PROGRAM DE STUDIU :MEDICINĂ DENTARĂ LUCRARE DE LICENȚĂ COORDONATOR ȘTIINȚIFIC Prof.Univ.Dr.Voicu Sebeșsan Asist.univ.drVeja Ioana Absolvent: Ban… [609905]

1
UNIVERSITATEA DE VEST ,,VASILE GOLDIȘ”ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
PROGRAM DE STUDIU :MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof.Univ.Dr.Voicu Sebeșsan
Asist.univ.drVeja Ioana

Absolvent: [anonimizat]

2016

2
UNIVERSITATEA DE VEST ,,VASILE GOLDIȘ”ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
PROGRAM DE STUDIU :MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
Pigmentații fiziologice și patologice
oro-faciale

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof.Univ.Dr.Voicu Sebeșsan
Asist.univ.drVeja Ioana

Absolvent: [anonimizat]

2016

3
Cuprins

Introducere…………………………………………………………………………………… …… …4

Capitolul 1
Pigmentaț ii fiziologice si patologice orale si tegumentare faciale ………………….. ……….. ………….. 5
1.1Elemente morfofiziologice ale mucoasei orale și tegumentelor faciale……… …………………….. .5
1.1. 1 Morfofiziologia mucoasei orale……………………………………………………………… .8
1.1.2 Morfofiziol ogia tegumentelor feței………………………………………………………… …13

Capitolul 2
2.1 Pigmentații patologice orale și faciale……………………………………………………….. …16
2.1.1 Circumstanțe patolo gice………………………………………………………………………16
Pigmentări datorate fumatului…………………………………………………………….. …16
Maculele melanotice orale și labiale……………………………………………………… …17
Pigmentări postinflamatorii cornice……………………………………………………… …18
Pigmentări generate de metale………………………………………………………………18
Tatuajele de amalgam…………………………………………………………………… .….19
Pigmentări medicamentoase……………………………………………………………… …19
Pigmentări orale și tegumentare endocrine……………………………………………… .…19
Pistruii(efelidele)…………………………………………………………………………… 20
Nevi pigmentari…………………………………………………………………………… ..20
Melanoamele……………………………………………………………………………… ..21
Lentigo…… …………………………………………………………………………………22
2.2Atitudini profilactice terapeutice față de pigmentările patologice………………………… …….23

Capitolul 3
Concept și orientare țn studiu
3.1 Motivația studiului …………………………………………………………………………… …24
3.2 Material și metodă ………………………………………………………………………………24

Capitolul 4
Cauzistica personală
4.1Cazuri cu pigmentație oro -facială normală și patologică……………………………………… .26

Capitolul 5
Rezultate și discuții
5.1Tabele și grafice………………………………………………………………………………… 49
5.2 Rezultate și discuții………………………………………………………………………… ……49

Concluzii………………………………………………………………………………………… .…60

Bibliografie………………………………………………………………………………………… .61

4

Introducere

Prin studiul meu doresc sa realizez o sistematizare a aspectelor variate ale pigmentațiilor
oro-faciale,cu referiri directe la cele patologice.În interpretarea pigmentațiilor fiziologice sunt
remarcate determinantele privind calitatea și cantitatea melaninei cu influențe directe asupra
colorației de la maro la negru,profunzimea dep unerii acesteia cât și condiționările
genetice,constituționale și hormonale.
Cercetare remarcă și avertizează ca în prezența pigmentațiilor orale este necesară elaborarea
unui diagnostic etiologic complet în asociere cu specialistul ermatolog,tratamentul de fond al
afecțiunilor sistemice,atitudine preventivă a iritațiilor,asiguarea unei igiene orale corecte,igienizarea
cavități orale prin terapie medicamentoasă prin folosirea antisepticelor selective.Se impune o
dispensarizare continuă și dublată de expect ativă și intervenția imediată în situațiile limită de
malignizare.

5

Capit olul 1
Pigmentații fiziologice și patologice orale ș i tegumentare faciale

1.1Morfologia mucoasei orale

Din punct de vedere anatomic cavitatea orală sau gura este o componen tă a sistemului
digest iv și este topografic delimitată de buze anterior, posterior de orofaringe, palatul dur ș i palatul
moale superior, ia r inferior de limba cu cele două treimi anterioare ale ei și planș eul bu cal iar
inferior mucoasa geniană cu dinții arcadei superioare ș i inferioare împreună cu parodonț iul.
Dinții superiori sunt implan tați în maxilar iar cei inferio ri în mandibulă care articulează cu
osul temporal al craniului. Orofaringele face parte din porțiunea posterioară a cavităț ii bucale.
Acesta include baza limbii, palatul moale, amigdalele late ral si posterior al peretelui gâ tului.
Orofaringele este partea mijlocie a faringelui (î ntre nazofaringe si laringofaringe) care este situat
poste rior cav ității bucale (de numit arc palatoglosal) care se î ntinde de la uvulă până la nivelul osului
hioid.
Mucoasa bucală acoperă cavitatea buc ală pr intr-o membrana mucoasei ce că ptușeș te
structurile anat omice. Aceasta se extinde pe mușchi, pe țesutul celulo -grasos, părțile dure și părțile
moi vecine, cât și pe spațiile topografice, uneori alcătuind singură pereț ii(loji) ex, loja sublinguală ș i
reces-ul lojei submandibulare. Roșu de buză se face la nivelul joncț iunii cutaneo -mucoase acesta
având un ca racter particular. Particularităț ile mucoasei bucale sunt descrise în funcție de zona pe
care acestea o căptușesc mucoasa devine laxă la baza procesului alveolar astfel ea nu r ămane fixată
de periost și succede treptat până î n fundul de sac vestibular. Porț iunea aceasta are denumirea de
mucoasă mobilă. Este bogat vascularizată, subțire, aspect fin și prezintă o culoare mai închisă
decat ging ia fixă. Mucoasa gingivală se continuă cu mucoasa fundului de sac vestibular, pe
versantul extern. Mucoasa jugală că ptușeste faț a interna a obrazului. Mușchiul buccinator este
acoperit de mucoasa jugală , astfel peretele int ern al lojei geniene se dublează . Mucoasa jugală are
aspect suplu, prezintă mobilitate și desparte muș chiul buccinator stratul format din ț esut conjuctiv
lax care se continuă cu corionu l sau submucoasa. Mucoasa jugală este bogat vascularizată si
prezintă o culoare roz pal pe care se obs ervă un pliu de ț esut la nivelul planului de ocluzie ca re se
numeste linia alba jugală . Aceasta poate fi keratinizată sau slab proeminentă .

Mucoasa orală poate fi clasificată astfel: acoperitoare , masticatorie si specializată. Printre
funcț iile sale muc oasa orală are scop protector, asigură senzația de gust și funcția masticatorie.
Căptuș eala mucoasei orale trebuie sa fie cât mai flexibilă pentru a asigura protecția necesară . Legat
de mestecat mucoasa mast icatorie orala, permite circulația liberă buze lor, limbii ș i a musculturii
obrajilor. Ea prezinta o acoperire de epiteliu keratinizat .
Deși mucoasa este prezentă la nivelul întregii cavități bucale, se diferențiază în funcție de
particularitățile zonei în care se află .
Gingia se clasifică î n:
– gingi e marginală de aspect neted ce înconjoară coletul dinț ilor
– gingie fixă ce acoperă proces ele alveolare (mucoasa gingivală ) aceasta are o culoare rozalie și
suprafață keratinizată. Î nspre baza fundului de sac vestibular mucoasa este laxă și dă naș tere
mucoasei mobile, ce are ca și caracteristici: este fină, bine vascularizată și de culo are mai închisă .
Mucoasa jugală și labială tapetează fața internă a obrazului și acoperă mușchiul buccinator.
Mucoasa jugală este fină, prezintă mobilitate și se separă de mușchiul buccinator printr -un țesut

6
conjuc tiv lax. Este bine vascularizată ceea ce i i conferă o culoare roz pal. Vascularizația provine din
arterele bucală, facială și infraorbitală . La nivelul arcadei superioare paralel cu planul de ocluzie se
observă linia albă jugală ce este keratinizată și poate fi mai mult sau mai puțin evidentă . Deasupra
acestei linii paralel cu molarul de 12 ani se evidențiază papila canalului Stenon de dimensiuni
variabile ce reprezintă locul de deschidere al canalului Stenon. Muc oasa labiala acoperă buzele și
prezintă subiacent nu meroase glande salivare mici. Cân d este bine reprezentată formează un contur
dublu paralel cu Vermionul ce dă aspect de prolaps labial.
Frenul buzei superioare ș i inferioare sunt două pliuri de mucoasa c u structură fibroasă ce
atasează buzele de mucoasa fix alveolară .
În regiunea posterioară mucoasa ce acoperă obrazul pe fața interna dă naș tere mucoasei
regiunii retromolare. Atunci când gura este larg deschisă se formează doua plici: cea laterală este
ridicată de tendonul mușchiului temporal. Cea medială este elevată de ligamentul
pterigomandibular.
Mucoasa regiunii tonsilare . Aceasta căptușește fosa tonsilară cu limita anterioară
reprezentată de primul pilier amigdalian iar posterior de cel de -al doile a. Datorită faptului ca
amigdala palatină este bogată în ț esut limfoid culoa rea mucoasei de acoperire de roșu î nchis.
Limba
Se diferențiază aspectul de pe fața dorsală cu cel de pe fața ventrală. Fața dorsala prezintă o
multitudine de papile gustative care pot fi sau nu k eratinizate. Asepctul este mat și rugos cu o
culoare roșu î nchis. Dintre papilele cele mai reprezentative sunt cele filiforme, fungiforme ș i cele
circumvalat e situate posterior de cele două treimi anterioare dispuse în forma lor clasică V în număr
de zece. O altă clasă de papile mai frec vent pe porțiunile marginale în treimea posterioară sunt cele
foliate cu aspect brazdat. Alteori se pot observa mici mase sferice reprezentate de foliculii limfatici
ce sunt ca și structura noduli situați î n treimea posterioară a limbii. Aspectul de suprafața a feț ei
dorsale es te fiziol ogic unul fisurat ce dă naș tere unor numeroase plici.
Fața ventrală se deosebește de cea dorsală printr -un aspect de mucoasă translucid și subțire
cu un pronunț at desen vascular dat de vene le sublinguale. Pe linia mediană se observă frenul lingual
ce ataș ează limba de planseul bucal, de dimensiuni variabile care dă sau scade amplitudinea
mișcărilor limbii. De o parte ș i de alta a frenului sunt orificiile de deschidere ale canalului Wharton.

Planseul bucal este reprezentat de o mucoasă suplă ce acoperă structurile din profunzime
anterior. Mucoasa este continuă lateral fiind separată de frenul lingual , aceasta reprezentâ nd
peretele superior al lojii glandei sublinguale iar î n treimea posterioară spațiul scade în întindere sau
poate să dispară cu totul, a vând finalitate î n plica gloso amigadaliana.
Palatur dur mucoasa este keratinizată și neregulată de culoare roz deschis î n treimea
anterioara fiind prezente rugile palatine care sunt o serie d e pliuri ale mucoasei paralele între ele și
variabile ca număr d e la individ la individ. În treimea posterioară aspectul este neted putând fi
observată o î nfundare a mucoasei la locul de emergentă al nervului palatin mare împreună cu vasele
adiacente. O altă structură variabilă este reprezentată de torusul p alatin care este format din os și
doar acoperit de mucoasă cu localizări atât în treimea anterioară cât și în cea posterioară. Î n
profunzime mucoasa are numeroase glande salivare mici, iar la suprafaț a pot fi observate orificile
de deschidere ale acestora.
Palatul m oale vine î n contin uarea palatului dur fiind neted și de cu loare roz înspre roșu cu
submucoasa unei glande saliva re mici ș i a foveelor palatine.

