Programul William In Sindromul Vertebral Lombar de Cauza Discogena

Introducere

Activitatea medicală de recuperare funcțională este complexă și se desfășoară în diverse locuri: ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare și alte tipuri de unități cum sunt centrele spa. Dintre toate acestea, ambulatoriul de specialitate este cel mai accesibil populației. Mijloacele folosite în activitatea de recuperare funcțională sunt: kinetoterapie, electroterapia, hidrotermoterapia și masoterapia care necesită dotări specifice. În ambulatoriul de specialitate se aplică tratamente pentru o gamă foarte mare de suferințe,din sfera reumatologică, neurologică și nu numai, pentru un număr relativ mare de pacienți, fiecare pacient primind cel puțin o procedură de gimnastică medicală .

Am ales această temă pentru lucrarea mea de licență întrucât pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale kinetoterapiei, electroterapiei, masajului și nu în ultimul rând al procedeelor balneare, precum și satisfacția pacienților la finalul tratamentului. De asemenea frecvența din ce în ce mai mare a cazurilor a fost un alt motiv care m-a determinat să aleg această temă.

Durerea lombară denumită și lumbago reprezintă o afecțiune muscolo-scheletică ce afectează circa 80% dintre persoane și poate fi clasificată în funcție de durata simptomatologiei în: durere acută (sub 2 săptămâni), subacută (2-8 săptămâni) sau cronică (peste 8 săptămâni). Reprezintă una dintre cele mai comune afecțiuni care determină limitarea activităților curente și impotența funcțională. Studii epidemiologice efectuate în diferite populații au arătat faptul că persoanele cu vârste cuprinse între 45 și 60 de ani sunt cele mai predispuse la apariția durerii lombare, dar și faptul că se poate întâlni la adolescenți. Apariția durerii lombare este influențată de apariția mai multor factori: anatomici (structurali), vârsta, condițiile de lucru, condițiile de mediu, etc. Factorii de risc implicați în apariția durerii lombare pot fi clasificați în două categorii: factori de risc legați de tipul de activitate și risc individual (vârsta, statura, greutatea corporală). Dintre factorii anatomici, durerea lombară este adesea asociată cu tonusul muscular diminuat al mușchilor extensori ai spatelui. Condițiile de lucru și mediul în care oamenii își desfășoară activitatea au importanță în apariția durerii lombare care implică în special munca fizică grea. La muncitorii din industrie durerea lombară este provocată de anumiți factori de risc legați de locul de muncă, cum ar fi munca fizică/manuală grea, mânuirea greutăților, răsucirea și aplecarea corpului cu greutăți, expunerea corpului la vibrații în aplecarea corpului cu greutăți, expunerea corpului la vibrații în vehicule cu motor, traumatizarea (lovirea) spatelui sau de factori psihologici.

Prin realizarea acestei teme am dorit să evaluez personal beneficiile terapeutice ale kinetoterapiei asupra durerilor lombare, în special prin programul Williams.

Capitolul 1- Noțiuni generale – Anatomia coloanei vertebrale

Scheletul coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este reprezentată de rachis, o lungă coloană mediană și posterioară formată prin suprapunerea celor 33-34 de piese osoase, vertebrele. Coloana vertebrală are următoarele regiuni: coloana cervicală cuprinde 7 vertebre ce corespund gâtului, coloana toracală cuprinde 12 vertebre ce corespund toracelui, coloana lombară cuprinde 5 vertebre ce corespund regiunii lombare în special peretelui posterior al abdomenului (vertebrele coloanei cervicale, toracice și lombare sunt oase mobile și independente; se mai numesc din această cauză și vertebre adevărate), coloana sacrală cuprinde 5 vertebre și coloana coccigiană cu 4-5 vertebre ce corespund pelvisului (acestea se sudează dând naștere la două oase: sacrul, respectiv coccigele; fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false).

Vertebrele adevărate sunt vertebrele cervicale, toracice și lombare deoarece acestea și-au păstrat mobilitatea și independența. La aceste vertebre se iau în considerare trei aspecte: caracterele generale, caracterele regionale și caracterele speciale ale unora dintre ele.

Caracterele generale ale vertebrelor adevărate

Vertebrele adevărate sunt formate din două părți: o parte anterioară ce are forma unui cilindru plin numită corpul vertebrei și o parte posterioară numită arcul vertebrei ce este format din două lame vertebrale și doi pediculi ai arcului vertebral. Corpul și arcul delimitează gaura vertebrală.

Corpul vertebral este format din: două fețe numite intervertebrale (inferioară și superioară destinate articulării cu vertebrele învecinate) și o circumferință ce are o porțiune anterioară ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral și o porțiune posterioară ce privește spre gaura vertebrei formând astfel peretele anterior al acesteia.

Arcul vertebral formează peretele posterior al găurii vertebrale. Acesta este format din: două lame vertebrale, fiecare lamă prezentând o față anterioară ce privește spre gaura vertebrei și o față posterioară acoperită de mușchi, două margini (superioară și inferioară), o extremitate medială și una laterală; procesul spinos ce are o bază, un vârf, două fețe laterale, o margine superioară și alta inferioară; procesele transverse sunt reprezentate de două proeminențe (dreaptă și stângă) ce pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral fiind formate dintr-o bază, un vârf, o față anterioară, o față posterioară, o margine superioară și o margine inferioară; procesele articulare sunt în număr de patru, două superioare și două inferioare. Procesele superioare ale unei vertebre se articulează cu procesele articulare inferioare ale vertebrei supraiacente.

Pediculii arcului vertebral au o margine inferioară ce este scobită și o margine superioară. Sunt reprezentate de două punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei. Prin suprapunerea a două vertebre, între aceste margini scobite se delimitează gaura intervertebrală.

Gaura vertebrală este formată înainte de corpul vertebrei, înapoi de arcul vertebral, iar pe laturi de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale ia naștere canalul vertebral.

Figura 1.1 Scheletul coloanei vertebrale(vedere anterioară, vedere laterală stângă, vedere posterioară)

Caracterele regionale ale vertebrelor

Vertebrele cervicale ( C I – C VII )

Vertebrele cervicale sunt reprezentate de corpul vertebrelor ce este mult alungit

transversal și mic . Caracterul principal-pentru vertebrele III-VII este dat de prezența a două mici proeminențe sau creste situate pe marginile laterale ale fețelor articulare superioare și orientate în direcție antero-posterioară. Se numesc procesele unciforme sau uncusurile corpurilor vertebrale. Pe fețele articulare inferioare ale corpurilor vertebrale se găsesc 2 mici șanțuri, tot cu direcție antero-posterioară. Procesul spinos are vârful bifid și este scurt. Procesele transverse prezintă caractere diferențiale: baza lor este străbătută de gaura transversară prin care trec artera și vena vertebrală, vârful este împărțit într-un tubercul anterior care este rudiment de coastă și într-un tubercul posterior ce reprezintă procesul transvers propriu-zis, pe fața superioară a procesului transvers se găsește șanțul nervului spinal. Procesele articulare sunt orientate într-un plan aproape orizontal.

Figura 1.2 Vertebrele cervicale

Vertebrele toracice ( T I – T XII )

Vertebrele toracice sunt reprezentate de corpul vertebrei ce este ușor alungit antero-posterior, prezentând două fosete superioare și două fosete inferioare, câte una de fiecare parte a corpului vertebrei, numite fosete articulare costale. Pe coloana vertebrală în totalitate, foseta superioară a unei vertebre delimitează cu cea inferioară a vertebrei supraiacente un unghi diedru în care pătrunde capul coastei. Procesul spinos este lung, unic, descinde oblic înapoi și în jos, fiind prismatic triunghiular. Procesele transverse prezintă pe fața lor anterioară foseta costală a procesului transvers. Această fosetă costală a procesului transvers se articulează cu tuberculul coastei corespunzătoare.  Procesele articulare sunt verticale și de asemenea sunt dispuse în plan frontal, având fețele articulare plane. Apofizele transverse au pe fața anterioară spre vârf o fosetă articulară pentru articularea cu tuberculul costal respective. Gaura vertebrală are formă cilindrică.

Figura 1.3 Vertebrele toracice

Vertebrele lombare ( L I – L V )

Vertebrele lombare sunt reprezentate de corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul transversal depășind pe cel antero-posterior. Gaura vertebrală este de formă triunghiulară. Procesul spinos este dreptunghiular și bine dezvoltat; are o direcție orizontală, fiind orientat dinainte înapoi. Procesele costale sunt resturi de coastă. Ele sunt mari și turtite dinainte înapoi; pot fi confundate cu procesele transverse. Adevăratele procese transverse sunt de fapt mici proeminențe situate pe fața posterioară a proceselor costale, lângă rădăcina acestora din urmă și poartă denumirea de procese accesorii.  Procesele articulare au o direcție verticală și sunt dispuse în plan sagital. Fațetele articulare ale proceselor superioare privesc medial și se prezintă ca segmente de cilindru gol, în timp ce fațetele articulare ale proceselor inferioare privesc lateral și se prezintă ca segmente de cilindru plin.

Figura 1.4 Vertebrele lombare

Caracterele speciale ale unor vertebre

Atlas este prima vertebră cervicală, inel osos cu morfologia manifest modificată față de restul vertebrelor cervicale. Este situat între occipital (condilii occipitali) și axis. Este format din două mase laterale unite prin arcul anterior și cel posterior și două apofize transverse; corpul verterbral lipsind.Masele laterale (Massa lateralis atlantis) au o față articulară superioară ce este ovalară, oblică cu un șanț marginal pe care se inseră capsula articulației atlanto-axoidiene; o față articulară inferioară pentru axis; o față laterală de asemenea în contact cu articulația vertebrală; o față medială cu teburculul glenoidian pe care se inseră ligamentul transvers. Arcul anterior prezintă pe fața sa anterioară tuberculul anterior, iar pe fața sa posterioară o fațetă articulară destinată articulației cu dintele axisului. Arcul posterior prezintă pe fața sa posterioară tuberculul posterior, iar pe fața lui superioară șanțul arterei vertebrale prin care trece artera omonimă. Apofizele transverse pornesc de pe fețele laterale ale maselor laterale, prin două rădăcini care delimitează între ele primă gaură transversară, la nivelul lor se găsesc multiple inserții musculare. Orificiul vertebral are un compartiment anterior, articular și altul posterior, medular separate prin ligamentul transvers al atlasului. Ligamentul tranvers prin integritatea lui asigură protecția măduvei de eventualele agresiuni ale odontoidei.

Figura 1.5 Atlas (Prima vertebră cervicală)

Axisul este a doua vertebră cervicală având principală caracteristică prezența apofizei odontoide (corpul atlasului sudat de axis), având un rol major de pivot. Modificarea la această vertebră privește numai corpul; pe fața superioară a corpului se găsește proeminența verticală, numită dinte. Dintele prezintă o față articulară anterioară destinată fețișoarei de pe arcul anterior al atlasului și o față articulară posterioară care vine în contact cu ligamentul transversal al atlasului. Vârful dinteleui dă inserție ligamentului său apical ce leagă dintele cu marginea anterioară a găurii occipitale mari în articulația atlanto-axoidiana median.

