Programul de studii: MEDICINĂ [605720]

Programul de studii: MEDICINĂ

LUCRARE DE
LICENȚĂ

AUTOR,
Andrada Florina SZANTO
COORDONATOR,
Prof.univ.dr.med. Marius Alexandru MOGA
Asist.univ.dr.med Nicușor Florin BÎGIU

BRAȘOV, 2018

Programul de studii: MEDICINĂ

DETERMINISMUL GEOGRAF IC AL DPPNI DIN
JUDEȚUL BRAȘOV Î N PERIOADA 2010 – 2014 ȘI
RELAȚIA CU METHEMOGLOBINEMIA ȘI NITRAȚII DIN
APELE DE SUPRAFAȚĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Autor: Andrada Florina SZANTO

Coord onator: Prof.univ.dr.med. Marius Alexandru MOGA
Asist.univ.dr.med Nicușor Florin BÎ GIU

Brașov, 2018

CUPRINS

I.PARTEA I: STUDIUL BIBLIOGRAFIC …………………………………… ………………………… .5
INTRODUCERE ……………………………………………………………………………………………… …6
Capitolul I. Placenta ……………………………………………………………………………………. ……7
I.1 Morfologia pl acentei …………………………………………………………. …………………………… 7
I.2 Structura macroscopică …………………………………………………………………………….. ……7
I.3 Structura microscopică ……………………………………………………………………………….. ….7
I.4 Circulația placentară ……………………………………………………………………………………. …9
I.5 Funcțiile place ntei……………………………………………………………………………………… …..9
I.6 Sinteza hormonilor placentari după implantarea produsului de conceptie ………….. .10
Capitolul II. Evoluția placentei la mamifere ……………………………………………………….12
Capitolul III. Decolarea prematură de placentă normal inserată …………………………16
III.1 Definiție. Incidență …………………………………………………………. ………………………….16
III.2 Clasificare …………………………………………………………………………………………………16
III.3 Etiologie ………………………………………………………………… ………………………………….18
III.4 Fiziopatologie ……………………………………………………………………………………………..18
III.5 Manifestări clinice …………………………………………………. ……………………………………19
III.6 Diagnostic paraclinic ……………………………………………………………………………………19
III.7 Diagnostic diferențial ………………………………………………… …………………………………20
III.8 Atitudine terapeutică ……………………………………………………………………………………21
Capitolul IV. Methemoglobinemia ………………………………………………… ………………….22
IV.1 Definiție …………………………………………………………………………………………………….22
IV.2 Clasificare ……………………………………………………………………….. ……………………….22

IV.3 Etiologie ……………………………………………………………………………………………………23
IV.4 Metode de dozare a methemoglobinei ………………………………………………. ………….23
IV.5 Mecanism ………………………………………………………………………………………………….24
IV.6 Diagnostic clinic și paraclinic …………………………………………………………………. …….24
IV.7 Diagnostic diferențial …………………………………………………………………………………..25
IV.8 Complicații …………………………………………………………………………………………… ……26
IV.9 Tratament ………………………………………………………………………………………………….26
IV.10 Prognostic ………………………………………………………………………………………… …….26
II. PARTEA A – II-A: STUDIUL PERSONAL ………………………………………………………….27
Capitolul V. Studiul statistic …………………………………………………………………………….28
V.1 Motivaț ia studiului ………………………………………………………………………………………..28
V.2 Scop și obiective …………………………………………………………………………………………30
V.3 Material și m etodă ……………………………………………………………………………………….30
V.4 Caracteristica generală a studiului …………………………………………………………………31
V.5 Rezultate și discuț ii………………………………………………………………………………… ……34
a. O analiză a particularităților clinico -anamnestice, evoluția sarcinii, a nașterii ș i
stabilirea factorilor de risc pentru DPPNI …………………….. ………….. ………………………….. 34
b. O analiz ă a rolului apei în organism. Influența nitraț ilor asupra DPPNI …………… .41
c. Cercetarea prezenței nitraților din sursele de apă potabilă din județul Braș ov…..44
d. O analiză a surs elor de captare a apei din județul Braș ov……………………………….48
e. O analiză a zonelor vulnerabile la nitraț i în corelație cu DPPNI………………………..54
Capitolul VI . Concluzii generale……………………………………………………………………….58
Lista abrevierilor…………………………………………………………………………………………….. 59
Capitolul VII . Bibliografie …………………………………………………………………………………60

I.PARTEA I: STUDIUL BIBLIOGRAFIC

INTRODUCERE
În structura hemoragiilor obstetricale, care determină indicatorii înalți de mortalitate
maternă, decolarea prematură de placentă normal inserată (DPPNI) ocupă locul doi
după hemoragiile atonice și cele hipotonice ale uterului.
Prin decolare p rematură a placentei normal inserate sau apoplexie utero -placentară
se înțelege o dezlipire variabilă ca extindere a placentei normal inserate, după 22 de
săptămâni de sarcină sau în timpul travaliului, având ca urmare un hematom placentar
și un tablou clinic a cărui gravitate depinde de extinderea dezlipirii.
Toate lucrările de specialitate consacrate DPPNI contribuie, într -o mare măsură, la
extinderea cunoștințelor despre patogenia și posibilii predictori ai dezlipirii premature a
placentei. Cu toate acestea, în mare parte, ele reprezintă rezultatul unor studii care
demonstrează secvențional mecanismele patogenetice și clinice ale acestei stări
patologice de urgență majoră.
Prin urmare, pentru o prezentare de ansamblu a acestei boli, este important de a
lua în considerare toate aspectele legate de identificarea factorilor de risc, studierea
particularităților clinice, biochimice și morfologice, cu stabilirea direcțiilor de prevenire și
conduită a acestei maladii obstetricale.
Dorința unui studiu privind legătura dintre methemoglobinemie ș i decolarea
prema tură de placentă normal inserată în cazul clinicii brașovene, a apărut în urma
experienț ei profesionale a medicilor de la Spitalul Clinic de Obstetrică – Ginecologie “ Dr.
Ioan Aurel S bârcea” din Brașov, care au creat o ipoteză în relaț ia dintre contaminare a
cu nitrați și decolarea prematură de placentă normal inserată, chiar dacă momentan nu
există răspunsuri clare și cu atat mai mult, soluț ii.
În partea generală a studiului meu , voi face o prezentare a structurii și a funcțiilor
placentei, a decolă rii prematu re a placentei normal inserate și a methemoglobinemiei.
După definirea termenilor în ceea ce privește partea de patologie, în partea specială a
lucră rii mele voi vorbi despr e influența contaminării cu nitrați, voi face o succintă
prezentare a cerc etării în domeniu și a rezultatelor ș i concluziilor la care s -a ajuns.
Sinteza rezultatelor obținute reprezintă un compartiment de analiză și deliberare
argumentată asupra rez ultatelor studiului propriu, confruntate cu abordările și evidențele
referitoare la domeniul de cercetare, expuse în literatura de specialitate.

CAPITO LUL I . PLACENTA

I.1 Morfologia placentei[1]
Placenta umană este un organ provizoriu, intermediar al gestației, de culoare roșu –
închis care face legătura între mamă și făt pentru asigurarea schimburilor fiziologice
necesare dezvoltarii produsului de concepț ie. Reprezintă un derivat trofoblastic
diferențiat precoce în timpul embriogenezei. Formarea, arhitectura și fiziologia ei sunt
dependente de vascularizare.
I.2 Structura macroscopică [1]
Placenta este un organ cărnos care poate avea formă discoidală, eliptică, rotundă
sau neregulată ; forma definitivă ideală fiind cea discoidală deoarece reprezintă o
condensare morfologică cu maximum de eficiență. Diametrul este de 18 – 23 cm,
grosime a este de 3 -6 cm ( grosimea scade de la centru spre periferie), iar greutatea
reprezintă 1/6 din greutatea fătului, dar poate fi influențată de terenul matern, mărimea
fătului, sexul, paritatea etc. Până la 1000 g sunt variațiile normale de dezvoltare,
greutatea placentei sub 300 g indică tulburări în dezvoltarea morfologică și maturarea
funcțională.
Există două fețe ale placentei decolate, și anume:
– fața maternă alcătuită din caduca bazală , la acest nivel se disting o serie de șanțuri
care co respund septurilor intercotiledonare, delimitând lobii ( 16 – 20 lobi)
– fața fetală cu o suprafață netedă acoperită de amnios și de partea profundă a plăcii
coriale. Inserția cordonului ombilical se realizează pe această față .
I.3 Structura microsco pică[1,2,3]
Constituirea placentei se realizează din elemente de origine ovulară care duc la
formarea de vilozități placentare, dar și din elemente de origine maternă ( prin
transformarea endometrului). Prin nutriția butonului embrionar, trofoblastul asigură
dezvoltarea placentară.
Sunt descrise 2 categorii de placente, în funcție de relația dintre trofoblast și
endometru:

– placenta aposta, formată din alipirea trofoblastului și endometrului, în acest caz nu se
produce delivrența caducei
– placenta conjuncta, formată prin penetrarea trofoblastului în endometru, cu delivrența
caducei
În funcție de straturile suprapuse între circulația maternă și cea fetală, placenta
umană este de tip hemocorial, ceea ce înseamnă că vilozitățile coriale sun t în contact
direct cu sângele matern. Odata cu penetrația blastocistului în decidua începe
dezvoltarea trofoblastului primar.
Deși evoluția placentară este neîntreruptă, acesteia i se descriu 2 perioade de
dezvoltare:
– perioada previloasă sau lacunară ( zilele 6 – 13 după fecundație)
– perioada viloasă ( ziua 13 – până la termen)
Din ziua a -8-a de dezvoltare, trofoblastul se diferențiază în citotrofoblast și
sincițiotrofoblast ( strat sincițial dispus între mucoasa uterină). Oul este o rientat la
nivelul fundului uterin, la o distanță egală de ambii pediculi uterini, cu mugurele
embrionar spre mucoasa uterină. Oul este învelit în sincițiotrofoblast cu enzime care
erodează decidua, astfel se produce o sângerare la a -10-a, a-12-a zi de la fecundație.
Cavitatea uterină persistă până în luna a treia, de aceea mai pot apărea sângerări. În
luna a treia uterul preia o formă globuloasă.[3]
După realizarea implantației, endometrul se transformă în decidua (caduca) sub
acțiunea progesteronulu i. Putem distinge decidua capsulară ( dinspre cavitatea uterină)
și decidua bazală ( dintre ou și miometru).
Oul se înfundă progresiv în mucoasa uterină, iar în apropierea endoblastului începe
să se formeze lecitocelul primar sau cavitatea exocelomi că. Oul se detașează de
vezicula amniotică și lecitocel datorită creșterii accelerate în dimensiuni, cele două
vezicule rămân înspre polul de implantare al oului, iar spațiul dintre pereții lor si
citotrofoblast este ocupat de mezenchimul extraembrionar. [3]

I.4 Circulația placentară [3]
Sângele matern va penetra sistemul lacunar trofoblastic al oului prin erodarea
pereților vaselor din mucoasa uterină de catre sincițiotrofoblast. Vilozitățile trofoblastice
primare se vor forma în dreptul polului em brionar, în grosimea lor va pătrunde
mezenchimul la începutul săptămânii 3 și vor da naștere vilozităților secundare. La
sfârșitul acestei săptămâni se vor forma și vilozitățile terțiare prin apariția primelor
capilare sangvine.
La sfârșitul zilei 2 1 apar lacunele care duc la inițierea circulației fetale. Din loc in loc,
vilozitățile coriale se fixează pe decidua bazală și poartă numele de vilozități crampon,
astfel sângele matern este captat de vene din decidua bazală. Producerea delivrenței
se real izează prin ruperea acestor vilozități crampon.
Între cele doua circulații nu există continuitate, de aceea trecerea hematiilor se face
numai prin diapedeză sau leziuni. Jetul Borrel presupune ejecția sângelui dinspre placa
bazală spre cea corială și invers. Există două artere ombilicale și o venă ombilicală.
Factori de reglare a circulației placentare:
Factori materni:
– tensiunea arterială maternă
– drenajul sângelui matern
– contracția uterină
– echilibrul fluido -coagulant
Factori fetali:
– starea de tensiune a vilozităților
– contracția fibrelor netede din vasele vilozitare
I.5 Funcțiile placentei [2,3]
Placenta dispune de un metabolism propriu și deține 6 funcții:
– funcția respiratorie fetală
– funcția de nutriție fetală

– funcție metabolic energetică
– funcție de protecție imunologică fetală
– funcție de barieră și transfer
Funcția respiratorie fetală . Oxigenarea fă tului se face prin difuziune simplă,
hemoglobina nu trece bariera placentară, iar biox idul de carbon traversează placenta în
sens invers, presiunea bioxidului de carbon este dependentă de pH și de curba de
disociere a hemoglobinei.
Functia de nutriție . Apa circulă prin osmoză, proteinele alimentare sunt
transformate în aminoacizi, lip idele materne sunt transformate în fosfolipide, iar
glucidele trec foarte ușor în cazul diabetului matern.
Funcția de barieră . Placenta împiedică trecerea agenților microbieni patogeni, dar
totuși virusurile și toxinele microbiene trec destul de ușor bariera placentară.
I.6 Sinteza hormonilor placentari după implantarea produsului de concepție [4]
Principalul hormon produs de placentă este HCG -ul ( gonadotrofina corionică
umană) care apare începând cu ziua a -10-a a concepției. Acest hormon sti mulează
metabolismul sterolic și reglează sistemul estrogenic placentar. Beta- HCG reprezintă
un gold standard pentru diagnosticul de sarcină.
Tabelul I .6.1 Valori beta – HCG în timpul unei sarcini normale [3]
Beta HCG Valori (mUI/ ml)
Săptămâna 3 -4 9- 130
Săptămâna 4 -5 75 – 2600
Săptămâna 5 -6 850- 20.800
Săptămâna 6 -7 4000 – 100.200
Săptămâna 7 -12 11.500 – 289.000
Săptămâna 12 -16 18.300 – 137.000
Săptămâna 16 -29 1400 – 53.000

Lactogenul placentar are un singur lanț polipetidic, conține 191 de aminoacizi și este
sintetizat de celulele deciduale. Nivelul lactogenului placentar crește după săptămâna 6
de gestație și are rolul de a abroga răspunsul imun al mamei împotriva antig enilor fetali.
Este prezent în cantități mari în lichidul amniotic și este cunoscut pentru stimularea
creșterii glandei mamare ( produce colostrul).
Placenta are rol și în steroidogenză, poate transforma colesterolul în progesteron și
hormoni androge ni aromatizanți. Inhibitorii enzimei 3 ϐ- hidroxisteroid dehidrogenaza din
reticulul endoplasmatic pot avea efecte teratogene asupra produsului de concepție.
Principalii oestrogeni secretați de placentă sunt oestriolul și oestradiolul – 17ϐ.
Nivelul oestradiolului crește în săptămânile 10 -12 de sarcină, iar nivelul de oestriol se
mărește în săptămâna 16.
Placenta preia funcția ovarului și începe să producă progesteron. Pentru
diferențierea dintre activitatea ovarului și a placentei în primele săptămâni de sarcină,
se utilizează enzima 17α – hidroxiprogesteron care estimează activitatea ovarului.
Eliminarea corpului luteal în ziua 21 de amenoree poate duce la avort, de aceea
ovarul este esențial în menținerea celor 6 săptămâni de sarcină. Avortul se poate
preveni cu suplimente de progesteron. În săptămânile 8 -12, nivelul de progesteron este
foarte scăzut, deoarece placenta preia din funcțiile ovarului, acesta reprezintă un
moment critic pentru produsul de concepție.

