PROGRM DE STUDIU: Balneofiziokineto-terapie și recuperare [305488]

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATEA: Medicină, Farmacie și Medicină Dentară

PROGRM DE STUDIU: Balneofiziokineto-terapie și recuperare

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ABSOLVENT: [anonimizat]

2016

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATEA: Medicină, Farmacie și Medicină Dentară

PROGRM DE STUDIU: Balneofiziokineto-[anonimizat] : Absolvent: [anonimizat]

2016

[anonimizat] …………………………………………………………..2

CAPITOLUL I

Coloana vertebrală . Generalități ………………………………..4

Articulațiile coloanei vertebrale lombare ………………..7

Biomecanica coloanei vertebrale ……………………………7

Miologia coloanei vertebrale …………………………………. 8

CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIE

Anatomie Patologică …………………………………………..10

Discopatia sau Radiculopatia lombară ……………………10

Lombosciatica sau Nevralgia sciatică …………………….11

Tablou clinic …………………………………………………….. .12

Explorări paraclinice ………………………………..16

Tratament ……………………………………………..16

[anonimizat] ……………………..21

Susținerea subiectului ales …………………………………. ..23

Studiu efectuat asupra pacienților ………………… ……..24

Principiu de susținere al studiului …………………………30

Mijloace terapeutice aplicate …………………………………37

Kinetoterapia

CAPITOLUL IV

Rezultate clinice și statistice ………………………………….50

[anonimizat] ………..51

Concluzii ……………………………………………………………. .53

Propunei și recomandări ……………………………………….55

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………58

Lista de abrevieri ………………………………………………………………………………59

Anexe ………………………………………………………………………………………………..60

Lista tabelelor și graficelor ……………………………………………………………….. 62

Introducere

“ [anonimizat], educațională, socială și profesională prin care se urmărește restabillirea cât mai deplină a capacității funcționale pierdute de către un individ (adult sau copil) [anonimizat], care să-i [anonimizat], respectiv o viață independentă economic și/sau socială.

1971- Academia Științelor Medicale.”

Recuperarea medicală este o [anonimizat], [anonimizat] “medicină a treia” pentru a sublinia legatura acesteia cu medicina profilactică și terapeutică. Este cea mai nouă formă de asistență medicală aparută după cel de-a II –lea Razboi Mondial. Sunt cunoscute două etape:

Etapa precoce: începe odată cu debutul bolii în care pe lângă tratamentul medicamentos, chirurgical, ortopedic este inclusă și metodologia fizicală

Etapa de recuperare medicală ( recuperarea funcțională) propriu-zisă în care terapia fizicală trece pe primul plan.

Recuperarea impune un program de pregătire activă a pacienților prin stimularea potențialului maxim funcțional al acestora, a unui grad crescut de independență, având ca finalitate realizarea unui nivel de activitate satisfăcător, atât social cât și profesional. Scopul recuperării este ameliorarea unor deficiențe, scăderea gradului de dependență a persoanelor cu handicap și combaterea factorilor de agravare a unor disfuncții somatice. Aceasta valorifică potențialul de refacere a bolnavilor, facilitează dezvoltarea relației cu sine și relației cu cei din jur. Recuperarea medicală cuprinde două categorii de grupe metodologice : Medicina Fizică și Balneoclimatologia ( profil clinico-terapeutic), putând fi utilizate împreună sau separat. În țara noastră această specialitate clinico-terapeutică utilizează curele balneare pentru diferite patologii de tip visceral, somatic (reumatism degenerativ), dermatologic ș.a .

Terapia fizicală și balneoclimatoterapia sunt forme terapeutice de tip conservator utilizate în arii profilactice, curative și de recuperare. Câteva dintre obiectivele urmărite sunt organizarea prevenirii primare a bolilor (accidente și anomalii genetice), tratarea leziunilor și a sechelelor în diferite patologii și ameliorarea privind metodologiile de recuperare, prin prisma consecințelor sociale. Pentru a realiza aceste obiective se vor crea profile funcționale pentru fiecare categorie de patologie și se vor evalua programele individuale de recuperare. Recuperarea întalnește trei tipuri de afectări :

Infirmitatea: alterări structurale sau funcționale în plan psihologic, fiziologic sau anatomic

Incapacitatea: reducerea parțială sau totală a capacității de dezvoltare a unei activități

Handicap: limitarea sau interzicerea desfașurării unei vieți normale

Datorită acestor afectări, recuperaea medicală vine în sprijinul pacienților oferindu-le posibilitatea recâștigării maximei independențe, acesta însemnând un nou început. Cel mai fidel parametru al valorii programului de recuperare este cel care măsoară gradul de realizare motorie, funcțională și calitatea vieții. Acestea îi oferă pacientului mai multe zile de viață, dar pe care să le traiască cât mai aproape de normal. Pentru unii pacienți și cel mai mic grad de recuperare a deficitului motor poate genera satisfacții incomensurabile. Este foarte important ca pacientul să fie conștient că reușita programului de recuperare depinde în totalitate de atitudinea pe care acesta o are față de program. Dacă acesta va respecta în detaliu indicațiile programului rezultatele vor fi pe măsură. Reușita unui tratament de recuperare medicala va depinde întotdeauna de factorul psihic al pacientului. Cu cât acesta este mai optimist, mai încrezător în forțele proprii și va participa mai mult la procesul de recuperare, rezultatele vor fi mai vizibile și mai bune.

Pe scurt ”Recuperarea medicală folosește diverse metode de diagnostic și tratament care să refacă disfuncțiile și să faciliteze dezvoltarea nivelului funcțional cât mai apoape de normal.

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL I

Fig. 1- Coloana vertebrală în întregime

Coloana vertebrală. Generalități

Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor , reprezintă sheletul axial al trunchiului. Este localizată posterior și median. Numită și “rachis” , coloana este formată din suprapunerea a 33-34 de vertebre, 344 suprafețe articulare, 24 de discuri intervertebrale și 365 de ligamente cu 730 puncte de inserție. Vertebrele sunt alcătuite din două părți principale, partea din față, masivă , numită corp vertebral și o parte posterioară numită arcul posterior .

Corpul vertebrei este cel mai voluminos, cu forma unui cilindru. Prezintă o față superioară, o față inferioară și o circumferință. Circumferința are o porțiune anterioară ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral și o portiune posterioară care privește gaura vertebrei, formând peretele anterior al acesteia.

Arcul vertebral are formă neregulată, este format din pedicul care se găsește implantat în spatele corpului și o lamă care se unește înapoi cu partea ei simetrică. Ea se prelungește cu o proeminență ososă comună: apofiza spinală. În fiecare îmbinare apare o îngroșare aproape verticală: apofizele articulare. La ambele extremități fiecare vertebră prezintă o suprafață articulară cartilaginoasă și o zonă cu proeminență laterală, apofiza transversală. Aceste elemente : corpul, arcul și pediculii arcului vertebral alcătuiesc gaura vertebrei. Unirea găurilor vertebrale formaeză un tub osos, canalul rahidian care adăpostește măduva spinării. Pediculii a două vertebre suprapuse delimitează între ele un spațiu numit gaura de conjugare, prin care trece fiecare nerv ce iese din măduvă. Mijlocele de unire ale vertebrelor sunt discurile intervertebrale și ligamentele vertebrale longitudinale, anterior și posterior.

Discurile, numite și fibrocartilaje intervertebrale, au forma unor lentile biconvexe, înalțimea lor fiind variabilă. Discul este alcătuit din două porțiuni, una centrală și una periferică. Porțiunea centrală se numește nucleu pulpos sau miez, este o zonă mai hidratată formată din lichid gelatinos , iar porțiunea periferică – inel fibros sau anulusul, constituit din lamele concentrice de cartilaj fibros, a căror dispunere îi conferă aspectul unei felii de ceapă. Întregul ansamblu arată ca un amortizor cu rol în atenuarea presiunilor la care este supusă coloana vertebrală. Nucleul tinde să repartizeze forțele ce actionează în toate direcțiile. Anulusul tensionat recepționează forțele de presiune verticale și orizontale. Ansamblul amortizor fibro-hidraulic funcționează perfect doar când este etanș. În condiții mecanice nefavorabile discul este fragil și tinde să îmbătrânească prematur fapt ce duce la hernierea nucleului. Discurile intervertebrale sunt “ centrele și organele mișcarilor ce se petrec în fiecare articulație vertebrovertebrală” .

Ligamentele coloanei vertebrale: sunt țesuturi conjunctive puternice care leagă un os de altul. Trei dintre aceste ligamente seamană cu niște benzi continue ce unesc occipitalul de osul sacru. Întalnim:

Tabel 1.1

Inervația discurilor este precară. Nucleul pulpos nu este inervat, în schimb inelul fibros prezintă inervație. Inervația inelului o reprezintă ramurile nervoase provenite din nervii sinu-vertebrali, care inervează și ligamentul vertebral comun posterior.

Discurile intervetebrale au rol multiplu:

Favorizează revenirea la starea de echilibru dupa terminarea mișcării, datorită elasticității

Contribuie la menținerea curburilor coloanei, prin elasticitatea lor

Echilibrează greutatea corpului în diferite regiuni ale coloanei vertebrale

Amortizează șocurile/ presiunile la care sunt supuse segmentele osoase în timpul mișcării și a eforturilor

Coloana vertebrală formează o tijă osoasă mobilă care se împarte în patru regiuni, fiecare fiind alcatuită dintr-un număr fix de vertebre:

Regiunea cervicală: 7 vertebre (C1-C7)

Regiunea toracală/dorsală: 12 vertebre (T1-T12)

Regiunea lombară: 5 vertebre (L1-L5)

Regiunea sacrală: 5 vertebre (S1-S5)

Regiunea coccigiana: 4- 5 vertebre

Regiunea toracală se numește cifoză sau cocoașă și prezintă curbura convexă spre înapoi. Regiunea lombară se numește lordoză și prezintă curbura concavă spre înapoi. Vertebrele din fiecare regiune au o serie de carcteristici. Regiunea lombară cuprinde 5 vertebre cu dimendiuni mari, cu corpul ușor mărit transvesal, apofizele lor spioase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate, care ajută la susținerea greutății corpului. Nucleul pulpos este așezat în treimea mijlocie, unită cu treimea posterioară. Nucleul nu este fix fapt ce îl determină să se mobilizeze în timpul mișcărilor. Aceasta fiind posibil deoarece este deformabil, elastic și extensibil. Nucleul se află într-o permanentă presiune ceea ce determină în timp hernierea acestuia.

Inervația coloanei vertebrale este reprezentată de 31 de perechi de nervi spinali ( 8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari , 5 sacrali și unul coccigian) ce conțin fibre atât senzitive cât și motorii. Fibrele au originea în măduva spinării și reprezintă continuarea rădacinilor nervoase ventrale și dorsale. Ramurile ventrale dorsale formeză plexul lombar, iar ramurile ventrale sacrate și coccigiane formează plexul sacrat și coccigian.

PLEXUL LOMBAR este format din : Nervul iliohipogastric, Nervul ilioinghinal, Nervul genitofemural, Nervul obturator, Nervul cutanat femural lateral, Nervul safen, Nervul cutanat intermediar al coapsei, Nervul cutanat medial al coapsei, Nervul cutanat medial al coapsei și Nervul femural.

PLEXUL SACRAT: Nervul sciatic, Nervul tibial, Nervul calcaneal tibial, Nervul Sural, Nervul plantar medial, Nervul plantar lateral, Nervul peronier comun, Nervul peronier superficial, Nervul Peronier profund, Nervul gluteal, Nervul pedental, Nervul rectal inferior, Nervul perinear, Nervul dorsal al penisului si clitorisului, Nervul cutanat perforant, Nervul patratului femoral, gemenul inferior, Nervul obturatorului intern, gemen superior, Nervul ridicătorului anal și sfincterul anal extern și Nervul cutanat posterior al coapsei.

NERVUL SCIATIC:

Este principalul nerv al membrului inferior. Controlează articulația șoldului, a genunchiului și a gleznei, dar și partea musculară (mușchii posteriori ai coapsei, mușchii gambei și mușchii plantari). Este cel mai lung și voluminos nerv al corpului uman. Ia naștere din plexul sacrat, în a V-a rădăcină lombară (L5) și prima rădăcină sacrală (S1) și se îndreaptă spre fesă, tranversează regiunea posterioară a coapsei, se împarte la nivelul genunchiului, în regiunea spațiului popliteu, în două ramuri care se ramifică spre picior. Din diferiți factori apare o iritație care formează fenomene ce se extind pe tot traiectul nervului. Durerea de sciatic este produsă de inflamația sa, numită sciatică sau lombosciatică. Prin compresiunea rădăciniilor L5 sau S1 și exteriorizarea lor apare o iritație a nervului. Apar furnicături, amorțeli, tulburări de sensibilitate, pacientul nu mai simte diferența între rece și cald, atingerea, vibrația, reflexele sunt diminuate, iar mersul pacientului este afectat. Acesta întâmpină dificultăți în a calca pe călcâie, nu poate realiza flexia degetului mare, sau a merge pe vârfuri. Expunerea la frig, tusea, strănutul și încercarea de mișcare declanșează și intensifică simptomele.

Articulațiile coloanei vertebrale lombare

Articulația lombosacrală: unește sacrul cu vertebra a V- a lombară. Această unire este specifică vertebrelor adevarate. Articulația are în alcătuire un disc intervertebral, partea inferioară a ligamentelor longitudinale ( anteior și posterior), o capsulă pentru procesele articulare, ligamente galbene , supraspinos și interspinos. Platoul sacrat este înclinat în față, corpul vertebral L5 si discul L5 – S 1 au o grosime mai mică în partea din spate decât în față. La nivelul vertebrei L5 greutatea corpului se descompune în două forțe, una perpendiculară pe platoul sacrat și una care tinde să o deplaseze în față, ca pe un tobogan. L4-5 sunt susținute în mod indirect de osul sacru prin intermediul ligamentelor iliolombare, care unesc apofizele lor transversale de creasta iliacă. Aceste ligamente limitează mișcările de înclinare laterală.

Articulația sacro-coccigiană: este o articulație mladioasă, de tipul simfizelor, permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccigelui în timpul nașterii, care duce la strâmtorarea inferioară a bazinului, fapt de mare importanță la naștere. Mijlocele de unire ale articulației sunt ligamentul interosos și mai multe ligamente periferice ( sacro-coccigian ventral, sacro-coccigian dorsal superficial, sacro-coccigian dorsal profund și sacro-coccigian lateral).

Biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebrală poate fi văzută ca o succesiune de segmente fixe (vertebrele) și segmentele mobile (discuri, articulații). Mișcările coloanei, indiferent de amplitudinea lor , sunt mișcări complexe în care intervin mai multe segmente vertebrale. Mișcările vertebrelor se amplifică prin adăugare, această mobilitate fiind inegal distribuită, în funcție de forma vertebrelor. În mișcările coloanei vertebrale intră: flexia, extensia, înclinarea laterală, circumducția și rotația. Fiecare articulație intravertebrală are mișcări proprii și reduse.

