PROGRAMUL DE STUDIU: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR [629994]
3
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAMUL DE STUDIU: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR
APARATULUI LOCOMOTOR
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI
EFECTELE ORTEZELOR FUNCȚIONALE ÎN
EXCESUL DE PRONAȚIE SUBTALARĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Asis. univ. dr. Pașcalău Nicoleta
MASTERAND: [anonimizat]
2017
4
CUPRINS
Cuprins………………………………………………………………………………………………………. ………………….. 4
Introducere…………. ………………………………………………………………………………………………………….. 6
1. ASPECTE GENERALE PRINVIND PICIORUL……………………………………………………….. 7
1.1 Anatomia piciorului …………. …………………………… ……………………………………………… 7
1.1.1. Sistemul osos al piciorului ………………………………………………………………………… 8.
1.1.2. Sistemul articular si ligamentar al piciorului ………………………………. …………….. 14
1.1.3. Sistemul muscular al piciorului …………………………………………………………………. 19
1.2 Biomecanica piciorului ………………………………………………………………….. ………………… 25
1.3 Biomecanica mersului ………………………………………………………………………………………. 31
2. EXCESUL DE PRONAȚIE SUBTALARĂ ……………………………………………………………… 33
2.1 Cauza ……………………………………………………………………………………………………….. …….. 34
2.2 Evoluția ………. ………………………………………………………………………………………………….. 35
2.3 Complicațiile…………………………………………………………………………… ………………………. 35
3. TRATAMENT UL ÎN EXCESUL DE PRONAȚ IE SUBTALARĂ ……………………………43
3.1 Ortezele funcționale prefabricate, termoformabile ……………………………………………. ….43
3.2 Kinesio Taping … …………………………………………………………………………………. …………. 43
3.3 Kinetoterapia …………………………………………. ……………………………………………………….. 44
3.4 Profilaxia ………………………………………………………………………………….. …………………….. 44
4. CERCETĂRI PERSONALE……………………………………………………………………………………. 46
4.1 Ipoteza și scopul cercetării…………………………………………………….. …………………………. 46
4.2 Importanța su biectului cercetat…………………………………………………………………………. 46
5. MATERIAL ȘI METODE………………………………………………………. …………………………. ..47
6. METODE DE LUCRU………… …………………………………………………………………………………. 48
6.1 Metode de evaluare………………………………………………………………………………………… .48
6.2 Metode de tratament…………… …………………………………………………………………………… 64
6.3 Metode statistice…………………………………………………………………………………………….. 74
7. REZULTATE ȘI DISCUȚII…………………………………………………………………….. …………. 75
7.1 Prezentarea lotului din punct de vedere demografic și clinic …………………………….. 75
7.2 Reprezentarea loturilor după rezultatele evaluărilor ………………………………….. 80
5
7.3 Analiza datelor obținute…………………………………………………………………………………. 93
8. CONCLUZII………………………………….. …………………………………………………………………. 105
Lista abrevieri ………. …………………………. …………………………………………………………….. 106
Bibliografie…………….. ……………………………………………………………………….. …………………………. 107
6
INTRODUCERE
Odată ce lumea s -a industrializat iar tehnologia este într -o continua dezvoltare, in toate
domeniile, au aparut si agravat anumite probleme de sanatate ale populatiei. Sedentarismul,
alterarile posturale si consecintele lor au o incidenta tot mai crescuta in randul populatiei tinere,
varsta la care apar primele probleme fiind din ce in ce mai scazuta. Necesitatea reducerii
riscurilor ce pot aparea in urma unor sindroame de deficienta posturala si a complicatiilor
acestora este imperioasa.
In sindroamele de deficienta posturala ascendenta sau mixta, o cauza a sindromului algic
o reprezinta excesul de pronatie a articulatiei subtalare a l piciorului, care este o parghie
patologica.
Orice alterare a integritatii structurilor articulare sau a tesuturilor moi (l igamente,
tendoane, muschi) va produce o disfunctie la nivelul piciorului, a gleznei, a soldului, o eficienta
redusa a mersului, artrite sau artroze, chiar fracturi.
Functia primara a piciorului este de a asigura o platforma stabila de sprijin pentru
atenuarea impactului de incarcare a extremitatilor in timpul locomotiei si de a asista la o
propulsie eficienta a corpul.
Am ales aceasta tema fiind motivata de frecventa tot mai crescuta al acestei patologii pe
care o intalnesc in practica medicala si de int roducerea unor abordari terapeutice relativ noi a
problemelor picioarelor prin metode de tratament fizioterapeutic al cauzei si nu doar al
sindromului algic.
Studiul isi propune sa demonstreze legaturile directe existente intre alterarea functiei si
biome canicii piciorului si unele sindroame algice respectiv posturale prin metoda ortezari
functionale ale piciorului.
In final, dupa colectare si analiza datelor, rezultatele sa vina in ajutorul fizioterapeutilor in
elaborarea metodelor cat mai eficiente de a bordare terapeutica a patologiilor posturale, in special
al disfunctiilor biomecanice si functionale ale piciorului.
7
1. ASPECTE GENERALE PRINVIND PICIORUL
1.1 Anatomia piciorului
Mersul bipedal vertical este unul din caracteristicile care definesc ra sa umana. Picioarele
sunt, in esenta, fundatia pentru restul corpului si sunt, literalmente, un pivot care ne permite sa ne
deplasam in spatiu.
Primul capitol analizeaza diferitele structuri care alcatuiesc piciorul din punct de vedere
anatomic, pentru a da o idee generala despre complexitatea variabilelor care trebuie luate in
considerare, urmand ca mai apoi sa fie descris excesul de pronatie al articulatiei subtalare si
complicatiile aferente.
De-a lungul istoriei, piciorul a fost studiat in mai multe d omenii, in special medicina si
biomecanica. Aspectul medical ne -a permis sa aprofundam caracteristicile anatomice si
functionale, pentru a intelege mai bine patologiile, pentru tratarea eficienta si prevenirea acestora.
Aspectul mecanic al piciorului a imp ulsionat studiul in ceea ce priveste puterea, echilibrul si
adaptabilitatea acestuia [ 1].
Ultimele decenii ale secolului trecut i -au dat piciorului identitatea si locul bine meritat in
domeniul medical datorita studiului si daruirii oamenilor.
Astazi, pi ciorul este una dintre cele mai observate si studiate parti ale corpului, pentru
functia fundamentala pe care o are in postura corpului, fiind baza sistemului antigravitational ce
permite omului stabilitate in timpul mersului, datorita unor mecanisme compl exe de reglare de
care depinde bunastarea miscarii fiecarui individ.
Piciorul a evoluat de la o forma de apucare la o forma stabilizatoare, pastrand in acelasi
timp complexitatea musculatorie, devenind astfel cele mai dezvoltat mecanism care raspunde la
mediu si la stimuli externi [ 2].
Piciorul este un sistem arhitectural complex cu trei caracteristici principale: rezistenta,
flexibilitatea si stabilitatea. Structura sa este o capodopera din punct de vedere arhitectural si
biomecanic. El este format din 2 6 de oase, 33 articulatii si 20 de muschi [2].
1 http://www.podoclub.it/home/pdf/TesiCagnasso.pdf
2 http://www.giovannichetta.it/piede.html
8
Structural si functional, piciorul poate fi imartit in:
retropicior: format din talus si calcaneu;
mediotars: format din navicular, cuboid si cele trei oase cuneiforme;
antepiciorul: format din cele cinci m etatarsiene si falangele celor cinci degete.
1.1.1. Sistemul osos al piciorului
Aceasta parte va descrie oasele care intra in componenta piciorului. Deorece din punct de
vedere biomecanic si functional glezna participa la alcatuirea mersului, se vor d escrie atat tibia
cat si fibula.
Tibia este un os lung, pereche, situat in zona ventro -mediala a gambei, cu directie
verticala. Epifiza distala se prezinta sub forma cuboidala, neregulata. Prezinta:
o fata anterioara: aluneca tendoanele extensorilor deg etelor si tendonul tibial anterior;
o fata posterioara: aluneca tendonul muschiului flexor lung al halucelui;
o fata laterala: pe care se afla incizura fibulara prin care se articuleaza cu fibula;
o fata mediala: se prelungeste distal printr -o apofiza numi ta maleola mediala (maleola
tibiala). Aceasta prezinta o fata articulara pentru talus si, posterior, santul maleolar pe
unde trec tendoanele muschilor flexor lung al degetelor si tibialul posterior. Maleola
tibiala se fractureaza relativ usor si se poate e xplora prin inspectie, respectiv palpare ;
o fata articulara inferioara: pe care se gaseste o creasta antero -posterioara care o divide in
doua; acestea corespund fetelor articulare ale trohleei talusului [3, 4].
Fibula este un os lung, situat dorsal si l ateral fata de tibie, pereche, usor torsionat. Epifiza
distala este formata de o proeminenta turtita in sens transversal numita maleola laterala (maleola
fibulara) si este mai coborata decat cea tibiala, se fractureaza mai usor si poate fi palpata
subcutan at. Se prezinta sub forma piramidala si prezinta o baza orientata spre proximal, des
confundata cu diafiza, un varf orientat distal, o fata laterala aflata subcutanat, o fata mediala cu
urmatoarele elemente:
3 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 240 -243
4 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 78
9
o suprafata rugoasa pentru insertia ligamentului interosos al sindesmozei tibio -fibulare;
o excavatiune adanca – fosa maleolei – pentru insertia ligamentului talo -fibular posterior;
o fateta articulara triunghiulara pentru tibie si talus;
posterior se afla santul ar pe unde trec tendoanele muschilor per onieri [5, 6].
Scheletul piciorului este format din 26 de oase, organizate in trei regiuni:
A. Tarsul;
B. Metatarsul;
C. Falangele.
A. Tarsul este format din sapte oase dispuse pe 2 randuri:
randul posterior: talus, calcaneu;
randul anterior: navicular, cele trei cuneiforme (medial, intermediar, lateral),
cuboidul [7].
Talusul (Astragalul) ocupa varful masivului tarsian, interpus intre oasele gambei (tibie si
fibula) si calcaneu respectiv navicular. El este alcatuit dintr -un cap, un col si un corp. Capul este
un segment de sfera, usor turtita, cu directie antero -mediala si usor caudala. Colul este un
segment care uneste capul de corp. Corpul se prezinta sub forma unui cuboid turtit [ 8].
Unghiurile talusului
Corpul formeaza doua unghiuri cu colul:
unghiul de inc linatie : deschis in jos, avand in medie 115 ˚; unghiul se modifica in unele
patologii ale piciorului: cu cat piciorul este mai plat, unghiul devine mai deschis iar daca
piciorul este mai boltit, unghiul devine mai inchis;
unghiul de declinatie : deschis medi al, avdn in medie 158 ˚; unghiul se modifica in cazul
piciorului varus, cand unghiul este mai mic si colul deviat mult spre medial [ 9].
5 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 243 -245
6 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 78
7 Papilian V. – Anatomia om ului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 79
8 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 246 -247
9 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 79
10
Fetele talusului sunt: anterior, posterior, lateral, medial, superior si inferior.
Fata anterioara : reprezinta capul t alusului, care este o proeminenta rotunjita; aceasta
prezinta o fata articulara naviculara iar in jos se continua cu fata calcaneana anterioara ;
Fata posterioara : prezinta procesul posterior al talusului care este strabatut de santul
pentru tendonul muschi ului flexor lung al halucelui , marginit de doi tuberculi, unul medial
si unul lateral;
Fata laterala : se prezinta cu o fateta articulara maleolara laterala, de forma triunghiulara,
prin care se articuleaza cu maleola fibulei; prezinta o baza si un varf car e este ridicat de
procesul lateral al talusului;
Fata mediala : prezinta o fateta articulara in froma de virgula – fateta articulara maleolara
mediala pentru articularea cu maleola tibiei;
Fata superioara : este reprezentata in mare parte de corpul talusului ; prezinta o suprafata
articulara sub forma unui scripete – trohleea talusului – cu un sant antero -posterior; fata
superioara a talusului se articuleaza cu scoaba gambiera;
Fata i nferioara : se prezinta cu fateta calcaneana anterioara, fata calcaneana mijlo cie si
fata calcaneana posterioara care este mai mare, alungita si concava; cea mijlocie si ce
posterioara sunt separate prin santul talusului, orientat oblic postero -anterior si medio –
lateral [ 10].
Tuberculul lateral al talusului este mai mare, punctul de osificare este propriu, fiind
cateodata separat de talus printr -o fisura, fiind denumis os trigonum si apare la aproximativ 6%
din populatie [ 11].
Osul este adanc situat in articulatia tarsului, astfel nu este vizibil. La palpare se poate
simti fata dorsa la a capului si interlinia articulatiei talo -naviculare si cea tibio -talara [ 12].
Calcaneul reprezinta cel de al doilea os al tarsului, el fiind cel mai voluminos din tot
complexul tarsian si este situat sub talus. Se prezinta sub forma cuboidala, alungita antero –
posterior , usor turtit transversal. Prezinta sase fete articulare [ 13, 14].
10 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 79
11 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 79
12 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 247
13 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc" , Craiova, 1985, pag. 248
14 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 82
11
Fata anterioara sau fata articulara cuboidala: se prezinta sub forma concava cranio –
caudala si convexa transversal;
Fata posterioara : corespunde calcaiului; jumatatea inferio ara este rugoasa, face parte din
tuberozitatea calcaneului si este zona de insertie a tendonului cu Achille; jumatatea
superioara prezinta bursa seroasa a tendonului lui Achille;
Fata laterala : se gaseste o proeminenta – trohleea peroniera sau fibulara; es te despartit de
doua santuri: unul superior pe unde trece tendonul muschiului peronier scurt si unui
inferior pe unde trece tendonul peronierulul lung;
Fata mediala : concava, prevazuta cu marele sant calcanean, limitat posterior de
tuberozitatea calcaneana iar anterior printr -o proeminenta puternica – Sustentaculum tali ;
ofera sprijin pentru talus iar pe fata inferioara prezinta un sant pe unde trece tendonul
muschiului flexor lung al halucelui;
Fata superioara : prezinta in ordine antero -posterioara o fata articulara talara anterioara, o
fata articulara talara mijlocie, santul calcanean si o fata articulara talara posterioara; santul
calcanean si cel talar formeaza sinusul tarsian (Sinus tarsi);
Fata inferioara : neregulata, cu trei proeminente – tuberculul c alcanean anterior,
proeminenta mediala a tuberozitatii calcaneane; proeminenta laterala a tuberozitatii
calcaneane [15, 16].
Calcaiul este alcatuit din tuberozitatea calcaneana si partile moi care acopera zona [ 17].
Navicularul (Scafoidul ) este un os cu o f orma usor turtita antero -posterior, situat in
partea mediala a piciorului, cuprins intre capul tarsului, cuboid si cele trei oase cuneiforme.
Prezinta sase fete articulare:
Fata anterioara : prezinta trei fetisoare articulare care corespund celor trei oase
cuneiforme;
Fata posterioara : concava, articulandu -se cu capul talusului;
Fata laterala : mica suprafata articulara pentru cuboid;
Fata mediala : prezinta tuberculul navicularului;
Fata superioara sau dorsala : rugoasa si convexa;
15 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985 , pag. 248 -252
16 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 82
17 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 82
12
Fata inferioara sau plantara : se prezinta cu un sant care limiteaza medial tuberozitatea
navicularului [18, 19].
Cuboidul se prezinta sub forma unui os scurt, cu forma neregulata cuboidala, situat pe
partea laterala a piciorului, intre calcaneu si oasele metatarsiene IV si V. Prezinta sase fete
articulare:
Fata anterioara : se gasesc doua suprafete articulare, despartite printr -o creasta verticala,
prin care se articuleaza cu metatarsienele IV si V;
Fata posterioara : suprafata articulara in forma de sa pentru articularea cu calcaneul;
Fata laterala : suprafata articulara rugoasa, palpabila pe marginea laterala a piciorului;
Fata mediala : prevazuta cu o suprafata articulara pentru cuneiformul lateral si navicular;
Fata superioara : rugoasa si palpabila;
Fata inferioara : prezinta un sant pen tru tendonul muschiului peronier lung, limitat de o
creasta care se termina lateral prin tuberozitatea cuboidului [ 20, 21].
Cuneiformele sunt in numar de trei, cu o forma prismatic triunghiular, contribuid la
cladirea boltii transversale a piciorului. Ele s unt situate intre cuboid si navicular [22, 23].
Cuneiformul media (prim) este cel mai voluminos, cu baza situata plantar si marginea
ascutita situata dorsal. Se articuleaza anterior cu metatarsul I, posterior cu navicularul, lateral cu
metatarsul II si cune iformul intermediar iar medial face parte din marginea mediala piciorului
[24, 25].
Cuneiformul intermediar (secund) este cel mai mic, are baza si varful orientate la fel ca si
cel medial. Se articuleaza anterior cu metatarsul II, posterior cu navicularul, lateral cu
cuneiformul lateral iar medial cu cuneiformul medial [26, 27].
18 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 252
19 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 83
20 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în a natomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 254
21 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 83
22 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltă rii Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 252
23 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 83
24 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Edit ura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 252
25 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 83
26 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Rom ânesc", Craiova, 1985, pag. 254
27 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 83
13
Cuneiformul lateral (al treilea) are baza orientata spre dosul piciorului si varful spre
planta. Se articuleaza anterior cu metatarsul III, posterior cu navicularul, lateral cu cuboid ul iar
medial cu cuneiformul intermediar si metatarsul II [28, 29].
B. Metatarsul este format din cele cinci oase metatarsiene iar numerotarea lor se face in
sens medio -lateral.
Metatarsienele se prezinta sub forma unor oase lungi, pereche si prezinta un cap, un
corpsi o baza. Capul este turtit transversal si se articuleaza cu falanga proximala. Corpul acestora
este prismatic triunghiular, cu trei fete: dorsal, lateral si medial. Baza se articuleaza cu oasele
tarsului si cu metatarsienele invecinate [30, 31].
Metatarsul I : cel mai scurt si mai gros; baza se articuleaza cu cuneiformul medial si
metatarsul II ;
Metatarsul II : cel mai lung, baza se articuleaza cu toate cele trei cuneiforme si
metatarsienele I si III;
Metatarsul III : baza se articuleaza cu cuneif ormul laterala si metatarsienele II si IV;
Metatarsul IV : baza se articuleaza cu cuboidul, cuneiformul lateral si metatarsienele III si
V;
Metatarsul V : baza se articuleaza cu cuboidul si metatarsul IV [32, 33].
C. Falangele sau oasele degetelor sunt oase lungi si in numar de 14 deoarece halucele
are doar doua falange, iar restul cate trei. Fiecare falanga prezinta un cap (extremitatea anterioare,
un corp si o baza (extremitatea posterioara). Ele sunt dispuse astfel: falanga bazala sau proximala,
falanga mi jlocie si falansa distala. Falanga proximala prezinta un corp turtit transversal, cu o
suprafata ovalara, concava prin care se articuleaza cu capul metatarsian corespunzator. Falanga
mijlocir este mica si scurta, formata numa din baza si cap. Falanga dista la are dimensi uni reduse,
28 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 254
29 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 83
30 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 256
31 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 84
32 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 256
33 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 84
14
baza lata si cap turtit, iar pe fata plantara prezinta o rugozitate numita tuberozitatea falangei
distale , in timp ce fata dorsala sustine unghia. Falangele sunt vizibile si palpabile, putandu -se
palpa chiar si interliniile interf alangiene [34, 35].
Halucele se dezvolta progresiv si celelalte degete regresiv, astfel lungimea sa domina. La
copiii, degetul II este cel mai lung iar degetul V cel mai scurt la care, in 35 -50% dintre cazuri ,
articulatia dintre falanga mijlocie si cea dis tala se osifica [ 36 ,37].
Oasele sesamoide sunt oase ce se gasesc de regula sub capul metatarsului I, deoparte si de
alta al tendonului flexorului lung al halucelui [38, 39].
1.1.2. Sistemul articular si ligamentar al piciorului
A. Articulatia talocrurala
Articulatia este formata din oasele gambei si talus. Tipul articulatiei este trohleartroza sau
ginglim.
Suprafete articulare: scoaba gambiera (fata articulara al extremitatilor inferioare a tibie +
cele doua fete articulare ale maleolelor mediala si later ala) + suprafata tarsiana a
articulatiei (trohleea si cele doua fete articulare maleolare mediala si laterala;
Mijloace de unire:
capsula articulara: stratul fibros se insera la periferia cartilajului articular, cele
doua maleole ramanand extraarticulare; capsula este subtire si stransa pe lateral,
laxa si rezistenta anterior si lateral;
ligamentul colateral lateral (ligamentul lateral extern): de la maleola laterala a
oaselor tarsiene vecine; fibrele sunt grupate in trei fascii separate:
a) fascicolul anterio r – ligamentul talo -fibular (peroneo -astragalian) anterior:
marginea anterioara a maleolei laterale → fata laterala a colului talusului;
34 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 258
35 Papilian V. – Anatomia omul ui Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 84
36 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 258
37 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Apara tul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 84
38 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 258
39 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 84
15
b) fascicolul mijlociu – ligamentul calcaneo -fibular: varful maleolei laterale a
fibulei → partea laterala a calcaneului; directie: oblica postero -caudala;
c) fascicolul posterior – ligamentul talo -fibular posterior : foseta maleolei
laterale → tuberculul lateral al procesului posterior al talusului; directie:
orizontala postero -mediala [40, 41].
In pozitia intermediara a piciorul ui, doar fibrele mijlocii ale ligamentului se tensioneaza,
in dorsiflexie se tensioneaza fibrele posterioare iar in plantarflexie cele anterioare [ 42, 43].
ligamentul colateral medial (ligamentul lateral intern): mai puternic, forma
triunghiulara – ligamentu l deltoidian; insertii: marginile si varful maleolei mediale
→ oasele tarsului (talus, calcaneu, navicular); Fibrele grupate in patru fascicule:
a) fascicolul tibio -talar anterior: fibre scurte; insertii: marginea anterioara +
varful maleolei mediale → colul talusului (partea mediala);
b) fascicolul tibio -navicular: margi nea anterioare + varful maleolei mediale
→ fata dorsala si mediala a navicularului + ligamentul calcaneo -navicular
plantar;
c) fascicolul tibio -calcanean: varful maleolei → sustentaculum tali ;
d) fascicolul tibio -talar posterior: fata posterioara varfului maleol ei mediale
→fata mediala a talusului [44, 45].
B. Articulatiile intertarsiene
1. Articulatia subtalara (talo -calcaneana posterioara)
Suprafete articulare: calcaneul cu fata talara posterioara convexa + talusul cu fata
calcaneana posterioara concava; este o articulatie elipsoidala sau o dubla artrodie; intre
cele doua suprafete se formeaza Sinus tarsi ;
Mijloace de unire:
capsula articulara: inserata la periferia suprafetelor articulare;
40 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 142-144
41 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 245
42 Papilian V. – Anatomia o mului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 142-144
43 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 245
44 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 142-144
45 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 245
16
ligamentul talo -calcanean interosos – cel mai puternic ligamen t al art iculatiei;
situat in si nus tarsi si separa articulatia subtalara de cea talo -calcaneo -naviculara ;
in situatiile de torsiune ale piciorului aceasta intervine in franare;
ligamentul talo -calcanean lateral (ligamentul extern): directie paralela cu
ligamentul calcaneo -fibular, situat sub acesta; insertii: fata laterala a talusului →
fata omonima a calcaneului;
ligamentul talo -calcanean medial (ligamentul posterior): scurt; insertii: tuberculul
medial al procesului posterior al talusului → sustentaculum tali [46, 47].
