PROGRAMUL DE STUDIU : MEDICIN Ă FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT : ZI LUCRARE DE LICENȚĂ COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ȘEF LUCRĂRI DR. LAZĂR VICTOR ABSOLVENT TURCUȚIU… [630702]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAMUL DE STUDIU : MEDICIN Ă
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT : ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
ȘEF LUCRĂRI DR. LAZĂR VICTOR

ABSOLVENT: [anonimizat]
2018

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI

CANCERUL DE PANCREAS

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
ȘEF LUCRĂRI DR. LAZĂR VICTOR

ABSOLVENT: [anonimizat]
2018

2
CUPRINS
INTRODUCERE ………………………………………………………………………………3
PARTEA I – TEORETIC Ă
Capitolul 1 . ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PANCREASULUI………… ………………………….5
1.1. Conformația exterioară a pancreasului ……………………………. ………………………….5
1.2. Situația și raporturi le pancreasului ………………………………………………… …………..6
1.3. Structura și ductele excretoare …………………………………….. ……………. ……………12
1.4. Vascularizație și invervație ………………………………………………………… ………….. 16
1.5. Fiziologia pancreasului …….. ……………………………………….. ………………. …………17
Capitolul 2. CANCERUL DE PANCREAS. ETIOPATOGENEZĂ …………………. …………21
2.1. Epidemiologie …………………………………………………………… ……………………….. .21
2.2. Etiopatogeneză. Factori de risc ………………………………………………………. ……….22
2.3. Fiziopatologie. Rolul factorilor de creștere …………………………………… …………..24
2.4. Anomalii genetice în cancerul de pancreas ……………………………………. ………….25
Capitolul 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………………………………. …………………27
3.1. Sediul tumorilor maligne ale pancreasului exocrin ………………. …………………….27
3.2. Diagnostic anatomopatologic și stadializare ………….. ………. …………………………28
Capitolul 4. CANCERUL DE PANCREAS. DIAGNOSTIC …………….. …………………………30
4.1. Tablou clinic ……………………………………………………………… ………………………. ..30
4.2. Explorarea paraclinică …………………………………………………………………………… 32
4.3. Diagnostic diferențial …………………………………………………. …………………………37
Capitolul 5. CANCERUL DE PANCRE AS. TRATAMENT ……………. ………. ………………..41
5.1. Tratamentul chirurgical ………………………………………………. …………………………41
5.2. Tratamentul adjuvant ………………………………………………….. …………………………48
5.3. Tratamentul paliativ ……………………………………………………. …………………………49
Capitolul 6. EVOLUȚIE ȘI PRO GNOSTIC ……………………………………. …………………………52

PARTEA II – PRACTICĂ
Capitolul 7. SCOPUL STUDIULUI …………………………………………………………………………… 54
Capitolul 8. MATERIAL ȘI MATODĂ …………………………………………… …………………………55
Capitolul 9. REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………………………… …………………. ……..56
CONCLUZII ………………………………………… …………………………………………………………………. 68
BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………… ………. ………………..69

3
INTRODUCERE

Cancerul de pancreas reprezintă una dintre cele mai frecvente tumori maligne întâlnite,
cu o creștere importantă a morbidității și mortalității, ocupând locul al cincilea ca și cauză de
mortalitate prin cancer în lume la ambele sexe.
Datorită debutului tardiv al manifestări lor clinice nespecifice , pacienții sunt
diagnosticați cu cancer de pancreas în stadii mult avansate și cu complicații, astfel încât
cuprinde o rată medie de supraviețuire de aproximativ 6 luni de la diagnosticare și o rată de
supraviețuire de 5 ani pentru 2-3% din cazuri. Factorii de risc implicați precum: fumatul, abuzul
de alcool, obezitatea, mediu de lucru toxic , vârsta, diabetul zaharat de tip II , pacienți cu litiază
biliară, pancreatite cronice, tumora mucinoasă papilară intraductală , fibroza chistică, hormonii
sexuali , sindroamele ereditare precanceroase și factorii genetici pot favoriza apariția sa.
Ineficiența metodelor de screening, lipsa markerilor biologici și clinici în
diagnosticarea precoce a cancerului de pancreas minimalizează impactul progreselor imagistice
realizate (eco -endoscopie , computer tomograf, rezonanță magnetică nucleară , ecografie
laparoscopică).
Exereza formațiunii tumorale este considerată a fi tehnica terapeutică cu potențial
curativ, însă nu toți pacienții pot beneficia de intervențiile de rezecabilitate decât aproximativ
30%, restul sunt supuși unor tehnici paleative chirurgicale sau în unele cazuri non -chirurgicale.
Creșterea numărului de tehnici chirurgicale în ceea ce privește realizarea metodelor de
paliație ca dre najele biliare interne prin efectuarea anastomozelor bilio -digestive: hepatico –
jejuno -anastomoza, colecisto -jejuno -anastomoza, coledoco -duodeno -anastomoza sau a
drenajelor externe prin punerea unui cateter în căile bilia re principale sau colecistostomă, relevă
faptul că în prezent în chirurgia pancreatică „standardul de aur” nu a fost încă atins.
Rezultatele postoperatorii , care de cele mai multe ori au fost grevate de complicații mari ,
au dus la fre cvente reviz uiri cu privire la indicațiile chirurgicale intraoperatorii, ceea ce a
determinat în anumite situații o abordare non -rezecțională.

4

I. PARTEA TEORETICĂ

5
Capitolul 1. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PANCREASULUI

1.1. Conformația exterioară a pancreasului

„Pancreasul este o gland ă voluminoasă cu dublă secreție – externă și internă – anexată
duodenului. Prin aspectul exterior și prin structura sa, pancreasul prezintă asemănări cu glandele
salivare, motive pentru care i s -a dat și numele de «glandă salivară abdominală »”.1
Pancreasul a re forma neregulată, a unui ciocan cu cârlig sau echer de tâmplar, alungit
transversal și turtit în direcția antero -posterioară. Este situat posterior, pe peretele abdominal și
prezintă două porțiuni: porțiunea dreaptă mai voluminoasă, iar cea stângă mai îngustă și
ascuțită. Are o direcție ascendentă dinspre dreapta la stânga, transversală cu concavitatea
posterioară dată de vertebrele coloanei vertebrale. Prezintă o culoare roz cenușie, care în
momentul activității sale devine roșie cu un aspect lobulat l a suprafața sa. În ceea ce privește
consistența pancreasului: este elastică, fermă, friabilă deoarece se poate rupe ușor și are un
aspect cărnos pe secțiune.
Dimensiunile pancreasului sunt între 15 – 20 de cm, cu o grosime de 2 cm și o înălțime de
4 – 5 cm, cu o greutate de aproximativ 80 de grame, fiind mult mai voluminos la sexul masculin
decât la cel feminin cu atingerea unei dimensiuni maxime la vârsta de 40 de ani suferind un
proces de involuție după vârsta de 50 de ani.
Pancreasul este format din do uă fragmente care sunt situate perpendicular una pe alta.
Porțiunea oblică ușor în sus și orizontală orientată spre stânga este corpul, care ulterior se
termină printr -o porțiune mai ascuțită numită coadă. Porțiunea rectilinie situată vertical și
voluminoa să este capul, iar între cap și corp se află colul care este mai îngust.
„Capul pancreasului are o formă aproximativ circulară și prezintă două fețe anterioară și
posterioară și o circumferință. Din marginea stângă a porțiunii inferioare a capului se desprinde
o prelungire, care se încurbează ca un cârlig și se îndreaptă medial și în jos, pe dinapoia vaselor
mezenterice superioare se numește: procesul uncinat. Între cap și procesul uncinat se formează
o scobitură adâncă – incizura pancreatică.
Colul , segmentul mai îngustat, este cuprins între două incizuri: una superioară, alta
inferioară.
Corpul pancreasului are formă de prismă triunghiulară, cu trei fețe și trei margini. Fața
anterioară prezintă, în vecinătatea capului, o proeminență joasă și rotunjit ă – tuberozitatea

1 Victor Pa pilian, Anatomia Omului: Splahnologia Vol. II , Ed. All, București, 2013, p.120

6
omentală; spre stânga prezintă o depresiune largă și puțin adâncă, impresiunea gastrică în care
se așează stomacul. Fața posterioară este străbătută de două șanțuri, pentru artera și vena
splenică. Fața inferioară privește spre organele e tajului submezocolic. Marginile se formează
prin întâlnirea fețelor și sunt: superioară, anterioară și inferioară.
Coada se continuă fără o limită netă cu corpul. Ea poate avea forme diferite și poate fi lungă
sau scurtă.”2

Fig. 1.1. Conformația exterioară a pancreasului

1.2. Situația și raporturile pancreasului

Pancreasul este localizat retroperitoneal, profund în etajul abdominal superior, în regiunea
celiacă , anterior coloanei vertebrale, posterior de stomac și de micul epiplon. Este situat
trans versal între ansa duodenală, care înglobează circumferențial în concavitatea sa
extremitatea dreaptă și se învecinează cu splina, căreia îi corespunde extremitatea stângă. Este
fragmentat datorită inserției mezocolonului în două părți: o porțiune situată în partea superioară
a abdomenului, numită supramezocolică și o porțiune situată în partea inferioară a abdomenului,
numită submezocolică.
Având în vedere poziția sa, pancreasul răspunde feței anterioare a primei vertebre lombare
și poat e să se întindă pâ nă la a 12 – a vertebră toracică sau să coboare până la a 3 – a vertebră
lombară. În ceea ce privește reperele anatomice ale abdomenului, pancreasul se află în epigastru

2 Idem1

7
continuându -se cu coada în hipocondru stâng. El este proiectat superior la nivelul cor pului
printr -un plan orizontal ce trece prin fața anterioară a coastelor cu numărul opt, inferior printr –
o linie orizontală ce trece superior de ombilic la o distanță de două lățimi de degete, în partea
dreaptă la două degete înspre dreapta liniei mediane într-un plan sagital, iar în partea stângă, tot
în plan sagital la o distanță de 2 cm ce trece medial de linia mediană stângă.

Mijloacele de fixare: „Pancreasul este unul din organele cele mai fixe din cavitatea
abdominală. Este menținut în poziție la nivelul peretelui posterior al abdomenului prin: acolarea
sa la peritoneul parietal posterior prin intermediul fasciei de coalescență retro -duodeno –
pancr eatică Treitz; conexiunile cu duodenul, în care se deschid canalele sale excretoare;
peritoneul pancreatic , presa abdominală și nervii cu vasele pancreatice.
Rădăcina mezocolonului transvers, după ce traversează orizontal fața anterioară capului
pancreasului, merge spre stânga marginii anterioare a corpului pancreasului. Din această cauză
organul corespunde atât regiunii supramezocolice cât și celei inframezocolice a cavității
peritoneale. Foița superioară a rădăcinii mezocolonului se reflectă pe fața anterioară a părții
superioare a capului și fața anterioară a corpului pancreasului, constituind peritoneul parietal
posterior al bursei omentale. Foița inferioară a rădăcinii mezocolonului transvers învelește fața
anterioară a p ărții inferioare a cap ului și fața inferioară a corpului pancreasului și la nivelul
marginii inferioare se continuă cu peritoneul parietal posterior al spațiului inframezocolic. În
extremitatea stângă coada pancreasului se insinuează între cele două foițe peritoneale care
const ituie epiplonul pancreatico -splenic. Aici mijloacele de fixare dispar, coada pancreasului
devine intraperitoneală și mobilă.”3
Capul pancreasului este cel mai bine fixat în concavitatea duodenului, iar coada fiind mai
mobilă este legată printr -un ligament splenic -renal sau frenico -splenic de splină. Sunt anumite
excepții, în care pancreasul a fost ca uza unei hernii ombilicale sau a fost deplasat în torace.

Raporturile pancreasului: Datorită dezvoltării pancreasului sub forma unor muguri ce
pornesc din peretele duodenal, a fasciei Treitz retro -duodeno -pancreatică ce fixează pancreasul
cu duodenul de peretele posterior abdominal și cu o vascularizație comună, raporturile capului
pancre asului și a duodenului sunt aceleași, astfel poartă denumirea de „simbioza duodeno –
pancreatică” .

3 Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală , Ed. Medicală, București, 2003, p. 1983

8
Capul : este situat în concavitatea duodenului și vine înapoi în raport cu ductul coledoc.
 Circumferința pancreasului aderă de duoden prin tracturi solide conjunctive , iar aderența
pancreasului de duoden este împărțită în mai multe porțiuni. În prima porțiune, se observă doar
un contur al capului pe duoden; la nivelul segmentului descendent al duodenului, circumferința
este mai mare și prezintă un canal ce c uprinde duodenul, care în unele situații poate să
stranguleze duodenul, în pancreasul inelar; în porțiunea transversală duodenală, conturul este
subțire și vine în raport cu fața sa anterioară.
 Fața anterioară a capului pancreatic este acoperită de vasele pancreatico -duodenale anterioare
și de vasele gastro -omentale drepte. De asemenea, procesul uncinat este parcurs de vasele
mezenterice superioare. Toată fața anterioară, care este încrucișată de rădăcina mezocolonului
transvers, cât și vasele respective su nt acoperite de peritoneu. În ceea ce privește porțiunea feței
supramezocolice din vestibilul bursei omentale, este acoperită anterior de fragmentul piloric
gastric, iar partea submezocolică vine în raport cu cavitatea peritoneală mare, cu ansele
intestina le și cu colonul transvers.
 Fața posterioară este acoperită prin fascia retro -duodeno -pancreatică Treitz de ductul coledoc,
având o relație importantă deoarece prin comprimarea coledocului de către o formațiune
tumorală a capului de pancreas duce la retenț ia de bilă din cauza secreției biliare, care este
împiedicată să se scurgă în duoden , având ca și semn: semnul lui Cour voisier -Terrier, în urma
bombării fundului vezicii biliare sub arcul costal drept, respectiv duce la apariția icterului. De
o asemenea importanță este și din cauza inflamației ductului coledoc, care prin ductele
pancreatice poate să determine pancreatite. Această față se învecinează cu vasele pancreatico –
duodenale posterioare, cu pediculul renal drept și vine în raport cu vena cavă inferi oară, care
este așezată pe stâlpul drept al diafragmei. Prin urmare, o tumoră a capului de pancreas poate
să determine o compresiune pe vena cavă inferioară și să evolueze cu edeme ale membrelor
inferioare.
 Raporturile cu arcadele vasculare . Sistemul arte rial al capului de pancreas vizează și coledocul
cu duodenul, fiind format din două arcade ce dă naștere superior din artera gastro -duodenală și
inferior, din artera mezenterică superioară, rezultând o arcadă superioară și una posterioară.
Cele două grupări de artere pancreatico -duodenale cuprind câte două artere:
„Artera pancreatico -duodenală supero -posterioară naște din gastroduodenală și are
traiectul cel mai caracteristic, din cauza raporturilor pe care le contractă cu coledocul. De la
originea e i, artera alunecă între capul pancreasului ( înainte) și coledoc (înapoi) , coboară apoi
pe flancul drept al coledocului și după un traiect variabil, încrucișează din nou coledocul, de

9
data aceasta pe fața lui posterioară, pentru a se anastomoza cu pancreati co-duodenala infero –
posterioară provenită din mezenterica superioară. În drumul ei, după cum vedem, artera
încrucișează de două ori coledocul, «îi dă brațul ». Acest dispozitiv este foarte important pentru
intervențiile chirurgicale pe coledoc. Prin anastom oza arterei pancreatico -duodenale postero –
superioare cu artera pancreatico -duodenală postero -inferioară se formează o arcadă, situată în
întregime pe fața posterioară a capului pancreasului.
Artera pancreatico -duodenală supero -anterioară pleacă din gastroduodenală la nivelul
feței anterioare a capului pancreasului, coboară în șanțul dintre acesta și porțiunea descendentă
a duodenului, apoi se încurbează spre stânga și se anastomozează cu artera pancreatico –
duodenală infero -anterioară , ram ură din mezenterica superioară. Se formează astfel a doua
arcadă arterială, situată integral pe fața anterioară a capului pancreasului.
Arterele pancreatico -duodenale inferioare – una posterioară, alta anterioară – nasc
printr -un trunchi comun din mezente rica superioară. Amândouă merg spre dreapta, prima
înapoia, a doua înaintea capului pancreasului, spre a se anastomoza. Dintre aceste arcade pleacă
ramuri pentru duoden, capul pancreasului și coledoc.
Venele formează, într -un mod asemănător, două arcade pa ralele cu arcadele arteriale. ”4

Colul: este cuprins de vase și mărginit de două incizuri: incizura mai mare, în care se situează
cotul arterei hepatice din care dă naștere artera gastro -duodenală, numită incizura superioară
și incizura inferioară , unde sunt prezente vasele mezenterice superioare. Un aspect important
de reținut este artera colică mijlocie cu originea sa uneori din mezenterică, care poate fi lezată
în intervențiile chirurgicale pe pancreas și poate determina necroza colonului transvers.
 Fața anterioară a colului : vine în raport cu porțiunea pilorică a stomacului care o acoperă și
este separată cu ajutorul vestibulului bursei omentale.
 Fața posterioară a colului: vine în raport cu vena portă, unde aceasta se formează și urcă pe
urmă spre pediculul hepatic. Exercitarea unei compresiuni pe vena portă de către o tumoră
determină apariția ascitei.

Corpul:
 Fața anterioară vine în contact cu impresiunea gastrică de pe fața posterioară a stomacului, de
care este separată cu ajutorul bursei omentale, iar peritoneul parietal al bursei acoperă fața
anterioară a corpului pancreatic.

4 Victor Papilian, Anatomia Omului: Splahnologia Vol. II , Ed. All, București, 2013, p. 123-124

10
 Fața posterioară a corpului se învecinează cu fascia retro -duodeno -pancreatică Treitz, nefiind
acoperită de peritoneu, prin intermediul căreia prezintă de la dreapta la stânga următoarele
raporturi cu: „aorta cu originea mezentericei superioare, acoperite ambele de plexul celiac; cu
vena renală stângă; cu rinichiul stâng; cu artera și vena splenică ce străbat șanțurile de pe această
față; vena splenică primește vena m ezenterică inferioară și formează trunchiul
splenomezenteric, care participă la formarea venei porte; grupul important al limfonodulilor
pancreatico -splenice. Prin intermediul acestor organe, fața posterioară repauzează pe coloana
vertebrală și pe stâlpul stâng al diafragmei.”5
 Fața inferioară cuprinde trei impresiuni formate de: colonul transvers, ansele jejunale
superioare și de flexura duodenală. Aceste impresiuni sunt acoperite de către peritoneul marii
cavități.
 Marginea superioară : de-a lungul ei este prezentă artera splenică și vine în contact cu plexul
celiac, care ajunge și pe fața posterioară.
 Marginea anterioară: are loc inserția mezocolonului transvers .
 Marginea inferioară: este localizată pe peretele posterior al abdomenului.