Flexia este mișcarea de înclinare înainte, apofizele articulare se deplasează în sus și în față pe cele inferioare, nucleul se deplasează puțin înapoi, iar discul se contractă în față și se dilată în spate

Extensia reprezintă aplecarea înapoi a coloanei, apofizele articulare se unesc intrând în stare de comprimare, discul se dilată în față și se contractă în spate, nucleul se deplasează ușor în față, apofizele spinale și lamele se apropie, LVCA este întins

Înclinarea laterală (stânga-dreapta) : Discul se contractă în partea concavă, partea convexă se dilată, nucleul se deplasează spre partea convexă. În partea convexă se înregistrează o distanțare a apofizelor articulare, are loc o alunecare divergentă în care ligamentele sunt întinse.

În executarea acestor trei mișcari, coloana vertebrală îndeplinește rolul unei pârghii de gradul III. Rezistenta ei se află la nivelul articulației sacro-vertebrale, iar forța este reprezentată de mușchii colonei vertebrale.

Circumducția: este rezultatul executării alternative a mișcărilor precedente

Rotația: se produce spre dreapta / stânga în jurul unui ax vertical care trece prin centrul discurilor. Fibrele discului sunt torsionate. Datorită direcției fibrelor, un strat se intersectează peste altul, unul fiind tensionat, iar celălalt detensionat. Prin răsucire se realizează simultan o tensionare a fibrelor și o scădere a înalțimii care duce la comprimarea nucleului.

Mobilitatea coloanei vertebrale este maximă în regiunea cervicală, mai redusă în regiunea lombară și mult mai redusă în regiunea toracică. Aceasta depinde de grosimea discului intervertebral și de felul articulațiilor proceselor articulare cu rol în direcționarea mișcărilor. La baza mobilității coloanei vertebrale stă ” segmentul motor” ( Schmorl) alcătuit din discul intervertebral și ligamentele sale, găurile de conjugare, articulațiile intrapofizare și apofizele spinoase. Segmentul motor se împarte într-un stâlp anterior, mai puțin mobil, mai solid care constituie elementul principal de susținere mecanică al coloanei și un stâlp posterior care prin numeroase inserții musculare reprezintă elementul principal motor al coloanei vertebrale.

Miologia coloanei vertebrale

Mișcările coloanei vertebrale sunt produsul unui numar mare de mușchi care se inseră fie fie pe coloana, fie la distanță de ea.

Mușchii gâtului: Sternocleidomastoidianul, Scalenii ( anterior, mijlociu și posterior)

Mușchii paravertebrali : Drept anterior al capului, Micul drept antreior și Lungul gâtului

Mușchii abdominali antero-laterali: Marele drept al abdomenului, Marele oblic al

abdomenului ( oblic extern), Micul oblic al abdomenului ( oblic intern ), Transversul abdomenului

Mușchii lombo- iliaci: Pătratul lombelor( ilio-costale, ilio-transversale, sosto- transversale) , psoasul-iliac

Mușchii posteriori ai coloanei vertebrale : Trapezul, Marele dorsal, Romboidul, Unghiularul, Micul dințat postero-anterior, Mușchii cefei, Mușchii intertransversali, Mușchii interspinoși

Mușchii laterovertebrali lombari ai coloanei vertebrale sunt:

Mușchiul psoas- mare: se formează pe vertebrele D12 –L5, coboară puțin lateral, tranversează bazinul și se termină pe trehanterul mic. Se răsfrânge pe marginea anterioară a osului iliac. Determină flexia femurului, cu o ușoară adducție și rotație externă. Este inervat de nervul crural ( plexul lombar- L1,3). Participă la corectarea poziției coloanei vertebrale, acționând în sinergie cu mușchii paravertebrali. Se formează un ansamblu alcătuit de coloana lombară acoperită de patru manșoane musculare. Psoasul este un muschi redresor, delordozant, al coloanei lombare. Mușchiul determină înclinarea laterală, flexia și rotația pe partea opusă contracției coloanei lombare

– Mușchiul iliac: se formează pe fața internă a osului iliac, pe întreaga fosă iliacă internă și se termină printr-un tendon pe trohanterul mic. Mușchiul realizează anteversia bazinului. Adesea mușchii psoas și iliac sunt prezentați ca fiind un singur mușchi, din cauza terminațiilor lor învecinate și a acțiunii lor comune. Mușchiul iliac este un mușchi ai șoldului, iar mușchiul psoas este un mușchi lombar.

– Mușchiul pătratul lombelor : se atașează pe ultima coastă, pe cele cinci vertebre lombare și pe creasta iliacă. Este alcătuit din fibrele verticale și oblice care se întrepătrund. Mușchiul atrage în jos a XII- a coastă și celelalte în același timp. Determină înclinarea laterală a vertebrelor de partea contracției sale. Este mușchi expirator și ridică jumătatea de bazin de partea contracției.

– Mușchiul gluteu mic: se formează în fosa iliacă externă înainte de fesierul mijlociu și se termină pe trohanterul mare. Realizează anteversia bazinului, înclinare laterală externă și rotație externă a acestuia. Este inervat de nervul fesier superior (L4 -S1).

Mușchiul gluteu mijlociu: se formează pe partea mijlocie a fosei iliace externe, printr-o

inserție asemanătoare unui evantai, fibrele lui ajungând până spre trohanterul mare. Determină abducția șoldului, flexia și extensia, anteversia și retroversia. Acțiunea sa principală este înclinația laterală externă a bazinului, prin contracția unilaterală. Reprezintă un sprijin fundamental care împiedică corpul sa cadă în partea opusă, stabilizând lateral bazinul.

Mușchii motori ai coloanei vertebrale:

Mușchii flexori: Drept abdominal, Oblic intern/extern, Iliopsoas, Sternocleidomsatoidian, scaleni, Lungul gâtului

Mușchii flexori laterali: Pătrtul lombelor, Scaleni, Trapez, Lungul gâtului,

Mușchii extensori: Iliocostalul, Spinalul, Interspinoși

Mușchii rotatori: Oblic intern, Oblic extern, Lungul gâtului, Ilio-psoasul, Trapez

Testarea musculară a coloanei vertebrale:

După Ivaniski amplitudinile normale medii pe segmente și în totalitate ale coloanei vertebrale sunt:

TABEL 1.2

Mușchiul Ilio-psoas Mușchiul fesier

Tabel 1.2 -Șdic Laurian “Kinetoterapia în recuperarea algiilor și a tulburărilor de static vertebrală”, Ed.Medicală 1982, p.76 Joseph E. Muscolino, Ed. Elsevier Masson “Memofiches de palpation muscuaire” pag.21, 34

CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIE

2. Anatomie patologică

Solicitările maxime ale coloanei lombare, datorită anumitor factori de tip intrinsec și extrinsec, produc afectări discale intervertebrale care duc la apariția semnelor de uzură cu sau fară expresie clinică. Afectările discale dezvoltă un grupaj de suferințe din ce în ce mai îngrijorătoare și supărătoare. Suferința discală se dezvoltă progresiv producând o deteriorare a inelului fibros, care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violentă care-l imobilizează și nu ii permite realizarea mișcărilor de flexie, extensie și rotație. În acest moment nucleul pulpos se află în stare de tensiune, migrează pe fisurile inelului fibros iritând filtrele nervoase de pe margine. Acest prim stadiu, de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil și se numește Discopatie.

2.1 Discopatia sau radiculopatia lombară:

Reprezintă un proces de alterare structurală a discului intervertebral care este favorizată de pozițiile nefiziologice în timpul muncii, somnului sau sarcinii, traumatisme directe sau indirecte care pot duce la necroză discală, fisuri în nucleul pulpos și în lamele cartilaginoase. Se produc procese inflamatorii care afectează în mod secundar discul și metabolismul apei în disc prin procese congestive. Discul suportă o involuție fiziologică care determină insuficiența lui funcțională. Toate acestea produc alterarea nucleului pulpos și a inelului fibros.

Conform lui Seze și Arseni, modificările patologice ale discului se împart în patru stadii:

Stadiul I: Din punct de vedere anatomopatologic se observă o dezorganizare a structurii discului (a nucleului pulpos și a inelului fibros). Apar dureri locale, radiculare de tip iritativ (nevralgic și mialgic).

Stadiul II: Se caracterizează prin migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros. Apare o durere însoțită de contractură și o serie de manifestări care traduc compresiunea pronunțată a rădăcinii (anestezii și modificări de reflexe).

Stadiul III: Se produce o adevarată hernie în canalul vertebral, reprezentând “hernia de disc” posterioară care determină paralizia teritoriului muscular periferic.

Stadiul IV: Constă într-o deteriorare discală intensă. Prezintă leziuni degenerative ale platourilor vertebrale care formează osteofite (leziuni de disc).

O alterare a discului produce pe cale reflexă o contractură musculară și o durere de tip meningian cu rigiditatea coloanei. Rădăcina suferă o iritație prin compresiunea sau întreruperea nervului, acesta ulterior fiind scos din funcție.

I. Stoia, I. Storescu, I. Rovinescu “Reabilitatea bolnavilor reumatici cu deficiențe motorii” Editura Medicală, București 1966

Fig. 2- Stadiile de degradare discală

Stadiul de dezorganizare a structurii discului

Stadiul de migrare a fragmentelor prin fisurile inelului

Stadiul de herniere în canalul vertebral

Stadiul de deteriorare discală intensă

2.2 Lombosciatica sau Nevralgia sciatică

Reprezintă un sindrom dureros cu localizare la nivelul nervului sciatic (regiunea lombară inferioară, fesă, fața posterioară a coapsei, fața posterioară a gambei și gleznă). Este mai des întâlnită la pacienții cu vârste între 30-60 ani. Odată cu înaintarea în vârstă apare o degradare fiziologică a discului intervertebral, fiind favorizată de traumatisme, tulburării ale staticii vertebrale sau predispoziție genetică. În acest caz nucleul pulpos degenerează fibros formând fante sau fisuri. Aceste fisuri permit angajări ale fragmentelor de nucleu pulpos, angajare ce provoacă durere dacă este localizată în poțiunea posterioară a inelului. Fragmentul exteriorizat poate tot odată să comprime structurile nervoase vecine, reprezentate de rădăcini care duc la apariția „sindromului coada de cal “ și la incapacitate în muncă.

Lombosciatica este rezultatul conflictului discoradicular, rădăcina fiind ititată direct de discul vertebral herniat sau prin intermediul proceselor inflamatorii. Debutează dupa efort dar poate fi influențată si de sport, înalțime, obezitate, tulburări de statică, sarcină, stres, pozițiile din timpul mersului sau conducerea auto. Lombosciatica trece prin mai multe stadii de evoluție. Acestea sunt:

Stadiul de degenerare nucleară: se produc o mulțime de fragmente în nucleul fibros care duc la apatiția unor fisuri circulare, având ca rezultat scăderea rezistenței fibrelor.

Stadiul de deplasare nucleară: fragmentele se mișcă posterior și afectează ligamentul posterior

Stadiul de rupere: Are loc ruperea ligamentului și migrarea discului în canalul lombar. Se produce sindromul algic, fenomene vasculare cu edem și compresiune a rădăcinii.

Stadiul de fibroză: Reprezintă degenerarea discală- fibrozarea. Interesează atât inelul cât și nucleul, care din structură elastică devine dur producând calcifiere și anchilozarea vertebrelor.

2.3 Tablou clinic

Simptomatologie

Lombosciatica se manifestă clinic prin lombalgie dupa efort brusc sau lent, cu perioade de acutizare. Apare sindromul algic permanent care împiedică mobilitatea. Poate lua două forme: sciatica sau radiculalgia și sindromul “coada de cal”, însoțită de tulburări de sfinctere. Algia în lombosciatică rezultă din conflictul discoradicular, rădăcina fiind iritată direct de discul vertebral herniat sau prin intermediul fenomenelor inflamatoare.

Fig. 3- Iradierea durerii pe traiectul sciaticului

Simptomul principal este durerea. Aceasta poate fi de mai multe tipuri: durere locală, durere proiectată, durere radiculară și durerea de contracție musculară. Lombosciatica prezintă durere vie, localizată inițial în regiunea lombară, apoi iradiază în membrul inferior pe traiectul nervului sciatic, însotită de parestezii și tulburari de mers. În funcție de rădăcina afectată se determină traiectul durerii:
– când este lezată radacina L3 – durerea și paresteziile afectează partea antero-inferioară a coapsei și suprafața antero-medială a genunchiului. Adducția coapsei și extensia genunchiului sunt deficitare, iar reflexul rotulian poate fi deprimat.
– când este lezată radacina L4 – durerea și scăderea sensibilității se instalează la nivelul zonei antero-laterale a coapsei, feței anterioare a genunchiului și feței antero-mediale a gambei. Sunt afectate extensia genunchiului, dorso-flexia piciorului (mersul pe călcâie e difcil) și reflexul rotulian absent.
– când este lezată radacina L5 – durerea apare la nivelul fesei, feței postero-exterioară a coapsei, feței antero-exterioară a gambei, feței dorsale a piciorului (haluce). Sunt afectate extensia și abducția coapsei, flexia genunchiului, flexia dorsală (degete și picior; haluce în special). Mersul pe călcâie este imposibil (semnul talonului). 
– când este lezată radacina S1 – apar dureri pe partea posterioară a coapsei, pe regiunea postero-inferioară a gambei, pe marginea laterală a piciorului, în talpă și călcâi. Nu se pot executa flexia genunchiului și flexia plantară a piciorului, mersul pe vârfuri fiind imposibil.

Durerea este accentuată de tuse și strănut care se atenuează în repaus sau în poziția “cocoș de pușcă”. În forme hiperalgice durerea persistă și în repaus complet, forța musculară fiind diminuată. În lombosciaticile discopatice bolnavul ia adesea o poziție antalgică, înclinandu-se înainte și lateral pe partea dureroasă și o atitudine scoliotică antalgică. Mobilizarea regiunii lombare este diminuată aceasta fiind blocată de contractura musculară dureroasă.

Sciatica este o afecțiune a nervului sciatic din rădăcinile L5, S1, S2 , care perturbă desfășurarea normală a activităților cotidiene. Prin ieșirea postero-laterală a nucleului pulpos sciatica este însoțită de edem și congestie a rădăcinii nervului fapt ce declanșează durerea. În cazul pacienților cu herniere apare după o perioadă de lombalgie, cu schimbarea sediului durerii la gambă. Durerile în sciatică sunt periodice, intermitente, cu durată de 2-6 săptămâni, urmată de luni de zile fără dureri. Durerea este atroce. Sciatica poate fi acută (se tratează cu calmante, comprese calde sau reci și sport) și cronică (persistă un timp îndelungat, necesită tratament medical, fizioterapie). Pentru a evita apariția sciaticii se recomandă exerciții fizice regulate, păstrarea posturii sănătoase și îndoirea genunchilor la ridicarea greutăților.