Figura 1.6 Axis (A doua vertebră cervicală)

A șasea vertebră cervicală. Tuberculul anterior al procesului transvers este mai proeminent, fiind cunoscut sub numele de tuberculul Chassaignac sau tuberculul carotidian.Tuberculul carotidian se poate palpa, fiind un reper important. Prin comprimarea puternică a arterei carotide comune pe acest tubercul, se poate realiza hemostaza provizorie a arterei.

A șaptea vertebră cervicală fiind caracterizată prin lungimea procesului spinos, care poate fi palpat cu ușurință sub piele reprezentând un reper important în anatomia topografică și în medicină.

A unsprezecea vertebră toracică este caracterizată printr-o singură scobitură de pe corp, destinată capului costal.

A douăsprezecea vertebră toracică este caracterizată printr-o singură scobitură de pe corp, destinată capului costal corespunzător precum și prin absența fațetei costale de pe procesul transvers deoarece coasta a douăsprezecea nu se articulează cu procesul transvers al acestei vertebre.

Vertebrele false sunt în număr de nouă sau zece, ele se sudează formând două oase: sacrul și coccigele.

Sacrul este un os median și nepereche situat în continuarea coloanei lombare, deasupra coccigelui și înfipt ca o pană între cele două oase iliace. Pe scheletul articulat este oblic îndreptat de sus în jos și dinainte înapoi, astfel că baza lui formează cu ultima vertebră lombară un unghi numit promontoriu de mare importanță. Este un os izolat ce are extremitatea superioară mai voluminoasă decât cea inferioară, având forma unei piramide. Orientarea; se așează înainte fața concavă, iar în sus baza osului. Osul sacru prezintă o față pelviană(anterioară), o față dorsală, două fețe laterale, o bază și un vârf. Fața pelviană este concavă; această față privește înainte și în jos spre pelvis. Fața dorsală este convexă; această față privește înapoi și în sus. Fețele laterale în număr de două prezintă o față auriculară și o suprafață rugoasă numită tuberozitatea sacrată. Baza prezintă o suprafață ovalară mediană, orificiul superior al canalului sacrat, suprafața triunghiulară (aripioară sacrului), două procese articulare. Vârful prezintă o fețișoară eliptică ce se articulează cu coccigele. Canalul sacrat străbate osul sacru, continuând canalul vertebral.

Coccigele este format prin sudarea a patru vertebre coccigiene. Se află în continuarea sacrului. Este un os median și nepereche ce prezintă două fețe, o bază, un vârf și două margini.

Fețele sunt în număr de două, una pelviană care este concavă, iar cea dorsală convexă. Baza are o fețișoară eliptică pentru articularea cu vârful sacrului. Vârful se termină printr-un mic tubercul. Marginile sunt oblice, convergând către vârf.

Figura 1.7 Osul sacru si coccisul

Articulațiile coloanei vertebrale

Coloana vertebrală reprezintă unul dintre principalele segmente ale aparatului locomotor ale cărei piese sunt unite între ele cu ajutorul unor diferite ligamente. Aceasta prezintă articulații propriu-zise numite articulații intrinseci cum ar fi unirea coloanei vertebrale în sus cu craniul, înainte cu coaștele, iar în jos pe ambele laturi cu oasele coxale și articulații extrinseci ce prezintă articulațiile coloanei cu oasele învecinate.

Articulațiile intrinseci se împart în două mari categorii: articulațiile vertebrelor adevărate și articulațiile vertebrelor false.

Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor și prin procesele articulare, unindu-se la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele transverse. Articulațiile corpurilor vertebrale sunt încadrate în grupul de articulații numite simfize. Suprafețele articulare sunt reprezentate prin fețele superioare și inferioare ale corpurilor vertebrale unindu-se cu ajutorul discurilor intervertebrale, ligamente vertebrale longitudinale, anterior și posterior.

Discul intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se mulează pe suprafețele articulare învecinate. În general înălțimea tuturor discurilor intervertebrale reprezintă aproximativ a patra parte din lungimea coloanei vertebrale astfel încât în regiunea cervicală înălțimea este de aproximativ 5-6 milimetri; în regiunea dorsală au înălțimea mai mică de 3-4 milimetri; în regiunea lombară datorită sarcinilor mai mari pe care trebuie să le suporte înălțimea la L3-L4 este de aproximativ 10-12 milimetri, iar la nivelul spațiului L5-S1 discul are aspect cuneiform cu o înălțime de aproximativ de 7 milimetri posterior și aproape dublă anterior. Structura anatomică a discului intervertebral este o formațiune constituită din plăci cartilaginoase, inel fibros și nucleu pulpos. Plăcile cartilaginoase sunt considerate cartilaj epifizar permițând creșterea în înălțime a corpului vertebral; la acest nivel se află creșterea encondrală a nucleului de osificare a corpului vertebral. Plăcile cartilaginoase sunt situate la limita cu corpul vertebral de care aparțin și sunt formate din cartilaj hialin. Inelul fibros este format din fibre conjunctive încrucișate; cu fiecare mișcare, o parte din aceste fibre se întind și se opun îndepărtării corpurilor vertebrale. În același timp ea asigură stabilitatea coloanei vertebrale și protejează măduva față de mișcările exagerate. Nucleul pulpos este alcătuit dintr-un cartilaj elastic, fiind o masă gelatinoasă rotundă înconjurată de o cavitate plină cu un gel asemănător cu

lichidul sinovial. Nucleul pulpos se deplasează întotdeauna în direcția opusă aceleia pe care o ia coloana. În stare de repaus ocupă centrul discurilor intervertebrale.

Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o bandă fibroasă puternică care se inseră superior pe fața anterioară a apofizei bazilare a occipitalului, iar inferior pe fața anterioară a sacrumului (a doua creastă sacrată transversală).

Ligamentul vertebral longitudinal posterior este o formațiune fibroconjunctiva. Se întinde de la fața endocraniană a porțiunii bazilare a occipitalului până la baza coccigelui. Este mai lat la nivelul vertebrelor adevărate, iar spre canalul sacrat se ajunge la dimensiunile unui cordon subțire, numit ligamentul sacrococcigian dorsal profund.

Articulațiile unco-vertebrale se realizează între apofizele unciforme (semilunare) ale vertebrelor cervicale și suprafețe articulare (scobituri) de pe fețele inferioare ale corpurilor vertebrale în regiunea C 2 – D 1.

Articulațiile proceselor articulare au formă și înclinație diferită în diversele regiuni ale coloanei astfel cele din regiunea cervicală și toracică sunt articulații plane pe când cele din regiunea lombară au forma unui cilindru plin. Toate aceste suprafețe articulare sunt acoperite de cartilaj și au capsula cu sinovială întărite de ligamente.

Unirea lamelor vertebrale se realizează cu ajutorul unor ligamente galbene ce au formă dreptunghiulară, ocupând spațiul ce se întinde de la procesul articular până la baza procesului spinos. Ele participă la completarea canalului rahidian, fiind despărțite de dura mater prin spațiul extradural. Datorită elasticității lor au rolul de a proteja măduva spinării limitând flexia anterioară, în timp ce în regiunea cervicală au rol dinamic de a asigura lordoza fiziologică.

Unirea proceselor spinoase se realizează cu ajutorul a două tipuri de ligamente: ligamentele interspinoase care sunt mai puțin dezvoltate în regiunea cervicală, mai lățite și de formă patrulateră în regiunea lombară ce se prezintă ca lame sagitale situate în spațiul dintre două procese spinoase învecinate și ligamentele supraspinoase ce apar ca un cordon fibros, puternic ce unește vârful proceselor spinoase prezentând o formațiune triunghiulară dispusă în plan sagital ce separă mușchii cefei.

Unirea proceselor transverse se realizează cu ajutorul ligamentelor intertransversare numai în regiunea dorsală și lombară.

Articulațiile vertebrelor false sunt următoarele: articulația lombosacrată, articulația sacrococcigiană și articulația mediococcigiană.

Articulația lombosacrată este o amfiartroză realizată între fața inferioară a vertebrei L5 și baza sacrumului ce reprezintă o zonă de sprijin a coloanei vertebrale pe bazin. În această articulație se întâlnește pe lângă partea inferioară a ligamentelor vertebrale longitudinale anterior și posterior, capsula pentru articulația proceselor articulare, ligamentele galbene, ligamentele supraspinos, interspinos și principalul element al articulației lombo-sacrată ce este discul intervertebral lombo-sacrat. Acesta se află între fața inferioară a vertebrei L5 ce are o înclinație de aproximativ 20 de grade față de orizontală și fața superioară a vertebre S1 cu o înclinație mai mare față de orizontală.

Articulația sacrococcigiană este constituită după articulația simfizelor ce permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccigelui în timpul nașterii. Ligamentul interosos și ligamentele periferice sunt principalele mijloace de unire. Ligamentul interosos are valoarea unui disc intervertebral osificandu-se după vârsta de 40 de ani.

Articulația mediococcigiană prezentă la copil este formată din vertebrele coccigiene unite între ele prin discuri intervertebrale, iar la adult aceste articulații sunt osificate.

Figura 1.8 Ligamente vertebrale: regiunea lombară

Figura 1.9 Ligamente vertebrale: regiunea lombosacrată

Articulațiile extrinseci sunt reprezentate de articulațiile capului cu coloana vertebrală și articulațiile coastelor cu coloana vertebrală.

Articulația craniului cu coloana vertebrală se face prin două articulații: una superioară între atlas și occipital și alta inferioară între atlas și axis, numindu-se articulații cranio-vertebrale.

În articulația superioară atlasul este unit cu occipitalul prin două articulații condiliene și prin două formațiuni numite membrane atlanto-occipitale. Suprafețele articulare sunt reprezentate de condilii occipitali și de cavitățile articulare ale atlasului. Mijloacele de unire constau într-o capsulă articulară și două membrane(atlanto-occipitală anterioară cu ligamentul atlanto-occipital anterior și atlanto-occipitală posterioară cu ligamentul atlanto-occipital posterior).

În articulația inferioară atlasul se unește cu axisul prin două articulații atlanto-axoidiene laterale(articulații plane, una dreaptă, alta stângă) și o articulație atlanto-axoidiană mediană constituind unitatea anatomică permițând mișcări de rotație.

Unirea coastelor cu coloana vertebrală se fac prin două articulații: articulațiile costovertebrale și articulațiile costotransversale.

Articulațiile costovertebrale sunt articulații plane. Suprafețele articulare constau în capul unei coaste și o cavitate dispusă ca un unghi diedru formată prin alăturarea fețișoarelor costale ce aparțin la două vertebre toracice adiacente. Mijloacele de unire constau în o membrană fibroasă subțire, ligamentul radiat al capului coastei și ligamentul intra-articular al capului coastei.