7
Structura m ucoasei bucale poate prezenta sau nu keratină unde mucoasa keratinizată este
prezentă la nivelul gingiei fixe și a platului dur. După Schroder se clasifică î n tip I mucoasa de
acoperire sau de căptușire, prezenț a la palatul moale, obraji buze unde epietliu este nekeratinizat.
Tipul II muc oasa mastica torie la nivelul gingiei fixe ș i a palatului dur unde kerat inizarea este
ortokeratinizare și parakeratinizare și tipul III mucoasa specializată pe fata dorsală a limbii ce poate
și ea să fie parțial keratinizată. După Sawa f există epiteliu de suprafată ce căptușeș te cavitatea
bucală și are rol de proecț ie pentru structurile subiacente ce se caracterizează prin stratificare ș i
epiteliu profund cu epiteliu glandular ș i odontogen.

Componentele histologice ale mucoasei orale
Mucoasa bucală ca și structură se aseam ănă cu tegumentele lipsindu -i însă anexele acestora. Este
formată din e piteliu stratificat pavimentos ș i corion care este de origine conjuctivă, î n cea mai m are
parte structura fiind aceeași indiferent de regiunea î n care se află .
Epitel iul are trei straturi:
– stratul bazal se află cel mai în profunzime și este în vecinatatea țesutului conjuctiv. Are în
structură 1 -2 rânduri de celule bazale care variază în funcție de formă : cub alungit filiform
cu nuclei mari situat i în treimea inferioa ră a celule i. Limita dintre stratul bazal și ț estutul
conjuc tiv o constituie membrana bazală. Stratul spinos urmează celui bazal înspre suprafață
fiind cons tituit din 8 -10 celule de formă alungită bine delimitate, și prezintă niș te leg ături
intercelulare numite fibre filamente ce dau aș a numitu l aspect de spini de unde vine și
denumirea lui. Î nspre superficial celulele devin mai aplatizate și turtite. Stratul granular este
format din 5 -10 randuri de celule aplatizate cu proprietatea de colorație intensă, f iind
variabil în apariție ș i legat de prezenț a stratului cornos. Stratul cornos sau keratinizat poate
să nu fie prezent la suprafața mucoasei ș i are un aspect neorganizat fiind format din stratul
de keratina suprapuș i. Are grosime varia bilă și poate lipsi la nivelul limbii planșeului bucal,
a vălului moale față ventrală a limbii sau poate fi mai slab reprezentat.
Corionul este format din ț esut conjuctiv și fixează straturile ep iteliale pe structurile osoase ș i
musculare. Din punct de vedere topogr afic avem un strat superficial ș i un corion profund. E l este de
asemenea variabil ca și grosime în unele zone fiind foarte î ngust alte ori foarte bine reprezentat(
mucoasa labială). Ca și structura celulară este aceeași cu a țesutului conju ctiv fiind format din fib re
de colagen și reticulina și elastina, celule în special fibroblaști dar mai pot fi si macrofage, limfocite
T si B și vasele de sânge care sunt în număr destul de mare. Acestea au în componenta o arteriolă,
rețea capilară , vase limfati ce, venule. Corionu l mai conține ș i numeroase glande salivare mici.
Ultrastruc tura mucoasei bucale este aceeași ca și a tegumentului, fiind formată dintr -un sistem
de adeziune prezent la nivelu l stratului bazal, acesta poartă denumirea de complex bazal. D eși este
separat de corio n schimburile vasculare sunt neîntrerupte cât ș i siteme le locale de aparare
imunologică . Aceasta adeziune este asigurată î n foarte mare masura de desmozomi cât ș i de o serie
de proteine speci fice cum ar fi: desmoplakinele ș i plakog lobulina. Desmozomi i se află la joncțiunea
celulară având rol î n adeziune unind keratinocitele. În spaț iul intercelular sunt prezente glico
proteinele ce acționează ca un ciment intercelular și au rol de liganzi, răspandiți pe toată suprafaț a
membranei ce lulare. Prezența lor este controlată de nivelul calciul ui citoplasmatic cu reprezentanții
cei mai importanț i integrinele alfa 2 beta 1 si alfa 3 beta 1.
Particularităț ile mucoasei keratinizate: la nivelul stratului bazal sunt desmozomi ș i organite
celular e în număr mare. Membrana bazală are o grosime mai mare putând fi pluristratificată. Apar
și alte elemente cum ar fi ribozomii ș i tonofilame ntele, iar microgranulele sunt în numă r mai mare
cu o densitate crescută și aspect striat dând avantajul unor legă turi intercelulare mult mai compacte.

8
Acest st rat granular este bine definit și are și el în componență tonofilamente ș i organite celul are.
Alte componente mai pot apă rea la nivelul epiteliului bucal: melanocitele care sunt celule cu rol
pigmentar, au un asp ect dendritic ș i sunt prezente la nivelul stratului b azal. Celule Langerhans cu
rol în apărarea imunologică putâ nd fi sau nu prezente. A ceastea au un aspect ramificat și o structură
celulară particular ă cu organite specifice lor denumite granulele lui Birbeck.
1.1.1 Morfofiziol ogia mucoasei orale
Melanocitele sunt celule producătoare de melanina care se găsesc atât la nvelul mucoaselor cât și la
nivelul tegumentelor și rolul lor esențial este de a sintetiza ș i a regla cantitatea acestui pigment. Ca
și rol melan ina este recunosc ută ca apărător al mucoaselor și tegumentelor împotriva radiaților și
cantitatea acesteia variază în funcț ie de localiz are. Originea morfo embriologică a melanocitelor
este în creștele neurale, de aici î n cursul morfogenezei ele sunt trans ferate î n stratul bazal al
tegumentelor ș i mucoaselor.
Structura lor histologică descrie celule cu numeroase prelungiri de tip dendritic cu o citoplasma
clară . Din punct de vedere al organitelor ce lulare aceste celule nu prezintă nici un fel de incluziuni
intracitoplasmatice cât nici desmozomi care să le asigure adeziunea intracelulară, însă prezintă
organite specifice lor numi te melanozomi de forma granulară , comuni tuturor celulelor de t ip
pigmentar din regnul animal și vegetal. Ramificaț ile melanocitelo r mer g de-a lungul membranei
bazale și formează o rețea î ntre keratinocite pe care le includ în aceast reț ea. Este cunoscut faptul că
la nivelul tegumentelor se află în număr mai mare decâ t la nivelu l mucoaselor dat fiind faptul că
acestea au expunere directă la radiaț ile solare. Prezen ța acestor melanocite la nivelul mucoasei
bucale este universal cunoscută dar funcția lor fiziologică nu a fost descrisă pe deplin deși ele
îndeplinesc un rol esențial în protecția față de radiațile ultraviolete și față de di ferite s pecii de
oxigen reactiv mai au și alte funcții î n produce rea unor citokine specifice ca ș i protectori anti -stres
senzorial si de asemenea și producerii de factori de creștere modulâ nd asftel procesele locale imune,
ale ră spunsului antiinflamat or ș i antibacterian. Cercetările recente relevă faptul că aceste
melanocite acționează ș i ca cel ule neuro endocrine cu o producție specifică de neuro transmiță tori
care incl ud acetil colina, catecolamine și opioizi precum ș i hormoni melano corticoizi,
propiom elanocorticoizi ș i hormonul adrenocorticotrop care î mpreună cu hormonul alfa melanocitar
stimulant participă la form area homeostaziei tisulare intră și intercelular. Există o varietate de
pigmentaț ii fiziologice cu melanina a mucoasei orale care depinde in general de profilul rasial și
cantitatea de melanină prezentă în mod fiziologică. Aceste variații au un determinism genetic ș i nu
sunt asociate cu nici o boa lă de fond.
În timp ce în condiții fiziologice numă rul de melanocite din epiteliul oral este a celași
indiferent de originea rasială sau etnică colorația mucoasei variază de la persoană la persoană și este
determinată de câ tiva factori inclusiv de numărul și activitatea melanogenică a melanict elor din
stratul bazal, diferența în număr mărime ș i dist rubuț ie a melanozomi lor, diferența între tipurile de
melanina ș i efectul puternic de mascare al epiteliului keratinizat. Varietate a coloră rii cu melan ina a
mucoasei va fi determinată nu de gradul de vascularizație al ț esutului ci de nivelul de hemoglobina
din sânge. Melanocitele sunt prezente î n stratul b azal al epiteliului oral chiar și î n acele regiuni ale
mucoasei care nu au semen e vizibile de pigmentare. Există ș i melanocite care nu produc melanina
dar ca și î n cazul tegumentelor cant itatea de melanină produsă este determinată genetic. Există
variații substanțiale în gradul de pigementare melanotică î ntre persoane din grupu ri rasiale sau
etnice diferite și între persoane aparținând aceluiași grup etnic sau rasial însă acestea sunt normale.
Pigemntaț ia cu melanina fiziologic este comună la persoanele de culoare și frecvența la indivizi
aparținând rasei albe, care au în mod natural o pigmentație mai accentuată. În funcție de zona de
acoperire colorația poate fi uniformă sau sub forma de pete și afectează cel mai frecvent gingia fixă .
Melanozomii au în structura lor proteine ș i enzime necesare biosintezei de melanină cât și
pentru menținerea integrității acestora ș i maturarea premelanozomilor care să ajungă la maturitate și