Sindromul “coada de cal” interesează rădăcinile L1 –S1 și se manifestă cu iradierea durerii pe ambele membre inferioare, are topografie variată și deficit motor în funcție de gradul afectării. Sindromul este de patru tipuri (Vezi Anexa 2). Prezintă o suferință discală și una radiculară provocată de fragmentul nucleului pulpos herniat. Suferința radiculară are manifestări asemănatoare cu caracterele afectărilor neurologice periferice. Se descriu trei momente ale suferinței radiculare:

Stadiul 1 al afectării radiculare prezintă în stadiul iritativ hipoestezie cutanată, are flexie

osteotendinoasă. Nu apare deficitul motor.

Stadiul 2 al afectării radiculare prezintă stadiul compresiv, tulburari de sensibilitatate, tulburări de reflexe osteotendinoase, se instalează progresiv deficitul motor producând pareza radiculară.

Stadiul 3 al afectării radiculare îl reprezintă stadiul de întrerupere în care deficitul motor este sever, de tip paralizie.

Un alt simptom în cazul lombosciaticii prin discopatie lombară este criza de lumbago. Aceasta se datorează contracției, puternică și dureroasă, a muschilor paravertebrali lombari, care imobilizează bolnavul, având dificultăți în efectuarea mișcărilor de aplecare a trunchiului. Bolnavul nu mai poate efectua lucruri uzuale ca și ridicarea unui obiect de jos sau legarea pantofilor. Imobilitatea se datorează atât contracturii musculare lombare, consecința iritării nervilor din plexul lombar de către nucleul deplasat, cât și insinuării acestuia în porțiunea posterioară a spațiului intervertebral. Acest lucru pune în tensiune rădăcinile nervului sciatic, fapt de formează sindromul de lombosciatică.

Mirela Dan, Vasile Marcu “Kinetoterapie ”, Editura Universității din Oradea 2007, p. 248

Examenul fizic

Examenul fizic al bolnavului evidențiază:

Atitudine antalgică: trunchiul este înclinat de partea opusă a  celei dureroase, scolioză

concavă de partea suferindă, ștergerea lordozei, contractură unilaterală a musculaturii paravertebrale (Sindrom vertebral)

Limitarea mișcărilor la nivelul coloanei lombare (flexie, înclinări laterale).

Proba Neri : la încercarea pacientului de a atinge solul cu mâna, acesta este nevoit să flecteze genunghiul afectat.

În leziunile lombosacrate și sciatică, flexiunea lombară pasiva în decubit dorsal este puțin dureroasă și nu este jenată atâta timp cât nervul sciatic și muschii posteriori ai coapsei nu sunt întinși. În prezența unei boli lombosacrate , flexia pasivă a șoldului este liberă în timp ce flexia coloanei lombare poate fi limitată și dureroasă.

Ridicarea pasivă a membrelor inferioare în extensie, ca și în flexia anterioară în ortostațiune cu genunchii întinși, pun sub tensiune nervul sciatic, declanșând durerea. Această manevră poate antrena o rotație anterioară a bazinului, fapt ce constrânge șarniera lombosacrală. În cazul bolii șarnierei și rădăcinilor lombosacrate, această mișcare este limitată la partea atinsă . Acest timp de raspuns este cunoscut sub denumirea de “semnul Lasègue”

Teste de elongatie sciatică pozitive:

Manevra Lasègue:

Se testează cu pacientul așezat în decubit dorsal, membrele superioare pe lângă corp, ușor îndepărtate. Kinetoterapeutul ridică membrul inferior extins deasupra orizontalei. În normal extensia merge pana la 90ș fără durere. În condiții patologice, la un anumit punct apare o durere vie în coapsă și o contractură musculară reflexă care limitează mișcarea. Acest lucru se datorează tracțiunii care se exercită pe rădăcina afectată.

1.

2. 3.

Fig.4

Poziția inițială : decubit dorsal, membrele pe langă corp

Flexia genunchiului

Extensia genunchiului, perpendicular cu planul patului

Manevra Bragard:

Constă în ridicarea membrului inferior și flexia dorsală a piciorului pană la apariția durerii- testul de elongatie femurală. Pentru rădăcinile L2, L3, L4 se execută cu pacientul în decubit ventral cu genunchiul îndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanșează durerea coapsei (anterior pentru radacina L2, L3 sau medial pentru L4). Reflexele osteotendinoase sunt modificate în funcție de rădăcina afectată:

Sindrom radicular: reflexele normale în sciatalgia L5 -ROT achilian diminuat sau abolit în afectarea rădăcinii , S1 -ROT rotulian diminuat sau abolit în afectarea rădăcinilor L3, L4. Manevrele de elongație ale sciaticului (Lasegue, Bragard) sunt dureroase la diverse grade față de planul patului. Din decubit ventral se evidențiază “semnul soneriei” (de Seze) și “semnul Leri”.

Palparea și percuția rahisului: sunt ultimele etape ale examenului. De preferat se palpează la început regiunile care par mai puțin dureroase. Se testează și punctele Valleix prin palpare sau dat cu ciocanul. Punctele Valleix sunt localizate pe traiectul nervului sciatic, în punctul lombar juxtavertebral, la nivelul scobiturii ischiatice, posterior de marele trohanter, la mijlocul feței posterioare a coapsei, la nivelul fosei poplitee, rotulian, la nivelul gâtului, peroneotibial, la nivelui tendonului lui Achile, maleolar (intern, extern) și plantar. Bolnavul poate prezenta sindrom vertebral sau sindrom radicular cu tulburări de sensibilitate , tulburări motorii sau de reflexe.

Examenul neurologic

Examenul neurologic va identifica tulburări de ortostatică și mers prin limitarea mișcărilor active ale membrului afectat. Poate evidenția și deficit motor discret dacă este afectat muschiul tibial anterior, peronierii laterali și extensorul degetelor prin hernierea L5 sau flexorii degetelor pentru hernierea S1. Aceste deficit poartă numele de lombosciatică parezantă. În cazuri mai grave, însoțite de hipotonie și amiotrofie, duc la instalarea de lombosciatica paralizantă. Pentru examenul neurologic se pune în evidență moficările funcționale la nivelul cerebelului, modificări de coordonare, aprecierea nivelului senzitivo-senzorial, moficări la nivel motor și prezența sau absența ROT. Evaluarea cerebrală evidențiază factorii perturbatori de comunicare, urmând stimularea capacității pacinților de a învăța și de a se implica în programul de recuperare. Se fac teste pentru a evidenția modificări senzoriale tactile, vibratorii sau termice. Examenul se face bilateral. Tulburările de sensibilitate proprioceptivă determină disfuncții importante de integrare în mediu.

Explorări paraclinice:

a) Examenul radiologic : este folosit pentru a evidenția aspectul normal sau patologic al elementelor componente ale rahisului, corpii vertebrali, apofizele, discurile intervertebrale, pediculii vertebrali, lamele vertebrale și găurile de conjugare. Se efectuează radiografii în poziție antero-posterioară și de profil sau forntal și sagital (examinări tomografice). Astfel se pot pune în evidență lombalgia sau hernia de disc, cea mai frecvent întalnită în regiunea lombară. Se realizează o radiografie simplă din poziția antero-posterioară și laterală pentru a pune în evidență imaginea unei pensări de spațiu intervertebral, posibilă scolioză sau reducerea lordozei fiziologice. Se urmăresc semnele indirecte clasice descrise de Triada Barr: rectitudinea coloanei, pensarea spațiului articular, scolioza, osteoporoza, calcifieri ale discului.

b) Tomografia computerizată (CT): Se obțin diferite secțiuni ale coloanei vertebrale și la nevoie se poate obține o imagine tridimensională a coloanei. CT poate fi folosit împreună cu mielografia pentru a crește acuitatea vizualizării structurilor nervoase unde se observă prezența sau nu a stenozei de canal spinal, hernia și sediul herniei. Se apelează la această procedură atunci când se pun probleme de diagnostic diferențial, în special cu tumori cu metastaze localizate la nivel lombar.

c) Rezonanța magnetică nucleară (RMN): este o metodă de explorare neinvazivă, modernă, mai sensibilă ca scanografia, cu posibilități de apreciere topografică a diferitelor leziuni. Indicațiile majore ale RMN-ului se referă la nivelul patologiei substanței albe, proceselor intrameduclare, cât și compresii medulare. Oferă detalii privind structurile nervoase, discale pe care nici o altă tehnică imagistică nu o oferă.

d) Disografia lombară: se realizează prin injectarea unei substanțe de contrast radiologic în discul intervertebral. Se urmărește modul în care această substanță se distribuie în interiorul discului și reacția dureroasă în momentul injectării. Discografia este o procedură specifică pentru durerea cauzată de degenerarea discală. Se efectuează de preferință înaintea practicării unei intervenții chirurgicale vertebrale.

e) Electromiografia ( EMG) : reprezintă o metodă de investigație paraclinică ce explorează activitatea bioelectrică a unității motorii. Este folosită pentru a diagnostica:

– afecțiuni ale neuronului motor periferic

– afecțiuni musculare primitive

– afecțiuni ale structurilor encefalice cu funcții motorii

– boli endocrino-metabolice

Ca și investigații de laborator sunt necesare VSH (pentru depistarea milelomului), proteina C reactivă, hemoleucograma, fibrinogen, etc.

Tratament

Obiectivele urmarite în prescrierea tratamentului sunt corectarea dezechilibrelor muscular între agoniști și antagoniști cu diminuarea greutății mecanice a coloanei lombare,

lupta împotriva contracturii musculare, calmarea durerii, restabilirea controlului adecvat al

Ștefania Korey- Calomfirescu “Investigații complemantare în patologia neurologică”, Editura Casa Cărții de Știință, 1997

mișcării și profilaxia recidivelor. Mijloacele de tratament utilizate în cazul lombosciaticii prin discopatie lombară sunt:

Tratamentul igieno-dietetic:

Bolnavului de lombosciatică prin discopatie îi este recomandat de către medic repausul la pat, pe un pat tare între 7-10 zile, cu genunchi semiflectați. În această poziție coloana se relaxează, scade presiunea asupra discului și rădăcinilor nervului sciatic, prin mărirea spațiilor posterioare prin care ies. Tot în decubit dorsal, în pozitia “cocoș de pușcă”. Mobilizarea din pat se face prin sprijin în maini și genunchi pe suprafața patului și se coboară cu membrul bolnav.

Fig. 5

Se folosesc comprese calde sau băi de lumină pentru combaterea contracturii musculare, se pot așeza pături electrice înainte ca pacientul să se așeze în pat, de asemenea este foarte importantă și alimentația. Pacienții cu probleme de greutate vor fi nevoiți să respecte un regim hipocaloric, deoarece fiecare kilogram în plus apasă cu zeci de kilograme forță pe discul degradat.

Tratament medicamentos:

Se prescriu medicamnete antalgice care combat contractura: antiimflamatorii nesteroidiene – AINS, de tip Algocalmin, Diclofenac, Piroxicam, Paldoten, Grimodin, Aflamil, Indometacin, Aspirină, Fenil Butazonă, ketoprofen ș.a), injectabile intramusculare (Movalis, Voltaren, Neoendusix ș.a, preparate combinate, infiltrații locale (Discus, Traumel ș.a) în punctele Valleixe, sedative, geluri antiinflamatoare (Sindolor, Gel Relaxant, Diclofenac ș.a )

Antiinflamatoriile steroidiene – AIS: se recomandă în forme hieralgice, decontracturante : Diazepam, Clorzoxazon, Mydocalm, Musculam, se folosesc numai la pacienții spitalizați sau la care se poate controla repausul la pat.

Fizioterapie:

Ca și tratament fizioterapic se recomandă curenți de electroterapie cu scop profilactic și curativ asupra organismului.

Curentul galvanic: este un curent de joasă frecvență cu flux de sarcini electrice în regim continuu, cu deplasarea de la polul + la polul – , de la placă la filament. Proprietățile curentului galvanic sunt rezistivitatea, efectul caloric și deplasarea sarcinilor electrice prin polarizări tisulare. Ajută la creșterea permeabilității cutanate la polul +, se produce hiperemie prin vasodilatație cu activarea circulației, hiperoxigenarea țesuturilor, are efect antalgic prin scăderea excitabilității tisulare la polul + și efect de stimulare prin creșterea excitabilității la polul -. Se aplică aproximativ 30 de minute.

Ionizări cu CaCl2: reprezintă introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase, cu acțiune farmacologică prin intermediul curentului continuu. Pătrunderea ionilor în tegument depinde de greutatea atomică, concentrație, mărimea electrozilor, durata procedurii. Ca și efect intensifică circulația, creștre excitabilitatea, ridică pragul excitabilității dureroase, analgezice, normalizează tulburările neurovegetative și sunt sedative sau excitante în funcție de sensul curentului.

Curenți de joasă frecvență :

Curentul diadinamic (DF, DS, DL): are acțiune excitomotorie prin dinamogenie, cu efecte

decontracturante, analgice și hiperemizante în funcție de formă, intensitate și durata de aplicație. Se recomandă o perioadă scurtă de acțiune pentru evitarea acomodării, aproximativ 3-6 minute. Se evită acomodarea deoarece aceasta crește contractibilitatea, de aceea la intensități mici apare inhibiția, iar la intensități mari apare excitația. Durata unei sedințe cu scop antalgic nu trebuie să depășească 10-12 minute. Se vor face o sedință , doua /zi în faze acute.

Curentul Träbert: este curent rectangular, cu efect analgezic și hiperemizant. Se aplică o

perioadă de 6-8 ședințe 10-15 minute.

Curentul cu diaflux: este curent continu nemodulat cu efect sedativ, simpaticolitic,

trofatotrop care crește tonusul simpatic. Influențează echilibrul ionic celular modificând permeabilitatea membranelor celulare, eliberarea energiei celulare și refacerea celulară.

Curenți de medie frecvență:

Curentul Interferențial : este curent cu efect antalgic, de sumație, care permit

excitația concomitentă a mai multor zone pe creier și înregistrarea concomitentă a răspunsului la excitație. Permit obținerea unei excitații transversale prin nerv și mușchi, blochează reversibil conductibilitatea nervoasă, are o penetrație mare în țesuturi. Curentul are acțiune antalgică, hiperemiantă, reabsorbtivă și decontracturantă, trofică și efect pe structuri (în special vegetativ).

Curenți de înaltă frecvență

UUT : Ultrasunetul este aplicația indirectă a curențiilor electrici în scop terapeutic. Este o

formă specială a mecanoterapiei fiind asemanator unui masaj de înaltă frecvență. Ultrasunetul are acțiuni și efecte complexe asupra țesuturilor: termice și mecanice, acțiune pulsatorie, fizico-chimice, biologice și fiziologice. Are la bază procesul de absorbție și de reflexie a energiei la nivelul țesuturilor și transformarea energiei mecanice în căldură. La nivelul pielii duce la eliberare de mastocite care cresc permeabilitatea de membrană, hiperemie. Pe vase, dozele mici produc vasodilatație, iar dozele mari produc vasoconstricție. La nivelul osului, dozele mici au efect constructiv, iar la doze mari se produce necroză, edeme, hemoragii, fenomen de cavitație.