Articulațiile costotransversare sunt formate prin participarea tuberculului costal și a procesului transvers al vertebrei fiind articulații plane. În suprafețele articulare tuberculul costal prezintă o suprafață circulară puțin convexă. Pe procesul transvers există o fațetă circulară puțin concavă. Aceste suprafețe sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. Mijloacele de unire constau în ligamentul costotransversar, ligamentul costotransversar superior, ligamentul costotransversar lateral și ligamentul lombocostal.

Mușchii stabilizatori ai coloanei vertebrale

Regiunea posterioară a trunchiului prezintă numeroși mușchi așezați pe cinci planuri. Cei mai profunzi se așează numai pe vertebre și sunt formați din fascicule scurte de fibre musculare. Figura 1.10 Mușchii regiunii posterioare a trunchiului: straturile superficiale

Planul I prezintă cel mai supeficial plan si cuprinde:

Mușchiul dorsal mare este cel mai lat mușchi al corpului situat în partea postero-inferioară a trunchiului. Se inseră pe fața externă a ultimelor 3-6 coaste prin digitații încrucișate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrală mediană, creasta iliacă. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana vertebrală, coboară brațul ridicat-adductie, rotație internă și extensie ușoară; dacă ia punct fix pe humerus ridică toracele-muschi inspirator.

Figura 1.11 Mușchiul dorsal mare

Mușchiul trapez se inseră pe linia nucală superioară, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal și ligamentul supraspinos toracal. Inevație: nervul accesor și ramuri din plexul cervical. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana cervico-dorsală acțiunea de ansamblu este de adducție (aduce scapula spre linia mediană); porțiune descendentă ridică umărul; porțiunea ascendentă îl coboară, ambele au acțiune de rotație; porțiunea orizontală duce scapula spre linia mediană.

Figura 1.12 Mușchiul trapez

Planul II muscular cuprinde:

Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 până la jumătatea laterală a liniei nucale superioare și mastoidă. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana dorsală, în contracție bilaterală realizează extensia capului pe gât (antrenând de asemenea extensia coloanei cervicale), iar în contracție unilaterală realizează înclinarea laterală și rotația capului și gâtului de partea contracției.

Spleniusul  gâtului se inseră pe apofizele spinoase T5-T7 și respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Acțiune: identică cu cea a spleniusului capului, fără realizarea mișcărilor capului.     

Mușchiul ridicător al scapulei se inseră pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridicătorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Acțiune: dacă se ia scapula drept punct fix are acțiune identică cu cea a spleniusului gâtului (înclină coloana vertebrală de partea lui); dacă ia punct fix pe coloana cervicală, ridică scapula (sinergic cu trapezul).

Figura 1.13 Mușchiul ridicator al scapulei

Mușchiul dințat posterior și superior se inseră pe procesele spinoase C7-T3 și respectiv pe fața externă a primelor 5 coaste. Acțiune: ridică coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.

Mușchiul dințat posterior și inferior se inseră pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Acțiune: coboară coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.

Mușchiul romboid se inseră pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 și respectiv pe marginea medială a scapulei. Acțiune: dacă ia punct fix pe scapulă tractionează lateral coloana dorsală; dacă ia punct fix pe coloana dorsală-adductor și ridicător al umărului, inervat de nervul mușchiului romboid din plexul cervical și nervul din plexul brahial.

Figura 1.14 Mușchiul romboid

Planul III este reprezentat de mușchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupă șanțurile costovertebrale. Mușchii componenți sunt așezați pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurți, iar cei superficiali sunt lungi. Acești mușchi se contopesc inferior într-o masă comună ce se atașează printr-o aponevroză de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrală mediană,creasta iliacă, fața posterioară a sacrului. Din această masă comună se desprind mai multe coloane musculare.

În ortostatism aceștia mențin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variații de poziție ale vertebrelor. Ei lucrează aproape în permanentă în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia mușchilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fără a obosii.

Mușchiul lung dorsal unește bazinul cu fața posterioară a coastelor și cu procesele transverse ale vertebrelor. Se inseră pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare și pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare.

Figura 1.15 Mușchiul lung dorsal

Mușchiul sacrolombar este un mușchi care se desprinde din masa comună, încrucișează toate coastele succesiv până ajunge în regiunea cervicală. Un prim fascicul se termină pe ultimele 6 coaste; de aici ia naștere al doilea fascicul care leagă ultimele 6 coaste de primele 6 coaste, în continuare luând naștere un al treilea fascicul care se termină pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Acești mușchi au în principal o acțiune de extensie care o completează pe cea realizată de planurile profunde. Dacă se contractă pe o singură parte, are acțiune de înclinare laterală, mai ales mușchiul iliocostal. Au deasemenea și o acțiune de rotație.

Mușchiul spinal cu localizarea cea mai medială prezintă trei porțiuni: toracală, cervicală, cefalică. Mușchiul marele complex, care se inseră pe apofizele spinoase C7  T1 și respectiv pe apofizele transverse C4 T4 până la baza occipitalului. El face parte din planul IV (mușchiul semispinal al capului) dar fuzionează cu porțiunea cefalică a mușchiului spinal. Acțiune: în contracția bilaterală, luând ca punct fix coloana cervicală, realizează extensia capului pe gât; având ca punct fix capul prin fibrele transversare redresează lordoza cervicală.

Planul IV este reprezentat de mușchiul transversospinal subîmpărțit în trei grupuri: semispinal, multifizi și mușchii rotatori.

Planul V este planul muscular cel mai profund si cuprinde:

Mușchii intertransversari leagă o apofiză transversară a unei vertebre de următoarea apofiză; sunt situați posterior de ligamentele intertransversale și mai dezvoltați în regiunea cervicală și lombară. Acești mușchi sunt inervați de ramurile ventrale ale nervilor spinali. Acțiune: înclinare laterală a coloanei vertebrale.

Mușchii interspinoși leagă o apofiză spinoasă de următoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Acțiune: extensia vertebrală.

Mușchii rotatori ai capului sunt: mușchiul micul drept posterior al capului se inseră pe tuberculul posterior al atlasului și sub linia nucală inferioară; mușchiul marele drept posterior al capului, se inseră pe procesul spinos al axisului și respectiv sub linia nucală inferioară, lateral de micul drept posterior; mușchiul oblic inferior al capului se inseră pe apofiza transversă a atlasului și pe părțile laterale ale procesului spinos al axisului; mușchiul oblic superior al capului se inseră pe vârful procesului transvers al atlasului și sub linia nucală inferioară. Acțiunea oblicului superior: extensia, înclinarea laterală, rotația capului de partea contracției. Acțiunea primilor trei mușchi: dacă se contractă simultan și bilateral determină extensia capului pe atlas și axis; dacă se contractă simultan și unilateral determină înclinarea laterală a capului de partea respectivă (mai ales micul oblic). Au și acțiune de rotație, micul și marele drept determinând rotația capului de partea contracției, iar micul oblic determinând rotația capului de partea opusă a contracției.

Acești mușchi acționează la cel mai profund nivel al capului și gâtului. Împreună cu mușchii din regiunea anterioară profundă a gâtului (prevertebrali), reglează permanent poziția capului pe gât. Toți sunt inervați de ramura dorsală a primului nerv cervical-nervul suboccipital.

Musculatura abdominală

Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominală, cu rol în postura și mișcarea lui, ca și în respirație. Musculatura abdominală este alcătuită din drepții abdominali, mușchii oblici și transvers.

În decubit dorsal musculatura este relaxată, doar la persoanele nevrotice se înregistrează o slabă activitate. Ridicarea capului (considerată ca o mișcare de tonifiere a musculaturii abdominale) determină activitate numai în drepții abdominali, oblicii sunt relaxați sau cel mult înregistrează o slabă activitate. În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activează puternic și drepții, și oblicii, pe când ridicarea unui membru activează predominant respectiva parte a peretelui abdominal.

În ortostatism musculatura abdominală este relaxată, cu excepția părții inferioare a oblicului intern, care rămâne "un paznic" permanent al zonei inghinale.

În timpul efortului, în poziție dreaptă sau aplecat, cu respirația oprită, în timpul tusei sau al expirației forțate, se contractă doar oblicii, nu și drepții.

Musculatura abdominală are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale – important element ajutător al coloanei în stabilizarea trunchiului.

1.2 Biomecanica coloanei vertebrale

– Biomecanica articulației L5-S1

Biomecanica reprezintă aplicația principiilor mecanice în studiul organismelor vii. Cuvântul biomecanică este format prin contopirea altor două cuvinte “Bio” ce reprezintă totalitatea organismelor vii și “Mecanică”, ramură a fizicii ce reprezintă studiul acțiunii forțelor asupra particulelor și sistemelor mecanice. Subramuri ale biomecanicii sunt: cinematica (studiul descrierii mișcării); cinetica (studiul acțiunii forțelor); statica (studiul sistemelor cu o mișcare la care viteza este constantă); dinamica (studiul sistemelor supuse la o mișcare accelerată).

De obiecei coloana corpurilor vertebrale și aparatul fibro-disco-ligamentar au două roluri importante: cel static când este primită greutatea trunchiului și o transmite membrelor inferioare și cel dinamic când permite un grad important de mobilitate a trunchiului; în același timp gradând și frânând amplitudinea acestor mișcări.

Sensul mișcărilor și direcția este asigurată de coloana arcurilor vertebrale și aparatul elastic reprezentat de ligamentele galbene și ligamentele supraspinoase.

În statica de ansamblu a coloanei vertebrale, segmentului lombar îi revine rolul cel mai important. În ortostatism greutatea corpului, brațelor și trunchiului este transmisă prin coloana lombară spre membrele inferioare, greutate la care se adaugă cea a oricarei sarcini suplimentare purtată de partea superioară a corpului. În poziția șezând, cu brațele sprijinite, încărcarea segmentului lombar se reduce considerabil pentru a dispărea complet în clinostatism. În ortostatism și în repaus la un individ de 70-80 de kilograme încarcarea coloanei lombare este de aproximativ 40 de kilograme. În timpul ridicării unei greutăti, coloana lombară suportă o sarcină care poate fi calculată studiind mecanismul pârghiei. În momentul ridicării unei greutăți cu mâinile, brațele și trunchiul formează brațul anterior al pârghiei, brațul posterior fiind format din erectorii spinali. Punctul 0 al pârghiei ar fi nucleul pulpos al discurilor lombare. Proporția dintre brațul anterior și cel posterior fiind de aproximativ 15:1 rezultă că la ridicarea unei greutăți de 100 de kilograme este necesară o contracție musculară de contrabalans de 1500 de kilograme, forța totală de încărcare a discului intervertebral fiind de 1600 de kilograme. Limita superioară a încărcării lombare este de 450-750 de kilograme la tineri și scade până la 135 de kilograme la persoanele în vârstă. Depășind aceste limite duce la leziuni anatomice.