În cazul intervențiilor chirurgicale ale pancreasului, este foarte importantă bursa omentală,
care este mărginită: înainte de ligamentul gastrocolic, care trebuie incizat și de stomac, ce
trebuie ridicat sau să se secționeze mezocolonul transvers situat in ferior pentru a se ajunge la
pancreas. De asemenea, în acest diverticul mare al cavității peritoneale se revarsă toate
colecțiile sangvine sau supurate de la pancreas.
 Fața posterioară a pancreasului intră în contact cu mai multe organe. Din trunchiul cel iac se
formează artera splenică și merge de -a lungul marginii superioare a pancreasului, ajungând pe
fața posterioară, unde determină formarea șanțului arterei splenice, iar la final devine anterioară.
În ceea ce privește vena splenică, aceasta nu părăseșt e fața posterioară a pancreasului, având o
direcție transversală și rectilinie. Cu excepția acestor vase splenice, fața posterioară vine în
raport cu: „aorta, ale cărei pulsații se pot simți la indivizii slabi prin peretele abdominal; artera
mezenterică su perioară, care la acest nivel dă naștere arterei colice medii; vena renală stângă,
care trece ântre aortă și mezenterică; vena mezenterică inferioară; coloana vertebrală; stâlpul

5 Victor Papilian, Anatomia Omului: Splahnologia Vol. II , Ed. All, București, 2013, p. 124

11
stâng al diafragmei; rinichiul stâng; nodurile limfatice pancreatico -splenice , care uneori pot fi
prinse în cancerul pancreasului (dau fenomene de compresiune sau pot supura).”6
Fig. 1.2 . Situația și raporturile pancreasului

 Fața inferioară este descrisă de unii autori ca o margine, deoarece este mai subțire sau îngustă,
care în unele cazuri poate lipsi, astfel pancreasul poate prezenta doar două fețe: anterioară și
posterioară cu două margini: superioară și inferioară. Această față provine din partea stângă a
vaselor mezenterice superioare, fiind acoperită de mezocolonul transver s, mai exact de către
foița sa inferioară, separându -se în apropierea marginii a nterioare a corpului de foița superioară.
Fața posterioară sau marginea inferioară a pancreasului se continuă de -a lungul coadei fără o
limită exactă.
 Marginea superioară: de-a lungul ei este situată artera splenică, cu trunchiul celiac și plexul
celiac. Lezarea plexului celiac poate determina apariția durerii în regiunea epigastrică în situația

6 Victor Papilian, Anatomia Omului: Splahnologia Vol. II , Ed. All, București, 2013, p.125

12
pancreatitei hemoragice sau a cancerului de corp de pancreas ce poate determina ulte rior un
sindrom pancreaticosolar. Pe această margine mai este prezent superior curburii gastrice mici
din vestibulul bursei omentale, tuberculul epiploic.

Coada: este legat prin ligamentul splenico -renal de splină, cu care vine în raport . Câteodată
aceste două organe rămân îndepărtate, alteori vin în contact una cu cealaltă .

1.3. Structura și ductele excretoare

Pancreasul este format din doi muguri embrionari: ventral și dorsal , cu ajutorul cărora va
forma glanda într -un mod inegal. Din mugurele ventral provine porțiunea inferioară a capului
și a procesului uncinat, iar din canalul său se va forma ductul principal. Porțiunea superioară a
capului, corpului și a cozii în totalitat e provin din mugurele dorsal, a cărui canal excretor va
deveni ductul accesor. În urma formării lor, pot să dea anumite modificări morfologice:
pancreasul divizat în situația în care cei doi muguri nu se unesc, cum ar fi fiziologic, ci rămân
izolați sau co nectați printr -o punte de țesut fibros; pancreasul inelar ; pancreas aberant în
cazul prezenței unor insule, porțiuni de țesut pancreatic în afara pancreasului sau la o anumită
distanță de glandă, numit pancreasul accesor și absența pancreasului.
Pancreasul are o secreție exocrină și endocrină, fiind o glandă amficrină, de tip mixt „este
alcătuit din două categorii de țesut cu rol fun cțional major și distinct, cărora li se adaugă ca
elemente structurale cu rol în constituirea și menținerea aspectului macroscopic al organului,
capsula periferică și structura conjunctivă vasculară dispusă în septuri fine. ”7
„Ca organ parenchimatos, pancreasul este constituit dintr -o stromă conjunctivo -vasculară,
parenchim (exocrin și endocrin) și sistemul de ducte excretoare.
Stroma, care ocupă aproximativ 18% din pancreas, este reprezentată la exterior de o capsulă
conjunctivă fină care trimite septuri conjunctivo -vasculare în interior, ce separă incomplet
pancreasul în lo bi și lobuli. Parenchimul, 80% din pancreas este reprezentat de componenta
exocrină (în 97 -99% din masa glandei), iar restul, componenta endocrină, este formată de
insulele Langerhans (aproximativ 1 mil. la om).”8
Masa principală, cu funție exocrină, secre tă sucul pancreatic și îl varsă în duoden, iar
componenta endocrină cu insulele Langerhans, secretă doi hormoni: insulina și glucagonul , cu

7 Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală , Ed. Medicală, București, 2003, p. 1986
8 Mircea Grigorescu, Tratat de Gastroenterologie Vol. II , Ed. Medicală Națională, 2001, p. 257

13
rol important în metabolismul glucidelor. Astfel s -a ajuns la concluzia că pancreasul are un rol
atât în reglarea pr esiunii sangvine, cât și în hematopoeză .

Pancreasul exocrin

Este o glandă ramificată cu acini grupați în lobuli, care sunt incompleți fiind înconjurați
de țesut lax conjunctiv. Fiecare componentă secretorie prezintă un duct excretor în jurul căruia
sunt mai multe tipuri de celule: centroacinare, acinare sau ductale. Țesutul aleolar ce cuprinde:
fibre musculare netede, capilare, fibre nervoase vegetative, celule argentafine, celu le globet sau
ganglionare, este localizat în jurul ductelor interlobulare, mai mari. Sunt evidențiate celule stem,
ce apar ca niște cordoane de epiteliocite nediferențiate cu rol în înlocuirea celulelor exocrine și
posibil și a celor endocrine.
Pancreasul exocrin prezintă două zone: zona periinsulară și teleinsulară. Asupra zonei
periinsulare are un efect hormonii neurotransmițători și insulari, zonă compusă din celule
acinare, iar asupra zonei teleinsulare, compusă din celule ductale și centro -acinare, ac ționează
hormonii neurotransmițători și gastrointestinali.
Acinii pancreasului exocrin sunt compuși din acini de tipul serozimogen, ce au formă
ovoidală sau sferică. Aceștia prezintă în structura lor: celule acinoase sau sero -zimogene situate
pe o membran ă bazală cu conținut de granule de zimogen în partea apicală; celule centro –
acinoase, reprezentând porțiunea principală al ductelor intercalare și sunt localizate în interiorul
acinilor.
Secreția pancreasului exocrin este intermitentă numit suc pancreatic , ce conține enzime
digestive care alcătuiesc un rol digestiv important mai ales în neutralizarea chimului acid ce
trece din stomac în duoden datorită conținutului său de ioni bicarbonici.
Pancreasul exocrin este format dintr -un sist em canalicular excretor care se formează
prin ductele intercalare din apropierea acinilor, ducte care împreună alcătuiesc ductele
colectoare: interlobulare și intralobulare, care la rândul lor prin unire se termină în ductul
accesor Santorini și ductul Wir sung principal. Structura ductelor excretoare este formată dintr –
un perete conjunctiv propriu cu un epiteliu cilindric. Sucul pancreatic este influențat de nervul
vag și controlat hormonal cu ajutorul secretinei și pancreozimina de la nivelul duodenului.
Sucul pancreatic: este secretat în fiecare zi în cantitatea de 1500 mlla adult, având un
aspect clar, transparent, puternic alcalin, fiind alcătuit din 1,5% reziduu uscat și 98,5% apă.

14
Pancreasul endocrin

Reprezintă 1 -3% din pancreas cu o greutate de 1 -2 g și un diametru de 100 – 400
micrometri, fiind considerat un organ insular datorită insulelor lui Langerhans aș ezate difuz în
țesutul exocrin într -un număr mai mare de aproximativ 500 000 – 2 000 000 la nivelul cozii
pancreasului.
„Insulele lui Langerhans sunt formate din cordoane celulare între care se găsesc capilare;
la periferie sunt înconjurate de o rețea reticulo -capilară. Pe preparatul histologic, insulele se
deosebesc de acini prin colorația lor mai clară. În structura lor s -au descris cinci tipuri de celule.
Celulele A sau alfa, situate predominant în partea periferică a insulei, elaborează și secretă
glucagonul, reprezintă aproximativ 10 -20% din totalul celulelor endocrine. Celulele B sau beta,
sunt așsezate mai mult în cent rul insulelor; ele secretă insulina. Celulele D sau delta sunt în
număr mai redus de aproximativ 5%; se găsesc în toată insula; secretă somatostatina care inhibă
eliberarea de insulină, glucagon și posibil P.P. Celulele G (1%) eliberează gastrina, care
stimulează producerea de acid clorhidric, motilitatea gastrică și rata de multiplicare a celulelor
regeneratoare a mucoasei gastrice. Celulele P.P. (1%) situate predominant în capul
pancreasului, eliberează polipeptidul pancreatic (P.P.) care stimulează secre ția de enzime la
nivelul mucoasei gastrice și inhibă secreția exocrină a pancreasului. ”9

Celulele cele mai importante sunt: celulele alfa, beta și delta.
Insulina descoperită de N icolae Paulescu în 1920, este un hormon hipoglicemiant care
poate să evidențieze producerea glicogenului în ficat prin care poate să scadă nivelul glucozei
din sânge. O sinteză diminuată a hormonului hipoglicemiant poate să determine apariția
diabetului zaharat, în același timp și creșterea concentraț iei de glucoză în sânge determinând
hiperglicemia cu glicozurie prin concentrația crescută a glucozei în urină.
Glucagonul reprezintă un hormon hiperglicemiant cu un rol important în mobilizarea
glicogenului printr -un proces de glicoliză din ficat deteminând creșterea nivelului de glucoză
în sânge. Un rol important în metabolismul lipidelor îl are factorul lipocaic.

9 Victor Papilian, Anatomia Omului: Splahnologia Vol. II , Ed. All, București, 2013, p.125

15
Canalele excretoare

Cele două canale excretoare accesor și principal se deschid amândouă în duoden și fac
parte din parenchimul glandei pancreatice. Canalul lui Wirsung sau ductul pancreatic principal
traversează pancreasul începând de la coadă până la capul pancreasului, fiind situat în
parenchim la mijlocul distanței dintre marginea inferioară cu cea superioară. În apropierea
capului de pancreas, canalul se înd reaptă în jos, înapoi și apoi spre dreapta la nivelul ductului
coledoc cu care perforează tunica musculară, submucoasă a duodenului printr -o dilatație mai
mică conoidă denumit ampula hepatopancreatică a lui Vater.
Ampula hepatopancreatică este evidențiată sub forma unei papile mari pe suprafața
duodenală internă, nivel la care poate determina apariția unor dureri în situația pancreatitelor
cronice fiind numit punctul pancreatic.
Fig. 1. 3. Structura și ductele excretoare

Cele două ducte: coledoc ul și ductul pancreatic se deschid în duoden ridicând mucoasa
duodenală precum o plică longitudinală, iar la marginea sa inferioară se găsește papila mare cu
orificiul în vârful extremității sale , unde se deschide ampula în duoden. Ductul pancreatic mai
prezintă un sfincter care este constituit din mai multe fibre musculare netede. Este foarte

16
important de cunocut în practică posibilitatea ca ampula hepat opancreatică să fie absentă sau
ca cele două canale: ductul pancreatic și c oledocul să se deschidă separat în duoden.
Canalul accesor sau ductul accesor pancreatic Santorini provine din porțiunea în care
ductul principal se încurbează în jos și străbate capul pancreatic ajungând să se deschidă în
duoden la 3 cm superior de papila mare, în apropierea pap ilei mai mici a duodenului.
Datorită îngustării sale mai mult la nivelul extremității duodenale decât a celei
pancreatice, este posibil ca ductul accesor să colecteze secreția porțiunii superioare a capului
de pancreas ce o transportă spre ductul principa l, astfel în situația în care ductul Wirsung suferă
o obstrucție, ductul accesor dilatat, va asigura transport ul sucului pancreatic în duoden.

1.4. Vascularizație și invervație

Arterele : artera hepatică comună, artera splenică și artera mezenterică superioară sunt
principalele artere care irigă pancreasul cu rol foarte important în intervențiile chirurgicale.
Ramurile care irigă în special capul pancreasului sunt reprezentate de arcadele pa ncreatico –
duodenale formate din ramuri ale arterei hepatice și ale mezentericei superioare.
Artera principală de irigație a corpului și a cozii pancreasului este artera splenică prin
ramurile sale mici și numeroase, artera dorsală, artera mare pancreatică și artera cozii
pancreatice.
„Variantele frecvente, bogăția surselor, interdependența vaselor duodenului cu cele ale
pancreasului, explică pe de o parte caracterul hemoragic al leziunilor pancreatice și pe de altă
parte dificultțile duodenectomiilor sau ale pancreatectomiilor cefalice. În interior, arterele se
ramifică succesiv până la nivel interlobular. Aici iau naștere bogate rețele capilare periacinoase
și periinsulare. Insulele sunt străbătute de capilare largi, care sunt situate între cordoanele
epiteliale.
Venele se formează din rețelele paralele cu arterele. Au în general aceeași dispoziție cu
arterele, pe care le înto vărășesc. Întreg sângele de la pancreas , atât de la componenta exocrină
cât și de la cea insulară, se varsă în vena portă (cele mai multe în vena splenică și mezenterica
superioară) .”10
Din septele interlobulare provin vasele limfatice , care se vor termina în multiple noduri
în apropierea glandei: pancreatice inferioare, pancreatice superioare, mezenterice supe rioare și
pancreatico -duodenale, limfa fiind transportată în nodurile celiace din apropierea pancreasului.

10 Victor Papilian, Anatomia Omului: Splahnologia Vol. II , Ed. All, București, 2013, p.126

17
Nervii glandei pancreatice iau naștere din plexul celiac și ajung la el cu ajutorul
plexurilor periarteriale: hepatic, al ramurilor ce ajung la nivelul pancrea sului, splenic și
mezenteric superior. Sunt prezente rețele pe riinsulare și periacinoase cu funcții excitosecretoare
constituite din fibrele simpatice cu rol colinergic și fibre parasimpatice cu rol vasomotor.
Capsula pancreatică prezintă o zonă reflexogen ă datorită unor receptori de tip Vater – Pacini.

1.5. Fiziologia pancreasului

După cum am amintit mai sus, pancreasul prezintă funcții atât endocrine, cât și exocrine.
Sucul pancreatic este alcătuit din bicarbonat și enzime digestive care sunt foarte importante
pentru digestie și pentru absorția alimentelor. Pancreasul endocrin regl ează metabolismul prin
eliberarea unor hormoni, de asemenea utilizează produșii finali ai digestiei în corp. În fiecare
zi, este secretat de către pancreasul exocrin sucul pan creatic în cantitate de 1 litru, un lichid
vâscos, clar și o densitate de 1008 -1012, cu un pH de 7 -9.
Această secreție prezintă două roluri importante: de menținere a pH -ului neutru luminal
prin secreția de bicarbonat aflat în apropierea celulelor pancreatice ductale și în digestia
intraluminală cu ajutorul unor enzime eliberate de ce lulele acinare . PH-ul apropiat de cel neutru
este esențial pentru reciclarea membranei granulelor zimogene exocitate.
În compoziția sucului pancreatic sunt prezente substanțe organice care sunt formate din
enzime pancreatice și substanțe anorganice. Proteinele din sucul pancreatic conține enzime și
proenzime, restul proteinelor sunt inhibitori ai tripsinei, mucoproteine sau proteine plasmatice.
Cele mai importante enzime sunt: enzimele amilolitice, enzimele lipolitice și proteolitice, ce
sunt secreta te și depozitate în granulele zimogene din celulele acinare ce pot cuprinde mai multe
enzime digestive în cantități diferite.
Enzimele din granule sunt insolubile și devin solubile doar în mediul fluid alcalin din
ductele pancreasului, iar activarea lor are loc în duoden , unele doar după ce trec printr -un
proces de hidroliză enzimatică.
În concluzie se poate preveni procesul de autodigestie. Datorită unor joncțiuni strânse
situate între celulele apicale este blocat refluxul enzimelor digestive din ductele pancreasului,
astfel enzimele nu ajung în spațiul dintre celule. În afară de aceste enzime, mai sunt prezente și
enzime lizozomale care nu sunt depozitate în acele granule zimogene.
Procesul de sinteză totală a enzimelor pancreatice în celulele aci nare este estimată la
aproximativ 20 mg/g țesut uscat/oră și durează 50 de minute până la apariția secreției de enzime
digestive și cofactori pe care îi depozitează și secretă la nivelul membranei apicale în lumenul

18
acinar. În acest proces este implicat tr asnportul aminoacizilor activ prin membrana bazolaterală
în celulele acinare, iar energia împreună cu aportul ATP -azei Na/K e ste furnizată datorită
sodiului în funcție de gradient.
În procesul în care acești aminoacizi sunt incluși în sinteza anumitor pro teine este
necesară și prezența unor peptide lipofile, care la finalul N -terminal au un rol de semnalizare,
conform căreia participă la direcționarea spre elementul de translocare de pe membrana
reticulului endoplasmatic.
Peptidele cu rol de semnalizare sunt îndepărtate după așezarea în cisterne cu ajutorul
unor endopeptidaze, iar porțiunea rămasă este condusă spre complexul Golgi, unde au loc
anumite modificări post -translocație (clivări proteolitice și glicolizări).
În concluzie, proteinele vor fi situ ate în granule zimogene până în momentul dec lanșării
stimulului de secreție, proces sau fuziune realizată prin intermediul proteinelor contractile
intracelulare.
Electroliții pancreatici sunt produși izo -osmotic împreună cu fluidul extracelular într -un
fluid alcalin, iar apa în funcție de gradientul osmotic definit de produsul de secreție activ al
compușilor solviți și al electroliților pătrunde pasiv în sucul pancreatic.
Cei mai importanți cationi produși în cantități asemănătoare cu cele plasmatice sunt K
și Na, a căror concentrați e nu depinde de rata secretorie, iar cei mai importanți anioni sunt Cl
și HCO 3, a căror concentrație este în funcție de rata secretorie. Astfel bicarbonatul creșste la o
valoare de 150mEq/l o dată cu creșterea ratei de secreție, iar Cl scade ceea ce determină o sumă
egală între anioni și cationi. În secreția pancreatică mai sunt prezente Ca, Mg, HPO 4 și SO 4.

