Programul de studii: Balneo – [619709]

Programul de studii: Balneo –
Fiziokinetoterapie si Recuperare

LUCRARE DE LICENȚĂ
AUTOR:
Lavinia- Elena DOSPINESCU

COORDONATOR I:
Conf. Dr. Roxana MICL ĂUȘ
Asist. Drd. Nadinne R OMAN

BRAȘOV, 2018

Programul de studii: Balneo -Fiziokinetoterapie si Recuperare

2

„Recuperarea prin kinetoterapie a pacienților cu
Traumatisme Vertebro -Medulare”

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR I:
Conf. Dr. Roxana MICL ĂUȘ
Asist. Drd. Nadinne R OMAN

Brașov, 2018

Cuprins

I. PARTEA I
1. Introducere
2. Anatomia și fiziologia măduvei spinării
2.1. Anatomia măduvei spinării
2.2. Structura măduvei spinării
2.3. Nervii spinali
2.4. Noțiuni de biomecanică
3. Traumatismele vertebro -medulare (TVM)
3.1. Istoric, etiologie, incidență, prevalență

3
3.2. Clasificare
3.3. Simptomatologie și semne specifice de localizare
3.4. Fazele TVM
3.5. Afectare sistemică
3.6. Complicații
3.7. Diagnostic
3.8. Tratament
4. Evaluarea pacienților cu TVM
5. Recuperarea pacientului cu TVM
5.1. Prin intermediul electroterapiei
5.2. Prin intermediul kinetoterapiei și a aparaturii
care facilitează mișc area fizică
II. PARTEA A II – A
1. Scopul și obiectivele studiului
2. Material și metodă
3. Rezultate și discuții
4. Concluzii
Bibliografie
Anexe

PARTEA I
Partea teoretică

1. Introducere
Traumatismul vertebro -medular este o afecțiune neurologică cu un
tablou clinic dra matic, care afectează persoanele de toate vârstele,
mediile socio -economice, genurile și locațiile demografice. Are o
incidență scăzută comparativ cu alte patologii în urma căror a oamenii
rămân cu infirmități, dar ocupă un loc important din punct de vedere al
gravității și co nsecințelor pe plan medical, social și economic.
Sechelele posttraumatice care survin în urma unui traumatism vertebro –
medular pot fi dificil de recuperat din cauza complexității sistemului
nervos și al măduvei spinării. După metodele chirurgicale și
medicamentoase, recuperarea medicală are un rol important în
îmbunătățirea calității vieții pacienților, în creșterea independenței
funcționale și în reintegrarea socială a acestora.
În urma unui astfel de traumatism, organismul suferă de o afectare
sistemica cu tetraplegie/paraplegie, tulburări ale funcțiilor organelor

4
interne, tulburări de reglare a temperaturii, sensibilitate la infecții,
tulburări sexuale, provocând schimbări majore în viața persoanei în
cauză. Tocamai de aceea, pentru recuperarea unui paci ent cu TVM , este
nevoie de o echipă multidisciplinară. Cecetările din ultimii ani au adus
îmbunătățiri în modul de tratatre și recuperare al pacienților, crescând
speranța de viață și reintegrarea socio -profesională a acestora. (1)
2. Anatomia și fiziologia măduvei spinării
2.1. Anatomia măduvei spinării
Măduva spinării este un cordon nervos situat în canalul neural al
coloanei vertebrale care se întinde de la nivelul vertebrei atlas (C1)
pană la a doua vertebră lombară (L2), unde s e termină în formă de con,
conul medular. De aici, se continuă pană la coccis printr -un fir subțire
numit fir terminal. În ultima parte a canalului neural, radăcinile
nervilor spinali -lombari, sacrali, coccigieni – însoțesc firul terminal și
formează așa -numita coadă de cal.
Nevraxul este învelit în trei membane, care formează meningele,
porțiunea aflată la nivelul măduvei spinării se numește meningele
rahidian. Aceste membrane sunt dispuse, dinspre exterior spre interior,
în următoarea ordine: dura mater, arahnoida și pia mater. Între spațiul
format de arahnoidă și pia mater, spațiul subarahnoidian, se află
lichidul cefalorahidian. Acesta are rolul de a proteja măduva, dar și de
a elimina reziduurile chimice care rezultă din metabolism si activitate
nervoasă. (2)
2.2. Structura măduvei spinării
Măduva spinării este structurată în substanță cenușie la interior și
substanță albă, la exterior. Substanța cenușie este alcătuită din corpi
neuronali, aici fiind situați cen trii nervoși medulari, iar substața albă
este alcătuită din prelungirile neuronilor (axonii) având rol de
conducere a impulsurilor nervoase. (3)
2.3. Nervii spinali
În măduva spinării se găsesc 31 de segmente, perechi de nervi spinali,
care conțin fiecare câte o rădăcină anterioară motorie și o rădăcină
posterioară senzitivă, grupate pe regiuni: 8 perechi în regiunea
cervicală; 12 perechi în regiunea toracală; 5 perechi în regiunea
lombară; 5 perechi în regiunea sacrală;1 pereche în regiunea coccigiană.
Fiecare pereche de nervi corespunde unui anumit teritor iu tegumentar,
numit dermatom. (3)
Nervii spinali sunt alcătuiți dintr -o rădăcina anterioară și una
posterioară. Rădăcina anterioară iese din măduva (fibre efe rente
mielinice), axonii mergand la musculatura schetetica sau cea a organelor

5
interne. Rădăcina posterioară pătrunde în măduva (fibre aferente);
aceasta culege informații de la piele, mușchi scheletici și viscere.
Aceste două rădăcini se îndreaptă spre ga ura de conjugare, dar înainte de
a părăsi măduva, formează nervul spinal sau rahidian. Acești nervi sunt
micști, fiind alcătuiți atât din fibre senzitive, cât și fibre motorii
(somatice sau vegetative). (4)
2.4. Noțiuni de biomecan ică
Biomecanica este ș tiință care studiază mișcarea și modul în care
aceasta este produsă sub acțiunea forței musculare și a forțelor
exterioare. Prin cunoașterea biomecanicii se stabilește eficiența
mișcărilor și se indică metode prin care se poate crește randamentul, în
funcție de scopul propus. (5)
Mișcarea propriu -zisă se realizează cu ajutorul pârghiilor osoase
asupra cărora acționează musculatura sheletică. „Pârghia se definește ca
o bară rigidă care se poate roti în jurul unui punct fix numit punct de
sprijin.” Există două forțe care acționează asupra punctului de sprijin:
forța activă, care realizează mișcarea, și forța rezistentă, care trebuie
învinsă pentru a putea realiza mișcarea. În organismul uman se regăsesc
trei tipuri de pârghii: pârghia de gradul I este cea de echilibru, de
gradul II cea de forță și de gradul III, cea de deplasare. Acestea stau
la baza lanțurilor cinematice care asigură postura și mișcările corpului.
(6)
Un lanț kine tic este alcătuit din segmente osoase articulate între ele
care realizează mișcări complexe ale unui segment . Acestea sunt de două
tipuri: lanțuri kinetice închise și deschise. În lanț kinetic deschis
elemetul distal este liber și poate învinge forța rezis tentă cu ajutorul
forței active. În lanț kinetic închis elementul distal este fixat sau
întâmpină o forță rezistentă care îi blochează mișcarea. (7)
Menținerea unor posturi statice și efectuarea unor mișcări active, în
cadrul s au în afara unor posturi, sunt posibile prin acțiunea
musculaturii dispuse în jurul unei articulații – grupe și lanțuri
musculare. Un lanț muscular este o înlănțuire de grupe musculare cu
acțiune sinergică sau antagonistă. (6)
Activitatea lanțurilor musculare ale trunchiului este influențată de
gradul de mobilitate al coloanei vertebrale. Pe partea dorsală se găsesc
lanțurile musculare ale extensorilor; prin diferite combinații ale
acestora se realizează și mișcările de flexie laterală și de rotație. Pe
partea ventrală se află lanțurile drepților abdominali, care realizează
flexia și lanțurile oblicilor, situați în lateral și care participă la
mișcările de rotație.
În activitățile zilnice, membrele realizează mișcări complxe,
perfecționate de -a lungul timpului. În general, lanțurile musculare sunt

6
dispuse agonist și antagonist în: lanțul triplei flexii și cel al triplei
extensii. Acestea au un rol atât static, cât și dinamic, asigurând câteva
activități fundamentale . (6)
Activități de bază ale membrului superior: (6)
 prindere/apucare ;
 împingere, la care participă și trunchiul prin forță și membrele
inferioare prin stabilitate;
 aruncare;
 sprijin supeior/ atârnat;
 sprijin inferior/ stând pe mâini;
Activități de bază ale membrului inferior: (6)
 postura, prin contracție statică;
 mișcarea de impulsie specifică mersului;
 amortizarea: frânează viteza unei mișcări;
 mișcarea de lovire, de îndepărtare a unui obstacol oarecare;

3. Traumatismele vertebro -medulare (TVM)
3.1. Istoricul bolii
TVM a trecut de la a fi văzut ca o condiție inevitabil fatală, din
cea mai veche înregistrare cunoscută în medicină și chirurgie, încă din
Egiptul Antic a lui Edwin Smith Pa pyrus, la o patologie cu tratament
accesibil în prezent, deși încă nu se poate vindeca. (8)
Îngrijirea eficientă a TVM a început odată cu munca neurochirurgului
american Dr. Donald Munro la Boston City Hospital în 1930 și conti nuată
de Ludowig Guttmann în Regatul Unit în 1944. Mortalitatea a început să
scadă datorită gestionării mai bune a problemelor vezicii urinare, a
îngrijirii pielii și a introducerii metodelor fizice de recuperare și a
terapiei ocupaționale. (9)
Etiologie
Cauzele principale care determină acest tip de traumatism, în
funcție de frencența de producere, sunt: accidente rutiere (38,8%),
căzături (31,5%), violență (13,8%), sporturi (8,2%), cauze medicale sau
chirurgical e (4,6%) și altele (3,5%). (10)
Incidență

