PROGRAMUL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU RETRATAMENT ÎN TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: Medic primar… [627305]

1
UNIVERSITATEA PITEȘTI
FACULTATEA DE ȘTIINȚE
PROGRAMUL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR
CU RETRATAMENT ÎN TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Medic primar medicină internă
Dr. BARBU CORNELIA

ABSOLVENT: [anonimizat] 2014

2
Cuprins:
Introducere:
I. Partea generală
1.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului respirator
1.2. TB pulmonară, retratament
1.2.1 Definiție
1.2.2. Epidemiologie
1.2.3. Etiopatogenie
1.2.4. Clasificare
1.2.5. Forme clinice
1.2.6. Fiziopatologie
1.2.7. Tablou clinic
1.2.8. Diagnostic paraclinic
1.2.9. Diagnostic pozitiv
1.2.8 Diagnostic diferențial
1.2.10. Evoluție, complicații, prognostic
1.2.1 1. Tratament
II. Partea specială
2.1 Noțiuni generale despre nursing
2.2 Nursingul în retratamentul TB pulmonare, planul de îngrijiri
2.3 Materiale și metode
2.4 Date statistice
2.5 Prezentarea cazurilor
Concluzii
Bibliografie

3
INTRODUCERE

Tuberculoza (TB) rămâne unul dintre cei mai redutabili „ucigași” ai
omenirii, un pericol permanent pentru populație, o problemă majoră de sănătate
publică a unui însemnat număr de țări. Deși, de -a lungul timpului și în lume,s -au
înregistrat numeroase prog rese în combaterea tuberculozei, aspectele
imprevizibile de ordin medico -social pe care le generează constant boala impun
o fermitate fără precedent a măsurilor de limitare, reducere și în final eliminare a
bacilului descoperit de Robert Koch în anul 1882. Acesta este, de altfel, și
mesajul pe care Organizația Mondială a Sănătății (OMS) l -a emis cu prilejul
„ZILEI MONDIALE DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA TUBERCULOZEI” din
anul 2013, foarte sugestiv în acest sens: „SUNTEM GENERAȚIA CARE
POATE ELIMINA TUBERCULOZA”.
Tuber culoza este a șaptea cauză de deces la nivel mondial, o treime din
populația globului fiind infectată. În 2010 s -au înregistrat 1,45 milioane de
decese prin TB, echivalând cu 3800 de decese/zi. Anual se apreciază că apar 8,8
milioane de cazuri noi, inciden ța globală la nivel mondial fiind de 128%ooo.
Deși România s -a situat, din punctul de vedere al incidenței globale a TB,
pe primele locuri în Regiunea Europa (locul 6 în 2010, după Kazahstan,
Republica Moldova, Georgia, Kîrgîstan și Tadjikistan), evoluția endemiei prin
tuberculoză s -a caracterizat, începând din 2003, printr -o tendință evidentă de
scădere a principalilor indicatori epidemiometrici, o contribuție esențială
având -o extinderea Strategiei DOTS, încă din anul 2005, la scara întregii țări.
De altfel, implementarea Programelor de Control al Tuberculozei
(PNCT) pe termen mediu, începând din 1997, sub auspiciile OMS și sub
coordonarea Ministerului Sănătății, a constituit garantul realizărilor obținute în
acești ani în controlul TB, rata de su cces terapeutic anuală a cazurilor sursă
depășind constant 80 %.1

1 Revista Pneumologia nr.2/2013

4

I. PARTEA TEORETICĂ

5

1.1 ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la
realizarea schimburilor de gaze dintre organi sm ș i mediul extern. În plus, prin
partea superioară a cavităț ii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe
mirosul, iar laringele, datorită corzil or vocale inferioare, realizează fonaț ia.
Aparatul respirator este alcătuit din:
 Căile respiratorii – organe care au rol în vehicularea aerului.
o Căile respiratorii superioare formate din cavitatea nazală ș i
faringe;
o Căile respiratorii inferioare formate din laringe, trahee și bronhii;
 Plămânii – organe la nivelul că rora au loc schimbul de gaze(O 2 și CO 2).
2

2 www.romedic.ro

6

CĂILE RESPIRATORII

Cavitatea nazală – primul segment al căilor respiratorii, este
divizată de septul nazal în două cavități simetrice numite fose nazale.
Fosele nazale se află parțial în piramida nazală care are rol estetic și de
protecție.
Faringele al doilea organ al căilor respiratorii reprezintă locul de
încrucișare a căii respiratorii cu cea digestivă.
Laringel e este situat în partea anterioară a gâtului, sub osul hioid,
deasupra traheei, proeminând sub piele. Are forma de trunchi de piramidă
cu baza în sus. Baza comunică cu faringele printr -un orificiu delimitat
anterior de epiglotă și posterior de cartilajele aritenoide . Are un schelet
cartilaginos , format din trei cartilaje neperechi (cartilajul tiroid, cricoid,
epiglotic ) și trei perechi ( cartilajele aritenoide, corniculate și cuneiforme )
unite între ele prin ligamente și articulații. La interior este căptuș it de o
mucoasă care determină în cavitatea laringelui, patru plici numite corzi
vocale , două superioare și două inferioare care delimitează orificiul glotic.
Traheea este un conduct fibrocartilaginos, întins de la marginea
anterioară a laringelui până la bifurcarea ei în cele două bronhii
principale. Este situată anterior de esofag. Are două segmente : cervical și
toracal. Inelele cartilaginoase sunt incomplete posterior, unde se află o
membrană care permite dilatarea esofagului și înaintarea bolu lui ali mentar
în timpul deglutiț iei. La exterior se află un țesut conjunctiv, iar la interior
mucoasa traheală este formată dintr -un epiteliu pseudostratificat cilindric
ciliat, având și celule care secretă mucus.

7
Bronhiile
La nivelul vertebrei T4 , traheea s e împarte în cele două bro nhii
principale – dreaptă și stâ ngă. Aceste bronhii p ătrund prin hil, unde se
ramifică intrapulmonar, formâ nd arborele bronș ic. Structura bronhiilor
principale este asemănatoare traheei, bronhiile principale fiind formate din
inele cartilaginoase incomplete posterior.
Plămânii
Plamâ nii sunt principalele organe ale respirației. Sunt situaț i în
cavitatea toracic ă, având o capacitate totală de 5800cm3 de aer, cu
varia ții individuale. Consistenț a plămânilor este elastică, buretoasă.
Fața externă a plămânilor este convexă și vine î n raport cu coastele.
Pe această față se găsesc șanțuri adânci, numite scizuri, care împart
plămânii în lobi. Plămânul drept prezintă două scizuri, care îl împart în
trei lobi, plăm ânul stâng are o singură s cizură,care îl împarte în doi lobi.
Fața internă este plană și vine în raport cu organele din mediastin.
Pe aceasta față se află hilul pulmonar pe unde intră sau ies din plămâni
vasele, nervii și bronhia principală. Baza plămânilor este concavă și vine
în raport cu diafragma.
Plămânii au în structura lor:
 O componentă de conducere , formată din ramificația dicotomică a
bronhiilor intrapulmonare;
 O componentă respiratorie , formată din totalitatea structurilor
implicate direct în procesele de hematoză;
 Pleura care prezintă o foiță parietală ce căptușește pereții toracelui,
și o foiță viscerală, care acoperă plămânul. Între cele două foițe se
află o lama fină de lichid pleural .

8
.3

După pătrunderea bronhiilor principale prin hil în plămân ele se ramifică
în bronhii lobare , care la rândul lor se ramifică în bronhii segmentare .
Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori și dau naștere la bronhiole
lobulare care pătrund prin vârful lobulului pulmonar în interiorul lobu lui.
Bronhiolele lobulare, la rândul lor se ramifică în bronhiole terminale care se
continuă cu bronhiole respiratorii , de la care pleacă ductele alveolare , terminate
prin săculeti alveolari .

3 www.medipedia.ro

9

Bronhiolele respiratorii împreună cu formațiunile derivate d in ele – ducte
alveolare, săculeți alveolari și alveole pulmonare – formează acinii pulmonari.
Acinul este unitatea morfo -funcțională a plămânului.
Alveolele pulmonare reprezintă suprafața de schimb a plămânului.
Peretele alveolar, adaptat schimburilor gaz oase, este format dint r-un epiteliu
alveolar, unistra tificat, așezat pe o membrană bazală și ț esut conjunctiv bogat în
fibre elastice în care se găsește o rețea de capilare provenite din ramurile
terminale ale arterei pulmonare.
Epiteliul alveolar și memb rana bazală a capilarului și endoteliul capilar,
constitui e membrana alveolo -capilară , prin care se face schimbul de gaze.
4

4 www.lefo.ro

10
Vascularizația plămânului

La nivelul plămânului există două circulații sanguine:
a) funcțională;
b) nutritivă.
a) Circulația funcțională este asigurată de artera pulmonară care ia
naștere din ventriculul drept și se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare.
Circulația funcțională de întoarcere este asigurată de venele pulmonare, care se
vărsa în atriul stâng. Se încheie ast fel, circulația mică , în care artera pulmonară
conținând sânge neoxigenat, cu CO 2; se încarcă cu O 2 și se întoarce prin venele
pulmonare care conțin sânge oxigenat, roșu, la atriul stâng.
b) Circulația nutritivă face parte din marea circulație și aduce plămânului
sânge încărcat cu substanțe nutritive și oxigen. Este asigurată de arterele
bronșice , ramuri ale aortei toracice; ele irigă arborele bronșic. O parte din s ânge
se întoarce în venele bronș ice, care se varsă în venele azygos și acestea în vena
cavă superioară și atriul drept; o alta parte din sânge se întoarce prin venele
pulmonare în atriul stâng.
5

5 www.caun.ua.ro

11
NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Respirația reprezintă funcția prin care se realizează aportul de O 2 din
atmosferă până la nivelul celular în pa ralel cu eliminarea în atmosferă a CO 2
rezultat din metabolismul celular.
Această funcție se realizează prin mai multe etape succesive:
– Ventilația pulmonară;
– Difuziunea și schimbul de gaze la nive lul membranei alveolo –
capilare;
– Transportul gazelor în sânge;
– Respirația celulară ;
Ventilația pulmonară este procesul prin care se realizează circulația
alternativă a aerului între mediul ambiant și alveolele pulmonare, alternând
pătrunderea aerului bogat în CO 2 către exterior. Această circulație alter nativă are
loc ca urmare a variațiilor ciclice ale volumului cuti ei toracice prin cele două
mișcă ri de sens opus: mișcarea inspiratorie și mișcarea expiratorie.

6

6 www.e -scoala.ro

12

Inspirația este un proces activ prin care aerul atmosferic pătrunde prin
căile respiratorii până la nivelul alveolelor pulmonare datorită contracției
mușchilor inspiratori care determină mărirea volumului cutiei toracice prin
creșterea celor trei diametre: longitudinal, anteroposterior și transversal.
Modificările de volum ale cutiei toracice determină modificări
corespunzătoare ale plămânilor, deoarece prin pleura viscerală plămânii sunt
solidari cu cutia toracică. Astfel în inspirație plămânii urmează expansiunea
toracică și se destind pasiv. Presiunea intrapulmonară scade cu 2 -3 mm Hg față
de cea atmosferică și aerul atmosferic pătrunde în plămâni.
Expirația – este un proces pasiv în condiții obișnuite, toracele
revenind la dimensiunile sale de repaus, ca urmare a relaxării musculaturii
inspiratorii. În consecință, plămânii nu m ai sunt ținuți în stare de tensiune și se
retractă. Se creează astfel, în interiorul plămânilor o presiune superioară cu
2-4 mm Hg celei atmosferice, ceea ce face ca o parte din aerul introdus anterior
să fie expulzat.
Mișcările inspi ratorii și expiratorii se succed ritmic, fără pauză, în tot
cursul vieții. Frecvența mișcărilor respiratorii în stare de repaus este de
16-18 respirații /min.
Printr -o inspirație normală se introduce în plămâni un volum de 500 ml
aer, care se elimină prin expirație – volumul curent (V.C.).
Peste volumul curent, printr -o inspirație forțată se poate introduce în
plămâni încă 1.500 ml aer – volumul inspirator de rezervă ( V.I.R.), iar printr -o
expirație forțată, care urmează unei expirații obișnuite se mai pot eli mina din
plămâni aproximativ 1000 -1500 ml aer – volum expirator de rezervă (V.E.R.).
V.C + V.I.R + V.E.R = C.V( capacitatea vitală ) =4700 ml
C.V – reprezintă volumul de aer ce iese din plămâni printr -o expirație
forțată, după o inspirație maximă.

13

Plămânii nu se golesc complet de aer nici după o expirație forțată,
volumul pulmonar fiind mai mic decât cel toracic.Volumul de aer rămas în
plămâni la sfârșitul unei expirații maximale poartă denumirea de volum rezidual
(V.R) și are o valoare medie de 1300 ml.
C.V + V.R = C.P.T (capacitate pulmonară totală )
Deci capacitatea pulmonară totală reprezintă volumul de aer aflat în
plămâni la sfârșitul unei inspirații maximale (însumează toate volumele
pulmonare = 600 0 ml).
Cantitatea de aer mobilizată pe minut în repaus este denumită debit
ventilator și reprezintă produsul dintre V.C și frecvența respiratorie.

Reglarea mișcărilor respiratorii
Adaptările ventilației pulmonar e la necesitățile variabile ale
organismului se realizează prin mecanisme extrem de fine, care reglează
permanent ventilația prin modificarea frecvenței și amplitudinii respirațiilor.
Concomitent cu modificările ventilatorii se produc și adaptări circulato rii pentru
menținerea schimburilor respiratorii la un nivel corespunzător necesităților
tisulare.
Modificările activității ventilatorii sunt rezultatul unor mecanisme
nervoase și umorale. Reglarea are la rândul ei două componente: reglarea
„automa tă” și reglarea comportamentală și voluntară: În reglarea umorală CO2
reprezintă unul dintre factorii cei mai importanți care reglează activitatea
centrilor respiratori.

14
1.2 RETRATAMENTUL TUBERCULOZEI
PULMONARE

Conform Ghidului metodologic d e implementare a programului
național de control al tuberculozei 2007 -2011 , cazul de TB este definit în
funcț ie de localizarea bolii (pulmonară sau extrapulmonară), confirmarea
bacteriologică sau histopatologică ș i istoricul terapeutic.
În funcț ie de istori cul terapeutic, un caz de TB poate fi:
1. Caz nou (N) – este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu
medicamente antituberc uloase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de
zile. La încadrarea pacientului ”Caz nou“ nu se ia în considerare chim ioterapia
preventiv ă, efectuată cu un singur medicament (sau cu două ca de exemplu în
cazul copiilor mici ș i a persoanelor infectate HIV).
2. Caz cu retratament – este unul din urmă toarele categorii:
· Recidivă (R) – pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament
complet în urma unui tra tament antituberculos anterior ș i care are un nou episod
de TB confirmat bacteriologic sau HP.
Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca ”recidive“ în baza
deciziei co lectivului medical.
· Retratament pentru eș ec (E) – pacientul c are începe un retratament
după ce a fost evaluat ”eș ec“ al unui tratament anterior.
· Retratament pentru abandon (A) – pacientul care începe un retratament
după ce a fost evalua t ”aband on“ al unui tratament anterior ș i este bacteriologic
pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament după
abandonul celui anterior.
· Cronic (C) – pacientul car e începe un nou retratament după ce a fost
evaluat ”eș ec“ al unui retratament anterior.
În perspectiva integră rii României în Uniunea Europeană și odată cu
intrarea în funcț iune a Centru lui European pentru Prevenirea ș i Controlul Bolilor

15
Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmi sibile,
cazurile de TB vor fi clasificate ș i din punct de vedere epidem iologic în certe,
probabile ș i posibile.
Având în vedere faptul că TB este o boală cu transmitere aerogenă,
bolnavii cu TB pulmonară constituie un pericol potențial pentru populație. În
aceste condiții datele din Registrul TB nu intră sub incidența reglementărilor
privind păstrarea confidențialității actului medical, în condițiile în care există
riscul de îmbolnăvire în comunitate!
Anunțarea . Pentru orice caz de TB la care se decide începerea
tratamentului an tituberculos, se va completa fișa de anunț are în cel mult 48 ore.
Fișa de anunțare este completată de că tre medicul care a di agnosticat cazul sau
care a inițiat tratamentul, și este imediat trimisă (prin fax sau prin poștă) DPF de
pe teritoriul căruia locuieș te în fapt bolnavul, indiferent de adresa însc risă în
documentele sale de identitate.
După înregistrare, cazul este raportat în baza națională de date prin
conectare prin internet la serverul din UCM a PNCT.
Toate fiș ele generate în cursul unei luni sunt transmise la ASP J în primele
5 zile a lunii urmă toare. De la ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT pâna la cel
târziu 10 ale lunii urmă toare celei de raportare.
Dacă pacientul nu locuiește la adresa indicată , se vor face toate
demers urile pentru a afla adresa reală. Dacă aceasta nu poate fi identificată,
cazul va fi totuși înregistrat de către DPF pe raza căruia se află cea mai
probabilă adresă și, dacă pacientul nu se prezintă timp de 2 luni de la externare
va fi evaluat „Pierdu t“.

16
1.2.1 TUBERCULOZA PULMONARĂ

DEFINIȚIE: Tuberculoza pulmonară este o boală infectocontagioasă
cu caracter endemic provocată de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) ,
care afectează organismul în întregime , dar care prezintă principalele
manifestări specifice localizate la nivelul aparatului respirator, având de obicei o
evoluție cronică, pe parcursul căreia se deosebesc două etape:
– Tuberculoza primar ă;
– Tuberculoza secundară;
Cunoscută din cele mai vechi timpuri este considerată astăzi cea mai
importantă boală transmisibilă.Se estimează că 1,9 miliarde de locuitori pe
mapamond sunt infectați cu Mycobacterium Tuberculosis. Anual se
înregistrează în lume peste 10 milioane cazuri noi dintre care aproape jumătate
intens contagioase, iar numărul deceselor se ridică la 2,9 milioane anual.
Tuberculoza secundară are mai multe particularități:
– leziunile tuberculoase pulmonare încep de la apex și continuă spre
baza plămânilor;
– necroza cazeoasă apare și se extinde rapid, dar leziunile sunt
limitate, cu o progresie lentă;
– diseminarea limfatică este redusă, fără afectarea ganglionilor hilari,
deoarece necroza indusă de imunitatea mediată celular distruge
mulți bacili și macrofage care îl transportă;
– în jurul leziunilor se formează un țesut de granulație intens infiltrat
cu limfocite și macrofage cu apariția unei fibroze dense.

