PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINA DENTARA FORMA DE INVATAMANT: IF ASPECTE ALE REFACERII PRIN TRATAMENT PROTETIC ADJUNCT AL EDENTATIILOR TERMINALE… [305223]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINA DENTARA

FORMA DE INVATAMANT: IF

ASPECTE ALE REFACERII PRIN

TRATAMENT PROTETIC ADJUNCT AL EDENTATIILOR TERMINALE

COORDONATOR STIINTIFIC

Conf.Univ.Dr. ȚIG IOAN ANDREI

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

CUPRINS

Introducere 5

Capitolul I: Edentatia partiala 6

1. Generalitati 6

1.1. Definitia si etiologia edentatiei partiale 6

1.2. Clasificarea edentatiei partiale 7

1.3. Evolutie si complicatii 9

2. Elementele campului protetic edentat partial 10

2.1. [anonimizat] 10

2.2. [anonimizat] 11

3. Tratamentul protetic al edentatiei partiale 13

3.1. Situatii clinice care contraindica terapia protetica fixa 13

3.2. Indicatiile protezei partiale mobilizabile 14

4. Proteza partiala mobilizabila acrilica 15

4.1.Indicatii, avantaje si dezavantaje PPMA 15

4.2. Design si parti componente ale PPMA 16

5. Elementele componente ale protezei partiale scheletate 17

5.1. Seile protezei partiale scheletate 17

5.2. Arcadele artificiale 19

5.3. Conectorii principali 20

5.4. [anonimizat] 22

5.5. Conectorii secundari 24

Capitolul II: Partea speciala 25

1. Ipoteza de lucru 25

2. Material si metoda 26

3. Cazuri clinice 28

Concluzie 61

Bibliografie 63

[anonimizat] 40 de ani. In luarea deciziei terapeutice din cadrul restaurarilor protetice a [anonimizat]-se acea varianta de tratament care este cea mai conservativasi care permite mentinerea dintilor restanti la nivelul arcadelor dentare pentru o perioada cat mai mare de timp.

Avand in vedere importanta majora pe care pacientii din ziua de azi o [anonimizat], variantele de tratament supraimplantare sunt o [anonimizat], cazuri care pana nu de mult timp puteau fi rezolvate decat prin tratament protetic mobilizabil. Dar, [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat]. [anonimizat], sprijin si stabilizare.

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]-osoase.

Capitolul I

Edentatia partiala

1. Generalitati

1.1. Definitie si etiologie

Edentatia partiala este o [anonimizat]-parodontale, de pe una sau de pe ambele arcade. Starea de edentatie se manifesta clinic prin aparitia in cavitatea bucala a [anonimizat][1].

[anonimizat] categorii: factori congenitali si factori dobanditi. Din categoria factorilor congenitali fac parte hipodontiile, oligodontiile si anodontiile, manifestate prin absenta uneia sau mai multor unitati dento parodontale datorita ageneziei mugurilor dentari.

In ceea ce priveste edentatia partiala dobandita, factorii etiologici sunt reprezentati de acele afectiuni ale aparatului dento-maxilar care fac necesara extractia dintilor care nu mai pot fi pastrati pe arcada.

In ordinea frecventei lor, pe primul loc se situeaza caria dentarasi complicatiile periapicale ale acesteia; episoadele dureroase aduc pacientii in serviciile de urgenta unde ei solicita extractia dintilor care le provoaca durere. Alteori, distructiile coronare intinse in suprafatasi in profunzime transforma dintii in resturi radiculare irecuperabile[1, 2].

O alta cauza a pierderii dintilor o constituie parodontopatia. Afectiunea se caracterizeaza prin distructia progresiva a tesuturilor de sustinere a dintilor: osul alveaolar, ligamentele periodontale, cement, gingie. Pacientul poate pierde unitati dentare chiar fara leziuni coronare, datorita mobilitatii instalate in cazul parodontitelor marginale. Parodontita agresiva localizata sau generalizata duce la pierderea rapida de unitatilor dentare, pacientul devenind candidat protetic de la varsta tanara [1].

Principala cauza a traumatismelor este reprezentata de accidente de circulatie, accidente din timpul jocurilor, accidente sportive, agresiuni, caderi etc. Pacientii isi pierd dintii fie prin avulsii traumatice, fie prin extractia lor din focarele de fractura[1].

In concluzie, cunoastereafactorului etiologic intr-o edentatie partiala prezinta importanta practica, deoarece prognosticul va fi diferit in functie de cauza, fiind mai favorabil in etiologia carioasasi mai rezervat in etiologia parodontopatica[6].

1.2. Clasificarea edentatiei partiale

Pentru a fii acceptat, un sistem de clasificare trebuie saindeplineasca urmatoarele conditii:

-sa permita o vizualizare a formei de edentatie partiale existente

-sa permita o diferentiere intre protezele partiale cu sprijn dento-parodontal si cele cu sprijin mixt (dento-parodontal si muco-osos)

-sa serveasca drept ghid pentru tipul de design al viitoarei proteze

-sa fie universal acceptat de majoritatea scoliilor de stomatologie [1, 3].

1.2.1. Clasificare lui Edward Kennedy

Dintre toate sistemele de clasificare, cel mai frecvent utilizat este cel propus de Edward Kennedy, care cuprinde 4 clase de edentatie, secventa numerica fiind data de frecventa in practica a tipului respectiv de edentatie; clasa I fiind cea mai comuna, in timp ce clasa a IV-a are cea mai redusa raspandire [5].

Cele patru clase principale sunt urmatoarele:

-Clasa I se caracterizeaza prin spatii edentate bilaterale, localizate posterior fata de dintii restanti;

-Clasa a II-a se caracterizeaza printr-un spatiu edentat unilateral situat posterior de dintii restanti;

-Clasa a III-a este caracterizata prin prezenta unilaterala a unui spatiu edentat, marginit la ambele capete de dinti restanti;

-Clasa a IV-a este caracterizata prin prezenta unui singur spatiu edentat, bilateral, situat in zona frontala. Acest spatiu edentat traverseazaintotdeauna linia mediana [3, 5].

Fiecare clasa de edentatie Kennedy, cu exceptia clasei I,se refera la un singur spatiu edentat.

Daca clasele de baza din sistemul Kennedy de clasificare prezinta spatii edentate aditionale, acestea sunt numite modificari, fiecare clasa de edentatie ( cu exceptia clasei IV-a), putand prezenta una sau mai multe modificari.

Varianta modificarilor depinde de numarul spatiilor edentate aditionale, nu de numarul dintilor lipsa [3, 6].

Pentru o mai buna aplicare a sistemului de clasificare Kennedy, care este mai ales topografic, in 1954 O.C. Applegate, luand in considerare si anumite elemente fiziologice, propune anumite reguli aplicabile sistemului Kennedy si anume:

-1. clasificarea se va face numai dupa extractia dintilor neutilizabili, deoarece clasificarea initiala poate suferi modificari in urma efectuarii extractiilor;

-2. daca M3 lipseste si nu se ia in considerare inlocuirea lui, nu va fi luat in considerare;

-3. daca M3 este prezent si va fi folosit ca dinte stalp, el va fi luat in considerare in clasificare;

-4. daca M3 lipseste si inlocuirea lui nu este necesara, neavand antagonist, nu va fi considerat in clasificare;

-5. spatiul edentat situat cel mai posterior este cel care determinaintotdeauna clasa de edentatie;

-6. spatiile edentate, cu exceptia celor care determina clasa de edentatie sunt numite modificari si semnalate prin numarul lor;

-7. in stabilirea modificarii, important este numarul spatiilor edentate aditionale si nu numarul dintilor;

-8. clasa a IV – a nu prezinta modificari [3].

1.2.2. Clasificarea Kennedy- Applegate

O.C. Applegate ia in considerare si valoarea parodontala a dintilor restanti pentru a constitui un ghid cat mai eficient in alegerea tipului de proteza partiala. Astfel clasificarea Kennedy- Applegate cuprinde 6 clase de edentatie.

-clasele de edentatie I, II si IV raman nemodificate

-clasa a III-a Kennedy Applegate cuprinde edentatia laterala care va fi tratata adjunct, datorita valorii parodontale reduse, a dintilor adiacenti bresei.

-clasa a V-a Kennedy-Applegate cuprinde edentatiile laterale intinse, terminale sau intercalate, a caror dinte adiacent situat mezial este un incisiv. Cel mai adesea, acest tip de edentatii vor face apel la un tratament protetic prin sistem compozit (punte-proteza), datorita valorii reduse a incisivilor, precum si datorita morfologiei lor care nu ofera zone retentive acceptabile pentru mentinerea viitoare proteze.

-clasa a VI-a Kennedy-Applegate cuprinde edentatia laterala intercalata, care permite un tratament protetic conjunct, datorita valorii parodontale corespunzatoare a dintilor adiacenti bresei edentate [3].

1.3. Evolutie si complicatii

Complicatiile edentatiei partiale netratate sunt numeroase si pot imbraca aspecte care variaza de la formele cele mai simple la unele extrem de grave, care pun probleme deosebite de tratament atat pentru medic cat si pentru pacient. Aceste complicatii depind in general de numarul, extinderea si distribuirea breselor edentate, de factorii care au determinat edentatia, de reactivitatea organismului precum si de vechimea edentatiei [1, 13].

Functia masticatorie este in mod deosebit afectata cand se pierd dintii din regiunea laterala. Prin pierderea molarilor dispare ¾ din suprafata activa de masticatie, ceea ce duce la scaderea eficientei de triturare a alimentelor atat cantitativ cat si calitativ. Se poate produce si o adaptare a alimentatiei pacientului si a aparatului sau dento-maxilar la noile conditii, insa, de cele mai multe ori, suprasolicitarea este cauza manifestarilor patologice ce apar la nivelul dintilor restanti [1, 13].

Functia fizionomica este afectata mai ales prin pierderea dintilor din regiunea frontala sau a premolarilor, insa frecvent fizionomia poate fi alterata nu numai prin pierderea dintilor vizibili, ci si prin complicatiile edentatiei partiale laterale care determina migrari orizontale cu aparitia de treme si diasteme, vestibularizari exagerate ale frontalilor superiori [5].

Functia fonetica este afectatain edentatiile frontale recente, localizate in special la maxilar, dar si la mandibula. O protezare a edentatiei frontale care nu reproduce lungimea, pozitia si relieful oral al dintilor naturali face dificila o readaptare functionala, tulburarile fonetice persistand pana la indepartarea lucrarii. In cazul unei protezari corecte, adaptarea poate fi imediatasi completa [18].

Functia de autointretinere a aparatului dento-maxilar este reprezentata de totalitatea sistemelor de autoaparare si a mecanismelor complexe de autostimulare [1,6].

In evolutia edentatiei partiale se inscriu, in timp, modificari structurale, morfologice si functionale, care pot afecta complexul dento-parodontal restant, relatiile de ocluzie, complexul neuro-muscular, articulatia temporo-mandibulara. Prin problemele pe care le ridicain conceperea si realizarea unui tratament protetic individualizat, aceste modificari pot fi apreciate drept complicatii ale edentatiei partiale cu posibile consecinte disfunctionale asupra intregului aparat dento-maxilar [1,6].

2. Elementele campului protetic edentat partial

Spre deosebire de edentatul total unde campul protetic este muco-osos, la pacientul edentat partial existasi dinti restanti. Acestia, impreuna cu parodontiul de sustinere formeaza suportul dento-parodontal. Cele doua zone trebuie corelate cu atentie in vederea distribuirii cat mai corecte a fortelor care actioneaza asupra lor prin intermediul viitoarei proteze mobilizabile [16].

2.1. Suportul dento-parodontal

Suportul dento- parodontal este alcatuit de dintii restanti si parodontiul lor de sustinere. El joaca un rol foarte important in mentinerea, sprijinul si stabilizarea protezei. In acest sens conteaza:

-numarul si topografia dintilor stalpi;

-morfologia coronara a dintilor restanti;

-vitalitatea, pozitia si directia de implantare a dintilor restanti;

-morfologia radicularasi valoarea parodontala;

-rapoartele de ocluzie existente;

-potentialul spatiu protetic [1,3].

