.

ALIMENTE INTERZISE: lichidel e care fermentează, popcorn, fructele oleaginoase,
grăsimile, prăjelile.

PREFERINȚE ALIMENTARE: brânzeturi, mezeluri, bananele.

ALIMENTAȚIA
DATA: ORA: REGIMUL ALIMENTAR: OBNSERVAȚII:
29.06.2015  Regim hidric Ziua internării: apetit
hidratar e parenterală cu Glucoză 5%, sol. absent, acuză senzația
NaCl 0,9%; de greață. Se sistează
alimentația naturală.

30.06.2015 o Regim hidric Ziua operației
hidratare parenterală cu Glucoză 5%, sol.
NaCl 0,9%;

1.07.2015  Regim hidr ic/ hidrozaharat Prima zi p.o.
zeamă de compot; Se începe alimentarea
300 ml apă plată; per os. Consumă
un iaurt; alimentele primite din
spital.
Se alimentează
singură în salon.

2.07.2015  Dietă hidrică și semisolidă Tolereză bine
ceai, zeamă de compot, supă de fasole alimentele primite.
verde, iaurt, brânză de vaci; Se alimentează
singură. Apetit
prezent.

3.07.2015  Regim

ceai, iaurt, brânză de vaci, piure de

| P a g e54

legume, carne de pui fiartă.

NUME: F. SECȚIA: Chirurgie generală
PRENUME: V. DIAGNOSTIC: Colecistită cronică litiazică

TRATAMENT URMAT LA DOMICILIU: Alpha
0,5 mg 30 cp, Detralex 500 mg,
Tritace cp 5 mg, Colebil.

TRATAMENT
DATA ORA PRESCRIPȚII MEDIC SEMNĂTURA
29.06
Cefort 1g/12h
Piafen f II
Ketonal f II
No-Spa f II
NaCl 9% 1500 ml
Metoclopramid f III
Glucoză 10% -1500 ml + 8 U.I de
insulină

30.06
Premedicația
Cefort 2g
Arnetin 50 mg
Metoclopramid 10 mg
Dexametazonă
NaCl 9% 500 ml

Anestezie generală
Propofol 150 mg
Fentanyl 0,2 mg
Esmeron 10 mg

Menținere
Sevofluran 3%
Fentanyl + 0,2, + 0,2 mg
Esmeron 10 mg
Algocalmi n 1g
Ketoprofen 100 mg
NaCl 9% 500 ml

Sala de operații
NaCl 9% 500 ml flc III
Fentanyl f II

P a g e 63

Dormicum f I
Propofol f I
Atropină f I

NUME: F. SECȚIA: Chirurgie generală
PRENUME: V. DIAGNOSTIC: Colecistită cronică litiazică

TRATAMENT
DATA ORA PRESCRIPȚII MEDIC SEMNĂTURA
30.06 Esmeron fl I
Arnetin f I
Metoclopramid f I
Dexametazonă f I
Miofiln f I
Miostin f I

Postoperator
Cefort 1g, fl II, 1 fl/12h (h.
–
)
Metronidazol 0,5g, 1 fl/12h PEV
Ciprinol 100 mg, f IV, 2 f/12 h
Fraxiparină 0,4 ml, 1 f S.C h.

Arnetin 50 mg, f II, 1 f /12h I.V
Metoclopramid f II, 1 f/12 h
Algocalmin 1 g, f III, 1 f/8 h
Ketoprofen 100 mg, f II, 1 f/12 h
Acupan 20 mg, f III, 1 f/8 h
Furosemid 20 mg, f II, 1 f/12 h
Morfină 3 mg I.V, 6 mg S.C /6-8 h
PEV: NaCl 0,9% 1500 ml
Glucoză 10% 1000 ml+8 U.I
insulina /500 ml

1-2.07
Cefort 1g, fl II, 1 fl/12h
Ciprinol 100 mg, f II, 2 f/12 h
Fraxiparină 0,4 ml, 1 f S.C
Algocalmin 1 g, f III, 1 f/8 h
Ketonal f II
NaCl 0,9% 1000 ml
Arnetin 50 mg, f II, 1 f /12 h

| P a g e54

NUME: F. SECȚIA: Chirurgie generală
PRENUME: V. DIAGNOSTIC: Colecistită cronică litiazică

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE REZULTAT
29.06
Hematologie

