PROGRAMUL DE STUDIU KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ [307335]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE GEOGRAFIE TURISM ȘI SPORT

PROGRAMUL DE STUDIU KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Conf. univ. dr. Ianc Dorina

ABSOLVENT: [anonimizat]

2019

[anonimizat]-MEDULAR

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Conf. univ. dr. Ianc Dorina

ABSOLVENT: [anonimizat]

2019

1.PARTEA TEORETICĂ

1.1 [anonimizat] a dizabilităților motorii și funcționale în rândul pacienților cu vârste tinere(16-30 ani), iar accidentele rutiere reprezintă cauza cea mai frecvent incriminată în dobândirea acestora. [anonimizat] o [anonimizat] o modalitate de a repara și restaura funcția măduvei spinării lezate.

Conform bazei de date americane a pacienților cu TVM aproape 12.000 [anonimizat]. [anonimizat], și dacă leziunea este completă sau parțială. De obicei leziunile localizate la nivelul coloanei cervicale sunt de o [anonimizat].

În ultimii ani s-au făcut progrese remarcabile în ceea ce privește mortalitatea dar și calitatea vieții pacienților cu TVM. Daca înainte de anii 40’ mortalitatea prin insuficiență renală în rândul pacienților cu TVM era foarte ridicată astăzi este cu totul diferit! Printr-o abordare pluridisciplinară cât și prin cooperarea foarte bună a întregii echipe de reabilitare putem spune că speranța de viață și calitatea vieții pacienților cu TVM a crescut considerabil.

Am ales această temă deoarece managementul pacienților cu TVM va fi mereu un subiect de actualitate întrucât constituie o adevărată provocare atât pentru kinetoterapeut cât și pentru pacient: [anonimizat] a [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat].

În lucrarea de față vom analiza din punct de vedere kinetoterapeutic evoluția cazului unei paciente cu TVM dobândit în urma unui accident rutier. [anonimizat], [anonimizat] a patologiei amintite și managementul de reabilitare a traumatismului, iar în a doua parte vom prezenta obiectivele care se doresc a [anonimizat], precum și metodele și tehnicile de lucru abordate.

1.2 Noțiuni generale

Coloana vertebrală reprezintă organul axial de rezistență și de sprijin a întregului organism având o structură morfofuncțională foarte complexă și oferind nenumărate puncte de inserții musculare și ligamentare constituind în același timp locul de întâlnire a unor multitudini de lanțuri cinematice. Ea conferă ființei umane fermitatea poziției bipede și suplețea mișcărilor sale, dar în același timp este supusă în mod constant atât uzurii mecanice, proceselor fiziologice de îmbătrânire, leziunilor specifice unor îmbolnăviri locale sau generale, cât și leziunilor traumatice directe sau indirecte.

Rezistența globală a coloanei vertebrale la presiuni mecanice este destul de mare, în funcție de segmente această rezistență crește progresiv cranio-caudal odată cu mărirea în dimensiuni a corpurilor vertebrale și a îngroșării sistemelor ligamentare, a modificării formei și dimensiunii articulațiilor posterioare și a creșterii forței musculare paravertebrale, astfel încât s-a demonstrat că la nivelul coloanei lombare inferioare, spre exemplu, apar în timpul unei activități cotidiene momente de forță care pot întrece valoarea a 500 kg. Aceste momente sunt suportate fără urmări datorită scurtimii lor, a amortizării date de discurile intervertebrale, a curbațiilor fiziologice cât și a faptului ca întregul corp axial reprezintă un stâlp articulat și nu unul rigid. Din punct de vedere biomecanic se poate spune așadar că această structură complexă a coloanei vertebrale este mai mult decât perfectă. Alternanța zonelor rigide date de vertebre cu zone de mobilitate care corespund discurilor intervertebrale se repetă cu valoare diferită în diferite segmente ale coloanei vertebrale. Zonei cervicale foarte mobile, îi urmează coloana toracală rigidă, consolidată de coaste și stern, apoi succede zona lombară cu o mobilitate crescută, iar la urmă masivul sacrat care este practic un bloc imobil urmat de un apendice mai puțin fix.

Cu toate că rezistența mecanică la solicitări a coloanei vertebrale este mare, există anumite cazuri de accidentări directe sau indirecte care pot cauza leziuni traumatice( fracturi-luxații) în care nici o sistematizare nu este posibilă. Aspectul cel mai important al acestor leziuni este interesarea elementelor nervoase conținute în canalul rahidian. In funcție de complexitatea lor acestea pot îmbrăca diferite forme clinice de la sindromul radicular la tetra sau paraplegie. De obicei există un paralelism între leziunile vertebrale și cele medulare, leziunilor grave vertebrale corespunzându-le leziuni grave ale măduvei.

1.3 Anatomia coloanei vertebrale

Dimensiunea coloanei vertebrale este de aproximativ 73 cm la bărbat și 63 cm la femeie în lungime, reprezentând astfel 40% din lungimea totală a corpului. Lățimea maximă este la baza sacrului, de aici merge descrescând în jos. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare, apoi descrește. Coloana vertebrală nu este rectilinie, ea având 2 feluri de curburi: în plan sagital, și în plan frontal. Curburile în plan sagital, când sunt orientate cu convexitatea înainte se numesc lordoze, iar când sunt orientate cu convexitatea înapoi se numesc cifoze. La nivelul coloanei aceste curburi sunt în număr de 4: curbura cervicală cu convexitatea înainte, curbura toracică cu convexitatea înapoi, curbura lombară cu convexitatea înainte, curbura sacro-coccigiană cu convexitatea înapoi. În timpul vieții intrauterine coloana vertebrală are o curbură unică cu convexitatea înapoi. La nou născut lordoza cervicală apare în cursul lunilor 3-5 și este rezultatul ridicării capului de către sugar. Lordoza lombară apare în jurul vârstei de 2 ani și este rezultatul ortostatismului și a locomoției. După cum se observă, curburile sagitale sunt dobândite în cursul vieții postnatale. Curburile în plan frontal sunt mai puțin pronunțate și sunt 3 la număr, curbura cervicală, curbura toracică și curbura lombară. Curbura toracică este cea mai importantă fiind determinată de acțiunea mușchilor mai dezvoltați la membrul superior drept, celelalte 2 curburi fiind compensatorii având scopul de a restabili echilibrul corporal.

Canalul vertebral este format prin suprapunerea găurilor vertebrale. Canalul vertebral urmărește toate inflexiunile coloanei vertebrale. Diametrele canalului vertebral sunt mai mari în regiunea cervicală și lombară, unde mobilitatea este mai mare, în regiunea toracică unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai redusă, diametrele canalului vertebral sunt mai mici.

Coloana vertebrală are rolul de a proteja măduva spinării care se găsește în canalul vertebral învelită în meninge, în unele cazuri însă, cum este și cazul pe care îl vom studia la partea practică fracturile coloanei vertebrale pot interesa măduva sau meningele, cu consecințe mai mult sau mai puțin dramatice în funcție de gravitatea leziunii medulare, mai are și un rol static, de a susține capul, trunchiul și membrele superioare, ea transmite apoi greutatea la pelvis și la membrele inferioare.

Mușchii trunchiului sunt de două feluri: superficiali care leagă membrul superior de coloana vertebrală, și profunzi cei proprii coloanei vertebrale. Mușchii superficiali se împart în 5 planuri și îi vom aminti pe scurt. Din mușchii planului întâi fac parte mușchiul trapez care ridică umărul și îl trage înăuntru, și prin tonicitatea sa menține umărul la înălțime normală. Inervația este dată de ramuri din plexul cervical. Mușchiul dorsal mare acționează asupra humerusului coborând brațul ridicat, îl rotește înăuntru și îi imprimă o mișcare de extensie. Mușchii planului doi sunt cinci la număr și se suprapun în parte în următorul mod: mușchiul ridicător al scapulei și romboidul, care depind de musculatura membrului superior, fiind mușchi vertebro-scapulari; cei doi dințați posteriori uniți printr-o aponevroză sunt mușchi costali; mușchiul splenius este un mușchi al spatelui și aparține sistemului spino-transversar. Mușchiul ridicător al scapulei este un mușchi triunghiular situat pe părțile laterale ale cefei care răspunde înaintea fosei supraclaviculare. Sinergic cu trapezul, el ridică scapula în totalitate și îi imprimă acesteia o mișcare de rotație în jurul unui ax. Mușchiul romboid este așezat pe peretele posterior al toracelui și are o acțiune omoloagă cu mușchiul ridicător al scapulei, adică este un adductor și ridicător al umărului, el rotește scapula în jurul unghiului lateral. Mușchiul dințat postero-superior este un mușchi subțire de formă patrulateră, situat în partea superioară a spatelui înaintea romboidului, el ridică coastele, deci este inspirator. Mușchiul dințat postero-inferior este un mușchi subțire patrulater, situat în partea inferioară a regiunii spatelui, el este expirator coborând coastele. Când cei doi dințați posteriori se contractă în același timp, devin inspiratori. Când acționează izolat devin antagoniști. Mușchiul splenius este un mușchi subțire și lat situat înaintea trapezului, a romboidului și a dințatului postero-superior. Se întinde din regiunea cefei până în partea superioară a spatelui, și este extensor al capului, înclină capul de aceeași parte, imprimându-i o mișcare de rotație homolaterală.

