Programul de Recuperare In Poliartrita Reumatoida
CUPRINS
ARGUMENT
Poliartrita reumatoidă (PR) fiind una dintre cele mai invalidante forme de boală reumatismală, care provoacă dureri puternice la nivelul articulațiilor, ajungând până la deformări, anchiloză și impotență funcțională, deteriorând calitatea vieții și impunând asfel costuri ridicate nu numai pentru bolnavi ci și pentru comunitate, având afectare prepondrent feminină, presupunându-se că unul din factorii etiologici este constituit de un fond genetic (mama mea suferind de această boală în stadiul avansat), mi-a incitat cunoașterea și studierea, pentru înțelegerea problemelor teoretice și practice ale acestei afecțiuni imunologice.
Scopul proiectului este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru pacienții marcați de PR, în vederea stopării/ameliorării/remisiei afectărilor provocate de această boală.
Problemele pe care le pot prezenta bolnavii cu PR sunt, în funcție de stadiul bolii, de la simple manifestări articulare (dureri, tumefieri, redori), până impotență funcțională și manifestări sistemice grave, ce pot reduce substanțial calitatea vieții și chiar timpul de viață.
Obiectivele pentru proiect sunt:
Obiectiv 1: Noțiuni generale de anatomie și fiziologie – schematic
Obiectiv 2: Poliartrita reumatoidă
Obiectiv 3: Programul de recuperare în poliartrita reumatoidă
Obiectiv 4: Prezentarea cazurilor clinice (3 pacienți)
Dezvoltarea obiectivelor proiectului are la bază următoarele competențe profesionale:
Asigură microclimatul de lucru și aplică norme de etică și deontologie medicală.
Identifică manifestările clinice cauzate de bolile reumatismale.
3. Participă la evaluarea globală a aparatului locomotor.
4. Aplică corect tehnici metode și programe kinetice în diferite afecțiuni.
5. Descrie patologia și tratamentul fizical corespunzător patologiei.
6. Adaptează programul de recuperare la evoluția pacientului.
7. Descrie obiective terapeutice și rezultatele obținute în urma aplicării lor.
8. Aplică tratamentele recomandate de medic.
9. Respectă indicațiile și contraindicațiile tratamentului recuperator.
10. Aplică proceduri de electrohidrotermoterapie, respectând metodologia programului.
Aplicarea procedurilor specifice la pacienții cu poliartrită reumatoidă s-a finalizat prin analiza a 3 cazuri. Pentru fiecare caz au fost menționate motivele internării, anamneza cu prezentatrea antecedentelor heredo-colaterale, personale, fiziologice și patologice, istoricul bolii, comportamentele pacientullui, examinări clinico-biologice și radiologice, tratamente, program de recuperare, evoluție și prognostic. În final a fost evidențiată particularitatea cazului și recomandări pentru acesta.
CAP.I. NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE
I.1. GENERALITĂȚI
Corpul omenesc este alcătuit din mai multe părți, unite între ele prin articulații.
Deoarece principalele leziuni ale poliartritei reumatoide sunt localizate la nivelul articulațiilor mobile (diartroidale), având un interes mai redus asupra structurilor juxtaarticulare (tendoane, teci, burse, capsula și ligamente), iar manifestările sistemice sunt mai rar întalnite și slab accentuate, dar cu interesare difuză a țesutului conjunctiv, ceea ce încadrează boala reumatoidă în grupul mare al colagenozelor, ne vom axa în acest capitol mai mult pe articulații (Anexa – Fig. I.1.) și mai puțin pe celelalte organe afectate.
Articulațiile reprezintă sediul mișcării și sunt organe de legătură între oase. Din punct de vedere clinic și morfopatologic, articulația este structura anatomică primordial și predominant interesată în procesul morbid al poliartritei reumatoide.
I.2. PRINCIPALELE ARTICULAȚII INTERESATE ÎN PR
În general PR este interesată inițial de articulțiile mici (mâni și picioare):
articulațiile pumnului și mâinii: articulațiile pumnului (radiocubitală distală, radiocapiană); articulațiile mâinii propriu-zise (mediocarpiană, carpometacarpiene; intermeta-carpiene); articulațiile degetelor (metacarpofalangiene, interfalangiene proximale și distale);
articulațiile gleznei și piciorului: talarocrurală, subtalară, mediotarsiene, tarsometa-tarsiene, metatarsofalanfiene, interfalangiene proximale și distale.
Pe parcursul evoluției bolii pot fi afectate, mai mult sau mai puțin și articulațiile mari:
articulația cotului (humeroulnară, humeroradială, radioulnară proximală); articulația genunchiului (femuropatelară, tibiofemurală); articulația umărului (glenohumerală); articulația șoldului (coxofemurală).
I.3. TIPUL DE ARTICULAȚII AFECTATE ÎN PR
În funcție de gradul lor de mobilitate, articulațiile se împart în sinartroze (articulații fixe, fără cavitate articulară) și diartroze (articulații care prezintă un grad variabil de mobilitate).
PR afectează în principal articulațiile sinoviale cu mobilitate mare (artrodii). Artrodiile (Fig.I.2.) se clasifică după: numărul oaselor care intră în alcatuirea lor (simple și compuse) și forma suprafețelor articulare (plane, trohleare, trohoide, condiliene, în șa, elipsoidale, sferoide).
Fig. I.2. – Articulație artrodială (sinovială) sănătoasă
Sursa: http://www.miscateliber.ro/
I.4. ELEMENTE CONSTITUITIVE ALE UNEI ARTRODII
Suprafețele articulare – sunt acoperite de cartilaj articular, format din țesut cartilaginos hialin, fară nervi și vase de sânge.
Cartilajul articular – este un țesut cartilginos hialin, fară nervi și vase de sânge, care se subțiază odată cu înaintarea în varstă. Rolul lui este de: tampon și protecție a suprafetelor articulare. El prezintă o proprietate elastică. Deshidratarea țesutului cartilaginos (conține 50-60% apă), duce la micșorarea acestei elasticitați, evoluând până la dispariția mișcărilor dintr-o articulație (producând astel achiloza).
Capsula articulară – este de forma unui manșon care leagă extremitațile oaselor pe care se inseră. Rolul ei este de a proteja articulațiile de procesele patologice periarticulare și de a împiedica răspândirea lichidului sinovial în țesuturile vecine. Poate fi: mai redusă în grosime (în articulațiile artrodiale); de grosime medie (în articulații cu mobilitate redusă); groasă (în articulația șoldului).
Membrana sinovială – reprezintă stratul profund al capsulei ligamentare și apare ca o foiță foarte subțire, lucioasă, netedă și aderentă la suprafața capsulei articulare. Ea acoperă și formațiuni intercapsulare (tendoane, ligamente, discuri intra-articulare). Membrana sinovială secretă sinovia. Bogat vascularizată și inervată, sinoviala se inflamează cea dintâi dintre toate elementele articulației.
Sinovia – este lichidul sinovial secretat de membrana sinovială, gălbui, vâscos, unsuros și produce o mare adeziune în suprafețele articulare. Mișcarea constituie un factor principal în producerea lui. Rolul lichidului sinovial este de: nutriție, curățire și lubrifiere asupra elementelor articulare, diminuează frecarea și favorizează alunecarea.
Cavitatea articulară – reprezină un spațiu cavitar, virtual, dintre capetele osoase (care se articulează) și capsula articulară, care mențin în contact suprafetele articulare. Ea conține o cantitate mică de lichid sinovial. Cavitatea articulară devine reală atunci când se produc revărsate sau colecții lichidiene (purulente, sangvinolente, serosae) în interiorul ei.
I.5. BIOMECANICA ARTICULARĂ
Aceasta studiază factorii mecanici care determină limitarea/favorizarea mișcărilor articulare. Funcția articulațiilor constă în permiterea unor mișcări ale oaselor, ce intră în alcătuirea lor.
Conducerea în articulații – este dată de sensul, direcția și amplitudinea mișcării. Se poate vorbi și de o „conducere musculară” atunci când excursiile (mișcările) articulațiilor mari sunt limitate exclusiv de acțiunea mușchilor periarticulari.
Amplitudinea mișcărilor în articulațiile ce prezintă conducere ligamentară este mai mică decât în cele cu o conducere musculară, chiar dacă au aceleași grade de libertate.
Planurile de execuție a mișcărilor împarte corpul în jumatăți: medio-sagital (dreapta și stanga); medio-frontal (anterioară și posterioară); medio-transversal (superioară și inferioară).
Tipurile de mișcări întalnite în articulații sunt după pozițiile oaselor în timpul mișcării. Se disting astfel mișcări: generale și specifice. Toate mișcările în articulații sunt opozite, în afară de mișcarea de circumducție. Principala funcție a articulațiilor este mișcarea oaselor componente. În funcție de tipul articulației, se pot efectua, mai mult sau mai putin, din urmatoarele mișcări: flexie-extensie, adducție-abducție, pronație-supinație, inversia-eversia, protracție-retracție, ridicare-coborâre. rotație, circumducție.
CAP.II. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (PR)
Una dintre cele mai invalidante forme ale artritei, aceea care provoacă dureri puternice la nivelul articulațiilor, asociate cu inflamația țesutului conjunctiv sinovial, urmate de tumefiere articulară și care duc la deformarea articulației afectate, este cunoscută sub numele de artrită reumatoidă. În cazul în care exprimarea clinică vizează mai multe articulații, în general simetrice (frecvent periferice), atunci este vorba despre poliartrita reumatoidă. (Anexa-Fig.II.)
PR este prototipul reumatismelor inflamatoare cronice. Afecțiune frecventă (prevalența 1%) care, în lipsa unui diagnostic precoce și a unui tratament adecvat, are adesea o evoluție invalidantă, din cauza suferințelor pe care le produce, PR detreiorează calitatea vieții și, în egală masură, este o cauză de mortalitate. Ea impune costuri ridicate nu numai pentru bolnavi ci și pentru comunitate.
II.1. DEFINIȚIE
Boală autoimună sistemică, de etiologie neclară, ce face parte din grupul reumatismelor inflamatoare cu evoluție cronică, poliartrita reumatoidă interesează țesutul conjunctiv, cu afectare articulară în principal (ce vizează frecvent articulațiile mici, dar nu exclude și articulațiile mari), prin inflamarea membranelor sinoviale, cu extindere ușoară periarticulară și mai rar manifestare extra-articulară. Se caracterizează clinic prin artrite periferice progresiv distructive (artrită prezentă la cel puțin 3-4 articulații), adesea simetrice, persistente, centripete, nesupurative, cu evolutie spre deformări și anchiloze, având impact funcțional asupra calității vieții .
II.2. CLASIFICARE
Poliartrita reumatoidă poate fi întâlnită sub forma de: artrita reumatoidă juvenilă (apare la copii sub 16 ani) și artrita reumatoidă tardivă (apare la pacienți cu varsta între 40-60 ani). I.L. Duker includea PR în cadrul bolilor difuze ale țesuturilor conjunctive și o clasifica din punct de vedere a formelor clinice astfel:
1. PR seropozitivă – cu factor reumatoid IgM;
2. PR seronegativă – fără factor reumatoid IgM;
3. Sindromul Felty – are o evoluție îndelungată și este dificil de diferențiat de PR;
4. PR juvenilă (Sindrom Still) – se impune diagnostic diferential aprofunfat;
5. PR asimetrică – forme unilaterale la articulațiile afectate în paralizii de diferite origini.
II.3. EPIDEMIOLOGIE ȘI GENETICĂ
Studiul ponderii ereditării PR se bazează pe observații epidemiologice, clinice și biologice. Ea devine cea mai invalidantă dintre formele de reumatism. În afară de influența genetică, factorii de mediu joacă de asemenea un rol în etiologia bolii: clima și urbanizarea, având un impact major asupra incidenței. Prevalența medie este de aproximativ 1% din populație, cu un raport femei-bărbați de 3 la 1.
Ea crește cu înaintarea în vârstă și se egalizează după vârsta de 50 ani. Vârful incidenței este în a patra și a cincea decadă de viată, iar debutul, dupa I. Stoia, este după pubertate (între 20-30 ani) sau după instalarea menopauzei (între 50-60 ani).
II.4. ETIOLOGIE
Deși cauza PR este neclară, se consideră că la baza acestei boli există o complexitate de factori ce acționează prin solicitarea mecanismelor imune. Rolul factorilor poate fi: predispozant, favorizant sau declanșator. Acești factori etiologici se împart în:
Factori intrinseci – genetici (nu explică integral incidența PR).
Factori extrinseci – infectioși (virusuri – Eibsten Barr, parovirusuri, bacterii, micobacterii, micoplasme) și imunologici (anomalii de imunoreglare și autoimunitate).
Condiții favorizante: sexul, vărsta, condiții de muncă și viață, tipul constitutional, tulburări metabolice și ale circulației periferice, hipersensibilitate celulară și factori: climatici, neuropsihici, psihoemoționali, endocrini, ereditari.
II.5. PATOGENIE ȘI ANATOMIE PATOLOGICĂ
Patogenia PR este complexă și caracterizată de un răspuns imun aberant, de tip hiperactiv, la nivel articular (cu interesare sinovială și a lichidului articular) și sistemic.
II.5.1. MANIFESTARI ARTICULARE (Anexa-Fig.II.2.)
Dovezi morfopatologice induc ideea că principala leziune în PR este o inflamației a sinovialei articulațiilor diartrodiale, de unde se repercutează în mod secundar asupra cartilajului articular și osului subcondral. Acest lucru diferențiază boala de artrite infecțioase și de artroze.
Sinovita – Sinovialei i se descriu trei caractere anatomo-patologice (exudația, infiltrația celulară și formarea țesutului de granulație) care concordă cu etapele evolutive ale bolii (Anexa-Fig.II.3 și II.4.).
Cartilajul articular – Suferința cartilajului este consecutivă inflamației sinoviale. Natura mecanismului de alterare a cartilajului nu este cunoscut cu exactitate dar se presupune că o anumită enzimă produsă de leucocitele polinucleare sau de sinoviocite (celule enzimatice, numite proteaze), pot altera cartilajul. Procesul de distructie este centripet, ducând la subțierea și fisurarea acestuia (Anexa-Fig.II.4 și II.5).
Osul subcondral – În os se descriu zone de osteoză chistică subcondrală și osteoporoză difuză (Anexa-Fig.II.5.). Reacția inflamatoare la nivelul epifizelor, este obișnuită.
Anchiloza – Anchiloza întâlnită în PR este dată de țesutul de granulație care se formează în strat continuu, la nivelul ambelor suprafețe articulare, ce suferă în timp un proces de fibrozare care formează punți aderențiale între planurile mobile aflate în contact. Țesutul articular conjunctiv, duce la apariția țesutului cartilaginos (hialin ori fibros) sau osos, producând astfel anchiloza în PR (Anexa-Fig.II.5.și II.6.).
Deformări articulare – Deformările în PR (în general subluxații) se produc cel mai des sub acțiunea factorilor ce țin de procesul inflamator distructiv și de remodelarea suprafețelor articulare, sub influența forțelor mecanice ale tracțiunilor musculare (Anexa-Fig.II.6.și II.7).