Numarul si topografia dintilor restanti sunt criterii care influenteaza stabilitatea viitoarelor proteze partiale mobilizabile. Stabilitatea protezelor nu este insa direct proportionala cu numarul dintilor restanti. De multe ori eficienta dintilor restanti este conditionata de topografia lor pe arcada, statusul parodontal etc.

Pozitia si directia de implantare a dintilor restanti trebuie minutios evaluate in cadrul planului de tratament mobilizabil. Bresele edentate perturba echilibrul continuitatii arcadelor, fortele ocluzale fiind preluate fara atenuarea creata de punctele de contact, asa cum se intamplain cazul arcadelor integre. Migrarile orizontale si verticale reprezinta una din cele mai mari probleme in cadrul terapiei mobilizabile deoarece neintervenind pentru a le corecta si plasand mijloace de mentinere, sprijin si stabilizare pe astfel de dinti se vor compromite cu siguranta rezultatele tratamentului.

In ceea ce priveste morfologia coronara ne intereseaza toate suprafetele cuprinse intre coletul clinic si suprafata ocluzala. Ecuatorulanatomic este linia ondulata care se formeaza prin unirea tuturor convexitatilor maxime ale unui dinte. Deasupra de ecuator se afla trunchiul de con ocluzal caretrebuie sa ofere sprijin elementelor rigide ale crosetelor, numindu- se si con de sprijin. Dedesubtul ecuatorului se afla conul cervical, retentiv in sens cervico- ocluzal, numindu-se si con de retentie. La nivelul lui ar trebui sa se amplaseze componentele elastice ale crosetelor

Atat elasticitatea cat si mobilitatea dintilor vitali difera fata de cea a dintilor devitali. Activitatea unui croset aplicat pe un dinte integru, vital, cu mobilitate fiziologica, difera fata de cazul unui dinte obturat, devital sau cu mobilitate patologica. De aceea devitalizarea in scop protetic trebuie atent evaluata.

Evaluarea statusului parodontal al dintilor stalpi este o etapa importantain cadrul protezarii mobilizabile. Morfologia radiculara contribuie la asigurarea rezistentei dintelui. Cu cat morfologia radiculara este mai complexa cu atat rezistenta dintelui in alveola este mai mare.

In cazul edentatului partial, intreruperea arcadelor dentare creste solicitarea functionala la care sunt supuse unitatile dento- parodontale restante. Denivelarea planului de ocluzie va duce la apartia de contacte premature care vor deregla contactele ocluzale si vor favoriza instalarea unui sindrom disfunctional musculo- articular. Nivelarea planului ocluzal poate necesita slefuiri accentuate si devitalizari in scop protetic.

2.2. Suportul muco-osos

Suportul muco-osos reprezinta cea de-a doua componenta a campului protetic al edentatului partial. El joaca un rol decisiv in cadrul tratamentului. Statusul morfologic si clinic al suportului muco-osos trebuie corelat cu statusul dento- parodontal al dintilor restanti atat la inceputul tratamentului cat si pe tot parcursul purtarii protezei. La un edentat partial trebuie urmarita rata de atrofie si rezorbtie osoasa, rezilienta mucoasei si statusul parodontal al dintilor restanti pe arcada [1].

Tesutulosos se remodeleaza toata viata prin procese de rezorbtie si apozitie. Acest proces este continuu, dar nu este constant. Suportul osos al edentatului partial este reprezentat de bolta palatina, crestele alveolare, tuberozitatile maxilare- la maxilar si din crestele alveolare si tuberculul piriform- la mandibula. Crestele alveolare pot fi inalte, medii, reduse, fiind mai bine reprezentate la maxilar decat la mandibula [3].

La nivelul maxilarului crestele alveolare indeplinesc urmatoarele roluri:

-reprezinta zona de sprjin pentru seile protetice;

-intervin instabilizarea orizontala;

-contribuie la mentinerea protezelor.

Bolta palatina are o insemnatate deosebit de mare in special in cazul edenatiilor terminale, subtotale sau hemiarcadice. Ea are rol in realizarea sprijinului muco- osos si mentinerea protezei care este direct proportionala cu intinderea ei. Din punct de vedere morfologic ea poate sa fie adanca, medie sau plana. O adancime medie este favorabila protezarii, in timp ce o bolta ogivala va pune mari probleme in alegerea conectorului principal (se va alege in acest sens un conector principal rascroit distal care va explora la maxim portiunea verticala a boltii ogivale). O bolta palatina plana ofera o buna mentinere si un bun sprijin atunci cand nu este prezent torusul. Torusul palatin este o proeminenta osoasa de dimensiuni variabile. El este situat de obicei pe linia medianain treimea anterioara, treimea medie, sau treimea posterioara a palatului dur, fiind acoperit de o mucoasa cu rezilienta scazuta. Cand este prezent si nu depaseste 1 mm, modelul poate fi foliat, dar daca dimensiunea sa este de peste 1 mm se indicaindepartarea chirurgicala sau daca nu este posibila, ocolirea lui de catre conectorul principal [3, 12].

Un alt element important la nivel maxilar il reprezinta tuberozitatile maxilare. Ele au rol in sprijinul muco- osos al seilor, stabilizarea orizontalasi mentinerea prin adeziune a protezelor cu sei terminale. Tuberozitatile maxilare prezinta 3 poli: pol inferior, vestibular si distal. In cazul in care molarii de minte au suferit egresiuni polul inferior este procident, micsorand substantial spatiul protetic. In acestsens va fi necesara interventia chirurgicala de remodelare. Prin polii vestibular si distal bine conturati, tuberozitatile asigura o buna mentinere sistabilizare a protezei scheletate. Dar o retentivitate prea mare a acestor poli va impiedica insertia, impunandu- se astfel modelarea chirurgicala [3].

In cadrul substratului osos mandibular, crestele alveolare ofera o suprafata de sprijin mult mai redusa. In terapia edentatiei partiale se va examina cu atentie inaltimea procesului alveolar din zona centrala linguala, fapt ce va conditiona alegerea conectorului principal mandibular. De asemenea este importantasi inclinarea crestei alveolare in zona frontala linguala, fapt ce va influenta gradul de distantare al conectorului principal.Tuberculul piriform este de asemenea o zona importanta la nivel mandibular, asigurand stabilitatea protezelor partiale cu sei terminale. Atat tuberculii piriformi cat si tuberozitatile se atrofiaza mai lent fiind numite zone biostatice. Si la nivel mandibular poate fi prezent torusul mandibular. In functie de marime, formasi grad de atrofie al crestelor edentate se va apela sau nu la indepartareachirurgicala a acestuia [3, 28].

Mucoasa fixa acopera zona de sprijin, nefiind structurata pentru a suporta presiuni, dar avand capacitatea de a se comprima sub actiunea acesteia, proprietate numita rezilienta mucozala. La nivelul crestelor alveolare si a tuberozitatii, fibromucoasa este in general mai groasa, bine vascularizatasiaderenta de periost. La nivelul boltii palatine rezilienta fibromucoasei este variabilain functie de zona fiind aderenta de periost si avand o rezilienta scazutain treimea anterioara. In treimea mijlocie si la nivelul torusului fibromucoasa este sensibila, iar in treimea posterioara a boltii palatine fibromucoasa prezinta o rezilienta cerscuta datorita stratului submucos bogat in tesut adipos. Acest ultim fapt impune evitarea cuprinderii zonelor cu tesut adipos bogat in traiectul conectorilor principali maxilari.

Mucoasa pasiv-mobila se gaseste la periferia campului protetic fiind reprezentata de o bandeleta de 1-3 mm la nivelul maxilarului superior, in apropierea fundului de sac vestibular si la limita distala a campului protetic. Mandibular, aceasta bandeleta este situata la nivelul fundului de sac vestibular si lingual.

Mucoasa mobila acopera formatiunile mobile de la periferia campului protetic, cuprinzand doua componente: mucoasa activ-mobila care acopera elementele mobile periprotetice (bride, frenuri etc.) si mucoasa bucala propriu-zisa care tapeteaza peretii cavitatii bucale. [6]

3. Tratamentul protetic al edentatiei partiale

3.1. Situatii clinice care contraindica terapia protetica fixa

Datorita necesitatii respectarii principiului bioprofilactic in orice tratament stomatologic, terapia protetica fixa este contraindicata atunci cand dintii care necesita preparatii dentare au o camera pulpara mare. Cel mai frecvent aceasta situatie este intalnita la tineri, datorita procesului de crestere inca neincheiat. Se preferain acest caz o proteza partiala interimara [3].

O alta contraindicatie a terapiei protetice fixe se refera la lungimea prea mare a spatiului edentat. Daca suprafata de sustinere parodontala a unui dinte stalp de punte este mai redusa decat cea a dintilor de inlocuit, fortele care actioneaza asupra dintelui stalp vor favoriza suprasolicitarea si pierderea lui, cu compromiterea intregului tratament.

In cazul pacientilor cu edentatii partiale vechi si neprotezate, pierderea tesutului de la nivelul crestelor edentate este marcatasi nu se poate restabili functia estetica prin lucrari fixe protetice in lipsa unui suport pentru buze si obraji. Proteza mobilizabila, prin versantii vestibulari modelati corespunzator, reface fizionomia afectata de accentuarea santurilor faciale in urma resorbtiei crestei alveolare [3].

3.2. Indicatiile protezei partiale mobilizabile

Terapia edentatiilor partiale prin tratament adjunct are indicatii in numeroase situatii clinice:

-spatii edentate intinse, datorita fortelor excesive care au efect negativ asupra dintilor stalpi limitanti breselor.

-lipsa dintelui adiacent posterior spatiului edentat nu va fi protezata niciodata prin punti in extensie distala, datorita efectelor disortodontice asupra dintilor stalpi date de forte mari care actioneaza la capatul distal al puntilor. Alegerea protezei scheletate ca varianta terapeuticain aceste situatii este de preferat, daorita sprijinului mixt muco-osos si dento-parodontal care distribuie fortele ocluzale pe o suprafata mai mare si protejeaza dintii restanti.

-dintii restanti cu suport parodontal deficitar, situatie in care se prefera protezarea mobilizabila deoarece suportul protezei va include atat creasta edentata cat si ceilalti dinti restanti

-pierderile osoase excesive la nivelul crestelor edentate necesita terapie regenerativa de tipul grefelor osoase. Pacientii cu patologii generale asociate care contraindica interventia chirurgicala pentru reconstructia osoasa, pot beneficia de tratamentul protezei mobilizabile, care printr-un contur adecvat al bazei si prin modelarea corespunzatoare a versantilor vestibulari ofera suport pentru buze si obraji, imbunatatind astfel fizionomia.

-anumite cerinte estetice (diastema, modificari de pozitie dentara, refacerea papilelor interdentare) pot fi mai usor satisfacute prin utilizarea protezelor mobilizabile

-desi majoritatea pacientilor prefera lucrarile protetice fixe, unii dintre ei pot opta pentru solutii protetice mobilizabile din dorinta de pastrare a integritatii dintilor restanti sau alte motive personale [3].

4. Proteza partiala mobilizabila acrilica

Protezele partiale mobilizabile acrilice (PPMA) sunt restaurari protetice pentru a caror realizare nu este necesara o dotare speciala a laboratorului de tehnica dentarasi nici o pregatire specifica a medicului stomatolog.

4.1. Indicatii, avantajele si dezavantajelePPMA

Proteza partiala mobilizabila acrilica poate avea o destinatie provizorie sau de durata. PPMA provizorii (interimare sau de diagnostic) pot fi imediat, precoce, terapeutice si de tranzitie [6, 8].

PPMA de durata se fac in scopul restaurarii unor edentatii de clasa I, II sau III Kennedy ca solutii pe termen lung la pacientii ce nu pot suporta costurile unei proteze scheletate.

Indicatiile PPMA sunt:

-restaurare protetica provizorie sau de durata a edentatiilor partiale

-prevenirea sau stoparea migrarii dintilor restanti

-refacerea planului de ocluzie

-in protezarea terapeutica sau de tranzitie spre o proteza totala

Cu toate ca sunt numite „proteze de resemnare” aceste proteze sunt foarte raspandite datorita pretului de cost redus, a cunostintelor si dotarii minime pe care realizarea lor o pretinde [1].