Capitolul II . Evoluția placentei la mamifere

Analizele anterioare genetice sugerează faptul că strămoșul tuturor mamiferelor
placentare a fost o creatură mică, cu blană, coadă, care dădea naștere unui singur pui
și care se hrănea cu insecte. Această creatură a evoluat la scurt timp după dispariția
dinozaurilor, în ciuda faptului că primele mamifere placentare nu apar în registrul fosil
înainte de extincția dinozaurilor [6].
Placenta mamiferelor este alcatuită din partea fetală constituită din porțiunea
viloasă a corionului și partea maternă formată din teritoriul mucoasei uterine.Forma
neprelucrată a placentei, distribuția punctelor de contact între membranele fetale,
endome tru și numărul straturilor de țesut între sistemele vasculare materne și fetale
sunt caracteristici care ne permit clasificarea și diferențierea tipurilor de placentă.
Clasificarea în funcție de formă și de punctele de contact ale placentei [7,12]:
-difuză, în care alanto -corionul este implicat aproape în totalitate în formarea
placentei (întâlnită la cai și porci).
-multiplă cotiledonară, în care cotiledoanele reprezintă porțiunea fetală, carunculii
reprezintă zonele de contact ale porțiunii materne, ia r angrenările carunculo –
cotiledonare formează placentoame (întâlnită la rumegătoare).
-zonară, unde vilozitățile coriale iau forma unor benzi de țesut care înconjoara
fătul (întâlnită la carnivore).
– discoidală, vilozitățile coriale sunt grupate într -un singur loc, placenta are forma
unui disc ( întâlnită la primate și rozătoare).
Clasificarea straturilor care separă circulația sanguină maternă de cea
fetală [7,12]:
Între cele doua circulații se interpun 6 straturi de țesut, dintre care trei straturi
aparțin membranei perifetale ( endoteliul vascular cu capilare care căptușesc alantoida,
țesutul conjunctiv și epiteliul corial care derivă din trofoblast), iar celelalte trei straturi se
află în componenta maternă a placentei (endoteliul care căptușește vase le de sânge ale
endometrului, țesutul conjunctiv al endometrului și celulele epiteliale endometriale).

Clasificarea placentelor în funcție de straturile materne care se află în
contact cu epiteliul corial al fetusului [7,12]:
-placenta epiteliocorială, con ține toate cele trei tipuri de straturi materne ( cai,
rumegătoare)
-placenta endoteliocorială care reține endoteliul capilar uterin (câini,pisici)
-placenta hemocorială – nu reține niciun strat, deoarece vilozitățile coriale au
erodat prin endoteliul mate rn, s-au format niște lacuri de sange, astfel existând un
contact direct între sângele matern și vilozitățile coriale, cu proprietatea de a inhiba
coagularea (întâlnită la oameni, rozătoare).
Avantaje și dezavantaje ale tipurilor de placentă [8]:
Placentele hemocoriale:
Acest tip de placentă este întâlnit la insecte, rozătoare, lilieci, lemuri,iar unul
dintre avantaje este acela că oferă acces direct la sângele matern pentru a face
schimburi de O2 -CO2 între placentă și trofoblast, de asemenea apa ș i ionii anorganici
necesari pentru transport sau dezvoltare scheletică sunt disponibili. Placenta
hemocorială facilitează transporturile materno -fetale prin punerea în contact a sângelui
matern cu receptorii de glucoză și aminoacizi de pe suprafața trofob lastului care
participă activ, mediat de receptorul de transfer al IgG -ului.
Placenta hemocorială are și dezavantaje, iar unul ar putea fi probabilitatea
destul de mare de sângerare abundentă la nastere. Placenta hemocorială poate
determina eritroblastoz a fetală ( anemie hemolitică prin incompatibilitate de Rh) ,
precum și alte afecțiuni datorită trecerii celulelor între organisme, dar și prin posibilitatea
de hiperoxigenare a fătului. Este cea mai invazivă placentație, iar limitele superioare de
mărime ș i durată a gestației pentru acest tip de placentă sunt considerate a fi omul și
maimuțele.
Placentele endoteliocoriale:
Prin prezența endoteliului matern, placentele endoteliocoriale reduc trecerea
celulelor între organisme. Anastomozele alungite ale capi larelor sinusoide formează un
labirint placentar care conține cantități mari de trofoblast în contact cu endoteliul matern,
dar nu conține celule dendritice și limfocite B ș i T. Dezavantajul acestui tip de placentă

sunt funcțiile celulelor endoteliale foar te modificate care pot reduce și pot fenestra
stratul trofoblastului. Placenta endoteliocorială este întâlnită la mamiferele de
dimensiuni mari cu perioade lungi de gestație (elefantul).

Placentele epiteliocoriale:
Placenta de tip epiteliocorial este cea mai puțin invazivă deoarece izolează
componentele fetale și materne, astfel diminuează problemele imunologice apărute
datorită epiteliilor. Dezavantajul acestei placente fiind reprezentat de efectuarea dificilă
a schimburilor între făt și mamă. Acest tip d e placentă este întâlnit la mamifere de
dimensiuni foarte mari cu lungi perioade de gestație (balenele).
Gradul de interdigitație între țesuturile materno -fetale [5,9,10]:
Gradul de interdigitație poate diferenția speciile de mamifere prin afectarea
supra feței disponibile pentru schimbul între mamă și făt. Speciile cu interdigitație viloasă
simplă au o suprafață mai mică pentru schimb, în timp ce speciile cu interdigitație
labirintică au o suprafață mai mare. Studiile filogenetice indică faptul că placenta
mamiferelor euteriene era de tip hemocorial, formă discoidală și cu o interdigitație
labirintică. Se presupune că interdigitația viloasă permite o gestație de lungă durată
deoarece impune o cerere metabolică mai redusă a mamei decat interdigitația
labirin tică. Creșterea utilizării fetale a resurselor materne datorită creșterii concentrației
de lactogeni placentari în circulația maternă conduce la un conflict materno -fetal.
Rozătoarele care au o interdigitație labirintică secretă lactogeni placentari pe
toată durata sarcinii ceea ce duce la un exces de consum al resurselor materne de -a
lungul unei scurte gestații. Pe când la primatele și rumegătoarele cu interdigitație
viloasă, lactogenii placentari sunt secretați în a doua jumătate a sarcinii cu un consum
mai mic de resurse maternale și sarcini de lungă durată. Astfel, succesul unei sarcini
constă în menținerea balanței între cererile fetale și maternale [9,10].
Nou-născuții mamiferelor pot fi slab dezvoltați (altriciali) sau foarte bine dezvoltați
(preco ciali), astfel anumite specii de mamifere sunt capabile de locomoție la câteva ore
de la naștere, dar nu sunt complet independente (mânjii de cai), pe când nou -născuții
carnivori (altriciali) se nasc orbi și neajutorați. Nou -născuții umani sunt considerați a fi

relativ altriciali, deoarece sunt neputincioși la naștere și au o perioadă de copilarie
prelungită [11].
În concluzie, placenta are o semnificație biologică cu rolul de a realiza o
conexiune între mamă și făt, cu funcția esentială de a permite fătulu i să se dezvolte
datorită schimbului de nutrienți necesari, acest schimb având o evoluție destul de
avansată de -a lungul anilor. Studiile comparative indică faptul că primatele sunt cel mai
bun model pentru înțelegerea placentației umane.

Capitolul III . Decolarea prematură de placentă normal inserată

În literatura de specialitate există mai mulți termeni sinonimi cu decolarea prematură
de placentă, și anume: abruptio placentae, ablatio placentae, decolare prematură de
placentă normal inserată, hemoragie accidentală, hematom decidual bazal, hemato m
retroplacentar, dezlipire placentară, apoplexia utero – placentară.

III.1 Definiție. Incidenț ă [14]
Decolarea de placentă reprezintă un accident paroxistic datorat unei separări
parțiale sau totale a placentei din sediul său de inserție normală în ainte ca fătul să fie
expulzat. Prin această dezlipire se produce o rupere spontană a vaselor sangvine din
loja placentară cu formarea unui cheag sau hematom între placentă și peretele uterin.
Decolarea prematură de placentă normal inserată apare fr ecvent în ult imul trimestru
de sarcină (oricând după săptămâna 20 de sarcină) sau în timpul travaliului. Această
decolare prematură se diferențiază de placenta praevia prin modul de inserare a
placentei și tipul de hemoragie, în placenta praevia hemoragia are caracter neprovocat,
este indoloră, iar placenta este inserată pe segmentul inferior uterin. Pe când în
decolarea prematură, placenta este normal inserată cu hem oragie accidentală însoțită
de dureri violente.
Incidența de abruptio placentae es te de 0,5% – 1,3% din numărul total de sarcini,
fiind una din principalele cauze de mortalitate și morbiditate materno -fetala.

III.2 Clasificare [14,15]
Există mai multe încadrări și clasificări ale acestui sindrom.
Pitchard clasifică acest sindrom în funcție de tipul sângerării:
– internă (20% din cazuri)
-externă ( 80% din cazuri), apare în momentul în care decolarea merge spre periferia
placentei și se dezlipesc membranele

Benson clasifică sindromul în funcție de gradul de decolare: parțial sau total.
Există și clasificarea în funcție de aspectul clinic:
-decolări ușoare: pe fața internă a placentei se găsesc unul sau mai multe cheguri de
sânge de volum variabil, iar afecțiunea rămâne fără răsunet clinic ( dureri abdominale
de intensitate redusă, tonus uterin ușor crescut, starea fătului nemodificată)
-decolări medii: în centrul placentei, unde sunt interesate mai mult de jumătate din
cotiledoane ( debut brutal, dureri abdominale intense, anxietate , dispnee, puls accelerat,
tonus uterin crescut, rar hemoragie externă)
-decolări grave (apoplexie): infiltrația hemoragică se întinde de la nivelul placentei, la
nivelul uterului și parauterin spre ligamentele largi, trompe, ovare, peritoneu pelvian,
răsunetul clinic este major ( dureri abdominale violente, șoc, paloare, dur itate lemnoasă,
hemoragie externă, oligurie, hematurie).
Tabelul III.2.1 Clasificarea decolării premature de placentă normal inserată conform
gradelor de severitate [15]
Manifestarea
clinică Ușoară Medie Gravă
Volumul hemoragiei < 500 ml 500- 1000 ml > 1500 ml sau
hemoragie interna
Suprafața detașată
a placentei < 1/4 ¼- ½ > 1/2
Durerea abdominala Sensibilitate, durere
nepronunțată Durere puternică Durere foarte
pronunțată
Tonusul uterin Relaxare
incompletă Contractat
permanent " Uter de lemn"
Distresul fetal Absent Moderat Sever sau deces
Coagulopatia Teste modificate Semne precoce de
coagulopatie de
consum Șoc, oligurie,
coagulopatie
manifestă

Aceste clasificări sunt dificil de aplicat în practica curentă, dar sunt importante în
aprecierea riscului de mortalitate materno -fetal și în stabilirea conduitei obstetricale.

III.3 Etiologie [15,16]
Etiologia acestui sindrom nu este pe dep lin cunoscută, dar există numeroși factori
favorizanți ai decolării premature de placentă.
Printre factorii favorizanți se numără:
-multiparitatea, methemoglobinemia, traumatisme abdominale, cordon ombilical scurt,
golirea rapidă a unui hidramnios, amniocenteza cu prelevarea prea abundentă de lichid,
fumatul, carența în acid folic, cocaina, hipertensiunea de sarcină etc.
Studiile arată că majoritatea gravidelor au vena cavă inferioară comprimată în
decubit dorsal, astfel se produce o scădere a întoarcerii venoase la inimă, scade debitul
cardiac, se produce staza retrogradă în sistemul venos și apare congestie, sângerare și
decolarea prematură de placentă normal inserată.
Hipertensiunea de sarcină se complică cel mai frecvent (70% din cazu ri) cu
decolarea prematură de placentă normal inserată (Blot 1845) .Creșterea presiunii în
camera intraviloasă poate duce la ruperea vaselor din decidua bazală, cu sângerare și
formarea unui hematom intradecidual.

III.4 Fiziopatologie [14,15]
Fixarea placentei de peretele uterin este alterată de hemoragie, care poate fi
externă sau internă. În hemoragia externă se produce dezlipirea placentei și ruperea
membranelor fetale, sângele este eliminat prin canalul cervical și vagin, sau sângele
poate pătrunde în cavitatea amniotică, colorând lichidul amniotic în roșu.
În hemoragia internă, sângele nu dezlipește marginea placentei și membranele
fetale, dar se acumulează între placentă și peretele uterin ,hematomul poate ajunge la
1000 – 2000 g, dar acest tip de hemoragie este întâlnit mai rar.

Deoarece sângele poate infiltra miometrul, apare un tonus uterin crescut, contracții
uterine premature, alterarea circuitului sangvin în placentă și agravarea unei hipoxii deja
cauzate de separar ea placentei.
Complicațiile cele mai frecvente ale apoplexiei placentare sunt :șocul hipovolemic,
recurența, insuficiența renală acută, CID, hemoragie post -partum, mortalitate maternă,
hemoragie feto -maternă. De asemenea, există și anumite riscuri la care este expus
fătul, și anume: malformații congenitale, anomalii hematologice neonatale și mortalitate
fetală perinatală.

III.5 Manifestări clinice [14,15]
Cele mai importante simptome ale decolării premature de placentă normal inserată
sunt:
-hemoragia vaginală cu sânge de culoare închisă, frecvent necoagulabil ,în cantitate
redusă, care apare în ultimul trimestru de sarcină sau chiar în timpul travaliului.
– durerea abdominală violentă cu sediul uterin, însoțită de stare sincopală sau de șoc.
– hipertonus uterin marcat la palpare (uter de lemn)
– suferința fetală
-CID
-oligurie (datorată unei perfuzii renale inadecvate)
La examenul obsterical, segmentul inferior al uterului este destins, colul uterin este
dilatat 1 -2 cm, fătul este greu palpabil, iar placenta nu poate fi simțită la tușeul vaginal,
membranele sunt în tensiune.

