Program Kinetic de Recuperare la Nivelul Umarului

Capitolul I – Parte introductivă

1.1.Importanța și actualitatea temei

În această lucrare voi vorbii despre disjuncțiile acromio-claviculare care sunt leziuni ligamentare la nivelul articulațiilor plane, în urma cărora suprafețele articulare și oasele respective se îndepărtează unul de altul. Disjuncția acromio-claviculară este o leziune relativ frecventă, care se produce prin ruptura parțială sau totală a ligamentelor acromio- și coraco-claviculare, cu diverse grade de deplasare a claviculei în raport cu acromionul. Cele mai frecvente cauze sunt accidentele rutiere, loviturile sau căzăturile directe pe umăr, zdrobirile de cauze diferite, dar poate apărea și în cazul persoanelor care practică sporturi de contact – rugby,fotbal, hochei.Nu este un traumatism specific sportivilor,ci se poate întampla oricărei persoane, în orice situație chiar și la o alunecare pe gheață sau o simplă cădere cu bicicleta în parc.

Odată pus diagnosticul de disjuncție după efectuarea examenului radiologic, Kinetoterapia are un rol deosebit de important in recuperarea pacienților care au suferit traumatismul.Programul de recuperare depinde de gravitatea situației dacă pacientul trebuie operat sau nu.

Importanța temei este una crescută deoarece toți pacienții care suferă de acest traumatism trebuie să cunoască importanța programelor complexe medicale, de nursing și kinetoterapie în vederea unei reinserții sportive rapide si a unei recuperări funcționale complete.

1.2.Motivația alegerii temei

Motivul alegerii temei rezultă din dorința de documentare mai aprofundata în legătura cu acest subiect ,deoarece este unul extrem de important în rândul sportivilor, dar și a oamenilor obișnuiți care se pot întâlnii cu acest traumatism în urma activităților de zi cu zi.Un alt important motiv a fost privilegiul de a fi voluntar în recuperarea unui rugbyst profesionist de la Timișoara Saracens RCM UVT care a suferit această accidentare.Chiar dacă disjuncția acromio-claviculară este un traumatism imprevizibil și nu se poate preveni în totalitate, am dorit să contribui la procesul de recuperare extrem de complex și prevăzut uneori cu multe complicații. În ciuda presiunii reinserției în meci a sportivului, protocolul de recuperare trebuie să fie respectat.

Fig. nr.1 Fig. nr.2

Fig. nr.3

Fig.1 – TENS

Fig.2- Kinesio Tape

Fig.3- Imobilizarea umărului cu ajutorul benzii adezive STRAPPAL

1.3. Ipoteza lucrării

Lucrarea de față își propune să facă un studiu în ceea ce privește eficiența aplicării tehnicilor de kinetoterapie la pacienții cu traumatisme la nivelul umărului.Plecăm de la premisa că prin cunoașterea și respectarea protocolului de recuperare putem minimaliza complicațiile, crește mobilitatea la amplitudine de lux, stabilitatea va fi crescută și abilitatea de top, specifice jocului de rugby.

1.4. Scopul lucrării

Rolul acestei lucrări este de a arăta complexitatea și gravitatea acestui accident și de a arăta cât de importantă este consultarea imediată a unui specialist și a lucrului în echipa multidisciplinară> medic ortoped, kinetoterapeut, asistența medicală, preparator fizic, psiholog.Trebuie intervenit imediat pentru stabilirea diagnosticului corect și pentru intervenția unei operații dacă este cazul și începerea unui plan de recuperare pentru a pune dinou în mobilitate membrul afectat.

Obiectivele au fost identificarea și folosirea celor mai performante și eficiente tehnici, metode și procedee care pot accelera recuperarea pacientului în funcție de gravitatea traumatismul suferit, vârstă, sex, condiție fizica.Monitorizarea permanentă a progreselor facute de pacient pe tot parcursul recuperării,pe toate etapele acesteia.

Capitolul II – Fundamentarea teoretico-științifică a lucrării

2.1.Anatomia umărului

Scheletul umărului este format din centura scapulară și este constituit din două oase:omoplatul(scapula) și clavicula.

Clavicula este un os lung, pereche, situat la limita dintre torace și gât; are forma unui "S" orizontalizat și prezintă două fețe (superioară și inferioară),două margini (anterioară și posterioară) și două extremități (medială, care se articulează cu manubriul sternal și laterală, care se articulează cu acromionul).Fața superioară este palpabilă sub piele; în partea ei medială, dă inserție mușchiului sternocleidomastoidian, iar în partea laterală, mușchiului deltoid (anterior) și mușchiului trapez (posterior).

Fig. nr.4

http://www.salabucuresti.ro/articole/scheletul-centurii-scapulare.html

Fața inferioară are raporturi cu prima coastă și prezintă un sanț unde se inseră mușchiul subclavicular, tot pe fața inferioară , se fixează o serie de ligamente care unesc clavicula cu prima coastă (ligamentul costo-clavicular), respectiv procesul coracoid al omoplatului (ligamentele trapezoid și conoid).Marginea anterioară este convexa în treimea medială, unde dă inserție mușchiului pectoral mare, și concavă în treimea laterală, unde se inseră mușchiul deltoid.Marginea posterioară dă inserșie mușchiului trapez in treimea laterală; are raporturi cu artera și vena sublcaviculare, cu plexul brahial, cu mușchii scaleni și omohoidian.

Scapula sau omoplatul este un os lat, pereche, situat în partea postero-superioară a toracelui; prezintă doua fețe, trei margini și trei unghiuri.Fața anterioară a omoplatului este usor concavă și dă inserție mușchiului subscapular și mușchiului dințat anterior (acesta din urmă, in partea medială).

fig. nr.5

http://www.salabucuresti.ro/articole/scheletul-centurii-scapulare.html

Fața posterioară sau dorsală prezintă o lama care se desprinde în partea superioară numită spina scapulei; aceasta se prelungeste în partea laterală cu acromionul, o proeminența osoasă palpabilă, care se articulează cu extremitatea laterală a claviculei; pe marginea posterioară a spinei scapulei se inseră mușchiul trapez (superior) si mușchiul deltoid (inferior).Spina scapulei împarte fața posterioară a acesteia în două parti; una superioară; fosa supraspinoasă, unde se inseră mușchiul supraspinos și una inferioară, fosa subspinoasă sau infraspinoasă unde se inseră mușchiul subspinos (infraspinos), mușchii rotund mare și rotund mic.

Fața anterioară a omoplatului este ușor concavă și dă inserție mușchiului subscapular și mușchiului dințat anterior (acesta din urmă în partea medială).Marginea superioară este locul de inserție al mușchiului omohiodian, marginea medială dă inserție mușchiului romboid; pe unghiul superior se inseră mușchiul ridicător al scapulei.Unghiul lateral are două elemente:

cavitatea glenoidală: este ovalată și reprezintă cavitatea care corespunde capului humeral participând, împreuna cu acesta, la formarea articulației scapulo-humerale; pe cadrul glenoidal, în partea superioară a acestuia, se inseră mușchiul biceps brahial, iar în partea inferioară, mușchiul triceps brahial.

procesul coracoidian (apofiza coracoidă) este o prelungire recurbată situată în partea antero-superioară a omoplatului;dă inserții pentru mușchii coracobrahial, pectoral mic, capul scurt al bicepsului brahial, ligamentele conoid și trapezoid; procesul coracoid poate fi palpat în spațiul delto-pectoral (acesta este o depresiune situată în partea antero-laterală și superioară a toracelui, fiind reprezentată de șanțul delimitat de proeminența mușchiului deltoid, lateral, și de cea a pectoralului mare, medial).

fig. nr.6

http://www.salabucuresti.ro/articole/scheletul-centurii-scapulare.html

Humerusul este un os lung pereche ce formează scheletul brațului. Prezintă o diafiză și două epifize (proximală, distală). Diafiza sau corpul humerusului are 3 fețe (antero-laterală, antero-medială, posterioară), 3 margini (anterioară, laterală, medială). Epifiza sau extremitatea proximală (superioară) se articulează cu scapula și prezintă câteva formațiuni anatomice (capul humerusului, colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic, șanțul intertubercular, colul chirurgical). Epifiza sau extremitatea distală (inferioară) se articulează cu radiusul și ulna și prezintă o parte articulară – condilul humerusului (pe care se află capitulul, trohleea, 3 fose: radială, coronoidă, olecraniană) și o parte nearticulară – epicondilii (epicondilul medial și lateral).

fig. nr.7

http://www.lawrencegaltman.com/Naugbio/Bio211/Lab/BONEvideos/PECTORALGIRDLE/HUMERUS/Humerus.html

Epifiza sau extremitatea proximală (superioară) este voluminoasă, se articulează cu scapula și prezintă câteva formațiuni anatomice: capul humerusului, colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic, șanțul intertubercular și se unește în jos cu corpul humerusului la nivelul colului chirurgical. Capul humerusului este o suprafață articulară netedă și rotunjită aflată la polul superior al humerusului.Este acoperit de un cartilaj hialin, care este mai gros în porțiunea sa centrală și se articulează cu cavitatea glenoidă a scapulei formând articulația umărului sau scapulohumerală; capul humerusului este cu mult mai mare decât cavitatea glenoidă, aceasta din urmă reprezentând doar un sfert din suprafața capului humeral.Colul anatomic este un șanț circumferențial, care separă capul humerusului de restul epifizei; este mai adânc antero-lateral în vecinătatea tuberculului mare. Pe colul anatomic se inseră capsula articulară a articulației umărului, medial capsula articulară deviază de la colul anatomic și coboară 1 cm sau mai mult pe corpul humerusului. [Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. Susan Standring. 40th Edition 2008]