Planul al treilea al mușchilor spatelui este format de o parte și de alta de un complex muscular numit mușchiul erector al coloanei vertebrale. Mușchii componenți ai acestui plan leagă bazinul de torace și de coloana vertebrală, apoi segmentele coloanei vertebrale între ele și coloana cu craniul. Mușchii planurilor 3,4 și 5 reprezintă musculatura profundă, autohtonă a spatelui ce se întinde de la bazin pană la occipital. Mușchiul erector sau extensor al coloanei vertebrale se divide în două coloane musculare, ce urcă de-a lungul coloanei vertebrale spre torace și spre craniu. Mușchiul ilio-costal merge în sus încrucișând succesiv toate coastele, până ce ajunge în regiunea cervicală este format din trei porțiuni care la contracția bilaterală sunt extensoare ale coloanei vertebrale. La contracție unilaterală înclină coloana de aceeași parte. Mușchiul longissimus este situat de-a lungul șanțurilor vertebrale, medial de mușchiul ilo-costal. El unește bazinul cu coastele prin fasciculele laterale. Contracția bilaterală a întregului produce extensia coloanei vertebrale și a capului. Contracția unilaterală înclină coloana și o rotește de aceeași parte. Porțiunea toracică coboară coastele(este expiratorie). Mușchiul spinal cu localizarea cea mai medială este greu de izolat și de indentificat. I se disting trei porțiuni, iar contracția bilaterală determină extensia coloanei vertebrale și contribuie la menținerea curburilor normale ale ei. La contracția unilaterală înclină coloana spre aceeași parte.

Mușchii planului 4 sunt de fapt un fascicul de fibre musculare care se întinde de la procesul transvers al unei vertebre la un proces spinos supraiacent acționând global asupra coloanei vertebrale, pe care o fixează în extensie.

Mușchii planului 5, care este planul cel mai profund acoperă în parte scheletul fibros axial. După inserții acești mușchi îi grupăm în: mușchi interspinoși, intertransversari, suboccipitali, coccigieni și ridicători ai coastelor. Mușchii interspinoși sunt perechi de fascicule musculare dispuse pe părțile laterale ale ligamentelor interspinoase ce unesc 2 procese spinoase vecine. Ei ajută la extensia coloanei vertebrale. Când se contractă unilateral înclină coloana în aceeași parte. Mușchii intertransversari sunt mușchi scurți ce leagă între ei procesele transverse a două vertebre învecinate. Sunt mai dezvoltați în special în regiunile vertebrale cu o mai mare mobilitate de lateralitate, adică în regiunea cervicală și în cea lombară. Mușchii intertransversali toracici sunt mai puțin dezvoltați sau lipsesc adesea. Mușchii intertransversali lombari înclină coloana vertebrală înspre partea lor. Mușchii suboccipitali sunt șase la număr și se situează în partea cea mai profundă și superioară a cefei. Ei sunt marele și micul drept posterior al capului, oblicul superior și oblicul inferior al capului, dreptul anterior al capului și dreptul lateral al capului. Toți mușchii suboccipitali ai capului sunt acoperiți de semispinalul capului și acoperă la rândul lor membrana atlanto-occipitală posterioară.

Mușchii sacro-coccigieni sunt în număr de 2: unul ventral și altul dorsal, ei se întind de la sacru la coccige fiind niște mușchi inconstanți.

Mai amintim aici și de mușchii abdominali din pricina acțiunii pe care aceștia o exercită asupra coloanei vertebrale. Drepții abdominali contribuie împreună cu spinalii și pătratul lombar, la menținerea în rectitudine a coloanei; ei pot executa toate mișcările acesteia înafară de extensie, flexie, înclinație laterală, rotație. În mișcările de flexie și extensie ale trunchiului mușchii abdominali sunt antagoniștii mușchilor spinali.

1.3 Etiopatogenie

1.3.1 Incidența și prevalența

Așa cum am mai spus și în introducere, numeroase studii au demonstrat faptul că incidența anuală a TVM care necesită spitalizare este de aproximativ 40 cazuri noi la 1 milion dintre care 40% apar în cursul accidentelor de automobile, 25% rezultă în urma unor ciocniri violente, restul fiind atribuite căderilor, accidentelor sportive și accidentelor la locul de muncă. Se estimează că mai mult de 80% dintre pacienți sunt bărbați, cifră care a rămas relativ destul de constantă mai bine de 30 ani în SUA, iar perioada de vârstă cea mai afectată este între 16-30 ani deci în rândul tinerilor, după vârsta de 60 ani remarcăm o nouă mărire a procentului de fracturi vertebrale, tributară pe deplin proceselor de involuție.

Incidența TVM în alte țări dezvoltate este ușor mai scăzută decât în SUA, ceea ce se explică prin rata mare a criminalității din SUA. Incidența crescută a leziunilor traumatice rahidiene poate avea mai multe cauze. Se poate produce în mod direct, iar în acest caz interesarea elementelor vertebro-disco-ligamentare dar și nervoase indică direcția și traiectul agentului cauzator, sau indirect așa cum ar fi de exemplu cazul când un vector de o anume mărime, direcție și durată de acțiune, aplicat la distanță, produce distrugeri de diferite amplitudini la nivel macro dar și micromolecular. Cu toate acestea accidentele rutiere reprezintă și la ora actuală cauza principală de apariție a TVM, iar din punct de vedere temporal s-a constatat că acestea se întâmplă cu precădere în timpul sfârșitului de săptămână și în timpul verii.

Durata medie de spitalizare a pacienților cu TVM a scăzut gradual de-a lungul anilor, astfel că de la 25 de zile de spitalizare înainte de 1974, s-a ajuns la 12 zile de spitalizare în 2008, numărul reinternărilor în primul an post TVM a scăzut, de asemenea în mod constant, de asemenea a scăzut și rata mortalității în rândul persoanelor cu TVM cu aproximativ 67% din anii 70 până în anii 90.