III.6 Diagnostic paraclinic [16]
Se folosesc teste de laborator pentru susținerea diagnosticului de coagulopatie:
– scăderea cantității de fibrinogen sub 100 mg% ( VN 150 -600 mg%)

– timpul de protrombină (VN 11 -16 sec), timpul parțial de tromboplastină (VN 22 -37 sec)
și timpul de trombină (VN 5 sec cu martor) sunt prelungite
– trombocitopenie (VN 150.000 – 350.000)
– produșii de degradare ai fibrinei și fibrino genului sunt crescuți
– testul de precipitare a sulfatului de protamină este pozitiv
– timpul de liză a euglobulinei este prelungit
– timpul Howell prelungit
Examenul ecografic obstetrical permite vizualizarea hematomului format între
peretele uteri n și placentă , acesta apărând ca o zonă econegativă omogenă, de
dimensiuni variabile. Există și situații în care nu este posibilă vizualizarea hematomului
la examenul ecografic, fapt care nu exclude diagnosticul de decolare de placentă
normal inserată.

III.7 Diagnosticul diferențial [16]
Se efectuează cu urmatoarele entități:
-placenta praevia
– travaliul declanșat
– ruptura uterină
– vasa praevia
– neoplasm cervico – vaginal
-hidramnios acut
– apendicita acută
– chist ovarian torsionat

III.8 Atitudine terapeutică [16]
Principala conduită este cea profilactică, prin depistarea cazurilor cu risc (prezentații
distocice, uter cicatriceal, travalii hipertone/ hiperkinetice, membrane rupte, multipare/
multigeste). În cazul sarcinii aflate a proape de termen cu decolare prematură a
placentei de mari dimensiuni care pune în pericol starea de sănătate a mamei sau a
fătului se poate proceda efectuarea operației de cezariană.În cazul sângerărilor severe
este necesară transfuzia de sânge, plasmă, tratarea șocului hemoragic prin terapie cu
oxigen și tratarea insuficiențelor organice.
Dacă fătul este viabil, operația cezariană este practicată î n cazul unui t raseu
cardiotocografic de alarmă, hemoragie maternă importantă sau CID. Î n cazul DPPNI,
trebu ie să se asigu re finalizarea rapidă a sarcinii. În cazul feților morți in utero, indicațiile
operatiei cezariană sunt: hemoragie severă necontrolabilă, uter cicatricial cu iminență
de ruptură uterină ș i CID.

Capitolul IV . Methemoglobinemia

IV.1 Introducere. Definiție [20]
Methemoglobinemia ( metHb) reprezintă o anomalie a sângelui, în care se produce
o cantitate anormală de methemoglobină. Hemoglobina este proteina din eritrocite care
transportă oxigenul în țesuturile organismului. Methemoglobina este tot o formă de
hemoglobină, un metabolit natural oxidat care transportă oxigen, dar aceasta nu este
capabilă să îl elibereze în țesuturi. În momentul în care eritrocitele conțin metHb în
cantități mari (peste 1%), ionii de Fe se află în forma ferică ( Fe 3+), și nu în fo rma
feroasă ( Fe 2+) cum ar trebui să existe în mod normal. Acest fapt conduce la apariția
anemiei, cianozei.
Methemoglobinemia congenitală este o anomalie genetică destul de rară, de obicei
este asimptomatică, prezentând numai cianoză încă de la naș tere. În timpul sarcinii,
nivelul crescut de metHb poate duce la decolare prematură de placentă normal
inserată, insuficiența uteroplacentară, retard de creștere intrauterin, oligohidramnios și
preeclampsie severa.

IV.2 Clasificare [20]
Există două tipuri principale de methemoglobinemie:
– congenitală
– dobandită
Methemoglobinemia congenitală este dată de anumite defecte genetice moștenite
de la părinți. Apare un deficit de enzimă NADH reductaza și piruvat kinaza, prin
alterarea moleculei de hemoglobină sau prin administrarea de medicamente care
oxidează forma feroasă a hemoglobinei și o transformă în methemoglobină.
Methemoglobinemia congenitală este la randul ei de 3 tipuri, și anume:
– tipul 1 – cea mai comună formă, se t ransmite de la ambii parinți, fără ca aceștia să
întrunească aceste condiții. Sunt afectate eritrocitele, singurul simptom este cianoza.

– tipul 2 – dat de deficitul de citocrom b5 oxidaza. Sunt afectate toate celulele, se poate
transmite de la un singur părinte și cauzează afecțiuni severe, majoritatea sugarilor cu
această afecțiune mor în primul an de viață.
– tipul 3 – dat de o mutație genetică, nu este neaparat moștenit de la părinți. Acest tip de
pacienți nu au simptome și nu necesită tratament.
Methemoglobinemia dobandită (acută) este cauzată de expunerea la anumite
medicamente, chimicale sau alimente. În cazul în care nu este tratată rapid această
afecțiune, poate conduce la deces.

IV.3 Etiologie
Cauzele congenitale ale methemoglobinei sunt defici tul de NADH reductaza ș i
deficitul de citocrom b5 reductaza. Iar în methemoglobinemia dobandită, factorii
etiologici care duc la această afecțiune sunt reprezentați de:
– medicamente ( benzocaina, lidocaina, prilocaina, dapsone, alte antibiotic e, analgezice
și antipiretice, metoclopramid)
– toxice ( agenți industriali și casnici; nitrobenzen, naftalina, nitroetan, insectidicele)
– alimente ( spanac, morcovi,mazăre, sfeclă) care pot conține nitrați în cantități mari, de
aceea nu este recomandată ingestia acestor alimente la sugarii sub 4 -6 luni.
Femeile gravide sunt foarte vulnerabile față de efectele expunerii la cantități foarte
ridicate de nitrați din apa potabilă și pot prezenta nivele de methemoglobină mai mari de
1%.

IV.4 Metode de dozare a methemoglobinei [23]
Pentru stabilirea concentrației de methemoglobină în sânge se utilizează ca
substanță de evidențiere albastrul de metil. Această metodă nu necesită pregătire
specială, tehnica este asemănătoare oricărei alte analize de sân ge. Metoda constă în
introducerea unui cateter in venă, pe care va fi introdus albastrul de metil care va
transforma methemoglobina din sânge în hemoglobină.

În mod normal, albastrul de metil scade rapid nivelul de methemoglobină din sânge.
În cazul î n care concentrația de methemoglobina din sânge nu scade semnificativ după
introducerea de albastru de metil, înseamnă că în organism se manifestă
methemoglobinemia.
Nivelul de methemoglobină poate fi determinat si cu ajutorul surfactantului Sodiu –
Lauril-Sulfat (SLS). Metoda nu este toxică, iar viteza de conversie este mare.
În trecut se foloseau și metode colorimetrice pentru detectarea pigmenților din sânge,
simple și rapide combinate cu metoda Van Slyke. Metoda constă în folosirea unor soluții
diluate de cianură de potasiu care modifică cantitativ hemoglobina și methemoglobina în
cyanhemoglobină, astfel rezulta un roșu portocaliu strălucitor care ajuta la compararea
colorimetrică.
Modificarea methemoglobinei în cyanhemoglobină este rapidă, c hiar și la temperaturi
scăzute, în schimb hemoglobina se modifică mai lent la temperatura camerei sau la
50℃, necesită aproximativ 30 de minute pentru conversie.

IV.5 Mecanism
În mod normal, nivelul de metHb trebuie să fie mai puțin de 1%, acest nivel se
menține prin 2 mecanisme:
– primul este reprezentat de calea șuntului monofosfat hexozat din interiorul eritrocitului,
unde agenții oxidați sunt reduși de către glutation .
– al doilea mecanism necesită prezența NADH și NADPH pentru reducerea
methemoglobinei la forma feroasă.
Methemoglobinemia rezultă în urma unei imbalanțe redox, forma congenitală apare
prin reducerea activității enzimelor, pe când forma dobandită apare prin oxidarea
excesivă a hemoglobinei.

IV.6 Diagnostic clinic și paraclinic [21]
Simptomele sunt precedate de nivelul de methemoglobină din sânge, iar pacienții
pot prezenta:

– sub 3% din pacienți sub asimptomatici
– colorație gri a tegumen telor ( metHb 3 -15%)
– cianoză fără alte afecțiuni cardiopulmonare și fără scăderi ale saturației oxigenului
(metHb 15 -30%)
– cianoză însoțită de dispnee, cefalee, fatigabilitate, vertij, sincope, saturații de O 2 sub
80% (metHb 30 -50%)
– tahipnee, acidoză metabolică, convulsii, comă ( metHb 50 -70%)
– decesul poate apărea la nivele de metHb peste 70%
Sistemul nervos central și sistemul cardiovascular sunt primele afectate de aceast ă
anomalie, deoarece au necesarul cel mai crescut de oxigen.
Pentr u a pune un diagnostic de methemoglobinemie este necesară evaluarea
hemoleucogramei complete, pent ru a verifica gradul de hemoliză , prezența anemiei,
examinarea culorii sângelui ( în methemoglobinemie sâng ele are o culoare foarte
închisă ), determinarea LDH , bilirubinei indirecte, haptoglobinei. Se evaluează gradul de
disfuncție organică cu ajutorul ureei sanguine, cre atininei, transaminazelor ( TGO,
TGP), nivelul d e nitrați din sânge.Se determină și pulsoximetria pentru verificarea
saturației O 2 din sânge.
Se mai recomandă efectuarea unei radiografii toracice și a unei ecografii pentru
excluderea unei afecțiuni pulmonare sau cardiace.

IV.7 Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al methemoglobinemiei la copiii mici se poate face cu
cianoza de origine cardiacă congenitală. La acești copiii, deși li se administrează O 2 au
o presiune parțială a O 2 și o saturație a O 2 scăzute, pe când cei cu methemoglobinemie
au PaO 2 și satO 2 normale.
Un alt diagnostic diferențial se poate face cu sulfhemoglobinemia care constă în
nivele crescute de sulfhemoglobină în sânge.

IV.8 Complicații [22]
În timpul sarcinii, cele mai frecvente complicații sunt anemia, avortul, nașterea
prematură, hipertensiunea de sarcină, decolarea prematură de pla centă normal
inserată. Toate acestea fiind rezultatul hipoxiei, producerii excesive de radicali liberi etc.
Alte complicații ale methemoglobinemiei pot fi: șocul, convulsiile, coma, ischemia
cardiacă, decesul.

IV.9 Tratament
Tratamentul este administrat în funcție de simptomele date de această afecțiune. În
cazul methemoglobinemiei asimptomatice nu este necesară o terapie specifică, ci doar
evitarea toxicelor, chimicalelor și medicamentelor cu factor de risc crescut pent ru acest
tip de afecțiune. Într -o methemoglobinemie severă care poate fi amenințătoare de viață
este necesară terapia de urgență.
Pentru început se administrează oxigen, se încearcă înlăturarea factorului etiologic,
administrarea de albastru de met ilen, transfuzii de sânge pentru cei care nu răspund la
administrarea albastrului de metilen, hidratare intravenoasă și administrare de
bicarbonat pentru acidoza metabolică, alte medicamente ( acid ascorbic, riboflavina,
cimetidina, N -acetilcisteina).
Administrarea de albastru de metilen este contraindicată la pacienții cu
methemoglobinemie congenitala.

IV.10 Prognostic
În general prognosticul pacienților cu methemoglobinemie este favorabil, în special
la cei cu methemoglobinemie congenitală a simptomatică. Complicațiile și decesul pot
apărea la pacienții cu multiple comorbidități. Pacienții cu deficit de citocrom b5
reductaza au o speranța scăzută de viață, datorită complicațiilor neurologice multiple.
Methemoglobinemia dobândită poate f i fatală dacă nu este diagnosticată în stadiile
incipiente sau în cazul în care nu se cunosc factorii etiologici cu exactitate.

II. PARTEA A – II-A: STUDIUL PERSONAL

CAPITOLUL V. STUDIUL STATISTIC

V.1 Motivaț ia studiului
Numeroase studii real izate la nivel global au evidențiat faptul că femeile însă rcinate
sunt mai vulnerabile la expunere a nivelurilor ridicate de nitrați din apa potabilă, atât în
timpul sarcinii, cât și după. Cea mai periculoasă afecț iune pe care co ntaminarea cu
nitraț i o poate genera la femeile gravide ș i la sugari este methemoglobinemia.
Ideea unei astfel de lucrări a aparut în urma gă rzilor efectuate la Spitalul Clinic de
Obstetrică -Ginecologie „Dr. Ioan Aurel Sbârcea” Brașov , la sugestia coordonatorilor,
care în urma experienței lor au realizat că există o legătură între methemoglobinemie ș i
DPPNI.
Plecând de la această informaț ie, am realizat un studiu individ ual, am căutat afirmații î n
literatura de specialitate din întreaga lume, dar în special î n literatura de specialitate din
Româ nia.
În m ajoritatea studiilor efectuate î n acest sens, dovezile au fost puț ine,iar
rezultatele irelevante, deoarece decola rea prematură de placenă normal inserată este o
afecțiune destul de rar întâ lnită.
După cum am afirmat în introducere, lucrarea de față își propune să răspundă unor
întrebări de actualitate în întreaga lume medicală. Din acest motiv, voi încerca aici să
fac o trecere prin literatura de specialitate, pentru a construi un model care să stea la
baza părții speciale a lucrării mele, dar și pentru a demonstra că interesul pentru
legătura dintre DPPNI și methemoglobinemie este unul răspândit la nivel mondial. Dacă
până în ultimii ani studiile medicale se concentrau pe alte segmente d e populație și pe
diferite boli , în contemporaneitate s -a înregistrat un interes crescând față de femeia în
timpul sarcinii în general și față de patologia obstetricală acută în special. Există un
interes crescând în ce priveș te efectele nitraț ilor asupra sănătății.
Efectel e pe care nitraț ii le au asupra sănătății se pot extinde și spre alte rezultate,
fapt care ar fi necesar să fie identificat. Luând în considerare frecvența și impactul pe
care îl au rezultatele negative ale perioadei de sarcină , studierea conexiunilor cu acești
factori de risc pare să necesite un interes sporit.