În dinamica coloanei lombare mobilitatea coloanei este surprinzător de mare pentru o structură atât de masivă, destinată în primul rând să constituie pilonul principal de susținere a corpului omenesc. Totalitatea mișcărilor coloanei vertebrale rezultă din însumarea mișcărilor pe care le execută două vertebre adiacente. Gradul de mobilitate și direcția mișcărilor posibile depind atât de orientarea suprafețelor articulare ale articulațiilor intervertebrale și de înălțimea discurilor. Orientarea suprafețelor articulare determină sensul mișcărilor posibile în segmentul respectiv astfel încât pentru coloana cervicală și cea lombară sunt apte în principal pentru mișcările de flexie și extensie, iar pentru coloana toracică este aptă pentru mișcarea de rotație. Gradul de mobilitate pentru aceste mișcări este dat de înălțimea discurilor: coloana cervicală și coloana lombară au gradul de mobilitate cel mai ridicat datorită discurilor mai înalte. Discul intervertebral reprezintă structura elastică deformabilă între elementele rigide constituite de vertebre, iar nucleul pulpos prin deplasările în interiorul inelului fibros, în funcție de direcția și sensul mișcării se comportă ca un rulment. Mișcarea de flexie-extensie este mișcarea principală la nivelul coloanei lombare, înclinația laterală fiind de amplitudine mult mai mică, iar rotația fiind imposibilă.

Flexia și extensia

Figura 1.16 Flexia-extensia coloanei lombare

În timpul unei flexii complete a trunchiului la nivelul coloanei lombare se produce în realitate numai o îndreptare, o dispariție a lordozei. Valorile obținute in vitro pentru flexie și extensie se situează între valorile maxime și minime de mobilitate obținute la testele in vivo. În valoare medie, amplitudinea mișcării intervertebrale în flexie-extensie crește progresiv de la L1-L2 la L5-S1. Valoarea medie este de 8 grade în L1-L2, de 12 grade în L2-L3, de 13 grade în L3-L4, de 14 grade în L4-L5 și de 15 grade în L5-S1.

Înclinarea laterală și rotația axială

Cercetările experimentale în privința răspunsului mecanic al coloanei vertebrale lombare în mișcarea de rotație și înclinare laterală au demonstrat că aceste tipuri de mișcări au aproximativ aceeași mobilitate segmentară. Mișcarea de înclinare laterală poate fi însoțită de rotație axială, flexie sau extensie.

Figura 1.17 Înclinarea laterală și rotația axială a coloanei lombare

Figura 1.18 Amplitudinea mobilității vertebrale în flexie, extensie, înclinare laterală și rotație axială a unităților funcționale ale coloanei lombare

În torsiune segmentul L5/S1 este cel mai restrictiv dintre toate segmentele lombare. Articulația zigoapofizară, corespunzătoare acestui nivel, este așezată mai în spate, în plan sagital, față de celelalte articulații lombare, această dispunere reducând din amplitudinea mișcării de torsiune.

S-a constatat că, odată cu degenerarea discală (care atrage după sine scăderea rigidității), între segmentele vertebrale există tendința scăderii amplitudinii în mișcarea de flexie-extensie, în timp ce în torsiune amplitudinea mișcării înregistrează o creștere. În concluzie, în mișcarea de înclinare laterală și rotație axială discul intervertebral are un rol restrictiv, tocmai datorită rigidității sale.

Biomecanica discului intervertebral

În total sunt 23 discuri care reprezintă 1/4 din lungimea totală a coloanei vertebrale. Discul intervertebral este avascular, prin urmare se hrănește prin difuziune. Funcțiile discului intervertebral sunt preponderent mecanice. El permite vertebrelor să aibă mișcări variate pe cele trei axe de mișcare și, datorită flexibilității sale, joacă rolul de tampon între vertebre și menține distanța dintre acestea. De asemenea, are rolul de amortizor (absoarbe șocurile din timpul activității zilnice), permite flexia și extensia, înclinarea laterală, precum și rotația între segmentele vertebrale.

Figura 1.19 Poziția discului intervertebral

Structura discului intervertebral

Figura 1.20 Structura discului intervertebral

Inelul fibros sub acțiunea încărcării, orientarea fibrelor de colagen devine aproape orizontală.

Figura 1.21 Mobilitatea nucleului pulpos: a – încărcare axială a corpului vertebral; b – flexie; c – extensie

Figura 1.22 Modificările înălțimii discului intervertebral în timpul mișcărilor vertebrale

Biomecania ligamentelor

Aparatul ligamentar participă la mișcările coloanei lombare, în primul rând ca factor de consolidare a segmentelor vertebrale și discale într-un tot unitar și în al doilea rând ca factor de limitare a amplitudinii mișcărilor: în mișcarea de flexie ventrală, la limitare participă ligamentele galbene și sistemul ligamentelor supraspinos și infraspinos; în mișcarea de de flexie dorsală, la limitare participă ligamentul vertebral anterior. În timpul extensiei, ligamentele galbene se curbează, iar suprafața pe secțiune crește strâmtorând lumenul canalului spinal, strâmtoare care poate provocă prin ea însăși compresiune medulară sau poate decompensa o strâmtoare anterioară a canalului prin discopatie provocând sindromul de iritație radiculară.

Capitolul 2- Discopatia lombară

2.1 Definiția discopatiei lombare

Lumbago (afecțiune muscolo-scheletică) se poate clasifica în funcție de durata simptomatologiei în: durere acută (sub 2 săptămâni), subacută (2-8 săptămâni) sau cronică (peste 8 săptămâni).

În lombalgia acută (lumbago acut) durerea apare brusc, de obicei după un efort deosebit. La persoanele tinere un traumatism violent reprezintă cauza declanșatoare. La persoanele în vârstă un traumatism ușor poate declanșa durerea. Rareori, lombalgia acută poate apărea chiar fără un efort evident, dimineața la sculare. Bolnavul relatează o durere vie, lombară, care îl imobilizează și care se accentuează la cea mai mică mișcare, strănut, tuse. Dacă bolnavul este în ortostatism rămâne flectat din mijloc și nu se mai poate îndrepta. Sediul lombalgiei corespunde regiunii vertebrale L4-L5, dar poate fi și lombosacrat, corespunzând segmentului L5-S1 sau în regiunea sacro-iliaca, de partea unde va apărea sciatică. Lombalgia acută durează câteva zile până la 1-2 săptămâni, în cazurile mai severe; de obicei evoluează spre lumbago cronic.

Lombalgia cronică (lumbago cronic) poate urma unei lombalgii acute, poate apărea după un efort intens sau fără o cauză evidentă. Durerea are intensitate moderată, este persistent, localizată în regiunea lombară inferioară, poate iradia spre sacru, fese sau fața posterioară a coapselor. Este mai intensă dimineața la sculare și după câteva mișcări. Lombalgia cronică se accentuează către seară și se calmează după repaus. Durerea zilnică este sugestivă pentru suferința discală.

2.2 Etiopatogenia discopatiei vertebrale lombare

Principalele cauze ale lombalgiei sunt:

alterarea degenerativă a discului intervertebral favorizată de eforturi fizice, traumatisme, obezitate. Într-o primă etapă, la nivelul nucleului pulpos se pierde aspectul gelatinos, scade concentrația de proteoglicani și capacitatea de a fixa apa, se reduce volumul nucleului pulpos. Astfel presiunea exercitată asupra discului intervertebral nu se mai repartizează uniform, iar cu timpul nucleul pulpos se fibrozează. La eforturi fizice deosebite, cu flexie importantă a coloanei vertebrale, cu sau fără ridicare de greutăți și eventual cu torsiune, fisurile de la nivelul nucleului pulpos se lărgesc producând astfel protruzia discală

afecțiuni dobândite care produc tulburări statice: lombalizarea vertebrei S1; sacralizarea vertebrei L5

sindromul miofascial (musculatura și ligamentele paraspinale)

leziuni traumatice vertebrale

Tablou morfologic al degenerării discale

Procesul de degenerare a discului trebuie separat și diferențiat de modificările morfopatologice secundare vârstei.Până la un punct, etapele si aspectele ,morfologice ale acestor procese sunt foarte asemănătoare, mai ales în fazele inițiale, senescența reprezentând, de fapt, tot un fenomen degenerativ. Diferența dintre senescență și degenerescență, constă în apariția unor leziuni avansate la vârste care nu le justifică precum și depășirea în cazul herniei, a limitelor anatomice ale discului (procesul de exteriorizare în canalul spinal).Vom considera, deci senescența, evoluția morfologică a discului corespunde vârstei, iar degenerescența, apariția acelorași modificări cu un grad mai avansat și deosebite calitativ în timpul decadelor de viață.

Senescența discală evoluează după o schemă ale cărei principale repere se cunosc astăzi: nucleul își pierde turgescența și omogenitatea, capătă un aspect uscat, apoi fibros și se retractă. În inelul fibros apar fisuri, la început circulare interlamelare, apoi radiare translamelare, care se unesc, comunică și constituie un sistem de fante prin care nucleul degenerat poate migra la un moment dat spre periferie. Modificările nucleului preced pe cele ale inelului fibros. În plus această dezorganizare structurală a discului interferează biomecanica lui, tulburările mecanice agravând, la rândul lor leziunile degenerative, intrându-se astfel într-un fel de cerc vicios.

Spre deosebire de senescență, hernia discală este un proces degenerativ care evoluează în mai multe etape, deosebite calitativ și cantitativ de cele ale procesului de îmbătrânire.

a) Stadiul de degenerare nucleară (Stadiul I al lui de Sèze)

Țesutul nuclear pulpos suferă un proces de fragmentare, la sfârsitul căruia nucleul este format dintr-un număr variabil de fragmente solide, libere între ele, înconjurate de o cantitate de substanță semifluidă omogenă. Concomitent, puterea de imbibiție a nucleului (capacitatea de imbibiție cu lichid în condițiile absorbției libere, ca și capacitatea de a reține acest lichid în condiții de presiune) scade foarte mult, nucleul devenind, într-un stadiu final, aproape inert hidrostatic.

Consecutiv leziunii nucleare apar modificări în inelul fibros: fisurările radiare și circulare și slăbirea rezistenței fibrelor. Aceste modificări apar, de obicei, în porțiunea posterioară a inelului fibros și sunt mai marcate într-o zonă circumscrisă, de obicei la dreapta sau la stânga liniei mediane.