1.3.2 Mecanisme de producere

Leziunile traumatice indirecte reprezintă majoritatea fracturilor de coloană cu care clinicienii vin în contact, și există mai multe teorii cu privire la mecanismul lor de producere. O primă teorie susținută de Chedevergne ar fi ”teoria smulgerii”, cu alte cuvinte amorsarea leziunii s-ar produce printr-o flexie forțată a coloanei care exacerbând concavitatea anterioară pune în tensiune ligamentul supraspinos; acesta cedează și smulge la rândul său vârful apofizei spinoase, apoi marginea superioară spinoasă. Tensiunea în creștere acționează ca un fenomen cascadă și întinde brusc și ligamentele galbene care smulg lama, după care vine punerea sub tensiune a ligametului vertebral comun posterior și acesta smulge o felie din partea superioară a corpului vertebral corespunzător. O altă teorie este cea a lui Molliere, care susține faptul că sub presiunea directă corpul vertebral ar ceda primul, și după aceea punerea în tensiune a ligamentelor posterioare ar da naștere la diverse varietăți anatomopatologice, prin compromiterea acestor ligamente și crearea unor instabilități. În raport cu direcția forței traumatizante s-ar produce fie o fractură prin tasare fie o fractură cominutivă, fie o fractură luxație. Autori mai contemporani susțin că există trei cauze principale de ordin mecanic responsabile de leziuni la nivelul coloanei: telescoparea, hiperflexia și hiperextensia. Fiecare dintre aceste trei mecanisme generează un anumit tip de leziune și impune un tratament specific. Cea mai recentă teorie vizează ideea că forțele traumatice acționează nu asupra vertebrei, ci asupra unității vertebrale de bază formată din două vertebre alăturate și complexul disco-ligamentar dintre ele. In cazul unei forțe compresive spre exemplu, la presiuni mari inelul fibros al discului intervertebral bombează discret, dar forma și dimensiunea nucleului pulpos nu se modifică. Discul se comportă ca o anvelopă bine umflată. Dacă vectorul forței face ca axa de rotație să fie anterioară față de corpul vertebral poate apărea o dislocație de tip Chance, cu afectarea celor trei coloane doar prin vertebrele osoase, doar prin structurile ligamentare sau printr-o combinație a structurilor osoase și ligamentare. Translația vertebrelor adiacente, așa cum se întâmplă, de exemplu atunci când o persoană cade de la înălțime și se lovește cu o parte a trunchiului de un obiect imobil, este tiparul de lezare cel mai frecvent cauzator de TVM. Compresia si rotația coloanei anterioare și dislocarea și rotația coloanei posterioare provoacă o leziune de torsiune-flexie acolo unde fațetele articulare și ligamentul longitudinal anterior sunt frecvent rupte și TVM este probabil sa se producă. Fracturile și dislocările coloanei cervicale sunt frecvent cauzate de o flexie puternică excesivă, extensie sau încărcarea axială. O decelerare bruscă, frecvent întâlnită în accidentele rutiere determină propulsia în față a capului, în raport cu restul corpului, care rămâne imobilizat, conducând la o leziune de tip flexie. Accelerarea bruscă cauzează din contră, o leziune de tip extensie. Încărcarea axială este de asemenea un co-mecanism comun pentru leziunile produse prin flexie sau extensie la nivelul coloanei cervicale, așa cum se întâmplă celor care execută sărituri în apă și care lovesc fundul piscinei cu capul. Cunoașterea mecanismului de producere a leziunii este importantă pentru recunoașterea leziunilor care ar putea sa nu fie ușor vizibile la imagistică. De exemplu, leziunile cauzate de flexie pot provoca ruperea ligamentelor din coloana posterioară, ceea ce nu este vizibil pe radiografiile simple.

1.3.3 Tipuri de leziuni vertebro-medulare

Diagnosticul de TVM este pus în urma examenului neurologic relativ rapid. Traumatismele vertebro-medulare așa cum am mai afirmat, pot interesa atât elementele osoase cât și cele disco-ligamentare, musculare și în anumite cazuri conținutul canalului rahidian. Din punct de vedere lezional există două mari grupe: Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite și ”mielice”, și leziuni rahidiene fără semne neurologice, sau amielice. Leziunile mielice reprezintă aproximativ 40-50% din numărul total de leziuni traumatice, necesită o atitudine terapeutică mult mai complexă deoarece au o evoluție imprevizibilă și nu de multe ori lasă sechele grave. Procentul de leziuni mielice nu este repartizat egal pe toate segmentele coloanei vertebrale. Dacă leziunile traumatice cervicale ocupă aproximativ 1/3 din frecvența leziunilor rahidiene care ajung în spital, participarea măduvei în cadrul acestora este de 42%până la 55%. În leziunile mai înalte intereserea medulo-radiculară este de până la 100%. Odată cu depășirea vertebrei L2 , leziunile situate mai caudal se asociază cu mult mai puține interesări ale cozii de cal. După Watson și Jones din punctul de vedere al mecanismului de producere, leziunile vertebro-medulare se clasifică în: fracturi inclavate prin tasare-situate mai ales la nivel dorso-lombar, au repercursiune directă asupra corpului vertebral pe care îl îngustează anterior; fracturi cominutive, sunt acele leziuni în care corpul vertebral este zdrobit și care prezintă angulație anterioară, dar și laterală; fractură-luxație- cel mai frecvent tip întâlnit, în care datorită violenței șocului se fracturează apofizele articulare și se rup ligamentele posterioare.

O altă clasificare mai este si cea a Societății Franceze de Ortopedie, care împarte leziunile în 3 mari grupe inițiale: fracturi de corp vertebral-din care fac parte fracturile prin compresiune, fracturile cominutive și fracturile parcelare. Fracturi de arc posterior-din care fac parte fracturile de apofize, fracturi de lame, fracturi de pediculi. Fracturile luxații sunt ultimul tip, dar care se întâlnesc cel mai frecvent în practică.

1.4 Tratamentul traumatismului-vertebral medular

1.4.1 Principii de recuperare

Traumatismul vertebral-medular este o condiție extrem de serioasă, care în funcție de severitate ei poate cauza schimbări dramatice în viața unei persoane. TVM se întâlnește după cum am mai afirmat și în capitolele precedente cu precădere în rândul populației tinere, oameni activi, independenți, care la un moment dat sunt în controlul deplin al propriei vieți, și în următorul sunt paralizați, cu pierderea sensibilității de orice tip și pierderea funcțiilor corpului, ceea ce inevitabil poate conduce la dependența pacienților de alte persoane chiar și pentru cele mai mici nevoi. Pentru a reduce din impactul negativ, pacienții cu TVM au nevoie de un program special și bine coordonat de recuperare, care să îi ajute în maximizarea dezvoltării de noi abilități necesare pentru a duce o viață post-traumatism satisfăcătoare și productivă.

Un program de recuperare de succes, are nevoie de o echipă de profesioniști în reabilitare, care lucrează la unison pentru a veni în întâmpinarea funcțiilor lezate ale organismului, și care este capabilă să crească independența pacientului cu fiecare zi tot mai mult in ceea ce privește ADL-urile. și să poată ajuta la reintegrarea pacientului în comunitate. Echipa ar trebui să fie formată din cel puțin un medic specialist, manager de caz, kinetoterapeut, terapeut ocupațional, terapeut protetic sau ortetic, asistentă medicală, logoped, dietetician, asistent de tehnologie, psiholog, lucrător social, consilier vocațional, și inginer de reabilitare.

Elementul cel mai important de care depinde succesul în price program de recuperare este implicarea activă a pacientului cât și a familiei în programul de recuperare. Reiese clar că recuperarea pacienților cu TVM nu poate fi concepută înafara unor instituții de profil, a centrelor de recuperare funcțională. Aceste instituții trebuie plasate înafara centrelor aglomerate, pe cât posibil în mijlocul unor parcuri naturale, întinse care solicită amenajări speciale atât în ceea ce privește clădirea în interior cât și instalațiile exterioare. Partea recuperatoare trebuie să fie dotată cu săli de gimnastică, care să conțină aparatură pentru reeducarea mersului( bare, paralele, oglinzi de control, cârje, trepied, cărucior, țarc, etc.), și cu dispozitive pentru întărirea musculaturii brațelor și a trunchiului. Reeducarea mersului necesită uneori dispozitive de protezare, și de deplasare(fotoliu rulant) sau în vehicule cu motor cum ar fi triciclete sau automobile cu comenzi special amenajate. Reeducarea privește tot atât de direct și problema capacității de muncă. Intelectualii rămân de obicei în profesiunea lor, și își pot câștiga existența mai mult sau mai puțin nestingheriți. Meseriașii sunt uneori nevoiți să își schimbe profilul și să se califice în munci care pot fi efectuate șezând.

Principiul de bază în opera de reeducare funcțională este trecerea treptată a îngrijirii pe seama bolnavului însuși. Orice act recuperator trebuie elaborat împreună cu bolnavul și apoi predat pentru menținere în seama bolnavului.

Nivelul, dar mai ales severitatea leziunilor neurologice lasă o amprentă asupra prognosticului funcțional al bolnavului. După ce socul spinal inițial a trecut, un sindrom neurologic parțial are un prognostic mai blând decât un sindrom neurologic de întrerupere medulară totală. Totuși sunt cazuri în care evoluția ulterioară la aproximativ 2 ani de la accident să permită bolnavului utilizarea parțială sau integrală a unor grupe de mușchi care fac compatibilă autoservirea și deplasarea. Dezvoltarea compensatoare a unei grupe de mușchi în scopul înlocuirii funcției pierdute prin paralizia altor mușchi, protezarea ortopedică, intervențiile plastice cu transplantări tendino-musculare sau operațiile ortopedice de fixarea sau axarea unor articulații, dau în mâna medicilor posibilități mari în lupta cu infirmitățile parțiale.