Banciu Mioara “ Curs de Balneofizioterapie, reumatologie și recuperare” vol. I, Editura Lito-Umft, 1997

Cele mai importante efecte ale UUT sunt hiperemia, reabsorbția, miorelaxant, efect fibrolitic, analgetic. Se recomandă intervale între ședințe, la 2 zile, în funcție de dozaj iar în cazul ameliorării se poate face la 3 zile interval.

Electrostimulare (terapia TENS): a fost introdusă pentru modularea biologică a durerii în

condiții normale și patologice. Cuprinde stări dureroase de diferite etiologii, cronice sau acute, cu determinări emoționale, raționale și sociale ale durerii. Modul de acțiune al terapiei Tens se schițează sub forma teoriei de control la nivelul porții. Este format dintr-un sistem de control spinal care modulează parasimpatic excitația senzorială a sistemelor nervoase senzitive, aferente. Stimularea electrică a fibrelor ce pleacă de la neuroreceptori duc la închiderea porții, pentru fibrele cu conductibilitate lentă. Prin intermediul proceselor axonale directe, periferice sau de inhibiție se produc preocese de oboseală și inhibiție a nervilor periferici care suprimă durerea și produc stimuli la frecvențe de 100 Hz. Prin hiperstimulare se instalează efectul analgetic. Are loc o eliberare de substanțe naturale de tip morfinic care blochează transmiterea informațiilor nociceptive la nivelul măduvei, prin care se instalează efectul analgetic prin mecanisme centrifuge și centripete. Se prescriu 10 zile de tratament sub supravegherea medicului specialist.

Tratament prin Masaj :

Se recomandă masajul terapeutic al regiunii lombare și am membrului inferior pe

traiectul căruia nervul este iritat. În faza acută se efectuează cu prudență masajul din decubit ventral cu o pernă sub abdomen sau în latero-cubitus, se lucrează cu pacientul în cifoză pentru a evita accentuarea conflictului discului. În cazul unui sindrom hiperalgic lombo-pelvin se poate utiliza masajul la distanță înaintând cu manevrele de masaj progresiv, abordând grupele musculare, elementele tendinoase, chiar osoase.

Masajul membrului inferior se indică în cazul contracturii unor grupe musculare (fața posterioară a gambei, coapsei). Se execută mișcări statice, frămantare lentă, petrisaj, la un interval de 15-30 de minute timp de 10-15 sedințe.

Tratament balnear :

Tratamentul balnear este o metodă de utilizare al apei în scop terapeutic, fiind o formă de tratament extern. Apa reprezintă un mediu de facilitare pentru programele de recuperare.

Acest tratament se recomandă numai în stare cronică. Se pot face :

-băi cu apă cloro-sodică ( Slănic Moldova, Covasna, Sîngeorz, litoral, Herculane, Zizin)

-băi cu ape sulfuroase (Govora, Pucioasa, Călimănesti, Olănești, Cozia, Căciulata)

-băi cu ape oligo-minerale (Sinaia, Călimănești izvorul 7, Olănești izvorul 24, Felix, Giurgiu)

În lombosciatica degenerativă se recomandă băi cu ape iodurate (Govora și Bazna). Se recomandă și împachetările cu parafină în stadiul cronic.

Kinetoterapie :

Kinetoterapia este o formă de terapie de tip conservator care utilizează energia mecanică în scop funcțional. Este o terapie individualizată care include exerciții statice și dinamice , programe profilactice, curative și de recuperare. Programele de recuperare medicală au ca scop refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional în diverse suferințe, suferințe neurologice de tip periferic, suferințe reumatismale, cardio-vasculare, studiază mecanismele neuro-musculare și articulare și capacitatea de adaptare la efort.

Kinetoterapia este o modalitate terapeutică care se întinde pe trei secțiuni de asistență medicală:

Kinetoterapia profilactică , cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor care urmăresc menținerea unui nivel somatic satisfăcător și creșterea nivelului funcțional

Kinetoterapia de tip curativ

Kinetoterapie de recuperare urmărește refacerea funcțiilor diminuate și realizarea unor mecanisme compensatorii adaptive.

Obiectivele kinetoterapiei sunt refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare, creșterea și adaptarea capacității de efort și ameliorarea funcții de coordonare,control și echilibru. Aceste obiective nu se pot realiza decât pe baza unui nivel psihic echilibrat, de aceea se urmărește și relaxarea, corectarea posturii, aliniamentului corpului, creșterea mobilității articulare, reeducarea respiratorie și reeducarea sensibilității. Suportul anatomo-funcțional al programelor de kinetoterapie este aparatul mio-artro-kinetic sau aparatul locomotor. În cazul lombosciaticii paciențiilor le este recomandat programul Williams și programul McKenzie.

Tratament chirurgical :

Se ia în considerare în cazul lombosciaticii prin discopatie atunci când:

Durerea este instabilă și permanentă la care după 3 luni de tratament nu prezintă ameliorare

Apariția unui deficit motor

Agravarea deficitului motor

Apariția sindromului de “coadă de cal”

Recidive frecvente

În aceste cazuri se ia în considerare efectuarea unei discectomii lombare. Este o procedură de înlăturare a unei părți din discul lezat. Procedura se efectuează când discul herniat comprimă rădăcina nervoasă.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL :

Lombosciatica prin discopatie lombară poate apărea ca urmare a iritației nervoase datorată infecțiilor nervoase, litiaza renală sau hemoragia renală intraparenchimatoasă.

Diagnosticul poate fi certificat prin analiza sumarului de urină, ecografie renală și imagistica organelor abdominale.

Unii pacienți prezintă sindrom sciatalgic din cauză osoasă, prin compresie osoasă, cauzat de cancer lombar, metastază, tuberculoză, anomalii vertebrale, stenoză de canal lombar, spondilită anchilozantă, osteopatii endocrine. Sunt întâlnite cazuri de compresii produse de varice, anomalii congenitale, arahnoidite. Durerea poate fi confundată cu una de origine coxo-femurală, nevralgie crurală sau obturatorie, durerea articulară posterioară, dureri cauzate de patologia arterială a membrelor inferioare , cum ar fi arteropatia oblitentă a menbrelor inferioare.

Lombosciatica poate fi generată și în afara leziunilor discale ca urmare a unor boli neurologice infecțioase, proliferative sau toxice care afectează rădăcinile formând radiculite sau care afectează nervul, formând nevrite.

PARTEA PRACTICĂ

CAPITOLUL III

3. Recuperarea medicală fizio-kinetică a bolnavilor

Lombosciatica este o afecține întâlnită la aproximativ 80% din pacienți, la o anumită perioadă din viață. Manifestările somatice depind de etiopatogenia bolii, dar în special de interpretarea psihologică a mesajului nociceptiv. Participarea acestei componente psiho-somatice explică ameliorarea spectaculoasă a pacienților în condiții în care, aceasta la prima vedere nu are nici un element în comun cu substratul etiopatogenic al durerii. La investigații mai atente se constată că aceste ameliorări sunt strict limitate la simptomul durere.

Deși s-au organizat sisteme de educație sanitară încă nu s-a putut acoperi în totalitate problematica legată de afecțiunile coloanei lombare, cu toate că acestea sunt programe standardizate, realizate pe date concrete, bilanț complet și urmate cu conștiionciozitate. Polimorfismul formelor clinice recurge la implicarea comună atât a medicului, cât și a pacientului într-un program care are ca și scop schimbarea în bine a stării de sănătate. Bolnavul trebuie să înțeleagă mecanismul intim al suferinței sale, să se conformeze cu normele de igienă impuse de către afecțiune și să urmeze cu consecvență sfaturile medicului curant. Această suferință a populației reprezintă în toate țările o cauză majoră de incapacitate temporală de muncă care are repercursiuni sociale însemnate. Bolnavi nu se găsesc doar pe ramura de fizioterapie ci și la reumatologie, medicină internă, neurologie, neurochirurgie sau ortopedie. Prin această dispersie se observă lipsa unei educații sanitare corecte a bolnavilor cu privire la afecțiunea lor, fapt ce îi determină să aleagă calea de tratament , cea mai convenabilă din punctul lor de vedere, care de multe ori nu este cea corectă.

La pacienții cu discopatie vertebrală lombară se urmaresc stadiile evolutive (vezi cap.2, 2.1) cu care aceștia se prezintă la o primă consultație, în cadrul medicinei fizicale, unde se stabilește obligatoriu un diagnostic complet și o conduită terapeutică adecvată înspre care trebuie îndrumați aceștia. În cazul bolnavilor cu protuzie simplă a discului inertvertebral se acuză o durere violentă în regiunea lombară, cu blocarea instantanee sau mai târzie a mobilității coloanei vertebrale lombo-sacrate, apărută în urma unui efort fizic supradimensionat din poziție de anteflexie cu o ușoară rotație a trunchiului sau o dezechilibrare redresată rapid. De cele mai multe ori bolnavul este blocat în poziția antalgică, mobilitatea reală a regiunii este limitată, iar sindromul dural si radicular este absent. În aceste cazuri ne raportăm la cauza mecanică evidentă în declanșarea durerii. Prima încercare în recuperare este aceea de a crea cât mai repede condițiile biomecanice favorabile îndreptării ligamentului intervertebral posterior (depozitarul nociceptorilor), de discul intervertebral protuzat. Putem realiza acest lucru prin așezarea pacientului în postura antalgică clasică (decubit dorsal/lateral ,pe pat tare cu genunchii flectați) sau postura cea mai convenabilă pe care pacientul o gasește singur. Este important ca această poziție să fie menținută cât mai mult, atât ziua cât și noaptea, bolnavul mobilizându-se numai pentru a merge la toaletă. Recuperarea fizio-kinetică în acest caz se limitează la posturarea descrisă anterior și unele proceduri de termiterapie locală realizată prin aplicări de cataplasme cu muștar. Cataplasma cu muștar furnizează o serie de date referitoare la componența inflamatorie a bolnavului. Dacă sub cataplasma de muștar durerea se exacerbează poate exista o componentă inflamatorie semnificativă sau o stază în plexurile venoase, fapt ce duce la ieșirea din plan a termoterapiei locale pentru o perioadă de timp. Dacă durerea este atenuată înseamnă că sursa principală de durere este contractura musculară.

Tot în acest stadiu , electroterapia cu curenți de joasă și medie frecvență pot fi utilizați cu efecte benefice în obținerea efectului terapeutic dorit. Indiferent de ce curenți folosim, galvanic, interferențial sau diadinamici, este foarte important ca pacientul să fie așezat pe parcursul procedurii în poziția de maximă comoditate. Fiecare pacient v-a fi tratat din poziție antalgică. Ultrasonoterapia este eficientă în aceste cazuri și se aplică pacientului în aceeași condiție. În aceste condiții durerea și contractura musculară sunt tratate în 5-6 zile, coloana redobandindu-și mobilitatea. Pentru a evita o recidivă se pun la dispoziția pacientului o serie de elemente profilactice. Pacientul este instruit cu privire la factorii de risc cu care se întâlnește zilnic (supraponderea, frigul, umezeala, mișcările bruște, greutăți). Pacientul este învățat să execute o serie de gesturi uzuale ce necesită efort fizic, într-un mod corect și protector.

Pentru pacienții cu lombosciatică tratamentul fizical kinetic se personalizează în funcție de forma clinică și particularitățile fiecărui pacient. Pentru tratamentul fizical sunt prezentate mijloacele terapice diferențiat, prin scheme cu valoare orientativă pentru ca pacienții care se confruntă cu acceastă afecțiune să stie ce se întâmplă cu ei. În perioada acută pacientul acuză dureri lombosacrate, cu sau fără iradiere, dureri intense, contractură musculară paravertevrală care nu se calmează nici în poziția de decubit dorsal. În perioada subacută bolnavul se poate mișca în pat fără prea multe dureri, poate sta pe scaun un timp limitat, se poate mobiliza prin încăperi cu condiția de a nu-și solicita coloana lombară. În perioada cronică bolnavul își poate mobiliza coloana, resimte o durere moderată, suportabilă care apare la un anumit timp după mers sau menținerea sa în ortostatism. Pacienții pot duce la recidivă datorită perioadei de remisie (perioada dintre episoadele algice) în care bolnavul este asimptomatic, fapt ce il determină de cele mai multe ori sa repete greșelile care i-au provocat afecțiunea în primă fază.

În perioadă subacută, atunci când pacientul se poate mobiliza mai ușor gama de proceduri fizio-kinetoterapice se lărgește. Procedurile de termoterapie locală și electroterapie cu curenți de joasă frecvență, galvanic, rectangular, exponențial, diadinamic, se vor efectua cu precauție pentru bolnavii cu tulburări de sensibilitate, deficite motorii, tulburări trofice, pentru a evita arsurile cutanate. Pacienții cu pareză periferică se vor urmări programe de electrostimulare cu curenți de joasă frecvență, exponențiali cu panta de creștere progresivă. Pentru recuperarea deficitului motor este foarte important substratul morfo-patologic. Dacă deficitul motor nu se datorează unui conflict disco-radicular manifestat, ci este rezultatul unei afectări radiculare care s-a rezolvat atunci se insistă pană la dobandirea contracției voluntare, în caz contrar trebuie tratat chirurgical, recuperarea trecând pe planul 2, dupa intervenție.

3.1 Susținerea subiectului ales

Am ales cu precădere această temă datorită numărului de pacienți, din ce în ce mai mare, care se prezintă la cabinetele de reumatologie si fizioterapie, acuzând dureri lombare , reducere a mobilității, probleme de mers, stare de spirit demoralizantă, care ajung să aibe probleme în desfăsurarea normală a activitățiilor cotidiene. Am fost interesată în special dupa ce tatăl meu a fost diagnosticat cu lombosciatică prin discopatie lombară, în stadiu II faza III și cu posibilitate de intervenție chirurgicală dacă nu respectă întocmai sfaturile medicului.

În urma lunilor de practică medicală pe o secție de fizioterapie, în cadrul unui cabinet medical din Arad, am observat multitudinea de bolnavi care au ajuns la tratament cu această afecțiune. Am fost intrigată de cauzele care duc la apriția ei , la modul de acțiune, de dezvoltare și în special de cum se poate trata într-un mod cât mai eficient. Am început prin observarea tatălui meu, la modul lui de reacționare la tratament, atât fizioterapic prin curenți de electroterapie prescriși de către medic, cât si kinetoterapic prin programele de recuperare a afecțiunilor coloanei lombare (programul Williams), exerciții de tonifiere musculară sau de creșterea rezistenței musculare. Ca si program kinetoterapic se mai prescrie în diferite cazuri programul Mckenzie sau exerciții de facilitare neuroproprioceptivă (Kabat) .