2. Articulatia talo -calcaneo -naviculara
Suprafete articulare: cap articular apartinand talusului + cavitatea de receptie; intre
sustentaculum tali si navicular exista un spatiu triunghiular ocupat de ligamentul
calcaneo -navicular pe care se sprijina capul talusului pe unde este transima greutatea
corpului catre arcul plantar;
Mijloace de unire:
capsula articulara: subtire, inserata pe marginile suprafetelor articulare;
ligamentul talo -calcanean interosos;
ligamentul calcaneo -navicular plantar:unul din tre cele mai importante ligamente;
insertii: calcaneu → navicular;
ligamentul bifurcat sau in „Y”: denumit de chirurgi si „cheia articulatiei lui
Chopart”, este format din doua ramuri divergente; insertii: cu un capat pe partea
anterioara a fetei superioar e a calcaneului si se imparte in doua ramuri: mediala –
pe partea supero -laterala a navicularului + lateral – pe partea supero -mediala a
cuboidului;
ligamentul talo -navicular: partea dorsala a colului talusului → fata superioara a
navicularului [48, 49].
3. Articulatia calcaneo -cuboidiana
Suprafete articulare: fata anterioara a calcaneului + fata posterioara a cuboidului;
46 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 144-145
47 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, E ditura A.P.P., București, 1999, pag. 246
48 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 145-146
49 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 247
17
Mijloace de unire:
capsula articulara: fibroasa, se insera pe marginea suprafetelor articulare;
ligamentul bifurcat: ramura laterala – calcaneo -cuboidiana;
ligamentul mare plantar: bandeleta fibroasa, insertii: fata inferioara a calcaneului
→ baza ultimelor metatarsiene. Se imparte in doua straturi:
a) stratul superficial – ligamentul plantar lung: merge spre cuboid → ultimele
trei sau patru metatarsiene. Transforma santul muschiului peronier lung
intr-un canal osteo -fibros, participand astfel l a mentinerea arculul
longitudinal;
b) stratul profund – ligamentul calcaneo -cuboidian plantar: mai larg si mai
scurt; insertii: fata inferioara a calcaneului + santul posterior al
tuberozitatii fetei inferioare a cuboidului [50, 51].
4. Articulatia transversal a a tarsului (articulatia medio -tarsiana sau articulatia lui
Chopart)
Prezenta intre cele patru oase ale tarsului posterios, reunind talusul cu navicularul si
calcaneul cu cuboidul. Linia articulara: dispusa transversal , sub forma litere „S” culcat, parte a
talo-naviculara este concava posterior iar partea calcaneo -cuboidiana este concava anterior [52,
53].
Mijloace de unire: ligamentul bifur cat; li gamentul superior; ligamentul inferior ;
Articulatia talo -naviculara: artciculatie interna, tip enartroza; fibroc artilaj de marire a
suprafetelor articulare – ligamentul calcaneo -navicular inferior;
Articulatia calcaneo -cuboidiana: articulatie externa, tip sa [54, 55].
C. Articulatiile tarso -metatarsiene
Articulatii plane, denumite si „articulatiile Lisfranc”. Inte rlinia articulara se prezinta sub
forma curbata si concava postero -medial.
50 Papilian V. – Anatom ia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 146
51 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 247
52 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 146
53 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 247-248
54 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 146
55 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editu ra A.P.P., București, 1999, pag. 247-248
18
Suprafete articulare:
metatars I – primul cuneiform (articulatia mediala);
metatars II – scoaba celor trei cuneiforme;
metatars III – al treilea cuneiform (articulatia intermediar a);
metatars IV si V – cuboid (articulatia laterala);
uneori metatars IV – al treilea cuneiform;
Mijloace de unire:
ligamentele tarso -metatarsian dorsal: fata dorsala a cuboidului si al cuneiformului
→ fata dorsala a celor cinci metatarsiene;
ligamentele tarso -metatarsia plantar: in numar de cinci, cu dispozitie similara cu
cele dorsale, leaga ultimul rand a tarsului cu cele cinci metatarsiene;
ligamentul cuneo -metatarsian: in numar de trei cu importan ta chirurgicala:
a) ligamentul interosos medial: fata laterala a primului cuneiform → baza
metatarsului II;
b) ligamentul interosos mijlociu: cuneiformul II si III → bzele metatarsienilor
corespunzatori;
c) ligamentul interosos lateral: fata laterala a cuneiformulu i III → fata laterala
metatars III [ 56, 57].
E. Articulatiile degetelor
1. Articulatiile metatarso -falangiene – articulatii elipsoidale
Suprafete articulare: capul metatarsianului + cavitatea articulara a falangei
corespunzatoare;
Mijloace de unire:
capsul a articulara: intarita dorsal de tendonul muschiului extensor;
doua ligamente colaterale: tuberculii marginali ai metatarsului corespunzator →
tuberculii omonimi ai falangelor;
ligamentele plantare: formatiuni fibro -cartilaginoase, groase si rezistente;
ligamentul metatarsia tranvers profund [58, 59].
56 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 147 – 148
57 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 249
19
2. Articulatiile metatarso -falangiana a halucelui
Caracteristic articulatiei este prezenta celor doua oase sesamoide in interiorul
ligamentului plantar. Fascicolele inferioare ale ligamentului colateral se ins era pe sesamoide de
unde rezulta un sant de trecere pentru tendonul muschiului flexor lung al halucelui [ 60].
1.1.3 . Sistemul muscular al piciorului
La fel ca si la descrierea sistemului osos, in acest subcapitol vom descrie la inceput
musculatura gambei , urmand ca mai apoi sa fie descris musculatura piciorului.
Muschii gambei
Muschii gambei au o organizare asimetrica in jurul celor 2 oase, fata mediala si marginea
anterioara a tibiei , iar cele doua maleole ramanand neacoperite de musculatura [ 61].
A. G rupul anterior sau extensor
1. Tibialul anterior – cel mai medial si voluminos muschi din aceasta regiune.
Origine :
a. condilul lateral al tibiei;
b. fata laterala a tibiei;
c. membrana interosoasa;
d. fata profunda a fasciei crurale;
Insertii :
a. primul cuneiform;
b. baza p rimului metatars;
Inervatie : din nervul peronier profund;
Actiune : cel mai puternic flexor dorsal al piciorului, supinator si adductor al
piciorului sau invers in functie de pozitia variabila fata de axul de miscare al
articulatiei talo -tarsiene; impreuna cu peronierul lung formeaza o chinga sau o
punte pentru sustinerea boltii plantare longitudinale; prin actiunea statica, acesta
58 Papilian V. – Anat omia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 148 -149
59 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 250 – 251
60 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 251
61 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 242
20
nu permite rasturnarea posterioara a gambei [62, 63].
2. Extensorul lung al halucelui – muschiul este penat, situat lateral de tibial ul anterior,
respectiv intre el si extensorul lung al degetelor.
Origine :
a. fata mediala a fibulei;
b. membrana interosoasa;
Insetii : falanga a II -a a halucelui;
Inervatii : ramura a nervului peronier profund;
Actiune : extensia ambelor falange ale halucelui; fle xia dorsala a piciorului; slaba
actiune de pronatie -abductie sau de supinatie -adductie a piciorului [64, 65].
B. Grupul lateral
1. Peronierul lung – cel mai lung si cel mai superficial.
Origine :
a. capul si fata laterala a fibulei;
b. septurile intermusculare;
c. fascia crurala (1/3 superior);
Insertie :
a. baza metatarsului I;
b. primul cuneiform;
Inervatie : nervul peronier superficial;
Actiune : cel mai puternic pronator al piciorului; abductia insoteste pronatia;
accentueaza si sustine arcul trasversal al piciorului [66, 67].
2. Peronierul scurt
Origine :
a. fata laterala a fibulei (1/2 inferior);
62 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 244 – 245
63 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 502
64 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 245 – 246
65 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului c u incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 502
66 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 246 – 247
67 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursi uni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 504 – 505
21
b. septurile intermusculare;
Insertie : tuberositatea metatarsului V;
Inervatie : nervul peronier superficial;
Actiune : flexor plantar; pronator -abductor al piciorului; actiunea sa prin ridicarea
marginii laterale a piciorului are tendinta de a turti arcul transversal [68, 69].
C. Grupul posterior sau flexor
Grupul muscular poterior este alcatuit din sase muschi, dispusi pe doua planuri:
superficial si profund.
Planul superficial este alcatuit din tricepsul sural .
Tricepsul sural se poate usor deduce, fiind acea proeminenta din partea posterioara a
gambei sau cum ii mai zicem – pulpa piciorului . In componenta acestui complex muscular intra
un muschi bicipital – muschiul gastrocnemian (gemenii), si solearul.
1. Muschiul gastrocnemian (gemenii)
Origine :
a. capul medial – condilul fenural medial;
b. capul lateral – condilul femural lateral;
Insertie : prin tendonul Achillian pe tuberozitatea calcaneului [70, 71].
2. Muschiul solear
Origine :
a. capul si fata posterioa ra a diafizei fibulei;
b. linia solearului si marginea mediala a tibiei;
Insertie : prin tendonul lui Achille pe tuberozitatea calcaneului [72, 73].
Inervatia tricepsului se face prin nercul tibial.
Actiunea tricepsului : componentele lui sunt diferite atat ca s tructura cat si ca functie ;
68 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 247
69 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în an atomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 506
70 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 248
71 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvolt ării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 508 – 509
72 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 248 – 249
73 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltăr ii Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 508 – 509
22
Solearul: fibre scurte, muschi al fortei, cu randament economicos si actiune de
durata;
Gastrocnemianul: fibre mai lungi, cu randament maximi si actiune de scurta
durata;
Pe ansamblu, tricepsul sural este:
cel mai puternic flex or plantar – singur, realizeaza 4/5 din forta totala a flexiei plantare;
impiedica inclinatia anterioara a piciorului, sub actiunea greutatii corporale;
devine stabilizator al articulatiei talocrurale prin contractia statica, cu punct fix pe picior;
unul d intre principalii muschi ai mersului, deoarece in locomotie acesta ataca cu forta
planta pe sol, dezlipeste planta pana la capetele metatarsienilor si realizeaza desprinderea
completa a piciorului de pe sol, impunandu -i propulsia necesara deplasarii [74, 75].
Planul profund este alcatuit din:
1. Muschiul flexor lung al degetelor – cel mai medial din acest plan.
Origine : fata posterioara a tibiei (in 1/3 mijlocie, sub linia solearului); coprul
muschiului se imparte in patru tendoane, apartinand degetelro II -V;
Insertie : falanga a doua a degetelor II -V;
Inervatie : ramura a nervului tibial;
Actiune : slab flexor a degetelor; flexor plantar al piciorului; supinatie -adductie
al piciorului; intervine in desprinderea piciorului de pe sol si in propulsie;
sustinator al a rcului plantar prin actiune statica [76, 77].
2. Muschiul tibial posterior – muschi profund.
Origine :
a. membrana interosoasa;
b. fata posterioara a tibiei;
c. fata mediala a fibulei ;
Insetie :
a. tuberositatea osului navicular;
74 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 248 – 249
75 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 508 – 509
76 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 249 – 250
77 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vo l. 1, Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 511 – 512
23
b. trimite expansiuni oaselor tarsiene vecine si metatarsienelor;
Inervatie : ramura a nervului tibial;
Actiune : slab flexor plantar; puternic adductor si supinator al piciorului; sustine
activ capul talusului si prin aceasta tot arcul plantar [78, 79].
3. Muschiul flexor lung al halucelui – cel mai lateral din acest plan si cel mai puternic.
Origine :
a. fata posterioara a fibulei (2/3 inferior);
b. membrana interosoasa;
Insertie : falanga a doua a halucelui;
Inervatie : ramura a nervului tibial;
Actiune : flexor al halucelui; flexia plantara al piciorului; supinatia si adductia
piciorului; rol important in locomotie deoarece desprinde piciorul de pe sol prin
irdicarea pe varfuri, impotriva greutatii corporale; trecand ca un cordon reglabil
activ de -a lungul marginii mediale a piciorului, acesta are un rol static inse mnat,
sustinand pozitia calcaneului si al arcului plantar [80, 81].
Muschii piciorului
Majoritatea muschiilor care intra in componenta piciorului sunt situati in planta, dar exista
si care sunt situati dorsal (extensorul scurt al degetelor si cel al haluce lui).
Muschii plantei se impart in trei grupe:
A. Grupul medial cu trei muschi destinati halucelui;
B. Grupul lateral format din doi muschi ai degetului V;
C. Grupul mijlociu.
Regiunea dorsala :
1. Muschiul extensor scurt al degetelor
2. Muschiul extensor scurt al haluc elui
78 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 250 – 251
79 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1, Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 512
80 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 251
81 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scr isul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 512 – 513
24
Regiunea plantara :
Divizati in trei grupe: medial mijlociu si lateral. Muschii alungiti, cu exceptia flexorului
scurt la degetelor si al patratului plantar care sunt turtiti. Putini voluminosi, cu exceptia
abductorului halucelui. Majoritatea prezi nta predominant directie sagitala . In principal, acestia
sustin static arcul plantar. [82].
A. Grupul medial
1. Muschiul abductor al halucelui
2. Muschiul flexor scurt al halucelui
3. Muschiul adductor al halucelui
B. Grupul m ijlociu
1. Muschiul flexor scurt al degetelor
2. Muschiul patrat al plantei
3. Muschii lombricali
4. Muschii interososi
C. Grupul lateral
1. Muschiul abductor al degetului V
2. Muschiul flexor scurt al degetului V
Fascia plantara
Fascia plantara reprezinta un tesut fibros gros , alcatuit din fibre de colagen cu ori entare
longitudinala, care sustine arcul longitudinal al piciorului. Ea isi are originea pe tuberozitatea
calcaneana, se divide in cinci fascii care se insera pe falangele proximale ale degetelor [ 83].
Stratul superficial al fasciei se incadreaza in pliul de piele dintre talpa si degete, iar stratul
profund se extinde pentru a cuprinde tendoanele flexorilor digitali pe fiecare falanga proximala.
Ea se intinde peste oasele metatarsiene, spatiile interosoase si muschii interososi [84, 85].
Fascia se imparte in trei parti :
partea mediala;
partea centrala;
82 Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 , Editura "Scrisul
Românesc", Craiova, 1985, pag. 517 – 518
83 http://www.docpods.com/plantar -fascia -anatomy
84 http://www. docpods.com/plantar -fascia -anatomy
85 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011, pag. 263
25
partea laterala.
Fascia plantara contribuie la sustinerea arcului plantar si se tensioneaza cand piciorul este
incarcat. Totodata, are rol important in functia dinamica din timpul mersului. S-a descoperit ca
fascia se elongheaza continuu in faza de contact din ciclul de mers. Trece printr -o elongare rapida
inainte si imediat dupa sprijinul median, atingand maximul de elongare (intre 9% si 12 %) intre
sprijinul median si desprinderea de pe sol. In timpul acestei faze, fascia se comporta ca un arc,
astfel are un rol important in functia mecanica normala a piciorului, contribuid la mecanismul
windlass [ 86].
Dorsiflexia halucelui din timpul fazei de propulsie, infasoara fascia plantara in jurul
capului metatarsului. Aceasta infasurare a fasciei scurteaza distanta dintre calcaneu si metatars,
pentru a ridica arcul longitudinal medial. Astfel se explica esenta mecanismului windlass [87].
1.2 Biomecanica piciorului
Piciorul la om este foarte bine adaptat bipedie i si indeplineste doua functii: de sustinere a
corpului (statiune) si de miscare (locomotie).
Piciorul este baza sistemului antigravitational (sistemul postural sau de echilibru), care a
permis omului sa -si asume pozitia verticala si pentru a se deplasa i n spatiu.
Piciorul , de-a lungul istoriei, a evoluat de la o forma de apucare la o forma stabilizatoare,
pastrand in acelasi timp complexitatea musculara, devenind astfel cel mai dezvoltat mecanism
care raspunde la mediu si la stimulii externi. Piciorul es te atat receptor cat si efector care, de fapt,
primeste si executa comenzi (raspuns motor) prin muschi si, in acelasi timp, interactioneaza cu
restul corpului, oferind informatii in mod continuu din exteroceptorii cutanati prezenti in talpa
piciorului, si prin proprioceptorii din muschi, tendoane si articulatii [ 88].
Pielea piciorului contine exteroceptori cutanati cu o sensibilitate ridicata (0,3g) si
reprezinta o interfata constanta intre mediul inconjurator si sistemul tonic postural. Reflexul
plantar, l egat de stimularea cutanata a talpii piciorului, este capabil sa activeze si sa moduleze
relfexe foarte complexe cu functiile posturale de o importanta considerabila. Prin urmare, piciorul
86 https://en.wikipedia.org/wiki/Plantar_fascia
87 http://www.physio -pedia.com/Windlass_test
88 http://www.giovannichetta.it/p iede.html
26
este considerat principalul „organ de simt” si de miscare a ntigravi tationala a corpului uman, asa
cum se poate observa in reprezentarile motorii si senzoriale (homunculus) [89].
Din ac est motiv, populatia t arilor dezvoltate traiesc pe un teren care este foarte putin
fisiologic, adica pe o suprafata plana, piciorul este, d e obicei, sursa dezechilibrelor posturale. In
acelasi timp, este elementul adaptativ care „absoarbe”, cat poate, dezechilibrele inalte, in general
cele descendente venite de la ochi si/sau vestibul si/sau aparatul stomatognat [ 90].
Corpul uman este, de fap t, un sistem de echilibru instabil . Factorii de instabilitate sunt:
inaltimea centrului de greutate, care in mod ideal ar fi la nivelul celei de a treia vertebre lombare,
in raport cu o baza ingusta si structura compusa dintr -o succesiune de segmente artic ulare. Doar
un control vigilent (sistem tonic postural) reuseste, in aceasta stare, sa caute un echilibru dinamic
stabil in pozitie verticala si un echilibru dinamic instabil in timpul locomotiei (care permite
transformarea energiei potentiale in energie c inetica). Acest lucru se datoreaza , in primul rand ,
serviciului de informare (receptorii cutanati si proprioceptor ii) care sunt atat de precisi si de
rapizi incat permit raspunsuri foarte valabile cu interventii energetice economice, prin muschi, cu
prepon derenta cele cu fibre rosii [91].
Piciorul este interpus intre fortele externe (ambientale) si fortele interne (musculare) , ce
se intalnesc la acest nivel, in contrast, in fond si la urma urmei, pentru afirmarea conditiei de
echilibru. Prin urmare, este o structura capabila sa absoarba si sa distribuie forta, relativ in
planurile infinite ale spatiului. Pentru ca organismul sa se deplaseze, este nevoie de o forta
externa. fortele externe de mediu excelente sunt: gravitatia, reactia la sol si frecarea [ 92].
In rolul sau de „baza antigravitationala”, piciorul intra in contact cu suprafata de sprijin,
iar ca raspuns, acesta se adapteaza relaxandu -se, ulterior rigidizandu -se, pentru a deveni o parghie
care respinge suprafata de sprijin. In timpul mersului, pici orul face aceasta alternanta de laxitate –
rigiditate, iar datorita pozitiei inalte a baricentrului, propulsia in fata este, in mare masura,
atribuita gravitatiei [ 93].
In conditii ideale, retropiciorul este dispus pe verticala si antepiciorul pe orizontala . Cand
piciorul este pus sub o sarcina, torsiunea dintre retro si antepicior este atenuata in relaxare
89 http://www.giovannichetta.it/piede.html
90 http://www.giovannichetta.it/piede.html
91 http://www.giovannichetta.it/piede.html
92 http://www.giovannichetta.it/piede.html
93 http://www.giovannichetta.it/piede.html
27
(piciorul devine o platforma modelabila) si este accentuata in rigidizare [ 94].
Spre deosebire de toate celelalte mamifere patrupede , care stau si umbla in mod
corespunzator la scurt timp dupa nastere, omul trebuie sa astepte aproximativ sase ani pentru a
realiza o postura stabila (si o maturizare a deglutitiei si a masticatiei). La aproximativ
douasprezece luni de viata este trecerea treptata la bipodalis m, dar doar la varsta de 5 -6 ani se
formeaza si se stabilizeaza curburile vertebrale (lordoza lombara si cervicala, cifoza dorsala), iar
acest lucru se intampla datorita receptorilor si proprioceptorilor din picior (piciorul este plat
fiziologic pana la va rsta de aproximativ patru ani si apoi devine treptat o structura elicoidala).
Piciorul este responsabil pentru modificarile curburilor vertebrale in pozitie verticala; lordoza
lombara fiziologica se formeaza si se stabilizeaza pornind de la formarea unei b olti plantare
fiziologice si stabile, la 5 -6 ani, care elibereaza trunchiul cefalic dintr -o stare de hipertonie.
Inainte de aceasta varsta, incepand de la varsta de aproximativ un an, este normal ca piciorul sa
fie pronat si plat, ca genunchiul sa fie puti n in valg si sa existe o usoara lordoza lombara. In timp
ce, la nou nascut pana la opt luni, este prezenta varismul fiziologic al genunchilor si supinatia
piciorului . Maturizarea finala a posturii se intampla la varsta de 11 -12 ani [ 95].
Statica piciorulu i
Pozitionarea si asamblarea oaselor tarsului contribuie la alcatuirea scobiturii formate de
bolta plantara. Bolta plantara este o structura complexa si este alcatuita din doua bolti lungi,
longitudinale: mediala si laterala, unite printr -o bolta scurta, transversala [96, 97].
Bolta plantara are trei stalpi de sprijin :
tuberozitatea posterioara a calcaneului;
capul metatarsienelor I, II, II antero -medial;
capul metatarsienelor IV si V, antero -lateral [ 98].
Din cate se poate observa, calcaneul reprezinta un stalp posterior comnu celor doua
arcuri.
A. Arcul longitudinal medial
format din calcaneu, talus, navicular, cele trei cuneiforme si metatarsul I;
cel mai inalt arc;
94 http://www.giovannichetta.it/piede .html
95 http://www.giovannichetta.it/piede.html
96 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 84-85
97 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 252
98 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 84-85
28
nu intra in contact cu suprafata de sprijin a plantei;
el reprezinta arcul de miscare;
sustin ut de:
aponevroza plantara;
ligamentul calcaneo -navicular plantar;
tendoanele muschilor lungul flexor a halucelui + tibialul posterior + lungul
peronier;
ligamentele si capsulele fiecarei articulatii [99,100].
