PROGRAM DE STUDIU: MEDICINA DENTARA 20172018 [628008]

UNIVERSITATEA DE VEST ,,VASILE GOLDIS’’ ARAD
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

PROGRAM DE STUDIU: MEDICINA DENTARA 2017/2018

CLASA III -a ANGLE:
Diagnostic și tratament

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
Conf.univ.Dr. Jianu Rodica
Absolvent: [anonimizat]
1. Principiile fundamentale
1.1 dezvoltare oaselor fetei
1.1.1 Osificarea intramembranoasa
1.1.2 Osificarea cartilajului:
1.1.3 Creșterea endosoasă și periostală
1.1.4 Migrația corticală
1.1.5 Câmpuri de creștere
1.1.6 Creșterea fălcilor
1.1.7 Creșterea maxilarului
1.2.8 Creșterea mandibulară
1.1.9 Procesele de control al creșterii
1.2. Etiopatogeneza disnaziei
1.3. A treia clasă scheletică
2. Examenele de diagnosticare din clasa a treia de Unghi
2.1 Istoricul
2.2 examinarea obiectivă
2.2.1 starea generală
2.2.2 vârsta dentară
2.2.3 vârsta biologică și radiografia mâinii
2.2.4 ritmul de creștere
Examenul obiectiv special
2.4 analiza funcțională
2.4.1 Examinarea relației dintre poziția de repaus și poziția în ocluzia obișnuită
2.4.2 Determinarea poziției de repaus
2.4.3 Înregistrarea poziției de repaus
2.4.4 Evaluarea kinesiografiei și a electromiografiei
2.4.4.1 Myomonitor
2.4.4.2 Musculare

2.4.4.3 kinesiography
2.4.5 Evaluarea relației dintre poziț ia de repaus și poziția în ocluzia obișnuită
2.4.6 Evaluarea în unghiul sagital al clasei III Unghi
Examenul radiologic
2.6 Analiza cefalometrică a teleradiografiei laterale conform lui Steiner și Wits
2.6.1 Clasificarea cefalometrică a anomaliilor clasa I II
3. a treia clasă de tratament scheletic
3.1 terapie ortopedică -funcțională
3.1.1 Aparatul funcțional Frankel (FR -3)
3.1.2 Retractor mandibular detașabil
3.1.2.1 Caz clinic rezolvat cu retractor mandibular detașabil
3.1.3 Bionator III
3.1.3.1 Caz clinic rezolvat cu Bionetor III
3.1.4 Aparatul cu două plăci (DPA):
3.2 Metode chirurgicale corective
3.3 Terapia ocluziei molarilor din clasa III
3.3.1 indicatii
3.3.2 controindicatii
3.3.3 caz clinicoce di sommario trovata.

INTRODUCERE
Clasa III lui Angle se numără printre malformațiile maxilo -faciale, probabil cele mai frecvente din Europa. O
astfel de disgnatii cade între malformații scheletice care afectează osul maxilar în direcția antero posterior
(sagital); se caracterizează printr -o proeminență mandibulare, o retruzie a maxilare, unei creșteri excesive
reală a mandibulei la nivelul condilului, al ramurii sau a corpului mandibular. Unele caracteristici aceasta
disgnatii sunt: contactelor premature, ocluzia traumatică, unor probleme la articulatie
temporomandibulare.Scopul acestei lucrarea de licentei este de a diagnostica și de a găsi un tratament
corect în a treia clase scheletice lui Angle, analizarea diferitelor metode și dispozitive pentru soluționarea
aceastea disnatie, care au fost descrise în literatura de specialitate si in clinica. De asemenea, în această
lucrarea de licentă m -am concentrat asupra diferitelor teste, care sunt utilizate pentru a face un diagnostic
precis subliniind noi tehnologii pentru diagnosticul care faci litează procesul de diagnosticare.