Fiind o afecțiune care cuprinde mai multe stadii evolutive, în fucție de gradul de degradare discală (4 stadii ), partea de recuperare este destul de vastă. În stadii mai puțin avansate se poate recurge la un program igieno-postural, pentru a relaxa musculatura, pentru a ajuta pacientul să se mobilizeze fără durere și la domiciliu , învătându-l posturări și poziții antalgice, regim alimentar , tratament medicamentos fiindu-i prescrise AINS, AIS, decontracturante, miorelaxante sau termoterapie prin diferite aplicații locale. În stadiu subacut se recomandă și masajul regiunii lombare. De asemenea se poate lua în cosiderare și partea de recuperarea baleneară, cu diferite băi cloro-sodice, sulfuroase sau oligominerale.

Foarte importanți din punctul meu de vedere sunt curenții de electroterapie care se concentrează pe efectul analgetic. Se prescriu curenți de joasă/medie sau înaltă frecvență, terapia TENS, aproximativ 10-15 minute, 10 zile pe parcursul cărora ar trebui să se observe îmbunătățiri. Am întâlnit cazuri în care lombosciatica era în ultimele stadii, iar cele menționate mai sus nu au dat nici un rezultat, fapt ce a pus în discuție intervenția chirurgicală. Am observat că stilul de viață al pacienților are o pondere considerabilă în apariția și ulterior recidiva lombosciaticii. Fie kilogramele în plus, fie munca prea multă, ridicarea de greutăți, în cazul taximetriștilor menținerea aceleași poziții un timp îndelungat, duc prematur la degradarea discală și ulterior la durerea. Consider ca un stil de viață mai echilibrat, în funcție de posibilități desigur, ar avea o pondere considerabilă în întâlnirea unui numar mai mic de cazuri de acest fel.

Cu toate acestea consider că pe viitor se vor lărgi și mai mult orizonturile recuperării merdicale, atât pe partea de fizioterapie cât si pe cea de kinetoterapie care să ne ajute în îngrijirea și tratarea bolnavilor cu un plus de eficiență. Sunt optimistă la gandul că bolnavii vor fi mai atenți cu propria sănătate pentru a înlătura riscul recidivei, însă sunt conștientă de faptul ca nu tot timpul acest lucru se v-a întâmpla. Vor fi cazuri care mă v-or implica direct (cum a fost cazul tatălui meu) și atunci vreau sa pot fi de folos. Având o persoană din familie pe care să o poți ajuta pe baza a ce ai fost învățat îți dă satisfacții uimitoare. Pe mine m-a impulsionat în a descoperi “misterele” acestei boli.

3.2 STUDIU DE CAZ ASUPRA PACINEȚILOR

În urma lunilor de practică medicală în cadrul unui cabinet medical din Arad am observat un numar de 94 de pacienți diagnosticați cu lombosciatică prin discopatie lombară. Numărul pacienților s-a adunat pe parcursul a 6 luni în care am urmărit efectele mijloacelor de recuperare complexă.

Obiectivele studiului sunt determinarea , în anumite cazuri, de vârsta, sex, mediu de viață și anumiți factori de mediu care influențează dezvoltarea acestei afecțiuni ale coloanei lombare, eficiența procedurilor terapeutice și evoluția bolnavilor pe perioada supravegherii. Pentru a evidenția acest lucru voi contura grafice și statistici care vor ilustra în fiecare dintre cazuri incidența bolii, modul de desfășurare a tratamentului și rezultatele obținute.

TABEL 3.2.1

Lotul de pacienți studiați

3.3 PRINCIPIU DE SUSȚINERE A STUDIULUI

Evaluarea pacientului în recuperarea medicală

Principii de diagnostic:

Evaluarea clinică din punct de vedere funcțional:

Recuperarea funcțională se desfășoară pe baza unui bilanț clinic și funcțional al bolnavului, realizat cu ajutorul semiologiei generale și utilizarea regulilor specifice de apreciere funcțională. Se concepe un program de recuperare care cuprinde:

Elemente de anamneză

Bilanțul terapeutic anterior

Modalități de evoluție ale bolii

Prezentarea clinică generală cu elemente patologice subiective și obiective

Aspectele funcționale, în special pentru aparatul locomotor, respirator, cardiovascular

Particularitățile cazurilor

Cele mai importante probleme legate de recuperare sunt aspectele legate de mișcare, capacitatea de a desfășura activități în viața cotidiană, integrarea socială și psihologică.

Capacitatea de mișcare analizează afectarea subiectivă și obiectivă, cum ar fi absența mobilității active ale membrelor inferioare, reducerea forței musculare în membrele superioare. Se pot semnala cazuri de rezolvare obiectivă, prin prezența parțială a forței musculare, cu nivel variabil de asistență la care se asociază tehnici de ortezare și tehnici facilitatorii din terapia ocupațională.

Activități în viața cotidiana (ADL) : Se urmărește realizarea comunicării cu scăderea nivelului de comunicare verbală, receptivitate, expresivitate, afazie senzitivo-motorie. Activitatea cotidiană cuprinde gesturile necesare pentru menținerea independenței personale, capacității de a se hrăni, spăla, mișca în pat, ridica în șezut, a avea un nivel senzorial satisfăcător și posibilitatea de a comunica, înțelege mediul și propriile nevoi. Aspectele disfuncționale apar atunci când sunt afectați acești parametri și apare la nivel funcțional de la disfuncția moderată , handicapul. Pentru a construi un program de recuperare eficient trebuie să identificăm aceste modificări și să utilizăm metode desemnate pentru creșterea nivelului funcțional, mental, social și profesional.

Evaluarea clinică

ISTORICUL cuprinde motivele de solicitare ale medicului în urma simptomelor, zonelor disfuncționale și uneori pierderea funcțiilor. Se notează cronologic evoluția clinică și modificările funcțională. Programul de recuperare se face ținând cont de fundalul patologic, traumatisme, intervenții chirurgicale și prezența unor complicații. Nu se neglijează condițiile de viață, contextul social, tipul de dietă, consumul de alcool sau cafea.

Pentru examenul clinic obiectiv interesează :

Aparatul cardiovascular: prezența durerii pericardiale, dispnee, tulburări de ritm

Aparatul respirator: disfuncție respiratorie de tip obstructiv/restrictiv

Sistemul nervos: tabloul neurologic periferic, central, scăderea capacității de concentrare

Sistemul musculo-scheletal: durerea, hioptrofia musculară, edemul discal, mersul și performanțele activității cotidiene

După identificarea aspectelor disfucționale se trece la identificarea semnalelor de modificare din normal în clinico-funcțional, semne legate de patolgii și nivelul funcțional rezidual părților neafectate care nu trebuie neglijate.

Examenul dinamic al coloanei se execută global, din poziție ortostatică. Din plan sagitar se urmărește proba indice-sol care relevă dacă toate segmentele vertebrale participă armonios. Extensia globară a coloanei se apreciază obiectiv fiind măsurat indicele stern-perete. Se trece apoi la testarea înclinației laterale cu proba indice degete-sol, mâna alunecând pe fața laterală a coapsei. Se observă și rotațiile spre stânga, respectiv dreapta pentru a avea o imagine generală asupra supleții vertebrale. Cea de-a doua parte a examenului dinamic este examenul segmentar. Se realizează din poziție ortostatică și se testează flexia reală a coloanei lombare. Testul Schober ilustrează cel mai bine acest lucru. Se marchează spațiul intervertebral L5- S1 și se măsoară 10 cm în sens cranial. La flexia anterioară, distanța dintre cele doua puncte crește de la 10 la 15 cm, iar în extensie, în sens invers, scade de la 10 la 7 cm. Foarte important în acest caz de afecțiuni este examenul articulațiilor sacro-iliace. Se folosesc manevre simple dar foarte importante:

Manevra Erickson: pacientul este așezat în decubit dorsal, kinetoterapeutul îndepărtează forțat crestele iliace

Manevra Wolkmann: poziția rămâne constantă, schimbându-se doar sensul de acțiune asupra crestelor iliace, se apropie forțat.

Semnul trepiedului: pacientul este așezat în pozitie ventrală și se exercită o presiune la nivelul sacrului, cu ambele mâini.

Pentru a completa examenul obiectiv se realizează și testing muscular prin bilanț cantitativ și calitativ. Bilanțul muscular calitativ evidențiază tonusul muscular și relieful maselor musculare, pe când bilanțul muscular cantitativ insuficiența forței musculare, care direct sau indirect provoacă durerea lombară și în special apariția recidivelor. Se urmărește eventualele reduceri ale extensibilității unor mușchi ce participă în mod normal la biomecanica normală a șarnierei lombo-sacrale. Bilanțul muscular cantitativ urmărește global tonusul și forța musculară a abdominalilor, spinalilor, pelvitotrohanterieni. Pacienții prezintă parestezii, tulburări de sensibilitate, reflexe, motorii și tulburări trofice-vegetative.

Tulburările motorii apar sub formă de pareze, paralizii, hipotonii sau atrofii musculare. Deficitul se instalează progreziv și se exprimă prin hipotonie și scăderea forței musculare. Pentru a aprecia gradul de pareză și hipotonie musculară se fac mai multe teste (mersul stepat, bătutul tacului, mersul pe vârfuri sau pe călcâie), completate de un testing muscular analitic. Instalarea unei paralizii în cazul sindromului lombosciatic este un pronostic nefavorabil care necesită și părerea unui medic chirurgical. La fel de negativ este și dispariția durerii lombosciatice și instalarea tulburărilor de reflexe O-T și de forță musculară. O pareză sau o paralizie este diagnosticată în funcție de nivel. Rădăcina L5 inervează musculatura extensoare a piciorului a cărei pareză este produsă de hernierea la nivelul L4 -L5, iar rădăcina S1 interesează flexorii acestuia, iar pareza este determinată de hernierea L5 – S1.

Bilanțul articular apreciază capacitatea de mobilitate articulară cu ajutorul goniometrului. Bilanțul pune în evidență laxitatea ligamentară, contractura în flexie prelungită cu apariția în flexum care în stadiu ireductibil face extensia imposibilă, laxitate complexă, redoare articulară, blocaj articular sau anchiloză. În analiza mobilității articulare se apreciază gradul maxim de mobilitate și prezența unghiului funcțional (unghi util de mișcare). Unghiul util este zona cea mai solicitată în viața cotidiană și este necesar în dezvoltarea mișcărilor fiziologice.

Bilanțul sau testing-ul muscular apreciază tonusul, forța și rezistența musculară. Oferă o apreciere clinico-funcțională în diferite consecințe post-traumatice, suferințe reumatismale sau suferințe neurologice periferice. În programul de recuperare este un instrument folosit în mod repetat care privește atât factorul muscular, cât și afectarea altor structuri (deficitul muscular neurogen). Prin controale repetate se urmărește starea de relaxare a pacientului, modul de colaborare satisfăcător cu pacientul, controlul fenomenelor dureroase și aprecierea factorilor de corecție. Sistemul pe baza căruia se apreciază bilanțul muscular cuprinde o scală de la 0-5 care ilustrează tensiunea din tendon, masa musculară, forța și rezistența musculară.

Valoarea 0 nu este resimțită tensiune în tendon, nu apare contracție, mușchiul este denervat

Valoarea 1 apare tensiune în tendon, contracție modestă fără executarea mișcării

Valoarea 2 apare contracție, se deplasează segmentul scos de sub forța gravitațională

Valoarea 3 contracția deplasează segmentul, antigravitațional, fără altă rezistență

Valoarea 4 contracția realizează mobilizarea segmentului antigravitațional la care acționează o rezistență medie

Valoarea 5 contracție posibilă, deplasează segmentul antigravitațional plus o rezistență marcată

În continuare am realizat studii privind vârsta, sex, mediu de viață, tabloul clinic al bolii, tipul de tratament aplicat în fiecare dintre cazuri, modul de reacționare al pacienților la tratamentul acordat și evoluția lui pe decursul zilelor prescrise de tratament .

Graficul 3.1.1 – Repartiția în funcție de sexe

Am realizat un studiu ai celor 94 de pacienti cu repartiția pe sexe unde am observat un numar de 43 de cazuri de pacienți cu sex feminin din cele 94 studiate care prezintă această boală , ceea ce înseamnă în procente 46% , iar pentru bolnavii de sex masculin, avem un numar de 51 de cazuri din cele 94 , adică 54%. Conform graficului 3.1.1, lombosciatica prin discopatie lombară apare cu predispoziție la sexul masculin 54% .

Adriana Sarah Nica, Recuperare Medicală, Universitatea Carol Davila, București 2003, pag.19

Pentru a observa ce grupă de vârstă este mai predispusă acestei afecțiuni am împărțit pacienții pe mai multe grupe de vârstă și am obținut:

Graficul 3.1.2 -Repartiția pe grupe de vârstă

Conform graficului 3.1.2 observăm că lombosciatica cu discopatie apare mai frecvent la pacienții cu vârste cuprinse între 40-49 ani în aproximativ 31,9 % din cazuri, apoi urmează pacienții cu 30-39 ani, la fel cu 50-59 ani, aproximativ 18 % din cazuri pentru ambele gupe, urmează îndeaproape grupa cuprinsă 60-69 în 17 % din cazuri și mai puțin frecvent la cei cu 20-29 respectiv 70-79 de ani în 7,4 % din cazuri.

Grafic 3.1.3 -Repartiția pe mediul de proveniență

Conform graficului 3.1.3 pacienții din zona urbană sunt mai predispuși la apariția lombosciaticii. Am obținut un numar de 62 de bolnavi din 94 care reprezintă 66% din cazuri și 32 de cazuri, 34% , în zona rurală.

Cei studiați s-au prezentat la centrul de tratament cu diferite simptome care alcătuiesc tabloul clinic al lombosciaticii, cu diferite rădăcini afectate și în diferite stadii fapt ce conturează următorul meu studiu, despre formele clinice de lombosciatică, care este ce-a mai afectată rădăcină și care este forma cea mai des întâlnită. Lombosciatica prin discopatie interesează rădăcinile L4-L5, L5-S1, de partea stângă, respectiv dreaptă și de la stadiul I la stadiul IV.

Grafic 3.1.4 – Repartițía cazurilor pe forme clinice

Conform graficului 3.1.4 , din cele 94 de cazuri studiate avem 31 de cazuri de lombosciatică cu rădăcina stângă L4-L5 afectată, adică 33% și 19 cazuri în care rădăcina dreaptă L4-L5 este afectată. Pentru rădăcina L5-S1 , pe partea dreaptă avem 26 de cazuri, ceea ce înseamnă 27,6 % și 18 cazuri din cele studiate ceea ce înseamnă 19,1 %.

Tabloul clinic pe care dorim să îl evidențiem cuprinde mai multe stadii de dezvoltare, în funcție de degradare discală, cu prezența sau nu a deficitului motor instalat sau pareze de SPE.

Grafic 3.1.5 – Reparția cazurilor în funcție de stadiile de evoluție

Din lotul de 94 de bolnavi s-au prezentat la cabinet 68 de cazuri cu lombosciatică în stadiu incipient care reprezintă 72, 3% . Au fost 21 de cazuri cu stadiu avansat care au apelat la noi, reprezentând 22,3 % din cazuri și 5 cazuri de pacienți care pe langă simptomatologie prezintă deficit motor, prin instalarea parezei periferice.