În primă fază pacientul trebuie obișnuit cu verticalizarea treptată, apoi se va elabora modalitatea să stea nesprijinit în șezut în pat, și să ajungă în această poziție fără ajutorul nimănui. În această perioadă se acordă o mare atenție pregătirii musculare, centurii scapulare, a mușchilor spatelui, în special a marelui dorsal. Exercițiile cu greutăți și cu benzi elastice sunt de asemenea foarte utile. În același timp, mișcările de elasticitate nu vor fi neglijate, bolnavul va trebui să își ajungă gleznele cu vârful mâinilor, în scopul asigurării autoaplicării eventualelor aparate ortopedice, a încălțării ghetelor etc.

Faza următoare este educarea bolnavului să își poată efectua singur transferurile; să treacă din pat în fotoliu rulant și invers. Acesta reprezintă un imens pas înainte lărgind mult raza de acțiune și de autosatisfacere a anumitor nevoi personale, oferind pacientului mult râvnita încredere în sine și în capacităților proprii.

1.4.2 Kinetoterapia în TVM

Recuperarea pacienţilor cu TVM trebuie iniţiată imediat ce starea pacientului a devenit stabilă. Intervalul optim de timp pentru transferul în unitatea de recuperare este de 10 – 15 zile de la debutul TVM. Începerea recuperării la peste 3 luni de la perioada acută scade gradul de corecţie al deficitelor. Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptată fiecărui caz în parte. Procedurile complexe pot fi aplicate în mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze de 30 – 60 minute între ele. Există proceduri pregătitoare (fizioterapie antalgică, masaj, radiaţii infraroşii, infiltraţii şi al.) care trebuie să fie urmate de aplicarea modalităţii terapeutice de bază. Timpul minim şi maxim dedicat fiecărei proceduri trebuie individualizat în funcţie de toleranţă și suportabilitate. Intensitatea și ritmicitatea procedurilor trebuie realizată de echipa de recuperare condusă de un medic de recuperare.

Este recomandată efectuarea unui program zilnic de 2 ore, în una sau două etape, minim 5 zile pe săptămană. Ulterior, în condiţiile unei evoluţii favorabile și a îndeplinirii independente de către pacient a programului recuperator, şedinţele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe săptămână, timp de minim 1 an. Medicul de recuperare este responsabil de elaborarea planului de reabilitare și stabilirea duratei în care acesta trebuie aplicat.

Obiectivele și scopurile planului de reabilitare trebuie orientate asupra problemelor identificate în procesul de evaluare. Pacientul trebuie să participe activ la elaborarea acestora împreună cu toţi membrii echipei de reabilitare centrată pe pacient.

Program recuperator pentru pacienții cu TVM, se realizeaza în mai multe etape, și fiecare etapă este ușor diferită una de cealaltă atât prin obiectivele fixate cât și prin mijloacele utilizate pentru atingerea lor.

în faza precoce sau subacută a TVM se vor stabili următoarele obiective:

Evitarea şi corectarea apariţiei deformaţiilor, redorilor articulare şi atitudinilor vicioase, deposturărilor, care se vor realiza prin posturări în poziţie funcţională prin folosirea de atele simple, mulaje plastice, uşoare, elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe și mobile, întinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonistă celei paralizate.

Posturările trebuie să fie cât mai comode pentru bolnav, aceste posturări se pot realiza și cu ajutorul unor dispozitive; acestea sunt: pentru decubit ventral, pacientul este așezat pe un suport cu plan înclinat de 15 grade-20 grade, partea inferioară să permită atingerea solului cu degetele de la picioare, iar cea superioară să fie cât lungimea brațului și jumătate a antebrațului, pe laterale sunt fixate curele la nivelul axilelor și a bazinului, la nivelul umerilor și pubisului sunt plasate sprijinitoare pentru a evita alunecarea, ceea ce permite menținerea aliniamentului corporal. Acest suport este căptușit pentru a preveni stările de disconfort ale pacienților. Pentru decubit lateral pacientul este așezat pe un pat cu placă laterală (formând cu patul un unghi de 90 grade) cu o înălțime de 40-50 cm care asigură o poziționare corectă a corpului, cu sprijin pe pernă a membrelor superioare și inferioare. Pentru poziția așezat cu picioarele întinse, se realizează cu ajutorul patului articulat. Pentru verticalizare se utilizează, masa de verticalizare cu sistem de fixare la nivelul picioarelor, genunchilor și a pieptului. Gradul de verticalizare va crește progresiv.

Evitarea atrofiei musculaturii paralizate se va realiza prin masaj tonifiant,

masaj trofic muscular și vascular, în stadiul inițial, prin elemente de facilitare (atât extero- , cât și proprioceptive), în special, întinderile rapide, mobilizări articulare pasive pe toată amplitudinea pentru menţinerea imaginii kinestezice, biofeedback.

Creșterea progresivă a forței și rezistenței mușchilor total sau parțial

inervați se va realiza prin mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la capătul mişcării, folosind elementele de facilitare exteroceptivă (atingerea uşoară, contactul manual), tehnici de facilitare neuroproprioceptivă, scheme de facilitare din metode Kabat (diagonalele de flexie și extensie pentru membrele superioare aplicate în funcţie de tipul leziunii), mobilizări active și active cu rezistenţă. În această etapă a recuperării neuromotorie se utilizează în mod special diagonalele Kabat astfel:

Diagonala I flexie pentru membrul inferior (D1F)

Pacientul este culcat pe spate cu membrul inferior extins în abducție, ușoară rotație a șoldului cu piciorul în eversie. Kinetoterapeutul stă de partea membrului superior respectiv, mâna cuprinde piciorul peste fața sa dorsală astfel încât cele patru degete se așează peste marginea interna a coapsei. Mișcarea se execută cu genunchiul în extensie și are loc gradat: extensia degetelor, flexia dorsală a piciorului și inversia sa, adducția flexia și rotația internă a coapsei.

FIGURA NR. 4 – Diagonala I extensie pentru membrul inferior (D1E)

Din poziția de la sfârșitul mișcării precedente se fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia abductia si rotarea in afara coapsei cu inversia piciorului.

FIGURA NR. 5 – Diagonala a-II-a flexie pentru membrul inferior (D2F)

Pacientul este culcat pe spate cu membrul inferior adus dincolo de linia mediană ușor rotat în afară; piciorul în extensie și în inversie, degetele flectate. Kinetoterapeutul face priza la fel ca-n cazul diagonalei I doar că mâna prinde coapsa pe fața sa externă. Se efectueaza extensia degetelor, flexia dorsala și eversia piciorului, flexia coapsei cu abducție și rotația sa externă.

FIGURA NR. 6 – Diagonala a-II-a extensie pentru membrul inferior (D2E)

Mișcarea are loc ca și în cazul primei diagonale în amplitudinea sa maximă.

FIGURA NR. 7

Aceste diagonale pot fi executate atât pasiv cat și activ cu rezistența. O atenție deosebită se acordă marelui dorsal, singurul mușchi care face legătura între membrele superioare și bazin, adductor și extensor al brațului care intră în acțiune la sprijinul în cârje sau la barele paralele; ridicător al hemibazinului homolateral, antrenează și membrul inferior respectiv, permițând mersul în "patru timpi”. Antrenarea lui se face din decubit lateral, ridicând bazinul contra rezistenței de către kinetoterapeut.

Însușirea tehnicilor de transfer asistat și metode de facilitare a rostogolirii pacientului cu traumatism vertebro-medular în faza post-acută

Flexia capului și a gâtului cu rotație ajută trecerea din decubit dorsal în decubit ventral a pacientului.

Extensia capului și a gâtului cu rotație ajută trecerea din decubit ventral în decubit dorsal a pacientului.

Încrucișarea bilaterală a membrelor superioare produce o mișcare pendulară atunci când trece din decubit dorsal în decubit ventral.

Încrucișarea gleznelor facilitează rostogolirea.

Transferul pacientului cu traumatism vertebro-medular în faza post acută este o acțiune ce trebuie să fie bine pregătită de către kinetoterapeut, pacientul trebuie să înțeleagă necesitatea acestui procedeu de deplasare care poate fi temporar sau definitiv. Kinetoterapeutul trebuie să-l instruiască pe pacient în legătura cu poziția în fotoliu rulant pe care trebuie să o adopte, care sunt principalele acțiuni premergătoare, cum trebuie să acționeze după ce a ajuns în fotoliu rulant, ce dificultăți ar putea să întâmpine, ce avantaje poate să prezintă acest mod de deplasare.

