PROGRAMUL DE STUDIU TERAPIE FIZICĂ ȘI REABILITARE FUNCȚIONALĂ [618682]

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TÎRGU MUREȘ FACULTATEA DE
MEDICINĂ
PROGRAMUL DE STUDIU TERAPIE FIZICĂ ȘI REABILITARE FUNCȚIONALĂ

LUCRARE DE DIZERTAȚIE

RECUPERAREA PAREZEI FACIALE

Coordonator științific :
Prof. Univ. Dr. DANA BĂDĂU
Absolvent: [anonimizat] , 2019

2
Cuprins
CAPITOLUL 1. PARTEA GENERALĂ -FUNDAMENTAREA TEORETICĂ ………………………….. ……… 4
1.1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 4
1.2. Actualitatea temei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 5
1.3. Elemente de a natomie ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 6
1.3.1. Oasele craniului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 6
1.3.2 Musculatura capului ………………………….. ………………………….. ………………………… 6
1.3.3. Nervii cranieni ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 9
1.3.4. Nervul facial particularități……………………………………………………………………… 11
1.3.5 Articulația temporo -mandibulară ………………………….. ………………………….. ……. 11
1.3.6 . Vascularizația ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 11
1.4. Pareza centrală versus periferică ………………………….. ………………………….. ……………. 13
1.5. Tratamentul ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 14
1.6. Simptome ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 15
1.7. Cauze ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 15
1.8. Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 16
1.9. Evoluție și prognostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 16
1.10 . Investigații clinice și paraclinice ………………………….. ………………………….. …………….. 17
1.11 . Complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 17
1.12. Evaluarea reflexelor faciale ………………………….. ………………………….. …………………… 18
1.13. Obiectivele recuperării în cazul problemelor de degluție ………………………….. ………. 19
1.14. Educarea sensibilității ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 20
CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ ………………………….. ………………………….. ……. 21
2.1. Motivarea alegerii temei: ………………………….. ………………………….. ………………………. 21
2.2. Sarcini ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 21
2.3. Scopul și ipote zele ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 21
2.4. Obiectivele recuperării ………………………….. ………………………….. ………………………….. 21
2.5. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 22
2.6. Prezentarea subiecților incluși în studiu ………………………….. ………………………….. ….. 24
2.7. Descrierea programului de terapie ………………………….. ………………………….. …………. 24
2.7.1. Masajul capului : ………………………….. ………………………….. ……………………….. 24
2.7.2. Criomasajul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 27
2.7.3. Electroterapia……………………………………………………………………………….. …..28
2.7.4. Metode de recuperare……………………………………….. ………………………………29

3
2.7.5. Kinetoterapia……………………………………………………………………… ……. ……….33
2.7.6. Exerciții de mimică……………………………………………………………………… ………34
CAPITOLUL 3. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR ………………………….. ……… 36
3.1. Rezultatele studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 36
3.2. Evaluarea inițială ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 36
3.3. Descrierea programului de terapie ………………………………………………………………….. 37
3.4. Evaluarea finală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 38
3.5. Interpretarea rezultatelor ………………………….. …………… Error! Bookmark not defined.
3.6. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 42
3.7. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 42
Bibliografie …………………… ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 44
SUMMARY…………………………………………………………. ………………………………………………………. 47
ANEXE …………………………………………………………………… …………………………………………………… 48

4
CAPITOLUL 1.
PARTEA GENERALĂ -FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

1.1. Introducere
“Munca în echipă este cea care îi face pe oamenii obișnuiți capabili de rezultate
neobișnuite .”- Pat Summitt
Munca în echipă presupune î ncredere, sprijin reciproc, educaț ie, colaborare,
respect , com unicare și o relație bună între toți membrii , care să răspundă cât mai
multor nevoi ale pacientului. Scopul fundamental este respectarea interesului superior
al pacientului prin toate deciziile luate și activitățile derulate. Rezultatele apar când
formațiunea funcționează precum un tot unitar , un î ntreg. [1]
Caracteristici le esențiale ale un s erviciu de sănătat e de calitate sunt furnizarea
unui serviciu holistic, fără întreruperi, continuu și complet de îngrijire. Cercetătorii au
descoperit că atunci când personalul medical lucrează împreună , numărul erorilor
medicale este redus și nivelul siguranței pacienților crește. [2]
Echipa de intervenție este formată dintr -un grup de profesioniști care
proiectează, conlucrează , ia decizii, realizează activități pentru atingerea obiectivelor
propuse. Aceștia trebuie să aibă scop uri ș i valori comune, trebuie să -și împărtășească
opinia și perspectiva , sa înțeleagă și să respecte comp etențele altor membri si să
accepte perspectivele lor diferite , chiar dacă necesită mai mult timp dec ât pe cont
propriu/individual. [3]
În această lucrare doresc să subliniez și să detaliez impo rtanța introducerii î n
cadrul echipei multidisciplinare a recuperării persoanelor diagnosticate cu pareză
facială. În societatea de astă zi, succesul tratamentului depinde în mare măsură de
existența unei ec hipe complexe, care să cuprindă un: medic de familie , fizio terapeut,
maseur, psiholog, logoped, orelist , oftalmolog, neurolog, farmacist, chirurg, estetician ,
cosmetician , stomatolog, etc.
Filosoful a merican Henry David Thoreau scria: „Să formezi o echipă este doar
începutul, să rămâi împreună este progresul, să l ucrezi împreună este succesul!”

5
1.2. Actualitatea temei
În ultima perioadă , la noi în țară ș i nu numai, am observat că, preocu parea
privind înfățișarea și aspectul exterior a devenit o obsesie. Oamenii , în special tinerii,
sunt din ce î n ce mai mult influențați de factorul multi media și se compară cu alții din
jur, chiar dacă fiecare este unic în felul lui . Orice pistrui, coș, fir alb, r id sau zb ârcitură
este perceput /ă ca un defect ș i devine un motiv de a se simți complexat/ă , cu atât mai
mult o pareză facială afectează psihic, fizic, social și emoțional o persoană .
Fața este partea cea mai caracteris tică a omului, cea mai personală , lăsând să
se întrevadă deseori anumite însușiri de ordin ps ihologic, i ntelectual, moral, caracterial
și temperamental . [4] Expresiile faciale sunt printre cele mai importante indi cii pe care
le avem pentru a înțelege intențiile și stă rile celor din jur. Pierderea expresivității ș i a
mimicii afectează comunicarea, relaț iile interum ane, conștient sau inconștient. În
cazul parezei faciale , limbajul ș i mimica sunt perturbate , provoc ând o tulburare
semnificativă. Pareza facială are o incidenț a de 23 cazuri la 100.000 de persoane,
afectând în mod egal ambele sexe, fiind mai fr ecventă primăvara și toamna. În general,
apare după expunerea la curenți de aer. [5]
Pareza facială reprezintă pierderea mișcării voluntare musculare pe o parte
totală sau parțială a unei jumătăți a feței, din cauza unei neuropatii care afectează
nervul facial. Aceasta determin ă importante deficienț e motorii , senzitivo -senzoriale ș i
psiho -comportamentale care transformă bolnavul dependent de serviciile medicale
specializate, iar apoi de asistență so cială sau familială. [6] Este așadar, o problemă
socială, de estetică, put ând provoca depres ie prin scă derea stimei de sine. Persoanele
afectate au tendința de izolare, devin mai timide și introvertite, preferă spațiile mai
puțin aglomerate. Este posibil ca pacientul să -și piardă î ncreder ea și să se simtă jenat
sau discriminat . [7]
Paralizia facială poate să apară brusc (î n cazul paraliziei Bell ) sau se poate
întâmpla treptat, pe o perioadă de c âteva luni (î n caz ul unei tumori la cap sau g ât). Ea
are un impact major asupra calității vieț ii unei persoane. [8]

6
1.3. Elemente de Anatomie
1.3.1. Oasele craniului
Craniul sau cutia craniană este o structură osoasă care conține și
protejează encefalul . Craniul este constituit din 23 oase . Dintre acestea mandibula și
hioidul sunt mobile, iar restul sunt fixe. Oasele capului se împart în: neurocraniul (în
care este adăpostit encefalul ) și oase le fe ței sau viscerocraniul (în care sunt situate
unele organe de sim ț și segmentele ini țiale ale aparatelor digestiv și respirator ).
Neurocraniul este format din 8 oase: frontalul, etmoidul, sfenoidu l, occipitalul,
două parietale și două t emporale. Oasele neurocraniului au forme variate: unele sunt
plane, altele pneumatice și altele neregulate. [9]
Viscerocraniul sau oasele fe ței sunt în număr de 15. Ele se grupează formând
cele două maxilare. Maxilarul superior este alcă tuit din 13 oase. Acestea sunt :
cornetele inferioare, lacrimalele, nazalele, maxilele, palatinele, zigomaticele (toate
pereche) și vomerul, singurul nepereche. Maxilarul inferior este alcătuit dintr -un singur
os, mandibula, care este și singurul os mobil al scheletului capului. Al 15 -lea os, hioidul,
cu toate că este situat la nivelul gâtului, se studiază împreună cu oasele fe ței. Oasele
viscerocr aniului sunt unele pneumatice, neregulat e si altele plane. [10]
1.3.2. 1.3.2 Musculatura capului
Mușchii capului se împart în mușchii masticatori și mușchii faciali (mușchii
mimicii, mușchii pieloși). Cele două grupe sunt complet deosebite după cara cteristicile
lor anatomice, după acțiunea lor principală , dup ă semnificația embriologică și după
inervaț ie. Mimica este exteriorizarea stă rii psihice (mai ales a celor afective) la nivelul
feței, prin acțiunea muș chilor faciali. [11]
Tabel 1.1. Mușchii fantei palpebrale [12]
Mușchi i Grup Inervație Acțiune
Orbicularul
ochiului Expresie
facial Nervul
facial Închiderea voluntară a pleoapelor
Permiterea sc urgerii secrețiilor lacrimale
Realizarea ridurilor de la nivelul unghiului
lateral al ochiului
Realizarea cutelor verticale de la nivelul
rădăcinii nasului
Corrugator
supercilii Expresie
facial Nervul
facial Formarea de cute verticale intersprâncenare

Depressor
supercilii Expresie
facială Nervul
facial Coborârea sprâncenei în jos și medial

Tabel 1.2. Mușchii nazali
Mușchi Grup Nerv Acțiune

7
Procerus Expresie
faciala Nerv facial Coborârea sprâncenei în porțiunea medial
Producerea de cute transversale la nivelul
rădăcinii nasului
Nazal Expresie
facial a Nerv facial Pentru partea transversă : comprimă nările ,
coboară cartilajul nazal
Pentru partea alară : coboară aripa nasului
inferior și lateral, realizând dilatarea nărilor
Depressor al
septului
nazal Expresie
facial a Nerv facial Dilatarea nărilor

Tabel 1.3. Mușchii peribucali
Mușchi Grup Nerv Acțiune
Orbicularul gurii Expresie
facială Nerv facial Strânge buzele
Buccinator Expresie
facială Nerv facial Realizează masticația
Participă la suflat
Ridicător al buzei
superioare și al aripii
nasului Expresie
facială Nerv facial Pentru fasciculul
medial : dilatarea
nărilor
Pentru fasciculul
lateral : ridicarea și
răsfrângerea buzei
superioare
Ridicător al buzei
superioare Expresie
facială Nerv facial Ridică buza superioară
Mic zigomatic Expresie
facială Nerv facial Ridică buza superioară
Mare zigomatic Expresie
facială Nerv facial Ridică unghiul gurii în
sus și lateral
Ridicător al unghiului
gurii Ridică unghiul gurii și
adâncește șanțul
nazolabial
Rizorius Expresie
facială Nerv facial Realizează râsul și
expresiile faciale
Coborâtor al unghiului
gurii Coboară în jos și
lateral unghiul gurii
Orizontalizează șanțul
mentolabial
Aplatizează șanțul
bucolabial
Coborâtor al buzei
inferioare Expresie
facială Nerv facial Coboară buza
inferioară
Mental Expresie Nerv facial Ridică buza inferioară