7
Un studiu realizat de Societatea Internațională a Traumatismelor
Vertebro -Medulare (The International Spinal Cord Society) în anul 2013,
arată că incidența acestor traumatisme variază, de la o țară la alta în
jur de 13 până la 53 de cazuri noi pe an la un milion de locuitori. În
SUA, numărul cazurilor tinde să fie mai ridicat față de Europa din cauza
ratei mari de violență prezentă în această zonă. (11)
O estimare recentă făcută de Centrul Național de Statistică a
Traumatismelor Vertebro -Medulare (National Spinal Cord Injury Statistical
Center- NSCISC) indică o incidență anuală de aproximativ 54 de cazuri la
un milion de locuitori sau aproximativ 17 700 de ca zuri noi pe an. Datele
privind incidența arată că bărbații au o rată mai mare, la toate
categoriile de vărstă, față de femei, aproximativ la 78% din numărul
total de cazuri sunt bărbați. (10)
Prevalență
Numărul de pacienți cu TVM care trăiesc în SUA este estimat la
aproximativ 288.000. Media de vârstă la care se produc traumatismele
vertebro -medulare a crescut de la 29 de ani în 1970, la 43 de ani în
prezent (2015). (11)
Ținând cont de evoluția metodelor de îngrijire și recuperare a
pacienților, durata de spitalizare în acut scade de la 24 de zile, în
anii 1970, până la 11 zile în, anul 2015; iar periada de recuperare scade
de la 98 de zile, până la 34 . (10)
3.2. Clasificare
Cele mai vulnerabile zone ale colonei vertebrale sunt: cervicală
inferioară,C5 -C7; toracală, la nivelul vertebrelor T4 -T7; și zona toraco –
lombară, T10 -L2. (12)
Traumatismele vertebro -medulare se clasifică ținând cont de mai mulți
factori: (13) (14)
 după nivelul osos afectat: cervical, toracal, lombar, sacrat;
 după acțiunea agentului vulnerant asupra coloanei vertebrale:
– traumatisme directe deschise: măduva spinării este lezata direct de
catre agentul vulnerant ce intră în canalul rahidian (de exemplu arme
albe);
-directe închise: de diverse cauze – căderea unui obiect greu, cu impact
direct asupra vertexului; căderi bruște în picioare sau în șezut(schi,
parașutism); lovituri puternice din accidente rutiere;
-indirecte închise: aceste tipuri de traumatisme se produc prin
electrocutări, în explozii sau decompresiuni bruște.

8
 după impactul pe care traumatismul îl are asupra coloanei: (14)
-leziuni incomplete: atunci când există o menținere a oricărei activități
sensitive și/sau motorii mai jos de nivelul neurologic ce include cel mai
jos segment sacral S4 -S5.
-leziuni complete: atunci când funcția senzitivă și cea motorie este
absentă în cel mai jos segment sacral.
3.3. Simptomatologie și semne specifice de localizare
Simptomatologia TVM este specifică în funcție de locul în care s -a
produs leziunea. Localizarea ține cont de mai mulți factori precum:
nivelul osos ce se examinează radiologic; nivelul senzitiv – prin
identificarea celui mai caudal dermatom care prezintă funcție sen zorială;
și nivelul motor – segmentul cel mai caudal la care funcția motorie este
normală. (15)
Leziunile complete de la nivelul măduvei cervicale determină
tetraplegie și se localizează prin examinarea tipului de pareză care s -a
instalat. Lezarea joncțiunii dintre măduva cervicală și bulb pot fi
mortale prin apariția colapsului respirator și vasomotor . Deasupra
segmentului C5, leziunile produc tetraplegie și insuficiență
respiratorie. (3) (16)
Tabel I.3.1. Leziunile la nivelul coloanei vertebrale cervicale
Nivel lezional Caracteristici
C1-C4 -paralizia trunchiului, membrelor superioare și
membrelor inferioare
-în traumatismele de la nivel C1 -C2 se poate apela la
stimularea nervului frenic sau stimulare
diafragmatică
-pacienții necesită ventilație mecanică , mai puțin
cei cu tetraplegie la nivel L4
-acești pacienți sunt complet dependenți de cei din
jur
C5 -paralizia trunchiului și membrelor inferioare
-rămân inervați mușchii: biceps brahial, deltoid,
romboid, supraspinos, infraspinos; și parțial
inervați mușchii extensori ai carpului
-pacienții vor fi dependenți în activitățile casnice
și de îngrijire, iar majoritatea activităților vor
necesita dispozitive de asistență
C6 -răman inervați mușchii extensori radiali ai carpului
și parțial inervați mușchii: supinator, rotund
pronator, pectoral mar e și marele dorsal
-pacienții sunt independenți în activități precum
hrănire, piptănare, îmbrăcarea trenului superior,
însă vor avea nevoie de asistență pentru îmbrăcarea

9
părții inferioare a corpului;
-va fi nevoie de un efort considerabil pentru a
învăța să realizeze singur transferurile
C7-C8 -musculatura rămasă inervată: triceps brahial, dințat
anterior, pătrat pronator, extensorii ulnari ai
carpului, flexorii radiali ai carpului, flexorii
degetelor, lumbricali/interosoși, abductorii
policelui
-pacienții sunt independenți pentru a mânca,
pieptăna, îmbrăca și pentru realizarea toaletei cu
dispozitive de asistență și vor fi capabili să
realizeze transferurile și schimbarea poziției în pat

Leziunile localizate la nivelul măduvei toracale sunt det erminate
prin testarea dermatoamelor senzitive de la nivelul trunchiului. La acest
nivel leziunile determină paraplegie, perturbări ale funcțiilor vezicii
urinare și intestinului, tulburări sexuale și pareza membrelor
inferioare. (16)

Tabel I.3.2. Leziunile la nivelul coloanei vertebrale toracale
Nivel lezional Cracteristici
T1 -se adaugă inervația mușchilor profunzi ai mâinii
-funcționalitatea membrelor superioare este completă
T2-T9 -rămân inervați mușchii intercostali și mușchii
extensori ai trunchiului
-mușchii abdominali rămân inervați de la nivel T6
-sunt independenți în activități de autoîngrijire,
mobilizare și inclusiv gestionarea nevoilor
fiziologice
-la nivel toracic inferior va fi posibil și mersul cu
ajutorul ortezelor, dar deplasarea în scaun cu rotile
va fi mult mai eficientă și conservatoare de energie
T10-T12 -rămân inervați mușchii intercostali, oblici externi
și drepți abdominali
-mușchii rămși inervați oferă stabilitate trunchiului
ușurând mersul cu aj utorul ortezelor

10
În leziunile localizate la nivel lombar rămân inervați mușchii
abdominali și majoritatea mușchilor trunchiului și parțial inervați
mușchii flexori, extensori și abductori ai șoldului, flexorii și
extensorii genunchiului și flexorii plantari și dorsali ai gleznei .
Pacienții cu astfel de traumatisme sunt independenți. (16)
Leziunile izolate de la nivelul măduvei sacrate și ale conului
medular nu afectează funcția motorie și reflexele de la nivel ul membrelor
inferioare , iar Sindromul de con medular păstrează în mare măsură forța
musculară. Acești pacienți sunt independenți, dar au disfuncții ale
vezicii urinare, incontineță pe un tonus anal lax și impotență. (3)
Coada de cal este o aglomerare de rădăcini nervoase ce derivă din
măduva inferioară, în dr umul lor spre gaura intervertebrală de ieșire . În
leziunile de la acest nivel se păstrează funcția vezicii urinare și a
intestinului, dar apare areflexie variabilă în extremitățile membrelor
inferioare și durere radiculară severă. (3)
3.4. Fazele TVM
După producerea traumatism ului, leziunile medulare complete trec
printr-o succesiune de faze de-a lungul timpului, astfel: (13)
a) Faza de șoc spinal caracterizată prin: paraplegie flască totală;
anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate; reflexele
osteotendinoase și cutanate sunt abolite , la fel și cele
vegetative,sub nivelul lezional ; apare edemului care poate să se
extindă și la segmentul supraiacent; retenție urinară. În
leziunile joase apare o creștere ușoară a temperaturii, iar în
cele înalte pot să apară tulburări de fonație, tulburări
respiratorii, cu hipertermie.
b) Faza de activitate medulară reflexă în flexie: se instalează
după o durată de câteva săp tămâni până la c âteva luni, în care nu
apar modificări în tulburările senzitive și paraplegie. Reapar
reflexele cutanate (cremasete rian și abdominal), de apărare și
miotatice. Apare o creștere a t onusul muscular care depinde de
gradul atrofiilor apărute. Vezica urinară și rectul sunt în
stadiul de evacuare automată.
c) Faza de activitate reflexă în extensie se instalează între 6
luni-1 an. Bolnavul va reuși cu ajutor să mențină ortostatismul
și să efectueze câț iva pași .

3.5. Afectarea sistemică
-disfuncții intestinale și ale vezicii urinare. Majoritatea
persoanelor pierd controlul voluntar al funcțiilor vezicii urinare și
intestinale. Timp de mulți ani, probleme renale, precum infecțiile
tractului urinar și reîntoarcerea urinii în rinichi, au fos t

11
principala cauză de deces în rândul persoanelor cu TVM, fapt ce s -a
schimbat odată cu utilizarea antibioticelor și îmbunătățirea metodelor
de îngrijire. De obicei, vezica urinară este reflexă și are nevoie de
cateterizare, continuă sau intermitentă pentr u a permite drenajul.
Intestinul poate fi instruit să se golească la intervale regulate de
timp, ca răspuns la un supozitor sau stimulare digitală. Odată cu
înaintarea în vârstă sau pentru evitarea accidentelor, medicul poate
recomanda colostomia. (1)
-disfuncții pulmonare: Cu cât nivelul lezional este mai sus, cu atât
deficitul pulmonar este mai sever. Leziunille de la nivel C3 întrerup
inervarea diafragmului, fiind nevoie de ventilație mecanică; În
leziunile complete T1 -T5, musculatura abdominală și intercostală nu
are forță, ceea ce cauzează compromiterea mecanismului de tuse și a
ventilației pulmonare . Afectarea pulmonară este gradul mai mică în
leziunile rădăcinilor T6 -T12. În general, caudal de T12, leziunile
medulare nu produc disfuncții pulmonare. (16)
-cardiovascular : Sistemul cardiovasc lar este predispus să dezvolte
tromboză venoas ă profundă și emolism pulmonar, chiar și cu profilaxia
impusă, de aceea trebuie monitorizate cu atenție. Hipotensiunea
ortostatică este des întâlnită la aceste peroane din cauza pierderii
vasoconstricției periferice. (16)
-gastrointestinal: Cele mai comune complicații sunt gastrita și
ulcerul peptidic. Î n perioada de șoc spinal poate să apară ileus
paraliti c, problemă care se rezolvă odată cu reglarea activității
intrinseci. (16)
3.6. Complicații
În urma traumatismelor vertebro -medulare, pacienții dezvoltă anumite
complicații cu impact direct asupra calității vieții acestora și care îi
împiedică în recuperare. Printre acestea se numără:
-osificarea heterotrofă sau calcifierea periarticulară apare întotdeauna
sub nivelul leziunii, cele mai afectate articulații fiind genunchiul,
cotul și șoldul. Aceasta nu afectează articulația, dar pot deveni
suficient de mari pentru a provoca anchiloze ex traarticulare. Țesutul
supraiacent poate prezenta eitem și creștere în volum. (12)
-contracturile apărute împiedică recuperarea independenței, cauzele
principale ale apariției fiind pozțiile incorecte în pat și scaun cu
rotile și prezența spasticității. (12)
-edemele apar sub nivelul leziunii datorită controlului vasomotor scăzut
și a tonusului muscular scăzut și poate fi sever agravat dacă este
asociat unei tromboze venoase profunde. Pacienții pot p rezenta edeme atât
la nivelul gleznelor și picioarelor, cât și la nivelul mâinilor. (12)