1.Principiile fundamentale:
În contextul tratamentului ortodontic, când există potențial de creștere,
procedurile care stimulează sau inhibă creșterea sunt adesea puse în aplicare
pentru a armoniza relațiile reciproce dintre componentele individuale ale
structurii faciale craniene. Pentru a condiționa în mod artificial aceste procese
naturale, este necesară cunoașterea precisă a fenomenelor de creștere.

1.1 Dezvoltare oaselor fetei:
În scopul evaluării etiologiei anomaliilor și a posibilităților lor terapeutice, sunt
relevante diferite aspecte ale proceselor de creștere.Dezvoltarea structurilor
craniofaciale nu este în nici un caz o simplă mărire a contu rurilor osoase externe
(figura 1); se bazează în schimb pe trei mecanisme diferite de creștere:
augmentarea dimensională, remodelarea osoasă și migrația osoasă.

Fig. 1: Concepț ia greșită a creșterii osoase: Creșterea unui os nu constă într -o
lărgire simetrică a tuturor structurilor și suprafețelor sale, îndreptate spre
exterior; adică, maxilarul unui adult nu corespunde, așa cum este ilustrat în
desenul de la mărirea fotografică a conturului mandibular al copilului mic.
creșterea dimensională a osului este, de asemenea, supusă unui pro ces
complex de remodelare care afectează toate segmentele structurii (de la Ten
Cate 1980).

Spre deosebire de țesuturile moi, osul, fiind o substanță mineralizată, nu poate
crește prin mărirea interstițială, ci numai prin aplicarea pe suprafețe exterioare ,
periosate și interne. In paralel cu apoziție, pe corticală exterior , totuși apar
întotdeauna procesele de resorbție în coresponde nță cu suprafața osoasă opusă,
adica pe partea corticala internă. Aceasta înseamnă că depunerea pe o parte și
absorbția pe c ealaltă determină, în plus față de creșterea dimensională, și o
deplasare a osului. În timpul întregii faze de creștere, formarea de țesut osos nou
este întotdeauna strâns legată de procesul de remodelare osoasă. Numai
combinația celor două mecanisme gara ntează o creștere echilibrată a dimensiunii
structurilor osoase, cu conservarea formelor și proporțiilor. Al treilea principiu al
creșterii feței, migrația osoasă, se bazează pe faptul că, ca urmare a creșterii
dimensionale, oasele adiacente sunt îndepărta te una de alta articulațiilor (suturi,
sincondru, condi le). Pe întreaga perioadă de dezvoltare, aceste mecanisme diferite
de creștere a scheletului cranian sunt controlate sau influențate de factori
endogeni sau exogeni .

1.2.1 Os ificarea intramembranoasă:
Osificarea intramembranoasă prezintă două forme de țesut osos:
• Oase fibroase
• Oase lamelare
Oasele fibroase se dezvoltă direct în țesuturile conjunctive necalcificate.
Osteoblastele diferențiate de mezenchimă secretă o substanță intercelulară,
substanț a osteoidă care conț ine fibrile de colagen care se calcifica prin
depunerea cristalelor de apatite. Aceste centre primare de osificare au o
densitate modestă de calcificare. Depunerea apatitului este remarcabil de
neregulată și prezintă, atât în zona cor ticală, cât și în cea medulară, o structură
reticulară (Figura 2 ).

Fig. 2

Mineralizarea are loc foarte rapid (câteva zecimi de mm pe zi) și se poate
extinde simultan pe o suprafață foarte mare. Cu timpul, dep unerea apatitei
crește (figura 3 );

Fig. 3
maturarea țesutului osos, cu toate acestea, se realizează numai atunci când
dispunerea cristalelor corespunde cu direcția fibrilelor de colagen. Paralel cu
progresia osificării, țesutul este diferențiat într -o parte corticală exterioară și o
regiune medula ră, care este redusă prin reabsorbție. Țesutul conjunctiv
înconjurător diferă în periosteum, al cărui strat intern, foarte celular, are o funcție
osteogenică și participă la formarea grosimii osoase (Fig.4), iar în endostio