II.5.2. MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE
Manifestări extra-articulare sunt variate, deși nu toate au o semnificație clinică. Uneori ele pot fi semnul principal de activitate și severitate a bolii și sursă de morbiditate.
Manifestările sistemice ale PR pot fi atribuite eliberării din sinovială a moleculelor inflamatorii efectoare, responsabile de alte caractere severe ale bolii. Principalele afectări sunt:
Nodulii subcutanați – reprezintă manifestarea cea mai caracteristică în PR (20-25% cazuri). Rar, pot apare și la nivelul organelor interne.
Tendoane și ligamente – acestea sunt afectate de un proces inflamator necaracteristic.
Afectări vasculare – afectarea vasculară de tip inflamator, se întâlnește clinic sub formă de infarcte ungheale, purpură, rash, ulcerați cutanate și necroză dermică, infarcte viscerale.
Afectări musculare – caracterizate prin atrofii, sau pot fi o consecință a imobilizării.
Afectări cardiace – pericardita, frecventă leziune cardiacă în PR (40% din cazuri).
Afectări pulmonare – noduli reumatoizi : în parenchimul pulmonar și în pleură.
Afectări oculare – mai puțin de 1% din cazuri: sclerita, episclerita și sindromul Sicca.
Alte afectări – adenomegalie, splenomegalie, hipoplazie, plasmocitoza, manifestari nervoase periferice, polineuropatie senzitivă, sindrom de canal carpian.
Amiloidoza – interesează rinichiul (insuficiență renală), intestinul (sindrom de malabsorbție), splina (noduli difuzi), ficatul (se acumulează uneori în hepatocite).
Osteoporoza – este comună cu înaintarea în varstă și poate fi agravată de terapia glucocorticoidă. PR este asociată cu o scădere moderată a masei osoase medii.
II.6. SIMPTOMATOLOGIE
În funcție de: întinderea leziunilor; modificările radiologice și biologice; momentul de evoluție; afectarea generală și gravitatea manifestărilor, se disting clinic patru stadii evolutive.
II.6.1. STADIILE EVOLUTIVE ÎN PR
STADIUL I – STADIUL PRODOMAL (polialgic)
Fiind o afecțiune cu evoluție ciclică, stadiul prodromal al PR, reprezintă perioada scursă de la primele simptome de boală, până la instalarea fenomenelor clinice caracteristice bolii.
Perioada prodomală este variabilă, putând să dureze câteva săptamâni sau luni. Înaintea apariției inflamațiilor articulare simetrice, apar o serie de simptome caracteristice acestei perioade, ce include atât modificări ale stării generale cât și a comportamentului psihic: astenie, inapetență, fatigabilitate, anorexie, scădere ponderală, subfebrilitate, slăbiciune generalizată și simptome vagi musculo-scheletice, paloare, irascibilitate. Uneori apar fenomene reumatice: dureri articulare cu caracter migrator, crampe musculare intermitente, ușoare rigidități musculare pasagere, mialgii.
STADIUL II – STADIUL DE DEBUT (exudativ-inflamator)
Reprezintă perioada incipientă (precoce), în care simptomele nu sunt „zgomotoase“, în general (la ⅔ dintre bolnavi), se instaurează insidios și progresiv. Nu sunt excluse cazurile cu debut acut sau subacut. Acest debut este predominant în jurul vârstei de 40 ani. În funcție de numărul articulațiilor afectate, se distinge tipul: mono-, oligo- sau poliarticular, al PR. Cunoașterea semnelor de debut asigură eficiența tratamentului, care este în relație directă cu precocitatea diagnosticului:
Simptome clinice generale: fenomene clinice din perioada prodomală persistă și chiar se accentuează. Caracteristic acestei perioade este remisiunea și exacerbarea spontană a semnelor generale, simetria bilaterală a afectării articulare, inflamații, dureri intense și persistente.
Simptome articulare: durere, redoare, tumefiere, limitare funcțională, hiperemie locală.
Bolnavul descrie amorțeli la nivelul degetelor de la mâini, dureri articulare nocturne, mâini reci, umede, cu redoare matinală și deficit de prehensiune.
Debutul poate fi:
tipic : prin afectare cu poliartralgii simetrice și bilaterale a articulațiilor mici;
atipic: articular (monoartrită; oligoartrită; debut acut; forma: talalgică, fibrozitică, Chauffard-Ramond, cu cervicalgii) și extra-articular (pleurezie, noduli, sclerită etc).
EULAR consideră că primele 6 luni de la debutul bolii reprezintă perioada de PR precoce, extrem de oportună pentru începerea tratamentului.
STADIUL III – STADIUL CLINIC MANIFEST (proliferativ-deformant)
Este perioada de stare. În acest stadiu pot să apară două etape a bolii:
etapa exudativă – se manifestă simptome (inapetență; fatigabilitate; durere la nivelul membrelor și cervical; tumefactii; IFP cu aspect fusiform incontestabil și specific PR; limitarea mișcărilor de flexie a degetelor și dureri în timpul mobilizărilor active și pasive; uneori pielea din jurul articulțtiilor inflamate devine caldă și lucioasă; artrita pumnilor, gleznelor, coatelor și genunchilor, prezintă forma „globuloasă” a articulațiilor) ce nu mai pot fi contestate. PR are o evoluție articulară progresivă, cu numeroase acutizări ale procesului inflamator.
etapa productivă – imobilizări prelungite, necombătute, pot duce la devieri prin subluxații ale extremităților osoase, provocând dificultăți funcționale cu evoluția bolii spre deformări și atrofie musculară. În primii ani de la debut, apar aceste deviații și deformari articulare, la 75% din bolnavi, care sunt însoțite în timp de anchiloze (adesea în poziții vicioase) prin distrucții severe ale cartilajului invadat de țesut fibros ce se osifică ulterior. Afectări viscerale apar mai frecvent în această etapă.
STADIUL IV – STADIUL AVANSAT (terminal – anchilozant )
După o perioadă lungă de evoluție a bolii (10-20 ani), mai ales în lipsa unei terapii adecvate și de durată, caracteristic acestui stadiu (mai rar întâlnit astăzi), este starea de denutriție pronunțată și cașexia, urmând uneori chiar decesul. Tegumentele sunt subțiate, cianotice, lucioase, par lipite direct de articulațiile voluminoase și deformate. Impotența funcțională accentuată, anchiloza avansată, infirmitatea gravă, incheie evoluția uneia dintre cele mai invalidante afecțiuni reumatologice inflamatoare. Bolnavii ce prezintă infirmități grave, sunt nevoiți să folosească bastoane, cârje și diferite ustensile ajutătoare pentru activități uzuale zilnice. În faze foarte avansate, rămân imobilizați la pat sau în fotoliu rulant.
Acest stadiu avansat, nu va apare dacă bolnavul se va adresa medicului, în momentul apariției primelor simptome, urmând perseverent măsuri de păstrare a integrității mișcărilor articulare.
II.6.2. AFECTAREA ARTICULAȚIILOR ÎN PR (Anexa-Fig.II.6.și II.7.)
mână – caracteristic este sinovita articulațiilor IFP, cu aspect fusiform; durere, tumefiere, atrofie musculară, devieri cubitale sau deformări ale articulațiilor MCF și falangiene (police: „în Zˮ, „în baionetăˮ; degete: „în gât de lebădăˮ, „în butonierăˮ, „în ciocanˮ), mutilări;
pumn – deviația este în sens cubital (mâna „în labă de cârtită”) sau „în spate de cămilăˮ;
cot – tumefacție, durere articulară, limitarea mobilității cu fixarea antebrațului în flexie; târziu și mai rar, se pot produce distrucții cartilaginoase;
umăr – durere nocturnă, sensibilitate la palparea articulară și limitarea mobilității;
picior – durere, tumefacție, sensibilitate la palpare și în timp deformări articulare; mai des afectate sunt MTF (subluxații), hallux valgus, degete „în ciocanˮ, picior triunghiular, deformări consecutive (picior complex deformat) determină dificultate la mers, tendințe de bursită și limitarea mișcărilor articulare;
genunchi – sinovita este mai întâi exudativă și apoi proliferativă, tumefiere, eroziunile cartilajului și osului, mai tardive, conduc la afectări simetrice: genum varum; genu valgum, genu flexum, chist Baker ; dureri spontane la mobilizarea genunchiului și atrofie musculară;
șold – artrita în articulația coxo-femurală nu este foarte frecventă; ea se manifestă clinic prin durere severă la mobilizarea articulară și tulburări de mers;
coloana vertebrală – articulațtiile sunt rar afectate, dar când se produce, segmentul cervical suferă cel mai des (subluxații în articulația atlanto-axoidiană); amorțeli pe traiectul rădăcinilor nervoase; dureri cervico-occipitale ce pot sugera bursita înaltă, contractură musculară;
articulația temporo-mandibulară – afectată cu subluxatii și luxatii, este rareori gravă.
alte articulații – sternoclaviculare, acromioclaviculare etc, sunt foarte rar afectate datorită existenței unei sinoviale reduse la nivelul acestora.
Se urmărește modificarea numărului de articulații tumefiate și/sau dureroase, precum și durata redorii matinale, reactanții de fază acută, nivelul seric al PCR. Se consideră o ameliore a pacientului (indicând continuarea tratamentului) doar cu condiția respectării, criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fișei de evaluare.
Indicele cumulativ DAS 28 urmărește 4 variabile (Anexa-Fișă DAS28):
NAD (numărul articulatiilor dureroase);
NAT (numărul articulațiilor tumefiate);
VAS (scara analogă vizuală pentru evaluarea globală a activității bolii);
VSH (la 1 h), calculat conform fișei de evaluare, ține cont de următoarele semnificații :
DAS28 > 5,1 = activitate intensă; DAS28:2,6-5,1 = activitate medie; DAS28 < 2,6 = remisiune.
Dacă după 3 luni de tratament DAS 28 scade cu mai puțin de 0,6 sau DAS 28 ramane > 5,1, se consideră cazul ca nonresponder/responder partial.
II.7. DIAGNOSTIC
CRITERII DE SUSȚINERE A DIAGNOSTICULUI
Diagnosticul pozitiv al PR se stabilește pe baza criteriilor emise de ACR. Acestea sunt:
1. Durere și redoare articulară matinală – minim o oră.
2. Afectare simultană a cel puțin 3 articulatii – (RCC, MCF, IFP, MTF, cot, genunchi, tibiotarsiană), tumefiere concomitentă obiectivată de medic.
3. Afectarea articulațiilor la mâini și picioare – cel puțin o articulțtie inflamată (IFP.MCF, MTF).
4. Afectare articulară simetrică și bilaterală – afectare simultană (articulațiile de la punctul 2), în ambele părți a liniei mediane (acceptat și fără simetrie absolută).
5. Prezența nodulilor reumatoizi – la nivelul de extensie articulară sau juxta-articulară.
6. Factor reumatoid prezent.
7. Semne radiologice tipice PR – osteoporoză juxta-articulară, geode, eroziuni osoase subcondrale (Anexa-Fig.II.8.).
Diagnosticul de PR clasică, trebuie să îndeplinească cel puțin 4 din cele 7 criterii.
Tumefierea și inflamarea să fie observate de medic iar criteriile 1-4, cu persistenă 4-6 săptămâni. Pentru PR probabilă: 3 criterii cu persistentă minim 4 săptămâni iar pentru diagnosticul de PR posibilă: 2 criterii, minim 3 săptămâni.
DIAGNOSTIC STADIAL – după clasificare radiologică ARA și criterii de clasificare clinico-funcțională Steinbrocker:
Stadiul I (precoce) – Aspect radiologic normal, posibilă osteoporoză. Mobilitate normală. Capacitate nealterată de efectuare a activităților vieții zilnice.
Stadiul II (moderat) – Osteoporoză evidențiată radiologic, cu sau fără distrucții osoase sau cartilaginoase. Absența deformărilor articulare. Atrofie musculară de vecinatate. Posibile leziuni de părți moi – noduli reumatoizi, tenosinovite. Capacitate de a efectua activități zilnice. Mișcările pot fi executate dar cu durere și pot fi prezente ușoare limitări a mobilității.
Stadiul III (sever) – Osteoporoză, distrucții osoase și cartilaginoase evidențiate radiologic, deformări axiale, subluxații fără anchiloze, atrofie musculară extinsă, leziuni de părți moi, noduli reumatoizi, tenosinovite. Capacitate limitată de autoîngrilire.
Stadiul IV (terminal) – Criteriile prezente în stadiul III și fibroză sau anchiloză articulară; imobilizare la pat sau în scaun cu rotile. Incapacitate de autoîngrijire.
C. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL (Anexa-Fig.II.9.)
PR incipientă trebuie diferențiată de alte reumatisme inflamatorii și colagenoze.
În perioada de debut cu: spondilartrite (sindrom Reiter, artrita reactivă, spondilita anchilozantă cu debut periferic), conjunctivite (lupusul eritematos sistemic, sclerodermie, dermato-polimiozite), boli infecțioase cu manifestări articulare (endocardita, hepatita virală), artropatii microcristaline (guta reumatoidă, condrocalcinoza pseudo-reumatoidă), sindroame paraneoplazice.
În faze avansate: artroza în puseu, artropatie psoriazică, guta cronică.
Alte colagenoze: sclerodermie sistemică, poliarterită, boală mixtă de țesut conjunctiv.
D. TESTE DIAGNOSTICE
1. Examene de laborator (nu există un test specific pentru diagnosticul PR):
FR prezent în 75% din cazuri (nu e specific) și apare după 3 luni până la 2 ani.
Anemia, trombocitoza, și prezența factorilor anti-CCP, se corelează cu activitatea bolii.
VSH crescut (ușor, moderat, sever), în functie de evoluția bolii; CRP crescut; albumine scăzute; globulinele A și B crescute; lichidul sinovial este bogat în polinucleare. Alți reactanți de fază acută au un nivel crescut.
Analiza lichidului sinovial: bogat în polinucleare.
2. Teste imagistice: radiografii, artrografii, RMN, osteodensitometrie. La începutul bolii radiografiile articulațiilor nu sunt concludente în stabilirea diagnosticului. În timpul progresiei bolii, anomaliile devin mai pronunțate și includ tendința spre o implicare simetrică.
Radiografii (Anexa-Fig.II.10.) ale articulațiilor afectate evidențiază, în funcție de stadiul bolii: tumefierea părților moi periarticulare, îngustarea spațiilor articulare, osteopenie, osteoporoză juxta-articulară și generalizată, eroziuni marginale și centrale (microgeode, macrogeode), deformări articulare, anchiloze.
II.8. EVOLUȚIE CLINICĂ ȘI PROGNOSTIC
Evoluția PR este destul de variabilă și dificil de prezis la pacientul individual și trebuie privită sub aspect funțional și vital. PR este o boală cu evoluție și sfârșit variabil. La debut, o previziune a evoluției ulterioare a PR nu este posibilă, deși determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicații. Evoluție: mononucleară (20%), policiclică (70%), sau progresivă (10%).