Dintre avantajele PPMA amintim:

-se preteaza la restaurari protetice pentru orice varsta, putand fi folositasi la copii

-pot fi modificate si optimizate usor

-sunt ieftine [1, 6].

Dezavantajele acestor proteze sunt invers proportionale cu pretul lor de cost:

-datorita grosimii placilor de circa 2-3 mm, ocupa o buna parte din spatiul oral

-datorita resorbtiilor accelerate pe care le provoaca prin infundare continua devin instabile

-bazele groase si extinse reduc perceptia senzatiilor termice si gustative

-crosetele din sarma sau lipsa efectului de reciprocitate provoaca adesea mobilizarea dintilor stalpi sau malpozitionarea lor [3,6].

4.2. Design si parti componente ale PPMA

Proteza partiala mobilizabilaprezinta urmatoarele componente:

-bazele și șeile protetice

-arcada dentara artificiala

-elementele de mentinere, sprijin și stabilizare

Seile PPMA sunt acele elemente care acopera crestele alveolare reziduale. La nivelul acestora se monteaza dintii artificiali. Ele transmit presiunile ocluzale suportului muco-osos. Fiecare sea prezinta fata mucozala, o fata externa lustruitasi doua versante: vestibular si oral.

Bazele PPMA realizeaza legatura dintre seile protezei. Clinic se poate prezenta sub doua forme:

-placa palatina totala care acoperain intregime bolta palatinasi se continua cu versantul oral al seilor. Marginile placii palatinale prezinta rapoarte de contact cu fetele orale ale dintilor restanti.

-placa palatinala redusa ofera numeroase avantaje: reducerea senzatiei de discomfort a pacientului, imbunatatirea simtului gustativ si a senzatiei termice, reducerea senzatiei de voma [1, 6].

Pentru arcadele dentare artificiale se utilizeaza cel mai frecvent dinti de acrilat care realizeaza o legatura chimica cu baza protezei si au avantajul de a putea fi ajustati ocluzal si relustruiti, dar in acelasi timp prezinta dezavantajul abraziei si micsorarii DVO-ului.

Pentru a impiedica desprinderea PPMA de pe campul protetic se utilizeaza ca elemente de mentinere crosetele de sarma care actioneazain acelasi sens cu fortele generate de adeziune, retentivitatile anatomice si tonicitatea musculara. Crosetele cel mai frecvent utilizate ca elemente de mentinere in protezarea partiala mobilizabila acrilica sunt denumite dupa caracterele lor morfologice:

-crosetul cervico-ocluzal deschis dental utilizat pe dinti cu retentivitati coronare moderate sau reduse

-crosetul cervico-ocluzal deschis edental, cu extremitatea libera orientata spre spatiul edentat

-crosetul cervico-ocluzal intors, recomandat in special pe molarii mult mezializati cu retentivitatea favorabila orientatain sens vestibulo-mezial

-crosetul cervico-alveaolar deschis dental si edental

-crosetul muco-alveolar care se plaseazain jumatatea versantului vestibular al procesului alveolar la o distanta de 0.5 mm de mucoasa, utilizat la pacientii cu suras gingival.

5. Elementele componente ale protezei partiale scheletate

Prin conceptia si elementele structurale, proteza partiala mobilizabila scheletata este solutia cea mai eleganta pentru tratarea unei edentatii partiale printr-o metoda mobilizabila, și care intrunește toate calitatile pentru a corespunde functiilor mecanica, functionala și bioprofilactica, printr-o reducere considerabila a volumului protezei, printr-o fiabilitate crescuta și printr-o transmitere fiziologica a presiunilor masticatorii asupra substratului osos.

Elementele componente ale protezei partiale scheletate sunt reprezentate de:

-seile protetice cu arcadele artificiale

-elementele de conexiune dintre sei, reprezentate de conectorii principali

-elementele de mentinere, sprijin si stabilizare

-conectorii secundari [3].

5.1. Seile protezei partiale scheletate

Seile sunt elementele protezei scheletate care acopera mucoasa crestelor edentate. Ele ofera suport dintilor artificiali si formeazaimpreuna cu conectorii principali baza protezei.

Seile indeplinesc urmatoarele roluri:

-suport al arcadelor artificiale;

-transmiterea fortelor masticatorii la nivelul suportului muco- osos, care depinde de sprijinul protezei scheletate in corelatie cu starea de sanatate parodontala a dintilor stalpi;

-contribuie la stabilizarea orizontala a protezei si la mentinerea ei pe campul protetic prin adeziune [3].

Pentru ca lucrarea finala sa fie corespunzatoare seile trebuie saindeplineasca anumite conditii:

-sa se adapteze perfect la tesuturile pe care se sprijina;

-sa aiba o rezistenta mecanica corespunzatoare pentru a nu se deforma sub actiunea fortelor masticatorii;

-suprafata sa externa sa fie bine lustruita pentru a nu impiedica autocuratirea, si pentru a nu favoriza aderarea alimentelor;

-sa aiba greutate redusa pentru a nu crea disconfort pacientilor [3].

Din punct de vedere al materialelor care pot fi in componenta șeilor, ele sunt fie mixte, cu o componenta metalica si una acrilica, fie metalice. In edentatiile terminale se aleg sei mixte care permit rebazari in functie de modificarile constante care se prodc la nivelul suportului muco-osos. Morfologic, șeile au o suprafata interna (mucozala) care este in contact cu mucoasa ce acopera crestele edentate și o suprafata externa.

Componenta metalica a seilor mixte este turnataimpreuna cu scheletul metalic al protezei scheletate.

Forma componentei metalice a șeilor mixte poate fi de scara, grila, plasa cu ochiuri mici, rotunde, in solzi de pește etc.

Extinderea componentei metalice a seii mixte in edentatiile terminale maxilare se face inspre posterior pana distal de portiunea cea mai proeminenta a tuberozitatii, pe versantele laterale, spre vestibular 3 mm de la coama crestei, respectiv 5 mm spre palatinal. Componenta metalica a șeii va fi distantata de mucoasa gingivala a crestelor cu 0,8-1 mm, lucru realizat prin folierea modelului de lucru, fapt ce va permite aplicarea componentei acrilice pe fata mucozala a șeii.Intinderea spre oral a componentei acrilice va fi stopata prin prezenta a doua trepte amplasate pe fata interna cat și pe fata externa, care vor marca zona de unire cu conectorul principal, trepte care vor fi denumite linii terminale interne și externe. Spre mezial, intinderea șeii metalice se va face pana la 3 mm de coletul dintelui adiacent spatiului edentat.

La mandibula se prefera șeile metalice festonate, cu ochiuri goale, pline sau alternante. Intinderea distala va fi de doua treimi din lungimea crestei edentate, latimea vestibulo-orala va fi de aproximativ 7-9 mm, șaua metalica va fi distantata de mucoasa gingivala care acopera crestele alveolare cu 0,8-1 mm, iar anterior se continua cu conectorul principal.

Componenta acrilica acopera componenta metalica fie pe ambele fete fie doar fata externa fiind reprezentata de polimetacrilatul roz. In edentatiile terminale componenta acrilica acopera ambele fete ale seilor. Acestea din urma vor avea extinderea maximain limitele fiziologice ale campului protetic pentru: reducerea presiunilor pe unitatea de suprafata, optimizarea stabilizarii orizontale si metinerii protezei. Extinderea seilor nu va depasi limitele fiziologice ale campului protetic pentru a nu produce leziuni de decubit sau a se mobiliza sub actiune musculaturii.

5.2. Arcadele artificiale

In alegerea dintilor artificiali pentru proteza scheletata, trebuie tinut cont de unitatile dentare restante ale pacientului edentat partial in ceea ce priveste forma si culoarea acestora. Rezistenta arcadelor artificiale este foarte importanta, uzura lor prematura va duce la pierderea stopurilor ocluzale de la nivelul dintilor artificiali si preluarea lor de catre dintii naturali avand ca si consecinta suprasolicitarea dintilor restanti [3, 19].

Se pot utiliza pentru confectionarea arcadelor artificiale: dinti ceramici prefabricati; dinti ceramici arsi pe scheletul metalic al protezei scheletate; dinti prefabricati din rasini acrilice sau rasini compozite; dinti din rasini acrilice sau rasini compozite fabricate in laborator; dinti sau suprafete ocluzale metalice; casete cu fatete [6]. In alegerea dintilor artificilali se va tine cont de prezenta antagonistilor (in cazul in care antagonistii sunt dinti naturali nu se vor alege ca dintii artificiali ceramici), imperativele estetice, ocluzia pacientului. Alegerea necorespunzatoare a dintilor artificiali poate aduce prjudicii structurilor restante ca de exemplu abrazia accenuata a antagonistilor in cazul alegerii dintilor ceramici[20, 42].

Si in cazul edentatiei partiale sunt valabile regulile de estetica generale si comune tuturor tratamentelor protetice. In acest sens ne intereseaza:

-dimensiunea, forma, culoarea dintilor;

-pozitia punctului interincisiv maxilar;

-orientarea liniei interincisive;

-forma si pozitia marginilor libere;

-morfologia gingivala;

-pozitia coletelor [3].

Pentru bresele edentate laterale se aleg dinti cu suprafata ocluzala anatomica, de culoare cat mai apropiata de cea a dintilor restanti si de marime adecvata spatiilor interproximale si interocluzale.

Montarea dintilor laterali se face pe mijlocul crestei. Latimea dintilor in sens vestibulo-oral va fi proportionala cu latimea crestelor.

5.3. Conectorii principali

Conectorii principali sunt elemente transversale ale protezei partiale care unesc componentele protezei de pe o parte a arcadei cu cele de parte opusa. Astfel, conectorul principal al protezei poate uni seile intre ele, sau de elementele de mentinere, sprijin si stabilizare.

Conectorii principali au o serie de caracteristici comune:

-rigiditate si rezistenta asigurate de tipul metalului utilizat, profilul pe sectiune, grosimea si latimea conectorului. Rigiditatea conectorului permite o buna dispersare a presiunilor masticatorii cat si indeplinirea efectiva a functiilor componentelor protezei.

-asigurarea profilaxiei tesuturilor muco- osoase si parodontale prin distantarea conectorului principal de parodontiul marginal si prin despovararea tesuturilor traversate. Pentru a fi eficienta decoletarea trebuie sa se extinda mezio- distal pe cel putin lungimea a 3 cuspizi iar in sens vertical pe minim , iar marginile conectorului sa fie paralele cu festonul gingival. Distantarea se face in functie de caz prin folierea modelului intre 0,2 si .

-rol de mentinere indirecta, acesta nu este indeplinit direct de conectorul principal ci revine pintenilor. Totusi un conector principal incorect realizat va favoriza aparitia rotatilor care genereaza forte deosebit de nocive.

-sa permita plasarea uneia sau mai multor sei protetice;

-sa asigure confortul pacientului, fiind astfel cat mai putin perceptibile. Acest deziderat este indeplinit de realizarea corecta a design- ului protezei [3, 24].

Conectorii principali maxilari necesita adaptarea latimii lor la extinderea bresei edentate si la particularitatile campului protetic. Se va alege, de cate ori este posibil un conector principal mai lat si mai subtire, pentru asigurarea confortului pacientului. Toti conectorii principali maxilari prezinta, pe fata mucozala, linii marginale in relief cu o latime si o profunzime de 0,5- , care au rolul de a impiedica patrunderea alimentelor sub conectorul principal. Conectorii maxilari se aflain contact intim cu fibromucoasa subjacenta, participand la mentinera protezei prin adeziune, in acest sens, fata mucozala nu se lustruieste [3].