9
să producă melanină. Pe măsură ce se m aturizează melanozomi i intracelulari sunt transportați prin
microtubur i la sup rafața prelungirilor dendriti ce ale melanocitelor unde sunt în cele din urmă atașate
keratinocitelor formâ nd astfel o unitate de tip melanokeratinocit. Î n structura keratinoc itelor
melanina este localizată preferențial în nuclei formând astfel o barieră protectoar e numită capă
supranucleară cu orientare astfel încât să protejeze a dn-ul nuclear de efectele radiaț ilor ultraviolete.
Alterațiile nefiziologice ale pigmentă rii cu m elanina a mucoasei orale sunt in legătuă a cu
factori genetici metabolici en docrini chimic sau fizici, agenți infecțioș i procese inflamatorii sau
neoplazice. St atistic in 30% din cazuri de me lanom al mucoasei orale acesta dezvolta situri de
hiperpigmentare, cu toate acestea natura hiperpigemntarii premelanom este nesemnificativă.
Majoritatea informațiilor și cunoștinț elor despre biologia si fiziologia m elanocitelor orale este
derivată din cercetarile pe melanocite epidermale care sunt histolo gic si ultrastructral foar te
asemanatoare. Avâ nd in vedere localizarea melanocitelor la nivelul m ucoasei orale cercetarile au
arătat ca in aceste circumstaț e din punct de vedere fiziologic ele tind sa fie mai inactive din punct de
vedere metabolic decat ce le localizate la nivelul tegumentelor. Nu in ultimul râ nd, în unele cazuri
melanocitele orale pot fi metabolic active ereditar pe când in alte cazuri o creș tere a metabolismul ui
melanocitar ar putea surveni ca un raspuns la factorii de mediu cum ar fi hor monii, procesele
inflamatorii sau traumatismele.
Originea melanocitelor orale
Melanocitele, d upă cum le spune si numele, sunt celule produ catoare de melanina cu originea în
creasta neurală . In timpul dezvoltarii precursoarele melanocite lor migreaza din creasta neurală la
nivelul tegumentelor ș i mucoaselor unde se cantonează la nivelul membranei bazale. Melanocite
active se gasesc și in alte ț esuturi și organe cum ar fi: reț eaua vasculară a cohleei , în leptomeninge
,în materia neagră a encefalului și la n ivelul miocardului unde au roluri caracteristice. Melanocitele
provenite din celulele stem au capacita tea de reîn noire proprie și de diferențiere și astfel pot susține
populațiile de melanocite mature. În epiderm melanocietele stem, se gasesc la nivelul sa cului
folicular al folicului pilos dar la nivelul mucoasei structurile sunt necunoscute.
Melanocitele de la nivelul epidermului:
-sunt celule stem (precursor) care dau naștere melanocitelor mature care se diferențiază și
devin melanocite producatoare de melanină
– factorul celuleor stem și receptorul pentru tirozinkinază, conțin receptori care au situsuri de
dezvoltare pentru melanocitele epidermale in timpul embriogenezei
– aceste situsuri sunt esențiale in menținerea homeostaziei celulei mature și joacă un rol in
diferențiere ca element în melanogeneză
– la nivelul tegumentelor migrarea melanocitelelor in derm inspre situsurile din vecinatatea
membranei bazale se produce prin acțiunea unui factor numit factorul de creștere hepatocit
și mediat de factorul de creșstere al fibrobaștilor.
– acești precursori ai melanocitelor dermale in traiectul lor înspre membrana bazală sunt
influențați de o enzimă e -caderina, care facilitează interacțiunile inter celulare in special cu
keratocitele din stratul bazal al ep iteliului
– în unele circumstanțe precursorii melanocitelor dau naștere nevilor pigemntari prin
sechestrul care il suferă la nivelul laminei dermale prin producerea excesivă de melanină
– toate aceste activități ale melanocitelor atât în stratul bazal cât și în epiteliu sunt influențate
de celulele invecinate în special de fibroblaști.

Unitatea morfo funcțională keratocit -melanocit

– melanocitele mature sunt defapt prelungiri dendritice din stratul bazal al epiteliului, acestea
conținând proteinele necesare pentru biosinteză și maturarea structurală a melanozomilor.

10
– Proteine care codifică biosinteza: tirozinază(tyr), celule asemănătoare: trp 1, trp 2 și antigeni
melanotici recunoscuți de limfocitele t ale imunități specifice
– În stratul bazal al epitel iului raportul dintre melanocite și karetinocite este de 1:10 până la
1:15
– Grupurile sunt organizate in unități formate dintr -un melanocit si aproximativ 36 de
keratinocite învecinate
– Melanozomii produși de melanocite sunt diseminați printr -o rețea de dendrite melanotice
tributare epidermului și keratinocitelor din unitățile morfofuncționale, care in aparență au
control în procesele de transfer al melanozomilo r in condițile în care capacitatea
melanocitelor de a fagocita melanozomii este influențată de gradul de activare al
receptorului pentru proteaze de pe suprafața keratinocitelor
– Cu toate acestea acest mecanism este o super simplificare a raportului funcțio nal dintre
keratocite si melanocite care este diferit in funcție de stadiul de creștere si dezvoltare cât si
la cele mature raportul este variabil si determinat de mediatori biologici ai microsistemului
– Mai mult decât atat această densitate numerică a mela nocitelor variază in funcție de
segementul de tegument sau mucoasă, in funție de tegumentele de la persoane diferite unde
aspectul rasial/etnic nu se ia in considerare, cu posibilitatea ca celulele Langerhans prezente
in epiteliu și fibroblaștii din țestur ile epiteliale de susținere, joacă un rol important in
menținerea activității funcționale a acestei unități
– Aderarea melanocitelor la keratinocite se face prin joncțiuni cu structură specifică, aceste
joncțiuni permit proliferarea, migrarea si autoagregare a în unități și dau longevitate acestora

Funcțile melanocitelor orale

Funcțile melanocitelor orale nu sunt pe deplin cunoscute dar efectul melaninei pe care
acestea o produc determină culoarea pielii, ochilor și a părului și protejează tegumentele de factori
nocivi cum ar fi: radiațile Uv, specii de oxigen reactiv și de radicali liberi din mediul înconjurător.
De asemenea melanina are rolul de a capta ioni metalici și de a realiza adeziunea dintre anumite
medicamente si molecule organice.
Culoarea piel ii și probabil a oricarei porțiuni de mucoasă orală pigmentată este determinată
genetic de numarul si mărimea melanozomilor și de tipul de melanină(eumelanină, Pheomelanină),
pe care o produc.
Factorii de mediu au doar o influență de a modifica culoarea p ielii deși la nivel evoluțional
această influență poate avea un răsunet mai profund.
Melanozomii variază in mărime și produc atât eumelanină si pheomelanină. In consecință
eumelanina da o culoare mai inchisă a pielii, iar pheommelanina conținută in melano zom de mai
mici dimensiuni se asociază unei pieli de o culoare mai deschisă deși spectrul de mărime și număr
al melanozomior și raportul dintre eumelanină si pheomelanină vor fi determinante pentru celellalte
variații de culoare.

Procesul de sinteză a me laninei:
– Deși sinteza de melanină este un proces dependent de oxigen acesta generează radicali care
se acumulează in melanocite și duce la alterarea adn -ului
– De fapt radiațile uv exagerate duc la o exagerare a producției de radicali liberi din timpul
sintezei melaninei, in special a pheomelaninei
– Procesul de sinteză a melaninei si melanina în sine conține atât proprietăți antioxidante cât si
citotoxice prin dependența de radicali liberi

11
– Chinonele si semichinonele care sunt mediatori ai melanogenezei sunt t oxice si mutagene cu
potențialul de a determina instabilitate citogenetică
– Un rol important îl are l -dopa un alt mediator al melanogenezei care are capacitatea negativă
de inhibiție a producției de citokine proinflamatoare ce acționeaza asupra limfocitelor T si
monocitelor astfel dereglând răspunsul imun si antiinflamator
– Melanina produsă de melanocitele din stratul bazal din epiteliu gingival au capacitatea să
contracareze si să neutralizeze radicalii liberi produși de placă dentogingivală ce dă naștere
inflamației si bolii parodontale
– Un studiu recent arată că markerii de inflamație gingivală sunt scăzuți la cei cu gingie
pigmentată in comparație cu cei care nu au pigmentație gingivală in condițile unei igiene
precare și prezenței plăcii la ambele grupur i
– Cu toate acestea un aspect important este faptul că epiteliul sulcular și jonțional in
comparație cu epiteliul keratinizat nu are in structură melanocite
Melanozomii
Conțin enzime lizozomale cât și acid fosforic care pot degrada bacterile. Melanina în sine poate
să neutralizeze toxinele si enzimele bactariene și prin proprietatea de a se agrega poate sa acționeze
ca o barieră fizică impotriva microorganismelor, de asemnea melanocitele pot acționa ca un antigen
celular, pot stimula celulele T de prolifer are și pot fagocita microorganisme, astfel melanocitele cât
și produșii lor au capacitatea de a inhiba proliferarea bacterilor si fungilor microscopice.
În timpul igrării keratinocitelor prin straturiloe epiteliului, membranele melanozomilor suferă un
proces de degradare cu eliberare de praf de melanină care devine incrustată in filamentele de
keratină a celulelor descuamative de suprafață. Acest praf de m elanină inactivează substanțe
patogene, toxine microbiene și alte molecule din punct de vedere biologic. Astfel melanocitele și
melanina sunt parte integrantă a sistemului imun propiu cu rol in neutraizarea produșilor bacterieni
si fungici superficiali. Es te posibil că rolul primar al melanocitelor nu este sa producă melanină
deoarece aceatsa nu conferă un avantaj selectiv organismului, dar aceasta este doar o funție speciala
secundară de unde rezultă că melanocitele trebuie saă aibă o funcție mai important ă.
Melanocitele de la nivelul tegumentelor cât și de la nivelul mucoaselor conțin gene care codifică
factorul de producție al corticotropinei, aceste elemente au capacitatea de a neutraliza agenți externi
nocivi de a media răspunsul local imun și de a medi a răspunsul nocioceptorilor. Radiațile uv induc
producerea de factori de activare al corticotropinei dând ca o consecință, o creștere a biosintezei de
melanină cu un efect secundar de protecție impotriva radiaților solare.
Procesele melanogenetice
Melanogeneza cuprinde în acest proces oxidarea unui aminoacid și al derivaților aromatici
formând două tipuri de polimeri:
– Granule mari neregulate de eumelanină de culoare brun negru
– Granule mici regulate de pheomelanină de culoare galben rosu
– Melanocit ele sunt capabile de a produce atât eumelanină cât și pheomelanină și proporția
dintre cele doua este o funcție facilitată de tirozină, un agent reductiv și alte tipuri de enzime
pigmentare din tegument

Sistemul melanocortin este responsabil de stimulatre a proliferăr ii de melanocite nediferențiate,
de maturarea cu procese dendtritice complet formate și de regularizarea melanogenezei, toate
acestea ducând la o producție crescută de melanină.
Rolul mediatorilor și hormonilor:

12
– a-MSH , are capacitatea de a i nhiba raspunsul inflamator prin inhibiția unor factori
nucleari care regularizează expresia genelor proinflamatoare de la nivelul citokinelor
– același mediator biologic al melanocortinei care stimulează melanogeneza duce la
dereglarea răspunsului inflamat or
– este posibil ca receptorii adrenergici sa joace un rol in pigmentarea pielii
– melanocitele epidermale conțin receptori adrenergici a1 b2 a căror activare duce la o
creștere a sintezei de melanină in paralel cu o creștere a numarului si complexitaț ii a
dendritelor melanotice
– receptorul b2 la fel ca și sitemul a -MSH are capacitatea de a media producția de melanină
și distribuția dendritică
– b-endorfinele care este un peptid opioid este incriminat in creșterea pigmentării
tegumentare.
– mediatori ai inflamației ca și histamina și acidul arahidoic metabolizează melanogeneza și
citokinele inflamatorii, induc secreția de agenți me lanogenetici prin keratinocite
– acești agenți conclud pigmentarea melanotică câteodată corelată cu patologii inflamatorii
ale pielii si ale mucoasei cum ar fi lichenul plan sau perioda de vindecare după chirurgie
parodontală.