Fig. 4
osoase fibroase care, od ată cu îmbătrânirea, sunt produse în principal prin
remodelarea rapidă a oaselor, reprezintă, de obicei, o formă de osificare
temporară și sunt ulterior întărite de osul lamelar. Spre deosebire de osul fibros,
formarea osoasă lamelară necesită o bază deja mineralizată (de exemplu,
trabeculele calcificate ale cartilajului sau osului fibros). Umplerea structurii
reticulare a oaselor fibroase provoacă o întărire a acesteia din urmă. Pe baza
mineralizate apar formațiuni de osteoblaste care, ulterior, își asumă un
aranjament circular și depozitează substanța intercelulară în mai multe straturi în
jurul unui vas central (siste m Havers sau osteon) (figurile 5 și 6 ).

Figura 5: Formarea osoasă lamelară: Trabeculele osoase fibroase depuse pe partea periostului sunt grupate
împreună pentru a forma canale acoperite cu osteoblaste. În timpul procesului, depunerea concentrică a
osului lamelar reduce dimensiunea acestor canale, până când ajunge la cele ale unui lumen vasculare.

Figura 6: Migrarea osteonilor prima ri: Depozitarea ulterioară a osului are ca rezultat o migrație profundă a
osteonurilor primare (etichetarea cu calceină: fluorescență prin stimularea cu lumină albastră).
Ossificarea lamelară are o rată de 0,7 -1,5 / i m pe zi (figura 8). Fibrele țesu turii a u un aranjament complex,
care determină proprietățile lor mecanice (PAUWELS 1965). Aranjamentul apatitei în straturile fibrilare
concentrice corespunde cerințelor funcționale. Osul lamelar este supus unor procese continue de creștere
și liza, care pot fi influențate de condițiile de mediu (de exemplu, proceduri ortodontice).

Fig. 7 Remodelarea oaselor în conformitate cu Havers: În timpul continuării creșterii osoase, osteoanele
situate adânc sunt în continuare umplute. Simultan, pe supeficie sunt depuse noi straturi de os lamelar
(etichetare cu coloranți; fluorescență prin stimularea cu lumină albastră).

1.1.2 O sificarea cartilajului: În osificarea cartilaginoasă, ceea ce va deveni ulterior țesutul osos este
constituit dintr -un precursor cartilaginos și este înconjurat extern, în corespondență cu articulațiile și
epifizele, din perichondrium , care ulterior se transformă în periostă . Osteogeneza se bazează pe înlocuirea
cartilajului cu țesutul osos.
În funcție de localizarea mineralizării se disting între :

– osificării perchondrală
– osificării endocondrală
Ambele forme sunt implicate în osificarea spongioasa primară. Ulterior, Vasele sangvine și mezenchimul
penetrează pericondru în astfel de țesuturi. Celulele țesutului conjunctiv din acea regiune trans portată se
diferențiază în osteoblaste și osteoclaste, de exemplu condroclasti, care produc cavitățile în cartilaj. Stratul
osteoid este depozitat în trabuculele calcificate reziduale și apoi este mineralizat pentru a forma o
substanță spongioasă; aceasta din urmă are o structură fin reticulară cu resturi de cartilagiu în tre
trabeculele osoase (figura 8 ). Substanța spongioasă poate fi transformată în compact prin umplerea
interstițiilor (figura 10). Dezvoltarea osificării endocronala și pericondrale se exti nde spre epifize și
articulații. Creșterea în lungime a oaselor în timpul fazei de osificare endocronală este asociată cu creșterea
cartilajelor epifise , acest proces se termină când se ating liniile epifize .