Timp de protrombină Quick
Timp 13.4 secunde
Procent 99 %
INR 1.07
Timp de tromboplastină parțial
activată (aPTT)
PTT 31.4 secunde
VSH 9 mm /h
Creatinina serică 0.62 mg/dL
GGT (gama glutamiltransferaza)
Glucoza 88 mg/dL
Bilirubină directă 0.01 mg/dL
Bilirubină totală 0.02 mg/dL
Proteine to tale 7.4 g/dL
Albumine 57.4 %

30.06
Glicemia 88 mg/dL
Hb 12.8 g/dL
Nr. leucocite 5.57 mii/ μL
TGO 30 U/L
TGP 13 U/L
Ht 40.8 %
Creatinina 0.62 mg/dL

P a g e 63

NUME: F. SECȚIA: Chirurgie generală.
PRENUME: V. DIAGNOSTIC: Colecistită cronică litiazică.

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC
29.06
Radiografie pulmonară:
 cord, aortă în limitele vârstei;
 fără leziuni pleuro -pulmonare evolutive.

Electrocardiogramă: traseu normal.

| P a g e54

NUME: F. SECȚIA: Chirurgie generală
PRENUME: V. DIAGN OSTIC: Colecistită cronică litiazică

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP. T.A. DIUREZA SCAUN
29.06

C 77 b/min 17/min 120/60 mmHg 1500 ml/24 –

C 77 b/min 17/min 120/60 mmHg 2 (clismă
evacuato are)

30.06

C 77 b/min 17/min 120/60 mmHg 1800 ml/24 1 spontan
de ore (înainte de
operație)

65 b/min 12/min 130/88 mmHg

C 78 b/min 18/min 140/70 mmHg

C 66 b/min 15/min 108/50 mm Hg

C 72 b/min 18/min 132/63 mmHg

C 79 b/min 20/min 110/60 mmHg

C 95 b/min 17/min 103/61 mmHg

1.07

C 90 b/min 16/min 125/75 mmHg 1600 ml/24 –

C 83 b/min 17/min 110/60 mmHg de ore

2.07

C 79 b/min 17/min 120/60 mmHg 1500 ml/24 1 normal

C 76 b/min 17/min 120/70 mmHg de ore

3.07

C 80 b/min 16/min 120/60 mmHg 900 ml 1 normal

P a g e 63

OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

DATA ORA OBSERVAȚII ȘI INTERVENȚII
29.06.2015
Pacienta F.V. în vârstă de 67 de ani din Constanța cunoscu tă cu
multiple antecedente patologice, afirmă că în urmă cu trei zile s -a
prezentat la un centru medical pentru efectuarea unei ecografii
abdominale. Întrucât rezultatul ecografiei a evidențiat prezența a doi
calculi la nivelul colecistului, pacienta s -a prezentat la medicul de
familie pentru obținerea unui bilet de trimitere către spital.
În dimineața zilei de 29.06.2015 se prezintă în secția de Chirurgie
generală unde i se întocmește F.O și este internată în vederea
efectuării intervenției chirurgicale.
La examenul clinic obiectiv efectuat de medicul chirurg se constată:
abdomen suplu, mobil cu respirația, dureros în hipocondrul și
flancul drept, manevra Murphy pozitivă. T.A:120/60 mmHg.
I se crează abord vascular periferic pentru recoltarea de sânge în
vederea efectuării examenelor de laborator: VSH, creatinina serică,
gama glutamiltransferaza, glucoză, bilirubina directă, totală timp de
protrombină Quick, INR, timp de tromboplastină parțial activată,
proteine totale, albumine.
Se efectuează electrocardiograma, radiografia pulmonară.
Se administreză conform indicației medicului următorul tratament:
antibiotice, antispastice, antialgice, antiemetice.
Se sistează alimentația pe cale natural ă, pacientei recomandându -se
un regim hidric, parenteral în vederea asigurarii unui aport caloric și
hidroelectrolitic adecvat necesităților organismului. Se montează o
sondă urinară. Diureza este de 1500 ml /24 h.
Se monitorizează în permane nță funcțiile vitale și vegetative,

| P a g e54

comportamentul pacientei.

Se pregătește pacienta pentru intervenția chirurgicală prin
efectuarea unei clisme evacuatoare.

30.06.2015 Are scaun spontan dimineața. Este pregătită fizic și psihic pentru
intervenția chirurgicață.
Nu a mâncat și a respectat indicațiile medicale.
Este afebrilă, iar tegumentele și mucoasele sunt normal colorate. Se
recoltează sânge pentru determinarea constantelor biologice: Ht,
Hb, leucocite, TGO, TGP, glicemi e, creatinină.
Funcțiile vitale măsurate sunt în limite normale.
OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

DATA ORA OBSERVAȚII ȘI INTERVENȚII
Se montează o sonda naso -gastrică.
Se pregătește câmpul operator prin raderea pilozităților, toaleta pe
regiuni.