Pigmentatii orale fiziologice

Variațile pigmentării fiziologice cu melanină se datorează numeroaselor activități ale
melanocitelor din stratul baz al al epiteliului oral. Aceste pigmentații orale sunt mai comune la cei cu
un complex tegumentar mai inchis indiferent de originea rasială/ etnică.
Aceasta sugerează că pigmentațile fiziologice orale sunt determinate de factori genetici
asociați melanogen ezei.
Examinarea la microscop a acestor pigmentații arată o creștere in stratul bazal celular și
câteodată in porțiunile mai superioare vecine melanofagelor sau doar ca și melanina extracelulară
sub forma de particule. Aceste particularități sunt foarte si milare cu cele găsite la maculele
melanotice și la melanoza fumătorului.
Pigmentațile fiziologice si patologice orale care au structura asemănătoare din punct de vedere
clinic se diferențiază structural. Dintre acestea fac parte:
– Boala Addison
– Neurofibromatoza
– Maculele melantice orale
– Melanomul oral mucozal
– Pigmentările date de unele medicamente
– Cu un grad mai redus sarcomul Kaposi
– Maloformațile vasculare
– Hemangioame
Aceste pigmentații fiziologice afecteaza in aceeasi masură sexul feminin cât si sexul
masculin și se prezintă ca și formațiuni asimptomatice simple sau multiple de culoare maro cu
margini bin e definite și bine reprezentate.
Pot implica o parte sau mai multe părți ale mucoasei orale cu o frecvență mai mare asupra
gingiei care se manifestă de cele mai multe ori bilateral simetric și nu trece dincolo de bariera
muco -gingivală și este in unele cazuri nelocalizate pe gingia liberă care rămane nepigmentată. În
mod ocazional poate să fie afectată si mucoasa orală dar fără afectarea j oncțiunii muco -gingivale cu

13
pigmentarea apărând gradual în primele doua decade de viață unde pacienții pot să fie inconștienți
de prezența lor.
Exitenderea și intensitatea pigmentaților orale sunt direct proporționale cu vârsta cu o creștere a
numarului d e melanocite orale având cel mai probabil drept cauză potențialul melanogenic al
stimulilor ca de exemplu: boli inflamatorii, medicație, tutun, sau toate impreună. Frecvența la nivel
global a pigmentaților orale fiziologice prezente in diferite grupuri ras iale sau etnice nu este pe
deplin cunoscut, unele rapoarte sugerând o proporție de 95% din persoanele de culoare cu o stare de
sănătate bună ca având aceste pigmentații, cu o prevalență mai mare în porțiunea anterioară a
cavității bucale decât cea posterio ară și că gingia este pigmentată pe fețele vestibulare fiind mai
intens pigmentată decât pe fețele palatinale. Un studiu din Africa de Sud sugerează ca pigment ațile
fiziologice survin în 98% la persoanele de culoare.
În Australia 80 – 100 % din aborigeni prezintă pigmentații fiziologice orale cu distribuție egală
intre sexe. La celalalt capăt al spectrului s -a determinat ca in Anglia doar 5 % din populația
europeană prezintă acest tip de pigmentație.
Se poate conlcude că melanocitele răspund și se adapteaz ă la stimuli biologici și chimici de la
nivelul micromediului și pot genera în schimb semnale de ordin fizic sau biomecanic cu efecte
asupra acestui micromediu.
Melanocitele mai pot media răspunsul antimicrobian și imun producând melanină cu rol de
protec ție impotriva factorilor agresivi din mediul inconjurător cum ar fi : radiațile Uv, specii de
oxigen reactivi și radicali liberi.

1.1.2 Morfofiziologia tegumentelor feței
În principal tegumentele au trei straturi: epidermul si hipodermul.
Epidermul este strat ul aflat cel mai la suprafață cu rol de barieră fizică și chimică între corp
și mediul extern. Este format dintr -un epiteliu stratificat unde celulele principale sunt keratinocitele,
cu rol în sinteză de keratină. Acestea sunt conectate intre ele prin punț i proteice numite desmozomi
care sunt în continuă mișcare. Cele patru straturi ale epidermului sunt formate din keratină în
diferite stadii de maturare. Epidermul variază in grosime de la 0,05 mm la nivelul pleoapelor la 1, 5
mm la nivelul călcâiului. Cele patru straturi ale epidermului sunt:
– stratul bazal sau germinativ
– stratul spinos
-stratul granular
– stratul cornos
O variație a stratului granulomatos și a celui cornos este reprezentat de un strat subțire de
celule translucente atunci când tegumentele sunt foarte subțiri, cumulând înspre așa numitul stra t
malpighian.
Țesutul celular subcutanat este un tip de țesut de legătură reprezentat de țesut celular adipos
ce se cumulează până la o grosime de 3 cm.
Vase de sânge și limfatice
Dermul est e bine vascularizat cu un plex arterial superficial format la joncțiunea dintre
stratul papilar si reticular, ramură terminală din arterele subcutane. Drenajul limfatic este asigurat

14
printr -o rețea bogată de meșe limfatice cu origine in limfonodulii regio nali. Drenajul venos este
asigurat de o rețea subcutanată și joacă un rol în termoreglare.
Inervația
La nivelul pielii este prezentă cea mai bogată rețea de terminație nervoasă cu extremitatea
cefalică fiinf o zonă de confluență senzorială in mod particu lar. Pe lânga terminații nervoase libere,
corpusculi, receptori specializați sunt prezenți la nivelul dermului cu principalii reprezentanți
Meisner pentru senzații tactile și Pacini pentru presiune și vibrații. Alte fibre nervoase asigură
inervația motorie cu fibre adrenergice pentru vasele de sânge, mușchi erectori ai firului de păr și
glande apocrine în timp ce fibrele colinergice inervează glandele ecrine sudoripare. Glandele
sebacee sunt regulate prin sistem endocrin.
Anexele pielii
Folicul pilos
Poate varia in densitate și dimensiuni, foliculii cei mai denși fiind la nivelul scalpului și feței ce sunt
derivați din epiderm și derm.
Fiecare folicul pilos este asociat unei celule germinative care produce keratină și melanocite.
Porțiunea exterioară impre ună cu cortexul are în compoziție keratinocite și o medulara internă.
Rădacina care inconjară bulbul are și ea un strat extern și intern. Folicul pilos mai are atașat un
mușchi erector ce se contractă la frig, frică sau emoții trăgand firul de păr în sus ș i dând aspectul
„piele de găină ”
Glande sebacee
Sunt derivate din celule epidermale cu o structura foarte asemanatoare cu cea a foliculului
pilos în mod speceal cu cele de la nivelul scalpului si ale feței. Sunt mai reduse ca dimensiune la
copii,crescan d in dimensiune la pubertate avand o afinitate la hormoni androgeni.Aceste glande au
ca produs de secreție un sebum uleios dat de secreția holocrina care descompun lipidele
eliberandule in citoplasma.
Functile principale sunt:
-mentin permeabilitatea barie rei epidermale
-transporta anti ocsidanti la suprafata pieli
-protectie impotriva radiatilor UV
Glande sudoripale
Sunt in numar de 2,5 miliuane pe suprafata tegumentelor,în profunzimea dermului fiind
formate din tubi curbi ce secreta un produs apos.Se cl asifica in doua tipuri:
-glande ecrine raspândite pe tuata suprafața corpului cu o inervatie de tip colinergic,cu un continut
ce include clor,acid lactic,uree,acizi grasi,glico proteine si muco pli zaharide
-glande apocrine care sunt mai mari ca dimensiuni ,a caror secretie se revarsa la nivelul folicului
pilos.Se activeaza la pubertate avand ca produs de secretie inodor si bogat in proteine.Sunt inervate
de terminați ner voase de tip adrenergic

15
Principalele funcții ale pielii

Funcția de barieră și functia descuamativă
Pe masură ce celulele viabile migraza înspre stratul cornos depun proteine sub formă de
granule în stratul granular,aceste granule fiind constituite din proteine filagrine care se cuplează cu
keratina pentru a preveni dizolvarea enzim atică. Proteinele formeaza un strat extrern la nivelul
cornocitelor in timp cekeratina hidrofoba ramana in interior.Fenomenul de descuamare are loc
atunci cand proteinele dezihidratate se descompun in amino acizi în conditile unui tegument uscat.

Descuamar ea juaca un rol important in mentinerea integritati tegumentuluin si confera
acestuia suplețe.La nivel enzimetic puntile proteice ce formeaza dezmozoni sunt dizolvate cu
enzime proteolitice localizate intra celular .
Protectia UV
Melanocitele localizate in stratul bazal ce secreta melamina au un rol important în functia de
bariela a pielii prevenind afec tarea de catre radiațile UV.În straturile mai profunde ale epidermului
granulele de melanina formeaza un scut protector insa in straturile externe distribu ția lor ese mai
uniforma.Melanina absuarbe radiațile UV si proteseaza nucleul de eventualele distrucți al adeneului

Termoreglarea
Pielia are un rol important in mentinerea unei temperaturi constatnte a corpului in condițile
unui aport de sânge inconstant la nivelul vascular subcutanat. De asemenea un rol în termo reglare îl
are perspiratia sau mai precis evaporarea secreției glandelor sudoripale.

16
CAPITOLUL 2
Pigmentații patologice orale și tegumentare
2.1 Circumstațele patologice

Pigmentări datorate fumatului
Keratoză de țigară
Se definește ca o reacție caracteristică celor care fumează țigări nefiltrate sau a celor care folosesc
țigări de artizanat cu marijuana de dimensiuni mici în care fumul rezultat ia contact direct cu
mucoas ele si tegumentele.
Clinic:
– Localizare atât pe buza superioară cât și pe cea inferioară
– Plasarea leziunii este de obicei la locul decontact al țigării
– Leziunile când sunt prezente bilateral se suprapun direct una peste alta la contactul buzelor
– Diametru l de 5 -7 mm
– Ca si localizare in funție de linia mediană ele intotdeauna vor fi paramedian și aproape de
comisură
– Se alcătuie din papule de culoare deschisă, de conistentță crescută și aspră la palpare
– Din când în când keratoza aparută la nivel tegumentar trece și pe mucoase dar nu se extinde
dincolo de mucoasa labială
– Ca și raport demografic bărbații sunt cei mai afectați, cel mai probabil datorită prevalenței
fumatului la acest sex cu particularități in funcție de vârstă
– Vindecarea este spontană odată cu întreruperea viciului care in caz că nu se produce rezultă
în apariția unor leziuni ulcerative si suprainfectări locale
– Agravarea aspectului clinic poate determina clinicianul să se orienteze înspre o transformare
de tip neoplazic
Stomatita nicotinică
Este o entitate clinică ce se cantonează la nivelul palatului de unde și denumirea „palatul
fumatorului de pipa”. Leziunea apare la nivelul palatului și este determinată de o reacție la
nivelul țesuturilor de top ectodermal al epiteliului ce acoperă palatu l în condițile unui contact
prelungit cu pipa sau țigara la acest nivel.
Astepct clinic:
– Localizarea este de obicei posterioară in spatele rugilor palatine
– Aspectul este striat frecvent acoperit cu cruste ce se descueamează
– Leziunile in evoluție se degradează și ii modifică aspectul
– Hiperkeratoza apare ca o reacție secundară dând mucoasei o culoare alb – gri cu aspect difuz
– În vecinătatea leziunii apare un enantem pronunțat
– În timp papulele keratozice converg înspre traiect ul canalelor excretoare ale glandelor
salicare secundare
– Prezintă un centru roșu intens dat de procesele inflamatorii de la nivelul ductelor salivare
secundare
– O variantă clinică dă un aspect larg leziunii și tind să se unească direct proporțional cu
persitența inflamației

17
– Acest proces dăa naștere unor aspecte particulare cu un profil clinic cunoscut sub numele de
piatră de pavaj sau bucăți de cărbune
– Un alt factor etiologic posibil este căldura excesivă deși abandonarea viciului duce la
vindecarea spon tană