În obstetrică trebuie avut în vedere că se tratează doi pacienți, nu unul singur – o
mamă și un bebeluș/ făt. Felul în care este tratat unul dintre cei doi pac ienți are un efect
foarte mare și asupra celuilalt. Uneori este nevoie să se ia decizia de a trata unul dintre
cei doi pacienți în detrimentul celuilalt – de exemplu, să se trateze mai întâi mama. Cel
de-al doilea pacient poate sau nu să fie viabil. În ac est fel se poate ajunge, în perioada
sarcinii, la diferite diagnostice, până la cel de decolare prematură de placentă normal
inserată .
O urgență poate fi definită drept o situație de natură serioasă, chiar periculoasă de
multe ori, dezvoltându -se br usc și neașteptat și necesitând atenție imediată pentru a
putea salva o viață. Rata de mortalitate maternă exprimată în termenii morților materne/
100, 000 de nașteri de feți vii pe o perioadă de timp dată reprezintă o măsură majoră a
calității tratamentu lui obstetrical. Conform unor estimări ale Organizației Mondiale a
Sănătății, variază de la aproximativ 10 în țările dezvoltate până la aproximativ 1 000, în
țările mai slab dezvoltate. Urgențele obstetricale sunt principala cauză pentru
mortalitatea mater nă pe întreg globul pământesc, în special în țările în curs de
dezvoltare, unde analfabetismul, sărăcia, lipsa observației din timpul sarcinii, facilitățile
de transport în comun foarte slabe sau inexistente, echiparea inadecvată și lipsa de
personal din s pitale se combină ducând la o augmentare a problemei, care există, dar la
o scară mult mai redusă, și în alte țări.
După cum spuneam mai sus, din cauza problemelor din timpul sarcinii, mortalitatea
și morbiditatea, atât în cazul mamelor, cât și al feților, sunt ridicate și îngrijorătoare.
Există un număr considerabil de studii care se opresc asupra decolarii premature
de placentă normal inserată și legăt ura cu methemoglobinemia cauzată de
contaminarea cu nitraț i.
Nașterea prematură si DPPNI au devenit o povară considerabilă pentru domeniul
sănătății publice, cu implicații financiare destul de mari, atât pentru familie cât și pentru
sistemele de sănătate publice și cu un impact negativ asupra calității feților care
supraviețuiesc. În pofida evidenței, nu se cunosc foarte bine cauzele care duc la nașteri
premature si DPPNI, iar strategiile de prevenție rămân ineficiente.
Unii potențiali factori de risc pot varia în funcție de anotimp, așa cum este cazul
nivelelor materne de vit amina D, vaccinarea antigripală, temperatura ambientală și
poluarea aerului si a apei. De aici se ridică firesc întrebarea dacă anotimpurile/ starea
vremii/ poluuarea apelor ar putea influența nașterile într -o astfel de măsură încât să fie
luate în calcul drept factori de risc.

Perioada de sarcină reprezintă un factor de suspiciune legat de sex, deoarece
capacitatea individuală de adaptare a mamei însărcinate slăbește și odată cu ea și
reacț iile sale la expunerea fată de factorii de risc. Mai mult decât atât, complicațiile din
sarcină pot apărea ca rezultat al unor probleme cronice pe fondul unor variații extreme a
mai mulți parametrii.

V.2 Scop ș i obiective
Scopul acestei lucră ri este de a demonstra o posibilă relație de cauzalitate î ntre
methemoglob inemia cauzată de contaminarea cu nitrați și decolarea prematură de
placenă normal inserată prin evaluarea aspec telor clinice, morfopatologice ș i
demografice.
Obiective
1. Studiul particularităț ilor cl inico-evolutive ale sarcinilor și naș terilor la pacientele cu
DPPNI.
2. Determinarea rolului și influența nitraților din apa potabilă asupra DPPNI

V.3 Materiale și metode de cercetare:
Pornind de la ipoteza de cercetare, în baza realizării obiectivelor lucrării, pentru a
estima impactul meth emoglobinemiei în geneza unei patologii obstetricale acute ca
decolarea prematură de placentă normal inserată, am proiectat să efectuăm în perioada
2010 – 2014, un studiu prin care urma să apreciem tendințele epidemiologice, factorii
de risc, dinamica mark erilor biochimici în dezvoltarea acestei stări patologice cu impact
nefavorabil asupra morbidității și mortalității materne și perinatale.
S-au luat în considerare două baze de date, și anume: registrul de naș teri al
Spitalului Clinic de Obstetrică -Ginecologie „ Dr Ioan Aurel Sbârcea” Brașov și
înregistrările nivelurilor de nitrați din apele de suprafață din perioad a 2010 -2014 din
județul Braș ov.
Baza de date și prelucrarea statistică au fost efectuate cu ajutor ul prog ramului
Microsoft Excel, iar re zultatele studiului au fost reprezentate cu a jutorul tabelelor ș i
graficelor .

V.4 Caracteristica generală a studiului:
Studiul dat a fost realizat în Spitalul de Obstetrică – Ginecologie ” Dr. I.A.Sbâ rcea”
Brașov . Obiecte de studiu au fost femeile gravide, nou -născuții, foile de observație și
probele biologice recoltate.
Prezenta cercetare a fost realizată prin intermediul unui studiu retrospectiv, ce
reprezintă o analiză medico -socială a pacientelor inter nate cu diagnosticul de decolare
prematură a placentei normal inserate în perioada 2010 -2014.
Cercetarea a fost realizată prin intermediul studiului retrospectiv, ce reprezintă o
analiză medico -socială a pacientelor internate cu diagnosticul de deco lare prematură a
placentei normal inserate în instituțiile medico -sanitare publice, în perioada 2010 -2014.
Rezultatele ob ținute în cadrul studiului retrospectiv au stat la baza determinării
factorilor de risc pentru dezvoltarea fenomenului de decol are prematură a placentei
normal inserate.
DPPNI este una din patologiile obstetricale cele mai rar întâlnite la clinica din
Brașov, în perioada 2010 -2014 au existat doar 24 de cazuri.
Studiul transversal:
Algoritmul studiului analitic observațional a fost realizat conform designului studiului
retrospectiv transversal de tip caz -control.
19.548 femei gravide cu termenul de sarcină 22 – 41 săptămâni

Gravide cu DPPNI Gravide fără DPPNI
N1= 24 N 0= 19.524
Pentru studiul retrospect iv de tip caz-control au fost create două loturi: lotul de bază
care a cuprins 24 de gravide cu termenul de gestație mai mare de 22 săptămâni, a
căror sarcină și naștere s -a complicat cu DPPNI, și lotul de comparație format din
19.524 de cazuri de nașteri fără DPPNI.

Pentru atingerea obiectivelor trasate în prezentul studiu, au fost efectuate cercetări
conform protocolului de investigare clinică, care cuprinde colectarea și interpretarea
datelor: anamnestice, ale examenului clinic obiectiv și rezulta tele examinărilor
paraclinice și de laborator.
Am utilizat următoarele metode de colectare a datelor: analiza documentației
medicale pentru completarea datelor, aprecierea rezultatelor investigațiilor clinice și
paraclinice, evaluarea în dinamică a manifestarilor clinice. De asemenea, au fost
apreciate metodele și durata stabilirii diagnosticului de DPPNI de la momentul internării
gravidelor în staționarul obstetrical, metodele de finalizare a sarcinii și a nașterii.
Examenul ecografic a fos t efectuat la aparate cu sonde convexe, prin metoda
transabdominală, folosind programul obstetrical ce funcționează în regim real și posedă
funcția Doppler. În cadrul examenului ecografic al sarcinii a fost efectuat studiul
morfologiei fetale, au fost det erminate datele antropometrice ale fătului, fiind apreciate
rezultatele analizei curbelor velocimetrice Doppler, cantitatea lichidului amniotic, starea
placentei, prezența hematomului retroplacentar sau a altor semne de decolare a
placentei.
În scop ul evaluării stării funcționale a fătului, a fost utilizată metoda
cardiotocografiei fetale (CTG), bazate pe înregistrarea unor indicatori specifici, cum ar
fi ritmul bazal, variabilitatea, nivelul de accelerații și decelerații în funcție de starea de
repaus sau contractilitatea uterină.
Examinarea nou -nascuților de la gravidele cu DPPNI a inclus aprecierea scorului
APGAR la primul și al 5 -lea minut de viață, a masei fătului la naștere, mortalitatea și
morbiditatea.
Concluzii:
1. Prezentul s tudiu științific a fost efectuat în baza unei metodologii liniare,
etapizate: argumentarea actualității problemei, cu formularea scopului și a obiectivelor
de cercetare – stabilirea protocolului de cercetare – identificarea și definitivarea
eșantionului de studiu – elaborarea chestionarelor – colectarea datelor – analiza și
sinteza rezultatelor –formularea concluziilor și a recomandărilor practice.
2. Cercetarea particularităților evolutiv -clinice ale DPPNI și calcularea factorilor de
risc pentru această urgență obstetricală au fost efectuate în baza unui studiu
retrospectiv de tip caz -control, care a cuprins 24 de femei cu termenul de gestați e mai

mare de 22 săptămâni, sarcina și nașterea cărora s -au complicat cu DPPNI, versus lotul
de comparație, format din 19.524 de femei gravide cu nașteri fără DPPNI.
3. Pentru sistematizarea și argumentarea matematică a datelor obținute, precum și
pentru formularea unor concluzii și recomandări practice obiective, au fost utilizate
variate metode de prelucrare și analiză statistică.
4. Cercetarea prezenței compușilor de azot – amoniac, nitriți și nitrați, a
substanțelor organice, precum și a altor indicatori fizico -chimici din unele elemente de
mediu în perioada anilor 2010 -2014.

V.5 Rezultate și discuț ii
V.5.a O analiză a particularităților clinico -anamnestice, evoluția
sarcinii, a nașterii ș i stabilirea factorilor de risc pentru DPPNI
DPPNI este o stare patologică, care afectează starea mamei și a fătului, cu
dezvoltarea în scurt timp a multiplelor complicații, unele dintre ele vitale, cu necesitarea
intervenților chirurgicale și chiar invalidizarea femeilor de vârst ă reproductivă, am
încercat de a face o analiză a evoluției clinico -paraclinice a cazurilor de decolare de
placentă pentru a contura anumiți markeri predictivi de diagnostic și prognostic în
dezvoltarea maladiei.
Rezultatele obținute vor permite d e a aprecia complexitatea acestei afecțiuni , cât
și confirmarea ipotezei că ea are la bază asocierea cu o serie de maladii obstetricale și
extragenitale, o evoluție de durată în timp și un potențial de a dezvolta complicații grave.
Methemoglobina j oacă un rol important ca biomarker,purtător și donator citotoxic și
determină modul î n care fierul este transportat ș i acumulat intracelular. Datele de
cercetare sunt i nsuficiente pentru a confirma că methemoglobina este un biomarker al
efectelor adverse a le stresului oxidativ.
Methemoglobinemia î n timpul s arcinii este deseori nedetectată , iar cand nivel urile
ridicate de methemoglobină devin ireversibile, deficiența antioxidanților persistă si
stresul oxidativ continuă, atacâ nd endoteliul v ascular a l rinichilor,creierul și alte organe
și țesuturi vitale ale mamei. Acești oxidanț i au capacitatea de a t raversa bariera
placentară ș i pot conduce la decolare prematură de placentă normal inserată, naștere
prematură, moarte fetală .
Pentru determinarea incidenței, a particularităților anamnestice, clinico -evolutive ale
sarcinii și ale nașterii, a structurii morbidității materne și celei fetale la femeile cu DPPNI,
a fost efectuat un studiu retrospectiv, care a cuprins anii 2010 –2014.
Unul din obiectivele propuse ale acestui studiu a fost determi narea incidenței
DPPNI la 1000 de nașteri î n perioada de refe rintă. Astfel, î n perioada 2010 -2014, au
avut loc 19.548 de naș teri, dintre care 24 cazuri au fost î nregistrate cu DPPN I. Incidenț a
patologie i date este de <1%, iar rata nașterilor complicate cu DPPNI în perioada
analizată este de 1 la 1000 naș teri.

Datele despre structura de vârstă a pacientelor incluse în studiu sunt prezentate în
Fig. V.5.a.1 . Repartizarea cazur ilor incluse în studiu pe grupele de vârstă nu diferă
semnificativ statistic.

Fig. V.5.a.1 Repartizarea cazurilor cu DPPNI conform grupelor de vârstă

Rezultatele studiului denotă că DP PNI s -a dezvoltat mai frecvent în grupul cu vârsta
cuprinsă î ntre 2 0-24 ani, de asemenea o incidență sporită a decolării premature de
placentă a fost înregistrată și la vâ rsta de peste 35 de ani.
Repartizarea pacientelor cu DPPNI conform criteriului de paritate este prezentată în
Figura V.5.1.2. Analiza cor elațională, efectuată în scopul determinării unei relații dintre
paritate și frecvența DPPNI, a stabilit o corelație indirectă puternică. Exista o asociere
mare a aparitiei DPPNI cu paritatea, cu cat este mai mare paritatea, cu atat este mai
puternica acea sta asociere.
012345678
< 20 ani 20- 24 ani 25- 29 ani 30- 34 ani > 35 aniCazuri DPPNI

Fig.V.5.a.2. Repartizarea pacientelor cu decolare prematură de placentă normal
inserată conform criteriului de paritate
În lotul de cercetare au fost incluse 24 de cazuri de DPPNI, care au apar ut la diferite
termene de gestaț ie (Fig. V .5.a.3). Astfel, cele mai multe cazuri de DPPNI s -au
înregistrat la termenul de gestație 35 – 39 de săptămâ ni.

Fig. V.5.a.3. Repartizarea cazurilor clinice cu DPPNI conform termenului de gestație
0 2 4 6 8 10 12PrimipareSecundipareMultipare
Paritatea
0123456789
30 s 31 s 32 s 33 s 35 s 37 s 38 s 39 sNr. de cazuri în funcție de săptămâna de
gestație
Nr. de cazuri în funcție de
săptămâna de gestație

Se observă un vârf de incidență în săptămâna 35 de de zvoltare intrauterină. Dat fiind
numărul mic de cazuri, nu se poate ajunge, insă la o concluzie.
În lotul de cercetare, modul finalizării sarcinii în toate cazurile a fost stabilit în urma
aprecierii stării generale a femeii, a volumului hemoragiei active, a gravității suferinței
fetale și a gradului de pregătire a căilor de naștere.
Rezolvarea sarcinii în mod urgent în lotul de cercetare a fost dictată de faptul că în
22 de cazuri a fost stabilit diagnosticul de suferință fetală.
Nașterea la pacientele cu DPPNI a avut loc prin operație cezariană în 22 din cazuri.
Aceasta se explică prin faptul că DPPNI reprezintă o urgență obstetricală majoră, care
implică finalizarea sarcinii cât mai rapid, atât în interes fetal, cât și matern.
La pacientele cu DPPNI, rezo lvarea sarcinii pe cale naturală a avut loc doar în 2
cazuri, dintre care î ntr-unul dintre cazuri, sarcina s -a finalizat pe cale naturala deoarece
a fost stabilit d iagnosticul de moarte antenatală a fătului, iar î n al doilea caz diagnosticul
de DPPNI a fost stabilit în perioada de expulzie a fătului, iar nașterea s -a finalizat de
urgență prin vacuum -extracția fătului.
Tabelul V.5.a.1 Modul de finalizare a sarcinii la gestantele incluse în studiu
Tipul naș terii Numă r de cazuri
Cale naturală 2
Operație cezariană 22

Calea de naștere este indicată de urmă torii parametrii:
– viabilitatea fetală
– vârsta gestațională
– statusul matern (CID,hemoragie)
– dilatarea orificiului uterin
– paritate
Finalizarea nașterii pe cale vaginală se ia în considerare în condiții obstetricale
favorabile, în absența suferinței fetale sau în cazul morț ii fetale in utero.