B. Arcul longitudinal lateral
format din calcaneu, c uboid, metatarsienele IV si V;
punctul cel mai inalt este articulatia calcaneo -cuboidiana;
mai putin boltit ca cel medial;
in cazul cresterii in greutate, punctul de sitributie al sarcinii se muta anterior, la
nivelul articulatiei tarso -metatarsiana, cuboi dul devenind punctul cel mai inalt;
atinge suprafata de sprijin;
el reprezinta arcul de sprijin [101, 102].
Aceste arcuri logitudinale sunt unite prin arcuri transversale, mai inalte posterior si mai
turtite anterior, formand astfel o suprafata sub forma elic oidala (de elice).
C. Arcul transversal
porneste de la marginea externa a plantei (cuboid + cuneiform II) pana la
marginea interna a plantei (cuneiform I);
structura osoasa formeaza o „constructie pe grinzi”, aranjate intr -un arc.
este intarit de ligamentele ce se deplaseaza plantar si transversal (ligamentul
cuneo -cuboidian, cuneo -navicular, intercuneiform, interosos)
arcul mediotarsului este stabilizat de muschii peronier lung si tibial posterior [103,
104].
Structural si functional, piciorul poate fi im partit in:
99 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 84-85
100 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., Bucureșt i, 1999, pag. 252
101 Papilian V. – Anatomia omului Vol. 1 Aparatul Locomotor, Editura All, București, 2011, pag. 84-85
102 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 252
103 J. Hochschild – Apparato locomotore – anatomi a e funzioni, Editura Edi.Ermes, Italia, 2003, pag. 341
104 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 252
29
retropicior : format din talus si calcaneu;
mediotars : format din navicular, cuboid si cele trei oase cuneiforme;
antepiciorul : format din cele cinci metatarsiene si falangele celor cinci degete.
In continuare, retropiciorul va cuprinde talusul, calcan eul si mediotarsul.
Distributia presiunii de incarcare in ortostatism
Greutatea corpului este impartita pe ambele articulatii talo -crurale si prin talus dreapta
stanga, ulterior impartit dorsal spre tuberozitatea calcaneului si anterior spre antepicior. Calcaiul
preia 60% din greutate, mediotarsul 8% si antepiciorul 32% [105].
Centrul de greutate al corpului
In ortostatism, proiectia verticala a centrului de greutate este situata la aproximativ 1 -2 cm
in fata navicularului, la mijlocul distantei dintre cel e doua picioare. Este supusa oscilatiilor ce
apara din toate directiile, intr -o raza de aproximativ 4 mm in jurul ei. Aceste oscilatii sunt
evidente la inceputul ortostatismului, scazand ulterior si devenind mai constante in ceea ce
priveste directia. Modi ficarile centrului de greutate sunt inregistrate de catre sistemul vizual,
vestibular si proprioceptiv iar reglarea lor se face de catre sistemul nervos central. Sistemele sunt
in armonie unele cu celelalte si se influenteaza reciproc. Stabilitatea creste in copilarie si
descreste odata cu inaintarea in varsta [106].
Dinamica piciorului
Miscarile posibile ale piciorului sunt:
flexia -extensia;
abductia -adductia;
supinatia -pronatia;
circmductia.
Extensia dorsala (dorsiflexia) – Flexia plantara (plantarflexia)
In articulatia talo -crurala
Activ: 40 ˚-0-20˚
In extensia dorsala, talusul se misca posterios iar in flexia plantara se misca anterior.
Pasiv: 50 ˚-0-30˚
Avand puncti fix pe sol, mobilitatea creste cu cel putin 10˚ in fiecare directie.
105 J. Hochschild – Apparato locomotore – anatomia e funzioni, Editura Edi.Ermes, Italia, 2003, pag. 344
106 J. Hochschild – Apparato locomotore – anatomia e funzioni, Editura Edi.Ermes, Italia, 2003, pag. 345
30
La finalul fiecarei miscari este atat elasticitate cat si s tabilitate datorita ligamentelor care
restrictioneaza miscarea [107].
Abductia – Adductia
Se realizeaza la nivelul articulatiei subtalare. Amplitudine de 10 ˚-20˚.
Pronatia – Supinatia
Se realizeaza la nivelul arti culatiei subtalare si mediotarsiene. Amplitudine de 25 ˚-0-40˚
activ, pasiv mai cresc cu 10˚ [108].
Inversia – Eversia
Fiecare miscare este o combinatie a trei componente grupate astfel:
flexie -adductie -supinatie = inversie: aceasta combinatie de miscari ale calcaneului
in raport cu talusul seamana cu o miscare dextrorotationala si corespunde pozitiei
de varus a calcaneului; amplitudinea de miscare 20 ˚-30˚;
extensie -abductie -pronatie = eversie: aceasta combinatie corespunde pozitiei de
valgism; amplitudine de miscare 10 ˚-20˚ [109].
Articulatia metatarsofalangiana sunt posibile miscari de flexie -extensie si de lateralitate
iar in articulatiile interfalangiene sunt posibile doar miscarile de flexie -extensie .
Articulatia metatarsofalanfiana a halucelui:
flexie – extensie activ: 45 ˚-0-70˚;
abductie – adductie activ: 10 ˚-0-5˚;
Articulatia interfalangiene a halucelui are doar miscari de flexie – extensie de 65 -0-5˚
[110].
Articulatia metatarsofalanfiana a degetelor:
flexie – extensie activ: 40 ˚-0-70˚;
Articulatia int erfalangiene a degetelor:
proximale flexie – extensie activ: 30 ˚-0-0;
distal flexie – extensie activ: 60 ˚-0-30˚ [111].
In limitarea miscarilor intervin ligamentele, musculatura si contactul osos.
107 J. Hochschild – Apparato locomotore – anatomia e funzioni, Editura Edi.Ermes, Italia, 2003, pag. 277 – 278
108 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, E ditura A.P.P., București, 1999, pag. 255
109 J. Hochschild – Apparato locomotore – anatomia e funzioni, Editura Edi.Ermes, Italia, 2003, pag. 290-292
110 J. Hochschild – Apparato locomotore – anatomia e funzioni, Editura Edi.Ermes, Italia, 2003, pag. 328
111 J. Hochschild – Apparato locomotore – anatomia e funzioni, Editura Edi.Ermes, Italia, 2003, pag. 328
31
1.3 Biomecanica mersului
Mersul reprezinta o alternant a de miscari si pozitii de sprijin ale membrelor inferioare, ele
fiind repetate pe rand de fiecare membru. Ciclul de mers reprezinta unitatea de masura a
mersului, fiind distanta dintre punctul de contact al unui picior cu solul si urmatorul punct de
conta ct al aceluiasi picior, adica este format din 2 pasi. Pasul este distanta dintre punctul de
contact al unui picior si punctul de contact al celuilalt picior [112].
In timpul mersului, ciclul de mers este divizat in doua etape principale:
1. Faza de sprijin : cand piciorul este pe sol. Reprezinta 60% din ciclul de mers [113].
Faza de sprijin incepe cand calcaiul ataca solul – acest moment este atunci cand calcaiul
incepe sa atinga solul dar degetele nu. In faza de sprijin median, vedem asezarea piciorului pe
margi nea lui laterala [114, 115].
2. Faza de balans : reprezinta 40% din ciclul de mers si incepe din momentul de
desprindere si urmatorul atac. In aceasta faza se mai pot recunoaste doua extrafaze:
acceleratia si deceleratia. In acceleratie, membrul de balans produce o miscare
accelerata spre inainte cu scopul de a propulsa greutatea corpului inainte. Deceleratia
opreste velocitatea propulsiei anterioare pentru ca piciorul sa atinga controlat solul.
Mijlocul balansului se afla intre acceleratie si deceleratie, iar amb ele picioare sunt
incarcate [116].
Ciclul de mers se imparte in opt faze: cinci in timpul perioadei de sprijin si trei in timpul
perioadei de balans .
Cele cinci faze care definesc perioada de spijin sunt:
a. Contactul initial (0-20%) reprezinta atacul solului cu calcaiul, initializand astfel ciclul de
mers. Centrul de greutata i -a pozitie joasa. Soldul se afla in flexie de 30 ˚, genunchiul este
complet extins, glezna in pozitie neutra ;
b. Incarcarea (20-30%) este momentul in care planta piciorului atinge solul. So ldul se misca
incet sp re extensie, genunchiul se flexteaza intre 15 ˚- 25˚;
112 M. Farago, S. Pop – Metode și tehinici de evaluare în kinetoterapie, Editura Universității Oradea, Oradea, 2009,
pag. 131
113 https://www.footeducation.com/pa ge/biomechanics -of-walking -gait
114 https://www.footeducation.com/page/biomechanics -of-walking -gait
115 http://www.physio -pedia.com/Gait
116 http://www.physio -pedia.com/Gait
32
c. Sprijinul median (30-40%) apare atunci cand se face srpijinul unicpodal, piciorul de
balans se misca anterior, depasindu -l pe cel de sprijin. Soldul trece din flexie in extensie
la 0˚, genunchiul atinge flexia maxima permisa si incepe sa se extinga;
d. Sprijinul terminal (40-48%) incepe cand calcaiul pierde contactul cu solul. Greutatea
corpului este transferata pe capetele metatarsienelor;
e. Desprinderea de pe sol (48-58%) piciorul de sp rijin paraseste solul, incheind astfel faza
de sprijin a mersului. Genunchiul este in flexie de 30 ˚- 40˚ si plantarflexia gleznei este de
20˚ [117, 118].
Urmeaza perioada de balans cu cele trei faze:
a. Accelerarea reprezinta momentul in care piciorul este despr ins de pe sol, iar muschii
soldului (iliospoas) accelereaza piciorul inainte. Genunchiul se flecteaza la 40 ˚- 60˚ iar
glezna intra din plantarflexie in dorsiflexie;
b. Mijlocul balansului cand piciorul se afla sub corp;
c. Decelerarea : muschii incetinesc si stab ilizeaza piciorul pentru contactul cu solul.
Genunchiul este intr -o pozitie „blocata” de extensie, soldul in extensie, piciorul in
extensie. Bazinul este in rotatie maxima spre partea piciorului care va ataca solul [119, 120].
Muschii care intervin in biomecan ica mersului sunt:
faza de atac a calcaiului: tibialul anterior, peronierii, cvadricepsul, abductorii si adductorii
coxofemurali;
faza de sprijin: muschii gambei, fesierul mare;
faza de pendulare: ischiogambierii, adductorii coapsei [121].
117 http://mfm.unitbv.ro/site_OLD/pagini/proiecte_ro/ID_147DB/PDF/sinteza%202007.pdf
118 http://www.physio -pedia.com/Gait
119 http://mfm.unitbv.ro/site_OLD/pagini/proiecte_ro/ID_147DB/PDF/sinteza%202007.pdf
120 http://www.physio -pedia.com/Gait
121 M. Farago, S. Pop – Metode și tehinici de evaluare în kinetoterapie, Editura Universitații Oradea, Oradea, 2009,
pag. 136
33
2. EXCESUL DE PRONATIE SUBTALARA
Leziunii ale piciorului sau ale partii distale a membrului inferior sunt rezultatul a unor
traumatisme directe, cum ar fi luxatii sau fracturi, sau a unor tipuri de stres repetitive, cum ar fi
tendinita sau fasciita plantara . Leziunil e ce apar in urma stresului repetitiv sunt adesea legate de
anumite tipuri de tulburari de miscare ale piciorului. Aceste miscari anormale, sau patomecanice,
sunt cosiderate a fi factori ce contribuie semnificativ la producerea acestor leziuni – chiar dac a nu
sunt o cauza directa, cel putin sunt un factor contribuitor. Miscarile anormale ori predispun
persoana la leziuni ori amplifica simptomatologia produsa de stresul repetitiv [122].
Exista trei functii majore pe care piciorul trebuie sa le indeplineasca in timpul activitatilor
locomotorii cum ar fi mersul sau alergatul. Piciorul trebuie sa se adapteze la suprafete inegale
prin miscari in plan frontal a articulatiei subtalare si a articulatiei mediotarsiene
(pronatie/supinatie), sa absoarba socul produs de calcai la atacul solului si, in final, sa
converteasca rotatiile planului tranvers al extremitatii inferioare in rotatii in planul frontal al
piciorului si invers. Patomecanica piciorului rezulta din diminuarea abilitatii de a realiza aceste
functii si po t fi grupate in patru categorii:
miscare excesiva in articulatia subtalara sau mediotarsiana a piciorului;
miscari limitate in articulatia subtalara sau mediotarsiana a piciorului;
afectarea atenuarii socului in prima faza a miscari (atacul solului cu calc aiul);
afectarea conversiei rotatiei membrului inferior [123].
Pronatia si supinatia sunt miscari triplanare . Pronatie este o combinatie intre eversie ,
adductie si plantarflexie , iar supinatia este o combinatie intre inversi e, abductie si dorsiflexie . In
articulatie subtalara, acest lucru inseamna ca calcaneul face o miscare de eversie, in timp ce
talusul adductie si plantarflexie in timpul pronatiei. In supinatie este exact opusul [124].
Aceste miscari ale articulatie subtalare, articulatiei mediotarsiene s i metatarsiene sunt
esentiale in functionarea normala a piciorului si sunt interconectate.
122 https://www.researchgate.net/publication/236975046_Common_Pathomechanics_of_the_Foot
123 https://www.researchgate.net/publication/236975046_Common_Pathomechanics_of_the_Foot
124 https://www.researchgate.net/publication/236975046_Common_Pathom echanics_of_the_Foot
34
2.1 Cauza
Un picior cu exces de pronatie subtalara este reprezentata de eversia calcaneului, adductia
si plantarflexia talusului [125].
Factori care contribuie la aparitia excesului de pronatie subtalara sunt: slabiciune
musculara, scurtate musculara si ligamentara sau deformari structurale ale piciorului [126].
Excesul de pronatie compensat poate sa apara din cauze anatomice cum ar fi: varism tibial de 10 ˚
sau chiar mai mult, varus de antepicior, discrepanta intre lungimea membrelor inferioare, laxitate
ligamentara [127].
Tibialul posterior asigura cea mai semnificativa „asistenta” dinamica a arcului in timpul
fazei de sprijin din cadrul ciclului de mers. T ibialul posterior se lungeste excentric pentru a
controla pronatia si pentru a reduce tensiunea aplicata fasciei plantare in timpul incarcarii cu
greutate. Excesul de pronatie poate produce slabirea tibialului posterior si elongarea fasciei
plantare. Aceas ta elongare minimizeaza eficienta mecanismului windlass din cauza instabilitatii
din timpul propulsiei. Efectul combinat al flexorul ui lung al degetelor , flexorul lung ai halucelui,
peroneul lung si tendonul lui Achille permite supinarea necesara pentru a spori mecanismul.
Cursul peroneului lung este pe sub cuboid si se ataseaza de baza primei raze. Supinatia din timpul
sprijinului median pana la faza de propulsie transforma cuboidul intr -o structura rigida care
sporeste sistemul de scripete oferit de peron eul lung [128].
Deci, excesul de pronatie este, de fapt, o pronatie mai mare si mai prelungita, a stfel incat
articulatiile piciorului sunt intr -o functionalitate continua, peste limita normala. Rezultatul este
acela ca si la orice alta articulatie al corpul ui care este fortat peste normal – musculatura intr -o
pozitie alungita devine obosita in incercarea de a controla miscarea excesiva, iar ligamentele si
capsula articulara sunt stresate repetitiv, cauzand astfel durere, disconfort si alungire continua
[129].
125 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Mechanics%20of%20Subtalar%20joint%20motion.pdf
126 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC385265/
127 https://www.researchgate.net/publication/13484691_Pronation_in_runners_Implicati ons_for_injuries
128 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC385265 /
129 https://www.researchgate.net/publication/236975046_Common_Pathomechanics_of_the_Foot
35
2.2 Evolutia
Piciorul, singur, nu este singurul afectat de functiile anormale ale acesteia. Prin urmare,
un pacient care sufera de excess de pronatie subtalara unilaterala poate experimenta incarcare
mediala excesiva si scurtare functionala de membru inferior [130, 131].
Excesul de pronatie va avea efecte secundare asupra membrelor inferioare, cum ar fi
rotatie interna tibiala compensatorie care duce la dureri in partea inferioara a membrului si
probleme la nivelul genunchiului [132].
Prin urmare, este pos ibil sa existe situa tii in care pronatia piciorului in timpul sprijinului
median sa cauzeze rotatia interna a piciorului, in timp ce, in acelasi timp, progresia anterioara si
balansul piciorului de balans sa cauzeze rotatia externa a piciorului. Aceasta mi scare pune
presiune pe structurile osoase si moi ale piciorului, pelvisului si al coloanei vertebrale. Tibialul
posterior se contracta excentric in timpul ciclului de mers pentru a incetini pronatia articulatiei
subtalare. Astfel, in exxcesul de pronatie , acesta este suprasolicitat. Similar, cresterea rotatiei
piciorului (in special al tibiei) va plasa bandeleta ilio -tibiala sub tensiune si a predispune
genunchiul sau soldul la anumite patologii [133].
In concluzie, gradul de eversie al calcaneului si, prin urmare, pronatia va determina gradul
de rotatie interna compensatorie a tibiei. Cresterea rotatiei tibiale poate crea efecte proximale prin
femur si pelvis.
2.3 Compli catii
Hallux Limitus Functional (HLF)
Functionarea normala si in timp util a primei articulatii metatarsofalangiene este esentiala
pentru un mers eficient. Patologic, HLF este definit ca incapabilitatea functionala a falangei
proximale a halucelui de a se extinde pe capul primului metatars (dorsiflexie) in timpul mersului
[134].
Exista pa tru tipuri principale de compensare:
130 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Mechanics%20of%20Subtalar%20joint%20motion.pdf
131 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Pronation.pdf
132 https://www.researchgate.net/publication/13484691_Pronation_in_runners_Implications_for_injuries
133 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Pronation.pdf
134 https://www.ncbi.nlm.nih .gov/pubmed/19448175
36
1. Ridicarea intarziata a calcaiului;
2. Absenta ridicarii calcaiului in timpul sprijinului unipodal;
3. Inversia compensatorie;
4. Abductia compensatorie (abductor twist).
Etiologie biomecanica :
Blocajul primei raze din cauza exc esului de pronatie sau a unui colaps al mediotarsului
(compensat sau decompensat) este direct asociat cu esecul pivotului pe care articulatia
metatarsofalangiana o face in timpul mersului. Piciorul este instabil iar, in timp, se va „reforma”
intr-o forma d e tip balansoar, deoarece corpul nu se poate opri din avansare, chiar in ciuda
faptului ca piciorul este incapabil sa creeze o miscare eficienta [135].
Semne si simptome:
Durerea si simptomele nu sunt adesea asociate cu prima articulatie metatarsofalangiana , ci
apar mai de graba in locatii indepartate datorita compensatiilor care apar din timpul ciclului de
mers
Hallux Rigidus (HR)
Hallux Rigidus rezulta din schimbari degenerative in prima articulatie MTF, care produce
o restrictie dureroasa in dorsifle xia halucelui. Plantarflexia poate fi de asemenea restrictionat.
Etiologie biomecanica :
Cauza predominanta a HR este hipermobilitatea primei raze. Aceasta hipermobilitate duce
la perturbarea functionalitatii normale a articulatiei. Capul metatarsului este comprimat spre
haluce si creaza astfel un blocaj articular. Repetitia constanta a acestor forte duce la eroziunea
cartilajului articular, rezultand astfel HR [136].
Alte cauze:
excesul de pronatie subtalara;
accidentarile;
artrita reumatoida;
guta etc. [137].
135 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Functional%20Hallux%20Limitus_PF.pdf
136 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Hallux%20Rigidus.pdf
137 https://www.foothealthfacts.org/conditions/hallux -rigidus
37
Semne si simptome:
Pacientul prezinta durere si rigiditate la nivelul articulatiei afectate. Durerea este profunda
si exacerbata in mers. O exostoza dorsala poate fi evidenta iar la palpare acesteia si al articulatie
poate fi evidenta o sensibilitate ri dicata. Mersul este alterat pentru a compensa restrictia pe
dorsiflexie (in mod normal este nevoie de o dorsiflexie de aproximativ 60 ˚- 65˚ pentru o
propulsie eficienta). Alte semne si simptome:
durere agravata de frig si umiditate;
inflamarea articulatiei;
durere inclusiv in repaus (in timp);
dificultatea de a purta pantofi din cauza exostozelor osoase;
durere surda in genunchi, sold s au in zona lombara din cauza modificarilor pattern –
urilor de mers;
schiopatat (cazuri severe) [138, 139].
Hallux Abducto Valgus – Monturile
Un mont (hallux abductor valgus) este o deviatie in valgus a halucelui, de obicei asociat
cu o exostoza la nivelul pr imei articulatii MTF.
Etiologie biomecanica :
Monturile sunt adesea cauzate de adductia de antepicior si de excesul de pronatie
subtalara. Mai sunt sunt si monturi cauzate de artrita sau traumatisme.
Din cauza excesului de pronatie, fortele incarca zona mediala a antepiciorului. Aceasta
sarcina adductoare crescuta pe axa primului metatars cauzeaza rotatia axei, care necesita o
compensare in abductie a halucelui [140].
Semne si simptome:
Simptomele care apara in locul de formare a monturilor sunt:
durere sa u sensibilitate;
inflamatie si roseata;
senzatie de arsura;
138 https://www.f oothealthfacts.org/conditions/hallux -rigidus
139 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Hallux%20Rigidus.pdf
140 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Hallux%20Abducto%20Valgus.pdf
38
posibila amorteaza;
Simptomele pot sa apara cand se poarta pantofi ingusti in partea anterioara, care inghesuie
degetele, sau tocurile. Acest lucru poate explica faptul ca femeile sunt mai predis puse acestor
simptome decat barbatii. In plus, statul indelungat in picioare poate agrava simptomatologia [141,
142].
Fasciita plantara
Suprasolicitarea fasciei plantare duce la tractiuni excesive si inflamarea zonei de origine a
acesteia – fasciita plantar a.
Etiologie biomecanica :
Excesul de pronatie subtalara coboara bolta, elongheaza piciorul si plaseaza fasciei o forta
tractionala. In timp, aceste forte duc la inflamatia fasciai si a tesutului inconjurator, cauzand
durere in bolta si calcai. Aceasta poa te duce la dezvoltarea unei excrescente osoase (exostoza) pe
tuberozitatea calcaneului, cauzand o durere ascutita chiar in centrul calcaneului.
Semne si simptome :
In timpul perioadei de initiere a incarcarii, dupa repaus, pacientul simte o durere surda
spre ascutita in zona medio -plantara a calcaneului. Durerea este mai severa dimineata, la prima
ridicare in ortostatism, pentru ca fascia este mai inflexibila in acel moment. Dupa cateva minute
de mers, durerea scade deoarece mersul intinde fascia [143].
Metatarsalgia
Metatarsalgia reprezinta o conditie caracterizata prin dureri in regiunea metatarsiana
plantara a antepiciorului.