Majoritatea bolnavilor manifestă activitate de boală persistentă dar fluctuantă. După 10-12 ani doar mai puțin de 20% dintre bolnavi nu prezintă elemente de invaliditate sau anomalii articulare. Deși activitatea susținută a bolii peste durata de un an prevestește o evoluție nefavorabilă, rata progresiei anomaliilor nu este constantă; cea mai rapidă progresie are loc în primii 6 ani de boală și cu rată mai înceată după aceea. În 3 ani de boală, 70% dintre bolnavi vor prezienta manifestări radiografice ale lezării articulare.
Speranța medie de viață a bolnavilor cu PR este micșorată cu 3-7 ani sau chiar mai mult. Principalele cauze de deces sunt: cardiovasculare, insuficiență renală din amiloidoză, toxicitate medicamentoasă, neoplazie.
II.9. TRATAMENT
Obiectivele tratamentului complex în PR sunt:
Ameliorarea simptomatologiei clinice,
Protejarea structurilor articulare,
Menținera/refacerea mobilității (funcției) și obținerea remisiunii,
Creșterea forței și rezisteței musculare,
Prevenirea, combaterea și corectarea deformărilor articulare și a handicapului fizic,
Controlul implicațiilor sistemice,
Educarea pacientului, reinserția socio-profesională și asigurarea bunei calități a vieții.
Fiecare stadiu al bolii își are obiectivele terapeutice bine individualizate. În vederea realizării scopurilor ce duc la indeplinirea obiectivelor de recuperare în PR, tratamentul poate fi: medicamentos, balneofiziokinetoterapeutic și chirurgical.
B. Caracterele unui tratament eficient în PR sunt: precocitatea (inițierea în „fereastra de oportunitate terapeutică“), agresivitatea (utilizarea medicației remisive de la debut) și monitorizarea permanentă (clinică, biologiă, radiologică). Tratamentul va fi individualizat, în raport cu vechimea bolii și alte comorbidități, urmărind obiectivele.
C. Criteriile de remisiune în PR au fost definite de ACR și EULAR astfel:
II.9.1. TRATAMENT IGIENICO-DIETETIC
Respectarea regulilor generale în PR este foarte importantă în controlul evoluției bolii: repaus segmentar în perioadele de activitate ale PR (4-6 zile în faza ușoară; 3-4 săptămâni în perioada de evoluție severă, ulterior va fi alternat cu mișcare pentru a preveni atrofia musculară; poziții funcționale în faza acută – vezi posturări: Cap. III.5.1 și IV.3.), menținerea unei greutăți ideale, evitarea expunerii la frig, umezeală, eforturi fizice; evitarea factorilor trigger infecțiosi; tratarea promptă și corectă a episoadelor infecțioase intercurente; evitarea stresului psihic; regim alimentar normo-caloric, variat, echilibrat, fără carențe, mineralizant, vitaminizant, adaptat consumului de medicamente; reducerea glucidelor, consum de antioxidanți și acizi grași polinesaturați, tonice generale; educarea pacientului în sensul cunoașterii caracterului bolii.
Repausul ameliorează simptomele și este componentă importantă a programului terapeutic global. În plus, se recomandă posturi în atele (fixe, mobile), inele corectoare, puse pentru a reduce mișcările nedorite ale articulațiilor inflamate. O diversitate de instrumente ortopedice (orteze) și de asistență pot fi utile pentru a susține și a menține axialitatea articulațiilor și a ameliora funcția. (Anexa – Fig.II.11.)
Exercițiul permanent, făcut pentru menținerea forței musculare și a mobilitații articulare este un aspect foarte important al regimului terapeutic.
Educația bolnavului și a familiei reprezintă o componentă importantă a planului terapeutic de a ajuta ca cei implicați să devină conștienți de impactul potențial al bolii și să făcă corecțiile corespunzătoare în stilul de viată.
II.9.2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratamentul simptomatic – Medicamentele au proprietăți analgezice, antiinflamatoare și antipiretice. Ele combat durerea și inflamația și se recomandă la debutul bolii, până la intrarea în acțiune a medicației patogenice sau în fazele de acutizare.
Tratamentul simptomatic cuprinde :
a) Medicație antalgică: paracetamol, tramadol, codeină;
b) Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): neselective (aspirina, ibubrofen, ketoprofen, diclofenac, indometacin), selective (Movalis, Aulin) și specifice (Celebrex, Arcoxia);
c) Antiinflamatoare steroidiene (glucocorticoizi) – cu ameliorare promptă și semnificativă, dar cu riscul unei corticodependențe sau a unor efecte adverse (puseu de acutizare, manifestari siste-mice), drept pentru care au fost stabilite indicații obligatorii.
Tratament patogenic – Antireumatismale de fond au acțiune lentă (8-12 săptămâni), dar constituie tratamentul de bază în PR. Sunt remisive, pentru perioade de timp variabile, însă mai toxice decât AINS. Tratament remisiv (DMARDʼs): MTX, LEF(Arava), SSZ (Salazopirin), AZT (Imuran), Cellept-inhibitor cu impact pe limfocitele B și T. Acest grup de agenți mai include sărurile de aur și D-penicilinamina, rar folosite în prezent, datorită gradului ridicat de toxicitate și instalare lentă a efectelor favorabile (>6 luni).
Terapie biologică – medicație anti TNFα și IL-6: INF (Remicade), ADA (Humira), ETN (Enbrel) – indicați în forme active, severe (DAS28>5.1), atunci când terapia DMARDʼs este fără răspuns și medicație anti CD20: RTX (Mabthera) și anti IL-1 (Anakinra).
Alte tratamente patogenice: medicație anti-osteoporotică și condroprotectoare.
Tratament local – este indicat mai ales la nivelul articulațiilor mari și presupune: sinoviorteza (infiltrații articulare cu corticoizi retard) și sinovectomie chirurgicală.
II.9.3. TRATAMENT CHIRURGICAL
Chirurgia joacă un rol important în tratamentul bolnavilor de PR, cu articulații lezate sever. Sinovectomia deschisă sau artroscopică poate fi utilă la unii bolnavi, oferind o ameliorare a simptomelor, dar nu pare să întarzie distrucția osoasă sau să modifice istoria naturală a bolii.
În stadiile precoce: când mijloacele ortopedice sunt ineficiente, se poate efectua sinovectomia (înlăturarea țesutului reumatoid patologic), întâlnită mai frecvent la articulațiile mari, condiția necesară fiind integritatea osului subcondral.
Beneficiul adus este: impactul asupra durerii și funcției articulare (fără influență supra procesului reumatoid).
În stadiile tardive: se poate apela la chirurgie reparatorie (artroplastie – în fazele stabile ale bolii, precedată și urmată obligatoriu de kinetoterapie), pentru articulații mici sau endoprotezare, pentru articulații mari. Tratamentul în stadiile avansate, prin chirurgia reconstructivă duce la unele ameliorări cosmetice și un beneficiu funcțional (Anexa-Fig.II.12.).
II.9.4. TRATAMENT RECUPERATOR FIZICAL-KINETIC
Tratamentul și recuperarea medicală care se adresează afecțiunilor reumatismale (și patologiei de PR) sunt complexe, în vederea atingerii obiectivelor generale și se aplică în scop:
1. profilactic – la trei nivele: profilaxie primară, secundară și terțiară
2. terapeutic (curativ) – de combatere a deficitului existent și de readucere a statusului pacientului la un nivel cât mai apropiat sau chiar identic, cu cel premergător bolii, cât și asigurarea calității vietii.
A. Mijloace terapeutice în tratamentul fizical – kinetic
Tratamentul fizical-kinetic recuperator dispune de o serie de mijloace terapeutice ca:
electroterapie – folosește stimuli electrici apropiați sau asemănători celor care participă la procesul complex al comenzii și transmiterii impulsurilor ce au ca rezultat final mișcarea sau au caracter analgetic endogen, în trenuri de impulsuri modulate și supramodulate din domeniul joasei, mediei și înaltei frecvențe.
hidrotermoterapie – aplicarea de rece și/sau cald cu ajutorul compreselor, dușurilor afuziunilor, băilor (kinetice, simple, cu bule de diverse gaze, cu ingrediente medicinale etc.).
kinetoterapie – gimnastica medicală și cultura fizică medicală.
masoterapie – masaj clasic (uscat, umed sau cu ajutorul unor dispozitive mecanice).
balneoclimatologie – apelează la factorii naturali de cură (climatul, nămolurile, apele minerale terapeutice, pentru cură internă sau balneație în cazul PR).
magnetoterapie, laserterapie, ultrasonoterapie, crioterapie, fototerapie etc.
B.Terapia fizical – kinetică
În PR, tratamentul recuperator în suferințele articulare (în special cele periferice), are în vedere recuperarea medicală astfel încât, toate mișcările posibile într-o articulație să revină la stadiul inițial funcțional sau în stadiul cel mai optim posibil pentru individul afectat.
În perioada acută, inflamatorie:
1. imobilizare (în atele, bandaj gipsat) sau posturi de repaus în poziții antalgice; posturări simple în poziții funcționale, chiar forțate până la limita de toleranță a durerii; ușoare tracțiuni în ax;
2. reeducarea mobilității (menținerea amplitudinii ROM) ;
3. masaj (periaj) blând cu gheață pe articulațiile afectate;
4. mobilizări pasive, auto-pasive, pasivo-active ușoare;
5. ortezare în poziții funcționale: fixă și dinamică;
6. curent continuu (galvanic) și de medie frecvență (curent interferențial)
În perioada subacută:
1. imobilizare sau repaus ori posturări antalgice (pentru reducerea durerii și a inflamaței) în poziții funcționale; posturări funcționale extreme (până la limita durerii) alternante;
2. mobilizări pasive, auto-pasive, pasivo-active ușoare;
3. masaj (periaj) cu gheață pe articulațiile afectate; tracțiuni ușoare în ax;
4. exerciții de mobilizare activă (controlaterală și axio-periferice) ;
5. exerciții izometrice cu prudență și progresiv: mobilizare din suspendare, scripetoterapie;
6. posturări chiar forțate până la limita de toleranță a durerii;
7. hidrokinetoterapie; masaj sedativ-relaxant local;
8. curent de medie, și joasă frecvență; curent galvanic, ultrasonoterapie
9. terapie ocupațională fără încărcare intensă;
În perioada cronică sau de remisiune:
realizarea unui raport favorabil între activitate și repausul articular;
2. posturări în poziții fiziologice, funcționale;
3. mobilizări articulare pasive, pasivo-active, active;
4. exerciții izometrice și dinamice cu rezistență progresivă;
5. tracțiuni, elongații;
6. utilizarea unor echipamente protective ajutătoare (orteze) ;
7. masaj muscular tonifiant; masaj umed (cu apă) și caldură umedă; masaj Cyriax articular;
8. electroterapie (TENS, curent diadinamic, galvanic, ultrasunet), parafină, băi cu sulf;
9. terapie ocupațională.
II.10. COMPLICAȚII
Poliartrita reumatoidă este o boală heterogenă cu evoluție și sfârșit variabil. La debut, o previziune a evoluției ulterioare a PR nu este posibilă, deși determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicații. Evoluție: mononucleară (20%), policiclică (70%), sau progresivă (10%).
De cele mai multe ori boala începe episodic urmând a căpăta un caracter progresiv. Complicațiile PR pot fi locale (ex: artrită septică, ruptura sinovialei și a tendoanelor, escare) sau generale (ex: consecințele determinărilor sistemice și viscerale, amiloidoză, septicemie). Acestora li se adaugă reacțiile adverse ale medicației utilizate în tratamentul de durată al bolii, îndeosebi corticoterapia. Vasculita reumatoidă, deși rară, poate provoca polineuropatie și multinevrite (parte integrantă a așa-numitei poliartrite reumatoide maligne).
CAP. III PROGRAMUL DE RECUPERARE ÎN PR
PR impune prin caracterul dizabilitant, menținerea, reeducarea funcțională și terapia ocupațională de abilitare a bolnavului pentru efectuarea activitaților cotidiene.
În vederea atingerii obiectivelor în PR, tratamentul poate fi: medicamentos, balneofizio-kinetoterapeutic și chirurgical. Tratamentul recuperator în PR dispune de o serie de mijloace terapeutice: electroterapie, hidrotermoterapie, kinetoterapie, masoterapie, balneoclimatoterapie, magnetoterapie, laserterapie, ultrasonoterapie, fototerapie, crioterapie etc.
Principii și obiective în tratamentul fizical-kinetic
Recuperarea medicală găsește indicații în toate stadiile PR, asigură principiile și obiectivele tratamentului balneofiziokinetoterapeutic (ameliorarea durerii, scaderea procesului inflamator, imbunătățirea circulației periferice, ameliorarea funcției musculo-articulare), vizând:
Prevenirea atitudinilor vicioase: posturarea articulațiilor afectate, în pozitii funcționale, aplicarea de posturi corectoare, aplicarea de orteze (Anexa-Fig.II.11.) fixe sau mobile.
Menținerea amplitudinii de mișcare (prin exerciții individualizate, pasive, pasivo-active, active, de menținere și/sau refacere a amplitudinii de mișcare), menținerea tonusului și forței musculare (prin exerciții adecvate fiecărui segment de corp și fiecărei grupe musculare).
Reducerea prehensiunii și mersului deficitar.
Respectarea regulilor pentru programul kinetic: repausul articulațiilot tumefiate; exercitii respectând principiul non-durerii; precocitate→continuitate→progresivitate;
Adaptare la statutul socio-economic.
Respectarea regulilor generale: evitarea frigului, umezelii, factorilor infecțiosi; eforturilor fizice; tratarea promptă și corecta a episoadelor infecțioase intercurente; evitarea stresului psihic; regim igienico-dietetic; educarea pacientului în sensul cunoașterii bolii și a caracterului dizabilitant.
Toate obiectivele pot fi realizate (în spitale, policlinici, sanatorii de recuperare), printr-un complex de metode terapeutice utilizate în tratarea PR.
III.1. HIDROTERMOTERAPIA
Băile terapeutice sunt proceduri care utilizează apa în diferite stări de agregare și la diferite temperaturi, putându-se adauga o serie de substanțe cu rol terapeutic. Fiind proceduri solicitante, se vor efectua în cursul dimineții, la minim 30 minute sau chiar la 2-3 ore după servirea mesei și nu sunt recomandate după efort fizic intens ori stări de tensiune psihică. Imersia pacientului în apă se va face lent, va fi permanent supravegheat de terapeut și vor fi urmate de o perioadă de odihnă.
Băile generale simple pot fi: reci (18-22°), răcoroase (28-32°), indiferente (34-35°), calde (36-37°), hiperterme (38-39°), intens hiperterme (40-45°), cu indicații în diferite stadii ale bolii (inflamator, acut sau cronic). În funcție de tipul băii diferă și timpul procedurii .