2.1.2. Muschii regiunii umarului

MUȘCHII CENTURII SCAPULARE- REPREZENTARE SCHEMATICĂ fig. nr.8

A – vedere anterioară

B – vedere posterioară

1. M. Subscapularis

2. M. Pectoralis minor

3. M. Pectoralis major – fasciculele mijlociu și inferior

4. M. Pectoralis major – fasciculul superior

5. M. Subscapularis

6. M. Coracobrachialis

7. M. Serratus anterior

8. M. Rhomboideus Minor

9. M. Rhomboideus major

10. M. Levator scapulae

11. M. Supraspinatus

12. M. Deltoideus

13. M. Infraspintus

14. M. Terres minor

15. M. Terres major

Mușchiul deltoid este un mușchi așezat în regiunea umărului, fiind situat imediat sub piele. Este cel mai superficial și mai voluminos dintre mușchii umărului. Are formă triunghiulară, cu baza în sus și vârful în jos, și acoperă articulația scapulohumerală anterior, posterior, superior și lateral. El dă forma rotunjită a umărului, formând în partea laterală relieful lui. Este un mușchi cărnos, gros cu fibrele convergente inferior. Are originea 1/3 laterală a feței superioare a claviculei (fasciculul clavicular),1/2 laterală a marginii anterioare a claviculei (fasciculul clavicular), fața superioară a acromionului (fasciculul acromial), buza inferioară a spinei scapulei (fasciculul spinal).Inserția se află pe tuberozitatea deltoidiană de pe fața laterală a diafizei humerale, inervat de nervul axilar.

fig. nr.9

http://www.1stepaheadperformance.com/Strength-Training-Exercise-Weightlifting-Routine-Analyzer.html

Are o acțiune complexă. Sunt posibile contracții separate ale celor trei grupe de porțiuni a deltoidului, precum și ale mușchiului în ansamblu.Porțiunea claviculară flectează brațul, proiectându-l înainte, și-l rotește în interior, porțiunea spinală sau scapulară produce extensia brațului, proiectându-l înapoi, și-l rotește spre exterior, iar porțiunea acromială abduce brațul.Atunci când porțiunea claviculară și acromială acționează împreună ele produc o flexie a brațului și imprimă simultan și o mișcare de rotație internă a brațului. Acțiunea simultană a porțiunii claviculare și a celei scapulare imprimă mișcarea de abducție a brațului. Porțiunea acromială împreună cu porțiunea scapulară extinde de asemenea brațul.Contracția totală a mușchiului prin acțiunea sinergică a celor trei porțiuni, produce abducția brațului. De fapt continuă abducția începută de mușchiul supraspinos. Abducția brațului dată de deltoid este până la 70° (nu depășește linia orizontala), restul mișcării de ridicare a brațului făcându-se prin bascularea scapulei.În paralizia mușchiului deltoid,umărul este căzut, luând aspectul de "umăr în epolet", brațul atârnă flasc și balant de-a lungul trunchiului, iar capsula articulară este relaxată, ceea ce poate duce la luxații și subluxații ale humerusului în articulația umărului. [Tratat elementar de anatomie descriptivă și topografică (cu aplicațiuni medico-chirurgicale) de Victor Papilian. Ediția III-a. Vol. I. Generalități, osteologie, artrologie, miologie. Sibiu, editura "Dacia Traiana" S. A. 1942]

Mușchiul supraspinos este un mușchi abductor triunghiular al umărului așezat în fosa supraspinoasă a scapulei.Are originea in 2/3 mediale ale fosei supraspinoase si pe fascia supraspinoasa.Se insera pe tuberculul mare al humerusului si capsula articulatiei scapulo-humerale,fiind inervat de nervul subscapular.

fig. nr.9

http://ro.wikipedia.org/wiki/Mu%C8%99chiul_supraspinos

Este un abductor al brațului în articulația scapulohumerală, însă cu o acțiune limitată ca extindere. El începe doar mișcarea de abducție care este continuată de mușchiul deltoid (Musculus deltoideus). În paralizia mușchiului deltoid îl poate înlocui parțial; are rolul unui ligament activ menținând capul humeral în cavitatea glenoidă.Este și un tensor al capsulei articulare a articulației scapulohumerale; inserându-se și pe capsulă, o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulația umărului. [Viorel Ranga. Anatomia omului, vol. 2 – Membrele. Editura: CERMA. 2002]

Muschiul infraspinos sau mușchiul subspinos este un mușchi triunghiular rotator extern a brațului așezat în fosa infraspinoasă a scapulei, ocupând cea mai mare parte a acestei fose.Are originea în fosa infraspinoasă și pe fascia infraspinoasă.Se insera pe tuberculul mare al humerusului si capsula articulației scapulo-humerale, fiind inervat de nervul suprascapular.

fig. nr.10

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Infraspinatus_muscle_back2.png

Mușchiul este un rotator lateral (în afară) al humerusului și brațului și are o eficiență mai mare atunci când brațul a fost, în prealabil, rotat înăuntru.Inserându-se cu câteva fascicule pe capsula articulară devine și un tensor al capsulei articulare a articulației umărului și menține în același timp în contact oasele în articulația scapulohumerală.[Mihail Ștefaneț. Anatomia omului. Volumul I. Chișinău, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007]

Mușchiul rotund mic este un mușchi mic așezat pe fața posterioară a toracelui, lateral de mușchiul infraspinos, cu care se poate confunda la prima vedere. Fibrele sale alcătuiesc un corp muscular subțire.Are originea pe marginea laterală a scapulei în partea superioară.Se inseră pe tuberculul mare și capsula articulației scapulo-humerale.Este inervat de nervul axiliar.

fig. nr.11

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Teres_minor_muscle_back.png

Este un rotator lateral (în afară) al brațului, ca și infraspinosul.[Victor Papilian. Anatomia omului. Volumul I – Aparatul locomotor. Ediția a XI-a, revizuită integral de prof. univ. dr. Ion Albu. Editura ALL, 2006]

Mușchiul rotundul mare este un mușchi așezat pe partea posterioară a toracelui. Are o formă dreptunghiulară. Este un mușchi alungit, voluminos și puternic, care se întinde de la unghiul inferior al scapulei, până la creasta tuberculului mic al humerusului.Are originea pe marginea laterală a scapulei în partea inferioară și unghiul inferior al scapulei.Se inseră pe creasta tuberculului mic și este inervat de nervul subscapular inferior.

fig. nr.12

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Teres_major_muscle_back2.png

Este un adductor, extensor și rotator medial al brațului.Când brațul atârnă de-a lungul corpului, atunci produce extensia lui. Acțiunea sa principală este adducția puternică a brațului, când mușchiul ia punctul fix pe torace, este și un rotator intern (medial) al brațului și este sinergic cu mușchiul dorsal mare și antagonist cu mușchiul deltoid. Imprimă brațului și o ușoară mișcare de retropulsie: o mișcarea de "a pune mâinile la spate".[Viorel Ranga. Anatomia omului, vol. 2 – Membrele. Editura: CERMA. 2002]

Mușchiul subscapular este un mușchi triunghiular așezat în fosa subscapulară a scapulei, între scapulă și peretele posterior al cutiei toracice.Are originea în fosa subscapulară.Se inseră pe tuberculul mic al humerusului și capsula articulației scapulo-humerale.Inervația este dată de ramura superioară și inferioară a nervului subscapular.

fig. nr.13

http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/muscle-atlas/upper-body/subscapularis

Este un rotator intern puternic al brațului și antagonist al mușchiului infraspinos mușchiului rotund mic și porțiunii scapulare a mușchiului deltoid.Este și un adductor al brațului, când brațul este ridicat.În plus, este și tensor al capsulei articulației scapulohumerale și menține capul humeral în cavitatea glenoidă, având și o acțiune protectoare asupra capsulei.[Victor Papilian, Tratat elementar de anatomie descriptivă și topografică (cu aplicațiuni medico-chirurgicale), Ediția III-a, Vol. I. Generalități, osteologie, artrologie, miologie. Sibiu, editura "Dacia Traiana" S. A., 1942]

Mușchi ai brațului:

– anteriori : biceps brahial,coracobrahial, brahial;

– posteriori: triceps brahial.

Mușchiul biceps brahial: (are 2 capete de origine) Origine: pe procesul coracoid al scapulei și pe tuberculul situat deasupra cavității glenoide a scapulei;Inserție: pe tuberozitatea radiusului (fața anterioară superioară);Acțiune: flexia antebrațului pe braț.

Muschiul triceps brahial: (are 3 capete de origine)Origine: un capăt situat pe tuberculul de sub cavitatea glenoidă a scapulei,celelalte doua capete pe fața posterioară a humerusului;Inserție: pe olecran (cot);Acțiune: extensor al bratului.

Mușchiul coracobrahial este un mușchi lung așezat pe partea superioară și medială a feței anterioare a brațului, medial față de capul scurt al bicepsului.Are originea proximal pe procesul coracoid al scapulei, unde se inseră printr-un tendon comun cu al capului scurt al bicepsului , pe vârful procesului coracoid.Inervația este asigurată de nervul musculocutanat , ramură terminală a trunchiului secundar extern al plexului brahial.Este flexor al brațului, proiectându-l înainte. Este și un adductor slab al brațului. Luându-și punctul fix pe inserția humerală, coboară umărul și unghiul lateral al omoplatului readucându-l din basculă.