Carcinomul verucos( a lui Ackerman)
Se mai întâlnește sub denumirea de papilomatoză orală fluoridă. Din punct de vedere clinic
se caracterizează prin:
– Aspectul este clasic de afecțiune neoplazică
– Masa neoplazică este conopidiformă cel mai probabil derivată din varianta benignă a
tumorilor scuamo -celulare
– Ceea ce este patognomonic este o arie de culoare albă hiperkeratozică circumscrisă de
papule roși de consistență crescută și cu o suprafață aspră juxtatumoral
– Dimensiunea variază de la câtiva mm pâ nă la cațiva cm în funcție de rata de confluare a
leziunilor
– În profunzime ele depășesc periostul și invadează corticala externă a osului alveolar cu
structuri multiple și variate
– Variantele lezionale includ aspect verucos, vegetant proliferativ și veruco s proliferativ
– Deobicei nu dă metastaze locale sau loco regionale și are un grad incipient de evoluție
neoplazică
– Ca și localizare zona vestibulară mandibulară mucoasa jugală a planșeului bucal, feței
ventrale ale limbii și alte zone cu nivel de keratină mediu
– Demografic sexul masculin peste vârsta de 60 -70 ani aproape neînâlnită la pesoanele peste
30 ani
– Ceea ce detrmină transformarea malignă este acțiunea toxică și carcinogenă a tutunului de
mestecat
– Tratamentul este reprezentat de incizie cu excizie în margini de siguranță iar radioterapia se
contraindică datorită gradului mare de transformare în forme mai grave de carcinom

Pata mestecătorilor de tutun
Apare prin contactul prelungit al tutunului rezultat prin prizarea acestuia. Tutunul se
folosește deobicei nears sau tutu n presat in blocuri individuale.
Clinic:
– Macule de culoare rozalie sau cu aspect palid cu o suprafață în relief rugoasă cu progresie
înspre culori mai închise dată de evoluția inspre keratoză sau colorația tabacică. –
– Localizarea e ste la nivelul plicilor de mucoasă cu apartiție și pe gingia fixă și pe vermion.
– Raportul dintre femei si bărbați se înclină in favoarea bărbaților de obicei de vârstă mai
mică.
– Modificările care apar prin folosirea îndelungată merg de la leziuni localiz ate până la un
răsunet generalizat al cavității orale fiind afectat parodonțiul, dinții prin carie sau mucoasa
linguală cu disfuncții gustative
– Ca și în cazul celorlalte afecțiuni cauzate de tutun, vindecarea este condiționată de
întreuperea folosirii urma tă de efectuarea exemenelor paraclinice

Macule melanotice orale
Sunt pigmentări făra o cauză bine definită care apar asociate unor afecțiuni generale cel mai
frecvent in sindromul Peutz Jeghersși boala Addison.
Clinic:
– Apar pete pigmentate cu diametrul de maxim 10 mm
– Forma cea mai frecventă este maculară cu margini bine delimitate și aspect clinic
caracteristic
– Localizare pe mucoasa labială, palatinală, jugale și la nivelul gingiei fixe

18
– Din punct de vedere histopatolog ic apare un număr mare de melanocite de unde și colorația
specifică, cu o biosinteză accentuată de melanină cu un număr mare de melanozomi
intracelulari
– Nu au tratament specific și nu se cunoaște potențialul de transformare neoplazică

Pigmentația post in flamatorie cronică
Deși apare în contextul unei patologii de fond pigmentația este fiziologică cu factor etiologic
reprezentat de persistența inflamației cel mai frecvent dată de lichenul plan
Aspectul clinic:
– Suprafețe neomogene combinate cu leziuni pun ctiforme brune pe fondul leziunilor din
lichenul plan prezentate atrofic sau keratozic
– Localizarea este pe mucoasa orală care poate sau nu să apară bilateral
– Etiologia este hiperproducția de citokine ce duce la creșterea sintezei de melanină
– Din punct de vedere morfopatologic leziunea de bază este colorată cu infiltratrea celuleor
bazale și a macrofagelor din extravazatul inflamator

Pigmentațile generate de metale
Sunt pigmentații de origine exogenă date fie printr -o cale generală(sistemică) fie prin
interacțiune directă.
Pigmentații de origine generală: aici intră colorațile bucale date de acțiunea unor metale cum
ar fi argint, mercur, plumb sau bismut. Cantonăril e apar prin utilizarea cronică a unor
substitute metalice medicamentoase fie prin intoxicații acute cu etiologii diferite: contact
direct prin praf sau vapori.
Caracteristici clinice:
– apar foarte rar în condițiile unei scăderi a incidenței intoxicațiilor cronice cu metale
– în condițiile unei profesii ce implică activitați în domeniul siderurgic sau medii nocive apar
specific la aceste persone
– Cantonarea se face la nivelul țesuturilor și organelor cu specificitate în tegumente și la
nivelul festonului gingi val
– Aspecul coloristic este variat în funcție de factorul etiologic cu un spectru de la brun –
negricios sau albastru -gri
– in contextul unui proces infecțios și inflamator vasodilatația consecutivă duce la facilitarea
exudatării sărurilor de metale la nivel t isular
– Sărurile metalice reacționează cu hidrogenul sulfurat de la nivelul cavității orale și dau
naștere colorațiilor
– Se face o diferențiere între colorația pe fond inflamator care este mai intensă și cu incidență
mai crescută
– Pe fondul absenței înflamaț iei colorația de cele mai multe ori este absentă sau de intensitate
foarte mică pri lipsa mechanismelor specifice de difuzare și cantonare

Colorația cu bismut:
-localizarea cea mai frecventă este la nivelul mucoasei linguale și jugale
-lizereul este de culoare cenușiu -albăstrui
-filosit cel mai frecvent pentru tratamentul acut al sifilisului primar

Colorația cu mercur:
-este un metal toxic
-dă frecvent reacții vagale de tip abdominal
-poate apărea tremorul, hemicranian și tulburări de somn
-culoarea est e caracteristic albăstruie și cu un aspect liniar
-simptomatologia se accentueaza în condițiile unui fond infecțios general
-apar frecvent parodontopatii secundare

19
Colorația cu argint:
-colorația primară apar la nivelul tegumentelor faciale și nu numai
-gingival apare ca o reacție secundară

Colorația cu plumb:
-afecțiunea este cunoscută sub numele de saturnism
-afecțiunea este generală este cu o simptomatologie specifică cu astenie, recții vagale de tip
abdominal cuplată cu afectarea inflamatorie a nerv ilor periferici
-perosanele cele mai predispuse sunt cele care lucrează în mediul de prelucrare și
manipulare a plumbului
-semnul patognomonic este lizereul cenușiu gingival ce facilitează diagnosticul pozitiv

Colorația cu Aur:
-ca și administrare genera lă se folosește la tratarea afecțiunilor articulare cu răsunet general
-sindromul clinic include afecțiuni hemoleucocitare cu un sindrom purpuric și
trombocitopenie
-lizereul gingival este specific de culoare violacee

Pigmentări prin contact direct cu muc oasele și tegumentele

Cele mai întâlnite pigmentări sunt reprezentate de penetrația directă a unor materiale sau
substanțe pure în țesuturi .Dintre cele mai frevente afecțiuni:

Tatuajul cu amalgam:
-se întâlnește în cazul obturațiilor cu amalgam de clasa a II a care iau contact cu parodonțiul
marginal adiacent
-se poate prelungi și la nivelul mucoaseli jugale la obtrațiile de clasa a Va
-lizereul este albăstrui -cenușiu care se aseamăna și cu alte colorații metalice

Pigmentații date de contactul cu aliaje le folosite în confecționarea punților dentare
-apar cel mai frecvent la nivelul coletului sau la locul de contact cu parodonțiul marginal
-poate avea aspect linear sau se poate prezenta sub formă de pete izolate
-poate avea caracter permanent prin depunerea sarurilor direct in țesuturile locale

Pigme ntări date de patrunderea directă a unor particule colorate:
-pot fi antrenate de intrumentarul rotativ stomatologic
Agenții etoilogici sunt reprezentați de pilitura de metal,cerneală sau compuși de cauciuc

Pigmentările date de substanțe medicamentoase
Colorațiile apărute aât la nivelul tegumentelor cât și la nivelul mucoaselor cu o frecvență
mare la nivelul mucoasei bucale sunt de aspect slab delimitat, izolat date de următorii factori
etiologici:
– Tratament cronic cu citostatice
– Substituente hormonale de tip hormon adeno cortico trop
– Compusi medicamentoși cu aur în tratamentul sifilisului
– Medicația anti malarică
– Tetracilina și antimicotice

Pigmentări orale și tegumentare de origine endocrină
Afecțiuni ale medulosuprarenalei
Se manifestă prin excesul sau cantitatea insuficientă de epinefrină si norepinefrină.

20
Norepinefrina este un precursor al epinefrinei și un substituent cu o inensitate mai
mare care se traduce prin efectul asupra sistemului nervos simpatic.
Efecte generale ale variaței cantității de hormoni:
-accentuează metabolsimul bazal cu efect asupra metabolsimului hepatic și tiroidian
– pe sistemul cardiovascular relaxarea musculară, excitarea sfinecteriană in special la nivelul
intesti nal și variații în valorile tensionale.
Acțiunea asupra metabolsimului poate da întreruperi în furnizarea pigmenților biliari și
cantonarea acestora la nivelul țesuturilor dând aspectul unor pigmentații generalizate.

Insuficiența corticosuprarenaliană (b oala Addison)
Din punct de vedere clinic principalele caracteristici sunt:
– aspect pigmentar generalizat cu răsunet la nivelul mucoaselor
– tegumente colorate brun maroniu
– tulburări generale asociate: astenie cu scăderea tonusului psihic și muscular
– bradicardie
– manifestări vagale

Aspecte ale colorației mucoaselor:
– Localizarea este pe mucoasa jugală, planseu bucal, mucoasa de pe fața ventrală a limbii,
mucoasa labială și vermion cu colorit a comisurii interlabiale
– Culoarea este intens maronie și r eprezintă un element de diagnostic diferențial și semn
patognomonic de diagnostic pozitiv
– La examenul citologic se observă acantoliză în stratul granular al epidermului cu pigmentări
argentice
Mecanismul morfofiziologic are loc prin depleția de cortizon ș i afectarea sistemului hipofizo
corticosuprarenal cu creșsterea titrajului de ACTH și a hormonului stimulator de melanoză
consecutiv secreției de cortizon.
Creșterea secreției de MSH duce la o intensificare a melanogenezei ce dă în timp o colorație
nespec ifică a tegumentelor care variază la pete izolate prezente atât pe tegumente cât si pe
mucoase până la efelide și nevi pigmentari.

Efelide (Pistruii)
Se prezintă sub forma maculară cu diamterul de 0,5 până la 5 mm cu localizare in 99 % pe
tegumente și în cazuri foarte rare pe mucoase. Dacă sunt expuse la soare se intensifică la
culoare și determină un sindrom clinic când apar în număr foarte mare peribucal la nivelul
vermionului, numit sindromul Peutz Jeghers. Prezintă asocieri cu determinare genetică prin
transmiterea autozomală dominantă, cu polipoza instestinală care nu are potențial de
malignizare cu prevalență pe intestinul subțire. Se asociază cu tulburări digestive de tip ileită
terminală și hemoragii.
Histopatologic se constată o intensificare a ci tofagiei la nivelul melanocitelor la care
intensificarea procesului determină o incontinență pigmentară.