III.1.1. HIDROTERAPIA
Pe lângă agentul general apa, procedurile de hiroterapie au la bază acțiunea factorilor: termic, mecanic și chimic (prin îmbogățirea lor obțională cu diferite compoziți chimice – plante medicinale terapeutice, gaze, săruri, etc.). Procedurile întâlnite sunt: baia caldă simplă, baia kinetică, băi ascendente hiperterme, băi cu sare, băi cu sulf, băi medicinale.
Baia caldă simplă – Mod de execție: această procedură se execută într-o cadă obișnuită la temperatura de 36 o -37o C și cu o durată de 15'-30'. Are o acțiune antispastică și sedativă.
Baia kinetică – Mod de executie: este o baie caldă (36,5°-37°C), se efectuează într-o cadă mai mare care se umple ¾ cu apă. Bolnavul este așezat în baie și lăsat 5' liniștit, după care tehnicianul execută sub apă mișcări în articulațiile bolnavului timp de 5'-10'. Pacientul este lăsat puțin în repaus, apoi va executa singur mișcările. Durata băii este de 20'-30'.
c) Băile cu sare – Mod de execuție: se iau 6-10 kg sare pentru o baie generală sau 1-2 kg pentru una parțială. Se dizolvă în câțiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză, iar apoi se toarnă în cadă. Au acțiune cu efect de vasodilatator, antiinflamator și resorbtiv, influențează procesele metabolice generale și eliminarea acidului uric.
d) Băile medicinale – Pe lângă factorul termic și mecanic se mai adaugă și factorul chimic. Băile medicinal (cu flori de mușețe, flori de fân, mentă, muștar etc.) – Mod de execuție: se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori necesare pentru pregătirea unei băi complete. Se face infuzie într-o cantitate de 3-5 litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză deasă iar lichidul obținut este turnat în apa băii, care capătă culoarea ceaiului și miros plăcut. Au efect sedativ.
e) Băile cu sulf – Mod de execuție: Se poate efectua în cada umplutută cu apa ¾ (35-36°C, timp de 15-20 minute)sau la bazin (36,5-37°C, timp de 20'-25'). Apa conține sulf în concentrație de 50-200mg/L și capătă o culoare închisă (verzuie). În timpul procedurii pacientul stă liniștit în cadă sau poate executa exerciții kinetice ușoare în bazin. Este indicată în PR cronică, stimulează metabolismul, are un proces keratolitic asupra tegumentului și scade glicemia din DZ. (Anexa-Fig.III.1.)
g) Băile ascendente de mîini/picioare – Mod de executie: Se folosesc vane speciale, umplute cu apă la temperatura de 35°. La intervale de 1'-2' se urcă treptat temperatura cu 1°C, prin turnare de apă fierbinte, din 5' în 5', pentru a se ajunge la temperatura aproximativă de 40°C. Timpul procedurii este de 15'-30'. Acțiune: vasodilatatoare și hiperemiantă.
III.1.2. TERMOTERAPIA
Terapia prin căldură este o metodă cu multiple efecte asupra organismului. Efectele sedative și decontracturante a căldurii blânde, superficiale, asupra țesuturilor moi, articulare și periarticulare, constant afectate în PR au rezultate foarte bune, reducând cererea de medicație antiinflamatorie și antialgică. Aplicarea căldurii are efecte locale și generale: crește pragul la durere, amelioreaza și reduce durerea, scade contracția musculară reflexă, permite o mobilizare articulară mai ușoară, pregătește articulația și musculatura adiacentă pentru programul de kinetoterapie, relaxează.
Împachetări și băi cu parafină – Mod de execuție: Pentru împachetări, parafina se poate aplica prin metoda sovietică sau cu ajutorul unui manșon de cauciuc. Prin metoda sovietică (cel mai des folosită), parafina este încălzită în tăvi speciale, iar când este bună de utilizat (se verifică cu degetul), se aplică în plăci sau fâșii pe regiunea interesată, apoi se acoperă cu o aleză sau un cearșaf și cu o pătură pentru a menține căldura. După scoaterea parafinei se șterge regiunea cu o compresă udă la temperatura camerei pentru închiderea porilor și apoi cu un prosop. Se poate aplica sub mai multe forme (în functie de indicațiile medicului și localizarea bolii): tip gheată, tip mănușă sau feșe parafinate pentru articulatiile mici. Pentru băi de parafină se folosesc vane speciale în care se introduc membrele interesate în parafină topită cu bucăți solidificate, cu 10 centimetri mai sus de articulație (pumn, gleznă), în mai multe reprize până la acomodare după care se la să în vană pâna la expirarea timpului indicat de medic. Procedura durează 20'-30'. Efect: hiperemie, vasodilatație superficială generalizată. Procedurile sunt indicate în stări subacute și cronice.
Împachetări cu nămol – Mod de execuție: se aplică la temperatura de 38-40° C, în strat de 2-3 cm și se invelește cu un cearșaf timp de 20'-25', după care se efectuează un duș cald. Se aplică general sau parțial . Efectul este termic, mecanic și chimic datorită substanțelor din nămol ce sunt absorbite de tegument, analgezic, sedativ, metabolic (Anexa-Fig.III.2.).
Comprese calde – Mod de execuție: a fel ca și compresele reci,, cu deosebirea ca acestea sunt întotdeauna acoperite, pentru a li se menține temperatura. Compresele se schimbă din 5 în 5 minute. Durata totală de aplicare este de minim 20 minute și maxim 60-90 minute. Acțiune: anti-spastică, analgezică, hiperemiantă, resorbtivă, mai ales în inflamații cronice.
Comprese reci – Mod de execuție: Se înmoaie compresa în apă rece, se stoarce și se împăturește de 5-6 ori apoi se aplică pe regiunea interesată. Din 5' în 5' compresa se schimbă, menținându-se astfel temperatura scăzută. Acest lucru se poate realiza și dacă combinăm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pungă de gheață. Durata totală a unei comprese este în raport cu gradul de inflamare articulară, încadrându-se între limitele de minim 20' și maxim 60'. Acțiune: prin factorul termic, pot avea caracter general (aplicate pe unele zone), sau local, limitându-se la organele și țesuturile subiacente pe care sunt aplicate, numai în stadiul acut. În PR compresele pot fi aplicate pentru articulațiile degetelor, sub formă de longhete. Efecte: vasoconstricție, antiinflamatoare, antitermică.
III.2. ELECTROTERAPIA
Electroterapia utilizează acțiunea diverselor forme de energie electrică asupra organismului uman în scop terapeutic. Formele de curent electric folosite sunt: continuu (galvanic), de frecvență joasă, medie și înaltă; energie radiant luminoasă (fototerapia); terapia cu câmp magnetic; laser.
În tratarea poliartritei reumatoide terapia prin curenți electrici folosește atât curentul continuu cât și cel alternativ, în diferite forme ale acestora.
III.2.1. CURENTUL ELECTRIC CONTINUU SAU GALVANIC
Este un curent cu frecvență 0, ce se bazează în principal pe fenomenul analgezic obținut prin folosirea ca electrod activ , cei cu polului negativ. Sensul curentului poate fi: ascendent, descendent, variabil, intrerupt. Efecte: crește metabolismul tisular local, hiperemie tegumentară și a țesutului subcutanat adiacent, reduce edemele împiedicând extravazarea tisulară, crește excitabilitatea muculară, efect sedativ și hipotensor (în aplicații descendente ale electrozilor). Efectele polare: crește excitabilitatea la catod și scade la anod.
Galvanizările simple – folosesc curentului continuu în scop terapeutic. Electrozii (plăci metalice din plumb) se aplică ferm pe tegument prin intermediul unor învelișuri hidrofile din tifon îmbibate în apă simplă. Cel mai adesea se folosesc plăci dreptunghiulare egale, dar pot fi și de mărimi diferite între ele: 6/8, 8/10, 10/15 cm. Pentru obținerea unui efect analgetic, electrodul activ este cel pozitiv și pentru un efect excitant, electrodul activ este cel negativ. Modalități de așezare a electrozilor: transversal (de o parte și de alta a regiunii afectate, anterior-posterior, latero-lateral: umăr, gleznă, genunchi), longitudinal (electrizii plasați la distanță, pe exteremitățile segmentului tratat: braț, gambă membru superior/inferior). Intensitatea se dozează (0,1-0,2 mA/cm²) în funcție de toleranta pacientului, acesta simtind o furnicătură plăcută. Durata tratamentului este 20'-30'. Numărul ședințelor: 8-10 în formele acute și 12-15 sau mai mult în cele cronice. Efect: hiperemiant, analgezic, stimulant rezorbtiv, vasodilatator, trofic, echilibrant pentru sistemul nervos central.
Ionoizarea (ionoforeza) – este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului electric galvanic, diferite substanțe medicamentoase cu acțiuni farmacologice. Principiul în ionoterapie se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanțe și transportarea anionilor și cationilor spre electrozi de semn contrar încărcării lor electrice. Soluțiile se vor prepara cu apă distilată și nu cu alt solvent, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentrația trebuie să fie 1-3 %. Ionoforeza este foarte indicată în tratamentul PR și se va utiliza KI, la polul negativ și sau , la polul pozitiv.
Băile galvanice (hidro-electrolitice): generale (Stanger) sau parțiale (uni-, bi-, tri-, patru-celulare) folosesc pe lângă tipul de cutent galvanic și efectul termic al apei, fiind mijlocitoare între electrod și tegument. Densitatea curentului este redusă. La polul pozitiv are efect analgezic iar la polul negativ, efect de stimulare. Durata unei ședinte este între 10'-30' și ritmul de aplicare este zilnic sau la 2 zile în 10-15 ședințe (Anexa-Fig.III.3.).
III.2.2. CURENTUL ELECTRIC ALTERNATIV
III.2.2.1. CURENTUL DE JOASĂ FRECVENȚĂ
A.TENS – Stimularea nervoasă electrică transcutanată este un curent cu impulsuri dreptunghiulare, emise de aparate mici, cu unul sau doua canale de ieșire, deci beneficiind de unul sau două circuite, putându-se aplica doi sau patru electrozi pe suprafața de tratat.
Această tehnică este eficientă atât în reducerea durerilor acute, cât și în durerile cronice articulaculare, musculare și nevralgice. Este o tehnică de electrostimulare periferică cu perceperea unei furnicături plăcute, ce scade senzația dureroasă și crește pragul durerii. Acțiunea este de inhibare a transmiterii durerii prin eliberarea de endrofine la nivelul sistemului nervos central. TENS este o metodă netraumatizantă prin folosirea curentului osciliant de joasă frecvență. Frecvența, intensitatea și timpul tratamentului sunt reglabile. Tratamentul TENS cu frecvență joasă poate dura între 20'-30', iar efectele sale au o persistență mai lungă în timp.
B. Curentul TRABERT- folosește curent galvanic cu impulsurii cu forma dreptunghiulară sau rectangulară cu rol puternic analgezic si hiperemiant. Parametrii folosiți pentru fiecare aplicație nu se modifică; aceștia sunt: durata impulsului (10ms), durata pauzei (2ms), durata perioadei (5ms), frecvența (140Hz). Se crește intensitatea lent, pâna la senzația de vibrație fină suportabilă. Electrodul pozitiv este cel activ și electrodul negativ este indiferent.
C. Curentul diadinamic – Se aplică pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali (clasici) sau punctiformi, în mod transversal, la nivelul articulațiilor sau cu electrozi bipolari de diferite mărimi. Formele clasice folosite sunt:
monofazat fix (MF): efect puternic excitator, crește tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la frecvențe de 50 Hz;
difazat fix (DF): efect puternic analgetic, ridicând pragul de sensibilitate la durere; îmbună-tățește circulația; se utilizează la frecvențe de 100 Hz;
perioadă scurtă (PS): efect excitomotor tonicizant (acționează ca un masaj profund și intens), acțiune vasoconstrictoare cu rol rezorbtiv;
perioadă lungă (PL): efect analgezic, anticongestiv și miorelaxant la frecvența de 100 Hz, persistă un timp mai îndelungat, cu indicații în stări profund dureroase și durabile;
ritm sincopat: efect puternic excitomor cu acțiune de gimnastică musculară.
Are efect analgezic aplicat pe punctele dureroase, articulații și mușchi (DF, PL) 2'+2', 3'+3' sau 4'+1' pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod) și se aplică pe locul dureros.
În polartrite, în cazul redorilor articulare, este indicat să se înceapă cu DF apoi se continuă cu PS și se termină cu PL sau DF plus PL.
III.2.2.2. CURENTUL DE MEDIE FRECVENȚĂ
A.Curentul rectangular – este o forma de curent dreptunchiulară cu o acțiune strict analgezică, în care nici un parametru folosit nu este fix. Frecvențele utilizate sunt fixate de aparatul BTL. În cazul aplicațiilor la picior electrozii sunt așezați antero-posterior: unul pe fața dorsală iar celălalt pe fața plantară. Senzația simțită de pacient este de vibrație ușoară și furnicătură suportabilă cu o durată de 10'-15', poate fi utilizat în stadiul acut cât și în cel cronic.
B. Curent interferențial – este curent de medie frecvență cuprins între 1000-10000Hz.
Aplicatii poti fi plane sau spatiale cu un singur circuit sau 2 circuite. În aplicațiile plane cu electrozi tip placuță (clasici), curentul este transmis în diagonală, zona dureroasă este între electrozi. Aplicațiile spațiale se pot executa cu electrozi speciali tip: manușă, frunză, ochelarii, ventuză, punctiformi. Curentul se transmite între electrozi, atât linear marginal cât și linear în diagonală, în spațiul patrulater central creat între aceștia. Efecte: analgezic, rezorbtiv, sedativ și decontracturant și este utilizat în PR în fază subacută și cronică.
III.2.2.3. CURENTUL DE ÎNALTĂ FRECVENȚĂ
Ultrasunetul – Este o formă de curent de frecvență rapidă care poate fi produs mecanic, magnetic sau piezoelectic. Piezoelectricul prezintă un electrod flexibil sub forma de ciocan, cu maner izolator care conține un cristal de cuarț. Tehnica de aplicare poate fi prin culaj direct (zone netede direct pe tegument prin intermediul unui gel-unguent) și cuplaj indirect (pe zonele neregulate, la 2-3 cm de acestea, în vane speciale umplute cu apă). Mișcarea se face lent evitând zonele cu proemințe osoase, cu o durată până la 10'. Dozele utilizate pot fi: mici, constructive (0,1-0,5W); medii, des folosite (0,5-0,8W); mari, distructive (0,9-2W). Aplicațiile pot fi circulare, pe fața dorsală a articulației pumnului, circular și în cuplaj indirect la articulațiile mâini, în senes liniar la picioare, circular la umăr, longitudinal și paravertebral la coloană, staționar și circular la genunchi, perimaleolar la gleznă iar la șold, toate formele de mișcări.
B. Unde scurte – Procedura se execută cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu unu sau doi electrozi, dozând după dorință intensitatea efectului caloric de la senzația de căldură puternică (doza 4) la subsenzația termică (doza 1 sau dozele reci) în funcție de starea locală articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele 1-2). Durata tratamentului este variabilă până la 15'-20'. (Anexa-Fig.III.4.).