Secreția hidroelectrolitică este secretată de către celulele epiteliale ce provin din
canaliculele și ductele din acini, astfel încât apa trece printr -un proces de transfer pasiv în urma
gradientelor osmotice produse de transferurile ionice, iar ionii sunt produși prin tr-un proces
activ , spre exemplu pompa de HCO 3 și pompa de Na. În condițiile patologice ale pancreasului
prin anumite pierderi importante de lichid duodenal, tulburările echilibrului acido -bazic se
explică datorită conținutului crescut de bicarbonat în sucul pancreatic.

Secreția enzimelor digestive pancreatice: enzimele proteolitice cuprind
endopeptidazele (colagenaza, chimotripsina, elastaza și tripsina), exopeptidazele
(carboxipeptidazele) și nucleazele (dezoxiribonucleaze și ribonucleaze) ce elibereaza
oligonucleotide în urma desfacerii legaturilor interne din nucleoproteine ale nucleotidelor.

19
„Diversele enzime proteolitice pancreatice sunt secretate sub formă inactivă și sunt activate în
lumenul intestinal.
Tripsina și chimotripsina scindează proteinele în polipeptide de diferite dimensiuni, dar nu
eliberează aminoacizi. Carbopeptidaza pe de altă parte de sface peptidele în aminoacizi
individuali, completând digestia celei mai mari cantități a proteinelor până la stadiul de
aminoacizi. Elastaza hidrolizează legăturile peptidice interne ale elastinei, iar colagenaza pe
cele ale colagenului.
Enzimele lipolit ice se secretă sub formă activă în sucul pancreatic. Sub influența lipazei
pancreatice cea mai mare parte a lipidelor emulsionate de către sărurile biliare este scindată în
monogliceride și acizi grași. Ionii de calciu sunt de asemenea necesari pentru ca l ipaza să poată
acționa în prezența sărurilor biliare, ei permițând legarea enzime de substanțele insolubile.
Colesterolesteraza este singura enzimă care scindează esterii colesterolului având o
importanț deosebită la om, la care colesterolul nu poate fi a bsorbit din intestin decât după ce a
fost eliberat prin hidroliză enzimatică din esterii săi. Fosfolipaza A2, secretată ca proenzimă și
activată de către tripsină, clivează legăturile acizilor grași ale fosfolipidelor, spre exemplu
scindează lecitina într -un acid gras și lizolecitina, substanță cu acțiune hemolitică.
Activarea fosfolipazei intrapancreatic și generarea de lizolecitină intracanalicular deține
probabil o importanță deosebită în patogenia pancreatitei acute.
Enzima glicolitică unică din sucul pancreatic este amilaza, care secretată sub forma activă
hidrolizează moleculele de polizaharide (amidon, glicogen) eliberând dizaharidele sau alți
polimeri mici de glucoză. ”11

Reglarea secreției pancreatice este controlată în primul rând hormonal și ulter ior de
sistemul nervos vegetativ.
Hormonii sistemului endocrin difuz: VIP, somatostatina, colecistokinina, glucagonul,
secretina și pancreozimina sau CCK -PZ se ocupă de reglarea hormonală în principal. Cu
ajutorul secretinei și a alcalilor din bilă cu sec rețiile intestinale este neutralizată aciditatea
gastrică dată de chimul gastric datorită conținutului bogat de bicarbonat pe care îl are,
producând o cantitate mare de suc pancreatic determinând de asemenea un gradient optim
pentru activitatea enzimelor d in intestin.

11 Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală , Ed. Medicală, București, 2003, p. 1987

20
Atropina intervine în eliberarea din duoden al CCK, blocând -o, astfel inactivarea mucoasei
duodenale poate preveni eliberarea de gastrină, secretină și CCK.
Gastrina și somatostatina sunt eliberate în cantități mari în tractul digestiv, gastrina
determinând o stimulare enzimatică importantă în faza gastrică, iar somatostatina, eliberată atât
la nivelul pancreasului celular cât și în SNC determină blocarea horm onilor care activează sucul
pancreatic.
Glucagonul are rolul de a scădea cantitatea de secreție eliberată a enzimelor pancreatice
activată de secretină sau de CCK, în urma influenței dată de hipoglicemie , a CCK sau a
secretinei.
Împreună cu reglarea horm onală are loc și cea nervoasă efectuată de sistemul nervos
simpatic și parasimpatic. Parasimpaticul este implicat în special în secreția enzimatică a
pancreasului și influențează mai puțin eliberarea bicarbonatului.
Hexametoniul și atropina inhibă efectele pancreatice de secreție date de stimularea vagală.
Simpaticul modifică fluxul sangvin și influențează celulele ductale, urmând o serie de
modificări ai secreției pancreatice.
„Secreția pancreatică bazală este foarte redusă, dovedind existența unui tonus vagal și/sau
a unei secreții hormonale bazale. Secreția pancreatică postprandială, controlată de mecanismele
hormonale și vegetative menționate anterior este sistematizată, similar celei gastrice, în faze:
cefalică, gastrică și intestinală; a căror importanță este încă insuficient precizată la om.”12

12 Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală , Ed. Medicală, București, 2003, p. 1988

21
Capitolul 2. CANCERUL DE PANCREAS. ETIOPATOGENEZĂ

2.1. Epidemiologie

„Incidența cancerului pancreatic a fost în continuă creștere, la valori care practic s -au
triplat de la 3/100000 locuitori, în urmă cu 40 de ani, la 11 -12/100000 de locuitori în prezent,
spre deosebire de exemplu de cancerul gastric, a cărui incidență a fo st în acest interval în
scădere. Această relativă creștere se poate explica printr -o acuratețe mai mare a metodelor de
diagnostic și prin variații ale incidenței în timp, pe arii geografice și medii sociale diferite,
posibil și în legătură cu variații ale ratei fumătorilor cu vechime mai mare de 20 de ani.”13
Anumiți autori au clasificat incidența cancerului de pancreas în funcție de numărul de
fumători , spre exemplu în SUA rata mortalității și incidența la pacienții de sex masculin a scăzut
comparativ cu sexul feminin care a semnalat o creștere a incidenței în cadrul pacientelor
fumătoare.
„Studiile care au comparat diagnosticul clinic și cel necroptic al cancerului pancreatic în
Japonia au arătat pentru perioada 1958 – 1962, subdiagnosticarea cancerului pancreatic în 60%
din cazuri și supradiagnosticarea lui în 33% din cazuri, pentru ca 25 de ani mai târziu, o dată cu
progresul metodelor de diagnostic, cazurile subd iagnosticate să se reducă la 30%, iar cele
supradiagnosticate la 9%.”14
În funcție de zona geo grafică, numărul cel mai mare al incidenței a fost găsit în Noua
Zeelandă și SUA cu aproximativ mai mult de 30000 de cazuri/an, urmată de Europa și Japoni a
și o incidență mai mică în India și Africa. În Europa sunt descoperite circa 30000 de cazuri
anual de cancer de pancreas cu o rată a mortalității în continuă creștere la amb ele sexe, în 2003
fiind de 8 -12/100000 anual la sexul masculin, iar la cel feminin de 4 -6/100000 pe an.
Demografic vorbind, în America de Nord, incidența este mai mare la negrii decât la
populația albă sau la cei de origine japoneză, unde incidența este mai scăzută în special la
japonezii nativi. Numărul crescut a fost constatat în Noua Zeelandă la populația Maoris și la
pacienții nativi de sex feminin din Hawaii.
De asemenea, în partea de nord al Europei, respectiv: Olanda, Danemarca, Germania și
Irlanda a fost semnalat un număr mai mare de cazuri de cancer de pancreas față de ț ările din
sudul Europei: Italia, Franța, Grecia și Portugalia, unde incidența este mai mică.

13 Tudorel Ciurea, Ovidiu Pascu, Carol Stanciu, Gastroenterologie și Hepatologie , Ed. Medicală, București,
2003, p. 889
14 Idem13

22
Rata mortalității prin cancerul pancretic este mică în Brazilia, Hong Kong și Thailanda,
medie în Ungaria, Iugoslavia și Japonia în ciuda evidențierii un ei creșteri considerabile a
mortalității în ultim ii 60 de ani cu aproximativ 14 ori mai mare și o rată crescută în general în
țările situate în vestul Europei.
„Rata de supraviețuire la 5 ani a crescut în ultima decadă de la 1 la 3% în populația albă și
de la 3 la 5% în populația de culoare neagră. Cu toate aceastea, cancerul pancreatic are cea mai
scăzută rată de supraviețuire la 5 ani dintre toate cancerele, ratele de incidență și mortalitate
fiind virtual identice. Supraviețuirea în ansamblu, f ață de numărul cazurilor diagnosticate, este
estimată la mai puțin de 1%.”15
„În România cercetări efectuate la nivelul populației spitalizate indică o frecvență raportată
la numărul de internări, cuprinsă între 0,01 – 0,39%. Rata mortalității analizată retrospectiv nu
este relevantă datorită lipsei constatărilor necroptice în numeroase cazuri.”16

2.2. Etiopatogeneză. Factori de risc

Etiologia cancerului de pancreas este multifactorială, fiind mai puțin cunoscută, astfel
este clasificată în factori endogeni și exogeni.
Factorii endogeni sunt reprezentați de: vârstă, sex, rasă și patologiile pancreatice ori
digestive preexistente. Vârsta medie de diagnostic al cancerului de pancreas este de 65 -70 de
ani, riscul crește o dată cu vârsta, iar la cei sub 60 de ani, 20% din cazuri. Incidența la sexul
masculin este mai mare decât în cazul femeilor: 8,5/100000 sex masculin și 5/100000 sex
feminin în țările dezvoltate, respectiv de 2,4/100000 sex masculin și 1,6/100000 sex feminin în
țările în curs de dezvoltare, raportul per general fiind de 1,5/1.
O incidență crescută a cancerului de pancreas a fost demonstrată în Israel la europenii
nativi sau la americani de 10,4/100000 de locuitori, în Israel fiind de 5,6/100000 de locuitori.
După cum am amintit mai sus, incidența este mai crescută la populația afro -americană de
culoare spre deosebire de restul populațiilor.
Diabetul zaharat de tip II în special la pacienții cu vârsta de peste 40 de ani crește riscul
de cancer de pancreas în urma alterării toleranței la glucoză sau diabet manifest. Sunt
considerate ca mecanism de implicare : concentrația ridicată a glucozei sangvine cu o expunere
mai mare de 5 ani și hiperinsulinemia , fiind asociată cu obezitatea . Sunt autori care au

15 Di Magno EP, Reber HA, Tempero MA, AGA, Technical review on the epidemiology, diagnosis and
treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma , Gastroenterology , 1998, p. 117
16 Grigorescu M, Pascu O, Tratat de gastroenterologie clinică, vol II, Ed. Tehnică 199 7, p. 760 -775

23
demonstrat prezența unei concentrații crescute ale amiloid -polipeptidului insular la pacienții cu
diabet și ca ncer pancreatic, care datorită secreției de celule B ce pot determina rezistența la
insulină, poate duce la alterarea metabolismului glucozei.
Pancreatita cronică, un alt factor de risc mai mare al cancerului de pancreas spre
deosebire de populația sănăt oasă: pancreatita cronica alcoolică, non -alcoolică, ereditară și
tropicală, având ca și mecanism declanșator: inflamația cronică a pancreasului, iar la pancreatita
cronică ereditară și tropicală crește riscul datorită debutului bolii la vârste tinere. De asemenea,
tumora mucinoasă papilară intraductală reprezintă un factor de risc al CP, fiind o leziune
premalignă și fibroza chistică.
Colecistectomia și litiaza biliară, factorul implicat este reprezentat de cantitățile de
colecistokinină plasmatică la paci enții care au avut o suferință a colecistului sau cu
colecistectomie în trecut, luând în vedere prezența calculilor biliari colesterinici ca și factor de
risc în CP, respectiv acizii biliari secundari care ajung în pancreas din vezica biliară. O altă
cauză de cancer de pancreas ar putea fi gastrectomia .
Hormonii sexuali, deoarece sunt implicați în procesele metabolice din epiteliul canalelor
din pancreas și datorită prezenț ei de receptori pentru estrogen , progesteron și androgen în
celulele canceroase din CP.
Sindroame ereditare precanceroase apărute în urma unor mutații ale ADN -ului ce pot fi
dobăndite în cursul vieții datorită substanțelor cancerigene obținute in urma tabagismului sau
genetic moștenite, ce pot determina o proliferare celulară anormală.
„Aproximativ 5 -10% din tumorile pancreatice maligne au o cauză genetică.
Sindroamele ereditare majore, asociate cu această neoplazie, includ cancerul colonic ereditar
non-polipozic, cancerul de sân asociat cu mutații ale genelor BCRA 2, FAMM sau p16, ata xia-
teleangiectazie și boala von Hippel -Lindau.”17
Factorii exogeni toxici : „Fumatul este cel mai important factor de risc în CP.
Mecanismul implică efectul nociv al carcinogenilor proveniți prin arderea tutunului care sunt
absorbiți de la nivel pulmonar (în special nitrozaminele) și ajung la pancreas prin circuitul
sanguin.
Ipoteza difuziunii din duoden în sistemul ductal pancreatic al produșilor înghițiți derivați
din tutun ar putea explica numărul mare de localizări ale cancerului la nivelul capului
pamcreatic.

17 Ghidirim N. Cancerul zonei pancreatoduodenale. Oncologie clinică, 1998; 205 -219

24
Majoritatea studiilor au demonstrat că riscul de cancer este mul t crescut la fumătorii
înstăriți, în comparație cu fumătorii ocazionali și scade semnificativ la 15 ani de la oprirea
fumatului. În cazul carcinoamelor pancreatice, riscul de cancer de pancreas este de 3 -4 ori mai
mare.”18
Consumul în cantități exagerate, mai ales consumul de bere crește riscul apariției de
cancer de pancreas din cauza conținutului său bogat în nitrozamine, în comparație cu vinul care
reduce riscul de cancer datorită mecanismului său antioxidant. Mutațiile genei K -ras au fost
descoperite ma i mult la marii consumatori de cafea.
Factorii ocupaționali, precum: contactul cu mediul petrochimic, chimic, aminele
aromatice, pesticide, crom, nichel, siliciu, nitrozamine, solvenți organici, hidrocarburi aromate
policiclice și insecticidele organoclo rurate, azbestul, radiațiile ionizante, anilinele, prezența de
peste 30 de amine aromatice în fumul de țigară, conținutul de amine heterociclice aromate în
alimente precum peștele prăjit sau din carne pot determina apariția mutațiilor cu risc oncogen
cresc ut.

2.3. Fiziopatologie. Rolul factorilor de creștere

Principalii factori care determină alterările moleculare precum : mutațiile genelor k -ras,
Smad 4, p53 și scăderea nivelelor genelor inhibitorii metastatice (KAI 1) , ce intervin în cancerul
de pancreas a fost interesul multor laboratoare în urmă cu mult timp, având ca și scop
îmbunătățirea metodelor de diagnostic și tratament.
„Factorii de creștere sunt produși de diferite tipuri celulare și își exercită efectele prin
mecanismele autocrine și/sau paracrine. Ei au fost implicați în carcinogeneză, unde au ca
rezultat proliferarea celulară, invadarea celulară și metastazarea, angiogeneza, mecanismele
imune și formarea matricei extracelulare.
Sunt de menționat: receptorul factorului de creștere epidermal (EGFR), receptorul
factorului de creștere fibroblastic (FGFR), receptorul factorului de creștere insulin -like 1 (IGF –
1 receptor) și receptorul MET, împreună cu liganzii lor.”19 Un alt rol important îl are și factorul
de cr eștere β (TGF – β).
Evoluția creșterii în exces a receptorilor EGF împreună cu EGF și TGF – α duce la
transformarea malignă și s timulează proliferarea celulară, ceea ce demonstrează importanța

18 Botnaru Victor. Compendiu de gastroenterologie . Cancerul pancreatic.Chișinău , 2006: 366-373
19 Rall CJ, Yan YX, Graeme -Cook F, Beauchamp R, Yandell DW, Povoski SP, Rustgi AK, Pancreas , 1996; 12:
10-17

25
mecanismelor paracrine și autocrine ale procesului receptor -ligand în patogenia cancerului de
pancrea s, HER 3 fiind asociat cu scăderea supraviețuirii postoperator și cu rol în dezvoltarea
tumorală malignă. Factorul de creștere fibroblastic (FGF) cuprinde 14 tipuri de polipeptide
implicate în mitogeneza și angiogeneza CP, dintre care FGF 1, FGF 2, FGF 5 și FGF 7 au fost
demonstrate ca fiind dezvoltate în exces în cancerul de pancreas.
Un alt factor de creștere polipeptidic important este cel hepatocitar (HGF) , fiind prezent
în celulele stromale ale pancreasului , care în urma acțiunii receptorilor tirozin -kinază codificați
de către oncogena MET, determină activarea sa.
O supraproducție a receptorilor MET și HGF determină activarea căii MET dependente
ce pot duce de asemenea la dezvoltarea cancerului de pancreas celular. Factorul de creștere
insulin -like (IGF -1) are rolul de a lega și activa receptorul insulinei, care alături de IRS 1 și
IRS 2 dezvoltate în exces, participă și ele la evoluția cancerului de pancreas.
Proliferarea celulară, diferențierea, invadare a și angiogeneza celulară este produsă și de
subtipurile de factori de creștere ai TGF – α: TGF – α 1, TGF – α 2 și TGF – α 3 alături de
proteinele morfogenetice osoase și activatori/inhibitori, a căror dezvoltare în exces contribuie
la apariția cancerului de pancreas.