Pacienta este condusă la blocul operator împreuna cu F.O

Se face examenul preanestezic.

Se practică anestezie generală (IOT cu balonaș).
Se practică colecistectomie laparoscopică.

Pacienta se trezește din anestezie.

Este adusă de la blocul o perator pe secția de ATI. Se află încă sub
efectul anesteziei. Este sensibilă la durere, din când în când geme,
mai ales când se mișcă. Are o mulțime de constrângeri fizice, este
vulnerabilă la durerea cauzată de inciziile operatorii. Este pali dă,
somnolentă.
Se administrează conform indicației medicului un pansament gastric
(Arnetin), un antiemetic (Metoclopramid), un opiaceu (Morfină),
un antibiotic (Cefort, Ciprinol, Metronidazol)), un diuretic
(Furosemid), un anticoagulant ( Fraxiparină), un AINS (Ketoprofen).
Se supraveghează efectele terapeutice și apariția eventualelor reacții
adverse.
Prezintă urmatoarele constrângeri fizice:
o două tuburi de dren (primul tub este inserat la nivelul
hipocondrului drept – cantitatea de lichid drenat este de 50 ml,
aspect sangvinolent , iar cel de -al doilea la nivelul epigastrului – 50
ml);
o sondăvezicală à demeure – diureza este de aproximativ 1500
ml;
o perfuzie atașată la branulă;
o sondă naso -gastrică – lichidu l de aspirație în cantitate de
aproximativ 100 ml, aspect bilios.

P a g e 63

Diureza este de 1600 ml /24 h, iar lichidul de aspirație este de
aproximativ 50 ml.

Este adusă pe secția de Chirurgie generală în salonul inițial.
Pacienta este afebrilă, con știentă, cooperantă, orientată în timp și
spațiu. Este echilibrată respirator și hemodinamic.
Pansamentul este curat. Tolerează decubitul.
Are o somn odihnitor, calm. Durerea a scăzut în intensitate.

1.07.2015
Acuză durere, senzația de am ețeală, iar din cauza acestor acuze
subiective refuză să se mobilizeze;
Se administrează următorul tratament: Cefort, Ciprinol, Algocalmin,
Ketonal, Arnetin, NaCl 0,9%.
Tubul de dren inserat la nivelul hipocondrului drept are o cantitatea
OBSERVAȚII/EVOLUȚIE
DATA ORA OBSERVAȚII ȘI INTERVENȚII
de lichid drenat de 150 ml , iar cel de -al doilea inserat la nivelul
epigastrului are un drenaj minim.

Stare generală ameliorată semnificativ.
Se scoate sonda naso -gastrică, lichid de asp irație absent, se începe
alimentarea pe cale naturală.
T.A 125 /75 mmHg, P: 90 b/min, R: 16/min, iar diureza este de
1600 ml/24 de ore.
A ingerat un iaurt, câteva linguri de zeamă de compot de caise și
aproximativ 300 ml de apă plată cu tole ranță digestivă bună.

2.07.2017
Se mobilizează singură pentru efectuarea activităților de
autoîngrijire: igienă, alimentație, eliminări. Are o stare generală
bună.
Diureza este de aproximativ 1500 ml /24 h de ore.
Cantitatea de lichid d renat în punga colectoare de la nivelul
epigastrului este absent, iar în cel de -al doilea tub de dren este de 50
ml, aspect ușor sangvinolent.
Se scoate sonda vezicală și tubul de dren de la nivelul epigastrului.
Pansament curat. Tranzit int estinal prezent pentru gaze și materii
fecale. Are micțiuni fiziologice, spontane , nu acuză dureri și nu
prezintă amețeli.

3.07.2015
Stare generală bună. Pacienta este liniștită, iar starea de cunoștintă
este nemodificată.

Se scoate branula, tubul de dren și se schimbă panasmentul pentru
a
verifica evoluția plăgii (este curată).

| P a g e54

Funcțiile vitale măsurate sunt în limite normale.
Se pregătește pacienta pentru externare:
 se informează, instruiește pacienta în vederea măsuril or de
autoîngrijire la domiciliu;
o se fac recomandări pentru controlul medical.