fig. nr.14

Mușchiul biceps brahial este un mușchi lung, fuziform, puternic, așezat pe fața anterioară a brațului, imediat sub piele. Are originea pe scapulă prin două capete distincte: capul lung și capul scurt, ce se unesc la mijlocul brațului într-un corp muscular care coboară prin loja anterioară a brațului și se termină printr-un tendon comun pe tuberozitatea radiusului aflată pe extremitatea superioară a radiusului.La umăr, tendoanele bicepsului brahial sunt situate în axilă: tendonul capului lung trece prin cavitatea articulară a articulației umărului între capul humerusului și capsulă, fiind învelit de o prelungire sinovială, teaca tendonului intertubercular; tendonul capului scurt, lateral de mușchiul coracobrahial, vine în raport cu peretele posterior al axilei, iar anterior este acoperit de peretele anterior al acestei regiuni.În axilă și treimea superioară a brațului, tendoanele de origine a bicepsului brahial sunt acoperite de mușchiul deltoid și mușchiul pectoral mare și acoperă mușchiul subscapular, mușchiul marele dorsal și mușchiul rotund mare.Trecând peste articulația scapulohumerală are o acțiune asupra brațului: prin capul scurt contribuie la adducția brațului (ca și mușchiul coracobrahial); iar prin capul lung, care ia capul humeral drept hipomohlion, este un abductor a brațului.Inervația este dată de nervul musculocutanat, care provine din plexul brahial. [Z. Iagnov, E. Repciuc, I. G. Russu, Anatomia omului. Aparatul locomotor, Editura Medicală, București, 1962]

fig. nr.15

Mușchiul triceps brahial este un mușchi lung și voluminos, așezat pe fața posterioară a brațului, de la scapulă până la olecranon. Extremitatea superioară a lui este împărțită în trei ramuri sau capete de origine: capul lung (porțiunea lungă a tricepsului), capul lateral (vastul lateral) și capul medial (vastul medial).Mușchiul triceps brahial are trei capete de origine, unul pe scapulă și două pe humerus.Capul lung sau porțiunea lungă a tricepsului are originea printr-un tendon turtit și lat pe tuberculul infraglenoidal al scapulei; aderă de capsula articulației umărului și coboară medial de capul lateral între mușchiul rotund mic și mușchiul rotund mare pentru a se uni cu celelalte două capete și a forma corpul mușchiului.Mușchiul triceps brahial este cel mai puternic extensor al antebrațului pe braț în articulația cotului (antagonist al mușchiului biceps brahial) și tensor al capsulei articulației scapulohumerale.Inervația este dată de ramuri ale nervului radial. Fiecare cap al mușchiul are ramuri nervoase separate.

fig. nr.16

http://terry-fitness.blogspot.ro/2013_02_01_archive.html

Articulația umărului are puține ligamente, iar cele existente sunt relativ mici. Stabilitatea care există la nivelul umărului este conferită de coafa rotatorilor, adică de articulația umărului care este acoperită de un manșon format dintr-un grup de mușchi și tendoane. Aceasta menține brațul în articulația umărului (articulație de tip bilă-cavitate) și ajută la mișcarea brațului în diferite direcții.Coafa rotatorilor este alcătuită din patru mușchi ce înconjoară articulația umărului asemănător unei manșete: supraspinos, infraspinos, rotund mic și subscapular. Mușchiul subscapular exercită o acțiune de compresie la nivelul capului humeral și, în anumite poziții, o mișcare de rotație internă. Mușchiul infraspinos și rotundul mic realizează rotația externă a brațului. Acești patru mușchi acționează ca o unitate pentru a menține stabilitatea dinamică a umărului și, în același timp, ei permit ridicarea brațului.Microscopic, toate tendoanele coafei rotatorilor fuzionează, formând o bandă continuă. Din cauza acestei particularități de structură, riscul de ruptură este egal pentru cei patru mușchi din structura coafei rotatorilor; de asemenea, tendoanele din coafa rotatorilor se pot rupe când sunt suprasolicitate sau lezate.

fig. nr.17 -Coafa Rotatorilor

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00064

.2. Biomecanica articulației umărului

Umărul prezintă cinci articulații împartite de Kapandji în:

Trei articulații adevarate: -articulația scapulo-humerală

-articulația acromio-claviculară

-articulația sterno-claviculară

Două articulații false: -articulația scapulo-toracică

-planul de alunecare subacromio-deltoidian

Fig. nr.18- Axele mișcărilor la nivelul articulației umărului [Corina Pantea – Elemente de Biomecanică cu aplicații în sport și kinetoterapie ,Editura Politehnica]

a.Articulația scapulo-humerală

Este o enartroză (articulație sferoidală) cu 3 grade de libertate,fiind posibile toate mișcările.

În plan sagital și ax frontal-axul mișcării trece prin centrul tuberculului mare al humerusului și prin centrul cavității glenoide se realizează mișcările de flexie-extensie.

-Flexia: (anteducție, antepulsie, proiecție înainte) este mișcarea prin care brațul se orientează anterior pe lânga ureche până la verticală.Mișcarea de flexie este realizată prin contracția mușchilor deltoid,biceps brahial, coracobrahial, pectoral mare și este limitată de întinderea ligamentului coraco-humeral, de porțiunea posterioară a capsulei, de acțiunea mușchilor rotund mic și subspinos.Amplitudinea mișcării este de la 0o la 180o.

-Extensia: (retroducția, retropulsia, proiecția înapoi) este mișcarea de ducere a brațului spre posterior.Amplitudinea mișcării este limitată de ligamentul coraco-humeral și de ligamentul gleno-humeral, de întinderea părții anterioare a capsulei și de contracția mușchiului subscapular.Extensia este produsă de mușchii deltoid, marele dorsal, subspinos, rotund mic și triceps.Mișcarea activă are valori între 0o si 50o-60o.Mișcarea pasivă poate ajunge până la 90o, fiind favorizată de accentuarea basculării scapulei spre coloană și retropulsia brațului prin relaxarea ligamentului gleno-humeral.

În plan frontal și ax sagital (antero-posterior)- axul mișcării trece prin partea inferioară a capului humeral, iar mișcările sunt de abducție-adducție.

-Abducția: este mișcarea prin care brațul se departează de corp până când atinge urechea.Abducția este realizată de mușchii supraspinos,deltoid și bicepsul brahial.Amplitudinea mișcării este de la 0o la 180o.Peste ampltiduinea de 90o abducția poartă numele de elevație fiind realizată prin translația scapulei.La mișcarea de abducție participă articulația acromioclaviculară, sternoclaviculară și porțiunea toracală a coloanei vertebrale.

-Adducția:este mișcarea prin care brațul se apropie de linia mediană a corpului.Mușchii adductori sunt: pectoralul mare, dorsalul mare, delotid, subscapular, subspinos, rotund mic si coracobrahial.

În plan transversal și ax vertical: axul mișcării trece prin centrul capului humerusului și prin centrul capitulului humeral.Mișcările sunt de rotație internă (mediană) și rotație externă (laterală).

-Rotația internă sau rotația mediană:este mișcarea prin care antebrațul se orientează spre planul mesei sau chiar sub acesta,poziția initială fiind de decubit dorsal cu brațul abdus la 90o și cotul flectat la 90o.Amplitudinea mișcării este de la 0o la 80o-90o.La rotația internă contribuie antepulsia centurii scapulare.Este realizată de mușchii supraspinos, rotund mare și subscapular.

-Rotația externă sau rotația laterală:este mișcarea prin care antebrațul se orientează în sus sau cranial.Poziția subiectului este identică cu cea de la rotația internă.Amplitudinea este de 80o-90o, din care 60o-65o se realizează din articulația scapulo-humerală și 20o-25o realizate prin retropulsia scapulo-toracica.Este asigurată de mușchii rotund mic și infraspinos.

-Circumducția: se realizează prin sumarea mișcărilor descrise anterior prin care brațul descrie un cerc trecând prin toate axele și planurile mișcărilor descrise.Este rezultatul celor trei grade de libertate pe care le are articulația scapulo-humerală.

b.Articulația acromioclaviculară -este o artrodie întărită de ligamentul trapezoid și de cel conoid, care blochează mișcările claviculei în timpul mobilizării umărului.Participă la mișcările de: flexie, extensie, abducție ale membrului superior și nu are rol in rotație.

c.Biomecanica articulației sterno-claviculară

Articulația sterno-claviculară este o diartroză, are două grade de libertate: permite claviculei mișcări de ridicare și coborâre și mișcări de proiectare înainte și înapoi, iar ca o rezultantă a acestora și mișcări de circumducție. Adevăratul pivot al acestor mișcări este ligamentul costo-clavicular în jurul căruia se realizează aceste mișcări.Extremitățile claviculei, în diversele mișcări, se deplasează concomitent, dar în sens invers, astfel:

– în mișcarea de proiecție înainte a claviculei extremitatea ei internă basculează înapoi, iar cea externă -înainte.

– în mișcarea de proiecție înapoi a claviculei, extremitatea ei internă basculează înainte, iar cea externă -înapoi..

– în mișcarea de circumducție, extremitatea internă are o amplitudine mai mică, iar cea externă o amplitudine mai mare.

Mușchii motori ai articulației sterno-claviculare sunt:

-mușchii ridicători ai claviculei /mușchii pentru proiecția înapoi a claviculei– trapezul sternocleidomastoidianul(capătul clavicular)

-mușchii coborâtori ai claviculei /mușchii pentru proiecția înainte a claviculei:-marele pectoral, deltoidul,subclavicularu

d.Articulația scapulotoracică – este o sissartroză (falsă articulație) = articulație fară elemente articulare, este formată din fața anterioară a scapulei și mușchiul subscapular și fața externă a coastelor cu mușchii intercostali.Între cele doua fețe "articulare" se gasește marele dințat care delimitează două spații de alunecare: interseratosubscapular și interseratotoracic.Mișcarea de basculă a scapulei (maxim 45o) asigură amplitudinile mari de mișcare ale brațului în abducție peste 72o și flexie peste 60o.

e.Articulația subacromiodeltoidiană – este un plan de alunecare între fața profundă a deltoidului și manșonul rotatorilor.Bursa de la acest nivel permite alunecarea țesuturilor moi care în acest fel nu blochează amplitudinea mișcării umărului.

Articulațiile sterno-claviculară, acromio-claviculară și scapulo-toracică formează centura scapulară prin care umărul execută în raport cu toracele mișcări specifice:

-proiecția anterioară (antepulsia) și proiecția posterioară (retropulsia)

-ridicarea și coborârea centurii scapulare

2.3Disjuncția acromioclaviculară

Articulația acromioclaviculară este implicată frecvent în traumatismele ce afecteaza umărul. Majoritatea traumelor la acest nivel sunt legate de o cădere pe umăr sau de o acțiune repetitivă în care este implicat umărul (de exemplu, la atleți). Aceste afecțiuni se întalnesc cel mai des după a doua decadă de viață, cu incidența mai crescută la barbați, în special hocheiști și rugbiști.