2.4. Anomalii genetice în cancerul de pancreas

„În ultimii ani s -au înregistrat progrese remarcabile în elucidare ale alterărilor
moleculare ale adenocar cinoamelor ductale pancreatice. Două direcții de activitate oncogenică
sunt recunoscute în progresia cancerului pancreatic: pe de o parte activarea oncogenelor prin
mutații genetice, pe de altă parte inactivarea genelor tumorale supresoare prin alte tipuri de
mutații ale unor alele cu deleții mono sau bialelice.
Diferitele genuri de anomalii genetice permit distincția la nivel molecular între
carcinomul ductal comun și alte cancere pancreatice nonductale.”20
„Sunt descrise patru linii de acțiune moleculară prin alterări ale expresiei oncogenelor,
corelate cu patogeneza și progresia neoplasmelor ductale:

– Activarea mutațiilor în codonul 12 al oncogenului K -ras în cel puțin 80% dintre cazurile de
cancer pancreatic, cu cele mai frecvente mutații la nivelul codo nilor 12, 13 sau 61;

20 Tudorel Ciurea, Ovidiu Pascu, Carol Stanciu, Gastroenterologie și Hepatologie , Ed. M edicală, București,
2003, p. 895

26
– Inactivarea genei p16 (MTS -1) în toate carcinoamele pancreatice ductale;
– Alterarea genei DPC4 (deleted in pancreatic cancer – 4) în aproximativ 50% din cazuri;
– Alterări moleculare ale altor gene au fost constatate în procente variate . Pierderea expresiei
genei DCC (deleted in colon cancer), localizată pe cromozomul 18q, a fost raportată în 4 din 8
cancere pancreatice primitive. Mutații similare au fost constatate în gena de susceptibilitate a
cancerului pancreatic (BRCA2). ”21
În cancerul de pancreas au fost descoperite mai multe anomalii, deleții, adiții sau
modificări cromozomiale: 1p, 21q, 22q, 7q și 11q.
Precursorul principal este stimularea proliferării celulelor epiteliale ductale al
adenocarcinomului pancreatic invaziv și î n mare parte datorită mutațiilor genei p53 și K -ras.
Sunt prezente și anumite sindroame genetice asociate cu cancerul de pancreas familial,
în care au fost evidențiate modificări genetice ca fiind cauza agregării familiale în anumite
situații . Cancerul pa ncreatic familial poate fi diagnosticat în cazul unor familii în care cel puțin
două rude de gradul I au fost în trecut diagnosticate cu cancer de pancreas.

21 Jonson T, Gorunova L, Dawiskiba S, Andren -Sandberg A, Stenman G, Genes Chrosomes Cancer; 1999 ,62-71

27
Capitolul 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ

3.1. Sediul tumorilor maligne ale pancreasului exocrin

Originea și frecvența tumorilor maligne pancreatice sunt clasificate în: primare și
metastatice.
Tumorile primare sunt cele mai frecvente și apa r în aproximativ 93% din cazuri cu
originea în celulele ductale datorită prezenței mucinei (90%) și în celulele acinare prin prezența
granulelor de zimogen (sub 1%) . Aceste tumori sunt de regulă solide: adenocarcinoame sau
carcinoame și foarte rar sub forma chistică: chistadenocarcinoame. Originea primară a
tumorilor pancreatice poate fi:
– Histologică neclară (9%) cu structuri mixte, aspect anaplazic sau cu dezvoltare pe focare
metaplazice;
– Din țesutul conjunctiv (sub 1%) reprezentate de sarcoame de diferite tipuri.
Există situații în care cancerul de pancreas poate să se dezvolte din structurile
pancreasului heterotopic, nu doar ortotopic , cum ar fi tumorile dezvoltate în peretele
stomacului, a diverticului Meckel sau a duodenului, pe pancreas aberant.
Tumorile metastatice (7%) sunt tumorile secundare celor maligne dezvoltate în
plămân, glanda mam ară, stomac , piele (melanoame) sau determinări secundare pancreatice în
urma unor limfoame maligne ori leucemii.
„În 60% -70% din cazuri se localizează la nivelul capului de pancreas, restul tumorilor
fiind localizate la nivelul corpului, al cozii sau afectează difuz pancreasul.
În prezent se consideră că majoritatea adenocarcinoamelor ductale pancreatice
invazive apar ca urmare a progresiei unor leziuni precursoare, printr -un proces similar celui de
progresie a unui adenom colonic spre adenocarcinom invaziv de colon.
Acești precursori sunt:
– PanIN – neoplazia intraepitelială pancreatică
– MCN – neoplasmul chistic muc inos
– IPMN – neoplazia papilară mucinoasă intraductală ”22
Din punct de vedere macroscopic , adenocarcinomul ductal are o consistență fermă,
margini care sunt imprecis delimitate, cu un aspect albicios – gălbui, care poate determina o

22 Mircea Beuran, Irinel Popescu, Manual de chirurgie vol II , Ed. Universitară „Carol Davila”, București , 2007,
p. 834

28
compresie asupra ductelor pancreatice și a căii biliare principale . Dimensiunea reprezintă un
factor macroscopic important în prognosticul CP, astfel tumorile pancreatice cu dimensiunea
până în 3 cm au un prognostic bun.
Microscopic , adenocarcinoamele ductale infiltrative cuprin d celule epiteliale maligne
cu nucleoli ce ies în evidență și nuclei hipercromatici cu marcat pleiomorfism, ce sunt așezați
asemănător unor elemente pseudo -glandulare de diferite dimensiuni și forme, având în jurul lor
țesut conjunctiv fibros, reactiv și den s.
Procesul de formare a elementelor pseudo -glandulare stabilește gradul de diferențiere al
tumorii pancreatice. Factorii de prognostic nefavorabil sunt reprezentați de obicei în situația în
care este evidențiată o infiltrație tumorală perineurală, vascula ră și limfatică.

3.2. Diagnostic anatomopatologic și s tadializare

Stabilirea diagnosticului de cancer de pancreas se realizează în urma efectuării unor
teste imunohistochimice în ceea ce privește proteina DPC4 cu identificarea unor mutaț ii ale
genei k -ras în celulele din fecale sau lichidul duodenal și identificarea mucinei din punct de
vedere histologic.
Toate aceste teste genetice și biologice moleculare sunt utile în situația leziunilor incerte
și a diagnosticului de certitudine, fiind uneori dific il în cazul unei pancreatite satelite sau
apariției unei reacții intense peritumorală desmoplastică. În urma acestor teste, cancerul de
pancreas poate fi diagnosticat în stadii precoce, spre exemplu: adenocarcinomele ductale
pancreatice și a leziunilor pre cursoare.
La nivelul pancreasului exocrin se pot dezvolta pe lângă adenocarcinomul ductal și alte
tumori maligne ce își au originea în structurile celulelor pancreasului exocrin: neoplasmul solid
pseudopapilar, carcinomul acinar și pancreaticoblastomul.

Neoplasmul solid pseudopapilar
– Cel mai frecvent apare la sexul feminin după vârsta de 20 de ani;
– Dimensiunea formațiunii tumorale este cuprinsă între 5 – 15 cm;
– Aspect pseudopapilar, solide sau pot conține arii chistice;
– Mutațiile genelor k -ras și p53 nu sunt întâlnite în această formă de cancer de pancreas;
– Supraviețuirea la mai mulți ani după rezecția completă a neoplasmului.

29
Carcinomul acinar
– Apare împreună cu alte semne și simptome ca: rash, eozinofilie periferică, necroza grăsimii
subcuta nate și poliartralgii;
– Din punct de vedere genetic este asemănător pancreaticoblastomului;
– Supraviețuirea este aproximativ egală ca în cazul adenocarcinomului ductal pancreatic.

Pancreaticoblastomul
– Apare frecvent la copii și adolescenți cu vîrsta cuprins ă până la 15 ani;
– Este diferit din punct de vedere genetic față de celelalte tumori ale pancreasului;
– Prognosticul este mult mai bun în comparație cu adenocarcinomul pancreatic cu o supraviețuire
de 75% la 4 ani.

Stadializare

Fig. 3.4. S tadializat de că tre Comitetul American Reunit pentru Stadializarea Cancerului
(AJCC), în 200223

23 Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Generala , Vol. IX, Ed. Academiei Rom âne, București, 2008, p.479 Tx Tumora primară nu poate fi apreciată
T0 Fără dovezi ale tumorii primare
Tis Carcinom „ in situ ”
T1 Tumora limitată la pancreas, mai mică de 2 cm
T2 Tumora limitată la pancreas, mai mare de 2 cm
T3 Tumora depășește pancreasul, dar nu invadează trunchiul celiac sau artera mezenteric ă
superioară
T4 Tumora invadează trunchiul celiac sau artera mezenterică superioară (tumoră
nerezecabilă)
Nx Invazia ganglionară nu poate fi apreciată
N0 Fără metastaze ganglionare regionale
N1 Cu metastaze ganglionare regionale
Mx Metastazele la distanță nu pot fi apreciate
M0 Fără metastaze la distanță
M1 Cu metastaze la distanță

30
Capitolul 4. CANCERUL DE PANCREAS. DIAGNOSTIC

4.1. Tablou clinic

Debutul tardiv al simptomelor sau apariția întârziată a manifestărilor clinice în special
în diagnosticul CP corporeo -caudal reprezintă cauza principală a prezentării pacienților la
medic în fazele avansate a bolii în proporție de 8 0-90%.
În stadiile avansate ale bolii, în situația unor manifestări clinice nespecifice și în lipsa
programelor de screening au fost stabilite anumite criterii pentru excluderea sau diagnosticarea
cancerului de pancreas, fiind necesare investigații suplim entare: vârsta peste 40 de ani,
steatoree, episoade de pancreatită idiopatică, diabet zaharat brusc instalat în lipsa factorilor de
risc, scădere ponderală (10% <) , durere în regiunea lombară sau în etajul abdominal superior
neexplicabilă și sindrom dispeptic după excluderea altor etiologii.

Manifestări clinice
În stadiile precoce, cancerul de pancreas poate fi diagnosticat accidental în urma
efectuării unor examene imagistice , fiind în marea majoritate a cazurilor asimptomatic.
Debutul clinic al bolii este reprezentat de simptome și semne nespecifice ca: scăderea
ponderală, astenie, dureri epigastrice și fatigabilitate, iar în ceea ce privește tabloul clinic în
fazele avansate cuprinde manifestări clinice comune indiferent de localizare cu semne ș i
simptome diferențiate în funcție de extensia și topografia tumorală.

Manifestări de ordin general
Sunt severe și se caracterizează printr -o astenie psihică și fizică marcată, sindroame
hematologice, fatigabilitate, sindroame paraneoplazice cutanate, sindroame vasculare,
sindroame depresive și scădere ponderală cu emaciere.
Durerea : – profundă și surdă, cvasipermanentă, de intensitate scăzută, care se intensifică după
ingestia de alimente sau în poziția de decubit dorsal;
– este atenuată în poziți i antalgice de șezut, genupectorală, în flexia coloanei
vertebrale sau antiinflamatoare nesteroidiene;
– localizarea este la nivelul epigastrului, uneori transversal „în bară”, în urma
obstrucției canalului Wirsung de către formațiunea tumorală, urmat ă de staza și distensia
sistemului canalar pancreatic sau în urma eliberării de prostaglandine și bradikinine; în funcție

31
de localizările tumorale și de evoluția bolii, durerea poate fi severă cu iradiere în spațiile
intercostale și în hipocondru drept sau stâng.
Scăderea ponderală: – (10% <) apare în urma inapetenței, uneori selectivă pentru carne, cu
evoluție spre anorexie, iar pacienții au un gust metalic ;
– cel mai frecvent în cancerul de cap de pancreas apare malabsorția
pentr u proteine și grăsimi în urma obstrucției ductului pancreatic care împiedică eliminarea
secreției pancreatice în duoden;
– datorită invaziei gastrice duodenale sau peritoneale apar tardiv
tulburări de tranzit, precum constipația, d iareea cu steatoree însoțită de intoleranță digestivă.
Intoleranță digestivă: – poate să apară în urma obstrucției duodenale fiind caracterizată prin
vărsături, greață și sațietate precoce;
– pot fi prezente modificări în evacuarea gastrică apărute în urma
invaziei neoplazice a plexurilor neurale.
Icterul: – apare timpuriu în urma compresiei la nivelul coledocului cu prinderea peretelui căilor
biliare principale în cancerul de cap de pancrea s și tardiv în localizările formațiunilor tumorale
la nivel retroampular sau a procesului uncinat;
– icterul obstructiv se caracterizează prin perioade de afebrilitate, urină închisă la
culoare , hipercromă datorită unei cantități crescute de bilirubină conjugată în urină , fecale
decolorate ( acolice ) în urma absenței pigmenților biliari intestinali , icter colestatic cu colestaza
completă, prurit secundar depunerii de pigmenți biliari la nivelul tegumentului și lipsa durerii
în anumite cazuri, mai ales în localizările de la nivelul coledocului distal sau a ampulei lui
Vater;
– în situația sindromului biliar obstructiv în 75% din cazuri este prezent semnul
Courvoisier – Terrier (distensia vezicii biliare) și hidropsul vezicular;
– în cazul neoplaziei la nivelul cozii sau corpului pancreatic, icterul poate fi prezent
tardiv din cauza adenopatiilor peripancreatice, a hilului hepatic sau a metastazelor hepatice care
pot determina o compresiune a arborelui biliar.
Intoleranța la glucoză: – diabetul zaharat cu durata peste 1 an poate reprezenta un risc în
dezvoltarea cancerului de pancreas;
– în urma unor studii s -a demonstrat faptul că celulele canceroase din
pancreas pot elibe ra o substanță ce determină sinteza unui amiloid polipeptid insular pancreatic
de către celulele beta, proteină ce poate produce o rezistență la glucoză și poate fi utilizată ca o
metodă de screening în dezvoltarea cancerului de pancreas.

32

Hepatosplenomegalia : – hepatomegalia apare cel mai frecvent în cancerul de cap de pancreas
în urma obstrucției de CBP ce determină distensia hepatică sau a metastazelor;
– splenomegalia datorată invaziei celulelor tumorale a ven ei splenice
ce determină hipertensiune portală.
Ascita neoplazică: – produsă de carcinomatoza peritoneală și ocluzia malignă a venei splenice
și porte; apare la aproximativ 20% din pacienți și poate avea aspect hemoragic.
Tumora pancreatică palpabilă : – se distinge prin comprimarea formațiunii tumorale a aortei
alături de ramurile sale și determină sufluri și pulsații de tip vascular.
Adenopatia supraclaviculară stângă: – (semnul Virchow – Troisier)
Metastaza ombilicală : – (semnul Joseph)
Hemoragia digestivă superioară: – manifestată ca hematemeză, hematochezie sau melenă
datorită invaziei maligne gastrice, duodenale sau în urma hipertensiunii portale determinată de
comprimarea venei splenice ori a rupturii varicelor esofagiene.
Sindrom ane mic: – datorită hemoragiei oculte digestive și a deficitului de nutriție.

4.2. Explorarea paraclinică

Examene de laborator : „Investigațiile uzuale de laborator nu oferă informații specifice pentru
diagnosticul de cancer al pancreasului exocrin, ci doar informații indirecte care reflectă
răsunetul evoluției tumorii asupra stării biologice a pacientului. Pot confirma existența ș i defini
amploarea următoarelor sindroame biologice: sindromul anemic, sindromul de retenție biliară,
scăderea toleranței la hidrați de carbon sau chiar sindromul hiperglicemic, sindromul
insuficienței pancreatice exocrine, investigat prin probe de digesti e, valorile enzimelor
pancreatice neoferind informații specifice semnificative și sindromul biochimic al insuficienței
hepatorenale în faza terminală cu icter intens.”24
În cancerul cefalopancreatic sunt crescute valorile fosfatazei alcaline, a bilirubinei în
special fracțiunea conjugată, creșterea gama -glutamil -transpeptidazei și a transaminazelor. Se
dozează timpul de protrombină în cadrul unui status hipocoagulant ca urmare a unei
malabsorbții a vitaminei K în urma absenței prelungite a bilei de la nivelu l duodenului. Amilaza
și lipaza serică cresc nespecific în cancerul de pancreas asociat cu neoplasmul mucinos
pancreatic intraductal (IPMN).

24 Dragomirescu C., Lițescu M., „ Cancerul pancreasului exocrin ” în Angelescu N.: Patologie chirurgicală , vol.
I, Ed. Celsius, București 1997, p. 405 -427

33
Markerii tumorali: „În privința depistării cancerului de pancreas studiile recente din literatură
nu relevă un aport sensibil al unuia dintre principalii markeri implicați în diagnostic: antigenul
carcinoembrionar (ACE), CA 19 -9, CA 50, alfa fetoproteină sau galactozyl tran sferaza II.”25
Cel mai important și utilizat dintre markerii tumorali în scopul evidențierii
diagnosticului sau în monitorizarea postoperatorie a cancerului de pancreas, în special
adenocarcinomul pancreatic este CA 19 -9, care prezintă valori normale cuprin se între 0 – 37
U/ml, fiind prezent în aproximativ 40 – 60 % la pacienții cu cancer pancreatic și care
înregistrează o specificitate de 100% la valorile de peste 500 U/ml.
În ceea ce privește diagnosticarea cancerului de pancreas endocrin sunt utilizate
hormonii digestivi și cromogranina A (NSE) .
Dozarea markerilor tumorali în lichidele nonsanguine pot evidenția o creștere a ACE
sau valori crescute a CA 19 -9 din lichidul de ascită pot conduce la un diagnostic de
carcinomatoză peritoneală de cauză digesti vă, valorile crescute de CA 19 -9 în secrețiile
pancreatice poate conduce la un diagnostic de adenocarcinom pancreatic.