Se întocmește biletul de externare. Pacienta se externează vindecată
din punct de vedere chirurgical cu recomandările de rigoare.
Sub tratamentul antialgic, an tiinflamator, antibiotic și reechilibrarea
hidroelectrolitică evoluția pacientei este favorabilă.

| P a g e 55
SPITAL: Clinic Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei” PACIENTA: F.V.
SECȚIA: Chirurgie generală DIAGNOSTIC: Colecistită cronică litia zică

PLAN DE NURSING
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE DATA DIAGNOSTIC DE
NURSING OBIECTIVE
30.06.2015 1. Durere acută legată inciziile operatorii Pacienta să exprime reducerea
și manifestată prin comportament intensității durerii în decurs d e
expresiv (geamăt, oftat, mască facială a 1-2 zile.
durerii).

1.07 2. Perturbarea abilităților de mobilizare Pacienta să fie capabilă să se
legată de durere, amețeală și manifestată mobilizeze conform indicațiilor
prin refuzul de a se mobiliza. medicului pe toată perioada de
spitalizare.

P a g e 63

SPITAL: Clinic Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei” PACIENTA: F.V.
SECȚIA: Chirurgie generală DIAGNOSTIC: Colecistită cronică litiazică

PLAN DE NURSING
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING ACȚIUNI EVALUARE
30.06 1. Durere acută legată inciziile operatorii și – se apreciază intensitatea durerii după semnele nonverbale Obiectiv realizat
manifestată prin comportament expresiv (expresia facială) și verbale (gemete); integral în intervalul
(geamăt, oftat, mască facială a durerii). – se solicită pacientei, în momentele de vigilență, să fixat. Durerea a scăzut
precizeze, pe o scală de la 1 la 10 intensitatea durerii; în intensitate, faciesul
– se administrează, conform indicației medicului opiacee; este relaxat, are o stare
– se supraveghează efectele terapeutice; de bine fizic.
– se monitorizează funcțiile vitale (P, T.A, R) care se
modifică în funcție de intensitatea durerii;
– se asigură un mediu se siguranță și de protecție;

1.07 2. Perturbarea abilităților de mobilizare – se asigură condiții optime pentru repausul la pat; Pacienta postoperator
legată de durere, amețeală și manifestată – se răspunde cu calm și promptitudine la toate solicitările a coborât din pat abia
prin refuzul de a se mobiliza. pacientei; în a II a zi atunci când
– se sfătuiește pacienta să facă mișcări ușoare prin salon; acuzele subiective
– se supraveghează în permanență pacienta în timpul (durere, amețeli) au
mobilizarii, pentru a nu se răni și i se înlătură obiectele scăzut în intensitate.
contondente din mediu;
– se supraveghează în timpul mobilizării c uloare și aspectul
faciesului;
– se observă dacă pacienta prezintă mobilitate în parametrii
normali.

| P a g e54

P a g e 63

CONCLUZII GENERALE

EVOLUȚIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL ȘI EFECTELE,
EVOLUȚIA VALORILOR EXAMENELOR MEDICALE, ETC.

Pacient a F.V. în vârstă de 67 de ani din Constanța cunoscută cu multiple antecedente
patologice, afirmă că în urmă cu trei zile s -a prezentat la un centru medical pentru
efectuarea unei ecografii abdominale. Întrucât rezultatul ecografiei a evidențiat prezen ța a
doi calculi la nivelul colecistului, pacienta s -a prezentat la medicul de familie pentru
obținerea unui bilet de trimitere către spital.
În dimineața zilei de 29.06.2015 se prezintă în secția de Chirurgie generală unde i se
întocmește F.O și es te internată în vederea efectuării intervenției chirurgicale.
La examenul clinic obiectiv efectuat de medicul chirurg se constată: abdomen suplu, mobil
cu respirația, dureros în hipocondrul și flancul drept, manevra Murphy pozitivă.
T.A:120/60 mmHg.
Se sistează alimentația pe cale naturală, se montează o sondă naso -gastrică pentru aspirație
continuă, o sondă urinară à demeure. Pacienta fiind hidratată și alimentată parenteral cu
soluții glucozate (Glucoză 5%), polielectrolitice (soluție Ringer).
Se fac următoarele examinări: radiografie pulmonară, ECG, VSH, creatinina serică, GGT,
glucoză, bilirubina directă, totală, timp de protrombină Quick, INR, aPTT, proteine totale,
albumine.
Se intervine chirurgical practicându -se colecistectomie lapar oscopică pe data de
30.06.2015.
Postoperator pacienta acuză dureri la nivelul inciziilor, prezintă amețeli. În regiunea
hipocondrului drept prezintă 3 incizii fiecare de aproximativ 1,5 cm, pansate steril. Are două
tuburi de dren racordate la o pung ă colectoare.
Se administrează, tratamentul conform indicațiilor medicului: opiacee, antibiotice,
anitiemetice, diuretice.
Pacienta răspunde bine la tratament și nu au apărut efecte secundare în urma
administrării. Examenele biologice și paraclinice a u evoluat bine.
Durerea a scăzut în intensitate, faciesul este relaxat, are o stare de bine fizic. Pacienta
postoperator a coborât din pat abia în a II a zi atunci când acuzele subiective (durere,
amețeli) au scăzut în intensitate.
Toleranță digestiv a bună. Se scoate sonda naso -gastrica în prima zi p.o. În a doua zi p.o se
scoate sonda vezicală și tubul de dren inserat la nivelul epigastrului.
Evoluția postoperatorie este favorabilă, pacienta reluându -și tranzitul intestinal pentru
materii fecale în a doua zi p.o.
Pe data de 3.07.2015 se scoate tubul de dren de la nivelul hipocondrului drept și se
întocmește biletul de externare.
Pacienta este externată vindecată d.p.d.v chirurgical cu recomandările de rigoare.