Mecanismul producerii. Cădere pe umăr cu brațul în adducție (brațul pe lânga corp).

Afecțiuni asociate (traume asociate):

-Dislocare scapulo-toracică;

-Fracturi (claviculă, acromion, proces coracoid);

-Afectarea plexului brahial;

-Osificări coraco-claviculare;

-Osteoliza a claviculei distale (osteoliza = rarefactie osoase).

Clasificare:

Tip I – slabiciune minimă, către moderată, în articulație; proces inflamator la nivelul articulației, fără semne palpatorii de deplasare;

-durere suportabilă, care apare doar la mișcarea brațelor.

Tip II – apare subluxația articulației acromioclaviculare

-durere moderată spre severă;

-terminația laterală a claviculei este instabilă în direcția antero-posterioară (la palpare);

-slăbiciune la palparea anterioară a spațiului coraco-clavicular.

Tip III – luxație completă

-caracteristic, extremitatea superioară addusă într-o poziție elevată (antalgică); partea afectată (umărul), este coborâtă, comparativ cu partea sanatoasă;

-durere moderată, care crește în intensitate la mișcarea de abducție;

-spre deosebire de tipurile IV și V, tipul III de disjuncție poate fi redus și ortopedic.

Tipul IV – toate semnele clinice ale tipului III;

-clavicula (partea distală) deplasată către posterior;

-durerea la mișcarea umărului este mult mai accentuată decât la tipul III datorită devierii posterioare a claviculei;

-articulația sternoclaviculară se examinează pentru a se exclude o posibilă dislocare anterioară asociată.

Tip V – este o exagerare a tipului III

-partea distală a claviculei fiind deplasată superior, aproape înțepând pielea;

-durerea este mult mai accentuată, mai ales în jumătatea distală a claviculei;

-uneori, datorită deplasării inferioare mari a extremității superioare, pacientul poate prezenta simptome de tracțiune a plexului brahial.

Tip VI – foarte rare;

-aparent nu sunt deformări ca și în celelalte tipuri de disjuncții; se vorbește totuși de o dislocare subcoracoidă a claviculei, cu șanse mari de asociere a unei fracturi de claviculă și afectare a plexului brahial.

fig. nr.19 Clasificarea Rockwood a tipurilor de fractură.

fig. nr.20 Umăr mai coborat la membrul afectat.

http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-superior/disjunctie-acromio-claviculara/

Diagnostic: Examenul radiologic este extrem de important, recomandându-se ca incidența să fie facută direct pe articulație și nu radiografie normală de umăr. Incidențele sunt: antero-posterioară și axilară. Se efectuează și o radiografie de stres în care pacientul va ține în mână, pe partea afectatată, o greutate de 15 kg. Această greutate va accentua în momentul efectuării radiografiei disjuncția și va certifica diagnosticul.

fig. nr.21

fig. nr.22

fig. nr.23

Radiografii cu luxație acromioclaviculară.

http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-superior/disjunctie-acromio-claviculara/

Etiopatogenie – traumatismul direct (cădere pe mână) este cel mai frecvent. în variantele subacromiale, când clavicula intră sub acromion (foarte rar) traumatismul se exercită de sus în jos pe claviculă, brațul fiind în abducție.

Anatomie patologică. Entorse presupune ruptura parțială a capsulei acromioclaviculare (disjuncție de gr. I). Subluxația (disjuncția de gr. II) apare în rupturile ligamentelor și capsulei acromio-claviculare. Când se rup și ligamentele coracoclaviculare, clavicula se luxează superior (disjuncție de gr.III).Simptome: durere, tumefacție, "clapă" dureroasă la apăsare pe claviculă -în tendința de a o reduce.Impotența funcțională îmbracă diferite grade, ambele articulații ale claviculei, fiind cele care asigură ancorarea osteoarticularâ a membrului toracic la trunchi..Prognosticul este bun dacă se tratează imediat și corect. Recuperarea funcțională poate fi prelungită de o redoare secundară a umărului.

Artroza acromioclaviculară

Poate avea drept cauză o disjuncție acromio-claviculară veche sau poate evolua și în absența traumei.Simptomele caracteristice sunt durerea nocturnă și diurnă, jenă la ridicarea brațului deasupra capului.Clinic se observa crepitus și durere la compresie axială sau la încrucișarea brațelor.Radiologic apar semne de artroză precum prezența osteofiților, îngustarea spațiului articular, modificări atrofice sau hipertrofice.Artroscopic poate fi vizualizată direct această articulație, dar, mai frecvent, este inspectată și “atacată” din spațiul subacromial.Tratamentul poate fi la început conservator, medicamentos, dar pe măsură ce durerile devin importante, se impune un gest chirurgical artroscopic sau deschis. Se poate practica artroscopic decompresie subacromială cu rezecția osteofiților sau chiar rezecția porțiunii claviculare externe (procedura Mumford).

2.3.1Tratament

Tratamentul disjuncției acromio-claviculare se axează în primul rând pe repunerea oaselor deplasate din articulație, dar și pe controlul durerii, limitarea tumefierii țesuturilor moi – periarticulare, recâștigarea mobilității articulare.În cazul disjuncțiilor de gradul I, II, și III, aceste obiective pot fi atinse prin chiropractică – manipulare osteoarticulară.Dinjuncția acromio-claviculară de gradul IV și V se tratează prin intervenție chirurgicală, necesitând reconstruirea anatomică a ligamentelor acromio- și coraco-claviculare prin sutura lor, dar și fixare acromioclavinulară intraarticulară (șuruburi, pinuri Steinmann, etc.).Tratamentul disjuncției prin chiropractică cuprinde diferite manipulări efectuate la nivelul articulației umărului, în urma cărora oasele deplasate sunt repuse în poziție normală – durerea și umflătura dispar în câteva zile.Manipulările vor fi precedate de manevre specifice pentru relaxare, și totodată încălzire a musculaturii din zona afectată, pentru executarea cu succes a repunerii.Tratamentul pentru disjuncție acromio-claviculară presupune 1-2 ședințe – în funcție de gravitate.

2.3.2.Tratamentul chirurgical

Descrierea tratamentului este facută în funcție de tipul disjuncției acromio-claviculare:

Tip I – tratament ortopedic. De obicei, simptomele dispar dupa 7-10 zile de repaus; gheață local, în primele 12-24 de ore; imobilizare cu eșarfă. Se întrerup activitățile sportive și ridicarea greutăților pentru o perioadă mai îndelungată ( până la dispariția simptomelor și a durerii palpatorii).

fig. nr.24 – Ortează de umăr și cot

-tratament chirurgical se indică atunci când se dezvoltă o artrită simptomatică la 6 luni după tipul I de disjuncție acromioclaviculară. Practic, eșecul tratamentului conservator 3-6 luni recomandă o intervenție chirurgicală, care constă în rezecția ultimilor 5 mm din extremitatea distală a claviculei.

Tip II – ortopedic, comun cu tipul I de disjuncție, 14 zile de imobilizare în bandaj Dessault, după 7 zile de la imobilizare, dacă simptomele se atenuează, se indică mișcări ușoare ale brațului, pentru activități necesare zilnice. Activitățile grele, ridicările, sporturile de contact, nu sunt recomandate timp de 6 săptămâni.

-chirurgical, are indicații ca și în cazul tipului I de disjuncție.

Tip III – ortopedic/chirurgical în funcție de gradul de activitate al pacientului. În cazul tratamentului ortopedic, perioada de imobilizare este de 14-21 zile, reluarea activităților obișnuite, după 21 zile (la atenuarea simptomelor). La 4 săptămâni mobilitatea este la 80% față de umărul sănătos. Recuperarea totala se obține în 3 luni.

-chirurgical constă în fixarea claviculei în poziție normală cu ancore sau prin plastie musculara. Recuperarea după o intervenție chirurgicală este de 1 lună, până la recăpătarea completă a mobilității și 6 luni până la practicarea activităților sportive

Tipurile IV, V și VI au întotdeauna indicație chirurgicală.Opțiunile tratamentului chirurgical:

fig. nr.25

fig. nr.26

fig. nr.27

fig. nr.28

fig. nr.29

http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-superior/disjunctie-acromio-claviculara/

-reconstrucție anatomică a ligamentelor acromioclaviculare, coracoclaviculare prin sutura lor (se indică doar în urgență).

-fixare acromioclaviculară intraarticulară (pinuri Steinmann, broșe percutane Kirschner, șuruburi) – multe din aceste procedee chirurgicale și principiul fixării acromioclaviculare în sine, sunt abandonate în prezent, datorită riscului de a dezvolta o artroza zgomotoasă clinic, la nivelul acestei articulații.

fig. nr.30 – Fixare prin șurub Bosworth

fig. nr.31

http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-superior/disjunctie-acromio-claviculara/

-reducerea și fixarea claviculei de procesul coracoid cu ajutorul ancorelor sau șurubului Bosworth.

-reconstrucția deltoidului și a trapezului

Tratamentul pentru primele două grade este ortopedic: bandaj Dessault (sau bandaj special ortopedic), cu o bandă care strânge de sus în jos extremitatea laterală a claviculei și trece pe sub antebrațul flectat, aproape de cot. Se menține imobilizarea 21-40 de zile. Acest tratament se poate încerca și Ia luxații. Luxația (disjuncția de gr.III) proaspătă sau care nu s-a rezolvat ortopedic, precum și subluxațiile (disjuncția de gr.II) au indicație chirugicală (artrosinteză) după tehnici variate:

– broșe Kirschner;

– sutură cu sârmă (sutură simplă sau în 8);

– sindesmoligamentorafie-plastie (Del-bet, Cadenat);

– șurub claviculo-coracoidian temporar (Bosworth).