Deși morbiditatea în lotul pacientelor cu DPPNI este mult mai mare, iar
complic ațiile înregistrate prezintă un risc sporit pentru viața parturientei, nu a fost
înregistrat niciun caz de deces matern determinat de această patologie sau de
complicațiile ei în perioada de referință.
În Fig.V.5.a.4 sunt prezentate datele despre st area fătului la naștere prin aprecierea
scorului Apgar.

Fig. V.5.a.4. Aprecierea scorului Apgar a nou -născutului
Aceste date demonstrează că acei copiii născuți de mame cu sarcină și naștere
complicate cu DPPNI, mai frecvent s -au născut în stare de hipoxie de divers grad și au
fost apreciați cu un punctaj Apgar semnificativ mai mic decât copiii din lotul -martor.
Analiza mase i corpului nou -nascutilor denotă că î n lotul cu DPPNI au fost mai mulț i
copiii cu masa corpului mai mică de 2800 g, decat cei cu greutate normală î ntre 2800g –
4000g.

Fig.V.5.a. 5 Analiza masei corpului nou -născuț ilor
02468101214
1 7 8 9 mortScor APGAR
Nr. de cazuri
67%33%Masa corpului nou -născuților
< 2800 g
2800 g- 4000 g

Deoarece în literatura de specialitate este emisă ipoteza că DPPNI se dezvoltă mai
frecvent la gravidele purtătoare de copii de sex masc ulin, a prezentat interes studierea
acestui aspect [86].
Datele studiului nostru demonstrează că, din cei 24 de copii născuți în lotul de
studiu,13 au fost băieței, datele nefiind statistic semnificative.
Așadar, analiza particularităților anamnestice și evolutiv -clinice ale sarcinii și ale
nașterii la pacientele cu DPPNI,comparativ cu gestantele fără această patologie, denotă
că dezlipirea de placentă normal inserată reprezintă o maladie obstetrica lă de urgență,
cu morbiditate înaltă și repercusiuni grave asupra stării mamei, fătului și nou -născutului.
Pentru prevenirea dezvoltării acestei stări patologice, este necesar sa calculam factorii
de risc cu impact majo r în apariția DPP NI și sa aplică m un management eficient în
supravegherea și conduita sarcinii și a nașterii.

Factorii de risc pentru decolarea prematură de placentă normal inserată
Unul dintre obiectivele studiului nostru a fost identificarea factorilor de risc pentru
dezvoltarea DPPNI în sarcină și în naștere. Cunoașterea lor ar permite includerea
gravidelor într -un grup de risc separat pentru DPPNI pe parcursul supravegherii sarcinii,
cu aplicarea oportună a măsurilor de prevenire și de tratament al complicațiilor
gestaționale.

Concluzii:
1. Rezultatele studiului actual demonstrează că DPPNI este o stare patologică
obstetricală de urgență, frecvența căreia are o tendință de creștere pe parcursul ultimilor
ani.

Fig. V.5.a.6 Repartiția DPPNI în perioada 2010 -2014
2. Rezultatele actualului studiu denotă o mortinatalitate și o mortalitate neonatală
timpurie înalte la gestantele cu DPPNI, ceea ce indică o acțiune negativă a
acestei urgențe obstetricale asupra stării fătului și nou -născutului, și viceversa,
moartea antenatală a fătului, prin verigile patogenetice complexe, poate duce la
dezvoltarea ei pe parcursul sarcinii și a travaliului.

0246810121416
2010 2011 2012 2013 2014 Nr cazuri / an

V.5.b O analiză a r olului apei în organism. Influența nitraților asupra
decolării premature de placentă normal inser ată [99]

În desfășurarea proceselor vitale, apa are un rol important, astfel organismul uman
este total dependent de apă, deoarece este mediul în care se desfășoară toate
procesele metabolice și toate reacțiile biochimice.
Cantitatea de apă din organi smul uman depășește mai mult de jumătate din masa
acestuia. Cele mai mari cantități de apă se găsesc în plasmă, substanța cenușie, rinichi,
cord (80 -90%), iar cantități mai mici se află în dentină, țesutul adipos și os (10 -30%).
Această c antitate de apă scade odata cu înaintarea în vârstă .
Ființele vii nu pot supraviețui fără apă , omul poate t răi o lună fără hrană, dar fără
apă poate rezista aproximativ 3 -4 zile. Decesul unui om apare în momentul în care apa
țesuturilo r scade cu 15%. Apo rtul de apă echivalează pierderile, de aceea în
organismul uman apa se află în echilibru stabil. Dar există și situații în care bilanț ul
hidric poate deveni neg ativ (deshidratare), cum ar fi în hemoragii, vărsături, stări
diareice, sau situații în care bil anțul hidric poate deveni pozitiv (hiperhidratare) ca de
exemplu în graviditate, convalescență etc.
Pentru un adult normal cu activitate fizică moderată, cu o alimentație normală și
aflat într -un regim cu climă temperată, aportul de apă este aproape de 1400 -2750
ml/24h. Necesarul de apă este în funcție de caracteristicile aportului fizic, de
temperatura mediului și de cantitatea de solviți care trebuie eliminată.
În principiu, aportul zilnic de apă trebuie să fie situat între 30 -40 mg/kg corp , dar și
cu 20 ml/kg corp nu se produc modificări semnificative ale echilibrului hidric. Apa care
ajunge în organism provine prin ingestia lichidelor ca atare (1 -1,3 l) sau sub forma apei
pe care o conțin alimentele vegetale și animale. Apa ia naștere în o rganism din
metabolizarea diferitelor trofine ca de exemplu: 100 g lipide formează 107,1 ml apă, 100
g proteine formează 43,3 ml apă, 100 g glucide eliberează 55,1 ml apă.
Aportul de apă în organism este reglat de senzația de sete, iar volumul de a pă din
organism este reglat pe cale nervoasă (hipotalamus) și hormonală (hipofiză,
suprarenală). Un regim alimentar mixt, produce prin oxidare aproximativ 300 -350 ml apă
zilnic. Eliminarea apei din organism se face pe cale cutanat, pulmonară, digestivă și mai

ales pe cale renală. Eliminarea apei prin evaporarea la nivelul suprafețelor cutanate și
pulmonare se face continuu prin perspirație insensibilă.
Apa extracelulară difuzează pasiv prin epidermă și prin consum de căldură, trece
în stare de vapor i. La nivelul suprafețelor alveolare pulmonare apa se evaporă și
încarcă cu vapori aerul alveolar care este eliminat în aerul atmosferic. Prin perspirație
insensibilă se va arde practic numai apă, întrucât solviții sunt în concentrații foarte mici.
Cantitatea de apă pierdută pe această cale în decurs de 24 ore este în medie de 500 ml
cu variații între 300 -600 ml, putând ajunge chiar la 1000 ml.
Eliminarea apei prin transpirație (perspirația sensibilă) reprezintă lichidul secretat
de glandele s udoripare, care diferă de lichidul care se evaporă în cursul perspirației
insensibile, prin conținutul mai bogat în solviți care poate ajunge până la 50%.
Cantitatea secretată este de până la 700 ml/m2 /h în funcție de temperatura corpului și
de efortul fi zic. Eliminarea digestivă care este reprezentată de salivă, suc gastric, bila,
suc pancreatic și suc intestinal. În cea mai mare parte, apa acestor secreții este
realizabilă la nivelul colonului, astfel că încât prin materiile fecale se pierd numai 100 –
200 ml apă în 24 de ore. Eliminarea renală a apei este deosebit de importantă nu
numai cantitativ 700 -1700 ml/24 ore, dar mai ales prin posibilitatea organismului de a
adapta eliminarea renală nevoilor echilibrului hidric.
Echilibrul hidric reprezi ntă un factor decisiv în homeostazia generală a
organismului. Existența unui volum constant de apă asigură izotonia și izoionia
(egalitățile dintre suma sarcinilor pozitive cu cele negative, de cca. 150 mg/L cationi,
respectiv anioni).
Caracterul i ndispensabil al apei pentru organism decurge din numeroasele sale
funcții pe care le îndeplinește, cele mai importante fiind următoarele :
– rolul structural: fiind îndeplinit de cantitatea mare de apă din organism, care este de
65% din care 45% este a pă intracelulară și 20% apă extracelulară.
– rolul de mediu biologic general, în care au loc numeroase reacții chimice care
definesc procesul vital. Se datorează în mare măsură faptului că apa este un foarte bun
solvent, constituind în același timp veh iculul substanțelor necesare activității celulare,
precum și a substanțelor de deșeuri care trebuie eliminate din organism. Apa este
mediul în care se produc numeroase dispersii moleculare sub formă de soluții apoase a

substanțelor pătrunse în organism car e sunt absorbite la nivelul intestinului și tot sub
această formă sunt transportate prin intermediul sângelui la organe și țesuturi.
– rolul biochimic al apei este legat de caracterul de dipol al moleculei de apă care îi
permite să se poată uni cât și cu ionii negativi, apa participă la numeroase reacții
biochimice ca hidrolize, hidratări, oxidări etc.
Apa reprezintă un bun regulator termic – ca mediu de reacție, apa permite
realizarea proceselor metabolice care asigură refacerea permanentă a țe suturilor și
eliminarea produșilor de catabolism. Fără apă toate aceste procese biologice nu ar fi
posibile, motiv pentru care se afirmă că viețuitoarele, inclusiv omul, trăiesc în apă și
sunt scăldate permanent în apă.
Organismul uman, prin interme diul apei potabile consumate zi de zi, beneficiază de
o serie de elemente chimice prezente în apă, a căror efect benefic contribuie, pe lângă
alți factori, la deplina dezvoltare a organismului și la menținerea stării de sănătate. În
vederea asigurării cond ițiilor calitative și cantitative a apei potabile de apă curată și
sanogenă și în țara noastră, ca în multe alte țări s -au emis legi privind calitatea apei
potabile.
Astfel, în țara noastră legea 458/2002 privind calitatea apei potabile stabilește
parametri și indicatori de calitate microbiologici și chimici cu valorile maxime admise
pentru fiecare parametru și indicator în parte. În acest mod atenția publică și oficialitățile
implicate în sănătate publică este îndreptată asupra asigurării condițiil or calității chimice
a apei potabile la care se adaugă totalitatea numeroaselor date științifice privind riscul
expunerii la unele substanțe chimice prin consumul de apă.
Astfel OMS evaluând riscul pentru diferiți compuși chimici din apa potabilă a stabilit
valori limită ale acestora. Cercetarea noastră a pornit de la prezența compușilor cu azot –
amoniac, nitriți și nitrați în elementele de mediu și impactul acestora asupra stării de
sănătate a populației. De altfel, normativele sanitare stabilesc CMA în apă pentru
amoniac și nitriți 0,5 mg/l iar pentru nitrați 50 mg/l. Este bine cunoscut că excesul
acestora duce la formarea methemoglobinei și de aici boala numită methemoglobinemia
cu manifestări preponderente la copiii sugari cu alimentație artificial ă și mixtă, precum și
la formarea nitrozaminelor ca urmare a reacției cu aminele secundare sau terțiare, cu
acțiune cancerigenă unanim recunoscută.

V.5.c Cercetarea prezenței nitraților și nitriților din sursele centrale de
apă potabilă din județul Braș ov [99]
Deși literatura de specialita te cu privire la efectele nitraților asupra
methemoglobinemiei și sănătăț ii mate rne este redusă, rapoartele sugerează o asociere
între nitrații din apa potabilă ș i DPPNI, avortul spontan, restricții de creștere i ntrauterină
etc.
Nitraț ii fac parte din compone ntele naturale ale solului. Aceș tia nu au culoare, miros
sau gust, dar sunt o sursă esentială de azot pentru plante. Deș eurile umane sau
animale, fertilizatorii cu azot cont ribuie la contaminarea cu nitraț i a apelor din sol, astfel
nivelurile de nitrați din apă constituie un indicator al calităț ii apei respective.
Nitrații odată pătrunși î n organism, la nivelul stomacului se transformă în nitriți și
blochează hemoglobina din capacita tea ei de a fixa oxigenul, iar în acest fel apare o
insuficiență de oxigenare a tuturor ț esuturilor din organism. Femeile gravide au o
aciditate redusă a stomacului, de aceea sunt mai vulnerabile la expunere a nivelurilor
ridicate de nitrați din apa potabilă .
Sistemele de apă private sunt mai susceptib ile de a avea niveluri de nitraț i peste
nivelul maxim al contaminanț ilor, spre deos ebire de sistemele de apă publice. Sistemele
de apă private nu sunt reglementate ș i pot fi mai vulne rabile la contaminarea cu nitrați,
în special în zonele cu activitate agricolă intensă. Î n special, mediul rural se
caracterizează prin teritorii cu impurifi cări ale apei de fântână cu substanț e azotoase.
Legea din România permite un conținut de nitrați în apele minerale î mbuteliate de
maxim 50 mg/L, aceasta fi ind o valoare mult prea ridicată, cu un risc crescut, în timp ce
în alte ță ri nivelul maxim admis este de 10 mg/L.
Expunerea la nitraț i poate cauza oxidare a hemoglobinei la methemoglobină mai
rapid decât methemo globina este redusă înapoi la hemoglobină. Methemoglobinemia
dobândită datorită expunerii la nitrații din apa potabilă este conside rată în primul rând o
problemă pentru sugarii cu mai puțin de 6 luni. În Româ nia, meth emoglobinemia a fost
recunoscută ca pro blemă de sănătate publică începâ nd cu anul 1955.
Este important de menționat că nitraț ii nu dispar prin fierbere, dimpotrivă, în acest
mod se amplifică concentrația de nitraț i.