Etiologie biomecanica :
O slabire progresiva a tesuturilor moi mai apare cand piciorul este pronat excesiv. In
antepicior, metatar sienele fac o miscare de plantarflexie si rotatie, rezultand colapsul boltii
transversale. Toate acestea produc o forta de frecare intre aceste structuri. Dupa un timp, poate sa
apara leziuni ale nervilor sau calozitati [144].
141 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Hallux% 20Abducto%20Valgus.pdf
142 https://www.foothealthfacts.org/conditions/bunions
143 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/plantar -fasciitis
144 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/metatarsalgia
39
Semne si simptome :
Aceasta con ditie cauzeaza, de obicei, o senzatie de arsura in regiunea plantara a
antepiciorului. Aplicand presiune pe aceasta zona, durerea poate sa apara. Apare deobicei la
femei care poarta tocuri inalte, pantofi stramti, dar poate sa apara si la barbati [145].
Tendinita Achilliana
Tendonul lui Achille este tendonul care leaga muschii gambei de calcaneu. Cand muschii
gambei se contracta, tensioneaza tendonul rezultand ridicarea calcaiului de pe sol. Tendinita
Achilliana este rezultatul unei torsiuni persistente p e tendon, cauzand iritatie si inflamatie. In
anumite cazuri mai severe, tensiunea poate cauza chiar si ruptura tendonului [146].
Etiologie biomecanica :
Tendinita Achilliana apare, de obicei, din cauza unor forte de frecare si tractiune asupra
tendonului ach illian, la zona insertionala . Cand piciorul accelereaza intr -o pozitie de pronatie
excesiva, calcaneul intra in eversie, cauzand o tractiune mediala crescuta a tendonului [147].
Semne si simptome :
Pacientul se prezinta cu o durere ascutita, sacaietoare deas upra calcaiului. Limitarea
flexibilitatii gleznei si inflamatia in zona afecatat [148].
Durerea lombo -sacrala
Etiologie biomecanica :
Excesul de pronatie subtalara bilaterala roteste axa tibiei si a femurului spre interior.
Acest lucru poate duce la o ante versie a pelvisului si o deplasare anterioara a centrului de
gravitatie a corpului, rezultand astfel o curbura lombara marita (hiperlordoza) si contracturi
musculare compensatorii in regiunea lombo -sacrala. Regiunea toracica dezvolta, de obicei, o
curbura cifotica secundara [149].
Excesul de pronatie subtalara unilaterala scade distanta verticala a piciorului fata de sol,
creand o scurtare functionala a piciorului si un malaliniament al soldului [150].
145 http://www.footlogics.co.za/ball -of-foot-pain-metatarsalgia.html
146 http://www.footlogics.co.za/achilles -tendonitis -pain-treatment.html
147 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/achilles -tendonitis
148 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/achilles -tendonitis
149 http://www.vasylimedi cal.com/research/conditions/lumbo -sacral -pain
150 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/lumbo -sacral -pain
40
Semne si simptome :
Pacientul descrie o durere surda si o rigiditate in zona lombara. Stand in picioare perioade
indelungate sau statul in sezand in aceeasi pozitie poate agrava durerea [151].
Sindromul de stres tibial (SST)
SST se manifesta prin durere si inflamatie la nivelul tibiei.
Etiologie biomecanica :
Stresul tibial anterior este adesea simtita de novicii in mersul prelungit sau in alergare,
cand durerea apare in muschii de pe partea anterioara a tibiei.
Stresul tibial posterior este o afectiune mai cronica care apare de -a lungul marginii interne
a tibi ei. In general, apare la suprasolicitarile din timpul activitatiilor, in special cele sportive.
Ambele conditii sunt legate de stretchingul excesiv al structurilor de tesut moale de -a
lungul tibiei si fibulei. Excesul de pronatie subtarala si rotatia inte rna a tibiei cresc fortele
tractionale asupra flexorilor si extensorilor profunzi a piciorului. Aceasta este un factor comun in
suprasolicitarea musculara si prezinta frecvent tumefactie periostala secundara, datorita fortelor
de tractiune exercitata asupr a tesuturilor moi ale tibiei si fibulei [152].
Poate determina aparitia unor leziuni la nivel osos – de la microfisuri la fracturi de stres.
Semne si simptome :
Pacientul se va plange de tensiune sau sensibilitate, uneori si durere de tip pulsatila de -a
lungul marginii tibiei. Simptomele apar in timpul unor activitati specifice (in special mers pe
distante mai lungi sau alergare) si se amelioreaza in repaus. Adesea, vor aparea ca o durere surda
dar devin rapid mai ascutite si mai exacerbate [153].
Neuromul Morton – Neurinomul interdigital
Frecvent asociat cu metatarsalgia, Neuromul Morton reprezinta de fapt un nerv
interdigital prins intre oasele metatarsiene III si IV.
Etiologie biomecanica :
Incalamintea stramta, ingusta tind sa agraveze situatia, pentru ca acestea strang capetele
151 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/lumbo -sacral -pain
152 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/tibial -stress -syndrom e
153 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/tibial -stress -syndrome
41
metatarsienelor, „ciupind” nervul. Cauzele care duc la aceasta patologie sunt la fel ca si la
metatarsalgie [154].
Semne si simptome :
Neuromu Morton poate cauza simptomatologie similara cu cea a metatarsalgiilor, dar mai
poate cau za amorteala, furnicaturi si paloarea degetelor III si IV [155].
Bataturi si calusuri
Bataturile si calusurile sunt regiuni unde pielea este ingrosata pe partea plantara a
piciorului sau la nivelul articulatiilor interfalangiene.
Etiologie biomecanica :
Bataturile si calusurile se dezvolta din cauza suprasolicitarilor mecanice neuniforme, in
special presiune si frecare in talpa piciorului. Bataturile se dezvolta, de obicei, la nivelul
articulatiilor superioare ale degetelor (fata dorsala) sau interdigital, in timp ce calusurile se
dezvolta in talpa [156].
Aceste doua afectiuni se dezvolta mai ales din cauza excesului d epronatie subtalara care
perturba relatia nromala dintre oasele metatarsiene, care cauzeaza degete in gheara (in degetele
de ciocan, falangel e distale privesc anterior, in timp de in degetele in gheara, acestea privesc
caudal) [157].
Semne si simptome :
Durere in mers sau la purtarea unor pantofi si dificultate la incaltare.
Sindromul Bandeletei Ilio -Tibiale (SBIT)
SBIT este o leziune de supr asolicitare la atleti, cauzata de frictiunea anormala si torsiunea
bandeletei peste genunchi si sold .
Etiologie biomecanica :
Excesul de pronatie subtalara cauzeaza rotatia interna a tibiei, care face ca bandeleta ilio –
tibiala sa treaca peste condilul femu ral lateral, rezultand frictiune, rigiditate si inflamatie [158].
Semne si simptome :
154 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/mortons -neuroma
155 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/mortons -neuroma
156 http://www.vasylimedical.com/research/condit ions/corns -and-calluses
157 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/corns -and-calluses
158 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/ilio -tibial -band -syndrome
42
Aceasta conditie cauzeaza o durere graduala dar severa pe partea externa a genunchiului
si mai putin pe partea externa a soldului. Cateodata, simpla urcare si coborare a sc arilor poate
agrava conditia. Durerea dispare, de obicei, imediat in repaus si revine in activitati [159].
Sindromul femuro -patelar
Deplasarea rotulei in timp ce este tractionata deasupra fem urului, cauzeaza inflamatie si
durere in partea inferioara a ace steia.
Etiologie biomecanica :
Excesul de rotatie interna a tibiei este direct asociata cu excesul de pronatie subtalara. Prin
urmare, deplasarea mediala a traiectoriei femuro -patelare incurajeaza deplasarea in lateral a
rotulei. cartilajul de sub rotula s e va inmuia, rezultand durere si inflamatie sub si langa rotula, in
special in activitati care incarca excesiv cum ar fi alergatul [160].
Cartilajul este deteriorat deoarece rotula nu mai aluneca lin peste traiectoria femuro –
patelara. Ulterior, se produce o risipa a muschiului vast medial. In plus, cvadricepsul, care este
unul dintre cei mai importanti muschi in mentinerea unui alinimanet al rotulei, poate deveni mai
slab, deplasand astfel rotula [161].
Semne si simptome :
Pacientul se plange de durere sacaie toare sub sau in jurul rotulei, in timpul unor activitati
precum ridicarea din sezand. De asemenea, pacientul poate simti senzatia de cracmente sau click –
uti (crepitatii) in jurul rotulei. Cateodata, tumefactia este prezenta [162].
159 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/ilio -tibial -band -syndrome
160 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/patello -femoral -syndrome
161 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/patello -femoral -syndrome
162 http://www.vasylimedical.com/research/conditions/patello -femoral -syndrome
43
3. TRATAMENTUL IN EXCE SUL DE PRONATIE SUBTARALA
In excesul de pronatie subtalara, abordarea terapeutica este foarte importanta. Pornind de
la examinarea posturala, pacientul trebuie atent evaluat, iar daca cauza unor dezechilibre
posturale o reprezinta piciorul, acesta trebui e tratat cu mare atentie , deoarece excesul de pronatie
subtalara determina o rotatie interna a gambelor, urmand mai apoi o modificare in valg a
genunchilor, iar nu in ultimul rand, rotatia tibiale interna imprima femurului aceeasi miscare.
Toate acestea du c la o anteversie a bazinului, exagerand lordoza lombara si compensad printr -o
hipercifoza dorsala.
O abordare cat mai precisa si eficienta, duce la rezultate rapide si atingerea rapida a
obiectivelor . Cu cate se intervine mai rapid, cu atat se evita apar itia complicatiilor, iar odata ce
apar complicatiile este nevoie de o evaluare corecta si tratarea cauzei.
3.1 Ortezele functionale prefabricate, termoformabile
Ortezarea este o metoda terapeutica des abordata in probleme picioarelor.
Ortezarea reprez inta un dispozitiv ortopedic proiectat pentru restaurarea unghiurilor
naturale ale piciorului, prin restabilirea axelor normale si a echilibrului fiziologic , astfel putem
realinia membrul inferior si postura corpului la pozitia lor neutra, eliminand astfel cauza
problemelor [163].
Ortezele prefabricate, termoformabile vin pre -configurate pentru majoritatea tipurilor de
picioare. Termoformarea ofera posibilitatea unei modificari de „finete” a ortezelor [164].
3.2 Kinesio Taping -ul
Kinesio Taping -ul este defi nit ca o tehnica reabilitativa de taping care a fost proiectat
pentru a facilita procesul natural de vindecare a corpului, in timp ce ofera suport si stabilitate
muschilor si articulatiilor, fara a restrictiona amplitudinea de miscare a corpului, oferind t otodata
o manipulare extinsa a tesuturilor pentru a prelungi beneficiile terapiei manuale administrate.
Sunt fara latex si se mentin pe piele intre trei pana la cinci zile, fiind sigur atat pentru copii cat si
163 http://revistapielarieincaltamin te.ro/revistapielarieincaltaminteresurse/en/fisiere/abstracte/vol10 -nr2/1 -change -of-
the-foot-morphology -depending -on-the-plantar -surface -3d-capture -method.pdf
164 http://www.vasylimedical.com/faqs
44
pentru adulti. Trateaza cu succes o varietate larga de conditii medicale (ortopedice,
neuromusculare, neurologice etc.) [165].
Prin tintirea unor receptori din cadrul sistemului somatosenzorial, tape -ul diminua durerea
si faciliteaza drenajul limfatic prin ridicarea microscopica a pielii. Acest efect d e ridicare,
formeaza cute (circumvolutiuni) la nivelul pielii, marind atfel spatiul interstitial si permitand
scaderea inflamatiei in zonele afectate [166].
3.3 Kinetoterapia
Kinetoterapia este un domeniu al medicinei, care are ca obiectiv asigurarea dezvo ltarii
normale si armonioase ale corpului, prevenirea aparitiei unor deficiente fizice.
Ca obiective principale in excesul de pronatie subtalara avem:
cresterea tonusului muscular ;
combaterea redorilor articulare;
cresterea gradului de mobilitate al glezn ei;
imbunatatirea proprioceptiei;
imbunatatirea flexibilitatii musculare [167];
3.4 Profilaxia
Profilaxia in aceasta patologie este foarte importanta. Informarea corecta a persoanelor, in
special al parintilor, asupra patologiei, mecanismelor de producere, alegerea corecta a unui sport
pentru o dezvoltare armonioasa, alegerea corecta a incaltamintelor si evitarea sedentarismului.
Toate aceste duc la prevenirea din timp a sindroamelor de deficienta posturala si a complicatiilor
acestora.
165 https://kinesiotaping.com/about/what -is-the-kinesio -taping -method/
166 https://kinesiotaping.com/about/what -is-the-kinesio -taping -method/
167 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC385265/
45
PARTEA PRACTICA A STUDIULUI
46
4. CERCETARI PERSONALE
4.1 Ipoteza și scopul cercetării
In abordarea terapeutica a membrului inferior, respectiv a piciorului, tot mai frecvent se
utilizeaza doar proceduri fizioterapeutice si medicamentoase locale pentru calmarea
simptomatologiei, fara a cauta cauza sau pargh iile patologice ce determina instalarea sau
agravarea simptomatologiilor membrului inferior, cu consecinte asupra posturii corpului. Aceste
lucruri explica si incidenta tot mai crescuta a pacientilor din randul populatiei foarte tinere si
tinere , care se p lang de probleme ale membrului inferior.
Prin acest studiu prospectiv se incearca demonstrarea faptului ca evaluarea si tratamentul
personalizat de recuperare a cauzelor, nu doar a simptomatologiei membrului inferior, in special a
piciorului, aduc rezulta te mai rapide si mai eficiente in abordarea terapeutica.
4.2 Importanta subiectului cercetat
Excesul de pronatie subtalara sau hiperpronatia subtalara este o afectiune foarte comuna,
fiind estimat ca undeva la 70% din populatia Australiana au arcuri pod alice „cazute”, 20% au
picioare normale, cu arc pordalic normale. Restul de 10% au picioare anormale, cu alte cuvinte
acestia au pes planus sau pes cavus [168].
Excesul de pronatie este adesea confundat cu plat fus -ul. Pes planus adevarat este foarte
rar, u ndeva la 5% din populatie au aceasta patologie in care piciorul nu prezinta niciun fel de arc,
desi pus in pozitie neutra. Pronatia, in sine, nu este gresita, avem nevoie de ea si de supinatie in
mers. In excesul de pronatie, pronam prea adanc si pentru pr ea mult timp, fara sa -i dam piciorului
o sansa de a se „ recupera” si supina [169].
168 http://www.footlogics.co.za/flat -feet-over-pronation.html
169 http://www.footlogics.co.za/flat -feet-over-pronation.html
47
5. MATERIAL ȘI METODE
Am efectuat un studiu observationale prospectiv, pe un lot de 30 de persoane (n=30) .
Pacientii inclusi in studiu au fost selecati din Spitalul Clinic „Pelican”, Departamentul
Fizioterapie si Recuperare Medicala. Durata studiului a f ost de douasprezece luni (mai 2016 – mai
2017).
Pacientii inclusi in studiu au fost cei cu diagnostic functional de Sindrom de Deficienta
Posturala Ascendenta sau Mixta, in care cauza principala a dezechilibrului a fost excesul de
pronatie subtalara. Diag nosticul functional a fost stabilit intr -o echipa multidisciplinara, in urma
unei examinari complexe clinico -functionale, posturale si instrumentale (exemplu
baropodometrie) si au fost eliminate celelalte cauza (oftalmologice, vestibulare, stomatognatice ,
neurologice ).
Studiul clinic a fost realizat prin evaluarea pacientului inainte de aplicarea programului
terapeutic, cu ajutorul unor teste functionale, scale si chestionare realizate special pentru acest
segment. Din foile de observatie am procurat infor matii legate de varsta, mediul de provenienta,
activitatea profesionala , IMC, antecedente personale patologice ale membrelor inferioare.
Subiectii au fost selectati si impartiti in doua loturi:
Lotul 1 – lotul de studiu, care cuprinde 15 pacienti, care v or beneficia de un Program
terapeutic personalizat bazat pe ortezarea piciorului (orteze functionale, termoformabile – Vasyli
Medic al), Kinesio Taping , exercitii de proprioceptie, tonifiere musculara , mobilizare articulara si
mers pe jos.
Lotul 2 – lotul martor, format din 15 pacienti, care vor beneficia de un Program terapeutic
standard din care lipseste doar ortezarea.
Pacientul si -a dat acordul pentru a beneficia de un anumit plan terapeutic, dupa ce i -au
fost prezentate cele doua alternative, astfel fiind repartizat intr -una din cele doua loturi.
Evaluarea raspunsului la tratament s -a facut pe termen scurt (30 zile), mediu (3 luni si 6
luni) si lung (12 luni), cu aceleasi teste, scale si chestionare.
Criterii de excludere: Sindrom de Deficienta Post urala Descendenta.
48
6. METODE DE LUCRU
6.1 Metode de evaluare
Metodele de evaluare folosite la pacientii ambelor loturi care au fost inclusi in studiu,
consta in urmatoarele teste si chestionare:
Foot Function Index
VAS
Jack’s Test
Navicular Drop Tes t
ROM glezna si picior
Bilant muscular picior si haluce
Domeniul de miscare al Primei Raze
Foot Posture Index
Relatie Retropicior si Antepicior
Prezenta Abductorului twist
Foot Function Index
Foot Function Index a fost conceput pentru a masura impactul p atologiilor piciorului
asupra functiei in termeni de durere, dizabilitate si restrictia de activitati [170].
FFI consta in 17 intrebari divizate in trei subcategorii: durere, dizabilitate si limitarea
activitatilor. Pacientul are un scor de la 0 (fara durer e sau dificultate) la 10 (ce mai mare durere
sau dificultate mare, necesitand ajutor), pentru a descrie starea piciorul din saptamana anterioara
prezentarii la examinare [171].
Subcategoria Durere: Cat de sever este durerea de picior :
Scara de notare: Fara d urere 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Durere intensa
1. Dimineata, cand faceti primi pasi?
2. Cand mergeti?
3. Cand stati intr -un loc?
170 https://bootcampmilitaryfitnessinstitute.files.wordpress.com/2015/07/foot -function -index -ffi.pdf
171 https://bootcampmilitaryfitnessinstitute.files.wordpress.com/2015/07/foot -function -index -ffi.pdf
49
4. Cum este durerea la finalul unei zile?
5. Cat de severa va este durerea , in cel mai rau caz?
Subcategoria Dizabilitate: Ca t de dificil este sa:
Scara de notare: Fara dificultate 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Foarte dificil,
imposibil de realizat
1. Dificultatea la mers prin casa?
2. Dificultatea la mers in aer liber?
3. Dificultatea la mers aproximativ 300m?
4. Dificultatea la urcatul scarilor?
5. Dificultatea la coborarea scarilor?
6. Dificultatea la stat pe varfuri?
7. Dificultatea la ridicarea de pe scaun?
8. Dificultatea la urcarea pe borduri?
9. Dificultatea la mers alert/alergare?
Subcategoria Limitarea Activitatilor: Cat din timpul dumneavoastra:
Scara de notare: Deloc 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Tot timpul
1. Folositi dispozitiv ajutator (baston, cadru, carje, etc.) in casa?
2. Folositi dispozitiv ajutator (baston, cadru, carje, etc.) in aer liber?
3. Limitarea activitatilor fizice (din cauza piciorului)?
Scorul:
Se aduna toate calificativele. Se impart la 170 si se imulteste cu 100.
Interpretarea rezultatelor:
Cu cat scorul este mai mare cu atat este mai mare si dizabilitatea, scade functia.
Scala Vizual Analog ă (VAS)
Scala VAS a fost aplicată la pacienții din studiu pentru a evalua gradul de durere la finalul
zilei in membrele inferioare.
50
0 – fără durere
10 – durere intensă
Jack’s Test (Hubscher maneuvre)
Scop : Metoda diagnostica a FHL.
Metoda : Pacientul in ortostatism, cu incarcare pe ambele picioare. Terapeutul incearca sa
faca dorsiflexia halucelui [172].
Interpretare : Testul este pozitiv daca nu se atinge un unghi de 15 ˚ de dorsiflexie.
Pozitionand piciorul in neutru, in mod normal se atinge acest unghi, iar daca nici asa, atunci este
vorba despre un Hallux Rigidus [173].
Navicular Drop Test
Scop: cunatificarea pronatiei piciorului, prin evaluarea inaltimii osului navicular.
Metoda: Pacientul este asezat pe un scaun, cu flexia coapsei pe abdomen de 90 ˚,
genunchiul in flexie de 90 ˚, piciorul la 90 ˚ flexie pe gamba. Se palpeaza tuberozitatea
navicularului din partea mediala a piciorului si se marcheaza cu un marker [174].
Se pozitioneaza piciorul in pozitie neutra (congruenta capului talar) si se masoara distanta
dintre sol si tuberozitatea naviculara (se poate masura cu o rigla si notat sau se marcheaza pe o
foaie pusa langa tuberozitate). A cum, pacientul este rugat sa se ridice in ortostatism, cu incarcare
172 https://en.wikipedia.org/wiki/Hubscher%27s_maneuver
173http:// www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Fhl%20examination%20and%20associated%20symptoms
.pdf
174 http://www.physio -pedia.com/Navicular_Drop_Test 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
51
egala pe ambele picioare si se masoara din nou distanta dintre sol si tuberozitatea naviculara [175].
Se calculeaza distanta dintre prima masuratoare si a doua.
Scor:
normal: 6 – 8 mm;
exces de pronatie: ≥ 10 – 15 mm;
supinatie: ≤ 5 mm.
Interpretare:
La un picior normal, exista o flexibilitate intre 6 – 8 mm. Cand depaseste aceasta valoare,
in special 10 sau peste 10 mm, este considerat deja exces de pronatie subtalara. Este considerat ca
o valoare mai mica de 5 mm intra in categoria de supinatie, dar inca se fac cercetari.
ROM glezna si picior
Scopul ROM este de a masura amplitudinea de miscare a diferitelor segmente ale
corpului, in acest caz glezna si piciorul.
Plantarflexia /Dorsif lexia
Pozitia de start : pentru toate masuratorile, avem aceeasi pozitie de start. Pozitional
pacientul in pat, in decubit dorsal sau in sezand alungit (inclinatie de 45 ˚). Se plaseaza o perna
sub gamba pentru a flecta genunchiul la 20 -30˚ si astfel ridicarea calcaiului de pe suprafata
patului , in pozitie neutra (90 ˚ flexie pe gamba) [176]. Daca pacientul nu poate sta in decubit
dorsal, masuratorile se pot face si in sezand pe scaun, genunchiul la 90 ˚ flexie, piciorul la 90 ˚
flexie pe gamba [177].
Pozitia si alinierea goniometrului :
Axa goniometrului : axa goniometrului este plasat la aproximativ 1,5 cm inferior de
maleola laterala.
Bratul stationar (fix) : paralel cu axa lon gitudinala a peroneului, aliniindu -se cu capul
peroneului.
Bratul mobil : paralel cu axul longitudinal al metatarsului V.