| P a g e 62

RECOMANDĂRI LA EXTER NARE
EXPLICAREA ACESTORA
– să consume mese cu un volum redus și mai frecvente;
– se vor evita urmatoarele alimente: supe grase, carne de porc grasă, rață, gâscă, mititei,
cârnați, mezeluri, afumături, slănină, vânat, răntaș, cărnuri conservate, smântân ă;
– se continuă administrarea medicatiei antialgice timp de 4 -7 zile după externare;
– se introduce în alimentație o cantitate mai mare de fibre (fructele proaspete sau cele
uscate: merele, perele, piersicile, strugurii, prunele proaspete și mai ales cele uscate:
curmalele, smochinele, legumele crude: salată verde, sfeclă roșie, morcovii, cerealele
integrale și consumul regulat de lichide accelerează tranzitul intestinal);
– după primul scaun, regimul alimentar va fi asemănător persoanelor sănăto ase, treptat, fără
excese;
– după aproximativ 2-3 săptămâni puteți mânca normal, fără restricții alimentare;
– se poate face baie sau duș după 1 -2 zile;

MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPOR T: taxiul.

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

Pacienta are o stare generală bună. A primit biletul de externare cu recomandarile uzuale
despre alimentație și mod de viață după colecistectomie.

P a g e 63

III.4. Fișă tehnică
DENUMIREA TEHNICII: Atașar ea perfuziei cu so luție NaCl 0,9% , Glucoză 5% la
branulă pentru pacienta F.V. diagnosticată cu colecistită cronică litiazică.
SCOP : introducerea i.v a unei soluții perfuzabile prescrise pentru hidratare, alimentare.
LOCUL DE ELECȚIE: venele de l a plica cotului (bazilica, cefalica).
MATERIALE NECESARE:
 cărucior pentru tratamente;
 seringi și ace sterile adecvate;
 mănuși sterile;
 soluția perfuzabilă (flacon) în termen de valabilitate, cu aspect nemodificat;
 trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru) ;
 soluție dezinfectantă, tampoane de vată;
 stativ.

Etape de execuție Timpi de execuție Motivarea acțiunilor
1. Pregătirea
materialelor – se pregătesc materialele așezându -le
pe masuța de tratament;
– se transport ă în salon la patul
pacientei.
Ajută la folosirea
judici oasă a timpului.
2. Pregătirea
pacientei o Pregătirea psihică:
– se explică în termeni accesibili
modul de desfășurare al tehnicii
(scopul acesteia, senzațiile care pot să
apară);
– se obține consințământul din partea
pacientei;
– se instru iește pacienta privind:

Pacienta să fie colaborantă,
să accepte tehnica.

Pentru a evita apariția unor
complicați: EPA, infiltrație,

| P a g e 62
Etape de execuție Timpi de execuție Motivarea acțiunilor
 informarea asistentei medicale
dacă se modifică debitul, dacă
soluția nu se mai scurge, dacă în
tubul perfuzorului a aparut sânge;
 posibilitatea de mișcare/deplasare
având perfuzia montată;
o Pregătirea fizică:
– se așează pacienta în poziția de decubit
dorsal, cât mai comod, cu antebrațul în
extensie și pronație .
flebită.