Grafic 3.1.6 -Repartiția cazurilor în funcție de factorii externi de climă și temperatură

Din graficul cu numărul 3.1.6 am observat că lombosciatica este influențată de modificările de temperatură și climă din perioada primăverii, Aprilie-Mai cu 35 de cazuri din cele 94 studiate. În contiunare pacienții sunt predispuși acestei afecțiuni în perioada verii cu 30 de pacienți și cu 29 de cazuri în perioada iernii.

3.4 MIJLOACE TERAPEUTICE APLICATE

Factorul esențial care poarte asigura o reușită terapeutică pe termen mediu, respectiv lung și reducerea riscului de recidivă a bolii o reprezintă abordarea riguroasă a unui tratament fizio-kinetoterapc cu scopul educării pacientului în acordarea importanței juste durerii sale lombo-sacro-fesiere, combaterea durerii și a contracturii musculare, redobândirea mobilității articulare, profilaxia activă a recidivelor, diminuarea riscurilor de complicații radiculare a sindromului dureros lombar.În paralel cu tratamentul medicamentos, antalgic, antiinflamator și decontracturant, prescrise de către medic am folosit proceduri de electroterapie cu scop antalgic și antiinflamator. Din gama curențiilor de electroterapie am folosit:

Curenții de joasă frecvență

Curentul Träbert : curent rectangular de joasă frecvență (140 Hz), cu durata impulsului de 2 ms și pauză de 5 ms. Este folosit pentru stimularea substraturilor biologice cu excitabilitate specifică, structurile musculare striate și sistemul nervos. Are scop analgetic, hiperemiant, stimularea musculaturii striate, având efect excito-motor și stimularea musculaturii netede vasculare cu efect vaso- active. Procedura durează 15 minute. Electrozii, în numar de 4 au mai multe moduri de asezare :

Folosim un canal, electrodul (+), anodul pe sacru și electrodul activ (-), catodul pe parametrul lombar.

Se mai aplică anodul (+) pe sacru și catodul (-) pe sacroiliaca dr/stg, elecrodul (+) pe sacru, electrodul (-) pe trohanterul mare șold stg/dr. Un alt mod de aplicare este bilateral, cu ambele canale , (+) pe sacru iar electrozii (-) pe sacroiliaca stângă, respectiv dreaptă.

Curentul DD : curent derivat din curentul de la rețea, curent excitator cu efecte analgetice și hiperemiante. Am folosit 3 faze, difazat fix (DF) 100Hz/s, efect analgetic fiind o formulă de electroanalgezie, perioada scurtă (PS) cu trecerea bruscă de la monofazat fix (MF) 50Hz/s la DF și invers și perioada lungă (PL) cu trecerea lentă de la MF la DF și invers. Fiecare fază a curentului DD se aplica câte 2 minute. Modul de aplicare al curentului depinde de zona mai dureroasă.

.

Se aplică cu un canal , bilateral, pe sacroiliace sau pe sacroiliaca stg/dr și trohanterul mare al șoldului dureros.

Neurostimulare electrică transcutanată (TENS) Acționează asupra tegumetelor în regim continuu cu impulsuri dreptunghiulare și pulsatorii. Procedura durează 15 minute și se așează paravertebral lombar, pe sacroiliace, sacru și sacroiliace, gambă, pe capul peroneului și în diferite puncte Erb de pe traiectul sciaticului, atât unilateral cât și bilateral.

Curenții de medie frecvență

Curentul Interferențial (Interdin) este curent terapeutic cu acțiune antalgică și hiperemiantă, miorelaxantă, stimulează musculatura scheletică și netedă hipotonă. Se fac aplicații pe șoldul dureros, cu durată de 10 minute.

Curenții de înaltă frecvență

Ultrasunetul reprezintă o secțiune spcială a electroterapiei, folosește frecvențe mari, 800 Hz și produce vibrații mecanice de înaltă frecvență. Este un fenomen mecanic ondulatoriu care realizează un micromasaj. Crește permeabilitatea membranei celulare, produce vasodilatație, prin urmare hiperemie, are efect antialgic, spasmolitic, antiinflamator. Se aplică direct pe tegument folosind în prealabil geluri antiinflamatoare (Gel cu spânz, Relief gel, Diclofenac, Sindolor, Alle gel, Fastum gel, Voltaren s.a). Se fac mișcări circulare, lente, mici, se evită contactul prelungit cu porțiunile osoase deoarece în doze mari poate produce necroze, fenomen de cavitație sau edeme. Am folosit doze medii de 1 MgHz 0,7 W/cm2 câte 3-4 minute pentru parametrul lombar și 4-5 minute pentru parametrul lombar și șoldul dureros.

Pentru pacienții cu deficit motor care prezintă și pareză de SPE respectiv SPI, am folosit curenți exponențiali sub formă de electrostimulare pe musculatura denervată. Pareza de SPI se manifestă prin durere spontană la mers, pe traiectul nervului care împiedică pacientul să meargă pe vârfuri. Se recomandă terapie cu efect analgetic, crioterapie, parafină lombar. Pentru pareza de SPE se recomandă orteză de gleznă și picior pentru facilitarea mersului, kintoterapie, cu exerciții de întreținere a mobilității articulare și de întindere a muschiului triceps sural și tendon achilian, exerciții de mobilizare articulară și hidokinetoterapie.

Electrostimularea: folosește curenți exponențiali, cu panta impulsului ușor ascendentă, curbă, stimulează musculatura parțial denervată, unde panta exponențială dă impulsuri ce pot stimula și fibrele denervate alături de cele normale, care se adaptează treptat la intensitatea stimulului. Procedura durează 10 minute, cu impuls de 100ms/400ms și se realizează cu electrodul punctiform (-) pe punctele Valleix de pe traiectul nervului sciatic, iar electrodul (+) se asează la jumătatea gambei.

Masajul terapeutic pentru pacienții cu lombosciatică

Masajul reprezintă un element din programul de masokinetoterapie și se recomandă pacienților cu lombosciatalgii de origine discală în faza acută. Masajul se execută cu prudență, din decubit ventral cu o pernă sub abdomen sau laterocubis , se evită pozițiile care predispun contractura musculară sau hiperlordoza fapt pentru care se lucrează cu pacientul în cifoză. În cazul unui pacient cu sindrom hiperalgic lombo-pelvin se poate executa masajul la distanță înaintând cu manevrele de masaj progresiv și abordând grupele musculare , elementele tendinoase și ligamente. Masajul membrului inferior se indică în caz de contractură musculară, pe fața posterioară a coapsei/gambei. Masajul este format din presiuni statice, frământare lentă, petrisaj. Durata masajului este de 15-30 de minute, aproximativ 10-15 ședințe.

Adriana Sarah Nica, Recuperare Medicală , Ed. Carol Davila, București 2003, pag. 114, al.3

Kinetoterapia în lombosciatica prin discopatie

“ Kinetoterapia de recuperare este cea mai nouă componentă a medicinei fizicale și în același timp reprezintă metodologia activă de bază pentru refacerea funcțiilor sistemelor complexe mio-artro-kinetice și cardio-respiratorii ale organismelor afectate de bolaă sau traumatism”.

La examenul aparatului locomotor se urmărește aspectul, modificările articulare, atitudini particulare, deviații, mobilitatea articulară, deformări, aspectul maselor musculare, tonusul, prezența atrofiilor, contracturii musculară, spasticitate și forță musculară. Au fost dezvoltate o serie de programe pentru afecțiunile coloanei lombare în care bolnavii sunt învățați să traiască și să își dezvolte activitatea profesională în condiții cu risc minim. Aceste programe kineto-educaționale sunt:

Zăvorârea coloanei lombare:

Acest program are ca scop blocarea în timpul efortului a părții afectate, menținerea poziției neutre a coloanei lombare și învățarea mobilizării independente a membrelor față de trunchi. Pentru acestea se parcurg mai multe etape:

Zăvorârea rahisului lombar din poziție lombară simultan cu imobilizarea membrelor. Din poziție ortostatică, așezat și decubit dorsal , se adoptă poziții imobile pentru alungirea trunchiului.

Se mobilizează zăvorârea trunchiului ca o piesă unică, tot ceea ce pacientul a fost învățat trebuie completat cu efectuarea corectă a mișcărilor, a gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesională a acestuia.

Menținerea forței musculare a paravertebralilor inferiori și a fesierilor:

Într-un stadiu mai avansat al bolii, când discul herniază subligamentar și induce edemul periradicular apare tabloul clinic al lombosciaticii. Din anamneza realizată pacientului trebuie să reiasă răspunsuri la problematica caracterului acut sau cronic al afecțiunii, impactul funcțional real asupra pacientului și afecțiunile asociate acesteia. Se urmărește tot ce interesează durerea lombară și mecanismele care le provoacă . Se va stabili dacă durerea este spontană sau provocată printr-un examen realizat cu mare finețe, static și dinamic, poziții variate, inspecție, palpare, presiune și mobilizare pasivă.

La nivelul pielii se pot observa modificări în zonele metametrice corespunzătoare suferinței nervului articular posterior. Tegumentul inflamat are aspect de coajă de portocală, dureros la ciupire și hiperalgic. Aceste semne se caută în regiunea fesieră, lombară și dorso-lombară. Se găsesc, în anumite cazuri, noduli celulo-grăsoși hipersensibili în regiunea ilio-fesieră și peritohanteriană care produc durerea de tip lombosciatic, ceea ce formează “falsa sciatică”. După evaluarea tegumentului se trece la ligamente. Se palpează ligamentele interspinoase, ilio-lombare, se examinează planul fibros sacro-iliac, zonele de inserție musculo- aponevrotică ale crestei iliace, regiunile ischematice și trohanteriene. Durerea se poate exacerba daca la nivelul apfizelor articulare se exercită o presiune susținută (sindrom Robert-Maigne). Pentru alegerea planului terapeutic se continuă analizarea sindromului vertebral lombar. Stabilirea tipului constituțional permite de la început orientarea tratamentului fizical-kinetic. Pentru pacienții cu surplus ponderal trebuie să se stabilească timpul de ponderalitate, androidă de tip musculo-stenic sau ginoidă de tip picnic astenic.

Programul kinetoterapeutic în lombosciatică consolidează remisia simptomelor și profilaxia recidivelor. Obiectivele pe care acest program le urmarește sunt relaxarea musculaturii contractate și asuplizarea trunchiului inferior. Pentru relaxarea musculară lombară, cu reducerea simultană a lombalgiei, Tudor Zbenghe recomandă exercițiul “hold-relax” (vezi „Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei” București 1999, pag 120 cap 4.4.2.1), cu rezistență moderată spre minimă. Exercițiul este utilizat cu precădere pentru asuplizarea musculaturii extensoare lombare. Contracția musculară este urmată de relaxarea mușchilor activați intr-un ciclu repetitiv. Se utilizează si pozițiile finale ale diagonalelor Kabat (vezi Anexa 1) pentru membre cu dorința de a influența musculatura trunchiului. Diagonalele influențează musculatura abdominală superioară și cea extensoare superioară a trunchiului. Pentru asuplizarea trunchiului inferior se utilizează programul Williams care cuprinde exerciții de remobilizare a coloanei vertebrale, basculări ale bazinului, întinderea musculaturii paravertebrale și a mușchiului psoas-iliac.

Programul Williams: publicat de Dr. Paul Williams , este format din exerciții concepute pentru pacienții cu lombalgie cronică de natură discartrozică (barbații sub 50 ani și femei sub 40 ani). Scopul acestor exerciții este de reducere a durerii și asigurarea unei mai bune stabilități a trunchiului inferior, prin dezvoltarea mușchiilor abdominali, fesier mare, ischiogambieri, în paralel cu întinderea pasivă a flexorilor șoldului și sacrospinali. Conform lui Williams: “Omul, forțând corpul să stea în poziție erectă, își deformează coloana, restabilind greutatea corpului pe părțile posterioare ale discurilor intervertebrale, atât în zona lombară cât și în cea cervicală”. În perioadă acută se recomandă poziții de flexie lombară în paturi gipsate Williams. În perioadă sub acută se execută exerciții flexie.

Programul de exerciții specific metodei Williams

FAZA I – în stadiu subacut

Exercițiul 1- pacientul este în decubit dorsal. Execută flexia genunchiului și ducerea sa la piept, cu expir, apoi revine la PI cu inspir. Se execută la fel pentru ambele membre.

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 7 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

Exercițiul 2- decubit dorsal, flexia genunchilor și ducerea lor la piept cu expirație, apoi se revine la PI cu inspirație.

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 7 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

Exercițiul 3- decubit dorsal, flexia genunchiului (stang/drept) și tragerea sa cu mâinile spre piept cu expirație. Se revine la PI . Se flectează apoi celelalt genunchi cu tragerea sa la piept și expir. Apoi se revine la PI cu inspirație.

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 7 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

Exercițiul 4- decubit dorsal, flexia genunchilor și tragerea cu mainile la piept, cu expirație. Se revine la PI

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 7 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

Exercițiul 5- decubit dorsal cu umeri abduși și rotați extern , coatele flectate , mâinile sub cap. Se face flexia genunchiului (stâng/drept) cu ducere cât mai mult spre piept, expirație. Se revine la PI cu inspirație. Se flectează celălalt genunchi cu ducerea cât mai mult către piept, pe expirație.

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 7 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

Exercițiul 6- decubit dorsal cu genunchii flectați și tălpile așezate pe pat. Se flectează (îndepărtează) coloana lombară, prin contracția musculaturii abdominale până când aceasta se lipește de suprafața de sprijin, în prima parte a expirației. Apoi, coloana lombară se flectează prin contracția musculară fesieră până când sacrul se ridică de pe pat, pe partea finală a expirației. Se revine la PI.

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 7 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

Exercițiul 7- așezat pe un scaun, cu genunchii depărtați. Se execută flexia trunchiului până degetele ating solul, pe expirație. Se menține poziția, apoi se revine la PI prin inspirație.

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 7 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

FAZA A II-A în stadiu subacut

Exercițiul 8- decubit dorsal cu genunchii flectați și tălpile așezate pe pat. Se duc genunchii spre stânga prin expirație, apoi se revine la PI, pe inspirație. Se repetă mișcarea spre dreapta, prin expirație. Se revine la PI, prin inspirație.

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 10 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

Exercițiul 9- decubit dorsal, se execută flexia , rotația externă și abducția șoldului, flexia genunchiului și ducerea călcâiului drept pe genunchiul opus prin expirație. Se revine la PI. Apoi se execută flexia, rotația externă și abducția șoldului, flexia genunchiului și ducerea călcâiului stâng pe genunchiului opus, expirație. Se revine la PI.

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 10 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

Exercițiul 10- pacientul este situat în decubit dorsal, se execută flexia șoldului și extensia genunchiului (drept/stâng), cu expirație. Flexia șoldului și extensia genunchiului celuilalt membru inferior, prin expirație. Apoi se revine la PI, prin inspirație.