Instructiuni:
Plantarflexie: Pacientul este rugat sa -si indrepte picioarele inainte;
175 http://www.physio -pedia.com/Navicular_Drop_Test
176 www.aimtrial.org/?page=download&file_id=29
177 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 256
52
Dorsiflexie: Pacientul este rugat sa -si traga p icioare inspre el.
Se masoara unghiul dintre bratul mobil si cel fix al goniometrului.
Unghiuri:
Plantarflexie: 0 -50˚;
Dorsiflexie: 0 -20˚ [178].
Inversi/Eversia
Pozitia de start este la fel ca si la plantarflexie si dorsiflexie, atat ca piciorul nu va mai fi
in 90 ˚ flexie si lasat relaxat.
Pozitia si alinierea goniometrului :
Axa goniometrului : axa goniometrului este p lasat pe partea dorsala a piciorului, la punctul
de mijloc dintre maleola laterala si mediala.
Bratul stationar (fix) : de-a lungul crestei tibiale ;
Bratul mobil : in linie cu metatarsul II, aliniat cu baza degetului II.
Instructiuni:
Inversie: Pacientul este rugat sa -si roteasca piciorul spre interior;
Eversie: Pacientul este rugat sa -si roteasca piciorul spre exterior.
Se masoara unghiul dintre bratul mobil si cel fix al goniometrului.
Unghiuri :
Inversie: 0 -35˚;
Eversie: 0 -15˚ [179].
Plantarf lexia /Dosriflexia articulatiei metatarsofalangiana a haluce lui
Pozitia de start la fel ca si la testarea gleznei, piciorul la 90˚ flexie.
Pozitia si alinierea goniometrului :
Axa goniometrului : axa goniometrului este plas at pe partea mediala a piciroului, in
dreptul artculatiei metatarsofalangiana.
Bratul stationar (fix) : de-a lungul metatarsului I;
Bratul mobil : de-a lungul falangei proximale a halucelui.
Instructiuni:
Plantarflexia : Pacientul este rugat sa -si traga degetele spre el;
178 www.aimtrial.org/?page=download&file_id=29
179 www.aimtrial.org/?page=download&file_id=29
53
Dorsiflexia : Pacientul este rugat sa -si stranga degetele .
Se masoara unghiul dintre bratul mobil si cel fix al goniometrului.
Unghiuri :
Plantarflexia : 0-45˚ activ, 0 -60˚ pasiv ;
Dorsiflexia : 0-65˚ activ, 0 -80˚ pasiv [180, 181]
Bilant muscular picior si haluce
Plantarflexia piciorului
Forta 5 : in ortostatism, genunchiul membrului examinat extins, pacientul este
rugat sa pe varfuri pana la amplitudinea maxima po sibila de plantarflexie; se
repeta de 4 -5 ori;
Forta 4: aceesi miscare ca si pentru 5, dar executa greu miscarea pe toata
amplitudinea sau apare oboseala;
Forta 3: in ortostatism, genunchiul membrului examinat extins , pacientul face o
plantarflexie, cat sa detaseze calcaiul de pe sol;
Varianta de testare cu eliminarea greutatii: pacientul in decubit dorsal si o perna sub
genunchi, piciorul in pozitie neutra, se face plantarflexia cu rezistenta. Rezistenta aplicata de
antebratul terapeutului, calcaiul este apucat cu mana. In functie de forta exercitata se noteaza cu
5,4 sau 3 [182].
Dorsiflexia piciorului
Forta 5 si 4: pacientul in sezand la marginea patului, terapeutul fixeaza partea
dorsala a piciorul. Pacientul este rugat sa traga piciorul spre el. Atentie: se
recomanda ca pacientul sa lase halucele relaxat sau flectat pentru a evita activarea
extensorului propriu al halucelui [183].
Inversia piciorului
Forta 5 si 4: pacientul este asezat in decubit lateral iar piciorul este in
plantarflexie. Pacientul este ru gat sa execute miscarea de inversie pe toata
amplitudinea de miscare, iar rezistenta este aplicata pe marginea mediala si partea
180 http://www.livestrong.com/article/351254 -normal -range -of-motion -for-the-great -toe/
181 http://www.ortopaedi.dk/fileadmin/uddannelse/Akurser/hallux_rigidus.pdf
182 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 258-259
183 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 260-261
54
anterioara a piciorului [184].
Eversia piciorului
Forta 5 si 4: pacientul este asezat in decubit lateral iar piciorul este in
plantarflexie. Pacientul este rugat sa execute miscarea de eversie pe toata
amplitudinea de miscare, iar rezistenta este aplicata pe marginea laterala a
piciorului pentru testarea peroneului scurt, iar pentru testarea peroneului lung
rezistenta este aplicata pe fata plantara a capului metatarsului I [185].
Plantarflexia articulatiei metatarsofalangiene a halucelui
Forta 5 si 4: pacientul in decubit dorsal, terapeutul fixeaza metatarsul I. Pacientul
este rug at sa execute miscarea de plantarflexie a halucelui. Rez istenta se va aplica
pe prima falanga a halucelui [186].
Dorsiflexia articulatiei metatarsofalangiene a halucelui
Forta 5 si 4: pacientul in decubit dorsal, terapeutul fixeaza metatarsul I. Pacientul
este rugat sa execute miscarea de dorsi flexie a halucelui. Rezistenta se va aplica pe
prima falanga a halucelui [187].
Am luat in considerare doar forta 5 si 4 la aceste articulatii, deoarece de atata forta este
necesa pentru a realiza locomotia eficient si pentru a detecta musculatura mai slabita.
Domeniul de mi scare al Primei Raze
Prima raza a piciorul este format din primul metatars si cuneiformul medial. Raza
faciliteaza miscarile in toate cele trei planuri, totusi, in mod predominant, miscarile in plan forntal
si sagital ale dorsiflexiei cuplate cu inversia si plantarflexia cu eversia. Arcul medial logitudinal
deserveste ca o principala structura portanta in picior si depinde de cinematica primei raze pentru
un suport optim in timpul mersului. Pronatia articulatiei subtalare coboara prima raza spre sol in
faza de incarcare si disipeaza socul din contactul calcaiului cu solul. Pe masura se corpul se
deplaseaza inainte, mecanismul de supinatie stabilizaeaza arcul medial, pregatind piciorul pentru
faza de propulsie [188].
184 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 263
185 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 265
186 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., Bucureș ti, 1999, pag. 268
187 Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P., București, 1999, pag. 271
188 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy and biomechanics of the first ray. Phys Ther. 1999;79:854 –859
55
Alterarea biomecanicii primei raze au fost implicate ca factor in diferite patologii ale
piciorului.
Scop : Masurarea domeniului de miscare a primei raze.
Metoda :
1. Articulatia subtalara se plaseaza in pozitie neutra;
2. Cu degetul mare si indexul mainii se fixeaza articulatie metatarsofalangiana II -IV (degetul
mare este pozitionat plantar iar indexul este pozitionat dorsal, deasupra articulatiei
metatarsofalangiene) si se aliniaza cu articulatie metatarsofalangiana I, degetele fiind
plasate la fel. Unghiile degetelor index trebuie sa fie pe aceeasi l inie orizontala;
3. Se executa dorsiflexia si plantarflexia articulatiei metatarsofala ngiana I;
4. Se masoara distanta dintre unghiile degetelor index [189].
Scor : in medie, atat dorsiflexia cat si plantarflexia, face o excursie de 5 -6 mm (interval 4 –
9 mm);
Interpretarea rezultatelor:
Stand pe o suprafata plana, capetele metatarsienelor si calcaneul sunt in acelasi plan
orizontal. Activitatea musculara ofera suport primei raze: tibialul posterior, tibialul anterior si
peroneul lung, care se insera pe prima raza. Potrivit unor cercetatori, pozitia functionala a primei
raze depinde de echilibrul muscular dintre agonisti si antagonisti [190].
Masurarea excursiei dorsale a primei raze are o importanta clinica deoarece fortele de
reactiune de la sol actioneaza in direc tie dorsala in timpul mersului. Mobilitatea dorsala este in
medie de 5 -6 mm la adultii tineri fara patologii ale piciorului [191].
Clasificarile in fun ctie de mobilitatea primei raze sunt:
rigid: < 5 mm;
normal: 5 -6mm;
hipermobil: > 9mm.
Dors iflexia prim ei raze
Cu glezna in pozitie neutra, o miscare de dorsiflexie aplicata sub capul metatarsului I, in
mod normal, va duce aspectul inferior al primul metatars la nivelul planului sagital al capetelor
189 http://www.vasylimedical.com/pdf/Vasyli Medical%20Dorsiflexed%20First%20Ray -Metatarsus%20Primus%20
Elevatus.pdf
190 http://www.podiatrym.com/cme/CME1_916.pdf
191 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy and biomechanics of the first ray. Phys Ther. 1999;79:854 –859
56
metatarsiene, care sunt mai joase. Daca aspectul inferior al primul metatars nu atinge acel nivel a
planului, prima raza este clasificata ca rigida. Invers, daca aspectul inferior al primul metatars se
ridica peste nivelul planului, prima raza este calificata a hipermobila [192].
Patomecanica primei raze rigide
Oprima raza rgida va interfera cu mecanismul de acceptare a greutatii. O prima raza
mobi la, normala, va face dorsiflexie in timpul acceptarii greutatii pentru a preveni traumatizarea
capului metatarsului I . Limitarea mobilitatii dorsale poate cauza o presi une plantara mai mare sub
prima raza si poate creste riscul de ulceratii sub capul metatarsului I, in special la persoanel cu
insensibilitate asociata cu diabetul [193].
Patomecanica primei raze hipermobile
Biomecanica care face ca piciorul sa se rigidizez e in timpul fazei terminale a mersului
este perturbat de hipermobilitatea primei raze. Cand piciorul este pozitionat complet pe sol, arcul
medial coboara si piciorul se lateste, crescand tensiunea in ligamentele plantare si in aponevroza
plantara. Membrul contralateral se balanseaza inainte, in faza de sprijin unipodal, tibia se roteste
obligatorul lateral (extern), cauzand ridicarea arcului medial. Supinatia piciorului imbunatateste
congruneta articulatiilor talonavicular si calcaneo -cuboidian, care „bloc heaza” articulatia
tranversala a tarsului. Plantarflexia gleznei apare dupa ce calcaiul paraseste solul, fortand
articulatia metatarsofalangiana sa faca o miscare de dorsiflexie. Aceasta dorsiflexie activeaza
mecanismul windlass al arcului medial, incordan d fascia plantara, ridicand arcul si stabilizand
piciorul. O hipermobilitate a primei raze duce la colapsul cadrului arcului medial, reduce
eficienta sistemului de parghie a piciorului, necesar pentru o propulsie eficienta [194].
Pronatia in articulatia med iotarsului care dureaza pana in faza de desprindere de pe sol
diminua abilitatea peroneului lung de a stabiliza prima raza. O perioada prelungita de pronatie,
coboara arcul medial, diminuad abilitatea muschiului peroneu lung de a ajuta in stabilizarea
meta tarsului I. In consecinta, tesutul ligamentar care limiteaza intervalul final al miscarii de
dorsiflexie a metatarsului I sunt prea stresate, rezultand laxitatea articulara [195].
O excursie excesiva a primului metatars, roteste piciorul spre interior, ceea ce rezulta in
plasarea in mare parte a greutatii asupra metatarsului II. Structura piciroului a fost implicat ca
192 http://www.podiatrym.com/cme/CME1 _916.pdf
193 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy and biomechanics of the first ray. Phys Ther. 1999;79:854 –859
194 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy and biomechanics of the first ray. Phys Ther. 1999;79:854 –859
195 http://www.podiatrym.com/cme/CME1_9 16.pdf
57
fiind un factor cauzativ al hallux valgus. Prima raza se ridica, divergand medial si rotandu -se,
rezultand in deformarea compensatorie in val g a halucelui [196].
Totodata, se crede ca hipermobilitatea primei raze contribuie la dobandirea piciorului plat,
metatarsalgiei, a fracturilor de stres a metatarsienelor si a ulceratilor centrale din antepicior in
cazul picioarelor insensibile (in special diabetice).
Plantarflexia primei raze
O deformare in plantarflexia a primei raze poate, de asemenea, cauza o disfunctie a
piciorului. Rigiditatea primei raze in plantarflexie este identificat cand metatarsul I este in
plantarflexie , intr-o pozitie relati v fixa , fata de celelalte metatarsiene. Aceasta pozitie
restrictioneaza rotatia mediala a tibiei in faza de incarcare si atfel rezultand in lipsa eversiei
calcaneului si absobtia socului. La persoanele cu aceasta disfunctie, apar frecvent calusuri sub
capu l metatarsului I si a haluce [197].
Esecul primei raze de a face plantarflexia in raport cu halucele, in timpul propulsiei, scade
amplitudinea disponibila pentru dorsiflexie a primei articulatii metatarsofalangiana. Aproximativ
65˚ de dorsiflexie a halucelu i este nevoie pentru mers normal si 20 ˚ dorsiflexie a halucelui fata de
sol (dorsiflexia piciorului) in faza de atac al calcaiului. In teorie, prima raza instabila se ridica,
reducand amplitudinea de dorsiflexie necesara primei articulatii metatarsofalangi ene in faza
terminala a mersului. Atfel, plantarflexia primei raze poate fi esentiala in realizarea unei
biomecanici normale a primei articulatii metatarsofalangiana [198].
Foot Posture Index
Foot Posture Index (FPI) este un instrument de diagnostic clini c cu scopul de a cuatifica
gradul in care un picioru poate fi considerat a fi intr -o pozitie pronata, neutra sau supinata.
Intentia a fost de a crea o metoda simpla de notare a diferitelor caracteristici ale posturii
piciorului intr -un singur rezultat cuan tificabil, care in schimb ofera o indicatie asupra posturii
piciorului. FPI evalueaza postura sub incarcare, conform unei serii de criterii predefinite [199].
FPI are 6 itemi care trebuie verific ate la pacient :
1. Palpare capului talar (Talar head palpation);
196 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Dorsiflexed%20First%20Ray -Metatarsus%20Primus%20
Elevatus.pdf
197 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy and biomechanics of the first ray . Phys Ther. 1999;79:854 –859
198 Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy and biomechanics of the first ray. Phys Ther. 1999;79:854 –859
199 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
58
2. Curbura supra si infra a maleol ei laterale (Supra and infra lateral malleolar curvature );
3. Pozitia in plan frontal al calcaneului (Calcaneal frontal plane position);
4. Proeminenta din regiunea articulatiei talonaviculare (Prominence in the region of the
talon avicular joint);
5. Congruenta arcului longitudinal medial (Congruence of the medial longitudinal arch);
6. Abductia/adductia antepiciorului pe retropicior [200].
Metoda : Pacientul sta in ortostatism, relaxat, cu sprijin egal pe ambele picioare. Pacientul
este in struit sa stea nemiscat, cu bratele pe langa corp si privirea inainte. Daca este de ajutor, se
cere pacientului sa faca cativa pasi pe loc dupa care se opreste intr -o pozitie confortabila. In
timpul examinarii, este important sa ne asiguram ca pacientul nu se roteste sa vada ce ii se
intampla, pentru ca aceasta miscare afecteaza semnificativ postura piciorului. Pacientul va fi
nevoit sa stea nemiscat aproximativ 2 minute, pentru examinarea ce urmeaza sa fie efectuata [201].
1. Palpare capului talar (Talar head palpation)
Metoda : Palparea congruentei talo -naviculare
Aceasta este singurul criteriu de evaluare care se bazeaza pe palpare si nu pe observare.
Capul talusului este palpat media si lateral, in partea anterioara a gleznei. Atentie: nu este o
incercare de a determina pozitia neutra [202].
Scor:
-2 -1 0 1 2
Capul talar este
palpabil pe
partea
laterala/nu este
palpabil pe
partea mediala Capul talar este
palpabil pe partea
laterala/ usor
palpabil pe partea
mediala Capul tala r este
palpat in egala
masura pe partea
laterala si
mediala Capul talar usor
palpabil pe partea
laterala/ palpabil
pe partea mediala Capul talar nu
este palpabil pe
partea laterala/
este palpabil pe
partea mediala
[203]
200 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
201 https: //www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
202 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
203 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
59
2. Curbura supra si infra a maleolei laterale (Supra and infra lateral malleolar curvature)
Metoda : Observarea si compararea curburilor de deaspura si dedesubtul maleolei laterale.
In piciorul neutru, curburile sunt aproximativ egale. In piciorul pronat, curbura de sub maleola
este mai accentuata decat cea de deasupra din c auza abductiei piciorului si eversiei calcaneului.
Opusul este reprezentata de piciorul supinat [204].
Scor :
-2 -1 0 1 2
Curba de sub
maleola este ori
dreapra ori
convexa Curba de sub
maleola este
concava, dar mai
neteda (mai
plata) / mai
superficiala ca
curba deasupra
maleolei Ambele curburi
(infra si supra)
maleolare sunt
aproximativ
egale Curba de sub
maleola este mai
concava decat
curbura de
deasupra
maleolei Curbura de sub
maleola este
semnificativ
mai concav
decat curbura
de deasupra
maleolei [205]
Nota 1: Pentru a estima mai bine curburile, se poate folosi o bucata de hartie dreapta, o rigla sau
un pix .
Nota 2 : Daca exista edem sau pacientul este obez, se noteaza ca fiind 0 sau se elimina aceasta
examinare.
3. Pozitia in plan frontal al calcaneului (Cal caneal frontal plane position)
Acesta este o metoda observationala echivalenta cu masuratorile facute pentru a cuantifica
RCSP si NCSP. Se observa inversia sau eversia calcaneului [206].
Metoda : Cu pacientul stand relaxat in pozitie de sprijin bilateral, a spectul posterior al
calcaneului este vizualizat impreuna cu axul lung al piciorului. Masurari unghiulare nu sunt
necesare in FPI, piciorul fiind notat in functie de evaluarea vizuala a pozitiei in planul frontal
[207].
204 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
205 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
206 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pd f
207 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
60
Scor :
-2 -1 0 1 2
Mai mult decat o
valoare
estimativa de 5 ˚
inversie (varus) Intre vertical si o
valoare
estimativa de 5 ˚
inversie (varus) Vertical
(perpendicular cu
suprafata de
sprijin) Intre vertical si o
valoare
estimativa de 5 ˚
eversie (valgus) Mai mult decat
o valoare
estimativa de
5˚ eversie
(valgus)
4. Proeminenta din regiunea articulatiei talonaviculare (Prominence in the region of the
talonavicular joint)
In piciorul neutru, pielea din zona articulatiei talonaviculare este neteda (plana).
Articulatia devine mai proeminenta daca capu l talusului este addus in pronatia de retropicior.
Bombarea acestei zone este asociata cu piciorul pronat, iar in piciorul supinat apare o scobitura in
aceasta zona.
Scor :
-2 -1 0 1 2
Zona articulatiei
talonaviculara
este
semnificativa
mai concava Zona a rticulatiei
talonaviculara
este usor neteda,
dar concava Zona articulatiei
talonaviculara
este neteda Zona articulatiei
talonaviculara
este usor
bombata Zona
articulatiei
talonaviculara
este
semnificativ
mai bombata
[208]
5. Congruenta arcului longitudinal me dial (Congruence of the medial longitudinal arch)
Metoda : se oberva inaltimea si congruenta arculul longitudinal medial
In timp ce inaltimea arcului este un indicator puternic al functiei piciorului, forma arcului
este la fel de importanta. In piciorul n eutru curbura arcului este relativ uniforma, similar cu un
segment din circumferinta unei sfere. Cand un picior este supinat, curbura arcului longitudinal
medial devine mai accentuata in partea posterioara a arcului. In piciorul cu exces de pronatie,
208 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
61
arcul ui longitudinal medial devine mai intins, coborand spre suprafata de sprijin [209].
Scor :
-2 -1 0 1 2
Arcul este inalt
si accentuat in
partea
posterioara Arcul este
moderat de inalt
si usor accentuat
posterior Arcul are
inaltimea
normala si curbat
concentr ic Arcul este
coborat si apare o
usoara aplatizare
a zonei centrale Arcul este
foarte coborat,
cu o aplatizare
severa a zonei
centrale – arcul
intra in contact
cu solul [210]
6. Abductia/adductia antepiciorului pe retropicior
Semnul prea multor degete. Privi t direct din spate si in linie cu axul lung al calcaiului (nu
axul lung al piciorului), piciorul neutru va permite observarea antepiciorului in egala masura pe
partea mediala si laterala. In piciorul supinat, antepiciorul va face adductie pe retropicior,
rezultand observarea antepiciorului mai mult pe partea mediala. Invers, in cazul piciorului pronat,
antepiciorul va face abductie pe retropicior, rezultand observarea antepiciorului mai mult pe
partea laterala [211].
Scor :
-2 -1 0 1 2
Nu se observa
degete i n partea
laterala.
Observarea
clara a degetelor
in partea
mediala Degetele din
partea mediala
sunt evident mai
vizibile ca cele
din partea
laterala Degetele din
partea mediala si
laterala sunt
vizibile in mod
egal Degetele din
lateral sunt
evident mai
vizibile ca cele
din partea
mediala Nu se observa
degete in partea
mediala.
Observarea
clara a
degetelor in
partea laterala
[212]
209 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005 v2.pdf
210 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
211 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
212 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
62
Scor final:
Scorul final al FPI trebuie sa fie un numar intreg, intre -12 si +12.
Normal: 0 la +5 ;
Pronat: +6 la +9 ;
Hiperpronat ie: ≤ +10;
Supinat: -1 la -4;
Hipersupinat: -5 la -12 [213]
Relatie Retropicior si Antepicior
Examinarea pozitiei articulatiei mediotarsiene prin relatia dintre perpendicularitatea
bisectoarei posterioare a calcaiului si planul capetelor metatarsienelor [214].
Metoda : Pacientul este pozitionat in decubit ventral pe pat, cu glezna atarnand inafara
patului. Aceasta plaseaza piciorul in planul frontal, iar pozitia calcaiului fata de membrul inferior
va fi foarte aproape de pozita neutra a articulatiei subtalare. S e apuca degetele IV si V intre
degetul mare (plantar) si index (dorsal) . Se face usor o plantarflexie pentru a distrage degetele
(pentru a evita orice dorsiflexie in articulatile metatarsofalangiane) si o dorsiflexie a intregului
picior pana la intampinare a unei rezistente. In timp ce facem asta, observam relatia dintre calcai
si membrul inferior, pentru a ne asigura ca articulatia subtalara nu proneaza (eversia calcaneului)
[215].
Se observa unghiul dintre calcai si membrul inferior si, de asemenea, unghi ul pe care
planul antepiciorului il face in raport cu o bisectoare perpendiculara pe partea posterioara al
calcaneului. Acest unghi indica alinierea antepiciorului fata de retropicior [216].
Nota : Dupa observarea relatiei, daca se forteaza dorsiflexia, se v a observa dorsiflexia
degetelor si eversia calcaneului peste pozitia sa neutra.
Scor:
Formarea unui unghi* deschis lateral – eversia – valgus de antepicior ;
Formarea unui unghi deschis medial – inversia – varus de antepicior [217].