Fig. 8

Fig. 9

Osificare peric ondral provine din pericondrul. Celulele mezenchimale ale țesutului sunt diferențiate în
osteoblaste care, c hiar înainte de osificare endoc ondrală, înconjoară extern diafiză cu o manșon osoasă,
influențând astfel ind irect direcția osificării endoc ondrale. Osificarea end ocondrală începe cu modificări
caracteristice ale celulelor cartilaginoase ( -> cartilajul alveolar) și a matricei intercelulare care le înconjoară
(-> depunerea de calciu), adică cu formarea cartilajului, datorată atât creșterii prin apoziție, cât și celei
interstițiale. În zonele de tranziție de la cartilaj la os putem distinge, în funcție de diferitele etape, diferite
zone caracteristice, care în timpul remodelarea sunt transformat e continuu unul în celălalt). O sificarea
cartilajului "primar" (de exemplu, cartilajul epifiza) diferă de cartilajul "secundar" (de exemplu cartilajul
condilar). De exemplu, cartilajul condilar, datorită poziției sale mai superficiale, poate fi mai mult influențat
de condițiile de mediu (figurile 10 -13).

Fig. 10

Fig. 11: Cartilajul condilar al ATM -ului
Figura 11: Cartilajul capului mandibular de condil; este un cartilaj secundar, care provine din punct de
vedere filogenetic de la periostul. Din punct de vedere histologic, în cartilajul condilar există 4 zone
(secțiune longitu dinală):
1. zona țesutului conjunctiv fibros, densă și slab vascularizată, constând din fibre de colagen;
2. zona de proliferare alcătuită din celule nediferențiate ale țesutului conjunctiv (zona de diviziune
celulară), care în straturile adânci diferă în condroblaste;
3. zona de cartilaj hialină cu condroblaste aranjate neregulat și celule hipertrofice, a căror matrice calcifică
din ce în ce mai mult spre condilă;
4. zona de osificare endocondrală, în care cartilajul este reabsorbit și înlocuit cu osoasă s pongioasă.
Figura 12: Tendința zonelor cartilaginoase și mineralizare (etichetarea cu coloranți, microscop cu
fluorescență).

Fig 12: Cartilajul condilar și terapia ortogonodontică funcțională: Tipul și direcția muscării activatorului
(dreapta) sunt param etri decisivi pentru stimularea proceselor de creștere condilară necesare pentru a
obține o adaptare scheletică la poziția mandibulară la la care se dorește tratamentul. Pentru procesele de
creștere condilară, modificarea activității musculare este determi nată.

Figura 13 : Schimbări histologice ale cartilaj condilar după avansarea maxilarului, după o săptămână de
tratament cu aparatul ortodontic, la șobolan s -a găsit o îngroșare a zonei de proliferare a cartilajului. În
timp ce zona cartilagină nu prezintă modificări detectabile. Doar după patru săptămâni de utilizare a
dispozitivului, atât proliferarea celulelor, cât și suprafețele cartilajului au o extindere semnificativă (de la
Petrovic et al., 1975).
1.1.3 Creșterea endosoasă și periostală :
Aproximativ jumătate din partea corticală a oaselor splancno -craniene pro vine de la suprafața
exterioară a periostul ui, în timp ce cealaltă jumătate provine de la suprafața interioară, endosteală . În
general, depunerea osoasă corticală poate fi exclusiv perios tală sa u exclusiv endoză ( Fig.14 ). În alte cazuri,
același cortical poate fi alcătuit din straturi de periosteu și osoase endosoase, separate de o zonă numită

linia de inversiune (“reversal line”) (Fig. 15). Această formă de creștere osoasă este vizibilă atunci c ând
există o schimbare în direcția creșterii în timp. Deoarece apoziția apare întotdeauna pe suprafața cortexului
plasat în direcția creșterii, se poate întâmpla, de exemplu, că o osificare originară inițial din endosteal se
transformă într -un moment ulterior, după inversarea acestei direcții de creștere, într -o osificare a formei
periostal. Linia de inversiune corespunde suprafeței de contact dintre straturile osoase de formare
endosoasă și periostală.
A Fig.1 4 B
Figura 14A: În direcția creșterii constante, formarea unui os cortical este de natură exclusiv periostală în
dreapta ; este exclusiv de natură endosoasă din stânga. Ambele părți se mișcă împreună în direcția creșterii
(->), adică spre dreapta (migr ație) .
Fig 14B: În cursul dezvoltării osoase, se poate produce o schimbare în direcția creșterii în timp. În zonă
există inițial o osif icare a unei naturi endosos (mai sus ) și, ulterior, o osificare periostală (de mai jos) (de la
Enlow 1982).