12
-osteoporoza. Metabolismul mineral scade din cauza imobilizării
prelungite și a repaosului la pat, de aceea, osteoporoza este prezentă la
toți pacienții tetraplegici sau paraplegici într -un anumit grad, sub
nivelul lezional. (12)
-durerea este o complicație comună a acestor pacienți, prezentă atât la
nivelul leziunii, cât și mai jos de aceasta. Sunt două categori i majore
de durere. Durerea neuropată poate fi centra lă-sub nivelul leziunii;
segmentară -la nivelul leziunii; radiculară -apare la orice nivel al
dermatoamelor, de obicei unilaterală; viscerală -resimțită la nivelul
abdomenului; și durerea musculoscheletală care apare prin
suprasolicitarea membrelor superioare în activitățile de transfer și
autoîngrijire. (16)
-escarele sunt printre cele mai costisitoare complicații. Acestea se
dezvoltă preponderent în zonele crestelor osoase din cauza repaosului
prelungit în aceleași poziții și a unei igiene precare a acelor zone.
(16)
-spasticitatea este o tulburare motorie caracterizată printr -o creștere a
tonusului mus cular, cu exagerearea reflexelor de întindere , care face
dificilă mobilizarea articulară. (17)

3.7. Diagnostic
În realizarea diagnosticului pozitiv sunt urmărite semnele funcționale
și cele obiective. Semnele funcționale au în vedere tulburările de mers,
de sensibilitate obiectivă și tulburări sfincteriene. Semnele obiective
se concentrează asupra tulburărilor motorii, senzitive și
neurovegetative.
3.7.1. Examinarea clinică neurologică
Examenul neurologic al pacientului cu TVM este orientat asupra
durerilor prezente, a forței di minuate în membre, a nivelului senzitiv și
asupra reflexelor tendinoase profunde, care sunt de obicei absente sub
nivelul lezional. Acestă evaluare este realizată de către medicul
neurolog care folosește Scala ASIA (American Spinal Injury Association)
pentru a determina nivelul lezional și restantul funcțional al
pacientului. (3)
Scala evaluează 28 de dermatoame și 10 miotoame. Dermatomul este o
porțiune de piele inervată de axonii neuronilor senzitivi ai fiecărei
rădăcini ner voase, iar miotomul este un mănunchi de fibre musculare
inervate de axonii neuronilor motori din rădăcinile nervoase. Astel,
leziunile sunt clasificate în termeni generali ca fiind complete sau
incomplete, dacă sub cel mai caudal segment sacral există func ție

13
senzitivă sau motorie. Scorul Frankel este utilizat p entru desc rierea
leziunii și folosește o gradație de la A la E, după cum urmează: (18)
Tabel I.3.3. Scorul Frankel
Grad Descriere
A Leziune completă: funcțiile morii și senzitive sunt
abolite sub nivelul neurologic
B Leziune incompleta: funcția senzorială (dar nu și cea
motorie) este prezentă sub nivelul neurologic și se
extinde prin segmentele sacrate S4 -S5
C Leziune incompletă: funcția motorie este păstrată sub
nivelul neurolog, dar majoritatea mușchilor cheie au
scoruri motorii sub 3
D Leziune incompletă: funcția motorie este prezentă sub
nivelul neurologic cu o forță musculară peste 3 în
mușchii cheie
E Normal: activitatea motorie și senzorială este normală

3.7.2. Explorarea imagistică
Explorarea imagistică joacă un rol critic în diag nosticul și
tratamentul TVM. Se realizează radiografie, tomografie computerizată și
imagistică prin rezonantă magnetică. Acestea oferă informații despre
localizarea leziunii, gravitatea acesteia și a tipurilor de traumatism.
(19)
Radiografia este o metodă imagistică indispensabilă în explorarea
structurilor osoase. Face posibilă distingerea leziunilor mici prezente
la nivelul coloanei vertebrale . (20)
Computer tomografia (CT) este o metodă neinvazivă, cu grad mic de
iradiere care folosește razele X pentru obținerea imaginilor
computerizate. Oferă o evaluare rapidă și precisă a anatomiei coloanei
vertebrale, detectează fracturile, ia r dacă se utilizează substanță de
contrast se pot evalua și leziunile vasculare. (21)
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) utilizează undele de
radiofrecvență pentru obținerea imaginilor. Este o metodă neinvazivă, ce
nu iradiază, fiind de elecție în patologiile coloanei vertebrale. Se
poate aprecia tipul de leziune existent, distanța pe care acesta se
întinde și depistează eventuale compresiuni asupra măduvei spinării
precum cheaguri de sânge sau fragmente osoase. (21)
3.8. Tratament

14
În dezvoltarea sistemului nervos sunt implicate sarcini embriologice
complexe, astfel refacerea funcționalității acestuia după un traumatism
este o acțiune extrem de dificilă. Cu toate acestea, în întreaga lume
sunt studiate moduri în care să fie tratată această problemă, precum:
-celule stem neurale
-grefarea țesutului nervos periferic
-țesut grefat din omentum
-refacerea vascularizării din locul leziunii prin chirugie
-medicație care să stabilizeze traumatismul și demieliniz area
-strategii teraputice care să stimuleze adaptarea plasticității
corticale . (12)

4. Evaluarea pacientului cu TVM
Programul de recuperare al unui pacient cu leziune vertebro -medulară
trebuie să se realizeze după o evaluare funcțională a deficiențelor
fizice. În acest sens sunt folosite scale de evaluare care apreciază
tipul leziunii, gradul de independență, capacitatea pacientului de a
desfășura activitățile zilnice, forța musculară restantă.

Bilanțul articular și bilanțul muscular
Evaluarea bilanțului articular și muscular determină atât cantitativ,
cât și calitativ capacitatea sistemului neuro-mio-artro-kinetic de a s e
mișca. Prin testarea acestora se stabilesc obictivele de recuperare și
perspectivele programului recuperator. (17) (22)
Amplitudinea articulară se măsoară cu instrumentul numit goniometru,
dintr-o poziție neutră a fiec ărei articulații. Rezultatele obținute se
compară cu membrul opus sau cu valorile normale. (17)
Testarea forț ei musculare se realizează manual pentru a evalua forța
unui mușchi sau a unui grup muscular. Folosește o scală propusă de
Fundația Națională pentru Paralizia Infantilă cu 6 grade de forță. (17)
Tabel I.4.1. Valorile forței musculare
5 Forță normală Executarea mișcării pe toată amplitudinea,

15
învingând o forță exterioară maximală
4 Forță bună Executarea mișcării pe toată amplitudinea
contra unei rezistențe medii
3 Forță acceptabilă Mișcarea se realizează pe toată
amplitudinea, antigravitațional
2 Forță mediocră Mobilizarea segmentului când este
eliminată gravitația
1 Forță schițată Sesizarea unei contracții la palăpare sau
observarea unei tremurături ușoare a
mușchiului sau tendonului
0 Forță zero Nu realizează contracție

Măsurarea independenței funcționale
OMS impune o evaluare a stării umane de funcționalitate prin
determinarea statusului clinico -funcțional, dar și a celui cognitiv și
social al unui pacient cu leziune vertebro -medulară. Scala de măsurare a
independenței funcționale (FIM) este un instrument complex de evaluare a
unui astfel de pacient. (21)
Instrumentul FIM este un idicator al severității incapacității unui
pacient și gradul de dependență al acestuia în anumite activități. Este
utilizat pentru a urmări modificăril e survenite în urma programului de
recuperare. (23)
FIM include 18 itemi, 13 din zona motorie (autoîngrijire, toaletă,
control sfincterian) și 5 din zona cognitivă (comunicare, înțelegere).
Fiecăruia i se atribuie un scor de la 1 la 7, în funcție de gradul de
independență, având un scor maxim de 126 de punc te: (24)
 1: 0-18 puncte – asistență totală;
 2: 18-36 puncte – asistență maximă;
 3: 36-54 puncte – asistență moderată;
 4: 54-72 puncte – asistență minimă de contact;
 5: 72-90 puncte – supraveghere;
 6: 90-108 puncte – independență mod ificată;
 7: 108-126 puncte – independență completă.
Tabel I.4.2. FIM Instrument Uniform Data System for Medical
Rehabilitation, a division of UB Foundation Activities, University at
Buffalo, New York 1997

16

Evaluarea ADL -urilor
Activitățile zilnice umane (Activity of Daily Living, ADL) sunt
acțiuni îndeplinite pentru îngrijirea personală. Scala de evaluare a ADL –
urilor cuprinde mai multe activăți care exprimă gradul de independență al
pacientul și permite realizarea unui program de recuperare
individualizat. (25)
Tabel I.4.3. Scorul ADL – Minea D., Varga I., Falup -Pecurariu C., Bazele
Semiologice ale Practicii Neurologice, Editura Universității Transilvania
din Brașov, Braș ov, 2000

Indicele Barthel
Oferă informații asupra gradului de independență funcțională a l
pacientului la domiciliu , testând zece activități cotidiene: îngrijir e,
nevoi primare și alimentație, în funcție de ajutorul necesar pentru
îndeplinirea acestora. Interpretarea testului se face în funcție de
scorul obținut. La 100 de puncte, pacientul este independent și apt să
muncească, între 60 și 95 pacientul este independent cu o asistență
minimă, iar la mai puțin de 60 de puncte, pacientul este dependent de
persoanele din jurul lui. (26)

Tabel 1.4. 4. Indicele Barthel – Hâncu Anca, Recuperarea neurologică
pentru kinetoterapeuți, Constanț a: Ovidius University Press, 2014

5. Recuperarea pacientului cu TVM
5.1. Prin intermediul electroterapiei
5.1.1. Neuromodularea sacrală
Neuromodularea sacrală pentru controlul urinar este indicată în
tratamentul retenției urinare, incontinenței urinare și simptomelor
vezicii urinare hiperactive la pacienții care nu au reușit sau nu au
putut tolera tratamente mai con servatoare. Terapia constă în implantarea
unui generator de impulsuri electrice controlate. Tipurile de generatoare
pot fi InterStim, Medtronic, Minneapolis. Aceste generatoare sunt
conectate prin electrozi și cabluri la nervul sacral, la nivel S3.