17
1.2.2. EPIDEMIOLOGIE

Agentul patogen al tuberculozei este ” Mycobacterium tuberculosis ”. Face
parte din genul mycobacterium în care intră microorganisme cu formă bacilară
și proprietăți tinctoriale comune (alcoolo – acidorezistentă). Aceste micobacterii
pot fi împărțite în două grupe principale: tuberculoase și netuberculoase sau
atipice.
Principalele tipuri de bacili tuberculoși sunt următorii:
 tipul uman , Mycobacterium tuberculosis hominis – Koch, 1882;
 tipul bovin , Mycobacterium tuberculosis bovis – Smith 1896, ce
diferă și prin unele particularități bacteriologice;
 tipul aviar , fără impor tanță în patogenia umană.
De la omul bolnav, mai rar de la bovinele bolnave, bacilii sunt
împrăștiați prin spută, puroi, urină, lapte. Contaminarea se face prin mecanisme
diferite:
a) ploaia de picături bacilifere(Flugge) este o cale de transmitere directă
cu bacili „proaspeți” cu virulență limitată la atmosfera din jurul
bolnavului;
b) prin nucleozoli care se constituie în atmosferă după evaporarea părții
lichide a picăturilor bacilifere și conglomerarea bacililor în atmosferă sub
formă de nuclei infectanți – aceștia implică un pericol de infecție cu o
sferă mai largă reprezentând concentrate de bacili și putând fi vehiculați la
distanțe mari față de sursa de infecție, de curenții de aer;
c) prin particule de praf de pe jos sau obiecte pe care s -au depozitat baci lii
din spută, picăturile bacilifere sau nucleozolii după căderea lor pe sol –
este o cale indirectă , dar implică pericolul transmiterii la distanță prin
curenții de aer.

18
Toate aceste mecanisme de transmitere a infecției reprezintă calea
aerogenă .
Există și un mecanism de infecție pe cale digestivă , mai rar, prin
ingerarea unor alimente infectate (produse lactate), sursa transmițătoare de
infecții cu Mycobacterium bovis fiind taurinele.
Alte căi posibile de infecție sunt: cutanată,amigdaliană,
transplacentară , dar cazurile fiind foarte rare , nu prezintă o semnificație
epidemiologică.
Odată pătrunse în organism, micobacteriile tuberculoase se localizează în
parenchim, la nivelul unui lob pulmonar unde, după o scurtă fază de
multiplicare, declanșea ză un ciclu al infecției tuberculoase care duce la
modificări neuroumorale și morfofiziologice caracteristice.
Acest ciclu , după schema lui Ranke, cuprinde trei etape:
– primară, cu constituirea complexului primar (șancrul de inoculare
plus adenopatia satel ită)și a an ergiei tuberculinice (modificare
biologică);
– secundară , cu metastazări extrapulmonare și manifestări
hiperergice;
– terția ră, cu leziuni pulmonare localizate pe un fond de imunitate
relativă.
În ultima perioadă, e tapele lui Ranke nu mai sunt atâ t de bine delimitate
încât practic prima și a doua etapă sunt considerate ca alcătuind etapa
tuberculozei primare (de primoinfecție), iar etapa a treia echivalează cu
tuberculoza secundară (suprainfecția).
Leziunea inițială (primoinfecția) este loc alizată frecvent la nivelul
plămânilor, de unde bacilul Koch se poate răspândi în organism prin următoarele
căi: calea limfatică, calea hematogenă (prin deschiderea unui ganglion limfatic
sau a altor leziuni într -o venă), calea bronhogenă (bacilii dintr -o leziune activă
sunt diseminați prin bronhii în alte părți ale aparatului respirator).

19
1.2.3. ETIOPATOGENIE

Agentul patogen , bacilul Koch , denumit astfel după numele celui care l -a
descoperit în 1882 (Robert Koch), este un microorganism în formă de bastonaș ,
cu înveliș de ceară și substanțe grase, fapt pentru care se impregnează cu
coloranți obișnuiți , iar o dată colorat se decolorează greu cu alcool sau substanțe
acide.
Caracteristicile genului Mycobacterium sunt: forma bacilară, imobilitatea,
acidoalcoolorezistență, multiplicarea lentă, aerobioza.
Bacilul trebuie căutat în expectorație și în lichidul de spălătură gastrică –
în TBC pulmonară, în urină – în TBC urogenitală, în LCR – în TBC
meningeană, în puroiul unui abces – în TBC osteoarticulară sau ganglionară.
Examenul bacteriologic se f ace direct cu colorație Ziehl -Neelsen, sau pr in
inoculare la cobai a produselor patologice ce conțin bacili.
Rezistența bacililor tuberculoși la agenți fizici și chimici este mare, fiind
insensibili la frig și rezistenți la uscăciune. Agenții folosiți la sterilizarea
obiectelor contaminate și excrete lor bacilifere sunt lumina solară, razele
ultraviolete, căldura umedă, vaporii de formol și cloramina.

Aspectul microscopic

La microscop bacilul Koch apare sub forma de bastonaș roșu, drept ori
ușor încurbat de 1 – 4 microni lungime, lat de 0,5 – 1,5 mi croni cu unele granule
în interior. Bacilul tuberculos de tip uman este reprezentativ pentru toate
micobacteriile prin acido – alcoolorezistența sa, proprietate specifică de gen, pe
care se bazează colorația clasică ZIEHL – NEELSEN (sub acțiunea fuxinei
fenicate, la cald, bacilul se colorează în roșu și rezistă la decolorarea lamei cu o
soluție acidă și alcool).

20

1.2.4. CLASIFICAREA TUBERCULOZEI

În noua concepție tuberculoza se împarte în două faze:

1. Tuberculoza primară – întâlnită mai frecvent la copil și adolescent
decât la adult. În această fază organismul contactează infecția în urma
căreia apare alergia tuberculinică și suportul său lezional, complexul
primar, stadiu în care propagarea se face inițial pe cale limfatică, apoi pe
cale hematogenă , realizând o diseminare generalizată ori discretă,
pulmonară uni – sau biapicală.

2. Tuberculoza secundară – apare la un număr restrâns de infectați și
poate avea originea în leziunile primare.

21
1.2.5. TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ
Tuberculoza pulmonară secundară cuprinde formele clinice ce
survin după primoinfecție,de obicei vindecată sau în continuarea acesteia,
prin reactivarea unor focare postprimare sau a unui focar din complexul
primar. Este localizată în general la plămâni, mai rar la a lte organe, având
o evoluție în pusee alterna nte de remisiuni, fără participarea ganglionilor
limfatici.
Localizarea cu preponderența pulmonară a tuberculozei se explică
prin receptivitatea crescută a acestui organ, dată de cantonarea inițială a
primoinfec ției în plămân. Tot pe această cale survin ulterior noi
suprainfecții exogene care pe un teren cu o rezistență specifică diminuată
pot duce la tuberculoză.
Ftiziogeneza leziunilor secundare se datorește mai ales unei
reactivări a vechilor leziuni sau uno r transporturi masive de germeni din
exterior , suprapunerea ambelor mecanisme fiind de asemenea posibilă.
Tuberculoza secundară (TB) este o tuberculoză de suprainfecție (fie
endogenă – prin reactivarea leziunilor primare – fie, mai rar exogenă prin
contam inări noi) care debu tează prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate
precoce.
Este prima etapă a tuberculozei frecvent întalnită între 18 – 35 ani.
Morfopatologic apare din leziunile discrete diseminate, mai întâi un
infiltrat „precoce” în zona apico -dorsală, vizibil radiologic supra – sau
subclavicular, cu sau fără ramolisment central, în funcție de faza în care
este (alveolită exsudativă, transformare specifică, necroza de cazeificare ,
apoi putând evolua spre rezorbț ie sau fibrozare sau excavare ). Excavarea
este momentul critic al evoluției,deoarece treptat duce la formarea de
cavernă, ce crește gradual în dimensiuni, iar materialul să u cazeos
lichefiat care conține bacili se drenează pe canaliculele aeriene subiacente,
ducând la diseminări bronh ogene omo – sau controlateral.

22
1.2. 6. Forme clinice

Formele clinice sub care se prezintă tuberculoza secundară se
precizează cu ajutorul examenului radiologic:
1. Tuberculoza nodulară apicală , ”leziuni minime”, anterior
menționate.
2. Tuberculoza pulmonară infiltrativă sau tuberculoza
incipientă. Este forma obișnuită prin care apare tuberculoza
adultului. Imaginea radiologică caracteristică este un infiltrat
– o opacitate rotund -ovalară – bine delimitat sau cu
marginile estompate. Evoluează spontan spre caze ificare și
excavare.
3. Tuberculoza fibrocazeoasă cavitară comună sau
tuberculoza manifestă. Leziunea caracteristică este caverna,
care coexistă cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, leziuni
bronșice, zone de atelectazie, emfizem,dilatații bronșice,
modifică ri pleurale. Diseminările bronhogene, constituie
modul obișnuit de extindere a leziunilor.
4. Tuberculoza fibroasă se caracterizează prin predominanța
elementelor fibroase, care variază de la câteva elemente
discrete, până la fibrozarea unui plămân întreg(fib rotorax).
5. Tuberculomul pulmonar
6. Tuberculoza traheo -bronșică
7. Tuberculoza miliar ă
8. Pneumonia și bronhopneumonia cazeoasă
9. Alte forme cu unele particularități evolutive sau cu asocieri
importante.
Aspecte particulare ale tuberculozei secundare reprezintă tuberculoza
pulmonară asociată cu s ilicoza constituind silicotuberculoza.

23
1.2.7. FIZIOPATOLOGIE

La întâlnirea organismului uman cu bacilul tuberculos răspunsul imun
este de tip celular caracterizat prin hipersensibilitate de tip întârziat și creșt erea
rezistenței față de o nouă agresiune bacilară. Această modificare a
comportamentului imun ia naștere din interacțiunea macrofagelor cu
limfocitele T .
Macrofagele , celule cu rol fagocitar, înglobează bacilii pe care îi digeră
transform ându -i în part icule antigenice, oferind limfocitelor T informația
antigenică. Limfocitele T , cu receptorii de membrană recunosc antigenul și are
loc o reacție însoțită de activarea celulelor. În paralel, între celulele efectoare,
sunt eliberați mediatori umorali ca interleuchine și gamma -interferon .
Răspunsul imun inițiat la poarta de intrare a germenilor se generalizează
în organism prin proliferarea Limfocitelor T activate , ce pot fi diferențiate prin
metoda anticorpilor monoclonali în T -CD4 , cu rol de hipersensibilit ate
întârziată, capabile să elibereze limfochine ce declanșează o reacție inflamatorie
la locul contactului . Acest proces lent (48 -72 h) este tipic reacției la tuberculină.
T-CD4 – cu rol în imunitatea protectoare, activează macrofagul crescându –
i capacit atea de fagocitoză,bacterioliză prin eliberare de limfochinone.
T-CD4 cu rol umoral duc la transformarea plasmocitară a limfocitului B și
secreție de antigeni specifici.
Macrofagul este celula efectoare care fagocitează, dezintegrează și
distruge bacilii. Bacilii virulenți pot atenua până la paralizie acțiunea
mecanismelor intracelulare, ceea ce poate duce la persistența lor intracelular în
stare de bacteriostază, sau chiar în stare de multiplicare ducând la distrugerea
celulei.
În procesul imun tuberculos, activitatea umorală este atestată de
creșteri ale titrurilor imunoglo bulinelor M, G, A, având importanță în
diagnosticarea tuberculozei active.

24

7

7 www.romedic/diagnostice specifice.ro

25

ANATOMIE PATOLOGICĂ

În tuberculoză se disting două tipuri de leziuni : exudative și productive,
care pot să apară separat sau asociate.
Leziunile exudative apar ca o inflamație banală a alveolelor, care poate
evolua spre rezorbție cu dispariția inflamației , spre cazeificare , spre necroză
prin care țesuturile se tra nsformă într -o substanță cenușiu -gălbuie, asemănătoare
brânzei. Dacă leziunea exudativă, cazeificată intră în contact cu o bronhie,
produsul cazeos este eliminat prin expectorație, formându -se caverna – rezultat
al lipsei de sub stanță. Substanța cazeoasă nu întotdeauna se elimină, uneori se
poate fibroza și calcifica.
Leziunea productivă este tuberculul sau foliculul tuberculos.Acesta
este format dintr -o celulă gigantă cu numeroși nuclei, înconjurată de celule
epiteloide (li mfoide). Macroscopic leziunile productive se prezintă fie sub forma
unor focare mici constituind granulie miliară , fie sub formă de tuberculi miliari .
O formă particulară este tuberculomul , o formațiune rotundă și bine
delimitată cu diametrul de 1 – 4cm, care rezultă din unirea mai multor focare
nodulare mici.
Există posibilitatea ca aceste leziuni exudative sau productive să
dispară complet, dar cel mai adesea se cazeifică, se fibrozează sau se
calcifică.Ca urmare tuberculoza apare fie sub form ă de leziuni fibronodulare , fie
sub formă de leziuni fibrocalcificate sau fibrocavitare.
În tuberculoza mai pot apărea și alte leziuni: adenopatii, emfizem
pulmonar , atelectazie, îngroșări sau aderențe pleurale etc.

26
1.2.8. Tablou clinic

Debutul poate fi: insiduos,acut sau subacut .
Debutul insiduos – pacientul trece printr -o fază asimptomatică,
când leziunile infiltrative sau chiar cavitare sunt descoperite ocazional prin
radiografie sau cu o simptomatologie discretă (senzaț ie de disconfort cu
subfebrilită ți vesperale, astenie ce se instalează lent, paralel cu o pierdere
ponderală, transpirații palme mai apoi nocturne), că reia bolnavul nu -i acordă
totdeauna atenție. Tusea este discretă, iniția l seacă, expectorația apare însă
curând, mai ales matinal, cantitativ redusă, mucopurulentă.
Debutul acut, brusc, se manifestă prin următoarele tipuri clinice:
 Pneumonic – cu 38 -390C, temperatură ce scade treptat, nu în criză,
stabilindu -se între 37 -380C;
 Pleuretic cu junghi toracic, f ebră, transpirații și colecție pleurală,
serofibrinoasă;
 Pseudogripal cu temperatură 38 -390C, apoi o„ stare pseudogripală” cu
paloare și astenie, subfebrilități ce se prelungesc peste durat a obișnuită a
unei gripe;
 Hemoptoic, cu eliminare spontană de sânge pe gură „c a din senin”, dar de
obicei după un efort sau pe plajă ori la schimbări meteorologice.
Hemoptizia este cel mai impresionant simptom pentru bolnavi, care devin
anxioși.
Debutul subacut este trenant, cu semne de bronșită cronică, rinită,
laringită, la care se adaugă semnele de impregnare bacilară.
Simptomele extrarespiratorii pot traduce o localizare extra -pulmonară a
bolii.Ele sunt foarte diverse (manifestări osteoarticulare, urinare , neurologice).

27
RADIOLOGIC
Examenul radiologic este strict necesar pentru verificarea orică rei
suspiciuni de TB , după care se cere confirmarea bacteriologică. Leziunile
patologice pot apărea pe ecran sau film ca opacități de aspect variat:
 Conglomerat de umbre nodulare și infiltrative , situate apical uni – sau
bilateral pe fondul unor leziuni minime preexistente,unele calcifiate,
frecvent întâlnite;
 Infiltrat rotund, de intensitate subcostală, omogen cu contur
estompat, localizat subclavicular extern;
 Infiltrat polifocal „în nebuloasă”;
 Infiltrat segmentar ce cuprinde una – două zone sau lobul în totalitate.
Completarea examenului radiologic cu metoda tomografică precizează
dacă aceste leziuni conțin sau nu zone de excavare și cu discrete tr ansparențe,
nedecelabile pe cliș eul standard.
Aspecte radiologice ale tuberculozei pulmonare secundare:
1. tuberculoză ulcero -cazeoasă ;
2. ulcero -cazeoasă -cavitară;
3. fibroasă apicală stângă discretă;
4. fibroasă densă de vârf pulmonar stg.cu bronșiectazii cilindrice;
5. lobită tuberculoasă retractilă;
6. fibrotorax stg.
8

8 www.romedic.ro

28
1.2.9. DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul tuberculozei pulmonare se face pe examenul
bacteriologic al sputei, examenul clinic și radiologic.
Examinarea bacteriologica este principala metodă pentru
diagnosticul de certitudine al TB. Examenul direct al frotiului de spută
utilizând meto da de colorare Ziehl -Neelsen este es ențial în controlul TB
pentru că ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicată; un
număr mare de bacili acid -alcoolo -rezistenți pe frotiu indică un numă r
mare de bacili expectorați. Rezultatul este poziti v dacă sputa conține mai
mult de 5000 bacili/ml. Sensibilitatea mică a metodei (22 – 40%)poate fi
ameliorată prin examinarea de eș antioane multiple.
După identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate
efectua testarea sensibilității la medicamente le antiTB cu scopul depistării
tulpinilor bacteriene rezistente.
În laboratorul de bacteriologie BK se efectuează, pentru
majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul microscopic (M) și
cultura (C).
Examenul microscopic:
 Decelează bacilii acid –alcoolo – rezistenți ( BAAR) în spută.
O concentrație mare de bacili în spută înseamnă implicit un
număr mare de bacili expectorați.
 Este o metoda rapidă, ieftină, care decelează cele mai
contagioase cazuri, care prezintă cel mai mare risc pentru
persoanele din jur .
 Are sensibilitate redusă.
 Decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu
înseamnă neaparăt identificarea MT.

29

Cultivarea MT:
 Cultura pozitivă, urmată de identificarea MT este testul de
confirmare a cazului.
 Cultivarea MT necesită 4-6 săptămâni până la obținerea
rezultatului.
În cazul în care primele trei probe recoltate sunt negative la examenul
microscopic, se repetă recoltarea și examinarea bacteriologică în aceleași
condiții.
De la o persoană suspectă de TB pulmonar sau laringi an trebuie să fie
examinate cel puțin trei eșantioane de spută prin microscopie și cultură.
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar și instituirea tratamentului se
face de către medicul specialist pneum olog.
Diagnosticul bacteriologic este patognomonic, care stabilește
diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat, în majoritatea cazurilor din sputa
expectorată spontan, dar se pot folosi și alte produse patologice.
Diagnosticul clinic . Unii pacienți sunt asimptomatici, dar în majoritatea
cazurilor pacienții prezintă cel puțin unu sau două simptome care îi determină să
caute asistență medicală: cel mai comun simptom este tus ea(95% din cazuri),
care durează cel puț in 3 săptămâni; alte semne: pierdere ponderală, astenie,
febră, transpirații nocturne, dureri tora cice, dispnee, hemoptizie.
Diagnosticul radiologic. Modificările radiologice din TB pulmonară
(leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate
redusă; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se
pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic.
Modificările radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul
TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

30

1.2.10. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Când microscopia este negativă se face diagnosticul diferențial cu:

1. Abces pulmonar – imaginea radiologică este o imagine hidro – aerică
cu sindrom supurativ, uneori cu fetiditatea halenei și a sputei.
2. Chistul aerian congenital simplu – este asimptomatic sau
suprainfectat, cu semne de supurație asemănătoare celor din abce sul
pulmonar, BK absent în spută , starea generală nu se deteriorează ca
în TB.
3. Neoplasmul bron șic excavat – dă imagine de cavernă cu pereții groși,
BK absent.
4. Chistul hidatic evacuat – arată semnul membrane i căzute cu nivelul
ondulat, IDR CASSONI inconstant pozitiv și eozinofilie.