213 https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August -2005v2.pdf
214 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Biomechanical%20foot%20function.pdf
215 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Biomechanical%20foo t%20function.pdf
216 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Biomechanical%20foot%20function.pdf
217 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Biomechanical%20foot%20function.pdf
63
*Unghiul se considera a fi cel format din planul metatarsian si un plan orizontal (in plan
transversal) .
Poziția bisectoare calcaneulu i în raport cu podeaua est e determinată de relația pe care o
are ante piciorului in planul frontal.
.
Prezenta Abductorului twist
Din punct de vedere patomecanic, abductorul twist are urmatoarele explicatii:
1. Daca piciroul e ste pronat excesiv peste faza de sprijin median sau aproximativ 50% din
perioada de sprijin (cu o mare varietata de la persoana la persoana), piciorul incearca sa roteasca
intern tibia [218].
Tot in faza de sprijin median, pelvisul incepe sa se roteasca ext ern din pozitia lui ce mai
interna. La finalul sprijinului, piciorul ar trebui sa supineze. Daca piciorul ramane pronat, aceasta
mentine tibia rotata intern in timp ce femurul se roteste extern in jurul pelvisului. Astfel, se
produce o rasucire (torsiune) orizontala la nivelul genunchiului [219].
In timp ce calcaiul se ridica de pe sol, articulatia subtalara pronata nu mai poate mentine
tibia in rotatie interna, doar frictiunea din zona plantara a antepiciorului incearca sa impiedinde
rotatia externa. Astfel , tibia si piciorul sunt fortate si rotate extern in jurul capetelor
metatarsienelor, producand un abductor twist al antepiciorului si un adductor twist al
retropiciorului [220].
Miscarea este exagerata in varus de antepicior necompensat sau compensat parti al, care
necesita un abductor twist pentru a permite halucelui sa intre in contact cu solul in propulsie.
2. Daca esita un blocaj al primei articulatii metatarsofalangiene. In timp ce calcaiul incepe
sa se desprinda de pe sol , aceasta articulatie trebuie sa inceapa sa se flecteze (sa intre in
dorsiflexie) pentru a se realiza propulsia inainte a corpului, iar daca nu se intampla asta, corpul va
trebui sa depaseasca acel blocaj. O metoda prin care reuseste sa treaca de acea articulatie blocata
este ca picior ul sa fie rulat pe partea mediala a articulatie metatarsofalangiene, astfel nu este
nevoie sa faca dorsiflexie, rezultand un abductor twist al calcaneului. Mai multe patologii pot
bloca aceasta articulatie: hallux rigidus, hallux limitus functional, o fort a mai mare pentru
218 https://podiapaedia.org/wiki/biomechanics/clinical -biomechanics /biomechanical -assessment/gait -analysis/ abduct
ory-twist
219 http://www.painfreefeet.ca/site/ywd_painfreefeet/assets/pdf/Podiatric_GAIT_ANAL.pdf
220 http://www.painfreefeet.ca/site/ywd_painfreefeet/assets/pdf/Podiatric_GAIT_ANAL.pdf
64
activarea mecanismului windlass, pantofi foarte rigizi pe partea anterioara [221].
Cateodata, aceste patologii nu demonstreaza un abductor twist; daca articulatie
metatarsofalangiana nu vrea sa se miste, indivizii pot doar sa ridice picior ul si sa -l crucumduca
lateral pentru a trece peste blocaj.
6.2 Metode de tratament
Pacientii din cele doua loturi au beneficiat de program de tratament standar si
personalizat. Apartenenta subiectilor la unul din cele doua lotur i a fost stabilita pe baz a acordului
pacientului, dupa ce i -au fost prezentate cele doua programe.
Lotul 1 a beneficiat de un program de tratament personalizat alcatuit din: ortezarea
piciorului (orteze functionale, termoformabile – Vasyli Medical ), Elastic Therapeutic Taping,
exercitii de proprioceptie, tonifiere musculara, mobilizare articulara si mers pe jos.
Lotul 2 a beneficiat de un program de tratament standard, doar ca au lipsit ortezele.
Ortezarea
Ortezarea reprezinta un dispozitiv ortopedic proiectat pentru restaurar ea unghiurilor
naturale ale piciorului, prin restabilirea axelor normale si a echilibrului fiziologic, astfel putem
realinia membrul inferior si postura corpului la pozitia lor neutra, eliminand astfel cauza
problemelor [222].
In acest studiu au fost utiliz ate orteze functionale prefabricate, termoformabile de la
Vasyli Medical.
Ortezele de la Vasyli Medical sunt fabricate in principal din etilen -acetat de vinil (EVA),
o spuma microcelulara, utilizata pe scara larga pentru branturile incaltamintelor de cea mai buna
calitate . EVA are aditie de polymer pentru stabilizarea materialului in timpul procesului de
termoformare si pentru a extinde durata de „viata” a produsului. Alte componente folosite sunt:
polyuretan (PU) si Rebound EVA pentru absorbtia socurilor. Partea de deasupra este acoperita cu
221 https://podiapaedia.org/ wiki/biomechanics/clinical -biomechanics/biomechanical -assessment/gait -analysis/abduct
ory-twist/
222 http://revistapielarieincaltaminte.ro/revistapielarieincaltaminteresurse/en/fisiere/abstracte/vol10 -nr2/1 -change -of-
the-foot-morphology -depending -on-the-plantar-surface -3d-capture -method.pdf
65
un material din nylon [223].
Ortezele se poarta in pereche, niciodata doar una, chiar daca durerea sau disconfortul se
manifesta intr -unul singur.
Inainte de a le plasa in pantofi, se scot absolut toate branturile pant ofului. Daca se pun
peste, acestea modifica „armonia” ortezei, modificand si eficacitatea lor, contribuind la
intoleranta produsa la nivelul boltei. Ca o regula, daca brantul pantofului este unul intreg, se vor
folosi orteze de aceesi marime (full length) [224].
Durerea in bolta este, in general, ce mai frecventa plangere a pacientilor dupa ce li s -au
fixat ortezele. Cauza primara este lipsa controlului pe retropicior, care permite colapsul piciorului
peste profilul arcuit al ortezei. In acest caz, se vor fa ce ajustari la nivelul ortezei, de la
termoformare pana la alinierea in pozitie neutra a piciorului prin diferite pene aditionale.
Termoformarea nu este absolut necesara . Ortezele vin prefabricate pentru majoritatea tipurilor de
picioare. Termoformarea ofe ra facilitatea unei modificari de „finete” a ortezelor [225].
In general, ortezele se poarta pana se atinge nivelul de confort, inainte de a face activitati
mai solicitante cu ele (de exemplu alergarea). Daca apare disconfortul la nivelul picioarelor,
genun chilor, soldurilor sau a spatelui, se vor indeparta pentru cateva ore sau pentru toata ziua,
reluand folosirea lor a doua zi, repetand procedura la nevoie. In mod normal, nu ar trebui sa
dureze mai multe de 3 – 4 zile pentru a atinge nivelul de confort pe durata unei zile intregi. Daca
nu, trebuie revizuita prescriptia [226].
Durata de „viata” a ortezelor: activitatile si greutatea pacientului influenteaza lengevitatea
ortezelor. Trebuie sa fie aleasa densitatea potrivita pentru stilul de viata si fizicul pa cientului. In
general, ele rezista in jur de 12 – 18 luni. O „revizie” a ortezelor este o idee buna daca simptomele
pacientului revin si sa fie macar o data la 6 luni [227].
Ortezele au urmatoarele caracteristici:
Mecanism de restrictie angulara a retropici orului ( Rearfoot Angu lar Restraining
Mechanism™ – ARM) – controleaza miscarile in planul frontal a calcaneului (eversia
calcaneului);
223 http://www.vasylimedical.com/faqs
224 http://www.vasylimedical.com/faqs
225 http://www.vasylimedical.com/faqs
226 http://www.vasylimedical.com/faqs
227 http://www.vasylimedical.com/faqs
66
Sustentacula Tali Control™ (STC) – influenteaza punctul de control pentru pana de
retropicior;
Functia de asistare a plan tarflexiei primei raze – un stabilizator major al antepiciorului;
„Grilaj” lateral pentru a preveni devierea in lateral a calcaneului in timpul fazei de contact;
Ridicarea metatarsienelor asista functionarea arcului transversal;
Cupa adanca pentru calcai, astfel incat stabilizeaza calcaneul pentru un control maxim;
Sorbon™ – dop de soc care raspandeste forta de -a lungul unghiului de contact;
Nylon impregnat cu Footfresh™ care elimina odorul si umezeala;
Termoformarea:
echilibreaza retropiciorul in raport cu antepiciorul, asigurand functionare corecta a
piciorului;
controleaza aliniamentul mediotarsului prin controlul planului sagital [228].
Ortezele sunt impregnate cu un amestec antibacterian si antimicrobian pentru a elimina
mirosul. Daca ortezele necesita curatenie generala, se vor sterge cu o laveta umeda, folosind o
solutie de sapun, se clatesc si se sterg cu un prosop uscat sau aerist. Nu se inmoaie in apa si nu se
spala in masina de spalat rufe [229].
In studiu s -au folosit ortezele simple, din gama custom, model full length. Densitatea a
fost aleasa in functie de greutatea corporala a pacienului:
Verde – densitate mica, pentru persoanele cu greutate sub 50 kg, persoane in varsta, cu
diabet sau artrita;
Albastru – densitate medie, pentru persoane cu greutate intre 50 – 80 kg, persoane cu nivel
mediu de activitate;
Rosu – densitate mare, pentru persoanele cu greutate peste 80 kg, atleti sau persoane
active [230].
Marimile disponibile:
Small Kids (SK): 28 – 32;
Kids (K): 33 – 35;
X-Small (XS): 351/2 – 381/2;
228 http://www.vasylimedical.com/products/cu stom
229 http://www.vasylimedical.com/faqs
230 http://www.vasylimedical.com/products/custom
67
Small (S): 39 – 40;
Mediul (M): 401/2 – 421/2;
Large (L): 43 – 45;
X-Large (XL): 46 – 48;
XX-Large (XXL): 49 – 50 [231].
Daca exista probleme specifice, cum ar fi valgus sau varus de antepicior, pe orteza vin
atasate pene de corectie:
Pana pentru varus de antepicior: 2 ˚
Pana pentru valgus de antepicior: 4˚, 6˚;
Pana p entru varus de retropicior: 2 ˚, 4˚;
Heel raise (Inaltare calcaneu): 4 mm si de 6 mm;
Metata rsal raise (Inaltare metatars): pentru metatarsalgie, nevrita interdigitala, neuroame
[232].
Kinesio Taping
Proprietatile aplicarilor de Kinesio Taping
Tape -ul a fo st conceput astfel incat sa se intinda longitudinal cu aproximativ 55 -60% mai
mult fata de lungimea sa de repaus. Gradul de elasticitate este aproximativ la fel cu proprietatile
elastice ale pielii [233].
Efectele lui dureaza intre 3 -5 zile, dupa care elast icitatea polymerului se diminua.
Grosimea tape -ului este aproximativ egala cu grosimea epidermei. Acets aspect a fost
destinat pentru a limita perceptia de greutate asupra corpului si sa evite astfel stimularea
senzoriala. Dupa aproximativ 10 minute, paci entul in general nu mai percepe tape -ul pe piele
[234].
Tape -ul este compus din benzi de polymer elastic, infasurat in fibre de bumbac 100%.
Fibrele de bumbac permit evaporarea transpiratiei si urcarea rapida . Adezivul este acrilic 100% si
se activeaza la c aldura. Pielea trebuie sa fie curatata inainte de aplicare, pentru a sterge zonele
231 http://www.vasylimedical.com/sales/sizing -guide
232 http://www.vasylimedical.com/products/orthotic -additions
233 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applica tions of the Kinesio Taping Method, 2nd Edition, 2003,
pag. 12
234 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2nd Edition, 2003,
pag. 12
68
uleioase si umede. Adezivul din acril devine cu atat mai aderent cu cat tape -ul este purtat mai
mult timp. Acesta este aplicat in forma serpuita. Dupa indepartarea tape -ului, nu raman rezidurii
de adeziv [235].
In mod normal, adezivul nu reactioneaza cu pielea. La persoanele mai sensibile este
recomandat testarea reactivitatii la tape, prin aplicarea unei bucati mici pe piele si evaluare
reactiei.
Pentru ca tape -il sa dea re zultate, el depinde de doi factori:
1. Evaluarea corecta a pacientului;
2. Aplicarea corecta a tape -ului [236].
Prepararea pielii
Pielea trebuie sa sie curata, nu uleioasa, umeda sau cu lotiune/crema. Orice ce limiteaza
adeziunea tape -ului va limita si efe ctul aplicarii. Pacientii cu pilozitate ridicata, este recomandat
sa fie tunsi sua rasi in zona de aplicare [237].
Se indeparteaza hartia doar cat este nevoie. Dupa aplicarea benzii, se indeparteaza si
restul de hartie. Orice contact cu adezivul va diminua proprietatile de adeziune ale acesteia.
Selectarea formei de tape
Tape -ul se poate aplica sub urmatoarele forme: „I”, „Y”, „X”, evantai, panza, gogoasa.
Forma benzii depinde de marimea zonei afectate si efectul dorit.
„I” – se foloseste pentru a trata l eziunile musculare, pentru a reduce edemul si inflamatia;
„Y” – se foloseste pentru a inconjura muschiul, pentru stimularea sau inhibarea lui. Banda
ar trebui sa fie cu 5 cm mai lunga decat muschiul;
„X” – se foloseste pentru muschii care se deplaseaza in timpul miscarii;
evantai – se foloseste pentru drenarea limfei;
panza – se foloseste la fel ca si cel in evantai, doar ca la acesta forma, capetele benzii
raman netaiate;
gogoasa – se foloseste in principal pentru edeme, intr -o zona focala. Se taie un cerc din
tape, iar gaura formata se aplica peste zona tratata [238].
235 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2nd Edition, 2003,
pag. 12
236 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2nd Edition, 2003,
pag.12
237 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Tapi ng Method, 2nd Edition, 2003,
pag. 13
69
Aplicarea tape -ului
Dupa evaluare, se va determina baza muschiului. Se aplica la aproximativ 5 cm sub zona
de origine si la aproximativ 5 cm deasupra zonei insertionale. Intotdeauna capetele tape-ului se
aplica fara tensiune [239].
Intinderea tesuturilor
Pentru toate tehnicile de baza in aplicarea tape -ului, musculatura/tesutul care urmeaza sa
fie tratat, ar trebui pus intr -o pozitie intinsa in combinatie cu capabilitatea tape -ului de a se
intinde, ce vor crea cute in locul in care pielea va fi ridicata. Aceste cute ajuta la imbunatatirea
circulatiei normale a sangelui si a limfei [240].
Intinderea tape -ului – Tensionarea
Tape -urile sunt facute in asa fel incat se intind cu 55 -60% in plus fata de lungimea lor de
repaus. Cand este aplicata, este foarte important ca tape -ul sa aiba gradul corect de tensiune. Prea
multa tensiune si efectul este diminuat [241].
Tensiunea folosita:
maxima – 100%;
sever – 75%;
moderat – 50%;
usor – 15-25%
foarte usor – 0-15%.
100% reprezinta intinderea maxima a tape -ului.
Directia tape -ului
Exista doua directii de baza in aplicare
Pentru muschii suprasolicitati sau intinsi, tape -ul se aplica de la insertie spre origine
pentru a inhiba functia. Pentru muschii slabi, cronici sau unde este nevoie de contractie, tape -ul
se aplica de la origine la insertie pentru a facilita functia [242].
238 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2nd Edition, 2003,
pag. 13
239 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2 nd Edition, 2003,
pag. 13-14
240 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2nd Edition, 2003,
pag. 14
241 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2nd Editio n, 2003,
pag. 14
70
In cazul aplicarii metodei insertie -origine, se foloseste tensiune foarte 15 -25%, iar in
cazul aplicarii metodei origine -insertie, se fo loseste o tensiune usoara spre moderata 25 -50%
[243].
Exista mai multe tehnici de aplicare a teapeului, in functie de ce gasim la examinare si de
rezultate dorite.
In cazul excecului de pronatie vom folosi tehnica ligamentara pentru capsula si fascia
plant ara, tehnica de cor ectie pentru arcul longitudinal.
In cazul in care pacientul prezinta o instabilitate marcanta la nivelul gleznei, se va aplica
tehnica ligamentara pentru stabilizare capsulei .
Tehnica:
1. Tape -ul pentru tehnica ligamentara aplicata asupra capsulei articulare a gleznei se
masoara de la maleola mediala la cea laterala, atat partea anterioara cat si partea
posterioara. Se vor utiliza trei benzi;
2. Piciorul se aseaza in pozitie neutra si este s prijinit pe coapsa terapeutului;
3. Doua benzi aplica c u o tensiune de 50% pe partea anterioara a gleznei , aseaz ate usor una
peste alta, cuprinzand maleolele ;
4. Se aplica cu o tensiune de 50% pe partea posterioara a gleznei , la nivelul capsulei,
cuprinzand maleolele ;
5. Se activeaza tape -ul.[244].
Pentru fasciita plantara , se va aplica in felul urmator:
1. Pacientul in decubit ventral, se masoara de la capetele metatarsienelor pana la aproximativ
5 cm de jontiunea musculo -tendinoasa a gastrocnemianului si a tendonului lui Achille;
2. Se tare capatul care vine peste meta tarsiene in 5 fasii, aproximativ identice, atat cat sa
ajunga la tuberozitatea calcaneului (anterior);
3. Piciorul relaxat, se aplica partea de dinainte de fasii (aproximativ 5 cm inainte) pe
tuberozitatea calcanean, ca punct fix;
242 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2nd Edition, 2003,
pag. 14-15
243 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2nd Edition, 2003,
pag. 14-15
244 B.Kumbrink – K-Taping : An Illustrated Guide – Basics – Techniques – Indications, 2nd Edition, Editura Springer,
2012, pag. 155
71
4. Cu o tensiune de 50%, se apl ica peste tendonul lui Achille. cand tape -ul a ajuns la
jonctiune , se aplica cu tensiune de doar 25% pana raman aproximativ 5 cm de tape, care
se aseaza fara tensiune;
5. In aceeasi pozitie, se aplica restul de tape -ul, adica cele 5 fasii. Se aplica cu tensiu ne
maxima 75 -100%, de la calcaneu spre spatiile intermetatarsiene, pe rand cate o fasie;
6. Se activeaza tape -ul [245].
Deoarece, tape -ul urmator aplicat pentru corectie intersecteaza tape -ul pentru fasciita, se
modifica cel pentru fasciita, incepand cu tape -ul de pe partea posterioara a calcaneului pana la
falange (in cazul in care se combina tehnicile).
Tehnica corectiva pentru arcul longitudinal :
1. Cu piciorul in pozitie neutra, spirjinit pe coapsa terapeutului, se masoara lungimea tape –
ului de la nivelul metatarsului III , partea dorsala, trecand pe sub arcul piciorului, pana pe
partea anterioara a tibiei (creasta tibiala);
2. Se lipeste un capat al tape -ului pe partea dorsala a metatarsului III. Cu o tensiune maxima
75-100% se trece tape -ul pe sub arcul piciorul ui si se merge in diagonala spre partea
laterala a gambei.
Tehnica folosita pentru arcul logitudinal este din Concepul Zensegrity Elastic
Therapeutical Taping .
Kinetoterapia
Deoarece cauza este mecanica, planul de reabilitarea ar trebui sa utilizeze m etode pentru
a ameliora durerea, in timp ce corecteaza si factorii mecanici. Reabilitarea ar trebui sa se focuseze
pe restaurarea fortei musculare normale, imbunatatirea flexibilitatii musculare si normalzarea
influentei biomecanice.
Ca obiective principa le in excesul de pronatie subtalara avem:
cresterea tonusului muscular ;
combaterea redorilor articulare;
cresterea gradului de mobilitate al gleznei;
imbunatatirea proprioceptiei;
245 K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2nd Edition, 2003,
pag. 190
72
imbunatatirea flexibilitatii musculare .
1. Cresterea tonusului muscular
In cresterea fortei musculare se vor tonifia muschii care controleaza pronatie, in special
tibialul posterior, flexorii plantari si peroneul lung. Dar si restul muschiilor care stabilizeaza
glezna si bolta plantara, dar si cei implicati in mers.
Poziția inițială: așezat pe un scaun cu spătar, cu brațele pe coapse , ambele picioare
(plante) se află pe podea.
a. Incalzirea: flexia/estensia piciorului, inversia/eversia piciorului;
b. Șezând, ridicăm călcâiul de pe sol și rămânem în sprijin pe vârfuri, 30 de repetări
(15 dreapta, 1 5 stanga);
c. Contractii izometrice a muschilor plantari 6 secunde, ambele picioare, 5 repetari ;
d. Șezând, strângem un prosop prin tragerea lui cu degetele de la picioare, 5 -10
repetări /picior ;
e. Sub ambele picioare (plante) se află o ming e medicinală, rostogolirea mingii
inainte -inapoi, stanga -dreapta , 5 minute;
f. Folosind o banda elastica, se pozitioneaza in zona boltii. Pacientul executa miscari
de inversie a piciorului iar banda este tinuta in partea opusa, pentru rezistenta. La
fel si pe ntru eversie. Se mentine 3 secunde, 10 repetari/picior ;
g. In sezand la marginea patului, piciorele atarnand. Se roteste planta piciorului spre
interior si se tine pentru 6 secunde. Se revine al pozitia de start. Acuma, se roteste
planta piciorului spre exter ior, se tin e 6 secunde. Se fac 12 repetari;
h. Ridicari pe varfuri, cu genunchii și gleznele lipite, 6 secunde/ 12 repetari ;
i. Mers pe vârfuri, 5 min ;
j. Urcat și coborât pe o cutie (i naltime de aproximativ 10 -11cm, pășind pe mijlocul
tălpii, 5 repetări /picior ;
k. In picioare, cu mainile sprijinte pe spatarul unui scaun, se vor executa miscari de
extensie a soldului, 10 repetari/membru [246, 247, 248].
Fiecare pacient a executat aceaste exercitii.
246 http://www.livestrong.com/article/150307 -pronation -foot-exercises/
247 http://www.livestrong.com/article/212950 -overpronation -exercises/
248 http://www.livestrong.com/article/173249 -exercises -for-ankle -pronation/
73
2. Combaterea redorilor articulare si cresterea gradului de mobilitate al gleznei
Combaterea redorilor si cresterea gradulu i de de mobilitatea ale greznei se vor face prin
mobilizari.
Se executa mobilizari ale calcaneului, cuboidului, metatarsienelor, maleole. Aceste tehnici
se vor face exclusiv de catre terapeut [249, 250].
S-au folosit aceleasi tehnici pe fiecare pacient.