› Exercițiul se face în 2 serii a câte 5 repetări, ritm respirator, comandă verbală, pauză de 1 min.

Tot în a doua fază a programului Williams se asociază o serie de exerciții din poziția atârnat, cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului , pacientul se prinde cu ambele mâini bara și execută:

Ioan Cosmin Boca “Tehnici kinetologice pentru creșterea forței și rezistenței musculare” E. Sitech pag.120

Metoda McKenzie

Mckenzie prezintă un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanică a țesuturilor moi în urma stresului postural prelungit, care duce la durere și disfuncție. Disfuncțiile sunt întâlnite de obicei la persoane de peste 30 de ani. Inițial aceștia acuză simptome de leziune, pierderi de mobilitate, redoare vertebrală, extensia din decubit nu este tolerată și durere episodică care dispare la repaus. Programul urmarește să corecteze postura pacientului. Este format dintr-un complex de exerciții, folosit atât în stare subacută cât și cronică. Se folosesc o serie de exerciții progresive menite să localizeze și să elimine durerea pacientului. Exercițiile programului sunt de deplasare laterală și exerciții de extensie pasivă, care favorizează deplasarea nucleului pulpos spre regiunea centrală a discului. Scopul programului este reducerea protuziei discale și menținerea structurii posterioare a discului, astfel încat să se formeze o cicatrice care să protejeze de protuzii ulterioare. Odată protuzia stabilizată se impune restaurarea cât mai completă a mobilității. Se pune un accent deosebit pe profilaxia secundară, prin folosirea unor role sau scaune speciale. Acest program presupune o serie de exerciții cu eficiență atât în durerea cronică cât și în cea acută.

Regimul programului trebuie individualizat în funcție de fiecare pacient pentru a neutraliza simptomele într-un mod eficient. Programul urmărește corecția deplasărilor laterale, exerciții de extensie pasivă care favorizează deplasarea nucleului pulpos spre centrală a discului. Scopul este reducerea protuziei discului cu menținerea structurii posterioare a discului astfel încât să se formeze o cicatrice care să protejeze discul de protuziile ulterioare De îndată ce protuzia pare a fi stabilizată se continuă cu restaurarea mobilității. Pentru acest lucru sunt indicate exercițiile pasive și mobilizările articulare pentru obținerea unei amplitudini complete de mișcare pe toate direcțiile. Se pot obține deranjamente cauzate de deformări mecanice ale țesuturilor moi, ca rezult al modificărilor interne. Pot fi declanșate de o întindere bruscă sau de o flexie puternică în urma căreia apare progresiv durerea antalgică, constantă cu limitarea mișcărilor și cu predispoziție la bărbați cu vârste cuprinse între 25-55 ani. La examinare se pot observa spinele lombare turtite, cifoză lombară, scolioză lombară și pierderea mișcărilor. Deranjamentele cuprind o serie de caracteristici conform lui Serac și acestea sunt :

Deranjamentul I- apare durere în zona centrală sau simetrică la nivelul rădăcinii L4-L5 cu iradiere pe coapsă, fesă, fară nici o deformare.

Deranjamentul II- apare durere în zona centrală sau simetrică la nivelul rădăcinii L4-L5, cu/fără durere în coapsă și fesă și cu deformări cifotice lombare.

Dernajamentul III- durere unilaterală, asimetrică, la nivelul L4-L5 , fără deformare

Deranjamentul IV- durere unilaterală, asimetrică, în L4-L5, cu deformare scoliotică lombară

Deranjamentul V- durere unilaterala sau asimetrică, în L4-L5 care se întinde sub genunchi, fără nici o deformare.

Deranjamentul VI- durere unilaterală sau asimetrică la nivelul L4-L5, durere extinsă sub genunchi , deformare scoliotică lombară

Deranjamentul VII- durere simetrică , asimetrică, L4-L5, cu sau fără durere în coapsă cu deformare în hiperlordroză lombară accentuată

Ioan Cosmin Boca “Tehnici kinetologice pentru creșterea forței și rezistenței musculare” E. Sitech pag.124

Exemple de exerciții folosite pentru programul McKenzie:

Pe lângă exercițiile menționate se mai recomandă exerciții de stretching al paravertebralilor și a pătratului lombelor și exerciții pentru tonifierea mușchiilor abdominali.

Graficul 3.1.7 – Repartiția cazurilor în funcție de curenții de electroterapie și procedurile de recuperare medicală

Conform graficului 3.1.7 observăm că 71,2% , respectiv 47, 8% din cei 94 de pacienți au fost tratați cu curenți de joasă frecvență, 39,3 % dintre pacienți cu curenți de medie frecvență, terapia Tens a fost folosită în 53,1 %, 68% au primit curenții de înaltă frecvență, masaj 32% și Kinetoterapie jumatate dintre bolnavii prezenți , 50%.

CAPITOLUL IV

REZULTATE CLINICE ȘI STATISTICE

În urma studiilor de cohortă realizate pe lotul de 94 de pacienți ținuți sub observație am obținut următoarele constatări:

Lombosciatica prin discopatie lombară predomină la pacienții de sex masculin în 51% din cazuri, față de pacienții de sex feminin în 48% din cei studiați. Urmărind grupele de vârstă am observat că bolnavii cu vârste cuprinse între 40-49 ani sunt cei mai predispuși apariției acestei boli în 32%, urmând grupele de 30-39- 50-59 ani cu 18%, 60-69 ani în 17% și cei mai rar afectați sunt cei cu varste cuprinse între 20-29 ani , respectiv 70-79 ani cu 7% din cazuri.

Un factor important în evoluția lombosciaticii îl reprezintă stilul de viată al pacientului și mediul de proveniență, fapt evaluat și în urma căruia am observat că pacienții din zona urbană sunt mai predispuși cu 66% din cazuri, iar cei din mediul rural mai protejați puțin cu 34% din bolnavii care au acuzat această afecțiune.

Deoarece lombosciatica prezintă mai multe stadii evolutive, conturate de gradul de degradare disaclă, tabloul clinic al afecțiunii prezentat la consultul medical indică diferite forme și simptomatologii clinice cu care pacientul se confruntă. Am realizat un studiu privind rădăcina cea mai des afectată și comprimată. Am obținut un număr de 33% din cazuri care prezentau lombosciatică prin discopatie lombară cu rădăcina L4-L5 afectată pe partea stângă, 27 % rădăcina L4-L5 afectată pe partea dreaptă. Am observat că rădăcina L5-S1 este întâlnită în mai puține cazuri cu 20% din cazuri pe partea stângă și 19 % pe partea dreaptă.

La bolnavii prezenți la tratament am urmărit stadiile de degradare discală și am obținut că cel mai des întâlnit este stadiul I-II în 72,3% din cazuri, urmând stadiul III, respectiv IV în 22, 3 și cele mai rar întâlnite dar cu o gravitate mai însemnată, cazurile cu deficit motor sau instalare de pareză de SPE în 4,2% din cazuri.

Un stimul important asupra organismului uman il reprezintă clima. Frigul, precipitațiile, umiditatea aerului, presiunea atmosferică și mai ales schimbările de temperatură produc un fenomen numit meteosensibilitate. Datorită frigului se produc contracturi musculare și influențează negativ circulația periferică. În urma studiului efectuat pe 6 luni, în mod aleatoriu, am observat că lunile Aprilie –Mai, cu minime de -1ș și maxime de 28ș , climă instabilă , predomină în cazurile de lombosciatică prezentate la consult medical de specialitate cu 37, 2 %. Lunile Iulie-August, cu minime de 12ș și maxime de 31 ș, prezintă clima mai stabilă prin urmare doar 32 % din cazuri s-au prezentat în acest interval pentru tratament. În lunile de iarnă, în ciuda temperaturilor scăzute, -3ș-0ș s-au prezentat cele mai puține cazuri, doar 31% din totalul de cazuri.

Pentru obținerea unor rezultate favorabile în recuperarea lombosciaticii s-au realizat programele fiziokinetice. Am folosit curenții de electroterapie cu scop antalgic, antiinflamator și decontracturant pentru reabilitare funcțională.

Au fost folosite în toate cazurile în funcție de stadiul bolii :

Curenți Trabert în 71, 2 %,

Curenți DD în 47,8%

Curenți Interdin în 39,3%,

Terapia Tens în 53,1%

UUT în 68% din cazuri.

Parte de masaj terapeutic au avut 32% din cazuri, iar exerciții de kinetoterapie (asuplizare, hold-relax, creșterea forței musculare, decompensare, exerciții de facilitare neuroproprioceptive), au fost folosite în 50% din cazuri.

REZULTATE OBȚINUTE ÎN URMA TRATAMENTULUI FIZIO-KINETIC

În urma tratamentului complex aplicat, atât fizioterapic cât și kinetoterapic, pe langă medicamentația pe fond administrată și infiltrațiile prescrise de către medicul curant am obținut rezultate favorabile, eficiente și benefice pentru pacienți. Pacienții au fost cooperanți și au urmărit întocmai sfaturile personalului medical.

TABEL 4.1.1

Rezultate obținute în funcție de forma clinică

Conform tabelului 4.1.1 am obținut rezultate foarte bune în majoritatea cazurilor prezentate. Am obținut un procent de 100% pentru pacienții cu Lombosciatică pentru rădăcinile L4-L5 pe partea stângă și L5-S1 pe partea dreaptă și un procent de 99% cu un singur caz cu rezultate satisfăcătoare, care continuă o parte din tratament și dupa cele 10 zile de tratament în rădăcinile L4-L5 pe partea dreaptă, respectiv L5-S1 pe partea stângă.

TABEL 4.1.2

Rezultate obțínute în funcție de stadiul bolii

Conform tabelului 4.2.1 din cei 94 de pacienți, 68 de cazuri cu stadiul I-II s-au recuperat în proporție de 100% fiind tratați de la incidența bolii și reducând riscul recidivei. Pacienții cu stadiul III-IV, 21 de cazuri din cele 94 s-au recuperat dupa cele 10 zile de tratament prescris în proporție de 96%, iar pacienții cu deficit motor, 5 la număr s-au recuperat în proporție de 80 % , obținând două cazuri cu rezultate satisfăcătoare care vor continua tratamentul pe viitor, fizioterapic peste 6 luni de zile , pana atunci continuând tratamentul medicamentos antiinflamator, cât și kinetoterapic urmărind evoluția lor și diversificând exercițiile.

TABEL 4.1.3

Eficiența terapiei folosite

CONCLUZII

Recuperarea medicală impune un program de pregătire activă a pacientului pentru stimularea potențialului maxim funcțional, pentru realizarea unui nivel de activitate social și profesional satisfăcător.

Programele de recuperare medicală sunt programe active, creative care necesită efort colectiv și efort din partea pacientului și al familiei.

Scopul recuperării medicale este ameliorarea deficiențelor, scăderea gradului de dependență al persoanelor cu deficiențe și combaterea factorilor de agravare.

Terapia fizicală cuprinde forme metodologice terapeutice de tip conservator, utilizate în scop profilactic, curativ și de recuperare.

Suferința discală se dezvoltă progresiv, evoluția fiind dependentă de mai mulți factori intrinseci și extrinseci care solicită maxim coloana lombară, fapt ce duce la apariția unor semne de uzură a discurilor intervertebrale.

Prin recuperare se urmărește identificarea factorilor determinanți și stabilirea unor programe profilactice care să încetinească procesul de deteriorare discală.

Prin fisurarea discului cu integritatea nucleului pulpos se produce Discopatia lombară, evoluând la Lombosciatică.

Discopatia cuprinde patru stadii de degradare discală care ilustrează modificările patologice care au loc la nivelul acestuia.

Lombosciatica reprezintă un sindrom dureros cu localizare la nivelul nervului sciatic, formată ca urmare al conflictului discoradicular.

Atât discopatia cât și lombosciatica au ca simptom principal durerea care este accentuată în tuse și strănut și se atenuează în repaus.

Simptomatologia se accentuează la schimbări bruște de temperatură și umiditate.

Tratamentul fizical kinetic este foarte diversificat cuprinzând tratamentul igieno-dietetic, tratament medicamentos, fizioterapic prin curenți de electroterapie, masaj, tratament balnear, kinetoterapie, iar în cazuri avansate tratamentul chirurgical.

Programele fizicale au o acțiune terapeutică prin care se urmărește corectarea și ameliorarea unor modificări fiziopatologice, creșterea performanțelor biologice și funcționale.

Lombosciatica este o afecțiune întâlnită la 80% din pacienții cu vârste cuprinse între 40-60 ani care se prezintă la serviciile de medicină fizică.

Lombosciatica apare cu predispoziție la sexul masculin, cu 54% din numărul total de cazuri și la 46 % din cazuri la sexul feminin.

Lombosciatica afectează în special pacienții cu vârste cuprinse între 40-49 de ani, apoi afectează cei cu vârste de 30-39, respectiv 50-59 ani.

Persoanele cu proveniență urbană sunt mai predispuși dezvoltării acestei afecțiuni.

Prin compresia rădăcinii nervoase se produce o durere pe traiectul nervului cu deficit motor pt mușchii tibial anterior, extensor comun al degetelor , peronieri, prin instalarea parezei de SPE.

În cazuri mai avansate de pareză se intervine chirurgical pentru degajarea nervului sau refacere a traseului nervos (neurorafie).

În diagnosticarea lombosciaticii este foarte important diagnosticul diferențial.

Pentru pacienții cu lombosciatică tratamentul kinetic se personalizează în funcție de forma clinică și particularitățile fiecărui pacient.

În urma studiului efectuat observăm că lombosciatica apare cel mai frecvent pe partea stângă și la nivelul rădăcinii L4-L5.

Recuperarea funcțională trebuie să se desfășoare pe baza unui bilanț clinic și funcțional al bolnavului.

Kinetoterapia de recuperare este componenta medicinei fizicale și metodologia activă de bază pentru refacerea funcțiilor artro-mio-kinetice.

Programul kinetic cuprinde o multitudine de exerciții de mobilizare, asuplizare, menținerea forței musculare, zăvorâre, tonifiere sau relaxare care au ca scop decompensarea vertebraă lombară.

Programul kinetoterapeutic în lombosciatică consolidează remisia simptomelor și profilaxia recidivelor.

Dintre programele de recuperare a afecțiunilor lombare cele mai des folosite sunt programele de exerciții Williams și McKenzie.

Aceste programe urmăresc neutralizarea simptomelor, reducerea protuziei discale, corecția deplasărilor laterale și corectarea posturii.

PROPUNERI ȘI RECOMANDĂRI

Pentru pacienții cu lombosciatică indicațiile sunt deosebit de importante. Se discută cu pacientul în preababil și ii se recomandă un stil de viață echilibrat cu o dietă echilibrată și o poziție de somn corectă, pe o saltea corespunzătoare. Acestuia ii se explică în ce constă defectul lui postural , principala cauză de recidivă și care sunt posibilitățile de corectare.