Examene imagistice: Metodele imagistice de diagnostic specifice care au o sensibilitate,
specificitate și o acuratețe ridicată sunt: computer tomografia (CT), tomografia alături de
angiografie, rezonanța magnetică nucleară (RMN), ultrasonografia endoscopică sau ecografia,
colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) și tomografia prin emisie de pozitroni
(PET).
Ecografia : Este utilizată ca primă metodă de explorare imagistică la pacienții care
prezintă dureri în etajul abdominal superior sau icter obstructiv. Poate d e asemenea evid enția
dilatația căilor biliare intrahepatice și extrahepatice, inclusiv a canalului Wirsung, a ascitei, a
tumorii primare cât și a metastazelor hepatice.
„Cancerul pancreatic se prezintă sub forma unei mase focale, cu structură solidă,
parenchimatoasă, cu aspect hipoecogen în raport cu restul parenchimului pancreatic, care poate
fi depistat de la dimensiuni de aproximativ 5 mm, fapt condiționat de reglarea tehnică și
calitatea echipamentului ultrasonografic. Datorită evoluției clinice silențioase, tumorile
pancreatice sunt de regulă depistate la dimensiuni mari, de ordinul centimetrilor, determinând
fie tumefacții segmentare, fie ștergerea conturului pancreatic și invadarea sau dislocuirea
viscerelor din jur.”26

25 Rongier P., Les marqueurs tumoreaux en gastroenterologie . Le Digestif no. Speciale , 2000, p . 30-31
26 Weil F. , L`ultrasonographie en pathologie digestive , Ed. Vigot Freres, 1980, p. 1645 -1651

34
Semne directe în cadrul diagnosticării prin utilizarea ecografiei sunt: evidențierea
formațiunii pancreatice, structura semis olidă, hipoecogenă, reflectogenă, cu plaje transonice în
urma necrozelor, cu contur neregulat și policiclic.
Semne indirecte, prec um: tumefacție localizată, amprente, invazii, trombozele vaselor
retroperitoneale, prezența semnului „dublu canal ” prin dilatarea în același timp a ductului biliar
și pancreatic în cancerul de cap de pancreas sau ampulom vaterian însoțit de coledoc în „deg et
de mănușă”, invazia grăsimii retroperitoneale la nivelul arterei mezenterice superioare ce poate
fi un semn de nerezecabilitate, deprimarea venei cave inferioare prin compresiune, extensia
retroperitoneală și generalizată cu prezența de limfadenopatii p erivasculare și metastazare
hepatică hipoecogenă, „în cocardă”, ascită și carcinomatoză peritoneală.
În cadrul unui diagnostic diferențial cu formațiunile chistice benigne se poate face prin
determinarea vaselor de neoformație la nivelul s epturilor și veg etațiilor.
Tomografia computerizată (CT) : „reprezintă explorarea de elecție pentru evaluarea
tumorii și aprecierea preoperatorie a rezecabilității. Examenul CT în secțiuni subțiri și cu
injectare i.v. de substanță de contrast permite delimitarea tumorii și poate evidenția rel ațiile
acesteia cu artera și cu vena mezent erică superioară (AMS, VMS), cu trunchiul celiac, cu vena
portă, precum și prezența metastazelor l a distanță. La 85% din tumorile indicate ca fiind
rezecabile de către TC acest lucru se confi rmă intraoperator .”27

Fig. 4.5 . Aspect CT al unei tumori cefalopancreatice compresive

27 Bouvet M, Binmoe ller KF, Moosa AR. Diagnosis of Adenocarcinoma of the Pancreas , In: Cameron JL, Ed.
Pancreatic Cancer . London: BC DECKER, 2001

35
CT-ul este foarte important în evaluarea și aprecierea agresivității invaziei cancerului
de pancreas , metastazele putând fi depistate în proporție de 90% începând cu dimensiunile de
peste 2 cm, iar cele sub 1 cm fiind mai slab decelate .
Pot fi vizualizate formațiunile cu localizări particulare precum cea a procesului uncinat
și a porțiunii istmice, fiind greu de evaluat intraoperator, situație în c are are loc invazia plexului
celiac și a arterei hepat ice, astfel poate fi stabilit prin CT o stadializare prevenind intervenția
intraoperatorie în caz de nerezecabilitate.
Rezonanță magnetică nucleară (RMN): prezintă o acuratețe similară CT -ului, cu
aproximativ aceeași specificitate, fiind indicată în situația unui computer tomograf
neconcludent. Poate identifica masa tumorală cu modificări ale conturului glandular cu prezența
sau nu a dilatărilor duc turilor biliare sau pancreatice, având o specificit ate mai înaltă în ceea ce
privește determinarea invaziei vasculare și peripancreatice.
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) : în cancerul de pancreas
rezecabil nu reprezintă o metodă de rutină, are o sensibilitate de 95% și o specificita te de 85%
pentru cancerul de pancreas. E ste mai mult indicată în situația în care CT -ul nu relevă o
formațiune tumorală de cap de pancreas la pacienții cu icter cu scopul de a separa un diagnostic
de obstrucție malignă a căilor biliare principale distale de litiaza coledociană.
Fig. 4.6 . Imagine ERCP ce indică dilatarea arborele biliar și obstrucția ductului comun biliar
asociat cu cancerul de cap de pancreas

Ecoendoscopia: cu ajutorul endoscopiei digestive superioare poate fi explorat stomacul
și duodenul mai ales în diagnosticul diferențial al cancerului pancreatic cu cancerul gastric sau
localizat periampular. Este utilizată în identificarea formațiunilor tumorale cu dimen siuni sub
3 cm, care uneori nu pot fi observate la CT sau RMN, având cea mai mare acuratețe.

36
De asemenea și pentru evaluarea gradului de invazie la nivel locoregional și pentru
excluderea unei litiaze coledociene, putând fi o cauză a icterului.
„Sensibil itatea metodei scade în pancreatită cronică și acută. Astfel, o ecoendoscopie
negativă la un pacient fără pancreatită cronică sau acută permite excluderea diagnosticului de
tumoră pancreatică. Sensibilitatea metodei este cuprinsă între 85 și 100%.”28 În așa fel pot fi
diagnosticate neoplaziile pancreatice în stadiile incipiente.
Puncția cu ac fin ecoendoscopic ghidată: are o specificitate de aproximativ 80 -90%
în determinarea cancerului de pancreas cu un risc mult mai mic decât puncția percutanată în
ceea ce privește diseminarea extrapancreatică. Complicațiile sunt rare și pot să apară: 2%
pancreatită, perforație, coleperitoneu, hemoragie, tromboză portală sau diseminare gastrică.
Biopsia sau puncția aspirativă percutanată cu ac fin CT ghidată: este utilizată
pentru confirmarea citologică și histologică în diagnosticul cancerului de pancreas, fiind
folositoare pacienților ce fac parte din studii clinice care urmăresc inițierea de radioterapii și
chimioterapii preoperator.
Angiografia: „nu mai este indicată de rutină ca urmare a apariției metodelor mai puțin
invazive ca CT sau RM N. În trecut era utilă pentru a preveni leziunile vasculare ca re se pot
produce intraoperator în cazul anomaliilo r arteriale (de exemplu, artera hepatică dr eaptă cu
origine în AMS) sau l a pacienții operați î n antecedente, la care disecția este mai dificilă. ”29
Tomografia prin emisie de pozitroni (PET): este foarte utilă în scopul diferențierii
focarelor inflamatorii și maligne în masele nespecifice pancreatice. Utilizarea PET -CT-ului este
limitată deoarece are un cost ridicat și o specificitate de aproximativ 90% în ceea ce privește
diagnosticul diferențial al formațiunii maligne de nodulul din pancreatita cronică prin captarea
substanței radioactive.
Pancreatos copia: este o „tehnică înalt specializată , cu un cost ridicat și utilizare
restrânsă, poate fi dedicată pacienților cu stricturi și anomalii ductale pancreatice ce nu pot fi
clarificate prin alte metode imagistice, precum și identificării tumorilor papilar e mucinoase
intraductale, în diagnosticul diferențial cu pancreatita cronică.”30
Laparoscopia: este folosită pentru stadializarea și decelarea rezecabilității, însă din
punctul de vedere al unor studii este controversată, în special în cazul tumorilor corporeo –
caudale care în aproximativ 50% din pacienții cu cancer de pancreas care au această localizare

28 Akahoshi K, Chijiiwa Y, Nakano I, Nawata H, Og awa Y,Tanaka M et al. Diag nosis and staging of pancreatic
cancer by endoscopic ultrasound , Br J Radiol 1998; 71(845):492 -496
29 Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Generala , Vol. IX, Ed. Academiei Române, București, 2008 , p. 479
30 Jung M, Zipf A, Schoonbroodt G et al. Mucinous cystadenomas of the pancreas are best diagnosed by
pancreatoscopy . Gastroenterology, 1995, p. 108

37
prezintă leziuni în momentul laparatomiei ce nu permit rezecția. Având în vedere că majoriatea
pacienților pot obține alte terapii paliative pentru simptomatologie, este inutilă utilizarea
laparoscopiei, fiind utilă doar în cancerul cefalopancreatic la pacienții icterici, situație în care
nu se evidențiază o obstrucție digestivă înaltă și la care terapi a paliativă poate fi efectuată și cu
ajutorul metodelor endoscopice și radiologice.

4.3. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial pune accent pe diferențierea procesului de proliferare a
pancreasului de un proces inflamator pato logic, o formațiune tumorală peripancreatică sau
pancreatică și pe o diferențiere în funcție de diagnosticul imagistic și anatomopatologic al
tumorilor pancreatice.
În ceea ce privește diagnosticul diferențial al cancerului de cap de pancreas se poate
realiza cu majoritatea patologiilor ce pot determina apariția icterului mecanic alături de un
sindrom de obstrucție digestivă înaltă: oddita scleroasă, litiaza căilor biliare principale, tumorile
regiunii ampulare, tumorile coledocului terminal, tumorile duo denale, pancreatita cronică,
adenopatiile compresive pe căile biliare principale, paraziții migratori în CBP etc.
Cel mai frecvent în cadrul tumorilor pancreatice cu localizare corporeo -caudală,
diagnosticul diferențial se realizează cu: neoplasmul gastr ic cu invazie în plexul celiac și
pancreatita cronică.

 Diagnosticul diferențial a l cancerului de pancreas cu afecțiuni hepatobiliare

Cancerul pancreatic necesită un diagnostic diferențial cu afecțiunile hepatobiliare cu
evoluție colestatică. Cu ajutorul examenelor imagistice se poate determina lipsa obstrucției
biliare, ceea ce duce la excluderea unui diagnostic de colestază intrahepatică. Cel mai greu de
diferențiat este calculul coledocian de etiologie malignă prin ampulom, colangiocarcinom al
coledocul ui distal sau prin adenocarcinom de pancreas din cauza apariției icterului obstructiv .
„În litiaza coledociană episoadele de obstrucție pot fi parțial reversibile, recurente,
produse fie de variația edemului parietal și a cantității de mucus secretat, fie de migrarea
calculului cu mecanism de „supapă” și dezobstrucție intermitentă. O evoluție clinică oarecum
ciclică este întâlnită și în primele stadii ale ampulomului vaterian, care însă asociază pierdere
ponderală rapidă, constantă și sângerarea tumorii în duoden.

38
Imagistic (ultrasonografic și CT) icterul obstructiv este documentat cu certitudine de
constatarea dilatării arborelui biliar intra și extrahepatic la calibru de peste 2 mm pentru
canaliculele biliare intrahepatice, peste 5 -7 mm pentru canalele h epatice și peste 10 mm pentru
coledoc, cu distensia progresivă a colecistului și constituirea în timp a semnului clinico –
imagistic de hidrops vezicular (semnul Courvoisier -Terrier).”31

 Pancreatita cronică și alte afecțiuni inflamatorii ale tubului digestiv

În fazele clinice incipiente este mai greu de realizat un diagnostic diferențial între
cancerul pancreatic și pancreatita cronică datorită lipsei unor modificări al ex amenelor de
laborator specifice. Atât creșterea lipazei, glucozei, amilazei, cât și testele secretorii pot fi
pozitive în ambele patologii, inclusiv în sindroamele de malabsorbție produse de leziuni
intestinale parietale sau în alte neoplasme digestive.
Prezența imagistică radiologică a calcificărilor pancreatice, a unei pleurezii sau mărirea
spațiului retrogastric este nespecifică. De asemenea pot fi decelate mutații asemănătoare în ceea
ce privește gena K -ras în ambele afecțiuni, care pot coexista împreună concomitent îngreunând
și mai mult diagnosticul diferențial între un carcinom și pancreatită cronică.
Biopsia în urma puncției imagistic ghidată poate evidenția prezența unui carcinom, dar
în același timp o biopsie negativă nu poate exclude diagnosticul de neoplazie, deoarece
preleva rea celulelor maligne poate fi obținută dintr -un eșantion din marginea formațiunii
tumorale, localizare mai frecventă a proceselor inflamatorii.
Utilizarea ERCP duce rareori la rezultatele fals negative, ce apar mai frecvent în
carcinoamele celulelor insu lare, iar laparotomia nu evidențiază mereu țesutul tumoral malign
clar, deoarece aspectul pancreatitelor cronice pseudotumorale este foarte similar cu cel al
carcinomului de pancreas , celularitatea neoplazică fiind loc alizată în astfel de situații în
perif erie.
În concluzie, un diagnostic diferențial eficient poate fi realizat prin ERCP alături de
citologia lichidului din ductul pancreatic și cea exfoliativă împreună cu evidențierea unei
stenoze cu lungimea mai mare de 10 mm a ductului pancreatic în absen ța dilatării ramurilor
colaterale.
PET-CT-ul ajută la diagnosticul diferențial între nodulul bening din pancreatita cronică
de carcinomul pancreatic prin evidențierea densității specifice.

31 Tudorel Ciurea, Ovidiu Pascu, Carol Stanciu, Gastroenterologie și Hepatologie, Ed. Medicală, București,
2003 , p. 923

39
 Tumori ampulare și periampulare

Diferențierea cancerului de pancreas mai poate fi realizat datorită prezenței unor mase
focale pancreatice de: pancreatite focale, carcinomul celulelor insulare nonfuncționale , limfom,
metastaze, neoplazii abdominale ca limfomul retroperitoneal, cancer ul de intestin subțire sau
tumor i genitale ce pot avea o evoluție spre o carcinomatoză peritoneală.
Diagosticul diferențial dintre formațiunile tumorale maligne și cele beninge pancreatice
se face cu ajutorul PAF (puncției aspirativă cu ac fin) și EUS (ultrasonografia endoscopică)
care descrie neoplaziile ca imagini hipoecogene, cu segmente centrale anfractuoase, neregulate
alături de ecogenități diferite produse de fibroze, necroze sau hemoragii, iar tumorile benigne
cu aspect omogen și hiperecogen în zona centrală.

 Diagnosticul diferențial al carcinomului pancreatic cu tumorile maligne periampulare

Tumorile chistice mucinoase și seroase, tumorile solide pseudopapilare, cancerul
duodenal periampular, tumorile papilare intraductale, ampulomul vaterian și colangio –
carcinomul distal cuprind o gamă largă a neoplaziilor ce se pot diferenția de adenocarcinomul
ductal.
Tumorile chistice seroase sau chistadenoamele seroase sunt formațiuni microchistice
mai mici de 2 cm, cu origine epitelială ce apar mai frecvent la sexul fe minin după vârsta de 55
de ani cu localizare la nivelul istmului și capului pancreatic. Acestea pot debuta o dată cu
apariția complicațiilor și pot fi decelate intraoperator: hemoperitoneu în urma rupturii
peritoneale, hipertensiune portală datorită compresiunii vasculare și compresiune
biliopancreatică.
Tumorile chistice mucinoase apar în general la femei cu vârsta de aproximativ 54 de
ani, cu localizare mai frecventă la nivelul cozii sau corpului pancreasului având o mărime de
peste 5 cm și sunt cl asificate în: adenoame, tumori borderline , carcinoame invazive și
noninvazive. Cu ajutorul explorărilor imagistice și analiza citologică a lichidului intrachistic
sunt diferențiate de tumorile chistice seroase și de pseudochistele inflamatorii.
Pseudochist ul pancreatic survine după un episod de pancreatită acută sau cronică în
cazul unui traumatism, ce apare frecvent la sexul feminin, având structură uniloculată, fără
componente solide, diviziuni sau septuri cu caracter chistic.
În urma unor evaluări s -a constatat că: valorile scăzute sau normale ale amilazelor
exclud diagnosticul de pseudochist; nivelul CEA scăzut sau normal poate exclude

40
chistadenoamele seroase ; valorile crescute ale CA 15 -3 (antigen specific tumorilor mucinoase
chistice maligne, non -chistice sau leziuni benigne) , MCA (antigenul mucin -like) sau CA 72 -4
(glicoprot eina 72) arată un proces malign, de asemenea și existența celulelor mucinoase
epiteliale cuboidale.
Tumorile papilare mucinoase intraductale (IPMN) pancreatice sunt foarte greu de
diferențiat de pancreatita cronică obstructivă datorită tabloului clinic similar cu durerea în bară,
postprandială și scădere ponderală. Au fost decelate anumite criterii cu caracter morfologic de
malignitate: dilatarea ductului Wirsung, dimensiunea forma țiunii tumorale peste 5 cm, existența
nodulilor intramurali și mai ales localizarea centrală a tumorii.
Tumorile solide pseudopapilare (TSP) pancreatice apar la femei tinere și sunt formate
din celule monomorfe mici, ce apar sub forma unor structuri mari , bine circumscrise, rotunde,
cu zone chistice și solide, ce pot conține detritusuri necrotice ș i lichid hemoragic cu capsulă
fibroasă. Diagnosticul diferențial se realizează cu tumorile celulelor acinare, blastomul
pancreatic și cu tumorile celulare insul are nonfuncționale.
Limfomul pancreatic apare rar și prezintă un tablou clinic nespecific, mai puțin agresiv
spre deosebire de cancerul de pancreas, diferențierea fiind realizată în urma examenului
anatomopatologic .