31

1.2.11. EVOLUȚIE

Evoluția tuberculozei s -a modificat mult sub influența medicației
antituberculoase moderne. Incorec t tratată , TB secundară durează timp
îndelungat, cu perioade de evolutivitate și perioade de liniște. Această
alternan ță de faze, pusee și remisiuni continuă o perioadă de 3 – 5 ani sau
mai mult, uneori mai puțin.
Tratamentul corect duce de obicei la o evoluție favorabilă .
Simpt omele generale și funcționale dispar în câteva săptămâni. Semnel e
radiologice se modifică mai tâ rziu, începând să se atenueze după 3 -4 luni
de tratament.
Se spune că tuberculoza este evolutivă când se găsește bacilul Koch
în expectorație sau imaginile ra diologice se modifică(se extind sau
regresează).
În funcție de rezistența specifică a organismului legată de factorii de
mediu evoluția poate fi favorabilă prin rezorbția infiltratului precoce cu
dispariția simptomatologiei clinice și a umbrei radiologice sau prin
transformarea sa productiv fibroasă cu nodu li cicatriciali aparenți pe
clișeu. În unele cazuri infiltratul se cazeifică și cazeumul se închistează în
interiorul unei capsule scleroase, leziune ce poartă denumirea de
tuberculom sau cazeum.
Mersul n efavorabil al TB se traduce prin cazeificarea infiltratului,
exulcerarea acestuia și formarea de cavernă prin eliminarea cazeumului.
O agravare lent ă și progresivă a stării generale traduce evoluția
nefavorabilă cu astenie marcată și extinderea continuă a leziunilor cu
consumpție accentuată până la caș exie, cu anemie secundară.Treptat se
instalează o insuficiență respiratorie, determinată de diminuarea suprafeței
de hematoză. Febra devine de tip invers, rezistentă, dureri toracice, semn

32
că leziunile se afl ă la zona de corticalitate subpleurală a plămânului.
Tusea este productivă, mucopurulentă uneori însoțită de hemoptizie.
Bolnavii sucombă prin insuficiență cardiorespiratorie , prin
complicații pleuro -pulmonare sau prin hemoptizie fulgerătoare și rar în
comă.
Puseul evolutiv se traduce clinic prin astenie care poate persista
încă de la debut ( TB incipientă ) sau revine după o temporară dispariție,
cu inapetență și pierdere ponderală , transpirații , tuse cu expectorație
muco -purulentă pe un fond febril 3 7oC- 38- 39oC.
Radiologic se constată un tablou complex, dinamic, căci pe locul
leziunilor infiltrative și cazeoase apar caverne, din care prin diseminare
bronhogenă, germenii produc noi leziuni infiltrative, cu aceeași tendință la
necroză cazeoasă . Microscopia este constant pozitivă.
Durata unui puseu este de câteva săptămâni sau luni , apoi
simptomatologia se atenuează și bolnavul intră în fază de acalmie.
Faza de remisiune. Temperatura se stabilizează la valori subfebrile ,
apoi sub 37oC, apetitul revine și bolnavul sporește întrucâtva în greutate,
restul simptomelor se atenuează.
Radiologic , leziunile nu mai progresează, ci rămân staționare,
uneori au tendința la parțială organizare fibroasă.
Durata fazei de remisiune este de asemenea de câteva lu ni sau
numai de câteva săptămâni , după care bolnavul reintră într -un nou puseu
evolutiv. Bacilii sunt mereu prezenți în spută, VSH mărit.
În raport cu vârsta, tuberculoza pulmonară are o evoluție mai severă
la sugari și adolescenți. La bătrâni datorită sca derii rezistenței
organismului se produc reactivări ale vechilor focare, cu tendință la
excavare. Sarcina(mai ales în pri mele luni)și alăptarea, prin scă derea
rezistenței organismului, favorizează apariția tuberculozei pulmonare.

33
COMPLICAȚ II

Complicați ile TB se datorează fie propagă rii prin contiguitate a leziunilor
în țesuturile învecinate (hemoptizia, pneumotoraxul spontan, pleurezia)sau
disemină rii germenilor pe cale canaliculară (laringita TB, tuberculoza
intestinală) ori pe cale hematogenă (meningita tuberculoasă ).
 Hemoptiziile survin î n aproximativ 20% din cazuri, de obicei ca
hemoptizii minimal e (spute hemoptoice) sau î n cantitate medie,
persist ând mai multe zile sau chiar 2 -3 să ptămâni; mai rar ca
hemo ptizii abundente, uneori fulgerătoar e, ducâ nd la moartea
bolnavului în câteva minute .
 Pneumoniile de aspiraț ie cu suprainfec ții se pot produce tot după
hemoptizii și evoluează ca un episod acut pneumonic sau ca o
supura ție. Această pneumonie cedează la antibiotice .
 Pneumotoraxul spontan este o complicație mai rar î ntâlnită
astăzi în tuberculoza cavitară cronică și reprezint ă perfora ția
pleuro -pulmonar ă fie la nivelul cavernei, fie al unui nodul cazeos
subpleural. Se instalează destul d e brusc cu junghi toracic, febră ,
stare generală al terată. La examenul fizic se constată un sindrom de
pneumotorax, iar radiologic o pungă cu aer cu aderen țe multiple,
cu deplasar ea mediastinului pe partea opusă .
 În caz de fistulă pleuro -pulmonară cu supapă se instalează un
pneumotorax sufocant cu alură foarte gravă. Tratamentul constă în
exsufla ții, punc ții evacuatorii, la nevoie dre naj aspirativ continuu ș i
antituberculoase adm inistrate local, intrapleural. Î n cazuri extreme
se impune rezecție parțială sau totală a plămâ nului interesat.
 Disemină rile bronhogene se produc în cursul tuberculozei, deși
reprezintă una din modalităț ile de extindere a tuberculozei. Pot să
fie socotite și ca o complicație care agravează evoluția ș i

34
progno sticul bolii. Ele nu se fac la î ntâmplare, ci în funcț ie de
local izarea cavernei de origine, de topografia ramifica țiilor
bronș ice, de mi șcările respi ratorii, de aderenț ele pleurale, de
pierderea elasticit ății parenchimului,de poziț ia obi șnuită a
bolnavului. De obicei se realizează disemin ări încruciș ate, din
lobul su perior drept în lobul inferior stâ ng, mai rar din lobul
superior stâ ng în lobul inferior drept.
 Complicaț iile func ționale din partea diverselor organe (ficat, rinichi)apar
și ele mai frecvent în prezent, datorită atât cronicizării bolii, cât și faptului
că sunt mai bine studiate decât î n trecut.
 alterările funcț iei hepatice se întlânesc în peste 50% din cazuri în faza
mai avansată a bolii . Suferă î n special funcția proteică (disproteinemii),
glucidică și antitoxică .
 tulbură rile renale de tip nefrotic deg enerativ se instalează într -o fază
tardivă a bolii, cu amiloidoză de regul ă ireversibilă, cu scăderea filtratului
glomerular și a refluxului plasmatic renal și cu creșterea cantitativă a
funcției de filtrație indiferent de modifică rile cleare nce-ului. Se produc de
asemenea;
 tulbură ri endocrine în sens hipofuncțional în corticosuprarenală, tiroidă,
pancreas, tulbură ri în metabol ism proteic, lipidic, glucidic și î n
metabolismul intermediar prin alterarea activităț ii fermenț ilor,
vitaminelor etc.;
 tulbură ri nervoase întâi î n sensul unei hiper – apoi al unei
hipoexcitabilităț i;
 alteră ri toxice -inflamatorii ale miocardului(modifică ri EKG);
 tulbură ri hematologice, gastro -intestinale etc.care toate duc ( în cazuri
relativ rare în prezent) la declinul treptat ș i iremediabil al bolnavului.

35

1.2.12. TRATAMENT

Dat fiind caracterul de boală infecto -contagioasă endemic ă cu ample
consecințe sociale ale tuberculozei ș i de aici as pectul ei de problemă importantă
de sănătate publică , tratamentul tuberculozei trebuie să aibă în vedere, simultan,
două obiective:
 obiectiv individual (reprezentând interesele pacientului): să vindece
boala conservând sau restaurând câ t mai repede capacitatea de muncă și
integrarea în familie ș i societate a pacientului;
 obiectiv comunitar (reprezent ând interesele colectivității că reia îi
aparține pacientul): să utilizeze câ t mai eficient resursele disponibile
pentru a reduce riscul de infecție și/sau îmbolnăvire în colectivitate,
îmbunătăț ind astfel nivelul endemiei tube rculoase și prin aceasta
condițiile economice și sociale ale populaț iei.

Scop:
 Vindecarea pacienț ilor;
 Reducerea riscului de recidive;
 Prevenirea deceselor;
 Prevenirea instalării chimiorezistenț ei MT;
 Prevenirea complicațiilor și limitarea răspândirii i nfecț iei.

36
Tratamentul etiologic

Tratamentu l etiologic este indispensabil ș i se face cu antituberculoase.
Din punct de vedere st ructural antituberculoasele se împart în antibiotice și
chimioterapice active în tratamentul ș i profilaxia TB.
Principiile chimioterapiei antituberculoase
1. Diagnostic etiologic corect.
2. Instituirea precoce a tratamentului chimioterapic.
3. Motiv ația bolnavului, lă murirea bolnavului.
4. Bilanț preterapeutic complet: bilanț bacteriologic, clinic ș i paraclinic.
5. Administrarea medicamentelor eficiente.
6. Dozare corectă : greutate, ritm de administrare.
7. Administrarea în priza unica matinală (dacă este posibil).
8. Eficienț a tratamentului din punct de vedere al duratei.
9. Continuitatea absolută a administră rii.
10. Stardandizarea ș i individua lizarea regimului terapeutic.
Principii care se impun pentru creșterea eficienței terapiei și prevenirea
instală rii chimior ezistenț ei:
 Terapie standardizată ;
 Terapie etapizată – regimuri bifazice:
1. Faza de atac – inițială sau intensivă
2. Faza de continuare;
 Asocierea medicamentelor antiTB;
 Regularitatea și continuitatea administrării asigurându -se î ntreaga
cantitate de medicamente necesară pentru întreaga durată a tratamentului;
 Individ ualizarea terapiei numai în urmă toarele situaț ii:
o Chimiorezistenț a MT
o Alte micobacterii

37
o Reacț ii adverse majore
o Boli asociate și interacț iuni medicamentoase.
 Gratuitatea tuturor mijloacelor terap eutice necesare inclusiv medicația de
suport, pentru toț i bolnavii de TB.
 Se recomandă administrarea tratamentului sub directa observaț ie pe
toata durata acestuia!!!
 Administrarea antituberculoaselor se va face sub directa observare (
DOTS) î n doza unica prescrisă, atât peroral cât ș i parenteral.

Medicamentele antituberculoase

Clasificare
Din punct de vedere structural se î mpart în:
 Antibiotice
 Chimioterapice
Din punct de vedere al utilizarii clinice:
 Esenț iale – foarte amplu utilizate pe s cara mondială în tratamentul tuturor
localizărilor ș i formelor clinice de tuberculoză cu germeni sensibili. Ele se
subîmpart î n:
– Majore: Is oniazida ș i Rifampicina;
– De asociere : Pirazinamida, Streptomicina, Etambutolul.
– De rezervă – utilizate rar ca înlocuitori ai medicamentelor
esenț iale la cazurile de chimiorezistență sau cu imposibilitatea
administrării acestora datorită unor efecte advers e majore,
incompa tibile cu continuarea administră rii lor.

38
Sau altfel spus:
 Medicamente antituberculoase de prim ă linie (esenț iale)
 Medicamente de rezervă (linia a II -a)
Din medicamentele de prima linie fac parte: Is oniazida, Rifampicina,
Pirazinamida, S treptomicina ș i Etambut olul. Aceste medicamente au
următoarele proprietăți importante: acțiune bactericidă ,capacitate de
sterilizare, capacitate de a pr eveni instalarea chimiorezistenț ei.

ISONIAZIDA ( HIN ), HIDRAZIDA ACIDULUI IZONICOTINIC
Isoniazida are o bună reactivitate bactericidă atât intracelular cât ș i
extracelular, b ună difuzibilitate intratisulară, toxicitate redusă, toleranță bună .
Este medica mentul cel mai larg utilizat atât în tratamentul cât și î n profilaxia
tuberculozei. Pre zintă distr ibuție amplă în toate țesuturile ș i fluidele
organismului, inclusiv LCR, exsudate seroa se (pleurale, peritoneale) sau ț esuturi
necrozate (cazeificate). Este biotransformat hepati c, eliminat renal, mici cantități
se elimină în spută, salivă .

RIFAMPICINA ( RMP )
RMP reprezintă partenerul cel mai bun (de ci obligatoriu) al
isoniazidei în tratamentul actual al orică rei forme de TB. Este antibacterian cu
spectru larg, bactericid, prezintă absorbț ie digestivă bună, biotransformare
hepatică , eliminare biliar -fecală, renală (urinile emise la 3 -6 ore după
administrarea RMP sunt colorate în roșu -cărămiziu până la roșu -brun). Toleranța
este bună .
Ca reacț ii adverse apar:
o Sindrom astmatic – manifestat prin dispnee (asociată rar cu
colaps sau ș oc);
o Purpura (trombocitopenică ) cu erupț ii peteș iale;

39
o Anemie hemolitică acută ;
o Insuficiență renală acută ;
o Icter non -hepatitic.
PIRAZINAMIDA ( PZM )
PZM este activ asupra bacililor intra – și extracelula r din zonele de
necroză cazeoasă, se absoarbe rapid ș i aproape com plet din tubul digestiv. Se
elimină renal prin filtrare glomerulară. Ca reacț ii adverse apar:
o Majore – hepatotoxicitatea , rar, deci este fără sens abț inerea de la
prescriere pentru a exclu de „riscul” de afectare hepatică ;
o Minore – congestia tegumentar ă însoțită de senzația de căldură și
înțepături, la 2 -6 ore de la priză. Constatarea aceste roșeli reprezintă o
probă de verificare a ingestiei de PZM.
– greaț a , care se amplifică treptat până la vărsături și
senzaț ia de repulsie față de medicament, instalată și accentuată progresiv cu
durata administrării. Prin frecvența ș i consecinț ele ei asupra complianț ei
pacientului reprezintă o problemă curentă , adesea posibil de rezolvat n umai
printr -o administrare frac ționată ( 2-3 tb la 10 -15 min. interval) și printr -o
motivare agresivă .
ETAMBUTOLUL ( EMB )
EMB este antituberculos bacteriostatic, activ asupra micobacteriilor
în diviziune. Prezintă absorbție rapidă din tubul digestiv, se administrează
obligatoriu în priza unică, preferabil pe nemâncate. Rezistenț a apare treptat.
Ca reacț ii adverse apar:
o Nevrite optice ș i periferice;
o Tulburări digestive ș i hepatice;

40
Modifică rile sunt de obicei reversibile la suspendarea promptă a
administră rii, dar se pot agrava sau deven i ireversibile, dacă se continuă
administrarea în acelaș i doze. Riscul tox ic este exacerbat de insuficiența renală .

AMINOGLICOZIDE – STREPTOMICINA ( SM ), KANAMICINA
( KM ), AMIKACINA, VIOMICINA, CAPREOMICINA
Aminoglicozidele sunt an tibacteriene cu spectr u larg. Eficacitatea lor
descre ște de la stâ nga la dreapt a, toxicitatea crescând spre stâ nga . Nu se
utilizează niciodată un aminoglicozid î nainte de a epuiza posibilităț ile de
valorificare a celui care -l precedă. Sunt bactericide. Ca reacț ii adverse apar:
o Majore – tulbură ri vestibulare sau auditive;
– nefrotoxicitate tradusă prin nefrite tubulare;
– șoc anafilactic, accidental.
o Minore – parestezii periorale, potențează blocul neuromuscular curaric.
Deoarece soluț iile de aminoglicozi de sunt i ncompatibile cu alte soluț ii
( de exemplu î n amestec cu beta – lactamice – penicilina – , cefalosporine le, se
inactivează mutual în mod substanțial și formează complecși cu multe
substanțe), nu se vor amesteca cu soluț ii medicament.

41
Medicamen te antiTB esențiale, mod de acț iune, forme de prezentar e,
cale de administrare, dozaj în funcț ie de ritmul de administrare.
Medicamentul Forma de
prezentare Mod de
acțiune Cale de
admin. Ritm de
administrare
7/7
(mg/kg) 3/7
(mg/kg)
Isoniazida (H) tb.de 100 mg
si 300 mg;
sol. apoasă
(100mg/ml) bactericid oral /i.m. 5- 10 10 – 15
Rifampicina (R) cps de150,
300mg bactericid oral 10 10
Etambutol ( E) Tb. de
400mg, cps
de 250mg bacteriostatic oral 15-25 30-50
Streptomicina
(SM) Sol.apoasă ,
fiole de 1g bactericid i.m. ,i.v. 20 20
Pirazinamida
(Z) Tb. de
500mg bactericid oral 20-30 35-40
Combinațiile î n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel
puțin Is oniazida ș i Rifampicina. Sunt recomandate întrucât asigură creșterea
complianței ș i previn monoterapia accidentală care ar putea produce
chimiorezistenț a.9

9 Sursa: îndrumarul de supraveghere epidemiologică a tuberculozei și d e monitorizare a aplicării PNCT

42
Regimuri terapeutice
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt
standardizate și de scurtă durată .
Un regim terapeutic are două faze:
 Faza inițială , intensiv ă care durează 2 luni . În această fază se
administrează zilnic Isoniazida și Rifampicina în forma combinată
și doză fixă, asociate cu Pirazinamida și Etambutol în forme de
prezen tare și administrare separată .
 Faza de continuare care durează 4 luni . În această fază se continuă
administrarea Is oniazidei și Rifampicinei în forma combinată și
doza fixă , cu un ritm de administrare de 3 ori/ săptămâ nă.
Categorii de tratament în funcț ie de forma de boală
Regim Forma de TB Asociere de medicamente
Faza de atac
7/7 Faza de continuare
3/7
I  Pulmonară , caz nou
 Extrapulmonar ă, caz nou 2 HRZE* sau
2 HRZS*
Obs. La cazurile cu
frotiu pozitiv la T 2:
3HRZE(S) 4 HR

3HR
Obs. La cazurile
extrapulmonare severe,
faza de continuare se
prelungeș te la 6 -10 luni
II Pulmonar ă M+ la prim
retratament
 Recidive la cazuri la care
nu s -a confirmat o
chimiorezistență;
 Eșec al tratamentului
inițial;
 Tratament după abandon. 2 HRZSE + 1HRZE

Obs. Sunt necesare
antibiograme fiabile
preterapeutic și la
cazurile încă pozitive la
T3 5 HRE
Individu
–
alizat Cazuri de TB MDR sau de reacț ii
adverse severe Pentru această categorie sunt recomandate regimuri
individualizate
*la copii (0 -14ani) se poate renunț a la administrarea Etambutolului sau a
Streptomicinei.10