Transferul pasiv de pe pat în fotoliu rulant se realizează în felul următor: pacientul în decubit dorsal cu genunchii extinși pe pat, cu picioarele ușor depărtate, brațele încrucișate în dreptul abdomenului, kinetoterapeutul poziționat în spatele pacientului îl apucă pe sub axile de antebrațe. La comandă ridică pacientul de pe pat și-l așază în fotoliu rulant, picioarele pacientului rămânând pe pat iar kinetoterapeutul le va plasa pe sprijinitoarele de jos ale scaunului. Fotoliul rulant este plasat în unghi drept față de pat cu roțile blocate.

Transferul activo-pasiv de pe pat în fotoliu rulant se realizează astfel: pacientul în poziția șezând, cu genunchii extinși cât mai aproape de marginea patului se prinde cu mâinile de sprjinitoarele externe ale fotoliului rulant, kinetoterapeutul în spate susține fotoliul rulant. La comandă pacientul ridică singur trunchiul de pe pat transferându-se în fotoliul rulant, apoi kinetoterapeutul va ridica picioarele pacientului și le va plasa pe sprijinitoarele de jos ale scaunului. Fotoliul rulant este plasat paralel cu patul cu roțile blocate.

Transferul pasiv din fotoliul rulant pe pat se realizează în felul următor: kinetoterapeutul așază mai întâi picioarele pacientului pe pat apoi se plasează în spatele acestuia, pacientul încrucișează brațele la nivelul abdomenului, iar kinetoterapeutul pe sub axile il prinde de antebrațe, iar la comanda îl ridică în pat.

În faza de reabilitare precoce(1-3 luni post TVM) se vor stabili următoarele obiective:

Promovarea controlului motor: stabilitate, mobilitate, mobilitate controlată care se vor obține folosind exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, exerciţii cu alternanţă agonist-antagonist, tehnici de mişcare cu opriri succesive; exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii, exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii agonist-antagoniste, exerciţii pe lanţ kinetic închis în una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cu încărcare/ descărcare de greutate, cu modificări de ritm și viteză, de reacţie-repetiţie-execuţie.

Reeducarea reacţiilor posturale și echilibrului în posturile complexe, se va obține prin exerciţii de reeducare a balansului în posturile complexe; exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static în posturile complexe; exerciţii de reeducare a orientării şi stabilităţii posturale, controlului şi echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback.

Reeducarea mersului. Din decubit dorsal, cu un baston sau un cordon elastic pacientul execută mișcări ale membrelor superioare.

Din decubit dorsal, cu sprijin pe coate pacientul își ridică fesele de pe pat și menține câteva secunde, relaxează apoi reia exercițiul. Din decubit dorsal, kinetoterapeutul stă în genunchi peste pacient cu genunchii de o parte și de alta a șoldurilor pacientului. Kinetoterapeutul prinde antebrațele supinate ale pacientului la nivelul pumnului, pacientul trage pentru a se ridica în șezând, apoi se lasă pe saltea.

Acest exercițiu este indicat pentru pacienții cu tetraplegie. Din decubit dorsal genunchii flectați susținuti de către kinetoterapeut, mâinile pe coapse, pacientul ridică capul si omoplații de pe pat alunecand cu mâinile pe coapse. Genunchii flectați susținuți de către kinetoterapeut, brațele pe lângă corp, mâinile pe pat, pacientul alunecă cu trunchiul pe pat (flexie laterală), ducând mâinile spre călcâie.

Pacientul în decubit ventral cu sprijin pe coate își trece greutatea de pe un antebraț pe celălalt, la început antebrațul liber rămâne pe pat, apoi îl ridică. Pacientul în decubit ventral cu sprijin pe coate se târăște pe coate spre înainte-înapoi, iar kinetoterapeutul opune rezistență la nivelul picioarelor. Cu sprijin pe mâini pacientul își trece greutatea de pe o mana pe cealaltă. Cu sprijin pe mâini pacientul face flotări. Pacientul în decubit ventral se lasă pe o parte flectând cotul în timp ce membrul superior opus este dus înainte trăgând hemicorpul și hemibazinul. Din așezat cu genunchii extinși, mâinile se sprijină pe două cărți, pacientul își ridică bazinul și face mișcări antero-posterioare ale pelvisului, de lateralitate și de rotație. Cu genunchii extinși pacientul execută flexia trunchiului încercând să ajungă cu degetele mâinilor la degetele picioarelor. Din așezat cu gambele atârnate la marginea patului, pacientul execută balansări antero-posterioare ale trunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență.

Cu gambele atârnate la marginea patului, pacientul aruncă cu mingea pe un perete sau este aruncată către kinetoterapeut. Pe un scaun cu fața la spalier, pacientul execută ridicări și așezări pe scaun cu ajutorul mâinilor care prind o șipcă. Pe un scaun între barele paralele, pacientul se ridică și se așază pe scaun cu sprijin pe barele paralele. Pe un scaun în fața oglinzii, pacientul execută la comanda kinetoterapeutului mișcări ale membrelor superioare la început cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși. Cu spatele sprijinit de spătarul scaunului cu două gantere în mâini cu antebrațele lipite de torace, pacientul execută flexii și extensii ale coatelor.

Din așezat pe pat, cu antebrațul sprijinit pe masa plană cu degetele răsfirate, execută presarea fiecărui deget pe masa. Acest exercițiu este indicat pentru pacienții cu tetraplegie. Din așezat pe scaun, pacientul mută pe masa obiecte de diferite mărimi și grosimi. Din așezat cu genunchii extinși pacientul execută flexia trunchiului încercând să ajungă cu degetele mâinilor la degetele picioarelor, pentru tetraplegici mâna parțial afectată prinde mâna afectată.

Din patrupedie, pacientul ridică alternativ câte un membru superior, transferând greutatea pe cealaltă jumătate a corpului. Kinetoterapeutul stă în spatele pacientului cu prize pe șoldurile pacientului, pacientul încearcă să-și treacă greutatea pe hemicorpul opus iar kinetoterapeutul opune rezistență. Din patrupedie, pacientul execută mișcări de balansare înainte-înapoi în lateral și în diagonală, amplitudinea va crește progresiv. Kinetoterapeutul în spatele pacientului imprimă mișcări de dezechilibrare în sens anteroposterior și lateral. Din patrupedie pacientul execută mersul înainte, înapoi, în lateral.

Din poziția pe genunchi cu fața la spalier cu șezutul pe călcâie, iar cu mâinile prinde o șipcă, execută ridicare în poziția pe genunchi urcând cu mâinile pe spalier. Kinetoterapeutul stă pe călcâie în fața pacientului, acesta cu mâinile pe umerii kinetoterapeutului care ghidează manual pelvisul pacientului

tetraplegicic. Exercițiile la scripete, helcometru, la power-stepper, etc, se pot executa și din fotoliul rulant.

Exerciții de mers între barele paralele:

cu sprijin bilateral pe cele două bare fixe ale paralelelor sau cu sprijin unilateral

cu sau fără orteze scurte, cu sau fără orteze lungi

exerciții de mers între barele paralele independent sau cu ajutorul kinetoterapeutului, pas cu genunchiul la piept, pas cu călcâiul la șezut, mers pe călcâie, mers pe vârfuri, pas adăugat, pas încrucișat, pas fandat

pasul piticului, la început cu sprijin unilateral sau bilateral pe o bară sau pe barele mici ale paralelelor

mers cu spatele spre înainte între barele paralele

exerciții de urcare și coborâre a obstacolelor de înălțimi diferite cu sau fără orteze lungi

exerciții de trecere peste obstacole de înălțimi diferite cu sau fără orteze lungi

exerciții de mers de pe un obstacol pe altul de înălțimi diferite cu sau fără orteze lungi

exerciții de mers fără sprijinul mâinilor între paralele sau cu mâinile deasupra barelor paralele, în cazul dezechilibrărilor fiind permisă atingerea ușoară a barelor.

Exerciții de mers cu orteze pentru membrele inferioare:

cu două orteze lungi (genunchi, gleznă, picior);

cu o orteza lungă și una scurtă (gleznă, picior);

cu orteză lungă;

cu două orteze scurte;

cu o orteza scurtă.