III.2.3. MAGNETOTERAPIA (CURENTUL PRIN CÂMP MAGNETIC)
Constă în aplicarea curentului ce emite un câmp magnetic continuu, întrerupt sau pulsatil (2" activitate, 2" pauză). cu frevența de 50Hz, generat de curenți de joasă frecventă, produs prin transmiterea a două bobine circulare, una mai mare pentru zona lombară (intensitate-2mT) și una mai mică pentru zona cervicală (intensitate-4mT). Apatatele complexe de magnetodiaflux prezintă și o bobină semicilindrică utilizată pentru aplicații la membrele inferioare (aceasta acoperă membrele până la nivelul gleznei). Pacientul va îndepărta obiectele metalice de pe corp și va sta îmbrăcat, în decubit dorsal, cu mâinile întinse pe lângă corp, fără să facă mișcări, timp în care nu va percepe nici o senzație. Aplicațiile pot fi parțiale sau generale. Aparatul magnetodiaflux poate prezenta și doi electrozii paralepipedici localizatorii (intensitate: 20-23 mT), inscripționați N-S (nord-sud) care se pot așeza direct pe tegument. (Anexa-Fig.III.5.)
III.3. FOTOTERAPIA
Fototerapia (terapia cu lumină) reprezintă utilizarea energiei radiante luminoase și poate fi naturală (helioterapie) și artificială (spectre de iradiere emise de aparate medicale care sunt corpuri încălzite ce transformă energia electrică).
III.3.1. TERAPIA CU LUMINĂ NATURALĂ (HELIOTERAPIA)
Băile de soare – Prin baia de soare se înțelege expunerea totală sau parțială a corpului la acțiunea razelor solare directe. Mod de execuție: Expunerea generală se face progresiv, atât ca suprafață expusă cât și ca durată. Orientativ se începe cu expuneri de 3' sau 5' intercalate cu pauze de 15 ' la umbră. Durata crește progresiv pâna la 120' pe zi. Aceste tipuri de băi se vor face între orele 8-11 și 17-19. Expunerea parțială începe progresiv, de la picioare (5') și restul corpului acoperit; se dezgolește treptat câte o zonă (gambe, coapse abdomen, torace), cu expunere de câte 5' pentru fiecare. Acțiune: efectul se bazează pe radiațiile infraroșii, razele ultra-violete și acțiunea factorilor meteorologici ca: temperatura, umezeala și mișcarea aerului.
III.3.2. TERAPIA CU LUMINĂ ARTIFICIALĂ
Terapia cu lumină artificială se poate executa atât în spațiu închis (băi de lumină generale sau parțiale) cât și în spațiu deschis (lampa Sollux)
Băile de lumină – Utilizează acțiunea pe care o au asupra organismului radiațiile infraroșii (RIR) vizibile, emise de lămpi cu incandescență și se aplică în spațiu închis, în dispozitive speciale, pentru o durată de 5'-20' (peste 20', din cauza sudorației, devine o procedură umedă, greu de suportat). Mod de execuție: băile complete, generale se realizează în dulapuri de lemn cu 40-60 becuri iar cele parțiale în dispozitive adaptate sub forma unor jumătăți de cilindru cu 16-18 becuri (de 40, 60, 80 W), acoperite de o plasă electroizolatoare. Pacientul va fi supravegheat iar după terminarea lor se face o procedură de răcire (duș la 20-24°). Acțiune: căldura radiantă produsă de băile de lumină. Este mai penetrantă decât cea de aburi, transpirația se produce mai repede și scade tensiunea arterială prin vasodilatația produsă treptat. Sunt indicate în suferințele cronice degenerative și cele post-traumatice ale aparatului NMAK.
Lampa Sollux – Procedura de aplicație a RIR se poate realiza și în spațiu deschis, folosind lămpile Sollux (300-500 W, pentru becuri mici; 1000-1500-2000 W, pentru becuri mari) sau radiatoarele de IR. Iradierea durează 5'-15', distanța lămpii față de tegument fiind cuprinsă între 40 și 60 cm. În acest mod procesul de hipersudorație nu se mai produce, fiind o procedură uscată, asupra tegumentului acționând doar RIR directe, iar temperatura locală a tegumentului crește treptat. Indicații: suferințele cronice degenerative și cele post-traumatice ale aparatului NMAK. (Anexa-Fig.III.6. )
III.4. MASOTERAPIA
Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Se atribuie masajului acțiuni locale:
acțiunea sedativă asupra durerilor de tip muscular sau articular;
acțiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic;
acțiune hiperemiantă locală cu îmbunătățirea circulației locale și a circulatiei de retur, mărindu-se tonusul, sau modificând elasticitatea tegumentului și musculaturii cât și troficitatea;
înlăturarea lichidelor interstițiale, accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată
De asemenea masajul are o serie de acțiuni generale asupra organismului: stimularea funcțiilor aparatului circulator; creșterea metabolismului; efecte favorabile asupra stării generale a bolnavilor, îmbunătățește starea de somn și îndepărtează oboseala musculară.
Toate acestea se explică prin acțiunea exercitată de masaj asupra pielii, aceasta fiind bine vascularizată și mai ales inervată, în tegument existând numeroase terminații nervoase (exteroceptori). Acesteia i se mai adaugă și efectele excitante pe care le exercită masajul asupra terminațiilor nervoase din mușchi, ligamente și tendoane (proprioceptori).
Cel mai important mecanism de acțiune al masajului este reprezentat de mecanismul reflex. Deorece vasele cutanate conțin mai mult de un sfert din cantitatea totală de sânge masajul exercită o influență considerabilă asupra circulației superficiale și indirect, asupra celei profunde a organismului. Un alt mecanism de acțiune al masajului este reprezentat de apariția, în urma compre-siunilor, ciupiturilor, frământării sau baterii, a unor reacții intense în piele cu formarea în cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulația generală.
Masajul va fi executat numai la indicațiile medicului, în funcție de stadiul bolii. El are un rol deosebit în tratamentul bolnavului cu PR, efectele benefice ale acestuia fiind resimțite la nivelul tegumentelor, a circulatiei periferice, îmbunătățind troficitatea la nivelul articulțiilor cât și asupra stării psihice a bolnavului inducându-i un comfort general și o stare de bine.
III.4.1. MANEVRE UTILIZATE ÎN TEHNICA MASAJULUI (Anexa-Fig.III.7.)
Prin masaj se înțelege totalitatea unor acțiuni sistematizate (manevre), exercitate asupra tegumentului, în special asupra părților moi ale corpului, cu ajutorul mâinilor sau cu aparate speciale, în scop igienic, terapeutic (profilactic, curativ) și de intretinere. Masajul terapeutic nu se efectuează mai mult de 35 minute, ducând altfel la distrugerea țesutului, emiterea de substante toxice și iritare pe plan local sau asupra stării generale a pacientului. De reținut în tehnica masajului faptul că la membre, manevrele se execuă dinspre distal spre proximal,
Tehnica masajului se execută prin două tipuri de manevre (principale și secundare):
manevrele principale: efluerajul, fricțiunile, frământarea, tapotamentul și vibrațiile.
manevrele secundare: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, tracțiunile, presiunile, scuturări, trepidații, pensări, ciupituri, etc.
Efluerajul (netezirea) – este o manevră ce pregătește segmentul corporal pentru masajul propriu-zis și se realizează prin alunecări (mângâieri) ritmice pe suprafața corpului care se pot desfășura simultan cu ambele mâini sau mână după mână, cu toată palma și degetele desfăcute sau pe suprafețe mici, cu vârful degetelor, cu o presiue ce poate varia ușor. Este manevra principală cu care se începe și se termină o ședință de masaj, dar se poate intercala și între celelalte manevre principale.
Fricțiunea – este o ușoară apăsare și deplasare a tegumentului și părților moi, în limita elasticității proprii acestora
Frămâtarea (petrisajul) – este o manevră adresată straturilor profunde ale muscu-laturii, prin apăsarea și deplasarea pățrilor moi de pe planul osos. Se realizează prin presiuni exercitate de mâini asupra mușchilor. Este important sensul în care se execută frământarea: de la periferie (distal) spre rădăcina membrului (proiximal). Țesuturile profunde se fricționează în diverse poziții, în limita elasticității proprii.
Tapotamentul (baterea) – este manevra cea mai activă realizată prin loviri ușoare, ritmice, executate cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, cu palma sau cu pumnul. Efect: excitant pentru circulație, asupra nervilor vasomotori și tactili din tegumente, stimulând nutriția țesuturilor. În anumite zone (sensibile), se poate executa ușor, sub forma unor „picături de ploaieˮ, cu fața palmară și distală a degetelor (buricele degetelor).
Vibrația (tremurătura) – este o manevră prin mișcări ritmice oscilatorii și presiuni continue, executată cu o mâna sau cu ambele, fața palmară a degetelor, cu podul palmei, cu rădăcina mâinii, cu pumnul deschis sau închis și cu grad diferit de presiune, acționând asupra inervației senzitive și motorii precum și asupra mușchilor, activând funcția lor.
III.5. KINETOTERAPIA
Kinetoterapia înseamnă terapie prin mișcare. Este o metodă fară de care nu se poate concepe recuperarea în poliartrita reumatoidă și trebuie efectuată cu maximă seriozitate, toată viata, după un program de gimnastică medicală, elaborat de catre un kinetoterapeut.
Mișcările indicate, în funcție de stadiul bolii, pot fi: mobilizari, exercitii pasive (nu sunt indicate în stadiul inflamator), pasivo-active (mișcari ajutate sau asistate), active și cu rezistentă (indicate mai târziu, într-o fază stabilizată, folosindu-se contra greutăți ce redau și cresc forța musculară). Este absolut necesară încalzirea musculară înaintea acestor excerciții care se poate realiza prin diverse proceduri de termoterapie (parafină, băi) sau masaj. De asemenea pot fi utilizate unele aparate sau mecanisme ajutatoare: scripeți, bicicletă ergometrică, planșeta de abilități, inele pentru mâini, „roata marinarului”, claviatura, talpa cu arc etc.
În poliartrita reumatoida, programul kinetic este conceput individual, în funcție de stadiul afecțiunii, de vârstă și de celelalte comorbidități ale pacientului. Se va explica pacientului modalitatea de evoluție a bolii și pericolul de fixare a articulațiilor în poziții vicioase, nefuncționale, drept pentru care se va urmări: corectarea posturilor vicioase și adoptarea celor corecte, exercițiile fizice fiind recomandate abordând următoarele aspecte:
menținerea sau corectarea aliniamentului segmentelor și a posturilor fiziologice;
menținerea sau ameliorarea mobilității articulare și a forței musculare;
prevenirea sau corectarea deformărilor și anchilozelor.
III.5.1. EXERCIȚII KINETOTERAPEUTICE PE SEGMENTE
Fiecare exercițiu trebuie repetat de câte minim 3-5 ori. Numarul repeărilor va crește în timp, ajungându-se până la 10 sau chiar 20 de repetări ale aceluiași exercițiu. Se pot face mai multe serii, cu pauze între ele. Se menține fiecare pozitie timp de 3" și apoi se relaxează pentru 5" sau mai mult în funcție de pacient. Se inspiră pe nas când se execută mișcarea și se expiră pe gură atunci când pacientul se relaxează, mai ales în cazul afecțiunilor pulmonare asociate.
PROGRAM DE EXERCIȚII PENTRU RECUPERARE ÎN PR:
A. Reguli și exerciții kinetice pentru membrele superioare:
evitarea devierilor mâinii și a dislocării falangelor, este de primă importanță deoarece PR afectează articulațiile mâinii, creând în timp severe invalidități cu incapacități și handicap;
se vor evita activitățile care solicită mult flexorii degetelor (în special flexorul lung), deci se preferă apucarea obiectelor cu ambele mâini, nu doar cu o mână, iar prehensiunea va folosi mai mult palma decât degetele;
pentru cele mai diverse activități, atunci când este posibil, se vor utiliza în special „podul palmeiˮ și marginea laterală a mâinii;
se vor întări mușchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviația cubitală;
se vor evita activitățile care obligă la menținerea unei poziții de deviere a pumnului, respectiv se va acționa în așa fel încât să se păstreze o alinere perfectă a mâinii cu antebrațul. Până la căpătarea acestei obișnuințe se pot aplica orteze rigide la nivelul pumnului.
a) Exerciții pentru articulațiile mâinii:
mobilizarea pumnului pri mișcări de flexie-extensie și abducție-adducție se realizează din toate cele trei poziții ale antebrațului (supinație, pronație, neutră). De asemenea se execută cu degetele în extensie și cu degetele flectate;
mobilizarea MCF se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse și cu ele flectate. Abducția-adducția degetelor se execută cu palma pe masă;
mobilizarea IF se antrenează menținând MCF în extensie apoi în flexie de 90°;
tipuri de exercitii specifice membrului superior pentru: ameliorarea deviației cubitale, degete „în gât de lebădă”, deformația „în butonieră” a degetelor, deformația policelui în „Z”, mâna „în ciocan” sau „în cocoașă de cămilă” etc.
b) Exerciții pentru articulația cotului:
exersarea flexiei-extensiei cotului din poziții cât mai variate ale membrului superior: braț la trunchi, braț la orizontală în plan frontal sau sagital, braț la zenit;
mișcări de prono-supinație cu cotul lipit de trunchi (cu un bastonaș în mână).
Exerciții pentru articulația umărului:
mișcări globale ale umărului: ridicări-coborâri, rotații interne și externe;
mișcări de abducție-adducție, flexie-extensie ale brațului (cotul întins);
cu ajutorul unui baston, care se apucă cu ambele mâini se execută mișcări de ridicare; deasupra capului, mișcări de basculare a brațelor (întinse spre stânga și dreapta);
Posturarea segmentelor afectate pe atele sau orteze în PR.:
pumnul în ușoară extensie (10º-25º), MCF în ușoară flexie și înclinare radială, IFP în ușoară flexie iar cele distale libere, policele în ușoară opoziție;
cotul în flexie de 80º, cu ușoară supinație;
umărul în ușoară abducție asociată cu o ușoară flexie (pernă sub axilă).