17
Dispozitivul are și două componente externe: un magnet de control prin
care pacientul poate porni și opri aparatul și o consolă de programare
prin care sunt setați parametrii impulsurilor de către medic. (27) (28)
5.1.2. Electrostimularea musculaturii parțial/total denervate
Cunoscandu -se faptul că o contracție musculară poate fi activată
de electricitate și bazându -se pe progresul tehnologic din electricitate,
cercetătorii din reabilitare au dezvoltat stimularea electrică
funcțională (Functional Electrical Stimulation -FES). Există dispozitive
care aplică curenți electrici țesuturilor neuronale într -un mod
sincronizat cu scopul de a recăpăta un grad de control asupra
musculaturii parțial/ total denervate. Pentru a genera contracție
musculară, stimulul se aplică unui nerv periferic pe toată lungimea sa.
(29)
Sistemele FES pot fi la suprafață (transcutanate), percutanate sau
implantate. Sistemele de suprafață sunt utilizate terapeutic pe termen
scurt, electrozii sunt plasați pe piele la nivelul dorit, însă este
posibil ca stimularea să fie doar pentru mușchii superficiali. Sistemele
implantate par mai potrivite pentru utilizarea pe termen lung. Acestea
sunt introduse în punctul motor al mu schiului. (29)
La persoanele cu TVM cervicale primează recuperarea funcțională a
mâinii. Cea mai promițătoare metodă este utilizarea neuroprotezelor cu
stimulare electrică funcțională. Acestea folosesc musculatura paralizată
a pacienților pentru a oferi forță și coordonare musculară.
Întrebuințarea acestora duce la scurtarea timpului necesar îndeplinirii
sarcinilor, scade necesitatea altor echipamente ortetice și a asistenței.
Sunt folosite în general pentru a mânca, pentru a re aliza igiena
personală, scris, sarcini de birou. În TVM toracale incapacitatea de a
sta în ortostatism sau de a păși limitează desfășurarea ADL -urilor.
Neuroprotezele cu stimulare pentru membrele inferioare utilizează în jur
de 8 canale de stimulare cont inuă a extensorilor trunchiului, șoldului și
genunchiului. Acest lucru ajută la deplasarea pe distanțe mici acolo unde
nu încape scaunul cu rotile, facilitează transferurile și ajută la
efectuarea unor activități personale. (30)
5.1.3. Laserterapia și TECAR pentru stimularea regenerării
nervoase
Laserul de înaltă intensitate (HILT -High Intensity Laser Therapy)
este o procedură neinvazivă cu emisie pulsată de energie cu o putere mult
mai mare față de ceea ce se folosește în prezent. Are o acțiune profundă
ce determină o stimulare a metabolismului bazal și activează pompa de
drenaj limfatic și venos. Alte efecte ale acestui tip de terapie sunt
legate de regenerarea microvascularizației limfatice și sangvine, efect
de biostimulare și citop roliferativ . Analgezia este posibilă prin
efectul fotochimic care ridică pragul de sensibilitate la durere. (31)

18
Terapia TECAR este neinvazivă și se bazează pe interacțiunea dintre
structurile biologice ale organismului și cure ntul de radiofrecvență.
Acest curent este transferat organismului prin suprafața de contact a
electrozilor producând o creștere selectivă a temperaturii în țesuturi.
Principalele efecte ale acestui tip de terapie sunt: ameliorarea durerii,
atât cea cronică , cât și cea acută; reducerea edemului; regenerare
musculară; îmbunătățirea troficității; relaxare musculară. (32)

5.1.4. Alți agenți electrici și fizici pentru ameliorarea
durerii în articulațiile/membrele suprasolicitate
TENS (Sti mulare Electrică Nervoasă Transcutanată) este o procedură
simplă, neinvazivă, cu efecte benefice în managentul durerii la pacienții
cu leziuni vertebro -medulare. Studiile au arătat o scădere a intensității
durerii după aplicarea acestui tip de curent, meto da de evaluare fiind
chestionarele de durere. (33)
Ultrasunetele terapeutice sunt vibrații mecanice pendulare ,
utilizate la scară largă în practica terapeutică, care pot fi aplicate
în câmă continuu sau discontinuu. Cercetările în domeniu au arătat că
aplicarea în câmp continuu are un efect m ult mai benefic în scăderea
durerii. Scăderea durerii este atribuit ă și efectului termic al
ultrasunetelor deoarece duc la creșterea activității metabolice în
țesuturi, îmbunătățesc circulația și relaxează structurile rigide a le
țesuturilor moi. (34)
5.2. Prin intermediul kinetoterapiei și a aparaturii care
facilitează mișcarea fizică
5.2.1. Antrenamentul locom otor (Locomotor Training)
Utilizează un suport pentru greutatea corporală în care pacintul
este suspendat într -un ham în timp ce terapeuții îi mișcă picioarele
pentru a stimula mersul. Ideea antrenamentului este de a ajuta la
reluarea conexiunilor asociate mersului. O privire în ans amblu a
studiilor pe acest segment arată creșteri semnificative ale vitezei de
mers, distanței parcurse și a greutății suportate de membrele inferioare
(BWS-Body weight suport). Ca antrenamentul să aducă imbunătățirile
așteptate trebuie respectate patru pr incipii: (35)
1. Creștere progresivă a greutății suportate de membrele inferioare și
o scădere a efortului susținut de trunchi și membrele superioare;
2. Optimizarea intrării în acțiune a senzorilor în concordanță cu
fiecare activitate;
3. Optimizarea cinematică adecvată pentru fiecare sarcină;

19
4. Maximizarea independenței și recuperarea mișcărilor, reducând la
minim compensațiile.

5.2.2. Sistemele robotizate
Acetea ajută la recuperarea fu ncțiilor diminate sau pierdute. S unt
elaborate pe baza strucurilor anatomice și a biomecanicii. Pentru ca
procesul de recuperare să fie mai eficient, sistemele de tip exoschelet
se pot utiliza împreună cu un sistem de stimulare electrică funcțională.
(36)
Exoscheletul robotic e ste un dispozitiv bionic purtat peste membre.
Această tehnologie a fost concepută ca un dispozitiv de asistență pentru
a oferi persoanelor cu paralizie capacitatea de a efectua activități
zilnice de îngrijire, de a menține ortostatismul și de a merge. (37)

5.2.3. Realitatea virtuală/ realitatea augumentată
Rapiditatea cu care evoluează tehnologia a adus îmbunătățiri și în
sistemul de recuperare al pacienților cu dizabilități motorii și
senzoriale. Utilizarea roboticii în reabilitare permite pacienților să
interacționeze cu medii tridimensionale, generate de calculatoare, prin
mecanisme care răspund comenzilor date de ei. Metodele convenționale de
recuperare se execută pe perioade lungi de timp, ceea ce solicită
pacientul atât din punct de vedere fizic, cât și psihic. Realitatea
virtuală (Virtual Reality – VR) este o interfață om -calculator care
sporește motivația pacientului prin diversificarea mediilor de recuperare
și dau iluzia că indeplinesc un obiectiv semnificativ în mediul creat
artificial. Relitatea augumentată (Augumented Reality) o completează pe
cea virtuală prin adăugarea unor elemente ce aparțin lumii reale -sunet,
video, elemente de grafică cu scopul de a îmbunătăți percepția senzorială
asupra lumii simulate. (38)
Mediul virtul dispune de o gamă largă de stimuli ce pot f i controlați
și măsurați de către utilizator și permite realiarea unor modificări
pentru ca acel mediu să fie compatibil cu nevoile individuale ale
fiecărui pacient în parte. Întrucât VR este imersivă, aceasta oferă
pacientului o senzație de apartenență . (38)

20

PARTEA A II-A
Partea specială

1. Scopul și obiectivele studiului
Pornind de la ideea că traumatismele vertebro -medulare afectează
complex organismul, scopul studiului este de a identifica
particularitățile de recupeare a fiecărui pacient și de a aplica un
program de kinetoterapie individualizat care să asigure o reintegrare
socială a individului.
Obietivele studiului sunt:
– Importanța particularizării programului de recuperare în funcție de
nevoile pacientul ui;
– Importanța evaluării periodice a pacientului pentru a determinarea
evoluției afecțiunii și eficacității programului recuperator;
– Importanța reorganizării programului de recuperare în concordanță cu
rezulatele reevaluării pacientului și cu evoluția acestuia;
– Identificarea beneficiilor avute de către pacient în urma apli cării
programului de recuperare;
– Educarea pacientului cu privire la învățarea și efectuarea programului
de recuperare după externare pentru menținerea și creșterea rezulatelor
obținute în urma recuperării.

2. Material și metodă

21
Această cercetare s -a realizat pe o perioadă de 6 luni, 1.02.2018 –
1.08.2018, în Spitalul de Psihiatrie și Neurologie din Brașov, pe secția
de Recuperare Medicală .
Cercetarea este un studiu de caz calitativ, ce urmărește evoluția
pacienților care au suferit de traumatism vertebro -medular, în cele 10 -14
zile de internare pe secția de recuperare. Rezultatele se vor identifica
pe baza unor fișe de evaluare inițială și evaluare finală – la externare.