Toate procedeele de mai sus presupun ablația materialului metalic după 60-90 zile;

– tenomioplastia activă (Dewar-Barrington) constă din detașarea cu o daltă a vârfului procesului coracoid cu inserțiile de pe el (minus tendonul micului pectoral, eventual) și fixarea sa cu un șurub pe extremitatea laterală a claviculei pe care o coboară astfel la locul ei. Bandaj Dessault sau Gerdy 21-28 de zile, apoi recuperarea funcțională. În cazurile vechi, neglijate, când apare osteoporoza algică (osteoliza extremității laterale) este indicată rezecția acestei extremități (2 cm) și refacerea îngrijită a aparatului capsulo- ligamentar (Munford).Luxația recidivantă – este foarte rară și beneficiază de rezecția extremității laterale a claviculei, operația Dewar- Barrington sau tenoligamentopexie.

Tratamentul stadiilor I și II: crioterapie,imobilizare în eșarfă Mayor (7-10 zile), imobilzare în eșarfă/bandaj toraco-brahial 10-14 zile, la pacienții tineri bandaj Robert-Jones (3 săptămâni).

Leziuni de tip III: Tratament funcțional "Skillfull Neglect" la sportivi care oricum vor suferii traumatisme repetate,pacienții vârstnici sau de vârstă medie (inactivi) constă în reducerea luxației și imobilizare 6-8 săptămâni, bandaje adezive Robert-Jones, elastice, orteze preformante.Tratamentul chirurgical: tineri, persoane active cu dureri intense la nivelul articulației când nu se poate obține reducerea.

Procedeele chirurgicale vizează :

-reducerea luxației AC și fixarea acromio-claviculară

-reducerea luxației AC,repararea ligamentelor CC și fixarea coraco-claviculară

-rezecția extremități distale a claviculei

-transferuri musculare

Reducerea luxației AC și fixarea acromio-claviculară prin tehnica Phemister:

-incizie anterioară pe articulația AC

-inspecția articulației AC

-sutura ligamentelor CC

-fixare cu broșe Kirschner

-reducerea luxației

-fixarea broșelor și îndoirea capetelor

-capsulorafie + ligamentorafie AC

-reinserția mușchiului trapez/deltoid

-imobilizare cu bandaj Velpeau

Conduita postoperatorie:- bandaj Velpeau și firele de sutură se suprimă la două săptămâni

-se începe kinetoterapia de reeducare

-broșele se îndepărtează la opt săptămâni sub anestezie locală

Complicații postoperatorii: migrarea broșelor.

Reducerea luxației AC,repararea ligamentelor CC și fixarea coraco-claviculară prin tehnica Rockwood:

-incizie longitudinală de 7-8 cm

-sutura ligamentelor coraco-claviculare

-reducerea luxației și fixarea coraco-claviculară

-reinserția pe claviculă a deltoidului și trapezului

Conduită postoperatorie:

-se imobilizează membrul superior cu o eșarfă 1-2 săptămâni

-după 1-2 săptămâni pacientul poate să utilizeze membrul pentru majoritatea activităților evitând mișcările de ridicare, împingere sau tracțiune

-între 3-6 săptămâni pacientul își va relua aproape integral mobilitatea umărului

-șurubul CC se extrage la 6-8 săptămâni cu anestezie locală

-după ablația șurubului se interzice ridicarea,împingerea sau tracțiunea obiectelor grele precum și practicarea sporturilor de contact timp de 10-12 săptămâni de la intervenția chirugicală

-sportivii de performanță nu vor relua sporturile de contact sau antrenamentele foarte solicitante mai devreme de 12 săptămâni postoperator și numai după recuperarea integrala a forței și mobilității umărului.

Complicații postoperatorii: -septice

-artroza AC, pierderea fixării și deformarea recurentă

-fractura tardivă a claviculei

-apariția osificărilor

-osteoliza extremității distale a claviculei

Rezecția extremității distale a claviculei prin tehnica Stewart:

-se incizează capsula articulară și ligamentul AC superior pentru a permite deperiostarea

-se deperiostează 1 cm din extremitatea laterală a claviculei

-se trec fire prin capetele ligamentului CC

-se inseră 2 broșe Kirschen la distanță de 2 cm prin marginea laterală a acromionului

-se repară capsula și ligamentele AC

-se reinseră mușchiul trapez/deltoid

-imobilizarea în bandaj Velpeau

[Skinner Harry B- Curent Essential Orthopedics,McGraw-Hill,2008]

[iP David- Orthopedic Traumatology -A resident Guide,Springer 2006]

2.3.Obiectivele Kinetoterapiei

Obiective kinetice:

– Menținerea mobilității și forței articulațiilor neafectate

– Combaterea durerii

– Combaterea tulburărilor vasomotorii și trofice

– Recâștigarea mobilității articulare

– Creșterea forței musculare

Kinetoterapia urmărește obținerea cresterea stabilității și mobilității, obținerea coordonării și a echilibrului.Reabilitarea – recuperarea se bazează pe mai multe obiective:

-combaterea poziției vicioase (cap, gât, trunchi)

-combaterea posturii (cap, gât, umăr, coloana cervico-dorsală)

-relaxarea musculaturii contractate din zona respectivă

-tonifierea activă a musculaturii centurii scapulo-humerale și a membrului superior (după 3-4 săptămâni și cu mare grijă la pozițiile de peste 90o)

-creșterea coordonări, a controlului motor al membrului superior

-reeducarea respirației toracale care a suferit în perioada de imobilizare

-reeducarea mișcărilor alternative ale membrului superior în timpul mersului (pe lânga corp)

-antrenarea la efort (de a purta greutăți în mână)

-reeducarea sensibilității (în cazurile cu complicații neurologice)

– revenirea la sport sau muncă

-ameliorarea durerii prin posturare

Întoarcerea la nivelul de activitate dorit va depinde de gradul de afectare preoperatorie, leziunile asociate, precum și procedurile efectuate. Trebuie să aveți mobilitate bună, tonus muscular și control al articulatiei. Reluarea activității sportive mai depinde de mai mulți factori, inclusiv: ritmul propriu de vindecare, leziunile constatate la chirurgie (asocierea leziunilor cartilajului articular duce la simptome restante și la prelungirea recuperării), orice complicații; urmarea instrucțiunilor post-operative; modul în care se lucreaza în perioada de recuperare. În majoritatea cazurilor, aceasta va dura șase luni pentru a reveni la sport.

Recuperarea redorii umărului poate începe precoce, chiar la două săptămâni dar numai prin mișcări active din poziții fundamentale ca: DD, DL, DV, așezat, patrupedie (niciodată pasive și din ortostatism) și pentru început, fără a depăși în mișcarea de elevație orizontală.După 3-4 săptămâni se poate executa programul de creștere a forței musculare, cu mișcări rezistive sau cu contragreutăți.Înca din primele zile se va acorda o atenție deosebită posturii capului si gâtului, a umărului și a coloanei vertebrale.Pacientul, inițial datorită durerii și temându-se să nu iși deplaseze fractura, iar apoi prin reflexe de fixație negative, ia o poziție rigidă a gâtului (în ușoară flexie si rotație cu înclinare laterală ), iși pune în poziție de scolioză coloana dorsală, își blochează mișcările ritmice ale umărului în timpul mersului.Din acest motiv, înca din prima fază a recuperării se fac exerciții de corectate a acestor deficiențe în fața oglinzii.O atenție deosebită trebuie acordată creșterii forței marelui dințat, mușchiul care se hipotrofiază cel mai mult în fractura claviculei.Insuficiența lui decolează scapula de torace, împiedică abducția și bascularea acesteia, deci scade capacitatea de abducție și a brațului.Cel mai ușor exercițiu este de a face o retropulsie maximă a umărului, și în această poziție să se încerce antepulsia umărului, cu opunere față de această mișcare.

Hidroterapia sau Hidrokinetoterapia se aplică în formă parțială sau generală, în bazine, cadă, la o temperatură a apei de aproximativ 37oC.Se aplică elongații în apă și se face apel la tehnica Bad-Ragaz.Se execută mișcări active cu rezistență, cu ajutorul flotoarelor se vor efectua diferite exerciții de înot.

Masajul și tehnicile complementare de relaxare se adresează maselor musculare superficiale ( trapez, deltoid, marele dorsal, pectoral) și zonelor profunde ale mușchilor, tendoanelor, capsulei afectate.Este indicat masajul special, transversal profund.

Mișcările pasive nu sunt permise în fracturile de claviculă ci numai pasivo-activ.Este necesară antrenarea mișcărilor de elevație a brațului de mai multe ori pe zi pentru e prevenii pericolul fixării lungului tendon al bicepsului în culisa sa.Mișcarea de rotație internă și externă realizează trecerea capului humeral pe sub arcada supraarticulară.Kinetoterapeutul va realiza prin mișcări repetate aceste treceri "du-te, vino" mobilizând pasiv 10-15 minute fără a forța sau provoca dureri intense.Aceste mobilizari se efectuează pe un parcus de câteva grade, iar brațul nu va mai fi coborât până la sfârșitul programului kinetic.

Mobilizarea articulației acromio-claviculare: Priza și contrapriza se face cu ambele mâini, degetele și policele pe claviculă.Se va executa o mișcare în sens cranio-caudal (de sus în jos) și se vor repeta la amplitudinea posibilă.Priza se execută pe fața antero-externă a umărului, iar contrapriza sub marginea spinală a scapulei.Se va executa o mișcare ce decolează scapula, iar umărul în acest timp este împins în sus.

Mișcările test pentru mobilitatea umărului:

-ducerea mâinii la ceafă: testează mișcările de abducție,rotație externă și flexie

-ducerea mâinii la spate (interscapular): testează mișcările de adducție, rotație internă și extensie.

2.4.Prezentarea programului kinetic de recuperare:

Urmărește în primul rând reducerea durerii ,apoi redarea mobilității articulare și creșterea forței musculare.Consolidarea mușchilor care susțin umărul ajută la menținerea stabilă a acestuia.Păstrarea acestor mușchi puternici poate calma durerea și ajută la împiedicarea agravării accidentării.Stretchingul are rolul de a întinde mușchii și de a crește mobilitatea și flexibilitatea, un ușor stretching după efectuarea exercițiilor poate ajuta la reducerea durerii musculare și să păstreze muschiul lung și flexibil.