Modificările nucleului preced modificările inelului fibros. Extensia procesului lezional de la nucleu la inel se explică prin mai multe ipoteze:

nucleul și inelul fibros fiind – așa cum am văzut – nu două formațiuni separate, ci continuându-se practic unul pe celălalt, factorul patologic care condiționează alterarea nucleară îsi extinde acțiunea și la inelul fibros ;

degenerarea nucleară alterează funcția principală a nucleului de egalizare a presiunilor, care, datorită existenței lordozei lombare devin exagerate pe porțiunea externă a discului. Tocmai această porțiune va fi cea care suferă leziuni degenerative inițiale;

nucleul pe cale de degenerare s-ar îmbiba excesiv cu fluid, realizând o presiune intranucleară exagerată care duce la leziuni inelare. Ipoteza este îndoielnică, datorită existenței datelor care arată scăderea proprietăților hidrofilice ale nucleului degenerat.

b) Stadiul de deplasare nucleară (Stadiul al II-lea al lui de Sèze)

Fragmentele nucleului degenerat migrează prin fisurile radiale ale inelului fibros către periferia discului.

Deplasarea este permisă, pe de o pare, de fragmenterea nucleului, iar pe de altă parte, de distrugerea rețelei de ancorare a țesutului nuclear de plăcile cartilaginoase. Ajunse la periferia discului, fragmentele discului nu pot fi reținute de ligamentul longitudinal posterior, acesta, cu o structură anatomică slabă tocmai la nivelul zonelor vulnerabile ale discului, este implicat de cele mai multe ori în procesul de degenerare. Zona de fisurare a inelului fibros, cât și punctul slab al ligamentului longitudinal posterior sunt situate lateral de linia mediană, astfel încât herniile laterale sunt întâlnite mult mai frecvent decât cele mediane.

După o perioadă de rezistență, în care ligamentul longitudinal posterior este împins de țesutul discal herniat, proeminând în canal, el se rupe, hernia devenind exteriorizată. Uneori rezistența ligamentului este mai mare și atunci țesutul discal herniat îl decolează de pe corpul vertebral supra- și subadiacent, mergând în spațiul astfel creat și realizând hernia disecantă.

Odată perforat ligamentul longitudinal posterior, țesutul discal își poate păstra legătura cu restul discului sau se poate detașa complet, realizând hernia liberă. Fragmentele discale herniate sunt constituite de obicei atît din țesut nuclear, cât și din porțiunile superficiale ale inelului fibros, antrenate în deplasarea lor de fragmentele nucleare.

c) Stadiul de fibroză (Armstrong)

Procesul de fibroză începe,de fapt, o dată cu apariția primelor leziuni de degenerescență discală și continuă tot timpul evoluției ei. Trecerea în acest stadiu reprezintă, de fapt, momentul când procesul de fibroză rămâne predominant față de cel de degerescență și deplasare nucleară.

Fibroza interesează atât fragmentele nucleare rămase pe loc și inelul fibros înconjurător, cât și porțiunile de disc herniate. La nivelul discului, mucoproteinele sunt transformate în colagen, pâna când nucleul devine fibros și inert hidrostatic. Posibilitatea de deplasare a fragmentelor nucleare este, astfel, oprită.Fibrele inelului discal suferă și ele un proces de metaplazie fibroasă.

În ceea ce privește fragmentele discale herniate, la început acestea sunt elastice, pentru că, progresiv, să devină dure și fibroase. În același timp, volumul lor scade atât prin fibrozare cât și prin disecație. Stadiul final de evoluție a acestor fragmente este calcifierea, moment în care intervenția chirurgicală devine dificilă.

Fibrozarea resturilor nucleare și a inelului fibros, urmată de apariția unor fenomene asemănătoare, la nivelul articulațiilor intervertebrale, evoluează spre o anchiloză fibroasă a vertebrelor supra- și subadiacente. O dată cu realizarea acestei anchiloze, leziunea devine inactivă și fenomenele clinice se ameliorează.

Tabloul biochimic al degenerării discale

Biochimia discală aduce parțial lumină asupra procesului degenerativ. Fără a explica generarea acestui proces, cercetările biochimice arătă, însă, aspecte intime ale evoluției unui bonlav, cu unele repercursiuni clinice și terapeutice. Compoziția discului normal a fost elucidată aproape complet prin cercetări succesive în ultimii 15 ani. Principalii constituenți sunt, în afara apei, mucopolizaharidele, proteinele și lipidele. Procesul de îmbătrânire discală se caracterizează biochimic prin câteva modificări importante atât la nivelul mucopolizaharidelor, cât și în raportul dintre acesta și colagen. La nivelul mucopolizaharidelor schimbarea cea mai importantă are loc în raportul keratosulfat – condroitină. O dată cu avansarea în vârstă mucopolizaharidele puțin sau deloc sulfatate diminuează paralel cu creșterea formelor mai sulfatate. Pe planul raportului mucopolizaharidelor – colagen asistăm o dată cu îmbătrânirea la o scadere a primelor și la o creștere a colagenului. Aceste schimbări, moderate și progresive în procesul de îmbătrânire sunt brutale și premature în procesul de degenerescență.

2.3 Tabloul clinic (Evaluarea clinico-funcțională)

2.3.1 Clinic

Anamneza trebuie să precizeze :

Modalitatea de debut a lombalgiei: dacă s-a instalat brusc (acut) său insidious.

Cauza declanșantă: dacă a efectuat un efort deosebit, mișcare bruscă cu ridicarea unei greutăți (50 % din cazuri); semnalarea unor microtraumatisme repetate (20 % din cazuri); apariția după o expunere la frig sau fără o cauză evidenta (30% din cazuri).

Intensitatea durerii: uneori durerea lombară este foarte puternică, pacientul nu poate părăsi patul; alteori relatează o simplă „urmă sciatalgică”, care permite deplasarea; criteriul severității lombosciatalgiei este răsunetul asupra somnului și capacității de lucru.

Particularitățile durerii: lombalgia care survine către seară după ortostatism prelungit și care obligă bolnavul să se așeze sau la clinostatism, evocă o lombalgie statică. Lombalgia care se accentuează în timpul nopții trezind bolnavul din somn, scularea matinală marcată de redoare, care cedează progresiv, uneori însoțită de sciatalgiei, sugerează o cauză inflamatoare.

Sediul și iradierea durerii: durerea lombară simplă sau cu iradiere pe coapsă (pe partea posterioară.

Durata lombalgiei: dacă este prima criză a lombalgiei sau dacă lombalgia este persistentă, continuă cu exacerbări periodice declanșate de eforturi, răceală.

Condițiile care accentuează sau atenuează lombalgia durerea este exagerată de mișcări ale coloanei, strănut, tuse, efortul de defecație și este calmată de decubitul dorsal (îndeosebi), decubitul lateral. Repausul pe un pat tare și medicația antalgică, antiinflamatoare și decontracturantă atenuează lombosciatalgia.

Examenul fizic al bolnavului cu lombalgie constă în examenul static și dinamic al coloanei dorso-lombare în ortostatism, observarea mersului bolnavului cu lombalgie, examenul în decubit dorsal și ventral.

Bolnavul în ortostatism cu gambele bine întinse este examinat pentru a remarca:

-static: existența unei basculări a bazinului, determinată de inegalitatea în lungime a membrelor inferioare (se confirmă prin măsurarea comparativă în decubit); dacă există atitudine antalgică, dacă există deviații laterale (scolioze) sau dacă statica rahidiană este modificată în plan sagital – ștergerea lordozei lombare sau inversarea lordozei realizând o veritabilă cifoză lombară antalgică, contractura musculaturii paravertebrale lombare uni- sau bilaterală se observă și se palpează ca două corzi în părțile laterale ale coloanei lombare.

-dinamic: se apreciază flexia, extensia, înclinarea laterală, rotația; când inflexiunea laterală (scolioza) antalgică este mai puțin evidenta în ortostatism, anteflexia coloanei accentuează inflexiunea laterală; amplitudinea mișcărilor coloanei vertebrale este redusă, cu gambele bine întinse, rareori bolnavul reușind să atingă cu mâinile vârfurile picioarelor, distanța degete-sol depășind 50 centimetri.

Testul Schober este destinat măsurării gradului de limitare a flexiei lombare. Se măsoară distanța între un punct axial situat la mijlocul intervalului dintre crestele iliace postero-superioare și unul situat la 10 centimetri deasupra acestuia. În mod normal, după ce pacientul execută o flexie lombară anterioară maximă distanța dintre cele două puncte crește la peste 15 cm. Creșterea distanței între cele două puncte cu mai puțin de 5 centimetri indică limitarea mobilității coloanei lombare.

Apreciera mersului: bolnavul cu lombalgie și îndeosebi, bolnavul cu lombosciatică prezintă dificulatate la mers; dificultatea de a merge pe vârfuri sugestivă pentru sciatica S1 (semnul poantei), bolnavul merge aplecându-se în față; dificultatea de a merge pe călcâie este sugestivă pentru sciatica L5 (semnul talonului).

La examenul bolnavului în decubit dorsal se vor aprecia următoarele:

Testul Lasègue constă în ridicarea membrului inferior deasupra planului patului. Pacientul relaxat se află în poziția de decubit dorsal. Examinatorul flectează întreg membrul inferior afectat, cu genunchiul extins, șoldul rotat intern și ușor addus, aplicând o priză la nivelul călcâiului. Ridicarea membrului se face până când subiectul acuză dureri pe față posterioară a membrului său în zonă lombară. Dacă durerea este cu predominant în zonă lombară se suspectează o hernie a discului intervertebral. Dacă durerea este la nivelul membrului, leziunea care pune sub presiune rădăcinile nervoase, este situată lateral.

Examenul bolnavului în decubit ventral. Palparea coloanei lombare în regiunea paravertebrală (la 2-3 centimetri de linia mediană) cu policele determină durerea locală (în dreptul spațiilor L4-L5 și L5-S1) precum și contracturile mușchilor paravertebrali.

Reflexele osteotendinoase pot fi normale sau diminuate.

2.3.2 Paraclinic

Examinarea radiologică standard este indispensabilă, permite verificarea coloanei vertebrale din punct de vedere al: staticii, prezența sau absența anomaliilor de tranziție, calitatea osului, înălțimea discurilor, prezența artrozelor, starea articulațiilor coxo-femurale, sacro-iliace și a sacrului.

Examinarea computer tomografică (CT) permite: vizualizarea herniei, mărimea herniei, suprafața utilă a canalului rahidian; cupele efectuate adiacent spațiului discal verifică prezența unui fragment migrat și mărimea lui.

Examinarea mielo-CT poate evidenția cu finețe topografia discului și a fragmentului migrat, precum și în cazul examinărilor post-operatorii, o posibilă suferință radiculară secundară unui cheloid stenozant.

Examinarea imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) este investigația de elecție.

Mielografia cu substanță de contrast este utilă și ieftină, permițând realizarea unei examinări dinamice și evidențierea unei anomalii radiculare.

EMG nu este indispensabilă diagnosticului unei hernii de disc

2.3.3 Kinetic-somatoscopie,somatometrie,testing articular

Mișcările globale ale trunchiului

Datorită mobilității coloanei vertebrale trunchiul poate efectua mișcări în toate cele trei planuri.

1-în plan sagital- flexie spre anterior și extensie spre posterior;

2-în plan frontal de o parte și de alta- înclinări laterale;

3-în plan transversal pivotând în jurul ei însăsi – rotații.