Bolnavilor li se interzice ridicarea de greutăți în poziții incorecte sau efort fizic dupa perioade lungi de sedentarism și ridicarea de greutăți în spate.

Este foarte important ca pacienții să ceară ajutorul unui medic specialist la primele simptome. Se recomandă de asemenea realizarea unor investigații precise pentru a vedea în ce stadiu de degradare discală se află coloana. Aceste investigații de actualitate sunt examenl radiologic, CT, RMN, EMG și alte investigații de laborator.

Se interzice staționarea unipodală pentru a lega șireturi sau a îmbrăca un pantalon, care dezechilibrează bazinul în lateral și se recomandă încălțatul și îmbrăcatul din poziția șezând.

Pacienții trebuie să evite mișcările exagerate de extensie, lateroflexie, flexie, pentru a căuta un obiect așezat la nivel ridicat.

Se recomandă evitarea menținerii unor aplecări pe o perioadă lungă de timp.

Pentru pacienții de sex feminin se recomandă evitarea tocurilor înalte, care favorizează lordoza.

Repaos la pat când durerile sunt acute. Tratamentul igienopostural cuprinde repaus absolut în suferințele acute pe o perioada de doua-patru zile.

În perioada repausului la pat, bolnavul trebuie sa dea dovada de calm și să accepte durata repauzării.

Bolnavul va găsi o poziție convenabilă, culcat pe o parte cu genunchii îndoiți. Această poziție combate formarea de noi curburi la nivelul coloanei, relaxează în același timp musculatura contractă și scade presiunea asupra discului și rădăcinilor nervului sciatic.

În formele comune se recomandă repaus pe pat tare.

Alimentația este foarte importantă. Bolnavului supraponderal i se recomandă un regim hipocaloric, fiindcă fiecare kilogram in plus apasă uneori cu forțe de zeci de kilograme pe discul degradat și implicit pe rădăcinile nervoase.

Balneoterapia se recomandă numai la sfirsitul crizei dureroase. Curele balneare pot fi

recomandate încă de la sfârșitul perioadei dureroase și au rolul de a preveni recidivele.

Se recomandă așezarea și ridicarea din pat sub forma “cocoș de pușcă” pentru ca regiunea lombară să se mențină într-un bloc unic.

Din ortostatism și mers, se “trage burta” și se scoate pieptul înainte, purtându-se pe călcâie și nu pe vârfuri.

La urcarea scărilor trunchiul va fi ușor aplecat înainte, ca și când bolnavul ar urca un munte.

Transportul de greutăți se face cu menținerea sub nivelul centurii. Se poate așeza o orteză sau brâu textil, elastic care să susțină coloana în caz de efort prelungit.

Educație posturală

Pe lângă cele menționate mai sus se fac o serie de recomandări cu privire la poziții de repaus antalgic și preventiv. Cea mai importantă măsură preventivă pentru durerile zonei inferioare a spatelui este menținerea constantă a unei poziții corecte. Pentru a vă verifica poziția corpului, stați cât mai aproape de perete, ținând călcâiele lipite, cât mai mult timp. Gambele, fesele, umerii și partea posterioară a capului trebuie să atingă peretele, iar în lordoza lombară se urmărește strecurarea mâinii. Faceți un pas înainte și dacă poziția se modifică, corectati-o imediat. Dacă modificările de postură persistă, executați următorul exercitiu:

Relaxat în decubit dorsal, îndepărtați brațele și respirați calm, se flectează genunchiul stâng și zona plantară se așează pe piciorul drept, puțin deasupra genunchiului. Rotiți bazinul spre stânga, până când genunchiul va atinge solul. Umerii rămân nemișcați și răsuciți capul spre stânga. Reveniți la PI și repețati spre dreapta.

Uneori sursa durerilor de spate poate fi scaunul de lucru, pe care se stă cea mai mare parte a zilei. Se recomabndă un scaun potrivit, de preferinta unul ergonomic. Un scaun adecvat susține coapsele, dar nu atinge partea inferioară a genunchilor. Spătarul trebuie să aibă o înclinație spre în față de aproximativ 10ș și să încadreze confortabil curbura coloanei vertebrale în zona lombară și sacrală, până sub omoplați. Dacă vi se pare mai confortabil, folosiți un scaun cu spatarul capitonat sau adăugați-i o perniță. Tălpile trebuie să atingă podeaua pe toată lungimea lor, iar antebrațele să stea sprijinite pe birou sau pe suprafața de lucru, cu coatele aproape în unghi drept.

În vederea reeducării posturale este necesar ca pacientul să ia la cunoștință și să observe poziția defectuoasă pe care o are și apoi poziția corectată.

Conștientizarea și corectarea poziției corecte a coloanei vertebrale lombare indiferent de activitățile desfășurate:

Primul pas este adoptarea unei posturi corecte. Pentru acest lucru se execută exerciții din decubit dorsal, lateral, șezând și ortostatism.

Din decubit dorsal pacientul este cu genunchii flectați și umerii ușor ridicați

Din ortostatism pacientul duce membrul inferior pe o suprafață de sprijin pentru scurtarea distanței dintre pube și apendicele xifoid. Menține spatele la perete cu pensarea regiunii lombare , în fața oglinzii, din profil. Pacientul urmarește delordozarea regiunii lombare prin retracția peretelui abdominal.

Din poziția șezând se caută ca linia genunchilor să depășească cu 8-10 cm linia șoldurilor.

Cel de-al doilea pas este programul de exerciții de delordozare lombară prin bascularea

bazinului.

Din decubit dorsal pacientul are genunchii flectați și treptat întinde genunchii

Din ortostatism , sprijinit de perete, călcâiele situate la 25-30 cm de perete, execută o acțiune a apropiere a călcâielor cât mai aproape de zid.

Din șezând, pacientul cu mainile la spate, urmărește lordozarea și delordozarea coloanei lombare. Acest exercițiu se poate face și din poziție cvadrupedie

Pacientul apleacă trunchiul pe un genunchi flectat, celelalt membru inferior rămâne întins , trunchiul luând forma de cumpănă. Este poziția cea mai indicată pentru ridicarea obiectelor ușoare de pe podea. Pentru aplecarea în față la un obiect, este corectă flectarea genunchilor nu flexia trunchiului, astfel coloana lombară rămâne în poziție neutră.

O altă recomandare în cazul pacenților de lombosciatica este automasajul pentru sciatică. Nevralgia de sciatic apare când nervul este comprimat la baza coloanei, producând o durere care iradiază spre fese și spre zona posterioară a coapselor. Pentru ameliorarea durerii, se face următorul automasaj:

Decubit dorsal, cu genunchii flectați; se pun două mingi moi, din cauciuc într-un material textil și se plasează de fiecare parte a coloanei, la nivelul sacroiliacelor, bilateral. Pacientul își va lăsa toata greutatea corpului pe mingi, apoi se ridică încet și se relaxează câteva minute.

Se recomandă masarea muschilor situați de o parte și de cealaltă a coloanei vertebrale care ajută la diminuarea tensiunii și la restabilirea mobilității, în special în zonele încordate sau înțepenite.

Ceva mai actual în zilele noastre pentru algiile lombare sunt elongații yoga pentru dureri lombare. Exercițiile yoga, numite Răsucirea cu genunchiul pus pe podea și Copilul sunt utile pentru întărirea și întinderea mușchilor din regiunea inferioară a spatelui, de asemenea, ajută la prevenirea discopatiilor și a altor afecțiuni ale spatelui.

Exercițiul 1: decubit dorsal, cu brațele depărtate de corp, inspir iar talpa piciorului drept merge pe genunchiul stang. Expirați, răsuciți capul spre dreapta și duceți genunchiul drept cât mai aproape de podea, în partea stânga. Reveniți lent la PI și repețati pe cealalta parte.

Exercițiul 2: așezat pe calcaie, cu genunchii lipiți, brațele pe lângă corp și palmele în sus; pacientul se apleacă înainte și întinde partea superioară a trunchiului peste genunchi, ducând fruntea la podea. Se revine încet la poziția inițială și apoi se repetă.

BIBLIOGRAFIE

Adriana Sarah Nică “Recuperare medicală”, Editura Universității Carol Dvila, București 2003

Banciu Mioara “ Curs de Balneofizioterapie, reumatologie și recuperare” vol. I, Editura Lito-Umft, 1997

Blandine Calais-Germain “ Anatomie pentru mișcare”, introducere în analiza tehnicilor corpului, Editura Polirom 2009

Clement C. Baciu “Anatomia funcțională a apatatului locomotor”, Editura Stadion, București 1972

Constantin Popa “ Neurologie”, Editura Național, 1997

Dumitru Dumitru “ Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale”, Editura Sport-Turism, București 1984

Iaroslav Kiss “ Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală”, Editura Medicală, București 2002

Ioan Cosmin Boca “Tehnici kinetoterapice pentru creșterea forței și rezistenței musculare”, Editura Sitech Craiova, 2015

I. Stoia, I. Storescu, I. Rovinescu “Reabilitatea bolnavilor reumatici cu deficiențe motorii” Editura Medicală, București 1966

Laurian Șdic “Kinetoterapia în recuperarea algiilor și a tulburărilor de static vertebrală” Editura Medicală , București 198

Mirela Dan “Kinetologie”, Note de curs, 2007

Mirela Dan, Vasile Marcu “Kinetoterapie ”, Editura Universității din Oradea 2007

Muscolino Joseph E. Ed. Elsevier Masson “Memofiches de palpation muscuaire”

Netter. H.F , Atlas der Anatomie des Menchen, Editura Norvatis, 1997

Physiopedia “ Low back pain- Streight leg rise test”

Ștefania Korey- Calomfirescu “Investigații complemantare în patologia neurologică”, Editura Casa Cărții de Știință, 1997

Tudor Sbenghe “Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”, Editura Medicală , București 1999

Victor Papilian “Anatomia omului”, vol I Aparatul locomotor, Editura Didactică și Pedagogică, București 1974

Lista de abrevieri

LVCA- ligamentul vertebral comun anterior

ROT- reflexe osteotendinoase

CT- tomografia computerizată

RMN- rezonanță magnetică

EMG-electromiografia

VSH- viteza de sedimentare a hematiilor

AINS- antiinflamatorii nesteroidiene

AIS- antiinflamatorii steroidiene

DF- difazat fix

PS- perioadă scurtă

PL- perioadă lungă

Interdin- Curent interferențial

UUT- ultrasunet

TENS- neurostimulare electrică transcutanată

DD- curent diadinamic

CFM-cultură fizică medicală

SPE-spațiul popliteu extern

SPI- spațiul popliteu intern

PI- poziție inițială

MI- membrul inferior

ANEXA 1. Metoda Kabat- note de curs

Diagonala 1

Mișcarea de jos în sus : decubit dorsal, membrul superior întins pe lângă corp, abducție 45ș, mâna în extensie, pronație, privește spre masă cu degetele extinse întredeschise. Brațul face o mișcare pe diagonală spre umărul opus.

Mișcarea de sus în jos: de sus membrul revine la PI și se urmează mișcarea în sens invers rugând pacientul să urmărească membrul. Se produce rotație externă, extensie, abducția umărului, pronația antebrațului, extensia mâinii. La fel se face pentru ambele membre

Mișcarea pentru cot: Înainte de sfârșitul mișcării de flexie se opune rezistență flexiei cotului. Mișcarea se execută dupa aceași schemă astfel încât la sfârșitul mișcării , mâna cu degetele flectate se găsește la nivelul urechii opuse. Altă variantă este cu umarul ușor flectat înspre kinetoterapeut, brațul rotat înauntru, pronație maximă,palma cu vedere înafară.

Diagonala 2

Mișcarea de sus în jos: decubit dorsal, membrul superior ridicat deasupra capului, abducție 30ș, antebrațul în pronație , brațul rotat extern, degetele în extensie și abducție. Se îndoaie degetele, apoi mâna, se subliniază antebrațul, de abduce brațul, se rotează interior și se flectează policele.

Mișcarea de sus în jos: la poziția inițială se face prin extensia degetelor și am mâinii, pronația antebrațului, abducția, extensia și rotația externă a brațului.

Mișcarea pentru cot: Se pornește din poziția inițială, brațul se rotește înafară, se extinde, cotul se flectează, membrul ajunge în dreptul peretelui lateral al toracelui. Se execută pe margine mesei.

(Mirela Dan- Kinetologie, 2007 p.110 )

ANEXA 2- Sindromul de coada de cal

Cuprinde 4 tipuri:

Sindrom de coadă de cal total : este afectată rădăcina L2- C1. Prezintă deficit motor , paraplegie flescă, sunt afectați toți mușchii MI, mers stepat. Musculatura este afectată, muschii gambei, pelvitotrohanterieni, mușchii posteriori ai coapsei, ROT abolit , medioplantar și rotulian. Apar tulburări de sensibilitate sub formă de hiopestezie la nivelul MI și în regiunea perineală. Teritoriul afectat prezintă hipoatrofii , hipotermie locală, edeme la nivelul gambei. Cauzează tulburări sexuale de tip ipotență și fragiditate.

Sindrom de coadă de cal, tip parțial superior: Sunt afectate rădăcinile L2-L4. Prezintă deficit motor care afectează ortostatismul și mersul (fiind imposibile), datorită instabilității genunchilor. Musculatura afectată: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei, reflexul rotulian abolit.

Sindrom de cal de tip parțial mijlociu: sunt afectate rădăcinile L5-S2. . Prezintă deficit motor, miscările picioarelor și degetelor imposibile. Ortostatismul și mersul sunt dificile și depind de gradul paraliziei. Musculatura este afectată în regiunea anterolaterală și posterioară a gambei, mușchii degetelor. ROT abolit, reflexul achilian și medioplantar. Se produc hipotrofia musculaturii gambei.

Sindromul de cal de tip parțial inferior: afectează rădăcina S3-C1, nu apare deficit motor, lipsește hipotonia și hipotrofia musculară. ROT sunt diminuate , apar tulburări de sensibilitate, de sfinctere și sexuale.

(Mirela Dan, Vasile Marcu “Kinetoterapie ”, Editura Universității din Oradea 2007, p 247)

Lista de grafice și tabele

Partea Generală

TABEL 1.1

Testarea musculară a coloanei vertebrale:

TABEL 1.3.1

TABEL 4.1.1

Partea practică

Rezultate obținute în funcție de forma clinică

TABEL 4.1.2

Rezultate obțínute în funcție de stadiul bolii

TABEL 4.1.3

Eficiența terapiei folosite

Graficul 3.1.1 – Repartiția în funcție de sexe

Graficul 3.1.2 -Repartiția pe grupe de vârstă

Grafic 3.1.3 -Repartiția pe mediul de proveniență

Grafic 3.1.4 – Repartițía cazurilor pe forme clinice

Grafic 3.1.5 – Reparția cazurilor în funcție de stadiile de evoluție

Grafic 3.1.6 -Repartiția cazurilor în funcție de factorii externi de climă și temperatură

Graficul 3.1.7 – Repartiția cazurilor în funcție de curenții de electroterapie și procedurile de recuperare medicală