B. Reguli și exerciii kinetice pentru membrele inferioare:
evitarea flexumului de genunchi și șold, poziție pe care pacientul o ia cu scop antalgic;
se va evita statul prelungit pe scaun. În poziția șezând se va sprijini piciorul pe un scaun alăturat, genunchiul fiind extins;
în pat (un pat tare) membrele inferioare vor fi ținute întinse. Se vor evita pernele sub genunchi;
progresiv, se va păstra poziția de decubit ventral până la 60-90 minute pe zi;
utilizarea unor suporți sub gleznă (decubit dorsal) pentru menținerea în extensie a genunchiului, sau săculeți de nisip pe genunchi.
evitarea flexiei plantare și varusul piciorului ca și „degetele în ciocan”;
se confecționează o atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) pentru susținerea și posturarea piciorului în unghi de 90° cu gamba. Se poartă în timpul repausului diurn la pat;
utilizarea unor susținători plantari pentru bolțile piciorului (purtați permanent);
la femei se va reduce înălțimea tocului în așa fel încât presiunea maximă să cadă în scobitura din mijlocul plantei și nu pe articulațiile metatarsofalangiene;
încălțămintea să fie comodă, ușoară, adâncă pentru a permite flexia degetelor;
evitarea tipului de incălțăminte îngustă, ascuțită care poate facilita deformarea în triunghi a piciorului și hallux valgus;
Se vor executa toate exercițiile posibile în articulațiile gleznei și antepiciorului cât și posturări în poziții facilitatoare corective, precum și exersarea mersului pe vârfuri, pe calâie etc.
III.6. BALNEOCLIMATOLOGIA
Tratamentul balnear ( posibil prin fondul bogat și variat a factorilor naturali terapeutici: ape minerale, ape termale, nămoluri terapeutice, saline, emanații de gaze), vizează următoarele obiective: încetinirea procesului degenerativ, combaterea manifestărilor, îmbunătățirea circulației locale și generale, ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.
Tipuri de climat – În stadii recente ale bolii se indică tratament de cruțare maximă, în stațiuni cu un climat sedativ, (Geoagiu Băi, Victoria). În stadii subacute ale bolii, cu labilitatea proceselor reumatice, este favorizant climatul cu caracter moderat (de coline, dealuri, subalpin) cu ape cloruro-sodice (˂15g NaCl/litru), iodurate, sulfuroase, de concentrație medie. În stadiul cronic areactiv, este indicat climatul excitant : de stepă (Amara), climat litoral (Techiighiol), băi sărate concentrate (˃15g NaCl/ litru) și ape sulfutoase termale (Herculane).
În functie de gravitatea bolii și starea generală a pacientului se indica stațiunile balneo climaterice astfel: în stadiul tardiv se pot aplica factori excitanți într-un climat subalpin sau litoral; pentru convalescenți este indicată climat de coline, dealuri cu păduri; când gravitatea bolii este minima se poate aplica terapie de excitație (litoral sau alpin).
Tipuri de ape – cu efect benefic asupra proceselor inflamatoare cronice din PR sunt: ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu); ape sărate concentrate (Sovata, Amara, Govora, Ocna Sibiului, Ocnele Mari, Ocna Mureș, Techirghiol, Herculane, Mangalia); ape sărate iodurate (Bazna); ape sulfuroase sărate (Călimănești, Govora, Olănești, Pucioasa); ape sulfuroase termale (Hercu-lane,Sovata, Techirghiol). Baia cu ape sulfuroase este indicată în PR cronică, stimulează metabolismul, are un proces keratolitic asupra tegumentului și scade glicemia din DZ.
Tipuri de namol – Terapia cu nămol acționează prin factorii cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic. Se vor recomanda localitățile lipsite de curenți și umezeală care au altitudine până la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat și cald în stațiunile: Techirghiol, Mangalia, Eforie Nord, Saturn (cu nămol sapropelic); Băile Felix, Vatra Dornei, Borsec (namoluri de turbă); Geoagiu Bai (nămoluri feruginoase); Amara, Sovata, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate); Govora (nămol silicos și iodat).
III.7. ERGOTERAPIA
Ergoterapia mai poartă numele de terapie ocupațională și constituie anticamera reintegrării bolnavului în muncă. Ea este o metodă de reeducare activă folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine musculatura rămasă intactă și recuperând funcția musculaturii afectate, contribuind astfel la readaptarea funcțională. Recuperarea prin ergoterapie se poate face în instituții specializate sau la domiciliul pacientului (instruit de kinetoterapeut sau terapeut ocupațional), cu mijloacele necesare îmbunatățirii stării lui de sanatate.
Activitățile ocupaționale nu trebuie să produca durere și oboseală musculo-articulară.
În PR se indică activități ca: legatul cărților, cartonajul, țesutul de covoare, împletitul (nuiele sau textile), munca de artizanat, jocuri cu bile, sortatul de mărgele pe diferite mărimi, înșirarea mărgelelor pe sârmă sau ață, lucrul la mașina de cusut cu pedală, roata olarului, mers pe bicicletă, cusut, brodat, croșetat, desenat ș.a. Reintegrarea în muncă este ultima etapă și reprezintă scopul în sine al recuperării în PR. Aceasta se face fie redând bolnavului munca sa anterioară, fie oferindu-i o altă muncă mai ușoară, adecvată stadiului în care afecțiunea a putut fi stabilizată.
CAP. IV. PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE
(3 pacienți)
IV.1. PREZNTARE CAZ 1 (Fișă individuală pacient – numărul 1)
Nume și prenume: P. A.; Vârstaː 69; Sexul: feminin; Ocupația: pensionară (rural);
Data internării: 26.01.2015, la Spitalul Clinic de Recuperare Iasi, secția Reumatologie.
Diagnostic la internare: Poliartrită reumatoidă.
Diagnostic la externare: PR seropozitivă stadiul III și capacitate Steinbroker II-III
Motivul internării: poliartralgii la nivelul articulțiilor mici ale mâinii și pumnului, cu redoare matinală (aproximativ 30 minute), precum și ușoară afectare axială .
Anamneza – antecedente heredo-colaterale: soră cu PR și DZ tip 2; fiică cu psoriazis; antecedente personale și comorbidități: PM la 14 ani, S=2, A=0, N=2, PR seropozitivă din 2002, anemie normocromă, varice membre inferioare, tromboflebită din 2000; condiții de viață și muncă: muncă în agricultură (frig, umezeală, ortostatism prelungit, activități fizice solicitante); comportamente: neagă consum de alcool și tutun; medicație de fond înaintea internării: MTX (10 mg/săptămâmă), acid folic (5 mg/săptămână), Leflunomid (20 mg/zi), Detralex (2 tb./zi).
Istoricul bolii: pacientă în evidentă cu PR din 2002, urmează tratament cu DMARDʼs sintetic în dublă asociere, amintit mai sus. Se prezintă pentru persistența unor poliartralgi la nivelul articulațiilor mâinii și pumnului, cu discrete pariesteizii și redori matinale ˂ 60 minute.
Examen clinic obiectiv – stare generală bună, pacient conștient, cooperant; facies normal simetric; tegumente normal colorate, fără leziuni; mucoase normale; fanere striate longitudinal, normal implantate; sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic, echilibrat hemodinamic și cardiovascular (TA=130/80 mmHg, FC=72 bătăi /minut).
Examen aparat locomotor – Habitus absent; mers normal; CV prezintă curburi anatomice normale; bilanț articular: CV (menton-stern și occiput-perete = 2 cm, tragus-acromion și menton-acromion = 5 cm), CD normal, CL (Schober de flexie = 10+4,5 cm și degete-sol = 5 cm); reflexe osteo-tendinoase prezente, simetrice bilateral; membrul superior (aliniament normal, umăr cu discretă durere la palpare, cot cu cracmente, redoare și durere ușoară la mobilizare, pumn dureros la palpare, mână cu tendință de police „în Z”, ADD și ABD degetelor 2-5 discret limitate; NAD=6, NAT=3, VAS=7, cu DAS28 ce indică PR moderat activă); membrul inferior (șold nedureros la palpare și mobilizare, genunchi cu cracmente la mobilizare, gleznă cu mărire de volum dreapta; bilanț muscular normal (FM=5); abilitate/dexteritate discret afectată.
Programul de recuperare BFTK – Medicul specialist reumatolog a recomandat proceduri de BFKT (Anexa-Fig.IV.1. și IV.2.), aplicate sub următoatele tehnici și metode:
TENS : 100HZ, pumn, poli latero-lateral, bilateral, 10'.
CDD: DF+PL 2'+2' poli antero-posterior, mână bilateral.
US: 0,6 W/cm², câmp mobil, mână și pumn, 8' bilateral.
Împachetare cu parafină la mâini – aplicația se va face tip mănușă (idem caz 3).
Masajul mâinii și pumnului – Pentu masaj ținem palma bolnavului în palma noastră iar cu cealaltă mână, cu palma întinsă, executăm netezirea pe partea dorsală a mâinii, începând de la vârful degetelor , cuprinzând și treimea inferioară a antebrațului. Această manevră se execută de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele depărtate înaintând pe spațiile intermetacarpiene. Fricțiunea trebuie executată combinat cu vibrația, stimulând mișcarea sus–jos, dreapta–stânga. Executăm apoi câteva mișcări de netezire și trecem la vibrație executată cu palma întinsă de la deget la antebraț. Întoarcem mâna bolnavului în supinație și executăm masajul pe partea palmară a mâinii. Se începe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulațiile pumnului. Apoi frământarea între police și arătăror, pe eminența tenară și hipotenară, dinspre deget spre articulația pumnului. Încheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Fricțiunea se execută mai ales în articulația interfalangiană între police și index. Se fac mișcări simultane circulare. În PR insistăm cu fricțiuni în aceste articulații pentru a activa circulația și a reda pe cât posibil mobilitatea acesteia. Încheiem cu netezire, ușoare tracțiuni în ax și trecem la degetul următor, unde executăm masajul în același mod, din distal spre proximal.
KT – Înainte de începerea programului pacienta a urmat proceduri de electroterapie și tehnici de masaj, cu scop de încălzire a articulațiilor.
– Exercițiul 1: Cu antebrațul sprijinit pe suprafata de lucru, mâna în afara acesteia (degetele în extensie), se va executa flexia mânii încercâd să se atingă cu degetele, marginea mesei. Se va relaxa și apoi se va realiza extensia, ținând degetele întinse, ridicate cât de mult posibil apoi se va relaxa.
– Exercițiul 2: Antebrațele sprijinite pe suprafata de lucru. Palmele orientate în jos. Se vor apropia și se vor îndeparta vârfurile degetelor, cât de mult posibil.
– Exercițiul 3 : Antebrațul sprijinit pe suprafața de lucru. Palma orientată în sus. Se atinge pe rând cu policele fiecare deget al mâinii și se mențin extinse celelalte degete.
– Exercițiul 4 : Antebrațul sprijinit pe suprafața de lucru. Palma orientate în jos, degetele apropiate. Se vor depărta degetele cât mai mult, apoi se vor apropia.
– Exercițiul 5: Antebrațul sprijinit pe suprafața de lucru. Palma orientată în jos, degetele apropiate. Ținând pe cât posibil degetele întinse, se trag usor degetele pe suprafata de lucru (flexie MCF) în timp ce vârful degetelor rămâne pe suprafața de lucru. Se revine la poziția inițială, prin alunecare ușoara a vârfurilor degetelor.
– Exercițiul 6 : Antebrațul sprijinit pe suprafțta de lucru. Palma orientata în sus. Se îndoaie degetele de la mijloc (flexie IFP), încercând să se atingă cu vârful, baza acestora (articulația MCF). Se vor extinde ușor degetele, revenind la poziția inițiă.
– Exercițiul 7: Antebrațul sprijinit pe suprafața de lucru. Palma orientaăa în sus, degetele 2-5 indoite (pumnul strâns). Se așează policele peste celelalte 4 degete. Se extinde apoi ușor policele, celelalte degete rămânând în flexie (IFD, IFP, MCF).
– Exerciții pentru deformația policelui în „Z”: Din așezat:
• antebrațul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie, policele în opoziție față de index cu un burete/ prosop între ele; pacientul execută presiuni asupra buretelui.
• antebrațul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie cu sprijin pe vârfuri; pacientul execută mișcări de abducții – adducții cu policele în rectitudine.
• antebrațul sprijinit pe o masă; pacientul apucă și mută obiecte foarte mici (bile) cu policele și celelalte degete pe rând folosind vârful degetelor, pentru o abilitate/dexteritate normală.
Evoluție: Pe parcursul internării pacienta a urmat tratament medicamentos și BFKT (TENS, CDD, US, masaj, program de KT) cu evoluție lent favorabilă
Epicriza – Pacienta diagnosticată cu PR în 2002 în cadrul aceleiași clinici, se prezintă pentru persistența și accentuarea unor poliartralgii la nivelul articulațiilor mici ale mâinii și pumnului, cu discret caracter inflamator, ușoare pariestezii simetrice, însoțite de RM (30'), dar și pentru reevaluaera activității bolii, a răspunsului la tratament. Este evaluată complex clinico-biologic și imagistic în vederea stabilirii scorului de activitate (VAS durere 6) coroborat cu evaluare biologică (moderat sindrom inflamator și, CRP-11,57mg/L) și investigații imagistice (articulații MCF prezintă colecții mici și sinovite în grade diferite, maxim grad IV la deget 4 drept, MCF 1 și IFD1 cu artrită severă erozivă), motiv pentru care s-a considerat necesar creșterea dozei de MTX-15mg/săptămână.
Recomandări: Evită frigul, umezeala, efortul fizic intens și prelungit, evită/tratează prompt infecțiile intercurente; reevaluare clinico-biologică la 3 luni; urmează tratament medicamentos indicat (MTX-15/săpt.; Acid folic-10mg/săpt.; adoua zi după MTX, Vimovo-2tb/zi, 10 zil /lună la nevoie, Detralex-2tb/zi și Leflunomidă-20mg/zi) și continuă la domiciliu, kinetoterapia deprinsă în spital.
Prognostic și particularitățile cazului: Observându-se pe parcursul internării o evoluție ușoară, lentă într-un timp scurt, se presupune un prognostic cu evoluție relative bună, care va stabiliza activitatea bolii sau va impiedica recidive inflamatorii cu dureri redori și tumefieri, în conițiile respectării recomandărilor, de către pacient. Particularitățile cazului sunt date de celelalte comorbidități (anemie normocromă, varice membre inferioaren trombolfebită, capacitate funcțională Steinbroker II-III), inflamație asimetrică la aglezna dreaptă și necesitatea creșterii dozei de MTX.
IV.2. PREZNTARE CAZ 2 (Fișă individuală pacient – numărul 2)
Nume și prenume: C.F; Vârstaː 54; Sexul: feminin; Ocupația: pensionară (urban);
Data internării: 30.03.2015, la Spitalul Clinic de Recuperare Iasi, secția Reumatologie.
Diagnostic la internare: Poliartrită reumatoidă
Diagnostic la externare: PR seronegativă stadiul II și capacitate Steinbroker II
Motivul internării: poliartralgii la nivelul articulațiilor genunchiului, gleznei și piciorului ; sindrom algofuncțional cu caracter mecanic localizat la nivel axial, redoare matinală (60 minute), cervicalgii cronice cu caracter mecanic, reevaluare clinico-biologică, vertij.
Anamneza – antecedente heredo-colaterale: nesemnificativ; antecedente personale, fiziologice și patologice: PM la 14 ani, UM=40 ani, S=2, N=2, PR seronegativă din 2004, lombalgie cronică prin spondilodiscartroză etajată, osteoporoză post menopauză și hiper-colesterolemie, DZ tip II, polineuropatie periferică senzitivo-motorie; comportamente: neagă fumatul, consum de alcool ocazional; medicație de fond înaintea internării: SSZ (3tb/zi, 1tb.=500mg), Medrol (4 mg/zi.), Refen (1tb/zi-100mg), Omeprazol (1tb./zi-20mg).