Grupurile musculare vizate în acest program includ :

•Deltoizii

•Mușchii trapez

•Mușchii romboid

•Mușchii Teres

•Supraspinatus

•Infraspinatus

• Subscapularului

•Biceps

•Triceps

Încălzire: Înainte de a face următoarele exerciții , se executa 5 până la 10 de minute de activitate cu impact redus , cum ar fi mersul pe jos sau mersul pe bicicletă staționară .

Stretching : După warm-up , se fac exerciții de stretching înainte de a trece la consolidarea exercițiilor .La încheierea exercițiilor de întărire se repetă exercițiile de stretching pentru a încheia programul .

Nu ignora durerea : Nu trebuie să se simtă durere în timpul unui exercițiu.

1.Pendulul

Mușchii care fac această mișcare sunt: deltoidul,supraspinosul infraspinosul și subscapularul.

fig. nr.32

http://www.fitlaurenonline.com/wp-content/uploads/2014/11/pendulum-shoulder-exercise.png

Se pune o mână pe o suprafață fermă pentru sprijin. Să lasa celălalt braț să atârne liber. Se leagănă ușor brațul într-o mișcare circulară, apoi se balansează ușor brațul înainte și înapoi.

Se execută 2 serii a câte 10 repetări , 5 sau 6 zile pe săptămână.

2.Alunecare pe perete

fig. nr.33

http://www.fitlaurenonline.com/wp-content/uploads/2014/11/wall-slide-exercise-images.jpg

Pacientul trebuie poziționat în picioare în fața unui perete, astfel încât vârful degetelor atinge peretele. Se executa glisarea degetele în sus și în jos pe perete încet.Spatele trebuie să rămână drept pe tot parcursul exercițiului nu trebuie arcuit.

Se execută 2 serii a câte 8 repetări, 5 zile pe săptămână.

3.Cu mâinile pe minge se impinge mingea înainte.

fig. nr. 34 fig. nr.35

Poziție initială. Poziție finală.

Cu ajutorul unei mingi Bobat se execută extensia brațelor înainte.

4.Cu o mână pe minge se impinge mingea în lateral.

fig. nr.36 fig. nr.37

Poziție inițială. Poziție finală.

5.Din poziția stând pe genunchi se apasă cu toată greutatea corpului pe brațe.

fig. nr.38

6.Rotație internă de umăr (progresie)

fig. nr.39 fig. nr. 40

Poziție inițială. Poziție finală.

Din poziția stând , cu ajutorul unei benzi elastice se execută extensia cotului.

7.

fig.nr.41 fig. nr.42

Poziție inițială. Poziție finală.

8.

fig. nr.43 fig. nr.44

Poziție inițială. Poziție finală.

9.Din poziția stând cu coatele flectate lipite de corp si palmele în supinație ținând o bandă elastică se executa rotația internă a umărului,coatele ramânând lipite de trunchi.

fig. nr. 45 fig. nr.46

Poziție inițială Poziție finală.

10.

fig. nr.47

Poziție finală.

11.

Fig. nr. 48 fig. nr.49

Poziție ințială. Poziție finală.

12.

fig. nr.50 fig. nr.51

Poziție inițială. Poziție finală.

13. Stând depărtat, flexia și extensia umărului cu ajutorul unei sfori, de 10 ori.

fig. nr.52

http://www.liamed.ro/detalii_produs.php?id_produs=1752&id_clasa=327

14. Stând cu fața la spalier, ținem o sfoară de ambele capete; cu mâna sănătoasă tragem de sfoară și ducem mâna afectată cu cotul întins sus, de 10 ori.

15. Stând cu partea afectată spre spalier, ținem o sfoară de ambele capete, ducem brațul afectat sus prin tragere cu mâna sănătoasă, de 10 ori.

16. Stând cu spatele la spalier, ținem o sfoară de capete și mobilizăm brațul afectat cu ajutorul celui sănătos, de 10 ori.

17. Stând ducem mâna dreaptă cu cotul flectat la ceafă, de 10 ori.

18, În stând, cotul flectat, ducem mâna între omoplați, de 10 ori.

19. În șezând pe un scaun, spatele drept, cu brațele întinse înainte la nivelul pieptului, ținem un baston cu mâinile de capete, ducem brațele cu coatele întinse până deasupra capului, urmărind bastonul cu privirea și revenim, de 10 ori.

20. În șezând pe un scaun, spatele drept, cu brațele întinse înainte la nivelul pieptului, ținem un baston cu mâinile de capete. Realizăm 10 rotații de brațe spre înainte și 10 rotații spre înapoi, de 10 ori.

21. Stând în picioare, cu brațele pe lângă corp, cu/sau fără gantere de 1 kg în mâini, îndoim coatele după care le întindem în sus, apoi revenim, de 10 ori.

22. Stând în picioare, cu brațele pe lângă corp, cu/sau fără gantere de 1 kg în mâini, ducem alternativ câte un braț sus cu cotul întins, de 10 ori.

23. Stând cu fața la spalier, ne ținem cu mâiniile de o șipcă, și ne lăsăm înainte și înapoi,de 10 ori.

24. Culcat pe spate, brațele întinse pe lângă corp, ținând un baston de capete sau gantere de câte 1 sau 2 kg. Se duc brațele cu coatele întinse sus pe lângă urechi, apoi revenim. Atenție! Dacă sunt probleme la nivelul coloanei lombare exercițiul se face cu ambii genunchi îndoiți si cu tălpile pe sol, de 10 ori.

25. Atârnat la scara fixă, se menține poziția cât mai mult timp posibil, de 5 ori.

Hidrokinetoterapia

26.Abducția brațului în apă.

. fig. nr.53

27.Extensia brațului în apă.

fig. nr.54

28.Înotul cu pluta

fig. nr.55

29.Înot craul

fig. nr.56

30.Înot bras

fig. nr.57

31.A propierea și depărtarea corpul de marginea bazinului prin flexia si extensia cotului.

fig. nr.58

32.Stretching pentru umăr

fig. nr.59

http://www.fitlaurenonline.com/wp-content/uploads/2014/11/frozen-shoulder-exercises-crossover-stretches.jpg

33.Strângerea omoplaților

fig. nr.60

http://www.fitlaurenonline.com/wp-content/uploads/2014/11/scapula-squeeze-exercise.jpg

34.Izometrie pe mingea Bobat

fig. nr.61

http://www.shutterstock.com/s/exercise+ball/search.html?page=1&inline=107477936

35.Cu ajutorul ganterelor din așezat pe mingea Bobat se execută flexia brațelor, de 10 ori.

fig. nr.62

http://www.shutterstock.com/s/exercise+ball/search.html?page=1&inline=50082517

36.Din așezat pe mingea Bobat cu spatele drept și coatele flectate la 90 de grade se execută ridicarea simultană a brațelor cu gantere deasupra capului.

fig. nr.63

http://www.shutterstock.com/s/exercise+ball/search.html?page=1&inline=107477936

Capitolul III – Organizarea cercetarii

Prezentarea cazului avut în studiu:

Cercetarea a avut loc în perioada ianuarie 2015/septembrie 2015 la baza sportivă din Timișoara a echipei profesioniste de Rugby Timișoara Saracens RCM UVT. Am avut un singur caz extrem de complex, pacientul fiind un jucător al echipe de rugby.Ceilalți sportivi au suferit disjuncții de gradul II si III.Valorile testingului muscular înainte de producerea luxațiilor era identic ca și valorile bioimpedanțiometriei.

Pacientul în vârstă de 24 de ani a suferit într-un interval de 5 luni 4 luxații repetate la nivelul articulației umărului .Fiecare luxație la nivelul umărului a fost redusă pe terenul de joc prin manevra Hipocrate S-a încercat tratament kinetoterapeutic conservator prin exerciții de tonifiere și stabilizare a articulației umărului ,electrostimulare antalgică și de tonifiere ,aplicarea de benzi kinesio ,masaj.Tratamentul conservator nu a dat rezultate ,iar după 90 de zile de tratamente conservatoare si recidivă (luxație) s-a hotarat intervenția chirurgicală prin manevra Latarje.Înainte de intervenția chirurgicală ,cât și după intervenția chirgicală s-au efectuat și investigații paraclinice: radiografie RMN și CT.După intervenția chirurgicală am încercat să urmăm protocolul de recuperare recomandat de specialiștii la nivel internațional.Ceea ce a împiedicat recuperarea completă și precoce au fost complicații survenite postoperator: infecție ,gadofile etc.Sub antibiotice și intervenții chirurgicale pentru eliminarea puroiului am obținut totuși parțial controlul durerii și mobilitatea articulară în anumite grade.

Metodele folosite la testarea inițială,pe parcurs și finală au fost:

-testingul articular (flexia ,extensia, abducția, rotația internă, rotația externă, cu gonimetru)

-testingul manual muscular

-examenul compoziției corporale și evaluarea masei musculare scheletice

-desfasurarea cercetarii -prezentarea cazului

-prezentarea programului kinetic de recuperare

Datorită gravității sechelelor posttraumatice ale umărului, dificultatea crescută a recuperării funcționale prin mijloace terapeutice conservatoare, se apelează din ce în ce mai mult la intervenții chirurgicale, inclusiv artroplastie totală. Vizează:

– controlul inflamației postoperatorii precoce;

– controlul și favorizarea procesului de cicatrizare a părților moi;

– recuperarea funcției articulare (mobilitate, rezistență, forță).

Controlul inflamației postoperatorii se realizează prin repaus articular total, asigurat de o orteză statică dorsală obișnuită.

Prezența acestei orteze dorsale și a bandajului compresiv obligă la verificarea periodică a circulației sanguine în membrul respectiv. Poziția înaltă, antideclivă a mâinii, mobilizarea activă a degetelor în flexie – extensie asigură reducerea semnificativă a edemului, a reacțiilor inflamatorii și implicit a durerii. Deși se dovedesc utile, aplicarea unor proceduri de electroterapie antalgică și antiinflamatorie sunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) în primele stadii postoperator.