8
facială Realizează șanțul
mentolabial
Încrețește pielea
bărbiei
Platisma Expresie
facială Nerv facial Coborârea
mandibulei, a buzei
inferioare și a
unghiului gurii .
Realizarea de pliuri la
nivelul pielii gâtului
Ridicător al pleoapei
superioare Expresie
facial Nerv
oculomotor Ridica pleoapa
superioara
Maseter Mestecarea Nerv trigemen Închiderea gurii
Temporalis Mestecarea Nerv trigemen Controlează mișcarea
laterala a mandibulei
Pterygoidul medial Mestecarea Nerv trigemen Ridică mandibula
Pterygoid lateral Mestecarea Nerv trigemen Deschide gura
Genioglossus Limba Nerv hipoglos Protractie
Styloglossus
Limba Nerv hipoglos Elevație si retracție
Hyoglossus Limba Nerv hipoglos Mișcarea limbii
Palatoglossus
Limba Plexul faringian
/nervul vag Ridica limba in timpul
înghițitului
Digastric
Cavitatea
bucala Nerv trigeminal Mișcarea mandibulei
Stylohyoid
Cavitatea
bucala Nerv facial Elevator hyoid
Mylohyoid Cavitatea
orala Nerv trigemen Mișcarea mandibulei
Geniohyoid Cavitatea
orala Nerv cervical Mișcarea mandibulei
Sternocleidomastoid Mișcarea
capului Nerv accesor Rotirea capului si
inclinarea
Semispinalis Mișcarea
capului Nerv cervical Extinderea capului
Splenius Mișcarea
capului Nerv cervical Suportul capului
Longissimus capitis Mișcarea
capului Nerv cervical Extinderea capului
Dreptul capitis posterior
major Mișcarea
capului Nerv Suboccipital
C-1 Extinderea capului
Dreptul capitis posterior
minor Mișcarea
capului Nerv
Suboccipital C-1 Extinderea capului

9
1.3.3. Nervii cranieni
Nervii cranieni reprezintă componenta sistemului nervos periferic , fiind nervi cu
origine la nivelul encefalului . Omul posedă 12 perechi de nervi cranieni, dintre care 10
își au originea aparentă în trunchiul cerebral . Nervii cranieni asigură inervația senzitivo –
motorie a extremității cefalic e și de asemenea importante funcții senzoriale. Pot fi
nervi somatomotori, somatosenzitivi, senzoriali și parasimpatici : [13]
 Nuclei de origine, somatomotori (III,IV,V,VI,VII,IX,X,XI,XII)
 Nuclei terminali, somatosenzitivi (V,VII, VIII,IX,X)
 Nuclei autonomi , vegetativi (VII,IX,X), sunt nuclei parasimpatici. [14]
Tabel 1.4. Nervii cranieni [15]
Nr Nume Senzitiv/Motor Funcție
I Nervul olfactiv Senzitiv Funcție olfactivă, diverse funcții de integrare
instinctivo -comportamentale. Formează
partea periferică a sistemului olfactiv, care
este tract al sistemului nervos central atașat
rinencefalului .
II Nervul optic Senzitiv Transmite informația vizuală, este situat
în optic. Componenta periferică a sistemului
vizual, tract al diencefalului, conține axonii
celulelor ganglionare retiniene .
III Nervul
oculomotor Motor Inervează mușchii extrinseci ai globului
ocular (drept superior, drept inferior, drept
medial, oblic inferior, ridicător al palpebrei
superioare) , care împreună participă la
mișcarea ochiului ; situat in fisura orbitală
superioară .
IV Nervul
patetic/trohlear Motor Inervează mușchiul oblic superior , care
deplasează globul ocular în jos și în afară;
situat în fisura orbitală superioară .
V Nervul
trigemen Senzitivo -motor
(mixt) Asigură sensibilitatea teritoriilor cutanate și
mucoase a le extremității cefalice;
controlează ridicarea, coborârea, proiecția
înainte și înapoi a mandibulei , precum și
producerea lacrimilor; situat in fisura orbitală
superioară (Nervul oftalmic – V1), foramen
rotundum (Nervul maxilar – V2), foramen
ovale (Nervul mandibular – V3).Nucleul motor,
se găsește în punte, inervează musculatura
masticatorie
VI Nervul
abducens Motor Inervează mușchiul drept extern , care
permite mișcarea laterală a globului ocular;
situat în fisura orbitală sup erioară.

10
VII Nervul facial Senzitivo -motor Realizează inervarea motorie a mușchilor
faciali (musculatura mimicii ); precum și
a gâtului (permit închide rea ochilor și a gurii) ,
se găsește la nivelul punții. Realizează
inervarea senzitiva a mușchiul
digastric și scăriță , a două treimi anterioare
a limbii , inervarea secretomotorie a glandei
salivare (cu excepția glandei parotide ) si
a glandei lacrimale .
VIII Nervul
acustico –
vestibular Senzitiv Nervul auditiv este format din doi nervi ca re
merg alăturat unul de altul: nervul
cohlear și nervul vestibular . Nervul cohlear
(auditiv acustic) transmite creierului sunetele
percepute de ureche, iar nervul vestibular
conduce informațiile destinate menținerii
echilibrului. Este situat in canalul acustic
intern . Nucleii cohleari (ventral și dorsal),
sunt situați la nivelul joncțiunii bulbo –
pontine, sunt nuclei somatosenzitivi auditivi .
IX Nervul
glosofaringian Senzitivo -motor
(mixt) Realizează inervarea motorie a treimii
posterioare a limbii , inervare secretorie
a glandei parotide , precum și a mușchiului
stilofaringian . Fibrele senzitive inervează loja
amigdaliană , mucoasa laringelui , trompa lui
Eustache și casa t impanului . Situat
în foramenul jugular este somatomotor,
pentru mușchii faringelui și vălului palatin .
X Nervul vag Senzitivo -motor
(mixt) Realizează inervare a branhiomotorie a
mușchilor faringeali și laringeali (cu
excepția mușchiului stilofaringian , inervat
de nervul glosofaringean ). Este nervul
principal al sistemului nervos vegetativ care
comanda viscerele, controlează
parțial epiglota . O funcție importa ntă:
controlează mușchii vocii. Este s ituat
în foramenul jugular .
XI Nervul
spinal/accesori Motor Controlează mușchiul sternocleido –
mastoidian (înclinarea capului de aceeași
parte și rotirea spre partea opusă)
și mușchiul trapez (ridicarea mușchiului),
având unele funcții suprapuse cu cele ale
nervului vag. Situat in foramenul jugular .
XII Nervul hipoglos Motor Inervare motorie a mușchilor limbii (cu
excepția mușchiului palatoglossus , inervat
de nervul vag ), precum și alți mușchi glosali.
Rol în în ghițire și vorbirea articulată. Situat
in canalul hipoglos .

11
1.3.4. Nervul facia l, particularităț i
Afectarea nervului facial la origine sau pe traiectul său se numește pareză sau
paralizie facială . Nervul facial reprezintă ce -a de -a șaptea pereche de nervi cranieni.
Cea mai important ă func ție este cea motorie prin fibrele sale asigurând tonusul
muscular și mișcările active care realizeaz ă mimica fe ței. Nucleii de origine sunt
localizați în puntea lui Varolio din trunchiul cerebral. Ei sunt conectați cu structurile
corticale superioare: corte xul, sistemul extrapiramidal, sistemul motor etc. [16]
Nervul facial este un nerv cranian mixt având în componența sa atât fibre
senzitivo -motorii, cât și fibre vegetative, dar predominant sunt cele motorii . La nivel
periferic se divide în 2 ramuri: ramura superioară temporo -mandibulară ș i ramura
inferioa ră cervico -facială. Din ramura superioară se mai desprinde și o ramură
interme diară care se anas tomozează cu ramura inferioară form ând plexul naso -genian.
Inervează : muș chii feței și gâtului, mușchi ai scăr iței, muș chii valului palatin,
parte a limbii , contribuind la mimica și expre sia feței, la formarea auzului ș i gustului,
are rol în secreția glandelor lacrimale.
Stadiile in care un bolnav se poate prezenta pentru recuperarea defi citului
motor sunt: stad iul iniț ial, stadiul de reinervare spontană , stadiul de sechela: cu
musculatura feței hipertonă și prezenț a sincineziilor. [17]
1.3.5. Articulația temporo -mandibulară
Oasele capului sunt unite între ele prin articulații imobile sau suturi, exist ând o
singu ră excepție, articulația temporomandibulară, care este mobilă. Atât oasele bolții
craniene c ât și cele ale feț ei sunt articulate prin suturi de mai multe tipuri: solzoasă,
plană , dințată . Aceste suturi au importanță în creșterea craniului și î n arhitectura
acestuia. [18]
Articulația temporomandibulară este o articulație condiliană . Face p arte din
aparatul dentomaxilar și leagă mandibula de baza craniului. Mandibula se comportă ca
o p ârghie de gradul III: punctul de sprijin este situat la nivelul articulaț iei
temporomandibulare, rezistența este reprezentată de duritatea alimentelor și
greutatea mandibulei, iar forța este dată de inserț ia mușchilor ridică tori pe unghiul
mandibulei. [19]
La om, în articulația temporomandibulară se pot executa trei tipuri de mișcări:
mișcări de cobor âre și de ridicare a mandibulei, mișcări de proiecție înainte și înapoi ,
mișcări de lateralitate . [20]
1.3.6 . Vascularizaț ia
Arterele
Cele mai importante artere ale gâtului sunt: arterele carotide, aflate în șanțul
dintre trahee și mușchiul sternocleidomastoidian (cel mai bine se simte pulsul pe
artera carotidă) . Fluxul de sânge al scalpului se face prin 5 perechi de artere: 3 care
provin de la carotida exte rnă și 2 de la carotidă internă . [21]
Artera carotidă inter nă alimentează cu sânge interiorul craniului. Se divide î n: [22]
 artera supratrochleră , este o ramificare a ramurii oftalmice a arterei carotide interne.
 artera supraorbitală , trece pe marginea frunții până la vârful scalpului, este o
ramificație a ramurii oftalmice a arterei carotide interne.

12
Artera carotidă externă alimentează zonele capului și gâtului în afara
craniului. Artera carotidă externă ajută la aprovizionarea unei păr ți a creierului prin
numeroasele sale ramuri și, de asemenea, dă sânge glan dei tiroide la nivelul gâtului. Ea
are 4 por țiuni: cervicală, st âncoasă, cavernoasă, cerebrală. Înainte de a se termina,
artera carotidă exterioară cedează 8 ramuri: [23]
 artera tiroidiană superioară ;
 arterele linguale ;
 artera facială ;
 ascendent artera faringiană ;
 artera occipitală ;
 artera auriculară posterioară ;
 artera superficial temporală ;
 artera maxilară .
Poligonul lui Willis , numit și inelul Willis sau cercul arterial cerebral, este o
structură arterială sub forma unui heptagon care se află la baza creierului. Această
structură este formată din două grupuri de artere: arterele carotide interne și sistemul
vertebrobasilar. Acesta din urmă este compus din două artere vertebrale și artera
bazilară. Această rețea este organizată anteroposterior. Adică, arterele carotide și
ramurile acestora irigă zona anterioară, iar arterele vertebrale și ramurile lor se află în
partea posterioară. Acest poligon arterial este principalul responsabil pentru irigarea
cerebrală. Adică, furnizează sânge creier ului și zonelor înconjurătoare. Este de obicei
descris ca un sistem de anastomoză. Aceasta înseamnă că este compus dintr -o rețea
de conexiuni între artere. [24]
Venele
Drenarea venelor capului și gâtului este asigurată de două grupe de vene:
venele jugulare și vena spinării. Aceste vene pot fi grupate pe două axe, o axă
superficială și o axă profundă. [25]
Venele capului și gâtului pot fi împărțite în trei grupe:
 venele exter ioare ale capului și ale feței;
 venele gâtului;
 venele diploice, venele creierului și sinusurile venoase ale dura mater. [26]
Cele mai importante vene ale gâtului sunt:
 vena jugulară internă;
 vena jugulară externa;
 vena facială.
Vasele scalpului însoțesc arterele și, di n acest motiv, au nume similare. Un
exemplu fiind dat de venele supratrocleare și subtorbitale, care se unesc împreună în
unghiul medial al ochiului, formând vena jugulară, care continuă spre vena facială.
Vena temporală superficială intră în glanda parotidă care se unește cu vena maxilara
pentru a forma vena retromandibul ară. Partea anterioară se unește cu vena f eței
pentru a forma vena facială comună , care se scurge în vena jugulară și, în final, în vena
subclaviană. Vena occipitală se termină cu plexul suboccipital. Alte vene sunt de
asem enea prezente, cum ar fi vena emisarului și vena diploică frontală, care contribuie,
de asemenea, la drenajul venos. [27]