10 Sursa: indrumarul de supraveghere epidemiologica a tuberculozei si de monitorizare a aplicarii PNCT

43
EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI
Orice caz de TB înregistrat va fi evaluat în momentul în care se cunosc
toate informațiile necesare evaluării, dar nu mai tâ rziu de 12 luni de la data
declară rii.
Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului .
Categorie Descriere
Vindecat(V)  Pacientul cu TB pulmonară confirmat
bacteriologic, care a urmat o cură completă de
trata ment și care este negativ la sfâ rșitul
tratamentului și cel puțin la încă un control
anterior.
Tratament
Complet(T)  Pacientul care a urmat o cură completă de
tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi
evaluat ca vindecat sau eș ec (fie nu a fost
confirm at bacteriologic,fie nu are două controale
bacteriologice, din care unul la sfârșitul
tratamentului și celălalt cu o ocazie anterioară
sau localiz area bolii a fost extrapulmonară ).
Eșec (E)  Pacientul inițial negativ la examenul bacteriologic
și care devine pozitiv la controlul de la terminarea
fazei intensive a tratamentu lui va fi evaluat de
asemenea ca „ Eșec”.
 Cazurile evaluate ca „Eșec” vor fi reî nregistrate
imediat ca „Retratament pentru eș ec”(sau cazuri
„Cronice ” dacă eșecul a fost constatat în cursul sau
la sfârș itul unui retratament)și vor începe o cură de
tratament cu regimul II sau individualizat în
funcț ie de rezultatul ABG.
Abandon (A)  Pacientul care a întrerupt tratamentul mai mult de

44
2 luni consecutive sau mai mult de 20%din totalul
prizelor indicate.
 Pacienții cu î ntreruperi ale tratamentului mai scurte
de 2 luni v or recupera prizele omise la sfârș itul
fazei de tratament în care acestea au fost
înregistrate, dar nu mai mult de 20% din numă rul
total al prizelor.
Decedat (D)  Pacientul care decedează din orice cauză î n timpul
tratamentului pentru TB. la aceste cazuri se va
menț iona cauza decesului: TB (simb ol pentru
evaluare:„D”) sau altă cauză (simbol pentru
evaluare „d”). Cazurile declarate postmortem vor fi
imediat evaluate ca decedate.
Mutat (M)  Pacientul transferat după înregistrare și declarare ,
în timpul tratamentului antituberculos, î ntr-un alt
DT pentru continuarea tratamentului.
Pierdut (P)  Pacientu l care a abandonat tratamentul și care nu
mai este găsit la adresa cunoscută pentru a fi
recuperat.
Continuă
Tratamentul(C)  Pacientul care își continuă tratamentul peste 12
luni.
Pacienț ii care nu au luat deloc tra tament antiTB la 12 luni de la
înregistrare, vor fi evaluaț i ca „Abandon” sau „Pierdut”.11
Caz cu r etratament – este unul din urmă toarele categorii:
 Recidiva (R) – pacientul care a fost evaluat vi ndecat sau tratament
complet î n urma unui tra tament antituberculos anterior ș i care are
un nou episod confirmat bacteriologic sau HP. Cazur ile de TB

11 Sursa: indrumarul de supraveghere epidemiologica a tuberculozei si de monitorizare a aplicarii PNCT

45
neconfirmate pot fi înregistrate ca „recidive” î n baza deciziei
colectivului medical.
 Retratament pentru eș ec (E) – pacientul care începe un
retratament după ce a fost evaluat ca „eș ec” al unui tratament
anterior.
 Retratament după abandon (A) – pacientul care î ncepe un
retratament dupa ce a fost evaluat „abando n” al unui tratament
anterior ș i este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog
decide reluarea unui nou tratament după abandonul celui anterior.
 Cronic (C) – pacientul care începe un nou retratament după ce a
fost evaluat „eș ec” al unui retratament an terior.
Atitudinea de urmat î n caz de abandon:
 Caz pozitiv la microscopie:se evaluează tratam entul anterior „abandon”,
se reî nregistrează cazul ca „retratament după abandon” ș i se re începe o
nouă cură de tratament;
 Caz negativ la microscopie:
o Pozitiv la cultur ă se evaluează tratamentul anterior „abandon” se
reînregistrează ca „retratament după abandon” și se începe o nouă
cură de tratament;
o Negativ la cultură :se menține în observaț ie pr in control
bacteriologic cel puț in trim estrial timp de 1an ș i ori de câ te ori este
nevoie.
Dacă se pozitivează în microscopie sau cultură se reî nregistrează ca retratament
după abandon și se î ncepe un nou tratament.

46
Monitorizarea tratamentului

Monitorizarea evoluț iei este:
 Clinică: creștere î n greutate, afebrilitate, dispariț ia tusei ;
 Radiologică: reducerea cavităților, ș tergerea infiltratelor, fibrozarea
nodulilor;
 Bacteriologică .

Period icitatea monitoriză rii evoluț iei sub tratament prin controlul
sputei (microscopie ș i cultura).
Momentul controlului Categoria I Categoria II
Individualizat*
La momentul diagnosticului (3 produse) T0 T0
T0
La sfâ rșitul fazei iniț iale (2 produse) T2** T3**
T2
În faza de continuare (2 produse) T5 T5
La sfâ rșitul tratamentului (2 produse) T6 T8
*Se recomandă efectuarea lunară sau la 2 luni a examenului microscopic
și culturilor pentru pacienții multidrog rezistenț i; antibiograma nu se va repeta
decât după 6 luni de menținere a pozitivității sau la indicaț ii speciale.
**În cazul pozitivității se repetă după o l ună, timp în care se continuă faza
intensivă .
Examenul clinic ș i radiolo gic au numai un rol orientativ în monitorizarea
evoluț iei sub tratament.12

12 Sursa: indrumarul de supraveghere epidemiologica a tuberculozei si de monitorizare a aplicarii PNCT

47

Tratamentul simptomatic ș i adjuvant

Ocupă un loc modest î n terapia tuberculozei, deoarece majoritatea
simptomelor cedează rapid la tratament antituberculos.
 Febra se tratează cu antitermice: Paracetamol,
Algocalmin(1x2tb/zi).
 Tusea seacă,iritativă se combate cu preparate de Codeină
sau Tussin forte(1x4tb/zi).
 Tusea cu expectorație nu va fi combătută, dar se ușurează
expectorația administrând expectorante: ACC 200 ,
Mucosolvan, Fluimucil.
 Insomnia și stările de neliniște se tratează cu Meprobamat,
Stilnox, Imovane(1 tb/zi).
 Hemoptizia impune tratament de urgență.
– se liniștește bolnavul (eventual și anturajul ) prin psihoterapie , la
nevoie administrându -se calmante:Bromoval(1 -2 cp/zi),
Distonocalm 1Tb/zi;
– se așează in poziție semișezândă și se anunță medicul;
– se interzice vorbitul, se recomandă respirația pe nas, lentă și
profundă;
– se combate tusea cu Code ină 2-4tb/zi sau Tussin forte 1×4/zi;
– se aplică punga cu gheață pe regiunea sternală sau a zonei ce se
presupune a sângera;
– se administrează lichide reci în cantități mici și repetate;
– se măsoară funcțiile vitale cu manevre minime;
– se asigură aerisirea camerei și o temperatură moderată.
!!! Nu se administrează expectorante și lichide fierbinți!!!

48
– se administrează medicație hemostatică cu acțiune coagulantă sau
vasoconstrictoare:Ca clorurat 10% i.v., Vitamina K 1 -2 fiole/zi
i.m.; Vitamina C 2 -f/zi i.v.;Adrenostazin 2 -3 fiole/zi 0,05 gr/zi
i.m.;Etamsilat 2f/zi;
– se are în vedere igiena corporală a lenjeriei de corp și pat reducând
la minim mobilizarea bolnavului.Bolnavul va fi servit la pat cu
urinar și bazinet.
– Alimentația în primele zile se reduce l a lichide reci:limonadă, sirop,
compot, lapte.
 Alimentația bolnavilor cu afecțiuni pulmonare va fi adaptată
perioadei de evoluție a bolii:regim hidrozaharat în perioade febrile
urmat apoi de regim hipercaloric.
 Se evită supraalimentația și regimul bazat pe grăsimi, se interzic
tutunul și fumatul.
 Corticoterapia asociată își găsește o indicație vitală în unele forme
grave de tuberculoză( granulia asfixică, bronhopneumoniile
tuberculoase) și o indicație curentă în formele predominent
exsudative, inclusiv pleu reziile serofibrinoase. Se folosesc
Prednison sau Prednisolon 30mg/zi.
 Psihoterapia este un mijloc terapeutic foarte important.Trebuie să se
țină cont de faptul că bolile cronice tulbură echilibrul psihic al
bolnavilor, aceștia devenind anxioși. Se va asig ura un climat
propice(TV . reviste, cărți), iar în saloane trebuie asigurată o
atmosferă caldă , unde bolnavii să se simtă bine.
 Aero -climatoterapia nu mai deține rolul din trecut. Cura de altitudine
a rămas un element facultativ. Se pare că altitudinea a re un efect
tonifiant fizic și psihic, prin aerul curat, ozonat de munte și cadrul de
frumusețe naturala.

49
Tratamentul chirurgical

Se aplică în cazurile nerozolvate prin tratament etiologic.
Metode de tratament:
– metode minore : ocluzia de bronhie;
– metode majore : colapsoterapia chirurgicală urmărește punerea în
repaus a plămânului bolnav prin colabarea sa spre hil suprimând
astfel traumatismul respirator și favorizând cicatrizarea..
– pneumotoraxul extrapleural – întreținut cu aer sau plombajul
extrapleural.
– toracoplastia – constă în rezecarea unui număr de coaste,2 -3 ,
obținând astfel colabarea cu retracția definitivă a plămânului, care
favorizează vindecarea leziunilor.
– rezecțiile pulmonare : dirijate (lobectomi,pneumonectomii),
combinate
( lobectomie și r ezecție atipică), lobectomie/pneumectomie și
decorticare;
– exereza – rezecarea unui segment(segmentomie), unui
lob(lobectomie) sau chiar a unui plămân(pneumectomie).
Cultura fizică terapeutică (kinoterapia) cu exerciții adecvate bine
dozate, are o acțiune pozitivă stimulatoare, nespecifică, generală și locală,
facilitând recuperarea funcțională respiratorie.

50

PROFILAXIA

Deține o pondere importantă în combaterea tuberculozei prin cele patru
obiective urmărite:
– întărirea rezistenței generale a organismului prin cultură fizică și
sport și prin îmbunătățirea continuă a condițiilor de mediu;
– întărirea rezistenței specifice , prin vaccinarea antituberculoasă,
care urmărește creșterea rezistenței la suprainfecțiile cu bacil Koch.
Vaccinarea se face cu vaccinul BCG , conferind artificial o infecție latentă
care dă o stare de rezistență asemănătoare primoinf ecției benigne, cu instalarea
anergiei la tuberculină.Vaccinul conține bacili Calmette -Guerin, bacili bovini vii
, atenuați care și -au pierdut patoge nitatea, dar și -au păstrat antigenitatea.
Se efectuează nediscriminativ la 3 -4 zile de la naștere pentru protecția
nou-născutului, revaccinările ulterioare se fac după testare IDR și selecția
anergicilor. Este un vaccin liofilizat, care se solubilizează c u mediu Sauton și se
efectuează intradermic în regiunea deltoidiană cu 1ml soluție. Evoluția durează
2-3 luni, de la apariția unui nodul ce trece prin faza de ulcerare, regresie, până la
eliminarea crustei cu persistența unei cicatrici violacei, apoi sidef ii.
Dimensiunile de peste 3mm ale acestei cicatrici sunt acceptate ca certitudinea
unei vaccinări corecte și reușite.
Puterea protectivă a vaccinului este de 80%, riscul de îmbolnăvire este
redus de 3 -4 ori la populația vaccinată, pe o perioadă de 3 -10 ani .
– Chimioprofilaxia este adresată grupelor de persoane cu risc
crescut de a face tuberculoză, si anume contacții bolnavilor de
tuberculoză la vârste de maximă receptivitate (0 -25 ani), infectații
HIV,purtătorii de leziuni minime cu potențial ftiziogen, purtătorii
de sechele TB cu factori favorizanți de reactivare.

51
Cele mai utilizate scheme sunt:
 6 luni hidrazidă 2/7,15mg/kgcorp;
 sau hidrazidă 5/7, 5mg/kgcorp,la copii.
 În cazul infecțiițor cu HIV se asociază HIN+RMP+EMB.
Activitatea de luptă în focarul de tuberculoză cuprin de:
– măsurile luate pentru stăvilirea răspândirii infecției tuberculoase;
– măsuri epidemiologice adresate bolnavului, mediului și contacților.
– izolarea și tratarea bolnavului contagios cât mai precoce, în unități
specializate. În cazul în care bolnavul nu e limină bacili tuberculoși
are posibilități de izolare la domiciliu și urmează tratamentul tot la
domiciliu prin dispensarul PNF teritorial, pentru o acceptabilitate
mai bună și reinserție mai ușoară.Tratamentul la domiciliu va fi
strict supravegheat și ev oluția bolnavul va fi urmărită bacteriologic
și radiologic.
– căutarea sursei , a contacților cu înregistrarea și controlarea lor , a
factorilor care pot periclita evoluția favorabilă ducând la eșec,
factori de mediu , educaționali, economici, boli asociate.
– se iau măsuri de dezinfecție a locuinței (văruire, aerisire),
sterilizarea obiectelor personale(veselă, lenjerie) prin folosire de
soluții cloraminate, var cloros, expunere la soare sau UV.
– educația sanitară a aparținătorilor și contacților privind calea de
transmitere și măsurile ce se impun pentru protecție.

52

PARTEA SPECIALA

53
2.2 Nursingul în retratamentul TB pulmonare, planul de îngrijiri
Bolnavii cu afecțiuni pulmonare necesită o îngrijire unitară , dar și
îngrijiri speciale în funcție de gravitatea și caracterul bolii.
Tuberculoza pulmonară este o boală contagioasă cu caracter cronic
aparte.
Primordial în îngrijirile bolnavilor cu tuberculoză este educația
igenico -sanitară,care urmă rește însușirea de către individ a unui stil de viață
sănătos .Se va explica pacientului cauza principală a bolii, modul de propagare a
infecției , mijloacele pentru a o preveni , modul de întărire a rezistenței generale a
organismului.Se va insista asupra no țiunii de contagiune, asupra importanței
unui diagnostic precoce, și a unui examen medical la primele simptome
suspecte.Contacții bolnavilor de TB vor fi instruiți să se prezinte la control
medical de specialitate, preventiv.
Îngrijirile unitare necesare se referă la asigurarea condițiilor de
spitalizare și crearea unui microclimat propice unei evoluții favorabile,
asigurarea unei alimentații sănătoase , supravegherea funcțiilor vitale ,
combaterea simptomelor majore ale bolii prin administrarea tr atam entului
prescris de medic și necesitatea izolării.Pentru evitarea contaminării anturajului
acesta din urmă va purta mască și halat la intrarea în contact cu bolnavul și se va
spăla pe mâini după un contact cu obiecte sau materi al potențial infecțios.
Saloanele bolnavilor vor fi luminoase cu ferestre mari, se vor aerisi de
mai multe ori pe zi, evitându -se curenții de aer.Pentru curățirea lor se folosesc
metode umede pentru îndepărtarea prafului, evitându -se scuturatul și mă turatul.
Se folosesc aspiratoare și substanțe dezinfectante(cloramină 5 -10%,
dezinfectante de nivel înalt – Virkon, Suprasept ), precum și lămpi cu UV..Se va
avea în vedere repartizarea bolnavilor în saloane, cei cu un caracter intens
contagios și cei cu tratament în curs se vor interna în saloane separate.
Se va evita răspândirea bacililor în aer prin educarea bolnavilor :

54
 să-și acopere nasul și gura a tunci când tușește sau strănută;
 să folosească scuipătoarele sau batiste de hârtie pentru expectorație și
tuse care se aruncă în containere special amenajate;
 să evite deplasările prin saloane sau alte locuri publice;
 să respecte repausul la pat;
 să urmeze strict indicațiile medicale.
Asistenta va urmări funcțiile vitale ale pacientului pe care le va nota
în foaia de observație . Se vor măsura zilnic și dacă situația o impune, chiar de
mai multe ori pe zi pulsul, respirația,temperatura,T.A., precum și sputa.
Va pregăti bolnavii pentru explorări radiologice (RG, RX, CT ) și
explorări funcționale (spirometria , spirografia, analiza gazelor), va efectua teste
cutanate (IDR) și imunizări (BCG), recoltarea analizelor de laborator precum și
supravegherea bolnavilor și instruirea lor pentru recoltarea sputei .
Un rol foarte important al asistentei m edicale în îngrijirea bolnavilor
cu TB pulmonar este administrarea tratamentului srict supravegheat ( TSS)
care cuprinde asocieri de antituberculoase și respectarea ritmului și dozei.
De asemenea în cazul infecțiilor supraadăugate se impune
administ rarea antibioticelor care presupun e respectarea tehnicilor de igienă și
administrare corec tă, respectarea dozei prescrise și a intervalului de timp la care
trebuie efectuate.Se urmăresc apariția eventualelor efecte secundare ale
chimoterapicelor.
În p useele febrile se administrează la indicația medicului
antipiretice(Algocalmin, Aspirină, Aminofenazonă ,Fenilbutazonă).
Durerea toracică „junghiul” se combate prin prin aplicații locale calde,
analgetice (Algocalmin, Paracetamol, Antinevralgic).
Dispneea de origine bronhospastică necesită bronhodilatatoare
(Alupent), iar cea de origine cardio -pulmonară (Miofilin 3×0,100g/zi, Uni -dur
400mg, Teo -Sr 200mgx2/zi).
Tusea uscată iritativă se va calma cu preparate de Codeină .

55
Tusea cronică cu expe ctorație se va combate cu fluidif iante și
expectorante ale secreț iilor(Bromhexin 1tbx3/z , ACC200 3cp/zi, Fluimucil
200mg 3×3/zi, Ambroxol 10pic x 3/zi).
Pentru inapetență se dau tincturi amare, tonice generale,
vitaminoterapie (A+D2,complexul de vitam ine B, vitamina C, minerale și
oligoelemente).
Contra insomniei și stărilor anxioase se administrează ceaiuri de
plante(tei), fenobarbital, diazepam , stilnox etc., precum și psihoterapie prin
autosugestie pozitivă.
Asistenta medicală are un rol important în a ajuta pacientul să
înțeleagă și să accepte boala care pentru mulți reprezintă un stigmat , să urmeze
tratamentul care este de lungă durată , doza și ritmul de administrare care dacă
sunt respectat e cu strictețe duce la vindecare în totalit ate, persoana putându -se
reintegra pe deplin , fără nici o problemă în colectivitate, societate .

56
Particularități de îngrijire în hemoptizii:
Hemoptizia impune tratament de urgență.
– se liniștește bolnavul (eventual și anturajul) prin psihoterapie , la
nevoie administrându -se calmante:Bromoval(1 -2 cp/zi),
Distonocalm 1Tb/zi;
– se aș ază în poziție semișezândă și se anunță medicul;
– se interzice vorbitul, se recomandă respirația pe nas, lentă și
profundă;
– se combate tusea cu Code ină 2-4tb/zi sau tusin forte 3 -4tb./zi.
– se aplică punga cu gheață pe regiunea sternală sau a zonei ce se
presupune a sângera;
– se administrează lichide reci în cantități mici și repetate;
– se măsoară funcțiile vitale cu manevre minime;
– se asigură aerisirea camerei și o temperatură moderată.
!!! Nu se administrează expectorante și lichide fierbinți!!!
– se administrează medicație hemostatică cu acțiune coagulantă sau
vasoconstrictoare:Ca clorurat 10% i.v., Vitamina K 1-2 fiole/zi
i.m.; Vitamina C 2 f/zi i.v.; Adrenostazin 3-4 fiole/zi i.m.;Etamsilat
2f/zi;
– se are în vedere igiena corpor ală a lenjeriei de corp și pat r educând
la minim mobilizarea bolnavului.Bolnavul va fi servit la pat cu
urinar și bazinet.
– Alimentația în primele zile se reduce la lichide reci:limonadă, sirop,
compot, lapte.
– se evită supraalimentația și regimul bazat pe grăsimi, se interzic
tutunul și fumatul.
Psihoterapia este un mijloc terapeutic foarte important.Trebuie să se țină
cont de faptul că bolile cronice tulbură echilibrul psihic al al bolnavilor, aceștia
devenind anxioși.