Criteriile de includere în studiu sunt:
– Pacienți care au suferit un Traumatism vertebro -medular
– Pacenți cu vârste cuprinse între 30 și 80 de ani
– Pacienți stabili din punct de vedere hemodinamic
– Pacienți capabili să coopereze pentru realizarea programului de
recupera re
Criterii de exludere:
– Copii
– Pacienți cu afecțiuni grave (ex:comă, epilepsie)
Informațiile despre pacienții selectați au fost colectate din baza de
date și fișele de observație ale spitaluilui, conform normelor eticii
medicale .
Pentru realizarea acestui studiu s-a pornit de la identificarea
pacienților care să îndeplinească criteriile de includere . Au fost
selectați 6 pacienți care au fost evaluați și cărora li s -a întocmit un
plan de recuperare pe baza rezultatelor obținute. Evaluarea morfo –
funcțională s -a realizat prin:
– Anamneză – obținerea unor date despre pacient;
– Bilanț articular – realizat cu ajutorul goniometrului;
– Bilanț muscular;
– Scor ADL – evaluarea activităților zilnice ;
– Indicele Barthel;
– Scala de măsurare a independenței funcționale (FIM).
În urma obținerii rezulatelor evaluării inițiale s-au stabilit
principalele obiective ale planului de recuperare, acestea fiind:
a) Obiectivele de recuperare:
– Reeducarea activităților zilnice de viață (ADL);
– Reeducarea mersului astfel înc ât acesta să folosească minimul
energie necesare ;
– Creșterea independenței funcționale a pecientului;
– Relaxarea și scăderea durerilor prin procedee kinetoterapeutice.

22

b) Obiectivele de kinetoterapie:
– Relaxarea musculaturii scurtate dacă aceasta aceasta există ;
– Corectarea posturii și aliniamentului corporal, dacă s -au instalat
poziții vicioase și prevenirea instalării pozițiilor vicioase prin
educarea pacientului în a adopta poziții corecte;
– Creșterea / Menținerea mobilității articulare, la articulațiile care
prezintă def icite;
– Creșterea forței musculare pe musculatura slabă ;
– Creșterea rezistenței musculare ;
– Creșterea coordonării, controlului și echilibrului (cooronarea
membrelor supeioare și inferioare, stabilitatea trunchiului, echilibrul
ortostatic ) ;
– Antrenarea la efort ;
3. Programul de recuperare
Programul de recuperare a fost realizat urmărind obiect ivele generale
de kinetoterapie i, necesare în recuperarea unui pacient cu traumatism
vertebro -medular, acesta însă urmează să fie modificat în funcție de
particularitățile ficărui pacient identificate în urma evaluării.
Pacientul în decubit dorsal:
1. Mobilizări activo -pasive, analitice, ale articulației scapulo –
humerale: flexie, extensie, abducție, rotație internă, rotație
externă. Fi ecare mobilizare se va executa de 10 ori pe ambele
membre.
2. Mobilizări activo -pasive, analitice, ale articulației cotului:
flexie, extensie, pronație, supinație. Fiecare mobilizare se va
executa de 10 ori pe ambele membre.
3. Mobilizări activo -pasive, analitic e, ale articulațiilor radio –
carpiană și interfalangiene: flexie, extensie, deviație radială și
cubitală, abducții și adducții ale degetelor. Fiecare mobilizare se
va executa de 10 ori pe ambele membre.
4. Tehnica despicatului urmărește direcțiile diagonalelor Kabat.
Pacientul își împreunează mâinile și execută diagonala 1 de
extensie pentru un membru și diagonala 2 de extensie pentru membrul
opus, poziția de plecare este de flexie a membrelor superioare cu
cotul întins, mâinile deasupra capului. Progreiv se a aplica
rezistență mișcării. Exercițiul se realizează de 10 ori.

23
5. Tehnica liftingului este inversul tehnicii despicatului și își are
punctul de plecare în poziția finală a acestuia. Progreiv se a
aplica rezistență mișcării. Exercițiul se realizează de 10 ori .
6. Mobilizări activo -pasive, analitice, ale articulației coxo –
femurale: flexie, extensie, abducție, rotație interă și externă.
Fiecare mobilizare se va executa de 10 ori pe ambele membre.
7. Mobilizări activo -pasive, analitice, ale articulației genunchiului:
flexie, extensie. Fiecare mobilizare se va executa de 10 ori pe
ambele membre.
8. Mobilizări activo -pasive, analitice, ale articulației gleznei:
flexie platară, flexie dorsală, inversie, eversie, circumducție.
Fiecare mobilizare se va executa de 10 ori pe amb ele membre.
9. Mobilizare activă contra unei rezistențe mauale în tripla felxie a
membrului inferior: flexia articulației coxo -femurale, flexia
genunchiului și flexia dorsală a gleznei. Prizele vor fi aplicate
la nivelul genunchiului și gleznei. Exercițiul se va repeta de 10
ori pentru ambele membre inferioare.
10. Mobilizare activă contra unei rezistențe manuale în tripla
extensie a membruluiinferior: extensia articulației coxo -femurale,
extensia genunchiului, extensie dorsală a gelznei , revenire din
tripla flex ie, cu rezistență la nivelul piciorului. . Exercițiul se
va repeta de 10 ori pentru ambele membre inferioare.
11. Realizarea diagonalei 1 de flexie a membrului inferior cu
aplicarea tehnicii FNP inversare lentă, urmată de diagonala 1 de
extensie. Exercițiul se va repeta de 10 ori pentru fiecare membru.
Diagonala 1 de flexie presupune bascularea anterioară a pelvisului;
articulația coxo -femurală realizează mișcările de flexie – adducție –
rotație externa; genunchiul poate fi în flexie sau în extensie;
piciorul rea lizează mișcările de flexie dorsală -inversie. Diagonala
1 de extensie este opusă celei de flexie. Inversarea lentă
presupune aplicarea unei rezistențe maxime pe toată amplitudinea de
mișcare, atât pe flexie, cât și pe extensie, fără pauze între
inversări.
12. Aplicarea tehnicii FNP inversare lentă pe diagonala 2 de
flexie, uramtă de diagonala 2 de extensie. Exercițiul se va repeta
de 10 ori pentru fiecare membru.
Diagonala 2 de flexie presupune ridicarea pelvisului; articulația
coxo-femurală realizează mișcări le de flexie – abducție – rotație
internă; genunchiul poate fi în flexie sau în extensie; piciorul
realizează mișcările de flexie dorsală -eversie. Diagonala 2 de
extensie este opusă celei de flexie. Inversarea lentă presupune
aplicarea unei rezistențe maxime pe toată amplitudinea de mișcare,
atât pe flexie, cât și pe extensie, fără pauze între inversări.
13. Flexia membrelor inferioare, picioarele stau pe sol. Cu o
minge între genunchi pacientul realizează adducția coapsei.
Exercițiul se va repeta de 10 ori.

24
14. Flexia membrelor inferioare, picioarele pe sol. Cu o bandă
elastică în jurul genunchilor pacientul realizează abduncția
coapselor. Exrecițiul se va repeta de 10 ori.
15. I se plasează pacintului o minge sub tendonul achilian, iar
acesta împinge în minge realizând izometrie pe musculatura
posterioară a membrului inferior. Exercițiul se va repeta de 10
ori.
16. Realizarea tehnicii FNP MARO (mișcarea activă de relaxare
opunere) pe articulația gleznei. Aceasta presupune o contracție
izometrică în zona medie spre scurtată , urmată de o relaxare
bruscă, apoi se vor realiza întinderi pasive până în zona alungită
și revenire activă la poziția inițială. Tehnica se va aplica de 10
ori pentru ambele glezne.

Pacientul în decubit ventral:
1. Pacientul va avea membrele inferioare pe lângă trunchi și va
realiza ridicări în sprijin pe antebrațe, apoi pe maini cu revenire
la poziția inițială. Exercițiul se va repeta de 10 ori.
Pacientul în șezut lung:
1. Mobilizări active analitice ale capului: flexii, extensii, flexii
laterale stânga/drea pta, rotații stânga/dreapta, circumducții.
Exercițiile se realizează de 10 ori.
2. Flexii ale articulației umărului concomitent cu ambele membre
supeioare, până la 90 ᵒ cu antebrațul în pronație, după 90 ᵒ cu
antebrațul în supinație. Ficare exercițiu se va real iza de 10 ori.
3. Extensii ale articulației umărului, concomitent cu ambele membre
inferioare. Ficare exercițiu se va realiza de 10 ori.
4. Abducții ale articulație umărului concomitent cu ambele membre
supeioare, până la 90 ᵒ cu antebrațul în pronație, după 90 ᵒ cu
antebrațul în supinație. Ficare exercițiu se va realiza de 10 ori.
5. Cu o minge în mâini flexia maximă a articulației umărului, la
amplitudinea maximă se realizează flexia cotului, mingea ajungând
în spatele capului. Ficare exercițiu se va realiza de 10 o ri.
6. Flexii ale tunchiului, mainile atingând vârfurile degetelor de la
picioare. Exercițiul se va repeta de 10 ori.
7. Flexii ale tunchiului, mâna atinge vârful piciorului opus.
Exercițiul se va repeta de 10 ori.
8. Rotații stânga/ dreapta ale trunchiului. Exercițiul se va repeta de
10 ori.
9. Mutarea unei mingi de la nivelul șoldului drept, la șoldul stâng.
Exercițiul se va repeta de 10 ori.
Pacientul î n șezut

25
1. Aplicrea tehnicii FNP inversare agonistă pe diagonala 1 de flexie
a membrului superior, urmată imedia t de diagonala 1 de extensie.
Exercițiul se repetă de 5 ori.
Tehica inversare agostă presupune executarea contracțiilor
concentrice pe toată amplitudinea, progresiv adăugandu -se
contracțiile excentrice.
Diagonala 1 de flexie presupune ridicarea cu abducți a scapulei;
articulația scapulo -humerală realizează mișcările de flexie –
adducție – rotație externa; cotul poate fi în flexie sau în
extensie; pumnul realizează mișcările de flexie -deviație radială.
Diagonala 1 de extensie este opusă celei de flexie.

Imagine II.2.1. Diagonala 1 de flexie poziția inițială

Imagine II.2.2. Diagonala 1 de flexie poziție finală
2. Aplicarea tehnicii FNP inversare lentă cu opunere pe diagonalele
2 de flexie și extensie a membrului superior. Exercițiul se
repetă de 5 ori.