Exerciții de mers cu sprijin bilateral pe cele două bare paralele în felul următor:

cu sprijin bilateral pe cadru de mers tip rolator, cu role în partea anterioară (pentru tetraplegici mai înalt la început, membrele superioare fiind sprijinite pe antebrațe, iar după o perioadă de recuperare cu vizibil progres, cu sprijinul mâinilor pe cadrul de mers clasic);

cu sprijin bilateral la o bara fixă și într-o cârjă canadiană;

cu sprijin bilateral pe un cadru de mers mobil;

cu sprijin bilateral în două cârje canadiene, la început la barele paralele iar apoi în afara lor;

cu sprijin bilateral la o bară fixă și într-un baston (simplu, tripod sau tetrapod);

cu sprijin unilateral într-o cârjă canadiană (simplă, sau cu sprijin în trei sau patru puncte);

cu sprijin unilateral la o bara fixa

cu sprijin unilateral într-un baston

exerciții de mers pe teren neaccidentat

exerciții de urcare și coborâre a scărilor

exerciții de mers, în timpul cărora kinetoterapeutul, care stă în poziție laterală față de pacient, încearcă să-l dezechilibreze în diverse direcții;

Exerciții de mers fără sprijinul mâinilor:

între paralele, cu mâinile deasupra barelor paralele, în cazul dezechilibrărilor fiind permisă atingerea ușoară a brațelor;

în afara barelor paralele.

Exerciții de mers fără orteze pentru membrele inferioare:

cu sprijin mare, moderat sau mic.

cu ajutor bilateral sau unilateral din partea kinetoterapeutului;

Exerciții de mers fără ajutor din partea kinetoterapeutului care asigură sau supraveghează (de aproape sau de departe) pacientul.

Recuperarea kinetică în perioada tardivă(3-12 luni de la TVM) are ca și obiective:

Consolidarea şi perfecţionarea controlului postural, echilibrului, coordonării şi a pattern-urilor corecte în acţiunile motrice, care se vor realiza prin exerciţii şi tehnici de reeducare ale mersului și reeducarea posturii

Menţinerea mobilităţii, a troficităţii musculare și combaterea atitudinilor vicioase prin mobilizări frecvente, posturări de corecţie, exerciţii cu alternanţă agonist- antagonist, exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri successive.

Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor prin mobilizări pasive, posturări de corecţie, orteze.

Recuperarea kinetică în perioada cronică/ sechelară (> 1 an de la TVM) are ca și obiective:

Profilaxia secundară a deposturărilor prin posturări corective, tehnici de facilitare neuroproprioceptivă, mobilizări pasive și active

Profilaxia terţiară a deficienţelor prin ortezări, mobilizări pasive, stretching.

Menţinerea/creşterea antrenamentului la efort prin exerciţii libere; mers pe distanţă; variante de mers; bicicleta ergometrică, exerciţii de respiraţie,exerciţii prin circuit.

2. PARTEA PRACTICĂ

2.1 Ipoteza studiului

S-a constatat că, traumatismele vertebrale medulare contribuie la o schimbare drastică a calității vieții pacienților deoarce incidența de vârstă cea mai ridicată este în rândul pacienților tineri, care sunt independenți, activi, dinamici, și dintr-o dată constată că au un handicap, care poate duce duce uneori chiar și la deces. Cele mai afectate sunt persoanele între 18-30, iar majoritatea traumatismelor se întâmplă în urma accidentelor rutiere.

Se pot produce o mulțime de complicații dacă pacienții nu îndeplinesc corespunzător

tratamentul și nu respectă indicațiile și regulile de igienă impuse de medicul specialist.

Prin realizarea unui program corect stabilit de recuperare a traumatismelor vertebrale medulare, se poate îndeplini redobândirea funcționalității membrelor inferioare și după caz superioare, a mobilității și stabilității precum și a disfuncțiilor sfincteriene. Prin urmare, pacientul își poate relua într-o oarecare măsură activitățile uzuale pe care le avea înainte. El trebuie să își accepte boala, să se poată descurca singur și să-și continue viața oferindu-i multe noi oportunități.

2.2 Prezentarea subiectului:

Aș dori să continui această parte prin prezentarea studiului de caz al pacientei K. B.

Pacienta K. B în vârstă de 18 ani, de sex feminin din mediul urban cu diagnosticul de TVM- post accident rutier se prezintă la Spitalul Clinic de recuperare din Băile Felix pentru prima oară în data de 21.05.2018 pentru a începe programul de recuperare, prescris de către medicul neurochirurg.

Suferința actuală a pacientei a debutat brusc în data de 10 februarie, în urma unui accident rutier soldat cu traumatism vertebro-medular( fractură-luxație T12-L1). Este transportată de urgență la Spitalul Clinic Județean Oradea unde se decide transferul la Spitalul din Timișoara pentru a se efectua intervenția chirurgicală. Se practică osteosinteză metalică cu placă și șuruburi din titan. Evoluție post-operatorie bună. La externare se stabilește diagnosticul de parapareză flască după TVM T12-L1 operat cu rahisinteză de titan nivel neurologic L1. Vezică neurogenă.

La examenul obiectiv post-operator se constată: pacientă imobilizată în fotoliu rulant, cu abolirea reflexelor osteotendinoase la nivelul membrelor inferioare bilateral, deficit motor asimetric mai accentuat la nivelul membrului inferior drept, scor ASIA motor 65/100, hipoestezie cutanată sub nivel lezional, scor ASIA senzitiv 84/112, leziune incompletă ASIA B, vezică neurogenă tip retenție pentru care necesită cateterizare intermitentă( 4-6 ori/zi), incontinență parțială pentru fecale. Pacienta se mobilizează independent în pat, necesită asistență pentru transferuri și pentru ridicarea în ortostatism. Se deplasează în fotoliu rulant pe care îl propulsează independent. Pacienta necesită ajutor din partea unei alte persoane pentru majoritatea activităților de autoîngrijire și casnice.

Începe tratamentul de recuperare la Spitalul Clinic de Recuperare Băile Felix la 6 săptămâni de la intervenția chirurgicală, urmat la 4-6 luni de tratament de recuperare periodic în spital. Reia mersul cu ajutorul rolatorului si 2 orteze mobile gleznă-picior după 12 luni. Progresiv câștigă autonomie in mers, inițial prin exerciții la paralele, și ulterior cu sprijin în 2 cârje canadiene.

Examenul aparatului locomotor. Cicatrice postoperatorie mediana joncțiunea D-L, suplă, elastică de aproximativ 12cm, forță musculară paravertebrală D-L valoarea forței musculare 4/5 extensori spinali si flexori spinali. Mobilitate vertebrală lombar diminuată moderat pe toate axele de mișcare. Durere la palparea și percuția apofizelor spinoase posterior la joncțiunea D-L.

2.3 Obiectivele studiului

Obiectivele acestui studiu sunt:

Reducerea durerii

Creșterea forței musculare

Corectarea posturii si aliniamentului corpului

Creșterea rezistenței musculare

De a documenta progresele înregistrate de pacientă de-a lungul întregului program de recuperare

De a evalua modul în care programul kinetic și de recuperare a îmbunătățit calitatea vieții pacientei, nivelul de anxietate și depresie în cadrul bolii de bază.

2.4 Material și metodă

2.4.2 Metode de evaluare folosite

În acest studiu metoda de evaluare folosită pentru a examina pacienta a fost utilizarea scalelor de evaluare în mod comparativ la internare și la 6-12 luni post TVM.

După adunarea, prelucrarea și analiza datelor statistice, rezultatele au fost expuse în diagramă cu ajutorul programul Microsoft Excel. Am efectuat două evaluări: la internare și la externare. Pacienta a fost evaluată din prima zi până în ultima zi de tratament. Metoda de tratament care a fost urmărită este: kinetoterapie individuală la sală.

Evaluarea inițială a fost realizată în ziua internării pacientei și a constat în evaluarea deficitului motor, senzitiv dar și tipul leziunii prin scala ASIA, în evaluarea durerii prin scala VAS, testul de evaluare a depresiei: Testul Montgomery-Asberg, scala de măsurare a anxietății Hamilton, scala de evaluare a calității vieții, și chestionarul Barthel. La sfârșitul externării am examinat din nou evoluția pacientei.

2.4.3 Programul de kinetoterapie aplicat

La prima interacțiune cu pacienta, am constatat că membrul inferior stâng este cel dominant, oferind atât stabilitate fizică cât și siguranță psihică. Am început ședința cu ridicări din poziția așezat în poziția ortostatism. Menționez că pacienta are musculatura trenului superior foarte bine dezvoltată, aceasta propulsându-se pe verticală cu ajutorul brațelor menține poziția de ortostatism, numai după înlăcătarea genunchilor și sprijinindu-se de însoțitor sau scara fixă.