41
Capitolul 5. CANCERUL DE PANCREAS. TRATAMENT

5.1. Tratamentul chirurgical

„Reprezintă secv ența terapeutică obligatorie în cadrul tratamentu lui multimodal cu viză
curativă și are ca obie ctiv rezecția tumorii cu limite oncologice în bloc cu stațiile de drenaj
limfatic ale pancreasului (limfadenectomie regională) .”32
În funcție de extensia locoregională și localizarea formațiunii tumorale sunt indicate
rezecțiile pancreatice precum: duodenopancreatectomia cefalică Whipple în cancerul de cap
de pancreas, reprezentând o practi că de elecție, fiind efectuată fără prezervarea pilorulu i sau
duodenopa ncreatectomia cefalică Traverso -Longmire cu prezervarea pilorului.
În ceea ce privește localizarea la nivelul corpului sau capului de pancreas, se practică
splenopancreatectomii corporeo -caudale sau pancreatectomii totale în situația
formațiunilor tumorale multicentrice.
Rezecția pancreatică este contraindicată în: metastazarea la distanță hepatică,
peritoneală, pulmonară și osoasă; pacienți tarați cu ciroză hepatică, hipertensiu ne portală sau
ascită ; invazia arterelor comună hepatică, arterei mezenterice superioară sau a trunchi ului
celiac; invazia venoasă a venei superioare mezenterice în situația unei rezecții, nu mai poate fi
recontruită .
Supraviețuirea pacienților cu metastaze la distanță în cancerul pancreatic scade
semnificativ indiferent de efectuarea rezecției pancreatice cu sau fără înlăturarea metastazelor.
Invazia arterei superioare mezenterice este asociată în cadrul rezecției pancreatice alături de
rezecția a rterială și reconstrucție cu o mortalitate crescută postoperator de aproximativ 35%.
Rezecția venei porte nu este contraindicată în cadrul invaziei sale, deoarece în urma unor studii
a fost demonstrată o creștere a supraviețuiri spre deosebire de cazurile nerezecate.
Din punct de vedere al vârstei, duodenopancreatectomia efectuată la pacienții cu vârste
peste 70 și sub 70 de ani prezintă aceleași date cu privire la mortalitate , morbiditate și
supraviețuire, astfel nu există un criteriu al vâr stei.
Invazia ganglionară în cancerul pancreatic impune de cele mai multe ori manevre
chirurgicale mai agresive cu limfadenectomie extensivă, dar cu o morbiditate crescută

32 Ionescu M, Stroescu C, Ciurea S, Dragnea A, DumitrascuT, Tanase AM et al. Valoarea rezecției în cancerul
pancreatic: analiza unei experiențe de 180 de cazuri in 10 ani . Chirurgia 2004; 99:211 -220.

42
postoperator spre deosebire de rezecția pancreatică cu evidarea ganglionară care determină o
creșt ere a supraviețuirii postoperator.
Prognosticul este influențat de prezența ganglionilor paraaortici , însă dacă se poate
obține o margine liberă de rezecție a țesutului tumor al va determi na și creșterea supraviețuirii
la distanță.
Fig. 5.7. Tumoră pancreatică corporeală intraoperator33

Tumori cefalopancreatice sau ale procesului uncinat

Duodenopancreatectomia cefalică reprezintă o intervenție chirurgicală potențial
curativă în tumorile de cap de pancreas sau al procesului uncinat efectuată pentru p rima dată de
Kausch în 1912 și introdusă ca manevră terapeutică standard chirurgicală de către Whipple ca
prima rezecție într-un singur timp în anul 1940 .
Rata mortalității și a morbidității este în scădere în prezent datorită evoluției tehnicilor
chirurg icale, a îngrijirilor în secțiile de terapie intensivă și a managementului perioperator.
Rezecabilitatea a crescut la peste 50% în urma introducerii manevrelor de rezecție
extensivă care implică o duodenopancreatectomie cu exereză largă tisulară și ablația
confluentului venos mezenterico -portal.

33 Sursa : https://www.researchgate.net/figure/Situs -prior -to-complete -tumor -enucleation -of-a-pancreatic -tumor –
lesion -localized

43
 Rezecții pancreatice standard în cancerul de cap de pancreas

Duodenopancreatectomia Whipple cu evidare ganglionară standard (DPC W) :
– reprezintă o tehnică de referință în manevra chirurgicală radicală a ca ncerului pancreatic cefalic;
– implică ridicarea monobloc a porțiunii cefalice pancreatice, a duodenului, a lamei de țesut
pancreatic retroportal, a căilor biliare principale localizate distal și a părții distale gastrice și
colecistice;
– „evidarea ganglionară standard presupune ridicarea grupurile ganglionare peripancreatice
corespunzătoare stației I: ganglionii pancreaticoduodenali anteriori și posteriori, ai ligamentului
hepatoduodenal, arterei hepatice comune, venei porte și mezenterice superioar e.”34
Restabilirea continuității digestive :
– se poate efectua anastomoza pancreatico -jejunală termino -terminală fiind implicată întreaga
porțiune pancreatică sau termino -laterală;
– efectuarea anastomozei termino -laterale dintre jejun și Wirsung poate fi realizată cu sau fără
stent sau pancreatico -gastroanastomoza în stabilirea unei legături dintre pancreas și stomac;
– la o distanță de aproximativ 20 -25 cm distal de anastomoza pancreat ico-jejunală cu localizare
pe ansa jejunală se poate realiza hepatico -jejunoanastomoza;
– gastro -jejunoanastomoza poate fi realizată la o distanță de circa 20 cm distal de anastomoza
bilio-digestivă.
Fig.5.8. Duodenopancreatectomia Whipple și restabilirea continuității digestive după procedură

34 Popes cu I, Ciurea S, Sabau D. Duodenopancreatectomia cefalică . Enciclopedia de Chirurgie 2005; 1(1):1 -10.

44
Duodenopancreatectomia cu prezervare de pilor (Traverso -Longmire) (DPC PP):
– în trecut a fost propusă pentru tratamentul chirurgical al neoplasmelor periampulare incipiente
și în patologia cefalopancr eatică beningnă;
– „din punct de vedere tehnic, diferă de duodenopancreatectomia tip Whipple prin conservarea
antrului și a pilorului împreună cu suportul neurovascular aferent, secționarea duodenului
făcându -se la circa 2 -3 cm distal de pilor, iar reconstr ucția va consta într -o
duodenojejunoanastomoză T -L; prezervarea pilorului permite evacuarea fiziologică a
conținutului gastric cu efecte salutare asupra statusului nutrițional al pacientului;”35
– „criticii acestei metode afirmă însă că eventualele beneficii ale prezervării pilorului asupra
funcției digestive, dacă există, sunt minime și ar fi contrabalansate de tulburările de evacuare
gastrică, cu o frecvență mai ridicată la acești pacienți în peri oada postoperatorie precoce;
– pe de altă parte există autori care consideră că această intervenție poate compromite
radicalitatea rezecției, în cazul cancerului pancreatic ductal cefalic datorită proximității dintre
tumoră și bulbul duodenal, reducând acur atețea limfadenectomiei juxtapilorice; cu toate acestea
există studii de referință care nu arată diferențe semnificative între DPC W și DPC PP atât în
ceea ce privește numărul limfoganglionilor extirpați cât și supraviețuirea la distanță;36
– datorită acestor rezultate critice, prezervarea pilorului nu este indicată în neoplaziile
voluminoase cu localizare cefalică la nivel antero -superior sau în neoplaziile cu invazie
duodenală.

Duodenopancreatectomia cu rezecția confluentului venos mezenterico -portal (CVMP) :
– în trecut această rezecție a fost contraindicată, dar în prezent a fost realizată cu succes, astfel
rata mortalității și a morbidității postoperatorii au fost reduse determinând creșterea
supraviețuirii;
– deseori este efectuată după evidențierea tardivă a invaziei venoase intraoperator, după
transecționarea istmului pancreatic cu ridicarea monobloc a porțiunii invadate venoase, urmată
de refacerea continuității venoase prin interpunere de grefon sau anastomoză termino -terminală.

35 Mosca F, Giulianotti PC . Long -term survival in pancreatic cancer: pylorus preserving -versus Whipple
pancreatoduodenectomy . Surgery 1997; 44:1536 -40
36 Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Generala , Vol. IX, Ed. Academiei Române, București, 2008 , p. 482

45
 Rezecții pancreatice extinse în cancerul de cap de pancreas

Duodenopancreatectomia cefalică cu limfadenectomie extensivă (DPC LEX) :
– invazia perineurală și metastazarea ganglionară indică un factor de prognostic nefavorabil la
mai mult de 50% dintre pacienți inclusiv în neoplaziile incipiente datorită unei diseminări mult
mai rapide, ce depășesc limitele anatomice ale unei rezecții ca DPC, astfel s -a impus o extindere
a ariei de rezecție;
– presupune „ridicarea în bloc cu pancreasul tumoral a țesutului neuro -limfo -celular
retroperitoneal, de la hiatusul diafragmatic și pediculul hepatic până la emergența arterei
mezenterice inferioare, iar lateral incluzând ambele hiluri renale, cu scheletizarea
circumferențială a trunchiului celiac și artere i mezenterice superioare;
– câmpul de limfodisecție include de asemenea ganglionii aortico -cavi, mezenterici inferiori,
helatici comuni, splenici și ai ligamentului hepatoduodenal;”37
– ca efect secundar poate să apară diareea severă postoperatorie;
– spre deoseb ire de DPC standard în cadrul pacienților cu metastaze ganglionare, DPC LEX
determină o creștere importantă a supraviețuirii la distanță.

Pancreatectomia subtotală (DPST) :
– este similară rezecției DPC standard și nu prezintă semne severe metabolice ca și î n situația
unei pancreatectomii totale (DPT), însă este efectuată de către puțini chirurgi, ceea ce face
imposibil ă realizarea unei evaluări concrete a impactului terapeutic în urma acestei proceduri
având în vedere că nu sunt informații suficiente cu privire la rezultatele pe termen lung;
– diferența dintre cele două tehnici de rezecabilitate este metoda transecționării pancreatice în
urma căreia pancre asul restant să fie limitat la ultimii 5 cm ai cozii pentru a obține o evidare
ganglionară mai mare și margini de siguranță mai largi.

Duodenopancreatectomia totală (DPT):
– este o metodă identică cu DPC tip Whipple, doar că implică mobilizarea masei pancreatice
totale cu ridicarea în bloc cu splina, ganglionii limfatici peripancreatici, ai arterelor coronare,
arterelor splenice și a trunchiului celiac ;

37 Imaizumi T, Hanyu F, Haranda N. Extended radical Whipple resection for cancer of the pancreatic head:
operative procedures and results. Dig Surg 1998; 15 :299-307.

46
– indicațiile procedurii sunt: localizarea neoplazică corporeo -cefali că sau corporeală, invazia
tranș ei pancreatice restante post rezecției de duodenopancreatectomie , multicentricitatea
formațiunii tumorale și bontul foarte precar al pancreasului;
– această metodă este asociată cu o creștere a mortalității datorită abolirii totale a funcției
pancre asului cu hipoglicemii letale, iar în urma invaziei tranșei pancreatice există riscul de
invazie și a marginilor de rezecție ce poate depăși granițele pancreasului, condiție pentru care
nu este indicată DPT.

Pancreatectomia regională (PR) :
– a fost introdusă de către Fortner pentru creșterea rezecabilității în stadiile avansate de cancer de
cap de pancreas;
– implică ridicarea în bloc a formațiunii tumorale și a zonei limfatice înconjurătoare p rin tehnica
duodenopancre atectomiei totale sau subtotale lăsând 4 cm ca margine de siguranță;
– în prezent nu este frecvent utilizată datorită creșterii a mortalității și a morbidității
postoperatorii.
„Decizia practicării unei duodenopancreatectomii este dificil de luat chiar și în cazul
pacienților cu tumori pancreatice care preoperator întrunesc criterii de rezecabilitate.”38
La pacienții cu bilirubina peste 20 mg/dl sau în cadrul celor care vor fi supuși
preoperator la radioterapie sau chimioterapie, ori la cei cu tumori cefalopancreatice și icter
asociat ce determină apariția de complicații postoperatorii precum hemoragiile postoperatorii ,
se pune în evidență efectuarea unui drenaj biliar urmat de rezecția formațiunii tumorale.

Explorarea intraoperato rie: decizia de rezecabilitate a tumorilor pancreatice care preoperator
prezintă criterii de rezecabilitate , este stabilită în urma explorării intraoperatorii a cavității
peritoneale, a prezenței sau nu a metastazelor la distanță și a ficatului.
„În absența metastazelor la distanță se continuă cu explorarea tumorii pentru stabilirea
rezecabilității fără țesut restant. Pentru aceasta este necesară decolarea duodeno -pancreatică
(manevra Kocher), cu expunerea venei cave inferioare, a venei renale, a vene i porte, a venei
mezenterice superioare și a arterei mezenterice superioare.”39

38 Popescu I, Ciurea S, Sabau D. Duodenopancreatectomia cefalică. Enciclopedia de Chirurgie 2005 , p. 1(1):1 -10
39 Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Generala , Vol. IX, Ed. Academiei Române, București, 2008, p. 485

47
Morbiditate, mortalitate, rezecabilitate și supraviețuire :
Morbiditatea postoperatorie în cadrul tehnicilor de duodenopancreatectomie este de
aproximativ 40%, înregistrându -se o scădere de circa 10% în ultima perioadă.
Complicațiile postoperatorii pot fi medicale și chirurgicale. Cele medicale sunt asociate
cu vârsta, cu alte patologii existente, accident vascular cerebral, tromboză v enoasă profundă,
complicații cardiopulmonare, embolii și hemoragii digestive superioare.
Complicațiile chirurgicale frecvent întâlnite sunt: fistulele (biliară, pancreatică),
abcese le intraabdominale, pancreatita, colangita și supurația de plagă. Cea mai întâlnită și
importantă complicație este fistula pancreatică cu o incidență mai mare la pacienții cu un
pancreas friabil, apărută în urma unei anastomoze pancreatico -digestiv e fără succes sau a unei
fistule în afara ariei de anasto moză de la nivelul parenc himului pancreatic.
Tratamentul conservator al fistulelor implică: utilizarea intraoperatorie și menținerea
tuburilor de drenaj sau drenaj percutanat sub ghidaj CT ori ecografic în special în abcesele
apărute în urma fistulelor pancreati ce, nutriție parenterală totală și administrare de Octreotid.
În situația apariției unor hemoragii masive intraperitoneale se obligă la efectuarea unei
pancreatectomii totale , iar în fistulele persistente pancreatice se poate efectua reface rea
anastomozei pancreaticoj ejunale în Y pe ansă à la Roux .
Dintre pacienții care beneficiază de rezecții (circa 10%), s -a înregistrat o scădere a
mortalității în funcție de volumul rezecțiilor pancreatice din centrele specifice acestor tipuri de
rezecții.
„Supraviețuirea globală l a 5 ani a pacienților cu CP este de sub 5%. În cazul celor ce
beneficiază de rezecții cu viză curativă supraviețuirea mediană este cuprinsă între 13 și 20 de
luni, iar cea la 5 ani de 10,5% până la 20% conform celor mai optimiste studii. În cazurile
nereze cabile, supraviețuirea mediană nu depășește 4 -6 luni.”40
Factorii de prognostic favorabil sunt: tumoră sub 3 cm, gr ad de diferențiere celulară bine
sau moderat diferențiat, rezecția R0 și hemoragie intraoperatorie sub 500 ml.

40 Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA . One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies . Ann
Surg 2006; 244(1):10 -15.

48
Tumorile corporeo -caudale ale pancreasului

Tehnica chirurgicală de elecție este splenopancreatectomia corporeo -caudală .
„Reprezentând circa 20% din CP, neoplasmele corporeo -caudale se caracterizează
printr -un diagnostic în stadii avansate, în consecință doar o min oritate întrunesc condiții de
rezecabilitate.
Contraindicațiile de rezecție sunt metastazele la distanță. Invazia trunchiului celiac sau
a vaselor mezenterice superioare. În prezent se consideră că invazia limitată a venei porte, a
arterei sau a venei splenice nu mai constituie o contraindicație pentru spleno -pancratectomie. ”41
După explorarea amănunțită a întregii cavități peritoneale cu confirmarea absenței
determinărilor secundare și a rezecabilității formațiunii tumorale, se efectuează mobilizarea
splinei alături de coada pancreasului și ulterior a ligaturii vaselor splenice cu secționarea
parenchimului pancreatic.
Rata mortalității este de 2% și a morbidi tății de 26%, iar supraviețuirea mediană este
cuprinsă între 7 -14 luni și de 15% supraviețuirea la 5 ani.

5.2. Tratamentul adjuvant

Datorită unei rate crescute a mortalității postoperatorii de circa 80% la pacienții cu
determinări secundare se impune tratamentul adjuvant postoperator, chiar dacă în prezent nu
există un acord cu privire la chimio sau radioterapia postoperatorie sau legat de eficacitatea
unui agent chimioterapic.
Radioterapia externă preoperatorie și po stoperatorie sunt utilizate ca și terapie
adjuvantă, dar având în vedere gradul de toxicitate , a fost inclusă și radioterapia intraoperatorie
țintită cu o doză mai mare de radiație oferind protecție țesuturilor adiacente formațiun ii
tumorale, însă această tehnică nu a adus vreun beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea
comparativ cu pacienții la care li s -au efectuat doar rezecții.
Din punct de vedere al analizelor statistice nu s -a constatat o diferență importantă cu
privire la pacienții care au fost supuși radioterapiei și chimiotera piei cu 5 -fluorouracil
postoperator și celor doar rezecați . În urma unor studii pe un lot mai mare de pacienții s -a
dovedit chiar o ineficiență a radio și chimioterapiei în supraviețuirea p acienților și o creștere a

41 Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Generala, Vol. IX, Ed. Academiei Române, București, 2008 , p. 486

49
ratei de supraviețuire cu circa 14 luni în cazul pacienților tratați cu chimioterapie sistemică cu
5 fluorouracil post rezecție spre deosebire de cei care nu au beneficita de tratament adjuvant.
Chimioterapia : 5-Fluorouracilul și Gemcitabina reprezintă chimioterapeuticele active
în neoplasmul pancreatic, nefiind stabilită eficacitatea superioară a unuia dintre ele.
„Radio -chimioterapia neoadjuvantă, preoperatorie este indicată la pacienții cu
diagnostic preoperator cert de cancer pancreatic și care prezintă tumori la limita rezecabilității.
Criterii imagistice elaborate de Institutul MD Anderson pentru încadrarea unei tumori la limita
rezecabilității sunt: invazia laterală sau semicircumferențială a arterei mezenterice superioare,
invazia pe un segment scurt al arterei hepatice comune la nivel ul originii arterei
gastroduodenale și invazia pe un segment scurt a venei mezenterice superioare care permite
reconstrucția. ”42
Terapia neoadjuvantă este importantă deoarece poate preveni o posibilă diseminare
neoplazică intraoperatorie și poate determina downstaging -ul tumoral.
„Au fost raportate cazuri de cancere pancreatice inițial nerezecabile, care au fost
convertite la un stadiu rezecabil în urma aplicării radio și chimioterapiei, Gemcitabina fiind
chimioterapeuticul care oferă cele mai promițătoare rezultate în prezent, în aceste cazuri.”43

5.3. Tratamentul paliativ

Terapia paliativă este recomandată în cadrul pacienților cărora le este contraindicată
rezecția chirurgicală în urma determinărilor secundare existente, invaziei masive locoregionale
ale forma țiunii tumorale, pacienților vârsnici, tarați sau nu po ate fi realizată în scopul unei
rezecții curative. Scopul acestei terapii este realizată mai mult prin metode non -chirurgicale ,
spre exemplu situație în care intraoperato r se va stabili nerezecabil itatea tumorii, se vor efectua
tehnici paliative chirurgicale de ameliorare a simptomatologiei și de creștere a calității vieții.