2
Tehica inversare lentă cu opunere presupune o contracție
izotonică contra unei rezistențe maxime, pe toată amplitudinea,
cu introdurerea unei contracții izometrice la sfârșitul
amplitudinii de mișcare, făr ă pauze între inversări.
Diagonala 2 de flexie presupune ridicarea cu adducția scapulei;
articulația scapulo -humerală realizează mișcările de flexie –
abducție – rotație externa; cotul poate fi în flexie sau în
extensie; pumnul realizează mișcările de extensie -deviație
radială. Diagonala 1 de extensie este opusă celei de flexie.
3. Mobilizarea analitică a articulației umărului cu o greutate de
0,5 kg (săculeț de nisip). Mobilizările se realizează de 15 ori
pentru fiecare membru superior.
4. Mobilizarea anali tică a articulației cotului cu o greutate de 0,5
kg (săculeț de nisip). Mobilizările se realizează de 15 ori
pentru fiecare membru superior.
5. Cu o minge mică, elastică în mână pacientul executa flexii ale
pumnului și ale degetelor. Exercițiul se realizează de 15 ori.
6. Cu o bandă elastică care acoperă pumnul, pacientul realizează
extensia pumnului și degetelor, cu abducția concomitentă a
degetelor. Exercițiul se realizează de 15 ori.
7. Dezechilibrări ale trunchiului executate de terapeut de la
nivelul umerilor. Dezechilibrările se vor executa timp de 2
minute.
Exerciții la spalier
1. Din șezut la spalier, cu banda elastică. Exercițiile se repetă de
10 ori pentru ficare membru superior:
 Cu fața la spalier, extensii ale umărului cu cotul în extensie
 Cu fața la spalier , extensii ale umărului cu cotul în flexie
 Cu fața la spalier, antebrațul pe lângă trunchi, cotul în
flexie de 90 ᵒ, rotații externe ale umărului
 Cu fața la spalier, antebrațul pe lângă trunchi, cotul în
flexie de 90 ᵒ, rotații interne ale umărului
 În lateral la spalier, flexia umărului la 90 ᵒ, abduncții
orizontale ale umărului
2. În fața spalierului , cu mâinile prinse de bara acestuia la nivelul
umerilor, pacientul realizează 10 genuflexiuni.
3. În fața spalierului , cu mâinile prinse de bara acestuia la ni velul
umerilor, pacientul va realiza ridicări ale genunchiului la piept.
Exercițiul se va repeta de 10 ori pentru fiecare membru.

3

Imagine II.2.3. Ridicări ale genunchiului la piept
4. În ortostatism, aplicarea tehnicii De Lorme sau a exercițiului cu
rezistență progresivă pentru creșterea forței musculare. Tehica are
3 seturi de exerciții. În primul set se realizează 10 ridicări cu
½ din 10 RM, următotul set 10 ridicări cu ¾ din 10 RM, iar ultimul
set are 10 ridicări cu 10 RM. 10 RM sau repetări maxime repr ezintă
greutate maximă ce poate fi ridicată de 10 ori.
– Aplicarea tehnicii pe mișcările șoldului: flexie, extensie și
abducție. Greutățile vor fi reprezentate de săculeți de nisip.
Primul set se va realiza cu un săculeț de 0,5 kg, al doile cu 1
kilogram și al treilea cu 1,5 kg.
Exerciții de reeducare a mersu lui
1. Mers cu ridicarea genunchiului la piept
2. Mers cu ridicarea călcâiului la șezut
3. Mers peste obstacole
4. Mers pe varfurile picioarelor
5. Mers în lateral
6. Uract și coborât scări

Imagine II.2.4. Urcat și coborât scara

4. Prezentarea cazurilor

4
Cei 6 pacienți care s-au prezentat pe secția de Recuperare Medicală a
Spitalului de Psihiatrie și Neurologie Brașov , în perioada 1.02.2018 –
1.08.2018 . Aceștia au fost urmăriți prospectiv pe parcursul a celor 14
zile de internare. Fiecăruia i s -a întocmit câte o fișă de evalua re
completată inițial, în prima zi de internare și final, în ziua
externării. Fișa a urmărit bilanțul articular, bilanțul muscular, scorul
ADL, indicele Barthel și scorul FIM.

Tabel II .4.1. Date obținute în urma anemnezei

Cazul numărul 1
Tabel II .4.2. Date din fișa de observație H.D.

TABEL II .4.3. Bilanț articular H. D. inițial

Tabel II .4.4. Bilanț muscular H. D. inițial

La evaluare a inițială s-a observat că pacientul nu are o cursă
completă de mișcare, dar are totuși forță musculară bună, în medie F3+/5 .
Musculatura antebrațului drept este spasti că., cotul fiind blocat la
120⁰.
Tabel II.4.5. Rezultatele inițiale ale scalelor de evaluare H.D.

La evaluarea activităților zilnice- scor ADL, pacientul H. D. a
obținut un rezultat de 4 puncte ce se asociază cu stadi ul III-
independență asistată, i ar la testarea indicelui Barthel, pacie ntul a

2
obținut un punctaj de 60 ≤ 60 , interpreatat ca fiind dependen t de
persoanele diin jur. La aplicarea scorului FIM – măsurarea
independenței funcționale, a obținut un punctaj de 103 din 126 maximim
posibil, pacientul având o independență modificată.
Plan de recuperare e tapizat pentru H.D.
Proceduri de fizioterapie aplicate: magnetodiaflux, curapulse,
curent interferențial, baie galvanică, ultrasunet, kinetoterapie.
În prima zi de internare pacientul a fost testat conform fișei de
evaluare, rezultatele regăsind u-se în tabelele de mai sus. S-a observat o
forță musculară mai scăzută la membrul inferior drept, mersul fiind
posibil cu sprijin unilateral, de partea stângă și un blocaj articular la
nivelul cotului drept. A fost efectuat o parte a programului de
recuperare, respectiv cel din decubit dorsal și din șezut l ung, pacientul
fiind obosit.
În următoarele 5 zile s-au adăugat progresiv exerciții din șezut și
ortostatism la spalier, exerciții utilizând tehnici de facilitare
neuromusculară. S -a insistat asup ra scăderii spasticității cotului drept
prin relaxare, s-a încercat creșterea numărului de rep etări și a
rezistenței.
În zilele 6 -11 s-a observat o creștere a forței musculare la
membrul superior și inferior drept. A mai putut fi observată o creștere
semnificativă a rezistenței musculare, pacientul executând exrcițiile din
tehnica DeLorme cu 0,5 -1-1,5 kg fără să obosească. Pacientul a fost
educat cu privire la tehnicile de transfer și a realizat exerciții pentru
creșterea coordonării membrelor superioare .
În ziua a -12-a pacientului i s-a efectuat evaluarea finală,
rezultatele ace steia vor fi menționate mai jos.
Tabel II.4.6 . Bilanț articular H.D. final

Figura II. 4.1. Bilanț articular membre inferioare H.D. inițial și
final

Figura II. 4.2. Bilanț articular membre s uperioare H.D. inițial și
final

34
După cum se poate observa din graficele de mai sus referitoar la
bilanțul articular (Figura II.4.1 și Figura II.4.2. ) există o creștere a
gradului de mobiliate la pacientul H.D. în urma programului de
recuperare. Aceasta se identifică la nivelul ariculațiilor gleno -humerale
și coxo-femurale cuprinsă între 5 ⁰ și 10⁰ pe toate axele de mișcare; la
nivelul cotului drept s -a observat o scădere a spasticității cu
câștigarea a 10 ⁰ pe arcul de extensie, iar la nivelul gleznei, evoluția a
fost staționară, neînregistrându -se progrese.
Tabel II.4.7 . Bilanț muscular H. D. final

Figura II.4.3. Bilanț muscular H.D. inițial și final
Corelând tabelele ce reprezintă forța musculară a membrelor (Tabel
II.4.4. și Tabel II.4.7 .) a rezulatat graficul de ma i sus de mai sus:
(Figura II.4.3 .). În acestea se observă o ușoară creștere a forței , mai
vizibilă la membrul superior drept și membrul inferior drept, inițial
față de evaluarea finală.
Tabel II.4.8. Rezultatele finale ale scalelor de evaluare H.D.

La evaluarea finală a scorului ADL pacientul a obținut 6 puncte,
cuprins tot în stadiul III – independeță asistată, cu îmbunătățiri în
activitățile de îmbrăcare și alimentație. Indicele Barthe l arată, la
externare un punctaj de 70, ceea ce semnifică o independență cu asistență
minimă, cu îmbunătățire în activitatea de deplasare pe distanțe scurte.
Independeța funcțională a pacientului, masurată cu ajutorul indicelui FIM
arată o creștere de la 1 03 puncte – inițial, la 107 final, cu evoluție în
activitățile de autoservire și transferuri.
Pacientul a avut o evoluție bună din punct de vedere locomotor și a
fost externat cu recomadarea executării zilnice a exercițiilor învățate.
Cazul numă rul 2
Tabel II.4.9. Date din fișa de observație C.M .

Tabel II.4.10 . Bilanț articular C.M. inițial

35
Tabel II.4.11 . Bilanț muscular C.M. inițial

La testarea bilanțului muscular s -a observat că membrul inferior
stâng e mai slab decât cel drept. Bilanțul articular arată deficite de
mobilitate la nivelul artculațiilor șoldului și gleznei.

Tabel II.4.12 . Rezultatele inițiale ale scalelor de evaluare C.M.