Ca și postură, pacienta are tendința să se sprijine pe piciorul dominant (stâng) umerii deplasați ușor spre stânga, șoldul ușor ieșit în partea dreaptă, iar capul ușor înclinat înapoi. Corectarea posturii se face verbal, dar și prin atingerea segmentelor care nu sunt in aliniamentul dorit, astfel pacienta recepționează 2 tipuri de informație respectiv auditivă și tactilă, ambele având scopul de a obișnui pacienta cu postura în ortostatism și ajustarea continuă a corpului pentru găsirea centrului de echilibru.

În exercițiul următor pacienta este in ortostatism scopul fiind de a încărca cu greutate membrul inferior drept, prin balansări ușoare stânga – dreapta. Inițial transferul de greutate este foarte puțin sesizabil, dar intenția de transfer acționează și antrenează musculatura stabilizatoare a șoldului ( muchii: fesier mic, mijlociu, tensor fascia lata, adductor mare, mic, lung, gracilis).

Exercițiu la scara fixă: Pacienta se poziționează cu fața la scara fixă, membrul inferior stâng rămâne pe sol, iar cel drept se pune pe șipca potrivită pentru a flecta șoldul și genunchiul la 90°. După poziționarea corectă pacienta se prinde cu membrele superioare de scara fixă pentru a-și stabiliza corpul, pe urmă se desprinde se scara fixă. Obiectivul exercițiului este de   a dezvolta echilibrul dar și corectarea posturii pacientei.

Exerciții in ATE:

Ex1:

Obiectiv : Creșterea forței musculare a flexorilor plantari ( mușchii: solear, gemeni) și a extensorilor plantari ( mușchii tibial anterior și extensor lung al degetelor)

Activitate: P în DD, K este caudal față de P, priza pe picior fața posterioară, cu policele pe fața anterioară, si contrapriza fixează glezna. K continuă mișcarea inițiată de P până la capătul amplitudinii articulare.

Timpi: T1: Flexia plantară, comanda “Flectează piciorul”

T2: Revenire în P.I., comanda “Revino in P.I.!”

T3: Extensia plantară, comanda “Extinde piciorul!”

T4: Revenire în P.I., comanda “Revenire în P.I.!”

Tehnici: T1: Contracție concentrică a mușchilor solear și gemeni ;

T2: Contracție excentrică a mușchilor solear și gemeni ;

T3: Contracție concentrică a mușchilor tibial anterior și extensor lung al degetelor;

T4: Contracție excentrică a mușchilor tibial anterior și extensor lung al degetelor;

Elemente: Comandă vocală, priză, contrapriză.

Dozare: 15 repetări, 2 serii de 2 ori pe zi, 5 zile pe săptămână.

Ex2:

Obiectiv : Creșterea forței musculare a rotatorii interni ai și rotatorii externi ai șoldului.

Activitate: P în DD, K este caudal față de P, pentru rotația externă, priza pe picior fața medială, și contrapriza fixează glezna. Pentru rotația internă priza se schimbă pe fața laterală

Timpi: T1: Rotația externă , comanda “Împinge în mâna mea!”

T2: Revenire în P.I., comanda “Revino in P.I.!”

T3: Rotația internă, comanda “ Împinge în mâna mea!!”

T4: Revenire în P.I., comanda “Revenire în P.I.!”

Tehnici: T1: Contracție concentrică a mușchilor obturator intern, extern și piriform;

T2: Contracție excentrică a mușchilor obturator intern, extern și piriform;

T3: Contracție concentrică a mușchilor tensor fascia lata, fesier mic și mijlociu;

T4: Contracție excentrică a mușchilor tensor fascia lata, fesier mic și mijlociu;

Elemente: Priză, contrapriză, comandă vocală.

Dozare: 15 repetări, 2 serii de 2 ori pe zi, 5 zile pe săptămână.

Ex3:

Obiectiv : Creșterea forței musculare a flexorilor șoldului ( mușchiul iliopsoas) și extensorilor șoldului (mușchii: biceps femural și fesier mare)

Activitate: P în DD, K este caudal față de P, pentru flexia șoldului, priza pe treimea distală a tibiei fața anterioară și contrapriza pe gleznă fața posterioară. Pentru extensia șoldului priza se schimbă pe treimea distală a tibiei, fața posterioara.

Timpi: T1: Flexia șoldului , comanda “Împinge în mâna mea!”

T2: Menținere, comanda “Continuă să împingi!”

T3: Extensia șoldului, comanda “ Împinge în mâna mea!!”

T4: Menținere, comanda “ Continuă să împingi!”

Tehnici: T1: Contracție concentrică a mușchiului iliopsoas;

T2: Contracție izometrică a mușchiului iliopsoas;

T3: Contracție concentrică a mușchilor biceps femural și fesier mare;

T4: Contracție izometrică a mușchilor biceps femural și fesier mare;

Elemente: Priză, contrapriză, comandă vocală.

Dozare: 15 repetări, 2 serii de 2 ori pe zi, 5 zile pe săptămână.

Ex 4:

Obiectiv: Creșterea forței musculare adductorilor șoldului.

Activitate: P este in D.L. cu piciorul pe o minge sub gleznă, fața laterală, K caudal față de P cu mâinile pe minge. Pacienta menține piciorul fix, în timp ce K mișcă ușor mingea în diverse direcții.

Timpi: T1: Menținere, comanda “Nu mă lăsa să-ți iau mingea!”

T2: Relaxare, comanda “Relaxăm piciorul! ”

Tehnici: T1: Contracție izometrică a mușchilor adductor mare, mic, lung și gracilis.

T2: Relaxare.

Elemente: Comandă vocală, minge.

Dozare: Menținere 20 de secunde, relaxare 10 secunde, 15 repetări, 1 serie, de 2 ori pe zi, 5 zile pe săptămână.

Ex 5:

Obiective: Creșterea forței musculare a rotatorilor interni si externi ai șoldului.

Activitate: P este in D.D. cu genunchiul flectat, susținut de K, K caudal față de P priza pe genunchi, ajustată, contrapriza pe gleznă. P execută mișcarea de depărtare și apropiere a genunchiului.

Timpi: T1: Rotație internă a șoldului, comanda “Depărtează genunchiul!”

T2: Rotație externă a șoldului, comanda “Apropie genunchiul!”

Tehnici: T1: Contracție excentrică a rotatorilor interni

T2: Contracție concentrică a rotatorilor interni

Elemente: Comandă vocală, priză, contrapriză

Dozare: 15 repetări, 2 serii de 2 ori pe zi, 5 zile pe săptămână.

2.5 Rezultate și discuții

Pentru evaluarea activităților uzuale pe care pacienta le poate efectua am folosit scorul ADL (Activity daily living). După cum se observă din grafic la prima evaluare pacienta a adunat un scor total de 15 asta însemnând o dependență aproape totală de altă persoană, iar la evaluarea finală pacienta a câștigat mult în autonomie având un scor total ADL de 27 asta însemnând cvasiindependență din partea pacientei.

Pentru evaluarea durerii am folosit scala VAS (scala analog vizuală de intensitate a durerii).După cum se observă și din grafic la prima evaluare pacienta a semnalat o intensitate a durerii de 8 pe scala VAS iar la evaluarea finală obține un scor de 3 pe scala VAS. Este evidentă ameliorarea semnificativă a durerii pe parcursul tratamentului de recuperare.

La scala de calitate a vieții, la evaluarea inițială pacienta obține un scor situat între 6 și 10 la majoritatea domeniilor, ceea ce indică o afectare evidentă a calității vieții datorate infirmității apărute subit. La evaluarea finală se poate observa din grafic ameliorarea semnificativă a calității vieții pacientei după instituirea și efectuarea programului de recuperare.

Evaluarea inițială a forței musculare scoate în evidență membrul inferior stâng ca fiind cel dominant, pacienta realizând acest fapt încearcă sa-și mențină mereu greutatea pe membrul inferior stâng. Ulterior prin exerciții, greutatea corpului este distribuită și pe membrul inferior drept, sprijinul in repaus rămânând în continuare pe membrul inferior stâng.

Deficitul muscular la evaluarea inițială este de 74% din totalul de forța musculară precedentă traumatismului vertebro-medular, reprezentând totalitatea forțelor musculare evaluate.