3. Imbunatatirea proprioceptiei
Imbunatatirea proprioceptiei se va face prin exercitii care vor solicita proprioceptorii
corpului. In aceasta categorie intre exercitii simple de la stat intr -un picior la stat pe perne
proprioceptive si suprafete denivelate.
a. In ortostatism, sprijin unipodal, 15 secunde, 5 repetari/picior;
b. In ortostatism, sprijin bipodal pe o perna proprioceptiva, 3 minute;
c. In ortostatism, sprijin unipodal pe o perna proprioceptiva, 15 secunde, 5
repetari/picior;
d. Pe podea se se traseaza un plus „+ ”, iar fiecare picior va fi asezat in centru, in
sprijin unipodal. Piciorul care este in aer se va deplasa pe fiecare linie a semnului
dar si intre, atingand cu calcaiul podeaua. Se vor face 3 repetari/picior.
4. Imbunatatirea flexibilitatii musculare
Se vo r executa miscari d e stretching pasiv.
a. In decubit dorsal, se va cuprinde piciorul cu o esarfa si se va ridica membrul inferior pana
se va simti o tensiune in spatele gambei si a coapsei, se mentine 10 -15 secunde, 10
repetari/membru ;
b. La perete, in sezand, c u membrele inferioare la 90 ˚ flexie pe trunchi, intinse, se trag
degetele spre corp. Se mentine pozitia 10 minute.
c. In ortostatism, cu fata la perete, mainile sunt pozitioante pe perete la nivelul umerilor.
Picioarele sunt in pozitie de fandare usoara, cu u n picior in fata celuilalt. Se duce
trunchiul inainte, fara a ridica calcaiul de pe sol, genunchiul este extins. Se mentien
249 http://www.vasylimedical.com/pdf/V asyliMedical%20Manipulation%20of%20the%20Ankle_PF.pdf
250 http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Manipulation%20of%20the%20Cuboid_PF.pdf
74
tensiune 30 secunde, 3 repetari/picior.
Preventie
Alegerea unei incalcaminte potrivite trebuie aiba in vedere urmatoarele criterii :
flexibilitatea: sa reusititsa indoiti pantoful cu un singur deget. Acest criteriu este
foarte important pentru a facilita mobilitatea in antepicior.
baza larga pe antepicior: pentru a nu constrange capetele metatarsienelor,
asigurandu -le astfel loc pent ru mobilitate.
baza largita la calcai: in forma de „clopot” pentru a stabiliza piciorul in momentul
contactului cu solul.
Mers pe jos cel putin 30 de minute. Se poate mers normal, mers alert, plimbari lungi, de
preferat pe iarba nu pe pavimente tari. Mer sul cu picioarele desculte pe iarba este un foarte bun
stimulent.
6.3 Metode statistice
Pentru realizarea statisticii am folosit pachetul de programe SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences), care este utilizată în realizarea analizei statistice.
Un alt program folosit a fost Microsoft Excel 2007, din pachetul de programe Microsoft
Office 2007. Cu ajutorul acestui program am putut realiza diagramele și tabelele cu toate
rezultatele pacienților .
75
7. REZULTATE SI DISCUTII
7.1 Prezentarea lotului din punct de vedere demografic
Grafic nr. 1 – Reprezentarea pe sex e a întregului lot
Graficul nr. 1 reprezinta repartitia pe sexe a intregului lot. Lotul studiat a fost impartit in
doua loturi egale ca numar , iar apartenenta la un anumit lot s -a facut duce ce pacientul si -a dat
acordul pentru a beneficia de un anumit pl an terapeutic, dupa ce i -au fost prezentate cele doua
alternative, astfel fiind repartizat intr -una din cele doua loturi. Astfel avem:
Grafic nr. 2 – Reprezentarea grafică în funcție de sex a lotului 1
50%
(15 bărbați) 50%
(15 femei)Repartiție în funcție de sex pe întregul lot
Bărbați
Femei
53%
(8 bărbați)47%
(7 femei)Repartiție în funcție de sex a Lotului 1
Bărbați
Femei
76
Grafic nr. 3 – Reprezentarea grafică în funcție de sex a lotului 2
Dupa cum se poate observa, loturile difera foarte putin. Primul lot este reprezentat de 7
femei si 8 barbati, iar lotul 2 este reprezentat de 8 femei si de 7 barbati.
Literatura de specialitate afirma ca ambele sexe ar fi predispuse in a dezvolta excesul de
pronatie, dar sunt si studii care au aratat ca femeile au o predispozitie usor mai mare fata de
barbati.
Grafic nr. 4 – Reprezentarea grafică a întregului lot pe grupe de vârstă
47% (7
bărbați)53% (8
femei)Repartiție în funcție de sex a Lotului 2
Bărbați
Femei
0246810
sub 5
ani5-10 ani 11-20
ani21-30
ani31-40
anipeste 41
ani049
78
2Repartiți aîntregului lot pe grupe de vârstă
77
Grafic nr. 5 – Reprezentarea grafică a întregului lot în funcție de grupa de vârstă și sex
In graficul nr. 4 se poate observa o incidenta mai mare la persoanele cu varsta cuprinsa
intre 11 si 20 de ani, urmand grupa de varsta intre 31 -40 de ani si grupa 21 -30 de ani. Conform
literaturii de specialitate, maturarea mersului se face la varsta de 11 -12 ani. Daca dupa aceasta
varsta, piciorul nu devine normal, atunci vorbim de excesul de pronatie care plaseaza piciorul ca
fiind cauzativ, declans and alte patologii, posibil si la distanta, urmand ca dupa varsta de 20 de ani
pacientii sa se prezinte cu diferite manifestari.
In graficul nr. 5 este reprezentat intregul lot, repartizat in functie de grupa d e varsta si sex
la care s -a descoperit excesul de pronatie. Se observa o usoara predominanta a femei, in special la
grupa de 31 -40 de ani, dar si o egalare de sexe la grupa de 11 -20 de ani.
0123456
sub 5 ani 5-10 ani 11-20 ani 21-30 ani 31-40 ani peste 41
ani
Bărbați 0 2 4 4 3 1
Femei 0 2 4 3 6 1024 4
3
1
024
36
1Reprezentarea grafică a pacienților după vârsta și sex
Bărbați
Femei
78
Grafic nr. 6 – Reprezentarea grafică a întregului lot după mediul de preveniență
Din graficul nr. 6 se poate observa faptul ca intregul lot (30 de pacienți – 100% ) provin
din mediul urban, ceea ce confirma datele din literatura de specialitate care afirma ca pavimentele
tari duc la formarea excesului e p ronatie subtalara.
Grafic nr. 7 – Reprezentarea grafică a întregului lot după activitatea profesională
Graficul nr. 7 arata faptul ca 100% dintre pacienti sunt activi din punct de vedere
profesional.
In graficul urmator sunt reprezentati pac ientii in functie de conditiile de munca si daca au
o pozitie vicioasa in timpul prestarii activitatilor profesionale.
100%
(30
pacienți) 0%Reprezentarea grafic ădupămediul de
proveniență
Urban
Rural
100%
(30 pacienți)0%Reprezentarea grafică după activitatea
profesională
Activ
Pensionar
79
Grafic nr. 9 – Reprezentarea grafică a întregului lot în funcție de condițiile de muncă
Astfel, 19 pacienti (63,3%) depun o munca de intensitate usoara, 11 pacienti (36,7%)
presteaza o munca de intensitate medie. Dintre toti acestia, 16 pacienti (53,3) au o pozitie
vicioasa in timpul activitatii.
Grafic nr. 10 – Reprezentarea grafică a întregului lot în funcție de manifestar ea clinică
02468101214161820
Ușoară Medie Grea Poziții
vicioase19
11
016Repartizarea grafică după condițiile de muncă
Ușoară
Medie
Grea
Poziții vicioase
0 5 10 15 20 25 30HLFHAVFasciită plantarăMetatarsalgiaTendinita AchillianăDurere lombo -sacralăSindrom de stres tibialBătături și calusuriSindromul bandeletei ilio -tibialeSindromul fenuro -patelar
30(100%)6(20%)8(26,7%)3(10%)7(23,3)11(36,7%)16(53,3%)20(66,7%)6(20%)8(26,7%)Manifestare clinic ă
80
Pacientii s -au prezentat in unitate cu diferite manifestari clinice, toate avand aceeasi cauza
– excesul de pronatie subtalara. Astfel, toti cei 30 pacienti (100%) au prezentat Hallux Limitus
Functional (HLF), urmat de bataturi si calusuri cu 20 de pacienti (66,7%) si de sindromul de stres
tibial cu 16 pacienti (53,3%). Ultimele locuri sunt ocupate de Hallux Abductor Valgus (HAV) cu
6 pacienti (20%) si de metatarsalgie cu doar 3 pacienti (10%).
7.2 Reprezentarea loturilor după rezultatele eva luărilor
Foot Function Index
Grafic nr. 11 – Reprezentarea grafică a mediei/lot a evaluării Foot Function Index la diferite
intervale de timp – Lot 1
Foot Function Index este un chestionar pe care il completeaza pacientii pentru a cunatifica
impactu l pe care patologia piciorului il are asupra individului, masurand durerea, dizabilitatea si
restrictia de activitati pe care le determina. Am ales acest chestionare deoarece se poate folosi atat
in scopuri clinice cat si in cercetare.
Am adresat chestion arele ambelor loturi la evaluarea initiala, evaluarea la 30 de zile, 3
luni, 6 luni si 12 luni. In graficul nr. 11 sunt reprezentate mediile s corurilor celor 15 pacienti ai
Lotului 1 in toate cele cinci stadii de evaluare, iar in graficul nr. 12 sunt rezul tatele lotului 2.
0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00
Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luni48.67
27.87
18.47
11.40
4.80Foot Function Index -Lot 1
81
Grafic nr. 12 – Reprezentarea grafică a mediei/lot a evaluării Foot Function Index la diferite
intervale de timp – Lot 2
Scala VAS – Scala Analog Vizuală
Scala VAS am utiliz at-o pentru a determina nivelul de durere care apar e la pacient.
Grafic nr. 13 – Reprezentarea grafică a scalei VAS la evaluarea inițială și la cea de 12 luni – Lot
1
0.0010.0020.0030.0040.0050.00
Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luni48.3343.9340.53
30.53
22.67Foot Function Index -Lot 2
012345678910
Scor
0Scor
1Scor
2Scor
3Scor
4Scor
5Scor
6Scor
7Scor
8Scor
9Scor
100 0 012 2
025
3
09
6
0 0 0 0 0 0 0 0 0Scala V AS -Lot 1
Evaluarea inițială
12 luni
82
012345678910
Scor
0Scor
1Scor
2Scor
3Scor
4Scor
5Scor
6Scor
7Scor
8Scor
9Scor
100 0 012 2
025
3
0 0246
3
0 0 0 0 0 0Scala V AS -Lot 2
Evaluarea inițială
12 luni
Grafic nr. 14 – Reprezentarea grafică a scalei VAS la evaluarea inițială și la cea de 12 luni – Lot
2
In graficele nr. 13 si 14 se poate vedea evolutia scalei in cele doua loturi de la evaluarea
initiala la cea finala, respectiv 12 luni.
Jack’s Test
Am folosit acest test pentru a verifica mobilitatea articulatiei metatarsofalangiene I,
deoarece o mobilitate ineficienta afecteaza mersu l si eficacitatea acestuia.
Pacient Evaluarea
inițială 30 zile 3 luni 6 luni 12 luni
AD + + + – –
CT + + + + –
PL + + + – –
MM + + + – –
NK + + – – –
SI + + + – –
AL + + + – –
PG + + + + +
83
FD + + + + –
CB + + + – –
DC + + + – –
ND + + – – –
KO + + + – –
GV + + + – –
MC + + – – –
Tabel nr. 1 – Rezultatele Jack’ s Test – Lot 1
In tabelul nr. 1 sunt prezentate rezultatele testului Jack pentru Lotul 1 . Se poate observa
cum se negativeaza rezultatele inca de la 3 luni.
Pacient Evaluarea
inițială 30 zile 3 luni 6 luni 12 luni
GG + + + – –
PC + + + + +
SP + + + – –
SV + + + + +
HL + + + + –
CC + + + + +
CB + + + + +
BD + + + + +
PR + + + + –
MC + + + + –
DM + + + + +
SC + + + + +
RB + + + + +
SL + + + + +
SK + + + + +
Tabel nr. 2 – Rezultatele Jack’ s Test – Lot 2
Tabelul nr. 2 arata rezultatele testului Jack pentru Lotul 2 si se poate observa o
imbunatatire doar dupa 6 luni.
Navicular Drop Test
Am ales acest test deoarece se poate cunatificarea pronatiei piciorului, prin masurarea
84
inaltimii osului navicular, ast fel se poate vedea rezultatele mai precis.
Grafic nr. 15 – Reprezentarea grafică a NDT a Lotului 1- Evaluarea inițiala și la 12 luni
In graficul nr. 15 se pot vedea valorile NDT a Lotului 1 atat la evaluarea intiala cat si la
cea de la 12 luni. Imbun atatirea este seminificativa, fiind un procent de 100% a modificarilor,
pacientii reusind sa se incadreze in limitele normale.
0 2 4 6 8 10 12 14 16ADCTPLMMNKSIALPGFDCBDCNDKOGVMC
14.511.51412.51012.512.510.511.51111.51110.510.510
7.5686.566.566.566.56.56.5766.5Navicular Drop Test -Lot 1 -Evaluare inițială și la 12 luni
(mm)
12 luni
Evaluarea inițială
85
Grafic nr. 1 6 – Reprezentarea grafică a NDT a Lotului 2- Evaluarea inițiala și la 12 luni
In graficul nr. 16 se pot vedea val orile NDT a Lotului 2. La fel ca si in Lotul 1 se pot
vedea modificari la toti pacienti, insa nu asa de semnificative, neajungand sa se incadreze in
limitele normale ale valorilor.
ROM glezna si picior
ROM l -am utilizat pentru a masura amplitudinea de m iscare a diferitelor miscari ale
gleznei si piciorului. Am masurat plantarflexia si dorsiflexia gleznei, inversi si eversia piciorului,
plantarflexia si dorsiflexia halucelui atat activ cat si pasiv. In grafic ul nr. 17 sunt prezentate
mediile unghiurilor f ormate de fiecare lot de pacient , pentru fiecare miscare in parte, pe
intervalele de timp.
0 2 4 6 8 10 12 14 16GGPCSPSVHLCCCBBDPRMCDMSCRBSLSK
10.511.51013.511.514.514.515.51313.51412.51314.510.5
88.589.581010.51211910.5910.5118.5Navicular Drop Test -Lot 2-Evaluare inițială și la 12 luni
(mm)
12 luni
Evaluarea inițială
86
Grafic nr. 17 – Reprezentarea grafică a mediilor unghiurilor pentru diferite mi șcări – Lot 1 și 2 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0PFpDFpIpEpPFhaDFhaPFhpDFhp
PFp DFp Ip Ep PFha DFha PFhp DFhp
12 luni 41.8 25.2 34.6 15.0 44.1 52.7 50.3 59.7
6 luni 41.0 19.1 33.1 15.3 44.1 50.6 49.5 54.9
3 luni 39.0 15.9 29.5 15.5 44.1 48.6 48.5 52.9
30 zile 37.3 13.7 26.8 16.5 44.5 40.8 48.3 49.1
Evaluarea inițială 36.9 12.4 25.4 16.8 44.4 39.1 47.6 47.3Evoluția grafică a mediilor ROM -Lot 1
12 luni
6 luni
3 luni
30 zile
Evaluarea inițială
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0PFpDFpIpEpPFhaDFhaPFhpDFhp
PFp DFp Ip Ep PFha DFha PFhp DFhp
12 luni 39.3 19.5 32.5 15.0 44.7 51.6 51.9 59.0
6 luni 38.3 16.3 29.1 15.5 44.7 45.1 51.5 56.4
3 luni 37.3 14.3 26.6 15.9 44.7 40.5 50.9 55.0
30 zile 36.5 13.4 24.6 16.4 44.8 38.1 50.4 51.9
Evaluarea inițială 35.5 12.7 22.9 16.4 45.0 36.8 50.2 51.4Evoluția grafică a mediilor ROM -Lot 2
12 luni
6 luni
3 luni
30 zile
Evaluarea inițială
87
Bilant muscular picior si haluce
Bilantul muscular va arata fo rta pe care o va dezvolta pacientul in urma programului
kinetic. In tabelele de mai jos se vede evolutia mediilor fortelor pe perioadele testarii a lotului 1 si
2, efectuate pe plantarflexie si dorsiflexie picior, inversie si eversie picior, plantarflexie si
dorsiflexie haluce.
Tabel nr. 3 – Valorile medii ale forței musculare dezvoltate de pacienții Lo tului 1
Perioada PF DF Iv Ev PFh DFh
Evaluarea
inițială 3.7 4.6 3.9 3.9 4.0 3.7
30 zile 4.7 4.9 4.9 4.9 5.0 5.0
3 luni 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
6 luni 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
12 luni 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
Tabel nr. 4 – Valorile medii ale forței mu sculare dezvoltate de pacienții Lotului 2
Comparand cele doua tabele, se observa o evolutie mai rapida in cazul primului lot, in mai
multe miscari fata de Lotul 2.
Perioada PF DF Iv Ev PFh DFh
Evaluarea
inițială 3.8 4.7 3.9 3.9 4.0 3.7
30 zile 4.8 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
3 luni 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
6 luni 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
12 luni 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
88
Domeniul de miscare al Primei Raze
S-a masurat domeniul de miscare a primei raz e in dorsiflexi si in plantarflexie.
Grafic nr. 18 – Reprezentarea grafică a evoluției mediei domeniului de mișcare a primei raze a
Lotului 1
Grafic nr. 1 9 – Reprezentarea grafică a evoluției mediei domeniului de mișcare a primei raze a
Lotu lui 2
3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5Evaluarea inițială30 zile3 luni6 luni12 luni
5.55.55.65.55.6
5.85.85.55.55.5Domeniului de mișcare a primei raze -Lot 2
(mm)
DF
PF
3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5Evaluarea inițială30 zile3 luni6 luni12 luni
5.35.45.55.96.2
5.05.15.55.85.9Domeniului de mișcare a primei raze -Lot 1
(mm)
DF
PF
89
Foot Posture Index
Acest index m -a ajutat mult in evaluarea piciorului, avand 6 aspecte ale acestuia care
trebuie evaluate.
Tabel nr. 5 – Prezentarea scorurilor FPI ale pacientilor Lotului 1 Pacient Evaluarea
inițială 30 zile 3
luni 6
luni 12
luni
AD 11 9 6 3 0
CT 10 11 9 3 0
PL 11 8 6 3 0
MM 12 11 8 3 0
NK 7 6 4 2 0
SI 11 10 9 5 0
AL 12 12 9 5 0
PG 12 12 10 8 4
FD 12 12 10 7 1
CB 12 12 10 7 0
DC 12 12 11 8 2
ND 6 5 4 4 0
KO 10 9 3 1 0
GV 11 9 5 3 0
MC 12 10 5 3 0
Pacien t Evaluarea
inițială 30
zile 3
luni 6
luni 12
luni
GG 7 7 4 4 2
PC 11 9 8 6 4
SP 9 9 6 5 4
SV 12 11 9 8 5
HL 11 11 9 7 5
CC 12 12 11 9 6
CB 12 10 10 9 4
BD 12 12 11 10 5
PR 10 10 8 6 6
MC 10 11 11 10 5
DM 12 12 11 8 4
SC 12 11 11 10 4
RB 12 12 11 10 4
SL 12 12 11 9 5
90
Tabel nr. 6 – Prezentarea scorurilor FPI ale pacientilor Lotului 2
Lotul 1 a avut o evolutie mai rapida fata de Lotul 2, majoritatea imbunatatindu -se dupa 6
luni.
Relatia Retropicior si Antepicior
Relatia an tepiciorului fata de retropicior este foarte importanta pentru a ne da seama ce
corectia care trebuie aplicata, in special la orteze.
Grafic nr. 20 – Reprezentare grafică a relației dintre antepicior și retropicior a Lotului 1
In graficul nr. 20 este reprezentat grafic numarul de persoane care au prezentat valgus sau
varus de antepicior la evaluarea initiala a primului lot. 73% (11 pacienti) dintre pacientii Lotului
1 au prezentat varus de antepicior .
In graficul nr. 21 se poate vedea graficul Lotului. Astfel, 80% (12 pacienti) au prezentat
varus de antepicior si 20% (3 pacienti) au prezentat valgus de antepicior.
SK 12 12 12 10 6
27%
(4 pacienți)
73%
(11 pacienți)Evaluarea inițială a antepiciorului -Lot 1
VL VR
91
Grafic nr. 2 1 – Repr ezentare grafică a relației dintre antepicior și retropicior a Lotului 2
Prezenta Abductorului twist
Pacient Evaluarea
inițială 30 zile 3 luni 6 luni 12 luni
AD Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
CT Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
PL Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
MM Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
NK Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ
SI Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
AL Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
PG Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negati v
FD Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ
CB Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
DC Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ
ND Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ
KO Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
GV Pozitiv Pozitiv Negativ Negati v Negativ
MC Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
Tabel nr. 7 – Prezentarea observatiilor pentru Abductor Twist – Lot 1
20%
(3 pacienți)
80%
(12 pacienți)Evaluarea inițială a antepiciorului -Lot 2
VL VR
92
Pacient Evaluarea
inițială 30 zile 3 luni 6 luni 12 luni
GG Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ
PC Pozitiv Pozitiv Poziti v Negativ Negativ
SP Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ
SV Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
HL Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ
CC Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv
CB Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv
BD Pozitiv Poziti v Pozitiv Pozitiv Pozitiv
PR Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
MC Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Negativ
DM Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
SC Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv
RB Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
SL Poziti v Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ
SK Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv
Tabel nr. 8 – Prezentarea observatiilor pentru Abductor Twist – Lot 2
In tabelele nr. 7 si 8 sunt prezentate datele observationale pentru prezenta Abductor -ului
twist, atat l a Lotul 1 cat si la Lotul 2.
93
7.3 Analiza datelor obținute
Foot Function Index
Grafic nr. 22 – Reprezentare grafică comparativă a rezultatelor FFI ale loturilor 1 și 2
Datele din graficul nr. 22 reprezinta mediile rezultatelor obtinute de catre pacientii
fiecarui lot, la fiecare pe rioada de evaluare, la chestionarul FFI.
Ambele lotu ri au rezultate foarte apropiate la evaluarea initiala si o diferenta destul de
mare (17 ,87) la evaluarea finala, cea de la 12 luni. Lotul 1 are o scadere a valorilor de 43 ,87 de
puncte fata de Lotul 2 care are doar o scadere de 25 ,66 de puncte.
Aceste diferente denota faptul ca pacientul a simti o imbunatatire considerabila in timpul
tratam entului cu ortezele functionale, scazand durerea, gradul de dizabilitate si limitarea
activitatilor.
Scala VAS – Scala Analog Vizuală
Scala VAS m -a ajutat ca compar nivelul de comfort dintre cele doua loturi, prin
masurarea intensitatii durerii la inceputul si sfarsitul perioadei de studiu. Rezultatele sunt
prezentate in graficul nr. 23.