În desfășurarea activităților zilnice, pacientul C.M. a obținut
un punctaj de 7 la scorul ADL, încadrat în stadiul III de independență
asistată, iar la indecele Barthel a obținut 75 de puncte – independență
cu asistență mi nimă. L a măsurarea independenței funcționale cu
ajutorul indicelui FIM, pacientul a obținut un punctaj de 110 din 126
maxim posibil.
Plan de recuperare etapizat pentru C.M.
Proceduri de fizioterapie utilizate în tratament: curapulse,
galvanizare, ultrasun et, laser, masaj, kinetoterapie – o data pe zi in
sală, exercițiile se vor executa cu un număr mic de repetări, în mai
multe serii, cu pauze între acestea din cauza riscului cardio -vascular
crescut; pacientul va fi educat să respire corect pe durata
exercițiilor – pe expir contracțiile, pe inspir relaxare.
Obictivele de recuperare urmărite:
– Relaxarea musculaturii spastice;
– Creșterea mobilității articulare ;
– Menținerea/ Creșterea forței musculaturii stabilizatoare a
membrelor inferioare;
– Cresterea capacității de efort;
– Reeducare respiratorie.
În prima zi de internare pacientul a fost evaluat, iar medicul
curant i -a stabilit obiectiv ele de recuperare. S -au realizat exerciții
din decubit dorsal și din șezut ce au cuprins exerciții active pentru
membrele superioare și activo -pasive și active pentru membrele
inferioare.
În zilele 2 -6 au fost introduse progresiv exerciții pentru creștere a
rezistenței musculaturii membrelor superioare, tehnici de facilitare
neuromusculară prin diagonalele Kabat, exerciții pentru creșterea
amplitudinii articulare la spal ier pentru membrele inferioare. S-a
observat o ușoară creștere a mobilității în membrele inferioare și o

36
creștere a rezistenței la efort prin creșterea numărului de repetări
ale exercițiilor.
Exercițiile din zilele 6 -10 au urmărit creșterea forței musculare în
membrele inferioare prin tehnica DeLorme , utilizând greutăți mici, de
până la 1 kg și au fost introduse exerciții pentru îmbunătățirea
stabilității și a echilibrului în mers.
În ultima zi de tratament pacientul a fost testat final pentru
observarea evoluției. Rezultatele se vor regăsi în tabe le și
diagramele de mai jos.
Tabel II .4.13. Bilanț articular C.M. final

Figura II.4.4 . Bilanț articular membre inferioare C.M. inițial și
final
Conform tabelului (Tabel II.4.13 .) și a graficului de mai sus
(Figura II.4.3.) , se poate observa o ușoară creștere a gradului de
mobilitate atât la membrele superioare, cât și la cele inferioare .
Cele mai vizibile rezulatate sunt la nivelul articulației coxo –
femurale, unde s-au înregistrat progrese pe toate axele de mișcare
cuprinse între 5 ⁰ și 15⁰ , iar c ele mai mici progrese au fost
observate l a nivelul articulației gleznei.

Tabel II.4.14 . Bilanț muscular C.M. final

Figura II.4.5 . Bilanț muscular C.M. inițial și final .

Din diagrama de mai sus se observă o menținere a forței musculare
la membrele superioare și o creștere ușoară în forța musculaturii
stabilizatoare necesare în timpul mersului, ce nu a depășit un maxim

37
de 0,6, de la o forță F3+ la F4. Din cauza celor 6 ani trecuți de la
accident, evoluția pa cientului nu este exponențială , menținerea forței
restante fiind unul din obiectivele atinse.

Tabel II.4.15. Evaluare finală C.M.

La evaluarea finală a scorului ADL, paceinta C.M. a avut o
creștere de 2 puncte, trecând de la stadiul III de independență
asistată, la stadiul II – cvasiindependență, iar la indicele Barthel a
avut o creștere de 10 puncte, încadrată tot în independență cu
asistență minimă. Pacienta a înregistrat progrese la activitățile de
îmbrăcat și deplasat pe distanțe scurte. La măsurarea independenței
funcționale, pacienta a crescut de la 110 la 113 puncte, cu modificări
la activitatea de îmbrăcat partea inferioară a corpului.
La externare pacientul a fost sfătuit să continue exercițiile
învățate și acasă pentru menținerea for ței musculare și a amplitudinii
articulare câștigate.

Cazul numărul 3
Tabel II.4.15 . Date din fișa de observație I.T.

Tabel II.4.16 . Bilanț articular I.T. inițial

Tabel II.4.17 . Bilanț muscular I.T. inițial

Tabel II.4.18 . Evaluarea inițială I.T.

La evaluarea cu ajutorul scorului ADL, pacientu l a obținut 1
punct, fiind încadrat în stadiul IV – dependență totală; iar la
aplicarea indicelui Batrhel 45 de puncte, adică dependent de
persoanele din jur. La testarea independenței funcționale testată cu
ajutorul scorului FIM pacientul a obținut 71 de puncte din 126.

38
Plan de recuperare etapizat I.T.
În urma evaluării inițiale, pacientului i s -a întocmit un plan de
recuperare etapizat ce urmărește următoarele obictive:
– Educarea transferurilor în pat: decubit dorsal -decubit lateral –
decubit ventral; decubit dorsal -șezut lung; decubit lateral -șezut;
– Reeducarea echilibrului în șezut l ung, șezut la marginea patului;
– Creșterea amplitudinii articula re și a forței musculare;
– Reeducarea ADL -urilor;
Proceduri de fizioterapie aplicate: magnetodiaflux, curapulse,
TECAR, galvanizare, laser, parafină, kinetoterapie la pat și în sala -de 2
ori pe zi.
În prima zi de internare pacientu a fost ev aluat global și morfo –
funțional și i-au fost aplica te proceduri le de kinetoterapie: mobilizări
pasive, pasivo -active, activ ajutate, în pat.
În următoarele zile s-a început reeducarea transeferurilor din
decubit pentru realizarea acestora cu un minim de efort și ajutor extern
și s-a continuat cu mobilizările analiti ce ale tuturor articulațiilor,
activ-ajutate pentru membrele superioare și pasivo -active pentru membrele
inferioare din decubit dorsal și șezut lung. S-au folosit tehnici de
facilitare neuro -musculară și diagonalele Kabat atat pentru membrele
superioare, c ât și pentru membrele inferioare.
În zilele 7 -10 pacientul a fost ridicat în șezut la marginea
patului și s -au realizat exeriții pentru antrenarea echilibrului și
creșterea coordonării. Numărul de repetiții a fost crescut progresiv , cu
pauze între serii. S-a observat o îmbunătățire a echilibrului în șezut,
iar paceintul reușește să realizele exercițiile din această poziție cu
ajutor.
În ultima zi s -a realizat evaluarea finală și s -au notat progresele
obținute în urma programului de recuperare.

Figura II.4.6 Bilanț articular membre inferioare I.T. inițial și final

39

Figura II. 4.7 Bilanț articular membre superioare I.T. inițial și final
La compararea rezultatelor obținute la bilanțul articular inițial
și final, se observă că pacientul I.T. nu a înregistrat progrese la
nivelul membr ului inferior drept, iar la membrul superior drept sunt
foarte mici, până la 5°. Creșterea amplitudinii articulare este
observată la hemicorpul stâng, la membrul inferior și superior stâng, pe
toate axele de mișcare și variază între 5° și 15°.
Tabel II.4.20 . Bilanț muscular I.T. final

Figura II .4.8. Bilanț muscular I.T. inițial și final
După cum r eiese din graficul de mai sus, există o creștere ușoară a
forței musculare în membre, media forței situându -se în jurul valorii F3,
aceasta se interpretează ca fiind o forță acceptabilă și indică
capacitatea de funcționare minimă pentru activități.

Tabel II.4.21. Evaluare finală I.T.

La evaluarea finală a scorului ADL și a Indicelui Barthel nu au
fost înregistrate progr ese în activitățile zilnice, fiind dependent de
persoanele din jur, însă a crescut i mplicarea activă a pacientului,
ușurând astfel sarcinile personalului de îngrijire. La scorul FIM
pacientul a avut o creștere de 3 puncte, cu îmbunătățiri în activitățile
de transfer.
Pacientul a fost externat ușor ameliorat locomotor, i s-a
recomandat continuarea kinetoterapiei la domiciliu și revenirea în
serviciul de recuperare al sp italului.

Cazul numărul 4
Tabel II.4.22 . Date din fișa de observație P.G.

40

Plan de recuperare etapizat P.G.
După internare, pacientul a fost evaluat inișial și s-au stabilit
următoarele obiectivele urmărite în recuperare:
– Creșterea mobilității articul are;
– Reeducarea forței musculare la nivelul membrele inferioare și
superioare;
– Scăderea spasticității;
– Reeducarea coordonării și echilibrului;
– Reeducarea mersului și transerurilor;
– Ameliorarea sensibilității membrelor superioare proximal și distal;
– Reeducarea ADL -urilor
Proceduri de fizioterapie aplicate: m asaj de tonifiere, kinetoterapie
neurotrofică, magnetodiaflux, parafină aplicate pe antebraț și mână
bilateral.
În momentul internării s -a completat fișa de evaluare a , s -a testat
bilanțul articular și muscular și s -a stabilit gradul de independență al
pacientului. Se remarcă spasticitate pe membrele superioare bilaterale,
redoare marcată la nivelul artculației scapulo -humeral pe partea dreaptă,
membrul superior stâng reușind să compenseze p entru realizarea
activitățile zilnice.
Programul de kinetoterapie din prima zi se bazează pe mobilizări
activo-pasive pentru membrele superioare, cu includerea tehnicilor FNP
inversare lentă, inversare lentă cu opunere, diagonalele Kabat pentru
diminuarea spasticității. Exercițiile au fost realizate lent și cu un
număr mic de repetări pentru a evita oboseala musculară și accentuarea
spasticității. S -a insistat cu mobilizări pasive asupra articulației
umărului drept pentru creșterea gradului de mobilitate.
În ziua a șasea s -a observat o scădere a spasticității și creșterea
mobilității umărului drept. Numărul de repetiții al exercițiilor a fost
crescut treptat pentru membrele inferioare, iar rezistența musculară a
înregistrat un ușor progres.
În zilele urm ătoare, exercițiile s -au efectuat cu rezistență
progresivă pentru membrele inferioare utilizând mingi, săculeți de nisip,
bicicletă și bande elastice cu duriate diferită. Pentru membrele
superioare s -au utilizat tehnici de facilitate pentru creșterea
mobilității și forței musculare: relaxare -opunere, inversare agonistă,
executate simplu sau pe diagonalele Kabat.

41
Exercițiile pentru reeducarea mersului au urmărit creșterea
echilibrului și coordonării membrelor inferioare, cu executarea
diferitelor tipuri de mers, simplu sau printre obstacole.
În ziua a 11 -a pacientul a fost reevaluat conform fișei, iar
rezultatele vor fi expunse mai jos în tabele ce prezintă situația
inițială și ce finală.
Tabel II.4.23. Bilanț articular P.G. inițial și final

Figura II. 4.9. Bilanț articular membre i nferioare P.G. inițial și
final

Figura II. 4.10. Bilanț articular membre superioar e P.G. inițial și
final
În urma evaluării bilanțului articular se observă o evoluție a
gradelor de mobilitate cuprinsă între 5 ⁰ și 20⁰. O creștere semnificativă
se poate observa la nivelul membrului superior drept, unde pacientul
prezenta redoare la nivelul umărului drept și spasticitate pe musculatura
antebrațului drept.
Tabel II.4.24 . Forța musculară P.G. inițial și final

Figura II.4.11. Evoluția forței musculare P.G. inițial-final
La nivelul articulației gleznei forța musculară rămâne neschimbată :
F4 la dreapta și F3+ la stânga. Forța musculară înregistrează progrese în
zonele proximale ale membrelor cuprinse între 0.4 și 0.6 (de la F3 la
F3+/5). Cea mai mare crștere se observă la nivelul articulației scapulo –
humerale drepte,de la F3 la F4/5, unde s -a insistat pe scăderea redorii,
creșterea amplitudinii și forței.