Nevi pigmentari
Sunt pigmentații cu potențial de malignizare date de conglomerări nevice asemănătoare ca
structurii melanocitelor. Celulele nevice au origine comună cu melanocitele respectiv provin
din creasta neurală cu un traseu specific înspre derm și hipoderm.
Clinic:
– Papule cel mai frecvent pe teguemente și foarte rar în cavitatea bucală
– Leziunile papulare sunt turtite sau bombate și nu depăș esc 5 mm in diametru
– Culoarea variază de la maro la brun inchis și până la negru
– Localizarea cea mai frecventă atunci când apar pe mucoasă este pe vermion și mucoasa
labială, parodonțiu marginal și mucoasa jugală.

21
Caracteristici histologice:
– Conglomerații de celule nevice in epiteliu și corion
– Când sunt prezenți în corion coincid cu localizarea la nivelul mucoasei bucale (nevi
intraepiteliali)
– Pot apărea ca formă compusă intra și extra epitelial
– Când sunt prezenți în corionul profund au aspe ct albăstrui

Malignizarea
– Se produce frecvent
– Apare la nevii compuși
– Îndeplinește aceleași caracteristici și la nivelul mucoaselor

Diagnosticul diferențial

– Malformații vasculare congenitale pe sindrom hemoragipar
– Hiv in fază de debut
– Nevi pigmentari malignizați

Tratamentul îmbracă două aspecte:
– profilactic cu excizie chirurgicală în limite de siguranță
– curativ care se adresează supraspecializărilor oncologice
Melanoamele
Apar prin transformare neoplazică atât a melanocitelor cât și a celulelor nevice.
Factori favorizanți:
– leziuni asociate
– radiațiile solare ultraviolete
– leziunile date de factori fizici, chimici sau termici
– la nivelul mucoaselor apare ca factor etiologic antecedentele melanozice în special cele cu
întindere în suprafață
Modul de proliferare se descrie printr -o fază incipientă de dezvoltare le suprafață după care
pornește proliferarea în profunzime cu ex tindere înspre joncțiunea epitelio – conjuctivă.
Descriere clinica:
– dacă la nivel tegumentar prognosticul este rezervat și leziunea incipientă este aproape
întodeauna de origine pigmentară la nivelul mucoaselor incidența malignizării este extrem
de rară i ar fondul de dezvoltare al leziunii, în cea mai mare parte, nu prezintă pigmenți.
– Din punct de vedere demografic și al vârstei predilecția este la persoanele peste 50 ani.
– Localizările cele mai frecvente: mucoasa jugală, bolta palatină, parodonțiu margin al,
mucoasa labială
– Tipurile de colorații variază în spectrul roșiatic cu intensificări de culoare care merg până la
maroniu, brun inchis și negru. Aspectul macroscopic este de leziune neregulată, unică cu
colorațiile specificate care se pot asocia și atun ci când sunt în proximitate și pot forma plăci
de aspect reliefat cu microulcerații
– Atunci când evoluează în profunzime distruge osul adiacent

22
– Dintre formele de debut cele mai înâlnite sunt cele cu aspect nespecific sunt cele care se
prezintă fie ca un ne v, fie ca o pată pigmentată care poate să fie precedată de o formațiune
care nu a rupt membrana bazală.

Clasificare în funcție de modalitatea de extindere:
– Forma nodulară
– Forma plană

Melanomul de formă nodulară
– are aspect de placard în relief care rezu ltă din confluarea unor pete colorate la nivelul
mucoasei
– are un tipar de creștere de tip vertical
– evoluează în profunzime
– are u n prognostic rezervat și metas tazează local și loco -regional
– melanomul cu evoluție la suprafață

Caracteristici clinice:
– se prezintă sub formă de maculă pigmentată care poate sa fie sau nu reliefată
– prezintă extindere în suprafață
– are un contur neregulat cu margini bine definite
– tendința de creștere este dinspre centru înspre periferie
– în fazele incipiente evoluția este lentă nedepășind epiteliu și limitându -se la joncțiunea
epitelio -conjuctivă
– prognosticul acestui tip de melanom este favorabil datorat extinderii în suprfață și nu în
profunzime
– în fazele intermediare evoluția este accelerată cu evoluție atât în suprafață cât și în
profunzime
Diagnosticul diferențial
– Depinde de stadiul evolutiv
– În faza de debut se face cu alte tumori beningne pigmentate
– Pigmentația de origine rasială
– Tatuajul de amalgam
– Nevi netransformați neoplazic
– Din anamneză se p oate diferenția clar față de pi gmentațiile din bolile sistemice sau
hormonale

Tratament și prognostic
Ca și prognostic prezintă o rată mare de malignizare și se indică instituirea tratamentului cât
mai precoce. Acesta prezintă o agresivitate medie cu o rată de metastaz are mai mare decât
melanoamele cutanate. De asemenea recidivele sunt frecvente.
Tratamentul se instituie în fazele cât mai incipiente sau de debut în urma diagnosticului
pozitiv pe baza examenului histopatologic. Pe lângă tratamentul chirurgical se apelea ză la
trtamentul cu radiații și citostatice. Procentajul de supraviețuire dupa operație este de 20%
pe parcursul a cinci ani, o rată seminificativ scăzută față de 65% în cazul melanoamelor
cutanate.

Lentigo
Cara cteristicile lentigo -ului se tra duc prin f aptul că este un precursor al formei maligne ale
aceleași afecțiuni și se mai numesște pistruii maligni ai lui Hutchinson.

23
Se descrie ca o formă incipientă de melanom limitat la țesutul de proveniență și anume la
epiderm,de unde se deduce catalogarea clin ica ca și melanom in situ.
Clinic:
– Localizarea cea mai frecventă este la nivelul gâtului și feței
– Rezultă in urma acțiunii distructive ale radiațiilor UV asupra tegumentelor
– Evoluția este lentă în ani de zile atât în diametru cât și în profunzime
– Prezintă formă neregulată
– Dimensiuni în diametrul cel mai lung de 6 -7 mm
– Suprafată netedă
– Pigmentație variabilă ca intensitate și spectru cromatic
– Colorațiile cresc în intensitate și se schimbă în culoare
– -apar ulcerațiile și hemoragiile prin trumatisme fizice
– În profunzime consistența leziunii crește
– Se manifestă prin prurit și durere locală
2.2 Atitudini profilactice terapeutice față de pigmentările patologice
Se ia o atitudine foarte serioasă și consecventă față de pigmentările paologice din cauza
prognosticului foarte grav și periclitant ce include:
Anamneza în care se vor preciza :
-datele pacientului împreună cu antecedentele sale
– terenul care poate fi precar și poate antrena dezvoltarea unor maladii de tip pigmentar
– se vor diferenția pigmentările fiziologice și cele nemelanozice sau rezultate în urma unor
tratamente nemedicamentoase
Examenul clinic
-se va face diferențierea cu orice altă afecțiune de tip vascular ,pigmentări extraorale,aspectul
hemoragic interstițial
-se face diagnosticul diferenția l cu angiopatii pigmentate ca și:varice sublinguale sau angiomatoze
Se face cu minuțiozitate descrierea leziunilor:
-localizarea și dimensiunea
-singulare sau multiple
-conturul și întinderea
-culoarea cu următoarele aspecte: -leziunea primară
-spectrul cromatic al leziunii
-omogenitaea sau lipsa acesteia

24
CAPITOLUL 3
Concept și orientare în studiu
3.1Motivația studiului

Prin studiul meu doresc sa realizez o sistematizare a aspectelor variate ale pigmentațiilor
oro-faciale,cu referiri directe la cele patologice.În interpretarea pigmentațiilor fiziologice sunt
remarcate determinantele privind calitatea și cantitatea melaninei cu influențe directe asupra
colorației de la maro la negru,profunzimea de punerii acesteia cât și condiționările
genetice,constituționale și hormonale.
Studiul relevă totodată revalența pigmentațiilor fiziologice fără a interesa texturile tisulare.În
același timp arată și prevalența crescută a pigmentațiilor patologice,cu etiopa togenie variată,de la
cele postinflamatorii cronice,endocrine,medicamentoase la cele tumorale.Din punct de vedere
etiopatogenic și lezional sunt prezente maculele melanotice pe mucoase și
orale,pistruii(efelidele),lentigo,nevii pigmentari,vitiligo,(lipsa d e pigment melani c),pigmentații
generate de bil irubină,de icterul hemolitic obtructiv.
Studiul remarcă alături de variabilitate statistică,faptul că alături de leziunile persistente sunt
prezente și cele trazitorii în prezența agentului cauzal provocator .În același timp dacă există cazuri
în care leziunile orale se lozalizează cu predilecție mucozală(buze ,gingie,mucoasă ju gală),sunt
cazuri cu localizări tegumetare și parțial localizate,există printre ele pigmentații cu tendință de
generalizare(atât mucozale cât și tegumentare)în special în localizările mixte.
Modificările de culoare pot apărea și în intoxicațiile exogene cu plumb ,mercur,bismut,sub
forma lizereului specific care contribuie la precizarea diagnosticului pozitiv.
În practică am remarcat și indentificat tatuajele de amlgam cât și pigmentații
medicamentoase dupe tratamentul cu antibiotice,tetraciclină și antimicotice .
Studiul efectuat a relevatși prezența unor pigmentații endogene ca în boala Addison când prezintă
un aspect bronzat cutaneo -mucos iar în unele afecțiuni sistemice ca polipoza gastro -intestinală când
apare melanoza orală -Sindromul Peutz -Jegers sau în manutriții porfirie,teleangiectazii.
Extrem de importantă este prezența nevilor pigmentari care se pot consi dera ca stări precanceroase
și care lent,în condiții de iritare se pot maligniza și pot genera melanoame maligne.
Cercetare remarcă și avertizează ca în prezența pigmentațiilor orale este necesară elaborarea unui
diagnostic etiologic complet în asociere cu specialistul ermatolog,tratamentul de fond al afecțiunilor
sistemice,atitudine preventivă a iritațiilor,asiguarea unei igiene orale corecte,igienizarea cavități
orale prin terapie medicamentoasă prin folosirea antisepticelor selective.Se impune o dispensarizare
contin uă și dublată de expectativă și intervenția imediată în situațiile limită de malignizare.

25
3.2Material și metodă
Am efectuat un studiu pe un număr de 44 de pacienți cu vârste cuprinse între 15 și 70 de
ani,de ambele sexe,privind colorațiile fiziologice și patologice tegumentare și de pe mucoase
incorporând și opțiunile terapeutice.
Rezultatele obținute au fost reprezentate grafic și pe tabel având ca și obiective:
-stabilirea tipului de pigmentație
-raportul colorațiilor privind incidența pe sexe
-stabilirea tipului de terapie instituit
Fiecărui caz i s -a întocmit o fișă de studiu în care s -a consemnat:
-datele personale
-starea generală a pacienților
-prezența viciilor (tutun,substanțe medicamentoase)
La examenul clinic s -a determinat:
-aspectul tegume ntelor
-aspectul mucoaselor
-colorația tegumentelor
-colorația mucoaselor
-prezența sau absența formațiunilor patologice
-tipul de tratament instituit
Examenle paraclinice –examene histopatologice
-tipul transformării cel ulare
-gradul de transformare neoplazică

26
CAPITOLUL 4
Cazuistică personală

Cazul I

Pacientă B.A în varsăa de 25 de ani domiciliată in Hunedoara,s -a prezentat in serviciul de
specialitate dermatologică datorită disconfortului dureros spotan și la atingere și prezența
hemoragiei provocate de traumatisme minore.De asemenea prezența unui halou eritematos
perilezional și creșterea în dimensiune indică o evaluare de specialitate cât mai promptă.