Este o poziție de
siguranță.
3. Efectuarea
procedurii – se verifică data de expirare a soluțiilor
de administrat, volumul și tipul soluțiilor;
– se verifică aspectul lor (să nu fie tulburi,
precipitate etc);
– se spală mâinile cu apă și săpun/
îmbrăcați manușile;
– se aduc materialele lângă patul
pacientei;
– se pregătește soluția perfuzabilă și trusa
de perfuzat;
– se menține asepsia când se deschide
trusa de perfuzat sterilă și soluția
perfuzabilă;
– se suspendă flaconul cu soluția
perfuzabilă în stativ;
– se deschide trusa de perfuzat;
– se fixează prestubul la o distanță de 2 -5
cm mai jos de picurător;
– se închide prestubul perfuzorului, se
îndepărtează capacul acului și se Este o regulă de
administrare a
medicamentelor. Nu se
folose sc flacoane la care
nu se cunosc numele și
termenul de valabilitate.
Spălarea mâinilor este o
metodă de asepsie.

P a g e 63

Etape de execuție Timpi de execuție Motivarea acțiunilor
introduce la locul de intrare, în flacon;
– se presează ușor picurătorul (camera de
scurgere a perfuzorului) și se lasă să se umple
până la jumătate;
– se înlătură capacul protector de la capătul
tubului și se dechide clema/prestubul;
– se scoate aerul prin lăsarea lichidului să se
scurgă;
– se închide prestubul și se pune capacul
protector; .
– se extrage mandrenul de pe lumenul branulei
și se atașează capatul branulei la tubul
perfuzorului;
– se deschide prestubul, pentru a permite
scurgerea lichidului în venă și s e reglează
viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu
ajutorul prestubului, în funcție de necesitate;
– se aplică o etichetă pe flacon ul de soluție,
indicând dat, ora, medicația adăugată.

Eliminarea aerului
previne embolia
gazoasă.

Prevenirea erorilor de
administrare.
4. Îngrijirea
pacientului – se așează pacienta confortabil în pat; .
– se observă starea pacientei: facies,
tegumente, apariția frisonului, temperatura
locală.
5. Reorganizarea
locului de munca – materialele folosite se strâng în tăvița renală
și se aruncă în cutii speciale; .
– se îndepărtează mănușile; .
– se spală mâinile. Se previne
răspândirea unor boli.
Este o normă d e
protecție a muncii.
6. Notarea
procedurii – se notează în planul de îngrijire:
administrarea perfuziei, ora când a început,

| P a g e 62
locul, tipul de soluție, cantitatea, debitul,
reacția pacientei.

Bibliografie
1. Nicolae Angelescu – „Tratat de patologie chirurg icală” 2003, Editura
Medicală, București, volumul II;
2. Nicolae Angelescu – „Patologie chirurgicală pentru admitere rezidențiat ”
1997, Editura Celsius, București, volumul I, în colaborare cu Prof. dr. Sergiu Duca,
Clinica a III -a de chirurgie, Cluj -Napoca;
3. Prof. dr. Ion Albu, Prof. dr. Radu Georgia – „Anatomie topografică” 1998,
Editura B.I.C. ALL;
4. Victor Papilian – „Anatomia omului – Splanhologia” 2003, Editura BIC ALL,
București, Ediția a XII -a, Volumul II;
5. Leonard D. Domnișoru – „Compendiu de medicină int ernă” 1994, Editura
Științifică, București;
6. Al. Prișcu (Prof. în chirurgie generală, conducătorul clinicii de Chirurgie I, Sp.
Universitar) – „Chirurgie” 1994,Editura Didactică și pedagogică, București;
7. Gheorghe Mogoș, Alexandru Ianculescu – „Compendiu de anatomie și
fiziologie” , Editura Științifică;
8. D. Dumitrescu, Monica Acalvschi, M. Grigorescu în colaborare cu
T.Chirileanu, A. Ban și Fedora Barbario – „Litiaza biliară” 1989, Editura
Academiei Republicii Socialiste Romania, București;
9. google imagini;
10. http://www.papajacques.ro/wp -content/uploads/2013/07/Fiziologia –
Aparatului -Digestiv.pdf
11. http://anatomie.romedic.ro/cai -biliare -vezica -biliara
12. http://www.scientia.ro/biologie/37 -cum-functioneaza -corpul -omenesc/3328 –
ficatul -uman -rol-si-structura.html

P a g e 63