Methemoglobinemia are mai multe cau ze, inclusiv expunerea la nit rații din alimente,
dar totuș i, principalul domeniu de interes î n acest studiu a fost apa potabilă . Prin
urmare, evaluarea expuneri i s-a bazat pe concentrațiile de nitrați din apa potabilă .
Județul Brașov este situat în partea centrală a României, a re o suprafată de 5.363
km2, care reprezintă 2,3% din totalul suprafeței Româ niei.
Partea de sud est a județ ului este tribu tară bazinului hidrografic al râului Buzău ș i
partea de nord vest este tributară bazinului hidrografic al râului Târnava Mare , și cea
mai mare parte a județului este tributară bazinului hidrografic al râ ului de ordin superior
Olt (94% din totalul lungimilo r cursurilor de apă ).
Râul principal care traversează județul este râul Olt cu o lungime în județ de 120
km, de la co nfluența cu râul – Negru, la intrarea în județ, până la confluența cu râul
Ucea, la ieșirea din județ .
Între aceste limite Oltul primește numeroși afluenț i dintre care ma i importanti sunt:
Homorodul, Tărlungul, Ghimbășelul, Bârsa, Vulcăniț a, Ha maradia, Berivoiul, Ucea etc.
Râul Olt are la intrarea în județ o suprafață de bazin de 4.105 km2 ș i o lungime de 131
km, iar la ieș ire de 9974 km2 ș i respectiv 339 km; panta medie a râ ului pe acest tronson
este de 0,45‰.
Dintre afluenț i, cel mai m are debit maxim cu probabilitatea de 1% îl are Bî rsa (430
m 3 /s), acesta fiind de fapt ș i cel mai important afluent din punctul de vedere al
aportului de debit mediu multianual. Debitele medii zilnice minime (anuale) cu
probabilitatea de 80% (o data la 5 ani) variază de -a lungul râului Olt, între 6,70 m 3 /s la
Feldioara și 9,10 m 3 /s la Făgăraș. În perioada iunie -august, când cerinț ele diverselor
folosințe sunt î n general foarte mari, debitele medii zilnice minime cu probab ilitatea de
80% sunt, la acelea și staț ii hidrometrice, de 13,0 m 3 /s si, respectiv 17,6 m 3 /s.
Fenomene de îngheț (curgeri de sloiuri, gheață la mal, pod de gheață) se
înregistrează pe Olt și afluenți aproape în fiecare an și durează, în medie, 45 –60 zile
pentru Olt și 50 –80 zile pentru afluenți. Podul de gheață apare mai rar (o data la 2 –3
ani) pe Olt și durează, î n medie, 20 –35 zile. Cea mai lungă durată a podului de gheață
din ultimii 30 de ani a fost de 83 zi le la Hoghiz, iar cea mai scurtă de 5 zile la Făgăraș .

În repartiția teritorială a resurselor de apă subterană, în funcție de condiț iile
geologice (natura rocilor care î nmagazinează apa), se pot deosebi două zone
principale:
• o zonă montană, unde stratul acvifer se află de regulă la adâ ncime;
• o zonă j oasă (care include șesurile depresionare ale Brașovului și Făgărașului,
lunca ș i terasele Oltului) unde stratul ac vifer este foarte lar g și cu calitate potrivită pentru
diferite folosinț e. Sectorul Țării Bârsei deține ape de adâncime de bună calitate
canto nate la baza formațiunilor calcaroase, î n debite de 6 – 15 l/s.
Apa freatică se întâlnește la o adâncime de 1 – 2 m până la 10 – 15 m., cu un debit
de 6 l/s (mineralizare 0,5 g r/l); Sectorul Rupea -Homorod deține ape de adâncime
cantonate î n depozit ele sedimentare miocene. Nu oferă debite importante de apă de
bună calitate, predominâ nd apele puternic mineralizate (să rate). Apa freat ică, de mică
adâncime și grosime, are debite scăzute și influenț ate de regimul pluviometric (0,2 m/s
în lunca Oltului) . În depresiunea Făgărașului, unde stratele de nisip și pietriș cuaternar
ating grosimi de 35 – 40 m., stratul acvifer se află la adâ ncimi medii ce nu depăș esc 60 –
70 m. iar debitul exploatabil este de 1 – 5 l/s.
Resursele de apă subterană sunt mari și pot avea o contribuție substanțială la apa
potabilă și la alimentarea cu apă a zonelor industriale din județul Braș ov. Izvoarele ce
pot fi găsite în zona Ciucaș ș i Bucegi au un debit de 100 l/s ș i sunt col ectate pentru
alimentarea cu apă a orașului Braș ov.
În România doar 52% din populație este conectată, atât la serviciile de apă, cât ș i la
canalizare, 16% este conectată la aliment area cu apă, însă nu este branșată la reț eaua
de canalizare, 32% nebenefi ciind nici de alimentarea cu apă, nici de rețeaua de
canalizare, și peste 71% din apa reziduală este netratată sau tratată insuficient. Până
de curând, serviciile de apă ș i apa rezidu ală au fost c el mai mult operate prin utilităț i
municipale (adeseori mici), rezultâ nd servicii ineficiente, efectua te sub nivelul optim,
fără acces la mijloace financiare și având o capacitate tehnică și managerială limita te
pentru dezvoltarea ulterioară a nivelului serviciilor.
Serviciile publice legate de apă și utilităț i ale apelor rezidu ale sunt adeseori
ineficiente, în special din cauza numă rului mare de operatori mici, având un număr mic
de clienț i.

În perioada 2010 – 2015, Româ nia int enționa să facă investiț iile necesare pentru a
se confor ma indicatorilor europeni de apă potabilă , spre exemplu, tu rbiditatea,
amoniacul , aluminiul, pesticidele, nitrații, etc. și pentru colectarea, tratarea ș i deversarea
apei reziduale urbane. De asemenea , până î n anul 2015, colectarea apei reziduale de
la echivalentul a peste 10.000 de persoane (PE) și până în 2018 î n 2,346 de localități
cuprinse între 2.000 ș i 10.000 PE.

V.5.d O analiză a surselor de captare a apei din județul Brașov [99]

Surse captate:
• Răcă dău: 20 l/s care alimentează rezervorul Răcădă u;
• Solomon: (Valea cu apă , Putreda) 25 l/s care alimentează rezervorul Solomon;
• Ciucaș: 60 -80 l/s care alimentează rezervorul Pleașa și comuna Tă rlugeni;
• Saros: 30 l/s este principala sursă pentru localităț ile Rupea, Rupea Gară, Hoghiz,
Homorod și Fântâ na;
• Bozom: 15l/s care alimentează localitatea Apața;
• Valea Baciului, 7 Izvoare, Poiana Angelescu, Gârcini care alimentează municipiul
Săcele.

Surse de suprafață :
• lacul Tărlung, sursa cea mai importantă ce acoperă mai mult de 90% din
sistemul de alimentare;
• lacul Dopca, sursa de alimentare cu apă a cons umatorilor din zona Rupea,
Racoș , Dopca.
Ape subterane:
• frontul de captare Hă rman – Prejmer: cup rinde 45 foraje care exploatează la 40 m
adâncime fiind echipate cu p ompe submersibile având o capacitate totală de
1900 l/s (proprietate ANIF Brasov);
• frontul de captare Măgurele: cu 3 puțuri de adâncime, care deservește numai
Poiana Braș ov;
• frontul de captare Ghimbav: cu prinde 3 foraje care exploatează la 45 m
adâncime av ând o capacitate totală de 26 l/s;
• frontul de captare Stupini -Sânpetru -Hărman: cup rinde 30 foraje care exploatează
la 150 m adâncime, comandate din stația de pompe Rulmentul, având o
capacitate totală de 810 l/s.

Scopul monitorizării calităț ii apei potabile este acela de a furniza informaț ii despre:
calitatea apei potabile produse ș i distribuite, eficienț a tehnologiei de tratare a apei,
menținerea calității apei potabile î n limita valorilor admise de lege.
S-au înregistrat mai multe deversări voite de fose septice în pânza freatică .
Grajd urile fermierilor sunt o altă sursă constantă de poluare a pânzei freatice. Nutrienții
în exces care ajung în fântânile cu apă potabilă provoac ă sindr omul copilului albastru, o
boală letală în rândul bebeluș ilor. Oficiului Județ ean de Studii Agrochimice Bra șov,
spune că mulți fermieri folosesc chiar ș i 1000 kilog rame de azot la hectar. Enorm, în
condițiile î n care analizele de sol pentru județul Brașov arată că, pentru o producție de
7000 de tone de grâu la hectar, sunt mai mult decâ t necesare 200 de kilogra me de azot
substanță activă l a hectar. Principalele surse care conduc la poluarea solului sunt
nitrații proveniți din dejecțiile menajere, animaliere ș i apele uzate din zootehnie.
În urma plo ilor cantitatea de azot este spălată și ajunge î n sol și mai departe în
pânza de apă freatică . O cauză importantă a infestării apelor și solului este faptul că
îngrășământul de grajd nu este lăsat în gospodăria industrială o perioadă pentru
maturare ci este dus imediat pe câ mp.
Tabelul V.5.b.1. Resursele de apă teoretice și tehnic utilizab ile [99]
Bazinul
hidrografic Resursa de suprafață (mii mc) Resursa din subteran (mii mc)
teoretică utilizabilă teoretică utilizabilă
Olt 87902 82131,712 26139 20522,635

Teoretic – în regim natural, fără lucrări hidrotehnice (regularizări)
Utilizabil – cuprinde și lucrările hidrotehnice (lacurile)

Cantitățile totale de apă captate pentru principalii consumatori (populație, industrie,
piscicultură, zootehnie, irigații), din sursele de suprafață și subterane sunt prezentate în
figura V.5.b.1., aceste cantități fiind urmărite de Direcția Apele R omâne Olt – Sistemul
de Gospodărire al Apelor Brașov.

Fig V.5.b.1. Cantitățile de apă captate pe principalii consumatori [99]
În județul Brașov, se utilizează cele mai mari procente de apă captată în producția
industrială și în sistemul public de furnizare a apei.
La nivelul județului Brașov – bazin hidrografic Olt – au fost delimitate un număr total
de 67 corpuri de apă în stare naturală, din care un număr de 19 corpuri de apă au fost
monitorizate, iar 48 nemonitorizate. Astfel, la nivelul anului 2010, conform Manualului de
Operare al Sistemului de Monitoring Integrat, au fost monitorizate un număr de 19
secțiuni, aferente corpurilor de apă naturale delimitate, de către LCA -SGA Brașov.
Pentru evaluarea stării ecologice a corpurilor d e apă naturale s -au luat în
considerare atât elementele biologice, cât și elementele fizico -chimice generale, precum
și poluanții specifici, conform „Metodologiei de evaluare globală a stării/potențialului
ecologic al apelor de suprafață”.
Din totalul de 67 corpuri de apă naturale, monitorizate și nemonitorizate, un număr
de 29 de corpuri s -au încadrat în stare ecologică bună (43,28%), 30 de corpuri în stare
ecologică moderată (44,77%), 7 corpuri de apă în stare ecologică slabă (10,4 4%) și un
corp de apă (Homorod Ciucaș – aval acumulare Hamaradia – confluenta Olt și afluentul
pârâul Auriu) s -a încadrat în starea ecologică proastă (1,5%).

Populație , 19.08%
Industrie , 23.64%
Irigații , 0.00%Alte activități ,
7.29%Total , 49.99%

Tabelul V.5.b.2. Evaluarea stării chimice a corpurilor de apă subterană [100]
Nr. crt Corp apă s ubterană/ Foraj.Izvor Indicatori depășiți față de
valorile prag
Depresiunea Brasov
1 Hărman Prejmer Nitrați 60,105 mg/ll NO 3
2 Codlea Nitrați 72,21 mg/l NO 3
Apa potabilă cu un conținut ridicat de nitrați este asociată frecvent cu puțurile
private, în special cu cele de mică adâncime, în cazul unei aprovizionări cu apă a unei
comunități mici, în care se găsesc ape neregulate ș i nesanitare, care ar putea induce
simptome gastro -intestinale la consumatori. Activitățile de eliminare a deșeurilor
agricole și organice pot influența considerabil concentrația de nitrați din apă, dar nu este
posibilă utilizarea datelor geologice ca posibil mijloc de estimare a populației afectate.
Chiar dacă se poate evalua numărul de persoane despre care se știe că sunt
aprovizionate cu apă potabilă cu conținut ridicat de nitrați, este puțin probabil să fie o
estimare exactă .
Tabelul V.5.b.3. Distribuția DPPNI în perioada 2010 -2014, pe județe [100]
JUDEȚ/ LOCALITATE NUMAR DE
CAZURI
JUDETUL BRAȘOV
Arini 1
Brașov 5
Budila 2
Codlea 1
Cuciulata 1
Hălchiu 1
Hărman 1
Racoș 1
Recea 1
Săcele 2
Sâmbăta de Sus 1
Ungra 1
Zărnești 1

În județul Brașov s -au înregistrat 19 cazuri de DPPNI î n perioada 2010 -2014, dintre
care 14 cazuri provin din zona rurală unde activitatea agricolă este intensă. Spitalul
Clinic de Obstetrică – Ginecologie “ Dr. Ioan Aurel Sbâ rcea” din Brașov deservește și
județele Covasna ș i Harghita de unde au mai fost recepț ionate 4 cazuri de DPPNI, iar
din județul Galaț i a fost i nternat un singur caz cu această patologie. De asemenea în
Hărman și Codlea, unde au fost depășite valorile prag de nitrați, a fost înregistrat câ te
un caz de DPPNI din fiecare loca litate.
Analizâ nd cazurile din patologia studiată, se poate observa că majoritatea provin
din zona rurală (79%), pe când numărul de cazuri din zona urbană este mult mai mic
(21%).

Fig. V.5.b.2 Harta județului Brașov cu localitățile î n care au existat cazuri de DPPNI [102]

Apa potabilă provine, de regulă, din ape subterane sau din ape de suprafață, mai
rar din alte surse precum: reciclarea apei uzate, ape meteorice, apă din topirea zăpezii.
Alimentarea cu apă potabilă presupune prizarea a pei din surse (de regulă lacuri de
acumulare, mai rar râuri), tratarea, transportul, stocarea și distribuția. Zonele din care se
captează apa ce va fi folosită ca apă potabilă trebuie îngrijite astfel încât să se evite
poluarea lor, motiv pentru care se in stituie „zone de protecție sanitară”.
Apele subterane sunt adesea de o calitate care permite utilizarea directă ca apă
potabilă, fără prelucrare. Apa provenită din alte surse, cum sunt apele de suprafață,
trebuie prelucrată în scopul potabilizării într-un proces complex de preparare sau
tratare, metodele convenționale de tratare fiind: sedimentare, coagulare, filtrare (fizică
sau biologică), dezinfecție.Calitatea apei din rețea este supravegheată de către
autoritățile sanitare și de către furnizor. Sursele de alimentare cu apă potabilă s -au
dezvoltat în permanență în judetul Brașov. În județul Brașov, 89 % din totalul populației
urbane beneficiează de apă potabilă prin racordare la rețeaua de distribuție centralizată.
Având în vedere dezvoltarea insuficientă și starea ridicată de uzură a majorității
rețelelor de alimentare cu apă și de canalizare existente, sunt în derulare atât în mediul
urban, cât și în unele localități rurale, proiecte ce presupun eforturi financiare
substanțiale, a tât pentru reabilitarea, cât și pentru extinderea acestora, atât în mediul
urban, cât și, mai ales, în localitățile rurale.
Supravegherea calității apei potabile, inspecția și autorizarea sanitară a sistemelor
publice și individuale de alimentare cu apă potabilă se realizează la nivelul județului de
către Direcția de Sănătate Publică Brașov. Captările de apă pentru potabilizare sunt
reglementate prin lege, în ceea ce privește calitatea apei și protecția sursei de apă.
Lipsa zonelor de protecție const ituie un pericol de contaminare a apei. Deversarea
apelor uzate insuficient epurate sau neepurate, este una din principalele cauze ale
poluării și degradării apelor de suprafață.
În general, potențialul de poluare cel mai mare al surselor de poluare punctiforme îl
reprezintă unitățile din domeniile gospodăriei comunale, industriei chimice, industriei
extractive și industriei metalurgice. Putem declara ca zone critice, din punct de vedere a
calității apelor curgătoare din județul Brasov, următo arele tronsoane: pârâul Timiș –
tronsonul situat între aval municipiul Brașov – aval confluență Ghimbășel.