57
2.3.4 Date statistice

Datorită faptului că ultimul deceniu al mil eniului trecut a fost
caracterizat de o creștre alarm antă a retratamentului în tuberculoza pulmonară
am încercat să aflăm cauzele care au determinat acest fapt și am realizat un
studiul al recidivelor de tuberculoză pulmonară, pe un lot de 60 de bolnavi d in
teritoriul orașului Pitești , înregistrați de Dispensarul PNF teritorial în anul 2013.
În urma studiului am constatat :
a) creșterea numărului de cazuri cu retratament de TB pulmonar ,în mediul
rural(53,3%) cu excepția reactivărilor sub 5 ani în medi ul urban, pe fondul
degradării stării de sănătate și condițiilor de trai (pierderea locului de
muncă) ;

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Cazuri cu retratament 46,7 53,3
RURAL
URBAN

58

b) numărul crescut de cazuri de recidive la bărbați , de 3,2% mai mult ca la
femei , excepție – între 10 și 20 ani de la primul episod procentajul femeilor
este de 42,8%, față de 34,78% al bărbaților.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Cazuri cu recidiva 42,8 34,78
BARBATI
FEMEI

59
c) Apariție a recidivelor este mai crescută în perioada 5 -10 ani de la luarea în
evidență(36,6%), explicabil prin modificările sociale dupa 1990, insecuritate
materială, a locului de muncă etc.

d) Creșterea numărului de cazuri de re tratament cu forme grave ,
cavitare(56,6% față de 36,6% la luarea în evidență) și cu contagiozitate
crescută(86,6% față de 66,6% la luarea ăn evidență).
La evaluarea recidivelor s -au constatat :
– abandonuri + pierduți 13%
– eșecuri 15% (la bărbați de 3,2% mai mult ca la femei, mai crescut în
mediul rural 66,6%, cu chimiorezistență la HIN -11,1% și multidrog rezistență la
11,1% explicate prin forme anatomice grave, a bolilor asociate ,dificila urmărire
a tratamentului sub directă observare , în mediul rural).
– decese –5% (mai crescute la grupa recidivelor sub 5 ani, e xplicate prin
forme grave de TB și boli asociate);
– vindecări și tratament încheiat – 66,6% .
0 5 10 15 20 25 30 35 40 36,6 Aparitie a recidivelor
Aparitie a recidivelor

60

Pentru a ajunge la cel puțin 75% vindecări la recidive se impune :
– optimizarea modului în car e se administrează tratamentul.
– educația sanitară a bolnavilor și aparținătorilor legată de cunoașterea cât
mai bună a caracterului contagios și recidivant al bolii și înțelegerea
temeinică a administrării tratamentul care nu trebuie întrerupt ;

13
15
5
66,6 Series 1
Abandonuri+Pierduți
Eșecuri
Decese
Vindecări și tratament
încheiat

61

Cazul I
Județul: Argeș
Localitatea: Piteș ti
Spitalul: Județean de Urgență Argeș
Secția: Pneumologie

Culegerea datelor
Date de identificare
Nume : B.
Prenume : P.
Sex: masculin
Data nașterii: 24.07.1948
Vârsta : 65 ani
Domiciliu : Loc. Pitești, Jud. Argeș
Cetățenia : română
Ocupație : fără ocupație
Data internării : 8.04.2014
Data externării :20.05.2014
Diagnostic internare : TB pulmonar secundar infiltrativ cavitar bilateral.
Recidivă.
Medicul care ingrijeste : Dr. Ciuchiță Florița
Motivele internării: tuse productivă , transpirații nocturne, astenie ,
oboseală la eforturi moderate.
Alergii: neagă

62
Anamneza:
a) Antecedente heredo -colaterale: fără importanță;
b) Antecedente personale fiziologice si patologice: TB pulmonar 1982
c) Conditii de viata si de munca: locuieșt e într-un apartament cu 2
camere , împreună cu soția;
d) Comportamente (fumat,alcool etc.): fumător de la 20ani , aproximativ
1pachet/zi; consu mator zilnic de alcool;
e) Medicatie de fond administrate inaintea internarii: paracetamol,
codeină.

Istoricul bolii: Pacient cu TB pulmonar în 1982 , cu tratament încheiat,
relatează că prez intă tuse seacă de aproximativ 6 luni, apoi productivă , iar în
ultima lună a prezentat transpirații nocturne, astenie . În ultimele zile a prezentat
câteva spute hemoptoice, motiv pen tru care se prezintă pe secția noastră.
Examenul clinic general
a) Examen obiectiv :
Stare generală : alterată;
Stare de nutriție : nestisfăcătoare;
Talie : 1,68 m;
Greutate : 52 kg;
Facies : palid;
Tegumente si mucoase : palide,reci;
Țesut conjuctivo -adipos : slab reprezentat;
Sistem ganglionar : nepalpabil;
Sistem muscular : normal;
Sistem osteo -articular : integru, mobil;

63

b) Aparat respirator :
Torace normal conformat, ampliații prezente bilateral, murmur vezicular
înăsprit bilateral . SaO 2=94%
c) Aparat cardio -vascular :
Cord în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stg., pe linia
medio -claviculară, zgomote cardiac ritmice; TA 10 0/60 mmHg.
d) Aparat digestiv : abdomen suplu, apetit păstrat, tranzit prezent.
e) Ficat, căi biliare, splină : în limite normale;
f) Apar at uro -genital : Giordano prezent bilateral , loji renale libere,
micțiuni fiziologice;
g) Sistem nervos : orientat temporo -spațial;
h) Susținerea diagnosticului și tratamentului :
-clinic: dispnee la efort moderat, tuse seacă, transpirații nocturne,astenie.
-parac linic:
 Examen de laborator :
Hb: 11,48 g%;
Ht: 33%
Tr: 460000 u/l
VSH: 80 mm/h 120mm la 2 h
Leucocite: 10 000/ml
Uree: 0, 40 mg/dl
Creatinina: 1,4 mg/dl

 Examen radiologic pulmonar: opacități fibrocazeos cavitar nodular LSB
 Baar MO prezenți ++ +: 9.04.2014, 1 0.04.2014,11 .04.2014
 BKC T 0 prezenți.
 ABG cerută

64

Analiza situației

Nevoia
fundamentala Diagnostic
de nursing Surse de
dificultate Obiective
1.Nevoia de a
respira și de a
avea o bună
circulație -hemoptizie;
-dificultatea de a
respira și a avea
o bună circulație; -spute hemoptoice;
-cianoză;
-alterarea
parenchimului
pulmonar;
-tabagism;
-anxietate; -pacientul să nu mai
prezinte spute
hemoptoice;
-pacientul să prezinte
căi respiratorii
permeabile și o bună
respirație;
-să prezinte circulație
adecvată;
-să prezinte rezistență
crescută față de
infecții;
-să nu devină sursă de
infecție;
-să fie echilibrat
psihic;
-să renunțe la fumat;
2.Nevoia de a
bea și a mânca -alimentație
inadec vată prin
deficit și prin
lipsă de
cunoaștere. -anxietate;
-tabagism;
-lipsă de cunostințe; -pacientul să fie
echilibrat nutrițional;
-să fie echilibrat
hidro -electrolitic;
-să fie echilibrat
psihic;
-conștientizarea
pacientului despre
alimentația sănătoasă;
3.Nevoia de a
elimina -eliminare
inadecvată
cantitativ
și calitativ; -proces infecțios; -pacientul să aibe o
stare de bine, de
confort fizic;
-să fie echilibrat
psihic;
-să cunoască reguli de
igienă personală;

65
4.Nevoia de a
se mișca și de a
avea o bună
postură -restricția
mișcării; -repaus terapeutic; -să respecte repausul
temporar;
-să aibă o poziție care
să favorizeze
circulația, respirația;
– să aibă tonus
muscular și forța
musculară păstrată;
-să fie echilibrat
psihic;
5.Nevoia de a
dormi și a se
odihni -dificultate în a
se odihni și a
dormi; -anxietate;
-ambianță inadecvată;
-insuficientă
cunoaștere a bolii; -să beneficieze de
confort fizic și psihic;
-să fie odihnit cu
tonusul fizic si psihic
bun în decurs de 3
zile;
6.Nevoia de a
se îmbrăca și
dezbrăca -nu este afectată
7.Nevoia de a –
și menține
temperatura
corpului în
limite normale -febră moderată; -dereglări
funcționale; -să prezinte o
temperatura în limite
normale(36,5˚C
axillar);
-pacientul să fie
echilibrat hidric și
electrolitic;
8.Nevoia de a fi
curat, îngrijit,
de a proteja
tegumentele si
mucoasele -carențe igienice; -anxietate;
-lipsă de cunoștințe; -să prezinte
tegumente și mucoase
curate;
-să-și redobândească
stima de sine;
-să respecte regulile
de igienă personală;
9.Nevoia de a
evita pericole -alterarea
integrității
psihice; -anxietat e;
-insuficienta
cunoaștere de sine și
a altora; -să beneficieze de
siguranță psihologică
pentru înlăturarea
stării de axietate;
-să beneficieze de un
mediu de siguranță
fără pericole și
accidente;

66
10.Nevoia de a
comunica cu
semenii -comunicare
ineficientă
la nivel afectiv; -mediu inadecvat;
-insuficientă
cunoaștere de sine și
a altora; -să se poată afirma;
-să aibă percepție
pozitivă de sine;
-să fie ferit ;

11.Nevoia de a
acționa
conform
principiilor,
convingerii și
valorii, de a
practica religia -sentimentul de
culpabilitate; -anxietate;
-spitalizare;
-contradicții cu
familia și societatea; -să-și exprime
sentimentul de
culpabilitate;
-pacientul să -și
păstreze imaginea
pozitivă de sine;
12.Nevoia de a
fi preocupat în
vederea
realizării -sentimentul de
neputință;
-percepție
negativă a
imaginii de sine; -anxietate;
-pierderea imaginii de
sine;
-conflict personal; -să-și exprime
diminuarea neputinței
în termen de 3 zile;
-pacientul să -și
recapete interesul față
de sine și de alții ;
13.Nevoia de a
se recrea -dificultate în a
îndeplini
activități
recreative; -anxietate;
-neadaptarea la rolul
de bolnav și de boală; -pacientul să prezinte
stare de bună
dispoziție;
-să beneficieze de
somn odihnitor;
-să-și recapete
încrederea în forțele
proprii;
14.Nevoia de a
învăța cum să –
și păstreze
sănătatea -refuzul de a
învăța; -lipsa interesului de a
învăța legată de
educație și cultură;
-lipsa cunoștințelor;
-insuficienta
cunoaștere de sine; -să-și exprime
acceptul de a primi
noi informaț ii;
-să-și exprime
întelegerea
informațiilor primite;
-să dobândească
atitudini, obiceiuri și
deprinderi noi;

67

Nivelul de dependență

Nr.
Crt. Nevoia
Fundamental ă Nivel
1 Nivel
2 Nivel
3 Nivel
4
1. Nevoia de a respira și de a
avea o bună circula ție x
2. Nevoia de a bea și a mâ nca x
3. Nevoia de a elimina x
4. Nevoia de a se mișca și de a
avea o bună postur ă x
5. Nevoia de a dormi ș i a se
odihni x
6. Nevoia de a se îmbrăca și
dezbră ca x
7. Nevoia de a -și menține
temperatura corpului î n limite
normale x
8. Nevoia de a fi curat, î ngrijit,
de a proteja tegumentele ș i
mucoasele x
9. Nevoia de a evita pericole x
10. Nevoia de a comunica cu
semenii x
11. Nevoia de a acț iona con form
principiilor, convingerii ș i valorii,
de a practica religia x
12. Nevoia de a fi preocupat î n
vederea
realiză rii x
13. Nevoia de a se recrea x
14. Nevoia de a învăța cum să -și
păstreze
sănă tatea x

Total: 0+12 +18+1= 31: DEPENDENȚĂ MODERATĂ

68
Plan de îngrijire

Nevoia
funda –
mental ă Problema Manifestă ri
de
dependență Intervenț ii Evaluare
1.Nevoia
de a
respira și
de a avea
o bună
circulație -spute
hemopto –
ice;
-tahicardie
-tuse pro –
ductivă; -spute
hemoptoice;
-modificări
ale amplitu –
dinii respira –
torii;
-tuse
frecventă;
-tahicardie; Autonome:
-repaus la pat, așez
pacientul în poziție
semișezândă;
-repaus fizic, psihic și
vocal;
-aplic punga cu gheață pe
stern;
-supraveghez atent paci –
entul;
-asigur un climat favorabil:
salon curat, aerisit, bine
încălzit, lenjerie de pat și de
corp,curată, dezinfectată,
schimbată ori de câte ori
este nevoie;
-educație sanitară privind
modul de folosire a
scuipătorilor (schimbate ori
de câte ori este nevoie, cel
puțin de două ori pe zi );
-învăț pacientul să tușească,
să expectoreze și s ă
colecteze sputa;
-învăț pacientul să renunțe
la obiceiurile dăunătoare
(fumat, alcool);
-măsor temperatura, T.A.,
respiraț ia, pulsul, ori de câte
ori este nevoie ;
-pregătesc materialele nece –
sare pentru recoltarea
sputei, analizelor de
laborator;
-recolt ez sputa pentru BK -pacientul
este mai
liniștit,
respiră mai
bine;
– tușește
mai puțin
și a înțeles
cum trebuie
să-i prote –
jeze pe cei
din jur.
– pacientul
a redus
numărul
țigărilor.

69
microscopie și cultură;
-administrez lichide reci
sau la temperatura camerei,
în cantitate moderată,
pentru fluidificarea
secrețiilor.
Delegate:
-recoltez sânge pentru:
HLG, VSH, TGO, TGP,
glicemie, uree, creatinină;
-administrez
tratame ntul antituberculos
în doza uni -că, dimineața,
pe stomacul gol, la 1,5 -2
ore după masă și cu o oră
înainte de masă.
– administrez hemostatice
(Adrenostazin, Etamsilat
1f/6h, Fitomenadion 1f la
12h) sedative (diazepam 1f)
2.Nevoia
de a bea
și a
mânca inapetență
-scăderea
în greutate
-anorexie;
-deprinderi
alimentare
greșite;
– lipsă de in-
teres în a se
alimenta
adecvat.
Autonome :
-psihoterapie: discut cu
pacientul privind impor –
tanța alimentației în
vindecare;
-explic regimul: Hiper –
caloric, hiperproteic; să
consume foarte multe
proteine de origine animală
(ouă, lapte, brânză, carne) și
cât mai puține lipide;
-stimulez apetitul bolna –
vului: servesc masa în
condiții igienice, frumos
aranjată, servesc alimentele
care-i plac cel mai mult.
Delegate :
-administrez eurovita multi –
minerale 3tb/zi.

-pacientul
are apetit
prezent și a
crescut în
greutate
2kg în
3săptă –
mâni ;

70
3.Nevoia
de a
elimina -diaforeză -transpirații
abundente
nocturne ; Autonome :
-șterg transpirațiile;
-schimb lenjeria de pat și de
corp ori de câte ori este
nevoie;
-îl învăț regulile de igienă
personală, să evite curenții
de aer;
-stabilesc bilanțul hidric;
îi administrez pentru
rehidratare orală: ceai,
compot, suc de fructe.
-măsor puls, tempe ratura ,
TA.
Delegate:
-administrez antitermice
(Algocalmin, Paracetamol
1tb.) la nevoie.
4.Nevoia
de a se
mișca ș i a
avea o
bună
postur ă -imobili –
tate; -repaus
terapeutic ; Autonome:
-așez pacientul în poziție
semișezândă pentru a
favoriza expectorația;
-explic pacientului necesi –
tatea respectării repausului
terapeutic, ca făcând parte
din tratament și că în același
timp previne răspândirea
infecției;
-asigur igiena tegu mentelor
și a lenjeriei;
– învăț pacientul să facă
gimnastică respiratorie și
câteva exerciții fizice
ușoare pentru păstrarea
tonusului muscular;
-învaț pacientul activitățile
pe care le poate practic a:
lectură, scris, să vizioneze
la TV,să asculte muzică și
facilitez accesul la ele. -pacientul a
înțeles
necesitatea
repausului
terapeutic;
-pacientul
face
exerciții
respiratorii
pentru a
ușura
expec –
torația.

71
5.Nevoia
de a
dormi ș i
a se
odihni -dificulta –
te în a se
odihni și a
dormi; -disconfort ;
-oboseală. Autonome :
-psihoterapie: explic paci –
entului starea actuală, meto –
de de investigații și trata –
ment,prezint afecțiunea ca
pe o maladie vindecabilă,
dacă respectă întocmai
prescripțiile medicale ;
-asigur mediul adecvat
pentru ca p acientul să se
poată odihni, prin supr i-
marea surselor ce perturbă
somnul;
Delegate :
-administrez sedative la
indicaț ia medicului (Stilnox
1tb seara) ; -pacientul
beneficiază
de confort
fizic și
psihic;
-pacientu l a
început să
doarmă mai
bine.
6.Nevoia
de a se
îmbră ca
și
dezbră ca Nevoia nu
este
afectată.
7.Nevoia
de a-și
menține
tempera –
tura
corpului
în limite
normale -febră
moderată ; -ridicarea
temperaturii
peste limitele
normale;
-diaforeza; Autonome :
-măsor temperatura, puls ș i
TA; înregistrez dimineața
și seara;
-șterg transpirațiile, schimb
lenjeria de pat, de corp ori
de câte ori este nevoie;
-asigur un climat favorabil:
temperatură, umiditate,
evitarea curenților de aer
rece;
-rehidratarea orală c u lichi –
de la temperatura camerei;
-prevenirea complicațiilor.
Delegate :
-calculez bilan țul hidric ;
-administrez antitermice
(Algocalmin 1f sau 1tb.,
paracetamol 1tb.) la
indicația medicului. -pacientul
prezintă
temperatură
în limite
normale ;

72
8.Nevoia
de a fi
curat, î n-
grijit, de
a proteja
tegumen –
teleș i mu-
coasele . – alterarea
tegumente
lor si mu –
coaselor; -carențe
igienice ; Autonome :
-ajut pacientul î n satisfa –
cerea nevoilor igienice ale
organismului;
-ajut pacientul să -și schim –
be atitudinea față de aspec –
tul său fizic și față de îngri –
jirile de igienă ;
– conștientizez pacientul în
legătură cu importanța
menținerii curate a tegu –
mentelor pentru prevenirea
îmbolnăvirilor;
-ajut pacientul să se î m-
brace, să se pieptene, să -și
facă to aleta cavităț ii bucale; -pacientul
prezintă
tegumente
și mucoase
curate;
-pacientul
prezintă
interes față
de măsurile
de igienă ;
9.Nevoia
de a evita
pericole Alterar ea
integrității
psihice:
-anxietate; Autonome :
-informez si stabilesc
împreun ă cu pacientul
planul de recuperare a stă rii
de sănătate;
-favorizez adaptarea pacien –
tului la noul mediu;
-asigur condiț ii de mediu
adecvat pentru a evita
pericole; -pacientul
beneficiază
de
siguranță
psihologică
10.Nevo –
ia de a
comu –
nica cu
semenii Comuni –
carea
ineficientă
la nivel
afectiv; -tristețe,
neliniș te; Autonome :
-pun în valoare capacită –
țile, talentele și realizările
anterioare ale pacientului;
-dau posibilitatea pacien –
tului să -și exprime nevoile,
sentimentele, ideile și
dorințele sale.
-ajut pacientul să identifice
posibilitățile sale de a ascul –
ta,de a schimba idei cu alții,
de a crea legături semnifica –
tive;
-antrenez bolnavul în
diferite activități care să -i
dea sentimentul de utilitate;
-pacientul
este mai
liniștit reu –
șește să -și
exprim e
gândurile și
sentimen –
tele, comu –
nică cu cei
din jur.