13
Vena cavă superioară colectează s ângele de la membrele superioare și torace,
prin cele două trunchiuri brahiocef alice venoase drept și stâng, care sunt formate la
rândul lor din vena jugulară internă și vena subclaviculară. Vena jugulară internă
colectează sângele din craniu, din sinusurile venoase ale durei mater și din cele două
jugulare super ficiale: anterioară și externă. [28]

1.4. Pareza centrală versus periferic ă
1.4.1. Pareza facială periferică treb uie diferențiată de cea centrală .
Pareza facială este o afecțiune a nervului cranian VII, ce poate surveni în urma
unei leziuni pe traiectul nervului, de la originea sa din nucleul facial din pun te până la
ramurile terminale de la nivelul feței. [29]
Pareza facială de tip central se diferențiază de pareza facială periferica prin tr-o
afectare izolată a etajului inferior al feței, contracția mușchilor frontali fiind intactă și
închiderea ochilor completă. Se însoțește în mod obiș nuit de afectarea membrului
superior și inferior de aceeaș i parte. Pareza facială periferică este caracter izată de o
atingere totală sau parțială a musculaturii hemifeț ei spre deosebire de cea centrală
care interesează ½ inferioară a hemifeț ei. [30]
Pareza facială centrală
Accidentele vasculare acute ale creierului reprezintă , prin frecvenț a lor,
capitolul cel mai important din patologia nervoasă . Orice tulburare circulatorie intensă
și bruscă produce leziuni cerebrale grave. [31]
O leziune supranucleară, deasupra nucleului de origine, determină paralizie
facială de tip central. Pareza centrală reprezintă deteriorarea cort exului cerebral,
corticobulbar ș i leziuni la nivelul protuberanței (nucle ului motor). Neuronul motor
central (piramidal) are origine în stratul V al c âmpului 4 Brodmann (aria motorie
primară) aflată pe c ircumvoluția frontală ascendentă a lobului frontal. Sindromul de
neuron motor central apare secundar leziunilor neuronilor pir amidali sau a
prelungirilor acestora (fibrele corticospinale) și se însoțește de: pareză facială de tip
central, afectarea deglutiț iei și fonației . [32]
Recuno așterea acestui tip de par alizie este extrem de importantă , deoarece
poate să apară î n contextul unui atac cerebral ischemic tranzitor sau constituit, situație
în care pacientul necesită transportul de urgență la spital. Pentru a evidenția nevoia de
a acț iona rapid într -o astfel de situație se folosește acronimul “FAST” (“repede” î n
limba engleza), care cuprinde următoarele semne: [33]
F = “Facial drooping” – căderea feței (mulți pacienți afirmă în timpul anamnezei:
“mi s -a str âmbat gura”) ;
A =” Arm weakness” – slăbiciune, paralizie a braț ului (pacientul nu poate ridica
brațul la verticală, nu poate str ânge un obiect în m ână);
S =” Speech difficulties” – tulburări de vorbire sau înț elegere a limbajului vorbit ;
T =”Time” – dacă oricare din simptomele enunț ate mai sus sunt prezente,
timpul ră mas t rebuie să fie c ât mai scurt pentru a ajunge la sp ital. Pe măsură ce timpul
trece, zo na de ischemie cuprinde din ce în ce mai mulți neuroni cu consecințe nefaste
și prognostic rezervat. În cazul acestor sim ptome pacientul trebuie să se prezinte
urgent la spital .

14
Pareza facia lă periferică
Pareza facială periferică este o afecțiune des întâlnită în practica neurologică,
atât la adulți, cât și la copii. Cea mai frecventă formă la adulți pare a fi pareza facială
Bell, idiopatică și care, în pofida simplității aparent diagnostice și terapeutice, continuă
să pună semne de întrebare în privința etiologiei și a răspunsului la tratament. Paralizia
facială Bell interesează traiectul nervului facial sub nucleul bulbo -protuberanțial,
producând pareza sau paralizia homolaterală a musculaturii feței, mai rar bilateral (cca
20% din cazuri). Este cea mai frecventă boală ce afectează un nerv cranian. Se
întâlnește în mod egal la ambel e sexe, gravidele fiind mai des afect ate. S-ar părea că î n
peste 60% din cazuri, partea dreaptă este cea interesată. [34]
1.5. Tratamentul
1.5.1. Tratamentul medicamentos
Dacă se estimează că probabilitatea ca paralizia facială să fie cau zată de boal a
Lyme , terapia empirică cu antibiotice ar trebui inițiată fără corticosteroizi și reevaluată
la terminarea testelor de laborator pentru boala Lyme. Toți ceilalți pacienți trebuie
tratați cu corticosteroizi și, dacă par alizia este severă cu antivirale. Paralizia facială este
considerată severă dacă persoana nu este capabilă să închidă complet ochiul afectat
sau fața este asimetrică chiar și în repaus. Corticosteroizii inițiați în decurs de trei zile
de la debutul paraliziei Bell cresc șansele de recupera re, reduc timpul de recuperare și
reduc simptomele reziduale în cazul recuperării incomplete. Cu toate acestea, pentru
paralizia facială cauzată de boala Lyme, corticosteroizii au rezultate negative.
Tratamentul medicamentos este contestat de unii autori, dar se pare că este
totuși eficient, mai ales dacă este introdus in primele 72 de ore: antiinflamatoare
steroide sau nonsteroide, vasoactive , medicație antivirală, vitamine din grupul B,
toxină botulinică, administrarea de corticoizi. [35]
1.5.2. Tratamentul fizi o-kinetic
Măsurile non -farmacologice sunt importante și constau în masaje, gimnastica
musculaturii faciale afectate, fizioterapie (com prese calde, exerciții speciale ,
electrostimulări, infraroșii , terapie laser, acupunctură), infiltrații cu toxina botulinică,
excepțional tratament chirurgical. Se asociază tratament oftalmologic specific pentru a
preveni apariția eroziunilor corneene, sau tratament ORL specific, atunci când este
necesar. [36]
1.5.3. Trata mentul chirurgical
Răspunsul la tratamentul medicamentos trebuie să fie între două și maximum
opt săptămâni. Dacă nu există nici un răspuns la tratamentul paraliziei în două luni,
atunci există suspiciunea degenerării nervului și, în aceste cazuri (20% d intre cazuri), se
justifică tratamentul chirurgical prin: anastamoza facial a, utilizând simultan tehnicile
babysitter și cross -face. Tehnica babysitter presupune conectarea nervului facial lezat la alți
nervi din jurul său, cum ar fi la nervul maseter, sau la nervul hipoglos, astfel încât în decurs de
1-2 luni, musculatura obrazului să primească impulsuri electrice de la mișcările limbii și ale
mandibulei. În același timp cu procedura babysitter, chirurgii realizează o grefă cross -face din
nervul facial săn ătos contralateral pe deasupra buzei, pe care o conectează la alte ramuri ale
nervului facial, astfel încât pacientul să primească impulsuri nervoase . [37]

15
1.6. Simptome:
Simptomele parezei faciale sunt: [38]
 dizartrie și tulbur ări de degluti ție;
 asimetrie facială ;
 tulburări de masticație;
 căderea com isurii bucale pe partea afectată cu ș terge rea șanțului dintre nas și gură ;
 dificultăți de încrețire a frunții de partea afectată ;
 dureri retroauriculare , senzație de “față grea” ;
 hiperacuzie ;
 poate provoca: dureri faciale; dureri de cap sau amețeli; acufene (sunete în una sau
ambele urechi) ș i sensibilitate la sunete;
 dificultăț i de vorbire: de pronunț ie a literelor “m”, “b”, “p” ;
 incapaci tatea de a -și exprima emoțiile datorită afectării muș chilor care cont rolează
expresiile faciale;
 dificultate de a m ânca sau bea, salivare, spasme muscula re, uscăciunea ochiului ș i
gurii;
 pleoapa inferioar ă este r ăsfrânt ă în afar ă, uneori ulcerații ale corneei , lipsind clipirea;
 hipotonia musculaturii obrazului c u umflarea lui la fiecare expir;
 reflexe le cornean, optico -palpebral, nazo -palpe bral sunt diminuate sau abolite;
 la deschiderea gu rii, ovalul bucal este deformat;
 la scoaterea limbii aceasta apare deviat ă spre partea bolnav ă;
 vorbirea și râsul accentueaz ă asimetria feței;
 imposibilitatea de a fluiera, sufla și de a umfla obrazul, datorit ă paraliziei mu șchiului
orbicular al buzelor;
 apar hipo/anestezie pe hemifa ța afectat ă, tulbur ări de gust (disgenezie ) mai ales la 2/3
a limbii;
 bolnavul nu poate să închidă ochiul pe partea afectată (deci lagoftalmie), lă crimat
excesiv , chiar și în somn („ochi de iepure”).D e partea afectată globul ocular este rotat
în sus și in afară (semnul Ch. Bell);
 în mișcarea de arătare a dinților, se ridică numai partea sănătoasă. Dinții neput ând fi
vizualizați pe partea bolnavă ;
 pierderea sensibilităț ii fetei , etc.
1.7. Cauze
Cauzele de pareză facială cunoscute în prezent înglobează o multitudine de
afecțiuni congenitale, metabolice, neoplazice, afecțiuni în sfera ORL, infecțioase, toxice,
autoimun e, traumatice și iatrogene. Apare frecvent prin mecanism inflamator (care
determină edemațierea/umflarea nervului în apeduct ), curentul, expunere la frig,
stresul, tumori, anestezi ile, intervenț iile chirurgicale, infecție virală a nervului facial
(herpes zoster) , neuroborrelioza , fractura de c raniu sau a unei leziuni ale feț ei,
hipertensiunea arterială , diabet ul, boala bacteriană , etc. [39]

16
1.7.1. Examenul clinic dă indicații asupra topografiei leziunii [40]
 leziune î ntre neuronul protuberanțial și ganglionul geniculat -paralizie facial ă periferică
fără tulburări de gust și de sensibilitate a limbii.
 la nivelul ganglionului geniculat – paralizie facială, tulburări de văl palatin, audiție
dureroasă, tulburări de gust , salivație, sensibilitate linguală .
 sub gangli onul geniculat, deasupra nervului scăriței – paralizie facial ă, tulburări
auditive, tulburări de sensibilitate linguală și de salivație.
 sub nervul scăriței – paralizie facială, tulburări de sensibilitate linguală și de salivație
 sub orificiul stilo -mastoidian – paralizie facială pură mo torie și dureri auriculare.
1.8. Diagnostic diferențial
Un istoric de pareze faciale periferice recurente ridică suspiciunea unui sindrom
Melkersson -Rosenthal, afecțiune neurologică cu debut de obicei în perioada de adult
tânăr, ce asociază pareze faciale periferice recurente . Cu 2 – 3 zile înainte de debut, pot
apărea dureri auriculare, după care paralizia se instalează rapid, în decurs de câteva
ore sau zile. Poate fi uni sau b ilaterală , se suprapune cu diagnostic ul diferențiat .
Etiologia nu este suficient elucidată, putând exista un determinism genetic sau putând
apărea secundar unor afecțiuni precu m boala Crohn sau sarcoidoza.
Aceste investigații au și rolul excluderii altor cauze posibile de paralizie facială
(diagnostic diferențial). Se impune o exa minare corectă și o investigare minuțioasă,
pentru că sub masca unei paralizii idio patice se pot ascunde tumori.
 Afecțiuni vasculare : anevrisme, embolii, t romboze, hemoragii pe teritoriul arterei
cerebeloase inferioare (sindromul Horner, ataxie, analgezie heterolaterală) , sindromul
Ramsey -Hunt (herpes zoster al ganglionul Geniculat) , sindrom Melkersson -Rosenthal,
Boala Lyme (prin căpușe ), neoplasm zon a cerebelo -pontină, neurinom acustic.
 Inflamații : meningo -encefalite, abces cerebral, sifilis, tbc .
 Afecțiuni autoimune : scleroza multiplă, colagenoze, sindromul Guillain -Barre.
 Afecțiuni iatrogene : după intervenții chirurgicale la n ivelul urechii, glanda parotid a,
traumatisme cu fracturi craniene, hematom epi sau subdural.
 Paralizii faciale congenitale : travaliu prel ungit, distrofie miotonică, maladia Albers –
Schonberg , distrofii musculare , poliomiozită , paralizie facială bilaterală, m iastenie
Hipo plazia, Sind romul Goldenhar, s indromul Mo ebius: congenital. [41]
1.9. Evoluție și prognostic
Paralizia facial a idiopatică are în 80% dintre cazuri un prognostic bun, cu
recuperare completă sub tratament. Răspunsul la tratamentul medicament os trebuie
să fie între două și maximum opt săptămâni. Dacă nu există nici un răspuns la
trata mentul paraliziei în două luni, atunci există suspiciunea degenerării nervului și, în
aceste cazuri (20% dintre cazuri), se justifi că tratamen tul chirurgical. Apr oximativ 5%
din pacienți rămân cu sechele importante, cu disfuncț ii musculare, diskinezii .
Revenire a la normal este rapidă mai ales la co piii sub 10 ani. Prognosticul este bun
dacă nu există tulburări ale gustului. Prognosticul este nefavorabil când persistă peste
3 săptămâni dureri le faciale, afectare a gustului , modificări le lacrimale, repetarea
episoadelor de pareză. [42]