V.5.e O analiză a zonelor vulnerabile la nitrați din județul Brașov în
corelație cu DPPNI [101]
Identificarea zonelor vulnerabile s -a realizat de că tre „Institutul National de
Cercetar e -Dezvoltare pentru Pedologie și Agrochimie și Protecția Mediului” pe baza
evaluării condiț iilor naturale (sol, teren, climă , hidrologie, hidrog eologie) ale arealelor cu
potenț ial de trans mitere a nitraților din sistemul agricol către corpurile de apă de
suprafață și subterane. Pe teritoriul bazinului hidrografic Olt au fost identificate 6 zone
vulnerabile la poluarea cu nitraț i din care fac parte 209 localități, așa cum se poate
observa î n figura V.5.b.3 .

Fig V.5.b.3. Zone vulnerabile la nitrați [101]

În fig V.5.b.4 se poate observa că aproximativ 53% din suprafaț a bazinului
hidrografic Olt este zonă vulnerabilă la poluarea cu nitrați din surse agricole.

Fig V.5.b.4 . Zonele vulnerabile la nitrați î n cadrul bazinului hidrografic Olt [101]
În fig V.5.b.5. este ilustrată grafic ponderea suprafețelor agricole situate î n zone
vulnerabile aferente bazinului hidrografic Olt și se poate observa că cea mai mare
supraf ață agricolă situată în zona vulnerabilă se găsește în județul Olt, urmată de
județul Braș ov.

Fig V.5.b.5. Suprafețe agricole situate în zone vulnerabile, pe județ e [101]
Olt Superior ,
11.40%Brașov , 4.40%
Făgăraș , 12.80%
Olteț , 10.00%
Olt Inferior ,
10.50%
Lunca Dunării ,
3.90%Suprafața
neafectată de
nitrați , 47.00%
05001000150020002500300035004000
Suprafața totală (kmp)
Suprafața aflată în zona
vulnerabilă (kmp)

Din aceste fig uri reiese că în sursele centrale de apă potabilă din județele Brașov și
Covasna s -a determinat prezența compușilor de azot, precum și de substanț e organice.
În ceea ce privește repartiția pe luni a DPPNI, vârful de incidență pentru apariția
DPPNI este în luna martie ( 6 cazuri), când încep fertiliză rile agri cole cu azot.

Fig V.5.b.6. Distribuția lunară a cazurilor de DPPNI î n perioada 2010 -2014
Se poate observa o incidență crescută în lunile de primăvară și vară, rezultatele sunt
destul de gră itoare p entru a afirma că ar putea exista o legătură între contaminarea cu
nitrați ș i DPPNI. Aceste rezultate s unt corelate pozitiv, deoarece în acea perioadă încep
activităț ile agricole.
Am constatat o corelație semnificativă î ntre nivelul methemoglobinei m aterne și
nivelul concentrației de nitrați. Astfel, presupunem că expunerea la nitrații din apa
poluată, reprezintă un factor decisiv î n gravitatea impactului metabolismului sinergic al
oxizilor de azot, care determină oxidarea hemoglobinei î n methemoglobi nă. Faptul că s –
a detectat o creștere a DPPNI în ju dețul Brașov, susțin ipoteza methemoglobinemiei ș i
sunt foar te probabil rezultatul contaminării cu nitraț i.
Deși literatura de specialitate cu privire la efectele nitraților asupra
methemoglobinemiei și sănătății materne este redusă, rapoartele sugerea ză o asociere
între apa potabilă cu nitrati și decolarea prematură de placentă normal inserată . S-a
observ at că oxidarea hemoglobin ei la methemoglobină prin azotaț i poate afecta
4
1
6
2 00230222
Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie

capacitatea de transport a oxigenului din sânge, rezultând oxidarea componentelor
tisulare și supresia sistemului de apărare .
Expunerea simultană la pericolele din mediu, cum ar fi nitrații în timpul sarcinii, ar
putea escalada stresul oxidativ și rezervele antioxidante care scad, crescând astfel
efectele adverse prenatale . Prin urmare, femeile însărcinate pot fi mai sensibile la
inducerea methemoglob inemiei prin expunerea la nitrații din apa potabilă .
În ciuda constată rilor acestui studiu retrospectiv, subliniem că rata DPPNI este
prezentată ca un risc i potetic, care trebuie confirmată prin cercetări clinice ș i anatomo –
patologice privind efectele methemoglobinemiei.
Așadar, rezultatele studiului nostru denotă că decolarea prematură de placentă
normal inserată se dezvoltă pe fundalul contaminării cu nitrați, care se manifestă sub
forma unui dezechilibru p rin oxidarea fierului bivalent î n fier trivalent.
Rezultatele studiului, realizat pe un amplu material clinic, cu utilizarea metodelor
contemporane de diagnostic, atestă că dezlipirea prematură a placentei normal inserate
– o complicație a sarcinii cu efecte secundare negative asupra stării mamei și a fătu lui –
este rezultatul unui proces continuu de durată, ce implică mecanisme patologice
declanșate în sistemul fetoplacentar. Cercetarea dată vine să completeze teoriile
patogenic ale DPPNI și să ofere posibilități de prevenire a dezvoltării ei.
Diagnosticul de DPPNI rămâne a fi unul clinic, care necesită aplicarea măsurilor
oportune de rezolvare a sarcinii și de prevenire a complicațiilor obstetricale la diferite
niveluri de asistență medicală perinatală. Valoarea practică a acestei lucrări rezidă î n
elaborarea unui protocol clinic național de conduită a sarcinii și a nașterii în DPPNI,
care, fiind aplicat la nivel național, va permite reducerea mortalității și a morbidității
materne și perinatale, condiționate de această stare patologică – decolarea prematură
de placentă normal inserată.

Capitolul VI. Concluzii generale

1. Rezultatele cercetării prospective, prin care a fost realizată analiza cazurilor de
DPPNI, confirmă că această stare patologică este o entitate obstetricală
primejdioasă, cu ant ecedente de anamneză somatică și reproductivă agravate,
cu asocierea altor complicații ale sarcinii și nașterii, care determină o morbiditate
maternă și perinatală înaltă.

2. În urma studiului realizat au fost determinați factorii de risc care atestă un fon d
nefavorabil premorbid pentru dezvoltarea DPPNI, și anume expunerea la niveluri
crescute de nitrați din apa potabilă care pot conduce la dezvoltarea
methemoglobinemiei.

3. Evaluarea nivelurilor circulante ale methemoglobinei poate fi concludentă în
vederea predicției riscului de evoluție a sarcinii spre DPPNI, în special la
termenele de gestație de 34 -41 săptămâni,iar rezultatele acestui studiu oferă noi
opțiuni de diagnostic și de pronostic al DPPNI.

4. Ca si recomandare, în caz de prezență a factorilor de r isc predictivi pentru
DPPNI determinați în prezenta cercetare, gravidele vor fi atribuite în grupul de
risc pentru dezvoltarea acestei complicații obstetricale, cu elaborarea ulterioară a
unui program individualizat de monitorizare și de asistență antenata lă.

5. Aspectele cu referire la etiopatogenia DPPNI, ce rezultă din noutatea științifică a
cercetării realizate, ar putea fi incluse în programele de studii pentru pregătirea
specialiștilor în domeniul obstetricii și ginecologie.

6. Problema științifică importantă soluționată în lucrare a constat în argumentarea
mecanismelor etiopatogenetice prin elucidarea factorilor de risc care stau la
baza dezvoltării DPPNI.

LISTA ABREVIERILOR

AP= abruptio placentae
CID= coagulare intravasculară diseminată
CTG= ca rdiotocografie
DPPNI= decolare prematură de placentă normal inserată
Hb= h emoglobină
HCG= gonadotropina corionică umană
HRP= hematom retroplacentar
HTA= hipertensiune arterială
MetHb= methemoglobină
Mg = miligram
NADH= nicotinamida adenin dinucleotidă
NADPH= nicotinamida adenin dinucleotidă fosfat
NO 3= azotat
NP= naștere prematură
OMS = Organizatia Mondiala a Sanatatii
LDH= lactat dehidrogenaza
TGO= transaminaza glutamica oxaloacetica
TGP= glutamat – piruvat transaminaza

CAPITOLUL VIII. BIBLIOGRAFIE

1. Alessandrescu Dan, Biologia reproducerii umane, Bucuresti, Editura Medicala, 1976,
Cap. II
2. Anastasiu Doru Mihai, Obstetrica partea 1, Univ. de Medicina si Farmacie "Victor
Babes", Timisoara, 2011, pag 28 -33
3. Ancăr Virgiliu, Ionescu Crângu, Obstet rica, Ed. National, 2008, pag 35 -41
4. Edwards G. Robert, Conception in the human female, Academic Press, 1980, pag
919-930
5. Cristea.A, Zaharia M ., Placenta în patologia materno -fetala , Bucuresti, 1968, 15 -16
6. Perkins Sid, Ancestor of All Placental Mammals Revealed, [online], 7 February 2013,
[ cited 30 March 2017], available at http://www.sciencemag.org/news/2013/02/ancestor –
all-placental -mammals -revealed
7. Bowen R., Placental structure and clasification , 6 August 2 000 [cited 30 March 2017],
1-4, available at
http://www.anslab.iastate.edu/Class/AnS536w/03%20Placental%20Physiology/Placenta
l%20Structure%20and%20Classification.pdf
8. Enders A.C., Carter A.M., What can comparative studies of placental structure tell
us? A review, 2004 [cited 30 March 2017], vol. 18, S6 -S7, available at
http://www.anslab.iastate.edu/class/ans536w/03%20Placental%20Physiology/Enders20
04.pdf
9. Garratt M, Gaillard J.M. Brooks R.C., Lemaître J.F., Diversification of the eutherian
placenta is associated with changes in the pace of life , Proceedings of the National
Academy of Sciences of the United States of America. 2013 [cited 31 March
2017];110(19):7760 -7765. doi:10.1073/pnas.1305018110
10. Wildman Derek E.,Chen Caoyi, Erez O., Grossman L.I., Goodman M. and Romero
R., Evolution of the mammalian placenta revealed by phylogenetic analysis, PNAS 2006
[cited 30 March 2017] 103: 3203 -3208, available at
http://www.pnas.org/content/103/9/3203.full

11. Power M. L., Schulkin J, The Evolution of the Hum an Placenta [online], Chapter 3 –
Comparative Mammalian Placentation , Baltimore: The Johns Hopkins University Press,
2012 [cited 30 March 2017], Project MUSE, available at
https://muse.jhu.edu/book/18851
12. Carter A.M., Martin R., Placental Bed Disorders, Chapter 12 -Comparative anatomy
and placental evolution, 2010 [cited 1 April 2017], 122 -123, available at
https://www.researchgate.net/publication/230788189_Comparative_anatomy_and_plac
ental_evolution
13. Carter A.M., Evolution of p lacental function in mammals: the molecular basis of gas
and nutrient transfer, hormone secretion, and immune responses , 2012 [cited 1 April
2017], 1543 -1567, available at
http://physrev.physiology.org/content/physrev/92/4/1543.full.pdf
14. Moga Marius, Na nu D., Curs de diagnostic si atitudine terapeutica obstetricala ,
Brasov, 1999, pag 302 -312
15. Paladi Gh, Obstetrica patologica, vol. 2, Univ. de Stat de Medicina si Farmacie
"Nicolas Testemitanu", Chisinau, 2007, Cap. 15
16. Ghid clinic pentru dezlipirea prematura de placenta normal inserata
17. Deering H. Shad, Abruptio Placentae , 23 Nov 2016, available at
http://emedicine.medscape.com/article/252810
18. Denshaw -Burke Marz, Methemoglobinemia , 2016, [cited 29 June 2017], available at
http://emedicine.meds cape.com/article/204178
19. McDowell Sandy, Methemoglobinemia , 19 June 2017, [cited 29 June 2017],
available at
http://www.healthline.com/health/methemoglobinemia
20. Rehman H.U, Methemoglobinemia , Western Journal of Medicine, 2001; 175(3): 193 –
196, avail able at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1071541
21. Dudhe M, Khadkikiar R, Pregancy in a case of methemoglobinemia – a rarity ,
2015,available at
http://www.jpgo.org/2015/01/pregnancy -in-case -of-methemoglobinemia.html

22. Mohorovic L, Materljan E , Consequences of methemoglobinemia in pregnancz in
newborns, children and adults. Issues raised bz new findings on methemoglobin
catabolism , 2009, available at
http://www.researchgate.net/pu blication/38079857
23. William C., Method for the determination of methemoglobin in blood , Hospital of the
Rockefeller Institute for Medical Research
24. Ananth C.V., Oyelese Y., Yeo L., et al. Placental abruption in the United States,
1979 through 2001: t emporal trends and potential determinants . In: Am. J. Obstet.
Gynecol., 2005; nr. 192, p. 191.
25. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae . In: J. Reprod.
Med., 1978; nr. 21, p. 123 3.
26. Clark S.L. Placentae Previa and Abrupt io Placentae . In: Maternal Fetal Medicine,
4th ed., Creasy R.K., Resnik R. (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia,
Pennsylvania, 1999, p.624.
27. Neilson J.P. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew) . The
Cochrane Library, 2006, Issue 3.
28. Nyberg D.A., Cyr D.R., Mack L.A., et al. Sonographic spectrum of placental
abruption . In: Am. J. Roentgenol., 1987; nr. 148, p. 161.
29. Ananth C.V., Savitz D.A., Williams M.A. Placental abruption and its association with
hypertension and pr olonged rupture of membranes: a methodological review and meta –
analysis . In: Obstet. Gynecol., 1996; nr. 88, p. 309.
30. Chamberlain G., Steer P. ABC of labor care . Obstetric emergencies . In: BMJ, 1999;
nr. 18, p. 1342 -1345.
31. Sher G. A rational basis for the management of abruptio placentae . In: J.Reprod.
Med., 1978; nr. 21, p. 123.
32. Hurd W.W., Miodovnik M., Hertzberg V., Lavin J.P. Selective management of
abruptio placentae: a prospective study . In: Obstet. Gynecol., 1983; nr. 61, p. 467.
33. Sho ll J.S. Abruptio placentae: clinical management in non -acute cases . In: Am. J.
Obstet. Gynecol., 1987; nr. 156, p. 40.
34. Feinstein D.I. Treatment of disseminated intravascular coagulation . In: Semin.
Thromb. Hemost., 1988; nr. 14, p. 351.
35. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Use of Anti -D Immunoglobulin for
Rh Prophylaxis . Guideline no. 22. London:RCOG; 2002.