Evaluarea finală arată o creștere considerabilă a forței musculare pe mușchii testați. Menționez că mușchii testați pot avea o creștere și datorită mușchilor accesori care efectuează aceeași mișcare ca mușchiul testat, dar care au o contribuție semnificativ mai mică față de mușchiul testat. Astfel se observă o creștere generală a forței musculare a membrelor inferioare, în special pentru musculatura stabilizatoare a șoldului care asigură poziția de ortostatism, dar și echilibrul în mers.

Deficitul muscular la evaluarea finală este de 63% din forța totala reprezentând totalitatea forțelor musculare evaluate. O scădere semnificativă a deficitului muscular înseamnă o creștere de 11% a forței musculare dintre cele două evaluări.

Odată cu creșterea forței musculare a pacientei, exercițiile s-au concentrat pe menținerea poziției de ortostatism. Exercițiul de menținere fiind plasat printre ultimele din rutină pentru a dezvolta și mai mult controlul musculaturii, creșterea forței musculare și a echilibrului.

Pentru a evalua nivelul funcțional senzitiv și motor al pacientei la momentul internării comparativ cu stadiul tardiv al programului de recuperare am folosit scala ASIA. După cum se observă și din grafic, la momentul internării pacienta avea un scor ASIA senzitiv de 84/112, scor ASIA motor 65/100, iar la evaluarea finală pacienta face progrese vizibile obținând un scor ASIA senzitiv de 92/112 și un scor ASIA motor de 78/100.

Dacă ținem cont de procente pacienta a înregistrat o creștere a forței musculare cu 13% față de momentul evaluării inițiale, iar sensibilitatea la nivelul tuturor dermatoamelor a crescut cu aproximativ 7% față de momentul evaluării inițiale.

Am măsurat performanțele pacientei în 10 activități ale vieții cotidiene în funcție de ajutorul exterior necesar prin intermediul scalei de incapacitate Barthel. După cum se observă și din grafic la evaluarea inițială pacienta obține scorul de 25%, ceea ce semnifică dependență aproape totală de o altă persoană în efectuarea acestor activități, iar la evaluarea finală pacienta câștigă 45 de procente în independență, scorul final fiind de 70%.

Pentru evaluarea clinică a depresiei am folosit testul Montgomery – Asberg care constă în evaluarea a 10 simptome care sunt prezente mai mult sau mai puțin în orice diagnostic de depresie. Pacienta a fost instruită să noteze calificative de la 0 la 6 simptomele personale, 0 fiind asimptomatic și 6 simptomatologie severă. Din grafic se poate observa faptul că la evaluarea inițială pacienta obține un scor de 47 ceea ce semnifică prezența trenantă a simptomelor depresive, iar la evaluarea finală pacienta obține un scor de 22, ceea ce indică o ameliorare semnificativă a simptomatologiei depresive.

Pentru evaluarea nivelului de anxietate al pacientei am utilizat scala Hammilton care cuprinde 14 aspecte, cu punctaj maxim 56 semnificând sindrom depresiv major, iar cu valori sub 16 fără semnificație patologică. La evaluarea inițială pacienta obține un scor Hammilton de 42 ceea ce semnifică prezența sindromului anxios,iar la evaluarea finală pacienta nu prezintă semne de anxietate, obținând un scor de 20.

2.6. Concluzii

În urma informațiilor prezentate mai sus se observă o îmbunătățire semnificativă a stării pacientei, aceasta reușind sa-și mențină poziția de ortostatism, din ce în ce mai mult timp fără nici o intervenție din partea kinetoterapeutului sau a altei persoane.

După cum reiese și din grafic forța musculară a crescut considerabil, datorită exercițiilor în acest scop, pacienta executându-le corect, în mod repetat și cu intensitate constantă. Membrul inferior dominant rămâne în continuare stângul, acesta fiind membrul cu forța mai mare. Forța membrului inferior drept crescând suficient pentru a menține o parte din greutatea corporală în ortostatism.

De asemenea buna dispoziție a pacientei, crește semnificativ odată ce pacienta realizează prima menținere a poziției de ortostatism pentru 8 secunde, aceasta reușind în aceeași zi să-și întreacă recordul, la sfârșitul ședinței menținându-și poziția de ortostatism pentru 12 secunde. În opinia ei, doborârea acestor recorduri de timp, semnificând sigurul progres palpabil și conștient.

Din punctul de vedere al durerii, aceasta este prezentă doar la anumite exerciții și numai după un număr mare de repetări, dar semnificativ redusă față de primele ședințe. Acest lucru permițându-i pacientei să crească numărul repetărilor dar și intensitatea exercițiilor.

În ceea ce privește metodologia tratamentului kinetoterapeutic, secretul reușitei constă în preocuparea aplicării lui corecte, individualizarea în funcție de particularitățile psihosomatice ale bolnavului.

S-a demonstrat importanța kinetoterapiei în traumatismul vertebral medular deoarece nu s-ar fi putut realiza o recuperare completă.

Pe lângă programul de recuperare stabilit și corect efectuat, este important ca pacientul să respecte sfaturile terapeutului, ce se referă la continuarea programului de gimnastică la domiciliu si respectarea regulilor de igienă.

Obiectivul final al unui program de recuperare este recâștigarea capacității de muncă, de autoîngrijire și de desfășurarea activităților obișnuite.

BIBLIOGRAFIE

Papilian Victor, Anatomia omului: Aparatul locomotor, Volumul I, Editura ALL, Ediția a XII-a.

DR. Sidenco Elena Luminița, Bilanțul articular și muscular, Editura A.P.P, Anul 1999- București.

Sub redacția prof. Univ. F. Gornea, ORTOPEDIE ȘI TRAUMATOLOGIE, Centrul Editorial- Poligrafic Medicina, Anul 2010, Chișinău, Ediția a 2.

Sbenghe T. Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București 1987

Cordun M. Kinetologie medicală, ed. AXA, București 1999

Braddom R. L. Medicină fizică și de reabilitare, București 2015

Neumann D. A. Kinesiology of the Musculoskeletal System. Foundation for Rehabilitation Third Edition Elsevier Canada 2017

Frontera W. L., Silver J. K., Rizzo T. D., Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation Elsevier 2015

Pickett GE, Campos-Benitez M, Keller JL, Duggal N. Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Canada. Spine (Phila Pa 1976) 2006;

DeVivo MJ, Chen Y, Mennemeyer ST, Deutsch A. Costs of care following spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2011

Arseni C. Constantinovici Al. Panoza Gh. Traumatismele vertebro-medulare și ale nervilor. Ed. Medicală București 1973

Umphred D. A. Lazaro R. T. Roller M. L. Burton G. U. Neurological Rehabilitation. Sixth edition. Elsevier 2013

Karimi MT. Functional walking ability of paraplegic patients: comparison of functional electrical stimulation versus mechanical orthoses. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013

Dietz V , Wirz M , Curt A , et al. Locomotor patterns in paraplegic patients: training effects and recovery of spinal cord function. Spinal Cord. 1998

Geisler F , Coleman W , Grieco G , et al. Measurements and recovery patterns in a multicenter study of acute spinal cord injury. Spine. 2001

Calais German B. Anatomie pentru mișcare. Introducere în analiza tehnicilor corporale, Editura polirom 2009, București.

ANEXE

ANEXA Nr. 1

ANEXA Nr. 2

ANEXA Nr.

ANEXA Nr.

ANEXA Nr.

ANEXA Nr.

ANEXA Nr.

DECLARAȚIE DE AUTENTICITATE A

LUCRĂRII DE FINALIZARE A STUDIILOR

Titlul lucrării____________________________________________

_________________________________

___________________________________________________________________

Autorul lucrării _____________________________________________

Lucrarea de finalizare a studiilor este elaborată în vederea susținerii examenului de finalizare a studiilor organizat de către Facultatea _________________________________________ din cadrul Universității din Oradea, sesiunea_______________________ a anului universitar ______________.

Prin prezenta, subsemnatul (nume, prenume, CNP) _____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

declar pe proprie răspundere că această lucrare a fost scrisă de către mine, fără nici un ajutor neautorizat și că nici o parte a lucrării nu conține aplicații sau studii de caz publicate de alți autori.

Declar, de asemenea, că în lucrare nu există idei, tabele, grafice, hărți sau alte surse folosite fără respectarea legii române și a convențiilor internaționale privind drepturile de autor.

Oradea,

Data

Semnătura