Figura 2.1 Cele trei planuri

Amplitudinea acestor mișcări nu este aceeași pentru toate etajele vertebrale datorită mai multor factori variabili în funcție de nivel:

forma vertebrelor;

înălțimea discurilor raportate la cea a corpurilor;

prezența coastelor în regiunea dorsală cu limitarea mobilității.

Mișcările sus menționate trebuie diferențiate de cele care deplasează trunchiul în bloc față de coapsă. Exemplu : flexia coapselor față de flexia trunchiului. De asemenea ele pot fi antrenate de mișcări ale membrelor. De exemplu abducția brațului antrenează trunchiul în înclinarea laterală.

De asemenea trunchiul poate fi implicat în mișcări de translație antero-posterior sau lateral, așa numitul Hulla – Hop din dans și mimă printr-o alunecare a vertebrelor. Modificările sunt minime la nivelul fiecarei vertebre, dar numărul mare de vertebre permite o anumită amplitudine. Toate mișcările trunchiului se pot combina. De exemplu: rotații, extensii, înclinare laterală.

Evaluarea mobilității rahisului:

Se realizează prin ► testing articular analitic

►  teste globale (pasiv/activ)

Urmărește mobilitatea în toate cele trei planuri de mișcare;

Relația dintre două vertebre este asigurată prin:            

►articulația disco-vertebrală

► articulațiile apofizare posterioare

Testing articular:

Articulația disco-vertebrală permite următoarele mișcări:

-rotație în jurul unui ax vertical;

-flexie – extensie, în jurul unui ax transversal;

-înclinații laterale – în jurul unui ax sagital;

-mișcări de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;

-mișcări de apropiere si îndepărtare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale.

Bilanțul articular dorso-lombar:

Valori normale:

extensia: 20-30 grade

flexia: 80-90 grade (50° din coloana dorsală si 40° din coloana lombară)

rotația: 30-45 grade

înclinațiile laterale: 20-35 grade

Indici de mobilitate:

►Schober                (flexie , > 5 cm)

►degete-sol            (flexie,0 cm)

►degete-genunchi (înclinații laterale)

BILANȚUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR

Evaluarea neurologică:

Elemente urmărite:

            ► sensibilitatea exteroceptivă în teritoriul dermatomal

►proba Lasègue

2.4 Evoluția si prognosticul bolii

Evoluția caracteristică a bolii este marcată de intermitentă, cu episoade dureroase (crize dureroase) care urmează de obicei după perioadele de suprasolicitare a coloanei vertebrale. Aceste exacerbări dureroase pot să apară pe un fond de durere de intensitate scăzută (mai degrabă descrisă ca disconfort) sau pe un fond “liber de durere”. În mod obișnuit evoluția discopatiei este favorabilă în timp: exacerbările dureroase devin din ce în ce mai rare și durerea este mai puțin intensă în timpul acestora. Această tendință este explicată prin faptul că se reduce inflamația care însoțește discopatia deoarece proteinele foarte active care rezultă din degenerare “se consumă”. Această evoluție favorabilă este caracteristică în majoritatea cazurilor de discopatie.
Există totuși anumite situații în care discopatia evoluează spre complicații. Una dintre aceste complicații este hernia de disc. Aceasta se produce atunci când inelul fibros, dur al discului degenerat se rupe. Prin această ruptură iese în afară (herniaza) nucleul moale al discului și acesta poate să apese pe rădăcinile nervoase din apropiere. Rădăcinile nervoase comprimate se inflamează și astfel apare radiculita care se manifestă prin durere intensă, fulgerătoare, pe traiectul rădăcinii. 

Capitolul 3- Tratament

3.1 Principiile kinetoterapiei

1. ’’ Primum non nocere ’’ este principiul de bază al oricărei tratament medical. Se aplică un tratament numai cu siguranța de a îmbunătăți starea sănătății pacientului și niciodată, sub nicio motivație de a face rău. Kinetoterapeutului îi revine o parte importantă de responsabilitate. El este în permanentă legătură cu bolnavul, dozează intensitatea tratamentului, urmărește progresele, colaborează permanent cu medicul. Kinetoterapeutul trebuie să aibă cunoștințe cât mai temeinice de aplicare a exercițiilor și trebuie să dea dovadă de tact pedagogic, de înțelegere și apropiere sufletească pentru a câștiga încrederea bolnavului.Simptome frecvente care ne avertizează asupra consecințelor negative ale tratamentului sunt: durerea, creșterea cantității de lichid intraarticular, creșterea temperaturii locale.

2. Principiul precocității tratamentului

Tratamentul de recuperare funcțională trebuie început cât mai devreme cu putință, întârzierea atrage după sine prelungirea duratei tratamentului. Tratamentul se începe cu precocitate și pentru a se preveni apariția redorilor articulare.

3. Principiul gradării efortului

Gradarea efortului este obligatorie și de o mare importanță. Gradarea se face de la ușor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex. Se începe cu exerciții elementare, dintre cele mai ușoare, trecându-se apoi la exerciții mai complexe și din ce în ce mai grele. Dacă este posibil efortul trebuie să urmeze o curbă ușor ascendentă, atât în cadrul unei ședințe, cât și de-a lungul întregii perioade de tratament.

4. Principiul continuării tratamentului până la recuperarea integrală. Tratamentul prin

kinetoterapie este în mod obișnuit, de lungă durată, întreruperile au ca urmare nu numai

prelungirea evoluției ci și un important regres, care este proporțional cu durata întreruperii.

Funcționând fără un nivel de sănătate satisfăcător un segment al corpului se poate degrada

uneori ireversibil. Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat pâna la refacerea totală a

calităților fizice ( în special forța și mobilitatea ). Kinetoterapia nu se întrerupe până la

reluarea activității de muncă și de viață normală.

5. Principiul individualizării tratamentului

Diversitatea localizării, varietatea afecțiunilor,nenumăratele forme de reacții ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie obligă la o strictă individualizare. Kinetoterapia se aseamănă cu oricare alt tratament medical. La instituirea tratamentului trebuie să se țină seama de o serie de factori de importanță majoră:

factori legați de persoana bolnavului

Bolnavul trebuie cunoscut temeinic, tratamentul individualizat pe baza datelor personale.

Suprimarea brutală a independenței de mișcare, imposibilitatea îndeplinirii obligațiilor zilnice

au repercursiuni puternice asupra psihicului bolnavului. Imobilizarea uneori îndelungată,

incertitudinea firească referitoare la evoluția bolii fac necesară apropierea de bolnav,

câștigarea încrederii acestuia, ceea ce se realizează mai ales prin obținerea unor rezultate, fie

chiar relative, încă după primele ședințe de tratament. Bolnavii obișnuiți cu practicarea

exercițiilor fizice participă cu mai mult succes la tratamentul prin kinetoterapie, având un

aparat locomotor mai bine dezvoltat și înțeleg altfel mișcarea și efectele ei. Și posibilitățile

intelectuale ale bolnavului joacă un rol important în succesul recuperării. Sexul condiționează

durata tratamentului prin deosebirile sepcifice referitoare la calitățile fizice ( mobilitatea se

recapătă mult mai ușor la femei, iar forța la bărbați ).Vârsta este un factor important în durata recuperării ( copii și tinerii au rezultate mai sigure și se obțin mai ușor, spre deosebire de cei vârstnici la care vindecarea este mai anevoioasă ).

factori generați de natura intervenției ( de locul afectat )

La nivelul articulațiilor ( părți moi, ligamente, capsulă articulară, sinovială ) recuperarea este

mai anevoioasă și uneori chiar incompletă. Leziunile localizate la mușchi, tendoane sânt cele

mai dificile de recuperat, impun o imobilizare și un tratament fizioterapic și de recuperare de

lungă durată. Deobicei articulațiile cu mobilitate mare beneficiează de o recâștigare rapidă a acestei calități. La articulațiile la care forța este calitatea principală mobilitatea se recapătă mai greu.

factori determinați de calitatea tratamentului

Calitatea tratamentului este un factor determinant al duratei recuperării, în sensul scurtării sau

prelungirii timpului necesar.

3.2 Obiectevele kinetoterapiei

1. Relaxarea (intrisecă-metoda Jacobson, extrinsecă)

2. Corectarea posturii și aliniamentului corpului

Corectarea posturii și aliniamentului corpului utilizează ca tehnici:

posturarea corectată sau hipercorectata, menținută prin diverse metode de fixare

mobilizări pasive, active asistate și active

contracții izometrice

Indiferent segmentului căruia i se adresează, acest obiectiv al kinetoterapiei trebuie precedat de tehnici de relaxare.

3. Creșterea mobilității articulare

a.Pentru refacerea mobilității articulare, în cazul afectării țesutului moale seutilizeaza: stretching-ul,inhibiția activă;

b.Pentru refacerea mobilității articulare, în cazul unei afectări articulare se utilizează : mobilizări,manipulări;

4. Creșterea forței musculare

Orice act motor implică existența unei forțe. Forța este un parametru al mișcării și o calitate fizică a unei individ cu ajutorul căreia se poate mișca în spațiu, poate mobiliza un segment în raport cu altul, poate învinge o rezistență externă.

Modalitatea de exprimare a forței musculare este contracția musculară. Orice contracție musculară înseamnă tensiune musculară. Tipuri de contracții musculare :

a.Contracția izometrică mușchiul lucrează contra unei rezistențe egale cu forța sa maximă, lungimea fibrei lui rămânând constantă. Contracția izometrică se realizează fără deplasarea segmentelor, executându-se în anumite unghiuri articulare, în funcție de rolul static sau dinamic al mușchiului în activitatea profesională sau viața zilnică tensiunea internă crește fără modificarea lungimii mușchiului. Eficiența bună în creșterea forței musculare determină creșterea rezistenței musculare, pacientul poate fi educat să practice acasă acest tip de contracții singur ce necesită durate scurte de antrenament și nu solicită articulația. Are ca dezavantaje solicitarea aparatului cardiovascular, nu are efect pe articulație și țesuturile periarticulare și nu ameliorează coordonarea musculară pentru activități complexe.

b. Contracția izotonică este o contracție dinamică realizându-se prin modificarea lungimii mușchiului, iar tensiunea de contracție rămâne aceeași. Contracția izotonică simplă, fără încărcare nu realizează creșterea forței musculare determinând o bună coordonare nervoasă. Există 2 tipuri de contracții izotonice:

†Concentrică- mușchiul învinge continuu o rezistență cu puțin mai mică decât forța maximă musculară, lungimea lui scăzând treptat.(capetele mușchiului se apropie, cât și capetele osoase asupra cărora acționează).