73
11. N evo-
ia de a
acționa
conform
principii –
lor, con –
vingerii
si valori,
de a
practica
religia . -culpabi –
litate; -autoacuzare;
-înțelegerea
bolii ca pe o
pedeapsă ; Autonome:
-discuții cu bolnavul despre
boală, tratament, implicații
sociale;
– îl pun în legătură cu fami –
lia, persoane apropiate;
-încurajez pacientul să -și
exprime sentimentele în
legătură cu problemele sale;
-facilitez practicarea reli –
giei conform convingerilor
sale.

-pacientul
este echili –
brat psihic,
nu mai pre-
zintă senti –
mente de
culpabili –
tate, a înțe –
les boala ca
o problemă
medicală.
12.Nevo –
ia de a fi
preocu –
pat î n ve-
derea
realiză rii -devalori –
zare; -dificultatea
de a participa
la activități
obișnuite ; Autonome :
-ascult pacientul pentru a -i
permite să -și exprime
sentimentele în legătură cu
dificultatea de a participa la
activități obișnuite;
-îndrum pacientul spre
activități care sunt atractive
pentru pacient și totodată
utile;
-îl ajut la reevaluarea capa –
cităților și as pirațiilor sale;
-ajut pacientul să se adapte –
ze la noul său rol, să se
integreze în colectiv;
-explic necesitatea cunoaș –
terii mediului în care
trăiește și a celor din jur. -pacientul
își recapătă
interesul
față de sine
și de alții, a
înțeles că
este o
incapacitate
temporară.
13.Nevo –
ia de a se
recrea -tristețe,
indispo –
ziție; -tristete,
plictiseală ; Autonome :
-aflu ce activități recreative
agrează pacientul și îi
facilitez accesul ;
-planific activități recrea –
tive împreună cu pacientul;
-facilitez accesul la TV,
radio, presă;
-am în vedere ca activitățile
să nu -l suprasolicite, obo –
sească, ci să -i creeze o stare -pacientul
se odihneș –
te, are o
stare de
bună dispo –
ziție în ge –
neral, după
o săptămâ –
nă de la
internare ;

74
de bună dispoziție.
Delegate :
-administrez antidepre sive
la indicaț ia medicului;
14.Nevo –
ia de a
învăța
cum să -și
păstreze
sănăt atea -ignoranța -cunoștințe
insuficiente
despre boală,
prevenirea
îmbolnăvirilor Autonome :
-explorez nivelul de
cunoștinte al pacientului
privind boala, modul de
manifestare, mă suri preven –
tive ș i curative;
-stimulez dorinț a de cunoaș –
tere;
-identific obiceiurile și
deprinderile greșite ale
pacientulu i;
-țin lecții de formare a
deprinderilor igienice, de
alimentație rațională, mod
de viață echilibr at;
-pun la dispoziția pacien –
tului materiale informative
despre boală, tratament,
metode de prevenire
(broșuri, reviste, filme). -pacientul
și-a însuș it
noile
cunoștințe
legate de
boală ;

Evaluarea cazului
Pacientul B.M. în vâ rstă de 65 de ani, s -a internat î n sec ția Pneumologie
pentru dispnee de efort,tuse seacă , astenie , transpirații nocturne , scădere în
greutate.
A fost internat în perioada 8.04.2014 – 20.05.2014 .
Am trecut media valorilor urmatoarelor investigaț ii:
 Hemograma
 VSH
 Microscopia
 Examenul radiologic

75
În urma investigaț iilor s -a confirmat diagnosticul medical de TB
pulmonar secundar cavitar bilateral . Baar prezenți și urmă toarele diagnostice
de nursing:

 Dificultatea de a respira și a avea o bună circulație datorită dispneei
de efort, tusei seci, modificarea parenchimului pulmonar.
 Dificultatea de a se alimenta și hidrata datorită inapetenței, scădere în
greutate.
 Dificultatea de a el imina datorită diaforezei .
 Dificultatea de a se deplasa cauzată de repausul terapeu tic.
 Dificultate în a se odihni și dormi datorită disconfortului, oboselii,
anxietății.
 Febra moderată cauzată de proces infecțios .
 Alterarea tegumentelor și mucoaselor datorită carențelor igienice.
 Alterarea integrității psihice datorită anxietății .
 Comunicare ineficientă la nivel afectiv datorită tristeții, neliniștii.
 Apariț ia sentimentelor de culpabilitate și de neputință datorită
înțelegerii bolii ca pe o pedeapsă și incapacităț ii de adaptare la
realitate.
 Dificultate în a î ndeplini activități r ecreative datorită disconfortului
tristeții.
 Refuzul de a învăța datorat ignoranței .

În timpul spitaliză rii s-au aplicat următoarele î ngrijiri:
1. Aplicarea măsurilor de nursing în vederea rezolvării manifestărilor de
dependență .
2. Observarea, măsurarea și notarea în F.O. a funcț iilor vitale.
3. Aerisirea salonului , schimbarea lenjeriei de corp ș i de pat.
4. Recoltarea produselor biologice pentru examenul de laborator.

76
5. Administrarea medicamentelor prescrise.
6. Prevenirea si calmarea durerii.
7. Educație sanitară referitoare la modul de viață și prevenirea
complicaț iilor.
În medie pacientul se externează după 40 zile de spitalizare cu stare
generală ameliorată .
Dialog la externare:
1. Capacitatea de a se î ngriji: dispune de capacitate de a se î ngriji singur.
2. Destinaț ia la externare: domiciliu.
3. Situația acasă: locuiește cu familia care îl va ajuta la satisfacerea nevoilor.
4. S-a discutat cu pacientul despre:
-situa ția sa actuală ;
-regimul de viață după externare;
-necesitatea controalelo r periodice;
-continuarea tratamentului conform R.p.:
 Regim igieno -dietetic;
 Continuarea TSS – ului până la 3luni 7/7, apoi
 Control periodic al sputei

5. Impresii cu care pleacă :
-este mulțumit de condiț iile de spitalizar e, de activitatea personalului și de
situația sa actuală ;
În urma e xternă rii pacient ul B.M. nu mai are afectată nicio nevoie.

77

Cazul I I
Judetul: Arges
Localitatea: Pitesti
Spitalul: Judetean de Urgenta Arges
Sectia: Pneumologie

Culegerea datelor
Date de identificare
Nume : M.
Prenume : C.
Sex: masculin
Data nașterii: 17.01.1954
Vârsta : 60 ani
Domiciliu : Loc. Stâlpeni, Jud. Argeș
Cetățenia : română
Ocupație : pensionar
Data internării : 10.02.2014
Data externării :20.03.2014
Diagnostic internare : TB pulmonar secundar infiltrativ apical stânga.
Recidivă.
Medicul care ingrijeste : Dr. Ciuchiță Florița
Motivele internării: tuse seacă , transpirații nocturne, astenie , dispnee de
efort.
Alergii: neagă

78

Anamneza:
f) Antecedente heredo -colaterale: fără importanță;
g) Antecedente personale fiziologice si patologice: TB pulmonar 2012
h) Conditii de viata si de munca: locuiește la casă cu curte , împreună cu
soția;
i) Comportamente (fumat,alcool etc.): fumător de la 20 ani, aproximativ
1pachet/zi; consu mator zilnic d e alcool în cantități moderate;
j) Medicatie de fond administrate inaintea internarii: nu
Istoricul bolii: Pacient cu TB pulmonar în 2012 , cu tratament abandonat
după 3luni , relatează că prez intă tuse seacă de aproximativ 2 luni, iar de două
săptămâni prezintă transpirații nocturne, dispnee d e efort. Se prezintă în secția
noastră pentru investigații și tratament.
Examenul clinic general
i) Examen obiectiv :
Stare generală : bună ;
Stare de nutriție : nestisfăcătoare;
Talie : 1,70 m;
Greutate : 68 kg;
Facies : palid;
Tegumente si mucoase : palide,reci;
Țesut conjuctivo -adipos : slab reprezentat;
Sistem ganglionar : nepalpabil;
Sistem muscular : normal;
Sistem osteo -articular : integru, mobil;
j) Aparat respirator :
Torace normal conformat, ampliații prezente bilateral, m urmur vezicular
înăsprit apical stânga . SaO 2=94%

79
k) Aparat cardio -vascular :
Cord în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stg., pe linia
medio -claviculară, zgomote cardiace ritmice; TA 10 0/60 mmHg.
l) Aparat digestiv : abdomen suplu, apetit scăzu t, tranzit prezent.
m) Ficat, căi biliare, splină : în limite normale;
n) Aparat uro -genital : Giordano prezent bilateral , loji renale libere,
micțiuni fiziologice;
o) Sistem nervos : orientat temporo -spațial;
p) Susținerea diagnosticului și tratamentului :
-clinic: dispnee la efort moderat, tuse seacă, transpirații nocturne,astenie.
-paraclinic :
 Examen de laborator :
Hb: 1 2,48 g%;
Ht: 3 5%
Tr: 4 20000 u/l
VSH: 60 mm/h 90mm la 2 h
Leucocite: 10 000/ml
Uree: 0, 40 mg/dl
Creatinina: 1,4 mg/dl

 Examen radiologic pulmonar: infiltrat apical stânga.
 Baar MO prezenți ++ +: 9.02.2014, 1 0.02.2014,11 .02.2014
 BKC T 0 prezenți.
 ABG cerută

80
Analiza situației

Nevoia
fundamentala Diagnostic de
nursing Surse de dificultate Obiective
1.Nevoia de a
respira și de a
avea o bună
circulație -dispnee;
-dificultatea de a
respira și a avea
o bună circulație; -dispnee de efort mo –
derat;
-cianoză;
-alterarea
parenchimului
pulmonar;
-tabagism;
-anxietate; -pacientul să nu mai
prezinte dispnee la
efort;
-pacientul să prezinte
căi respiratorii
permeabile și o bună
respirație;
-să prezinte circulație
adecvată;
-să prezinte rezistență
crescută față de
infecții;
-să nu devină sursă de
infecție;
-să renunțe la fumat;
2.Nevoia de a
bea și a mânca -alimentație
inadecvată pr in
deficit și prin
lipsă de
cunoaștere. -anxietate;
-tabagism;
-lipsă de cunostințe; -pacientul să fie
echilibrat nutrițional;
-să fie echilibrat
hidro -electrolitic;
-să fie echilibrat
psihic;
-conștientizez pacien –
tul despre alimentația
sănătoasă;
3.Nevoia de a
elimina -eliminare
inadecvată
cantitativ și
calitativ; -proces infecțios; -pacientul să aibe o
stare de bine, de
confort fizic;
-să fie echilibrat
psihic;
-să cunoască reguli de
igienă personală;

4.Nevoia de a
se mișca și de a
avea o bună
postură -restricția
mișcării; -repaus terapeutic; -să respecte repausul
temporar;
-să aibă o poziție care
să favorizeze
circulația, respirația;

81
5.Nevoia de a
dormi și a se
odihni -dificultate în a
se odihni și a
dormi; -anxietate;
-ambianță inadecvată;
-insuficientă
cunoaștere a bolii; -să beneficieze de
confort fizic și psihic;
-să fie odihnit cu
tonusul fizic si psihic
bun în decurs de 3
zile;
6.Nevoia de a
se îmbră ca și
dezbră ca -nu este afectată
7.Nevoia de a –
și men ține
temperatura
corpului în
limite normale -febră moderată ; -dereglări
funcționale; -să prezinte o
temperatura î n limite
normale
(36,5˚C axillar);
-pacient ul să fie
echilibrat hidric și
electrolitic;
8.Nevoia de a fi
curat, î ngrijit,
de a proteja
tegumentele si
mucoasele – carențe
igienice ; -anxietate;
-lipsă de cunoștințe; -să prezinte
tegumente și mucoase
curate;
-să-și redobândească
stima de sine;
-să respecte regulile
de igienă personală;
9.Nevoia de a
evita pericole -alterarea
integrității
psihice; -anxietate;
-insuficienta
cunoaștere de sine și
a altora; -să beneficieze de
siguranță psihologică
pentru înlăturarea
stării de axietate ;
-să beneficieze de un
mediu de siguranță
fără pericole ș i
accidente;
10.Nevoia de a
comunica cu
semenii -comunicare
ineficientă
la nivel afectiv; -mediu inadecvat;
-insuficientă
cunoaștere de sine și
a altora; -să se poată afirma;
-să aibă percepție
pozitivă de sine;
-să fie ferit de
pericole;
11.Nevoia de a
acționa
conform
principiilor,
convingerii și
valorii, de a
practica religia -sentimentul de
culpabilitate; -anxietate;
-spitalizare;
-contradicții cu
familia și societatea; -să-și exprime
sentiment ul de
culpabilitate;
-pacient ul să-și
păstreze imaginea
pozitivă de sine;

82
12.Nevoia de a
fi preocupat
în vederea
realiz ării -sentimentul de
neputin ță;
-percepție
negativă a
imaginii de sine; -anxietate;
-pierderea imaginii de
sine;
-conflict personal; -să-și exprime
diminuarea neputinței
în termen de 3 zile;
-pacientul să -și
recapete interesul față
de sine și de alții ;
13.Nevoia de a
se recrea -dificultate în a
îndeplini
activit ăți
recreative; -anxietate;
-neadaptarea la rolul
de bolnav și de boală; -pacient ul să prezinte
stare de bună
dispoziț ie;
-să beneficieze de
somn odihnitor ;
-să-și recapete
încrederea în forț ele
proprii;
14.Nevoia de a
învăța cum să –
și păstreze
sănă tatea -refuzul de a
învăța; -lipsa interesului de a
învăța legată de
educație și cultură;
-lipsa cunoștințelor;
-insuficienta
cunoaștere de sine; -să-și exprime
acceptul de a primi
noi informaț ii;
-să-și exprime
întelegerea
informațiilor primi te;
-să dobândească
atitudini, obiceiuri și
deprinderi noi;

83

Nivelul de dependență

Nr.
Crt. Nevoia
fundamentala Nivel
1 Nivel
2 Nivel
3 Nivel
4
1. Nevoia de a respira și de a avea o
bună circula ție x
2. Nevoia de a bea și a mâ nca x
3. Nevoia de a elimina x
4. Nevoia de a se mișca și de a avea o
bună postur ă x
5. Nevoia de a dormi si a se odihni x
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca x
7. Nevoia de a -si mentine
temperatura corpului in limite
normale x
8. Nevoia de a fi curat, î ngrijit, de a
proteja tegumentele ș i mucoasele x
9. Nevoia de a evita pericole x
10. Nevoia de a comunica cu semenii x
11. Nevoia de a actiona conform
principiilor, convingerii si valorii,
de a practica religia x
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea
realizarii x
13. Nevoia de a se recrea x
14. Nevoia de a invata cum sa -si
pastreze
sanatatea x

Total: 2 +12+18+0 =32: DEPENDENTA MODERATA

84

Plan de îngrijire

Nevoia
funda –
mentala Problema Manifestă ri
de
dependență Intervenț ii Evaluare
1.Nevoia
de a
respira și
de a avea
o bună
circulație -dispnee ;
-tahicardie
-tuse pro –
ductivă; – dispnee de
efort moderat;
-modificări
ale amplitu –
dinii respira –
torii;
-tuse seacă
frecventă;
-tahicardie; Autonome:
-repaus la pat, așez pacien –
tul în poziție semișezândă;
-asigur un climat favorabil:
salon curat, aerisit, bine
încălzit, lenjerie de pat și de
corp,curată, dezinfectată,
schimbată ori de câte ori
este nevoie;
-educație sanitară privind
modul de folosire a
scuipătorilor (schimbate ori
de câte ori este nevoie, cel
puțin de două ori pe zi );
-învăț pacientul să tușească,
să expectoreze și să
colecteze sputa;
-învăț pacientul să renunțe
la obiceiurile dăunătoare
(fumat, alcool );
-măsor temperatura, T.A.,
respiraț ia, pulsul, ori de câte
ori este nevoie ;
-pregătesc materialele nece –
sare pentru recoltarea
sputei, analizelor de
laborator;
-recoltez sputa pentru BK
microscopie și cultură;
-administrez lichide la
temperatura camerei, în
cantitate moderată, pentru
fluidificarea secrețiilor. -pacientul
este mai
liniștit,
respiră mai
bine;
– tușește
mai puțin
și a înțeles
cum trebuie
să-i prote –
jeze pe cei
din jur.
– pacientul
a redus
numărul
țigărilor.

85
Delegate:
-recoltez sânge pentru:
HLG, VSH, TGO, TGP,
glicemie, uree, creatinină;
-administrez tratamentul
antituberculos în doza uni –
că, dimineața, pe stomacul
gol, la 1,5 -2 ore după masă
și cu o o ră înainte de masă.
– administrez antitusive:
tusin forte 3 -4tb/zi, sedative
diazepam 1tb seara.
2.Nevoia
de a bea
și a
mânca inapetență
-scăderea
în greutate
-anorexie;
-deprinderi
alimentare
greșite;
– lipsă de in –
teres în a se
alimenta
adecvat.
Autonome :
-psihoterapie: discut cu
pacientul privind impor –
tanța alimentației în
vindecare;
-explic regimul: Hiper –
caloric, hiperproteic; să
consume foarte multe
proteine de origine animală
(ouă, lapte, brânză, carne) și
cât mai puține lipide;
-stimulez apetitul bolna –
vului: servesc masa în
condiții igienice, frumos
aranjată, servesc alimentele
care-i plac cel mai mult.
Delegate :
-administrez eurovita multi –
minerale 3tb/zi.
-pacientul
are apetit
prezent și a
crescut în
greutate
2kg în 2
săptămâni ;
3.Nevoia
de a
elimina -diaforeză -transpirații
abundente
nocturne ; Autonome :
-șterg transpirațiile;
-schimb lenjeria de pat și de
corp ori de câte ori este
nevoie;
-îl învăț regulile de igienă
personală, să evite curenții
de aer;
-stabilesc bilanțul hidric;
îi administrez pentru
rehidratare orală: ceai,

86
compot, suc de fructe.
-măsor pul s, tempe ratura ,
TA.
Delegate:
-administrez antitermice .
4.Nevoia
de a se
mișca ș i a
avea o
bună
postur ă -imobili –
tate; -repaus
terapeutic ; Autonome:
-așez pacientul în poziție
semișezândă pentru a
favoriza respirația;
-explic pacientului necesi –
tatea respectării repausului
terapeutic, ca făcând parte
din tratament și că în același
timp previne răspândirea
infecției;
-asigur igiena tegu mentelor
și a lenjeriei;
– învăț pacientul să facă
gimnastică respiratorie și
câteva exerciții fizice
ușoare pentru pă strarea
tonusului muscular;
-învăț pacientul activitățile
pe care le poate practica:
lectură, integrame,rebus
TV,să asculte muzică și
facilitez accesul la ele.
-pacientul a
înțeles
necesitatea
repausului
terapeutic;
-pacientul
face
exerciții
respiratorii
pentru a
ușura
respirația.
5.Nevoia
de a
dormi ș i
a se
odihni -dificulta –
te în a se
odihni și a
dormi; -disconfort ;
-oboseală. Autonome :
-psihoterapie: explic paci –
entului starea actuală, meto –
de de investigații și trata –
ment,prezint afecțiunea ca
pe o maladie vindecabilă,
dacă respectă întocmai
prescripțiile medicale ;
-asigur mediul adecvat
pentru ca p acientul să se
poată odihni, prin supr i-
marea surselor ce perturbă
somnul;
Delegate :
-administrez sedative la -pacientul
beneficiază
de confort
fizic și
psihic;
-pacientul a
început să
doarmă mai
bine.