48.33
43.9340.53
30.53
22.6748.67
27.87
18.47
11.40
4.80
2.0012.0022.0032.0042.0052.00
Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luniScor FFIFoot Function Index coparativ Lot 1 și Lot 2 (media)
Lotul 2
Lotul 1
94
Grafic nr. 2 3 – Reprezentare grafică comparativă a rezultatelor VAS – Lot 1 și 2
Se poate observa ca, in urma tratamentului, Lotul 1 prezinta o scadere cu 3,2 puncte in
primele 30 de zile, in timp ce Lotul 2 scade cu doar 1, 07 puncte in 30 de zile. Luand in
consider are prima evaluare si ultima, avem o diferenta de 6,4 puncte la Lotul 1 si o diferenta de
3,73 puncte.
Astfel, 9 din 15 pacienti (60%) dintre pacientii Lotului 1 au prezentat 0 dureri la sfarsitul
perioadei de studiu, in timp ce Lotul 2 nu a prezentat un scor mai mic de 2 la evaluarea finala.
Pacientii care au prezentat sindrom de stres tibial, durere lombo -sacrala (fara afectare
neurologica) si fasc iita plantara, repartizati in primul lot, au avut cea mai importanta scadere a
intensitatii durerii (de la 8-9 la 1 -0).
Jack’s Test
Jack’s Test m-a ajutat sa vad impactul pe care il care mobilitatea articulatiei
metatarsofalangiana I in mers si activarea mecanismului windlass.
In graficul nr. 24 se poate observa numarul de pacienti din Lotul 1 ale caror re zultate au
fost pozitive, pe perioada studiului. Rezultate semnificative se observa dupa 6 luni, cand la 12
pacienti (80%) testul s -a negativat, ramanand doar 3 pacienti cu testul pozitiv. Un singur pacient 6.40 5.33
4.27
3.73
2.676.80
3.60
1.73
1.07
0.40
0.001.002.003.004.005.006.007.008.00
Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luniScala VASEvoluția grafică a mediilor scalei V AS -Lot 1 și 2
Lotul 2
Lotul 1
95
din lot nu a prezentat nicio imbunatatire, testul ramanand pozitiv, avand varsta peste 41 de ani,
clasificandu -l astfel ca fiind un Hallux Rigidus.
Grafic nr. 2 4 – Reprezentare grafică a numarului de pacienti la care rezultatul testului Jack a
ramas pozitiv – Lot 1
Grafic nr. 2 5 – Reprezentare grafică a numarului de pacienti la care rezultatul testului Jack a
ramas pozitiv – Lot 2
15 15
12
3
1
0123456789101112131415
Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luniPaciențiJack 's Test -Lot 1
15 15
13
10
8
0123456789101112131415
Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luniPaciențiJack 's Test -Lot 2
96
Graficul nr. 25 nu prezinta o imbunatatire foarte mare, 5 din 15 pacienti (33,3%) au
prezentat o negativare a testului la 6 luni, iar la final doar 7 pacienti (46,7%) s -au negativa.
Navicular Drop Test
Grafic nr. 2 6 – Reprezentare grafică a evolutiei valoriilor medii a NDT – Lot 1
Grafic nr. 2 7 – Reprezentare grafică a evolutiei valoriilor medii a NDT – Lot 2
11.6011.30
9.90
8.27
6.53
5.006.007.008.009.0010.0011.0012.00
Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luniEvoluția grafică a valorilor medii a NDT -Lot 1
(mm)
12.83
12.53
11.40
10.67
9.6
5.006.007.008.009.0010.0011.0012.0013.0014.00
Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luniEvoluția grafică a valorilor medii a NDT Lot 2
(mm)
97
Naviculat Dro p Test a reprezentat una din cele mai bune teste prin care s -a putut
cunatifica progresul facut de fiecare lot. Prin masurare s -au obtinut valori, care au putut fi
urmarite pe tot parcursul studiului.
Valoarea media a masuratorilor obtinute in prima evalu are au fost de 11,6 mm la Lotul 1
si de 12,83 mm la Lotul 2. Se poate observa ca ambele loturi prezinta o diferenta de 0,3 mm intre
prima evaluare si cea de a doua (30 zile). La 12 luni, Lotul 1 prezinta o diferenta de aproxmativ 5
mm, iar Lotul 2 de 3,2 m m.
Astfel, Lotul 1 prezinta o imbunatatire semnificativa a bolti plantare dupa o perioada de
12 luni, timp in care ortezele au fost purtate in 90% din activitati.
ROM glezna si picior
Grafic nr. 2 8 – Reprezentare grafică a evolutiei ROM de la evaluare a initiala la cea de la 12 luni
– Lot 1
In evaluarea ROM a Lotului 1 (grafic nr. 28) , s-a observat o imbunatatire in toate
miscarile evaluate. Ce mai mare diferenta s -a observat la dorsiflexia halucelui – diferenta de
13,6˚, iar ce a mai mica diferenta s -a observat la plantarflexia halucelui – diferenta de 0,3 ˚.
36.9
12.425.4
16.844.4
39.147.6 47.3
41.8
25.234.6
15.044.152.750.359.7
0.05.010.015.020.025.030.035.040.045.050.055.060.065.070.0
PFp DFp Ip Ep PFha DFha PFhp DFhpUnghiuriROM -Lot 1
Evaluarea inițială -12 luni
Evaluarea inițială
12 luni
98
Grafic nr. 2 9 – Reprezentare grafică a evolutiei ROM de la evaluarea initiala la cea de la 12 luni
– Lot 2
Graficul nr. 29 prezinta evolutia ROM a Lotului 2. La fel ca si la Lotul 1, imbunatatir e
semificativa se observa la dorfiflexia halucelui – diferenta de 14,8 ˚. Cea mai mica diferenta se
afla la fel ca si la Lotul 1, la plantarflexia halucelui – diferenta de 0,3 ˚.
Fiind nevoie de o dorsiflexie a halucelui de minim 25 ˚ pentru ca biomecanica m ersului sa
nu fie afectata, ambele loturi au prezentat rezultate bune ale ROM pe toata perioada studiului.
Bilant muscular picior si haluce
In urma evaluarii fortei musculare, Lotul 1 si 2 au avut o evolutie aproape egala, ambele
ajungand la finalul stu diului sa prezinte o forta 5 la toate miscarile evaluate.
In acest caz, ambele programe de recuperare s -au dovedit eficiente.
35.5
12.722.9
16.445.0
36.850.251.4
39.3
19.532.5
15.044.751.651.959.0
0.05.010.015.020.025.030.035.040.045.050.055.060.065.0
PFp DFp Ip Ep PFha DFha PFhp DFhpUnghiuriROM -Lot 2
Evaluarea inițială -12 luni
Evaluarea inițială
12 luni
99
Grafic nr. 30 – Reprezentare grafică a evoluției bilanțului muscular – Lot 1
Grafic nr. 31 – Reprezentare grafică a evoluției bilanțului muscular – Lot 2
3.84.73.9 3.94.03.75.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
0.01.02.03.04.05.06.0
PF DF Iv Ev PFh DFhForțaBilanț muscular -Lot 1
Evaluarea inițială
12 luni
3.7 4.63.9 3.94.03.75.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
0.01.02.03.04.05.06.0
PF DF Iv Ev PFh DFhForțaBilanț muscular -Lot 2
Evaluarea inițială
12 luni
100
Domeniul de miscare al Primei Raze
Grafic nr. 32 – Reprezentarea grafică a valoriilor medi i ale domeniului de miscare a primei raze –
Lot 1
Grafic nr. 3 3 – Reprezentarea grafică a valoriilor medii ale domeniului de mișcare a primei raze –
Lot 2
Evaluarea inițială 12 luni
PF 5.3 6.2
DF 5.0 5.95.36.2
5.05.9
4.04.55.05.56.06.57.07.58.0mmDomeniului de mișcare a primei raze -Lot 1
PF
DF
Evaluarea inițială 12 luni
PF 5.5 5.6
DF 5.8 5.55.55.65.8
5.5
4.04.55.05.56.06.57.07.58.0mmDomeniului de mișcare a primei raze -Lot 2
PF
DF
101
La graficele de mai sus se poate observa evolutia domeniului de miscare a primei raze l a
Lotul 1 si 2. Diferenta semnificativa se observa la Lotul 1, care are o panta ascendenta, realizand
o crestere a mobilitatii primei raze in ambele directii (plantarflexie si dorsiflexie). Lotul 1
prezinta o diferenta de 0,9 mm in plantarflexie de la prim a evaluare pana la cea finala, iar in
dorsiflexie o diferenta tot de 0,9 mm.
Lotul 2 , in schimb, nu prezinta o imbunatatire foarte mare. Plantarflexia apare cu
odiferenta de doar 0,1 mm intre cele doua evaluari iar dorsiflexie a scazut in valoare in loc s a
creasca, ajungand la -0,3 mm diferenta.
Foot Posture Index
Grafic nr. 34 – Reprezentarea grafica a mediilor scorurilor FPI comparativ intre Lotul 1 si 2
Foot Posture Index m -a ajutat mult in urmarirea pacientilor, analizand de fiecare data
zonele care sunt importante din punct de vedere clinic -observational . Aceste zone arata
modificarile care au loc in interiorul articulatiei, cu „repercursiuni” la suprafata.
10.73
9.87
7.27
4.33
0.4711.0710.73
9.53
8.07
4.60
0.002.004.006.008.0010.0012.00
Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luniScorFoot Posture Index comparativ Lot 1 și Lot 2
Lot 1
Lot 2
102
Index -ul este special conceput pentru a quantifica gradul de pronatie, supi natie sau pozitia
neutra. Scorul este direct proportional gradul de pronatie al piciorului, cu cat scorul este mai mare
cu atat este mai mare si pronatia, iar cu cat scorul se apropie de 0 , piciorul se afla intr -o pozitie
neutra.
In graficul nr. 34 se obs erva curbura Lotului 1 si 2, curbura obtinuta din mediile scorurilor
fiecarui lot in parte, la fiecare evaluare. Intre prima si a doua evaluare (30 zile), ambele loturi
prezinta mici modificari (Lotul 1 – 0,87 puncte, Lotul 2 – 0,33 puncte). De la a doua e valuare
pana la cea finala, ambele loturi prezinta cate o panta descendenta destul de mare. Lotul 1
prezinta o diferenta de 10,27 puncte intre prima evaluare si cea finala (12 luni), in timp ce Lotul 2
prezinta o diferenta de doar 6,47. Astfel, la final, d iferenta dintre cele doua loturi, la ultima
evaluare a fost de 4,13 puncte.
Lotul 1 se prezinta foarte bine si la aceasta evaluare, pe tot parcursul studiului.
Relatia Retropicior si Antepicior
Grafic nr. 35 – Reprezentarea grafica a evaluar ii antepiciorului a Lotului 1
Pacientilor li s -a evaluat raportul dintre antepicior si retropicior, fiind no tati daca prezinta
valgus sau varus de antepicior. Am ales sa prezint comparativ rezultatele din evaluarea initiala si
cea finala pentru ca in tim pul studiului nu am gasit o metoda pentru a cuantifica evolutia. 4
011
0
024681012
Evaluarea inițială 12 luniPaciențiEvaluare antepicior -Lot 1
VL
VR
103
Poziția bisectoare calcaneulu i în raport cu podeaua est e determinată de relația pe care o
are ante piciorului in planul frontal. In timpul evaluarii, bisectoarea a fost perpendiculara pe
planul frontal.
Astfel, Lotul 1 prezinta:
la evaluarea initiala: 4 pacienti (27%) s -au prezentat cu valgus de antepicior si 11 pacienti
(73%) cu varus de antepicior;
la evaluarea finala (dupa 12 lu ni) toti pacienti au prezentat u n paralelism cu planului
front al.
Lotul 2 prezinta:
la evaluare initiala: 3 pacienti (20%) s -au prezentat cu valgus de antepicior si cu 12
pacienti (80%) cu varus de antepicior;
la evaluarea finala (dupa 12 luni): 4 pacienti (26,7%) s -au prezentat cu varus de
antepicior.
Prezenta A bductorului twist
Grafic nr. 36 – Reprezentarea grafica a evolutiei prezentei Abductorului Twist – Lot 1 si Lot 2
Prezenta Abductorului twist este rezultatul unui blocaj al articulatiei metatarsofalangiene
I. Evitarea articulatiei va rezulta in Abductor twist, deoarece pacientul va urma linia care impune Evaluarea
inițială30 zile 3 luni 6 luni 12 luni
Lot 1 13 13 4 3 0
Lot 2 12 12 10 5 513 13
4
3
012 1210
5 5
02468101214PaciențiEvoluție Abductor Twist -Lot 1 și Lot 2
Lot 1
Lot 2
104
cea mai mica rezistenta. Miscarea este exagerata in varus necompensat sau compensat partial,
care necesita o miscare de abductor twist pentru ca halucele sa intre in contact cu solul, in
propu lsie.
In graficul nr. 36 sunt prezentate loturile cu numarul de pacienti care au prezentat
Abductor Twist la examinari. Lotul 1 a prezentat la evaluarea initiala un numar de 13 pacienti
(86,7%) au prezentat Abductor Twist la cel putin un picior, iar la a doua evaluare numarul nu s -a
modificat. Lotul 2 a avut la prima evaluare un numar de 12 pacienti (80%) cu Abductor Twist,
fara nicio modificare la a doua evaluare.
La examinare a treia, ce de la 3 luni, se observa o reducere drastica a Abductorului Twist
in Lotul 1 cu un numar de 9 pacienti, ramand pozitivi inca doar 4 pacienti (26,7%) . Astfel putem
vorbi de o imbunatatire de 60%. La finalul studiului, niciun pacientii a Lotului 1 nu a mai
prezentat Abductor Twist.
Lotul 2 in schimb a avut o scadere cu d oar 2 pacienti (13,3%), ramanand pozitivi 10
pacienti (66,7%). La finalul studiului, au ramas 5 pacienti (33,3%) cu Abductor Twist.
La final, se observa ca in aproximativ 80% din cazut Lotul 1 a avut o imbunatatire
semnificativa a rezultatelor, in specia l cele finale (12 luni) fata de Lotul 2.
105
8. CONCLUZII
1. Reducerea excesului de pronatie subtalara este influenata de sex si varsta. Sexul feminin
este mai predispus, inca din copilarie (varsta de 7 -8 ani) de a dezvolta patologia, in special
daca subiectul este sedentar. O data cu inaintarea in varsta, in special dupa 30 de ani,
reducerea excesului este destul de grea.
2. Prin observarea rezultatelor in grafice si tabele, am constatat faptul ca, prin utilizarea
ortezelor, discomfortul si durerea se diminueaza semnificativ inca din prima luna de
utilizare .
3. Prin utilizarea ortezelor in planul de tratament, pe langa kinetoterapie si Kinesio Taping,
se reduce presiunea plantara in zonele simptomatice ale piciorului, reduc miscarile
patologice care actio neaza pe axele articulare ale piciorului si al membrului inferior.
4. Ortezele optimizeaza functia piciorului in timpul activitatilor cu incarcare , reducand
excesul de pronatie .
5. Ortezele facilitează mișcarea liberă a articulației și protejează structurile de suprasarcină
prin corectarea biomecanicii piciorului , astfel stabilizand si controland cauza primara –
excesul de pronatie subtalara.
6. Succesul tratamentului cu orteze functionale depinde de diagnosticarea corecta si
adaptarea corecta a ortezei.
7. Pentru obt inerea unui echilibru articular, miofascial si proprioceptiv optim, ortezele se pot
termoforma si accesorizate in functie de necesitatile si observatiile clinice ale
fizioterapeutului.
8. Evolutia indelungata si, adesea, asimptomatica a excesului de pronatie subtalara poate
duce la instalarea unor modificari posturale grave, chiar si ireversibile, dezechilibre intre
segmentele corporale care pot rezulta in modificari degenerative.
9. Implementarea unei strategii terapeutice care sa impiedice agravarea modificaril or este
necesara, prin accentuare restabilirii biomecanic ii normale.
10. Ortezarea este complet neinvaziva, daca sunt aplicate corect si de catre persoane
calificate, fiind o abordare terapeutica eficienta din punct de vedere a numarului de
sedinte terapeutice necesare pentru a obtine rezultate si din punct de vedere financiar, care
sunt reduce la minim prin implicarea cat mai activa a pacientului.
106
LISTA ABREVIERI
nr. = numar
HAV = Hallux Abductor Valgus
HLF = Hallux Limitu Functional
FFI = Foot Function Index
VAS = Scala Analog Vizuala
NDT = Navicular Drop Test
ROM = Range Of Motion – Amplitudinea de miscare
FPI = Foot Posture Index
mm = milimetru
PF = Plantarflexie
DF = Dorsiflexie
PFp = Plantarflexie picior
DFp = Dorsiflexie picior
PFh = Plantarflexie haluce
DFh = Dorsiflexie haluce
PFhp = Plantarflexie haluce pasiv
DFhp = Dorsiflexie haluce pasiv
PFha = Plantarflexie haluce activ
DFha = Dorsiflexie haluce activ
Ep = Eversie picior
Ip = Inversie picior
Ev = Eversie
Iv = Inversie
VL = Valgus
VR = Varus
107
BIBLIOGRAFIE
Cărți
1. Robacki R. – Anatomia funcțională a omului cu incursiuni în anatomia dezvoltării Vol. 1 ,
Editura "Scrisul Românesc", Craiova, 1985
2. Papilian V. – Anatomia o mului Vol. 1 Aparatul Locomotor , Editura All, București, 2011
3. Sidenco E.L. – Bilanțul articular și muscular , Editura A.P.P., București, 1999
4. J. Hochschild – Apparato locomotore – anatomia e funzion i, Editura Edi.Ermes, Italia,
2003
5. M. Farago, S. Pop – Meto de și tehinici de evaluare în kinetoterapie , Editura Universității
Oradea, Oradea, 2009
6. K.Kase, J. Wallis, T. Kase – Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping
Method , 2nd Edition, 2003
7. B.Kumbrink – K-Taping : An Illustrated Guide – Basics – Techniques – Indications , 2nd
Edition, Editura Springer, 2012
Articole
8. Glasoe WM, Yack HJ, Saltzman CL. Anatomy and biomechanics of the first ray. Phys
Ther. 1999;79:854 –859
Pagini web
9. http://www.podoclub.it/home/pdf/Tesi Cagnasso.pdf
10. http://www.giovannichetta.it/piede.html
11. http://www.docpods.com/plantar -fascia -anatomy
12. https://en.wikipedia.org/wiki/Plantar_fascia
13. http://www.physio -pedia.com/Windlass_test
14. https://www.footeducation.com/page/biomechanics -of-walking -gait
15. http:/ /www.physio -pedia.com/Gait
16. http://mfm.unitbv.ro/site_OLD/pagini/proiecte_ro/ID_147DB/PDF/sinteza%202007.pdf
17. https://www.researchgate.net/publication/236975046_Common_Pathomechanics_of_the_
Foot
108
18. http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Mechanics%20of %20Subtalar%20
joint%20motion.pdf
19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC385265/
https://www.researchgate.net/publication/13484691_Pronation_in_runners_Implications_
for_injuries
20. http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Pronation.pdf
21. https://ww w.researchgate.net/publication/13484691_Pronation_in_runners_Implications_
for_injuries
22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19448175
23. http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Functional%20Hallux%20Limitus
_PF.pdf
24. http://www.vasylimedical.com/pdf/Vasyl iMedical%20Hallux%20Rigidus.pdf
25. https://www.foothealthfacts.org/conditions/hallux -rigidus
26. https://www.foothealthfacts.org/conditions/hallux -rigidus
27. http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Hallux%20Abducto%20Valgus.pd
f
28. https://www.foothealthfacts.o rg/conditions/bunions
29. http://www.vasylimedical.com/research/conditions/plantar -fasciitis
30. http://www.vasylimedical.com/research/conditions/metatarsalgia
31. http://www.footlogics.co.za/ball -of-foot-pain-metatarsalgia.html
32. http://www.footlogics.co.za/achilles -tendonitis -pain-treatment.html
33. http://www.vasylimedical.com/research/conditions/achilles -tendonitis
34. http://www.vasylimedical.com/research/conditions/lumbo -sacral -pain
35. http://www.vasylimedical.com/research/conditions/lumbo -sacral -pain
36. http://www.vasylimedical .com/research/conditions/tibial -stress -syndrome
37. http://www.vasylimedical.com/research/conditions/mortons -neuroma
38. http://www.vasylimedical.com/research/conditions/corns -and-calluses
39. http://www.vasylimedical.com/research/conditions/ilio -tibial -band -syndrome
40. http://www.vasylimedical.com/research/conditions/patello -femoral -syndrome
109
41. http://revistapielarieincaltaminte.ro/revistapielarieincaltaminteresurse/en/fisiere/abstracte/
vol10 -nr2/1 -change -of-the-foot-morphology -depending -on-the-plantar -surface -3d-
capture -method.pdf
42. http://www.vasylimedical.com/faqs
43. https://kinesiotaping.com/about/what -is-the-kinesio -taping -method/
44. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC385265/
45. http://www.footlogics.co.za/flat -feet-over-pronation.html
46. https://bootcampmilitaryfitnessinst itute.files.wordpress.com/2015/07/foot -function -index –
ffi.pdf
47. https://en.wikipedia.org/wiki/Hubscher%27s_maneuver
48. http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Fhl%20examination%20and%20as
sociated%20symptoms .pdf
49. http://www.physio -pedia.com/Navicular_Dr op_Test
50. http://www.physio -pedia.com/Navicular_Drop_Test
51. www.aimtrial.org/?page=download&file_id=29
52. http://www.livestrong.com/article/351254 -normal -range -of-motion -for-the-great -toe/
53. http://www.ortopaedi.dk/fileadmin/uddannelse/Akurser/hallux_rigidus.pdf
54. http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Dorsiflexed%20First%20Ray –
Metatarsus%20Primus%20 Elevatus.pdf
55. http://www.podiatrym.com/cme/CME1_916.pdf
56. https://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/z/pdf/FPI -manual -formatted -August –
2005v2.pdf
57. http://www.vasylimed ical.com/pdf/VasyliMedical%20Biomechanical%20foot%20functio
n.pdf
58. https://podiapaedia.org/wiki/biomechanics/clinical -biomechanics/biomechanical –
assessment/gait -analysis/ abduct ory -twist
59. http://www.painfreefeet.ca/site/ywd_painfreefeet/assets/pdf/Podiatric_ GAIT_ANAL.pdf
60. http://revistapielarieincaltaminte.ro/revistapielarieincaltaminteresurse/en/fisiere/abstracte/
vol10 -nr2/1 -change -of-the-foot-morphology -depending -on-the-plantar -surface -3d-
capture -method.pdf
61. http://www.vasylimedical.com/products/custom
110
62. http:/ /www.vasylimedical.com/sales/sizing -guide
63. http://www.vasylimedical.com/products/orthotic -additions
64. http://www.livestrong.com/article/212950 -overpronation -exercises/
65. http://www.livestrong.com/article/173249 -exercises -for-ankle -pronation/
66. http://www.vasylime dical.com/pdf/VasyliMedical%20Manipulation%20of%20the%20An
kle_PF.pdf
67. http://www.vasylimedical.com/pdf/VasyliMedical%20Manipulation%20of%20the%20Cu
boid_PF.pdf
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: PROGRAMUL DE STUDIU: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR [629994] (ID: 629994)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.