Chimioterapia paliativă: cel mai frecvent agent chimioterapic este Gemcitabina cu sau fără
asocierea altor chimioterapice ca: 5 -fluorouracil, oxaliplatin, irinotecan și epirubicina. În urma
unor studii randomizate a fost dovedită o creștere a supraviețuirii și a calității vieții în c adrul
terapiei cu Gemcitabină, îndeosebi alături de 5 -fluorouracil (capecitabina) sau cisplatin.

42 Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Genera la, Vol. IX, Ed. Academiei Române, București, 2008, p. 487
43 Raut CP, Evans DB, Crane CH, Pisters PW, Wolff RA . Neoadjuvant therapy for resectable pancreatic cancer .
Surg Oncol Clin N Am 2004; 13(4):639 -61

50
„Agenții terapeutici noi folosiți în tratamentul cancerului pancreatic avansat sunt
anticorpii monoclonali antireceptori EGF (factori de creștere epidermali) – cetuximab, inhibitor
al tirozinkinazei – erlotin ib și anticorpi monoclonali anti factori de creștere endoteliali vasculari
(VEGF) – bevacizumab. Până în prezent a fost demonstrată eficacitatea combinației
gemcitabină c u erlotin ib, care determină o crește re semnificativă a supraviețuirii.”44

Radio -chimioterapia : este indicată în cadrul pacienților cu tumori pancreatice nerezecabile
din cauza apariției metastazelor la distanță și a neoplaziei avansate local. Radioterapia paliativă
constă și în utilizarea brahiterapiei ceea ce reprezintă o radioterapie ghidată local cu ajutorul
unor catetere introduse intraoperator.

Tumorile cefalopancreatice pot produce obstrucția coledocului distal și a ductului pancreatic
Wirsung urmată de dilatarea sa și a sistemului canalar pancreatic, ceea ce determină apariția
icterului și a durerii , iar în invadarea duodenului apare sindromul de stenoză digestivă înalt ă.

 Metodele de paliație ale obstrucției biliare

Metode le non-chirurgicale : presupune efectuarea unui drenaj biliar transhepatic percutanat
sub ghidaj ecografic cu utilizarea unui stent la nivelul obstrucției tumorale.
„Drenajul percutanat transhepatic constă în introducerea, sub ghidaj ecografic, a unui
cateter în căile biliare intrahepatice, care ulterior va fi „împins” în CBP, dincolo de nivelul
obstrucției, capătul său distal fiind poziționat în duoden. Principalele complicații sunt hem obilia
și colm atarea stentului.
Montarea endoscopică a unui stent la nivelul zonei de obstrucție tumorală presupune
introducerea unui stent din material plastic sau metalic în CBP (a cărui porțiune proximală este
plasată cranial față de nivelul obstacolului, iar cea di stală se situează la nivelul duodenului).
În acest mod se asigură scurgerea bilei în duoden și dispariția icterului, precum și a
repercursiunilor sale.”45 Cele mai indicate sunt stenturile metalice, iar ca rată de succes atinge
circa 95%, scăzând rata morbidității și a mortalității comparativ cu drenajul chirurgical.

44 Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, Figer A, Hecht JR,Gallinger S et al. Erlotinib plus gemcitabine compared
with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer
Institute of Canada Clinical Trials Group . J Clin Oncol 2007; 25(15):1960 -1966
45 Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Generala, Vol. IX , Ed. Academiei Române, București, 2008 , p. 489

51
Metodele chirurgicale: de paliație sunt efectuate în situația în care intraoperator se dovedește
a fi o tumoră nerezecabilă sau dacă metodele de paliație non-chirurgicale nu au fost eficiente.
Decomprimarea căilor biliare poate fi realizată prin intermediul unui drenaj biliar intern cu
anastomoze bilio -digestive: colecisto -jejunoanastomoza, hepato -jejunoanastomoza, coledoco –
duodenoanastomoza sau extern ce constă în plasarea un ui cateter în căile biliare principale sau
colecistostomă.

 Metodele de paliați e ale stenozei digestive înalte

Metoda chirurgicală constă în derivații digestive interne ca gastro -jejunoanastomoza
transmezocolică posterioară sau endoscopică pentru palierea stenozei duodenale prin aplicarea
unei endoproteze expandabilă metalică în duoden la nivelul zonei de compresie tumorală.
În tratamentul paliativ al durerii în cadrul tumorilor cefalopancreatice se administrează
analgetice sau se realizează alcoo lizarea plexului celiac.

Tumorile corporeo -caudale pot determina apariția durerii caracteristice, rezistentă la
analgeticele opioide și la analgeticele uzuale, având ca și cauză invazia plexului celiac .
„Metodele de paliație a durerii includ fie alcoolizarea plexului celiac (splahnicectomie
chimică) intraoperator sau percutanat (ghidată ecografic sau tomografic) fie splahnicectomia
toracoscopică (mai eficientă și cu efect mai durabil). De obicei, splahnicectomia toracoscopică
efectuată pe stânga e ste suficientă pentru controlul eficient al simptomatologiei, în majoritatea
cazurilor nefiind necesară completarea intervenției cu splahnicectomia dreaptă.”46

46Tomulescu V, Grigoroiu M, Stanescu C, Kosa A, Merlusca G, Vasilescu C, Thoracoscopic splanchnicectomy -a
method of pa in palliation in nonresectable pancreatic cancer and chronic pancreatitis . Chirurgia (Bucur ) 2005;
100(6):535 -540

52
Capitolul 6. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Cancerul pancreatic reprezintă o formă agresivă de malignitate din cauza unei evoluții
lungi infraclinice cu o simptomatologie tardivă, evoluție rapidă și o diagnosticare aflată în
stadiu avansat de complicații și non -rezecabilitate. Prognosticul este foarte rezervat, cu o viteză
mare de extindere loco -regională și metastazare ganglionară și viscerală. Un rol important în
evaluarea prognosticului și în diferențierea cancerele pancreatice rezecabile și nerezecabile îl
au markerii tumorali, în special CA 19 -9 și CEA (antigen carcinoembrio nar).
Factorii de prognostic importanți sunt: conținutul ADN tumoral, volumul tumoral,
gradul de diferențiere și marginile piesei de rezecție. Localizarea formațiunii tumorale la nivelul
corpului sau cozii pancreasului scad rata supraviețuirii, metastazel e la distanță au un prognostic
prost. Unii autori de specialitate sunt de părere că existența limfonodulilor în timpul rezecției
reprezintă un indicator de prognostic nefavorabil în ceea ce privește supraviețuirea. Un
prognostic bun îl au pacienții a căror extensie nu ajunge la nivelul seroaselor, perineural,
retroperitoneal și vascular. „Diferențierea tumorală: clasificările UICC (Uniunea Internațională
împotriva Cancerului) nu includ diferențierea tumorală histologică care a arătat adesea că este
un facto r de prognostic sigur. Pacienții la care nivelele CA 19 -9 au revenit la normal după
rezecție au o rată de supraviețuire semnificativ mai lungă.”47 Factorii de prognostic care țin de
aspectul chirurgical sunt: tipul rezecției, volumul hemoragiei intraoperatorii (absentă sau
minimă) și amploarea intervenției. „Mai puțin de 20% din pacienții cu adenocarcinoame ale
pancreasului supraviețuiesc după primu l an și num ai 3% sunt în viață după 5 ani.
În boala rezecabilă supraviețuirea mediană este de 6 -10 luni, iar supraviețuirea la 5 ani
de 3-25%, putând atinge 35 -55% la pacienții cu tumori < 2 c m și fără metastaze ganglionare
regionale. În boala nerezecabil ă sau metastatică, supraviețuirea median ă este de 2 -6 luni.
Statusul de performanță și prezența a patru simptome (dispneea, anorexia, p ierderea ponderală
și xerostomia) par să influențeze prognosticul. Supravieț uirea la pacienții cu ganglioni negativi
este de 25 -30% la 36 luni, iar la cei cu ganglioni pozitivi de numai 6 -8 luni. Supraviețuiri pe
termen lung pot fi înregistrate la 20% din p acienții care suferă o rezecție chirurgicală potențial
curativă .”48

47 Tudorel Ciurea, Ovidiu Pascu, Carol Stanciu, Gastroenterologie și Hepatologie , Ed. Medicală, București, 2003 ,
p. 933
48 Yeo CJ, Yeo TP, Hruban RH, et al. Cancer of the pancreas . În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.
Cancer: principles and practice of oncology . 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 945 –
985

53

II. PARTEA PRACTICĂ

54
Capitolul 7. SCOPUL STUDIULUI

Diagnosticarea precoce și tratamentul radical al tumorilor maligne pancreatice
reprezintă deziderate încă greu de atins. Acest fapt se datorează simptomatologiei nespecifice
apărută tardiv cel mai adesea în faza de complicaț ii astfel încât intră în discuție doar tratamentul
paliativ (derivații bilio -digestive și gastro -enterale) pentru ameliorarea calității acestor pacienți.
Progresele imagistice (colangio – RMN, CT și eco -endoscopia) cu precizarea invaziei
loco-regionale a tumorilor în principal al venei porte pot stabili indicația precisă de rezecție sau
paliație. De asemenea o alternativă o reprezintă protezarea endoscopică în icterele obstructive
și/sau invazia duodenului cu o bună aplicabilitate la cei cu riscuri operato rii crescute. Din păcate
rata supraviețuirilor a fost puț in influențată în ultimii ani tocmai prin ineficiența metodelor de
screening.
Apariția durerii , care aduce pacienții la medic este semn de invazie loco -regională
(plexul celiac) și deci limitează indicația de rezecabilitate.
Unele tumori de cap de pancreas pot produce icter obstructiv precoce prin localizarea
lor proximal de căile biliare principale, crescând astfel șansa unei rezecț ii radicale. O altă
problemă care se ridică în cazul formațiunilo r tumorale pancreatice este diagnosticul
histopatologic de malignitate ținând cont de morbiditatea și mortalitatea rezecției duodeno –
pancreatice.
Acest diagnostic histopatologic nu este întotdeauna ușor de realizat (eco -endoscopie cu
biopsie transgastrică sau puncție cu ac fin intraoperatorie), mai ales dacă dimensiunea
formațiunilor tumorale sunt mici, dacă avem noduli multipli intrapancreatici îndeosebi la
pacienții cu etilism cronic. De aceea pentru ameliorarea supraviețuirii în cancerul pancreatic
ținând cont de răspunsul scăzut a tratamentelor chimioterapice, se impune diagnosticul precoce
cu rezecția curativă.
Studiul de față își propune analizarea cazurilor diagnostice într -un spital de urgență,
dificultățile de diagnostic morfologic și anatomopatol ogic, precum și colaborarea cu un serviciu
de gastroenterologie intervențională și un serviciu chirurgical specializat în chirurgia hepato –
bilio-pancreatică. În principiu atitudinea noastră a fost de diagnosticare și tratament paliativ sau
îndrumarea pentr u paliație endoscopică sau în puține cazuri rezecție curativ ă.

55
Capitolul 8. MATERIAL ȘI METODĂ

În studiul de față au fost incluși pacienți cu tumori pancreatice maligne internați în
clinica Chirurgie I din Spitalul Județean de Urgență Oradea, în intervalul 2013 – 2018.
Studiul de față este retrospectiv , realizat pe baza informațiilor din foile de observații ale
pacienților cu înscrierea :
 Datelor personale ale pacientului : mediu de provienență, vârstă, sex etc.
 Prezentarea actuală a bolii cel mai adesea cu complicații : icter, stenoză duodenală cu
insuficiențe evacuatorii gastrice
 Istoricul bolii cu semne sugestive pentru impregnare malignă: scădere ponderală, scăderea
poftei de mâncare, pervertirea gusturilor , tromboflebita migratorie
 Antecedente personale patologice, incluzând: episoade de pancreatită acută sau pancreatită
cronică asociate cu consumul de alcool, medicamentele pe care le util izează pacientul
 Examinările clinice cu constatarea sindromului icteric, durerea în epigastru cu iradiere dorsală
 Explorările de laborator: icter obstructiv, tulburări hidroelectrolitice, hipoproteinemie
 Explorările imagistice: ecografie, computer tomogra f
 Decizia terapeutică: paliație (derivații bilio -digestive și gastro -enterale în caz de obstrucție),
indicație de rezecție în tumorile limitate sau protezare endoscopică în cazurile selectate
Au fost excluși din studiu:
 Pacienți în stadii terminale
 Pacienți transferați din sau alte servicii
 Refuzul pacienților de a realiza tratamentul chirurgical
În studiu au fost incluși 43 de pacienți cu tumori pancreatice. Numărul mic al acestora
nu ne permite o prelucrare statistică corectă, ci doar ne ajută la stabilirea unor protocoale de
colaborare : chirurgi e, gastroenterologie și oncologie, astfel încât acești pacienți să fie tratați
unitar cu scopul îmbunătățirii rezultatelor.
Din nefericire tumorile pancreatice ajung în serviciul de urgență doar în faza de
complicații. Depistarea impestensivă este foarte rară și acest lucru reflectă rezultatele slabe
terapeutice.
Operații practicate în serviciul nostru sunt:
 Rezecțiile corporeo -caudale cu splenectomie în tumorile localizate distal
 Derivațiile bilio -digesti ve
 Drenaje biliare externe în situațiile cu invazie loco -regională care nu permite o anastomoză

56
Capitolul 9. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Localizarea formațiunii tumorale: 34 la cap, 6 la corp și 3 la coada pancreasului .
Datorită apariției precoce a icterului obstructiv în tumorile capului de pancreas , au un
prognostic mai bun spre deosebire de cele de corp și coadă a pancreasului , la care diagnosticul
se stabilește o dată cu apariția durerii, ceea ce denotă invazia plexulu i celiac.

Fig. 9.9. Localizarea formațiunilor tumorale

În cazul nostru, din cele 9 tumori cu localizare distală, doar 3 au putut beneficia de
rezecție cu intenție de radicalitate.
Indicațiile de rezecție depind atât de localizarea tumorală și stadializarea acesteia, cât
și de vârsta pacientului, statusul biologic al acesteia și preferințele pacientului.
Sexul : 27 bărbați și 16 femei. Un procentaj ridicat s -a observat la pacienții care au
consumat alcool cronic , ceea ce a pus în discuție diferențierea nodulilor de pancreatită cronică.
Au fost situații în care biopsiile au fost neconcludente sau pacienții au refuzat biopsierea
nodulilor tumorali astfel încât diagnosticul s -a validat prin evoluția naturală a bolii.
Cancer de cap de
pancreasCancer de corp de
pancreasCancer la coada
pancreasuluiLOCALIZARE
Cancer de cap de pancreas Cancer de corp de pancreas Cancer la coada pancreasului

57
Fig. 9.10 . Repartizarea în funcție de sex

Majoritatea tumor ilor au fost depistate la pacienții tineri de sex masculin la care deciziile
terapeutice au fost foarte dificile, aceștia nefiind foarte cooperanți. Cu atât mai grav este
constatarea unui procentaj de aproximativ 10% în cadrul acestor pacienți, cel mai tâ năr având
36 de ani.
Vârsta pacienților: – sub 40 de ani au fost 4 cazuri
– între 40 – 60 de ani 29 de cazuri
– peste 60 de ani 10 cazuri
Fig. 9.11 . Număru l cazurilor în funcție de vârst ă

Din lotul nostru, evoluția cea mai dramatică s -a înregistrat la tineri a căror supraviețuire
maximă a fost de 1 an de la momentul diagnosticului.
051015202530VÂRSTA
< 40 de ani 40 – 60 de ani 60 de ani <
Bărbați
27Femei
16SEXUL

58
DIAGNOSTIC CLINIC :
 pacienți cu icter – 35
 pacienți cu durere epigastrică – 12
 pacienți cu insuficiență gastric ă evacuatorie – 4
 pacienți care au pre zentat sindroame paraneoplazice – 9
 pacienți cu tro mboză venoasă dublă migratorie – 2
 pacienți cu o scă dere în greutate inexplicabilă – 7
 pacienți cu episoade de pancreatită acută – 3
 pacienți cu episoade de hemoragie dige stivă superioară – 2

Fig.9.12 . Distribuția semnelor și simptomelor în funcție de d iagnosticul clinic al pacienților

Educația sanitară scăzută a pop ulației face ca semnele și simptomele de alarmă, cum ar
fi scăderea în greutate să nu alarmeze pacienții, amănând atât momentul prezentării la medic
cât și al diagnosticului.

05101520253035
35
12
49
27
32DIAGNOSTIC CLINIC
Icter Durere epigastrică
Insuficiență evacuatorie gastrică Sindroame paraneoplazice
Tromboză venoasă dublă migratorie Scăderea în greutate inexplicabilă
Episoade de pancreatită acută Episoade de hemoragie digestivă superioară

59
O particularitate care merită menționată este reprezentată de tumorile intraductale ,
care pot produce prin obstrucție episoade de pancreatită acută . Acestea sunt de mici
dimensiuni și este importantă determinarea lor la pacienții cu pancreatită acută fără etiologie
biliară sau alco olică.
Hemoragiile digestive superioare sunt determinate în urma invaziei duodenale cu
erodarea mucoasei.
Icterul nedureros aduce pacienții în serviciul chirurgical cu valori foarte ridicate ale
bilirubinemiei (pacienți cu bilirubina de 30 mg/dl), cu prurit intens, urini colurice și scaune
decolorate, care necesită dezobstrucția rapidă indiferent de etiologie. Acest lucru se oglindeș te
în operațiile practicate în clinica noastră, fiind reprezentate de derivațiile bilio -digestive.
Durerea epigastrică poate fi un semnal de alarmă pentru pacienți și ar putea fi
determinată în funcție de anumite caractere pancreatice precum: agravarea ei în poziție de
decubit cu o ameliorare în poziție de ortostatism, ce poate evidenția o invadare a peritoneului
posterior.
O anumită caracteristică îl reprezintă raportul dintre durere și icter care poate să releve
localizarea tumorală. Astfel un icter care apare imediat după sau înaintea durerii indică o
localizare cefalică a tumorii, iar dacă apare la un interval de timp mai mare după apariția durerii
poate semnaliza o tumoră în regiunea corpului sau cozii pancreasului.
Tromboza venoasă dublă migratorie de la nivelul membrelor inferioare ale
pacienților, cât și fenomenele trombembolice apar în mod special în cadrul localizărilor
tumorale de la nivelul corpului și cozii pancreasului, dar și în tipurile mult diferențiate din punct
de vedere histologic.
Sindroame paraneoplazice apar destul de frecvent precum: sindrom de paniculită,
artrită, eozinofilie, dermatomiozită, polimiozită, sindrom Cuching etc.