Istoricul bolii: pacientă în evidența clinicii cu PR din 2004, urmează tratament cu DMARDʼs. Se prezintă cu un sindrom algofuncțional persistent și RM = 60' la nivelul gleznei și piciorului, simptomatologie cu caracter mecanic și cu localizare axială (cervico-dorso-lombară).
Examen clinic obiectiv – stare generală algică, pacient conștient, cooperant; facies normal simetric; tegumente hipocrome, gambe în ⅓ inferioară deshidratate, fără leziuni, cu mers algic și gleznă cu atitudine vicioasă ; mucoase normal colorate; fanere normale; țesut adipos ușor reprezentat; sistem ganglionar superficial nepalpabil; sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic; echilibrat hemodinamic și cardiovascular (TA=140/80 mmHg, FC=73 bătăi /minut); abdomen mărit de volum pe seama țesutului adipos, discretă durere la palparea hipogastrului și epigastrului; ficat la rebord
Examen aparat locomotor – Habitus absent; mers ușor algic; CV cu sensibilitate la palpare; bilanț articular: CV (menton-stern și occiput-perete = 2 cm, tragus-acromion și menton acromion = 7 cm), CD normal, CL (Schober de flexie = 10+3 cm și degete-sol = 30 cm); reflexe osteo-tendinoase prezente, simetrice bilateral; membrul superior (umăr stâng coborât, cu durere discretă la palpare, cot nedureros la palpare, cu bilanț articular normal, pumn și mână cu bilanț articular discret limitate; NAD=4, NAT=2, VAS durere=7, cu DAS28 ce indică PR moderat activă); membrul inferior (gleznă ușor vicioasă cu durere la palparea interliniului articular pre- și retro-maleolar , eversie și inversie discret limitate, deformare halux valgus, degete în ciocan, fascie plantară cu durioane, flexie IFP 1-4 discret limitate, șold cu durere discretă la palpare și mobilizare, cu rotație externă discret limitată, genunchi cu șoc rotulian negativ dreapta-stânga și bilanț articular normal,
Programul de recuperare BFTK: Medicul specialist reumatolog a recomandat proceduri de BFKT (Anexa-Fig.IV.3. și IV.4.), aplicate sub următoatele tehnici și metode:
TENS – pentru reducerea/suprimarea durerilor, electroanalgezia cu TENS este o tehnică de electrostimulare periferică. Trunchiurile nervoase sunt stimulate cu electrozi așezați la nivelul traseelor nervilor. Senzația de furnicătură placută dată de stimulii electrici de joasă frecvență cu impulsuri dreptunghiulare scade senzația dureroasă prin inhibarea transmiterii durerii și crește pragul acesteia. Se aplică antero-posterior la picior, 10 '. Electrodul activ este pozitiv.
US – pacientul nu percepe nici o senzație dar acțiunea curentului este în profunzime. Aplicație: genunchi și gleznă cu picior, simetric, câmp mobil 0,6 W/cm², 8 minute. După aplicarea gelului pe zona de tratat, se aplică piezoelectricul cu capul de cuarț și se exrecită mișcări circulare la genunchi și gleznă și longitudinale la picior, cu viteză medie. Se șterge la finalul procedurii atât capul de cuarț cât și tegumentul, cu spirtși apoi cu prosop uscat.
CDD – senzația de furnicătură plăcută determină analgezia realizată prin scăderea tensiunii din fibrele nervoase care transmit informaița dureroasă și prin scăderea sensibilitătii receptorilor de durere. Aplicații simetrice DF+PL: la gleznă (latero-lateral,tibio-tarsian) 3'+3'.
Curenți interferențiali – sunt des aplicați în tratamentul de fizioterapie. În cazul de față, procedura este aplicată la gleznă, este foarte plăcută, electrozii făcând un masaj intens, vibratoriu, acolo unde sunt aplicați latero-lateral și poate fi suportată chiar și de acei pacienți cu dureri foarte intense. Timpul procedurii 15'.
Împachetări cu parafină tip gheată – Se aplică la picior parafina topită la 65-70°C, Se taie fâșii de dimensiuni corespunzătoare zonei de tratat, din placa de parafină și se aplică rulându-se în jurul acestuia și a gleznei, presând ușor,pentru a lua forma de gheată, după care se învelește cu folie (aleză) și cu o pătură mai mică. Timpul procedurii este de 20'-30', după care se indepărtează. La final se sterge tegumentul.
KT – Înainte de începerea programului se urmează proceduri cu scop de încălzire a articulațiilor, prin tehnici și proceduri de termo-fizioterapie.
Exerciții ale articulației piciorului în PR –
Din decubit:
toate mișcările posibile în articulația gleznei și degetelor: active, activ-pasive, mobilizări din poziții diferite, cu și fără rezistență, folosind bandă elastică, săculeți cu nisip etc.
Din așezat:
tălpile pe sol ușor depărtate; pacientul execută rularea tălpilor pe sol (vârf-călcâi).
tălpile pe sol; pacientul execută extensia din articulațiile metatarsofalangiene, gamba rămânând nemișcată.
tălpile pe sol; pacientul execută extensia din articulațiile metatarsofalangiană a halucelui, celelalte degete rămân fixate pe sol.
gambele atârnă la marginea patului; pacientul execută extensia genunchiului, apoi circumducții din articulația piciorului (stânga-dreapta).
Din ortostatism:
cu fața la spalier, mâinile prind șipca de la nivelul umerilor și se execută ridicări pe vârfuri.
cu fața la spalier, mâinile prind șipca de la nivelul umerilor; pacientul plasează un picior pe prima șipcă și se ridică pe vârfuri, apoi schimbă piciorul.
mers prin sală (vârf – călcâi; în zig-zag etc.).
Epicriza – Pacienta diagnosticată cu PR seropozitivă din 2011 în cadrul aceleiași clinici, se prezintă în contextul accentuarii unui sindrom algo-funcțional poliarticular inflamator, cu pattern simetric (articulații mici și mari ale mâinilor și articulțiilor tibio-tarsiene bilateral) cu redoare matinală prelungită (60 minute), la care se asociază o simptomatologie cu caracter mecanic cu localizare axială (cervicală), fară iradiere radiculară, dar și pentru reevaluarea activității bolii și a răspunsului la tratament. Este evaluată complex clinic în vederea stabilirii scorului de activitate (VAS 2) coroborat cu evaluare biologică (absența sindromului inflamator) și bilanțul radiologic caracteristic. PR relevă o formă de boală moderat activă, motiv pentru care s-a considerat necesar continuarea actualei scheme terapeutice.
Evoluție: Pe parcursul internării pacienta a urmat tratament medicamentos antialgic-antiinflamator și BFKT cu evoluție favorabilă.
Recomandări: Evită frigul, umezeala, efortul fizic intens și prelungit, mersul pe teren accidentat și ridicarea de greutăți; evită/tratează prompt infecțiile intercurente; respectă regulile de igienă a CV (va dormi pe pat tare cu pernă mică sau fără și va purta lombostat în perioade hiperalgice); regim alimentar hipolipidic si hipoglucidic; reevaluare clinico-biologică la 6 luni sau la nevoie; urmează tratament medicamentos indicat (MTX-10/săpt.; PLQ-200mg x 2cp/zi cu examen fund de ochi bianual; Acid folic-10mg/săpt.; adoua zi după MTX, Vimovo-2tb/zi, 10 zile /lună (la nevoie), Actonel 75 mg/ săptamână.
Prognostic și particularitățile cazului: Observându-se pe parcursul internării o evoluție pozitivă într-un timp relativ scurt, se presupune un prognostic bun, care va stabiliza activitatea bolii și va impiedica recidive inflamatorii cu dureri, redori și tumefieri, în conițiile respectării recomandărilor, de către pacient. Particularitățile cazului sunt date de celelalte comorbidități și de inflamarea discretă a articulațiilor falangiene ale mâinilor.
IV.3. PREZNTARE CAZ 3 (Fișă individuală pacient – numărul 3)
Nume și prenume: D.R.; Vârstaː 76; Sexul: feminin; Ocupația: pensionară (urban);
Data internării: 24.04.2015, la Spitalul clinic de Recuperare Iasi, secția Reumatologie.
Diagnostic la internare: Poliartrită reumatoidă cronică
Diagnostic la externare: PR seropozitivă stadiul II, cu capacitate Steinbroker III
Motivul internării: poliartralgii la nivelul articulațiilor mici și mari ale MS și MI (pumn, mână, genunchi, gleznă, picior); cu un caracter discret inflamator asimetric, redoare matinală (60'), cervicalgii cronice cu caracter mecanic, reevaluare clinico-biologică, vertij.
Anamneza – antecedente heredo-colaterale: nesemnificativ; antecedente personale, fiziologice și patologice: PM la 14 ani, UM=31 ani, S=6, A=1, N=5, PR seropozitivă, cu debut senil din 2006, grad de handicap cu deficiență funcțională medie, sindrom Sicca ocular; comportamente: neagă fumatul, consum de alcool ocazional; medicație de fond înaintea internării: MTX (10 mg/săpt.), acid folic (5 mg/săpt.), PLQ (400 mg/zi), Dicloreum (la nevoie).
Istoricul bolii: pacientă în evidență cu PR cronică din 2006, urmează tratament cu DMARDʼs sintetic, amintit mai sus. Se prezintă pentru un sindrom algofuncțional persistent cu un caracter discret inflamator și RM aproximativ 60', la membre, cu simptomatologie cu caracter mecanic, cu localizare atât axială (cervicală), cât și periferică (șolduri),
Examen clinic obiectiv – stare generală relativ bună, pacient conștient, cooperant; facies normal simetric; tegumente hipocrome, gambe în ⅓ inferioară deshidratate, fără leziuni; mucoase normal colorate; fanere cu onicopatie la MI; țesut adipos reprezentat discret abdominal; sistem ganglionar superficial nepalpabil; sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic; echilibrat hemodinamic și cardiovascular (TA=140/90 mmHg, FC=76 bătăi /minut);
Examen aparat locomotor – Habitus absent; mers normal; CV cu sensibilitate la palpare; bilanț articular: CV (menton-stern și occiput-perete = 2 cm, tragus-acromion și menton acromion = 5 cm), CD și CL normal (Schober de flexie = 10+5 cm și degete-sol = 10 cm); reflexe osteo-tendinoase prezente, simetrice bilateral; membrul superior (umăr stâng cu discretă durere la palpare și circumducție discret limitată, cot cu cracmente, nedureros la palpare, cu bilanț articular normal, pumn dureros cu mișcări de flexie-extensie limitate ușor și mână cu NAD=4, NAT=2, VAS durere=7, cu DAS28 ce indică PR moderat activă); membrul inferior (șold cu durere discretă la palpare și mobilizare, inghinal și fesier stâng pe partea internă a coapsei cu rotație externă discret limitată, genunchi dureros cu șoc rotulian negativ dreapta-stânga și bilanț articular discret limitat în flexie-extensie, gleznă cu ușoară mărire de volum dreapta-stânga, durere la palpare interliniu articular, pre- și retromaleolar, eversie și inversie discret limitate, picior cu durere discretă la palpare interliniu articular, fascie plantară, cu durioane). Ecografia de antepicior prezintă deformarea MTF1, și MTF 5 bilateral cu eroziuni pledează pentru o formă de boală moderat activă .
Programul de recuperare BFTK: Specialistul reumatolog a recomandat în acest caz, proceduri de BFKT (Anexa-Fig.IV.5. și IV.6.), care s-au aplicat sub următoatele tehnici:
TRABERT: genunchi, pol negativ pe ˮlaba de gâscă” și polul pozitiv, pe fața latero-externă a genunchiului, 8 minute.
Ionizare – Pentru a nu schimba electrozii din poziția anterioară (TRABERT), se va pune, sub săculețul cu nisip, pe stratul hidrofil, soluție de (1/3 % cu apă distilată, pentru a permite disocierea electrolitică) și se va schimba polaritatea din schimbătorul de polaritate al aparatului BTL. Astfel polul negativ (de pe ˮlaba de gâscă” ) va deveni pol pozitiv, deci activ, iar cel pozitiv ( de pe fața latero-externă a genunchiului) devine negativ. Timpul procedurii 20'.
US : 0,6 W/cm², câmp mobil, genunchi, gleznă și picior, bilateral, 10'.
GALVANICE – aplicație patru-celulară, MS+, MI-, 20 minute. Pacientul imersează MI în vanele cu apă pâna sub genunchi și MS până deasupra articulației cotului și resimte inițial o senzație de furnicătură cu efect analgezic, după care intervine acomodarea tegumentului. Se supraveghează, iar la final se șterge cu prosop.
Împachetări cu parafină – aplicații la genunchi, la mâini( tip mănușă) și picioare, (tip gheată). Se aplică parafina topită la 65-70°C, Se taie fâșii de dimensiuni corespunzătoare zonei de tratat, din placa de parafină ( la care se verifică, cu degetul, gradul de solidificare al acesteia) și se aplică rulându-se în jurul acestor zone, presând ușor, după forma genunchiului (evitănd zona poplitee), forma mâinii (de mănușă) și forma piciorului (respectiv de gheată), după care se învelește zona de tratat cu folie (aleză) și cu o pătură mai mică pentru a menține temperatura ridicată și a îmiedica pierderile rapide de căldură. Timpul procedurii este de 20'-30', după care se indepărtează. La final se sterge tegumentul cu un prosop uscat.
Băi de sulf la bazin – În apă de concentrație 50-200 mg/litru sulf , la temperatura de 36,5-37°C. Pacientul poate executa mișcări ușoare și ample în bazin. Spațiul trebuie să prezinte sistem de aerisire naturală deoarece sulful acumulează substanțe toxice în încăpere. La expirarea timpului, pacientul se șterge cu prosop și este îndrumat la o perioadă de relaxare (repaus 20'-30'), înaintea altor proceduri ulterioare. Baia se va executa în prima parte a zilei sau cât mai devreme, deoarece este o procedură solicitantă care nu va fi urmată de o altă procedură termică (parafină).
Masajul membrului inferior – se execută începâd cu falangele distale ale piciorului, urcând spre gleznă (mișcări circulare perimaleolare cu policele, antero- și retro-maleolar), deplasându-ne spre gambă (longitudinal, circular, în brățară) și ajungând până la genunchi (evitând zona poplitee) prin manevre de netezire, fricțiuni, ușoare frământări, și tapotament „în nuiele” (pe zona posterioară a gambei – mușchii triceps sural: gastrocnemieni și soleari), încheind cu vibrații ușoare și netezire.