Conectorii principali maxilari, alesi in functie de topografia si intinderea bresei edentate, precum si de particularitatile campului protetic sunt reprezentati de:

1) placutele mucozale, care la rindul lor se impart in:

-placuta palatina cu latime mare, indicatain edentatiile latero-terminale, edentatiile uniterminale, edentatiile termino-terminale;

-placuta palatina cu latime redusa, indicatain edentatiile latero-laterale reduse in care proteza are sprijin dento-parodontal;

-placuta palatina fenestrata, care poate fi utilizata cu succes in toate tipurile de edentatii partiale maxilare, dar indicatia majora o reprezinta prezenta torusului proeminent situat central;

-placuta palatinain forma de U, indicatain cazurile de edentatii partiale asociate cu torus palatin voluminos situat in treimea posterioara a palatului la jonctiunea dintre palatul dur cu palatul moale. De asemenea acest conector este indicat in cazul boltii ogivale cand va exploata la maxim portiunea verticala a palatului [3, 24].

2) placutele dento-mucozale, avand doua variante:

-placuta dento-mucozala redusa distal, indicatain edentatiile complicate cu brese frontale, edentatiile asociate cu torus proeminent situat in treimea posterioara a palatului;

-placuta dento-mucozala completa, indicatain restaurarea edentatiilor extinse posterioare sau cand dintii restanti sunt afectati parodontal, sau cand inaltimea crestei edentate restante este minima permitand in acest caz stabilizarea protezei [3, 24].

3) conectori principali in forma de bare palatinale, prezentand doua variante:

-bara palatinala, indicatain cazul edentatiilor unidentare laterale de ambele parti ale arcadei;

-bara palatinala antero-posterioara, in edentatiile asociate cu torus voluminos, fiind o alternativa a placutei palatine fenestrate [3].

Conectorii principali mandibulari sunt, in general, lungi si ingusti. Design-ul lor trebuie ales in asa fel incat sa se obtina rigiditate, fara a produce un disconfort major pacientului [3]. Spre deosebire de conectorii principali maxilari care impun distantare doar la nivelul zonelor sensibile, conectorii principali mandibulari vor fi distantati intotdeauna cu 0,2- fata de fibromucoasa subjacenta. Valoarea distantarii depinde de tipul de sprijin al protezei partiale scheletate, de inclinarea procesului alveolar din zona frontalasi de rezilienta mucoasei crestei edentate.

Conectorii principali mandibulari sunt reprezentati de:

-bara linguala, fiind unul dintre cei mai utilizati conectori mandibulari. Conditia esentiala pentru ca acest tip de conector sa poata fi folosit este inaltimea de 9-10 mm a procesului alveolar in zona frontala linguala;

-bara dubla linguala, sau bara Kennedy, utilizata atunci cand inaltimea procesului alveolar frontal este insuficienta pentru plasarea barei linguale;

-placuta dento-mucozala linguala, folositain caz de atrofie avansata a crestelor alveolare, inaltime insuficienta a procesului alveolar, valoare parodontara redusa a dintilor restanti, torus mandibular, brese frontale;

-conectorul principal dentar, rar utilizat datorita rigiditatii scazute si a slabei rezistente mecanice;

-bara vestibulara, utilizatain cazurile exceptionale in care nu se poate aplica un conector pe fata linguala a versantului mandibular [3, 18].

5.4. Elementele de mentinere, sprijin si stabilizare

Sistemele de mentinere, sprijin si stabilizare sunt elementele protezei partiale scheletate care se opun deplasarilor protezei in timpul functionalizarii aparatului dento-maxilar, asigurand mentinerea acesteia la nivelul campului protetic.

Se impart in doua mari grupe:

1) elemente principale mecanice de mentinere, sprijin si stabilizare reprezentatede:

-mijloacele directe;

-mijloacele indirecte.

2) elemente auxiliare, nemecanice, de mentinere, sprijin si stabilizare.

Din categoria mijloacelor directe de mentinere, sprijin si stabilizare fac parte mijloacele directe extracoronare si mijloacele directe intracoronare. Mijloacele directe extracoronare sunt reprezentate de: crosete (supraecuatoriale si subecuatoriale) si atasamente. Mijloacele directe intracoronare sunt reprezentate de atasamentele de precizie si atasamentele de semiprecizie [3].

Crosetele, la randul lor pot fi din punct de vedere al realizarii tehnice: crosete turnate si crosete mixte (monoactive si biactive). Crosetele turnate se realizeaza concomitent cu scheletul metalic al protezei. Acestea au contact in suprafata cu dintele stalp favorizand astfel retentia alimentarasi uzura tesuturilor dentare. Sunt rigide si transmit dintilor stalpi forte mari. Elasticitatea lor depinde de lungimea bratului retentiv. Activarea bratului retentiv se poate face doar in directie vestibulo- orala, iar fractura sa nu poate fi remediata [3].

Crosetele turnate trebuie saindeplineasca anumite functii:

-mentinere, asigurata de portiunea flexibila a bratului elastic;

-sprijin asigurat in principal de pinten, dar si de corpul crosetului, bratul opozant si portiunea supraecuatoriala a bratului retentiv;

-stabilizare asigurata de elementele rigide supraecuatoriale;

-reciprocitate asigurata de plasarea corecta a bratului opozant;

-pasivitatea reprezentata de neexercitarea de presiuni asupra dintelui stalp de catre crosetul aplicat pe el;

-mentinerea indirecta;

-incercuirea reprezentata de cuprinderea de catre croset a cel putin 180 grade din circumferinta dintelui [3].

Crosetele turnate sunt reprezentate de:

-crosetele circulare care cuprind la randul lor: crosetele Ackers cu deschidere dentalasi cu deschidere edentala; crosetele circulare cu trei brate cu actiune posterioara; crosetele circulare cu 4 brate; crosetele circulare cu actiune dubla; crosetul circular cu bucla inversa; crosetul circular multiplu; crosetul circular cu 6 brate.

-crosetele Roach;

-crosetele divizate, care cuprind: crosetul divizat in ”T” ; crosetul divizat in semi ”T”; crosetul divizat in ”Y”; crosetul divizat in ”I”, in ”L”, in ”S”, in ”U”, in ”V”;

-crosetele atipice, rar utilizate in practica.

-crosetele Ney reprezentate de: crosetul Ney nr.1; crosetul Ney nr.2; crosetul Ney nr.3; crosetul Ney nr.4; crosetul Ney monoactiv; crosetul Ney nr.5.

-crosetele speciale reprezentate de: crosetul RPI; crosetul cu pinten intern; crosetul circular cu onlay ocluzal [3].

Tot mijloace principale mecanice de mentinere, sprijin si stabilizare sunt si sistemele speciale sau atasamentele. Acestea sunt dispozitive fie prefabricate, fie fabricate partial sau total in laborator, pe baza unor preforme calcinabile, avand drept destinatie realizarea jonctiunii dintre PPS si dintii restanti cuprinsi intr- o proteza partiala fixa. Ele se prezinta sub o larga varietate de dispozitive, care sunt intr-un continuu proces de diversificare. Scopul lor comun este realizarea unei legaturi superioare din punct de vedere estetic intre proteza scheletatasi dintii restanti [3].

Mijloacele indirecte de mentinere, sprijin si stabilizare sunt elementele scheletului metalic al protezei partiale care impiedica deplasarea prin desprinderea seii terminale. Sunt reprezenate de pintenii auxiliari ocluzali, supracingulari sau incizali [3, 25].

Elementele auxiliare, nemetalice, de mentinere, sprijin si stabilizare sunt reprezentate de: adeziune, retentivitatile anatomice, tonicitatea musculara, frictiunea dintre dintii restanti si elementele PPS, gradul de finisare al protezei, contactele ocluzale dento- dentare [3, 25].

5.5. Conectorii secundari

Conectorii secundari sunt elementele protezei scheletate care unesc componentele crosetelor cu baza protezei, avand rol in distributia fortelor asupra dintilor stalpi si a tesuturilor. Ca si celelalte elemente ale protezei scheletate, ei trebuie sa aiba anumite caracteristici:

-rigiditate asigurata printr-o latime si grosime adecvata;

-traiect vertical;

-jonctiunea cu celelalte elemente ale protezei scheletate sa fie in unghiuri rotunjite;

-distantare fata de tesuturile traversate [3].

In functie de localizare si de rolul indeplinit, acestia se impart in:

-conectori secundari proximali, care leaga pintenii ocluzali de saua protezei;

-conectorii secundari interdentari, care leaga conectorul principal cu pintenii de pe dintii stalpi directi; pintenii ocluzali, supracingulari, incizali de pe dintii stalpi indirecti; crosetul continuu;

-conectorii secundari proprii bratelor retentive ale crosetelor divizate, care leagabratul retentiv al crosetului de saua protetica;

-conectorul secundarde intarire al crosetului circular cu patru brate [3, 24].

Capitolul II

1. Ipoteza de lucru

Lucrarea de fata are ca principal obiectiv tratamentul protetic mobilizabil al edentatiilor terminale.

Edentatia terminala este o situatie clinica specifica tratamentului cu proteze partiale mobilizabile scheletate. Dacain cazul edentatiei partiale intercalate se prefera aplicarea puntilor si numai atunci cand, din diferite motive puntea este contraindicata se va recurge pentru tratament la o proteza partiala mobilizabila, situatiile clinice de edentatie terminala nu pot beneficia de terapie protetica fixain lipsa utilizarii implantelor dentare, deoarece extensiile distale ar duce in timp la compromiterea lucrarii datorita mobilizarii dintilor stalpi prin suprasolicitarea lor paraaxiala.

In ultimii ani, odata cu dezvoltarea implantologiei, a crescut speranta de tratament al edentatiilor terminale prin protezare fixa supraimplantara. Totusi, nu trebuie sa uitam ca exista pacienti cu anumite afectiuni generale sau conditii loco-regionale care exclud posibilitatea inserarii implantelor. Astfel, pacientii cu risc de endocardita infectioasa, pacientii diabetici, cu probleme de coagulare, pacientii cu osteoporoza tratati cu bifosfonati, pacientii aflati sub chimioterapie, cei care au fost tratati prin radioterapie in sfera oro-maxilo-faciala, sunt grupe de pacienti, la care procedura chirurgicala de insertie a implantelor fiind contraindicata, vor fi tratati cu succes prin proteza partiala mobilizabila.

Tratamentul mobilizabil al edentatiilor terminale prin proteza scheletata, comparativ cu terapia supraimplantara care necesitain numeroase situatii o augmentare chirurgicala prealabila a suportului osos, permite inlocuirea structurilor pierdute prin componenta acrilica a seilor protetice. Prin modelarea lor corecta, acestea vor substitui deficitul osos si vor oferi unsuport adecvat partilor moi. Pe langa faptul ca se elimina etapele chirurgicale, adesea costisitoare, proteza scheletata necesitasi un timp mai scurt de realizare.

O proteza mobilizabila vizeaza optimizarea esteticii, fonatiei, masticatiei, sanatatii sistemului stomatognat prin prevenirea migrarii dintilor limitrofi bresei, dar si prin optimizarea ocluziei.

Comparativ cu proteza partiala acrilica, proteza scheletata este superioara din punct de vedere mecanic datorita componentei sale metalice. Prin reducerea la minim a volumului protezei scheletate, aceasta se va integra mult mai bine din punct de vedere functional, fiind mai bine tolerata si mai usor acceptata de pacienti.

Astfel terapia prin proteze partiale mobilizabile ramane o foarte buna optiune de tratament, oferind un spectru larg de posibilitati restaurative.

2. Material si metoda

Tratamentul edentatiilor terminale (cls. I si II Kennedy) prin proteza partiala mobilizabila urmareste realizarea unei lucrari protetice care sa asigure confortul pacientului, saindeplineasca cerintele de ordin mecanic si biofunctional si presupune o succesiune de etape clinice si de laborator.

In edentatia partiala care necesita tratament prin proteza mobilizabila scheletata sunt necesare cel putin douasedinte de consultatie. Consultatia primara reprezintain cele mai multe situatii primul contact al pacientului cu medicul si este deosebit de importanta. In cadrul primei consultatii se solicita pacientului date de anamneza, se realizeaza examenul clinic general si loco-regional, se indica realizarea radiografiilor si se iau amprente pentru modelele de studiu si diagnostic. Nu este recomandat sa facem in aceasta etapa nici un fel de afirmatii decisive legate de diagnosticul final sau de planul de tratament, stiut fiind faptul ca examinarea radiografiilor modifica adesea diagnosticul de edentatie, deci consecutiv si planul de tratament.