17
1.10. Inve stigații clinice ș i paraclinice
Pacientul se va prezenta rapid la spital, unde se va institui tratament specific
și se vor efectua o serie de evaluări de specialitate. Tratamentul acestei afecțiuni este
o urgență. Înaintea începerii unui program de recuperare se va face o testare
complexa: [43]
 electromiografia;
 testul Hilger (stimulator facial);
 evaluarea reflexelor ;
 testul de excitabilitate nervoasă m inimă;
 examene suplimentare pentru stabilirea topografiei leziunii ;
 electroneurografia se efectuează î n primele 10 zile ;
 tonusul muscular ș
 bilanț ul muscular ;
 bilanț ul sechelelor;
 EMG – viteza de conducere ner voasă, comparativ dreapta cu st ânga;
 un examen minuțios al u rechii, eventual cu microscopul;
 radiografie de mastoid;
 teste de auz – audiograma (poate releva neurinom acustic) ;
 examen electric al nervului facial;
 analize de laborator;
 puncție lombară (Guillain -Barre ;
 teste electrofiziologice;
 imagistică cerebrală ;
 culturi de secreție in ureche;
 nivelul plumbului în sânge (neuropatii);
 testul salivați ei comparativ dreapta cu stânga;
 testul Schirmer cu benz en pentru reflexul nasolacrimal;
 testarea sensibilității limbii pe ambele părți cu zahăr, sare, oțet , gheață, căldură .
1.11. Complicații
Complicațiile apar la: [40.1]
 bolnavii peste 60 ani;
 cei cu sindromul Ramsey – Hunt;
 diabetici;
 femeile însărcinate;
 testul EMG cu degenerare severă;
Dacă după 3 luni regenerarea nu este completă apare:
 hemispasmul facial se manifestă prin contracții involuntare ale musculaturii faciale
afectate. În funcție de gravitate, se tratează cu decontracturante musculare sau cu
injecții locale periodice cu toxină botulinică;

18
 „sindromul lacrimilor de crocodil”: epihora, este o complicație rară, care se manifestă
prin secreție lacrimală în cursul actului de masticație;
 conjunctivitele și ulcerele corneene, infecții ale corneei;
 obstrucție nazală;
 asimetrie faciala;
 disestezie (senz ație dezagreabilă la stimuli gustativi normali);
 sincinezii esențiale și emoționale;
 hipertonia musculaturii afectate este recurentă în 10 – 12% din cazuri.
1.12. Evaluarea reflexelor faciale
Definiție
La baza activității sistemului nervos stă funcția reflexă , care înfăptuiește
legătura dintre organism și mediul înconjurător. Actul reflex reprezintă, de fapt ,
procesul fiziologic de răspuns la acțiunea unui stimul ce acționează asupra unui anumit
câmp receptor ș i are ca substrat anatomic arcul reflex. Acesta este constituit din
receptori (interoreceptori ș i exteroreceptori), cale aferentă (nervul senzitiv), centrul
reflex (situat la anumite nivele ale sistemulu i nervos central), cale eferentă, (de obicei
nervul motor) și organul efector (mușchi, glandă ).Producere a unui reflex necesită
integrar ea arcului reflex, lezarea oricărei componente duc ând la modificări calitative și
cantitative ale ră spunsului reflex. Reflexele reprezintă niște ră spunsuri motori i rapide,
predictibile la variaț i stimuli. Ele pot fi normale, accentuate, diminuate sau abolite.
Reflexele se explorează bilateral, comparativ ș i simetric.
Reflexele în faza flască sunt diminuate sau abolite , iar in faza spastică sunt
exagerate. [44]
Reflexul cornean
Principiul teoretic: este un reflex de protejare a ochilor de corpuri străine și
de lumini strălucitoare . Receptorii sunt de fapt terminații libere situate in cornee,
sensibile la durere. Examinarea reflexului cornean este o parte a unor examene
neurologice. Deteriorarea ramurii oftalmice a celui de -al 5-lea nerv cranial duce la
reflexul cornean absent atunci când ochiul stimulat este afectat. Stimularea unei
cornee are în mod normal un răspuns consensual, ambele pleoape fiind în mod normal
închise simultan, urmând o peri oada scurta de lăcrimat .
Modul de lucru: se a tinge suprafața corneei cu un fir de pă r sau un v ârf de vată .
Efect: orice stimul dureros sau atingerea corneei duce la închiderea reflexă a
fantei palpebrale prin contracția mușchiului orbicular al pleoapelor și se produce
retracț ia bulbului ocular . [45]
Reflexul optico -palpebral
Principiul teoretic: include nervii : optic (aferent) și facial (mot or). E ste un reflex
subcortical.
Modul de lucru: este declanșat de stimularea bruscă a sistemului vizual (spre
exemplu un corp străin mișcat brusc spre ochi, sau o lumină putern ică).
Efect: duce la închiderea reflexă a fantei palpebrale și întoarcerea capului din
fața stimulului , lipsește pe partea afectată . [46]

19
Refl exul naso -palpebral
Principiul teoretic: oricare leziune apărută pe traiectul arcului reflex, poate
conduce la apar iția unor modifică ri al e clipitului reflex. Este declanșat de anumiți
stimuli care acționează în aria inervată senzitiv de că tre nervul trigemen.
Modul de lucru: se percută rădăcina nasului (b olnavul este cu ochii deschiși ).
Efect: închi derea bilaterală a pleoapelor. Reflexul e ste alterat î n paraliziile
faciale periferice . Este prezent numai pe partea neafectată. [47]
Reflexul maxilarului
Principiul teoretic: este un stretch reflex folosit pentru a testa starea nervului
trigeminal al unui pacient .
Modul de lucru: se acoperă protuberanț a mento nieră cu indicele în poziție
orizontală și se loveș te degetul cu ciocănelul în zona centrală a tendonului.
Efect: se așteaptă ră spunsul reflex. În mod normal, acest refl ex este absent
sau foarte ușor. Cu toate acestea, pentru pacienții cu leziuni ale neuronului motor
superior, reflexul de întindere va fi exagerat. [48]
Reflexul de înghiț ire
Deglutiț ia este un act reflex motor în care sunt implicaț i peste 22 de muș chi de
la niv elul cavității bucale, faringelui și esofagului coordonați de centrii deglutiției din
medulla oblongata ș i pu nte. Comunicarea centrilor nervoși cu mușchii i mplicați în
procesul deglutiț iei se face prin intermediul ramurilor din trigemen, facial,
glosofacrin gean și hipoglos. Deglutiția se desfășoară în trei timpi: bucal (parțial
voluntară), după care urmează timpul faringian și esofagian . [49]
Recuperarea timpului faringian al degluti ției
În timpul sedin ței de recuperare se va instrui pacientul asupra importan ței
concentr ării acestuia numai pe actul degluti ției.Lipsa de concentrare, vorbitul, st ări
emo ționale diverse , favorizeaz ă pătrunderea alimentelor în căile aeriene, alterând
recuperarea actului de degluti ție.Există anumite soluții gelatinoase care se pun în
lichide pentru a le îngroșa ,fiind mai ușor de înghițit și cu risc mai scăzut de a se
îneca.Se va împiedica folosirea unor scheme compensatorii de m ișcări care s ă scoată
mușchii deficitari din func ție. [50]
1.13. Obiectivele recuperării în cazul problemelor de degluț ie
 creșterea forței, vitezei si preciziei mușchilor prin exerci ții pasive și active a limbii și
buzelor;
 ameliorarea mobilit ății articula ției temporomandibulare prin exerci ții de form are a
bolului alimentar;
 însușirea de către pacient a metodelor de cur ățire, igienizare bucal ă;
 ameliorarea degluti ției prin pozi ționarea pacientului de a șa natur ă încât s ă conduc ă
conținutul a limentar spre faringe ;
 poziția semi șezând ă se indic ă în insuficien ța de fixare a coloanei cervicale și toracice în
flexie sau diminuarea for ței extensorilor cervicali;
 educarea respira ției în timpul degluti ției (inspir înaintea fiec ărei înghi țituri și expir dup ă
fiecare înghi țitură);

20
 învățarea manevrelor de eliminare a resturilor alimentare prin înghi țirea succesivă a
alimentelor sau dispersia sol idelor prin ingerare de lichide;
 în timpul ședin ței de recuperare se va instrui pacientul asupra importan ței concentr ării
acestuia numai pe actul degluti ției; lipsa de concentrare, vorbitul, st ări emo ționale
diverse favorizeaz ă pătrunderea alimentelor în c ăile aeriene. [51]
1.14. Educarea sensibilităț ii
Fiecare tip de senzor este specific pentru un stimul unic, cum ar fi la: vedere a,
auzul , atingere a, vibrații le, temperatura , durere a, gust ul, miros ul, precum și poziția
corpului în spaț iu și mișcarea. În cazul parezei faciale, pacienții acuză cel mai frecvent
pierderea sensibilității superficiale (tactile și termice) ș i mai rar a sensibilită ții
proprioceptice. Există câteva reguli în reeducarea sensibilităț ii: [52]
 reeducarea sensibilității este de durata si necesita perseverenta;
 oricare ar fi modul de stimulare pentru refacerea sensibilității , trebuie făcută la început
sub privirea pacientului iar apoi la stimulări similare pacientului i se vor acoperi ochii;
 exercițiul este scurt, 5 -15 min, cere concentrare maxima ș i devine obositor, dar se
repetă de c âteva ori pe zi;
 necesitatea stimulării simultane, simetrice asigur ă o mai rapidă reeducare senzitivă ;
 se începe cu un stimul intens, grosolan, greu, aspru și se ajunge la unul mic, fin, uș or,
moale, etc;
 reeducarea sensibilității se î ncepe cu antrenarea la presiune, durere, a propriocepției și
a kinesteziei ș i se cont inuă cu sensibilitatea termică .
Educarea sensibilității analizatorului termic:
 se începe cu reeducarea sensibilității la rece ș i apoi la cald ;
 se începe cu temperaturi extreme (gheață și eprubetă cu apă fierbinte) aplicate pe
tegumentele afectate ;
 treptat temperaturile se reduc, pacientul încerc ând să distingă diferențe termice tot
mai mici;
Educarea sensibilității analizatorului tactil prin:
 formarea capacității de a percepe și diferenția aspecte diferite ale suprafețelor unor
materiale (neted -aspru);
 perceperea și diferențierea consistenței materialelor (moale -tare);
 diferențierea temperaturii diferitelor corpuri (rece -cald).
Dezvoltarea sensibilității analizatorilor gustativ și olfactiv prin:
 recunoașterea după gust și miros a diferitelor alimente și substanțe.