KT – Execută programe și exerciții de KT amintite la cazul 1 și 2, la care se continuă cu: exerciții pentru pariestezii, pentru articulația genunchiului și pentru articulația coxo-femurală:
mișcări de flexie și abducție executate din poziția de decubit dorsal și lateral.
mișcări ale întregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o placă lucioasă, flectând și extinzând soldurile (și genunchii) apoi abducții cât mai ample, din decubit dorsal
mișcări de „pedalare” din decubit dorsal în care sunt antrenați și genunchii
În cadrul mișcărilor pentru șolduri sunt antrenați și genunchii. Flexii-extensii din genunchi din poziția șezând pe un scaun sau din decubit ventral.
Exerciții pentu gleznă, picior și genunchi vizează toate mișcările posibile în articulație, pasive (statice/izometrice, din poziții și unghiuri diferite, active dinamice/ izotonice), active cu rezistența, exerciții de tip Troiser (o contracție de 6" apoi pauză 6"-10").
din decubit dorsal sau poziție șezând pe scaun se execută toate mișcările posibile din gleznă (flexie, extensie, circumducție, inversie, eversie) și de flexie-extensie ale degetelor
Exerciții ale articulației pumnului și mâinii în PR – Din așezat:
antebrațul sprijinit pe o masă în pronație; pacientul execută mișcarea de înclinare radială, întâi singur, apoi împotriva rezistenței opuse de kinetoterapeut.
antebrațul sprijinit pe o masă cu partea cubitală pe masă; pacientul execută mișcarea de înclinare radială, întâi singur, apoi împotriva rezistenței opuse de kinetoterapeut.
antebrațul și mâna cu vârful degetelor sprijinite pe o masă; pacientul execută percuții repetate pe planul mesei, degetele se mențin în semiflexie
În caz de necesitate, posturarea segmentelor pe atele sau orteze în PR se face astfel:
• șoldul în ușoară extensie (pernă sub fesieri);
• genunchiul în extensie;
• glezna cu piciorul în flexie dorsală de 90º.
Pe langă exercițiile prezentate se mai pot face o mulțime de variații ale acestora folosind diverse echipamente gen mingi, baston, scara fixă, greutăți, benzi elastice etc.
Epicriza – Pacienta diagnosticată cu PR seropozitivă din 2006 în cadrul clinicii, se prezintă în contextul accentuării unui sindrom algo-funcțional poliarticular inflamator, cu pattern simetric (articulatii mici si mari ale mâinilor și articulatiilor tibio+tarsiene bilateral) insoțit de redoare matinală prelungită (60 minute), la care se asociayă o simptomatologie cu character mechanic cu localizare axială (cervicală), fară iradiere radiculară, dar și pentru reevaluarea activității bolii și a răspunsului la tratament. Este evaluată complex clinico-biologic în vederea stabilirii scorului de activitate (VAS durere 7) coroborat cu evaluare biologică (absența sindromului inflamator – VSH 25 mm/h, CRP-3,95 mg/L) și bilanțul radiologic caracteristic PR relevă o formă de boală moderat activă (DAS28: VSH=4,49; CRP=3,7), motiv pentru care s-a considerat necesar continuarea actualei schemei terapeutice.
Evoluție: Pe parcursul internării pacienta a urmat tratament medicamentos antialgic, antiinflamator și BFKT cu evoluție favorabilă necesitând .
Recomandări: Evită frigul, umezeala, efortul fizic intens și prelungit, mersul pe teren accidentat și ridicarea de greutăți; evită/tratează prompt infecțiile intercurente; respectă regulile de igienă a CV (va dormi pe pat tare cu pernă mică sau fără și va purta lombostat în perioade hiperalgice); regim alimentar hipolipidic și hipoglucidic; reevaluare clinico-biologică la 6 luni sau la nevoie; urmează tratament medicamentos indicat (MTX-10/săpt.; PLQ-200mg x 2cp/zi cu examen fund de ochi bianual; Acid folic-10mg/săpt.; adoua zi după MTX, Vimovo-2tb/zi, 10 zile /lună-la nevoie, Actonel 75 mg/ saptamână.
Prognostic și particularitățile cazului: Observându-se pe parcursul internării o evoluție satisfăcatoare într-un timp relativ scurt, se presupune un prognostic bun, care va stabiliza activitatea bolii sau va impiedica recidive inflamatorii cu dureri, redori și tumefieri, în conițiile respectării recomandărilor, de către pacient. Particularitățile cazului sunt date de celelalte comorbidități (capacitate funcțională Steinbroker III, lombalgie cronică acutizată prin spondilodiscartroză etajată osteoporoză post menopauză si hipercolesterolemie.
CONCLUZIE
Bolnavii întâlniți în practica patologiei poliartritei reumatoide, confirmă faptul că această boală imunologică cu evoluție distructivă în timp, spre deformări, anchiloze și impotență funcțională, deteriorează vizibil calitatea și chiar timpul de viață.
Depistată la timp, poate ientifica problemele de îngrijire specifice pentru pacienții marcați de PR, poate stopa, întârzia sau chiar remite, pentru anumite perioade, afectările provocate de această invalidantă maladie care, odată instalată, nu va părasi teritoriul cucerit.
ABREVIERI
A – avorturi
ABD – abducție
ACR- Colegiul American de Reumatologie
ADA – Adalimumab
ADD – adducție
AINS – antiinflamatoare nesteroidiene
ARA- American College of Rheumatology
AZT – Azatioprina
CCP – peptid ciclic citrulinat
CD – coloană dorsală
CL – coloană lombară
CMC – carpometacarpiene
COX – ciclooxigenază
CRP – proteina C reactivă
CV – coloană vertebrală
DAS28 – Disease activity scor
DMARDʼs – Disease Modifying AntiRheumatic Drugs
DZ – diabet zaharat
ETN – Etanercept
EULAR – European League Against
FC – frecventa cardiac
FM – forță musculară
FR – factor rheumatoid
HCQ – hidroxiclorochina
IFD – interfalangiene distale
IFP – interfalangiene proximale
INF – Infliximab
KI – iodura de potasiu
KT – kinetoterapie
LEF – Leflunomid
MCF- metacarpofalangiene
MI – membre inferioare
MS – membre superioare
MTF- metatarsofalangiene
MTX – Metotrexat
N- nașteri
NAD – număr articulații dureroase
NAT – număr articulații tumefiate
NMAK – neuro-mio-artro-kinetic
PLQ – Plaqenil
PM – prima menstruație
PR – poliartrita reumatoida
R.A.A – reumatism articular acut
RM – redoare matinală
RMN – rezonantă magnetică nucleară
ROM – reflexi osteo-muscular
RTX – Rituximab
SSZ – Sulfasalazin
TA – tensiunea arterial
TENS – stimularea nervoasa electrica transcutanată
TNFα – factor de necroză tumo
UM – ultima menstruație
VAS – Visual Analog Scala (scală vizual analogă – evaluează durerea și evoluția bolii)
VSH – viteza de sedimentare a hematiilor
BIBLIOGRAFIE
LITERATURĂ DE SPECIALITATE
***”Electroterapie. Enciclopedia terapeutică BTL”, pagina: 20-28, 49, 63-67, 84-86.
ALBU CONSTANTIN, ALBU ADRIANA ș.a. ” Kinetoterapia pasivă”, Editura Polirom Iași, 2004, pagina: 155-158, 184-194, 205-207.
ANCUȚA CODRINA”Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale”, Editura ”Gr. T. Popa”, U.M.F Iași 2009, Capitolul VI-Bolile degenerative ale cartilajului, pagini: 29-50
AVRAMESCU ELENA TAINĂ, ”Bazele anatomice ale mișcării”, Curs practic pentru studenții facultăților de kinetoterapie, pagina: 5-11,46-105.
BACIU CLEMENT, "Anatomia funcțională a aparatului locomotor", București, Editura Stadion, 1972 pagini: 70-78;
BERLESCU ELENA, CONSTANTINESCU D., TELEKI N., I.TYERCHA I. „Balneofizioterapie -Manual pentru școlile Tehnice Sanitare”, Editura Medicală București – 1963, pagini: 54-57, 493, 498-500, 504;
CHIREAC RODICA, ANCUȚA CODRINA, ”Noțiuni de balneofizioterapie”, Curs pentru studenții facultății de bioinginerie medicală, Specializarea balneofiziokinetoterapie și recuperare, Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iași, 2009, pagina: 8-110.
CIOBANU V. , BOLOȘIU H.D., ”Poliartrita reumatoidă”, Editura Academia Republicii Socialiste România, București,1983, pagina:44-59, 93-222, 252, 250-272, 274-449.
CORDUN MARIANA,”Kinetologie medicală”, Editura Axa București – 1000, pagina: 92-112, 262, 268, 285-298, 361;
COTOMAN RODICA, ” Kinetoterapia desfășurării activității practice”, Editura Fundației de mâine, 2005, pagina: 76-79, 90-93.
DIACONU ANGHEL "Manual de tehnică a masajului terapeutic prima ediție în domeniu" ,Editura Medicală București, 2012 pagini:175, 177, 393-407,240-261.
DINCULESCU TRAIAN, ”Balneofizioterapia , Manual pentru școlile tehnice sanitare”, Editura Medicală București.
DRĂGAN CONSTANTIN FLORIN, PĂDURE LILIANA, ”Metodologie și tehnici de kinetoterapie” Editura Național – București 2014, ISBN: 978-973-659-283-6, pagini: 9-23,70-81,94-105;
DUȚU AL., BOLOȘIU H.D., ” Reumatologie clinică”, Ed. Dacia Cluj Napoca, 1978, pagina: 11-60.
ELIAN.N, VELEANU C., ”Prevenirea și tratarea bolilor reumatice”, Editura Facla, 1975, pagina: 149-160.
LIDELL LUCY , THOMAS SARA ș.a., ” Masajul”, Ghid practic , pagina: 46-49, 63-67, 72-75,100-105 118-121, 126-129, 171.
MOLDOVAN TIBERIU ”Semiologie clinică medicală”, Colecția Alma Mater, Editura medicală București – 1993, pagina: 54-56;
PLAS F., HAGRON E. , ”Kinetoterapia activă”, Editura Polirom Iași, 2001, pagina: 40-47
RĂDULESCU ANDREI, Colaborator Inginer MARION BURTAN, ”Electroterapie”, ediția a II-a, Editură Medicală S. A. București 2005, pagini: 122-130, 130-132, 242, 164, 168;
RĂDULESCU ANDREI, Colaborator Inginer MARIOARA BURTAN " Electroterapie", ediția a II-a, Editura Medicală S.A. București 2014, pagini: 127, 242, 342,334, 306-308
RĂDULESCU ANDREI, TEODOREANU ELENA "Noțiuni de balneofizioterapie bioclimatoterapie", Editura Medicală București, 2014, pagini:17,18,23,25,36,38.
STROIESCU ION „Recuperare funcțională în practica reumatologică”, Editura medicală 1979 , pagini: 140-143.
ȘUȚEANU ȘT., IONESCU-BLAJA VICTORIA, MOANGĂ. M. „Clinica și tratamentul bolilor reumatice”, Editura Medicală-București – 1977, pagini:46, 117-214;
TELEKI N., MUNTEANU LAVINIU, ”România Balneară”, București, 2004, pagina: 128, 58-60, 130,135, 141, 146, 148, 151.
VOICULESCU I.C., CEZAR NICULESCU, ”Anatomia și fiziologia omului-Compendiu„ ediția aII-a, Editura Corint – București 2003, pagini: 48-65, 78-81, 95-102.
VOICULESCU.I.C., PETRICIU I.C., ”Anatomia și fiziologia omului „ ediția aVI-a, Editura Medicală – București 1971, pagini:197-22578-81;
ZBENGHE TUDOR, "Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Editura Medicală, București, 1987 pagini: 42-44,50-52,87-92,156,168-208,218-246,318,327-476,510;
REȚEA DE INTERNET [*]
http://www.miscateliber.ro/
http://www.tratamentulnaturist.ro/tratamente-naturiste-afectiuni/224-tratament-naturist-artrita-reumatoida.html
http://www.romedic.ro/artrita-reumatoida și http://www.lectiadeortopedie.ro/wp- content/uploads/2014/10/p7.jpg
http://terapii-naturiste.info/afectiuni/artrita-reumatoidaȘi http://www.farmamed.ro/enciclopedie_medicala/afectiuni_ale_sistemului_muscular_si_osos/index-6.html
: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/artrita-juvenila-reumatoida_230 și http://www.voceapacientului.ro/index.php?cnt=detalii-articol-tratament-nou&pid=134
: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/artrita-juvenila-reumatoida_230 și http://www.voceapacientului.ro/index.php?cnt=detalii-articol-tratament-nou&pid=134
http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php și
http://www.infiltratii.ro/cortizon-genunchi.php
http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/ ;
http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/artrita-juvenila-reumatoida_230
http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/
8. http://www.chirurgiapiciorului.ro/Chirurgia%20antepiciorului/Bataturile%20piciorului.html
http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php#
9.http://www.farmamed.ro/enciclopedie_medicala/afectiuni_ale_sistemului_muscular_si_osos.html
10. http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/simptomatologia-poliartritei-reumatoide/
http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/TUMORILE-OSOASE71.php
11. https://mariususcatu.wordpress.com/author/mariususcatu/
12. http://marcomed.ro/orteze-de-deget/593-orteza-de-deget-vita-plus.html ;
http://medical-devices.ro/shop/33-orteze-degete
http://www.loialsibiu.ro/dr.rino.pdf
https://www.catenapascupas.ro/orteze-membrul-superior–ct18/added/desc/5
13. http://www.rosal-ortopedic.ro/produse/orteze/orteze-membrul-inferior/orteze-corectoare-de-statica-a-piciorului/hallux-valgus/ ;
http://marcomed.ro/produse-de-ingrijirea-piciorului-berkemann/907-inel-protector-pentru-bataturi.html ; http://www.alphaorthotics.com/products/bunion-splint și
http://www.benefito.md/offer/5050/Fixator–pentru-corectarea-deformatiei-degetului-mare/
14. : http://www.romedic.ro/centrul-de-chirurgia-piciorului-dr-marius-uscatu/articol/4615
http://www.chirurgiapiciorului.ro/Patologie%20degenerativa,%20metabolica,%20vasculara,%20infectioasa,%20inflamatorie%20(reumatoida),%20tumorala/Piciorul%20reumatoid.html
15. http://www.hotel-ferdinand.ro/odihna-si-tratament/
16. :
17. http://www.geriatricmed.ro/servicii/
18. http://adevarul.ro/locale/zalau/tratament-balnear-preturi-mici-bai-terapeutice-masaj-gimnastica-medicala-kinetoterapie-afla-statiunile-1_50ad58847c42d5a6639366f3/index.html
19. http://www.slanic-moldova.info/Sanatoriul-Balnear-Slanic-Moldova/
20 http://www.dambovitabalnear.ro/articol/3/Baze+de+tratament+balnear
21. http://magnoliaclub.ro/masajul-terapeutic-si-beneficiile-sale și http://magnoliaclub.ro/masajul-de-intretinere
ANEXE
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Programul de Recuperare In Poliartrita Reumatoida (ID: 157683)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.