Dupa studierea modelului de studiu si coroborarea tuturor datelor obtinute, se stabileste diagnosticul final si planul de tratament care va fi prezentat si explicat pacientului in cursul celei de a doua sedinta de examinare.

Dupa ce pacientul isi da acordul in ceea ce priveste planul de tratament, se vor realiza tratamentele preprotetice si proprotetice, urmate de amprenta functionala a campului protetic, pe baza careia se va turna modelul de lucru. In laborator, tehnicianul va realiza pe modelul de lucru scheletul metalic al lucrarii fixe (daca se opteaza pentru solutie de tratament compozit alcatuit din proteza partiala fixasi proteza partiala mobilizabila scheletata) si lingura individuala necesara amprentarii functionale. Dupa proba scheletului metalic al partii fixe, se ia amprenta functionalizata prin miscarile Herbst cu lingura individuala. Pe baza acestei amprente, tehnicianul va turna modelul functional care va fi foliat, deretentivizat si duplicat in vederea obtinerii modelului din masa specifica de ambalat pe care se va realiza macheta scheletului metalic al protezei.

Urrmatoarea etapa clinica vizeaza proba scheletului metalic si determinarea relatiilor intermaxilare. In prezenta acestor date transmise de medic prin intermediul sabloanelor de ocluzie, respectand indicatiile transmise prin fisa de laborator, tehnicianul dentar va realiza macheta in ceara a componentei acrilice a protezei mobilizabile precum si componenta estetica a partii fixe.

In cabinet se va face proba machetei protezei mobilizabile pe model si in cavitatea orala a pacientului. Daca macheta este corespunzatoare si sunt indeplinite indicatiile transmise de catre medic tehnicianului, se va trece la ultima proba tehnica- transformarea machetei in proteza finita.

Ultima etapa clinica vizeaza aplicarea in cavitatea orala si adaptarea protezei partiale mobilizabile. Este obligatoriu ca pacientul sa fie instruit in vederea insertiei, dezinsertiei si igienizarii protezei.

Tratamentul prin proteze mobilizabile al edentatiilor terminale nu trebuie considerat finalizat dupa aplicarea protezelor in cavitatea bucala, ci el continua prin dispensarizarea pacientului si optimizari realizate periodic, suplinindmodificarile ce apar in timp la nivelul suportului muco-osos.

Dintre cazurile de edentatie partiala terminala (clasa I si II Kennedy), la realizarea carora am participat, am ales sa prezint in cadrul acestei lucrari 2 cazuri clinice de edentatie partialasi subtotala care au fost protezate adjunct. Pentru edentatiile terminale care au avut unitati dento-parodontale restante favorabile protezarii in vederea obtinerii sprijinului mixt (dento-parodontal si muco-osos), am ales ca varianta de tratament proteze mobilizabile scheletate cu mijloace de mentinere, sprijin si stabilizare reprezentate de sisteme speciale de tipul capselor.

In cazul unei edentatii maxilare subtotale, am realizat o proteza mobilizabila acrilica de tranzitie, ancorata cu crosete muco-alveolare.

Protezele partiale scheletate care au elemente speciale de mentinere, sprijin si stabilizare, reprezinta partea mobilizabila a unui sistem de tratament compozit. Partea fixa a sistemului compozit este reprezentata de o proteza partiala fixa (in cazul edentatiilor terminale complicate cu brese suplimentare) sau de coroane de invelis solidarizate (minimum 2 coroane solidarizate) pentru o distributie larga a fortelor dezvoltate prin presiuni aplicate la nivelul extremitatii distale a seii constituind un brat de forta al parghiei de gradul intai.

Avantajul major al utilizarii sistemelor speciale de mentinere, sprijin si stabilizare este dat de estetica superioara a acestora comparativ cu crosetele turnate.

3. Cazuri clinice

3.1. Cazul I

-pacienta: M.I.

-varsta: 58 ani

-motivul prezentarii: masticatie dificila datorita absentei unitatilor masticatorii laterale, afectarea functiei estetice si a fonatiei.

-istoricul bolii actuale: afectiunea a debutat insidios, pierderea unitatilor dentare fiind cauzata de procesele carioase extinse si complicatiile cariei dentare.

-antecedente personale fiziologice: grup sangvin A, menarha la 13 ani, 2 sarcini, 2 nasteri

-antecedente personale patologice: apendicectomie

-antecedente heredo colaterale:

mama- HTA si Diabet zaharat

tata – Infarct miocardic

-examen clinic obiectiv

-examen clinic general:

-tip constitutional normosom

-pacienta echilibratasi cooperanta

-stare generala buna

-examen clinic loco-regional:

Inspectie din norma frontala

-facies oval, simetric

-proportionalitatea etajelor pastrata

-tegumente de culoare si aspect normal

-rosul buzelor normal

Inspectie din norma laterala:

-profil drept prin pozitionarea corespunzatoare a buzelor si mentonului in campul de profil.

-palpare:

-contururi osoase integre

-puncte sinusale nedureroase

-grupe ganglionare nedecelabile

-puncte de emergenta trigeminala nedureroase

-examen ATM:

-amplitudinea deschiderii gurii normala 4,5 cm

-excursia mentonului in baionetacu deplasarea nesimultana a condililor, condilul de partea dreapta avand o excursie mai redusa comparativ cu condilul de partea stanga care are o excursie mai ampla.

-palpare nedureroasa

-nu prezinta cracmente, crepitatii

-examen endooral

-mucoasa orala de coloratie normala

-orificiile de deschidere ale canalelor excretoare ale glandelor salivare nu prezinta semne inflamatorii

-saliva de vascozitate crescuta, clara

-examen odontal

1.1, 1.2, 2.1, 2.2- Abrazia marginii incizale gr.1

1.2- leziune cu lipsa de susbstanta pe suprafata meziala

3.1, 3.2, 3.3, 4.2, 4.3-abrazie gr.2

3.3- obturatie de compozit pe suprafata vestibulara, incorect realizata din punct de vedere al adaptarii marginale.

4.7- acoperit de PFU metalica necorespunzatoare din punct de vedere al adaptarii marginale si a morfologiei ocluzale.

Fig 2.1 Aspect clinic initial

Examen parodontal: pacienta prezinta migrari dentare patologice, atat grupul frontal maxilar cat si cel mandibular fiind vestibularizat, treme la nivelul grupului frontal maxilar. Migrarea apicala a atasamentului parodontal la nivelul lui 3.1 si 4.2 mezial este de 4mm, fara mobilitate dentara patologica.

Examenul monomaxilar si al suportului muco-osos

Arcada maxilara:

-arcada in forma de elipsa scurtata distal bilateral

-bolta palatina de latime si adancime medie, fara toruspalatin, cu mucoasa de rezilienta normala

-creste edentate de latime si inaltime medie, bine reprezentate, cu profil rotunjit pe sectiune,cu versant vestibular retentiv, favorabil protezarii

-fara exostoze osoase, fara sensibilitate la presiune

Arcada mandibulara:

-arcada in forma de parabola, scurtata distal si intrerupta datorita bresei suplimentare din hemiarcada 4

-creste alveolare laterale de latime si inaltime medie, cu contur rotunjit pe sectiune, denivelate,cu versanti vestibulari neretentivi

-rezilienta mucoasei este mare in hemiarcada 3 si normalain hemiarcada 4

-planseul si frenul lingual au insertie joasa, favorabila protezarii.

Examenul ocluziei statice evidentiaza la nivelul grupului frontal prezenta in sens sagial a ocluziei psalidodonte cu circumscrierea incisivilor inferiori de catre cei superiori; in sens vertical este o acoperire de 1/3 corespunzatoare, iar in sens transversal nu se poate aprecia corect coincidenta liniilor interincisive datorita bresei edentate la nivelul lui 4.1. Datorita absentei dintilor laterali, dimensiunea verticala de ocluzie este micsorata stopurile dentao-dentare din zona frontala nefiind suficiente pentru mentinerea DVO.

Ocluzia dinamica este nefunctionalain toate miscarile mandibulei.

Fig 2.2 Examenul ocluziei statice cu arcadele in intercuspidare maxima

Examinari complementare

Fig2.3 Aspectul OPT inainte de extractia lui 4.1 si 4.5

Elaborarea diagnosticului

Diagnostic de urgenta: situatie clinica stabila, fara simptomatologie dureroasa la momentul prezentarii.

Diagnostic odontal: abrazie generalizata de gradul 1 la nivelul grupului frontal maxilar si mandibular.

Diagnostic parodontal: parodontita cronica generalizata maxilarasi mandibulara, medie, cu resorbtii orizontale ale osului alveolar.

Diagnostic protetic- Edentatie maxilara clasa I Kennedy, neprotezata, de etiologie mixta, cu afectarea functiilor masticatorie, esteticasi de autointretinere, cu prognostic nefavorabil in lipsa protezarii.

Edentatie mandibulara clasa II Kennedy, subclasa 2, neprotezata, de etiologie mixta, cu afectarea functiilor masticatorie, esteticasi de autointretinere, cu prognostic nefavorabil in lipsa protezarii. Proteza fixa unidentara integral metalica la nivelul lui 4.6, necorespunzatoare din punct de vedere al inchiderii marginale si al refacerii morfologiei.

Pe baza diagnosticului si a datelor culese s-a elaborat planul de tratament care a fost prezentat pacientei. La nivelul arcadei maxilare s-a optat pentru realizarea unei proteze partiale mobilizabile acrilice cu sprijin muco-osos, ancorata la nivelul versantului vestibular al procesului alveolar prin crosete muco-alveolare. La nivelul arcadei mandibulare s-a ales ca plan de tratament un sistem compozit format din proteza partiala fixa metalo-ceramica pe dintii stalpi 3.1, 3.2, 3.3, 4.2, 4.3 si intermediar 4.1 in raport semisa cu creasta edentata, proteza fixa unidentara metalica la nivelul lui 4.7; componenta mobilizabila a sistemului compozit va fi o proteza partiala scheletata cu sprijin mixt dento-parodontal si muco-osos, cu douasei mixte, conector principal bara lingualasi elemente speciale de mentinere, sprijin si stabilizare reprezentate de doua capse, iar la nivelul lui 4.7 un croset Ackers deschis dental.

Etape de tratament

Tratamente preprotetice nespecifice

Parodontal: am realizat igienizare profesionalasi ablatia PFU (protezei fixe unidentare) de la nivelul lui 4.7 care, prin adaptarea marginala necorespunzatoare constituie spin iritativ pt parodontiul acestui dinte.

Odontal: am refacut obturatia necorespunzatoare de la nivelul lui 3.3, am realizat tratamente endodontice la nivelul dintilor 3.1, 3.2, 3.3, 4.2, 4.3, 4.7.

Tratamente preprotetice specifice

Am preparat dintii stalpi 3.1, 3.2, 3.3, 4.2, 4.3 si am amprentat bonturile pentru realizarea unei PPF provizorii.

Fig 2.4 Aspectul preparatiilor dentare mandibulare pregatite pentru amprentare

Fig 2.5- Amprenta preliminarain alginat a arcadei maxilare

Fig 2.6- Amprenta arcadei mandibulare,realizata prin tehnica wash

Fig. 2.7 Verificarea PPF provizorie pe model

Fig. 2.8 Aspectul intraoral al PPF provizorii mandibulara

Etape protetice

Amprenta arcadei maxilare a fost luata cu alginat, in portamprenta standard. Pe modelul turnat, tehnicianul va realiza portamprenta individuala necesara amprentarii functionale.

Pentru amprentarea arcadei mandibulare in vederea realizarii modelului de lucru pentru partea fixa a sistemului compozit, am folosit o portamprenta standard. Am folosit ca material de amprentare un silicon de condensare chitos si unul fluid in tehnica de amprentare wash. Inainte de amprentare am dilatat santul gingivo- dentar in vederea asigurarii accesului la limitele subgingivale de preparatie.

Fig 2.9Amprenta mandibulara cu silicon de condensare chitos si fluid

Dupa dezinsertia portamprentei de pe campul protetic am verificat corectitudinea amprentarii.