Examen clinic cervico -facial

-localizare la nivelul șanțului nazo -labial

-aspectul este caracteristic leziunea prezentând o culoare maro deschis

-leziunea este asimptomatică

-dimensiuni de 2 -3 mm in diametru

Examenul paraclini c consta in teste histopatologice

Diagnostic diferențial lentigo,papilom

Diagnostic pozitiv nev pigmentar tegumentar

În rezolvarea cazului s -au propus următorele etape :

Timpii chirurgicali:

-anestezie loco -regională
-incizie
-excizie in bloc a leziunii

-sutura plăgii

Conduita postoperatorie:

-administrarea de aniinflamatoare și analgezice

-suprimarea firelor de sutură la 7 zile de la intervenție

-aplicarea de unguent cicatrizant

27

Fig. 4.1 Aspect clinic nev pigmentar tegumentar

Fig. 4.2. Aspect post operator, sutura plă gilor

28

Fig.4.3. Aspect post operator, perioada de vindecare intermediară

Fig. 4.4 aspect dupa suprimarea firelor de sutura

29

Fig. 4.5 Aspect clinic la 6 luni după intervenție

30
Cazul II

Pacient B.C în varsăa de 14 de ani domiciliat in Hunedoara,s -a prezentat in serviciul de specialitate
dermatologică datorită disconfortului estetic.
Examen clinic cervico -facial

-localizare la nivelul tegumentului facial

-aspectul este caracteristic, leziuni multiple

-leziunea este asimptomatică

-dimensiuni de 0.2 -0.3 mm în diametru

Examenul paraclinic consta in teste histopatologice

Diagnostic diferențial: Peutz -Jeghers

Diagnostic pozitiv: efelide

Fig. 4.6 Aspect clinic efelide, normă frontală

31

Fig. 4.7 . Aspect clinic e felide normă frontal ă

Fig 4.8 . Aspect clinic efelide, normă laterală dreptă

32

Fig 4 .9 Aspect clinic efelide, normă lateral ă stângă

33
Cazul III
Pacient În vârstă de 34 de ani ,domiciliat în județu l Arad, s -a prezentat în ser viciul nostru de
specialitate datorită discomfortului estetic.
La examenul endobucal s -a remarcat:
-colorația tuturor unitaților dentare
-colorația de nuanță gri -maroniu
-parodonțiu marginal sănătos
-colorația mucoaselor este normală
Diagnostic diferențial :colorație cu amalgam,colorație cu antimicotice
Diagnostic pozitiv:colorație cu tetraciclină
În rezolvarea cazului s -au propus următorele etape:
-determinarea culorii dentinei afectate
-prepararea suprafețelor vestibulare în vederea realizării fațetelor ceramice
-amprentarea
-proba intermediară a fațetelor
-proba finală a fațetelor
-cimentarea fațetelor
-control după 6 luni

Fig.4.10 Aspect preoperator colorație cu tetraciclină

34

Fig.4.11 Determinarea lungimii coronare

Fig.4.12 Determinarea culorii preoperator

35

Fig.4.13 Prepararea fețelor vestibulare

Fig.4.14 Prepararea fețelor vestibulare

36

Fig 4.15 Finisarea suprafețelor

Fig. 4.16 Cimentarea fațetelor arcada superioară

37

Fig. 4.17 Cimentarea fațetelor arcada inferioară

Fig 4.18 Aspect clinic postoperator

38
Cazul IV
Pacientă în vârstă de 28 de ani,domiciliată în județul Arad, s-a prezentat în ser viciul nostru de
specialitate datorită discomfortului estetic.
La examenul endobucal:
-se constată prezența colorațeie perigingivale și a parodonțiului marginal
-colorație de nuanță brun închis pana la negru
-prodonțiu marginal sănătos
-nu se constată prezența pungilor parodontale
-nu se constată prezența colorațeie la nivelul unitaților dentare
Diagnostic diferențial:colorație nicotinică
Diagnostic pozitiv:colorație melanotica localizată
În rezolvarea cazului s -au propus următorele etape:
-examen clinic preoperator
-condiționarea gingiei fixe
-aplicarea de ciment parodontal
-respectarea p erioadelor de așteptare
-indepărtarea cimentului parodontal
-netezirea suprafețelor dentare la nivelul joncțiunii smalț -cement
-aplicarea de gel cu clorhexidină

Fig.4.1 9 Aspect preoperator bimaxilar

39

Fig.4.20 Aspect clinic preoperator arcada superioară

Fig. 4.21 Aspect clinic preoperator arcada inferioară

40

Fig 4.22 Aplicarea de ciment parodontal

Fig 4.23 Netezirea suprafețelor dentare

41

Fig. 4.24 Aspect clinic postoperator arcada inferioară

Fig. 4.25 Aspect clinic postoperator arcada superioară

42

Fig.4.26 Aspect clinic dupa 6 luni

43
Cazul V
Pacient în varstă de 44 de ani cu domiciliul în județul Hunedoara,s -a prezentat în clinica de
stomatologie datorită discomfortului estetic și gustativ dat de prezența galvanismului metalic.
La examenul endobucal se constată:
-prezența colorației dată de amlgam la nivelul 24, 25 ,26
-colorație cantonată la nivelul parodonțiului marginal și gingiei fixe
-colorație de nuanță albastru -gri
-retracție gingivală la nivelul lucrărilor protetice neadaptate marginal
-marginea gingivală liberă de culoare roșu congestiv
-prezența iritației parodonțiului marginal
Diagnostic diferențial:colorație cu alte metale:bismut,plumb
Diagnostic pozitiv:colorație cu amal gam
În rezolvarea cazului s -au propus următorele etape:
-examen clinic preoperator
-igienizarea profesională ce constă în: -detartraj cu ultrasunete
-periaj profesional
-îndepărtarea în totalitate a amalgamului coronar cu ajutorul intrumentelor rotative
-chiuretaj radicular minuțios
-aplicarea de gel cu clorhexidină
-respectarea perioadelor de vindecare
-îndepărtarea chirurgicală a gingiei colorate și realizarea unor grefe gingivale de mici dimensiu ni
Timpii chirurgicali:
-aneztezie loco -regională
-gingivectomie parțială
-recoltarea de grefă gingivala din tuberozitate
-realizarea grefei
-sutura plagii
-îngrijiri postoperatorii

44

Fig.4.27 Aspect clinic preoperator , vedere vestibulară

Fig.4.28 Aspect clin ic preoperator,vedere palatinală

45

Fig. 4.29 Aspect clinic posttratament,vedere vestibulară

Fig.4.30 Aspect clinic posttratament,vedere palatinală

46
Cazul VI
Pacient in vârstă de 55 de ani cu domiciliul în județul Arad,s -a prezentat în clinic a de specialitate
dermatologică datorită creșterii bruște în dimensiunea formațiunilor patologice.
La examenul endobucal:
-se constată prezența unor formațiuni pigmentate localizate la nivelul mucoasei orale
-localizarea preferențială este la nivelul mucoasei jugale,labiale inferioare,parodonțiului marginal și
fibromucoasei palatului dur
-formațiunile pigmentate variază in dimensiune de la 0.5 -1 mm în diametru
-se prezintă sub formă de formațiuni multiple
-dinții ambelor arcade nu prezintă colorații
-parodonțiul marginal este clinic sănătos
-nuanța colorațiilor variază de la brun închis pană la negru
-conturul leziunilor este neted fiind bine delimitate
-nu prezin tă semne clinice de malignizare
Investigațiile paraclinice constau în examene histopatolog ice
Diagnostic diferențial :pigmentații rasiale localizate
Diagnostic pozitiv:macule melanotice

Fig.4.31 Aspect clinic macule melanotice pe mucoasa labială

47

Fig.4.32 Aspect clinic macule melanotice pe gingia fixă

Fig. 4.33 Apect clinic macule melan otice pe fibromuc oasa palatinală

48

Fig. 4.34 Aspect clinic macule melanotice pe mucoasa jugală

Fig. 4.35 Aspect clinic macule melanotice pe mucoasa jugală

49
Cazul VII
Pacientă în vârstă de 50 de ani ,domiciliată în municipiul Arad s -a prezentat în cadrul clinicii de
dermatologie datorită prezenței formațiunilor patologice.
La examenul endobucal s -a constatat:
-colorații de formă papulară
-colorații multiple
-localizarea este pe mucoasa jugală și pe tegumente
-colorații de nuanță brun închis
Diagnos tic diferențial:macule melanotice
Diagnostic pozitiv:colorație din boala Addison

Fig 4.36 . Aspect clinic in boala Addison, pigmenatia mucoasei bucale

50

Fig 4.37 Boala Addison, pigmentatie difuza pe mucoasa bucala

51
Cazul VIII
Pacientă în vârstă de 19 ani,domiciliată în județul Hune doara,s -a prezentat în serviciul de
specialitate dermatologică datorită prezenței formațiunilor pigmenytare tegumentare și orale.
La examenul cervico -facial:
-macule pigmentate pe tegumentul feței în zona nazală și suboritară
-pigmentații multiple localizate
-culoare brun închisă spre negru
-pigmentații bine delimitate fără semne clinice de malignizare

La examenul endobucal:
-colorații localizate pe mucoasa jugală și labială
-colorații multiple
-nuanță brun închisă
-nu sângerează spontan sau la atingere
-formațiuni nedurertoase la inspecție

Fig. 4.38 Aspect clinic in Sindromul Peutz Jeghers, pete pigmentare multiple pe mucoasa
bucala

52

Fig. 4.39 Sindromul Peutz jeghers pete pigmentare multiple pe buza inferioara

Fig. 4.40 Sindromul Peutz Jeghers, pete pigm entare multiple pe tegumenul feț ei

53
CAPITOLUL 5
Rezultate și discuții

Tabel ul 5.1
Prevalența pigmentațiilor fiziologice în funcție de vârstă

Fig.5.1
Se remarcă prevalența prezenței pigmentațiilor fiziologice la grupele de vâr stă din intervalul 46 -60
de ani.

1-15 ani
20%
16-30 ani
30%
31-45 ani
10% 46-60 ani
40% Nr.caz studiu Grupe de varstă Pigmentații fiziologice
44 1-15 ani 5
16-30 ani 6
31-45 ani 6
46-60 ani 7

54

Tabelul 5.2
Prevalența pigmentațiilor patologice în funcție de vârstă
Nr.caz studiu Grupe de varstă Pigmentaț ii patologice
44 1-15 ani 3
16-30 ani 4
31-45 ani 3
46-60 ani 3
61-75 ani 3

Fig.5.2
Se evidențiază prevalența pigmentațiilor patologice la intervalulde vârstă 16-30 de ani. 1-15 ani
18%
16-30 ani
28%
31-45 ani
18% 46-60 ani
18% 61-75 ani
18%

55

Tabelul 5.3
Prevalența pigmentațiilor fiziologice și patologice raportat la numarul total de cazuri

Fig. 5.3

Se constată ca numarul de pigmentații fiziologice este mai mare dacât numărul de pigmentații
patologice din numărul total de cazuri.
Fiziologice
65% Patologice
35% Nr.cazuri Prevalența pigmentaț iilor
44 Fiziologice Patologice
44 28 16

56

Tabelul 5.4
Raportul între numarul diferitelor pigmentații patologice
Nr. Caz studiu Aspecte clinice
Pigmentaț ii datorata fumatului 9
Pigmentații disfuncț ii endocrine (boala Addison) 5
Sindromul Peutz Jeghers 4
Macule melanotice 5
Lentigo 4
vitiligo 5
Pigmentaț ii gingiviale cu intoxicatii PB, HG, Bi 0
Pigmentaț ii generate de tetracilicna, anitmicotice 4
Tatuajele de amalgam 5

Fig. 5.4
Graficul relevă prevalența pigmentațiilor cu amalgam și a celor datorate fumatului,ambele fiind
prezente în procentaj de 20%.
Pigm.dat.fumatului
20%
Addison
10%
Peutz –
Jeghers
10%
Macule melanotice
10% Lentigo
10% Vitiligo
10% Pb,Hg,Bi
0% Antimicotice
10% Amalgam
20%

57

Tabelul5.5
Raportul pigmentațiilor fiziologice și patologice în funcție de sex

Fig. 5.5
Se observă prevalența pigmentațiilor fiziologice în repartizarea acestora pe sexe.