† Excentrică -muschiul contrează continuu o rezistență exterioară care are vectorul centrifug ce tinde, cu toată tensiunea dezvoltată de mușchi, să lungească fibrele acestuia. (capetele mușchiului se îndepărtează între ele).

c. Contracția izokinetica este un tip de contracție dinamică în care viteza este reglată astfel ca rezistență să fie în raport cu forța aplicată în fiecare moment al amplitudinii unei mișcări

5. Creșterea rezistenței musculare

Rezistența este capacitatea fiziologică necesară organismului de a performa activități motorii repetitive în timpul zilei. Rezistența musculară reprezintă capacitatea mușchiului de a menține starea de tensiune musculară și de a executa un efort pe o perioadă de timp prelungită. Ea depinde de :forța musculară, circulația musculară, metabolismul mușchiului, starea generală și starea SNC.

6. Coordonarea, controlul, echilibrul

Exprimă modalitatea în care etajele nervoase supramedulare comandă și monitorizează mișcarea și în același timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influențează deciziile etajelor superioare. Controlul, coordonarea și echilibrul fac parte din procesul larg neurokinetic denumit „controlul motor” care poate fi definit ca „abilitatea de a realiza ajustări ale posturii dinamice și a regla mișcările corpului și membrelor”.

Controlul motor se dezvoltă în 4 etape, pe măsura dezvoltării sistemului nervos, începând de la naștere.:

mobilitatea =abilitatea de a iniția și executa o mișcare pe toată amplitudinea ei fiziologică.

stabilitatea =capacitatea de a menține posturile gravitaționale și antigravitaționale ca și pozițiile mediane ale corpului.

mobilitatea controlată=capacitatea de a executa mișcări în timpul oricărei posturi de încărcare prin greutatea corporală cu segmentele distale fixate (kinematica în lanț închis)

abilitatea=capacitatea de a manipula și explora mediul înconjurător, segmentul distal al membrelor fiind liber (kinematica în lanț închis).

7. Antrenarea la efort

Bolnavii cardiorespiratori sau cei care au trecut printr-o perioadă mai lungă de imobilizare totală sau parțială, ca și un număr mare de persoane sănătoase, dar cu viața sedentară, au dificultăți mai mult sau mai puțin serioase în performarea unui efort considerat chiar în limitele intensității obișnuite.

Toleranța la efort este principală măsură pentru aprecierea capacității de muncă a unui bolnav. O toleranță scăzută la efort determină o stare de dependență a bolnavului, ceea ce atrage schimbări în personalitatea acestuia. Lipsa efortului fizic impusă de boală, deși nu întotdeauna într-un raport echivalent cu gravitatea acesteia, va determina la rândul ei o serie de

perturbări funcționale ale întregului organism, și în special dezadaptări cardiorespiratorii, metabolice, musculare. În acest fel boală, în totalitatea manifestărilor sale, nu va fi doar rezultatul unei stări patomorfofunctionale, ci și al dezadaptării întregului organism la efortul fizic. Un astfel de pacient va trebui să aibă prevăzut în programul său de recuperare și reantrenamentul la efort.

În cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deosebit de important, pe care îl găsim atât în kinetoprofilaxie cât și printre obiectivele kinetoterapiei de recuperare. Antrenarea forței musculare, a rezistenței musculare nu atrage automat și creșterea capacității la efort această fiind un rezultat al adaptării specifice a întregului organism la acest complex excitant care se cheamă „efort fizic”.

8. Corectarea deficitului respirator

Influențarea funcției respiratorii prin diversele tehnici ale kinetologiei reprezintă nu numai un obiectiv al acesteia, ci poate fi considerată ca un modul aparte, cu principii, tehnici și metode particulare.

3.3 Tratament medicamentos

Tratamentul se efectuează în raport cu severitatea simptomelor și cu natura și severitatea patologiei subiacente. Tratamentul medical începe cu repaus la pat pe un plan dur (pat tare), într-o poziție convenabilă bolnavului, practic toată ziua. Durata relativei imobilizări este de 2-4 zile, dar ea poate fi scurtată sau prelungită în raport cu evoluția simptomelor.

Medicația analgezică sau antiinflamatoare nonsteroidiană ameliorează durerile și fenomenle congestive. În practică se folosesc aspirina 3-4 grame/ zi, indometacin 75-100 miligrame/ zi, piroxicam 200 miligrame/ zi, ibuprofen 600-1200 miligrame/ zi, meloxicam 15 miligrame/ zi, etoricoxib 60 miligrame/ zi sau alte droguri similare disponibile.

Adăugarea de decontracturante (clorzoxazona 250 miligrame de 3-4 ori pe zi, tolperison (Mydocalm) 50 miligrame de 3-4 ori pe zi, diclofenac 100-150 miligrame pe zi) sau aplicarea de căldură în regiunea lombară, ușurează durerile și ajută pacientul să efectueze mișcări mai ample. Corticoterapia sistemică cu prednison 30-40 miligrame/ zi, solu-medrol în puls-terapie 125-250 miligrame/ zi/ 3 zile consecutiv timp de 10-14 zile poate fi utilă în formele hiperalgice de sciatică. Pentru lombosciaticele severe sau care nu răspund în câteva zile la tratamentul standard se efectuează infiltrații cu anestezice locale sau cu bethamethason (Diprophos). Acestea pot fi paravertebrale la 3 centimetri distanță de apofizele spinoase, epidurale în hiatusul sacrococcigian sau în prima gaură sacrată și mai ales peridurale. Rezultatele infiltrațiilor pot fi remarcabile.

3.4 Tratament igieno-postural

Repaosul absolut se recomandă în suferințele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. În formele comune se recomandă repaos relativ, pe pat tare, în așa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.

Alimentația va cuprinde toate principiile alimentare, recomândîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal. În cazul folosirii medicației antiinflamatorii, se indică regim hiposodat.

POSTURI ANTALGICE ( CARE DETERMINĂ SCADEREA DURERII)

Întins pe spate (decubit dorsal ), capul și umerii ridicați pe o pernă, genunchii îndoiți (flectați) cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tălpi;

Întins pe o parte (opusă celei corespunzătoare durerii), cu mâna sub cap și așezată pe o pernă subțire, genunchii îndoiți spre piept cu o pernă între ei; cu mâna liberă ține o pernă ușor încălzită pe care o presează ușor pe abdomen;

Decubit dorsal cu șoldurile și genunchii îndoite în unghi drept, gambele sprijinite pe un scăunel sau cutie;

Decubit ventral (pe burtă) cu /fără pernă sub abdomen, capul întors pe partea opusă membrului dureros;

Orice altă poziție în care durerile se ameliorează sau dispar.

ȘCOALA SPATELUI

Condițiile stresante trebuiesc evitate pe cât posibil;

Greutatea maximă a obiectelor pe care le ridicați și cărați să nu depășească 5 Kg.;

Ridicarea obiectelor să se facă îndoind (flectând) coapsele și genunchii cu spatele (coloana vetebrală lombară – CVL) în poziție intermediară (dreaptă); înlăcătarea CVL în această poziție se face prin contracție concomitentă a spatelui și abdomenului;

Interzisă aplecarea înainte (flexia) trunchiului cu genunchii întinși și ridicarea obiectelor în această poziție; se poate duce un membru inferior (cel afectat) în cumpănă cu sprijin pe membrul inferior sănătos sau fandare pentru ridicarea obiectelor; îndepărtarea picioarelor, aplecare în genuflexiune, trunchiul drept (extins);

Căratul obiectelor se face cu ambele mâini pentru a nu genera scolioze;

Evitarea căratului unor obiecte cu greutăți mari într-o singură mână;

Evitarea mișcărilor de răsucire a trunchiului;

Ridicarea din pat se face din stând pe partea sănătoasă, cu genunchii îndoiți (flectați), ca un tot;

Poziția șezândă e cea mai solicitantă pentru CVL : se integrează la fiecare 30 – 45 minute pauze de ortostatism, mers prin cameră, întins, folosirea de scaune ergonomice;

Tocurile să nu depășească 4 cm înălțime; la persoanele supraponderale sau dacă persistă durere se contraindică tocurile; talpa încălțărilor să fie moale;

Scădere în greutate la persoanele supraponderale !

Când se stă mult timp la birou se sprijină tălpile pe un scăunel;

Poziția picior peste picior este de evitat sau nu se menține mai mult de 10-15 min.;

Șoferii să apropie scaunul de volan, spatele să fie drept;

Saltea tare (Relaxa) sau scândură sub saltea;

Împingerea de lăzi : brațele orizontale la nivelul umerilor, trunchiul drept. Persoanele cu musculatură abdominală slabă necesită gimnastică medicală pentru tonifiere și lombostat în perioadele de suprasolicitare. Se evită ridicarea /împingerea de greutăți mari;

Evitarea expunerii la frig : brâu de lână, blănită de iepure;

Evitarea efortului fizic la neantrenați sau cardiaci; se recomandă o încălzire prealabilă;

Inegalitățile de membre inferioare (când există) se corectează cu orteză (talonetă) sau încălțăminte ortopedică;

Urcat/ coborât scări : cu prudentă, fără mișcări de răsucire a spatelui.

Partea personală

Capitolul 1

1.1 Programul Williams

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare.

În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lângă tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe. Exercițiile care alcătuiesc programul Williams se execută diferențiat, pe trei faze, în funcție de evoluția afecțiunii.

Nu se lucrează în apnee; programul de recuperare se realizează între mese în așa fel încât digestia/ senzația de plenitudine să nu fie un impediment; se lucrează cu atenție la pacienții supraponderali datorită efectelor presei abdominale; programul se face în concordanță cu celelalte patologii asociate și tratamentele lor, principiul de flexie nu trebuie să le combată pe celelalte (exemplu: în osteoporoză sunt folosite variante care să nu cifozeze trunchiul superior).

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I

Exercițiul 1 – Decubit dorsal, se flectează și se extind genunchii.

Figura 1.1

Exercițiul 2 – Decubit dorsal, se trage un genunchi cu amândouă mâinile la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt.

Figura 1.2

Exercițiul 3 – Decubit dorsal, precum la exercițiul anterior , dar concomitent cu ambii genunchi.

Figura 1.3

Exercițiul 4 – Decubit dorsal, cu mâinile sub cap, se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii.

Figura 3.4

Exercițiul 5 – Decubit dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat, se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

Figura 3.5

Exercițiul 6 – În șezând pe scaun, cu genunchii mult depărtați și se apleacă mult înainte, astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menține această poziție 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Figura 3.6

Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3-5 ori, repetându-se de 2-3 ori pe zi.

După două săptămâni, acestor exerciții li se adaugă cele din faza a II-a.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A

Exercițiul 7 – Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.

Figura 3.7

Exercițiul 8 – Decubit dorsal: călcâiul drept se așează pe genunchiul stâng, se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inversează.

Figura 3.8

Exercițiul 9 – Decubit dorsal, se ridică alternativ cât mai sus câte un membru inferior extins.

Figura 3.9

Exercițiul 10 – În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.

Figura 3.10

Exercițiul 11 – Poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 900, sprijin și pe sol cu mâinile, se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie să întindă psoas-iliacul.