Favorizarea cicatrizării părților moi începe imadiat după faza acută (care este considerată, în medie, 10 zile) prin exerciții active ale grupelor musculare din zonele învecinate . Mobilizarea acestor articulații se face de 3-4 ori/zi după o metodologie care variază în funcție de tipul de proteză folosit și de calea de abord chirurgical. În general, mobilizarea constă din mișcări active ajutate în flexie și mișcări pasive în extensie.

Stimularea electrică a mușchilor din regiune, în special cu curenții de joasă frecvență și medie frecvență sub formă interferențială, poate grăbi procesul de cicatrizare al părților moi.

De acum începe un program de kinetoterapie pasivă susținută pentru menținerea unei bune mobilități articulare.

Recuperarea funcțională debutează din a treia săptămână după operație prin mobilizare activă, inițial ajutată apoi fără ajutor.În primele 5 săptămâni umărul este protejat pe timpul nopții prin purtarea unei orteze de repaus.

Recuperarea forței musculare începe după 45 de zile de la operație prin exerciții active izodinamice cu încărcare progresivă. De preferat exercițiile rezistive concentrice efectuate din diferite poziții și în diferite sectoare de mobilitate.

Tabel Nr.1 – Protocol postoperator

Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-musculară din metoda Kabat, exercițiile pe cele două diagonale clasice (dacă nu se pot imagina altele, sunt suficiente și acestea). În jurul pivotului care în cazul nostru este umărul, se folosesc diferite scheme de mișcare în funcție de obiectivul urmărit. Două dintre ele sunt utilizate mai frecvent:

– schema în flexie – abducție – rotație externă a brațului ; această schemă evocă gestul de a prinde un obiect și de a-l apropia de corp. Se realizează o flexie – supinație a cotului, asociată flexiei radiale a pumnului și adducție – rotație externă a umărului. În acest mod sunt recrutate unitățile motorii din scurta și lunga porțiune a bicepsului, branhialul anterior și scurtul supinator;

– schema cu brațul în extensie – abducție – rotație internă și extensia cotului, realizează o extensie – pronație a cotului asociată cu o extensie cubitală a pumnului și abducția – rotația internă a umărului. Sunt activate electiv unitățile motorii din mușchiul triceps și pătratul pronator.

Aceste scheme de mișcare au proprietatea de a pune în joc într-o manieră ordonată, ansamblul lanțului cinetic al membrului superior.

Efectuarea acestor scheme ce se conduc după principiul secvențialității se efectuează inițial din decubit și mai apoi din poziție așezat. Amplitudinea mișcărilor de flexie – extensie și rotație trebuie să se mențină în limitele în care durerea nu se manifestă. Modul de lucru este în lanț cinetic semi-închis cu rezistența aplicată la nivelul mâinii (rezistență distală) sau la braț (rezistență proximală). Mărimea acestor rezistențe va fi dozată progresiv în funcție de importanța deficitului de forță de contracție musculară. Lucrându-se în lanț cinetic deschis sau împotriva unei rezistențe mici, activitatea contractilă musculară se va supune legii inhibiției reciproce având ca rezultat o contracție izotonică în agoniști și o activitate moderată a antagoniștilor pe întreaga amplitudine a mișcării.

Dacă rezistența care se opune mișcării este mare, contracția agonistului și aceea a antagonistului sunt intense și simultane. Acest gen de exercițiu se aplică numai în ultima etapă a recuperării când umărul este stabil. Astfel, contracția musculară realizată este generatoare de durere și limitează recuperarea amplitudinii maxime posibile a umărului aflat în redoare. Diferitele scheme de mișcare utilizate pot fi modulate în sensul că se poate acționa electiv asupra mobilității, forței sau a stabilității articulației. Astfel, dacă obiectivul terapeutic propus este recuperarea mobilității articulare, contracția musculară va fi izotonică, mișcarea se va derula în amplitudine completă, rezistența opusă va fi moderată și întotdeauna descrescândă, pentru a evita reacția de frânare din partea antagoniștilor. Dacă obiectivul urmărit este recâștigarea stabilității articulare; tehnica, stabilizare ritmică SR se practică din diferite unghiuri articulare. Subiectul trebuie să se opună forțelor multidirecționale care încearcă ruperea poziției de echilibru. Când scopul final este recuperarea forței musculare, sunt valabile toate metodele cunoscute din kinetoterapia clasică, iar dacă este nevoie, se apelează și la tehnicile de facilitare neuro-musculară din metoda Kabat

La începutul programului de recuperare, mobilizarea pasivă trebuie să fie executată strict manual, asigurându-ne de cooperarea bolnavului pentru găsirea sectorului de amplitudine maximal. Gradele suplimentare de mișcare câștigate se conservă prin imobilizarea articulației cu orteză statică adecvată. Astfel ședințele de kinetoterapie activă sunt intercalate cu timpi de postură.nicile de facilitare neuro-musculară din metoda Kabat. Deoarece retracția capsulo-ligamentară se asociază frecvent cu retracția musculară și contracturi musculare ce au rol protector, tehnica „contracție – relaxare” se folosește mult. Cerem bolnavului o contracție izometrică susținută (6-10 secunde) după care relaxează brusc mușchiul. În acest moment, kinetoterapeutul execută o întindere blândă a mușchiului, în felul acesta câștigându-se câteva grade de mobilitate în plus.

Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte bine: crioterapia locală, electroterapia antalgică, ultrasonoterapia, laserul, cu condiția respectării parametrilor adecvați stadiului inflamator local. O mențiune aparte merită să fie făcută pentru hidrokinetoterapie.Această procedură este indispensabilă, nu ridică nici un fel de probleme de aparatură și aduce un beneficiu imens recuperării, în special a amplitudinii articulare. Că se folosește apă simplă, că se adaugă unele ingrediente chimice (sare de bucătărie), biologice (nămol terapeutic), plante medicinale și produse vegetale (tărâțe de grâu, mălai), important este ca terapeutul să respecte principiile de bază ale mobilizării pasive (creștere progresivă a amplitudinii de mișcare, respectarea condițiilor articulare locale particulare fiecărui bolnav, etc.). Acolo unde este posibil, înotul stil bras poate completa în mod fericit eforturile kinetoterapeutului în tentativa de recuperare a extensiei umărului.

Capitolul IV Rezultate

În activitățile sportive, datorită suprasolicitării, uzurii, a antrenamentelor intense cu perioade de odihnă greșit gestionate, antrenamentului condus greșit, a tipului de sport practicat, etc., pot apărea diverse accidentări care duc la întreruperea activității sportive pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă de timp. Unul dintre sporturile cu cele mai multe traumatisme îl reprezintă jocul de rugby, aceasta datorită dinamicii sale, a contactului permanent dintre jucători și a efortului deosebit care trebuie depus, acesta din urmă ducând deseori la suprasolicitări.Studiul de față își propune să arate importanța exercițiului kinetic (realizat înafara orelor de antrenament) în menținerea unei mobilități bune a centurii scapulare la jucătorii de rugby cu disjuncție acromio-claviculară.

Studiul a fost efectuat pe parcursul unei perioade de 3 luni (în timpul sezonului competițional), la componenții echipei de rugby Timișoara Saracens RCM UVT.Am avut în studiu 4 sportivi, cu vârste cuprinse între 17 și 31 de ani, toți cu probleme posttraumatice la nivelul centurii scapulare (în special disjuncții acromio-claviculare).În urma implementării programului de recuperare, în timpul perioadei competiționele la jucătorii de rugby, am obținut atât o reducere semnificativă a durerii, cât și rezultate pozitive privind mobilitatea articulației scapulo-humerale și a flexibilității centurii scapulare.

Rezultate: Rezultatele obținute ne arată faptul că programul de recuperare urmat în timpul perioadei competiționale a dus la reducerea durerii precum și creșterea mobilității umărului și flexibilității centurii scapulare.

-controlul durerii scala

-flexibilitatea

-forța musculară

-reinserția în echipă, joc

Grafic Nr.1 – Reinserția sportivilor in meci

Grafic reprezentând timpul necesar recuperării totale și integrarea din nou în angrenajul echipei sportive participând la meciuri oficiale.

Pacientul D.V. a suferit o disjuncție acromio-claviculară de gradul 5 și după cum reiese din acest grafic a avut nevoie de o perioadă de 6 luni pentru a se putea întoarce in meci.Recuperarea sa a fost destul de dificilă si îndelungată timp de 4 luni.Din cauza unei infecții postoperatorii el s-a recuperat mai dificil. A avut loc o fixare prin șurub Bosworth pe care corpul sportivului “nu l-a acceptat”.Dupa efectuarea programului postoperator (vezi mai sus Tabel – Protocol postoperator),jucătorul încă avea dureri foarte mari și nu putea efectua mișcările complet, realizând o flexie de maxim 30 de grade fara ajutor.Văzând ca durerea jucătorului persistă, el a fost îndrumat sa efectueze o investigație RMN la nivelul umărului.În urma controlului RMN s-a gasit o infecție locală care a dus la o nouă intervenție chirugicală pentru eliminarea completă a materiilor nedorite.După această nouă intervenție durerile pacientului au început să scadă în intensitate,tumefacția a dispărut aproape complet.În tot acest timp el a luat tratament medicamentos antibiotic, i s-au pus comprese sterile pe rană pentru prevenirea unei noi infecții.

Testingul muscular manual

Fig. Nr.64

http://www.cureyourownallergiesinminutes.com/Muscle-Testing-for-Allergies,-Part-2.html

Am utilizat scara cu 6 trepte (F0- F5)

Forța 0 (zero): muschiul nu realizeaza nici un fel de contractie. Pentru muschiiprofunzi nu se poate face diferentierea intre fortele 1 si 0.

Forța 1 (schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei ușoare tremurături a acestuia. Oricum, forța 1 a unui mușchi este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracția mușchilor superficiali, care pot fi palpați.