21
CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ
2.1. Motivarea alegerii temei:
În practica terapeutică , am ob servat că nu se pune foarte mult accent pe
recuperarea parezei faciale în clinici ș i spitale , cu toate ca i mpactul asupra pacientului
este șocant. Prin această lucrare aș dori să subliniez importanț a sprijinirii pacie ntului
(pe plan fiziologic, emoț ional, ps ihologic, comportamental, educaț ional, social ,
financiar ) care a suferit o pareză faciala și încur ajarea acestuia de a avea o viață activă .
Hemiplegi a, de exemplu, este însoț ită și de o pareză facială, a că rei reeducare
este de obicei uitată. 5%-10% de persoane cu AVC nu beneficiază de tratament specific
pentru ameliorarea parezei faciale și rămân cu sechele pe rioade lungi de timp, sau
chiar definitiv. Așadar , cu c ât procesul de reabilitare începe precoce, cu at ât rezultatele
sunt mai favorabile și sunt necesare durate mai scurte de timp.
Programul de recuperare cuprinde mai multe proceduri printre care:
kinetoterapie, yumeiho, crioterapie, logopedie, electroterapie, psihoterapie, masaj,
aromoterapie, taping, acupunctură, terapie ocupațională, reflexoterapie, etc.

2.2. Sarcini
Pentru realizarea acest ui studiu ne -am ales urmă torul demers:
 identifi carea lotului de subiecți incluși î n studiu;
 alegerea peri oadei de desfăș urare a programului de terapie ;
 evaluarea pacienț ilor;
 compararea datelor din punct de vedere statistic, în funcție de sex, v ârstă,
antecedente, istoricul bolii , motivaț ia, statusul psihologic al individului ;
 stabilirea programului de recuperare ;
 îndeplinirea formalităț ilor necesare eticii profesionale ;
 prelucrarea datelor ;
 analiza ș i interpretarea rezultatelor ;
 prezentarea rezultatelor ;
 redactarea studiului ;
 formularea concluziilor .
2.3. Scopul ș i ipotezele
Scopul studiului este acela de a demonstra importanta programului kineti c
aplicat in cadrul recuperării multidisciplinare a pacientului care a suferit o pareza
faciala. Prin intermediul programului kinetic se dorește o reintegrare si o readaptare a
pacientului i n societate. Refacerea simetriei faciale este obiectiv ul de baza si scopul
final al tratamentului.
Ipotez a studiului a pornit de la presupunerea ca p areza facială se poate
recupera complet si optim prin terapie neinvazivă : masaj, kinetoterapie, electroterapie,
crioterapie, logopedie, taping, etc.

22
2.4. Obiectivele recuperării
Obiectivele comun e de tratament includ:
 reducerea durerii;
 ameliorarea simptomelor;
 îmbunătățirea tonicităț ii musculaturii faciale;
 creșterea elasticității ț esuturilor;
 menținerea mobilităț ii capului și g âtului;
 reeducarea sensibilităț ii;
 reducerea complicațiilor ș i a factorilor de risc,
 relaxare general ă;
 refacerea simetriei faciale;
 stimularea drenajului limfatic și a circulației sanguine de la nivelul feței;
 influenț area stării de spirit optimiste ș i pozitive ;
 reeducarea mimicii și a expresivit ății faciale;
 prevenir ea complicațiilor corneei .
2.5. Material și metodă
Caracteristicile studiului sunt:
Tipul studiului: longitudinal, prospectiv.
Locul desfășurării intervențiilor :
 Spital guvernamental, Coimbra, Portugalia
Perioada studiul a cuprins 3 etape :
 Evaluarea inițiala a fost realizată î n data de 4. 02.2019;
 Între evaluarea inițială și cea finală s -a desfăș urat p rogramul propriu -zis de terapie;
 Evaluarea finala s -a stabilit î n data de 31.03.2019.
Durata terapiei:
În cazul parezei faciale, ședințele se realizează individual , zilnic , o dată sau de
doua ori pe zi , durata terapiei variază între 30 de minute ș i 1 ora, în funcție de gradul
de inervare musculară .
Formalitățile existente de natură etică :
Pacienții au luat la cunoștință despre cercetarea științifică ș i au răspuns
favorabil printr -un acord verbal, implicând u-se activ la realizarea studiului.
Mijloace necesare :
Pentru o bună des fășurare a programului te rapeutic am beneficiat de o sală
luminoasă, aerisită, călduroasă ș i de anum ite inst rumente precum: vată , creioane,
periuță de dinț i, gheață, prosop de șters, cremă de față sau ulei, demachiant, oglindă,
mănuși, ciocănel pentru testarea reflexelor, benzi kinesiologice, dezinfectant.

23
Metodele de selectare a pacienților – Lotul subiecț ilor:
Criterii de includere: la studiu au participat 10 persoane , 4 femei și 6 bărbați, cu
vârste cuprinse î ntre 23 de ani ș i 72 de ani, dintre care 5 cu pareza facială periferică ș i 5
cu pareză facială centrală .
Criterii de excludere: au fost excluș i din studiu copiii, pentru că în cazul lor se
aplică diferit tratamentul.
Metode de cercetare
 Metoda documentarii:
Culegerea informațiilor referitoare la cercetările deja existente si demonstrate
a fost realizata prin metoda bibliografica din cărți de specialitate, reviste, lucrări si din
surse online.
 Metoda observaț iei:
S-a urmărit progresul de scurtă durată, de la o săptăm ână la alta și d e lungă
durată, de la o lună la alta prin fotografierea pacienț ilor cons tant sau prin filmarea lor,
putând astfel cu ușurinț a verifica diferenț ele apărute în urma recuperări , în detaliu.
 Metoda interviului:
Anamneza a cuprins un interviu iniț ial prin care s-au afl at date personale
despre subiecții incluși î n studiu, precum: factori de risc, antecedente, simptome,
vârsta, starea gen erală , profesia, mediul social, etc.
 Metoda comparaț iei:
S-a dorit face o distincție între cele două tipuri de pareză facială, r espectiv:
centrală și periferică, compar ând asemănările si deosebirile în funcție de v ârsta, sex,
de durata tr atamentului, de gravitatea afecț iunii și de motivaț ia pacientului.
 Metoda expunerii grafice:
Este benefică o expunere c ât mai clară și precisă a rezultatelor studiului cu
dovezi concrete folo sind tabele, grafice, diagrame ș i scheme.
 Metoda statistico -matematică :
Interpretarea evaluărilor s-a obț inut procentual cu ajutorul formulelor de calcul
matematic. Tipul studiului este l ongitudinal, prospec tiv, subiecț ii timp de 2 luni au
desfăș urat programe de recuperare sub observația mea și a altor terapeuți ș i medici .

24
2.6. Prezentarea subiecților incluși î n studiu
Tabel 2.1. Subiecții incluși în studiu:
Inițiale
nume și
prenume Sex Tipul de pareză
facial ă Partea
Stg/D r Vârsta Cauza Durata de la
instalarea
parezei
A.C. F Periferică Stg 64 Herpes
Zoster 3 luni
B.V. M Periferică Dr 23 Stres/ curent 1 luna
S.C. M Centrală Stg 53 AVC ischemic 2 luni
S.O. F Periferică Dr 62 Tumoare 1 an
T.E. F Centrală Stg 59 AVC ischemic 2 luni
A.B. M Centrală Stg 72 AVC
hemoragic 2 săpt ămâni
F.M. M Periferică Dr 27 Traumatism 4 luni
P.P. F Centrală Dr 60 AVC ischemic 9 luni
M.A . M Periferică Dr 32 Accident 6 luni
I.S. F Centrală Dr 48 AVC
hemoragic 2 ani

2.7. Descrierea programului de terapie
2.7.1. Masajul capului [53]
În ceea ce privește masajul, în general, at ât terapeutul, c ât și pacientul trebuie
să se găsească în poziții confortabile, relaxante. Înainte de a practica masajul facial,
trebuie respectate unele reguli: fata trebuie curățata foarte bine si hidratata. Durata
masajului nu va depăși 10 -15 minute, iar m âinile trebuie să fie perfect curate și cu
unghiile scurte.
Netezirea : Mâinile maseurului alunecă de pe frunte, peste creștet, până la
ceafă, f ăcând 3 -4 astfel de mișcări. Se duc mâinile prin lateral, peste urechi, făcând de
asemenea 3 -4 curse . Se realizează folosind degetele, prin mișcări circulare urmărindu –
se să se deplaseze pielea pe planurile profunde, atât cât îi permite elasticitatea.
Dege tele se mută din aproape în aproape pe toată suprafața capului. Folosind podurile
palmelor se fac mișcări circulare alternative.
Se execută mișcări de fricționare a pielii pentru descongestionarea țesuturilor
mai profunde și în cazuri de circulație defectu oasă. Se execută fricțiuni circulare în
sensul acelor de ceasornic și presiuni dinamice. Masajul vertical al frunții începe de la
linia mediană spre marginea părului. Mișcarea pornește spre t âmpla st ângă, se revine
la mijlocul frunții, de unde se pleacă sp re tâmpla dreaptă. Pentru acest exercițiu se
folosesc degetele mijlocii, efectu ând mici semicercuri, pe întreaga suprafață a frunții.
Pentru masajul orizontal, se folosesc degetele arătător și mijlociu, cu mișcări de
mângâiere, de la st ânga la dreapta și î n sens invers. Pentru masarea nasului se folosesc
degetele mijlocii, cu care alunecăm de la vârful nasului spre rădăcină. Se descriu mici

25
cercuri pe aripile nasului, apoi, printr -o mișcare de alunecare de -a lungul spr âncenelor,
se revine la poziția inițial ă.
Frământatul obrajilor se realizează folosind degetele mijlocii pentru descrierea
de mici cercuri, pornind de la mijlocul bărbiei în sus, p ână se cuprinde toată suprafața
obrajilor. Degetele mijlocii lucrează concomitent. Masajul obrazului începe pornind de
la maxilarul inferior. Prin aceste manevre se reduce edemul tisular cu efect circulator
favorabil în timpul fazei flasce și cu efect relaxant în hipertonia musculară. Dacă
fruntea prezintă riduri orizontale, ea mai poate fi mascată prin mișcări în zig -zag, pe
întreaga ei suprafață. Mai ales ochii nu trebuie neglijați.
Tapotamentul se face în picături de ploaie, pe tâmple. Întreaga suprafață a
frunții se pianotează cu ajutorul a patru degete, concomitent de la ambele m âini.
Loviturile trebuie să fie ușoa re, ritmice și regulate. Cu partea exterioară a degetelor,
bine întinse, se efectuează alternativ, cu ambele m âini, lovituri scurte pornind de la
maxilarul inferior spre obraz. Tapotări foarte fine se execută pe pleoapa inferioară,
colțul interior al ochil or și apoi peste pleoapa superioară.
Masajul se încheie printr -o mișcare de vibrație sau m ângâiere/netezire
relaxantă a g âtului, obrajilor, a regiunii din jurul ochilor și a frunții.
Masajul endobucal (intrabucal) se practică în cazul apariției tetanizărilor
mușchiului buccinator, zigomatic, canin, pielosul g âtului. Degetul mare îl introducem în
gură în dreptul urechii, celelalte 4 degete exercită mișcări în jos și înainte 10 -30 sec.,
apoi spre centru și în sus spre maxilar.