Tabel II.4.25 . Evaluare P.G. inițial și final

42
La scorul ADL pacientul P.G. a obiținut un scor inițial de 7
puncte- independentă asistată, iar la final 9 puncte – cvasiindependență,
la indicele Barthel inițial a avut un scor 65, iar final de 70, încadrat
în independență cu asistență minimă pentru ambele rezultate,
îmbunătățirile fiind în activitățile de alimentație și îmbrăcat. Scorul
FIM arată o creștere de la 100 la 104 puncte, situat la un scor de 6
puncte- independență modificată, progresul fiind la activitățile de
deplasare .
Pacientul se externează ușor ameliora t locomotor, cu spasticitatea
scăzută la nivelul membrelor superioare, cu recomandarea de a continua
kinetoterapia la domiciliu pentru reeducarea funcțională, reeducarea
echilibrului și menținerea antrenamentului la efort, a forței musculare
și a mobilități i articulare câștigate. I se recomandă și revenirea
periodică pe secția de recuperare.
Cazul numărul 5
Tabel II.4.26. Date din fișa de observație T.G.

Plan de recuperare etapizat T.G.
Pacientul a fost evaluat confom fișei și s -au stabilit obiectivele de
recuperare:
– Reeducarea echilibrului în șezut
– Reeducarea sensibilității
– Creșterea mobilității articulare
– Reeducarea activităților zilnice
– Creșterea forței musculare
– Reeducarea sensibilității
Proceduri de fizioterapie aplicate: magnetofiaflux, curapulse, curent
interferențial, masaj, kinetoterapie de două ori pe zi, la pat și în
sală.
La examinarea inițială s -a observat că pacientul T.G. are
tolerabilitate mică la efort și nu poate menține poziția șezând. În prima
zi de recuperare s -au realizat mobilizări pasive și pasivo -active
analitice pe membrele superioare și inferioare, lent, cu un număr mic de
repetări, pentru a nu -l obosi prea tare. I s -au arătat și explicat
pacientului tehnicile de transfer în pat din decubit dorsal în decubit
lateral și invers.
În zilele următoare zile s-au introdus în programul de recuperare
tehnici FNP pe ntru creșterea forței musculare și s-a crescut progresiv
numărul de repetări ale exercițiilor pentru a îmbunătăți capacitatea de
efort. Din a treia zi pacientul a fost ridicat în șezut lung cu sprijin ,

43
iar din această postură s -au realizat mobilizări pasivo -active pentru
membrele superioare și exerciții pentru antrenarea echilibrului. Cum nu a
mai fost adoptată până acum această poziție, pacientului i -a fost puțin
dificil să se obișnuiască cu ea, dar la finalul zilelor de internare
acesta a reușit să mențină postura.
În ultima zi de internare, pacientul a fost evaluat final și a fost
externat. Rezultatele evaluării vor fi prezentate mai jos.
Tabel II.4.27. Bilanț articular T .G. inițial și final

Figura II. 4.12. Bilanț articular membre inferioare T.G. inițial și final

Figura II. 4.13. Bilanț articular membre superioare T.G. inițial și final
Conform graficelor de mai sus putem spune că mobilitatea articulară
prezintă o creștere foarte mică, mai evidentă fiind la membrul inferior
stâng care înregistrează creșteri de până la 5°. Mobilitatea articulară a
membrelor superioare rămâne constantă, cu excepția mișcărilor de flexie a
membrului superior stâng. Urmărind Tabelul II.4.27. pacientul T.G.
prezintă creșteri ale mobilității articulare pe toate axele de mișcare,
la mobilizarea pasivă a membrelor.
Tabel II.4.28. Bilanț muscular T.G. inițial și final

Figura II.4.14. Evoluția bilanțului muscular T.G. inițial -final
Figura II.4.14. privind bilanțul muscular, înregistreaza foarte
ușoare progrese în starea funcțională a pecientului. Având o forță
musculară generală în jurul valorii F2/5, inuficientă pent ru a realiza
activități zilnice, pacientul este dependent de persoanele din jur.

Tabel II.4.29. Evaluare T .G. inițial și final

La compararea rezultatelor finale cu cele inițiale, pacientul nu a
prezentat îmbunătățiri nici la scorul ADL, unde a obținut la ambele
testări un punct – dependență totală, nici la indicele Barthel, cu 45 de
puncte și inițial și final, încadrat ca dependent de persoanele din jur.

44
Scorul FIM a arătat o creștere de la 61 la 63 de puncte, modificările
fiind la contro lul sfincterian, pe timpul internării renunțându -se la
sonda urinară.
Pacientul a fost externat ușor ameliorat față de starea sa de la
internare, cu recomandarea de a continua zilnic kinetoterapia la
domiciliu.
Cazul numărul 6
Tabel II.4.30. Date din fiș a de observație Ț.N .

Programul de recuperare etapizat Ț.N.
Pacientului i s -a întocmit fișa de evaluare inițială, iar conform
rezultatelor obținute au fost trasate obiectivele de recuperare după cum
urmează:
– Creșterea forței musculare
– Creșterea amplitudinii de mișcare la membrele inferioare
– Creșterea rezistenței musculare
– Antrenarea la efort
– Reeducarea ADL -urilor
– Reeducarea mersului
Evaluarea inițială a fost realizată în prima zi de internare . S-a
observat o amplitudine articulară aproape de limi tele maxime și o forță
musculară bună pe membrele superioare, cel stâng fiind puțin mai slab
față de cel drept.
S-a realizat programul de recuperare unde s -a observat că pacientul
nu prezintă o rezistență bună la efort, așadar n umărul de repetări al
exercițiilor a fost crescut progresiv pe toată durata tratamentului. S-au
folosit tehnici FNP ca inițiere ritmică, inversare agonistă, diagonalele
Kabat cu rezistență pentru membrele inferioare și superioare . Exercițiile
de la spalier au inclus benzi elastice și săculeți de nisip pentru
aplicarea tehnicii DeLorme de creștere a forței musculare.
La pacientul Ț.N. pentru reeducarea mersului s -a avut în vedere
creșterea rezistenței și a forței m usculare în membrele superioare –
pentru a -l ajuta la susținerea în câ rje și creșterea rezistenței, forței
musculare și amplitudinii articulare în membrele inferioare.
Tabel II.4.31. Bialnț articular Ț.N. inițial și final

45
Conform tabelului de mai sus, pacientul Ț.N. prezintă o amplitudine
articulară în apropierea valorile maxime pentru membrele superioare. În
graficul ce urmează va fi evidențiată evoluția bilanțului articular la
membrele inferioare.

Figura II.4.15. Bilanț articular membre inferioare Ț.N. inițial și final
Graficul de mai sus arată o creștere a gradului de mobilitate în
articulațiile coxo -femurale bilaterale. Articulația genunchiului și a
gleznei nu prezintă modificări, deci evoluția a fost staționară.
Tabel II.4.32 . Forța musculară Ț.N. i nițial și final

Figura II.4.16. Bilanț muscular Ț.N. inițial și final
După cum observăm în graficul de mai sus, la evaluarea finală,
forța musculară este ușor crescută față de valorile inițiale. Cele mai
importante creșteri ale forței musculare au fost observate în proximal,
la articulațiile membrelor inferioare .
Tabel II.4.33. Evaluare inițial și final Ț.N.

La testarea inițială a scorului ADL, pacientul Ț.N. a obținut 7
puncte, încadrat în stadiul III de independență asistată, iar la final a
a avut 9 puncte, stadiul II – cvasiindependență. Indicele Barthel arată o
creștere a scorului cu 10 puncte, de la 70 la 80, cu îmbunătățiri la
deplasarea pe distanțe scurte. Scorul FIM crește cu 4 puncte, final față
de inițial, diferențele au fost remarcate la act ivitățile de îmbrăcare și
deplasare.
Pacientul a fost externat în ziua a 12 -a ușor ameliorat locomotor,
cu recomandarea de a continua zilnic programul de exerciții învățat pe
durata internării.

5. Concluzii

46
1. Pentru toți cei șase pacienți, tratamentul individualizat de
kinetoterapie a avut efecte pozitive, observate prin îmbunătățirea
bilanțului articular și creșterea forței musculare.
2. Sechelele unui traumatism vertebro -medular răman pe viață, ele
trebuiesc abordate, în vederea diminuătrii, cât mai prec oce
posibil, necesitând tratament îndelungat pentru îmbunătățirea
independenței și a funcționalității pacienților.
3. Un factor important în reușita unui program de kinetoterapie este
individualizarea acestuia ținând cont de gravitatea traumatismului,
de restantul funcțional, vârstă și patologii asociate.
4. Cele 10-14 zile de internare o dată sau de două ori pe an nu sunt
suficente pentru o recuperare optimă, de aceea este nevoie de
colaborarea și implicarea pacientului și a familiei acestuia pentru
a continua programul de recuperare la domiciliu. Încă de la prima
întalnire, pacientul a fost instruit cu privire la învățarea, pe
cât posibil, a exercițiilor pentru a le putea repeta acasă.

47

Anexe
Fișa de evaluare a pacientului

FIM Instrument Uniform Data System for Medical Rehabilitation, a
division of UB Foundation Activities, University at Buffalo, New York
1997

 1: 0-18 puncte – asistență totală;
 2: 18-36 puncte – asistență maximă;

48
 3: 36-54 puncte – asistență moderată;
 4: 54-72 puncte – asistență minimă de contact;
 5: 72-90 puncte – supraveghere;
 6: 90-108 puncte – independență modificată;
 7: 108-126 puncte – independență completă.

Scorul ADL – Minea D., Varga I., Falup -Pecurariu C., Bazele Semiologice
ale Practicii Neurologice, Editura Universității Transilvania din Brașov,
Brașov, 2000

Indicele Barthel – Hâncu Anca, Recuperarea neurologică pentru
kinetoterapeuți, Constanț a: Ovidius University Press, 2014

Interpretare:
 100 p = independență, pacient apt de muncă
 60-95 p = independență cu asistență minimă
 <60 p = dependență de persoanele din jur

49

Bilanț articular