36. Rasmussen S., Irgens L.M., Albrechtsen S., Dalaker K. Women with a history of
placental abruption: when in a su bsequent pregnancy should special surveillance for a
recurrent placental abruption be initiated? In: Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2001; nr.
80, p. 708.
37. Paladi Gh., Cernețchi Olga. Hemoragiile obstetricale . In: Obstetrica patologică, Ch.:
CEP ”Medicina “ 2007, p 382 -476.
38. Peitsidis P., Kadir R.A. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and
postpartum . In: Expert Opin. Pharmacother., 2011; nr. 12, p. 503 -516.
39. Ducloy -Bouthors A.S., Jude B., Duhamel A., et al. Hit-dose tranexamic acid reduces
blood loss in postpartum hemorrhage. In: Crit. Care, 2011; nr. 15, p. 117.
40. Royal College of Obstetricians. Blood Transfusion in Obstetrics , Green Top
Guidelines no. 47, May 2015.
41. Sarris I., Bewley S., Agnihorti S. Training in Obstetri cs and Gynecology the essential
curriculum . OST. Cover image© Meddicimage, Oxford university press, 2009, p. 194 –
195. ISBN 978 -0-19-921847 -9.
42. Șandru S., Cardaniuc C., Cebotari S., Chesov I. Protocolul clinic național PCN 254
Managementul transfuzional și de resuscitare volemică a hemoragiilor obstetricale
masive . Chișinău: Tipografia Sirius, SRL, 2016, p. 55 -106.
43. Sagaidac I., Friptu V., Sârbu Z. Factori de risc în decolarea prematură de placentă
normal inserată. În: Revista de Științe ale Sănătăți i din Moldova, MJHS, 2016, nr. 4(10),
p. 61 -70.
44. Ali K., Burton G., Khalid M. et al. Concentrations of free vascular endothelial growth
factor in the maternal and fetal circulations during pregnancy: A cross -sectional study.
In: J. Matern. -Fetal Neonat al Med., 2010, nr. 23(10), p. 1244 -1248.
45. Ananth C., Smulian J., Demissie K. et al. Placental abruption among singleton and
twin births in the United States: risk factor profiles. In: Am. J. Epidemiol., 2001, nr.
153, p. 771.
46. Ananth C., O yelese Y., Srinivas N. et al. Preterm premature rupture of membranes,
intrauterine infection and oligohydramnios: risk factors for placental abruption. In:
Obstet. Gynecol., 2004 Jul; nr. 104(1), p. 71 -77.
47. Ananth C., Vander Weele J. Placental Abr uption and Perinatal Mortality With
Preterm Delivery as a Mediator: Disentangling Direct and Indirect Effects. In: Am. J.
Epidemiol., 2011, nr. 174 (1), p. 99 -108.
48. Ananth C., Vintzileos A. Ischemic placental disease: epidemiology and risk factors.
In: Reprod. Biol. Eur. J. Obstet. Gynecol., 2011 Nov.; nr. 159(1) p. 77 -82.

49. Ananth C., Skjaerven R., Klunssoyr K. Change in paternity, risk of placental
abruption and confounding by birth interval: a population -based prospective cohort
study in Norway, 1967 -2009. In: BMJ Open, 2015 Feb. 10; nr. 5(2), p. 1 -8.
50. Ananth C., Keyes K., Hamilton A. et al. An international contrast of rates of
placental abruption: an age period cohort analysis. In: PLoS One, 2015 May 27, nr.
10(5), p. e0125246.
51. Andraweera P., Dekker G., Roberts C. The vascular endothelial growth factor family
in adverse pregnancy outcomes. In: Human Reproduction Update, 2012, nr. 18(4), p.
436-457.
52. Arazi E., Kessous R., Shoham -Vardi I. et al. Is there an assoc iation between a
history of placental abruption and long -term maternal renal complications? In: Matern
Fetal Neonatal Med., 2015, nr. 28(14), p. 1641 -1646.
53. Atkinson A., Santolaya -Forgas J., Matta P. et al. The sensitivity of the Kleihauer –
Betke t est for placental abruption. In: J. Obstet. Gynaecol., 2015 Feb., nr. 35(2), p.
139-141.
54. Attarde V. et al: Sonographic Findings of Uterine Rupture with Expulsion of the
Fetus into the Broad Ligament. In: J. of Clinical Ultrasound, 2008, nr. 37(1) , p. 50 -52.
55. Avagliano L., Bulfamante G., Morabito A. et al. Abnormal spiral artery remodelling in
the decidual segment during pregnancy: from histology to clinical correlation. In: J.
Clin. Pathol., 2011, nr. 64, p. 1064.
56. Becker T., Ver meulen M., Wyatt P. et al. Prepregnancy Diabetes and Risk of
Placental Vascular Disease. In: Diabetes Care, October 2007; nr. 30(10), p. 2496 –
2498.
57. Bener A., Saleh N., Yousafzai M. Prevalence and associated risk factors of ante –
partum hemorrhage age among Arab women in an economically fast growing society.
In: Niger J. Clin. Pract., 2012, nr. 15, p. 185 -189.
58. Berhan Y. Predictors of perinatal mortality associated with placenta previa and
placental abruption: an experience from a low incom e country. In: J. Pregnancy,
2014, 307043.
59. Bibi S., Ghaffar S., Pir M. et al. Risk factors and clinical outcome of placental
abruption: A retrospective analysis. In: J. Pak. Med. Assoc., 2009, nr. 59, p. 672 -674.
60. Bodelon C., Bernade -Ortiz A., Schiff M. et al. Factors associated with peripartum
hysterectomy. In: Obstet. Gynecol., 2009, nr. 114, p. 115 -123.

61. Boisramé T., Sananès N., Fritz G. et al. Placental abruption: risk factors,
management and maternal -fetal prognosis. Cohort study over 10 years. In: Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2014 Aug., nr. 179, p. 100 -104.
62. Breathnach F., Donnell y J., Cooley S. et al. Subclinical hypothyroidism as a risk
factor for placental abruption: evidence from a low -risk primigravid population. In:
Aust. NZJ Obstet. Gynaecol., 2013; nr. 53, p. 553.
63. Buhimschi C., Schatz F., Krikun G. et al. Novei ins ights into molecular mechanisms
of abruption -induced preterm birth. In: Expert Rev. Mol. Med., 2010, nr. 12, p. e35.
64. Burton G., Charnock -Jones D., Jauniaux E. Regulation of vascular growth and
function in the human placenta. In: Reproduction, 2009 , nr. 138(6), p. 895 -902.
65. Cabar F., Nomura R., Machado T. et al. Fetal death in placental abruption:
comparison of two different time periods. In: Rev. Assoc. Med. Bras., 2008 May -Jun.;
nr. 54(3), p. 256 -260.
66. Calner P., Salinas M., Steck A . et al. Haemophilus influenzae Sepsis and Placental
Abruption in an Unvaccinated Immigrant. In: West J. Emerg. Med., 2012 Feb.; nr.
13(1), p. 133 -135.
67. Chaiworapongsa T., Romero R., Kim Y. et al. Plasma soluble vascular endothelial
growth factor r eceptor -1 concentration is elevated prior to the clinical diagnosis of
preeclampsia. In: J. Matern Fetal Neonatal Med., 2005, nr. 17, p. 3 -18.
68. Charnock -Jones D., Kaufmann P., Mayhew T.M. Aspects of human fetoplacental
vasculogenesis and angiogenes is. In: I. Molecular regulation. Placenta, 2004, nr. 5,
p. 103 -113.
69. Cheng H., Wang Y., Lo H. et al. Trauma during pregnancy: a population -based
analysis of maternal outcome. In: World J. Surg., 2012, nr. 36, p. 2767.
70. Cheng W., Lin S. Analy sis of risk factors for uteroplacental apoplexy complicating
placental abruption. In: Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2008; nr. 43(8), p. 593 -596.
71. Couvelaire A. Deux nouvelles observations d’apoplexie utero -placentaire
(hemorrhagies retro -placentaires avec infiltration sanguine de la pavoi musculaire de
l’uterus). In: Ann. Gynecol. Obstet., 1912, nr. 9, p. 486.
72. Crispi F., Lurba E., Domínguez C. et al. Predictive value of angiogenic factors and
uterine artery Doppler for early -versus late -onsetpre -eclampsia and intrauterine
growth restriction. In: Ultrasound Obstet. Gynecol., 2008; nr. 31, p. 301 -309.
73. DeRoo L., Skjærven R., Wilcox Al. et al. Placental abruption and long -term maternal
cardiovascular disease mortality: a population -based registry study in Norway and

Sweden. In: Eur. J. Epidemiol., 2016, nr. 3, p. :501 -511. DOI 10.1007/s10654 -015-
0067 -9.
74. Deutsch A., Lynch O., Alio A. et al. Increased risk of placental abruption in
underweight women. In: Am. J. Perinatol., 2010; nr. 27, p. 235 -240.
75. Dobrovolskaia -Catrinici A., Mosin V., Todiras M. Predictive role of cytokines level in
the amni otic fluid and maternal blood in the possible development of gestational
hypertension. În: Curierul medical, 2013; mr. 56(4), p. 3 -7.
76. Dugoff L., Hobbins J., Malone F. et al. First -trimester maternal serum PAPP -A and
free-beta subunit human chorioni c gonadotropin concentrations and nuchal
translucency are associated with obstetric complications: a population -based
screening study (the FASTER Trial). In: American J. of Obstetrics and Gynecology,
2004; nr. 191(4), p. 1446 -1451.
77. Du Toit M., Smit h M., Odendaal H. The role of prenatal alcohol exposure in abruptio
placentae. In: S. Afr. Med. J., 2010; nr. 100(12), p. 832 -835.
78. Ebrahimi F., Abbasalizadeh Sh. et al. Fetal heart rate pattern reflecting the severity
of placental abruption. In: In ternational J. of Current Research and Academic Review,
2015; nr. 3(5), p. 418 -425.
79. Forbes K., Westwood M. Maternal growth factor regulation of placental development
and fetal growth. In: J. of Endocrinology, 2010; nr. 207, p. 1 -16.
80. Foyouzi N., Norwitz E., Tsen L. et al. Placental growth factor in the cerebrospinal
fluid of women with preeclampsia. In: International J. of Gynecology and Obstetrics,
2006, nr. 92, p. 32 -37.
81. Furuya M., Ishida J., Aoki I. et al. Pathophysiology of placen tation abnormalities in
pregnancy -induced hypertension. In: Vascular Health Risk Manag., 2008; nr. 4(6), p.
1301 -1313.
82. Georgiadis L., Keski -Nisula L. Short umbilical cord – a risk factor for placental
abruption? In: Abstracts of 13 World Congress i n Fetal Medicine, p. 321.
83. Sanchez S., Williams M., Pacora P. et al. Risk of placental abruption in relation to
migraines and headaches. In: BMC Womens Health, 2010; nr. 10, p. 30.
84. Sapna I., Shantha. Report of Couvelaire Uterus without placen tal abruption. Case
report. In: J. Pub. Health Med. Res., 2014; nr. 2(1), p. 56 -57.
85. Schenone M., Schlabritz -Loutsevitch N., Zhang J. et al. Abruptio placentae in the
baboon (papio spp.). In: Placenta, 2012 Apr.; nr. 33(4), p. 278 -284.
86. Tikka nen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. In:
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2010, nr. 90(2011), p. 140 -149.

87. Tikkanen M., Luukkaala T., Gissler M. et al. Decreasing perinatal mortality in
placental abru ption. In: Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2013 Mar; nr. 92(3), p. 298 –
305.
88. Toit du M., Smith M., Odendaa H. The role of prenatal alcohol exposure in abruptio
placentae. In: South African Medical J. On -line version, ISSN 2078 -5135, nr. 100(12),
2010.
89. Elsasser D., Ananth C., Prasad V. et al. Diagnosis of Placental Abruption:
Relationship between Clinical and Histopathological Findings. In: Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol., 2010 Feb.; nr. 148(2), p. 125.
90. Wadsack C., Desoye G., Hiden U. e t al. The feto -placental endothelium in pregnancy
athologies. In: Wien Med. Wochenschr., 2012 May; nr. 162(9 -10), p. 220 -224.
91. Wagner Stephen M., Ular Serdar H. An Examination of the Causes, Diagnosis and
Management of Placental Abruption. In: J. of Fa mily Medicine Obstet., 2015, nr. 9
Issue 1 Spring
92. Walid M., Sanoufa M., Robinson J. Can pseudotumor cerebri predispose to placental
abruption? In: South Med. J., 2010 May; nr. 103(5), p. 489 -490.
93. Williams M., Sanchez S., Ananth C. Maternal blood mitochondrial DNA copy number
and placental abruption risk: results from a preliminary study. In: Int. J. Mol.
Epidemiol. Genet., 2013; nr. 4(2), p. 120 -127.
94. Wills V., Abraham J. Abruptio Placenta: An Analysis of Risk Factors and Perinatal
Outcome. In : Academic Medical Journal of India, 2015, vol. III, Issue 1, p. 18 -24.
95. Workalemahu T., Enquobahrie D., Moore A. et al. Genome -wide and candidate gene
association studies of placental abruption. In: Int. J. Mol. Epidemiol. Genet., 2013, nr.
4, p. 128 -139.
96. Zdoukopoulos N., Zintzaras E. Genetic risk factors for placental abruption: A HuGE
review and meta -analysis. In: Epidemiology, 2008; nr. 19, p. 309 -323.
97. Sagaidac I., Sinitina L. Characteristics of placental com plex in abruptio placentae. In:
Abstract book – the 6th Internat. Med. Congress for Students and Young Doctors,
2016, Chisnau, p. 163.
98. Sagaidac I. Role of obstetric conditions in abruptio placentae. IX Kongres Polonii
Medycznej, II Światowy Zjazd Leka rzy Polskich. Streszczenia wystąpień, Warszawa
02-04 czerwca 2016 r. In: Wiadomości Lekarskie, 2016, tom LXIX, nr. 3 (cz. I), p.
411.
99. Asistența tehnica pentru Managementul Proiectului “ Reabilitarea și extinderea
sistemelor de alimentare cu apă și de c analizare în județul Brașov. Cap.2. Analiza

sistemelor existente ( accesat in 21 iulie 2018,
https://site.judbrasov.ro/userfiles/Capitol%202%20Analiza%20 situatiei%20existente.p
df )
100. Planul local de Actiune pentru Mediu – Județul Brașov, 2011 ( accesat în 21 iulie 2018,
lahttp://www.anpm.ro/anpm_resources/migrated_content/uploads/94566_PLAM%20
Brasov%20 -%202011_2013_03_19_14_40_06_169.pdf )
101. Zone sensibile la nutrienți. Zone vulnerabile la nitrați. ( accesat in 21 iulie 2018,
http://www.rowater.ro/daolt/Documente%20Consultarea%20Publicului/Registrul%20A
riilor%20Protejate%202009/cap.5%20 –
%20zone%20sensibile%20la%20nutrienti_Olt.pdf )
102. Harta Județului Brașov ( accesat la 21 iulie 2018. https://site.judbrasov.ro/page_H -r-
i_43.html )