Automasajul este efectuat de către pacient. Se va realiza prin introducerea
indexului in cavitatea bucală și masarea feței interne a obrazului. Trebuie realizat de
mai multe ori în timpul zilei. Cu policele opus părții paralizate, pe fața internă a
obrazului, indexul și arătătorul aflate pe fața externă, se masează obrazul întinzându -l-l
ușor în jos și spre partea indemnă, fără a se permite cobor ârea pleoapei inferioare .
[54]

26
Efecte biologice și terapeutice : locale și generale ale masajului [55]
 hiperemia: acest efect mai este accentuat și de eliberarea locală în timpul masajului a
unor substanțe vasodilatatoare de tip histamină, serotonină, acetilcolină, care
prelungesc efectul vasodilatator;
 ameliorarea troficității tegumentare și musculare, care este o consecință a hiper emiei;
 ameliorarea schimburilor nutritive la nivel tisular prin aport crescut de s ânge;
 crește absorbția transtegumentară a unor substanțe, inclusiv substanțe
medicamentoase, facilit ând efectele terapeutice benefice;
 analgezie și reducerea inflamației tegu mentare;
 miorelaxare;
 asuplizare tegumentară, subtegumentară și musculară;
 reduce sen sibilitatea tegumentară și induce relaxare psihică;
 îmbunătățește starea psihică a pacientului și ii dă o stare de confort.
Condiții tehnice și ambientale : [56]
Pregătirile pentru masaj
 loc liniștit, cald, aerisit;
 spațiu suficient;
 muzică liniștitoare;
 fața trebuie curățată foarte bine și hidratată .
Confortul pacientului
 în decubit dorsal sau așezat;
 sunt necesare poziții confortabile;
 saltea mai dură;
 poziția corpului să fie relaxată;
 perna mică așezată sub genunchi relaxează musculatura lombară, abdomenul și
membrele;
 asigurarea temperaturii optime.
Confortul masseurului/terapeutului
 atitudine corporală adecvată;
 întotdeauna cu fața la zona care se masează;
 distanță optimă față de pacient;
Uleiuri pentru masaj:
Uleiul ajută m âna să alunece mai ușor asupra tegumentului și accentuează
efectul benefic al trat amentului. Uleiurile de bază au un conținut bogat în vitamine,
albumine și săruri minerale, mențin starea de hidratare a tegumentului și îi conferă
elasticitate. Cele mai utilizate uleiuri sunt din migdale dulci, s âmburi de caise, floarea
soarelui, soia și semințe de struguri, de preferat uleiuri presate la rece, întruc ât acestea
sunt de calitate mai buna dec ât cele tratate termic sau obținute prin amestecuri. La
uleiurile folosite se adaugă 10 -20% uleiuri speciale ca de exemplu: ulei de avocado,
susan, tăr âțe de gr âu sau jojoba. [57]

27
Contraindicațiile terapeutice ale masajului facial: [58]
 boli infecțioase acute și cronice;
 fracturi neconsolidate;
 fragilitate vasculară;
 în caz de fibroză tisulară excesivă;
 infecții cutanate locale cu bacterii sau fungi;
 leziuni cutanate;
 alergii sau iritații cutanate;
 neoplasmele;
 psihoze decompensate, psihoze majore.
2.7.2. Criomasajul : [59]

 facilitează contracția musculară prin acțiunea profundă a unui stimul rece;
 se efectuează cu un calup cu gheața învelit în plastic, cauciuc subțire, tifon fin, prosop,
sau în p ânză de bumbac, nu se aplică direct la nivelul tegumentului;
 se efectuează timp de 3 -5 minute, obțin ându-se o anestezie locală;
 pentru asigurarea durabilității efectelor se aplică de 2 -3 ori pe zi;
 are efect antalgic;
 ameliorează sensibilitatea termică;
 are efect vasomotor;
 diminuarea excitabilității fusurilor neuro -musculare duce la scăderea vitezei de
conducere nervoasă;
 diminua procesele metabolice locale;
 crește v âscozitatea pe structurile conjunctive, de colagen, capsulare, etc;
 determină relaxare musculară și decontractare prelungită;
 este antiinflamator și antiedematos;
 se folosește pentru facilitarea deglutiției în afecțiun ile neurologice ce prezintă tulburări
de degluție și de masticație cum ar fi: boala Parkinson, AVC hemoragice sau ischemice;
 aplicată în interiorul cavității bucale stimulează mucoasa și favorizează înghițirea;
 favorizează str ângerea buzelor și deschiderea orală, întinderea și stimularea facială
cutanată;
 la nivelul mușchiului buccinator favorizează ținerea alimentelor în cavitatea bucală;
 în hipotoniile musculare se aplică pe tegument prin trei atingeri rapide.

28

2.7.3. Electroterapia : [60]
Electrostimulările: se realizează cu curenți exponențiali de joasă frecvență, cu
pantă lentă. După mulți autori grăbesc vindecarea, nu sunt indicate în cazul apariției
spasmului facial ci pentru musculatura denervată.
Infraroșii : se aplică 15 -20 minute cu protecția ochilor.
Ultraviolete: se aplică în zona dintre mastoidă și mandibulă.
Oxigen hyperbaric: școala germană din Freiburg are rezultate bune la adulți prin
respirația O2 pur în camera hiperbară. Se atinge 7% oxigen în s ânge care favorizează
regenerarea tisulară și a ca pilarelor.

29
Galvanizare: se folosesc ionizări cu KI, electrozi mici retro și pre -auricular.
Masca Bergonier este o mască în formă de semilună cu 3 limbi care se așază pe
hemifața afectată. Ajută la creșterea excitabilității și a vascularizației locale, uti lizându-
se preferabil înainte de ședința de kinetoterapie.
Laser : îmbunătățirea circulației limfatice și sanguine ;
Magnetodiaflux: efect decontracturant .
Contraindicații:
Ultrasunetele sunt interzise deoarece ele pătrund prin osul cranian, la nivel
cerebral, ureche și alte organe interne care sunt sensibile la ultrasunete.

2.7.4. Metode de recuperare:
Metoda Kabat (de facilitare ):
Terapeutul face un stretching pe zona opusă mișcării dorite, aplică un impuls
rapid în punctul maxim de întindere și dă comanda de contracție musculară a zonei
afectate. Hemifața sănătoasă este susținută în poziție neutră pentru a nu compensa
activitatea. Important este să se sincronizeze mișcarea cu comanda verbală. [61]

30
Tehnica FNP
Facilitarea neuromuscular ă proprioceptiv ă reprezint ă ușurarea, încurajarea sau
accelerarea r ăspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mu șchi,
tendoane, articula ții; la aceasta se adaug ă stimularea extero și telereceptorilor. În
cazul musculaturii hipotone se folosesc urm ătoarele mecanisme neurofiziologice: [62]
 legea “induc ției succesive” a lui Sherrington: ”o mi șcare este facilitat ă de contrac ția
imediat precedent ă a antagonistului ei”;
 mușchii hipotoni (a goni știi) se întind progresiv în timpul contrac ției antagonistului, și
ca urmare, la finalul mi șcării (când sunt maxim întin și) vor fi facilita ți prin impulsuri
provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini);
 în timpul contrac ției izotone cu rezisten ță maximal ă și izometrice, este facilitat
sistemului gama și ca urmare aferen țele primare ale fusului vor conduce la recrut ări de
motoneuroni alfa și gama suplimentari. Astfel, fusul neuromuscular va continua
trimiterea unor influxu ri nervoase cu caracter predominant facilitator;
 în timpul întinderilor rapide, repetate se declan șează reflexul miotatic ce are efect
facilitator. Comenzile verbale pot avea rol facilitator m ărind r ăspunsul prin sistemul
reticular activator;
 în timpul con tracției izometrice ai musculaturii puternice -normale, apare fenomenul
iradierii de la nivelul motoneuronilor activa ți ai acestei musculaturi, spre motoneuronii
musculaturii slabe;
 contrac ția excentric ă, promoveaz ă întinderea extrafusal ă și pe cea intrafus ală;
 atunci când contrac ția izometric ă se execut ă în zona scurtat ă apare fenomenul de
coactivare (facilitarea simultan ă a motoneuronilor alfa și gama);
 cocontrac ția determin ă facilitarea motoneuronilor alfa și gama, cre ște recrutarea de
unități motorii su b contrac țiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articula țiilor.

31

Metoda Castillo Morales:
A descris puncte motorii la nivelul feței, care stimulează si provoacă răspunsuri neuromotorii:
[63]
 punct nazal superior;
 punct nazal inferior;
 punct al aripii nasului;
 punct deasupra buzei superioare;
 punct în partea externă a ochiului;
 punct al bărbiei;
 punct sub planșeul bucal.

32
Stimulările se efectuează cu degetul arătător sau mijlociu, presiunea
exercitându -se în anumite direcții împreună cu producerea de vibrații. Fiecare punct
este destinat unor mușchi faciali sau ai g âtului. Stimulările se fac bilateral, în cazul
paraliziei Bell de două ori de partea afectată și o dată de partea indemnă. Pare să
scurteze timpul de vindecare. Necesită însă c unoașterea exactă a modului de acțiune al
fiecărui punct motor și mult antrenament.
Metoda Face Taping
Această metodă este foarte noua și destul de necunoscută, banda
kinesiol ogica fiind folosită în acest moment cel mai mult în zona sportivă,
pentru susținerea și refacerea musculară și articulară. Cel mai mare avantaj al acestei
metodei este accesibilitatea ei. Banda kinesiologică trebuie aplicată numai după o
evaluare fizică detaliată, făcută obligatoriu de un specialist. Este necesară indicarea
corecta a mărimii, poziției și strânsorii benzii kin esiologice. Studiile științifice au
confirmat efectele pozitive a benzii asupra pielii, sistemului circulator și limfatic, asupra
mușchilor, ligamentelor, tendoanelor și articulațiilor. [64]
Efectele pozitive sunt următoarele:
 reducerea edemului;
 îmbunătățirea mobilității și amplitudinii de mișcare;
 combaterea spasmelor musculare;
 ameliorarea durerii;
 îmbunătățirea funcției musculare prin reglarea tonusului muscular;
 susținerea funcției articulare prin: stimulare neuromusculară proprioceptivă;
 drenajul limfatic.

33
2.7.5. Kinetoterapia
La ora actuală cea mai agreată procedură pentru recuperarea funcțională a
paraliziilor faciale este kinetoterapia. Exercițiile de mimică se vor efectua în fața
oglinzii și sunt la început analitice – vizând separat frun tea, spr âncenele, ochii, obrajii,
gura, apoi globale (de expresie) – de pl âns, r âs, mirare, furie, etc. Pulsul facial poate fi
palpat imediat înaintea masseterului, artera facială traversează marginea inferioară a
mandibulei. Programul la domiciliu trebuie sa fie efectuat între 30 -60 minute zilnic.
În recuperarea neuro -motorie a nervului facial este importantă cunoașterea cu
exactitate a mușchilor inervați de acesta precum si acțiunea lor. O atenție specială
trebuie acordată m ușchilor pieloși ai feței deoarece sunt inervați în totalitate de nervul
facial.
Funcția primordială a mușchilor pieloși ai feței este legată de acte fiziologice
elementare, unde intervin prin deschiderea și închiderea orificiilor. Cei mai puternici
mușchi fiind în jurul orificiului bucal și al orificiului globului ocular. Au rol ajutător în:
 prehensiunea alimentelor;
 în masticație;
 în respirație;
 în percepția și dozarea excitațiilor senzoriale: optice, olfactive, gustative, auditive;
 în exprimarea stărilor psihice (mai ales a celor afective);
 exteriorizarea stărilor psihice la nivelul feței prin acțiunea mușchilor faciali este
reprezentată de mimică, adică aspectul dinamic al fetei;
 mușchii faciali intervin și in modelarea fizionomiei, care reprezintă înfăț ișarea statică,
în repaus, a feței.
Reguli și principii fundamentale de respectat pe durata recuperării:
 înainte de a începe evaluarea și recuperarea, pacientul trebuie pozi ționat corect;
 pacientul trebuie reînv ățat mi șcările mimicii. Este dificil ă reînv ățarea și con știentizarea
acestor mi șcări deoarece ele sunt folosite de multe ori involuntar. De aceea se
utilizează cât mai mul ți stimuli cu care se facilit ează contrac ția muscular ă (contact
manual, strech -reflex, periaj, ciupituri, vibra ții, tapotament, g heață, masaj local,
contrac ții izometrice);
 oglinda are un rol extrem de important. O importan ță deosebit ă o are și capacitatea de
concentrare a pacientului. El trebuie s ă intervin ă activ și conștient la mi șcare;
 electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curen ți
exponen țiali de joas ă frecven ță, dup ă un prealabil electrodiagnostic care stabile ște
parametrii optimi de excita ție;
 se va urm ării corectarea și prevenirea dezechilibrului de for ță de contrac ție între
grupele musculare agoni ste și antagoniste;
 se anulează înt âi acțiunea mușchilor hemifeței sănătoase pentru că activitatea
acestora plasează musculatura hemifeței paralizate în poziție de întindere maximă.
Este cunoscut faptul că într -un mușchi întins la maxim fibrele de actină și miozină nu se
pot apropia, ca urmare nu se poate realiza contracția fibrelor musculare;
 exercițiile de mimică nu se recomandă imediat după apariția paraliziei, ci după c âteva
zile, pentru că la nervul facial degenerarea e foarte lentă și mușchii faciali nu au fusuri
musculare, astfel se dă timp nervului facial să înceapă regenerarea și se evită apariția
spasmului facial;

34
 exercițiile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea maximă de
unități motorii;
 se evită activarea mușchilor din ½ i nferioară a feței at âta timp c ât se lucrează mușchii
din ½ superioară și invers;
 în cazul în care avem un bolnav cu paralizie de nerv facial în curs de reinervare există
pericolul ca musculatura denervată să treacă brusc în hipertonie și să apară
sincinezi ile;
 pe cât posibil recuperarea va fi analitică și progresivă;
 pentru compararea în timp a evoluției se pot utiliza înregistrări video, fotografii (cu
acordul pacientului);
 aplicarea unui bandaj autocolant pe partea sănătoasă și utilizarea, pe cât posibil , în
timpul activității zilnice a părții bolnave;
 exerciții de masticație cu gumă de mestecat, bomboane moi;
 încercarea de a mesteca m âncarea utiliz ând ambele pârți ale gurii;
 dacă prezintă semnul lui Bell (la încercarea de închidere a ochiului, globul ocu lar va fi
deviat în afară și în sus) va trebui concentrare la privirea în jos și la închiderea ochiului
spre podea;
 exerciții de respirație;
 exercițiile se executa inițial pasiv și apoi activ, de la simplu la complex.