87
indicaț ia medicului (Stilnox
1tb seara) ;
6.Nevoia
de a se
îmbră ca
și
dezbră ca Nevoia nu
este
afectată.
7.Nevoia
de a-și
menține
tempera –
tura
corpului
în limite
normale -febră
moderată ; -ridicarea
temperaturii
peste limitele
normale;
-diaforeza; Autonome :
-măsor temperatura, puls ș i
TA; înregistrez dimineața
și seara;
-șterg transpirațiile, schimb
lenjeria de pat, de corp ori
de câte ori este nevoie;
-asigur un climat favorabil:
temperatură, umiditate,
evitarea curenților de aer
rece;
-rehidratarea orală cu lichi –
de la temperatura camerei;
-prevenirea complicațiilor.
Delegate :
-calculez bilan țul hidric pe
24 h;
-administrez antitermice
(Algocalmin 1f sau 1tb.,
paracetamol 1tb.) la
indicația me dicului. -pacientul
prezintă
temperatură
în limite
normale ;
8.Nevoia
de a fi
curat, î n-
grijit, de
a proteja
tegumen –
teleș i mu-
coasele . – alterarea
tegumente
lor si mu –
coaselor; -carențe
igienice ; Autonome :
-ajut pacientul î n satisfa –
cerea nevoilor igienice ale
organismului;
-ajut pacientul să -și schim –
be atitudinea față de aspec –
tul său fizic și față de îngri –
jirile de igienă ;
– conștientizez pacientul în
legătură cu importanța
menținerii curate a tegu –
mentelor pentru prevenirea
îmbolnăvirilor;
-ajut pacientul să se î m-
brace,să-și facă toaleta . -pacientul
prezintă
tegumente
și mucoase
curate;
-pacientul
prezintă
interes față
de măsurile
de igienă ;

88
9.Nevoia
de a evita
pericole Alterar ea
integrității
psihice:
-anxietate; Autonome :
-informez si stabilesc
împreun ă cu pacientul
planul de recuperare a stă rii
de sănătate;
-favorizez adaptarea
pacien tului la noul mediu;
-asigur condiț ii de mediu -pacientul
s-a adaptat
la rolul de
bolnav.
10.Nevo –
ia de a
comu –
nica cu
semenii Comuni –
carea
ineficientă
la nivel
afectiv; -tristețe,
neliniș te; Autonome :
-pun în valoare capacită –
țile, talentele și realizările
anterioare ale pacientului;
-dau posibilitatea pacien –
tului să -și exprime nevoile,
sentimentele, ideile și
dorințele sale.
-ajut pacientul să identifice
posibilitățile sale de a ascul –
ta,de a schimba idei cu alții,
de a crea legături semnifica –
tive;
-antrenez bolnavul în
diferite activități care să -i
dea sentimentul de utilitate;
-supraveghez în perma –
nență pacientul. -pacientul
este mai
liniști t reu –
șește să -și
exprime
gândurile și
sentimen –
tele, comu –
nică cu cei
din jur.

11. N evo-
ia de a
acționa
conform
principii –
lor, con –
vingerii
si valori,
de a
practica
religia . -culpabi –
litate; -autoacuzare;
-înțelegerea
bolii ca pe o
pedeapsă ; Autonome:
-discuții cu bolnavul despre
boală, tratament, implicații
sociale;
– îl pun în legătură cu fami –
lia, persoane apropiate;
-încurajez pacientul să -și
exprime sentimentele în
legătură cu problemele sale;
-facilitez practicarea reli –
giei conform convingerilor
sale. -pacientul
este echili –
brat psihic,
nu mai pre-
zintă senti –
mente de
culpabili –
tate, a înțe –
les boala ca
o problemă
medicală.
12.Nevo –
ia de a fi
preocu –
pat î n ve-
derea -devalori –
zare; -dificultatea
de a participa
la activități
obișnuite ; Autonome :
-ascult pacientul pentru a -i
permite să -și exprime
sentimentele în legătură cu
dificultatea de a participa la -pacientul
își recapătă
interesul
față de sine
și de alții, a

89
realiză rii activități obișnuite;
-îndrum pacientul spre
activități care sunt atractive
pentru pacient și totodată
utile;
-îl ajut la reevaluarea capa-
cităților și aspirațiilor sale;
-ajut pacientul să se adapte –
ze la noul său rol, să se
integreze în colectiv; înțeles că
este o
incapacitate
temporară.
13.Nevo –
ia de a se
recrea -tristețe,
indispo –
ziție; -tristete,
plictiseală ; Autonome :
-aflu ce activități recreative
agrează pacientul și îi
facilitez accesul ;
-planific activități recrea –
tive împreună cu pacientul;
-facilitez accesul la TV,
radio, presă;
-am în vedere ca activitățile
să nu -l suprasolicite, obo –
sească, ci să -i creeze o stare
de bună dispoziție.
Delegate :
-administrez antidepre sive
la indicaț ia medicului; -pacientul
se odihneș –
te, are o
stare de
bună dispo –
ziție în ge –
neral, după
o săptămâ –
nă de la
internar e;
14.Nevo –
ia de a
învăța
cum să -și
păstreze
sănăt atea -ignoranța -cunoștințe
insuficiente
despre boală,
prevenirea
îmbolnăvirilor Autonome :
-explorez nivelul de
cunoștinte al pacientului
privind boala, modul de
manifestare, mă suri preven –
tive ș i curative;
-identific obiceiurile și
deprinderile greșite ale
pacientulu i;
-țin lecții de formare a
deprinderilor igienice, de
alimentație rațională, mod
de viață echilibrat ;
-pun la dispoziția pacien –
tului materiale informative
despre boală, tratament,
metode de prevenire
(broșuri, reviste, filme). -pacientul
și-a însuș it
noile
cunoștințe
legate de
boală ;

90
Evaluarea cazului
Pacientul M.C. în vâ rstă de 60 de ani, s -a internat î n sec ția Pneumologie
pentru dispnee de efort,tuse seacă , astenie , transpirații nocturne , scădere în
greutate.
A fost internat în perioada 10.02.2014 – 20.03.2014 .
Am trecut media valorilor urmatoarelor investigaț ii:
 Hemograma
 VSH
 Microscopia
 Examenul radiologic

În urma investigaț iilor s -a confirmat diagnosticul medical de TB
pulmonar secundar infiltrativ apical stg. Baar prezenți și urmă toarele
diagnostice de nursing:

 Dificultatea de a respira și a avea o bună circulație datorită dispneei
de efort, tusei seci, modificarea parenchimului pulmonar.
 Dificultatea de a se alimenta și hidrata datorită inapetenței, scădere în
greutate.
 Dificultatea de a el imina datorită diaforezei .
 Dificultatea de a se deplasa cauzată de repausul terapeutic .
 Dificultate în a se odihni și dormi datorită disconfortului, oboselii,
anxietății.
 Febra moderată cauzată de proces infecțios .
 Alterarea tegumentelor și mucoaselor datorită carențelor igienice.
 Alterarea integrității psihice datorită anxietății .
 Comunicare ineficientă la nivel afectiv datorită tristeții, neliniștii .

91
 Apariț ia sentimentelor de culpabilitate și de neputință datorită
înțelegerii bolii ca pe o pedeapsă și incapacităț ii de adaptare la
realitate.
 Dificultate în a î ndeplini activități recreative datorită disconfortului
tristeții.
 Refuzul de a învăța datorat ignoranței .

În timpul spitaliză rii s-au aplicat următoarele î ngrijiri:
1. Aplicarea măsurilor de nursing în vederea rezolvării manifestărilor de
dependență .
2. Observarea, măsurarea și notarea în F.O. a funcț iilor vitale.
3. Aerisirea salonului , schimbarea lenjeriei de corp ș i de pat.
4. Recoltarea produselor biologice pentru examenul de laborator.
5. Administrarea medicamentelor prescrise.
6. Prevenirea si calmarea durerii.
7. Educație sanitară referitoare la modul de viață și prevenirea
compli cațiilor.

În medie pacientul se externează după 40 zile de spitalizare cu stare
generală ameliorată .
Dialog la externare:
Capacitatea de a se î ngriji: dispune de capacitate de a se î ngriji singur.
Destinaț ia la externare: domiciliu.
Situația ac asă: locuiește cu familia care îl va ajuta la satisfacerea nevoilor.

92

S-a discutat cu pacientul despre:
-situa ția sa actuală ;
-regimul de viață după externare;
-necesitatea controalelor periodice;
-continuarea tratamentului conform R.p.:

 Regim igieno -dietetic;
 Continuarea TSS – ului până la 3luni 7/7, apoi
 Control periodic al sputei;
 Evitarea efortului fizic și a curentilor de aer reci;

6. Impresii cu care pleacă :
-este mulțumit de condiț iile de spitalizar e, de activitatea personalului și de
situația sa actuală ;
În urma e xternă rii pacient ul M.C. nu mai are afectată nicio nevoie.

93

Cazul I II
Județ ul: Arges
Localitatea: Pitesti
Spitalul: Județean de Urgență Argeș
Secția: Pneumologie

Culegerea datelor
Date de identificare
Nume : N.
Prenume : P.
Sex: masculin
Data nașterii: 27.03.1969
Vârsta : 45 ani
Domiciliu : Loc. Pitești, Jud. Argeș
Cetățenia : română
Ocupație : salariat
Data internării : 14.02.2014
Data externării :20.03.2014
Diagnostic internare : TB pulmonar secundar infiltrativ nodular
subclavicular stânga, infiltrative nodular LSD. Recidivă.
Medicul care ingrijeste : Dr. Ciuchiță Florița
Motivele internării: tuse seacă , transpirații nocturne, astenie , dispnee de
efort, scădere în greutate.
Alergii: neagă

94

Anamneza:
k) Antecedente heredo -colaterale: fără importanță;
l) Antecedente personale fiziologice si patologice: TB pulmonar 2013
m) Condiții de viață și de muncă : locuiește într-un apartament cu 3
camere , împreună cu soția și cei doi copii;
n) Comportamente (fumat,alcool etc.): fumător de la 15 ani, aproximativ
1 – 2 pachete/zi; consu mator ocazional de alcool în cantități moderate;
o) Medicaț ie de fo nd administrate înaintea internă rii: nu
Istoricul bolii: Pacient cu TB pulmonar în 2013 , cu tratament încheiat ,
relatează că prezintă tuse seacă de aproximativ 2 luni, iar de două săptămâni
prezintă transpirații nocturne, dispnee d e efort, astenie. Se prezintă în secția
noastră pentru investigații și tratament.
Examenul clinic general
q) Examen obiectiv :
Stare generală : bună ;
Stare de nutriție : nesatisfăcătoare;
Talie : 1,70 m;
Greutate : 68 kg;
Facies : palid;
Tegumente ș i mucoase : palide,reci;
Țesut conjuctivo -adipos : slab reprezentat;
Sistem ganglionar : nepalpabil;
Sistem muscular : normal;
Sistem osteo -articular : integru, mobil;
r) Aparat respirator :
Torace normal conformat, ampliații prezente bilateral, murmur vezicular
înăsprit apical stânga . SaO 2=96%
s) Aparat cardio -vascular :

95
Cord în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stg., pe linia
medio -claviculară, zgomote cardiace ritmice; TA 130/7 0 mmHg.
t) Aparat digestiv : abdomen suplu, apetit scăzut , tranzit prezent.
u) Ficat, căi biliare, splină : în limite normale;
v) Aparat uro -genital : Giordano prezent bilateral , loji renale libere,
micțiuni fiziologice;
w) Sistem nervos : orientat temporo -spațial;
x) Susținerea diagnosticului și tratamentului :
-clinic: oboseală la efort moderat, tuse seacă , transpirații
nocturne,astenie, scădere în greutate.
-paraclinic :
 Examen de laborator :
Hb: 1 2,48 g%;
Ht: 3 5%
Tr: 4 20000 u/l
VSH: 80 mm/h , 140mm/2 h
Leucocite: 12 000/ml
Uree: 0,3 0 mg/dl
Creatinina: 1,2 mg/dl
 Examen radiologic pulmonar: infiltrat apical stânga.
 Baar MO prezenți ++ +:16.02.2014, 17.02 .2014,18 .02.2014
 BKC T 0 prezenți. ABG cerută

96
Analiza situației

Nevoia
fundamental ă Diagnostic de
nursing Surse de dificultate Obiective
1.Nevoia de a
respira și de a
avea o bună
circulație -dispnee;
-dificultatea de a
respira și a avea
o bună circulație; -dispnee de efort mo –
derat;
-cianoză;
-alterarea
parenchimului
pulmonar;
-tabagism;
-anxietate; -pacientul să nu mai
prezinte dispnee la
efort;
-pacientul să prezinte
căi respiratorii
permeabile și o bună
respirație;
-să prezinte circulație
adecvată;
-să prezinte rezistență
crescută față de
infecții;
-să nu devină sursă de
infecție;
-să renunțe la fu mat;
2.Nevoia de a
bea și a mânca -alimentație
inadecvată prin
deficit și prin
lipsă de
cunoaștere. -anxietate;
-tabagism;
-lipsă de cunostințe; -pacientul să fie
echilibrat nutrițional;
-să fie echilibrat
hidro -electrolitic;
-să fie echilibrat
psihic;
-conștientizez pacien –
tul despre alimentația
sănătoasă;
3.Nevoia de a
elimina -eliminare
inadecvată
cantitativ și
calitativ; -proces infecțios; -pacientul să aibe o
stare de bine, de
confort fizic;
-să fie echilibrat
psihic;
-să cunoască reguli de
igienă personală;

4.Nevoia de a
se mișca și de a
avea o bună
postură -restricția
mișcării; -repaus terapeutic; -să respecte repausul
temporar;
-să aibă o poziție care
să favorizeze
circulația, respirația;

97
5.Nevoia de a
dormi și a se
odihni -dificultate în a
se odihni și a
dormi; -anxietate;
-ambianță inadecvată;
-insuficientă
cunoaștere a bolii; -să beneficieze de
confort fizic și psihic;
-să fie odihnit cu
tonusul fizic si psihic
bun în decurs de 3
zile;
6.Nevoia de a
se îmbră ca și
dezbră ca -nu este afectată
7.Nevoia de a –
și men ține
temperatura
corpului în
limite normale -febră moderată ; -dereglări
funcționale; -să prezinte o
temperatura î n limite
normale
(36,5˚C axillar);
-pacient ul să fie
echilibrat hidric și
electrolitic;
8.Nevoia de a fi
curat, î ngrijit,
de a proteja
tegumentele si
mucoasele – carențe
igienice ; -anxietate;
-lipsă de cunoștințe; -să prezinte
tegumente și mucoase
curate;
-să-și redobândească
stima de sine;
-să respecte regulile
de igienă personală;
9.Nevoia de a
evita peric ole -alterarea
integrității
psihice; -anxietate;
-insuficienta
cunoaștere de sine și
a altora; -să beneficieze de
siguranță psihologică
pentru înlăturarea
stării de axietate ;
-să beneficieze de un
mediu de siguranță
fără pericole ș i
accidente;
10.Nevoia d e a
comunica cu
semenii -comunicare
ineficientă
la nivel afectiv; -mediu inadecvat;
-insuficientă
cunoaștere de sine și
a altora; -să se poată afirma;
-să aibă percepție
pozitivă de sine;
-să fie ferit de
pericole;
11.Nevoia de a
acționa
conform
principiilor,
convingerii și
valorii, de a
practica religia -sentimentul de
culpabilitate; -anxietate;
-spitalizare;
-contradicții cu
familia și societatea; -să-și exprime
sentiment ul de
culpabilitate;
-pacient ul să-și
păstreze imaginea
poziti vă de sine;

98
12.Nevoia de a
fi preocupat
în vederea
realiz ării -sentimentul de
neputin ță;
-percepție
negativă a
imaginii de sine; -anxietate;
-pierderea imaginii de
sine;
-conflict personal; -să-și exprime
diminuarea neputinței
în termen de 3 zile;
-pacientul să -și
recapete interesul față
de sine și de alții ;
13.Nevoia de a
se recrea -dificultate în a
îndeplini
activit ăți
recreative; -anxietate;
-neadaptarea la rolul
de bolnav și de boală; -pacient ul să prezinte
stare de bună
dispoziț ie;
-să beneficieze de
somn odihnitor ;
-să-și recapete
încrederea în forț ele
proprii;
14.Nevoia de a
învăța cum să –
și păstreze
sănă tatea -refuzul de a
învăța; -lipsa interesului de a
învăța legată de
educație și cultură;
-lipsa cunoștințelor;
-insuficienta
cunoa ștere de sine; -să-și exprime
acceptul de a primi
noi informaț ii;
-să-și exprime
întelegerea
informațiilor primi te;
-să dobândească
atitudini, obiceiuri și
deprinderi noi;

99

Nivelul de dependență

Nr.
Crt. Nevoia
fundamentala Nivel
1 Nivel
2 Nivel
3 Nivel
4
1. Nevoia de a respira și de a avea o
bună circula ție x
2. Nevoia de a bea și a mâ nca x
3. Nevoia de a elimina x
4. Nevoia de a se mișca și de a avea o
bună postur ă x
5. Nevoia de a dormi si a se odihni x
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca x
7. Nevoia de a -si mentine
temperatura corpului in limite
normale x
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a
proteja tegumentele si mucoasele x
9. Nevoia de a evita pericole x
10. Nevoia de a comunica cu semenii x
11. Nevoia de a actiona conform
principiilor, convingerii si valorii,
de a practica religia x
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea
realizarii x
13. Nevoia de a se recrea x
14. Nevoia de a invata cum sa -si
pastreze
sanatatea x

Total: 0+9+18+ 2=29: DEPENDENTA MODERATA

100

Plan de îngrijire

Nevoia
funda –
mentala Problema Manifestă ri
de
dependență Intervenț ii Evaluare
1.Nevoia
de a
respira și
de a avea
o bună
circulație -dispnee ;
-tahicardie
-tuse pro –
ductivă; – dispnee de
efort moderat;
-modificări ale
amplitu -dinii
respira -torii;
-tuse seacă
frecventă;
-tahicardie; Autonome:
-repaus la pat, așez pacien –
tul în poziție semișezândă;
-asigur un climat favorabil:
salon curat, aerisit, bine
încălzit, lenjerie de pat și de
corp,curată , dezinfectată,
schimbată ori de câte ori
este nevoie;
-educație sanitară privind
modul de folosire a
scuipătorilor (schimbate ori
de câte ori este nevoie, cel
puțin de două ori pe zi );
-învăț pacientul să tușească,
să expectoreze și să
colecteze sputa;
-învăț pacientul să renunțe la
obiceiurile dăunătoare
(fumat, alcool);
-măsor temperatura, T.A.,
respiraț ia, pulsul, ori de câte
ori este nevoie ;
-pregătesc materialele nece –
sare pentru recoltarea
sputei, analizelor de
laborator;
-recoltez sputa pentru BK
microscopie și cultură;
-administrez lichide la
temperatura camerei, în
cantitate moderată, pentru
fluidificarea secrețiilor. -pacientul
este mai
liniștit,
respiră mai
bine;
– tușește
mai puțin
și a înțeles
cum tr ebuie
să-i prote –
jeze pe cei
din jur.
– pacientul a
redus
numărul
țigărilor.