Urmatoarea etapa este reprezentata de proba scheletului metalic al PPF metalo-ceramice si al PFU metalice de la nivelul lui 4.7. In cadrul acestei etape am verificat adaptarea scheletului metalic pe model: integritatea piesei protetice, lipsa defectelor de turnare, respectarea design-ului. Cu componenta metalica detasata de pe model am verificat suprafata interna a fiecarui element de retentie.

Fig 2.10 Verificarea scheletului metalic pe model

Fig 2.11- suprafata linguala a scheletului metalic al PPF

Fig 2.12- aspectul PFU integral metalic

La proba scheletului metalic in cavitatea orala am verificat insertia acestuia, adaptarea interna, adaptarea marginala, lipsa bascularii, raportul elementelor speciale de mentinere sprijin si stabilizare cu coama crestei.

Fig. 2.13 Verificarea insertiei scheletului metalic in cavitatea orala

Fig 2.14 Verificarea adaptarii interne a scheletului metalic

Stratul de silicon fluid aplicat in vederea verificarii adaptarii interne trebuie sa fie uniform distribuit, de grosime egala, fara lipsuri sau surplusuri.

Amprenta in linguri individuale.

In cadrul acestei etape am verificat adaptarea pe model a lingurilor individuale maxilarasi mandibulara, apoi am facut proba si adaptarea lor in cavitatea orala, prin aplicarea testelor Herbst.

Fig 2.15 Verificarea lingurii individuale maxilare pe model

Fig 2.16 Verificarea lingurii individuale mandibulare pe model

Dupa verificarea adaptarii perfecte a lingurilor individuale in cavitatea bucala, am trecut la amprentarea campului protetic.

Am luat amprenta campului maxilar si mandibular in lingurile individuale, prin tehnica amprentarii cu gura deschisa, solicitand pacientei sa realizeze miscarile functionale Herbst, pe tot parcursul amprentarii pana cand materialul a facut priza. Ca material de amprentare am folosit un silicon de condensare de consistenta fluida. Anterior amprentarii arcadei mandibulare, scheletul metalic al partii fixe a fost pozitionat corect pe bonturi in cavitatea orala, urmand ca ulterior sa se detaseze odata cu indepartarea amprentei din cavitate.

Fig 2.17 Amprenta functionala maxilara

Fig 2.18 Amprenta functionala mandibulara

Prin turnarea amprentelor, tehnicianul dentar obtine modelele de lucru maxilar si mandibular. Pe modelul maxilar va fi realizat sablonul de ocluzie, iar modelul mandibular special pregatit va fi duplicat, pe acesta va fi realizat scheletul metalic al protezei scheletate pe care se vor monta bordurile de ocluzie.

Fig 2.19 Sablonul de ocluzie maxilar

Fig 2.20 Bordurile de ceara mandibulare fixate pe scheletul metalic al PPMS

La proba scheletului in cavitatea orala am verificat adaptarea perfecta a tuturor elementelor: adaptarea bratelor opozante la nivelul partii orale a PPF, adaptarea bratelor crosetului la nivelul coroanei 4.7 si distantarea corecta a barei linguale de versantul lingual al procesului alveolar conform indicatiilor clinice in functie de rezilienta mucoasei.

Determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare.

Cu ajutorul valurilor de ocluzie sustinute de scheletul metalic, s-a trecut la determinarea relatiilor intermaxilare.

Aceasta etapa presupune determinarea DVO si inregistrarea relatiilor intermaxilare utilizand sabloanele de ocluzie. Pentru a obtine DVO, am determinat DVR (62 mm.) din care am scazut 3 mm reprezentand spatiul de inocluzie fiziologica. Am obtinut astfel un DVO de 59mm. Am urmarit paralelismul planului de ocluzie cu linia bipupilara frontal si cu planul Camper pentru zona laterala. Dupa ramolirea bordurilor de cearasi introducerea lor in cavitatea orala, am condus pacienta in relatie centrica prin conducere unimanuala. Am solidarizat bordurile de cearain aceasta pozitie cu ajutorul unor cleme metalice, apoi am indepartat ansamblul din cavitatea oralasi am verificat existenta spatiului protetic pentru componenta fizionomica a PPF mandibulare.

Fig 2.21 Solidarizarea sabloanelor de ocuzie in relatie centrica

Fig 2.22, 2.23Solidarizarea sabloanelor de ocluzie, vedere laterala dreapta, stanga

Proba machetei.

In aceasta etapa am verificat macheta protezei acrilice maxilare si macheta componentei acrilice a protezei scheletate mandibulare. Am realizat si proba PPF mandibulara cu ceramica aplicata, dar neglazurata.

La proba lucrarilor pe model am verificat montarea dintilor, absenta bascularii pe model, respectarea indicatiilor transmise in fisa de laborator cu privire la culoarea, forma si dimensiunea dintilor artificiali. Cu ocluzorul inchis am verificat rapoartele de ocluzie.

Fig 2.24 Verificarea machetelor pe model, cu ocluzorul inchis

Fig 2.25 Macheta componentei acrilice a PPMS mandibulare

Fig 2.26 Verificarea machetelor in ocluzie, partea stanga

La proba machetelor in cavitatea orala am urmarit absenta bascularii si adaptarea bazelor protezelor la nivelul suportului muco-osos (proba spatulei negativa). Am verificat rapoartele ocluzale cu hartie de articulatie si controlul estetic din norma frontalasi lateralasi controlul fonetic.

Fig 2.27 Proba machetelor in cavitatea orala, norma frontala

Fig 2.28, 2.29 Proba spatulei negativa bilateral

Proba lucrarii finale pe model si in cavitatea orala.

In aceasta etapa am examinat lucrarea finita pe model si in cavitatea orala. Am verificat insertia si dezinsertia componentei fixe, ocluzia staticasi dinamica cu proteze aplicate in cavitatea orala. Apoi am cimentat provizoriu componenta fixain prezenta scheletului protezei. Pacienta a revenit a doua zi pentru prima dezinsertie a protezei scheletate pe care o efectueaza medicul, apoi a primit indicatii cu privire la insertia, dezinsertia si igienizarea pieselor protetice dar si a elementelor din cavitatea bucala.

Fig 2.30, 2.31 Aspectul protezelor maxilarasi mandibulara

Fig 2.32, 2.33 Aspectul intraoral al lucrarilor protetice.

Prin cimentarea provizorie a componentei fixe, pacienta are posibilitatea de a se obisnui cu noile lucrari protetice si sa mentioneze orice inconvenient. In aceasta etapa este posibila retusarea componentei fixe si a celei mobile in cazul in care este necesar acest lucru.

Cimentarea de durata se realizeaza dupa perioada de acomodare cu ciment Fosfat de Zinc. Inainte de cimentare se izoleaza campul protetic, se degreseazasi se usuca atat bonturile dentare cat si interiorul elementelor de retentie ale PPF mandibulara. Ansamblul format din componenta fixasi componenta mobilizabila se izoleaza cu ceara la nivelul sistemelor de capse, apoi se cimenteaza conducandpacienta in intercuspidare maxima, in prezenta protezei maxilare mobilizabile. Dupa priza initiala a cimentului s-a indepartat surplusul, avandu-se grija pentru a nu mobiliza partea fixa. Se usureaza mobilizarea partii mobilizabile prin indepartarea cerii aplicate la nivelul elementelor speciale de mentinere, sprijin si stabilizare,tinand cont de axul de dezinsertie. Se indeparteaza apoi tot surplusul de ciment si se realizeaza miscarile de insertie- dezinsertie impreuna cu pacienta in fata oglinzii.

Dupa cimentarea de durata, pacienta va fi tinuta sub supraveghere si va fi chemata la controale periodice.

3.2 Cazul II

-pacienta: A.A.

-varsta: 51 ani

-motivul prezentarii: mobilitatea lucrarii protetice fixe metalo-acrilice de la nivelul arcadei maxilare in cursul desfasurarii functiilor aparatului dento-maxilar.

-istoricul bolii actuale: afectiunea a debutat lent insidios, pierderea unitatilor dentare fiind cauzata atat de procesele carioase extinse si complicatiile cariei dentare, cat si de mobilitatea patologica data de parodontopatia generalizata.

-antecedente personale fiziologice: grup sangvin A, menarha la 15 ani, 3 sarcini, 3 nasteri.

-antecedente personale patologice: Hipertiroidism- tratament cu Eutirox si Aritmie cardiaca secundara- tratament cu Propanolol.

-antecedente heredo-colaterale: mama cu HTA, tata cu insuficienta cardiaca globala

-conditii de viatasi munca: munca nu implica stres fizic sau psihic

-Examen clinic obiectiv

-Examen clinic general:

-tip constitutional normosom

-pacienta echilibratasi cooperanta

-stare generala buna

-Examen clinic loco-regional

Inspectie: din norma frontala:

-facies oval

-asimetria liniei bicomisurale, ascendenta spre stanga

-santuri nazo-labiale si mentonier usor accentuate

-rosul buzelor vizibil

-tegumente de coloratie si consistenta normala

Inspectie din norma laterala: profil drept

-palpare:

-contururi osoase integre

-puncte sinusale nedureroase

-grupe ganglionare nepalpabile

-puncte de emergenta trigeminala nedureroase

-examen ATM:

-amplitudinea deschiderii gurii normala 4,5 cm

-excursia mentonului cu deviere spre dreapta

-palpare nedureroasa

-prezinta cracmente la inchidere si deschidere, mobilitate asimetrica a condililor: excursie mai ampla spre stanga

-examen endooral:

-mucoasa orala normal colorata

-bolta palatina de adancime medie, cu fibromucoasa de rezilientanormala

-limba usor maritain volum, ocupand bresele edentate din zonele laterale, lungimea frenului si pozitia anterioara fiind favorabile protezarii.

-orificiile de deschidere ale glandelor salivare mari- normale

-saliva de vascozitate crescuta, clara

-starea de igiena orala nesatisfacatoare

-examen odontal

1.2- dinte stalp, acoperit cu retentor coroana metalo-acrilica

1.3- egresat

2.1, 2.2- dinti stalpi, retentori PPF acoperiti cu coroane metalo-acrilice

2.3- carie mezio-palatinala profunda

2.4- egresat

2.8- mobilitate patologica grad 3, indicatie de extractie

3.1- abrazie incizala gr.2, mobilitate gr. 3, retractie gingivala cls.3 Miller

3.2- abrazia marginii incizale, retractie gingivala cls 3 Miller

3.3- abrazie incizala gr. 2

3.4- carie ocluzala

3.8- obturatie ocluzo-vestibulara de amalgam

4.1- abrazia marginii incizale gr 2, mobilitate gr.3

4.2- abrazie incizala gr 2, mobilitate gr.4, egresat

4.8- obturatie ocluzala compozit

Fig 2.34 Aspect clinic initial

Fig 2.35, 2.36 Ocuparea breselor laterale prin volumul marit al corpului limbii

-examen parodontal:

-pacienta prezinta migrari dentare postextractionale, treme la nivelul grupului frontal mandibular

-tartru supragingival si subgingival pe suprafata linguala a grupului frontal mandibular.

-retractii gingivale generalizate clasa 3 Miller, gauri negre, treme, mobilitate dentara patologica grad 3 la nivelul lui 2.8, 4.1, 3.1, 4.8 si 4.2.

-pungi parodontale de 7 mm (2.8 mezial), 5 mm (4.3 distal) descoperireafurcatiei la 4.8

-sangerare la sondare

Examenul monomaxilar: se evidentiaza arcada maxilarain forma de elipsaintrerupta la nivelul breselor laterale si arcada mandibularain forma de parabolaintrerupta de bresele edentate.

La nivelul arcadei maxilare in zona frontala este prezenta o proteza partiala fixa metalo-acrilica, ancorata la dintii stalpi 1.2, 2.1, 2.2 si intermediar 1.1 in raport semisa cu creata edentata, corect conceputa din punct de vedere al planului de tratament, dar incorecta din punct de vedere al inchiderii marginale si estetic.