35
2.7.6. Exerciții de mimică:
 suflat și fluierat;
 încrețirea nasului, frunții, bărbiei, buzei superioare;
 dilatarea nărilor, sforăit, str âns din nas;
 zâmbet larg fără arătarea dinților, apoi z âmbit cu dezvelirea dinților în oglindă;
 cu indexul și policele se împing ușor colțurile gurii spre pom eți, pentru realizarea
surâsului;
 se încearcă închiderea ochiului încet, fără cobor ârea spr âncenei, apoi se deschid larg
ochii, fără a se mișca sprâncenele, ajutând în special închiderea care nu este completă;
 se mimează încruntarea;
 pacientul e pus să art iculeze vocalele: a, e, i, o, u;
 ridicarea spr âncenelor alternativ;
 strângerea buzelor și apoi ridicarea buzei superioare ca un rânjet;
 ridicarea buzei inferioare ca și cum ar părea o bosumflare, se menține timp de 5 -10
secunde;
 concentrare pe relaxarea m usculaturii din jurul ochiului și a mușchilor din jurul gurii;
 menținerea unui creion cu buza superioară fără să cadă timp de 10 -15 sec;
 se pune un creion între buzele și se menține orizontal pentru 1 minut;
 umflarea obrajilor încercând să mențină aerul s ă nu iasă prin partea lezată a gurii, iar
mai târziu plimbarea aerului dintr -o parte în alta a obrajilor;
 strâmbarea gurii dintr -o parte în alta;
 scoaterea limbii spre st ânga și spre dreapta rapid;
 se încearcă atingerea nasului cu limba;
 glisarea limbii de-a lungul dinților și gingiilor, se repetă de 10 ori;
 stretching pe musculatura gatului.

36
CAPITOLUL 3. REZULTATELE CERCETĂRII Ș I
INTERPRETAREA LOR
3.1. Rezultatele studiului
Studiul s -a efectua t pe două grupe, prima formată din 5 subiecți cu pareză
facială periferică și a doua av ând 5 subiecț i cu pareză facial ă centrală. Fiecare individ a
fost supus la următoarele testă ri, respectiv: evaluarea sensibilităț ii, evaluarea
reflexelor , tonusul muscular și gradul de afectare. Acestea s-au efectuat o data la
începutul studiului și încă o dată la fina lul lui pentru a face o comparaț ie între
rezul tatele inițiale ș i cele finale.
3.2. Evaluarea inițială
Cei 10 subiecți au fost testați din punct de vedere al tonusul ui muscular, al gradului
de afectare a nervului facial, al reflexelor, a sensibilității tactile, termice, dureroase și a
discriminării între două puncte distincte.
Tabel 3.1. Examinarea tonusului muscular și a gradului de afectare a nervului facial
Iniția lele A.C. B.V. S.C. S.O. T.E. A.B. F.M. P.P. M.A. I.S.
Tonusul -2 -1 -1 -2 1 -1 -2 -1 -2 -2
Gradul 4 1 2 3 2 1 3 1 3 2
Tabel 3.2. Evaluarea sensibilității
Inițiale
nume și
prenume Tactilă
Stg/Dr Termică
Stg/Dr Dureroasă
Stg/Dr Discriminare între 2 puncte
Stg/Dr
A.C.
0 N ↓ N 0
N 0 N
B.V.
N ↓ N ↓ N
N N ↓
S.C.
↓ N ↓ N ↓
N ↓ N
S.O.
N 0 N ↓ N
↓ N 0
T.E.
↑ N ↑ N ↑
N ↑ N
A.B.
↓ N ↓ N 0
N ↓ N

37
F.M.
N ↓ N 0 N
0 N ↓
P.P.
N ↓ N N N
↓ N N
M.A.
N 0 N 0 N
↓ N ↓
I.S.
N ↓ N ↓ N
↓ N N

Tabel 3.3. Evaluarea reflexelor
Inițiale
nume și
prenume Reflexul
cornean
Stg/Dr Reflexul
optico –
palpebral
Stg/Dr Reflexul
nazo –
palpebral
Stg/Dr Reflexul
cohleo –
palbebral
Stg/Dr Reflexul
maxilarului
Stg/Dr Reflexul
de
înghițire
Stg/Dr
A.C.
-2 0 -1 0 -2 0 -1 0 -2 0 -2 0
B.V.
0 -1 0 -1 0 -1 0 0 0 -1 0 0
S.C.
-1 0 -1 0 -1 0 -1 0 -1 0 -2 0
S.O.
0 -2 0 -2 0 -1 0 -1 0 -2 0 -2
T.E.
2 0 1 0 1 0 2 0 1 0 1 0
A.B.
-1 0 -1 0 0 0 -1 0 -1 0 -2 0
F.M.
0 -2 0 -2 0 -1 0 -1 0 -2 0 -2
P.P.
0 -1 0 -1 0 -1 0 0 0 0 0 -1
M.A.
0 -2 0 -2 0 -1 0 -1 0 -1 0 -2
I.S.
0 -2 0 -2 0 -1 0 -1 0 0 0 -2

3.3. Descrierea programului de terapie
În perioada dintre cele două evaluări respectiv: evaluarea inițială și cea finală, s –
a desfășurat programul propriu -zis, care cuprinde: masaj facial, automasaj, masaj

38
endobucal, kinetoterapie, electroterapie, crioterapie, tehnici FNP, taping, logopedie,
tratament medicamentos, consiliere psihologică.

3.4. Evaluarea finală
Pentru a putea observa progresul, regresul sau chiar stagnarea stării de
sănătate în urma ședințelor de terapie, efectuăm o reevaluare în urma căreia se va
calcula situația actuală în compara ție cu cea anterioară, cu 2 luni în urmă.
Tabel 3.4. Examinarea tonusului muscular și a gradului de afectare a nervului facial
Inițialele A.C. B.V. S.C. S.O. T.E. A.B. F.M. P.P. M.A. I.S.
Tonusul -1 0 -1 0 0 -2 -1 -1 -1 -1
Gradul 2 0 1 0 0 2 1 1 2 1

Tabel 3.5. Evaluarea sens ibilității
Inițiale
nume și
prenume Tactilă
Stg/Dr Termică
Stg/Dr Dureroasă
Stg/Dr Discriminare între 2
puncte
Stg/Dr
A.C.
↓ N ↓ N N N ↓ N
B.V.
N N N N N N N N
S.C.
N N ↓ N N N ↓ N
S.O.
N ↓ N N N N N ↓
T.E.
N N N N ↑ N N N
A.B.
0 N ↓ N 0 N ↓ N
F.M.
N N N ↓ N ↓ N N
P.P.
N ↓ N N N ↓ N N
M.A.
N ↓ N ↓ N N N N
I.S.
N N N N N ↓ N N

39
Tabel 3.6. Evaluarea reflexelor
Inițiale
nume și
prenume Reflexul
cornean
Stg/Dr Reflexul
optico –
palpebral
Stg/Dr Reflexul
nazo –
palpebral
Stg/Dr Reflexul
cohleo –
palbebral
Stg/Dr Reflexul
maxilarului
Stg/Dr Reflexul
de
înghițire
Stg/Dr
A.C.
-1 0 0 0 -1 0 -1 0 -1 0 -2 0
B.V.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S.C.
-1 0 -1 0 -1 0 -1 0 -1 0 -1 0
S.O.
0 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T.E.
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
A.B.
-2 0 -2 0 -1 0 -1 0 -1 0 -2 0
F.M.
0 -1 0 -1 0 0 0 -1 0 -1 0 -1
P.P.
0 -1 0 -1 0 -1 0 0 0 0 0 -1
M.A.
0 -1 0 -1 0 0 0 -1 0 -1 0 -1
I.S.
0 -1 0 -1 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Interpretarea rezultatelor
Diferența rezultatelor în urma testărilor:
 3 din cei 10 pacienți s -au recuperat complet, Figura 1 și 2;
 1-ui pacient i s -a agravat starea de sănătate pe durata tratamentului,
Figura 1 și 2;
 1 pacient nu a observat nici o ameliorare , a stagnat afecțiunea, Figura 1 , 2 ;
 5 din subiecți au constatat ameliorări după proceduri, Figura 1, 2 și 4;
 gradul de afectarea a nervului facial s -a ameliorat în procent de 22,7% în
urma tratamentului aplicat 2 luni de zile celor 10 pacienți, Figura 1.

40

Figura 1 Comparearea gradului de a fectare a nervului facial

Figura 2 Compararea tonusului muscular 00.511.522.533.544.5
A.C. B.V. S.C. S.O. T.E. A.B. F.M. P.P. M.A. I.S.Inițial
Final0 este scorul normal
-2.5-2-1.5-1-0.500.511.5
A.C. B.V. S.C. S.O. T.E. A.B. F.M. P.P. M.A. I.S.Inițial
Final0 este scorul normal

41

Figura 3 Compararea testării sensibilității

Figura 4 Compararea testării reflexelor

 60% din pacienți au avut partea dreaptă afectată paralizată
 iar, restul de 40% au avut partea stângă afectată. 010203040506070
Sensibilitate
normalăSensibilitatea
abolităSensibilitate
crescutăSensibilitate
diminuatăInițial
Final
-12-10-8-6-4-20246810
A.C. B.V. S.C. S.O. T.E. A.B. F.M. P.P. M.A. I.S.Inițial
Final0 este scorul normal

42

Figura 5 Partea afectată predominantă

3.6. Discuții
În ciuda numărului mare de teste disponibile pentru evaluarea prognostică,
nimeni nu poate, în mod izolat, defini gradu l de implicare a nervilor și evo luția
paraliziei faciale cu precizie.Toate testele au limitări.
Din punct de vedere practic, cele mai utilizate teste electrodiagnostice sunt
testele de excitabilitate minimă, stimulare maximă, electroneurografie și
electromiografie. Aceste teste sunt efe ctuate de către medici.Eu nu am be neficiat de
astflel de ap aratură și am putut evalua decât tonusul muscular, reflexele, gradul de
afectare a nervului facial ș i sensibiliatea.
Unii autori nu recomandă mestecarea excesivă de gumă sau bomboane moi,
pentru că ar pune în exercițiu mușchi ce nu trebuiesc stimulați, pe când alți autori îi
contrazic.Acest subiect fiind controversat.
De asemenea, există puncte de vedere diferite în recomandarea de vibrații,
taping, stretching, pentru că mușchii faciali neavând fusuri musculare, nu stimulează
contracția .Totuși aceste proceduri se practică în anumite centre sau spitale.
Se dezbate subiectul prin care se anulează întâi acțiunea mușchilor hemifeței
sănătoase pentru că activitatea acestora plasează muscu latura hemifeței paralizate în
poziție de întindere maximă .Totuși în tehnicile FNP se precizează că rezistența aplicată
mușchilor buni, puternici iradiază la mușchii de aceeaș i parte ș i apoi la muș chii de pe
partea opus ă.
3.7. Recomandări
La apartiția simptomelor de pareză facială, p acientul este îndemnat să se
prezinte rapid la spital însoțit de aparținători , unde se va institui tratament specific și
se vor efectua o serie de evaluări de specialitate.Tratamentul acestei afecțiuni este o
urgență.
Pentru îmbunătățirea cercetării, sugerez efectuarea unui studiu cu un lot mai
mare de subiecți, pe o durată prelungită de timp și cu investigații clinice și paraclinice
mai complexe.
Partea afectat ă
stânga
dreapta

43
3.8. Concluzii
În concluzie, tratamentul fiziokinetoterapeutic ameliorează semnific ativ
reabilitarea pacientului paretic în majoritatea cazurilor, prevenind instalarea sechelelor,
mai ales dacă este insitiuită precoce.
Ipoteza prin care pareza facială se poate recupera complet prin terapie
neinvazivă este falsă, deoarece într-unul din cazuri urmează să se intervină chirurgi cal
pentru a corecta asimetria .
La ora actuală cea mai agreată procedură pentru reabilitarea funcțională a
paraliziilor fa ciale este kinetoterapia, așadar aceasta constituie o componentă
fundamenală a programului de recuperare.
În cazul pacientului de 72 de ani, motivul pentru care tratamentul a fost
ineficient a fost lipsa de motivație și de implicare în actul terapeutic, pasivitatea,
depresia acestuia și prezența altor afecțiuni, care l -au determinat să renunțe la
luptă.Prin urmare în procesul de vindecare contribuie major dorința și atitudinea
subiectului față de procedurile aplicate .
În urma cercetărilor, s -a putut d emonstra că vârsta este un factor importat în
restabilirea funcțiilor motorii pierdute, prin faptul că toți cei 4 pacienți care au până în
50 de ani s -au recuperat complet sau parțial, restul de 6 cu vârstă peste 50 de ani au
avut rezultate mai mult sau mai puțin favorabile, unuia dintre ei i s -a agravat starea de
sănătate, iar altuia i -a stagnat boala.