AK = OSSO
ALVEOLARE
P = SPAZIO
PARODONTALE
Z = RADICE DENTALE

Fig. 15: linea de inversiu ne (‘’reversal line”)

1.1.4 Migrația corticală:
Un principiu comun de creștere pentru toate structurile osoase este mișcarea osoasă, definită de
ENLOW (1963) cu termenul de migrare. Apariția simultană a proceselor de apoziție și reabsorbție pe
suprafețele periosteu și endosiste opuse poate conduce la o modificare directă a localizării corticale
(migrația corticală). Corticalul "migrează" prin apoziția osoasă pe suprafețele interioare și exterioare care
sunt în direcția de creștere și pentru o resorbție osoasă contemporană pe suprafețele opuse (Fig.16). D acă
amploarea proceselor de reabsorbție și de aplicare este aceeași, grosimea osului rămâne constantă. Dacă
apoziția este mai mare decât reabsorbția, grosimea structurilor crește. În timpul fazei de dezvoltare există o
ușoară prevalență a proceselor de apo ziție asupra celor de reabsorbție, cum ar fi determinarea unei măriri
lente a părților osoase individuale. În timpul creșterii maxilare sau mandibulare, dinții urmăresc mișcarea
de migrare a alveolelor, păstrându -și astfel poziția în interiorul structurilo r osoase înconjurătoare, în ciuda
schimbărilor osoase (fig.17).

Figura 16: Migrația corticală
(reprezentare schematică)
A) Oase corticală .
B) Apoziție pe una din suprafețe
determină o creștere a grosimii
osoase .
C) Dacă procesele de resorbție pe o
parte depășesc cele ale apoziției
osoase pe suprafața opusă, grosimea
osului scade.
D) Dacă mărimea reabsorbției pe o
suprafață corespund e cu cea a
plasării pe suprafața opusă, osul se
mișcă fără a suferi modificări
dimensionale.
E) În ceea ce privește situația
inițială
Procesele de re modelare pe
suprafață au condus la o deplas are
totală a lam inei cortical spre dreapta
(de la Ten Cate 1980).

Fig. 17
1-
Apoziție Osoasa
2- Spațiul parodontal
3- Resorbția osoasă
4- rădăcină dentară

1.1.5 C âmpuri de creștere :
Creșterea osoasă este reglementată de așa -numitele câmpuri de creștere. Aceste câmpuri, care
acoperă suprafața osoasă, sunt deplasate, conform unui aranjament caracteristic, la apoziție sau
reabsorbție (figura 18).
Dacă câmpul periostului este responsabil pentru reabsorbție, endoseda opusă este desemnată pentru
apoziție. Dacă, pe de altă parte, suprafața endosoasă este utiliza tă pentru reabsorbție, suprafața
periostală este utilizată pentru apoziție. Pe aceste rapoarte perioste -endosiste , se bazează procesele de
creștere osoasă, adică mișcările migrației osoase. Câmpul de creștere are o funcție de marcare, reglată
de țesuturil e moi adiacente: orice mișcare a osului începe cu migrarea câmpurilor de creștere în
interiorul membranelor țesutului conjunctiv asociat (de exemplu periostul și endostele , sutura,
parodontală). Aceste țesuturi moi, apoi, la rândul său determină modificări le osului subiacent
controlate prin creșterea acestuia din urmă domeniu.
Nu toate centrele de creștere ale unui os au aceeași activitate și același ritm de creștere .

Fig. 18 Centrele de creștere (de la Enlow 1982)