Examenul ocluziei statice:

-la nivelul grupului frontal in sens sagital, circumscrierea arcadei mandibulare de catre cea maxilara, cu prezenta treptei sagitale 3-4 mm; in sens vertical, supraacoperire 2/3; in sens transversal exista suprapunerea liniei interincisive mandibulare cu cea maxilara.

-la nivelul caninilor de pe partea dreapta: in sens sagital exista mezializare de jumatate de cuspid, in sens vertical supraacoperite 2/3 si in sens transversal circumscriere cu contact.

-la nivelul caninilor de pe partea stanga: in sens sagital este raport neutral, in sens vertical acoperirea este de 1/3, iar in sens transversal exista o treapta transversala de 2 mm, fara contact.

-datorita lipsei stopurilor ocluzale laterale, DVO este micsorata, ocluzia fiind mentinuta de grupul frontal maxilar si mandibular.

Examenul ocluziei dinamice: miscarea de propulsie este nefunctionala, cu interferenta activa data de egresiunea lui 4.2; miscarea de lateralitate dreapta si stanga se face prin ghidaj canin.

Examinari paraclinice: OPT

Fig 2.37 Aspect radiologic evidentiat prin OPT

Elaborarea diagnosticului

Diagnostic de urgenta: situatie clinica stabila, fara simptomatologie dureroasa, insa cu afectarea functiei estetice prin fractura dintelui stalp 1.2 al PPF frontale metalo-acrilice.

Diagnostic odontal: leziuni carioase tratate corespunzator la nivelul lui 3.8 si necorespunzator la nivelul lui 4.8; carie profunda la 2.3 netratata.

Diagnostic parodontal: parodontita cronica generalizata medie la nivelul arcadei maxilare, severa la nivelul grupului frontal mandibular, curesorbtie osoasa orizontala dublata de defecte osoase verticale evidentiate radiologic.

Diagnostic ocluzal: ocluzie adanca acoperita, interferente active in miscarea de ghidaj, abrazie generalizata la nivelul grupului frontal mandibular, denivelarea planului de ocluzie.

Diagnostic protetic: dupa efectuarea tratmentelor preprotetice specifice si nespecifice, diagnosticul final este: Edentatie partiala maxilara clasa 2 subclasa 3 Kennedy si edentatie partiala mandibulara clasa 2 subclasa 2 Kennedy, neprotezate, cu afectarea tuturor functiilor aparatului dento-maxilar si posibilitatea instalarii unui sindrom algo disfunctional temporo- mandibular, cauzat dedenivelarea planului de ocluzie si numeroasele interferente generate de schimbarile de pozitieale dintilor.

Pe baza datelor culese prin anamnezasi examen obiectiv, am realizat urmatorul plan de tratament pe care i l-am prezentat pacientei: realizarea la nivel maxilar si mandibular a unui sistem combinat ( PPF si PPS) alcatuit din doua punti metalo-compozite pentru inchiderea breselor frontale si doua proteze partiale scheletate, avand ca mijloace de mentinere, sprijin si stabilizare sisteme speciale reprezentate de capse.

Etapele de tratament

Tratament preprotetic nespecific: asanarea cavitatii orale si obtinerea starii de sanatate a suportului dento-parodontal.

Tratament preprotetic specific: ameliorarea suportului de sprijin muco- osos si dento- parodontal in vederea obtinerii starii optime a acestora care sa asigure sprijinul mixt al protezelor mobilizabile scheletate.

Tratament protetic definitiv: refacerea morfologiei arcadelor dentare si a functiilor aparatului dento maxilar. Aceasta se va realiza prin sisteme combinate de tratament alcatuite din 2 punti metalo-compozite pentru inchiderea breselor frontale si doua proteze partiale scheletate cu sprijin mixt.

Tratament preprotetic nespecific

-Odontal: am realizat tratamentul tuturor leziunilor carioase si tratament endodontic la nivelul lui 2.1, 2.2, 2.3, 3.2

-Parodontal: detartraj si surfasaj radicular, ablatia PPF de la nivelul lui 2.1, 2.2 incorect realizata din punct de vedere al inchiderii marginale.

-Chirurgical am efectuat extractia dintilor irecuperabili: 1.2- rest radicular, 2.8, 3.1, 4.1, 4.2, 4.8- mobilitate grad 3 si 4

Fig 2.38 Situatia intraorala dupa ablatia PPF si extractia 1.2

Fig 2.39 Campul protetic mandibular dupa extractia dintilor irecuperabili.

Tratamente preprotetice specifice:

-am preparat loja radiculara de la nivelul lui 2.2 si am amprentat prin metoda indirecta pentru realizarea unui DCR

-am preparat dintii 1.3 si 2.3 pentru realizarea unei PPF provizorii maxilare prin tehnica indirecta pentru a prefigura planul de tratament final si a asigura posibilitatea continuarii vietii sociale a pacientei, de asemenea pentru protectia bonturilor dentare. La nivel mandibular am realizat o PPF provizorie prin metoda Scutan, cu dinti stalpi 3.2, 3.3 si 4.3.

Fig 2.40 Aspectul lucrarii PPF provizorie maxilara

Dupa perioada de vindecare a plagii postextractionale, am preparat unitatile dentare maxilare si mandibulare restante in vederea amprentarii pentru componenta fixa a sistemului compozit.

Proteza partiala fixa maxilara metalo-compozita va avea dinti stalpi: 1.3, 2.1, 2.2, 2.3, 2.5 si intermediari 1.1 si 1.2 in raport semisa cu creasta edentata, iar cea mandibulara cu dinti stalpi 3.2, 3.3, 3.4, 4.3, 4.4 si intermediari 3.1, 4.1, 4.2 in raport semisa cu creasta edentata.

Inainte de amprentarea bonturilor, am realizat dilatarea sulculara pentru a asigura accesul materialului de amprenta la nivelul limitelor subgingivale.

Fig 2.41 Aspectul campului protetic maxilar inainte de amprentare

Fig 2.42 Campul protetic mandibular pregatit pentru amprentare

Am luat amprenta maxilarasi mandibularain portamprente standard, cu silicon de condensare de consistenta chitoasasi fluida prin tehnica wash, cu gura deschisa.

Fig 2.43 Amprenta arcadei maxilare

Fig 2.44 Amprenta arcadei mandibulare

Cele doua amprente sunt trimise in laboratorul de tehnica dentara, unde tehnicianul va turna modele de lucru maxilar si mandibular. Pe aceste modele vor fi realizate initial sabloanele de ocluzie preliminare necesare determinarii relatiilor intermaxilare pentru partea fixa.

Determinarea relatiilor intermaxilare pentru partea fixa.

Aceasta etapa presupune determinarea DVO si inregistrarea relatiilor intermaxilare utilizand sabloanele de ocluzie. Am determinat DVR din care am scazut 2-3 mm corespunzator spatiului de inocluzie fiziologica. Directia planului de ocluzie am realizat-o paralela cu planul bipupilar. Dupa ramolirea valurilor de cearasi conducerea in relatie centrica, am solidarizat sablonul maxilar si mandibular in cavitatea orala, apoi am indepartat ansamblul, dupa racirea cu spray-ul de aer.

Dupa determinarea relatiilor intermaxilare si solidarizarea sabloanelor de ocluzie in pozitia de relatie centrica a pacientei, acestea vor fi trimise in laborator pentru a servi tehnicianului la montarea modelelor de lucru in articulator.

Fig 2.45, 2.46 Montarea modelelor in articulator cu ajutorul sabloanelor de ocluzie

Proba componentei fixe.

In cadrul acestei etape am verificat pe model integritatea scheletelor metalice, lipsa plusurilor sau a minusurilor,insertia si dezinsertia lor, lipsa bascularii.

Fig 2.47 Verificarea scheletelor metalice pe model

La proba scheletului metalic in cavitatea orala am verificat: insertia, dezinsertia, adaptarea interna (cu silicon de condensare de consistenta fluida), adaptarea marginala, lipsa bascularii. Verificarea punctelor de contact dento-dentare, realizand stopuri de gradul 2.

Fig 2.48 Proba scheletului metalic in cavitatea orala- verificarea adaptarii interne

Amprenta campului protetic in lingura individuala.

In cadrul acestei etape am verificat adaptarea portamprentelor individuale pe modelul maxilar si mandibular, apoi am facut proba si adaptarea in cavitatea orala, instruind pacienta cu privire la miscarile functionale care vor fi necesare pe parcursul amprentarii.

Fig 2.49 Verificarea adaptarii portamprentei individuale maxilare pe model

Fig 2.50 Verificarea adaptarii portamprentei individuale mandibulare pe model

Am luat amprenta maxilarasi mandibulara, in lingurile individuale cu scheletul metalic aplicat in cavitatea orala. La dezinsertia amprentei de pe campul protetic dupa functionalizarea acesteia cu ajutorul miscarilor Herbst,scheletul metalic trebuie sa ramana retentionat in amprenta, fara saisi modifice pozitia.

La trimiterea amprentelor functionale in laborator, se verifica corectitudinea pozitiei partii fixe in amprenta.

Ca material pentru amprentarea functionala am folosit un silicon de condensare de consistenta medie. Am amprentat campul protetic maxilar, apoi cel mandibular, solicitand pacientei sa efectueze miscarile functionale Herbst corespunzatoare pentru modelarea marginilor amprentei.

Fig 2.51 Amprenta functionalain lingura individuala maxilara

Fig 2.52 Amprenta functionala mandibulara

Dupa dezinsertie, verificarea corectitudinii realizarii si dezinfectie, am trimis amprentele functionale in laboratorul de tehnica dentara, pentru turnarea modelelor de lucru. Modelele de lucru vor servi obtinerii modelelor duplicate, pe care tehnicianul va realiza scheletul metalic al protezelor scheletate.

Proba scheletului metalic al protezelor scheletate si determinarea relatiilor intermaxilare.

Aceasta etapa presupune pozitionarea mandibulei in relatie centrica fata de maxilarul suprerior la DVO sustinut de componenta metalica a partii fixe, prin stopurile din zona frontala de grad 2. Planul de ocluzie in zona laterala trebuie sa fie paralel cu Planul Camper. Dupa determinarea directiei planului de ocluzie, am redus din bordurile de ceara pana cand, in pozitia de relatie centrica, dimensiunea verticala a etajului inferior a coincis cu valoarea determinata anterior.

Tot in aceasta etapa se verifica respectarea design-ului conectorilor principali maxilar si mandibular, adaptarea lor la tesuturile din cavitatea orala, adaptarea pintenilor ocluzali ai crosetelor Ackers in lacasele preparate in fosetele meziale ale dintilor 1.8 si 3.8.

Fig 2.53 Verificarea scheletului metalic al protezei scheletate pe modelul maxilar

Fig 2.54 Verificarea scheletului metalic pe modelul mandibular

Fig 2.55 Determinarea relatiilor intermaxilare

Fig 2.56 Aspectul sabloanelor solidarizate in relatie centrica

Proba machetei

In aceastaetapa am verificat macheta protezelor scheletate maxilarasi mandibulara pe model si in cavitatea orala. Am verificat componenta estetica a lucrarilor protetice fixe. Am inserat piesele protetice in cavitatea orala a pacientei si am verificat ocluzia staticasi ocluzia dinamica, montarea dintilor, absenta bascularii, respectarea indicatiilor din fisa de laborator

Fig 2.57, 2.58 Aspectul machetelor in ocluzie pe model (norma frontalasi laterala stanga)

Fig 2.59, 2.60 Aspectul machetelor pe modelul maxilar si mandibulardinspre ocluzal

La proba machetelor in cavitatea orala, am efectuat proba spatulei, care trebuie sa fie negativa bilateral.

Fig 2.61, 2.62 Proba spatulei negativa bilateral dreapta/stanga

Fig 2.63 Verificarea aspectului estetic in suras

Verificarea si proba lucrarii finale pe model si in cavitatea orala.

In aceasta etapa am verificat lucrarea finita atat pe model cat si in cavitatea orala a pacientei. Am verificat marginile protezelor scheletate, care trebuie sa fie rotunjite, bine finisate si lustruite pentru a nu provoca leziuni la nivelul partilor moi, marginea anterioara a versantului seii in continuarea versant alveolar. Am examinat ocluzia staticasi dinamica.