Forța 2 (mediocră): permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației. Testarea manuala a forței 2 cere testatorului să știe precis cum trebuie poziționați pacientul și segmentul respectiv pentru a pune în evidența forța ,,mediocră". În general se utilizează planuri de alunecare, plăci de plastic, etc., pe care segmentul respectiv alunecă ușor, mobilizat de forța 2.

Forța 3 (acceptabila): este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației (fară altă contra rezistență).

Forța 4 (bună): reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet,segmentul contra unei rezistențe medii.

Forța 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistența opusă de testator), egală cu valoarea forței normale. Această ,,normalitate" este apreciată prin comparație cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă și acesta este afectat, pe baza experienței testatorului, care va ține seamă de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a pacientului.

Tabel nr.2 Rezultatele după testarea forței musculare.

Grafic Nr.2 – Evoluția inițială și finală a forței musculare.

Tabel Nr.3 Lotul de subiecți:

Metode de evaluare

 Testingul articular : cu ajutorul goniometrului

 Testingul muscular : cu ajutorul forței Kt și Pc

Am realizat evaluarea durerii, mobilității umărului și a flexibilității centurii scapulare.

Pentru evaluarea durerii am utilizat un chestionar, cu 3 întrebări și 6 variante de răspuns.

Cele trei întrebări au fost:

cum este durerea la nivelul umărului în majoritatea zilelor?

cum este durerea la nivelul umărului când ai cea mai dezagreabilă zi?

cum este durerea la nivelul umărului când ai cea mai bună zi?

Variantele de răspuns pentru cele trei întrebări au fost:

0 –fără durere (0%)

1 –durere ușoară (20%)

2 –durere medie, senzație de disconfort (40%)

3 –durere mare, (60%)

4 –durere foarte mare, (80%)

5 –durere extremă (100%)

Tabel nr.4 Rezultatele evaluării durerii

*0 – fără durere (0%) ; 1 – durere ușoară(20%) ; 2 – durere medie(40%) ; 3 – durere mare(60%) ; 4 – durere foarte mare(80%) ; 5 – durere extremă (100%)

Mobilitatea umărului a fost testată cu ajutorul goniometrului luând în considerare 5 mișcări și anume: flexia, extensia, abducția, rotația internă și cea externă, atât pentru membrul superior drept, cât și pentru cel stâng.

1. Flexia: mișcare anterioară a brațului într-un plan sagital.Amplitudinea maximă (180 o) nu poate fi realizată decât prin participarea tuturor articulațiilor umărului.

2. Extensia: mișcare posterioară a brațului într-un plan sagital.

3.Abducția: mișcare de depărtare a brațului de corp, până la 90 o

4.Rotația internă: mișcare care se execută în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral

5.Rotația externă: mișcare care se execută în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral.

Tabel nr.5 Rezultate mobilității umărului stâng

Tabel nr.6 Rezultate mobilității umărului drept

În urma celor două evaluări am constatat faptul că:

 mișcarea de flexie a umărului a crescut în urma programului kinetic cu 6,25º în medie la membrul superior drept și cu 12,5º la cel stâng;

 extensia a progresat cu 3,75º respectiv 5º;

 pentru mișcarea de abducție valorile obținute la testarea finală au fost mai mari cu 11º respectiv 7,5º;

 rotația internă a avut creșteri cu 10º respectiv 8,75º;

 rotația externă a progresat cu 8,75º respectiv 6,25º.

Tabel Nr.7 – Media subiecților la testingul articular al umărului – mișcarea de flexie

Grafic Nr.3 –Evoluția inițială și finală a mișcării de flexie (media pe grup și pe jucător individual)

Tabel Nr.8 – Media subiecților la testingul articular al umărului – mișcarea de extensie

Grafic Nr.4 –Evoluția inițială și finală a mișcării de extensie (media pe grup și pe jucător individual)

Tabel Nr.9 – Media subiecților la testingul articular al umărului – mișcarea de abducție

Grafic Nr.5 – Evoluția inițială și finală a mișcării de abducție a umărului (media pe grup și pe jucător individual)

Tabel Nr.10 – Media subiecților la testingul articular al umărului – mișcarea de rotație internă

Grafic nr. 6 – Evoluția inițială și finală a mișcării de rotație internă (media pe grup și pe jucător individual)

Tabel Nr.11 – Media subiecților la testingul articular al umărului – mișcarea de rotație externă

Grafic Nr.7 – Evoluția inițială și finală a mișcării de rotație externă (media pe grup și pe jucător individual)

Capitolul V – Discuții

Programul de recuperare urmat de rugbyștii cu disjuncție acromio-claviculară pe parcursul celor 3 luni, a dus la rezultate destul de bune indicându-ne o reducere a durerii, precum și creșteri de mobilitate a umărului și flexibilitate a centurii scapulare. Desigur, activitatea competițională, precum și specificul jocului (unde contactele fizice, mai ales la nivelul umerilor sunt inevitabile și cu violență crescută) nu ne-a permis reducerea durerii până la absența acesteia, și nici revenirea la valori normale a mobilității și flexibilității centurii scapulare.

În ceea ce privește evoluția gradului de mobilitate articulară și suplețe musculară de la nivelul articulației umărului am putut observa o ameliorare a sectoarelor de mobilitate în urma programului kinetic după cum urmează :

Flexia umărului s-a realizat pornind inițial de la media 162,5 grade și ajungând final la 171,5 de grade în zona sectorului considerat util, aproape de amplitudine de lux in medie la toți pacienții.Extensia umărului s-a realizat pornind inițial de la media de 51,8 grade și ajungând final la 56,25 grade aproape de maxim, aproape de amplitudine de lux.Abducția a pornit în medie de la 161,8 grade si a ajuns dupa perioada recuperare la 171,8 grade.Rotația internă s-a îmbunătățit considerabil pornind de la 68,75 grade la inceputul perioadei de tratament și ajungând în final la media de 78,75 grade.O creștere substanțială se observă și la mișcarea de rotație externă unde la începutul experimentului găseam o medie de 69,3 grade dar în final s-a ajuns la 76,8 grade.

Testingul muscular

După cum putem observa în urma testingului muscular manual forța tuturor jucătorilor a crescut considerabil datorită programului kinetic de recuperare.Pacientul D.V. (disjuncție acromio-claviculară gr. V) a avut inițial forța musculară F2 (mediocră), dar respectând cu strictețe programul de recuperare a ajuns în final la forța F5 (normală) și poate efectua mișcari pe toată amplitudinea și împotriva unei rezistențe exterioare.J.U. a progresat de la F3 la F5 într-o perioadă mai scurtă de timp, accidentarea sa nefiind una atât de gravă (disjuncție acromio-claviculară gr.III).După accidentare P.C. avea forța F2 dar cu ajutorul kinetoterapiei și fizioterapiei a atins pragul forței F5.D.M. a fost inițial F3 și în urma programului kinetic de recuperare si al celorlalți factori: fizioterapie si hidrokinetoterapie s-a stabilizat la forța musculara normală F5.

Programul de recuperare urmat în timpul perioadei competiționale a dus la reducerea durerii precum și creșterea mobilității umărului și flexibilității centurii scapulare. Ca urmare, introducerea unor noi tehnici și metode kinetice, ar putea determina îmbunătățirea parametrilor luați în considerare care au influență directă asupra performanței fizice și implicit sportive a rugbyștilor (de exemplu aplicarea kinesio-tapingului, cu rol atât pentru reducerea durerii, cât și pentru refacerea mobilității articulare). De asemenea, consider că aplicarea kinetoterapiei trebuie continuată și în perioada de pauză competițională, când, datorită absenței contactelor fizice, recuperarea ar da rezultate superioare.Pacientul trebuie sa faca exerciții proprioceptive, de stabilitate și creștere a mobilității.

Kinetoterapia trebuie inclusă în managamentul fiecărui pacient cu patologie traumatică sau nontraumatică a umărului, imediat ce s-a diagnosticat.

Intervenția timpurie este de dorit pentru evitarea complicațiilor și obținerea potențialului maxim de funcționabilitate la nivelui membrului superior.

Lucrul într-o echipă multidisciplinară: kinetoterapeut, fizioterapeut, preparator fizic, psiholog sportiv, medic specialist se impune.

Capitolul VI – Concluzii

Rolul acestei lucrări este de a arăta complexitatea și gravitatea acestui accident și de a arăta cât de importantă este consultarea imediată a unui specialist și a lucrului în echipa multidisciplinară> medic ortoped, kinetoterapeut, asistența medicală, preparator fizic, psiholog.

Obiectivele au fost identificarea și folosirea celor mai performante și eficiente tehnici, metode și procedee care pot accelera recuperarea pacientului în funcție de gravitatea traumatismul suferit, vârstă, sex, condiție fizica.

Prin cunoașterea și respectarea protocolului de recuperare putem minimaliza complicațiile, crește mobilitatea la amplitudine de lux, stabilitatea va fi crescută și abilitatea de top, specifice jocului de rugby.

În urma programului kinetic de recuperare și a celorlalte tehnici de recuperare (fizioterapie, hidroterapie, masaj) a fost vizibilă îmbunătățirea mobilității articulare subiecții ajungând în medie la o amplitudine foarte apropiată de valorile normale: flexia(171,5 grade) extensia(56,25 grade), abducția(171,8 grade), rotația internă(78,75 grade), rotația externă(76,8 grade) în urma testului cu goniometrul.La finalul recuperării, după efectuarea testingului muscular manual forța jucătorilor a atins nivelul normal F5, ei pornind inițial de la F2 respectiv F3.

În recuperarea totală a subiecților a contat foarte mult si factorul psihologic, deoarece ei își doreau foarte mult reinserția în echipă și în jocurile oficiale.Cu toate acestea ei au trebuit să respecte cu strictețe programul de recuperare care în final s-a dovedit a fi foarte eficient, jucătorii recuperându-se total și putând revenii pe terenul de joc.