101
Delegate:
-recoltez sânge pentru: HLG,
VSH, TGO, TGP, glicemie,
uree, creatinină;
-administrez tratamentul
antituberculos în doza uni-
că, dimineața, pe stomacul
gol, la 1,5 -2 ore după masă
și cu o oră înainte de masă.
– administrez antitusive:
tusin forte 3 -4tb/zi, sedative
diazepam 1tb seara.
2.Nevoia
de a bea
și a
mânca inapetență
-scăderea
în greutate
-anorexie;
-deprinderi
alimentare
greșite;
– lipsă de in –
teres în a se
alimenta
adecvat.
Autonome :
-psihoterapie: discut cu
pacientul privind impor –
tanța alimentației în
vindecare;
-explic regimul: Hiper –
caloric, hiperproteic; să
consume foarte multe
proteine de origine animală
(ouă, lapte, brânză, carne) și
cât mai puține lipide;
-stimulez apetitul bolna –
vului: serve sc masa în
condiții igienice, frumos
aranjată, servesc alimentele
care-i plac cel mai mult.
Delegate :
-administrez eurovita multi –
minerale 3tb/zi.
-pacientul
are apetit
prezent și a
crescut în
greutate
2kg în 2
săptămâni ;
3.Nevoia
de a
elimina -diaforeză -transpirații
abundente
nocturne ; Autonome :
-șterg transpirațiile;
-schimb lenjeria de pat și de
corp ori de câte ori este
nevoie;
-îl învăț regulile de igienă
personală, să evite curenții
de aer;
-stabilesc bilanțul hidric;
îi administrez pent ru
rehidratare orală: ceai,

102
compot, suc de fructe.
-măsor funcțiile vitale.
Delegate:
-administrez antitermice .
4.Nevoia
de a se
mișca ș i a
avea o
bună
postur ă -imobili –
tate; -repaus
terapeutic ; Autonome:
-așez pacientul în poziție
semișezândă pentru a
favoriza respirația;
-explic pacientului necesi –
tatea respectării repausului
terapeutic, ca făcând parte
din tratament și că în același
timp previne răspândirea
infecției;
-asigur igiena tegu mentelor
și a lenjeriei;
– învăț pacientul să facă
gimnastică respiratorie și
câteva exerciții fizice
ușoare pentru păstrarea
tonusului muscular;
-învăț pacientul activitățile
pe care le poate practica:
lectură, integrame,rebus
TV,să asculte muzică și
facilitez accesul la ele.
-pacientul a
înțeles
necesitatea
repausului
terapeutic;
-pacientul
face
exerciții
respiratorii
pentru a
ușura
respirația.
5.Nevoia
de a
dormi ș i
a se
odihni -dificulta –
te în a se
odihni și a
dormi; -disconfort ;
-oboseală. Autonome :
-psihoterapie: explic paci –
entului starea actuală, meto –
de de investigații și trata –
ment,prezint afecțiunea ca
pe o maladie vindecabilă,
dacă respectă întocmai
prescripțiile medicale ;
-asigur mediul adecvat
pentru ca p acientul să se
poată odihni, prin supr i-
marea surselor ce perturbă
somnul;
Delegate :
-administrez sedative la
indicaț ia medicului . -pacientul
beneficiază
de confort
fizic și
psihic;
-pacientul a
început să
doarmă mai
bine.

103
6.Nevoia
de a se
îmbră ca
și
dezbră ca Nevoia nu
este
afectată.
7.Nevoia
de a-și
menține
tempera –
tura
corpului
în limite
normale -febră
moderată ; -ridicarea
temperaturii
peste limitele
normale;
-diaforeza; Autonome :
-măsor temperatura, puls ș i
TA; înregistrez dimineața
și seara;
-șterg transpirațiile, schimb
lenjeria de pat, de corp ori
de câte ori este nevoie;
-asigur un climat favorabil:
temperatură, umiditate,
evitarea curenților de aer
rece;
-rehidratarea orală cu lichi –
de la temperatura camerei;
-prevenirea complicațiilor.
Delegate :
-calculez bilan țul hidric pe
24 h;
-administrez antitermice
(Algocalmin 1f s au 1tb.,
paracetamol 1tb.) la
indicația medicului. -pacientul
prezintă
temperatură
în limite
normale ;
8.Nevoia
de a fi
curat, î n-
grijit, de
a proteja
tegumen –
teleș i mu-
coasele . – alterarea
tegumente
lor si mu –
coaselor; -carențe
igienice ; Autonome :
-ajut pacientul î n satisfa –
cerea nevoilor igienice ale
organismului;
-ajut pacientul să -și schim -be
atitudinea față de aspec -tul
său fizic și față de îngri –
jirile de igienă ;
– conștientizez pacientul în
legătură cu importanța
menținerii curate a tegu –
mentelor p entru prevenirea
îmbolnăvirilor;
-ajut pacientul să se î m-
brace, să se pieptene, să -și
facă toaleta cavităț ii bucale; -pacientul
prezintă
tegumente
și mucoase
curate;
-pacientul
prezintă
interes față
de măsurile
de igienă ;

104
9.Nevoia
de a evita
pericole Alterar ea
integrității
psihice:
-anxietate; Autonome :
-informez si stabilesc
împreun ă cu pacientul
planul de recuperare a stă rii
de sănătate;
-favorizez adaptarea pacien –
tului la noul mediu;
-pacientul s –
a adaptat la
rolul de
bolnav.
10.Nevo –
ia de a
comu –
nica cu
semenii Comuni –
carea
ineficientă
la nivel
afectiv; -tristețe,
neliniș te; Autonome :
-pun în valoare capacită –
țile, talentele și realizările
anterioare ale pacientului;
-dau posibilitatea pacien –
tului să -și exprime nevoile,
sentimentele, ideile și
dorințele sale.
-ajut pacientul să identifice
posibilitățile sale de a ascul –
ta,de a schimba idei cu alții,
de a crea legături semnifica –
tive;
-antrenez bolnavul în diferite
activități care să -i dea
sentimentul de utilitate;
-supraveghez în perm a-nență
pacientul. -pacientul
este mai
liniștit reu –
șește să -și
exprime
gândurile și
sentimen –
tele, comu –
nică cu cei
din jur.

11. N evo-
ia de a
acționa
conform
principii –
lor, con –
vingerii
si valori,
de a
practica
religia . -culpabi –
litate; -autoacuzare; –
înțelegerea
bolii ca pe o
pedeapsă ; Autonome:
-discuții cu bolnavul despre
boală, tratament, implicații
sociale;
– îl pun în legătură cu fami –
lia, persoane apropiate;
-încurajez pacientul să -și
exprime sentimentele în
legătură cu problemele sale;
-facilitez practicarea reli -giei
conform convingerilor sale. -pacientul
este echili –
brat psihic,
nu mai pre-
zintă senti –
mente de
culpabili –
tate, a înțe –
les boala ca
o problemă
medicală.
12.Nevo –
ia de a fi
preocu –
pat î n ve-
derea
realiză rii -devalori –
zare; -dificultatea de
a participa la
activități
obișnuite ; Autonome :
-ascult pacientul pentru a -i
permite să -și exprime
sentimentele în legătură cu
dificultatea de a participa la
activități obișnuite; -pacientul
își recapătă
interesul
față de sine
și de alții, a
înțeles că

105
-îndrum pacientul spre
activități care sunt atractive
pentru pacient și totodată
utile;
-îl ajut la reevaluarea capa –
cităților și aspirațiilor sale;
-ajut pacientul să se adapte –
ze la noul său rol, să se
integreze în colectiv;
este o
incapacitate
temporară.
13.Nevo –
ia de a se
recrea -tristețe,
indispo –
ziție; -tristete,
plictiseală ; Autonome :
-aflu ce activități recreative
agrează pacientul și îi
facilitez accesul ;
-planific activități recrea -tive
împreună cu pacientul;
-facilitez accesul la TV,
radio, presă;
-am în vedere ca activitățile
să nu -l suprasolicite, obo –
sească, ci să -i creeze o stare
de bună dispoziție.
Delegate :
-administrez antidepre sive la
indicaț ia medicului;
-pacientul se
odihneș -te,
are o stare
de bună
dispo -ziție
în ge -neral,
după o
săptămâ -nă
de la
internare ;
14.Nevo –
ia de a
învăța
cum să -și
păstreze
sănăt atea -ignoranța -cunoștințe
insuficiente
despre boală,
prevenirea
îmbolnăvirilor Autonome :
-explorez nivelul de
cunoștinte al pacientului
privind boala, modul de
manifestare, mă suri preven –
tive ș i curative;
-identific obiceiurile și
deprinderile greșite ale
pacientulu i;
-țin lecții de formare a
deprinderilor igienice, de
alimentație rațională, mod
de viață echilibrat ;
-pun la dispoziția pacien –
tului materiale informative
despre boală, tratament,
metode de prevenire . -pacientul
și-a însuș it
noile
cunoștințe
legate de
boală ;

106
Evaluarea cazului
Pacientul N.P. în vâ rstă de 45 de ani, s -a internat î n sec ția
Pneumologie pentru dispnee de efort,tuse seacă , astenie , transpirații nocturne ,
scădere în greutate.
A fost internat în perioada 14.02.2014 – 20.03.2014 .
Am trecut media valorilor urmatoarelor investigaț ii:
 Hemograma
 VSH
 Microscopia
 Examenul radiologic
În urma investigaț iilor s-a confirmat diagnosticul medical de TB pulmonar
secundar infiltrativ nodular su bclavicular stânga, infiltrative nodular LSD.
Recidivă. Baar prezenți și urmă toarele diagnostice de nursing:
 Dificultatea de a respira și a avea o bună circulație datorită dispneei
de efort, tusei seci, modificarea parenchimului pulmonar.
 Dificultatea de a se alimenta și hidrata datorită inapetenței, scădere în
greutate.
 Dificultatea de a el imina datorită diaforezei .
 Dificultatea de a se deplasa cauzată de repausul terapeutic .
 Dificultate în a se odihni și dormi datorită disconfortului, oboselii,
anxietății.
 Febra moderată cauzată de proces infecțios .
 Alterarea tegumentelor și mucoaselor datorită carențel or igienice.
 Alterarea integrității psihice datorită anxietății .
 Comunicare ineficientă la nivel afectiv datorită tristeții, neliniștii.
 Apariț ia sentimentelor de culpabilitate și de neputință datorită
înțelegerii bolii ca pe o pedeapsă și incapacităț ii de adaptare la
realitate.

107
 Dificultate în a î ndeplini activități recreative datorită disconfortului
tristeții.
 Refuzul de a învăța datorat ignoranței.
În timpul spitaliză rii s-au aplicat următoarele î ngrijiri:
1. Aplicarea măsurilor de nursing în vede rea rezolvării manifestărilor de
dependență .
2. Observarea, măsurarea și notarea în F.O. a funcț iilor vitale.
3. Aerisirea salonului , schimbarea lenjeriei de corp ș i de pat.
4. Recoltarea produselor biologice pentru examenul de laborator.
5. Administrarea medicamentelor prescrise.
6. Prevenirea si calmarea durerii.
7. Educație sanitară referitoare la modul de viață și prevenirea
complicaț iilor.
În medie pacientul se externează după 36 zile de spitalizare cu stare
generală ameliorată .
Dialog la externare:
Capacitatea de a se î ngriji: dispune de capacitate de a se î ngriji singur.
Destinaț ia la externare: domiciliu.
Situația acasă: locuiește cu familia care îl va ajuta la satisfacerea nevoilor.
S-a discutat cu pacientul despre:
-situa ția sa actuală ;
-regimul de viață după externare;
-necesitatea controalelor periodice;
-continuarea tratamentului conform R.p.:
 Regim igieno -dietetic;
 Continuarea TSS – ului până la 3luni 7/7, apoi
 Control periodic al sputei;
 Evitarea efortului fizic și a curentilor de aer reci;

108
CONCLUZII

Tuberculoza este o boală infectocontagioasă cu caracter cronic, cu
localizare predominent pulmonară produsă de bacterii din genul Micobacteryum
și anume bacilul Koch care are ca particularitate acido -alcoolo rezistentă.
Retratamentul în tuberculoză se adresează cazurilor care anterior au fost tratate
și au fost declarate vindecate și acum prezintă sputa pozitivă.
Cronicizările apar mai ales la bolnavii etilici, la cei care au aba ndonat
tratamentul și la cei care prezintă chimiorezis tență la antituberculoase.
Lucrarea de față, intitulată „ Îngrijirea pacientului cu retratament în
tuberculoza pumonară secundară ” este structurată în două părți:
– Parte a I cuprinde un studiu bibliografic asupra tuberculozei
pulmonare și descrie aspecte de nursing ce se impun în îngrijirea
bolnavilor cu această afecțiune;
– Partea a II-a prezintă un studiul personal legat de îngrijirea
pacientului cu retratament în tubercul oza pulmonară și descrie
planul de îngrijire a trei pacienți cu tuberculoză pulmonară
secundară, prezentând aspecte reprezentative ale bolii.
Am descris trei cazuri de tuberculoză pulmonară secundară în care am
prezentat trei aspecte reprezenta tive al e bolii și anume:
– în primul caz am prezentat un pacient cu retratament după 2 ani de la
încheierea unui tratament și care prezintă spute hemoptoice , al II lea caz prezintă
un pacient cu retratament după abandonul primului tratament, al III lea caz
prezintă retratamentul unei tuberculoze pulmonare după un eșec terapeutic.
Ca prob leme mai importante putem amint i:
 Dificultate în respirație , respirație superficială,tuse seacă, persistentă ;
 Tahipnee, tahicardie, paloare ;
 Subfebrilit ate, diaforeză nocturnă;

109
 Pierdere în greutate, inapetență , deshidratare;
 Dificultate în a se odihni, treziri repetate;
 Astenie, apatie, slăbiciune, oboseală ;
 Facies crispat, neliniște,tulburare ;
Următoarea etapă a planului de îngrijire a fost stabilirea obiectivelor ,
planificarea și realizarea îngrijirilor în funcție de resursele bolnavului și al
personalului medical .
Fiecare bolnav studiat a beneficiat de intervenții cu rol pr opriu și
delegat dintre care amintim : asigurarea condițiilor optime de spitalizare,
recoltarea de produse biologice și patologice, efectuarea tratamentului strict
supravegheat la indica ția medicului, supravegherea, măsurarea și notarea
funcțiilor vitale, asigurarea aliment ației bolnavului, asigurarea igie nei
bolnavului, psihoterapia și educația sanitară a bolnavului și familiei .
Ultima etapă a planului de îngrijire vize ază evaluarea rezultatelor
obținute și recomandările medicale și igenico -sanitare pentru fiecare bolnav în
parte , precum respectarea regimului hipercaloric, evitarea frigului, a umezelii, a
efortului fizic și psihic, interzicerea fumatului și alcoolului resp ectarea cu
strictețe a TSS -ului și controlul periodic.Ca rezultate imediate, în funcție de
particularitățile fiecărui caz, avem combaterea hemoptiziei, permeabilizarea
căilor respiratorii a hipertermiei și diaforezei , creșterea în greutate și
echilibrarea psihică. Pentru creșterea competenței la tratament și scăderea
incidenței bolii, mai avem de convins o parte din pacienți și pe cei din jur ul lor
că tuberculoza recidivantă este boala infecto -contagioasă cu mari șanse de
vindecare sub o terapie corect ad ministrată și o educ ație sanitară adecvată și
susținută, etapă primordială în procesul de nursing aplic at în tuberculoza
pulmonară secundară recidivantă.

110
Bibliografie

1. Anatomia și fiziologia omului – Manual pentru clasa a IX -a –editura
didactică și pedagogică -București
2. CODUL PENTRU ASISTENTE MEDICALE , Conf. O. Bercea ,
Conf. S. Sibila
3. Curs de fiziologie -Prof. C. AnastasiuBuckner – editura medicală
București 1980
4. Ghid de cunoaștere, profilaxie și combatere a tuberculozei – George
Petres cu-editura medicală 1990
5. Ghid de nursing 2001, VIRGINIA HENDERSON
 Îndrumarul de supraveghere epidemiologică a tuberculozei și de
monitorizare a aplicării PNCT.
 Îngrijirea bolnavului – tehnici generale – Dr. Georgeta -Aurelia
Baltă -editura didactică și pedagogică București -1991
 Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de asistenti
medicali 2001, LUCREȚIA TITIRCĂ
6. Manual de medicină internă pentru cadre Medii -Corneliu
Borundel -editura ALL -2000.
 Medicamente chimioterapice – Prof. E. Cionga – editura Dacia 1990
7. Medicina internă vol. I – I. Buckner – editura medicală București
1980

111
8. Mic tratat de pneumologie 2002 , Dr. TRAIAN MIHĂESCU
9. Patologia pleurală 2002 , Dr. TRAIAN MIHĂESCU ,
B.D.GRIGORIU, C. MITROFAN
10. Pneumoftiziologia – lucrări practice 2001 , Dr. TRA IAN
MIHĂESCU , C. COJOCARU
11. Practica medicinii inter ne în ambulatoriu – Prof. Sf. Suț eanu –
editura medicală 1998
 Principii deontologice aplicate îngrijirilor 2001
 Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului 2001
 Programul Național De Control Al Tuberculozei 2001 -2005 ,
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII ȘI FAMILIEI
 Revista P neumologia nr. 2 din 2013
 Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenți medicali 2001,
LUCREȚIA TITIRCĂ
 Tuberculoza – istoria unui eșec medical 2001, HOME C.
 Tuberculoza în România – Editura Curtea Veche 1993,
CONSTANTIN MARICA ȘI CRISTIAN DIDILESCU
 Tuberculoza , Editura MUNTENIA 1996 , P.PANGHEA și
O.BERCEA
 www.caun.ua.ro
 www.eșcoala.ro
 www.lefo.ro
 www.medipedia.ro
 www.romedica.ro