Fig 2.64, 2.65 Verificarea lucrarilor protetice finite pe modele

Fig 2.66 Proba si adaptarea lucrarilor finite in cavitatea orala

Fig 2.67 Verificarea ocluziei statice si dinamice cu hartia de articulare

Dupa proba si adaptarea ocluzala, am cimentat provizoriu componentele fixe in prezenta partii mobilizabile. S-a facut demonstratie in fata oglinzii pentru insusirea manoperelor de insertie dezinsertie si pacienta a fost instruitain vederea igienizarii elementelor speciale de mentinere, sprijin si stabilizare si a campului protetic. Dupa perioada de acomodare, s-a realizat cimentarea de durata cu ciment fosfat de zinc.

La controalele efectuate, s-a observat o rapida acomodare cu lucrarile protetice, asimilate perfect in functionalitatea sistemului dento-parodontal.

Fig 2.68 Aspectul final dupa cimentarea de durata- norma frontala

Fig 2.69 Aspectul final dupa cimentarea de durata- norma laterala

Concluzii

1. Edentatiile partiale terminale netratate evolueaza nefavorabil, provocand prejudicii grave la nivelul structurilor dento-parodontale restante. Sub actiunea fortelor masticatorii, dintii restanti sunt suprasolicitati, fapt ce duce in timp la mobilizarea si pierderea lor prematura, iar lipsa punctelor de contact dento-dentar, prin prezenta breselor edentate, favorizeaza migrarile dentare in toate directiile spatiale, existand posibilitatea aparitiei de contacte premature si interferente.

2. Alegerea planului de tratament in cazul edentatiilor partiale se face numai dupa coroborarea datelor clinice obtinute la examinare cu datele furnizate de examinarile complementare. Examenul clinic minutios, solicitarea radiografiilor, studiul modelelor la paralelograf, sunt indispensabile stabilirii diagnosticului si elaborarii unui plan de tratament corect.

3. In tratamentul mobilizabil al edentatiei partiale si mai ales in formele de edentatii partiale subtotale, proteza partiala acrilica ofera o solutie de tratament acceptabila, temporizand pentru o perioada instalarea edentatiei totale.

4. Protezele partiale scheletate sunt net superioare protezelor partiale acrilice mobilizabile in tratamentul edentatiei partiale, datorita transmiterii partial fiziologice a fortelor masticatorii atat suportului dento- parodontal cat sicelui muco-osos. Se reduce astfel atrofia marcata a crestelor alveolare, atat de intalnita la pacientii purtatori de proteze mobilizabile acrilice ancorate cu crosete de sarma.

5. Protezele partiale scheletate sunt piese protetice care necesita mai multe etape clinice si tehnice de realizare, utilizarea paralelografului fiind indispensabilain alegerea celei mai favorabileaxe de insertie si dezinsertie.

6. Desi majoritatea practicienilor considera ca utilizarea crosetelor in mentinerea, sprijinul si stabilizarea protezei scheletate este mai fiziologica, utilizarea sistemelor speciale de mentinere, sprijin si stabilizare ofera solutii estetice, adesea solicitate de catre pacientii beneficiari ai acestui tip de tratament.

7. Sistemul de mentinere de tip capsa, in varianta sa actuala, se bazeaza pe frictiunea ecuatoriala dintre o patrice sferica metalicasi elementul intersanjabil din plastic sau teflon continut de matrice. Avantajul acestui sistem utilizat in edentatia terminala este datorat formei sferice a patricei, care permite seii terminale o usoara miscare de infundare fara a solicita dintele stalp, functionand astfel ca un ruptor de forte.

8. In protezarea prin proteza partiala scheletata a edentatiilor partiale maxilare, se prefera conectori principali cu latime mare si grosime redusa,corelati cu intinderea breselor edentate.

9. Adaptarea latimii conectorului principal maxilar la campul protetic si la extinderea bresei edentate reprezinta un factor important in asigurarea confortului pacientului.

10. Conceperea individualizata a fiecarui plan de tratament conform aspectului elementelor campului protetic, permite asigurarea unui design al protezei partiale scheletate care sa asigure fiabilitatea necesaraintregului ansamblu.

Bibliografie

1. BRATU D., ANTONIE S. – Restaurarea edentatiilor partiale prin proteze mobilizabile, Ed. Medicala, Bucuresti, 2008.

2. A. IONESCU, Tratamentul edentatiei partiale cu proteze mobile, Ed. National, 2006.

3. LASCU L. – ”Proteza partiala mobilizabila scheletata, Examinarea pacientului edentat partial, Elemente structurale ale protezei partiale mobilizabile scheletate”, Ed. Medicala Universitara ”Iuliu Hatieganu” Cluj- Napoca, 2006.

4.LASCU L. Proteza partiala mobilizabila scheletata, Etapele clinico-tehnice in realizarea protezei partiale mobilizabile scheletate, Reparatii si optimizari, Ed. Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca 2006.

5. L. ENE, A. IONESCU, Proteza scheletata, Ed. Medicala București, 1982

6. SABADUS I., CONSTANTINIUC M. Proteza partiala mobilizabila. Ed. Med. Un. "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca, 2003.

7. BACIUT M. Implantologie orala, Ed Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca, 2007.

8. DONCIU V., DONCIU I., Protezapartiala mobilizabila, Ed. Didacticasi pedagogica, Bucuresti, 2001

9. McCRACKEN, Removable partial prosthodontics, Elsevier Mosby, 2011

10. McHENRY K.R., JOHANSSON O.E., CHRISTERSSON L.A.- The effect of removable partial denture framework design on gingival inflammation: a clinical model, Journal of Prosthetic Dentistry, Nov. 1992, Vol. 68, Pag. 799-803.

11. BORTUN C., SANDU L. Ghid practic de tehnologie a protezelor partiale mobilizabile scheletate, Ed. Eurobit, Timisoara,2007.

12. FORNA N.C. Actualitati in clinica si terapia edentatiei partiale intinse. Tratat de protetica, Ed "Gr. T. Popa." UMF Iasi, 2008

13. IONESCU A. Tratamentul edentatiei partiale cu proteze mobilizabile, Clinica si tehnica de laborator, Ed Nationala, Bucuresti, 1999.

14. O.C.ANDREI, M. PAUNA, Proteza scheletata cu capse in edentatia terminala, Ed. Cermaprint, Bucuresti, 2007

15. M. PAUNA, E. PREOTESA, Aspectele practice in protezarea edentatiei totale, Editura Cerna, București, 2002

16. APPLEGATE OC, Evaluating oral structures for removable partial dentures, The Journal ofProsthetic Dentistry,Sept–Oct 1961, Vol. 11,Pages 882–885

17. I. COCA, Proteze partiale mobilizabile scheletate, Ed. Cermaprint, Bucuresti 2008

18. DAVENPORT J.C., BASKER R.M., HEATH J.R., RALPH J.P., GLANTZ O.P., The removable partial dentures equation, British Dental Journal, 28 Oct. 2000; Vol. 189; Pag. 414- 424;

19. DEVIES S.J., GRAY R. M. J,MC.CORD J. F. – Good occlusal practice inremovable prosthodontics, British Dental Journal, 10 Nov. 2001, Vol 191, Pag. 491 – 502

20.MacENTEE M.I.- Biologic sequelae of tooth replacement with removable partial dentures: a case for caution, Journal of Prosthetic Dentistry, Aug. 1993, Vol. 70, Pag. 132- 134

21. RANDASU I., Proteze dentare, Vol 2, Editia a III- a revizuitasi adaugita, Ed Medicala, Bucuresti, 1998

22. SAITO M, NOTANI K, MIURA Y, KAWASAKI T – Complications and failures in removable partial dentures: a clinical evaluation, Journal of Oral Rehabilitation 1 Aug. 2002, Vol. 29, Pag. 627-633.

23. POPA S., Protetica dentara, Editura Medicala, București, 2001

24. DAVENPORT J.C., BASKER R.M., HEATH J.R., RALPH J.P., GLANTZ O.P.-”Connectors”, British Dental Journal, 24 Feb. 2001, Vol. 190,Pag. 184 – 191;

25. DAVENPORT J.C., BASKER R.M., HEATH J.R., RALPH J.P., GLANTZ O.P.- ”Indirect retention”, British Dental Journal, 10 Feb. 2001,Vol. 190, Pag. 52, Pag 184- 191 ;

26. ZLATRIC D.K., CELEBIC A., VALENTIC- PERUZOVIC M.-”The Effect of Removable Partial Dentures on Periodontal Health of Abutment and Non-Abutment Teeth”, Jurnal of Periodontology, Feb. 2002, Vol. 73, Pag.137-44

27. TUMRASVIN W, FUEKI K, OHYAM T.-”Factors associated with masticatory performance in unilateral distal extension removable partial denture patients”, Journal of Prosthodontics, Ian-Feb 2006, Vol. 15, Pag. 25-31.

28. BASKER, R. M., HARRISON A., DAVENPORT J.D., MARSHAL J.L., Partialdenture designs in general dental practice. Br. Dent. J, 1988; 65-245.

29..PRESHAW P.M., WALLS A.W., JAKUBOVICS N.S., MOYNIHAN P.J., JEPSON N.J., LOEWY Z. – ”Association of removable partial denture use with oral and systemic health”, Journal of Dentistry, Nov. 2011, Vol. 39, Pag. 711-719.

30. ATTWOOD D. A., Reduction of residual ridges, a major oral disease entity, J, Prosth. Dent. 1971, 26, 226-231.

31. COCA I., COCA V., SPRING D., Protezarea dentara mobilizabila (in perspectiva dezvoltarii). Ed. Cerma, 1995

32. DUMITRESCU S., Edentatia partialasi proteza mobilizabila, Ed. Medicala Bucuresti, 1970

33. DUMITRESCU S., Restaurarea protetica mobilizabilain edentatia partiala, Ed. Medicala, 1973

34. HENDERSON D.H., STEFFEL V.L., Partial Denture Construction Principles and Techniques- third edition, Ed. The C.V. Mosby Company, 1969

35. HENDERSON D.H., Occlusion in removable partial prosthodontics, Journal of Prosthetic Dentistry, Vol. 91, Issue 1, p1–5

36. AXINN S, O’CONNOR RP JR, KOPP EN, Immediate removable partial denture frameworks, J Am Dent Assoc, 1977, 95:583-585

37. LEJOYEUX J.- ”Restauration prothetique amovible de l’ edentation partielle”, Deuxieme Edition, Ed. Maloine, Paris, 1980.

38. KRATOCHVIL F.J., DAVIDSON P.N., GUJIT J. – ”Five-year survey of treatment with removable partial dentures. Part I”, Journal of Prosthetic Dentistry Sept. 1982, Vol. 48, Pag. 237-244.

39. HOBKIRKA J.A. – ”Loss of the vertical dimension of occlusion and its management implications”, International Journal of Prosthodontics, Dec.2009, Vol. 22, Pag. 520–521.

40. BOREL JC., SCHITTLY J., EXBRAYAT J. Manuel de prothèse partielle amovible. Paris : Masson, 1983.

41. FENNER W, GERBER A,  MUHLEMANN H.R- ”Tooth mobility changes during treatment with partial denture prosthesis”,Journal of Prosthetic Dentistry, Jul. 1956, Vol. 6, Pag. 520-525.

42. DEVIES S.J., GRAY R. M. J,MC.CORD J. F. – ”Good occlusal practice inremovable prosthodontics”, British Dental Journal, 10 Nov. 2001, Vol 191, Pag. 491 – 502.

43. CHANDLER J.A., BRUDVIK J.S.- ”Clinical evaluation of patients eight to nine years after placement of removable partial dentures”,Journal of Prosthetic Dentistry, Iun.1984 Vol. 51, Pag. 736-43.

44. BERGMAN B, HUGOSON A, OLSSON C.O.-”Caries and periodontal status in patients fitted with removable partial dentures : A ten-year longitudinal study”, The Journal of Prosthetics Dentistry,Nov. 1982, Vol.48, Pag. 506- 514.

45. BEGIN M. La prothèse partielle amovible : conception et tracé des chassis, Quintessence, 2004