44
Bibliografie :
1. http://www.ancamaria.ro/ce -inseamna -munca -in-echipa/
2. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274628/9789241514033 –
eng.pdf
3.
https://ibn.idsi.md/sites/default/files/imag_ file/Interventia%20specializata%20
si%20echipa%20de%20interventie.pdf
4. https://ro.wikipedia.org/wiki/Fa%C8%9B%C4%83
5. https://www.scribd.com/doc/88403661/Paralizia -Faciala -Periferica -a-Frigore
6. https://teachmeanatomy.info/neck/muscles/
8. http://www.kinetikmed.ro/Lista -tratamente -de-recuperare/tratament -pareza –
faciala.html
9. Torsten B. -Pocket atlas of radiographic anatomy, Ed. Thieme, 2000, 17.
10. Papilian V. -Anatomia omului, Vol. 1, Ed. BIC ALL, 2003, 29.
11. Cioroiu S.G. -Kinetoterapie de la teorie la practica, Ed. Universitatii Transilvania,
Brasov, 2012, 126.
12. Frank H. -ATLAS OF HUMAN ANATOMY, SIXTH EDITION, 2014, 25
13. Avaux M. -Kinesitherapie et de reeducation fonctionnelle, Ed. Maloine, 2009,
548.
14. Cantarella V. -Bones and Muscle, Published by Wolf fly press, 1999, 22.
15. https://en.wikipedia.org/wiki/Cranial_nerves#Trigeminal_nerve_(V)
16. Onose G. -Compendiu de neuroreabilitare la adulti, copii si varstnici,
Ed.Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008, 281.
17. Bogdan R. -Kinetoterapie, Ed. Universitatii din Oradea, 2006, 207.
18. https://ro.wikipedia.org/wiki/Craniu
19. Baciu C. -Anatomie functionala si biomecanica, Ed. Sport -Turism, Bucuresti,
1977, 23
20. Joseph E. -The muscle and Bone Palpation Manual, Ed. Mosby Elsevier, 2009,
248.
21. https://it.wikipedia.org/wiki/Cuoio_capelluto
22. https://anatomiaomului.usmf.md/wp –
content/blogs.dir/68/ files/sites/68/2017/03/Anatomia -functionala -a-vaselor.pdf
23. Anne M.R. -Grant’s Atlas of Anatomy, 12th Edition, 2009, 633.
24. Larry J. -Harrison’s Principles of Internal Medicine, Ed. McGraw -Hill Education,
Vol. l, 2015, 136.
25. https://www.em -consulte.com/en/article/666244
26. https://www.scribd.com/doc/196141678/10 -Curs -Venele -Limfaticele -Gatului
27. https://ro.wikipedia.org/wiki/G%C3%A2t
28. https://ro.wikipedia.org/wiki/Ven%C4%83
29. https://www.medichub.ro/reviste/orl -ro/aspecte -practice -in-pareza -faciala -la-
copil -id-134-cmsid -63
30. https://www.reginamaria.ro/articole -medicale/pareza -faciala -si-zambetul

45
31. Tiberiu V. -Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Ed. Contact internati onal,
1992, 17.
32. Balasa R. – Curs de neuroreabilitare, Ed University Press, Targu -Mures, 2014, 17.
33. https://ziarullumina.ro/societate/sanatate/paralizia -de-facial -impune –
tratament -de-urgenta -45011.html
34. http://www.mymed.ro/paralizia -facial.html ,
35. https://www.romedic.ro/pareza -faciala
36. Hidi M. -Recuperarea in patologia osteo -articulara la sportive, Ed. UMF Targu
Mures, 2015, 13.
37. https://www.dcnews.ro/opera -ie-in-premiera -reconstruc -ia-zambetului -dupa –
paralizie -faciala -completa_605178.html ]
38. https://www.csid.ro/boli -afectiuni/neurologie/paralizia -nervului -facial -cauze –
simptome -tratament -17893587
39. http://neurologul.com/ 2016/01/27/pareza -faciala -periferica/
40. Blandine C.G. -Anatomy of movement, Ed. Eastland Press, 2007, 86.
41. https://www.medichub.ro/revis te/orl -ro/aspecte -practice -in-pareza -faciala -la-
copil -id-134-cmsid -63
42. https://www.arcadiamedical.ro/articol/pareza -de-nerv -facial/
40.1 Blandine C.G. -Anatomy of movement, Ed. Eastland Press, 2007, 90 .
43. http://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/paralizie -faciala -periferica
44. https://anatomie.romedic.ro/examenul -neurologic
45. https://en.wikipedia.org/w iki/Corneal_reflex
46. https://www.romedic.ro/pleoapele -si-reflexul -de-clipire
47. https://en.wikipedia.org/wiki/Glabella r_reflex
48. http://www.scritub.com/medicina/FIZIOLOGIA -MASTICATIEI62486.php
49. Sbenghe T. -Recuperarea medicala la domiciliul pacientului, Ed.Medicala,
Bucuresti, 1996, 135
50. Firica A. -Examinarea fizica a bolnavului cu afectiuni ale aparatului
osteoarticular, Ed. National, 1998, 8.
51. Kiss J. -Fizio -kinetototerapia si recuperarea medicala in afectiunile aparatului
locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 2007, 84.
52. Bradea C. -Ghid practic de kinetoterapie la domiciliu, Ed. Fybdatia, 2002, 53.
53. Steven E.J. -Clinical massage therapy, Ed. Reschke, 2009, 106.
54. James H.C. -Basic Clinical Massage Therapy, Ed. Lippincott Williams & Wilkins,
2008, 64.Panagos A. -Spine, Ed. Medic al, 2010, 106.
55. Saionji M. -Hipbone yumeiho therapy, Ed. House Beijing, 1990, 43.
56. Premkumar K. -The massage Conection anatomy and physiology, Ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2004, 352.
57. https ://ro.wikipedia.org/wiki/Masaj
58. https://adevarul.ro/locale/targu -mures/masajul -cea-mai-veche -forma -terapie –
cunoscuta -om-aflati -fel-masaj -potriveste -functie -afectiuni –
1_56503a1d7d919ed50e6ddc2c/index.html

46
59. https://centrokinetic.ro/fiziokinetoterapia -explicata/totul -despre –
recuperare/hidroterapie -tratament/
61. Arnold G.N. -Stretching anatomy, Ed. Human Kinetics , 2007, 18.
62. Abrahams P.H. -Atlas de anatomie a omului, Ed. All, 1999, 12.
63. Agamemnon D. -Color atlas of physiology, Ed. Thieme, 2003, 78.
64. Josya S. -Conceptul medical de bandajare neuromusculara, Ed.Fysi onair, 2013,
22.

47
3.9. SUMMARY

Facial paralysis is the loss of voluntary muscle mov ement on a total or partial
part of the face. The facial nerve is the seventh pair of cranial nerves .Facial paresis has
an incidence of 23 cases per 100,000 people, affecting both sexes equally, being mor e
common in spring and autumn. Generally, it occurs after exposure to aer conditioning.
It has a major impact on the quality of life.The patient requires emergency transport to
the hospital if he/she suffers a parase.
The success of treatment depends on the existence of a complex team,
which includes: family doctor, physiother apist, masseur, psychologist, speech therapist,
ophthalmologist, neurologist, pharmacist, aesthetic surgeon, cosmetician, dentist, etc.
The central facial paresis differs from the peripheral facial paresis through an
isolated damage of the lower part of the face, the contract ion of the frontal muscles
remaine intact and the occlusion of the eye is complete .It is commonly associated with
upper and lower affection of the same part.
Physical kinetic treatment includ es: massages, physiotherapy ( compresses,
special exercises, electrostimulation, laser therapy, acupuncture), botulinum toxin
infiltration, exceptional surgical treatment.
Causes include a multitude of congenital, metabolic, infectious, toxic,
autoimmune, traumatic conditions. It occurs frequently through inflammatory
mechanisms, cold exposure, stress, tumors, anesthesia, surgery, viral infection of the
facial nerve (herpes zoster), di abetes, bacterial disease, etc. Facial idiopathic paralysis ,
in 80% of cases , has a good prognosis with complete rec overy under treatment .
Ten patients, 5 of them with central facial paresis and 5 with peripheral fac ial
paresis, participated in this study .They were observed and evaluated for two months
during treatment to se e their progress and response at recovery .
In conclusion, facial paresis is a social problem, which can cause
depression.Affected people can have a tendency to isolation, become more timid,
introverted and prefer less crowded spaces.It is possible for them to lose confidence
and feel embarrassed or di scriminated, so it is important to support the patient
(physiologically, emotionally, psychologically, behaviorally, educationally, socially,
financially) and encouraging him/her to have an active life.

48
ANEXE :
Anexa 1
Evaluarea gradului de disfuncție a parezei faciale:
Grad Descriere Caracteristici
Grad 0 Normal Funcție facială normală
Grad 1 Disfuncție ușoară în repaus: normal
în miș care:
fața: funcție bună
ochii: închidere completă, contracție
musculară cu un efort minim
Grad 2 Disfuncție moderată în repaus: nu există nici o desfigurare facială
în mișcare:
fața: prezintă o asimetrie ușoară
ochii: î nchidere a se realizează cu efort
moderat
gura: prezintă slăbiciune ușoară, contracția
musculară necesită efort
Grad 3 Disfuncț ie moderat ă
spre severă în repaus: se observă evidentă slăbiciune și
asimetrie facială
în mișcare:
fața: lipsă de mobilitate
ochii: închiderea se realizează cu efort maxim
gura: prezintă asimetrie, contracția musculară
necesită efort maxim
Grad 4 Disfuncție severă în repaus: asimetrie
în mișcare:
fața: fără mișcare activă
ochii: închiderea este incompletă
gura: mișcare schițată
Grad 5 Paralizie totală Fără miș care activă

Anexa 2
Evaluarea tonusului muscular:
0 tonus muscular normal
-1 hipotonie musculară
-2 mușchi aton
1 hipertonie musculară

49
Anexa 3
Evaluarea sensibilității
Fața
Stg. Dr.
Sensibilitatea
primară Tactilă
Termică
Dureroasă
Sensibilitatea
Corticală Discriminare
între 2
puncte

Scară:
N – Normal
↓ – Diminuat ↑ – Crescut
0 – Abolit

Anexa 4
Evaluarea reflexelor
Fața
Stg. Dr.
 Reflexul
cornean
 Reflexul
optico –
palpebral
 Reflexul
nazo –
 palpebral
 Reflexul
cohleo –
palbebral
 Reflexul
maxilarului
 Reflexul de
înghițire
Scară:
-2: absent (areflexia) 1: exagerat (hipereflexia)
0: normal 2: crescut (hipereflexia cu clonus)
-1: scăzut (hiporeflexia)

50