Figura 3.11

În această perioadă se fac și exerciții din atârnat: cu fața sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stânga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozari lombare cu picioarele pe o bară.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

Exercițiul 12 –  Decubit dorsal, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.

Figura 3.12

Exercițiul 13 – În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplică sacrul și lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Figura 3.13

Exercițiul 14 – Decubit dorsal: se execută bicicleta cu bazinul mult basculat.

Figura 3.14

În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmărește prevenirea recidivelor, urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și însușirea unor metode de "înzăvorâre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăți.

1.2 Plan de recuperare

În perioada 4.10.2013 – 28.04.2014, în cadrul „Ambulatorului Spitalului Sfântului Spiridon” am realizat următorul studiu pe un lot de 20 de pacienți. Am urmărit următorii indici: durerea nocturnă, contractura musculaturii paravertebrale, scolioza antalgică (deviația laterală), mersul cu dificultate, indice Schober ( >5 cm), distanța degete – sol (0 cm), flexia normală (40 °), extensia normală (30 °), rotația normală (35 °), înclinația laterală normală (35 °). În această perioadă am efectuat împreună cu acești pacienți programul Williams timp de 10 ședințe, urmând să execute programul singuri acasă cel puțin o dată pe zi, revenind la control după 3 luni.

Pacient numărul 1

Nume și prenume: M.T.

Vârsta: 22 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul urban

Diagnostic: Lumbago subacut

Pacient numărul 2

Nume și prenume: T.M.

Vârsta: 54 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: în mediul urban

Diagnostic: Lumbago cronic

Pacient numărul 3

Nume și prenume: C.E.

Vârsta: 48 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago cronic

Pacient numărul 4

Nume și prenume: T.L.

Vârsta: 35 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago acut

Pacient numărul 5

Nume și prenume: C.P.

Vârsta: 24 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago subacut

Pacient numărul 6

Nume și prenume: R.C.

Vârsta: 64 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago cronic

Pacient numărul 7

Nume și prenume: B.G.

Vârsta: 57 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago subacut

Pacient numărul 8

Nume și prenume: T.E.

Vârsta: 55 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: în mediul urban

Diagnostic: Lumbago acut

Pacient numărul 9

Nume și prenume: F.V.

Vârsta: 52 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago cronic

Pacient numărul 10

Nume și prenume: P.M.

Vârsta: 36 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago acut

Pacient numărul 11

Nume și prenume: G.M.

Vârsta: 34 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: în mediul urban

Diagnostic: Lumbago subacut

Pacient numărul 12

Nume și prenume: P.V.

Vârsta: 55 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago cronic

Pacient numărul 13

Nume și prenume: M.A.

Vârsta: 66 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago cronic

Pacient numărul 14

Nume și prenume: V.A.

Vârsta: 23 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: în mediul urban

Diagnostic: Lumbago acut

Pacient numărul 15

Nume și prenume: C.D.

Vârsta: 62 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago cronic

Pacient numărul 16

Nume și prenume: C.R.

Vârsta: 60 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago cronic

Pacient numărul 17

Nume și prenume: S.R.

Vârsta: 19 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: în mediul urban

Diagnostic: Lumbago subacut

Pacient numărul 18

Nume și prenume: R.C.

Vârsta: 44 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: în mediul urban

Diagnostic: Lumbago acut

Pacient numărul 19

Nume și prenume: O.C.

Vârsta: 38 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago cronic

Pacient numărul 20

Nume și prenume: L.A.

Vârsta: 32 ani

Sex: Masculin

Domiciliu: în mediul rural

Diagnostic: Lumbago cronic

Capitolul 2-Interpretarea rezultatelor și concluziilor

2.1 Interpretarea rezultatelor

Acest studiu a fost efectuat prin observația și urmarirea directă a 20 de cazuri luate în studiu în perioada 4.10.2013 – 28.04.2014, în cadrul „Ambulatorului Spitalului Sfântului Spiridon”.

Tabel 2.1 Lotul de pacienți

Din lotul de pacienți procentul majoritar de 60% este reprezentat de către sexul masculin, iar procentul minoritar de 40% este reprezentat de sexul feminin.

Figura 2.1 Repartiția paciențilot în funcție de sex

Din lotul de pacienți procentul majoritar de 65% este reprezentat de către persoanele ce trăiesc în mediul rural, iar procentul minoritar de 35% este reprezentat de către persoanele ce trăiesc în mediul urban.

Figura 2.2 Repartiția paciențilot în funcție de mediu

Din lotul de pacienți procentul majoritar de 50% este reprezentat de către persoanele ce au suferit lumbago cronic, iar procentele minoritare la egalitate de 25% sunt reprezentate de către persoanele ce au suferit lumbago subacut și lumbago acut.

Figura 2.3 Repartiția paciențilot în funcție de diagnostic

Din lotul de pacienți procentul majoritar de 45% este reprezentat de către persoanele aflate sub vârsta de 40 ani, iar procentele minoritare; de 35 % fiind reprezentat de către persoanele cu vârste cuprinse între 40-60 de ani, respectiv 20% fiind reprezentat de către persoanele aflate peste vârsta de 60 de ani.

Figura 2.4 Repartiția pacienților în funcție de vârstă

2.2 Concluzii

Tabel 2.2 Semne clinice prekinetic și postkinetic

Din lotul de pacienți în faza prekinetică procentul majoritar de 85% reprezintă persoanele care au durere nocturnă, iar procentul minoritar de 15% reprezintă persoanele care au durere nocturnă absentă. În faza postkinetică putem observa o ameliorare astfel încât procentul majoritar de 75% este reprezentat de persoanele care au durere nocturnă absentă, iar procentul minoritar de 25% este reprezentat de către persoanele care au durere nocturnă.

Figura 2.5 Durerea nocturnă

Din lotul de pacienți în faza prekinetică procentul majoritar de 70% reprezintă persoanele care au contractură a musculaturii paravertebrale, iar procentul minoritar de 30% reprezintă persoanele care au contractură a musculaturii paravertebrale absentă. În faza postkinetică putem observa lipsa contracturii musculaturii paravertebrale având procent de 100%.

Figura 2.6 Contractura musculaturii paravertebrale

Din lotul de pacienți în faza prekinetică procentul majoritar de 65% reprezintă persoanele care au scolioza antalgică absentă, iar procentul minoritar de 35% reprezintă persoanele care au scoliza antalgică. În faza postkinetică putem observa lipsa scoliozei antalgice având procent de 100%.

Figura 2.7 Scolioza antalgică

Din lotul de pacienți în faza prekinetică procentul majoritar de 90% reprezintă persoanele care au mers cu dificultate, iar procentul minoritar de 10% reprezintă persoanele care au mers cu dificultate absent. În faza postkinetică putem observa o ameliorare semnificativă astfel încât procentul majoritar de 95% este reprezentat de persoanele care au mers cu dificultate absent, iar procentul minoritar de 5% este reprezentat de către persoanele care au mers cu dificultate.

Figura 2.8 Mers cu dificultate

Din lotul de pacienți procentul majoritar de 90% este reprezentat de persoanele care au modificați indicii de mobilitate articulară în totalitate, iar procentele minorite; de 10% reprezentat de persoanele care au modificați indicii de mobilitate articulară parțial, respectiv 0% reprezentat de persoanele care au nemodificați indicii de mobilitate articulară.

Figura 2.9 Indicii de mobilitate articulara

Prin rezultatele obținute am reușit să subliniez rolul kinetoterapeutului în evaluarea și recuperarea funcțională a consecințelor datorate suferinței lombare în scopul fundamentarii obiectivelor, metodelor și mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare funcțională.

Bibliografie

1. Doctor Tudor Sbenghe, Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, București, 18- 34, 1999

2. Doctor Apostol I., Caiet documentar I-Bazele teoretico-metodice ale kineziterapiei, evaluarea neuromioartrokinetică, evaluarea funcțională cardio-repiratorie, Editura Omnia, Iași, 29-34, 1992

3. Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iași, 36-46, 2007

4. Profesor doctor Șuțeanu Ștefan, Clinica si tratamentul bolilor reumatice, Editura medicală, București,402-416, 1977

5. Frédéric Delavier, Anatomia unui corp perfect, Editura Litera Internațional, 67-92

6. Victor Papilian, Anatomia omului-Volumul I-Aparatul locomotor, Editura ALL, 17-22, 92-98, 181-190, 2001

7. Valerian Postolache, Medicina de ambulatoriu, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 165-167, 1989

8. Corneliu Aldescu, Neuroradio diagnostic-Volumul II- Coloana și măduva, Editura Junimea, Iași, 39-47, 1987

9. Leonida Gherasim, Medicina internă, Editura Medicală, București, 649-656, 1995

10. Marian Voiculescu, Medicina generală, Editura Medicală, București, 619-628, 1990

11. Doctor Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 54-56, 540-550, 1987

12. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I., Semiologie și diagnostic în reumatologie, Editura Medicală, București, 181-195, 1991

13. Jaroslav Kiss, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 102-108, 2007

14. Stanciu M., Arseni C., Discopatiile vertebrale lombare, Editura Medicală, București, 17-42, 1970

15. Florin Munteanu-Biomecanică, Biomecania discului intervertebral-Suport de curs, Anul II

16. Frank H. Netter, Atlas de anatomie umană-imagini

Bibliografie

1. Doctor Tudor Sbenghe, Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, București, 18- 34, 1999

2. Doctor Apostol I., Caiet documentar I-Bazele teoretico-metodice ale kineziterapiei, evaluarea neuromioartrokinetică, evaluarea funcțională cardio-repiratorie, Editura Omnia, Iași, 29-34, 1992

3. Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iași, 36-46, 2007

4. Profesor doctor Șuțeanu Ștefan, Clinica si tratamentul bolilor reumatice, Editura medicală, București,402-416, 1977

5. Frédéric Delavier, Anatomia unui corp perfect, Editura Litera Internațional, 67-92

6. Victor Papilian, Anatomia omului-Volumul I-Aparatul locomotor, Editura ALL, 17-22, 92-98, 181-190, 2001

7. Valerian Postolache, Medicina de ambulatoriu, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 165-167, 1989

8. Corneliu Aldescu, Neuroradio diagnostic-Volumul II- Coloana și măduva, Editura Junimea, Iași, 39-47, 1987

9. Leonida Gherasim, Medicina internă, Editura Medicală, București, 649-656, 1995

10. Marian Voiculescu, Medicina generală, Editura Medicală, București, 619-628, 1990

11. Doctor Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 54-56, 540-550, 1987

12. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I., Semiologie și diagnostic în reumatologie, Editura Medicală, București, 181-195, 1991

13. Jaroslav Kiss, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 102-108, 2007

14. Stanciu M., Arseni C., Discopatiile vertebrale lombare, Editura Medicală, București, 17-42, 1970

15. Florin Munteanu-Biomecanică, Biomecania discului intervertebral-Suport de curs, Anul II

16. Frank H. Netter, Atlas de anatomie umană-imagini