Pigmentații
fiziologice
77% Pigmentații
patologice
23% Nr. Caz studiu Sex Pigmentaț ii fiziologice Pigmentaț ii patologice
44 F,M 34 10

58

Tabelul 5.6
Prezența modificarilor pigmentare în cazul pigmentațiilor exogene
Nr.caz studiu Modificări ale pigmentaț iei Pigmenț ii melanogenezei
44 Exogene
Sideroza 2
Pulberi de argint 2
Intoxica țiile cu PB, Bi,HG 4

Fig. 5.6

Se remarcă prevalența pigmentațiilor în cazul intoxicațiilor cu metale în raport dublu față de
sideroza sau în cazul depunerii de pulberi de argint.

Sideroza
25%
Pulberi de argint
25% Intoxica ții cu metale
50%

59

Tabelul 5.7
Prezența modificărilor pigmentare în cazul pigmentațiilor endogene

Fig.5.7

Se remarcă un raport egal între colorația cu bilirubină și cu biliverdină.

Bilirubina
50% Biliverdina
50% Nr.caz studiu Modificari ale pigmentaț iei Pigmenț i ai melanogenezei
44 Endogene
Bilirubina 2
Biliverdina 2

60

Tabelul 5.8
Prezența modificăarilor pigmentare în cazul unor afecțiuni generale

Fig. 5.8

Se remarcă prevalența modificărilor pigmentare în cazul afecțiunilor sistemice și a insuficienței
renale.

Nr. Caz studiu Modificari ale pigmentaț iei Pigmenț ii melanogenezei
44 Afectiuni sistemice 4
Insufiecienta renalului 4
Polipoza Intenstinala 1
Malnutritia 3
Teleagec tazia 2
Insuficiența
renală
30%
Polipoza
intestinală
10%
Malnutriția
20% Teleangiectazia
10% Afecț.sistemice
30%

61
Tabelul 5.9
Modificări ale pigmentației în cazul colorațiilor determinate de substanțe medicamentoase
Nr. Caz studiu Modificari ale pigmentatiei Pigmentatii malanogenezei
44 Medicamentatii
Tetraciclina 2
Antimicotice 2

Fig.5.9

Se remarcă un raport egal între colorațiile date de tetraciclină și cele datorate antimicoticelor în
contextul cazurilor studiate .

Tetraciclina
Antimicotice

62
Tabelul 5.10
Influența factorilor locali asupra prevalenței tipurilor de pigmentații

Fig.5.10
Se remarcă prevalența tartrului ca factor local favorizant în cazul diferitelor tipuri de pigmentații

Tartru dentar
52%
Iritativi -mecanici
13% chimici
9% fizici
17% restaur ări
corecte,incorecte
9% Nr. Caz studiu Factori locali
44 Tartru dentar 12
Iritativi -mecanici 3
Chimici 2
Fizici 4
Restaurari corecte incorecte 2

63

Tabelul 5.11
Influența afecțiunilor sistemice asupra gradului de pigentare
Nr. Caz studiu Afectiuni sistemice
cardio -vasculare 2
deficit vitaminozic 5
diabet 4

Fig.5.11

Se constată ca deficitul vitaminozic este majiritar în influențarea diferitelor pigmentații.

18%
45% 37% Cardio-vasculare Deficit vitaminozic Diabet

64

Concluzii

1.Studiul efectuat pe un eșantion de 44 de pacienți, a surprins prezența pigmentărilor fiziologice și
patologice
2.Prevalența pigmentaților patologice a fost mai frecvența la grupele de vârstă între 15 ani și 30 ani
și la femei 35% și la bărbați 65%.
3. Dintre factorii cauzali generatori de tulburări de pigmentatie au f ost mai frecvente cei exogeni:
malnutriția 20%, afecțiuni sistemice – insuficientă suprarenaliana 30%, medicamentosi -tetracilcina
50%.
4.Aspectele lezio nale și clinice s -au întâlnit in pigmentări datorită fumatului 20%, boală Addison
10 %, maculele melanotice 10%, lentigo 10%, tatuajele de amalgam 20%,vitiligo 10%, lentigo10 %.
5.Localizarea cea mai frecvența a fost cea mucozala, jugala 25%, buze 10%, palatinală 15% și
mixtă cutaneo -mucoasa 50%.
6.Pigm entațiile au avut vechimi diferite între 1 și 3 ani, 10 , 15 ani și cu tendința de extindere 30%.
7.Unele tulburări de pigmentatie au prezentat tendința de malignizare 30%. În prezența stărilor
premaligne s -a impus apelarea la examenele complementare pentru precizarea cât mai precoce a
diagnosticului.
8.Deosebit de important pe lângă evidențierea tulb urărilor de pigmentatie a fost identificarea
factorilor favorizanti sistemici 60% și locali 40%, cât a prezenței îmbolnăvirilor cronice cu acțiune
directă asupra predispoziției existente.
9.Este necesară aprecierea gradului de realizare a igieniei oro -dentare, cu influență asupra retentiei
plăcii bactariene, inclusiv a prezenței factorului microbian.
10.În vederea stabilirii unui diagnostic corect și obiectiv este obligatorie depistarea factorilor
patogeni generatori ai tulburărilor de pigmentatie cât și a aspectelor clinice.
11.Terapia efectuată a urmărit surprinderea factorilor generali prin intervenția de specialitate în
100%și factori locali a constat în medicamentatii 50% asociată medicamentelor și radioterapie 50%
obținând un răspuns bun în 80% din cazuri și o tendința evolutivă favorabilă.
12.Studiul nostru atenționează în mode deosebit practicienii să efectueze dispensarizarea
modificărilor pigemntare patologice din care unele reprezintă stări premaligne surprinderea în
stadii de debut cu rei nterventile necesare.

65
BIBLIOGRAFIE

1. Amir E, Gorsky M, Buchner A, Sarnat H, Gat H. Physiologic pigmentation of the oral
mucosa in Israeli children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;71:396 –398. doi:
10.1016/0030 -4220(91)90325 -7.
2. Barrett AW, Raja AM. The immunohistochemical identification of human oral mucosal
melanocytes.Arch Oral Biol. 1997;42:77 –81. doi: 10.1016/S0003 -9969(96)00113 -6.
3. Barrett AW, Scully C. Human oral mucosal melanocytes: a review. J Oral Pathol
Med. 1994;23:97 –103. doi: 10. 1111/j.1600 -0714.1994.tb01095.x.
4. Chandra S, Keluskar V, Bagewadi A, Sah K. Extensive physiologic melanin pigmentation
on the tongue: an unusual clinical presentation. Contemp Clin Dent. 2010;1:204 –206. doi:
10.4103/0976 -237X.73
5. Chi A, Valencia JC, Hu ZZ, Watabe H, Yamaguchi H, Mangini NJ, Huang H, Canfield VA,
Cheng KC, Yang F, Abe R, Yamagishi S, Shabanowitz J, Hearing VJ, Wu C, Appella E,
Hunt DF. Proteomic and bioinformatic characterization of the biogenesis and function of
melanosomes. J Proteome Res.2 006;5:3135 –3144. doi: 10.1021/pr060363j.
6. Dummett CO. Physiologic pigmentation of the oral and cutaneous tissues in the Negro. J
Dent Res.1946;25:421 –432. doi: 10.1177/00220345460250060201.
7. Eisen D. Disorders of pigmentation in the oral cavity. Clin Dermat ol. 2000;18:579 –587. doi:
10.1016/S0738 -081X(00)00148 -6.
8. Ioana Nica, Luminita Nica si Mugur Popescu. Patologie si medicina orala. Editura
EUROBIT Timisoara, 1999.
9. Kumano K, Masuda S, Sata M, Saito T, Lee SY, Sakata -Yanagimoto M, Tomita T,
Iwatsubo T, Nat sugari H, Kurokawa M, Ogawa S, Chiba S. Both Notch1 and Notch2
contribute to the regulation of melanocyte homeostasis. Pigment Cell Melanoma
Res. 2008;21:70 –78.
10. Marks MS, Seabra MC. The melanosome: membrane dynamics in black and white. Nat Rev
Mol Cell Bio l. 2001;2:738 –748. doi: 10.1038/35096009.
11. McCarthy PL, Shlkar G. In: Diseases of the Oral Mucosa. McCarthy PL, Shlkar G, editor.
New York: McGraw -Hill; 1964. Distrubances in pigmentation; pp. 228 –235.
12. Meleti M, Vescovi P, Mooi WJ, van der Waal I. Pigmente d lesions of the oral mucosa and
perioral tissues: a flow -chart for the diagnosis and some recommendations for the
management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105:606 –616. doi:
10.1016/j.tripleo.2007.07.047
13. Mihajlovic M, Vlajkovic S, Jovanovic P, Stefanovic V. Primary mucosal melanomas: a
comprehensive review. Int J Clin Exp Pathol. 2012;5:739 –753.
14. Nilima S, Vandana KL. Melanin: a scavenger in gingival inflammation. Indian J Dent
Res.2011;22:38 –43. doi: 10.4103/0970 -9290.79973.
15. Nishi mura EK, Jordan SA, Oshima H, Yoshida H, Osawa M, Moriyama M, Jackson IJ,
Barrandon Y, Miyachi Y, Nishikawa S. Dominant role of the niche in melanocyte stem -cell
fate determination.Nature. 2002;416:854 –860. doi: 10.1038/416854a.

66
16. Plonka PM, Passeron T, Bre nner M, Tobin DJ, Shibahara S, Thomas A, Slominski A,
Kadekaro AL, Hershkovitz D, Peters E, Nordlund JJ, Abdel -Malek Z, Takeda K, Paus R,
Ortonne JP, Hearing VJ, Schallreuter KU. What are melanocytes really doing all day
long…? Exp Dermatol. 2009;18:799 –819. doi: 10.1111/j.1600 -0625.2009.00912.x
17. Serban Tovaru. Patologie Medicala Stomatologica. Editura CERMA SRL, Bucuresti, 2000.
18. Squier CA, Kremer MJ. Biology of oral mucosa and esophagus. J Natl Cancer Inst
Monogr.2001;29:7 –15.
19. Thomas AJ, Erickson CA. The ma king of a melanocyte: the specification of melanoblasts
from the neural crest. Pigment Cell Melanoma Res. 2008;21:598 –610. doi: 10.1111/j.1755 –
148X.2008.00506.x.
20. Wood JM, Jimbow K, Boissy RE, Slominski A, Plonka PM, Slawinski J, Wortsman J, Tosk
J. What’s the use of generating melanin? Exp Dermatol. 1999;8:153 –164. doi:
10.1111/j.1600 -0625.1999.tb00365.x.