60
DIAGNOSTIC PARACLINIC :

Investigațiile de laborator nu sunt specifice depistării cancerului de pancreas, însă
modificarea unor valori biologice de referință ca: creșterea bilirubinei conjugate, crește rea
fosfatazei alcaline, a gama -glutamil -trans peptidazei în special în tumorile de cap de pancreas ,
anemia, hiperglicemia, hipoproteinemia, tulburările hidroelectrolitice și creșterea markerilor
tumorali etc, pot reprezenta un semnal de alarmă cu privire la evoluția formațiunii tumorale
asupra statusului biologic al pacienților.
Ecografia : prin interm ediul ecografiei pot fi delimitate semnele directe și indirecte în
cadrul diagnosticării tumorale prin anumite particularități ca: structuri hipoecogene semisolide,
cu contur neregulat policiclic, dilatarea ductului biliar și pancreatic etc.
Tomografia com puterizată rămâne însă metoda de elecție în decelarea atât a
formațiunii tumorale și a determinărilor secundare, cât și în scopul aprecierii preoperatorii a
rezecabilității.
Pe baza foilor de observație și a rezultatelor imagistice sunt prezentate 5 cazu ri aleatoriu
din cei 43 de pacienți incluși în studiu, cu tumori pancreatice maligne internați în clinica
Chirurgie I din Spitalul Județean de Urgență Oradea, în intervalul 2013 – 2018 , ale căror
imagini de tomografie computerizată indică localizări ale formațiunilor tumorale la nivel
cefalic, corp și coada pancreasului.

Caz nr. 1. Pacientul în vârstă de 74 de ani s -a prezentat în serviciul de urgență cu următoarele
acuze: tulburări de tranzit intestinal, astenie, fatigabilitate marcat ă, stare generală alterată.
Fig. 9.13 . Imagine CT t umoră de coadă de pancreas cu metastaze hepatice și pulmonare

61
În urma investigațiilor clinice și paraclinice, a fost diagnosticat cu neoplasm caudal pancreatic,
determinări secundare multiple hepatice și pulmonare, subocluzie intestinală, varice esofagiene
de grad II, lichid de ascită.

Caz nr. 2. Pacientul în vâr stă de 68 de ani s -a prezentat de urgență cu icter sclerotegumentar.
În urma investigațiilor clinice și paraclinice s -a stabilit icterul mecanic, tumora cefalică
pancreatică, litiază biliară și s -a intervenit chirurgical pentru a se realiza derivația bilio –
coledoco -duodeno -anastomoza cu drenaj subhepatic.
Fig. 9.14 . Imagine CT t umoră cap de pancreas

Tomografie computerizată : pancreas atrofic corporeo -caudal, dilatare canal Wirsung de cca.
7 mm corporeal, în proiecția regiunii cefalice și a procesului uncinat se evidențiază o leziune
parenchimatoasă pseudonodulară, relativ bine delimitată, cu contur neregulat, izodens cu restu l
parenchimului pancreatic, cu fine calcifieri, discret hipodens, care dislocă ușor structurile
vasculare.
Ecografie: pancreas de dimensiuni normale ale corpului, imagine hipoecogenă, inomogenă de
cca. 3,2 cm în proiecția cefalică, duct Wirsung dilatat de aprox. 7 mm.

62
Caz nr. 3. Pacientul în vârstă de 52 de ani, fără alte antecedente s -a prezentat de urgență
prezentând dureri abdominale în hipocondrul drept și epigastru, icter sclerotegumentar, greață,
inapetență.
Fig. 9.15 . Imagine CT t umoră corp de pancreas

În urma tomografiei computerizate a fost pus în evidență un proces expansiv cefalopancreatic
ce înglobează vena mezenterică și splenică, tromboza acestora și posibil invazia duodenală,
nodul hipocaptant în segmentul III hepatic cu adenopatii lomb oaortice și mezenterice.

Caz nr. 4. Pacientă în vârstă de 84 de ani a fost diagnosticată cu o formațiune tumorală de cap
de pancreas care vine în contact cu vena mezenterică și duoden, sindrom icteric, adenopatii
intercavo -aortice și inghinale bilateral e, hipoproteinemie .
Fig. 9.16. Imagine CT tumoră cap de pancreas

63
După pregătirea preoperatorie adecvată, s -a intervenit chirurgical prin laparotomie xifo –
subombilicală și s -a constatat colecist destins și mărit în volum, cu multipli calculi, coledoc
dilatat.
Fig. 9.17 . Imagine CT sagitală tumoră cap de pancreas

Se practică colecistectomie clasică anterogradă cu anastomoza coledoco -duodenală, lavaj cu
ser fiziologic, controlul și completarea hemostazei și drenaj subhepatic postoperator cu evoluție
favorabilă sub tratament local și general.

Caz nr. 5. Pacient în vârstă de 57 de ani acuză următoarele simptome: durere abdominală în
bară mai accentuată în hipocondru drept, icter sclerotegumentar, greață, inapetență, astenie,
fatigabilitate, stare generală influențată.
Fig. 9.18 . Imagine CT tumoră cap și corp de pancreas

64
În urma investigațiilor clinice și paraclinice s -a stabilit diagnosticul de tumoră pancreatică
cefalică -corporeală invadantă compresivă, icter mecanic, steatoză hepatică și hepatome galie.
Sub anestezie generală – IOT s -a efectuat celiotomie mediană xifo -ombilicală și s -a evidențiat
un ficat mărit în volum, organe abdominale impregnate icteric, colecist mărit de volum în
tensiune ce s -a apirat, bila de culoare albă, prins în aderențe, s -a practicat liza aderențelor ,
identificarea ductului și a arterei cistice cu ligaturarea și secționarea arterei cistice urmată de
colecistectomie.
La nivelul procesului uncinat pancreatic, ductul biliar principal de aprox. 2,5 cm în tensiune,
respectiv la nivelul corpului pancreasul ui s-a evidențiat zone indurate sugerând o masă tumorală
ce determină compresie pe D3 și D4, în urma căruia s -a efectuat coledoco -duodeno -anastomoza
L-L monoplan.
Datorită faptului că lungimea mezenterului jejunal nu a permis aducerea ansei precolice, s -a
trecut posterior prin zona vasculară transmezocolică și s -a realizat gastro -jejuno -anastomoza ,
lavaj, controlul și completarea hemostazei, drenaj Winslow, urmat de tratament antibiotic,
antispastic, antialgic, antiacid, antiemetic, anticoagulant cu evoluț ie locală și generală
favorabilă.

65
INTERVENȚIILE CHIRURGICALE practicate:

 Bilio -digestive – 27
 Drenaj biliar extern – 4
 Gastro -entero -anastomoză – 7
 Spleno -pancreatectomie caudală – 3
 Biopsie cu ac fin din tumoră – 4
 Biopsia ganglionilor peripancreatici – 3
 Indicație de duodeno -pancreatectomie cefalică – au avut 4 pacienți și au fost trimiși la Clinica
de Chirurgie III din Cluj -Napoca

Fig. 9.19 . Repartizarea intervențiilor chirurgicale practicate

O mențiune aparte merită tumorile chistice de pancreas, la care diagnosticul anatomo –
patologic trebuie să tranșeze limita malign -bening. În cazuistica noastră am avut 4 tumori
chistice de pancreas, dintre care două au fost situate corporeo -caudal e și au permis rezecția lor ,
Bilio -digestiveDrenaj biliar externGastro -entero –
anastomozăSpleno –
pancreatectomie
caudalăBiopsie cu ac fin din
tumoră Biopsia ganglionilor
perpancreatici Indicație de
duodeno –
pancreatectomie
cefalicăOPERAȚII LEPRACTICATE
Bilio-digestive
Drenaj biliar extern
Gastro-entero-anastomoză
Spleno-pancreatectomie caudală
Biopsie cu ac fin din tumoră
Biopsia ganglionilor perpancreatici

66
una dintre cele două formațiuni chistice a fost identificată ca fiind malignă, iar cealaltă ca
adenom bening.
Un element important pentru susținerea unei indicații de rezecție este determinat de
statusul pacientului luând în considerare vârsta și bolile asociate ale aces tuia. Unele dintre
acestea putând stabili contraindicația operațiilor majore prin riscurile crescute.

BOLI ASOCIATE pacienților din studiu:

 Boli cardio -vasculare – 5 pacienți
 Boli bronho -pulmonare – 2 pacienți
 Diabet zaharat – 6 pacienți
 Hipoproteinemii – 7 pacienți
 Anemie – 5 pacienți
Fig. 9.20 . Clasificarea bolilor asociate în funcție de numărul pacienților

Prognosticul a fost influențat de complicațiile postoperatorii apărute în urma acestor boli
asociate care s -au decompensat prin actul operato r.

01234567
5
267
5BOLILE ASOCIATE
Boli cardio-vasculare Boli bronho-pulmonare Diabet zaharat Hipoproteinemie Anemie

67
COMPLICAȚII POSTOPERATORII:

 Infarct miocardic acut – 1 caz
 Accident vascular cerebral – 2 cazuri
 Infecții urinare – 4 cazuri
 Bronhopneumonii – 2 cazuri
 Infecții de plagă operată – 4 cazuri
 Decese – 3 cazuri
Fig. 9.21 . Repartizarea cazurilor cu complicațiile postoperatorii

Rata de deces ridicată (de aproximativ 10%) în perioada postoperatorie imediată ( de 3
săptămâni) s -au datorat atât complicațiilor cardio -vasculare severe, cât și boli i de bază , care a
fost foarte evoluată cu metastaze la dist anță ș i starea alterată a pacientulu i.

IMA
AVC
Infecții urinare
BronhopneumoniiInfecții de plagă
operatorieDeceseCOMPLICAȚII POSTOPERATORII
IMA
AVC
Infecții urinare
Bronhopneumonii
Infecții de plagă
operatorie
Decese

68
CONCLUZII

1. Cancerul de pancreas rămâne în continuare cu un prognostic rezervat atât prin diagnosticarea
tardivă în stadiile nerezecabile ale bolii cât și prin morbiditatea și mortalitatea ridicată din
timpul intervențiilor chirurgicale de rezecție ale pancreasului.
2. În serviciul de urgență, tumorile pancreatice se prezintă în fazele de complicații, impunând cel
mai adesea operații de dezobstrucție bili ară datorită valorilor foarte crescute ale bilirubinemiei
și stabilirea ulterioară a malignității cu reconsiderarea tratamentului oncologic.
3. Tumorile cefalice în proximitatea căilor biliare principale pot produce obstrucția precoce al
acesteia, iar în condițiile de extensie locală limitată și de stare generală bună , pot beneficia de
rezecție radicală. Dificultatea constă în acceptul pacientului pentru biopsiere și pentru
intervențiile chirurgicale de rezecție radicală ale pancreasului.
4. Dificultățile de diagnostic are au apărut la tumorile pe fond de alco olism cronic cu noduli de
pancreatită cronică, tumori intraductale de mici dimensiuni, care sunt greu de depistat la
imagistica uzuală, necesitând examinări de finețe: rezonanță magnetică nucleară (RMN), eco –
endoscopie etc.
5. Tumorile chistice pancreatice trebuie diferențiate de pseudochistul de pancreas cu tranșarea
importantă a diagnosticului de malign -bening. Ele beneficiază de rezecție dacă localizarea o
permite cu diagnosticul histopatologic al pieselor de rezecție , care este mult mai fiab il decât
puncțiile b iopsice a căror sensibilitate și specificitate este redusă.
6. Utilizarea combinată a chimioterapiei și a radioterapiei, urmată de tratamentul chirurgical
oncologic alături de radioterapia intraoperatorie conferă o amel iorare a ratei de supraviețuire,
situați e ce presupune o colabo rare strânsă între chirurg și oncolog.
7. Prognosticul pe termen lung rămâne rezervat atât prin diagnosticarea tardivă a bolii, cât și
datorită morbidității și mortalității intervențiilor chirurgicale laborioase de rezecție duodeno –
panc reatică.
8. Îmbunătățirea protocoalelor de chimioterapie sau de apariție a altor chimioterapeutice noi
împreună cu progresele terapiei genetice și a terapiei chirurgicale , respectiv a depistării precoce
a cancerului de pancreas ar putea sporii șansele supraviețui rii în cancerul pancreatic.

69
BIBLIOGRAFIE

1. Victor Papilian, Anatomi a Omului: Splahnologia Vol. II, Ed. All, București , 2013
2. Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, București, 2003
3. Mircea Grigorescu, Tratat de Gastroenterologie Vol. II, Ed. Medicală Națională, 2001
4. Tudorel Ciurea, Ovidiu Pascu, Carol Stanciu, Gastroenterologie și Hepatologie, Ed. Medicală,
București, 2003
5. Di Magno EP, Reber HA, Tempero MA, AGA, Technical review on the epidemiology,
diagnosis and treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma, Gastroenterology , 1998
6. Grigorescu M, Pascu O, Tratat de gastroenterologie clinică, vol II, Ed. Tehnică , 1997
7. Ghidirim N. Cancerul zonei pancreatoduodenale. Oncologie clinică, 1998
8. Botnaru Victor. Compendiu de gastroenterologie. Cancerul pancreatic.Chișinău , 2006
9. Rall CJ, Yan YX, Graeme -Cook F, Beauchamp R, Yandell DW, Povoski SP, Rustgi AK,
Pancreas, 1996
10. Jonson T, Gorunova L, Dawiskiba S, Andren -Sandberg A, Stenman G, Genes Chrosomes
Cancer; 1999
11. Mircea Beura n, Irinel Popescu, Manual de chirurgie vol II, Ed. Universitară „Carol Davila”,
București , 2007
12. Irinel Popescu, Tratat de Chirurgie Generala, Vol. IX, Ed. Academiei Române, București, 2008
13. Dragomirescu C., Lițescu M., „Cancerul pancreasului exocrin” în Angelescu N.: Patologie
chirurgicală, vol. I, Ed. Celsius, București , 1997
14. Rongier P., Les marqueurs tumoreaux en gastroenterologie. Le Digestif no. Speciale , 2000
15. Weil F., L`ultrasonographie en pathologie digestive, Ed. Vigot Freres, 1980
16. Bouvet M, Binmoe ller KF, Moosa AR. Diagnosis of Adenocarcinoma of the Pancreas, In:
Cameron JL, Ed. Pancreatic Cancer . London: BC DECKER, 2001
17. Akahoshi K, Chijiiwa Y, Nakano I, Nawata H, Ogawa Y,Tanaka M et al. Diagnosis and staging
of pancreatic cancer by endoscopic ultrasound, Br J Radiol 1998
18. Jung M, Zipf A, Schoonbroodt G et al. Mucinous cystadenomas of the pancreas are best
diagnosed by pancreatoscopy. Gastroenterology, 1995
19. Ionescu M, Stroescu C, Ciurea S, Dragnea A, DumitrascuT, Tanase AM et al. Valoarea rezecției
în cancerul pancreatic: analiza unei experiențe de 180 de cazuri in 10 ani. Chirurgia 2004
20. Popescu I, Ciurea S, Sabau D. Duodenopancreatectomia cefalică. Enciclopedia de Chirurgie
2005

70
21. Mosca F, Giulianotti PC. Long -term survival in pancreatic can cer: pylorus preserving -versus
Whipple pancreatoduodenectomy. Surgery 1997
22. Imaizumi T, Hanyu F, Haranda N. Extended radical Whipple resection for cancer of the
pancreatic head: operative procedures and results. Dig Surg 1998
23. Cameron JL, Riall TS, Coleman J , Belcher KA. One thousand consecutive
pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 2006
24. Raut CP, Evans DB, Crane CH, Pisters PW, Wolff RA. Neoadjuvant therapy for resectable
pancreatic cancer. Surg Oncol Clin N Am 2004
25. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, Figer A, Hecht JR,Gallinger S et al. Erlotinib plus
gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a
phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol
2007
26. Tomulescu V, Grigoroiu M, S tanescu C, Kosa A, Merlusca G, Vasilescu C , Thoracoscopic
splanchnicectomy -a method of pain palliation in nonresectable pancreatic cancer and chronic
pancreatitis. Chirurgia (Bucur ) 2005
27. Yeo CJ, Yeo TP, Hruban RH, et al. Cancer of the pancreas. În: DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2005
28. https://www.researchgate.net/figure/Situs -prior -to-complete -tumor -enucleation -of-a-
pancreatic -tumor -lesion -localized

71
ANEXE

Fig. 1.1. Conformația exterioară a pancreasului
Fig. 1.2. Situația și raporturile pancreasului
Fig. 1.3. Structura și ductele excretoare
Fig. 3.4.Stadializat de câtre Comitetul American Reunit pentru Stadializarea Cancerului
(AJCC), în 2002
Fig. 4.5. Aspect CT al unei tumori cefalopancreatice compresive
Fig. 4.6. Imagine ERCP ce indică dilatarea arborele biliar și obstrucția ductului comun biliar
asociat cu cancerul de cap de pancreas
Fig. 5.7. Tumoră pancreatică corporeală intraoperator
Fig. 5.8.Duodenopancreatectomia Whipple și restabilirea continuității digestive după procedură
Fig. 9.9. Localizarea formațiunilor tumorale
Fig. 9.10. Repartizarea în funcție de sex
Fig. 9.11. Numărul cazurilor în funcție de vârstă
Fig. 9.12. Diagnosticul clinic al pacienților
Fig. 9.13. Imagine CT tumoră de coadă de pancreas cu metastaze hepatice și pulmonare
Fig. 9.14. Imagine CT tumoră cap de pancreas
Fig. 9.15. Imagine CT tumoră corp de pancreas
Fig. 9.16. Imagine CT tumoră cap de pancreas
Fig. 9.17. Imagine CT sagitală tumoră cap de pancreas
Fig. 9.18. Imagine CT tumoră cap și corp de pancreas
Fig. 9.19. Repartizarea intervențiilor chirurgicale practicate
Fig. 9.20. Clasificarea bolilor asociate în funcție de numărul pacienților
Fig. 9.21. Repartizare a cazurilor cu complicațiile postoperatorii